Лейкоплакия вульвы:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

Лейкоплакия вульвы – состояние, которое предшествует раку. Дистрофия вульвы проявляется как изменение многослойного плоского эпителия. Лейкоплакии вульвы, лечение которой является длительным процессом, сопровождается появлением ранее отсутствующего в эпителии рогового и зернистого слоя. Наблюдается развитие пара- или гиперкератоза. В большинстве случаев лейкоплакия развивается у женщин, которые переживают менопаузу, но в последнее время заболевание стали обнаруживать и у молодых женщин. Опасность протекания этого заболевания заключается в вероятности перерастания лейкоплакии вульвы в рак.

Среди врачей распространено мнение, что лейкоплакия вульвы – это защитная реакция организма на влияние различных факторов, которые наносят вред организму. Она проявляется в скором развитии плоского эпителия. Возникновение лейкоплакии связано с воспалительными процессами на слизистой оболочке, возникшей в следствии эндокринного, метаболического или иммунного изменения.

Причины

Лейкоплакия вульвы имеет различные причины для развития. Факторы, которые влияют на появление лейкоплакии, могут быть следующими:

• возраст женщины более 40 лет;
• присутствие хронических заболеваний воспалительного характера, связанных с половыми органами, наличие ВПЧ или генитального герпеса;
• дисплазия шейки матки;
• физические повреждения половых органов;
• нарушенный обмен веществ, сахарный диабет, ожирение;
• несоблюдение личной гигиены;
• дефицит витамина А в организме.

Лейкоплакия имеет три формы, которые отличаются степенью выражения гиперкератоза:

• плоская – характеризуется появлением гладких белесых пятен на поверхности вульвы, которые можно легко удалить с помощью тампона, но со временем они проявятся снова. Отсутствуют воспалительные признаки. На этой стадии отсутствуют болезненные или некомфортные ощущения. Наличие заболевания определяется только при проведении обследования;
• гипертрофическая – проявляются выпуклые сероватые бляшки на поверхности вульвы. Бляшки могут соединяться между собой. Они не поддаются удалению тампоном;
• бородавчатая – повреждения на вульве увеличиваются и принимают вид бородавок. В этой форме появляются осложнения в виде трещин, эрозий и воспалений. Бородавчатая форма лейкоплакии вульвы уже и есть предраковое состояние.

Симптомы

Лейкоплакия вульвы имеет различные симптомы. Наличие зуда, жжения или боли в области внешних половых органов, которое усиливается при мочеиспускании, половом акте или ходьбе, может свидетельствовать о наличии заболевания. При этих признаках стоит безотлагательно обратиться к врачу. Наличие специфических признаков, таких как тонкая пленка, которая легко удаляется с помощью тампона, белесые бляшки на вульве, определяется только при личном осмотре врача-гинеколога.

Диагностика

Для диагностирования заболевания применяют кольпоскопию и визуальный осмотр. Обязательной процедурой является проба Шиллера. Для этого проводят равномерное окрашивание слизистой раствором Люголя. Участки, которые не окрасились, хорошо видны и невооруженным взглядом. Их наличие говорит о присутствии воспалительного процесса. В неопределенных случаях проводится биопсия для дальнейшего гистологического исследования.

Лечение

Если диагноз подтвердился, то стоит настроиться на длительное лечение вульвы. Это связано с тем, что лечение является комплексным и включает в себя применение медикаментов, физиотерапию и диету. В некоторых случаях появляется необходимость в хирургическом вмешательстве и помощи психотерапевта.

Систематическое выполнение следующих требований облегчит симптоматику больного:

• регулярное проведение гигиенических процедур без применения мыла с теплой кипяченой водой. Положительным будет и применение травяных отваров календулы и/или ромашки аптечной;
• использование белья только из натуральных тканей, которые не вызывают и не усиливают зуд и позволяют коже дышать;
• регулярные занятия физической культурой и прогулки на свежем воздухе перед сном;
• соблюдение диеты. Необходимо отказаться от острой, жирной, жареной и копченой еды. Уменьшить употребление крепкого чая и кофе. Отказаться от алкоголя.
• Воспаление и зуд лечат с помощью гормональных препаратов и мазей, кремов, свечей, которые содержат антисептики. Обязательным является применение поливитаминных препаратов.
• Если традиционное лечение не дает желаемых результатов, то прибегают к использованию скальпеля или радионожа. При запущенной болезни появляется необходимость в экстирпации вульвы.

Крауроз вульвы: симптомы, признаки, диагностика и лечение

Описание

Крауроз вульвы — это патологический процесс, при котором развивается склероз и прогрессирующая атрофия кожи и слизистых вульвы. Часто может поражаться влагалище.

Этиологические и патогенетические факторы крауроза вульвы выяснены недостаточно. Болезнь в большинстве случаев начинается в климактерический период из-за недостаточной выработки в яичнике половых гормонов.

В развитии заболевания различают три стадии. На первой стадии можно увидеть гиперемию половых органов и их отек, которые возникают в результате гипоксии тканей и нарушения микроциркуляции. При второй стадии нарушается пигментация, возникает шероховатость, неэластичность и сухость слизистой оболочки и кожи, на них появляется лихенификация (белые тонкие чешуйки), уплощаются большие и малые половые губы. Для третьей стадии заболевания характерно развитие полной атрофий и рубцового склероза наружных гениталий.

В результате ригидности склерозированные ткани сморщиваются, уменьшается объем клитора, половых губ, сужается влагалище, анальное отверстие и наружное отверстие уретры. В стадии склероза крауроза возникают болевые ощущения при половом акте, дефекации и мочеиспускании.

Симптомы

Вначале болезнь проявляется в виде ощущений легкого покалывания в наружных половых органах или чувством стягивания, сухости, жжением. Ведущий симптом крауроза – приступообразный, очень сильный зуд вульвы, что имеет свойство обостряться ночью, а также после физической нагрузки и горячих ванн. Изменения, которые происходят в рецепторах вульвы, вызывают нарушения проведения нервных импульсов. Если зуд вульвы длится долгое время, нарушается сон, работоспособность, истощается нервная система, и развиваются сосудистые и психо-эмоциональные расстройства.

У женщин, страдающих краурозом вульвы, возможны болевые ощущения во время полового акта (диспареуния), которые мешают интимной жизни, в некоторых случаях – дизурические проявления и нарушение дефекации. Визуально можно увидеть субэпителиальные кровоизлияния, множественные трещины, ссадины и расчесы.

В начале заболевания половые губы отечные и гиперемированные. Потом кожа и слизистые оболочки становятся шероховатыми и сухими, приобретают белесо-серый оттенок и сморщенный вид, волосы на них исчезают. Клитор и малые половые губы постепенно невозможно определить, а большие половые губы становятся, как уплощенные валики, значительно уменьшается просвет мочеиспускательного канала и влагалища (иногда возможна их полная облитерация).

Диагностика

Диагностировать крауроз вульвы можно про помощи физикальных, лабораторных и инструментальных методов. Обнаружить заболевание можно во время гинекологического осмотра. Одим из основных диагностических методов крауроза вульвы является кольпоскопия, которая позволяет увидеть патологически измененную кожу и слизистые оболочки.

Стадию склероза и полной атрофии крауроза вульвы не сложно отличить от других патологических состояний, но на его ранних стадиях необходимо дифференциировать от вагинита, вульвита, лейкоплакии, нейродермита, дисплазии, красного плоского лишая и сахарного диабета, которые имеют похожую генитальную симптоматику.

В случае крауроза вульвы пациентке необходимо обследоваться лабораторно на наличие ВПЧ, при помощи метода ПЦР с определением типа вируса, иммунограммы и сахара крови.

Чтобы обнаружить наличие атипии, атрофии или пораженные вирусом эпителиальные клетки, необходимо провести исследование отпечатков из слизистой вульвы и мазков.

Для исключения возможной малигнизации при краурозе вульвы показана биопсия тканей с дальнейшим гистологическим изучением. Патоморфологическая картина характеризуется гиперкератозом эпителия, атрофией и склерозом соединительной ткани и дермы, гомогенизацией коллагена, депигментацией, потерей эластических волокон (частичной или полной), инфильтратами и воспалениями в тканях.

Профилактика

При краурозе вульвы профилактические мероприятия заключаются в соблюдении интимной гигиены, регулярном подмывании без мыла, но с использованием различных отваров противовоспалительных трав (календула, ромашка и т.п).

Чтобы уберечь себя от развития заболевания, необходимо отказаться от нижнего белья из синтетических тканей, так как оно усиливает зуд и нарушает воздухообмен тканей. Старайтесь избегать всевозможных стрессовых ситуаций.

Не менее важно своевременно лечить заболевания половых органов, гормональные сбои и эндокринную патологию.

Лечение

Раннее выявление и лечение крауроза может остановить его развитие.

Терапия заболевания в основном направлена на снятие его проявлений. Для того чтобы уменьшить воспаление и зуд, часто используют антигистаминные средства. Местно применяют гормональные мази, гормоны при этом выбирают, учитывая возраст женщины. Пациенткам пожилого возраста дополнительно показаны гормональные препараты внутрь.

В том случае, если от консервативной терапии нет эффекта, используется лазерная абляция или криодеструкция пораженной ткани. Если есть подозрения на онкологический процесс, пораженная ткань иссекается.

Параллельно с медикаментозной терапией можно использовать физиотерапевтические методы. Так, фототерапия улучшает кровоток в пораженном участке. Кожа после нескольких ее процедур приобретает эластичность, зуд уменьшается. Лазаротерапия способствует разширению кровеносных сосудов, в результате чего питание тканей происходит более интенсивно, увеличивается восприимчивость организма к медикаментозным средствам. При краурозе вульвы часто используется рефлексотерапия, в результате стимуляции специальных точек активируется регуляция деятельности слизистой вульвы и происходит ее самовосстановление.

К сожалению, полного восстановления при данном патологическом состоянии достичь невозможно. Можно немного остановить процесс и не допустить развития онкологической патологии. Женщины с краурозом вульвы обязательно должны наблюдаться у гинеколога, чтобы предотвратить развитие рака вульвы. Пациентки обязательно должны придерживаться диеты – отказаться от соленой, жареной, копченой и острой пищи, консерваций, крепкого чая и кофе, алкогольных напитков.

Гинекологические заболевания в Москве

Гинекологические заболевания у женщин являются частыми поводами для обращения к врачу: женское здоровье влияет на все сферы жизни, и прежде всего, отражается на функции воспроизводства, то есть беременности и рождении детей.

Каждая женщина должна посещать гинеколога не реже, чем раз в год. Это связано с тем, что многие заболевания (патологии шейки матки, некоторые эндокринологические болезни) длительное время могут протекать бессимптомно, приводя к необратимым последствиям.

Классифицировать гинекологические заболевания можно следующим образом

1. Воспалительные заболевания органов женской половой сферы:
А) Процессы, касающиеся вульвы, влагалища, шейки матки, в том числе вызванные ЗППП:

• вульвит,
• вагинит, вагиноз,
• цервицит,
• кольпит;

Б) Процессы, касающиеся непосредственно матки и ее придатков:

• эндометрит,
• метрит,
• аднексит,
• оофорит,
• сальпингоофорит;

2. Патологии шейки матки:

• истинная эрозия,
• эктопия шейки матки,
• дисплазия и другие предраковые изменения слизистой оболочки шейки матки,
• рак шейки матки;

3. Острые состояния:

• внематочная беременность,
• апоплексия яичника,
• самопроизвольный аборт;

Требуют экстренной медицинской помощи!

4. Дисгормональные заболевания и проявления:

• начало климактерического периода, либо наличие тех или иных жалоб, связанных с данным периодом;
• эндометриоз,
• дисменорея: нарушения менструального цикла различного генеза;

5. Опухолевые заболевания:

• миома, фибромиома,
• кисты различного происхождения,
• рак эндометрия,
• рак яичников;

6. Бесплодие.

Когда необходимо обратиться к гинекологу?

Как уже было сказано выше, даже на фоне полного здоровья визит к врачу необходимо осуществлять хотя бы раз в год. Вот следующие жалобы, с которыми обратиться к гинекологу следует незамедлительно:

• боли внизу живота любого характера;
• патологические выделения из половых путей: любые, которые не относятся к бели, то есть с неприятным запахом, обильные, любого оттенка, кровянистые и т.д.;
• нарушения менструального цикла, в том числе изменение болезненности и количества менструаций;
• отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции на протяжении года;
• желание подбора способа контрацепции;
• боли и дискомфорт во время полового акта;
• кровянистые выделения вне менструации и т.д.

Как выглядит гинекологический прием?

Опасаться врача-гинеколога не следует, ведь обследование не является длительным или болезненным. Врач начинает осмотр в гинекологическом кресле, проводя его с помощью специального зеркала Куско: так осуществляется осмотр кожи и слизистых оболочек половых органов, оценивается состояние влагалища и шейки матки.

Бимануальная (двуручная) пальпация матки и придатков также осуществляется в кресле и позволяет сделать вывод о болезненности, размерах органов.

Более пристально рассмотреть слизистую оболочку шейки матки позволяет кольпоскопия: осмотр с помощью специального аппарата. Необходима кольпоскопия в том случае, если имеется тот или иной дефект слизистой оболочки, и если необходимо взять для анализа подозрительный участок слизистой.

Мазки из влагалища, шейки матки, цервикального канала врач берет с целью диагностики урогенитальных инфекций, воспалительных процессов.

При необходимости назначается УЗИ органов малого таза, анализы крови на гормоны, консультации других специалистов.

Гинекология в Волгограде | Клиника «Движение»

Кабинет гинеколога – место, где врач проводит беседу с пациенткой, первичный и общий осмотр. Последний включает в себя исследование внешних и внутренних половых органов при помощи специальных зеркал, а также забор мазков на различные инфекции и бимануальное обследование.

Женская гинекология – важная  деликатная область медицины. Если есть подозрение на заболевание шейки матки, то к обычному осмотру добавляется кольпоскопия, забор мазков на цитологию и при необходимости – на биопсию.

Во время осмотра женщины с нерегулярным менструальным циклом или страдающей от бесплодия врачу необходимо определить гормональный фон пациентки и ТФД яичников. Эти процедуры проводятся быстро и безболезненно.

Для лечения больных отделение гинекологии использует разнообразные методы: стандартная терапия, ароматерапия, лазерная фототерапия.

Направления терапии

Работа с пациентами проводится по всем существующим направлениям:

1. Лечение разнообразных воспалительных заболеваний, к которым привело развитие хламидийной инфекции;

2. Лечение любых “женских” воспалительных заболеваний входит в услуги гинекологии (острых и хронических), осложненного трубным фактором вторичного бесплодия, тазового ганглионеврита, нарушения гормонального фона.

Методики, используемые в клинике, дают возможность достигнуть высоких внушительных результатов в процессе амбулаторного лечения. В итоге полностью восстанавливается анатомическая проходимость труб и их важнейшие функции. При традиционном лечении для устранения трубной непроходимости необходимо не менее двух стационарных курсов терапии, которые предоставляет любая гинекология, консультация врача поможет определить, какой метод наиболее подходит пациентке.

Разработанные методики лечения позволяют в меньшем количестве использовать специальные антибактериальные препараты, которые при некоторых условиях способны вызывать дисбактериоз и проблемы в работе печени. Обсуждаемые лекарства способны вызывать и другие осложнения.

Пациентке после такой терапии не придется проходить дополнительный курс лечения для устранения дисбактериоза и восстановления функционирования печени;

3. Лечение болезней, связанных с нейроэндокринной патологией. К ним относится мастопатия, миома матки, климактерический и предменструальный синдром, эндометриоз. Главное требование, которое предъявляет гинекология – болезни должны быть точно диагностированы.

Предлагаемая терапия дает медикам возможность остановить увеличение миоматозных узлов и избежать серьезно операции. По завершению терапии полностью устраняются признаки гормональной дисфункции, очаги мастопатии, а трудоспособность восстанавливается. В каждой медицинской области (в список попадает и гинекология) осмотр пациентки крайне важен для постановки точного диагноза.

4. Лечение перечня фоновых заболеваний вульвы и шейки матки. К ним относится эктопия, псевдоэрозия, крауроз, дискератоза;

Привычный метод лечения – электрокоагуляция – гораздо менее действенен и эффективен, чем применяемо в клинике лазерное выпаривание.

Очень развита на сегодняшний день гинекология в Волгограде. В медицинском центре имеется американский аппаратный комплекс под названием “Neo Control”. Он актуален для лечения половых расстройств и болезней органов малого таза.

Основа обсуждаемой терапии – это магнитное воздействие на органы малого таза и нервно-мышечный аппарат тазового дна.

В процессе лечения пациентку усаживают на специальное кресло. В его сиденье встроены уникальные магнитные излучатели, которые далее будут воздействовать на органы малого таза и мышцы тазового дна. Раздеваться перед процедурой не нужно.

Обсуждаемым способом лечились уже более 2 миллионов пациентов в различных странах мира. Он продемонстрировал свою высокую действенность, эффективность, безопасность и, главное, безболезненность. Для такой деликатной области медицины как гинекология, лечения любых женских болезней не является серьезной проблемой.

Причины, симптомы, диагностика и лечение

Стеноз почечной артерии — это сужение артерий, по которым кровь идет к одной или обеим почкам. Чаще всего наблюдается у пожилых людей с атеросклерозом (затвердеванием артерий), стеноз почечной артерии может со временем ухудшиться и часто приводит к гипертонии (высокому кровяному давлению) и повреждению почек. Организм ощущает меньшее количество крови, достигающей почек, и ошибочно принимает это за низкое кровяное давление. Это сигнализирует о выбросе гормонов из почек, которые приводят к повышению артериального давления.Со временем стеноз почечной артерии может привести к почечной недостаточности.

Причины стеноза почечной артерии

Более чем в 90% случаев стеноз почечной артерии вызывается атеросклерозом — процессом, при котором на стенках кровеносных сосудов накапливается бляшка, состоящая из жиров, холестерина и других материалов. в том числе ведущие к почкам.

Реже стеноз почечной артерии может быть вызван состоянием, называемым фиброзно-мышечной дисплазией, при котором клетки в стенках артерий подвергаются аномальному росту.Фиброзно-мышечная дисплазия, чаще наблюдаемая у женщин и молодых людей, потенциально излечима.

Факторы риска стеноза почечной артерии

Стеноз почечной артерии часто обнаруживается случайно у пациентов, которые проходят обследования по другой причине. Факторы риска включают:

Симптомы стеноза почечной артерии

Стеноз почечной артерии обычно не вызывает каких-либо специфических симптомов. Иногда первым признаком стеноза почечной артерии является высокое кровяное давление, которое чрезвычайно трудно контролировать, а также ухудшение ранее хорошо контролируемого высокого кровяного давления или повышенное кровяное давление, которое влияет на другие органы тела.

Диагностика стеноза почечной артерии

Если ваш врач подозревает, что у вас стеноз почечной артерии, он может назначить анализы, чтобы либо подтвердить подозрения, либо исключить его. К ним относятся:

• Анализы крови и мочи для оценки функции почек
• Ультразвук почек, который использует звуковые волны, чтобы показать размер и структуру почки
• Ультразвук Допплера, который измеряет скорость кровотока в артериях к почке
• Магнитно-резонансная артериограмма и компьютерная томографическая ангиография, визуализирующие исследования с использованием специального красителя (контрастного вещества) для получения трехмерного изображения почки и ее кровеносных сосудов
• Компьютерная томографическая ангиограмма ( КТ-ангиограмма ) для получения подробной информации изображения сердца и кровеносных сосудов, идущих к сердцу, легким, мозгу, почкам, голове, шее, ногам и рукам

Лечение стеноза почечной артерии

Первоначальным лечением стеноза почечной артерии часто являются лекарства. При заболевании может потребоваться три или более различных лекарств для контроля высокого кровяного давления. Пациентов также могут попросить принять другие лекарства, такие как препараты, снижающие уровень холестерина, и аспирин.

Для небольшого числа людей может быть рекомендовано такое вмешательство, как ангиопластика, часто со стентированием или хирургическим вмешательством. При ангиопластике катетер вводится в тело через кровеносный сосуд и направляется к суженной или заблокированной почечной артерии. Затем надувается баллон на катетере, чтобы открыть артерию изнутри.Затем можно установить стент, чтобы область оставалась открытой.

Некоторым пациентам может потребоваться операция по обходу суженной или заблокированной части артерии и / или удалению нефункционирующей почки. Но эта процедура выполняется нечасто.

Если вам поставили диагноз стеноз почечной артерии, важно обсудить с врачом риски, связанные с различными видами лечения. Побочные эффекты лекарств от кровяного давления могут включать головокружение, сексуальные проблемы, головную боль и кашель. Осложнения ангиопластики включают синяки, кровотечение, дополнительное повреждение почек и возможность повторного закрытия артерий.

Миелопатия | Johns Hopkins Medicine

Что такое миелопатия?

Миелопатия — это повреждение спинного мозга в результате сильной компрессии, которая может возникнуть в результате травмы, врожденного стеноза, дегенеративного заболевания или грыжи диска. Спинной мозг — это группа нервов, расположенных внутри позвоночника, которая проходит почти по всей его длине. Когда какая-либо часть спинного мозга сдавливается или сужается, возникают симптомы, известные как миелопатия.

Миелопатия против миопатии

Миопатия — это мышечное заболевание, которое не следует путать с миелопатией, которая связана с повреждением нервов внутри спинного мозга.

Миелопатия против радикулопатии

Миелопатия иногда может сопровождаться радикулопатией. Радикулопатия — это термин, используемый для описания защемления нервных корешков, когда они выходят из спинного мозга или пересекают межпозвоночный диск, а не сжатия самого спинного мозга (миелопатии).

Типы миелопатии

Миелопатия может возникать в любой области позвоночника и имеет другое название в зависимости от того, где именно в позвоночнике она появляется.

Цервикальная миелопатия

Цервикальная миелопатия возникает в области шеи и является наиболее частой формой миелопатии.Боль в шее является одним из симптомов шейной миелопатии, но не у всех пациентов.

Торакальная миелопатия

Грудная миелопатия возникает в средней части позвоночника. Спинной мозг в этой области обычно сдавливается из-за выпячивания или грыжи межпозвоночных дисков, костных шпор или травм позвоночника.

Поясничная миелопатия

Поясничная миелопатия — редкое заболевание, потому что у большинства людей спинной мозг заканчивается в верхнем отделе поясничного отдела позвоночника. Однако, если спинной мозг расположен низко или связан, он может быть поражен поясничной миелопатией.

Причины миелопатии

С возрастом воспаление, артрит, костные шпоры и уплощение межпозвонковых дисков могут оказывать давление на спинной мозг и нервные корешки. Миелопатия обычно развивается медленно в результате постепенной дегенерации позвоночника (спондилез), но также может принимать острую форму или возникать в результате деформации позвоночника, присутствующей при рождении.

• Распространенными причинами миелопатии являются дегенеративные заболевания позвоночника, такие как стеноз позвоночного канала, сужение костных проходов позвоночника, через которые проходят спинной мозг и нервные корешки.
• Центральная грыжа диска также может привести к сдавлению спинного мозга, что приведет к развитию миелопатии.
• Аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит позвоночника, также могут приводить к дегенеративным изменениям позвонков, которые приводят к компрессии спинного мозга и миелопатии.
• Грыжи, кисты, гематомы и опухоли спинного мозга, включая рак костей, также могут давить на спинной мозг и приводить к миелопатии.
• Острая миелопатия может быстро развиться в результате травмы позвоночника, инфекции позвоночника, воспалительного заболевания, лучевой терапии или неврологических расстройств.

Ниже приведен пример того, как грыжа межпозвоночного диска может давить на спинной мозг, что приводит к миелопатии.

Симптомы миелопатии

Когда спинной мозг сдавлен или поврежден, это может вызвать потерю чувствительности, потерю функции, а также боль или дискомфорт в области в точке сжатия или ниже. Симптомы миелопатии могут включать:

• Боль в шее, руке, ноге или пояснице
• Покалывание, онемение или слабость
• Нарушение мелкой моторики, например письмо или застегивание рубашки
• Повышение рефлексов конечностей или развитие аномальных рефлексов
• Затруднения при ходьбе
• Нарушение контроля над мочеиспусканием или кишечником
• Проблемы с балансом и координацией

Точные симптомы будут зависеть от того, где миелопатия позвоночника присутствует.Например, шейная миелопатия может иметь симптомы в области шеи и рук.

Диагноз миелопатии

Симптомы миелопатии не уникальны для этого состояния. Ваш врач может порекомендовать следующие тесты, чтобы сузить диагноз миелопатии:

• Рентген для исключения других проблем
• МРТ для детального исследования позвоночника и позвоночного канала, которое может показать области стеноза
• Миелография использует контрастный материал и рентгеновский снимок в режиме реального времени, называемый рентгеноскопией, для выявления аномалий спинного мозга.Иногда его используют вместо МРТ для пациентов, которые не могут находиться внутри аппарата МРТ.
• Электрические тесты, такие как электромиограмма или соматосенсорные вызванные потенциалы, показывают, насколько хорошо ваши нервы функционируют, обеспечивая чувствительность и способность к движению вашим рукам и ногам. Эти тесты измеряют, как нервная стимуляция в руке, руке, ноге или ступне соединяется через спинной мозг с головным мозгом.

Ваш врач может сообщить вам диагноз несколькими способами.Иногда миелопатия добавляется в конце другого основного состояния, чтобы указать на поражение спинного мозга. Например, ваш врач может сказать вам, что у вас стеноз шейки матки при миелопатии или заболевание грудного диска при миелопатии. Точно так же, если спинной мозг не вовлечен, ваш диагноз может сказать без миелопатии, как при смещении поясничного межпозвоночного диска без миелопатии.

Если миелопатия является осложнением другого заболевания, ваш врач может сослаться на нее в терминах этого заболевания.Например, диабетическая миелопатия означает, что спинной мозг поврежден из-за диабета. Карциноматозная миелопатия означает, что спинной мозг пострадал из-за карциномы.

Лечение миелопатии

Лечение миелопатии зависит от причины миелопатии. Однако в некоторых случаях причина может быть необратимой, поэтому лечение может доходить только до облегчения симптомов или замедления дальнейшего прогрессирования этого расстройства.

Нехирургическое лечение миелопатии

Нехирургическое лечение миелопатии может включать фиксацию, физиотерапию и лекарства.Эти методы лечения могут использоваться при миелопатии легкой степени и направлены на уменьшение боли и возвращение к повседневной деятельности.

Нехирургическое лечение не снимает компрессию. Ваши симптомы будут прогрессировать — обычно постепенно, но иногда и остро, в некоторых случаях. Если вы заметили прогрессирование симптомов, как можно скорее поговорите со своим врачом. Некоторое прогрессирование может быть необратимым даже при лечении, поэтому важно остановить любое прогрессирование, если оно обнаружено на легкой стадии.

Хирургическое лечение миелопатии

Спинальная декомпрессия — это распространенное лечение миелопатии, направленное на уменьшение давления на спинной мозг. Хирургическое вмешательство также может быть использовано для удаления костных шпор или грыж межпозвоночных дисков, если будет установлено, что они являются причиной миелопатии.

В случае развитой миелопатии, вызванной стенозом, ваш врач может порекомендовать хирургическую процедуру для увеличения пространства каналов спинного мозга (ламинопластика). Это процедура с сохранением движений, что означает, что ваш спинной мозг сохраняет гибкость в месте сжатия. По разным причинам некоторые пациенты не могут быть кандидатами на ламинопастику. Альтернативой является декомпрессия и спондилодез, которые можно проводить спереди (спереди) или сзади (сзади). Во время спондилодеза позвонки сращиваются, чтобы исключить движение в пораженном сегменте позвоночника.

Минимально инвазивная хирургия позвоночника может предложить облегчение с меньшим риском осложнений и потенциально более быстрым выздоровлением, чем традиционные процедуры открытой хирургии.

Пока вы ждете операции, сочетание физических упражнений, изменения образа жизни, горячего и холодного лечения, инъекций или приема пероральных препаратов может помочь вам контролировать любые болевые симптомы.Очень важно принимать любые лекарства точно так, как их прописывает врач, поскольку многие обезболивающие и расслабляющие мышцы могут вызывать побочные эффекты, особенно при длительном применении.

аутоиммунных заболеваний и заболеваний дыхательных путей, вызывающих стеноз трахеи и подсвязочного канала | Mount Sinai

Стеноз трахеи и подсвязочного канала возникает при сужении дыхательного горла, которое является наиболее важным каналом воздушного потока от вашего рта к вашим легким. Подсвязочное пространство над трахеей — это место, где проходит 100% вентиляции, но оно довольно узкое, поэтому важно, чтобы эта область была как можно более открытой.Воздушный поток — это то, что вызывает вашу дыхательную валюту; чем более вы активны, тем больше энергии вы сжигаете и тем больше поддержки вам необходимо для этой вентиляции. Если ваша трубка воздушного потока сужена, вам нужно увеличить силу, чтобы протолкнуть воздух. Однако это требует больших усилий, так как вы расходуете больше метаболической энергии. Проблема, которая возникает, заключается в том, что в конечном итоге многие люди с затрудненным дыханием сокращают свои метаболические расходы и, в конечном итоге, свою физическую форму (т.е. вместо бега они выбирают ходьбу).

Доктор Роберт Лебовичс, заведующий отделением отоларингологии и содиректор Центра дыхательных путей на горе Синай-Вест, а также член Медицинского консультативного совета Фонда васкулита и Фонда синдрома Шегрена, специализируется на помощи людям дышать. Обычно у пациентов сначала диагностируется аутоиммунное заболевание или нарушение дыхательных путей у ревматолога или иммунолога. Затем их направляют к отоларингологу, имеющему опыт работы в этих условиях.Их симптомы могут включать: кашель, затрудненное дыхание, необычные результаты анализа крови или проблемы со слухом. Диагностический тест обычно представляет собой анализ ткани или крови. Во многих случаях причина неизвестна, что называется «идиопатическим стенозом подсвязочного канала».

«Проще говоря, вам нужно дышать, и ваши врачи должны помогать вам дышать», — отмечает доктор Лебовичс. «Эти состояния могут быть мультисистемными расстройствами; Для врачей очень важно работать вместе и создавать долгосрочные отношения наблюдения со своими пациентами.«Таким образом, доктор Лебовичс применяет мультидисциплинарный подход при лечении каждого пациента. Это означает, что он сотрудничает с другими экспертами, включая ревматологов, пульмонологов, иммунологов, аллергологов, онкологов, онкологов-радиологов, торакальных хирургов, ларингологов и патологов речи. Вместе они объединяют свой опыт, чтобы обеспечить лучший мониторинг и лечение для каждого пациента.

Аутоиммунные и воспалительные заболевания, вызывающие стеноз трахеи и подсвязочного канала

Аутоиммунные и воспалительные заболевания являются индикаторами сверхактивности иммунной системы (гипериммунитета).Они могут нацеливаться на определенные иммунные клетки, называемые «Т-клетками», которые могут вызывать каскад ответов. Это включает в себя перебои в работе иммунной системы, что может привести к тому, что дисрегулируемые Т-лимфоциты трансформируют другие иммунные клетки (В-клетки) в мусорщики, которые атакуют здоровые ткани. Ниже приведены примеры этих расстройств:

• Гранулематоз с полиангитом (GPA) / гранулематоз Вегенера : это необычное заболевание представляет собой форму васкулита, которая вызывает воспаление кровеносных сосудов; Обычно это поражает носовые пазухи, легкие и почки, а также другие ткани и органы.У большинства пациентов с ГПД развиваются проявления в ухе, носу, трахее или бронхах.
• Эозинофильный гранулематоз с полиангитом / синдромом Черга-Стросса : это редкое заболевание, также характеризующееся воспалением кровеносных сосудов, чаще всего поражает носовые пазухи, сердце, легкие, кишечник и нервы. Это также может повлиять на почки, мышцы или суставы. Это происходит у пациентов с аллергией или астмой в анамнезе.
• Саркоидоз : это воспалительное заболевание может поражать несколько органов тела, но в первую очередь легкие и лимфатические узлы.Он диагностируется у большего числа женщин и мужчин, и среди афроамериканцев он встречается в 10-17 раз чаще, чем среди кавказцев.
• Синдром Шегрена : это аутоиммунное заболевание, характеризующееся сухостью во рту и глазах, поражает слюнные и слезные железы, которые производят слюну и слезы. Воспаление желез может вызвать снижение выработки слюны и сухость во рту, глазах и губах.

Инфекционные болезни и лечение рака

Иногда стеноз трахеи может развиться в результате вирусной инфекции или лечения рака, например облучения или длительного использования дыхательной трубки. В этих случаях это эффект гипоиммунитета, то есть иммунная система неактивна. Лечение рака и такие заболевания, как туберкулез или сап, могут вызвать отек горла и заблокировать пространство в трахее. Подобно тому, как слив в ванне может стать резервным, эти факторы препятствуют прохождению воздуха через дыхательное горло.

В большинстве случаев пациенты должны проконсультироваться с отоларингологом (врачом-отоларингологом) для определения исходного уровня. Большинство пациентов должны находиться под наблюдением врача, специализирующегося на этих расстройствах, для выявления активности — часто до того, как она появится в анализе крови.Эти расстройства могут вызывать проблемы с дыханием и слухом или даже могут быть опасными для жизни. Оптимальные способы борьбы с этими расстройствами — это наблюдение и лечение.

Способы лечения стеноза трахеи и подсвязочного канала

Это может быть трудная проблема для лечения, которая может потребовать нескольких вмешательств и различных методов лечения.

• Эндоскопическая дилатация: расширение суженной области трахеи через рот; это может быть достигнуто с помощью эндоскопа, лазера, баллона или стента.
• Резекция и реконструкция трахеи : удаление части трахеи и повторное соединение ее верхнего и нижнего отделов.
• Стент для дыхательных путей : введение в дыхательные пути полой металлической или силиконовой трубки для поддержания открытой трахеи.
• Криотерапия гортани / трахеи / бронхов : моделирование и реконструкция трахеи с помощью криотерапии спреем.
• Лазерная бронхоскопия : использование лазера для разрушения ткани, вызывающей стеноз дыхательных путей.
• Стероидные инъекции : стабилизация или продление эффекта расширения с помощью инъекций.
• Комбинированная терапия : использование нескольких методов лечения для максимального увеличения проходимости дыхательных путей.
• Трахеотомия : создание отверстия через шею через разрез в трахее и введение трубки через отверстие для обеспечения проходимости дыхательных путей для облегчения дыхания.

Последующее наблюдение при аутоиммунных заболеваниях и заболеваниях дыхательных путей

Пациенты редко излечиваются от аутоиммунных заболеваний или заболеваний дыхательных путей, поэтому наблюдение и последующее наблюдение имеют решающее значение для их общего благополучия.Например, у людей, страдающих гранулематозом Вегенера, высока частота рецидивов болезни. Если не лечить, это может быть опасно для жизни. Пациентам рекомендуется наблюдать каждые 3-6 месяцев в период ремиссии у ревматолога или иммунолога. Вместе доктор Лебовичс и его команда в Mount Sinai West сотрудничают со всеми врачами, участвующими в плане каждого пациента, чтобы обеспечить медицинское обслуживание высочайшего качества. Цель состоит в том, чтобы помочь пациентам дышать как можно лучше и в конечном итоге предотвратить будущие осложнения.

Читать далее

Склеротический лишай вульвы: современные перспективы

Введение

Склеротический лишай (СК) — это хроническое воспалительное кожное заболевание, которое может приводить к рубцеванию, нарушению половой функции и злокачественным новообразованиям. Хотя LS может поражать любую область тела как мужчин, так и женщин, он имеет склонность к женскому аногенитальному эпителию. Сообщается о бимодальном пике заболеваемости у девочек в пременархальном периоде и у женщин в период менопаузы.Тем не менее, до 40% женщин с LS проявляют начало симптомов и кожных изменений LS вульвы в репродуктивном возрасте. ^1,2 Был задан вопрос, действительно ли частота бимодального пика является просто смещением обнаружения. В когорте женщин с LS, которая включала 46% женщин в пременопаузе, до 39% женщин не имели симптомов на поздней стадии заболевания. ³ Зуд часто описывают как гипоэстрогенное состояние, и неизвестно, могут ли женщины репродуктивного возраста с LS меньше страдать от зуда, что, возможно, способствует известной задержке постановки диагноза. ^1–4

Хотя точная распространенность неизвестна, было обнаружено, что LS поражает одну из 70 женщин, обращающихся в общую гинекологическую клинику с практикующими врачами, имеющими опыт диагностики этого состояния. ³ Время от появления симптомов до постановки диагноза может составлять от 5 до 15 лет. ^1,2 Это говорит о том, что это состояние обычно не распознается и неправильно диагностируется в течение нескольких лет. ^2,5 Заболеваемость LS среди населения в значительной степени неизвестна.Согласно недавнему отчету из Нидерландов, частота подтвержденного гистологическим исследованием ЛС у женщин выросла с 7,4 до 14,6 на 100 000 женщин-лет в период с 1991 по 2011 гг. курсы биопсии и диагностики. ⁶ Однако эти случаи почти наверняка недооценены, поскольку в это исследование были исключены женщины с клиническим диагнозом ЛС (без биопсии) или с неустановленной патологией.

Хотя это состояние было впервые описано более века назад, по-прежнему существует неопределенность в отношении его патогенеза, гистологического диагноза и лечения. Однако были достигнуты большие успехи в нашем понимании аутоиммуногенных мишеней в формировании и прогрессировании заболевания, а также в исследовании новых и многообещающих методов лечения. Цель этого обзора — обсудить наше текущее понимание патогенеза, диагностических проблем и новых методов лечения склеротического лишая вульвы.

Патогенез

Хотя этиология LS все еще неясна, данные свидетельствуют о том, что LS является аутоиммунным заболеванием с генетическим компонентом. Семейные исследования показывают положительный семейный анамнез ЛС: 12% из более чем 1000 женщин с ВЛ вульвы сообщили о родственнице первой степени родства с таким же заболеванием. ⁷ Тематические исследования также описывают LS вульвы у монозиготных близнецов. ^8,9 Подтверждая генетическую предрасположенность, исследования указывают на значительную ассоциацию LS с генами, регулирующими антигены класса II лейкоцитарного антигена человека (HLA), которые участвуют в гуморальном иммунитете. ^10–12 Женщины с LS имеют повышенную распространенность HLA-DQ7, –DQ8, –DQ9 и –DR12 по сравнению с контрольной группой: 50% взрослых женщин и 66% женщин препубертатного возраста экспрессируют HLA-DQ7. ^10,11,13 Напротив, HLA-DR17 демонстрирует отрицательную связь с LS, предполагая защитные качества. ¹³ Эти специфические антигены HLA и связанные с ними гаплотипы могут играть роль в восприимчивости и защите от LS. ^12,13

У женщин предполагается, что LS является аутоиммунным заболеванием.LS демонстрирует характеристики, соответствующие другим аутоиммунным состояниям, включая более высокую распространенность у женщин и связь с другими аутоиммунными состояниями у женщин. ^2,14–16 Наиболее частые аутоиммунные заболевания, связанные с LS у женщин, включают аутоиммунные заболевания щитовидной железы (тиреоидит Хашимото и болезнь Грейвса), гнездную алопецию, витилиго и злокачественную анемию. Аутоиммунный тиреоидит гораздо чаще встречается у женщин с LS, составляя 12–16% от двух исследованных когорт. ^16,17 Эта сильная ассоциация поднимает вопрос, должны ли женщины с диагнозом LS проходить скрининг на другие иммунные заболевания, в частности, на заболевание щитовидной железы, хотя текущие руководящие принципы рекомендуют только клиническую оценку. ^12,18

Хотя сильная связь с аутоиммунным заболеванием и семейной встречаемость LS была признана, точная этиология болезни остается неизвестной. Лучшее понимание иммунных и генетических мишеней, вовлеченных в патологию LS, включает аутоиммуногенную активацию, образование склеротической ткани и окислительный стресс. ¹² Отсутствие подавляющей функции регуляторных Т-клеток, вероятно, играет роль в индукции аутоиммунитета. ¹⁹ Профили экспрессии генов подтверждают, что LS является воспалительным заболеванием, опосредованным повышающей регуляцией цитокинов Т-хелперов типа I (T _h 1). ²⁰ Установлена ​​связь между ответами T _h 1 и аутоиммунными заболеваниями. ^12,21 MicroRNA-155 (miR-155) участвует в стимулировании дифференцировки T _h 1. ²⁰ При сверхэкспрессии miR-155 может нарушать супрессию, опосредованную Т-регуляторными (Treg) клетками, вызывая потерю самотолерантности и способствуя воспалению, тем самым вызывая аутоиммунитет. ¹² Нарушение регуляции из-за сверхэкспрессии miR-155 также связано с повышенным синтезом коллагена, что приводит к образованию склеротической ткани.Кроме того, miR-155 ингибирует гены-супрессоры опухолей FOXO3 и CDKN1B, что приводит к еще большему синтезу коллагена. ²²

Разрушение аутоантигена с участием белка внеклеточного матрикса 1 (ECM1), каркасного гликопротеина, который действует как «биологический клей» на стыке дермы и эпидермиса, было одной из первых мишеней, вовлеченных в развитие LS. ^12,23 Однако более поздние исследования показывают, что одного аутоиммунитета к ECM1 недостаточно для объяснения патогенеза LS. ^12,24 Аутоантитела к ECM1, которые обнаруживаются у 74% женщин с LS, влияют на регуляторное связывание ECM1 с матриксной металлопептидазой 9 (MMP9), приводя к сверхактивному синтезу коллагена, особенно коллагена типа V, и нарушая фокальный фундамент мембрана из-за разрушения и утолщения. ^24,25 Формированию склеротической ткани также способствует нарушение регуляции с участием белка кератиноцитов, регулируемого p53, называемого галектином-7, который подавляет рост фибробластов и увеличивает синтез коллагена. ²⁶

Воспаление среды цитокинов T _h 1 приводит к высвобождению активных форм кислорода (АФК), способствующих аутоиммунитету и окислительному стрессу. ¹² Окислительный стресс способствует инактивации генов-супрессоров опухолей, включающих p53 и CDKN2A, что приводит к пролиферации клеток и трансформации в злокачественные новообразования. ^12,27

Более глубокое понимание различий между геномным и протеомным профилями между LS и нормальной кожей может помочь в идентификации потенциальных биомаркеров, которые будут использоваться для ранней диагностики, лечения и даже предотвращения заболевания.В настоящее время проводится клиническое исследование [NCT03561428], целью которого является идентификация и проверка генов, белков или гликопротеинов, которые служат биомаркерами LS. ²⁸ Идентификация конкретных биомаркеров облегчит разработку анализов, которые могут быть включены в минимально инвазивные тесты или скрининговые инструменты для раннего выявления LS, а также более специфические тесты для диагностики тканей на основе биопсии.

Клиническая презентация

Хотя у некоторых пациентов с LS симптомы отсутствуют, большинство из них сообщают о зуде, диспареунии или боли в области вульвы в анамнезе. ^3,15 Множественные исследования показали высокий уровень сексуальной дисфункции у женщин с LS. ^29–32 Женщины с LS менее склонны к сексуальной активности (вагинальный половой акт, оральный половой акт и мастурбация), чем контрольные группы. ^29,32 Кроме того, 79% женщин с LS сообщают о хронической боли в области вульвы. ³⁰ Прогрессирующее рубцевание может привести к фимозу клитора и сужению влагалища. При потере эластичности тканей во время полового акта может произойти разрыв у основания фуршета. ¹⁵ Было обнаружено, что из всех областей качества жизни сексуальная функция сильнее всего страдает у женщин с LS вульвы. Женщины с LS сообщили о значительно более низком сексуальном желании, возбуждении, смазке, оргазме и удовлетворении даже после адекватного лечения. ³² Недавнее небольшое когортное исследование показало, что женщины с LS вульвы имеют значительно более низкие баллы по утвержденной шкале оценки генитального самооценки, которая, как было обнаружено, коррелирует с сексуальной функцией. ³³ Поскольку лечение кортикостероидами не отменяет существующее рубцевание вульвы, это может объяснить, почему лечение активного заболевания не может улучшить сексуальную функцию, связанную с плохой самооценкой половых органов.

При физическом осмотре выявляются атрофические бляшки цвета слоновой кости с восковой текстурой или складками эпидермиса (вид «сигаретной бумаги»), депигментация или гиперпигментация, экхимозы, резорбция половых губ, сужение интроитуса и искажение архитектуры вульвы (рис. 1). LS может включать малые половые губы и внутреннюю часть больших половых губ, межгубную борозду, клитор, преддверие, промежность и перианальную область. В отличие от красного плоского лишая, LS редко поражает слизистую оболочку влагалища; тем не менее, сообщения о случаях заболевания указывают на то, что вагинальные заболевания могут быть более частым явлением, чем предполагалось ранее, и не могут быть диагностированы. ^34,35 Рубцевание крайней плоти клитора может вызвать фимоз клитора, который, в свою очередь, может привести к образованию смегматического абсцесса псевдокисты между крайней плотью и клитором. ¹⁵

Vulvar LS ассоциируется с 4–6,7% риском плоскоклеточного рака (SCC) вульвы. ^1,6 В отличие от более часто ассоциированного с ВПЧ плоскоклеточного интраэпителиального поражения вульвы (HSIL) и базалоидного SCC, LS-опосредованный путь ведет к интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN) дифференцированного типа, приводящей к ороговению SCC. ^36,37 Дифференцированный VIN, на который приходится менее 5% VIN, часто встречается у пожилых женщин с неадекватно леченным LS или красным плоским лишаем. Результаты показали, что женщины, соблюдающие лечение кортикостероидами, демонстрируют более низкую частоту SCC вульвы по сравнению с женщинами, которые не принимали это лечение. ^1,38–41 Однако эти исследования не имели достаточной мощности, чтобы определить, предотвращает ли лечение прогрессирование LS вульвы в SCC. ¹⁹ Совсем недавно Lee и коллеги (2015) провели проспективное продольное когортное исследование более 500 женщин с LS вульвы, охватывающее почти 6 лет.Ни у одной из 357 женщин, соблюдающих режим местного лечения кортикостероидами, не развился СКК. С другой стороны, у семи (4,7%) женщин, которые лишь частично соблюдали режим лечения и наблюдения, развился подтвержденный биопсией SCC. ⁴² Эти данные свидетельствуют о том, что оптимальное лечение изменяет течение заболевания и может предотвратить злокачественную трансформацию.

В типичных случаях биопсия для подтверждения LS перед лечением не требуется. ^42–44 Однако при атипичных особенностях, неопределенности диагноза, опасении злокачественных новообразований или отсутствии ответа на лечение рекомендуется получить гистологический образец. ^15,42,44 В идеале биопсии следует собирать без предварительного применения кортикостероидов, поскольку лечение может устранить патогномоничные гистопатологические изменения LS. Характерные патологические находки обычно включают гиперкератоз эпидермиса, атрофию эпидермиса с потерей сетчатых гребней, гомогенизацию коллагена в верхней части дермы и лихеноидный (ленточный) воспалительный инфильтрат в дерме (Рисунок 2). Имеются несоответствия в описании и достоверности гистологических образцов при диагностике ЛС. ¹² В ретроспективном обзоре почти 70 случаев пациентов с клинически диагностированной ЛС, которым в течение 5 лет была проведена биопсия вульвы, одна треть биопсий не соответствовала гистологическим критериям диагностики ЛС. ⁴⁵ Ранняя LS может быть ошибочно диагностирована гистологически как экзема или «неспецифический вульвит». ^46,47 Хотя классические гистологические данные могут подтвердить диагноз, неспецифическая биопсия не должна исключать клинически подозреваемый LS. ^45,48

Лечение

Хотя от LS нет лекарства, существует ряд вариантов лечения, которые были изучены для достижения ремиссии и предотвращения прогрессирования заболевания.Цели лечения — облегчить симптомы зуда и боли, предотвратить анатомические изменения из-за рубцевания и, возможно, предотвратить злокачественную трансформацию. Рубцевание вульвы может вызвать клиторальный фимоз, внутриутробный стеноз и рецидивирующую механическую трещину в задней части фуршета, что приводит к снижению чувствительности и диспареунии. В этом разделе будут обсуждаться медицинские и энергетические методы лечения для предотвращения прогрессирования заболевания, а также хирургические методы восстановления анатомии и функции вульвы.

Сверхпотентные кортикостероиды для местного применения

Золотым стандартом лечения ЛС являются сверхпотентные местные кортикостероиды (TCS), чаще всего мазь клобетазола пропионата. Согласно Руководству Британской ассоциации дерматологов (BAD) по лечению ЛС, которое было обновлено в 2018 году, рекомендованное лечение аногенитального ЛС у женщин — 0,05% мазь клобетазола пропионата. ^44,49 Это основано на данных рандомизированных контрольных исследований, которые показали, что мазь клобетазола пропионата 0.05% более эффективен при лечении LS вульвы по сравнению с такролимусом для местного применения 0,1%, тестостероном для местного применения 2% и фототерапией, и столь же эффективен, как 0,1% мометазона фуроат. ^50–53 Рекомендуемая доза составляет половину кончика пальца (приблизительно 0,5 г), применяемую к пораженному участку один раз в день в течение 1 месяца, затем через день в течение 1 месяца, а затем два раза в неделю в течение третьего месяца. ⁴⁴ Европейские директивы 2015 г. рекомендуют ежедневное применение в течение первых 3 месяцев. ¹⁸

На практике существуют различия в отношении поддерживающей терапии после первых 3 месяцев лечения. ⁵⁴ Согласно рекомендациям BAD 2018, после того, как симптомы купируются, при повторных симптомах при необходимости можно применять местные стероиды. ⁴⁴ Европейские директивы 2015 г. рекомендуют проводить индивидуальное обслуживание от 1–2 раз в месяц до 2–3 раз в неделю. ¹⁸ Однако другие эксперты утверждают, что необходима поддерживающая терапия в виде применения мази клобетазола пропионата 0,05% от одного до двух раз в неделю. В ходе опроса, направленного на определение текущего мнения экспертов по лечению LS вульвы, Селк обнаружил, что 64% ​​врачей продолжают поддерживающую терапию у всех пациентов. ⁵⁴ Кроме того, дерматологи и врачи, практикующие в Соединенных Штатах, чаще используют поддерживающую терапию, чем гинекологи и врачи, практикующие в Европе. ⁵⁴

Основываясь на выводах Lee et al (2015), у женщин, которые соблюдали долгосрочное лечение местными кортикостероидами, снижался риск злокачественной трансформации и прогрессирования рубцевания вульвы по сравнению с женщинами, которые частично соблюдали лечение. ⁴² Следует отметить, что это исследование включало схемы лечения с использованием различных местных кортикостероидов, включая мазь с бетаметазона дипропионатом 0.05% (64% пациентов), мазь метилпреднизолона ацепоната 0,1% (31% пациентов), мазь клобетазола пропионата 0,05% (3% пациентов) или мазь гидрокортизона 1% (2% пациентов). Это исследование показывает, что только оптимальное лечение LS вульвы и соответствующее последующее наблюдение могут снизить риск злокачественной трансформации. Подобные данные также поддерживают поддерживающую терапию после лечения активного заболевания, а также начинают лечение бессимптомных пациентов с клинически активным ЛС.Авторы этой статьи поддерживают оптимальное лечение ВЛ вульвы мазью клобетазола пропионата 0,05% с регулярным наблюдением, чтобы гарантировать разрешение активного заболевания, с последующей поддерживающей терапией два раза в неделю, которую можно продолжать на неопределенный срок.

Ингибиторы кальциневрина для местного применения

Местные ингибиторы кальциневрина (TCI), такролимус и пимекролимус, которые блокируют высвобождение воспалительных цитокинов из Т-лимфоцитов, были изучены в качестве альтернативы кортикостероидам для лечения LS. ^50,55 Потенциальным преимуществом этих новых лекарств является то, что они не подавляют синтез коллагена, поэтому они не вызывают атрофии дермы, что может быть особенно полезно для педиатрических пациентов с LS. ¹⁹ Однако рандомизированные исследования по сравнению клобетазола с пимекролимусом и такролимусом показали, что, хотя оба ингибитора кальциневрина эффективно лечат ЛС, клобетазол превосходит по своей способности уменьшать основное воспаление. ⁵⁶ Таким образом, эти новые препараты считаются препаратами второго ряда для лечения LS вульвы.

Плазма, обогащенная тромбоцитами

Уменьшение воспаления — основная цель лечения LS вульвы. Терапия богатой тромбоцитами плазмой (PRP) способствует процессу заживления тканей, стимулируя высвобождение цитокинов и факторов роста. Эффективность PRP основана на высоком уровне факторов роста, таких как PDGF, TGF-B и EGF, которые модулируют пролиферацию мезенхимальных клеток и синтез внеклеточного матрикса. ⁵⁷ Доказано, что PRP эффективен для роста новых здоровых тканей при широком диапазоне заболеваний, таких как венозные язвы, язвы диабетической стопы и тендинопатия. ^58–62

Помимо отчетов об одном пациенте, было проведено несколько исследований по изучению использования PRP у пациентов с подтвержденным биопсией LS. ^63–65 В исследовании 2010 г. изучались инъекции комбинации PRP и мезенхимальных клеток жирового происхождения 15 женщинам с LS вульвы. Авторы сообщили, что у всех 15 пациентов боль и симптомы полностью исчезли. ⁶⁶ Однако существенным ограничением исследования было то, что были выполнены два одновременных вмешательства, PRP и мезенхимальные клетки жирового происхождения, что ограничивает возможность определения того, какое вмешательство было эффективным. Кроме того, исследование не предоставило объективного измерения эффективности. В другом пилотном исследовании оценивалась эффективность и безопасность инъекций аутологичного PRP у 15 пациентов с подтвержденной биопсией LS вульвы. ⁶² Каждый пациент получил две инъекции PRP с интервалом в 5 недель, с первичной биопсией и повторной биопсией через 6 недель после второй обработки. Объективной переменной эффективности было изменение воспаления между биопсиями до и после лечения, как было измерено двумя слепыми дерматопатологами.Вторичные переменные эффективности включали изменения по сравнению с исходным уровнем зуда и жжения вульвы с использованием визуальных аналоговых шкал (ВАШ) и изменения в Глобальной оценке исследователя (IGA) тяжести заболевания (шкала 0–3). Из 12 пациентов, завершивших исследование, у семи наблюдалось уменьшение воспаления, у трех не было изменений, а у двух было «минимальное» увеличение воспаления при биопсии после лечения, что было статистически значимым (F (1,11) = 6,81, P = 0,024). Также наблюдалась статистически значимая разница в показателях IGA до и после лечения.Однако изменения в оценках по ВАШ для зуда и жжения не изменились. ⁶² Ограничения этого исследования включают небольшой размер выборки и отсутствие контроля плацебо.

В 2019 году было проведено последующее рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое клиническое исследование с участием 30 пациентов с подтвержденным биопсией LS, получавших PRP. ⁶⁷ Ослепленный патолог, специализирующийся на патологии вульвы, оценил воспалительную инфильтрацию на биопсиях до и после лечения.Вторичной конечной точкой было изменение «Клинической системы оценки склеродермии вульварного лихена» (CSS), валидированного инструмента, который оценивает тяжесть LS на основе симптомов пациента и впечатления исследователя. Объективные воспалительные результаты между группами плацебо и PRP не были статистически значимыми. Разница в средних показателях CSS до и после лечения для группы PRP составляла -7,74 и -9,44 для группы плацебо. Результаты этого исследования показали, что PRP-терапия не является оптимальным методом лечения LS вульвы.Основным ограничением этого исследования был небольшой размер выборки. ⁶⁷

Учитывая ограниченное количество рандомизированных плацебо-контролируемых исследований PRP и результаты завершенных исследований, PRP не может быть рекомендованным лечением склеротического лишая в настоящее время. Дополнительные исследования должны быть проведены с большим размером выборки, чтобы определить, можно ли использовать PRP в качестве лечения LS.

Энергетические методы

Недавно были изучены три метода лечения ЛС на основе энергии: фотодинамическая терапия (ФДТ), высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) и фракционные лазеры на CO ₂ (FxCO2).

Фотодинамическая терапия

Фотодинамическая терапия (ФДТ) основана на взаимодействии трех компонентов: фотосенсибилизирующих агентов, соответствующих длин волн света и кислорода. Фотодинамический процесс создает внутриклеточные реактивные кислородные радикалы в результате поглощения экзогенного фотосенсибилизирующего агента или посредством эндогенного производства. ⁶⁸ Фотосенсибилизаторы нацелены на клетки, которые играют роль в воспалении и фиброзе, с ограниченным повреждением здоровых тканей. В недавнем систематическом обзоре было изучено 11 исследований, в которых использовалась фотодинамическая терапия для лечения ЛС с участием 337 женщин.ФДТ привела к значительному улучшению симптомов, связанных с LS, но изменения в гистопатологическом воспалении были противоречивыми. ⁶⁹ Хотя ФДТ кажется многообещающей, необходимы дополнительные исследования для определения эффективности этого метода лечения.

Сфокусированный ультразвук высокой интенсивности

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) стимулирует пролиферацию клеток, синтез белка и реваскуляризацию, тем самым ускоряя реконструкцию тканей. В исследовании 41 случая LS, получавшего HIFU, у 90% пациентов наблюдалось улучшение или разрешение симптомов в течение 6 месяцев лечения. Биопсия до и после лечения показала уменьшение признаков воспаления. Однако почти 10% пациентов сообщили о побочных эффектах, чаще всего о ожогах кожи и волдырях. ⁷⁰ Более тщательное исследование более 380 женщин с неопухолевыми эпителиальными заболеваниями вульвы (NNEDV), включая 68 женщин с LS вульвы, 51% пациентов, получавших HIFU, сообщили о полном исчезновении симптомов и еще 47% отметили улучшение состояния симптомы. Приблизительно у 6,5% пациентов, прошедших лечение (для всех изученных состояний вульвы), появились пузыри, которые исчезли с помощью противовоспалительных препаратов и без остаточных рубцов. ⁷¹

Более крупное ретроспективное исследование 950 женщин с LS или плоскоклеточной гиперплазией вульвы показало, что после лечения HIFU у 42% пациентов наблюдалось полное исчезновение признаков и симптомов заболевания, а еще 56% пациентов отметили улучшение. Было обнаружено, что рецидив заболевания составляет почти 10%, что значительно выше у женщин с ЛС. О серьезных побочных эффектах не сообщалось. ⁷² В недавнем многоцентровом рандомизированном контрольном исследовании 62 пациентов с NNEDV (> 30% диагностированных как LS) сравнивались гистологические образцы (до и после лечения) HIFU-терапии с 3-месячным лечением с применением высокоактивных местных кортикостероидов.Исследование показало, что лечение HIFU привело к «лечебному эффекту» на гистологию по сравнению с группой местных кортикостероидов. ⁷³ Для поддержки принятия этого многообещающего метода лечения необходимы дополнительные исследования.

Фракционная CO

₂ Лазерная терапия

Фракционная терапия с помощью лазера CO ₂ (FxCO ₂ ) показала положительные результаты в лечении атрофии влагалища и была предложена для лечения LS. Этот тип лазера имеет длину волны 10 600 нм, которая обеспечивает поверхностный микроабляционный эффект в мягких тканях, и импульсный луч, который защищает ткани от возможных повреждений от перегрева. Лазерный луч попадает в ткань дробным образом, создавая небольшие пятна, чередуя части обрабатываемой и необработанной ткани. ⁷⁴ В серии случаев четыре пациента с LS вульвы продемонстрировали значительное улучшение симптомов и внешнего вида болезни. ⁷⁴ В последующем исследовании более крупная группа из 27 женщин с симптоматической LS прошла от трех до четырех процедур с 4–6-недельными интервалами с фракционным лазером CO ₂ , установленным на 20 Вт. Двадцать четыре женщины (89%) сообщили об исчезновении симптомов зуда и боли. ⁷⁵ Основными ограничениями этих двух исследований являются отсутствие объективных показателей улучшения заболевания, отсутствие фиктивного контроля и лечения клобетазолом перед лазерной терапией FxCO ₂ .

В настоящее время существует одно активное рандомизированное, двойное слепое, фиктивно-контролируемое исследование, в котором изучается эффективность лазерной терапии FxCO ₂ у 40 женщин с подтвержденным биопсией склерозирующим лишаем [NCT02573883]. Первичной конечной точкой этого исследования является улучшение гистологического воспаления, определенное слепым дерматопатологом.Результаты этого испытания еще не получены. ⁷⁶ Кроме того, продолжается исследование по сравнению безопасности и эффективности лазерной терапии FxCO ₂ с местным лечением клобетазолом LS вульвы [NCT02573883]. ⁷⁷

Были изучены и другие виды лазерных методов лечения. Был зарегистрирован случай двух женщин с аногенитальной LS, резистентной к лечению местными кортикостероидами, симптомы которых улучшились с помощью фракционной абляционной лазерной терапии с эрбиевым YAG (Er: YAG). ⁷⁸ До тех пор, пока не появятся объективные данные более методологически надежных исследований, лазерная терапия не может быть рекомендована в качестве основного метода лечения женщин с LS.

Лизис спаек вульвы и перинеопластика

Склеротический лишай вульвы может привести к значительному рубцеванию вульвы, резорбции малых половых губ, клиторальному фимозу, внутриутробному стенозу и рецидивирующей механической трещине заднего фуршета, называемой фиссуратной гранулемой вульвы. ^48,79–82 Рубцевание вульвы, вторичное по отношению к LS, может вызвать значительное искажение архитектуры вульвы и, следовательно, может вызвать значительную эмоциональную травму и воспринимаемое снижение сексуальности и женственности.Клиторальный фимоз, рубцевание крайней плоти и / или больших половых губ на головке клитора, является осложнением склеротического лишая вульвы, которое может вызывать серьезные заболевания, включая потерю чувствительности клитора, ведущую к вторичной аноргазмии. ^79–84 Кроме того, в пространстве между крайней плотью и клитором может развиться смегматическая псевдокиста, что может привести к хроническому воспалению и / или инфекции, вызывая необходимость лизиса спаек клитора. ^79,83

Клиторальный фимоз можно успешно лечить хирургическим путем.Минимально инвазивная хирургическая процедура может лечить фимоз клитора и улучшить чувствительность клитора и его способность достигать оргазма. ^29,79,83 Хирургическая процедура по поводу клиторального фимоза, описанная Goldstein и Burrows (2007), включает в себя тупое лизирование спаек путем введения зонда слезного протока между крайней плотью и клитором. Для дополнительного лизиса ножницами Iris делается дорсальный разрез 5 мм вдоль крайней плоти. ⁸³ При необходимости края крайней плоти можно обрезать скальпелем для предотвращения повторных спаек. ⁸³ Для достижения гемостаза можно использовать давление, раствор нитрата серебра, электрокоагуляцию или раствор сульфата железа. ^79–83 Чтобы предотвратить послеоперационную кебнеризацию, пациенты ежедневно наносят 0,05% мазь клобетазола на место операции до полного заживления. ^80,82,83 В исследовании, посвященном изучению хирургических результатов восьми пациентов с клиторальным фимозом, 88% сообщили, что они «очень довольны» результатами своей операции, а одна пациентка сообщила, что она «удовлетворена». Все восемь пациентов сообщили, что порекомендовали бы операцию другим женщинам, испытывающим негативные последствия из-за клиторального фимоза.Из четырех женщин, сообщивших о снижении чувствительности клитора до операции, 100% испытали повышенную чувствительность клитора и оргазм после операции. ⁸⁴

Дополнительным осложнением у многих женщин со склеротическим лихеном вульвы является внутриутробный стеноз. ⁴⁸ У многих женщин сужение интроитуса вызывает выраженную диспареунию, сексуальную дисфункцию и трещиноватую гранулему вульвы. Консервативное лечение интроитального стеноза состоит из топических суперпотентных кортикостероидов и агрессивной мануальной дилатации с помощью градуированных вагинальных расширителей.Если консервативное лечение не помогает, может потребоваться поверхностная перинеопластика с продвижением во влагалище, чтобы исправить сужение интроитала. Рубцовый эндотелий заднего фуршета и рубцовый эпителий промежности иссекают, и используют влагалищный лоскут для закрытия дефекта. ^80,82 Rouzier и его коллеги сообщили о функциональных результатах перинеопластики по поводу интроитального стеноза в когорте из 64 женщин за 10-летний период. В послеоперационном периоде 92% сообщили об облегчении интроитальной диспареунии, 86% сообщили об улучшении качества полового акта, и только у 5 из 64 пациентов наблюдалась рецидивирующая интроитальная диспареуния. Из пяти пациенток у трех был рецидивирующий разрыв промежности, а у двух — расслоение лоскута влагалища. ⁸⁵ Операция у женщин с LS должна выполняться опытным хирургом, знакомым с этим заболеванием и потенциальными осложнениями.

Еще недавно было показано, что менее инвазивные процедуры успешно улучшают интроитальную диспареунию, чувствительность клитора и способность достигать оргазма у женщин с внутриутробным стенозом, VGF и клиторальным фимозом, вторичным по отношению к LS.В серии случаев в 2015 г. с участием 28 женщин Флинн и др. Сообщили, что резкое рассечение интроитальной рубцовой ткани в сочетании с послеоперационным применением клобетазола и агрессивным послеоперационным ретракцией разрезов (без перинеопластики) улучшило диспареунию у 85% женщин, которые испытывали боль во время полового акта до операции и чувствительность клитора у 75% женщин, у которых наблюдалось снижение чувствительности клитора до операции. ⁸⁴ Кроме того, 84% женщин, перенесших операцию, порекомендовали бы операцию женщинам с аналогичными симптомами. ⁸⁴ Эти исследования демонстрируют, что женщин с клиторальным фимозом, интроитальным стенозом и VGF, вторичным по отношению к LS, можно успешно лечить с помощью минимально инвазивного хирургического вмешательства.

Заключение

Достижения в формировании и прогрессировании заболеваний обещают улучшить диагностику LS, что на один шаг приблизит нас к минимально инвазивным тестам или вариантам скрининга, которые могут облегчить выявление раннего заболевания. Новые методы лечения, включая методы, основанные на энергии, такие как фракционный лазер CO ₂ и HIFU, в настоящее время изучаются, чтобы найти более эффективные методы лечения ВЛ вульвы, кроме сверхпотентных местных кортикостероидов.Однако необходимы дополнительные исследования для определения эффективности и безопасности этих новых методов лечения. Текущий золотой стандарт для лечения LS вульвы и предотвращения связанного с ним рубцевания и злокачественных новообразований — это мазь 0,05% клобетазола для местного применения ежедневно в течение от 4 недель до 12 недель, через 4 недели частоту лечения можно уменьшить до 1 раза в день в течение 4 недель, а затем — два раза на поддерживающую терапию. в неделю. Хирургические методы восстановления анатомии вульвы и лечения клиторального фимоза, внутриутробного стеноза и трещинной гранулемы вульвы приводят к улучшению сексуальной дисфункции и удовлетворительным результатам.

Рис. 1 Атрофические пятна и бляшки цвета слоновой кости с восковой текстурой, которые часто называют «сигаретной бумагой». Агглютинация, резорбция губ, фимоз клитора и сужение интроитуса.

Рисунок 2 Классическая гистология LS вульвы включает гиперкератоз эпидермиса ( A ), атрофию эпидермиса с потерей ребер rete ( B ), гомогенизацию коллагена ниже дермально-эпидурального соединения ( C ), и инфильтрат лихеноидных Т-лимфоцитов около базальной мембраны ( D ).

Раскрытие информации

Д-р Эндрю Т. Голдштейн сообщает о грантах от Elen, Ассоциации клеточной медицины, Фонда исследования гинекологических рака, во время проведения исследования; личные гонорары от Amag, гранты, личные гонорары от Ipsen, гранты от эндокцевтики, гранты, личные гонорары от SST, помимо представленных работ; и д-р Гольдштейн является основателем и президентом Фонда исследования гинекологических онкологических заболеваний (501c3). Авторы не сообщают о других конфликтах интересов в этой работе.

Список литературы

1. Купер С.М., Гао XH, Пауэлл Дж. Дж. И др. Влияет ли лечение склеротического лишая вульвы на его прогноз? Арка Дерматол . 2004. 140: 702–706. DOI: 10.1001 / archderm.140.6.702

2. Schlosser BJ, Mirowski GW. Склеротический и красный плоский лишай у женщин и девочек. Clin Obstet Gynecol . 2015. 58 (1): 125–142. DOI: 10.1097 / GRF.0000000000000090

3. Гольдштейн А.Т., Маринофф С.К., Кристофер К. и др. Распространенность склеротического лишая вульвы в общей гинекологической практике. Дж Репрод Мед . 2005; 50: 477–480.

4. Günthert AR, Faber M, Knappe G, Hellriegel S, Emons G. Склеротический лихен вульвы с ранним началом у женщин в пременопаузе и оральные контрацептивы. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2008. 137 (1): 56–60. DOI: 10.1016 / j.ejogrb.2007.10.005

5. Наир П.А. Вульварный лишай Sclerosus et Atrophicus. J Здоровье среднего возраста . 2017; 8 (2): 55–62. DOI: 10.4103 / jmh.JMH_13_17

6. Бликер М.С., Виссер П.Дж., Овербек Л.И., Берден М., Беркхоф Дж.Склеротический лихен: частота и риск плоскоклеточного рака вульвы. Биомаркеры эпидемиологии рака Предыдущая . 2016; 25: 1224–1230. DOI: 10.1158 / 1055-9965.EPI-16-0019

7. Шерман В., Макферсон Т., Бальдо М., Салим А., Гао XH, Войнаровска Ф. Высокий уровень семейного склеротического лишая предполагает генетический вклад: обсервационное когортное исследование. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2010. 24 (9): 1031–1034. DOI: 10.1111 / j.1468-3083.2010.03572.x

8. Доулавери Г., Армира К., Курис А., Карипидис Д., Потуриду И.Склеротический лишай вульвы половых органов у монозиготных женщин-близнецов: отчет о болезни и обзор литературы. Корпус Rep Dermatol . 2013; 5: 321–325. DOI: 10.1159 / 000356775

9. Lis-więty A, Mierzwińska K, Wodok-Wieczorek K, Widuchowska M, Brzezińska-Wcisło L. Сосуществование склеротического лишая и локализованной склеродермии у женских однояйцевых близнецов. Дж. Педиатр-Адолеск-Гинеколь . 2014; 27: e133–136. DOI: 10.1016 / j.jpag.2013.11.010

10. Маррен П., Йелл Дж., Чарнок Ф.М., Банс М., Валлийский К., Войнаровска Ф.Связь между склеротическим лишаем и антигенами системы HLA. Br J Дерматол . 1995. 132 (2): 197–203. DOI: 10.1111 / j.1365-2133.1995.tb05013.x

11. Пауэлл Дж, Войнаровска Ф, Винси С., Маррен П., Уэлш К. Предменархический лишай: аутоиммунитет и иммуногенетика. Br J Дерматол . 2000. 142 (3): 481–484. DOI: 10.1046 / j.1365-2133.2000.03360.x

12. Чан Д.А., Сяохуэй Т., Макри С.Дж., Гольдштейн А.Т., Фу С.В. Склеротический лишай: аутоиммунопатологическая и геномная загадка с новыми генетическими и иммунными мишенями. Int J Biol Sci . 2019; 15 (7): 1429–1439. DOI: 10.7150 / ijbs.34613

13. Гао Х-Х, Барнардо MCMN, Винси С. и др. Связь между HLA DR, антигенами DQ и склеротическим лишаем вульвы в Великобритании: HLA DRB1 * 12 и связанный с ним гаплотип DRB1 * 12 / DQB1 * 0301/04/09/010 придает восприимчивость к склерозу вульвы, а HLA DRB1 * 0301 / 04 и связанный с ним гаплотип DRB1 * 0301/04 / DQB1 * 0201/02/03 защищает от склеротического лишая вульвы. Дж Инвест Дерматол . 2005; 125: 895–899.DOI: 10.1111 / j.0022-202X.2005.23905.x

14. Meyrick Thomas RH, Ridley CM, McGibbon DH, et al. Lichen sclerosus et atrophicus и аутоиммунитет: исследование 350 женщин. Br J Дерматол . 1988. 118: 41–46. DOI: 10.1111 / bjd.1988.118.issue-1

15. Krapf JM, Goldstein AT. Склеротический лишай вульвы. Вульва . 2017; 27.

16. Кройтер А., Кривошеева Ю., Террас С. и др. Связь аутоиммунных заболеваний со склеротическим лишаем у 532 пациентов мужского и женского пола. Акта Дерм Венереол . 2013; 93: 238–241. DOI: 10.2340 / 00015555-1512

17. Купер С.М., Али И., Бальдо М., Войнаровска Ф. Связь склеротического лишая и красного плоского лишая вульвы с аутоиммунным заболеванием: исследование случай-контроль. Арка Дерматол . 2008. 144 (11): 1432–1435. DOI: 10.1001 / archderm.144.11.1432

18. Киртшиг Г., Беккер К., Гюнтерт А. и др. Основанное на фактах (S3) Руководство по (аногенитальному) склеротическому лихену. J Eur Acad Dermatol Venereol .2015; 29 (10): e1 – e43.

19. Бродрик Б., Белкин З.Р., Гольдштейн А.Т. Влияние лечения на прогноз склеротического лишая вульвы: факты и противоречия. Клин Дерматол . 2013. 31 (6): 780–786. DOI: 10.1016 / j.clindermatol.2013.05.017

20. Terlou A, Santegoets LAM, van der Meijden WI, et al. Аутоиммунный фенотип склеротического лишая вульвы и красного плоского лишая: ответ Th2 и высокие уровни MicroRNA-155. Дж Инвест Дерматол . 2012; 132: 658–666. DOI: 10.1038 / jid.2011.369

21. Сабо С.Дж., Салливан Б.М., Пэн С.Л., Глимчер Л.Х. Молекулярные механизмы, регулирующие иммунные ответы Th2. Анну Рев Иммунол . 2003. 21: 713–758. DOI: 10.1146 / annurev.immunol.21.120601.140942

22. Ren L, Zhao Y, Huo X, Wu X. MiR-155-5p способствует пролиферации клеток фибробластов и ингибирует путь передачи сигналов FOXO при склерозе вульварных лишайников, воздействуя на FOXO3 и CDKN1B. Ген . 2018; 653: 43–50. DOI: 10.1016 / j.gene.2018.01.049

23.Чан I. Роль белка внеклеточного матрикса 1 в коже человека. Клин Экспер Дерматол . 2004; 29: 52–56. DOI: 10.1111 / ced.2004.29.issue-1

24. Oyama N, Chan I., Neill SM, et al. Аутоантитела к белку внеклеточного матрикса 1 при склерозе лишая. Ланцет . 2003. 362 (9378): 118–123. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (03) 13863-9

25. Godoy CAP, Teodoro WR, Velosa APP и др. Необычное ремоделирование полосы гиалинизации при склеротическом лишайнике вульвы коллагеном V типа и белком ECM 1. Клиники . 2015; 70: 356–362. doi: 10.6061 / клиники

26. Zhao Y, Zhao S, Li H, Qin X, Wu X. Экспрессия галектина-7 при склерозе вульварного лишая и его влияние на дермальные фибробласты. Онкол Летт . 2018; 16: 2559–2564. DOI: 10.3892 / ol.2018.8897

27. Soufir N, Queille S, Liboutet M, et al. Инактивация генов-супрессоров опухолей CDKN2A и p53 при карциномах наружных половых органов и их предшественниках. Br J Дерматол . 2007; 156: 448–453. DOI: 10.1111 / bjd.2007.156.issue-3

28. Гольдштейн А.Т. Биомаркеры склеротического лишая NCT03561428. Clinicaltrials.gov. Июнь 2019 г. Доступно по адресу: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03561428. Проверено 3 января 2020 г.

29. Dalziel KL. Влияние склеротического лишая на половую функцию и роды. Дж Репрод Мед . 1995. 40 (5): 351–354.

30. Gagne H, Dalton V, Haefner H, et al. Вульварная боль и сексуальная функция у пациентов со склеротическим лишаем. Дж Репрод Мед .2007. 52: 121–122.

31. Van de Nieuwenhof H, Meeuwis K, Nieboer T, et al. Влияние склеротического лишая вульвы на качество жизни и сексуальное функционирование. J Psychosom Obstet Gynaecol . 2010. 31 (4): 279–284. DOI: 10.3109 / 0167482X.2010.507890

32. Берроуз Л., Кризи А., Гольдштейн А. Лечение склеротического лишая вульвы и женской сексуальной дисфункции. Дж. Секс Мед . 2011. 8 (1): 219–222. DOI: 10.1111 / j.1743-6109.2010.02077.x

33. Hodges KR, Wiener CE, Vyas AS, Turrentine MA.Шкала самооценки женских половых органов у взрослых женщин со склеротическим лишаем вульвы. J Диск нижних отделов мочеполовых путей . 2019; 23 (3): 210–213. DOI: 10.1097 / LGT.0000000000000481

34. Зенделл К., Эдвардс Л. Склеротический лихен с вагинальным поражением: отчет о 2 случаях и обзор литературы. JAMA Dermatol . 2013. 149 (10): 1199–1202. DOI: 10.1001 / jamadermatol.2013.4885

35. Лонгинотти М., Шиффер Ю.М., Кауфман Р.Х. Склеротический лихен с вовлечением влагалища. Акушерский гинекол .2005. 106 (5): 1217–1219. DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000161058.02449.e8

36. Уэда Ю., Эномото Т., Кимура Т. и др. Два разных пути к развитию плоскоклеточного рака вульвы. J Рак кожи . 2011; 2011: 1–7. DOI: 10.1155 / 2011/951250

37. Борнштейн Дж., Больятто Ф., Хефнер Х. К. и др., Комитет по терминологии ISSVD. Терминология Международного общества по изучению вульвовагинальных заболеваний (ISSVD) 2015 года в отношении плоскоклеточных интраэпителиальных поражений вульвы. Акушерский гинекол .2016; 127 (2): 264–268. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000001285

38. Вильмер С., Кавелье-Баллой Б., Ног С., Трассар М., Ле Дуссаль В. Анализ изменений, прилегающих к инвазивной карциноме вульвы, и их взаимосвязи с ассоциированной карциномой: исследование 67 случаев. евро J Gynaecol Oncol . 1997. 19 (1): 25–31.

39. Bornstein J, Heifetz S, Kellner Y, Stolar Z, Abramovici H. 0,05% клобетазола дипропионата по сравнению с 2% -ным местным применением тестостерона пропионата при тяжелом склерозе вульварного лишая. Am J Obstet Gyn . 1998. 178 (1): 80–84. DOI: 10.1016 / S0002-9378 (98) 70631-3

40. Рено-Вильмер С., Кавелье-Баллой Б., Порчер Р. и др. Склеротический лишай вульвы: влияние длительного местного применения сильнодействующего стероида на течение заболевания. Арка Дерматол . 2004. 140: 709–712. DOI: 10.1001 / archderm.140.6.709

41. Брэдфорд Дж., Фишер Г. Долгосрочное лечение склеротического лишая вульвы у взрослых женщин. Aust N Zeal J Obstet Gynaecol . 2010. 50 (2): 148–152.DOI: 10.1111 / j.1479-828X.2010.01142.x

42. Ли А., Брэдфорд Дж, Фишер Г. Долгосрочное лечение склеротического лишая вульвы у взрослых: проспективное когортное исследование с участием 507 женщин. JAMA Dermatol . 2015; 151 (10): 1061–1067. DOI: 10.1001 / jamadermatol.2015.0643

43. Нил С., Льюис Ф., Татнал Ф. и др. Руководство Британской ассоциации дерматологов по лечению склеротического лишая, 2010 г. Br J Dermatol . 2010. 163: 672–682. DOI: 10.1111 / j.1365-2133.2010.09997.х

44. Льюис Ф.М., Татналл ФМ, Веланги С.С. и др. Руководство Британской ассоциации дерматологов по лечению склеротического лишая, 2018 г. Br J Dermatol . 2018; 178: 823–824.

45. Маккарти С., Макеоин Н., О’Дрисколл М., О’Коннор Р., Хеффрон С.С., Мерфи М. Всегда ли проводить биопсию при клинически очевидном склеротическом лишайнике? J Диск нижних отделов мочеполовых путей . 2019; 23 (2): 182–183. DOI: 10.1097 / LGT.0000000000000457

46. Niamh L, Naveen S, Hazel B. Диагностика воспалительных дерматозов вульвы: патологическое исследование с клинической корреляцией. Инт Дж. Гинеколь Патол . 2009. 28: 554–558. DOI: 10.1097 / PGP.0b013e3181a9fb0d

47. Regauer S, Liegl B, Reich O. Ранний склеротический лихен вульвы: гистопатологическая проблема. Гистопатология . 2005. 47: 340–347. DOI: 10.1111 / j.1365-2559.2005.02209.x

48. Мерфи Р. Склерозирующий лишай. Дерматол Клин . 2010. 28: 707–715. DOI: 10.1016 / j.det.2010.07.006

49. Акель Р., Фуллер С. Обновления по склерозу лишайников: Рекомендации Британской ассоциации дерматологов по лечению склеротического лишая, 2018. Br J Дерматол . 2018; 178 (4): 823–824. DOI: 10.1111 / bjd.16445

50. Фунаро Д., Ловетт А., Леру Н. и др. Двойное слепое рандомизированное проспективное исследование, в котором сравнивали 0,05% клобетазола пропионата для местного применения и 0,1% такролимуса для местного применения у пациентов со склеротическим лихеном вульвы. J Am Acad Dermatol . 2014; 71: 84–91. DOI: 10.1016 / j.jaad.2014.02.019

51. Ayhan A, Guven S, Guvendag Guven ES, Sakinci M, Gultekin M, Kucukali T. Актуальный тестостерон по сравнению с клобетазолом при склеротическом лишае вульвы. Int J Gynecol Obstet . 2007. 96 (2): 117–121. DOI: 10.1016 / j.ijgo.2006.09.018

52. Террас С., Гамбихлер Т., Мориц Р.К. и др. Фототерапия УФ-A1 по сравнению с 0,05% клобетазола пропионатом в лечении склеротического лишая вульвы: рандомизированное клиническое испытание. JAMA Dermatol . 2014; 150: 621–627. DOI: 10.1001 / jamadermatol.2013.7733

53. Вирджили А., Горги А., Тони Дж., Мингетти С., Корацца М. Первое рандомизированное испытание клобетазола пропионата и мометазона фуроата при лечении склеротического лишая вульвы: результаты эффективности и переносимости. Br J Дерматол . 2014. 171 (2): 388–396. DOI: 10.1111 / bjd.12910

54. Сельк А. Обзор специалистов по лечению склеротического лишая вульвы у взрослых. J Диск нижних отделов мочеполовых путей . 2015; 19 (3): 244–247. DOI: 10.1097 / LGT.0000000000000106

55. Андреасси М., Биленчи Р. Пимекролимус для местного применения в лечении склеротического лишая половых органов. Эксперт Рев Дерм . 2013. 8 (5): 443–450. DOI: 10.1586 / 17469872.2013.835923

56. Голдштейн А., Кризи А., Пфау Р. и др.Двойное слепое рандомизированное контролируемое испытание клобетазола по сравнению с пимекролимусом у пациентов со склеротическим лихеном вульвы. J Am Acad Dermatol . 2011; 64 (6): e99 – e104. DOI: 10.1016 / j.jaad.2010.06.011

57. Lacci KM, Dardik A. Плазма, обогащенная тромбоцитами: поддержка ее использования для заживления ран. Йельский университет биологии и медицины . 2010; 83 (1): 1.

58. Сарваджнамурти С., Сурьянараян С., Будаманкунтала Л. и др. Аутологичная плазма, обогащенная тромбоцитами, при хронических венозных язвах: исследование 17 случаев. Дж. Кутан Эстет Сург . 2013; 6: 97–99. DOI: 10.4103 / 0974-2077.112671

59. Йоцу Р.Р., Хагивара С., Окочи Н. и др. Серия случаев пациентов с хроническими язвами стопы, получавших аутологическую плазму, богатую тромбоцитами. Дж Дерматол . 2015; 42: 288–295. DOI: 10.1111 / 1346-8138.12777

60. Wesner M, Defreitas T, Bredy H, et al. Пилотное исследование, оценивающее эффективность терапии плазмой, богатой тромбоцитами, для лечения дегенеративных тендинопатий: рандомизированное контрольное исследование с синхронной наблюдательной группой. ПЛОС ОДИН . 2016; 11: e0147842. DOI: 10.1371 / journal.pone.0147842

61. Wu PI-K, Diaz R, Borg-Stein J. Плазма, обогащенная тромбоцитами. Phys Med Rehabil Clin N Am . 2016; 27 (4): 825–853. DOI: 10.1016 / j.pmr.2016.06.002

62. Голдштейн А.Т., Кинг М., Рунелс С., Глот М., Пфау Р. Внутрикожная инъекция аутологичной плазмы, богатой тромбоцитами, для лечения склеротического лишая вульвы. J Am Acad Dermatol . 2017; 76 (1): 158–160. DOI: 10.1016 / j.jaad.2016.07.037

63.Ким SH, Пак ES, Ким TH. Омоложение с использованием богатой тромбоцитами плазмы и липофилинга при атрофии влагалища и склеротическом лишайнике. J Menopausal Med . 2017; 23 (1): 63–68. DOI: 10.6118 / jmm.2017.23.1.63

64. Franic D, Iternicka Z, Franic-Ivanisevic M. Обогащенная тромбоцитами плазма (PRP) для лечения склеротического лишая вульвы у женщин в пременопаузе: клинический случай. Case Rep Women’s Health . 2018; 16: e00062. DOI: 10.1016 / j.crwh.2018.e00062

65. Тедеско М., Прантеда Дж., Чичиркья Дж. И др.Применение PRP (плазмы, богатой тромбоцитами) у пациентов с генитальным склеротическим лишаем: клинический анализ и результаты. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2019; 33 (2): e58 – e59. DOI: 10.1111 / jdv.2019.33.issue-2

66. Casabona F, Priano V, Vallerino V и др. Новый хирургический подход к склеротическому лихену вульвы: роль мезенхимальных клеток, полученных из жировой ткани, и богатой тромбоцитами плазмы в регенерации тканей. Пласт Реконстр Сург . 2010; 126: 210e – 211e. DOI: 10.1097 / PRS.0b013e3181ea9386

67.Goldstein AT, Mitchell L, Govind V, Heller D. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание аутологичных внутрикожных инъекций богатой тромбоцитами плазмы для лечения склеротического лишая вульвы. J Am Acad Dermatol . 2019; 80 (6): 1788–1789. DOI: 10.1016 / j.jaad.2018.12.060

68. Озог Д.М., Ркейн А.М., Фаби С.Г. и др. Фотодинамическая терапия: клиническое руководство по консенсусу. Dermatol Surg . 2016; 42 (7): 804–827.

69. Продромиду А., Хатциоанну Э., Даскалакис Г., Стергиос К., Пергиалиотис В.Фотодинамическая терапия склеротического лишая вульвы — систематический обзор. J Диск нижних отделов мочеполовых путей . 2018; 22 (1): 58–65. DOI: 10.1097 / LGT.0000000000000362

70. Ruan L, Xie Z, Wang H, et al. Лечение сфокусированным ультразвуком высокой интенсивности при неопухолевых эпителиальных поражениях вульвы. Int J Gyn Obstet . 2010; 109 (2): 167–70. \\. DOI: 10.1016 / j.ijgo.2009.12.014

71. Sun X, Xue M, Deng X, Wan Y. Анализ клинических факторов лечебного эффекта сфокусированного ультразвукового лечения неопухолевых эпителиальных заболеваний вульвы. J Cent Sout Univ . 2010; 35 (9): 933–939.

72. Е М., Дэн Х, Мао С., Сюэ М. Лечение неопухолевых эпителиальных заболеваний вульвы с помощью фокусированного ультразвука высокой интенсивности: факторы, влияющие на эффективность и рецидивы. Инт Дж. Гипертермия . 2015; 31 (7): 771–776. DOI: 10.3109 / 02656736.2015.1053101

73. Zhou W, Zhu L, Zhou H, et al. Эффективность высокоинтенсивного сфокусированного ультразвукового лечения неопухолевых эпителиальных заболеваний вульвы. Клетка Мол Биол (Нуази-ле-Гран) .2016; 62 (4): 111–115.

74. Ли А., Лим А., Фишер Г. Фракционный лазер на диоксиде углерода при упорном склерозе вульвального лишая. Австралас Дж. Дерматол . 2016; 57 (1): 39–43. DOI: 10.1111 / ajd.12305.

75. Баггиш М.С. Фракционное лечение с помощью CO2-лазера при атрофии влагалища и склеротическом лишаях вульвы. Дж. Гинекол Сург . 2016; 32 (6): 309–317. DOI: 10.1089 / gyn.2016.0099

76. Центр вульвовагинальных заболеваний. Лазер MonaLisa touch для лечения склеротического лишая вульвы NCT03665584.Clinicaltrials.gov [Интернет]. Ноябрь 2018 г. Доступно по адресу: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03665584?cond=lichen+sclerosus&rank=2. Проверено 3 января 2020 г.

77. Научно-исследовательский институт здоровья Медстар. Клобетазола пропионат в сравнении с фракционированным лазером на диоксиде углерода для лечения склеротического лишая (CuRLS) NCT02573883. Clinicaltrials.gov [Интернет]. Август 2019 г. Доступно по адресу: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02573883. Проверено 3 января 2020 г.

78. Хобсон Дж. Г., Ибрагим С. Ф., Меркурио МГ.Устойчивый склеротический лишай вульвы, леченный эрбиевым YAG-лазером. JAMA Dermatol . 2019; 155 (2): 254–256. DOI: 10.1001 / jamadermatol.2018.4461

79. Гольдштейн И. Хирургия дорсальной щели при клиторальном фимозе. Секс Мед . 2008. 5 (11): 2485–2488. DOI: 10.1111 / j.1743-6109.2008.01019.x

80. Гольдштейн А. Перинеопластика и вагинальное продвижение лоскута при трещинной гранулеме вульвы. Дж. Секс Мед . 2011. 8 (11): 2984–2987. DOI: 10.1111 / j.1743-6109.2011.02528.x

81.Кеннеди С.М., Дьюдни С., Галаск Р.П. Трещинная гранулема вульвы: описание трещин в задней части фуршета и восстановление. Акушерский гинекол . 2005. 105 (5): 1018–1023. DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000158863.70819.53

82. Кинг М., Рубин Р., Гольдштейн А.Т. Текущее использование хирургии при лечении боли в половых органах. Текущий представитель отдела сексуального здоровья . 2014. 6 (4): 252–258. DOI: 10.1007 / s11930-014-0032-8

83. Гольдштейн А.Т., Берроуз Л.Дж. Хирургическое лечение клиторального фимоза, вызванного склеротическим лишаем. Ам Дж. Обстет Гинеколь . 2007; 196 (2): 126.e1–4. DOI: 10.1016 / j.ajog.2006.08.023

84. Флинн А., Кинг М., Рифф М., Крапф Дж., Гольдштейн А.Т. Удовлетворенность пациентов хирургическим лечением клиторального фимоза и спаек губ, вызванных склеротическим лишаем. Сексуальная медицина . 2015; 3 (4): 251. DOI: 10.1002 / sm2.90

85. Rouzier R, Haddad B, Deyrolle C, et al. Перинеопластика для лечения внутриутробного стеноза, связанного со склеротическим лишаем вульвы. Ам Дж. Обстет Гинеколь .2002; 186: 49–52. DOI: 10.1067 / моб.2002.119186

Связь между церамидами и стенозом коронарной артерии у пациентов с ишемической болезнью сердца | Липиды в здоровье и болезнях

В настоящем исследовании изучались три наиболее известных церамида в исследованиях ACS: Cer (d18: 1/16: 0), Cer (d18: 1/18: 0) и Cer (d18: 1/24). : 1) и их соотношение в плазме к Cer (d18: 1/24: 0) у пациентов с коронарным стенозом разной степени тяжести. Во-первых, было обнаружено, что соотношение Cer (d18: 1/24: 1) к Cer (d18: 1/24: 0) было значительно увеличено у субъектов со стенозом> 50% по сравнению с пациентами со стенозом <50% до логистической регрессии. анализ.Более того, более высокие уровни Cer (d18: 1/16: 0), Cer (d18: 1/24: 0) и более высокое отношение Cer (d18: 1/24: 1) к Cer (d18: 1/24 : 0) наблюдались у пациентов с ОИМ по сравнению с пациентами с UAP. Эти результаты не согласуются с результатами недавнего исследования [20], в котором изучались 12 видов церамидов как у пациента с ОИМ, так и на модели ОИМ крысы. Это исследование показало, что только уровень Cer (d18: 1/24: 0) в плазме был значительно повышен у субъектов с ОИМ по сравнению с фиктивными и здоровыми контрольными субъектами, тогда как никаких значительных изменений в уровнях других церамидов, включая Cer (d18: 1/16: 0) , Cer (d18: 1/18: 0) и Cer (d18: 1/24: 1) наблюдались.Тем не менее, стоит отметить, что настоящее исследование обнаружило только определенные различия церамидов между пациентами с ОИМ и другими патологическими заболеваниями сердечной артерии, но не между пациентами с ОИМ и здоровым контролем. Исследование дефектов перфузии миокарда [14] показало, что только Cer (d18: 1/24: 1) значительно увеличивался у субъектов с дефектами перфузии миокарда по сравнению с теми, у кого не было дефектов перфузии миокарда в нескорректированной модели, тогда как большинство целевых церамидов (Cer (d18 : 1/16: 0), Cer (d18: 1/18: 0), Cer (d18: 1/20: 0), Cer (d18: 1/22: 0) и Cer (d18: 1/24: 1 )) были связаны с дефектами перфузии миокарда после поправки на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, накопление экспериментальных и клинических данных указывает на потенциальную роль различных видов церамидов в прогрессировании атеросклеротических бляшек, уязвимости и апоптозе кардиомиоцитов, вызванном ишемией. Например, отдельные керамиды плазмы, которые участвуют в повреждении эндотелия и эрозии / уязвимости атеросклеротических бляшек, могут в дальнейшем вызывать тромбоз и ОИМ [9, 11, 13, 21,22,23,24,25,26]. Все эти свидетельства предполагают, что определенные виды церамидов и соотношение церамидов, вероятно, специфически вовлечены в определенный тип ишемии миокарда или недостаточное кровоснабжение.Таким образом, предполагается, что церамиды могут способствовать точной диагностике ОИМ, UAP и других заболеваний коронарной артерии. В настоящем исследовании было замечено, что 56% легкого стеноза коронарной артерии (<50%) были диагностированы как ACS (AMI: 1%; UAP: 55%). Патофизиологические предпосылки легкого стеноза коронарной артерии, вызываемого ОКС, еще не ясны. В недавнем обзоре [27] сообщается, что распространенность инфаркта миокарда с нормальными коронарными артериями (MINCA) и инфаркта миокарда при отсутствии обструктивной болезни коронарных артерий (стеноз> 50%) составляет 1–15% всех инфарктов миокарда. И у этих пациентов MINCA была более низкая распространенность дислипидемии, гипертонии, диабета и других традиционных факторов риска ИБС. В этом обзоре авторы суммировали возможные механизмы MINCA, включая скрытый атеросклероз, воспаление, артериит, кардиомиопатию, вызванную катехоламинами, и миокардит.

Хотя настоящее исследование показало, что соотношение Cer (d18: 1/24: 1) к Cer (d18: 1/24: 0) было значительно выше у пациентов со стенозом> 50% по сравнению с пациентами со стенозом <50 % до корректировки, как правило, пациенты со стенозом коронарной артерии страдают другими метаболическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями.Кроме того, церамиды были предложены в качестве новых биомаркеров для нескольких заболеваний [28], таких как рак, диабет, болезнь Альцгеймера, депрессия, рассеянный склероз, а также ишемическая болезнь сердца. Таким образом, множественные факторы риска, включая возраст, пол, ранее существовавший инфаркт миокарда / головного мозга, HbA1c%, курение, липиды, наличие гипертонии и диагноз во время индексной госпитализации, были скорректированы с помощью множественного логистического пошагового регрессионного анализа, и результаты показали, что высокий уровень Cer (d18: 0/24: 1) / Cer (d18: 0/24: 0), высокий уровень HbA1c%, женский пол и ОИМ (по сравнению с атеросклерозом) достоверно связаны с более тяжелым стенозом коронарной артерии. Впервые сообщается о связи между высоким уровнем соотношения Cer (d18: 0/24: 1) / Cer (d18: 0/24: 0) и более тяжелым стенозом коронарной артерии, и не было никакой связи между какими-либо специфическими керамида и тяжести стеноза коронарной артерии, выявленных в настоящем исследовании. Недавно Mantovani и его коллеги [29] сообщили, что более высокий уровень Cer в плазме (d18: 1/24: 0), но не Cer (d18: 0/24: 1), был связан с большей тяжестью стеноза ПМЖВ после корректировки. на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.Однако соотношение Cer (d18: 0/24: 1) / Cer (d18: 0/24: 0) в этом исследовании не исследовалось. Кроме того, следует отметить, что пациенты, которым выполнялась плановая и срочная ангиография, были включены в исследование Мантовани, тогда как пациенты, которым требовалась срочная ангиография, были исключены в настоящее исследование. Следовательно, соотношение пациентов с ОИМ ко всем субъектам в исследовании Мантовани, возможно, отличалось от этого в настоящем исследовании. Как упоминалось выше, уровни церамидов были выше при ОИМ, чем при других ИБС. Более того, уровни церамидов в плазме были выше у пациентов с ОИМ с разрывом бляшки, чем у пациентов с эрозией бляшки [30].Предполагается, что ОИМ и статус бляшек, лежащие в основе ИБС, коррелируют с уровнями церамидов в плазме, и текущий диагноз следует рассматривать как ковариантную поправку в анализе логистической регрессии.

Наблюдаемая связь между женским полом и тяжелым стенозом коронарной артерии, возможно, была результатом эстрадиол-индуцированного дисбаланса церамидов. Недавнее исследование [31] с использованием многомерного линейного регрессионного анализа показало, что Cer (d18: 1/24: 0) и Cer (d18: 1/24: 1) увеличивались с возрастом у женщин.У женщин всех возрастов, но не у мужчин, уровень Cer в плазме (d18: 1/24: 1) отрицательно коррелировал с эстрадиолом в плазме. Кроме того, это исследование показало, что эстрадиол значительно снижает накопление церамидов в исследовании in vitro, что подтверждает взаимосвязь между эстрадиолом и церамидом.

Настоящее исследование показало, что заболеваемость ОИМ имеет более значительную связь с тяжестью стеноза коронарной артерии, чем атеросклероз. Как обсуждалось выше, некоторые исследования показали, что церамиды плазмы регулируют эрозию атеросклеротической бляшки, которая, возможно, может привести к ОИМ [9, 11, 13, 23, 26].Кроме того, недавнее исследование [20] показало более высокую концентрацию церамидов в плазме у пациентов с недавним ОИМ по сравнению с пациентами без недавнего ОИМ. В соответствии с этим, настоящее исследование показало, что уровни Cer (d18: 1/16: 0) в плазме крови, Cer (d18: 1/18: 0), Cer (d18: 1/24: 1), Cer (d18: 1 / 16: 0) / Cer (d18: 1/24: 0) и Cer (d18: 1/24: 1) / Cer (d18: 1/24: 0) были значительно увеличены у пациентов с ОИМ по сравнению с пациентами с UAP без корректировки риска факторы. Однако без корректировки факторов риска не наблюдалось значительной разницы в уровнях церамидов в плазме между пациентами с ОИМ и атеросклерозом.Между тем, стоит также отметить, что только 68 из 69 пациентов с ОИМ были отобраны в группу со стенозом> 50% в настоящем исследовании, тогда как 6 из 38 пациентов с атеросклерозом были отобраны в группу со стенозом> 50%. Следовательно, безразличный уровень церамидов, наблюдаемый в настоящем исследовании, может быть результатом небольшого размера субъектов.

В настоящем исследовании также изучали MACE через 1 год после индексной госпитализации. После корректировки концентраций целевых церамидов и других факторов риска в модели множественной логистической регрессии настоящее исследование показало, что ранее существовавший инфаркт был связан с MACE, тогда как ни один из церамидов не показал независимой связи с MACE.Это не согласуется с некоторыми недавними исследованиями [9,10,11, 32], которые показали, что определенные плазменные церамиды, включая Cer (d18: 1/16: 0), Cer (d18: 1/18: 0) и Cer (d18 : 1/24: 1) предсказал развитие MACE как у пациентов с ОКС, так и у здоровых людей, независимо от факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Важно отметить, что эти результаты были основаны на долгосрочном исследовании MACE, которое включало в себя в среднем 4,6 года наблюдения в исследовании Лааксонена. Кроме того, в исследовании [12] сообщается, что средиземноморская диета потенциально снижает риск развития MACE у пациентов с ИБС с повышенными уровнями отдельных церамидов в плазме.Следовательно, при дальнейшем изучении MACE следует изучить диетические, лекарственные и другие факторы.

Сильные стороны и ограничения исследования

Настоящее исследование было первой работой, в которой сообщалось о связи между уровнем церамидов в плазме и истинностью коронарного стеноза у пациентов с ОКС. Однако не было установлено никакой связи между уровнем церамидов в плазме и MACE. Ограничением настоящего исследования является период последующего наблюдения MACE в течение 1 года, что, вероятно, недостаточно для изучения долгосрочного эффекта церамида у пациентов с ИБС.

Факторы риска развития свищей и стенозов у ​​пациентов с болезнью Крона в швейцарской когорте воспалительных заболеваний кишечника — FullText — Воспалительные кишечные заболевания 2016, Vol. 1, №4

Аннотация

Предпосылки: Свищи и стенозы представляют собой частые и тяжелые осложнения у пациентов с болезнью Крона (БК). Наше исследование было направлено на выявление факторов риска образования свищей и стеноза у пациентов с БК. Резюме: Мы получили данные о 1600 пациентах с CD из общенационального швейцарского когортного исследования воспалительных заболеваний кишечника (SIBDCS). Был проанализирован риск возникновения свищей и стенозов в зависимости от пола, возраста на момент постановки диагноза, статуса курения на момент постановки диагноза и поражения подвздошной кишки на момент постановки диагноза. В многофакторном анализе женский пол показал более низкий риск развития перианальных и любых свищей (отношение рисков [ОР] 0,721, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,582-0,893, p = 0,003 и ОР 0.717, 95% ДИ 0,580-0,888, p = 0,002 соответственно), и более старший возраст на момент постановки диагноза показал более низкий риск развития перианальной фистулы (ОР 0,661, 95% ДИ 0,439-0,995, p = 0,047). Кроме того, поражение подвздошной кишки было связано с более низким риском перианального свища (ОР 0,713, 95% ДИ 0,561-0,906, p = 0,006), меньшим риском любого свища (ОР 0,709, 95% ДИ 0,558-0,901, p = 0,005) и более высокий риск стеноза (ОР 2,170, 95% ДИ 1,728-2,725, p Ключевые сообщения: В общенациональном SIBDCS более молодой возраст на момент постановки диагноза и мужской пол были факторами риска развития перианального и неперианального свищи. Кроме того, было выявлено, что поражение подвздошной кишки является мощным фактором риска (ОР 2,170) развития стеноза.

© 2017 S. Karger AG, Базель

---

Введение

Экологические, генетические и иммунологические факторы, а также кишечная микробиота считаются основными этиологическими факторами в патогенезе воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) [1]. Данные свидетельствуют о том, что развитие ВЗК является результатом неуместной и продолжающейся активации иммунной системы слизистой оболочки, вызванной присутствием кишечной микробиоты у генетически восприимчивого хозяина [2].

Хотя у большинства пациентов с ВЗК изначально наблюдается воспалительная патология, из-за давнего и хронически рецидивирующего заболевания могут возникнуть серьезные осложнения, такие как стенозы или свищи. Что касается болезни Крона (БК), то около 70% пациентов страдают фистулой или стенозом, что приводит к кишечной непроходимости во время течения болезни. По крайней мере 60% нуждаются в хирургическом вмешательстве хотя бы один раз в течение 20 лет после их первоначального диагноза [3]. Однако даже хирургическое вмешательство часто не дает однозначного решения, поскольку тяжелое воспаление, свищи и рестеноз часто возникают повторно [4,5].На сегодняшний день влияние раннего лечения БК иммуномодуляторами и / или антагонистами фактора некроза опухоли (TNF) на повреждение / осложнения кишечника полностью не изучено. В последние годы появляется все больше доказательств того, что более агрессивное лечение пациентов на ранних стадиях заболевания, так называемая стратегия лечения «сверху вниз», может предотвратить развитие осложнений, связанных с ВЗК [6,7,8]. Более того, недавние исследования показали, что ранняя диагностика ВЗК или раннее лечение антагонистами ФНО связаны со снижением риска развития осложнений ВЗК [9,10].

CD-ассоциированные фистулы, в основном перианальные фистулы, представляют собой частое осложнение CD, поражающее от 17 до 50% пациентов [5]. На момент постановки диагноза до одной трети пациентов имеют признаки строгого или проникающего кишечного осложнения, а половина всех пациентов испытывает кишечное осложнение в течение 20 лет после постановки диагноза [11]. До сих пор свищи у пациентов с CD лечили антибиотиками, иммунодепрессантами и / или антителами против TNF. Однако терапевтический результат часто недостаточен для закрытия свища, и часто требуется хирургическое лечение [12].В недавно опубликованном одноцентровом ретроспективном когортном исследовании в Японии было показано, что стенозы и свищи со временем увеличиваются, причем стенозы или свищи появляются примерно у половины пациентов через 5 лет [13]. Более того, кумулятивная частота первичных хирургических вмешательств также увеличивалась со временем, при этом большинство пациентов перенесли операцию через 10 лет после постановки диагноза. Когда во время постановки диагноза наблюдались заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта или осложненные поражения тонкого кишечника, совокупная частота первичного хирургического вмешательства была значительно выше [13]. Интересно, что полное и длительное закрытие фистулы не всегда наблюдалось при лечении какими-либо из обычно используемых препаратов CD [14,15,16,17,18,19].

Пациенты, пораженные свищами, часто имеют ухудшение качества жизни, так как они могут быть болезненными и могут нарушать психосоциальную и сексуальную функцию; наружные свищи могут показать значительные выделения. Кроме того, велик риск инфекций, поскольку свищи часто являются основой для образования абсцессов из-за недостаточного дренирования свищевого тракта.Все эти факторы также негативно влияют на социальную жизнь и партнерство пациентов с фистулой [20,21]. Помимо кишечных и перианальных свищей, развитие стриктур — еще одна частая и серьезная проблема со здоровьем с клиническими признаками под-подвздошной кишки или кишечной непроходимости, которая требует эндоскопического или хирургического лечения, включая сегментарную резекцию, у пациентов с БК [5].

На сегодняшний день мало что известно о патофизиологии, а также о факторах риска развития CD-ассоциированных свищей. Недавно мы продемонстрировали ключевую роль эпителиально-мезенхимального перехода в патогенезе свищей [22,23,24,25,26,27]. Предыдущие исследования показали, что степень заболевания при постановке диагноза связана с развитием свищей [5]. Напротив, пациенты с одним илеитом и пациенты после лапаротомии в сочетании с резекцией кишечника имеют меньший риск [28].

Еще одна проблема, которая поражает пациентов как с БК, так и с язвенным колитом, — это фиброз кишечника и, как следствие, стеноз кишечника.Ключевой проблемой в отношении кишечного фиброза, ассоциированного с воспалением, является тот факт, что противовоспалительные стратегии, такие как антитела против TNF или иммунодепрессанты, неэффективны в устранении уже существующего фиброза, и что в настоящее время не существует специфической антифибротической лекарственной терапии [29]. Но недавние данные показывают, что большинство стенотических поражений при БК имеют смешанный компонент (фиброз плюс воспаление), и дифференциация может быть важной для терапевтического лечения. Недавнее исследование Rimola et al.[30] указали, что МРТ может различать разные степени сосуществования фиброза и воспаления при поражениях кишечника при БК.

Таким образом, с клинической точки зрения важно определить характеристики пациента, позволяющие прогнозировать развитие свищей и / или стенозов при БК. В прошлом инструменты для прогнозирования поведения при БК, включая клинические, серологические и генетические маркеры, оценивались, хотя и с ограниченным успехом [31]. Увеличение знаний поможет стратифицировать пациентов в соответствии с их профилем риска развития осложненного течения болезни и на раннем этапе инициировать соответствующую стратегию лечения.Для дальнейшего достижения этой цели мы провели оценку хорошо охарактеризованного коллектива пациентов Швейцарского когортного исследования ВЗК (SIBDCS). В наш анализ было включено 1600 пациентов с БК, что обеспечило надежную основу для анализа факторов риска, связанных с возникновением свищей и стенозов.

Методы

Дизайн исследования

Данные о пациентах были полностью получены из реестра общенационального SIBDCS, в который с 2006 г. проспективно были включены пациенты с ВЗК из всех регионов Швейцарии [32].Когортное исследование поддержано Швейцарским национальным научным фондом и одобрено местными этическими комитетами (одобрение институционального наблюдательного совета № EK-1316, одобренное 5 февраля 2007 года Кантональным этическим комитетом кантона Цюрих, Швейцария). Цели и методология когорты описаны в другом месте [32]. Мы включили всех 1600 пациентов с БК, которые были включены в исследование на момент сбора данных.

С одной стороны, мы стремились определить прогностические факторы для развития свищей и стенозов / стриктур при БК.Мы приняли во внимание 4 ковариаты, которые не меняются с течением времени и известны с самого начала: пол, возраст на момент постановки диагноза, статус курения на момент постановки диагноза и поражение подвздошной кишки на момент постановки диагноза. Мы проанализировали 4 различных типа исходов: перианальный свищ, другой тип свища (т.е. неперианальный свищ), любой свищ и стеноз.

С другой стороны, мы проанализировали факторы, связанные со свищами и стенозами / стриктурами во время их возникновения. С этой целью клинические фенотипы были классифицированы в зависимости от локализации заболевания, которые были разделены на 1 из 4 групп в соответствии с Монреальской классификацией и были проанализированы отдельно для исходного местоположения и текущего местоположения: подвздошная кишка с или без ограничения заболевания слепой кишкой (L1), заболевание, ограниченное толстой кишкой (L2), заболевание подвздошной кишки с поражением толстой кишки за пределами слепой кишки (L3) и аддитивное заболевание верхних отделов желудочно-кишечного тракта (L4).Мы также оценили анамнез хирургии кишечника. Пациенты со свищами были разделены на 4 группы: перианальные свищи, другие типы свищей (т.е. неперианальные свищи), множественные свищи и любой тип свищей. Перианальный свищ и другой тип свищей были разными категориями, тогда как множественные свищи и свищи любого типа перекрывались перианальными свищами и другими типами свищей. Стенозы / стриктуры анализировали как любой стеноз кишечника. Также учитывались пол, возраст на момент постановки диагноза и история курения.Мы также получили данные о терапии 5-аминосалицилатом (5-АСК), антибиотиками, стероидами, иммунодепрессантами (азатиоприн / 6-меркаптопурин), ингибиторами кальциневрина и препаратами против TNF (инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб) при регистрации или согласно термин «когда-либо лечился».

Статистический анализ

Клинические данные были получены из центра обработки данных SIBDCS в Университете Лозанны. Эти данные и дополнительные данные, полученные при просмотре файлов пациентов, были введены в базу данных (Access 2000; Microsoft Switzerland Ltd Liab.Co., Валлизеллен, Швейцария). Статистический пакет для социальных наук (SPSS, версия 21, Чикаго, Иллинойс, США) использовался для статистического анализа.

Что касается риска развития свищей и стенозов, для ковариат, которые не меняются с течением времени и известны с самого начала (пол, возраст на момент постановки диагноза, статус курения на момент постановки диагноза и поражение подвздошной кишки на момент постановки диагноза), анализ пропорциональных рисков Кокса и была рассчитана многомерная модель логистической регрессии, включая все ковариаты модели одновременно. Отношение рисков (ОР) <1 означает, что риск осложнений снижается, тогда как ОР> 1 означает, что риск повышен в данной конкретной группе.

Грубые различия в развитии свищей и стенозов в зависимости от статуса курения, локализации заболевания, возраста на момент постановки диагноза, лекарств и истории хирургической резекции кишечника оценивались с помощью теста Пирсона χ ² или точного критерия Фишера (точный критерий Фишера). используется тест, если размер выборки составляет ≤5). Была рассчитана модель многомерной логистической регрессии, включающая только факторы, которые были значимыми в одномерном анализе для выявления факторов риска развития свищей или стенозов.

Результаты

Характеристики пациентов

Всего мы включили 1600 пациентов с БК для ретроспективного анализа данных до включения в исследование. Подробные характеристики приведены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристики пациентов SIBDCS

Одномерный анализ определяет мужской пол и более молодой возраст при постановке диагноза как факторы риска развития свищей

В одномерном анализе женский пол был связан с меньший риск развития перианальных свищей (RR 0. 727, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,596-0,886, p = 0,002) и любой свищ (ОР 0,837, 95% доверительный интервал 0,706-0,994, p = 0,042), в то время как наблюдалась нестатистически значимая тенденция к более высокому риск развития неперианальных свищей (ОР 1,273, 95% ДИ 0,988–1,640, p = 0,062) (Таблица 2). В то время как возраст на момент постановки диагноза не влиял на развитие перианальных свищей, более старший возраст постановки диагноза (> 40 лет) по сравнению с возрастом на момент постановки диагноза <18 лет был связан с более низким риском развития неперианальных свищей (RR 0.723, 95% ДИ 0,439–0,995, p = 0,047) и с тенденцией к более низкому риску любого свища (ОР 0,722, 95% ДИ 0,494–1,056, p = 0,093). Что касается статуса курения на момент постановки диагноза, наблюдалась тенденция к развитию неперианальных свищей у курильщиков (ОР 1,257, 95% ДИ 0,973–1,624, p = 0,080) (Таблица 2). Вовлечение подвздошной кишки на момент постановки диагноза было связано с более низким риском развития перианальных свищей (ОР 0,740, 95% ДИ 0,586–0,934, p = 0,011) без статистической разницы в отношении развития неперианальных свищей или любых других свищей (Таблица 2).

Таблица 2

Факторы риска перианальных, неперианальных и других свищей, а также стенозов в однофакторном и многомерном анализах

Многофакторный анализ подтверждает, что мужской пол и более молодой возраст при постановке диагноза являются факторами риска развития свищей

Многофакторный анализ показал, что женский пол был связан с более низким риском развития перианальных свищей (ОР 0,721, 95% ДИ 0,582-0,893, p = 0,003) и любых свищей (ОР 0,717, 95% ДИ 0.580-0,888, p = 0,002) и с более высоким риском развития неперианальных свищей (ОР 1,399, 95% ДИ 1,065-1,837, p = 0,016) (Таблица 2), что соответствует данным одномерный анализ. В то время как возраст на момент постановки диагноза не влиял на развитие перианальных свищей в однофакторном анализе, в многофакторном анализе более старший возраст постановки диагноза (> 40 лет) по сравнению с возрастом постановки диагноза <18 лет был связан с более низким риском развития перианальных свищей. (RR 0.661, 95% ДИ 0,439-0,995, p = 0,047) и с тенденцией к более низкому риску неперианального (ОР 0,612, 95% ДИ 0,369-1,017, p = 0,058) и любых свищей (ОР 0,663, 95 % ДИ 0,439-1,002, р = 0,051) (Таблица 2).

Несмотря на то, что на момент постановки диагноза наблюдалась тенденция к развитию неперианального свища у курильщиков, при многомерном анализе не было статистической разницы в отношении развития перианального, неперианального свища и любых других свищей. Поражение подвздошной кишки на момент постановки диагноза было связано с более низким риском развития перианальной фистулы (RR 0.713, 95% ДИ 0,561-0,906, p = 0,006), как и в одномерном анализе, и любой свищ (ОР 0,709, 95% ДИ 0,558-0,901, p = 0,005) без риска развития неперианального свищ (ОР 1,098, 95% ДИ 0,790-1,526, р = 0,577) (Таблица 2).

Одномерный анализ определяет курение и поражение подвздошной кишки при диагностике как факторы риска развития стенозов

В однофакторном анализе не было существенной разницы в риске развития стенозов при сравнении пола и возраста на момент постановки диагноза (≤17, 18- 40 и> 40 лет). С другой стороны, курение на момент постановки диагноза было связано с тенденцией к более высокому риску развития стенозов (ОР 1,141, 95% ДИ 0,980–1,328, p = 0,089). Поражение подвздошной кишки при постановке диагноза было связано со значительным риском развития стенозов (ОР 2,153, 95% ДИ 1,723–2,691, p <0,001) (Таблица 2).

Многофакторный анализ определяет участие подвздошной кишки при диагностике как фактор риска развития стенозов

В многофакторном анализе не было выявлено значительной разницы в риске развития стенозов при сравнении пола и возраста на момент постановки диагноза (≤17, 18-40 , и> 40 лет) и курение.С другой стороны, как и в однофакторном анализе, вовлечение подвздошной кишки при постановке диагноза было связано с очень значимым риском развития стенозов (ОР 2,170, 95% ДИ 1,728–2,725, p <0,001) (Таблица 2).

Маркеры течения тяжелого заболевания связаны с возникновением свищей и стенозов / стриктур при БК во время появления

Факторы, связанные с возникновением свищей при БК

В однофакторном анализе женский пол был связан с перианальными свищами (см. онлайн-приложение.материал, www.karger.com/doi/10.1159/000458144). Более молодой возраст на момент постановки диагноза БК, а также на момент включения в исследование был связан с перианальными и множественными свищами. По сравнению с заболеванием подвздошной кишки на момент первоначального диагноза проявление CD подвздошной или толстой кишки было связано с возникновением свищей. Во время наблюдения БК толстой кишки ассоциировалась с более высокой вероятностью перианального, а также любого свища. Курение на момент постановки первоначального диагноза было связано с перианальными свищами.С другой стороны, курение не было достоверно связано с неперианальными свищами. Текущий статус курения не оказал существенного влияния на частоту возникновения свищей. Использование 5-АСК было связано с меньшей частотой неперианальных свищей.

В многофакторном анализе наличие в анамнезе антибиотиков, иммунодепрессантов и анти-TNF агентов было связано с возникновением перианальных, неперианальных и любых свищей, в то время как лечение стероидами не проводилось. Использование антибиотиков, антител против TNF и ингибиторов кальциневрина в любое время также было связано с развитием множественных свищей.И стеноз, и резекция кишечника в анамнезе были связаны с образованием перианальных свищей, неперианальных свищей, множественных свищей и свищей любого типа. Напротив, анемия не была связана с учащением свищей. Многофакторный анализ выявил мужской пол, курение, поражение толстой кишки CD, стеноз и использование или когда-либо лечение антибиотиками, а также анти-TNF агентами, которые могут быть связаны с перианальными свищами (см. Дополнительные материалы в Интернете). Продолжительность заболевания, БК толстой кишки, история резекции кишечника, стеноза и лечения антибиотиками и / или анти-TNF агентами были независимо связаны с возникновением неперианальных свищей, в то время как история использования 5-ASA была обратно пропорциональна возникновению неперианальные свищи (см. онлайн-приложениематериал). Выявленные ассоциации для множественных свищей были весьма схожими. Длительность заболевания, исходная локализация БК в толстой или подвздошной кишке, использование антибиотиков и / или анти-TNF агентов в любое время, текущее лечение антибиотиками и история хирургической резекции кишечника были независимо связаны с возникновением множественных свищей (см. ). Независимыми факторами, связанными с любой фистулой, были исходная БК толстой или подвздошной кишки, лечение антибиотиками и / или анти-TNF агентами в любое время, текущее лечение антибиотиками, хирургическая резекция кишечника в анамнезе и стеноз в анамнезе болезни.Женский пол был определен как независимый фактор, снижающий риск развития любых свищей (см. Дополнительные материалы в Интернете).

Факторы, связанные с возникновением стенозов / стриктур у CD

В однофакторном анализе пол, возраст и продолжительность заболевания не были связаны со стенозом. Поражение толстой кишки при БК имело обратную связь со стенозом по сравнению с заболеванием подвздошной кишки в качестве эталона. Курение в любое время было незначительно связано с развитием стеноза. Лечение антибиотиками, стероидами или иммуномодуляторами в любое время было связано с возникновением стеноза. Анемия, резекция кишечника в анамнезе и свищи любого типа также были связаны с началом стеноза у пациентов с БК (см. Дополнительные материалы в Интернете). Многофакторный анализ выявил, что длительность заболевания, фистулы, история резекции кишечника, анемия и лечение антибиотиками и стероидами в прошлом были независимо связаны со стенозом, в то время как БК толстой кишки была обратно связана со стенозом (см.материал). В многомерном анализе упоминаются только статистически значимые результаты.

Обсуждение

Используя данные 1600 пациентов с SIDBCS, мы показали, что более молодой возраст на момент постановки диагноза и мужской пол связаны с более высоким риском развития перианальных и неперианальных свищей. Кроме того, было выявлено, что поражение подвздошной кишки является мощным фактором риска развития стенозов.

Кроме того, при оценке факторов, которые связаны с текущими свищами и стенозами, более молодым возрастом на момент постановки диагноза, а также при регистрации, илеоколоническими, толстокишечными или верхними желудочно-кишечными проявлениями, а также анамнезом (но не текущим использованием) антибиотиков, иммунодепрессантов, или лечение антителами против TNF были связаны как со свищами, так и со стенозами. Это подтверждает гипотезу о том, что маркеры тяжелого течения ВЗК могут указывать на развитие свищей и стенозов.

Cosnes et al. [33,34] продемонстрировали, что в процессе развития заболевания исходное расположение поражений было основным фактором, определяющим время и тип осложнения при БК. Наше исследование показало, что вовлечение подвздошной кишки на момент постановки диагноза было мощным фактором риска развития стеноза. Кроме того, в нашем дополнительном анализе факторов, которые были связаны с возникновением свищей, проявления CD в подвздошной кишке, толстой кишке или верхних отделах желудочно-кишечного тракта были связаны с образованием свищей.

При оценке роли возраста в развитии свищей и стенозов более молодой возраст на момент постановки диагноза был фактором риска развития перианальных свищей. Напротив, как ни удивительно, молодой возраст на момент постановки диагноза не был фактором риска развития стеноза. Это подтверждает гипотезу о том, что свищи и стенозы могут быть вызваны разными патогенетическими механизмами. В дополнительном анализе связанных факторов более молодой возраст на момент постановки диагноза, а также на момент включения в исследование был связан с текущими перианальными и множественными свищами.Эти данные также подтверждаются Cosnes et al. [33], которые показали, что развитие проникающего осложнения было предсказано возрастом моложе 40 лет на момент постановки диагноза, а у более молодых пациентов клиническое течение БК кажется более сложным [35].

Мы также оценили роль курения в развитии свищей и стенозов при БК. На сегодняшний день имеются убедительные доказательства того, что курение отрицательно влияет на исход БК [36]. В метаанализе Reese et al. [37] из 16 обсервационных исследований с участием 2962 пациентов с БК было продемонстрировано, что курящие пациенты с БК имели 2.В 5 раз выше риск хирургического рецидива и в 2 раза риск клинического рецидива по сравнению с некурящими. В нашем исследовании курение выявило тенденцию к более высокому риску развития неперианальных свищей и стеноза.

Однако при дополнительном анализе связи курения с развитием свищей и стенозов текущий статус курения по сравнению с курением при первоначальном диагнозе вообще не был связан с возникновением свищей. Ограничение, которое могло повлиять на наши результаты, заключается в том, что у нас нет информации о количестве выкуриваемых сигарет в день и о продолжительности курения, хотя в литературе было показано, что легкое курение также оказывает значительное неблагоприятное влияние на результат. у больных БК [38].

В метаанализе 3 больших двойных слепых рандомизированных исследований по лечению активной CD было обнаружено, что Pentasa 4 г / день превосходит плацебо в снижении индекса активности CD (CDAI), но клиническое значение Величина этой разницы не ясна [39]. Кроме того, в текущих руководствах по лечению не поддерживается использование препаратов 5-ASA для лечения БК подвздошной или толстой кишки [40]. В нашем полном анализе связанных факторов использование 5-АСК было связано с более низкой частотой встречаемости текущих свищей. Скорее всего, это связано с тем, что 5-АСК лечат только пациенты с умеренной активностью БК. Это контрастирует с тем фактом, что лечение иммунодепрессантами или антителами против TNF было связано как с фистулами, так и со стенозами, поскольку, в частности, антитела против TNF регулярно используются при тяжелой форме CD. Это могло бы быть правдоподобным объяснением связи использования иммунодепрессантов и антител против TNF, которые представляют собой методы лечения, которые используются при более тяжелом течении болезни, с началом фистулы, которая является индикатором тяжелого течения болезни.Это также подтверждается данными за последние годы, демонстрирующими, что осложнения, связанные с ВЗК, можно предотвратить путем более раннего и более агрессивного лечения иммуномодуляторами и / или антителами против TNF [6,7]. В популяционных когортных исследованиях, оценивающих влияние иммуномодуляторов на естественное течение ВЗК, можно было показать, что повышенное воздействие тиопуринов снижает вероятность хирургического вмешательства [41,42]. Но есть также противоречивые результаты по этой теме; в недавнем популяционном когортном исследовании с участием 413 пациентов с ВЗК, в целом одна треть вновь диагностированных пациентов с ВЗК в когорте испытала связанные с ВЗК осложнения в первые несколько лет после постановки диагноза (у одной пятой были внекишечные проявления, 13% имели свищи или абсцессы, и 14% потребовалось хирургическое вмешательство).Исследование не продемонстрировало положительного эффекта раннего начала анти-TNF агентов по сравнению с поздним стартовым анти-TNF агентами в отношении возникновения осложнений заболевания, заживления слизистой оболочки и хирургического вмешательства [43].

У нашего исследования есть как сильные стороны, так и недостатки. Несомненным преимуществом является то, что мы представляем данные большой общенациональной популяции ВЗК, в которой оценивались факторы риска развития CD-ассоциированных свищей и стенозов. Особая ценность заключается в том, что данные собирались проспективно за период около 7 лет. Кроме того, из-за того, что данные были получены из общенационального реестра, наши данные отражают результаты не только специализированных центров, но и всего населения, включая пациентов с ВЗК из небольших больниц или частных практик. Следует отметить, что в Швейцарии насчитывается около 12000 пациентов с ВЗК, что составляет около 0,2% населения Швейцарии, и около 3000 из них уже включены в SIBDCS. Ограничением нашего исследования является то, что мы, в частности, в отношении анализа данных о стенозе, не могли различать в нашем анализе пациентов, страдающих воспалительным стенозом, и пациентов, страдающих фиброзным стенозом.

Таким образом, используя общенациональную когорту пациентов с БК, мы продемонстрировали, что возраст ≤40 лет на момент постановки диагноза и мужской пол были связаны с более высоким риском развития перианальных и неперианальных свищей и что вовлечение подвздошной кишки было значительным риском. фактор развития стенозов. Кроме того, развитие CD-ассоциированных свищей и стенозов связано с маркерами тяжелого течения заболевания, такими как более молодой возраст на момент постановки диагноза, резекция кишечника в анамнезе и проявления со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эти данные подтверждают современные знания и предполагают конкретную осведомленность о наличии этих осложнений у этих пациентов.

Приложение

Члены группы SIBDCS

Клаудиа Андерегг, Питер Бауэрфайнд, Кристоф Беглингер, Стефан Бегре, Доминик Белли, Хосе Бенгоа, Люк Бидерманн, Янек Бинек, Мирьям Блаттманнггхерман, Кристиан Бликханстман, Боргерман, Кристиан Бликенстман , Патрик Бюр, Бернард Бёрнанд, Эммануэль Бурри, Софи Буйзе, Матиас Кремер, Доминик Криклз, Филипп де Соссюр, Лукас Деген, Йоаким Деларив, Кристофер Дериг, Барбара Дора, Джан Дорта, Тобиас Эманн, Али Эль Вафа, Мара Энгельман, , Кристиан Фелли, Маркус Флигнер, Николя Фурнье, Монтсеррат Фрага, Ален Фрей, Паскаль Фрей, Ремус Фрей, Майкл Фрид, Флориан Фрёлих, Рауль Фурлано, Сюзанна Галло-Лавалле, Мартин Гейер, Марк Жирардин, Дельфин Голе, Таня Грэндинетти , Хорст Хаак, Йоханнес Хаарер, Бит Хелблинг, Питер Хенгстлер, Дениз Херцог, Сирилл Хесс, Клаас Хейланд, Томас Хинтерлейтнер, Филипп Хироз, Клаудиа Хирши, Петр Груз, Паскаль Жюльерат, Ро Смари Юнкер, Кристина Кнеллвольф, Кристоф Кноблаух, Хенрик Кёлер, Ребекка Коллер, Клаудиа Кригер, Герд А. Куллак-Ублик, Маркус Ландольт, Франк Леманн, Валери Маклин, Филипп Мартен, Мишель Майяр, Кристин Мансер, Эндрю Макферсон, Майкл Манц, Джордж Маркс, Реми Мейер, Криста Мейенбергер, Джонатан Мейер, Пьер Мишетти, Бенджамин Миссельвицур, Дариус Морадпур Мослер, Кристиан Мотте, Кристоф Мюллер, Паскаль Мюллер, Бит Мюллгаупт, Клаудиа Мюнгер, Лейла Муссо, Андреас Надь, Кристина Ничита, Ян Нисс, Наташа Ноэль, Андреас Нидеггер, Мализа Нзабонимпа, Николь Каслаэтаро, Карлос, Николь Каслэтаро, Каролина Обиала Летиция-Мари Пети, Франциска Пикколи, Джулия Пильц, Гаэль Питте, Валери Питте, Бруно Раффа, Рональд Ренч, Софи Рестеллини, Жан-Пьер Рихтерих, Сильвия Рихс, Джоселин Родуит, Даниэла Роглер, Герхард Роглер, Жан-Бенц , Габи Санер, Бернхард Заутер, Микаэль Савацки, Майкл Шарл, Сильви Шарль, Нора Шауб, Мартин Шеллинг, Сюзанна Шибли, Хьюго Шлаури, Даниэла Шмид, Сибилла Шмид, Жан-Франсуа Шнегг, Ален Шёпф эр, Кристиан Соколлик, Франк Зейболд, Джан-Марко Семадени, Мариам Сейрафи, Дэвид Семела, Арне Сеннинг, Марк Сидлер, Йоханнес Спалингер, Хольгер Спангенбергер, Филипп Стадлер, Фолькер Стенц, Майкл Штойервальд, Алекс Штраманн, Майкл Сульц, Александра Сульц, Темпиа-Калиера, Жоэль Торенс, Сара Тидеманн, Раду Тутуян, Ули Петер, Стефан Ваврика, Франческо Виани, Роланд фон Канель, Ален Вонлауфен, Доминик Вуйламоз, Рэйчел Вуллиами, Хелен Вернер, Пол Визель, Рейн Визель, Рейн Визель, Райн Визель, Рейн Визель и Дороти Циммерманн.

Благодарности

Авторы благодарят членов SIBDCS за их вклад.

Заявление об этике

Когортное исследование было одобрено местными этическими комитетами (одобрение институционального наблюдательного совета № EK-1316, одобрено 5 февраля 2007 года кантональным этическим комитетом кантона Цюрих, Швейцария).

Заявление о раскрытии информации

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.

Источники финансирования

Эта работа была поддержана исследовательскими грантами Швейцарского национального научного фонда М.S. (гранты № 314730-146204 и CRSII3_154488 / 1) и G.R. для Швейцарской когорты IBD (грант № 3347CO-108792). Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования и интерпретации данных.

Вклад авторов

J.Z. и К. написал рукопись и интерпретировал данные. Н.Ф. провели статистический анализ. Все остальные авторы принимали участие в сборе и интерпретации данных. РС. разработал дизайн исследования и руководил проектом. Все авторы написали, исправили и одобрили окончательный вариант рукописи.

Список литературы

1. Ксавье Р.Дж., Подольский Д.К .: Раскрытие патогенеза воспалительного заболевания кишечника. Природа 2007; 448: 427-434.
2. Подольский Д.К .: Воспалительное заболевание кишечника.N Engl J Med 2002; 347: 417-429.
3. Bernstein CN, Loftus EV Jr, Ng SC, Lakatos PL, Moum B: Госпитализация и хирургия при болезни Крона. Кишечник 2012; 61: 622-629.
4. Ридер Ф .: Кишечный микробиом при кишечном фиброзе: защитник окружающей среды или провокатор? Sci Transl Med 2013; 5: 190ps10.
5. Шварц Д.А., Лофтус Э.В. мл., Тремейн В.Дж., Паначчоне Р., Хармсен В.С., Зинсмайстер А.Р., Сандборн В.Дж.: Естественная история свищевой болезни Крона в округе Олмстед, штат Миннесота. Гастроэнтерология 2002; 122: 875-880.
6. Баерт Ф., Каприлли Р., Ангелуччи Э .: Медикаментозная терапия болезни Крона: сверху вниз или вверх? Dig Dis 2007; 25: 260-266.
7. D’Haens G, Baert F, van Assche G, Caenepeel P, Vergauwe P, Tuynman H, De Vos M, van Deventer S, Stitt L, Donner A, Vermeire S, Van de Mierop FJ, Coche JC, van der Woude J , Ochsenkuhn T, van Bodegraven AA, Van Hootegem PP, Lambrecht GL, Mana F, Rutgeerts P, Feagan BG, Hommes D; Бельгийская исследовательская группа по воспалительным заболеваниям кишечника; Клуб кишечника Северной Голландии: ранняя комбинированная иммуносупрессия или традиционное лечение у пациентов с недавно диагностированной болезнью Крона: открытое рандомизированное исследование.Ланцет 2008; 371: 660-667.
8. Khanna R, Bressler B, Levesque BG, Zou G, Stitt LW, Greenberg GR, Panaccione R, Bitton A, Pare P, Vermeire S, D’Haens G, MacIntosh D, Sandborn WJ, Donner A, Vandervoort MK, Morris JC, Feagan BG; Исследователи исследования REACT: Ранняя комбинированная иммуносупрессия для лечения болезни Крона (REACT): кластерное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2015; 386: 1825-1834.
9. Schoepfer AM, Vavricka S, Safroneeva E, Fournier N, Manser C, Frei P, Deltenre P, Rogler G, Straumann A, Ezri J, Nydegger A, Braegger C: Систематическая оценка задержки диагностики детского воспалительного заболевания кишечника. Журнал Педиатр Гастроэнтерол Нутр 2017; 64: 245-247.
10. Fiorino G, Bonifacio C, Allocca M, Repici A, Balzarini L, Malesci A, Peyrin-Biroulet L, Danese S: ​​повреждение кишечника, оцениваемое по индексу Леманна, является обратимым при терапии анти-TNF при болезни Крона. J. Crohns Colitis 2015; 9: 633-639.
11. Peyrin-Biroulet L, Loftus EV Jr, Colombel JF, Sandborn WJ: Естественная история болезни Крона у взрослых в популяционных когортах. Am J Gastroenterol 2010; 105: 289-297.
12. Nielsen OH, Rogler G, Hahnloser D, Thomsen OO: Диагностика и лечение свищевой болезни Крона. Нат Клин Практик Гастроэнтерол Гепатол 2009; 6: 92-106.
13. Сато Й, Мацуи Т, Яно Й, Цуруми К., Окадо Й, Мацусима Й, Кога А, Такахаши Х, Ниномия К., Оно Й, Такацу Н., Беппу Т, Нагахама Т, Хисабэ Т, Такаки Й, Хираи Ф, Яо К. , Хигаши Д., Футами К., Васио М.: Долгосрочное течение болезни Крона в Японии: частота осложнений, совокупная частота первичных операций и факторы риска при диагностике первичной хирургии.Журнал Gastroenterol Hepatol 2015; 30: 1713-1719.
14. Фелли С., Мотте С., Джуллера П., Фрёлих Ф., Бёрнанд Б., Вейдер Дж. П., Мичетти П., Гонверс Дж. Дж.: Фистулизирующая болезнь Крона. Пищеварение 2005; 71: 26-28.
15. Ханауэр С.Б., Смит МБ: Быстрое закрытие свищей при болезни Крона непрерывным внутривенным введением циклоспорина А.Am J Gastroenterol 1993; 88: 646-649.
16. Present DH, Rutgeerts P, Targan S, Hanauer SB, Mayer L, van Hogezand RA, Podolsky DK, Sands BE, Braakman T, DeWoody KL, Schaible TF, van Deventer SJ: Инфликсимаб для лечения свищей у пациентов с болезнью Крона. N Engl J Med 1999; 340: 1398-1405.
17. Корелиц Б.И., Настоящее DH: Благоприятный эффект 6-меркаптопурина на свищи при болезни Крона. Dig Dis Sci 1985; 30: 58-64.
18. Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, Chey WY, Feagan BG, Fedorak RN, Kamm MA, Korzenik JR, Lashner BA, Onken JE, Rachmilewitz D, Rutgeerts P, Wild G, Wolf DC, Marsters PA, Travers SB, Blank MA , ван Девентер SJ: Поддерживающая терапия инфликсимабом при свищевой болезни Крона.N Engl J Med 2004; 350: 876-885.
19. Де Круз П. , Камм М.А., Гамильтон А.Л., Ричи К.Дж., Креджани Е.О., Горелик А., Лью Д., Прайдо Л., Лоуренс И.К., Эндрюс Д.М., Бэмптон П.А., Гибсон П.Р., Воробей М., Леонг Р.У., Флорин Т.Х., Гирри Р.Б., Рэдфорд -Smith G, Macrae FA, Debinski H, Selby W, Kronborg I, Johnston MJ, Woods R, Elliott PR, Bell SJ, Brown SJ, Connell WR, Desmond PV: Лечение болезни Крона после резекции кишечника: рандомизированное исследование.Ланцет 2015; 385: 1406-1417.
20. Коэн РД: Качество жизни пациентов с болезнью Крона. Алимент Фармакол Тер 2002; 16: 1603-1609.
21. Ng SC, Plamondon S, Gupta A, Burling D, Kamm MA: Проспективная оценка влияния на качество жизни терапии факторами некроза опухоли для перинеальных свищей Крона. Алимент Фармакол Тер 2009; 30: 757-766.
22. Bataille F, Klebl F, Rummele P, Schroeder J, Farkas S, Wild PJ, Furst A, Hofstadter F, Scholmerich J, Herfarth H, Rogler G: Морфологическая характеристика свищей при болезни Крона. Кишечник 2004; 53: 1314-1321.
23. Bataille F, Rohrmeier C, Bates R, Weber A, Rieder F, Brenmoehl J, Strauch U, Farkas S, Furst A, Hofstadter F, Scholmerich J, Herfarth H, Rogler G: доказательства роли эпителиального мезенхимального перехода во время патогенеза свищи при болезни Крона.Воспаление кишечника 2008; 14: 1514-1527.
24. Шарл М. , Вебер А., Ферст А., Фаркас С., Джеле Е., Пеш Т., Келлермейер С., Фрид М., Роглер Г.: потенциальная роль факторов транскрипции семейства SNAIL в этиологии свищей, связанных с болезнью Крона. Воспаление кишечника 2011; 17: 1907-1916.
25. Шарл М., Фрей С., Пеш Т., Келлермайер С., Ариккат Дж., Фрей П., Фрид М., Вебер А., Джеле Э, Руль А., Роглер Г.: Интерлейкин-13 и трансформирующий фактор роста β взаимодействуют в патогенезе кишечных свищей человека. Кишечник 2013; 62: 63-72.
26. Frei SM, Pesch T., Lang S, Weber A, Jehle E, Vavricka SR, Fried M, Rogler G, Scharl M: роль фактора некроза опухоли и бактериальных антигенов в патогенезе свищей, связанных с болезнью Крона. Воспаление кишечника 2013; 19: 2878-2887.
27. Frei SM, Hemsley C, Pesch T., Lang S, Weber A, Jehle E, Ruhl A, Fried M, Rogler G, Scharl M: роль dickkopf-homolog-1 в патогенезе свищей, связанных с болезнью Крона. PLoS One 2013; 8: e78882.
28. Kruis W, Scheuchenstein AM, Scheurlen C, Weinzierl M: Факторы риска развития свищей при болезни Крона.Z Gastroenterol 1989; 27: 313-316.
29. Ридер Ф. , Фиокки С. Фиброз кишечника при ВЗК — динамический, многофакторный процесс. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол 2009; 6: 228-235.
30. Римола Дж., Планелл Н., Родригес С., Дельгадо С., Ордас I, Рамирес-Моррос А., Аюсо С., Асейтуно М., Рикарт Е., Хауреги-Амезага А., Панес Дж., Куатрекасас М.: характеристика воспаления и фиброза в очагах болезни Крона с помощью магнитно-резонансная томография.Am J Gastroenterol 2015; 110: 432-440.
31. Дотан I. Болезненное поведение у взрослых пациентов: существуют ли предикторы стриктуры или образования свищей? Dig Dis 2009; 27: 206-211.
32. Питте В. , Жюльерат П., Мотте С., Фелли С., Баллабени П., Бёрнанд Б., Мичетти П., Вейдер Дж. П.; Швейцарская группа когортных исследований ВЗК: Профиль когорты: Швейцарское когортное исследование воспалительных заболеваний кишечника (SIBDCS).Int J Epidemiol 2009; 38: 922-931.
33. Cosnes J, Cattan S, Blain A, Beaugerie L, Carbonnel F, Parc R, Gendre JP: Долгосрочная эволюция болезненного поведения болезни Крона. Воспаление кишечника, 2002; 8: 244-250.
34. Cosnes J, Gower-Rousseau C, Seksik P, Cortot A: Эпидемиология и естественная история воспалительных заболеваний кишечника.Гастроэнтерология 2011; 140: 1785-1794.
35. Polito JM 2nd, Childs B, Mellits ED, Tokayer AZ, Harris ML, Bayless TM: Болезнь Крона: влияние возраста при постановке диагноза на месте и клинического типа заболевания. Гастроэнтерология 1996; 111: 580-586.
36. Мартин Т.Д., Чан С.С., Харт А.Р.: Факторы окружающей среды в рецидиве и рецидиве воспалительного заболевания кишечника: обзор литературы.Dig Dis Sci 2015; 60: 1396-1405.
37. Риз Г. Е., Нанидис Т., Борисевич К., Ямамото Т., Орчард Т., Теккис П.П.: Эффект курения после операции при болезни Крона: метаанализ обсервационных исследований. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 1213-1221.
38. Seksik P, Nion-Larmurier I, Sokol H, Beaugerie L, Cosnes J: Влияние легкого курения на клиническое течение болезни Крона.Воспаление кишечника 2009; 15: 734-741.
39. Hanauer SB, Stromberg U: Oral Pentasa в лечении активной болезни Крона: метаанализ двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 379-388.
40. Ван Аше Г, Дигнасс А, Райниш В, ван дер Вуд Си Джей, Штурм А, Де Вос М, Гусланди М, Ольденбург Б, Дотан I, Марто П, Ардиццоне А, Баумгарт, округ Колумбия, Д’Хаенс Дж, Джиончетти П, Портела Ф , Vucelic B, Soderholm J, Escher J, Koletzko S, Kolho KL, Lukas M, Mottet C, Tilg H, Vermeire S, Carbonnel F, Cole A, Novacek G, Reinshagen M, Tsianos E, Herrlinger K, Oldenburg B, Bouhnik Y, Кисслих Р. , Штанге Э, Трэвис С., Линдси Дж; Европейская организация Крона и колита (ECCO): Второй европейский консенсус, основанный на фактических данных, по диагностике и лечению болезни Крона: особые ситуации.J. Crohns Colitis 2010; 4: 63-101.
41. Рамадас А.В., Гюнеш С., Томас Г.А., Уильямс Г.Т., Хоторн А.Б.: Естественная история болезни Крона в популяционной когорте из Кардиффа (1986-2003): исследование изменений в медикаментозном лечении и частоте хирургических резекций. Кишечник 2010; 59: 1200-1206.
42. Chatu S, Saxena S, Subramanian V, Curcin V, Yadegarfar G, Gunn L, Majeed A, Pollok RC: Влияние времени и продолжительности лечения тиопурином на первую резекцию кишечника при болезни Крона: национальное популяционное исследование Великобритании, 1989-2010 гг. . Am J Gastroenterol 2014; 109: 409-416.
43. Nuij VJ, Fuhler GM, Edel MJ, Ouwendijk RJ, Rijk MC, Beukers R, Quispel R, van Tilburg AJ, Tang TJ, Smalbraak H, Bruin KF, Lindenburg F, Peyrin-Biroulet L, van der Woude CJ: Выгода для более раннего лечение анти-TNF осложнений ВЗК? J. Crohns Colitis 2015; 9: 997-1003.

---

Автор Контакты

PD Dr. med. Michael Scharl

Отделение гастроэнтерологии и гепатологии

Университетская клиника Цюриха

Rämistrasse 100, CH-8091 Zurich (Швейцария)

Электронная почта [email protected]

---

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 11 ноября 2016 г.
Принято: 19 января 2017 г.
Опубликовано в Интернете: 25 февраля 2017 г.
Дата выпуска: апрель 2017 г.

Количество страниц для печати: 10
Количество рисунков: 0
Количество столов: 2

ISSN: 2296-9403 (печатный)
eISSN: 2296-9365 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/IID

---

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным средством является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Комбинированный подход при стенозе внутренней сонной артерии и сердечно-сосудистых заболеваниях у пожилых людей — сравнительное исследование | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии

Аннотация

Цель : Выбор лучшего хирургического подхода при сопутствующем заболевании сонной артерии и сердца остается спорным.Многие исследования доказали безопасность и эффективность одновременного хирургического вмешательства. Мы стремились продемонстрировать те же преимущества для пациентов старше 70 лет. Методы : Мы ретроспективно оценили 205 пациентов, оперированных одновременно в период с 1988 по 1998 год. Группа A включала пациентов ≥70 лет (n = 110), группу B ≥70 лет. (n = 95). Были проанализированы факторы риска, неврологический и сердечный анамнез, ангиографические данные, оперативные данные, заболеваемость и смертность (через 30 дней после операции). Средний возраст составлял 62 года в группе A и 75 лет в группе B.Всем пациентам с симптоматической болезнью сонной артерии, стенозом ≥70% или язвенной болезнью сонной артерии была проведена одновременная операция. Всегда в первую очередь обращалась к сонной артерии. Результаты : Пациенты в группе B имели более высокую распространенность заболеваний периферических сосудов (P = 0,0005), почечной недостаточности (P = 0,0011) и ХОБЛ (P = 0,03). Неотложная операция была показана у 19% пациентов группы A по сравнению с 37% в группе B. В группе A 70% не имели симптомов в отношении сонной артерии по сравнению с 48% в группе B. Дисфункция левого желудочка присутствовала у 45% (группа A) и 58% (группа Б).В настоящем исследовании 4% в группе A и 7% в группе B перенесли периоперационный инфаркт миокарда. Патологические изменения контралатеральной сонной артерии были обнаружены у 42% против 57% (A vs. B). Смертность от сердечных причин составила 1 и 5% соответственно. Сочетание стойкого неврологического дефицита и неврологической смерти наступило у 3% в группе A (n = 3) и у 5% в группе B (n = 5). Послеоперационная нейрокогнитивная дисфункция чаще встречалась в группе В (35 против 16%; P = 0,01). Выводы : Частота стойких неврологических нарушений и неврологической смертности у пациентов старше 70 лет является приемлемой, а у пациентов старше 70 лет — низкой.Факторы предоперационного риска увеличиваются с возрастом и связаны с более высокой летальностью у пожилых пациентов. На основании полученных результатов мы сделаем вывод, что комбинированный подход к лечению стеноза сонной артерии и сердечно-сосудистых заболеваний является методом выбора в этой популяции высокого риска.

1 Введение

Хирургический подход к лечению сердечного заболевания с сопутствующим стенозом сонной артерии (CAS) остается спорным. Каротидная эндартерэктомия (CEA) при нелеченой ишемической болезни сердца (CAD) несет риск периоперационного инфаркта миокарда 17% и периоперационной смерти 20% [1,2].С другой стороны, пациенты с нелеченым стенозом сонной артерии имеют 14% шанс перенести инсульт после хирургической реваскуляризации миокарда [2,3]. Многочисленные исследования продемонстрировали хорошие результаты при комбинированном заболевании либо при одновременном хирургическом лечении [3–8], либо при отсроченном хирургическом вмешательстве для одного из двух образований [9–11], либо при гипотермической остановке кровообращения [12]. Периоперационная заболеваемость и смертность зависят от нескольких факторов: увеличение возраста пациента, нестабильная стенокардия, многососудистая коронарная болезнь, стеноз левого ствола, стеноз сонной артерии ≥80%, недавний инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) и невыборное хирургическое вмешательство [3 –6,10–12].

В нашем исследовании 3–12% всех пациентов с симптоматической ИБС имеют CAS 70% или более, что вызывает дополнительную заболеваемость и смертность в этой группе высокого риска [5,13,14]. Бернхард и др. [15] были первыми, кто сообщил о группе пациентов с одновременным КЭА и аортокоронарным шунтированием в 1972 году. Многие исследования продемонстрировали отличные краткосрочные и долгосрочные результаты после одновременной операции [16,17], а также экономические соображения. с тех пор приобрели все большее значение для принятия медицинских решений [8].

Насколько нам известно, все опубликованные до сих пор исследования не рассматривали вопрос о комбинированной хирургии КАС и сердечных заболеваний у пациентов старше 70 лет. В настоящем исследовании мы стремились изучить безопасность и осуществимость комбинированного подхода для этой группы пациентов, за исключением пациентов с гемодинамической нестабильностью из-за нестабильной стенокардии.

2 Материалы и методы

Все пациенты, перенесшие КЭА и кардиохирургические вмешательства в период с 1988 по 1998 гг., Были оценены ретроспективно.Общая популяция пациентов составляет 205 случаев. Регистрировались демографические данные, предоперационные факторы риска, описанные в литературе, неврологический и кардиологический анамнез, результаты катетеризации сердца и каротидной ангиографии, интраоперационные данные, а также послеоперационная заболеваемость и смертность. Все пациенты были разделены на две группы: группа A, пациенты ≥70 лет и группа B: пациенты ≥70 лет. Пациенты были госпитализированы в основном из-за сердечных симптомов, которые развились с началом стенокардии или сердечной недостаточности из-за болезни коронарной артерии.Обследование на КАС начиналось, если пациенты сообщали о симптомах, указывающих на КАС, имели в анамнезе ТИА, инсульт или у них был обнаружен шум в сонной артерии. Первоначальное обследование состояло из транскраниального допплеровского исследования сонных артерий и компьютерной томографии головного мозга. Показанием к хирургическому лечению послужила внутриартериальная ангиография надаортальных сосудов. Хирургическое вмешательство рекомендовалось, если CAS была ≥70%, но бессимптомна, для любых симптоматических CAS, независимо от степени стеноза и выявления язвенных бляшек.

Одновременная операция была выполнена под общим наркозом одной и той же хирургической бригадой. Сначала во время параллельного взятия подкожной вены, чтобы получить венозный пластырь, обращались к CAS. Во всех случаях транскраниальный допплеровский мониторинг проводился во время операции. Если после пережатия сонной артерии средняя скорость мозгового кровотока снизилась на 50% или более, инициировали внутрипросветное шунтирование. Разрез шеи оставляли открытым до тех пор, пока гепарин не вступил в реакцию с протамином. После КЭА последовало кардиохирургическое вмешательство по поводу искусственного кровообращения.Все процедуры выполнялись в условиях умеренной гипотермии (32 ° C) и антеградной остановки сердца с применением кардиоплегического раствора Бретшнейдера.

Периоперационный инфаркт миокарда диагностировался при появлении новых зубцов Q, стойких изменений сегмента ST с сопутствующим повышением уровней CK / MB в сыворотке или новой блокады левой ножки пучка Гиса.

Периоперационный инсульт был определен как постоянный или преходящий после консультации невролога. Локализация была связана с сонной артерией, оперированной как ипсилатеральной, так и контралатеральной.

Результаты в тексте и таблицах выражены как среднее ± стандартное отклонение (SD) или соответствующие проценты. Для категориальных переменных использовался точный критерий Фишера. Статистически значимым считался уровень P <0,05. Для непрерывных переменных мы использовали тест Манна – Уитни U . Все статистические процедуры выполнялись на микрокомпьютере с использованием статистического программного обеспечения SPSS / PC + ™.

3 Результаты

В период с 1988 по 1998 год было выявлено 205 пациентов, перенесших одновременную операцию по поводу КАС и сердечного заболевания.В группу А (≥70 лет) вошли 110 пациентов, в группу Б (≥70 лет) — 95 пациентов. Основные демографические и клинические данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Демографические и клинические характеристики ^a

Таблица 1

Демографические и клинические характеристики ^a

Что касается предоперационной оценки риска, пациенты группы B имели значительно более высокую частоту заболеваний периферических сосудов, почечной недостаточности, хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия и инсульт (таблица 1). В группе А у 43% были симптомы сердечного заболевания по сравнению с 54% в группе Б на момент поступления в больницу. Среди пациентов моложе 70 лет у 30% действительно были симптомы КАС, по сравнению с 52% в группе B.

Ангиографические данные катетеризации левых отделов сердца и надаортальных исследований показаны в таблице 2. У большинства пациентов было поражение трех сосудов, почти у трети — стеноз левого основного сосуда. Функция левого желудочка (LVF) была снижена у 36% пациентов группы A (n = 40), у 6% была фракция выброса левого желудочка (LVEF) менее 25% (n = 6).В группе B снижение LVF присутствовало у 47% (n = 45), 10% (n = 9) имели LVEF менее 25%. Перегиб сонной артерии со стенозом менее 50% присутствовал в 4% (n = 4) в группе A и в 1% (n = 1) в группе B. Односторонний стеноз позвоночных артерий был обнаружен у 13% (n = 14) пациентов. группа А и в 16% (n = 15) группы B двусторонний стеноз присутствовал у 7% (n = 8) против 14% (n = 13) у пациентов группы B. У 5% (n = 5) у пациентов группы A и 8% (n = 8) пациентов группы B значительный стеноз односторонней подключичной артерии был выявлен ангиографически, двусторонний стеноз наблюдался в 1% (n = 1) vs. 4% (n = 4) в группе B.

Таблица 2

Таблица 2

Интраоперационные данные представлены в таблице 3. Ни одному из наших пациентов не было запланировано одновременное хирургическое вмешательство в экстренном порядке из-за нестабильности гемодинамики, поскольку всем пациентам с предынфарктным синдромом была немедленно выполнена оперативная реваскуляризация без каких-либо задержек для дальнейших диагностических исследований сонных артерий.

Таблица 3

Характеристики операции

Таблица 3

Характеристики операции

В группе A двум пациентам была выполнена замена аортального клапана (AVR) плюс АКШ (коронарное шунтирование) в сочетании с CEA, и одному пациенту был выполнен митральный клапан замена (MVR) на CEA.В группе B было шесть пациентов с AVR плюс АКШ и CEA, трое с MVR и CEA и один пациент с реконструкцией митрального клапана и CEA. Ни у одного из этих пациентов не развились неврологические осложнения, связанные с CEA, и только два пациента группы B умерли во время послеоперационного пребывания в больнице. Большинству пациентов был проведен трансплантат IMA (левая внутренняя грудная артерия) к LAD (передняя левая нисходящая артерия) (83% в группе A против 76% в группе B).

Каротидная эндартерэктомия методом эверсии выполнена у 42% (n = 46) группы A и 34% (n = 32) группы B, патч-пластика — у 58% (n = 64) против 66% (n = 63) пациентов группы Б.Внутрипросветный шунт использовался в 57% процедур в группе A (n = 62) и 48% в группе B (n = 46).

Частота послеоперационных осложнений представлена ​​в таблице 4. Один пациент в группе А (1%) умер от неврологических причин. В группе Б было три смерти из-за неврологических осложнений (3%). Однако один из этих пациентов умер от контралатерального внутричерепного кровоизлияния, что снизило хирургическую смертность до 2% (два пациента). У трех пациентов компьютерная томография показала ипсилатеральные области ишемии, связанные с CEA.

Таблица 4

Госпитальные и 30-дневные послеоперационные осложнения ^a

Таблица 4

Госпитальные и 30-дневные послеоперационные осложнения ^a

Устойчивый неврологический дефицит был обнаружен у трех пациентов в группе А ( 3%) и пять пациентов (5%) в группе B. Послеоперационные компьютерные томографии не смогли продемонстрировать морфологический субстрат у одного пациента в каждой группе, у остальных шести пациентов были обнаружены признаки ипсилатеральных ишемических областей, связанных с CEA.

Гораздо больше пациентов беспокоили после операции в группе B, чем в группе A (35 против 16%, P = 0,01), которая была определена как нейрокогнитивная дисфункция (пациенты не ориентируются на время и человека) без связи с CEA . Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (2 против 3 дней, A против B, (нс)) и общая продолжительность пребывания в больнице (12 против 16 дней, (нс)) были одинаковыми между группами.

4 Обсуждение

Результаты этого ретроспективного анализа демонстрируют, что комбинированное хирургическое вмешательство на сердце и сонной артерии может быть выполнено с низкой смертностью у пациентов с семидесятилетним возрастом.Комбинированные показатели периоперационного инсульта и смертности в этой группе пациентов были менее 6% по сравнению с 3% у пациентов старше 70 лет. Однако, насколько нам известно, настоящее исследование является первым, в котором смертность и неврологические исходы комбинированной каротидной эндартериэктомии и шунтирования были проанализированы с особым учетом возраста.

Оптимальный хирургический подход при комбинированном заболевании сердца и стенозе сонной артерии все еще является предметом обсуждения, что отражается в различных хирургических подходах.Многие исследования [5,7,17] подтвердили, что комбинированная операция по поводу сердечного заболевания и КАС является безопасной и эффективной процедурой, включая самые последние исследования Акинса [4], Дейли [8] и Риццо [6]. В отличие от этого Джонс и соавторы [10] и Койл и др. [11] опубликовали хорошие результаты при двухэтапном хирургическом вмешательстве. Kouchoukos et al. [12] использовали гипотермическую остановку кровообращения для комбинированных хирургических вмешательств. Weiss с соавторами [18] охлаждают пациента до 20 ° C и выполняют CEA во время пережатия аорты.В нашем учреждении комбинированная хирургия сердечного заболевания и КАС является стандартным подходом, и поэтому результаты, полученные у пациентов с повышенным риском (например, у пациентов старше 70 лет), должны быть сопоставимы с пациентами в возрасте до 70 лет, чтобы оправдать комбинированное хирургическое вмешательство. В связи с увеличением возраста пациентов, направляемых на кардиохирургическое вмешательство, результаты одновременного хирургического вмешательства у пожилых пациентов заслуживают особого внимания. Низкая послеоперационная смертность от постоянных неврологических причин в группе А (1%) и низкая частота периоперационных инсультов (2%) являются хорошими результатами для пациентов в возрасте до 70 лет.Частота инсульта в группе B (2%) и смертность от неврологических причин (3%) являются приемлемо низкими для пожилых пациентов, особенно по сравнению с недавней литературой [1–11,16,17]. У пациентов в возрасте до 70 лет во время пребывания в стационаре развивалась повышенная частота легочных осложнений, что, вероятно, связано с более высокой заболеваемостью пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в этой группе. Кроме того, частота неврологических расстройств, связанных с экстракорпоральным кровообращением (ЭКК), увеличивается у пациентов в возрасте до 70 лет.Все остальные исходные переменные существенно не различались между группами. В многочисленных исследованиях сообщалось о более высокой частоте инсульта, инфаркта миокарда (ИМ) и более высокой смертности при одновременном вмешательстве, чем у пациентов, перенесших КЭА [6,8,9,11] или только АКШ [6–8,10,14]. Однако все эти исследования продемонстрировали значительные различия в отношении степени тяжести атеросклероза и наличия факторов риска. Даже самые последние исследования O’Hara et al. [19] с описанием результатов CEA у восьмидесятилетних особей и Hoballah et al.[20] у детей старшего возраста не сообщают о более низкой частоте периоперационных инсультов. Тем не менее, остается очевидным, что пациенты с сердечным заболеванием и сопутствующим CAS составляют группу высокого риска хирургических пациентов. Наши результаты показывают, что у этих пациентов достижимы низкие показатели периоперационного инсульта (2%). Факторы риска сопутствующего стеноза сонной артерии, согласно Беренсу и соавторам [21] и Д’Агостино [22], включают возраст старше 70 лет, диабет, основной левый стеноз, окклюзионное заболевание периферических артерий, предыдущие хирургические вмешательства на сосудах, женский пол, перенесенный инсульт или ТИА и курение.Эти данные были косвенно подтверждены Schwartz [13], Salisidis [14] и Mickelborough [23], которые доказали, что идентичные факторы риска объясняют более высокую частоту неврологических осложнений после кардиохирургических вмешательств с использованием искусственного кровообращения. В нашей когорте исследования пациенты старше 70 лет чаще страдали заболеваниями периферических сосудов, почечной и легочной недостаточностью, нестабильной стенокардией, сердечной недостаточностью и инсультом, что может способствовать их общему риску. По нашему мнению, перед планированием комбинированной операции необходимо учитывать общее состояние пациента и наличие предоперационной дисфункции органов.В согласии с Hertzer et al. [1–3] мы считаем, что наш комбинированный подход оправдан ввиду часто диффузного характера ИБС у этих пациентов, высокой частоты стеноза левого ствола, частых срочных хирургических вмешательств (37%) и большинства пациентов с левосторонним поражением. желудочковая дисфункция (58%). Таким образом, частота периоперационного инфаркта миокарда у пациентов старше 70 лет составляет 7% по сравнению с последними публикациями [24,25]. Растущие финансовые ограничения, накладываемые на любую систему здравоохранения, могут быть смягчены одновременным хирургическим вмешательством, как сообщают Daily и соавторы [8].Несомненно, этот аспект получит большее влияние в будущем. Это отражено в том факте, что 87% всех одновременных случаев были выполнены в течение последних 6 лет в нашем учреждении. Как заявляет Daily [8], большая часть затрат связана с периоперационными осложнениями, требующими длительной госпитализации. Средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и в больнице по сравнению с экономическими аспектами благоприятно.

Таким образом, наши результаты подтверждают мнение о том, что комбинированный подход к лечению сердечных заболеваний и стеноза сонной артерии является методом выбора.Из-за высокой частоты предоперационных факторов риска, в основном из-за генерализованного артериосклероза, пациенты, которым назначена комбинированная операция, обычно представляют собой группу высокого риска. Однако результаты настоящего исследования показывают, что комбинированные операции на сердце и сонной артерии могут быть выполнены со значительно низкой смертностью и заболеваемостью у пациентов старше 70 лет. У пациентов старше 70 лет мы наблюдали достоверное увеличение предоперационных факторов риска, у этих пациентов были повышены заболеваемость и смертность.Однако эти данные не достигли статистической значимости. Таким образом, наш опыт подтверждает впечатление, что комбинированный подход оправдан и показан в том числе и пациентам старше 70 лет. Кроме того, первые результаты анализа сдерживания затрат в нашем учреждении подтверждают литературные данные о том, что комбинированная хирургия дает дополнительные преимущества с точки зрения экономических ресурсов.

Список литературы

[1],.

Смертельный инфаркт миокарда после каротидной эндартерэктомии

,

Ann Surg

,

1981

, vol.

194

(стр.

212

—

218

) [2],.

Послеоперационный инсульт и поздние неврологические осложнения после каротидной эндартерэктомии

,

Arch Surg

,

1981

, vol.

116

(стр.

1561

—

1568

) [3],,,.

Комбинированная реваскуляризация миокарда и каротидная эндартерэктомия

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1983

, vol.

85

(стр.

577

—

589

) [4],,,,,,.

Безопасность и эффективность сопутствующих операций на сонных и коронарных артериях

,

Ann Thorac Surg

,

1995

, vol.

60

(стр.

311

—

318

) [5],,,.

Одновременная каротидная эндартерэктомия и коронарное шунтирование: периоперационный риск и долгосрочное выживание

,

J Vasc Surg

,

1996

, vol.

24

(стр.

58

—

64

) [6],,,,,,,.

Комбинированная каротидная и коронарная реваскуляризация: предпочтительный подход к тяжелой васкулопатии

,

Ann Thorac Surg

,

1992

, vol.

54

(стр.

1099

—

1109

) [7],,.

Безопасность каротидной эндартерэктомии во время операции коронарного шунтирования: анализ результатов в популяции пациентов высокого риска

,

J Vasc Surg

,

1985

, vol.

2

(стр.

558

—

563

) [8],,,,,,.

Снижение затрат за счет комбинированной каротидной эндартерэктомии и коронарного шунтирования

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1996

, vol.

111

(стр.

1185

—

1193

) [9],,,,,,.

Лечение сосуществующей коронарной артерии и бессимптомной болезни сонной артерии: отчет о серии пациентов, получавших только коронарное шунтирование

,

Eur J Vasc Surg

,

1999

, vol.

17

(стр.

249

—

252

) [10],,,,,,,.

Комбинированные операции на сонной артерии и коронарных артериях: когда они необходимы?

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1984

, т.

87

(стр.

7

—

16

) [11],,,,,,.

Заболеваемость и смертность, связанные с каротидной эндартерэктомией: эффект дополнительной коронарной реваскуляризации

,

Ann Vasc Surg

,

1995

, vol.

9

(стр.

21

—

27

) [12],,,.

Гипотермическая остановка кровообращения для защиты мозга во время комбинированных операций на сонной и сердечной артериях у пациентов с двусторонним поражением сонных артерий

,

Ann Surg

,

1994

, vol.

219

(стр.

699

—

706

) [13],,,,,,.

Бессимптомный стеноз сонной артерии и инсульт у пациентов, перенесших искусственное кровообращение

,

J Vasc Surg

,

1995

, vol.

21

(стр.

146

—

153

) [14],,,,.

Дуплексное сканирование сонной артерии в предоперационной оценке реваскуляризации коронарной артерии: связь между заболеванием периферических сосудов, стенозом сонной артерии и инсультом

,

J Vasc Surg

,

1995

, vol.

21

(стр.

154

—

162

) [15],,.

Стеноз сонной артерии: связь с операцией по поводу ишемической болезни сердца

,

Arch Surg

,

1972

, vol.

105

(стр.

835

—

840

) [16],.

Стратегия ведения одновременной каротидной эндартерэктомии и коронарной реваскуляризации

,

Ann Thorac Surg

,

1997

, vol.

64

(стр.

1013

—

1018

) [17],,,,,,,.

Обоснован ли комплексный подход при сопутствующей болезни сонной и коронарной артерий?

,

Ann Thorac Surg

,

1997

, т.

64

(стр.

16

—

22

) [18],,,.

Комбинированная операция на сердце и эндартерэктомия сонной артерии при пережатии аорты

,

Ann Thorac Surg

,

1992

, vol.

53

(стр.

813

—

816

) [19],,,,,.

Каротидная эндартерэктомия у восьмидесятилетних детей: ранние и поздние результаты

,

J Vasc Surg

,

1998

, vol.

27

(стр.

860

—

871

) [20],,,,,.

Начало девятой декады не является противопоказанием для каротидной эндартерэктомии

,

Ангиология

,

1998

, vol.

4

(стр.

275

—

278

) [21],,,.

Предоперационный скрининг сонной артерии у пожилых пациентов, перенесших кардиохирургические операции

,

J Vasc Surg

,

1992

, vol.

15

(стр.

313

—

323

) [22],,,,,.

Скрининговое ультразвуковое исследование сонных артерий и факторы риска инсульта у пациентов, перенесших операции на коронарной артерии

,

Ann Thorac Surg

,

1996

, vol.

62

(стр.

1714

—

1723

) [23],,,,,.

Фактор риска инсульта у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1996

, vol.

112

(стр.

1250

—

1259

) [24],,,,,,,,.

Аортокоронарное шунтирование у пожилых людей

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1993

, vol.

106

(стр.

128

—

136

) [25],.