Рис. 2: Два классических подхода к проксимальной блокаде седалищного нерва (подъягодичный / подъягодичный доступ [слева] и передний, плоскостной доступ [справа]), а также структуры на траектории иглы.

AB, приводящая мышца короткая; AL, длинная приводящая мышца; AM, большая приводящая мышца; BF, двуглавая мышца бедра; Бедренная кость, бедренная кость; Gr, тонкая мышца; Ветчина, подколенные сухожилия; IL, подвздошно-поясничная; IP, прямая прошивка; IT, седалищный бугорок; Pec, pectineus; ООП, метод иглопробивания вне плоскости; Квадрицепс, квадрицепс; Сар, портняжник. Желтый круг — седалищный нерв; желтая линия — передний подход к седалищному нерву; черная линия, путь иглы для заднего подъягодичного доступа.

Методы и соноанатомия

Блокада седалищного нерва из переднего доступа под ультразвуковым контролем всегда должна выполняться в сочетании со стимуляцией нерва.Поместите пациента в положение лежа на спине с блокируемой ногой в нейтральном положении (чтобы исключить внешнее вращение). Это рекомендуется на основании исследования трупа, которое показало, что внутреннее вращение ноги облегчает введение иглы во время переднего доступа из-за вращения малого вертела кзади, ^{[ 6]} , и то же самое верно для нейтрального положения. Кроме того, магнитно-резонансные изображения показали, что в положении лежа на спине, на 4 см дистальнее малого вертела, седалищный нерв постоянно располагается медиальнее диафиза бедренной кости. ^{[ 7]} Следовательно, с точками введения, расположенными дистальнее исходного ориентира Бека, малый вертел ^[1] (рис. 3) не будет препятствовать установке иглы. Очистите бедро с помощью хлоргексидина от паховой складки до дистальной трети и полностью задрапируйте область, если вводите периневральный катетер. Изогнутый линейный зонд в диапазоне 2–5 мГц лучше всего подходит для глубокого проникновения в ткани.

Рис. 3. Поперечный разрез на уровне малого вертела и в области дистальнее малого вертела, демонстрирующий анатомию субвертельного доступа к передней блокаде седалищного нерва с ногой в нейтральном положении.

AB, приводящая мышца короткая; AL, длинная приводящая мышца; AM, большая приводящая мышца; BF, двуглавая мышца бедра; Бедренная кость, бедренная кость; Glut Max, большая ягодичная мышца; Gr, тонкая мышца; Ветчина, подколенные сухожилия; IL, подвздошно-поясничная; IT, седалищный бугорок; Pec, pectineus; QF, quadratus femoris; Квадрицепс, квадрицепс; RF, rectus femoris; Сар или сарт, портняжник; TFL, tensor fasiae latae. Желтый пунктирный круг — седалищный нерв; желтая пунктирная линия — передний подход к седалищному нерву; красный пунктирный круг, сосудистый комплекс.

Перед тем, как поместить ультразвуковой датчик на бедро пациента, пальпируйте межмышечную борозду между портняжным воротником и прямой мышью бедра.Поместите ультразвуковой датчик продольно, перпендикулярно к поверхности ложа, примерно на 10 см дистальнее паховой складки, в эту канавку и надавите. Это расщепляет мышцы, а также помогает продвинуть глубокую артерию бедра дальше кнутри и отклониться от траектории иглы. Установите максимальную глубину ультразвукового аппарата, поместите руку под бедро пациента и надавите вверх, чтобы облегчить идентификацию структуры.

Уменьшите глубину еще раз в соответствии с ожидаемой глубиной целевой структуры (для большинства пациентов авторы предлагают начинать с глубины, установленной на 10 см).Первым соноанатомическим ориентиром будет стержень бедренной кости, который легко определить по темной костной тени, которую он отбрасывает. Перемещайте зонд медиально, не теряя перпендикулярного угла. Это важно в основном для продвижения иглы в плоскости, потому что даже малейший угол наклона затрудняет поддержание визуализации иглы в более глубоких структурах. Седалищный нерв представляет собой длинную толстую канатоподобную структуру, заключенную между двумя большими мышцами, а именно большой приводящей мышцей вверху и большой ягодичной мышцей или двуглавой мышцей бедра внизу (Рисунок 4).Цветной допплер обычно помогает идентифицировать любые сосуды, пересекающие траекторию движения иглы. Способность изменять направление иглоукалывания в плоскости (например, с головного на каудальное, с каудального на головное) полезна для избегания любых сосудов.

Рис. 4. Продольный ультразвуковой вид седалищного нерва в переднем доступе. Типичный анестетик образует тонкую гипоэхогенную линию на верхней части нерва.

Первая стимуляция мышц часто происходит в волокнах бедренного нерва, сокращающихся от четырехглавой мышцы.Продвиньте иглу дальше и оцените сокращение большой приводящей мышцы на ультразвуковом изображении. При дальнейшем продвижении стимуляция большой приводящей мышцы прекращается, и подергивание стопы (тыльное или подошвенное сгибание) будет указывать на успешную локализацию иглы. Если стимулируется большая ягодичная мышца или двуглавая мышца бедра, игла слишком глубокая и ее необходимо отвести. Порог стимуляции будет другим, особенно у пациентов с ранее существовавшей нейропатией. Вставьте 6-дюймовую (150 мм) изолированную иглу для блокады нервов в плоскости при стимуляции нерва, изначально установленной на 2 мА.Порог стимуляции может варьироваться, особенно у пациентов с диабетом или с уже существующей нейропатией (видео 1). Иглу можно вводить от каудаля к головке или наоборот при доступе в плоскости. Для одиночной инъекции направление иглы обычно от каудаля к цефале при доступе в плоскости, что дает преимущество распространения местного анестетика на задний кожный нерв бедренной кости и особенно важно при боли при наложении жгута.

На этом этапе уменьшите ток стимуляции нерва до 0.5 мА. Если нервная стимуляция сохраняется, введите тестовый болюс 5% раствора декстрозы в воде, чтобы визуально определить правильное положение кончика иглы. Как и при блокировании фасциальной плоскости, убедитесь, что кончик иглы выходит за пределы большой приводящей мышцы. Продольный вид чрезвычайно важен для определения подходящего положения иглы, которое приведет к распространению инъекционного раствора в виде тонкой, гипоэхогенной, расширяющейся по горизонтали линии, которая открывает фасцию как в головном, так и в каудальном направлении, кпереди от седалищного нерва (видео 2). .Это также называется расширением обзора.8

Распространение инъекционной жидкости также толкает мышцу вверх больше, чем нерв вниз. Эта особая схема распределения инъекционного раствора является очень мощным инструментом для определения правильного расположения иглы, особенно в контексте глубоких структур. Седалищный нерв находится в межмышечном канале, поэтому не нужно располагать кончик иглы в непосредственной близости (стимуляция нерва до 0,2 мА). Стимуляция нервов является основным инструментом для определения структуры, безопасности и подтверждения правильного расположения кончика иглы.

Доступ с периневральным катетером

Доступ по Сельдингеру с использованием иглы Туохи обычно оправдан, а не метод «катетер над иглой» из-за глубины седалищного нерва. Для введения при подходе от головы к хвосту катетер помещается дальше от жгута и операционного поля. Поместив кончик иглы Туохи над седалищным нервом, введите 5% раствор декстрозы с нервной стимуляцией, чтобы подтвердить правильное положение, прежде чем вводить катетер на место, в идеале на 3 см от конца иглы.Вводите местный анестетик либо чисто непрерывно со скоростью 6–10 мл / час, либо непрерывно с периодическим болюсным введением. В нашем учреждении мы проводим инфузию со скоростью 1 мл / час, чтобы сохранить проходимость катетера, а затем вводим болюс из 15 мл 0,2% ропивакаина каждые 2 часа.

Соображения безопасности и клинические преимущества

1. Идентификация бедренной кости по длинной оси является ключом к идентификации прилегающей мускулатуры и нерва. Убедитесь, что бедренная кость, особенно ее медиальная часть, находится на длинной оси.
2. Это глубокая блокада, поэтому она может не подходить в контексте нарушения коагуляции.
3. Продвижение иглы без идентификации седалищного нерва (подтверждение ультразвуком или физиологическим раствором) или визуализации кончика иглы может привести к внутриневральной инъекции и неврологическому повреждению. ^[9]
4. Всегда используйте стимуляцию нерва не только для определения его локализации, но и для выявления ветвей бедренного или запирательного нерва во время введения иглы.
5. Использование сосудистого маркера (5% декстрозы в воде с 1: 200 000 адреналина) может помочь в гидродиссекции и идентификации внутрисосудистой инъекции.
6. Удержание ноги в нейтральном положении, размещение зонда и иглы в межмышечной канавке, использование нервной стимуляции и продвижение иглы прямо перпендикулярно поверхности обеспечивает максимальную безопасность.

Заключение

Передняя блокада седалищного нерва — это блокада продвинутого уровня. Однако после изучения он может быстро стать предпочтительным седалищным блоком для многих операций на нижних конечностях из-за его практического удобства.

Ссылки

1. Beck GP.Передний доступ к блокаде седалищного нерва. Анестезиология. 1963; 24: 222–224. https://doi.org/10.1097/00000542-196303000-00011
2. Фейгл Г., Хиллманн, Р. Часть III — нижняя конечность: 11 проксимальных блокад седалищного нерва. 11.2 передняя проксимальная блокада седалищного нерва (лежа на спине пациента). В: Meier G, Büttner, J. Atlas of Peripheral Regional Anesthesia. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Тим; 2013. https://doi.org/10.1055/b-0034-60805
3. Chelly JE, Delaunay L. Новый передний доступ к блокаде седалищного нерва.Анестезиология. 1999. 91 (6): 1655–1660. https://doi.org/10.1097/00000542-199912000-00017
4. Йошида Т., Накамото Т., Хашимото С. и др. Боковой доступ под контролем УЗИ для проксимальной блокады седалищного нерва: рандомизированное сравнение с передним доступом и трупное обследование. Reg Anesth Pain Med. 2018; 43 (7): 712–719. https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000835
5. Ота Дж., Сакура С., Хара К. и др. Передний доступ к блокаде седалищного нерва под контролем УЗИ: сравнение с задним доступом.Anesth Analg. 2009. 108 (2): 660–665. https://doi.org/10.1213/ane.0b013e31818fc252
6. Vloka JD, Hadzic A, April E, et al. Передний доступ к блокаде седалищного нерва: эффекты вращения ног. Anesth Analg. 2001. 92 (2): 460–462. https://doi.org/10.1097/00000539-200102000-00034
7. Эриксен М.Л., Свенсон Д.Д., Пейс Н.Л. Анатомическое отношение седалищного нерва к малому вертлугу: последствия для передней блокады седалищного нерва. Anesth Analg. 2002. 95 (4): 1071–1074. https: // doi.org / 10.1097 / 00000539-200210000-00052
8. Tsui BC, Ozelsel TJ. Блокада переднего седалищного нерва под контролем УЗИ с использованием продольного доступа: «расширение обзора». Reg Anesth Pain Med. 2008. 33 (3): 275–276. https://doi.org/10.1016/j.rapm.2007.11.008
9. Шах С., Хаджич А., Влока Дж. Д. и др. Неврологическое осложнение после блокады переднего седалищного нерва. Anesth Analg. 2005. 100 (5): 1515–1517. https://doi.org/10.1213/01.ANE.0000150613.23987.92

Непрерывная блокада седалищного нерва под контролем УЗИ при острой герпетической невралгии

Опоясывающий лишай (HZ) — это реактивация известного вирусного заболевания, которое проявляется болезненными поражениями кожи.Эффективный обезболивающий метод во время острой фазы HZ может способствовать снижению частоты постгерпетической невралгии (PHN) за счет снижения нервной сенсибилизации. Блокада седалищного нерва (SNB) полезна при лечении боли в дистальных отделах нижних конечностей, вызванной седалищным нервом. Мы описываем наш опыт непрерывной блокады подъязычного седалищного нерва под контролем УЗИ у пациента с резистентной острой болью в левой ноге, связанной с герпетической невралгией (ГН-).

1. Введение

Опоясывающий лишай (HZ) — это реактивация вируса ветряной оспы (VZV), который проникает в сенсорные ганглии во время первичной инфекции и обычно вызывает болезненные поражения кожи.Хотя везикулярная сыпь исчезает через несколько недель, боль может сохраняться, что приводит к постгерпетической невралгии (ПГН) [1]. ПГН — это состояние стойкой невропатической боли, от которой страдают около 50% людей старше шестидесяти [2]. В большинстве случаев ПГН следует за распределением предыдущей кожной сыпи HZ по дерматомам, вдоль иннервации одного или нескольких спинномозговых нервов, что приводит к радикулопатии [3]. Межреберная радикулопатия является наиболее частой формой ПГН наряду с поражением тройничного нерва, тогда как пояснично-крестцовая форма встречается реже [4].Типичные симптомы PHN включают жжение, колющую боль, связанную с дизестезией, и аллодинию в интересующей области. Существуют убедительные доказательства того, что агрессивное лечение герпетической невралгии во время острой фазы с помощью противовирусных препаратов и мультимодальной анальгезии может снизить частоту ПГН за счет снижения нервной сенсибилизации [5]. Нейроаксиальное лечение с эпидуральными блоками, связанное с противовирусной терапией, может использоваться для уменьшения острой боли, вызванной HZ, для предотвращения PHN [6]. Недавние исследования также показали многообещающие результаты при блокаде периферических нервов [7–10].

В этом отчете описывается использование непрерывной блокады седалищного нерва под ультразвуковым контролем (US-SNB) с техникой запрограммированных прерывистых болюсов (PIB) у пациента с рефрактерной острой болью в левой ноге, связанной с герпетической невралгией (HN-).

2. История болезни

В сентябре 2018 года 62-летний мужчина был госпитализирован в наше терапевтическое отделение с сильной болью и варицелиформным высыпанием на коже в нижней левой конечности, которое появилось не менее чем за 20 дней до этого.

Он был поражен гипотиреозом и хроническим лимфолейкозом (стадия II согласно RAI и Binet) и проходил амбулаторное химиотерапевтическое лечение.

Он жаловался на сильную острую боль уровня 10 по числовой рейтинговой шкале (NRS: от 0: отсутствие боли до 10: самая сильная боль из когда-либо испытанных) по всей длине левых поясничных корневых ганглиев L5-S1. Он представил везикулярные поражения, чередующиеся с зудящими струпьями на левой ягодичной мышце, с более интенсивными поражениями в нижней трети и задней части бедра, подколенной ямке и тыльной стороне ноги до щиколотки. Пациент также сообщил о плохом качестве сна в течение как минимум 15 дней из-за постоянной боли.После клинической оценки был диагностирован HZ с острым HN, были назначены пероральные противовирусные препараты, прегабалин (75 мг x 2 / день), оксикодон / налоксон (10 мг / 5 мг x 2 / день) и парацетамол (1 г при необходимости).

После 5 дней госпитализации и почти 2 недель терапии пациент продолжал сообщать о NRS = 10; поэтому лечащий врач запросил оценку в нашем отделении медицины боли. После получения информированного согласия анестезиолог выполнил эпидуральную анталгическую блокаду на уровне L3-L4 с левобупивакаином 0.25% (4 мл), что привело к легкому облегчению (NRS = 8) только в течение следующих 6 часов.

После 5 дней стойкой боли уровня 8–9 по NRS с сопутствующим плохим качеством сна потребовалась новая оценка. У пациента также появились тошнота, головокружение и спутанность сознания в результате медикаментозной терапии. После получения информированного согласия мы решили выполнить непрерывное УЗИ с подкожно-ягодичным доступом, поскольку везикулярные поражения с тех пор высохли.

Мы решили разместить катетер на седалищном нерве, на подъягодичном уровне, потому что боль NRS 8-9 была более интенсивной в нижней трети бедра, в подколенной области и в задней части голени.

Когда пациент находился в полупронизированном положении с блокированной конечностью вверх, после дезинфекции кожи 2% хлоргексидином мы поместили низкочастотный конвексный зонд, 2-5 МГц над подъягодичной областью в поперечном плане, между большим трокантером и седалищный туберозит. Первоначально мы провели систематическое анатомическое обследование структур от поверхностных до глубоких и от медиальных до латеральных; мы идентифицировали большую ягодичную мышцу (GMm), квадратную мышцу бедра (QFm), большой вертел (GT) латерально и седалищный бугор (IT) медиально, и мы распознали седалищный нерв как гиперэхогенную овальную структуру в форме губы внутри пространство, ограниченное гиперэхогенным краем, образованным окружающими мышцами.Из соображений асептики мы вставили иглу Туохи 18 G (Kit Sonolong Curl Echo, Pajunk), используя прямой доступ, от латеральной стороны к медиальной части бедра, и протолкнули кончик иглы вперед, достигнув периневрального пространства близко. к седалищному нерву. Окончательное положение иглы подтверждалось введением 5 мл физиологического раствора и наблюдением за расширением периневрального пространства. Затем под ультразвуковым контролем в реальном времени вводили катетер с несколькими отверстиями 20 G с 6 боковыми отверстиями и продвигали на 3 см над кончиком иглы в периневральное пространство.Затем иглу вынули, и оценка распространения физиологического раствора в реальном времени подтвердила оптимальное расположение катетера.

После закрепления катетера прозрачной повязкой Тегадерм, мы ввели болюс из 10 мл 2% лидокаина, что привело к быстрому облегчению боли на уровнях 0-1 по NRS, связанных с моторным блоком левой ноги и дефицитом разгибания стопы. Следовательно, мы начали инфузию левобупивакаина 0,125%, 6 мл ПИБ каждые 2 часа с возможными дополнительными болюсами, контролируемыми пациентом (дополнительный болюс 6 мл, через час после ПИБ) с использованием насоса CADD-Solis через катетер.

Через шесть часов интенсивность боли составила 0-2 по шкале NRS, через девять часов после процедуры, NRS была оценена как 0, и пациент мог спать всю ночь. ПИБ вводили в течение 36 часов, а затем приостановили, потому что боль полностью контролировалась, но катетер остался на месте. Была возобновлена ​​медикаментозная терапия только прегабалином 75 мг 2 раза в сутки.

Через девять дней после процедуры пациент был выписан с NRS = 0, без моторного блока, с хорошим качеством сна и значительным снижением фармакологических побочных эффектов.

Через неделю, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев наблюдения пациент был доволен, не болел и наслаждался хорошим сном. На последней проверке было решено снизить и отменить прегабалин.

3. Обсуждение

В большинстве случаев HZ поражает пожилых людей или пациентов с ослабленным иммунитетом. HZ поражает периферические нервы и / или центральные корешки, вызывая боль, дизестезию и дизавтономию. Невралгия — одно из самых страшных осложнений, поскольку она вызывает выраженную инвалидность, снижая качество жизни пациентов [1].Независимые прогностические факторы развития ПГН включают пожилой возраст, сильную боль и одновременное поражение более 2 дерматомов [5]. Раннее лечение противовирусными препаратами может уменьшить выраженность боли и снижение частоты возникновения ПГН [2].

Несмотря на свою эффективность, нейроаксиальные блоки (поясничные, грудные или шейные) могут быть связаны с потенциально осложнениями и не могут указывать на всех пациентов, особенно на нарушения свертываемости крови, антикоагулянты или серьезные сопутствующие заболевания [4–6].

Блокада периферических нервов под ультразвуковым контролем может стать действенной альтернативой нейроаксиальной блокаде в случае противопоказаний или неэффективности последней, как это было в случае нашего пациента [7–9].

УЗИ-СНБ в подъягодичной области, проведенное у нашего пациента, позволило быстро исчезнуть боли и дизестезии и значительно улучшить качество сна, что оказалось действенной и безопасной альтернативой нейроаксиальной блокаде. Нашему пациенту была применена инфузия местного анестетика длительного действия с использованием техники P.I.B, ​​также потому, что в литературе есть несколько исследований, демонстрирующих, что местный анестетик, вводимый с использованием метода P.I.B и непрерывной инфузии, обеспечивает аналогичное обезболивание [11].Техника инфузии P.I.B с возможным дополнительным болюсом (6 мл через 1 час, с наблюдением в течение 1 часа), пациент никогда не вводил дополнительный болюс. Мы использовали катетер с несколькими отверстиями для оптимизации местного распространения анестетика.

Пациенты с ПГН могут иметь сложные ситуации, и, помимо терапевтических рекомендаций, они нуждаются в индивидуальном лечении в соответствии с клиническими ситуациями и сопутствующими заболеваниями. Мы также должны подчеркнуть важность быстрого и эффективного вмешательства в предотвращение централизации боли.Если фармакологическая терапия окажется неэффективной или если боль действительно усиливается, как в нашем отчете, решающее значение может иметь метод местного обезболивания. Хотя эпидуральная блокада остается наиболее распространенным подходом в таких случаях [12], а блокада периферических нервов становится все более важной в качестве альтернативных или синергетических методов, особенно когда возможна методика PIB.

Сообщений о блокаде периферических нервов, используемых для лечения ПГН, немного. Сообщалось о применении блокады PECS II и блокады, выпрямляющей позвоночник (ESP), в случаях острой боли, связанной с HZ, или PHN, когда нейроаксиальная блокада была неэффективной или невозможной для выполнения [7–10].Рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало, что повторная паравертебральная анестезия в сочетании со стандартным пероральным лечением значительно снижает частоту ПГН по сравнению с одним стандартным лечением [13]; однако только в одном сообщении описывается успешное применение непрерывной паравертебральной блокады с использованием паравертебрального катетера для лечения случая ПГН [14].

Наш опыт подтверждает, что блокада периферических нервов может быть отличным вариантом в случаях острого HN, не поддающегося стандартному лечению, даже когда поражен седалищный нерв, подтверждая использование катетера для выполнения непрерывной блокады периферического нерва для лечения сложных случаев с непреодолимая боль.Рекомендуемая продолжительность инфузии местного анестетика при непрерывной блокаде периферических нервов точно не определена в литературе, не должна превышать 48–72 часов, в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента, крайнего возраста, почечной недостаточности, печеночной недостаточности, слабого сердечного возбуждения, повышенного риска местного токсичность анестетика из-за нарушения абсорбции и выведения, поэтому концентрация AL может оставаться высокой в ​​циркуляции крови в течение более длительных периодов времени [11–16]. Наш опыт также подтверждает, что эта процедура дает хорошие результаты не только в краткосрочной, но и в долгосрочной перспективе [15], а также помогает предотвратить постгерпетическую невралгию (ПГН).

Необходимы дальнейшие исследования для определения реальной эффективности блокады периферических нервов по сравнению с другими методами лечения.

Раскрытие информации

Этот отчет не получал какого-либо конкретного гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Вклад авторов

Тьерри К.Багафу, доктор медицины, задумал представленную идею и написал рукопись с учетом отзывов и критических отзывов всех авторов. Доменико Сантонастасо, доктор медицины, помог отредактировать рукопись. Элеонора Гаргалья, доктор медицины, помогла придумать первоначальную идею и внесла свой вклад в окончательную версию рукописи. Люсия Норгиолини, доктор медицины, помогла получить данные. Cinzia Tiburzi, MD, помогла получить данные. Стефано Кристаллини, доктор медицины, помог отредактировать рукопись. Витторио Черотто, доктор медицины, помог отредактировать рукопись. Фабио Гори, доктор медицины, помогал руководить исследованием и редактировать рукопись.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с вашим системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Медиальный доступ к середине бедра под контролем УЗИ к блокаде седалищного нерва с пациентом в положении лежа на спине

Abstract

Мы сообщаем об использовании «медиального доступа к середине бедра (медиальный доступ)», нового подхода для выполнения блокады седалищного нерва под ультразвуковым контролем у пациентов в положении лежа на спине.В исследование были включены 54 пациента, перенесших операцию на колене под общей анестезией и комбинированной блокадой бедренного нерва (FNB) и SNB. После FNB для выполнения SNB использовался медиальный доступ под ультразвуковым контролем. Пациента поместили в положение лежа на спине, согнув тазобедренные и коленные суставы, при этом нога поворачивалась наружу. Линейный ультразвуковой преобразователь располагали перпендикулярно коже на уровне верхней части середины бедра. Седалищный нерв был идентифицирован у всех пациентов с помощью УЗИ, расстояние до нерва составило 3.0–5,5 см. Затем был проведен комбинированный SNB под контролем ультразвука и нервного стимулятора и введено 0,375% ропивакаина. Блокировка была успешной у всех пациентов, а средняя продолжительность сенсорной и моторной блокады составила 11,9 и 8,2 часа соответственно. В этом исследовании медиальный доступ оказался очень успешным и простым в исполнении. Поскольку одновременное выполнение FNB и SNB с пациентами в положении лежа на спине имеет несколько потенциальных преимуществ, в будущих исследованиях следует сравнить этот подход с другими, более проксимальными подходами для выполнения SNB.

Мы сообщаем о 54 пациентах, у которых «медиальный доступ к середине бедра (медиальный доступ)» был успешно использован для выполнения блокады седалищного нерва под ультразвуковым контролем, когда пациент находился в положении лежа на спине.

Было описано несколько подходов к SNB [1–9], включая передний доступ [1–3], задний доступ [3–5], подколенный доступ [5, 6], латеральный доступ [5, 7]. , 8] и подход до середины бедра [9]. Передний доступ полезен, когда пациент не может перемещаться латерально; однако, поскольку для достижения седалищного нерва требуется длинный проход иглы, этот метод технически сложен [1–4].Кроме того, комбинированная блокада бедренного нерва (FNB) и SNB применяется под контролем УЗИ, замена линейного (высокочастотного) датчика на низкочастотный в некоторых ситуациях может быть проблематичной.

Целью этого отчета было описание медиального доступа к седалищному нерву под ультразвуковым контролем и обсуждение анатомических деталей и ультразвуковых особенностей этого доступа.

Пятьдесят четыре пациента, перенесших операцию на колене, были включены в это наблюдательное исследование после того, как пациенты предоставили письменное информированное согласие; Для исследования было получено одобрение институционального совета по этике.Общая анестезия вызывалась введением фентанила (0,5–1 мкг / кг) и пропофола (1–2 мг / кг). Анестезия поддерживалась севофлураном (1–1,5%) в 40% кислорода и 60% закиси азота через введенные дыхательные пути ларингеальной маски при самостоятельном дыхании. После общей анестезии комбинированные FNB и SNB были выполнены под ультразвуковым контролем с использованием портативного ультразвукового устройства (MicroMaxx Ultrasound System; SonoSite, Bothell, WA) с высокочастотным (6–13 МГц) линейным датчиком (HFL38 / 13-6). ; SonoSite).

Для медиального доступа использовались следующие процедуры. Пациента поместили в положение лежа на спине, согнув бедро и колено, а ногу повернули наружу примерно на 45 ° (рис. 1а). Ультразвуковой датчик располагался перпендикулярно коже в месте примерно на 10 см дистальнее паховой складки (на уровне верхней части среднего бедра) и направлялся между большой приводящей мышцей (AMM) и подколенными сухожилиями (рис. 1b). Получено поперечное изображение бедренной кости, расположенной латерально, с гиперэхогенной костью (рис.1в) контур и гипоэхогенная тень кости. Затем датчик перемещали на 2–3 см кзади, чтобы визуализировать седалищный нерв, который был виден как овальный гиперэхогенный узел (рис. 1d). Изолированная игла 21 калибра с коротким скосом (100 мм) для проведения блокады нервов (Stimuplex A; B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Германия), подключенная к нервному стимулятору (Contiplex; B. Braun Melsungen AG), вводилась вне плоскости в область позвоночника. ультразвуковой преобразователь. Затем использовали нервный стимулятор с длительностью импульса 0,1 мс и частотой стимуляции 2 Гц, чтобы вызвать движение стопы.В дальнейшем иглу регулировали по мере необходимости, чтобы вызвать двигательную реакцию (выворот, тыльное сгибание, инверсия или подошвенное сгибание), когда нерв стимулировали с помощью 0,5–1 мА. Мы использовали нервный стимулятор, чтобы отрегулировать кончик иглы и отличить седалищный нерв от сухожилий полуперепончатых и полусухожильных мышц, которые выглядят как гиперэхогенные структуры. Затем постепенно вводили 20 миллилитров 0,375% ропивакаина. Пациенты получали фентанил 25 мкг внутривенно по мере необходимости для адекватного купирования боли.

a Положение пациента, b положение ультразвукового датчика, c , d ультразвуковые изображения короткой оси (поперечный вид) седалищного нерва. SN седалищный нерв, F бедренная кость, AMM большая приводящая мышца, STM полусухожильная мышца, SMM полуперепончатая мышца

Глубина седалищного нерва была измерена ультразвуковым методом и записана.Измеряли время до завершения блокады от начала сканирования до завершения введения лекарственного средства. Мы исследовали сенсорную функцию с помощью холодового теста, применяемого к подошве стопы, и двигательную функцию, наблюдая тыльное или подошвенное сгибание стопы после операции. Мы определили послеоперационную анальгезию в задней части коленного сустава по оценке медсестры отделения интенсивной терапии (ICU) как критерий успешного SNB. Данные пациента представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (SD).

Характеристики пациента и характеристики блока представлены в таблицах 1 и 2 соответственно. Седалищный нерв был виден как гиперэхогенный узел овальной формы у всех пациентов: узел был очень четко виден у 39 пациентов и почти отчетливо виден у 15 пациентов (рис. 1d). Стимуляция нерва была основана на двигательной реакции, связанной со стимуляцией общей ветви малоберцового нерва (тыльное сгибание или выворот стопы) у двух пациентов и ветви большеберцового нерва (подошвенное сгибание и инверсия стопы и сгибание пальцев стопы) у 52 пациентов. .Ни аспирации крови, ни сенсорных, ни других двигательных нарушений во время или после выполнения SNB не наблюдалось.

SNB с использованием медиального доступа оказался успешным во всех случаях. Эти результаты показывают, что SNB может выполняться легко и надежно с использованием линейного датчика на уровне верхней части среднего бедра, когда пациент находится в положении лежа на спине.

Было описано несколько подходов к SNB [1–11]. Традиционный передний доступ может выполняться, когда пациент находится в положении лежа на спине [1–5], но его трудно выполнять под ультразвуковым контролем с использованием линейного датчика [10, 11]. Боковой доступ также трудно выполнить с использованием линейного преобразователя [7, 8]. Задний доступ [3–5], а также подход до середины бедра [9] требуют, чтобы пациент принял положение на боку или лежа на животе.Напротив, наш подход может быть выполнен с пациентом в положении лежа на спине.

Нам удалось получить четкое изображение седалищного нерва у всех пациентов. В нашей методике используются два четко определенных ультразвуковых ориентира, а именно AMM на коже и бедренной кости. AMM, прикрепленный к бедренной кости, покрывает седалищный нерв [12]. Бедро распознавалось на глубине 4–6 см. Седалищный нерв был распознан в жировой ткани ниже AMM на 1,5–2 см кзади от бедра на уровне верхней части среднего бедра и выглядел как гиперэхогенный узел овальной формы примерно на 1 дюйм.5–2 см шириной (рис. 2). Медиальный доступ имеет три ограничения: (1) нога должна быть согнута и повернута; (2) доступ не позволяет блокировать задний кожный нерв бедра, а также передний доступ [3, 4]; (3) видимость седалищного нерва снижается у пациентов с ожирением.

a Поперечный вид компьютерно-томографического изображения бедренной кости на уровне верхней части среднего бедра. b Трапеция показывает область, полученную при УЗИ.Седалищный нерв располагается поверхностно как в медиальном, так и в заднем доступе. SN седалищный нерв, F бедренная кость, AMM большая приводящая мышца, STM полусухожильная мышца, SMM полуперепончатая мышца. Линия 1 Прохождение иглы при переднем доступе, Линия 2 Прохождение иглы во время медиального доступа

Использование одного и того же датчика в одном и том же положении может быть выгодным с точки зрения снижения затрат, общего прошедшего времени блоков, степени дискомфорта, вызванного устранением необходимости менять положение пациента, и легкости, с которой может быть проведена процедура. выполняется под общим наркозом.

В заключение мы предполагаем, что доступ к средней части бедра к SNB прост и надежен. Поскольку одновременное выполнение FNB и SNB, когда пациент находится в положении лежа на спине, имеет несколько потенциальных преимуществ, в будущих исследованиях следует сравнить этот подход с другими проксимальными подходами, используемыми для выполнения SNB.

Ссылки

1. 1.

   Beck GP. Передний доступ к блокаде седалищного нерва. Анестезиология.1963; 24: 222–4.

   PubMed Статья CAS Google Scholar

2. 2.

   Chelly JE, Delaunay L. Новый передний доступ к блокаде седалищного нерва. Анестезиология. 1999; 91: 1655–60.

   PubMed Статья CAS Google Scholar

3. 3.

   Ота Дж., Сакура С., Хара К., Сайто Ю. Передний доступ к блокаде седалищного нерва под ультразвуковым контролем: сравнение с задним доступом.Anesth Analg. 2009; 108: 660–5.

   PubMed Статья Google Scholar

4. 4.

   Эннекинг Ф.К., Чан В., Грегер Дж., Хадзич А., Ланг С.А., Хорлокер ТТ. Блокада периферических нервов нижних конечностей: основы нашего современного понимания. Reg Anesth Pain Med. 2005; 30: 4–35.

   PubMed Google Scholar

5. 5.

   Коричневый DL. Седалищный блок. В: Браун Д.Л. (ред.) Атлас регионарной анестезии, 3-е изд.Филадельфия: Эльзевьер Сондерс; 2006. С. 103–38.

6. 6.

   Sinha A, Chan VW. Ультразвуковое исследование блокады подколенного седалищного нерва. Reg Anesth Pain Med. 2004; 29: 130–4.

   PubMed Google Scholar

7. 7.

   Маккартни С.Дж., Браунер И., Чан В.В. Ультразвуковой контроль для латерального доступа к седалищному нерву в подколенной ямке. Анестезия. 2004; 59: 1023–5.

   PubMed Статья CAS Google Scholar

8. 8.

   Гвардини Р., Уолдрон Б.А., Уоллес Вашингтон. Блокада седалищного нерва: новый боковой доступ. Acta Anaesthesiol Scand. 1985; 29: 515–9.

   PubMed Статья CAS Google Scholar

9. 9.

   Баррингтон MJ, Lai SL, Briggs CA, Ivanusic JJ, Gledhill SR. Блокада седалищного нерва средней части бедра под ультразвуковым контролем — клинико-анатомическое исследование. Reg Anesth Pain Med. 2008; 33: 369–76.

   PubMed Google Scholar

10. 10.

    Vloka JD, Hadzic A, April E, Thys DM. Передний доступ к блокаде седалищного нерва: эффекты вращения ног. Anesth Analg. 2001; 92: 460–2.

    PubMed Статья CAS Google Scholar

11. 11.

    Ericksen ML, Swenson JD, Pace NL. Анатомическое отношение седалищного нерва к малому вертлугу: последствия для передней блокады седалищного нерва. Anesth Analg. 2002; 95: 1071–4.

    PubMed Google Scholar

12. 12.

    Moeller TB, Reif E. Карманный атлас секционной анатомии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, том 3: позвоночник, конечности, суставы. Штутгарт: издательство Thieme Medical Publishers; 2007. С. 120–35.

Скачать ссылки

Информация об авторе

Принадлежности

1. Отделение анестезиологии, больница Института Китасато, Университет Китасато, 5-9-1 Широканэ, Минато-ку, Токио, 108-8642, Япония

   Йошимуне Осака , Масанори Касиваги, Юкио Нагацука и Сакурако Мива

Автор, ответственный за переписку

Переписка с Ёсимуне Осака.

Права и разрешения

Эта статья опубликована под лицензией открытого доступа. Пожалуйста, проверьте раздел «Информация об авторских правах» на этой странице или в PDF-файле. для получения подробной информации об этой лицензии и о том, какое повторное использование разрешено. Если ваше предполагаемое использование превышает то, что разрешено лицензией, или если вы не можете найти лицензию и информацию о повторном использовании, пожалуйста, свяжитесь с Право и Команда разрешений.

Об этой статье

Цитируйте эту статью

Osaka, Y., Kashiwagi, M., Nagatsuka, Y. et al. Медиальный доступ к середине бедра под контролем УЗИ к блокаде седалищного нерва у пациента в положении лежа на спине. J Anesth 25, 621–624 (2011). https://doi.org/10.1007/s00540-011-1169-5

Ссылка для скачивания

Ключевые слова

• Блокада седалищного нерва
• Медиальный доступ к середине бедра
• УЗИ
• Комбинированная блокада бедренного и седалищного нерва

Повторный тест на надежность морфометрических характеристик нервов и мышц с использованием ультразвуковой визуализации у лиц с односторонним ишиасом и контрольной группы | Хиропрактика и мануальная терапия

«Ультразвуковое изображение отдела седалищного нерва в подколенной ямке» Эрика П. Чанга, Пола Дэнджерфилда и др.

Журнал

Открытый анестезиологический журнал

Ключевые слова

Ультрасонография; Методы нервной блокады; Блокада периферического нерва; Подколенная ямка; Седалищный нерв; Методы обезболивания

Аннотация

Предпосылки и цели: Блокада седалищного нерва на уровне подколенной ямки часто применяется для послеоперационной анальгезии при хирургических вмешательствах ниже колена. В то время как ультразвук продолжает набирать популярность как метод выбора для направления иглы во время блокады периферических нервов, практикующие врачи могут начать использовать ультразвук для поиска паттернов, имеющих анатомическое значение.Распознавание анатомических различий среди разных демографических групп может помочь практикующим улучшить выполнение нервных блокад. Мы стремимся определить, существует ли предсказуемая изменчивость в расположении и глубине бифуркации седалищного нерва на уровне подколенной ямки.

Методы: После утверждения IRB подходящие субъекты были проверены на статус ASA I или II, и были собраны демографические данные. Было набрано пятьдесят субъектов. Для ультразвуковых измерений использовался SonoSite MicroMaxx ^® с широкополосной линейной решеткой шириной 38 мм, датчиком 13–6 МГц с цветным доплером и возможностью захвата изображения.Когда пациент лежал на животе, расположение седалищного нерва по отношению к подколенной складке и расстояние от кожи до нерва оценивали с помощью ультразвука. Два независимых исследователя подтвердили местоположение нерва для измерений. Анализы проводились с использованием SAS версии 9.1 с использованием коэффициентов корреляции Пирсона и регрессионного анализа.

Результаты: Гендерная стратификация показала, что, хотя самцы были и выше, и тяжелее, измерения глубины кожно-нервных нервов у самок постоянно были глубже (p-значение 0.02). Независимо от правой или левой ноги, мужской пол и увеличенный рост сокращают расстояние между кожным нервом, а увеличение веса увеличивает расстояние. Не было корреляции между характеристиками пациента и расстоянием между складками нервов. У некоторых испытуемых даже существовало различное расстояние между складкой и нервом между их правой и левой ногой.

Заключение: Мы показываем, что существует значительная вариабельность фактического местоположения бифуркации седалищного нерва или целевого места инъекции, со стабильно более глубокими значениями глубины кожи для пациентов женского пола по сравнению с пациентами мужского пола с учетом роста и веса.Эти результаты показывают, что методы визуализации, такие как ультразвук, могут привести к лучшей локализации идеальных мест инъекции.

APA Citation

Чанг, Э., Дэнджерфилд, П., Асаи, Д., Кукьяро, А., Бергер, Дж. (2013). Ультразвуковая визуализация седалищного отдела в подколенной ямке: исследование на добровольцах. Открытый журнал анестезиологии, 3 (5), 288-292.