Поясничный отдел позвоночника подвергается сильной нагрузке.Смотреть: Видео по анатомии поясничного отдела позвоночника

Движущийся сегмент L5-S1 имеет отличительную анатомию и подвергается более высокой степени механической нагрузки и нагрузок по сравнению с сегментами выше. ¹ Эти характеристики могут сделать L5-S1 восприимчивым к травматическим повреждениям, дегенерации, грыже диска и / или нервной боли.

объявление

Анатомия сегмента позвоночника L5-S1

Этот сегмент движения обычно включает в себя следующие структуры:

Движущийся сегмент L5-S1 обеспечивает костную оболочку конского хвоста (нервов, идущих вниз от спинного мозга) и других хрупких структур.

См. Анатомию поясничного отдела позвоночника и боль

В этой статье:

Общие проблемы на L5-S1

L5-S1, расположенный в нижней части позвоночного столба, обычно подвергается чрезмерной биомеханической нагрузке, что приводит к большим нагрузкам и повышенному риску травм. Общие проблемы включают:

• Проблемы с диском. Грыжа диска нижней части спины обычно возникает на уровне L5-S1. ³ Более крутой наклон этого диска приводит к более высокой степени напряжения сдвига и увеличивает риск повреждения и дегенерации диска.

  См. Поясничную грыжу межпозвоночного диска: что вы должны знать

• Боль в фасеточных суставах. В пояснично-крестцовом суставе со временем может развиться изнашиваемый артрит (остеоартрит) из-за его высокой несущей способности. ⁴ Боль в фасеточных суставах также может возникать из-за воспалительных состояний, таких как ревматоидный артрит или дегенеративный спондилолистез. ⁵

  См. Заболевания фасеточных суставов и боли в спине

• Спондилолиз. Позвонок L5 подвержен спондилолизу, который представляет собой перелом межсуставной части (небольшой сегмент кости от дуги позвонка, соединяющий фасеточные суставы), чаще всего из-за повторяющихся нагрузок на кость. ¹ Может возникать с одной или с обеих сторон. Часто кость не ломается, а подвергается стрессу, и это состояние называется реакцией на стресс.

  Посмотреть видео о поясничном спондилолизе

• Спондилолистез. Если части L5 ломаются с обеих сторон, позвонок может соскользнуть через S1, и это состояние называется спондилолистезом. Чаще всего спондилолистез L5 вызывается повторяющейся нагрузкой на межсуставную мышцу и чаще всего встречается у детей и подростков. ¹ Перелом парса в результате травмы встречается довольно редко.

Хотя редко, злокачественные опухоли, такие как крестцовые хондромы, могут возникать на уровне L5-S1. ⁶ Этот уровень также подвержен другим проблемам, возникающим из-за вариаций в развитии формы S1, слияния L5 с S1 и наличия дополнительных фасеточных суставов между L5-S1.

Общие симптомы и признаки, проистекающие из L5-S1

Боль в позвонках и дисках, вызванная L5-S1, может возникать внезапно после травмы или постепенно развиваться с течением времени.Обычно в пояснице может ощущаться тупая или резкая боль. Дискогенная боль обычно усиливается при длительном сидении, стоянии на одном месте и повторяющихся упражнениях на подъем и наклоны.

Сдавление или воспаление корешка спинномозгового нерва L5 и / или S1 может вызывать симптомы радикулопатии или ишиаса, характеризующиеся:

• Боль, Обычно ощущается как острая, стреляющая и / или жгучая боль в ягодицах, бедрах, ногах, ступнях и / или пальцах ног
• Онемение стопы и / или пальцев ног
• Слабость в ногах и / или мышцах стопы и неспособность оторвать ступню от пола (падение ступни)

Колющая боль также может быть изолирована в любой из этих (дерматомных) областей .Хотя эти симптомы обычно поражают одну ногу, иногда обе ноги могут поражаться вместе.

См. Поясничная радикулопатия

объявление

Синдром конского хвоста может возникать в L5-S1 из-за повреждения нервов конского хвоста, идущих от спинного мозга. Этот синдром требует неотложной медицинской помощи и обычно вызывает сильную боль, слабость, онемение и / или покалывание в паху, области гениталий и / или обеих ногах. Также может наблюдаться потеря контроля над кишечником и / или мочевым пузырем.Состояние необходимо лечить в срочном порядке, чтобы сохранить функцию ног и восстановить функцию кишечника и / или мочевого пузыря.

См. Синдром конского хвоста

Нехирургические методы лечения часто сначала пробуют при симптомах, связанных с L5-S1. В редких случаях можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства.

См. Нехирургические методы лечения боли в пояснице

Список литературы

• 1.Крамер GD. Поясничная область. В кн .: Клиническая анатомия позвоночника, спинного мозга и ответ. Эльзевир; 2014: 246-311.DOI: 10.1016 / b978-0-323-07954-9.00007-4
• 2. Каялиоглу Г. Спинномозговые нервы. В кн .: Спинной мозг. Эльзевир; 2009: 37-56. DOI: 10.1016 / b978-0-12-374247-6.50008-0
• 3.Donnally III CJ, Butler AJ, Varacallo M. Травмы пояснично-крестцового отдела. [Обновлено 11 апреля 2019 г.]. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2019 Янв. Доступно по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448072/
• 4. Александр К.Э., Варакалло М. Пояснично-крестцовый фасеточный синдром. [Обновлено 23 марта 2019 г.].В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2019 Янв. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441906/
• 5. Perolat R, Kastler A, Nicot B, et al. Синдром фасеточного сустава: от диагностики до интервенционного лечения. Insights Imaging. 2018; 9 (5): 773–789. DOI: 10.1007 / s13244-018-0638-x
• 6. Пиллаи С., Говендер С. Крестцовая хордома: обзор литературы. Журнал ортопедии. 2018; 15 (2): 679-684. DOI: 10.1016 / j.jor.2018.04.001

Понимание пояснично-крестцовой деформации

Пояснично-крестцовая деформация — это медицинский термин, обозначающий травму, которая вызывает боль в пояснице.Пояснично-крестцовая область (поясница) находится между нижней частью грудной клетки и верхней частью ягодиц. Растяжение — это разрыв мышц и сухожилий. Эти слезы могут быть очень маленькими, но все же причинять боль.

Как происходит растяжение пояснично-крестцового отдела

Мышцы и сухожилия, связанные с позвоночником, можно растянуть разными способами:

• Сидеть или стоять в одном и том же положении в течение длительного времени. Со временем это может повредить поясницу. Плохая осанка может повысить вероятность возникновения боли в пояснице.

• Перемещение мышц и сухожилий за пределы их обычного диапазона движений. Это может вызвать внезапную травму. Это может произойти, когда вы крутите, наклоняетесь или поднимаете что-то тяжелое. Неиспользование правильной техники для занятий спортом или таких задач, как поднятие тяжестей, может повысить вероятность травмы спины.

• Несчастные случаи или падения

Растяжение пояснично-крестцового отдела может быть вызвано другими проблемами, но они встречаются реже.

Симптомы пояснично-крестцовой деформации

Симптомы могут включать:

• Боль в спине, часто с одной стороны

• Боль, усиливающаяся при движении и уменьшающаяся при отдыхе

• Неспособность двигаться так же свободно, как обычный

• Отек, легкое покраснение и тепло кожи в болезненной области

Лечение пояснично-крестцовой деформации

Боль в пояснице часто проходит сама по себе в течение нескольких недель.Но это часто возвращается. Лечение направлено на уменьшение боли и предотвращение дальнейших травм. Постельный режим обычно не рекомендуется при болях в пояснице. Лечение может включать:

• Предотвращение или изменение действия, вызвавшего проблему. Это помогает предотвратить повторное повреждение тканей.

• Лекарства, отпускаемые по рецепту или без рецепта. Они помогают уменьшить воспаление, отек и боль. Чаще всего используются НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты).Лекарства можно прописать или купить без рецепта. Их можно принимать в виде таблеток. Или их можно нанести на кожу гелем, кремом или пластырем.

• Холодные или тепловые пакеты. Помогают уменьшить боль и отек.

• Растяжка и другие упражнения. Они улучшают гибкость и силу.

• Физиотерапия. Обычно сюда входят упражнения и другие процедуры.

• Уколы лекарств. Это может облегчить симптомы. Лекарство обычно представляет собой кортикостероид. Это сильное противовоспалительное средство.

Если эти методы лечения не облегчают симптомы, ваш лечащий врач может заказать визуализационные тесты, чтобы узнать больше о проблеме. Иногда может потребоваться операция.

Возможные осложнения пояснично-крестцовой деформации

Если не устранить причину боли, симптомы могут вернуться или ухудшиться. Следуйте инструкциям врача по изменению образа жизни и лечению спины.

Когда звонить своему поставщику медицинских услуг

Немедленно позвоните своему поставщику медицинских услуг, если у вас есть одно из следующих событий:

• Температура 100,4 ° F (38 ° C) или выше, или по указанию вашего поставщика

• Озноб

• Онемение, покалывание или слабость

• Проблемы с контролем кишечника или мочевого пузыря, или проблемы с сексом

• Боль, которая не проходит или усиливается

• Новые симптомы

Рентген пояснично-крестцового отдела позвоночника

Определение

Рентгеновский снимок пояснично-крестцового отдела позвоночника — это изображение мелких костей (позвонков) в нижней части позвоночника.Эта область включает поясничную область и крестец, область, соединяющую позвоночник с тазом.

Альтернативные названия

Рентгеновский снимок пояснично-крестцового отдела позвоночника; Рентген — нижняя часть позвоночника

Как проводится тест

Тест проводится рентгенологом в рентгенологическом отделении больницы или в офисе вашего поставщика медицинских услуг. Вам будет предложено лечь на рентгеновский стол в разных положениях. Если рентген делается для диагностики травмы, будут приняты меры, чтобы предотвратить дальнейшую травму.

Рентгеновский аппарат разместят над нижней частью позвоночника. Во время съемки вам будет предложено задержать дыхание, чтобы изображение не было размытым. В большинстве случаев делается от 3 до 5 снимков.

Как подготовиться к тесту

Сообщите врачу, если вы беременны. Снимите все украшения.

Как будет выглядеть тест

Во время рентгена редко возникает дискомфорт, хотя стол может быть холодным.

Почему проводится тест

Часто поставщик лечит человека с болью в пояснице в течение 4-8 недель, прежде чем заказать рентген.

Наиболее частой причиной рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника является поиск причины боли в пояснице, которая:

• Возникает после травмы
• Серьезная
• Не проходит через 4-8 недель
• Присутствует в пожилой человек

Что означают аномальные результаты

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника может показать:

• Аномальные изгибы позвоночника
• Аномальный износ хрящей и костей нижней части позвоночника, например, костные шпоры и сужение суставы между позвонками
• Рак (хотя рак часто нельзя увидеть на этом рентгеновском снимке)
• Переломы
• Признаки истончения костей (остеопороз)
• Спондилолистез, при котором кость (позвонок) в нижней части позвоночник выскальзывает из правильного положения на кость под ним

Хотя некоторые из этих результатов можно увидеть на рентгеновском снимке, они не всегда являются причиной боли в спине.

Многие проблемы в позвоночнике невозможно диагностировать с помощью рентгена пояснично-крестцового отдела, в том числе:

• Ишиас
• Скольжение или грыжа межпозвоночного диска
• Стеноз позвоночника — сужение позвоночного столба

Риски

Низкое радиационное облучение . Рентгеновские аппараты часто проверяют, чтобы убедиться, что они максимально безопасны. Большинство экспертов считают, что риск низок по сравнению с пользой.

Беременные женщины по возможности не должны подвергаться радиационному воздействию.Следует проявлять осторожность до того, как детям сделают рентген.

Рекомендации

Есть некоторые проблемы со спиной, которые рентгеновский снимок не обнаружит. Это потому, что они затрагивают мышцы, нервы и другие мягкие ткани. КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника — лучшие варианты при проблемах с мягкими тканями.

Ссылки

Bearcroft PWP, Hopper MA. Методы визуализации и фундаментальные наблюдения за опорно-двигательным аппаратом. В: Adam A, Dixon AK, Gillard JH, Schaefer-Prokop CM, eds. Диагностическая радиология Грейнджера и Эллисона: Учебник по медицинской визуализации . 6-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Эльзевьер Черчилль Ливингстон; 2015: глава 45.

Контрерас Ф., Перес Дж., Хосе Дж. Обзор визуализации. В: Miller MD, Thompson SR. ред. Ортопедическая спортивная медицина ДеЛи и Дрез . 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2020: глава 7.

Parizel PM, Van Thielen T, van den Hauwe L, Van Goethem JW. Дегенеративное заболевание позвоночника. В: Adam A, Dixon AK, Gillard JH, Schaefer-Prokop CM, eds. Диагностическая радиология Грейнджера и Эллисона: Учебник по медицинской визуализации . 6-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Эльзевьер Черчилль Ливингстон; 2015: глава 55.

Warner WC, Sawyer JR. Сколиоз и кифоз. В: Azar FM, Beaty JH, Canale ST, ред. Оперативная ортопедия Кэмпбелла . 13-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2017: глава 44.

Пояснично-крестцовый переходный позвонок: связь с дегенерацией диска и болями в пояснице

Дизайн исследования: Поперечное магнитно-резонансное исследование (МРТ).ЦЕЛЬ Изучить связь пояснично-крестцового переходного позвонка с признаками дегенерации диска на МРТ и болью в пояснице (LBP).

Резюме исходных данных: Связь между переходным позвонком и грыжей в диске выше была обнаружена у пациентов с LBP, но знания о связи с другими дегенеративными изменениями диска, обнаруженными на МРТ, и с LBP отсутствуют.

Методы: Были оценены МРТ-изображения поясничного отдела позвоночника 138 работающих мужчин среднего возраста и 25 здоровых молодых людей. Оценивали наличие и тип пояснично-крестцового переходного позвонка и дегенеративных изменений межпозвонковых дисков. Анамнез симптомов в пояснице был получен с помощью анкетирования мужчин среднего возраста.

Полученные результаты: Распространенность переходного позвонка составила 30%.Переходный позвонок был связан с повышенным риском дегенеративных изменений диска вверху у молодых мужчин и со сниженным риском развития диска внизу у мужчин среднего возраста. Переходный позвонок, симметричный или асимметричный, не был связан с каким-либо типом LBP у мужчин среднего возраста.

Выводы: Пояснично-крестцовый переходный позвонок увеличивает риск ранней дегенерации верхнего диска.Этот эффект, по-видимому, затушевывают возрастные изменения в среднем возрасте. В нижнем диске дегенеративный процесс замедлен. Для этих эффектов необходимо отметить наличие переходного позвонка при использовании морфологических методов исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника. Переходный позвонок не связан ни с одним типом LBP.

Пояснично-крестцовый спондилолистез — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Пояснично-крестцовый спондилолистез — это прямой перенос пятого поясничного позвонка на первый крестцовый позвонок.Без лечения это может быть связано с хронической болью в пояснице и привести к неврологическим осложнениям. Это задание оценивает этиологию, классификацию, диагностику и варианты лечения, а также роль межпрофессиональных групп в ведении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Определить этиологию поясничного спондилолистеза.

• Просмотрите оценку поясничного спондилолистеза.

• Опишите возможные варианты лечения пояснично-крестцового спондилолистеза.

• Опишите некоторые стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации оказания помощи и коммуникации для улучшения лечения пояснично-крестцового спондилолистеза и улучшения результатов.

Введение

Пояснично-крестцовый спондилолистез — это прямое смещение пятого поясничного позвонка (L5) над первым крестцовым позвонком (S1). Двусторонний дефект L5 части (спондилолиз) или повторяющееся стрессовое повреждение является основной этиологией пояснично-крестцового спондилолистеза.Степень промаха часто коррелирует со степенью симптомов.

Распространенность спондилолиза (дефект pars) в общей популяции составляет 6%, и у трети из них впоследствии разовьется степень спондилолистеза [1]. Большинство случаев протекают в легкой или бессимптомной форме, и лишь относительно небольшой процент пациентов с симптомами требует хирургического вмешательства.

Наиболее часто поражаются дети и подростки, занимающиеся видами спорта, которые требуют повторяющихся гиперэкстензий поясницы (ныряльщики, боулеры по крикету, бейсбол, софтбол, регби, тяжелая атлетика, парусный спорт, настольный теннис, борцы, гимнасты, танцоры и футболисты).Обычно они проявляются болью в пояснице, усугубляемой физической нагрузкой [2]. Иногда боль может отдавать как в ягодицы, так и в ноги, а в запущенных случаях может быть нарушена походка и расстояние ходьбы. Проявления у взрослых более коварны и обычно связаны с давними дегенеративными изменениями, вторичными по причине скольжения, часто приводящими к стенозу позвоночного канала и корешковой боли.

В большинстве случаев лечение проводится без оперативного вмешательства, но пациентам, которые не прошли безоперационное лечение и по-прежнему проявляются инвалидизирующие симптомы, может потребоваться хирургическое лечение.[2] [3]

Этиология

Классификация Вильтсе-Ньюмана описывает различную этиологию недостаточности межсуставного отдела суставов [4]: ​​

• Диспластический тип I — врожденный дефект в паразитах

• Тип II (истмический) является наиболее распространенным. общий

• Дегенеративный спондилолистез III типа от дегенеративной фасеточной нестабильности без перелома парса

• Тип IV Травматический — из-за острого перелома задней дуги, кроме парной

• Неопластический тип V — патологическое разрушение парса

В зависимости от степень смещения вперед, тяжесть этого процесса классифицируется как легкая, тяжелая или полная (спондилоптоз) — описывается позже в классификации Myerding.

При наиболее частом истмическом спондилолистезе, который приводит к смещению L5 / S1, были идентифицированы следующие стадии.

• Стресс-реакция Парса (склероз с неполным разрывом / переломом кости)

• Спондилолиз (анатомический дефект в паре, рентгенопрозрачная щель со склерозом прилежащей кости, без какой-либо трансляции позвонка)

• Спондилолистез (из-за спондилолистеза) двусторонний дефект парса, прямое смещение верхнего позвонка над нижним)

Вторыми по распространенности типами спондилолистеза являются тип I (диспластический) и III (дегенеративный).Дегенеративный спондилолистез наиболее распространен среди взрослого населения, и наиболее часто поражаются уровни L4 / L5, за которыми следуют L3 / L4. Из-за хронического характера нестабильности часто возникают сопутствующие дегенеративные изменения межпозвонкового диска и фасеточных суставов. Они часто приводят к вторичной гипертрофии желтой связки и последующему стенозу позвоночного канала. Это состояние обычно проявляется двусторонней болью в ягодицах и нейрогенной хромотой (боль в спине облегчается при сидении / наклоне вперед).

Эпидемиология

По оценкам, от 4 до 6% населения страдают пояснично-крестцовым спондилолистезом. Большинство случаев протекает бессимптомно. [5]

Большинство симптоматических смещений высокой степени выраженности наблюдается в педиатрической / подростковой популяции, занимающейся видами спорта, включающими повторяющуюся гиперэкстензию, в то время как у взрослых симптомы обычно проявляются более мягко и хронически. [6]

Наиболее часто пораженные группы подростков — это танцовщицы или гимнастки с гиперлордозом и повышенной гибкостью, футболисты мужского пола или штангисты с ограниченными движениями в поясничном отделе позвоночника, испытывающие скачок роста, или начинающие спортсмены, активно тренирующиеся при слабой силе корпуса.[7]

Имеются сообщения о семейных ассоциациях и врожденных аномалиях, включая оккультную расщелину позвоночника, грудной гиперкифоз (болезнь Шауэрмана) в качестве предрасполагающих факторов, а также общую слабость связок.

Несколько анатомических факторов, описанных ниже, предрасполагают к спондилолистезу.

Патофизиология

Два механизма могут вызвать литический дефект. Во-первых, эффект клешни из-за многократного гиперэкстензии. [8] Нижняя грань L4 и верхняя грань S1 создают клещевой эффект на межсуставную мышцу, вызывая повреждение части L5.Это состояние более вероятно в ситуации, когда крестцовый наклон имеет низкую величину с более горизонтально ориентированной верхней замыкательной пластиной крестца. Второй механизм — увеличение наклона крестца и, следовательно, усиление тракции межсуставной части [9]. Повторное вытягивание парса из нисходящего пояснично-крестцового перехода приводит к отказу и перелому межсуставной части. При скольжении высокой степени передне-верхняя часть крестца приобретает куполообразную форму, что может быть связано с повторной травмой передневерхнего апофизарного кольца S1 позвонка.[10]

Позвоночно-тазовый баланс и общее выравнивание позвоночника имеют важное значение для понимания этиологии, классификации и планирования протокола лечения. [11] Эти параметры измеряются на боковой рентгенограмме стоя. Основные параметры и их определения следующие.

1. Наклон таза (PT) — это угол, измеренный между линией, проведенной от центра верхней концевой пластинки S1 до центра вращения головки бедренной кости, и вертикальной опорной линией.[11]
2. Крестцовый наклон (SS) — это угол между линией, проведенной вдоль верхнего конца концевой пластинки S1, и горизонтальной опорной линией. [11] Наклон таза (PT) и наклон крестца относятся к вертикальной и горизонтальной плоскостям и, следовательно, могут варьироваться в зависимости от положения таза. Хотя стандартные измерения выполняются на рентгенограмме стоя, значения PT и SS меняются в положении сидя и стоя.
3. Тазовая атака (PI) — это угол между линией, начинающейся на средней линии между центрами вращения каждой головки бедренной кости, проведенной к средней точке верхней концевой пластинки S1, и линией, перпендикулярной линии, проведенной вдоль верхней концевой пластинки S1. .[10] Нормальное значение — 50 градусов. Повышенная заболеваемость тазом (PI) связана с более серьезной ошибкой [12]. По сравнению с PT и SS, частота тазовых органов является фиксированной величиной и не меняется в зависимости от положения таза или во взрослой жизни. Значение от 70 до 80 градусов присутствует у пациентов со значительным спондилолистезом. Угол наклона таза = наклон таза + наклон крестца
4. Угол скольжения Боксолла и пояснично-крестцовый угол Дюбоссета измеряет соотношение между L5 и S1.[13] [14] Угол скольжения Боксолла измеряется между перпендикуляром задней части S1 позвонка и нижней границей L5. Если угол скольжения составляет> 45 градусов, это связано с большим риском прогрессирования скольжения, нестабильности и постоперационного псевдоартроза. Он предсказывает вмешательство и влияет на внешний вид, а также на прогноз. [11] Пояснично-крестцовый угол Дюбоссета измеряется между задней стороной S1 и верхней замыкательной пластиной L5. В отличие от угла скольжения, пояснично-крестцовый угол не затрагивает поверхности, которые изменяются с дисплазией.

Смещение позвонков вперед может вызвать сужение позвоночного канала на уровне смещения. Эта ситуация встречается редко, поскольку большинство слипов относятся только к I или II степени, но вторичный стеноз канала и фораминального канала может возникать из-за последующих дегенеративных изменений фасеточных суставов, гипертрофии желтой связки, гипертрофической фиброзной восстанавливающей ткани дефекта парса или выпуклости. диска L5 / S1. При тяжелом проскальзывании L5 / S1 нервный корешок L5 чаще всего поражается из-за вытягивания вперед верхним позвонком.

История и физика

В большинстве случаев спондилолистез протекает бессимптомно.

Тяжелые поскользнуться нечасто, а деформация редко прогрессирует выше II степени по Мейердингу (см. Главу «Оценка»).

Типичный анамнез и результаты обследования в симптоматических случаях включают:

История

• Ребенок, занимающийся гиперэкстензией спины (гимнастика, футбол, поднятие тяжестей), наиболее распространенный возраст поступления от 4 до 6 лет.

• У взрослых незаметное начало осевой боли в спине, усугубляемой физической активностью, периодические обострения, которые различаются по интенсивности и продолжительности

• Корешковые симптомы L5 (при сильном скольжении), включая слабость длинного разгибателя большого пальца стопы

• Мочевой пузырь и дисфункция кишечника (включая синдром конского хвоста в крайних случаях)

• Неврологическая хромота, вторичная по отношению к стенозу позвоночного канала (боль в ягодицах и ногах усиливается при ходьбе, но уменьшается при наклоне вперед или сидя)

Результаты экспертизы

• Боль при перерастяжении спины.Гиперэкстензия поясницы при стоянии на одной ноге называется «испытанием аиста».

• Ограничение сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника

• Увеличенный подколенный угол

• Изменение походки со слабостью отводящих мышц (L5) (тазовая швабра)

• Уплощение37 поясничного лордоза

• 0003 люмбозакишечного сустава

  Пальпируемое смещение остистого отростка

• Плотность подколенного сухожилия (в крайних случаях ходьба с согнутыми бедрами и коленями — из-за вертикальной ориентации крестца, вызывающей ретроверсию таза и компенсирующий поясничный гиперлордоз + укороченный шаг и наклонная поза)

• «Сердцевидные» ягодицы в тяжелых случаях значительного пояснично-крестцового кифоза и ретроверсии крестца (ориентация крестца становится более вертикальной и отводится от головки бедренной кости).

• Тест подъема прямой ноги может быть положительным.

• Может присутствовать сколиоз — он может быть вторичным по отношению к боли.

Листетический криз (быстрое прогрессирование симптомов). Часто встречается во время скачка роста или повышенной физической активности с двусторонним отказом паров.

Оценка

После сбора анамнеза и обследования лучшим инструментом для скрининга является передняя и боковая рентгенограмма поясничного отдела позвоночника с опорой на весовую нагрузку. [15] Пояснично-крестцовый спондилолистез лучше всего оценивать в основном при боковой проекции, но нельзя упускать случайную коронарную деформацию.В тех случаях, когда клиническое обследование указывает на нарушение сагиттального баланса позвоночного столба, показан боковой стоячий рентгеновский снимок всего позвоночника. В большинстве случаев истмический дефект выявляется на рентгенограммах, но в сомнительных случаях. Рекомендуется МРТ. Косые рентгеновские лучи пояснично-крестцового перехода, компьютерная томография (КТ), сканирование ОФЭКТ также могут идентифицировать дефект, но включают ионное излучение.

МРТ более чувствительны при выявлении поражений частей грудной клетки. МРТ также может определять стрессовые реакции, которые возникают еще до того, как разовьется линия перелома.[16] В диспластических случаях может присутствовать куполообразный или значительно наклоненный крестец, а также трапециевидная форма L5 и диспластические фасетки S1. Новообразования и инфекции являются чрезвычайно редкой основной причиной спондилолистеза, но их следует рассматривать в качестве дифференциального диагноза у пациентов с конституциональными симптомами. Для оценки динамической нестабильности должны быть получены виды сгибания и разгибания. Либо 4 мм смещения, либо 10 градусов угла движения по сравнению с соседним двигательным сегментом являются диагностическими для спондилолистеза.

Оценка прямого скольжения классифицируется по классификации Мейердинга:

Заболеваемость тазом (PI) имеет прямую корреляцию с оценкой Мейердинга [12].

Группа по изучению деформации позвоночника разработала новую классификацию лечения. Эта шкала учитывает параметры позвоночно-тазового отдела позвоночника и общее расположение позвоночника [17].

• I <50% скольжение, PI <45 градусов, Операция только в том случае, если симптомы не контролируются неоперативными методами.

• II <50% скольжение, ИП от 45 до 60, Операция только в том случае, если симптомы не контролируются неоперативными методами.

• III <50% скольжение, PI> 60 градусов, можно рассматривать заднебоковой спондилодез

• IV> 50% скольжение, сбалансированный таз высокий SS / низкий PT, декомпрессия + / — Заднебоковой спондилодез может быть адекватным

• V> 50% скольжение, несбалансированный таз (ретровертированный), низкий SS / высокий PT, уменьшение скольжения и периферическое сращение.

• VI> 50% скольжения, несбалансированность позвоночника (ретровертированный таз) Низкое SS / высокое PT + C7 по отвесу кпереди от головок бедренной кости может быть рассмотрено уменьшение скольжения и периферическое сращение.

МРТ (последовательность, взвешенная по Т-2, лучше всего подходит для оценки стеноза позвоночного канала, фораминального стеноза и ущемления нервных корешков, а также морфологии поясничных и крестцовых позвонков, наличие которых коррелирует с анамнезом и результатами обследования, что диктует необходимость хирургического вмешательства. управление). Чаще всего поражается нервный корешок L5.

Лечение / ведение

Большинство случаев можно вылечить безоперационным путем с помощью:

1. Грудопоясно-крестцовый / пояснично-крестцовый корсет.[18] Показано, что в острых случаях у подростков-спортсменов фиксация для предотвращения разгибания лучше, чем простая модификация активности.
2. Модификация активности (предотвращение гиперэкстензии) [19]
3. Укрепление основных мышц с акцентом на глубокие мышцы живота и многораздельную мышцу [20]
4. Упражнения на основе сгибания поясницы [21].

5. Аналгезия

6. В случаях дегенеративного спондилолистеза у взрослых со стенозом канала эпидуральная инъекция стероидов может обеспечить кратковременное облегчение.[22]

Безоперационное ведение острых случаев у спортсменов было успешным у 95% пациентов, и только 5% потребовали хирургического вмешательства. Среди тех, кто лечился без оперативного вмешательства, 82% вернулись к своему прежнему уровню игры [19]. Примерно у одной трети пациентов со спондилолистезом болезнь прогрессирует с течением времени. Оперативное лечение предназначено для пациентов с трудноизлечимой болью или неврологическими симптомами, включая хромоту или радикулопатию. [23]

Хирургическое вмешательство показало эффективность> 80% у правильно отобранных пациентов с низкой частотой осложнений.К хирургическим методам относятся следующие:

1. В педиатрической популяции с переломом или несращением парной части, хирургическое восстановление части может быть вариантом с использованием стягивающего винта, стягивающей ленточной проволоки или фиксации крючка с педикулярным винтом [24] [25].
2. Автоматическое слияние in situ. Рандомизированное контрольное испытание, проведенное Моллером [26], показало, что добавление инструментов не дает никаких преимуществ. Показатели боли, функциональной инвалидности и слияния были одинаковыми в обеих группах.
3. Декомпрессия, хотя был некоторый скептицизм в отношении простой декомпрессии нервных корешков без сращения, т.е.e Процедура Жабры, результаты показывают 70% хороших результатов в отношении удовлетворенности пациентов. Критериям включения в исследование соответствовали только пациенты I и II степени. [27]
4. Инструментальный заднебоковой спондилодез с декомпрессией является стандартной процедурой. [26]
5. Передний / задний / трансфораминальный и прямой латеральный пояснично-крестцовый межтеловой спондилодез, репозиция и спондилодез. [28] Передняя, ​​задняя, ​​трансфораминальная и прямая боковая части указывают путь, по которому вставляется межтеловое устройство или клетка.Задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF) включает введение кейджа между телами позвонков медиальнее фасеток. Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF) требует фасетэктомии и более латерализованного и трансфораминального доступа к межпозвоночному пространству. Передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF) осуществляется транс- или ретроперитонеальным доступом и обеспечивает лучший доступ к межпозвоночному пространству и замыкательной пластине. Они также могут быть связаны с ретроградной эякуляцией и сексуальной дисфункцией. Прямой латеральный или транспарсонный доступ может получить доступ только к дисковым пространствам над L5 позвонками.Подвздошный гребень находится на пути достижения диска L5 / S1 при прямом латеральном доступе [29].
6. Репозиция с помощью спондилэктомии (вертебрэктомии) L5 и сращивания L4 на S1. [30] В тяжелых случаях удаление позвонков L5 позволяет уменьшить и улучшить выравнивание позвоночника.
7. Резекция и спондилодез крестцового купола [31].

Оперативные варианты следует рассматривать только в том случае, если неоперационные варианты не работают или симптомы значительны. Уменьшение скольжения является спорным вопросом, поскольку примерно в 20% случаев оно вызывает повреждение нервного корешка L5.Тем не менее, некоторые данные свидетельствуют о лучших функциональных и косметических результатах для пациентов, перенесших репозицию и инструментальный спондилодез [32]. Также может потребоваться фораминальная декомпрессия. Межтеловое слияние с сохранением межпозвоночного пространства улучшает высоту отверстий, помогает восстановить поясничный лордоз и позволяет избежать слияния с L4 в высококачественных слипаниях. Каждый случай требует индивидуального подхода, при этом следует учитывать такие факторы, как степень спондилолистеза, преобладающие неврологические симптомы и сопутствующие заболевания.[33] Малоинвазивные хирургические методы набирают популярность. [34]

Дифференциальный диагноз

• Механическая или мышечная боль в спине

• Дегенерация диска, остеоартроз фасеточного сустава (ОА) и / или киста

• Стеноз поясничного канала, вторичный по отношению к дегенеративным изменениям

• Метастазирование

• Инфекция (дискит, туберкулез, параспинальный абсцесс)

• Сосудистая хромота (улучшается в состоянии покоя в положении стоя, в то время как неврологическая хромота улучшается при сгибании поясничного отдела позвоночника при наклоне вперед или сидя)

Прогноз

Несмотря на По оценкам, до 6% населения страдают спондилолистезом, большинство из них протекает бессимптомно.Лишь небольшой процент симптоматических случаев требует хирургического лечения.

Худший прогноз в случаях:

Осложнения

• Наиболее частым неврологическим осложнением после операции пояснично-крестцового спондилолистеза является дисфункция нервного корешка L5. Чаще всего это связано с высоким уровнем скольжения и попытками его уменьшения, а также с декомпрессией стеноза фораминального канала. Дисфункция нервного корешка L5 обычно носит временный характер и разрешается в течение нескольких месяцев в послеоперационном периоде.В своем исследовании на трупах Petraco et al. выяснили, что 71% общего напряжения нервов приходится на вторую половину сокращения. [35]

• Псевдоартроз

• Разрыв твердой мозговой оболочки

• Заболевание соседнего сегмента (от 2 до 3%)

• Инфекция области хирургического вмешательства (от 0,1 до 2%)

• Позиционная нейропатия: латеральный кожный нерв бедренной кости — со стороны лежа положение с подвздошной подкладкой, локтевым нервом или плечевой плексопатией с неправильным положением руки) [36]

Частота осложнений увеличивается с возрастом, увеличивается интраоперационная кровопотеря, увеличивается время операции, количество слитых уровней.

Сдерживание и обучение пациентов

Спортивные тренеры и персональные тренеры, работающие с детьми и подростками, особенно те, кто занимается гимнастикой, футболом или поднятием тяжестей, должны знать о симптомах спондилеза и спондилолистеза. Они должны уметь определять случаи, когда боль не уменьшается после отдыха и базовых упражнений на растяжку и укрепление. Этих спортсменов необходимо направлять на осмотр у специалистов для диагностики и лечения. Это особенно важно, поскольку подтяжки, предотвращающие растяжение и снижение активности, показали отличные результаты.

Пациенты с поражением должны быть осведомлены о важности изменения активности и физиотерапии, а также выполнять упражнения на укрепление основных мышц и сгибание для симптоматического лечения.

Они должны получить заверение в том, что большинство симптомов временные. Но в то же время, особенно те, у кого есть высокий риск прогрессирования соскальзывания, должны находиться под наблюдением специалиста-хирурга-ортопеда и информированы о симптомах и признаках прогрессирования смещения и потенциально серьезных осложнениях, таких как синдром конского хвоста.

Жемчуг и другие проблемы

Дефекты межсуставной мышцы были обычным явлением у спортсменов, занимающихся повышенной активностью. Фактором риска была гиперэкстензия позвоночника во время занятий спортом. В крикете быстрые боулеры вытягивали и сгибали позвоночник в стороны перед тем, как бросить мяч, чтобы увеличить скорость подачи. Это повторяющееся движение увеличивало вероятность развития дефекта pars. В недавнем обзоре дефекты pars interrticularis чаще встречались в следующих видах спорта, а именно в дайвинге (35.38%), крикет (31,97%), бейсбол / софтбол (26,91%), регби (22,22%), тяжелая атлетика (19,49%), парусный спорт (17,18%), настольный теннис (15,63%) и борьба (14,74%). [19] Подозрение на то, что у молодых спортсменов может развиться спондилолиз, имеет решающее значение для ранней диагностики и предотвращения прогрессирования. Бодрость и ограничение активности показали отличные результаты с хорошим возвратом к тому же уровню игры.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Для распознавания пациентов с симптомами спондилолистеза требуется высокий уровень подозрительности со стороны спортивных тренеров, врачей общей практики и родителей.

Группы риска, такие как гимнасты-подростки, футболисты и тяжелоатлеты, должны регулярно проходить медицинский осмотр, а те, у кого в анамнезе есть боли в пояснице, связанные с деятельностью, проходят дальнейшую оценку и обследование с теми, у кого есть подозрительные признаки и симптомы, подвергающиеся радиологическому обследованию. расследования.

Рисунок

Параметры позвоночника и таза, показывающие наклон таза (PT), наклон крестца (SS) и угол падения таза (PI). Углубление таза (PI) = наклон таза (PT) + наклон крестца (SS).Предоставлено Джорджем Ампатом FRCS

Рисунок

Спондилолиз со спондилолистезом, показывающий параметры позвоночно-тазового отдела, смещение, дисплазию верхней замыкательной пластинки S1, угол скольжения (SA = угол между нижней замыкательной пластиной L5 и линией, перпендикулярной задней стенке S1) и поясничный крестцовый угол (LSA = угол (подробнее …)

Рисунок

Боковой рентгеновский снимок таза и нижней части поясничного отдела позвоночника, показывающий спондилолиз и спондилолистез. Предоставлено Джорджем Ампатом FRCS

Рисунок

A — Степень скольжения — Meyerding’s оценка.B — Параметры позвоночника и таза Угол скольжения (SA) и пояснично-крестцовый угол (LSA). C Параметры позвоночно-тазового отдела, показывающие наклон крестца (SS), наклон таза (PT) и угол падения таза (PI). Предоставлено Джорджем Ампатом FRCS

Рисунок

Рентгеновский снимок всего позвоночника, показывающий отвес C7. От позвонка С7 спущена вертикальная линия. Должен падать сразу за головкой бедра. Это позволяет экономично выдерживать нагрузку. Предоставлено Джорджем Ампатом FRCS

Ссылки

1.

Toueg CW, Mac-Thiong JM, Grimard G, Parent S, Poitras B., Labelle H.Распространенность спондилолистеза в популяции гимнасток. Stud Health Technol Inform. 2010; 158: 132-7. [PubMed: 20543413]

2.

Mansfield JT, Wroten M. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 20 июня 2021 г. Дефект Pars Interarticularis. [PubMed: 30855876]

3.

Байдон М., Альви М.А., Гойал А. Дегенеративный поясничный спондилолистез: определение, естественная история, консервативное лечение и хирургическое лечение. Neurosurg Clin N Am.2019 июл; 30 (3): 299-304. [PubMed: 31078230]

4.

Вилтсе Л.Л., Ньюман П.Х., Макнаб I. Классификация спондилолиза и спондилолистеза. Clin Orthop Relat Res. 1976 июн; (117): 23-9. [PubMed: 1277669]

5.

Beutler WJ, Fredrickson BE, Murtland A, Sweeney CA, Grant WD, Baker D. Естественная история спондилолиза и спондилолистеза: последующая оценка в течение 45 лет. Позвоночник (Phila Pa 1976). 2003 15 мая; 28 (10): 1027-35; обсуждение 1035. [PubMed: 12768144]

6.

ДеВальд С.Дж., Вартабедян Дж.Э., Родтс М.Ф., Хаммерберг К.В. Оценка и лечение спондилолистеза высокой степени у взрослых. Позвоночник (Phila Pa 1976). 2005 15 марта; 30 (6 доп.): S49-59. [PubMed: 15767887]

7.

McCleary MD, Congeni JA. Современные концепции диагностики и лечения спондилолиза у юных спортсменов. Curr Sports Med Rep.2007 Январь; 6 (1): 62-6. [PubMed: 17212915]

8.

NATHAN H. Спондилолиз; его анатомия и механизм развития.J Bone Joint Surg Am. 1959 Март; 41-А (2): 303-20. [PubMed: 13630966]

9.

Labelle H, Roussouly P, Berthonnaud E, Dimnet J, O’Brien M. Важность позвоночно-тазового баланса в спондилолистезе развития L5-s1: обзор соответствующих радиологических измерений. Позвоночник (Phila Pa 1976). 2005 15 марта; 30 (6 доп.): S27-34. [PubMed: 15767882]

10.

Сайрио К., Нагамачи А., Мацуура Т., Хигашино К., Сакаи Т., Сузуэ Н., Хамада Д., Таката Й, Гото Т., Нишишо Т., Года Й, Цуцуи Т., Тоногай И., Мияги Р., Абэ М., Моримото М., Минета К., Кимура Т., Нитта А., Хигучи Т., Хама С., Джа С. К., Такахаши Р., Фукута С.Обзор патомеханизма соскальзывания вперед при педиатрическом спондилолизе: теория Токусима соскальзывания пластинки роста. J Med Invest. 2015; 62 (1-2): 11-8. [PubMed: 25817277]

11.

Тебет М.А. Современные представления о сагиттальном балансе и классификации спондилолиза и спондилолистеза. Rev Bras Ortop. 2014 январь-февраль; 49 (1): 3-12. [Бесплатная статья PMC: PMC4511775] [PubMed: 26229765]

12.

Hanson DS, Bridwell KH, Rhee JM, Lenke LG. Корреляция заболеваемости тазом с истмическим спондилолистезом низкой и высокой степени.Позвоночник (Phila Pa 1976). 2002 15 сентября; 27 (18): 2026-9. [PubMed: 12634563]

13.

Boxall D, Bradford DS, Winter RB, Moe JH. Ведение тяжелого спондилолистеза у детей и подростков. J Bone Joint Surg Am. 1979 июнь; 61 (4): 479-95. [PubMed: 438234]

14.

Dubousset J. Лечение спондилолиза и спондилолистеза у детей и подростков. Clin Orthop Relat Res. 1997 апр; (337): 77-85. [PubMed: 9137179]

15.

Альви М.А., Себай А., Йолку Й., Вахуд В., старейшина Б.Д., Кауфманн Т., Байдон М.Оценка различий в измерении степени спондилолистеза между МРТ в положении лежа на спине и рентгеновским снимком в вертикальном положении: институциональный анализ 255 случаев. Oper Neurosurg (Хагерстаун). 2020 Апрель 01; 18 (4): 438-443. [PubMed: 31381804]

16.

Раш Дж. К., Астур Н., Скотт С., Келли Д. М., Сойер-младший, Уорнер WC. Использование магнитно-резонансной томографии в оценке спондилолиза. J Pediatr Orthop. 2015 апрель-май; 35 (3): 271-5. [PubMed: 24978120]

17.

Labelle H, Mac-Thiong JM, Roussouly P.Спино-тазовый сагиттальный баланс спондилолистеза: обзор и классификация. Eur Spine J. 2011 сентябрь; 20 Suppl 5: 641-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3175928] [PubMed: 21809015]

18.

Steiner ME, Micheli LJ. Лечение симптоматического спондилолиза и спондилолистеза модифицированным бостонским корсетом. Позвоночник (Phila Pa 1976). 1985 декабрь; 10 (10): 937-43. [PubMed: 3914087]

19.

Тауфик С., Фан К., Моббс Р.Дж., Рао П.Дж. Заболеваемость дефектами межпозвоночной кишки у спортсменов.Global Spine J. 2020 февраль; 10 (1): 89-101. [Бесплатная статья PMC: PMC6963352] [PubMed: 32002353]

20.

О’Салливан П.Б., Фити Г.Д., Туми Л.Т., Эллисон Г.Т. Оценка специфических стабилизирующих упражнений при лечении хронической боли в пояснице с рентгенологической диагностикой спондилолиза или спондилолистеза. Позвоночник (Phila Pa 1976). 1997 15 декабря; 22 (24): 2959-67. [PubMed: 9431633]

21.

Синаки М., Лутнесс М.П., ​​Ильструп Д.М., Чу С.П., Грамсе Р.Р. Поясничный спондилолистез: ретроспективное сравнение и трехлетнее наблюдение двух программ консервативного лечения.Arch Phys Med Rehabil. 1989 август; 70 (8): 594-8. [PubMed: 2527488]

22.

Kraiwattanapong C, Wechmongkolgorn S, Chatriyanuyok B., Woratanarat P, Udomsubpayakul U, Chanplakorn P, Keorochana G, Wajanavisit W. Результаты лечения пациентов с дистрофией поясничного отдела позвоночника у пациентов с флюороскопической трансформацией позвоночника с флюороскопическим контролем. Asian Spine J. 2014, апрель; 8 (2): 119-28. [Бесплатная статья PMC: PMC3996334] [PubMed: 24761192]

23.

Карси М., Биссон Э.Ф. Хирургическое и нехирургическое лечение поясничного спондилолистеза.Neurosurg Clin N Am. 2019 июл; 30 (3): 333-340. [PubMed: 31078234]

24.

Бак JE. Прямое устранение дефекта спондилолистеза. Предварительный отчет. J Bone Joint Surg Br. 1970 августа; 52 (3): 432-7. [PubMed: 4916960]

25.

Токухаши Ю., Мацузаки Х. Ремонт дефектов спондилолиза с помощью фиксации крючковыми сегментарными педикулярными винтами. Предварительный отчет. Позвоночник (Phila Pa 1976). 1996 Сентябрь 01; 21 (17): 2041-5. [PubMed: 8883209]

26.

Möller H, Hedlund R.Инструментальный и неинструментальный заднебоковой спондилодез при спондилолистезе у взрослых — проспективное рандомизированное исследование: часть 2. Позвоночник (Phila Pa 1976). 2000, 01 июля; 25 (13): 1716-21. [PubMed: 10870149]

27.

Arts M, Pondaag W., Peul W., Thomeer R. Декомпрессия нервного корешка без сращения при спондилолитическом спондилолистезе: отдаленные результаты процедуры Гилла. Eur Spine J. Октябрь 2006 г .; 15 (10): 1455-63. [PubMed: 16676154]

28.

Hu SS, Tribus CB, Diab M, Ghanayem AJ.Спондилолистез и спондилолиз. Instr Course Lect. 2008; 57: 431-45. [PubMed: 18399601]

29.

Озгур Б.М., Ариан Х.Э., Пимента Л., Тейлор В.Р. Экстремальный боковой межтеловой спондилодез (XLIF): новый хирургический метод для переднего межтелового спондилодеза в поясничном отделе. Spine J. 2006 июль-август; 6 (4): 435-43. [PubMed: 16825052]

30.

Gaines RW, Nichols WK. Лечение спондилоптоза путем двухэтапной вертебрэктомии L5 и редукции L4 на S1. Позвоночник (Phila Pa 1976). 1985 сентябрь; 10 (7): 680-6.[PubMed: 4071276]

31.

Мин К., Либшер Т., Ротенфлу Д. Резекция крестцового купола и одномоментная задняя репозиция в лечении диспластического спондилолистеза высокой степени злокачественности у подростков и молодых людей. Eur Spine J. 2012 августа; 21 приложение 6: S785-91. [Бесплатная статья PMC: PMC3535217] [PubMed: 21800032]

32.

Schulte TL, Ringel F, Quante M, Eicker SO, Muche-Borowski C, Kothe R. Хирургия спондилолистеза у взрослых: систематический обзор доказательств.Eur Spine J. 2016 августа; 25 (8): 2359-67. [PubMed: 26363561]

33.

Резник Д.К., Уоттерс В.С., Шаран А., Мумманени П.В., Дейли А.Т., Ван Дж.С., Чоудри Т.Ф., Эк Дж., Гогавала З., Грофф М.В., Дхалл С.С., Кайзер М.Г. Обновление рекомендаций по выполнению процедур спондилодеза при дегенеративном заболевании поясничного отдела позвоночника. Часть 9: поясничный артродез при стенозе со спондилолистезом. J Neurosurg Spine. 2014 июл; 21 (1): 54-61. [PubMed: 24980586]

34.

Parker SL, Mendenhall SK, Shau DN, Zuckerman SL, Godil SS, Cheng JS, McGirt MJ.Минимально инвазивный по сравнению с открытым трансфораминальным поясничным межтеловым спондилодезом при дегенеративном спондилолистезе: сравнительная эффективность и анализ рентабельности. World Neurosurg. 2014 июль-август; 82 (1-2): 230-8. [PubMed: 23321379]

35.

Petraco DM, Spivak JM, Cappadona JG, Kummer FJ, Neuwirth MG. Анатомическая оценка растяжения нерва L5 при уменьшении спондилолистеза. Позвоночник (Phila Pa 1976). 1996 15 мая; 21 (10): 1133-8; обсуждение 1139. [PubMed: 8727186]

36.

Cho KT, Lee HJ.Парестетическая мералгия, связанная с положением на животе, после операции на поясничном отделе позвоночника: описание случая и обзор литературы. J Korean Neurosurg Soc. 2008 декабрь; 44 (6): 392-5. [Бесплатная статья PMC: PMC2615145] [PubMed: 19137086]

Пояснично-крестцовый сустав — обзор

Физикальное обследование

Клинические признаки травмы крестцово-подвздошного сустава различаются и могут возникать в сочетании с другими источниками хромоты или плохой работы задних конечностей. Крестцово-подвздошный сустав относительно недоступен для прямой оценки или пальпации, и обычно небольшое движение крестцово-подвздошного сустава трудно обнаружить клинически. ³¹ Лошади с острыми повреждениями крестцово-подвздошных суставов могут иметь локализованную чувствительность при пальпации окружающих мягких тканей в дорсальной части крупа. ⁴ Иногда можно пальпировать локализованную область отека над пояснично-крестцовым переходом ³² ; однако это не конкретное открытие, связанное с повреждением крестцово-подвздошного сустава. Спазмы защитных мышц могут пальпироваться в прилегающей средней ягодичной мускулатуре и в позвоночных частях двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой ​​мышцах.У лошадей с острыми крестцово-подвздошными повреждениями асимметрия в развитии ягодичных мышц встречается редко, если также не присутствует выраженная костно-тазовая асимметрия. Боль может быть вызвана сильным надавливанием пальцами на дорсальные части тубера крестцового отдела или каудальные поясничные и спинные остистые отростки крестца. Можно отметить одностороннее или двустороннее выступание крестца туберы, но оно обычно не имеет клинического значения, если оно не связано с клиническими признаками локализованной боли или воспаления или обнаружены положительные результаты диагностической визуализации (например,г., сцинтиграфия). У лошадей с болью в крестцово-подвздошных суставах крестцово-подвздошные тубы могут казаться очень симметричными, несмотря на асимметричную мускулатуру крупа. ²⁸ Обычно тубера крестца движется синхронно во время движения таза при локомоции. Пальпируемое или видимое независимое движение крестца туберы при ходьбе или во время передвижения на беговой дорожке указывает на подвывих крестцово-подвздошного сустава или полный перелом таза. Крепитацию, связанную с нестабильностью крестцово-подвздошного сустава или полным переломом таза, можно пальпировать или выслушать с помощью стетоскопа, помещенного над ягодичной мускулатурой, когда таз неоднократно покачивается в боковом направлении.У лошадей с острыми повреждениями крестцово-подвздошного сустава также могут возникать неприятные ощущения сгибания задней конечности на пораженной стороне или ректальной пальпации в области крестцово-подвздошного сустава.

Лошади с хроническими повреждениями крестцово-подвздошного сустава часто имеют компенсаторную жесткость и боль в проксимальной части задней конечности. ²⁵ Сопутствующую хромоту передних или задних конечностей необходимо исключить с помощью периневральной и внутрисуставной диагностической анальгезии. ²⁸ Сгибание верхней конечности часто отрицательное. ⁴ У некоторых лошадей легкий дискомфорт может возникнуть при поднятии одной тазовой конечности и легком боковом покачивании утяжеленной конечности. ¹⁹ Кузнецы часто жалуются, что пораженные лошади испытывают трудности или отказываются стоять в подковах, предположительно из-за напряжения или боли в пораженной единственной несущей конечности. ²⁸ Ректальное обследование при хроническом подвывихе крестцово-подвздошного сустава обычно бесполезно и не может быть диагностическим, если не выявлено пролиферация костей, избыточное движение сустава или крепитация сустава во время наружных движений. ²⁵ Во время ректального обследования можно отметить болевой ответ или ощутимый мышечный гипертонус в подвздошно-поясничной мышце.Химические индикаторы повреждения или воспаления скелетных мышц (например, креатинкиназа [CK] и аспартаттрансаминаза [AST]) часто бывают отрицательными.

Вершина второго остистого отростка крестца является надежным ориентиром, используемым для оценки относительного одностороннего или двустороннего смещения крестца туберы. Прочная дорсальная часть дорсальной крестцово-подвздошной связки проходит между трубкой крестца и остистыми отростками крестца. Обычно дорсальные вершины тубера крестца и второго остистого отростка крестца лежат близко друг к другу и повторяют контур крупа.При пальпации, ультразвуковом исследовании или радиологии часто можно определить физическое несоответствие по высоте между дорсальным профилем остистых отростков крестца (который должен оставаться постоянным, если не сломан) и потенциально смещенным дорсально или вентрально бугорком крестца. Таким образом можно диагностировать одностороннее (т. Е. Асимметрию высоты крестца туберы) или двустороннее смещение крестца туберы (т. процессы.Двустороннее смещение крестца туберы имеет неизвестное клиническое значение и может происходить без клинических признаков у многих соревновательных лошадей высокого уровня. ³² Теоретически, удары охотников или прыгунов могут обеспечить более длинное плечо рычага для сильной продольной мышцы и грудопоясничной фасции для разгибания пояснично-крестцового сустава, что приводит к увеличению импульса и диапазона движений задних конечностей с последующим улучшением характеристик.

Сообщалось, что сильное давление пальцами на дорсальную сторону каждого бугорка крестца вызывает непостоянную и непостоянную болевую реакцию. ¹⁸ Переносимость пальпации и давления на мягкие ткани и костные ориентиры в области крестцово-подвздошного сустава является субъективной оценкой. Альгометрия давления может дать количественную оценку боли в мышцах или костях у лошадей с травмами крестцово-подвздошных суставов. ³³ Пораженные лошади имеют более низкие механические пороги ноцицепции и большую разницу между левыми и правыми по сравнению с контрольными лошадьми. По моему опыту, у пораженных лошадей наблюдались резкие болевые реакции с помощью специальных провокационных тестов, которые полезны для установления предположительного диагноза стрессового перелома таза или травмы крестцово-подвздошного сустава.Первая процедура включает одновременное ручное сжатие дорсальных частей обеих трубчатых крестцов, что вызывает изгибающий момент на крыле подвздошной кости и, предположительно, сжимает крестцово-подвздошные сочленения (см. Рис. 51-5). Лошади с острым поражением могут иметь драматическую реакцию на эту манипуляцию и демонстрировать внезапное сгибание задних конечностей и очевидную неспособность выдерживать нагрузку на задние конечности при приложении давления. Клиницисты должны постепенно увеличивать давление, потому что пораженные лошади могут фактически разрушиться в задних конечностях и упасть на землю, если приложить избыточную силу к болезненной трубке крестца.Отрицательный ответ характеризуется минимальной болевой реакцией и небольшим разгибанием пояснично-крестцового сустава при ручном сдавливании туберы крестцового отдела. Этот тест не является специфическим для патологических состояний крестцово-подвздошного сустава, потому что лошади с неполными или стрессовыми переломами крыла подвздошной кости могут еще более резко реагировать на приложенное давление.

Вторая процедура, используемая для выявления повреждения крестцово-подвздошной связки, включает в себя ритмичное приложение направленной вентрально силы к пояснично-крестцовым дорсальным остистым отросткам для нагрузки на поддерживающие крестцово-подвздошные связки.Эта процедура требует от клинициста встать на возвышении (например, на монтажном блоке), чтобы приложенные силы могли быть направлены вертикально по шестому поясничному и второму спинным остистым отросткам крестца. Можно ожидать, что лошади с повреждениями крестцово-подвздошной связки будут возмущены индуцированным движением, потому что оно специфически воздействует на межкостную крестцово-подвздошную связку (т. Е. Связочный перевязь крестцово-тазового перехода). Лошади с дисфункцией пояснично-крестцового отдела позвоночника (т. Е. Локализованной болью, снижением подвижности суставов и гипертонусом мышц без структурных патологических состояний) также могут противиться этой процедуре.Ожидается, что ритмично приложенные вентрально направленные силы на дорсальные остистые отростки в крестцово-каудальном соединении будут специфически воздействовать на дорсальную часть дорсальной крестцово-подвздошной связки. Положительный ответ на этот тест в сочетании с положительными результатами ультразвукового исследования десмитиса дорсальной крестцово-подвздошной связки может указывать на клинически значимое повреждение крестцово-подвздошной связки.

Аналогичная процедура включает ритмичное приложение направленной вентрально силы к каждому бугорку тазиков, чтобы вызвать общее движение крестцово-подвздошного и пояснично-крестцового суставов.Нормальным ответом на индуцированное движение является плавное вертикальное движение пояснично-крестцовой области с амплитудой дорсовентрального движения от 1 до 2 см, измеренной над спинными отростками поясничного отдела позвоночника. Больные лошади имеют заметную болевую реакцию, не любят индуцированные движения или имеют защитные спазмы ягодичных или подпоясничных мышц. Вертикально направленная сила также вызывает движение в пояснично-крестцовом соединении, которое следует отличать от травмы крестцово-подвздошного сустава.

Дополнительные процедуры, используемые для локализации повреждений крестцово-подвздошного сустава или связок, включают косвенную оценку боли и слабости связок в крестцово-подвздошном суставе с использованием боковых сил (рисунки 51-6 и 51-7).Эти процедуры аналогичны вальгусно-варусным стресс-тестам, используемым для оценки коллатеральных связок дистальных суставов конечностей. Следует проявлять осторожность, чтобы не прилагать чрезмерных усилий из-за воздействия длинного плеча верхушки крестца на крестцово-подвздошные связки, что может чрезмерно воздействовать на нестабильные или частично разорванные связки или усугубить остро воспаленный крестцово-подвздошный сустав. Предлагаемый механизм действия этих тестов заключается в использовании основания хвоста и крестца в качестве ручки для приложения латерального (в горизонтальной плоскости) напряжения к крестцово-подвздошному суставу по мере стабилизации крыла подвздошной кости.Техника состоит из двух частей. Сначала основание руки, ближайшей к голове лошади, помещается над боковой стороной крестца бугорка. Ближайшая к хвосту рука обхватывает основание головки хвоста (вторую и третью копчиковые кости). Затем оценивают крестцово-подвздошные суставы, когда обеими руками одновременно прикладывают сильное давление, отталкивая рукой крестцово-крестцовый бугорок от врача и тяните руку за головку хвоста к нему или к ней (см. Рисунок 51-6, A ).Теоретически этот маневр вызывает компрессию контралатеральных крестцово-подвздошных суставных поверхностей и дистракцию ипсилатеральных крестцово-подвздошных суставных поверхностей.

Вторая часть метода включает в себя повторение процедуры и изменение направления приложенных сил на обратное (см. Рисунок 51-6, B ). Пальцы руки, ближайшей к голове лошади, кладут на контралатеральный бугорок крестца, а основание руки, ближайшей к хвосту, кладут на ипсилатеральное основание головки хвоста (вторая и третья копчиковые кости).Снова оценивают крестцово-подвздошные суставы, когда обеими руками прикладывают сильное давление, тянущую рукой за бугорок крестца по направлению к клиницисту и отталкивая руку на головке хвоста от него или нее. Теоретически контралатеральные крестцово-подвздошные суставные поверхности отвлечены, а ипсилатеральные крестцово-подвздошные суставные поверхности сдавлены. Болевой ответ на индуцированные движения может быть односторонним или двусторонним, в зависимости от степени воспаления или повреждения.В целом можно ожидать, что компрессия крестцово-подвздошного сустава усугубит остеоартритические изменения, в то время как дистракция сустава будет вызывать стресс любых поврежденных или воспаленных крестцово-подвздошных связок.

В одном из вариантов этой базовой техники используются многократно прикладываемые латерально направленные силы на седалищный бугор вместо крестцового бугорка (см. Рис. 51-7). Эта процедура включает два длинных плеча рычага для нагрузки на поддерживающие крестцово-подвздошные связки. Опять же, следует проявлять осторожность, чтобы не прилагать чрезмерных усилий из-за того, что длинное плечо рычага воздействует на верхушку крестца и седалищные бугры на крестцово-подвздошные связки.Наконец, проксимальные манипуляции на задних конечностях выполняются для оценки диапазона движений тазобедренных и коленных суставов, а также готовности активно разгибать заднюю конечность. Сопутствующую жесткость суставов или мышечный гипертонус можно определить и локализовать, поскольку проксимальная часть задней конечности пассивно вытягивается, отведена, согнута и втягивается.

Пояснично-крестцовая радикулопатия: история вопроса, эпидемиология, функциональная анатомия