Что касается онкологии, то роль патологоанатома существенно изменилась за последние годы, поскольку стало ясно, что наиболее многообещающее будущее терапии рака зависит от персонализированных подходов, требующих индивидуального профилирования генов-мишеней или антигенов. В дополнение к точной визуальной диагностике, когда иммуногистохимическое окрашивание используется в качестве дополнения к морфологической оценке, должностная инструкция патологоанатома теперь включает в себя четко определенные процедуры обработки и хранения тканей человека.Что касается легочной онкологии, обработка небольших образцов, полученных с помощью таких методов, как эндобронхиальная трансбронхиальная аспирация иглой под ультразвуковым контролем или транспариетальная биопсия легких под контролем компьютерной томографии, не всегда проста, а интерпретация терапевтических маркеров-мишеней с помощью иммуногистохимических, цитогенетических и других молекулярных техники могут быть сложными. Несмотря на существование крупных онкобиологических платформ, которые часто являются частью (или, по крайней мере, связаны) с отделениями патологии в университетских больницах, становится все более очевидным, что в долгосрочной перспективе эти узкоспециализированные и очень хорошо оснащенные Центры будут и впредь служить в качестве авангарда терапевтических исследований и корректировки, другими словами, в качестве «отдела исследований и разработок» онкопатологии.Напротив, проверенные знания о генных мутациях или генных вариациях будут, если это возможно, переведены в более рентабельные методы, такие как простое иммуногистохимическое обнаружение изменяющегося или отсутствующего генного продукта (, например, ALK , ROS1 , PD). -L1 ). Тем не менее, еще более сложные методы, такие как полностью автоматизированная и миниатюрная панель обнаружения мутаций (, например, KRAS , BRAF , EGFR ), были недавно разработаны для отделений патологии небольших больниц и даже частной практики. [9].Вторая статья из серии «Патология для клинициста», Bubendorf et al . [2] в этом выпуске ERR , можно читать как практическое руководство по современной легочной онкопатологии, включающее в себя углубленный обзор современных знаний молекулярной биологии в этой области.

В эту серию также войдут еще четыре статьи, которые появятся в следующих выпусках ERR. Ошимо и др. [10] представит всесторонний обзор дифференциальной диагностики гранулематозных заболеваний легких, традиционно сложной области для клиницистов, рентгенологов и патологоанатомов, а также обсуждает новые методы (такие как криобиопсия), которые потенциально могут повысить точность диагностики.Макрофаги являются частой случайной находкой при биопсии легких, выполненной по поводу интерстициальных заболеваний легких, но иногда они являются клинически значимыми (, т.е. причина, по которой была выполнена биопсия). Росси и др. [11] рассматривает, с точки зрения патологоанатома, основные легочные заболевания, вызванные накоплением макрофагов и дендритных клеток, предоставляя несколько практических морфологических ключей, полезных для лечения этого сложного вопроса. Также запланирован обзор для этой серии, в котором будет затронута важная проблема неклассифицируемых интерстициальных заболеваний легких, противоречивая концепция, но не исключительный случай в клинической практике, в значительной части случаев просто из-за невозможности получения хирургической биопсии легкого.Старение становится важным элементом в патогенезе нескольких заболеваний легких, включая ХОБЛ и ИЛФ, и в следующей статье этой серии будет рассмотрена интригующая связь между ХОБЛ и старением легких.

На наш взгляд, данная серия «Патология для клинициста» во многом отвечает тем целям, ради которых она была задумана. Мы в долгу перед Серхио Харари за предоставленную возможность редактирования этой серии и поздравляем авторов с их выдающимся вкладом.Мы надеемся, что вам понравятся их усилия.

Патология легких | Европейское респираторное общество

С середины 1990-х годов был достигнут значительный прогресс в системной терапии рака легкого. Эти достижения включают новые цитотоксические препараты, внедрение адъювантной химиотерапии у пациентов с полностью удаленным немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) и улучшение поддерживающей терапии. Большое клиническое значение имеют новые концепции, которые стали доступны благодаря разработке таргетной терапии.

Таргетная терапия введена в клиническую практику или проходит клиническую оценку либо как отдельный метод лечения, либо в сочетании с химиотерапией или лучевой терапией. Факторы роста и их рецепторы стали важными мишенями. Ингибиторы тирозинкиназы, направленные на рецептор эпидермального фактора роста (EGFR), такие как эрлотиниб, улучшают симптомы и продлевают выживаемость у пациентов с распространенным НМРЛ, ранее получавших химиотерапию. Интенсивные исследования по прогнозированию ответа на эти агенты продолжаются.Цетуксимаб в сочетании с паллиативной химиотерапией оценивается в исследованиях фазы III, а другие моноклональные антитела, направленные на EGFR, находятся на более ранних стадиях клинической разработки. Несколько двойных киназных или мультикиназных ингибиторов проходят клиническую оценку у пациентов с распространенным НМРЛ.

Ингибирование ангиогенеза также имеет большие перспективы и может быть достигнуто с помощью различных стратегий, включая блокаду сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF)/рецептора VEGF. Бевацизумаб, моноклональное антитело против VEGF, повышает эффективность комбинации паклитаксел/карбоплатин у отдельных пациентов с распространенным неплоскоклеточным НМРЛ. Некоторые другие таргетные терапии (ингибиторы матриксной металлопротеиназы, ингибиторы фарнезилтрансферазы, апринокарсен и бексаротен) не улучшали исход в отдельных группах с раком легкого.

Противоопухолевые вакцины находятся на различных стадиях клинической разработки, но на сегодняшний день в испытаниях фазы III не удалось продемонстрировать никаких преимуществ. Предпринимались также попытки генной терапии, но она по-прежнему требует разработки векторов, которые можно было бы вводить системно.Чтобы успешно использовать таргетную терапию, необходимо детальное знание молекулярных событий, связанных с ростом опухоли. Молекулярная патология должна определять клинически полезные мишени и обеспечивать надежные методы их определения у пациентов с раком легкого.

Консультации по патологии легких | Клиника Кливленда

Обзор

Кливленда представляет собой одну из немногих полностью специализированных служб торакальной патологии в стране, которая работает с большими объемами неопластических и неопухолевых заболеваний легких. Наши опытные торакальные патологоанатомы используют самые современные молекулярные тесты, включая комплексную панель секвенирования легких нового поколения (NGS) и FISH для ALK , ROS1 и RET , и имеют доступ к большой панели иммуногистохимических и молекулярных тестов в их диагностическом арсенале.

Наши пульмонологи предлагают экспертные знания в диагностике и классификации карциномы легких при небольших биопсиях и резекциях, мезотелиомы, патологии средостения (включая тимому и карциному тимуса), интерстициальных заболеваний легких и различных необычных неопухолевых заболеваний легких.

Секция легочной патологии получает около 5000 внутренних образцов в год, включая пункционную биопсию, бронхоскопическую биопсию, трансбронхиальную криобиопсию, хирургическую биопсию легкого при интерстициальном заболевании легких, трансбронхиальную биопсию трансплантата, а также биопсию плевры и средостения. Более крупные образцы включают хирургические резекции по поводу рака легкого, первичных метастатических новообразований, новообразований тимуса, мезотелиомы и большого объема эксплантированных легких.

Опыт и знания

Наши пульмонологи являются ключевыми участниками междисциплинарных конференций по интерстициальным заболеваниям легких, советов по торакальным опухолям и учебных конференций по радиологии и патологии для пульмонологов.Отделение легочной патологии тесно сотрудничает с торакальными хирургами, программами по интерстициальным заболеваниям легких и одной из самых загруженных программ трансплантации легких в стране. Кливлендская клиника занимает первое место в стране по пульмонологии и хирургии легких по версии US News & World Report. .

Наш персонал активно занимается исследованиями в области торакальной патологии и сотрудничает с клиницистами в исследовательских проектах, в том числе оказывает патологическую поддержку для ряда клинических испытаний в нескольких учреждениях по интерстициальным заболеваниям легких, раку легких и трансплантации легких.

Персонал легочной патологии

Легочная патология

Легочная патология 

Служба легочной патологии предоставляет клинические, обучающие и исследовательские материалы для всех хирургических образцов легочной патологии. Это включает биопсию и резекцию легкого, трахеи, бронхов, плевры, медиастинальных лимфатических узлов (не лимфомных) и грудной стенки. Легочная служба также выполняет функции консультанта по патологии инфекционных заболеваний для других подразделений отделения.Служба легочной патологии обрабатывает около 3000 случаев в год. Особый опыт в области хирургической патологии имеется при патологии трансплантата легких, торакальной онкологии, включая мезотелиомы, патологии трахеи, легочной гипертензии, васкулите, гранулематозных заболеваниях и патологии легких у детей.

Факультет

• Мари Мино-Кенудсон, доктор медицинских наук, директор отделения легочной патологии
• Эми Ли, MD
• Лида Харири, доктор медицинских наук
• Инь Рекс. Хунг, доктор медицины, доктор философии
• Анджела Ши, MD

Клиническая программа

В течение первых двух лет обучения хирургической патологии резиденты проходят три ротации общей продолжительностью около семи недель по легочной патологии. Вращения сочетают легочно-сердечную и аутопсийную патологию. Ротация включает рассмотрение сложных замороженных срезов при легочных заболеваниях в среднем по два в день, хирургических и вскрытий в Mass General, сложных заочных случаев направления к доктору Марку и участие в еженедельной консенсусной конференции по легочной патологии.

Академические и исследовательские достижения

Д-р Мино-Кенудсон интересуется молекулярным анализом карциномы легкого, интерстициального заболевания легких, необычных воспалительных состояний легких и ролью лимфоцитарных субпопуляций при различных заболеваниях легких и средостения.

Преподавательская и воспитательная деятельность

Служба легочной патологии участвует в еженедельных Больших раундах пульмонологии, еженедельной конференции по медицине и заболеваемости, ежемесячных межбольничных педиатрических пульмонологических раундах и ежемесячной межведомственной конференции по интерстициальным заболеваниям легких.

Отделение вносит большой вклад в Бостонскую группу патологии легких, собрание, которое проводится раз в два месяца в Университете Тафтса в течение учебного года. Он объединяет пульмонологов из восточного Массачусетса, чтобы обсудить особенно сложные случаи и концепции легочных заболеваний.Уникальным аспектом деятельности группы является изучение заболеваний легких у животных под руководством доктора Джозефа Элроя, сотрудника факультета патологии Ветеринарной школы Университета Тафтса.

Д-р Мино-Кенудсон приглашается выступать с докладами на национальном и международном уровнях и работает в качестве приглашенного профессора во многих учреждениях. Доктор Мино-Кенудсон читает лекции на курсах «Современные концепции хирургической патологии» и «Торакальная патология», а также на других курсах последипломного образования.

• Лида Харири, доктор медицинских наук

  • Ассистент патологоанатома, Массачусетская больница общего профиля
  • Доцент Гарвардской медицинской школы

• Рекс Хунг, доктор медицины, доктор философии

  • Ассистент патологоанатома, Массачусетская больница общего профиля
  • Доцент кафедры патологии Гарвардской медицинской школы

• Эми Ли, доктор медицины

  • Ассистент патологоанатома, Массачусетская больница общего профиля
  • Доцент кафедры патологии Гарвардской медицинской школы

• Мари Мино-Кенудсон, доктор медицины

  • Директор отделения легочной патологии
  • Патологоанатом, Больница общего профиля Массачусетса
  • Профессор патологии Гарвардской медицинской школы

• Анжела Ши, доктор медицины

  • Ассистент отделения патологии, Массачусетская больница общего профиля
  • Преподаватель патологии, Гарвардская медицинская школа

Легочная патология при COVID-19

РЕФЕРАТ

Все большее число международных патологоанатомических исследований определяют острое и организующееся диффузное альвеолярное повреждение (DAD) как основной патологический признак повреждения легких у пациентов с COVID-19. Наблюдаются другие формы острого поражения легких, в том числе организующаяся пневмония, острая фибринозная и организующаяся пневмония. Наблюдались острые нейтрофильные инфильтраты, чаще всего как проявления наложенной бактериальной пневмонии. SARS-CoV-2 был обнаружен в пневмоцитах типа I и типа II и клетках бронхиального эпителия с помощью электронной микроскопии, иммуногистохимии и гибридизации in situ, и аналогичным образом вирусные транскрипты были локализованы с помощью РНК-зондов в пневмоцитах. Однако наличие истинного вирусного цитопатического эффекта, наблюдаемого при световой микроскопии, еще предстоит определить.Интересно, что сосудистые изменения часто наблюдаются в связи с DAD, которые включают тяжелое эндотелиальное повреждение/эндотелиит, кровоизлияние и тромботическую и микроангиопатическую васкулопатию. Поскольку аналогичные сосудистые изменения возникают и при ДАП независимо от этиологии, вопрос о том, имеет ли сосудистая патология легких при COVID уникальные особенности и представляет собой отдельный патологический процесс, находится в стадии изучения.

ВВЕДЕНИЕ

Коронавирусная болезнь (COVID-19), вызванная новым коронавирусом SARS-CoV-2, распространилась по всему миру с момента первоначальной вспышки в Китае в конце 2019 года.11 марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения объявила инфекцию пандемией. Пациенты, инфицированные вирусом, могут протекать бессимптомно или иметь симптомы различной степени тяжести с преимущественным поражением дыхательных путей. Примерно у 20% пациентов развивается тяжелое заболевание, а уровень смертности пациентов с COVID-19 составляет от 0,5% до 2%. Исследования всех аспектов заболевания развиваются быстро, поскольку понимание эпидемиологии, патогенеза, клинических и патологических характеристик инфекции SARS-CoV-2 имеет решающее значение для разработки стратегий иммунизации и лечения.

Исследования гистопатологических изменений при COVID-19 преимущественно проводятся посмертно после клинически тяжелых форм заболевания. Новизна и высокая инфекционность COVID-19 требуют дополнительных мер биобезопасности, включая соответствующие средства индивидуальной защиты и защиты окружающей среды. Из-за этого многие патологоанатомические лаборатории проводят ограниченные вскрытия этих пациентов. Тем не менее, в последнее время появились и увеличились многочисленные опубликованные исследования гистопатологии COVID-19, что привело к растущему консенсусу в отношении основных особенностей легочной патологии COVID-19.

ГИСТОПАТОЛОГИЯ

Преобладающей патологией легких умерших пациентов с COVID-19 является диффузное альвеолярное повреждение (ДПП). ^1–14 Эта картина острого повреждения легких является гистологической находкой, наблюдаемой у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом независимо от этиологии. Он возникает в результате повреждения эпителия и эндотелия после первичного инсульта, что приводит к повышению проницаемости альвеолярно-капиллярного барьера с последующим отеком, высвобождением провоспалительных и репаративных химических медиаторов, нарушением метаболизма сурфактанта и аномалиями путей свертывания крови.Взаимодействие этих механизмов варьируется в зависимости от возбудителя, но окончательная морфология DAD имеет сходные черты. DAD делится на 2 основные фазы: острую фазу и фазу организации. ¹⁵ Микроскопически острая фаза состоит из гиперемии сосудов с отеком альвеолярных перегородок, фибриноидного экссудата в альвеолярных пространствах и гиалиновых мембранах. В организующей фазе DAD альвеолярный интерстиций замещается фибробластной тканью, которая может быть заметной, а альвеолярные перегородки выстланы гиперплазией пневмоцитов реактивного/репаративного типа II.

О результатах патологии легких при COVID-19 сообщалось преимущественно при вскрытии тяжелобольных пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, многие из которых длительное время находились в больнице до истечения срока. Соответственно, ДАД (рис. 1) на разных стадиях эволюции является преобладающим патологическим паттерном, хотя паттерны других форм острого поражения легких, включая острую фибринозную и организующуюся пневмонию ^4,6,10 и организующуюся пневмонию ^{2,6 ,9,13} .В ряде случаев наблюдались острые нейтрофильные инфильтраты, чаще всего как проявления наложенной бактериальной пневмонии. Воспалительные изменения крупных дыхательных путей включают изъязвление слизистой оболочки, острое и/или хроническое воспаление. Недавнее исследование показало, что у 45% (17/38) пациентов, которые никогда не интубировались, и у 52% пациентов без сопутствующей бактериальной или грибковой пневмонии наблюдалось острое воспаление крупных дыхательных путей. Авторы не обнаружили значимой связи между общим воспалением крупных дыхательных путей и интубацией или бактериальной или грибковой пневмонией. ¹³

Острое диффузное альвеолярное повреждение: рассеянные гиалиновые мембраны выстилают альвеолярные стенки с сосудистым застоем и интерстициальным воспалением в интерстиции (гематоксилин и эозин; 200x).

Помимо DAD, другие находки, описанные патологами, включают инфильтраты мононуклеарных клеток с преобладанием интерстициальных лимфоцитов ^3,8,10,16,17 и сосудистые изменения, такие как тяжелое эндотелиальное повреждение/эндотелиит, ^10,16,18,19 тромботическая и микроангиопатическая васкулопатия ^{2,4–6,9,10,13,16,18–20} (рис. 2) и легочное кровотечение. ^3–6,11 Считается, что микроангиопатия и коагулопатия у пациентов с COVID-19 являются результатом активации и повреждения эндотелиальных клеток, возникающих вторично по отношению к связыванию вируса с эндотелиальными клетками через рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2, а также как активация свертывания по нескольким прокоагулянтным путям, индуцированная дисрегуляцией иммунного ответа или цитокиновым штормом, возникающим при тяжелых формах заболевания. ^18,21,22 Однако эти события могут возникать при DAD независимо от причины, поэтому значение их присутствия в легких COVID-19 еще предстоит выяснить.Кроме того, недавнее посмертное гистологическое исследование DAD в легких пациентов с COVID-19 по сравнению с пациентами с DAD от других причин показало, что DAD гистологически неразличим в 2 группах. ⁴

Организующийся тромб: внутри небольшой артерии присутствует ранний формирующийся тромб. В окружающем легком обнаруживаются участки сосудистой гиперемии (гематоксилин и эозин; 200x)

Другие гистологические признаки, зарегистрированные в легких, инфицированных SARS-CoV-2, включают внутриальвеолярное кровоизлияние с присутствием как гемосидерина, так и внутриальвеолярного фибрина. Этиология этого кровоизлияния не ясна, хотя предполагается ломкость микрососудов из-за активации комплемента. Кроме того, во многих исследованиях сообщается о наличии атипичных крупных пневмоцитов или атипичных многоядерных гигантских клеток и предполагается, что эти изменения обусловлены вирусным цитопатическим эффектом. В связи с этим вирус был обнаружен в пневмоцитах типа I и типа II с помощью электронной микроскопии, иммуногистохимии и гибридизации in situ, а РНК-зонды локализовали вирусные транскрипты в пневмоцитах. ^{1,6,9,12–14,23–27} Однако специфические морфологические особенности вирусного цитопатического действия в легких больных COVID-19 с помощью световой микроскопии еще предстоит определить.

Расхождения в сообщениях о легочной патологии COVID-19 часто основаны на определении DAD или других причин. Патологическое определение DAD может варьироваться среди авторов. Поскольку ДАП может иметь лимфоцитарные инфильтраты на ранних стадиях заболевания с застойными капиллярами, особенно когда этиологией является вирус, сообщения об отдельной капилляритоподобной патологии могут возникать в случаях очень раннего ДАП, где можно увидеть этот паттерн. Точно так же, как уже говорилось, тромбоз, который наблюдается во всех этих легких, также является признаком DAD. Однако разногласия возникают из-за степени тромбов, наблюдаемых при COVID-19, то есть количества тромбов в легких COVID-19, превышающего то, что может проявиться при DAD по другим причинам. Совсем недавно исследования, в которых количественно оценивалось количество присутствующих тромбов, предполагают, что присутствующее количество превышает то, что можно было бы увидеть в DAD без COVID-19, и, скорее всего, представляет собой тромбоз, который является отдельным патологическим процессом от DAD. ^14,16

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Все большее число международных патологоанатомических исследований определяют острое ДАД как основной патологический признак повреждения легких у пациентов с COVID-19. Наблюдаются другие формы острого поражения легких, в том числе острая фибринозная и организующая пневмония, организующийся ДАД, а также многочисленные тромбы и участки легочных кровотечений. Хотя обнаруживаются многоядерные гигантские клетки и увеличенные пневмоциты с очищенным хроматином, еще предстоит определить, представляют ли они истинные вирусные цитопатические эффекты.

Сноски

• Заявления и мнения, высказанные в COVID-19 Curbside Consults, основаны на опыте и доступной литературе на дату публикации. Несмотря на то, что мы стараемся регулярно обновлять этот контент, любые предлагаемые рекомендации не могут заменить клиническую оценку клиницистов, ухаживающих за отдельными пациентами.

• Copyright © 2020 The Cleveland Clinic Foundation. Все права защищены.

Патология легких, связанная с COVID-19: старые модели в новой одежде? — Николсон — 2020 — Гистопатология

По мере того, как волна заболевания COVID-19 распространилась по всему миру, последовали медицинские публикации в рамках научных усилий по описанию, лечению и, как мы надеемся, предотвращению этого заболевания.Статьи, относящиеся к патологии, по самой своей природе немного отстают от публикаций, описывающих клинические и визуализирующие когорты, но в настоящее время мы наблюдаем увеличение числа публикаций, которые дают нам представление о том, как ткани человека инфицируются и повреждаются вирусом, три в данном конкретном случае. выпуск Гистопатология .

Ментер и др. . сообщают о группе из 21 пациента, умерших от инфекции COVID-19. Острое повреждение легких было основной патологией при аутопсии, в первую очередь показывающей экссудативную фазу диффузного альвеолярного повреждения (DAD), с меньшинством, показывающим организующую (или пролиферативную) фазу. ¹ Кроме того, часто встречалась сопутствующая сосудистая патология, преимущественно тромботическая и реже васкулитная. В более ранних небольших сериях и единичных случаях ДАД наблюдали как с поражением сосудов, так и без него. ^2-4 Более крупные серии дают более широкую картину спектра патологии легких, связанной с COVID, ^{1, 5, 6} , а также подтверждают связь с мужским полом, гипертонией, ожирением и обнаруживают неожиданные сопутствующие заболевания, такие как старческий сердечный амилоидоз. ¹

Идентификация сосудистой патологии легких у некоторых, но не у всех пациентов также согласуется с клиническими данными и данными визуализации в отношении протромботических состояний, ^{7, 8} , и мы можем концептуализировать, что этот спектр патологий отражает несколько путей через у которых пациенты, особенно те, кто страдает тяжелым заболеванием, прогрессируют до конечного общего исхода DAD. К ним относятся прямое повреждение легких вирусом и вторичными бактериальными инфекциями, а также системные эффекты, проявляющиеся в виде нарушения иммунной регуляции и повышенного уровня тромбоза (рис. 1). Действительно, вполне вероятно, что эти пути часто взаимодействуют, и следующие шаги научного сообщества заключаются в том, чтобы распутать их внутри отдельных людей на самой ранней стадии, насколько это возможно, чтобы направлять управление.

Гистопатологические признаки легких, связанные с вирусом COVID-19.Гистологические признаки и паттерны могут различаться и сосуществовать в зависимости от ( A ) момента времени развития заболевания, ( B ) тяжести заболевания и ( C ) путей, индуцированных вирусной инфекцией.

Во второй статье Цзэн и др. . опишите пациента, прооперированного по поводу доброкачественного поражения легких до появления симптомов инфекции COVID-19. ⁹ Зарегистрированные случаи предсмертной патологии редки, и этот случай является моментальным снимком того, что, по-видимому, является заболеванием на самой ранней микроскопически видимой фазе DAD / острого повреждения легких. Хотя гиалиновые мембраны не видны, имеются отечные экссудаты, один из самых ранних признаков ДАП, идентифицируемый при микроскопии. ¹⁰ Обычно для развития гиалиновых мембран требуется несколько часов. Подобные особенности были зарегистрированы при резекциях рака легких у пациентов, у которых позже было выявлено инфицирование COVID-19. ^{11, 12}

Статья Цзэна и др. . также интересен своим описанием умеренно интенсивного лимфоидного инфильтрата в интерстиции, фокально сдавливающего легочные сосуды.Это также видно в других отчетах, ^{2, 4, 13} , и согласуется с некоторыми пациентами при вскрытии, описанными Menter et al ., тогда как в других случаях сообщается об относительном недостатке лимфоидного инфильтрата. ¹ Цзэн и др. . сообщают об относительном отсутствии лимфоцитов CD8 ⁺ в альвеолярном интерстиции, о чем также сообщается в гематологической литературе. ¹⁴ Другие сообщают о количестве лимфоцитов CD8 ⁺ , превышающем число лимфоцитов CD4 ⁺ . ² Плазматические клетки и лимфоциты CD4 ⁺ , тем не менее, присутствовали в статье Zeng et al ., о последних снова сообщалось другими в бронхоальвеолярном лаваже ¹⁵ и посмертной биопсии, соответственно. ⁴ В настоящее время это лишь очень небольшие серии, но ясно, что микроокружение интерстициального воспаления и его связь с системным, часто лимфопеническим, ^{16, 17} воспалительным состоянием является ключевым предметом для будущих исследований, поскольку мы выходим за рамки основных морфологии в попытке понять патогенез этого заболевания и взаимодействие между путями.

По мере накопления данных о патологии легких, связанной с COVID-19, стоит сделать шаг назад и проанализировать различные модели интерстициального заболевания легких, о которых сообщалось с начала пандемии, начиная от интерстициальных лимфоидных инфильтратов, отечных экссудатов, острая фибринозно-организующая пневмония (AFOP) ^{18, 19} и DAD как в экссудативной, так и в организующей фазах. Их «уникальность» часто была движущей силой публикации, но мы полагаем, что то, что мы видим, — это «стоп-кадр» вышеописанных путей и различные выборки в разные моменты времени в их эволюции, на которые дополнительно влияют как степень оскорбления, так и индивидуальная восприимчивость пациента, будь то генетическая или приобретенная в виде сопутствующих заболеваний (рис. 1).DAD является одним из гистологических паттернов интерстициальной пневмонии, опубликованным в консенсусном документе ATS/ERS в 2002 г., ²⁰ , повторно рассмотренном в 2013 г. ²¹ до сих пор были затуманены чрезмерной терминологией, толкуемой по-разному. AFOP (преимущественно фибриноидный материал, образующий внутриальвеолярные зачатки) также принимается как часть системы классификации как гистологическая картина, которая, вероятно, отражает скорость реакции на повреждение легких между скоростью организующейся пневмонии (зачатки грануляционной ткани) и экссудативным DAD [линейный фибриноидный материал (гиалиновые мембраны), выстилающий альвеолы]: по сути, что-то среднее между подострой и острой реакцией на повреждение легких. ²¹ Впервые сообщил Бизли и др. . в 2002 г., ²² , это общепринятая гистологическая картина интерстициальной пневмонии, но она не рассматривается ни как идиопатическая клинико-патологическая единица, ни как гистологическая картина, специфичная для заболевания, поскольку существует множество причин (лекарства, инфекции) и ассоциации (соединительная ткань). заболевания, посттрансплантационные). ^22-33 Также нередко можно увидеть области OP, AFOP и DAD на одном и том же вскрытии пациента, умирающего от острого повреждения легких, а данные компьютерной томографии описывают некоторых пациентов с COVID-19, у которых до, или наряду с классическим DAD, ^{34, 35} , что может отражать когорту с OP/AFOP как следствие нарушения иммунной регуляции, наблюдаемого при антисинтетазном синдроме. ³⁶ Следовательно, наличие AFOP может отражать окончательный общий путь DAD, системную вирусно-индуцированную иммунную дисрегуляцию, ³⁷ вторичную инфекцию или любое их сочетание (рис.  1).

Поэтому важно поддерживать баланс между разделением COVID-19 на множество гистологических паттернов для исследования патогенеза и объединением их всех вместе как «COVID-легкие» для целей управления, как в случае с другими интерстициальными паттернами. заболевания легких. ³⁸ Распутывание этого взаимодействия между путями вполне может стать промежуточным звеном для более разумного разделения с точки зрения патогенеза и более разумного слияния с точки зрения нацеливания лечения на блокирование конкретных путей. Наконец, это совпадение с интерстициальным заболеванием легких может оказаться все более важным, поскольку мы начинаем видеть хронические последствия инфекции COVID-19, учитывая, что сообщество интерстициальных заболеваний легких давно знает, что фиброзная неспецифическая интерстициальная пневмония и организующаяся пневмония прогрессируют до фиброз нередко наблюдается у выживших после DAD/острой легочной травмы.Пока у нас мало информации о степени хронической патологии у выживших, не говоря уже о тех, у кого более легкие инфекции, не требующие госпитализации.

Пандемия COVID-19 также привела к множеству косвенных последствий, как показано в третьей статье Биндера и др. ., в которой сообщается, что человек получил эрозивное повреждение желудочно-кишечного тракта после преднамеренного повторяющегося сублетального приема внутрь средства для очистки рук на основе этанола. ³⁹ Несмотря на размышления некоторых мировых лидеров, это подчеркивает далеко идущие последствия этой болезни, как физические, так и психологические.Риски для медицинских работников также не следует недооценивать, учитывая, что пять человек, участвовавших в лечении одного пациента, позже дали положительный результат в статье Zeng et al . ⁹ Невозможно сказать, насколько обширными будут разветвления этой главы в истории медицины. Как подчеркивают эти три статьи, это касается не только накопления клинических данных для борьбы с болезнью. Мы наблюдаем результирующие и быстрые изменения в наших методах работы, необходимость социального дистанцирования означает, что многие службы поддержки выскочили на передний план в очереди информационных технологий. Например, бумага Menter и др. . имеет замечательные прямые ссылки на целые изображения слайдов. Наш подход ко всем формам образования, безусловно, изменится. ⁴⁰

Однако основные принципы остаются в силе. Вскрытие остается ценным источником информации, которое, будь то полное вскрытие или малоинвазивное, в сочетании с тщательным отбором и сохранением тканей для исследования и взятием с соответствующего согласия, является ключом к пониманию болезней и помощи в их профилактике. ⁴¹ Как и в случае со многими уроками, полученными в результате этой пандемии, есть надежда, что значение вскрытия, о котором внезапно вспомнили, не будет забыто снова.

Авторские вклады

Все авторы участвовали в написании и редактировании рукописи.