Может ли наркоман умереть от ломки? 

Может, но это совсем не значит, что наркоману надо непременно дать дозу. Умирают не от отсутствия в крови наркотика, а из-за чрезмерно повышенного или пониженного давления и сердечной недостаточности.

А это значит, что нужно просто давать медикаменты, поддерживающие. Вот, в этой статье вы можете почитать, что необходимо иметь: «Какие лекарства нужны для лечения наркомании самостоятельно?»

Вообще, если речь идёт о здоровом, молодом человеке, то не стоит вообще переживать, что с ним приключится нечто ужасное. Чтобы он вам не говорил и как бы ни убеждал дать дозу, не вздумайте на это соглашаться, так как, в обмен веществ наркотик не входит долгие десятилетия.

Например, доктор Саута, за 20 лет работы в госнаркологии увидел только одного наркомана, которому, действительно, нужна была доза, чтобы не умереть. Это был крайний случай и стаж употребления 25 лет.

То есть, вы должны понимать, что наркотик — совсем ни при чём, нужно просто купировать болезненное состояние, да и всё.

Может ли наркоман убить, требуя дозу? 

Может, ещё как может. Но тут уже всё зависит от характера самого наркомана и его отношения к семье. Да, все наркоманы ведут себя подло, но некоторые всё-таки, как бы им ни было плохо, не станут силой отнимать деньги у матери или бабушки.

А есть такие, которые делают это и несчастные родственники просто не знают, как от них защитится. Но, я вам скажу так: если наркоман, требуя дозу, поднимает руку на домашних, то тут дело уже не в наркотиках, а в том, что это просто тварь.

Что делать в таких случаях? Если вы видите, что ситуация становится опасна и наркоман требует денег слишком яростно, то скажите ему, что сейчас дадите, но нужно снять с карты.

Выходите на улицу сами и вызывайте бригаду психиатрической помощи или полицию. Объясните там и там ситуацию и спросите, как лучше вам поступить и кого из них целесообразней вызывать.

Конечно, целенаправленное убийство родственника с целью добычи денег — явление редкое. Они могут убить нечаянно, толкнув или сильно ударив.

Чаще наркоманы убивают совсем незнакомых людей, на улице. Просто подходят, бьют ножом и отнимают какую-то сущую мелочь, типа мобилки. А на суде они потом даже объясняют, почему убили, а не просто ограбили: чтобы заявление не писали…

Вот так-то.

Что происходит с опийным наркоманом, если он не примет дозу?

Итак, как же протекает ломка у наркомана? Она имеет две стадии и начинается всё с сильнейшего насморка и озноба.

1 стадия ломки — она наступает примерно через 10-12 часов после последнего приёма опиатов и длится примерно 2 дня. Иногда и раньше наступает, если наркоман много лет «сидит» на игле и колется несколько раз в день.

Наркоман на этой стадии начинает постоянно шмыгать носом, глаза у него выглядят заплаканными и слезятся, он сильно чихает, ничего не ест, становится очень слабым.

В такие моменты он всячески пытается добыть денег, но, если по каким -то причинам это не выходит, он ложится в постель и делает вид перед домашними, что подхватил какую-то простудную болезнь.

Его «морозит», кожа становится «гусиной», он то укрывается, то раскрывается и, в принципе, всё это вполне можно принять за состояние при ОРЗ.

2 стадия ломки — это уже 3-4 сутки. До этой стадии доходят немногие, так как, всё-таки исхитряются добыть денег и «поправить» здоровье. Но, если уж не вышло, то наркоман становится крайне агрессивен, все вышеописанные симптомы усиливаются многократно, к ним добавляется рвота с поносом и мышечные боли.

Например, чихать наркоман может по 50 раз подряд, при этом истекая соплями и рыгая, после каждого приступа чихания. А спровоцировать этот чих может что угодно, хоть обычный глоток воды.

Рвота и понос просто постоянные, по 10 -15 раз в день. При этом ещё чрезмерная потливость. Наркоман очень плохо спит во время ломок(если вообще спит), но за короткий момент забытия, он так сильно потеет, что постель не просто влажная, а как — будто облитая из ведра.

Чувствует он себя просто ужасно. Наркоман постоянно ощущает холод, ему тяжело дойти даже до туалета без тёплого одеяла, а бегать туда надо часто, так как почки словно с ума сходят и всё время хочется в туалет.

У него зверски болят суставы, он не может найти удобного положения, у него нестерпимо зудят вены и некоторые описывают это так, что их просто охота выдрать, лишь бы не мучиться.

На 4-5 день им очень плохо и физически и морально, они настолько истощены, что часто подумывают о самоубийстве. Но это быстро проходит.

В общем, что можно сказать родственникам? Если вы будете давать наркоману укрепляющие препараты, то ничего с ним не случится и ломка пройдёт через пару недель, а то и немного раньше.

Если вы не можете сами с ним справится, он кричит, угрожает и требует дозу, то звоните в скорую помощь, пусть отвозят его в наркологию, для проведения детоксикации.

Хотя, поверьте, нет смысла тратить деньги. У нас на форуме было очень много героиновых и метадоновых наркоманов и все они, как один, говорят: ломка — это фигня, типа гриппа сильного. Когда болит зуб — гораздо больней.

Не верьте всяким там видушкам, где наркоман лежит, орёт, выкручивается… Это под Галоперидолом, в психушке съемки, скорей всего. От него корёжит, а не от ломки. Наркоманы лежат себе спокойно и воняют потом вонючим и всё.

Что происходит с амфетаминовым(солевым) наркоманом, если он не примет дозу? 

У скоростных наркоманов нет столь явных ломок. Нет ни насморка, ни рвоты, ни поноса, ни болей в мышцах.

А вот повышение температуры — вполне может быть и тогда наркоман просто укладывается в постель и делает вид, что болен.

Они очень агрессивные в этот момент, придирчивые, депрессивные. Аппетит у них как раз очень хороший и наркоман всё время встаёт поесть. Также, он просит купить побольше сладкого и есть это всё тоннами.

У солевых или амфетаминовых наркоманов, на отходняке, могут обостриться все существующие болезни. Например, может болеть сердце, зубы. Также, очень часто у них болит голова.

Но, если героиновую ломку возможно заметить, хоть на 3-4 день, то в случае «скоростей» — шансов ноль.

Человек будет просто лежать, много спать и вы так и не поймёте, что с ним происходит. Но, всё-таки, обратите внимание на то, как он спит.

Амфетаминщинки могут проспать 20 и более часов в сутки.

Также, вот ещё почитайте статью: «Как амфетаминовые наркоманы скрывают отходняк»

Что до опасности для жизни, то амфетаминовым наркоманам ничего не грозит, в отличие от опиатных. Они спят, в отличии от них и поэтому, риск инсульта или инфаркта практически отсутствует.

Видео нарколога Сергея Дегтяря по теме статьи

О Сергее Ивановиче Дегтяре я писала тут: Последний выживший НАСТОЯЩИЙ!!! нарколог. Это Врач с большой буквы и я рекомендую изучить его видео на канале. Они — работают и это психотерапия в действии.

Аудиоверсия этой статьи на YouTube

Быстрая опиоидная детоксикация во время общей анестезии | Анестезиология

РЕАБИЛИТАЦИЯ людей, зависимых от опиоидов, может начаться только после начального периода воздержания. Этот период непостоянен и связан с крайне неприятным синдромом «отмены». 1 Характер и тяжесть таких симптомов, как потливость, дрожь, тошнота, рвота, диарея, спазмы в животе, беспокойство и мышечная боль, являются основными сдерживающими факторами для пациентов, желающих или нуждающихся в детоксикации.Обычные методы детоксикации включают постепенное уменьшение доз лекарственного средства-заместителя-агониста, 2, 3, использование антагонистов μ-опиоидных рецепторов, 4 и использование клонидина, который применялся отдельно и в комбинации с антагонистами для уменьшения симптомов отмены. 5

Эти методы, требующие 3–21 дня, связаны с началом абстинентного синдрома, описанного ранее, и могут потребовать госпитализации для стационарного наблюдения.Следовательно, наблюдаются значительные начальные показатели отсева, варьирующиеся от 30 до 91%. 6–8 Недавно появился другой подход к детоксикации от опиоидов: введение высоких доз антагониста μ-рецепторов во время общей анестезии. Хорошо продуманные протоколы ускоряют детоксикацию и уменьшают симптомы абстиненции. Процедура должна приводить к 100% детоксикации, быть безопасной и завершаться за 4–6 часов. 9,10 Эта концепция подтверждается работой Rasmussen et al., 11, которые продемонстрировали, что электрофизиологические, биохимические и поведенческие параметры абстиненции опиоидов, в первую очередь затрагивающие голубое ядро, достигают максимума, а затем восстанавливаются до уровня, близкого к исходному, в течение 4-6 часов после введения высоких доз опиоидного антагониста морфиновым крысам.

Цель данной статьи — представить подробный протокол для одного метода опиоидной детоксикации с применением анестезии и результаты лечения 20 пациентов.

Экспертный совет медицинского центра Св. Елизаветы утвердил протокол процедуры, который включал очень подробное информированное согласие. Двадцать пациентов, имеющих статус I – II Американского общества анестезиологов, страдающих зависимостью от различных опиоидов, были обследованы в рамках Комплексной программы лечения зависимостей Святой Елизаветы (SECAP) и направлены в отделение анестезиологии для лечения. Пациенты были доставлены в больницу как минимум за 1 день до процедуры и были осмотрены врачом, специализирующимся на наркологической практике, и анестезиологом.Скрининг включал в себя подробный анамнез, физикальное обследование, анализ крови на общий анализ крови, биохимический анализ сыворотки и функциональные пробы печени. Токсикологический скрининг мочи проводился на опиоиды, бензодиазепины, метадон, фенциклидин, кокаин, амфетамин, каннабиноиды, барбитураты, пропоксифен, трициклики и алкоголь. Также были получены электрокардиограмма (ЭКГ) и рентгенограмма грудной клетки. Затем пациенты были помещены в Комплексную программу лечения зависимости Святой Елизаветы для наблюдения и подготовки.

Все пациенты были не моложе 18 лет (от 27 до 48 лет; в среднем 37,6 года). Одиннадцать пациентов сообщили об изолированном употреблении более одного опиоида. Дополнительные использованные опиоиды, а также дозировка и продолжительность приема сильно варьировались, и не ожидается, что они повлияют на абстинентный синдром или детоксикацию. Все пациенты описаны здесь в соответствии с наиболее часто используемым препаратом, , то есть , в зависимости от препарата выбора (таблица 1).

Таблица 1. Доза и продолжительность употребления опиоидов (n = 20)

Шесть пациентов сообщили о том, что в анамнезе не смогли самостоятельно отказаться от опиоидов, а 14 пациентов не смогли успешно применить предыдущие методы детоксикации. Пятью наиболее частыми симптомами были тошнота (18 пациентов), диарея (15 пациентов), потоотделение (12 пациентов), спазмы в животе (12 пациентов) и мышечные боли (11 пациентов).Все пациенты сообщили, что их симптомы уменьшились после приема опиоидов.

Два пациента с ранее диагностированными синдромами хронической боли принимали высокие дозы опиоидных анальгетиков, которые не были одобрены их лечащими врачами. Один пациент принимал назальный тартрат буторфанола в дозе 60–75 мг / день в течение 48 месяцев для лечения боли в пояснице, которая вызвала снижение занятости примерно до 20 часов в неделю и ограничила его повседневную активность.Второй пациент принимал меперидин гидрохлорид, 300 мг / день, оксикодон, 60 мг / день, и гидроморфон, 24 мг / день, в течение 30 месяцев от боли в шее, возникшей в результате автомобильной аварии. Этот пациент не мог работать и был сильно ограничен в своей повседневной деятельности. Перед детоксикацией формальной оценки боли не проводилось. Пациенты были направлены на детоксикацию для снижения толерантности к опиоидам.

Коморбидные состояния включали гепатит A, B или C (девять пациентов), депрессию (девять пациентов), рак мочевого пузыря (один пациент, после резекции), булимию (один пациент) и инсулинозависимый диабет (один пациент).У восьми других пациентов были лабораторные доказательства повышенного уровня ферментов печени без установленного диагноза. Ни у одного пациента не было доказательств нарушения синтетической функции печени. Было установлено, что сопутствующие заболевания необходимо оптимально контролировать и стабилизировать перед включением в программу.

Восемнадцать пациентов сообщили о злоупотреблении наркотиками, отличными от опиоидов, в различных комбинациях (алкоголь, 2 пациента; марихуана, 4 пациента; кокаин, 3 пациента; бензодиазепины, 10 пациентов; пропоксифен, 1 пациент; амфетамин, 1 пациент).Девять пациентов принимали антидепрессанты, ингибирующие обратный захват серотонина, в соответствии с предписаниями. Пятерым пациентам был назначен метадон. Ни одному пациенту не был поставлен диагноз зависимости от каких-либо наркотиков, кроме опиоидов или антидепрессантов. Критерии «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», 12-е издание (DSM-IV), использовались для определения «зависимости» и «злоупотребления».

Результаты качественного токсикологического исследования мочи для 11 препаратов были доступны для 17 пациентов и перечислены в таблице 2.Их сравнивают с количеством пациентов, которые сами сообщили о злоупотреблении перечисленным препаратом. Трое пациентов не прошли тестирование или результаты были потеряны. Было получено 14 положительных результатов теста на опиоиды, 9 положительных результатов теста на бензодиазепины, 4 положительных результата теста на метадон, трициклики и каннабиноиды, 3 положительных результата на кокаин и барбитураты и по 1 положительный результат на амфетамин и пропоксифен. Результаты тестов для одного пациента были отрицательными для любого препарата, для двух пациентов были положительными только для опиоидов, для пяти пациентов были положительными для двух препаратов, для пяти пациентов были положительными для трех препаратов и для четырех пациентов были положительными для четырех препаратов.

Таблица 2. Сравнение токсикологии мочи с самоотчетом о злоупотреблении наркотиками

Применение высоких доз опиоидных антагонистов или соматостатинов у детей, подростков, беременных женщин или кормящих матерей не изучалось. Нет сообщений о проведении опиоидной детоксикации с помощью анестезии в этих группах пациентов.Пациенты с тяжелым заболеванием печени подвержены риску осложнений, связанных с применением высоких доз метаболизируемых в печени препаратов клонидина, пропофола, налмефена и налтрексона. Пациенты с известной гиперчувствительностью к любому из используемых лекарств будут подвержены риску аллергических осложнений. Таким образом, эти пациенты были исключены из лечения.

Пациенты с двойной зависимостью от опиоидов и алкоголя имеют повышенный риск осложнений по сравнению с пациентами, не имеющими других зависимостей.Исследования предполагают участие опиоидной системы в алкогольной зависимости 13, и хорошо известно, что острый отказ от алкоголя связан со значительной заболеваемостью и смертностью. Хотя о возникновении синдрома отмены с помощью опиоидных антагонистов у этих пациентов с двойной зависимостью не сообщалось, эти пациенты также были исключены из лечения.

Утром в день процедуры пациенты были доставлены в отделение постанестезии (PACU).Мониторы включали двухканальную электрокардиографию с пятью отведениями (отведения II и V), неинвазивное кровяное давление, пульсоксиметрию, нейромышечный мониторинг из четырех отведений, мониторинг содержания углекислого газа в конце выдоха, датчик температуры пищевода (° C) и Монитор биспектрального индекса (BIS) (Aspect Medical Systems, Inc., Натик, Массачусетс). Раствор Рингера с лактатом вводили через периферический внутривенный катетер калибра 20. Загрузка жидкости была стандартизирована, предполагая, что у каждого пациента был 8-часовой дефицит, основанный на массе тела, который был заменен инфузией жидкости в 3-4 раза превышающей расчетную поддерживающую норму до тех пор, пока дефицит не был восполнен.14 Затем инфузию замедляли до поддерживающей скорости, также в зависимости от массы тела, 15 на время процедуры. Исходные показатели гемодинамики и баллы отмены были получены до введения каких-либо лекарств. Все лекарства вводились внутривенно. Баллы отмены были определены с использованием адаптированной системы баллов, известной как шкала отмены 16 для оценки наркотических средств Клинического института (CINA) (таблица 3). Шкала CINA присваивает балльную оценку (0–6), в зависимости от конкретного параметра и в соответствии с серьезностью, определенному набору из 11 признаков и симптомов абстиненции.Диапазон оценок от 0 до 31.

Таблица 3. Шкала оценки наркотических средств Клинического института (CINA)

Перед индукцией пациенты получали премедикацию гликопирролатом 0,2–0,4 мг и клонидином 450–600 мкг. Клонидин вводили для ослабления системных эффектов отмены 17,18, которые вскоре возникнут в результате введения антагониста.Дозу титровали с учетом снижения частоты сердечных сокращений и артериального давления до 80% от исходных значений. Если такой степени изменения не произошло, максимальная вводимая доза составляла 600 мкг. 19

Пациенты были предварительно оксигенированы 100% кислородом, и была вызвана общая анестезия пропофолом 2–2,5 мг / кг и цисатракурием 0,1–0,2 мг / кг. После устранения подергивания ответной реакции на стимуляцию серии из четырех стимуляторов трахею интубировали, и пациенты были подвергнуты механической вентиляции кислородом и воздухом (фракционная концентрация кислорода на вдохе, 0.21–0,35). Во время предварительной фазы разработки протокола общая анестезия для первых 10 пациентов поддерживалась инфузией пропофола, титрованной до значения биспектрального индекса 40–60, и дополнительным цисатракурием, титрованным для поддержания реакции сокращения одного из четырех. Для последующих пациентов общая анестезия поддерживалась инфузией пропофола в сочетании с десфлураном, 1–3%, с титрованием до значения биспектрального индекса 40–60 и цисатракурием, как описано. После индукции были помещены мочевой катетер, орогастральный зонд и датчик температуры пищевода.На нижние конечности пациентов накладывались ботинки Venodyne, а под колени помещалась подушка. Жизненные показатели пациентов регистрировались каждые 5 минут, а значения индекса биспектральности и температуры тела регистрировались каждые 15 минут.

Октреотид затем вводили внутривенно в виде болюсной дозы 50 мкг с последующей инфузией 50 мкг / ч до общей дозы 300 мкг для контроля желудочно-кишечной секреции. 20 Помимо процитированных ссылок, информация в «Настольном справочнике врача 21» послужила основой для графика дозирования.

После того, как пациенты стали гемодинамически стабильными, была введена тестовая доза 0,4 мг налоксона внутривенно. 22–24 Чтобы минимизировать риск, мы ввели однократную дозу 0,4 мг налоксона внутривенно после того, как была установлена ​​общая анестезия. Это было предназначено для проверки степени физиологического гомеостаза, достигаемого премедикацией. Пациенты наблюдались на предмет признаков абстиненции (пилоэрекция, движение, слезотечение, учащение пульса или артериального давления) в течение 5 минут.Если был отмечен какой-либо ответ, вводили 100–200 мкг клонидина по мере необходимости для контроля ответа.

На этом этапе детоксикация была продолжена путем вливания налмефена. 25–27 Основываясь на опубликованных исследованиях, мы в конечном итоге выбрали дозу налмефена для внутривенного введения 4 мг для достижения значительной блокады рецепторов, которая сохранялась до тех пор, пока не будет назначена поддерживающая терапия после появления и экстубации путем перорального приема налтрексона.

Первому пациенту вливался налмефен в дозе 1 мкг · кг ^-1 · ч ^-1 в течение 1 часа с последующей инфузией оставшейся дозы 2 мг в течение следующих 2 часов. Для следующих 16 пациентов применялся тот же график, но общая доза была увеличена до 4 мг. Для последующих пациентов общая доза налмефена (4 мг) вводилась в течение 2 часов. Доза была увеличена после первого пациента из-за наличия симптомов отмены от умеренной до тяжелой после процедуры.Это говорит о том, что процесс детоксикации был неполным и, следовательно, не соответствовал графику, предложенному в предыдущих исследованиях. 4,11

После завершения инфузии налмефена введение цисатракурия было прекращено, что позволило спонтанно восстановить серию из четырех подергиваний в течение следующих 1-2 часов, чтобы избежать необходимости отмены нервно-мышечной блокады. Пациента наблюдали на предмет признаков отмены в течение 30–60 минут после прекращения инфузии налмефена, и пациенту не потребовалось лечение.В это время внутривенно было введено 8 мг ондансетрона, и пациент находился под наблюдением еще 30-60 мин. Примерно за 1 час до появления на свет взяли кровь и отправили на анализ сывороточных электролитов и осмоляльности. Анестезирующие препараты были отменены, и вскоре они появились. Перед выводом и экстубацией были удалены орогастральный зонд, датчик температуры пищевода и мочевой катетер. Желе с лидокаином было помещено в уретру пациента после удаления катетера, чтобы облегчить пациенту комфорт.При наличии клинических показаний трахею пациента экстубировали. После того, как пациент смог ответить на простые вопросы, была получена еще одна оценка отмены, после чего сразу же была сделана инъекция налоксона в дозе 0,4 мг внутривенно. Через 5 минут наблюдения оценка отмены была снова повторена для оценки любых изменений признаков или симптомов отмены.

Если никаких признаков или симптомов отмены не наблюдалось или если оценка отмены была меньше 7, процедура считалась завершенной, и пациент выздоравливал в PACU в течение 1-2 часов, как указано.Признаки и симптомы отмены лечили дополнительными лекарствами: кеторолаком, мидазоламом или клонидином по мере необходимости. Когда пациент полностью стабилизировался и сориентировался, ему было введено 50 мг налтрексона перорально. Затем пациент был выписан в поликлинику Комплексной программы лечения наркозависимости Святой Елизаветы. После общей продолжительности пребывания в больнице около 24 часов пациенты начали амбулаторное последующее лечение. Это включало поддерживающую терапию налтрексоном, консультирование, последующие обследования и участие в 12-ступенчатой ​​программе.

Информация о последующем наблюдении была получена от каждого пациента и подтверждена как минимум одним ближайшим родственником. Это было сделано путем телефонных интервью с использованием стандартного набора вопросов, касающихся восприятия процедуры, текущей социальной ситуации, включая семейный и рабочий статус, а также текущего употребления наркотиков. 28

Все 20 пациентов успешно прошли детоксикацию без каких-либо неблагоприятных медицинских или анестезиологических эффектов.Детоксикация была подтверждена документацией об отсутствии значительной реакции отмены на налоксон, введенный сразу после выхода из наркоза (таблица 4). Более того, хотя в то время не было получено баллов по шкале CINA, все пациенты переносили 50 мг налтрексона без субъективных изменений симптомов отмены перед тем, как покинуть PACU. Изменения систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений во время процедуры были минимальными. Единственным статистически значимым изменением было небольшое повышение среднего диастолического артериального давления после завершения инфузии налмефена.Температура ядра оставалась на исходном уровне (± 1 ° C).

Таблица 4. Показатели вывода средств CINA (n = 20) [диапазон 0–31]

По завершении процедуры у первого пациента наблюдались симптомы отмены от умеренной до тяжелой. Его лечили титрованием доз клонидина и мидазолама внутривенно до тех пор, пока симптомы не исчезли.Показатели CINA снизились с 12 из 20 до 4 из 20. У шести из 20 пациентов не было признаков или симптомов абстиненции, а у 13 были легкие симптомы, предполагаемые оценкой абстиненции от 1 из 20 до 4 из 20. Эти пациенты получали клонидин в возрастающие дозы от 100 до 400 мкг и мидазолам в возрастающих дозах от 0,5 до 4,0 мг. Ни один пациент не получал мидазолам после выхода из PACU.

Таблица 5 показывает средние значения для общего количества основных анестетиков, используемых в процедуре, и средние значения для общего внутривенного введения жидкости и диуреза.Примерно за 1 час до выхода из наркоза, натрий, калий, хлорид, углекислый газ и осмоляльность плазмы в сыворотке были в пределах нормы, что свидетельствует об отсутствии клинически значимого влияния детоксикации на электролиты, глюкозу или осмоляльность сыворотки.

Таблица 5. Лекарства / жидкости / диурез (n = 20)

Сразу после процедуры не было серьезных эпизодов тошноты, рвоты или диареи.В раннем послеоперационном периоде у четырех пациентов возникла тошнота. Шестнадцать пациентов соответствовали всем критериям выписки в течение 24 часов после процедуры, 6 из них были выписаны. Пациенты имели право на выписку, когда (1) пероральный прием жидкости переносился, (2) тошнота отсутствовала или контролировалась терапией, (3) диарея отсутствовала или контролировалась терапией, (4) моча выводилась без затруднений, (5) лихорадка отсутствовала, и (6) передвижение без посторонней помощи было возможно. Четырнадцать пациентов оставались в больнице более 24 часов: двое для помещения в стационар, четыре для оказания помощи на дому, четыре из-за субъективного ощущения общего недомогания и четыре для лечения тошноты.Семь пациентов были выписаны в течение 24–48 часов после процедуры, четыре пациента были выписаны в течение 48–72 часов, а трое пациентов были выписаны в течение 72–96 часов.

Один пациент, 42-летний мужчина, был найден мертвым в постели примерно в 8:00 утра второго дня после процедуры, примерно через 41 час после завершения процедуры. 7 часов назад его осмотрел медперсонал, жалоб не было. По прибытии «кодовой бригады» пациент был найден лежащим на спине в постели, он не реагировал, синюшный, холодный и с трупным окоченением.

На момент написания этого отчета, 3 из 17 пациентов (18%), которые, как ожидалось, будут воздерживаться от курения после завершения лечения (≤ 18 месяцев). Наблюдение за всеми пациентами продолжается. Еще четыре пациента «чистые», но у них случился рецидив в течение 1–1 года после выписки. Два пациента были потеряны для последующего наблюдения, трое были переведены на программы поддерживающей терапии метадоном, четверо вернулись к активному употреблению наркотиков и один умер от случайной передозировки героина в январе 1999 года.

Два пациента, которых лечили от хронической боли, продолжают терапию опиоидными анальгетиками в соответствии с планом. Пациента, ранее принимавшего 60–75 мг / день буторфанола тартрата, лечили 30 мг / день. Согласно отчету пациента, это обеспечивает адекватную анальгезию, чтобы облегчить постоянную занятость и независимость в повседневной деятельности. Другой пациент, ранее получавший от умеренных до высоких доз трех агентов, лечится сульфатом морфина с контролируемым высвобождением по схеме приема 120 мг 4 раза в день.Согласно отчету пациента, это обеспечивает адекватное или хорошее облегчение боли и способствует независимости в повседневной жизни и уходе за его супругом-инвалидом. Он не может работать.

Это первая публикация, в которой представлен подробный протокол опиоидной детоксикации с помощью анестезии. В других исследованиях описаны основные характеристики ускорения и ослабления острого абстинентного синдрома у пациентов, зависимых от опиоидов.29–31 Клинические исследования 4 и исследования на животных 11 показывают, что симптомы абстиненции достигают максимума и возвращаются к исходному уровню в течение 4–6 часов, таким образом устанавливая ожидаемый временной ход процедуры.

Сообщения пациентов о злоупотреблении наркотиками и результаты токсикологического исследования мочи, полученные при поступлении, хорошо сравниваются (таблица 2). Неясно, почему три пациента показали отрицательные результаты скрининга на какие-либо опиоиды. Возможно, высокомотивированные пациенты воздерживались достаточно долго перед тестированием, чтобы количество препарата, оставшееся в крови, было ниже минимально определяемого уровня.Показатели ложноотрицательных результатов, указанные в нашей лаборатории для этих тестов, составляют 0% для образцов, содержащих 300 нг / мл или более препарата.

Хотя результаты электрокардиографии или рентгенографии грудной клетки для любого пациента перед поступлением не были значительными, они могут быть полезны для получения исходной информации.

Профилактика желудочно-кишечных симптомов абстиненции включала терапию антагонистами рецепторов H ² , проводимую накануне вечером и повторно утром перед процедурой.Противодиарейная терапия никогда не назначалась. Ни у одного пациента не было нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта в промежутке между приемом и проведением процедуры.

Основное беспокойство по поводу этой процедуры вызывало безопасность общей анестезии в сочетании с опиоидной зависимостью и сопутствующими заболеваниями. 32 Нет данных, конкретно касающихся влияния условий, описанных в этом отчете, на степень абстиненции, вызванную антагонистом опиоидов.Однако пациентов с коморбидной депрессией можно детоксифицировать с помощью антагонистов опиоидов во время общей анестезии без неблагоприятных исходов или специфических лекарственных взаимодействий. 33,34 Было показано значительное повышение уровня катехоламинов в плазме во время детоксикации опиоидов под анестезией, связанное со значительными сердечно-сосудистыми изменениями. 35 Тем не менее, мы не увидели значительных изменений систолического артериального давления или частоты сердечных сокращений. Хотя это не исключает возможности стимуляции сердечно-сосудистой системы, любой из показателей, основанных на частоте сердечных сокращений или систолическом артериальном давлении, должен показывать меньшую степень стимуляции, чем та, которая наблюдалась в исследовании, упомянутом ранее.Мы не анализировали образцы плазмы на уровни катехоламинов, но, используя наш протокол, не было замечено никаких эффектов на органы-мишени. Предположительно, это было частично вызвано норадренергическим стабилизирующим действием клонидина и использованием различных анестетиков.

Недавнее исследование показало значительное увеличение частоты дыхания, минутной вентиляции, потребления кислорода и выработки углекислого газа у пациентов, подвергшихся опиоидной детоксикации под наркозом, которым было разрешено дышать спонтанно.36 Мы поддерживали глубокую анестезию, расслабление мышц и контролируемую вентиляцию во время процедуры, чтобы поддерживать уровень углекислого газа в конце выдоха на уровне 28–38 мм рт. Ст., Связанный с насыщением кислородом, измеренным пульсоксиметрией, на уровне более 97%. Неясно, приносит ли пациенту пользу такой подход, и требуется дальнейшее исследование. В нашей исследовательской группе, когда мышечная релаксация уменьшилась, несколько пациентов проявили спонтанную и случайную мышечную активность, возможно, отражающую влияние антагониста на рецепторы в спинном мозге.37,38

Мы считаем, что детоксикация была завершена, потому что показатели отмены по шкале CINA после появления всегда были низкими для всех пациентов, что свидетельствует о значительном снижении физиологии отмены. Кроме того, баллы существенно не изменились после введения последней внутривенной тестовой дозы 0,4 мг налоксона (таблица 4). Наконец, все пациенты переносили 50 мг налтрексона перед тем, как покинуть PACU без субъективных изменений симптомов отмены, что являлось клинической конечной точкой в ​​предыдущих исследованиях детоксикации опиоидов, индуцированной антагонистами.5,39,40

Пациентам вводили соответствующие дозы дополнительных лекарств, как указано, таких как кеторолак, мидазолам или клонидин. Для двух пациентов последующие дозы налтрексона нельзя было вводить до тех пор, пока тошнота не купируется (до 3 дней). Это позволило снизить уровень в крови и свести к минимуму блокаду рецепторов, увеличивая риск немедленного рецидива. В ответ начальная доза была увеличена для двадцатого пациента (и всех последующих пациентов) до 150 мг, обеспечивая достаточный уровень блокады рецепторов в течение 3 дней.41

Ожидается появление симптомов отмены от легкой до умеренной в течение 3-4 дней после процедуры быстрой детоксикации. 4,11 Исследования детоксикации с помощью анестезии, опубликованные в рецензируемой литературе, показывают, что тяжесть и характер абстинентного синдрома относительно незначительны после этого типа лечения. 9,10,29,31 Наши результаты подтверждают эти выводы.

Этот протокол предоставляет еще одну альтернативу традиционным методам детоксикации от опиоидов.Показатели долгосрочного воздержания (, т. Е. , 12–18 месяцев), по-видимому, сопоставимы с показателями традиционных методов лечения, которые варьируются от 20 до 30%. 42 Если исходить из аналогичных показателей долгосрочного воздержания, основная ценность процедуры с применением анестезии — это 100% -ный успех в достижении детоксикации. Таким образом, большее количество пациентов начнет реабилитацию и достигнет длительного воздержания.

Общая функция улучшилась с более низкими эффективными дозами после возвращения к терапии опиоидными анальгетиками у обоих пациентов с хронической болью, которые получали высокие дозы одного или нескольких агентов.Однако нет данных, конкретно посвященных влиянию детоксикации на толерантность к опиоидам у пациентов с хронической болью.

Смерть одного пациента на второй день после процедуры указывает на возможный риск быстрой детоксикации от опиоидов. У постели больного не было очевидной информации о причине смерти, и по настоянию семьи вскрытие не проводилось. Анализ образцов крови показал наличие лекарств, назначенных согласно протоколу, в концентрациях, отражающих соответствующую дозировку.Присутствие запрещенных наркотиков в анализе не обнаружено. Предоперационная оценка выявила только отдаленный анамнез гипертонии, которую не лечили во время госпитализации. Артериальное давление перед процедурой не повышалось. Ввиду отсутствия какой-либо дополнительной информации мы не можем знать, была ли эта смерть результатом процедуры детоксикации. Конечно, это показывает необходимость постоянного наблюдения за этими пациентами во время их госпитализации и может указывать на необходимость наблюдения за отдельными пациентами после первых 24 часов после процедуры.

Пациенты заплатили около 6000 долларов за профессиональные и больничные услуги. Это полная цена, которая включает предварительное обследование, койку в палате наркологической помощи, процедуру детоксикации и все последующие реабилитационные услуги в течение 6 месяцев. Другие программы взимают от 2,500 до 7,500 долларов 9,42, что часто не включает в себя комплексную реабилитацию.

Детоксикация от опиоидов с применением анестезии с последующей поддерживающей терапией налтрексоном может быть более рентабельной, чем длительная поддерживающая терапия метадоном.43 Недавнее исследование показало, что среднегодовая стоимость «стандартного лечения метадоном» составляет от 3750 до 4400 долларов, 44 без учета консультационных услуг. Эта стоимость является накопительной. Налтрексон стоит 4,50–5 долларов за таблетку по 50 мг или от 1 642 до 1825 долларов в год для режима дозирования 50 мг / день. В сочетании со стоимостью процедуры детоксикации в 6000 долларов стоимость первого года составит от 7 642 до 7 825 долларов. Однако поддерживающая терапия налтрексоном прекращается, поскольку пациент принимает поведение, соответствующее долгосрочному воздержанию.Следовательно, стоимость постепенно снижается.

По мере развития роли опиоидной детоксикации с помощью анестезии, эксперты в области наркологической медицины обсуждают вопросы безопасности, эффективности и рентабельности. По сути, все согласны с важностью создания всеобъемлющих программ психологического и психосоциального ухода и данных о долгосрочных результатах. 31,32,42

Таким образом, опиоидная детоксикация с помощью анестезии является альтернативой традиционным методам.Используя соответствующий протокол премедикации и поддерживающего лечения во время процедуры, мы не наблюдали значительных гемодинамических или физиологических нарушений. Начальный уровень детоксикации — 100%. Восемнадцать процентов пациентов воздерживались от употребления наркотиков после выписки (≤ 18 месяцев), что сопоставимо с 20–30% для традиционных методов детоксикации. 42 Поскольку все пациенты успешно проходят детоксикацию с помощью процедуры, абсолютное число пациентов, начинающих реабилитацию, больше по сравнению с традиционными методами.Если предположить, что показатели достижения определенной конечной точки долгосрочного воздержания от наркотиков схожи, по сравнению с традиционными методами детоксикации, абсолютное число пациентов, достигших этой конечной точки, также больше. Эта особенность может оказаться значительным преимуществом при лечении пациентов с опиоидной зависимостью. Эта процедура также может оказаться рентабельной. Долгосрочные исследования результатов и большие многоцентровые исследования с использованием стандартизованных протоколов и соответствующего контроля позволят дополнительно определить ценность опиоидной детоксикации с помощью анестезии.

Авторы благодарят Магду Бишай, доктор медицины, Ричарда Энга, доктора медицины, Кеннета МакДоннелла, доктора медицины, Эндрю Менарда, эсквайра, Гарри Барнетта, эсквайра, Кэти Кили, Р. Н., а также персонал отделения постестезии и комплексной наркозависимости Святой Елизаветы. Программа в Медицинском центре Святой Елизаветы. Примечание редактора: Использование налмефена для быстрой детоксикации от наркотиков, как описано в предыдущей статье, может быть полностью или частично охвачено патентами США 5,783,583 (12 апреля 1996 г.) и 5,922,705 (13 апреля 1998 г.), переданными Дэвиду Саймону и Intensive. Центры Наркотической Детоксикации Америки, LLC (Толанд, Коннектикут).

Быстрая опиоидная детоксикация во время общей анестезии | Анестезиология

РЕАБИЛИТАЦИЯ людей, зависимых от опиоидов, может начаться только после начального периода воздержания. Этот период непостоянен и связан с крайне неприятным синдромом «отмены». 1 Характер и тяжесть таких симптомов, как потливость, дрожь, тошнота, рвота, диарея, спазмы в животе, беспокойство и мышечная боль, являются основными сдерживающими факторами для пациентов, желающих или нуждающихся в детоксикации.Обычные методы детоксикации включают постепенное уменьшение доз лекарственного средства-заместителя-агониста, 2, 3, использование антагонистов μ-опиоидных рецепторов, 4 и использование клонидина, который применялся отдельно и в комбинации с антагонистами для уменьшения симптомов отмены. 5

Эти методы, требующие 3–21 дня, связаны с началом абстинентного синдрома, описанного ранее, и могут потребовать госпитализации для стационарного наблюдения.Следовательно, наблюдаются значительные начальные показатели отсева, варьирующиеся от 30 до 91%. 6–8 Недавно появился другой подход к детоксикации от опиоидов: введение высоких доз антагониста μ-рецепторов во время общей анестезии. Хорошо продуманные протоколы ускоряют детоксикацию и уменьшают симптомы абстиненции. Процедура должна приводить к 100% детоксикации, быть безопасной и завершаться за 4–6 часов. 9,10 Эта концепция подтверждается работой Rasmussen et al., 11, которые продемонстрировали, что электрофизиологические, биохимические и поведенческие параметры абстиненции опиоидов, в первую очередь затрагивающие голубое ядро, достигают максимума, а затем восстанавливаются до уровня, близкого к исходному, в течение 4-6 часов после введения высоких доз опиоидного антагониста морфиновым крысам.

Цель данной статьи — представить подробный протокол для одного метода опиоидной детоксикации с применением анестезии и результаты лечения 20 пациентов.

Экспертный совет медицинского центра Св. Елизаветы утвердил протокол процедуры, который включал очень подробное информированное согласие. Двадцать пациентов, имеющих статус I – II Американского общества анестезиологов, страдающих зависимостью от различных опиоидов, были обследованы в рамках Комплексной программы лечения зависимостей Святой Елизаветы (SECAP) и направлены в отделение анестезиологии для лечения. Пациенты были доставлены в больницу как минимум за 1 день до процедуры и были осмотрены врачом, специализирующимся на наркологической практике, и анестезиологом.Скрининг включал в себя подробный анамнез, физикальное обследование, анализ крови на общий анализ крови, биохимический анализ сыворотки и функциональные пробы печени. Токсикологический скрининг мочи проводился на опиоиды, бензодиазепины, метадон, фенциклидин, кокаин, амфетамин, каннабиноиды, барбитураты, пропоксифен, трициклики и алкоголь. Также были получены электрокардиограмма (ЭКГ) и рентгенограмма грудной клетки. Затем пациенты были помещены в Комплексную программу лечения зависимости Святой Елизаветы для наблюдения и подготовки.

Все пациенты были не моложе 18 лет (от 27 до 48 лет; в среднем 37,6 года). Одиннадцать пациентов сообщили об изолированном употреблении более одного опиоида. Дополнительные использованные опиоиды, а также дозировка и продолжительность приема сильно варьировались, и не ожидается, что они повлияют на абстинентный синдром или детоксикацию. Все пациенты описаны здесь в соответствии с наиболее часто используемым препаратом, , то есть , в зависимости от препарата выбора (таблица 1).

Таблица 1. Доза и продолжительность употребления опиоидов (n = 20)

Шесть пациентов сообщили о том, что в анамнезе не смогли самостоятельно отказаться от опиоидов, а 14 пациентов не смогли успешно применить предыдущие методы детоксикации. Пятью наиболее частыми симптомами были тошнота (18 пациентов), диарея (15 пациентов), потоотделение (12 пациентов), спазмы в животе (12 пациентов) и мышечные боли (11 пациентов).Все пациенты сообщили, что их симптомы уменьшились после приема опиоидов.

Два пациента с ранее диагностированными синдромами хронической боли принимали высокие дозы опиоидных анальгетиков, которые не были одобрены их лечащими врачами. Один пациент принимал назальный тартрат буторфанола в дозе 60–75 мг / день в течение 48 месяцев для лечения боли в пояснице, которая вызвала снижение занятости примерно до 20 часов в неделю и ограничила его повседневную активность.Второй пациент принимал меперидин гидрохлорид, 300 мг / день, оксикодон, 60 мг / день, и гидроморфон, 24 мг / день, в течение 30 месяцев от боли в шее, возникшей в результате автомобильной аварии. Этот пациент не мог работать и был сильно ограничен в своей повседневной деятельности. Перед детоксикацией формальной оценки боли не проводилось. Пациенты были направлены на детоксикацию для снижения толерантности к опиоидам.

Коморбидные состояния включали гепатит A, B или C (девять пациентов), депрессию (девять пациентов), рак мочевого пузыря (один пациент, после резекции), булимию (один пациент) и инсулинозависимый диабет (один пациент).У восьми других пациентов были лабораторные доказательства повышенного уровня ферментов печени без установленного диагноза. Ни у одного пациента не было доказательств нарушения синтетической функции печени. Было установлено, что сопутствующие заболевания необходимо оптимально контролировать и стабилизировать перед включением в программу.

Восемнадцать пациентов сообщили о злоупотреблении наркотиками, отличными от опиоидов, в различных комбинациях (алкоголь, 2 пациента; марихуана, 4 пациента; кокаин, 3 пациента; бензодиазепины, 10 пациентов; пропоксифен, 1 пациент; амфетамин, 1 пациент).Девять пациентов принимали антидепрессанты, ингибирующие обратный захват серотонина, в соответствии с предписаниями. Пятерым пациентам был назначен метадон. Ни одному пациенту не был поставлен диагноз зависимости от каких-либо наркотиков, кроме опиоидов или антидепрессантов. Критерии «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», 12-е издание (DSM-IV), использовались для определения «зависимости» и «злоупотребления».

Результаты качественного токсикологического исследования мочи для 11 препаратов были доступны для 17 пациентов и перечислены в таблице 2.Их сравнивают с количеством пациентов, которые сами сообщили о злоупотреблении перечисленным препаратом. Трое пациентов не прошли тестирование или результаты были потеряны. Было получено 14 положительных результатов теста на опиоиды, 9 положительных результатов теста на бензодиазепины, 4 положительных результата теста на метадон, трициклики и каннабиноиды, 3 положительных результата на кокаин и барбитураты и по 1 положительный результат на амфетамин и пропоксифен. Результаты тестов для одного пациента были отрицательными для любого препарата, для двух пациентов были положительными только для опиоидов, для пяти пациентов были положительными для двух препаратов, для пяти пациентов были положительными для трех препаратов и для четырех пациентов были положительными для четырех препаратов.

Таблица 2. Сравнение токсикологии мочи с самоотчетом о злоупотреблении наркотиками

Применение высоких доз опиоидных антагонистов или соматостатинов у детей, подростков, беременных женщин или кормящих матерей не изучалось. Нет сообщений о проведении опиоидной детоксикации с помощью анестезии в этих группах пациентов.Пациенты с тяжелым заболеванием печени подвержены риску осложнений, связанных с применением высоких доз метаболизируемых в печени препаратов клонидина, пропофола, налмефена и налтрексона. Пациенты с известной гиперчувствительностью к любому из используемых лекарств будут подвержены риску аллергических осложнений. Таким образом, эти пациенты были исключены из лечения.

Пациенты с двойной зависимостью от опиоидов и алкоголя имеют повышенный риск осложнений по сравнению с пациентами, не имеющими других зависимостей.Исследования предполагают участие опиоидной системы в алкогольной зависимости 13, и хорошо известно, что острый отказ от алкоголя связан со значительной заболеваемостью и смертностью. Хотя о возникновении синдрома отмены с помощью опиоидных антагонистов у этих пациентов с двойной зависимостью не сообщалось, эти пациенты также были исключены из лечения.

Утром в день процедуры пациенты были доставлены в отделение постанестезии (PACU).Мониторы включали двухканальную электрокардиографию с пятью отведениями (отведения II и V), неинвазивное кровяное давление, пульсоксиметрию, нейромышечный мониторинг из четырех отведений, мониторинг содержания углекислого газа в конце выдоха, датчик температуры пищевода (° C) и Монитор биспектрального индекса (BIS) (Aspect Medical Systems, Inc., Натик, Массачусетс). Раствор Рингера с лактатом вводили через периферический внутривенный катетер калибра 20. Загрузка жидкости была стандартизирована, предполагая, что у каждого пациента был 8-часовой дефицит, основанный на массе тела, который был заменен инфузией жидкости в 3-4 раза превышающей расчетную поддерживающую норму до тех пор, пока дефицит не был восполнен.14 Затем инфузию замедляли до поддерживающей скорости, также в зависимости от массы тела, 15 на время процедуры. Исходные показатели гемодинамики и баллы отмены были получены до введения каких-либо лекарств. Все лекарства вводились внутривенно. Баллы отмены были определены с использованием адаптированной системы баллов, известной как шкала отмены 16 для оценки наркотических средств Клинического института (CINA) (таблица 3). Шкала CINA присваивает балльную оценку (0–6), в зависимости от конкретного параметра и в соответствии с серьезностью, определенному набору из 11 признаков и симптомов абстиненции.Диапазон оценок от 0 до 31.

Таблица 3. Шкала оценки наркотических средств Клинического института (CINA)

Перед индукцией пациенты получали премедикацию гликопирролатом 0,2–0,4 мг и клонидином 450–600 мкг. Клонидин вводили для ослабления системных эффектов отмены 17,18, которые вскоре возникнут в результате введения антагониста.Дозу титровали с учетом снижения частоты сердечных сокращений и артериального давления до 80% от исходных значений. Если такой степени изменения не произошло, максимальная вводимая доза составляла 600 мкг. 19

Пациенты были предварительно оксигенированы 100% кислородом, и была вызвана общая анестезия пропофолом 2–2,5 мг / кг и цисатракурием 0,1–0,2 мг / кг. После устранения подергивания ответной реакции на стимуляцию серии из четырех стимуляторов трахею интубировали, и пациенты были подвергнуты механической вентиляции кислородом и воздухом (фракционная концентрация кислорода на вдохе, 0.21–0,35). Во время предварительной фазы разработки протокола общая анестезия для первых 10 пациентов поддерживалась инфузией пропофола, титрованной до значения биспектрального индекса 40–60, и дополнительным цисатракурием, титрованным для поддержания реакции сокращения одного из четырех. Для последующих пациентов общая анестезия поддерживалась инфузией пропофола в сочетании с десфлураном, 1–3%, с титрованием до значения биспектрального индекса 40–60 и цисатракурием, как описано. После индукции были помещены мочевой катетер, орогастральный зонд и датчик температуры пищевода.На нижние конечности пациентов накладывались ботинки Venodyne, а под колени помещалась подушка. Жизненные показатели пациентов регистрировались каждые 5 минут, а значения индекса биспектральности и температуры тела регистрировались каждые 15 минут.

Октреотид затем вводили внутривенно в виде болюсной дозы 50 мкг с последующей инфузией 50 мкг / ч до общей дозы 300 мкг для контроля желудочно-кишечной секреции. 20 Помимо процитированных ссылок, информация в «Настольном справочнике врача 21» послужила основой для графика дозирования.

После того, как пациенты стали гемодинамически стабильными, была введена тестовая доза 0,4 мг налоксона внутривенно. 22–24 Чтобы минимизировать риск, мы ввели однократную дозу 0,4 мг налоксона внутривенно после того, как была установлена ​​общая анестезия. Это было предназначено для проверки степени физиологического гомеостаза, достигаемого премедикацией. Пациенты наблюдались на предмет признаков абстиненции (пилоэрекция, движение, слезотечение, учащение пульса или артериального давления) в течение 5 минут.Если был отмечен какой-либо ответ, вводили 100–200 мкг клонидина по мере необходимости для контроля ответа.

На этом этапе детоксикация была продолжена путем вливания налмефена. 25–27 Основываясь на опубликованных исследованиях, мы в конечном итоге выбрали дозу налмефена для внутривенного введения 4 мг для достижения значительной блокады рецепторов, которая сохранялась до тех пор, пока не будет назначена поддерживающая терапия после появления и экстубации путем перорального приема налтрексона.

Первому пациенту вливался налмефен в дозе 1 мкг · кг ^-1 · ч ^-1 в течение 1 часа с последующей инфузией оставшейся дозы 2 мг в течение следующих 2 часов. Для следующих 16 пациентов применялся тот же график, но общая доза была увеличена до 4 мг. Для последующих пациентов общая доза налмефена (4 мг) вводилась в течение 2 часов. Доза была увеличена после первого пациента из-за наличия симптомов отмены от умеренной до тяжелой после процедуры.Это говорит о том, что процесс детоксикации был неполным и, следовательно, не соответствовал графику, предложенному в предыдущих исследованиях. 4,11

После завершения инфузии налмефена введение цисатракурия было прекращено, что позволило спонтанно восстановить серию из четырех подергиваний в течение следующих 1-2 часов, чтобы избежать необходимости отмены нервно-мышечной блокады. Пациента наблюдали на предмет признаков отмены в течение 30–60 минут после прекращения инфузии налмефена, и пациенту не потребовалось лечение.В это время внутривенно было введено 8 мг ондансетрона, и пациент находился под наблюдением еще 30-60 мин. Примерно за 1 час до появления на свет взяли кровь и отправили на анализ сывороточных электролитов и осмоляльности. Анестезирующие препараты были отменены, и вскоре они появились. Перед выводом и экстубацией были удалены орогастральный зонд, датчик температуры пищевода и мочевой катетер. Желе с лидокаином было помещено в уретру пациента после удаления катетера, чтобы облегчить пациенту комфорт.При наличии клинических показаний трахею пациента экстубировали. После того, как пациент смог ответить на простые вопросы, была получена еще одна оценка отмены, после чего сразу же была сделана инъекция налоксона в дозе 0,4 мг внутривенно. Через 5 минут наблюдения оценка отмены была снова повторена для оценки любых изменений признаков или симптомов отмены.

Если никаких признаков или симптомов отмены не наблюдалось или если оценка отмены была меньше 7, процедура считалась завершенной, и пациент выздоравливал в PACU в течение 1-2 часов, как указано.Признаки и симптомы отмены лечили дополнительными лекарствами: кеторолаком, мидазоламом или клонидином по мере необходимости. Когда пациент полностью стабилизировался и сориентировался, ему было введено 50 мг налтрексона перорально. Затем пациент был выписан в поликлинику Комплексной программы лечения наркозависимости Святой Елизаветы. После общей продолжительности пребывания в больнице около 24 часов пациенты начали амбулаторное последующее лечение. Это включало поддерживающую терапию налтрексоном, консультирование, последующие обследования и участие в 12-ступенчатой ​​программе.

Информация о последующем наблюдении была получена от каждого пациента и подтверждена как минимум одним ближайшим родственником. Это было сделано путем телефонных интервью с использованием стандартного набора вопросов, касающихся восприятия процедуры, текущей социальной ситуации, включая семейный и рабочий статус, а также текущего употребления наркотиков. 28

Все 20 пациентов успешно прошли детоксикацию без каких-либо неблагоприятных медицинских или анестезиологических эффектов.Детоксикация была подтверждена документацией об отсутствии значительной реакции отмены на налоксон, введенный сразу после выхода из наркоза (таблица 4). Более того, хотя в то время не было получено баллов по шкале CINA, все пациенты переносили 50 мг налтрексона без субъективных изменений симптомов отмены перед тем, как покинуть PACU. Изменения систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений во время процедуры были минимальными. Единственным статистически значимым изменением было небольшое повышение среднего диастолического артериального давления после завершения инфузии налмефена.Температура ядра оставалась на исходном уровне (± 1 ° C).

Таблица 4. Показатели вывода средств CINA (n = 20) [диапазон 0–31]

По завершении процедуры у первого пациента наблюдались симптомы отмены от умеренной до тяжелой. Его лечили титрованием доз клонидина и мидазолама внутривенно до тех пор, пока симптомы не исчезли.Показатели CINA снизились с 12 из 20 до 4 из 20. У шести из 20 пациентов не было признаков или симптомов абстиненции, а у 13 были легкие симптомы, предполагаемые оценкой абстиненции от 1 из 20 до 4 из 20. Эти пациенты получали клонидин в возрастающие дозы от 100 до 400 мкг и мидазолам в возрастающих дозах от 0,5 до 4,0 мг. Ни один пациент не получал мидазолам после выхода из PACU.

Таблица 5 показывает средние значения для общего количества основных анестетиков, используемых в процедуре, и средние значения для общего внутривенного введения жидкости и диуреза.Примерно за 1 час до выхода из наркоза, натрий, калий, хлорид, углекислый газ и осмоляльность плазмы в сыворотке были в пределах нормы, что свидетельствует об отсутствии клинически значимого влияния детоксикации на электролиты, глюкозу или осмоляльность сыворотки.

Таблица 5. Лекарства / жидкости / диурез (n = 20)

Сразу после процедуры не было серьезных эпизодов тошноты, рвоты или диареи.В раннем послеоперационном периоде у четырех пациентов возникла тошнота. Шестнадцать пациентов соответствовали всем критериям выписки в течение 24 часов после процедуры, 6 из них были выписаны. Пациенты имели право на выписку, когда (1) пероральный прием жидкости переносился, (2) тошнота отсутствовала или контролировалась терапией, (3) диарея отсутствовала или контролировалась терапией, (4) моча выводилась без затруднений, (5) лихорадка отсутствовала, и (6) передвижение без посторонней помощи было возможно. Четырнадцать пациентов оставались в больнице более 24 часов: двое для помещения в стационар, четыре для оказания помощи на дому, четыре из-за субъективного ощущения общего недомогания и четыре для лечения тошноты.Семь пациентов были выписаны в течение 24–48 часов после процедуры, четыре пациента были выписаны в течение 48–72 часов, а трое пациентов были выписаны в течение 72–96 часов.

Один пациент, 42-летний мужчина, был найден мертвым в постели примерно в 8:00 утра второго дня после процедуры, примерно через 41 час после завершения процедуры. 7 часов назад его осмотрел медперсонал, жалоб не было. По прибытии «кодовой бригады» пациент был найден лежащим на спине в постели, он не реагировал, синюшный, холодный и с трупным окоченением.

На момент написания этого отчета, 3 из 17 пациентов (18%), которые, как ожидалось, будут воздерживаться от курения после завершения лечения (≤ 18 месяцев). Наблюдение за всеми пациентами продолжается. Еще четыре пациента «чистые», но у них случился рецидив в течение 1–1 года после выписки. Два пациента были потеряны для последующего наблюдения, трое были переведены на программы поддерживающей терапии метадоном, четверо вернулись к активному употреблению наркотиков и один умер от случайной передозировки героина в январе 1999 года.

Два пациента, которых лечили от хронической боли, продолжают терапию опиоидными анальгетиками в соответствии с планом. Пациента, ранее принимавшего 60–75 мг / день буторфанола тартрата, лечили 30 мг / день. Согласно отчету пациента, это обеспечивает адекватную анальгезию, чтобы облегчить постоянную занятость и независимость в повседневной деятельности. Другой пациент, ранее получавший от умеренных до высоких доз трех агентов, лечится сульфатом морфина с контролируемым высвобождением по схеме приема 120 мг 4 раза в день.Согласно отчету пациента, это обеспечивает адекватное или хорошее облегчение боли и способствует независимости в повседневной жизни и уходе за его супругом-инвалидом. Он не может работать.

Это первая публикация, в которой представлен подробный протокол опиоидной детоксикации с помощью анестезии. В других исследованиях описаны основные характеристики ускорения и ослабления острого абстинентного синдрома у пациентов, зависимых от опиоидов.29–31 Клинические исследования 4 и исследования на животных 11 показывают, что симптомы абстиненции достигают максимума и возвращаются к исходному уровню в течение 4–6 часов, таким образом устанавливая ожидаемый временной ход процедуры.

Сообщения пациентов о злоупотреблении наркотиками и результаты токсикологического исследования мочи, полученные при поступлении, хорошо сравниваются (таблица 2). Неясно, почему три пациента показали отрицательные результаты скрининга на какие-либо опиоиды. Возможно, высокомотивированные пациенты воздерживались достаточно долго перед тестированием, чтобы количество препарата, оставшееся в крови, было ниже минимально определяемого уровня.Показатели ложноотрицательных результатов, указанные в нашей лаборатории для этих тестов, составляют 0% для образцов, содержащих 300 нг / мл или более препарата.

Хотя результаты электрокардиографии или рентгенографии грудной клетки для любого пациента перед поступлением не были значительными, они могут быть полезны для получения исходной информации.

Профилактика желудочно-кишечных симптомов абстиненции включала терапию антагонистами рецепторов H ² , проводимую накануне вечером и повторно утром перед процедурой.Противодиарейная терапия никогда не назначалась. Ни у одного пациента не было нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта в промежутке между приемом и проведением процедуры.

Основное беспокойство по поводу этой процедуры вызывало безопасность общей анестезии в сочетании с опиоидной зависимостью и сопутствующими заболеваниями. 32 Нет данных, конкретно касающихся влияния условий, описанных в этом отчете, на степень абстиненции, вызванную антагонистом опиоидов.Однако пациентов с коморбидной депрессией можно детоксифицировать с помощью антагонистов опиоидов во время общей анестезии без неблагоприятных исходов или специфических лекарственных взаимодействий. 33,34 Было показано значительное повышение уровня катехоламинов в плазме во время детоксикации опиоидов под анестезией, связанное со значительными сердечно-сосудистыми изменениями. 35 Тем не менее, мы не увидели значительных изменений систолического артериального давления или частоты сердечных сокращений. Хотя это не исключает возможности стимуляции сердечно-сосудистой системы, любой из показателей, основанных на частоте сердечных сокращений или систолическом артериальном давлении, должен показывать меньшую степень стимуляции, чем та, которая наблюдалась в исследовании, упомянутом ранее.Мы не анализировали образцы плазмы на уровни катехоламинов, но, используя наш протокол, не было замечено никаких эффектов на органы-мишени. Предположительно, это было частично вызвано норадренергическим стабилизирующим действием клонидина и использованием различных анестетиков.

Недавнее исследование показало значительное увеличение частоты дыхания, минутной вентиляции, потребления кислорода и выработки углекислого газа у пациентов, подвергшихся опиоидной детоксикации под наркозом, которым было разрешено дышать спонтанно.36 Мы поддерживали глубокую анестезию, расслабление мышц и контролируемую вентиляцию во время процедуры, чтобы поддерживать уровень углекислого газа в конце выдоха на уровне 28–38 мм рт. Ст., Связанный с насыщением кислородом, измеренным пульсоксиметрией, на уровне более 97%. Неясно, приносит ли пациенту пользу такой подход, и требуется дальнейшее исследование. В нашей исследовательской группе, когда мышечная релаксация уменьшилась, несколько пациентов проявили спонтанную и случайную мышечную активность, возможно, отражающую влияние антагониста на рецепторы в спинном мозге.37,38

Мы считаем, что детоксикация была завершена, потому что показатели отмены по шкале CINA после появления всегда были низкими для всех пациентов, что свидетельствует о значительном снижении физиологии отмены. Кроме того, баллы существенно не изменились после введения последней внутривенной тестовой дозы 0,4 мг налоксона (таблица 4). Наконец, все пациенты переносили 50 мг налтрексона перед тем, как покинуть PACU без субъективных изменений симптомов отмены, что являлось клинической конечной точкой в ​​предыдущих исследованиях детоксикации опиоидов, индуцированной антагонистами.5,39,40

Пациентам вводили соответствующие дозы дополнительных лекарств, как указано, таких как кеторолак, мидазолам или клонидин. Для двух пациентов последующие дозы налтрексона нельзя было вводить до тех пор, пока тошнота не купируется (до 3 дней). Это позволило снизить уровень в крови и свести к минимуму блокаду рецепторов, увеличивая риск немедленного рецидива. В ответ начальная доза была увеличена для двадцатого пациента (и всех последующих пациентов) до 150 мг, обеспечивая достаточный уровень блокады рецепторов в течение 3 дней.41

Ожидается появление симптомов отмены от легкой до умеренной в течение 3-4 дней после процедуры быстрой детоксикации. 4,11 Исследования детоксикации с помощью анестезии, опубликованные в рецензируемой литературе, показывают, что тяжесть и характер абстинентного синдрома относительно незначительны после этого типа лечения. 9,10,29,31 Наши результаты подтверждают эти выводы.

Этот протокол предоставляет еще одну альтернативу традиционным методам детоксикации от опиоидов.Показатели долгосрочного воздержания (, т. Е. , 12–18 месяцев), по-видимому, сопоставимы с показателями традиционных методов лечения, которые варьируются от 20 до 30%. 42 Если исходить из аналогичных показателей долгосрочного воздержания, основная ценность процедуры с применением анестезии — это 100% -ный успех в достижении детоксикации. Таким образом, большее количество пациентов начнет реабилитацию и достигнет длительного воздержания.

Общая функция улучшилась с более низкими эффективными дозами после возвращения к терапии опиоидными анальгетиками у обоих пациентов с хронической болью, которые получали высокие дозы одного или нескольких агентов.Однако нет данных, конкретно посвященных влиянию детоксикации на толерантность к опиоидам у пациентов с хронической болью.

Смерть одного пациента на второй день после процедуры указывает на возможный риск быстрой детоксикации от опиоидов. У постели больного не было очевидной информации о причине смерти, и по настоянию семьи вскрытие не проводилось. Анализ образцов крови показал наличие лекарств, назначенных согласно протоколу, в концентрациях, отражающих соответствующую дозировку.Присутствие запрещенных наркотиков в анализе не обнаружено. Предоперационная оценка выявила только отдаленный анамнез гипертонии, которую не лечили во время госпитализации. Артериальное давление перед процедурой не повышалось. Ввиду отсутствия какой-либо дополнительной информации мы не можем знать, была ли эта смерть результатом процедуры детоксикации. Конечно, это показывает необходимость постоянного наблюдения за этими пациентами во время их госпитализации и может указывать на необходимость наблюдения за отдельными пациентами после первых 24 часов после процедуры.

Пациенты заплатили около 6000 долларов за профессиональные и больничные услуги. Это полная цена, которая включает предварительное обследование, койку в палате наркологической помощи, процедуру детоксикации и все последующие реабилитационные услуги в течение 6 месяцев. Другие программы взимают от 2,500 до 7,500 долларов 9,42, что часто не включает в себя комплексную реабилитацию.

Детоксикация от опиоидов с применением анестезии с последующей поддерживающей терапией налтрексоном может быть более рентабельной, чем длительная поддерживающая терапия метадоном.43 Недавнее исследование показало, что среднегодовая стоимость «стандартного лечения метадоном» составляет от 3750 до 4400 долларов, 44 без учета консультационных услуг. Эта стоимость является накопительной. Налтрексон стоит 4,50–5 долларов за таблетку по 50 мг или от 1 642 до 1825 долларов в год для режима дозирования 50 мг / день. В сочетании со стоимостью процедуры детоксикации в 6000 долларов стоимость первого года составит от 7 642 до 7 825 долларов. Однако поддерживающая терапия налтрексоном прекращается, поскольку пациент принимает поведение, соответствующее долгосрочному воздержанию.Следовательно, стоимость постепенно снижается.

По мере развития роли опиоидной детоксикации с помощью анестезии, эксперты в области наркологической медицины обсуждают вопросы безопасности, эффективности и рентабельности. По сути, все согласны с важностью создания всеобъемлющих программ психологического и психосоциального ухода и данных о долгосрочных результатах. 31,32,42

Таким образом, опиоидная детоксикация с помощью анестезии является альтернативой традиционным методам.Используя соответствующий протокол премедикации и поддерживающего лечения во время процедуры, мы не наблюдали значительных гемодинамических или физиологических нарушений. Начальный уровень детоксикации — 100%. Восемнадцать процентов пациентов воздерживались от употребления наркотиков после выписки (≤ 18 месяцев), что сопоставимо с 20–30% для традиционных методов детоксикации. 42 Поскольку все пациенты успешно проходят детоксикацию с помощью процедуры, абсолютное число пациентов, начинающих реабилитацию, больше по сравнению с традиционными методами.Если предположить, что показатели достижения определенной конечной точки долгосрочного воздержания от наркотиков схожи, по сравнению с традиционными методами детоксикации, абсолютное число пациентов, достигших этой конечной точки, также больше. Эта особенность может оказаться значительным преимуществом при лечении пациентов с опиоидной зависимостью. Эта процедура также может оказаться рентабельной. Долгосрочные исследования результатов и большие многоцентровые исследования с использованием стандартизованных протоколов и соответствующего контроля позволят дополнительно определить ценность опиоидной детоксикации с помощью анестезии.

Авторы благодарят Магду Бишай, доктор медицины, Ричарда Энга, доктора медицины, Кеннета МакДоннелла, доктора медицины, Эндрю Менарда, эсквайра, Гарри Барнетта, эсквайра, Кэти Кили, Р. Н., а также персонал отделения постестезии и комплексной наркозависимости Святой Елизаветы. Программа в Медицинском центре Святой Елизаветы. Примечание редактора: Использование налмефена для быстрой детоксикации от наркотиков, как описано в предыдущей статье, может быть полностью или частично охвачено патентами США 5,783,583 (12 апреля 1996 г.) и 5,922,705 (13 апреля 1998 г.), переданными Дэвиду Саймону и Intensive. Центры Наркотической Детоксикации Америки, LLC (Толанд, Коннектикут).

обнаружило, что абстинентный синдром с помощью сверхбыстрой опиатной детоксикации не легче

Пациенты с героиновой зависимостью, которые проходят так называемую сверхбыструю дезинтоксикацию с помощью анестезии, страдают от симптомов отмены, столь же тяжелых, как и те, которые испытывают пациенты при детоксикации традиционными методами, согласно клиническому исследованию, финансируемому NIDA. пробный. Исследователи доктор Эрик Коллинз и его коллеги из Колледжа врачей и хирургов Колумбийского университета пришли к выводу, что нет веских причин для использования общей анестезии при лечении опиатной зависимости, тем более, что она представляет особые проблемы с безопасностью.Новые результаты подтверждают результаты трех международных исследований.

Техника сверхбыстрой детоксикации, разработанная около 15 лет назад клиницистами, которые надеялись смягчить дискомфорт при отмене и ускорить начало терапии для предотвращения рецидивов, основывается на общем наркозе, который успокаивает пациента на несколько часов, в то время как блокатор опиатов ускоряет абстинентный синдром. не покрывается страховкой, что затрудняет определение количества пациентов, прошедших детокс с помощью анестезии.

Чтобы сравнить детокс с помощью анестезии с другими подходами, д-р Коллинз и его коллеги набрали 106 человек, проходящих детоксикацию от героина в Центре клинических исследований Медицинского центра Колумбийского университета. Пациенты в возрасте от 21 до 50 лет злоупотребляли героином каждый день в течение последнего месяца. Все они провели 3 дня в качестве стационарных пациентов Центра во время детоксикации, затем были назначены на два раза в неделю амбулаторную психотерапию для предотвращения рецидивов и поддерживающую терапию налтрексоном (50 мг / день) в течение 12 недель.

Исследователи случайным образом распределили участников по одному из трех методов детоксикации ( см. Диаграмму ).Целью каждого метода было минимизировать дискомфорт пациентов во время отмены. При сверхбыстром подходе врачи помещают пациентов под анестезию на 4–6 часов при введении налтрексона — лекарства, которое ускоряет абстинентный синдром, блокируя молекулы опиоидов на их рецепторах в головном мозге. Во втором методе пациенты бодрствовали и принимали разовую дозу бупренорфина, лекарства, которое облегчает симптомы отмены, замедляя и сглаживая скорость выведения опиоидов из мозга.При третьем подходе пациенты также не спали и получали клонидин и другие неопиоидные препараты по мере необходимости для устранения симптомов в течение всех 3 дней пребывания в стационаре. Эти лекарства были доступны для всех групп по мере необходимости на протяжении стационарной фазы. На протяжении детокса исследователи внимательно наблюдали за пациентами на предмет наличия осложнений, оценивали физические признаки отмены и просили участников оценить свой субъективный опыт.

После пробуждения от анестезии пациенты из группы сверхбыстрой детоксикации продемонстрировали и сообщили о симптомах дискомфорта, сравнимых с теми, которые испытывали участники, получавшие методы с бупренорфином и клонидином ( см. Диаграмму ). У трех пациентов, получавших анестезиологический метод, возникли серьезные побочные эффекты — легочные и психиатрические осложнения, а также метаболическое осложнение диабета, все из которых потребовали госпитализации.Осложнения были связаны с ранее существовавшими заболеваниями, которые пациенты не смогли выявить при обследовании для включения в исследование. При использовании других методов детоксикации побочных эффектов не наблюдалось.

Результаты лечения в трех группах были одинаковыми. После детокса исследователи предложили всем пациентам терапию для предотвращения рецидивов, состоящую из амбулаторного консультирования и налтрексона, который нейтрализует приятные эффекты от впоследствии вводимых опиоидов.Более 90 процентов пациентов, получавших детокс с помощью анестезии и бупренорфина, завершили введение налтрексона; только 21 процент из тех, кто получал клонидин, завершили индукцию. К третьей неделе более половины пациентов во всех трех группах выбыли из исследования; только 18 процентов оставались на лечении в течение полных 12 недель. Процент пациентов, сдавших образцы мочи с положительным результатом на опиаты во время амбулаторного лечения, также был сопоставим, примерно 63 процента, по трем методам детоксикации.

«Нет преимущества»

«Хотя медицинские работники рекламируют детокс с помощью анестезии как быстрый и безболезненный метод избавления от опиатной зависимости, доказательства не подтверждают эти утверждения», — говорит д-р Коллинз. «Пациенты должны учитывать многие риски, связанные с этим подходом, включая накопление жидкости в легких, метаболические осложнения диабета и ухудшение основного биполярного заболевания, а также другие потенциально серьезные побочные эффекты», — говорит он. Пациенты с ранее существовавшими заболеваниями, включая некоторые психические расстройства, повышенный уровень сахара в крови, инсулинозависимый диабет, перенесенные пневмонии, гепатит, болезни сердца и СПИД, особенно подвержены риску побочных эффектов, связанных с анестезией.«Тщательный скрининг имеет важное значение при использовании метода анестезии, потому что мысль о сне во время отмены настолько убедительна, что некоторые пациенты могут скрывать свою историю болезни», — говорит д-р Коллинз.

«Сейчас у нас есть несколько тщательных исследований, показывающих, что детокс с помощью анестезии — дорогостоящий и рискованный подход — не дает преимуществ перед другими методами», — говорит доктор Иван Монтойя из отдела фармакотерапии и медицинских последствий злоупотребления наркотиками NIDA. Доктор Монтойя отмечает: «Низкое удержание пациентов на последующем амбулаторном лечении в настоящем исследовании, что не является необычным для населения, страдающего опиатной зависимостью, подчеркивает необходимость вовлечения людей в долгосрочное выздоровление после детоксикации.«Налтрексон может помочь мотивированным пациентам отказаться от опиатов, но многие не придерживаются режима ежедневного приема таблеток из-за побочных эффектов лекарств, таких как беспокойство и беспокойство. Ежемесячные инъекции налтрексона длительного действия, которые сейчас доступны для лечения алкоголизма, могут сработать. лучше для пациентов и многообещающе в клинических испытаниях при поддержке NIDA.

Доктор Монтойя также указывает, что с нынешней эпидемией злоупотребления обезболивающими, отпускаемыми по рецепту, клиницистам необходимо провести дополнительные исследования рентабельных методов детоксикации этих опиатов (см. «Исследование 2003 года показывает рост злоупотребления рецептурными препаратами, резкое снижение злоупотребления галлюциногенами»).Некоторые клиники используют для этой цели бупренорфин, а исследователи, финансируемые NIDA, изучают различные методы улучшения детоксикации от опиатов по рецепту и помощи пациентам в более длительном лечении.

Источник

Коллинз, E.D., et al. Детоксикация героином с помощью анестезии и бупренорфин или клонидин и индукция налтрексона: рандомизированное исследование. Журнал Американской медицинской ассоциации 294 (8): 903-913, 2005. [Резюме]

Опиоидная детоксикация с применением анестезии — Ресурсы по лечению и наркозависимости

Что такое опиоидная детоксикация под наркозом?

Быстрая опиоидная детоксикация с помощью анестезии (AAROD) — это метод быстрой опиоидной детоксикации (ROD), при котором пациенту вводят дозы антагониста опиоидов (например,g налтрексон) для ускорения синдрома отмены при сильном седативном действии. Обычно это выполняется под клиническим наблюдением анестезиолога и медсестер. Во время лечения пациенту вводят глубокую седацию на несколько часов под общим наркозом. Как только пациент просыпается, ему обычно назначают антагонист, такой как пероральный налтрексон. Любые другие симптомы отмены, которые сохраняются, затем лечат симптоматически.

Поскольку пациенту необходимо продолжать прием пероральных доз налтрексона в течение нескольких недель, несоблюдение режима лечения может стать проблемой.Другой подход, который пытается решить проблему несоблюдения правил, заключается в имплантации гранулы налтрексона в подкожную ткань. Гранулы высвобождают налтрексон медленно в течение многих месяцев, обеспечивая непрерывную дозу, устраняя необходимость в ежедневном пероральном приеме.

AAROD обращается к пациентам, которые ищут быстрое лечение своей зависимости и хотят избежать болезненных симптомов отмены опиоидов. Поставщики услуг, занимающиеся маркетингом AAROD, часто играют на нереалистичных ожиданиях своих пациентов.Хотя анестезия может помешать человеку, подвергающемуся ускоренной отмене, осознавать наиболее интенсивные симптомы отмены, пациенты часто испытывают серьезные симптомы в течение нескольких дней после процедуры.

История опиоидной детоксикации под наркозом

Быстрая опиоидная детоксикация (ROD) была разработана доктором Хебертом Клебером ^{[1] [2]} и его коллегами в 1980-х годах как способ сократить продолжительность госпитализации пациентов, детоксикающих от опиоидов.Быстрая опиоидная детоксикация не требовала анестезии. Пациенты получали постепенные дозы налтрексона (антагониста опиоидов) для ускорения синдрома отмены, одновременно им давали клонидин и другие симптоматические методы лечения. Быстрая опиоидная детоксикация без анестезии более постепенная и менее рискованная, чем быстрая опиоидная детоксикация с помощью анестезии (AAROD). Хотя процедура быстрой опиоидной детоксикации без анестезии была разработана и исследована, она не получила широкого признания практикующими наркологами или их пациентами.

Быстрая опиоидная детоксикация с помощью анестезии, иногда называемая сверхбыстрой опиоидной детоксикацией (UROD), направлена ​​на улучшение техники быстрой опиоидной детоксикации путем проведения лечения, когда пациент находится под сильным седативным действием под наркозом. Клиницисты, которые разработали это лечение, надеялись, что оно уменьшит дискомфорт при отмене. Быстрая детоксикация от опиоидов с помощью анестезии не является стандартной процедурой. Существует несколько различных переменных, включая используемые анестетики, используемые антагонисты, продолжительность процедуры, уровень седативного эффекта и респираторной поддержки, а также лекарства, используемые после острой процедуры.Многие переменные могут влиять на безопасность и эффективность лечения.

Недавние исследования опиоидной детоксикации с помощью анестезии

В исследовании 2005 года, опубликованном в Журнале Американской медицинской ассоциации, сравнивали опиоидную детоксикацию с помощью бупренорфина или клонидина с детоксикацией с помощью анестезии у героиновых наркоманов. ^[3] Исследование показало, что пациенты, которые прошли детоксикацию с помощью анестезии, обычно испытывали синдром отмены, когда просыпались после процедуры, и имели такой же процент выбывания из исследования, что и пациенты, которые прошли детоксикацию с помощью бупренорфина или клонидина (примерно 80%).Кроме того, у некоторых анестезиологов возникли серьезные медицинские осложнения.

Другое исследование 2005 года сравнивало детоксикацию с помощью клонидина с быстрой опиоидной детоксикацией с помощью анестезии с использованием налоксона для ускорения синдрома отмены. ^[4] В исследовании не сообщалось о значительных различиях в степени или продолжительности боли, тяжести синдрома отмены или тяги к наркотикам между теми, кто получал клонидин, и теми, кто прошел AAROD. В рамках исследования пациенты получали постоянные дозы налтрексона перорально после острой детоксикации.В исследовании сообщается, что уровни соблюдения приема налтрексона при пероральном приеме и воздержание от героина через четыре недели после детоксикации были одинаковыми между двумя группами пациентов.

Результаты этих исследований показывают, что AAROD не является чудесным лекарством от опиоидной зависимости без отмены, как утверждают многие поставщики AAROD. AAROD — это дорогостоящее лечение, которое не регулируется и не доказало свою безопасность. Было несколько случаев негативных реакций на AAROD, особенно у пациентов с другими основными проблемами со здоровьем, такими как диабет. ^[3] В исследовании 2002 года было изучено шесть случаев, когда осложнения возникли в результате сверхбыстрой детоксикации от опиоидов, проведенной под анестезией и с использованием имплантированных гранул налтрексона. Некоторые из серьезных осложнений, о которых сообщалось, включали длительную отмену, токсичность лекарств и смерть. ^[5]

Рекомендуется ли AAROD?

AAROD не доказана, и процедура сопряжена с несколькими потенциальными рисками. В частности, ускоренная абстиненция и анестезия — это два компонента процедуры, которые, как известно, имеют риски, отсутствующие в других, более широко используемых методах детоксикации и лечения абстиненции.Еще не доказано, что какие-либо преимущества процедуры оправдывают эти дополнительные риски.

Имеются плохие долгосрочные результаты для пациентов с частотой рецидивов, аналогичной другим формам опиоидной детоксикации (рецидив 40-60% к 6 месяцам, приближается к 90% к 12 месяцам). Существуют и другие методы лечения опиоидной зависимости, такие как лечение с помощью метадона, которые являются безопасными, эффективными и хорошо изученными. Такое лечение, как поддерживающая терапия метадоном, обеспечивает высокий уровень удержания пациентов и позволяет наркоманам стабилизироваться и улучшить качество своей жизни.Гамильтон Р.Дж., Ольмедо Р.Э., Шах С., Хунг О.Л., Хоуленд М.А., Перроне Дж., Нельсон Л.С., Левин Н.Л., Хоффман Р.С. Осложнения сверхбыстрой опиоидной детоксикации с помощью подкожных таблеток налтрексона. Академическая неотложная медицина 2002 Янв; 9 (1): 63-8. [PubMed] [PDF]

Связанные страницы

• Опиоидная детоксикация

  Сравнение различных методов опиоидной детоксикации, изучение используемых лекарств, постепенное снижение дозы и лечение после детоксикации.

• Поддерживающая метадоновая терапия

  Было доказано, что поддерживающая терапия метадоном (MMT) является безопасным и эффективным средством лечения опиоидной зависимости и наркомании. Прочтите об истории применения метадона и о том, как работает программа лечения метадоном.

• Лечение бупренорфином

  Что такое бупренорфин (субоксон, субутекс)? Как бупренорфин лечит опиоидную зависимость? Почему бупренорфин сочетается с налоксоном? Узнайте о лечении бупренорфином, относительно новом методе лечения с помощью лекарств.

• Справочник метадоновой клиники

  Справочник метадоновых клиник в США и Канаде. В каждом штате и провинции есть собственная страница со списком и картой метадоновых клиник в этом штате или провинции, а также контактной информацией каждой клиники (адрес, номер телефона, веб-сайт).

Анестезиологический детокс Риски, преимущества и принцип действия

Что такое анестезиологический детокс?

Крайне важно иметь четкое представление о том, что такое обезболивание и как оно должно работать.Кроме того, узнайте настоящие различия между провайдерами.

Детоксикация под наркозом — это медицинская процедура, которая сокращает продолжительность острого синдрома отмены до нескольких минут вместо нескольких дней или недель. Во время седативного действия пациент не испытывает дискомфорта или рецидивов, обычно связанных с тяжелой отменой.

Когда пациент просыпается, детоксикация завершена, и он не осознает, что у него тяжелый абстинентный синдром. Затем пациенты могут начать терапию вивитролом или налтрексоном, чтобы снизить риск рецидива.Опиоидная детоксикация под наркозом помогла тысячам пациентов избавиться от опиоидной зависимости.

Свяжитесь с нами по поводу вариантов опиоидной детоксикации. Звонки конфиденциальны.

1-800-423-2482

Как это работает?

Детокс с помощью седации проводится в отдельной палате отделения интенсивной терапии больницы с полным спектром услуг под наблюдением сертифицированного анестезиолога. Больница с полным спектром услуг предоставляет пациентам значительный объем медицинских ресурсов, включая консультации или немедленную помощь в экстренных случаях.Некоторые центры быстрой детоксикации используют хирургические центры для ночлега, чтобы сократить расходы. Важно знать, что хирургические центры не могут предоставить пациентам уровень и медицинские ресурсы, доступные в больнице и часто необходимые для обезболивания.

• Время, необходимое врачам в стационаре, чтобы понять, как пациент реагирует на основные лекарства, используемые во время опиоидной детоксикации под седативными препаратами
• До, во время и после детоксикации отдельные комнаты позволяют уделять больше внимания, обеспечивать более высокий уровень комфорта и уединение.
• Немедленные медицинские ресурсы, которые могут потребоваться для обеспечения максимальной безопасности и комфорта пациента
• Наличие дополнительных медицинских специалистов для комплексного индивидуального обследования
• Отделение интенсивной терапии, требующее пристального и постоянного внимания со стороны специально обученных медицинских работников
• Различные медицинские подразделения и отделения, позволяющие изменять протокол детоксикации для лучшего соответствия медицинским потребностям пациентов
• Нет заранее установленных временных ограничений, как в хирургическом центре, поэтому пациенты могут продлить свое пребывание после детоксикации, если это необходимо с медицинской точки зрения.

Какие лекарства используются?

Для быстрой опиоидной детоксикации используется вливание одобренных FDA лекарств, включая седативные средства и антагонисты. Эти внутривенные лекарства быстро вызывают синдром отмены и удаляют опиоиды из рецепторов, пока пациент находится под седативным действием. Процесс проходит в отдельной палате больницы интенсивной терапии и длится от 30 до 90 минут. На протяжении всей анестезиологической детоксикации сертифицированный анестезиолог и его команда следят за жизненно важными показателями пациента, чтобы обеспечить стабильность и гарантировать успешное прохождение детокса.

Преимущества быстрой детоксикации при анестезии

Переходный период регулирования может длиться несколько дней. Стационарный реабилитационный центр позволяет людям получить профессиональную поддержку в течение этого времени. Затем пациент может вернуться домой и относительно быстро возобновить нормальную деятельность, такую ​​как работа и учеба, без опиатов. Хотя быстрая детоксикация с анестезией не является лекарством от наркозависимости, это, вероятно, лучший доступный метод лечения опиоидной зависимости.

• Всестороннее знание текущего физического здоровья пациентов до детоксикации
• Помощь и наблюдение специализированной медицинской бригады на этапе отмены
• Немедленное решение для обращения вспять опиоидной физической зависимости без ненужных страданий или риска рецидива во время детоксикации
• Успешная детоксикация от препаратов МАТ, таких как субоксон и метадон, которые в противном случае могли бы вызвать недели или даже месяцы симптомов отмены
• Лечение расстройства, связанного с употреблением опиоидов, без личного стыда, которое так часто встречается в реабилитационных центрах наркомании
• Способность к быстрой детоксикации без необходимости отказываться от обязанностей в течение длительного периода времени
• Возможность без промедления начать терапию налтрексоном или вивитролом
• Гораздо более высокий показатель успешности опиоидной детоксикации, чем традиционные методы

Учитывая все эти преимущества и многое другое, быстрая детоксикация под анестезией — быстрое, безопасное и эффективное лечение расстройства, связанного с употреблением опиоидов.Хотя центры детоксикации различаются по безопасности и эффективности, правильное и ответственное проведение быстрой детоксикации может стать спасительным решением.

Лекарственная детоксикация под наркозом История и методы

Быстрая детоксикация начала проводиться в конце 1970-х, когда врачи начали писать о своей работе с протоколами обезболивания. С момента своего первого отчета в конце 70-х годов детоксикация под наркозом приобрела огромную популярность. Среди выдающихся врачей в этой захватывающей и многообещающей области фармакологии и наркологии есть доктор А.Кеблер, доктор Лоймер, доктор Резник и доктор Легарда. Их замечательная и революционная работа по детоксикации от опиатов с помощью анестезии позволила тысячам пациентов избавиться от опиоидов безопасным, эффективным и гуманным образом.

В 1998 году была основана компания Waismann Method ^® , которая предлагает безопасные, эффективные и индивидуализированные методы быстрой детоксикации. Waismann Method® Медицинский директор доктор Левенштейн лично пролечил тысячи пациентов. Waismann Method® поддерживает один из самых высоких показателей успешности опиоидной детоксикации среди всех провайдеров анестезиологической детоксикации во всем мире.

Медицинский директор компании Waismann Method провела тысячи успешных анестезиологических процедур детоксикации за почти два десятилетия. Когда врачи ответственно проводят детоксикацию от опиатов с помощью анестезии, результаты поражают. Положительные результаты, достигнутые с помощью седативной опиоидной детоксикации, намного выше, чем при использовании традиционных методов детоксикации. Этот протокол значительно сокращает продолжительность абстинентного синдрома и тяжесть симптомов. Седация пациента позволяет пациенту не вспоминать большую часть тяжелого дискомфорта, связанного с синдромом отмены опиоидов.Сон во время детоксикации обеспечивает более высокий уровень успеха, чем большинство других форм опиоидной детоксикации.

Опытный анестезиолог должен выполнить этот тип опиоидной детоксикации в больнице с полным спектром услуг. Кроме того, лечение в больнице предоставляет пациентам дополнительных медицинских специалистов, которые могут точно оценить и оказать помощь в каждом случае.

В ответ на новости, включая отчет Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) за 2013 год под названием «Тяжелые побочные эффекты, связанные с программами быстрой детоксикации анестезии», медицинский директор Waismann Method® д-р.Майкл Левенштейн призвал к созданию базовых стандартов ухода для всех программ детоксикации с применением анестезии. «Мы не должны срезать углы, оказывать недостаточную медицинскую помощь или предлагать ночные чудеса», — сказал доктор Левенштейн. Эти методы сводят к минимуму успех процесса и максимизируют потенциальные риски для пациентов.

Детокс с седацией

Лечебные центры должны разрабатывать протоколы, основанные на уникальном анамнезе пациентов и их состояниях. Быстрая детоксикация подходит не всем.Если пациент не является кандидатом, должны быть доступны другие варианты лечения. Независимо от того, какой вид лечения вы выберете, медицинские ресурсы должны быть в изобилии с анестезией или без нее. Кроме того, при выписке из больницы следует полагаться только на заключение врача о том, что пациент готов. Не должно быть заранее установленного времени или срочности для разряда.

В конечном счете, центры опиоидной детоксикации с медицинским обслуживанием должны лечить пациентов в отдельных палатах, обеспечивая безраздельное внимание и индивидуальную медицинскую помощь.Следование этим основным стандартам обеспечивает максимальную безопасность быстрой детоксикации и обеспечивает комфорт пациента.

Головные боли отмены кофеина после анестезии

Многие анестезиологи не разрешают пациентам пить кофе за 2-3 часа до анестезии, заявляя, что это не прозрачная жидкость . Возникает вопрос: безмолочный кофе или чай — прозрачная жидкость, разрешенная до анестезии, и зачем беспокоиться, если можно пить воду? В нашей практике черный кофе и чай, а также энергетические напитки с кофеином и кола считаются прозрачными жидкостями.Мы разрешаем пациентам, которые ежедневно потребляют много кофеина, пить черный кофе или другие прозрачные напитки с кофеином за 3 часа до анестезии, чтобы предотвратить возникновение послеоперационной головной боли.

Отказ от кофеина бывает также у подростков и детей. Заболеваемость среди подростков и детей может существенно возрасти с ростом рынка легкодоступных напитков с высоким содержанием кофеина.

Послеоперационные головные боли, связанные с отменой кофеина, не редкость и могут привести к поздней выписке в одиночку с дискомфортом для здорового амбулаторного пациента.Возможно, в предоперационных инструкциях следует указать жидкости без твердых частиц. Рассмотрим простой желатин (Jell-O®), который содержит белок. Мы не принимаем желатиновые продукты для детей в течение 6 часов после анестезии, так как мы не разрешаем грудное молоко (белок). В одной унции неароматизированного желатина содержится 30 калорий и семь граммов белка.

Головные боли, связанные с отменой кофеина у взрослых и детей:

1. Симптоматическая отмена кофеина может быть обычным явлением в периоперационном периоде, когда пациентов просят воздержаться от еды и питья.
2. Первые симптомы могут проявиться уже через 3 часа после воздержания.
3. Отмена кофеина характеризуется головной болью, утомляемостью, снижением энергии и активности, сонливостью, снижением удовлетворенности, подавленным настроением, затруднением концентрации внимания, раздражительностью, затуманенностью или отсутствием ясного ума.
4. Отказ от кофеина бывает также у подростков и детей. Заболеваемость среди подростков и детей может существенно возрасти с ростом рынка легкодоступных напитков с высоким содержанием кофеина.

Исследование головных болей, связанных с отменой кофеина

• Обзор исследования, проведенный в 2000 году, показал, что пациенты, которые пили прозрачные жидкости за два часа до операции, действительно опорожняли желудок во время процедуры. В последнее время исследования показывают, что ультразвуковая оценка объема может определить, соответствует ли имеющийся объем исходной желудочной секреции и незначительному риску (до 1,5 мл / кг).
• Fennelly et al. предположили, что отмена кофеина является механизмом послеоперационной головной боли.Анализ логистической регрессии, проведенный в их исследовании, показал, что «на каждые 100 мг увеличения потребления кофеина вероятность развития послеоперационной головной боли увеличивалась на 16% (p <0,0001). Симптомы обычно проявляются в течение 12-24 часов.
• Weber et al. провели рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование с 300 взрослыми амбулаторными хирургическими пациентами и обнаружили, что у тех, кто получил профилактическое введение 200 мг кофеина внутривенно, вероятность послеоперационной головной боли была ниже, чем у пациентов, получавших плацебо — 10% против 2% (p <0 .05). Профилактическое внутривенное введение кофеина и восстановление после амбулаторных хирургических вмешательств. Вебер Дж. Г. 1, Клиндворт Дж. Т., Арнольд Дж. Дж., Дэниэлсон Д. Р., Эрет М. Х.

Вывод:

Мы разрешаем пациентам с высоким ежедневным потреблением кофеина пить черный кофе или другие прозрачные напитки с кофеином за 3 часа до анестезии, чтобы предотвратить возникновение послеоперационной головной боли.

Прозрачные жидкости — то, что вы можете видеть.

Жидкости, которые являются РАЗРЕШЕННЫМИ

• Прозрачный бульон (обезжиренный)
• Прозрачные супы
• Эскимо без мякоти и кусочков фруктов
• Соки без мякоти (Яблочный и белая клюква)
• Лимонад без мякоти
• Спортивные напитки (Gatorade)
• Чистые газированные напитки (обычные и недиетические напитки, такие как Sprite, Pepsi, Coke & Lemonade)
• Чай и кофе (без молока и сливок)
• Питательные напитки (Enlive, Ensure Clear)

Отказ от алкоголя | Ключ к анестезии

Отказ от алкоголя

Николь Бушар

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Хронический алкоголизм и синдром отмены алкоголя (AWS) — серьезные заболевания, от которых страдают миллионы людей во всем мире.AWS часто встречается у госпитализированных пациентов и вносит значительный вклад в заболеваемость и смертность пациентов. AWS также ложится значительным финансовым бременем на больницы, так как эти посещения пациентов часто затягиваются и не возмещаются полностью. Несмотря на большое количество госпитализаций по поводу умеренного и тяжелого AWS, относительно мало научно обоснованной литературы посвящено его лечению. Это особенно верно в отделении интенсивной терапии (ОИТ), где управление в разных учреждениях значительно различается.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Когда центральная нервная система подвергается длительному употреблению этанола, происходят компенсаторные изменения, противодействующие угнетающему влиянию этанола на тормозные центры коры головного мозга. Чистым эффектом этих компенсаторных изменений является восстановление церебрального гомеостаза, несмотря на почти постоянное присутствие этанола. Толерантность к этанолу является примером такого изменения компенсаторных изменений. Алкоголь усиливает передачу сигналов γ-аминомасляной кислоты (GABA _A ) за счет увеличения открытия канала хлорида GABA _A .При постоянном употреблении этанола постоянно стимулируемые ингибирующие рецепторы GABA _A становятся подавленными и становятся менее чувствительными к этанолу. ^{1 — 5} Этанол также ингибирует глутамат, возбуждающий нейромедиатор, который связывается с возбуждающим рецептором N -метил-D-аспартата (NMDA) и активирует его. При хроническом употреблении этанола системы рецепторов NMDA активируются и становятся более чувствительными к глутамату. ^{6 — 9} Использование этанола также связано с повышенным уровнем дофамина в головном мозге; Считается, что это способствует некоторым из его остро приятных эффектов и вызывает привыкание. ^{9 — 11}

Когда воздействие этанола резко прекращается, происходит потеря гомеостаза, и эти системы нейротрансмиттеров становятся несбалансированными. Это отсутствие депрессивного воздействия этанола на уже десенсибилизированную, подавленную систему ГАМК в сочетании с усиленной системой возбуждения NMDA и дисрегуляцией дофаминергической системы в первую очередь отвечает за развитие беспрепятственного возбуждения ЦНС и гипервозбужденного состояния, связанного с AWS. ^{12 — 14}

Считается, что хроническое употребление этанола снижает чувствительность рецепторов α ₂ . Повышенный уровень допамина, наблюдаемый при использовании этанола, метаболизируется до норадреналина (NE) дофамин-β-гидроксилазой, что приводит к увеличению доступного NE. Хронически нарушенная активность рецептора α ₂ на фоне повышенного NE приводит к усилению регуляции адренорецепторов и адренергической гиперчувствительности. Эти эффекты могут объяснить повышенную активность симпатической нервной системы, наблюдаемую при отмене алкоголя. ^{15 — 17}

ИСТОРИЯ И ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Первоначальные шаги в успешном лечении взрослых пациентов, находящихся в группе риска или активно испытывающих AWS, включают раннее распознавание AWS, соответствующее расположение пациента, раннее начало симптоматической терапии (STT), ^{18 — 25} и / или с фронтальной загрузкой бензодиазепинов. ²⁶ Раннее распознавание AWS требует подробного сбора анамнеза и понимания этапов отказа.

Клинические проявления синдрома отмены алкоголя разнообразны и часто сосуществуют с другими патофизиологическими состояниями. Психологические симптомы варьируются от легкой тревожности, бессонницы, тяги, раздражительности и лабильных эмоций до значительного возбуждения, проблем с ясным мышлением и измененного психического статуса (AMS) или откровенного бреда. Физические симптомы включают головную боль, потоотделение, тошноту и рвоту, тахикардию, гипертонию, тремор, фасцикуляции языка, гипертермию и судороги.

Типичный график отказа от последнего напитка пациента выглядит следующим образом:

• От 6 до 12 часов: острая дрожь («дрожь»), бессонница, головная боль
  
• От 12 до 24 часов: зрительные и / или слуховые галлюцинации, также известные как алкогольный галлюциноз
  
• От 6 до 48 часов (или раньше с быстрым снижением уровня алкоголя в крови [БАЛ]): судороги («ромовые припадки») (обычно несколько, обычно короткие и самоустанавливающиеся)
  
• 72 до 96 часов: белая горячка (DT или «DTs»), характеризующаяся AMS, делирием, гипердинамическим кровообращением, гипервентиляцией и гипертермией.DT могут сохраняться до 2 недель (чаще встречается 1 неделя)

Хотя AWS имеет тенденцию происходить во временной прогрессии, фиксированной последовательности не существует. Завершение отмены алкоголя обычно длится от 4 до 7 дней; однако значительная абстиненция может длиться до 2 недель. ²⁷ Исторически примерно 5% всех пациентов с AWS переходят на DT ²⁸ ; это число возрастает до более 30% для пациентов, испытывающих приступы отмены. ²⁹ В наше время достижения в области медицинской терапии и помощи в интенсивной терапии снизили смертность от AWS с DT с 37% до 5%. ^{30 — 33}

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При уходе за пациентом с AWS важно учитывать полную клиническую картину. AWS не только часто существует в результате или параллельно с другим патофизиологическим процессом, но его признаки и симптомы также могут быть замаскированы или осложнены другими процессами (Таблица 52.1). Иногда такие симптомы, как изолированная тахикардия, ошибочно приписывают AWS у пациентов, зависимых от этанола.Точно так же смешение AWS с другими диагнозами (энцефалопатия, психоз, делирий по другой причине, повреждение ЦНС, инфекция) может привести к неправильному диагнозу, неадекватной седации и отказу от лечения. ³⁴

ТАБЛИЦА 52.1 AWS Преципитанты и обостряющие факторы

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

История физиологической толерантности к этанолу после многих лет интенсивного использования в сочетании с недавним прекращением или сокращением потребления этанола подвергает пациентов риску развития AWS, серьезный AWS и / или DT.Факторы риска развития тяжелого AWS и / или DT включают продолжительность злоупотребления этанолом; количество израсходованного этанола; история повторных эпизодов AWS, DT или судорог; абстинентный синдром при положительном БАЛ; легкая интоксикация с БАЛ> 300-400 мг / дл; и коморбидные инфекции. ^{27 , 35 — 38} Гипокалиемия, тромбоцитопения и наличие структурных поражений головного мозга являются дополнительными независимыми предикторами более серьезного синдрома отмены. ³⁶ Определенные группы населения также могут быть предрасположены к тяжелому AWS, и это может иметь генетический или расовый компонент (белые кажутся более подверженными риску тяжелого AWS, чем черные). ^{33 , 39} При поступлении в больницу пациенты из группы высокого риска должны пройти тщательную оценку риска с последующим лечением с использованием установленных методов клинической помощи. Непризнанная или недолеченная абстиненция может перерасти в более тяжелую абстиненцию и усугубить будущие эпизоды AWS, что подчеркивает важность раннего распознавания и лечения.

Наиболее часто используемыми и хорошо проверенными системами оценки для оценки и STT AWS являются Оценка отмены алкоголя в клиническом институте (CIWA-Ar, Ar: Alcohol-revised, и, где доступно, новая версия CIWA-Ad) ( Таблица 52.2). ^{22 , 24 , 26 , 27 , 34 , 40 — 44} Чтобы правильно применить оценку CIWA к пациенты из группы риска, чтобы избежать ошибочного приписывания симптомов пациентам, не включенным в AWS. ³⁴ Некоторые центры используют сокращенные инструменты оценки для конкретных учреждений; они могут быть удобны на уровне местной больницы, но не прошли тщательную проверку.

ТАБЛИЦА 52.2 Оценка отмены в клиническом институте — алкоголь (CIWA-Ar)

Сильной стороной инструментов CIWA является способность обнаруживать AWS на ранней стадии, когда лечение будет максимально эффективным. Показатель CIWA-Ar / Ad становится все труднее оценивать у пациентов с очень высокими баллами, DT или бензодиазепинорезистентным AWS.В этих случаях целью STT является поддержание легкого седативного эффекта, и оценка возбуждения / седативного эффекта, такая как шкала агитации седативного действия Ричмонда (RASS), может быть более полезным инструментом оценки (таблица 52.3).

ТАБЛИЦА 52.3 Шкала агитации и седации Ричмонда (RASS)

Первоначальная классификация пациентов на легкую, среднюю или тяжелую AWD должна основываться на шкале CIWA-Ar и клинической картине. В начале лечения следует снова оценить CIWA-Ar / Ad / RASS (последний для пациентов в отделении интенсивной терапии).Результат этих оценок, наряду с клинической картиной, должен затем определять дозировку лекарства; подсчет баллов следует повторять в зависимости от степени AWS и частоты приема лекарств. Не существует единого руководства для управления этим процессом; образец протокола представлен на рисунках 52.1–52.3.

РИСУНОК 52.1 Руководство по первоначальной оценке AWS. Рекомендации AWS разработаны совместно с доктором Эми Дзирба, фармацевтом, Медицинский центр Колумбийского университета.

РИСУНОК 52.2 Предлагаемые рекомендации AWS для AWS легкой, средней и тяжелой степени. Рекомендации AWS разработаны совместно с доктором Эми Дзирба, фармацевтом, Медицинский центр Колумбийского университета.

РИСУНОК 52.3 Рекомендации AWS для RAW и DT. Рекомендации AWS разработаны совместно с доктором Эми Дзирба, фармацевтом, Медицинский центр Колумбийского университета.

РУКОВОДСТВО ПО УПРАВЛЕНИЮ

От умеренного до тяжелого AWS обычно лечат бензодиазепинами. Идеальное фармакологическое лечение адаптировано к индивидуальному пациенту и контролирует гиперадренергические симптомы, беспокойство, возбуждение и делирий, сводя к минимуму побочные эффекты.Выбор лекарств и стратегия дозирования должны основываться на желаемых фармакодинамических и фармакокинетических свойствах лекарств, а также на индивидуальных характеристиках пациента (существующие симптомы, основные заболевания и / или прошлые эпизоды AWS). Важное значение имеют постоянные субъективные оценки с использованием показателей CIWA-Ar / Ad и RASS.

По сравнению с постоянными дозами или непрерывными инфузиями бензодиазепинов, хорошо выполненная STT с бензодиазепинами плюс дополнительные агенты может снизить общую дозу бензодиазепина, частоту интубации и госпитализации в ОИТ, а также продолжительность пребывания в больнице и ОИТ (LOS). ^{18 , 20 — 25 , 42 , 45 — 47} В одном исследовании было показано, что хорошо выполненный STT сопоставим с фронтальной загрузкой , подход, при котором пациенты обычно титруются до задержки век, низкого показателя CIWA (<8) или состояния спокойствия. ²⁶ При фронтальной загрузке использование бензодиазепинов длительного действия с активными метаболитами может привести к более сильному седативному эффекту, но дает преимущество автоматического снижения дозы.В отделении неотложной помощи (ED) предварительная загрузка с последующей SST часто используется на начальном этапе контроля пациентов в AWS. ⁴⁸ Вообще говоря, клинические руководства и индивидуальные параметры пациента должны определять подход практикующего врача.

Бензодиазепины

Пять наиболее часто используемых бензодиазепинов — это диазепам, хлордиазепоксид, лоразепам, клоназепам и оксазепам. При выборе фармакологического средства для пациента с AWD следует учитывать несколько важных факторов (Таблица 52.4).

ТАБЛИЦА 52.4 Бензодиазепины для лечения AWS

Хлордиазепоксид и диазепам имеют более длительную продолжительность действия из-за присутствия активных метаболитов. Это может снизить частоту появления прорывных симптомов и иметь эффект автостепения. ^{49 , 50} Парентеральный диазепам имеет короткое начало действия и предпочтителен для быстрого титрования в тяжелых случаях; дозы от 5 до 20 мг можно вводить каждые 5-10 минут. Если пациент демонстрирует переносимость, можно использовать более высокие болюсные дозы.Пероральный хлордиазепоксид можно эффективно использовать при умеренной абстиненции, и его можно быстро титровать в дозах от 50 до 100 мг / час. Пациентам также можно назначать агрессивные пероральные дозы хлордиазепоксида. Опыт недавнего национального дефицита лекарств показал эффективность этого подхода у пациентов, которым ранее считалось, что им требуется парентеральное лечение. ^{51 — 53}

Лоразепам, который имеет более длительное время до достижения максимального эффекта (от 15 до 20 минут), может привести к ятрогенной гиперседации при слишком быстром титровании.Лоразепам можно титровать в дозах от 1 до 4 мг каждые 15–30 минут. Если используются более высокие дозы, предпочтительнее более длительный интервал дозирования. Из-за отсутствия у лоразепама активных метаболитов, независимости от почечных или печеночных механизмов клиренса и предсказуемого t _1/2 , он предпочтительнее диазепама и хлордиазепоксида для использования у пациентов с ХОБЛ, печеночной дисфункцией (INR> 1,6), почечной дисфункцией ( Cr _Cl <30 мл / мин, S _Cr > 2 мг / дл) или возраст> 65 лет. ⁵⁴ Длительные инфузии лоразепама несут риск токсичности пропиленгликоля (разбавитель в инфузиях лоразепама) с ассоциированным метаболическим ацидозом и почечной недостаточностью. Лоразепам также несовместим с множеством других настоев.

В целом рекомендуется избегать одновременного использования разных бензодиазепинов (например, перорального хлордиазепоксида и внутривенного бензодиазепина), за исключением начальной контрольной фазы, когда у пациента прогрессируют от легких к более тяжелым симптомам, или для обеспечения основы для самокоррекции ( при добавлении хлордиазепоксида).Целенаправленное и взвешенное использование различных классов лекарств, основанное на механизме действия и синергии, может дать хорошие результаты. Случайная полипрагмазия с бензодиазепинами и другими седативными средствами у трудно контролируемых пациентов увеличивает шансы неожиданного синергизма и чрезмерной седации.

Пациентам с устойчивой отменой алкоголя (определение дано ниже) требуется мониторинг на уровне ОИТ и более агрессивный фармакотерапевтический подход. Таким пациентам часто требуется дополнительная терапия, например фенобарбитал или пропофол (см. Ниже).

Устойчивый синдром отмены алкоголя (RAW) определяется следующим образом:

1. Отсутствие ответа на 200 мг диазепама (или 30 мг лоразепама) в первые 3 часа

2. Отсутствие ответа до 400 мг диазепама внутривенно (или 60 мг лоразепама) в первые 8 часов

3. Требование повторных доз более 40 мг диазепама для контроля ажитации

4. Устойчивые баллы CIWA> 25 несмотря на агрессивную терапию

Барбитураты

Барбитураты являются агонистами ГАМК _A и используются в качестве монотерапии и, чаще, в качестве вспомогательных средств при тяжелой DT или RAW. ^{20 , 51 , 52 , 55 — 59} Наиболее изученным барбитуратом в условиях AWS является фенобарбитал, который обычно вводится в контролируемых условиях при высоких температурах. доза бензодиазепинов не смогла контролировать симптомы. Можно использовать стандартную начальную дозу фенобарбитала 30 мг, которую титруют до эффекта каждые 30 минут. Поскольку начало действия барбитуратов может быть отложено, разумно подождать примерно 30 минут перед добавлением дополнительного агента.Длительный период полураспада барбитуратов также дает положительный эффект самокоррекции. Одно исследование показало снижение количества госпитализаций в ОИТ при однократном введении фенобарбитала в дозе 19 мг / кг (по сравнению с плацебо) в начале курса лечения. ⁵⁸ Однако неясно, демонстрирует ли этот результат превосходство нагрузки с барбитуратами или преимущество подхода с предварительной загрузкой в ​​целом в сочетании с менее агрессивным институциональным протоколом. Во время общенациональной нехватки бензодиазепинов использование барбитуратов для лечения AWS следует рассматривать как разумный терапевтический вариант. ^{51 , 52}

Пропофол

Пропофол является агонистом GABA _A и антагонистом NMDA. Он очень эффективен при контроле тяжелых симптомов AWS и обычно применяется в случаях, резистентных к высоким дозам бензодиазепинов и барбитуратов. Обычно рекомендуется интубация из-за активности пропофола и узкого диапазона между эффективной и токсичной дозой. Короткий период полураспада пропофола делает его непригодным в качестве основного или эксклюзивного агента.Интубированным пациентам, получающим инфузию пропофола, можно начать прием бензодиазепина или хлордиазепоксида через назогастральный зонд, чтобы отучить от пропофола и создать базу для бензодиазепинов длительного действия, которые позволяют автоматическое снижение дозы (см. Раздел «Снижение дозы»). ^{60 , 61} Инфузии пропофола подвержены тахифилаксии и должны использоваться только в условиях строгого контроля. ⁶²

Антипсихотики

В исторических исследованиях AWS было показано, что бензодиазепины намного превосходят монотерапию нейролептиками в контроле симптомов и предотвращении судорог или DT. ^{41 , 63 , 64} Болюсная терапия антипсихотическим галоперидолом с клонидином и бензодиазепинами была описана как успешная комбинация по сравнению с непрерывными инфузиями монотерапии. ^{24 , 41 , 42} Неясно, была ли заявленная эффективность лечения результатом внимательной STT / болюсной терапии, или сочетания используемых лекарств, или того и другого.Как правило, хотя антипсихотики могут иметь значение у пациентов с AWS с сопутствующими психическими расстройствами или выраженными галлюцинациями, следует избегать монотерапии этими препаратами.

Противосудорожные препараты

Некоторые исследования показали, что использование бензодиазепинов для лечения AWS может привести к усилению тяги — как к этанолу, так и к бензодиазепинам — и что альтернативные схемы лечения, не основанные на бензодиазепинах, такие как противосудорожные препараты, могут уменьшить тягу и рецидивы. после детоксикации. ^{65 — 69} Поскольку в этих исследованиях рассматривались только краткосрочные результаты, трудно сказать, сохраняется ли влияние на тягу после начального периода после детоксикации.

Противосудорожное средство топирамат является антиглютаминергическим и усиливающим ГАМК препаратом, и исследования показали, что он ослабляет AWS у грызунов. ⁷⁰ Исследования на людях показали преимущество перед плацебо в профилактике AWS и предполагают возможную роль в лечении этанольной зависимости. ^{9 , 10 , 70} Вальпроевая кислота, ^{71 — 73} габапентин, ^{67 , 74} и карбамазепин ^{66 , 71 , 75} также были оценены в лечении AWS, в первую очередь в легких и умеренных случаях в условиях стационарных и амбулаторных отделений детоксикации. Исследования показывают, что они неадекватны в качестве единственных агентов, но потенциально более полезны в комбинированной терапии. ^{33 , 71 , 76}

Кокрановский обзор противосудорожных средств для AWS 2010 года пришел к выводу, что не было достаточных доказательств в их пользу, за исключением использования карбамазепина, который может превзойти бензодиазепины в лечении некоторых аспектов AWS. ⁷⁷ По сравнению с бензодиазепинами, карбамазепин, по-видимому, дает больше преимуществ в борьбе с симптомами и влечением в менее тяжелых с медицинской точки зрения случаях и в амбулаторных условиях, но меньше помогает в предотвращении судорог и ДТ. ⁷⁵

Гамма-гидроксимасляная кислота (GHB), также являющаяся агонистом GABA _A , сравнима с бензодиазепинами, но не превосходит их. ⁷⁸ GHB более широко используется в Европе, но опасения по поводу зависимости от GHB сдерживают его использование в Соединенных Штатах. ⁷⁹ Эффективность фенитоина при судорогах, связанных с AWS, не доказана. ^{80 — 82}

Следует отметить, что в 2013 году на национальном совещании была представлена ​​серия неопубликованных случаев, касающихся использования вальпроевой кислоты или габапентина с клонидиновыми пластырями.Исследователь описал успешную детоксикацию от умеренного до тяжелого с медицинской точки зрения AWS без использования бензодиазепина. ^{53 , 83} Поскольку результаты остаются неопубликованными, трудно комментировать результаты, за исключением того, что изучаются и обсуждаются альтернативные схемы лечения бензодиазепинами.

Клонидин и дексмедетомидин

Клонидин и дексмедетомидин являются агонистами α ₂ центрального действия. α ₂ агонистов уменьшают высвобождение NE и уменьшают симптомы симпатической перегрузки.Эти агенты были изучены на моделях грызунов для лечения AWS ^{84 — 87} , а также в ограниченном количестве испытаний на людях. В хирургической литературе сообщается об успешном использовании клонидина с галоперидолом и бензодиазепинами в лечении хирургических отделений интенсивной терапии (SICU) и пациентов с травмами с AWS; ^{24 , 41 , 42 , 88 , 89} одно рандомизированное контролируемое исследование показало, что трансдермальный клонидин так же эффективен, как хлордиазепоксид, в лечении легкого AWS; ⁹⁰ и серия случаев, описанных с использованием пластырей с высокими дозами клонидина в сочетании с вальпроевой кислотой или габапентином при лечении умеренного и тяжелого AWS. ⁸³ Большинство исследований (отчеты о случаях и неконтролируемые серии случаев) дексмедетомидина в AWS были сосредоточены на его использовании в качестве дополнительного агента. ^{91 — 101} И клонидин, и дексмедетомидин могут вызывать седативный эффект, а также вызывать гипотензию и брадикардию, а у пациентов, получающих длительные инфузии, описана острая отмена дексмедетомодина. ¹⁰² Клонидин и дексмедетомидин, вероятно, играют роль вспомогательных средств в лечении AWS, но необходимы дополнительные исследования, чтобы полностью прокомментировать соответствующий выбор случаев, исходы и безопасность пациентов. ¹⁰³ В настоящее время ни один агент не рекомендуется для использования в качестве монотерапии при AWS.

Баклофен

Баклофен является стереоселективным агонистом ГАМК _B . Было показано, что он эффективен в подавлении AWS у грызунов ^{104 , 105} и, в небольшом количестве испытаний на людях, сопоставим, но не превосходит бензодиазепины. ^{106 — 108} Примечательно, что дозы бензодиазепина были низкими в группах сравнения испытаний на людях, что позволяет предположить, что исследуемая популяция испытывала менее тяжелую отмену.В недавнем Кокрановском обзоре был сделан вывод о недостаточности данных, чтобы сделать выводы или выводы о безопасности применения баклофена для AWS. ¹⁰⁹ Баклофен продемонстрировал некоторый эффект в поддержке усилий по воздержанию от алкоголя у зависимых от алкоголя пациентов с циррозом печени. Это приложение стало популярным, особенно в Европе, и требует дальнейшего изучения. ^{106 , 107 , 110 — 113}

Этанол

Терапия этанолом для AWS (внутривенно или перорально) не рекомендуется из-за высокой частоты неудач и вероятности осложнений. ^{114 — 117} Как в пероральной, так и в внутривенной формах алкоголь имеет большое содержание свободной воды, связан с электролитами и поведенческими нарушениями, а также имеет тенденцию вызывать гипогликемию. Эти факторы, а также трудности с титрованием до адекватного уровня в крови делают его неподходящим выбором. ¹¹⁵ В рандомизированном исследовании этанола в / в по сравнению с диазепамом по расписанию в отделении интенсивной терапии с травмой было обнаружено, что этанол в / в менее эффективен, чем диазепам, и был связан с большей неудачей лечения. ¹¹⁷ Профилактика этанолом пациентов, особенно при плановой хирургической госпитализации, практикуется в некоторых центрах. ¹¹⁵ Обсуждение этого выходит за рамки данной главы и остается спорной практикой.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адренорецепторы не следует использовать для контроля гипертонии и тахикардии, связанных с AWS, до тех пор, пока не будет устранена основная причина (то есть гиперадренергическое состояние AWS). После введения жидкости и соответствующей седации аномалии жизненно важных функций обычно нормализуются.Если гипертония сосуществует, для контроля артериального давления можно использовать бета-адреноблокаторы и другие гипотензивные средства. Бета-адреноблокаторы, маскируя аномальные жизненно важные признаки, также могут затруднить диагностику алкогольного делирия. ¹¹⁸

Снижение дозы

После того, как с помощью бензодиазепинов и / или фенобарбитала / пропофола достигается первоначальный контроль симптомов отмены и устанавливается стабильная клиническая тенденция в течение 24–28 часов, необходимо реализовать план постепенного снижения дозы. Рекомендуемый подход — снижение общей суточной эквивалентной дозы бензодиазепина примерно на 20% в день.По возможности уменьшайте дозу хлордиазепоксида (в тяжелых случаях рекомендуется начинать с ≥100 мг хлордиазепоксида перорально каждые 2–8 часов). Например, если пациенту было всего 700 мг хлордиазепоксида перорально и 8 мг лоразепама внутривенно в течение 24 часов (что эквивалентно ~ 900 мг хлордиазепоксида), то доза на следующий день будет составлять 720 мг / день (разделенная каждые 6–8 часов). Пациенты, получавшие препараты пролонгированного действия с активными метаболитами, могут проявлять различную степень «аутотермического» эффекта при продолжении приема STT. Если во время постепенного снижения показатели CIWA-Ar пациента увеличиваются до> 10, дайте дополнительное лекарство от прорывных симптомов и подумайте о более медленном снижении, увеличив суточную дозу, то есть снижая ее на 10% в день.Инфузии пропофола следует сократить как можно раньше (через 2–3 дня) из-за сопутствующего риска инфекции и гипертриглицеридемии. Прекращение приема небензодиазепинов при АРС средней и тяжелой степени не описано.

Общая поддерживающая терапия

Следует рассмотреть следующие дополнительные меры поддерживающей терапии для пациента с AWS, особенно если пациент находится под сильным седативным действием или прикован к постели.

A. Ежедневно × 7 дней: тиамин 100 мг перорально / в / в, фолат 1 мг перорально / в / в и MVI перорально / в / в

B. Осторожное восполнение запасов электролита

c. Докусат 100 мг перорально / NG / DT / PEG три раза в день и сенна две таблетки перорально / NG / DT / PEG ежедневно

D.