Норма гемоглобин: какой должен быть у женщин и мужчин

Содержание

Зачем нужен гемоглобин и какие продукты помогут его повысить

Уровень гемоглобина в крови очень важен для работы всего организма, поэтому его следует поддерживать.

Из школьного курса биологии многие в общих чертах помнят, что такое гемоглобин. Понятно, что он содержится в крови, и очень важно для здоровья поддерживать его уровень. Но каковы его главные функции, к чему может привести его низкий уровень и как это уровень поднять, благодаря продуктам из холодильника?

Важность железа

Для производства крови организму необходимо одно очень важное вещество – железо. Примерно 70 процентов этого вещества содержится в красных кровяных тельцах или гемоглобине, часть – в мышечных клетках, которые называются миоглобином. Гемоглобин участвует в процессе переноса кислорода в крови, который поступает от легких к тканям. А миоглобин принимает, хранит, транспортирует и выделяет кислород в мышечных клетках.

Анемия

В организме среднего взрослого мужчины около 1000 мг запасенного железа, которого хватает на три года. Средняя взрослая женщина имеет только 300 мг, которых вполне достаточно на полгода. Гемоглобин в организме снижается, когда человек перестает потреблять это самое железо и его запасы заметно истощаются. Это может привести к кислородному голоданию тканей или железодефицитной анемии, что также является дополнительной нагрузкой на сердце. Еще одной причиной истощения может быть кровопотеря. Особенно это касается женщин, которым необходимо поддерживать уровень гемоглобина в крови во время менструаций.

Суточная норма

Важно понимать, что железо не вырабатывается в организме самостоятельно. Оно попадает в организм с тем, что вы едите. Поэтому необходимо уделить сбалансированному меню. Но учитывайте, что лишь 10-30 процентов от потребляемого вами железа усвоится организмом. Суточная норма потребления для взрослого человека – 1,8 мг железа. Врачи рекомендуют есть продукты с высоким содержанием витамина С — он помогает усвоению. В случае, если у вас не получается добрать нужного количества железа за счет обычных продуктов, то можно это сделать, благодаря специальным добавкам. Но перед этим необходима консультация со специалистом.

В каких продуктах содержится железо

В этот список входит говядина, телятина, свинина, ягненок, курица, индейка – в идеале готовить на пару. Отлично подойдет печень: говяжья, куриная, свиная, но не выбирайте печень рыбы.

  • Овощи и фрукты

Наиболее богаты железом – гранат, тофу, брокколи, горошек, брюссельская капуста, яблоки, ростки фасоли, помидоры, бобы фасоли, картошка, стручковая фасоль, кукуруза, свекла, капуста

Отлично подойдут тунец и лосось, моллюски и устрицы, а также красная, черная и желтая икра.

На удивление, 50 грамм этого десерта может обеспечить суточную норму железа. Но в халве практически нет витамина В и С, которые помогают усваиваться железу. Поэтому позаботьтесь об этом.

Гематология | Клиника Рассвет

Гематология — раздел медицины, предмет которого — диагностика и лечение болезней крови. Диапазон его интересов врача-гематолога велик — от относительно безобидного дефицита железа до опухолей крови — лейкозов.

Гематологические болезни поначалу протекают достаточно скрытно, поэтому сам пациент редко обращается к гематологу, обычно его консультацию назначают другие специалисты — терапевты, дерматологи, оториноларингологи.

Какие изменения в анализах требуют консультации гематолога

  • если уровень гемоглобина крови ниже 123 г/л
  • если гемоглобин выше 170 г/л
  • если диаметры эритроцитов и/или содержание гемоглобина в них не в норме
  • если снижены железо и ферритин
  • если какой-либо вид лейкоцитов (нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы, базофилы) обнаружен в необычно большом или малом количестве
  • если в крови найдены слишком юные клетки крови — бласты, которым там у здорового человека не место
  • если изменены параметры свертывания крови
  • если в крови повышен или понижен белок, особенно иммуноглобулины
  • если электрофорез белков выявляет ненормальное распределение их фракций

Хотя гематологи лечат многие сложные и тяжелые заболевания, достаточно сложные для диагностики, самое частое, не такое опасное, но отравляющее жизнь — это хронический железодефицит. При железодефиците может быть в норме уровень гемоглобина, но болезнь проявляется слабостью, сухостью кожи, расслоением ногтей, небольшой температурой, выпадением волос, эмоциональной лабильностью. К сожалению, латентный железодефицит (это когда железа мало, самочувствие плохое, а гемоглобин в норме) в России диагностируют редко. Это обусловлено еще и тем, что большинство лабораторий указывают устаревшие нормы ферритина — белка, отражающего железодефицит.

Врачи Рассвета знают об этой и других непопулярных болезнях и используют международные критерии и лабораторные нормы для их диагностики.

Диагностика гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в диагностическом центре им. Вытнова Д.И.

Сахарный диабет (СД), без преувеличения, продолжает играть одну из самых драматических ролей в истории мировой медицины.

Своевременная диагностика сахарного диабета позволяет провести профилактику, предупреждение развития СД и его осложнений.

Одним из методов диагностики является определение уровня глюкозы в крови. Поскольку измеренный уровень глюкозы показывает концентрацию на момент взятия крови, то сделать выводы о состоянии углеводного обмена в промежутках между измерениями сложно.

Показателем, который может дать усредненный уровень глюкозы в крови в течении длительного времени является гликозилированный гемоглобин (HbA1c).

Гликозилированный гемоглобин (употребляется также термин «гликированный гемоглобин») образуется в результате неферментативного присоединения глюкозы к N-концевым участкам R-цепей глобина гемоглобина А1 и обозначается как HbA1c. Концентрация HbA1c прямо пропорциональна средней концентрации глюкозы в крови. У здоровых концентрация HbA1c в крови от 4 до 6 %, у больных сахарным диабетом его уровень в 2-3 раза выше (в зависимости от степени гипергликемии). Образовавшийся HbA1c аккумулируется внутри эритроцитов и сохраняется в течение всего срока жизни эритроцита. Полупериод циркуляции эритроцита в кровяном русле составляет 60 суток, таким образом, концентрация HbA1c отражает уровень гликемии пациента за 60-90 дней до исследования [5, 6]. Огромное число исследований с использованием традиционных методов измерения содержания глюкозы подтвердило взаимосвязь HbA1c и уровня гликемии пациента. Результаты исследований, проведенных ГССТ в 90-х годах прошлого века, послужили основанием для подтверждения гипотезы о том, что уровень HbA1c отражает уровень глюкозы в крови и является эффективным критерием при мониторинге больных сахарным диабетом.

Уровень HbA1c признан золотым стандартом в оценке гликемического статуса пациентов с диабетом.

Многочисленные проспективные и эпидемиологические исследования указывают на улучшение гликемического контроля, оцененного по уровню HbA1c.

По многочисленным исследованиям гликированный гемоглобин доказал свою достоверность, продемонстрировав корреляцию со средними значениями гликемии, и отражает среднюю концентрацию глюкозы крови за предшествующие 2-3 месяца.

Исследования, выполняемые в лабораториях и по месту лечения, являются точными и правильными, если их соответствующим образом контролируют и адаптируют к международным стандартам.

Полагают, что случайное определение уровня глюкозы в плазме крови в клинических условиях не играет особой роли для качественного лечения больных СД.

В настоящее время все диабетические ассоциации используют понятие целевых значений гликированного гемоглобина. Так, последнее целевое значение HbA1c, рекомендуемое в Согласованном алгоритме ADA/ЕАSD на основании практичности и снижения развития осложнений, «в общей популяции <7%», с оговоркой «для конкретных пациентов HbA1c следует, насколько это возможно, приблизить к нормальному (<6%) без значимых гипогликемий».

Cоответствия уровня HbA1c среднесуточному уровню глюкозы в плазме в течение трех месяцев

HbA1c, % Глюкоза, ммоль/л HbA1c, % Глюкоза, ммоль/л HbA1c, % Глюкоза, ммоль/л
4 3,8 9,5 12,5 15 21,3
4,5 4,6 10 13,3 15,5 22,1
5 5,4 10,5 14,1 16 22,9
5,5 6,2 11 14,9 16,5 23,7
6 7,0 11,5 15,7 17 24,5
6,5 7,8 12 16,5 17,5 25,3
7 8,6 12,5 17,3 18 26,1
7,5 9,4 13 18,1 18,5 26,9
8 10,2 13,5 18,9 19 27,7
8,5 11,0 14 19,7 19,5 28,5
9 11,7 14,5 20,5 20 29,2

Лаборатория «ДиаЛаб» рада сообщить Вам, что с недавних пор данное исследование выполняется на высококачественном анализаторе D10 (Bio Rad) с референсным методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, который является золотым стандартом в количественном определении гликозилированного гемоглобина.

Правила взятия материала:

Перед взятием крови на данный анализ достаточно не употреблять пищу в течение двух часов.

Взятие крови осуществляют в пробирку с ЭДТА (сиреневая крышка).

Сразу же после взятия крови, не встряхивая, перевернуть пробирку 6-8 раз (пробирка перевернута правильно, если воздушный пузырек переместился из одного конца пробирки в другой). Резкое смешивание может вызвать пенообразование и гемолиз (агглютинация тромбоцитов).

Температура хранения: от 2 до 8 °С.

Срок выполнения: 1 рабочий день.

Оценка константы скорости гликирования гемоглобина

Участники

В это исследование были включены сто семь субъектов, включая 31 пациента с гемолитической анемией и 76 пациентов без анемии. Все образцы были подготовлены и проанализированы в соответствии с протоколами, утвержденными институциональными комитетами Университета Кумамото и других сотрудничающих институтов.

Пациенты с гемолитической анемией были набраны из 115 пациентов старше 20 лет, которым по клиническим причинам потребовались лабораторные анализы, включая общий анализ крови и количество ретикулоцитов (Ret).Те, у кого на основании анамнеза подозревали сахарный диабет (СД), низкое значение 1,5-ангидроглюцитола (1,5-AG) (мужчины, <14,9 мкг / мл; женщины, <12,4 мкг / мл), или имели сопутствующие заболевания печени или почек были исключены, поскольку заболевания печени и почек влияют на HbA1c и GA. EC, HbA1c, GA, гаптоглобин и другие биохимические элементы скрининга были измерены с использованием существующих образцов плазмы этих пациентов. Наблюдательный совет учреждения одобрил использование имеющихся образцов плазмы от пациентов с анемией без письменного согласия.

Участники без анемии были набраны из числа получателей медицинских осмотров в больнице Такаги. Те, кто страдали анемией, сахарным диабетом, заболеванием печени, почек или были беременными, были исключены, чтобы избежать искажающего воздействия на значение HbA1c или GA. Мы предоставили здоровым добровольцам подробную информацию об исследовании, и все участники без анемии предоставили письменное информированное согласие на участие.

Интерпретация данных

ЕС измеряли ферментативно в соответствии с предыдущим отчетом 4 , HbA1c измеряли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) 15 , а GA измеряли ферментативным методом с использованием альбумин-специфической протеназы, кетоамина оксидаза и реагент для анализа альбумина (Lucica GA-L; Asahi Kasei Pharma Co., Токио, Япония) 16 .

HbA1c, выраженный в единицах Международной федерации клинической химии (IFCC) (iA1c), использовался для расчетов в этом исследовании. В то время как Национальная программа стандартизации гликогемоглобина (NGSP) используется для экспрессии HbA1c во многих клинических исследованиях и медицинских учреждениях, NGSP измеряется старым стандартизированным методом, и во время зачатия ВЭЖХ не смогла отличить истинный HbA1c от других продуктов. Позднее технология ВЭЖХ усовершенствовалась, однако полученное значение HbA1c скорректировано до NGSP в интересах согласованности.IFCC дает строгое определение iA1c как гемоглобина с гликированным валином в N-концевой \ (\ beta \) — цепи. Таким образом, значение iA1c является предпочтительным значением для оценки гликирования гемоглобина.

Чтобы получить iA1c из HbA1c, выраженного в единицах NSGP, мы использовали следующее уравнение: 17 :

$$ \ begin {align} \ mathrm {HbA1c} _ {\ mathrm {NGSP}} \, (\%) = & {} 0,0915 \ times \ mathrm {iA1c} \, (\ mathrm {ммоль / моль}) + 2,153 (\%) \ end {align} $$

(4)

$$ \ begin {align} \ iff \ mathrm {iA1c} (\ mathrm {ммоль / моль}) = & {} 10.93 \ times \ mathrm {HbA1c} _ {\ mathrm {NGSP}} \, (\%) — 23.53 \ end {align} $$

(5)

\ (M_ {RBC} \) был получен от ЕС по вышеупомянутому уравнению. (3).

Значение AG 100 мг / дл было заменено на значения глюкозы в плазме, полученные с использованием CGM. Это число было основано на среднем AG участников, не страдающих диабетом, и ранее опубликованных результатах исследования, которое показало, что средний AG у здоровых субъектов составляет 101,0 (96.{51} \ hbox {Cr} \) период полураспада и 2,14 (= 60/28), 60 дней являются нормальным значением для \ (M_ {RBC} \).

Анализ данных

EC и данные \ (M_ {RBC} \) были проанализированы с использованием программного обеспечения для электронных таблиц Excel 365 (Microsoft Corporation, Редмонд, Вашингтон, США).

Оценка \ (k_g \)

Следующие два метода использовались для оценки \ (k_g \). Метод наклона — следующее уравнение. (6) полученный из уравнения. (2) показывает, что наклон линии, соединяющей точку и начало координат, равен \ (k_g \ mathrm {AG} \).2} \ end {align} $$

(7)

, где \ (x_i \), \ (y_i \) — это \ (M_ {RBC} \) и \ (\ frac {\ mathrm {iA1c}} {1000- \ frac {2} {3} {\ mathrm { iA1c}}} \) каждого участника соответственно.

Прямой метод — \ (k_g \) каждого участника вычислялся по следующему уравнению:

$$ \ begin {align} k_g = \ frac {\ mathrm {iA1c}} {(1000 — \ frac {2 } {3} {\ mathrm {iA1c}}) M_ {RBC} {\ mathrm {AG}}} \ end {align} $$

(8)

Затем были рассчитаны среднее и стандартное отклонение каждого \ (k_g \).

Подтверждение производного \ (k_g \)

Метод получения \ (M_ {RBC} \) из AG и iA1c был применен к данным трех пациентов со скрытым гемолизом, которые были представлены в предыдущих тематических исследованиях 10,11,12 .

Данные Herranz 10 и Ishii 11 показали изменения HbA1c в ходе исследования. Поэтому \ (M_ {RBC} \) рассчитывался отдельно для каждого периода. Для случая Ishii 11 AG был рассчитан путем усреднения данных самоконтроля уровня глюкозы в крови (SMBG) для каждого периода.{51} \ hbox {Cr} \) был прекращен в Японии в 2015 году, поэтому его больше нельзя использовать для изучения продолжительности жизни эритроцитов.

Этическое одобрение и согласие на участие

Работа проводилась в соответствии с Этическими рекомендациями для медицинских и медицинских исследований с участием людей в Японии и Хельсинкской декларации. Все образцы были подготовлены и проанализированы в соответствии с протоколами, утвержденными институциональными комитетами Университета Кумамото и других сотрудничающих институтов.

Каким должен быть целевой гемоглобин при почечной анемии? — FullText — Nephron 2015, Vol. 131, № 3

Аннотация

Почечная анемия вызывается дефицитом эндогенного эритропоэтина (Epo) из-за почечной дисфункции. Мы думаем, что можно замедлить прогрессирование хронической болезни почек (ХБП), если мы начнем лечение Epo на ранней стадии у преддиализных пациентов, особенно у людей, не страдающих диабетом. Лечение препаратами, стимулирующими эритропоэз (ЭСС), направленными на легкую анемию (10–12 г / дл), может снизить риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и застойной сердечной недостаточностью.Поскольку крупные рандомизированные контролируемые исследования, такие как снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний путем лечения ранней анемии с помощью эпоэтина бета, коррекция гемоглобина и результатов при почечной недостаточности и исследование по уменьшению сердечно-сосудистых событий с помощью терапии аранеспом в западных странах, предложены в западных странах, мы не рекомендуем высокие дозы ЭСС. для достижения целевого уровня гемоглобина (Hb). Целевой уровень гемоглобина> 13 г / дл может привести к увеличению риска сердечно-сосудистых заболеваний, хотя поддержание высокого уровня гемоглобина> 12 г / дл без ЭСС не вредно для пациентов с ХБП.Желательно определять целевой гемоглобин у диализных пациентов в зависимости от их возраста. Следует постоянно контролировать почечную анемию, чтобы в подходящее время начать терапию ЭСС и заместительной железо, избегая при этом их избытка, чтобы свести к минимуму возникновение сердечно-сосудистых заболеваний и других осложнений. Взяв вместе все международные рекомендации и наш клинический опыт, мы должны рассмотреть возможность назначения ESA, когда уровень гемоглобина становится равным.

© 2015 S. Karger AG, Базель


Предпосылки

Почечная анемия — одно из наиболее частых осложнений хронической болезни почек (ХБП).Большинство пациентов с ХБП 5 стадии страдают анемией [1], которая проявляется на более ранней стадии в диабетической популяции [2]. Анемия приводит к снижению доставки кислорода к жизненно важным органам, что первоначально компенсируется тахикардией и гипертрофией сердца, но в конечном итоге приводит к развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Сообщалось, что пациенты с ХБП с анемией имеют в 1,7 раза более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний [3]. Прогрессирование почечной анемии связано не только с прогрессированием ХБП, как обсуждается ниже, но также с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний, вызывающих порочный круг синдрома кардиоренальной анемии.

Основная причина почечной анемии — дефицит эндогенного эритропоэтина (Epo). Некоторые клинические исследования показали, что коррекция гемоглобина (Hb) агентами, стимулирующими эритропоэз (ЭСС), может замедлить прогрессирование ХБП и снизить частоту сердечно-сосудистых заболеваний. Однако недавние крупные клинические исследования не смогли продемонстрировать положительный эффект достижения высоких уровней гемоглобина для улучшения ХБП и сердечно-сосудистых заболеваний. Скорее, чрезмерное повышение Hb может привести к более высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний.С другой стороны, есть много работ, показывающих, что ЕКА улучшило качество жизни (КЖ).

Содержание

Целевой уровень гемоглобина при почечной анемии различается у пациентов до диализа и пациентов на диализе, что будет обсуждаться ниже.

Пациенты перед диализом с ХБП

Замедляет ли коррекция гемоглобина с помощью ESA прогрессирование ХБП?

Существует несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или метаанализов, в которых изучается, может ли повышение уровня гемоглобина замедлить прогрессирование ХБП [4,5,6,7,8,9,10,11] Новаторское исследование Куриямы и другие.[4] продемонстрировали, что коррекция анемии с помощью ЭСС может замедлить прогрессирование почечной недостаточности, особенно у пациентов, не страдающих диабетом. Недавний отчет Tsubakihara et al. [5] показали, что поддержание более высокого уровня гемоглобина (11,0 ≤ Hb ≤ 13,0 г / дл) с помощью дарбэпоэтина альфа, как правило, лучше сохраняет функцию почек у пациентов с ХБП, не находящихся на диализе, хотя, очевидно, недостаточно для оценки почечных исходов. Gouva et al. [6] также выполнили рандомизированное контролируемое исследование раннего и отсроченного начала приема Epo у недиабетических пациентов перед диализом с креатинином сыворотки 2–6 мг / дл и Hb 9–11.6 г / дл. Они пришли к выводу, что раннее начало приема Epo у преддиализных пациентов с ХБП с нетяжелой анемией значительно замедляет прогрессирование ХБП и задерживает начало заместительной почечной терапии. Cody et al. [7] провели метаанализ 15 исследований (461 участник) и пришли к выводу, что лечение ЭСС у пациентов перед диализом устраняет анемию, устраняет необходимость в переливании крови и улучшает качество жизни и переносимость физической нагрузки. С другой стороны, Palmer et al. [8] выполнили метаанализ 27 РКИ (10 452 пациента), изученных с 2004 г., и пришли к выводу, что коррекция гемоглобина с помощью ESA не имеет существенной пользы для замедления прогрессирования ХБП.Следует отметить, что в некоторых исследованиях не было выявлено различий в уровнях гемоглобина, разработанных в исходном протоколе. Исследования, в которых достигнута разница в уровнях гемоглобина> 2 г / дл между двумя группами, показали рено-защиту.

Учитывая все результаты РКИ, мы пришли к выводу, что можно было бы замедлить прогрессирование ХБП в случае, если мы начнем лечение Epo на ранней стадии у пациентов до диализа, особенно в популяции, не страдающей диабетом.

Возникновение сердечно-сосудистых заболеваний

В нескольких РКИ или мета-анализах было высказано предположение, что нацеливание на более высокие уровни гемоглобина, другими словами, полная коррекция почечной анемии с помощью ЭСС, может увеличить частоту сердечно-сосудистых заболеваний [6,8,9,10,11].В исследовании «Снижение сердечно-сосудистого риска с помощью раннего лечения анемии эпоэтином бета» (CREATE) полная коррекция анемии не только повлияла на первое сердечно-сосудистое событие, но и диализ также требовался чаще у пациентов с группой с высоким целевым уровнем гемоглобина [9]. В исследовании «Коррекция гемоглобина и исходов при почечной недостаточности» (CHOIR) целевой уровень гемоглобина 13,5 г / дл был связан с повышенным риском смерти, инфаркта миокарда, сердечно-сосудистых событий, включая застойную сердечную недостаточность (ЗСН) и инфаркт мозга [10].Кроме того, рандомизированное контролируемое исследование преддиализных пациентов с диабетом 2 типа (исследование Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Thearpy [TREAT]) продемонстрировало, что смерть из-за сердечно-сосудистых событий чаще наступала у пациентов, получавших дарбэпоэтин альфа, чем у пациентов, получавших плацебо. (отношение рисков 1,05, 95% ДИ 0,94–1,17; p = 0,41) [11]. Palmer et al. [8] показали, что более высокий целевой уровень гемоглобина был связан с повышенным риском инсульта, гипертонии и тромбоза сосудистого доступа по сравнению с более низким целевым уровнем гемоглобина.

Результаты вышеупомянутых исследований не обязательно отрицают достижение более высоких уровней гемоглобина. Достижение более высоких уровней гемоглобина все еще может быть полезным для отдельных групп населения; Лечение ESA у пациентов с симптоматической ХСН и легкой анемией (10,1-11,8 г / дл) улучшало анемию и переносимость физической нагрузки, уменьшало симптомы и имело положительный эффект в отношении клинических исходов [12]. Согласно результатам японского РКИ, индекс массы левого желудочка был улучшен в группе с высоким уровнем гемоглобина по сравнению с группой с низким уровнем гемоглобина [13].Однако следует отметить, что это исследование проводилось в популяции с низким уровнем сердечно-сосудистых событий и гипертонией по сравнению со странами, в которых проводились предыдущие исследования.

Как было предложено крупными РКИ, такими как CREATE, CHOIR и TREAT в западных странах, мы считаем, что целевой уровень гемоглобина> 13 г / дл может быть связан с более высоким риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

Улучшение качества жизни

Многие клинические исследования показали, что ЭСС эффективен для улучшения качества жизни.Например, в исследовании TREAT оценка функциональной оценки терапии рака — утомляемость улучшена в группах с высоким целевым уровнем гемоглобина [11]. Однако в одном и том же исследовании не было значительных различий в энергии и физическом функционировании между группой с высоким целевым уровнем гемоглобина и группой с низким целевым уровнем гемоглобина. В результате исследования CREATE общее состояние здоровья и жизнеспособность показали более высокие баллы в группе с высоким целевым уровнем гемоглобина в долгосрочной перспективе [9]. Японское рандомизированное контролируемое исследование показало, что показатель жизнеспособности улучшился с помощью ESA [13].С другой стороны, исследование CHOIR пришло к выводу, что не было значительной разницы в QOL между группами с высоким и низким целевым уровнем гемоглобина [10]. Последующий метаанализ Clement et al. [14] продемонстрировали статистически значимые изменения в областях физического функционирования, общего состояния здоровья, социальной функции и психического здоровья. Однако ни одно из изменений не будет считаться клинически значимым, поскольку достижение уровней Hb> 12,0 г / дл привело к небольшим, но не клинически значимым улучшениям качества жизни.Хотя многие РКИ пришли к выводу, что лечение ЭСС может улучшить качество жизни, конечные точки качества жизни различаются в зависимости от РКИ. Хотя существует вероятность того, что достижение уровней гемоглобина> 12,0 г / дл улучшает качество жизни при физическом функционировании более значительно, чем в группе с низким уровнем гемоглобина, клиническое значение может оставаться неясным.

Высокие дозы ESA, направленные на высокий уровень гемоглобина

Важные вопросы включают в себя, является ли высокий уровень гемоглобина как таковой вредным для пациентов с ХБП или же другие факторы, связанные с достижением высоких уровней гемоглобина, способствуют неблагоприятным исходам.Анализ проспективного обсервационного исследования результатов диализа и практических моделей показал, что естественная концентрация гемоглобина> 12 г / дл не связана с повышенной смертностью среди пациентов, находящихся на гемодиализе, что позволяет предположить, что высокие уровни гемоглобина сами по себе неплохи для пациентов с ХЗП [15] . Однако вполне вероятно, что высокие дозы ESA для достижения цели высокого Hb могут увеличить риск ТПН и сердечно-сосудистых событий. Во вторичном анализе исследования CHOIR высокие дозы эпоэтина-альфа были связаны со значительным повышением риска первичной конечной точки [16].Мы не рекомендуем высокие дозы ЭСС для достижения целевого уровня гемоглобина, поскольку это может привести к увеличению риска сердечно-сосудистых заболеваний, хотя поддержание высокого уровня гемоглобина> 12 г / дл без ЭСС не вредно для пациентов с ХБП.

Диализные пациенты

Существует несколько РКИ, посвященных тому, как мы должны нацеливаться на гемоглобин у диализных пациентов. Besarab et al. [17] провели РКИ с 1233 пациентами, у которых были клинические признаки ХСН или ишемической болезни сердца, которым проводился гемодиализ. Шестьсот восемнадцать пациентов получали эпоэтин для достижения и поддержания гематокрита 42%, а 614 пациентов получали дозы эпоэтина для поддержания гематокрита 30% на протяжении всего исследования.В результате исследование было остановлено, хотя разница в бессобытийной выживаемости между двумя группами не достигла границы статистической остановки, потому что было больше смертей и нефатальных инфарктов миокарда среди пациентов в группе с нормальным гематокритом, чем в группе пациентов с нормальным гематокритом. группа с низким гематокритом (таблица 1).

Таблица 1

Резюме репрезентативных РКИ для целевого уровня гемоглобина у пациентов с ХБП. Это список репрезентативных РКИ по почечной анемии

Недавний анализ когорты Японского исследования результатов диализа и моделей практики обнаружил взаимосвязь между возрастами, стратифицированными по возрасту 75 лет, и значениями гемоглобина (p = 0.045) с использованием модели пропорциональных рисков Кокса. У не пожилого населения прогноз был хуже с Hb <10 г / дл, в то время как у пожилого населения только с Hb <9 г / дл. Для обоих уровней гемоглобина <9, ≥9 и <10 г / дл взаимодействие между возрастом и гемоглобином было значительным [18]. Таким образом, пожилые люди могут переносить низкие уровни гемоглобина, а целевые уровни гемоглобина могут различаться в зависимости от возраста пациентов. Мы считаем, что достижение более высоких уровней гемоглобина у пожилых пациентов старше 75 лет может быть связано со снижением выживаемости или увеличением частоты сердечно-сосудистых заболеваний.Чрезмерно низкие уровни гемоглобина могут повлиять на выживаемость диализных пациентов пожилого возраста (гемоглобин <9,0 г / дл) и диализных пациентов пожилого возраста (гемоглобин <10 г / дл). Мы полагаем, что желательно определять целевой гемоглобин у диализных пациентов в зависимости от их возраста.

Почечная анемия, резистентная к ESA

Определение устойчивости к ESA и ее возможные причины

Устойчивость к ESA обычно определяется как отсутствие реакции на введение экзогенного ESA. Однако нет четкого определения сопротивления ESA.В Европейских рекомендациях по передовой практике почек гипореактивность ЭСС определялась как еженедельное введение 300 Ед / кг (20 000 Ед / неделя) или неспособность дарбэпоэтина альфа в дозе 1,5 мкг / кг (100 мкг / неделя) достичь целевого уровня гемоглобина (11,0 мкг). -12,0 г / дл) [2]. В рекомендациях Инициативы по качеству исходов заболеваний почек (KDOQI) 2006 г. резистентность к ЭСС была определена как Hb <11,0 г / дл, несмотря на введение 500 ЕД / кг Epo [19]. В пересмотренной версии KDOQI 2012 это определялось как отсутствие повышения гемоглобина, несмотря на введение ESA в течение> 1 месяца [20].

Существует несколько причин устойчивости к ESA, таких как желудочно-кишечное кровотечение, воспаление, инфекция доступа к крови и другие, недостаточность диализа, злокачественные опухоли, дефицит железа, дефицит фолиевой кислоты или витамина B12 и гематологические нарушения, такие как множественная миелома. Растворенные уремические вещества, такие как индоксилсульфат (IS), также способствуют устойчивости к ESA. IS вызывает стресс эндоплазматического ретикулума [21,22,23], подавляет экспрессию Epo и приводит к прогрессированию ХБП.Недавние исследования Wu et al. [24] показали улучшение анемии у пациентов с ХБП перед диализом при лечении пероральным адсорбентом AST-120 для снижения уровня IS в сыворотке. Однако, поскольку в этом исследовании лечение AST-120 было связано с сохранением функции почек, остается неизвестным, было ли улучшение анемии у этих пациентов результатом удаления уремических токсинов или вторичным по отношению к сохранению улучшенных функций почек.

Результаты РКИ

Самая поразительная проблема устойчивости к ЭСС состоит в том, что пациенты с резистентностью к ЭСС имеют плохой прогноз [25,26].Неясно, является ли резистентность к ЭСС сама по себе риском или введение высоких доз ЭСС может привести к плохому прогнозу. Килпатрик и др. [27] проанализировали данные 321 пациента, рандомизированного в группу нормализации гематокрита в исследовании Normal Hematocrit Cardiac. Результаты показали, что самая высокая и самая низкая реакция была связана с соотношением рисков 0,41 (95% ДИ 0,20-0,87) после поправки на исходные прогностические показатели. Они пришли к выводу, что более низкая реактивность Epo является сильным предиктором риска смертности.Соломон и др. [28] также оценили начальный ответ гемоглобина на дарбэпоэтин альфа как анализ второго порядка исследования TREAT. Они определили плохой начальный ответ на дарбэпоэтин альфа как самый низкий квартиль процентного изменения уровня гемоглобина (<2%). Результаты показали, что пациенты с плохим начальным ответом имели более низкий средний уровень гемоглобина, чем пациенты с лучшим ответом на гемоглобин, несмотря на получение более высоких доз дарбэпоэтина афла. Пациенты с плохим ответом имели более высокий риск комбинированного сердечно-сосудистого заболевания или смерти [28].Анализ данных японского диализного регистра также показал, что гипореактивность ЭСС, основанная на комбинации дозировки ЭСС и уровней гемоглобина, является важным фактором риска общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [29]. Индекс устойчивости к ESA (ERI) также предлагается Panichi et al. [26.] ERI определяется как недельные дозы ESA на килограмм массы тела, деленные на Hb (г / дл). На основе значений ERI недиализные пациенты были разделены на 4 квартиля, а пациенты, принадлежащие к четвертому квартилю, были определены как гиперответчики.ERI как величина резистентности к ESA коррелировала со смертностью от всех причин и фатальными / нефатальными ССЗ. Сообщается также, что ERI связан с комплексом воспаления, вызванного недоеданием [30].

Мы предлагаем начинать лечение ЭСС на ранней стадии почечной анемии, поскольку гипореактивность ЭСС сама по себе является плохим прогностическим фактором. Требуются исследования, чтобы составить уравнение для оценки гипореактивности ЭСС, которое точно предсказывает неблагоприятный исход.

Железодефицитная терапия и заместительная терапия

Рекомендуется обследовать пациентов с ХБП, независимо от того, получают ли они диализ или нет, на дефицит железа, поскольку в этой популяции обычно наблюдается дефицит железа [31,32,33].Статус железа, такой как ферритин сыворотки и насыщение трансферрина (TSAT), следует проверять не реже одного раза в месяц у пациентов, получающих заместительную терапию железом, и один раз в 3 месяца у пациентов без нее. Если сывороточный ферритин становится <100 нг / мл без заместительной терапии железом, мы должны рассмотреть возможность заместительной терапии железом перед введением ЭСС [34]. В Руководстве по улучшению глобальных результатов почек (KDIGO) 2012 г. ЭСС следует рассматривать в условиях сывороточного ферритина <500 нг / мл и TSAT <30% [20].Обоснование этого руководства состоит в том, что избыточный сывороточный ферритин может привести к отложению железа в органах ретикулоэндотелиальной системы [35,36,37] и увеличению осложнений, таких как сердечно-сосудистые заболевания [38,39] и инфекции [40,41]. Пациенты, получающие достаточное количество ESA, должны рассматриваться как заместительная терапия железом, когда уровень ферритина в сыворотке становится <100 нг / мл или TSAT становится <20%. Однако остается неясным, безопасно ли длительное лечение заместительной терапией железом. В этих группах населения необходим тщательный мониторинг статуса железа, как для того, чтобы начать своевременную терапию добавками железа, так и во избежание чрезмерного введения железа.

Исследование Ferinject у пациентов с железодефицитной анемией и недиализно-зависимым хроническим заболеванием почек показало, что внутривенное введение карбоксимальтозы железа (III), направленное на уровень ферритина 400-600 мкг / л, достигало и поддерживало уровень гемоглобина по сравнению с пероральным приемом железа [42]. С другой стороны, Agarwal et al. [43] продемонстрировали, что внутривенная терапия железом связана с повышенным риском серьезных нежелательных явлений у недиализных пациентов с ХБП и железодефицитной анемией. Они случайным образом распределили пациентов с 3 и 4 стадиями ХБП и железодефицитной анемией, которые получали либо открытый пероральный сульфат железа, либо внутривенное введение сахарозы железа.Первичный результат показал небольшой шанс найти различия в наклонах показателей скорости клубочковой фильтрации, но более высокий риск серьезных побочных эффектов, таких как сердечно-сосудистые события, в группе внутривенного введения железа.

Вместе взятые, мы должны проверять сывороточный ферритин и TSAT не реже одного раза в месяц для оценки дефицита железа. Мы должны начинать заместительную терапию железом у пациентов перед диализом без введения ESA, когда уровень ферритина в сыворотке становится <100 нг / мл до введения ESA.Мы должны начинать заместительную терапию железом, когда уровень ферритина в сыворотке становится <100 нг / мл или TSAT становится <20% у пациентов, получающих достаточное количество ESA. Следует избегать длительного приема заместительной терапии железом, поскольку чрезмерное потребление железа может привести к увеличению отложения железа во многих органах. Мы также должны обратить внимание на риск внутривенной терапии железом с серьезными нежелательными явлениями, такими как сердечно-сосудистые заболевания.

Краткое изложение целевого уровня гемоглобина в соответствии с рекомендациями

Существует несколько международных рекомендаций, касающихся целевого уровня гемоглобина (таблица 2).В рекомендациях KDIGO указано, что ЭСС не следует намеренно использовать для повышения концентрации гемоглобина выше 13 г / дл у всех взрослых пациентов. Согласно руководству KDIGO 2012, ЭСС следует рассматривать у пациентов перед диализом с уровнем гемоглобина ниже 10 г / дл и у диализных пациентов с гемоглобином от 9,0 до 10,0 г / дл. Целевой уровень гемоглобина для поддержания составляет 10-11,5 г / дл у всех пациентов с ХБП [20]. С другой стороны, руководство European Renal Best Practice, последнее международное руководство на сегодняшний день, указывает, что целевой уровень Hb для начала ESA составляет <11 г / дл у всех пациентов с ХБП.Нет четких доказательств относительно целевых уровней гемоглобина [44]. Хотя верхний предел не предложен, полная коррекция почечной анемии с помощью ЭСС не рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Уровень гемоглобина> 11 г / дл должен быть нацелен на всех пациентов с ХБП. Все международные руководства и наш клинический опыт, взятые вместе, мы должны рассмотреть возможность введения ESA, когда уровень Hb становится <11 г / дл у пациентов перед диализом и 10 г / дл у диализных пациентов. Целевой уровень гемоглобина, который мы должны достичь, составляет> 10 г / дл у диализных пациентов и 11 г / дл у пациентов перед диализом.Мы рекомендуем, чтобы целевой уровень гемоглобина не превышал 13 г / дл у всех пациентов с ХБП.

Таблица 2

Целевой уровень гемоглобина согласно международным рекомендациям. Рекомендации KDIGO 2012 и European Renal Best Practice указывают целевой уровень гемоглобина для начала ESA и поддержания

Будущие задачи

Ингибиторы пролилгидроксилазы (PHD) недавно появились в качестве новой терапии почечной анемии. Фактор, индуцируемый гипоксией (HIF), является главным регулятором экспрессии генов в условиях гипоксии.HIF подвергается гидроксилированию остатков пролина с помощью PHD в условиях нормоксии и подвергается деградации. В условиях гипоксии PHD теряет свою активность и не может гидроксилировать HIF, что приводит к накоплению HIF. Ингибиторы PHD подавляют активность PHD, блокируют деградацию HIF и повышают уровень экспрессии HIF и его последующих целевых генов. Заслуживает внимания вопрос о том, влияет ли лечение анемии с использованием ингибиторов PHD на долгосрочную выживаемость или прогноз иным образом по сравнению с лечением ESA с использованием производных Epo.

Выводы

Широкое использование ESA, особенно рекомбинантного Epo, в значительной степени способствовало улучшению самочувствия пациентов с ХЗП. Несмотря на несомненную пользу, целевые уровни гемоглобина, на которые должна быть направлена ​​терапия ESA, действительно неоднозначны. Поскольку различные виды крупных клинических исследований продемонстрировали, что целевой гемоглобин не должен быть> 13 г / дл из-за повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний, мы не рекомендуем высокие дозы ЭСС для достижения целевого уровня гемоглобина, хотя при этом поддерживается высокий уровень гемоглобина> 12 г / л. dl без ESA не опасен для пациентов с ХБП.Желательно определять целевой гемоглобин у диализных пациентов в зависимости от их возраста. Также ведутся споры о том, может ли коррекция почечной анемии с помощью ЭСС привести к лучшему сохранению остаточной функции почек, хотя исследования, в которых достигнута разница в гемоглобине> 2 г / дл между группами, как правило, сообщают о положительных эффектах. Также важно постоянно контролировать почечную анемию, чтобы в подходящее время начать терапию ЭСС и заместительной железо. Также предстоит обсудить, как определять резистентность к ЭСС: когда начинать и прекращать заместительную терапию железом.Взяв весь наш клинический опыт вместе, мы должны рассмотреть возможность введения ESA, когда уровень Hb становится <11 г / дл у пациентов перед диализом и <10 г / дл у диализных пациентов.

Благодарности

Исследование было частично поддержано грантом на исследовательские исследования (26670425). И.М. — научный сотрудник Японского общества содействия науке. Это исследование было поддержано грантом Японского общества содействия науке посредством субсидий на научные исследования (B) 15H04835 (M.Н.).

Заявление о раскрытии информации

Заявление о раскрытии финансовой информации и конфликте интересов для этой работы: M.N. получил гонорары за лекции и финансирование исследований от фармацевтических компаний Kyowa-Hakko-Kirin и Chugai.

Список литературы

  1. Бабитт JL, Lin HY: Механизмы анемии при ХБП.J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1631-1634.
  2. Локателли Ф. и др.: Пересмотренное европейское руководство по передовой практике лечения анемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Пересадка нефрола Dial 2004; 19 (приложение 2): ii1-ii47.
  3. Vlagopoulos PT и др.: Анемия как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности при диабете: влияние хронического заболевания почек.J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3403-3410.
  4. Курияма С. и др.: Лечение анемии эритропоэтином замедляет прогрессирование хронической почечной недостаточности, особенно у пациентов без диабета. Нефрон 1997; 77: 176-185.
  5. Цубакихара Y и др.: Высокий целевой гемоглобин с агентами, стимулирующими эритропоэз, имеет преимущества в отношении функции почек у недиализных пациентов с хронической болезнью почек.Ther Apher Dial 2012; 16: 529-540.
  6. Gouva C и др.: Лечение анемии у пациентов с почечной недостаточностью на ранних стадиях замедляет снижение функции почек: рандомизированное контролируемое исследование. Kidney Int 2004; 66: 753-760.
  7. Коди Дж. И др.: Рекомбинантный человеческий эритропоэтин для лечения хронической почечной недостаточности анемии у пациентов перед диализом.Кокрановская база данных Syst Rev 2005; 3: CD003266.
  8. Палмер С.К. и др.: Мета-анализ: средства, стимулирующие эритропоэз, у пациентов с хроническим заболеванием почек. Энн Интерн Мед 2010; 153: 23-33.
  9. Drüeke TB и др.: Нормализация уровня гемоглобина у пациентов с хронической болезнью почек и анемией.N Engl J Med 2006; 355: 2071-2084.
  10. Сингх А.К. и др.: Коррекция анемии с помощью эпоэтина альфа при хронической болезни почек. N Engl J Med 2006; 355: 2085-2098.
  11. Пфеффер М.А. и др.: Исследование дарбэпоэтина альфа при диабете 2 типа и хронической болезни почек.N Engl J Med 2009; 361: 2019-2032.
  12. Нго К. и др.: Стимулирующие эритропоэз средства при анемии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Кокрановская база данных Syst Rev 2010; 1: CD007613.
  13. Акизава Т. и др.: Положительные результаты достижения высокого уровня гемоглобина у пациентов с хроническим заболеванием почек, не находящихся на диализе: рандомизированное контролируемое исследование.Ther Apher Dial 2011; 15: 431-440.
  14. Клемент FM и др.: Влияние выбора высокого целевого уровня гемоглобина на качество жизни, связанное со здоровьем, для пациентов с хроническим заболеванием почек: систематический обзор и метаанализ. Arch Intern Med 2009; 169: 1104-1112.
  15. Гудкин Д.А. и др.: Естественно более высокая концентрация гемоглобина не увеличивает смертность среди пациентов, находящихся на гемодиализе.J Am Soc Nephrol 2011; 22: 358-365.
  16. Щеч Л.А. и др.: Вторичный анализ экспериментальной дозы эпоэтина-альфа CHOIR и достигнутые результаты по гемоглобину. Kidney Int 2008; 74: 791-798.
  17. Besarab A и др.: Эффекты нормального гематокрита по сравнению с низкими значениями гематокрита у пациентов с сердечными заболеваниями, получающих гемодиализ и эпоэтин.N Engl J Med 1998; 339: 584-590.
  18. Hanafusa N и др.: Возраст и лечение анемии: взаимосвязь уровней гемоглобина со смертностью может различаться у пожилых и не пожилых пациентов, находящихся на гемодиализе. Циферблатная трансплантация нефрола 2014; 29: 2316-2326.
  19. KDOQI: Руководство KDOQI по клинической практике и рекомендации по клинической практике анемии при хронической болезни почек: обновление целевого уровня гемоглобина 2007 г.Am J Kidney Dis 2007; 50: 471-530.
  20. Drüeke TB, Parfrey PS: Краткое изложение рекомендаций KDIGO по анемии и комментарий: чтение между строками (указаниями). Kidney Int 2012; 82: 952-960.
  21. Нангаку М. и др.: Роль уремических токсинов в резистентности к агентам, стимулирующим эритропоэз, у пациентов с хроническим заболеванием почек и диализом.Дж. Рен Нутр 2015; 25: 160-163.
  22. Chiang CK и др.: Индоксилсульфат, типичный уремический токсин, подавляет выработку эритропоэтина HIF-зависимым образом. Лаборатория Инвест 2011; 91: 1564-1571.
  23. Каваками Т. и др.: Индоксилсульфат подавляет пролиферацию клеток проксимальных канальцев человека через стресс эндоплазматического ретикулума.Am J Physiol Renal Physiol 2010; 299: F568-F576.
  24. Wu IW, et al: Пероральный адсорбент AST-120 усиливает действие эритропоэтин-стимулирующих агентов на пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии: рандомизированное перекрестное исследование. Циферблатная трансплантация нефрола 2014; 29: 1719-1727.
  25. Schneider A и др.: Продольные оценки чувствительности к эритропоэтин-стимулирующим агентам и связи с конкретными клиническими исходами у диализных пациентов.Nephron Clin Pract 2014; 128: 147-152.
  26. Паничи В. и др.: Анемия и резистентность к агентам, стимулирующим эритропоэз, как прогностические факторы у пациентов, находящихся на гемодиализе: результаты исследования RISCAVID. Циферблатная трансплантация нефрола 2011; 26: 2641-2648.
  27. Килпатрик Р.Д. и др.: Повышенная чувствительность к эпоэтину альфа связана с улучшением выживаемости пациентов, находящихся на гемодиализе.Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1077-1083.
  28. Соломон С.Д. и др.: Эритропоэтический ответ и исходы при заболевании почек и диабете 2 типа. N Engl J Med 2010; 363: 1146-1155.
  29. Фукума С. и др.: Реакция на стимуляторы эритропоэза и смертность у гемодиализных пациентов: результаты когортного исследования из регистра диализа в Японии.Am J Kidney Dis 2012; 59: 108-116.
  30. Rattanasompattikul M, et al: Связь комплекса недоедания-воспаления и чувствительности к агентам, стимулирующим эритропоэз, у пациентов, длительно находящихся на гемодиализе. Пересадка нефрола Dial 2013; 28: 1936-1945.
  31. Stancu S и др.: Железо костного мозга, показатели железа и ответ на внутривенное введение железа у пациентов с недиализно-зависимой ХБП.Am J Kidney Dis 2010; 55: 639-647.
  32. Fishbane S и др.: Индексы железа при хронической болезни почек в Национальном обследовании здоровья и питания 1988-2004 гг. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 57-61.
  33. Чуанг CL и др.: Раннее прогнозирование ответа на внутривенное введение железа по содержанию гемоглобина в ретикулоцитах и ​​количеству ретикулоцитов с высокой флуоресценцией у пациентов, находящихся на гемодиализе.Циферблатная трансплантация нефрола 2003; 18: 370-377.
  34. Цубакихара Y и др .: 2008 Японское общество диализной терапии: рекомендации по почечной анемии при хронической болезни почек. Ther Apher Dial 2010; 14: 240-275.
  35. Канавезе C и др.: Подтверждение значений сывороточного ферритина с помощью магнитной сенсептометрии для прогнозирования перегрузки железом у диализных пациентов.Kidney Int 2004; 65: 1091-1098.
  36. Феррари П. и др.: Сывороточные маркеры железа не подходят для определения восполнения запасов железа при хроническом заболевании почек. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 77-83.
  37. Rostoker G, et al: Гемосидероз, связанный с гемодиализом в эпоху средств, стимулирующих эритропоэз: исследование МРТ.Am J Med 2012; 125: 991-999.e1.
  38. Drüeke T и др.: Терапия железом, белковые продукты повышенного окисления и толщина интима-медиа сонной артерии при терминальной стадии почечной недостаточности. Circulation 2002; 106: 2212-2217.
  39. Куо К.Л. и др.: Внутривенное введение гексагидрата хлорида железа вызывало эндотелиальную дисфункцию и повышало риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, находящихся на гемодиализе.PLoS One 2012; 7: e50295.
  40. Brookhart MA и др.: Риск инфицирования болюсным введением добавок железа по сравнению с поддерживающим приемом железа у пациентов, находящихся на гемодиализе. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 1151-1158.
  41. Litton E, Xiao J, Ho KM: Безопасность и эффективность внутривенной терапии железом в снижении потребности в аллогенном переливании крови: систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических испытаний.BMJ 2013; 347: f4822.
  42. Macdougall IC, et al: FIND-CKD: рандомизированное исследование внутривенного введения карбоксимальтозы трехвалентного железа по сравнению с пероральным приемом железа у пациентов с хронической болезнью почек и железодефицитной анемией. Пересадка нефрола Dial 2014; 29: 2075-2084.
  43. Agarwal R, Kusek JW, Pappas MK: рандомизированное испытание внутривенного и перорального введения железа при хронической болезни почек.Kidney Int 2015, Epub опережает печать.
  44. Европейские руководящие принципы передовой практики лечения анемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Рабочая группа по европейским рекомендациям по лечению анемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Трансплантат Nephrol Dial 1999; 14 (приложение 5): 1-50.

Автор Контакты

Проф. Масаоми Нангаку

Отделение нефрологии и эндокринологии

Токийский университет

7-3-1 Хонго, Бункё-ку, Токио 113-8655 (Япония)

Эл. Почта [email protected] .jp


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 9 мая 2015 г.
Принята к публикации: 1 сентября 2015 г.
Опубликована онлайн: 19 сентября 2015 г.
Дата выпуска: ноябрь 2015 г.

Количество страниц для печати: 8
Количество рисунков: 0
Количество столов: 2

ISSN: 1660-8151 (печатный)
eISSN: 2235-3186 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/NEF


Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Уровень гемоглобина и риск сердечно-сосудистых заболеваний

Связанные концепции

Сердечно-сосудистые заболевания Гематокрит Процедура Эрихем Почечная недостаточность

Тенденции кормления

COVID-19

Коронавирусы являются более распространенными вирусами, вызывающими простуду. таких как продолжающаяся вспышка коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19; формально известная как 2019-nCoV).Коронавирусы могут передаваться от животных человеку; симптомы включают жар, кашель, одышку и затрудненное дыхание; в более тяжелых случаях заражение может привести к летальному исходу. Этот канал охватывает недавние исследования COVID-19.

Бластомикоз

Бластомикоз Грибковые инфекции распространяются при вдыхании спор Blastomyces dermatitidis. Ознакомьтесь с последними исследованиями грибковых инфекций бластомикоза здесь.

Комплекс ядерных пор в ALS / FTD

Изменения в ядерно-цитоплазматическом транспорте, контролируемом комплексом ядерных пор, могут быть вовлечены в патомеханизм, лежащий в основе множественных нейродегенеративных заболеваний, включая боковой амиотрофический склероз и лобно-височную деменцию.Вот последние исследования комплекса ядерных пор при ALS и FTD.

Применение молекулярного штрих-кодирования

Концепция молекулярного штрих-кодирования заключается в том, что каждая исходная молекула ДНК или РНК прикрепляется к уникальному штрих-коду последовательности. Считывания последовательностей с разными штрих-кодами представляют разные исходные молекулы, в то время как считывания последовательностей с одинаковым штрих-кодом являются результатом дублирования ПЦР с одной исходной молекулы. Ознакомьтесь с последними исследованиями в области молекулярного штрих-кодирования здесь.

Синдром хронической усталости

Синдром хронической усталости — заболевание, характеризующееся необъяснимой инвалидизирующей усталостью; патология которого не до конца изучена.Узнайте о последних исследованиях синдрома хронической усталости здесь.

Эволюция плюрипотентности

Плюрипотентность относится к способности клетки развиваться в три первичных слоя зародышевых клеток эмбриона. Этот канал посвящен механизмам, лежащим в основе эволюции плюрипотентности. Вот последнее исследование.

Вариагация эффекта положения

Вариагация эффекта позиции Вариация происходит, когда ген инактивирован из-за его расположения вблизи гетерохроматических областей в хромосоме.Ознакомьтесь с последними исследованиями вариагации эффекта позиции здесь.

Агонисты рецепторов STING

Стимуляторы генов IFN (STING) представляют собой группу трансмембранных белков, которые участвуют в индукции интерферона I типа, важного для врожденного иммунного ответа. Стимуляция STING была активной областью исследований в лечении рака и инфекционных заболеваний. Вот последние исследования агонистов рецепторов STING.

Микробицид

Микробициды — это продукты, которые можно наносить на поверхности слизистой оболочки влагалища или прямой кишки с целью предотвращения или, по крайней мере, значительного снижения передачи инфекций, передаваемых половым путем.Вот последние исследования микробицидов.

Статьи по теме

Медицинский журнал Новой Англии

Тилман Бернхард ДрюкеCREATE Investigators

Медицинский журнал Новой Англии

Marc A PfefferTREAT Investigators

Нефрология, диализ и трансплантология в Европе Ассоциация — Европейская почечная ассоциация

Иэн К. Макдугалл Франческо Локателли

Нефрология, диализ, трансплантация: официальная публикация Европейской ассоциации диализа и трансплантации — Европейская почечная ассоциация

Катрин Улиг Эндрю Леви

Нефрология, диализ, трансплантация Европейская ассоциация диализа и трансплантологии — Европейская ассоциация почек

D RichardsonE J Will

Анемия и ваше сердце | Everyday Health

Анемия — это заболевание крови, при котором уровень гемоглобина (необходимого белка, доставляющего кислород к тканям и органам) ниже нормы.

Анемия обычно возникает, когда у вас недостаточно эритроцитов — клеток, которые переносят гемоглобин по всему телу.

В других случаях сама красная кровь может просто содержать слишком мало гемоглобина.

Как анемия влияет на ваше здоровье

Когда кто-то страдает анемией, организм не получает необходимый ему кислород. Если анемия не распознать и не лечить, органы могут серьезно повредить ее.

Симптомы анемии включают:

  • Общая слабость
  • Усталость
  • Проблемы с дыханием
  • Боль или дискомфорт в груди
  • Быстрое или ненормальное сердцебиение
  • Постоянное чувство холода, особенно в руках и ногах
  • в руках и ногах
  • Бледный вид
  • Раздражающее настроение
  • Проблемы с концентрацией внимания или выполнения на работе или в классе
  • Частые головные боли или головокружение

Когда анемия становится тяжелой, сердце должно работать сильнее и быстрее, чтобы компенсировать снижение уровня кислорода в организме.

Что вызывает анемию?

Хотя существуют разные типы анемии, все они вызваны одними и теми же основными проблемами — недостатком эритроцитов или недостатком гемоглобина.

Общие причины анемии включают:

  • Недостаток железа в крови
  • Унаследованное состояние крови
  • Недостаток витаминов, таких как B-12 и фолиевая кислота
  • Другое заболевание (например, болезнь почек или рак)
  • Быстрая кровопотеря ( из-за недавней операции, обильных менструаций или кровоточащей язвы)

Различные типы анемии

Пять наиболее распространенных форм анемии:

  • Железодефицитная анемия . Наиболее часто диагностируемая форма анемии, железодефицитная анемия, возникает из-за нехватки железа, которое имеет решающее значение для производства гемоглобина в организме.
  • Серповидно-клеточная анемия . Это наследственное заболевание, при котором эритроциты деформированы или имеют форму серпа. Неправильная форма красных кровяных телец делает их более хрупкими и менее эффективными для доставки кислорода к тканям.
  • Талассемия. Генетическое заболевание, передаваемое в семье.При талассемии организм не вырабатывает достаточно эритроцитов или гемоглобина.
  • Мегалобластная анемия. Мегалобластные красные кровяные тельца образуются, когда организм не получает достаточно витамина B12 или фолиевой кислоты. Эти эритроциты больше нормальных клеток, но не так эффективно транспортируют гемоглобин.
  • Гемолитическая анемия. В этом состоянии эритроциты быстро удаляются из кровотока. Инфекции, лекарства и заболевания иммунной системы могут привести к этому типу анемии.Гемолитическая анемия также может возникнуть после переливания крови.

Есть ли у вас риск анемии?

Ряд факторов риска увеличивают вероятность развития анемии, в том числе:

  • Анемия или другие заболевания крови в семейном анамнезе
  • Плохое питание
  • Потеря крови после операции или травмы или потеря крови в результате обильной менструации
  • Хронические заболевания, включая диабет, рак, ВИЧ / СПИД, воспалительные заболевания кишечника, проблемы с щитовидной железой и заболевания почек

Влияние анемии на здоровье сердца

Связь между анемией и сердечными заболеваниями очевидна: до 48 процентов людей, у которых была сердечная недостаточность, анемия.А из людей, госпитализированных с сердечным приступом, у 43 процентов была обнаружена анемия. У людей с анемией риск сердечного приступа или необходимости процедур для лечения сердечных заболеваний на 41 процент выше, чем у людей без анемии.

При отсутствии лечения анемия отрицательно сказывается на организме, особенно на сердце, поскольку уровень кислорода постоянно снижается. Люди, у которых уже есть сердечные заболевания, могут фактически ухудшить свое состояние, если у них также разовьется анемия, потому что недостаток кислорода создает дополнительную нагрузку на сердце.

Диагностика, лечение и профилактика анемии

Для диагностики анемии можно использовать несколько простых анализов крови. Ваш врач проведет полный анализ крови (CBC), чтобы определить количество гемоглобина в вашей крови. Общий анализ крови также полезен, потому что он показывает, низкий ли уровень других кровяных телец (лейкоцитов и тромбоцитов). Эта информация может помочь вашему врачу определить источник вашей анемии. Уровень железа, витамина B12 и фолиевой кислоты также обычно проверяется в процессе диагностики анемии.

Если ваш врач считает, что у вас может быть наследственная форма анемии, также может быть проведен специальный тест, называемый электрофорезом гемоглобина. Этот тест выявляет определенные типы гемоглобина в крови и может помочь диагностировать такие состояния, как серповидно-клеточная анемия и талассемия.

После постановки диагноза анемии лечение обычно начинается с изменения диеты, приема витаминных добавок (включая железо, витамин B12 и фолиевая кислота) и лекарств, предназначенных для увеличения выработки красных кровяных телец.В некоторых случаях также могут быть рассмотрены такие процедуры, как переливание крови или трансплантация костного мозга.

Иногда можно предотвратить анемию, особенно те формы, которые вызваны дефицитом витаминов. Вот несколько советов, которые помогут снизить риск анемии:

  • Ешьте продукты, богатые железом, такие как шпинат, нежирное красное мясо, бобы, чечевицу, обогащенные железом хлопья и хлеб, печень, устрицы, тофу, рыбу и сухофрукты.
  • Получите много витамина С, чтобы помочь вашему организму более эффективно усваивать железо.
  • Не употребляйте кофе и чай во время еды, так как они могут помешать усвоению железа.

Наконец, если вы испытываете симптомы анемии или имеете факторы риска анемии, поговорите со своим врачом о регулярных скрининговых тестах для проверки вашего гемоглобина и количества эритроцитов. Ранняя диагностика и профилактика анемии не только помогут вам быстрее почувствовать себя лучше, но и улучшат здоровье вашего сердца.

Границы | Лечение нарушений гемоглобина во время пандемии COVID-19

Введение

Вспышка коронавирусной болезни 2019 г. (COVID 19) началась в Ухане, Китай, в конце 2019 г. и продолжает распространяться по всему миру.Примерно через 6 месяцев после появления коронавируса 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2), возбудителя COVID-19, было зарегистрировано более 4,5 миллионов положительных случаев и 310 тысяч смертей. Факторы риска неблагоприятных исходов включают пожилой возраст, сопутствующие заболевания (например, ожирение, диабет, сердечно-сосудистые, легочные и почечные заболевания) и мужской пол (1, 2). Кроме того, более высокому риску подвержены люди с ослабленной иммунной системой в результате заболевания или лечения. Клиницисты, исследователи, академики всего мира прилагают все усилия, чтобы найти эффективную вакцину или стратегию лечения от этого заболевания.Однако все еще существует неопределенность в отношении стратегий ведения и смягчения последствий для пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии и эффективном лечении. Исследователи и клиницисты пока зарегистрировали лишь небольшое количество сообщений о инфицированных пациентах с нарушениями гемоглобина. Из-за ограниченности клинических данных любое утверждение по этим вопросам может рассматриваться как простая теория, но его нельзя игнорировать. Однако, поскольку вирус быстро распространяется, необходимы осторожные размышления о факторах, которые могут сделать этих пациентов уязвимыми перед этой инфекцией.

В этом обзоре мы кратко осветили, почему люди с нарушениями гемоглобина относятся к уязвимым группам для инфекции COVID-19. В нем также представлены некоторые рекомендации о том, как врачи и медицинские работники могут продолжить лечебные мероприятия для людей с гемоглобинопатией во время пандемии COVID-19.

Серповидноклеточная болезнь

Лица с серповидно-клеточной анемией (ВСС) представляют собой уязвимую группу пациентов с более высоким риском тяжелых осложнений, чем население в целом (3).По сравнению с населением в целом, люди с ВСС имеют относительно более высокий риск острых легочных заболеваний, а также вирусных инфекций (4). Записи о госпитализации за два сезона гриппа (2003–2005 гг.) Показали, что в четырех штатах США дети с ВСС в 56 раз чаще госпитализировались, чем дети без ВСС (5). Удивительно, но показатели были вдвое выше, чем у детей с муковисцидозом, генетическим заболеванием, характеризующимся накоплением густой липкой слизи, которая вызывает серьезные повреждения дыхательной и пищеварительной систем (5).У этих пациентов также наблюдалась повышенная потребность в интенсивной медицинской помощи. Более того, гипоксия, обезвоживание или ацидоз, связанные с респираторной инфекцией, могут спровоцировать вазоокклюзионный криз, а также острый грудной синдром (ОКС). Существующие данные свидетельствуют о том, что ОКС является основной причиной смерти людей с этим наследственным заболеванием крови (6).

Поскольку пациенты с ВСС обычно имеют более высокий риск респираторных осложнений, а SARS-CoV-2 потенциально вызывает тяжелые респираторные осложнения, он может вызвать еще более серьезные осложнения у пациентов с ВСС (7).Кроме того, обычным лекарством, которое обычно назначают людям с SCD, является гидроксикарбамид (гидроксимочевина), который, возможно, оказывает иммунодефицитное действие (8). Хотя все еще есть какие-либо данные о распространенности и тяжести известных вирусных инфекций, связанных с гидроксимочевиной, у лиц с ВСС, их нельзя полностью игнорировать как причинный фактор, ставящий этих людей в невыгодное положение.

Талассемия

Талассемия — это еще одно нарушение гемоглобина, при котором организм производит ненормальное или недостаточное количество гемоглобина.В отличие от SCD, люди с талассемией не обладают повышенным риском легочных инфекций (9). Некоторые другие сопутствующие заболевания, включая болезни сердца, заболевания печени, диабет и тяжелую перегрузку железом, могут сделать их уязвимыми для вируса, особенно у взрослых. Связанная с переливанием избыточная нагрузка железа в плазме крови приводит к тому, что железо, не связанное с трансферрином, проникает в некоторые клетки и превращается в ферритин, который со временем превращается в гемосидерин. Если гипоталамус или надпочечники поражены избытком железа, это может привести к гипофункции надпочечников (10), что может ограничить эффекты инфекций, или может быть нарушена способность бороться с инфекциями.В недавнем исследовании, проведенном в Италии, была проанализирована когорта из 11 человек с талассемией, в которой не наблюдалось повышенной тяжести COVID-19, что, возможно, связано с более быстрой и бдительной самоизоляцией по сравнению с населением в целом (11). Однако такое предварительное исследование не означает, что у людей с талассемией могут не развиться тяжелые формы COVID-19. Большая группа пациентов может определить влияние заболевания на людей с талассемическими состояниями. До этого момента врачи, медицинские работники и лица, осуществляющие уход, должны уделять особое внимание пациентам с COVID-19, страдающим талассемией.Также можно оценить потенциал приема низких доз витаминов для лечения анемии у этих пациентов. Более того, нельзя игнорировать тот факт, что количество осложнений может увеличиваться из-за замедления выведения вирусной РНК SARS-CoV из дыхательных путей кортикостероидами (12, 13).

Недавнее исследование, проведенное в Италии, показало, что распространенность гетерозиготного бета-талассемического состояния коррелирует с иммунитетом против COVID-19 (14). Используя множественный линейный регрессионный анализ, он предполагает, что у людей с гетерозиготными бета-талассемическими состояниями может развиться иммунитет к вирусной инфекции SARS-CoV-2.Однако это исследование основывалось исключительно на статистических методах, и дизайн исследования имел несколько ограничений (например, период исследования, наличие гетерозигот ß-талассемии и другие кофакторы в выборке). Хотя все еще есть убедительные клинические доказательства и подтверждающие исследования, подтверждающие эту гипотезу, пациентам с талассемией следует проявлять особую осторожность.

Влияние Covid-19 на гемоглобин

Гемоглобин — это белок красных кровяных телец, состоящий из четырех субъединиц глобулярного белка, переносимых встроенной гемовой группой.Ион железа и другое порфириновое соединение составляют гемовую группу. Красные кровяные тельца доставляют кислород в легкие и доставляют его к остальному телу за счет обратимого связывания кислорода с ионом железа в гемовых группах.

Недавнее исследование показателей крови у людей с инфекцией COVID-19 показало, что у большинства пациентов при поступлении был нормальный общий анализ крови и лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Ни у одного из пациентов не было умеренной или тяжелой тромбоцитопении, которая часто встречается при других вирусных заболеваниях, например.g., лихорадка денге (15). Хотя метаанализ наблюдаемых гетерогенных доступных исследований показал, что при тяжелых заболеваниях COVID-19 по сравнению с более легкими формами, значения гемоглобина существенно снижаются, что подтверждает предыдущие данные, полученные от пациентов с другими типами пневмонии (16).

Вычислительный протеомный анализ показал, что некоторые белки SARS-CoV-2 могут связываться с порфиринами. Напротив, три других вирусных белка атакуют гем на 1-β цепи гемоглобина, что приводит к диссоциации железа с образованием порфирина (17).Дезоксигемоглобин подвержен более высокому риску вирусных атак, чем окисленный гемоглобин, который может вызывать симптомы респираторного расстройства из-за меньшего количества гемоглобина-переносчика кислорода в организме. Однако на сегодняшний день нет экспериментальных данных, подтверждающих выводы этого вычислительного анализа. Результаты компьютерных исследований часто не оправдываются при интерпретации в соответствии с приемлемыми стандартами, но представляют собой проблемы (18). Исследования влажных лабораторий для проверки гипотезы могут быть актуальной темой для многих исследователей.

Любое значительное снижение концентрации гемоглобина, постепенное или резкое, может привести к худшему клиническому исходу. Следовательно, следует рассмотреть возможность предварительной оценки и мониторинга значений гемоглобина у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2. Врачи и рядовые медицинские работники, ухаживающие за пациентами с талассемией, должны учитывать, улучшит ли поддержка переливания крови, например, введение крови или эритроцитов, состояние клинически сложных состояний.Взаимодействие между гемоглобином и SARS-CoV-2 будет в центре внимания многих будущих исследований.

Риски SARS-CoV-2, передаваемые при переливании крови

Коронавирусы в основном вызывают легкие и тяжелые респираторные инфекции, и до сих пор есть какие-либо доказательства передачи при переливании от вирусов SARS-CoV или MERS-CoV и SARS-CoV2 (19, 20). Тем не менее, нельзя исключать возможность передачи COVID-19 при переливании крови. Теоретически донор крови с бессимптомной инфекцией, который не прошел тестирование, может неосознанно способствовать распространению вируса.Если человек вступает в контакт с подтвержденным пациентом или кем-либо, кто путешествовал из зоны поражения COVID-19, ему следует отложить сдачу крови на 21 день после заражения (то же самое относится к SARS-Cov и MERS-CoV). Пациентам с COVID-19, у которых подтвердилось выздоровление, следует отложить сдачу крови как минимум на 28 дней после отсутствия симптомов и завершения лечения (21). Во время текущей вспышки следует соблюдать некоторые меры предосторожности, такие как измерение температуры тела перед сдачей крови, выяснение у доноров других физических симптомов и истории поездок в течение 28 дней и наблюдение за донорами после сдачи крови (22).

В некоторых случаях может проводиться скрининг донорской крови на вирусную РНК и связанные с вирусом антитела или использование технологий инактивации / уменьшения патогенов (PRT). Однако ни одна отдельная PRT не подходит для всех продуктов крови, потому что некоторые компоненты крови могут быть повреждены из-за лечения PRT (23). Более того, услуги экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) могут быть рассмотрены для пациентов с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), находящихся в интенсивной терапии во время этой пандемии (24). В обсервационном исследовании сообщается о более высокой выживаемости пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом в условиях ЭКМО (24).

Пациенты, лица, осуществляющие уход, и донор должны соблюдать определенное безопасное расстояние для предотвращения передачи. Тем не менее, поскольку большая группа людей с нарушением гемоглобина зависит от регулярного переливания крови (25), это вызывает беспокойство. Объем сдачи крови снизился с момента появления COVID 19 (26). Программы донорства крови на открытом воздухе в настоящее время не проводятся (27). Кроме того, многие исповедующие мусульманство, включая постоянных и зарегистрированных доноров, избегают сдачи крови во время Рамадана и сразу после Рамадана.Однако продолжительные и незапланированные карантины влияют на перемещение доноров крови и пациентов из сельских районов страны. Таким образом, перед пациентами, которые не могут избежать переливания крови, встает двойная проблема.

Банки крови должны предпринять инициативы по привлечению большего числа добровольцев-доноров после надлежащего скрининга. Необходимо принять активные меры для конкретных стран, поскольку ситуация с COVID-19, похоже, сохраняется дольше (28). Поскольку больницы, клиники и помещения медицинских учреждений представляют собой очень заразную среду, больницам следует рассмотреть возможность изоляции пациентов с нарушениями гемоглобина от подозреваемых случаев COVID-19 и создания отдельной зоны сортировки для тех, кто живет с такими заболеваниями.Некоторым пациентам можно использовать простые (дополнительные) переливания крови, поскольку они требуют значительно меньшего количества единиц крови, чем обменное переливание. Простое переливание крови может быть еще одной альтернативой для пациентов с нарушениями гемоглобина, поскольку оно требует гораздо меньшего количества единиц крови, чем обменное переливание (28). Чтобы сохранить уязвимых пациентов, зависимых от переливания крови, в сети безопасности, необходимо поощрять создание банков крови на уровне общины.

Управление железохелатирующей терапией

Всем пациентам с тяжелой талассемией, зависящей от переливания крови, рекомендуется прекратить хелатную терапию железом, когда у пациента наблюдается повышенная температура, до тех пор, пока лихорадка не исчезнет и причина лихорадки не будет оценена с медицинской точки зрения.Однако при некоторых обстоятельствах, особенно при повышении сердечного железа (29), прекращение хелатирования при лихорадке может быть вредным. Таким образом, каждый случай должен быть рассмотрен врачом, знакомым с методами лечения талассемии и хелатирования.

Пациенты, самоизолирующиеся из-за симптомов, или инфицированный член семьи не знает, есть ли у них COVID-19 или нет. Им необходимо будет связаться со своими врачами и консультантами по переливанию крови, чтобы спланировать или отложить трансфузионную терапию в соответствии с периодом их изоляции.

Перегрузка железом и мониторинг последствий хелатирования железа следует продолжать регулярно. Пациенты, которым необходимы регулярные переливания, должны пройти амбулаторный осмотр одновременно с переливаниями. Следует учитывать, можно ли отсрочить плановый МРТ-мониторинг перегрузки железом у стабильных пациентов. При лихорадке следует немедленно прекратить прием хелатирующих агентов и регулярно обращаться к врачу за советом.

Ведение пациентов, перенесших трансплантацию стволовых клеток или генную терапию

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) и генная терапия являются методом выбора для пациентов с нарушениями гемоглобина.Они требуют более интенсивной и продолжительной посттрансплантационной иммуносупрессии, поскольку все чаще появляются сообщения об инфекциях, вызванных эндогенными герпесвирусами, вирусом герпеса человека (HHV) -6, вирусом BK и респираторными вирусами (30). До сих пор неясно, влияет ли иммуносупрессия, связанная с трансплантацией, шансы заражения SARS-CoV-2 или меняются последствия заболевания. Нельзя отрицать, что клиническое проявление заболевания может быть уменьшено противовоспалительным действием иммуносупрессии (31).До тех пор, пока не появятся сообщения о структурированных исследованиях для улучшения понимания пути и процесса этого заболевания, для этого типа пациентов следует принимать некоторые меры предосторожности.

Клиницисты-трансплантологи должны уделять серьезное внимание пациентам, нуждающимся в срочной трансплантации, включая тестирование доноров, решения о пригодности органов от недавно обнаруженных или инфицированных доноров, а также последствия восстановления таких органов. В настоящее время было бы разумно избегать трансплантации органов от доноров, которые контактировали с больным пациентом или путешествовали в районы с высокой плотностью инфицирования.При несрочных, доброкачественных заболеваниях (ВСС и талассемия) трансплантацию и генную терапию следует прекратить до стабилизации ситуации. Диагностическое обследование следует отложить до трансплантации. Пациенты с серповидно-клеточной анемией или талассемией, перенесшие трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток или генную терапию, или любой пациент, перенесший трансплантацию стволовых клеток и все еще находящийся на иммуносупрессии, должны строго защищать себя независимо от сроков, прошедших с момента процедуры.

Ведение пациентов в маргинализованных сообществах

Только 5% населения, страдающего нарушениями гемоглобина, живут в странах с оптимальным уходом, а остальные 95% либо получают неоптимальное лечение, либо остаются за пределами охвата лечением (32).Растут опасения по поводу стран Южной Азии и некоторых стран Средиземноморья, которые входят в так называемый «пояс талассемии» (33), поскольку в них проживает большое количество населения с нарушениями гемоглобина и, зачастую, неадекватной инфраструктурой здравоохранения. Правительство таких регионов должно поощрять общинные банки крови среди здоровых людей, чтобы поддерживать достаточное кровоснабжение в течение нескольких недель в этом бесконечном кризисе. Пациенты, зависимые от переливания крови, и их опекуны должны не только полагаться на банки крови, но и находить по крайней мере несколько доноров, таких как родственники или друзья, которые могли бы им помочь.Национальные и международные группы должны уделять больше внимания этим пациентам из маргинализованных групп населения. Другие лечебные средства, такие как хелатотерапия (если она неизбежна), должны быть предоставлены им медицинскими работниками или волонтерами. Дата окончания этой борьбы с коронавирусом неизвестна, поэтому следует проявлять особую осторожность, чтобы предотвратить распространение коронавируса от человека к человеку.

Рекомендации

COVID-19 — это быстро развивающаяся и развивающаяся ситуация. Существует нехватка информации для людей с нарушениями гемоглобина в контексте COVID-19.Пациентам с нарушениями гемоглобина строго рекомендуется соблюдать экранирование, чтобы защитить их, уменьшив взаимодействие с другими людьми (34).

Общие протоколы (35) должны соблюдаться строго для всех, включая пациентов с нарушениями гемоглобина, в то время как некоторые рекомендации должны быть специально для них. Люди из таких крайне уязвимых групп, как они (серповидно-клеточная анемия или талассемия), должны всегда оставаться дома, и, за исключением чрезвычайной ситуации, им следует избегать любого прямого контакта.Им следует строго избегать контактов с кем-то, у кого проявляются симптомы коронавируса (COVID-19) — лихорадка и температура выше 38 градусов с такими симптомами, как сухой кашель, усталость, одышка и затрудненное дыхание (36). Они могут поддерживать связь с помощью удаленных технологий, например, через Интернет и социальные сети.

Пациенты с симптомами кашля, лихорадки, усталости или других респираторных симптомов, таких как проблемы с дыханием или боль в горле, также должны быть проверены на COVID-19 и другие респираторные вирусные патогены.Пациентам с серповидно-клеточной анемией и талассемией, имеющим респираторные симптомы, необходимо сделать рентген грудной клетки (37). Кроме того, пациенты с серповидно-клеточной анемией, поступившие по поводу вазоокклюзионного криза, также должны пройти рентген грудной клетки. Пациенты с положительной реакцией на COVID-19 или пациенты с рентгенологическим исследованием грудной клетки, показывающие легочные инфильтраты, указывающие на ОКС (острый синдром грудной клетки) при ВСС, должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии (7), и для их лечения следует соблюдать рекомендации по ОКС. Низкая доза гидроксимочевины рекомендуется детям с серповидно-клеточной анемией, которым требуется регулярное переливание крови для предотвращения первичного или вторичного инсульта (38).Это особенно необходимо в регионах с острой нехваткой крови, потому что лечение гидроксимочевиной уменьшит острую вазоокклюзионную боль и события ОКС при отсутствии регулярной терапии переливанием крови (38). Хотя педиатрические пациенты с COVID-19 демонстрируют более мягкое клиническое течение по сравнению со взрослыми, некоторые отчеты показывают тромбоз у пациентов с COVID-19 (39). Таким образом, профилактические дозы антикоагулянта назначаются всем пациентам с SCD с тяжелой формой COVID-19, если не наблюдаются полные симптомы антикоагуляции (39).

Все люди с нарушениями гемоглобина должны придерживаться здоровой, сбалансированной и иммуностимулирующей диеты в соответствии со своими рекомендациями, как предписано их лечащими врачами. Люди с нарушениями гемоглобина могут подумать о том, чтобы есть свежие и необработанные продукты, например, фрукты, овощи, бобовые, орехи и цельнозерновые продукты, каждый день, которые обеспечат их витаминами, минералами, клетчаткой и антиоксидантами. Хотя употребление большого количества овощей и фруктов полезно для иммунитета, употребление слишком большого количества овощей может привести к вымыванию важных витаминов.Также следует учитывать диетическое ограничение железа и витамина С. Рекомендуется употребление ненасыщенных жиров, белого мяса, жирной рыбы и обезжиренного молока. Следует избегать повышенного количества сахара и солей, концентрированных соков и газированных напитков, спиртов.

Кроме того, после валидации следует принимать во внимание терапевтические стратегии антикоагуляции. Кроме того, если у пациента с талассемией обнаруживается COVID-19, к его госпитализации следует подготовить реанимацию; Также следует уведомить лечащего гематолога.Медицинский персонал реанимации и лечащий врач пациентов должны поддерживать с ними тесную связь (40).

Заключение

С распространением COVID-19 по всему миру возникли беспрецедентные проблемы и угрозы для пациентов с нарушениями гемоглобина. На сегодняшний день подробных исследований по этой теме не проводилось, и наши знания о связи между нарушениями гемоглобина и COVID-19 все еще недостаточны. Отныне COVID-19 требует тщательных подходов для смягчения, своевременного выявления и соответствующего терапевтического вмешательства для уязвимых пациентов с гемоглобинопатией.Более того, следует уделять первоочередное внимание тщательному наблюдению за такими случаями и исследованиям, касающимся взаимодействия между гемоглобином и самим вирусом. Расширенные эпидемиологические, молекулярные и компьютерные исследования связи между SARS-CoV-2 и нарушениями гемоглобина должны проложить путь для дальнейшего анализа.

Авторские взносы

SA задумал и разработал исследование. СЦ написал первый черновик. SA и SC отредактировали и исправили последующие проекты. Оба автора рассмотрели и одобрили окончательный вариант.

Финансирование

Для этого исследования не было получено никаких специальных грантов. SA была поддержана программами по охране здоровья матери и ребенка (MatCH) и стипендиями для аспирантов Alberta Innovates (AIGSS).

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Ван Д., Ху Б., Ху Ц., Чжу Ф., Лю X, Чжан Дж. И др.Клинические характеристики 138 госпитализированных пациентов с пневмонией, инфицированной новым коронавирусом 2019 г., в Ухане, Китай. JAMA. (2020) 323: 1061–9. DOI: 10.1001 / jama.2020.1585

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Гуань В.Дж., Лян У.Х., Чжао Ю., Лян Х.Р., Чен З.С., Ли Ю.М. и др. Коморбидность и ее влияние на 1590 пациентов с Covid-19 в Китае: общенациональный анализ. Eur Respir J . (2020) 55: 2000547. DOI: 10.1183 / 13993003.01227-2020

CrossRef Полный текст | Google Scholar

5.Банди Д. Г., Страус Дж. Дж., Казелла Дж. Ф., Миллер МР. Бремя госпитализаций по поводу гриппа среди детей с серповидно-клеточной анемией. Педиатрия . (2010) 125: 234–43. DOI: 10.1542 / peds.2009-1465

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Вичинский Е.П., Ноймайр Л.Д., Эрлз А.Н., Уильямс Р., Леннетт Е.Т., Дин Д. и др. Причины и исходы острого грудного синдрома при серповидно-клеточной анемии. N Engl J Med . (2000) 342: 1855–65. DOI: 10.1056 / NEJM200006223422502

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7.Биркенс Ф., Джон М., Пулиафито Б., Корбетт В., Эдвардс С., Тремблей Д. Пневмония COVID-19 как причина острого грудного синдрома у взрослого пациента с серповидноклеточной анемией. Ам Дж. Гематол . (2020). DOI: 10.1002 / ajh.25809. [Epub перед печатью].

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Lederman HM, Connolly MA, Kalpatthi R, Ware RE, Wang WC, Luchtman-Jones L, et al. Иммунологические эффекты гидроксимочевины при серповидно-клеточной анемии. Педиатрия . (2014) 134: 686–95.DOI: 10.1542 / peds.2014-0571

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Накавачара П., Випракасит В. Надпочечниковая недостаточность распространена у педиатрических пациентов с HbE / β-талассемией, независимо от их клинической степени тяжести и потребности в переливании крови. Клин Эндокринол . (2013) 79: 776–83. DOI: 10.1111 / cen.12235

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Мотта И., Мигоне де Амицис М., Пинто В.М., Балокко М., Лонго Ф., Бонетти Ф. и др.Инфекция SARS-CoV-2 при бета-талассемии: предварительные данные из итальянского опыта. Am J Hematol. (2020). DOI: 10.1002 / ajh.25840. [Epub перед печатью].

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Рассел С.Д., Миллар Дж. Э., Бэйли Дж. К.. Клинические данные не поддерживают лечение кортикостероидами при повреждении легких 2019-nCoV. Ланцет . (2020) 395: 473–5. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (20) 30317-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15.Fan BE, Chong VCL, Chan SSW, Lim GH, Lim KGE, Tan GB и др. Гематологические параметры у пациентов с инфекцией COVID-19. Ам Дж. Гематол . (2020) 95: E131–4. DOI: 10.1002 / ajh.25774

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Lippi G, Mattiuzzi C. У пациентов с тяжелым коронавирусным заболеванием 2019 может снизиться значение гемоглобина. Hematol Transfus Cell Ther. (2020) 42: 116–17. DOI: 10.1016 / j.htct.2020.03.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17.Вэньчжун Л., Хуалань Л. COVID-19: атакует 1-бета-цепь гемоглобина и захватывает порфирин, подавляя метаболизм человеческого гема. Химическая промышленность . (2020). DOI: 10.26434 / chemrxiv.11938173.v4. [Epub перед печатью].

CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Прочтите R. Ошибочные методы в статье «COVID-19: атакует 1-бета-цепь гемоглобина и захватывает порфирин, подавляя метаболизм человеческого гема» ChemRxiv . (2020). DOI: 10.26434 / chemrxiv.12120912. [Epub перед печатью].

CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Шан Г., Биггерстафф Б.Дж., Ян Б., Шао С., Фарруджа А. Теоретически оцененный риск передачи тяжелого острого респираторного синдрома при переливании крови во время эпидемии в Шэньчжэне, Гуандун, Китай, в 2003 году. Transfus Apher Sci . (2007) 37: 233–40. DOI: 10.1016 / j.transci.2007.09.004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Франкини М., Фарруджа А., Велати С., Занетти А., Романо Л., Граццини Дж. И др.Влияние вспышки SARS-CoV-2 на безопасность и доступность переливания крови в Италии. Vox Sang. (2020). DOI: 10.1111 / vox.12928. [Epub перед печатью].

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Чанг Л., Ян И, Ван Л. Коронавирусная болезнь 2019: коронавирусы и безопасность крови. Transfus. Med. Ред. . (2020). DOI: 10.1016 / j.tmrv.2020.02.003. [Epub перед печатью].

CrossRef Полный текст | Google Scholar

24.Koeckerling D, Pan D, Mudalige NL, Oyefeso O, Barker J. Стратегии переливания крови и ЭКМО во время пандемии COVID-19. Ланцет Респир Мед. (2020) 8: e40. DOI: 10.1016 / S2213-2600 (20) 30173-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Хоссейн М.С., Рахим Э., Султана Т.А., Фердоус С., Нахар Н., Ислам С. и др. Талассемии в Южной Азии: клинические уроки, извлеченные из Бангладеш. Орфанет Дж. Редкий Диск . (2017) 12:93. DOI: 10.1186 / s13023-017-0643-z

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26.Шандер А., Губи С.М., Уорнер М.А., Аапро М., Бисбе Э., Перес-Калатаюд А.А. и др. Существенная роль управления кровью пациентов в пандемии: призыв к действию. Анест Анальг . (2020). DOI: 10.1213 / ANE.0000000000004844. [Epub перед печатью].

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Рой НБА, Тельфер П., Элефтериу П., де ла Фуэнте Дж., Драсар Э., Шах Ф. и др. Защита уязвимых пациентов с наследственными анемиями от ненужной смерти во время пандемии COVID-19. Br J Haematol . (2020) 189: 635–9. DOI: 10.1111 / bjh.16687

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Портер Дж.Б., Шах Ф.Т. Перегрузка железом при талассемии и связанных с ней состояниях: терапевтические цели и оценка реакции на хелатную терапию. Гематол Онкол Клин Норт Ам . (2010) 24: 1109–30. DOI: 10.1016 / j.hoc.2010.08.015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Лин А.М., Трипик Т., Руни С.М.Проблемы терапии Т-клетками вирус-ассоциированных заболеваний после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Мнение эксперта Biol Ther . (2010) 10: 337–51. DOI: 10.1517 / 14712590

6003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Нури Т., Газисаиди М., Алиабад Г.М., Мехдипур Й., Мехраин Э., Конте Р. и др. Международное сравнение регистров талассемии: проблемы и возможности. Акта Информ Мед . (2019) 27:58. DOI: 10,5455 / цель.2019.27.58-63

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Али С.Р., Синти СС, Ислам М.Р., Сарвар А.С. Клинические и молекулярные исследования талассемии. Int J Cur Res Rev. . (2018) 10:34. DOI: 10.7324 / IJCRR.2018.1047

CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Ван Ц., Пан Р., Ван Х, Тан Y, Сюй Л., Хо С.С. и др. Немедленные психологические реакции и связанные с ними факторы на начальном этапе эпидемии коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19) среди населения Китая в целом. Int J Environ Res Public Health . (2020) 17: 1729. DOI: 10.3390 / ijerph27051729

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Чанг Д., Линь М., Вэй Л., Се Л., Чжу Г., Дела Круз С.С. и др. Эпидемиологические и клинические характеристики новых коронавирусных инфекций с участием 13 пациентов за пределами Уханя, Китай. ЯМА . (2020) 323: 1092–3. DOI: 10.1001 / jama.2020.1623

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37.Ай Т., Ян З., Хоу Х, Чжан С., Чен С., Лв В. и др. Корреляция КТ грудной клетки и ОТ-ПЦР при коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) в Китае: отчет о 1014 случаях. Радиология . 200642. DOI: 10.1148 / radiol.2020200642. [Epub перед печатью].

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. ДеБаун MR. Начало дополнительной терапии низкими дозами гидроксимочевины для профилактики инсульта у детей с SCA во время пандемии COVID-19. Кровь . (2020) 135: 1997–99.DOI: 10.1182 / blood.2020005992

CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Taher AT, Bou-Fakhredin R, Kreidieh F, Motta I, De Franceschi L., Cappellini MD. Уход за пациентами с нарушениями гемоглобина во время пандемии COVID-19: обзор рекомендаций. Ам Дж. Гематол . (2020). DOI: 10.1002 / ajh.25857. [Epub перед печатью].

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

(PDF) Влияние курения на уровень гемоглобина в крови у активного курильщика

это исследование, результаты которого показали, что

имеют статистически значимые различия

в уровнях гемоглобина в крови у курящих мужчин

и некурящих студентов седьмого семестра

медицинского факультета Университета Сэма

Ратуланги Манадо, в этом исследовании уровень гемоглобина в крови

был обнаружен у курильщиков на

выше, чем у некурящих.Таким образом, это исследование и

ранее имели более сильную взаимосвязь

Это исследование также поддерживается журналом

, проведенным Тимоти и всеми, показавшим

средних уровней гемоглобина и

в сыворотке крови Цинтини у заядлых курильщиков повысил уровень гемоглобина на

, где вызывающие привыкание

вещества, присутствующие в сигаретах, являются

канцерогенными, окись этилена (ЭО), обнаруженная в сигаретах

, также канцерогенна, что

косвенно влияет на кровообращение

сосудов, так что пациенты классифицируются как тяжелые

курильщиков 1 до 2 упаковок в день имел риск

миеолодипластического синдрома.[12]

V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сигареты — это табак, содержащий

веществ, вызывающих привыкание, которые вредны для

человеческого организма и могут привести к заболеваниям, связанным с кровью. Вещество, вызывающее привыкание, в сигаретах

влияет на уровень гемоглобина у

активных курильщиков. В этом исследовании показано, что курение

может привести к повышенному и пониженному уровню гемоглобина

в крови. Таким образом,

активных курильщиков будут очень восприимчивы к

миеолодипластическому синдрому и рефрактерной

анемии.

VI. ССЫЛКИ

[1] Кипятулизам, Акбар М. Р., Трияни Ю.

pengaruh kebiasaan merokok terhadap

kadar hemoglobin dan tingkat

kebugaran jasmani. Просидинг ПендДок.

Bandung 2014.

[2] Araujo, D. Hubungan Tingkat

Pengetahuan tentang Merokok dengan

Perilaku Merokok. Джокьякарта. 2009.

[3] Аритонанг, М. Р. Феномена Ванита

Мерокок.Jurnal Psikologi UGM,

Джокьякарта: Universitas GadjahMada

Press.

[4] Фиерро М. Неблагоприятное воздействие на здоровье

воздействия атмосферного углерода

Моноксид. Университет Аризоны,

Колледж общественного здравоохранения. 2013. Страница

134-146

[5] Кементериан Кесехатан Р.И. Профиль

Кесехатан Индонезия 2014. Джакарта:

Кементериан Кесехатан РИ; 2015.

[6] Диагностическое и статистическое руководство

психических расстройств, Четвертое издание

(DSM-IV).Вашингтон.

Американская психиатрическая ассоциация,

1994

[7] Бустан, М. Н. Эпидемиологи Пеньякит

Тидак Менулар. Джакарта: Rineka

Cipta.2010

[8] Hidayat, A. Metode Penelitian

Kebidanan dan Teknik Analisis Data.

Джакарта: Салемба Медика. 2011.

[9] Хастоно, С.П. Анализ данных Кесехатан.

Джакарта: FKM UI. 2007

Advances in Health Science Research, volume 6

Интервальное снижение гемоглобина А связано с ежегодной частотой клинических событий у пациентов с серповидно-клеточной анемией, получающих поддерживающий аферез обмен эритроцитами.

Статья журнала (Клиническое испытание; Журнальная статья; Многоцентровое исследование)

ИСТОРИЯ ВОПРОСА: Аферезный обмен эритроцитов (RBC) — стандартное вмешательство для пациентов с серповидноклеточной анемией (SCA), у которых в прошлом был тромбоэмболический инсульт или трудноизлечимая хроническая боль. Замена серповидных клеток клетками, содержащими гемоглобин А (HbA), сводит к минимуму патофизиологию микрососудов, которая вызывает клинические кризисы.Существуют ограниченные данные относительно интервалов изменения HbA между переливаниями. Мы стремились описать снижение HbA между процедурами RCE и его связь с клиническим статусом. Дизайн и методы исследования. Был проведен ретроспективный обзор пациентов с SCA (все гемоглобиновые SS-болезни), получавших поддерживающую терапию RCE (n = 21) в течение 15-месячного периода в двух соседних учреждениях. Нормализованное по времени суточное снижение HbA было рассчитано для отражения потери переливаемых эритроцитов, и были отмечены ежегодные случаи госпитализации либо в отделение неотложной помощи, либо в больницу по поводу осложнений SCA.Связь между декрементом HbA и лабораторными показателями рассчитывалась с использованием моделей смешанной линейной регрессии, а непарный t-тест использовался для сравнения декремента HbA между группами с высокой и низкой частотой событий. РЕЗУЛЬТАТЫ: Всего было зарегистрировано 31 событие, и среднее снижение HbA за день составило 0,77 ± 0,16%. Средний интервал между RCE составил 36 ± 12 дней. Пациенты с большим количеством событий в год демонстрировали значительно большее ежедневное снижение HbA (p = 0,007). Никакой существенной связи между возрастом единицы эритроцитов и снижением HbA или ежегодной частотой событий не наблюдалось.ВЫВОДЫ. Пациенты, демонстрирующие более сильное ежедневное снижение HbA, с большей вероятностью будут иметь несколько посещений отделения неотложной помощи или госпитализации по поводу серповидных кризов. Модуляция снижения HbA может быть предметом исследования в качестве промежуточного показателя для вмешательств, направленных на улучшение исходов при гемоглобиновой болезни SS.

Полный текст

Duke Авторы

Цитированные авторы

  • Камышек, RW; Раваль, JS; Шринивасан, AJ; Ансари, AK; Evans, BA; Роллинз-Раваль, Массачусетс; Пуассон, JL; Шах, Новая Зеландия; Уэлсби, Эй Джей

Дата публикации

Опубликовано в

Том / выпуск

Начальная / конечная страница

PubMed ID

Электронный международный стандартный серийный номер (EISSN)

Идентификатор цифрового объекта (DOI)

Язык

Место проведения конференции

© 2021 Университет Дьюка | Условия использования | На базе VIVO

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *