В конце концов, ей перестали принимать антибиотики, и ее выписали домой. Пациентка была осмотрена через месяц после выписки, и она сообщила, что чувствует себя хорошо.

3. Обсуждение

Сальниковый аппендагит — необычное заболевание, связанное с воспалением сальникового придатка, возникающим в результате нарушения кровотока в ткани. Эти небольшие выступы жировой ткани часто находятся в два ряда, прилегающих к передней и заднебоковой taenia coli, всего 50–100 у большинства взрослых [1, 2]. Каждый придаток в среднем составляет 3 см в длину, хотя размер и форма могут сильно различаться, при этом более крупные придатки появляются около сигмовидной кишки. Статус питательных веществ может влиять на размер придатков, так как они, как правило, больше у людей с ожирением и у тех, кто недавно похудел [1, 4]. Каждый придаток снабжен одной или двумя артериями, которые ответвляются от vasa recta longa толстой кишки и имеют одну дренажную вену.Хотя нет единого мнения о роли придатков, предполагается, что они могут выполнять защитную роль для сосудов кишечника во время растяжения или коллапса толстой кишки [1]. Мужчины более подвержены сальниковому аппендагиту, чем женщины [10, 11]. Напряженные упражнения и ожирение также могут увеличить риск развития этого состояния [12].

Характерная ишемия и некроз сальникового придатка, по-видимому, является следствием его минимальной сосудистой сети и формы на ножке.Эти особенности предрасполагают придатки к инфарктам и физическим манипуляциям, которые могут полностью нарушить кровообращение [3, 4]. В большинстве случаев причиной является перекрут, приводящий к ишемии и асептическому некрозу [1, 12, 13]. Другие частые причины включают спонтанные венозные тромбозы, которые закупоривают единственный сосуд, что позволяет венозному оттоку от придатка [5]. В то время как аппендагит наблюдается по всей толстой кишке, большинство случаев наблюдается в сигмовидной кишке и илеоцекальной области [5], скорее всего, из-за повышенной концентрации более крупных придатков, которые более склонны к перекручиванию.

Большинство пациентов с сальниковым аппендагитом жалуются на боль внизу живота, чаще всего в нижнем левом квадранте. При физикальном обследовании выявляется сопутствующая болезненность без образования опухолей. Боль обычно описывается как постоянная, тупая, локализованная и немигрирующая. Эти пациенты, как правило, не имеют лихорадки и отрицают анорексию, тошноту, рвоту и диарею. Лабораторные тесты в целом нормальны, хотя у некоторых пациентов может наблюдаться несколько повышенный уровень СРБ и лейкоцитоз [10, 11, 13].Точно так же у нашего пациента наблюдалась болезненность в левом нижнем квадранте и минимальные дополнительные симптомы. Количество лейкоцитов было нормальным в соответствии с асептическим воспалением, типичным для пациентов с сальниковым аппендагитом.

Диагностика сальникового аппендагита затруднена из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков и поэтому должна рассматриваться как потенциальный диагноз исключения [13]. Локализация боли в нижнем квадранте может имитировать другие, более распространенные состояния, приводящие к ошибочной диагностике.Общие участки сальникового аппендагита, включая илеоцекальную область и сигмовидную кишку, вызывают боль, аналогичную локализации, типичную для пациентов с аппендицитом и дивертикулитом, соответственно [6]. Следовательно, предоперационная диагностика должна сопровождаться либо компьютерной томографией (КТ), либо ультразвуком (УЗИ). На УЗИ в месте болезненности обнаруживаются гиперэхогенные несжимаемые яйцевидные образования с гипоэхогенным кольцом [7, 8]. Отсутствие кровотока в результате перекрута или инфаркта также наблюдается с помощью допплеровских исследований [14].На компьютерной томографии сальниковый аппендагит может быть обнаружен как яйцевидная структура с жировой массой, ограниченной воспалительными изменениями, как это наблюдалось у нашего пациента. Сужение основания придатка в соответствии с примененным перекрутом также может наблюдаться в нетромботических случаях. В некоторых случаях также могут наблюдаться центральные очаги высокой плотности, наиболее вероятно визуализирующие тромбированный сосуд в придатке [9].

Сальниковый аппендагит обычно считается самоограничивающимся состоянием, при котором пациенты обычно выздоравливают в течение одной-четырех недель при консервативном лечении боли [6, 10]. Хирургическая перевязка придатка может потребоваться, если пациенту не удается улучшить состояние при консервативном лечении или если аппендагит становится рецидивирующим [8, 10, 11, 13]. При однодневном анамнезе боли у нашего пациента не было минимальных опасений по поводу инфекции в результате длительного воспаления или обширного некроза, и поэтому мы выбрали консервативное лечение. Симптомы пациента исчезли примерно через месяц.

4. Заключение

Низкая частота и отсутствие патогномоничных признаков сальникового аппендагита делают этот диагноз легко упускаемым из виду.Поскольку это состояние имеет много общих симптомов с дивертикулитом и аппендицитом, радиологические исследования имеют решающее значение для дифференциации его от других более распространенных заболеваний брюшной полости.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Авторские права

Авторские права © 2018 R. Plummer et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Первичный аппендагит сальника и мальабсорбция фруктозы

За последние несколько лет, с введением поперечного сечения изображений и все более широким использованием компьютерной томографии брюшной полости для первичной оценки абдоминальной боли, признание ПЭА расширилось. Сальниковые отростки представляют собой мешочки из субсерозной жировой ткани, выстилающие толстую кишку по всей длине. Нормальные сальниковые придатки не видны на КТ. Они расположены в два ряда вдоль taenia libera и taenia omentalis, за исключением поперечной ободочной кишки только с одним рядом, и прикреплены к стенке толстой кишки сосудистой ножкой.Это объясняет, почему многие случаи ПЭА находятся в нижних квадрантах брюшной полости, особенно в сигмовидной кишке. Считается, что ПЭА является локализованным стерильным воспалением в одном сальниковом придатке и вокруг него и возникает в основном из-за перекрута, вызывающего ишемию и инфаркт с асептическим некрозом жира, а также спонтанный венозный тромбоз. КТ является методом выбора для пациентов с подозрением на ПЭА, поскольку ПЭА имеет характерный вид на КТ. ³ Последующее наблюдение с КТ брюшной полости при ПЭА было зарегистрировано в очень немногих случаях. ^{3, 4, 5, 6, 7} Насколько нам известно, мы первыми продемонстрировали уменьшение воспаления и размера ПЭА с помощью двух последующих компьютерных исследований в течение 4 месяцев.

Из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков диагноз ПЭА затруднен и редок. Симптомы включают острую и повторяющуюся немигрирующую боль в животе, местную болезненность, периодическую фебрильную температуру и умеренную потерю веса. Боль обычно описывается как тупая, постоянная, немигрирующая, и при физикальном осмотре выявляется хорошо локализованная болезненность.Однако боль при ПЭА может проявляться так же, как любое острое или подострое заболевание брюшной полости, такое как дивертикулит, холецистит и аппендицит. Было высказано предположение, что пациенты, лечившиеся от дивертикулита легкой степени, могут иметь ПЭА, и сообщалось, что до 7% всех пациентов с клиническим подозрением на дивертикулит могут иметь ПЭА. ⁸

Вздутие живота — очень распространенный и неприятный симптом, встречающийся в любом возрасте. Вздутие живота обычно связано с функциональными желудочно-кишечными расстройствами или органическими заболеваниями, но может возникать и без известной этиологии.Патофизиология вздутия живота остается неясной, и данных для стандартизированного эффективного лечения вздутия живота недостаточно. Непереносимость углеводов, например мальабсорбция лактозы и фруктозы, часто наблюдается у пациентов с вздутием живота и жидким стулом. Хотя привычки кишечника обычно не нарушаются при ПАЭ, в нескольких отчетах описаны такие жалобы, как переполнение после еды, рвота, вздутие живота, запор и диарея. ^{3, 4, 5, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15} Сборы случаев продемонстрировали, что диарея произошла у 25, ¹⁰ рвоты у 27 ¹⁴ и 21 ¹⁶ процентов пациентов с ПАЕ.Эти значения напоминают распространенность мальабсорбции углеводов: для европейского населения зарегистрировано до 30%. Диета, не содержащая триггерных углеводов, вызывает уменьшение вздутия живота и нерегулярной дефекации у большого процента пациентов. ¹⁷

Сальниковый аппендагит — клиническая характеристика необычного хирургического диагноза | BMC Surgery

Эпиплоический аппендагит — это термин, введенный Lynn et al. в 1956 г. и описывает необычный диагноз, связанный с быстрым появлением локализованной боли в левом или правом нижнем квадранте [8].Из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков диагностика затруднена. В следующих параграфах мы хотели бы обобщить результаты этого исследования и помочь в диагностике с предоставлением дополнительной информации.

Анатомия

Сальниковые придатки имеют толщину 1-2 см и длину 0,5-5 см, каждый снабжается одной или двумя небольшими концевыми артериями толстой кишки и небольшой дренирующей веной [3]. Они описываются как небольшие физиологические мешочки перитонеального жира, которые прикрепляются к внешней поверхности толстой кишки сосудистыми ножками.Преобладающей локализацией в серии из десяти пациентов, описанных в этом исследовании, была сигмовидная кишка (n = 8). Они возникают рядом с передней и задней кишечной палочкой, преимущественно в сигмовидной кишке и слепой кишке. В нашем исследовании наиболее частой локализацией было нисходящее-сигмоидальное соединение (33%). У одного пациента был ЭА слепой кишки, связанный с болью в правой подвздошной ямке. Однако боль в правой подвздошной ямке у пациентов с ЭА не обязательно означает, что слепая кишка является анатомической локализацией.В нашем исследовании у одного пациента была ЭА на массивной удлиненной сигмовидной кишке, доходящей до правой подвздошной ямки, где локализовалась боль.

В 1853 году Вирхов предположил, что отслойка сальникового придатка могла быть источником рыхлых внутрибрюшинных тел [1]. Фактически, инфарктная ткань может кальцифицироваться, проявляясь в брюшной полости в виде «перитонеального рыхлого тела» или «перитонеальных мышей», случайно обнаруженных во время лапароскопии или во время рентгенологического исследования [2]. В редких случаях он может повторно прикрепиться к поверхности, такой как нижняя часть селезенки, и тогда его называют «паразитированным сальниковым отростком» [9].

Физиология и патофизиология

Было предложено множество физиологических функций сальниковых придатков. Они включают роль мягкой и гибкой опоры, смягчающей толстую кишку, роль в иммунном ответе (например, небольшой сальник) и абсорбции толстой кишки [2]. Патофизиологически перекручивание, перекручивание или растяжение сальниковых придатков вдоль их длинной оси с нарушением кровоснабжения с последующим венозным тромбозом и некрозом является патофизиологической последовательностью, которая, в зависимости от локализации и степени тяжести, может имитировать различные основные причины абдоминальных состояний [10–10]. 12].Некроз иногда может быть геморрагическим, как показано на рис. 1. Фактический перекрут во время операции редко наблюдается [13]. В нашей серии исследований у одного пациента был обнаружен ЭА с фактическим скручиванием, видимым в операционном поле. Хотя это и менее вероятно, первичный тромбоз (de novo) без предшествующего перекрута также возможен.

Лапароскопический вид некротического геморрагического сальника.

ЭА может сопровождаться множеством осложнений [14, 15]. Сопутствующее окружающее воспаление может вызвать спайки с множеством вторичных симптомов.Еще одно возможное осложнение — образование местного абсцесса, имитирующего новообразование. Инвагинация, непроходимость кишечника, образование абсцесса и перитонит — это дополнительные описанные осложнения, которые не были обнаружены в нашей группе пациентов [7]. Редкий случай одновременного сальникового аппендагита и новообразования был обнаружен у пациентки номер 6, у которой двусторонний рак яичников был диагностирован во время рентгенологического исследования боли в левом нижнем квадранте из-за сигмовидного сальникового аппендагита (Табл.Рыхлые тельца в брюшине, хотя и очень редко, были описаны как причина кишечной непроходимости или задержки мочи, в зависимости от их размера и внутрибрюшной локализации [16, 17].

Клинические характеристики

Сальниковый аппендагит может возникнуть в любом возрасте. В нашем исследовании средний возраст составлял 44,6 года с диапазоном от 27 до 76 лет. Сообщаемый возраст колеблется от 12 до 82 лет [2]. Мужчины страдают немного больше, чем женщины (7 мужчин vs.3 женщины в нашем исследовании), что также было подтверждено другими авторами [18].

При клиническом обследовании пациенты описывают локализованную сильную немигрирующую острую боль, которая обычно начинается после определенного физического движения тела, например, после приема пищи. У всех пациентов наблюдалась болезненность живота. В нашей серии пациенты в остальном чувствовали себя здоровыми и редко описывали другие симптомы. Отсутствие лихорадки, рвоты или лейкоцитарной реакции. Поскольку дивертикулит и аппендицит являются наиболее важными причинами боли в нижней части живота, они являются наиболее частым клиническим диагнозом перед рентгенологической визуализацией или диагностической лапароскопией.Боль обычно возникает в левом или правом нижнем квадранте живота [19]. Когда он находится в правом нижнем квадранте брюшной полости, он может имитировать острый аппендицит, но чаще он присутствует на левой стороне, имитируя острый сигмовидный дивертикулит. Как указано в предыдущем исследовании Son et al. нам также не удалось найти связь между ожирением и ЭА, о которой сообщалось ранее (p> 0,05) (8,20). Средний индекс массы тела составил 27,2 кг / м ² (25–31 кг / м ² ). Лабораторные показатели были в пределах нормы, за исключением CRP, который был немного увеличен (между 1-2 мг / дл) у 2 пациентов (25%).Было высказано предположение, что некроз является сильным стимулом для увеличения СРБ у пациентов, страдающих мионекрозом [21]. Возможно, что ишемический жировой некроз, как и при сальниковом аппендагите, может вызвать воспалительную реакцию, которая, подобно мионекрозу, приводит к небольшому увеличению значения CRP.

Радиологическое обследование

В прошлом диагноз ЭА часто был результатом неожиданной находки при диагностической лапаротомии. Однако сегодня описаны различные результаты ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии, которые в некоторых случаях помогают хирургу поставить правильный диагноз до операции.УЗИ иногда показывает овальную несжимаемую гиперэхогенную массу с тонким гипоэхогенным ободком непосредственно под участком максимальной болезненности [22–24]. На цветном доплеровском УЗИ центральный кровоток не отображается [22]. Последняя описанная картина наблюдалась у 3 из 10 пациентов (33%). Ультразвук в сочетании с компьютерной томографией позволил поставить правильный предоперационный диагноз у 3 из 10 пациентов (Таблица 1).

Нормальные сальниковые придатки не видны на компьютерной томографии. Как правило, они имеют жировую прослойку, и их нельзя отличить от других жировых структур, таких как забрюшинный жир, если они не окружены внутрибрюшинной жидкостью или воспалением.С появлением изображения поперечного сечения и все более широким использованием компьютерной томографии брюшной полости для первичной оценки боли в нижней части живота распознавание ЭА увеличилось. В 1986 году Danielson et al. были первыми, кто сообщил об ЭА, диагностированном с помощью компьютерной томографии. Между тем этот объект стал более распространенным, и были опубликованы многочисленные отчеты, описывающие особенности компьютерной томографии [23–25]. Патогномоничные результаты компьютерной томографии представляют собой очаги 2–4 см овальной формы с плотностью жировой ткани, окруженные воспалительными изменениями (рис. 2 + 3).Можно выделить центральную очаговую область гипертонуса с окружающим воспалением. Иногда может наблюдаться утолщение стенки париетальной брюшины. В отличие от дивертикулита, диаметр стенки толстой кишки обычно правильный, без признаков утолщения.

Компьютерная томография брюшной полости, демонстрирующая горизонтальный разрез четырех разных пациентов с EA (кружок).

КТ брюшной полости, демонстрирующая горизонтальный, коронарный и сагиттальный срез пациента с EA (кружок).

Терапия

Терапия сальникового аппендагита вызывает споры. Некоторые авторы описывают это состояние как самоограничивающееся, при котором пациенты выздоравливают менее чем за 10 дней после приема пероральных противовоспалительных препаратов [22]. В большей части хирургической литературы подчеркивается доброкачественное течение болезни и отдается предпочтение консервативной терапии. Это широко применяемая форма терапии, которая успешно практикуется. Однако мы наблюдали тенденцию к рецидивам у пациентов, получавших консервативное лечение.У четырех из десяти пациентов в этом исследовании (40%) уже была такая же боль в той же локализации, в среднем в течение двух дней, за четыре недели до обращения в отделение неотложной помощи. Это не может считаться решающим доказательством того, что ЭА рецидивирует, если ее не лечить хирургическим путем. Тем не менее, это вызывает подозрение, что консервативные формы терапии могут иметь тенденцию к рецидивам, и следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. По личному мнению авторов, хирургическое лечение помогает предотвратить рецидивы, спайки, вызванные воспалением, и другие, менее распространенные осложнения.Лапароскопические вмешательства очень привлекательны как для пациента, так и для хирурга. Мы предпочитаем хирургическое обследование с использованием лапароскопического доступа с простой перевязкой и удалением воспаленного придатка. Пациенты быстро выздоравливают и могут быстро вернуться к работе. Кроме того, при обсуждении лапароскопической хирургии в качестве лечебной формы терапии необходимо учитывать лучевое воздействие с помощью многократных контрольных компьютерных томографий у в основном здоровых молодых людей. С другой стороны, необходимо предотвратить любую ненужную операцию.Обычные основные осложнения хирургии, такие как чрезмерное кровотечение, инфекция или неожиданная реакция на анестетик, а также специфические осложнения лапароскопии, такие как случайное повреждение внутренних органов или синяк на животе, являются недостатками хирургического подхода и должны быть обсуждены с пациентом. Ограничение исследования — небольшой размер выборки. Невозможно сделать окончательного вывода о наилучшей форме терапии. Мы предполагаем, что исследование, оценивающее большее количество пациентов (возможно, с группой пациентов с консервативным лечением), может представлять интерес для дальнейшей оценки этого противоречивого вопроса.

Сальниковидный аппендагит: патогенез, клинические данные и данные визуализации неверно диагностированного мимикера — Яннис

Введение

Сальниковый аппендагит — редкая причина острой абдоминальной боли, возникающей преимущественно у мужчин в четвертом и пятом десятилетии жизни, с частотой около 8,8 случаев / 10 ⁶ населения / год (1,2). Тем не менее, случаи были зарегистрированы у детей даже в возрасте 5 лет, а также у пожилого населения (3,4).Первичный сальниковый аппендагит (ПЭА) является результатом перекрута придатка или тромбоза дренирующей вены, что вызывает ишемический некроз и последующее воспаление пораженного сальникового отростка (5-7).

ПЭА чаще встречается у пациентов с ожирением (8,9). Nugent et al. , в ретроспективном исследовании случай-контроль с участием пациентов с ПЭА и пациентов с другими причинами острого живота, сообщил, что подгруппа ПЭА имела на 60% больший объем абдоминального жира и на 117% увеличивалась площадь висцерального жира (10).Другие факторы, связанные с ПЭА, включают интенсивные физические нагрузки и наличие грыжи (8,9,11,12).

PEA часто неправильно диагностируется и обычно имитирует другие серьезные причины острого живота (13,14). Ранее это заболевание считалось хирургическим лечением и чаще всего диагностировалось во время операции, но в настоящее время лечится консервативно, избегая ненужных хирургических вмешательств (1,7,11,15,16). Новые методы диагностической визуализации сыграли важную роль в установлении консервативной терапии как подходящего выбора для пациентов с ПЭА (14,17,18).Широкое распространение компьютерной томографии (КТ) в последние годы и ее использование в качестве золотого стандарта визуализации при диагностических дилеммах пациентов с острой абдоминальной болью привело к более широкому распознаванию и диагностике ПЭА (11,17). Радиологи и хирурги должны быть осведомлены о типичных результатах визуализации ПЭА, чтобы точно диагностировать это заболевание и избегать дальнейшего не показанного фармацевтического или хирургического лечения (1,19-21).

Анатомия

Сальниковые придатки состоят из жировой ткани на ножке, прикрепленной к поверхности толстой кишки, чаще всего расположенной на taeniae (taenia libera и taenia omentalis) слепой и сигмовидной кишки (22,23).Их примерно от 50 до 100, и они образуют две линии вдоль поверхности толстой кишки, за исключением поперечной ободочной кишки, где существует только один ряд из-за прикрепления большого сальника к taenia omentalis (7,11,15-17). Эти выпячивания покрыты серозной оболочкой, снабжаемой одной или двумя артериями и одной дренирующей веной, а их длина колеблется в пределах 0,5–5 см (11,23,24). Сальниковые придатки впервые развиваются на пятом месяце внутриутробной жизни, и в детстве их размер остается небольшим (7,15,25).Они увеличиваются в зрелом возрасте, и это увеличение увеличивается у пациентов с ожирением, поэтому ПЭА чаще диагностируется у взрослых с ожирением (7,15,25). Точная функциональная роль сальниковых придатков не совсем понятна, и было предложено множество различных физиологических ролей (17, 24, 26). Было высказано предположение, что эти жировые отростки действуют как подушки, обеспечивающие механическую защиту, или как хранилище кровоснабжения во время перистальтики и сжатия толстых сосудов (24,26). Другие теории включают роль запаса жира, используемого в периоды пониженного потребления калорий — голодание или иммунная защита и защитные механизмы против воспаления, роль, аналогичная той, которая обеспечивается большим сальником (17,24,26).

Патогенез

Сальниковые придатки в контексте их анатомической структуры луковичного выступа, соединенного с узкой ножкой, подвергаются перекручиванию с последующим нарушением кровоснабжения, первоначально поражающим венозный компонент (11,15,27). Ишемия сальниковых придатков также может возникать в результате тромбоза дренирующих вен (5,6). Оба состояния приводят к отеку, ишемическому некрозу, асептическому воспалению пораженного придатка и, в конечном итоге, к абсорбции в брюшной полости (5-7,15).Тем не менее, Вирхов был первым, кто предположил, что отслоившиеся рыхлые внутрибрюшинные тела представляют собой отслоившиеся сальниковые придатки (28). В эпоху лапароскопической хирургии и рентгенологической диагностики кальцифицированные отслоившиеся сальниковые придатки можно идентифицировать как рыхлые перитонеальные тельца, также известные как «перитонеальные мыши» (29,30).

ПЭА всегда следует дифференцировать от вторичного сальникового аппендагита (ВЭА), который возникает в результате другого патофизиологического механизма.SEA включает воспаление нормального сальникового придатка, расположенного поблизости от воспаленного органа, такого как толстая кишка (дивертикулит), аппендикс (аппендицит) или желчный пузырь (холецистит) (15,31,32). Наиболее частым источником воспаления при SEA является дивертикулит, а патогномоничные признаки заболевания соседних органов очевидны при диагностических методах визуализации, таких как КТ (31,32).

Клинико-лабораторные данные

Клинические проявления ПЭА расплывчаты и аналогичны тем, которые вызваны другими острыми состояниями, такими как острый аппендицит (боль в правом нижнем квадранте живота), острый дивертикулит (боль в левом нижнем квадранте живота) и острый холецистит (боль в правом верхнем квадранте живота) ( Таблицы 1 , 2 ) (6,9,11,22,33,34).Чаще всего ПЭА проявляется острой немигрирующей болью в нижней части живота, чаще всего слева, с локальной болезненностью при пальпации живота и в некоторых случаях болезненностью отскока (2,11,24,35). Лихорадка, тошнота, рвота, диарея и запор иногда связаны с ПЭА, но обычно отсутствуют (2,8,35). Mollà et al. продемонстрировали, что примерно у 7% пациентов, подвергшихся обследованию с целью исключения первоначального предполагаемого клинического диагноза острого дивертикулита сигмовидной кишки, были обнаружены результаты визуализации ПЭА (23).Choi et al. в своем ретроспективном исследовании 31 пациента с ПЭА сообщили о болезненности живота (100%) и боли в правом или левом нижнем квадранте живота (41,9% и 41,9% соответственно) как наиболее распространенных симптомах в их когорте, в то время как мышцы ригидность и лихорадка отсутствовали у всех пациентов (22). Они также сообщили, что пациенты с дивертикулитом сигмовидной кишки были старше, чем пациенты с ПЭА, поражающим придатки сигмовидной кишки (69,7 против 41,4 соответственно, P <0.001) (22). Другие состояния, проявляющиеся симптомами, сходными с ПЭА, включают воспалительное заболевание органов малого таза, перекрут яичника, внематочную беременность, мезентериальный лимфаденит, острый инфаркт сальника, мезентериальный панникулит и камень мочеточника (19,22,33). Лабораторная оценка пациентов с ПЭА обычно находится в пределах нормы, а результаты, если они есть, в основном неспецифические (, таблица 1, ) (8). В большинстве случаев скорость оседания эритроцитов, трансаминазы печени, панкреатическая амилаза и липаза, а также общий анализ мочи находятся в пределах нормы (5,15,18).Нечасто может наблюдаться незначительное повышение количества лейкоцитов (WBC) и С-реактивного белка в результате воспалительной реакции, вызванной ишемическим некрозом жира (6,24,35).

Визуальные исследования

Отсутствие конкретных патогномоничных клинических и лабораторных данных, а также недостаточная осведомленность врачей затрудняют диагностику ПЭА без использования методов визуализации (2,33).До создания новых диагностических методов диагноз ПЭА рассматривался после исключения более распространенных заболеваний и выявлялся во время диагностической лапаротомии или лапароскопии (5,15,36).

В настоящее время, в эпоху широкого использования компьютерной томографии для дифференциации острой боли в животе, ПЭА легко идентифицируется при наличии патогномоничных результатов визуализации, и его сообщаемая частота увеличивается (, таблица 3, ) (22). Отличительной чертой ПЭА в КТ является яйцевидная масса размером от 1.5 и 3,5 см в максимальном диаметре с утолщением жира, окруженным гиперплотным кольцом, соответствующим воспалительной реакции вышележащей серозной оболочки (висцеральной брюшины) ( Рисунок 1 ) (6,11). Часто по серозной поверхности воспаление распространяется через прикрепление к париетальной брюшине, которая может иметь утолщенный вид (, рис. 2, ) (11,37). Случайное присутствие в центре гиперплотной области соответствует тромбозу дренирующей вены («знак центральной точки») (, рис. 3, ) (6,8,11,37).Кроме того, переднее расположение воспаленного сальникового придатка к стенке толстой кишки является полезным ключом к анатомической визуализации для подтверждения диагноза ПЭА (, рис. 4, ) (38). Nugent et al. сообщил, что овоидная масса с гиператтенюирующим кольцом (100%), центральная гиперплотная точка (79%), утолщение брюшины (76%), утолщение стенки кишечника ( Рисунок 5 ) (47%), наличие дивертикулов (28). %) и свободная жидкость были наиболее частыми результатами визуализации ПЭА (10).

Рис. 1 Axial MDCT изображает яйцевидную массу (белая стрелка) с максимальным диаметром 3,4 см с утолщением жира, окруженная гиперплотным кольцом, соответствующим воспалительной реакции вышележащей висцеральной брюшины, расположенной кпереди от дистальной части нисходящей ободочной кишки, свидетельствует о сальниковом аппендагите.

Рисунок 2 Axial MDCT выявляет сальниковый аппендагит с минимальным утолщением прилегающей париетальной брюшины (белые стрелки).

Рис. 3 «центральный точечный признак» первичного сальникового аппендагита (ПЭА). Осевая КТ (до введения внутривенного контрастного вещества) показывает небольшую гиперплотную точку (белая стрелка) внутри воспаленного сальникового придатка, соответствующего тромбозу дренирующей вены (знак «центральная точка»).

Рис. 4 Сагиттальная проекция максимальной интенсивности (MIP) -MDCT-реконструкция показывает переднее отношение воспаленного сальникового придатка к стенке толстой кишки (белая стрелка).

Рисунок 5 Утолщение стенки кишечника при первичном сальниковом аппендагите (ПЭА). Аксиальная МДКТ демонстрирует небольшую степень утолщения передней нисходящей стенки толстой кишки (белая стрелка), прилегающей к воспаленному сальниковому отростку.

Ультразвук (U / S) в месте максимальной болезненности выявляет овальную гиперэхогенную несжимаемую массу, прилегающую к поверхности толстой кишки (8,11,18,23,39). Допплеровские изображения показывают отсутствие центрального кровотока, и образование может быть окружено гипоэхогенным периферическим ободком, соответствующим утолщенной и воспаленной серозной поверхности (7,8,12,18,24). Соседняя жировая ткань может иметь повышенную эхогенность и цветовой допплеровский сигнал в контексте увеличения кровотока, вызванного воспалением (7,15).Кроме того, U / S легко идентифицирует фиксированное прикрепление воспаленных придатков к передней брюшной стенке во время дыхательных движений (7,23,40). U / S — это быстрый неинвазивный диагностический тест с визуализацией, обычно полезный для диагностики ПЭА у пациентов без ожирения или у тех, у кого есть противопоказания к облучению КТ, например у беременных женщин (18).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не является рутинным методом визуализации при диагностике ПЭА, но может использоваться у педиатрических пациентов и беременных (41–43).Преимущества МРТ включают отсутствие ионизирующего излучения и более высокое разрешение мягких тканей по сравнению с КТ. Результаты визуализации включают наличие овальной массы с интенсивностью сигнала жировой ткани на МРТ-изображениях, взвешенных по Т1 и Т2, и усиление кольца в Т1-взвешенных изображениях, усиленных контрастным веществом (гадолинием) (11,15,41).

Лечение

До широкого использования новых методов визуализации диагностики ПЭА считалась хирургическим заболеванием и обычно диагностировалась и лечилась во время операций, выполняемых для исключения более серьезной причины острого живота (1,7,15) ( Рисунок 6 ).В настоящее время ПЭА обычно считается самоограничивающимся заболеванием, и консервативное лечение с применением НПВП или без них является препаратом первого выбора, что приводит к исчезновению симптомов в течение нескольких дней, но связано с высокой частотой рецидивов (2,8,12, 24,33,40). Было предложено использовать антибиотики в качестве дополнения к противовоспалительным препаратам, но их терапевтический эффект не установлен (11,15,16,28). Тем не менее, если консервативный подход не помогает облегчить симптоматику, может потребоваться лапароскопическое иссечение пораженного придатка (8,15,24).У большинства пациентов, получавших консервативное лечение, симптомы исчезают в течение 1-2 недель, но результаты КТ могут сохраняться и исчезать медленнее (7,15,44). Кроме того, патогномоничные изменения при КТ могут сохраняться до 6 месяцев, и врачи должны знать об остаточных результатах долгосрочной визуализации, чтобы избежать ошибочного диагноза у пациентов с острой болью в животе по другим причинам (38). Осложнения ПЭА включают развитие абсцесса и непроходимость желудочно-кишечного тракта; таким образом, пациентам рекомендуется немедленно обратиться за медицинской помощью при ухудшении клинического статуса после выписки (35).

Рисунок 6 Предлагаемый алгоритм лечения ПЭА. ПЭА, первичный сальниковый аппендагит; НПВП, нестероидные противовоспалительные препараты.

Выводы

ПЭА — редкая и часто неправильно диагностируемая причина острой боли в животе у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи. Широкое использование компьютерной томографии привело к более широкому распознаванию и диагностике ПЭА. После установления диагноза пациентам с ПЭА назначают анальгетики.Сохранение симптомов или повторяющиеся эпизоды лечат лапароскопическим удалением придатка. Хирурги и врачи отделений неотложной помощи должны знать об этом заболевании, которое часто не диагностируется.

Благодарности

Нет.

Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, должным образом исследованы и решены.

Список литературы

1. де Брито П., Гомес М.А., Бессон М. и др. Частота и эпидемиология первичного сальникового аппендагита на КТ у взрослых с болью в животе. Дж. Радиол 2008; 89: 235-43. [Crossref] [PubMed]
2. Ортега-Крус HD, Мартинес-Сус Дж., Акоста-Пумарехо Э. и др. Сальниковый аппенагит, необычная причина боли в животе: серия случаев и обзор литературы. P R Health Sci J 2015; 34: 219-21.[PubMed]
3. Boscarelli A, Frediani S, Ceccanti S и др. Магнитно-резонансная томография сальникового аппендагита у детей. J Pediatr Surg 2016; 51: 2123-5. [Crossref] [PubMed]
4. González-García A, Escribano-Pérez M, Diz Fariña S. Клиническое изображение в гастроэнтерологии: эпиплоический аппендагит у 80-летней женщины, нечастая причина острой боли в животе у пожилых людей. Rev Gastroenterol Mex 2015; 80: 276-7. [PubMed]
5. Son HJ, Lee SJ, Lee JH и др.Клинический диагноз первичного сальникового аппендагита: дифференциация от острого дивертикулита. J Clin Gastroenterol 2002; 34: 435-8. [Crossref] [PubMed]
6. Gourgiotis S, Oikonomou C, Veloudis G, et al. Диагностическая дилемма первичного сальникового аппенагита и как установить диагноз. Oman Med J 2016; 31: 235-7. [Crossref] [PubMed]
7. Hollerweger A, Macheiner P, Rettenbacher T, et al. Первичный сальниковый аппендагит: сонографические данные с корреляцией КТ.J Clin Ultrasound JCU 2002; 30: 481-95. [Crossref] [PubMed]
8. Надида Д., Амаль А., Инес М. и др. Острый сальниковый аппендагит: рентгенологические и клинические особенности 12 пациентов. Int J Surg Case Rep 2016; 28: 219-22. [Crossref] [PubMed]
9. Пламмер Р., Секигами Ю., Чен Л. и др. Сальниковый аппенагит, имитирующий рецидивирующий дивертикулит. Case Rep Surg 2018; 2018: 1924067. [Crossref] [PubMed]
10. Nugent JP, Ouellette HA, O’Leary DP, et al.Сальниковый аппендагит: 7-летний опыт и связь с висцеральным ожирением. Абдом Радиол (Нью-Йорк) 2018; 43: 1552-7. [Crossref] [PubMed]
11. Сингх А.К., Жерве Д.А., Хан П.Ф. и др. Острый сальниковый аппенагит и его мимика. РадиоГрафика 2005; 25: 1521-34. [Crossref] [PubMed]
12. Чу Э.А., Каминер Э. Сальниковый аппендагит: редкая причина острого живота. Radiol Case Rep 2018; 13: 599-601. [Crossref] [PubMed]
13. Quaas AM, Mueller PR, Kickham JM.Эпиплоический аппендагит, имитирующий воспалительное заболевание тазовых органов (ВЗОМТ). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 140: 134-5. [Crossref] [PubMed]
14. Сандрасегаран К., Маглинте Д.Д., Раджеш А. и др. Первичный сальниковый аппендагит: КТ-диагностика. Emerg Radiol 2004; 11: 9-14. [Crossref] [PubMed]
15. Schnedl WJ, Krause R, Tafeit E, et al. Информация о сальниковом аппендагите. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол 2011; 8: 45-9. [Crossref] [PubMed]
16. Blinder E, Ledbetter S, Рыбицки Ф.Первичный сальниковый аппендагит. Emerg Radiol 2002; 9: 231-3. [Crossref] [PubMed]
17. Джамбеллука Д., Каннелла Р., Каруана Г. и др. Результаты компьютерной томографии сальникового аппендагита: необычная причина боли в животе. Insights Imaging 2019; 10:26. [PubMed]
18. Hasbahceci M, Erol C, Seker M. Сальниковый аппендагит: есть ли необходимость в хирургическом вмешательстве для подтверждения диагноза, несмотря на клинические и рентгенологические данные? World J Surg 2012; 36: 441-6. [Crossref] [PubMed]
19. van Breda Vriesman AC, de Mol van Otterloo AJ, Puylaert JB.Сальниковый аппендагит и инфаркт сальника. Eur J Surg 2001; 167: 723-7. [Crossref] [PubMed]
20. Ng KS, Tan AGS, Chen KKW и др. КТ особенности первичного сальникового аппендагита. Eur J Radiol 2006; 59: 284-8. [Crossref] [PubMed]
21. Патель В.Г., Рао А., Уильямс Р. и др. Сальниковый аппендагит слепой кишки: диагностическая и терапевтическая дилемма. Am Surg 2007; 73: 828-30. [PubMed]
22. Choi YU, Choi PW, Park YH, et al. Клиническая характеристика первичного сальникового аппендагита.Дж. Корейский Soc Coloproctol 2011; 27: 114. [Crossref] [PubMed]
23. Mollà E, Ripollés T, Martínez MJ, et al. Первичный сальниковый аппендагит: результаты УЗИ и КТ. Eur Radiol 1998; 8: 435-8. [Crossref] [PubMed]
24. Sand M, Gelos M, Bechara FG и др. Сальниковый аппендагит — клиническая характеристика необычного хирургического диагноза. BMC Surg 2007; 7: 11. [Crossref] [PubMed]
25. Matsunaga H, Fujii Y, Taniguchi N. Ультрасонографические данные при сальниковом аппендагите.J Med Ultrason (2001) 2010; 37: 31-2. [Crossref] [PubMed]
26. Ghahremani GG, White EM, Hoff FL, et al. Придатки сальников толстой кишки: рентгенологические и патологические особенности. Радиография 1992; 12: 59-77. [Crossref] [PubMed]
27. Rioux M, Langis P. Первичный сальниковый аппендагит: клинические, ультразвуковые и компьютерные исследования в 14 случаях. Радиология 1994; 191: 523-6. [Crossref] [PubMed]
28. Талукдар Р., Сайкия Н., Мазумдер С. и др.Сальниковый аппендагит: сообщение о двух случаях. Surg Today 2007; 37: 150-3. [Crossref] [PubMed]
29. Обэйд М., Гехани С. Решение удалить или оставить свободное тело в брюшине: отчет о болезни и обзор литературы. Am J Case Rep 2018; 19: 854-7. [Crossref] [PubMed]
30. Borg SA, Whitehouse G, Griffiths G. Подвижный кальцинированный ампутированный сальниковый отросток. AJR Am J Roentgenol 1976; 127: 349-50. [Crossref] [PubMed]
31. Osada H, Ohno H, Watanabe W. и др.Многодетекторная компьютерная томография для диагностики первичного и вторичного сальникового аппендагита. Радиат Мед 2008; 26: 582-6. [Crossref] [PubMed]
32. Jalaguier A, Zins M, Rodallec M и др. Точность мультидетекторной компьютерной томографии в дифференциации первичного сальникового аппендагита от острого дивертикулита левой толстой кишки, ассоциированного с вторичным сальниковым аппендагитом. Emerg Radiol 2010; 17: 51-6. [Crossref] [PubMed]
33. Банни Дж., Корриган А., Джейкоб К. и др.Сальниковый аппендагит: клинический случай, в котором подчеркивается корреляция между клиническими особенностями, изображениями компьютерной томографии и результатами лапароскопии. Int J Surg 2010; 8: 401-3. [Crossref] [PubMed]
34. Rao PM, Rhea JT, Wittenberg J, et al. Ошибочный диагноз первичного сальникового аппендагита. Am J Surg 1998; 176: 81-5. [Crossref] [PubMed]
35. Акиносоглу К., Краниотис П., Томопулос К. и др. Сальниковый аппендагит: нехирургическая причина острого живота. Энн Гастроэнтерол 2015; 28: 296-8.[PubMed]
36. Кармайкл DH, Орган CH. Расстройства сальника. Состояние сальниковых придатков. Arch Surg 1985; 120: 1167-72. [Crossref] [PubMed]
37. Алмейда Р.Р., Сингх А.К., Мансури М. и др. Влияние формулировки радиологического отчета на лечение пациентов с острым сальниковым аппендагитом. AJR Am J Roentgenol 2019. [Epub перед печатью]. [Crossref] [PubMed]
38. Сингх А.К., Жерве Д.А., Хан П.Ф. и др. КТ-вид острого аппендагита.AJR Am J Roentgenol 2004; 183: 1303-7. [Crossref] [PubMed]
39. Vázquez-Frias JA, Castañeda P, Valencia S, et al. Лапароскопическая диагностика и лечение острого сальникового аппендагита с перекрутом и некрозом, вызывающим острый живот. JSLS 2000; 4: 247-50. [PubMed]
40. Ли Ю.К., Ван Х.П., Хуанг С.П. и др. Полутоновая и цветная допплеровская сонографическая диагностика сальникового аппендагита. J Clin Ultrasound 2001; 29: 197-9. [Crossref] [PubMed]
41. Sirvanci M, Balci NC, Karaman K и др.Первичный сальниковый аппендагит: результаты МРТ. Магнитно-резонансная визуализация 2002; 20: 137-9. [Crossref] [PubMed]
42. Lo Re G, Carcione P, Vernuccio F и др. Первичный сальниковый аппендагит у педиатрического пациента: важная роль магнитно-резонансной томографии в диагностике. Минерва Педиатр 2015; 67: 529-30. [PubMed]
43. Ян Л., Цзя М., Хань П. Первичный сальниковый аппендагит как необычная причина острой боли в животе у мужчин среднего возраста: отчет о клиническом случае.Медицина (Балтимор) 2019; 98: e16846. [Crossref] [PubMed]
44. Кани К.К., Мошири М., Бхаргава П. и др. Внепеченочные, неопухолевые, жиросодержащие поражения брюшно-тазовой полости: спектр поражений, значимость и типичный вид на мультидетекторной компьютерной томографии. Курр Пробл Диагностика Радиол 2012; 41: 56-72. [Crossref] [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Яннис Д., Матеноглу Э., Сидиропулу М.С., Папалампрос А., Шмитц Р., Фелекурас Э., Морис Д.Сальниковый аппендагит: патогенез, клинические данные и визуальные подсказки ошибочно диагностированного мимикера. Энн Трансл Мед 2019; 7 (24): 814. doi: 10.21037 / atm.2019.12.74

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с вашим системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.