Как определить глаукому: Как определить глаукому в домашних условиях? Часто задаваемые вопросы по медицине и здоровью: ответы врачей

Содержание

Стадии глаукомы — Центр глазной хирургии

Глаукома – это хроническое заболевание, при котором повышение внутриглазного давления вызывает патологические изменения структур глазного дна (сетчатки и зрительного нерва). Нарастание изменений происходит постепенно (иногда – в течение десятков лет).

В соответствии с морфологическими изменениями на глазном дне, которые видит врач-окулист при проведении офтальмоскопии, выделяют 4 стадии заболевания.

Симптомы и изменения на глазном дне

Начальная. На I стадии глаукомы обнаруживается незначительная экскавация диска зрительного нерва (ДЗН), формируются мелкие парацентральные скотомы, расширяется слепое пятно. Клинически начальная глаукома не имеет ярко выраженных субъективных признаков. Не падает центральное зрение.

Развитая. На II стадии врач обнаруживает усиление экскавации ДЗН.

Сужение периферических полей зрения отмечается преимущественно с назальной стороны, либо носит концентрический (круговой) характер.

Далеко зашедшая. III стадия глаукомы сопровождается тем, что врач обнаруживает краевую экскавацию ДЗН, а также значительные отклонения при исследовании периферического зрения (поля сужаются концентрически). Но острота зрения не падает.

Терминальная. IV стадия глаукомы: развиваются необратимые изменения на глазном дне. Атрофия зрительного нерва становится причиной развития слепоты (может сохраняться светоощущение). Иногда сохраняется остаточное зрение в темпоральных областях. Терминальная глаукома нередко сопровождается сильным болевым синдромом, для купирования которого требуется хирургическое вмешательство, часто – удаление (энуклеация) глаза.

Можно ли распознать первые признаки заболевания?

Признаки глаукомы в ранней стадии неспецифичны и нередко остаются без внимания пациента. Зачастую только сильные боли с тошнотой и рвотой, которые характерны для острого приступа заболевания, или прогрессирующее ухудшение зрения, заставляют пациента обратиться к врачу.

Ранняя стадия глаукомы диагностируется значительно реже.

Перечисленные симптомы могут указывать на начальную глаукому:

  • боль в области надбровья или глазного яблока;
  • ощущение необычной твердости глазного яблока при пальпации через закрытое веко;
  • ухудшение остроты зрения;
  • появление «слепых пятен» перед глазами.

Для лиц, близкие родственники которых страдают повышением ВГД, важно проходить профилактические осмотры у окулиста не реже 1 раза в полгода. Это заболевание (особенно некоторые его формы, например, ювенильная) связано с генетическими механизмами наследования.

Степени заболевания

Существует классификация степеней глаукомы, в основе которой – показатели ВГД.

  • А. Это нормальные показатели ВГД, которые не превышают 27 мм. рт. ст.
  • В. Это повышение цифр ВГД от 28 до 32 мм. рт. ст.
  • С. Это цифры ВГД, которые превышают 32 мм. рт. ст.

Показатели ВГД не всегда напрямую связаны с выраженностью изменений на глазном дне. Существуют нормотензивные формы заболевания, при которых пациент адаптирован к ВГД ниже нормальных значений, и градация по степеням глаукомы неактуальна. Поэтому повышение ВГД до «нормальных» цифр в данном случае может оказывать негативное влияние на структуры глаза и расценивается как заболевание.

Цены:

Диагностика при глаукоме 5500
Хирургическое лечение глаукомы Стоимость
Антиглаукоматозная операция с гидрогелиевым или коллагеновым дренажом от 40000


Все цены  

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Запись на прием

Глаукома.

Признаки и причины.

Глаукома — тяжелая патология глаз, часто приводящая к слепоте и инвалидности по зрению.


Термин «глаукома» объединяет группу заболеваний с характерными признаками:
  • постоянное или периодическое повышение внутриглазного давления (ВГД) выше толерантного (индивидуально переносимого) уровня
  • развитие специфической атрофии зрительного нерва
  • типичные дефекты поля зрения, а затем снижение и центрального зрения

 Прогрессирование глаукомы приводит к дегенерации ганглиозных клеток сетчатки.

Это нейроны центральной нервной системы, клетки тела которых находятся во внутренней сетчатке, а аксоны — в зрительном нерве. Дегенерация этих нервов приводит к характерному внешнему виду зрительного диска и потере зрения.


Глаукома поражает более 70 миллионов человек во всем мире, причем около 10% страдают двусторонней слепотой, что делает ее основной причиной необратимой слепоты в мире. Данное заболевание оказывает существенное негативное влияние на психологическое, социальное и эмоциональное состояние пациентов.
Глаукома может достаточно долго оставаться бессимптомной.

Обследование населения показывают, что только от 10% до 50% людей с глаукомой знают, что они страдают данной патологией.

Глаукомы можно разделить на 2 типа:

Около 80% случаев — это открытоугольная глаукома; однако закрытоугольная глаукома чаще и быстрее приводит к серьезной потере зрения. Глаукома с открытым и закрытым углом могут быть первичным заболеванием.

Вторичная глаукома может возникнуть в результате травмы, приема некоторых лекарств (кортикостероиды), воспаления, опухоли, или состояний, таких как дисперсия пигмента или псевдоэксфолиация.

Типы глаукомы

Первичная открытоугольная глаукома
Наиболее распространенный тип глаукомы. Развивается вследствие нарушения баланса между продукцией и оттоком внутриглазной жидкости. В результате глазное давление нарастает и начинает повреждать зрительный нерв. Этот тип глаукомы безболезненный и поначалу не вызывает изменений зрения.
У некоторых людей могут быть зрительные нервы, которые чувствительны к нормальному глазному давлению. Это означает, что у них риск развития глаукомы выше, чем обычно. В таких случаях развивается глаукома нормального давления. Регулярные осмотры глаз важны для выявления ранних признаков повреждения их зрительного нерва.
Закрытоугольная глаукома (или «узкоугольная глаукома»)
Данный тип глаукомы развивается в глазах, где радужная оболочка очень близка к углу передней камеры, т.е. к дренажной системе. Таким образом, при расширении зрачка радужная оболочка может блокировать дренаж внутриглазной жидкости. Это можно представить как лист бумаги, скользящий по сливу раковины. Когда угол дренажа полностью заблокирован, глазное давление очень быстро возрастает. Это называется острым приступом глаукомы. Это действительно неотложное состояние, которое требует немедленного вмешательства офтальмолога. В противном случае высока вероятность значительной потери зрения и слепоты.


Признаки острого приступа закрытоугольной глаукомы:
  • зрение внезапно стало расплывчатым
  • сильная боль в глазах
  • сильная головная боль
  • тошнота
  • рвота
  • радужные кольца или ореолы вокруг огней

У многих людей с закрытоугольной глаукомой заболевание развивается медленно. Это называется хронической закрытоугольной глаукомой. Бессимптомное течение приводит к тому, что часто пациенты обращаются к офтальмологу уже при возникновении приступа закрытоугольной глаукомы.

Факторы риска, которые должны подтолкнуть к посещению офтальмолога по поводу глаукомы
  • возраст старше 40 лет
  • наличие глаукомы у кого-то из родственников
  • использование местных или системных стероидов
  • высокое внутриглазное давление
  • гиперметропия

Важность проведения соответствующего офтальмологического обследования глаза невозможно переоценить в отношении раннего выявления глаукомы. Потеря ганглиозных клеток сетчатки вызывает прогрессирующее ухудшение полей зрения, которое обычно начинается в средней периферии и может прогрессировать центростремительно, пока не останется только центральный или периферический островок зрения. Наличие характерных дефектов поля зрения может подтвердить диагноз, но до 30–50% ганглиозных клеток сетчатки может быть потеряно до того, как дефекты будут обнаружены стандартным тестированием поля зрения. 

Поэтому диагностика глаукомы включает:

  • определение остроты зрения
  • тонометрия
  • периметрию (исследование полей зрения)
  • биомикроскопию переднего и заднего отделов глаза с оценкой особенностей анатомии глаза и состояния зрительного нерва
  • гониоскопию (оценка состояния дренажной системы глаза) и ультразвуковая биомикроскопию. Однако данные методы исследования контактны и доставляют дискомфорт пациенту. На смену им пришли:
  •  Pentacam (бесконтактный метод исследования, позволяющий оценить анатомию переднего отрезка)
  • Оптическая когерентная томография переднего и заднего отрезков глаза.
    На сегодняшний день самый высокоспецифичный метод диагностики и оценки прогрессирования глаукомы

Основная цель в лечении глаукомы- это снижение внутриглазного давления до тех индивидуальных величин, при которых будет достигнута остановка прогрессирования дегенерации ганглиозных клеток сетчатки. Лечение включает консервативные, лазерные и хирургические методы.

Выбор метода лечения зависит от типа глаукомы, уровня внутриглазного давления, эффективности консервативной терапии.

Десять советов для пациентов
1. Поймайте этого молчаливого вора, прежде чем потерять зрение. Если у вас есть факторы риска глаукомы, следует регулярно посещать офтальмолога. Это повышает вероятность выявления болезни на ранних стадиях и назначения своевременного лечения. Не менее важно принимать лекарства от глаукомы в соответствие с рекомендациями врача.

2. Принимаете стероидные препараты? Сообщите офтальмологу. Прием стероидов в течение длительного периода времени или в высоких дозах может повысить внутриглазное давление, особенно если у вас глаукома.

3. Питайтесь хорошо, чтобы сохранить зрение. Ешьте много зеленых овощей и цветных фруктов, ягод каждый день. Они содержат витамины и минералы, которые защищают ваши глаза. На самом деле, исследования показывают, что полезные для глаз продукты лучше, чем витамины, предотвращают глаукому.

4. Упражнения … но осторожно. Интенсивные упражнения, которые повышают частоту сердечных сокращений, также могут повысить ваше внутриглазное давление. Но быстрая ходьба и регулярные физические упражнения в умеренном темпе могут снизить внутриглазное давление и улучшить общее состояние здоровья.

5. Защитите свои глаза от травм. Повреждения глаз могут привести к глаукоме. Всегда надевайте защитные очки во время занятий спортом или во время опасной работы дома и во дворе.

6. Избегайте положения вниз головой. Если у вас глаукома или вы подвержены высокому риску заболевания, не держите низко голову в течение длительного времени. Положение головы вниз может значительно повысить ваше внутриглазное давление. Некоторым людям с тяжелой глаукомой может потребоваться избегать определенных поз йоги. Спросите своего врача, если вам нужно избегать положения головы вниз в ваших тренировках.

7. Спи в правильном положении. Если у вас глаукома, не спите, прижимаясь к подушке или к руке. Люди с обструктивным апноэ во сне также подвержены риску глаукомы. Если вы сильно храпите или перестаете дышать в течение ночи, обратитесь к специалисту.

8. Защитите свои глаза от солнечного света. Есть некоторые свидетельства того, что солнечные ультрафиолетовые лучи могут вызвать глаукому. Носите качественные поляризованные очки и шляпу при прогулках на свежем воздухе.

9. Следите за состоянием ротовой полости. Недавние исследования связывают заболевание десен с повреждением зрительного нерва при глаукоме. Чистите зубы каждый день и регулярно посещайте своего стоматолога.

10. Расскажите офтальмологу о гипотензивных препаратах. Если ваше артериальное давление падает слишком низко во время сна, это может усугубить прогрессирование глаукомы. Если вы принимаете лекарства от артериального давления ночью или у вас наблюдаются симптомы низкого артериального давления (например, чувство одурманенности), сообщите об этом своему офтальмологу и терапевту/кардиологу. Не меняйте лекарства от кровяного давления самостоятельно.

где бесплатно пройти обследование / Новости города / Сайт Москвы

Пройти бесплатное обследование на раннее выявление глаукомы могут жители Москвы старше 39 лет. Акция продлится с 11 по 16 марта и пройдет во всех центрах здоровья во взрослых поликлиниках Департамента здравоохранения. Она приурочена ко Всемирной неделе борьбы с глаукомой.

Глаукома — опасное хроническое заболевание, которое может привести к полной слепоте. Из-за повышенного внутриглазного давления зрительный нерв постепенно погибает, в результате пропадает зрение. В зоне риска — люди старше 39 лет. Из-за возрастных изменений у них часто наблюдается повышенное внутриглазное давление.

«Глаукома — очень коварная болезнь. На ранних стадиях она протекает практически без симптомов. Очень часто пациенты впервые узнают о глаукоме, когда зрение уже необратимо снижено и заболевание находится в запущенной форме. Именно поэтому очень важно периодически проходить профилактические обследования у врачей-офтальмологов на выявление глаукомы. Своевременная диагностика и правильная тактика лечения на ранних стадиях помогут снизить риск дальнейшего развития болезни», — рассказала Гульжияна Аржиматова, руководитель офтальмологической службы больницы имени С.П. Боткина.

Как отметили в пресс-службе столичного Департамента здравоохранения, скрининг на выявление глаукомы — это измерение внутриглазного давления пациента. Его можно пройти в 44 центрах здоровья и двух отделениях профилактики на базе городских взрослых поликлиник с 08:00 до 20:00. С собой нужно иметь паспорт и полис ОМС. Предварительная запись на прием не требуется.

Для прохождения скринингового обследования в рамках акции необходимо обратиться в центр здоровья в составе поликлиники, к которой прикреплен пациент. При отсутствии такого центра можно получить направление на обследование в отделение медицинской профилактики. Они есть во всех амбулаторных центрах и работают по расписанию поликлиники, в которой находятся.

Если после диагностики будет выявлено повышенное внутриглазное давление, человека направят на дополнительную консультацию к врачу-офтальмологу. Обратиться к нему можно без предварительной записи в любой день акции. Для пациентов будет работать 66 офтальмологических кабинетов в 48 городских поликлиниках. Там врачи проведут дополнительную диагностику, измерят поля периферического зрения и осмотрят диск зрительного нерва. В результате доктор определит наличие или отсутствие глаукомы.

В спорных или сложных случаях, требующих более детальных обследований, пациента направят 16 марта в Московский городской глаукомный центр при ГКБ № 15 имени О.М. Филатова. Там специалисты осмотрят дренажную систему глаза, измерят толщину роговицы, исследуют показатели оттока внутриглазной жидкости, проведут оптическую когерентную томографию — она определяет степень повреждения зрительного нерва.

Кроме того, 16 марта с 08:00 до 14:00 в Московском городском глаукомном центре при больнице имени О.М. Филатова пройдет день открытых дверей. Там горожане смогут получить консультации врачей-офтальмологов, а также измерить внутриглазное давление по двум методикам, определить периферические границы поля зрения, сделать обратную офтальмоскопию, пахиметрию (измерение толщины роговицы) и УЗИ глаза. Для того чтобы попасть на день открытых дверей, необходима предварительная запись по телефонам: +7 (495) 375-37-70, +7 (495) 918-06-40, +7 (495) 375-20-60.

С полным списком медицинских организаций, принимающих участие в акции, можно ознакомиться на сайте Департамента здравоохранения Москвы.

Центры здоровья — особые отделения городских поликлиник, где москвичи проходят медицинские обследования. Врачи берут анализ крови на холестерин и глюкозу, проверяют работу сердца, определяют основные показатели дыхательной системы, остроту зрения, измеряют уровень накопившегося стресса. Чтобы попасть на прием в центр здоровья, нужно взять с собой полис ОМС и паспорт.

Всемирный день борьбы с глаукомой ежегодно отмечается 6 марта. Он был учрежден по инициативе Всемирной ассоциации обществ глаукомы и Всемирной ассоциации пациентов с глаукомой в 2008 году. Затем стали проводить Всемирную неделю борьбы с глаукомой. Она проводится каждый год в начале марта. Ее цель — повысить осведомленность населения о глаукоме, а также привлечь внимание общества к необходимости ее ранней диагностики и лечения.

Департамент здравоохранения уделяет особое внимание профилактике и своевременной диагностике тех или иных недугов. Создан календарь дней открытых дверей под названием «Входите, открыто!». Горожан приглашают на лекции и встречи, которые проводят врачи. Можно также получить консультации и пройти обследования.

В восьми городских поликлиниках и диагностических центрах реализуется пилотный проект «Скрининг рака молочной железы». Его цель — обнаружение бессимптомного рака груди на ранних стадиях. Бесплатно принять участие в обследовании могут женщины в возрасте от 50 до 69 лет. Проект продлится до 15 марта 2019 года.

В мае прошлого года в поликлиниках заработали школы профилактики инфарктов и инсультов. Занятия проходят на базе отделений медицинской профилактики и центров здоровья поликлиник. Обучение ориентировано на пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или высоким риском их развития, а также больных, перенесших инфаркт или инсульт.

А в феврале этого года свыше 18 тысяч москвичей приняли участие в бесплатной акции, приуроченной ко Всемирному дню борьбы против рака. Она проходила 2, 4, 9 и 16 февраля более чем в 40 медицинских учреждениях. Это городские больницы, поликлиники и центры здоровья.

Признаки и лечение глаукомы у собак, группы риска

Глаукома – частая причина слепоты у собак в возрасте от 7 лет. Это заболевание опасно тем, что долгое время протекает бессимптомно, поэтому часто, когда хозяева обращаются за ветеринарной помощью, для медикаментозного лечения оказывается поздно.

Чтобы этого не допустить и помочь любимому питомцу, важно своевременно обратиться в ветеринарную клинику. О том, при каких симптомах это нужно делать, и на что обращать особое внимание, рассказывают ветеринары клиники «Берлога» в Москве.

Читайте в этой статье:

Что это?

Какие собаки входят в группу риска?

Причины глаукомы у собак

Как определить глаукому у собаки?

Диагностика

Как лечить глаукому у собак?

Методы лечения

FAQ: отвечаем на частые вопросы

Что это?

Глаукома у собак – болезнь глаз, характеризующаяся повышенным внутриглазным давлением (ВГД), поражением сетчатки и зрительного нерва. Заболевание опасно тем, что может привести к атрофии зрительного нерва и полной утрате зрения.

На заметку! Нормальное внутриглазное давление у собак составляет от 10 до 25 мм рт.ст. При глаукоме оно в течение длительного времени превышает 25 мм рт.ст., вызывая необратимые повреждения зрительного нерва.

Какие собаки входят в группу риска?

Породы собак, которые входят в группу риска:

  • золотистые ретриверы,
  • чихуахуа,
  • спаниели,
  • лабрадоры,
  • далматины,
  • хаски,
  • бигли.

Предрасположенность к глаукоме имеют собаки старше 7 лет. Это связано с возрастными изменениями, происходящими в организме животных. Если ваш питомец входит в группу риска по возрасту или породе, то будьте более внимательны к состоянию его органов зрения.

Причины глаукомы у собак

Глаукома может быть врожденной или приобретенной. Врожденная глаукома – один из наиболее тяжелых видов патологии органа зрения, но встречается крайне редко: 1 случай на 10 000 щенят. Приобретенная глаукома делится еще на две формы, каждая из которых возникает по разным причинам:

Первичная. Развивается самостоятельно из-за нарушения функций дренажного аппарата глаза. Первичная глаукома не является следствием какой-либо другой офтальмологической болезни. Она делится на две формы – открытоугольную (ПОУГ) и закрытоугольную (ПЗУГ). Закрытоугольная форма глаукомы встречается у собак чаще открытоугольной в 8 раз.

Вторичная. Развивается из-за новообразований и сопутствующих заболеваний глаза: увеита (воспаления сосудистой оболочки), катаракты (помутнения хрусталика), гифемы (кровоизлияния в переднюю камеру глаза) и других патологий. Один из видов вторичной глаукомы у собак – посттравматический. Он развивается из-за химических или механических повреждений органа зрения.

Факторами, предрасполагающими к возникновению глаукомы у собак, относятся наследственность, индивидуальные, в том числе аномальные особенности строения глаза у животного, заболевания нервной системы, эндокринные расстройства.

Как определить глаукому у собаки?

Длительное время глаукома не дает о себе знать. Хозяева даже не подозревают, что питомцы страдают от опасного заболевания, способного привести к полной слепоте. Собаки страдают от болезненных ощущений, прячутся от яркого света, отказываются от игр и пищи.

Признаки глаукомы:

  • увеличение глазного яблока,
  • расширение зрачка,
  • помутнение роговицы,
  • слезотечение,
  • повышенная чувствительность глаз собаки к свету – светобоязнь,
  • потеря ориентации животного в пространстве,
  • угнетенное состояние,
  • снижение остроты зрения – вплоть до полной слепоты,
  • отсутствие аппетита,
  • вялость.

У собак симптомы глаукомы довольно смазанные, поэтому владельцы обращаются за помощью на поздних стадиях её развития, когда начинаются необратимые изменения. Чтобы этого избежать, раз в год проходите осмотр в ветеринарной клинике в Москве для проверки внутриглазного давления.

Диагностика

Основной метод диагностики глаукомы у собак – тонометрия. Это процедура, выполняемая для измерения артериального, внутриглазного давления крови животного с использованием тонометра. Нормальными являются показатели от 10 до 25 мм рт.ст.

Дополнительно для диагностики может применяться гониоскопия. Это визуальное исследование передней камеры глаза с помощью гониоскопа, позволяющее выявить не только глаукому, но и другие болезни органа зрения.

Чтобы поставить точный диагноз, ветеринары в Москве прибегают к офтальмоскопии глазного дна – прямой и непрямой. Для этого специалисты используют специальные инструменты (например, офтальмоскоп) для оценки состояния сетчатки, диска зрительного нерва, сосудов глазного дна.

К дополнительным методам диагностики глаукомы у собак относятся фундоскопия, ультразвуковое исследование глазного яблока, оптическая когерентная томография, биомикроскопия – все они позволяют выявить признаки глаукомы и установить точную причину её возникновения.

Как лечить глаукому у собак?

Если глаз видит:

  • При первичной глаукоме ветеринар назначает питомцу препараты, увеличивающие отток и угнетающие секрецию внутриглазной жидкости. Дополнительно назначается противовоспалительная терапия.
  • При вторичной глаукоме у собаки необходимо определить, а затем устранить причину, спровоцировавшую её возникновение – катаракту, увеит, сублюксацию/люксацию (подвывих/вывих) хрусталика.

Если глаз не видит:

  • Рекомендовано хирургическое лечение – удаление глазного яблока или протезирование. Допускается терапевтическое лечение, но оно довольно длительное, поэтому животное будет постоянно испытывать боль и дискомфорт.

Методы лечения

Лечение глаукомы у собак может быть медикаментозным (консервативным) либо хирургическим (оперативным):

  • При своевременном обращении к ветеринару, когда глаукома только начинает развиваться, рекомендовано медикаментозное лечение. Оно направлено на снижение общего давления внутри глазного яблока, поэтому ветеринар назначает необходимые препараты, циклокриотерапию, капли для нормализации оттока.
  • Запущенные случаи глаукомы лечатся оперативными методами. К ним относятся лазерная хирургия (эндоскопическая цитофотокоагуляция), протезирование глазного яблока, энуклеация, эвисцерация (неполное удаление глазного яблока) и другие.

FAQ: отвечаем на частые вопросы

Как избежать потери зрения? Ранняя диагностика и лечение глаукомы сохраняют зрение собаки. Однако если атрофия зрительного нерва к моменту обращения за помощью уже началась, то удастся только остановить её прогрессирование – полностью вернуть зрение питомцу невозможно.

Живут ли собаки с глаукомой? Да, на поздних стадиях показано хирургическое лечение глаукомы. К сожалению, восстановление зрение невозможно, но в ваших силах – создать комфортные условия для жизни питомца, потерявшего зрение.

Лечится ли глаукома медикаментозно у собак? Да, главное – своевременно обратиться в ветеринарную клинику в Москве. Специалист назначит препараты, которые снижают внутриглазное давление и предотвращают дальнейшее развитие глаукомы.

Больно ли собаке при глаукоме? Да. Глаукома – тяжелое заболевание, которое приводит к резким болевым ощущениям и общему дискомфорту. Все это отражается на состоянии собаки. Она становятся вялой и апатичной, прячется от яркого света, отказывается от еды. Возможны проявления агрессивности.

Смотрите также:

Глаукома .

Что мы лечим. МНТК «Микрохирургия глаза»

Глаукома – большая группа заболеваний, характеризующаяся периодическим или постоянным повышением ВГД, атрофией зрительного нерва и специфическим нарушением зрительных функций. Данное заболевание является хроническим, и, следовательно, избавиться от него раз и навсегда не получится. В свою очередь, гибель зрительного нерва означает безвозвратную потерю зрения. Однако, ранее выявление и лечение может притормозить или даже остановить прогрессирование заболевания

По данным Минздрава РФ в 2015 г. зарегистрировано 1.182 млн. больных глаукомой.

Причины развития глаукомы

В глазу постоянно продуцируется жидкая субстанция, называемая водянистой влагой. Водянистая влага секретируется цилиарным телом в заднюю камеру — небольшое пространство между хрусталиком и радужкой. Далее она выходит через отверстие зрачка в переднюю камеру — пространство между роговицей и радужкой — и заполняет ее. В углу передней камеры, где сходятся роговица и радужка, расположена сложная дренажная система глаза, через которую водянистая влага покидает глаз и уходит в кровеносное русло.

Именно баланс между продукцией и оттоком водянистой влаги определяет внутриглазное давление (ВГД). У большинства людей ВГД находится в пределах 16-25 миллиметров ртутного столба. Хотя некоторые глаза могут выдерживать более высокое давление. Поэтому норма всегда индивидуальна: то, что высокое для одного, может оказаться нормальным для другого.

В настоящее время существует большое количество теорий, пытающихся объяснить возникновение глаукомы. Основными из них являются:

  • Наследственность

Отмечено наиболее частое возникновение заболевания у людей, чьи родители страдали глаукомой.

  • Анатомические особенности строения глазного яблока

Одной из таких особенностей является изменение угла передней камеры глаза, который образован корнем радужки и роговицы. При закрытоугольной форме угол значительно сужен, что затрудняет отток внутриглазной жидкости из глаза в сосудистую сеть по шлеммову каналу, это и вызывает гипертензию.

  • Сопутствующие заболевания организма и др.

Виды глаукомы.

По времени возникновения заболевания выделяют следующие виды глауком:

Выявляется в возрасте до 3 лет.

Практически всегда детская глаукома приводит к абсолютной слепоте к совершеннолетию.

Редкая форма, проявляется в детском возрасте, от 3 до 10 лет.

Также редкая форма заболевания, обнаруживается у молодых людей от 11 до 35 лет.

  • Глаукома взрослых

Основная форма заболевания, бывает у людей старше 35 лет.

По происхождению глаукома бывает:

  • Первичной (открытоугольная, закрытоугольная)
  • Вторичной (воспалительная, факогенная, посттравматическая, сосудистая и др. )

Признаки (симптомы глаукомы)

Глаукома — коварная болезнь, потому что она редко вызывает жалобы. Обнаружение и профилактика зачастую только возможны через регулярные осмотры у офтальмолога. А такие формы глаукомы, как закрытоугольная и врожденная, вызывают появление симптомов.

Острый приступ закрытоугольной глаукомы:

  • Чрезвычайно сильная боль в глазу
  • Резкое ухудшение зрения
  • Головная боль (часто болит половина головы со стороны больного глаза)
  • Тошнота и рвота
  • Засветы и светобоязнь 

Врожденная глаукома:

  • Слезотечение
  • Светобоязнь
  • Увеличение размеров роговицы и всего глаза

Стадии глаукомы:

  • Стадия I, или начальная

Границы полей зрения чаще всего не изменены, экскавация диска зрительного нерва незначительная.

  • Стадия II, или развитая

Уже отмечаются выраженные сужения полей зрения в верхненосовых и нижненосовых сегментах на 10-15°, появляются скотомы (участки выпадения полей зрения) в центральных отделах.

  • Стадия III, или далекозашедшая

Сужение полей зрения достигает 30-40° (или 15° от точки фиксации — центра), атрофия диска зрительного нерва сильно расширена.

  • Стадия IV, или терминальная глаукома

Острота зрения чаще всего отсутствует или очень близка к нулю, то есть человек различает день и ночь. Поля зрения сужены до точки или не определяются.

Диагностика глаукомы

По причине того, что глаукома в большинстве случаев никак себя не проявляет, лица старше 40 лет должны один раз в год показываться офтальмологу с обязательным измерением внутриглазного давления. Тем, у кого доктор подозревает глаукому, могут понадобиться дополнительные исследования.

Диск зрительного нерва становится серым при глаукоме и в его центре появляется характерное углубление (экскавация). Чем дальше продвинулась глаукома, тем шире экскавация. Ширину экскавации оценивают количественно, беря ее ширину как отношение к ширине диска. Например, Э/Д (экскавация/диск), равная 0.5, говорит о менее продвинутой глаукоме, чем Э/Д = 0.9.

Для диагностики глаукомы в нашей клинике используются следующие методы исследования:

  • Визометрия — определение остроты зрения
  • Тонометрия — определение внутриглазного давления, как контактным методом (по Маклакову), так и бесконтактным (с помощью струи воздуха на специальном аппарате)
  • Тонография – определение гидродинамики глаза
  • Периметрия — вид исследования полей зрения, который позволяет выявить изменения полей: их сужение или выпадение частей
  • Гониоскопия — специальный метод исследования, который позволяет оценить угол передней камеры, для этого используется гониоскопическая линза
  • Биомикроскопия — общий метод обследования, который дает возможность оценить степень глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва, а также другие изменения со стороны радужки, глазного дна, кровеносных сосудов, хрусталика
  • Электрофизиологическое исследование зрительного нерва – метод обследования для определения степени функционирования зрительного нерва
  • УЗИ – метод исследования для визуализации структур глазного яблока
  • Оптическая когерентная томография (ОКТ) —метод обследования, позволяющий оценить в микроскопических масштабах изменения со стороны головки зрительного нерва и макулярной области

Лечение глаукомы.

Консервативное лечение глаукомы заключается в применении гипотензивных глазных капель для снижения внутриглазного давления и стабилизации глаукомного процесса. Выбор и подбор препарата осуществляется обязательно врачом – офтальмологом. Данный метод лечения требует постоянного закапывания гипотензивных капель и при неэффективности требует изменение препарата или решение вопроса об оперативном лечении глаукомы.

Оперативное лечение глаукомы направлено на улучшение и/или создание путей оттока внутриглазной жидкости, в результате чего происходит снижение внутриглазного давления. Существуют лазерные и хирургические оперативные методы лечения глаукомы.

Мнение о достаточности одной операции по поводу глаукомы глубоко ошибочно. Операцией глаукома не излечивается. Болезнь остается на всю жизнь, операцией только снижается давление. Снижение давления после операции не бывает вечным. Как правило, через несколько лет внутриглазное давление снова становится высоким. Отсюда вывод: После операции нужно продолжать периодически наблюдаться у врача и измерять внутриглазное давление!

Лазерные операции

  • Лазерная периферическая иридэктомия
  • Селективная лазерная трабекулопластика
  • YAG – лазерная активация трабекулы
  • Лазерная десцеметогониопунктура
  • Транссклеральная диод-лазерная циклокоагуляция

Хирургические операции

  • Микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ)
  • Глубокая склерэктомия (ГСЭ)
  • Имплантация клапан Ahmed
  • Эндоскопическая циклофотокоагуляция цилиарных отростков

Д-р Антон в эфире «Радио 4» о профилактике глаукомы

12 марта во всем мире отмечается Всемирный день борьбы с глаукомой. Глаукома — заболевание зрительного нерва, которое считается второй причиной слепоты в мире. Вопреки существующим рискам, предполагается, что многие люди, страдающие глаукомой, не знают об этом, что существенно усложняет их лечение и повышает степень тяжести заболевания. В целях привлечения внимания слушателей и широкой общественности к данной проблеме программа «В прямом эфире» (исп. — «En directo») радиостанции «Радио 4» взяла интервью у д-ра Альфонсо Антона, Главного врача Отделения Глаукомы Каталонского Института Сетчатки. Д-р Антон рассказал о том, что такое глаукома, какие люди больше всего подвержены риску её возникновения и в чём заключается профилактика данного заболевания.

Далее вы можете ознакомиться с транскрибацией интервью:

Д-р Альфонсо Антон — Главный врач Отделения Глаукомы Каталонского Института Сетчатки. Доброе утро и добро пожаловать! Доктор, верно ли, что один из главных инструментов лечения глаукомы — это её раннее обнаружение?

Глаукома, без сомнения, нуждается в своевременном диагностировании, если мы хотим избежать последствий заболевания, среди которых, к сожалению, может быть даже полная слепота. На самом деле, гаукома — одна из самых частых причин слепоты. И основная проблема глаукомы заключается в том, что у большинства пациентов она протекает абсолютно бессимптомно, поэтому, если мы хотим добиться успеха в лечении данной патологии, нам необходимо выявить заболевание и лечить его как можно раньше. И последний важный нюанс заключается в том, что повреждения, вызванные глаукомой, имеют необратимый характер, соответственно, если мы выявим заболевание на ранней стадии, то повреждение будет незначительным, и мы сможем законсервировать текущее состояние и предотвратить развитие патологии, проведя необходимое лечение. И, соответственно, наоборот: если заболевание уже прогрессировало, мы не сможем компенсировать уже существующие повреждения.

Безмолвная и необратимая болезнь вкупе с непоправимым вредом здоровью.

Это вызов обществу и, конечно же, серьёзная проблема в области здравоохранения.

Именно этим можно объяснить то, о чём мы говорили: многие пациенты, у которых может быть глаукома — по приблизительным оценкам, она может быть примерно у половины (от 40 до 50%) — не знают о том, что у них глаукома, и они не знают об этом именно в силу того, что это заболевание протекает абсолютно бессимптомно.

Совершенно верно! Пациенты, страдающие конъюнктивитом или другими инфекционными заболеваниями, обычно обращаются к офтальмологу по собственной инициативе, в то время как большинство глауком, представляющих собой первичную (хроническую) открытоугольную глаукому — наиболее распространенную форму глаукомы, — совершенно бессимптомны до крайне продвинутых стадий, когда пациент уже утратил зрение на оба глаза и буквально натыкается на дверные проёмы в помещении или вовсе ничего не видит в своей повседневной жизни. Вот тогда он и обращается к врачу. Но болезнь существует уже долгое время, иногда на протяжении десятков лет, поэтому следовало бы диагностировать её гораздо раньше, чтобы была возможность её лечения.

Что же необходимо делать для её диагностирования? Проходить периодические обследования?

Именно так. Первичная (хроническая) открытоугольная глаукома, которая является наиболее распространённой, и глаукома в целом особенно часто встречается у пациентов старше 40 лет, и ещё чаще — у пациентов старше 50 лет. Она затрагивает примерно 2% населения в возрасте старше 40 лет, и этот процент увеличивается с возрастом до 4-5% по достижении 70 или 80 лет. Поэтому во время планового визита к врачу-офтальмологу необходимо не только проверить остроту зрения и, при необходимости, заменить очки на более подходящие, но и предпринять необходимые действия по выявлению глаукомы.

Теперь, когда вы упомянули очки, хотелось бы узнать, достаточно ли осмотра в обычном салоне оптики, чтобы обнаружить глаукому, или же необходимо обратиться непосредственно к офтальмологу?

Многие салоны оптики делают поистине фантастическую работу по выявлению глаукомы и других глазных заболеваний, поскольку в проводимые ими осмотры включена не только проверка остроты зрения и рефракции глаза, но и измерение глазного давления с помощью бесконтактной тонометрии — теста, принцип которого основан на реакции роговицы под воздействием воздушного потока. Данный тест проводится практически мгновенно и исключительно полезен для выявления случаев высокого внутриглазного давления. Случается, что не все глаукомы сопровождаются высоким давлением, и пациент может иметь совершенно нормальное внутриглазное давление (или же по верхней границе нормы) и при этом иметь глаукому. Поэтому, помимо измерения внутриглазного давления, рекомендуется провести обследование глазного дна, чтобы выявить повреждения, которые повышенное внутриглазное давление может оказать на зрительный нерв, который на самом деле и является местом, где сконцентрирована сама болезнь.

Можно ли утверждать, что возраст риска заболевания начинается с 40 лет?

Да, до 40 лет риск развития глаукомы маловероятен, если только в семейном анамнезе нет конкретных показаний и предпосылок. Начиная с 40-летнего возраста и, прежде всего, с 50-летнего возраста, предполагается, что периодическое обследование является весьма рекомендованным и диагностика глаукомы является, так сказать, более рентабельной с точки зрения количества выявленных случаев. Таким образом, начиная с 40 или 50 лет мы все должны проходить периодические медицинские осмотры. Нет необходимости проводить их каждый месяц или даже не каждый год; вполне достаточно одного полного медицинского обследования каждые несколько лет.

Доктор, могли бы вы простыми словами рассказать нам о глаукоме?

Глаукома — это нейропатия, то есть заболевание зрительного нерва. Зрительный нерв представляет собой своего рода кабель, который соединяет глаз (который находится там, где находятся светочувствительные клетки) с мозгом (который позволяет нам визуализировать изображения и видеть всё вокруг нас). В глаукоме происходит ранняя смерть клеток, нейронов, из которых и состоит вышеупомянутый кабель. Когда пропадает связь между глазом и мозгом, пропадает и зрение, как правило, периферическое, и постепенно поле зрения сужается до тех пор, пока, в конце концов, не пропадает и центральное поле зрения.

Чуть ранее мы упоминали о том, что глаукома является второй по значимости причиной слепоты. Но перед тем, как этот момент наступит, происходит постепенная его потеря и, возможно, проявление первых признаков искажения зрения, его размытости, что уже само по себе должно вызвать тревогу.

Да, но болезнь очень коварна, поскольку центральное поле зрения остаётся неизменным вплоть до очень продвинутых стадий заболевания, другими словами, когда у больного глаукомой в результате болезни возникает затуманенное и размытое зрение, болезнь уже очень продвинулась в своём развитии. Поэтому проверка остроты зрения, под которой мы понимаем прочтение букв или цифр в таблице, как это обычно делается для подбора очков, не является достаточным методом диагностики глаукомы. Для того, чтобы узнать о нанесённых глаукомой повреждениях зрительной функции, необходимо сделать тест — кампиметрию, который оценивает зрение в различных точках поля зрения.

Какие люди более всего подвержены риску возникновения глаукомы? Или, другими словами, какие факторы риска могут способствовать её развитию?

Наиболее значимый фактор риска, который, собственно, мы и лечим, — это высокое внутриглазное давление. К людям, которым чаще нежели другим следует проверять внутриглазное давление, относятся: пожилые люди, поскольку, как мы уже ранее говорили, с возрастом процент страдающих данным заболеванием увеличивается; люди, страдающие близорукостью, которые, как правило, подвержену большему риску возникновения данного заболевания, нежели другие; люди африканского или афроамериканского происхождения, у которых также наблюдается повышенный процент заболевания. А также все те, у кого в семейном анамнезе есть родственники с глаукомой, поскольку у таких пациентов риск возникновения глаукомы в 5-10 ра больше, соответственно, им особенно следует внимательно следить за своим здоровьем.

Как раз это я хотел спросить у вас. Получается, если имеется близорукость и, скажем, у дедушки или бабушки была глаукома, соответственно, необходимо быть более внимательными после 40 лет. Правильно?

Да, если несколько факторов риска сойдутся воедино, возможно, даже чуть раньше. Близорукость, однако, обычно проявляется гораздо раньше, поэтому регулярные осмотры у офтальмолога тоже должны начинаться раньше, и нужно проверять не только остроту зрения, но и глазное дно. На самом деле у этий группы людей риска остаться недиагностированными немного меньше, потому что они обычно обращаются к офтальмологу раньше. Но, безусловно, когда несколько факторов риска сходятся воедино, риск возрастает.

Если у человека есть глаукома на одном глазу, может ли она быть одновременно и на другом?

Да, первичная (хроническая) открытоугольная глаукома, так же как и первичная закрытоугольная (две наиболее распространенные формы глаукомы), имеют тенденцию быть двусторонними. Вторичные по отношению к другим заболеваниям (травмы, инфекции, воспаления и т.д.) глаукомы имеют тенденцию быть скорее односторонними, но большинство глауком, как правило, — двусторонние. Однако они не обязательно должны иметь одинаковое проявление на обоих глазах, поэтому на каждом глазу глаукома должна оцениваться индивидуально. Например, при закрытоугольной глаукоме, когда острый приступ глаукомы возникает по причине углового закрытия, что является специфической формой глаукомы, которая встречается реже, но является единственной формой, вызывающей серьёзные симптомы (боль, потерю остроты зрения и прочие аналогичные симптомы) — мы лечим не только повреждённый глаз, но и делаем всё возможное, чтобы предотвратить развитие глаукомы на другом глазу. Поэтому я могу смело утверждать, что вам следует понимать глаукому как почти всегда двустороннюю.

Учитывая хронический характер заболевания и тот факт, что для его лечения в принципе не существует лекарства, нужно помнить, что существует лечение, призванное сделать течение болезни более щадящим и легче переносимым. Верно?

Да, совершенно верно. У нас нет лекарства от первичной глаукомы, но у нас есть медицинский лазер и возможность проведения хирургического лечения. Каждый случай рассматривается отдельно и в большинстве случаев нам удаётся контролировать болезнь, что, собственно, и подразумевалось в самом начале процесса лечения пациента. Нам нужно обеспечить стабильное качество жизни пациента, без ухудшений и рецидивов. Если нам удается обнаружить глаукому на ранней стадии, это значит, что полю зрения пока ещё не нанесён непоправимый вред, и пациент в дальнейшем будет жить нормальной жизнью. Ему нужно будет пройти курс лечения и регулярно проходить обследования, но в большинстве случаев пациент, скорее всего, до конца своих дней будет жить нормальной жизнью.

Часто ли Вы встречаете пациентов, которые обращаются в клинику с очень тяжёлым состоянием глаукомы, и которые не проходили до этого каких-либо обследований, соответственно, при обнаружении у них глаукомы речь идёт уже о необходимости проведения более серьёзного лечения?

Да, к сожалению, это так. На самом деле мне это кажется невероятным, ведь сейчас в мире, и мы в Барселоне не являемся исключением, можно получить доступ ко всевозможным технологиям. Тем не менее в нашем медицинском центре мы продолжаем ежедневно сталкиваться с большим количеством пациентов с повреждениями зрительного нерва и с не менее большим количеством нарушений поля зрения. Причиной всему является именно то, что я уже озвучил ранее: глаукома — бессимптомна, и пациент не замечает наличия у него заболевания.

В каком направлении развиваются исследования глаукомы? Они все ещё направлены на раннее диагностирование и на совершенствование лечения?

На всё понемногу. Раньше у нас были методы диагностики, способные выявлять глаукому, а теперь мы прибегаем к помощи искусственного интеллекта для разработки более эффективных инструментов. Безусловно, и в лечении, которое на данный момент пока что не столь идеально, как нам бы того хотелось, мы также используем передовые методы. На сегодняшний день существует множество лекарств, поскольку лечение, как правило, носит хронический характер. Лазер также эволюционировал, но в последнее время в меньшей степени. А вот в оперативном хирургическом лечении у нас имеется намного больше хирургических приемов, чем когда бы то ни было.

Когда речь заходит о здоровье глаз, достаточно ли мы, люди, заботимся о нём? Конечно же всем нам становится страшно от одной лишь мысли о слепоте. Но заботимся ли мы о здоровье наших глаз должным образом?

Я думаю, что в меньшей степени, нежели нам следовало бы. Я считаю, что мы должны обследовать наши глаза столь же тщательно, как мы проверяем многие другие обыденные вещи. Мы должны учитывать, что основная часть информации, которую получает наш мозг, поступает через глаза, и что существует множество глазных заболеваний, и почти все они имеют надлежащее лечение, которое позволит поддерживать наше зрение в в оптимальной форме в течение всей нашей жизни.

Говоря о своевременной диагностике и первых признаках проявления заболевания, хотелось бы услышать ваши рекомендации. Можно ли что-нибудь сделать, чтобы свести к минимуму риски возникновения глаукомы, например, вести здоровый образ жизни, соблюдать сбалансированную диету?

Я не упоминал об этом раньше, но следует отметить, что глаукома возникает не только по причине повышенного глазного давления или генетической предрасположенности. Существует ряд таких факторов, например, кровоснабжение и другие системные факторы, которые, несомненно, улучшатся, если человек ведёт здоровый образ жизни, занимается физической культурой и поддерживает сбалансированное питание. Всё это безусловно положительно скажется на здоровье.

Обращаем внимание всех, что здоровый образ жизни также помогает предотвратить развитие глаукомы. Нам хотелось бы поблагодарить доктора Альфонсо Антона, Главного врача Отделения Глаукомы Каталонского Института Сетчатки, за то, что он нашёл сегодня время для беседы в прямом эфире «Радио 4». Большое спасибо и хорошего вам дня, доктор!

Большое спасибо!

Полное интервью вы можете прослушать здесь.

профилактика глаукомы — Российская газета

О глаукоме — заболевании, из-за которого ежегодно в России слепнут сотни тысяч человек, я знаю не понаслышке. Мой дед, прошедший Отечественную войну, последние десять лет из своей долгой, почти 90-летней жизни ничего не видел. Глаукомой страдали, и тоже ослепли в старости, три его сестры. Вот почему семинар, посвященный глаукоме, который организовали эксперты Российского глаукомного общества и Общества офтальмологов России, стал для меня прекрасной возможностью задать волнующие меня вопросы лучшим нашим специалистам по глаукоме. Главный вывод: наступление слепоты можно отодвинуть на многие годы, но для этого придется приложить немало усилий и соблюдать определенные правила.

Правило 1. Не игнорируйте диспансеризацию — посещайте офтальмолога

Глаукома пока неизлечима. Ею болеют и дети, и подростки, и взрослые, но все же в большинстве случаев заболевание настигает в почтенном возрасте. Врачи до сих пор не знают точно, почему сетчатка и глазной нерв начинают отмирать и человек постепенно теряет способность видеть. Возможно, виной тому генетика (мои предки — серьезный аргумент в пользу такого мнения). Возможны и другие причины — большая нагрузка на глаза, заболевания сосудов. При этом есть хорошая новость: созданы лекарства, которые замедляют прогрессирование болезни. Поэтому если диагноз поставлен вовремя и начинается лечение — у темноты можно отыграть десяток лет, а то и больше.

Коварство заболевания (как и в случае со многими другими недугами) в том, что глаукома не болит. И пока зрение не начнет падать и человек не обратится к офтальмологу «всего лишь» за очками, он и не будет подозревать, что рискует ослепнуть.

Что делать? Ну конечно, позаботиться о том, чтобы регулярно проверять зрение — и не в аптеке, чтобы купить очки побыстрее, а у офтальмолога, который и глазное дно посмотрит, и внутриглазное давление измерит.

«В 20 процентах случаев больной глаукомой приходит к слепоте, — рассказал президент РГО профессор Евгений Егоров. — Глаукому изучают не первое столетие, но излечивать ее мы так и не научились. Раньше чаще встречалась закрытоугольная глаукома, которая характеризуется быстрым прогрессированием и ухудшением зрения. Сегодня у 90% пациентов другой тип заболевания — открытоугольная глаукома, которая длительное время течет бессимптомно».

Офтальмологи предполагают, что виной тому возросшая нагрузка на глаза — наша неуемная любовь к гаджетам, просмотру телевизора.

Заболевание коварно: из-за того, что оно никак не проявляется вплоть до наступления слепоты, к врачам больные попадают драматически поздно. Более того, выпадение полей зрения происходит фрагментарно, и часто второй глаз компенсирует тот участок «картинки», который уже не доступен для пораженного глаза, — человек продолжает видеть и не понимает, что на самом деле уже слепнет.

«Чаще всего больной приходит на прием, чтобы подобрать очки, потому что стал видеть хуже, и когда он закрывает один глаз, говорит: «Ой, а зачем вы выключили свет? Я ничего не вижу!» То есть один глаз уже ослеп, а человек этого даже не заметил», — говорит профессор Егоров.

Правило 2. Измеряйте внутриглазное давление

Это одна из важнейших процедур на приеме у офтальмолога. Потому что если давление повышено — это один из признаков глаукомы. «Уровень давления — основной фактор, на который мы можем оказывать лечебное воздействие при глаукоме. Бывает, в редких случаях болезнь проходит и с нормальным давлением; бывают индивидуальные отклонения от нормы, например, у пациентов с заболеваниями сосудов или с высокой близорукостью. Но и в таких случаях врач может увидеть повышение давления».

Профилактические осмотры у глазного врача входят в программу диспансеризации. При этом начиная с 40-летнего возраста измерять внутриглазное давление нужно обязательно минимум раз в год.

«Сначала программа диспансеризации предусматривала измерение внутриглазного давления только раз в три года и только для людей от 60 и старше. Нам пришлось приложить много усилий, чтобы поменять нормативы — ведь заболевание молодеет, и в 60 лет развитие глаукомы остановить уже тяжело, — пояснил профессор Егоров. — Хорошо, что порядок поменяли: теперь каждый россиянин старше 40 может раз в год прийти и обследоваться. И при выявлении болезни на ранней стадии вовремя начать оттягивающую наступление слепоты терапию».

Правило 3. Не лениться и лечиться

Офтальмологи обнадеживают: начальная стадия хорошо поддается лечению в 98% случаев. Если диагностируется развитая степень глаукомы — лекарственная терапия помогает 67% процентам больных. Запущенная глаукома поддается лечению, увы, менее чем у трети пациентов.

«Сегодня появилась эффективная, так называемая бесконсервантная терапия, — поясняет профессор кафедры офтальмологии РНИМУ имени Пирогова Александр Куроедов. — Раньше для понижения внутриглазного давления пациентам выписывали капли с консервантами. Они со временем повреждали глаза, создавали дополнительные неудобства больным. И во многих случаях пациенты просто останавливали лечение».

Но комплаенс (приверженность лечению) — одно из важнейших условий эффективной терапии, подчеркивает профессор Куроедов. Если пациент выполняет назначение врача нерегулярно или тем более останавливает лечение — прогрессирование глаукомы неизбежно.

«По нашим данным, не менее 70% пациентов на стандартной терапии со временем прекращают исполнять назначения, такая «усталость» наступает в среднем через полгода после начала лечения, и очень важно, чтобы врач поддержал пациента и настоял на продолжении терапии. С появлением бесконсервантных препаратов, не дающих побочных эффектов, добиваться приверженности лечению у наших больных стало проще», — говорит Александр Куроедов.

Справка «РГ»

По экспертным оценкам, глаукомой в мире страдают от 20 до 60 миллионов человек. Каждую минуту от нее слепнет 1 взрослый, а каждые 10 минут — 1 ребенок. Глаукома (заболевание, ведущее к постепенной гибели сетчатки и зрительного нерва) бывает врожденной, детской, юношеской, молодого возраста, но все же риск ее развития значительно повышается с годами. Если в возрасте 60 лет заболевает 2,5 человека из 1000, то в 80 лет — уже 17,5. Число людей с таким диагнозом растет на 3-4% в год: в 2006 году в России их было чуть больше миллиона, в 2018-м — уже почти 1,4 миллиона. При этом, как говорят эксперты, еще минимум 0,5 миллиона случаев пока не диагностировано. У двух человек из трех глаукому обнаруживают на запущенных стадиях.

Глаукома — Диагностика — NHS

Глаукому обычно выявляют во время обычной проверки зрения, часто до того, как она вызовет какие-либо заметные симптомы. После этого обычно необходимы другие тесты для диагностики и мониторинга состояния.

Важно регулярно проходить проверку зрения, чтобы такие проблемы, как глаукома, можно было диагностировать и лечить как можно раньше. Своевременное лечение может помочь предотвратить серьезное ухудшение зрения.

Вы должны проходить проверку зрения не реже одного раза в 2 года.Если вы подвержены более высокому риску глаукомы, например, если у вас есть близкий родственник, вам может быть рекомендовано чаще проходить обследования.

Проверить зрение можно в местной оптике, а проверку проводит окулист. Найдите ближайшую к вам оптику.

Некоторые люди могут пройти бесплатную проверку зрения в NHS. Узнайте, имеете ли вы право на бесплатную проверку зрения NHS.

Тесты для диагностики и мониторинга глаукомы

Существуют различные тесты, которые может провести окулист, если он подозревает у вас глаукому после обычной проверки зрения.

Тест глазного давления

Тест глазного давления (тонометрия) использует прибор, называемый тонометром, для измерения внутриглазного давления.

Окулист введет небольшое количество обезболивающего (анестетика) и красителя в переднюю часть глаза. Затем они посветят вам в глаз и осторожно коснутся его поверхности тонометром.

Некоторые оптометристы используют для проверки давления другой прибор, который использует струю воздуха и не касается глаза.

Гониоскопия

Гониоскопия – это обследование передней части глаза – заполненного жидкостью пространства между окрашенной частью (радужной оболочкой) и прозрачным окном передней части глаза (роговицей). Это место, где жидкость должна стекать из вашего глаза.

Гониоскопия может помочь определить, является ли эта область («угол») открытой или закрытой (заблокированной), что может повлиять на отток жидкости из глаза. Он сообщит вашему окулисту, какой у вас тип глаукомы.

Проверка поля зрения

Проверка поля зрения (иногда называемая периметрией) проверяет отсутствие областей зрения.

Вам могут показать последовательность световых пятен и попросить нажать кнопку, чтобы указать, какие из них вы видите. Некоторые точки появятся по краям вашего зрения (ваше периферическое зрение), которое часто является первой областью, на которую влияет глаукома.

Если вы не видите пятен на периферии, это может означать, что глаукома повредила ваше зрение.

Оценка зрительного нерва

Зрительный нерв, который соединяет ваш глаз с мозгом, может быть поврежден при глаукоме, поэтому может быть проведена оценка, чтобы убедиться, что он здоров.

Для теста будут использованы глазные капли, чтобы увеличить зрачки. Затем ваши глаза обследуют с помощью:

  • щелевой лампы (микроскопа с ярким светом)
  • оптической когерентной томографии – типа сканирования, при котором специальные лучи света используются для сканирования задней части глаза и получения изображения из них

Глазные капли, используемые для расширения зрачков, могут временно повлиять на вашу способность водить машину, поэтому вам нужно будет принять меры, чтобы вернуться домой после назначенного приема.

Направление к специалисту

Если глаукома обнаружена во время проверки зрения, вас следует направить к специалисту-окулисту (офтальмологу) для дальнейшего обследования. Они подтвердят ваш диагноз и узнают:

  • насколько сильно развилось заболевание
  • какой ущерб глаукома нанесла вашим глазам
  • что могло вызвать глаукому

Затем они смогут посоветовать лечение .См. лечение глаукомы для получения дополнительной информации.

В некоторых случаях ваш офтальмолог продолжит лечение. Но при менее серьезных формах глаукомы вас могут снова направить к офтальмологу.

Чего ожидать во время обследования на глаукому

Глаукома является второй ведущей причиной слепоты и затрагивает более 2,2 миллиона американцев. Термин глаукома относится к группе заболеваний, которые ухудшают работу зрительного нерва. Симптомы этих заболеваний обычно проявляются постепенно и могут быть обнаружены только при профессиональном осмотре глаз.

Раннее выявление и вмешательство являются ключом к сохранению зрения и замедлению прогрессирования заболеваний. Вот наше руководство по различным типам глаукомы и тому, как мы их диагностируем в L.O. Уход за глазами.

Существует четыре типа глаукомы

Наиболее распространенным типом является открытоугольная глаукома, на которую приходится почти 90 процентов всех случаев.

В здоровом глазу внутриглазная жидкость образуется в передней части глаза. Он течет через зрачок к задней части глаза и всасывается в кровоток через дренажную систему глаза, сеть дренажных каналов, расположенных вокруг внешнего края радужной оболочки.

При открытоугольной глаукоме угол между радужной оболочкой и роговицей широкий, как и должно быть, что позволяет жидкости течь через глаз. Однако дренажные каналы микроскопически закупориваются, вызывая повышение внутриглазного давления, которое повреждает зрительный нерв и вызывает потерю зрения.

Узкоугольная глаукома встречается гораздо реже. При этом заболевании угол между радужкой и роговицей не такой широкий, как должен быть. Когда зрачок расширяется, внутриглазная жидкость может попасть в ловушку, в результате чего внешний край радужной оболочки сжимается и перекрывает дренажные каналы, что, в свою очередь, увеличивает глазное давление, что приводит к повреждению зрительного нерва.

Вторичная глаукома относится к любой форме глаукомы, при которой имеется идентифицируемая причина повышенного глазного давления. Это может быть вызвано травмой глаза, воспалением, приемом определенных рецептов или лекарств (таких как стероиды), прогрессирующей катарактой или диабетом.

Врожденная глаукома, также известная как педиатрическая или младенческая глаукома, диагностируется в первые несколько лет жизни. Встречается редко и часто вызвано неправильным развитием дренажной системы глаза до рождения. Симптомы детской глаукомы включают увеличение глаз, помутнение роговицы и светочувствительность (чувствительность к свету).

Как диагностируется глаукома?

Когда вы входите в L.O. Уход за глазами Для полного осмотра глаз ваш врач проверит вас на наличие признаков глаукомы. Если признаки заболевания присутствуют, они направят вас для всесторонней оценки глаукомы. Во время этого приема офтальмолог изучит ваше внутреннее глазное давление, форму и цвет вашего зрительного нерва, ваше полное поле зрения, угол, где ваша радужная оболочка встречается с вашей роговицей, и толщину вашей роговицы.

Чего ожидать во время обследования на глаукому

Врач проверит ваше внутриглазное давление с помощью тонопена или аппланации Гольдмана. Эти методы заменяют тест на глоток воздуха, который вы могли испытать в других практиках. В то время как большинство случаев глаукомы диагностируется при давлении, превышающем 20 мм рт. Ваш врач сможет подтвердить ваш диагноз с помощью других обследований.

Ваш врач может провести обследование, называемое гониоскопией, для измерения угла между радужной оболочкой и роговицей. После введения капель для онемения глаз врач наденет на ваш глаз ручную контактную линзу. Контактная линза содержит зеркало, которое может помочь врачу увидеть, заблокировано ли пространство или оно широкое и открытое.

Затем ваш врач осмотрит заднюю часть вашего глаза с расширенным осмотром. Врач введет глазные капли и подождет от 20 до 30 минут, пока ваши глаза полностью не расширятся.Затем они будут использовать офтальмоскоп, чтобы исследовать любое повреждение, которое могло произойти с вашим зрительным нервом.

Врач также может провести пахиметрию — простой и безболезненный тест для измерения толщины роговицы. Зонд, называемый пахиметром, аккуратно помещается на переднюю часть глаза (роговицу) для измерения ее толщины. Процедура занимает всего около минуты, чтобы измерить оба глаза.

Наконец, врач также проведет проверку поля зрения, чтобы определить, не было ли у вас потери зрения из-за глаукомы.Во время этого экзамена вас попросят смотреть прямо перед собой, а затем указывать, когда движущийся свет пересекает ваше периферийное зрение. Это помогает нарисовать «карту» вашего видения. Постарайтесь расслабиться и отвечать как можно точнее во время теста.

Ваш врач может потребовать, чтобы вы повторили тест во время приема или в будущем, чтобы увидеть, будут ли результаты такими же. После того, как глаукома была диагностирована, тесты поля зрения обычно проводятся один-два раза в год, чтобы отслеживать изменения в вашем зрении.

Из-за большого количества тестов, которые вам предстоит пройти, вы можете ожидать, что эта встреча продлится от двух до трех часов.

Если вы хотите узнать, как наши специалисты по глаукоме могут помочь вам предотвратить потерю зрения, свяжитесь с нами сегодня по телефону 517.337.1668.

Открытоугольная глаукома — American Family Physician

Глаукома является основной причиной слепоты и ухудшения зрения. Им страдают примерно 2,5 миллиона человек в Соединенных Штатах, в том числе 3 процента лиц старше 55 лет, хотя примерно половина из них не знает, что у них есть заболевание.1,2 Глаукома является второй наиболее распространенной причиной легальной слепоты в Соединенных Штатах и ​​ведущей причиной легальной слепоты среди чернокожих.2 Около 120 000 американцев слепы в результате глаукомы, что обходится примерно в 1,5 миллиарда долларов в год в виде пособий. , потерянные налоговые поступления и расходы на здравоохранение.

Патофизиологически глаукома представляет собой прогрессирующее заболевание зрительного нерва, часто связанное с повышенным внутриглазным давлением и характеризующееся купированием диска зрительного нерва и потерей поля зрения. Потеря зрения при глаукоме протекает бессимптомно и необратимо.1 Водянистая жидкость — прозрачная жидкость, заполняющая переднюю и заднюю камеры глаза. Водянистая жидкость вырабатывается цилиарным телом, проходит через зрачок и дренируется через трабекулярную сеть (рис. 1). Нарушение оттока водянистой влаги вызывает повышение внутриглазного давления. При открытоугольной глаукоме нарушение оттока возникает в результате дисфункции дренажной системы.3 При закрытоугольной глаукоме нарушение оттока возникает в результате окклюзии самого угла передней камеры, что затрудняет доступ водянистой жидкости к дренажной системе3 (рис. 1).

Открытоугольная глаукома

Открытоугольная глаукома — это прогрессирующая нейропатия зрительного нерва, характеризующаяся приобретенной потерей ганглиозных клеток сетчатки и атрофией зрительного нерва. На ее долю приходится более 90 процентов случаев глаукомы в Соединенных Штатах. Повышенное внутриглазное давление является основным фактором риска открытоугольной глаукомы, но не является диагностическим фактором. 2,5–7 Частота, с которой у пациентов с повышенным внутриглазным давлением развивается глаукоматозное поражение зрительного нерва, составляет примерно 1 процент в год.8 Патофизиология открытоугольной глаукомы включает прогрессирующее уменьшение числа ганглиозных клеток сетчатки, когда нервные волокна в месте выхода зрительного нерва из глаза пережимаются и отмирают. Это состояние приводит к истончению нервного обода и прогрессирующему увеличению чашечки зрительного нерва. Потеря нервных волокон приводит к постоянному уменьшению поля зрения.9

Просмотр/печать Рис.(A) Нормальный отток через трабекулярную сеть (большая стрелка) и увеосклеральные пути (маленькая стрелка) и связанные с ними анатомические структуры. Большая часть водного потока проходит через трабекулярную сеть. Каждый путь осушается венозным кровообращением глаза. (B) При первичной открытоугольной глаукоме отток жидкости по этим путям снижен. (C) При закрытоугольной глаукоме радужная оболочка расположена неправильно, так что блокируется отток жидкости через угол передней камеры (радужно-роговичный).


РИСУНОК 1.

Нормальный и патологический отток водянистой влаги.(A) Нормальный отток через трабекулярную сеть (большая стрелка) и увеосклеральные пути (маленькая стрелка) и связанные с ними анатомические структуры. Большая часть водного потока проходит через трабекулярную сеть. Каждый путь осушается венозным кровообращением глаза. (B) При первичной открытоугольной глаукоме отток жидкости по этим путям снижен. (C) При закрытоугольной глаукоме радужная оболочка расположена неправильно, так что блокируется отток жидкости через угол передней камеры (радужно-роговичный).

Однако более двух третей пациентов с повышенным внутриглазным давлением (т.д., давление выше 21 мм рт. ст.) не происходит потери поля зрения и не развивается закупорка зрительного нерва.1,2 Этих пациентов, у которых нет глаукомы, называют «подозрением на глаукому».

И наоборот, около 15% пациентов с характерным для глаукомы поражением нервов имеют стабильно нормальное внутриглазное давление (т. е. 21 мм рт. ст. или меньше)1,2. У этих пациентов глаукома с нормальным давлением.

Единственными известными причинными факторами риска открытоугольной глаукомы являются повышенное внутриглазное давление и повреждения глаз, включая травму, увеит и стероидную терапию.В то время как стероидная терапия любого вида может способствовать повышению внутриглазного давления4, местные глазные и периокулярные стероиды, по-видимому, повышают давление3. Ассоциированные факторы риска, помимо возраста, включают негритянскую расу, которая увеличивает распространенность глаукомы в 3 раза. четыре, и положительный семейный анамнез первой степени, что увеличивает распространенность в семь раз. процентов нервных волокон пациенты могут заметить постепенную потерю периферического зрения или «туннельное зрение».”2,4,9,10 Открытоугольная глаукома обычно является случайной находкой во время обследования глаз у взрослых по другим показаниям. следует выполнить прямую офтальмоскопию обоих глаз, концентрируясь на диске зрительного нерва, до возможного направления (рис. 2). Действительно, некоторые врачи рекомендуют, чтобы прямая офтальмоскопия была частью полного медицинского осмотра каждого взрослого человека.Находки диска зрительного нерва часто отмечаются до появления дефицита поля зрения. 2,12 Диагностические данные включают симметрично увеличенное отношение чаши к диску более 0,53 (рис. 3 и 4), асимметрию отношения чашки к диску между двумя глазами 0,2. или более,2,4 или сильно асимметричная чаша в одном глазу.10

Открытоугольная глаукома обычно является двусторонним заболеванием, хотя часто бывает асимметричным.2,4 Повреждение одного глаза значительно увеличивает риск последующего повреждения другого глаза. другой глаз.2 Прогрессирующая закупорка зрительного нерва является проявлением прогрессирующей гибели зрительного нерва22 и неконтролируемой глаукомы.Окончательные данные периметрии (поля зрения) (рис. 5), подробные данные офтальмоскопии или и то, и другое подтверждают диагноз открытоугольной глаукомы.10

Просмотр/печать рисунка . Обратите внимание на четкие края диска зрительного нерва, четко очерченную чашечку и здоровый розовый цвет нейроретинального обода.


РИСУНОК 2.

Нормальный диск зрительного нерва. Обратите внимание на четкие края диска зрительного нерва, четко очерченную чашечку и здоровый розовый цвет нейроретинального обода.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К НАПРАВЛЕНИЮ

Врачи первичной медико-санитарной помощи должны направлять пациентов с факторами риска или данными, указывающими на глаукому, к окулистам для всестороннего обследования глаз, включая периметрию (таблица 1).2,10,13 Периметрия, компьютерный тест который обеспечивает распечатку полей зрения, является основой диагностики и лечения глаукомы5,10 (рис. 5). Поскольку открытоугольная глаукома является хроническим заболеванием, эти распечатки отслеживаются в течение длительного времени.

Просмотр/печать Рисунок

РИСУНОК 3.

Отношение чашки к диску этого зрительного нерва составляет примерно 0,6. Клиническая корреляция с анамнезом пациента и осмотром необходима, чтобы решить, является ли этот зрительный нерв аномальным.


РИСУНОК 3.

Отношение чашки к диску этого зрительного нерва составляет примерно 0,6. Клиническая корреляция с анамнезом пациента и осмотром необходима, чтобы решить, является ли этот зрительный нерв аномальным.

Просмотр/печать Рисунок

РИСУНОК 4.

Глаукоматозная чашечка зрительного нерва. Чашечка в этом зрительном нерве увеличена до 0,8, и имеется типичное истончение нижнего нейроретинального обода, образующее «выемку».


РИСУНОК 4.

Бандаж зрительного нерва при глаукоме. Чашечка в этом зрительном нерве увеличена до 0,8, и имеется типичное истончение нижнего нейроретинального обода, образующее «выемку».

Посмотреть / печатать Таблица

Таблица 1

Таблица 1
Глаукома: Клинические показания для реферала к офтальмологу или оптометристу
7
Назначение рефералов Клинические показания

Скарез высокого риска пациента высокого риска

Чернокожих старше 40 лет

Личная история диабета или сильная миопия

Повторный скрининг на неопределенные интервалы

Оценка пациента с выводами Наводящий наводящий к Glaucoma

повышенное давление на тонометрию, если выполнено

подозрительный оптический дисковый шкаф (чашка-к -отличное соотношение дисков тер чем 0. 5)

Разница оптического диска Разница между дисками 0,2 или более

0

Высокосимметричная чашка в одном глазу

, по-видимому, ненормальные визуальные поля по конфронтации

Таблица 1
Глаукома: Клинические показания для реферала к офтальмологу или оптометристу
Назначение рефералов Клинические показания

Скарез высокого риска

Blacks старше 40 лет

Личная история диабета или сильной миопии

Повторите скрининг в неопределенный интервал Evals

9

Оценка пациента с выводами, наводящая наводящая к глаукому

повышенное давление на тонометрию, если проводится

подозрительный оптический дисковый шкаф (коэффициент чашки до диска больше 0. 5)

Разница оптического диска Разница между дисками 0,2 или более

0

Высокосимметричная чашка в одном глазу

, по-видимому, ненормальные визуальные поля по конфронтации

Просмотр/печать Рис.

РИСУНОК 5.

Компьютерный анализ поля зрения, демонстрирующий прогрессирующую потерю поля зрения левого глаза пациента с неконтролируемой глаукомой.(A) Первое поле зрения нормальное и показывает расположение слепого пятна, созданного зрительным нервом. (B) Первой аномалией поля зрения у этого пациента является выпадение поля зрения в верхней и носовой части поля зрения. (C) По мере прогрессирования повреждения потеря поля зрения распространяется как на верхнюю, так и на нижнюю часть поля зрения. (D) Наконец, при прогрессирующем заболевании происходит обширное повреждение всего поля зрения, не затрагивая самую центральную часть зрения.


РИСУНОК 5.

Компьютерный анализ поля зрения, демонстрирующий прогрессирующую потерю поля зрения в левом глазу пациента с неконтролируемой глаукомой. (A) Первое поле зрения нормальное и показывает расположение слепого пятна, созданного зрительным нервом. (B) Первой аномалией поля зрения у этого пациента является выпадение поля зрения в верхней и носовой части поля зрения. (C) По мере прогрессирования повреждения потеря поля зрения распространяется как на верхнюю, так и на нижнюю часть поля зрения.(D) Наконец, при прогрессирующем заболевании происходит обширное повреждение всего поля зрения, не затрагивая самую центральную часть зрения.

Болезненный красный глаз указывает на острую закрытоугольную глаукому, требующую неотложной медицинской помощи. Острая закрытоугольная глаукома отличается от открытоугольной глаукомы. При острой закрытоугольной глаукоме периферическая радужка перекрывает угол передней камеры, блокируя отток внутриглазной жидкости. Внутриглазное давление быстро повышается. Постоянная потеря зрения из-за ишемии глаза может произойти в течение нескольких часов, когда внутриглазное давление приближается к систолическому артериальному давлению в центральной артерии сетчатки.3,10,14–16 Острая закрытоугольная глаукома может проявляться конституциональными симптомами, такими как головная боль, тошнота, рвота или недомогание, которые могут затруднить постановку диагноза.10,11,17–19

рвота считается острой закрытоугольной глаукомой, пока не будет доказано обратное.15,20 Все пациенты с подозрением на закрытоугольную глаукому должны быть немедленно направлены на консультацию офтальмолога для подтверждения диагноза и оценки для окончательного оперативного лечения. 3,4,10,16,17,21 Медикаментозная терапия закрытоугольной глаукомы не является подходящей заменой лазерной иридотомии или иридэктомии. не рекомендуется.13 [Уровень доказательности C, консенсус/рекомендации экспертов] Половина пациентов с открытоугольной глаукомой имеют нормальное давление при одном измерении.2 Внутриглазное давление, зрительный нерв и периметрия обеспечивают взаимодополняющие ключи, но их нелегко объединить в программы скрининга населения.2

Целевая группа по профилактическим услугам США рекомендует офтальмологам через неопределенные интервалы времени проводить скрининг на глаукому следующих лиц: чернокожие старше 40 лет, белые старше 65 лет и пациенты с семейным анамнезом глаукомы или личным анамнезом глаукомы. сахарный диабет или близорукость тяжелой степени (таблица 1).2,10,13

По данным Американской академии офтальмологии, скрининг на глаукому в рамках комплексной оценки состояния глаз у взрослых является наиболее эффективным способом диагностики глаукомы. 2

МЕДИЦИНСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Внутриглазное давление является единственным излечимым фактором риска открытоугольной глаукомы.2,3 Однако отсутствуют данные об исходах, которые бы однозначно связывали снижение внутриглазного давления с сохранением зрения.22 Недавнее рандомизированное исследование23 показало, что местное глазные гипотензивные препараты были эффективны для отсрочки или предотвращения начала открытоугольной глаукомы у пациентов с повышенным внутриглазным давлением. Два недавних исследования24,25 показали, что снижение внутриглазного давления замедляет прогрессирование глаукомы.[Уровень доказательности A, рандомизированные контролируемые исследования (РКИ)] Общая цель терапии глаукомы — сохранить зрение, подтвержденное периметрией, без неблагоприятных эффектов терапии, а не просто снизить внутриглазное давление. аэробные упражнения могут помочь снизить внутриглазное давление.6 Когда пациенты с глаукомой осознают возможность бессимптомной и необратимой потери зрения, их приверженность лечению, вероятно, улучшится. 2

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Целесообразность медикаментозного, хирургического и лазерного лечения в качестве оптимальной терапии первой линии при открытоугольной глаукоме является предметом текущих долгосрочных РКИ.2,4

В начале лечения окулист предполагает что внутриглазное давление перед лечением способствовало повреждению зрительного нерва и может вызвать дополнительное повреждение в будущем. Следовательно, окулист устанавливает давление, при котором дальнейшее повреждение зрительного нерва, вероятно, остановится — целевое внутриглазное давление — обычно на уровне на 20–40 процентов ниже давление предварительной обработки.Конкретное число зависит от уровня давления и степени повреждения зрительного нерва и поля зрения при постановке диагноза.2,26 Чем более выражено повреждение, тем ниже целевое давление.2,26 Целевое давление может быть даже ниже нормального внутриглазного давления. у пациента без глаукомы. Начальное целевое давление является оценкой, которая может быть изменена, и средством достижения конечной цели сохранения зрения. 2

Глазные капли обычно являются предпочтительным начальным лечением1,2,5,26 (таблица 2).27 Они снижают внутриглазное давление за счет снижение производства воды или увеличение оттока воды.5

Для снижения продукции водянистой влаги неспецифические бета-блокаторы в виде глазных капель, такие как левобунолол (Бетаган), до недавнего времени были препаратами первого класса. Левобунолол является наименее дорогим препаратом, и его часто можно использовать один раз в день. Если пациент уже принимает системные бета-блокаторы, врач должен рассмотреть возможность использования другого класса глазных капель, потому что системная терапия бета-блокаторами может уменьшить глазные гипотензивные эффекты глазных капель бета-блокаторов.28 [уровень доказательности A, РКИ]

Врачи должны избегать использования глазных капель бета-блокаторов у пациентов с реактивным заболеванием дыхательных путей, дефектами сердечной проводимости или сердечной недостаточностью.3,4 Системное всасывание этих глазных капель может вызвать брадикардию,29 бронхоспазм и даже летальный исход от бронхоспазма у пациентов с астмой и сердечными заболеваниями. 27

Бетаксолол (Бетоптик) является относительно селективным бета-блокатором в глазных каплях.3,10 Бетаксолол могут иметь меньший риск системных побочных эффектов, особенно легочных, чем неспецифические бета-блокаторы.3

Просмотр/печать таблицы

ТАБЛИЦА 2 Агент Прочность (%) Размер единицы Размер дозирования Дозирующий интервал Категория беременности * Стоимость (Generic) †

Уменьшение водного производства: бета-блокаторы, неспецифичные

Левобунолол (бетаганец Liquifilm )

0. 250

10 мл

40

C

$

40

$ 48.50 (27.00)

Levobunolol

0.500

5 мл

один или два раза в день

C

29.50 (9.50)

Carteolol (Ocupress)

1. 000

10 мл

C

C

Метпаранолол (OptiPranolol)

0.300

10 мл

дважды в день

C

C

C

30243

30243

30243

Timolol Maleate (TimoPTic)

0. 250

10 мл

C

C

40

40

Timolol Maleate

0.500

10 мл

два раза в день

C

C

43.00 (12.00)

43,00 (12.00)

Timolol Maleate (Xe: решение или гель)

0. 250

5 мл

один раз в день

C

C

29.00 (26.00)

Timolol Maleate (XE: решение или гель)

0.500

5 мл

один раз в день

C

C

C

40

0

Уменьшение водного производства: бета-блокаторы, относительно специфические

Betaxolol (Betoptic)

0. 500

10 мл

C

C

C

40

58.00 (Na)

58.00 (Na)

58.00 (Na)

Уменьшение водного производства: углеводов анагидразы ингибиторы

DORZOLAMIDE (TRUSOPT)

2.000

10 мл

Три раза в день

C

C

54. 00 (NA)

54.00237

Бринезоламид (Azopt)

1.000

10243

10 мл

три раза в день

C

C

40

53.00 (NA)

53.00 (NA)

53.00 (NA)

Уменьшение водного производства, может увеличить отток: альфа-агонисты

амаклонидин IOPIDINE)

0. 500

5 мл

3

0

C

C

C

57.50 (Na)

0240

Apraclonidine

1.000

24 0,1-мл единицы дозы дозы

Три раза в день

C

C

40

229,00 (Na)

229,00 (Na)

Brimonidine Tartrate (Альфаган)

0. 200

10 мл

9 раз в день

72.50 (Na)

72.50 (Na)

72.50 (Na)

Brimonidine Tartraate (Pookite Converved; Alphagan P)

0.150

15 мл

Три раза в день

0

40

95,00 (Na)

95,00 (Na)

95. 00 (NA)

Увеличение водного оттока: Простагландина Аналоги

Латанопрост (Xalatan)

0,005

2,5 мл

один раз в день

C

C

50.00 (Na)

50,00 (Na)

Биматопрост (Лумиган)

0.030

500243

5 мл

C

C

40

100243

40

10000 (NA)

43

Travoprost (Travatan)

0,004

2,5 мл

один раз в день

C

C

C

40

40

45. 50 (Na)

2443

Unoprostone (Rescula)

0.150

5 мл

два раза в день

С

47.00 (Na)

7

Увеличение водного оттока: ParasyMPATOMIMECET

Pilocarpine (Pilocar)

Pilocarpine (Pilocar)

1.000

15 мл

три-четыре раза в день

C

5. 00 (3.50)

Pilocarpine (Pilocar)

2.000

15 мл

три-четыре раза в день

9-40240

C

7 .00 (4.50)

Увеличить водный отток: SympoathimiMeat

Dipivefrin (пропин)

0,100

10 мл

два раза в день

B

45. 50 (10.00)

комбинированные препараты

2/0243

2 / 0.5

10 мл

два раза в день

C

92.00 (na)

Таблица 2
Агенты для управления открытым углом глаукомы

10 мл

5 мл

C

40

дважды в день

40

43.00 (12.00)

5 мл

C

7

10 мл

7

40

три раза в день

1.000

10 мл

40

72.50 (NA)

15 мл

7

40

45.50 (Na)

C

C

50243

C

C

40

70243

(10.00)

C

Актериал препарата / класс Agent Прочность (%) Размер блока Размер дозирования Категория беременности Стоимость (Generic) †

Уменьшение водного производства: бета-блокаторы, неспецифические

0,250

10 мл

два раза в день

С

48 долларов. 50 (27.00)

Levobunolol

0.500

5 мл

29.50 (9.50)

CarteOleol (Ocupress)

1000

10 мл

два раза в день

C

56. 00 (37.00)

0.300

10 мл

Дважды в день

C

30.00 (27.00)

Timolol Maleate (TimoPTic)

0.250

10 мл

Дважды в день

C

36. 00 (11.00)

Timolol Maleate

0.500

10 мл

C

Timolol Maleate (Xe: решение или гель)

0.250

5 мл

один раз в день

C

29. 00 (26.00)

Timolol Maleate (XE: решение или гель)

0.500

0.500

5 мл

один раз в день

C

34.50 ( 31.00)

Уменьшение водного производства: бета-блокаторы, относительно конкретные

бетаксолол (бетоптик)

0.500

10 мл

два раза в день

58. 00 (Na)

Уменьшение водного производства: углеводов ангидразы ингибиторов

43

2000

10 мл

три раза в день

C

54.00 (Na)

43

1. 000

10 мл

три раза в день

C

53.00 (Na)

Уменьшение водного производства, может увеличить отток: альфа агонисты

амаклонидин (IOPIDINE)

0.500

5 мл

C

57.50 (Na)

1. 000

24 0,1-мл единицы дозы пакеты

три раза в день

C

229.00 (na)

43

0.200

10 мл

три раза в день

B

Бримонидин Тартрат (Чистый консервированный; Альфаган p)

0,150

15 мл

три раза в день

B

95. 00 (Na)

Увеличить водный отток: простагландина аналогов

0,005

2,5 мл

один раз в день

C

50.00 (Na)

3

Биматопрост (LumiGan)

0,030

5 мл

5 мл

один раз в день

C

100. 00 (Na)

0.004

2,5 мл

один раз в день

C

Unoprostone (Rescula)

0,150

5 мл

Дважды в день

47. 00 (Na)

Увеличение водного потока: парасимпатомиметик

Пилокарпин (Pilocar)

1.000

15 мл

три-четыре раза в день

C

500243

500 (3.50)

Pilocarpine (Pilocar)

2000

15 мл

9 до четырех раз в день

C

70243

70243

Увеличение водного оттока: SympathomimiMetic

Дипичности (пропин)

0 . 100

10 мл

40

10 мл

Комбинированные медикаменты

Дользоламид и Тимолол Малеата (Cosopt)

2 / 0.5

10 мл

два раза в день

C

C

92. 00 (Na)

, когда один конкретный препарат не помогает пациенту достичь уровня к целевой давлению, врачи могут перейти на другой класс или добавить второе лекарство из другого класса.Для адекватного контроля глаукомы может потребоваться многокомпонентный режим лечения. Местные ингибиторы карбоангидразы, дорзоламид (Трусопт) и бринзоламид (Азопт), часто используются в качестве дополнительной терапии30, но редко в качестве начальной терапии. Комбинация дорзоламида и тимолола малеата (Косопт) доступна для снижения продукции водянистой жидкости двумя различными механизмами в одном препарате, если монотерапия неэффективна. ) являются альфа-агонистами, эффективными в качестве дополнительной или, иногда, основной терапии.29 Оба могут увеличить отток воды в дополнение к уменьшению образования воды. Местная глазная аллергия часто ограничивает полезность апраклонидина.4

Некоторые классы глазных капель увеличивают отток водянистой влаги. Латанопрост (Ксалатан), местный аналог простагландина, в настоящее время является наиболее часто назначаемым лекарством от глаукомы в мире. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США недавно одобрило латанопрост в качестве глазных капель для приема один раз в день для начального лечения повышенного внутриглазного давления, связанного с открытоугольной глаукомой или внутриглазной гипертензией, поскольку в рандомизированных исследованиях было доказано, что он полезен.32 Он используется отдельно или в дополнение к другим агентам. Латанопрост обладает высокой эффективностью и гораздо более низким риском системных побочных эффектов, чем бета-блокаторы, но при этом стоит дороже [33, 34]. [Ссылка 33 — уровень доказательности А, метаанализ. Ссылка 34 — Уровень доказательности А, РКИ]. Поскольку латанопрост закапывают один раз в день, он особенно подходит для пациентов, не соблюдающих режим лечения. Латанопрост может усиливать рост ресниц, а также пигментацию радужной оболочки и ресниц.4,9,34 Большинство других препаратов-аналогов простагландина, сходных с латанопростом, также используются один раз в день. Пилокарпин (Pilocar), парасимпатомиметический миотик, когда-то был основой лечения. Побочные эффекты со стороны глаз и многократное дозирование ограничивают его применение.4 Дипивефрин (пропин), симпатомиметический препарат,5,6 в наши дни используется редко.

Пациентов, пользующихся глазными каплями, следует обучить методам применения для снижения системной абсорбции и системных побочных эффектов.2 (См. информационный листок для пациентов, стр. 1950.) не может быть достигнут с медицинской точки зрения,2 когда повреждение зрительного нерва прогрессирует, несмотря на достижение целевого внутриглазного давления при максимальной медикаментозной терапии, или когда пациент не может соблюдать или переносить медикаментозную терапию.1 Лазерная трабекулопластика и трабекулэктомия являются амбулаторными хирургическими вмешательствами. Лазерная трабекулопластика также является эффективной терапией первой линии, когда стоимость, неудобство или высокий риск побочных эффектов делают медикаментозную терапию неприемлемой для пациентов. Трабекулэктомия сопряжена с серьезными рисками для зрения и обычно используется у пациентов, у которых медикаментозное и лазерное лечение оказались неэффективными. В настоящее время проводятся долгосрочные РКИ для оценки хирургических и лазерных процедур в качестве рутинного основного лечения вместо медикаментозного.2,4

Диагностика глаукомы – роль обследования зрительного нерва

Глаукома – это хроническое прогрессирующее заболевание, которое при отсутствии лечения может привести к слепоте. Глаукома представляет собой ряд состояний, при которых поток водянистой влаги в глаз блокируется, вызывая повышение внутриглазного давления (ВГД). Нарушение притока крови к диску зрительного нерва также может вызвать глаукому, даже без аномально высокого ВГД. Даже при тщательном наблюдении и снижении ВГД примерно 25% больных теряют зрение. 1 Следовательно, глаукома является второй наиболее распространенной причиной слепоты во всем мире.


Глаукома — это хроническое прогрессирующее заболевание, которое при отсутствии лечения может привести к слепоте. Глаукома представляет собой ряд состояний, при которых поток водянистой влаги в глаз блокируется, вызывая повышение внутриглазного давления (ВГД). Нарушение притока крови к диску зрительного нерва также может вызвать глаукому, даже без аномально высокого ВГД. Даже при тщательном наблюдении и снижении ВГД примерно 25% больных теряют зрение. 1 Следовательно, глаукома является второй наиболее распространенной причиной слепоты во всем мире.

В 2001 г. глобальная распространенность глаукомы оценивалась в 67 миллионов человек. Наиболее распространенный тип глаукомы, первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), имеет малозаметные симптомы на ранних стадиях своего течения и, следовательно, часто остается незамеченным. Поздняя диагностика глаукомы значительно увеличивает стоимость лечения и повышает риск нарушения зрения. 3 Исторически считалось, что повышенный уровень ВГД является наиболее точным средством диагностики; однако в настоящее время признано, что высокое ВГД является фактором риска глаукомы, но не является точным диагностическим признаком. Поэтому возникает необходимость в точной системе диагностики.

Диагностика глаукомы – тесты «золотого стандарта»
При глаукоме обычно сначала возникают структурные изменения, за которыми следует функциональный дефицит. Есть три хорошо зарекомендовавших себя «золотых стандарта» тестов, используемых офтальмологами для диагностики глаукомы: измерение ВГД, тесты поля зрения и (стереоскопическая) оценка зрительного нерва.Вместе эти методы предоставляют информацию как о структурных, так и о функциональных дефектах.

Внутриглазное давление
Постепенное повышение ВГД давно признано основным фактором риска глаукомы, а снижение ВГД препятствует прогрессированию поражения зрительного нерва. Поэтому измерения ВГД обычно документируются с течением времени. 4 Аппланационный тонометр Гольдмана — это стандартный прибор, используемый врачами для определения изменений ВГД. Устройство может точно измерить ВГД в глазу с небольшим отклонением 0.5мм рт. ст. 5

Хотя устройство достаточно точное, измерение ВГД не всегда является точным признаком глаукомы. Индивидуальное ВГД сильно варьируется, и даже низкое ВГД нельзя исключить из-за риска глаукомы. Кроме того, ВГД не указывает на степень повреждения или на то, действительно ли повреждение было нанесено зрительному нерву. Таким образом, при диагностике глаукомы эту переменную можно использовать только вместе с другими доказательствами положительного исхода.

Периметрия
Периферическое зрение обычно первым ухудшается при глаукоме; следовательно, для диагностики заболевания использовались тесты поля зрения.Периметрия — это систематическое измерение светочувствительности в поле зрения путем обнаружения целей на определенном фоне. Стандартным диагностическим инструментом для исследования поля зрения является компьютеризированный анализатор поля зрения. Ответы статистически анализируются и сравниваются с базой данных нормальных ответов. Даже при таком сравнении сложно однозначно сказать, есть ли у пациента глаукома. Раньше для выявления любого прогрессирования результаты теста оценивались путем сравнения распечаток тестов поля зрения, что отнимало много времени и часто было неточным.Сегодня новое программное обеспечение предоставляет офтальмологам автоматизированный анализ изменения поля зрения; однако может потребоваться три обследования, прежде чем будет получен точный исходный уровень. Также часто могут возникать долговременные колебания в полевых испытаниях, поэтому точность этого метода диагностики остается под вопросом.


Стереоскопические фотографии зрительного нерва
Глаукома приводит к изменению размера и формы диска зрительного нерва, нейроретинального ободка и соотношения размеров диска зрительного нерва и чаши.С помощью фотографий диска зрительного нерва (ДЗН) качественно отслеживают морфологические изменения при глаукоме. Кроме того, значительное истончение слоя нервных волокон сетчатки (NFL) свидетельствует о ранней стадии глаукомы. 6 Таким образом, оценка ДЗН является основой трех компонентов постановки диагноза. Однако внешний вид ДЗН сильно различается у разных людей, что может затруднить обнаружение глаукоматозных глаз.

Ограничения традиционных методов
Стандартные диагностические методы имеют несколько ограничений, наиболее важным из которых является нечувствительность.Общепризнано, что измерение ВГД является особенно нечувствительным и неспецифическим способом диагностики глаукомы. Тестирование поля зрения является довольно нечувствительным методом для ранней диагностики, а стереоскопическая оценка OHN очень субъективна и может быть неверно истолкована.

Недавнее исследование показало, что клиническая оценка стереоскопических фотографий ДЗН для диагностики глаукомы сильно различалась и зависела от уровня подготовки. шесть пациентов с глазной гипертензией.Четыре специалиста по глаукоме, четыре общих офтальмолога, четыре резидента офтальмологии и четыре оптометриста классифицировали фотографии ДЗН как нормальные или глаукоматозные. Исследование показало, что специалисты по глаукоме и офтальмологи общего профиля имели наибольшую точность диагностики, при этом жители правильно классифицировали наименьшее количество глаз. Согласованность внутри и между наблюдателями для анализа ДЗН была от умеренной до хорошей.

Продолжающееся общеевропейское исследование оценивает согласованность стереоскопического анализа ДЗН у 300 офтальмологов общего профиля из 11 европейских стран.Европейское исследование по оценке диска зрительного нерва (EODAT) имеет дизайн, аналогичный исследованию, проведенному Reus et al. 7 Участвующие офтальмологи оценили стереоскопические фотографии диска зрительного нерва одного глаза каждого из 40 здоровых субъектов, 48 пациентов с глаукомой и шести пациентов с глазной гипертензией. Предварительные данные 136 общих офтальмологов из девяти европейских стран показали, что точность европейских офтальмологов в классификации фотографий диска зрительного нерва при глаукоме значительно различалась.Исследование даже показало, что оно варьируется в зависимости от страны. Согласие между наблюдателями по предварительным данным было от умеренного до очень хорошего. 7 К сожалению, некоторые участники даже приблизились к уровню вероятности 50%.

Вне существующих стандартных тестов
Структурная оценка имеет основополагающее значение для ранней диагностики глаукомы и лечения заболевания. Изменения ДЗН и НФЛ являются первыми признаками глаукомы, обычно опережая любые функциональные проявления. 8 В более новых устройствах визуализации ONH и анализаторах NFL используется стратегия объективности, отличная от традиционных методов, которая не зависит от реакции пациента. Эти тесты измеряют физическую толщину НФЛ в сетчатке. При глаукоме нервные волокна теряются, поэтому у пациентов с глаукомой НФЛ может быть тоньше, чем обычно. На бескрасных фотографиях глазного дна повреждение НФЛ из-за глаукомы приводит к более темным, часто клиновидным областям. Эти темные области немного крупнее артериол, достигают диска в соответствии с нормальным течением НФЛ и представляют собой ретроградную дегенерацию аксонов из-за фокального повреждения зрительного нерва в пластинке.Клиновидные дефекты обусловлены атрофией многих ганглиозных клеток в одном и том же участке зрительного нерва. Измеряя изменения толщины НФЛ с течением времени, эти тесты могут выявить прогрессирование глаукомы, а также предоставить дополнительную раннюю информацию для определения наличия у пациента глаукомы. Соответственно, эти новые методы визуализации могут помочь клиницистам в диагностике глаукомы. Три полезных инструмента перешли из лаборатории в клинику: сканирующая лазерная поляриметрия (SLP), конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (CSLO) и оптическая когерентная томография (OCT).

Сканирующая лазерная поляриметрия
SLP использует двулучепреломляющие свойства NFL для измерения его толщины путем измерения фазового сдвига поляризованного света через слой. Первоначальная версия текущей машины GDx была первым коммерчески доступным устройством SLP. Однако изначально эта технология страдала от различных ограничений, таких как артефакты движения и, что более важно, ложные измерения, происходящие из-за плохо компенсированных фазовых сдвигов роговицы поляризованного сканирующего лазерного луча. 9

GDx-VCC нового поколения лучше предыдущих устройств, главным образом тем, что предлагает переменную компенсацию роговицы (VCC). Ранее устройства SLP предполагали фиксированную медленную ось двулучепреломления роговицы под углом 15º к носу вниз в каждом глазу. Недавние исследования показали большие различия в свойствах двойного лучепреломления между пациентами, что ограничивает способность старых устройств обнаруживать глаукому. 10,11 Обновленный GDx включает в себя VCC для индивидуальной компенсации индивидуальных свойств роговицы.Отмечено повышение точности диагностики при обнаружении глаукомы между устройством GDx-VCC и предыдущими устройствами с фиксированной компенсацией роговицы. 12 Прибор GDx-VCC имеет чувствительность 84 % при заданной специфичности 94 % при исследовании НФЛ у пациентов с глаукомой. 13 В ближайшее время будет выпущена еще более совершенная компенсация роговицы — так называемая улучшенная компенсация роговицы (ECC). Было показано, что он обеспечивает даже большую диагностическую точность, чем VCC. По-прежнему имеются ограниченные данные об улучшениях, предлагаемых устройством в обнаружении прогрессирования глаукомы, и необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы полностью раскрыть его потенциал.

Конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия
В CSLO используется принцип отражения света. В этом методе лазер проецируется через точечное отверстие на интересующую область. 14 Отражения улавливаются через другое отверстие перед детектором света. Отверстия гарантируют, что только свет, отраженный от определенной фокальной плоскости, достигнет детектора. Выполняется серия сканирований, которые реконструируются для получения трехмерного изображения.

Основным недостатком CSLO является генерация топографических параметров с использованием умеренно воспроизводимой базовой плоскости.Неясно, в какой степени кровеносные сосуды в ДЗН влияют на измерения. Кроме того, оператор должен также наметить границу диска, что является трудоемкой и субъективной задачей. Более новое программное обеспечение устраняет необходимость в демаркации поля в зависимости от оператора. Автоматизированный классификатор — шкала вероятности глаукомы (GPS) — достаточно точно классифицирует здоровые и глаукоматозные диски. В клинике наиболее часто используемым устройством CSLO является томограф сетчатки Heidelberg (HRT). Устройство включает внутреннюю мишень фиксации, улучшающую его воспроизводимость.Глаукоматозное прогрессирование было продемонстрировано при ЗГТ, хотя оно лишь умеренно согласовывалось с прогрессированием полей зрения. 15

Оптическая когерентная томография
ОКТ, основанная на интерферометрии, является относительно новым методом оптической визуализации. Это неинвазивный, бесконтактный метод получения
изображений с высоким разрешением с использованием света, отраженного от сканируемой области. 16 Этот метод аналогичен УЗИ и может использоваться для визуализации переднего и заднего сегментов сетчатки, а также для измерения толщины НФЛ для оценки наличия глаукомы. 17 Техника ОКТ в основном использовалась специалистами по сетчатке, а иногда и специалистами по глаукоме. Однако исследования с ОКТ при глаукоме показали, что она достаточно хорошо различает здоровые и глаукоматозные глаза. 18,19 Его роль в обнаружении любого прогрессирования глаукомы неясна. ОКТ нового поколения — ОКТ в частотной области (также известная как ОКТ в спектральной области или ОКТ в области Фурье) — недавно вышла на рынок. Эта технология обеспечивает высокую скорость и высокое разрешение изображений.Он имеет большие перспективы стать золотым стандартом структурной визуализации глаукомы, хотя опубликованные данные все еще очень ограничены.

Будущий «золотой стандарт» диагностики глаукомы?

Нельзя недооценивать важность оценки ДГН и НФЛ в диагностике глаукомы. Новые устройства визуализации можно использовать для оценки состояния пациентов с подозрением на глаукоматозный ДЗН и повреждение НФЛ, но у которых еще не выявлены дефекты поля зрения при стандартной периметрии. Несколько исследований оценили эти устройства в клиническом применении. Новые периметрические тесты могут обнаруживать глаукоматозные повреждения раньше, чем стандартные тесты поля зрения, хотя их роль все еще неясна.

Недавнее исследование сравнило точность ЗГТ, GDx-VCC и ОКТ в диагностике глаукомы и пришло к выводу, что не было существенной разницы между диагностическими возможностями глаукомы между тремя устройствами с использованием наилучших параметров для каждого из них. 20 Другое исследование, посвященное изучению устройств, показало, что субъективная оценка ДЗН обеспечивает наилучшую диагностическую эффективность при глаукоме. 21 Однако недавние исследования показали, что автоматический анализ измерений с помощью GDx-VCC и HRT имел диагностическую точность для глаукомы, равную или превышающую классификацию стереоскопических фотографий ДЗН специалистами по глаукоме. 7

При последующем наблюдении за пациентами также важно, чтобы ДЗН и НФЛ были хорошо задокументированы. Прелесть новейших устройств визуализации заключается в том, что они обеспечивают объективные средства документирования глаукомы, облегчая обнаружение любого прогрессирования.В прошлом использовались фотографии, но они имеют свои ограничения. ОКТ в частотной области вполне может стать золотым стандартом для визуализации глаукомы как для ее обнаружения, так и для наблюдения за любым прогрессированием.

Резюме и выводы
Глаукома является хроническим прогрессирующим заболеванием, при котором примерно 50% больных не диагностируются. На ранних стадиях заболевания наблюдаются структурные изменения ДЗН и НФЛ, которые трудно обнаружить с помощью текущих тестов поля зрения или измерений ВГД.Оценка ДЗН в настоящее время является наиболее распространенным тестом для ранней диагностики глаукомы. Однако эти старые опоры совершенно неадекватны, и, кроме того, они предоставляют очень мало документации для последующих действий. Многообещающие устройства, такие как SLP, CSLO и OCT, показали сопоставимую воспроизводимость и точность при оценке глаукоматозных и нормальных глаз и могут помочь клиницистам в диагностике глаукомы. Их роль в обнаружении прогрессирования в настоящее время изучается несколькими исследовательскими группами.ОКТ последнего поколения имеет большие перспективы как для выявления, так и для наблюдения за глаукомой, хотя ее будущая роль все еще неясна. Более того, необходимо улучшить образование и обучение по изучению ОНЗ; в свою очередь, это улучшит раннее выявление глаукомы и, следовательно, лечение.

Диагностика ранней глаукомы: жемчужины и ловушки

Когда дело доходит до лечения глаукомы, мы хотим предотвратить повреждение как можно раньше при заболевании. По этой причине, очевидно, желательны более ранняя диагностика и лечение, а благодаря таким технологиям, как оптическая когерентная томография, мы можем лучше обнаруживать структурные повреждения на ранних стадиях заболевания, часто до того, как функциональные нарушения выявляются с помощью периметрии.Это почти наверняка должно привести к уменьшению числа пациентов, страдающих значительной потерей зрения в результате глаукомы. В то же время, однако, мы должны избегать постановки неточного диагноза глаукомы у пациентов с аномалиями, которые могут быть ошибочно приняты за болезнь.

Проблемы ранней диагностики

Одной из самых больших проблем при попытке диагностировать глаукому на самых ранних стадиях является значительное изменение внешнего вида диска зрительного нерва и перипапиллярной области, наблюдаемое в нормальных глазах.Некоторые аномальные диски зрительного нерва очень трудно или невозможно отличить от глаукоматозных дисков. Глаза с такими дисками зрительного нерва могут даже иметь аномальные изменения поля зрения, которые можно спутать с глаукоматозными дефектами поля зрения. То же самое относится и к слою нервных волокон сетчатки и комплексу макулярных ганглиозных клеток — аномальные структурные характеристики могут мешать нашей способности точно различать глаукоматозные и нормальные глаза. Нормативная база данных, которую мы используем каждый день в Соединенных Штатах, чтобы увидеть, попадают ли наши пациенты в зеленую, желтую или красную зоны, в основном состоит из пациентов, которые не являются сильно близорукими и не имеют аномальных структурных изменений; они «безупречные» нормальные люди. Это не всегда справедливое сравнение, и оно может привести к неправильной диагностике глаукомы.

У пациента с аномалией диска зрительного нерва или другими характеристиками глаза, такими как большая аксиальная длина, лучшим способом точно установить диагноз глаукомы может быть наблюдение за пациентом с течением времени, чтобы выявить значительные структурные или функциональные изменения . При обнаружении значительной утраты нервной ткани и исключении других причин диагноз глаукомы можно установить с большей степенью достоверности.Однако, чтобы еще больше усложнить ситуацию, существует определенная потеря толщины нервной ткани и зрительной функции просто в результате нормального старения. Это означает, что даже у здорового пациента со временем будут наблюдаться некоторые потери. Интересным моментом здесь является тот факт, что программное обеспечение для автоматизированной периметрии по своей сути учитывает нормальные возрастные изменения зрительной функции; однако в настоящее время ни одна платформа для оптической когерентной томографии не обеспечивает такой корректировки.

Еще больше усложняется вопрос при попытке поставить диагноз у пациента с близорукостью высокой степени.Миопические глаза часто имеют глаукоматозный вид диска зрительного нерва даже при отсутствии глаукомы. Это палка о двух концах, потому что близорукость является фактором риска развития заболевания. Это означает, что вы можете смотреть на кого-то с миопией и подозрительными зрительными нервами, и вы можете приписать эти структурные аномалии миопии, а не глаукоме. Конечно, вы можете быть правы, но этот пациент все равно нуждается в регулярном наблюдении, потому что близорукость является фактором риска развития глаукомы.Наличие близорукости просто затрудняет постановку диагноза.

Мониторинг с помощью ОКТ

В качестве эталонного стандарта для обнаружения прогрессирующих структурных повреждений использовалось сравнение стереофотографий зрительного нерва, сделанных с течением времени. С появлением OCT этот подход используется реже, отчасти потому, что он требует больше времени, чем использование автоматизированных методов, встроенных в различные платформы OCT. Нет никаких сомнений в том, что важно использовать один из этих вариантов, но я не считаю необходимым использовать оба.Если бы у меня был выбор только одного из

 
У этого 52-летнего белого мужчины с умеренной близорукостью была глазная гипертензия с ВГД от 19 до 26 мм рт.ст. Толщина роговицы в центре составляла около 560 мкм OU; исходная средняя толщина перипапиллярной RNFL составляла 96 мкм OS (вверху). Менее чем через семь лет наблюдалось уменьшение толщины на 11 мкм (внизу). Поле зрения оставалось нормальным. Визуализирующие исследования были хорошего качества и силы сигнала, без ошибок сегментации, и изменение было воспроизведено при последующем контрольном посещении.Достаточно очаговый характер изменения толщины СНВС весьма характерен для прогрессирования.

se, я бы предпочел полагаться на ОКТ, но другие могут не согласиться. Они указали бы на одно заметное преимущество фотографий: в отличие от ОКТ, некоторые утверждают, что эта технология не меняется со временем, поэтому вы всегда можете сравнить фотографии. Технология OCT периодически меняется, что иногда затрудняет сравнение текущих данных с более ранними данными.

Вместе с фотографией технологии тоже могут меняться.Например, когда пленка Kodachrome больше не выпускалась, цветовой баланс фотографических изображений изменился. Кроме того, если значения экспозиции на фотографиях различаются, чашка может выглядеть больше на относительно переэкспонированном изображении. Наконец, прогрессирующая катаракта может быть более проблематичной для фотографий, чем для ОКТ, особенно если сила сигнала ОКТ хорошая — например, 7 или выше при ОКТ Zeiss Cirrus.

Когда мы используем ОКТ для диагностики и мониторинга глаукомы, мы обычно обращаем внимание на две вещи: толщину слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки и толщину слоя макулярных ганглиозных клеток.(Разные платформы ОКТ используют разные анатомические критерии толщины макулы, которые могут включать или не включать, например, слой нервных волокон сетчатки и/или внутренний плексиформный слой. ) Также может быть полезно использовать ОКТ для оценки диска зрительного нерва, глядя на такие факторы, как соотношение чашки к диску; объем чашки; область обода; объем обода; и BMO-MRW (отверстие мембраны Бруха, минимальная ширина обода). В настоящее время я считаю оценку диска зрительного нерва с помощью ОКТ менее ценной, чем другие измерения, потому что это измерение не так воспроизводимо, как измерения СНВС и толщины макулы — по крайней мере, с использованием современных технологий.Однако BMO-MRW может быть очень полезен в глазах с артефактами визуализации RNFL.

Что говорят нам исследования об относительной диагностической способности различных вещей, которые мы можем измерить с помощью ОКТ? В одном исследовании, опубликованном в 2013 году, сравнивали чувствительность и специфичность различных спектральных показателей ОКТ для диагностики препериметрической глаукомы. 1 В основном, независимо от того, смотрите ли вы на слой нервных волокон сетчатки, вертикальное отношение C/D или комплекс ганглиозных клеток, точность диагностики лучше для толщины слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки и толщины макулярных ганглиозных клеток, чем для характеристики диска зрительного нерва.

Одна многообещающая возможность раннего выявления заболевания связана с теорией, согласно которой у пациентов с ПОУГ начальное место повреждения зрительного нерва находится на уровне решетчатой ​​пластинки. Повреждение решетчатой ​​пластинки может вызвать прерывание аксоплазматического транспорта аксонов, что в конечном итоге приведет к потере аксонов. Становится все более возможным визуализировать решетчатую пластинку с помощью ОКТ, поэтому вполне возможно, что в конечном итоге это может оказаться лучшим местом для поиска ранних глаукомных повреждений.

Многие исследования показали полезность измерения толщины перипапиллярной СНВС для диагностики и мониторинга глаукомы. Одно особенно сильное недавнее проспективное исследование показало, что прогрессирующее истончение RNFL, определяемое с помощью GPA (анализ управляемого прогрессирования), является предиктором обнаруживаемого функционального снижения при глаукоме. 2 Если вы решите использовать этот подход, важно помнить об этих жемчужинах:

Убедитесь, что у вас есть хорошие, надежные базовые и последующие изображения. Это означает, что изображения не имеют артефактов и получены при хорошем уровне сигнала.

Когда вы наблюдаете за пациентом с течением времени, знайте, насколько значительными являются изменения. A ≥5 мкм
Изменение средней толщины слоя нервных волокон сетчатки может быть важным, поскольку эта величина превышает вариабельность теста ОКТ/повторного теста. Также важно помнить, что 95-процентный доверительный интервал для нормального возрастного изменения средней толщины СНВС очень близок к 1 мкм в год. 3 Таким образом, если вы видите изменения, превышающие указанную скорость, у вас есть веские доказательства того, что заболевание вашего пациента ухудшается. Кроме того, очень хорошее исследование, в котором наблюдали за здоровыми людьми в течение трех лет, показало, что если исходная средняя толщина RNFL очень высока, скорость нормальных возрастных изменений может даже превышать 1 мкм в год. 4  

Если ваши измерения показывают возможное ухудшение состояния, повторите тест, чтобы убедиться в том, что прогрессирование реально. Этот принцип также применим к тестам поля зрения.

Альтернативные методы тестирования

По мере развития технологий появились новые способы потенциального выявления и подтверждения диагноза глаукомы на самых ранних стадиях, и некоторые из них являются многообещающими. Что касается функционального тестирования для выявления глаукомы, существуют убедительные доказательства того, что поля зрения 10-2 иногда могут выявить аномалии глаукомы раньше, чем стандартные поля зрения 24-2 или 30-2. То же самое относится и к технологии удвоения частоты.Однако большинство из нас отказались от автоматизированной коротковолновой периметрии из-за ее низкой специфичности.

Существует также ряд стратегий электрофизиологического тестирования, которые можно использовать для диагностики глаукомы, например электроретинография (ЭРГ). Витторио Порчиатти, доктор наук в Bascom Palmer, был одним из первых исследователей использования паттерн-ЭРГ для выявления глаукомы. Его группа показала, что во многих глазах с глазной гипертензией наблюдается улучшение амплитуды паттерна ЭРГ при снижении внутриглазного давления. Существует преобладающее и широко распространенное мнение, что структурные повреждения возникают раньше, чем функциональные повреждения при глаукоме, но эти результаты показывают, что это может зависеть от того, как вы смотрите на структурные и функциональные повреждения. Они также повышают вероятность того, что другие подходы к рассмотрению функции, такие как паттерн ЭРГ, могут быть на самом деле лучше, чем тестирование поля зрения, хотя, на мой взгляд, это все еще экспериментально.

Относительно новым многообещающим подходом к выявлению ранней глаукомы является ОКТ-ангиография.Эта технология быстро сканирует один и тот же участок ткани несколько раз и анализирует изменения в тканях, таким образом выявляя наличие кровеносных сосудов и объем кровотока. Есть некоторые ранние доказательства того, что снижение кровотока, обнаруживаемое с помощью этой технологии, является предиктором истончения RNFL. Например, исследование 2017 года показало, что ослабление плотности сосудов как в пораженной, так и в интактной гемиретинах было связано со степенью повреждения поля зрения в соответствующих полуполях. 5

Использование всей информации

Конечно, клиницист может задаться вопросом, действительно ли расширение возможностей раннего выявления глаукомы приносит пользу пациентам. На самом деле глаукома обычно представляет собой медленный болезненный процесс. Нет неопровержимых, убедительных доказательств того, что вы находитесь на скользкой дорожке, когда болезнь прогрессирует очень незначительно. Поэтому, возможно, нет необходимости идти на героические меры, чтобы провести тесты, которые могут выявить болезнь на очень ранней стадии.

Очевидно, что при наблюдении за пациентами с подозрением на глаукому полезно быть внимательным, и имеет смысл попытаться поставить диагноз на ранней стадии заболевания. В некоторых случаях вы можете обнаружить ранний дефект поля зрения, который соответствует дефекту в слое нервных волокон, видимому, например, на ОКТ, поэтому можно обнаружить глаукому на ранней стадии, не прибегая к необычным методам. На данный момент я не верю, что чрезмерное и повторяющееся тестирование — особенно тестирование, которое все еще находится на грани того, что считается полезным, например, паттерн ЭРГ — имеет какую-либо пользу вне исследований. Тем не менее, я твердо убежден, что стандартная периметрия и ОКТ макулы и перипапиллярной СНВС на ежегодной основе важны.

Когда дело доходит до постановки диагноза ранней глаукомы и принятия решения о начале лечения, стоит помнить о следующих стратегиях:

Используйте все доступные вам данные. Сюда обязательно должна входить информация о внешнем виде диска зрительного нерва, результаты исследования поля зрения и данные визуализации.

Знайте, что искать. Глаукома может привести к различным повреждениям. При наблюдении за пациентом с течением времени очаговое повреждение, при котором область поля зрения, слой нервных волокон сетчатки или комплекс ганглиозных клеток явно повреждены по сравнению с окружающей тканью, обычно легче обнаружить, чем диффузное повреждение, например, при весь слой нервных волокон истончен.

Учитывайте качество собранных вами данных. В частности, следите за артефактами измерений, связанными с используемой вами технологией.

Если вы заметите изменение или новую аномалию, повторите тест, чтобы убедиться в точности результатов. Учитывая изменчивость между тестами и повторными тестами, избегайте делать выводы на основе одного результата теста без предварительного подтверждения этого результата.

Учитывайте другие важные факторы риска, связанные с глаукомой. Если у пациента подозрительный слой нервных волокон сетчатки и кровоизлияние в диск зрительного нерва, это определенно увеличивает вероятность того, что у пациента глаукома.

Учитывать семейный анамнез. В исследовании лечения глазной гипертензии семейный анамнез не был идентифицирован как фактор риска конверсии в глаукому; однако большинство из нас считает, что это произошло потому, что истории пациентов, возможно, не были точно установлены в ходе исследования.

Учитывайте возраст и общее состояние здоровья пациента. Это может иметь значение для принятия решения о том, насколько важно очень рано диагностировать глаукому и даже начинать ли лечение.

Делаем все, что можем

Раннее выявление глаукомы, несомненно, дает преимущества. К сожалению, чем раньше вы пытаетесь обнаружить глаукому, тем более чувствительным должен быть ваш алгоритм тестирования и тем больше тестов вам придется провести.В целом, при попытке ранней диагностики глаукомы с использованием доступных сегодня диагностических методологий более высокая чувствительность диагностического алгоритма достигается за счет более низкой специфичности. Другими словами, чем раньше мы попытаемся установить диагноз глаукомы, тем выше вероятность того, что мы придем к этому неправильному диагнозу. Таким образом, реальный вопрос заключается в том, насколько рано нам нужно обнаружить глаукому и в какой степени мы должны поступиться специфичностью, чтобы добиться этого? Поскольку глаукома обычно медленно прогрессирует, мы обычно можем позволить себе роскошь времени; если мы наблюдаем за нашими пациентами с подозрением на глаукому ежегодно или раз в полгода, очень маловероятно, что у пациентов с ранним заболеванием будет прогрессировать таким образом, что это приведет к заметному ухудшению зрения. Ожидание, пока вы не будете уверены, не сопряжено с большим риском.

Я думаю, важно объяснить это пациентам, которые находятся под наблюдением с подозрением на глаукому. Мы можем сказать им, что на данный момент невозможно быть уверенным в их диагнозе. Однако мы также можем заверить их, что болезнь обычно прогрессирует медленно. Я говорю пациентам, что при тщательном наблюдении мы сможем обнаружить любые существенные изменения на ранней стадии благодаря всем расширенным тестам, которые мы можем провести. И как только мы обнаружим конкретные признаки проблемы — если мы когда-нибудь это сделаем — мы сможем начать терапию.Я думаю, что это важное сообщение, которое нужно дать пациентам. REVIEW

Доктор Танна — адъюнкт-профессор офтальмологии, заведующий отделением глаукомы и заместитель заведующего кафедрой офтальмологии Медицинской школы Фейнберга Северо-Западного университета в Чикаго.

1. Lisboa R, Paranhos A Jr, Weinreb RN, et al. Сравнение различных протоколов ОКТ-сканирования спектральной области для диагностики препериметрической глаукомы. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013; 13:54:5:3417-25.

2. Yu M, Lin C, Weinreb RN, et al. Риск прогрессирования поля зрения у пациентов с глаукомой с прогрессирующим истончением слоя нервных волокон сетчатки: 5-летнее проспективное исследование. Офтальмология 2016;123:6:1201-10.

3. Леунг К.К., Йе К., Вайнреб Р.Н., Ю М., Лай Г., Лам Д.С. Влияние возрастных изменений слоя нервных волокон сетчатки и толщины макулы на оценку прогрессирования глаукомы. Офтальмология 2013;120:12:2485-92.

4.Люн С.К., Ю М., Вайнреб Р.Н., Е С., Лю С., Лай Г., Лам Д.С.

Визуализация слоев нервных волокон сетчатки с помощью спектральной оптической когерентной томографии: проспективный анализ возрастных потерь. Офтальмология 2012;119:4:731-7.

5. Ярмохаммади А., Зангвилл Л.М., Диниз-Фильо А. и др. Плотность перипапиллярных и макулярных сосудов у пациентов с глаукомой и однополушарным дефектом поля зрения. Офтальмология 2017;124:5:709-719.

Как избежать неприятностей

Выявление глаукомы и оценка степени ее тяжести у конкретного пациента подобны сборке пазла, когда перед вами не лежит картинка на коробке.Разбросано много различной информации — ВГД, оценка диска, поля зрения, анализ RNFL, толщина роговицы, оценка угла, биомеханика роговицы, возраст, раса, семейный анамнез и так далее. Вы должны собрать все эти части вместе в единое целое, чтобы решить, действительно ли у пациента глаукома или глазная гипертензия, считается ли он подозреваемым или получает справку о состоянии здоровья. Но, не имея законченной картины, которой можно было бы направить свои усилия, вы часто обнаруживаете, что ее части не всегда хорошо сочетаются друг с другом.Это часто происходит, когда наши диагностические тесты, какими бы удивительными они ни были с точки зрения современных технологий, не имеют смысла или не коррелируют друг с другом. Существует также вероятность того, что тесты дадут ложные или неточные результаты из-за других основных факторов.

Рис. 1 и 2. Большие диски и чашки у пациента с сильной миопией. Щелкните изображение, чтобы увеличить его.

Когда это происходит и что мы можем с этим поделать? Вот несколько примеров относительно распространенных диагностических ошибок и способов использования всей имеющейся информации для принятия наилучшего возможного решения при диагностике и лечении этих сложных пациентов.

Рис. 3. Анализ RNFL показывает вертикальное истончение, но подтверждает большой диаметр диска OD>OS. Щелкните изображение, чтобы увеличить его.

Миопия высокой степени с большими дисками

Этот тип пациентов отличается тем, что может продемонстрировать две диагностические ловушки одновременно: близорукость высокой степени и большой физиологический диаметр диска. Как показано на фотографиях цветных дисков, эти зрительные нервы явно подозрительны на глаукому (, рисунки 1 и 2, ). У этого пациента миопа -12D с легкой катарактой OD, интраокулярной линзой OS и историей лечения глаукомы (до операции по удалению катаракты). В настоящее время ее ВГД составляет 16 мм рт. ст. без какой-либо терапии. Необходимо ли лечение? Является ли глаукома правильным диагнозом или это просто подозрение?

При анализе с помощью ОКТ слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) наблюдается относительное истончение RNFL вверху и внизу OU.Примечательно, что площадь диска зрительного нерва очень велика. При обследовании пациентов с близорукостью и большим размером диска врачам необходимо учитывать две возможности: (1) прибор правильно определяет структурное повреждение RNFL (или комплекса ганглиозных клеток) из-за глаукомы или (2) программное обеспечение «неверно считывает» данные и сигналы. аномалия, имеющая только анатомическую или физиологическую природу и не связанная с заболеванием ( Рисунок 3 ).

Частично это объясняется справочной базой данных (уникальной для каждого OCT), на которой основан анализ отчета.Справочные базы данных имеют ограничения и не включают в себя достаточного представления больших, нормальных физиологических изменений внешнего вида зрительного нерва. Что касается этого случая, мы знаем, что миопы высокой степени (до -12D) подходили для включения в базу данных, но, исходя из площади диска, только у 11 из 282 субъектов площадь диска >2,5 мм 2 для Cirrus ОКТ от Carl Zeiss Meditec. 1  

В отчете о RNFL мы видим, что у этого пациента огромные диски площадью 3,63 мм 2 и 2.88мм 2 соответственно. Таким образом, хотя мы видим здесь красные флажки (буквально), указывающие на очень тонкие области RNFL, мы должны быть осторожны из-за возможного наличия неправильной интерпретации сканирования пациента, поскольку оно выходит за рамки базы данных. Это потенциально может быть примером «красной болезни», когда результаты ОКТ, не связанные с глаукомой, отмечаются как аномальные на цветовой шкале и ошибочно принимаются клиницистом за свидетельство глаукомы.

Рис.4 и 5. В полях зрения не видно потери, соответствующей потере СНВС, указанной на рис. 3.  Щелкните изображение, чтобы увеличить его.

Чтобы избежать этого неправильного толкования, очень важно просмотреть анализ поля зрения, который рассказывает другую историю ( Рисунки 4 и 5 ). Для правого глаза мы видим общую депрессию на графике полного отклонения (из-за катаракты), которая уменьшается на графике отклонения шаблона. Таким образом, отсутствует глаукоматозная потеря полей зрения, определяемая тремя или более смежными точечными дефектами, которые на 3 дБ или более выходят за пределы нормального диапазона для возраста пациента.Левый глаз демонстрирует относительно нормальное поле зрения, также без явных глаукоматозных дефектов. Обратите внимание еще раз, что рассеянные дефекты на графике полного отклонения в основном устраняются на графике отклонения шаблона.

Крайне важно сопоставить предполагаемые зоны повреждения, отмеченные на ОКТ, с соответствующими точками при анализе поля зрения (здесь следует ожидать верхний и нижний дугообразные дефекты). Это подтвердило бы типичную структурную и функциональную взаимосвязь, которую мы наблюдаем при истинной глаукоматозной нейропатии зрительного нерва. 2 Поскольку ОКТ и диагностические тесты поля зрения точно не коррелируют, нам необходимо рассмотреть, показывает ли ОКТ повреждение до поля зрения, что, безусловно, возможно, или если поля зрения более точно демонстрируют отсутствие глаукомной болезни .

После нескольких последующих посещений, тщательного изучения и повторения этих диагностических тестов мы решили внимательно наблюдать за пациентом, несмотря на подозрительные результаты ОКТ. Частично мы исходили из того, что в прошлом у нее могло быть повышенное ВГД, которое сейчас находится в пределах нормы после удаления катаракты.Она будет находиться под наблюдением во время последующих посещений для выявления признаков прогрессирования при тестировании поля зрения и толщины RNFL на ОКТ.

Рис. 6. Поле зрения левого глаза с большим количеством ложных срабатываний и картиной «обратная катаракта». Щелкните изображение, чтобы увеличить его.

Ошибка поля зрения:  Ложноположительные результаты

Стандартная автоматическая периметрия является одним из традиционных золотых стандартов документирования наличия и прогрессирования глаукоматозного повреждения, поэтому крайне важно получить хорошее представление о надежности теста.Благодаря более новым и более быстрым стратегиям тестирования, таким как SITA-Faster (Carl Zeiss Meditec), у нас есть возможность проводить более частые тесты благодаря более короткому времени тестирования и меньшей утомляемости пациента. Однако преимущества более быстрого тестирования сопряжены с риском увеличения количества ложноположительных результатов. 3

Ложноположительные результаты являются наиболее важными показателями надежности поля зрения: машина делает паузу и не предъявляет стимула, проверяя, щелкает ли пациент в любом случае. Рассчитанный процент основан на количестве щелчков, которые пациент нажимал, когда стимул не предъявлялся.Большое количество ложных срабатываний может привести к тому, что полевые графики будут иметь четкую или «белую» карту в оттенках серого, не будут показывать никаких дефектов на общем отклонении, но будут иметь значительные дефекты на графике отклонения шаблона. Этот паттерн «обратной катаракты» может ввести в заблуждение, заставив думать, что имеется депрессия или скотома, хотя на самом деле это показатель ненадежного тестирования (, рис. 6, ).

Общее правило состоит в том, что результаты теста с ложноположительным результатом от 10% до 15% или выше ненадежны и не должны использоваться.Пользователи должны иметь в виду, что новая стратегия SITA-Faster исключает тестирование на ложноотрицательные результаты, поскольку они бесполезны при глаукоме и увеличивают общее время тестирования.

Щелкните изображение, чтобы увеличить его.

Биомеханика роговицы  Оценка смешивания

Иногда нам приходится принимать решения о диагностике и лечении глаукомы на основании надежных результатов анализов, которые все в конечном итоге относятся к категории «пограничных».Только представьте смесь результатов, некоторые из которых указывают на заболевание, а другие подтверждают отсутствие глаукомы в настоящее время. Другой сценарий — это пациент, у которого действительно есть глаукома, и дополнительная информация указывает нам, как лучше всего лечить пациента и управлять им.

Роговичный гистерезис (КГ), измеренный с помощью анализатора глазной реакции (Reichert), восполняет недостающую часть или добавляет еще один ключевой фактор риска к подтверждению заболевания на основании других данных.

Рассмотрим случай 65-летней афроамериканки с максимальным ВГД по данным тонометрии Гольдмана 22 мм рт. ст. в левом глазу, насечками до нижнего височного края, значительными нижними дугообразными дефектами на цветовых картах толщины RNFL и GCL+. ( Рисунки 7 и 8 ).Поле зрения надежное, с тремя соседними точечными дефектами в верхнем носовом квадранте, тест полуполя на глаукому (GHT) выходит за пределы нормы (, рис. 9, ). Здесь наблюдается хорошая корреляция структура-функция.

Рис. 9. Надежная HVF, показывающая возможную раннюю ступеньку носа вверх в левом глазу. Щелкните изображение, чтобы увеличить его.

Измерение очень низкого гистерезиса роговицы (CH=5.9) является дополнительным подтверждением наличия глаукомы и помогает определить риск прогрессирования в будущем и, следовательно, целевое ВГД (, рис. 10, ). 4 Было показано, что низкий гистерезис роговицы (<9,0) является надежным фактором риска при диагностике и прогрессировании глаукомы и имеет тенденцию быть низким в глазах с глаукомой независимо от ВГД, центральной толщины роговицы (ЦЦТ) и других факторов.

В некоторых исследованиях было показано, что СН является более сильным предиктором прогрессирования, чем низкий CCT. 4 В подобных случаях, с добавлением измерения гистерезиса, мы бы установили более низкое целевое значение ВГД (~40% от исходного уровня) и наблюдали за пациентом более тщательно, чем другие, у которых показатель гистерезиса находится в нормальном диапазоне (10,5). ±1,5).

НТГ и диагностика Ограничения тестирования

Пациентов с «нормальной» (или «низкой») глаукомой напряжения (НТГ) может быть особенно трудно правильно идентифицировать, когда традиционные диагностические тесты не дают результатов, поскольку часто это все, что у нас есть полагаться на.

Рис. 10. Показания анализатора реакции глаза, показывающие значение гистерезиса роговицы, равное 5,9, что является низким показателем.  Нажмите на изображение, чтобы увеличить его.

Вот пример NTG у 47-летней азиатки с историей NTG OD>OS. Она лечилась местным аналогом простагландина в течение трех лет с отличным соблюдением режима лечения, с диапазоном ВГД от 9 до 11 мм рт.

Глядя на ее диагностические тесты, кажется, что все в порядке. Результаты поля зрения кажутся в основном стабильными и надежными, с плотным верхним высотным дефектом/парацентральной скотомой со стандартным отклонением паттерна, аналогичным исходному тестированию (, рис. 11, ). ОКТ RNFL снова очень стабильна при взгляде на головку нерва по сравнению с исходным уровнем (, рисунки 12 и 13, ). Однако при расширенном осмотре с ВГД 9 мм рт. ст. во время ее последнего визита в ее правом зрительном нерве было обнаружено кровоизлияние Дранса в семь часов (, рис. 14, ).

Мы знаем, что, несмотря на то, что ее ВГД в офисе отличное, а анализы очень стабильны, признаки кровоизлияния в диск говорят нам о том, что она может прогрессировать, с возможностью выявления дополнительной потери СНВС в области диска, прилегающей к гему. а затем последующая соответствующая потеря поля зрения в ближайшие месяцы/годы. 5 Учитывая это, следует рассмотреть возможность дополнительного вмешательства и/или более тщательного наблюдения.

Изучение ее истории болезни говорит нам о том, что у нее, как правило, низкие показатели артериального давления, при этом диастолическое давление составляет около 60, поэтому проблема может заключаться в глазном перфузионном давлении. 6 Может быть оправдано измерение суточного ВГД в той или иной форме, чтобы узнать, есть ли время дня, когда ее ВГД повышается. Тонометр iCare Home (iCare) является одним из способов получения этой информации.

После обсуждения с пациенткой мы решили добавить второе лекарство для местного применения и выбрали ингибитор ро-киназы нетарсудил из-за его продемонстрированной эффективности у пациентов с нормальным внутриглазным давлением. 7

Щелкните изображение, чтобы увеличить его.

ОКТ и поля: анатомический артефакт или глаукома?

Иногда осложняющие факторы, такие как сопутствующее заболевание сетчатки или глаза, мешают, когда мы полагаемся на тестирование для диагностики и лечения глаукомы. Следующий пациент, 56-летний афроамериканец, был представлен как внешнее направление по поводу «подозрения на глаукому по сравнению с глазной гипертензией». В анамнезе у него было повышенное ВГД в возрасте старше 20 лет со значениями Tmax 28 мм рт. ст. и 34 мм рт. ст. соответственно.У него были открытые углы без рецессии, средний CCT, положительный семейный анамнез глаукомы (мать) и результаты диагностических тестов, которые были сбивающими с толку. На фотографии диска левого глаза видно умеренно большое соотношение чашки и диска, в то время как нейроретинальный ободок выглядит неповрежденным и здоровым (, рис. 15, ).

Щелкните изображение, чтобы увеличить его.

Рис.19. Фотография диска высокой миопии с большой нечеткой чашечкой.  Нажмите на изображение, чтобы увеличить его.

При изучении карты толщины RNFL левого глаза на наличие признаков повреждения глаукомы видно некоторое диффузное истончение верхнего края левого глаза, в то время как анализ ганглиозных клеток показывает большой, глубокий дефект выше носовой части макулы, необычное место для глаукомы повреждения ( Рисунки 16 и 17 ). В поле зрения левого глаза виден плотный нижний дугообразный дефект с временной потерей вверх (, рис. 18, ), также нетипичная локализация для глаукомы.Правый глаз был в норме (не показан).

Первоначально этот клинический анамнез и информация кажутся очень подозрительными на глаукому, но при более тщательном рассмотрении фотографии диска левого глаза обнаруживается диффузная хориоретинальная атрофия, затрагивающая диск и макулярную область. Дальнейший допрос выявил в анамнезе огнестрельное ранение головы, проникшее в земной шар в 2005 году (забавно, что пациент сначала не сообщил об этом!). После хирургического восстановления глазного яблока и ленсэктомии пациент чувствовал себя поразительно хорошо, но у него осталась плотная потеря поля зрения в левом глазу.Сейчас при повышенном ВГД диагностика несколько усложняется и приходится разбираться с данными диагностического тестирования.

Рис. 20. Анализ RNFL показывает «красную болезнь», неглаукоматозную аномалию в области носового диска. Щелкните изображение, чтобы увеличить его.

В этом случае данные ОКТ и поля зрения коррелируют не с глаукомной потерей, а скорее с признаками хориоретинальной атрофии после травмы глаза.Следовательно, наиболее вероятно, что пациент находится только на стадии глазной гипертензии (что лучше всего определить). Помните, только потому, что есть потеря поля зрения, не предполагайте, что это всегда из-за глаукомы. Мы лечили этого пациента аналогом простагландина, снизив ВГД примерно до 20 мм рт. ст., и будем внимательно следить за его ОКТ и полем зрения на предмет любых глаукоматозных потерь.

Рис. 21. Поле зрения того же глаза, что и на рис.20  является четким и относительно надежным, а GHT находится в пределах нормы.  Нажмите на изображение, чтобы увеличить его.

Красно-зеленая болезнь

ОКТ часто является важным диагностическим инструментом при дифференциации ранней глаукомы от глазной гипертензии у подозреваемых, у которых нервы выглядят несколько подозрительно при осмотре. Однако в некоторых случаях анализ RNFL и/или ганглиозных клеток вводит нас в заблуждение. В этом примере у нас есть другой миоп высокой степени (-9D) с семейным анамнезом глаукомы и показаниями тонометрии Гольдмана 18 мм рт.ст. OD и OS ( Рисунок 19 ).Анализ вероятности RNFL и GCL+ может предложить диагноз глаукомы из-за заметных красных областей носового истончения обоих дисков (правый глаз показан на , рис. 20 ).

Интуитивно это должно насторожить исследователя, так как головка носового нерва выглядит нормальной и здоровой на фотографиях, и мы знаем, что глаукоматозное поражение обычно не начинается в носовой части зрительного нерва. Предоставленное поле зрения также не коррелирует с этими данными; скорее, это четкая и относительно надежная OU (хотя и немного высокая частота ложноположительных результатов 16% OD) с GHT в пределах нормы (, рис. 21, ).

Что здесь произошло? Цветовое кодирование на картах вероятностей ОКТ отключено из-за наклона дисков и выходит за рамки справочной базы данных, что может привести к ошибочному диагнозу глаукомы. Следует отметить, что эталонные базы данных ОКТ могут быть улучшены, в том числе для более высокой степени близорукости. 8 К сожалению, время и стоимость клинических испытаний, санкционированных FDA, снижают вероятность их проведения компаниями.

Аналогичным образом наличие так называемой «зеленой болезни» в отчете ОКТ является еще одним источником ошибочного диагноза.

Рис. 22 и 23. Так называемая «зеленая болезнь». Среднее значение толщины RNFL выделено зеленым цветом и находится в пределах нормы согласно справочной базе данных. Однако отчет ОКТ показывает верхний височный фокальный дефект, а поле зрения показывает коррелирующий дефект.  Нажмите на изображение, чтобы увеличить его.

Иногда данные ОКТ, полученные у пациента, не показывают признаков патологии при быстром взгляде; средняя толщина RNFL является «нормальной», и все четыре квадранта также находятся в зеленой зоне (, рисунки 22 и 23, ).Однако при более внимательном осмотре мы видим, что в левом глазу имеются фокальные участки СНВС в верхнем височном истончении, что часто наблюдается на ранних стадиях заболевания. Кроме того, существует заметная асимметрия между значениями «средней толщины СНВС»: в левом глазу она намного ниже при 83 мкм по сравнению с правым глазом при 96 мкм.

Среднестатистические значения диффузных и фокальных потерь могут «обмануть» систему кодирования эталонной базы данных — будьте осторожны. Как бы нас ни обманывала «красная болезнь» при лечении, мы можем быть ложно успокоены средним значением RNFL в зеленом цвете и упускать из виду явный случай глаукомы.

Рис. 24. ОКТ RNFL, демонстрирующая «эффект пола». Щелкните изображение, чтобы увеличить его.

Продвинутая глаукома: «Эффект пола»

Технология визуализации слоя нервных волокон сетчатки ОКТ оказала огромное влияние на нашу способность диагностировать глаукому на ранних стадиях заболевания. С другой стороны, на стадиях заболевания от умеренной до поздней наступает момент, когда анализ RNFL в диске зрительного нерва становится ограниченным или бесполезным для наблюдения за пациентом на предмет прогрессирования.

Когда происходит значительная потеря RNFL, достигается нижний «этаж», когда слой нервных волокон не показывает дальнейшего утончения, а анализ прогрессии ОКТ не может обнаружить дальнейшую потерю. Это происходит при средней толщине от 50 мкм до 60 мкм. Значения не опускаются ниже 50 мкм (и никогда не достигают нуля) из-за остаточной глиальной ткани сетчатки и кровеносных сосудов. 9  

Здесь важно отметить, что на этой стадии заболевания поля зрения пациента могут быть весьма полезными для наблюдения за прогрессированием.Пример случая показывает потерю RNFL правого глаза со средней толщиной примерно от 61 мкм до 56 мкм и минимальными изменениями за четыре года. Будущие ОКТ-сканы не покажут гораздо большего истончения и, следовательно, не могут использоваться для отслеживания изменений заболевания. Однако соответствующее поле зрения показывает гораздо более раннюю относительную стадию повреждения (среднее отклонение = -2 дБ) и продолжает прогрессировать в течение семилетнего периода (среднее отклонение = -11,2 дБ) (, рисунки 24 и 25, ).

Рис.25. Анализ развития поля зрения, показывающий нарастающую потерю зрения.  Нажмите на изображение, чтобы увеличить его.

Суть в том, чтобы больше полагаться на ОКТ/СНВС для анализа прогрессирования на ранних стадиях заболевания и использовать поля зрения на средних и поздних стадиях. Обратите внимание, что для этого вам потребуется серия регулярных (и надежных) полевых испытаний, поэтому не откладывайте их на ранних этапах.

Вопрос точки зрения

В тех случаях, когда обследование глаукомы — и ответственность, которую оно влечет за собой, чтобы правильно «позвонить» — могут показаться пугающими, важно держать ситуацию в правильном свете.Инструменты, которые мы используем сегодня в клинической практике, гораздо более мощные и точные, чем когда-либо. Одна только ОКТ была не чем иным, как революцией, но, хотя многие оптометристы, практикующие сегодня, изначально хорошо обучены работе с устройствами, идти в ногу со всеми новыми достижениями непросто.

Всегда будут серые зоны, когда диагноз не ясен, но с каждым разом они становятся все меньше и меньше. Ваши собственные клинические инстинкты всегда будут вашим лучшим инструментом, независимо от того, какой набор результатов находится перед вами в данный момент.

Доктор Кляйн является членом Американской академии оптометрии и дипломатом Американского совета оптометрии. Она является руководителем отдела оптометрии в Глазном институте Флаума Медицинского центра Университета Рочестера в Рочестере, штат Нью-Йорк. У нее нет никаких финансовых интересов, чтобы раскрыть. Доктор Чагласян является адъюнкт-профессором Иллинойсского колледжа оптометрии и руководителем штата Иллинойсского офтальмологического института. Он также является исполнительным вице-президентом Optometric Glaucoma Society. Он был консультантом и/или получал финансирование исследований от Aerie Pharmaceuticals, Allergan, Bausch + Lomb, Carl Zeiss Meditec, Topcon и Optos.

Тесты на глаукому

Диагностические тесты на глаукому

Глаукома выявляется с помощью ряда специальных тестов, а также общего комплексного обследования глаз, которое включает:

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет диагностировать глаукому раньше всех других тестов. Возможно, это самый точный тест в мире, помогающий нашим врачам диагностировать глаукому.

Узнайте о сканировании OCT

 

GDxVCC Сканирующая лазерная поляриметрия

GDxVCC Сканирующая лазерная поляриметрия: Это также один из самых точных в мире одиночных тестов для диагностики глаукомы .Наряду с ОКТ-сканированием, это единственный доступный тип технологии, который напрямую и объективно оценивает слой нервных волокон сетчатки глаза, который является специфическим местом повреждения при глаукоме. ОКТ и GDxVCC могут обнаружить потерю слоя нервных волокон примерно за шесть лет до потери поля зрения.

Сканирующая лазерная поляриметрия или ОКТ-сканирование являются обязательными при диагностике и мониторинге глаукомы. Новейшая спектральная ОКТ, используемая специалистами по оптометрической глаукоме Master Eye Associates , обеспечивает даже лучшие диагностические возможности, чем ОКТ GDx или Stratus, поскольку наша новая ОКТ может отслеживать прогрессирование потери нервных волокон сетчатки с течением времени.Только новейшая спектральная ОКТ может отслеживать прогрессирующую потерю слоя нервных волокон. Эта функция имеет решающее значение для мониторинга глаукомы, которая по самой своей природе является прогрессирующим заболеванием.

 

В Master Eye Associates мы считаем, что наличие лучших технологий — это способ показать, что мы заботимся о наших пациентах.

Проверка остроты зрения . Этот тест на диаграмму зрения измеряет, насколько хорошо вы видите на разных расстояниях.

Проверка поля зрения .Этот тест измеряет площадь вашего центрального и периферического зрения. Это помогает определить, снижена ли у вас зрительная чувствительность к определенным областям в поле зрения, а также потеряны ли области поля зрения, называемые скотомами. Хотя этот тест полезен и до сих пор наиболее часто используется для диагностики глаукомы, он не так точен в диагностике ранней глаукомы, как GDxVCC. К сожалению, до 60 процентов нервных волокон могут быть уменьшены или повреждены до того, как анализ поля зрения сможет выявить проблему.

Помните, что ОКТ-сканирование или наш пороговый тест GDxVCC может выявить глаукому за шесть лет до того, как проблема будет выявлена ​​при проверке поля зрения.

Проверка зрения с расширением . Капли закапывают в глаза, чтобы расширить или расширить зрачки. Ваш офтальмолог использует специальную увеличительную линзу для осмотра сетчатки и зрительного нерва на наличие признаков повреждения и других глазных проблем. После обследования ваше зрение крупным планом может оставаться нечетким в течение нескольких часов.

Тонометрия . Прибор, называемый тонометром, измеряет внутриглазное давление. Существует несколько различных методов проверки давления жидкости внутри глаз.Новейший тонометр учитывает многие биомеханические свойства роговицы, влияющие на внутриглазное давление.

Пахиметрия . На глаз наносится обезболивающая капля. Ваш офтальмолог использует ультразвуковой прибор для измерения толщины вашей роговицы.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.