Хондропротекторы в артрологии с точки зрения доказательной медицины

Авторы: Подготовлено Ирина Старенькая

22 октября 2003 года в Институте кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины начал работу трехдневный объединенный пленум кардиоревматологов и ортопедов-травматологов Украины «Консенсус по вопросам терминологии, номенклатуры, классификации, программ и стандартов лечения болезней суставов». Это событие вызвало большой интерес в медицинских кругах, привлекло внимание специалистов не только Украины, но и других стран.

Одним из генеральных спонсоров пленума выступила французская компания EUROMEDEX. При ее поддержке состоялся симпозиум, посвященный применению актуальной в артрологии группы препаратов — хондропротекторов. Как заметил профессор В.Н. Коваленко, долгое время на рынке Украины эти лекарственные препараты практически отсутствовали, но в последнее время появилось около десятка хондропротекторов с разнообразными свойствами.

Единственным сертифицированным FDA, США, препаратом является Структум (хондроитин сульфат натрия, 500 мг) производства Пьер Фабр, Франция. Ведущие специалисты Украины, России и Белоруссии делятся первым опытом использования Структума в клинике.

Патогенетическое обоснование применения хондропротекторов представляли доктор медицинских наук, профессор Н. М. Шуба, главный ревматолог МЗ Украины.

— Проблема остеоартроза в настоящее время остается одной из самых насущных в современной артрологии, прежде всего — из-за высокой медико-социальной значимости. Остеоартроз представляет собой группу полиэтиологичных дегенеративных заболеваний суставов с первичным поражением суставного хряща. В зарубежной литературе доминирует термин «остеоартрит» в связи с тем, что воспалительный компонент играет немаловажную роль в патогенезе заболевания.

При остеоартрите поражается весь сустав, а именно: суставной хрящ, субхондральная кость, синовиальная оболочка, связки, капсула и мышцы. С учетом всего этого патогенез остеоартрита достаточно сложен.

Патогенетическое обоснование роли хондропротекторов при остеоартрозе заключается в выяснении биологических свойств гликозаминогликанов. Одним из них является хондроитин сульфат — сульфатированный гликозаминогликан с молекулярной массой 10-40 кД. Основная роль его состоит в поддержке гидратации хряща.

Особое внимание в современной артрологии уделяется хондроитин сульфату-4,6 (ХC-4,6), зарегистрированному в Украине как препарат Структум, производство которого сертифицировано FDA, США. Главными преимуществами Структума перед другими хондропротекторами являются.

1. Это единственный хондропротектор, который имеет сертификат FDA, США.
2. Производится на основе птичьего безопасного сырья, не содержащего возбудителей прионовых инфекций, в отличие от сырья из крупного рогатого скота.
3. Имеет низкомолекулярную массу, что обусловлено современными технологиями стандартизированной молекулярной массы.
4. Высокобиодоступен по отношению к хрящу, что подтверждено in vivo и ex vivo.
5. Хорошо переносится больными, не имеет побочных эффектов.
6. Имеет высокую степень доказательств.
7. Рекомендован для применения EULAR (Европейской противоревматической лигой).

ХС-4,6 имеет фармакокинетические и фармакодинамические особенности. Этот препарат абсорбируется в кровь более чем на 80%, устойчивая концентрация в крови формируется через 14-18 часов. Чрезвычайно высокая тропность ХС-4,6 к тканям, богатым гликозаминогликанами, обусловливает его высокую биодоступность по отношению к хрящу и кости, составляющую 13%.

Механизмы действия ХС-4,6 разнонаправлены.

• Препарат стимулирует синтез хондроцитами трансформирующего фактора роста, коллагена, протеогликанов и тканевого ингибитора металлопротеаз.
• Он ингибирует интерлейкин-1, простагландин Е₂, металлопротеазы (коллагеназы, стромелизин), туморозный некротический фактор-α, интерлейкин-6, γ-интерферон.
• Хондроитин сульфат способствует синтезу гиалуроновой кислоты хондроцитами, угнетает активность ряда ферментов: эластазы, тиолпротеазы, химотрипсина, гиалуронидазы.
• Препарат влияет на состав синовиальной жидкости, стимулируя включение гликозамина во фракции гиалуроновой кислоты, что повышает вязкость синовиальной жидкости, а также на костный метаболизм, способствуя сохранению костного запаса кальция, стимулируя остеосинтез и регенерацию кости при ее повреждениях.

Следовательно, Структум сохраняет матрикс хряща, поддерживает гомеостаз синовиальной жидкости, угнетает воспалительную реакцию, уменьшает частоту и интенсивность суставных повреждений, способствует формированию хрящевой и костной ткани. Основываясь на этом и принимая во внимание широкий спектр действия, высокую эффективность и безопасность при длительном применении, Структум можно отнести к базисным препаратам с хондропротекторным действием.

Обзор современной стратегии медикаментозного лечения остеоартроза был представлен в докладе доктора медицинских наук О. Б. Яременко.

— Независимо от того, чем вызвано нарушение биомеханики сустава — нарушением нормального распределения давления на хрящ и возрастанием нагрузки на отдельные его участки или цитокинзависимыми механизмами повышения катаболизма суставного хряща, — главной проблемой такого заболевания, как остеоартроз, являются структурно-функциональные повреждения хрящевой ткани.

Это отражено в многочисленных определениях остеоартроза — как отечественных, так и зарубежных.

Следовательно, главной целью лечения остеоартроза является замедление структурно-функциональных изменений хряща, то есть максимально возможное торможение прогрессирования деструктивного процесса. Второстепенной целью, хотя и главенствующей для пациента, является уменьшение боли и воспаления.

В 1994 году эксперты ВОЗ предложили классификацию препаратов, применяющихся при дегенеративных заболеваниях суставов, которая была поддержана Американской коллегией ревматологов в том же году, а в 1996 году — Европейской противоревматической лигой (EULAR). Согласно этой классификации выделяют три группы препаратов.

1. Симптоматические препараты быстрого действия — НПВП, парацетамол и центральные анальгетики (трамадол). Эффект от их применения наступает на протяжении нескольких суток и исчезает после отмены препарата. К симптоматическим препаратам быстрого действия можно также отнести и глюкокортикоиды в виде внутрисуставных инъекций.
2. Симптоматические препараты медленного действия, эффект которых проявляется в течение 1-3 месяцев от начала лечения и сохраняется некоторое время после отмены. К ним относятся: хондроитин сульфат, гликозамина сульфат, гиалуроновая кислота, диацереин.
3. Препараты, модифицирующие структуру хряща. В 1994 году ни один из препаратов не продемонстрировал качеств, которые позволили бы отнести его к так называемым хондромодифицирующим препаратам (хондропротекторам).

Такие препараты, как румалон, артепарон, алфлутоп, следует упоминать лишь в историческом аспекте. Тому есть множество причин, главная из которых — очень слабая доказательная база их эффективности.

Первым препаратом медленного действия, который представлен на фармацевтическом рынке Украины, является Структум (хондроитин сульфат-4,6). По данным экспериментальных исследований, этот препарат после одноразового приема через 1, 2 и 3 суток определяется в организме, накапливаясь в тканях опорно-двигательного аппарата, а именно — в суставном хряще и синовиальной жидкости.

Тем самым повышаются упруго-эластические качества хряща. Кроме того, как уже было сказано, этот препарат обладает рядом антикатаболических и анаболических эффектов, угнетает воспаление и стимулирует синтез протеогликанов хондроцитами.

Эффективность Структума была оценена в ряде клинических испытаний. По данным метаанализа семи наиболее масштабных исследований, уже через 2-3 месяца применения препарата Структум наблюдается уменьшение болевого синдрома, через месяц (30-40 дней) достоверно снижается потребность в НПВП.

Важным свойством Структума является сохранение достигнутого терапевтического эффекта после отмены препарата на протяжении нескольких месяцев. Продолжительность последействия зависит от длительности курса лечения.

В 2000 году эксперты Европейской противоревматической лиги провели анализ эффективности препаратов, применяемых для лечения остеоартроза. Было выявлено, что хондроитин сульфат оказывает эффект, превышающий эффект артепарона (в 8 раз), гиалуроновой кислоты (в 2 раза), диклофенака (в 2 раза).

В одном из исследований показано, что после двух трехмесячных курсов лечения Структумом сужения суставной щели у пациентов не наблюдается, в отличие от пациентов, принимавших плацебо.

Эти данные свидетельствуют о том, что Структум является реальным претендентом на внесение его в группу хондромодифицирующих препаратов для лечения остеоартроза. Это положение отражено в рекомендациях Европейской противоревматической лиги 2000 года, где отмечено, что такие препараты, как хондроитин сульфат, гиалуроновая кислота, гликозамина сульфат, диацереин, могут иметь структуромодифицирующие свойства. В настоящий момент больше всего данных в поддержку использования двух этих препаратов — хондроитин сульфата и гликозамина сульфата. Доказательства эффективности остальных представителей этой группы препаратов слабые или отсутствуют.

Еще раз хочу подчеркнуть, что главной целью лечения остеоартроза является сохранение хрящевой ткани. Сравнивая влияние различных препаратов на течение заболевания, следует обратить внимание на те из них, которые имеют доказанное позитивное влияние на метаболизм хряща и на рентгенологически подтвержденную сохранность структуры суставных тканей. Такими препаратами являются диацереин, хондроитин сульфат, гликозамина сульфат. Нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды либо не влияют на эти показатели, либо оказывают неблагоприятное воздействие.

Суммируя все эти данные, можно сделать вывод, что из спектра существующих на данный момент средств для лечения остеоартроза целесообразным является применение структуромодифицирующих препаратов, наиболее эффективным из которых, по данным экспериментальных и клинических исследований, оказался хондроитин сульфат-4,6 (Структум). Пациентам, которые не переносят хондроитин сульфат, показаны суставные инъекции гиалуроновой кислоты, к последним в научных кругах формируется все более прохладное отношение, поскольку появляются данные о негативном влиянии инъекций на метаболизм хряща, а также о том, что препараты, вводимые непосредственно внутрь сустава, более чем в 30% случаев не попадают в его полость, а вводятся в периартикулярные ткани. Что касается препаратов быстрого действия, то их следует применять как можно реже, особенно это относится к НПВП; целесообразно их применение лишь до появления эффекта медленно действующих препаратов.

Профессор Л. И. Алексеева (Россия, г. Москва) предоставила вниманию участников симпозиума результаты многоплановых исследований клинической и экономической эффективности препарата Структум при лечении остеоартроза.

— Остеоартроз — тяжелое, инвалидизирующее заболевание, заслуживающее особого внимания клиницистов. Ведущими симптомами остеоартроза являются боль и нарушение функции суставов. Это самое частое заболевание, поражающее нагрузочные суставы, — коленные, тазобедренные и межпозвоночные, приводя к глубокой инвалидности больных.

Остеоартроз сейчас рассматривается как органная патология, учитывая, что поражаются все ткани суставов. Хотелось бы подчеркнуть, что остеоартроз не рассматривается как болезнь изнашивания суставных поверхностей в процессе старения, а как метаболическая болезнь. Решающим в патогенезе этого заболевания принято считать нарушение синтеза и репарации во всех тканях сустава — прежде всего, в матриксе хряща, а также в субхондральной кости и окружающих тканях.

Для лучшего понимания основных принципов современной терапии остеоартроза необходимо вспомнить роль хондроитин сульфата в хрящевой ткани. Являясь одним из компонентов хрящевого матрикса и обладая анионными свойствами, хондроитин сульфат обеспечивает упругость хряща. При нагрузке на хрящ цепи хондроитин сульфата сближаются и вытесняют воду из матрикса на поверхность хряща, что само по себе облегчает работу сустава за счет смазки суставных поверхностей. После нагрузки отрицательно заряженные цепи хондроитин сульфата возвращаются в прежнюю позицию, чему способствует удержание протеогликана коллагеновыми волокнами. Таким образом работает слаженный механизм, который позволяет противостоять нагрузке.

Остеоартроз — болезнь, обусловленная разными этиологическими факторами, которые способствуют расщеплению матрикса хряща ферментами. Обломки расщепленных компонентов матрикса (протеогликанов и коллагена) выходят в синовиальную жидкость, вызывая вторичное воспаление. Постепенно метаболический баланс сдвигается в сторону преобладания катаболизма над анаболизмом, то есть прогрессированию деструкции хряща без адекватной репарации его, что приводит к разволокнению волокон хрящевой ткани и вторичному синовииту.

В 1994 году в США была собрана рабочая группа ученых по изучению остеоартроза, на последнем заседании которой было решено, что остеоартроз не относится к чисто воспалительным заболеваниям, а это болезнь с эпизодами воспаления. Действительно, воспалительные реакции, наблюдающиеся в синовии, очень напоминают ревматоидный артрит, но возникают только в месте прикрепления синовиальной оболочки к хрящу и имеют периодичность течения. Исходом артроза являются глубокие рентгенологические изменения, когда теряются структура и функция сустава.

Если раньше целью фармакотерапии остеоартроза считалось уменьшение боли, воспаления и восстановление функции сустава, то сейчас главенствующей задачей является замедление прогрессирования деструктивного процесса.

Представляю вашему вниманию результаты клинических исследований некоторых препаратов, которые получили статус структуромодифицирующих по отношению к суставному хрящу (хондроитин сульфат, его гликозамин, модуляторы цитокинов, пиаскледин (неомыляющееся соединение авокадо-соя), другие ингибиторы металлопротеиназ, гиалуроновая кислота. Основное внимание в наших исследованиях было уделено хондроитин сульфату, зарегистрированному как препарат Структум фирмы Пьер Фабр. Этот выбор был обусловлен следующими соображениями.

Хотя хондроитин сульфат играет важную роль в структуре хряща (придавая ему упругость, обеспечивая смазку суставных поверхностей при нагрузке на сустав), но его применение для лечения остеоартроза обусловлено прежде всего влиянием на метаболизм хряща — то есть анаболическим действием с одновременной ингибицией катаболических процессов, и особенно — цитокиннезависимой ингибицией провоспалительных медиаторов. Особенно важным в механизме действия Структума является то, что он отменяет интерлейкин-1-зависимую ингибицию ферментов. Это качество отличает его от гликозамина сульфата. Именно поэтому Структум был выбран для многоплановых исследований как препарат, имеющий мощные механизмы воздействия на различные звенья патогенеза остеоартроза.

Предлагаю вашему вниманию результаты метаанализов исследований других авторов и данные собственных исследований.

Создаваемые в последние годы стандарты лечения предусматривают специальную графу — уровень доказательности. Доказательная медицина приобретает все больший вес в оценке эффективности применения препарата. Одним из методов доказательной медицины является метаанализ — это систематический обзор работ с использованием статистических методов, на основании которых суммируются результаты нескольких исследований.

Для метаанализа эффективности применения препарата Структум мы взяли четыре исследования, в ходе которых было отдельно доказано следующее.

1. Хондроитин сульфат уменьшал боль по сравнению с плацебо;
2. 65% больных, получающих этот препарат, отметили улучшение состояния по сравнению с контрольной группой.
3. Препарат способен уменьшать функциональные нарушения по сравнению с плацебо.
4. Нежелательные явления при применении препарата были одинаковыми по сравнению с плацебо или отсутствовали.

Еще один метаанализ объединил данные отдельных исследований, которые доказали, что хондроитин сульфат обладает выраженным эффектом, но исследования эти производились в разные годы.

Негативным моментом, отражающимся на качестве и полноте исследования, является длительность наблюдения больных, так как остеоартроз — медленно прогрессирующее заболевание. В нормальных условиях сужение суставной щели происходит всего на 0,3 мм в год, поэтому для доказательства структуромодифицирующего эффекта лекарственных препаратов при остеартрозе больных приходится наблюдать не менее двух лет.

В настоящее время имеется две работы с убедительно доказанным структуромодифицирующим действием препарата Структум. В одной из них наблюдали 300 больных, которые получали 800 мг хондроитин сульфата ежедневно в течение двух лет. Были получены четкие данные о том, что суставная щель пораженных коленных суставов осталась неизмененной, то есть на фоне приема хондроитин сульфата отмечена стабилизация дегенеративного процесса, в то время как у больных, принимавших плацебо, выявлено сужение суставной щели.

Вторая работа была проведена с участием 115 больных и касалась узелковой формы остеоартроза. Учет велся не по размеру суставной щели, а по числу образования новых узелков Гебердена за трехлетний период. Такое длительное исследование показало, что у пациентов, принимавших Структум, было достоверно меньшее количество новообразованных узелков по сравнению с контрольной группой.

Следовательно, необходимо пересмотреть способ применения Структума в пользу как можно более раннего его назначения и более длительного применения, поскольку систематические обзоры и метаанализы исследований показали его безопасность и достаточно высокую эффективность у больных остеоартрозом, достоверно выявили наличие структуромодифицирующих свойств препарата.

В нашем институте проведена серия исследований. Одно из них было открытым рандомизированным, в нем сравнивался клинический эффект Структума и ибупрофена. Было проведено многоцентровое исследование, в котором участвовали 555 больных из девяти центров РФ. Мы получили те же результаты, что и предыдущие авторы. Структум четко уменьшал суставной синдром, боль, увеличивал функциональную способность, а также дал возможность уменьшить дозу препаратов, применявшихся в качестве сопутствующей терапии, в частности — НПВ-препаратов. Средняя доза приема НПВП во время приема Структума и после его отмены оказалась ниже, чем в контрольной группе.

Также выявлено выраженное последействие Структума. Больных обследовали через год после окончания лечения, динамика функционального индекса Лекена у больных с гонартрозом, равно как и у больных с коксартрозом, не вернулась к исходному уровню, в отличие от больных, лечившихся нестероидными противовоспалительными препаратами.

Побочные эффекты в течение полутора лет применения Структума возникали значительно реже, чем у пациентов, принимающих НПВП, что безусловно важно, так как улучшает качество жизни больных и не требует дополнительного дорогостоящего лечения.

Кроме того, мы проанализировали число обострений остеартроза, количество госпитализаций и амбулаторных обращений пациентов и число дней нетрудоспособности и выявили достоверное снижение этих показателей у пациентов, принимавших Структум, по сравнению с контрольной группой. Это исследование подтверждает не только повышение качества жизни больного остеоартрозом, но и свидетельствует об экономических выгодах применения Структума — как для самого больного, так и для государства.

Также нами было проанализировано влияние применения Структума на течение сопутствующих заболеваний. Было выявлено достоверное уменьшение количества обострений хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также других сопутствующих патологий. Неожиданными для нас оказались данные об улучшении течения артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца при применении Структума по сравнению с контрольной группой.

В связи с тем, что в последнее время одним из важных требований, предъявляемых к лекарственным препаратам, является подтверждение не только клинической эффективности и безопасности препарата, но и его экономической эффективности, был проведен внеплановый экономический анализ на основании результатов исследования применения препарата Структум. Несмотря на относительно высокую стоимость Структума, терапия этим препаратом имеет более высокую экономическую эффективность, чем традиционная терапия НПВП, с учетом лечения побочных проявлений.

На основании приведенных данных можно утверждать, что Структум является высокоэффективным препаратом для лечения остеоартроза, обладает длительным последействием, уменьшает число обострений заболевания, частоту госпитализаций и количество дней нетрудоспособности, а также потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах, улучшает течение некоторых сопутствующих хронических заболеваний.

Доктор медицинских наук, профессор Н. Ф. Сорока (Белоруссия, г. Минск) посвятил доклад фармакоэкономической оценке эффективности Структума у больных остеоартрозом на основе собственных исследований.

— Целью нашего исследования было определение экономической эффективности Структума. Такая необходимость возникла в связи с тем, что препарат одновременно является и высокоэффективным, и довольно дорогостоящим, поэтому следовало определить, оправдано ли его применение в экономическом аспекте.

Исследование проводилось в обычной городской поликлинике Минска, работу выполнял врач-ревматолог. В исследовании участвовало 100 больных, отобранных по следующим признакам:

• с достоверным диагнозом остеоартроза;
• в возрасте от 45 до 60 лет;
• работающие пациенты;
• стадия остеоартроза I–III по Келгрену;
• пациенты, которые ежедневно испытывали боли в суставах, по поводу чего вынуждены были применять НПВ-препараты;
• по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) выраженность боли более 40 мм.

Исключали из исследования соответственно пациентов:

• с сомнительным диагнозом;
• моложе 45 или старше 60 лет;
• с серьезными сопутствующими заболеваниями;
• за полгода и менее до исследования получавших другое противоартрозное лечение;
• применявших глюкокортикостероиды внутрисуставно;
• неработающих пациентов.

100 больных были рандомизированы на две группы. Больные опытной группы получали НПВП, физиотерапевтическое лечение и Структум. Больные контрольной группы — НПВП и физиотерапевтическое лечение. Наблюдения за пациентами проводили через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев. Схема применения препарата Структум была классической.

Учитывали и анализировали у пациентов пол, возраст, образование, стадию артроза, продолжительность болезни, болевой синдром, WOMAC, потребность в приеме НПВП, индекс Лекена, а также прямые и непрямые затраты на лечение остеоартроза.

Среди больных преобладали люди среднего возраста, женщины (82-84%), люди с высшим или средним образованием (чтобы создать благоприятный фон для достижения взаимопонимания с врачом и комплайенса). Длительность болезни была примерно сравнимой в опытной и контрольной группах. Разница в стоимости годичного лечения одного больного остеоартрозом в группах составила 125 долларов США в пользу основной.

Таким образом, лечение Структумом в течение года является более выгодным, чем лечение обычными лекарственными средствами, при учете дополнительных затрат, источником которых является недостаточная клиническая эффективность применения НПВП, то есть частые обострения, осложнения, побочные эффекты лекарственной терапии. Структум позволяет пациенту лечиться эффективно и с минимальными затратами.

Член-корреспондент АМН Украины, профессор В. Н. Коваленко дополнил выступления предыдущих докладчиков, поделившись данными о еще одном исследовании — оценке эффективности хондропротекторной терапии у больных гонартрозом на основании 6-месячного наблюдения.

— В отличие от предыдущих исследований, для мониторинга морфофункционального состояния хряща и других компонентов сустава мы проводили ультразвуковое исследование суставов в опытной и контрольной группах. Оценка эффективности применения препарата также основывалась на анализе разнообразных показателей, таких как WOMAC , индекс Лекена, оценка боли в пораженных суставах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и другие. По всем этим параметрам мы получили результаты, совершенно аналогичные тем, которые были представлены на сегодняшней конференции, что еще раз доказывает высокую стандартизированность препарата.

Особенностью нашего исследования была оценка эффективности применения Структума по данным ультрасонографии пораженных суставов до и после лечения. Было доказано уменьшение эхогенности суставного хряща, а также увеличение суставной щели, то есть регресс синовиита и других воспалительно-дегенеративных изменений в хрящевой ткани, что свидетельствует о структуромодифицирующих свойствах препарата.

Заслуживает внимания также выявленное значительное уменьшение выпота в суставе на протяжении 6 месяцев при непрерывном применении Структума весь этот период.

Кроме того, нами изучалась интенсивность кровотока в синовиальной оболочке до и после применения препарата хондроитин сульфат-4,6. Метод допплеровской ультрасонографии позволил сделать вывод о достоверном улучшении кровотока в пораженных суставах после курса лечения Структумом.

Таким образом, исследования, проведенные в Украинском ревматологическом центре, подтверждают многочисленные аналитические и экспериментальные данные по оценке эффективности Структума и дополняют их результатами безусловно объективных методов исследования (ультрасонография, в том числе допплерография). Все данные свидетельствуют в пользу того, что Структум является препаратом со структуромодифицирующими свойствами, обладает хондропротекторным действием, а длительное применение его у больных остеоартрозом объективно и достоверно улучшает функциональные показатели суставов, позволяет уменьшить нагрузку нестероидными противовоспалительными и кортикостероидными препаратами, а также имеет благоприятные экономические параметры при рациональном применении.

В настоящее время хондропротекторные препараты все активнее завоевывают фармацевтический рынок и следует быть весьма осмотрительными в выборе качественного лекарственного средства. Для этого следует помнить следующее.

1. Около 13% активного вещества хондроитин сульфата попадает в ткань хряща. Поэтому суточная доза хондроитин сульфата должна составлять не менее чем 1000 мг в сутки. Соответственно препараты с лекарственными формами расфасовкой по 100 мг и менее не являются адекватными и затрудняют длительный прием.
2. Препарат хондроитин сульфата должен вырабатываться из безопасного сырья, в настоящее время таковым является птичье сырье. Препараты, созданные на основе крупного рогатого скота могут быть переносчиками прионовых инфекций.
3. Хондропротекторы должны применяться длительно с постепенным уменьшением дозы НПВП, по возможности — полной их отменой. Эффект ожидается не ранее, чем через две недели после начала применения хондропротекторов.
4. Любые хондропротекторные препараты могут быть эффективными только при I–III стадиях остеоартроза (по Келгрену), поскольку полностью разрушенный хрящ восстановить невозможно.

В настоящее время наиболее перспективным препаратом для лечения остеоартроза остается Структум, удовлетворяющий всем требованиям по эффективности и безопасности применения. Его использование позволяет уменьшить симптомы воспаления и боли, нормализовать или значительно улучшить функцию пораженных суставов, позитивно влиять на метаболизм хряща, уменьшать деградацию и деструкцию суставных тканей, способствовать регрессу патологического процесса. Применение Структума клинически эффективно, безопасно и экономически выгодно.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

04.02.2022 Неврологія Досвід застосування ін’єкційних міорелаксантів із центральним механізмом дії при неспецифічному болю в спині та МФБС

Хронічний нейропатичний біль (НБ) – це патологія нервової системи, яка характеризується постійним або повторюваним епізодичним болем, що триває >3 міс. Больові відчуття протягом тривалого часу значно погіршують життя людини, серйозно впливаючи як на її стан здоров’я, так і на економічні витрати. Для усунення больового синдрому все більше провідних неврологів застосовують міорелаксанти, які дозволяють зменшити надмірний потік імпульсів від уражених м’язових волокон. Про власний досвід застосування міорелаксантів у своїй доповіді на науково-практичній конференції «Клініко-практичні аспекти в сучасній неврології» розповіла завідувачка кафедри неврології та рефлексотерапії Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Наталія Костянтинівна Свиридова….

04.02.2022 Неврологія Лікування пацієнтів з облітеруючими захворюваннями судин нижніх кінцівок: результати нового рандомізованого дослідження APOLLO

У вересні 2021 р. в Києві пройшла науково-практична конференція «Сухаревські читання: судинна хірургія, флебологія та ангіологія в епоху COVID‑19». Пропонуємо до вашої уваги огляд озвучених у межах заходу доповідей від провідних вітчизняних фахівців, що були присвячені аспектам лікування облітеруючих захворювань судин нижніх кінцівок та результатам нового рандомізованого дослідження APOLLO….

03.02.2022 Психіатрія Психотерапія дітей та підлітків: проблеми і вирішення

Прочитавши назву статті, хтось, можливо, помітить: навіщо в одній темі розглядати досить різні підходи – дитячу та підліткову психотерапію? Відповідь проста: для контрасту. Для розуміння всіх обставин, в яких психотерапевт змушений ураховувати рівень розвитку суб’єктів, отже, й застосовувати різну стратегію терапії. Мислення дітей є незрілим; вони несамостійні та цілком залежать від близького оточення дорослих, покладаючись на їхнє бачення світу та вказівки. Підлітки ж набули і певного досвіду, і багажу знань; вони вже надкритично оцінюють життя в сім’ї порівняно із суспільством. Однак у філософському сенсі дітей і підлітків об’єднує одне – це ті ж самі особистості в різні періоди розвитку, з лише їм властивими внутрішніми стимулами до дії та пізнання. Крім того, причина проблем дитячого і підліткового віку зазвичай єдина – або нездорове ставлення батьків, або вплив несприятливого соціуму….

03.02.2022 Неврологія SARS-CoV-2, особистісна тривожність та мікробіом

Під час пандемії коронавірусної хвороби (COVID‑19), спричиненої коронавірусом тяжкого гострого респіраторного синдрому 2 типу (SARS-CoV‑2), розуміння складних взаємодій між вірусом та організмом-господарем стало критично важливим. Це розуміння необхідно для розробки цілісних і точних стратегій лікування. В цьому аспекті ретельно вивчаються мікробіом кишечнику та його вплив на фізіологію людини. Водночас збільшується масив літературних даних, присвячених впливу COVID‑19 на психічне здоров’я….

Боли в суставе, хондропротекторы и доказательная медицина.

В последнее время отмечается рост случаев заболеваний суставов и опорно-двигательного аппарата, что подтверждается данными службы государственной статистики. Рост обращений c жалобами на боли в суставах безусловно связан с целым рядом предрасполагающих факторов, таких как: различные заболевания, дефицит двигательной активности, метаболические расстройства, последствия спортивных травм.

Травмы могут быть следствием хронической гипер-нагрузки на мышцы, связки и суставы, изменённой биомеханики движения. Кроме этого, к ней могут привести процессы, связанные с некорректным подходом к физкультуре и спорту – использование комплексов упражнений, не учитывающих индивидуальных особенностей здоровья человека; не соблюдение регулярности режима тренировок; использование нагрузки, не соответствующей физическому развитию спортсмена; не соблюдение техники выполнения упражнений.

Безусловно, не малую роль в развитии боли в суставе играют и «внутренние» причины, такие как: недостаток кровоснабжения его элементов, изменённый гормональный фон, возрастные особенности скелета, перенесённые инфекции, особенности телосложения и даже характер питания, а точнее количество витаминов и микроэлементов поступающих в организм с пищей.

Все эти, и многие другие причины, могут привести к развитию ряда заболеваний костей, связок, суставов. К примеру, у молодых людей, реже у представителей более зрелого возраста, может развиться такое заболевание как остеоартропатия. Под этим термином понимают процесс деструктивного изменения компонентов суставов, что приводит к ограничению их подвижности и, не редко, как следствие, болезненности. В основе патологии лежат гибель (асептический некроз) губчатой костной ткани в местах повышенной механической нагрузки.

Пример рентгенологического снимка, на котором показан коленный сустав с остеохондропатией.

Медицина располагает большим количеством методик лечения и реабилитации пациентов с различными поражениями опорно-двигательного аппарата и остеоартропатии в частности. Одним из популярных способов является использование хондропротективных препаратов.

Хондропротекторы — понятие, объединяющее группу разных лекарств и БАДов, симптоматических препаратов замедленного действия. Название этой группы (образовано от слова «хондро», обозначающего «хрящ», а также —«протекция», что означает «защита») красноречиво заявляет об их назначении — защищать суставной хрящ. Теоретически, использование хондропротекторов восстанавливает суставной хрящ и защищает его от возможных повреждений в дальнейшем.

Целью статьи является выяснение эффективности хондропротективных препаратов путём анализа обзоров литературы, вышедших в авторитетных медицинских журналах. Дороговизна хондропротекторов и длительный курс лечения вызывают необходимость получения доказательств эффективности лекарств из этой группы. Особый интерес представляют исследования, проведенные независимыми группами экспертов, незаинтересованных в коммерческом продвижении препаратов.

Как видно на рисунке ниже, существует три поколения препаратов. К первому можно отнести средства, имеющие натуральное происхождение, производимые из животного сырья либо из природных растительных вытяжек. Доказано, что они не обладает значительной эффективностью, результат от их использования напоминает плацебо.

К средствам, относящимся ко второму поколения, можно отнести монопрепараты, состоящие из очищенной гиалуроновой кислоты, коллагена, хондроитин сульфата либо глюкозамина. Они подразумевают под собой некоторую доказательную базу, особенно при применении в опытах «In vitro» (вне тела человека), другими словами, в пробирках с использованием хрящевой ткани.

К третьему поколению относятся комбинированные средства, где одновременно содержатся ингредиенты в виде коллагена, глюкозамина, хондроитина сульфата, они нередко сочетаются с иными веществами (витаминов, минералов или полиненасыщенных жирных кислот). В сравнении с хондропротекторами для суставов первого или второго поколения эти содержат сразу несколько активных веществ.

Классификация хондропротективных средств

Результативность препаратов в большинстве случаев зависит от их способа ввода в человеческий организм. Различные формы препаратов по-разному поступают к пораженному участку, поддаваясь на этом пути некоторым трансформациям, способным понижать активность воздействия. Другими словами, хондропротективные препараты, попавшие в организм человека в таблетированной форме, через пищеварительный тракт, всасываются лишь на двадцать процентов, а в форме инъекций от пятидесяти до девяносто девяти процентов. Однако это не говорит о том, что весь комплекс поступивших веществ поступит в повреждённый сустав.

Для объективного и всестороннего анализа информации об эффективности того или иного лекарственного вещества или БАДа, необходимо обратиться к авторитетным источникам. В свете этого особый интерес представляют исследования, проведенные независимыми группами экспертов, незаинтересованных в коммерческом продвижении хондропротективных препаратов.

Бесспорно, такие анализы можно найти за авторством экспертов из Кокрановского содружества, их библиотека дает возможность ознакомиться всем желающим с полученными данными. Результаты исследований предлагаются на доступном языке. Кокрейновская база данных позволяет использовать в схеме лечения пациентов те препараты, эффективность которых многократно подтверждена.

Высококачественные исследования дали ошеломляющий результат: в группах пациентов, принимающих глюкозамин и плацебо. не обнаружено значительной разницы в отношении уменьшения боли. Исследования более низкого качества, а также старые данные показали разницу в оценке болевого синдрома на 3 балла. Болезненные ощущения оценивались по 100-бальной шкале. Такие результаты объясняются эффектом плацебо. В этом случае настрой пациента на позитивный исход лечения имеет большее значение, чем фармакокинетика лекарственного средства.

Это предположение подтверждается тем, что в обеих контролируемых группах эффект наступает в среднем после 6 месяцев лечения.

Функциональная активность суставов, оцениваемая по 68-бальной шкале, была на 2 балла выше в группе, получавшей глюкозамин (соответственно 22 и 24 балла).

Первый обзор результатов лечения (2004 г. ) касался эффективности хондроитина сульфата, который был введен всем пациентам внутримышечным способом. Через год после проведенного лечения ни у одного пациента не подтвердилось стойкое улучшение функции суставов.

В клинической практике хондропратекторы принято назначать длительными курсами. Не следует забывать о том, что инструкция, как правило, предлагает принимать препараты не менее 6 месяцев в течение года. Такой длительный прием предполагает возникновение психологической зависимости, которая объясняет улучшение субъективного самочувствия без объективного подтверждения этого факта с помощью обследований.

Взгляды врачей, использующих в своей практике хондропротекторы, кардинально расходятся. Тот, кто утверждает, что эти препараты эффективны, не учитывает данные о том, что рентгенологически случаи ремиссии не подтверждаются. Принимается во внимание только субъективное улучшение состояния. В большинстве случаев глюкозамин и хондроитин используются в составе комплексной терапии вместе с нестероидными противовоспалительными препаратами и физиотерапевтическими процедурами. В таких случаях трудно судить об уменьшении боли только благодаря хондропротекторам.

Примером подобного комплектного подхода к лечению, является статья: «Хондропротекторы в комплексной терапии болей в спине», за авторством специалистов Волгоградского медицинского университета.

В исследовании оценивались обзорные рентгенограммы отделов позвоночника пациентов получивших инъекции хондроитин сульфата в области триггерных пунктов. За основание была взята теория описывающая особенность хондроитина сохранять воду в толще хряща в виде водных полостей, создающих хорошую амортизацию и поглощающих удары,что в итоге может повышаеть прочность соединительной ткани.

Точки введения препарата описанные в статье «Хондроитин сульфат в комплексном лечении болевых синдромов в области спины».

Для уточнения патологических изменений костных структур позвоночника и межпозвонковых дисков, проводилась магнитно-резонансная томография. Помимо этого, проводилась количественная оценка миогенного болевого синдрома по методике Хабирова.

По результатам исследования, авторы посчитали целесообразным паравертебральное и околосуставное введение Хондроитин сульфата, с целью более эффективного накопления хондропротектора в региональном кровотоке пораженных участков опорно-двигательного аппарата, что, по их мнению, приводит к укорочению сроков нетрудоспособности и повышению эффективности лечения.

Однако, кокрейновские исследования позволяют сделать вывод, что назначение хондропротекторных препаратов не приводит к стойкому улучшению движений в пораженном суставе и не уменьшает болевой синдром. Теоретические утверждения о свойстве глюкозамина и хондроитина не соответствуют реальной ситуации. В большинстве случаев, финансовые и психологические затраты пациентов на длительный курс лечения не оправдываются.

Литература

Автор: Кашаев И. Х.

Под редакцией: к.м.н. Григорьев В.Ю.

Лечение суставов инъекциями хондропротектора гиалуроновой кислоты

Что такое остеоартроз и как он начинается

В организме человека есть несколько тканей, которые не содержат сосудов. Совсем. Например, это стекловидное тело, межпозвонковый диск, синовиальная жидкость и суставные хрящи. Питание и снабжение кислородом в них обеспечивается внеклеточным матриксом – одним из ключевых компонентов которого является гиалуронан, более известный как гиалуроновая кислота.

Хрящи и межпозвонковые диски обогащаются кислородом и питательными веществами подобно губке, за счет постоянного сжимания и разжимания во время движений. При возникновении боли подвижность в суставе рефлекторно снижается, что ведет к нарушению своевременного обновления питательных веществ и выведения шлаков. Нарушение трофики в свою очередь ведет к повреждению хрящевой ткани и заставляет боль усиливаться, что удлиняет гиподинамию. Так включается порочный круг группы болезней, объединенных названием остеоартроз.

Причины остеоартрозов

На первое место среди возможных причин болей и повреждения суставных тканей ставят травму, в том числе микротравмирование и компрессионные нарушения. Второе место занимает дисплазия сустава и связанная с ним патология, на третьем месте стоят аутоиммунные и инфекционные заболевания.

Патологическое состояние, способное в итоге привести к полному обездвиживанию в суставе, называют артрозным процессом. Одним из главных патогенетических факторов этого процесса становится изменение свойств гиалуроновой кислоты. Являясь полимером, молекула гиалуронана может иметь молекулярный вес от 5 тысяч  до 20 миллионов Дальтон, однако в организме человека «работает» только молекула с весом 3 140 000 Да, эффективность молекул с более низким или высоким весом недостаточна для поддержания здоровья сустава. Кроме того, гиалуроновая кислота с низкой молекулярной массой сама становится стимулятором воспаления.

Хондропротекторы — один из лучших способов лечения артрозов

Похожая ситуация возникает в автомобильном моторе, если в нем долго не менять масло. Смазывающие свойства снижаются, и металлические части начинают «поедать» друг друга. В здоровом суставе смазка заменяется на свежую ежедневно, но стоит возникнуть боли или аутоиммунному процессу и включается порочный круг – болезнь начинает раскачивать сама себя.

Как и в случае с моторным маслом, первое, что приходит на ум – надо менять смазку. И если чаще всего такой механистический подход в отношении организма не действует, то в нашем случае это действительно самый действенный и рекомендуемый в мире способ лечения остеоартроза.

Лечение крупных суставов делается путем введения препаратов гиалуроновой кислоты в суставную полость. Обновленный таким способом состав синовиальной жидкости запускает сразу несколько лечебных механизмов.

Пять механизмов лечебного действия

Во-первых, существенно улучшается обмен веществ в хрящевых тканях, что способствует заживлению микротрещин и препятствует образованию новых.

Во-вторых, улучшение вязкости суставной жидкости повышает подвижность в суставе, которая очень важна для заживления и улучшения трофики.

В-третьих, препарат гиалуроновой кислоты создает защитную пленку на трущихся поверхностях, что позволяет снизить болевой синдром.

В-четвертых, устранение раздражающих факторов заболевания приводит к уменьшению отека окружающих тканей, восстановлению их физиологических функций, что существенно ускоряет выздоровление.

В-пятых, нормализация состава синовиальной жидкости приводит к восстановлению синтеза гиалуроновой кислоты собственными тканями сустава, а также останавливает биологический механизм её досрочного разрушения, что позволяет рассчитывать на устойчивую ремиссию.

Как долго длится эффект от инъекции

Одной инъекции препарата гиалуроновой кислоты для достижения терапевтического эффекта недостаточно. Чтобы получить нужную лечебную концентрацию при первой стадии артроза требуется от 3 до 5 инъекций. Точное количество процедур определяет врач оценив множество факторов. Очень помогает сориентироваться в уровне повреждения суставных тканей МРТ коленного сустава на высокопольном магнитно-резонансном томографе.

Благодаря сумме положительных эффектов курс инъекций гиалуроновой кислоты позволяет снизить или полностью снять болевой синдром и разрушение хрящевой ткани сустава до одного года. В дальнейшем патологические факторы начинают брать верх над лечебным эффектом, и в этом случае требуется повтор курса. В общем случае, частота курсов не чаще раза в год.

Лечение болей коленного сустава при остеоартозе, инъекция гиалуроновой кислоты в большинстве случаев  позволяет избежать операции замены коленного сустава, продлить работоспособность  сустава, сохранить ось конечности, неизбежно страдающую после операции.

Будущее метода лечения суставов гиалуроновой кислотой

Ещё недавно в странах Запада лечение суставов инъекциями гиалуроновой кислоты не входило в перечень рекомендованных способов лечения. На сегодняшний день, благодаря доказательной медицине, процедура стремительно набирает популярность, всё чаще становясь методикой выбора. В России метод также внесен в Медико-экономический стандарт лечения остеоартрозов.

Сколько стоит лечение хондропротекторами в Стандарт МРТ

При невероятной эффективности лечение артроза суставов препаратами гиалуроновой кислоты вполне  доступно. При этом в нашей клинике предлагаются инъекции положительно зарекомендовавших себя зарубежных препаратов гиалурона по ценам близким, а то и ниже, чем в аптечной сети Санкт-Петербурга. Актуальную стоимость инъекции можно увидеть в прайс-листе на нашем сайте. Курс лечения обычно состоит из 3-5, иногда до 7 инъекций, которые производятся примерно один раз в неделю.

Поможет ли прием внутрь или втирание гиалуроновой кислоты?

Интересно, что прием хондропротекторов, к которым относится гиалуронан, внутрь, или втирание его в кожу абсолютно бесполезны. Дело в том, что молекулы такого размера не способны проникать через поры кожи, а в желудочно-кишечном тракте и вовсе расщепляются до простейших сахаров. Экспериментальным путем обнаружено, что гиалуроновая кислота, введенная в сустав и оказывающая в нём выраженный лечебный эффект, никак не проявляет себя в других пораженных суставах. Это доказывает, что введение препарата непосредственно в среды организма не дает возможности гиалуроновой кислоте проявить себя за пределами места введения.

Симптомы остеоартроза на примере коленного сустава

Мы часто откладываем визит к врачу, когда боли в суставах ещё терпимы, но очевидно, что если начинать лечение, когда вторая степень остеартроза уже переходит в третью, шансы на излечение суставов без операции становятся ничтожными. Это значит, что полезно знать и уметь вовремя выявлять у себя симптомы остеоартроза и обратиться к специалисту.

Рассмотрим их на примере остеоартроза коленного сустава. Чаще всего заболевание поражает правый и левый сустав не одинаково, один всегда болит сильнее.

Боль в коленях носит так называемый «механический» характер. Для артрозов коленного сустава характерны кратковременная, не более 30 мин, утренняя скованность, уменьшение диапазона движений в суставе – «раньше мог, теперь не могу», появление болей после длительной ходьбы.

На более поздних стадиях появляются болезненные уплотнения по краям суставных щелей, «снежное» поскрипывание под пальцами при надавливании, небольшие отеки и покраснения. При движении в суставе появляются болезненность и напряженность. При этом сустав как бы разбалтывается, теряет стабильность. Боль в коленях также усиливается после длительного стояния.

Как делается процедура, как быстро наступает облегчение

Процедура введения протектора синовиальной жидкости в сустав занимает не более 15 минут, облегчение наступает практически сразу после неё. Врачи это называют «эффектом на острие иглы». Никаких ограничений по нагрузкам или периоду адаптации не требуется. Частота введения, как правило, один раз в неделю.

Минимальное количество процедур – три. Чаще всего достаточно 4-5 инъекций гиалуроновой кислоты для суставов. Если процесс имеет явные признаки острого воспаления, перед тем как начать терапию гиалуронаном, мы проводим «подсушивание» сустава дипроспаном. Это позволяет остановить воспалительный процесс и дать возможность гиалуроновой кислоте подействовать впоследствии с максимальным эффектом.

Мы используем хондропротекторы на основе гиалуроновой кислоты. В арсенале врача есть два варианта разведения препарата — двухпроцентный для внутрисуставного применения и однопроцентный для внесуставного. Последний также активно применяется для лечения патологических состояний позвоночника.

Записаться на прием врача-травматолога для инъекции гиалуроновой кислоты можно через форму записи или по телефону в Петербурге +7 812 600 13 51.

Спешите! У нас лучшая цена в городе и прекрасный персонал. Подробнее об этом в отзывах.

Артеджа® комплекс и Артеджа® эмульгель: эффективность и безопасность комплексного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов

Установлено, что в основе остеоартроза лежит нарушение равновесия между анаболическими и катаболическими процессами в тканях сустава и гиалиновом хряще. Медленно прогрессирующее течение заболевания приводит к постепенному уменьшению объема хряща, до полной потери. Также наблюдается воспаление синовиальной оболочки, костное ремоделирование и формирование субхондрального склероза, образование остеофитов и субхондральных кист, фиброза суставной капсулы. Источником боли является воспаление, которое играет ключевую роль в развитии и прогрессировании ОА [4].

Лечение ОА предполагает воздействие на все возможные этапы патогенеза болезни. С этой целью применяются симптоммодифицирующие средства быстрого действия, уменьшающие боль и улучшающие функцию суставов в период обострения, и медленного действия — хондропротекторы (глюкозамина гидрохлорид, хондроитина сульфат). Последние, влияя на патогенез ОА, способны оказывать не только краткосрочное симптоматическое воздействие, но и в долгосрочной перспективе останавливать развитие болезни за счет предупреждения деградации суставного хряща [5, 6].

Патогенетические механизмы развития остеоартроза

Важнейшая функция хряща заключается в адаптации сустава к механической нагрузке и обеспечении движения. В норме хрящевая ткань состоит из двух основных элементов: соединительнотканного матрикса и хондроцитов, которым отводится важная роль в поддержании равновесия между синтетическими (анаболическими) и деструктивными (катаболическими) процессами. При возникновении ОА нарушается баланс в сторону преобладания катаболических процессов над анаболическими [6, 7].

Предрасполагающими к развитию ОА факторами являются острая и хроническая травматизация суставов, физические нагрузки, связанные с трудовой деятельностью, занятия спортом, пожилой возраст, избыточная масса тела, состояние менопаузы, дефекты развития (дисплазия) или приобретенные заболевания костей и суставов, генетически детерминированное нарушение метаболизма в суставном хряще, особенно нарушение катаболизма его матрикса [7].

Вследствие воздействия одного или нескольких этиологических факторов на суставной хрящ возникают нарушения обмена и синтетической активности хондроцитов, а также физико-химические повреждения его матрикса [8]. В основе нарушения метаболизма хряща при остеоартрозе лежат уменьшение и изменения качества протеогликанов основного вещества хряща, обеспечивающих стабильность структуры коллагеновой сети [9]. Кроме того, наблюдается недостаточное образование или усиленный катаболизм компонентов хрящевой ткани, в результате чего развивается деструкция хряща с потерей матриксом гликозаминогликанов, хондроитинсульфата, кератансульфата и гиалуроновой кислоты. Отмечается уменьшение величины молекул протеогликанов, в результате чего они становятся способными выходить из матрикса хряща [10]. Измененные и мелкие протеогликаны поглощают воду, но не могут прочно ее удерживать. Избыточная вода поглощается коллагеном, который набухает и разволокняется, что ведет к снижению резистентности хряща [11].

При повреждении хондроцитов наблюдается выработка ими коллагена, не свойственного нормальной хрящевой ткани (короткий коллаген, не образующий фибрилл), и низкомолекулярных мелких протеогликанов, не способных формировать агрегаты с гиалуроновой кислотой, что приводит к потере биологических свойств матрикса хряща [12, 13].

Определенную роль в патогенезе остеоартроза отводят воспалению, участвующему в деградации хряща за счет выработки провоспалительных цитокинов (интерлейкинов -1 и -6, фактора некроза опухоли a), которые способствуют высвобождению ферментов, повреждающих коллаген и протеогликаны, коллагеназ, стромелизина, а также простагландинов и активаторов плазминогена. Эти факторы играют важную роль в моделировании воспаления и формировании боли. Начавшееся высвобождение биологически активных веществ поддерживает воспаление в тканях сустава при остеоартрозе, в результате чего в последующем происходит повреждение синовиальной оболочки сустава с развитием реактивного синовита и повышением продукции провоспалительных цитокинов [14].

Высвобождающиеся протеогликаны, продукты распада хондроцитов и коллагена, являясь антигенами, могут индуцировать образование аутоантител с формированием локального воспалительного процесса, способствующего дальнейшему развитию дегенеративных изменений в суставном хряще и поддержанию синовиального воспаления [15, 16].

В результате этих процессов страдает образование синовиальной жидкости и эндогенной гиалуроновой кислоты. Ситуацию усугубляют медиаторы воспаления, которые способствуют повышению проницаемости сосудов и усиленной трансфузии плазмы в синовиальную жидкость, что приводит к уменьшению концентрации гиалуроновой кислоты, снижению вязкоэластических и лубрикантных свойств синовиальной жидкости и, как следствие, ее защитных возможностей [17]. Тогда как содержание протеогликанов в экстрацеллюлярном матриксе суставного гиалинового хряща увеличивается, что приводит к ухудшению свойств и ускоренной деструкции хрящевой поверхности [18]. Таким образом, лечение ОА должно быть направлено на замедление прогрессирования заболевания, торможение дегенерации хрящевой ткани и усиление процессов ее восстановления, уменьшение выраженности боли и воспаления, улучшение качества жизни пациента, снижение риска обострения и поражение новых суставов.

Рекомендации по лечению остеоартроза с позиций доказательной медицины: фокус на медленнодействующие препараты SYSADOA

В 2016 году Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis — ESCEO) опубликовало алгоритм по ведению больных с остеоартрозом, максимально приближенный к клинической практике [19]. В нем эксперты ESCEO обозначили, что первым шагом в лечении ОА должно быть применение нефармакологических методов воздействия, таких как снижение массы тела и укрепление мышц. Среди фармакологических средств приоритет отдается медленнодействующим препаратам SYSADOA (хондропротекторы), тогда как применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) — второй шаг, оставленный для больных с недостаточным симптоммодифицирующим действием SYSADOA. Это связано с отрицательным влиянием неселективных НПВС на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта, на интерстиций почек и печень, особенно в пожилом возрасте [21], и риском сердечно-сосудистых осложнений при назначении селективных нестероидных противовоспалительных средств [21].

Таким образом, значимой особенностью этих рекомендаций является то, что впервые указано модифицирующее действие на суставной хрящ таких лекарственных средств, как глюкозамин, хондроитина сульфат и гиалуроновая кислота. Они обеспечивают стимуляцию хондроцитов, снижают активность лизосомальных ферментов, увеличивают резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов, активируют анаболические процессы в матриксе хряща, создавая предпосылки для формирования «устойчивого» хряща [20]. Следует отметить, что механизмы реализации модифицирующего действия у каждого из указанных выше веществ разные. Особого внимания в этом контексте заслуживают хондроитина сульфат и глюкозамина гидрохлорид, которые как по отдельности, так и синергически проявляют выраженное хондропротекторное, противовоспалительное и анальгетическое действие благодаря большему количеству механизмов реализации модифицирующего действия в сравнении с гиалуроновой кислотой (du Souich P., 2014).

Однако практикующие врачи отмечают различную клиническую эффективность применения комбинации препаратов глюкозамина гидрохлорида (ГГ) и хондроитина сульфата (ХС) разных производителей. Это связано с тем, что действующее вещество получают из разных источников сырья, вследствие чего все они имеют разную структуру, содержание, чистоту, молекулярную массу, что сказывается на выраженности противовоспалительных, хондропротекторных и обезболивающих свойств данных препаратов [25–27]. При этом в ряде проведенных исследований были получены неоднозначные и трудно сопоставимые результаты клинического применения хондропротекторов на основе глюкозамина и хондроитина сульфата [25–27].

Следует отметить, что ЕМА (European Medicines Agency) относит ГГ и ХС к комплексу биологических субстанций и отмечает отсутствие биоэквивалентности между ГГ и ХС разных производителей. Именно поэтому каждый продукт, содержащий ГГ и ХС, должен доказывать свою эффективность в сравнении со стандартом [25, 26].

Артеджа

^® Комплекс — рациональная комбинация глюкозамина гидрохлорида и хондроитина натрия сульфата

На украинском фармацевтическом рынке появился препарат Артеджа^® Комплекс (производства ЧАО «Фитофарм»), содержащий глюкозамин гидрохлорид 500 мг и хондроитин сульфат 400 мг от мирового лидера в сегменте биомолекулярных субстанций — компании Bioiberica (Испания). Производство Bioiberica соответствует высоким стандартам качества и безопасности. Передовые технологии процесса производства глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата Bioiberica гарантируют безупречную степень очистки и уникальные физико-химические свойства ГГ и ХС: молекулярный вес, профиль сульфатирования и др. , обеспечивающие высокую эффективность и безопасность их действия.

Артеджа^® Комплекс — комбинированный препарат для стимуляции восстановления хрящевой ткани. Он относится к хондропротекторам, обладающим потенциальным структурно-модифицирующим эффектом, более медленным развитием симптоммодифицирующего действия: наступление эффекта через 2–8 недель от начала лечения, с сохранением его на протяжении 2–3 месяцев. При этом его компоненты, глюкозамина гидрохлорид и хондроитина натрия сульфат, не только дополняют, но и усиливают действие друг друга [22].

Глюкозамина гидрохлорид обладает хондропротекторными свойствами, снижает дефицит глюкозаминов в организме, принимает участие в биосинтезе протеогликанов и гиалуроновой кислоты. Имея тропность к хрящевой ткани, глюкозамина гидрохлорид инициирует процессы фиксации серы при синтезе хондроитинсерной кислоты. Он селективно действует на суставной хрящ, является специфичным субстратом и стимулятором синтеза гиалуроновой кислоты и протеогликанов, угнетает образование супероксидных радикалов и ферментов, которые обусловливают повреждение хрящевой ткани (коллагеназы и фосфолипазы), препятствует разрушительному действию глюкокортикоидов на хондроциты и нарушению биосинтеза гликозаминогликанов, индуцированному нестероидными противовоспалительными препаратами [23].

Хондроитина натрия сульфат — высокомолекулярный мукополисахарид, принимающий участие в построении хрящевой ткани. Он снижает активность ферментов, повреждающих суставной хрящ, и стимулирует его регенерацию, повышает синтез высокомолекулярной гиалуроновой кислоты. На ранних стадиях воспалительного процесса хондроитина сульфат снижает его активность и таким образом предотвращает дегенерацию хрящевой ткани. Также он уменьшает болевой синдром, улучшает функции суставов, снижает потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах у больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов [23].

Комплексное назначение хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида оказывает разнообразное действие на различные структуры сустава: увеличивает синтез составных компонентов хряща хондроцитами и гиалуроновой кислоты синовиоцитами, ингибирует ферменты, разрушающие макромолекулы хряща, мобилизует метаболизм хрящевой ткани, уменьшает суставную боль и воспалительные процессы в суставе. При назначении комбинированных препаратов продукция гликозаминогликанов хондроцитами увеличивается на 96,6 % по сравнению с 32 % при монотерапии [24].

Комбинация глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата позволяет значительно уменьшить дозировки применяемых нестероидных противовоспалительных препаратов, вплоть до полного отказа от их использования. Если учесть, что лечение остеоартроза длительное, то такой подход позволяет значительно снизить риск развития побочных эффектов от применения НПВС. Кроме того, в ходе многих клинических наблюдений была установлена стойкость позитивных результатов применения указанной комбинации: после отмены препарата улучшение состояния пациента продолжалось еще в течение 3 месяцев — так называемый эффект последействия [28].

Артеджа^® Комплекс назначают взрослым пациентам по 1 капсуле 3 раза в день на протяжении первых 3 недель; далее — по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2–3 месяцев. Курс лечения повторяют с интервалом в 3 месяца [23].

Исследование MOVES: доказанная эффективность и безопасность комбинации глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата от BIOIBERICA

В рандомизированном двойном слепом мультицентровом исследовании MOVES [29] (Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa) сравнивалась эффективность и безопасность комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида (Bioiberica) и целекоксиба у пациентов, страдающих остеоартрозом коленных суставов и сильной болью. В нем приняли участие 606 больных в возрасте старше 40 лет с диагнозом гонартроза II–III стадии по Kellgren-Lawrence и болью по шкале WOMAC > 301 мм.

Все пациенты были рандомизированы на две группы: 1-я группа (n = 304) получала комбинацию глюкозамина гидрохлорида 500 мг и хондроитина сульфата 400 мг 3 раза в день, 2-я (n = 302) — целекоксиб 200 мг 1 раз в день и 5 капсул плацебо, распределенных на 3 приема в день. Курс лечения составил 6 месяцев.

Первичной конечной точкой было уменьшение боли по шкале WOMAC от исходного уровня до 6 месяцев. Вторичные конечные точки включали оценку функциональной активности и скованности суставов по WOMAC, оценку боли в покое по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), наличие отека/выпота в суставах, потребление «спасательных» средств при сильной боли — до 3 г ацетаминофена в день, с исключением его в течение 48 часов перед клинической оценкой. Также использовалась оценка Индекса респондента OMERACT-OARSI и опросник состояния здоровья (EuroQol-5D). Исходы безопасности включали прекращение исследуемого лечения из-за неблагоприятных событий, изменений в различных лабораторных показателях и показателях жизненно важных функций.

Через 6 месяцев лечения результаты исследования показали сопоставимое уменьшение боли по WOMAC в двух группах: в группе ГГ + ХС — на 50,1 %, в группе целекоксиба — на 50,2 %; также не было различий между группами при оценке скованности суставов — уменьшение на 46,9 и 49,2 %, функциональной активности — улучшение на 45,5 и 46,4 % соответственно. В обеих группах было выявлено уменьшение отека суставов от исходного уровня на 53 %, проявлений синовита — на 56 %.

С учетом оценки болевого синдрома, сохранности функций сустава и оценки эффективности лечения в целом по шкале OMERACT-OARSI оба метода лечения через 6 месяцев достигли эффективности 79,7 %. Потребление «спасательных» лекарств было выше в группе комбинированной терапии ГГ + ХС только в 1-й месяц лечения, затем различий не наблюдалось.

При оценке качества жизни по опроснику EuroQoL-5D было продемонстрировано улучшение в течение периода лечения в обеих группах. При этом не было выявлено различий ни по одному из параметров: мобильности, уходу за собой, повседневной активности, боли/дискомфорту, тревоге/депрессии, общему состоянию здоровья.

При оценке безопасности в группе комбинированного лечения ГГ + ХС и целекоксиба количество побочных эффектов составило 2,2 и 3,3 % соответственно. В общей сложности 44 пациента из 603 прекратили лечение из-за побочных эффектов, преимущественно аллергических реакций и гастрита. При этом лабораторные показатели, показатели жизнедеятельности при физикальном исследовании пациентов были одинаковыми в обеих группах.

Авторы пришли к выводу, что комбинация фиксированной дозы глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата имеет сопоставимую эффективность с целекоксибом в снижении боли, уменьшении скованности, улучшении двигательной активности и качества жизни у пациентов, страдающих остеоартрозом коленного сустава с сильной болью. Это свидетельствует о противовоспалительном и обезболивающем действии как глюкозамина, так и хондроитина сульфата. Они ингибируют активность металлопротеиназ, высвобождение простагландина Е2, выработку оксида азота и деградацию гликозаминогликанов, а также стимулируют синтез гиалуроновой кислоты в суставе. При этом многие эффекты значительно выигрывают от синергии, наблюдаемой при комбинированном лечении. Целекоксиб ингибирует биосинтез простагландинов главным образом за счет блокирования фермента циклооксигеназы-2, тем самым достигая быстрого уменьшения признаков и симптомов остеоартроза коленного сустава, однако это не изменяет другие процессы, лежащие в основе болезни. Также следует отметить, что оба метода лечения имели хороший профиль безопасности и переносимости [29].

Артеджа

^® эмульгель — важная составляющая комплексного лечения остеоартроза

Важное место в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов занимает местная терапия. Ее преимуществом является быстрое создание высоких концентраций препарата в зоне воспаления, в то же время без системных побочных эффектов; она позволяет обеспечить постоянное и медленное высвобождение лекарственного средства. Сегодня на отечественном фармацевтическом рынке появился препарат Артеджа^® эмульгель (производства ЧАО «Фитофарм») — единственная в Украине форма эмульгеля, содержащая оригинальный хондроитина сульфат 5% (Bioiberica, Испания) и диметилсульфоксид. ХС от Bioiberica зарегистрирован в Европе как лекарственное средство благодаря проведенным исследованиям, которые подтвердили его высокую эффективность и безопасность у пациентов с ОА. Не случайно с 2004 г. ХС Bioiberica одобрен Европейской фармакопеей как эталонный фармакопейный стандарт (Чистик Т., 2018). Хондроитина сульфат получен из хрящевой ткани крупного рогатого скота, является высокомолекулярным полисахаридом, тормозящим процессы дегенерации хрящевой ткани. Он ингибирует ферменты, вызывающие распад хряща, стимулирует синтез гликозаминогликанов, способствует восстановлению суставной сумки и хрящевых поверхностей суставов, увеличивает продукцию внутрисуставной жидкости, улучшает синтетические процессы в хондроцитах и их структуру, восстанавливает матрикс хрящевой ткани [30].

Диметилсульфоксид способствует проникновению хондроитина через клеточные мембраны и его поступлению в периартикулярные ткани, мышцы и полость сустава. Кроме того, он оказывает собственное противовоспалительное, анальгетическое и фибринолитическое действие [30].

Благодаря своей уникальной лекарственной форме — эмульгель хондроитина сульфат в 3 раза быстрее впитывается с поверхности кожи, глубоко проникает в пораженную ткань, концентрируясь в месте воспаления, проникает в синовиальную оболочку суставов и распределяется в синовиальной жидкости. Поэтому Артеджа^® эмульгель обладает быстрым и выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектом, оказывает хондропротективное и регенеративное действие. Рекомендуется для наружного применения путем нанесения 2–3 раза в день на кожу над очагом поражения и втирания в течение 2–3 мин до полного впитывания.

Кроме того, при комплексном подходе к лечению пациентов с остеоартрозом Артеджа^® эмульгель может использоваться совместно с физиотерапевтическими методами лечения, например электрофорезом, магнитофорезом, ультрафонофорезом. С одной стороны, это способствует улучшению микроциркуляции в субхондральной кости, синовиальной оболочке и околосуставных тканях, улучшению метаболизма, замедлению деструктивных процессов. С другой — обеспечивается лучшее проникновение в сустав хондроитина сульфата, действующего в обмене протеогликанов и обеспечивающего тем самым повышение синтеза компонентов хрящевого матрикса и торможение процессов деструкции хряща. Этим достигается противовоспалительный эффект при рецидивирующем синовите, являющемся одной из причин артрогенных болей при остеоартрозе [31].

Курс лечения включает 8–10 ежедневных процедур. Фонофорез следует осуществлять следующим образом: 5% Артеджа^® эмульгель наносят по окружности пораженного сустава и втирают в течение 2–3 мин до полного впитывания (интенсивность ультразвука 0,4–0,6 Вт/см², методика лабильная, режим непрерывный, 3–5 мин на поле) [32].

Выводы

1. Остеоартроз — одно из самых распространенных дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов. Лечение ОА должно быть направлено на замедление прогрессирования заболевания, торможение дегенерации хрящевой ткани и усиление процессов ее восстановления, уменьшение выраженности боли и воспаления, улучшение качества жизни пациента, снижение риска обострения и поражения новых суставов.

2. Среди фармакологических средств для лечения ОА приоритет отдается медленнодействующим препаратам SYSADOA (хондропротекторы). Среди препаратов SYSADOA для перорального применения следует обратить внимание на комбинацию глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата, которая является обоснованной и реализует свое модифицирующее действие разными механизмами.

3. Артеджа^® Комплекс (производства ЧАО «Фитофарм») — комбинированный препарат, содержащий глюкозамина гидрохлорид 500 мг и хондроитина сульфат 400 мг, от мирового лидера в сегменте биомолекулярных субстанций — компании Bioiberica (Испания) с доказанной эффективностью и безопасностью действия, в том числе и результатами многоцентрового рандомизированного исследования MOVES, в котором было достигнуто уменьшение боли на 50 %, скованности суставов — на 46,9 %, отека — на 53 %, проявлений синовита — на 56 %, улучшение функциональной активности — на 45 %, что было сопоставимо с целекоксибом.

4. Препарат для местного лечения ОА Артеджа^® эмульгель (производства ЧАО «Фитофарм») является единственной в Украине формой эмульгеля, содержащей оригинальный хондроитина сульфат 5% и диметилсульфоксид. Благодаря уникальной форме хондроитина сульфат в 3 раза быстрее впитывается с поверхности кожи, глубоко проникает в пораженную ткань, концентрируясь в месте воспаления, проникает в синовиальную оболочку суставов и распределяется в синовиальной жидкости.

5. Комбинированное применение пероральной и локальной форм препарата Артеджа^® обеспечивает комплексную защиту и восстановление суставов: замедляет процессы дегенерации и стимулирует регенерацию хрящевой ткани, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, улучшает подвижность в суставах и качество жизни пациентов.

► Рекомендовано для лечения широкого круга пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Подготовила Татьяна Чистик

хондропротекторы для суставов названия препаратов

хондропротекторы для суставов названия препаратов

Ключевые слова: суставы лечение народными средствами отзывы, где купить хондропротекторы для суставов названия препаратов, болезни коленных суставов лечение народными средствами.

хондропротекторы для суставов названия препаратов

препараты от ревматизма суставов, лечений заболеваний тазобедренного сустава, средства для лечения плечевого сустава, ревматоидный артрит лечение народными средствами форум, хирургическое лечение суставов

повреждение мениска коленного сустава лечение

ревматоидный артрит лечение народными средствами форум Хондропротекторы для суставов (порошки для лечения суставов) — это препараты замедленного действия, которые содержат белки, необходимые для построения суставного хряща, костей и других функциональных тканей скелетно-мышечной системы. Препараты хондропротекторы используются в комплексной терапии болезней опорно-двигательного аппарата совместно с противовоспалительными и другими средствами. Однако главная их задача — это профилактика дегенеративных изменений в суставах. Поэтому они эффективны до начала болезни, а также на ранних ее стадиях. Хондропротекторы — спасение для суставов? Про лекарства и добавки. Хондропротекторы: как это работает? Хондропротекторы: как это работает? 20.07.2019. 1605. Все без исключения хондропротекторы необходимо принимать длительно, на протяжении нескольких недель и даже месяцев, а курсы лечения рекомендуется повторять несколько раз в год2. На отечественном рынке представлены хондропротекторы в разных лекарственных формах — таблетки, капсулы, порошки для приема внутрь (саше), инъекции, мази, гели. Есть ли среди них те, кто сможет продлить жизнь сустава наиболее эффективно? Ответить на них непросто, и вот почему. Что говорит доказательная медицина? — Хондропротекторы — группа препаратов замедленного действия, применяемых для профилактики и лечения остеоартрита и тендинопатий (воспаление сухожилий и околосуставных тканей), а также других заболеваний суставов, — рассказывает врач-ревматолог Сергей Козлов. — Они отвечают за улучшение питания хрящевой ткани и являются важной составляющей в комплексной терапии этих заболеваний. Что еще нужно знать про хондропротекторы для суставов взрослым? Наш эксперт отмечает, что большое значение имеет форма, в которой представлен препарат, а также субстрат, из которого он изготовлен. Эффективны ли хондропротекторы, сравнение хондропротекторов 1-го поколения Алфлутопа и Румалона. Стоимость, эффективность, действие!. 2 Физиология хрящевой ткани. 3 Сверхприбыль фармацевтических компаний или реальная польза для суставов? 3.1 Доказательные принципы в медицине. 4 Виды и отдельные представители хондропротекторов. 4.1 Отдельные случаи: Инолтра и Пиаскледин. 5 В чем же проблема современных хондропротекторов? 6 Выход из ситуации. 7 Подведем итоги. Грыжи межпозвоночных дисков больших или меньших размеров присутствуют у подавляющей части людей абсолютно разного возраста. Что такое хондропротекторы. Насколько эффективны современные препараты. Их виды, формы выпуска, показания и противопоказания. Когда использование хондропротекторов целесообразно. Но хондропротекторы влияют не только на состояние суставов, а также и на нашу кожу, делая ее более увлажненной,эластичной, здоровой. Препараты этой группы требуется принимать длительно, а первый эффект от их использования можно оценить не ранее, чем через 2 месяца регулярного употребления. В течение этого времени активные компоненты средства проникают в хрящи и провоцируют синтез новых клеток. Хондропротекторы: заказать с доставкой по России. Забронировать через интернет и выкупить уже сегодня. Интернет-магазин сети аптек. Хондропротекторы: лекарства и оборудование в наличии. Сортировка: Сначала популярные По названию Сначала дешевле Сначала дороже. По популярности. Фильтр. Сортировка. По популярности. По названию. По цене (по возрастанию). По цене (по убыванию). Хондропротекторы – это группа препаратов, которые улучшают восстановление поврежденной хрящевой ткани и замедляют дальнейшее разрушение хряща. В состав лекарств третьего поколения, о которых в основном пойдет речь, входят два компонента – хондроитин и глюкозамин. В основе этого хондропротектора – глюкозамин, который улучшает функцию суставов и приостанавливает их разрушение. Под этим названием скрывается серия препаратов растительного происхождения с хондропротективным действием, которые часто рекомендуют при артрозах и артритах, остеохондрозах, а также возрастных заболеваниях суставов. Их принимают курсом в 2 месяца, а затем прием повторяют через 3-6 месяцев. Как действуют хондропротекторы. Преимущество препаратов: останавливают дегенеративные процессы суставов. Лучшие хондропротекторы для суставов действуют на причину. А, не только на клинические проявления. Восстанавливаются хрящи суставных поверхностей, стимулируется выделение синовиальной жидкости. Хондропротективные средства необходимы для профилактики и лечения заболеваний суставов. На начальных стадиях дегенеративных поражений, хондропротектор способен остановить прогрессирование патологического процесса. Терапия должна занимать длительное время, минимум 2-3 курса подряд, на усмотрение врача. Сравнение нескольких лекарственных препаратов-хондропротекторов с точки зрения удобства их применения, экономичности и получаемого эффекта. Какой хондропротектор лучше? Когда боль в суставах становится слишком заметной, а движения всё более скованными, пора задуматься о лечении. Дискомфорт в суставах – не самая приятная тема. В том числе и потому, что при выборе лекарства страшно ошибиться и потратить время и деньги, не получив желаемого эффекта. Давайте поступим так. В этой статье мы разберём и проведём сравнительный анализ нескольких хондропротекторов по самым значимым критериям. хирургическое лечение суставов лечение суставов бишофитом чистка суставов от солей народными средствами

лечение мениска коленного сустава народными средствами повреждение мениска коленного сустава лечение артрофиш купить в Комсомольске-на-Амуре суставы лечение народными средствами отзывы болезни коленных суставов лечение народными средствами препараты от ревматизма суставов лечений заболеваний тазобедренного сустава средства для лечения плечевого сустава

Капсулы принимаются внутрь два раза в день после еды. За один раз рекомендуется выпивать две капсулы и запивать их большим количеством воды. Инструкция по применению требует использовать медикамент курсом, длительность которого составляет 30 дней. При необходимости лечение может проводиться повторно. В этом случае рекомендуется сделать месячный перерыв. В складских помещениях компании постоянно имеется Артрофиш в больших количествах, что обеспечивает возможность его незамедлительной покупки. Приобрести товар можно по доступной стоимости. Благодаря постоянным акциям и скидкам предоставляется возможность экономии денежных средств на покупке. Артрофиш, отзывы о котором преимущественно положительного характера, проходил испытания. В нем участвовало 1000 человек, 927 из которых полностью избавились от заболеваний суставов. Препарат имеет сертификаты соответствия, поэтому его рекомендуют врачи при разнообразных заболеваниях суставной ткани. Гигрома запястья — округлое образование в проекции сустава кисти или в области сухожилья. Что это за болезнь и опасна ли она читайте в статье. Гигрома запястья: причины и лечение. Содержание: Что же это такое? Причины возникновения. Симптомы. Чем опасна гигрома? Где может появиться? Диагностика. Лечение без операции. Лечение гигром преимущественно хирургическое. Остальные методы себя не зарекомендовали. Восстановление после операции в среднем занимает 2 недели. Согласно статистике послеоперационные рецидивы (повторные обострения) данных опухолевидных образований развиваются, по меньшей мере, в 20% случаев. Анатомия лучезапястного сустава и других суставов. Целью данного раздела является разъяснение деталей, необходимых для понимания причин формирования гигром. Поэтому анатомия лучезапястного, а также остальных суставов будет описана лишь в контексте данного опухолевого процесса с постановкой акцента на наиболее значимых нюансах. Лучезапястный сустав, в силу сложного строения, является одним из наиболее уязвимых в этом плане участков. Он состоит из множества сухожилий и мелких суставов, тут расположены нервные рецепторы и проходят кровеносные сосуды. Поэтому гигрома запястья вызывает множество проблем как для больного, так и для врача. Чтобы удалить неприятную шишку нужно выяснить, в каком из сухожильных влагалищ она сформировалась. 2. Операционное лечение гигромы запястья. В большинстве случаев гигрома запястья не представляет опасности для здоровья и целью операции является устранение косметического дефекта. Но могут возникнуть ситуации, когда новообразование грозит потерей функций кисти руки. Лечение гигромы на запястье руки. Лечение такой гигромы является весьма сложным, так как приходится очень аккуратно выделять кисту в области прохождения лучевой артерии, стараясь ее не повредить. Неаккуратность при операции грозит серьезной травмой артерии, что может нарушить кровоснабжение кисти. Гигрома на запястье руки лечение требует максимально профессионального и аккуратного, поэтому правильную и эффективную операцию провести может только опытный хирург. Строение лучезапястного сустава. Лучезапястный сустав очень сложен по своему строению и связано это, во многом, с его многофункциональностью. Гигрома лучезапястного сустава — наиболее распространенный вид синовиальной кисты. Она становится хорошо заметной в согнутом положении лучезапястного сустава (для визуальной диагностики нужно отвести кисть вперед и назад, а затем влево и вправо). Зачастую гигрома лучезапястного сустава располагается на передней или тыльной стороне сочленения, но может вырастать и на боковых поверхностях или у самого основания ладони. Если шишка находится под связкой, она может не причинять никакого беспокойства и даже не приносить никаких эстетических неудобств. Как правило, консистенция гигромы лучезапястного сустава ощущается как мягкая или пружинящая, резиновая. Гигрома кисти. Гигрома (сухожильный ганглий) — это наполненная жидкостью припухлость рядом с суставом или сухожилием. Чаще всего гигрома образуется на кисти и выглядит как шишка на запястье, несколько реже встречается на пальцах руки или стопы, коленных и плечевых суставах, а также других частях тела. По виду и на ощупь гигрома похожа на гладкую шишку под кожей. По происхождению — это киста, то есть заполненный жидкостью мешочек. Причина формирования гигромы не ясна, но это может быть связано с износом или травмой сустава или сухожилия. Также невозможно предсказать поведение гигромы, в каждом случае киста может вести себя различно. Наиболее часто встречаются гигромы на запястье или других местах лучезапястного сустава. Самым редким случаем проявления выступает гигрома головного мозга, которая является последствием черепно-мозговой травмы. Симптомы и признаки. Изначальным симптомом гигромы является появление в области суставов или сухожилий небольшой опухоли, которая четко видна под кожей. В большинстве случаев патология является одиночной, но иногда случается появление сразу нескольких новообразований. Какой бы ни была опухоль, она всегда имеет четкие границы. Гигрома лучезапястного сустава, киста, ганглий, синовиальная грыжа – названия доброкачественной опухоли, которая локализуется над лучезапястным суставом. Чаще болеют женщины. В отдельных случаях образование рассасывается самостоятельно, без лечения. Гигрома запястья – круглая капсула с плотными стенками, наполненная вязкой жидкостью. Может располагаться на внешней или на внутренней стороне. Трансформация в злокачественную опухоль не происходит. Лечение имеет целью устранить внешний дефект. Причины развития гигромы. Травмирование лучезапястного сустава кисти. Удаляют гигрому лучезапястного сустава либо под местной, либо под общей анестезией. Некоторые медики являются сторонниками общего наркоза, поскольку в процессе вмешательства задевают глубокие ткани для того, чтобы полностью иссечь капсулу. Удаление гигромы голеностопного сустава и стопы. Лечение гигромы с помощью медикаментов показано в тех случаях, когда компрессия тканей вокруг кисты привела к развитию воспалительного процесса. В этом случае врач назначает лечение исходя из того, с воспалением какого вида пришлось столкнуться. Так, медицинские препараты используются для лечения асептического (негнойного) воспаления.

хондропротекторы для суставов названия препаратов

артрофиш купить в Комсомольске-на-Амуре

Капсулы принимаются внутрь два раза в день после еды. За один раз рекомендуется выпивать две капсулы и запивать их большим количеством воды. Инструкция по применению требует использовать медикамент курсом, длительность которого составляет 30 дней. При необходимости лечение может проводиться повторно. В этом случае рекомендуется сделать месячный перерыв. Чем опасен полиостеоартроз. Множественные поражения суставов говорят о серьезных нарушениях в организме. Как правило, заболевание развивается на фоне других патологических состояний, а не становится следствием случайной травмы, поэтому и прогнозы всегда менее благоприятные, чем при локализованном остеоартрозе локтевого, коленного или тазобедренного сустава. Составляющая лечения – правильная диета и отказ от вредных привычек. Полиостеоартроз — лечение суставов и кистей. Оцените статью: (5 оценок, среднее: 2,60 из 5). У некоторого процента были выявлены множественные поражения суставов или полиостеоартроз. Врачебная практика показывает, что случаев заболевания полиостеоартрозом с каждым годом становится всё больше. По этим и другим причинам лечение полиостеоартроза необходимо начинать на ранних стадиях развития. Если при полиартрозе одновременно поражается несколько суставов, то такая патология на медицинском языке называется генерализованным полиостеоартрозом. Полиостеоартроз (артрозная болезнь) — множественное поражение периферических и межпозвоночных суставов. В основе лежит генерализованная хондропатия. Изменение механической резистентности межпозвоночного хряща ведет к развитию дископагии и множественному поражению сухожилий в местах их прикрепления к кости. Код протокола: P-T-029 Полиостеоартроз (артрозная болезнь). Профиль: терапевтический. Этап: ПМСП. Лечение полиостеоартроза суставов в Москве. Литвиненко. 20 октября 2019 2815. Деформирующий полиостеоартроз является серьезным заболеванием с одновременным поражением нескольких суставов и может существенно ухудшить качество жизни пациента. В медицинском центре Стопартроз отдается предпочтение лечению полиостеоартроза без операций. Для этих целей используются Диагностика полиартроза суставов. Если у пациента начинают развиваться признаки полиартроза, необходимо скорее пройти тщательную диагностику. Лечение полиартроза. В большинстве случаев требуется проведение консервативного лечения, состоящего из применения симптоматических медикаментов и методов физиотерапевтической реабилитации. При легком течении можно воспользоваться средствами народной медицины. Лечение полиостеоартроза в Москве Записаться онлайн на приём к врачу Недорогие цены в больнице. Консультации от наших докторов на сайте. Обращайтесь!. Полиостеоартроз – серьезное дегенеративное заболевание, которое поражает многие суставы в организме человека. Разрушается суставной хрящ, нарушается функция сустава, пациента беспокоят боли. Остеоартроз: лечение и симптомы заболевания. Чем лечить остеоартроз? Лечение остеоартроза коленного, тазобедренного сустава и суставов кистей трудоемкий процесс, требующий правильное медикаментозное назначение и ведение специального образа жизни при остеоартрозе. Лечение остеоартроза нужно начинать немедленно при появлении первых признаков, чтобы не допустить развития этой болезни и избежать инвалидности. Полиостеоартроз суставов – это тяжелая форма патологии хрящевой ткани, приводящая к поражению двух и более крупных сочленений костей одновременно. Этиология заболевания в настоящее время не изучена достаточно. Большое значение врачи придают образу жизни пациента и его генетической предрасположенности к деформации суставов. Полиостеоартроз – сложное поражение нескольких суставов, при котором нарушается функциональность синовиальной жидкости, сопровождаясь разрушением хрящевой ткани, что ведет к деформации костей. Например, у пациента может быть артроз лучезапястных суставов, локтевых и тазобедренных одновременно. В отличие от полиартрита, при полиостеоартрозе не происходит воспаления всего организма, к тому же недуг не поражает внутренние органы. хондропротекторы для суставов названия препаратов. лечение суставов бишофитом.

Гиалуроновая кислота и другие варианты не-хирургического лечения остеоартрита голеностопного сустава

Кокрейновские исследователи провели обзор влияния нехирургического лечения для людей старше 18 лет с остеоартритом голеностопного сустава, чтобы обеспечить синтез доказательств в качестве основы для будущих руководящих принципов лечения (рекомендаций по лечению). После поиска всех соответствующих исследований до сентября 2014 года, ни одно исследование с использованием любого другого нехирургического лечения, помимо использования гиалуроновой кислоты, при остеоартрите голеностопного сустава не было выявлено. Они обнаружили шесть исследований по оценке гиалуроновой кислоты в общей сложности у 240 людей. Их результаты суммированы ниже.

Пять исследований показали результаты использования гиалуроновой кислоты при остеоартрите голеностопного сустава по сравнению с другими вариантами лечения (физические упражнения (30 человек) или инъекции ботулинического токсина типа А (75 человек) или с плацебо (поддельные инъекции) (3 исследования, 109 человек). Одно исследование было исследованием по выяснению дозы (26 человек). Последующее наблюдение составило от трех до шести месяцев. Качество доказательств оценивалась как низкое из-за неясного риска смещения и малого числа участников.

У людей с остеоартритом голеностопного сустава:

— Не было выявлено исследований для поддержки использования любого другого не-хирургического метода лечения.

— Мы не уверены, есть ли польза от гиалуроновой кислоты для лечения остеоартрита голеностопного сустава по сравнению с плацебо.

— Результаты сравнения гиалуроновой кислоты с другими вариантами лечения не убедительны.

— Результаты по выяснению лучшего режима дозирования гиалуроновой кислоты не убедительны.

— Возможные побочные эффекты гиалуроновой кислоты могут включать отек и болезненность суставов, которые уменьшаются в течение нескольких дней.

— Инъекции гиалуроновой кислоты могут быть условно рекомендованы, после выявленной неудачи использования простых анальгетиков.

Что такое остеоартрит, что такое гиалуроновая кислота, и какие другие варианты не-хирургического лечения существуют?

Остеоартроз (ОА) является заболеванием суставов. Когда сустав теряет хрящ, растет (врастает) кость, чтобы попытаться возместить повреждение. Однако, вместо того, чтобы сделать лучше, кость растёт неправильно и ухудшает состояние. Например, кость может деформироваться и сделать сустав болезненным и неустойчивым. Это может повлиять на физическую функцию или возможность использования голеностопа (лодыжки).

Гиалуроновая кислота является естественным компонентом синовиальной жидкости. Инъекции гиалуроновой кислоты (также называемые «Дополнение смазкой») являются инъекциями гелеобразной жидкости, которая помогает смазывать сустав и выполнять функцию амортизатора при нагрузках на сустав. Эти инъекции используются в условиях стационара, когда простые анальгетики не помогают.

Другие не-хирургические варианты лечения при остеоартрите голеностопного сустава, например, использование различных видов анальгетиков и использование немедикаментозной терапии, как, например, специальная обувь, накладки, потеря веса и физические упражнения, или комбинации любого из них.

Что происходит с людьми с остеоартритом голеностопного сустава, которые получают инъекции гиалуроновой кислоты по сравнению с плацебо?

После шести месяцев (45 человек) боль и физические функции были измерены с помощью комбинированного счета (шкала от 0 до 100; 0 — это лучший результат и 100 худший):

— Люди, которые получили инъекции гиалуроновой кислоты, оценивали свою боль и физические функции на 12. 3 бала ниже по сравнению с плацебо (12% абсолютного улучшения).

— Люди, которые получили инъекции гиалуроновой кислоты, оценили свою боль и физические функции на 24.4 бала ниже.

— Люди, которые получили инъекции плацебо, оценивали свою боль и физические функции на 12.1 бала ниже.

Рентгенологические изменения суставных структур:

— Не было найдено исследований, которые бы изучали этот исход.

Качество жизни

— Не имеется данных, чтобы сделать заключение о качестве жизни.

Число людей, испытывающих какие-либо серьезные неблагоприятные события (109 человек):

— Ни один пациент в каждой группе не испытал серьезного неблагоприятного события.

Число людей, испытывающих любое неблагоприятное событие (109 человек):

— на 35 из 1000 человек больше, которые лечатся гиалуроновой кислотой, будут испытывать неблагоприятные события по сравнению с плацебо (3,5% абсолютного прироста).

— 78 человек из 1000, которые лечатся гиалуроновой кислотой, будут испытывать неблагоприятное событие.

— 43 человек из 1000, которые лечатся плацебо, будут испытывать неблагоприятное событие.

Люди, которые отказались от лечения из-за неблагоприятного события (109 человек):

— Не было участников, которые бы отказались от лечения, ни в одной из групп.

Обновленные рекомендации Американского колледжа ревматологии по ведению пациентов с остеоартрозом

Журнал «Ремедиум» №4-5-6, 2020г.

DOI: 10.21518/1561-5936-2020-4-5-6-42-52

О.А. Шавловская¹, А.В. Наумов^2,3

¹ Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)
² Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
³ Российский геронтологический научно-клинический центр Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

В комплексной терапии остеоартроза (ОА) применяются как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. В России ориентируются на клинические рекомендации Европейского Общества по Клиническим и Экономическим Аспектам Остеопороза и Остеоартрита (ESCEO). Согласно рекомендациям Американского Колледжа (ACR) 2019 года, предложены новые подходы к терапии ОА. Оценен каждый из методов лечения – немедикаментозный (изменение физической активности, коррекция массы тела, кинезиотейпирование, ношение ортезов, акупунктура) и медикаментозный (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), хондропротекторы). Активно обсуждается назначение хондропротеткоров (ХП) – препаратов замедленного типа действия (SYSADOA). К хондропротекторам относятся препараты хондроитина сульфата (ХС) и глюкозамина сульфата (ГС). Сторонники назначения ХС и ГС опираются на многочисленные клинические исследования, подтверждающие клиническую эффективность и безопасность ХП. Проведено рандомизированное слепое многоцентровое плацебо-контролируемое клиническое исследование по изучению эффективности и безопасности ГС Сустагард Артро для пациентов с ОА коленного сустава парентерально (400 мг через день в течение 6 недель), открытое рандомизированное многоцентровое исследование по оценке эффективности и безопасности Хондрогарда при различных способах введения у больных с гонартрозом. Преимущества отмечены в группе комбинированного лечения (в/с введение + последующее в/м введение). При любом способе введения препарат быстро и эффективно уменьшал боль и скованность, улучшал функциональное состояние суставов и при высоком профиле безопасности. Отмечалось снижение потребности в применении НПВП.

Updated recommendations of the American College of rheumatology for the management of patients with osteoarthritis

O.A. Shavlovskaya¹, A.V. Naumov^2,3

¹ First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov (Sechenov University)
² N.I. Pirogov Russian National Research Medical University
³ Russian Clinical and Research Center of Gerontology N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

In the complex therapy of osteoarthritis (OA), both medicinal and non-medicinal methods are used. In Russia, they are guided by the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). According to the recommendations of the American College of Rheumatology American College (ACR) in 2019, new approaches to OA therapy are proposed. Each of the methods of treatment, non-drug (changes in physical activity, body weight correction, kinesiotaping, wearing orthoses, acupuncture) and medication (non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), chondroprotectors), was evaluated. The appointment of chondroprotetcors (CP) – SYmptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis (SYSADOA) is being actively discussed. To chondroprotectors are preparations of chondroitin sulfate (CS) and glucosamine sulfate (GS). Proponents of CS and GS prescribing rely on numerous clinical studies that confirm the clinical efficacy and safety of CP. A randomized blind multicenter placebo-controlled clinical trial was conducted to study the efficacy and safety of Sustagard Artro for patients with parenteral knee OA (400 mg every other day for 6 weeks). An open randomized multicenter study to evaluate the effectiveness and safety of Chondrogard in various administration methods in patients with knee OA. The advantages were noted in the group of combined treatment (intravenous administration + subsequent intravenous administration). With any method of administration, the drug quickly and effectively reduced pain and stiffness, improved the functional state of the joints and with a high safety profile. There was a decrease in the need for NSAIDs.

ВВЕДЕНИЕ

Остеоартроз (ОА) (кодируется в МКБ-10 как М15-М19 – «Артрозы») является наиболее распространенной формой поражения суставов, затрагивающей около 302 млн людей во всем мире [1–5], он является одной из ведущих причин инвалидности среди пожилых людей [6]. Чаще всего поражаются суставы кисти, коленный сустав и тазобедренный сустав. ОА – это заболевание суставов, характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, возникающих при макро- или микроповреждениях, которые активируют ненормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы. Изменения, происходящие первоначально на молекулярном уровне, приводят к анатомическим и физиологическим нарушениям (деградация хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, воспаление и т. д.) и клинической манифестации заболевания в виде боли и потере или снижению функций сустава [7]. Поскольку ОА охватывает десятилетия жизни пациентов, в комплексной терапии будут применяться как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. В нашей стране в основном ориентируются на клинические рекомендации Европейского Общества по Клиническим и Экономическим Аспектам Остеопороза и Отеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; ESCEO). Если учесть, что сначала в электронном виде в апреле 2019 г., а затем и в печатном – в декабре 2019 г. – появился обновленный Европейский Алгоритм ведения пациентов с ОА коленного сустава [8], было бы интересно сравнить подходы к терапии ОА в разных странах. Для сравнения были взяты новые рекомендации Американского Колледжа Ревматологии (American College of Rheumatology; ACR), вышедшие в 2012 г. и обновившиеся только в 2019 г. [9].

КАКОВ НОВЫЙ ПОДХОД В ОБНОВЛЕННЫХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ?

Методология GRADE – Системы классификации, оценки, разработки и экспертизы рекомендаций (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) строится на объективной оценке качества доказательной базы и подразумевает голосование экспертов на основе доказательных данных. Разделение рекомендаций проводится на основе консенсуса экспертов, голосующих за тот или иной вид лечения. Участники голосования (13 экспертов) выбраны из числа специалистов в области ревматологии, ортопедической хирургии, первичной медицинской помощи, спортивной медицины, физиотерапии и фармакологии, обеспечивая широкое международное представительство Обществу по изучению остеоартрита – OARSI (Osteoarthritis Research Society International). Эти специалисты выбраны как из академической среды, так и из частной практики на основании их разнообразных знаний и опыта в ведении пациентов с ОА.

В рабочую группу по обновлению рекомендаций вошли пять подгрупп:

1) административно-координационная, 2) аналитическая, отвечавшая за сбор и анализ литературы, 3) экспертная, определявшая клиническую значимость тех или иных данных, 4) пациентская, 5) междисциплинарная, куда, помимо ревматологов, вошли терапевты, физические терапевты, специалисты по трудотерапии.

Итоговый документ опирается на исследования, опубликованные в научных журналах и электронных базах данных не позже 1 августа 2018 г.

Проанализировав всю имеющуюся на сегодня доказательную базу по самым различным подходам к терапии ОА, американские ревматологи разделили все подходы на пять категорий: «настоятельно рекомендуемые», «условно рекомендуемые», «настоятельно нерекомендуемые», «условно нерекомендуемые» и «недостаточно данных». В группу «настоятельно рекомендуемые» отнесены лекарства и методики, в пользу которых имеются доказательства высокого и среднего качества, «условно рекомендуемые» – низкого или очень низкого качества, но тем не менее с данными в пользу того или иного подхода, решение в данном случае остается за врачом, который в зависимости от конкретной ситуации может прибегнуть к таким подходам или нет. «Настоятельно нерекомендуемыми» методики или лекарства считались в том случае, если существовали доказательства высокого или среднего качества против их применения, например, когда их побочные негативные эффекты перевешивали потенциальную пользу. «Условно нерекомендуемые», соответственно, фигурировали в исследованиях низкого или очень низкого качества с результатами не в пользу тех или иных подходов; здесь также врачу придется применять индивидуальный подход. В группу «недостаточно данных» попали методики и лекарства, об эффективности которых невозможно судить по имеющимся на сегодня результатам исследований, – их либо мало, либо они слишком противоречивы. Полностью доказательная база описана в приложениях к упомянутым рекомендациям.

«НАСТОЯТЕЛЬНО И УСЛОВНО РЕКОМЕНДУЕМЫЕ»

Подходы к терапии

1. Физическая активность

Основой немедикаментозного лечения названы самые различные виды физической активности, а также контроль массы тела и ее снижение в случае высокого индекса массы тела (ИМТ) (на уровне ожирения). В этом и американские, и рекомендации ESCEO полностью совпадают. Понятно, для ОА кисти масса тела не играет критически важной роли, так же как и использование трости. Для остальных ОА существуют убедительные доказательства эффективности таких подходов.

2. Кинезиотерапия

Подход к прочим перечисленным в данной таблице методикам со стороны ESCEO формулируется следующим образом: если они позволяют уменьшить выраженность болевого синдрома и улучшить качество жизни того или иного пациента, то они оправданны. При этом коленные бандажи признаются более эффективными, чем клиновидные стельки, однако более конкретных формулировок по той же акупунктуре или йоге нет. Как и по практике кинезиотейпирования. Американские ревматологи подчеркивают, что при применении кинезиотейпов невозможно проведение ни простого, ни двойного слепого исследований, что существенно ограничивает качество доказательств. Кроме того, существует большое разнообразие выпускаемых промышленностью специализированных вариантов кинезиотейпов. Тем не менее позитивные результаты в данном конкретном случае перевешивают негативные, поэтому кинезиотейпы рекомендуются условно, то есть на усмотрение лечащего врача.

Таблица 1. Немедикаментозные методы: физические и психологические

КИСТЬ	КОЛЕНО	БЕДРО
Физические упражнения
Программы по самоконтролю
	Снижение массы тела
	Тайчи (Тайцзицюань)
Жесткие ортезы	Трость
	Жесткий коленный бандаж
Тепло или холод на область сустава
Когнитивно-поведенческая терапия
Акупунктура
Кинезиотейпы
	Вестибулярные тренировки
Мягкие ортезы	Мягкий коленный бандаж
Аппликации парафина	Йога
	Радиочастотная абляция

Настоятельно рекомендуемые

Условно рекомендуемые

3. Другие нелекарственные методы воздействия

То же касается ортезов при ОА кисти: американские специалисты констатируют недостаток данных по выбору конкретных моделей этих изделий, поэтому итоговое решение должно вырабатываться совместно лечащим врачом и пациентом.

По акупунктуре даны следующие объяснения: она все еще остается предметом ожесточенных споров. В исследованиях, хотя они и многочисленны, наблюдаются проблемы достоверности, ложных контролей, размера выборки, размера эффекта и предыдущих ожиданий. Изменчивость результатов рандомизированных клинических исследований (РКИ) и метаанализов, вероятно, отчасти обусловлена различиями в типах контролей и интенсивности используемых контрольных вмешательств.

Кроме того, преимущества иглоукалывания обусловлены большим контекстуальным эффектом и небольшими различиями в результатах между «истинным» и «фиктивным» иглоукалыванием. Последний имеет ту же величину, что и эффект полной дозы парацетамола по сравнению с плацебо. Хотя реальную величину эффекта трудно определить, риск причинения вреда незначителен, именно поэтому в итоге была дана условная рекомендация для акупунктуры. ESCEO в обновленном алгоритме эту методику не упоминает вообще.

4. Медикаментозная терапия

В плане медикаментозного лечения американские и европейские специалисты проявляют единодушие, за исключением внутрисуставного введения кортикостероидов. ESCEO даже в случае коленного сустава считает их условно рекомендуемыми, ACR и для ОА коленного, и для ОА тазобедренного считает их достаточно эффективными, чтобы рекомендовать настоятельно. Еще одно отличие: ACR рекомендует начинать с топических нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) как препаратов с меньшими системными побочными эффектами, и именно такую терапию считает предпочтительной: сначала топические, затем – при неэффективности – пероральные НПВП. И только при ОА тазобедренного сустава сразу рекомендуются пероральные НПВП, что связано с глубиной залегания структур, задействованных в патогенезе ОА.

Таблица 2. Медикаментозная терапия

КИСТЬ	КОЛЕНО	БЕДРО
Пероральные НПВС
Топические НПВС	Топические НПВС
Внутрисуставные кортикостероиды	Внутрисуставные кортикостероиды (для тазобедренного сустава – под контролем УЗИ)
Парацетамол
Трамадол
Дулоксетин
Хондроитин и/или глюкозамин	Топический капсаицин

Настоятельно рекомендуемые

Условно рекомендуемые

В европейских рекомендациях не упоминается топический капсаицин («перцовые пластыри»), американские специалисты не рекомендуют его при ОА кисти из-за высокого риска занесения действующего вещества в глаза, а также при ОА тазобедренного сустава – по тем же соображениям, что и топические НПВП. Однако при ОА коленного сустава он может иметь «некий эффект», точный размер которого достоверно определить невозможно из-за слишком широких доверительных интервалов в доступной литературе по теме. Поэтому применение перцового пластыря оставлено на усмотрение врача. Дулоксетин и ESCEO, и ACR рекомендуют в качестве альтернативы слабым опиоидам, особенно у пациентов с нейропатической болью. Американские эксперты подчеркивают, что, несмотря на то, что различные средства центрального действия (например, прегабалин, габапентин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина и трициклические антидепрессанты) использовались при лечении нейропатической боли, только дулоксетин имеет достаточные доказательства, на которых можно основывать хотя бы условные рекомендации для использования его у пациентов с ОА.

НЕОДНОЗНАЧНОЕ ОТНОШЕНИЕ К НЕКОТОРЫМ ВИДАМ ТЕРАПИИ

По глюкозамину и/или хондроитину ACR констатирует расхождения в эффективности, о которых сообщалось в исследованиях, финансируемых промышленностью, а не государством, что не может не вызвать серьезной обеспокоенности по поводу предвзятости публикаций. Кроме того, отсутствует четкое биологическое понимание того, как эффективность будет варьировать в зависимости от типа исследуемой соли глюкозамина – глюкозамина сульфата (ГС) или хондроитина – хондроитина сульфата (ХС). Данные, которые, как считается, имеют самый низкий риск систематической ошибки, не показывают каких-либо важных преимуществ по сравнению с плацебо. Однако в 2019 г. рекомендация в отношении ГС со стороны ACR изменилась с «условно нерекомендуемой» на «условно рекомендуемую» по причине того, что глюкозамин/хондроитин остается одним из наиболее часто используемых пищевых добавок в США, и клиницисты должны знать, что многие пациенты считают его эффективным, мало того, они сообщают, что разные формулы глюкозамина и/или хондроитина связаны с разной степенью эффективности, то есть не исключено, что имеет место выраженная индивидуальная чувствительность, которую необходимо учитывать.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ И ОСОБЕННОСТИ СОСТАВА ПРЕПАРАТОВ ХС [10]

Известно, что ХС и ГС обладают противовоспалительными свойствами, которые объясняются подавлением провоспалительных цитокинов. Патогенетическое обоснование использования ХС и ГС при ОА заключается в подавлении каскада асептического воспаления вследствие ингибирования ядерного фактора транскрипции кВ, в том числе экспрессии матричных металлопротеиназ, ИЛ-1b и ИЛ-8, циклооксигеназы-2, ФНО-α. Кроме того, ХС и ГС способны снижать активацию свободных радикалов, которые участвуют в разрушение хряща и коллагена. Способность данных молекул снижать активность ферментов, вызывающих поражение хрящевой ткани, стимулировать синтез глюкозаминогликанов и увеличивать продукцию синовиальной жидкости, можно рассматривать как репаративный эффект при ОА. Данные эффекты способствуют замедлению прогрессирования дегенеративных процессов и способствуют восстановлению структуры хрящевой ткани [11].

«Минимальное» преимущество или «отсутствие эффекта» ХС может быть обусловлено, по крайней мере частично, тем фактом, что не во все исследования были включены препараты, содержащие фармацевтический ХС. В нескольких опубликованных рандомизированных двойных слепых клинических исследованиях в течение последних 25 лет использовался фармацевтический ХС, в результате была показана эффективность и безопасность препарата у пациентов с ОА.

Недавно опубликован метаанализ исследований, в которых суммарно участвовали 3 791 человек в возрасте от 58,2 до 67,3 лет с ОА коленных и/или тазобедренных суставов, где 1 886 получали пероральный ХС (основная группа) в суточной дозе от 800 мг и более, 1 905 получали плацебо (группа контроля). Большинство пациентов принимали фармацевтический ХС в течение от 13 до 104 недель. Часть пациентов дополнительно принимали НПВП по требованию. Одним из главных выводов метаанализа стало то, что влияние ХС на боль и функциональное состояние неодинаково в зависимости от бренда. Значительное влияние на уменьшение боли было продемонстрировано в исследованиях, проведенных с фармацевтическим ХС (SMD – 0,25; 95% ДИ: – 0,34, – 0,16), в отличие от ХС других производителей (ES: – 0,08; 95% ДИ: – 0,19, 0,02) [12]. Это объясняет позицию ESCEO назначать только запатентованные препараты ГС и ХС для достижения клинического эффекта у пациентов с ОА [13, 14]. ХС продемонстрировал высокий профиль безопасности. Однако для обеспечения необходимого профиля безопасности очень важно использовать препараты фармацевтического класса, поскольку ХС экстрагируется из тканей животных, любые изменения его физико-химических свойств могут отразиться на профиле безопасности препарата.

Также возможно, что некоторые препараты могут содержать другие гликозаминогликаны, белки, небольшие органические молекулы, вирусы, прионы и растворители. Препараты ХС могут быть получены из различных тканей животных, в связи с чем получаемые препараты будут иметь различную структуру. В процессе производства может быть использовано множество методов экстракции и очистки, которые оказывают влияние на состав итогового продукта и степень его очистки. В итоге полученные препараты будут различаться по оказываемым биологическим эффектам, клинической эффективности и профилю безопасности. Таким образом, качество препаратов ХС должно строго регулироваться и быть стандартизированным.

В настоящее время в России применяется препарат Хондрогард® раствор для в/м и внутрисуставного (в/с) введения, содержащий фармацевтическую субстанцию хондроитина сульфат натрия.

В 2017 г. под эгидой НИИР им. В.А. Насоновой было проведено открытое рандомизированное многоцентровое (11 центров вРоссийской Федерации, с участием 102 больных) исследование, в котором оценивали эффективность и безопасность Хондрогарда у пациентов с ОА коленных суставов при различных способах введения (данные размещены на сайте https://grls.rosminzdrav.ru). Преимущества отмечены в группе комбинированного лечения (в/с введение + последующее в/м введение). Однако при любом способе введения препарат быстро и эффективно уменьшал боль и скованность, улучшал функциональное состояние суставов и при высоком профиле безопасности. Кроме того, отмечено снижение потребности в применении НПВП [15].

В другом исследовании интермиттирующая схема парентерального введения ХС (Хондрогард) и микрокристаллического ГС (Сустагард Артро) позволила добиться эффективного обезболивания у 91,4% пациентов, в то время как терапия НПВП – лишь у 62,9%. В течение 6 недель лечения интенсивность боли в суставах под влиянием терапии ХС и ГС уменьшилась на 62%, в спине – на 69%, качество жизни улучшилось на 39%, не отмечено существенных нежелательных явлений, в том числе изменений биохимический показателей, характеризующих функцию печени и почек. Выявлена тенденция к снижению уровня СРБ [16]. Назначение ХП совместно с индивидуально подобранной физической нагрузкой в отдельных случаях позволяют добиться лучших терапевтических результатов, чем монотерапия НПВП, о чем свидетельствуют результаты отдельных исследований, проведенных под эгидой НИИР в РНИМУ им. Н.И. Пирогова, МГМСУ им. А. И. Евдокимова и ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого.

Размер терапевтического эффекта для микрокристаллического ГС при боли по результатам анализа плацебо-контролируемых исследований – умеренный (0,27), но он больше, чем у парацетамола (0,14; 95% ДИ 0,05–0,22) [17] и сопоставим с НПВП при коротком назначении пероральных форм (размер эффекта 0,29; 95% ДИ 0,22–0,35) [18]. Анальгетический эффект лечения микрокристаллического ГС проявляется в течение от 3 месяцев до 3 лет без развития нежелательных эффектов терапии, аналогичной таковой у плацебо [19–21].

В одном из недавних анализов было выявлено отсутствие риска острых кардиоваскулярных событий при длительном приеме ГС [22], что демонстрирует большую безопасность ГС в сравнении с НПВП. В нашей стране микрокристаллический ГС представлен в препарате Сустагард Артро, с которым проведено рандомизированное слепое многоцентровое плацебо-контролируемое клиническое исследование по изучению эффективности и безопасности для пациентов с ОА коленного сустава в параллельных группах. Показатели боли по ВАШ, характеристики опросника Мак-Гилла и шкалы WOMAC к концу исследования были достоверно ниже в группе, где использовался исследуемый препарат Сустагард® Артро, по сравнению с плацебо (протокол регистрационного клинического исследования №KI/0113-1). Оценка эффективности Сустагард Артро была исследована у 52 пациентов с ОА. Пациенты основной группы получали НПВП, физиотерапию и парентеральную форму препарата Сустагард Артро по 400 мг через день в течение 6 недель. Пациенты контрольной группы были рандомизированы по полу, возрасту, длительности заболевания и им назначались НПВП и методы физиотерапевтического лечения. Пациенты основной группы продемонстрировали преимущества в нивелировании боли и улучшении функциональных способностей суставов в сравнении с группой контроля [23]. Потенциальная токсичность этих препаратов низкая, что также свидетельствует, скорее, в пользу их применения, нежели наоборот, хотя у некоторых пациентов, подвергшихся воздействию препарата, могут наблюдаться повышения уровня глюкозы в сыворотке крови.

О БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ГС У ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ К ИНСУЛИНУ [24]

Инсулинорезистентность, метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа (СД2) стимулируют развитие хронического воспаления и затрудняют реабилитацию пациентов с любой коморбидной патологией. В частности, СД2 нарушает метаболизм хряща, приводя к ОА. Для лечения артропатогенных последствий СД2 используются НПВП, препараты на основе ГС и ХС. Проведен компьютерный анализ текстов 21 777 публикаций. Экспериментальные и клинические исследования показали, что ГС может безопасно использоваться для лечения ОА у пациентов с СД2.

Противовоспалительные эффекты ГС и ингибирование молекулами ГС процессов О-ацетилглюкозаминирования указывают на возможность профилактики осложнений СД2. Авторами аналитической статьи сделан вывод, что ГС не стимулирует формирование или прогрессирование инсулинорезистентности. ESCEO также дает условную рекомендацию, подчеркивая, что ни глюкозамин, ни хондроитин не должны использоваться в первой линии, так как не существует убедительных доказательств их эффективности, и оставляет решение за лечащим врачом за одним-единственным исключением, когда речь идет о фармацевтическом рецептурном кристаллическом глюкозамине сульфате (pCGS), тогда настоятельно ESCEO рекомендует его при ОА колена, ссылаясь на доказательства высокой биодоступности, а также на неоднократно продемонстрированную клиническую эффективность в отличие от других солей и разновидностей глюкозамина [25].

«НАСТОЯТЕЛЬНО И УСЛОВНО НЕРЕКОМЕНДУЕМЫЕ»

Мнение специалистов

В рекомендациях ESCEO вообще не оцениваются другие эффекты различных медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, так что сравнить американский и европейский подходы не представляется возможным, однако в 2014 г. , в предыдущей версии алгоритма ESCEO [26], чрескожная электрическая стимуляция (Transcutaneous electrical nerve stimulation; TENS) упоминалась в качестве возможного вспомогательного лечения, а в обновлении 2019 г. ее уже нет. И в рекомендациях ACR это единственная немедикаментозная методика с рекомендацией «не применять». Объяснение следующее: все исследования по TENS были низкого качества с небольшим размером и переменным контролем, что затрудняло сравнение между результатами, полученными разными группами. Исследования также напрямую показали отсутствие пользы для ОА коленного сустава.

По ионофорезу эксперты ACR не смогли найти вообще ни одного РКИ для ОА в любом из человеческих суставов, как и по импульсной вибротерапии.

Интересная ситуация по массажу. Исследования, посвященные изучению этой методики, страдали от высокого риска предвзятости, включали небольшое количество пациентов и не продемонстрировалипользыдля специфическихдляОА исходов. Однако пациенты, участвовавшие в рабочей группе ACR, отметили, что некоторые исследования показали положительные результаты и минимальный риск и твердо убеждены, что массажная терапия полезна для лечения симптомов Нонаоснованииимеющихсяданных, касающихся конкретно ОА, все-таки была дана условная рекомендация против использования массажа для уменьшения симптомов ОА, хотя эксперты не исключили, что массаж может иметь и некие другие преимущества, которые может учитывать лечащий врач, подбирая индивидуальное лечение. Примерно такая же ситуация с мануальной терапией.

Таблица 3. Немедикаментозные методы: физические и психологические

КИСТЬ	КОЛЕНО	БЕДРО
	Чрескожная электрическая стимуляция
Ионофорез	Мануальная терапия
	Массаж
	Ортопедическая обувь
	Гелевые стельки и вкладыши
	Импульсная вибротерапия

Настоятельно рекомендуемые

Условно рекомендуемые

Модификации ортопедической обуви могут быть направлены на изменения биомеханики нижних конечностей и походки, признают специалисты ACR. Хотя подбор оптимальной обуви действительно может иметь большое значение для людей с ОА коленного и/или тазобедренного сустава, доступные исследования не позволяют утверждать, что это должна быть именно ортопедическая, а не просто правильно подобранная обувь. Это касается также специальных ортопедических стелек, гелевых вкладышей и т. п.

Критические моменты

Расхождение в рекомендациях ACR и ESCEO касаются в первую очередь внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты. ESCEO указывает, что такое применение гиалуроновой кислоты может стать хорошей альтернативой НПВП как минимум при ОА коленного сустава, особенно у пожилых пациентов. При этом ESCEO подчеркивает, что эффективность доказана в многочисленных РКИ, метаанализах и клинической практике [27–29]. Эксперты ACR подчеркивают, что в предыдущих систематических обзорах действительно сообщалось о явных преимуществах инъекций гиалуроновой кислоты при ОА. Эти обзоры, однако, не приняли во внимание риск систематической ошибки отдельных первичных исследований. Проведенный ACR обзор показал, что польза была ограничена исследованиями с более высоким риском предвзятости: при ограничении испытаний с низким риском предвзятости метаанализ продемонстрировал, что величина эффекта инъекций гиалуроновой кислоты по сравнению с инъекциями физиологического раствора приближается к нулю [30].

В остальном позиции американских и европейских экспертов совпадают: не следует применять метотрексат, колхицин, бисфосфонаты и гидроксихлорохин из-за высокого риска побочных эффектов при крайне сомнительной эффективности в случае ОА. То же касается таких методик, как внутрисуставное введение стволовых клеток или плазмы, обогащенной тромбоцитами. Также не рекомендуется, хотя и менее настоятельно, провоцирование воспалительных реакций за счет введения в связки раздражающих веществ (пролотерапия), внутрисуставное введение ботулотоксина, пероральный прием рыбьего жира и витамина D.

Таблица 4. Медикаментозная терапия

КИСТЬ	КОЛЕНО	БЕДРО
Бисфосфонаты
Гидроксихлорохин
Метотрексат
Ингибиторы фактора некроза опухоли
Антагонисты рецепторов интерлейкина-1
	Плазма, обогащенная тромбоцитами
	Инъекции стволовых клеток
Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты		Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты
	Внутрисуставное введение ботулотоксина
	Пролотерапия
Колхицин
Опиоиды (кроме трамадола)
Рыбий жир
Витамин D

Настоятельно рекомендуемые

Условно рекомендуемые

По поводу новых препаратов, таких как ингибиторы фактора некроза опухоли и антагонисты рецептора интерлейкина-1, ACR занимает осторожную позицию. Да, они были изучены в исследованиях с использованием подкожных и внутрисуставных путей введения, но эффективность не была продемонстрирована, в том числе при эрозивном ОА. Поэтому, учитывая их известные риски токсичности, настоятельно не рекомендуется их использование при любых видах ОА.

Также следует отметить, считают специалисты ACR, что первоначальные наблюдения, посвященные использованию антагонистов фактора роста нервов (анти-NGF), показывают, что могут иметь место значительные анальгетические преимущества, но все еще не решен вопрос безопасности. У небольшой группы пациентов, получавших эти препараты, произошло слишком быстрое разрушение суставов, что привело к ранней их замене. В результате Управление Food and Drug Administration (FDA) временно прекратило клинические испытания анти-NGF, но с тех пор испытания возобновились с продолжающимся сбором долгосрочных данных об эффективности и безопасности.

Поскольку ни один из этих препаратов не был одобрен для использования FDA, а более долгосрочные данные не были доступны во время обзора литературы, ACR не может дать рекомендации относительно использования анти-NGF-терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

На очередном конгрессе ESCEO были обновлены прежние рекомендации на основании доказательной «Системы классификации, оценки, разработки и экспертизы рекомендаций» (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) и новых систематических обзоров и метаанализов. Лечение больных ОА должно проводиться с использованием комбинации нефармакологических и фармакологических методов. Обновленный алгоритм лечения больных ОА на основании принципов доказательной медицины предлагает комплексный подход к лечению заболевания. Еще раз с помощью системы доказательств GRADE обосновывает необходимость назначения базисной терапии симптоматическими препаратами медленного типа действия для ОА (SYmptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis; SYSADOA) уже на первом этапе лечения, с пошаговым назначением лекарственных препаратов, что, безусловно, будет полезным для практикующих врачей [31].

Проанализированы современные алгоритмы лечения ОА, предложенные Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism; EULAR), Международным обществом по изучению остеоартрита (Osteoarthritis Research Society International; OARSI), ACR и ESCEO. Согласно современным рекомендациям, лечение больных должно включать нефармакологические и фармакологические методы. Эксперты ESCEO обращают внимание на то, что в настоящее время немедикаментозные вмешательства при ОА недостаточно внедрены в практическое здравоохранение.

Базисная терапия ОА рассматривает не только вопросы эффективности и безопасности применения парацетамола, НПВП, но также и внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты и глюкокортикостероидов, а также вопросы обезболивания при выраженном болевом синдроме. По мнению экспертов, в качестве первого шага всем пациентам с ОА необходимо на длительный срок назначать высококачественный ХС и/или кристаллический ГС [32].

Если нет воспаления в суставах, целесообразны внутрисустваные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты (ГНК). При сопоставлении эффективности глюкокортикоидов (ГК) и ГНК отмечено, что ГК позволяют получить эффект в более короткие сроки, но инъекции ГНК обеспечивают гораздо более продолжительное улучшение (до 6–12 мес.) [33]. Накоплена достаточно большая доказательная база эффективности и безопасности применения внутримышечных инъекционных форм ХС и ГС как в монотерапии, так и в комбинации ХС + ГС. Более чем у 90% пациентов наблюдается эффективное обезболивание (снижение боли на 50% и более от исходного уровня). Эффект от применения пероральных комбинированных препаратовХС + ГС наступает отсрочено, через 3–6 мес. [34]. К применению рекомендуются исключительно фармацевтические препараты ХС и ГС, изготовленные на очищенных стандартизированных фармацевтических формах.

КОММЕНТАРИИ АВТОРОВ СТАТЬИ

Обсуждаемые рекомендации, несомненно, являются квинтэссенцией накопленных международных исследований и консенсусным мнением мировых лидеров проблемы. Однако особенности современной системы здравоохранения РФ требуют поиска оптимальных стратегий терапии, адаптированных к реалиям отечественной службы медицинской помощи. Противоречивость представленных рекомендаций, скорее, свидетельствует о практических трудностях лечения ОА, в особенности генерализованных форм и ОА тазобедренного сустава. Поиск надежных и эффективных методик – дело будущих исследований и разработок.

В настоящее время стоит констатировать необходимость комплексных методов лечения, поскольку монотерапия одним препаратом и/ или немедикаментозным методом не демонстрирует существенных преимуществ и значимых клинических успехов терапии. Стоит шире использовать многокомпонентные программы немедикаментозных методов, а при назначении лекарственных средств следить за соотношением «польза – риск».

В отношении ХС и микрокристаллического ГС следует заметить, что ни одни рекомендации не исключают их использования в реальной клинической практике. Главной особенностью в принятии решения о назначении последних должны стать качество фармацевтической субстанции и накопленный локальный опыт их использования. Примером субстанций ХС и ГС надлежащего качества являются микрокристаллические субстанции, концентрированные до 99% действующего вещества («Биоиберика, С.А.У., Испания»): ХС в составе препарата Хондрогард; ГС в составе препарата Сустагард Артро («Сотекс»).

ВЫВОДЫ

В целом рекомендации ACR 2019 г. по лечению ОА основаны на наилучших доступных доказательствах пользы, безопасности и переносимости физических, образовательных, поведенческих, психосоциальных, психических и фармакологических вмешательств. А также на основе консенсусного суждения клинических экспертов, совпадающего по большинству пунктов и с позицией ESCEO, на которую ориентируются и в нашей стране. Используемый как ACR, так и ESCEO подход GRADE предоставляет всеобъемлющую, четкую и прозрачную методологию для разработки рекомендаций по ведению пациентов ОА. Выбор любого индивидуального или группового метода может варьировать в зависимости от течения заболевания или от предпочтений самого пациента, оптимальный состав терапии достигается путем совместного принятия решений как врачом, так и пациентом.

Эффективных и безопасных модифицирующих заболевание методик и лекарств для ОА пока что найти не удалось, хотя множество клинических исследований (КИ) находятся в фазах II и III, что может означать либо изменение, либо дополнение информации в данных рекомендациях. Важные направления исследований включают в себя получения более полного понимания оптимальных типов упражнений и модификаций, которые следует использовать в зависимости от локализации и тяжести заболевания, изучение интенсивности упражнений, которая была бы оптимальной для данного человека, подбор оптимальной обуви для пациентов с ОА коленного и тазобедренного суставов, проведение строгих РКИ для вариантов физической модальности в ОА для рук, оценку более широкого спектра результатов, включая оценку оптимального использования пероральных, топических и инъекционных лекарств по отдельности и в сочетании для лучшего понимания роли интегративной медицины, включая массаж, фитопрепараты, а также новые ЛС с потенциально отличными механизмами действия для профилактики и лечения ОА различной локализации.

Таким образом, обновленный алгоритм лечения больных ОА на основании принципов доказательной медицины предлагает комплексный подход к лечению ОА с помощью системы доказательств GRADE, обосновывает необходимость назначения базисной терапии препаратами SYSADOA уже на первом этапе лечения, с пошаговым назначением лекарственных препаратов, что, безусловно, будет полезным для практикующих врачей [31]. Обновленные рекомендации OARSI и ESCEO по терапии ОА еще раз подтвердили, что лечение должно включать комбинацию нефармакологических и фармакологических методов [32]. В качестве первого этапа фармакотерапии рабочая группа ESCEO обосновывает необходимость длительного назначения базисной терапии препаратами SYSADOA [31–35].

---

Список литературы / References

1. Parsi K., van Rij A.M., Meissner M.H. Lymphatic Diseases during the COVID-19 pandemic – the Venous and Lymphatic Triage and Acuity Scale (VELTAS). Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2020. doi: 10.1016/j.jvsv.2020.05.002.
2. Cisternas M.G., Murphy L., Sacks J.J., Solomon D.H., Pasta D.J., Helmick C.G. Alternative methods for defining osteoarthritis and the impact on estimating prevalence in a US population-based survey. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016;68(5):574–580. doi: 10.1002/acr.22721. 
3. Forget P. Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 315 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE), 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016;388(10053):1603–1658. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31460-X. 
4. Murphy L., Schwartz T.A., Helmick C.G., Renner J.B., Tudor G., Koch G. et al. Lifetime risk of symptomatic knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2008;59(9):1207–1213. doi: 10.1002/art.24021. 
5. Murphy L.B., Helmick C.G., Schwartz T.A., Renner J.B., Tudor G., Koch G.G. et al. One in four people may develop symptomatic hip osteoarthritis in his or her lifetime. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(11):1372–1379. doi: 10.1016/j.joca.2010.08.005. 
6. Qin J., Barbour K.E., Murphy L.B., Nelson A.E., Schwartz T.A., Helmick C.G. et al. Lifetime risk of symptomatic hand osteoarthritis: the Johnston County Osteoarthritis Project. Arthritis Rheumatol. 2017;69(6):1204–1212. doi: 10.1002/art.40097. 
7. Nuesch E., Dieppe P., Reichenbach S., Williams S., Iff S., Juni P. All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis: population based cohort study. BMJ. 2011;342(2):1165. doi: 10.1136/bmj.d1165. 
8. Хитров Н.А. Остеоартроз. Медицинский совет. 2011;(11– 12):132–139.Режим доступа.
9. Bruyere O., Honvo G., Veronese N., Arden N.K. et al. An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. 2019;49(3):337–350. doi: 10.1016/j.semarthrit.2019.04.008. 
10. Kolasinski S.L., Neogi T., Hochberg M.C., Oatis C. et al. 2019 American College of Rheumatology / Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(2):149-162. doi: 10.1002/acr.24131. 
11. Martel-Pelletier J., Farran A., Montell E. et al. Discrepancies in composition and biological effects of different formulations of chondroitin sulfate. Molecules. 2015;20(3):4277-4289. doi: 10.3390/molecules20034277.
12. Jerosch J. Effects of Glucosamine and Chondroitin Sulfate on Cartilage Metabolism in OA: Outlook on Other Nutrient Partners Especially Omega-3 Fatty Acids. International Journal of Rheumatology. 2011;2011:969012. doi:10.1155/2011/969012. 
13. Honvo G., Bruyère O., Geerinck A., Veronese N., Reginster J.-Y. Efficacy of chondroitin sulfate in patients with knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis exploring inconsistencies in randomized, placebo-controlled trials. Adv Ther. 2019;36(5):1085. doi: 10.1007/s12325-019-00921-w. 
14. Bruye`re O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. A consensus statement on the european society for clinical and economic aspects of osteoporosis and osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis-from evidence-based medicine to the reallife setting. Semin Arthritis Rheum. 2016;45(4):S3–11. doi: 10.1016/j. semarthrit.2015.11.010. 
15. Bruye`re O., Cooper C., Al-Daghri N.M., Dennison E.M., Rizzoli R., Reginster J.Y. Inappropriate claims from non-equivalent medications in osteoarthritis: a position paper endorsed by the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Aging Clin Exp Res. 2018;30(2):111–117. doi: 10.1007/s40520-017-0861-1. 
16. Алексеева Л.И., Шарапова Е.П., Кашеварова Н.Г. и др. Сравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Хондрогард® при комбинированном (внутрисуставное и внутримышечное) и внутримышечном введении у пациентов с остеоартритом коленных суставов. Современная ревматология. 2018;12(2):44–49. doi: 10.14412/1996- 7012-2018-2-44-49. 
17. Наумов А.В., Шаров М.Н., Ховасова Н.О., Прокофьева Ю.С. Результаты применения интермиттирующей схемы парентерального введения хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата в старт-терапии хронической боли в суставах и спине у коморбидных пациентов. РМЖ. 2018;4(II):47–54. Режим доступа.  
18. Zhang W., Nuki G., Moskowitz R.W. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthr Cartil. 2010;18(4):476–499. doi: 10.1016/j.joca.2010.02.011. 
19. Bjordal J.M., Klovning A., Ljunggren A.E. Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: a meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. Eur J Pain. 2007;11(2):125–138. doi: 10.1016/j.ejpain.2006.02.013. 
20. Herrero-Beaumont G., Ivorra J.A., Del Carmen Trabado M. et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum. 2007;56(2):555–567. doi: 10.1002/art.22371. 
21. Reginster J.Y., Deroisy R., Rovati L.C. et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet. 2001;357(9252):251–256. doi: 10.1016/s0140-6736(00)03610-2. 
22. Pavelka K. Gatterova J., Olejarova M. et al. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med. 2002;162(18):2113–2123. doi: 10.1001/archinte.162.18.2113. 
23. Pontes C., Marsal J.R., Elorza J.M., Aragón M., Prieto-Alhambra D., Morros R. Analgesic use and risk for acute coronary events in patients with osteoarthritis: a population-based, nested case-control study. Clinical Therapeutics. 2018;40(2): 270–283. doi: 10.1016/j. clinthera.2017.12.011. 
24. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин А.В. Эффективность лечения глюкозамин сульфатом (Сустагард Артро) больных остеоартритом в поликлинических условиях. Фарматека. 2016;(13):21-25. Режим доступа: https://elibrary.ru/item. asp?id=27182436.
25. Громова О.А., Торшин И.Ю., Лила А.М., Наумов А.В., Рудаков К.В. О безопасности применения глюкозамина сульфата у пациентов с резистентностью к инсулину. Consilium Medicum. 2019;21(4):75-83. doi: 10.26442/20751753.2019.4.190309. 
26. Bruyere O., Cooper C., Al-Daghri N.M., Dennison E.M. et al. Inappropriate claims from non-equivalent medications in osteoarthritis: a position paper endorsed by the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Aging Clin Exp Res. 2017;30(2):111-117. doi: 10.1007/s40520-017-0861-1. 
27. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P., Branco J. et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: a report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. 2014;44(3):253-63. doi: 10.1016/j.semarthrit.2014.05.014. 
28. Maheu E., Rannou F., Reginster J.Y. Efficacy and safety of hyaluronic acid in the management of osteoarthritis: evidence from real-life setting trials and surveys. Semin Arthritis Rheum. 2016;45(4):28-33. doi: 10.1016/j.semarthrit.2015.11.008. 
29. Cooper C., Rannou F., Richette P., Bruyere O., Al-Daghri N. et al., Use of intraarticular hyaluronic acid in the management of knee osteoarthritis in clinical practice. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017;69(9):1287–1296. doi: 10.1002/acr.23204. 
30. Pelletier J.P., Raynauld J.P., Abram F., Dorais M., Delorme P., Martel-Pelletier J. Exploring determinants predicting response to intra-articular hyaluronic acid treatment in symptomatic knee osteoarthritis: 9-year follow-up data from the Osteoarthritis Initiative. Arthritis Res Ther. 2018;20(1):40. doi: 10.1186/s13075-018- 1538-7. 
31. Rutjes A.W., Jüni P., da Costa B.R., Trelle S., Nüesch E., Reichenbach S. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012;157(3):180–191. doi: 10.7326/0003-4819-157-3-201208070-00473. 
32. Алексеева Л.И. Обновление клинических рекомендаций по лечению больных остеоартритом 2019 года. РМЖ. 2019;(4):2–6. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=38502084. 
33. Лила А.М., Алексеева Л.И., Таскина Е.А. Современные подходы к терапии остеоартрита с учетом обновленных международных рекомендаций. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;11(II):48–52. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/ revmatologiya/Sovremennye_podhody_k_terapii_osteoartrita_s_ uchetom_obnovlennyh_meghdunarodnyh_rekomendaciy/ 
34. Алексеева Л.И., Таскина Е.А., Кашеварова Н.Г. Остеоартрит: эпидемиология, классификация, факторы риска и прогрессирования, клиника, диагностика, лечение. Современная ревматология. 2019;13(2):9–21. doi: 10.14412/1996- 7012-2019-2-9-21. 
35. Шавловская О.А., Романов И.Д., Артеменко А.Р. Лечение неспецифической боли в спине и остеоартрита комбинацией инъекционных форм хондропротекторов. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;11(I):6–12. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/bolevoy_sindrom/Lechenie_nespecificheskoy_boli_v_ spine_i_osteoartrita_kombinaciey_inyekcionnyh_form_hondroprotektorov/. 
36. Наумов А.В., Ховасова Н.О., Мороз В.И., Ткачева О.Н., Шавловская О.А. Клиническое значение и возможности терапии остеоартрита у пациентов со старческой астенией. Терапевтический архив. 2019;91(12):42–48. doi: 10.26442/0040366 0.2019.12.000487.

Глюкозамин и хондроитин для лечения остеоартрита

World J Orthop. 2017 18 января; 8(1): 1–11.

Haris S Vasiliadis, Orthopaedie Sonnenhof, 3006 Bern, Switzerland

Konstantinos Tsikopoulos, 1 ^st Orthopedic Department, 424 Army General Training Hospital, 56429 Thessaloniki, Greece

Автор: Оба автора внесли свой вклад в эту статью.

Адрес для переписки: Харис С. Василиадис, доктор медицинских наук, Ортопедия Зонненхоф, Бухсерштрассе 30, 3006 Берн, Швейцария.moc.liamg@dmsidailisav

Телефон: +41-79-8883610

Поступила в редакцию 22 июля 2016 г.; Пересмотрено 19 сентября 2016 г .; Принято 17 октября 2016 г.

Copyright © Авторы, 2016 г. Опубликовано Baishideng Publishing Group Inc. Все права защищены. Открытый доступ: эта статья является статьей с открытым доступом, которая была выбрана штатным редактором и полностью соответствует — проверено внешними рецензентами. Он распространяется в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, микшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях при условии, что оригинальная работа правильно цитируется и используется в некоммерческих целях.См.: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Распространенность первичного или идиопатического остеоартрита (ОА) коленных и тазобедренных суставов значительно возросла в общей популяции за последние десятилетия. Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты в настоящее время широко используются в качестве вариантов нехирургического лечения. Однако они действуют как симптоматическое лечение, а не излечивают ОА, и их обвиняют в повышенном риске побочных эффектов.Глюкозамин (GL) и хондроитин (CH) являются пищевыми добавками, которые в последнее время получили широкое распространение в качестве вариантов лечения ОА. Они потенциально или теоретически действуют как хондропротекторы и/или как «лекарства, модифицирующие заболевание при ОА», предлагая не только симптоматическое облегчение, но и изменение естественного течения ОА. Однако, несмотря на то, что многие исследования показали значительный лечебный эффект, сопровождаемый замечательной безопасностью, все еще существуют разногласия относительно их относительной эффективности по сравнению с плацебо или другими видами лечения.Цель этого обзора состоит в том, чтобы представить и критически оценить текущую информацию, основанную на фактических данных, относительно назначения GL и CH для лечения ОА коленного или тазобедренного сустава. Наша цель — исследовать клиническую эффективность и безопасность после использования этих добавок. Было показано влияние GL и CH как на клинические, так и на рентгенологические данные. Однако в литературе имеется лишь несколько высококачественных исследований уровня I, особенно по оценке рентгенологического прогрессирования ОА. Величины эффекта, как правило, небольшие и, вероятно, не имеют клинического значения.Даже достоверность этих результатов ограничена высоким риском систематической ошибки, привносимой в исследования. И GL, и CH кажутся безопасными, о серьезных побочных эффектах не сообщалось. В настоящее время нет убедительной информации об эффективности ГЛ и ЦГ при ОА.

Ключевые слова: Глюкозамин, хондроитин, остеоартрит, коленный сустав, хрящ

Основной совет: коленный или тазобедренный остеоартроз.Показан клинико-рентгенологический эффект ГЛ и ХГ. Однако существует лишь несколько высококачественных испытаний. Размеры эффекта малы и, вероятно, не имеют клинического значения. Достоверность этих результатов ограничена высоким риском систематической ошибки, внесенной в исследования. И GL, и CH кажутся безопасными и не вызывают серьезных побочных эффектов, но в настоящее время нет убедительной информации об их эффективности в качестве вариантов лечения остеоартрита.

ВВЕДЕНИЕ

За последние десятилетия распространенность первичного или идиопатического остеоартрита (ОА) коленных и тазобедренных суставов среди населения в целом существенно возросла.Старение населения и увеличение продолжительности жизни являются способствующими факторами; однако существует также высокая частота ОА в более молодом возрасте [1,2]. Приблизительно 5% населения в возрасте от 35 до 54 лет имеют рентгенологические признаки остеоартрита коленного сустава, а в возрасте от 45 до 65 лет этот показатель достигает 30% [3]. Кроме посттравматического ОА, причиной более молодого возраста пациентов может быть широкое участие в высококонкурентных видах спорта и прирост спортсменов-любителей даже среди нерегулярно и недостаточно тренируемого населения.Это подвергает их суставы отвлекающим повторяющимся нагрузкам, которые могут привести к прогрессирующему повреждению хряща и впоследствии к вторичному или посттравматическому ОА.

Очаговые поражения хряща обычно возникают на первой стадии и часто остаются бессимптомными. Необработанные или недолеченные поражения могут привести к ОА. Лечение ОА у пожилых пациентов хорошо изучено и принято считать реконструкцию сустава через эндопротезирование (тазобедренного или коленного). Тем не менее, эндопротезирование можно считать процедурой спасения, требующей изменения повседневной жизни после операции, а не участия в контактных видах спорта или спортивных состязаниях с высокой ударной нагрузкой, и подлежит ревизионной операции через определенный период времени.Поэтому этот вариант лечения не применим к более активным и/или более молодым пациентам, даже с тяжелым ОА.

Таким образом, возрастает потребность в лечении ОА с помощью менее инвазивных вмешательств, при этом наиболее предпочтительными являются фармацевтические препараты, особенно для младших возрастных групп. В настоящее время широко используются анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты [4-6]. Однако они часто вызывают серьезные побочные эффекты, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта или сердечно-сосудистой системы.Учитывая также, что они скорее действуют как симптоматическое лечение, а не излечивают ОА, обычно требуется длительное применение, что увеличивает риск таких событий [4,5].

Идеальное лечение не только уменьшило бы симптомы, но и дополнительно изменило бы естественное течение ОА, замедлив или даже изменив воспаление и деструктивное воздействие на суставной хрящ и суставные ткани. Такие вещества, которые защищают суставной хрящ при ОА, получили название «хондропротекторы» или «хондропротекторы».Когда эти агенты изменяют течение болезни ( например, ., модифицируя биохимические каскады, которые способствуют ОА), их называют «лекарствами, модифицирующими заболевание при ОА» (DMOADs). Такие агенты направлены на защиту суставного хряща вместе с субхондральной костью и синовиальной оболочкой, которые являются основными структурами сустава [7-9].

Глюкозамин (GL) и хондроитин (CH) являются пищевыми добавками, получившими широкое распространение. Это две основные категории агентов, которые потенциально или теоретически действуют как хондропротекторы и/или как DMOAD.Несмотря на то, что было опубликовано множество исследований, показывающих значительный лечебный эффект в сочетании с замечательной безопасностью, все еще существуют разногласия относительно их относительной эффективности по сравнению с плацебо или другими видами лечения, их рентабельности и необходимости страхового покрытия стоимости терапии [10-12]. ]. Из-за проблем методологии и предвзятости эти исследования не смогли убедить большинство крупных национальных комитетов по страхованию (таких как FDA или NICE) или крупнейших научных обществ (таких как EULAR, ACG EULAR или OARSI) включить GL и CH в качестве вариантов лечения первой линии. в своих рекомендациях[13-19].Однако, несмотря на это, глобальные продажи добавок GL достигли почти 2 миллиардов долларов в 2008 году в Соединенных Штатах, после увеличения примерно на 60% по сравнению с 2003 годом, с прогнозируемым дальнейшим ростом, который достигнет 2,3 миллиарда долларов в 2013 году [20].

Цель этого обзора состоит в том, чтобы представить и критически оценить текущую информацию, основанную на фактических данных, относительно введения GL и CH для лечения ОА коленного или тазобедренного сустава. Наша цель — исследовать клиническую эффективность и безопасность после использования этих добавок.Сначала мы представим теоретический механизм действия этих агентов, посредством которого они могут влиять на течение ОА. Далее мы представим клинические данные, в основном основанные на информации уровня I из систематических обзоров (SR) рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Наконец, мы обсудим информацию вместе с вероятными факторами, которые могут способствовать безопасному выводу об эффективности и безопасности использования GL и CH для лечения остеоартрита.

ПРЕДПОСЫЛКИ

Молекулярная структура суставного хряща и механизм первичного ОА

Суставной хрящ имеет огромное преобладание внеклеточного матрикса (состоящего из коллагена и протеогликанов), в котором клетки (хондроциты) распределены редко.Коллагеновые фибриллы (в основном коллагена II типа) образуют каркас суставного хряща [21]. Агрегат протеогликанов представляет собой скопление мономеров протеогликанов, прикрепленных к нитевидному гиалуроновому остову и заполняющих пространство коллагеновой сети [22]. Молекулы протеогликанов (также называемые аггреканами) состоят из многочисленных длинноцепочечных гликозаминогликанов (ГАГ), связанных с основным белком. Такие ГАГ (сульфат СН и сульфат кератана) представляют собой линейные полимеры, состоящие из остатков сахара [23]. Они состоят из повторяющихся звеньев N-ацетилгалактозамина и глюкуроновой кислоты (в СН сульфате) и N-ацетилглюкозамина и галактозы (в кератансульфате).ГАГ заряжены отрицательно, поэтому они притягивают большое количество молекул воды. Более 70% чистой массы хряща состоит из воды. Синовиальная жидкость, вырабатываемая синовиальными клетками, смазывает суставные поверхности, а также обеспечивает хрящ кислородом и питанием.

При ОА матриксные металлопротеиназы (ММП) и аггреканазы, продуцируемые воспаленными синовиальными клетками и больными хондроцитами, приводят к постепенной деградации молекул коллагена и протеогликанов. Литические ферменты, высвобождаемые в результате этой деградации, также усиливают воспаление синовиальной оболочки и вызывают апоптоз хондроцитов.Воспаление приводит к прогрессирующей деградации хряща. Описанная выше сеть постепенно разрушается. Потеря аггреканов из внеклеточного матрикса приводит к изменению биомеханических свойств хрящевой ткани. Это усугубляет повышенный механический износ и может привести к ускоренному повреждению суставного хряща и, в конечном итоге, к ОА. Этот механизм ОА может быть запущен травматическими повреждениями и деградацией очаговых поражений хряща, апоптозом хондроцитов и последующим высвобождением литических ферментов, входящих в описанный выше каскад событий.

Известно также, что простагландины, высвобождаемые синовиоцитами и хондроцитами во время этой воспалительной циклической реакции деградации хряща, усиливают боль и воспаление.

Предложенный выше механизм в первую очередь проявляется при первичном остеоартрозе, который характеризуется генерализованной клеточной дисфункцией, начинающейся с очаговой деградации в наиболее нагруженных участках суставной поверхности сустава. Во вторичных случаях остеоартрита другие факторы также способствуют повреждению сустава.Например, при посттравматическом ОА травматическое очаговое поражение хряща может запустить этот каскад деградации. В этом случае сочетание механического разрушения в зоне поражения и ферментативной деградации поврежденного хряща в конечном итоге приводит к ОА.

Исследования in vitro и на животных

GL: GL представляет собой водорастворимый аминомоносахарид и один из наиболее распространенных моносахаридов в организме человека. Он присутствует в больших количествах в суставном хряще, являясь нормальным компонентом ГАГ в матриксе хряща, а также в синовиальной жидкости.Входит в состав кератансульфата. Существует две формы: сульфат глюкозамина (GS) и гидрохлорид глюкозамина (GH).

То, как экзогенное введение GL может работать при ОА, еще полностью не определено. Считается, что ГЛ может играть важную роль в регуляции анаболических процессов хряща, а также в синтезе синовиальной жидкости. Кроме того, он может ингибировать дегенеративный и катаболический процесс ОА благодаря своим противовоспалительным и даже антиоксидантным свойствам.

Сообщается, что GL может влиять на цитокин-опосредованные пути, регулирующие воспаление, деградацию хряща и иммунные реакции [24,25].По-видимому, он обладает иммуномодулирующей активностью, подавляя экспрессию и/или активность катаболических ферментов, таких как фосфолипаза А2, ММП или агреканазы [24-27]. ГЛ снижает или регулирует уровень интерлейкина-1 (ИЛ-1) в синовиальной жидкости и ингибирует действие катаболических ферментов в суставе [28-30]. Это уменьшает воспаление и деградацию хряща, потенциально изменяя прогрессирование ОА. Помимо его антикатаболического действия, было высказано предположение, что сульфат GL оказывает анаболическое действие, стимулируя культивируемые хондроциты человека к синтезу протеогликанов, и, как сообщается, он является субстратом для нового синтеза сульфата CH [24,31].Также было обнаружено, что он ингибирует экспрессию гена OA хряща in vitro [31]. Наконец, GL может действовать, индуцируя выработку гиалуроновой кислоты синовиальной оболочкой [31]. Наряду с его косвенным влиянием на метаболизм хряща, поскольку он является предшественником ГАГ, также возможно, что добавление ГЛ может способствовать синтезу ГАГ или уменьшать его деградацию.

Исследования на животных также подтвердили анаболический и/или антикатаболический эффект GL на хрящи. Аналог GL продемонстрировал как антиартритные, так и противовоспалительные свойства у крыс [32].В другом исследовании сообщается о положительном влиянии на хрящ, повышении скорости синтеза новых протеогликанов [33], а другие подтвердили эффективность GL в замедлении деградации хряща, а также прогрессирования и тяжести ОА [34]. Длительное пероральное введение сульфата GL также уменьшало разрушение хряща и активацию мРНК MMP-3 в модели спонтанного остеоартрита у морских свинок Harley [30,35]. Однако препарат, использованный во многих исследованиях in vitro и in vivo , представлял собой не сульфатный эфир GL, а препарат, в котором GL и сульфат встречались в виде двух отдельных молекул в кристаллической форме [36].

CH: CH сульфат представляет собой сульфатированный ГАГ, который также является основным компонентом внеклеточного матрикса суставного хряща. Он прикреплен к белкам как часть аггрекана хряща. Он играет важную роль в создании значительного осмотического давления, которое расширяет матрикс и создает напряжение в коллагеновой сети [37]. Он придает хрящам сопротивление и эластичность, позволяя им противостоять растягивающим напряжениям при различных условиях нагрузки[38].

Как и в случае с ГС, экзогенное введение хондроитинсульфата (ХС) предположительно действует против ОА по трем основным механизмам; анаболический эффект за счет стимуляции выработки внеклеточного матрикса хряща, подавления медиаторов воспаления и ингибирования дегенерации хряща[21].Исследования показали, что CS противодействует действию IL-1b (фактор, вызывающий воспаление суставов и дегенерацию хрящей), тем самым играя хондропротекторную роль [39,40]. Кроме того, предполагалось воздействие на субхондральную кость за счет снижения резорбтивной активности в субхондральной кости [41,42].

Содержание протеогликанов в хрящах также было значительно выше у животных, получавших пероральное или внутримышечное введение ХС, чем у контрольных животных [43]. Было показано, что ХС значительно снижает коллагенолитическую активность [44].Другие исследования показали, что преимущества CS на дегенеративных остеоартритных хондроцитах больше, чем на нормальных хондроцитах [39,45].

Биодоступность

Как описано выше, как GL, так и CH являются компонентами внеклеточного матрикса суставного хряща. Экспериментальные исследования также предполагают дополнительное действие на воспалительные пути, которые способствуют ОА. При этом их наружное применение широко рассматривалось как вариант лечения ОА.

GL и CH использовались в медицинских целях почти 40 лет[46]. Тем не менее, их биодоступность после перорального введения у людей до сих пор является предметом споров. Ключевым вопросом будет всасывание этих агентов при их прохождении через желудочно-кишечный тракт.

У млекопитающих основным местом метаболизма и деградации является печень, но точный механизм не ясен[21]. Опубликованная информация довольно противоречива. Ранние фармакодинамические исследования предполагали абсорбцию только косвенно.Лабораторные исследования показали, что GL существенно разлагается в желудочно-кишечном тракте [47]. Другие исследования показывают, что, несмотря на большой молекулярный размер, проглоченный CH частично всасывается в кишечнике, и часть его может достигать суставов [10,48]. Фармакокинетическое исследование на собаках показало, что GL (гидрохлорид) абсорбируется с биодоступностью около 10%-12% при однократном или многократном приеме [49]. У людей уровни GL в сыворотке крови после перорального приема 1,5 г сульфата GL не превышают 12 ммоль/л.Исследования на животных также показали, что после перорального введения гидрохлорида GL синовиальные концентрации GL выше в суставах с синовиальным воспалением по сравнению с уровнями, достигаемыми в здоровых суставах [50].

Что касается КС, сообщалось о различных показателях биодоступности и фармакокинетики, обычно в зависимости от методологии исследования или характеристик КС[51]. В более ранних исследованиях сообщалось о биодоступности 10-20% [52-54]. Исследования на людях показали значительное увеличение уровней в плазме (более чем на 200% по сравнению с уровнями до введения дозы) в течение 24 часов [48].Применение меченых ХС показало высокий уровень ХС, наблюдаемый в синовиальной жидкости и суставном хряще человека после перорального введения [53]. Ограничением исследований, представленных выше, является то, что и GL, и CS являются препаратами биологического происхождения. Таким образом, их измерение в биологических жидкостях не отличает лекарство от эндогенных молекул.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

На основании лабораторных исследований и исследований на животных было высказано предположение, что GL и CH могут быть эффективными для сохранения хряща на ранних стадиях ОА и, следовательно, могут замедлять его прогрессирование.Это приведет к облегчению симптомов, включая боль и скованность. Это утверждение также было основано на клинических исследованиях, в которых сообщалось о клинической пользе после перорального приема. Однако недавние SR поставили это под сомнение.

Довольно рано, в 2000 г., в большом количестве РКИ оценивали эффективность и безопасность GL (GS или GH) и CH[55]. Оценивая 15 РКИ, авторы обнаружили умеренные размеры эффекта для GL (0,44, 95% ДИ: 0,24-0,64) и большие эффекты для CH (0,96, 95% ДИ: 0,63-1,3). Они также тщательно изучили качество информации, предоставленной в этих исследованиях.Сообщалось о высоком риске систематической ошибки из-за плохой методологии и плохой отчетности среди включенных испытаний. Во всех испытаниях, кроме двух, имелась определенная степень спонсорской поддержки производителя, в то время как ни в одном из исследований не сообщалось о независимом финансировании со стороны государственных или некоммерческих организаций. Они также обнаружили, что объединенные размеры эффекта были значительно выше по сравнению с исследованиями более низкого качества или меньшего размера, которые, по-видимому, преувеличивают эффективность как GL, так и CH. Высокий риск предвзятости публикации также был показан на воронкообразных графиках, что предполагает высокую вероятность несообщения о небольших испытаниях или испытаниях с небольшим или нулевым эффектом лечения.

Richy et al [56] оценили также 15 РКИ, сделав вывод о превосходстве GL и CH в клинических и рентгенологических данных. Хотя авторы оценили качество включенных испытаний, дальнейший анализ для выявления какой-либо связи с величиной эффекта не проводился.

Wandel et al [11] оценили РКИ, в которых сравнивали CS, GS, GH или комбинацию любых двух препаратов с плацебо или напрямую. Небольшие испытания и исследования с использованием субтерапевтических доз были исключены. Был проведен сетевой метаанализ 10 испытаний.В 5 исследованиях ГС сравнивали с плацебо, в 3 — ХС — с плацебо, в одном — ГР, ХС и их комбинацию с плацебо. В другом плацебо-контролируемом исследовании использовался GS; однако после того, как 80% пациентов прошли курс лечения, исследователи были вынуждены перейти на ГР, поскольку производитель ГС отказался поставлять соответствующие плацебо [57]. Семь испытаний финансировались производителями. Боль в суставах была извлечена в девяти временных окнах, начиная с «до 3 мес» до «22 мес и более». Величины эффекта для боли в суставах были -0.17 (95% ДИ: от -0,28 до -0,05) для GL, -0,13 (95% ДИ: от -0,27 до 0,00) для CH и -0,19 (95% ДИ: от -0,37 до 0,00) для комбинации, предполагающей близкое к нулевая эффективность вмешательств. Стратифицированный анализ показал, что предполагаемые различия между добавками и плацебо были значительно более выраженными в исследованиях, финансируемых промышленностью [в среднем на 0,5 см (0,1–0,9 см) по 10-см шкале ВАШ, P = 0,02]. Анализ 6 исследований, отражающих результаты рентгенологических исследований суставной щели, не показал клинически значимого влияния на сужение суставной щели ни для одного из вмешательств.Не было обнаружено различий в нежелательных явлениях, а также прекращении участия или выбывании из-за нежелательных явлений. Авторы пришли к выводу, что CH, GL и их комбинация не оказывают клинически значимого влияния на воспринимаемую боль в суставах или на сужение суставной щели. Они предположили, что органы здравоохранения и медицинские страховые компании не должны покрывать расходы на эти препараты, а новые рецепты пациентам, которые не получали других видов лечения, не должны поощряться.

Vlad et al [58] проанализировали 15 РКИ, в которых сравнивали GL (12 GS и 3 GH) с плацебо.Сообщалось о промышленном финансировании 11 испытаний, а в 13 исследованиях использовались лекарственные средства, поставляемые промышленностью. Компания «Роттафарм» предоставила ГС в 8 испытаниях и участвовала в девятом испытании. Авторы сообщили о заметной гетерогенности испытаний. Они обнаружили заметные различия между подгруппами испытаний, сгруппированных по различным характеристикам испытаний. В целом они обнаружили суммарный размер эффекта 0,35 (95% ДИ: от 0,56 до 0,14) в пользу GL. Однако между испытаниями наблюдалась существенная неоднородность, что ставило под сомнение надежность этого вывода.Эта неоднородность оставалась высокой в ​​исследованиях, финансируемых промышленностью, но не в независимых исследованиях. 11 испытаний, финансируемых промышленностью, показали суммарный размер эффекта 0,47 (95% ДИ: 0,24–0,70) в пользу GL; однако величина нулевого эффекта была обнаружена, когда были проанализированы только 4 исследования, не финансируемые промышленностью, 0,05 (95% ДИ: от -0,32 до 0,41). Испытания с продуктами Rottapharm (продукт GS) показали повышенную величину эффекта по сравнению с испытаниями с другими продуктами ( P = 0,01). В целом гетерогенность отсутствовала, а величина эффекта была меньше в высококачественных, недавно опубликованных и не финансируемых исследованиях. , предполагая высокий риск систематической ошибки в отношении общего качества предоставленной информации в соответствующей литературе.Испытания с использованием GS показали размер эффекта в пользу вмешательства (0,44, 95% ДИ: от 0,18 до 0,70), хотя GH не показал превосходства над плацебо. В обоих случаях была обнаружена высокая гетерогенность. Авторы пришли к выводу, что имеется достаточно информации, чтобы заключить, что ГР неэффективен при боли при ОА. Среди испытаний GS существовала заметная гетерогенность; поэтому невозможно сделать окончательный вывод об эффективности.

Reichenbach et al [10] проанализировали 22 РКИ или квази-РКИ, в которых сравнивали КГ с плацебо или отсутствием вмешательства.Авторы также сообщили о низком качестве доказательств, поскольку только в нескольких испытаниях была проведена адекватная генерация последовательности распределения (1 исследование) или адекватное сокрытие (2 исследования) или следовал анализ намерения лечить (3 исследования). Мета-анализ 20 исследований, в которых оценивались исходы боли, позволил предположить, что объединенная большая величина эффекта в пользу сульфата СН составляет -0,75 (от -0,99 до -0,50), что соответствует разнице в 1,6 см на 10-сантиметровой ВАШ. Однако неоднородность была большой ( I ² = 92%), а график воронки был асимметричным, что свидетельствует о высокой систематической ошибке публикации.Более поздние испытания, как правило, были более масштабными и более качественными и включали пациентов с более низкой степенью остеоартрита, чем более ранние испытания. Стратифицированный анализ показал, что, когда анализ был ограничен методологически обоснованными испытаниями адекватного размера выборки, имел место нулевой размер эффекта с низкой неоднородностью. Из 5 исследований, в которых оценивалась разница в средней ширине суставной щели, авторы обнаружили, что средний размер эффекта составляет 0,18 единиц стандартного отклонения в пользу СН, размер эффекта не был явно клинически значимым.В конце концов, авторы отказались от использования CH. В этом испытании оценивался только один момент времени в каждом испытании, которое подвергалось критике.

В другом SR оценивалась краткосрочная эффективность нескольких фармакотерапевтических вмешательств при остеоартритной боли в колене [59]. Среди 63 РКИ, оценивающих различные вмешательства, в 7 оценивали GS и 6 CS с минимальными суточными дозами 1500 мг и 800 мг соответственно. Средние значения облегчения боли для GS или CS не имели клинической значимости в течение 4, 6, 8 или 12 недель. Только для CH сульфата наблюдалось небольшое повышение эффективности, эквивалентное категориальному сдвигу от отсутствия до ощутимого улучшения до 12 недель.

SR, проведенный Lee et al. [60], включал шесть испытаний, в которых оценивали влияние CH (4 исследования) или GL (2 исследования) на сужение суставной щели. Они обнаружили значительный защитный эффект от небольшого до умеренного в отношении минимального сужения суставной щели после 3 лет лечения GS (SMD 0,43, 95% ДИ: 0,24-0,63, P <0,001). То же самое наблюдалось для сульфата CH, который имел небольшой, но значительный защитный эффект в отношении минимального сужения суставной щели через 2 года (SMD 0,26, 95% ДИ: 0,13-0,13).39). Этот SR пришел к выводу, что GL и CS могут задерживать рентгенологическое прогрессирование ОА коленного сустава после ежедневного приема более чем на 2 или 3 года. Однако количество проанализированных РКИ было небольшим, а важные крупные исследования отсутствовали в оценке [61, 62]. Клиническая оценка не была включена в исходы, и методологическая оценка включенных испытаний не проводилась. Две публикации, оценивающие CH, были частью одного и того же исследования, которое не принималось во внимание в мета-анализе [63,64].

Комплексный Кокрановский SR оценил РКИ GL[12]. После обновления в 2009 г. было включено 25 РКИ (с 4963 пациентами). Анализ литературы по этому СТО показал противоречивые результаты. Имеются данные, показывающие, что GL более эффективен в лечении боли по сравнению с плацебо, показывая расчетное относительное процентное изменение от исходного уровня 22%. Также наблюдалось превосходство по шкале индекса Лекенна (относительное изменение 11% от исходного уровня), общему баллу WOMAC и общей оценке врача, но не по другим исходам, таким как боль WOMAC, подшкалы скованности и функции, минимальная ширина суставной щели, общая оценка пациента.Большинство включенных исследований в той или иной степени были связаны с конкретным фармацевтическим производителем (Rottapharm). Интересно, что авторы обнаружили существенные различия между исследованиями, связанными с этим производителем, и остальными исследованиями. Таким образом, исследования, в которых продукт этой компании сравнивали с плацебо, показали превосходство GL даже в рентгенологическом прогрессировании. Однако объединенные результаты исследований, в которых этот продукт не использовался, или исследований более высокого качества (с адекватным сокрытием отнесения) не показали каких-либо преимуществ.Однако было ясно, что GL имеет превосходный профиль безопасности, с частотой осложнений, равной плацебо, и значительно меньшей, чем у НПВП.

Аналогичным образом, недавний SR от Singh et al. [65] в Кокрановской библиотеке включал 42 РКИ, в которых оценивалась эффективность КГ по сравнению с плацебо или контрольным лечением. Авторы пришли к выводу, что в краткосрочных исследованиях было преимущество ЦГ (отдельно или в сочетании с GL) над плацебо с точки зрения облегчения боли. Кроме того, у CH был более низкий риск побочных эффектов по сравнению с контрольным лечением.Ограничением было обычно низкое качество доступных исследований.

Что касается безопасности, все СР подтвердили безопасный профиль как GL, так и CH. В общем количестве нежелательных явлений, отказов или серьезных нежелательных явлений не было обнаружено различий по сравнению с плацебо [10, 11, 56]. Неоднородность между испытаниями, когда сообщалось о нежелательных явлениях, была низкой во всех случаях [10,11].

Обсуждение

Существует несколько публикаций, из серии Case до РКТС, оценка эффективности и безопасности GL и CH для лечения ОА.Тем не менее, существует критика в отношении качества и достоверности большинства этих исследований. Испытания уровня I даже более высокого качества подвергались критике за их непрозрачный и низкокачественный дизайн. Подавляющее большинство также было проведено компаниями-производителями, что увеличивает риск предвзятости спонсоров. Малое количество участников, неопределенный источник и приготовление используемых добавок, краткосрочное наблюдение и поиск результатов, неопределенная дозировка также обсуждались как источники систематической ошибки.Кроме того, между испытаниями наблюдается повышенная неоднородность, в основном из-за разного дозирования, разной продолжительности применения, разного периода наблюдения, использования различных способов побега или сопутствующего лечения ( например, ., обезболивающие, НПВП, физиотерапия).

Мета-анализ является лучшим доступным инструментом для сбора и обобщения всей этой разрозненной и противоречивой информации, а также для ее синтеза, что позволяет сделать более надежный вывод об эффективности и безопасности этих вмешательств. Стратифицированный анализ и анализ подгрупп дают возможность обнаружить влияние факторов, которые, как считается, потенциально могут привести к неоднородности или предвзятости, таких как спонсорство исследования, неадекватное сокрытие лечения, отсутствие обязательств для экспертов по оценке исходов и т. д. .

Существует несколько SR уровня I, оценивающих GL и CH. Каждый из них имеет разные критерии включения или исключения, что приводит к различному количеству включенных исследований. Исходы, извлеченные из первичных исследований и проанализированные в метаанализе, также различаются по своей природе, а также по оцениваемым временным точкам.

Несмотря на различную методологию этих ОП, кажется, что почти все приходят к одному и тому же результату; CH и GL имеют немного лучшую величину эффекта по сравнению с плацебо.Однако, если рассматривать только информацию из испытаний наилучшего качества, то ни одна из этих добавок, по-видимому, не демонстрирует какого-либо превосходства. Таким образом, почти все эти обзоры уровня I приходят к выводу об отсутствии установленной эффективности, что в конечном итоге предполагает, что CH или GL не следует использовать у новых пациентов.

Большинство из этих SR подтвердили, что гетерогенность среди испытаний не может быть обусловлена ​​только случайностью. Более крупные, методологически обоснованные независимые испытания не показали гетерогенности, а также не показали относительной эффективности вмешательства (ни GL, ни CH) [10].Кумулятивный анализ также показал, что новые публикации показали меньший эффект, чем старые [10,19].

Согласно результатам большинства ОЦ, существует существенно повышенный риск систематической ошибки спонсорства в доступных РКИ, и эта систематическая ошибка способствует увеличению неоднородности. Кажется, что большинство исследований финансируется в любой форме; либо производитель проводил исследование, либо поставлялся с препаратом, либо авторы получали поддержку. Спонсируемые испытания показали более благоприятные результаты для вмешательств, хотя остальные исследования показали нулевую эффективность.Некоторые СР также показали, что когда привлекалась конкретная компания, результаты вмешательства были более благоприятными. Тем не менее, мы не должны исключать возможность того, что часть этой неоднородности может быть связана с использованием различных составов пищевых добавок или с различными протоколами дозирования. Такая информация не предоставлялась регулярно, чтобы систематически выявлять такую ​​возможность.

Предположения о причинах неудач

Исследования на животных показали очень хорошие результаты в пользу этих добавок.Однако кажется, что эти результаты не коррелируют с клиническими исследованиями уровня I. Есть два возможных объяснения этого несоответствия. Одним из них может быть предвзятость публикации. Было показано, что исследования с отрицательными результатами с большей вероятностью не будут опубликованы [66,67]. Это может быть еще более усугублено в экспериментальных исследованиях на животных, так как обычно протоколы предварительно не регистрируются, и поэтому обычно нет обязательств публиковать какие-либо результаты. Другой важной причиной потенциально являются концентрации добавок, экспериментально используемых на животных.Концентрации в плазме, полученные в исследованиях на животных, могут быть в сотни раз выше, чем максимальная концентрация, которая реально может быть достигнута после перорального приема 1500 мг сульфата GL у людей[68]. Таким образом, хотя положительный эффект отмечается даже при гистологическом исследовании хряща, такого результата нельзя ожидать для человека [69]. Было высказано предположение, что терапевтические дозы, применяемые у людей, даже не позволяют идентифицировать синтез протеогликанов как механизм действия ГЛ [69-71].Таким образом, экстраполяцию данных in vitro непосредственно на ситуацию in vivo следует проводить с большой осторожностью [69].

Фармакокинетика и биодоступность этих добавок в суставах человека после перорального приема, безусловно, является вопросом, требующим дальнейшего изучения[72]. Имеются данные, подтверждающие, что и GL, и CH достигают и сохраняют определенную концентрацию в плазме, а также в суставной жидкости и хрящах после введения обычных доз per os [50, 68, 73-75].Однако, как упоминалось ранее, нет убедительных доказательств, прямо подтверждающих синтез или регенерацию хряща у людей в результате такой концентрации.

В отношении дозирования было опубликовано мало исследований, поэтому в настоящее время не существует эталонных диетических норм потребления ни для GL, ни для CH. Существует общепринятая суточная доза 1500 мг для GL и 1200 мг для CH, принятая скорее эмпирически, хотя в литературе предлагались разные схемы дозирования [61,76]. Это отсутствие консенсуса в отношении общей суточной дозы или схемы дозирования может быть дополнительной причиной противоречивых и неоднородных результатов связанных исследований.Однако результаты и выводы об эффективности или безопасности ГЛ и ЦГ остаются прежними даже в SR, в которых исключены субтерапевтические дозы ГЛ и ЦГ, что, вероятно, опровергает это предположение [11, 59].

Очень важным фактором при использовании GL или CH является продолжительность терапии[46]. Имеются предварительные исследования, которые показали клиническую эффективность даже при 4-12 неделях лечения [77,78]. Однако эти исследования были низкого качества и имели высокий риск систематической ошибки и обычно включали неотложную терапию болеутоляющими препаратами [46].В более поздних и более качественных исследованиях эффекты не проявляются раньше, чем через 3–6 мес. Тем не менее, в большинстве недавних исследований продолжительность была увеличена как минимум до 6 мес.

Отбор пациентов и использование алгоритмов лечения, вероятно, являются обязательными. Даже в единичных исследованиях обычно нет ограничений по возрастным группам или степени ОА. Через 2 года наблюдения за исследованием GAIT пациенты с более первичным ОА (2-я степень по Келлгрену/Лоуренсу), по-видимому, имели более высокий потенциал модификации заболевания по сравнению со случаями 3-й степени после комбинированного введения GL и CH [62].Однако мало что известно об относительной эффективности любой из этих добавок в разных возрастных группах или разных степенях ОА. Суммирование результатов всех этих групп включает предположение о равном действии и эффективности, которое пока не показано.

Felson et al [79] подчеркнули роль механической среды остеоартритного сустава для успеха любого фармакологического лечения. Механические аномалии, включая смещение суставов, костное ремоделирование или нестабильность, способствующие ОА или вызванные им, могут нуждаться в устранении и, по возможности, коррекции перед любым фармакологическим лечением.Ни одно из доступных в настоящее время лекарств или добавок, вероятно, не может оказать обратимого действия на сустав в целом. Динамические нагрузки на хрящи в суставах ОА на уровне тканей могут также превышать пороговые значения, которые могут быть устранены любым эффективным фармакологическим средством. Механический фактор широко не рассматривался в исследованиях, оценивающих лечебную роль GL или CH, и это потенциально является причиной отсутствия эффективности, как показано в этих исследованиях.

Сужение суставной щели использовалось в качестве индикатора изменения прогрессирования ОА в коленном суставе после применения GL или CH[63,64,80-82].Метаанализ этих данных показал, что GL и CH могут уменьшить сужение суставной щели через 2-3 года непрерывного приема [60]. SR Wandel et al [11] дополнительно проанализировал 3 более поздних РКИ, завершившихся нулевым размером эффекта [11, 62, 83, 84]. Однако измерение суставной щели проводилось с помощью рентгена, который подвергается критике как неточный и надежный инструмент. Ни в одном из этих исследований не оценивалась ширина хряща.

Ограничения доказательств

Качество и достоверность представленной выше информации об эффективности и безопасности GL или CH ограничены качеством доступных исследований.Низкое качество опубликованных исследований и высокий риск систематической ошибки, вызванной несколькими факторами (, например, , плохая методология, плохая отчетность) ограничивают ценность любого предложения или рекомендаций. Высокий интерес промышленности потенциально мог повлиять на доступную в настоящее время информацию.

Воронкообразные графики свидетельствуют об отсутствии испытаний с небольшим числом участников и незначительным или нулевым эффектом лечения. Это может быть результатом выборочной публикации «положительных» испытаний (в пользу нового вмешательства) или преждевременного прекращения испытаний с отрицательными или нулевыми результатами.Высокий уровень спонсорства среди РКИ GL или CH усиливает вероятность высокой предвзятости публикаций. Однако это всего лишь предположение и ни в коем случае не может рассматриваться как доказательство.

Объединение различных препаратов этих добавок или продуктов с различными путями введения может увеличить гетерогенность и снизить достоверность результатов любого метаанализа. Во многих опубликованных исследованиях не сообщается о конкретном приготовлении добавок.

Во многих опубликованных мета-анализах, несмотря на то, что общее резюме предполагало превосходство вмешательства, подгруппы исследований более высокого качества выявили нулевой размер эффекта.Почти во всех случаях только несколько исследований были высокого качества. Следовательно, следует утверждать, что ограниченное количество исследований снижает мощность метаанализа. Это может дать потенциальное объяснение тенденции нулевого эффекта в таких оценках.

Значение для научных исследований

Несмотря на большое количество доступных РКИ, все еще остается несколько вопросов, на которые пока нет ответов, в первую очередь об эффективности GL и CH.

Необходимо получить более качественную информацию либо из РКИ, либо из СР.Поэтому следует проводить больше независимых (не спонсируемых) качественных рандомизированных исследований. Испытания должны соответствовать методологическим стандартам, направленным на снижение риска предвзятости (, например, , CONSORT)[85]. SR также играют обязательную роль в предоставлении информации, основанной на фактических данных, и также должны следовать аналогичным стандартам (, например, , MECIR)[86].

Наилучшая схема дозирования до сих пор не определена на основе доказательств. Продолжительность лечения, которое может обеспечить (если таковое имеется) облегчение симптомов или восстановление хряща, также до сих пор неизвестна.Более продвинутые инструменты (, например, , МРТ) следует использовать для оценки сустава и обнаружения любого восстановления или регенерации хряща. Качество и количество хряща также должны быть определены более точно (, например, , с DGEMRIC)[87].

До сих пор неясно, какие группы пациентов (если таковые имеются) могут получить пользу от использования таких добавок. По этой причине исследования должны быть сосредоточены на оценке конкретных возрастных групп с определенной оценкой ОА. Критерии включения должны быть тщательно и строго определены.Пациентов с идиопатическим ОА следует обследовать отдельно от вторичных больных. Добавление смешанных факторов, таких как разные стадии ОА или разные возрастные группы, увеличивает неоднородность, что ограничивает достоверность результатов. Более конкретное определение характеристик добавок и препаратов также является обязательным для уменьшения этой неоднородности.

Значение для практики

В настоящее время нет убедительной информации об эффективности GL или CH в качестве вариантов лечения ОА.

Было показано положительное влияние GL и CH как на клинические, так и на рентгенологические данные. Однако существует лишь несколько высококачественных исследований уровня I, особенно для оценки рентгенологического прогрессирования ОА. Размеры эффекта малы и, вероятно, не имеют клинического значения. Однако даже достоверность этих результатов ограничена высоким риском систематической ошибки, привносимой в исследования. И GL, и CH кажутся безопасными, о серьезных побочных эффектах не сообщалось.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник рукописи: Приглашенная рукопись

Тип специальности: Ортопедия

Страна происхождения: Швейцария

Отчет о рецензировании по классификации

Оценка A (отлично): A

Оценка B (очень хорошо): B, B

Оценка C (хорошо): 0

Оценка D (удовлетворительно): 0

Оценка E (плохо): 0

Рецензирование началось: 26 июля 2016 г.

Первое решение: 6 сентября 2016 г.

Статья в печати : 18 октября 2016 г.

P- Рецензент: Garip Y, Malik H, Yao CL S- Editor: Ji FF L- Editor: A E- Editor: Wu HL

Ссылки

1.Джордан Дж.М., Хелмик К.Г., Реннер Дж.Б., Лута Г., Драгомир А.Д., Вудард Дж., Фанг Ф., Шварц Т.А., Аббате Л.М., Каллахан Л.Ф. и др. Распространенность симптомов коленного сустава, рентгенологического и симптоматического остеоартрита коленного сустава у афроамериканцев и представителей европеоидной расы: проект остеоартрита округа Джонстон. J Ревматол. 2007; 34: 172–180. [PubMed] [Google Scholar]2. Роос Э.М. Травма сустава вызывает остеоартроз коленного сустава у молодых людей. Курр Опин Ревматол. 2005; 17: 195–200. [PubMed] [Google Scholar]3. Лоуренс Р.К., Фелсон Д.Т., Хелмик К.Г., Арнольд Л.М., Чой Х., Дейо Р.А., Габриэль С., Хирш Р., Хохберг М.С., Хундер Г.Г. и др.Оценки распространенности артрита и других ревматических состояний в Соединенных Штатах. Часть II. Ревмирующий артрит. 2008; 58: 26–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. Тоухид Т.Э., Максвелл Л., Джадд М.Г., Каттон М., Хохберг М.С., Уэллс Г. Ацетаминофен при остеоартрите. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD004257. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Гарнер С.Е., Фидан Д.Д., Франкиш Р., Максвелл Л. Рофекоксиб при остеоартрите. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD005115. [PubMed] [Google Scholar]6.Wielage RC, Myers JA, Klein RW, Happich M. Анализ экономической эффективности пероральных методов лечения остеоартрита: систематический обзор. Политика здравоохранения Appl Health Econ. 2013; 11: 593–618. [PubMed] [Google Scholar]7. Манно Р.Л., Бингхэм К.О., Патернотт С., Госсек Л., Халхол Х., Джаковелли Г., Ровати Л., Маццука С.А., Клегг Д.О., Ши Х. и др. Инициатива OARSI-OMERACT: определение пороговых значений тяжести симптомов и структурных изменений в клинических испытаниях препаратов для лечения остеоартрита, модифицирующих заболевание (DMOAD). Хрящевой остеоартрит.2012;20:93–101. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Лосина Э., Дайгл М.Е., Сутер Л.Г., Хантер Д.Дж., Соломон Д.Х., Валенский Р.П., Джордан Дж.М., Бурбин С.А., Палтиэль А.Д., Кац Дж.Н. Болезнь-модифицирующие препараты для лечения остеоартрита коленного сустава: могут ли они быть экономически эффективными? Хрящевой остеоартрит. 2013;21:655–667. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Davies PS, Graham SM, MacFarlane RJ, Leonidou A, Mantalaris A, Tsiridis E. Лекарства от остеоартрита, модифицирующие заболевание: данные in vitro и in vivo о развитии DMOAD в стадии исследования.Мнение эксперта по расследованию наркотиков. 2013; 22: 423–441. [PubMed] [Google Scholar] 10. Reichenbach S, Sterchi R, Scherer M, Trelle S, Bürgi E, Bürgi U, Dieppe PA, Jüni P. Метаанализ: хондроитин при остеоартрите коленного или тазобедренного сустава. Энн Интерн Мед. 2007; 146: 580–590. [PubMed] [Google Scholar] 11. Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nüesch E, Villiger PM, Welton NJ, Reichenbach S, Trelle S. Эффекты глюкозамина, хондроитина или плацебо у пациентов с остеоартритом тазобедренного или коленного сустава: сетевой метаанализ. БМЖ. 2010;341:c4675.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson V, Hochberg MC, Wells G. Терапия глюкозамином для лечения остеоартрита. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002946. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, Towheed T, Welch V, Wells G, Tugwell P. Рекомендации Американского колледжа ревматологии, 2012 г., по использованию немедикаментозных и фармакологических методов лечения остеоартрита кисти, бедро и колено.Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:465–474. [PubMed] [Google Scholar] 14. Джордан К.М., Арден Н.К., Доэрти М., Баннварт Б., Бийлсма Дж.В., Дьепп П., Гюнтер К., Хаузельманн Х., Эрреро-Бомонт Г., Какламанис П. и др. Рекомендации EULAR 2003: основанный на фактических данных подход к лечению остеоартрита коленного сустава: отчет целевой группы Постоянного комитета по международным клиническим исследованиям, включая терапевтические испытания (ESCISIT) Ann Rheum Dis. 2003; 62: 1145–1155. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15.Рекомендации по медикаментозному лечению остеоартрита тазобедренного и коленного суставов: обновление 2000 г. Подкомитет Американского колледжа ревматологов по рекомендациям по остеоартриту. Ревмирующий артрит. 2000;43:1905–1915. [PubMed] [Google Scholar] 16. Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP, Hauselmann HJ, Herrero-Beaumont G, Jordan K, Kaklamanis P, et al. Основанные на фактических данных рекомендации EULAR по лечению остеоартрита тазобедренного сустава: отчет целевой группы Постоянного комитета EULAR по международным клиническим исследованиям, включая терапию (ESCISIT) Ann Rheum Dis.2005; 64: 669–681. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, Bierma-Zeinstra S, Brandt KD, Croft P, Doherty M, et al. Рекомендации OARSI по лечению остеоартрита тазобедренного и коленного суставов, часть I: критическая оценка существующих руководств по лечению и систематический обзор текущих научных данных. Хрящевой остеоартрит. 2007; 15: 981–1000. [PubMed] [Google Scholar] 18. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, Bierma-Zeinstra S, Brandt KD, Croft P, Doherty M, et al.Рекомендации OARSI по лечению остеоартрита тазобедренного и коленного суставов, Часть II: Рекомендации OARSI, основанные на фактических данных, консенсус экспертов. Хрящевой остеоартрит. 2008; 16: 137–162. [PubMed] [Google Scholar] 19. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK, Bierma-Zeinstra S, Brandt KD, Croft P, Doherty M, et al. Рекомендации OARSI по лечению остеоартрита тазобедренного и коленного суставов: часть III: Изменения в доказательствах после систематического кумулятивного обновления исследований, опубликованных до января 2009 г.Хрящевой остеоартрит. 2010; 18: 476–499. [PubMed] [Google Scholar] 21. Кубо М., Андо К., Мимура Т., Мацусуэ Ю., Мори К. Хондроитинсульфат для лечения остеоартрита тазобедренного и коленного суставов: текущее состояние и будущие тенденции. Жизнь наук. 2009; 85: 477–483. [PubMed] [Google Scholar] 22. Накамура Х. Применение глюкозамина при заболевании человека остеоартритом. Adv Chitinchitosan Sci Их Appl. 2011; 84: 835–839. [Google Академия] 23. Блэк С., Клар С., Хендерсон Р., Макихерн С., МакНэми П., Куайюм З., Ройл П., Томас С.Клиническая эффективность добавок глюкозамина и хондроитина в замедлении или остановке прогрессирования остеоартрита коленного сустава: систематический обзор и экономическая оценка. Оценка медицинских технологий. 2009; 13:1–148. [PubMed] [Google Scholar] 24. Чан П.С., Кэрон Дж.П., Орт М.В. Кратковременные изменения экспрессии генов в эксплантатах хряща, стимулированных бета-интерлейкином плюс глюкозамином и хондроитинсульфатом. J Ревматол. 2006; 33:1329–1340. [PubMed] [Google Scholar] 25. Имагава К., де Андрес М.С., Хашимото К., Питт Д., Итои Э., Голдринг М.Б., Роуч Х.И., Ореффо Р.О.Эпигенетический эффект глюкозамина и ингибитора ядерного фактора каппа B (NF-kB) на первичные хондроциты человека — значение для остеоартрита. Biochem Biophys Res Commun. 2011; 405:362–367. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Dodge GR, Хименес С.А. Глюкозамина сульфат модулирует уровни аггрекана и матриксной металлопротеиназы-3, синтезируемых культивируемыми суставными хондроцитами остеоартрита человека. Хрящевой остеоартрит. 2003; 11: 424–432. [PubMed] [Google Scholar] 27. Пиперно М., Ребул П., Хеллио Ле Граверанд М.П., ​​Пешар М.Дж., Аннефельд М., Ричард М., Виньон Э.Сульфат глюкозамина модулирует нарушенную активность хондроцитов человека при остеоартрите in vitro. Хрящевой остеоартрит. 2000; 8: 207–212. [PubMed] [Google Scholar] 28. Каламиа В., Руис-Ромеро К., Роча Б., Фернандес-Пуэнте П., Матеос Х., Монтелл Э., Вергес Х., Бланко Ф.Х. Фармакопротеомное исследование действия хондроитина и глюкозамина сульфата на суставные хондроциты человека. Артрит Res Ther. 2010;12:R138. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Ларго Р., Альварес-Сориа М.А., Диес-Ортего И., Кальво Э., Санчес-Перноте О., Эгидо Х., Эрреро-Бомонт Г.Глюкозамин ингибирует индуцированную IL-1бета активацию NFkappaB в остеоартритных хондроцитах человека. Хрящевой остеоартрит. 2003; 11: 290–298. [PubMed] [Google Scholar] 30. Reginster JY, Bruyere O, Neuprez A. Текущая роль глюкозамина в лечении остеоартрита. Ревматология (Оксфорд) 2007;46:731–735. [PubMed] [Google Scholar] 31. Уиттерлинден Э.Дж., Яр Х., Куевут Дж.Л., Дженнискенс Ю.М., Бирма-Зейнстра С.М., Дегрот Дж., Верхаар Дж.А., Вейнанс Х., ван Ош Г.Дж. Глюкозамин снижает экспрессию анаболических и катаболических генов в эксплантатах остеоартритного хряща человека.Хрящевой остеоартрит. 2006; 14: 250–257. [PubMed] [Google Scholar] 32. Джавед Х., Анджум С., Аван С.И., Симджи С.У. Противоартритный эффект GN1, нового синтетического аналога глюкозамина, в модели вызванного коллагеном артрита у крыс. Инфламм рез. 2011;60:1113–1120. [PubMed] [Google Scholar] 33. Огема Т.Р., Делориа Л.Б., Сэнди Дж.Д., Харт Д.А. Влияние перорального глюкозамина на хрящи и мениски в нормальных коленях и коленях молодых кроликов, которым вводили химопапаин. Ревмирующий артрит. 2002; 46: 2495–2503. [PubMed] [Google Scholar] 34.Вэнь Чж., Тан К.С., Чанг Ю.К., Хуан С.И., Се С.П., Ли Ч., Хуан Г.С., Нг Х.Ф., Неох К.А., Се С.С. и др. Сульфат глюкозамина уменьшает экспериментальный остеоартрит и ноцицепцию у крыс: связь с изменениями митоген-активируемой протеинкиназы в хондроцитах. Хрящевой остеоартрит. 2010;18:1192–1202. [PubMed] [Google Scholar] 35. Танигути С., Рю Дж., Секи М., Сумино Т., Токухаши Й., Эсуми М. Длительное пероральное введение глюкозамина или хондроитинсульфата снижает разрушение хряща и активацию мРНК ММР-3 в модели спонтанного остеоартрита у Hartley guinea. свиньи.J Ортоп Res. 2012;30:673–678. [PubMed] [Google Scholar] 36. Verbruggen G. Хондропротекторы при дегенеративных заболеваниях суставов. Ревматология (Оксфорд) 2006;45:129–138. [PubMed] [Google Scholar] 37. Bali JP, Cousse H, Neuzil E. Биохимическая основа фармакологического действия хондроитинсульфатов на костно-суставную систему. Семин Артрит Реум. 2001; 31: 58–68. [PubMed] [Google Scholar] 38. Мартель-Пеллетье Дж., Кван Тат С., Пеллетье Дж. П. Эффекты хондроитинсульфата в патофизиологии остеоартритного сустава: описательный обзор.Хрящевой остеоартрит. 2010;18 Приложение 1:S7–11. [PubMed] [Google Scholar] 39. Лежандр Ф., Боже С., Рош Р., Саурель А.С., Пужоль Дж.П. Модуляция хондроитинсульфатом матрикса и экспрессия воспалительного гена в IL-1бета-стимулированных хондроцитах — исследование в гипоксических культурах альгинатных шариков. Хрящевой остеоартрит. 2008; 16:105–114. [PubMed] [Google Scholar]40. Jomphe C, Gabriac M, Hale TM, Héroux L, Trudeau LE, Deblois D, Montell E, Vergés J, du Souich P. Сульфат хондроитина ингибирует ядерную транслокацию ядерного фактора-каппаB в интерлейкин-1бета-стимулированных хондроцитах.Основной Клин Фармакол Токсикол. 2008; 102: 59–65. [PubMed] [Google Scholar]41. Цубаки М., Като С., Манно М., Огаки М., Сато Т., Ито Т., Кусуноки Т., Танимори Ю., Фудзивара К., Мацуока Х. и др. Макрофагальный воспалительный белок-1альфа (MIP-1альфа) усиливает экспрессию рецепторного активатора лиганда ядерного фактора kappaB (RANKL) в стромальных клетках и остеобластах костного мозга мышей посредством путей MAPK и PI3K/Akt. Мол Селл Биохим. 2007; 304: 53–60. [PubMed] [Google Scholar]42. Кван Тат С., Пеллетье Дж. П., Лаженесс Д., Фахми Х., Лавин М., Мартель-Пеллетье Дж.Дифференциальная экспрессия остеопротегерина (OPG) и рецепторного активатора лиганда ядерного фактора kappaB (RANKL) в остеобластах субхондральной кости человека при остеоартрите является индикатором метаболического состояния этих пораженных болезнью клеток. Клин Эксперт Ревматол. 2008; 26: 295–304. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]43. Убельхарт Д., Тонар Э.Дж., Чжан Дж., Уильямс Дж.М. Защитный эффект экзогенного хондроитин-4,6-сульфата при острой деградации суставного хряща у кроликов. Хрящевой остеоартрит.1998; 6 Дополнение А: 6–13. [PubMed] [Google Scholar]44. Bassleer CT, Combal JP, Bougaret S, Malaise M. Влияние хондроитинсульфата и бета-интерлейкина-1 на суставные хондроциты человека, культивируемые кластерами. Хрящевой остеоартрит. 1998; 6: 196–204. [PubMed] [Google Scholar]45. Липпиелло Л. Глюкозамин и хондроитинсульфат: модификаторы биологического ответа хондроцитов в моделируемых условиях совместного стресса. Хрящевой остеоартрит. 2003; 11: 335–342. [PubMed] [Google Scholar]46. Вангнесс С.Т., Спайкер В., Эриксон Дж.Обзор доказательной медицины по применению глюкозамина и хондроитинсульфата при остеоартрозе коленного сустава. Артроскопия. 2009; 25:86–94. [PubMed] [Google Scholar]47. Агазаде-Хабаши А., Саттари С., Пасутто Ф., Джамали Ф. Фармакокинетика однократной дозы и биодоступность глюкозамина у крыс. J Фарм Фарм Науки. 2002; 5: 181–184. [PubMed] [Google Scholar]48. Volpi N. Пероральная биодоступность хондроитинсульфата (Condrosulf) и его компонентов у здоровых мужчин-добровольцев. Хрящевой остеоартрит. 2002; 10: 768–777.[PubMed] [Google Scholar]49. Адебовале А., Ду Дж., Лян З., Лесли Дж.Л., Эддингтон Н.Д. Биодоступность и фармакокинетика глюкозамина гидрохлорида и низкомолекулярного хондроитинсульфата после однократного и многократного введения собакам породы бигль. Biopharm Drug Dispos. 2002; 23: 217–225. [PubMed] [Google Scholar]50. Meulyzer M, Vachon P, Beaudry F, Vinardell T, Richard H, Beauchamp G, Laverty S. Воспаление суставов повышает уровень глюкозамина, достигаемый в синовиальной жидкости после перорального приема гидрохлорида глюкозамина.Хрящевой остеоартрит. 2009; 17: 228–234. [PubMed] [Google Scholar]51. Малаваки С.Дж., Асимакопулу А.П., Ламари Ф.Н., Теохарис А.Д., Цанакакис Г.Н., Караманос Н.К. Капиллярный электрофорез для контроля качества хондроитинсульфатов в сырье и препаратах. Анальная биохимия. 2008; 374: 213–220. [PubMed] [Google Scholar]52. Конте А., де Бернарди М., Палмьери Л., Луальди П., Маутоне Г., Ронка Г. Метаболическая судьба экзогенного хондроитинсульфата у человека. Арцнаймиттельфоршунг. 1991; 41: 768–772. [PubMed] [Google Scholar]53.Ronca F, Palmieri L, Panicucci P, Ronca G. Противовоспалительная активность хондроитинсульфата. Хрящевой остеоартрит. 1998; 6 Приложение А: 14–21. [PubMed] [Google Scholar]54. Лаудер РМ. Хондроитинсульфат: сложная молекула с потенциальным воздействием на широкий спектр биологических систем. Дополнение Ther Med. 2009; 17:56–62. [PubMed] [Google Scholar]55. Макалиндон Т.Э., ЛаВэлли М.П., ​​Гулин Дж.П., Фелсон Д.Т. Глюкозамин и хондроитин для лечения остеоартрита: систематическая оценка качества и метаанализ.ДЖАМА. 2000; 283:1469–1475. [PubMed] [Google Scholar]56. Richy F, Bruyere O, Ethgen O, Cucherat M, Henrotin Y, Reginster JY. Структурная и симптоматическая эффективность глюкозамина и хондроитина при остеоартрозе коленного сустава: комплексный метаанализ. Arch Intern Med. 2003; 163:1514–1522. [PubMed] [Google Scholar]57. McAlindon T, Formica M, LaValley M, Lehmer M, Kabbara K. Эффективность глюкозамина при симптомах остеоартрита коленного сустава: результаты рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования в Интернете.Am J Med. 2004; 117: 643–649. [PubMed] [Google Scholar]58. Влад С.К., ЛаВэлли М.П., ​​МакАлиндон Т.Э., Фелсон Д.Т. Глюкозамин от боли при остеоартрите: почему результаты испытаний различаются? Ревмирующий артрит. 2007; 56: 2267–2277. [PubMed] [Google Scholar]59. Bjordal JM, Klovning A, Ljunggren AE, Slørdal L. Краткосрочная эффективность фармакотерапевтических вмешательств при боли в колене при остеоартрите: метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Евр Джей Пейн. 2007; 11: 125–138. [PubMed] [Google Scholar] 60. Lee YH, Woo JH, Choi SJ, Ji JD, Song GG.Влияние глюкозамина или хондроитинсульфата на прогрессирование остеоартрита: метаанализ. Ревматол Интерн. 2010;30:357–363. [PubMed] [Google Scholar]61. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM, Bradley JD, Bingham CO, Weisman MH, Jackson CG, et al. Глюкозамин, хондроитинсульфат и их комбинация при болезненном остеоартрите коленного сустава. N Engl J Med. 2006; 354: 795–808. [PubMed] [Google Scholar]62. Савицке А.Д., Ши Х., Финко М.Ф., Данлоп Д.Д., Бингхэм К.О., Харрис С.Л., Сингер Н.Г., Брэдли Д.Д., Сильвер Д., Джексон К.Г. и др.Влияние глюкозамина и/или хондроитинсульфата на прогрессирование остеоартрита коленного сустава: отчет о вмешательстве при артрите с глюкозамином/хондроитином. Ревмирующий артрит. 2008; 58:3183–3191. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]63. Uebelhart D, Thonar EJ, Delmas PD, Chantraine A, Vignon E. Влияние перорального хондроитинсульфата на прогрессирование остеоартрита коленного сустава: пилотное исследование. Хрящевой остеоартрит. 1998; 6 Приложение А: 39–46. [PubMed] [Google Scholar]64. Убельхарт Д., Малез М., Марколонго Р., де Ватер Ф., Пиперно М., Майе Э., Фиораванти А., Матозо Л., Виньон Э.Прерывистое лечение остеоартрита коленного сустава пероральным хондроитинсульфатом: однолетнее рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование по сравнению с плацебо. Хрящевой остеоартрит. 2004; 12: 269–276. [PubMed] [Google Scholar]66. Дван К., Альтман Д.Г., Арнаиз Дж.А., Блум Дж., Чан А.В., Кронин Э., Декулье Э., Истербрук П.Дж., Фон Элм Э., Гэмбл С. и др. Систематический обзор эмпирических данных о предвзятости публикации исследования и предвзятости в отчетах о результатах. ПЛОС Один. 2008;3:e3081. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]67.Чан А.В., Хробьяртссон А., Хаар М.Т., Гётше П.С., Альтман Д.Г. Эмпирические данные для выборочного сообщения результатов в рандомизированных исследованиях: сравнение протоколов с опубликованными статьями. ДЖАМА. 2004; 291:2457–2465. [PubMed] [Google Scholar]68. Агазаде-Хабаши А., Джамали Ф. Споры о глюкозамине; фармакокинетическая проблема. J Фарм Фарм Науки. 2011; 14: 264–273. [PubMed] [Google Scholar]69. Henrotin Y, Mobasheri A, Marty M. Существуют ли какие-либо научные доказательства использования глюкозамина при лечении остеоартрита у человека? Артрит Res Ther.2012;14:201. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]70. Бигги Б.А., Блинн К.М., Макалиндон Т.Е., Нуите М., Силберт Дж.Е. Низкий уровень глюкозамина в сыворотке человека после приема сульфата глюкозамина по сравнению со способностью к периферической эффективности. Энн Реум Дис. 2006; 65: 222–226. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]71. Мроз П.Дж., Зильберт Дж.Э. Использование 3H-глюкозамина и 35S-сульфата с культивируемыми хондроцитами человека для определения влияния концентрации глюкозамина на образование хондроитинсульфата.Ревмирующий артрит. 2004; 50:3574–3579. [PubMed] [Google Scholar]72. Оуэнс С., Вагнер П., Вангнесс КТ. Последние достижения в области пищевых добавок с глюкозамином и хондроитином. J Хирургия Коленного сустава. 2004; 17: 185–193. [PubMed] [Google Scholar]73. Meulyzer M, Vachon P, Beaudry F, Vinardell T, Richard H, Beauchamp G, Laverty S. Сравнение фармакокинетики уровней глюкозамина и синовиальной жидкости после введения глюкозамина сульфата или глюкозамина гидрохлорида. Хрящевой остеоартрит. 2008; 16: 973–979. [PubMed] [Google Scholar]74.Персиани С., Рода Э., Ровати Л.С., Локателли М., Джаковелли Г., Рода А. Пероральная биодоступность глюкозамина и фармакокинетика в плазме после увеличения доз кристаллического сульфата глюкозамина у человека. Хрящевой остеоартрит. 2005; 13:1041–1049. [PubMed] [Google Scholar]75. Персиани С., Ротини Р., Трисолино Г., Ровати Л.С., Локателли М., Паганини Д., Антониоли Д., Рода А. Концентрации глюкозамина в синовиальной и плазменной крови у пациентов с остеоартритом после перорального приема кристаллического сульфата глюкозамина в терапевтической дозе.Хрящевой остеоартрит. 2007; 15: 764–772. [PubMed] [Google Scholar]76. Шерман А.Л., Охеда-Корреаль Г., Мена Дж. Использование глюкозамина и хондроитина у лиц с остеоартритом. PM R. 2012;4:S110–S116. [PubMed] [Google Scholar]77. Буржуа П., Чалес Г., Дехаис Дж., Делкамбр Б., Кунц Дж.Л., Розенберг С. Эффективность и переносимость хондроитинсульфата 1200 мг/день по сравнению с хондроитинсульфатом 3 x 400 мг/день по сравнению с плацебо. Хрящевой остеоартрит. 1998; 6 Приложение А: 25–30. [PubMed] [Google Scholar]78. Ноак В., Фишер М., Фёрстер К.К., Ровати Л.С., Сетникар И.Глюкозамина сульфат при остеоартрозе коленного сустава. Хрящевой остеоартрит. 1994; 2:51–59. [PubMed] [Google Scholar]79. Фелсон Д.Т., Ким Ю.Дж. Бесперспективность современных подходов к хондропротекции. Ревмирующий артрит. 2007; 56: 1378–1383. [PubMed] [Google Scholar]80. Michel BA, Stucki G, Frey D, De Vathaire F, Vignon E, Bruehlmann P, Uebelhart D. Сульфат хондроитинов 4 и 6 при остеоартрите коленного сустава: рандомизированное контролируемое исследование. Ревмирующий артрит. 2005; 52: 779–786. [PubMed] [Google Scholar]81. Павелка К., Гаттерова Дж., Олехарова М., Махачек С., Джаковелли Г., Ровати Л.С.Использование сульфата глюкозамина и замедление прогрессирования остеоартрита коленного сустава: 3-летнее рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование. Arch Intern Med. 2002;162:2113–2123. [PubMed] [Google Scholar]82. Регинстер Дж.Ю., Деруази Р., Ровати Л.С., Ли Р.Л., Лежен Э., Брюйер О., Джаковелли Г., Хенротин Ю., Дакр Д.Э., Госсет С. Долгосрочные эффекты сульфата глюкозамина на прогрессирование остеоартрита: рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. Ланцет. 2001; 357: 251–256. [PubMed] [Google Scholar]83. Кахан А., Убельхарт Д., Де Ватер Ф., Дельмас П.Д., Регинстер Дж.Ю.Долгосрочные эффекты хондроитинов 4 и 6 сульфата на остеоартрит коленного сустава: исследование профилактики прогрессирования остеоартрита, двухлетнее рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ревмирующий артрит. 2009; 60: 524–533. [PubMed] [Google Scholar]84. Розендал Р.М., Коэс Б.В., ван Ош Г.Дж., Уиттерлинден Э.Дж., Гарлинг Э.Х., Виллемсен С.П., Гинай А.З., Верхаар Дж.А., Вейнанс Х., Бирма-Зайнстра С.М. Влияние сульфата глюкозамина на остеоартрит тазобедренного сустава: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед. 2008; 148: 268–277. [PubMed] [Google Scholar]85.Тернер Л., Шамсир Л., Альтман Д.Г., Уикс Л., Питерс Дж., Кобер Т., Диас С., Шульц К.Ф., Плинт А.С., Мохер Д. Сводные стандарты отчетности об испытаниях (CONSORT) и полнота отчетности рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) опубликованы в медицинских журналах. Кокрановская система базы данных, ред. 2012; 11: MR000030. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]86. Лефевр С., Гланвиль Дж., Виланд Л.С., Коулз Б., Вейтман А.Л. Методологические разработки в поиске исследований для систематических обзоров: прошлое, настоящее и будущее? Сист Рев.2013;2:78. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]87. Василиадис Х.С., Даниэльсон Б., Юнгберг М., МакКеон Б., Линдал А., Петерсон Л. Имплантация аутологичных хондроцитов при поражениях хряща коленного сустава: долгосрочная оценка с помощью магнитно-резонансной томографии и отсроченной магнитно-резонансной томографии с усилением гадолиния. Am J Sports Med. 2010; 38: 943–949. [PubMed] [Google Scholar]

Глюкозамин и хондроитин для лечения остеоартрита

World J Orthop. 2017 18 января; 8(1): 1–11.

Haris S Vasiliadis, Orthopaedie Sonnenhof, 3006 Bern, Switzerland

Konstantinos Tsikopoulos, 1 ^st Orthopedic Department, 424 Army General Training Hospital, 56429 Thessaloniki, Greece

Автор: Оба автора внесли свой вклад в эту статью.

Адрес для переписки: Харис С. Василиадис, доктор медицинских наук, Ортопедия Зонненхоф, Бухсерштрассе 30, 3006 Берн, Швейцария. moc.liamg@dmsidailisav

Телефон: +41-79-8883610

Поступила в редакцию 22 июля 2016 г.; Пересмотрено 19 сентября 2016 г .; Принято 17 октября 2016 г.

Авторское право © Автор(ы), 2016 г. Опубликовано Baishideng Publishing Group Inc. Все права защищены. Открытый доступ: эта статья является статьей с открытым доступом, которая была выбрана штатным редактором и полностью проверена внешними рецензентами. . Он распространяется в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, микшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях при условии, что оригинальная работа правильно цитируется и используется в некоммерческих целях.См.: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Распространенность первичного или идиопатического остеоартрита (ОА) коленных и тазобедренных суставов значительно возросла в общей популяции за последние десятилетия. Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты в настоящее время широко используются в качестве вариантов нехирургического лечения. Однако они действуют как симптоматическое лечение, а не излечивают ОА, и их обвиняют в повышенном риске побочных эффектов.Глюкозамин (GL) и хондроитин (CH) являются пищевыми добавками, которые в последнее время получили широкое распространение в качестве вариантов лечения ОА. Они потенциально или теоретически действуют как хондропротекторы и/или как «лекарства, модифицирующие заболевание при ОА», предлагая не только симптоматическое облегчение, но и изменение естественного течения ОА. Однако, несмотря на то, что многие исследования показали значительный лечебный эффект, сопровождаемый замечательной безопасностью, все еще существуют разногласия относительно их относительной эффективности по сравнению с плацебо или другими видами лечения.Цель этого обзора состоит в том, чтобы представить и критически оценить текущую информацию, основанную на фактических данных, относительно назначения GL и CH для лечения ОА коленного или тазобедренного сустава. Наша цель — исследовать клиническую эффективность и безопасность после использования этих добавок. Было показано влияние GL и CH как на клинические, так и на рентгенологические данные. Однако в литературе имеется лишь несколько высококачественных исследований уровня I, особенно по оценке рентгенологического прогрессирования ОА. Величины эффекта, как правило, небольшие и, вероятно, не имеют клинического значения.Даже достоверность этих результатов ограничена высоким риском систематической ошибки, привносимой в исследования. И GL, и CH кажутся безопасными, о серьезных побочных эффектах не сообщалось. В настоящее время нет убедительной информации об эффективности ГЛ и ЦГ при ОА.

Ключевые слова: Глюкозамин, хондроитин, остеоартрит, коленный сустав, хрящ

Основной совет: коленный или тазобедренный остеоартроз.Показан клинико-рентгенологический эффект ГЛ и ХГ. Однако существует лишь несколько высококачественных испытаний. Размеры эффекта малы и, вероятно, не имеют клинического значения. Достоверность этих результатов ограничена высоким риском систематической ошибки, внесенной в исследования. И GL, и CH кажутся безопасными и не вызывают серьезных побочных эффектов, но в настоящее время нет убедительной информации об их эффективности в качестве вариантов лечения остеоартрита.

ВВЕДЕНИЕ

За последние десятилетия распространенность первичного или идиопатического остеоартрита (ОА) коленных и тазобедренных суставов среди населения в целом существенно возросла.Старение населения и увеличение продолжительности жизни являются способствующими факторами; однако существует также высокая частота ОА в более молодом возрасте [1,2]. Приблизительно 5% населения в возрасте от 35 до 54 лет имеют рентгенологические признаки остеоартрита коленного сустава, а в возрасте от 45 до 65 лет этот показатель достигает 30% [3]. Кроме посттравматического ОА, причиной более молодого возраста пациентов может быть широкое участие в высококонкурентных видах спорта и прирост спортсменов-любителей даже среди нерегулярно и недостаточно тренируемого населения.Это подвергает их суставы отвлекающим повторяющимся нагрузкам, которые могут привести к прогрессирующему повреждению хряща и впоследствии к вторичному или посттравматическому ОА.

Очаговые поражения хряща обычно возникают на первой стадии и часто остаются бессимптомными. Необработанные или недолеченные поражения могут привести к ОА. Лечение ОА у пожилых пациентов хорошо изучено и принято считать реконструкцию сустава через эндопротезирование (тазобедренного или коленного). Тем не менее, эндопротезирование можно считать процедурой спасения, требующей изменения повседневной жизни после операции, а не участия в контактных видах спорта или спортивных состязаниях с высокой ударной нагрузкой, и подлежит ревизионной операции через определенный период времени.Поэтому этот вариант лечения не применим к более активным и/или более молодым пациентам, даже с тяжелым ОА.

Таким образом, возрастает потребность в лечении ОА с помощью менее инвазивных вмешательств, при этом наиболее предпочтительными являются фармацевтические препараты, особенно для младших возрастных групп. В настоящее время широко используются анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты [4-6]. Однако они часто вызывают серьезные побочные эффекты, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта или сердечно-сосудистой системы.Учитывая также, что они скорее действуют как симптоматическое лечение, а не излечивают ОА, обычно требуется длительное применение, что увеличивает риск таких событий [4,5].

Идеальное лечение не только уменьшило бы симптомы, но и дополнительно изменило бы естественное течение ОА, замедлив или даже изменив воспаление и деструктивное воздействие на суставной хрящ и суставные ткани. Такие вещества, которые защищают суставной хрящ при ОА, получили название «хондропротекторы» или «хондропротекторы».Когда эти агенты изменяют течение болезни ( например, ., модифицируя биохимические каскады, которые способствуют ОА), их называют «лекарствами, модифицирующими заболевание при ОА» (DMOADs). Такие агенты направлены на защиту суставного хряща вместе с субхондральной костью и синовиальной оболочкой, которые являются основными структурами сустава [7-9].

Глюкозамин (GL) и хондроитин (CH) являются пищевыми добавками, получившими широкое распространение. Это две основные категории агентов, которые потенциально или теоретически действуют как хондропротекторы и/или как DMOAD.Несмотря на то, что было опубликовано множество исследований, показывающих значительный лечебный эффект в сочетании с замечательной безопасностью, все еще существуют разногласия относительно их относительной эффективности по сравнению с плацебо или другими видами лечения, их рентабельности и необходимости страхового покрытия стоимости терапии [10-12]. ]. Из-за проблем методологии и предвзятости эти исследования не смогли убедить большинство крупных национальных комитетов по страхованию (таких как FDA или NICE) или крупнейших научных обществ (таких как EULAR, ACG EULAR или OARSI) включить GL и CH в качестве вариантов лечения первой линии. в своих рекомендациях[13-19].Однако, несмотря на это, глобальные продажи добавок GL достигли почти 2 миллиардов долларов в 2008 году в Соединенных Штатах, после увеличения примерно на 60% по сравнению с 2003 годом, с прогнозируемым дальнейшим ростом, который достигнет 2,3 миллиарда долларов в 2013 году [20].

Цель этого обзора состоит в том, чтобы представить и критически оценить текущую информацию, основанную на фактических данных, относительно введения GL и CH для лечения ОА коленного или тазобедренного сустава. Наша цель — исследовать клиническую эффективность и безопасность после использования этих добавок.Сначала мы представим теоретический механизм действия этих агентов, посредством которого они могут влиять на течение ОА. Далее мы представим клинические данные, в основном основанные на информации уровня I из систематических обзоров (SR) рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Наконец, мы обсудим информацию вместе с вероятными факторами, которые могут способствовать безопасному выводу об эффективности и безопасности использования GL и CH для лечения остеоартрита.

ПРЕДПОСЫЛКИ

Молекулярная структура суставного хряща и механизм первичного ОА

Суставной хрящ имеет огромное преобладание внеклеточного матрикса (состоящего из коллагена и протеогликанов), в котором клетки (хондроциты) распределены редко.Коллагеновые фибриллы (в основном коллагена II типа) образуют каркас суставного хряща [21]. Агрегат протеогликанов представляет собой скопление мономеров протеогликанов, прикрепленных к нитевидному гиалуроновому остову и заполняющих пространство коллагеновой сети [22]. Молекулы протеогликанов (также называемые аггреканами) состоят из многочисленных длинноцепочечных гликозаминогликанов (ГАГ), связанных с основным белком. Такие ГАГ (сульфат СН и сульфат кератана) представляют собой линейные полимеры, состоящие из остатков сахара [23]. Они состоят из повторяющихся звеньев N-ацетилгалактозамина и глюкуроновой кислоты (в СН сульфате) и N-ацетилглюкозамина и галактозы (в кератансульфате).ГАГ заряжены отрицательно, поэтому они притягивают большое количество молекул воды. Более 70% чистой массы хряща состоит из воды. Синовиальная жидкость, вырабатываемая синовиальными клетками, смазывает суставные поверхности, а также обеспечивает хрящ кислородом и питанием.

При ОА матриксные металлопротеиназы (ММП) и аггреканазы, продуцируемые воспаленными синовиальными клетками и больными хондроцитами, приводят к постепенной деградации молекул коллагена и протеогликанов. Литические ферменты, высвобождаемые в результате этой деградации, также усиливают воспаление синовиальной оболочки и вызывают апоптоз хондроцитов.Воспаление приводит к прогрессирующей деградации хряща. Описанная выше сеть постепенно разрушается. Потеря аггреканов из внеклеточного матрикса приводит к изменению биомеханических свойств хрящевой ткани. Это усугубляет повышенный механический износ и может привести к ускоренному повреждению суставного хряща и, в конечном итоге, к ОА. Этот механизм ОА может быть запущен травматическими повреждениями и деградацией очаговых поражений хряща, апоптозом хондроцитов и последующим высвобождением литических ферментов, входящих в описанный выше каскад событий.

Известно также, что простагландины, высвобождаемые синовиоцитами и хондроцитами во время этой воспалительной циклической реакции деградации хряща, усиливают боль и воспаление.

Предложенный выше механизм в первую очередь проявляется при первичном остеоартрозе, который характеризуется генерализованной клеточной дисфункцией, начинающейся с очаговой деградации в наиболее нагруженных участках суставной поверхности сустава. Во вторичных случаях остеоартрита другие факторы также способствуют повреждению сустава.Например, при посттравматическом ОА травматическое очаговое поражение хряща может запустить этот каскад деградации. В этом случае сочетание механического разрушения в зоне поражения и ферментативной деградации поврежденного хряща в конечном итоге приводит к ОА.

Исследования in vitro и на животных

GL: GL представляет собой водорастворимый аминомоносахарид и один из наиболее распространенных моносахаридов в организме человека. Он присутствует в больших количествах в суставном хряще, являясь нормальным компонентом ГАГ в матриксе хряща, а также в синовиальной жидкости.Входит в состав кератансульфата. Существует две формы: сульфат глюкозамина (GS) и гидрохлорид глюкозамина (GH).

То, как экзогенное введение GL может работать при ОА, еще полностью не определено. Считается, что ГЛ может играть важную роль в регуляции анаболических процессов хряща, а также в синтезе синовиальной жидкости. Кроме того, он может ингибировать дегенеративный и катаболический процесс ОА благодаря своим противовоспалительным и даже антиоксидантным свойствам.

Сообщается, что GL может влиять на цитокин-опосредованные пути, регулирующие воспаление, деградацию хряща и иммунные реакции [24,25].По-видимому, он обладает иммуномодулирующей активностью, подавляя экспрессию и/или активность катаболических ферментов, таких как фосфолипаза А2, ММП или агреканазы [24-27]. ГЛ снижает или регулирует уровень интерлейкина-1 (ИЛ-1) в синовиальной жидкости и ингибирует действие катаболических ферментов в суставе [28-30]. Это уменьшает воспаление и деградацию хряща, потенциально изменяя прогрессирование ОА. Помимо его антикатаболического действия, было высказано предположение, что сульфат GL оказывает анаболическое действие, стимулируя культивируемые хондроциты человека к синтезу протеогликанов, и, как сообщается, он является субстратом для нового синтеза сульфата CH [24,31].Также было обнаружено, что он ингибирует экспрессию гена OA хряща in vitro [31]. Наконец, GL может действовать, индуцируя выработку гиалуроновой кислоты синовиальной оболочкой [31]. Наряду с его косвенным влиянием на метаболизм хряща, поскольку он является предшественником ГАГ, также возможно, что добавление ГЛ может способствовать синтезу ГАГ или уменьшать его деградацию.

Исследования на животных также подтвердили анаболический и/или антикатаболический эффект GL на хрящи. Аналог GL продемонстрировал как антиартритные, так и противовоспалительные свойства у крыс [32].В другом исследовании сообщается о положительном влиянии на хрящ, повышении скорости синтеза новых протеогликанов [33], а другие подтвердили эффективность GL в замедлении деградации хряща, а также прогрессирования и тяжести ОА [34]. Длительное пероральное введение сульфата GL также уменьшало разрушение хряща и активацию мРНК MMP-3 в модели спонтанного остеоартрита у морских свинок Harley [30,35]. Однако препарат, использованный во многих исследованиях in vitro и in vivo , представлял собой не сульфатный эфир GL, а препарат, в котором GL и сульфат встречались в виде двух отдельных молекул в кристаллической форме [36].

CH: CH сульфат представляет собой сульфатированный ГАГ, который также является основным компонентом внеклеточного матрикса суставного хряща. Он прикреплен к белкам как часть аггрекана хряща. Он играет важную роль в создании значительного осмотического давления, которое расширяет матрикс и создает напряжение в коллагеновой сети [37]. Он придает хрящам сопротивление и эластичность, позволяя им противостоять растягивающим напряжениям при различных условиях нагрузки[38].

Как и в случае с ГС, экзогенное введение хондроитинсульфата (ХС) предположительно действует против ОА по трем основным механизмам; анаболический эффект за счет стимуляции выработки внеклеточного матрикса хряща, подавления медиаторов воспаления и ингибирования дегенерации хряща[21].Исследования показали, что CS противодействует действию IL-1b (фактор, вызывающий воспаление суставов и дегенерацию хрящей), тем самым играя хондропротекторную роль [39,40]. Кроме того, предполагалось воздействие на субхондральную кость за счет снижения резорбтивной активности в субхондральной кости [41,42].

Содержание протеогликанов в хрящах также было значительно выше у животных, получавших пероральное или внутримышечное введение ХС, чем у контрольных животных [43]. Было показано, что ХС значительно снижает коллагенолитическую активность [44].Другие исследования показали, что преимущества CS на дегенеративных остеоартритных хондроцитах больше, чем на нормальных хондроцитах [39,45].

Биодоступность

Как описано выше, как GL, так и CH являются компонентами внеклеточного матрикса суставного хряща. Экспериментальные исследования также предполагают дополнительное действие на воспалительные пути, которые способствуют ОА. При этом их наружное применение широко рассматривалось как вариант лечения ОА.

GL и CH использовались в медицинских целях почти 40 лет[46]. Тем не менее, их биодоступность после перорального введения у людей до сих пор является предметом споров. Ключевым вопросом будет всасывание этих агентов при их прохождении через желудочно-кишечный тракт.

У млекопитающих основным местом метаболизма и деградации является печень, но точный механизм не ясен[21]. Опубликованная информация довольно противоречива. Ранние фармакодинамические исследования предполагали абсорбцию только косвенно.Лабораторные исследования показали, что GL существенно разлагается в желудочно-кишечном тракте [47]. Другие исследования показывают, что, несмотря на большой молекулярный размер, проглоченный CH частично всасывается в кишечнике, и часть его может достигать суставов [10,48]. Фармакокинетическое исследование на собаках показало, что GL (гидрохлорид) абсорбируется с биодоступностью около 10%-12% при однократном или многократном приеме [49]. У людей уровни GL в сыворотке крови после перорального приема 1,5 г сульфата GL не превышают 12 ммоль/л.Исследования на животных также показали, что после перорального введения гидрохлорида GL синовиальные концентрации GL выше в суставах с синовиальным воспалением по сравнению с уровнями, достигаемыми в здоровых суставах [50].

Что касается КС, сообщалось о различных показателях биодоступности и фармакокинетики, обычно в зависимости от методологии исследования или характеристик КС[51]. В более ранних исследованиях сообщалось о биодоступности 10-20% [52-54]. Исследования на людях показали значительное увеличение уровней в плазме (более чем на 200% по сравнению с уровнями до введения дозы) в течение 24 часов [48].Применение меченых ХС показало высокий уровень ХС, наблюдаемый в синовиальной жидкости и суставном хряще человека после перорального введения [53]. Ограничением исследований, представленных выше, является то, что и GL, и CS являются препаратами биологического происхождения. Таким образом, их измерение в биологических жидкостях не отличает лекарство от эндогенных молекул.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

На основании лабораторных исследований и исследований на животных было высказано предположение, что GL и CH могут быть эффективными для сохранения хряща на ранних стадиях ОА и, следовательно, могут замедлять его прогрессирование.Это приведет к облегчению симптомов, включая боль и скованность. Это утверждение также было основано на клинических исследованиях, в которых сообщалось о клинической пользе после перорального приема. Однако недавние SR поставили это под сомнение.

Довольно рано, в 2000 г., в большом количестве РКИ оценивали эффективность и безопасность GL (GS или GH) и CH[55]. Оценивая 15 РКИ, авторы обнаружили умеренные размеры эффекта для GL (0,44, 95% ДИ: 0,24-0,64) и большие эффекты для CH (0,96, 95% ДИ: 0,63-1,3). Они также тщательно изучили качество информации, предоставленной в этих исследованиях.Сообщалось о высоком риске систематической ошибки из-за плохой методологии и плохой отчетности среди включенных испытаний. Во всех испытаниях, кроме двух, имелась определенная степень спонсорской поддержки производителя, в то время как ни в одном из исследований не сообщалось о независимом финансировании со стороны государственных или некоммерческих организаций. Они также обнаружили, что объединенные размеры эффекта были значительно выше по сравнению с исследованиями более низкого качества или меньшего размера, которые, по-видимому, преувеличивают эффективность как GL, так и CH. Высокий риск предвзятости публикации также был показан на воронкообразных графиках, что предполагает высокую вероятность несообщения о небольших испытаниях или испытаниях с небольшим или нулевым эффектом лечения.

Richy et al [56] оценили также 15 РКИ, сделав вывод о превосходстве GL и CH в клинических и рентгенологических данных. Хотя авторы оценили качество включенных испытаний, дальнейший анализ для выявления какой-либо связи с величиной эффекта не проводился.

Wandel et al [11] оценили РКИ, в которых сравнивали CS, GS, GH или комбинацию любых двух препаратов с плацебо или напрямую. Небольшие испытания и исследования с использованием субтерапевтических доз были исключены. Был проведен сетевой метаанализ 10 испытаний.В 5 исследованиях ГС сравнивали с плацебо, в 3 — ХС — с плацебо, в одном — ГР, ХС и их комбинацию с плацебо. В другом плацебо-контролируемом исследовании использовался GS; однако после того, как 80% пациентов прошли курс лечения, исследователи были вынуждены перейти на ГР, поскольку производитель ГС отказался поставлять соответствующие плацебо [57]. Семь испытаний финансировались производителями. Боль в суставах была извлечена в девяти временных окнах, начиная с «до 3 мес» до «22 мес и более». Величины эффекта для боли в суставах были -0.17 (95% ДИ: от -0,28 до -0,05) для GL, -0,13 (95% ДИ: от -0,27 до 0,00) для CH и -0,19 (95% ДИ: от -0,37 до 0,00) для комбинации, предполагающей близкое к нулевая эффективность вмешательств. Стратифицированный анализ показал, что предполагаемые различия между добавками и плацебо были значительно более выраженными в исследованиях, финансируемых промышленностью [в среднем на 0,5 см (0,1–0,9 см) по 10-см шкале ВАШ, P = 0,02]. Анализ 6 исследований, отражающих результаты рентгенологических исследований суставной щели, не показал клинически значимого влияния на сужение суставной щели ни для одного из вмешательств.Не было обнаружено различий в нежелательных явлениях, а также прекращении участия или выбывании из-за нежелательных явлений. Авторы пришли к выводу, что CH, GL и их комбинация не оказывают клинически значимого влияния на воспринимаемую боль в суставах или на сужение суставной щели. Они предположили, что органы здравоохранения и медицинские страховые компании не должны покрывать расходы на эти препараты, а новые рецепты пациентам, которые не получали других видов лечения, не должны поощряться.

Vlad et al [58] проанализировали 15 РКИ, в которых сравнивали GL (12 GS и 3 GH) с плацебо.Сообщалось о промышленном финансировании 11 испытаний, а в 13 исследованиях использовались лекарственные средства, поставляемые промышленностью. Компания «Роттафарм» предоставила ГС в 8 испытаниях и участвовала в девятом испытании. Авторы сообщили о заметной гетерогенности испытаний. Они обнаружили заметные различия между подгруппами испытаний, сгруппированных по различным характеристикам испытаний. В целом они обнаружили суммарный размер эффекта 0,35 (95% ДИ: от 0,56 до 0,14) в пользу GL. Однако между испытаниями наблюдалась существенная неоднородность, что ставило под сомнение надежность этого вывода.Эта неоднородность оставалась высокой в ​​исследованиях, финансируемых промышленностью, но не в независимых исследованиях. 11 испытаний, финансируемых промышленностью, показали суммарный размер эффекта 0,47 (95% ДИ: 0,24–0,70) в пользу GL; однако величина нулевого эффекта была обнаружена, когда были проанализированы только 4 исследования, не финансируемые промышленностью, 0,05 (95% ДИ: от -0,32 до 0,41). Испытания с продуктами Rottapharm (продукт GS) показали повышенную величину эффекта по сравнению с испытаниями с другими продуктами ( P = 0,01). В целом гетерогенность отсутствовала, а величина эффекта была меньше в высококачественных, недавно опубликованных и не финансируемых исследованиях. , предполагая высокий риск систематической ошибки в отношении общего качества предоставленной информации в соответствующей литературе.Испытания с использованием GS показали размер эффекта в пользу вмешательства (0,44, 95% ДИ: от 0,18 до 0,70), хотя GH не показал превосходства над плацебо. В обоих случаях была обнаружена высокая гетерогенность. Авторы пришли к выводу, что имеется достаточно информации, чтобы заключить, что ГР неэффективен при боли при ОА. Среди испытаний GS существовала заметная гетерогенность; поэтому невозможно сделать окончательный вывод об эффективности.

Reichenbach et al [10] проанализировали 22 РКИ или квази-РКИ, в которых сравнивали КГ с плацебо или отсутствием вмешательства.Авторы также сообщили о низком качестве доказательств, поскольку только в нескольких испытаниях была проведена адекватная генерация последовательности распределения (1 исследование) или адекватное сокрытие (2 исследования) или следовал анализ намерения лечить (3 исследования). Мета-анализ 20 исследований, в которых оценивались исходы боли, позволил предположить, что объединенная большая величина эффекта в пользу сульфата СН составляет -0,75 (от -0,99 до -0,50), что соответствует разнице в 1,6 см на 10-сантиметровой ВАШ. Однако неоднородность была большой ( I ² = 92%), а график воронки был асимметричным, что свидетельствует о высокой систематической ошибке публикации.Более поздние испытания, как правило, были более масштабными и более качественными и включали пациентов с более низкой степенью остеоартрита, чем более ранние испытания. Стратифицированный анализ показал, что, когда анализ был ограничен методологически обоснованными испытаниями адекватного размера выборки, имел место нулевой размер эффекта с низкой неоднородностью. Из 5 исследований, в которых оценивалась разница в средней ширине суставной щели, авторы обнаружили, что средний размер эффекта составляет 0,18 единиц стандартного отклонения в пользу СН, размер эффекта не был явно клинически значимым.В конце концов, авторы отказались от использования CH. В этом испытании оценивался только один момент времени в каждом испытании, которое подвергалось критике.

В другом SR оценивалась краткосрочная эффективность нескольких фармакотерапевтических вмешательств при остеоартритной боли в колене [59]. Среди 63 РКИ, оценивающих различные вмешательства, в 7 оценивали GS и 6 CS с минимальными суточными дозами 1500 мг и 800 мг соответственно. Средние значения облегчения боли для GS или CS не имели клинической значимости в течение 4, 6, 8 или 12 недель. Только для CH сульфата наблюдалось небольшое повышение эффективности, эквивалентное категориальному сдвигу от отсутствия до ощутимого улучшения до 12 недель.

SR, проведенный Lee et al. [60], включал шесть испытаний, в которых оценивали влияние CH (4 исследования) или GL (2 исследования) на сужение суставной щели. Они обнаружили значительный защитный эффект от небольшого до умеренного в отношении минимального сужения суставной щели после 3 лет лечения GS (SMD 0,43, 95% ДИ: 0,24-0,63, P <0,001). То же самое наблюдалось для сульфата CH, который имел небольшой, но значительный защитный эффект в отношении минимального сужения суставной щели через 2 года (SMD 0,26, 95% ДИ: 0,13-0,13).39). Этот SR пришел к выводу, что GL и CS могут задерживать рентгенологическое прогрессирование ОА коленного сустава после ежедневного приема более чем на 2 или 3 года. Однако количество проанализированных РКИ было небольшим, а важные крупные исследования отсутствовали в оценке [61, 62]. Клиническая оценка не была включена в исходы, и методологическая оценка включенных испытаний не проводилась. Две публикации, оценивающие CH, были частью одного и того же исследования, которое не принималось во внимание в мета-анализе [63,64].

Комплексный Кокрановский SR оценил РКИ GL[12]. После обновления в 2009 г. было включено 25 РКИ (с 4963 пациентами). Анализ литературы по этому СТО показал противоречивые результаты. Имеются данные, показывающие, что GL более эффективен в лечении боли по сравнению с плацебо, показывая расчетное относительное процентное изменение от исходного уровня 22%. Также наблюдалось превосходство по шкале индекса Лекенна (относительное изменение 11% от исходного уровня), общему баллу WOMAC и общей оценке врача, но не по другим исходам, таким как боль WOMAC, подшкалы скованности и функции, минимальная ширина суставной щели, общая оценка пациента.Большинство включенных исследований в той или иной степени были связаны с конкретным фармацевтическим производителем (Rottapharm). Интересно, что авторы обнаружили существенные различия между исследованиями, связанными с этим производителем, и остальными исследованиями. Таким образом, исследования, в которых продукт этой компании сравнивали с плацебо, показали превосходство GL даже в рентгенологическом прогрессировании. Однако объединенные результаты исследований, в которых этот продукт не использовался, или исследований более высокого качества (с адекватным сокрытием отнесения) не показали каких-либо преимуществ.Однако было ясно, что GL имеет превосходный профиль безопасности, с частотой осложнений, равной плацебо, и значительно меньшей, чем у НПВП.

Аналогичным образом, недавний SR от Singh et al. [65] в Кокрановской библиотеке включал 42 РКИ, в которых оценивалась эффективность КГ по сравнению с плацебо или контрольным лечением. Авторы пришли к выводу, что в краткосрочных исследованиях было преимущество ЦГ (отдельно или в сочетании с GL) над плацебо с точки зрения облегчения боли. Кроме того, у CH был более низкий риск побочных эффектов по сравнению с контрольным лечением.Ограничением было обычно низкое качество доступных исследований.

Что касается безопасности, все СР подтвердили безопасный профиль как GL, так и CH. В общем количестве нежелательных явлений, отказов или серьезных нежелательных явлений не было обнаружено различий по сравнению с плацебо [10, 11, 56]. Неоднородность между испытаниями, когда сообщалось о нежелательных явлениях, была низкой во всех случаях [10,11].

ОБСУЖДЕНИЕ

Имеется несколько публикаций, от серии случаев до РКИ, в которых оценивается эффективность и безопасность ГЛ и ХГ для лечения ОА.Тем не менее, существует критика в отношении качества и достоверности большинства этих исследований. Испытания уровня I даже более высокого качества подвергались критике за их непрозрачный и низкокачественный дизайн. Подавляющее большинство также было проведено компаниями-производителями, что увеличивает риск предвзятости спонсоров. Малое количество участников, неопределенный источник и приготовление используемых добавок, краткосрочное наблюдение и поиск результатов, неопределенная дозировка также обсуждались как источники систематической ошибки.Кроме того, между испытаниями наблюдается повышенная неоднородность, в основном из-за разного дозирования, разной продолжительности применения, разного периода наблюдения, использования различных способов побега или сопутствующего лечения ( например, ., обезболивающие, НПВП, физиотерапия).

Мета-анализ является лучшим доступным инструментом для сбора и обобщения всей этой разрозненной и противоречивой информации, а также для ее синтеза, что позволяет сделать более надежный вывод об эффективности и безопасности этих вмешательств. Стратифицированный анализ и анализ подгрупп дают возможность обнаружить влияние факторов, которые, как считается, потенциально могут привести к неоднородности или предвзятости, таких как спонсорство исследования, неадекватное сокрытие лечения, отсутствие обязательств для экспертов по оценке исходов и т. д. .

Существует несколько SR уровня I, оценивающих GL и CH. Каждый из них имеет разные критерии включения или исключения, что приводит к различному количеству включенных исследований. Исходы, извлеченные из первичных исследований и проанализированные в метаанализе, также различаются по своей природе, а также по оцениваемым временным точкам.

Несмотря на различную методологию этих ОП, кажется, что почти все приходят к одному и тому же результату; CH и GL имеют немного лучшую величину эффекта по сравнению с плацебо.Однако, если рассматривать только информацию из испытаний наилучшего качества, то ни одна из этих добавок, по-видимому, не демонстрирует какого-либо превосходства. Таким образом, почти все эти обзоры уровня I приходят к выводу об отсутствии установленной эффективности, что в конечном итоге предполагает, что CH или GL не следует использовать у новых пациентов.

Большинство из этих SR подтвердили, что гетерогенность среди испытаний не может быть обусловлена ​​только случайностью. Более крупные, методологически обоснованные независимые испытания не показали гетерогенности, а также не показали относительной эффективности вмешательства (ни GL, ни CH) [10].Кумулятивный анализ также показал, что новые публикации показали меньший эффект, чем старые [10,19].

Согласно результатам большинства ОЦ, существует существенно повышенный риск систематической ошибки спонсорства в доступных РКИ, и эта систематическая ошибка способствует увеличению неоднородности. Кажется, что большинство исследований финансируется в любой форме; либо производитель проводил исследование, либо поставлялся с препаратом, либо авторы получали поддержку. Спонсируемые испытания показали более благоприятные результаты для вмешательств, хотя остальные исследования показали нулевую эффективность.Некоторые СР также показали, что когда привлекалась конкретная компания, результаты вмешательства были более благоприятными. Тем не менее, мы не должны исключать возможность того, что часть этой неоднородности может быть связана с использованием различных составов пищевых добавок или с различными протоколами дозирования. Такая информация не предоставлялась регулярно, чтобы систематически выявлять такую ​​возможность.

Предположения о причинах неудач

Исследования на животных показали очень хорошие результаты в пользу этих добавок.Однако кажется, что эти результаты не коррелируют с клиническими исследованиями уровня I. Есть два возможных объяснения этого несоответствия. Одним из них может быть предвзятость публикации. Было показано, что исследования с отрицательными результатами с большей вероятностью не будут опубликованы [66,67]. Это может быть еще более усугублено в экспериментальных исследованиях на животных, так как обычно протоколы предварительно не регистрируются, и поэтому обычно нет обязательств публиковать какие-либо результаты. Другой важной причиной потенциально являются концентрации добавок, экспериментально используемых на животных.Концентрации в плазме, полученные в исследованиях на животных, могут быть в сотни раз выше, чем максимальная концентрация, которая реально может быть достигнута после перорального приема 1500 мг сульфата GL у людей[68]. Таким образом, хотя положительный эффект отмечается даже при гистологическом исследовании хряща, такого результата нельзя ожидать для человека [69]. Было высказано предположение, что терапевтические дозы, применяемые у людей, даже не позволяют идентифицировать синтез протеогликанов как механизм действия ГЛ [69-71].Таким образом, экстраполяцию данных in vitro непосредственно на ситуацию in vivo следует проводить с большой осторожностью [69].

Фармакокинетика и биодоступность этих добавок в суставах человека после перорального приема, безусловно, является вопросом, требующим дальнейшего изучения[72]. Имеются данные, подтверждающие, что и GL, и CH достигают и сохраняют определенную концентрацию в плазме, а также в суставной жидкости и хрящах после введения обычных доз per os [50, 68, 73-75].Однако, как упоминалось ранее, нет убедительных доказательств, прямо подтверждающих синтез или регенерацию хряща у людей в результате такой концентрации.

В отношении дозирования было опубликовано мало исследований, поэтому в настоящее время не существует эталонных диетических норм потребления ни для GL, ни для CH. Существует общепринятая суточная доза 1500 мг для GL и 1200 мг для CH, принятая скорее эмпирически, хотя в литературе предлагались разные схемы дозирования [61,76]. Это отсутствие консенсуса в отношении общей суточной дозы или схемы дозирования может быть дополнительной причиной противоречивых и неоднородных результатов связанных исследований.Однако результаты и выводы об эффективности или безопасности ГЛ и ЦГ остаются прежними даже в SR, в которых исключены субтерапевтические дозы ГЛ и ЦГ, что, вероятно, опровергает это предположение [11, 59].

Очень важным фактором при использовании GL или CH является продолжительность терапии[46]. Имеются предварительные исследования, которые показали клиническую эффективность даже при 4-12 неделях лечения [77,78]. Однако эти исследования были низкого качества и имели высокий риск систематической ошибки и обычно включали неотложную терапию болеутоляющими препаратами [46].В более поздних и более качественных исследованиях эффекты не проявляются раньше, чем через 3–6 мес. Тем не менее, в большинстве недавних исследований продолжительность была увеличена как минимум до 6 мес.

Отбор пациентов и использование алгоритмов лечения, вероятно, являются обязательными. Даже в единичных исследованиях обычно нет ограничений по возрастным группам или степени ОА. Через 2 года наблюдения за исследованием GAIT пациенты с более первичным ОА (2-я степень по Келлгрену/Лоуренсу), по-видимому, имели более высокий потенциал модификации заболевания по сравнению со случаями 3-й степени после комбинированного введения GL и CH [62].Однако мало что известно об относительной эффективности любой из этих добавок в разных возрастных группах или разных степенях ОА. Суммирование результатов всех этих групп включает предположение о равном действии и эффективности, которое пока не показано.

Felson et al [79] подчеркнули роль механической среды остеоартритного сустава для успеха любого фармакологического лечения. Механические аномалии, включая смещение суставов, костное ремоделирование или нестабильность, способствующие ОА или вызванные им, могут нуждаться в устранении и, по возможности, коррекции перед любым фармакологическим лечением.Ни одно из доступных в настоящее время лекарств или добавок, вероятно, не может оказать обратимого действия на сустав в целом. Динамические нагрузки на хрящи в суставах ОА на уровне тканей могут также превышать пороговые значения, которые могут быть устранены любым эффективным фармакологическим средством. Механический фактор широко не рассматривался в исследованиях, оценивающих лечебную роль GL или CH, и это потенциально является причиной отсутствия эффективности, как показано в этих исследованиях.

Сужение суставной щели использовалось в качестве индикатора изменения прогрессирования ОА в коленном суставе после применения GL или CH[63,64,80-82].Метаанализ этих данных показал, что GL и CH могут уменьшить сужение суставной щели через 2-3 года непрерывного приема [60]. SR Wandel et al [11] дополнительно проанализировал 3 более поздних РКИ, завершившихся нулевым размером эффекта [11, 62, 83, 84]. Однако измерение суставной щели проводилось с помощью рентгена, который подвергается критике как неточный и надежный инструмент. Ни в одном из этих исследований не оценивалась ширина хряща.

Ограничения доказательств

Качество и достоверность представленной выше информации об эффективности и безопасности GL или CH ограничены качеством доступных исследований.Низкое качество опубликованных исследований и высокий риск систематической ошибки, вызванной несколькими факторами (, например, , плохая методология, плохая отчетность) ограничивают ценность любого предложения или рекомендаций. Высокий интерес промышленности потенциально мог повлиять на доступную в настоящее время информацию.

Воронкообразные графики свидетельствуют об отсутствии испытаний с небольшим числом участников и незначительным или нулевым эффектом лечения. Это может быть результатом выборочной публикации «положительных» испытаний (в пользу нового вмешательства) или преждевременного прекращения испытаний с отрицательными или нулевыми результатами.Высокий уровень спонсорства среди РКИ GL или CH усиливает вероятность высокой предвзятости публикаций. Однако это всего лишь предположение и ни в коем случае не может рассматриваться как доказательство.

Объединение различных препаратов этих добавок или продуктов с различными путями введения может увеличить гетерогенность и снизить достоверность результатов любого метаанализа. Во многих опубликованных исследованиях не сообщается о конкретном приготовлении добавок.

Во многих опубликованных мета-анализах, несмотря на то, что общее резюме предполагало превосходство вмешательства, подгруппы исследований более высокого качества выявили нулевой размер эффекта.Почти во всех случаях только несколько исследований были высокого качества. Следовательно, следует утверждать, что ограниченное количество исследований снижает мощность метаанализа. Это может дать потенциальное объяснение тенденции нулевого эффекта в таких оценках.

Значение для научных исследований

Несмотря на большое количество доступных РКИ, все еще остается несколько вопросов, на которые пока нет ответов, в первую очередь об эффективности GL и CH.

Необходимо получить более качественную информацию либо из РКИ, либо из СР.Поэтому следует проводить больше независимых (не спонсируемых) качественных рандомизированных исследований. Испытания должны соответствовать методологическим стандартам, направленным на снижение риска предвзятости (, например, , CONSORT)[85]. SR также играют обязательную роль в предоставлении информации, основанной на фактических данных, и также должны следовать аналогичным стандартам (, например, , MECIR)[86].

Наилучшая схема дозирования до сих пор не определена на основе доказательств. Продолжительность лечения, которое может обеспечить (если таковое имеется) облегчение симптомов или восстановление хряща, также до сих пор неизвестна.Более продвинутые инструменты (, например, , МРТ) следует использовать для оценки сустава и обнаружения любого восстановления или регенерации хряща. Качество и количество хряща также должны быть определены более точно (, например, , с DGEMRIC)[87].

До сих пор неясно, какие группы пациентов (если таковые имеются) могут получить пользу от использования таких добавок. По этой причине исследования должны быть сосредоточены на оценке конкретных возрастных групп с определенной оценкой ОА. Критерии включения должны быть тщательно и строго определены.Пациентов с идиопатическим ОА следует обследовать отдельно от вторичных больных. Добавление смешанных факторов, таких как разные стадии ОА или разные возрастные группы, увеличивает неоднородность, что ограничивает достоверность результатов. Более конкретное определение характеристик добавок и препаратов также является обязательным для уменьшения этой неоднородности.

Значение для практики

В настоящее время нет убедительной информации об эффективности GL или CH в качестве вариантов лечения ОА.

Было показано положительное влияние GL и CH как на клинические, так и на рентгенологические данные. Однако существует лишь несколько высококачественных исследований уровня I, особенно для оценки рентгенологического прогрессирования ОА. Размеры эффекта малы и, вероятно, не имеют клинического значения. Однако даже достоверность этих результатов ограничена высоким риском систематической ошибки, привносимой в исследования. И GL, и CH кажутся безопасными, о серьезных побочных эффектах не сообщалось.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник рукописи: Приглашенная рукопись

Тип специальности: Ортопедия

Страна происхождения: Швейцария

Отчет о рецензировании по классификации

Оценка A (отлично): A

Оценка B (очень хорошо): B, B

Оценка C (хорошо): 0

Оценка D (удовлетворительно): 0

Оценка E (плохо): 0

Рецензирование началось: 26 июля 2016 г.

Первое решение: 6 сентября 2016 г.

Статья в печати : 18 октября 2016 г.

P- Рецензент: Garip Y, Malik H, Yao CL S- Editor: Ji FF L- Editor: A E- Editor: Wu HL

Ссылки

1.Джордан Дж.М., Хелмик К.Г., Реннер Дж.Б., Лута Г., Драгомир А.Д., Вудард Дж., Фанг Ф., Шварц Т.А., Аббате Л.М., Каллахан Л.Ф. и др. Распространенность симптомов коленного сустава, рентгенологического и симптоматического остеоартрита коленного сустава у афроамериканцев и представителей европеоидной расы: проект остеоартрита округа Джонстон. J Ревматол. 2007; 34: 172–180. [PubMed] [Google Scholar]2. Роос Э.М. Травма сустава вызывает остеоартроз коленного сустава у молодых людей. Курр Опин Ревматол. 2005; 17: 195–200. [PubMed] [Google Scholar]3. Лоуренс Р.К., Фелсон Д.Т., Хелмик К.Г., Арнольд Л.М., Чой Х., Дейо Р.А., Габриэль С., Хирш Р., Хохберг М.С., Хундер Г.Г. и др.Оценки распространенности артрита и других ревматических состояний в Соединенных Штатах. Часть II. Ревмирующий артрит. 2008; 58: 26–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. Тоухид Т.Э., Максвелл Л., Джадд М.Г., Каттон М., Хохберг М.С., Уэллс Г. Ацетаминофен при остеоартрите. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD004257. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Гарнер С.Е., Фидан Д.Д., Франкиш Р., Максвелл Л. Рофекоксиб при остеоартрите. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD005115. [PubMed] [Google Scholar]6.Wielage RC, Myers JA, Klein RW, Happich M. Анализ экономической эффективности пероральных методов лечения остеоартрита: систематический обзор. Политика здравоохранения Appl Health Econ. 2013; 11: 593–618. [PubMed] [Google Scholar]7. Манно Р.Л., Бингхэм К.О., Патернотт С., Госсек Л., Халхол Х., Джаковелли Г., Ровати Л., Маццука С.А., Клегг Д.О., Ши Х. и др. Инициатива OARSI-OMERACT: определение пороговых значений тяжести симптомов и структурных изменений в клинических испытаниях препаратов для лечения остеоартрита, модифицирующих заболевание (DMOAD). Хрящевой остеоартрит.2012;20:93–101. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Лосина Э., Дайгл М.Е., Сутер Л.Г., Хантер Д.Дж., Соломон Д.Х., Валенский Р.П., Джордан Дж.М., Бурбин С.А., Палтиэль А.Д., Кац Дж.Н. Болезнь-модифицирующие препараты для лечения остеоартрита коленного сустава: могут ли они быть экономически эффективными? Хрящевой остеоартрит. 2013;21:655–667. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Davies PS, Graham SM, MacFarlane RJ, Leonidou A, Mantalaris A, Tsiridis E. Лекарства от остеоартрита, модифицирующие заболевание: данные in vitro и in vivo о развитии DMOAD в стадии исследования.Мнение эксперта по расследованию наркотиков. 2013; 22: 423–441. [PubMed] [Google Scholar] 10. Reichenbach S, Sterchi R, Scherer M, Trelle S, Bürgi E, Bürgi U, Dieppe PA, Jüni P. Метаанализ: хондроитин при остеоартрите коленного или тазобедренного сустава. Энн Интерн Мед. 2007; 146: 580–590. [PubMed] [Google Scholar] 11. Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nüesch E, Villiger PM, Welton NJ, Reichenbach S, Trelle S. Эффекты глюкозамина, хондроитина или плацебо у пациентов с остеоартритом тазобедренного или коленного сустава: сетевой метаанализ. БМЖ. 2010;341:c4675.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson V, Hochberg MC, Wells G. Терапия глюкозамином для лечения остеоартрита. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002946. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, Towheed T, Welch V, Wells G, Tugwell P. Рекомендации Американского колледжа ревматологии, 2012 г., по использованию немедикаментозных и фармакологических методов лечения остеоартрита кисти, бедро и колено.Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:465–474. [PubMed] [Google Scholar] 14. Джордан К.М., Арден Н.К., Доэрти М., Баннварт Б., Бийлсма Дж.В., Дьепп П., Гюнтер К., Хаузельманн Х., Эрреро-Бомонт Г., Какламанис П. и др. Рекомендации EULAR 2003: основанный на фактических данных подход к лечению остеоартрита коленного сустава: отчет целевой группы Постоянного комитета по международным клиническим исследованиям, включая терапевтические испытания (ESCISIT) Ann Rheum Dis. 2003; 62: 1145–1155. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15.Рекомендации по медикаментозному лечению остеоартрита тазобедренного и коленного суставов: обновление 2000 г. Подкомитет Американского колледжа ревматологов по рекомендациям по остеоартриту. Ревмирующий артрит. 2000;43:1905–1915. [PubMed] [Google Scholar] 16. Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP, Hauselmann HJ, Herrero-Beaumont G, Jordan K, Kaklamanis P, et al. Основанные на фактических данных рекомендации EULAR по лечению остеоартрита тазобедренного сустава: отчет целевой группы Постоянного комитета EULAR по международным клиническим исследованиям, включая терапию (ESCISIT) Ann Rheum Dis.2005; 64: 669–681. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, Bierma-Zeinstra S, Brandt KD, Croft P, Doherty M, et al. Рекомендации OARSI по лечению остеоартрита тазобедренного и коленного суставов, часть I: критическая оценка существующих руководств по лечению и систематический обзор текущих научных данных. Хрящевой остеоартрит. 2007; 15: 981–1000. [PubMed] [Google Scholar] 18. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, Bierma-Zeinstra S, Brandt KD, Croft P, Doherty M, et al.Рекомендации OARSI по лечению остеоартрита тазобедренного и коленного суставов, Часть II: Рекомендации OARSI, основанные на фактических данных, консенсус экспертов. Хрящевой остеоартрит. 2008; 16: 137–162. [PubMed] [Google Scholar] 19. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK, Bierma-Zeinstra S, Brandt KD, Croft P, Doherty M, et al. Рекомендации OARSI по лечению остеоартрита тазобедренного и коленного суставов: часть III: Изменения в доказательствах после систематического кумулятивного обновления исследований, опубликованных до января 2009 г.Хрящевой остеоартрит. 2010; 18: 476–499. [PubMed] [Google Scholar] 21. Кубо М., Андо К., Мимура Т., Мацусуэ Ю., Мори К. Хондроитинсульфат для лечения остеоартрита тазобедренного и коленного суставов: текущее состояние и будущие тенденции. Жизнь наук. 2009; 85: 477–483. [PubMed] [Google Scholar] 22. Накамура Х. Применение глюкозамина при заболевании человека остеоартритом. Adv Chitinchitosan Sci Их Appl. 2011; 84: 835–839. [Google Академия] 23. Блэк С., Клар С., Хендерсон Р., Макихерн С., МакНэми П., Куайюм З., Ройл П., Томас С.Клиническая эффективность добавок глюкозамина и хондроитина в замедлении или остановке прогрессирования остеоартрита коленного сустава: систематический обзор и экономическая оценка. Оценка медицинских технологий. 2009; 13:1–148. [PubMed] [Google Scholar] 24. Чан П.С., Кэрон Дж.П., Орт М.В. Кратковременные изменения экспрессии генов в эксплантатах хряща, стимулированных бета-интерлейкином плюс глюкозамином и хондроитинсульфатом. J Ревматол. 2006; 33:1329–1340. [PubMed] [Google Scholar] 25. Имагава К., де Андрес М.С., Хашимото К., Питт Д., Итои Э., Голдринг М.Б., Роуч Х.И., Ореффо Р.О.Эпигенетический эффект глюкозамина и ингибитора ядерного фактора каппа B (NF-kB) на первичные хондроциты человека — значение для остеоартрита. Biochem Biophys Res Commun. 2011; 405:362–367. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Dodge GR, Хименес С.А. Глюкозамина сульфат модулирует уровни аггрекана и матриксной металлопротеиназы-3, синтезируемых культивируемыми суставными хондроцитами остеоартрита человека. Хрящевой остеоартрит. 2003; 11: 424–432. [PubMed] [Google Scholar] 27. Пиперно М., Ребул П., Хеллио Ле Граверанд М.П., ​​Пешар М.Дж., Аннефельд М., Ричард М., Виньон Э.Сульфат глюкозамина модулирует нарушенную активность хондроцитов человека при остеоартрите in vitro. Хрящевой остеоартрит. 2000; 8: 207–212. [PubMed] [Google Scholar] 28. Каламиа В., Руис-Ромеро К., Роча Б., Фернандес-Пуэнте П., Матеос Х., Монтелл Э., Вергес Х., Бланко Ф.Х. Фармакопротеомное исследование действия хондроитина и глюкозамина сульфата на суставные хондроциты человека. Артрит Res Ther. 2010;12:R138. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Ларго Р., Альварес-Сориа М.А., Диес-Ортего И., Кальво Э., Санчес-Перноте О., Эгидо Х., Эрреро-Бомонт Г.Глюкозамин ингибирует индуцированную IL-1бета активацию NFkappaB в остеоартритных хондроцитах человека. Хрящевой остеоартрит. 2003; 11: 290–298. [PubMed] [Google Scholar] 30. Reginster JY, Bruyere O, Neuprez A. Текущая роль глюкозамина в лечении остеоартрита. Ревматология (Оксфорд) 2007;46:731–735. [PubMed] [Google Scholar] 31. Уиттерлинден Э.Дж., Яр Х., Куевут Дж.Л., Дженнискенс Ю.М., Бирма-Зейнстра С.М., Дегрот Дж., Верхаар Дж.А., Вейнанс Х., ван Ош Г.Дж. Глюкозамин снижает экспрессию анаболических и катаболических генов в эксплантатах остеоартритного хряща человека.Хрящевой остеоартрит. 2006; 14: 250–257. [PubMed] [Google Scholar] 32. Джавед Х., Анджум С., Аван С.И., Симджи С.У. Противоартритный эффект GN1, нового синтетического аналога глюкозамина, в модели вызванного коллагеном артрита у крыс. Инфламм рез. 2011;60:1113–1120. [PubMed] [Google Scholar] 33. Огема Т.Р., Делориа Л.Б., Сэнди Дж.Д., Харт Д.А. Влияние перорального глюкозамина на хрящи и мениски в нормальных коленях и коленях молодых кроликов, которым вводили химопапаин. Ревмирующий артрит. 2002; 46: 2495–2503. [PubMed] [Google Scholar] 34.Вэнь Чж., Тан К.С., Чанг Ю.К., Хуан С.И., Се С.П., Ли Ч., Хуан Г.С., Нг Х.Ф., Неох К.А., Се С.С. и др. Сульфат глюкозамина уменьшает экспериментальный остеоартрит и ноцицепцию у крыс: связь с изменениями митоген-активируемой протеинкиназы в хондроцитах. Хрящевой остеоартрит. 2010;18:1192–1202. [PubMed] [Google Scholar] 35. Танигути С., Рю Дж., Секи М., Сумино Т., Токухаши Й., Эсуми М. Длительное пероральное введение глюкозамина или хондроитинсульфата снижает разрушение хряща и активацию мРНК ММР-3 в модели спонтанного остеоартрита у Hartley guinea. свиньи.J Ортоп Res. 2012;30:673–678. [PubMed] [Google Scholar] 36. Verbruggen G. Хондропротекторы при дегенеративных заболеваниях суставов. Ревматология (Оксфорд) 2006;45:129–138. [PubMed] [Google Scholar] 37. Bali JP, Cousse H, Neuzil E. Биохимическая основа фармакологического действия хондроитинсульфатов на костно-суставную систему. Семин Артрит Реум. 2001; 31: 58–68. [PubMed] [Google Scholar] 38. Мартель-Пеллетье Дж., Кван Тат С., Пеллетье Дж. П. Эффекты хондроитинсульфата в патофизиологии остеоартритного сустава: описательный обзор.Хрящевой остеоартрит. 2010;18 Приложение 1:S7–11. [PubMed] [Google Scholar] 39. Лежандр Ф., Боже С., Рош Р., Саурель А.С., Пужоль Дж.П. Модуляция хондроитинсульфатом матрикса и экспрессия воспалительного гена в IL-1бета-стимулированных хондроцитах — исследование в гипоксических культурах альгинатных шариков. Хрящевой остеоартрит. 2008; 16:105–114. [PubMed] [Google Scholar]40. Jomphe C, Gabriac M, Hale TM, Héroux L, Trudeau LE, Deblois D, Montell E, Vergés J, du Souich P. Сульфат хондроитина ингибирует ядерную транслокацию ядерного фактора-каппаB в интерлейкин-1бета-стимулированных хондроцитах.Основной Клин Фармакол Токсикол. 2008; 102: 59–65. [PubMed] [Google Scholar]41. Цубаки М., Като С., Манно М., Огаки М., Сато Т., Ито Т., Кусуноки Т., Танимори Ю., Фудзивара К., Мацуока Х. и др. Макрофагальный воспалительный белок-1альфа (MIP-1альфа) усиливает экспрессию рецепторного активатора лиганда ядерного фактора kappaB (RANKL) в стромальных клетках и остеобластах костного мозга мышей посредством путей MAPK и PI3K/Akt. Мол Селл Биохим. 2007; 304: 53–60. [PubMed] [Google Scholar]42. Кван Тат С., Пеллетье Дж. П., Лаженесс Д., Фахми Х., Лавин М., Мартель-Пеллетье Дж.Дифференциальная экспрессия остеопротегерина (OPG) и рецепторного активатора лиганда ядерного фактора kappaB (RANKL) в остеобластах субхондральной кости человека при остеоартрите является индикатором метаболического состояния этих пораженных болезнью клеток. Клин Эксперт Ревматол. 2008; 26: 295–304. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]43. Убельхарт Д., Тонар Э.Дж., Чжан Дж., Уильямс Дж.М. Защитный эффект экзогенного хондроитин-4,6-сульфата при острой деградации суставного хряща у кроликов. Хрящевой остеоартрит.1998; 6 Дополнение А: 6–13. [PubMed] [Google Scholar]44. Bassleer CT, Combal JP, Bougaret S, Malaise M. Влияние хондроитинсульфата и бета-интерлейкина-1 на суставные хондроциты человека, культивируемые кластерами. Хрящевой остеоартрит. 1998; 6: 196–204. [PubMed] [Google Scholar]45. Липпиелло Л. Глюкозамин и хондроитинсульфат: модификаторы биологического ответа хондроцитов в моделируемых условиях совместного стресса. Хрящевой остеоартрит. 2003; 11: 335–342. [PubMed] [Google Scholar]46. Вангнесс С.Т., Спайкер В., Эриксон Дж.Обзор доказательной медицины по применению глюкозамина и хондроитинсульфата при остеоартрозе коленного сустава. Артроскопия. 2009; 25:86–94. [PubMed] [Google Scholar]47. Агазаде-Хабаши А., Саттари С., Пасутто Ф., Джамали Ф. Фармакокинетика однократной дозы и биодоступность глюкозамина у крыс. J Фарм Фарм Науки. 2002; 5: 181–184. [PubMed] [Google Scholar]48. Volpi N. Пероральная биодоступность хондроитинсульфата (Condrosulf) и его компонентов у здоровых мужчин-добровольцев. Хрящевой остеоартрит. 2002; 10: 768–777.[PubMed] [Google Scholar]49. Адебовале А., Ду Дж., Лян З., Лесли Дж.Л., Эддингтон Н.Д. Биодоступность и фармакокинетика глюкозамина гидрохлорида и низкомолекулярного хондроитинсульфата после однократного и многократного введения собакам породы бигль. Biopharm Drug Dispos. 2002; 23: 217–225. [PubMed] [Google Scholar]50. Meulyzer M, Vachon P, Beaudry F, Vinardell T, Richard H, Beauchamp G, Laverty S. Воспаление суставов повышает уровень глюкозамина, достигаемый в синовиальной жидкости после перорального приема гидрохлорида глюкозамина.Хрящевой остеоартрит. 2009; 17: 228–234. [PubMed] [Google Scholar]51. Малаваки С.Дж., Асимакопулу А.П., Ламари Ф.Н., Теохарис А.Д., Цанакакис Г.Н., Караманос Н.К. Капиллярный электрофорез для контроля качества хондроитинсульфатов в сырье и препаратах. Анальная биохимия. 2008; 374: 213–220. [PubMed] [Google Scholar]52. Конте А., де Бернарди М., Палмьери Л., Луальди П., Маутоне Г., Ронка Г. Метаболическая судьба экзогенного хондроитинсульфата у человека. Арцнаймиттельфоршунг. 1991; 41: 768–772. [PubMed] [Google Scholar]53.Ronca F, Palmieri L, Panicucci P, Ronca G. Противовоспалительная активность хондроитинсульфата. Хрящевой остеоартрит. 1998; 6 Приложение А: 14–21. [PubMed] [Google Scholar]54. Лаудер РМ. Хондроитинсульфат: сложная молекула с потенциальным воздействием на широкий спектр биологических систем. Дополнение Ther Med. 2009; 17:56–62. [PubMed] [Google Scholar]55. Макалиндон Т.Э., ЛаВэлли М.П., ​​Гулин Дж.П., Фелсон Д.Т. Глюкозамин и хондроитин для лечения остеоартрита: систематическая оценка качества и метаанализ.ДЖАМА. 2000; 283:1469–1475. [PubMed] [Google Scholar]56. Richy F, Bruyere O, Ethgen O, Cucherat M, Henrotin Y, Reginster JY. Структурная и симптоматическая эффективность глюкозамина и хондроитина при остеоартрозе коленного сустава: комплексный метаанализ. Arch Intern Med. 2003; 163:1514–1522. [PubMed] [Google Scholar]57. McAlindon T, Formica M, LaValley M, Lehmer M, Kabbara K. Эффективность глюкозамина при симптомах остеоартрита коленного сустава: результаты рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования в Интернете.Am J Med. 2004; 117: 643–649. [PubMed] [Google Scholar]58. Влад С.К., ЛаВэлли М.П., ​​МакАлиндон Т.Э., Фелсон Д.Т. Глюкозамин от боли при остеоартрите: почему результаты испытаний различаются? Ревмирующий артрит. 2007; 56: 2267–2277. [PubMed] [Google Scholar]59. Bjordal JM, Klovning A, Ljunggren AE, Slørdal L. Краткосрочная эффективность фармакотерапевтических вмешательств при боли в колене при остеоартрите: метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Евр Джей Пейн. 2007; 11: 125–138. [PubMed] [Google Scholar] 60. Lee YH, Woo JH, Choi SJ, Ji JD, Song GG.Влияние глюкозамина или хондроитинсульфата на прогрессирование остеоартрита: метаанализ. Ревматол Интерн. 2010;30:357–363. [PubMed] [Google Scholar]61. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM, Bradley JD, Bingham CO, Weisman MH, Jackson CG, et al. Глюкозамин, хондроитинсульфат и их комбинация при болезненном остеоартрите коленного сустава. N Engl J Med. 2006; 354: 795–808. [PubMed] [Google Scholar]62. Савицке А.Д., Ши Х., Финко М.Ф., Данлоп Д.Д., Бингхэм К.О., Харрис С.Л., Сингер Н.Г., Брэдли Д.Д., Сильвер Д., Джексон К.Г. и др.Влияние глюкозамина и/или хондроитинсульфата на прогрессирование остеоартрита коленного сустава: отчет о вмешательстве при артрите с глюкозамином/хондроитином. Ревмирующий артрит. 2008; 58:3183–3191. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]63. Uebelhart D, Thonar EJ, Delmas PD, Chantraine A, Vignon E. Влияние перорального хондроитинсульфата на прогрессирование остеоартрита коленного сустава: пилотное исследование. Хрящевой остеоартрит. 1998; 6 Приложение А: 39–46. [PubMed] [Google Scholar]64. Убельхарт Д., Малез М., Марколонго Р., де Ватер Ф., Пиперно М., Майе Э., Фиораванти А., Матозо Л., Виньон Э.Прерывистое лечение остеоартрита коленного сустава пероральным хондроитинсульфатом: однолетнее рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование по сравнению с плацебо. Хрящевой остеоартрит. 2004; 12: 269–276. [PubMed] [Google Scholar]66. Дван К., Альтман Д.Г., Арнаиз Дж.А., Блум Дж., Чан А.В., Кронин Э., Декулье Э., Истербрук П.Дж., Фон Элм Э., Гэмбл С. и др. Систематический обзор эмпирических данных о предвзятости публикации исследования и предвзятости в отчетах о результатах. ПЛОС Один. 2008;3:e3081. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]67.Чан А.В., Хробьяртссон А., Хаар М.Т., Гётше П.С., Альтман Д.Г. Эмпирические данные для выборочного сообщения результатов в рандомизированных исследованиях: сравнение протоколов с опубликованными статьями. ДЖАМА. 2004; 291:2457–2465. [PubMed] [Google Scholar]68. Агазаде-Хабаши А., Джамали Ф. Споры о глюкозамине; фармакокинетическая проблема. J Фарм Фарм Науки. 2011; 14: 264–273. [PubMed] [Google Scholar]69. Henrotin Y, Mobasheri A, Marty M. Существуют ли какие-либо научные доказательства использования глюкозамина при лечении остеоартрита у человека? Артрит Res Ther.2012;14:201. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]70. Бигги Б.А., Блинн К.М., Макалиндон Т.Е., Нуите М., Силберт Дж.Е. Низкий уровень глюкозамина в сыворотке человека после приема сульфата глюкозамина по сравнению со способностью к периферической эффективности. Энн Реум Дис. 2006; 65: 222–226. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]71. Мроз П.Дж., Зильберт Дж.Э. Использование 3H-глюкозамина и 35S-сульфата с культивируемыми хондроцитами человека для определения влияния концентрации глюкозамина на образование хондроитинсульфата.Ревмирующий артрит. 2004; 50:3574–3579. [PubMed] [Google Scholar]72. Оуэнс С., Вагнер П., Вангнесс КТ. Последние достижения в области пищевых добавок с глюкозамином и хондроитином. J Хирургия Коленного сустава. 2004; 17: 185–193. [PubMed] [Google Scholar]73. Meulyzer M, Vachon P, Beaudry F, Vinardell T, Richard H, Beauchamp G, Laverty S. Сравнение фармакокинетики уровней глюкозамина и синовиальной жидкости после введения глюкозамина сульфата или глюкозамина гидрохлорида. Хрящевой остеоартрит. 2008; 16: 973–979. [PubMed] [Google Scholar]74.Персиани С., Рода Э., Ровати Л.С., Локателли М., Джаковелли Г., Рода А. Пероральная биодоступность глюкозамина и фармакокинетика в плазме после увеличения доз кристаллического сульфата глюкозамина у человека. Хрящевой остеоартрит. 2005; 13:1041–1049. [PubMed] [Google Scholar]75. Персиани С., Ротини Р., Трисолино Г., Ровати Л.С., Локателли М., Паганини Д., Антониоли Д., Рода А. Концентрации глюкозамина в синовиальной и плазменной крови у пациентов с остеоартритом после перорального приема кристаллического сульфата глюкозамина в терапевтической дозе.Хрящевой остеоартрит. 2007; 15: 764–772. [PubMed] [Google Scholar]76. Шерман А.Л., Охеда-Корреаль Г., Мена Дж. Использование глюкозамина и хондроитина у лиц с остеоартритом. PM R. 2012;4:S110–S116. [PubMed] [Google Scholar]77. Буржуа П., Чалес Г., Дехаис Дж., Делкамбр Б., Кунц Дж.Л., Розенберг С. Эффективность и переносимость хондроитинсульфата 1200 мг/день по сравнению с хондроитинсульфатом 3 x 400 мг/день по сравнению с плацебо. Хрящевой остеоартрит. 1998; 6 Приложение А: 25–30. [PubMed] [Google Scholar]78. Ноак В., Фишер М., Фёрстер К.К., Ровати Л.С., Сетникар И.Глюкозамина сульфат при остеоартрозе коленного сустава. Хрящевой остеоартрит. 1994; 2:51–59. [PubMed] [Google Scholar]79. Фелсон Д.Т., Ким Ю.Дж. Бесперспективность современных подходов к хондропротекции. Ревмирующий артрит. 2007; 56: 1378–1383. [PubMed] [Google Scholar]80. Michel BA, Stucki G, Frey D, De Vathaire F, Vignon E, Bruehlmann P, Uebelhart D. Сульфат хондроитинов 4 и 6 при остеоартрите коленного сустава: рандомизированное контролируемое исследование. Ревмирующий артрит. 2005; 52: 779–786. [PubMed] [Google Scholar]81. Павелка К., Гаттерова Дж., Олехарова М., Махачек С., Джаковелли Г., Ровати Л.С.Использование сульфата глюкозамина и замедление прогрессирования остеоартрита коленного сустава: 3-летнее рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование. Arch Intern Med. 2002;162:2113–2123. [PubMed] [Google Scholar]82. Регинстер Дж.Ю., Деруази Р., Ровати Л.С., Ли Р.Л., Лежен Э., Брюйер О., Джаковелли Г., Хенротин Ю., Дакр Д.Э., Госсет С. Долгосрочные эффекты сульфата глюкозамина на прогрессирование остеоартрита: рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. Ланцет. 2001; 357: 251–256. [PubMed] [Google Scholar]83. Кахан А., Убельхарт Д., Де Ватер Ф., Дельмас П.Д., Регинстер Дж.Ю.Долгосрочные эффекты хондроитинов 4 и 6 сульфата на остеоартрит коленного сустава: исследование профилактики прогрессирования остеоартрита, двухлетнее рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ревмирующий артрит. 2009; 60: 524–533. [PubMed] [Google Scholar]84. Розендал Р.М., Коэс Б.В., ван Ош Г.Дж., Уиттерлинден Э.Дж., Гарлинг Э.Х., Виллемсен С.П., Гинай А.З., Верхаар Дж.А., Вейнанс Х., Бирма-Зайнстра С.М. Влияние сульфата глюкозамина на остеоартрит тазобедренного сустава: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед. 2008; 148: 268–277. [PubMed] [Google Scholar]85.Тернер Л., Шамсир Л., Альтман Д.Г., Уикс Л., Питерс Дж., Кобер Т., Диас С., Шульц К.Ф., Плинт А.С., Мохер Д. Сводные стандарты отчетности об испытаниях (CONSORT) и полнота отчетности рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) опубликованы в медицинских журналах. Кокрановская система базы данных, ред. 2012; 11: MR000030. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]86. Лефевр С., Гланвиль Дж., Виланд Л.С., Коулз Б., Вейтман А.Л. Методологические разработки в поиске исследований для систематических обзоров: прошлое, настоящее и будущее? Сист Рев.2013;2:78. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]87. Василиадис Х.С., Даниэльсон Б., Юнгберг М., МакКеон Б., Линдал А., Петерсон Л. Имплантация аутологичных хондроцитов при поражениях хряща коленного сустава: долгосрочная оценка с помощью магнитно-резонансной томографии и отсроченной магнитно-резонансной томографии с усилением гадолиния. Am J Sports Med. 2010; 38: 943–949. [PubMed] [Google Scholar]

Глюкозамин и хондроитин для лечения остеоартрита

World J Orthop. 2017 18 января; 8(1): 1–11.

Haris S Vasiliadis, Orthopaedie Sonnenhof, 3006 Bern, Switzerland

Konstantinos Tsikopoulos, 1 ^st Orthopedic Department, 424 Army General Training Hospital, 56429 Thessaloniki, Greece

Автор: Оба автора внесли свой вклад в эту статью.

Адрес для переписки: Харис С. Василиадис, доктор медицинских наук, Ортопедия Зонненхоф, Бухсерштрассе 30, 3006 Берн, Швейцария. moc.liamg@dmsidailisav

Телефон: +41-79-8883610

Поступила в редакцию 22 июля 2016 г.; Пересмотрено 19 сентября 2016 г .; Принято 17 октября 2016 г.

Авторское право © Автор(ы), 2016 г. Опубликовано Baishideng Publishing Group Inc. Все права защищены. Открытый доступ: эта статья является статьей с открытым доступом, которая была выбрана штатным редактором и полностью проверена внешними рецензентами. . Он распространяется в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, микшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях при условии, что оригинальная работа правильно цитируется и используется в некоммерческих целях.См.: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Распространенность первичного или идиопатического остеоартрита (ОА) коленных и тазобедренных суставов значительно возросла в общей популяции за последние десятилетия. Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты в настоящее время широко используются в качестве вариантов нехирургического лечения. Однако они действуют как симптоматическое лечение, а не излечивают ОА, и их обвиняют в повышенном риске побочных эффектов.Глюкозамин (GL) и хондроитин (CH) являются пищевыми добавками, которые в последнее время получили широкое распространение в качестве вариантов лечения ОА. Они потенциально или теоретически действуют как хондропротекторы и/или как «лекарства, модифицирующие заболевание при ОА», предлагая не только симптоматическое облегчение, но и изменение естественного течения ОА. Однако, несмотря на то, что многие исследования показали значительный лечебный эффект, сопровождаемый замечательной безопасностью, все еще существуют разногласия относительно их относительной эффективности по сравнению с плацебо или другими видами лечения.Цель этого обзора состоит в том, чтобы представить и критически оценить текущую информацию, основанную на фактических данных, относительно назначения GL и CH для лечения ОА коленного или тазобедренного сустава. Наша цель — исследовать клиническую эффективность и безопасность после использования этих добавок. Было показано влияние GL и CH как на клинические, так и на рентгенологические данные. Однако в литературе имеется лишь несколько высококачественных исследований уровня I, особенно по оценке рентгенологического прогрессирования ОА. Величины эффекта, как правило, небольшие и, вероятно, не имеют клинического значения.Даже достоверность этих результатов ограничена высоким риском систематической ошибки, привносимой в исследования. И GL, и CH кажутся безопасными, о серьезных побочных эффектах не сообщалось. В настоящее время нет убедительной информации об эффективности ГЛ и ЦГ при ОА.

Ключевые слова: Глюкозамин, хондроитин, остеоартрит, коленный сустав, хрящ

Основной совет: коленный или тазобедренный остеоартроз.Показан клинико-рентгенологический эффект ГЛ и ХГ. Однако существует лишь несколько высококачественных испытаний. Размеры эффекта малы и, вероятно, не имеют клинического значения. Достоверность этих результатов ограничена высоким риском систематической ошибки, внесенной в исследования. И GL, и CH кажутся безопасными и не вызывают серьезных побочных эффектов, но в настоящее время нет убедительной информации об их эффективности в качестве вариантов лечения остеоартрита.

ВВЕДЕНИЕ

За последние десятилетия распространенность первичного или идиопатического остеоартрита (ОА) коленных и тазобедренных суставов среди населения в целом существенно возросла.Старение населения и увеличение продолжительности жизни являются способствующими факторами; однако существует также высокая частота ОА в более молодом возрасте [1,2]. Приблизительно 5% населения в возрасте от 35 до 54 лет имеют рентгенологические признаки остеоартрита коленного сустава, а в возрасте от 45 до 65 лет этот показатель достигает 30% [3]. Кроме посттравматического ОА, причиной более молодого возраста пациентов может быть широкое участие в высококонкурентных видах спорта и прирост спортсменов-любителей даже среди нерегулярно и недостаточно тренируемого населения.Это подвергает их суставы отвлекающим повторяющимся нагрузкам, которые могут привести к прогрессирующему повреждению хряща и впоследствии к вторичному или посттравматическому ОА.

Очаговые поражения хряща обычно возникают на первой стадии и часто остаются бессимптомными. Необработанные или недолеченные поражения могут привести к ОА. Лечение ОА у пожилых пациентов хорошо изучено и принято считать реконструкцию сустава через эндопротезирование (тазобедренного или коленного). Тем не менее, эндопротезирование можно считать процедурой спасения, требующей изменения повседневной жизни после операции, а не участия в контактных видах спорта или спортивных состязаниях с высокой ударной нагрузкой, и подлежит ревизионной операции через определенный период времени.Поэтому этот вариант лечения не применим к более активным и/или более молодым пациентам, даже с тяжелым ОА.

Таким образом, возрастает потребность в лечении ОА с помощью менее инвазивных вмешательств, при этом наиболее предпочтительными являются фармацевтические препараты, особенно для младших возрастных групп. В настоящее время широко используются анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты [4-6]. Однако они часто вызывают серьезные побочные эффекты, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта или сердечно-сосудистой системы.Учитывая также, что они скорее действуют как симптоматическое лечение, а не излечивают ОА, обычно требуется длительное применение, что увеличивает риск таких событий [4,5].

Идеальное лечение не только уменьшило бы симптомы, но и дополнительно изменило бы естественное течение ОА, замедлив или даже изменив воспаление и деструктивное воздействие на суставной хрящ и суставные ткани. Такие вещества, которые защищают суставной хрящ при ОА, получили название «хондропротекторы» или «хондропротекторы».Когда эти агенты изменяют течение болезни ( например, ., модифицируя биохимические каскады, которые способствуют ОА), их называют «лекарствами, модифицирующими заболевание при ОА» (DMOADs). Такие агенты направлены на защиту суставного хряща вместе с субхондральной костью и синовиальной оболочкой, которые являются основными структурами сустава [7-9].

Глюкозамин (GL) и хондроитин (CH) являются пищевыми добавками, получившими широкое распространение. Это две основные категории агентов, которые потенциально или теоретически действуют как хондропротекторы и/или как DMOAD.Несмотря на то, что было опубликовано множество исследований, показывающих значительный лечебный эффект в сочетании с замечательной безопасностью, все еще существуют разногласия относительно их относительной эффективности по сравнению с плацебо или другими видами лечения, их рентабельности и необходимости страхового покрытия стоимости терапии [10-12]. ]. Из-за проблем методологии и предвзятости эти исследования не смогли убедить большинство крупных национальных комитетов по страхованию (таких как FDA или NICE) или крупнейших научных обществ (таких как EULAR, ACG EULAR или OARSI) включить GL и CH в качестве вариантов лечения первой линии. в своих рекомендациях[13-19].Однако, несмотря на это, глобальные продажи добавок GL достигли почти 2 миллиардов долларов в 2008 году в Соединенных Штатах, после увеличения примерно на 60% по сравнению с 2003 годом, с прогнозируемым дальнейшим ростом, который достигнет 2,3 миллиарда долларов в 2013 году [20].

Цель этого обзора состоит в том, чтобы представить и критически оценить текущую информацию, основанную на фактических данных, относительно введения GL и CH для лечения ОА коленного или тазобедренного сустава. Наша цель — исследовать клиническую эффективность и безопасность после использования этих добавок.Сначала мы представим теоретический механизм действия этих агентов, посредством которого они могут влиять на течение ОА. Далее мы представим клинические данные, в основном основанные на информации уровня I из систематических обзоров (SR) рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Наконец, мы обсудим информацию вместе с вероятными факторами, которые могут способствовать безопасному выводу об эффективности и безопасности использования GL и CH для лечения остеоартрита.

ПРЕДПОСЫЛКИ

Молекулярная структура суставного хряща и механизм первичного ОА

Суставной хрящ имеет огромное преобладание внеклеточного матрикса (состоящего из коллагена и протеогликанов), в котором клетки (хондроциты) распределены редко.Коллагеновые фибриллы (в основном коллагена II типа) образуют каркас суставного хряща [21]. Агрегат протеогликанов представляет собой скопление мономеров протеогликанов, прикрепленных к нитевидному гиалуроновому остову и заполняющих пространство коллагеновой сети [22]. Молекулы протеогликанов (также называемые аггреканами) состоят из многочисленных длинноцепочечных гликозаминогликанов (ГАГ), связанных с основным белком. Такие ГАГ (сульфат СН и сульфат кератана) представляют собой линейные полимеры, состоящие из остатков сахара [23]. Они состоят из повторяющихся звеньев N-ацетилгалактозамина и глюкуроновой кислоты (в СН сульфате) и N-ацетилглюкозамина и галактозы (в кератансульфате).ГАГ заряжены отрицательно, поэтому они притягивают большое количество молекул воды. Более 70% чистой массы хряща состоит из воды. Синовиальная жидкость, вырабатываемая синовиальными клетками, смазывает суставные поверхности, а также обеспечивает хрящ кислородом и питанием.

При ОА матриксные металлопротеиназы (ММП) и аггреканазы, продуцируемые воспаленными синовиальными клетками и больными хондроцитами, приводят к постепенной деградации молекул коллагена и протеогликанов. Литические ферменты, высвобождаемые в результате этой деградации, также усиливают воспаление синовиальной оболочки и вызывают апоптоз хондроцитов.Воспаление приводит к прогрессирующей деградации хряща. Описанная выше сеть постепенно разрушается. Потеря аггреканов из внеклеточного матрикса приводит к изменению биомеханических свойств хрящевой ткани. Это усугубляет повышенный механический износ и может привести к ускоренному повреждению суставного хряща и, в конечном итоге, к ОА. Этот механизм ОА может быть запущен травматическими повреждениями и деградацией очаговых поражений хряща, апоптозом хондроцитов и последующим высвобождением литических ферментов, входящих в описанный выше каскад событий.

Известно также, что простагландины, высвобождаемые синовиоцитами и хондроцитами во время этой воспалительной циклической реакции деградации хряща, усиливают боль и воспаление.

Предложенный выше механизм в первую очередь проявляется при первичном остеоартрозе, который характеризуется генерализованной клеточной дисфункцией, начинающейся с очаговой деградации в наиболее нагруженных участках суставной поверхности сустава. Во вторичных случаях остеоартрита другие факторы также способствуют повреждению сустава.Например, при посттравматическом ОА травматическое очаговое поражение хряща может запустить этот каскад деградации. В этом случае сочетание механического разрушения в зоне поражения и ферментативной деградации поврежденного хряща в конечном итоге приводит к ОА.

Исследования in vitro и на животных

GL: GL представляет собой водорастворимый аминомоносахарид и один из наиболее распространенных моносахаридов в организме человека. Он присутствует в больших количествах в суставном хряще, являясь нормальным компонентом ГАГ в матриксе хряща, а также в синовиальной жидкости.Входит в состав кератансульфата. Существует две формы: сульфат глюкозамина (GS) и гидрохлорид глюкозамина (GH).

То, как экзогенное введение GL может работать при ОА, еще полностью не определено. Считается, что ГЛ может играть важную роль в регуляции анаболических процессов хряща, а также в синтезе синовиальной жидкости. Кроме того, он может ингибировать дегенеративный и катаболический процесс ОА благодаря своим противовоспалительным и даже антиоксидантным свойствам.

Сообщается, что GL может влиять на цитокин-опосредованные пути, регулирующие воспаление, деградацию хряща и иммунные реакции [24,25].По-видимому, он обладает иммуномодулирующей активностью, подавляя экспрессию и/или активность катаболических ферментов, таких как фосфолипаза А2, ММП или агреканазы [24-27]. ГЛ снижает или регулирует уровень интерлейкина-1 (ИЛ-1) в синовиальной жидкости и ингибирует действие катаболических ферментов в суставе [28-30]. Это уменьшает воспаление и деградацию хряща, потенциально изменяя прогрессирование ОА. Помимо его антикатаболического действия, было высказано предположение, что сульфат GL оказывает анаболическое действие, стимулируя культивируемые хондроциты человека к синтезу протеогликанов, и, как сообщается, он является субстратом для нового синтеза сульфата CH [24,31].Также было обнаружено, что он ингибирует экспрессию гена OA хряща in vitro [31]. Наконец, GL может действовать, индуцируя выработку гиалуроновой кислоты синовиальной оболочкой [31]. Наряду с его косвенным влиянием на метаболизм хряща, поскольку он является предшественником ГАГ, также возможно, что добавление ГЛ может способствовать синтезу ГАГ или уменьшать его деградацию.

Исследования на животных также подтвердили анаболический и/или антикатаболический эффект GL на хрящи. Аналог GL продемонстрировал как антиартритные, так и противовоспалительные свойства у крыс [32].В другом исследовании сообщается о положительном влиянии на хрящ, повышении скорости синтеза новых протеогликанов [33], а другие подтвердили эффективность GL в замедлении деградации хряща, а также прогрессирования и тяжести ОА [34]. Длительное пероральное введение сульфата GL также уменьшало разрушение хряща и активацию мРНК MMP-3 в модели спонтанного остеоартрита у морских свинок Harley [30,35]. Однако препарат, использованный во многих исследованиях in vitro и in vivo , представлял собой не сульфатный эфир GL, а препарат, в котором GL и сульфат встречались в виде двух отдельных молекул в кристаллической форме [36].

CH: CH сульфат представляет собой сульфатированный ГАГ, который также является основным компонентом внеклеточного матрикса суставного хряща. Он прикреплен к белкам как часть аггрекана хряща. Он играет важную роль в создании значительного осмотического давления, которое расширяет матрикс и создает напряжение в коллагеновой сети [37]. Он придает хрящам сопротивление и эластичность, позволяя им противостоять растягивающим напряжениям при различных условиях нагрузки[38].

Как и в случае с ГС, экзогенное введение хондроитинсульфата (ХС) предположительно действует против ОА по трем основным механизмам; анаболический эффект за счет стимуляции выработки внеклеточного матрикса хряща, подавления медиаторов воспаления и ингибирования дегенерации хряща[21].Исследования показали, что CS противодействует действию IL-1b (фактор, вызывающий воспаление суставов и дегенерацию хрящей), тем самым играя хондропротекторную роль [39,40]. Кроме того, предполагалось воздействие на субхондральную кость за счет снижения резорбтивной активности в субхондральной кости [41,42].

Содержание протеогликанов в хрящах также было значительно выше у животных, получавших пероральное или внутримышечное введение ХС, чем у контрольных животных [43]. Было показано, что ХС значительно снижает коллагенолитическую активность [44].Другие исследования показали, что преимущества CS на дегенеративных остеоартритных хондроцитах больше, чем на нормальных хондроцитах [39,45].

Биодоступность

Как описано выше, как GL, так и CH являются компонентами внеклеточного матрикса суставного хряща. Экспериментальные исследования также предполагают дополнительное действие на воспалительные пути, которые способствуют ОА. При этом их наружное применение широко рассматривалось как вариант лечения ОА.

GL и CH использовались в медицинских целях почти 40 лет[46]. Тем не менее, их биодоступность после перорального введения у людей до сих пор является предметом споров. Ключевым вопросом будет всасывание этих агентов при их прохождении через желудочно-кишечный тракт.

У млекопитающих основным местом метаболизма и деградации является печень, но точный механизм не ясен[21]. Опубликованная информация довольно противоречива. Ранние фармакодинамические исследования предполагали абсорбцию только косвенно.Лабораторные исследования показали, что GL существенно разлагается в желудочно-кишечном тракте [47]. Другие исследования показывают, что, несмотря на большой молекулярный размер, проглоченный CH частично всасывается в кишечнике, и часть его может достигать суставов [10,48]. Фармакокинетическое исследование на собаках показало, что GL (гидрохлорид) абсорбируется с биодоступностью около 10%-12% при однократном или многократном приеме [49]. У людей уровни GL в сыворотке крови после перорального приема 1,5 г сульфата GL не превышают 12 ммоль/л.Исследования на животных также показали, что после перорального введения гидрохлорида GL синовиальные концентрации GL выше в суставах с синовиальным воспалением по сравнению с уровнями, достигаемыми в здоровых суставах [50].

Что касается КС, сообщалось о различных показателях биодоступности и фармакокинетики, обычно в зависимости от методологии исследования или характеристик КС[51]. В более ранних исследованиях сообщалось о биодоступности 10-20% [52-54]. Исследования на людях показали значительное увеличение уровней в плазме (более чем на 200% по сравнению с уровнями до введения дозы) в течение 24 часов [48].Применение меченых ХС показало высокий уровень ХС, наблюдаемый в синовиальной жидкости и суставном хряще человека после перорального введения [53]. Ограничением исследований, представленных выше, является то, что и GL, и CS являются препаратами биологического происхождения. Таким образом, их измерение в биологических жидкостях не отличает лекарство от эндогенных молекул.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

На основании лабораторных исследований и исследований на животных было высказано предположение, что GL и CH могут быть эффективными для сохранения хряща на ранних стадиях ОА и, следовательно, могут замедлять его прогрессирование.Это приведет к облегчению симптомов, включая боль и скованность. Это утверждение также было основано на клинических исследованиях, в которых сообщалось о клинической пользе после перорального приема. Однако недавние SR поставили это под сомнение.

Довольно рано, в 2000 г., в большом количестве РКИ оценивали эффективность и безопасность GL (GS или GH) и CH[55]. Оценивая 15 РКИ, авторы обнаружили умеренные размеры эффекта для GL (0,44, 95% ДИ: 0,24-0,64) и большие эффекты для CH (0,96, 95% ДИ: 0,63-1,3). Они также тщательно изучили качество информации, предоставленной в этих исследованиях.Сообщалось о высоком риске систематической ошибки из-за плохой методологии и плохой отчетности среди включенных испытаний. Во всех испытаниях, кроме двух, имелась определенная степень спонсорской поддержки производителя, в то время как ни в одном из исследований не сообщалось о независимом финансировании со стороны государственных или некоммерческих организаций. Они также обнаружили, что объединенные размеры эффекта были значительно выше по сравнению с исследованиями более низкого качества или меньшего размера, которые, по-видимому, преувеличивают эффективность как GL, так и CH. Высокий риск предвзятости публикации также был показан на воронкообразных графиках, что предполагает высокую вероятность несообщения о небольших испытаниях или испытаниях с небольшим или нулевым эффектом лечения.

Richy et al [56] оценили также 15 РКИ, сделав вывод о превосходстве GL и CH в клинических и рентгенологических данных. Хотя авторы оценили качество включенных испытаний, дальнейший анализ для выявления какой-либо связи с величиной эффекта не проводился.

Wandel et al [11] оценили РКИ, в которых сравнивали CS, GS, GH или комбинацию любых двух препаратов с плацебо или напрямую. Небольшие испытания и исследования с использованием субтерапевтических доз были исключены. Был проведен сетевой метаанализ 10 испытаний.В 5 исследованиях ГС сравнивали с плацебо, в 3 — ХС — с плацебо, в одном — ГР, ХС и их комбинацию с плацебо. В другом плацебо-контролируемом исследовании использовался GS; однако после того, как 80% пациентов прошли курс лечения, исследователи были вынуждены перейти на ГР, поскольку производитель ГС отказался поставлять соответствующие плацебо [57]. Семь испытаний финансировались производителями. Боль в суставах была извлечена в девяти временных окнах, начиная с «до 3 мес» до «22 мес и более». Величины эффекта для боли в суставах были -0.17 (95% ДИ: от -0,28 до -0,05) для GL, -0,13 (95% ДИ: от -0,27 до 0,00) для CH и -0,19 (95% ДИ: от -0,37 до 0,00) для комбинации, предполагающей близкое к нулевая эффективность вмешательств. Стратифицированный анализ показал, что предполагаемые различия между добавками и плацебо были значительно более выраженными в исследованиях, финансируемых промышленностью [в среднем на 0,5 см (0,1–0,9 см) по 10-см шкале ВАШ, P = 0,02]. Анализ 6 исследований, отражающих результаты рентгенологических исследований суставной щели, не показал клинически значимого влияния на сужение суставной щели ни для одного из вмешательств.Не было обнаружено различий в нежелательных явлениях, а также прекращении участия или выбывании из-за нежелательных явлений. Авторы пришли к выводу, что CH, GL и их комбинация не оказывают клинически значимого влияния на воспринимаемую боль в суставах или на сужение суставной щели. Они предположили, что органы здравоохранения и медицинские страховые компании не должны покрывать расходы на эти препараты, а новые рецепты пациентам, которые не получали других видов лечения, не должны поощряться.

Vlad et al [58] проанализировали 15 РКИ, в которых сравнивали GL (12 GS и 3 GH) с плацебо.Сообщалось о промышленном финансировании 11 испытаний, а в 13 исследованиях использовались лекарственные средства, поставляемые промышленностью. Компания «Роттафарм» предоставила ГС в 8 испытаниях и участвовала в девятом испытании. Авторы сообщили о заметной гетерогенности испытаний. Они обнаружили заметные различия между подгруппами испытаний, сгруппированных по различным характеристикам испытаний. В целом они обнаружили суммарный размер эффекта 0,35 (95% ДИ: от 0,56 до 0,14) в пользу GL. Однако между испытаниями наблюдалась существенная неоднородность, что ставило под сомнение надежность этого вывода.Эта неоднородность оставалась высокой в ​​исследованиях, финансируемых промышленностью, но не в независимых исследованиях. 11 испытаний, финансируемых промышленностью, показали суммарный размер эффекта 0,47 (95% ДИ: 0,24–0,70) в пользу GL; однако величина нулевого эффекта была обнаружена, когда были проанализированы только 4 исследования, не финансируемые промышленностью, 0,05 (95% ДИ: от -0,32 до 0,41). Испытания с продуктами Rottapharm (продукт GS) показали повышенную величину эффекта по сравнению с испытаниями с другими продуктами ( P = 0,01). В целом гетерогенность отсутствовала, а величина эффекта была меньше в высококачественных, недавно опубликованных и не финансируемых исследованиях. , предполагая высокий риск систематической ошибки в отношении общего качества предоставленной информации в соответствующей литературе.Испытания с использованием GS показали размер эффекта в пользу вмешательства (0,44, 95% ДИ: от 0,18 до 0,70), хотя GH не показал превосходства над плацебо. В обоих случаях была обнаружена высокая гетерогенность. Авторы пришли к выводу, что имеется достаточно информации, чтобы заключить, что ГР неэффективен при боли при ОА. Среди испытаний GS существовала заметная гетерогенность; поэтому невозможно сделать окончательный вывод об эффективности.

Reichenbach et al [10] проанализировали 22 РКИ или квази-РКИ, в которых сравнивали КГ с плацебо или отсутствием вмешательства.Авторы также сообщили о низком качестве доказательств, поскольку только в нескольких испытаниях была проведена адекватная генерация последовательности распределения (1 исследование) или адекватное сокрытие (2 исследования) или следовал анализ намерения лечить (3 исследования). Мета-анализ 20 исследований, в которых оценивались исходы боли, позволил предположить, что объединенная большая величина эффекта в пользу сульфата СН составляет -0,75 (от -0,99 до -0,50), что соответствует разнице в 1,6 см на 10-сантиметровой ВАШ. Однако неоднородность была большой ( I ² = 92%), а график воронки был асимметричным, что свидетельствует о высокой систематической ошибке публикации.Более поздние испытания, как правило, были более масштабными и более качественными и включали пациентов с более низкой степенью остеоартрита, чем более ранние испытания. Стратифицированный анализ показал, что, когда анализ был ограничен методологически обоснованными испытаниями адекватного размера выборки, имел место нулевой размер эффекта с низкой неоднородностью. Из 5 исследований, в которых оценивалась разница в средней ширине суставной щели, авторы обнаружили, что средний размер эффекта составляет 0,18 единиц стандартного отклонения в пользу СН, размер эффекта не был явно клинически значимым.В конце концов, авторы отказались от использования CH. В этом испытании оценивался только один момент времени в каждом испытании, которое подвергалось критике.

В другом SR оценивалась краткосрочная эффективность нескольких фармакотерапевтических вмешательств при остеоартритной боли в колене [59]. Среди 63 РКИ, оценивающих различные вмешательства, в 7 оценивали GS и 6 CS с минимальными суточными дозами 1500 мг и 800 мг соответственно. Средние значения облегчения боли для GS или CS не имели клинической значимости в течение 4, 6, 8 или 12 недель. Только для CH сульфата наблюдалось небольшое повышение эффективности, эквивалентное категориальному сдвигу от отсутствия до ощутимого улучшения до 12 недель.

SR, проведенный Lee et al. [60], включал шесть испытаний, в которых оценивали влияние CH (4 исследования) или GL (2 исследования) на сужение суставной щели. Они обнаружили значительный защитный эффект от небольшого до умеренного в отношении минимального сужения суставной щели после 3 лет лечения GS (SMD 0,43, 95% ДИ: 0,24-0,63, P <0,001). То же самое наблюдалось для сульфата CH, который имел небольшой, но значительный защитный эффект в отношении минимального сужения суставной щели через 2 года (SMD 0,26, 95% ДИ: 0,13-0,13).39). Этот SR пришел к выводу, что GL и CS могут задерживать рентгенологическое прогрессирование ОА коленного сустава после ежедневного приема более чем на 2 или 3 года. Однако количество проанализированных РКИ было небольшим, а важные крупные исследования отсутствовали в оценке [61, 62]. Клиническая оценка не была включена в исходы, и методологическая оценка включенных испытаний не проводилась. Две публикации, оценивающие CH, были частью одного и того же исследования, которое не принималось во внимание в мета-анализе [63,64].

Комплексный Кокрановский SR оценил РКИ GL[12]. После обновления в 2009 г. было включено 25 РКИ (с 4963 пациентами). Анализ литературы по этому СТО показал противоречивые результаты. Имеются данные, показывающие, что GL более эффективен в лечении боли по сравнению с плацебо, показывая расчетное относительное процентное изменение от исходного уровня 22%. Также наблюдалось превосходство по шкале индекса Лекенна (относительное изменение 11% от исходного уровня), общему баллу WOMAC и общей оценке врача, но не по другим исходам, таким как боль WOMAC, подшкалы скованности и функции, минимальная ширина суставной щели, общая оценка пациента.Большинство включенных исследований в той или иной степени были связаны с конкретным фармацевтическим производителем (Rottapharm). Интересно, что авторы обнаружили существенные различия между исследованиями, связанными с этим производителем, и остальными исследованиями. Таким образом, исследования, в которых продукт этой компании сравнивали с плацебо, показали превосходство GL даже в рентгенологическом прогрессировании. Однако объединенные результаты исследований, в которых этот продукт не использовался, или исследований более высокого качества (с адекватным сокрытием отнесения) не показали каких-либо преимуществ.Однако было ясно, что GL имеет превосходный профиль безопасности, с частотой осложнений, равной плацебо, и значительно меньшей, чем у НПВП.

Аналогичным образом, недавний SR от Singh et al. [65] в Кокрановской библиотеке включал 42 РКИ, в которых оценивалась эффективность КГ по сравнению с плацебо или контрольным лечением. Авторы пришли к выводу, что в краткосрочных исследованиях было преимущество ЦГ (отдельно или в сочетании с GL) над плацебо с точки зрения облегчения боли. Кроме того, у CH был более низкий риск побочных эффектов по сравнению с контрольным лечением.Ограничением было обычно низкое качество доступных исследований.

Что касается безопасности, все СР подтвердили безопасный профиль как GL, так и CH. В общем количестве нежелательных явлений, отказов или серьезных нежелательных явлений не было обнаружено различий по сравнению с плацебо [10, 11, 56]. Неоднородность между испытаниями, когда сообщалось о нежелательных явлениях, была низкой во всех случаях [10,11].

ОБСУЖДЕНИЕ

Имеется несколько публикаций, от серии случаев до РКИ, в которых оценивается эффективность и безопасность ГЛ и ХГ для лечения ОА.Тем не менее, существует критика в отношении качества и достоверности большинства этих исследований. Испытания уровня I даже более высокого качества подвергались критике за их непрозрачный и низкокачественный дизайн. Подавляющее большинство также было проведено компаниями-производителями, что увеличивает риск предвзятости спонсоров. Малое количество участников, неопределенный источник и приготовление используемых добавок, краткосрочное наблюдение и поиск результатов, неопределенная дозировка также обсуждались как источники систематической ошибки.Кроме того, между испытаниями наблюдается повышенная неоднородность, в основном из-за разного дозирования, разной продолжительности применения, разного периода наблюдения, использования различных способов побега или сопутствующего лечения ( например, ., обезболивающие, НПВП, физиотерапия).

Мета-анализ является лучшим доступным инструментом для сбора и обобщения всей этой разрозненной и противоречивой информации, а также для ее синтеза, что позволяет сделать более надежный вывод об эффективности и безопасности этих вмешательств. Стратифицированный анализ и анализ подгрупп дают возможность обнаружить влияние факторов, которые, как считается, потенциально могут привести к неоднородности или предвзятости, таких как спонсорство исследования, неадекватное сокрытие лечения, отсутствие обязательств для экспертов по оценке исходов и т. д. .

Существует несколько SR уровня I, оценивающих GL и CH. Каждый из них имеет разные критерии включения или исключения, что приводит к различному количеству включенных исследований. Исходы, извлеченные из первичных исследований и проанализированные в метаанализе, также различаются по своей природе, а также по оцениваемым временным точкам.

Несмотря на различную методологию этих ОП, кажется, что почти все приходят к одному и тому же результату; CH и GL имеют немного лучшую величину эффекта по сравнению с плацебо.Однако, если рассматривать только информацию из испытаний наилучшего качества, то ни одна из этих добавок, по-видимому, не демонстрирует какого-либо превосходства. Таким образом, почти все эти обзоры уровня I приходят к выводу об отсутствии установленной эффективности, что в конечном итоге предполагает, что CH или GL не следует использовать у новых пациентов.

Большинство из этих SR подтвердили, что гетерогенность среди испытаний не может быть обусловлена ​​только случайностью. Более крупные, методологически обоснованные независимые испытания не показали гетерогенности, а также не показали относительной эффективности вмешательства (ни GL, ни CH) [10].Кумулятивный анализ также показал, что новые публикации показали меньший эффект, чем старые [10,19].

Согласно результатам большинства ОЦ, существует существенно повышенный риск систематической ошибки спонсорства в доступных РКИ, и эта систематическая ошибка способствует увеличению неоднородности. Кажется, что большинство исследований финансируется в любой форме; либо производитель проводил исследование, либо поставлялся с препаратом, либо авторы получали поддержку. Спонсируемые испытания показали более благоприятные результаты для вмешательств, хотя остальные исследования показали нулевую эффективность.Некоторые СР также показали, что когда привлекалась конкретная компания, результаты вмешательства были более благоприятными. Тем не менее, мы не должны исключать возможность того, что часть этой неоднородности может быть связана с использованием различных составов пищевых добавок или с различными протоколами дозирования. Такая информация не предоставлялась регулярно, чтобы систематически выявлять такую ​​возможность.

Предположения о причинах неудач

Исследования на животных показали очень хорошие результаты в пользу этих добавок.Однако кажется, что эти результаты не коррелируют с клиническими исследованиями уровня I. Есть два возможных объяснения этого несоответствия. Одним из них может быть предвзятость публикации. Было показано, что исследования с отрицательными результатами с большей вероятностью не будут опубликованы [66,67]. Это может быть еще более усугублено в экспериментальных исследованиях на животных, так как обычно протоколы предварительно не регистрируются, и поэтому обычно нет обязательств публиковать какие-либо результаты. Другой важной причиной потенциально являются концентрации добавок, экспериментально используемых на животных.Концентрации в плазме, полученные в исследованиях на животных, могут быть в сотни раз выше, чем максимальная концентрация, которая реально может быть достигнута после перорального приема 1500 мг сульфата GL у людей[68]. Таким образом, хотя положительный эффект отмечается даже при гистологическом исследовании хряща, такого результата нельзя ожидать для человека [69]. Было высказано предположение, что терапевтические дозы, применяемые у людей, даже не позволяют идентифицировать синтез протеогликанов как механизм действия ГЛ [69-71].Таким образом, экстраполяцию данных in vitro непосредственно на ситуацию in vivo следует проводить с большой осторожностью [69].

Фармакокинетика и биодоступность этих добавок в суставах человека после перорального приема, безусловно, является вопросом, требующим дальнейшего изучения[72]. Имеются данные, подтверждающие, что и GL, и CH достигают и сохраняют определенную концентрацию в плазме, а также в суставной жидкости и хрящах после введения обычных доз per os [50, 68, 73-75].Однако, как упоминалось ранее, нет убедительных доказательств, прямо подтверждающих синтез или регенерацию хряща у людей в результате такой концентрации.

В отношении дозирования было опубликовано мало исследований, поэтому в настоящее время не существует эталонных диетических норм потребления ни для GL, ни для CH. Существует общепринятая суточная доза 1500 мг для GL и 1200 мг для CH, принятая скорее эмпирически, хотя в литературе предлагались разные схемы дозирования [61,76]. Это отсутствие консенсуса в отношении общей суточной дозы или схемы дозирования может быть дополнительной причиной противоречивых и неоднородных результатов связанных исследований.Однако результаты и выводы об эффективности или безопасности ГЛ и ЦГ остаются прежними даже в SR, в которых исключены субтерапевтические дозы ГЛ и ЦГ, что, вероятно, опровергает это предположение [11, 59].

Очень важным фактором при использовании GL или CH является продолжительность терапии[46]. Имеются предварительные исследования, которые показали клиническую эффективность даже при 4-12 неделях лечения [77,78]. Однако эти исследования были низкого качества и имели высокий риск систематической ошибки и обычно включали неотложную терапию болеутоляющими препаратами [46].В более поздних и более качественных исследованиях эффекты не проявляются раньше, чем через 3–6 мес. Тем не менее, в большинстве недавних исследований продолжительность была увеличена как минимум до 6 мес.

Отбор пациентов и использование алгоритмов лечения, вероятно, являются обязательными. Даже в единичных исследованиях обычно нет ограничений по возрастным группам или степени ОА. Через 2 года наблюдения за исследованием GAIT пациенты с более первичным ОА (2-я степень по Келлгрену/Лоуренсу), по-видимому, имели более высокий потенциал модификации заболевания по сравнению со случаями 3-й степени после комбинированного введения GL и CH [62].Однако мало что известно об относительной эффективности любой из этих добавок в разных возрастных группах или разных степенях ОА. Суммирование результатов всех этих групп включает предположение о равном действии и эффективности, которое пока не показано.

Felson et al [79] подчеркнули роль механической среды остеоартритного сустава для успеха любого фармакологического лечения. Механические аномалии, включая смещение суставов, костное ремоделирование или нестабильность, способствующие ОА или вызванные им, могут нуждаться в устранении и, по возможности, коррекции перед любым фармакологическим лечением.Ни одно из доступных в настоящее время лекарств или добавок, вероятно, не может оказать обратимого действия на сустав в целом. Динамические нагрузки на хрящи в суставах ОА на уровне тканей могут также превышать пороговые значения, которые могут быть устранены любым эффективным фармакологическим средством. Механический фактор широко не рассматривался в исследованиях, оценивающих лечебную роль GL или CH, и это потенциально является причиной отсутствия эффективности, как показано в этих исследованиях.

Сужение суставной щели использовалось в качестве индикатора изменения прогрессирования ОА в коленном суставе после применения GL или CH[63,64,80-82].Метаанализ этих данных показал, что GL и CH могут уменьшить сужение суставной щели через 2-3 года непрерывного приема [60]. SR Wandel et al [11] дополнительно проанализировал 3 более поздних РКИ, завершившихся нулевым размером эффекта [11, 62, 83, 84]. Однако измерение суставной щели проводилось с помощью рентгена, который подвергается критике как неточный и надежный инструмент. Ни в одном из этих исследований не оценивалась ширина хряща.

Ограничения доказательств

Качество и достоверность представленной выше информации об эффективности и безопасности GL или CH ограничены качеством доступных исследований.Низкое качество опубликованных исследований и высокий риск систематической ошибки, вызванной несколькими факторами (, например, , плохая методология, плохая отчетность) ограничивают ценность любого предложения или рекомендаций. Высокий интерес промышленности потенциально мог повлиять на доступную в настоящее время информацию.

Воронкообразные графики свидетельствуют об отсутствии испытаний с небольшим числом участников и незначительным или нулевым эффектом лечения. Это может быть результатом выборочной публикации «положительных» испытаний (в пользу нового вмешательства) или преждевременного прекращения испытаний с отрицательными или нулевыми результатами.Высокий уровень спонсорства среди РКИ GL или CH усиливает вероятность высокой предвзятости публикаций. Однако это всего лишь предположение и ни в коем случае не может рассматриваться как доказательство.

Объединение различных препаратов этих добавок или продуктов с различными путями введения может увеличить гетерогенность и снизить достоверность результатов любого метаанализа. Во многих опубликованных исследованиях не сообщается о конкретном приготовлении добавок.

Во многих опубликованных мета-анализах, несмотря на то, что общее резюме предполагало превосходство вмешательства, подгруппы исследований более высокого качества выявили нулевой размер эффекта.Почти во всех случаях только несколько исследований были высокого качества. Следовательно, следует утверждать, что ограниченное количество исследований снижает мощность метаанализа. Это может дать потенциальное объяснение тенденции нулевого эффекта в таких оценках.

Значение для научных исследований

Несмотря на большое количество доступных РКИ, все еще остается несколько вопросов, на которые пока нет ответов, в первую очередь об эффективности GL и CH.

Необходимо получить более качественную информацию либо из РКИ, либо из СР.Поэтому следует проводить больше независимых (не спонсируемых) качественных рандомизированных исследований. Испытания должны соответствовать методологическим стандартам, направленным на снижение риска предвзятости (, например, , CONSORT)[85]. SR также играют обязательную роль в предоставлении информации, основанной на фактических данных, и также должны следовать аналогичным стандартам (, например, , MECIR)[86].

Наилучшая схема дозирования до сих пор не определена на основе доказательств. Продолжительность лечения, которое может обеспечить (если таковое имеется) облегчение симптомов или восстановление хряща, также до сих пор неизвестна.Более продвинутые инструменты (, например, , МРТ) следует использовать для оценки сустава и обнаружения любого восстановления или регенерации хряща. Качество и количество хряща также должны быть определены более точно (, например, , с DGEMRIC)[87].

До сих пор неясно, какие группы пациентов (если таковые имеются) могут получить пользу от использования таких добавок. По этой причине исследования должны быть сосредоточены на оценке конкретных возрастных групп с определенной оценкой ОА. Критерии включения должны быть тщательно и строго определены.Пациентов с идиопатическим ОА следует обследовать отдельно от вторичных больных. Добавление смешанных факторов, таких как разные стадии ОА или разные возрастные группы, увеличивает неоднородность, что ограничивает достоверность результатов. Более конкретное определение характеристик добавок и препаратов также является обязательным для уменьшения этой неоднородности.

Значение для практики

В настоящее время нет убедительной информации об эффективности GL или CH в качестве вариантов лечения ОА.

Было показано положительное влияние GL и CH как на клинические, так и на рентгенологические данные. Однако существует лишь несколько высококачественных исследований уровня I, особенно для оценки рентгенологического прогрессирования ОА. Размеры эффекта малы и, вероятно, не имеют клинического значения. Однако даже достоверность этих результатов ограничена высоким риском систематической ошибки, привносимой в исследования. И GL, и CH кажутся безопасными, о серьезных побочных эффектах не сообщалось.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник рукописи: Приглашенная рукопись

Тип специальности: Ортопедия

Страна происхождения: Швейцария

Отчет о рецензировании по классификации

Оценка A (отлично): A

Оценка B (очень хорошо): B, B

Оценка C (хорошо): 0

Оценка D (удовлетворительно): 0

Оценка E (плохо): 0

Рецензирование началось: 26 июля 2016 г.

Первое решение: 6 сентября 2016 г.

Статья в печати : 18 октября 2016 г.

P- Рецензент: Garip Y, Malik H, Yao CL S- Editor: Ji FF L- Editor: A E- Editor: Wu HL

Ссылки

1.Джордан Дж.М., Хелмик К.Г., Реннер Дж.Б., Лута Г., Драгомир А.Д., Вудард Дж., Фанг Ф., Шварц Т.А., Аббате Л.М., Каллахан Л.Ф. и др. Распространенность симптомов коленного сустава, рентгенологического и симптоматического остеоартрита коленного сустава у афроамериканцев и представителей европеоидной расы: проект остеоартрита округа Джонстон. J Ревматол. 2007; 34: 172–180. [PubMed] [Google Scholar]2. Роос Э.М. Травма сустава вызывает остеоартроз коленного сустава у молодых людей. Курр Опин Ревматол. 2005; 17: 195–200. [PubMed] [Google Scholar]3. Лоуренс Р.К., Фелсон Д.Т., Хелмик К.Г., Арнольд Л.М., Чой Х., Дейо Р.А., Габриэль С., Хирш Р., Хохберг М.С., Хундер Г.Г. и др.Оценки распространенности артрита и других ревматических состояний в Соединенных Штатах. Часть II. Ревмирующий артрит. 2008; 58: 26–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. Тоухид Т.Э., Максвелл Л., Джадд М.Г., Каттон М., Хохберг М.С., Уэллс Г. Ацетаминофен при остеоартрите. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD004257. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Гарнер С.Е., Фидан Д.Д., Франкиш Р., Максвелл Л. Рофекоксиб при остеоартрите. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD005115. [PubMed] [Google Scholar]6.Wielage RC, Myers JA, Klein RW, Happich M. Анализ экономической эффективности пероральных методов лечения остеоартрита: систематический обзор. Политика здравоохранения Appl Health Econ. 2013; 11: 593–618. [PubMed] [Google Scholar]7. Манно Р.Л., Бингхэм К.О., Патернотт С., Госсек Л., Халхол Х., Джаковелли Г., Ровати Л., Маццука С.А., Клегг Д.О., Ши Х. и др. Инициатива OARSI-OMERACT: определение пороговых значений тяжести симптомов и структурных изменений в клинических испытаниях препаратов для лечения остеоартрита, модифицирующих заболевание (DMOAD). Хрящевой остеоартрит.2012;20:93–101. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Лосина Э., Дайгл М.Е., Сутер Л.Г., Хантер Д.Дж., Соломон Д.Х., Валенский Р.П., Джордан Дж.М., Бурбин С.А., Палтиэль А.Д., Кац Дж.Н. Болезнь-модифицирующие препараты для лечения остеоартрита коленного сустава: могут ли они быть экономически эффективными? Хрящевой остеоартрит. 2013;21:655–667. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Davies PS, Graham SM, MacFarlane RJ, Leonidou A, Mantalaris A, Tsiridis E. Лекарства от остеоартрита, модифицирующие заболевание: данные in vitro и in vivo о развитии DMOAD в стадии исследования.Мнение эксперта по расследованию наркотиков. 2013; 22: 423–441. [PubMed] [Google Scholar] 10. Reichenbach S, Sterchi R, Scherer M, Trelle S, Bürgi E, Bürgi U, Dieppe PA, Jüni P. Метаанализ: хондроитин при остеоартрите коленного или тазобедренного сустава. Энн Интерн Мед. 2007; 146: 580–590. [PubMed] [Google Scholar] 11. Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nüesch E, Villiger PM, Welton NJ, Reichenbach S, Trelle S. Эффекты глюкозамина, хондроитина или плацебо у пациентов с остеоартритом тазобедренного или коленного сустава: сетевой метаанализ. БМЖ. 2010;341:c4675.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson V, Hochberg MC, Wells G. Терапия глюкозамином для лечения остеоартрита. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002946. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, Towheed T, Welch V, Wells G, Tugwell P. Рекомендации Американского колледжа ревматологии, 2012 г., по использованию немедикаментозных и фармакологических методов лечения остеоартрита кисти, бедро и колено.Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:465–474. [PubMed] [Google Scholar] 14. Джордан К.М., Арден Н.К., Доэрти М., Баннварт Б., Бийлсма Дж.В., Дьепп П., Гюнтер К., Хаузельманн Х., Эрреро-Бомонт Г., Какламанис П. и др. Рекомендации EULAR 2003: основанный на фактических данных подход к лечению остеоартрита коленного сустава: отчет целевой группы Постоянного комитета по международным клиническим исследованиям, включая терапевтические испытания (ESCISIT) Ann Rheum Dis. 2003; 62: 1145–1155. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15.Рекомендации по медикаментозному лечению остеоартрита тазобедренного и коленного суставов: обновление 2000 г. Подкомитет Американского колледжа ревматологов по рекомендациям по остеоартриту. Ревмирующий артрит. 2000;43:1905–1915. [PubMed] [Google Scholar] 16. Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP, Hauselmann HJ, Herrero-Beaumont G, Jordan K, Kaklamanis P, et al. Основанные на фактических данных рекомендации EULAR по лечению остеоартрита тазобедренного сустава: отчет целевой группы Постоянного комитета EULAR по международным клиническим исследованиям, включая терапию (ESCISIT) Ann Rheum Dis.2005; 64: 669–681. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, Bierma-Zeinstra S, Brandt KD, Croft P, Doherty M, et al. Рекомендации OARSI по лечению остеоартрита тазобедренного и коленного суставов, часть I: критическая оценка существующих руководств по лечению и систематический обзор текущих научных данных. Хрящевой остеоартрит. 2007; 15: 981–1000. [PubMed] [Google Scholar] 18. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, Bierma-Zeinstra S, Brandt KD, Croft P, Doherty M, et al.Рекомендации OARSI по лечению остеоартрита тазобедренного и коленного суставов, Часть II: Рекомендации OARSI, основанные на фактических данных, консенсус экспертов. Хрящевой остеоартрит. 2008; 16: 137–162. [PubMed] [Google Scholar] 19. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK, Bierma-Zeinstra S, Brandt KD, Croft P, Doherty M, et al. Рекомендации OARSI по лечению остеоартрита тазобедренного и коленного суставов: часть III: Изменения в доказательствах после систематического кумулятивного обновления исследований, опубликованных до января 2009 г.Хрящевой остеоартрит. 2010; 18: 476–499. [PubMed] [Google Scholar] 21. Кубо М., Андо К., Мимура Т., Мацусуэ Ю., Мори К. Хондроитинсульфат для лечения остеоартрита тазобедренного и коленного суставов: текущее состояние и будущие тенденции. Жизнь наук. 2009; 85: 477–483. [PubMed] [Google Scholar] 22. Накамура Х. Применение глюкозамина при заболевании человека остеоартритом. Adv Chitinchitosan Sci Их Appl. 2011; 84: 835–839. [Google Академия] 23. Блэк С., Клар С., Хендерсон Р., Макихерн С., МакНэми П., Куайюм З., Ройл П., Томас С.Клиническая эффективность добавок глюкозамина и хондроитина в замедлении или остановке прогрессирования остеоартрита коленного сустава: систематический обзор и экономическая оценка. Оценка медицинских технологий. 2009; 13:1–148. [PubMed] [Google Scholar] 24. Чан П.С., Кэрон Дж.П., Орт М.В. Кратковременные изменения экспрессии генов в эксплантатах хряща, стимулированных бета-интерлейкином плюс глюкозамином и хондроитинсульфатом. J Ревматол. 2006; 33:1329–1340. [PubMed] [Google Scholar] 25. Имагава К., де Андрес М.С., Хашимото К., Питт Д., Итои Э., Голдринг М.Б., Роуч Х.И., Ореффо Р.О.Эпигенетический эффект глюкозамина и ингибитора ядерного фактора каппа B (NF-kB) на первичные хондроциты человека — значение для остеоартрита. Biochem Biophys Res Commun. 2011; 405:362–367. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Dodge GR, Хименес С.А. Глюкозамина сульфат модулирует уровни аггрекана и матриксной металлопротеиназы-3, синтезируемых культивируемыми суставными хондроцитами остеоартрита человека. Хрящевой остеоартрит. 2003; 11: 424–432. [PubMed] [Google Scholar] 27. Пиперно М., Ребул П., Хеллио Ле Граверанд М.П., ​​Пешар М.Дж., Аннефельд М., Ричард М., Виньон Э.Сульфат глюкозамина модулирует нарушенную активность хондроцитов человека при остеоартрите in vitro. Хрящевой остеоартрит. 2000; 8: 207–212. [PubMed] [Google Scholar] 28. Каламиа В., Руис-Ромеро К., Роча Б., Фернандес-Пуэнте П., Матеос Х., Монтелл Э., Вергес Х., Бланко Ф.Х. Фармакопротеомное исследование действия хондроитина и глюкозамина сульфата на суставные хондроциты человека. Артрит Res Ther. 2010;12:R138. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Ларго Р., Альварес-Сориа М.А., Диес-Ортего И., Кальво Э., Санчес-Перноте О., Эгидо Х., Эрреро-Бомонт Г.Глюкозамин ингибирует индуцированную IL-1бета активацию NFkappaB в остеоартритных хондроцитах человека. Хрящевой остеоартрит. 2003; 11: 290–298. [PubMed] [Google Scholar] 30. Reginster JY, Bruyere O, Neuprez A. Текущая роль глюкозамина в лечении остеоартрита. Ревматология (Оксфорд) 2007;46:731–735. [PubMed] [Google Scholar] 31. Уиттерлинден Э.Дж., Яр Х., Куевут Дж.Л., Дженнискенс Ю.М., Бирма-Зейнстра С.М., Дегрот Дж., Верхаар Дж.А., Вейнанс Х., ван Ош Г.Дж. Глюкозамин снижает экспрессию анаболических и катаболических генов в эксплантатах остеоартритного хряща человека.Хрящевой остеоартрит. 2006; 14: 250–257. [PubMed] [Google Scholar] 32. Джавед Х., Анджум С., Аван С.И., Симджи С.У. Противоартритный эффект GN1, нового синтетического аналога глюкозамина, в модели вызванного коллагеном артрита у крыс. Инфламм рез. 2011;60:1113–1120. [PubMed] [Google Scholar] 33. Огема Т.Р., Делориа Л.Б., Сэнди Дж.Д., Харт Д.А. Влияние перорального глюкозамина на хрящи и мениски в нормальных коленях и коленях молодых кроликов, которым вводили химопапаин. Ревмирующий артрит. 2002; 46: 2495–2503. [PubMed] [Google Scholar] 34.Вэнь Чж., Тан К.С., Чанг Ю.К., Хуан С.И., Се С.П., Ли Ч., Хуан Г.С., Нг Х.Ф., Неох К.А., Се С.С. и др. Сульфат глюкозамина уменьшает экспериментальный остеоартрит и ноцицепцию у крыс: связь с изменениями митоген-активируемой протеинкиназы в хондроцитах. Хрящевой остеоартрит. 2010;18:1192–1202. [PubMed] [Google Scholar] 35. Танигути С., Рю Дж., Секи М., Сумино Т., Токухаши Й., Эсуми М. Длительное пероральное введение глюкозамина или хондроитинсульфата снижает разрушение хряща и активацию мРНК ММР-3 в модели спонтанного остеоартрита у Hartley guinea. свиньи.J Ортоп Res. 2012;30:673–678. [PubMed] [Google Scholar] 36. Verbruggen G. Хондропротекторы при дегенеративных заболеваниях суставов. Ревматология (Оксфорд) 2006;45:129–138. [PubMed] [Google Scholar] 37. Bali JP, Cousse H, Neuzil E. Биохимическая основа фармакологического действия хондроитинсульфатов на костно-суставную систему. Семин Артрит Реум. 2001; 31: 58–68. [PubMed] [Google Scholar] 38. Мартель-Пеллетье Дж., Кван Тат С., Пеллетье Дж. П. Эффекты хондроитинсульфата в патофизиологии остеоартритного сустава: описательный обзор.Хрящевой остеоартрит. 2010;18 Приложение 1:S7–11. [PubMed] [Google Scholar] 39. Лежандр Ф., Боже С., Рош Р., Саурель А.С., Пужоль Дж.П. Модуляция хондроитинсульфатом матрикса и экспрессия воспалительного гена в IL-1бета-стимулированных хондроцитах — исследование в гипоксических культурах альгинатных шариков. Хрящевой остеоартрит. 2008; 16:105–114. [PubMed] [Google Scholar]40. Jomphe C, Gabriac M, Hale TM, Héroux L, Trudeau LE, Deblois D, Montell E, Vergés J, du Souich P. Сульфат хондроитина ингибирует ядерную транслокацию ядерного фактора-каппаB в интерлейкин-1бета-стимулированных хондроцитах.Основной Клин Фармакол Токсикол. 2008; 102: 59–65. [PubMed] [Google Scholar]41. Цубаки М., Като С., Манно М., Огаки М., Сато Т., Ито Т., Кусуноки Т., Танимори Ю., Фудзивара К., Мацуока Х. и др. Макрофагальный воспалительный белок-1альфа (MIP-1альфа) усиливает экспрессию рецепторного активатора лиганда ядерного фактора kappaB (RANKL) в стромальных клетках и остеобластах костного мозга мышей посредством путей MAPK и PI3K/Akt. Мол Селл Биохим. 2007; 304: 53–60. [PubMed] [Google Scholar]42. Кван Тат С., Пеллетье Дж. П., Лаженесс Д., Фахми Х., Лавин М., Мартель-Пеллетье Дж.Дифференциальная экспрессия остеопротегерина (OPG) и рецепторного активатора лиганда ядерного фактора kappaB (RANKL) в остеобластах субхондральной кости человека при остеоартрите является индикатором метаболического состояния этих пораженных болезнью клеток. Клин Эксперт Ревматол. 2008; 26: 295–304. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]43. Убельхарт Д., Тонар Э.Дж., Чжан Дж., Уильямс Дж.М. Защитный эффект экзогенного хондроитин-4,6-сульфата при острой деградации суставного хряща у кроликов. Хрящевой остеоартрит.1998; 6 Дополнение А: 6–13. [PubMed] [Google Scholar]44. Bassleer CT, Combal JP, Bougaret S, Malaise M. Влияние хондроитинсульфата и бета-интерлейкина-1 на суставные хондроциты человека, культивируемые кластерами. Хрящевой остеоартрит. 1998; 6: 196–204. [PubMed] [Google Scholar]45. Липпиелло Л. Глюкозамин и хондроитинсульфат: модификаторы биологического ответа хондроцитов в моделируемых условиях совместного стресса. Хрящевой остеоартрит. 2003; 11: 335–342. [PubMed] [Google Scholar]46. Вангнесс С.Т., Спайкер В., Эриксон Дж.Обзор доказательной медицины по применению глюкозамина и хондроитинсульфата при остеоартрозе коленного сустава. Артроскопия. 2009; 25:86–94. [PubMed] [Google Scholar]47. Агазаде-Хабаши А., Саттари С., Пасутто Ф., Джамали Ф. Фармакокинетика однократной дозы и биодоступность глюкозамина у крыс. J Фарм Фарм Науки. 2002; 5: 181–184. [PubMed] [Google Scholar]48. Volpi N. Пероральная биодоступность хондроитинсульфата (Condrosulf) и его компонентов у здоровых мужчин-добровольцев. Хрящевой остеоартрит. 2002; 10: 768–777.[PubMed] [Google Scholar]49. Адебовале А., Ду Дж., Лян З., Лесли Дж.Л., Эддингтон Н.Д. Биодоступность и фармакокинетика глюкозамина гидрохлорида и низкомолекулярного хондроитинсульфата после однократного и многократного введения собакам породы бигль. Biopharm Drug Dispos. 2002; 23: 217–225. [PubMed] [Google Scholar]50. Meulyzer M, Vachon P, Beaudry F, Vinardell T, Richard H, Beauchamp G, Laverty S. Воспаление суставов повышает уровень глюкозамина, достигаемый в синовиальной жидкости после перорального приема гидрохлорида глюкозамина.Хрящевой остеоартрит. 2009; 17: 228–234. [PubMed] [Google Scholar]51. Малаваки С.Дж., Асимакопулу А.П., Ламари Ф.Н., Теохарис А.Д., Цанакакис Г.Н., Караманос Н.К. Капиллярный электрофорез для контроля качества хондроитинсульфатов в сырье и препаратах. Анальная биохимия. 2008; 374: 213–220. [PubMed] [Google Scholar]52. Конте А., де Бернарди М., Палмьери Л., Луальди П., Маутоне Г., Ронка Г. Метаболическая судьба экзогенного хондроитинсульфата у человека. Арцнаймиттельфоршунг. 1991; 41: 768–772. [PubMed] [Google Scholar]53.Ronca F, Palmieri L, Panicucci P, Ronca G. Противовоспалительная активность хондроитинсульфата. Хрящевой остеоартрит. 1998; 6 Приложение А: 14–21. [PubMed] [Google Scholar]54. Лаудер РМ. Хондроитинсульфат: сложная молекула с потенциальным воздействием на широкий спектр биологических систем. Дополнение Ther Med. 2009; 17:56–62. [PubMed] [Google Scholar]55. Макалиндон Т.Э., ЛаВэлли М.П., ​​Гулин Дж.П., Фелсон Д.Т. Глюкозамин и хондроитин для лечения остеоартрита: систематическая оценка качества и метаанализ.ДЖАМА. 2000; 283:1469–1475. [PubMed] [Google Scholar]56. Richy F, Bruyere O, Ethgen O, Cucherat M, Henrotin Y, Reginster JY. Структурная и симптоматическая эффективность глюкозамина и хондроитина при остеоартрозе коленного сустава: комплексный метаанализ. Arch Intern Med. 2003; 163:1514–1522. [PubMed] [Google Scholar]57. McAlindon T, Formica M, LaValley M, Lehmer M, Kabbara K. Эффективность глюкозамина при симптомах остеоартрита коленного сустава: результаты рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования в Интернете.Am J Med. 2004; 117: 643–649. [PubMed] [Google Scholar]58. Влад С.К., ЛаВэлли М.П., ​​МакАлиндон Т.Э., Фелсон Д.Т. Глюкозамин от боли при остеоартрите: почему результаты испытаний различаются? Ревмирующий артрит. 2007; 56: 2267–2277. [PubMed] [Google Scholar]59. Bjordal JM, Klovning A, Ljunggren AE, Slørdal L. Краткосрочная эффективность фармакотерапевтических вмешательств при боли в колене при остеоартрите: метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Евр Джей Пейн. 2007; 11: 125–138. [PubMed] [Google Scholar] 60. Lee YH, Woo JH, Choi SJ, Ji JD, Song GG.Влияние глюкозамина или хондроитинсульфата на прогрессирование остеоартрита: метаанализ. Ревматол Интерн. 2010;30:357–363. [PubMed] [Google Scholar]61. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM, Bradley JD, Bingham CO, Weisman MH, Jackson CG, et al. Глюкозамин, хондроитинсульфат и их комбинация при болезненном остеоартрите коленного сустава. N Engl J Med. 2006; 354: 795–808. [PubMed] [Google Scholar]62. Савицке А.Д., Ши Х., Финко М.Ф., Данлоп Д.Д., Бингхэм К.О., Харрис С.Л., Сингер Н.Г., Брэдли Д.Д., Сильвер Д., Джексон К.Г. и др.Влияние глюкозамина и/или хондроитинсульфата на прогрессирование остеоартрита коленного сустава: отчет о вмешательстве при артрите с глюкозамином/хондроитином. Ревмирующий артрит. 2008; 58:3183–3191. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]63. Uebelhart D, Thonar EJ, Delmas PD, Chantraine A, Vignon E. Влияние перорального хондроитинсульфата на прогрессирование остеоартрита коленного сустава: пилотное исследование. Хрящевой остеоартрит. 1998; 6 Приложение А: 39–46. [PubMed] [Google Scholar]64. Убельхарт Д., Малез М., Марколонго Р., де Ватер Ф., Пиперно М., Майе Э., Фиораванти А., Матозо Л., Виньон Э.Прерывистое лечение остеоартрита коленного сустава пероральным хондроитинсульфатом: однолетнее рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование по сравнению с плацебо. Хрящевой остеоартрит. 2004; 12: 269–276. [PubMed] [Google Scholar]66. Дван К., Альтман Д.Г., Арнаиз Дж.А., Блум Дж., Чан А.В., Кронин Э., Декулье Э., Истербрук П.Дж., Фон Элм Э., Гэмбл С. и др. Систематический обзор эмпирических данных о предвзятости публикации исследования и предвзятости в отчетах о результатах. ПЛОС Один. 2008;3:e3081. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]67.Чан А.В., Хробьяртссон А., Хаар М.Т., Гётше П.С., Альтман Д.Г. Эмпирические данные для выборочного сообщения результатов в рандомизированных исследованиях: сравнение протоколов с опубликованными статьями. ДЖАМА. 2004; 291:2457–2465. [PubMed] [Google Scholar]68. Агазаде-Хабаши А., Джамали Ф. Споры о глюкозамине; фармакокинетическая проблема. J Фарм Фарм Науки. 2011; 14: 264–273. [PubMed] [Google Scholar]69. Henrotin Y, Mobasheri A, Marty M. Существуют ли какие-либо научные доказательства использования глюкозамина при лечении остеоартрита у человека? Артрит Res Ther.2012;14:201. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]70. Бигги Б.А., Блинн К.М., Макалиндон Т.Е., Нуите М., Силберт Дж.Е. Низкий уровень глюкозамина в сыворотке человека после приема сульфата глюкозамина по сравнению со способностью к периферической эффективности. Энн Реум Дис. 2006; 65: 222–226. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]71. Мроз П.Дж., Зильберт Дж.Э. Использование 3H-глюкозамина и 35S-сульфата с культивируемыми хондроцитами человека для определения влияния концентрации глюкозамина на образование хондроитинсульфата.Ревмирующий артрит. 2004; 50:3574–3579. [PubMed] [Google Scholar]72. Оуэнс С., Вагнер П., Вангнесс КТ. Последние достижения в области пищевых добавок с глюкозамином и хондроитином. J Хирургия Коленного сустава. 2004; 17: 185–193. [PubMed] [Google Scholar]73. Meulyzer M, Vachon P, Beaudry F, Vinardell T, Richard H, Beauchamp G, Laverty S. Сравнение фармакокинетики уровней глюкозамина и синовиальной жидкости после введения глюкозамина сульфата или глюкозамина гидрохлорида. Хрящевой остеоартрит. 2008; 16: 973–979. [PubMed] [Google Scholar]74.Персиани С., Рода Э., Ровати Л.С., Локателли М., Джаковелли Г., Рода А. Пероральная биодоступность глюкозамина и фармакокинетика в плазме после увеличения доз кристаллического сульфата глюкозамина у человека. Хрящевой остеоартрит. 2005; 13:1041–1049. [PubMed] [Google Scholar]75. Персиани С., Ротини Р., Трисолино Г., Ровати Л.С., Локателли М., Паганини Д., Антониоли Д., Рода А. Концентрации глюкозамина в синовиальной и плазменной крови у пациентов с остеоартритом после перорального приема кристаллического сульфата глюкозамина в терапевтической дозе.Хрящевой остеоартрит. 2007; 15: 764–772. [PubMed] [Google Scholar]76. Шерман А.Л., Охеда-Корреаль Г., Мена Дж. Использование глюкозамина и хондроитина у лиц с остеоартритом. PM R. 2012;4:S110–S116. [PubMed] [Google Scholar]77. Буржуа П., Чалес Г., Дехаис Дж., Делкамбр Б., Кунц Дж.Л., Розенберг С. Эффективность и переносимость хондроитинсульфата 1200 мг/день по сравнению с хондроитинсульфатом 3 x 400 мг/день по сравнению с плацебо. Хрящевой остеоартрит. 1998; 6 Приложение А: 25–30. [PubMed] [Google Scholar]78. Ноак В., Фишер М., Фёрстер К.К., Ровати Л.С., Сетникар И.Глюкозамина сульфат при остеоартрозе коленного сустава. Хрящевой остеоартрит. 1994; 2:51–59. [PubMed] [Google Scholar]79. Фелсон Д.Т., Ким Ю.Дж. Бесперспективность современных подходов к хондропротекции. Ревмирующий артрит. 2007; 56: 1378–1383. [PubMed] [Google Scholar]80. Michel BA, Stucki G, Frey D, De Vathaire F, Vignon E, Bruehlmann P, Uebelhart D. Сульфат хондроитинов 4 и 6 при остеоартрите коленного сустава: рандомизированное контролируемое исследование. Ревмирующий артрит. 2005; 52: 779–786. [PubMed] [Google Scholar]81. Павелка К., Гаттерова Дж., Олехарова М., Махачек С., Джаковелли Г., Ровати Л.С.Использование сульфата глюкозамина и замедление прогрессирования остеоартрита коленного сустава: 3-летнее рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование. Arch Intern Med. 2002;162:2113–2123. [PubMed] [Google Scholar]82. Регинстер Дж.Ю., Деруази Р., Ровати Л.С., Ли Р.Л., Лежен Э., Брюйер О., Джаковелли Г., Хенротин Ю., Дакр Д.Э., Госсет С. Долгосрочные эффекты сульфата глюкозамина на прогрессирование остеоартрита: рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. Ланцет. 2001; 357: 251–256. [PubMed] [Google Scholar]83. Кахан А., Убельхарт Д., Де Ватер Ф., Дельмас П.Д., Регинстер Дж.Ю.Долгосрочные эффекты хондроитинов 4 и 6 сульфата на остеоартрит коленного сустава: исследование профилактики прогрессирования остеоартрита, двухлетнее рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ревмирующий артрит. 2009; 60: 524–533. [PubMed] [Google Scholar]84. Розендал Р.М., Коэс Б.В., ван Ош Г.Дж., Уиттерлинден Э.Дж., Гарлинг Э.Х., Виллемсен С.П., Гинай А.З., Верхаар Дж.А., Вейнанс Х., Бирма-Зайнстра С.М. Влияние сульфата глюкозамина на остеоартрит тазобедренного сустава: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед. 2008; 148: 268–277. [PubMed] [Google Scholar]85.Тернер Л., Шамсир Л., Альтман Д.Г., Уикс Л., Питерс Дж., Кобер Т., Диас С., Шульц К.Ф., Плинт А.С., Мохер Д. Сводные стандарты отчетности об испытаниях (CONSORT) и полнота отчетности рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) опубликованы в медицинских журналах. Кокрановская система базы данных, ред. 2012; 11: MR000030. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]86. Лефевр С., Гланвиль Дж., Виланд Л.С., Коулз Б., Вейтман А.Л. Методологические разработки в поиске исследований для систематических обзоров: прошлое, настоящее и будущее? Сист Рев.2013;2:78. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]87. Василиадис Х.С., Даниэльсон Б., Юнгберг М., МакКеон Б., Линдал А., Петерсон Л. Имплантация аутологичных хондроцитов при поражениях хряща коленного сустава: долгосрочная оценка с помощью магнитно-резонансной томографии и отсроченной магнитно-резонансной томографии с усилением гадолиния. Am J Sports Med. 2010; 38: 943–949. [PubMed] [Google Scholar]

A Review of Evidence-Based Medicine для использования глюкозамина и хондроитинсульфата при остеоартрите коленного сустава

Предпосылки качество жизни.Цели. Обзор всех рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), оценивающих эффективность и токсичность глюкозамина при ОА. Стратегия поиска Мы провели поиск в MEDLINE, PREMEDLINE, EMBASE, AMED, ACP Journal Club, DARE, CDSR и CCTR. Мы также писали письма экспертам по контенту и вручную искали списки ссылок на выявленные РКИ и соответствующие обзорные статьи. Все результаты поиска были обновлены в январе 2005 г. Критерии отбора Соответствующие исследования соответствовали следующим критериям: 1) РКИ, оценивающие эффективность и безопасность глюкозамина при ОА, 2) подходили как плацебо-контролируемые, так и сравнительные исследования, 3) как односторонние, так и двойные слепые исследования. имели право.Сбор и анализ данных. Извлечение данных осуществлялось двумя исследователями независимо друг от друга, и результаты сравнивались на предмет степени совпадения. Метод Gotzsche и утвержденный инструмент (Jadad 1996) использовались для оценки качества РКИ. Непрерывные показатели результатов были объединены с использованием стандартизированных разностей средних (SMD) в качестве меры размера эффекта. Дихотомические показатели результатов были объединены с использованием коэффициентов относительного риска (RR). Основные результаты Анализ, ограниченный восемью исследованиями с адекватным сокрытием распределения, не смог показать пользу глюкозамина в отношении боли и функции WOMAC.В совокупности 20 проанализированных РКИ показали, что глюкозамин предпочтительнее плацебо с уменьшением боли на 28% (изменение по сравнению с исходным уровнем) (SMD — 0,61, 95% ДИ — 0,95, -0,28) и улучшением функции на 21% (изменение по сравнению с исходным уровнем). Индекс Лекена (SMD — 0,51 95% CI — 0,96, — 0,05). Однако результаты не всегда положительные, и причины этого остаются невыясненными. Исходы боли, функции и скованности WOMAC не достигли статистической значимости. В 10 РКИ, в которых препарат глюкозамина Rotta сравнивали с плацебо, было обнаружено, что глюкозамин лучше снимает боль (SMD — 1.31, 95% ДИ — 1,99, — 0,64) и функцию с использованием индекса Лекена (SMD — 0,51, 95% ДИ — 0,96, — 0,05). Объединенные результаты для боли (SMD — 0,15, 95% ДИ — 0,35, 0,05) и функции с использованием индекса WOMAC (SMD 0,03, 95% ДИ — 0,18, 0,25) в тех РКИ, в которых препарат глюкозамина, произведенный не Rotta, сравнивали с плацебо не достигло статистической значимости. В четырех РКИ, в которых препарат глюкозамина Rotta сравнивали с НПВП, глюкозамин превосходил в двух и был эквивалентен в двух. Два РКИ с использованием препарата Rotta показали, что глюкозамин способен замедлять радиологическое прогрессирование ОА коленного сустава в течение трехлетнего периода (SMD 0.24, 95% ДИ 0,04, 0,43). Глюкозамин был так же безопасен, как и плацебо, с точки зрения количества субъектов, сообщивших о побочных реакциях (ОР = 0,97, 95% ДИ, 0,88, 1,08). Заключение авторов Это обновление включает 20 исследований с участием 2570 пациентов. Объединенные результаты исследований с использованием препаратов, отличных от Rotta, или с адекватным сокрытием распределения не показали преимуществ в отношении боли и функции WOMAC, в то время как исследования, оценивающие препарат Rotta, показали, что глюкозамин превосходил плацебо в лечении боли и функциональных нарушений, возникающих в результате симптоматического ОА.Результаты WOMAC в отношении боли, скованности и функции не показали превосходства глюкозамина над плацебо как для препаратов глюкозамина Rotta, так и для препаратов других производителей. Глюкозамин был так же безопасен, как и плацебо.

Эффективность и безопасность глюкозамина, хондроитина, двух в комбинации или целекоксиба при лечении остеоартрита коленного сустава

Glyn-Jones, S. et al. Остеоартрит. Ланцет. (2015).

Hochberg, M.C. et al. Рекомендации Американского колледжа ревматологии 2012 г. по использованию немедикаментозных и фармакологических методов лечения остеоартрита кисти, бедра и колена.Res помощи артрита (Hoboken). 64, 465–474 (2012).

КАС Статья Google Scholar

Джевсевар Д. С. Лечение остеоартрита коленного сустава: доказательное руководство, 2-е издание. J Am Acad Orthop Surg. 21, 571–576 (2013).

ПабМед Google Scholar

McAlindon, T. E. et al. Рекомендации OARSI по нехирургическому лечению остеоартрита коленного сустава.Хрящевой остеоартрит. 22, 363–388 (2014).

КАС Статья Google Scholar

Дамер С. и Шиллер Р. М. Глюкозамин. Являюсь. фам. Врач. 78, 471–476 (2008).

ПабМед Google Scholar

Ян, С., Итон, С. Б., МакАлиндон, Т. Э. и Лапан, К. Л. Влияние добавок глюкозамина и хондроитина на остеоартрит коленного сустава: анализ с использованием маргинальных структурных моделей.Артрит Ревматолог. 67, 714–723 (2015).

КАС Статья Google Scholar

Zarraga, I.G. & Schwarz, E.R. Коксибы и болезни сердца: что мы узнали и что еще нам нужно знать. Варенье. Сб. Кардиол. 49, 1–14 (2007).

КАС Статья Google Scholar

Европейское агентство по лекарственным средствам. Публичное заявление региона EMEA о приостановлении действия регистрационного удостоверения Bextra (валдекоксиб) в Европейском союзе [онлайн].(2005) Доступно по адресу: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Public_statement/2009/12/WC500018391.pdf. (Дата обращения: 03.01.2015).

Гонг Л. и др. Пути целекоксиба: фармакокинетика и фармакодинамика. Фармакогенетическая геномика. 22, 310–318 (2012).

КАС Статья Google Scholar

Hochberg, M.C. et al. Комбинированный хондроитинсульфат и глюкозамин при болезненном остеоартрозе коленного сустава: многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование не меньшей эффективности по сравнению с целекоксибом.Аня. Реум. Дис. (2015).

Zeng, C. et al. Сравнение целекоксиба в дозе 200 мг QD и 100 мг BID перорально при лечении остеоартрита коленного или тазобедренного суставов. Научный отчет 5, 10593 (2015).

ОБЪЯВЛЕНИЕ Статья Google Scholar

Wandel, S. et al. Эффекты глюкозамина, хондроитина или плацебо у пациентов с остеоартритом тазобедренного или коленного сустава. Сетевой метаанализ. БМЖ. 341, c4675 (2010).

ПабМед Google Scholar

Цзэн, К.и другие. Эффективность непрерывного и импульсного ультразвука для лечения остеоартрита коленного сустава: систематический обзор и сетевой метаанализ. Остеоартроз. Хрящ. 22, 1090–1099 (2014).

КАС Статья Google Scholar

Zeng, C. et al. Электрическая стимуляция для облегчения боли при остеоартрозе коленного сустава: систематический обзор и сетевой метаанализ. Остеоартроз. Хрящ. 23, 189–202 (2015).

КАС Статья Google Scholar

Колдуэлл, Д.М., Адес, А. Э. и Хиггинс, Дж. П. Одновременное сравнение нескольких методов лечения: объединение прямых и косвенных доказательств. БМЖ. 331, 897–900 (2005).

Артикул Google Scholar

Caldwell, D. M., Welton, N. J. & Ades, A. E. Сравнительный анализ смешанного лечения обеспечивает внутренне согласованные оценки эффекта лечения на основе обзоров обзоров и может выявить несоответствия. Дж. Клин. Эпидемиол. 63, 875–882 (2010).

Артикул Google Scholar

Ламли, Т.Сетевой метаанализ для косвенного сравнения методов лечения. Стат. Мед. 21, 2313–2324 (2002).

Артикул Google Scholar

Лу, Г. и Адес, А. Е. Сочетание прямых и косвенных доказательств в сравнении смешанного лечения. Стат. Мед. 23, 3105–3124 (2004).

КАС Статья Google Scholar

Bucher, H.C., Guyatt, G.H., Griffith, L.E. & Walter, S.D. Результаты прямого и непрямого сравнения лечения в метаанализе рандомизированных контролируемых исследований. Дж. Клин. Эпидемиол. 50, 683–691 (1997).

КАС Статья Google Scholar

Кокрановское сотрудничество. Кокрановский справочник по систематическим обзорам вмешательств, версия 5.1.0 [обновлено в марте 2011 г.]. Доступно на: www.cochrane-handbook.org. (Дата обращения: 03.01.2015).

Юни П., Райхенбах С.& Dieppe, P. Остеоартрит: рациональный подход к индивидуальному лечению. Best Pract Res Clin Rheumatol. 20, 721–740 (2006).

Артикул Google Scholar

Nuesch, E. et al. Эффекты исключения пациентов из анализа в рандомизированных контролируемых исследованиях: метаэпидемиологическое исследование. БМЖ. 339, b3244 (2009).

Артикул Google Scholar

Баннуру, Р.Р. и др. Сравнительная эффективность фармакологических вмешательств при остеоартрозе коленного сустава: систематический обзор и сетевой метаанализ. Аня. Стажер Мед. 162, 46–54 (2015).

Артикул Google Scholar

Фам, Т. и др. Инициатива OMERACT-OARSI: Пересмотр международного набора критериев ответа на клинические испытания остеоартрита Общества исследования остеоартрита. Хрящевой остеоартрит. 12, 389–399 (2004).

КАС Статья Google Scholar

Чиприани, А., Хиггинс, Дж. П., Геддес, Дж. Р. и Саланти, Г. Концептуальные и технические проблемы в сетевом метаанализе. Аня. Стажер Мед. 159, 130–137 (2013).

Артикул Google Scholar

Trelle, S. et al. Сердечно-сосудистая безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов: сетевой метаанализ. БМЖ. 342, c7086 (2011).

Артикул Google Scholar

Ву, Х.Ю.и другие. Сравнительная эффективность блокаторов ренин-ангиотензиновой системы и других антигипертензивных препаратов у больных сахарным диабетом: систематический обзор и метаанализ байесовской сети. БМЖ. 347, f6008 (2013).

Артикул Google Scholar

Чаймани А., Хиггинс Дж. П., Мавридис Д., Спиридонос П. и Саланти Г. Графические инструменты для сетевого метаанализа в STATA. ПЛОС Один. 8, e76654 (2013).

КАС ОБЪЯВЛЕНИЯ Статья Google Scholar

Диас, С., Велтон, Нью-Джерси, Колдуэлл, Д.М. и Адес, А.Е. Проверка согласованности метаанализа сравнения смешанного лечения. Стат. Мед. 29, 932–944 (2010).

КАС MathSciNet Статья Google Scholar

Саланти, Г., Адес, А. Э. и Иоаннидис, Дж. П. Графические методы и численные сводки для представления результатов метаанализа множественного лечения: обзор и учебное пособие. Дж. Клин. Эпидемиол. 64, 163–171 (2011).

Артикул Google Scholar

Бегг, К.Б. и Мазумдар, М. Рабочие характеристики теста ранговой корреляции для систематической ошибки публикации. Биометрия. 50, 1088–1101 (1994).

КАС Статья Google Scholar

Henrotin, Y., Mobasheri, A. & Marty, M. Имеются ли какие-либо научные доказательства использования глюкозамина при лечении остеоартрита человека. Артрит рез. тер. 14, 201 (2012).

КАС Статья Google Scholar

Энротин Ю.& Lambert, C. Хондроитин и глюкозамин в лечении остеоартрита: обновление. Курс. Ревматол. Отчет 15, (2013).

Bottegoni, C., Muzzarelli, R.A., Giovannini, F., Busilacchi, A. & Gigante, A. Пероральная хондропротекция нутрицевтиками, состоящими из хондроитинсульфата и глюкозамина сульфата, при остеоартрите. Углеводы. Полим. 109, 126–138 (2014).

КАС Статья Google Scholar

Чан П.С., Карон, Дж. П. и Орт, М. В. Влияние глюкозамина и хондроитинсульфата на регуляцию экспрессии генов протеолитических ферментов и их ингибиторов в эксплантатах бычьего суставного хряща, зараженных интерлейкином-1. Являюсь. Дж. Вет. Рез. 66, 1870–1876 (2005).

КАС Статья Google Scholar

Чан, П. С., Карон, Дж. П. и Орт, М. В. Влияние глюкозамина и хондроитинсульфата на эксплантаты бычьего хряща в условиях длительного культивирования.Являюсь. Дж. Вет. Рез. 68, 709–715 (2007).

КАС Статья Google Scholar

Chan, P.S., Caron, J.P., Rosa, G.J. & Orth, M.W. Глюкозамин и хондроитинсульфат регулируют экспрессию генов и синтез оксида азота и простагландина E(2) в эксплантатах суставного хряща. Хрящевой остеоартрит. 13, 387–394 (2005).

КАС Статья Google Scholar

Франсен, М.и другие. Глюкозамин и хондроитин при остеоартрозе коленного сустава: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование по оценке одиночных и комбинированных режимов. Аня. Реум. Дис. 74, 851–858 (2015).

КАС Статья Google Scholar

Налламоту, Б.К., Хейворд, Р.А. и Бейтс, Э.Р. Помимо рандомизированного клинического исследования: роль исследований эффективности в оценке сердечно-сосудистых методов лечения. Тираж. 118, 1294–1303 (2008).

Артикул Google Scholar

Мант, Дж., Доус, М. и Грэм-Джонс, С. Рандомизированные контролируемые испытания в общей практике. Внутренняя валидность испытаний важнее, чем обобщаемость. БМЖ. 312, 779 (1996).

КАС Статья Google Scholar

Ян, С., Итон, С. Б., МакАлиндон, Т. Э. и Лапан, К. Л. Влияние добавок глюкозамина и хондроитина на остеоартрит коленного сустава: анализ с использованием маргинальных структурных моделей.Артрит Ревматолог. 67, 714–723 (2015).

КАС Статья Google Scholar

Martel-Pelletier, J. et al. Анализ первой линии влияния лечения на прогрессирование структурных изменений при остеоартрите коленного сустава в течение 24 месяцев: данные инициативной когорты прогрессирования остеоартрита. Аня. Реум. Дис. 74, 547–556 (2015).

КАС Статья Google Scholar

Бертин, П.& Taieb, C. НПВП-сберегающий эффект гидрохлорида глюкозамина у пациентов с остеоартритом коленного сустава: анализ данных из французской базы данных. Курс. Мед. Рез. мнение 30, 271–277 (2014).

КАС Статья Google Scholar

Галвин, Р. и др. Назначение глюкозамина пожилым людям: национальное когортное исследование. BMC Комплемент Altern Med. 13, 316 (2013).

Артикул Google Scholar

Пендлтон, А.и другие. Рекомендации EULAR по лечению остеоартрита коленного сустава: отчет целевой группы Постоянного комитета по международным клиническим исследованиям, включая терапевтические испытания (ESCISIT). Аня. Реум. Дис. 59, 936–944 (2000).

КАС Статья Google Scholar

Jordan, K.M. et al. Рекомендации EULAR 2003: Основанный на фактических данных подход к лечению остеоартрита коленного сустава: отчет целевой группы Постоянного комитета по международным клиническим исследованиям, включая терапевтические испытания (ESCISIT).Аня. Реум. Дис. 62, 1145–1155 (2003).

КАС Статья Google Scholar

Zhang, W. et al. Рекомендации OARSI по лечению остеоартрита тазобедренного и коленного суставов, Часть I: Критическая оценка существующих руководств по лечению и систематический обзор текущих научных данных. Остеоартроз. Хрящ. 15, 981–1000 (2007).

КАС Статья Google Scholar

Чжан, В.и другие. Рекомендации OARSI по лечению остеоартрита тазобедренного и коленного суставов, Часть II: Рекомендации OARSI, основанные на фактических данных, консенсус экспертов. Хрящевой остеоартрит. 16, 137–162 (2008).

КАС Статья Google Scholar

Zhang, W. et al. Рекомендации OARSI по лечению остеоартрита тазобедренного и коленного суставов. Остеоартроз. Хрящ. 18, 476–499 (2010).

КАС ОБЪЯВЛЕНИЯ Статья Google Scholar

Клегг Д.О. и др. Глюкозамин, хондроитинсульфат и их комбинация при болезненном остеоартрите коленного сустава. Н. англ. Дж. Мед. 354, 795–808 (2006).

КАС Статья Google Scholar

Высокомолекулярная внутрисуставная гиалуроновая кислота для лечения остеоартрита коленного сустава: сетевой метаанализ | BMC Musculoskeletal Disorders

1.

Bannuru RR, Schmid CH, Kent DM, Vaysbrot EE, Wong JB, McAlindon TE. Сравнительная эффективность фармакологических вмешательств при остеоартрозе коленного сустава: систематический обзор и сетевой метаанализ.Энн Интерн Мед. 2015;162(1):46–54.

Артикул Google Scholar

2.

Altman RD, Manjoo A, Fierlinger A, Niazi F, Nicholls M. Механизм действия гиалуроновой кислоты при лечении остеоартрита коленного сустава: систематический обзор. BMC Расстройство опорно-двигательного аппарата. 2011;12:221 2015;16:321-.

Артикул Google Scholar

3.

Маэу Э., Баннуру Р.Р., Эрреро-Бомонт Г., Аллали Ф., Бард Х., Мильоре А.Почему мы обязательно должны включить внутрисуставную гиалуроновую кислоту в качестве терапевтического варианта лечения остеоартрита коленного сустава: результаты обширного критического обзора литературы. Семин Артрит Реум. 2019;48(4):563–72.

Артикул Google Scholar

4.

Альтман Р.Д., Беди А., Карлссон Дж., Санчети П., Шемич Э. Различия продуктов внутрисуставной гиалуроновой кислоты при остеоартрите коленного сустава. Am J Sports Med. 2016;44(8):2158–65.

Артикул Google Scholar

5.

Беренбаум Ф., Грифка Дж., Каззанига С., Д’Амато М., Джаковелли Г., Шевалье Х. и др. Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование, в котором сравнивали два препарата гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения, различающиеся по своей молекулярной массе, при симптоматическом остеоартрозе коленного сустава. Энн Реум Дис. 2012;71(9):1454–60.

КАС Статья Google Scholar

6.

Maheu E, Zaim M, Appelboom T, Jeka S, Trc T, Berenbaum F, et al. Сравнительная эффективность и безопасность двух гиалуронатов с различной молекулярной массой (MW) F60027 и Hylan G-F20 при симптоматическом остеоартрите коленного сустава (KOA). Результаты неполноценного, проспективного, рандомизированного, контролируемого исследования. Клин Эксперт Ревматол. 2011;29(3):527–35.

КАС пабмед Google Scholar

7.

Рутьес А.В., Джуни П., да Коста Б.Р., Трелле С., Нуеш Э., Райхенбах С.Вискодобавки при остеоартрите коленного сустава: систематический обзор и метаанализ. Энн Интерн Мед. 2012;157(3):180–91.

Артикул Google Scholar

8.

Webb D, Naidoo P. Повышение вязкости при остеоартрозе коленного сустава: в центре внимания Hylan G-F 20. Orthop Res Rev. 2018; 10:73–81.

ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

9.

Американская академия хирургов-ортопедов А.Лечение остеоартрита коленного сустава: научно обоснованные рекомендации, 2-е издание, 2013 г. -of-the-knee-2-е издание-клиническое-практическое-руководство.pdf.

Google Scholar

10.

Fraser JR, Laurent TC, Laurent UB. Гиалуронан: его природа, распределение, функции и оборот. J Интерн Мед. 1997;242(1):27–33.

КАС Статья Google Scholar

11.

Juhl C, Lund H, Roos EM, Zhang W, Christensen R. Иерархия результатов, о которых сообщают пациенты, для метаанализа исследований остеоартрита коленного сустава: эмпирические данные из обзора влиятельных журналов. Артрит. 2012;2012:136245.

Артикул Google Scholar

12.

Саланти Г., Адес А.Е., Иоаннидис Дж.П. Графические методы и численные сводки для представления результатов метаанализа множественного лечения: обзор и учебное пособие.Дж. Клин Эпидемиол. 2011;64(2):163–71.

Артикул Google Scholar

13.

Armitage PBG, Matthews JNS. Статистические методы в медицинских исследованиях. 4-е изд. Малден: Наука Блэквелла; 2001.

Google Scholar

14.

Norman GR, Sloan JA, Wyrwich KW. Интерпретация изменений качества жизни, связанного со здоровьем: замечательная универсальность половины стандартного отклонения.Мед уход. 2003;41(5):582–92.

ПабМед Google Scholar

15.

Ангст Ф., Эшлиманн А., Ангст Дж. Минимальное клинически значимое различие подняло значимость исходов выше статистического уровня с методологическими последствиями для будущих исследований. Дж. Клин Эпидемиол. 2017;82:128–36.

Артикул Google Scholar

16.

Аскари А., Голами Т., Нагизаде М.М., Фарджам М., Кухпайе С.А., Шахабфард З.Гиалуроновая кислота по сравнению с инъекциями кортикостероидов для лечения остеоартрита коленного сустава: рандомизированный контрольный след. Спрингерплюс. 2016;5:442.

Артикул Google Scholar

17.

Bisicchia S, Bernardi G, Tudisco C. HYADD 4 по сравнению с ацетатом метилпреднизолона при симптоматическом остеоартрите коленного сустава: одноцентровое одиночное слепое проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование с последующим наблюдением в течение 1 года. Клин Эксперт Ревматол.2016;34(5):857–63.

ПабМед Google Scholar

18.

Chevalier X, Jerosch J, Goupille P, van Dijk N, Luyten FP, Scott DL, et al. Однократное внутрисуставное лечение 6 мл hylan GF 20 у пациентов с симптоматическим первичным остеоартритом коленного сустава: рандомизированное многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Энн Реум Дис. 2010;69(1):113–9.

КАС Статья Google Scholar

19.

Jones A, Doherty M. Внутрисуставные кортикостероиды эффективны при остеоартрите, но нет клинических предикторов ответа. Энн Реум Дис. 1996;55(11):829–32.

КАС Статья Google Scholar

20.

Jorgensen A, Stengaard-Pedersen K, Simonsen O, Pfeiffer-Jensen M, Eriksen C, Bliddal H, et al. Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты не оказывает клинического эффекта при остеоартрозе коленного сустава: многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование 337 пациентов с наблюдением в течение 1 года.Энн Реум Дис. 2010;69(6):1097–102.

Артикул Google Scholar

21.

Кахан А., Ллеу П.Л., Салин Л. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее медико-экономические преимущества Hylan GF-20 по сравнению с традиционным лечением остеоартрита коленного сустава. Совместная кость позвоночника. 2003;70(4):276–81.

Артикул Google Scholar

22.

Карлссон Дж., Шегрен Л.С., Ломандер Л.С. Сравнение двух гиалуроновых препаратов и плацебо у пациентов с остеоартритом коленного сустава.Контролируемое рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование с параллельным дизайном. Ревматология (Оксфорд). 2002;41(11):1240–8.

КАС Статья Google Scholar

23.

Lundsgaard C, Dufour N, Fallentin E, Winkel P, Gluud C. Гиалуронат натрия 2 мл внутрисуставно по сравнению с 20 мл физиологического раствора по сравнению с 2 мл физиологического раствора при болезненном остеоартрите коленного сустава: рандомизированное клиническое исследование. Scand J Ревматол. 2008;37(2):142–50.

КАС Статья Google Scholar

24.

Раман Р., Датта А., Дэй Н., Шарма Х.К., Шоу С.Дж., Джонсон Г.В. Эффективность Hylan G-F 20 и гиалуроната натрия при лечении остеоартрита коленного сустава — проспективное рандомизированное клиническое исследование. Колено. 2008;15(4):318–24.

КАС Статья Google Scholar

25.

Tammachote N, Kanitnate S, Yakumpor T, Panichkul P. Внутрисуставная однократная инъекция гиалуроновой кислоты Hylan GF 20 по сравнению с кортикостероидами при остеоартрозе коленного сустава: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование.J Bone Joint Surg Am. 2016;98(11):885–92.

Артикул Google Scholar

26.

Wobig M, Bach G, Beks P, Dickhut A, Runzheimer J, Schwieger G, et al. Роль эластовязкости в эффективности добавок, повышающих вязкость, при остеоартрите коленного сустава: сравнение hylan GF 20 и гиалуроновой кислоты с более низкой молекулярной массой. Клин Тер. 1999;21(9):1549–62.

КАС Статья Google Scholar

27.

Wobig M, Dickhut A, Maier R, Vetter G. Viscoupplementation с hylan GF 20: 26-недельное контролируемое исследование эффективности и безопасности при остеоартрите коленного сустава. Клин Тер. 1998;20(3):410–23.

КАС Статья Google Scholar

28.

Caborn D, Rush J, Lanzer W, Parenti D, Murray C. Исследование Synvisc 901 G. рандомизированное, простое слепое сравнение эффективности и переносимости hylan GF 20 и триамцинолона гексацетонида у пациентов с остеоартритом коленка.J Ревматол. 2004;31(2):333–43.

КАС пабмед Google Scholar

29.

Хуан Т.Л., Чанг К.С., Ли К.Х., Чен С.К., Лай К.Н., Цай К.Л. Внутрисуставные инъекции гиалуроната натрия (Hyalgan®) при остеоартрозе коленного сустава. Рандомизированное, контролируемое, двойное слепое, многоцентровое исследование среди населения Азии. BMC Расстройство опорно-двигательного аппарата. 2011;12:221.

Артикул Google Scholar

30.

Дугадос М., Леклер П., ван дер Хейде Д., Блох Д.А., Беллами Н., Альтман Р.Д. Критерии ответа для клинических испытаний остеоартрита коленного и тазобедренного суставов: отчет Международного постоянного комитета по клиническим испытаниям инициативы критериев ответа общества по исследованию остеоартрита. Остеоартрит хрящ. 2000;8(6):395–403.

КАС Статья Google Scholar

31.

Juni P, Reichenbach S, Trelle S, Tschannen B, Wandel S, Jordi B, et al.Эффективность и безопасность внутрисуставного введения гилановой или гиалуроновой кислот при остеоартрите коленного сустава: рандомизированное контролируемое исследование. Ревмирующий артрит. 2007;56(11):3610–9.

КАС Статья Google Scholar

32.

Lee PB, Kim YC, Lim YJ, Lee CJ, Sim WS, Ha CW и др. Сравнение высоко- и низкомолекулярных гиалуронатов у пациентов с остеоартритом коленного сустава: открытое, рандомизированное, многоцентровое клиническое исследование. J Int Med Res. 2006;34(1):77–87.

КАС Статья Google Scholar

33.

Pavelka K, Uebelhart D. Оценка эффективности высокоочищенной внутрисуставной гиалуроновой кислоты (Sinovial((R))) vs hylan G-F20 (Synvisc((R))) при лечении симптоматического остеоартрита коленного сустава . Двойное слепое контролируемое рандомизированное исследование не меньшей эффективности в параллельных группах. Остеоартрит хрящ. 2011;19(11):1294–300.

КАС Статья Google Scholar

34.

Ваннабуатонг С., Бхандари М., Беди А., Кханна В., Юнг П., Шетти В. и др. Неоперативное лечение остеоартрита коленного сустава: оценка характеристик лечения и внутрисуставного эффекта плацебо: систематический обзор. JBJS Ред. 2018;6(7):e5.

Артикул Google Scholar

35.

Revicki D, Hays RD, Cella D, Sloan J. Рекомендуемые методы определения чувствительности и минимально важных различий для исходов, о которых сообщают пациенты.Дж. Клин Эпидемиол. 2008;61(2):102–9.

Артикул Google Scholar

36.

Ангст Ф., Бенц Т., Леманн С., Эшлиманн А., Ангст Дж. Многомерные минимальные клинически значимые различия в остеоартрите коленного сустава после комплексной реабилитации: проспективная оценка на основе плохого исследования остеоартрита Цурцаха. РМД открыт. 2018;4(2):e000685.

Артикул Google Scholar

Какова роль хондропротекторов в лечении остеоартрита (ОА)?

Информационный бюллетень по остеоартрозу.Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно по адресу https://www.cdc.gov/arthritis/basics/osteoarthritis.htm. 10 января 2019 г.; Доступ: 7 февраля 2020 г.

Котларз Х., Гуннарссон К.Л., Фанг Х., Риццо Дж.А. Страховые и наличные расходы на остеоартрит в США: данные национального опроса. Ревматоидный артрит . 2009 Декабрь 60 (12): 3546-53. [Медлайн]. [Полный текст].

Бакленд-Райт К., Вербрюгген Г., Харауи П.Б. Визуализация: рентгенологическая оценка остеоартрита кисти. Остеоартроз Хрящ . 2000. 55-6.

Jewell FM, Watt I, Doherty M. Простые рентгенологические признаки остеоартрита. Брандт К.Д., Доэрти М., Ломандер Л.С., ред. Остеоартрит . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета; 1998. 217-37.

Recht MP, Kramer J, Marcelis S, Pathria MN, Trudell D, Haghighi P, et al. Аномалии суставного хряща коленного сустава: анализ доступных методов МРТ. Радиология .1993 май. 187(2):473-8. [Медлайн].

Хантер Диджей. Усовершенствованная визуализация при остеоартрозе. Bull NYU Hosp Jt Dis . 2008. 66(3):251-60. [Медлайн].

Keen HI, Wakefield RJ, Conaghan PG. Систематический обзор УЗИ при остеоартрозе. Энн Реум Дис . 2009 май. 68(5):611-9. [Медлайн].

Рехт М.П., ​​Гудвин Д.В., Винальски К.С., Уайт Л.М. МРТ суставного хряща: пересмотр текущего состояния и будущих направлений. AJR Am J Рентгенол . 2005 г., октябрь 185 (4): 899-914. [Медлайн].

Краус В.Б., Макдэниел Г., Уоррелл Т.В., Фенг С., Вейл Т.П., Варью Г. и др. Ассоциация костных сцинтиграфических аномалий со смещением коленного сустава и болью. Энн Реум Дис . 2009 ноябрь 68 (11): 1673-9. [Медлайн].

Фелсон Д.Т., Чжан Ю., Энтони Дж.М., Наймарк А., Андерсон Дж.Дж. Потеря веса снижает риск симптоматического остеоартрита коленного сустава у женщин. Фрамингемское исследование. Энн Интерн Мед . 1992 1 апреля. 116(7):535-9. [Медлайн].

Kraeutler MJ, Mitchell JJ, Chahla J, McCarty EC, Pascual-Garrido C. Внутрисуставная имплантация мезенхимальных стволовых клеток, часть 1: обзор литературы по профилактике постменискэктомического остеоартрита. Orthop J Sports Med . 2017 19 января. 5 (1): 2325967116680815. [Медлайн]. [Полный текст].

Лафлин Дж. Генетическая эпидемиология первичного остеоартрита человека: текущее состояние. Expert Rev Mol Med . 2005 24 мая. 7(9):1-12. [Медлайн].

Дагенайс С., Гарбедиан С., Вай Э.К. Систематический обзор распространенности рентгенологического первичного остеоартрита тазобедренного сустава. Clin Orthop Relat Res . 2009 март 467(3):623-37. [Медлайн]. [Полный текст].

Ли П., Руни П.Дж., Старрок Р.Д., Кеннеди А.С., Дик В.К. Этиология и патогенез остеоартроза: обзор. Семин Артрит Ревм . 1974 Весна. 3(3):189-218.[Медлайн].

Мюррей РО. Этиология первичного остеоартроза тазобедренного сустава. БрДж Радиол . 1965 38 ноября (455): 810-24. [Медлайн].

Радин Э.Р., Павел И.Л., Роза Р.М. Патогенез первичного остеоартроза. Ланцет . 1972 г., 24 июня. 1(7765):1395-6. [Медлайн].

Шарма Л. Эпидемиология остеоартроза. Московиц Р.В., Хауэлл Д.С., Альтман Р.Д. и др., ред. Остеоартрит . 3-е изд.2001. 3-27.

Вейс Э., Вербрюгген Г. Эволюция и прогноз остеоартрита. Reginster JY, Pelletier JP, Martel-Pelletier J и др., ред. Остеоартрит . 1999. 312-3.

Вальдеррабано В., Хорисбергер М., Рассел И., Дугалл Х., Хинтерманн Б. Этиология остеоартрита голеностопного сустава. Clin Orthop Relat Res . 2009 г., июль 467 (7): 1800-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Джуэлл FM, Ватт И., Доэрти М.Обычные рентгенологические признаки остеоартрита. Брандт К.Д., Доэрти М., Ломандер Л.С., ред. Остеоартрит . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета; 1998. 217-37.

Манкин Х.Дж. Реакция суставного хряща на травму и остеоартроз (первая из двух частей). N Английский J Med . 1974, 12 декабря. 291(24):1285-92. [Медлайн].

Миллер Э.Дж., Ван дер Корст Дж.К., Соколофф Л. Коллаген суставного и реберного хрящей человека. Ревматоидный артрит . 1969 12 февраля (1): 21-9. [Медлайн].

Фадке К. Регуляция метаболизма хондроцитов в суставном хряще — гипотеза. J Ревматол . 1983, декабрь 10(6):852-60. [Медлайн].

Резник Д., Ниваяма Г. Дегенеративное заболевание внепозвоночных локализаций. Резник Д., изд. Диагностика заболеваний костей и суставов . 3-е изд. 1995. 1263-1371.

Пул, Арканзас.Введение в патофизиологию остеоартроза. Фронт Биоски . 1999 г., 15 октября. 4: D662-70. [Медлайн].

ван Баарсен Л.Г., Лебре М.С., ван дер Коэлен Д., Ааррас С., Тан М.В., Рамвадхдобе Т.Х. Гетерогенный характер экспрессии интерлейкина 17A (IL-17A), IL-17F и их рецепторов в синовиальной оболочке при ревматоидном артрите, псориатическом артрите и остеоартрите: возможное объяснение отсутствия ответа на анти-IL-17-терапию? Артрит Res Ther . 2014.16(4):426. [Медлайн].

Краснокутский С., Ошинский С., Аттур М., Ма С., Чжоу Х., Чжэн Ф. и другие. Уровни уратов в сыворотке предсказывают сужение суставной щели у пациентов без подагры с медиальным остеоартритом коленного сустава. Артрит Ревматол . 2017 июнь 69 (6): 1213-1220. [Медлайн]. [Полный текст].

Хофф П., Буттгерайт Ф., Бурместер Г.Р., Якштадт М., Габер Т., Андреас К. и др. Синовиальная жидкость при остеоартрозе активирует провоспалительные цитокины в первичных хондроцитах человека. Внутренний Ортоп . 2013 37 января (1): 145-51. [Медлайн]. [Полный текст].

Радин Е.Л., Павел И.Л. Реакция суставов на ударную нагрузку. I. Изнашивание in vitro. Ревматоидный артрит . 1971 май-июнь. 14(3):356-62. [Медлайн].

Беркитт Х.Г., Стивенс А., Лоу Дж.С. Система скелета. Базовая гистопатология . 3-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 1996. 260.

Хамерман Д. Биология остеоартрита. N Английский J Med . 1989 г., 18 мая. 320(20):1322-30. [Медлайн].

Hartmann C, De Buyser J, Henry Y, Morère-Le Paven MC, Dyer TA, Rode A. Ядерные гены контролируют изменения в организации митохондриального генома в культурах тканей, полученных из незрелых зародышей пшеницы. Карр Жене . 1992 май. 21(6):515-20. [Медлайн].

Хауэлл Д.С. Патогенез остеоартроза. Am J Med . 1986, 28 апреля. 80(4B):24-8.[Медлайн].

Буллоу П.Г. Геометрия диаартрозных суставов, ее физиологическое обеспечение и возможное значение возрастных изменений в распределении геометрии и нагрузки и развития остеоартрита. Clin Orthop Relat Res . 1981 май. 61-6. [Медлайн].

Айгнер Т., Роуз Дж., Мартин Дж., Баквалтер Дж. Теории старения первичного остеоартрита: от эпидемиологии до молекулярной биологии. Омоложение Res .2004 Лето. 7(2):134-45. [Медлайн].

ВНЕШНИЙ МОСТ RE. Этиология хондромаляции надколенника. J Bone Joint Surg Br . 1961 г., ноябрь 43-B:752-7. [Медлайн].

Згода М., Пачек Л., Бартломейчик И., Семинска Дж., Хмелевский Д., Гурецкий А. Возрастное снижение активности коллагеназы в головке бедренной кости у пациентов с остеоартрозом тазобедренного сустава. Клин Ревматол . 26 февраля 2007 г. (2): 240-1. [Медлайн].

Рейес С., Лейланд К.М., Пит Г., Купер С., Арден Н.К., Прието-Альгамбра Д.Связь между избыточным весом и ожирением и риском клинически диагностированного остеоартрита коленного, тазобедренного суставов и рук: популяционное когортное исследование. Артрит Ревматол . 2016 авг. 68 (8): 1869-75. [Медлайн].

Фелсон Д.Т., Андерсон Дж.Дж., Наймарк А., Уокер А.М., Минан Р.Ф. Ожирение и артроз коленного сустава. Фрамингемское исследование. Энн Интерн Мед . 1988 г., 1 июля. 109(1):18-24. [Медлайн].

Гоулстон Л.М., Киран А., Джавид М.К. и др.Предсказывает ли ожирение боль в колене у женщин старше четырнадцати лет, независимо от рентгенологических изменений? Рес для лечения артрита (Хобокен) . 2011 Октябрь 63 (10): 1398-406. [Медлайн].

Херли М.В. Роль мышечной слабости в патогенезе остеоартроза. Rheum Dis Clin North Am . 1999 май. 25(2):283-98, vi. [Медлайн].

Фелсон ДТ. Факторы риска остеоартрита: понимание уязвимости суставов. Clin Orthop Relat Res .2004 окт. S16-21. [Медлайн].

Уильямс М.Ф., Лондон Д.А., Хусни Э.М., Наванитан С., Кашьяп С.Р. Диабет 2 типа и остеоартрит: систематический обзор и метаанализ. J Осложнения диабета . 2016 г. 30 июля (5): 944-50. [Медлайн].

Чон О.Х., Ким С., Лаберж Р.М., Демария М., Ратод С., Вассерот А.П. и др. Локальный клиренс стареющих клеток ослабляет развитие посттравматического остеоартрита и создает прорегенеративную среду. Nat Med . 2017 23 июня (6): 775-781. [Медлайн]. [Полный текст].

де Бур Т.Н., ван Спил В.Е., Хьюсман А.М., Полак А.А., Бийлсма Дж.В., Лафебер Ф.П. и др. Сывороточные адипокины при остеоартрозе; сравнение с контролем и взаимосвязь с локальными параметрами синовиального воспаления и повреждения хряща. Остеоартроз Хрящ . 2012 авг. 20 (8): 846-53. [Медлайн].

Андерсон Д.Д., Чубинская С., Гуилак Ф., Мартин Дж.А., Огема Т.Р., Олсон С.А. и соавт.Посттравматический остеоартрит: лучшее понимание и возможности для раннего вмешательства. J Ортоп Рес . 2011 29 июня (6): 802-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Фелсон Д.Т., Ниу Дж., Гросс К.Д., Инглунд М., Шарма Л., Кук Т.Д. и другие. Вальгусное смещение является фактором риска возникновения и прогрессирования латерального остеоартрита коленного сустава: результаты MOST и инициативы по остеоартриту. Ревматоидный артрит . 2012 30 ноября. [Medline].

Вальдес А.М., Спектор Т.Д.Генетическая эпидемиология остеоартроза тазобедренного и коленного суставов. Nat Rev Ревматол . 2011 7 января (1): 23-32. [Медлайн].

Фелсон ДТ. Изменения в клиническом понимании остеоартрита. Артрит Res Ther . 2009. 11(1):203. [Медлайн]. [Полный текст].

Поллард Т.К., Батра Р.Н., судья А., Уоткинс Б., МакНалли Э.Г., Гилл Х.С. и др. Генетическая предрасположенность к наличию и 5-летнему клиническому прогрессированию остеоартроза тазобедренного сустава. Остеоартроз Хрящ . 2012 май. 20(5):368-75. [Медлайн].

Вальдес А.М., Спектор Т.Д. Клиническая значимость генетической предрасположенности к остеоартриту. Best Pract Res Clin Rheumatol . 2010 24 февраля (1): 3-14. [Медлайн].

Джеффрис М.А., Доника М., Бейкер Л.В., Стивенсон М.Е., Аннан А.С., Хамфри М.Б. Полногеномное исследование метилирования ДНК выявляет значительные эпигеномные изменения в остеоартритном хряще. Артрит Ревматол .2014 Октябрь 66 (10): 2804-15. [Медлайн].

Chang SC, Hoang B, Thomas JT, Vukicevic S, Luyten FP, Ryba NJ, et al. Хрящевые морфогенетические белки. Новые члены надсемейства трансформирующих факторов роста-бета преимущественно экспрессируются в длинных костях во время эмбрионального развития человека. J Биол Хим . 1994, 11 ноября. 269(45):28227-34. [Медлайн].

Лин К., Ван С., Юлиус М.А., Китаевски Дж., Моос М. мл., Луйтен Ф.П. Богатый цистеином завитой домен Frzb-1 необходим и достаточен для модуляции передачи сигналов Wnt. Proc Natl Acad Sci U S A . 1997, 14 октября. 94(21):11196-200. [Медлайн]. [Полный текст].

Чепмен К., Такахаши А., Меуленбельт И., Уотсон С., Родригес-Лопес Дж., Эгли Р. и другие. Метаанализ европейских и азиатских когорт показывает глобальную роль функционального SNP в 5′-UTR GDF5 с предрасположенностью к остеоартриту. Хум Мол Жене . 2008 г., 15 мая. 17(10):1497-504. [Медлайн].

Bos SD, Slagboom PE, Meulenbelt I. Новое понимание остеоартрита: ранние особенности развития болезни, связанной со старением. Curr Opin Rheumatol . 2008 сен. 20 (5): 553-9. [Медлайн].

Чепмен К., Вальдес А.М. Генетические факторы в патогенезе ОА. Кость . 2012 авг. 51 (2): 258-64. [Медлайн].

Pereira D, Peleteiro B, Araújo J, Branco J, Santos RA, Ramos E. Влияние определения остеоартрита на оценки распространенности и заболеваемости: систематический обзор. Остеоартроз Хрящ . 2011 19 ноября (11): 1270-85. [Медлайн].

Робертс Дж., Берч Т.А.Распространенность остеоартроза у взрослых в зависимости от возраста, пола, расы и географического региона. Жизненный показатель здоровья 11 . 1966 1–27 июня. [Медлайн].

Хоаглунд Ф.Т., Яу А.С., Вонг В.Л. Остеоартроз тазобедренного и других суставов на юге Китая в Гонконге. J Bone Joint Surg Am . 1973 г., апрель 55(3):545-57. [Медлайн].

Фелсон ДТ. Сравнение распространенности ревматических заболеваний в Китае с остальным миром. Артрит Res Ther .2008. 10(1):106. [Медлайн]. [Полный текст].

Jordan JM, Helmick CG, Renner JB, Luta G, Dragomir AD, Woodard J, et al. Распространенность симптомов коленного сустава, рентгенологического и симптоматического остеоартрита коленного сустава у афроамериканцев и представителей европеоидной расы: проект остеоартрита округа Джонстон. J Ревматол . 2007 г., 34 января (1): 172–80. [Медлайн].

Чаппл К.М., Николсон Х., Бакстер Г.Д., Эббот Дж.Х. Характеристики пациентов, которые предсказывают прогрессирование остеоартрита коленного сустава: систематический обзор прогностических исследований. Рес для лечения артрита (Хобокен) . 2011 авг. 63(8):1115-25. [Медлайн].

[Руководство] Альтман Р., Аларкон Г., Аппельроут Д., Блох Д., Боренштейн Д., Брандт К. и соавт. Критерии Американского колледжа ревматологии для классификации и сообщения об остеоартрите кисти. Ревматоидный артрит . 1990 33 ноября (11): 1601-10. [Медлайн].

[Руководство] Альтман Р., Аларкон Г., Аппельроут Д., Блох Д., Боренштейн Д., Брандт К. и соавт.Критерии Американской коллегии ревматологов для классификации и регистрации остеоартрита тазобедренного сустава. Ревматоидный артрит . 1991 май. 34(5):505-14. [Медлайн].

[Руководство] Альтман Р., Аш Э., Блох Д., Боле Г., Боренштейн Д., Брандт К. и соавт. Разработка критериев классификации и отчетности по остеоартрозу. Классификация остеоартроза коленного сустава. Комитет по диагностическим и терапевтическим критериям Американской ассоциации ревматизма. Ревматоидный артрит . 1986 г. 29 августа (8): 1039-49. [Медлайн].

Marshall M, Peat G, Nicholls E, van der Windt D, Myers H, Dziedzic K. Подмножества симптоматического остеоартрита кисти у пожилых людей, проживающих по месту жительства, в Соединенном Королевстве: распространенность, взаимосвязь, профили факторов риска и клинические характеристики исходно и через 3 года. Остеоартроз Хрящ . 2013 21 ноября (11): 1674-84. [Медлайн].

Брандт К.Д.Пессимистический взгляд на серологические маркеры для диагностики и лечения остеоартрита. Биохимические, иммунологические и клинико-патологические барьеры. J Rheumatol Suppl . 1989 авг. 18:39-42. [Медлайн].

Патра Д., Санделл Л.Дж. Последние достижения в области биомаркеров остеоартрита. Curr Opin Rheumatol . 2011 сен. 23 (5): 465-70. [Медлайн].

[Руководство] McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM, et al.Рекомендации OARSI по нехирургическому лечению остеоартрита коленного сустава. Остеоартроз Хрящ . 2014 22 марта (3): 363-88. [Медлайн]. [Полный текст].

Агентство медицинских исследований и качества. Лечение остеоартрита коленного сустава: обновленный обзор. AHRQ. Доступно по ссылке https:// Effectivehealthcare.ahrq.gov/topics/osteoarthritis-knee-update/research-2017. 4 мая 2017 г.; Доступ: 15 марта 2019 г.

Цуй Г.Х., Ван Ю.Ю., Ли Си Джей, Ши Ч., Ван В.С.Эффективность мезенхимальных стволовых клеток при лечении пациентов с остеоартритом коленного сустава: метаанализ. Эксперт Терм Мед . 2016 12 ноября (5): 3390-3400. [Медлайн]. [Полный текст].

Кристьянссон Б., Хонсавек С. Текущие перспективы терапии остеоартрита мезенхимальными стволовыми клетками. Стволовые клетки Int . 2014. 2014:194318. [Медлайн].

Pas HI, Winters M, Haisma HJ, Koenis MJ, Tol JL, Moen MH. Инъекции стволовых клеток при остеоартрозе коленного сустава: систематический обзор литературы. Br J Sports Med . 2017 51 августа (15): 1125-1133. [Медлайн].

Chahla J, Piuzzi NS, Mitchell JJ, Dean CS, Pascual-Garrido C, LaPrade RF, et al. Внутрисуставная клеточная терапия остеоартрита и очаговых дефектов хряща коленного сустава: систематический обзор литературы и анализ качества исследований. J Bone Joint Surg Am . 2016 сен 21. 98 (18): 1511-21. [Медлайн].

Zeng C, Dubreuil M, LaRochelle MR, Lu N, Wei J, Choi HK, et al.Ассоциация трамадола со смертностью от всех причин среди пациентов с остеоартритом. ЯМА . 2019 12 марта. 321 (10): 969-982. [Медлайн].

Келли Дж.С. Трамадол связан с более высокой смертностью при остеоартрите. Медицинские новости Medscape . 12 марта 2019 г. Доступно по адресу https://www.medscape.com/viewarticle/

2.

Freeman S. Риск смертности от трамадола при остеоартрите может перевесить преимущества. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/931904. 8 июня 2020 г .; Доступ: 10 июня 2020 г.

Consensi (амлодипин/целекоксиб) [вкладыш]. Тель-Авив, Израиль: Kitov Pharma Ltd., июнь 2018 г. Доступно на [Полный текст].

Кингсбери С.Р., Тарманатан П., Кединг А., Рональдсон С.Дж., Грейнджер А., Уэйкфилд Р.Дж. и др. Эффективность гидроксихлорохина в уменьшении симптомов остеоартрита рук: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед . 2018, 20 февраля. [Medline].

Агентство медицинских исследований и качества. Анальгетики при остеоартрите: обновление Сравнительного обзора эффективности 2006 года. AHRQ. Доступно по ссылке https:// Effectivehealthcare.ahrq.gov/topics/osteoarthritis-pain/research. 24 октября 2011 г.; Доступ: 15 марта 2019 г.

Citrome L, Weiss-Citrome A. Систематический обзор дулоксетина при боли при остеоартрите: какое количество необходимо для лечения, количество необходимо для нанесения вреда и вероятность того, что вам помогут или навредят? Постград Мед . 2012 янв. 124(1):83-93. [Медлайн].

Frakes EP, Risser RC, Ball TD, Hochberg MC, Wohlreich MM. Дулоксетин добавлен к пероральным нестероидным противовоспалительным препаратам для лечения боли в колене, вызванной остеоартритом: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Curr Med Res Opin . 27 декабря 2011 г. (12): 2361-72. [Медлайн].

Нойштадт DH. Внутрисуставная терапия. Московиц Р.В., Хауэлл Д.С., Альтман Р.Д. и др., ред. Остеоартрит . 3-е изд. 2001. 393-409.

Lineker SC, Bell MJ, Boyle J, Badley EM, Flakstad L, Fleming J, et al. Внедрение руководящих принципов клинической практики артрита в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Med Teach . 2009 31 марта (3): 230-7. [Медлайн].

Годвин М., Доус М. Внутрисуставные инъекции стероидов при болях в коленях. Систематический обзор с метаанализом. Can Fam Врач . 2004 фев. 50:241-8. [Медлайн]. [Полный текст].

McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, Price LL, Driban JB, Zhang M, et al. Влияние внутрисуставного введения триамцинолона по сравнению с физиологическим раствором на объем хряща коленного сустава и боль у пациентов с остеоартритом коленного сустава: рандомизированное клиническое исследование. ЯМА . 2017 16 мая. 317 (19): 1967-1975. [Медлайн].

Haelle T. Инъекции стероидов увеличивают потерю хряща при артрите коленного сустава. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/880072.16 мая 2017 г.; Доступ: 31 октября 2017 г.

Конаган П.Г., Хантер Д.Дж., Коэн С.Б., Краус В.Б., Беренбаум Ф., Либерман Дж.Р. и др. Влияние однократной внутрисуставной инъекции микросферического состава триамцинолона ацетонида на боль при остеоартрите коленного сустава: двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое, многонациональное исследование. J Bone Joint Surg Am . 2018 18 апреля. 100 (8): 666-677. [Медлайн]. [Полный текст].

Ламберт Р.Г., Хатчингс Э.Дж., Грейс М.Г., Джангри Г.С., Коннер-Спади Б., Максимович В.П.Инъекции стероидов при остеоартрите тазобедренного сустава: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ревматоидный артрит . 2007 г., июль 56 (7): 2278-87. [Медлайн].

Мартин С.Л., Браун Дж.А. Внутрисуставные инъекции кортикостероидов при симптоматическом остеоартрозе коленного сустава: что должен знать врач-ортопед. J Am Acad Orthop Surg . 2019 сен 1. 27 (17): e758-e766. [Медлайн]. [Полный текст].

Компель А.Дж., Ремер Ф.В., Мураками А.М., Диас Л.Е., Крема М.Д., Гермази А.Внутрисуставные инъекции кортикостероидов в бедро и колено: возможно, не так безопасно, как мы думали? Радиология . 2019 15 октября. 1

. [Medline]. [Полный текст].

Ститик Т.П., Леви Дж.А. Вискодобавка (биодобавка) при остеоартрозе. Am J Phys Med Rehabil . 2006 г., ноябрь 85 (прил. 11): S32-50. [Медлайн].

Беллами Н., Кэмпбелл Дж., Робинсон В., Джи Т., Борн Р., Уэллс Г. Вискодобавка для лечения остеоартрита коленного сустава. Кокрановская система базы данных, версия . 2006 19 апреля. CD005321. [Медлайн].

Голдберг В.М., Баквалтер Дж.А. Гиалуроновые препараты при лечении остеоартрита коленного сустава: доказательства модифицирующей заболевание активности. Остеоартроз Хрящ . 2005 г. 13 марта (3): 216-24. [Медлайн].

Altman RD, Moskowitz R. Внутрисуставной гиалуронат натрия (Hyalgan) при лечении пациентов с остеоартритом коленного сустава: рандомизированное клиническое исследование.Хиалганская исследовательская группа. J Ревматол . 1998 25 ноября (11): 2203-12. [Медлайн].

Stitik TP, Blacksin MF, Stiskal DM, Kim JH, Foye PM, Schoenherr L, et al. Эффективность и безопасность лечения гиалуроновой кислотой в комбинированной терапии с домашними упражнениями при болях при остеоартрите коленного сустава. Arch Phys Med Rehabil . 2007 фев. 88(2):135-41. [Медлайн].

Уодделл Д.Д., Коломыткин О.В., Данн С., Марино А.А. Гиалуронан подавляет ИЛ-1бета-индуцированную активность металлопротеиназы из синовиальной ткани. Clin Orthop Relat Res . 2007 г., декабрь 465: 241-8. [Медлайн].

Гато-Кальво Л., Магальяс Х., Руис-Ромеро К., Бланко Ф.Дж., Бургера Э.Ф. Обогащенная тромбоцитами плазма при лечении остеоартрита: обзор современных данных. The Adv Chronic Dis . 2019. 10:2040622319825567. [Медлайн]. [Полный текст].

Дай В.Л., Чжоу А.Г., Чжан Х., Чжан Дж. Эффективность обогащенной тромбоцитами плазмы при лечении остеоартрита коленного сустава: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Артроскопия . 2017 33 марта (3): 659-670.e1. [Медлайн].

Yaradilmis CYU, Demirkale I, Tagral AS, Okkaoglu MC, Ates A, Altay M. Сравнение двух составов плазмы, богатой тромбоцитами, с добавлением вязкости при лечении гонартроза средней степени: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Журнал ортопедии . 28 января 2020 г. 20:240-246. [Полный текст].

Chu CR, Rodeo S, Bhutani N, Goodrich LR, Huard J, Irrgang J, et al.Оптимизация клинического использования биопрепаратов в ортопедической хирургии: согласованные рекомендации конференции AAOS/NIH U-13 2018 года. J Am Acad Orthop Surg . 2019 15 января. 27 (2): e50-e63. [Медлайн]. [Полный текст].

Rabago D, Patterson JJ, Mundt M, Kijowski R, Grettie J, Segal NA, et al. Пролотерапия декстрозой при остеоартрозе коленного сустава: рандомизированное контролируемое исследование. Энн Фам Мед . 2013 май-июнь. 11(3):229-37. [Медлайн]. [Полный текст].

Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, Dunlop DD, Bingham CO 3rd, Harris CL, et al.Влияние глюкозамина и/или хондроитинсульфата на прогрессирование остеоартрита коленного сустава: отчет о вмешательстве при артрите с глюкозамином/хондроитином. Ревматоидный артрит . 2008 г., 58 октября (10): 3183-91. [Медлайн]. [Полный текст].

Клегг Д.О., Реда Д.Дж., Харрис С.Л. и др. Глюкозамин, хондроитинсульфат и их комбинация при болезненном остеоартрите коленного сустава. N Английский J Med . 2006 23 февраля. 354(8):795-808. [Медлайн].

Рутьес А.В., Нюеш Э., Райхенбах С., Юни П.S-аденозилметионин при остеоартрозе коленного или тазобедренного сустава. Кокрановская система базы данных, версия . 2009 7 октября. CD007321. [Медлайн].

Wang Z, Jones G, Winzenberg T, Cai G, Laslett LL, Aitken D, et al. Эффективность экстракта Curcuma longa для лечения симптомов и выпота-синовита остеоартрита коленного сустава: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед . 2020 Сентябрь 15. [Medline].

Hathcock JN, Shao A. Оценка риска для глюкозамина и хондроитинсульфата. Регул Токсикол Фармакол . 2007 фев. 47(1):78-83. [Медлайн].

Gege C, Bao B, Bluhm H, Boer J, Gallagher BM, Korniski B, et al. Открытие и оценка селективного ингибитора матриксной металлопротеиназы 13 (ММР-13), не содержащего Zn, для потенциального внутрисуставного лечения остеоартрита. J Med Chem . 2012 26 января. 55 (2): 709-16. [Медлайн].

Брукс М. Смешанные результаты для нового лекарства от остеоартрита. Медицинские новости Medscape.Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/923233. 30 декабря 2019 г.; Доступ: 15 апреля 2020 г.

Браун М.Т., Мерфи Ф.Т., Радин Д.М., Давиньон И., Смит М.Д., Западная ЧР. Танезумаб уменьшает боль при остеоартрите в колене: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования фазы III. Дж Боль . 2012 13 августа (8): 790-8. [Медлайн].

Пирсон Р. Лилли говорит, что новый тип обезболивающего может снизить потребность в опиоидах. Медицинские новости Medscape.Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/863797. 25 мая 2016 г.; Доступ: 8 июля 2016 г.

Родди Э., Доэрти М. Изменение образа жизни и остеоартрит: каковы доказательства?. Best Pract Res Clin Rheumatol . 2006 февраль 20 (1): 81-97. [Медлайн].

Перро С., Пуародо С., Кабир М., Бертин П., Сичер П., Серри А. и др. Активные или пассивные стратегии преодоления боли при остеоартрозе тазобедренного и коленного суставов? Результаты общенационального опроса 4719 пациентов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Ревматоидный артрит . 2008 15 ноября. 59(11):1555-62. [Медлайн].

Беннелл К.Л., Кириакидес М., Ходжес П.В., Хинман Р.С. Влияние двух дополнительных сеансов физиотерапии на результаты домашних упражнений у людей с остеоартритом коленного сустава: рандомизированное контролируемое исследование. Рес для лечения артрита (Хобокен) . 2014 ноябрь 66(11):1680-7. [Медлайн].

Anandacoomarasamy A, Leibman S, Smith G, et al. Потеря веса у людей с ожирением оказывает структурно-модифицирующее воздействие на медиальный, но не на латеральный суставной хрящ коленного сустава. Энн Реум Дис . 2012 янв. 71(1):26-32. [Медлайн].

Мессье СП. Ожирение и остеоартрит: генез заболевания и немедикаментозное управление весом. Rheum Dis Clin North Am . 2008 г. 34 августа (3): 713-29. [Медлайн]. [Полный текст].

Маккарти GM, Маккарти DJ. Эффект топического капсаицина в терапии болезненного остеоартрита кистей. J Ревматол . 1992 апр. 19 (4): 604-7. [Медлайн].

Watt FE, Kennedy DL, Carlisle KE, Freidin AJ, Szydlo RM, Honeyfield L, et al.Ночная иммобилизация дистального межфалангового сустава уменьшает боль и деформацию разгибания при остеоартрозе кисти. Ревматология (Оксфорд) . 8 февраля 2014 г. [Medline].

Коэн Р. Ночные шины для пальцев могут облегчить боль при артрите. Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/821310. Доступ: 11 марта 2014 г.

Juhl C, Christensen R, Roos EM, Zhang W, Lund H. Влияние типа и дозы упражнений на боль и нетрудоспособность при остеоартрите коленного сустава: систематический обзор и мета-регрессионный анализ рандомизированных контролируемых исследований. Артрит Ревматол . 2014 март 66(3):622-36. [Медлайн].

Ян М.Х., Лин Ч., Лин Ю.Ф., Лин Дж.Дж., Лин Д.Х. Влияние упражнений с весовой нагрузкой по сравнению с упражнениями без весовой нагрузки на функцию, скорость ходьбы и чувство положения у участников с остеоартритом коленного сустава: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Phys Med Rehabil . 2009 июнь 90(6):897-904. [Медлайн].

Chaipinyo K, Karoonsupcharoen O. Нет разницы между домашними силовыми тренировками и домашними тренировками на равновесие при боли у пациентов с остеоартритом коленного сустава: рандомизированное исследование. Aust J Physiother . 2009. 55(1):25-30. [Медлайн].

Marks R, Allegrante JP. Хронический остеоартрит и приверженность к физическим упражнениям: обзор литературы. J Закон о физике старения . 2005 13 октября (4): 434-60. [Медлайн].

Wang C, Schmid CH, Hibberd PL, Kalish R, Roubenoff R, Rones R, et al. Тай Чи эффективен при лечении остеоартрита коленного сустава: рандомизированное контролируемое исследование. Ревматоидный артрит . 2009 15 ноября.61(11):1545-53. [Медлайн].

Wang C, Schmid CH, Iversen MD, Harvey WF, Fielding RA, Driban JB, et al. Сравнительная эффективность тайцзи по сравнению с физиотерапией при остеоартрозе коленного сустава: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед . 2016 17 мая. [Медлайн].

Kang JW, Lee MS, Posadzki P, Ernst E. T’ai chi для лечения остеоартрита: систематический обзор и метаанализ. BMJ Открыть . 2011 28 марта. 1(1):e000035.[Медлайн]. [Полный текст].

Goodman A. Коленный бандаж уменьшает повреждения и боль при остеоартрите. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/813572. Доступ: 4 ноября 2013 г.

[Руководство] Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, et al. Рекомендации Американского колледжа ревматологии 2012 г. по использованию немедикаментозных и фармакологических методов лечения остеоартрита кисти, бедра и колена. Рес для лечения артрита (Хобокен) . 2012 апр. 64 (4): 465-74. [Медлайн]. [Полный текст].

Hinman RS, Wrigley TV, Metcalf BR, Campbell PK, Paterson KL, Hunter DJ и др. Разгрузка обуви для самостоятельного лечения остеоартрита коленного сустава: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед . 2016 12 июля. [Medline].

Лю Х., Эббот Дж., Би Дж.А. Импульсные электромагнитные поля влияют на состав внеклеточного матрикса гиалинового хряща, не затрагивая молекулярную структуру. Остеоартроз Хрящ . 1996 март 4 (1): 63-76. [Медлайн].

Zizic TM, Hoffman KC, Holt PA, Hungerford DS, O’Dell JR, Jacobs MA, et al. Лечение остеоартроза коленного сустава импульсной электростимуляцией. J Ревматол . 1995 г., 22 сентября (9): 1757-61. [Медлайн].

Garland D, Holt P, Harrington JT, Caldwell J, Zizic T, Cholewczynski J. 3-месячное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование для оценки безопасности и эффективности высокооптимизированного емкостно-связанного импульсного электростимулятор у больных остеоартрозом коленного сустава. Остеоартроз Хрящ . 2007 15 июня (6): 630-7. [Медлайн].

Фукуда Т.Ю., Алвес да Кунья Р., Фукуда В.О. и др. Импульсное коротковолновое лечение у женщин с остеоартритом коленного сустава: многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. Физ Тер . 2011 июль 91 (7): 1009-17. [Медлайн].

Ин К.Н., А. Обезболивание при остеоартрите и ревматоидном артрите: ДЕСЯТКИ. Br J Community Nurs . 2007 авг.12(8):364-71. [Медлайн].

Пьетросимоне Б.Г., Салиба С.А., Харт Дж.М., Хертель Дж., Керриган Д.К., Ингерсолл К.Д. Влияние чрескожной электрической стимуляции нервов и лечебных упражнений на активацию четырехглавой мышцы у людей с тибиофеморальным остеоартритом. J Orthop Sports Phys Ther . 2011 янв. 41(1):4-12. [Медлайн].

Селф Т.К., Тейлор А.Г. Акупунктура и остеоартрит коленного сустава: обзор рандомизированных контролируемых исследований. Семейное общественное здравоохранение . 2008 июль-сен. 31(3):247-54. [Медлайн]. [Полный текст].

[Руководство] Джевсевар Д.С., Браун Г.А., Джонс Д.Л., Мацкин Э.Г., Маннер П.А., Муар П. и соавт. Основанное на фактических данных руководство Американской академии хирургов-ортопедов по лечению остеоартрита коленного сустава, 2-е издание. J Bone Joint Surg Am . 2013 16 окт. 95 (20): 1885-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Киркли А., Бирмингем Т.Б., Личфилд Р.Б., Гиффин Дж.Р., Уиллитс К.Р., Вонг С.Дж. и др.Рандомизированное исследование артроскопической хирургии остеоартрита коленного сустава. N Английский J Med . 2008 г., 11 сентября. 359(11):1097-107. [Медлайн].

Маркс РГ. Артроскопическая хирургия при остеоартрозе коленного сустава? Медицинский журнал Новой Англии . 2008. Том. 359:1169-1170. [Полный текст].

Барклай Л., Нгхием Х.Т. Артроскопическая хирургия может быть бесполезна при остеоартрозе коленного сустава. Медскейп. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/580300.Доступ: 29 сентября 2010 г.

Пагенстерт Г., Кнупп М., Вальдеррабано В., Хинтерманн Б. Операция по коррекции вальгусного остеоартрита голеностопного сустава. Опер Ортоп Трауматол . 2009 март 21 (1): 77-87. [Медлайн].

Пипино Г., Инделли П.Ф., Тигани Д., Маффеи Г., Ваккариси Д. Высокая остеотомия большеберцовой кости с открытым клином: исследование продолжительностью от семи до двенадцати лет. Соединения . 2016 13 июня. 4(1):6-11. [Медлайн].

Дарас М., Маколей В.Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у молодых пациентов с остеоартрозом. Am J Orthop (Belle Mead NJ) . 2009 38 марта (3): 125-9. [Медлайн].

Kuo A, Ezzet KA, Patil S, Colwell CW Jr. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при быстро деструктивном остеоартрите тазобедренного сустава: серия случаев. HSS J . 2009 сен. 5 (2): 117-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Reichenbach S., Rutjes AW, Nüesch E., Trelle S., Jüni P. Промывание суставов при остеоартрозе коленного сустава. Кокрановская система базы данных, версия . 2010 12 мая. CD007320. [Медлайн].

Фелсон Д.Т., Ниу Дж., Клэнси М., Алиабади П., Сак Б., Гермази А. и др. Низкий уровень витамина D и ухудшение течения остеоартрита коленного сустава: результаты двух лонгитюдных исследований. Ревматоидный артрит . 2007 янв. 56(1):129-36. [Медлайн].

Bergink AP, Uitterlinden AG, Van Leeuwen JP, Buurman CJ, Hofman A, Verhaar JA, et al. Статус витамина D, минеральная плотность костей и развитие рентгенологического остеоартрита коленного сустава: Роттердамское исследование. Дж Клин Ревматол . 2009 15 августа (5): 230-7. [Медлайн].

Canter PH, Wider B, Ernst E. Антиоксидантные витамины A, C, E и селен в лечении артрита: систематический обзор рандомизированных клинических испытаний. Ревматология (Оксфорд) . 2007 авг. 46 (8): 1223-33. [Медлайн].

Перегой Дж., Уайлдер Ф.В. Влияние добавок витамина С на возникающий и прогрессирующий остеоартрит коленного сустава: продольное исследование. Нутр общественного здравоохранения . 2011 14 апреля (4): 709-15. [Медлайн].

Арши А., Петрильяно Ф.А., Уильямс Р.Дж., Джонс К.Дж. Лечение стволовыми клетками дефектов суставного хряща коленного сустава и остеоартрита. Текущие обзоры по скелетно-мышечной медицине . 21 января 2020 г. [Полный текст].

Kraeutler MJ, Mitchell JJ, Chahla J, McCarty EC, Pascual-Garrido C. Внутрисуставная имплантация мезенхимальных стволовых клеток, часть 2: обзор литературы по регенерации мениска. Orthop J Sports Med . 2017 19 января. 5 (1): 2325967116680814. [Медлайн]. [Полный текст].

Harrison L. Подозреваемый в лечении артрита коленного сустава стволовыми клетками. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/893665. 8 марта 2018 г.; Доступ: 14 марта 2018 г.

[Руководство] Коласински С.Л., Неоги Т., Хохберг М.С. и соавт. Руководство Американского колледжа ревматологии/фонда артрита 2019 г. по лечению остеоартрита кисти, бедра и колена. Артрит Ревматол . 2020 6 января. [Medline]. [Полный текст].

[Руководство] Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, Arden NK, Bennell K, Bierma-Zeinstra SMA, et al. Рекомендации OARSI по нехирургическому лечению коленного, тазобедренного и полиартикулярного остеоартрита. Остеоартроз Хрящ . 3 июля 2019 г. [Medline]. [Полный текст].

[Руководство] Вебер К.Л., Джевсевар Д.С., МакГрори Б.Дж. Клиническое практическое руководство AAOS: хирургическое лечение остеоартрита коленного сустава: научно обоснованное руководство. J Am Acad Orthop Surg . 2016 28 июня. [Medline]. [Полный текст].

Hackenthal V. Первые рекомендации по остеоартрозу тазобедренного сустава от AAOS. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/878593. 13 апреля 2017 г.; Доступ: 15 мая 2017 г.

[Руководство] Американская академия хирургов-ортопедов. Лечение остеоартрита тазобедренного сустава: доказательное клиническое практическое руководство. ААОС. Доступно на https://www.aaos.org/uploadedFiles/PreProduction/Quality/Guidelines_and_Reviews/OA%20Hip%20CPG_3.13.17.pdf. 13 марта 2017 г.; Доступ: 15 марта 2019 г.

Brooks M. Диклофенак 2% для местного применения (Pennsaid) для снятия боли при остеоартрозе коленного сустава FDA. Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/819436. Доступ: 26 января 2014 г.

Гибофски А., Хохберг М.С., Ярош М.Дж., Янг К.Л. Эффективность и безопасность малых доз субмикронного диклофенака для лечения боли при остеоартрите: 12-недельное исследование фазы 3.

No related posts.