Гемоглобин 10: Гемоглобин, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.

Содержание

Интермедикал | Гликозилированный гемоглобин

Соединение гемоглобина с глюкозой, позволяющее оценивать уровень гликемии за 1 — 3 месяца, предшествующие исследованию.

Образуется в результате медленного неферментативного присоединения глюкозы к гемоглобину А, содержащемуся в эритроцитах.

Гликированный (употребляется также термин «гликозилированный») гемоглобин присутствует в крови и у здоровых людей. Скорость этой реакции и количество образующегося гликированного гемоглобина зависят от среднего уровня глюкозы в крови на протяжении срока жизни эритроцитов. В результате реакции образуется несколько вариантов гликированных гемоглобинов: НbA1a, HbA1b, HbA1c. Последняя форма количественно преобладает и дает более тесную корреляцию со степенью выраженности сахарного диабета.

Гликированный гемоглобин отражает гипергликемию, имевшую место на протяжении периода жизни эритроцитов (до 120 суток). Эритроциты, циркулирующие в крови, имеют разный возраст. Обычно ориентируются на усреднённый срок — 60 суток.

Уровень гликированного гемоглобина является показателем компенсации углеводного обмена на протяжении этого периода. Нормализация уровня гликированного гемоглобина в крови происходит на 4 — 6-й неделе после достижения нормального уровня глюкозы. У больных сахарным диабетом уровень этого соединения может быть повышен в 2 — 3 раза.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ этот тест признан оптимальным и необходимым для контроля сахарного диабета.Больным сахарным диабетом рекомендуется проводить исследование уровня гликированного гемоглобина не менее одного раза в квартал. Значения могут различаться между лабораториями в зависимости от применяемого аналитического метода, поэтому контроль в динамике лучше проводить в одной лаборатории или, по крайней мере, тем же методом. При контроле над лечением диабета рекомендуется поддерживать уровень гликированного гемоглобина менее 7% и пересматривать терапию при содержании гликированного гемоглобина более 8%. Указанные значения применимы только для методов определения гликированного гемоглобина сертифицированных как прослеживаемые относительно DCCT (многолетнее исследование по контролю за диабетом и его осложнениями).

Клинические исследования с использованием сертифицированных методов показывают, что рост доли гликированного гемоглобина на 1% связан с увеличением уровня глюкозы плазмы крови, в среднем, примерно на 2 ммоль/л. Гликированный гемоглобин используется как показатель риска развития осложнений диабета. Доказано, что снижение значений гликированного гемоглобина на 1/10 связано с примерно 45% снижением риска прогрессии диабетической ретинопатии.

Результаты теста могут быть ложно изменены при любых состояниях, влияющих на средний срок жизни эритроцитов крови. Кровотечения или гемолиз вызывают ложное снижение результата; гемотрансфузии, естественно, искажают результат; при железодефицитной анемии наблюдается ложное повышение результата определения гликированного гемоглобина.

Подготовки не требуется.

Долговременный мониторинг течения и контроль над лечением больных сахарным диабетом для определения степени компенсации заболевания.

Единицы измерения в лаборатории ИНТЕРМЕДИКАЛ: % от общего количества гемоглобина.

Референсные значения:

в отсутствие диабета, в отсутствие беременности <6%;
целевые значения в терапии диабета <7%;
результат >8% требует корректирующих действий.

Повышение значений:

сахарный диабет и другие состояния с нарушенной толерантностью к глюкозе;
дефицит железа;
спленэктомия.
ложное повышение может быть обусловлено высокой концентрацией фетального гемоглобина (HbF).

Cнижение значений:

гипогликемия;
гемолитическая анемия;
кровотечения;
переливание крови.

Железо внутри. Как гемоглобин влияет на наше настроение и самочувствие

Хорошо, когда гемоглобина много?

«Наоборот, это другая крайность – эритроцитоз – наверное, даже более опасная, чем снижение гемоглобина. Если его много, следовательно, в организме значительно возросло количество эритроцитов и кровь стала густой. Значит, резко повысилась опасность возникновения тромбов, инсульта, инфаркта. Почему так произошло – серьёзный вопрос. То ли это самостоятельное заболевание кроветворной системы, то ли симптом другого более серьёзного заболевания, и нужно вовремя выявить какого именно.

Повышение гемоглобина бывает у людей, которые живут или работают на высоте, например у лётчиков. И у тех, кто работает на жаре и пьёт мало жидкости, кто занимается активным спортом – лыжами, бегом, коньками, бодибилдингом.

На высоте, как и во время тренировок, организм испытывает дефицит кислорода и начинает активно вырабатывать эритроциты, чтобы предоставить их клеткам в нужном количестве. Бодибилдеры в погоне за быстрым результатом принимают стероиды и анаболики, что тоже сильно способствует повышению гемоглобина. Такая же картина, кстати, наблюдается у курильщиков.

Первый незаметный тревожный признак – увеличение печени. За ним появляются желтушность кожи, зуд, сухость во рту, нарушение сердечного ритма».

Надо успокоиться

«Действительно, если гемоглобин повышен из‑за активных спортивных нагрузок, стоит их снизить. Если же говорить не про спортсменов, то не нужно экспериментировать – идите сдавать анализы. Может, повышение гемоглобина не причина, а следствие, а вы сами себе назначили препараты для понижения свёртываемости крови и ждёте эффекта. Его не будет, потому что лечить нужно основное заболевание».

Фото: Владимир Юрченко

Экспресс-тест РЭД на Гемоглобин (скрытая кровь)

Экспресс-тест Гемоглобин (скрытая кровь) FOB предназначен для in vitro одноэтапного быстрого качественного выявления гемоглобина (скрытой крови). Может использоваться в домашних условиях. В качестве образцов для анализа используется кал. В наборе 10 тестов.

ИНФОРМАЦИЯ

Анализ кала на скрытую кровь используют для выявления различных видов патологии нижних отделов желудочно-кишечного тракта, характеризующихся кровотечениями (полипы толстого кишечника, колоректальный рак, болезнь Крона, язвенный колит). Сосуды на поверхности колоректального полипа или злокачественного новообразования часто бывают хрупкими и легко повреждаются при прохождении каловых масс. При этом в фекалии выделяется небольшое количество крови, которое редко заметно на глаз.

Тест «РЭД скрытая кровь» проявляет высокую чувствительность и специфичность в выявлении кровотечений на уровне ободочной и прямой кишки, в то же время нечувствителен к скрытым кровотечениям в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, где белковая часть гемоглобина подвергается перевариванию.

ПРИНЦИП МЕТОДА

Определение основано на принципе иммунохроматографического анализа. Анализируемый образец жидкого биологического материала абсорбируется поглощающим участком тест-полоски. При наличии в образце гемоглобина он вступает в реакцию с нанесенными на стартовую зону специфическими моноклональными антителами против гемоглобина, меченными окрашенными частицами, и продолжает движение с током жидкости. В аналитической зоне тест-полоски происходит взаимодействие со специфическими моноклональными антителами, иммобилизованными на поверхности мембраны, с образованием окрашенного иммунного комплекса.

В контрольной зоне тест-полоски специфический окрашенный иммунный комплекс образуется независимо от наличия в тестируемом биологическом материале гемоглобина.

В том случае, если в анализируемом образце присутствует гемоглобин, на тест-полоске образуются две параллельные окрашенные линии (красная аналитическая, обозначенная буквой Т, и зеленая контрольная, обозначенная буквой С), что указывает на положительный результат анализа. В случае отсутствия в анализируемом образце гемоглобина на тест-полоске образуется одна зеленая контрольная линия (С), что указывает на отрицательный результат анализа.

СОСТАВ

Один комплект тестов «РЭД скрытая кровь» включает:

тест-полоски иммунохроматографические «РЭД скрытая кровь» в кассетах из пластика белого цвета – 10 шт.;
пробирки с крышкой-капельницей и стержнем для забора образца кала,
содержащие буфер для растворения образца – 10 шт., соответственно;
этикетки на клеевой основе для маркировки пробирок пользователем – 10 шт., соответственно;
инструкцию по применению теста «РЭД скрытая кровь» – 1 шт.

Кассеты с тест-полосками упакованы в индивидуальные вакуумные упаковки из фольги алюминиевой, содержащие пакетики с силикагелем.

Комплект тестов «РЭД скрытая кровь» упакован в картонную коробку.

АНАЛИЗИРУЕМЫЕ ОБРАЗЦЫ

Свежесобранный биологический материал (кал), не содержащий консерванты.

Образцы кала должны быть собраны в чистый контейнер.

Образцы кала до определения можно хранить при температуре 2–4°С не более 2 сут., при необходимости более длительного (до 1 года) хранения – при температуре –20°С и ниже.

Перед анализом образцы кала должны быть полностью разморожены и доведены до комнатной температуры.

Повторное замораживание и оттаивание образцов недопустимо.

ПОДГОТОВКА ОБРАЗЦОВ

1. Снять крышку-капельницу с пробирки и с помощью стержня на крышке взять небольшое количество анализируемого образца. Для этого ввести стержень в образец 3 раза, собрав примерно 100 мг кала (рис. 1-1). Если образец жидкий, пипеткой отобрать 100 мкл.

2. Ввести стержень с образцом в пробирку с буфером для растворения образца и плотно завинтить крышку-капельницу (рис. 1-2).

3. Несколько раз встряхнуть пробирку, чтобы облегчить растворение образца (рис. 2-1).

ПРОВЕДЕНИЕ АНАЛИЗА

Анализируемые образцы кала и тесты «РЭД скрытая кровь» перед проведением анализа должны быть доведены до комнатной температуры (15–25°С).
4. Встряхнуть пробирку с раствором образца (рис. 2-1). Отрезать или отломить кончик крышки-капельницы.
5. Непосредственно перед началом анализа вскрыть упаковку теста «РЭД скрытая кровь», разрывая ее вдоль прорези. Извлечь кассету с тест-полоской и положить ее на ровную горизонтальную поверхность.

6. 4 капли (примерно 100 мкл) жидкого образца внести в круглое окошко кассеты, обозначенное буквой S, избегая попадания твердых частиц образца вместе с жидкостью (рис. 2-2). Для каждого образца или контроля необходимо использовать отдельную пробирку с буфером для растворения образца и отдельный тест «РЭД скрытая кровь».

7. Через 10 мин визуально оценить результат реакции.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Выявление в тестовом окошке кассеты одной зеленой контрольной линии (С) свидетельствует об отрицательном результате анализа, т.е. указывает на отсутствие в анализируемом образце кала гемоглобина (рис. 3-1).

Выявление в тестовом окошке кассеты двух параллельных окрашенных линий (С и Т) свидетельствует о положительном результате анализа, т.е. указывает на наличие в анализируемом образце кала гемоглобина (рис. 3-2). Интенсивность красной аналитической линии (Т) в тестовом окошке кассеты может меняться в зависимости от концентрации гемоглобина в образце.

В тех случаях, когда в тестовом окошке кассеты не образуется ни одной окрашенной линии или образуется только красная аналитическая линия (Т), результат анализа признается недействительным (рис. 3-3). При этом анализ следует повторить с использованием другого теста «РЭД скрытая кровь».

Избыточное количество образца кала может привести к появлению в тестовом окошке кассеты нечетких линий темного цвета, которые не имеют диагностического значения.

В этом случае следует добавить в образец кала бoльшее количество растворителя и повторить анализ с использование другого теста «РЭД скрытая кровь».

Образцы кала, забранные у пациентов с кровоточащим геммороем, запорами, а также в период менструации, могут показать ложноположительные результаты.
Результаты, полученные с использованием теста «РЭД скрытая кровь», являются предварительными. Для их подтверждения необходимо проведение дополнительных исследований образцов кала с использованием альтернативных методов.

Низкий уровень гемоглобина — Клиника Мэйо

Низкий уровень гемоглобина — часто встречающийся результат анализа крови. Гемоглобин (Hb или Hgb) — это белок красных кровяных телец, переносящий кислород по всему телу.

Низкий уровень гемоглобина обычно определяется как менее 13,5 граммов гемоглобина на децилитр (135 граммов на литр) крови для мужчин и менее 12 граммов на децилитр (120 граммов на литр) для женщин. У детей определение зависит от возраста и пола. Порог немного отличается от одной медицинской практики к другой.

Во многих случаях низкий уровень гемоглобина, который лишь немного ниже нормы, не влияет на ваше самочувствие. Низкий уровень гемоглобина, который более серьезен и вызывает симптомы, может означать, что у вас анемия.

Получите самые свежие советы по здоровью от клиники Мэйо. в ваш почтовый ящик.

Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе новостей достижения, советы по здоровью и актуальные темы здоровья, например, COVID-19, плюс советы экспертов по поддержанию здоровья.

Узнайте больше о нашем использовании данных

Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию и понять, какие Информация выгодно, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другими информация, которая у нас есть о вас. Если вы пациент клиники Мэйо, это может включать в себя защищенную медицинскую информацию (PHI). Если мы объединим эту информацию с вашей PHI, мы будем рассматривать всю эту информацию как PHI, и будет использовать или раскрывать эту информацию только в соответствии с нашим уведомлением о конфиденциальности практики.Вы можете отказаться от рассылки по электронной почте. в любое время, нажав ссылку «Отказаться от подписки» в электронном письме.

Подписывайся!

Спасибо за подписку

Наша электронная рассылка Housecall будет держать вас в курсе на последней информации о здоровье.

Сожалеем! Наша система не работает. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

Что-то пошло не так на нашей стороне, попробуйте еще раз.

Пожалуйста, попробуйте еще раз

22 сентября 2020 г. Показать ссылки

Гемоглобин. Лабораторные тесты онлайн. https://labtestsonline.org/tests/hemoglobin. По состоянию на 6 марта 2020 г.
McPherson RA, et al. Эритроцитарные нарушения. В: Клиническая диагностика и лечение Генри лабораторными методами. 23-е изд. Elsevier Inc .; 2017. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 6 марта 2020 г.
Leung LLK. Подойдите к взрослому с анемией.https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 6 марта 2020 г.
Низкое количество эритроцитов (анемия). Американское онкологическое общество. https://www.cancer.org/treatment/treatments-and-side-effects/physical-side-effects/low-blood-counts/anemia.html. По состоянию на 6 марта 2020 г.
Доноры отсрочены из-за низкого гемоглобина. Американский Красный Крест. https://www.redcrossblood.org/donate-blood/blood-donation-process/before-during-after/iron-blood-donation/donors-deferred-forlowhemoglobin.html.По состоянию на 20 марта 2020 г.

Насколько низко слишком низко? Сердечные риски при анемии

Crit Care. 2004; 8 (Дополнение 2): S11 – S14.

¹ и ²

Самир М. Фахри

¹ Начальник отдела травматологии и реанимации, заместитель председателя по исследованиям и образованию, отделение хирургии, больница Инова Фэйрфакс, Фоллс-Черч, Вирджиния, США

Паола Фата

² Сотрудник по травмам, отделение хирургии, больница Инова Фэйрфакс, Фоллс-Черч, Вирджиния, США

¹ Начальник службы травм и реанимации, заместитель председателя по исследованиям и образованию, отделение хирургии, Инова Фэйрфакс Госпиталь, Фоллс-Черч, Вирджиния, США

² Сотрудник по травмам, отделение хирургии, больница Инова-Фэрфакс, Фолс-Черч, Вирджиния, США

Автор, отвечающий за переписку.

Приложение

Анемия в интенсивной терапии: этиология, лечение и профилактика

Лена Наполитано, Ховард Корвин и Митчелл Финк

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Несмотря на растущую доступность данных, подтверждающих более строгие методы переливания, риски и преимущества переливания крови тяжелобольным пациентам продолжают вызывать споры. Прошлые ретроспективные и наблюдательные исследования показали, что либеральные стратегии переливания были более эффективными у пациентов, у которых уровень гематокрита упал ниже 30%.Растущий объем литературы предполагает, что произвольный запуск переливания («правило 10/30») не рекомендуется. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование предоставило убедительные доказательства того, что аналогичные, а в некоторых случаях и лучшие результаты получаются при сохранении ограничительной стратегии переливания крови. Влияние этого накопления доказательств на клиническую практику очевидно в больших отчетах, которые показывают, что средний триггер переливания крови у критически больных пациентов был уровнем гемоглобина в диапазоне 8-8,5 г / дл.Основываясь на имеющихся данных, переливание крови тяжелобольным пациентам без активной ишемической болезни сердца, как правило, следует приостанавливать до тех пор, пока уровень гемоглобина не упадет до 7 г / дл. Переливания следует проводить по клиническим показаниям пациентам с острой продолжающейся кровопотерей и тем, у кого есть объективные признаки и симптомы анемии, несмотря на поддержание эуволемии. Уровень гемоглобина, при котором наблюдается серьезная заболеваемость или смертность у тяжелобольных пациентов с активной ишемической болезнью сердца, является предметом постоянных дискуссий, но вполне вероятно, что установленный триггер переливания не обеспечит оптимального профиля риск-польза в этой популяции.

Ключевые слова: анемия, кровь, сердечные заболевания, тяжелобольные, гемоглобин, триггер переливания

Введение

В течение многих лет многие врачи твердо верили, что гемоглобин 10 г / дл и гематокрит 30% представляют желаемые цели в пациенты с анемией, особенно пациенты, перенесшие хирургические вмешательства, и пациенты с сердечными заболеваниями. Несмотря на недостаток объективных данных, подтверждающих это утверждение, так называемое «правило 10/30» сохранялось до недавнего времени [1].Большинство авторитетных источников связывают это предубеждение с отчетом Адамса и Ланди от 1942 г. [2], в котором они рекомендовали гемоглобин 10 г / дл и гематокрит 30% в периоперационном периоде на основании своего клинического опыта. Недавние исследования [3-7] предоставили убедительные доказательства против правила 10/30 у пациентов в критическом состоянии, а также в периоперационном периоде. Несмотря на эти данные, многие клиницисты продолжают проводить переливание крови, используя гематокрит 30% в качестве «триггера переливания» [8]. Однако текущая практика и имеющиеся данные постепенно смещаются от переливания произвольного гемоглобина (10/30) к достижению уровня гемоглобина, необходимого для удовлетворения потребности тканей пациента в кислороде [9,10].

Оптимальный уровень гемоглобина более точно соответствует физиологическим измерениям [11]. У пациентов, которые не находятся в критическом состоянии, большинство исследований продемонстрировало, что значительно более низкий уровень гемоглобина (7 г / дл) может переноситься при сохранении нормоволемии. Опыт работы с пациентами Свидетелей Иеговы позволил оценить переносимость людьми тяжелой острой анемии и продемонстрировал возможность выживания в случае очень низкого гематокрита [12-18]. В обзоре 61 медицинского и хирургического отчета, опубликованного с 1970 по 1993 годы, Виле и Вейскопф [17] выявили 50 смертей, связанных с анемией, у Свидетелей Иеговы без переливания крови с концентрацией гемоглобина 8 г / дл или меньше или гематокритом 24% или меньше.Считалось, что из 50 смертей 23 произошли в основном из-за анемии. За исключением трех пациентов, которые умерли после кардиохирургии, все пациенты, смерть которых была связана с анемией, умерли с концентрацией гемоглобина 5 г / дл или меньше. Выжили 25 человек с гемоглобином 5 г / дл или меньше.

Недавно Weiskopf с соавторами [19] провели интервенционное исследование, чтобы определить, может ли острое, тяжелое изоволемическое снижение уровня гемоглобина до 5 г / дл у здоровых, отдыхающих людей привести к неадекватным компенсаторным механизмам сердца и, следовательно, нарушить доставку кислорода.Никаких доказательств недостаточной оксигенации, оцениваемой по отсутствию изменений в потреблении кислорода и концентрации лактата в плазме, не было отмечено у 11 предоперационных пациентов и 21 нехирургического добровольца с уровнем гемоглобина всего 5 г / дл.

Анемия у тяжелобольного пациента

Анемия в условиях критического состояния довольно распространена: 37–44% пациентов получали хотя бы одно переливание крови во время пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) [20,21]. В одном репрезентативном исследовании [8] 85% пациентов с длительностью пребывания в ОИТ более 1 недели получили по крайней мере одно переливание крови.Более чем в двух третях этих случаев переливание крови не сопровождалось острой кровопотерей. Опасения по поводу пагубных последствий анемии все чаще уравновешиваются повышением осведомленности о серьезных, хорошо задокументированных последствиях переливания эритроцитов (эритроцитов) [22].

В основном исследовании, опубликованном в 1999 г., Хеберт и его коллеги [3] проспективно рандомизировали 838 тяжелобольных пациентов интенсивной терапии с гемоглобином ниже 9 г / дл на одну из двух стратегий переливания. Контрольная группа («либеральная стратегия») получала переливание упакованных эритроцитов, когда гемоглобин упал ниже 10 г / дл.Исследовательская группа («ограничительная стратегия») получала переливание упакованных эритроцитов, когда гемоглобин упал ниже 7 г / дл. Уровень госпитальной летальности был значительно ниже в группе ограничительной стратегии. Уровень 30-дневной смертности существенно не отличался между группами, но был значительно ниже при использовании ограничительной стратегии у менее больных (оценка Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II ≤ 20) и пациентов моложе (возраст <55 лет). Не было различий в смертности между группами пациентов с клинически значимым заболеванием сердца.Ограничительная стратегия переливания эритроцитов по крайней мере так же эффективна и, возможно, превосходит либеральную стратегию переливания у пациентов в критическом состоянии, за возможным исключением пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.

Текущие данные свидетельствуют о том, что врачи пересматривают более консервативные методы переливания в свете этих и подобных данных. Винсент и соавторы [20] провели перекрестное исследование, предназначенное для оценки практики переливания крови в 146 европейских отделениях интенсивной терапии.Они сообщили, что концентрации гемоглобина перед переливанием крови (8,4 г / дл) в настоящее время ниже, чем указанные ранее [20,23]. Данные проспективного многоцентрового обсервационного исследования [21] предполагают аналогичную тенденцию к более ограничительной практике переливания крови в США. Средний уровень гемоглобина перед переливанием крови составил 8,6 ± 1,7 г / дл [21]. Этот сдвиг в сторону ограничительной политики переливания крови может частично быть связан с работой, опубликованной Canadian Critical Care Trials Group.

Анемия у пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Концентрация гемоглобина, при которой возникает риск смерти или серьезного заболевания, была исследована Carson и коллегами [24] с использованием ретроспективной когорты 1958 пациентов, перенесших операцию и отказавшихся от переливания крови.Первичной переменной результата была 30-дневная смертность. Сердечно-сосудистые заболевания определялись как наличие в анамнезе стенокардии, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности или заболевания периферических сосудов. У пациентов с предоперационным уровнем гемоглобина 12 г / дл или выше смертность составляла 1,3%, тогда как у пациентов с предоперационным уровнем гемоглобина менее 6 г / дл смертность составляла 33,3%. Авторы пришли к выводу, что низкий уровень гемоглобина до операции существенно увеличивает риск смерти и серьезных заболеваний [24].

Пороговое значение для переливания крови тяжелобольным или периоперационным пациентам с известным заболеванием коронарной артерии все еще обсуждается. Традиционно считается, что пациенты с анемией и ишемической болезнью сердца имеют высокий риск ишемии или инфаркта миокарда, поскольку они не могут увеличить экстракцию кислорода или увеличить коронарный артериальный кровоток. Ретроспективные исследования, проведенные на сегодняшний день в этой популяции, в том числе исследование Carson et al. [24], показывают, что у пациентов в критическом состоянии с сердечными заболеваниями смертность была выше, когда уровень гемоглобина упал с примерно 10 г / дл в периоперационном периоде до 6.0–6,9 г / дл. Фактически, скорректированные шансы смерти у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями увеличились в пять раз (с 2,3 до 12,3).

Имеется мало доступных доказательств, подтверждающих использование переливания крови при остром инфаркте миокарда, за исключением ретроспективной работы, основанной на большой базе данных административных выписок, выполненной Wu и коллегами [25]. Игнорируя существенные ограничения дизайна и методов исследования, Ву и его коллеги сообщили, что пациенты с более низкими значениями гематокрита при поступлении имели более высокие показатели 30-дневной смертности.По крайней мере, одно рандомизированное контролируемое исследование показало, что снижение порога гемоглобина для переливания при аортокоронарном шунтировании до 8 г / дл в послеоперационном периоде не оказывает отрицательного влияния на исход [26]. Есть некоторые предположения, что пациенты с шунтированием сердца с более высоким уровнем гематокрита в послеоперационном периоде с большей вероятностью перенесут послеоперационный инфаркт миокарда [6]. В этих условиях обе исследуемые группы состояли из пациентов, у которых хирургические поражения были скорректированы, и поэтому они могли вести себя иначе, чем пациенты с фиксированным сердечным заболеванием.Имеются убедительные доказательства положительного эффекта β-блокады у пациентов с ишемической болезнью сердца или из группы риска в плане снижения смертности, а также частоты сердечно-сосудистых осложнений [27]. Однако из недавних исследований по изучению анемии при сердечных заболеваниях не удалось контролировать смешанные переменные, такие как β-блокада и частота сердечных сокращений.

Исследователи в исследовании «Требования к переливанию крови в критических состояниях» (TRICC) [28] провели анализ подгрупп основного исследования, чтобы включить пациентов, которые, как считалось, имели повышенный риск осложнений, связанных с анемией, из-за диагноза, связанного с коронарной артерией. болезнь.Эти исследователи проанализировали 357 пациентов и не обнаружили значительной разницы в 30-дневной смертности между ограничительной и либеральной стратегиями переливания крови. Другие показатели исходов, включая баллы мультиорганной дисфункции, интенсивную терапию и продолжительность пребывания в стационаре, были лучше в группе ограничительной стратегии. Более того, в группе либеральной стратегии переливания была более высокая частота отека легких, частого осложнения переливания крови (10,7% против 5,3%), чем в группе ограничительной [3].Интуитивно понятно, что переливание бессимптомного пациента с ишемической болезнью сердца и дисфункцией левого желудочка на самом деле может быть вредным, вызывая отек легких. В подгруппе с тяжелой ишемической болезнью сердца ( n = 257) абсолютная выживаемость была ниже в группе ограничительной стратегии, чем в группе либеральной стратегии, но это различие не было статистически значимым. Авторы пришли к выводу, что ограничительная стратегия переливания крови оказалась безопасной для большинства пациентов в критическом состоянии с сердечно-сосудистыми заболеваниями, за возможным исключением пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.Поскольку этот вывод был сделан на основе анализа подгрупп, следует соблюдать осторожность при интерпретации этих результатов.

Пациент в критическом состоянии с активной ишемической болезнью сердца продолжает оставаться «серой зоной» в литературе. В этих обстоятельствах разумно рекомендовать индивидуальные решения о переливании крови для удовлетворения конкретных потребностей миокарда в кислороде, которые могут изменяться в течение болезни [29]. Произвольное применение правила 10/30 может привести к нежелательным исходам, которых можно избежать, и как таковое больше не может служить триггером переливания крови ни у одной популяции пациентов.

Заключение

Анемия при критических состояниях является распространенным явлением. На основании имеющихся данных представляется целесообразным и безопасным воздерживаться от переливания крови на основании уровня гемоглобина или гематокрита до тех пор, пока гемоглобин пациента не достигнет 7 г / дл или менее. Что касается пациентов с сердечным заболеванием, но без острого инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии, данные исследования TRICC свидетельствуют о том, что этот подход также безопасен для этой группы при условии сохранения эуволемии. Однако до сих пор существуют разногласия по поводу этой группы пациентов, и необходимы дополнительные исследования, посвященные изучению триггеров переливания крови у пациентов с ишемической болезнью сердца.Учитывая хорошо задокументированные риски, связанные с переливанием крови [22], эти данные укрепляют мнение о том, что переливание крови следует тщательно продумать и что решение о переливании эритроцитов не может быть оправдано правилом 10/30.

Конкурирующие интересы

Не задекларированы.

Сокращения

ОИТ = отделение интенсивной терапии; RBC = эритроцит.

Ссылки

McFarland JG. Периоперационные переливания крови: показания и варианты.Грудь. 1999; 115 (Дополнение): 113S – 121S. DOI: 10.1378 / Chess.115.suppl_2.113S. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Adams RC, Lundy JS. Анестезия при низком хирургическом риске. Некоторые предложения по снижению риска. Surg Gynecol Obstet. 1942; 74: 1011–1019. [Google Scholar]
Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I., Йетисир Э. Многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование требований к переливанию крови в отделениях интенсивной терапии.Требования к переливанию крови у исследователей интенсивной терапии, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999; 340: 409–417. DOI: 10.1056 / NEJM199^{3400601. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]}
Карсон Дж. Л., Дафф А., Берлин Дж. А., Лоуренс В. А., Позы Р. М., Хубер Е. К., О’Хара Д., Новек Х., Стром Б.Л. Периоперационное переливание крови и послеоперационная смертность. ДЖАМА. 1998. 279: 199–205. DOI: 10.1001 / jama.279.3.199. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Wagoner JR III, Wass CT, Polis TZ, Faust RJ, Schroeder DR, Offord KP, Piepgras DG, Joyner MJ.Влияние изменения практики переливания крови на частоту периоперационного инсульта и инфаркта миокарда у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию: ретроспективный анализ 1114 пациентов клиники Мэйо. Группа периоперационных результатов Мэйо. Mayo Clin Proc. 2001. 76: 376–383. [PubMed] [Google Scholar]
Spiess BD, Ley C, Body SC, Siegel LC, Stover EP, Maddi R, D’Ambra M, Jain U, Liu F, Herskowitz A, Mangano DT, Levin J. Значение гематокрита на Поступление в отделение интенсивной терапии влияет на частоту инфаркта миокарда с зубцом Q после аортокоронарного шунтирования.Учреждения Исследовательской группы многоцентрового исследования периоперационной ишемии (McSPI). J Thoac Cardiovasc Surg. 1998. 116: 460–467. [PubMed] [Google Scholar]
Carson JL, Willett LR. Требуется ли гемоглобин 10 г / дл для операции? Med Clin North Am. 1993. 77: 335–347. [PubMed] [Google Scholar]
Corwin HL, Parsonnet KC, Gettinger A. Переливание эритроцитов в отделении интенсивной терапии. Есть причина? Грудь. 1995; 108: 767–771. [PubMed] [Google Scholar]
Сегал Л. Р., Зебала Л. П., Такаги И., Курран Р. Д., Вотапка ТВ, Каприни Дж. А.Оценка коэффициента экстракции кислорода как физиологического триггера трансфузии у пациентов с операциями по шунтированию коронарной артерии. Переливание. 2001; 41: 591–595. DOI: 10.1046 / j.1537-2995.2001.41050591.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Стеллинг Л., Саймон Т.Л. Триггер переливания эритроцитов. Физиология и клинические исследования. Arch Pathol Lab Med. 1994; 118: 429–434. [PubMed] [Google Scholar]
Greenburg AG. Физиологическая основа для принятия решения о переливании эритроцитов. Am J Surg.1995; Дополнение 6A: 44S – 48S. DOI: 10.1016 / S0002-9610 (99) 80058-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Майески Дж. Усовершенствования общей и сосудистой хирургической помощи Свидетелям Иеговы. Int Surg. 2000. 85: 257–265. [PubMed] [Google Scholar]
Гребеник К.Р., Синклер М.Э., Вестаби С. Хирургия сердца высокого риска у Свидетелей Иеговы. J Cardiovasc Surg. 1996; 37: 511–515. [PubMed] [Google Scholar]
Кухни CS. Переливания переоценены? Хирургический исход Свидетелей Иеговы.Am J Med. 1993; 94: 117–119. DOI: 10.1016 / 0002-9343 (93)
-K. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Victorino G, Wisner DH. Свидетели Иеговы: уникальные проблемы в популяции с уникальной травмой. J Am Coll Surg. 1997. 184: 458–468. [PubMed] [Google Scholar]
Отт Д.А., Кули Д.А. Сердечно-сосудистая хирургия у Свидетелей Иеговы. Отчет о 542 операциях без переливания крови. ДЖАМА. 1977; 238: 1256–1258. DOI: 10.1001 / jama.238.12.1256. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Viele MK, Weiskopf RB.Что мы можем узнать о необходимости переливания от пациентов, которые отказываются от крови? Опыт со Свидетелями Иеговы. Переливание. 1994; 34: 396–401. DOI: 10.1046 / j.1537-2995.1994.34594249050.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Спенс Р.К., Александр Дж.Б., ДелРосси А.Дж., Чернаиану А.Д., Силли Дж. Младший, Пелло М.Дж., Атабек Ю., Камишион Р.К., Вертрис РА. Рекомендации по переливанию крови при сердечно-сосудистой хирургии: уроки, извлеченные из операций Свидетелей Иеговы. J Vasc Surg. 1992; 16: 825–829. DOI: 10.1067 / мва.1992.40968. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, Kelley S, Lieberman J, Noorani M, Leung JM, Fisher DM, Murray WR, Toy P, Moore MA. Сердечно-сосудистая и метаболическая реакция человека на острую тяжелую изоволемическую анемию. ДЖАМА. 1998. 279: 217–221. DOI: 10.1001 / jama.279.3.217. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Винсент Дж. Л., Барон Дж. Ф., Рейнхарт К., Гаттинони Л., Тийс Л., Уэбб А., Мейер-Хеллманн А., Ноллет Г., Перес-Бота Д. Анемия и переливание крови у тяжелобольных пациенты.ДЖАМА. 2002; 288: 1499–1507. DOI: 10.1001 / jama.288.12.1499. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, MacIntyre NR, Shabot M, Duh M-S, Shapiro MJ. Исследование CRIT: Анемия и переливание крови у тяжелобольных: текущая клиническая практика в США. Crit Care Med. 2004. 32: 39–52. DOI: 10.1097 / 01.CCM.0000104112.34142.79. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Фахри С.М., Резерфорд Э.Дж., Шелдон Г.Ф. В кн .: В учебнике хирургии: биологические основы современной хирургической практики.16. Таунсенд С. М. Младший, Бошамп Р. Д., Эверс Б. М., Маттокс К. Л., редактор. Филадельфия: W.B. Компания Сондерс; 2001. Гаматологические принципы в хирургии; С. 68–89. [Google Scholar]
Hebert PC, Wells G, Martin C, Tweeddale M, Marshall J, Blajchman M, Pagliarello G, Schweitzer I., Calder L. Канадский обзор практики переливания крови у тяжелобольных пациентов. Crit Care Med. 1998. 26: 482–487. DOI: 10.1097 / 00003246-199803000-00019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Карсон Дж. Л., Дафф Р. М., Берлин Дж. А., Спенс Р. К., Траут Р., Новек Х., Стром Б. Л..Влияние анемии и сердечно-сосудистых заболеваний на хирургическую смертность и заболеваемость. Ланцет. 1996; 348: 1055–1060. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (96) 04330-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Wu W-C, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Переливание крови пациентам пожилого возраста с острым инфарктом миокарда. N Engl J Med. 2001; 345: 1230–1236. DOI: 10.1056 / NEJMoa010615. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Bracey AW, Radovancevic R, Riggs SA, Houston S, Cozart H, Vaughn WK, Radovancevic B, McAllister HA Jr, Cooley DA.Снижение порога гемоглобина для переливания при процедурах шунтирования коронарной артерии: влияние на исход пациента. Переливание. 1999; 39: 1070–1077. DOI: 10.1046 / j.1537-2995.1999.39101070.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Влияние атенолола на смертность и сердечно-сосудистые заболевания после некардиальных операций. N Engl J Med. 1996; 335: 1713–1720. DOI: 10.1056 / NEJM199612053352301. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Хеберт ПК, Йетисир Э., Мартин С., Блайчман М.А., Уэллс Дж., Маршалл Дж., Твиддейл М., Пальярелло Дж., Швейцер И.Безопасен ли низкий порог переливания крови у тяжелобольных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями? Crit Care Med. 2001; 29: 227–234. DOI: 10.1097 / 00003246-200102000-00001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Уолш Т.С., Макклелланд БД. Когда следует переливать крови тяжелобольным и пациентам в периоперационном периоде с известной ишемической болезнью сердца? Br J Anaesth. 2003. 90: 719–722. DOI: 10.1093 / bja / aeg109. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Насколько низко слишком низко? Сердечные риски при анемии

Crit Care.2004; 8 (Дополнение 2): S11 – S14.

¹ и ²

Самир М. Фахри

Паола Фата

² Сотрудник по травмам, отделение хирургии, больница Инова Фэйрфакс, Фоллс-Черч, Вирджиния, США

² Сотрудник по травмам, отделение хирургии, больница Инова-Фэрфакс, Фолс-Черч, Вирджиния, США

Автор, отвечающий за переписку.

Приложение

Анемия в интенсивной терапии: этиология, лечение и профилактика

Лена Наполитано, Ховард Корвин и Митчелл Финк

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Ключевые слова: анемия, кровь, сердечные заболевания, тяжелобольные, гемоглобин, триггер переливания

Введение

Анемия у тяжелобольного пациента

Анемия у пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Заключение

Конкурирующие интересы

Не задекларированы.

Сокращения

ОИТ = отделение интенсивной терапии; RBC = эритроцит.

Ссылки

McFarland JG. Периоперационные переливания крови: показания и варианты.Грудь. 1999; 115 (Дополнение): 113S – 121S. DOI: 10.1378 / Chess.115.suppl_2.113S. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Adams RC, Lundy JS. Анестезия при низком хирургическом риске. Некоторые предложения по снижению риска. Surg Gynecol Obstet. 1942; 74: 1011–1019. [Google Scholar]
Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I., Йетисир Э. Многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование требований к переливанию крови в отделениях интенсивной терапии.Требования к переливанию крови у исследователей интенсивной терапии, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999; 340: 409–417. DOI: 10.1056 / NEJM199^{3400601. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]}
Карсон Дж. Л., Дафф А., Берлин Дж. А., Лоуренс В. А., Позы Р. М., Хубер Е. К., О’Хара Д., Новек Х., Стром Б.Л. Периоперационное переливание крови и послеоперационная смертность. ДЖАМА. 1998. 279: 199–205. DOI: 10.1001 / jama.279.3.199. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Wagoner JR III, Wass CT, Polis TZ, Faust RJ, Schroeder DR, Offord KP, Piepgras DG, Joyner MJ.Влияние изменения практики переливания крови на частоту периоперационного инсульта и инфаркта миокарда у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию: ретроспективный анализ 1114 пациентов клиники Мэйо. Группа периоперационных результатов Мэйо. Mayo Clin Proc. 2001. 76: 376–383. [PubMed] [Google Scholar]
Spiess BD, Ley C, Body SC, Siegel LC, Stover EP, Maddi R, D’Ambra M, Jain U, Liu F, Herskowitz A, Mangano DT, Levin J. Значение гематокрита на Поступление в отделение интенсивной терапии влияет на частоту инфаркта миокарда с зубцом Q после аортокоронарного шунтирования.Учреждения Исследовательской группы многоцентрового исследования периоперационной ишемии (McSPI). J Thoac Cardiovasc Surg. 1998. 116: 460–467. [PubMed] [Google Scholar]
Carson JL, Willett LR. Требуется ли гемоглобин 10 г / дл для операции? Med Clin North Am. 1993. 77: 335–347. [PubMed] [Google Scholar]
Corwin HL, Parsonnet KC, Gettinger A. Переливание эритроцитов в отделении интенсивной терапии. Есть причина? Грудь. 1995; 108: 767–771. [PubMed] [Google Scholar]
Сегал Л. Р., Зебала Л. П., Такаги И., Курран Р. Д., Вотапка ТВ, Каприни Дж. А.Оценка коэффициента экстракции кислорода как физиологического триггера трансфузии у пациентов с операциями по шунтированию коронарной артерии. Переливание. 2001; 41: 591–595. DOI: 10.1046 / j.1537-2995.2001.41050591.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Стеллинг Л., Саймон Т.Л. Триггер переливания эритроцитов. Физиология и клинические исследования. Arch Pathol Lab Med. 1994; 118: 429–434. [PubMed] [Google Scholar]
Greenburg AG. Физиологическая основа для принятия решения о переливании эритроцитов. Am J Surg.1995; Дополнение 6A: 44S – 48S. DOI: 10.1016 / S0002-9610 (99) 80058-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Майески Дж. Усовершенствования общей и сосудистой хирургической помощи Свидетелям Иеговы. Int Surg. 2000. 85: 257–265. [PubMed] [Google Scholar]
Гребеник К.Р., Синклер М.Э., Вестаби С. Хирургия сердца высокого риска у Свидетелей Иеговы. J Cardiovasc Surg. 1996; 37: 511–515. [PubMed] [Google Scholar]
Кухни CS. Переливания переоценены? Хирургический исход Свидетелей Иеговы.Am J Med. 1993; 94: 117–119. DOI: 10.1016 / 0002-9343 (93)
-K. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Victorino G, Wisner DH. Свидетели Иеговы: уникальные проблемы в популяции с уникальной травмой. J Am Coll Surg. 1997. 184: 458–468. [PubMed] [Google Scholar]
Отт Д.А., Кули Д.А. Сердечно-сосудистая хирургия у Свидетелей Иеговы. Отчет о 542 операциях без переливания крови. ДЖАМА. 1977; 238: 1256–1258. DOI: 10.1001 / jama.238.12.1256. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Viele MK, Weiskopf RB.Что мы можем узнать о необходимости переливания от пациентов, которые отказываются от крови? Опыт со Свидетелями Иеговы. Переливание. 1994; 34: 396–401. DOI: 10.1046 / j.1537-2995.1994.34594249050.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Спенс Р.К., Александр Дж.Б., ДелРосси А.Дж., Чернаиану А.Д., Силли Дж. Младший, Пелло М.Дж., Атабек Ю., Камишион Р.К., Вертрис РА. Рекомендации по переливанию крови при сердечно-сосудистой хирургии: уроки, извлеченные из операций Свидетелей Иеговы. J Vasc Surg. 1992; 16: 825–829. DOI: 10.1067 / мва.1992.40968. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, Kelley S, Lieberman J, Noorani M, Leung JM, Fisher DM, Murray WR, Toy P, Moore MA. Сердечно-сосудистая и метаболическая реакция человека на острую тяжелую изоволемическую анемию. ДЖАМА. 1998. 279: 217–221. DOI: 10.1001 / jama.279.3.217. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Винсент Дж. Л., Барон Дж. Ф., Рейнхарт К., Гаттинони Л., Тийс Л., Уэбб А., Мейер-Хеллманн А., Ноллет Г., Перес-Бота Д. Анемия и переливание крови у тяжелобольных пациенты.ДЖАМА. 2002; 288: 1499–1507. DOI: 10.1001 / jama.288.12.1499. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, MacIntyre NR, Shabot M, Duh M-S, Shapiro MJ. Исследование CRIT: Анемия и переливание крови у тяжелобольных: текущая клиническая практика в США. Crit Care Med. 2004. 32: 39–52. DOI: 10.1097 / 01.CCM.0000104112.34142.79. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Фахри С.М., Резерфорд Э.Дж., Шелдон Г.Ф. В кн .: В учебнике хирургии: биологические основы современной хирургической практики.16. Таунсенд С. М. Младший, Бошамп Р. Д., Эверс Б. М., Маттокс К. Л., редактор. Филадельфия: W.B. Компания Сондерс; 2001. Гаматологические принципы в хирургии; С. 68–89. [Google Scholar]
Hebert PC, Wells G, Martin C, Tweeddale M, Marshall J, Blajchman M, Pagliarello G, Schweitzer I., Calder L. Канадский обзор практики переливания крови у тяжелобольных пациентов. Crit Care Med. 1998. 26: 482–487. DOI: 10.1097 / 00003246-199803000-00019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Карсон Дж. Л., Дафф Р. М., Берлин Дж. А., Спенс Р. К., Траут Р., Новек Х., Стром Б. Л..Влияние анемии и сердечно-сосудистых заболеваний на хирургическую смертность и заболеваемость. Ланцет. 1996; 348: 1055–1060. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (96) 04330-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Wu W-C, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Переливание крови пациентам пожилого возраста с острым инфарктом миокарда. N Engl J Med. 2001; 345: 1230–1236. DOI: 10.1056 / NEJMoa010615. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Bracey AW, Radovancevic R, Riggs SA, Houston S, Cozart H, Vaughn WK, Radovancevic B, McAllister HA Jr, Cooley DA.Снижение порога гемоглобина для переливания при процедурах шунтирования коронарной артерии: влияние на исход пациента. Переливание. 1999; 39: 1070–1077. DOI: 10.1046 / j.1537-2995.1999.39101070.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Влияние атенолола на смертность и сердечно-сосудистые заболевания после некардиальных операций. N Engl J Med. 1996; 335: 1713–1720. DOI: 10.1056 / NEJM199612053352301. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Хеберт ПК, Йетисир Э., Мартин С., Блайчман М.А., Уэллс Дж., Маршалл Дж., Твиддейл М., Пальярелло Дж., Швейцер И.Безопасен ли низкий порог переливания крови у тяжелобольных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями? Crit Care Med. 2001; 29: 227–234. DOI: 10.1097 / 00003246-200102000-00001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Уолш Т.С., Макклелланд БД. Когда следует переливать крови тяжелобольным и пациентам в периоперационном периоде с известной ишемической болезнью сердца? Br J Anaesth. 2003. 90: 719–722. DOI: 10.1093 / bja / aeg109. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Насколько низко слишком низко? Сердечные риски при анемии

Crit Care.2004; 8 (Дополнение 2): S11 – S14.

¹ и ²

Самир М. Фахри

Паола Фата

² Сотрудник по травмам, отделение хирургии, больница Инова Фэйрфакс, Фоллс-Черч, Вирджиния, США

² Сотрудник по травмам, отделение хирургии, больница Инова-Фэрфакс, Фолс-Черч, Вирджиния, США

Автор, отвечающий за переписку.

Приложение

Анемия в интенсивной терапии: этиология, лечение и профилактика

Лена Наполитано, Ховард Корвин и Митчелл Финк

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Ключевые слова: анемия, кровь, сердечные заболевания, тяжелобольные, гемоглобин, триггер переливания

Введение

Анемия у тяжелобольного пациента

Анемия у пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Заключение

Конкурирующие интересы

Не задекларированы.

Сокращения

ОИТ = отделение интенсивной терапии; RBC = эритроцит.

Ссылки

McFarland JG. Периоперационные переливания крови: показания и варианты.Грудь. 1999; 115 (Дополнение): 113S – 121S. DOI: 10.1378 / Chess.115.suppl_2.113S. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Adams RC, Lundy JS. Анестезия при низком хирургическом риске. Некоторые предложения по снижению риска. Surg Gynecol Obstet. 1942; 74: 1011–1019. [Google Scholar]
Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I., Йетисир Э. Многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование требований к переливанию крови в отделениях интенсивной терапии.Требования к переливанию крови у исследователей интенсивной терапии, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999; 340: 409–417. DOI: 10.1056 / NEJM199^{3400601. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]}
Карсон Дж. Л., Дафф А., Берлин Дж. А., Лоуренс В. А., Позы Р. М., Хубер Е. К., О’Хара Д., Новек Х., Стром Б.Л. Периоперационное переливание крови и послеоперационная смертность. ДЖАМА. 1998. 279: 199–205. DOI: 10.1001 / jama.279.3.199. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Wagoner JR III, Wass CT, Polis TZ, Faust RJ, Schroeder DR, Offord KP, Piepgras DG, Joyner MJ.Влияние изменения практики переливания крови на частоту периоперационного инсульта и инфаркта миокарда у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию: ретроспективный анализ 1114 пациентов клиники Мэйо. Группа периоперационных результатов Мэйо. Mayo Clin Proc. 2001. 76: 376–383. [PubMed] [Google Scholar]
Spiess BD, Ley C, Body SC, Siegel LC, Stover EP, Maddi R, D’Ambra M, Jain U, Liu F, Herskowitz A, Mangano DT, Levin J. Значение гематокрита на Поступление в отделение интенсивной терапии влияет на частоту инфаркта миокарда с зубцом Q после аортокоронарного шунтирования.Учреждения Исследовательской группы многоцентрового исследования периоперационной ишемии (McSPI). J Thoac Cardiovasc Surg. 1998. 116: 460–467. [PubMed] [Google Scholar]
Carson JL, Willett LR. Требуется ли гемоглобин 10 г / дл для операции? Med Clin North Am. 1993. 77: 335–347. [PubMed] [Google Scholar]
Corwin HL, Parsonnet KC, Gettinger A. Переливание эритроцитов в отделении интенсивной терапии. Есть причина? Грудь. 1995; 108: 767–771. [PubMed] [Google Scholar]
Сегал Л. Р., Зебала Л. П., Такаги И., Курран Р. Д., Вотапка ТВ, Каприни Дж. А.Оценка коэффициента экстракции кислорода как физиологического триггера трансфузии у пациентов с операциями по шунтированию коронарной артерии. Переливание. 2001; 41: 591–595. DOI: 10.1046 / j.1537-2995.2001.41050591.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Стеллинг Л., Саймон Т.Л. Триггер переливания эритроцитов. Физиология и клинические исследования. Arch Pathol Lab Med. 1994; 118: 429–434. [PubMed] [Google Scholar]
Greenburg AG. Физиологическая основа для принятия решения о переливании эритроцитов. Am J Surg.1995; Дополнение 6A: 44S – 48S. DOI: 10.1016 / S0002-9610 (99) 80058-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Майески Дж. Усовершенствования общей и сосудистой хирургической помощи Свидетелям Иеговы. Int Surg. 2000. 85: 257–265. [PubMed] [Google Scholar]
Гребеник К.Р., Синклер М.Э., Вестаби С. Хирургия сердца высокого риска у Свидетелей Иеговы. J Cardiovasc Surg. 1996; 37: 511–515. [PubMed] [Google Scholar]
Кухни CS. Переливания переоценены? Хирургический исход Свидетелей Иеговы.Am J Med. 1993; 94: 117–119. DOI: 10.1016 / 0002-9343 (93)
-K. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Victorino G, Wisner DH. Свидетели Иеговы: уникальные проблемы в популяции с уникальной травмой. J Am Coll Surg. 1997. 184: 458–468. [PubMed] [Google Scholar]
Отт Д.А., Кули Д.А. Сердечно-сосудистая хирургия у Свидетелей Иеговы. Отчет о 542 операциях без переливания крови. ДЖАМА. 1977; 238: 1256–1258. DOI: 10.1001 / jama.238.12.1256. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Viele MK, Weiskopf RB.Что мы можем узнать о необходимости переливания от пациентов, которые отказываются от крови? Опыт со Свидетелями Иеговы. Переливание. 1994; 34: 396–401. DOI: 10.1046 / j.1537-2995.1994.34594249050.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Спенс Р.К., Александр Дж.Б., ДелРосси А.Дж., Чернаиану А.Д., Силли Дж. Младший, Пелло М.Дж., Атабек Ю., Камишион Р.К., Вертрис РА. Рекомендации по переливанию крови при сердечно-сосудистой хирургии: уроки, извлеченные из операций Свидетелей Иеговы. J Vasc Surg. 1992; 16: 825–829. DOI: 10.1067 / мва.1992.40968. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, Kelley S, Lieberman J, Noorani M, Leung JM, Fisher DM, Murray WR, Toy P, Moore MA. Сердечно-сосудистая и метаболическая реакция человека на острую тяжелую изоволемическую анемию. ДЖАМА. 1998. 279: 217–221. DOI: 10.1001 / jama.279.3.217. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Винсент Дж. Л., Барон Дж. Ф., Рейнхарт К., Гаттинони Л., Тийс Л., Уэбб А., Мейер-Хеллманн А., Ноллет Г., Перес-Бота Д. Анемия и переливание крови у тяжелобольных пациенты.ДЖАМА. 2002; 288: 1499–1507. DOI: 10.1001 / jama.288.12.1499. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, MacIntyre NR, Shabot M, Duh M-S, Shapiro MJ. Исследование CRIT: Анемия и переливание крови у тяжелобольных: текущая клиническая практика в США. Crit Care Med. 2004. 32: 39–52. DOI: 10.1097 / 01.CCM.0000104112.34142.79. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Фахри С.М., Резерфорд Э.Дж., Шелдон Г.Ф. В кн .: В учебнике хирургии: биологические основы современной хирургической практики.16. Таунсенд С. М. Младший, Бошамп Р. Д., Эверс Б. М., Маттокс К. Л., редактор. Филадельфия: W.B. Компания Сондерс; 2001. Гаматологические принципы в хирургии; С. 68–89. [Google Scholar]
Hebert PC, Wells G, Martin C, Tweeddale M, Marshall J, Blajchman M, Pagliarello G, Schweitzer I., Calder L. Канадский обзор практики переливания крови у тяжелобольных пациентов. Crit Care Med. 1998. 26: 482–487. DOI: 10.1097 / 00003246-199803000-00019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Карсон Дж. Л., Дафф Р. М., Берлин Дж. А., Спенс Р. К., Траут Р., Новек Х., Стром Б. Л..Влияние анемии и сердечно-сосудистых заболеваний на хирургическую смертность и заболеваемость. Ланцет. 1996; 348: 1055–1060. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (96) 04330-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Wu W-C, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Переливание крови пациентам пожилого возраста с острым инфарктом миокарда. N Engl J Med. 2001; 345: 1230–1236. DOI: 10.1056 / NEJMoa010615. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Bracey AW, Radovancevic R, Riggs SA, Houston S, Cozart H, Vaughn WK, Radovancevic B, McAllister HA Jr, Cooley DA.Снижение порога гемоглобина для переливания при процедурах шунтирования коронарной артерии: влияние на исход пациента. Переливание. 1999; 39: 1070–1077. DOI: 10.1046 / j.1537-2995.1999.39101070.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Влияние атенолола на смертность и сердечно-сосудистые заболевания после некардиальных операций. N Engl J Med. 1996; 335: 1713–1720. DOI: 10.1056 / NEJM199612053352301. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Хеберт ПК, Йетисир Э., Мартин С., Блайчман М.А., Уэллс Дж., Маршалл Дж., Твиддейл М., Пальярелло Дж., Швейцер И.Безопасен ли низкий порог переливания крови у тяжелобольных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями? Crit Care Med. 2001; 29: 227–234. DOI: 10.1097 / 00003246-200102000-00001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Уолш Т.С., Макклелланд БД. Когда следует переливать крови тяжелобольным и пациентам в периоперационном периоде с известной ишемической болезнью сердца? Br J Anaesth. 2003. 90: 719–722. DOI: 10.1093 / bja / aeg109. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Когда следует переливать кровь пациенту с анемией?

Клинический случай

Мужчина 48 лет с циррозом и варикозным расширением вен пищевода поступил в отделение неотложной помощи с гематохезией и гематемезисом.По прибытии на пол у него снова приступ гематохезии и кровавой рвоты. Он выглядит бледным. Его пульс составляет 90 ударов в минуту, его артериальное давление составляет 100/60 мм рт.ст., а частота дыхания — 14 вдохов в минуту. Общий анализ крови показывает уровень гемоглобина 7,8 г / дл и гематокрит 23,5%. Следует ли ему сделать переливание крови?

Введение

Анемия — одно из наиболее частых состояний у госпитализированных пациентов. Анемия по-разному связана с заболеваемостью и смертностью в зависимости от хронического характера, этиологии и сопутствующих заболеваний.До 1980-х годов стандартной практикой было переливание крови всем пациентам до уровня гемоглобина более 10 г / дл и / или гематокрита более 30%. Однако, учитывая опасения по поводу потенциальных побочных эффектов и стоимости переливаний, безопасность и эффективность либеральных и ограничительных порогов для переливания стали предметом многих исследований.

Риски при переливании эритроцитов (эритроцитов) включают передачу патогенов, передающихся с кровью, и, чаще, иммунологические реакции и другие неинфекционные осложнения.Современные методы скрининга на ВИЧ, гепатит B и гепатит C в развитых странах заметно снизили частоту заболеваний, связанных с переливанием крови, вызванных этими патогенами, так что в Соединенных Штатах риск заражения ВИЧ, гепатитом B или гепатитом, связанных с переливанием крови. Инфекции C чрезвычайно редки (почти 1 на миллион единиц или меньше). ^1,2 Напротив, гораздо чаще встречаются неинфекционные осложнения, такие как лихорадочные реакции при переливании крови, перегрузка кровообращения, связанная с переливанием, и аллергические реакции.¹

Руководящие принципы AABB (бывшая Американская ассоциация банков крови) от 2016 г. сосредоточены на доказательствах для гемодинамически стабильных и бессимптомных госпитализированных пациентов. Рекомендации основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях, в которых в качестве первичной конечной точки измеряли смертность. Большинство исследований и руководств подтверждают, что если у пациента наблюдаются симптомы или гемодинамическая нестабильность из-за анемии или кровотечения, переливание эритроцитов целесообразно независимо от уровня гемоглобина.

Обзор данных

Критически больные пациенты

Исследование требований к переливанию крови в критических состояниях (TRICC), опубликованное в 1999 году, было первым крупным клиническим испытанием, посвященным изучению безопасности ограничительных пороговых значений трансфузий у пациентов в критическом состоянии.³

В исследовании TRICC было рандомизировано 838 эуволемических критически больных пациентов с анемией на ограничительную стратегию переливания (переливание для гемоглобина менее 7 г / дл) или либеральную стратегию (переливание для гемоглобина менее 10 г / дл). Тридцатидневная смертность существенно не различалась между двумя группами, хотя в заранее определенных подгруппах пациентов с менее острым заболеванием (оценка APACHE-II 20 или ниже) и более молодых пациентов (возраст менее 55 лет) смертность была значительно ниже при рестриктивном переливании крови. группа.Общая госпитальная летальность также была ниже в группе ограничительной стратегии.

В последующем исследовании «Требования к переливанию крови при септическом шоке» (TRISS) участвовали пациенты с септическим шоком, и аналогично было обнаружено, что пациенты, которым назначена ограничительная стратегия (переливание гемоглобина менее 7 г / дл), имели аналогичные результаты с пациентами, которым была назначена либеральная стратегия (переливание крови). для гемоглобина менее 9 г / дл). Пациенты из ограничительной группы получали меньше переливаний, но имели одинаковые показатели 90-дневной смертности, использования средств жизнеобеспечения и количества дней в живых и вне больницы.⁴

Эти крупные рандомизированные контролируемые испытания на тяжелобольных пациентах послужили основой для последующих исследований на популяциях пациентов за пределами ОИТ.

Острое кровотечение из верхних отделов ЖКТ

Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIB) является одним из наиболее частых показаний к переливанию эритроцитов.

Одноцентровое исследование 2013 года рандомизировало пациентов с циррозом и без цирроза, которые предъявляли доказательства UGIB, такие как гематемезис, мелена или кровавый назогастральный аспират, на ограничительную или либеральную стратегию переливания крови с порогом переливания гемоглобина менее 7 г / дл и менее 9 г / дл соответственно.Все пациенты получили 1 единицу эритроцитов перед оценкой исходного уровня гемоглобина, и всем пациентам была проведена эндоскопия верхних отделов в течение 6 часов. Пациенты в группе ограничительной стратегии имели значительно более низкую смертность через 45 дней по сравнению с группой либеральной стратегии. Этот результат сохранился в подгруппе пациентов с циррозом по Чайлдс-Пью класса A или B, но не по классу Чайлдс-Пью C. ⁵

Исследование TRIGGER, кластерное рандомизированное многоцентровое исследование, опубликованное в 2015 году, также не обнаружило различий в клинических исходах. , включая смертность, между ограничительной стратегией и либеральной стратегией переливания крови пациентам с UGIB.⁶

Периоперационные пациенты

Пороги переливания изучались в крупных рандомизированных исследованиях для периоперационных пациентов, перенесших кардиохирургические и ортопедические операции.

Исследование «Требования к переливанию крови после кардиохирургии» (TRACS), опубликованное в 2010 году, рандомизировало пациентов, перенесших кардиохирургические операции в одном центре, в пользу либеральной стратегии переливания крови (для поддержания гематокрита 30% или выше) или ограничительной стратегии (гематокрит 24). % или больше).⁷ Показатели смертности и тяжелой заболеваемости были не ниже в группе ограничительной стратегии. Средние концентрации гемоглобина составляли 10,5 г / дл в группе либеральной стратегии и 9,1 г / дл в группе рестриктивной стратегии. Независимо от стратегии переливания количество перелитых единиц эритроцитов было независимым фактором риска клинических осложнений и смерти через 30 дней.

Впоследствии в исследование функциональных результатов у сердечно-сосудистых пациентов, перенесших хирургическое лечение перелома бедра (FOCUS), были включены пациенты в возрасте 50 лет и старше с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска заболевания коронарной артерии, перенесшие операцию на бедре, рандомизированные для любой стратегии либерального переливания крови (целевой гемоглобин 10 г / дл или больше) или ограничительной стратегии (целевой гемоглобин 8 г / дл или больше).⁸ Это исследование не обнаружило различий в результатах между двумя группами, включая смертность, неспособность ходить или госпитальные осложнения.

Основываясь на этих двух испытаниях, а также других небольших рандомизированных контролируемых испытаниях и обсервационных исследованиях, рекомендации AABB рекомендуют ограничительный порог переливания эритроцитов 8 г / дл для пациентов, перенесших кардиохирургические или ортопедические операции. ¹

Подсчет эритроцитов — онлайн-тесты

Получение результатов испытаний

На получение результатов может уйти от нескольких часов до нескольких рабочих дней.Результаты могут быть отправлены непосредственно вам и вашему врачу. Результаты также могут быть доступны на онлайн-портале здоровья.

Вы можете узнать у поставщика медицинских услуг, который заказал ваш тест, более подробную информацию о том, как и когда вы получите результаты.

Интерпретация результатов испытаний

Количество эритроцитов записывается в виде числа клеток на микролитр (клеток / мкл). Нормальный диапазон эритроцитов зависит от таких факторов, как возраст и пол. На эритроциты также может влиять высота в области проведения тестирования.

Поскольку на количество эритроцитов может влиять множество факторов, важно поговорить со своим врачом, чтобы понять, что означают результаты ваших анализов.

Нормальные диапазоны значений могут незначительно отличаться в разных лабораториях. Некоторые лаборатории используют разные измерения или тестируют разные образцы. В целом, контрольные диапазоны для взрослых обычно составляют от 4 до 6 миллионов клеток на микролитр крови. Самцы обычно имеют более высокий референсный диапазон.

Ожидаемое количество эритроцитов у младенцев, детей и подростков может значительно варьироваться в зависимости от их возраста.Количество эритроцитов часто бывает самым высоким у новорожденных и уменьшается в младенчестве, прежде чем достигнет уровней, аналогичных показателям взрослых в детстве и подростковом возрасте.

Типичный срок службы эритроцитов составляет 120 дней, поэтому их необходимо постоянно заменять. Эритропоэтин — это гормон, который вырабатывается почками и высвобождается, чтобы стимулировать костный мозг производить больше красных кровяных телец. Состояние здоровья, которое нарушает нормальное создание и функцию эритроцитов, может вызвать аномальное количество эритроцитов.

Высокое количество эритроцитов может быть связано с:

Обезвоживание
Напряжение
Большая высота
Курение
Сердечно-сосудистые заболевания
Истинная полицитемия, заболевание костного мозга, при котором вырабатывается слишком много красных кровяных телец.
Тип рака почки, называемый почечно-клеточной карциномой, и другие виды рака, которые продуцируют эритропоэтин

Низкое количество эритроцитов может быть вызвано рядом условий, в том числе:

Анемия
Недоедание
Беременность
Гипергидратация
Гемолиз, разрушение красных кровяных телец
Хроническая почечная недостаточность
Сильное кровотечение или кровоизлияние
Нарушение нормальной продукции клеток крови в костном мозге

Некоторые виды лекарств также могут способствовать увеличению или уменьшению количества эритроцитов.

Один только тест на количество эритроцитов часто не может определить причину высокого или низкого уровня эритроцитов. При интерпретации значимости уровней эритроцитов могут быть рассмотрены другие количества клеток крови, и часто требуются дополнительные тесты для диагностики конкретной причины аномального количества эритроцитов.

Поскольку на количество эритроцитов может влиять множество различных состояний, важно проконсультироваться с врачом, который может дать наиболее вероятные объяснения вашему уровню эритроцитов.

Нужны ли мне дополнительные анализы?

Количество эритроцитов — это только один тест, который помогает определить проблему со здоровьем, влияющую на эритроциты.Если количество эритроцитов отклоняется от нормы, можно назначить ряд других анализов крови.

Например, если количество эритроцитов низкое, результаты анализов на гемоглобин и гематокрит, который представляет собой процент крови, поглощенной эритроцитами, могут помочь диагностировать анемию. При подозрении на анемию показатели эритроцитов — это тесты, которые помогают определить причину анемии.

Если количество эритроцитов высокое, результаты общего анализа крови могут помочь диагностировать полицитемию, состояние, при котором повышенная концентрация гемоглобина и / или гематокрита в крови.

Последующие тесты адаптированы к вашей ситуации на основе вашего анамнеза, симптомов и результатов тестов. Ваш врач может описать последующие тесты, которые могут быть наиболее подходящими в вашем случае.

Механизмы анемии при ХБП

Реферат

Анемия — частый признак ХБП, связанный с плохими исходами. Текущее лечение пациентов с анемией при ХБП противоречиво, и недавние клинические испытания продемонстрировали повышенную заболеваемость и смертность, связанные с препаратами, стимулирующими эритропоэз.Здесь мы исследуем недавнее понимание молекулярных механизмов, лежащих в основе анемии при ХБП. Эти идеи открывают перспективы для разработки новых диагностических тестов и методов лечения, которые непосредственно нацелены на патофизиологические процессы, лежащие в основе этой формы анемии.

Анемия была впервые связана с ХБП более 170 лет назад Ричардом Брайтом. ¹ По мере прогрессирования заболевания почек распространенность анемии увеличивается, поражая почти всех пациентов с ХБП 5 стадии. ² Анемия при ХБП связана со снижением качества жизни и увеличением сердечно-сосудистых заболеваний, госпитализаций, когнитивных нарушений и смертности.²

Анемия при ХБП обычно нормоцитарная, нормохромная и гипопролиферативная. Демонстрация циркулирующего фактора, ответственного за стимуляцию эритропоэза, и почки как основного источника эритропоэтина (ЭПО) в 1950-е гг. ³ ^, ⁴ породили гипотезу о том, что дефицит ЭПО является преобладающей причиной анемии при ХБП. Очистка и клонирование ЭПО в конце 1970-х и 1980-х годах ⁵ ^— ⁷ позволили разработать иммунологические анализы для количественного определения уровней циркулирующего ЭПО.Несмотря на то, что при анемии при ХБП в целом нормальные или незначительно повышенные, уровни ЭПО считаются неоправданно низкими по сравнению со степенью анемии, поскольку у пациентов с аналогичной анемией с нормальной функцией почек уровни ЭПО в 10–100 раз выше. ⁸ ^— ¹⁰ Одним из важных ограничений таких анализов является то, что они измеряют все иммуногенные фрагменты ЕРО, которые не все коррелируют с биологической активностью. ¹¹ ^, ¹²

Революция в лечении анемии произошла в конце 1980-х годов с появлением рекомбинантного ЭПО человека.Этот и связанные с ним агенты, стимулирующие эритропоэз (ЭСС), принесли большую пользу пациентам, улучшив их ослабляющие симптомы и освободив их от зависимости от переливания крови и связанных с ними осложнений (вторичная перегрузка железом, инфекции и сенсибилизация, препятствующая трансплантации). ² ^, ¹³ ^— ¹⁵ Однако даже в первоначальных исследованиях у пациентов, получавших ЭСС, были отмечены побочные эффекты, в том числе обострение артериальной гипертензии, судороги и свертывание крови при диализе.¹⁴ ^, ¹⁵ Кроме того, в проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях ESAs не снижают неблагоприятных исходов, связанных с анемией, таких как смертность, нефатальные сердечно-сосудистые события, гипертрофия левого желудочка, госпитализации и прогрессирование заболевания почек. ² Фактически, недавние исследования гемодиализных и преддиализных пациентов с ХБП демонстрируют повышенный риск смерти, неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и инсульта при введении ЭСС для достижения целевого уровня гемоглобина> 11 г / дл.¹⁶ ^— ¹⁹ Вторичный анализ этих исследований позволяет предположить, что повышенный уровень гемоглобина как таковой не вызывает повышенный риск, а скорее вызывает более высокие дозы ЭСС и относительную устойчивость к ЭСС, хотя это непосредственно не изучалось. ²⁰ ^, ²¹ Кроме того, ESAs были связаны с увеличением прогрессирования злокачественных новообразований и смерти у онкологических больных. ²²

Почему ESA могут иметь эти неблагоприятные эффекты? Хотя относительный дефицит ЭПО может способствовать развитию анемии при ХБП, ²³ это не единственная причина.Действительно, анемия при ХБП устойчива к ЭСС примерно у 10–20% пациентов. ² Кажется вероятным, что супрафизиологические дозы ЭСС, особенно в очень высоких дозах или у пациентов, устойчивых к лечению, имеют нецелевые эффекты в других тканях. Эти результаты возродили интерес к пониманию молекулярных механизмов анемии при ХБП с надеждой на разработку новых методов лечения, которые более точно нацелены на лежащую в основе патофизиологию низкого гемоглобина.

Помимо дефицита ЭПО, что еще способствует анемии при ХБП? Многочисленные исследования показывают, что циркулирующие уремические ингибиторы эритропоэза способствуют развитию анемии, хотя это оспаривается в некоторых исследованиях и никаких специфических ингибиторов выявлено не было.¹³ ^, ²³ Укороченная выживаемость красных кровяных телец также вносит свой вклад, как показали исследования по метке радиоизотопов. ²³ ^— ²⁵ Хотя этиология не совсем ясна, были предложены метаболические и механические факторы. ²³ ^, ²⁴ Дефицит питательных веществ, таких как фолиевая кислота и витамин B ₁₂, из-за анорексии или потери диализата в настоящее время редко встречается при рутинном использовании добавок у пациентов, находящихся на гемодиализе.²³ В то время как у пациентов, находящихся на гемодиализе, исторически возникала вторичная перегрузка железом из-за периодических переливаний крови, современная эра лечения ЭСС обнаружила все более очевидную роль нарушения гомеостаза железа как основного фактора анемии при ХБП.

Благодаря своей способности отдавать и принимать электроны, железо необходимо для многих важных биологических реакций, включая транспорт кислорода, клеточное дыхание и синтез ДНК. Однако это же свойство делает избыточное железо токсичным за счет образования свободных радикалов, которые могут повредить или разрушить клетки.Поэтому уровни системного и клеточного железа должны строго регулироваться. Большая часть железа (20-25 мг) обеспечивается за счет рециркуляции стареющих эритроцитов, которые фагоцитируются ретикулоэндотелиальными макрофагами для хранения железа до тех пор, пока оно не понадобится, с меньшими количествами, обеспечиваемыми пищевым всасыванием в двенадцатиперстной кишке (1-2 мг). и высвобождение из печеночных запасов. Плазменное железо, которое циркулирует связанным с трансферрином, относительно ограничено на уровне 3 мг, поэтому его необходимо перевернуть несколько раз, чтобы удовлетворить суточные потребности в эритропоэзе.При отсутствии регулируемого механизма выведения железа типичные потери железа составляют 1-2 мг в день, в основном из-за выделения клеток кишечника и кожи и менструации у женщин репродуктивного возраста. Таким образом, системный баланс железа поддерживается за счет регулирования всасывания железа с пищей и высвобождения железа из мест хранения в печени и ретикулоэндотелиальных макрофагах. ²⁶

Пациенты с ХБП имеют повышенные потери железа, оцениваемые в 1-3 г в год у гемодиализных пациентов, из-за хронического кровотечения из-за дисфункции тромбоцитов, связанной с уремией, частой флеботомии и улавливания крови в диализном аппарате.²³ Пациенты с ХБП, особенно пациенты, находящиеся на гемодиализе, также имеют нарушение всасывания железа с пищей. Действительно, пероральное введение железа было не лучше, чем плацебо, и было менее эффективным, чем внутривенное введение железа, в улучшении анемии, улучшении или предотвращении дефицита железа или снижении дозы ЭСС у пациентов, находящихся на гемодиализе. ²⁷ ^— ²⁹ Кроме того, многие пациенты с ХБП получают ЭСС, которые истощают пул циркулирующего железа за счет увеличения эритропоэза. Таким образом, пациенты с ХБП склонны к истинному дефициту железа, и добавление железа является частью основной терапии анемии при ХБП.Внутривенное введение железа предпочтительно для пациентов, находящихся на гемодиализе, из-за нарушения всасывания железа с пищей. ²

Помимо истинного дефицита железа, многие пациенты с ХБП имеют функциональный дефицит железа, характеризующийся нарушением высвобождения железа из запасов организма, которое не может удовлетворить потребность в эритропоэзе (также называемом блокадой железа ретикулоэндотелиальных клеток). У этих пациентов наблюдается низкое насыщение трансферрина в сыворотке (показатель циркулирующего железа) и нормальный или высокий уровень ферритина в сыворотке (маркер запасов железа в организме).Некоторым из этих пациентов лечат внутривенное введение железа, тенденция, которая, кажется, усиливается в связи с недавними спорами вокруг ЭСС. Однако для пациентов с высоким уровнем сывороточного ферритина ≥500–800 нг / мл лечение менее однозначно. ² Опасения по поводу лечения этих пациентов железом включают низкую эффективность и возможность побочных эффектов, включая опосредованное окислителями повреждение тканей из-за избыточного отложения железа и повышенный риск инфекции. Одним из ограничений является то, что высокий уровень ферритина в сыворотке неспецифичен для увеличения запасов железа в организме, потому что на ферритин также влияют инфекции, воспаления, заболевания печени и злокачественные новообразования.²

Недавние данные показывают, что избыток гепсидина может быть причиной нарушения всасывания железа с пищей и блокады железа ретикулоэндотелиальных клеток, присутствующей у многих пациентов с ХБП. Обнаруженный независимо тремя группами в 2000–2001 гг., ³⁰ ^— ³² гепсидин является основным гормоном, ответственным за поддержание системного гомеостаза железа. ²⁶ Производится печенью и секретируется в кровоток, ³⁰ ^— ³² гепсидин связывает и индуцирует деградацию экспортера железа, ферропортина, на энтероцитах двенадцатиперстной кишки, ретикулоэндотелиальных макрофагах и гепатоцитах, подавляя проникновение железа в плазму.³³ Воспалительные цитокины напрямую индуцируют транскрипцию гепсидина, ²⁶ предположительно как механизм секвестрации железа от вторгающихся патогенов, что приводит к секвестрации железа, гипоферремии и анемии, которые являются отличительными признаками многих хронических заболеваний, включая ХБП.

Разработка тестов для измерения биологически активного гепсидина за последние 2-3 года вызвала обилие исследований, изучающих роль избытка гепсидина в анемии при ХБП. В настоящее время многочисленные исследования показывают, что уровень гепсидина повышен у пациентов с ХБП.²⁶ ^, ³⁴ ^— ³⁶ Предлагаемые механизмы, объясняющие это, включают повышенную экспрессию воспалительных цитокинов и снижение почечного клиренса. ²⁶ ^, ³⁴ ^— ³⁶ Исследования продолжаются, чтобы определить, будет ли измерение гепсидина иметь диагностическую ценность у пациентов с ХБП в отношении статуса железа, воспалительного статуса, реакции или устойчивости к ЭСС. Осложняющими факторами являются отсутствие единообразия в измерениях гепсидина с помощью различных анализов, ³⁷ и сложное взаимодействие различных факторов, которые влияют на уровни гепсидина у пациентов с ХЗП, включая железо, воспаление и снижение почечного клиренса, которые имеют тенденцию к увеличению гепсидина, и анемию. ЭСС, клиренс диализа и гипоксия, которые приводят к снижению гепсидина.²⁶

Признание ключевой роли избытка гепсидина в возникновении функционального дефицита железа и анемии при ХБП вызвало интерес к нацеливанию на ось гепсидин-ферропортин в качестве новой стратегии лечения этого заболевания. Блокируя гепсидин и / или увеличивая активность ферропортина, эти агенты могут улучшать всасывание железа с пищей и мобилизацию железа из собственных запасов тела пациентов, тем самым сводя к минимуму потребность в супрафизиологических дозах внутривенного железа и ЭСС с их потенциальными побочными эффектами.Важно отметить, что у пациентов с ХБП с избытком гепсидина большие внутривенные болюсы железа будут иметь ограниченную эффективность, потому что большая часть железа быстро поглощается печенью и секвестрируется, а оставшаяся часть, которая включается в эритроциты, будет неэффективно переработана. . Кроме того, внутривенное введение железа могло бы еще больше повысить уровень гепсидина ³⁵ и усугубить это явление. Несколько изучаемых стратегий включают прямое противодействие гепсидину, ингибирование продукции гепсидина, вмешательство во взаимодействие гепсидин / ферропортин или стабилизацию ферропортина.³⁸ ^— ⁴¹ Первоначальные небольшие исследования показывают, что нацеливание на этот путь может увеличить мобилизацию железа и гемоглобин в моделях анемии при хронических заболеваниях на животных. ³⁹ ^— ⁴¹ Профили побочных эффектов и окажутся ли эти стратегии эффективными для лечения анемии при ХБП у людей, остаются неизвестными.

Таким образом, анемия при ХБП представляет собой многофакторный процесс, связанный с относительным дефицитом ЭПО, уремическими ингибиторами эритропоэза, сокращением выживаемости эритроцитов и нарушением гомеостаза железа.Недавние исследования определили, что избыток гепсидина является основным фактором нарушения гомеостаза железа и анемии при ХБП, нарушая всасывание железа с пищей и мобилизацию железа из запасов организма (рис. 1). Улучшение нашего понимания молекулярных механизмов, лежащих в основе анемии при ХБП, дает надежду на разработку новых фармакологических агентов, которые более точно воздействуют на основные патогенные механизмы этого заболевания для повышения эффективности и снижения неблагоприятных исходов, связанных с лечением.

Рисунок 1.

Схематическое изображение механизмов, лежащих в основе анемии при ХБП. Железо и ЭПО имеют решающее значение для производства красных кровяных телец в костном мозге. Доступность железа контролируется гормоном печени гепсидином, который регулирует абсорбцию железа с пищей и рециркуляцию железа макрофагами из стареющих эритроцитов. Существует несколько петель обратной связи, которые контролируют уровни гепсидина, включая железо и ЭПО. У пациентов с ХБП (особенно у пациентов с терминальной стадией болезни почек, находящихся на гемодиализе) было обнаружено, что уровни гепсидина сильно повышены, предположительно из-за снижения почечного клиренса и индукции воспалением, что приводит к ограниченному железом эритропоэзу.ХБП также подавляет выработку ЭПО почками и может также приводить к циркулирующим уремическим ингибиторам эритропоэза, сокращению продолжительности жизни эритроцитов и увеличению кровопотери. Черные и серые стрелки представляют нормальную физиологию (черные — потоки железа и гормонов, серые — регуляторные процессы).

Интермедикал | Гликозилированный гемоглобин

Железо внутри. Как гемоглобин влияет на наше настроение и самочувствие

Хорошо, когда гемоглобина много?

Надо успокоиться

Экспресс-тест РЭД на Гемоглобин (скрытая кровь)

ИНФОРМАЦИЯ

ПРИНЦИП МЕТОДА

СОСТАВ

АНАЛИЗИРУЕМЫЕ ОБРАЗЦЫ

ПОДГОТОВКА ОБРАЗЦОВ

ПРОВЕДЕНИЕ АНАЛИЗА

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Низкий уровень гемоглобина — Клиника Мэйо

Получите самые свежие советы по здоровью от клиники Мэйо. в ваш почтовый ящик.

Спасибо за подписку

Сожалеем! Наша система не работает. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

Насколько низко слишком низко? Сердечные риски при анемии

Самир М. Фахри

Паола Фата

Приложение

Abstract

Введение

Анемия у тяжелобольного пациента

Анемия у пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Заключение

Конкурирующие интересы

Сокращения

Ссылки

Насколько низко слишком низко? Сердечные риски при анемии

Самир М. Фахри

Паола Фата

Приложение

Abstract

Введение

Анемия у тяжелобольного пациента

Анемия у пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Заключение

Конкурирующие интересы

Сокращения

Ссылки

Насколько низко слишком низко? Сердечные риски при анемии

Самир М. Фахри

Паола Фата

Приложение

Abstract

Введение

Анемия у тяжелобольного пациента

Анемия у пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Заключение

Конкурирующие интересы

Сокращения

Ссылки

Когда следует переливать кровь пациенту с анемией?

Клинический случай

Введение

Обзор данных

Подсчет эритроцитов — онлайн-тесты

Получение результатов испытаний

Интерпретация результатов испытаний

Нужны ли мне дополнительные анализы?

Механизмы анемии при ХБП

Реферат

Добавить комментарий Отменить ответ