МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

— СЧ/ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ВСНЦ СО РАМН

На правах рукописи

АГРЫЗКОВ Андрей Леонидович

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск, 1997

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Иркутског

государственного медицинского университета, в институте хирургии ВСНЦ С(

РАМН и на базе Иркутской Государственной областной клинической больницы N 1.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор ИГМУ С.П. Чикотеев

Официальные оппоиевтьп

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки России A.C. Коган

кандидат медицинских наук, доцент Е.А. Пак

Ведущее учреждение:

Сибирский ордена Трудового Красного Знамени государственный медицински университет

Защита состоится «25» апреля 1997 года в «13» часов на заседани специализированного ученого совета Д 084. 26.02. при Иркутском государственно медицинском университете (664033, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского медицинског университета.

Автореферат разослан » 24 » марта 1997 года. Ученый секретарь специализированного

совета, доцент Ю.В. Желтовский

Актуальность исследования

Диагностика и хирургическое лечение различных объемных образований печеш до сих пор остаются сложной клинической проблемой, что обусловлено трудностьк и несовершенством их дифференциальной диагностики и хирургического леченш (Полуэхтов Л.В.,1990; Пышкин O.A., 1995; Grieco М.В., 1978; Kanazava S., 1994). Из вестно, что запущенные не злокачественные объемные поражения печени часто чре ваты тяжелыми и порой несовместимыми с жизнью осложнениями (Шойхет ЯМ. 1991; Manning М.М., 1993).

Одним из примеров такого рода объемных образований печени является ге мангиома, требующая разработки диагностических критериев, прогноза и показаний к хирургическому или иному виду лечения.

Гемангиомы относят к числу наиболее часто встречающихся доброкачественны: опухолей печени (Альперович Б.И., 1983; Вечерко В.Н., 1996 Петровский Б.В., 1972 Jacobson А.F., 1994). Так как в большинстве случаев гемангиомы асимптоматичны то выявляются они случайно, в основном при УЗИ, KT печени. Поскольку эти методы все чаще применяются во многих медицинских учреждениях, то число выяв ляемых пациентов с гемангиомами печени постоянно увеличивается. Суть проблемь заключается в сложности дифференцирования гемангиомы от гепатомы, метастазов i печень и пр,(Зубовский Г.А., 1988; Кузин М.И., 1986; Bennett Р.Н., 1995). До сих пор не разработана четкая последовательность применения лучевых методов при обна ружении гемангиом печени, что обуславливает актуальность проблемы.

Частым фатальным осложнением является самопроизвольный или травматиче ский разрыв гемангиомы с кровоизлиянием в ткань опухоли или с кровотечением з свободную брюшную полость. В последнем случае летальность составляет от 60 дс 83% (Прокопенко В. Я., 1980; Kawarada I., 1984; Manning М.М., 1993). Это требуе-своевременного выявления и хирургического лечения этой патологии. При гигант ских гемангиомах ультразвуковое исследование неспецифично и дает весьма вариа бельную картину(ВгиПеюп J.N., 1983; Foencr I.G., 1984; Rhim Н., 1995). Эти исследо вания необходимо дополнять KT сканированием(Влахов Н.,1986; Корабельникох А.И., 1996; Itali Y., 1983; Soyer P., 1994). Компьютерная томография позволяет с вы сокой степенью точности диагностировать и локализовать объемное образовани< печени (Гарбуния Р.И., 1981; Свиридов Н.К., 1987; Matsueda К., 1994). Однако, hi

умаляя преимуществ разрешающей способности КТ, необходимо отметить, что метод не лишен определенного элемента субъективизма в интерпретации полученных данных.

Таким образом, по данным отечественных и зарубежных авторов нет четкого диагностического алгоритма, способствующего отличить гемангиому от других новообразований печени.

До сих пор показания к различным хирургическим, парахирургическим и лучевым методам лечения кавернозных гемангиом печени недостаточно ясны (Волков А. В., 1996; Jencins R.L., 1994; Kuo P.S., 1994).

Все виды хирургического лечения гемангиом печени делятся на две группы: радикальные и паллиативные. К радикальным методам относят резекции печени и энуклеации опухоли. Многие авторы выполняют при гемангиомах печени обширные операции — гемигепатэктомии (Греясов В.И., 1996; Pichmayr R., 1993; Meng-Chao W.U., 1982). Значительно реже встречаются данные о выполнении энуклеаций (Рудаков В.А., 1996; Alvarez-Perez J.A., 1994; Kuo P.S., 1994). Вероятно это связано с традиционным подходом к лечению опухолей печени. Некоторые зарубежные авторы (Gaspar L., 1993; Javed А.А., 1993) предлагают лучевое лечение при неудалимых гемангиомах печени. Однако при этом указывается, что полного выздоровления не наступает и высока вероятность рецидива опухоли. Не нашли широкого применения и криохирургические методы в лечении гемангиом печени (Доманский Б.В., 1989; KelschR.D., 1994).

Многообразие неясных вопросов в проблеме диагностики и хирургического лечения гемангиом печени стало побудительным мотивом для выполнения настоящего диссертационного исследования.

Цель работы:

.. Изучить возможности неинвазивных методов диагностики гемангиом печени и на этом основании определить показания и выбор наиболее рациональных методов их оперативного лечения.

Задачи работы: |. Определить основные диагностические и прогностические критерии гемангиом

печени на основе УЗС и КТ признаков. 2- Разработать классификационную схему гемангиом печени, удовлетворяющую выбору методов хирургического лечения.

Разработать показания к оперативному лечению гемангиом печени, в зависимости от локализации, размеров и морфологического строения. Ц. Изучить отдаленные функциональные результаты оперативных вмешательств при гемангиомах печени.

Научная новизна:

Разработан исследовательский алгоритм, определяющий последовательность действий врача, рациональное сочетание наиболее информативных диагностических приемов у больных с гемангиомами печени. Систематизированы и дополнены симптомы ультразвукового и компьютерного исследования, определяющие характер и локализацию гемангиом печени.

Усовершенствованы известные и разработаны новые диагностические процедуры для уточнения окончательного диагноза гемангиом. Разработана классификационная схема, позволяющая выявить показания к оперативному лечению. Выработаны хирургические приемы, которые уменьшают травма-тичность операции и послеоперационную летальность.

Практическая значимость

Сформулированы принципы организации медицинской помощи больным с гемангиомами печени, с учетом предложенной классификационной схемы. Результаты ультразвуковых и томографических диагностических исследований, а также применение методов оперативного лечения, позволяют рекомендовать их к более широкому использованию в специализированных лечебных учреждениях. Разработанны показания к хирургическому лечению гемангиом печени, определены объемы оперативных вмешательств, а также профилактика послеоперационных осложнений. Эти данные позволяют рассчитывать на снижение летальности у больных с рассматриваемой патологией. Материалы исследований могут представить практический интерес для онкологов, гастроэнтерологов, хирургов, специалистов по УЗИ и КТ.

Внедрение в практику

Предложенный алгоритм обследования, классификационная схема, показания к операции и техника выполнения операции при ГП внедрены в работу кафедры госпитальной хирургии ИГМУ на базе хирургических отделений Государственной об-

ластной клинической больницы N1, института хирургии ВСНЦ СО РАМН, Иркутского областного онкологического диспансера.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Неинвазивные методы как УЗИ и КТ позволяют диагностировать гемангиомы печени с точностью до 87%.

2. При оперативном лечении гемангиом методом выбора является энуклеация опухоли.

3. Классическую долевую резекцию печени целесообразно применять лишь при гигантской гемангиоме печени.

Апробация основных положений работы проведена на итоговой научной сессии института хирургии ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 1994), заседании хирургического научного общества Иркутской области (апрель 1996), 10-ом Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994), на 3-й научно-практической конференции молодых ученых Сибири и Дальнего Востока (Иркутск, 1996г). По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в которых изложены основные положения выполненной работы.

Структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, общей характеристики изучаемой группы больных, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 118 страницах, иллюстрирован 16 таблицами и 21 рисунками. Библиография включает 192 источников, из них 82 отечественных и 110 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЕМАНГИОМАМИ ПЕЧЕНИ

В основу работы положен анализ 112 клинических наблюдений за больными, у

)

которых при обследовании и лечении в Научно-исследовательском институте хирур-

гии ВСНЦ СО РАМН, кафедры госпитальной хирургии на базе Иркутской областной клинической больницы с 1989 по 1996 годы были выявлены гемангиомы печени.

Большинство больных находилось в возрасте от 41 до 60 лет. Средний возраст составил 46 (± 2,7 года). В трудоспособном возрасте находилось 98 (87,5%) пациентов.

Из 112 больных оперировано 44 (39,3%) больных. Данные и объем операций приведены в таблице 1.

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств

Операция Число опера- Осложнения Летальность _ций п=44_11=44_11=44__

Правосторонняя гемигепатэк- 10(22,7% ±6,4) 7(15,9%±5,6) 2(4,5%±3,2) томия

Атипичная резекция 13(29,6%+6,9 ) 4(9,1%£4,4) сегментов ,

Вылущивание (энуклеация) 21 (47,7%±7,6) 3 (6,8%±3,8)

Всего_44(100%) 14 (31,8%±7,1) 2(4,5%±3,2)

С целью определения наиболее рационального вида оперативного лечения, мы считаем необходимым выделить две группы: основную, в которую входят больные, которым проводились операции с органосохранягощим принципом (энуклеации) и группа клинического сравнения, (анатомические и атипичные резекции печени), в которой пациенты были оперированы по общепринятым подходам к объемным об-разованьям печени. Сравнение проводилось по следующим критериям:

1. Длительность операции; 2. Объем кровопотери во время операции; 3.Послеоперационные осложнения; 4. Исход операции.

Всем 112 пациентам проведены УЗИ и КТ-исследования как с целыо диагностики, так и б процессе динамического наблюдения. Пункционная биопсия и цитологическое исследование аспирированного материала проведены 19 (16,9%) больным. Гистологическая структура гемангиом изучена у 44 (100%) пациентов.

СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучены клинические симптомы при различных локализациях и размерах гемангиом печени у 112 больных. Данные представлены в табл. 2.

Зависимость клинических симптомов от размеров ГП

Таблица 2

Симптом Общее до 4 см 4,1 — 6 см 6,1 — 10 см >10смп:

число п=41 п=35 п=28

п=112

1 2 3 4

Субъективные симптомы

Боль 67(59,8%) 5(12,2%) 31(88,6%) 27(96,4%) 8(100%)

Р Р! < 0,001 Р4>0,1 рб<0,1

р2< 0,001 Р5>0,1

рз < 0,001

Чувство тяжести 41(36,6%) 1(2,4%) 19(54,3%) 13(46,4%) 8(100%)

Р Р1 <0,001 р4>0,1 ре < 0,05

рг< 0,001 р5 < 0,05

рз< 0,001

Лихорадка 15(13,4%) — 2(5,7%) 9(32,1%) 4(50%)

Р Р1>0,1 р4< 0,05 рб> 0,1

Р2< 0,001 р5< 0,05

рз< 0,001

Объективные симптомы

Пальпируемая опу- 23(20,5%) — — 15(53,6%) 8(100%)

холь

Р Р2< 0,001 Р4< 0,001 рб < 0,05

рз< 0,001 р5< 0,001

Увеличение печени 29(25,9%) 7(17,1) 11(31,4%) 6(21,1%) 5(62,5%)

Р Р1>0,1 Р4> 0,1 рв< 0,05

Р2>0,1 Р5<0,1

рз< 0,05

Примечание: Р1 — значимость различий между группами 1 и 2; Р2 — между группами 1 и 3; РЗ — между группами 1 и 4; Р4 — между группами 2 и 3; Р5 — между группами 2 и 4; Р6 — между группами 3 и 4.

Нам не удалось выявить патогномоничных клинических симптомов гемангиом печени. Наиболее часто встречающиеся симптомы (боль, чувство тяжести, наличие пальпируемого образования) являются общими и могут подтверждать лишь наличие патологического процесса в брюшной полости. Выраженность этих симптомов зависит от размеров объемного образования в печени и от воздействия его на окружающие органы.

Диагностика ГП

Это исследование проведено всем 112 (100%) больным, у которых выявлены 155 объемных образований печени. Были установлены следующие основные критерии УЗИ-диагностики: 1. форма образования; 2. характер контуров; 3. структура образо< вания; 4. текструра; 5. количественная характеристика; 6. размеры образования; 7. его локализация. Если при обследовании у одного пациента обнаружено два или более образований, то эти больные были выделены в группу с множественными геман-гиомами, а в расчеты бралась опухоль больших размеров.

47 (42%) больным это исследование проведено дважды и более с целью выявления динамики роста очагового образования.

Диагностическая точность УЗИ при различных локализациях гемангиом печени составляет 69% ± 7.

Для диагностики гемангиом печени наиболее характерна следующая ультразвуковая симптоматика: очаговое образование печени чаще округлой или овальной формы, с четкими границами, с ровными или реже волнистыми контурами. По структуре эти образования могут быть как однородными (при капиллярных геман-гиомах), так и неоднородными (кавернозные гемангиомы). В подавляющем большинстве случаев, это гиперэхогенные структуры. Значение количественной характеристики, размеров образований, а также их локализации в установлении морфологической характеристики опухолевидного образования печени, нами не установлено.. При некоторых формах метастазов, первичных опухолях, может наблюдаться подобная сонографическая картина. Следовательно, ультразвуковая диагностика гемангиом печени является обязательным, однако неокончательным звеном диагностического процесса.

Компьютерная томография проведена 112 (100%) пациентам, однако результаты этих исследований отличаются от результатов, полученных при УЗС. У этих пациентов диагностирована 151 гемангиома. Разница обусловлена тем, что в 2-х случаях при УЗС обнаружены множественные гемангиомы, а на КТ они выглядели как одна, больших размеров и неправильной формы.

Одним из преимуществ компьютерной томографии перед другими видами инструментальной диагностики является возможность применения метода » усиления»

КТ-изображения с помощью рентгенконтрастных препаратов. Единственным противопоказанием для применения этой методики является индивидуальная непереносимость йодсодержащих контрастных веществ. По этой причине «усиление» КТ-из’ображения не проводилось у 5 (4,5%) больных. Характерным КТ-симптомом ге-мангиом печени является постепенное гомогенное заполнение контрастом объемного образования от периферии к центру и становление его изоденсивным печени. Этот симптом наблюдался нами в 117 (77,5%) случаях.

В некоторых случаях периферическое заполнение очагового образования с сохраняющимся гиподенсивным очагом в центре. Это отмечено в 12 (7,9%) больных. Негомогенное усиление с участками повышенной плотности зафиксировано в 14 случаях (9,2%), что связано с наличием очагов склероза, организации тром-бированных лакун, отложением кальция. Гораздо реже встречено полное отсутствие накопления контраста — в 3 (1,9%) случаях. Вероятнее всего, это может объясняться сниженным объемным кровотоком в опухоли. Редкость этого симптома показывает его низкую диагностическую ценность при гемангиоме печени.

Одной из основных задач, поставленных перед компьютерной то-мографией является определение локализации опухоли по отношению к висцеральной поверхности печени. Нами выделено три группы расположения опухолей.

1. Глубокое расположение — в том случае, когда опухоль со всех сторон окружена неизмененной паренхимой печени — 106 (70,2%) наблюдений.

2. Поверхностное расположение — когда расположение опухоли выступает за пределы паренхимы, но не более половины ее объема. Такая локализация наблюдалась в 27 (17,9%) случаях.

3. Экстраорганное расположение отмечено в 18 (11,9%) наблюдениях, когда опухоль выступала над поверхностью печени более чем на половину ее объема.

Таким образом, не выявлено достоверных различий между УЗС и КТ исследованием по данным характеристикам. Применение методики «усиления» значительно увеличивает диагностическую точность КТ, которая достигает 87% ± 5.

Используя возможности компьютерной томографии, нами была поставлена задача наблюдения за динамикой роста гемангиом печени. Пациенты повторно осматривались наиболее часто с интервалом 1 год. В динамике осмотрено 47 пациента, у которых в большинстве случаев роста образований не наблюдалось. У 17 па-

циентов наблюдался умеренный рост гемангиомы -менее чем на 100%. У 5-х больных гемангиомы обладали выраженной тенденцией к росту — более чем на 100%. Все они оперированы.

Таким образом, выделена группа симптомов, при наличии которых можно убежденно высказаться за наличие гемангиомы печени. По форме это округлое или овальное образование, с четкими ровными или волнистыми контурами. По структуре они могут быть как однородными, так и неоднородными. По данным УЗС образование должно выглядеть как гиперэхогенное, а по КТ — как гиподенсивное. Уточнение должна принести методика «внутривенного усиления». Для гемангиомы характерно полное гомогенное заполнение контрастом с периферии к центру, делающее её изоденсивной паренхиме печени. В случае, если один из этих симптомов не обнаружен, или имеет место симптоматика, редко встречающаяся при этом заболевании, необходимо дополнить диагностику пункционной транспаренхиматозной биопсией под контролем КТ.

Эта методика использована нами у 19 (16,9%) больных. При выполнении манипуляции необходимо учитывать размеры, локализацию образования, отношение его к паренхиме печени. Среди группы оперированных больных пункция проведена 3 пациентам. При этом диагностическая точность метода увеличилась до 93,5% + 3,7.

На основе анализа полученных данных, нами создан лечебно-диагностический алгоритм.

При обнаружении очагового образования печени при УЗС параллельно с исследованием желудка, толстой кишки и легких на предмет первичной опухоли, необходимо в обязательном порядке проведение компьютерной томографии. Если при КТ обнаружена группа основных симптомов, характерных для гемангиомы (округлая или овальная форма, четкие границы, гипоэхогенная текстура, однородное накопление контраста от периферии к центру), диагностический этап на этом может быть закончен. В задачи КТ при этом входит определение локализации, размеров образования, отношение его к сосудистым структурам печени и окружающим органам. В том случае, если симптоматика представлена не всеми основными симптомами, или имеются симптомы, мало характерные для гемангиомы, необходимо проведение чрескожной пункционной биопсии под контролем КТ. Эта пункция проводится под визуальным контролем на экране дисплея, что позволяет убедиться в правильности

выполняемой процедуры. Цитологическое исследование биоптата дает информацию структуре опухоли и при отсутствии элементов крови в пунктате и выявлении нехарактерной морфологической картины диагноз гемангиомы печени снимается. ) Скрининговый уровень

Рис. 1 Алгоритм диагностики и лечения гемангиом печени

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ

На основании данных УЗС и КТ, а также при анализе данных, полученных в результате хирургических вмешательств при ГП нами разработана и применена классификационная схема гемангиом печени. Разрабатывая данную классификационную схему мы придерживались следующих критериев: а/ локализация опухоли; б/ количество; в/ глубина расположения; гI размеры; д/ тенденция к росту.

КЛАССИФИКАЦИОННАЯ СХЕМА ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ

I. По локализации

1) правая доля

2) левая доля

3) парамедиальная

4) билатеральная

II. По количеству

ПТ. По глубине расположения

1) одиночная

2) множественная

1) экстраорганное

2) поверхностное

3) глубокое

1У. По размерам

1) малые (< 4 см)

2) средние (4,1 — 6 см)

3) большие (6,1 — 10 см)

4) гигантские (> 10 см)

У. По тендеиции к росту I) выраженная (увелич. 100% за год)

2) умеренная (увелич. 5< 100% за год)

3) отсутствует

У1. По морфологической структуре

1) кавернозные

2) капиллярные

3) смешанные

4) злокачественные

Выделяем следующие критерии, на основании которых определяем показания к оперативному лечению. Большие и гигантские ГП в связи с возможностью спонтанного смертельного кровотечения подлежат только хирургическому лечению. Выраженная тенденция к росту независимо от начальных размеров гемангиомы также является показанием к операции. Поверхностно расположенные гемангиомы более 4 см в диаметре таят в себе угрозу их травматического повреждения и смертельного кровотечения в брюшную полость или желчные протоки. При этом приходится учитывать вероятность развития злокачественных гемангиоэпителиом.

Исходя из этого выделяем следующие показания к оперативному лечению:

1. Большие и гигантские гемангиомы печени;

2. Гемангиомы с выраженной тенденцией к росту;

3. Гемангиомы средних размеров, без роста или с умеренной тенденцией к нему при их поверхностном расположении;

4. подозрение на злокачественный характер образования.

В остальных случаях мы предпочитаем динамическое наблюдение (УЗИ или КТ не реже I раза в 6 месяцев). Из 21 больного основной группы, 7 пациентов входили в группу больных с большими и гигантскими гемангиомами. 5 больным выполнено оперативное вмешательство в связи с выраженным ростом опухоли. В 11 случаях ге-мангиомы располагались поверхностно или экстраорганно и относились к третьей группе. В 3 случаях операция проводилась в связи с невозможностью дифференцировать опухоль печени от злокачественного образования.

Оперировано в целом 44 пациента в возрасте от 26 до 65 лет; 37 (84,1%) женщины, 7(15,9%) мужчин. В основной группе оперирован 21 человек. В группе сравнения оперировано 23 человека. Размеры удаленных гемангиом варьировали от 3 до 24 см.

Учитывая доброкачественный характер гемангиом, объем удаляемой части органа по нашему мнению должен быть сведен к минимуму, максимально используя органосохраняющий принцип.

Общим этапом для всех видов операций на печени является мобилизация правой и левой ее долей.

» Операцией выбора при гемангиомах средних и больших размеров считаем энуклеацию опухоли. Возможность выполнения этой операции основано на: 1. редкости озлакочествления гемангиомы; 2. невысокой травматичности операции при пблным сохранении здоровой ткани печени; 3. контролируемом гемостазе и малой кровопотери. Как уже отмечалось, среди всех наблюдаемых нами больных не отмечено ни одного случая озлакочествления гемангиомы, а по данным литературы единственный случай озлакочествления приводит Шойхет (1993).

Объем радикальной операции при гемангиоме печени зависит от распространенности патологического процесса. Атипичные резекции печени и вылущевание гемангиом выполнялись без технических трудностей.

Изучение гистологической картины всех удаленных гемангиом позволяет констатировать наличие соединительно-псанной прослойки между опухолью и здоровой тканью печени. Эта структура представлена зрелыми фибробластами и волокнистой тканью, толщиной до 0,2 ± 0,05 мм. Эта пластинка пронизана питающими сосудами большим образом венозного типа. Наличие этой пластинки и сосудистых мостиков позволяет выполнить операцию — энуклеацию опухоли с минимальной кровопотерей, лигируя эти сосуды и тупым путем отделяя опухоль от ткани печени. Проведение

этой операции возможно лишь при экстраорганном или поверхностном расположении опухоли. В 2 случаях эта операция сопровождалась большой кровопотерей (более 2000 мл). В одном случае имелось глубокое расположение гемангиомы, в другом — опухоль имела размеры более 10 см.

Атипичная резекция II-III сегмента выполнена 5 пациентам, причем у 1 больной выполнена энуклеация гемангиомы, которая сопровождалось ишемией сохраненного участка сегмента, что потребовало его удаления. Большое внимание при этом уделяется минимальному повреждению здоровой печеночной паренхимы. В связи с этим мы пришли к выводу, что при локализации опухоли в проекции II — III сегмента наиболее целесообразно применение атипичной резекции этих сегментов учитывая возможность появления ишемизации сохраненных участков печени. После разделения глиссоновой капсулы методом дигитоклазии выделялись и лигировались сосу-дисто-протоковые элементы, чем достигался гемостаз. Рана печени прошивалась Z-образными кетгутовыми швами. Для перитонизации раневой поверхности печени в правой доле во всех случаях использовали прядь большого сальника.

На особом месте стоит вопрос о выборе объема операции при гигантских ге-мангиомах печени более 10 см, так как такие опухоли чаще вовлекают в процесс два или более сегментов, а иногда и всю долю. У всех оперированныхбольных гигантские гемангиомы располагалась в правой доле. Из 10 выполненных гемигепатэктомий в 4 случаях опухоль локализовалась в YII — YIII и IY сегментах, размеры образований варьировали от 10 до 18 см в диаметре. Этим больным выполнены расширенные ге-мигепатэктомии с удалением 1Y сегмента и холецистэктомией. В 1 случае правосторонняя гемигепатэктомия была дополнена удалением I сегмента, так как в его проекции располагалась опухоль до 3,5 см в диаметре. 5 больными выполнена пра-зосторонняя гемигепатэктомия. У одной из этих больных гемангиома занимала всю правую долю и размеры её достигали 24 см.

Сравнительная характеристика энуклеации резекций печени представлена в таб—шце 4.

Таблица4

Сравнительная характеристика энуклеации и резекций печени

Признак Энуклеации п=19 1 Атипичные резекции п=13 2 Аиатомич. резекции п=10 3

Продолжитель. Операции (мин.) 82,1 + 26,2 115,4 + 41,4 231 + 82,5

Pi<0,001 Р2<0,001

Интраоперацион. кровопотеря 276,8 + 23,6 543,5 + 377,8 3300 + 2110

Pi<0,05 Р2<0,05

Осложнения 3(14,3%+ 8) 4 (30,8% + 13) 7(70%+ 15)

Pi>0,l Р2<0,05

Летальность — — 2(20%+ 13)

Pi<0,l р2<0,1

Примечание: Pi — значимость различий между группами 1 и 2; Р2 — между группа-

ми 1 и 3.

Из таблицы 4 видно преимущество энуклеации перед резекциями печени. Одна; ко нужно помнить, что этот вид операций может быть применим только при опреде—» ленных условиях (экстраорганное или поверхностное расположение, вне проекции основных магистральных структур печени, средние или большие размеры). Атипичные резекции печени целесообразно применять при локализации печени во II — III сегментах, т.к. попытки проведения энуклеации в этой зоне зачастую приводят к ишемическим изменениям сохраняемой части печени. Несомненно что при гигантских гемангиомах показано выполнение гемигспатэктомии, т.к. энуклеации в этих ■ случаях приведет к большей кровопотере и осложнит ход операции.

Остается нерешенным вопрос, как поступать с теми сосудистыми опухолями, которые обнаружены во время иных операций случайно и не были диагностированы в дооперационном периоде. В таких случаях мы вновь обращаемся к показаниям, описанным выше. Если образование малых или средних размеров, расположено поверхностно или экстраорганно, не представляет технических трудностей для удаления, то такое образование нуждается в удалении. Во всех других случаях операцию следует закончить визуальной диагностикой, взятием интраоперационной биопсии, проведе-

нием утонченной диагностики в послеоперационном периоде, последующим решением вопроса о необходимости повторного оперативного вмешательства.

Таблица 5

Послеоперационные осложнения при ГП

Осложнения Основная группа Группа сравнения

п=21 (%±5%) п=23 (%±Э%)

Подиафрагмальный абсцео 1 (4,8% ±4,6) 2 (8,7%> ± 6)

Гемобилема 2 (9,5%+6,4) 4 (17,4% ±8,1)

Наружный желчный свищ — 1 (4,3% ±4,3)

Желчный перитонит — 1 (4,3%) ± 4,3)

ТЭЛА — 2 (8,7% ±6)

Геморрагический шок — 1(4,3%) ±4,3)

Всего: 3(14,3% ±7,6) 11(47,8% ±! 0,6)*

Примечание: * — значимые различия (Р<0,05) частот осложнений в основной и контрольной группах.

В послеоперационном периоде в группе сравнения умерло 2 (4,5%) больных. У

одной больной после правосторонней гемигепатэктомии смерть наступила на 5-е сутки после операции от тромбоэмболии периферических ветвей легочной артерии. Во втором случае геморрагический шок во время операции и в раннем послеоперационном периоде послужил причиной смерти больной, которой была выполнена расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. Геморрагический шок был вызван значительной кровопотерей во время операции и недостаточным гемостазом на окончательном этапе операции.

Считаем, что большие и гигантские гемангиомы с поверхностным или глубоким их расположением с парамедианной локализацией должны подвергаться хирургическому лечению лишь по жизненным показаниям, когда сохранение опухоли несет угрозу для жизни больного. Совершенствование методов криохирургии и эмбо-лизации сосудов печени на успешное их применение у таких больных.

У всех 20 пациентов, которым была произведена торакофренолапаротомия, в послеоперационном периоде отмечались явления плеврита, которые были купированы одно-, двухкратными плевральными пункциями. Инфицирование плеврального выпота мы не наблюдали.

В группе сравнения в послеоперационном периоде у двух больных (8,7%) после правосторонней гемигепатэктомии развился поддиафрагмальный абсцесс, что потребовало дренирования гнойника под контролем КТ. В полость гнойника через

отдельный прокол введен дренаж, через который проводилось промывание полости абсцесса с введением протеолитических ферментов (профизим, иммозимаза) и антибактериальных препаратов (хлоргексидин, диоксидин). На 8-е сутки полость обли-терировалась, дренаж удален и больные выписались из стационара с выздоровлением.

В этой же группе у четырех больных (17,4%) в послеоперационном периоде диагностирована гемобилема в области культи печени. Учитывая отсутствие признаков инфицирования, трехкратными пункциями под контролем КТ удалось полностью добиться выздоровления. В одном из этих случаев в связи неэффективностью пунк-ционного метода лечения произведено дренирование полости под контролем компьютерной томографии. Во всех случаях наступило выздоровление.

Наружный желчный свищ сформировался у одной больной после правосторонней гемигепатэктомии как следствие неполного гемо-и желчестаза в области культи печени.

В одном случае в послеоперационном периоде после атипичной резекции Н-Ш сегментов развился желчный перитонит, как следствие подтекание желчи из культи печени в месте поврежденного периферического желчного протока. В этом случае перитонизация культи печени не проводилась, что и вероятно явилось одной из причин осложнения.

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии наблюдалась у одной (4,3%>) больной с выраженной сопутствующей сердечной патологией и массивной кровопотерей во время операции. После проведения комплекса фибринолитической терапии эти проявления купированы.

В основной группе у одной больной после энуклеации ГП из сегменте развился поддиафрагмальный абсцесс. Осложнение потребовало вскрытие и дренирование гнойника с резекцией XI ребра справа.

Гемобилема диагностирована у 2 (9,5%) больных. У всех пациентов гемобилема была дренирована через раневой канал, однако эти осложнения утяжелили послеоперационный период и резко увеличили продолжительность послеоперационного нахождения в стационаре.

Для определения эффективности применяемого нами лечения ГП проведено контрольное динамическое наблюдение за больными, которые были прооперирова-

ны по поводу гемангиом. Контрольному исследованию подверглись 18 пациентов, сроком от 1 до 4 лет от момента операции. Среди них 5 больным была произведена правосторонняя гемигепатэктомия, 4 выполнена резекция YI-YII сегмента печени, 2 пациента перенесли атипичную резекцию II-III сегментов, 7 больным выполнены энуклеации гемангиом печени.

Всем обследуемым проведен комплекс диагностических мероприятий, включающих УЗИ, KT, гамма-скеннирование печени радиоизотопными препаратами, изучение биохимических показателей крови. Целью этих исследований являлось: диагностика рецидива гемангиомы, состояние ткани печени в области оперативного вмешательства, наличие признаков воспалительного процесса в гепатоцитах.

Таблица 6

Изменения печени в послеоперационном периоде

Параметры Энуклеации Резекции Р _п= 7_печени п=11_

Увеличение размеров печени 6(85,7%+14) 9(8,2%+8) Р>0,1

Неровность контуров в зоне операции 7(100%) 11(100%) Р>0,1 Гиперэхогенные участки в зоне опера- — 2(18,2%+12) Р>0,1

ции

Изменение размеров неудаленных ГП — 1(9%+9) Р>0,1

Нарушение накопительной и выдели- 2(28,6%+18) 8(72,7%+14) Р<0,1

тельной функции печени_

Таким образом, среди больных, перенесших хирургическое вмешательство по

поводу ГП по предложенной схеме, в ближайший и отдаленный послеоперационный период ни в одном случае не выявлен рецидив ГП. У больных, перенесших энуклеацию, состояние паренхимы печени не изменилось как в зоне операции, так и в отдаленных участках. ВЫВОДЫ

1. В диагностике ГП наиболее информативным является KT, точность которой составляет 87% в отличие от УЗИ, точность которого соответственно 69%. Последнее может быть использовано как скрининговый метод.

2. Предложенная классификационная схема позволяет выделим, группу больных, подлежащих динамическому наблюдению и группу больных, которым показано оперативное лечение.

3. Разработанные показания к операции основаны на размерах, локализации опухоли, тенденции к росту. Если в течении I года отмечено увеличение 8>100%, то больному показано удаление гемаигиомы.

4.. Морфологическое изучение удаленных препаратов показало наличие прослойки фиброзной ткани между паренхимой печени и самой опухоли, состоящей из зрелых .фибробластов толщиной 0,2 + 0,05 мм, послужило основанием операции энуклеации гемангиомы и определило ее как метод выбора, который дает минимальную кровопотерю, осложнения и отсутствие летальности.

5. .Классические анатомические резекции печени показаны при гигантских (более 10 см), а также при их глубоком расположении, когда энуклеация опухоли заведомо будет сопровождаться большой кровопотерей.

6. Изучением отдаленных результатов установлено, что предложенные виды операций не влияют на функцию оставшейся части печени, что подтверждается клиническими, радиоизотопными и другими неинвазивными методами исследования. Ни в одном случае не отмечено рецидива заболевания.

7. Исследование группы больных, которые нуждались в динамическом наблюдении показало, что 10,6% ± 4,5 из них показано оперативное лечение, т.к. площадь гемангиомы увеличилась на 100 и более % от исходного в течении 1 года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с очаговыми образованьями печени должны проходить обследование и

лечение в лечебных учреждениях, которые обладают всем набором диагностических и хирургических возможностей.

2. Для диагностики ГП наиболее целесообразно использовать УЗИ и КТ , причем

точность последней существенно выше.

3. В случаях сомнительной диагностики ГП необходимо проведение пункционной

биопсии печени.

4. Показаниями к оперативному лечению ГП следует считать:

4.1. Большие (6,1-10 см) и гигантские (более 10 см) ГП;

4.2. Гемангиомы с выраженной тенденцией к росту — 5>100% в 1 год;

4.3. Гемангиомы средних размеров, без роста или с умеренной тенденцией к нему с поверхностным расположением.

5. При выполнении оперативного лечения необходимо использовать хирургический

доступ, соответствующий размерам и локализации гемангиомы:

5.1. Срединная лапаротомия — при локализации ГП во II — III и IY сегментах;

5.2. Косой доступ в правом подреберье по Федорову — при локализации опухоли в Y — YI сегментах;

5.3. Торакофренолапаротомия в YII межреберье по Куино — при локализации гемангиомы в YII — YIII сегментах.

6. Операцией выбора является энуклеация ГП при условии: большие или гигантские

ГП, расположенные экстрапаренхимотозно или поверхностно. При локализации ГП во II — III сегментах предпочтительнее выполнение резекции этих сегментов, При гигантских ГП расположенных интрапаренхиматозно более рационально выполнение гемигепатэктомии, а при локализации этой опухоли в парам едиан* ной области хирургическое лечение лишь по жизненным показаниям.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Лучевая диагностика гемангиом печени // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тезисы итоговых работ. — Иркутск, 1994. — С. 194195. (Соавт.: Шантуров В.А., Чижова Е.А., Бойко Т.Н.)

2. Хирургическое лечение гемангиом печени // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тезисы итоговых работ. — Иркутск, 1994. -С. 197-198. (Соавт. Чикотеев С.П., Шантуров В.А., Шапочник М.Б.)

5. Хирургическое лечение очаговых образований печени // Анналы хирургической гепатологии : Тезисы докладов 4-ой конференции хирургов-гепатологов. Тула, 1996. — С. 261-162. (Соавт. Чикотеев С.П., Шапочник М. Б.)

к Показания к операции и выбор хирургической техники при гемангиомах печени // Анналы хирургической гепатологии: Тезисы докладов 4-ой конференции хирургов-гепатологов. Тула, 1996. — С. 262-263. (Соавт. Чикотеев С.П.)

I. Выбор хирургической техники при гемангиомах печени // Актуальные вопросы клинической медицины: Тезисы докладов научно-практической конференции. Иркутск, 1996. — С. 97. (Соавт. Чикотеев С.П.)

>. Хирургическая техника при гемангиомах печени И Тезисы докладов 3 научно-практической конференции молодых ученых. Иркутск, 1996. — С. 85. (Соавт. Корнилов Н.Г.)

7. Diagnosis and treatment of hepatic haemangiomas // 10th Congress of Gastroenterology. Los Angeles, California USA, 1994. C. 176. ( S.P. Chikotejev, V.A. Shanturov)

8. Diagnosis of hepatic hemangiomas // Hepatobiliary School. Ljubljana, Slovenia, 1995. C. 68. (V.A. Chanturov)

Рационализаторское предложение:

1. Способ временного выключения печени из крообращения при выполнении гемигепатэктомии. (Рац. Предложение N 132 от 14.03.96.)

20

Подписано в печать 2.05.97. Формат 60×84 1/16 Усл. печ.л. 1,51. Уч-изд.л. 1,15 Цена договорная

Тип. ИВВАИУ Зак. 3/74

Гемангиомы — СПБ ГБУЗ «Кожно-венерологический диспансер № 4»

Гемангиомы – это часто встречающиеся доброкачественные , лиловые или багровые опухоли возникающие из эндотелия сосудов. Гемангиомы могут локализоваться поверхностно, внутрикожно или глубоко подкожно,могут образоваться на любой части тела – на лице, шее, груди, туловище, руках и ногах.

Причину возникновения гемангиом относят  к врожденному заболеванию, связывают с нарушениями внутриутробного развития сосудистой системы, в частности, аномального роста сосудистой ткани.Также существует ряд факторов, способных вызвать у взрослых развитие этого заболевания:наследственный фактор,патология сосудистой системы,УФ- излучение.

В зависимости от своей локализации различают следующие виды гемангиомы:

• простая, с локализацией на коже;
• кавернозная, которая формируется под кожей;
• комбинированная, сочетающая в себе как простую, так и кавернозную форму;
• смешанная, которая состоит из разных тканей.

По своему строению гемангиомы бывают:

• капиллярные;
• венозные;
• артериальные;
• кавернозные (ювенильные).

Лечение гемангиомы на коже.

Несмотря на то, что сосудистая опухоль обычно не несет  угрозы здоровью человека, она может стать причиной возникновения неуверенности в себе. К тому же гемангиома на коже у взрослых легко повреждается. А это уже чревато кровотечением, а то и инфицированием. Поэтому на гемангиому у взрослых лучше не любоваться, а показать врачу. Специалист осмотрит опухоль и поставит точный диагноз.

Гемангиома у взрослого человека может лечиться одним из следующих способов:

Криодеструкция — воздействие на опухоль сверхнизких температур. Опухоль как бы замораживается, после чего она отмирает и исчезает. Обычно для этой процедуры применяется жидкий азот, который славится своей низкой температурой.

Данный способ может быть не эффективным и требовать повторной процедуры.

Склеротерапия. Суть этой процедуры состоит в введении в сосуды особого раствора, который склеивает их. Обычно применяется, когда другие методы лечения гемангиомы кожи могут привести к нежелательным последствиям. Например, если гемангиома на веке.

Возможно появление аллергической реакции на компоненты вводимых препаратов.

Электрокоагуляция — воздействие на новообразование при помощи электрического тока определенной частоты, в результате чего ткани новообразования разрушаются и постепенно исчезают.

Чревато ожогами и появлением рубцов.

Удаление лазером гемангиомы на коже у взрослых. Во время процедуры врач обрабатывает участок кожи с гемангиомой неодимовым лазерным аппаратом. А если быть точнее, его насадкой. Длина волны светового потока такова, что он поглощается только сосудами, не затрагивая ткани кожи. В результате такого воздействия сосуды нагреваются и спаиваются. Не имеет побочных эффектов.

Как видно наиболее эффективный метод удаление гемангиом у взрослых — лазерное удаление. У данного метода есть много преимуществ: минимальный побочный эффект, короткий период реабилитации, не вызывает аллергической реакции, время процедуры не более 15 минут, процедура , как правило проводится однократно.

 

Гапонова М.Н.

Микроволновая абляция в лечении гемангиом печени | Черноусов

1. Алиев М.А., Султаналиев Т.А., Сейсембаев М.А. Диагностика и хирургическое лечение кавернозных гемангиом печени. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1997; 4: 12–16.

2. Алимпиев С.В. Современные тенденции хирургической тактики при гемангиомах печени. Анналы хирургической гепатологии. 1999; 4 (1): 97–103.

3. Скипенко О.Г., Чардаров Н.К., Ганиев Ф.А., Шатверян Г.А., Багмет Н.Н., Беджанян А.Л. Гемангиомы печени: операция или наблюдение. Хирургия. 2012; 9: 13–20.

4. Ishak K.G., Rabin L. Benign tumor of the liver. Med. Clin. North. Am. 1975; 59 (4): 995–1013.

5. Гранов А.М., Посыланов В.Н., Таразов П.Г., Прозоровский К.В. Сочетанные рентгенэндоваскулярные и чрескожные пункционные способы лечения гемангиом. Вопросы онкологии. 1995; 41 (1): 79–83.

6. Семенова Т.А. Комплексная лучевая диагностика кавернозных гемангиом. Материалы 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 2003. С. 160.

7. Зубарев А.В. Новые возможности ультразвука в диагностике объемных поражений печени и поджелудочной железы. Эхография. 2000; 2: 140–146.

8. Maeshima E., Minami Y., Sato M., Matsuda K., Uchiyama K., Goda M., Ueda H., Kida Y., Mune M. A case of systemic lupus erythematosus with giant hepatic cavernous hemangioma. Lupus. 2004; 13 (7): 546–548.

9. Martinez-Gonzalez M.N., Mondragon-Sanchez R., Mondragon-Sanchez A., Gomez-Gomez E., Garduno-Lopez A.L., Bernal-Maldo-nado R., Onate-Ocana L.F., Ruiz-Molina J.M. Cavernous hemangioma of the liver and hepatic hemangiomatosis. Indications andresults of the surgical resection. Rev. Gastroenterol. Mex. 2003; 68 (4): 277–282.

10. Schima W., Strasser G. Обнаружение и характеристика очаговых образований печени. Медицинская визуализация. 2001; 3: 35–43.

11. Chen Z.Y., Qi Q.H., Dong Z.L. Etiology and management of hemmorrhage in spontaneous liver rupture: a report of 70 cases. World J. Gastroenterol. 2002; 8 (6): 1063–1066.

12. Завенян З.С., Ратникова Н.П., Камалов Ю.Р., Синицын В.Е., Багмет Н.Н., Скипенко О.Г. Гемангиомы печени: клиника, диагностика, тактические подходы к лечению. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004; 14 (5): 14–21.

13. Чардаров Н.К., Ганиев Ф.А., Багмет Н.Н., Скипенко О.Г. Гемангиомы печени: взгляд хирурга. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 17 (1): 86–93.

14. Мирошниченко И.В., Мартынова Н.В., Нуднов Н.В. Комплексная лучевая диагностика очаговых изменений печени на амбулаторном этапе. Материалы 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 2003. C. 130.

15. Веронский Г.И. Лечение гемангиом печени. Анналы хирургической гепатологии. 2000; 5 (1): 19–26.

16. Усов С.А. Органосберегающие хирургические операции при гемангиомах печени: показания, техника, результаты. Бюллетень СО РАМН. 2001; 2: 38–42.

17. Гранов А.М. Артериальная эмболизация в лечении кавернозных гемангиом печени. Хирургия. 1999; 4: 13–17.

18. Cao X. Interventional treatment of huge hepatic cavernous hemangioma. Clin. Med. J. (Engl.). 2000; 113 (10): 927–929.

19. Srivastava D.N. Trans-catheter arterial embolization in the treatment of symptomatic cavernous hemangiomas of the liver: prospective study. Abdom. Imaging. 2001; 26 (5): 510–514.

20. Посылаев В.Н., Гранов Д.А. Хирургическое лечение гемангиом печени: зависимость хирургической тактики от формы заболевания. Вопросы онкологии. 2003; 49 (5): 630–635.

21. Caturelli E., Rapaccini G.L., Sabelli C., de Simone F., Fabiano A., Romaqna-Manoja E., Anti M., Fedeli G. Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in diagnosis of hepatic hemagioma. Liver. 1986; 6 (6): 326–330.

22. Solbiati L., Livraghi T., De Pra L. Fine-needly biopsy of hepatic hemagioma with sonographic guidance. AJR. 1985; 144 (3): 471–474.

23. Черноусов А.Ф., Мусаев Г.Х., Жемерикин Г.А., Юриченко Ю.Ю., Некрасова Т.П. Чрескожная микроволновая абляция гемангиом печени под контролем УЗИ. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2013; 3: 39–44.

24. Борисов А.Е. Хирургическая тактика при гемангиомах печени. Вестник хирургии. 2001; 160 (2): 99–103.

25. Popescu I. Liver hemagioma revisited: current surgical indications, technical aspects, results. Hepatogastroenterology. 2001; 48 (39): 770–776.

26. Deutsch G.S., Yeh K.A., Bates W.B. 3rd, Tannehill W.B. Embolization for management of hepatic hemangiomas. Am. Surg. 2001; 67 (2): 159–164.

27. Srivastava D.N., Gandhi D., Seith A., Pande G.K., Sahni P. Transcatheter arterial embolization in the treatment of symptomatic cavernous hemangiomas of the liver: a prospective study. Abdom. Imaging. 2001; 26 (5): 510–514.

28. Huang X.Q., Huang Z.Q., Duan W.D., Zhou N.X., Feng Y.Q. Severe biliary complications after hepatic artery embolization. World J. Gastroenterol. 2002; 8 (1): 119–123.

29. Wang X., Zhong Y.X., Zhang L.L., Huang Y.X., Wen Q.S., Chu Y.K., Zhang H.X., Wang Q.L. Effect of IL-8 and ET-1 on secondary liver injury by hepatic arterial embolization in rabbits. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi. 2000; 8 (4): 413–416.

30. Huang Z.Q., Huang X.Q. Changing patterns of traumatic bile duct injuries: a review of forty years experience. World J. Gastroenterol. 2002; 8 (1): 5–12.

31. Ouyang Y., Ouyang X.H., Yu M., Gu S.B. Frequency of arteriovenous shunts in hepatic cavernous hemangiomas in adults as seen on selective arteriography and postembolization radiography. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2001; 24 (3): 161–167.

32. Руткин И.О., Полысалов В.Н., Гранов Д.А., Кротова О.А. Применение радиочастотной абляции в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени. Анналы хирургической гепатологии. 2007; 12 (1): 24–28.

33. Загайнов В.Е., Горохов Г.Г., Заречнова Н.В., Рыхтик П.И., Васенин С.А., Судаков М.А., Костров А.В., Стриковский А.В. Результаты хирургического лечения метастатического поражения печени с применением СВЧ-термоаблации при колоректальном раке. Хирургия. 2011; 8: 61–66.

34. Зогот С.Р., Акберов Р.Ф., Зыятдинов К.Ш., Варшавский Ю.В. Гепатоцеллюлярный рак (эпидемиология, лучевая диагностика, современные аспекты лечения). Практическая медицина. 2013; 67 (2): 112–115.

35. Сидоров Д.В., Степанов С.О., Гришин Н.А., Ложкин М.В., Петров Л.О., Майновская О.А. Микроволновая абляция при лечении злокачественных новообразований печени. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013; 2: 27–31.

Гемангиома печени

Гемангиома печени — доброкачественное сосудистое образование. Оно редко проявляется какими-либо симптомами, и человек может всю жизнь не знать о её существовании. Но при её разрыве развивается сильное, опасное для жизни кровотечение.

Что такое гемангиома и почему она появляется

Гемангиома может находиться в любой области тела, чаще всего на коже. Среди внутренних органов наиболее часто поражается печень.

В зависимости от происхождения, выделяют два вида гемангиом печени:

1. Кавернома представляет собой порок развития. Фактически это клубок расширенных сосудов (чаще всего вен). Они заполнены кровью.
2. Истинная гемангиома является доброкачественной опухолью. Состоит из сосудов, образованных из эмбриональной ткани. Способна увеличиваться в размерах в отличие от кавернозной гемангиомы, которая не растет. Известно, что рост опухоли провоцируется приемом препаратов эстрогенов (женских половых гормонов), беременностью.

Гемангиома печени может иметь разные размеры. Иногда её можно с трудом обнаружить во время обследования, а иногда она занимает половину печени.

Какими симптомами проявляется гемангиома?

Большинство людей, у которых имеется гемангиома печени, не беспокоят никакие симптомы. Образование выявляется случайно, когда проводят обследование по поводу других заболеваний печени и желчного пузыря.
Жалобы возникают лишь у 5–10 больных из ста. Почти у всех этих людей гемангиома имеет диаметр более 5 см. Основные проявления:

• боли и дискомфорт под правым ребром;
• нарушение пищеварения: вздутие живота после еды, жидкий стул;
• желтушность кожи;
• тошнота, рвота.

Эти симптомы возникают в результате сдавления гемангиомой желчевыводящих протоков. В итоге желчь не поступает в необходимом количестве в кишечник, нарушается пищеварение. Неприятные ощущения усиливаются после приема жирной пищи, жареного, копченого.

Большая гемангиома способна сдавливать вены, в результате чего нарушается отток крови от печени.

Чем опасно это заболевание?

Опасны большие гемангиомы размером более 5 см. Если происходит разрыв стенок расширенных сосудов, возникает сильное кровотечение. Это состояние опасно для жизни больного. 

Гемангиомы — доброкачественные новообразования. Они практически никогда не трансформируются в злокачественные опухоли.

Как выявляют гемангиому печени?

После осмотра больного ни один врач не сможет установить диагноз гемангиомы печени. Ведь у большинства пациентов нет никаких симптомов, а те, что возникают при больших размерах образования, отмечаются и при многих других заболеваниях печени.

Гемангиому можно обнаружить при помощи специальных исследований:

• УЗИ печени. Дает возможность обнаруживать гемангиомы от 3–5 см примерно у 70%-80% больных.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Дают более точные результаты по сравнению с УЗИ. Помогают обнаруживать гемангиомы размером от 2–3 см у 80%-85% больных.
• Радионуклидная сцинтиграфия. В организм пациента вводят специальное меченое вещество, которое накапливается в гемангиоме. После этого организм сканируют при помощи специального оборудования.
• При помощи радионуклидной сцинтиграфии выявляются гемангиомы размером от 4–5 см у 70%-80% больных.

Лечение гемангиомы печени

К выбору тактики лечения гемангиомы подходят индивидуально. Врач должен оценить размеры, форму сосудистого образования, потенциальную опасность развития кровотечения. Примерная тактика лечения разных видов гемангиом:

1. Если образование имеет небольшие размеры, не растет и не представляет потенциальной угрозы, то лечение не проводят. Нужно периодически являться на осмотры к врачу, проходить обследование.
2. Гемангиомы диаметром более 5 см, которые мешают оттоку желчи и венозной крови, увеличиваются в размерах, требуют хирургического лечения. Также операцию проводят, если возникло нагноение. Необходимо удалить часть печени, в которой находится образование.

Современные хирурги отдают предпочтение лапароскопическим операциям. Но иногда из-за больших размеров гемангиомы приходится делать операцию через разрез.

Альтернативные методы лечения гемангиомы:

• Перевязка сосудов, питающих образование.
• Эмболизация — введение в сосуд препарата, который вызывает перекрытие его просвета. Когда приток крови к гемангиоме нарушается, она спадается.
• Радиотерапия. Её используют редко, в тех случаях, когда есть противопоказания к операции.
• Криодеструкция и криорезекция — уничтожение опухоли при помощи низкой температуры.

---

Получите консультацию по телефону +7 (495) 125-35-74 или направьте запрос через форму обратной связи

заболевание, симптомы, лечение, причины, диагностика

Гемангиома (сосудистая гиперплазия) — доброкачественная опухоль из кровеносных сосудов, не имеющая чёткой границы. В крупных гемангиомах может идти тромбообразование, истощающее запасы тромбоцитов и снижающее тем самым свёртываемость крови. В ряде случаев в патологический процесс вовлекаются и другие ткани – мышечные и нервные волокна, подкожная жировая клетчатка, клетки гепатоцитов печени. Гемангиома может значительно увеличиваться в период активного роста.  

Гемангиому бывает сложно дифференцировать от родинок или кандиллом (бородавок).Сложнее определить глубокую гемангиому, расположенную подкожно – она может иметь синеватый цвет и напоминать последствия ушиба. Самый сложный случай – гемангиома внутренних органов. Наиболее часто встречаются сосудистые разрастания в печени, но поражаются также мышцы или, иногда, костная ткань. Такие гемангиомы могут существовать годами и выявляются, как правило, случайно, во время общего обследования. 

Если опухоль мешает нормальной жизнедеятельности и является значительным косметически дефектом, то надо подумать о лечении гемангиомы – сейчас доступны современные, малотравматичные и результативные методы. При внутренних гемангиомах  требуется хирургическое удаление.  Показанием для операции является гемангиома печени или крупных сосудов. При  сильном разрастании  гемангиома может нарушить нормальное функционирование того или иного органа. Наибольший риск представляет собой разрыв гемангиомы печени, который отличается обширным кровотечением. Это неотложное состояние, требующее немедленного хирургического вмешательства. 

Преимущества услуги

Удобный график работы

Работаем до позднего вечера, чтобы вам было удобно заняться своим здоровьем после работы

Отсутствие очередей

Система записи пациентов отлажена за много лет работы и действует так, что вас примут точно в выбранное время

Уютный интерьер

Нам важно, чтобы пациенты чувствовали себя комфортно в стенах клиники, и мы сделали все, чтобы окружить вас уютом

Внимание к пациенту

К вашим услугам – внимательный персонал, который ответит на любой вопрос и поможет сориентироваться

Гемангиома

Гемангиома – это доброкачественная опухоль, состоящая из клеток сосудистой ткани. Обычно подобное заболевание диагностируется у новорожденных детей и детей, достигших возраста нескольких месяцев. У них новообразование достаточно быстро прогрессирует и, достигая большого размера, может представлять собой видимый косметический дефект. У взрослых лиц гемангиома прогрессирует редко, чаще всего данная опухоль достигает размера 2-3 см и не доставляет своему обладателю никакого дискомфорта.

Местом локализации гемангиомы часто становятся грудь, шея, лицо, в отдельных случаях заболевание поражает жировую клетчатку, костную ткань и распространяется на внутренние органы.

Причины

Причины возникновения этой загадочной опухоли неизвестны. Считается, что гемангиома может развиться у ребенка сразу же после рождения в том случае, если его мама, будучи беременной, перенесла одно из таких заболеваний, как ангина и ОРЗ. Сосудистая система начинает формироваться у младенца на 3-6 неделе беременности, поэтому в этот период будущей матери во избежание возникновения гемангиомы у  ребенка особенно важно следить за состоянием своего здоровья и стараться не простывать.

Причина, по которой данная опухоль возникает у взрослого, физически сформировавшегося человека, также остается неизвестной.

Симптомы

Гемангиомы поражают кожу, слизистые, печень, почки, позвоночник человека. Проявляется заболевание в каждом случае по-разному. Доброкачественная опухоль внутренних органов, имеющая небольшой размер, протекает, как правило, незаметно, не сопровождается какими-либо ярко выраженными симптомами. Опасность гемангиомы заключается в ее возможности достаточно быстро прогрессировать, разрастаться и поражать соседние ткани и органы. Данная опухоль не является злокачественной, однако ее быстрый рост способен приводить к нарушению функций того органа, в котором она располагается. Например, гемангиома ушной раковины может прорасти внутрь уха и привести к частичной или полной потере слуха.

Сама по себе гемангиома представляет выступающее над поверхностью кожи образование, обычно красного или багрового цвета, имеющее четкие границы. Поверхность такого образования чаще всего гладкая, но также может быть и шероховатой. При надавливании пальцем это сосудистое разрастание становится бледным, а спустя несколько секунд опять приобретает первоначальный цвет.

Для отдельного вида гемангиом характерно их подкожное расположение. В данном случае опухоль представляет собой бугорок, имеющий мягкую консистенцию и наполненный кровью. Доброкачественные разрастания подобного типа, располагающиеся на внутренних органах, обычно бывают диагностированы случайно, во время проведения обследования по какому-либо иному поводу.

Увеличению размера гемангиомы у маленького ребенка способствуют его сильный плач, крик и кашель. У взрослых людей заболевание в большинстве случаев не прогрессирует либо прогрессирует в течение всей жизни практически незаметно и не требует никакого вмешательства извне.

Гемангиому нельзя рассматривать как предраковое состояние. Малигнизация подобной опухоли – очень редкое явление в мире медицины.

Лечение

Опасность данного заболевания заключается в возможности повреждения кожного образования со всеми вытекающими из этого последствиями: занесением в организм инфекции и нагноением. Помимо этого у многих пациентов с диагнозом гемангиомы постепенно развивается тромбоцитопения – состояние, характеризующееся низкой свертываемостью крови. Внешне данная опухоль может напоминать невус или меланому, поэтому при ее обнаружении следует обратиться к врачу для подтверждения диагноза.

Гемангиома, как правило, лечению не поддается. Единственным способом избавления от образования является его хирургическое удаление. Опухоли мелких размеров могут появляться на протяжении жизни человека, проходить цикл своего развития, а затем самостоятельно исчезать. Причина подобного поведения организма науке неизвестна. Гемангиома, не достигающая размера 3 см, не является опасной, удалять ее нет необходимости. В данном случае рекомендуется следить за развитием опухоли, раз в полгода проходить УЗИ у специалиста.

Обязательному удалению подлежат гемангиомы, располагающиеся на лице или любом другом открытом участке тела, быстро увеличивающиеся в размере. Операция по удалению такого образования является малотравматичной. Проводится она с применением лазера, жидкого азота либо обычно скальпеля хирурга.

Возникшая в раннем детском возрасте гемангиома в удалении обычно не нуждается. Заболевание проходит, как правило, самостоятельно по достижению ребенком возраста 5-10 лет. 

 В г. Минске наблюдение и лечение детей с гемангиомами производится на базе  Минского городского центра  лечения  гемангиом  в УЗ  «7 –я городская  детская  клиническая поликлиника» г.Минска.  Направление детей  в данное УЗ  осуществляется  врачом хирургом по месту жительства или  участковым педиатром (в случае отсутствия хирурга), при первичном выявлении данного заболевания.

Доброкачественные опухоли печени

Гемангиома печени

Наиболее распространенным доброкачественным образованием печени у взрослых и детей является гемангиома. Частая локализация гемангиом – правая доля печени. Подавляющее большинство гемангиом печени обнаруживают случайно при исследовании органов брюшной полости по другому поводу. Диаметр гемангиом может достигать 8-10 и более сантиметров. Иногда их рост усиливается под действием гормональных лекарственных препаратов (например, пероральные контрацептивы) или во время беременности. Как правило, гемангиома печени не вызывает каких-либо симптомов. В ряде случаев пациенты ощущают тянущую боль, дискомфорт в правом подреберье или чувство переполнения. Редко может возникнуть желтуха, лихорадка, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Гемангиомы гигантских размеров иногда сдавливают окружающие органы, нарушают эвакуацию из желудка, при травме живота – разрываются, что приводит к жизнеугрожающему кровотечению в брюшную полость.

Исследования, которые позволяют уточнить диагноз:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

• компьютерная томография с внутривенным контрастированием

• МРТ брюшной полости

• ангиография печени

Лечение

Подавляющее большинство гемангиом печени не требует лечения. Однако, в ряде случаев, при гемангиомах печени возникают показания к хирургическим вмешательствам. Определить оптимальную тактику (операция или наблюдение) можно только после консультации хирурга-гепатолога.

Методы лечения гемангиом печени

• резекция печени с гемангиомой

• артериальная эмболизация гемангиомы

• радиочастотное облучение

• крайне редко — трансплантация печени

Фокальная нодулярная гиперплазия печени

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) печени является второй наиболее распространенной доброкачественной опухолью печени. Это образование печени часто выявляется случайно при ультразвуковом исследования. Чаще встречается у женщин. Нодулярная гиперплазия печени не склонна к злокачественным изменениям.

Данная патология, как правило, протекает без симптомов, но иногда больные могут отмечать периодические боли или дискомфорт в правом подреберье, ощущение объемного образования в брюшной полости.

Нередко нодулярную гиперплазию тяжело отличить от злокачественных образований. Поставить правильный диагноз в данном случае крайне важно, потому что при злокачественном образовании печени требуется хирургическое вмешательство. В подавляющем большинстве случаев нодулярная гиперплазия не требует медикаментозного или хирургического лечения.

Основные методы диагностики ФНГ печени:

• УЗИ брюшной полости

• МРТ и компьютерная томография органов брюшной полости (наиболее точные методы исследования)

• биопсия образования

• лабораторная диагностика (АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ, АФП)

У некоторых пациентов может быть несколько узлов нодулярной гиперплазии. Размеры опухоли обычно колеблются от 1 до 5 см. Крайне редко, если опухоль резко увеличивается в размерах, показано хирургическое вмешательство, особенно в тех случаях, когда рост сопровождается болью и лихорадкой.

Несмотря на то, что фокальная нодулярная гиперплазия печени это доброкачественное образование, пациенту необходимо регулярное динамическое наблюдение за размерами и интенсивностью роста образования с последующей консультацией у специалиста.

Аденома печени

Аденома – доброкачественная опухоль печени. Чаще встречается у женщин в возрасте от 15 до 45 лет и тесно связана с использованием оральных контрацептивов.

Обычно аденома печени протекает бессимптомно, но иногда пациент может ощущать незначительную боль в эпигастрии и в правом подреберье, а также вздутие живота. Аденома может перерасти в злокачественное новообразование. Риск злокачественного перерождения аденомы в рак печени не полностью изучен и по разным данным может достигать 13%.

Исследования необходимые для уточнения диагноза

При аденоме функция печени обычно не страдает, но иногда может отмечаться повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), ГГТ и щелочной фосфатазы. Учитывая возможность злокачественного перерождения опухоли целесообразно контролировать уровень специфического онкомаркера — альфа-фетопротеина (АФП).

Методы визуализации аденомы печени включают в себя УЗИ, КТ и МРТ.

Пациентам рекомендуют прекратить использование оральных контрацептивов или анаболических стероидов и не планировать беременность до удаления опухоли из-за риска развития серьезных осложнений (рост аденомы, разрыв и внутрибрюшное кровотечение). При выявлении и быстром росте аденомы необходимо хирургическое лечение – резекция печени (удаление аденомы с гистологическим исследованием).

Другие доброкачественные опухоли печени встречаются крайне редко и включают в себя фибромы, липомы, лейомиомы и цистаденомы.

#доброкачественныеопухолипечени

ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ ЯВЛЯЮТСЯ ОПУХОЛЯМИ, НО НЕ РАКОВЫМИ

Вопрос: У меня был рак толстой кишки, но, насколько мне известно, после операции несколько лет назад у меня не было рака. Недавно мне сделали компьютерную томографию живота из-за боли в животе. Они увидели что-то в печени, но сказали мне, что это что-то, что называется гемангиомой, и что мне не о чем беспокоиться. Теперь они планируют больше тестов. Я обеспокоен. Что это? Откуда они знают, что это не рак?

Ответ: Гемангиомы — это тип опухоли или новообразования, состоящий из кровеносных сосудов, размер которых может варьироваться от мелкой точки до большего размера, чем грейпфрут.

Имеют характерный внешний вид; обычно они темно-синие или пурпурные из-за наличия в них темной крови. Это означает, что гемангиомы могут быть видны через тонкий слой кожи.

Они могут возникать везде, где есть кровеносные сосуды.

Гемангиомы — самая распространенная доброкачественная опухоль печени. Они могут быть врожденными или возникать в более позднем возрасте.

Гемангиомы печени чаще всего встречаются в течение третьего-пятого десятилетий жизни и чаще встречаются у женщин, чем у мужчин.Гемангиомы печени имеют тенденцию к медленному росту, но могут значительно увеличиваться во время беременности, что позволяет предположить, что они могут быть чувствительны к гормональным изменениям.

Большинство гемангиом печени имеют небольшой размер и почти всегда обнаруживаются во время обследования пациента по какой-либо другой причине. Их можно обнаружить при сканировании печени, УЗИ, компьютерной томографии, ангиограммах и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Сканирование кровотока через печень может помочь отличить гемангиому от других опухолей печени.

Симптомы гемангиом могут возникать по мере их роста и давления на чувствительные к боли части живота.

Давление на диафрагму над печенью может привести к одышке.

Давление на желудок может вызвать кислотный рефлюкс, который может вызвать изжогу или даже затруднить прохождение содержимого желудка, что приведет к вздутию живота и рвоте.

Поскольку кровоток через гемангиомы довольно медленный, они могут спонтанно свертываться.Свертывание в кровеносном сосуде может вызвать воспаление, которое может быть довольно болезненным.

Кровотечение — одно из самых серьезных осложнений гемангиомы печени. Кровеносные сосуды очень хрупкие и могут разорваться и кровоточить при незначительной травме. Когда гемангиомы все же разрываются, хрупкие сосуды не сгущаются.

При свертывании гемангиомы или кровотечении из нее может потребоваться экстренная операция на брюшной полости.

Когда исследование показывает возможную гемангиому, его можно просто отслеживать на предмет любых признаков изменения, при условии, что других симптомов нет.

Ежегодной проверки обычно бывает достаточно, чтобы убедиться, что опухоль стабильна. В случае сомнений или в такой ситуации, как ваша, когда есть возможность других причин опухоли печени, могут потребоваться дальнейшие исследования.

Лечение гемагиом — это обычно операция по удалению опухоли. В случае больших повреждений это может быть очень кровавая процедура.

Некоторые гемангиомы можно устранить путем выборочной инъекции вещества, вызывающего их свертывание. Это можно сделать, введя небольшой катетер в вену на ноге или руке и направив его в очаг поражения, избегая хирургического вмешательства.

Гигантская гемангиома печени по сравнению с обычной гемангиомой печени: клинические данные, факторы риска и лечение население в целом.1–4 Они чаще встречаются у женщин, вероятно, в результате влияния женских половых гормонов на их рост.5 Гигантские гемангиомы печени (ГГП), определяемые как ДГ размером более 4 см, составляют 10% всех все ДХ.

ДГ обычно бессимптомны и обнаруживаются случайно.6 Симптомы были зарегистрированы у 40% пациентов с ГРГ в некоторых сериях случаев, в основном боль в животе, а также симптомы, связанные с массовым эффектом, такие как раннее насыщение, тошнота, рвота , холестаз или даже кашель.7–10 Менее распространенными проявлениями являются хилезный асцит, гемоперитонеум из-за спонтанного разрыва и синдром Касабаха-Мерритта, при котором ГГ ассоциирован с тромбоцитопенией и внутрисосудистой коагуляцией.6,11-13

ДГ являются подозревается, когда УЗИ показывает узелки с однородной гиперэхогенностью, но для подтверждения диагноза требуются дополнительные визуализационные тесты, обычно трехфазная компьютерная томография (ТКТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) из-за отсутствия специфичности результатов УЗИ.TCT обычно выявляет прогрессирующее усиление во время артериальной фазы центростремительным образом. МРТ показывает низкую интенсивность сигнала на T1-взвешенных изображениях, высокую интенсивность сигнала на T2-взвешенных последовательностях и внутреннее усиление после введения гадолиния14. Одноэмиссионная фотонная компьютерная томография эритроцитов, меченных Tc-99m, может быть полезна, когда есть диагностическая неопределенность; он имеет чувствительность, специфичность и точность 97%, 83% и 96% соответственно.15 Позитронно-эмиссионная томография полезна для дифференциации гетерогенных HH от ангиосарком.16 Дифференциальный диагноз включает, среди прочего, ангиоматоз, метастазы, гематическую кисту, пелиоз печени и гепатоцеллюлярную карциному.

Варианты лечения HH, включая GHH, включают наблюдение, энуклеацию, резекцию печени и транскатетерную артериальную эмболизацию; В последнее время для лечения гормона роста с хорошими результатами использовалась усиленная радиочастотная абляция. Для большинства пациентов рекомендуется клиническое наблюдение, активное лечение следует применять только для пациентов с тяжелыми симптомами или осложнениями, связанными с заболеванием.18 Показания к хирургическому вмешательству включают боль в животе, масс-эффект, синдром Касабаха-Мерритта, увеличение размера гемангиомы во время последующего наблюдения и неоднозначные результаты во время радиологического обследования, что приводит к неопределенности диагноза. Что касается хирургического вмешательства, существует 2 различных стратегии: энуклеация и резекция печени. Наиболее важными факторами, связанными с хирургическими осложнениями, являются размер опухоли и наличие симптомов.19 Энуклеация — лучший вариант, поскольку резекция связана с более длительным пребыванием в больнице, большей кровопотерей и потребностями в переливании крови.20–23 Предоперационная чрескожная транскатетерная артериальная эмболизация полезна для снижения риска интраоперационного кровотечения.24 Эмболизация блеомицином и липиодолом является полезной альтернативой, когда ДГ непригодны для хирургического вмешательства.25

Целью этого исследования было описать опыт диагностики. и лечение гигантских гемангиом в нашей больнице, и сравните эти данные с данными обычных гемангиом.

Методы

Мы провели ретроспективный анализ пациентов с ГГ в нашей больнице за период с 1 января 1990 г. и 31 ноября 2008 г.Мы провели электронный поиск по амбулаторным и стационарным больничным картам в поисках диагноза гемангиомы и / или доброкачественной опухоли печени, который соответствовал категориям D 18.0 и D 13.4 стандарта CIE 10 соответственно. Мы включили всех пациентов с GHH и HH, и диагноз был основан на наличии убедительных результатов визуализации на TCT или MRI (периферическое узловое усиление на ранней фазе с последующим центростремительным усилением в поздней фазе) (рис. 1-4) или на отчет гистопатологии.Медицинские карты были просмотрены для каждого пациента, чтобы получить демографическую, клиническую, радиологическую и лабораторную информацию, эволюцию и лечение; если операция была выполнена, записывались данные о типе операции, продолжительности, осложнениях и требованиях к переливанию крови. Боль, вызванная HH, была определена как постоянная боль в правом верхнем углу живота, которую невозможно лучше объяснить с помощью альтернативного диагноза, включая синдром раздраженного кишечника.

Ультразвук

Использовалось устройство Siemens Sonoline Antares, Phillips или General Electric Logiq 9 US с выпуклыми датчиками от 1 до 7 МГц.Протокол исследования в нашем учреждении начинается с левой доли печени, а затем с правой доли печени в поисках очаговых поражений; Если обнаружено очаговое поражение, его необходимо продемонстрировать в 2-х плоскостях, измерить, а затем применить цветной допплер для оценки васкуляризации.

Трехфазная компьютерная томография

Использовалась 16- или 64-срезовая мультидетекторная КТ (Somatom, Sensation 16 или 64; Siemens Munich, Германия); изображения были получены с толщиной сечения 3-5 мм и интервалом реконструкции 2-2.5мм. Все случаи были проанализированы на рабочей станции, способной создавать переформатированные корональные изображения. Все пациенты получали контрастное вещество как внутривенно, так и перорально. Для внутривенного контраста 120 мл Conray (Mallinckrodt Baker Inc., Сент-Луис, штат Миссури, США) вводили за 45 с до проведения сканирования; для перорального контраста 40 мл Ioditrast M60 (Justesa Imagen Mexicana) разводили в 1000 мл воды и давали всем пациентам перорально за час до компьютерной томографии. Все изображения TCT были проанализированы как минимум двумя сертифицированными радиологами.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) была выполнена на системе 1,5 Тл (Signa Excite HD, GE Healthcare, Милуоки, США) с использованием различных обновлений программного обеспечения, разработанных в течение периода исследования. Стандартные последовательности визуализации печени включали Т1-взвешенные синфазные и противофазные градиентные эхо-сигналы и Т2-взвешенные быстрые последовательности спиновых эхо-сигналов. Т1-взвешенное изображение было повторено после введения контрастного вещества во время печеночной артериальной (19-25 с), воротной (40-45 с), венозной (60-65 с) и отсроченной (3-5 минут) фаз.Пациенты получали гадопентат димеглумин (Gd-DTPA [Magnevist, Bayer Schering Pharma]) в средней дозе 0,1 ммоль / кг массы тела, уникальный болюс со скоростью 1,5 — 2 мл / с с последующей промывкой физиологическим раствором (средний объем 20 мл. ).

Статистический анализ

За исключением возраста, все переменные имели ненормальное распределение, и использовался непараметрический статистический анализ. Категориальные переменные описывались с использованием частот и процентов, а непрерывные переменные суммировались с использованием медианы и межквартильного размаха.Сравнение между группами проводилось с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Анализ данных проводился с помощью SPSS v17.

Результаты

Всего было обследовано 57 пациентов с ДГ, 72% из которых составляли женщины. Средний возраст составлял 46,7 ± 11,5 лет, и он не отличался достоверно у пациентов с или без GHH. У 32 пациентов был GHH. Из 96 поражений, включенных в анализ, 32 были GHH и 64 были обычными гемангиомами. Тринадцать пациентов с GHH имели дополнительную одну или несколько обычных гемангиом, а 7 пациентов без GHH имели более одного поражения.Средний размер гемангиом составлял 4,49 см, варьировался от 1 до 11 см. Среднее количество поражений составляло 1,68 гемангиомы для каждого пациента, в диапазоне от 1 до 10. Распределение GHH было следующим: правая доля у 18 пациентов (56%), левая доля у 7 пациентов (22%) и обе доли у 7 пациентов. (22%). Отсутствие употребления алкоголя чаще встречается у пациентов без GHH (p = 0,003, OR 3,8 CI 2,7-5,4), тогда как предыдущее или настоящее использование противозачаточных средств чаще встречается у пациентов с GHH (p = 0,001, OR 1,45 CI 1,29-1.7).

Десять пациентов с GHH (31,2%) не имели симптомов, и это было случайной находкой; в остальных из них боль была наиболее частым симптомом и была обнаружена у 11 пациентов (34,4%), за которыми следовали 3 пациента (9,4%) с увеличением периметра живота. У одного пациента развился холангит, потому что GHH сдавил общий желчный проток. В таблице 1 показан диагноз, который привел к обнаружению GHH в тех случаях, когда это было случайное обнаружение. Симптомы чаще встречались у пациентов с GHH (p = 00.003). Когда мы разделили ДП на те, которые больше и меньше 3 см, а не 4 см, не было значительной разницы в отношении наличия симптомов между двумя группами (p = 0,09).

Диагноз GHH был первоначально установлен с помощью ультразвука у 29 пациентов и с помощью TCT у остальных 3. Диагноз был подтвержден с помощью TCT или MRI во всех случаях, за исключением одного пациента, у которого после диагностического ультразвукового исследования была выполнена резекция печени. Функциональные пробы печени у всех пациентов были нормальными.

Наблюдение было показано у 23 (72%) пациентов с GHH. Трое из них испытали боль, но не перенесли операции; боль соответствовала функциональному расстройству и исчезла после приема спазмолитиков у 2 из этих пациентов, а один не согласился с хирургической процедурой. Остальным 9 пациентам (28%) операция была проведена. Два из них не протекали бессимптомно, и показанием было выполнить открытую биопсию из-за диагностической неопределенности после тщательной радиологической оценки; в обоих случаях рентгенологи не смогли исключить метастаз неизвестного первичного очага.В таблице 2 представлены характеристики пациентов, которым назначено наблюдение, и пациентов, которым было проведено хирургическое лечение. У трех пациентов были хирургические осложнения. У одного из них развилась гематома печени, что привело к гиповолемическому шоку, а у других 2 был выпот правой плевры, оба из которых разрешились с помощью дренажной трубки и отрицательного давления. Смертности, связанной с хирургическим вмешательством, в отдаленном периоде наблюдения (66,5 ± 58 мес) не отмечено. В таблице 3 представлена ​​важная информация о хирургических процедурах.

Обсуждение

Тридцать два пациента в нашем исследовании имели GHH. Двадцать три из них были кандидатами на стратегию наблюдения, а остальные 9 подверглись хирургическому лечению. Большинство наших пациентов составляли женщины в возрасте от 40 до 40 лет, что согласуется с результатами предыдущих исследований. Десять пациентов не имели симптомов, и GHH был диагностирован случайно, в результате визуализации, показанной по другой причине. У пациентов с симптомами наиболее частым симптомом была боль. Важно отметить, что постоянная боль в правом верхнем углу живота, которую нельзя лучше объяснить никаким другим диагнозом, была связана с GHH.Однако боль была неспецифической, и поскольку не существует золотого стандарта для диагностики боли, вызванной гемангиомой, есть вероятность, что в некоторых случаях этот симптом может быть вызван другой патологией.

Большинство авторов считают, что GHH больше 4 см, в то время как другие определяют их как больше 5 см. Когда мы проанализировали проявление симптомов ДП, которые были больше и меньше 3 см, мы не обнаружили существенной разницы, поэтому мы считаем, что лучшая точка отсечения — 4 см. В отличие от других серий случаев, ГРП представляли большую долю ДХ в нашем институте.Возможное объяснение этого заключается в том, что наша больница является специализированным центром, и гемангиомы меньшего размера обычно диагностируются и / или лечатся в другом месте.

По сравнению с обычными ДГ, ГРП чаще встречались у пациенток, которые ранее принимали оральные контрацептивы, и у пациентов, которые заявили, что не употребляли алкоголь ранее или в настоящее время. Что касается этих факторов риска, ни потребление алкоголя, ни использование оральных контрацептивов не были оценены количественно (например, количество лет использования оральных контрацептивов или характер употребления алкоголя), чтобы более тщательно проанализировать эту связь.В некоторых исследованиях было обнаружено, что использование оральных контрацептивов является фактором риска развития гормона роста, но в других эта связь не обнаружена, в то время как злоупотребление алкоголем было предложено в качестве фактора риска развития гормона роста в другой серии случаев. Мы знаем, что ДГ чаще встречаются у женщин, что предполагает эффект женских половых гормонов, но эта связь неясна. Например, есть случаи гемангиом, которые выросли во время беременности и были отрицательными по рецепторам эстрогена и прогестерона.5,26–29

Несмотря на то, что энуклеация связана с меньшей заболеваемостью, резекция печени была процедурой выбора для всех пациенток. , кроме одного.20–22 Это можно объяснить тем фактом, что решения о лечении часто отражают опыт хирурга. Шести пациентам потребовалось переливание крови; у одного из них развился гиповолемический шок, и его пришлось перевести в реанимацию. Заболеваемость мэром, связанная с хирургической процедурой и частотой трансфузий, была немного выше по сравнению с другими сериями случаев.19,20,23,30 У пациентов в группе наблюдения не было симптомов во время последующего наблюдения, что свидетельствует о доброкачественном течении этого заболевания, независимо от размер гемангиомы.В таблице 4 сравниваются наши результаты с другими сериями случаев в отношении среднего возраста, размера, количества симптоматических гемангиом, частоты хирургических вмешательств и типа доступа, а также заболеваемости и смертности, связанных с хирургическим вмешательством.

У нашего исследования есть несколько ограничений, одно из которых — его ретроспективный дизайн. Инструменты визуализации для повышения чувствительности и специфичности радиологической оценки поражений печени развивались с 1990 года; поэтому у нас нет возможности узнать, можно ли было бы избежать хирургического вмешательства в двух случаях диагностической неопределенности после радиологической оценки, если бы они были повторно оценены с помощью этих более современных инструментов.15 Кроме того, мы не могли сравнивать энуклеацию и резекцию печени, потому что к первой был отнесен только один пациент. Более того, как упоминалось ранее, объективные измерения использования оральных контрацептивов и употребления алкоголя не проводились. Наконец, мы не можем исключить предвзятость при направлении к специалистам, тот факт, что большинство ДХ были ГРП и что большинство из них имели симптомы, может быть причиной их направления в нашу больницу.

В заключение, GHH чаще встречаются у женщин, многие из них протекают бессимптомно, а когда они симптоматичны, наиболее частой жалобой является боль.По мере развития методов визуализации диагноз обычно ставится на основе радиологических исследований. Однако в меньшинстве случаев диагностическая неопределенность остается, и может потребоваться хирургическое обследование. Использование оральных контрацептивов, вероятно, в большей степени является фактором риска развития GHH, чем для обычных HH, в то время как потребление алкоголя, по-видимому, реже у пациентов с GHH. Тем не менее, эти ассоциации требуют дальнейшего изучения.

Раскрытие финансовой информации

Финансовая поддержка данного исследования / статьи получена не была.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Симптомы, диагностика и лечение доброкачественного новообразования печени

Диагностика доброкачественных новообразований в печени

Относительно часто в печени доброкачественные (доброкачественные) новообразования или поражения печени могут случайно обнаруживаться при визуализирующих исследованиях, аномальных функциональных пробах печени или во время исследования боли в животе.

Симптомы доброкачественных новообразований в печени

Гемангиомы

• Боль часто возникает в очагах размером более 5-6 сантиметров

Аденомы печени

• Многие люди не испытывают никаких симптомов
• Может быть связано с использованием противозачаточных средств

Фокальная узловая гиперплазия (ФНГ)

Кисты печени (большие)

• Боль или ощущение полноты в животе
• Ощутимая масса

Исследование доброкачественных новообразований в печени

Дифференцировать доброкачественные поражения печени от рака иногда можно только с помощью рентгенологических исследований.

В дополнение к медицинскому осмотру ваш врач может назначить следующие тесты:

Визуальные исследования

Визуализирующие исследования, такие как компьютерная томография или УЗИ брюшной полости, могут показать:

• Размер и расположение поражения
• Наличие сгустков крови в основных ветвях воротной и печеночной вены
• Любые увеличенные лимфатические узлы
• Признаки цирроза печени и его осложнений
• Сосудистая структура, окружающая поражение

Поражения FNH обычно хорошо определены, с типичным «центральным рубцом» на компьютерной томографии.

Кисты печени обычно можно отличить от солидных поражений с помощью УЗИ или компьютерной томографии.

Полезно сравнить размер поражения с результатами предыдущих визуализационных исследований (если они существуют), чтобы определить, увеличивается ли масса. Последующее обследование важно, чтобы убедиться, что поражение не увеличивается.

Анализы крови

Анализы крови позволяют измерить общее количество клеток крови и оценить, насколько хорошо работает ваша печень. К ним относятся функциональные тесты печени, а также онкомаркеры для оценки вашего общего состояния здоровья.

Биопсия

Если диагноз не ясен, часто проводят биопсию печени, чтобы исследовать под микроскопом кусочек новообразования печени. Эта амбулаторная процедура позволяет патологу печени определить диагноз ткани или наличие раковых клеток.

Гемангиомы — Следует соблюдать осторожность при назначении биопсии печени, если подозреваемым диагнозом является гемангиома, из-за риска кровотечения из места биопсии, особенно если поражение находится на краю печени.

---

Чтобы записаться на прием или получить дополнительную информацию, позвоните в Центр рака печени UPMC по бесплатному телефону 1-855-745-4837 (ПЕЧЕНЬ) или , заполните нашу контактную форму сейчас .

Доброкачественные опухоли печени у взрослых: диагностика и лечение

1.

Martin E, Rain B (1983) Anatomic Pathologique des tumeurs primitives du foie de l’adulte. В: Les tumeurs primitives du foie chez l’adulte. Эд. Masson, Paris, pp. 3–17

Google Scholar

2.

Исхак Г.К., Гудман З.Д. (1985) Доброкачественные опухоли печени. В: Berk JE (ed) Gastroenterology, 4 edn. У. Б. Сондерс, Филадельфия, 3302

, стр. Google Scholar

3.

Baum JK, Holtz F, Bookstein JJ, Kelin EW (1973) Возможная связь между доброкачественными гепатомами, спонтанным разрывом печени и оральными контрацептивами. Ланцет II: 926–929

Google Scholar

4.

Sewell JH, Weiss K (1961) Спонтанный разрыв гемангиомы печени: обзор литературы и представление иллюстративного случая.Arch Surg 83: 729–733

CAS PubMed Google Scholar

5.

Adams YG, Hunos AG, Fortner JG (1970) Гигантские гемангиомы печени. Энн Сург 172: 239–245

Google Scholar

6.

Ивацуки С., Тодо С., Старзл Т. (1990) Эксцизионная терапия доброкачественных поражений печени. Surg Gynecol Obstet 171: 240–246

CAS PubMed Google Scholar

7.

Эдмонсон Х.А., Хендерсон Б., Бентон Б. (1976) Аденомы из клеток печени, связанные с использованием оральных контрацептивов. N Engl J Med 294: 470

Google Scholar

8.

Клацкин Г. (1977) Опухоли печени: возможная связь с применением оральных контрацептивов. Гастроэнтерология 73: 386

CAS PubMed Google Scholar

9.

Marks WH, Thompson N, Appleman H (1988) Неспособность аденомы печени (HCA) регрессировать после прекращения приема оральных контрацептивов: связь с фокальной узловой гиперплазией (FNH) и лейомиомой матки.Энн Сург 208: 190

CAS PubMed Google Scholar

10.

Ochsner JL, Halpert B (1958) Кавернозные гемангиомы печени. Хирургия 43: 577–582

CAS PubMed Google Scholar

11.

Исхак К.Г., Робин Л. (1975) Доброкачественные опухоли печени. Med Clin North Am 59: 995

CAS PubMed Google Scholar

12.

Kunstlinger F (1983) Découverte échographique fortuite des lésions focalisées du foie. Гастроэнтерол Clin Biol 7: 951–954

CAS PubMed Google Scholar

13.

Шерлок С. (1985) Заболевания печени и желчевыводящей системы, 7 изд. Бостон, Blackwell Scientific

Google Scholar

14.

Дженкинс Р.Л., Джонсонс Л.Б., Льюис В.Д. (1994) Хирургический подход к доброкачественным опухолям печени.Semin Liver Dis 14, 2: 178–189

CAS PubMed Google Scholar

15.

O’Brien MJ, Gottlieb LS (1979) Печень и желчевыводящие пути В: Robbins SL, Contran RS (eds) Патологические основы заболевания. WB Saunders, Филадельфия

Google Scholar

16.

Kuo PC, Lewis WD, Jenkins RL (1994) Лечение гигантских гемангиом печени энуклеацией: сравнительное исследование.J Am Coll Surg 178: 49–53

CAS PubMed Google Scholar

17.

Николс Ф.К., Ван Херден Дж. А., Вейланд Л. Х. (1989) Доброкачественные опухоли печени. Surg Clin North Am 69: 297

PubMed Google Scholar

18.

Benhamou JP (1989) Traitement des tumeurs bénignes du foie. Гастроэнтерол Clin Biol 13: 277–279

CAS PubMed Google Scholar

19.

Klompmaker IJ, Sloof MJ, Van Der Meer J, De Jong GM, De Bruijn KM, Bams JL (1989) Ортотопическая трансплантация печени пациенту с гигантской кавернозной гемангиомой печени и синдромом Касабаха-Мерритта. Трансплантация 48: 149–151

CAS PubMed Google Scholar

20.

Хоббс К.Э. (1990) Гемангиомы печени. World J Surg 14: 468–471

Статья CAS PubMed Google Scholar

21.

Belghiti J (1993) Conduite à tenir devant une tumeur bénigne du foie. Энн Чир 47 (3): 206–214

CAS PubMed Google Scholar

22.

Мак Шерри в беседе с Trastek VF, Van Heerden JA, Sheedy PF, Adson MA (1983) Кавернозные гемангиомы печени: резектировать или наблюдать? Am J Surg 145 (1): 49–53

Google Scholar

23.

Ямамото Т., Каравард Ю., Яно Т., Ногучи Т., Мизумото Р. (1991) Спонтанный разрыв гемангиомы печени: лечение транскатетерным эмолизатоном печеночной артерии.Am J Gastroenterol 86: 1645–1649

CAS PubMed Google Scholar

24.

Farges O, Daradkeh S, Bismuth H (1995) Кавернозные гемангиомы печени: есть ли показания для резекции? World J Surg 19: 19–24

CAS PubMed Google Scholar

25.

Mikulis DJ, Costello P, Clouse ME (1985) Гемангиома печени: нетипичный вид. Am J Roentegenol 145: 77–78

CAS Google Scholar

26.

Barnett PH, Zerhouni EA, White RI, Siegelman SS (1980) Компьютерная томография в диагностике кавернозной гемангиомы печени. AJR 134: 439

CAS PubMed Google Scholar

27.

Sigal R, Lanir A, Atlan JE, Naschitz JE, Simon JS, Enat R, Front D, Israel O (1985) Ядерно-магнитно-резонансная томография гемангиом печени. J Nucl Med 26: 1117

CAS PubMed Google Scholar

28.

Bruneton JN, Droilland J, Feneart D, Roux P, Nicolau A (1983) Ультрасонография кавернозных гемангиом печени. Br J Radiol 56: 791–795

CAS PubMed Google Scholar

29.

Lise M, Feltrin G, Da Pian PP, Miotto D, Pilati PL, Rubaltelli L, Zane D (1992) Гигантская кавернозная гемангиома: Диагностика и хирургические стратегии. World J Surg 16: 516–520

Статья CAS PubMed Google Scholar

30.

Birnhaum BA, Weinreb JC, Megibow AJ (1990) Окончательный диагноз гемангиом печени: МРТ по сравнению с TcPP-меченными эритроцитами SPECT. Радиология 176: 95–101

Google Scholar

31.

Belli L, De Carlis L, Beati C, Rondinara G, Sansalone V, Brambilla G (1992) Хирургическое лечение симптоматических гигантских гемангиом печени. Surg Gynecol Obstet 174: 474–478

CAS PubMed Google Scholar

32.

Альпер А., Ариогул О., Эмре А., Урас А., Октен А. (1988) Лечение гемангиом печени путем энуклеации. Arch Surg 123: 660–661

CAS PubMed Google Scholar

33.

Baer HU, Dennison AR, Mouton W, Stain SC, Zimmermann A, Blumgart LH (1992) Энуклеация гигантских гемангиом печени. Ann Surg 216: 673–676

CAS PubMed Google Scholar

34.

Rooks JB, Ory HW, Ishak KG (1979) Эпидемиология гепатоцеллюлярной аденомы.Роль использования оральных контрацептивов. JAMA 242: 644–648

Статья CAS PubMed Google Scholar

35.

Leese T, Farges O, Bismuth H (1988) Аденомы из клеток печени. Ann Surg 208 (5): 558–564

CAS PubMed Google Scholar

36.

Christopherson WM, Mays ET (1977) Опухоли из клеток печени и противозачаточные стероиды: опыт работы с первыми 100 пациентами из реестра.J Natl Cancer Inst 58: 167

CAS PubMed Google Scholar

37.

Gordon SC, Reddy R, Livingstone AS, Jeffer LJ, Schiff ER (1986) Разрешение аденомы печени, вызванной контрацептивными стероидами, с последующей эволюцией в гепатоцеллюлярную карциному. Am Intern Med 105: 547

CAS Google Scholar

38.

Gyorffy EJ, Bredfeldt JE, Black WC (1989) Трансформация аденомы печеночных клеток в гепатоцеллюлярную карциному из-за использования оральных контрацептивов.Ann Intern Med 110: 489

CAS PubMed Google Scholar

39.

Старк Д.Д., Мосс А.А., Голдберг HI (1986) Ядерный магнитный резонанс печени, селезенки и поджелудочной железы. Cardiovasc Intervent Radiol 8: 329–341

CAS PubMed Google Scholar

40.

Craig JR, Peters RL, Edmondson HA (1989) Атлас опухолевой патологии: опухоли печени и внутрипеченочных желчных протоков (вторая серия, пучок 26), Вашингтон, округ Колумбия, Институт патологии вооруженных сил

Google Scholar

41.

Скотт Л.Д., Кац А.Р., Дюк Дж. Х., Коуэн Д. Ф., Макланд Н. Ф. (1984) Оральные контрацептивы, беременность и очаговая узловая гиперплазия печени. Хирургия 17: 117–124

Google Scholar

42.

Ноулз Д.М., Касарелла Дж. С., Джонсон П. М., Вольф М. (1978) Клиническая, радиологическая и патологическая характеристика доброкачественных новообразований печени. Медицина (Балтимор) 57: 223

Google Scholar

43.

Kerlin P, Davis GL, McGill DB, Weiland LH, Adson MA, Sheedy PF (1983) Аденома печени и фокальная узловая гиперплазия: клинические, патологические и радиологические особенности. Гастроэнтерология 84: 994

CAS PubMed Google Scholar

44.

Nagorney DM (1995) Доброкачественные опухоли печени: очаговая узловая гиперплазия и гепатоцеллюлярная аденома. World J Surg 19: 13–18

CAS PubMed Google Scholar

45.

Shortell CK, Schwartz SI (1991) Аденома печени и очаговая узловая гиперплазия. Surg Gynecol Obstet 173: 426

CAS PubMed Google Scholar

46.

Kunstlinger F, Ghémard O (1992) Diagnostic morphologique des tumeur du foie. В: Franco D, Smadja C (ред.) Tumeur du foie. Эд. Doin, Paris, стр. 15–25

Google Scholar

47.

Butcher RJ, Stark DD, Malt RA (1986) МРТ-визуализация очаговой узловой гиперплазии печени.J Comput Assist Tomogr 10: 874

Google Scholar

48.

Belghiti J, Pateron D, Panis Y, Vilgrain V, Fléjou JF, Benhamou JP, Fékété F (1993) Резекция предполагаемых доброкачественных опухолей печени. Br J Surg 80 (3): 380–383

CAS PubMed Google Scholar

49.

Welch TJ, Sheedy PF, Johnson CM, Stephens DH, Charboneua JW, Brown ML, May JR, Adson MA, McGill DB (1985) Фокальная узловая гиперплазия и гепатоцеллюлярная аденома: сравнение ангиографии, CT, США, и сцинтиграфия.Радиология 156: 593

CAS PubMed Google Scholar

50.

Longmire W, Mandiola S, Gordon H (1971) Врожденная кистозная болезнь печени и желчевыводящей системы. Ann Surg 174: 711–726

PubMed Google Scholar

51.

Farges O, Bismuth H (1995) Фенестрация в лечении поликистозной болезни печени. World J Surg 19: 25–30

CAS PubMed Google Scholar

52.

Ishak KG, Wills GW, Cummins SD, Bullock AA (1977) Билиарная киста-аденома и цистаденокарцинома: отчет о 14 случаях и обзор литературы. Рак 38: 322–338

Google Scholar

53.

Bean WJ, Rodan BA (1985) Кисты печени: лечение алкоголем. AJR 144: 237–241

CAS PubMed Google Scholar

54.

Fabiani P, Katkhouda N, Iovine L, Mouiel (1991) Лапароскопическая фенестрация желчных кист.Хирургическая лапароскопическая эндоскопия 1: 162–165

CAS PubMed Google Scholar

Ортотопическая трансплантация печени для лечения гигантской гемангиомы печени: клинический случай и обзор литературы | BMC Surgery

1.

Баженару Н., Балабан В., Сэвулеску Ф., Кампеану И., Патраску Т. Гемангиома печени — обзор. J Med Life. 2015; 8 (спецвыпуск): 4–11.

PubMed PubMed Central Google Scholar

2.

Moser C, Hany A, Spiegel R. Семейные гигантские гемангиомы печени. Изучение семьи и обзор литературы. Praxis. 1998. 87 (14): 461–8.

CAS PubMed Google Scholar

3.

Henson SW Jr, Gray HK, Dockety MB. Доброкачественные опухоли печени. Surg Gynecol Obstet. 1956; 103: 327–31.

PubMed Google Scholar

4.

Ван Маленштейн H, Maleux G, Monbaliu D, Verslype C, Komuta M, Roskams T, et al.Гигантская гемангиома печени: роль женских половых гормонов и лечение. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011; 23: 438–43.

PubMed Статья Google Scholar

5.

Gandolfi L, Leo P, Solmi L, Vitelli E, Verros G, Colecchia A. Естественная история гемангиом печени: клиническое и ультразвуковое исследование. Кишечник. 1991. 32 (6): 677–80.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

6.

Toro A, Mahfouz AE, Ardiri A, Malaguarnera M, Malaguarnera G, Loria F и др. Что меняется в показаниях и лечении гемангиом печени? Обзор. Ann Hepatol. 2014. 13 (4): 327–39.

PubMed Статья Google Scholar

7.

Bahirwani R, Reddy KR. Обзорная статья: оценка солитарных новообразований печени. Алимент Pharmacol Ther. 2008. 28 (8): 953–65.

CAS PubMed Google Scholar

8.

Махаджан Д., Миллер С., Хиросе К., Маккалоу А., Йериан Л. Случайное уменьшение размера гемангиомы печени после использования ингибитора VEGF бевацизумаба. J Hepatol. 2008. 49 (5): 867–70.

CAS PubMed Статья Google Scholar

9.

Ямасита С., Окита К., Харада К., Хирано А., Кимура Т., Като А., Окита К. Гигантская кавернозная гемангиома печени уменьшилась при применении сорафениба. Clin J Gastroenterol. 2013. 6 (1): 55–62.

PubMed Статья Google Scholar

10.

Ezekowitz RAB, Mulliken JB, Folkman J. Терапия интерфероном α2A «угрожающих жизни» гемангиом в младенчестве. N Engl J Med. 1992. 326 (22): 1456–63.

CAS PubMed Статья Google Scholar

11.

Уоррен Д., Диаз Л., Леви М. Диффузные гемангиомы печени успешно лечатся сиролимусом и высокими дозами пропранолола. Pediatr Dermatol. 2017; 34: e286–7.

PubMed Статья Google Scholar

12.

Стрингер MD. Роль трансплантации печени в лечении опухолей печени у детей. Ann R Coll Surg Engl. 2007. 89 (1): 12–21.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

13.

Klompmaker IJ, Sloof MJ, van der Meer J, de Jong GM, de Bruijn KM, Bams JL. Ортотопическая трансплантация печени пациенту с гигантской кавернозной гемангиомой печени и синдромом Касабаха-Мерритта. Трансплантация. 1989. 48 (1): 149–51.

CAS PubMed Статья Google Scholar

14.

Mora A, Cortés C, Roigé J, Noguer M, Camps MA, Margarit C. Ортотопическая трансплантация печени при гигантской кавернозной гемангиоме и синдроме Касабаха-Мерритта. Преподобный Эсп Анестезиол Реаним. 1995. 42 (2): 71–4.

CAS PubMed Google Scholar

15.

Тепетес К., Селби Р., Уэбб М., Мадариага Дж. Р., Ивацуки С., Старзл Т.Э.Ортотопическая трансплантация печени при доброкачественных новообразованиях печени. Arch Surg. 1995. 130 (2): 153–6.

CAS PubMed Статья Google Scholar

16.

Брауэрс М.А., Петерс П.М., де Йонг К.П., Хаагсма Э.Б., Кломпмейкер И.Дж., Бейлевельд С.М. и др. Хирургическое лечение гигантской гемангиомы печени. Br J Surg. 1997. 84 (3): 314–6.

CAS PubMed Статья Google Scholar

17.

Chui AK, Vass J, McCaughan GW, Sheil AG. Гигантская кавернозная гемангиома: редкое показание для трансплантации печени. Aust N Z J Surg. 1996. 66 (2): 122–4.

CAS PubMed Статья Google Scholar

18.

Longeville JH, de la Hall P, Dolan P, Holt AW, Lillie PE, Williams JA, et al. Лечение гигантской гемангиомы печени с синдромом Касабаха-Мерритта путем ортотопической трансплантации печени. HPB Surg. 1997. 10 (3): 159–62.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

19.

Руссо М.В., Джонсон М.В., Ярмарка Дж. Х., Браун Р.С. Младший Ортотопическая трансплантация печени при гигантской гемангиоме печени. Am J Gastroenterol. 1997. 92 (10): 1940–1.

CAS PubMed Google Scholar

20.

Кумаширо Ю., Касахара М., Номото К., Кавай М., Сасаки К., Киучи Т. и др. Трансплантация печени от живого донора при гигантской гемангиоме печени с синдромом Касабаха-Мерритта с трансплантатом заднего сегмента.Liver Transpl. 2002. 8 (8): 721–4.

PubMed Статья Google Scholar

21.

Ферраз А.А., Сетте М.Дж., Майя М., Лопес Е.П., Годой М.М., Петрибу А.Т. и др. Пересадка печени для лечения гигантской гемангиомы печени. Liver Transpl. 2004. 10 (11): 1436–7.

PubMed Статья Google Scholar

22.

Мегуро М., Соедзима Ю., Такэтоми А., Икегами Т., Ямасита Ю., Харада Н. и др.Трансплантация печени от живого донора пациенту с гигантской гемангиомой печени, осложненной синдромом Касабаха-Мерритта: отчет о случае. Хирург сегодня. 2008. 38 (5): 463–8.

PubMed Статья Google Scholar

23.

Чжун Л., Мэн Т.Ю., Ян Г.Д., Гу И, Чен Г., Син Т.Х. и др. Отчет о клиническом случае: трансплантация печени от живого донора при гигантской гемангиоме печени с использованием трансплантата из правой доли без средней печеночной вены. Мир J Surg Oncol.2014; 12 (1): 83.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

24.

Вагефи П.А., Кляйн И., Гелб Б., Хамид Б., Мофф С.Л., Симко Дж. П. и др. Неотложная ортотопическая трансплантация печени при кровотечении из гигантской кавернозной гемангиомы печени: отчет о клиническом случае и обзор. J Gastrointest Surg. 2011; 15 (1): 209–14.

PubMed Статья Google Scholar

25.

Йылдыз С., Кантарчи М., Кизрак Ю. Трансплантация трупной печени при гигантской опухоли. Гастроэнтерология. 2014; 146: e10–1.

PubMed Статья Google Scholar

26.

Lange UG, Bucher JN, Schoenberg MB, Benzing C, Schmelzle M, Gradistanac T, et al. Ортотопическая трансплантация печени при гигантской гемангиоме печени: клинический случай. Мировая трансплантация J. 2015; 5 (4): 354–9.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

27.

Ли Дж. Х., Юн Си Джей, Ким Й., Хан Х-С, Чо Дж. Й., Ким Х и др. Трансплантация печени от живого донора при гигантской гемангиоме печени с диффузным гемангиоматозом у взрослого: описание случая. Clin Mol Hepatol. 2018; 24 (2): 163.

PubMed Статья Google Scholar

28.

Lupinacci RM, Szejnfedld D, Farah JF. Самопроизвольный разрыв гигантской гемангиомы печени. Последовательное лечение с предоперационной транскатетерной эмболизацией артерий и консервативной гепатэктомией.Il giornale di chirurgia. 2011. 32 (11/12): 469–72.

CAS PubMed Google Scholar

29.

Sun JH, Nie CH, Zhang YL, et al. Только транскатетерная артериальная эмболизация при гигантской гемангиоме печени. PLoS One. 2015; 10: e0135158.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

30.

GAO J, Ke S, Ding XM, Zhou YM, Qian XJ, Sun WB. Радиочастотная абляция при больших гемангиомах печени.Первоначальный опыт и уроки. Операция. 2012. 153 (1): 78–85.

PubMed Статья Google Scholar

31.

Ji J, Gao J, Zhao L, Tu J, Song J, Sun W. Радиочастотная абляция под контролем компьютерной томографии после транскатетерной артериальной эмболии при лечении больших гемангиом печени. Медицина (Балтимор). 2016; 95: e3402.

Артикул Google Scholar

32.

Gaspar L, Mascarenhas F, da Costa MS, Dias JS, Afonso JG, Silvestre ME. Лучевая терапия при неоперабельной кавернозной гемангиоме печени. Радиотренажер Oncol. 1993. 29 (1): 45–50.

CAS PubMed Статья Google Scholar

33.

Лю И, Вэй Х, Ван К., Шан Кью, Дай Х, Се Х, Чжоу Л., Сюй Х, Чжэн С. Энуклеация против анатомической резекции при гигантской гемангиоме печени: метаанализ. Опухоли желудочно-кишечного тракта. 2017; 3 (3–4): 153–62.

PubMed PubMed Central Google Scholar

Причины, диагностика, лечение и удаление взрослых NYC

Резюме

Гемангиомы — это доброкачественные опухоли, которые развиваются из кровеносных сосудов. Кожные гемангиомы часто выглядят как красные выпуклые родинки, которые обычно исчезают сами по себе. Гемангиомы также могут образовываться на внутренних органах. В больнице позвоночника при Неврологическом институте Нью-Йорка мы специализируемся на гемангиомах позвоночника.

Гемангиомы позвоночника обычно развиваются в костях позвоночника, известных как позвонки. Большинство гемангиом позвонков расположены либо в грудном (верхний-средний), либо в поясничном (нижнем) отделах позвоночника. Лишь изредка они встречаются в шейном отделе позвоночника (шее).

Гемангиомы позвоночника широко распространены: они встречаются примерно у 10% людей. Фактически, это самые распространенные доброкачественные опухоли позвоночника. Большинство этих опухолей будут обнаружены случайно (попутно) или не будут обнаружены вообще, никогда не будут вызывать симптомов и не требуют лечения.Обычно в лечении требуется только гемангиома позвоночника, которая вызывает боль или неврологические симптомы.

Как опухоли кровеносных сосудов, гемангиомы имеют чрезвычайно хорошее кровоснабжение. Когда гемангиобластома требует хирургического лечения, нейрохирургу часто необходимо «составить карту» кровоснабжения с помощью специального исследования, известного как ангиограмма. Это поможет в хирургическом планировании.

Симптомы

Симптомы различаются в зависимости от размера и местоположения опухоли; большинство гемангиом вообще не вызывают никаких симптомов.

Среди симптоматических гемангиом наиболее частым симптомом является боль в месте опухоли, обычно в спине. Если опухоль выходит за пределы костной ткани или вызывает коллапс позвонка, это создает давление на окружающие нервы или спинной мозг. Это может привести к боли, которая излучается в руки или ноги, слабости, онемению или неуклюжести в руках или ногах либо к нарушению контроля кишечника и / или мочевого пузыря.

Позвонок, ослабленный гемангиомой, может разрушиться — болезненное событие, известное как компрессионный перелом .Гемангиомы также могут кровоточить, вызывая кровотечение , которое может расширяться и сдавливать нервы или спинной мозг.

Причины и факторы риска

Гемангиомы позвонков чаще всего выявляются у людей четвертого-шестого десятилетий жизни. Они встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Опухоли у женщин чаще носят симптоматический характер (вызывают симптомы).

Тесты и диагностика

Гемангиомы позвонков диагностируются с помощью МРТ (магнитно-резонансной) и / или компьютерной томографии (компьютерной томографии, также известной как компьютерная томография).МРТ-сканирование использует магниты, радиоволны и компьютерные технологии для получения изображений органов и тканей, таких как головной и спинной мозг. КТ использует комбинацию рентгеновских лучей и компьютерных технологий для получения детальных изображений костей и мягких тканей.

Любое из вышеуказанных сканирований может быть выполнено после инъекции усиливающего контраст вещества, вещества, которое выделяет опухолевую ткань в позвоночнике. Агенты, повышающие контрастность, также могут помочь дифференцировать гемангиомы от других опухолей позвонков, таких как метастатические опухоли.

Сканирование гемангиом позвонков обычно выявляет детали, характерные для этих опухолей. Один из них — «вельветовый знак» или вертикальные полосы утолщения в пораженной кости. Полосы утолщенной и нормальной кости чередуются в узоре, напоминающем полосы вельвета. Осевое сканирование , или сканирование, которое показывает горизонтальное поперечное сечение кости, показывает другое изображение — «знак в горошек». На этом виде показаны круглые «срезы» утолщенных полос внутри нормальной кости, создающие вид точек в горошек.

Для гемангиом, требующих хирургического лечения, кровоснабжение опухоли определяется с помощью специального рентгенографического исследования, известного как ангиограмма. Во время этой процедуры краситель вводится в кровеносные сосуды, определяя кровоснабжение опухоли и структуру сосудов внутри опухоли. Во время этого исследования, проводимого нейрохирургами и нейрорадиологами, могут вводиться препараты, замедляющие или устраняющие приток крови к опухоли. Эта процедура, известная как эмболизация, может помочь в лечении симптомов, а также сделать хирургическое удаление этих поражений намного проще и безопаснее.

Лечение

При составлении плана лечения наши нейрохирурги учитывают здоровье пациента, а также размер опухоли, ее расположение, симптомы и кровоснабжение.

Как правило, лечение требуют только гемангиомы позвонков, которые вызывают сильную боль или неврологические симптомы. Варианты лечения включают лучевую терапию, эмболизацию, кифопластику при компрессионном переломе или резекцию (удаление) поврежденной кости. Инструментальный спондилодез и фиксация (установка костного трансплантата и оборудования, такого как стержни и винты) могут быть необходимы для поддержания стабильности позвоночника, если задействован значительный объем позвонка.

Подготовка к встрече

Drs. Пол К. Маккормик, Майкл Г. Кайзер, Альфред Т. Огден, Кристофер Э. Мандиго, Патрик С. Рид и Ричард К.Э. Андерсон (педиатр) являются экспертами в лечении гемангиом позвонков. Они также могут предложить вам другое мнение.

KoreaMed Synapse

Гемангиомы печени — одна из самых распространенных опухолей печени. Распространенность гемангиом печени колеблется от 0,4% до 20% и диагностируется с помощью визуальных исследований или вскрытия.1, 2 Большинство гемангиом печени имеют небольшой размер и не вызывают никаких симптомов. Однако гемангиомы размером более 4 см определяются как гигантские гемангиомы 3, и они более симптоматичны. Наиболее частыми симптомами являются боль в животе и дискомфорт в правом подреберье. Коагулопатия потребления встречается редко, но может возникать как симптом гемангиомы, и это явление известно как синдром Касабаха-Мерритта (KMS). KMS характеризуется большой сосудистой аномалией и коагулопатией потребления с тромбоцитопенией, протромбиновым временем и частичным удлинением тромбопластинового времени, гипофибриногенемией и продуцированием D-димера и продукта расщепления фибрина, с микроангиопатической гемолитической анемией или без нее.4 KMS, о котором впервые сообщили Kasabach и Merritt5 в 1940 году, представляет собой редкое, потенциально опасное для жизни заболевание, чаще всего возникающее у младенцев. Сосудистые опухоли могут проявляться на конечностях, туловище, лице или забрюшинных органах. Хотя некоторые утверждают, что этот синдром связан только с тафтинговыми ангиомами и гемангиоэндотелиомами Капоши (KHE), агрессивной формой гемангиомы, а не с истинно распространенными гемангиомами, 6 предыдущих случаев коагулопатии потребления с гигантской гемангиомой печени у взрослых были зарегистрированы как KMS. .7, 8, 9, 10, 11 Однако, насколько нам известно, не было сообщений о KMS с гемангиомой печени, получавшей только лечение первой линии.

В этом документе мы сообщаем о нашем опыте KMS с гигантской гемангиомой у взрослого, который лечился стероидной терапией и бета-блокаторами. Пациент обратился в наше учреждение из-за склонности к кровоизлияниям и кровотечениям. Клинические симптомы и профиль коагуляции улучшились только при лечении.

60-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с гематохезией.Она была госпитализирована в другую больницу, когда за две недели до этого появился этот симптом. В ее истории болезни были кавернозная гемангиома черепа, резецированная 10 лет назад, и огромная гемангиома печени, обнаруженная восемь лет назад. Для устранения дискомфорта и боли в эпигастрии было рассмотрено хирургическое вмешательство, но в то время хирург рекомендовал трансплантацию печени из-за технических проблем, связанных с ее большим размером (она занимала большую часть правой доли печени). Однако профиль диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии в то время был в пределах нормы, и она отказалась от операции.Ее тогда не видели пять лет.

При поступлении физикальное обследование показало растянутый правый подреберь с твердой пальпируемой массой, а также общий экхимоз туловища и конечностей (рис. 1). При пальцевом ректальном исследовании был обнаружен свежий кровянистый стул. При лабораторных исследованиях уровень гемоглобина составлял 8,2 г / дл, а количество тромбоцитов — 32000 / мм ³ . Протромбиновое время было увеличено до 28,0 с, а продолжительное активированное частичное тромбопластиновое время не выявило коагуляции (нормальный диапазон, 26.5-41,0 сек). Фибриноген был ниже 50 мг / дл (нормальный диапазон 180-350 мг / дл), а уровень D-димера и продуктов распада фибриногена (FDP) был повышен до 31,58 мг / л (нормальный диапазон 0-0,55 мг / л единиц эквивалента фибриногена). [FEU]) и 115,2 мкг / мл (нормальный диапазон 0–5 мкг / мл) соответственно. Мазок периферической крови показал панцитопению с анизопойкилоцитозом, шистоцитов не обнаружено. Прямой и косвенный тесты Кумбса были отрицательными. Функциональные пробы печени и почек были в пределах нормы.Признаков инфекции не было. Эти результаты были совместимы с коагулопатией потребления, и другие гематологические заболевания, такие как гемолитическая анемия, гемолитико-уремический синдром и синдром системной воспалительной реакции, могли быть исключены. Компьютерная томография брюшной полости показала экзофитную гемангиому размером 32,3 × 27,5 × 25,4 см (рис. 2A, B), увеличившуюся по сравнению с компьютерной томографией брюшной полости за восемь лет до этого (рис. 2C). Сигмоидоскопия показала диффузное кровотечение слизистой оболочки, но активного очага кровотечения не обнаружено.Несмотря на переливание концентрата эритроцитов и концентрата тромбоцитов, свежезамороженной плазмы и криопреципитата, тенденция к кровотечению и профили коагуляции не были полностью скорректированы (Таблица 1). Мы рекомендовали трансплантацию печени для удаления гигантской гемангиомы печени. Однако пациентка и ее семья отказались от хирургического вмешательства. Поэтому мы решили начать лечение со стероидной терапии и бета-адреноблокаторов.

Инжир.2 КТ брюшной полости при поступлении с несколькими центростремительными экзофитными массами в обеих долях печени (максимальный размер 32,3 × 27,53 × 25,4 см). (A) Изображение поперечного сечения. (B) Изображение коронального среза. (C) Изображение поперечного сечения КТ брюшной полости 8 лет назад (максимальный размер 22,3 см). Нажмите, чтобы увеличить

Преднизон в дозе 3 мг / кг / день (общая доза 125 мг) и 20 мг пропранолола дважды в день вводили в течение 14 дней с последующим снижением дозы.К четвертому дню стероидной терапии частота и количество гематохезии уменьшились. Время коагуляции стабилизировалось на двенадцатые сутки без переливания. Уровни продуктов расщепления фибриногена и фибрина не были полностью нормализованы, несмотря на стероидную терапию, но уровень фибриногена немного повысился до 60 мг / дл, а уровни FDP и D-димера снизились до 241,7 мкг / мл и 35,2 мг / л FEU, соответственно, при 19 день без переливания. Количество тромбоцитов улучшилось на 29-й день до 96000 / мм ³ .Мы пришли к выводу, что эти лабораторные данные соответствуют частичному ответу, и решили продолжить стероидную терапию. Хотя наблюдался частичный ответ, полной коррекции лабораторных результатов не ожидалось из-за остаточного поражения печени у этого пациента. Мы рассматривали комбинированную терапию с винкристином, терапией интерфероном или лучевой терапией как терапию второй линии из-за ее медленного ответа, но пациентка и ее семья отказались от дальнейшего лечения. Поскольку лабораторные данные стабилизировались, она была выписана на 33-й день больницы на 30 мг / день преднизолона перорально.Спустя три месяца пациент все еще жив. Она была госпитализирована и не посещала нашу больницу, но результаты местных лабораторных исследований не показали ухудшения коагулопатии.

KMS — это редкая, опасная для жизни тромбоцитопеническая коагулопатия, связанная с большим сосудистым поражением, со значительной заболеваемостью и смертностью (до 30%) .12 Этот синдром характеризуется тромбоцитопенией, гипофибриногенемией и повышенным уровнем продуктов расщепления фибрина. патогенез запускается секвестрацией тромбоцитов и факторов свертывания крови в аномальном эндотелии в сосудистом поражении.4 KHE и тафтинговая ангиома являются наиболее частыми сосудистыми поражениями при коагулопатии, но эти сосудистые опухоли возникают в раннем младенчестве и редко встречаются у взрослых.

При этом редком заболевании нет единого мнения о лечении взрослых. Большинство исследований KMS относятся к младенцам и детям. Протоколы для младенцев состоят из поддерживающей терапии для коррекции коагулопатии и лечебной терапии для лечения основных причин. Свежезамороженная плазма и криопреципитат могут использоваться для замены факторов свертывания крови.Однако переливание тромбоцитов может привести к быстрому разрастанию гемангиомы и, вероятно, вызвать тромбообразование внутри очага поражения14. Следовательно, переливание тромбоцитов следует использовать при активном кровотечении или при подготовке к хирургической процедуре.

Первой линией лечения KMS являются кортикостероиды. 4 Хотя механизмы не ясны, стероиды усиливают сужение сосудов, ингибируют фибринолиз, увеличивают продолжительность жизни тромбоцитов и прерывают ангиогенез. Начальная доза стероидов составляет 2-3 мг / кг / день в большинстве центров, и ответ наступает в течение нескольких дней.Тем не менее, частота ответа варьируется, и около 30% пациентов не реагируют только на кортикостероиды.4 Интерферон альфа (IFN-α) использовался вместе со стероидами или отдельно. IFN-α обладает антипролиферативным и антиангиогенным действием, и его эффективность оценивается в 50-60% .4 Винкристин использовался в качестве лекарственной терапии второй линии из-за его эффективности и хорошей переносимости.15 Винкристин подавляет рост опухоли за счет апоптоза эндотелиальные клетки и антиангиогенез. Однако оптимальная доза и продолжительность терапии не определены.Неселективные бета-адреноблокаторы были впервые использованы в 2008 году в качестве нового терапевтического подхода. Бета-адреноблокаторы усиливают сужение сосудов, снижают регуляцию ангиогенных факторов и повышают регуляцию апоптоза эндотелиальных клеток16. Окончательным лечением KMS является удаление сосудистой опухоли. Трансартериальная эмболизация, 9 лучевая терапия, 11 хирургическая резекция, 7 и трансплантация печени8 являются потенциальными терапевтическими вмешательствами при KMS, если сосудистая опухоль представляет собой гемангиому печени.

Пациент в нашем случае вылечился от KMS только с помощью стероидов и бета-адреноблокаторов.Есть несколько сообщений о KMS с гемангиомой печени у взрослых, которые лечились с помощью абляции опухоли с хирургическим, лучевым и радиологическим вмешательством.7, 8, 9, 10, 11 Насколько нам известно, сообщений о KMS не поступало. с гемангиомой печени, леченной только препаратами первой линии. Хотя наша пациентка не проходила хирургическое лечение или терапию второй линии, ее гематохезия и профиль коагуляции улучшились. Однако полного выздоровления не ожидалось, и следует учитывать возможность рецидива без полной регрессии сосудистой опухоли.

KMS с гемангиомой печени у взрослых встречается редко, учитывая высокую распространенность гемангиом печени. Диагноз KMS следует рассматривать для пациентов с гемангиомой, которые жалуются на такие симптомы, как склонность к кровотечениям, и у которых есть гигантская гемангиома печени (размером от 7 до 25 см) или множественные гигантские гемангиомы, обнаруженные при визуализирующих исследованиях.7, 8, 9, 10, 11

Таким образом, важно учитывать возможность KMS у пациентов с гигантскими гемангиомами и склонностью к кровотечениям.Мы должны проверить полный анализ крови и профили коагуляции, чтобы исключить KMS у этих пациентов. Однако для подтверждения этих результатов потребуется большое исследование.

Конфликт интересов: Нет.

1.	Исхак К.Г., Рабин Л. Доброкачественные опухоли печени. Med Clin North Am 1975; 59: 995–1013.
2.	Choi BY, Nguyen MH.Диагностика и лечение доброкачественных опухолей печени. Дж. Клин Гастроэнтерол 2005; 39: 401–412.
3.	Адам Ю.Г., Хувос АГ, Фортнер Дж. Гигантские гемангиомы печени. Энн Сург 1970; 172: 239–245.
4.	зал GW. Синдром Касабаха-Мерритта: патогенез и лечение. Br J Haematol 2001; 112: 851–862.
5.	Kasabach HH, Merritt KK. Капиллярная гемангиома с обширной пурпурой. Ам Дж. Дис 1940; 59: 1063–1070.
6.	Enjolras O, Wassef M, Mazoyer E, et al. Младенцы с синдромом Касабаха-Мерритта не имеют «настоящих» гемангиом. J Pediatr 1997; 130: 631–640.
7.	Hochwald SN, Blumgart LH. Гигантская гемангиома печени с синдромом Касабаха-Мерритта: лечение — энуклеация или трансплантация печени? HPB Surg 2000; 11: 413–419.
8.	Мегуро М., Соедзима Ю., Такэтоми А. и др. Трансплантация печени от живого донора пациенту с гигантской гемангиомой печени, осложненной синдромом Касабаха-Мерритта: отчет о случае. Surg Today 2008; 38: 463–468.
9.	Малагари К., Алексопулу Э., Дуракис С. и др. Трансартериальная эмболизация гигантских гемангиом печени, ассоциированных с синдромом Касабаха-Мерритта: клинический случай.Acta Radiol 2007; 48: 608–612.
10.	Аслан А., Мейер Цу Вильсендорф А., Кляйне М., Бредт М., Бектас Х. Синдром Касабаха-Мерритта у взрослых, вызванный гигантской гемангиомой печени. Case Rep Gastroenterol 2009; 3: 306–312.
11.	McKay MJ, Carr PJ, Langlands AO. Лечение кавернозной гемангиомы печени лучевой терапией: клинический случай и обзор литературы.Aust N Z J Surg 1989; 59: 965–968.
12.	эль-Dessouky M, Azmy AF, Raine PA, Young DG. Синдром Касабаха-Мерритта. J Pediatr Surg 1988; 23: 109–111.
13.	Феномен Келли М. Касабаха-Мерритта. Pediatr Clin North Am, 2010; 57: 1085–1089.
14.	Seo SK, Suh JC, Na GY, Kim IS, Sohn KR.Синдром Касабаха-Мерритта: идентификация захвата тромбоцитов в пучковой ангиоме методом иммуногистохимии с использованием моноклональных антител к CD61. Pediatr Dermatol 1999; 16: 392–394.
Разное    Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт