| Амелотекс® | Гель д/наружн. прим. 1%: тубы 30 г или 50 г рег. №: ЛП-002479 от 26.05.14 Дата перерегистрации: 27.05.19 | |||
| Аммиак + Глицерол + Этанол | Р-р д/наружн. | |||
| Аргедин | Крем д/наружн. прим. 10 мг/г: тубы 40 г рег. №: ЛП-001040 от 21.10.11 | |||
| Аргосульфан® | Крем д/наружн. | |||
| Арнигель® | Гель д/наружн. прим. гомеопатический: тубы 45 г или 120 г рег. №: ЛП-000048 от 23.11.10 | |||
| Арника | Мазь д/наружн. | |||
| Арника ДН | ||||
| Арника-ГФ | Мазь д/наружн. | |||
| Арника-ГФ | Масло д/наружн. прим. гомеоп.: 15 или 25 г флаконы рег. №: Р N000730/02 от 13.12.07 | |||
| Артраксикам | Крем д/наружн. | |||
| Аэртал® | Крем д/наружн. прим. 1.5%: туба 60 г рег. №: ЛП-001289 от 28.11.11 | |||
| Бутадион |  прим. 5%: туба 20 г рег. №: П N011429/01
от 26.05.09 | |||
| Быструмгель | Гель д/наружн. прим. 2.5%: тубы 30 г, 50 г или 100 г рег. №: Р N002919/01 от 29.09.08 | |||
| Валусал® | Гель д/наружн. | |||
| Венолайф | Гель д/наружн. прим. 0.25 г+5 г+2 г/100 г: тубы 40 г или 100 г рег. №: ЛС-001377 от 14.07.11 | |||
| Вобэнзим | Таб. | |||
| Вольтарен® | Пластырь трансдермальный 30 мг/сут: 2 шт. рег. №: ЛП-000978 от 18.10.11 | |||
| Вольтарен® | Пластырь трансдермальный 15 мг/сут: 2 или 5 шт. | |||
| Вольтарен® Эмульгель® | Гель д/наружн. прим. 1%: тубы 50 г, 100 г, 150 г или 75 г с крышкой-аппликатором рег. №: П N016030/01 от 09.09.09 Дата перерегистрации: 18.09.17Гель д/наружн. | |||
| Гепариновая мазь | Мазь д/наружн. прим. 100 МЕ+40 мг+800 мкг/1 г: тубы 10 г или 25 г рег. №: Р N000314/01 от 19.08.11 | |||
| Гепатромбин | Гель д/наружн. Гель д/наружн. прим. 500 МЕ+2.5 мг+2.5 мг/1 г: туба 40 г рег. №: П N011078/02 от 18.08.10Мазь д/наружн. прим. 300 МЕ+3 мг+4 мг/1 г: туба 40 г рег. №: П N013949/01 от 13.12.07Мазь д/наружн. прим. 500 МЕ+3 мг+4 мг/1 г: туба 40 г рег. №: П N011078/01 от 06.10.11 | |||
| Гепатромбин С | Гель д/наружн. | |||
| Д-пантенол-Нижфарм | Мазь д/наружн. прим. 5%: туба 30 г рег. №: П N015064/01 от 06.10.08 | Произведено: HEMOFARM (Сербия) | ||
| Д-пантенол-Нижфарм-плюс | Крем д/наружн. | |||
| Деситин® | Мазь д/наружн. прим. 40%: туба 57 г рег. №: П N013720/01 от 17.06.08 | |||
| Детрагель® | Гель д/наружн. | Произведено: БОСНАЛЕК (Босния и Герцеговина) | ||
| Дикловит® | Гель д/наружн. | |||
| Диклоран® Плюс | Гель д/наружн. прим.: тубы 10 г, 30 г или 50 г рег. №: П N012077/01 от 16.09.11 | |||
| Диклофенак | Гель д/наружн. | |||
| Диклофенак-АКОС | Мазь д/наружн. прим. 1%: туба 30 г рег. №: Р N001928/01 от 13.08.08 | |||
| Диклофенакол | Крем д/наружн. | |||
| Дип Рилиф | Гель д/наружн. прим. 50 мг+30 мг/1 г: тубы 15 г, 50 г или 100 г рег. №: П N013180/01 от 27.04.07 | |||
| Дип Хит | Крем д/наружн. | |||
| Доктор Тайсс Венен гель | Гель д/наружн. прим.: туба 100 г рег. №: П N012908/01 от 06.11.07 | |||
| Долобене | Гель д/наружн. | Произведено:
MERCKLE
(Германия)
контакты: ТЕВА (Израиль) | ||
| Долонит-Мосфарма | Гель д/наружн. | |||
| Драполен | Крем д/наружн. прим. 0.1 мг+2 мг/1 г: туба 55 г рег. №: П N015134/01 от 10.06.10 | |||
| Индовазин® | Гель д/наружн. | |||
| Календула | Мазь д/наружн. прим. гомеопатическая: туба 30 г рег. №: Р N000215/02-2001 от 28.07.08 | |||
| Календула-ГФ | Масло д/наружн. | |||
| Календулы настойка | Настойка (10 г/100 мл): фл. 25 мл, 40 мл, 50 мл или 100 мл рег. №: ЛП-000408 от 28.02.11 | |||
| Кармолис | Капли д/приема внутрь и наружн. | |||
| Кармолис | Гель д/местн. и наружн. применения: 72 или 145 г тубы рег. №: ЛС-001907 от 29.09.11 | |||
| Кармолис жидкость | Лосьон: бут. | Произведено: TRICHEMA (Швейцария) | ||
| Кетопрофен Врамед | Гель д/наружн. прим. | |||
| Кеторол® | Гель д/наружн. прим. 2%: тубы 30 г или 50 г рег. №: ЛП-001080 от 02.11.11 | |||
| Лавенум® | Гель д/наружн. | Эксклюзивное право продажи в РФ: ПОЛЛО (Россия) | ||
| Ледум ДН | Оподельдок гомеоп. | |||
| Ледум-ГФ | Мазь д/наружн. примен. гомеоп.: 15 или 25 г банки или фл. рег. №: Р N000725/01 от 26.02.08 | |||
| Ментолатум Балм | Мазь д/наружн. | |||
| Мотрин® | Таб. 250 мг: 10, 20 или 30 шт. рег. №: Р N002874/01 от 15.08.08 | |||
| Найз® | Гель д/наружн. | |||
| Некст | Таб., покр. пленочной оболочкой, 400 мг+200 мг: 2, 4, 6, 10, 12, 20 или 24 шт. рег. №: ЛП-001389 от 20.12.11 | |||
| Облепиховое масло | Масло д/приема внутрь, местного и наружного прим. Масло д/приема внутрь и местного прим. 100 мл: фл. 1 шт. рег. №: 71/273/10 от 05.04.72 | |||
| Октенисепт | Р-р д/местн. и наружн. прим.: фл. 50 мл с пульверизатором, фл. 250 мл, 450 мл или 1 л рег. №: П N013953/01-2002 от 30.06.09 | |||
| Пантенол-Тева | Мазь для наружного применения 5%: туба 35 г рег. №: П N013761/01-2002
от 08.07.08 | Произведено:
MERCKLE
(Германия)
контакты: ТЕВА (Израиль) | ||
| Пантенолспрей | Аэрозоль д/наружн. | Произведено и расфасовано: AEROPHARM (Германия) | ||
| Пантодерм® | Мазь д/наружн. | |||
| Пенталгин® Экстра-Гель | Гель д/наружн. прим. 5%: тубы 30 г, 50 г или 100 г рег. №: ЛП-004277 от 28.04.17 | |||
| Повидон ЙОД | Мазь д/наружн. Р-р д/наружн. прим. пенообразующий 7.5% (7.5 г/100 мл): фл. 500 мл или 5 л рег. №: П N015048/05 от 13.10.03Р-р д/местн. прим. концентрированный 8.5%: фл. 50 мл рег. №: П N015048/02 от 13.10.03Р-р д/наружн. прим. 10% (10 г/100 мл): фл. 100 мл, 500 мл или 5 л рег. №: П N015048/04 от 13.10.03Суппозитории вагин. 200 мг: 14 шт. рег. №: П N015048/01 от 07.04.10 | |||
| Прополиса настойка | Настойка 10 г/100 мл: фл. | |||
| Псило-Бальзам® | Гель д/наружн. прим. 1%: тубы 20 г или 50 г рег. №: П N015442/01 от 15.12.08 | |||
| Радевит® Актив | Мазь д/наружн. | |||
| Репарил®-гель Н | Гель д/наружн. прим. 5 г+1 г/100 г: тубы 40 г или 100 г рег. №: П N012372/01 от 26.04.07 | Произведено: MADAUS (Германия) | ||
| Ромазулан® | Р-р д/приема внутрь, местн. | |||
| Синафлан | Мазь д/наружн. прим. 0.025%: тубы 10 г или 15 г рег. №: ЛП-000359 от 22.02.11 | |||
| Солкосерил | Гель д/наружн. Мазь д/наружн. прим. 2.07 мг/1 г: туба 20 г рег. №: П N015224/01 от 12.12.08 | |||
| Тералив 275 | Таб., покр. пленочной оболочкой, 275 мг: 12 или 24 шт. | |||
| Тимоген® | Крем д/наружн. прим. 0.05%: тубы 20 г или 30 г рег. №: ЛСР-003508/07 от 31.10.07 | |||
| Травмосан® | Мазь д/наружн. | |||
| Троксевазин® | Гель д/наружн. прим. 2%: туба 40 г рег. №: П N012713/02 от 15.08.08 | |||
| Троксевазин® НЕО | Гель д/наружн. | |||
| Троксерутин | Гель д/наружн. прим. 2%: туба 25 г 1 шт., банки 25 г 1 или 20 шт. рег. №: ЛП-000757 от 29.09.11 | |||
| Троксерутин Врамед | Гель д/наружн. | |||
| Троксерутин Врамед | Капс. 300 мг: 50 шт. рег. №: П N011640/02 от 08.08.11 | |||
| Троксерутин Санофи | Капс. | Произведено: ZENTIVA (Чешская Республика) | ||
| Тромблесс® | Гель д/наружн. прим. | |||
| Тромблесс® Плюс | Гель д/наружн. прим.: тубы 10, 20, 30, 40, 50 или 100 г рег. №: ЛП-001786 от 31.07.12 | |||
| Феброфид® | Гель д/наружн. | |||
| Фенистил® | Гель д/наружн. прим. 1 мг/1 г: тубы 30 г, 50 г или 100 г рег. №: П N011663/02 от 01.04.11 Дата перерегистрации: 23.01.17Эмульсия д/наружн. прим. 0. | |||
| Фенистил® | Капли д/приема внутрь 1 мг/1 мл: фл. 20 мл с капельницей-дозатором рег. №: П N011663/01 от 01.04.11 | |||
| Финалгель® | Гель д/наружн. | |||
| Флогэнзим | Таб. кишечнорастворимые, покр. пленочной оболочкой, 450 ЕД. FIP+1440 ЕД. FIP+100 мг: 40, 100, 200 или 800 шт. рег. №: П N012753/01 от 23.04.12 | |||
| Фукорцин | Р-р д/наружн. | |||
| Фукорцин | Р-р д/наружн. прим.: фл. или фл.-капельн. 10 мл или 25 мл рег. №: Р N003586/01 от 22.07.09 | |||
| Фукорцин | Р-р д/наружн. | |||
| Фукорцин | Р-р д/наружн. прим. (спиртовой): фл. 10 мл, 15 мл или 25 мл рег. №: ЛП-001033 от 21.10.11 | |||
| Фурасол® | Порошок д/пригот. | |||
| Цикадерма® | Мазь д/наружн. прим. гомеопатическая: туба 30 г рег. №: П N009792 от 06.05.10 | |||
прим (спиртовой).: фл. 80 мл или 100 мл
прим. 2%: тубы 15 г или 40 г
прим. гомеопатическая: туба 30 г
прим. гомеоп.: 15 или 25 г флаконы или банки
прим. 30 мг+100 мг/1 г: тубы 10 г, 15 г, 20 г, 30 г, 40 г, 50 г или 100 г
прим. 2.5%: туба 50 г
кишечнорастворимые, покр. оболочкой: 40, 100, 200 или 800 шт.
прим. 2%: тубы 50 г или 100 г
прим. 300 МЕ+2.5 мг+2.5 мг/1 г: туба 40 г
прим. 500 МЕ+150 мг+25 мг/г: туба 40 г
прим. 52.5 мг+8.02 мг/1 г: тубы 25 г, 30 г или 50 г
прим.: тубы 40 г, 80 г или 120 г
прим. 1%: тубы 20 г, 30 г, 40 г или 50 г
прим. 1%: туба 40 г
прим. 1%: туба 20 г
прим.: тубы 15 г, 35 г, 67 г или 100 г
прим. 500 МЕ+25 мг+150 мг/1 г: туба 50 г
прим. 50 000 МЕ+2.5 г+15 г/100 г: тубы 30 г или 50 г
прим. 3 г+2 г/100 г: туба 45 г
примен. гомеоп.: 15 или 25 мл фл.
прим.: фл. 1.5 мл, 5 мл, 20 мл, 40 мл или 80 мл
250 мл
2.5%: туба 40 г
прим. 1000 МЕ/1 г: тубы 30 г, 50 г или 100 г
: 40 г фл.
прим.: банки 30 г
прим. 1%: тубы 20 г или 50 г
: фл. 30 мл, 50 мл, 100 мл
прим. 4.63% (6.02 г/130 г): фл. 1 шт.
прим. 5%: туба 30 г
прим. 10% (10 г/100 г): туба 40 г
25 мл
прим. 10 мг+5 мг+50 мкг/1 г: тубы 10 г, 15 г, 20 г или 35 г
и наружн. прим.: фл. 50 мл или 100 мл 1 шт.
прим. 4.15 мг/1 г: туба 20 г
прим. гомеоп.: 20 или 30 г банки, 70 г тубы
прим. 1.7 мг+20 мг+50 мг/1 г: тубы 40 г или 100 г
прим. 2%: туба 40 г
300 мг: 30, 60 или 90 шт.
1000 МЕ/1 г: тубы 10 г, 20 г, 30 г, 40 г или 50 г
прим. 2.5%: тубы 30 г или 50 г
1%: фл. 8 мл с аппликатором
прим. 0.5%: тубы 35 г или 50 г
прим.: фл. 10 мл
прим.: фл. 10 мл или 25 мл, фл.-капельн. 25 мл
р-ра д/местн. и наружн. прим. 100 мг/1 г: пак. 15 шт.Как связаны синяки и боль в суставах, рассказал Мясников
Доктор Александр Мясников рассказал, о чем могут говорить многочисленные синяки на теле, и как они связаны со смертельно опасной болезнью.
Вспомнив случай из своей практики, врач рассказал, как синяки на теле женщины помогли врачам определить причину болей в коленном суставе пациентки.
В эфире телеканала «Россия 1» Мясников рассказал о наследственном заболевании, которым болеют только мужчины, а передается оно только по женской линии. Гемофилия, или как ее еще называют «царская болезнь», долгое время считалась «привилегированным» недугом правящих династий Европы. Ею болели в основном только короли и императоры, расплачиваясь за близкородственные браки. Пониженная свертываемость крови приводила к частым кровотечениям, от которых обычно и умирал больной, редко доживая до 30 лет. Через родство супруги последнего российского императора Александры Федоровны с известной носительницей гена гемофилии – английской королевой Викторией – болезнь попала и в Россию. Наследник короны царевич Алексей страдал от тяжелой формы гемофилии, когда любой ушиб играющего ребенка мог стать смертельным, вызвав внутреннее кровотечение.
Сейчас врачи научились повышать свертываемость крови, и больные гемофилией живут достаточно долго.
Однако многие даже не догадываются о своем смертельном недуге. Так, пришедшая к Мясникову на прием пациентка жаловалась на анемию. Опрос показал, что она жалуется на длительные кровотечения из десен после посещения стоматологов, а также на большое количество синяков по всему телу. Загадочный случай удалось расшифровать после многочисленных анализов и сбора анамнеза.
«Если одновременно на теле больше пяти синяков размером каждый с сантиметр, можно что-то подозревать. Сделали анализ крови на свертываемость, подозревали волчанку и пр. В том числе пациентка вспомнила, как занималась спортом, но бросила из-за травмы колена. А еще в семье бывали случаи гемофилии. Но мы-то знаем, что женщины гемофилией не болеют», – рассказал о сложном случае Мясников.
Врачи предположили, что из-за нарушения свертываемости у женщины происходят периодические кровотечения в полость травмированного коленного сустава, что и вызвало его малоподвижность и, как следствие, снижение качества жизни. Это влечет за собой и другие проблемы – такие пациенты начинают вести малоподвижный образ жизни, у этой категории повышается смертность от инфарктов и даже от онкологических заболеваний.
«Бывает так, что гемофилия может проявляться, «приобретаться» в течение жизни. Генетику гемофилии мы знаем прекрасно. Плохо, когда при малейшей травме у тебя кровотечение. Еще опаснее, когда кровотечение отсроченное и внешне незаметно – кровь из ушиба не течет. Зато начинается внутренне кровотечение – в голову, в желудок, в печень, в суставы. Это ведет к инвалидизации, к раннему развитию онкологии – это все серьезные вещи», – предупредил Мясников.
Ранее доктор рассказал о «смертельном квартете» – четырех факторах, определяющих продолжительность жизни человека.
Детские травмы
Процесс познания малышом окружающего пространства редко обходится без травм. И если уж не удалось защитить кроху от перелома, пореза, укуса или ожога, то важно максимально эффективно использовать «золотой час» — первые 60 минут после случившегося, когда только от действий взрослых зависит здоровье, а иногда и жизнь ребенка.
Родителям нужно быть готовыми буквально ко всему.
Ступеньки, острые углы, розетки, плита с горячей кастрюлей и чашка с кипятком на столе — вот далеко неполный список опасных для маленького ребенка зон. Поэтому необходимо иметь представление о возможных бытовых травмах и знать, как действовать в том или ином случае. Первое, что должны сделать родители, если малыш получил травму, — это самим не впасть в панику, не оказаться беспомощными и неспособными помочь крохе. Затем нужно успокоить ребенка, оказать ему первую помощь и как можно скорее показать кроху врачу.
Ушиб
Пожалуй, ушиб самая распространенная детская травма. Упал ли ребенок или ударился обо что-то — на месте ушиба появляется отек и синяк. При ушибах целостность тканей не нарушается, основное повреждение приходится на сосуды, которые лопаются, образуя гематому (кровоизлияние).
В этом случае нужно приложить на место ушиба что-то холодное: мешочек со льдом, смоченное ледяной водой полотенце. Охлаждение места ушиба снимет боль и предупредит нарастание отека или гематомы.
Если кровоподтек быстро увеличивается в размерах и в объемах, нужно вызвать врача или отвезти ребенка к травматологу. Скорее всего, происходит нарастание гематомы, и необходимо эвакуировать кровь с помощью пункции (врач выполнит прокол кожи и отсосет кровь).
Вывих
Суставы у детей не так крепки, как у взрослых, поскольку соединительная ткань у ребенка более эластичная и менее плотная. Поэтому любое неосторожное, резкое движение или падение может привести к подвывихам или вывихам. Чаще у детей возникают вывихи головки лучевой кости, плеча, пальцев кисти. Такая травма сопровождается болью, ребенок не может двигать вывихнутой рукой или ногой, иногда конечность принимает неестественное положение из-за «пружинящей» фиксации (когда вывихнутый участок конечности оказывает пружинящее сопротивление при попытках вернуть ему естественное положение и не может «встать на место»).
Если повреждена рука, нужно обездвижить ее, наложив косыночную повязку. Повязка делается из квадратного платка, который складывается в треугольник, и два крайних уголка завязываются на шее ребенка.
На плоскость платка укладывается предплечье под углом 90°С. Средний угол ткани обхватывает плечо и локоть и фиксируется булавкой на передней стороне повязки.
Ногу при вывихе можно фиксировать бинтом к импровизированной шине: плотный картон, фанера, доска и т.д. Главное — добиться удобного безболезненного положения конечности, не пытаясь преодолевать пружинящее сопротивление. Для этого можно использовать подушки, свернутые в валики пеленки или одеяла. Затем следует положить на больное место пакет со льдом (или другой холодный предмет), дать ребенку обезболивающее. А далее как можно скорее показать пострадавшего кроху травматологу. Вывих должен быть устранен максимально быстро. Затем на 2-3 недели ребенку накладывают фиксирующую сустав повязку.
Растяжение
Симптомы растяжения могут проявиться не сразу, а спустя некоторое время. При этом обычно возникает припухлость в месте растяжения, и ребенок ощущает сильную боль.
В этом случае необходимо обездвижить или уменьшить нагрузку на поврежденный сустав, приложить к месту боли холод.
Затем можно наложить фиксирующую крестообразную повязку в месте растяжения (косыми ходами бинта попеременно наложить ее выше и ниже травмированного сустава) и обратиться к травматологу. Если травма случилась поздно вечером, и вы сможете обратиться к врачу только утром, никаких повязок на поврежденный сустав накладывать не следует. Придайте конечности малыша возвышенное положение. Дайте ребенку обезболивающее лекарство и утром отправляйтесь к травматологу. Нередко при симптомах растяжения у малыша выявляют перелом.
Перелом
Без специальных навыков и рентгена распознать закрытый перелом довольно трудно. Болевые ощущения возникают у ребенка в сам момент перелома и появляются при попытке движения или при касании к пораженному месту. Также перелом может сопровождаться опухолью (за счет отека тканей) и разрывом мягких тканей. Чаще у детей встречаются переломы пальцев, костей предплечья, плеча, ключицы, а также голени.В первую очередь нужно обездвижить сломанную конечность с помощью подручных средств (плотный картон, линейка, дощечка и пр.
), придать ей возвышенное положение и приложить к месту боли холод.
Если повреждена нога — исключите любую вертикальную или горизонтальную нагрузку на нее. Зафиксируйте длинной шиной суставы, расположенные выше и ниже места возможного перелома, прибинтовав ее к ноге. Дайте ребенку обезболивающее и вызовите скорую помощь.
При повреждении тканей ни в коем случае нельзя трогать руками рану над местом перелома, чтобы избежать попадания в нее инфекции. Накройте ее чистой салфеткой, смоченной антисептиком. Туго не прибинтовывайте, лучше закрепите салфетку пластырем. Не пытайтесь сами устранять смещение отломков костей, чтобы не усугубить травму. Как можно быстрее доставьте пострадавшего ребенка к травматологу. Он выберет адекватную хирургическую или консервативную тактику лечения (например, наложит гипс).
Травмы с повреждением кожных покровов
Заноза
Инородное тело небольших размеров (щепка, шип и т.п.), зашедшее под кожу, доставляет крохе неприятные ощущения.
Если занозу не извлечь, может начаться нагноение.
По возможности аккуратно, с помощью пинцета вытащите занозу и обработайте ранку перекисью водорода и любым другим имеющимся антисептиком (зеленил, йод). Если пинцетом занозу не достать, ни в коем случае нельзя расширять ранку с помощью иглы — нужно обратиться в поликлинику к хирургу или травматологу. Врач с помощью специальных инструментов быстро, не причиняя боли и дополнительной травмы ребенку, удалит инородное тело и проведет при необходимости профилактику возможных инфекционных осложнений, назначив антибиотики в виде таблеток или мазей.
Царапина или ссадина
Это поверхностные повреждения кожи. Обезопасить от них ребенка практически невозможно. Зато можно научить его при травме обращаться за помощью к родителям и ни в коем случае не трогать ранку руками, чтобы не занести инфекцию.
Царапину или ссадину нужно обработать любым подсушивающим антисептиком. При заживлении ранки не позволять малышу срывать сухую корочку, чтобы не образовывался грубый рубец, который может остаться надолго.
При подозрении на воспаление (покраснение вокруг ссадины, отек, выделение жидкости) необходимо показать ребенка хирургу или травматологу.
Порез
Это довольно глубокое повреждение кожи, сопровождаемое кровотечением.Если рана нанесена разбившейся чашкой или стеклом, или елочной игрушкой, или каким-либо другим хрупким предметом, нужно по возможности удалить оставшиеся в ране малыша осколки. Главное — не загнать осколки глубже. Промыв рану под струей проточной воды, обработать края антисептиком и наложить давящую повязку (плотно прибинтовав к ране марлевую салфетку).
При порезах, независимо от их глубины, главное — остановить кровотечение. Если давящая повязка не помогает, нужно наложить жгут выше места повреждения и не более чем через 60 мин показать малыша врачу. Жгут на ногу накладывается в верхней трети бедра или голени, а на руку — в верхней части плеча или предплечья. Под жгут обязательно нужно положить вату или салфетку. Передерживать жгут опасно — это может привести к омертвению тканей, так как кровь к ним временно не поступает.
Чтобы избежать вероятности инфицирования раны, плохого заживления, грубых рубцов и, конечно же, заражения столбняком, любые порезы показывайте врачу. В противном случае ответственность за возможные осложнения ложится на вас.
Только доктор решает — наложить швы или укрепить края раны пластырем, или достаточно обработать ее лекарственными средствами.
Профилактика столбняка проводится не привитым от этой инфекции детям в травматологических пунктах или стационарах. Антитоксин от столбняка вводится экстренно однократно тем малышам, у которых при травме рана была загрязнена.
Вакцинация от столбняка входит в Национальный календарь профилактических прививок и делается всем детям в 3-4,5-6 месяцев. Ревакцинация проводится в 1,5 года, в 7 и в 14 лет. После 18 лет вакцина вводится каждые 10 лет.
Ожог
Обжечься малыш может не только огнем, но и кипятком. При этом ожоги бывают трех категорий: легкие, характеризующиеся покраснением кожи; средние, когда образуется пузырь, заполненный жидкостью; а также тяжелые, при которых отмечается обугливание кожи и нижележащих тканей — до кости.
В любом случае ребенок будет испытывать боль, от покалывающей до острой.В этих случаях, во-первых, необходимо как можно скорее прекратить действие тепла и охладить пораженное место либо под струей холодной воды, либо с помощью влажной и холодной часто заменяемой салфетки. Хороший эффект при легкой и средней степени ожога дают спиртовые аппликации — прикладывание смоченной в спирте салфетки на место ожога, пока она не согреется и не подсохнет. Спирт, испаряясь с кожи, унесет тепло с обожженной поверхности, и ткани постепенно охладятся.
После 5-10-минутного охлаждения (за это время остывают не только поверхностные ткани, но и глубокие слои пораженной кожи) нужно оценить состояние малыша, дать ему обезболивающее, успокоить и, наложив смоченную антисептиком повязку, обратиться к хирургу или травматологу. Ребенка даже с легкой, по вашему мнению, степенью ожога лучше показать специалисту в поликлинике.
При ожогах не накладывайте мазевые повязки и не обрабатывайте кожу крохи красящими антисептиками — такими как зеленка, фукарцин и т.
д. Это затруднит оценку степени повреждения тканей врачом. Только он может правильно определить степень ожога, удалить некротизированные (омертвевшие) ткани и выбрать дальнейшую тактику лечения ребенка.
Не надо смазывать место ожога маслом или мочой, так как в первом случае образуется пленка, нарушающая тепловой обмен в тканях (обожженные слои кожи не могут охладиться), а моча обезвоживает ткани, и без того уже потерявшие воду в результате ожога.
Другие травмы
Кровь из носа
Детям свойственно разбивать нос, нарушая тем самым целостность капилляров (мель-чайших сосудов), из-за чего идет кровь из носа. В раннем возрасте это в основном происходит вследствие падения. У детей постарше может начаться носовое кровотечение из-за повреждения носа в драке.
Распространенная ошибка при оказании помощи во время кровотечения из носа — запрокидывание головы ребенка назад. Этого делать нельзя, так как малыш может попросту захлебнуться кровью, попадающей в горло.
Ребенка нужно усадить и попросить его слегка наклонить голову вперед, прижав пальцем поврежденную ноздрю к носовой перегородке на несколько секунд.
Если кровь продолжает вытекать, положите в ноздрю ватку или кусочек бинта, смоченного перекисью водорода, и приложите к носу лед или что-то холодное. Если и это не помогло, нужен осмотр отоларинголога, хирурга или травматолога, который сможет остановить кровотечение.
Предметы в носу
Иногда определить, что ребенок что-то засунул себе в нос, бывает нелегко. Если в ноздре ничего не видно, а также нет неестественного выпячивания одного из носовых проходов, но при этом здоровый малыш дышит со свистом — возможно, что в носовой полости находится посторонний предмет.
Если вы не видели, как ребенок что-то засовывал себе в нос, но при этом не исключаете такой возможности, спросите его об этом, если кроха уже умеет разговаривать. В любом случае, даже если вы считаете, что можете самостоятельно извлечь предмет из носа ребенка, не делайте этого, чтобы не повредить носовую перегородку.
При обнаружении (или подозрении на наличие) чего-то постороннего в носу покажите малыша хирургу, травматологу или отоларингологу. Специальными инструментами доктор извлечет инородный предмет из носа.
Проглоченная игрушка
Признаками того, что игрушка не полностью проглочена или застряла в дыхательных путях ребенка, могут быть: удушье, дыхание со свистом, кашель, изменение голоса или его потеря.
В этих случаях немедленно вызовите скорую медицинскую помощь. Если ребенок задыхается, действовать нужно незамедлительно! Положите малыша лицом вниз, поддерживая его рукой, например, в области талии так, чтобы его голова была ниже уровня тела, и похлопайте несколько раз по спине между лопатками или, опустив ребенка вниз головой, встряхните его.
Если инородное тело не вышло, попробуйте открыть малышу рот и, оттянув язык, оцените ситуацию: при наличии игрушки в поле вашего зрения желательно ее как можно скорее удалить. Но лишь в том случае, если вы уверены, что это удастся сделать пальцем или длинным пинцетом.
Если же ничего не помогает, а ребенок продолжает задыхаться, начинайте делать искусственное дыхание до приезда «скорой». Ребенка нужно уложить на спину на твердую поверхность; запрокинуть его голову назад; закрыв пальцами нос, раздувать вашим дыханием легкие ребенка, сочетая это с закрытым массажем сердца (нажатием на грудину). Ha 1 вдох выполняйте 5 надавливаний на область грудины. Если ребенок совсем маленький, надавливать следует двумя перекрещенными пальцами. Малышу постарше непрямой массаж сердца выполняется нажатием на грудину несколькими пальцами. Помните, все эти манипуляции нужно делать очень быстро!
Если ребенок проглотил мелкий предмет и никаких жалоб не предъявляет, лучше обсудить дальнейшие действия с доктором после проведения рентгена желудочно-ки-шечного тракта. Пуговицы, бусины и другие мелкие гладкие предметы, как правило, самостоятельно эвакуируются из кишечника вместе с калом. В других случаях может потребоваться операция.
Удар током
Современные родители знают о том, что с появлением ребенка все розетки в доме обязательно следует закрыть, а электрические приборы — убрать на недосягаемое для малыша расстояние.
Однако не всегда удается соблюсти все меры предосторожности, и дети часто получают электротравмы, исследуя розетки или электроприборы.
При электротравме у ребенка может быть обнаружен ожог в месте соприкосновения с проводом, слабое или аритмичное сердцебиение, прерывистое дыхание.
В данном случае родители должны обеспечить пострадавшему малышу покой и незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь, даже если на первый взгляд кажется, что удар током был несильный. Зачастую от электрического разряда страдает сердце, поэтому не затягивайте с вызовом врача ребенку. Необходимо наблюдение доктора в течение нескольких дней.
Укус
Укусы бывают разные: насекомых или животных. Незначительные укусы насекомых (например, комаров) нужно обработать специальными антигистаминными (противоаллергическими), противозудными средствами и не давать ребенку расчесывать поврежденное место.
При укусе жалящего насекомого (оса, пчела) необходимо пинцетом целиком извлечь жало и обработать рану любым антисептиком (зеленка, йод).
При укусе клеща обязательно обратитесь к хирургу. Ни в коем случае не пытайтесь самостоятельно удалить его из кожи малыша пальцами, так как содержимое внутренних органов клеща (а если он инфицирован, то и вирус энцефалита), как из шприца, выделяется в рану. А это существенно увеличивает риск заражения клещевым энцефалитом. Помните: от дозы поступившего в организм вируса зависит скорость его распространения и тяжесть протекания болезни.
При укусе животного, в том числе домашнего, нужно очень тщательно промыть место укуса водой с мылом, чтобы удалить слюну животного. Через точечные кожные ранки микробы могут попасть глубоко под кожу и вызвать воспаление. После промывания наложите на это место нетугую, чистую и сухую асептическую (стерильную) повязку и незамедлительно покажите ребенка врачу.
При укусе животным, подозрительным на бешенство, детям проводят специфическую профилактику антирабическим гаммаглобулином и антирабической вакциной.
Опасные зоны
Травмироваться ребенок, особенно маленький, может, казалось бы, на ровном месте.
В жилых помещениях основную опасность представляют острые углы предметов мебели, розетки, бытовые электроприборы, острые и режущие предметы, скользкие ковры или паркет — в общем, практически любые предметы интерьера и быта.
Игровая площадка во дворе тоже может нести угрозу: горки, лесенки, качели и деревья зачастую становятся причиной различных детских травм. Даже безопасная, на первый взгляд, скамейка в парке способна превратиться в причину заноз или стать виновницей перелома из-за неудачного прыжка.
Первую строчку в списке причин детского травматизма занимает транспорт. И это не только серьезные повреждения вследствие ДТП — очень часто дети прищемляют пальцы дверями автомобилей, ударяются головой о поручни в автобусах или о стекло в машинах, не будучи пристегнутыми.
Полностью обезопасить ребенка от травм вам вряд ли удастся. Тем не менее, маленьких детей ни в коем случае нельзя оставлять без присмотра. По мере взросления научите малыша технике безопасности и расскажите, какие травмы он может получить, если будет неосторожен.
Детство не обходится без синяков и царапин, но пусть в жизни вашего ребенка их будет как можно меньше.
Улучшение обнаружения синяков с помощью альтернативного освещения
Синяки являются одним из наиболее частых повреждений, наблюдаемых у жертв насильственных преступлений, таких как жертвы сексуальных посягательств и насилия в семье [1, 2]. В 2019 году более 5,8 миллиона человек стали жертвами насильственных преступлений в Соединенных Штатах, при этом было совершено около 460 000 изнасилований или сексуальных посягательств и более 1,1 миллиона случаев домашнего насилия и насилия со стороны интимного партнера [3]. Однако судебно-медицинским экспертам может быть трудно обнаружить синяки, особенно у жертв с более темным оттенком кожи.Неточное документирование травм может нанести ущерб судебному делу жертвы против нападавшего, а также медицинскому лечению жертвы. Исследователь Кэтрин Скафайд, доктор философии, бывший судебно-медицинский эксперт, а ныне доцент Университета Джорджа Мейсона, и ее коллеги исследуют использование альтернативных источников света для более точного обнаружения кровоподтеков на всех тонах кожи [4].
В течение восьми лет работы Скафиде судебно-медицинским экспертом в ее памяти особенно запомнился один случай.Когда Скафиде осматривал жертву, документируя травмы и собирая улики, потерпевшая воскликнула, что человек укусил ее за спину. Скафиде подумал, что если я смогу найти этот укус — этот синяк — я смогу взять мазок на ДНК. Она искала синяк, используя все инструменты, которые у нее были в то время, но не смогла определить место укуса или соответствующего синяка на темной коже женщины. Без документации было нечем обосновать заявление жертвы, а когда их травмы не могут быть задокументированы, женщины с меньшей вероятностью сообщают о случаях сексуального насилия, реже участвуют в процессе и имеют худшие судебные и медицинские последствия.Этот случай вдохновил Scafide на поиск технологий для решения проблемы поиска эффективных способов обнаружения ушибов независимо от основного цвета кожи.
Характеристика ушибов
Диссертационное исследование Скафиде было сосредоточено на взаимосвязи между цветом кожи, полом и подкожным жиром в синяках с течением времени.
Она использовала колориметр, инструмент, используемый для измерения цвета объектов, чтобы документировать изменения цвета синяков с течением времени в широком диапазоне цветов кожи.Именно в это время Скафиде была придумана «Леди пейнтбола» — прозвище, которое сохранилось и по сей день. Scafide нуждался в методе этического создания последовательных синяков. Синяки служили контролем, где размер, форма и приложенная сила были постоянными; и время и место травмы были известны. Изучив литературу, она наткнулась на некоторых исследователей, которые использовали пейнтбольное ружье для получения постоянных, воспроизводимых поверхностных синяков. Поскольку многие люди уже занимаются пейнтболом как спортом и получают от этого удовольствие, Скафиде применила эту технику на добровольцах во время своего диссертационного исследования и продолжила использовать этот метод в последующих исследованиях, финансируемых NIJ [6].
Рандомизированное контролируемое исследование: Белый свет против. Альтернативный источник света
С тех пор, как она работала судебно-медицинским экспертом, Скафайд интересовалась использованием технологий для устранения любой субъективности в документации о травмах.
В частности, она хотела решить проблему обнаружения синяков на всех оттенках кожи. Во время своего обучения она услышала об использовании альтернативного источника света для лучшей визуализации синяков и обнаружила рекомендацию из отчета Управления по борьбе с насилием в отношении женщин Министерства юстиции за 2013 год использовать альтернативный источник света для визуализации улик, биологических жидкостей и тонких веществ. травма, повреждение.[7, 8]
Объем исследований в этой области был небольшим, поэтому Скафиде увидел «возможность решить клиническую проблему посредством тщательного исследования». Scafide сотрудничал с Дэниелом Шериданом, доктором философии, из Колледжа медсестер Техасского университета A&M, чтобы разработать методологию исследования, включающую рандомизированные контролируемые испытания для оценки видимости синяков на очень разных образцах кожи. [9] Скафид и Шеридан представили этот проект исследования в качестве конкурсного предложения в рамках программы NIJ «Исследования и разработки в области криминалистики для целей уголовного правосудия» и в 2016 году получили грант « Анализ альтернативного света при обнаружении и видимости кожных синяков ».
.
При поддержке премии 2016 года Скафиде и ее команда исследовали, является ли альтернативный источник света, инструмент, который излучает свет определенной длины волны [10], более полезным для обнаружения и визуализации синяков, чем стандартный белый свет. Кроме того, они хотели исследовать, какие переменные — либо у человека (цвет кожи, пол, возраст и соотношение подкожного жира и мышц), либо у синяка (возраст синяка и размер синяка) — влияют на способность экзаменатора обнаружить синяк. .[11]
Скафиде снова использовала пейнтбольное ружье, чтобы создать постоянные синяки на испытуемых-добровольцах. Для этого исследования исследователи установили пейнтбольное ружье на подставку и прикрепили к нему лазерный прицел для точности. Субъекты стояли за полностью закрытым деревянным аппаратом с отверстием, открывающим только плечо. Размер выборки для рандомизированного контролируемого исследования включал 157 человек, разделенных на шесть категорий цвета кожи (в соответствии с индивидуальной типологической колорометрической классификацией [12]).
Исследователи зафиксировали наличие синяков при использовании либо альтернативного источника света, либо белого света (рандомизированного) в ходе 21 визита в течение четырех недель после первоначального появления синяков. Порядок, в котором источник света использовался первым, был рандомизирован на протяжении всего периода оценки. [13]
Исследовательская группа сообщила, что они в пять раз чаще обнаруживали синяки у участников исследования при использовании альтернативного источника света, чем при белом свете. В частности, чередующийся свет с длинами волн 415 и 450 нанометров с желтым фильтром приводил к наибольшему обнаружению синяков [14], независимо от цвета кожи.Скафиде был удивлен этими результатами, первоначально ожидая, что, когда речь идет о более темной коже, более высокие длины волн будут более эффективны для визуализации синяков, потому что меланин (основной детерминант более темных тонов кожи) поглощает свет на всех длинах волн, однако степень поглощения уменьшается с увеличением длины волны.
[15]
Экспонат 1: Иллюстрация обнаружения синяков с использованием белого и переменного света на различных оттенках кожи
С помощью этого исследования «мы хотели точно определить, что является лучшим соотношением цены и качества», — сказал Скафиде. «Это важный вывод, который имеет большое значение для правоохранительных органов и подразделений клинической судебной экспертизы с ограниченным бюджетом.[16]
Альтернативный свет от теории к практике
Страсть Скафиде к обнаружению синяков и их видимости продолжилась и после того, как она стала доцентом. После того, как ее первоначальный проект, поддерживаемый NIJ, завершился многообещающими результатами в лабораторных условиях, пришло время для нее воплотить исследование в практику. В 2019 году Scafide получила второй конкурсный грант NIJ для поддержки этих усилий после подачи заявки на участие в программе «Исследование и оценка насилия в отношении женщин: сексуальное насилие, насилие со стороны интимного партнера, преследование и насилие на свиданиях среди подростков» .
Проект «Улучшение судебно-медицинской документации травм с помощью альтернативного света: партнерство между исследователем и практиком» направлен на оценку использования альтернативных источников света в судебно-медицинских отделениях. Скафиде объясняет, что многие судебно-медицинские подразделения до сих пор с осторожностью относятся к использованию технологии альтернативного источника света для обнаружения синяков. Одна медсестра объяснила Скафиде, что у них есть грант на покупку оборудования с альтернативным источником света, но они не знают, как им пользоваться.Scafide надеется развеять эти опасения и предложить основанные на фактических данных стратегии реализации и протоколы для отделений судебно-медицинской экспертизы, которые широко применимы в различных учреждениях и применимы к различным группам населения. [17]
В дополнение к информированию судебно-медицинского сообщества о протоколах и стратегиях реализации, основанных на доказательствах, Scafide также интересуется потенциальным влиянием альтернативного источника света при обнаружении кровоподтеков на принятие решений правоохранительными органами, юридические результаты и вынесение судебных решений.
Она собрала разнообразную команду, чтобы оценить возможность использования БАС для обнаружения синяков не только с точки зрения практикующего судебно-медицинского эксперта, но и с точки зрения правоохранительных и юридических органов. [18]
Scafide заявил: «Я думаю, что эта технология обладает огромным потенциалом для улучшения ухода за пациентами среди различных пострадавших, однако нам необходимо внедрить ее на основе фактических данных. Поэтому следующим шагом после проведения исследования является воплощение этого исследования на практике и его оценка.И это важный следующий шаг нашего проекта».[19]
Альтернативный источник света можно использовать для выявления физиологических признаков, включая синяки, биологические жидкости и волосы, а также вещественных доказательств, таких как волокна и другие следовые материалы, посредством флуоресценции с использованием света определенной длины волны.
Вернуться к тексту.
Детская педиатрия, основанная на конкретных случаях Глава
Эта 4-летняя девочка направлена в отделение гематологии с главной жалобой на острое появление легких синяков и «сыпи» в течение 3 дней.
У нее не было носового кровотечения, орального кровотечения, крупной крови в моче или стуле. В прошлом у нее никогда не было ощутимых кровоподтеков, гемартрозов или глубоких мышечных кровотечений. У нее нет истории лихорадки или изменений аппетита. Примерно 2 недели назад у нее появились симптомы инфекции верхних дыхательных путей. Истории путешествий нет. У нее есть 2 старших брата, ни у одного из которых не было симптомов кровотечения. Отрицательный семейный анамнез: частые кровотечения из носа, кровотечения из ротовой полости, меноррагии или чрезмерное кровотечение при хирургическом вмешательстве или травме.В анамнезе нет злокачественных новообразований или аутоиммунных заболеваний.
Экзамен: ВС в норме. Рост и вес находятся на уровне 50-го процентиля. На вид здоровая, сговорчивая девушка, у которой нет острого дистресса. HEENT-обследование не демонстрирует признаков кровотечения или кровоподтеков. Обследования сердца и легких в норме. В ее животе нет гепатоспленомегалии. На шее, туловище, конечностях и в паху отмечается разлитая петехиальная сыпь.
На голенях и руках имеются непальпируемые экхимозы разного возраста.Неврологическое обследование не выявило нарушений.
ОАК показывает Hgb 12,8, Hct 38,5, WBC 6000 с нормальным дифференциалом. Количество тромбоцитов низкое, 5000. PT и PTT 12,0 и 32 секунды соответственно. Обзор мазка периферической крови показывает нормальную морфологию линий красных и белых клеток крови. Тромбоциты уменьшены в количестве, и большинство из них увеличено в размере. Аспирацию костного мозга не проводят.
У нее диагностирована иммунная тромбоцитопеническая пурпура.За ней внимательно следят еженедельные CBC. Ее синяки и петехии исчезают к следующему посещению, а количество тромбоцитов возвращается к 240 000 через месяц.
Нарушения свертываемости крови могут быть как наследственными, так и приобретенными и связаны с дефектами первичного или вторичного гемостаза. При обследовании ребенка с тенденцией к кровотечениям сбор анамнеза и физикальное обследование должны быть направлены на их дифференциацию.
Соответствующий анамнез может быть более полезным в оценке этих детей, чем любой лабораторный тест.Синяки с предшествующей травмой или без нее могут быть связаны с дефектом первичного или вторичного гемостаза, хотя глубокие пальпируемые синяки обычно возникают из-за дефекта фактора свертывания крови. Петехии обычно возникают из-за дефекта тромбоцитов или кровеносных сосудов. Следует спросить об истории кровотечения из слизистой оболочки (включая носовое кровотечение, кровотечение из полости рта, желудочно-кишечное, мочеполовое и менструальное кровотечение), кровотечения из-за травм или после процедур, таких как обрезание и удаление миндалин, а также кровотечения из глубоких тканей или опорно-двигательного аппарата.Следует определить возраст начала, частоту и тяжесть каждой жалобы на кровотечение, а также собрать обширный семейный анамнез и анамнез приема лекарств.
Ребенка следует обследовать на наличие признаков кровотечения, таких как петехии, синяки, кровотечения из слизистых оболочек и выделения из мест венепункции.
Дифференцируйте поверхностные кровоподтеки и глубокие пальпируемые экхимозы, отмечая их местонахождение. Особое внимание следует уделить суставам и крупным мышечным областям, выявляя глубокие кровоизлияния в ткани.
Лабораторные исследования помогают подтвердить подозрения, выдвинутые на основании анамнеза и физикальных данных. Рутинные скрининговые лабораторные исследования должны включать общий анализ крови (ОАК) с подсчетом тромбоцитов, протромбиновое время (ПВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (ЧТВ). Дальнейшее специфическое тестирование должно быть выполнено на основе рабочего диагноза. К ним относятся исследование смешивания PTT (которое помогает отличить дефицит фактора от приобретенного ингибитора), время кровотечения, анализы факторов, исследования фон Виллебранда и тесты на агрегацию тромбоцитов.Время кровотечения — это нечасто назначаемый тест, во время которого на предплечье пациента создается стандартная небольшая рана, и измеряется время остановки кровотечения и сравнивается со стандартным временем.
Этот тест удлиняется в условиях тромбоцитопении и дисфункции тромбоцитов. Исследования агрегации тромбоцитов — это специальные исследования, которые можно проводить для проверки агрегации тромбоцитов в ответ на несколько известных агентов, вызывающих агрегацию тромбоцитов in vitro, таких как аденозиндифосфат (АДФ), адреналин и коллаген.
Наиболее часто встречающиеся нарушения свертываемости крови более подробно обсуждаются в этой главе.
I. Первичный гемостаз (тромбоциты)
. . . . A. Количественный (тромбоцитопения)
. . . . . . . . 1. ИТП
. . . . . . . . 2. Гемолитико-уремический синдром (ГУС)
. . . . . . . . 3. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)
. . . . . . . . 4. Лекарства
. . . . . . . . 5. Недостаточность костного мозга (лейкемия, апластическая анемия)
.. . . . . . . 6. Секвестрация, потребление и разведение тромбоцитов
. . . . B. Качественный (плохая функция тромбоцитов)
. . . . .
. . . 1. Унаследованный дефект агрегации тромбоцитов.
. . . . . . . . 2. Действие препарата
II. Вторичный гемостаз (коагуляция)
. . . . А. Дефицит врожденного фактора
. . . . . . . . 1. Гемофилия А и В
. . . . . . . . 2. болезнь фон Виллебранда
. . . . . . . . 3. Дефицит других факторов (редко)
.. . . B. Приобретенный факторный дефицит
. . . . . . . . 1. Дефицит витамина К
. . . . . . . . 2. Печеночная недостаточность
. . . . C. Антифосфолипидное антитело
Дефекты первичного гемостаза
Количественные нарушения тромбоцитов приводят к тромбоцитопении либо из-за снижения продукции костного мозга, либо из-за повышенного разрушения тромбоцитов.
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура
Иммунная или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) является одним из наиболее частых приобретенных нарушений свертываемости крови у детей.Обычно это доброкачественное, самокупирующееся заболевание, возникающее у ранее здоровых детей.
Типичным течением у нелеченого ребенка является исчезновение симптомов кровотечения через 3–10 дней после постановки диагноза, независимо от числа тромбоцитов, и повышение числа тромбоцитов в течение 1–3 недель. Количество тромбоцитов возвращается к норме через 4–8 недель примерно у половины пациентов, а у двух третей детей — через 3 месяца после постановки диагноза. К 6 месяцам количество тромбоцитов возвращается к норме (>150 000 на кубический мм) у 80% пациентов.Остальные определяются как имеющие хроническую ИТП (1,2). Большинство детей проходят курс, соответствующий острой ИТП, при котором количество тромбоцитов очень низкое, но они выздоравливают, как указано выше. Взрослые чаще имеют течение, соответствующее хронической ИТП, при которой количество тромбоцитов обычно умеренно низкое, но тромбоцитопения сохраняется в течение длительного периода времени и часто на всю жизнь. Если у пациентов с хронической ИТП наблюдаются серьезные последствия рецидивирующего кровотечения, иногда необходима спленэктомия для повышения количества тромбоцитов.
ИТП представляет собой иммуноопосредованное заболевание, при котором циркулирующие антитромбоцитарные антитела нацелены на эпитопы на мембране тромбоцитов (1). Тромбоциты, покрытые антителами, впоследствии разрушаются макрофагами в ретикулоэндотелиальной системе. У детей с ИТП внезапно появляются синяки, петехии и иногда носовые кровотечения. В анамнезе может быть предшествующая вирусная инфекция или недавняя иммунизация живым вирусом (1). Не должно быть признаков других заболеваний, вызывающих тромбоцитопению, таких как системная красная волчанка или ВИЧ-инфекция.Эти дети выглядят хорошо, за исключением синяков и петехий. У меньшинства пациентов наблюдаются кровоизлияния в слизистые оболочки, такие как меноррагии, желудочно-кишечные кровотечения или волдыри с кровью во рту. У них нет желтухи, бледности или гепатоспленомегалии.
Наиболее важным лабораторным исследованием при оценке ИТП является общий анализ крови и мазок периферической крови. Количество тромбоцитов, как правило, очень низкое (Ведение ИТП у ребенка включает обучение и успокоение родителей ребенка.
Следует ограничить активность ребенка, не применять препараты, содержащие аспирин и НПВП. Детей без значительного клинического кровотечения можно тщательно обследовать с помощью общего анализа крови один или два раза в неделю. Как только количество тромбоцитов начинает увеличиваться, его можно измерять каждые 2–3 недели, пока оно не вернется к норме (>150 000). Как только число тромбоцитов нормализуется, рецидивы редки, и в последующем контроле количества тромбоцитов нет необходимости (1,2). У нескольких детей с ИТП кровотечение достаточно сильное, чтобы требовать медикаментозного лечения.Стандартные варианты терапии включают пероральные или внутривенные кортикостероиды (которые блокируют разрушение ретикулоэндотелиальной системой покрытых антителами тромбоцитов и снижают синтез антитромбоцитарных антител), ВВИГ (в/в гамма-глобулин, который ингибирует Fc-рецепторы на фагоцитах, позволяя тромбоцитам, покрытым антителами, циркулировать и изменяет T -лимфоцитов и функции В-клеток и снижает выработку аутоантител) и анти-D (который представляет собой антисыворотку против антигена Rh(D) на эритроцитах и, покрывая Rh(D)-положительные эритроциты, уменьшает разрушение тромбоцитов).
Гемолитический уремический синдром (ГУС) и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)
ГУС и ТТП являются тесно связанными заболеваниями, вызванными микрососудистой окклюзией артериол и капилляров, вызывающей ишемию многих органов. ГУС представляет собой сочетание тромбоцитопении, микроангиопатической гемолитической анемии и острой почечной недостаточности (4). Встречается в основном у детей и имеет довольно хороший прогноз. ТТП характеризуется пятью признаками, включающими: тромбоцитопению, микроангиопатическую гемолитическую анемию, неврологические расстройства, почечную дисфункцию и лихорадку (4).Это происходит у молодых людей и подростков и приводит к высокой смертности, если его не распознать и не лечить. В таблице 1 сравниваются оба расстройства.
Таблица 1: Сравнение HUS и TTP
| Характеристики | HUS | TTP | |
|---|---|---|---|
| Возраст | Обычно | Обычно 3-е десятилетие | |
| гендер | м = F | F> M | |
| Промышленный | Инфекция, диарея | реже | |
| Рецидивы | редко | часто | |
| Диагноз | Триада: острая почечная недостаточность, тромбоцитопения, микроангиопатическая анемия. | Пентада: нарушение ЦНС, тромбоцитопения, микроангиопатическая анемия, почечная дисфункция, лихорадка. | |
| Этиологические факторы | Кишечная палочка, шигеллезный гастроэнтерит, пневмококк | Беременность, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, лекарственные препараты. | |
| Лечение | Почечный диализ, кортикостероиды не помогают, переливание только при необходимости. | Плазмаферез, кортикостероиды, избегать переливаний. | |
| Прогноз | Хороший | Плохой |
Сообщалось, что различные препараты вызывают тромбоцитопению либо вследствие вызванного лекарствами разрушения тромбоцитов, либо угнетения костного мозга.Гепарин заслуживает особого внимания, потому что он широко используется. Гепарин не ингибирует функцию тромбоцитов, но иногда может вызывать тромбоцитопению. Существует два типа гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ). Первый возникает через 2–5 дней после начала введения гепарина.
Количество тромбоцитов редко падает ниже 100 000 на кубический мм и нормализуется в течение 1–5 дней. Считается, что этот тип является результатом агрегации тромбоцитов, вторичной по отношению к прямому эффекту гепарина (4). Второй тип ГИТ возникает через 3–15 дней после начала введения гепарина (4).Количество тромбоцитов падает ниже 40 000. Может возникнуть артериальный тромбоз. Механизм иммуноопосредованный. Лечение включает отмену гепарина.
Снижение числа тромбоцитов является результатом нарушения образования тромбоцитов вследствие лейкемии, апластической анемии или угнетения функции костного мозга вследствие вирусной инфекции или лекарств. Они обсуждаются в отдельных главах. Аномалия Мея-Хегглина характеризуется легкой или умеренной тромбоцитопенией и наличием телец Доле в лейкоцитах.Синдром Казабаха-Мерритта (гигантская гемангиома) возникает из-за локального внутрисосудистого свертывания из-за низкого кровотока через аномальную сосудистую ткань и связан с тромбоцитопенией (4).
Инородные тела в системе кровообращения (центральные венозные катетеры и протезы клапанов) являются местами потребления тромбоцитов. Потеря тромбоцитов также является результатом экстракорпорального кровообращения и обменных трансфузий. Массивные переливания плазмы и крови приводят к дилюционной тромбоцитопении. Наконец, количество тромбоцитов может быть низким в результате секвестрации при увеличении селезенки.
Качественные нарушения тромбоцитов (дефекты агрегации тромбоцитов) встречаются очень редко. Большинство из них наследуются по аутосомно-рецессивному типу. У пациентов наблюдаются кровотечения, сходные с таковыми при тромбоцитопении. Они жалуются на кровотечения из кожи и слизистых оболочек, рецидивирующие носовые кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения, меноррагии и длительные кровотечения при травмах или хирургических вмешательствах (5). Аспирин (АСК) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются распространенными причинами временной дисфункции тромбоцитов.
Лабораторная оценка обычно показывает нормальное количество тромбоцитов, удлиненное время кровотечения и аномальные исследования агрегации тромбоцитов. Исследования коагуляции (PT, PTT) обычно в норме. Наиболее распространенные дефекты агрегации тромбоцитов описаны в таблице 2 ниже.
Таблица 2: Дефекты агрегации тромбоцитов
| Условие | |||
|---|---|---|---|
| Условие | Учебные исследования тромбоцитов | Theter Count | Другое |
| Нормальный | |||
| Синдром Бернарда | ненормальный в Ristocetin | Гигантские тромбоциты. | |
| ДЕФОРМАЦИОННЫЙ ДЛЯ ДЛЯ ДЛЯ ДЛЯ ДОБАВКИ (Густой дефицит тела, Серый синдром тромбоцитов) | Ненормальный 2-й этап агрегации | Нормальный | Ненормальные гранулы тромбоцитов на электронную микроскопию |
| ASA / NSAID | Ненормальный до арахидоновой кислоты и аномальный агрегация с АДФ и адреналином | Нормальный | Эффект фермента, индуцированный лекарственными препаратами, ингибирующий высвобождение гранул тромбоцитов. Это наиболее частая причина дисфункции тромбоцитов. |
Дефекты вторичного гемостаза
Гемофилия
Гемофилия представляет собой сцепленное с Х-хромосомой наследственное нарушение свертываемости крови, передающееся от женщин-носителей их детям мужского пола. Это связано с дефицитом фактора VIII (гемофилия А или «классическая гемофилия») или фактора IX (гемофилия В или «болезнь Кристмаса»). Гемофилия А встречается чаще, встречаясь у 1/5000 новорожденных мальчиков, тогда как гемофилия В встречается у 1/15000 (6). Признаки и симптомы варьируются в зависимости от тяжести гемофилии.Тяжесть определяется исходными уровнями факторов: тяжелая 5% (6,7). Дети с тяжелой формой гемофилии, как правило, в первый год жизни имеют в анамнезе обширные глубокие пальпируемые экхимозы. В анамнезе может быть кровотечение из-за обрезания. После 2-летнего возраста у них начинают развиваться спонтанные гемартрозы или глубокие мышечные кровоизлияния. У них могут быть кровотечения из слизистых оболочек, такие как ротовое кровотечение при процедурах и гематурия.
Кровотечение обычно не является катастрофическим. Вместо этого он пролонгирован и непрерывен без терапии.Травма головы считается неотложной ситуацией, поскольку при отсутствии надлежащего лечения она потенциально опасна для жизни. У детей с более легкими формами гемофилии в более позднем возрасте в анамнезе могут быть легкие кровоподтеки или длительное кровотечение после травмы. Обычно у них не бывает спонтанных кровотечений. Лабораторные данные включают заметное удлинение АЧТВ (>100 секунд) и снижение активности фактора VIII или IX. Другие скрининговые тесты (ПВ, число тромбоцитов и время кровотечения) должны быть нормальными.
Основой терапии является замена дефицитного фактора свертывания концентратом фактора VIII или IX (6,7).Доступны концентраты как человеческого, так и рекомбинантного фактора. В прошлом заместительная терапия факторами сопряжена с риском передачи вирусных инфекций, особенно гепатита В и С, а также ВИЧ. Этот риск был снижен с помощью современных методов вирусной инактивации и наличия рекомбинантного фактора.
Каждая единица фактора VIII повышает уровень фактора VIII на 2% и имеет период полураспада от 8 до 12 часов. Каждая единица фактора IX увеличивает уровень фактора IX на 1% и имеет период полураспада от 18 до 24 часов (6,7).Дозировка зависит от локализации и тяжести кровотечения. В дополнение к заместительной терапии мужчинам с гемофилией помогают поддерживающие меры, физиотерапия и часто требуется ортопедическое вмешательство. Аминокапроновая кислота является пероральным антифибринолитиком и может использоваться дополнительно для лечения кровотечений из слизистых оболочек. Пациентов с легким дефицитом фактора VIII можно лечить внутривенным или высококонцентрированным интраназальным десмопрессином (DDAVP), который вызывает высвобождение запасов эндогенного фактора VIII.Этим мальчикам следует предостеречь, чтобы они избегали контактных видов спорта, таких как футбол, бокс или борьба. Общенационально признано, что центры лечения гемофилии улучшили прогноз пациентов с гемофилией. Пациенты и члены их семей имеют дома запас фактора и немедленно вводят себе его при первых признаках кровотечения.
Профилактика была начата у наиболее тяжело пораженных людей, где они регулярно вливают себе два-три раза в неделю и / или перед спортивными мероприятиями, чтобы предотвратить спонтанные кровотечения.Это уменьшило большую часть хронической артропатии в этой популяции. Сегодня молодые люди с гемофилией могут вести независимую и почти нормальную жизнь.
Болезнь фон Виллебранда
Болезнь фон Виллебранда (БВ) является наиболее распространенным наследственным нарушением свертываемости крови. Им страдают от 1% до 2% населения. Фактор фон Виллебранда является кофактором адгезии тромбоцитов и белком-носителем фактора VIII (8,9). Наиболее распространенная форма передается по аутосомно-доминантному типу.Тяжесть симптомов кровотечения зависит от типа и подтипа. Типы 1 и 3 приводят к количественным дефектам белка фон Виллебранда (т.е. дефициту), в то время как тип 2 обусловлен качественным дефектом белка фон Виллебранда. Типы vWD перечислены в таблице 3.
Таблица 3 – Подтипы болезни фон Виллебранда
| Type | Defect | Симптомы кровотечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Тип 1 (Common) | Количественный: уменьшен VWF | Mild | Тип 2 (необычный) | Качественный: Нормальный VWF Уровни | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2A | VWF не «липкий» достаточно | Переменная | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2B | VWF тоже «липкий» | потенциально Syvere | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2N | не хватает рецептора для фактора VIII привязки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2M | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2M | Недачимый рецептор для тромбоцитов. в дополнение к личной истории кровотечения.Симптомы кровотечения могут быть сходны с симптомами тромбоцитопении или дисфункции тромбоцитов и обычно затрагивают слизистые оболочки, а пациенты предъявляют жалобы на рецидивирующие носовые кровотечения, кровотечения из ротовой полости при уходе за зубами и меноррагии. Кроме того, они часто имеют в анамнезе легкие или спонтанные кровоподтеки и послеоперационные кровотечения. Реже в анамнезе могут быть желудочно-кишечные или мочеполовые кровотечения. Типы 2N и 3 также могут иметь глубокие тканевые кровотечения, похожие на кровотечения, наблюдаемые у больных гемофилией средней или тяжелой степени. Наиболее полезными скрининговыми тестами у пациентов с подозрением на БВ являются время кровотечения, АЧТВ и активность фактора фон Виллебранда (кофактор ристоцетина). Кофактор ристоцетина представляет собой функциональный анализ белка фон Виллебранда. По крайней мере, один из этих скрининговых тестов будет ненормальным у 97% пациентов с vWD (10). Важно помнить, что фактор Виллебранда является острофазовым реагентом, поэтому на результаты исследований фВБ могут повлиять курение сигарет, стресс, физические нагрузки, беременность, кортикостероиды, противозачаточные таблетки и т. д. группа О имеет более низкий нормальный диапазон антигена vWF и активности кофактора ристоцетина.Когда есть сильное подозрение, что у пациента есть болезнь Виллебранда, может потребоваться повторение лабораторной оценки до 3 раз. В большинстве случаев БВ симптомы кровотечения довольно легкие, и терапия включает обучение и меры по местной остановке кровотечения. Дефицит других факторов Дефицит других факторов жидкости встречается гораздо реже, чем дефицит факторов VIII, IX или фактора Виллебранда. Дефицит фактора XI проявляется вариабельным кровотечением и длительным АЧТВ.Симптомы кровотечения не коррелируют с уровнем фактора (11). Это чаще встречается у еврейского населения ашкенази. Дефицит контактных факторов (фактор XII-фактор Хагемана, высокомолекулярный кининоген и прекалликреин) связан со значительно удлиненным ПТВ без симптомов кровотечения (11). Витамин К необходим для синтеза факторов II, VII, IX и X.Витамин К жизненно важен для карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты, что необходимо для зависимой от кальция и фосфолипидов активации этих факторов (1). Наиболее частым обстоятельством, при котором недостаточность витамина К приводит к кровотечениям, является геморрагическая болезнь новорожденных. Без приема витамина К в течение нескольких дней могут развиться значительные желудочно-кишечные и кожные кровотечения (1). После периода новорожденности витамин К всасывается из желудочно-кишечного тракта. Дефицит может быть результатом дефицита питательных веществ, мальабсорбции или изменения кишечной флоры.Лечение должно быть направлено на основное заболевание и добавки витамина К. Снижение синтеза белков свертывания происходит при тяжелых заболеваниях печени. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) возникает у пациентов в критическом состоянии, поэтому необходима быстрая диагностика.Могут отмечаться лихорадка, гипотензия, ацидоз, олигурия или гипоксия. Кроме того, могут развиться петехии, пурпура и выделения из ран и мест венепункции. Хотя это не всегда клинически очевидно, может возникнуть тромбоз микрососудов и крупных сосудов. Количество тромбоцитов обычно снижается из-за потребления и разрушения тромбоцитов. PT и PTT удлиняются из-за истощения факторов V, VIII, IX и XI. Фибриноген снижен. Продукты деградации фибрина и анализ D-димера повышены.Основой терапии является лечение основного заболевания. Циркуляционные ингибиторы, такие как гепарин и волчаночный антикоагулянт (антифосфолипидное антитело), часто приводят к аномалиям при скрининге лабораторных показателей коагуляции. Они вызывают пролонгированное АЧТВ, которое не корректируется разведением 1:1 нормальной плазмой (исследование смешения АЧТВ).Если у пациента имеется дефицит фактора, такой как гемофилия, добавление нормальной плазмы к плазме пациента частично устранит дефицит фактора, и АЧТВ нормализуется. Если АЧТВ не нормализуется при добавлении нормальной плазмы, это означает, что в плазме пациента присутствует антикоагулянт. Термин «волчаночный антикоагулянт» вводит в заблуждение, поскольку он может возникать во многих клинических условиях, отличных от СКВ, а эффекты антикоагулянта наблюдаются in vitro только при удлинении АЧТВ, но не при чрезмерном кровотечении. Ниже приводится сводка лабораторных исследований нарушений свертываемости крови. Обычные тесты обычно назначаются негематологами. Специальные тесты обычно не назначаются, а назначаются (чаще всего гематологами и другими узкими специалистами) только при наличии серьезных подозрений на нарушение свертываемости крови.
|
Другие полезные исследования включают количество тромбоцитов, антиген фактора фон Виллебранда (vWF) и активность фактора VIII. После того, как диагноз vWD будет поставлен, мультимерный анализ vWF и исследования агрегации тромбоцитов определят тип vWD.При дефиците или дефекте фактора фон Виллебранда будет наблюдаться аномальная агрегация тромбоцитов с ристоцетином. Другие исследования агрегации тромбоцитов должны быть нормальными.
Аминокапроновая кислота полезна при лечении кровотечений из слизистых оболочек. Десмопрессин (ДДАВП) вызывает высвобождение фактора VIII и фактора Виллебранда из мест хранения и полезен при лечении симптомов кровотечения у пациентов с легким (тип 1) фВБ.Пациентам с тяжелыми формами vWD (тип 3) или качественным дефектом vWF (типы 2A, 2B, 2N) может потребоваться замена на Humate-P (продукт фактора VIII, содержащий vWF) (8,9). После постановки диагноза, последующего наблюдения и лечения в комплексном центре лечения гемофилии люди с болезнью Виллебранда могут вести нормальную жизнь.
Дефицит факторов II, V, VII, X и XIII встречается очень редко. Для большинства из них симптомы кровотечения возникают у тех, чей уровень фактора относится к приобретенным дефектам вторичного гемостаза.
Нарушения способности печени синтезировать один или несколько факторов свертывания крови могут привести к проблемам с гемостазом. Лечение включает замену уменьшенного фактора (факторов) свежезамороженной плазмой. Заболевания печени также могут привести к портальной гипертензии и секвестрации тромбоцитов в селезенке.
Однако этого не всегда может быть достаточно для коррекции серьезного кровотечения или тромбоза. Дополнительная терапия заключается в замещении факторов свертывания и тромбоцитов и, возможно, применении гепарина и антифибринолитических средств (1).
Вместо этого, когда это происходит у взрослых, это может быть связано с самопроизвольным абортом и тромбоэмболией. В педиатрической популяции это обычно происходит у здоровых детей, часто после вирусного заболевания и носит транзиторный характер с редкими клиническими последствиями (1).
Каков механизм тромбоцитопении при ИТП?
Pediatr Clin North Am 1996;43(3):757-772.
, стр. 585-600.
Неспособность нормализовать АЧТВ после добавления нормальной плазмы предполагает наличие циркулирующего антикоагулянта.