Блокатор протонной помпы: Применение ингибиторов протонной помпы связано с более низким риском развития когнитивных нарушений

Содержание

Эзомепразол — первый блокатор протонной помпы — моноизомер: новые перспективы в лечении кислотозависимых заболеваний

Биологически активные вещества, как правило, существуют в форме стереоизомеров. Их молекулы имеют одинаковый состав и одинаковую последовательность химических связей атомов, но различное их расположение относительно друг друга в пространстве. Для описания пары оптических изомеров (или энантиомеров — изомеров, являющихся зеркальными изображениями друг друга) существует общепринятая номенклатура, опирающаяся на расположение химических групп вокруг специального атома в молекуле, так называемого хирального центра. Пары оптических изомеров обозначаются как R (rectus, от латинского «правый» или «по часовой стрелке») и S (sinister — «левый» или «против часовой стрелки»). Изомеры могут отличаться, причем довольно существенно, по биологической активности.

Более высокую эффективность одного оптического изомера из пары можно было бы использовать в фармакологии, если создать моноизомер, отвечающий заданным требованиям.

Однако до недавнего времени это было неосуществимо. В обычных условиях возможен синтез только рацематов — смеси оптических изомеров в пропорции 1 : 1. В 2001 году лауреатами Нобелевской премии по химии стали трое ученых — Вильям Ноулз, Бэрри Шарплесс и Риоджи Нойори. Так высоко был оценен их вклад в создание новых технологий разделения оптических изомеров. Задача состояла в разработке асимметричного синтеза, для которого были предложены специальные катализаторы. Нобелевские лауреаты положили начало совершенно новому направлению в науке и технологии, благодаря которому стал возможен синтез молекул с принципиально новыми свойствами. Примером внедрения этих разработок и является эзомепразол — моноизомер омепразола, который стал первым блокатором протонной помпы париетальных клеток желудка, созданным в виде чистого оптического изомера. Эзомепразол — это S-изомер омепразола, в то время как все другие ингибиторы протонной помпы являются смесью изомеров, или рацематами.

После перорального приема эзомепразол всасывается в тонкой кишке и попадает в кровоток. Он транспортируется к месту действия — париетальной клетке слизистой оболочки желудка и путем диффузии накапливается в просвете секреторных канальцев. Там происходит переход эзомепразола в активную форму, благодаря чему становится возможным связывание с тиоловыми группами цистеина в составе протонной помпы и ингибирование этого фермента. Результатом является снижение секреции кислоты. Таким образом, механизм действия эзомепразола — подавление Н++-АТФазы париетальных клеток желудка — такой же, как у омепразола и других препаратов этого класса.

В чем же отличие эзомепразола от более ранних ингибиторов протонной помпы? Эзомепразол как моноизомер по-другому метаболизируется. После всасывания в тонкой кишке препараты этого класса попадают в печень, где происходит так называемый метаболизм первого прохождения. Метаболизм любого блокатора протонной помпы осуществляется печеночным ферментом цитохромом Р450. И эзомепразол, и R-изомер омепразола биотрансформируются двумя изоформами цитохрома Р450 — CYP2C19 и CYP3A4.

Образующиеся метаболиты неактивны и выводятся из организма. Важно отметить, что взаимодействие фермента и субстрата стереоселективно: S-изомер и R-изомер омепразола по-разному взаимодействуют с цитохромом Р450. Соотношение метаболизируемого CYP2C19 эзомепразола существенно ниже (73 %), чем R-изомера (98 %) [1].

Клиренс эзомепразола ниже такового омепразола и R-изомера. Следствием этого является повышение биодоступности эзомепразола по сравнению с биодоступностью омепразола. Другими словами, большая доля каждой дозы эзомепразола остается в кровотоке после метаболизма первого прохождения и соответственно достигает фермента-мишени.

Графическим отображением биодоступности препарата является площадь под кривой зависимости концентрации препарата в плазме от времени после приема. У здоровых добровольцев на первый день приема эзомепразола в дозе 15 мг площадь под этой кривой была в 1,6 раза больше, чем при приеме омепразола в дозе 15 мг один раз в сутки, и на седьмой день — в 2 раза больше [2].

У больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) площадь под фармакокинетической кривой на пятый день приема эзомепразола 20 мг/сут была на 80 % больше, чем на фоне приема омепразола 20 мг/сут. При приеме эзомепразола 40 мг один раз в сутки (эта доза препарата признана стандартной) наблюдалось дальнейшее увеличение изучаемого показателя, который на пятый день лечения в 5 раз превышал таковой при применении омепразола в стандартной дозе 20 мг/сут (рис. 1) [8]. Таким образом, увеличение площади под кривой зависит от дозы эзомепразола, но эта зависимость не является прямой. Кроме того, она принципиально отличается у омепразола и эзомепразола, что свидетельствует о существенной разнице в метаболизме двух препаратов (рис. 2).

Каков антисекреторный эффект эзомепразола в сравнении с другими ингибиторами протонной помпы? Остановимся на двух исследованиях: они представляют интерес в связи с тем, что сравнивалась эффективность одинаковых доз эзомепразола и другого ингибитора протонного насоса. T. Andersson и соавт. [3] сопоставили действие 20 мг эзомепразола и 20 мг омепразола на кислотную продукцию, стимулированную пентагастрином, у здоровых добровольцев — эзомепразол оказался более мощным ингибитором желудочной секреции.

Так, уже в первый день его приема было достигнуто подавление кислотной продукции на 46 %, при приеме омепразола — на 35 %. С. Wilder-Smith и соавт. [15] проводили сравнительное изучение 40 мг эзомепразола и 40 мг пантопразола у больных ГЭРБ. Результаты рН-метрии, показывающие преимущества эзомепразола, представлены в табл. 1. K. Rohss и соавт. [11] в более позднем исследовании сравнивали антисекреторный эффект стандартных доз эзомепразола (40 мг), омепразола (20 мг) и пантопразола (40 мг) у больных ГЭРБ, а также эзомепразола (40 мг), лансопразола (30 мг) и рабепразола (20 мг) у здоровых добровольцев. В этом исследовании был доказан более выраженный антисекреторный эффект эзомепразола по сравнению с таковым других ингибиторов протонной помпы.

Мощное и предсказуемое антисекреторное действие эзомепразола обеспечивает его успешное применение при язвенной болезни и ГЭРБ. В соответствии с современными представлениями терапией выбора язвенной болезни является эрадикация инфекции Н.pylori, причем лучшей схемой для терапии первой линии признано сочетание ингибитора протонной помпы с амоксициллином и кларитромицином [9]. Во втором Маастрихтском соглашении подчеркивается, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать прием антисекреторных препаратов после завершения курса эрадикационной терапии. В ряде клинических исследований показано, что после удачной эрадикации хеликобактерной инфекции для заживления язвы, действительно, не требуется дальнейшего назначения лекарственных средств. С этой точки зрения интересен эзомепразол, который в составе тройной терапии (вместе с кларитромицином и амоксициллином) уже при регистрации одобрен для использования при язвенной болезни в течение только 7 дней. Проведенное клиническое исследование [12] показало одинаковую эффективность семидневной тройной терапии с эзомепразолом без последующего применения ингибитора протонной помпы и семидневной тройной терапии с омепразолом и дальнейшей трехнедельной монотерапии омепразолом при обострении язвенной болезни.

Процент больных с зажившими язвами в конце исследования был одинаковым. Скорость и степень купирования болевого синдрома также не отличалась в группах сравнения, как и частота эрадикации Н.pylori. Стабильно высокий показатель эрадикации Н.pylori при применении эзомепразола (90 %) получен и в других исследованиях [14], в том числе в России.

В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях изучалась эффективность эзомепразола при ГЭРБ. Так, в двух многоцентровых двойных слепых исследованиях сравнивали частоту купирования симптомов и устранения рефлюкс-эзофагита при применении эзомепразола (в стандартной дозе 40 мг) и омепразола (в стандартной дозе 20 мг). Тяжесть рефлюкс-эзофагита при включении больных в исследование оценивали в соответствии с критериями Лос-Анджелесской классификации. План исследований был сходным. В одно было включено 2425 больных [10], в другое — 1304 [7]. По обоим критериям эффективности эзомепразол превосходил омепразол. Принципиальное значение имеет тот факт, что применение эзомепразола обеспечивало одинаково эффективное устранение эзофагита вне зависимости от его исходной степени.

Причем больные с тяжелым эзофагитом (В, С и D), лечение которых обычно представляет собой серьезную проблему, значительно легче поддавались терапии эзомепразолом. По мере нарастания тяжести эзофагита увеличивалось превосходство моноизомера над омепразолом (рис. 3).

Недавно были опубликованы данные сравнительного исследования эзомепразола и лансопразола (в стандартной дозе 30 мг) при рефлюкс-эзофагите — EAZEE [4]. В него был включен 5241 больной ГЭРБ с эрозивным эзофагитом. Эзомепразол вызывал более быстрое и эффективное купирование симптомов ГЭРБ и устранение рефлюкс-эзофагита, причем больные с более тяжелым эзофагитом лучше поддавались терапии эзомепразолом (рис. 4). Результаты исследования EAZEE еще не включены в метаанализы, однако в последнем систематизированном обзоре была проанализирована эффективность эзомепразола в сравнении с таковой других ингибиторов протонной помпы [5].

Материал по эзомепразолу был получен при изучении работ P. J. Kahrilas и соавт. [7] и J.E. Richter и соавт. [10]. Эзомепразол обеспечивал более эффективное устранение рефлюкс-эзофагита, чем омепразол, через 4 и 8 недель лечения. Другие ингибиторы протонной помпы (лансопразол, пантопразол, рабепразол) по эффективности не отличались от омепразола (табл. 2).

Эзомепразол (в дозе, составлявшей половину от стандартной) использовали для поддерживающей терапии у больных, успешно прошедших курсовое лечение рефлюкс-эзофагита [6, 13]. Доля больных, у которых через 6 мес. при эндоскопии выявлена ремиссия, при применении эзомепразола в дозе 20 мг/сут составила 79 и 93 % в двух исследованиях, а при применении плацебо — 29 %.

Таким образом, эзомепразол — это новый ингибитор протонной помпы париетальных клеток желудка, являющийся единственным лекарственным препаратом — моноизомером. Доказаны высокая эффективность эзомепразола в лечении язвенной болезни и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Впервые опубликовано в журнале
«Клиническая фармакология и терапия», 2002,
том 11, № 2  

Bibliography

1. Abelo A., Andersson T., Bredberg E. et al. Stereoselective metabolism by human liver CYP enzymes of a substituted benzimidazole // Drag. Metab. Dispos. — 2000. — 28. — 58-64.

2. Andersson Т., Bredberg E., Sunzel M. et al. Pharmacokinetics and effect on pen-tagastrin stimulated peak acid output of omeprazole and its 2 optical isomers, S-omeprazole/esomeprasole and R-meprazole // Gastroenterology. — 2000. — 118. — A1210.

3. Andersson Т., Rohss K., Hassan-Alin M., Bredberg E. Pharmacokinetics and dose-response relationship of esomeprasole // Gastroenterology. — 2000. — 118. — A1210.

4. Castell D., Castell D., Kahrilas P. et al. Esomeprazole provides more effective healing than lansoprazole in GERD patients with erosive oesophagitis // Gut. — 2001. — 49 (Suppl. Ill). — A3363.

5. Edwards S., Lind Т., Lundell L. Systematic review of proton pump inhibitors for the acute treatment of reflux eosophagitis // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2001. — 15. — 1729-1736.

6. Johnson D., Benjamin S., Vakil N. et al. Esomeprazole once daily for 6 months is effective therapy for maintaining healed erosive eosophagitis and for controlling gastroesophageal reflux disease symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety // Amer. J. Gastroenterol. — 2001. — 96. — 27-34.

7. Kahrilas P., Falk J., Johnson D. et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2000. — 14. — 1249-1258.

8. Lind T., Rydberg L., Kyleback A. et al. Esomeprazole provides improved acid control versus omeprazole in patients with symptoms of gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2000. — 14. — 861-867.

9. Malfertheiner P., Megraud F., Morain С. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht 2-2000 Consensus Report // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002. — 16. — 167-180.

10. Richter J., Kahrilas P., Johanson J. et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive oesophagitis: a randomized controlled trial // Amer. J. Gastroenterol. — 2001. —96. — 656-665.

11. Rohss K., Wilder-Smith C., Claar-Nilsson С. et al. Esomeprazole 40 mg provides more effective acid control than standard doses of all other proton pump inhibitors // Gastroenterology. — 2001. — 120. — A2140.

12. Tulassay Z., Kryszewski A., Dite P. et al. 7-day treatment with esomeprazole-based triple therapy eradicates H.pylori and heales patients with DU disease // Gastroenterology. — 2000. — 118. — A502.

13. Vakil N., Shaker R., Johnson D. et al. The new proton pump inhibitor esomeprazole is effective as a maintanence therapy in GERD patients with healed erosive eosophagitis: a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2001. — 15. — 927-935.

14. Veldhuizen van Zanten S., Lauritsen K., Dechier J. et al. One-week triple therapy with esomeprazole provides effective eradication of Helicobacter pylori in duodenal ulcer disease // Aliment Pharmacol. Ther. — 2000. — 14. — 1605-1611.

15. Wilder-Smith C., Rohss K., Lundin C., Rydholm H. Esomeprazole 40 mg provides more effective acid control than pantoprazole 40 mg // Gastroenterology. — 2000. — 118. — A22.

(PDF) Six stabs in the back of proton pump inhibitors

335

Открытым вопросом остается влияние ИПП на про-

грессирование постменопаузального остеопороза и повы-

шение риска остеопоретических переломов [24].

Одним из наиболее серьезных свидетельств реально-

сти этой проблемы стало популяционное исследование,

проведенное американскими учеными Y. Yang и соавт. [25].

Они сравнили использование ИПП у 13 556 пациентов, пе-

ренесших остеопоретический перелом шейки бедра,

и 135 386 лиц, не имевших переломов, в качестве соответ-

ствующего контроля. Согласно полученным данным при-

ем ИПП явно ассоциировался с нарастанием частоты это-

го опасного осложнения – OШ 1,44 (95% ДИ 1,3–1,59).

Использование высоких доз этих препаратов более 1 года

резко увеличивало риск – OШ 2,65 (95% ДИ 1,8–3,9). Дли-

тельность приема также влияла на частоту переломов – ес-

ли для одного года OШ составил 1,22, то для 4 лет и более –

1,59 (p<0,01).

Более позднее исследование L. Targownik и соавт.

[26], проведенное в Канаде (2008) и основанное на ана-

лизе 15 792 случаев остеопоретических переломов шейки

бедра, лучевой кости и позвоночника (47 289 лиц соста-

вили контроль), показало достаточно близкие результа-

ты. Так, при длительности приема ИПП более 3 лет риск

перелома шейки бедра отчетливо нарастал: для 4 лет OШ

составило 1,43, для 5 лет – 1,62, для 6 лет – 2,49 и для

7 лет – 4,55.

Правда, в своей недавней работе [27] эти же канад-

ские авторы отметили важную закономерность, которая

могла серьезно повлиять на оценку действия ИПП у боль-

ных, страдающих остеопорозом. Проанализировав сведе-

ния из канадской базы данных, включающей информацию

о 8340 пациентах, страдающих этим заболеванием, они

пришли к выводу, что лица, принимавшие ИПП, исходно

имели более низкую минеральную плотность костной тка-

ни (МПКТ), чем пациенты, не получавшие этих препара-

тов. При этом через 5 и 10 лет наблюдения более быстрого

прогрессирования снижения МПКТ у потребителей ИПП

отмечено не было.

Тем не менее авторы двух последних метаанализов,

изучавшие этот вопрос, приходят к выводу о наличии вза-

имосвязи между приемом ИПП и риском возникновения

остеопоретических переломов. Так, S. Ngamruengphong

и соавт. [28] использовали в своей работе данные 10 эпиде-

миологических исследований (4 когортных и 6 – слу-

чай–контроль). Согласно полученным результатам прием

ИПП ассоциировался с увеличением риска переломов бед-

ра на 25% (OШ 1,25; 95% ДИ 1,14–1,37), а позвоночника –

на 50% (OШ 1,50; 95% ДИ 1,32–1,72).

Доказательства повышения риска остеопоретических

переломов бедра и позвоночника находят и Y. Lau и соавт.

[29], которые провели метаанализ 14 наблюдательных ис-

следований (с 1980 по 2011 г.). Однако авторы отмечают,

что далеко не все исследования подтверждают это положе-

ние, а сам риск переломов оценивается как достаточно

умеренный.

По всей видимости, использование ИПП способно

влиять и на эффективность антиостеопоретической те-

рапии – в частности, бисфосфонатов. Такие выводы

можно сделать на основании данных, полученных в ходе

3-летнего исследования эффективности ризендроната.

Исследуемая группа (n=5464) включала 482 (8,8%) паци-

ентов, регулярно принимавших ИПП. Ризендронат хо-

рошо «работал» и у этих больных, обеспечивая сущест-

венное снижение риска переломов позвоночника. Одна-

ко этот эффект оказался меньшим, чем у лиц, не полу-

чавших ИПП: частота переломов снизилась на 57 и 38%

соответственно [30].

Еще одно неприятное свойство ИПП – негативное

фармакологическое взаимодействие с рядом лекарствен-

ных препаратов, широко используемых в клинической

практике.

В последние годы большое внимание медицинской

общественности привлекла проблема взаимодействия

ИПП и клопидогреля – важнейшего антиагрегантного

средства, широко используемого для предупреждения со-

судистых тромбозов, в том числе в рамках комбинирован-

ной терапии, включающей, помимо этого препарата, низ-

кие дозы аспирина (НДА) [31–33].

Метаболизм ИПП, как и многих других препаратов,

происходит в гепатоцитах при участии изоферментов ци-

тохрома Р450, в основном CYP2С19. Совместный прием

лекарств, биотрансформация которых происходит при по-

мощи этой ферментной системы, может приводить к ее

конкурентному ингибированию. В случае с клопидогре-

лем – «пролекарством», для активации которого необходи-

мо участие CYP2С19, – такое взаимодействие приводит

к существенному снижению антитромбоцитарного эффек-

та [31–33].

Имеется большое число клинических исследований,

подтверждающих снижение антиагрегантного эффекта

клопидогреля при совместном использовании с ИПП

[34–36].

Одним из наиболее крупных исследований в этом

направлении стала работа немецких ученых D. Sibbing

и соавт. [37]. Исследуемую группу составили 1000 кар-

диологических пациентов, получавших клопидогрель;

268 (26,8%) из них по соответствующим показаниям

принимали ИПП (пантопразол, омепразол и эзомепра-

зол). Показателем антиагрегантного действия был тест

аденозиндифосфат (АДФ)-индуцированной агрегации

тромбоцитов. Согласно полученным результатам омеп-

разол (но не два других ИПП) отчетливо ухудшал эф-

фект клопидогреля. Так, в группе омепразола агрегация

составила 295,5 (193,5–571,2) AU/мин; в группе пантопра-

зола – 226,0 (150,0–401,5) AU/мин; в группе эзомепра-

зола – 209,0 (134,8–384,8) AU/мин. При этом у больных,

не получавших ИПП, агрегация составила 220,0

(143,8–388,8) AU/мин, т. е. была выше, чем при приеме

эзомепразола.

В исследовании S. Siriswangvat и соавт. [38] фарма-

кологическое взаимодействие ИПП и клопидогреля изу-

чалось у 87 больных ИБС. В этой работе интерес авторов

был ограничен двумя представителями ИПП – омепра-

золом и рабепразолом. Для оценки антиагрегантного

действия клопидогреля был использован тест макси-

мальной АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов,

который проводился до и спустя 2 нед после начала при-

ема ИПП. Оба препарата отчетливо ухудшали этот пока-

затель. Так, если исходно он составил в группе омепразо-

ла 40,7±18,8%, а в группе рабепразола – 36,4±21,4%,

то в конце периода наблюдения уже 55,7±19,7

и 48,5±18,8% соответственно.

Тем не менее есть фармакологические исследова-

ния, которые выделяются из общей картины. Так, одна

из последних работ, изучающих взаимодействие различ-

ных антисекреторных препаратов и клопидогреля, не вы-

Проблемы практической ревматологии

Науч-практич ревматол 2013; 51(3): 332–340

Клинические рекомендации по лечению язвенной болезни (по утвержденным клиническим рекомендациям) – Модуль из системы edu.

rosminzdrav.ru. 55 вопросов.: тест непрерывного медицинского образования 3 ЗЕТ

1) Антациды способствуют поддержанию уровня внутрижелудочного рН>3 в течение
— 4-6 часов

2) У беременных, при подозрении на развитие осложнений язвенной болезни, необходимо провести
— эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС)

3) Эзомепразол (ингибитор протонной помпы) предусмотрен в назначении строго определенной дозы
— 20 мг

4) Для оценки эффективности лечения препаратами группы ингибиторов протонной помпы используется
— подсчет частоты зарубцевавшихся язв за определенный период времени (4, 6, 8 недель и т.д.)

5) Лансопразол (ингибитор протонной помпы) предусмотрен в назначении строго определенной дозы
— 30 мг

6) Эндоскопический контроль на фоне лечения язвы желудка проводится с интервалом
— 2-4 недели

7) При лечении язвенной болезни у беременных Ранитидин назначают
— 150/300 мг однократно на ночь

8) Наиболее эффективной группой препаратов в устранении клинических симптомов и достижения рубцевания гастродуоденальных язв является
— ингибиторы протонной помпы

9) Н2-блокаторы способствуют поддержанию уровня внутрижелудочного рН>3 в течение
— 8-10 часов

10) Пантопразол (ингибитор протонной помпы) предусмотрен в назначении строго определенной дозы
— 40 мг

11) Рабепразол (ингибитор протонной помпы) предусмотрен в назначении строго определенной дозы
— 20 мг

12) Омепразол (ингибитор протонной помпы) предусмотрен в назначении строго определенной дозы
— 20 мг

13) При лечении язвенной болезни у беременных Дротаверин назначают
— по 40 мг 3-4 раза в день

14) При лечении язвенной болезни у беременных невсасывающиеся антациды назначают в дозе
— по 1 пакетику 3 раза в день через 1 час после еды

15) При язвенных кровотечениях и снижении риска развития повторных кровотечений назначают
— ингибиторы протонной помпы

16) Выявленную язву желудка у пожилого пациента необходимо дифференцировать с
— инфильтративно-язвенной формой рака желудка

17) При лечении язвенной болезни у беременных Мебеверин назначают
— по 200 мг 2 раза в день за 20 минут до еды

18) У беременных, при подозрении на развитие осложнений язвенной болезни, эзофагогастродуоденоскопия показана
— при любом сроке беременности

19) При лечении язвенной болезни у беременных Метоклопрамид назначают
— по 5-10 мг 2-3 раза в сутки

20) При отсутствии эффекта от невсасывающихся антацидов (при лечении язвенной болезни у беременных) назначают Н2-блокатор
— Ранитидин

21) Инструментальными методами исследования язвенной болезни у беременных женщин являются
— ультразвуковое исследование
— эндоскопическое исследование

22) Диагноз язвенной болезни у беременных устанавливается на основании
— эндоскопического исследования
— анамнестических данных
— клинических проявлений
— ультразвукового исследования

23) В качестве базисной противоязвенной терапии рассматриваются препараты
— Н2-блокаторы
— антациды
— ингибиторы протонной помпы

24) Проведение эзофагогастродуоденоскопии у беременных женщин под глубокой седацией с использованием Пропофола возможно в
— III триместре беременности
— II триместре беременности

25) Ингибиторы протонной помпы включены в схемы эрадикационной терапии наряду с антибиотиками, так как они
— сами обладают антигеликобактерной активностью
— повышают показатели внутрижелудочного рН
— уменьшают объем желудочного сока

26) Ультразвуковое исследование желудка у беременных при язвенной болезни позволяет выявить наличие
— гиперсекреции
— утолщения стенки в области язвенного дефекта
— дуодено-гастрального рефлюкса

27) Показаниями к хирургическому лечению гастродуоденальной язвы являются
— профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить
— перфорация язвы
— декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника

28) Клинические проявления язвенной болезни у беременных женщин определяются следующими признаками
— возрастом и общим состоянием женщины
— частотой обострений в прошлом
— локализацией язвы
— сопутствующим токсикозом

29) В классическую четырехкомпонентную схему эрадикационной терапии включены препараты
— висмут трикалия дицитрата
— ингибиторы протонной помпы
— метронидазол
— тетрациклин

30) Госпитализация пациентов с язвенной болезнью необходима в случае
— выраженного болевого синдрома
— высокого риска развития осложнений
— необходимости дообследования с целью верификации диагноза

31) Кровотечение, обусловленное язвенной болезнью у беременных, необходимо дифференцировать с
— синдромом Маллори-Вейсса
— раком желудка
— кровотечением из дыхательных путей
— эрозивным гастритом

32) Препаратами стандартной тройной схемы эрадикационной терапии первой линии являются
— амоксициллин
— кларитромицин
— ингибиторы протонной помпы

33) В пищевой рацион пациентам с язвенной болезнью рекомендуются продукты, обладающие способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту, а именно
— мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару)
— яйца
— молоко и молочные продукты

34) Ультразвуковое исследование желудка позволяет провести дифференциальный диагноз с
— хроническим холециститом
— желчнокаменной болезнью

35) При лечении язвенной болезни у беременных, при выраженных болях, обусловленных моторными нарушениями, назначают препараты
— прокинетики
— спазмолитики

36) Эрадикация H. pylori способствует — снижению риска развития рака желудка — уменьшению частоты возникновения эрозий и язв у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты
— предотвращению прогрессирования хронического гастрита

37) При лечении язвенной болезни беременным назначают препараты
— Н2-блокаторы
— ингибиторы протонной помпы
— невсасывающиеся антациды

38) К факторам, способствующим частым рецидивам язв и их замедленному заживлению, относятся
— персистирование инфекции Н.pylori
— наличие у больного скрыто протекающего синдрома Золлингера-Эллисона
— прием нестероидных противовоспалительных препаратов

39) При системном применении антацидных препаратов, содержащих карбонат кальция, возможны побочные эффекты
— нарушение всасывания антибиотиков, Н2-блокаторов
— нарушения стула (запор или диарея)
— феномен кислотного «рикошета»
— молочно-щелочной синдром

40) Дополнительными мероприятиями при лечении язвенной болезни являются
— нормализация режима труда и отдыха
— прекращение курения и злоупотребления алкоголем
— диетическое питание

41) Для раннего токсикоза характерны
— рвота, независимая от еды, особенно по утрам
— слюнотечение
— мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся на различные запахи

42) Основными ошибками при проведении эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью считаются
— назначение 7-дневных курсов эрадикации в тех случаях, когда следует использовать 10-14 дневные
— использование в схемах эрадикации лекарственных препаратов, не входящих в утвержденные схемы —
отсутствие тестирования на наличие инфекции Н. pylori

43) Обострение язвенной болезни у беременных часто наблюдается
— в первом триместре беременности
— в третьем триместре беременности
— за 2-4 недели до срока родов или раннем послеродовом периоде

44) При лечении язвенной болезни могут применяться Н2-блокаторы
— Ранитидин
— Циметидин
— Фамотидин
— Низатидин

45) Консервативное лечение язвенной болезни считается неэффективным, если
— рецидивы заболевания случаются более 2 раз в год
— язвы не заживают в течение 12 недель непрерывного лечения

46) У пациентов пожилого возраста гастродуоденальные язвы локализуются преимущественно в отделах желудка
— по малой кривизне тела
— в субкардиальном отделе

47) При лечении язвенной болезни у беременных в случае недостаточной эффективности Н2-блокаторов допустим прием ингибиторов протонной помпы (ИПП)
— Омепразол
— Пантопразол
— Лансопразол

48) Основными принципами диетического питания являются
— частое (5-6 раз в сутки), дробное питание — назначение диеты № 1 по М. И.Певзнеру
— механическое, термическое и химическое щажение слизистой оболочки желудка

49) Для выявления Н.pylori — негативной язвенной болезни должно предшествовать параллельное проведение желательно трех методов
— быстрый уреазный тест
— гистологический метод
— полимеразная цепная реакция для выявления Н.pylori в кале

50) При применении эндоскопических методов остановки кровотечения отмечается
— уменьшает риск повторных кровотечений
— снижает частоту экстренных хирургических вмешательств
— снижает показатели летальности

51) При эндоскопическом лечении язвенных кровотечений методами выбора являются
— инъекционная склеротерапия
— мультиполярная электрокоагуляция
— термокоагуляция

52) При лечении язвенной болезни у беременных ингибиторы протонной помпы назначаются при
— недостаточной эффективности Н2-блокаторов
— развитии осложнений

53) В пищевой рацион пациентам с язвенной болезнью рекомендуются продукты
— овощи (тушеные и отварные)
— молочные и вегетарианские супы
— макаронные изделия, каши

54) Среди всех ингибиторов протонной помпы самое низкое сродство к системе цитохрома Р450 проявляют
— Рабепразол
— Пантопразол

55) Для исключения оккультного кровотечения у беременных с язвенной болезнью проводятся лабораторные исследования
— клинический анализ крови
— исследование кала на скрытую кровь

Профилактика тошноты и рвоты при однодневной высокоэметогенной ХТ / КонсультантПлюс

Профилактика тошноты и рвоты при однодневной

высокоэметогенной ХТ

Противоопухолевые препараты для в/в введения:

Препарат

День 1

День 2

День 3

День 4

Блокаторы 1 NK1-рецепторов

125 мг внутрь

1 раз в день за 60 мин до ХТ

80 мг

внутрь 1 раз утром

80 мг

внутрь 1 раз утром

Цисплатин

Мехлорэтамин

Стрептозоцин

Циклофосфан более

1500 мг/м2

Кармустин (BCNU)

Декарбазин

Апрепитант

или

Фосапрепитант

150 мг в/в

капельно (однократно) за 30 минут до ХТ

Глюкокортикоид

12 мг

внутривенно 1 раз за 30 — 60 минут до ХТ

8 мг

внутрь 1 раз в день

8 мг внутрь 1 или 2 раза в день

8 мг внутрь 1 или 2 раза в день, 5 день

Схема АС:

Дексаметазон

— Эпирубицин

100 мг/м2

или

— Доксорубицин

60 мг/м2

+

Циклофосфамид

600 мг/м2

Блокатор 5-HT3-рецепторов

Ондансетрон

Гранисетрон

Трописетрон

Палоносетрон

8 мг в/в или

8 — 16 мг внутрь за 30 — 60 минут до ХТ

1 — 3 мг в/в или 2 мг внутрь за 30 — 60 минут до ХТ

5 мг в/в или внутрь за 30 — 60 минут до ХТ

0,25 мг в/в или 0,5 мг внутрь за 30 — 60 минут до ХТ

Бензодиазепины

Лорезапам

0,5 — 2,0 мг внутрь или внутривенно каждые 4 — 6 ч

h3 — блокаторы или ингибиторы протонной помпы

Открыть полный текст документа

Что такое ингибиторы протонной помпы?

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) также можно назвать антацидами, хотя они представляют собой специфический тип антацидов, который помогает блокировать клетки желудка от выработки кислоты в форме ионов водорода. Не все антациды одинаковы, и ИПП часто сравнивают с другим типом кислотного восстановителя, называемого блокатором Н2. Н2-блокаторы влияют на другой механизм и снижают гистаминовую реакцию, которая сигнализирует желудку о выделении большего количества кислоты. Н2-блокаторы обычно более эффективны при кратковременном и более коротком действии, но их нужно принимать с большей частотой. ИЦП, напротив, имеют тенденцию работать более эффективно в течение более длительных периодов времени, но, возможно, их придется принимать в течение нескольких дней, прежде чем они начнут работать хорошо.

Для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) можно использовать либо блокатор Н2, либо ИПП, но ИПП рекомендуются для таких состояний, как кислотное повреждение пищевода или язвы. Другим показанием к применению ингибиторов протонной помпы является случай, когда у человека синдром Золлингера-Эллисона. Это вызывает перепроизводство кислоты от образования опухоли.

Есть несколько доступных ингибиторов протонной помпы, и некоторые из них требуют рецепта врача. Препарат омепразол, известный под торговой маркой Prilosec®, можно приобрести без рецепта во многих регионах. Другие ИПП включают лансопразол (Prevacid®), пантопразол (Protonix®), дексланзопразол (Kapidex®), раберпразол (Aciphex®) и эзомепразол (Nexium®). Некоторые из этих лекарств широко рекламируются и хорошо знакомы потребителям.

Знакомство не означает превосходства, и большинство лекарств в этом классе считаются одинаково эффективными. Могут быть причины, по которым врачи предпочитают назначать один из ингибиторов протонной помпы другим. К таким причинам могут относиться история болезни пациента и различные принимаемые лекарства или имеющиеся состояния, которые могут сделать конкретный препарат лучшим выбором. Например, тот, кто регулярно принимает Валиум® или варфарин, может отказаться от Прилосека®, поскольку он повышает уровень этих лекарств в крови. С другой стороны, дозировка Валиума® или варфарина может измениться, чтобы приспособить их к приему Прилосека®.

Поскольку каждый из ингибиторов протонной помпы немного отличается, ожидаемые побочные эффекты трудно обсудить. В целом, люди, принимающие ИПП, могут в малой или большой степени испытывать такие состояния, как диарея, запор или другие расстройства желудка, такие как тошнота. Еще одним распространенным побочным эффектом ИЦП является головная боль. Многие люди не сообщают о побочных эффектах от использования ИЦП или обнаруживают, что ранние побочные эффекты исчезают при продолжении использования.

Много раз врачи намеревались принимать ИПП на долгосрочной основе для лечения текущих состояний. Другое преимущество этих препаратов перед ингибиторами h3 при лечении хронических проблем заключается в том, что их часто можно принимать один раз в день вместо двух или более в день. Они действительно не предназначены для лечения случайного приступа изжоги, и не будут эффективно останавливать активный случай изжоги. Вместо этого рекомендуется использовать ингибитор h3 или другой антацид. Если частота изжоги будет частой и хронической, люди могут захотеть обсудить потенциальные преимущества ингибиторов протонной помпы со своими врачами.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

Регулярное использование ингибиторов протонной помпы и риск инсульта: популяционное когортное исследование и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований | BMC Medicine

Популяционное проспективное когортное исследование

Исследуемая популяция

UK Biobank — это крупномасштабное долгосрочное проспективное исследование, содержащее подробную генетическую информацию и информацию о здоровье от полумиллиона участников из Великобритании. В период с 2006 по 2010 год британский биобанк привлек 502 528 участников в возрасте 37–73 лет из 21 центра оценки в Англии, Уэльсе и Шотландии.При приеме на работу участники с их согласия посетили ближайший центр оценки, чтобы предоставить образцы крови, мочи и слюны, а также получить подробную информацию о социально-демографических факторах, факторах, связанных с образом жизни и здоровьем, окружающей среде и истории болезни с помощью сенсорного экрана и личных интервью. . Был проведен ряд физических измерений, включая рост, массу тела и артериальное давление. Последующие оценки проводились путем привязки к регулярно доступным национальным наборам данных. Более подробную информацию о дизайне британского биобанка можно найти в других источниках [23, 24].Когорта британского биобанка была одобрена Северо-западным многоцентровым комитетом по этике исследований, Консультативной группой по информации для пациентов Англии и Уэльса и Консультативной группой по индексу здоровья населения Шотландии. Все участники предоставили письменное информированное согласие до сбора данных. В настоящем исследовании мы исключили участников с диагнозом «инсульт» до исходного уровня ( n = 8750) и тех, кто впоследствии выбыл из исследования ( n = 1299), в результате чего в этот анализ было включено в общей сложности 492 479 участников.

Оценка использования ИЦП

На исходном уровне регулярное использование ИПП сначала оценивалось участниками с помощью вопросника с сенсорным экраном, а затем подтверждалось во время устных интервью с обученным персоналом. В анкете с сенсорным экраном участникам был задан вопрос: «Принимаете ли вы регулярно какие-либо лекарства, отпускаемые по рецепту?». «Регулярное употребление» было определено как прием лекарства большую часть дней недели в течение последних 4 недель. Если участник выбрал «Да» или «Не уверен», то интервьюер спросит его: «На сенсорном экране вы сказали, что принимаете обычные лекарства, отпускаемые по рецепту.Можете ли вы теперь сказать мне, что это такое? » Информация об использовании ИЦП записывалась произвольным текстом. Зарегистрированные типы ИПП включали омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. Информация о дозах и продолжительности приема ИПП не собиралась. Подробные вопросы относительно использования PPI можно найти в другом месте [24].

Установление инсульта

За участниками наблюдали посредством связи с Информационным центром здравоохранения и социального обеспечения (в Англии и Уэльсе) и Центральным регистром национальной службы здравоохранения (в Шотландии). Первичным результатом исследования была частота инсульта, который был связан с госпитализацией и смертью, зарегистрированной с использованием кодов Международной классификации болезней (ICD) -10 (I60, I61, I63 и I64). Мы классифицировали инсульт как ишемический инсульт (I63, I64), внутримозговое кровоизлияние (I61) или субарахноидальное кровоизлияние (I60). Подробную информацию о методах, используемых для выявления инсульта, можно найти на веб-сайте UK Biobank [24]. На момент анализа полное наблюдение было доступно до 31 октября 2017 г. для Англии и до 31 октября 2016 г. для Уэльса и Шотландии.

Оценка ковариант

Информация о ковариатах была получена на исходном уровне. Социально-демографические факторы ( возраст , пол , этническая принадлежность ), образ жизни ( статус курения , потребление алкоголя и диетическое потребление ), семейный анамнез инсульта, употребление поливитаминов и прием минеральных добавок. самооценка. Индекс множественной депривации, составной показатель социально-экономического статуса, был предоставлен непосредственно Британским биобанком. Физическая активность оценивалась с помощью Краткого международного вопросника по физической активности (IPAQ-SF). Текущие сопутствующие заболевания ( гипертония , гиперхолестеринемия , диабет , распространенное сердечно-сосудистое заболевание [ССЗ] (, включая ишемическую болезнь сердца , застойную сердечную недостаточность и сердечную недостаточность и 0008 периферических сосудов), 0008 периферическое сосудистое заболевание , рак , эзофагит / пищевод Барретта , ГЭРБ и пептическая язва ), а также использование лекарств ( аспирин , не аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП ] , гипотензивных средств (включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента , блокаторов рецепторов ангиотензина II , бета-блокаторов , блокаторов кальциевых каналов и тиазидных диуретиков) , статин , — метформин 2 антагониста рецепторов [h3RAs] , антитромбоцитов и 9 0007 клопидогрель ) были оценены на основе самооценки истории болезни, которая впоследствии была проверена во время личного интервью. Рост и вес были измерены обученным научным персоналом и использованы для расчета индекса массы тела (ИМТ). Более подробную информацию об этих мерах можно найти в другом месте [24].

Статистический анализ

Мы подсчитали человеко-годы от даты набора до даты первого диагноза инсульта, смерти или последней даты наблюдения, в зависимости от того, что произошло раньше. Мы оценили ОР использования ИПП при инсульте с использованием регрессионных моделей Кокса, взяв за временную шкалу возраст. В базовой модели мы стратифицировали анализы по полу и возрасту (37–54, 55–64, ≥65 лет).В модели 1 с несколькими переменными переменными мы скорректировали этническую принадлежность, социально-экономический статус, статус курения, потребление алкоголя, физическую активность, потребление фруктов и овощей, ИМТ, потребление поливитаминов и минеральных добавок, семейный анамнез инсульта, анамнез гипертонии, гиперхолестеринемию, диабет. , Сердечно-сосудистые заболевания, фибрилляция предсердий и рак. Мы дополнительно скорректировали использование лекарств (включая аспирин, неаспириновые НПВП, ацетаминофен, гипотензивные препараты, статин и метформин) в модели с многофакторной корректировкой 2.Чтобы устранить возможный смешивающий эффект клинических показаний к применению ИПП, мы дополнительно скорректировали эзофагит / пищевод Барретта, ГЭРБ, язвенную болезнь, использование h3RA и использование антикоагулянтов / антитромбоцитов в модели с множественной корректировкой 3. Предположение о пропорциональных рисках было проверено с помощью Шенфельда. испытаний и нарушений не выявлено. Для ковариат с вариантами «не знаю» и «предпочитаю не отвечать» или с отсутствующими данными мы включили индикатор значения «неизвестно / отсутствует». Чтобы представить эту связь клинически полезным способом, мы рассчитали количество, необходимое для нанесения вреда (NNH) и RD, на основе метода, описанного Альтманом Д.G и Андерсен П.К. [25].

Мы также оценили исходный риск инсульта у включенных участников, используя шкалу риска инсульта Фрамингема [26], на основе которой мы разбили участников на подгруппы с различным риском. Затем мы оценили относительный эффект (по ЧСС) и абсолютный эффект (по РД) ИПП на инсульт в каждой подгруппе. Мы провели дополнительный стратифицированный анализ в зависимости от пола, возраста, ИМТ, статуса курения, потребления алкоголя, физической активности, гипертонии, гиперхолестеринемии, диабета, регулярного приема аспирина, ГЭРБ в анамнезе и любых клинических показаний к применению ИПП.

Мы провели ряд анализов чувствительности, чтобы проверить надежность первичных результатов. Во-первых, мы исключили участников, у которых развился инсульт или которые умерли в течение первых двух лет наблюдения, чтобы минимизировать обратную причинно-следственную связь. Во-вторых, мы исключили участников с сердечно-сосудистыми заболеваниями или раком, чтобы изучить потенциальное влияние заболевания. В-третьих, для оценки потенциальной систематической ошибки, связанной с ненаблюдаемыми характеристиками пациента или врача (т. Е. Врачи могут с большей вероятностью назначать ИПП пациентам с более тяжелым основным заболеванием, а также могут с большей вероятностью диагностировать у своих пациентов инсульт в соответствующих клинических условиях) [ 27, 28], мы скорректировали количество самооценок операций, количество самооценок рака и количество самооценок нераковых заболеваний в качестве суррогатных показателей. В-четвертых, мы ограничили анализ участниками, у которых нет пропущенных данных по каким-либо ковариатам. В-пятых, мы рассчитали показатель склонности для вероятности ИЦП с помощью многомерной логистической регрессии, обусловленной вышеупомянутыми исходными ковариатами. Затем мы применили весовые коэффициенты вероятности обратного лечения, основанные на оценках склонности, что позволило создать взвешенную псевдогорту, в которой назначение лечения не зависит от измеренных искажающих факторов. Чтобы проверить, могли ли потенциальные систематические ошибки повлиять на связь между использованием ИПП и инсультом, мы использовали анализ фальсификации результатов отрицательного контроля (злокачественная меланома и смерть, связанная с транспортировкой) с помощью метода, описанного Lipsitch M [29, 30].Мы предположили, что не должно быть никакой связи между использованием ИПП и результатами отрицательного контроля. Если эти ассоциации существуют, связь между использованием ИПП и инсультом может быть связана с потенциальными предубеждениями. Мы провели анализ с использованием программного обеспечения SAS, версия 9.4 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США).

Мета-анализ

Поиск литературы

Мы провели поиск в PubMed, EMBASE и Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL, в Кокрановской библиотеке) (с 1988 по 1 июня 2020 года) на предмет соответствующих критериям исследований, без ограничений в публикации статус и язык.Стратегия поиска была разработана опытным членом группы (Цзиньцю Юань) и проверена двумя исследователями из других групп (Цзуяо Ян, Китайский университет Гонконга, Китай; Хунтао Ван, Четвертый военно-медицинский университет, Китай), согласно PRESS. Контрольный список на основе фактических данных Руководства 2015 г. [31]. Стратегия поиска включала термины для ИПП и стратегию чувствительного поиска для рандомизированных контролируемых испытаний с использованием следующих комбинированных ключевых слов и терминов MeSH: « ингибиторы протонной помпы », « омепразол », « эзомепразол », « рабепразол ». , »« пантопразол »и« рандомизированных контролируемых испытаний »(см. Полную стратегию поиска для PubMed в Дополнительном файле 1: Таблица S1).Мы также провели поиск в справочном списке соответствующих обзорных статей и включили исследования на предмет дополнительных подходящих исследований.

Выборка исследования

Мы включили РКИ, сравнивающие ИПП с другими вмешательствами, плацебо или отсутствием лечения риска инсульта. Поскольку частота инсульта среди населения низкая, а небольшие исследования не могут дать надежную оценку заболеваемости, мы включили только испытания, в которых сообщалось по крайней мере об одном случае инсульта во время последующего наблюдения, с продолжительностью наблюдения ≥ 6 месяцев. и с размером выборки ≥ 100.Результатом метаанализа был любой инсульт, включая ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние и субарахноидальное кровоизлияние. Отбор для исследования был проведен двумя авторами (Мань Ян и Цяншэн Хэ). Мы исключили испытания эрадикации Helicobacter pylori из-за потенциального влияния антибиотиков. Разногласия были разрешены путем обсуждения с третьим рецензентом (Цзиньцю Юань).

Сначала мы импортировали все цитаты из результатов поиска в программу управления ссылками и удалили повторяющиеся цитаты.Мы оценили приемлемость остальных исследований, изучив заголовки и аннотации. Полные тексты потенциально подходящих статей были извлечены для оценки соответствия критериям. Когда были опубликованы две или более статей из одного и того же исследования и результаты были несовместимыми, мы включали только ту с наибольшим размером выборки, наиболее обновленными данными и наиболее релевантными результатами.

Извлечение данных

Два исследователя (Цяншэн Хэ и Ман Ян) извлекли данные и разрешили разногласия путем обсуждения.Мы извлекли данные с помощью предварительно разработанной формы для этого исследования. Извлеченные данные включали характеристики исследования, методологическую информацию, характеристики участников, схемы вмешательства и контроля, а также результаты. Отсутствующие данные о результатах были получены путем обращения к авторам и получения данных из регистров клинических испытаний.

Оценка риска систематической ошибки и качества доказательств

Два исследователя (Qiangsheng He и Man Yang) оценили методологическое качество включенных исследований, используя инструмент Revised Cochrane Collaboration для оценки риска систематической ошибки (ROB 2) [32].Сила доказательств для первичных оценок оценивалась с использованием системы оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE) [33].

Анализ данных

Мы провели метаанализ, если включенные исследования оказались достаточно схожими с точки зрения популяции пациентов, типа вмешательства и оценки результатов. Суммарный размер эффекта измерялся как отношение рисков (ОР) вместе с его 95% доверительным интервалом (ДИ). Мы оценили статистическую неоднородность с помощью теста Q и статистики I 2 .Мы провели метаанализ с использованием модели фиксированного эффекта (метод Mantel-Haenszel). Мы оценили систематическую ошибку публикации с помощью воронкообразных диаграмм и теста Эггера. Мы провели анализ чувствительности, чтобы проверить надежность основного результата: (1) исключение исследований с высоким риском систематической ошибки в одной или нескольких областях; (2) мы исключили исследование COMPASS, которое в первичном анализе заняло 94,3% веса. Мета-анализ проводился с помощью Review Manager (версия 5.3. Копенгаген: Северный Кокрановский центр, Кокрановское сотрудничество, 2014 г.).

Ингибиторы протонной помпы | Навигатор здоровья NZ

Легко читаемая медицинская информация об ингибиторах протонной помпы — что это такое, как безопасно принимать ингибиторы протонной помпы и возможные побочные эффекты.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) используются для профилактики и лечения состояний, поражающих желудок и кишечник, включая пептические язвы и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). Они уменьшают количество кислоты, производимой вашим желудком. ИПП можно назначать вместе с антибиотиками, чтобы избавиться от Helicobacter pylori, бактерии, обнаруживаемой в желудке, которая может вызывать язвы.

Примеры ингибиторов протонной помпы

Примеры доступных в Новой Зеландии ИЦП:

Омепразол, пантопразол и лансопразол отпускаются по рецепту по сниженной стоимости или могут быть куплены в ограниченных количествах без рецепта в вашей аптеке. Рабепразол отпускается только по рецепту, но без субсидий.

Для каких условий используются ИЦП?

PPI уменьшают количество кислоты, производимой вашим желудком.Они используются для лечения некоторых состояний, связанных с высоким содержанием желудочной кислоты, влияющих на желудок и кишечник, например:

  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая представляет собой воспаление слизистой оболочки пищевода (кишечника) из-за просачивания (рефлюкса) желудочной кислоты из желудка
  • пептические язвы, которые представляют собой небольшие отверстия в слизистой оболочке желудка (называемые язвами желудка) или другой части кишечника, называемой двенадцатиперстной кишкой (называемые язвами двенадцатиперстной кишки).

Также используются:

  • для предотвращения язв у людей, которые подвержены риску заразиться ими, например, у людей, длительно принимающих НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), и у тех, кто находится в больнице
  • вместе с антибиотиками для избавления от бактерий под названием Helicobacter pylori , обнаруженных в желудке и вызывающих язвы
  • для лечения редкого состояния, называемого синдромом Золлингера-Эллисона.

Как работают PPI?

PPI работают за счет уменьшения количества кислоты, производимой вашим желудком. Они по-прежнему позволяют вырабатывать достаточно кислоты для переваривания пищи, но, уменьшая количество, они позволяют заживать слизистой оболочке желудка и пищевода. Большинство язв желудка вызывается бактериями под названием Helicobacter pylori , которые вызывают покраснение и воспаление слизистой оболочки желудка, а также повышают вероятность возникновения язв. ИПП используются вместе с антибиотиками, чтобы избавиться от бактерий.ИПП также назначают пациентам с ГЭРБ, потому что, уменьшая количество кислоты, вырабатываемой вашим желудком, они уменьшают жжение в пищеводе.

Есть ли побочные эффекты?

ИПП в целом безопасны и хорошо переносятся. Однако, чтобы снизить риск побочных эффектов, важно, чтобы вы принимали минимальную возможную дозу в течение как можно более короткого времени. В зависимости от вашего состояния врач может назначить ИПП, которые вы принимаете только по мере необходимости для облегчения симптомов, а не каждый день.В некоторых случаях необходим ежедневный ежедневный прием.

Избегайте длительного использования — выбирайте с умом

Если они вам не нужны, ИПП не следует принимать в течение длительного времени из-за возможных побочных эффектов. Может быть небольшой повышенный риск переломов костей, инфекций грудной клетки, проблем с почками и дефицита питательных веществ, таких как низкий уровень магния и витамина B12. Если вы принимаете ИПП от ГЭРБ более 4-8 недель и ваши симптомы, кажется, хорошо контролируются, неплохо было бы поговорить со своим врачом о пересмотре вашего лекарства.Они могут порекомендовать прекратить лечение. Это может включать:

  • уменьшение суточной дозы лекарства
  • принимать лекарство только при появлении симптомов изжоги и рефлюкса (также известных как терапия по требованию)
  • полностью прекратить лечение, так как симптомы могут не вернуться. Возможно, лучше всего будет уменьшить дозу за несколько недель до прекращения приема.

Подробнее об ИПП при изжоге и рефлюксе, выбирая с умом, NZ

Отскок секреции кислоты

Когда прием ИПП прекращается, частым побочным эффектом является обратная секреция кислоты, при которой секреция кислоты в желудке значительно увеличивается.Это должно вернуться в норму в течение 2 недель. Поскольку симптомы отскока секреции кислоты такие же, как и при ГЭРБ (например, несварение желудка, дискомфорт и боль в верхней части желудка и груди, тошнота и кислый привкус во рту), это может образовывать непрерывную петлю, в которой прекращение лечения ИПП создает необходимость начать заново.

Вместо того, чтобы перезапускать ИПП, ваш врач может посоветовать вам использовать лекарства, содержащие как антацид, так и пеногаситель, такие как пероральная жидкость Acidex или таблетки Gaviscon Double Strength.В качестве альтернативы можно использовать таблетки ранитидина. Они могут быть эффективны для лечения отскока секреции кислоты. Вы можете использовать эти лекарства для облегчения симптомов, когда они возникают.

Поговорите со своим врачом или фармацевтом о том, как контролировать обратную секрецию кислоты.

Узнать больше

По следующим ссылкам можно получить дополнительную информацию о PPI. Имейте в виду, что веб-сайты из других стран могут содержать информацию, отличную от рекомендаций Новой Зеландии.

Ингибиторы протонной помпы Информация для пациентов, Великобритания

Список литературы

  1. Ингибиторы протонной помпы: когда достаточно, достаточно? BPAC, июнь 2014 г.
  2. Ингибиторы протонной помпы и риск острого повреждения почек. BPAC, июль 2016 г.
  3. Гипомагниемия при применении ингибиторов протонной помпы BPAC, апрель 2013 г.
  4. Гипомагниемия — риск, связанный со всеми ингибиторами протонной помпы Medsafe Prescriber Update, декабрь 2012 г., 33 (4): 32

Ингибиторы протонной помпы: представляют ли они реальную угрозу для пациента? — FullText — GE — Португальский гастроэнтерологический журнал 2018, Vol. 25, № 5

Абстрактные

Справочная информация: Ингибиторы протонной помпы относятся к числу наиболее часто назначаемых лекарств в мире и обычно считаются безопасными.Однако их безопасность вызывает растущее беспокойство. Резюме: Был проведен несистематический обзор современной литературы по ингибиторам протонной помпы и их побочным эффектам. Ингибиторы протонной помпы, по-видимому, связаны с развитием полипа фундальной железы (без клинической значимости) и инфекцией Clostridium difficile . Кроме того, для пациентов с циррозом необходимо тщательно пересмотреть их рецепты. Что касается их связи с другими кишечными инфекциями, дефицитом питательных микроэлементов, деменцией и хроническим заболеванием почек, имеющиеся данные все еще имеют низкое качество, и необходимы дальнейшие исследования. Ключевые сообщения: Принимая во внимание текущие данные, большинству пациентов с четкими клиническими показаниями к лечению ингибиторами протонной помпы, вероятно, следует продолжать лечение без значительных побочных эффектов. Однако необходимы исследования более высокого качества, чтобы подтвердить или опровергнуть большинство предполагаемых побочных эффектов.

© Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia, 2018 Издано S. Karger AG, Базель


Inibidores da Bomba de Protões: Serão Eles uma Ameaça à Segurança do Doente?

Палаврас Чаве

Inibidores da bomba de protões · Segurança · Efeitos adversos ·

Resumo

Introdução: Os inibidores da bomba de protões estão entre dos fármacos mais utilizados a nível mundial e globalmente considerados seguros. Contudo, Evidência Recente tem levantado dúvidas sobre o seu perfil de segurança. Sumário: Efetuada uma revisão não-sistemática da literatura relativamente aos inibidores da bomba de protões e seus efeitos adversos. Os inibidores da bomba de protões parecem associar-se importantamente com o desenvolvimento de pólipos das glândulas fûndicas (semignado clínico) и com инфекция Clostridium difficile . Além disso, em doentes cirróticos a sua prescribção deve ser cuidadosamente revista.A sua associação com outras influenções entéricas, defice de micronutrientes, demência e doença renal crónica provêm de evidência de baixa qualidade e mais estudos são needários. Mensagens chave: Tendo em conta a Evidência atual, a maioria dos doentes com indicação para terapêutica com inibidores da bomba de protões podem beneficar da sua manutenção sem efeitos adversos important. Contudo, estudos de melhor qualidade são needários para confirmar ou desmentir a maioria dos efeitos secundários propostos.


Введение

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) доступны с 1989 года, когда было выпущено первое лекарство этого класса — омепразол. В настоящее время они являются одним из наиболее часто назначаемых препаратов [1] и доступны для приобретения без рецепта в нескольких странах.

Они снижают выработку кислоты за счет необратимой блокировки H + / K + -аденозинтрифосфатазы, которая присутствует на париетальных клетках желудка и в настоящее время является методом выбора при нескольких клинических состояниях, таких как симптоматическая и осложненная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ( ГЭРБ), синдром Золлингера-Эллисона, профилактика язв у потребителей нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), индукция заживления язвенной болезни и даже ликвидация Helicobacter pylori .

При симптоматической ГЭРБ ИПП способны контролировать симптомы у большего процента пациентов, чем антагонисты рецептора гистамина 2 (h3R), а у пациентов с эрозивной ГЭРБ этот класс препаратов превосходит плацебо, h3R и сукральфат в индукции заживления. [2]. Использование ИПП у пациентов с пищеводом Баррета также связано со сниженным риском прогрессирования опухоли пищевода Барретта по сравнению с антагонистами h3R или отсутствием кислотосупрессивной терапии, и в настоящее время рекомендуется в качестве химиопрофилактики для этой группы пациентов [3].

Есть несколько состояний, при которых НПВП являются основой лечения. Однако эти препараты связаны с заболеваемостью и даже смертностью, в основном из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые могут варьироваться от простой эрозии до язвы, осложненной кровотечением или перфорацией [4]. У пациентов, принимающих НПВП, ИПП эффективны в профилактике язв желудка и двенадцатиперстной кишки, превосходят плацебо и антагонисты h3R и не связаны с побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, о которых сообщалось у пользователей мизопростола [4].

ИПП также эффективны для индукции заживления язвенной болезни и у пациентов с язвами с высоким риском кровотечения; Инфузионная терапия ИПП снижает риск повторного кровотечения, хирургического вмешательства и смертности [5]. Кроме того, ИПП включены в каждую схему лечения для уничтожения H. pylori , поскольку сами по себе обладают слабым антибактериальным действием и способны стабилизировать и усиливать антибактериальные эффекты антибиотиков [6].

Они обычно считаются безопасными и связаны с легкими побочными эффектами; однако растет озабоченность по поводу их безопасности.В этом обзоре мы обсудим предложенные механизмы, с помощью которых ИПП могут вызывать побочные эффекты, оценим имеющиеся доказательства и обобщим текущие рекомендации (Таблица 1). Чтобы помочь в интерпретации имеющихся данных, мы также сообщим, если таковые имеются, о применении критериев Хилла [7]. Они включают 9 параметров (сила ассоциации, последовательность, специфичность, временность, биологический градиент, биологическая достоверность, согласованность, эксперимент и аналогия) и пытаются различить причинность и ассоциацию [8].

Таблица 1.

Краткое изложение побочных эффектов, предполагаемая причинно-следственная связь, текущие доказательства, расчетный относительный риск и рекомендации

Методы

Несистематический обзор текущей литературы был проведен относительно ИПП и их побочных эффектов. Мы выполнили библиографический поиск в PubMed / Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), используя следующие ключевые слова: «ингибиторы протонной помпы»; «Риски»; и «побочные эффекты». Рецензировались только статьи, написанные на английском языке.Предпочтение отдавалось данным, собранным из систематических обзоров, метаанализов и руководств / заявлений о позиции, опубликованных за последние 10 лет; однако при недостатке информации в этот период мы использовали более старые публикации.

Предлагаемые побочные эффекты ИПП

Инфекции

В нескольких работах были опубликованы статьи, касающиеся использования ИПП и их связи с повышенным риском инфицирования. Секреция желудочного сока является частью местной системы защиты от проглоченных патогенов, а также определяет состав флоры ЖКТ.Гипохлоргидрия, вызванная ИПП, по-видимому, способна изменять микробиоту желудочно-кишечного тракта и, следовательно, предрасполагает пациентов к инфекциям желудочно-кишечного тракта [9].

Clostridium difficile Инфекция

Clostridium difficile — это грамположительная спорообразующая бактерия, и колонизации кишечника этим агентом способствует нарушение комменсальной микробиоты, как описано у пациентов, получавших ИПП. Фактически, исследования, проведенные на здоровых добровольцах, показали, что всего через 4–8 недель приема высоких доз ИПП увеличилось количество таксонов бактерий, связанных с C.difficile в стуле [10]. Метаанализ 50 контролируемых обсервационных исследований показал значительную связь между применением кислотосупрессивной терапии и риском развития инфекции C. difficile (CDI) (отношение шансов [OR] 1,26) [11]. Кроме того, систематический обзор и метаанализ 16 обсервационных исследований показали, что пациенты, получающие терапию ИПП, имели повышенный риск рецидива ИКД с OR 1,52, даже после поправки на возраст и другие потенциальные факторы, влияющие на ситуацию [12]. Несмотря на то, что текущие данные кажутся единодушными в установлении связи между использованием ИПП и ИКД, риск, связанный с ИПП, является лишь умеренным по сравнению с другими лекарствами, такими как антибиотики [13]. При оценке критериев Хилла текущие доказательства имеют умеренную силу, и присутствуют как временность, так и правдоподобие; однако другие критерии еще не установлены [7].

И эксперты, и национальные гастроэнтерологические общества подчеркивают необходимость пересмотра дозировки ИПП и продолжительности лечения у пациентов с факторами риска ИКД, включая госпитализированных или проживающих в учреждениях сестринского ухода, пожилых пациентов, пациентов с иммунодефицитом и пациентов, подвергшихся воздействию пациентов с ИКД [14 , 15].

Campylobacter и Salmonella Инфекция

Изменения микробиоты желудочно-кишечного тракта, вызванные использованием ИПП, могут предрасполагать пациентов к инфекциям с патогенами, отличными от C. difficile , в частности Salmonella и Campylobacter . Относительно этой темы в литературе нет единого мнения. Гарсия Родригес и др. [16] обнаружили значительную связь между использованием ИПП и повышенным риском бактериального гастроэнтерита по сравнению с неиспользованием, независимо от продолжительности лечения (относительный риск [ОР] 2. 9), и этот риск был дополнительно увеличен с двойной дозой (ОР 5,0). Кроме того, систематический обзор, включающий 6 исследований, оценивающих риск кишечных инфекций у пользователей ИПП, выявил повышенный риск таких инфекций у пациентов, принимающих агенты, подавляющие кислоту (OR 2,55) [17]. С другой стороны, ретроспективный анализ почти 2 миллионов пациентов, из которых более 350 000 получали лечение ИПП, показал, что у пользователей ИПП частота заражения Campylobacter и Salmonella была в 3,1–6,9 раза выше еще до назначения ИПП [ 18].Другое исследование, оценивающее безопасность лечения ИПП, включая данные 2 контролируемых рандомизированных клинических испытаний с 12- и 5-летним периодом наблюдения, не смогло выявить значительных различий в отношении кишечных инфекций между пользователями и лицами, не принимавшими ИПП [19]. При оценке критериев Хилла текущие доказательства имеют умеренную силу и присутствуют временность, последовательность, биологический градиент, правдоподобие и аналогии; однако другие критерии еще не установлены [7].

Спонтанный бактериальный перитонит

Спонтанный бактериальный перитонит (САП) является одним из возможных осложнений цирроза, и изменение проницаемости кишечной стенки, по-видимому, играет роль в патогенезе этого состояния [20].Как описано ранее, ИПП могут вызывать изменения микробиоты ЖКТ и способствовать чрезмерному росту патогенных агентов. Недавно опубликованный метаанализ выявил повышенный риск САД у пользователей ИПП по сравнению с теми, кто их не принимал (отношение рисков [HR] 1,72) [21], и эти результаты были аналогичны тем, о которых ранее сообщали Xu et al. [22], которые также обнаружили повышенный риск САД в этой популяции (OR 2.13). Однако не все авторы сообщают о повышенном риске САД у пользователей ИПП, и метаанализ, включающий 10 исследований случай-контроль и 6 когортных исследований, показал, что связь ИПП с САД наблюдалась только в исследованиях случай-контроль (OR 2.97) и не обнаружили связи между приемом ИПП и смертностью в стационаре и 30-дневной смертностью [23]. При оценке критериев Хилла текущие доказательства имеют слабую силу, и присутствуют только временность и правдоподобие [7].

Несмотря на противоречивые сообщения в литературе, несколько национальных обществ гастроэнтерологов подчеркивают необходимость пересмотра назначения ИПП у пациентов с циррозом печени, особенно потому, что несколько состояний показали пользу от этих препаратов [15, 24].

Пневмония

Внебольничная пневмония (ВП) — еще одно инфекционное осложнение, связанное с использованием ИПП в некоторых исследованиях.Предлагаемый механизм заключается в том, что индуцированный ИПП избыточный бактериальный рост в верхних отделах ЖКТ может предрасполагать к респираторным инфекциям из-за потенциальных микровыбросов или транслокации в легкие [25].

Большой метаанализ, включающий 26 исследований и 200000 пациентов, выявил повышенный риск ВП на 1,49 при терапии ИПП, независимо от дозы ИПП или возраста пациента, и у этих пациентов также был повышенный риск госпитализации из-за ВП (OR 1,61) [26]. Интересно, что авторы обнаружили, что лечение ИПП в течение менее 1 месяца было связано с самым высоким риском ВП (OR 2.10), и такой риск уменьшался и терял статистическую значимость по мере увеличения продолжительности терапии ИПП. Фактически, другое исследование показало, что риск ВП был ограничен для пациентов, начинающих ИПП в течение последних 30 дней, и что этот риск прогрессивно увеличивался с более короткой продолжительностью лечения, достигая ОШ 6,53, когда оно было начато за 2 дня до постановки диагноза ВП. [25]. Эти результаты побудили некоторых авторов предположить, что связь между использованием ИПП и ВП является результатом протопатической предвзятости, которая возникает, когда лекарство используется для лечения ранних признаков исхода, создавая впечатление, что оно действительно связано с исходом. [7].

Кроме того, другие исследования не смогли найти такой связи между ИПП и ВП, включая рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, предназначенное для оценки эффективности эзомепразола в профилактике язвенной болезни у пациентов, принимающих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты. acid (исследование OBERON), которое выявило схожую частоту пневмонии у пациентов, получавших ИПП и плацебо [27]. При оценке критериев Хилла текущие доказательства имеют слабую силу, и присутствует только правдоподобие [7].

Злокачественная опухоль GI

Полип фундальной железы

Развитие полипа фундальной железы (ГФП) долгое время было связано с использованием ИПП.Они обнаруживаются почти в 23% эндоскопических исследований, а дисплазия обнаруживается менее чем в 1% этих полипов [28]. Механизм, участвующий в увеличении распространенности ГСВ у пользователей ИПП, все еще не ясен, но одна из гипотез состоит в том, что кисты фундальных желез вызываются блокированием слизью фундальных ямок [29].

Проспективное исследование 1780 пациентов, перенесших эндоскопию верхних отделов гастродуоденальной зоны, пришло к выводу, что использование ИПП в течение более 12 месяцев было фактором риска развития ГСВ с OR 9,00, и ни у одного полипа не было обнаружено дисплазии [30]. Такое повышение частоты ГСВ не связано с клинической значимостью, поскольку исследование, включавшее более 100 000 пациентов, показало, что эти полипы, по-видимому, обратно коррелируют с неоплазией желудка [31]. Согласно критериям Хилла, это единственный побочный эффект, в отношении которого современные доказательства имеют высокую силу, а также присутствуют временность, последовательность, специфичность, достоверность и эксперимент [7].

Злокачественные новообразования желудка

Другие авторы выразили озабоченность по поводу возможной связи между приемом ИПП и раком желудка.У этого потенциального неблагоприятного воздействия есть несколько предложенных механизмов [32]. ИПП подавляют секрецию кислоты желудочного сока и могут препятствовать росту бактерий и образованию нитрозаминов. Кроме того, снижение секреции кислоты желудочного сока может привести к гипергастринемии, которая была идентифицирована как возможный фактор риска карциномы желудка и нейроэндокринных опухолей желудка 1 и 2 типов [33]. Кроме того, у пациентов с инфекцией H. pylori индуцированная ИПП гипохлоргидрия приводит к переходу от гастрита, ограниченного антральным отделом, к пангастриту с преобладанием тела [34].

Метаанализ 11 обсервационных исследований показал, что и лечение ИПП, и антагонисты h3R были связаны с повышенным риском рака желудка, даже несмотря на то, что авторы не смогли оценить влияние основных желудочных состояний, таких как H. pylori. инфекция [32]. Тем не менее, исследование, санкционированное Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), не смогло выявить повышенную заболеваемость желудочными или другими злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта у пациентов, получающих лечение ИПП [35], а систематический обзор Кокрановской базы данных пришел к выводу, что в настоящее время нет четких доказательств того, что длительное время Кратковременное применение ИПП может вызвать или ускорить прогрессирование атрофии желудочного тела или кишечной метаплазии, и ни один из участников включенных исследований не показал диспластических или неопластических изменений [36]. Кроме того, два исследования, направленные на оценку долгосрочной безопасности ИПП в условиях контролируемых рандомизированных клинических исследований (исследования LOTUS и SOPRAN), не обнаружили карциноидов желудка или аденокарцином у пациентов во время их курса [19].

Несмотря на то, что текущие данные не подтверждают четкую связь между лечением ИПП и злокачественными новообразованиями желудка, пациенты с клиническими показаниями для длительного лечения ИПП должны быть обследованы, а при положительном результате — лечиться от инфекции H. Pylori в чтобы предотвратить прогрессирование гастрита [34].

Взаимодействие клопидогреля и инфаркт миокарда

Клопидогрель, антиагрегантный препарат, представляет собой неактивное пролекарство, которое необходимо активировать цитохромом P450. Поскольку ИПП в первую очередь метаболизируются этим цитохромом, высказывались опасения, что ИПП могут снижать эффективность клопидогреля за счет эффекта конкурентного метаболизма.

Ретроспективное когортное исследование 8205 пациентов, принимавших клопидогрель после госпитализации по поводу острого коронарного синдрома, показало, что использование клопидогреля в сочетании с ИПП было связано с повышенным риском смерти или повторной госпитализации по сравнению с использованием одного клопидогреля (OR 1.25) [37]. Тем не менее, исследование COGENT, рандомизированное контролируемое исследование, в котором пациенты получали клопидогрель + ИПП или клопидогрель + плацебо, обнаружило сходную частоту сердечно-сосудистых событий в 2 группах (ОР 0,99) [38]. В недавно опубликованном систематическом обзоре и метаанализе, включающем 30 обсервационных исследований и 4 рандомизированных контролируемых исследования, были получены очень интересные результаты [39]. Исследование выявило более высокие показатели смертности от всех причин, нефатального инфаркта миокарда, инсульта, реваскуляризации и тромбоза стента у пациентов, получавших ИПП плюс клопидогрел, по сравнению с пациентами, получавшими только клопидогрел. Однако при оценке только данных рандомизированных контролируемых исследований не было обнаружено различий в отношении исходов ишемии. Рассматривая этот субанализ, авторы пришли к выводу, что обсервационные исследования могут включать несколько систематических ошибок, ответственных за различия в результатах.

Помимо взаимодействия с клопидогрелом, другие авторы предложили другой механизм, посредством которого ИПП могут увеличивать риск инфаркта миокарда. Это основано на обнаружении ex vivo, что ИПП могут напрямую блокировать синтазу оксида азота в сосудах, тем самым способствуя сокращению сосудов [40].Недавняя публикация, оценивающая популяцию в целом, показала, что у пациентов с ГЭРБ, получавших ИПП, связь с инфарктом миокарда увеличивалась в 1,16 раза, и эта связь существовала независимо от применения клопидогреля [41]. Эта связь была ранее предложена во время исследования SOPRAN, в котором в группе омепразола было больше сообщений об инфаркте миокарда [19]. Однако FDA оценило имеющиеся доказательства и пришло к выводу, что указанные различия, вероятно, не указывают на наличие истинного эффекта; следовательно, длительное употребление этих препаратов вряд ли связано с повышенным риском сердечных заболеваний [42].

Согласно критериям Хилла, текущие данные, касающиеся как взаимодействия клопидогреля, так и риска инфаркта миокарда, имеют слабую силу, и присутствуют только критерии времени и правдоподобия [7].

Дефицит микронутриентов

Витамин B
12

Витамин B 12 требует присутствия кислоты желудочного сока и пепсина, чтобы высвободиться из пищевых белков и стать способным продолжить сложный процесс, который приводит к его всасыванию в желудочно-кишечном тракте .Следовательно, ИПП теоретически могут привести к мальабсорбции витамина B 12 ; однако были опубликованы противоречивые результаты. Исследование случай-контроль, проведенное у пациентов с случайным диагнозом дефицита B 12 , показало, что использование антагонистов ИПП и h3R в течение более 2 лет связано с повышенным риском дефицита витамина B 12 (OR 1,65 и 1,25 соответственно. ) [43]. Однако другое исследование «случай-контроль», проведенное с участием пациентов старше 65 лет, не смогло выявить разницы в уровнях витамина B 12 между пользователями и лицами, не принимающими ИПП, а также между их средним корпускулярным объемом или уровнями гомоцистеина [44].

Принимая во внимание текущие данные, Рекомендации по передовой практике, выпущенные в 2017 г. Американской гастроэнтерологической ассоциацией, не рекомендуют рутинный мониторинг или повышенное потребление витамина B 12 у пациентов, принимающих ИПП [45].

Железо

Что касается витамина B 12 , кажется, что желудочная кислота способствует всасыванию железа с пищей, и, следовательно, ИПП теоретически могут приводить к мальабсорбции железа. Ретроспективное исследование, попытавшееся оценить влияние ИПП на железодефицитную анемию, пришло к выводу, что использование ИПП в течение более 1 года было связано с более низким гемоглобином, гематокритом и средним корпускулярным объемом по сравнению с неиспользованием [46].Другое исследование, проведенное на пациентах с гемохроматозом, показало, что использование ИПП снижает потребность в флеботомиях и что прием ИПП может снизить абсорбцию железа из обычного приема пищи [47]. Однако предыдущее исследование, включавшее более 100 пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона, получавших терапию ИПП в среднем в течение 5,7 лет, не смогло обнаружить уменьшение запасов железа у этих пациентов [48].

Несмотря на то, что эти результаты должны привлечь наше внимание, текущие доказательства представлены исследованиями с небольшой выборкой, дающими доказательства низкого качества, и эксперты рекомендуют не проводить рутинное исследование анемии у пациентов, принимающих ИПП [14].

Кальций

На всасывание кальция, по-видимому, влияет pH желудочного сока, и исследования in vitro показывают, что повышенный pH снижает всасывание кальция, что позволяет предположить, что ИПП могут снижать всасывание кальция [49]. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало, что только после недельного курса ИПП у пожилых женщин наблюдалось значительное снижение фракционного всасывания кальция натощак [49]. Однако другое исследование, проведенное у женщин в постменопаузе, не смогло выявить различий в фракционной абсорбции кальция до и после 30 дней использования ИПП [50], а также другие авторы сообщили, что изменения рН желудочного сока недостаточно для нарушения всасывания кальция в ЖКТ [51]. ].

Принимая во внимание текущие данные, Рекомендации по передовой практике, выпущенные в 2017 г. Американской гастроэнтерологической ассоциацией, не рекомендуют регулярно повышать потребление кальция пациентами, принимающими ИПП [45].

Перелом костей и остеопороз

Также была высказана мысль о связи между применением ИПП и переломами костей. Механизмы включали не только мальабсорбцию кальция, но и вмешательство в метаболизм костей, вызванное гиперпаратиреозом, наблюдаемым у пациентов с гипергастринемией.

Систематический обзор и метаанализ 18 обсервационных исследований пришел к выводу, что прием ИПП незначительно увеличивает риск бедра (ОР 1,26), позвоночника (1,58 ОР) и перелома любого участка (ОР 1,33), с аналогичными рисками для пациентов, принимающих ИЦП на срок до или более 1 года [52]. Авторы, однако, признали, что на их результаты могли повлиять соучредители и предвзятость, связанная с наблюдательными исследованиями, включенными в метаанализ.

Исследования по оценке костной массы показали противоречивые результаты. Maggio et al. [53] оценили минеральную плотность (МПК) кортикальной и трабекулярной костей и площадь поперечного сечения и пришли к выводу, что пользователи ИПП показали более низкую трабекулярную МПК, чем те, кто их не принимал, даже после корректировки по возрасту и полу. Тем не менее, другое исследование, оценивающее не только площадную МПКТ, но и изменения в структуре кости, которые могут предрасполагать к переломам в отсутствие изменений МПК, пришло к выводу, что длительное использование ИПП не было связано с изменениями МПК или структуры кости, которые могут предрасполагать к переломам костей. [54].Анализируя критерии Хилла, можно сказать, что текущие данные о риске переломов костей у пользователей ИПП имеют слабую силу, и присутствуют только временность и правдоподобие [7].

Принимая во внимание текущие данные, Рекомендация по передовой практике, выпущенная в 2017 году Американской гастроэнтерологической ассоциацией, рекомендует не проводить рутинный мониторинг МПК у пациентов с ИПП [45], а FDA также определило, что предупреждение об остеопорозе и переломах при лечении ИПП не показывалось. [55].

Деменция

У ИПП есть 2 предложенных механизма, способствующих развитию деменции.Во-первых, это предполагаемая связь между ИПП и снижением уровня витамина B 12 , что может способствовать снижению когнитивной функции. Второй основан на наблюдении, что лечение ИПП увеличивает выработку β-амилоида, что является ключевым моментом в патогенезе болезни Альцгеймера. ИПП приводят к увеличению продукции нескольких изоформ β-амилоида в мозге мышей [56], и это может быть связано с прямой модуляцией ИПП двух протеазных ферментов, ответственных за расщепление белка-предшественника амилоида [56], или из-за блокирования вакуолярных клеток. протонные насосы аденозинтрифосфатазы типа, которые увеличивают pH лизосом микроглии, что приводит к снижению деградации β-амилоида [57].

Наблюдательное исследование с участием пациентов первичной медико-санитарной помощи старше 75 лет показало, что использование ИПП было достоверно связано с повышенным риском любой деменции (ОР 1,38) и болезни Альцгеймера (ОР 1,44) по сравнению с их неиспользованием [58]. Другое обсервационное исследование также пришло к выводу, что пациенты, регулярно принимающие ИПП, имели значительно повышенный риск деменции по сравнению с теми, кто их не принимал (HR 1,44) [59]. Напротив, в недавно опубликованном исследовании «случай-контроль» не удалось найти связи между использованием ИПП и риском болезни Альцгеймера, а более высокие дозы или более длительная продолжительность использования также не были связаны с повышенным риском [60].Анализируя критерии Хилла, можно сказать, что текущие доказательства имеют слабую силу и присутствуют только во временном отношении [7]; поэтому необходимы дополнительные исследования, чтобы сделать вывод о влиянии ИПП на деменцию.

Заболевания почек

С самого начала клинического использования ИПП отдельные случаи острого интерстициального нефрита были связаны с использованием ИПП [61], а самая большая серия случаев включала только 18 случаев [62]. Точный механизм до сих пор неизвестен, но, по-видимому, он запускается иммунной реакцией гиперчувствительности на препарат или один из его метаболитов [62]. Этот классовый эффект чаще наблюдается у пожилых людей [62]. Анализируя критерии Хилла, можно сказать, что текущие доказательства имеют слабую силу, и присутствуют только временные и экспериментальные критерии [7].

До недавнего времени было мало что известно о влиянии использования ИПП на развитие хронической болезни почек (ХБП), и некоторые авторы предположили, что ИПП могут вызывать ХБП из-за повторяющихся эпизодов острого интерстициального нефрита [63]. Одно крупное обсервационное исследование показало, что пациенты с ИПП имели 3.Абсолютное увеличение риска ХБП на 3% (количество причиняемых вреда = 30), но также сообщается о более высокой частоте гипертонии, известного фактора риска ХБП, в группе пользователей ИПП [63]. Другое обсервационное исследование, основанное на базе данных Healthcare, показало, что пациенты, принимающие ИПП, имели более высокий риск развития ХБП (OR 1,29) [64], а еще одно исследование показало, что пациенты, принимающие ИПП, имели значительно повышенный риск удвоения уровня креатинина в сыворотке (HR 1. 53) и снижение> 30% расчетной скорости клубочковой фильтрации (HR 1.32) [65]. Последнее исследование также показало, что пациенты, которые использовали ИПП в течение более длительного периода, имели более высокие показатели почечных неблагоприятных исходов по сравнению с 30-дневным использованием; однако использование более 720 дней, по-видимому, защищает пациентов от ХБП. Эта вариабельность влияния продолжительности использования ИПП на функцию почек поднимает вопрос о том, мог ли вмешивающийся фактор повлиять на результаты.

Несмотря на то, что эти результаты должны привлечь внимание научного сообщества к этому вопросу и привести к разработке более качественных исследований, предназначенных для оценки воздействия ИПП на функцию почек, текущих данных все еще недостаточно.Полученные результаты основаны на ретроспективном анализе и могли быть подвержены влиянию неустановленных факторов, влияющих на ситуацию. Анализируя критерии Хилла, можно сказать, что текущие доказательства относительно риска почечной недостаточности у пользователей ИПП имеют слабую силу, и представлены только временные критерии [7].

Рекомендации по передовой практике, выпущенные в 2017 г. Американской гастроэнтерологической ассоциацией, не рекомендуют рутинный скрининг / мониторинг сывороточного креатинина у пациентов, принимающих ИПП [45].

Заключение

ИПП — широко используемые и доступные препараты.Они были разработаны более 30 лет назад, и благодаря своей клинической эффективности они стали терапией первой линии при нескольких клинических состояниях, так что они являются одной из наиболее часто назначаемых фармакологических групп во всем мире.

В последнее время было опубликовано множество исследований, касающихся их безопасности, обращая внимание на ранее неожиданные побочные эффекты. Это новое свидетельство встревожило не только научное сообщество, но и население в целом. Однако после анализа полученных доказательств мы понимаем, что большинство исследований, предполагающих побочные эффекты ИПП, имеют низкое качество, подвержены множеству факторов, вызывающих затруднения, и им не хватает воспроизводимости, и для подтверждения или отклонения большинства предполагаемых побочных эффектов необходимы исследования более высокого качества.

Принимая во внимание имеющиеся данные, пациенты с четкими клиническими показаниями к лечению ИПП, вероятно, должны получить пользу от продолжения лечения. Тем не менее, мы не должны забывать, что некоторые пациенты могут проходить лечение ИПП без четких показаний и даже что пациенты могут заниматься самолечением с помощью этого лекарства, отпускаемого без рецепта. Следовательно, следует предпринять усилия для отмены препарата у тех, кому он не требуется, и уменьшения использования ИПП до минимально необходимой дозы у тех, кому требуется длительное лечение.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Источники финансирования

На развитие данной работы средства не использовались.

Вклад авторов

София Ксавье провела поиск литературы, проанализировала клинические данные, разработала структуру текста и написала текст. Жоана Магальяйнс участвовала в написании текста и внесла несколько критических исправлений и исправлений. Хосе Коттер предложил рассмотреть тему, внес свой вклад в пересмотр и анализ литературы и внес несколько критических исправлений и исправлений.Все авторы одобрили окончательную версию статьи.

Список литературы

  1. Кантор Э.Д., Рем CD, Хаас Дж.С., Чан А.Т., Джованнуччи Э.Л.: Тенденции употребления рецептурных лекарств среди взрослых в США с 1999–2012 гг. JAMA 2015; 314: 1818–1831.
  2. Кац П.О., Герсон Л. Б., Вела М. Ф .: Рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Gastroenterol 2013; 108: 308–328; Виктория 329.
  3. Шахин Нью-Джерси, Фальк Г. В., Айер П.Г., Герсон Л. Б.; Американский колледж гастроэнтерологии: клиническое руководство ACG: диагностика и лечение пищевода Барретта.Am J Gastroenterol 2016; 111: 30–50; викторина 51.
  4. Ланза, Флорида, Чан Ф.К., Куигли Е.М.; Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии: Руководство по профилактике язвенных осложнений, связанных с НПВП. Am J Gastroenterol 2009; 104: 728–738.
  5. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, Lanas A, Sanders DS, Kurien M, Rotondano G, Hucl T, Dinis-Ribeiro M, Marmo R, Racz I, Arezzo A, Hoffmann RT, Lesur G, de Franchis R, Aabakken L , Veitch A, Radaelli F, Salgueiro P, Cardoso R, Maia L, Zullo A, Cipolletta L, Hassan C: Диагностика и лечение невариксного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: руководство Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE). Эндоскопия 2015; 47: a1 – a46.
  6. Романо М, Куомо А: Искоренение Helicobacter pylori: обновленная клиническая информация. МедГенМед 2004; 6:19.
  7. Vaezi MF, Yang YX, Howden CW: Осложнения терапии ингибиторами протонной помпы.Гастроэнтерология 2017; 153: 35–48.
  8. Хилл А.Б .: Окружающая среда и болезнь: связь или причинно-следственная связь? Proc R Soc Med 1965; 58: 295–300.
  9. Тлейже И. М., Бин Абдулхак А.А., Риаз М., Аласмари Ф.А., Гарбати М.А., Аль-Гамди М., Хан А.Р., Аль Таннир М., Эрвин П.Дж., Ибрагим Т., Аллехиби А., Баддур Л.М., Саттон А.Дж .: Связь между терапией ингибиторами протонной помпы и Clostridium difficile инфекция: современный систематический обзор и метаанализ.PLoS One 2012; 7: e50836.
  10. Freedberg DE, Toussaint NC, Chen SP, Ratner AJ, Whittier S, Wang TC, Wang HH, Abrams JA: Ингибиторы протонной помпы изменяют определенные таксоны в желудочно-кишечном микробиоме человека: перекрестное испытание. Гастроэнтерология 2015; 149: 883–885.e889.
  11. Cao F, Chen CX, Wang M, Liao HR, Wang MX, Hua SZ, Huang B, Xiong Y, Zhang JY, Xu YL: Обновленный метаанализ контролируемых наблюдательных исследований: ингибиторы протонной помпы и риск инфекции Clostridium difficile. J Hosp Infect 2018; 98: 4–13.
  12. Тарик Р., Сингх С., Гупта А., Парди Д.С., Кханна С.: Ассоциация подавления кислоты желудочного сока с рецидивирующей инфекцией Clostridium difficile: систематический обзор и метаанализ. JAMA Intern Med 2017; 177: 784–791.
  13. Dubberke ER, Reske KA, Yan Y, Olsen MA, McDonald LC, Fraser VJ: Заболевание, связанное с Clostridium difficile, в условиях эндемичности: идентификация новых факторов риска.Clin Infect Dis 2007; 45: 1543–1549.
  14. Eusebi LH, Rabitti S, Artesiani ML, Gelli D, Montagnani M, Zagari RM, Bazzoli F: Ингибиторы протонной помпы: риски длительного использования. J Gastroenterol Hepatol 2017; 32: 1295–1302.
  15. де ла Коба Ортис С., Аргуэльес Ариас Ф., Мартин де Аргила де Прадос С., Худес Гутьеррес Х., Линарес Родригес А., Ортега Алонсо А., Родригес де Сантьяго Е., Родригес-Телес М., Вера Мендоса М. И., Агилера , Андраде Беллидо Р.Дж., Бао Перес Ф., Кастро Фернандес М., Гиганто Томе Ф.: Побочные эффекты ингибиторов протонной помпы: обзор доказательств и заявления о позиции Sociedad Española de Patología Digestiva.Rev Esp Enferm Dig 2016; 108: 207–224.
  16. Гарсиа Родригес Л.А., Руигомес А., Панес Дж .: Использование препаратов, подавляющих кислотность, и риск бактериального гастроэнтерита. Клин Гастроэнтерол Гепатол 2007; 5: 1418–1423.
  17. Леонард Дж., Маршалл Дж. К., Моайеди П.: Систематический обзор риска кишечной инфекции у пациентов, принимающих кислотное подавление.Am J Gastroenterol 2007; 102: 2047–2056; викторина 2057.
  18. Brophy S, Jones KH, Rahman MA, Zhou SM, John A, Atkinson MD, Francis N, Lyons RA, Dunstan F: Заболеваемость инфекциями Campylobacter и Salmonella после первого назначения ИПП: когортное исследование с использованием стандартных данных.Am J Gastroenterol 2013; 108: 1094–1100.
  19. Attwood SE, Ell C, Galmiche JP, Fiocca R, Hatlebakk JG, Hasselgren B, Langstrom G, Jahreskog M, Eklund S, Lind T, Lundell L: долгосрочная безопасность терапии ингибиторами протонной помпы, оцениваемая в контролируемых условиях рандомизированных клинических испытаний : данные исследований SOPRAN и LOTUS. Алимент Pharmacol Ther 2015; 41: 1162–1174.
  20. Scarpellini E, Valenza V, Gabrielli M, Lauritano EC, Perotti G, Merra G, Dal Lago A, Ojetti V, Ainora ME, Santoro M, Ghirlanda G, Gasbarrini A: кишечная проницаемость у пациентов с циррозом со спонтанным бактериальным перитонитом и без него: кольцо закрыто? Am J Gastroenterol 2010; 105: 323–327.
  21. Dam G, Vilstrup H, Watson H, Jepsen P: Ингибиторы протонной помпы как фактор риска печеночной энцефалопатии и спонтанного бактериального перитонита у пациентов с циррозом печени с асцитом. Гепатология 2016; 64: 1265–1272.
  22. Xu HB, Wang HD, Li CH, Ye S, Dong MS, Xia QJ, Zhang AQ, Pan K, Ge XL, Dong JH: Использование ингибиторов протонной помпы и риск спонтанного бактериального перитонита у пациентов с циррозом: систематический обзор и мета анализ. Genet Mol Res 2015; 14: 7490–7501.
  23. Yu T, Tang Y, Jiang L, Zheng Y, Xiong W, Lin L: Терапия ингибиторами протонной помпы и ее связь с заболеваемостью и смертностью от спонтанного бактериального перитонита: метаанализ. Dig Liver Dis 2016; 48: 353–359.
  24. Скарпиньято С, Гатта Л., Зулло А, Бландици С; Группа компаний SIF-AIGO-FIMMG; Итальянское общество фармакологии; Итальянская ассоциация больничных гастроэнтерологов; Итальянская федерация врачей общей практики: Эффективная и безопасная терапия ингибиторами протонной помпы при кислотозависимых заболеваниях — позиционный документ, посвященный преимуществам и потенциальному вреду подавления кислоты. BMC Med 2016; 14: 179.
  25. Sarkar M, Hennessy S, Yang YX: Использование ингибиторов протонной помпы и риск внебольничной пневмонии. Энн Интерн Мед 2008; 149: 391–398.
  26. Lambert AA, Lam JO, Paik JJ, Ugarte-Gil C, Drummond MB, Crowell TA: Риск внебольничной пневмонии при амбулаторной терапии ингибиторами протонной помпы: систематический обзор и метаанализ.PLoS One 2015; 10: e0128004.
  27. Scheiman JM, Devereaux PJ, Herlitz J, Katelaris PH, Lanas A, Veldhuyzen van Zanten S, Naucler E, Svedberg LE: Профилактика пептических язв с помощью эзомепразола у пациентов с риском развития язв, леченных низкими дозами ацетилсалициловой кислоты: рандомизированная, контролируемое испытание (ОБЕРОН). Сердце 2011; 97: 797–802.
  28. Годдард А.Ф., Бадрелдин Р., Причард Д.М., Уокер М.М., Уоррен Б. Британское общество гастроэнтерологов: лечение полипов желудка. Gut 2010; 59: 1270–1276.
  29. Martin FC, Chenevix-Trench G, Yeomans ND: Систематический обзор с метаанализом: полипы фундальных желез и ингибиторы протонной помпы.Алимент Pharmacol Ther 2016; 44: 915–925.
  30. Zelter A, Fernandez JL, Bilder C, Rodriguez P, Wonaga A, Dorado F, Galich M, Viola LA: полипы фундальных желез и связь с приемом ингибиторов протонной помпы: проспективное исследование с участием 1780 эндоскопий. Dig Dis Sci 2011; 56: 1743–1748.
  31. Genta RM, Schuler CM, Robiou C.I, Lash RH: Нет связи между полипами фундальных желез желудка и неоплазией желудочно-кишечного тракта в исследовании с участием более 100 000 пациентов. Клин Гастроэнтерол Гепатол 2009; 7: 849–854.
  32. Ahn JS, Eom CS, Jeon CY, Park SM: Кислотоподавляющие препараты и рак желудка: метаанализ обсервационных исследований.World J Gastroenterol 2013; 19: 2560–2568.
  33. Кульке М.Х., Энтони Л.Б., Бушнелл Д. Л., де Гердер В.В., Голдсмит С.Дж., Климстра Д.С., Маркс С.Дж., Пасека Дж.Л., Поммье Р.Ф., Яо Дж.С., Дженсен Р.Т.; Североамериканское общество нейроэндокринных опухолей (NANETS): Рекомендации по лечению NANETS: высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли желудка и поджелудочной железы.Поджелудочная железа 2010; 39: 735–752.
  34. Мальфертхайнер П., Меграуд Ф., О’Морайн К.А., Гисберт Дж. П., Койперс Э. Дж., Аксон А. Т., Баззоли Ф., Гасбаррини А., Атертон Дж., Грэм Д. Ю., Хант Р., Моайеди П., Роккас Т., Рагге М., Селград М., Суэрбаум С., Сугано К., Эль-Омар Е.М.; Европейская группа по изучению Helicobacter и микробиоты и Консенсусная панель: Управление инфекцией Helicobacter pylori — Маастрихтский V / Флорентийский консенсусный отчет.Gut 2017; 66: 6–30.
  35. Schneider JL, Kolitsopoulos F, Corley DA: Риск рака желудка, рака желудочно-кишечного тракта и других видов рака: сравнение лечения пантопразолом и другими ингибиторами протонной помпы. Алимент Pharmacol Ther 2016; 43: 73–82.
  36. Song H, Zhu J, Lu D: Долгосрочное использование ингибиторов протонной помпы (PPI) и развитие предзлокачественных поражений желудка.Кокрановская база данных Syst Rev 2014; 12: CD010623.
  37. Ho PM, Maddox TM, Wang L, Fihn SD, Jesse RL, Peterson ED, Rumsfeld JS: Риск неблагоприятных исходов, связанных с одновременным применением клопидогреля и ингибиторов протонной помпы после острого коронарного синдрома. JAMA 2008; 301: 937–944.
  38. Бхатт Д. Л., Крайер Б.Л., Контант С.Ф., Коэн М., Ланас А., Шнитцер Т.Дж., Шук Т.Л., Лапуэрта П., Голдсмит М.А., Лейн Л., Скирика Б.М., Мерфи С.А., Кэннон С.П.; COGENT Исследователи: клопидогрель с омепразолом или без него при ишемической болезни сердца. N Engl J Med 2010; 363: 1909–1917.
  39. Melloni C, Washam JB, Jones WS, Halim SA, Hasselblad V, Mayer SB, Heidenfelder BL, Dolor RJ: противоречивые результаты между рандомизированными испытаниями и наблюдательными исследованиями влияния ингибиторов протонной помпы на сердечно-сосудистые события при одновременном применении с двойной антитромбоцитарной терапией: систематический обзор.Результаты Circ Cardiovasc Qual, 2015; 8: 47–55.
  40. Ghebremariam YT, LePendu P, Lee JC, Erlanson DA, Slaviero A, Shah NH, Leiper J, Cooke JP: Неожиданный эффект ингибиторов протонной помпы: повышение асимметричного диметиларгинина фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. Тираж 2013 г .; 128: 845–853.
  41. Shah NH, LePendu P, Bauer-Mehren A, Ghebremariam YT, Iyer SV, Marcus J, Nead KT, Cooke JP, Leeper NJ: Использование ингибиторов протонной помпы и риск инфаркта миокарда в общей популяции. PLoS One 2015; 10: e0124653.
  42. Обновление обзора безопасности — продолжение сообщения 9 августа 2007 г. о продолжающемся обзоре безопасности омепразола и эзомепразола.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, 2007 г. https://www.fda.gov/ScienceResearch/SpecialTopics/PediatricTherapeuticsResearch/ucm123229.htm.
  43. Лам Дж. Р., Шнайдер Дж. Л., Чжао В., Корли Д. А.: Использование ингибитора протонной помпы и антагониста рецептора гистамина 2 и дефицит витамина B 12 .JAMA 2013; 310: 2435–2442.
  44. den Elzen WP, Groeneveld Y, de Ruijter W, Souverijn JH, le Cessie S, Assendelft WJ, Gussekloo J: Долгосрочное использование ингибиторов протонной помпы и статус витамина B 12 у пожилых людей. Алимент Pharmacol Ther 2008; 27: 491–497.
  45. Freedberg DE, Kim LS, Yang YX: Риски и преимущества длительного использования ингибиторов протонной помпы: обзор экспертов и рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации. Гастроэнтерология 2017; 152: 706–715.
  46. Sarzynski E, Puttarajappa C, Xie Y, Grover M, Laird-Fick H: Связь между использованием ингибитора протонной помпы и анемией: ретроспективное когортное исследование. Dig Dis Sci 2011; 56: 2349–2353.
  47. Хатчинсон С., Гейслер К.А., Пауэлл Дж. Дж., Бомфорд А. Ингибиторы протонной помпы подавляют абсорбцию диетического негемного железа при наследственном гемохроматозе.Gut 2007; 56: 1291–1295.
  48. Стюарт К. А., Терманини Б., Сатлифф В.Е., Серрано Дж., Ю. Ф., Гибрил Ф., Дженсен Р. Т.: Абсорбция железа у пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона, получающих долгосрочную антисекреторную терапию кислотой желудочного сока. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 83–98.
  49. О’Коннелл М.Б., Мэдден Д.М., Мюррей А.М., Хини Р.П., Керзнер Л.Дж.: Влияние ингибиторов протонной помпы на абсорбцию карбоната кальция у женщин: рандомизированное перекрестное исследование.Am J Med 2005; 118: 778–781.
  50. Хансен К.Э., Джонс А.Н., Линдстром М.Дж., Дэвис Л.А., Циглер Т.Е., Пеннистон К.Л., Алвиг А.Л., Шафер М.М.: Уменьшают ли ингибиторы протонной помпы абсорбцию кальция? J Bone Miner Res 2010; 25: 2786–2795.
  51. Серфати-Лакросньер С., Вуд Р.Дж., Войтко Д., Зальцман Дж. Р., Педроса М., Сепе Т.Э., Рассел Р.Р. Гипохлоргидрия в результате кратковременного лечения омепразолом не подавляет кишечное всасывание кальция, фосфора, магния или цинка из пищи у людей.J Am Coll Nutr 1995; 14: 364–368.
  52. Чжоу Б., Хуанг Ю., Ли Х, Сунь В., Лю Дж.: Ингибиторы протонной помпы и риск переломов: обновленный метаанализ. Osteoporos Int 2016; 27: 339–347.
  53. Maggio M, Lauretani F, Ceda GP, De Vita F, Bondi G, Corsonello A, Cattabiani C, Lattanzio F, Ruggiero C, Nouvenne A, Meschi T, Bandinelli S, Ferrucci L: использование ингибиторов протонной помпы связано с нижними трабекулярными нарушениями. плотность костей у пожилых людей.Bone 2013; 57: 437–442.
  54. Targownik LE, Goertzen AL, Luo Y, Leslie WD: Длительное использование ингибиторов протонной помпы не связано с изменениями прочности и структуры костей. Am J Gastroenterol 2017; 112: 95–101.
  55. Сообщение FDA по безопасности лекарств: возможен повышенный риск переломов бедра, запястья и позвоночника при использовании ингибиторов протонной помпы.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, 2011 г. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm213206.htm.
  56. Бадиола Н. , Алькальд В., Пуйоль А., Мюнтер Л. М., Мультхауп Г., Ллео А., Кома М., Солер-Лопес М., Алой П.: Лансопразол, ингибитор протонной помпы, усиливает выработку бета-амилоида. PLoS One 2013; 8: e58837.
  57. Фаллахзаде М.К., Борхани Хагиги А., Намази М.Р.: Ингибиторы протонной помпы: факторы предрасположенности к болезни Альцгеймера? J Clin Pharm Ther 2010; 35: 125–126.
  58. Haenisch B, von Holt K, Wiese B, Prokein J, Lange C, Ernst A, Brettschneider C, Konig HH, Werle J, Weyerer S, Luppa M, Riedel-Heller SG, Fuchs A, Pentzek M, Weeg D, Bickel H , Broich K, Jessen F, Maier W, Scherer M: риск деменции у пожилых пациентов с использованием ингибиторов протонной помпы.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2015; 265: 419–428.
  59. Gomm W, von Holt K, Thome F, Broich K, Maier W., Fink A, Doblhammer G, Haenisch B: Ассоциация ингибиторов протонной помпы с риском деменции: анализ данных фармакоэпидемиологических утверждений. JAMA Neurol 2016; 73: 410–416.
  60. Тайпале Х., Толппанен А.М., Тиихонен М., Тансканен А., Тиихонен Дж., Хартикайнен С. Нет связи между использованием ингибиторов протонной помпы и риском болезни Альцгеймера. Am J Gastroenterol 2017; 112: 1802–1808.
  61. Ruffenach SJ, Siskind MS, Lien YH: Острый интерстициальный нефрит, вызванный омепразолом. Am J Med 1992; 93: 472–473.
  62. Geevasinga N, Coleman PL, Webster AC, Roger SD: ингибиторы протонной помпы и острый интерстициальный нефрит. Клин Гастроэнтерол Гепатол 2006; 4: 597–604.
  63. Lazarus B, Chen Y, Wilson FP, Sang Y, Chang AR, Coresh J, Grams ME: использование ингибиторов протонной помпы и риск хронического заболевания почек.JAMA Intern Med 2016; 176: 238–246.
  64. Arora P, Gupta A, Golzy M, Patel N, Carter RL, Jalal K, Lohr JW: Ингибиторы протонной помпы связаны с повышенным риском развития хронической болезни почек. BMC Nephrol 2016; 17: 112.
  65. Xie Y, Bowe B, Li T, Xian H, Balasubramanian S, Al-Aly Z: Ингибиторы протонной помпы и риск развития ХБП и прогрессирования до ТПН.J Am Soc Nephrol 2016; 27: 3153–3163.

Автор Контакты

Доктор София Ксавье

Гастроэнтерологическое отделение, Госпиталь Сеньора да Оливейра

Rua dos Cutileiros, Creixomil

PT – 4835-044 Guimarães (Португалия)

Электронная почта smaxavier @ gmail.com


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступило: 8 ноября 2017 г.
Принято: 18 января 2018 г.
Опубликовано онлайн: 28 февраля 2018 г.
Дата выпуска: сентябрь / октябрь 2018 г.

Количество страниц для печати: 10
Количество рисунков: 0
Количество столов: 1

ISSN: 2341-4545 (печатный)
eISSN: 2387-1954 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/PJG


Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененных материалов требует письменного разрешения. Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным средством является новое и / или редко применяемое лекарство. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

ингибиторов протонной помпы (ИПП) | Виленц, Голдман и Спитцер, П.А.

Использование ингибиторов протонной помпы (ИПП) было связано с серьезными побочными эффектами, включая травмы почек, которые могут потребовать госпитализации и привести к смерти.

Что такое ингибиторы протонной помпы?

ИПП — это класс препаратов, используемых для уменьшения производства кислоты в желудке. Они доступны как в рецептурных, так и в безрецептурных формах. Рецептурные ИПП используются для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), язв желудка и тонкой кишки, а также воспаления пищевода.Безрецептурные ИПП используются для лечения частой изжоги. ИПП — это самый широко назначаемый и распространенный класс фармацевтических препаратов в истории.

ИПП были впервые одобрены FDA в 1989 году и были проданы рядом фармацевтических компаний, в том числе: Abbott (Prevacid), AstraZeneca (под торговыми марками Prilosec, Prilosec OTC, Nexium и Nexium 24HR), GlaxoSmithKline (Prevacid 24HR). , Merck (Prilosec и Nexium), Novartis (Prevacid 24HR), Procter & Gamble (Prilosec OTC), Pfizer (Nexium OTC и Protonix), Takeda (Dexilant, Prevacid, Prevacid 24HR and Protonix), TAP Pharmaceutical (Prevacid) и Wyeth (Протоникс).

Использование как рецептурных, так и безрецептурных ИПП связано с тяжелым нарушением функции почек, включая хроническое заболевание почек, острое повреждение почек, почечную недостаточность и острый интерстициальный нефрит. Осложнения, связанные с применением ИПП, часто требуют госпитализации и комплексного лечения, например диализа. В некоторых случаях эти осложнения могут привести к летальному исходу.

Побочные эффекты и осложнения, связанные с почками

Хроническая болезнь почек (ХБП)

Почки отвечают за фильтрацию продуктов жизнедеятельности из кровотока, которые затем выводятся с мочой.Они также играют важную роль в кровяном давлении и балансе жидкости. Хроническая болезнь почек (также известная как хроническая болезнь почек) — это постепенное повреждение почек, приводящее к снижению функции почек. По мере прогрессирования ХБП может привести к повышению артериального давления, анемии, ослаблению костей и повреждению нервов. ХБП также увеличивает риск сердечных и сосудистых заболеваний. В настоящее время нет лекарства от поздней стадии ХБП.

При отсутствии лечения ХБП может привести к почечной недостаточности. Почечная недостаточность означает серьезную потерю (85% -90%) функции почек.Когда у пациента наблюдается почечная недостаточность, в крови могут накапливаться продукты жизнедеятельности и жидкость, вызывая мультисистемные симптомы. Почечная недостаточность неизлечима, но ее симптомы можно контролировать с помощью диализа или трансплантации почки.

На наличие ХБП могут указывать следующие симптомы:

  • усталость и потеря энергии
  • проблемы концентрации
  • плохой аппетит
  • проблемы со сном
  • Спазмы мышц по ночам
  • опухшие стопы и лодыжки
  • отечность вокруг глаз, особенно по утрам
  • сухая, зудящая кожа
  • необходимость чаще мочиться, особенно ночью

Согласно исследованию, проведенному в феврале 2016 г. , в котором была проанализирована информация о более чем 250 000 пациентов, у тех, кто принимал ИПП, на 20–50% чаще развивалась ХБП, чем у тех, кто не принимал эти препараты.

Острая травма почек (ОПП)

Острая почечная недостаточность (ОПП) относится к внезапным эпизодам повреждения почек или почечной недостаточности, развивающимся в течение нескольких часов или дней. ОПП вызывает накопление продуктов жизнедеятельности в крови и нарушает надлежащий баланс жидкости. Недавние исследования связали использование ИПП с более высокой заболеваемостью ОПП, особенно у пожилых пациентов.

ОПП может поражать не только почки, но и другие важные органы, включая мозг, легкие и сердце.Из-за своих системных эффектов ОПП может привести к внезапной смерти.

На начало ОПН могут указывать следующие симптомы:

  • Слишком мало мочи выходит из тела
  • Отеки ног, щиколоток и вокруг глаз
  • Усталость или усталость
  • Одышка
  • Путаница
  • Тошнота
  • Судороги или тяжелая кома
  • Боль или давление в груди

Острый интерстициальный нефрит (ОИН)

Острый интерстициальный нефрит относится к внутреннему отеку почек. Отек может вызвать повреждение почек. Это состояние часто развивается как аллергическая реакция на лекарства, такие как ИПП.

AIN затрагивает до 15% пациентов, госпитализированных с AKI, и симптомы AIN неотличимы от симптомов AKI. Не существует неинвазивных тестов, которые могут точно диагностировать ОИН. Биопсия почки — золотой стандарт диагностики ОИН.

Предупреждения FDA по безопасности

Хотя ИЦП не были отозваны и остаются на рынке, FDA выпустило предупреждения о возможных осложнениях.В декабре 2014 года FDA потребовало обновить этикетки рецептурных ИПП, включив в них предупреждение о риске развития ОИН «на любом этапе терапии ИПП».

Судебные иски

Сотни судебных исков были поданы в Соединенных Штатах против производителей ИЦП. Эти иски требуют компенсации за травмы, полученные пациентами, принимающими ИПП, утверждая, что ответчики знали о рисках, связанных с ИПП, но продолжали продвигать и продавать эти лекарства без дополнительных предупреждений. Если бы практикующие врачи и пациенты были предупреждены о повышенных рисках, многие не использовали бы ИПП.

Как мы можем помочь

Если после приема ИПП у вас возникли серьезные проблемы со здоровьем, вы можете иметь право на компенсацию медицинских расходов, потери заработной платы и других расходов. Адвокаты Wilentz, Goldman & Spitzer P.A. может помочь вам получить компенсацию, если вы получили серьезные травмы из-за приема ИПП. Как национально признанная юридическая фирма по травмам и одна из крупнейших юридических фирм Нью-Джерси, Wilentz стремится помогать клиентам в их делах.

Чтобы получить бесплатную консультацию или дополнительную информацию о юридических вариантах, позвоните по указанному ниже номеру. Или, если вы предпочитаете заполнить нашу бесплатную форму оценки дела, наш представитель по работе с клиентами свяжется с вами в ближайшее время.

Неответчики с ингибиторами протонной помпы — Гастроэнтерология и гепатология

Брайан Э. Лейси, PhD, MD

Профессор медицины

Заведующий отделением гастроэнтерологии и гепатологии

Медицинский центр Дартмута-Хичкока

Lebanon, Нью-Гэмпшир

G&H Как лучше всего определить неответчика от ингибитора протонной помпы?

BL На мой взгляд, лучшее определение не отвечающего на ингибиторы протонной помпы (ИПП) — это пациент с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), который не получал двойную дозу ИПП в течение как минимум 8-10 недель.Тем не менее, были вопросы по поводу этого определения — например, не отвечает на ИПП, тот, кто не ответил исключительно на основе симптомов (признавая, что клиницисты и пациенты спрашивают и сообщают о симптомах по-разному), на основе результатов эндоскопии или на основе тестирования pH. ? С другой стороны, следует ли определять термин на основе дозы (например, 20 мг или 40 мг) или частоты (например, ежедневно или дважды в день) лекарства? До сих пор не ясно, как следует определять неответчика PPI. Одна из наших целей должна заключаться в том, чтобы прояснить, применим ли неответчик ИЦП только к популяции с ГЭРБ (потому что именно там ИЦП используются чаще всего) или к другим группам населения.

G&H Почему эта проблема клинически актуальна?

BL Отсутствие ответа на PPI является клинически важной проблемой по ряду причин. ИЦП прописаны с завышением. В 2009 г. было выписано 110 миллионов рецептов на ИЦП. Три из 13 основных прописываемых лекарств — это ИПП, и только в Соединенных Штатах на ИПП тратится около 13 миллиардов долларов каждые года в год.Следовательно, эта проблема имеет важные экономические последствия для нашей системы здравоохранения.

Возможно, что более важно, появляются новые данные о том, что ИЦП могут иметь некоторые медицинские риски. Например, при приеме ИПП существует незначительное повышение риска внебольничной пневмонии, а также незначительное повышение риска кишечной желудочно-кишечной инфекции. Может существовать связь между использованием ИПП и риском переломов, хотя это противоречиво. Многие исследования, подтверждающие эту связь , носили ретроспективный или наблюдательный характер; большие рандомизированные плацебо-контролируемые исследования для руководства клинической практикой отсутствуют.При этом существует небольшой повышенный риск перелома с отношением шансов 1,56 для перелома позвоночника и отношением шансов 1,3 для перелома бедра. Однако неясно, связан ли этот риск только с определенным типом ИПП, является ли двойная доза хуже однократной, играет ли роль продолжительность терапии и, конечно, подвергаются ли конкретные пациенты повышенному риску из-за генетические факторы, сопутствующие заболевания или использование других лекарств. Хотя эти риски довольно низки, клиницисты всегда должны тщательно проверять, почему пациенты принимают ИПП, и прекращать терапию, если это не оправдано клинически.

G&H Поскольку ИПП часто достаточно эффективны у пациентов с ГЭРБ, почему у некоторых пациентов нет ответа?

BL Пациенты не реагируют на ИПП по ряду причин. Первая причина заключается в том, что пациенты могут иметь заболевание, которое не отвечает на терапию ИПП (т.е. состояние, отличное от рефлюкс-эзофагита или ГЭРБ). Некоторые врачи используют ИПП для лечения других состояний, таких как синдром раздраженного кишечника, тошнота или функциональная диспепсия, хотя никогда не было доказано, что ИПП улучшают эти состояния или, в случае функциональной диспепсии, помогают только небольшой группе этих пациентов.

Вторая причина, по которой пациенты могут плохо реагировать на терапию ИПП, заключается в том, что их преобладающий симптом — срыгивание. Было доказано, что ИПП являются отличными лекарствами от рефлюкс-эзофагита. При сравнении основных симптомов рефлюкса (изжога или жжение за грудиной и регургитация), ИПП более эффективны при лечении изжога или ожога за грудиной, чем регургитация. Таким образом, некоторые пациенты могут иметь симптомы рефлюкса, получать лечение с помощью ИПП, улучшать симптомы изжоги и излечивать эзофагит, но у них все еще могут быть симптомы срыгивания, потому что этот симптом не реагирует также на ИПП. .

G&H Как следует обследовать этих пациентов?

BL Когда у пациента появляются симптомы ГЭРБ, которые не улучшились при терапии ИПП, первым шагом является получение подробного анамнеза пациента. Одна из наиболее частых причин, по которой пациенты с ГЭРБ не реагируют на терапию ИПП, заключается в том, что они не соблюдают прием лекарств. Несколько исследований показали, что по истечении 1 месяца только примерно 50% пациентов принимают ИПП надлежащим образом.Многие пациенты никогда не получали надлежащих рекомендаций о том, как принимать ИПП, и примерно 52% пациентов принимают ИПП перед сном, что оказалось гораздо менее эффективным. Лучшее время для приема ИПП — утром натощак, а затем пациенту следует подождать примерно 30–45 минут перед завтраком. Поэтому первое, что я проверяю, — это комплаентность пациента, а затем убеждаюсь, что пациент правильно принимает свой ИПП с точки зрения времени.

Другая причина, по которой пациенты могут не реагировать на терапию ИПП, заключается в том, что они принимают слишком низкую дозу; будь то 20 мг омепразола или эзомепразола, некоторым пациентам может потребоваться более высокая доза один раз в день (например, 40 мг омепразола или эзомепразола).

Кроме того, отсутствие ответа может указывать на то, есть ли у пациента другие расстройства, которые могут не реагировать на терапию ИПП, как обсуждалось выше, или есть ли у пациента другие диагнозы, которые сосуществуют с ГЭРБ, такие как нарушения моторики пищевода, эозинофильный эзофагит, парез желудка и т. или синдром руминации. При подозрении на сопутствующие расстройства может быть полезно пройти манометрию пищевода для выявления нарушения моторики пищевода (например, ахалазия или диффузный спазм пищевода) или пройти тест pH (который может включать определение pH импеданса с использованием трансназального зонда). во время ежедневного приема ИПП, чтобы увидеть, продолжает ли пациент испытывать кислотный прорыв или некислотный рефлюкс.Другой тест, который можно рассмотреть, — это исследование опорожнения желудка в течение 4 часов, чтобы определить, есть ли у пациента значительная задержка опорожнения желудка, которая может привести к появлению симптомов, которые пациент может принять за отсутствие ответа на ИПП. Если у пациента в прошлом был значительный эзофагит, и клиницист должен задокументировать выздоровление, или клиницист обеспокоен тем, что симптомы пациента могут указывать на эозинофильный эзофагит, а биопсия не была получена в прошлом, последующая эндоскопия верхних отделов может быть разумной с биопсия в дистальном и среднем отделе пищевода для выявления эозинофильного эзофагита или лимфоцитарного эзофагита.

G&H Может ли определение pH предсказать ответ на терапию ИПП?

BL К сожалению, нет. Было бы полезно, если бы врачи могли провести соответствующий pH-тест (48-часовой беспроводной pH-капсульный тест или трансназальный pH-зонд с импедансом), а затем использовать параметры pH-теста, которые помогут предсказать реакцию на терапию. К сожалению, пока это невозможно.

G&H Когда показано тестирование pH и насколько оно полезно в этой настройке?

BL По крайней мере, в моей практике тестирование pH рекомендуется в различных ситуациях.Во-первых, когда я думаю, что у пациента явно истинная ГЭРБ, я назначаю пациенту ИПП, а пациент все еще испытывает стойкие симптомы, несмотря на то, что принимал лекарство надлежащим образом. Я бы оценил такого пациента с помощью трансназального импедансного pH-зонда или 48-часовой беспроводной pH-капсулы. Несколько исследований теперь показали, что подавляющему большинству пациентов с симптомами рефлюкса не требуется двойная (или даже более высокая доза) ИПП, и я склонен тестировать пациентов раньше, а не позже , чем , чтобы показать, что их кислота находится под контролем. на ежедневном ИПП, прежде чем лечить пациента в течение нескольких месяцев двойной терапией, которая может не потребоваться или быть эффективной.

Я также провожу pH-тестирование, когда у пациента появляются внепищеводные проявления, такие как постоянное прочистка горла, проблемы с голосовыми связками, хронический кашель или симптомы астмы, и пациент сообщает, что эти симптомы не реагируют на терапию ИПП. (Это частое обращение в наш Центр моторики, в котором другой врач мог подумать, что эти симптомы представляют собой рефлюкс, и назначил пациенту ИПП.) В этой ситуации я бы снял пациента с ИПП и осмотрел его или ее с помощью 48-часовая беспроводная pH-капсула.

G&H Рентабельно ли проводить тестирование pH раньше, чем позже, у лиц, не ответивших на ИПП?

BL Я думаю, что все врачи должны стараться практиковать медицину как можно более рентабельно, особенно в наши дни, когда медицинские расходы растут, а бюджеты ограничены. Поэтому часто возникает следующий вопрос: является ли более рентабельным назначать пациентам терапию ИПП, часто переходя от суточной дозы к дозе два раза в день, или более рентабельно проводить предварительное обследование пациентов, чтобы определить, насколько кислотный рефлюкс является виновником, а затем назначить пациентам соответствующую терапию? Этот вопрос возник отчасти потому, что симптомы кислотного рефлюкса не очень чувствительны или специфичны.Даже хорошо зарекомендовавшему себя и проницательному клиницисту иногда бывает очень трудно определить, действительно ли симптомы в верхней части живота, описанные пациентом, являются кислотным рефлюксом, в отличие от других состояний, упомянутых ранее, таких как функциональная диспепсия, неэффективная моторика пищевода или эозинофильный эзофагит.

Учитывая все это, несколько лет назад мы с коллегами провели экономический анализ затрат. Используя экономическое моделирование, мы обнаружили, что предварительное тестирование pH с использованием 48-часового беспроводного pH-капсульного теста было более рентабельным, чем назначение пациентов на длительную терапию ИПП.Тестирование pH, которое стоило страховой компании очень мало, позволило выявить пациентов, у которых не было кислотного рефлюкса, и позволило им избежать необоснованной терапии ИПП.

Эта концепция предварительного тестирования важна. Хотя pH-тестирование связано с большими затратами, чем простое удвоение дозы ИПП на несколько недель, обычно случается, что пациентам назначают двойную дозу ИПП, и они продолжают эту дозу в течение месяцев или даже лет без какой-либо клинической необходимости. . Таким образом, такая длительная терапия становится довольно дорогой и, как упоминалось ранее, увеличивает риск переломов.Что еще более важно, это задерживает постановку правильного диагноза (например, эозинофильный эзофагит, функциональная диспепсия), что затем задерживает начало соответствующей терапии.

G&H Как следует лечить этих пациентов?

BL Первый шаг — определить, действительно ли у пациента есть кислотный рефлюкс и ему необходимо принимать ИПП (или в более высокой или более частой дозе), или же у пациента нет кислотного рефлюкса вообще, возвращаясь к упомянутое ранее тестирование.Другими словами, если предварительная вероятность кислотного рефлюкса невысока, пациенту следует измерить уровень терапии ИПП, используя 48-часовую беспроводную pH-капсулу. Если вероятность умеренная или высокая, то pH-тестирование может быть выполнено с использованием импедансного pH-мониторинга.

При наличии этой парадигмы можно рассмотреть другие варианты улучшения симптомов рефлюкса у лиц, не ответивших на ИПП. Например, некоторым пациентам может быть полезен баклофен, который снижает частоту преходящей релаксации нижнего сфинктера пищевода.Другим пациентам может быть лучше при использовании покрывающего агента, такого как сукральфат. Некоторые врачи считают, что секвестранты желчных кислот могут быть очень полезными, потому что они связывают желчь; однако на сегодняшний день в литературе нет проспективных исследований, подтверждающих эту практику. Многие люди, не отвечающие на ИПП, имеют некоторую степень висцеральной гиперчувствительности пищевода, особенно те, у которых перекрывается функциональная диспепсия или синдром раздраженного кишечника; Таким образом, вечерний прием трициклических антидепрессантов в низких дозах может оказаться очень полезным.Д-р Ронни Фасс и его коллеги провели интересное исследование, показавшее, что иглоукалывание лучше, чем переход пациента с одного ИПП в день на ИПП два раза в день. Однако это исследование еще не было воспроизведено.

Наконец, многие пациенты и медработники очень разочаровываются, когда пациенты испытывают стойкие симптомы и не реагируют на терапию. Некоторые из этих пациентов и медицинских работников обращаются к хирургическому вмешательству в поисках быстрого облегчения симптомов. Тем не менее, мы должны очень осторожно подходить к хирургическому вмешательству в этой ситуации, потому что пациенты, которые лучше всего реагируют на операцию, — это пациенты с классическими симптомами рефлюкса и эзофагита, которые реагируют на ИПП.Пациенты с нормальными эндоскопическими данными и нормальными результатами исследования, у которых сохраняются симптомы ИПП, гораздо реже реагируют на операцию.

Доктор Лейси входил в состав научных консультативных советов компаний Given / Covidien, Takeda, Prometheus и Ironwood. Он получил грантовую поддержку от Национальных институтов здравоохранения (исследование лечения функциональной диспепсии) и получил инициированную исследователем поддержку исследования синдрома раздраженного кишечника от компании Takeda.

Рекомендуемая литература

Дикман Р., Боаз М., Айзич С., Бениашвили З., Фасс Р., Нив Ю.Сравнение клинических характеристик пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, которые не прошли терапию ингибиторами протонной помпы, с пациентами, которые полностью ответили. Дж Нейрогастроэнтерол Мотил . 2011; 17 (4): 387-394.

Lacy BE, Weiser K, Chertoff J, et al. Диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Am J Med . 2010; 123 (7): 583-592.

Ли В.К., Йе Ю.С., Лейси Б.Е. и др. Своевременное подтверждение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с помощью мониторинга pH: оценка влияния на бюджет организаций управляемой медицинской помощи. Curr Med Res Opin . 2008; 24 (5): 1317-1327.

Zerbib F, Belhocine K, Simon M, et al. Клинические, но не профили pH-импеданса пищевода позволяют прогнозировать реакцию на ингибиторы протонной помпы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Кишечник . 2012; 61 (4): 501-506.

Рассмотрение рисков и преимуществ использования ингибиторов протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы (ИПП; например, Прилосек / омепразол, Превацид / лансопразол и другие) входят в число наиболее часто используемых лекарств, с оценками распространенности от пяти до пятнадцати процентов взрослого населения.В последнее время растет озабоченность по поводу безопасности длительного использования ИПП, что заставляет многих пациентов отказываться от ИПП в пользу антагонистов рецептора h3 (h3RA; например, пепцида / фамотидина, зантака / ранитидина, тагамет / циметидина) или прекращения приема кислоты. супрессивная терапия вообще. Хотя принцип «прежде всего, не навреди» остается главным в медицинской практике, важно проявлять осторожность при интерпретации отчетов о рисках, связанных с использованием ИПП.


«Важно проявлять осторожность при интерпретации отчетов о рисках, связанных с использованием ИПП.”


Два недавних обзора (Терапевтические достижения в области безопасности лекарственных средств. 2018; 10: 2042098618809927 и Mayo Clinic Proceedings, том 93, выпуск 2, 240–246) критически рассмотрели сообщаемые риски использования ИПП, величину риска. , и качество доказательств. Сообщаемые риски включают инфекцию C. diff (CDI), деменцию, хроническое заболевание почек, остеопороз / риск перелома, взаимодействие с антитромбоцитарной терапией, внебольничную пневмонию, избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (SIBO) и дефицит микронутриентов (магния и витамина B12). ).

Относительные отношения риска / шансов для этих опасений от слабого до умеренного, в пределах от 1,2 до 1,7. Сообщается, что относительный риск SIBO выше, 2,26, но клиническое значение этого открытия неясно. Данные по деменции, ИКД и риску переломов противоречивы, а в некоторых случаях — противоречивы. В отношении хронического заболевания почек качество доказательств очень низкое, и наблюдаемое увеличение использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) среди потребителей ИПП может нарушить эту связь.

По-видимому, существует причинно-следственная связь между использованием ИПП и дефицитом питательных микроэлементов (магния и B12), а также между использованием ИПП и СИБР, хотя значение последнего неясно. Риск дефицита витамина B12 и магния невелик (ОР 1,65 и 1,44 соответственно), и его можно контролировать с помощью периодического лабораторного и клинического мониторинга.

Что касается одновременного применения клопидогрела и ИПП, взаимодействия между пантопразолом и клопидогрелом нет, а риск других ИПП у пациентов, принимающих клопидогрел, точно не определен.В случае сомнений у таких пациентов можно безопасно использовать пантопразол.

По-видимому, значимого риска пневмонии среди потребителей ИПП не существует.

Вероятно, разумно контролировать уровень креатинина, общий анализ крови (CBC) и уровень магния каждые один-два года, а уровень B12 каждые пять лет у длительно употребляющих ИПП. В отношении плотности костей, скрининга минеральной плотности костей (МПК), а также потребления кальция и витамина D должны соблюдаться национальные рекомендации.

Таким образом, риски, которые, как сообщалось, связаны с долгосрочным использованием ИПП, имеют величину от легкой до умеренной (с соотношением относительный риск / вероятность в большинстве случаев менее двух), а качество доказательств низкое или очень низкое. Более того, это, как правило, необычные побочные эффекты, поэтому абсолютный риск остается небольшим. Этот небольшой риск следует уравновесить потенциальной пользой от использования ИПП, которые, безусловно, являются наиболее эффективным нехирургическим методом лечения симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), революционизировали лечение язвенной болезни, и

может снизить риск рака у пациентов с пищеводом Барретта.

У пациентов, которые не подвержены высокому риску серьезных осложнений кислотозависимого заболевания, использование h3RA с фамотидином или циметидином может быть заменено использованием ИПП, если оно эффективно. У пациентов, симптомы которых не контролируются с помощью h3RA или которые имеют риск серьезных осложнений кислотозависимого заболевания (например, пищевода Барретта, рецидивирующих или крупных пептических язв, тяжелых стриктур пищевода и т. Д.), Длительное применение ИПП нередко оправдано.


«Полное прекращение использования ИПП из-за заявленных рисков не является необходимым и может нанести ущерб многим пациентам.”


ИПП следует использовать по соответствующим показаниям в самой низкой эффективной дозе и в течение кратчайшего необходимого периода, но полное прекращение использования ИПП из-за заявленных рисков не является необходимым и может нанести ущерб многим пациентам.

Произошла ошибка при установке пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.


Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.


Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.