Атрофическая гастропатия желудка: Лечение хронического атрофического гастрита желудка в Екатеринбурге

Содержание

Гастрит

Гастрит

Гастрит — это воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ) в ответ на ее повреждение. Выделяют три основных формы гастрита — острый, хронический и особый. Они различаются по локализации патологического процесса, по виду воспалительной реакции, по этиологии (причине воспаления). Выделяют также по выраженности воспалительной реакции — легкая, средняя и тяжелая форма.

Причина хронического гастрита в 95% случаев является микробная — Helicobacter pylori (Н.р.), реже — цитомегаловирус, вирус герпеса. Не микробная причина воспаления — аутоиммунное воспаления, т. е. когда собственные иммунные клетки поражают собственный желудок.

Очень часто хронический гастрит протекает без выраженной клинической картины, т. е. человека не беспокоят ни боли в животе, ни изжога, ни отрыжка, т. е. они считают себя здоровыми, но при этом инфицированность слизистой оболочки Н.р. сохраняется, т. е. воспалительные процессы в СОЖ продолжаются, что неуклонно ведет к развитию атрофии слизистой желудка и предрасположенность к онкологическим заболеваниям. На сегодняшний день статистика показывает, что обсемененность Н.р. в РФ свыше 90%, эта цифра колеблется в зависимости от региона. На сегодняшний момент доказано, что инфицированность Н.р. происходит в детском возрасте, а выраженная клиническая картина уже в более взрослом возрасте.

 

Клиническая картина гастрита может складываться из таких симптомов: периодические боли в животе, как правило, тощаковые (ранние тощаковые боли — через 1 час после еды), отрыжка, как воздухом так и кислым и горьким содержимым, чувство тяжести, полноты, быстрой насыщаемости, сниженный аппетит или избирательный, тошнота, горечь во рту, запах изо рта, склонность к запорам, слабость, вялость, утомляемость, частые головные боли, субфебрильная температура, налет на языке и на зубах, железодефицитные состояния, от латентного дефицита до железодефицитной анемии, множественный кариес. Хочется отметить, что все перечисленные симптомы могут сочетаться между собой, но может присутствовать только один симптом. Так у подростков частые головные боли могут быть эквивалентом протекания гастрита, а у детей гастрит может проявляться плохим настроением или частыми ОРВИ и ЛОР-заболеваниями (т. е. родителям на заметку, прежде чем думать, что у ребенка проблемы с иммунитетом, подумайте о проблеме со стороны желудка).

Методы исследования: золотым стандартом при исследовании заболеваний желудка это эзофагогастродуаденоскопия с биопсией СОЖ и исследование морфологии СОЖ; у взрослых серологическое обследование — гастропанель (тест на атрофические процессы в желудке, у детей, как правило, атрофического гастрита не бывает, поэтому в детском возрасте гастропанель не актуальна), для уточнения инфицированности Н.р. — дыхательный уреазный тест, или кал на антигены на Н.р., или быстрый уреазный тест на Н.р. (тест проводят во время гастроскопии), хелик тест — малоинформативный и не редко дает как ложноотрицательные результаты, так и ложноположительные результаты. Также желательно провести дополнительные методы исследования: УЗИ-органов брюшной полости, общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ кала и мочи.

Лечение: в первую очередь — модификация образа жизни, это достаточный отдых, сон, правильное питание, при выявление Н.р — показана эрадикационная терапия, это ингибиторы протонной помпы (препараты снижающие выработку соляной кислоты в желудке), препараты висмута и 2 антибиотика, терапия сопровождается приемом пробиотика, хорошо зарекомендовал себя — энтерол.

Не редко возникают споры — лечить Н.р. или не лечить. Если ссылаться на рекомендации ВОЗ, то лечить обязательно с последующей проверкой эффективности лечения (это тесты на Н.р., смотри выше). На сегодняшний момент доказано, что повторное инфицирование после 12 лет менее 1%.

Камлыгина Марина Владимировна — Педиатр, гастроэнтеролог.

Восстановление слизистой желудочно-кишечного тракта или снижение кислотности желудка? Приоритеты в лечении

Повреждение и воспаление слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки возникают при различной патологии. Распространенность этих состояний возрастает, равно как и риск развития осложнений. В статье приведены последние данные об использовании различных групп препаратов, в частности ингибиторов протонной помпы. Проанализированы возможности применения гастропротекторов, их механизм действия и эффективность. Представлены результаты исследований новых препаратов и ребамипида.

Рис. 1. Классификация гастритов

Рис. 2. Биопсия при гастроскопии: локализация и цели проведения

Рис. 3. Интерпретация результатов гастропанели

Рис. 4. Механизм действия препаратов, применяемых при воспалении слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Рис. 5. Патологические состояния, при которых патогенетически оправдано и подтверждено результатами исследований использование индукторов синтеза простагландинов

Рис. 6. Баланс в восстановлении слизистой оболочки желудка

Воспалительные заболевания желудка подразделяют на гастриты и гастропатии. Термин «гастрит» используют в основном для обозначения воспалительного процесса, связанного с повреждением слизистой оболочки. Гастропатия не подразумевает воспаления. Однако повреждение и регенерация эпителиальных клеток не всегда сопровождаются воспалением слизистой оболочки. При этом минимальное повреждение и регенерация эпителиальных клеток или отсутствие признаков воспаления соответствуют понятию «гастропатия». Из-за расхождения в понимании термина заблуждения возникают чаще при эндоскопической характеристике гастрита. Последнее же слово остается за гистологическими признаками.

Причины, естественное течение заболевания и терапевтические подходы различны для гастрита и гастропатии. Так, гастрит может быть аутоиммунной этиологии, может стать следствием инфекции, результатом медикаментозного воздействия, реакций гиперчувствительности или стресса. Гастропатия провоцируется эндогенными или экзогенными раздражителями, такими как билиарный рефлюкс, алкоголь, аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а также может быть результатом ишемии, стресса или хронического процесса.

В реальной клинической практике термин «гастрит» эндоскописты часто используют для описания состояния слизистой оболочки желудка, а именно визуальной гиперемии и отечности. Поэтому для верификации диагноза необходима биопсия.

Классификация

На сегодняшний день универсальной классификации поражений желудка не существует, хотя предложено множество вариантов, например Сиднейская классификация или классификация OLGA. Основными критериями служат гистологическая картина, длительность развития процесса, этиология и патогенез [1–3].

Пробелы в понимании причин развития заболевания, различия в номенклатуре и терминологии предполагают сосуществование различных типов гастрита и гастропатии у одного пациента (рис. 1).

Большинство классификаций выделяют острый, кратковременный и долговременный хронический процесс. Различие между острым и хроническим вариантом заключается в типе воспалительного процесса. Острый гастрит характеризуется нейтрофильной инфильтрацией, хронический – смешанной мононуклеарной инфильтрацией с преобладанием лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов [4, 5].

Диагностика

Биопсия слизистой оболочки позволяет различить острый гастрит, хронический гастрит и гастропатию (рис. 2). Гистологические находки различны. В частности, они могут как подтверждать, так и опровергать полученную ранее информацию. Результаты исследований описательной части эндо­скопии и данных биопсии демонстрируют несоответствие визуальной и гистологической картины более чем в 57% случаев. Это лишний раз доказывает, что визуальные изменения – гиперемия, эритема, отек, атрофия могут быть не подтверждены гистологически, а ряд заболеваний протекает без визуальных изменений слизистой оболочки [6–11].

К сожалению, в современной клинической практике доступность биопсии и гистологического исследования крайне низкая. Посильный вклад в диагностику вносят лабораторные исследования (рис. 3). Так, при определении гастрина и пепсиногена, а также их соотношений можно заподозрить атрофию, которую впоследствии подтвердит гистологическое исследование. Низкий уровень пепсиногена I напрямую связан с кишечной метаплазией у 88% пациентов. Соотношение песпиногенов I/II четко коррелирует с метаплазией и атрофическим гастритом. Современные методы выявления инфекции, вызванной

Helicobacter pylori, антигенов бактерии в кале более достоверны по сравнению с экспресс-диагностикой и уреазными тестами. Все чаще встречается аутоиммунное поражение желудка, предварительно подтверждаемое наличием антител к париетальным клеткам желудка и окончательно верифицируемое гистологически [12–17].

Подходы к лечению

За последние 20 лет лечение эрозивных и воспалительных процессов, пептических язв желудка изменилось. Это связано с новым толкованием этиологии повреждения слизистой оболочки желудка. Лечение предполагает применение:

антибактериальных препаратов: амоксициллина, кларитромицина, метронидазола, тетрациклина, ципрофлоксацина, левофлоксацина. Показаны при язвах, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией;

антисекреторных препаратов: Н2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы (ИПП). Являются основой подавления секреции желудка для заживления язвенного дефекта. Проведение основной терапии не показано после выполнения эрадикации

H. pylori [18];

препаратов других групп и гастропротекторов: антацидов, препаратов висмута, сукральфата. Продемонстрировали эффективность в период, когда роль хеликобактерной инфекции еще не была установлена. Оказывали положительное действие у большинства H. pylori-позитивных пациентов с язвенной болезнью. Эффективность этих препаратов при повреждениях, индуцированных НПВП, а также при поражениях желудка, не связанных с НПВП и H. pylori, не изучена, поэтому они не включены в стандарты лечения. Исключение составляют препараты висмута, являющиеся частью терапии инфекции, вызванной H. pylori;

аналоги простагландинов (мизопростол). Эффективны в целях профилактики НПВП-индуцированных язв. В качестве средств, способствующих заживлению, не изучены;

стимуляторы синтеза простагландинов

(ребамипид). Эффективны в заживлении эрозивных и язвенных дефектов, при поражении НПВП слизистой оболочки желудка и кишечника, а также в комплексе с другими препаратами при антихеликобактерной терапии. Ряд исследований посвящен эффективности ребамипида при функциональных нарушениях.

Н2-блокаторы

Блокаторы Н2-рецепторов ингибируют секрецию соляной кислоты в желудке путем блокирования в париетальных клетках рецепторов гистамина. Такие препараты, как ранитидин и фамотидин, до сих пор используются в качестве основной терапии пептических язв желудка, в лечении гастро­эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и диспепсии. Однако достижение необходимого уровня подавления секреции соляной кислоты у Н2-блокаторов менее выражено, чем у ИПП.

Н2-блокаторы в адекватных дозах эффективны в ингибировании желудочной секреции, профилактике НПВП-индуцированных язв, заживлении пептических язв. Ранее их преимуществом считалось наличие инъекционных форм. Однако современные ИПП выпускаются в такой же форме. При этом ИПП показывают лучшие результаты в заживлении слизистой оболочки как дуоденальной зоны, так и желудка. У пациентов с НПВП-индуцированным поражением ИПП также эффективнее Н2-блокаторов [19–21].

Побочные эффекты Н2-блокаторов включают редкие тяжелые нарушения, такие как почечная и печеночная токсичность. Наиболее известные гинекомастия и эректильная дисфункция были связаны в основном с приемом циметидина. С появлением ранитидина данная проблема была решена. Однако Н2-блокаторы остаются востребованными в силу низкой стоимости и хорошего профиля безопасности. Кроме того, в ряде случаев меньшее подавление секреции кислоты считается преимуществом. В начале лечения наблюдается выраженный клинический эффект, который со временем утрачивается. Уменьшение эффективности блокирования связано с компенсаторным усилением других путей синтеза соляной кислоты. Появляется необходимость в увеличении дозы, что сопровождается ростом числа побочных эффектов. Отмена препарата приводит к развитию синдрома отмены и кислотного рикошета. Как следствие – болезнь возвращается в стадию обострения.

Ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол, лансопразол, декслансопразол, рабепразол, пантопразол) эффективно блокируют секрецию соляной кислоты посредством необратимого связывания и ингибирования Н+/К+ АТФазного насоса на поверхностной мембране париетальных клеток (рис. 4).

Все ИПП имеют сходный уровень клинической эффективности в достижении ингибирования секреции при наличии небольших различий, демонстрируемых разными препаратами в стандартных клинических дозах. Например, эзомепразол более эффективен при лечении эзофагитов. Небольшое различие имеется между омепразолом быстрого высвобождения и лансопразолом и пантопразолом. Двойная доза рекомендуется при язвах большого размера, но не требуется при дуоденальных язвах. Изучена эффективность фиксированной дозы комбинации эзомепразола и ибупрофена в целях профилактики НПВП-индуцированных гастродуоденальных повреждений [22, 23].

Напротив, различия в частоте заживления между разными ИПП рассматривались в клинических исследованиях при эзофагитах, но не изучались при язвенных поражениях. В итоге используется подход, основанный на клиническом опыте. Если стандартная доза ИПП не приводит к улучшению, ее увеличивают в два раза. Если и это не дает желаемого результата, пациента переводят на другой ИПП. Данные особенности связывают с индивидуальными свойствами ферментов системы цитохрома Р450 в печени, через которые осуществляется метаболизм большинства ИПП. Эзомепразол или омепразол быстрого высвобождения может быть более эффективным по сравнению с другим ИПП. Омепразол назначают перед сном или ужином. Подобный режим приема часто используется при рефрактерных язвах [24].

Сравнение эффективности антисекреторных препаратов

По сравнению с Н2-блокаторами ИПП наиболее эффективны и характеризуются более продолжительным ингибированием секреции. ИПП эффективнее в заживлении желудочных и дуоденальных язв, а также слизистой оболочки желудка. Н2-блокаторы обладают меньшим потенциалом ингибирования секреции, требуют более продолжительного периода лечения. Частота заживления язв на фоне их применения сопоставима с таковой при использовании ИПП для неосложненных язв. Преимуществом ИПП перед Н2-блокаторами является возможность использования в эрадикационной терапии H. pylori и лечении гиперсекреторных состояний, например гастриномы и рефрактерных язв [25, 26].

В каждом случае лечение должно быть адаптировано. Снижение секреции с помощью Н2-блокаторов связано с формированием толерантности, часто наблюдаемой у лиц с низкой клинической эффективностью лечения. Толерантность не характерна для ИПП, но их эффективность зависит от метаболизма.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration – FDA) и Европейское медицинское агентство предупреждают о риске развития сердечно-сосудистых осложнений на фоне одновременного применения омепразола и ИПП с клопидогрелом и другими препаратами кардиологического профиля.

Новое об ингибиторах протонной помпы

О значимости проблемы ИПП напомнил Питер Малфертейнер (Peter Malfertheiner) (заведующий отделением гастроэнтерологии, гепатологии и инфекционных заболеваний Университета имени Отто фон Герике в Магдебурге, Германия), представивший доклад на Европейской гастронеделе в октябре 2015 г. Профессор является одним из основателей и разработчиков стратегии терапии ИПП и антихеликобактерной терапии. По его словам, при длительном применении ИПП высока частота побочных эффектов.

На сегодняшний день представлено 18 067 публикаций по проблематике ИПП, отражающих стоимость лечения, эффективность препаратов и озабоченность по поводу их безопасности. Кандидатами для длительной терапии являются больные ГЭРБ, пациенты, принимающие НПВП или аспирин, а также пациенты с функциональной диспепсией. Среди больных ГЭРБ до 97% получают ИПП как первый этап терапии. Тем не менее ИПП не влияют на моторику и тонус верхних отделов желудочно-кишечного тракта, равно как и на уменьшение воспаления слизистой оболочки. По мнению П. Малфертейнера, крайне важно проводить точную диагностику наличия воспаления, рефлюкса и функциональной диспепсии. Серьезную угрозу в отношении развития побочного действия от длительного приема представляет безрецептурный отпуск ИПП.

Отдельного внимания заслуживает синдром отмены ИПП. Действительно, отмена Н2-блокаторов (ранитидин, фамотидин) приводила к синдрому рикошета и резкому возрастанию секреции соляной кислоты. При терапии ИПП присутствует отсроченный синдром рикошета, то есть секреция соляной кислоты в желудке возрастает через 15 дней после прекращения приема препаратов. Симптомы диспепсии развиваются после прекращения приема ИПП даже у здоровых добровольцев. Механизм развития данного явления объясняется просто. Блокирование секреции соляной кислоты на уровне париетальных клеток приводит к компенсаторному увеличению их количества. Общая масса париетальных клеток возрастает, но блокируются они полностью и необратимо. Постепенное обновление париетальных клеток происходит отсроченно [27–29].

В числе побочных эффектов длительной терапии ИПП П. Малфертейнер назвал развитие синдрома избыточного бактериального роста, фундальных полипов желудка, железодефицитной анемии, нарушение всасывания кальция и резорбцию костной ткани, развитие дефицита витамина В12, магния, увеличение риска развития пневмонии и клостридиального колита, а также снижение эффективности клопидогрела [30].

Антациды

О способности антацидов, содержащих гидроксиды алюминия и магния, связывать соляную кислоту желудочного сока известно давно. Еще в античные времена использовали богатые карбонатом кальция измельченные части кораллов.

Назначение антацидов с высокой буферной емкостью способствует заживлению язв. Это заживление связано не только с нейтрализацией соляной кислоты желудка, но и с другими факторами. Кроме того, опыты на животных показали защитный эффект антацидов на слизистую оболочку желудка при химических повреждениях независимо от их буферных свойств в отношении кислоты.

Существует несколько гипотез о механизме кислотонезависимого действия антацидов [31–33]: 

  • гидроксид алюминия связывает факторы роста и усиливает их действие на язву, возможно улучшая доставку факторов роста в поврежденной слизистой;
  • антациды стимулируют ангиогенез в поврежденной слизистой оболочке;
  • антациды связывают желчные кислоты, а также уменьшают пептическую активность;
  • тяжелые металлы подавляют H. pylori, но не приводят к эрадикации.

Остается неясным, какие из этих факторов являются ключевыми и приводят к заживлению язвы.

Побочные эффекты антацидов зависят от качественного состава и длительности применения. Магнийсодержащие антациды могут обусловливать диарею и гипермагниемию; они значимы только у пациентов с почечной недостаточностью. Антациды могут также содержать натрий и приводить к перегрузке у ряда пациентов. Потребление большого количества кальция и абсорбируемых щелочей, частично карбоната кальция, провоцирует гиперкальциемию, алкалоз и почечные нарушения, известные как молочно-щелочной синдром. Часть побочных эффектов нередко связана с абсорбцией и токсичностью алюминия [34].

Сукральфат

Сукральфат по своей структуре является сульфатом полисахарида в комплексе с хлоридом алюминия. Он предотвращает острые химические повреждения слизистой оболочки и способствует заживлению хронических язвенных дефектов без ее повреждения кислотой или пепсином либо значимым кислотным буфером. Как и алюминийсодержащие антациды, сукральфат стимулирует ангиогенез и формирование грануляционной ткани, скорее всего за счет связывания факторов роста. Сукральфат также связывается с поврежденной тканью и тем самым способствует улучшению доставки факторов роста и уменьшению доступа кислоты и пепсина [35].

Гидроксид алюминия опосредует часть эффектов сукральфата. Полисахарид за счет распределения сульфгидрильных групп способствует снижению оксидантного повреждения эпителиальных клеток. Связывание действующего вещества с основанием язвенного дефекта способствует поддержанию уровня рН выше 3,5. Сукральфат подавляет H. pylori и ингибирует желудочную секрецию у пациентов с дуоденальными язвами. Однако данных об оценке этого действия у H. pylori-позитивных и H. pylori-негативных пациентов нет [36].

Сукральфат имеет минимальное количество побочных эффектов, за исключением тех, которые связаны с токсичностью алюминия. Он может связывать другие лекарственные средства, однако это действие минимально.

На фоне приема сукральфата или жидких антацидов в дозе 120 ммоль в течение четырех недель значительно повышается уровень алюминия в сыворотке и моче. Терапевтическая доза сукральфата содержит 0,8 г алюминия. Он выводится почками и может приводить к развитию нефротоксичности и анемии. Гидроксид алюминия блокирует всасывание фосфатов в кишечнике, и на фоне двухнедельной терапии может развиться значимая гипофосфатемия. Сукральфат также связывает фосфаты, и его сочетание с антацидами усиливает этот нежелательный эффект.

Препараты висмута

Некоторые формы висмута использовались в лечении язвенной болезни задолго до того, как стало известно о роли H. pylori. Коллоидный висмута субцитрат, известный также как висмута трикалия дицитрат, и висмута субсалицилат используются в лечении инфекции, вызванной H. pylori [37].

Наиболее интересным представляется действие солей висмута в подавлении H. pylori. Висмут неэффективен при H. pylori-негативных язвах. Однако результаты ряда исследований, проведенных до открытия H. pylori, демонстрируют и другие эффекты препаратов висмута, способствующих заживлению язвенных дефектов [38, 39].

Висмут не блокирует и не нейтрализует соляную кислоту, блокирует пептическую активность, но не секрецию пепсина. В краях язвы обнаруживаются макрофаги, которые вероятнее всего и вызывают заживление язв [40].

В толстом кишечнике соли висмута взаимодействуют с сульфидами, образуя сульфид висмута, который окрашивает стул [41].

Эффект препаратов висмута обусловлен формированием защитной слизистой пленки на поверхности тканей в комплексе с поврежденными белками. Препараты коллоидного висмута по механизму действия близки к сукральфату. Они оказывают местное влияние, образуя пленку, которая покрывает язву и предохраняет ее от воздействия желудочного сока. Препараты висмута абсорбируют пепсин, повышают уровень эндогенных простагландинов, стимулируют образование слизи.

Применение препаратов висмута в составе эрадикационной терапии позволяет преодолевать резистентность H. pylori к метронидазолу и кларитромицину. Эффективность эрадикации значительно повышается. В ряде случаев (по разным данным – до 30%) эрадикация может осуществляться только за счет препаратов висмута. Важным моментом является полное отсутствие штаммов H. pylori, резистентных к солям висмута [42].

Препараты висмута опасны собственно интоксикацией висмутом, первоначально связанной с субгаллатом висмута, используемым в высокой дозе длительно. Адсорбция висмута зависит от соли: коллоидный висмута субцитрат всасывается лучше, чем субсалицилат или субнитрат. При длительном приеме возможно развитие энцефалопатии вследствие накопления висмута в центральной нервной системе. Кроме того, из-за накопления солей салициловой кислоты салицилаты следует принимать с осторожностью.

Простагландины

Простагландины, особенно группы E и I, ингибируют секрецию соляной кислоты за счет селективного снижения способности париетальных клеток к продукции цАМФ в ответ на гистамин. Они также усиливают защитные свойства слизистой оболочки [43].

Возможности восстановления язвенных дефектов множества простагландинов изучаются. Только мизопростол зарегистрирован FDA не для восстановления слизистой оболочки, а для профилактики НПВП-индуцированных поражений. Пероральный мизо­простол оказывает значительный антисекреторный эффект, при длительном применении регистрируется минимум побочных эффектов [44].

Наиболее частыми побочными эффектами являются схваткообразные боли в животе и диарея. Решить проблему не представляется возможным, поэтому применение простагландинов ограничивается приверженностью лечению. Рекомендации предлагают отказ от применения слабительных на фоне приема мизопростола, постепенное увеличение дозы по мере переносимости. Немаловажно и то, что простагландин Е утеротопичен, вместе или отдельно от мифепристона мизопростол способен индуцировать аборт. Мизопростол не рекомендован беременным и кормящим женщинам [45].

Индукторы синтеза простагландинов

Ребамипид был разработан в Японии в 1989 г. для лечения пептических язв. Механизм его действия отличается от такового антисекреторных препаратов. Ребамипид оказывает заживляющее действие на язвы.

Индукторы синтеза – это вещества, оказывающие стимулирующее влияние на синтез простагландинов и гликопротеинов в слизистой оболочке желудка и кишечника, ингибирующие воспалительные цитокины и хемокины, а также активацию нейтрофилов в слизистых оболочках.

В научных работах показано действие ребамипида на циклооксигеназу-2, рецепторы простагландина Е, факторы роста, белки теплового шока, оксид азота, молекулы адгезии, нейтрофилы. Ребамипид способствует улучшению кровоснабжения слизистой оболочки желудка, активизирует ее барьерную функцию, усиливает пролиферацию и обмен эпителиальных клеток желудка, оказывает гастропротективный эффект при воздействии на слизистую оболочку НПВП.

Ребамипид изучается достаточно давно. Особый интерес вызывает юбилейная публикация, посвященная 15-летию препарата и обобщающая результаты исследований за этот период. При введении в PubMed ключевого слова rebamipide определяются 183 статьи за последние десять лет и 72 статьи за последние три года. В новых работах показаны влияние ребамипида на циклооксигеназу-2, стимулирование синтеза простагландина Е2 и GI E2, факторов роста, адгезию молекул, H. pylori [46].

Ребамипид имеет хорошую доказательную базу (более 15 рандомизированных исследований с участием 965 пациентов), подтверждающую его преимущества перед плацебо. Важно, что ребамипид дает достоверный прирост эффективности в комбинации с ИПП [47].

В рамках одной публикации невозможно рассказать обо всех особенностях этого уникального препарата, поэтому остановимся на наиболее важном, на наш взгляд, его свойстве – восстановлении слизистой оболочки желудка.

Ребамипид, сукральфат и мизопростол

В китайском сравнительном исследовании ребамипида и сукральфата 453 пациента с эндо­скопически подтвержденным эрозивным гастритом получали лечение в течение восьми недель. Ребамипид продемонстрировал более сильное подавляющее воздействие на воспаление слизистой оболочки при хроническом эрозивном гастрите по сравнению с сукральфатом [48].

Интересны результаты корейского исследования, в ходе которого сравнивали эффективность ребамипида с таковой мизопростола при НПВП-повреждениях слизистой оболочки в течение 12 недель. Повреждение слизистой оболочки желудка оценивали по результатам гастроскопии. Частота распространенности язвенных дефектов после лечения в группе ребамипида составила 4,5%, в группе мизопростола – 4,4%. То есть эффективность ребамипида при НПВП-индуцированных язвах была эквивалентна таковой мизопростола, но побочные явления отсутствовали [49].

Ребамипид и эрадикационная терапия

В японском исследовании изучали эффективность ребамипида при заживлении язв желудка после эрадикации H. pylori у 309 пациентов. Частота заживления язв в группе ребамипида была выше [50].

Ребамипид также препятствует адгезии H. pylori, что статистически достоверно повышает процент эрадикации. От использования двойной и тройной терапии отказались из-за низкой эффективности. Добавление же ребамипида значительно повышает процент эрадикации инфекции. При выделении штаммов с феноменом полирезистентности, устойчивых и к метронидазолу, и к кларитромицину, сочетание ребамипида и двойной терапии может стать приоритетным [51].

Ребамипид и эндоскопическая подслизистая резекция

Наиболее наглядно потенциал ребамипида в восстановлении слизистой оболочки демонстрируют результаты корейского исследования, проведенного в пяти клиниках. В исследовании участвовали 290 пациентов, которым выполняли эндоскопическую подслизистую резекцию по поводу аденомы желудка или раннего рака желудка. Пациенты получали лечение в течение четырех недель после резекции. Комбинированная терапия ребамипидом и ИПП служила независимым прогностическим фактором для высокой частоты заживления язв [52].

В японском исследовании пациенты получали лечение в течение восьми недель после эндоскопической подслизистой резекции. В исследовании оценивали долю пациентов, у которых язвы заживали в рубцовой стадии. Полное излечение отмечалось у 54,8% пациентов группы ИПП и у 86,7% больных группы комбинированной терапии с ребамипидом. Среди пациентов с тяжелым атрофическим гастритом излечение зафиксировано у 30,0% в группе ИПП и 92,9% в группе комбинированной терапии с ребамипидом [53].

Значительный интерес представляют результаты прямого сравнительного исследования ребамипида и ИПП. 90 пациентов, перенесших эндоскопическую подслизистую резекцию, были рандомизированы на две группы – ИПП и ребамипида. В обеих группах заживление язв было сходным: через две недели в группе ИПП соответствующий показатель составил 27,2%, в группе ребамипида – 33,3%, через восемь недель – 90,9 и 93,3% соответственно. Авторы отметили, что лечение ребамипидом более экономично и предотвращает образование грануляций. Так, через восемь недель частота грануляционных поражений после заживления язв была значительно выше в группе ИПП – 13,6%. В группе ребамипида этот показатель составил 0% (р = 0,01) [54].

Ребамипид и НПВП-энтеропатия

Что касается предотвращения повреждений слизистой оболочки подвздошной кишки, ребамипид характеризуется более высоким эффектом по сравнению с плацебо [55].

В исследовании влияния ребамипида на интенсивность НПВП-повреждений тонкого кишечника 80 здоровых добровольцев получали НПВП. На фоне применения ребамипида отмечалась тенденция к снижению среднего числа повреждений слизистой оболочки – с 25 в контрольной группе до 8,9 в группе ребамипида [56].

Показано, что ребамипид более эффективно ингибировал повреждения слизистой оболочки желудка, индуцированные аспирином и клопидогрелом, по сравнению с плацебо у здоровых лиц [57].

Согласно результатам ряда исследований, проведенных в последние годы, одним из препаратов, наиболее эффективных в восстановлении слизистой оболочки желудка, верхних отделов пищеварительной системы и тонкого кишечника, является ребамипид. Его действие доказано при дефектах слизистой оболочки различного генеза – эрозивных гастритах, язвенной болезни, патологии, вызванной приемом НПВП (рис. 5).

С клинической точки зрения важны сравнительные исследования с уже имеющимися в арсенале врача препаратами, такими как сукральфат, препараты висмута, мизопростол. От других гастропротекторов ребамипид отличается явным клиническим преимуществом и лучшими показателями безопасности и переносимости, его побочные эффекты практически отсутствуют или сравнимы с плацебо. Сказанное дает основания считать ребамипид препаратом выбора для восстановления слизистой оболочки желудка.

При лечении воспалительных процессов, локализованных в верхних отделах пищеварительной системы, а также кислотозависимых заболеваний крайне важно помнить о балансе между факторами повреждения и факторами восстановления (рис. 6). Их соотношение на данный момент определяет исход и прогноз заболевания у конкретного пациента. Зачастую, концентрируясь на подавлении секреции соляной кислоты, мы забываем о восстановлении слизистой оболочки. Между тем одной из основных терапевтических задач должно стать именно уменьшение воспаления в собственно слизистой оболочке и восстановление ее поврежденных элементов [58].

Выводы

Воспалительные процессы в желудке могут быть классифицированы как гастрит и гастропатия. Гастрит, как правило, полиэтиологичен и сопровождается выраженными признаками воспаления. Биопсия слизистой оболочки необходима для дифференцирования острого и хронического гастрита, хронического гастрита и гастропатии, а также для подбора адекватной терапии. Биопсию с гистологическим исследованием необходимо выполнять всем пациентам, которым показано проведение эндоскопического исследования.

С точки зрения эффективности и быстроты наступления эффекта целесообразно применение ИПП, более безопасных по сравнению с Н2-блокаторами. Однако антисекреторная терапия в свете новых данных не должна быть длительной. Ее следует назначать короткими курсами в соответствии с показаниями.

В комплексной терапии воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта целесообразно использовать индукторы синтеза простагландинов с протективными и репаративными свойствами. Препаратом выбора является ребамипид.

Эндокринолог рассказала, как восстановить слизистую желудка

https://rsport.ria.ru/20210311/zheludok-1600819723.html

Эндокринолог рассказала, как восстановить слизистую желудка

Эндокринолог рассказала, как восстановить слизистую желудка — РИА Новости Спорт, 11.03.2021

Эндокринолог рассказала, как восстановить слизистую желудка

Врач-эндокринолог, доктор медицинских наук Зухра Павлова объяснила, как ускорить восстановление слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки после воспаления. РИА Новости Спорт, 11.03.2021

2021-03-11T17:50

2021-03-11T17:50

2021-03-11T17:50

зож

питание

здоровье

зухра павлова

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdnn21.img.ria.ru/images/07e4/03/13/1568839669_1042:0:4425:1903_1920x0_80_0_0_568b0308032a73a8aa81c8f30a68e89f.jpg

МОСКВА, 11 мар — РИА Новости. Врач-эндокринолог, доктор медицинских наук Зухра Павлова объяснила, как ускорить восстановление слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки после воспаления.По ее мнению, в первую очередь в рацион необходимо включить продукты, обладающие свойством обволакивать слизистую. К ним, прежде всего, относятся рисовый отвар и кисель. Положительный эффект также обеспечат фрукты, содержащие пектин, например, запеченные яблоки.»Надо исключить продукты, усугубляющие поражение слизистой желудочно-кишечного тракта, то есть специи (особенно перец и уксус), жареные блюда, сырые овощи и фрукты, содержащие грубую клетчатку, например, капусту или сельдерей», — написала в своем telegram-канале Павлова.Она добавила, что пищу важно тщательно пережевывать. В таком случае риск травм слизистых оболочек минимизируется.

https://rsport.ria.ru/20210311/avokado-1600787662.html

РИА Новости Спорт

internet-group@rian.ru

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2021

РИА Новости Спорт

internet-group@rian.ru

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://rsport.ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости Спорт

internet-group@rian.ru

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdnn21.img.ria.ru/images/07e4/03/13/1568839669_1577:0:4308:2048_1920x0_80_0_0_e443f1fe5ace095ecb6b7c23534ac14e.jpg

РИА Новости Спорт

internet-group@rian.ru

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости Спорт

internet-group@rian.ru

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

питание, здоровье, зухра павлова

МОСКВА, 11 мар — РИА Новости. Врач-эндокринолог, доктор медицинских наук Зухра Павлова объяснила, как ускорить восстановление слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки после воспаления.

По ее мнению, в первую очередь в рацион необходимо включить продукты, обладающие свойством обволакивать слизистую. К ним, прежде всего, относятся рисовый отвар и кисель. Положительный эффект также обеспечат фрукты, содержащие пектин, например, запеченные яблоки.

«Надо исключить продукты, усугубляющие поражение слизистой желудочно-кишечного тракта, то есть специи (особенно перец и уксус), жареные блюда, сырые овощи и фрукты, содержащие грубую клетчатку, например, капусту или сельдерей», — написала в своем telegram-канале Павлова.

Она добавила, что пищу важно тщательно пережевывать. В таком случае риск травм слизистых оболочек минимизируется.

11 марта, 16:00ЗОЖЧто произойдет с организмом, если регулярно есть авокадо?

Атрофическая гастропатия — что это такое и как лечить

В отсутствие лечения поверхностной формы гастропатии часто развивается атрофическая ее форма, для которой характерно перерождение секреторных желез, их атрофирование и появление себе подобных мутированных клеток. Для такой патологии является характерным наличие пониженной кислотности желудка.

Клиническая картина

Термин субатрофическая гастропатия считается устаревшим, в современной клинической практике почти не используется. Подразумевает же он начальную стадию атрофической гастропатии. Патология характеризуется медленным развитием. На начальных стадиях, когда объем пораженной слизистой невелик, симптомы отсутствуют. Атрофические процессы развиваются на дне органа, постепенно перетекая на тело и всю поверхность слизистой.

Заметные признаки проявляются после того, как патологическим изменениям подвергнется более половины внутренней оболочки органа. Первые симптомы связаны с диспепсией — тяжестью после еды, слабая боль ноющего характера.

Заболевание прогрессирует, симптоматика становится клинически значимой:

  • отрыжка с кислым привкусом после каждого приема пищи даже в малых объемах;
  • неукротимая изжога, приступы которой не снимаются лекарствами;
  • срыгивания — заброс пищевых масс из пищевода в ротовую полость;
  • ощущение тяжести и давления в эпигастрии принимают постоянный характер;
  • расстройство в работе кишечника в виде метеоризма, вздутия, урчания, диареи, запоров;
  • потеря веса из-за нарушения процесса всасывания питательных веществ в ЖКТ;
  • приступы тошноты, рвота с наличием слизи и желчи;
  • снижение аппетита;
  • плотный серый налет на языке;
  • болевые ощущения, возникающие на короткие промежутки времени, после еды.

Немаловажные симптомы, указывающие на хронический гастрит, связаны со стойким ухудшением общего состояния — слабость, сонливость, хроническая усталость, частые обмороки, снижение зрения. Подобные явления носят умеренный характер, но со временем состояние усугубляется. Меняется внешний вид больных — кожа бледная и может шелушиться, волосы сухие и выпадают, десна кровоточат, ногти желтоватые и ломкие. Ухудшение самочувствия связано с анемией и дефицитом витаминов.

Факторы риска

Риск заболеть гастропатией существенно возрастает, если:

  1. Человеку исполнилось 50 и более лет.
  2. Имеются другие хронические заболевания.
  3. В организме происходят гормональные изменения.
  4. Медицинские препараты принимаются бесконтрольно.
  5. Все проблемы со здоровьем пренебрегаются.
  6. Бывает такое, что кто-то из родных болел гастропатией. Может быть генетическая предрасположенность. К другим причинам, провоцирующим недуг, относятся:
  7. Наличие в организме инфекций.
  8. Питание неправильное и нерегулярное.
  9. Вредные привычки: прием наркотических веществ, алкогольных напитков, курение.
  10. Желудок выделяет недостаточное количество ферментов, необходимых для пищеварения.
  11. Больной принимал антибиотики или НПВС на протяжении длительного времени, получил внутренний ожог и пр.
  12. Плохое кровоснабжение тканей, заброс желчи.

Можно рассматривать более подробно некоторые факторы риска:

  1. Возраст и профессия. Как показывают статистические данные, в группе риска чаще всего оказываются люди, чей возраст превышает 40 лет, и те, чья работа систематически проходит на вредном производстве. К примеру, если человек постоянно контактирует с химическими веществами, вдыхая их, отравляющие токсины в любом случае через нос попадают на слизистую оболочку желудка. И даже, если на человек носит на работе специальную маску, она не способна обеспечить полноценную защиту от проникновения токсинов в организм.
  2. Неправильное питание и вредные привычки. Пагубные привычки, а так же тяжелая еда тоже могут привести к возникновению. Диетический режим адаптирован к текущему состоянию пациента. Из диеты, в любом случае, рекомендуется опускать продукты и продукты, которые могут раздражать слизистую оболочку желудка здорового человека, даже в отступлении от трудности. Диета должна изначально быть экономной.
  3. Лекарственные препараты. Гастрит с очаговой атрофией слизистой может развиться из-за приема лекарств, которые отличаются агрессивным содержанием. Например, привычный для многих левомицетин (в случае, если употреблять это средство в таблетках), не только вызывает горечь во рту, он и может в значительно степени травмировать слизистую желудка.

Классификация

В медицине существует несколько классификаций гастропатии. По одной из них недуг делят на острый и хронический, согласно другой различают заболевание по стадиям, а третьи выделяют степени развития патологии. По степени развития недуга гастропатия бывает:

  • 1 степени, что проявляется в несильном изменении слизистой желудка, а также небольшим снижением выработки соляной кислоты;
  • 2 степень, что обуславливается более сильными патологическими процессами, нарушение клеток и омертвление эпителия желудка проходит быстрее, чем в первом случае. Но эти изменения конвертируемы, если своевременно начать лечение.

По форме болезнь делится на:

  • Острую гастропатию, что возникает при воздействии на желудок алкоголя, кислот или щелочей, инфекций;
  • Хроническую, характеризующуюся медленным течением с постепенным изменением эпителия органа, его атрофией, снижением функций желудка. В частых случаях данная форма недуга протекает бессимптомно;
  • Умеренную гастропатию, что обуславливается превращением клеток эпителия в соединительную ткань.

Атрофические изменения в желудке развиваются постепенно, выделяют несколько стадий (одновременно и разновидностей) в процессе хронизации гастропатии:

  • начальная степень атрофических дегенеративных изменений;
  • с атрофией — появление множественных участков атрофии, железистые структуры начинают отмирать, их замещают клетки простого эпителия;
  • хронический атрофический антральный гастрит — дегенеративные процессы доходят до антрального отдела органа, что свидетельствует о прогрессировании болезни;
  • хронический мультифакторный атрофический гастрит — форма диффузной атрофии с активным метапластическим перерождением тканей слизистой, состояние относят к предраковому.

Хронический атрофический гастрит — наиболее опасная разновидность гастропатии, относящаяся к предраковому состоянию. Болезнь связана с поражением желудочных железистых структур, отвечающих за секрецию пищеварительных соков. Атрофическая форма приводит к постепенному прогрессирующему истончению стенок желудка, параллельно уменьшается объем здоровых клеток с сохранными функциями. В МКБ-10 недуг зафиксирован с присвоением кода К29.4. Атрофическая форма с хроническим течением, симптомы которого связаны с дегенерацией и вырождением желез, требует своевременного обследования и адекватного лечения.

Хронический атрофический гастрит относится к разновидностям хронических форм воспалительных патологий желудка. Болезнь чаще поражает лиц пожилого возраста, что не исключает его актуальность среди иных возрастных категорий. Течение патологии приводит к атрофии слизистого слоя с невозможностью последующего восстановления желез, одновременно развивается дисфункция иммунной системы. Сбой в работе иммунных сил приводит к выработке антител, уничтожающих железистые структуры органа. В результате слизистая желудка подвергается двойному удару — со стороны собственного иммунитета и первичных факторов.

Хронический гастрит с признаками атрофии слизистой на начальных стадиях поражает область дна желудка и расположенные там париетальные клетки. После поражения клеток происходит сбой в продуцировании важных компонентов желудочного секрета — зимогена пепсина и соляной кислоты. Как следствие — полость желудка воспаляется, теряет защитные свойства, а травматизация слизистого слоя возникает даже от попадающей в желудок пищи.

Важная клиническая значимость принадлежит площади слизистой с атрофическими изменениями. Чем она больше, тем выше вероятность перерождения метапластических участков в зоны скопления озлокачествленных клеток. Так, при наличии атрофических участков с метаплазией, занимающих 20% от общего объема слизистой желудка, вероятность перехода патологии в рак равна 100%. По данным статистики, хроническая форма гастрита более чем в 13% случаев приводит к онкологии.

Диагностика

Гастропатия желудка не имеет специфических симптомов. Она имитирует сразу несколько заболеваний ЖКТ, поэтому с первого взгляда понять, в чем именно проблема, не в состоянии даже самый опытный врач. Начинается все с опроса, установления времени появления первых симптомов и сбора жалоб. Затем идет осмотр и лабораторно-инструментальная диагностика.

В первую очередь врач назначает общий и развернутый анализ крови, биохимические тесты, бактериологическое исследование желудочной среды для выявления хеликобактер пилори. Характерными признаками является снижение гемоглобина и уровня тромбоцитов. Фиброгастроскопия является золотым стандартом в вопросах диагностики гастропатий. Она позволяет не только осмотреть слизистую, но и сделать забор материала для гистологического исследования. Биопсию берут из патологически измененных участков желудка. Если требуется, то пациенту проводят сонографию органов брюшной полости, рентгенографию, КТ или МРТ.

Лечение атрофического гастрита

Что касается лечения этого заболевания, то следует отметить, что данная разновидность гастрита чаще всего развивается на бактериальном фоне. Соответственно, больному необходимо употреблять антибиотики и пить те лекарственные препараты, которые способны понижать повышенную кислотность.

Разрешенные продукты и блюда из них

Иногда бывает лекарство от дуоденального содержимого желудка или аутоиммунного заболевания. В этом случае организм начинает продуцировать антитела против своих клеток. При наличии мукозита он переполнен и опухшим. Иногда язвы и эрозии вызывают кровотечение.

Это воспаление происходит спонтанно после устранения причины. Диагностика происходит во время гастроскопии, иногда также путем взятия пробной части. Лечение обычно происходит дома. Рекомендуется принимать только первый день жидкости, следующий прием десен и рулонов. Постепенно возвращайтесь к нормальной диете, избегая алкоголя, кофе, специй.

Не стоит забывать о том, что гастрит с атрофией слизистой считается неизлечимым заболеванием, поэтому справиться с этим недугом сложно даже сегодня, когда наша современная медицина характеризуется довольно высоком уровнем своего развития. По этой причине медикаментозное лечение будет наиболее эффективным в том случае, если схему лечения составит хороший опытный врач.

Редко, в случае кровотечения, используется удаление желудка. Профилактика основана на уважении личной гигиены, мытье пищи, избегая контакта с пищевыми насекомыми. Не ешьте неочищенные продукты или подозрительные места. Принимайте лекарство только после консультации с врачом. Вы не должны курить или употреблять алкоголь.

Обычно лечение начинается с назначения больному щадящей диеты. Важно, чтобы рацион питания не нагружал желудок тяжелой пищей. Следует понимать, что больной желудок не в силах справляться с жирной, чрезмерно соленой и острой едой. По этой причине исключаются любые продукты, способные оказывать раздражающий эффект на слизистую: маринады, специи, тяжелое мясо, газированные напитки, консервы.

Больному крайне желательно перейти на правильное домашнее питание, кушать только небольшими порциями. Между питьем перед принятием пищи и после еды следует обязательно делать разрыв (время перерыва должно составлять не меньше одного часа).

Людям, которые больны гастритом, полезно употреблять сладкие яблоки натощак. Однако, тут есть условие: яблоки нужно натирать на среднюю терку и тут же съедать, а после ничего не кушать на протяжении нескольких часов.

В рационе непременно должна быть тыква, нужно пить хотя бы ее сок. Саму тыкву можно запекать в собственном соку, добавляя сыр или тертые яблоки с медом.

Лечение народными средствами

Многие травы и продукты питания могут оказать благотворное влияние на внутреннюю оболочку желудка, заставить ее вырабатывать больше нужного фермента, унять воспаление и боль. При лечении атрофического гастрита народными средствами важно строго соблюдать диету, следить за течением болезни и регулировать список лечебных средств вместе с врачом. Какие народные рецепты можно применять:

  1. Черника. Восстанавливает бактериальный баланс, успокаивает диарею и боли в кишечнике. Нужно перетереть чернику с сахаром и принимать по 1 ч. л. каждое утро натощак: варенье для этого не подходит, только свежие ягоды.
  2. Бананы против воспаления. Можно есть каждый день по несколько плодов.
  3. Лопух, подорожник, чабрец, зверобой. Измельчить травы, залить кипятком (1 ст. л. трав на стакан), поместить в термос и настаивать ночь. Утром процедить и выпить в течение дня.
  4. Шиповник. Залить 2 ст. л. плодов стаканом кипятка, кипятить 20 минут, процедить, выпить за день, в 3 приема.
  5. Картофельный сок – этот напиток может являться ежедневным вспомогательным средством для желудка. Принимать по 0,2 сока за 30-60 минут до еды.
  6. Овощные соки: капуста + свекла, капуста + картошка + морковь. Пить до еды.

Последствия

Прогноз при атрофическом гастрите зависит от стадии течения заболевания, на которой он был обнаружен. Сколько живут с атрофическим гастритом – на этот вопрос нет однозначного ответа. Если вообще не диагностировать болезнь и не лечить, то всё может закончиться летальным исходом. Но в целом прогноз для жизни при атрофическом гастрите хороший. Даже если не получается его вылечить, но человек соблюдает диету, он может дожить до глубокой старости.

Чем опасен атрофический гастрит:

  • ухудшается пищеварение;
  • снижается масса тела;
  • в организме наблюдается нехватка питательных веществ и витаминов, в результате страдает весь организм;
  • если не лечить болезнь, это может привести к полной атрофии функций желудка.

Восстановление слизистой желудка при атрофическом гастрите занимает время, поэтому организм может долго страдать из-за нехватки питательных веществ. Больше всего проблем от этого бывает у детей, которые не получают необходимые вещества для своего роста. В данном случае врачи почти всегда назначают параллельно хорошо усваиваемые биологически-активные добавки. Для того, чтобы не провоцировать задержку в развитии, важно следить за поведением ребёнка, чтобы не пропустить первые симптомы атрофического гастрита.

Эндоскопическое выявление атрофии слизистой, как предракового состояния слизистой желудка у больных с хеликобактерным гастритом


Рак желудка (РЖ) является одним из самых распространенных в мире онкологических заболеваний, занимая четвертое место по заболеваемости и распространенности и второе — по смертности в эпидемиологической структуре опухолей всех локализаций.

По показателям с мертности от РЖ Россия занимает 1 место в мире, что связано с его диагностикой преимущественно на стадии развитого инвазивного рака. Причина этого заключается в отсутствии концепции выявления РЖ на ранних стадиях развития в практическом здравоохранении и его профилактики.

Пути улучшения диагностики раннего рака желудка заключаются в выявлении групп риска, создании регистра больных с предраковыми состояниями и изменениями слизистой желудка, в совершенствовании диагностики раннего РЖ и методов его лечения. Статистические данные показывают, что риск развития РЖ у пациента, страдающего атрофическим гастритом с поражением тела желудка в 5 раз выше, по сравнению со здоровой популяцией. При поражении атрофическим гастритом только антрального отдела риск рака желудка повышается приблизительно в 20 раз. Если же атрофические изменения тяжелой степени локализуются одновременно в антральном отделе и теле желудка, то риск развития рака повышается в 90 раз.

Основной причиной развития РЖ является атрофический хеликобактерный гастрит, при котором возникают предраковые изменения слизистой — атрофия, кишечная метаплазия и неоплазия слизистой, являющиеся ступенями карциногенеза.

Несмотря на основную роль атрофического гастрита, как наиболее важного фактора риска по развитию карциномы желудка, его диагностика, классификация и правильная его оценка в повседневной клинической практике осуществляются плохо или не полностью. Гастроскопия часто проводится без взятия биоптатов из тела и антрального отдела желудка, что является распространенной практикой. Это приводит к тому, что атрофический гастрит и даже имеющаяся Нр-инфекция у этих пациентов часто остаются не диагносцированными.

Целью работы явилась попытка улучшить эндоскопическую диагностику атрофического гастрита, а в комплексе с определением  базальной пристеночной РН метрии, выявления Нelicobacter рylori, гистологического исследования и неинвазивного анализа «Гастропанель» выявить наиболее угрожаемую группу пациентов по развитию рака желудка.

С июля 2004 года нами обследованы 306 пациентов в возрасте от 35 до 75 лет. По возрасту группы распределились следующим образом. 35-45 лет — 32 пациента, 45-55 лет — 112 пациентов, 55-65 лет — 132 пациента, 65-75 лет — 30 пациентов. Мужчин было 172, женщин — 134.

Всем исследуемым проводилась ЭГДС на видеосистеме Фуджинон, базальная пристеночная РН метрия во время гастроскопии, определение Нelicobacter рylori (H.p.) экспресс тестом, гистологическое исследование и проведение анализа крови «Гастропанель» фирмы Biohit (Финляндия) на исследование сывороточного уровня Пепсиногена 1, гастрина 17 и титра антител  на Н.р. Биопсия бралась по 2 биоптата из антрального отдела и по 2 биоптата из тела желудка. При гистологическом исследовании определялись наличие активного воспаления, хронического воспаления, атрофии слизистой и кишечной метаплазии.  «Гастропанель» по уровню Пепсиногена 1, гастрина 17 позволяла судить о наличии и выраженности атрофии слизистой тела и антрального отдела желудка, а по титру антител  на Н.р. — наличия Helicobacter pylori.

Больным для более качественного осмотра слизистой желудка перед процедурой давался раствор пеногасителя Эспумизан, плохо переносящим процедуру гастроскопии проводилась внутривенная седация Дормикумом. Больные прицельно осматривались на наличие эндоскопических признаков атрофии слизистой желудка. Эндоскопическими критериями постановки  атрофического гастрита являлись — сглаженность складок, пестрый вид слизистой с чередованием бледных истонченных и приподнятыми розово-красными зернистыми участками. Участки с приподнятой белесоватой ворсинчатой слизистой верифицировались как очаги кишечной метаплазии.  При необходимости проводилась хромоскопия с метиленовым синим для подтверждения кишечной метаплазии и с индигокармином — для улучшения структуризации слизистой при подозрение на выявление очагов неоплазии.

Мультифокальный гастрит с признаками атрофии антрума был выставлен у 149 пациентов. Проводимая РН-метрия показала нормоцидность у 97 исследуемых, гиперацидность у 26, гипоцидность у 13, анацидность у 13.  Наличие Н.р. было у 136, отсутствие — у 13 пациентов. Гистологически  атрофия антрума подтвердилась у 135 больных, а у 14 одновременно с атрофией антрума была найдена атрофия и тела. По данным «Гастропанели» нормальная слизистая была выставлена у 16 пациентов, у 133 была выставлена атрофия антрума.

Мультифокальный гастрит с признаками атрофии антрума и тела  был выставлен у 43 пациентов. Проводимая  РН-метрия показала нормоцидность у 13 , гипоцидность у 14, анацидность у 16 больных. Наличие Н.р. было у всех 43 исследуемых. Гистологически  атрофия антрума и тела подтвердилась также у всех 43 пациентов. По данным «Гастропанели» у 14 была выставлена атрофия антрума., а у 29 — атрофия тела и антрума.

Атрофический гастрит тела  (аутоиммунный) гастрит эндоскопически был заподозрен у 9 больных.  Проводимая  РН-метрия показала нормоцидность у 2, гипоцидность у 2, анацидность у 5 пациентов. Наличие Н.р. было у 5, отсутствие — у 4 больных.  Гистологически  атрофия тела была подтверждена у 6 исследуемых. Сочетание атрофии тела и антрума у 3. По данным «Гастропанели» у 5 пациентов была выставлена атрофия тела, а у 4 — сочетание атрофии тела и антрума.

У 91 исследуемого эндоскопически был выставлен диагноз неатрофического хеликобактерного  гастрита. Проводимая  РН-метрия  показала нормоцидность у 7, гиперацидность у 84 пациентов. Наличие Н.р. было у 76, отсутствие — у 15 больных. Гистологически отсутствие атрофии было у 76, атрофия  антрума была найдена у 15 исследуемых. По данным Гастропанели неатрофический хеликобактерный гастрит был у 83 больных, атрофия антрума — у 8.

У 14 пациентов эндоскопических признаков гастрита не было отмечено. РН метрия показала нормоцидность у всех 14, тест на Н.р. также был у всех отрицательный. Гистологически у 12 больных не было признаков хронического воспаления, у 2 было выставлено заключение о наличии хеликобактерного антрального гастрита. «Гастропанель» у всех 14 пациентов показала состояние нормальной слизистой желудка.

Всего из всей группы больных  (306 человек) гастрит с признаками атрофии эндоскопически был диагносцирован у 201 исследуемого, что составило 65,7%. Гистологически подтверждение эндоскопического диагноза атрофии у данной группы в 201 пациент составило 100%.

В то же время в группе эндоскопически установленного диагноза неатрофического хеликобактерного гастрита, состоящей из 91 пациента, гистологически была выявлена атрофия у 15 пациентов (16,5%).

Таким образом, хорошая подготовка и детальный эндоскопический осмотр желудка позволил еще до получения гистологического анализа правильно выставить атрофический хеликобактерный гастрит с признаками атрофии у 93,1% больных.

Подтверждение эндоскопического диагноза атрофии слизистой желудка данными Гастропанели составило 92%.

В то же время в группе, где эндоскопически был установлен диагноз неатрофического хеликобактерного гастрита, состоящей из 91 пациента, по данным Гастропанели была выявлена атрофия у 8 пациентов (8,8%).

Выводы.

Хорошая подготовка пациента с применением пеногасителей, по показаниям — проведение внутривенной седации, тщательное проведение ЭГДС с использованием видеэндоскопии, нацеленность эндоскописта на поиск эндоскопических признаков атрофии, применение экспресс теста на Н.р., базальной пристеночной РН метрии, при необходимости дополнительное проведение хромоскопии позволяют:

1.  в 100% случаев гистологически подтвердить наличие выявленной эндоскопически атрофии слизистой желудка;

2.  в 93,1% случаев правильно эндоскопически выставить диагноз атрофического гастрита.

Внедрение в практику неинвазивного метода выявления состояния слизистой желудка  «Гастропанель» позволяет в 92% подтвердить наличие атрофии у тех больных, у кого атрофия была выставлена только во время ЭГДС. Кроме того «Гастропанель» дает возможность оценить степень атрофии и потери нормальных желез в слизистой желудка.

Полученные данные позволяют говорить о достаточной достоверности эндоскопических признаков атрофического гастрита, выявление которых при гастроскопии должно сразу насторожить эндоскописта на поиск очагов неоплазии и раннего рака желудка.

Субботин А.М.

МЛПУ «Городская больница №13», г.Н.Новгород

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии

В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, И.М. Картавенко, В.А. Киприанис, О.З. Охлобыстина, Н.В. Новожилов
Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России 
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В
.Х. Василенко

Guidelines of the Russian gastroenterological association on diagnostics and treatment of functional dyspepsia

V.T. Ivashkin, A.A. Sheptulin, T.L. Lapina, I.M. Kartavenko, V.A. Kiprianis, O.Z. Okhlobystina, N.V. Novozhilov
Chair of internal diseases propedeutics, medical faculty, State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university» Ministry of Health and Social Development of Russia Vasilenko Clinic of internal diseases propedeutics, gastroenterology and hepatology.

Ивашкин Владимир Трофимович – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России. Контактная информация: v.ivashkin@gastro-j.ru; 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко
Шептулин Аркадий Александрович – доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России. Контактная информация: arkalshep@gmail.com; 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко
Sheptulin Arkady A. – PhD, professor, Vasilenko Clinic of internal diseases propedeutics, gastroenterology and hepatology, Sechenov First Moscow State Medical University. Contact information: arkalshep@gmail.com; 119991, Moscow, str. Pogodinskaya 1, bld 1 



  1. Введение

Вопросам функциональной диспепсии (ФД) в последние годы уделяется очень большое внимание. Различные аспекты этой актуальной проблемы постоянно обсуждаются в ходе проводимых ежегодно Российских гастроэнтерологических недель, детально освещаются в лекциях на сессиях Национальной школы гастроэнтерологов.

К сожалению, значительное число практикующих врачей (в частности, врачей-терапевтов, к которым прежде всего обращаются больные с симптомами диспепсии) до сих пор не приняли концепцию о функциональной диспепсии, предпочитая пользоваться в своей работе «проверенным» диагнозом хронический гастрит. («Мы знаем о функциональной диспепсии, – говорят обычно поликлинические врачи, – но у нас нет таких больных. У нас все больные с хроническим гастритом»).

Между тем оба приведенных выше заболевания не противоречат друг другу и могут сочетаться у одного и того же больного (а на практике почти всегда сочетаются). Диагноз «хронический гастрит» – это диагноз м о р ф о л о г и ч е с к и й. Как было многократно показано, данное заболевание не имеет какого-либо клинического эквивалента и протекает чаще всего бессимптомно. Диагноз функциональной диспепсии – это диагноз к л и н и ч е с к и й, который отражает наличие у больного определенных симптомов, возникающих не в результате сопутствующих хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, а вследствие нарушений желудочной секреции, гастродуоденальной моторики, висцеральной чувствительности, нередко обусловленных нервно-психическими факторами. Правильное понимание практикующими врачами взаимоотношений между хроническим гастритом и функциональной диспепсией остается чрезвычайно важным для выработки последующей тактики обследования и лечения таких больных.



  1. Определение

В соответствии с рекомендациями согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Римские критерии III, 2006 г.) подфункциональной диспепсией понимают комплекс расстройств, включающих в себя боли и чувство жжения в подложечной области, чувство переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при общей продолжительности жалоб не менее 6 мес) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями [52]. Подробная характеристика указанных симптомов дана в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика симптомов функциональной диспепсии

























Симптом


Определение


Боли в эпигастрии


Под эпигастрием понимается область, расположенная между мечевидным отростком грудины и пупочной областью и ограниченная справа и слева соответствующими среднеключичными линиями. Некоторые пациенты субъективно расценивают боли как чувство «повреждения тканей», другие могут интерпретировать свои жалобы не как боли, а как неприятные ощущения


Чувство жжения в эпигастрии


Представляет собой неприятное ощущение жара в эпигастральной области


Чувство переполнения в эпигастрии после еды


Расценивается как неприятное ощущение длительной задержки пищи в желудке


Раннее насыщение


Чувство переполнения желудка вскоре после начала приема пищи независимо от объема съеденного ее количества, в результате чего прием пищи не может быть завершен


О функциональной диспепсии говорят в тех случаях, когда у больного отсутствуют заболевания (язвенная болезнь, опухоли, хронический панкреатит и др.), позволяющие включить их в группу органической диспепсии.

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных жалоб выделяют два основных клинических варианта ФД: синдром боли в эпигастрии (прежнее название – язвенноподобный вариант) и постпрандиальный дистресс-синдром (прежнее название – дискинетический вариант).

О синдроме боли в эпигастрии принято говорить в тех случаях, когда у больного, по меньшей мере 1 раз в неделю, отмечаются умеренные или выраженные боли или чувство жжения в эпигастральной области. При этом боли не носят постоянный характер, связаны с приемом пищи или возникают натощак, не локализуются в других отделах живота, не уменьшаются после дефекации и не сопровождаются признаками дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди. Названный синдром может сочетаться с постпран-диальным дистресс-синдромом.

В свою очередь, о постпрандиальном дистресс-синдроме можно вести речь в тех ситуациях, когда у больного, по меньшей мере несколько раз в неделю, после еды при приеме обычного объема пищи возникают чувство переполнения в эпигастральной области или раннее насыщение. При этом постпрандиальный дистресс-синдром может сочетаться с тошнотой и синдромом боли в эпигастрии.



  1. Функциональная диспепсия и хронический гастрит

Диагноз «хронический гастрит» в настоящее время практически перестал существовать в зарубежной гастроэнтерологии как клинический диагноз. В западноевропейских странах этим термином пользуются сейчас только морфологи, характеризуя выраженность и прогрессирование структурных изменений слизистой оболочки (СО) желудка (часто в связи с инфекцией Helicobacter pylori [H. pylori]). Если же говорить о гастроэнтерологах-клиницистах, то они в своих работах при обнаружении соответствующих клинических симптомов применяют в аналогичных ситуациях термин «функциональная диспепсия», несмотря на наличие у данных пациентов эндоскопически и гистологически подтвержденных признаков хронического гастрита.

Иная картина сложилась в нашей стране. Российские врачи стационаров и поликлиник термин «функциональная диспепсия» почти никогда не применяют, и диагноз «хронический гастрит» остается в терапевтической и гастроэнтерологической практике одним из наиболее популярных.

Из чего исходили создатели Римских критериев функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, когда при характеристике клинических симптомов, отмечающихся у таких больных, они стали применять вместо термина «хронический гастрит» термин «функциональная диспепсия» [53]? Из того, что хронические воспалительные изменения слизистой оболочки желудка сами по себе не служат – вопреки прежним представлениям – причиной возникновения диспепсических жалоб.

Хотя хронический гастрит и обнаруживается у большинства пациентов с функциональной диспепсией, он столь же часто выявляется у лиц, не предъявляющих никаких жалоб [33], а уменьшение активности хронического гастрита после проведения эрадикации H. pylori лишь в небольшом проценте случаев приводит к исчезновению симптомов диспепсии [55]. В свою очередь, эффективность применения антисекреторных препаратов при функциональной диспепсии не зависит от характера сопутствующих гастритических изменений [60]. Не случайно поэтому ни одна из трех современных классификаций хронического гастрита («Сиднейская», 1990; «Хьюстонская», 1994; классификация OLGA, 2008) не содержит раздела, касающегося оценки клинических проявлений.

Произошедшая замена диагноза «хронический гастрит» диагнозом «функциональная диспепсия» имеет как свои плюсы, так и определенные минусы. К положительным сторонам этой замены можно отнести правильное понимание природы диспепсических жалоб, предъявляемых больными хроническим гастритом, что, безусловно, способствует оптимизации проводимого лечения и улучшению его результатов, к отрицательным – отказ от оценки имеющихся у пациентов с функциональной диспепсией морфологических изменений СО желудка.

Что дает врачу и больному диагноз «хронический гастрит»? Этот диагноз несет информацию о морфологических процессах в слизистой желудка с позиций их значения как предраковых состояний.

В настоящее время хорошо изучена последовательность структурных изменений СО, развивающихся при ее колонизации H. pylori (так называемый каскад Korrea) [13]. У больных, инфицированных H. pylori, возникает хронический поверхностный гастрит. В дальнейшем у них постепенно (с частотой 1–3% ежегодно) начинают прогрессировать атрофические изменения, сопровождающиеся кишечной метаплазией и приводящие в конечном итоге к развитию дисплазии эпителия – предракового состояния, способствующего формированию аденокарциномы кишечного типа.

Среди всех больных с H. pylori-ассоциированным хроническим гастритом у 10% на фоне атрофических изменений развивается дисплазия эпителия, а у 1–2% – рак желудка. Показано, что колонизация слизистой H. pylori повышает риск развития рака желудка кишечного типа (не кардиального) в 4–6 раз и 60–90% всех случаев появления злокачественных новообразований обусловлены именно этой инфекцией. Проведение эрадикационной терапии у больных хроническим гастритом дает возможность приостановить прогрессирование (а в ряде случаев даже вызвать обратное развитие) атрофических изменений и предотвратить возникновение раковой опухоли.

Сегодня широко применяется косвенная диагностика атрофических изменений СО фундального и антрального отделов желудка с помощью определения сывороточных маркёров – пепсиногена и гастрина-17 (так называемая «Гастропанель»). Обнаружение низкого уровня пепсиногена (<25 мкг/л) с высокой долей вероятности свидетельствует о выраженной атрофии СО фундального отдела. При атрофических изменениях СО антрального отдела выявляется низкий уровень базального и стимулированного гастрина-17, что обусловливается уменьшением количества G-клеток [4].

Таким образом, указание в диагнозе о наличии у больного хронического гастрита (прежде всего его атрофических форм) абсолютно необходимо, поскольку это позволяет правильно оценить риск развития рака желудка, определить показания к проведению эрадикационной терапии, включить пациента в соответствующую группу диспансерного наблюдения.

Чего не дает врачу и пациенту диагноз «хронический гастрит»? Во-первых, диагноз «хронический гастрит» не несет никакой информации об имеющихся у больного каких-либо жалобах (как уже говорилось, в большинстве случаев хронический гастрит протекает бессимптомно). Попытка выйти из положения с помощью формулировки диагноза как «хронический гастрит в стадии обострения» (при наличии симптомов диспепсии) или «хронический гастрит в стадии ремиссии» (при их отсутствии) не решает проблему, так как обострение и ремиссия хронического гастрита – понятия сугубо морфологические и не коррелируют с наличием или отсутствием клинических симптомов (бывает хронический гастрит с выраженной морфологической активностью и отсутствием клинических симптомов и, наоборот, гистологически неактивный поверхностный хронический гастрит с выраженными диспепсическими жалобами).

Во-вторых, диагноз «хронический гастрит» не может объяснить механизм возникновения у больного симптомов диспепсии и соответственно помочь в выборе лекарственных препаратов, способствующих их устранению. Указанные пробелы восполняет диагноз «функциональная диспепсия».

Что дает практикующему врачу диагноз функциональной диспепсии и выделение ее основных клинических вариантов? Прежде всего такой диагноз позволяет правильно понять патогенез диспепсических симптомов, которые могут отмечаться при хроническом гастрите. Это, в свою очередь, дает возможность оптимизировать лечение больных, определяя выбор тех или иных групп лекарственных средств.

Хронический гастрит, обнаруженный при эндоскопическом исследовании (желательно, чтобы он был подтвержден гистологически), и клинический симптомокомплекс, свойственный функциональной диспепсии, могут и должны комбинироваться при постановке общего диагноза и шифроваться в МКБ-10 с использованием как рубрики «Хронический гастрит», так и рубрики «Функциональное расстройство желудка», как бы это ни казалось нелогичным на первый взгляд. Например: «Хронический поверхностный антральный гастрит, ассоциированный с инфекцией H. pylori. Катаральный дуоденит. Язвенноподобный (болевой) вариант функциональной диспепсии» или «Хронический мультифокальный атрофический гастрит, ассоциированный с инфекцией H. pylori. Дискинетический вариант функциональной диспепсии».

По такому пути – комбинация двух заболеваний – пошли, в частности, в Японии – стране, в которой наблюдается наиболее высокая частота рака желудка и где в отличие от европейских государств клиницисты не отказались от диагноза хронического гастрита. Однако японские врачи по сравнению с российскими не ограничиваются констатацией той или иной формы обнаруженного хронического гастрита, а дополняют его – при наличии клинических симптомов – указанием на соответствующий вариант функциональной диспепсии, признавая тем самым, что эти симптомы не связаны с имеющимся у пациента хроническим гастритом.



  1. Эпидемиология

Симптомы диспепсии принадлежат к числу наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических жалоб. По данным популяционных исследований, проведенных в Северной Америке, Европе и Австралии, их общая распространенность среди населения колеблется от 7 до 41% и составляет в среднем около 25% [33, 52, 57]. Эти цифры относятся к так называемой «необследованной диспепсии» (uninvestigated dyspepsia), включающей в себя как органическую, так и функциональную форму болезни.

По разным сведениям, за медицинской помощью обращается лишь каждый второй–четвертый пациент с синдромом диспепсии. Эти больные составляют около 2–5% приходящих на прием к врачам общей практики [21, 42]. Среди всех предъявляемых при этом гастроэнтерологических жалоб на долю симптомов диспепсии приходится 20–40% [28]. Примерно треть пациентов с синдромом диспепсии обращается к гастроэнтерологу, меньшая часть – к врачам других специальностей (нутрициологам, гомеопатам, иглорефлексотерапевтам, психиатрам).

Приводимые в литературе сравнительные данные о распространенности рассматриваемой патологии среди мужчин и женщин неоднозначны. Все же в настоящее время преобладает точка зрения, что в отличие от таких функциональных расстройств, как синдром раздраженного кишечника (СРК), синдром функциональной абдоминальной боли, функциональные запоры и др., которые чаще встречаются у женщин, показатели обнаружения функциональной диспепсии среди мужчин и женщин существенно не различаются.

Высокая распространенность синдрома диспепсии определяет и большие расходы, которые несет здравоохранение на обследование и лечение таких пациентов. Почти 25% больных с ФД обращаются к врачу более 4 раз в год [29]. Они в 2,6 раза чаще берут больничный лист по сравнению с другими работниками [40] и пребывают в течение года на больничном листе на 3–4 нед больше по сравнению со средними показателями, рассчитанными для всего населения [38].



  1. Этиология

Условия, способствующие развитию функциональной диспепсии, остаются пока недостаточно изученными.

Определенная роль отводится наследственным факторам. Было показано, что у детей с функциональными желудочно-кишечными нарушениями родители достоверно чаще страдают функциональными гастроинтестинальными заболеваниями, чем родители детей без упомянутых нарушений, причем в значительной части случаев наблюдается совпадение вариантов функциональных желудочно-кишечных расстройств у детей и родителей [10].

Проведен ряд исследований по изучению роли полиморфизма некоторых генов в развитии ФД. Установлено, в частности, что в возникновении данного заболевания может иметь значение полиморфизм гена GN-β3. Риск развития диспепсии (особенно дискинетического варианта) у лиц с генотипом GN-β3 СС оказывается в 2 раза выше, чем у людей с генотипами ТТ или ТС. Высказано предположение, что при наличии генотипа GN-β3 СС может нарушаться чувствительность рецепторов к нейротрансмиттерам, стимулирующим двигательную функцию желудка (например, 5-НТ4-рецепторов – к серотонину), и замедляться опорожнение желудка [20].

Алиментарные погрешности играют, по мнению большинства гастроэнтерологов, скромную роль в развитии ФД. Однако многие больные избегают приема определенных пищевых продуктов из-за возможного последующего усиления диспепсических расстройств. Хуже всего такие пациенты переносят красный перец, лук, майонез, орехи, цитрусовые, шоколад, кофе, газированные напитки [18, 21].

Курение, по некоторым данным, повышает риск развития диспепсии в 2 раза [8], а его прекращение, напротив, ведет к нормализации двигательной функции желудка [25].

В последние годы было предложено выделять вариант ФД, этиологически связанный с перенесенной пищевой токсикоинфекцией (так называемая «постинфекционная» функциональная диспепсия). Согласно результатам обследования 150 больных, перенесших острый инфекционный гастроэнтерит, постинфекционная ФД возникает у 20% пациентов [45]. Полагают, что этот вариант протекает с нарушением аккомодации фундального отдела желудка, обусловленным дисфункцией NO-зависимых нейронов, а также с замедлением эвакуации из желудка [14].

Важную роль в развитии ФД могут играть психосоциальные факторы. Установлено, что почти у всех пациентов развитию заболевания или ухудшению его течения предшествует хотя бы один из жизненно значимых хронических стрессовых факторов (семейных, производственных, финансовых, жилищных и др.) [33].

У больных с ФД в анамнезе чаще отмечаются элементы физического насилия в детские годы (unhappy childhood [«несчастливое детство»]), а также эпизоды сексуального принуждения. Таким пациентам в последующем свойственно более частое обращение за медицинской помощью [54]. У них выявляется более высокий уровень тревоги и депрессии по сравнению со здоровыми лицами и обнаружена взаимосвязь с данными психопатологическими нарушениями ряда диспепсических симптомов [29, 32].

Наши собственные результаты психиатрического обследования с применением шкал Бека и Гамильтона показали, что психопатологические нарушения, выявлявшиеся у всех пациентов с ФД, укладываются в картину соматоформного расстройства. У всех больных согласно полученным данным наблюдались признаки депрессии. При этом отмечался значительный удельный вес нарушений, которые считаются эквивалентами депрессии и тревоги и которые можно охарактеризовать как «депрессия без депрессии» или «маскированная депрессия» [3].

В течение длительного времени велась дискуссия о возможной роли инфекции H. pylori в развитии функциональной диспепсии. По данным большинства авторов, H. pylori у таких пациентов диагностируется чаще (60–65% случаев), чем в контрольной группе (35–40%) [9]. Однако проведенные исследования продемонстрировали отсутствие какой-либо связи между указанной инфекцией и наличием при ФД нарушений двигательной функции желудка и висцеральной чувствительности, а также выраженностью диспепсических жалоб и свидетельствовали о невысокой клинической эффективности эрадикационной терапии, которая, как правило, не приводит к исчезновению диспепсических симптомов у этих больных [55, 61].



  1. Патогенез

Патогенетические звенья функциональной диспепсии включают в себя нарушения секреции соляной кислоты, расстройства гастродуоденальной моторики и изменение висцеральной чувствительности.

Роль кислотно-пептического фактора при данной патологии оценивается неоднозначно. Средний уровень базальной и стимулированной секреции соляной кислоты у многих больных остается в пределах нормы, хотя у части пациентов с язвенноподобным вариантом заболевания он может приближатьcя к таковому у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК) [15]. Выдвинуто предположение, что, возможно, у больных с ФД имеется повышенная чувствительность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта к соляной кислоте, особенно при увеличении времени ее пребывания в ДПК [21, 43].

Эффективность ингибиторов протонной помпы у больных с язвенноподобным вариантом ФД подтверждает предположение о том, что по крайней мере у данных пациентов кислотно-пептический фактор может играть важную роль в индуцировании клинических симптомов.

Результаты изучения кислотообразующей функции желудка, полученные нами с помощью модифицированной 3-часовой рН-метрии с определением рН в антральном отделе и теле желудка, а также в двенадцатиперстной кишке, различались между собой в группах больных с язвенноподобным и дискинетическим вариантами ФД [2]. Средний уровень рН в теле желудка оказался наиболее низким у больных с язвенноподобным вариантом течения заболевания, у которых он был достоверно ниже, чем у пациентов с дискинетическим вариантом, и приближался к таковому при язвенной болезни ДПК. Кроме того, у больных с язвенноподобным вариантом ФД, как и у пациентов с язвенной болезнью, отмечались субкомпенсированные нарушения ощелачивающей функции антрального отдела желудка, которые отсутствовали у больных с дискинетическим вариантом.

Что касается результатов определения рН в двенадцатиперстной кишке, то у больных с дискинетическим вариантом диспепсии даже минимальные показатели интрадуоденального рН были в 2 раза выше соответствующих минимальных значений рН в группе пациентов с язвенноподобным вариантом. Пики избыточного закисления в просвете кишки (снижение рН<3) встречались у больных с язвенноподобным вариантом вдвое чаще (40%), чем у пациентов с дискинетическим вариантом (20%), хотя и достоверно реже, чем у больных язвенной болезнью ДПК (93%).

Таким образом, на основании полученных данных можно было сделать заключение о том, что высокая кислотная продукция и нарушение ощелачивания в антральном отделе желудка у больных с язвенноподобным вариантом ФД могут играть роль в возникновении основного клинического симптома – болей в эпигастральной области. В свою очередь, гипо- и анацидный тип рН-грамм у больных с дискинетическим вариантом заболевания может быть отражением не только снижения желудочной секреции, но и наличия эпизодов дуодено-гастрального рефлюкса, приводящих к «защелачиванию» содержимого в просвете тела и антрального отдела желудка.

Одним из важнейших патогенетических факторов функциональной диспепсии служат различные расстройства двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, было показано, что у 40–60% больных с ФД отмечаются нарушения аккомодации (способности фундального отдела расслабляться после приема пищи), в результате чего адекватного расслабления проксимального отдела не происходит. Это приводит к быстрому попаданию пищи в антральный отдел желудка, его растяжению и появлению чувства раннего насыщения [51, 59].

Исследования с помощью электрогастрографии показали, что у 36–66% больных с ФД обнаруживаются нарушения миоэлектрической активности желудка, проявляющиеся тахи- и брадигастрией [12, 31]. К другим нарушениям относятся ослабление моторики антрального отдела желудка, а также нарушения антродуоденальной координации (синхронного расслабления привратника при сокращении антрального отдела), что имеет следствием замедление эвакуации желудочного содержимого и появление чувства переполнения в подложечной области [14, 31, 44, 48].

Существенное место в патогенезе ФД занимает повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка и ДПК к растяжению (так называемая висцеральная гиперчувствительность). Установлено, что у таких больных боли в эпигастральной области возникают при значительно меньшем повышении внутрижелудочного давления по сравнению со здоровыми лицами [53]. Висцеральная гиперчувствительность выявляется у 34–65% пациентов с ФД и коррелирует с выраженностью симптомов диспепсии [11, 24, 27, 50].

У разных больных в качестве ведущих звеньев патогенеза могут выступать различные факторы. Так, у многих пациентов с болевым (язвенно-подобным) вариантом ФД основным фактором, вызывающим боли в эпигастрии, следует считать гиперсекрецию соляной кислоты. При дискинетическом варианте таким фактором могут служить изменения моторики желудка и ДПК, а также висцеральной чувствительности. Очень важно в каждом конкретном случае выделять ведущее патогенетическое звено, поскольку оно определяет основное направление последующего лечения.



  1. Диагноз и дифференциальный диагноз

Анализируя приводившиеся выше диагностические критерии, необходимо отметить их главную особенность – они не являются специфичными для функциональной диспепсии и могут встречаться при многих других заболеваниях. Поэтому диагноз функциональной диспепсии – это диагноз исключения, который может быть поставлен только после тщательного обследования больного.

Ниже представлены основные заболевания, входящие в группу органической диспепсии, которые следует исключать при постановке диагноза функциональной диспепсии. К ним относятся [21]:

Эндогенные заболевания

Частые

– язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

– гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Менее частые

– заболевания желчевыводящих путей – хронический панкреатит

Редкие

– злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы, толстой кишки

– другие инфильтративные поражения желудка – синдром мальабсорбции – сосудистые мальформации

Экзогенные поражения

– лекарственные – после применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), антибиотиков, теофиллина, препаратов наперстянки, железа

– вследствие употребления алкоголя

Другие

– сахарный диабет

– гипер- или гипотиреоз

– гиперпаратиреоз

– электролитные нарушения

– заболевания соединительной ткани

– заболевания печени

При проведении дифференциального диагноза между функциональной диспепсией и ГЭРБ необходимо помнить и о частом сочетании между собой этих двух заболеваний. В последних Римских критериях III было подчеркнуто, что наличие ГЭРБ не исключает диагноза ФД, особенно если симптомы, свойственные синдрому боли в эпигастрии и постпрандиальному дистресс-синдрому, сохраняются после курса антисекреторной терапии [52].

В ряде случаев возникают сложности при разграничении функциональной диспепсии с глютеновой энтеропатией (целиакией). Мета-анализ 15 исследований, посвященных возможной связи этих заболеваний, позволил сделать вывод, что частота серологических маркёров целиакии (антител к глиадину, эндомизию и тканевой трансглутаминазе) у больных с синдромом диспепсии составила 7,9% и превышала (правда, статистически недостоверно) соответствующие показатели в контрольной группе (3,9%). По мнению авторов, эти результаты свидетельствуют о целесообразности включения целиакии в круг дифференциально-диагностического поиска у больных с симптомами диспепсии [17].

Синдром диспепсии может встречаться у больных сахарным диабетом (чаще всего вследствие диабетического гастропареза), системной склеродермией, у пациентов с инфильтративными поражениями желудка (при болезни Менетрие, болезни Крона, амилоидозе, саркоидозе), а также при приеме лекарственных препаратов (в первую очередь, при НПВП-ассоциированной гастропатии), алкогольной гастропатии, хронической сердечной недостаточности (конгестивная гастропатия), хронической почечной недостаточности, гипер- и гипотиреозе, гиперпаратиреозе, хронической надпочечниковой недостаточности, лучевой болезни, постваготомических расстройствах и других заболеваниях, а также при беременности.

В числе заболеваний, требующих проведения дифференциального диагноза с ФД, часто упоминается и идиопатический гастропарез. Этим термином обозначают функциональное расстройство желудка, в основе которого лежит нарушение его эвакуаторной функции и которое проявляется чувством переполнения в подложечной области, тошнотой и повторными эпизодами рвоты. Данное заболевание чаще всего встречается у женщин молодого возраста. Нарушение эвакуаторной функции у них нередко может быть обусловлено психопатологическими факторами (в частности, скрыто протекающей депрессией).

В Римских критериях II (1998 г.) тошнота рассматривалась как симптом функциональной диспепсии. Однако в Римских критериях III этот симптом – с учетом обычно его центрального или психогенного происхождения – выделен в самостоятельную рубрику функциональных гастродуоденальных расстройств, именуемую хронической идиопатической тошнотой. В качестве других функциональных гастродуоденальных расстройств в Римских критериях III приводятся также функциональная рвота, синдром циклической рвоты, аэрофагия, чрезмерная отрыжка и синдром руминации [52].

О синдроме хронической идиопатической тошноты принято говорить в тех случаях, когда у больных на протяжении последних 3 мес при общей продолжительности жалоб не менее 6 мес несколько раз в неделю возникает неприятное ощущение тошноты, обычно не сопровождающееся рвотой, при этом не удается выявить серьезных изменений при гастродуоденоскопии или метаболических нарушений. Хроническая идиопатическая тошнота может сочетаться с синдромом функциональной диспепсии.

Диагноз функциональной рвоты устанавливается при наличии у пациента на протяжении последних 3 мес (при общей длительности жалоб более 6 мес) одного или большего числа эпизодов рвоты в неделю, при отсутствии признаков руминации, других расстройств, связанных с приемом пищи, серьезной психической патологии, а также рвоты, искусственно вызываемой самим больным, заболеваний центральной нервной системы или метаболических нарушений.

Диагностические критерии синдрома циклической рвоты включают в себя стереотипные эпизоды рвоты с острым началом и продолжительностью менее 1 нед, возникающие 3 и более раз на протяжении последнего года при отсутствии в промежутках между этими эпизодами тошноты и рвоты. Дополнительным критерием служит семейный анамнез с наличием у родственников больного головных болей по типу мигрени. Диагноз ставится после исключения органических причин нарушения эвакуации из желудка (гастропареза, синдрома тонкокишечной псевдообструкции и др.), а также метаболических нарушений и заболеваний центральной нервной системы.

Под аэрофагией понимают беспокоящие пациента эпизоды повторной отрыжки, возникающие несколько раз в неделю, сопровождающиеся объективными признаками заглатывания воздуха и отмечающиеся в течение последних 3 мес при общей длительности жалоб не менее 6 мес. Неспецифическая чрезмерная отрыжка отличается от аэрофагии отсутствием объективных признаков заглатывания воздуха. Она может сочетаться с функциональной диспепсией, возникая на фоне повышенной чувствительности стенки желудка к растяжению.

Синдром руминации представляет собой постоянно существующую или периодически возникающую регургитацию пищи в полость рта с последующим сплевыванием или повторным пережевыванием и глотанием.

Синдром раздраженного кишечника часто упоминается в перечне заболеваний, которые следует дифференцировать с функциональной диспепсией. Однако, учитывая, что клиническая картина СРК существенно отличается от таковой при ФД (наличием связи болей в животе с актом дефекации, после которого боли исчезают или уменьшаются, а также с обязательным нарушением функции кишечника в виде запоров, диареи или чередования запоров и диареи), правильнее говорить не о дифференциальном диагнозе ФД и СРК, а о частом сочетании этих двух функциональных заболеваний, имеющих общие механизмы патогенеза. В таких случаях чаще отмечается дискинетический вариант ФД и обстипационный вариант СРК. При их дальнейшем течении в разные периоды у одного и того же больного на передний план в клинической картине могут выступать попеременно то симптомы СРК, то симптомы ФД.

Функциональная диспепсия часто сочетается и с другими функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта – функциональной изжогой, функциональным метеоризмом, функциональными запорами, функциональной диареей, синдромом функциональной абдоминальной боли.

Нередким является также сочетание ФД с различными «негастроэнтерологическими» функциональными синдромами – хроническими тазовыми болями, болями в грудной клетке некардиального происхождения, головными болями напряжения, синдромом фибромиалгии, синдромом хронической усталости и пр. [39].

Методы исследования при постановке диагноза и проведении дифференциального диагноза можно разделить на основные, которые следует применять у всех больных с синдромом диспепсии, и дополнительные, назначение которых определяется специальными показаниями.

К числу о с н о в н ы х методов относятся клинический и биохимический анализы крови, анализ кала, гастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование, диагностика инфекции H. pylori.

Проведение гастродуоденоскопии позволяет исключить заболевания желудка и ДПК, наиболее часто протекающие с симптомами диспепсии (э

Эндоскопическое выявление атрофии слизистой, как предракового состояния слизистой желудка у больных с хеликобактерным гастритом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

г

‘2 (26) март 2008 г_ЭНДОСКОПИЯ. ЭНДОХИРУРГИЯ. ОНКОЛОГИЯ 33

Эндоскопическое выявление атрофии слизистой как предракового состояния слизистой желудка у больных с хеликобактерным гастритом

А. М. СУББОТИН, МЛПУ «Городская больница № 13», г. Н. Новгород

Рак желудка (РЖ) является одним из самых распространенных в мире онкологических заболеваний, занимая четвертое место по заболеваемости и распространенности и второе — по смертности в эпидемиологической структуре опухолей всех локализаций.

По показателям смертности от РЖ, Россия занимает 1 место в мире, что связано с его диагностикой преимущественно на стадии развитого инвазивного рака. Причина этого заключается в отсутствии концепции выявления РЖ на ранних стадиях развития в практическом здравоохранении и его профилактики.

Пути улучшения диагностики раннего рака желудка заключаются в выявлении групп риска, создании регистра больных с предраковыми состояниями и изменениями слизистой желудка, в совершенствовании диагностики раннего РЖ и методов его лечения. Статистические данные показывают, что риск развития РЖ у пациента, страдающего атрофическим гастритом с поражением тела желудка в 5 раз выше, по сравнению со здоровой популяцией. При поражении атрофическим гастритом только антрального отдела риск рака желудка повышается приблизительно в 20 раз. Если же атрофические изменения тяжелой степени локализуются одновременно в антральном отделе и теле желудка, то риск развития рака повышается в 90 раз.

Основной причиной развития РЖ является атрофический хеликобактерный гастрит, при котором возникают предраковые изменения слизистой — атрофия, кишечная метаплазия и нео-плазия слизистой, являющиеся ступенями карциногенеза.

Несмотря на основную роль атрофического гастрита как наиболее важного фактора риска по развитию карциномы желудка, его диагностика, классификация и правильная его оценка в повседневной клинической практике осуществляются плохо или не полностью. Гастроскопия часто проводится без взятия биоптатов из тела и антрального отдела желудка, что является распространенной практикой. Это приводит к тому, что атрофический гастрит и даже имеющаяся Др-инфекция у этих пациентов часто остаются недиагностированными.

Целью работы явилась попытка улучшить эндоскопическую диагностику атрофического гастрита, а в комплексе с определением базальной пристеночной РН-метрии, выявления Helicobacter pylori, гистологического исследования и неинвазивного анализа «Гастропанель» выявить наиболее угрожаемую группу пациентов по развитию рака желудка.

С июля 2004 года нами обследованы 306 пациентов в возрасте от 35 до 75 лет. По возрасту группы распределились следующим образом: 35-45 лет — 32 пациента, 45-55 лет — 112 пациентов, 55-65 лет — 132 пациента, 65-75 лет — 30 пациентов. Мужчин было 172, женщин — 134.

Всем исследуемым проводилась ЭГДС на видеосистеме Фуд-жинон, базальная пристеночная РН-метрия во время гастроскопии, определение Helicobacter pylori (Hp) экспресс тестом, гистологическое исследование и проведение анализа крови «Гастропанель» фирмы Biohit (Финляндия) на исследование сывороточного уровня Пепсиногена 1, гастрина 17 и титра антител на Нр. Биопсия бралась по 2 биоптата из антрального отдела и по 2 биоптата из тела желудка. При гистологическом исследовании определялись наличие активного воспаления, хронического вос-

паления, атрофии слизистой и кишечной метаплазии. «Гастропанель» по уровню Пепсиногена 1, гастрина 17 позволяла судить о наличии и выраженности атрофии слизистой тела и антрального отдела желудка, а по титру антител на Нр — наличия Helicobacter pylori.

Больным для более качественного осмотра слизистой желудка перед процедурой давался раствор пеногасителя Эспумизан плохо переносящим процедуру гастроскопии проводилась внут-ривен-ная седация Дормикумом. Больные прицельно осматривались на наличие эндоскопических признаков атрофии слизистой желудка. Эндоскопическими критериями постановки атрофического гастрита являлись сглаженность складок, пестрый вид слизистой с чередованием бледных истонченных и приподнятыми розовокрасными зернистыми участками. Участки с приподнятой белесоватой ворсинчатой слизистой верифицировались как очаги кишечной метаплазии. При необходимости проводилась хромоскопия с метиленовым синим для подтверждения кишечной метаплазии и с индигокармином — для улучшения структуризации слизистой при подозрение на выявление очагов неоплазии.

Мультифокальный гастрит с признаками атрофии антрума был выставлен у 149 пациентов. Проводимая РН-метрия показала нормоцидность у 97 исследуемых, гиперацидность у 26, ги-поцидность — у 13, анацидность — у 13. Наличие Нр было у 136, отсутствие — у 13 пациентов. Гистологически атрофия антрума подтвердилась у 135 больных, а у 14 одновременно с атрофией антрума была найдена атрофия и тела. По данным «Гастропанели» нормальная слизистая была выставлена у 16 пациентов, у 133 была выставлена атрофия антрума.

Мультифокальный гастрит с признаками атрофии антрума и тела был выставлен у 43 пациентов. Проводимая РН-метрия показала нормоцидность у 13, гипоцидность — у 14, анацидность у 16 больных. Наличие Нр было у всех 43 исследуемых. Гистологически атрофия антрума и тела подтвердилась также у всех 43 пациентов. По данным «Гастропанели», у 14 была выставлена атрофия антрума, а у 29 — атрофия тела и антрума.

Атрофический гастрит тела (аутоиммунный) эндоскопически был заподозрен у 9 больных. Проводимая РН-метрия показала нормоцидность у 2, гипоцидность — у 2, анацидность у 5 пациентов. Наличие Нр было у 5, отсутствие — у 4 больных. Гистологически атрофия тела была подтверждена у 6 исследуемых. Сочетание атрофии тела и антрума — у 3. По данным «Гастропанели», у 5 пациентов была выставлена атрофия тела, а у 4 — сочетание атрофии тела и антрума.

У 91 исследуемого эндоскопически был выставлен диагноз неатрофического хеликобактерного гастрита. Проводимая РН-метрия показала нормоцидность у 7, гиперацидность — у 84 пациентов.4 АМФОЛИЗИН БАЗИК — дезинфекция инструментов, тел. (843) 278-26-75

п

34 ЭНДОСКОПИЯ. ЭНДОХИРУРГИЯ. онкология ‘2 (26) март 2008 г

ных не было признаков хронического воспаления, у 2 было выставлено заключение о наличии хеликобактерного антрального гастрита. «Гастропанель» у всех 14 пациентов показала состояние нормальной слизистой желудка.

Всего из всей группы больных (306 человек) гастрит с признаками атрофии эндоскопически был диагносцирован у 201 исследуемого, что составило 65,7%. Гистологически подтверждение эндоскопического диагноза атрофии у данной группы в 201 пациент составило 100%.

В то же время в группе эндоскопически установленного диагноза неатрофического хеликобактерного гастрита, состоящей из 91 пациента, гистологически была выявлена атрофия у 15 пациентов (16,5%).

Таким образом, хорошая подготовка и детальный эндоскопический осмотр желудка позволил еще до получения гистологического анализа правильно выставить атрофический хеликобактерный гастрит с признаками атрофии у 93,1% больных.

Подтверждение эндоскопического диагноза атрофии слизистой желудка данными «Гастропанели» составило 92%.

В то же время в группе, где эндоскопически был установлен диагноз неатрофического хеликобактерного гастрита, состоящей из 91 пациента, по данным «Гастропанели» была выявлена атрофия у 8 пациентов (8,8%).

Выводы

Хорошая подготовка пациента с применением пеногасителей, по показаниям — проведение внутривенной седации, тщательное проведение ЭГДС с использованием видеэндоскопии, нацеленность эндоскописта на поиск эндоскопических признаков атрофии, применение экспресс-теста на Нр, базальной пристеночной РН-метрии, при необходимости дополнительное проведение хромоскопии позволяют:

— в 100% случаев гистологически подтвердить наличие выявленной эндоскопически атрофии слизистой желудка;

— в 93,1% случаев правильно эндоскопически выставить диагноз атрофического гастрита.

Внедрение в практику неинвазивного метода выявления состояния слизистой желудка «Гастропанель» позволяет в 92% подтвердить наличие атрофии у тех больных, у кого атрофия была выставлена только во время ЭГДС. Кроме того, «Гастропанель» дает возможность оценить степень атрофии и потери нормальных желез в слизистой желудка.

Полученные данные позволяют говорить о достаточной достоверности эндоскопических признаков атрофического гастрита, выявление которых при гастроскопии должно сразу насторожить эндоскописта на поиск очагов неоплазии и раннего рака желудка.

Цитологические эффекты лечебного бронхоальвеолярного лаважа

М. Л. ШТЕЙНЕР, С. А. БЛАШЕНЦЕВА, В. И. ФАЙНШТЕЙН,

А. В. ЖЕСТКОВ, А. В. ДАНИЛИН

Самарский государственный медицинский университет

Помимо выполнения диагностических исследований фи-бробронхоскопия (ФБС) дает возможность осуществления лечебных манипуляций. Санационные ФБС нашли свое место в лечении тяжелых пневмоний, сопровождающихся деструкцией легочной ткани, абсцессов легких, туберкулеза, муковисцидоза и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (Г. И. Лу-комский, Шулутко М. Л., Виннер М. Г., Овчинников А. А., 1982; Чернеховская Н. Е., Ярема И. В., 1998, 2000; Овчинников А. А., 2000; Дуганов В. К., Дмитриев Ю. К., Яськов А. И., Филатова Е. Г., 2001; Блашенцева С. А., Богданов В. Е., Блашенцев К. В., Подлесова Е. Н., Туркин А. Н., 2002; Credle W. F., Smiddy J. F., Shea D. W., Elliott R. C., 1973; Wiggins J. 1991).

Настоящее исследование посвящено оценке воздействия лечебного бронхоальвеолярного лаважа с использованием гипохлорита натрия и флуимуцила на цитологический состав бронхоальвеолярной жидкости у пациентов ХОБЛ.

При разработке требований к лаважной среде был определен ряд ее желательных параметров:

— лаважная среда должна иметь максимально широкий спектр антибактериального действия;

— лаважная среда должна быть максимально гипоаллерген-ной;

— лаважная среда должна оказывать муколитический эффект.

Исходя из заданных параметров, стало очевидным, что в ла-

важная среда должна быть представлена комбинацией антибактериального средства и муколитика. В качестве антибактериальной составляющей лаважной среды нами выбран 0,08% раствор гипохлорита натрия (именно такая концентрация использовалась для введения в закрытые полости, в частности, в брюшную по-

лость для ведения пациентов после хирургического вмешательства по поводу перитонита) (Пальцев Н. А., 1991).

Являясь донором активного кислорода, гипохлорит натрия обеспечивает протекание окислительных процессов в организме. Активный кислород способен разрушающе действовать на продукты тканевого распада и микроорганизмы. Именно с мощным неспецифическим окислительным эффектом и связан широкий спектр антибактериального действия препарата: активные растворы гипохлорита натрия эффективны в отношении большинства патогенных бактерий, грибков и простейших (Карса-ков В. Б., 1992; Singh S., Evans T. V., 1997).

Низкая аллергогенность препарата связана с тем, что гипохлорит натрия является естественным продуктом, вырабатываемым организмом в небольших количествах при фагоцитозе (Пальцев Н. А., 1991).

Следующей проблемой, с которой сталкивается врач, лечащий больного с ХОБЛ, является муколизис. Слизь, вырабатываемая бокаловидными клетками, состоит из гликопротеидов, сульфо-муцинов и воды. Она содержит большое количество сульфги-дрильных групп, способных формировать связи, называемые «дисульфидными мостиками». При патологических состояниях формируется повышенное количество дисульфидных мостиков, что приводит к увеличению вязкости и эластичности бронхиального секрета и повышает риск развития инфекции в его скоплении. Так формируется гнойная мокрота (Pela R., 1999).

В поиске оптимального муколитического компонента мы остановили свой выбор на флуимуциле, как на единственном препарате N-ацетилцистеина для эндобронхиального введения. N-ацетилцистеин, в отличие от других муколитиков, характери-

Особенности атрофической слизистой оболочки в трех случаях аутоиммунного гастрита, выявленного при увеличительной эндоскопии

Атрофический гастрит, вызванный инфекцией Helicobacter pylori или в результате аутоиммунного процесса, связан с атрофией тела. Однако, в то время как атрофический гастрит, вызванный H. pylori , затрагивает антральный отдел, антральный отдел сохраняется при аутоиммунном гастрите. Здесь мы сообщаем об использовании увеличительной эндоскопии для выявления и различения атрофического гастрита, вызванного H.pylori от аутоиммунного гастрита. Рисунок слизистой оболочки при аутоиммунном гастрите представляет собой рисунок из близко расположенных небольших круглых и овальных ямок, что отличается от рисунка, наблюдаемого на атрофической слизистой оболочке из-за инфекции H. pylori . Мы предполагаем, что это отражает различия в воспалении между двумя типами гастрита. При аутоиммунном гастрите воспаление направлено в первую очередь против желудочных желез, тогда как при инфекции H. pylori воспаление направлено против бактерий на поверхности или вблизи нее, и повреждение первоначально затрагивает поверхностный эпителий.Во время ремонта нормальные круглые ямки разрушаются, в то время как они остаются в значительной степени нетронутыми в слизистой оболочке с аутоиммунной атрофией. Подтверждение признаков аутоиммунного гастрита, выявленных при увеличительной эндоскопии, не только сделало бы эндоскопический диагноз аутоиммунного гастрита более точным, но и помогло бы выяснить изменения в поверхностной эпителиальной структуре гастрита, вызванные различными причинами.

1. Введение

Двумя наиболее частыми причинами атрофического гастрита являются аутоиммунный механизм или стойкая инфекция, вызванная Helicobacter pylori .В конечном итоге стойкое хроническое воспаление может привести к серьезной атрофии слизистой оболочки желудка. При аутоиммунном гастрите слизистая оболочка антрального отдела сохраняется, и характерно, что атрофия связана с заметным повышением уровня гастрина в сыворотке крови, что может привести к карциноидным опухолям желудка I типа [1, 2]. Напротив, инфекция H. pylori поражает антральный отдел желудка и имеет тенденцию притуплять гипергастринемический ответ на гипохлоргидрию, при этом карциноиды желудка встречаются редко. Хотя обе эти две формы атрофического гастрита распространены, не было сообщений об эндоскопически очевидных признаках, которые могли бы надежно отличить аутоиммунный гастрит от H.pylori вызвал атрофический гастрит.

Здесь мы использовали увеличительную эндоскопию, чтобы выявить различия между двумя типами атрофического гастрита. Внешний вид тела желудка у пациентов с аутоиммунным гастритом отличается от такового при атрофическом гастрите, вызванном инфекцией H. pylori , который демонстрирует либо ребристые поверхностные структуры, либо структуру от ворсинок до гранул [3–6]. Напротив, увеличенный эндоскопический вид атрофической слизистой оболочки при аутоиммунном гастрите подобен, но не идентичен таковому телу в H.pylori — отрицательный желудок. Мы сообщаем о наших результатах, полученных с помощью увеличительной эндоскопии у трех пациентов с аутоиммунным гастритом. Мы обнаружили, что атрофическая слизистая оболочка тела у всех трех пациентов демонстрировала ранее не описанный узор из близко расположенных небольших круглых и овальных ямок.

2. Отчеты о случаях
2.1. Случай 1

Женщина 48 лет обратилась с жалобой на дискомфорт в эпигастрии. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) выявила тяжелую атрофию слизистой оболочки тела желудка.При увеличительной эндоскопии тела были обнаружены близко расположенные небольшие круглые и овальные ямки с окружающей сетью капилляров. В антральном отделе как обычная, так и увеличивающая эндоскопия не выявила никаких аномалий, и у пациента был предварительно диагностирован аутоиммунный гастрит [3–6]. Образцы биопсии были взяты как из антрального отдела, так и из тела. Гистология слизистой оболочки антрального отдела была нормальной, тогда как гистология тела демонстрировала сильную атрофию. Уровень гастрина в сыворотке составлял 4440 пг / мл (референсный диапазон: <200 пг / мл), а уровень антител к париетальным клеткам был × 160 положительным.Пациент не имел антител против внутреннего фактора и антител против H . pylori антитела IgG, а тест молочной железы на мочевину дал результат 2,2 (референсный диапазон: <2,5). Таким образом, диагноз аутоиммунного гастрита был подтвержден.

2.2. Случай 2

72-летняя женщина поступила на плановую медицинскую проверку. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявила серьезную атрофию слизистой оболочки тела желудка (рис. 1 (а)), а эндоскопия с увеличением показала картину из близко расположенных небольших круглых и овальных ямок (рис. 1 (b)).Обычная эндоскопия антрального отдела не выявила никаких отклонений, что позволяет предположить диагноз аутоиммунного гастрита. Поскольку это эндоскопическое обследование было частью обычного медицинского осмотра, биопсия не проводилась. Однако образцы сыворотки показали уровень гастрина 1800 пг / мл (референсный диапазон: <200 пг / мл) и положительный результат на антитела к париетальным клеткам × 40, с отрицательным результатом на антитело против внутреннего фактора и антитело против H. pylori IgG. Таким образом, был подтвержден аутоиммунный гастрит.

2.3. Случай 3

У 58-летнего мужчины были обнаружены узелки в желудке при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях в другой больнице. Во время эндоскопического исследования были взяты биопсии трех узелков, в одном из которых подозревали карциноидную опухоль. У двух других была диагностирована атрофия слизистой оболочки желудка. Обычное эндоскопическое повторное обследование в нашей больнице выявило множественные узелки на большей кривизне тела (рис. 2 (а)), один из которых был красноватым (рис. 2 (а), желтая стрелка). Эндоскопия с увеличением показала, что этот красноватый узел имел извилистую структуру с нерегулярным сосудистым рисунком (рис. 2 (b)).На основании результатов эндоскопии с увеличением красноватый узел был диагностирован как карциноидная опухоль, что впоследствии было подтверждено гистологическим исследованием образца биопсии. Обычное эндоскопическое исследование тела выявило тяжелый атрофический гастрит (рис. 2 (а)). Эндоскопическое исследование с увеличением других узелков выявило близко расположенные небольшие круглые ямки (Рисунок 2 (c)), а также наблюдался узор из близко расположенных небольших круглых и овальных ямок на слизистой оболочке, окружающей эти узелки (Рисунки 2 (b) и 2 (c) )).Таким образом, увеличительная эндоскопия смогла показать, что этот характерный рисунок ямок присутствует даже в атрофической слизистой оболочке тела, что привело к диагнозу аутоиммунного гастрита, связанного с карциноидной опухолью. Анализ сыворотки крови пациента показал уровень гастрина 2700 пг / мл (референсный диапазон: <200 пг / мл), антитела к париетальным клеткам × 80 положительные, положительные на антитела против внутреннего фактора и отрицательные на антитела против H. pylori . антитела IgG. Красноватый узелок и некоторые из окружающих узелков, на которых были видны близко расположенные маленькие круглые ямки, лечили эндоскопической диссекцией слизистой оболочки (ESD).Красноватый узелок был 3 мм в диаметре, и гистологическое исследование подтвердило, что это была карциноидная опухоль. Другие небольшие узелки показали остатки фундальных желез в атрофической слизистой оболочке (рис. 2 (d)).

3. Обсуждение

Стрикленд и Маккей описали аутоиммунный гастрит как атрофический гастрит типа А [1]. Одной из характеристик аутоиммунного гастрита является гипергастринемия, которая может приводить к развитию карциноидов желудка [1], гистологическими особенностями аутоиммунного гастрита являются нормальная слизистая оболочка пилорических желез и тяжелые атрофические изменения в теле, что отличается от атрофического гастрита, вызванного H.pylori , которая в первую очередь поражает антральный отдел. Эндоскопический диагноз основан на очевидно нормальной слизистой оболочке антрального отдела вместе с тяжелой атрофической слизистой оболочкой тела. Однако на основании одного этого критерия сложно надежно диагностировать аутоиммунный гастрит. Гистологически нормальная слизистая оболочка пилорической железы берется из антрального отдела, хотя атрофическая слизистая оболочка берется из тела в образцах биопсии. Однако в реальных клинических условиях диагноз редко ставится на основании образцов биопсии, а вместо этого основывается на результатах серологических исследований на гастрин, антитела к париетальным клеткам и антитела против внутреннего фактора.Гораздо более практичным подходом была бы диагностика аутоиммунного гастрита путем визуализации морфологических признаков, то есть с помощью эндоскопии с увеличением, до серологического подтверждения.

Ранее мы описали характерные особенности корпуса инфекции H. pylori , выявленные при увеличительной эндоскопии [3–5], и классифицировали такие гастриты, вызванные H. pylori , на четыре типа (так называемая «Z-классификация»). ), что исключает атрофическую слизистую [4, 5].Однако, чтобы включить случаи атрофической слизистой оболочки, классификация была впоследствии изменена и переименована в систему классификации A-B [3, 6]. Нормальная слизистая оболочка тела без инфекции H. pylori , как продемонстрировано при увеличительной эндоскопии, показывает структуру правильных круглых ямок, окруженных сетью капилляров, которые сливаются в собирающие венулы; он классифицируется как тип B-0 [3–6]. При легком гастрите, вызванном H. pylori , видны круглые ямки, окруженные слегка неровной сетью капилляров, и он классифицируется как тип B-1 [3–6].Активный гастрит с круглыми ямками с разделяющими бороздами классифицируется как тип B-2, а активный гастрит с расширенными ямками и более плотными бороздами классифицируется как тип B-3 [3–6]. Атрофическая слизистая оболочка с гребневыми поверхностными структурами классифицируется как тип A-1, а слизистая оболочка с ворсинчатыми или зернистыми поверхностными структурами — как тип A-2 [3, 6].

Эндоскопия с увеличением показывает, что атрофическая слизистая оболочка имеет внешний вид, отличный от неатрофической слизистой оболочки. В случае 1 в атрофической слизистой оболочке были видны близко расположенные небольшие круглые и овальные ямки, и, основываясь на приведенной выше классификации, мы сочли, что у пациента был аутоиммунный гастрит.Исходя из этого опыта, мы смогли диагностировать случаи 2 и 3 как аутоиммунный гастрит на основе этих увеличивающихся эндоскопических признаков, которые отличаются от таковых атрофической слизистой оболочки при инфекции H. pylori и аналогичны, но не идентичны таковым для тела пациента при инфекции H. pylori . отсутствие H. pylori (тип В-0).

Мы считаем, что этот признак аутоиммунного гастрита, выявленный при увеличительной эндоскопии, очень удобен для диагностического подтверждения перед заказом серологического исследования.

Дополнительные случаи аутоиммунного гастрита, изученные с помощью увеличительной эндоскопии, необходимы для подтверждения того, что описанная выше картина действительно является уникальной особенностью тела при этом заболевании. Интересно отметить, что увеличенный вид атрофической слизистой оболочки тела пациентов с аутоиммунным гастритом отличается от такового при вызванной H. pylori атрофии слизистой оболочки. Мы предполагаем, что это может быть связано с различиями в структуре и типе воспаления между двумя типами гастрита.При аутоиммунном гастрите воспаление в основном является мононуклеарным и направлено в первую очередь против желудочных желез, тогда как при инфекции H. pylori воспаление проявляется как острый или хронический характер и направлено против бактерий, расположенных на поверхности. При гастрите H. pylori повреждение слизистой оболочки в значительной степени является случайным эффектом и наиболее серьезным является поверхностный эпителий. Продолжающееся воспаление, вероятно, влияет на восстановление слизистой оболочки и не позволяет восстановить нормальный поверхностный эпителий (т.е., обычные круглые ямы разрушены). Напротив, при аутоиммунном гастрите нормальная поверхностная структура может оставаться неповрежденной или подвергаться меньшему повреждению, оставаясь распознаваемой в атрофической слизистой оболочке как узор из близко расположенных круглых и овальных ямок.

Считается, что изменения поверхностной эпителиальной структуры при различных типах гастрита различаются в зависимости от причины, и особенности, выявленные при увеличительной эндоскопии, могут дать ключ к разгадке таких изменений в поверхностной эпителиальной структуре.

Кроме того, извилистая структура, окруженная близко расположенными небольшими круглыми ямками в атрофической слизистой оболочке, как показано в случае 3, может быть специфическим увеличивающим эндоскопическим признаком карциноида, возникшего в результате аутоиммунного гастрита. Потребуется дальнейшее накопление случаев аутоиммунного гастрита, наблюдаемого при увеличительной эндоскопии.

В заключение, эндоскопия с увеличением показала, что при аутоиммунном гастрите атрофическая слизистая оболочка тела имеет характерный узор из близко расположенных небольших и овальных ямок, что заметно отличается от атрофического гастрита, вызванного H.pylori инфекция. Таким образом, увеличительное эндоскопическое наблюдение очень полезно для диагностики аутоиммунного гастрита. Подтверждение увеличивающихся эндоскопических особенностей аутоиммунного гастрита не только сделало бы эндоскопический диагноз аутоиммунного гастрита более точным, но также помогло бы уточнить изменения поверхностной эпителиальной структуры, характерные для гастрита, вызванные различными причинами.

Гастрит и гастропатия: больше, чем кажется на первый взгляд | Nel

В этой статье обсуждаются различные типы гастритов и гастропатий, уделяя особое внимание широкому диапазону их этиологии.

Вилли Нель, МБ ЧБ, М Мед (Анат Путь)

Патологоанатом, Лаборатория патологии Ампат, Претория,

Вилли Нел учился в бакалавриате Университет Свободного Государства и аспирантура Университет Претории. Он присоединился к частной практике врачей Ду Буиссон и партнеры (Ампат) после двух лет работы консультантом в Институт патологии в Претории.Среди его особых интересов: мотоспорт и животноводство.

Для корреспонденции: Вилли Нел (drnelw@ampath.co.za)

Желудочно-кишечные симптомы, такие как диспепсия, изжога, эпигастральный боль, тошнота и рвота чрезвычайно распространены и были испытали большинство людей на каком-то этапе своей жизни. Эти жалобы часто возникают в результате патологии верхних отделов. желудочно-кишечный тракт.Корреляция между клинической картиной (симптомы, признаки и результаты эндоскопии) и патологии, включая степень и точная локализация болезненного процесса, это к сожалению, заведомо плохой. В основном это связано с отсутствием снабжение соматических нервов стенкой кишечника. Желудок — обычное место патология, вызывающая симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые могут имеют чрезвычайно широкий спектр причин.

С точки зрения патологии, гастрит определяется как воспаление слизистая желудка. Однако этот термин часто используется в широком смысле для обозначения клинические состояния, связанные с любыми симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта без клинических или рентгенологических признаков. С другой стороны, гастропатия, относится к неспецифическому микроскопическому типу повреждения слизистой оболочки желудка, с минимальной инфильтрацией воспалительных клеток или без нее.И гастрит, и гастропатия может протекать клинически бессимптомно.

Острый гастрит — это острый воспалительный процесс слизистой оболочки, обычно преходящий характер, тогда как хронический гастрит относится к хроническим воспалительные изменения, которые в конечном итоге могут привести к атрофии слизистой оболочки и эпителиальная метаплазия. Гастрит — это динамический процесс, который может варьироваться от острого до хронического (активного или неактивного), присутствующего на разных стадиях выздоровления или атрофии и могут привести к осложнениям.Воспаление может быть диффузным или поражать преимущественно антральный отдел или тело.

Слизистая оболочка желудка покрыта тонким поверхностным слоем слизи. служащая в сочетании с секретирующим бикарбонат поверхностным эпителием клетки и местное производство простагландинов, как защитный барьер против самопереваривания и ядовитых агентов. Слизистая оболочка желудка также имеет способность быстро размножаться и заменять поврежденный эпителий.

В 1990 г. была разработана Сиднейская система в качестве руководства для классификация и классификация гастрита по группе международных эксперты в Сиднее, Австралия. Эта система сочетает в себе топографические, морфологическую и этиологическую информацию в схему, которая помогает поставить воспроизводимый и клинически полезный диагноз. Четыре года позже эта система была обновлена ​​и впоследствии модифицирована для улучшения критерии оценки атрофии.Рекомендуется как минимум пять образцы биопсии (по два с большой и малой кривизны corpus, один от incisura angularis и два от большего и меньшие искривления антрального отдела) со слизистой и мышечной слизистой оболочкой представленные в каждой биопсии. Однако на практике патологов обычно просят поставить диагноз на основании одной или двух биопсий. образцы, так как большинство видов гастрита можно диагностировать без обширных забор тканей.

Теперь будут обсуждены различные типы гастритов и гастропатий, а также их широкий спектр этиологии.

Острый гастрит

Острый геморрагический гастрит

Острый геморрагический гастрит характеризуется наличием гиперемия, отечность слизистой оболочки, эрозии / язвы и активное кровотечение, и обычно наблюдается в стрессовых ситуациях (например,грамм. сильные ожоги), пациенты в ICU и после приема больших доз аспирина и других видов НПВП или большое количество алкоголя.

Острый гастрит при инфекции Helicobacter pylori

Начальная фаза Helicobacter инфекция вызывает острую воспалительную реакцию и дегенеративную изменения поверхностных эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка.Симптомы может включать боль в эпигастрии, чувство вздутия живота и тошноту; эти самые часто разрешается в течение недели. Примерно через две недели реакция перерастает в активный хронический гастрит.

Острый бактериальный или флегмонозный гастрит

Это очень редко и во многих случаях обнаруживается только в патологоанатомическое исследование.Предрасполагающие факторы включают иммуносупрессию, инвалидность и хронический алкоголизм. Самый распространенный инфекционный организм это Streptococcus, но Staphylococcus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli и Proteus spp. Эти бактерии вызывают сильную острую воспалительная реакция с изъязвлением и образованием абсцесса с вовлечением на всю толщину стенки желудка. Пациенты жалуются на тошноту, рвота, боль и болезненность в верхней части живота, обычно связанные с нейтрофильный лейкоцитоз.Состояние имеет высокую летальность, но пациенты, пролеченные хирургическим путем, имеют больше шансов на выживание.

Хронический гастрит

Helicobacter pylori (HP) гастрит

Эти крошечные спиралевидные бациллы в желудке были описаны для десятилетиями патологами, но были отклонены как не относящиеся к делу загрязнители. В 1984 году Уоррен и Маршалл предложили их этиологическую роль в хронических заболеваниях. идиопатический гастрит, вызванный токсинами, выделяемыми организмом напрямую влияя на эпителий желудка и местную микроциркуляцию.

Гастрит HP широко распространен в развивающихся странах, но имеет сокращается в районах из-за улучшения санитарных условий и широкое применение антибиотиков. Естественное заражение HP-инфекцией обычно возникает в детстве и может сохраняться на всю жизнь. Тем не мение, часто возникают преходящие инфекции. Прямая передача от человека к человеку — это наиболее вероятный способ передачи, поскольку значительный резервуар не был показано, что существует вне человеческого желудка.Проглатывание кажется самый распространенный способ получения HP. Пути передачи включают желудочно-оральный (при рефлюксе желудочного сока или рвоте), а фекально-оральный путь (во время эпизодов диареи). Плохая гигиена стандарты, переполненные домохозяйства, недостаточная санитария и отсутствие проточная вода в доме связана с высокой распространенностью HP инфекционное заболевание.

Эндоскопист может обнаружить гиперемию, эрозии, гипертрофию слизистой оболочки. и даже атрофия, но нет четких эндоскопических паттернов хронический HP-гастрит.

На ранней стадии возникает острая воспалительная реакция, которая обычно прогрессирует в активный хронический гастрит. Это может быть преобладание антрального отдела желудка, преобладание тельца или диффузное поражение желудка как пангастрит (рис.1). После лечения нейтрофилы исчезают быстро; их постоянное присутствие в биопсиях считается ценным индикатор неудачного искоренения HP. После успешного лечения интенсивность хронического воспаления снижается, но пациенты могут демонстрируют сохранение хронического неактивного гастрита в течение нескольких лет. Хронические инфекции могут в конечном итоге привести к атрофическому гастриту, который может быть ограничен антральным отделом или более широко поражать желудок.

Диагностика HP-инфекции может быть проведена с помощью инвазивных и неинвазивные тесты. Инвазивные тесты основаны на эндоскопии и гистологическое исследование биоптатов желудка (рис. 2). У них есть преимущество возможности прямой оценки верхних отделов желудочно-кишечного тракта для любых наложенные осложнения. Количество организмов в биопсийном материале может быть заметно снижен (даже отсутствовать) из-за лечения антибиотиками до до биопсии, использования ингибиторов протонной помпы (ИПП) или при хронических атрофический гастрит.Неинвазивные диагностические тесты включают C-мочевину дыхательный тест (выполняется только в определенных центрах), определение сывороточного IgG антитела, направленные против HP, и тесты на антиген HP в стуле, некоторые из которые также можно использовать для последующих действий. Как метод оценки HP эрадикации, желательно выполнить дыхательный тест с содержанием С-мочевины 4 через несколько недель после окончания терапии, так как тест может ложноотрицательный результат при хронической инфекции из-за временного инактивация возбудителя вскоре после лечения.Серология HP относительно чувствительны и специфичны без помех из-за прием висмута, антибиотиков и ИПП. Нет корреляции между титрами антител IgG и тяжестью гастрита HP, однако, и снижение титров менее чем через 6 месяцев после терапии не имеет диагностической ценности для подтверждения успешного искоренения.

Описано более 50 видов Helicobacter, но только некоторые из них вызывают гастрит.Примерно в 0,1 — 2,7% случаев H. heilmannii идентифицирован. Эти организмы вдвое длиннее HP и обычно вызывают более легкий и неоднородный гастрит. Лечение аналогично лечению Инфекции HP.

Некоторые пациенты с HP протекают бессимптомно и остаются необнаруженными, но все Пациенты, у которых выявлена ​​инфекция HP, должны пройти курс лечения. При отсутствии лечения гастрит HP представляет собой пожизненный риск 15-20% развивающаяся язвенная болезнь (рис.3). Искоренение HP способствует заживление этих язв и предотвращение их повторного появления. Более 90% первичные лимфоидные лимфомы, связанные со слизистой оболочкой желудка (MALT): наблюдается у пациентов с HP-гастритом, и более 75% регрессируют из-за длительные периоды после успешного искоренения инфекции. Атрофический гастрит также является фактором риска дисплазии кишечного типа аденокарцинома.

Тройная терапия амоксициллином или метронидазолом, кларитромицин и ИПП дважды в день в течение 7-14 дней рекомендуется в качестве терапии первой линии. В качестве терапии второй линии левофлоксацин, амоксициллин и ИПП в течение 10-14 дней или четырехкратная терапия на основе висмута рекомендуются. Повышение устойчивости HP к различным антибиотикам — это Однако серьезное беспокойство.

Аутоиммунный гастрит

Этот гастрит с ограниченным трупным телом ассоциирован с циркулирующие аутоантитела против микросом париетальных клеток в виде а также внутренний фактор. Внутренний фактор играет ключевую роль в абсорбция витамина B12, а желудочная кислота важна для абсорбции железа. Уничтожение клетки, вырабатывающие соляную кислоту и внутренний фактор, соответственно, приводит к гипохлоргидрии и снижению пепсина. активность в желудочном соке и может привести к пагубному воздействию железа или железа. дефицитная анемия.Обнаружение низкого уровня пепсиногена I в сыворотке является чувствительным и специфическим индикатором атрофии желудка.

Эндоскопически слизистая оболочка тела тоньше, чем обычно. Часто уменьшение или отсутствие морщин и мелких слизистых оболочек. возвышения из-за наличия островков кишечной метаплазии видимый. При микроскопии витой фазы выявляется плотный инфильтрат лимфоциты и плазматические клетки, охватывающие всю толщину слизистая оболочка тела с разрушением кислородных желез.Как наступает атрофия в, слизистая оболочка показывает заметное сокращение этих желез, уменьшенное воспаление и увеличение степени кишечной и пилорической метаплазия. Метаплазия означает замену нормального желудочного эпителий модифицированными клетками кишечного или пилорического ряда. В гипо- / ахлоргидрия вызывает физиологическую гипергастринемию, которая, в свою очередь, стимулирует пролиферацию нейроэндокринных клеток и может привести к развитие нейроэндокринных опухолей («карциноидов»).Эти опухоли относительно безвредны, в отличие от менее распространенных одиночный, спорадический тип, более агрессивный.

Лимфоцитарный гастрит

Диагноз лимфоцитарного гастрита может быть поставлен только на основании гистологического исследования, но у многих пациентов есть эндоскопические признаки вариолиформного гастрита. с узелками слизистой оболочки, хроническими стойкими эрозиями и утолщенной слизистой оболочкой складки.Заболевание характеризуется инфильтратом лимфоцитов в собственная пластинка с большим количеством лимфоцитов среди эпителиальные клетки, выстилающие поверхность и ямки.

Этиология остается неясной, хотя аллергическая или аутоиммунная патогенез. Лимфоцитарный гастрит может быть обнаружен в связь с глютеновой болезнью (глютен-чувствительная энтеропатия), Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, характеризующаяся гипертрофическая слизистая оболочка желудка с извитыми утолщенными складками слизистой оболочки и энтеропатия с потерей белка), как аномальный ответ на HP инфекция или прием НПВП, или в связи с лимфоцитарным / коллагеновым колит.Лечение — стероиды и лечение любой первопричины.

Коллагеновый гастрит

Это редкое образование, характеризующееся утолщенным субэпителиальным полоса коллагена и хронический воспалительный инфильтрат в желудке слизистая оболочка, похожая на ту, что наблюдается при коллагенозном колите. Заболевание может быть ограничивается желудком, обычно у детей и молодых людей с анемией, вызванной желудочным кровотечением, и демонстрируют очаговые узловатость слизистой оболочки желудка при эндоскопии.Его также можно найти в взрослые с коллагенозным колитом и хроническим водянистым понос.

Эозинофильный гастрит

Эозинофильный гастрит и гастроэнтерит могут поражать все возрастные группы. и проявляется задержкой развития (у детей), болями в животе, раздражительность, нарушение моторики желудка, рвота, диарея, дисфагия и (в тяжелых случаях) энтеропатия с потерей белка.Многие пациенты страдают атопией и имеют повышенный общий сывороточный IgE и пищевой специфический IgE, а также эозинофилия крови. Эта сущность характеризуется высоким содержанием эозинофилов. воспаление всей или части стенки желудочно-кишечного тракта. Гастроскопия может выявляют отек и покраснение слизистой оболочки антрального отдела с сужением pylorus и снижение перистальтики.

Улучшение после исключения некоторых продуктов из рациона поддерживает аллергическую этиологию.Паразиты и реакции на лекарства очень менее частая причина.

Гранулематозный гастрит

Эта группа состояний характеризуется множественными гранулемами в слизистой желудка и имеет длинный список возможных причин. Этот включает инфекции, такие как туберкулез и гистоплазмоз, чужеродные реакция организма, направленная на послеоперационные швы или попадание пищи в язвы, опухоли, такие как аденокарциномы и лимфомы, продуцирующие слизь, а также системные гранулематозные заболевания, такие как саркоидоз, Болезнь Крона и гранулематоз Вегенера.

Оппортунистические инфекции желудка

Пациенты с ослабленным иммунитетом подвержены риску развития оппортунистических заболеваний желудочно-кишечного тракта инфекции, при этом желудок поражается сравнительно редко. к остальной части кишечника.

Грибковые инфекции включают кандидоз желудка, который может проявляться как белый налет, который можно удалить, чтобы выявить покрасневшую основу слизистая оболочка, или как сапрофит, колонизирующий некротический мусор в язве база, усугубляющая болезнь.ЖКТ фикомикоз (зигомикоз, мукормикоз) встречается редко, может быть связан с сахарным диабетом и приводит к изъязвлению и поражению кровеносных сосудов грибком. Инфекции желудка Cryptococcus и Histoplasma наблюдаются одновременно. с диссеминированным заболеванием. Вирусные инфекции, такие как цитомегаловирус и вирус простого герпеса чаще поражает пищевод, но также может продемонстрировать поражение желудка с изъязвлением.Токсоплазмоз и криптоспоридиоз (рис. 4) — протозойные инфекции, которые могут поражать желудок.

Гастропатия

Химическая (реактивная) гастропатия

Химическая гастропатия была рекомендована как предпочтительный термин для синонимы, такие как химический гастрит, гастрит типа С и реактивный гастропатия, и относится к эндоскопическим и гистологическим изменениям, вызванным путем химического повреждения слизистой оболочки желудка.

К химическим агентам, обычно связанным с повреждением слизистой оболочки, относятся:

• Лекарства, особенно НПВП, а также такие препараты, как ИПП, железо, кайексалат, колхицин, противоопухолевые препараты и кортикостероиды. НПВП вызывают повреждение слизистой оболочки за счет снижения простагландина. синтез. Второе поколение и селективные НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 лучше переносятся слизистой оболочкой желудка.Эндоскопически, длительно у пользователей НПВП могут наблюдаться эритема слизистой оболочки, заложенность, эрозии и язвы. Гистологически слизистая оболочка обнаруживает отек, фовеолярную гиперплазию, разрастание гладких мышц, регенерация и, иногда, эрозия с относительно слабым воспалительным клеточным ответом.

• Дуоденопанкреатический (желчный) рефлюкс наблюдается особенно у Пациенты с частичной гастрэктомией по Бильроту II.Хронический гастрит с выраженной фовеолярной гиперплазией, которая может быть кистозной или полиповидной, развивается проксимальнее стомы.

• Кислоты, щелочи и большое количество спирта. Большинство из них вызывают обширные тяжелые некротические поражения.

Сосудистая гастропатия

Сосудистая гастропатия относится к группе заболеваний, характеризующихся: отчетливые изменения в кровеносных сосудах слизистой оболочки желудка и их малочисленность или отсутствие воспаления.

• Эктазия сосудов антрального отдела желудка (GAVE или «Арбузный желудок») — редкое заболевание неизвестной этиология. Эндоскопия показывает продольные складки слизистой оболочки с эктатическими сосуды, сходящиеся из проксимального отдела антрального отдела в привратник. Гистология обнаруживает выраженные расширенные капилляры слизистой оболочки, некоторые из которых могут быть тромбированные и особенности реактивной гастропатии.Пациенты могут присутствовать при скрытом кровотечении, мелене, рвоте с кровью и анемии.

• У пациентов наблюдается портальная гипертензивная гастропатия. с портальной гипертензией, которая может проявляться желудочным кровотечением из-за к расширению, скоплению и разрастанию кровеносных сосудов слизистой оболочки, наиболее заметен в проксимальном отделе желудка. Эндоскопический вид может напоминают кожу змеи, имеют вишнево-красные пятна или имеют мозаичный узор.Декомпрессия портальной гипертензии с помощью шунтирования снижает риск кровотечения.

Различные этиологии гастрита и гастропатии обобщены в таблице I.

Заключение

Гастрит и гастропатия могут протекать бессимптомно или проявляться центральные симптомы со стороны верхних отделов брюшной полости и имеют широкий спектр причин.Хеликобактер пилори инфекция распространена во всем мире и, если ее не лечить, связана с с осложнениями, включая язвенную болезнь, атрофический гастрит и новообразования желудка. Химическое повреждение слизистой оболочки желудка из-за: лекарства, такие как НПВП, рефлюкс желчи и прием больших количество алкоголя хорошо известно, как и аутоиммунные реакции вызывает атрофический гастрит и аллергию на пищу, что может привести к эозинофильный гастрит.

Дополнительная литература
    Costa F, D’Elios MM. Лечение инфекции Helicobacter pylori. Эксперт Rev Anti Infect Ther 2010; 8 (8): 887-892.
      Day DW, Jass JR, Price AB и др. Морсон и Доусон Желудочно-кишечная патология. 4-е изд. Оксфорд, Великобритания: Blackwell Publishing, 2003 г.
        Диксон М.Ф., Гента Р.М., Ярдли Дж. Х., Корреа П. Классификация и классификация гастрит. Обновленная Сиднейская система. Международный семинар по Гистопатология гастрита, Хьюстон, 1994. Am J Surg Pathol. 1996; 20 (10): 1161-1181.
          Mitchell HM.Эпидемиология инфекции. В: Mobley HLT, Mendz GL, Hazell SL, ред. Helicobacter pylori: физиология и генетика, Вашингтон, округ Колумбия: ASM Press, 2001.
            Odze RD, Goldblum JR, ред. Хирургическая патология желудочно-кишечного тракта, печени, Желчные пути и поджелудочная железа. 2-е изд. Филадельфия: Сондерс Эльзевьер, 2009 г.

Факторы риска атрофического гастрита и рака желудка в популяционном исследовании «случай-контроль» в провинции Цзянсу, Китай

Справочная информация: Рак желудка является серьезным бременем для общественного здравоохранения во всем мире, 5-летняя выживаемость колеблется от От 20% до 30% в большинстве стран. Однако исследования показали, что ранняя диагностика и быстрое лечение приводят к лучшей выживаемости. Атрофический гастрит — это предраковое поражение рака желудка, которое считается обратимой стадией.В нескольких исследованиях изучались факторы риска окружающей среды и роль генетической предрасположенности к атрофическому гастриту по сравнению с конечной точкой рака желудка. Общая цель — оценить потенциальные факторы риска, включая инфекцию Helicobacter pylori, табакокурение, употребление алкоголя, чрезмерное потребление соли, пищевых нитратов и нитритов, а также индивидуально наблюдать их связь с атрофическим гастритом и раком желудка. Кроме того, мы изучаем взаимосвязь между кандидатными однонуклеотидными полиморфизмами (SNP) из пути микроРНК, пути стволовых клеток и геномных исследований широких ассоциаций (GWAS) при атрофическом гастрите и раке желудка соответственно.

Методы: популяционное исследование случай-контроль было проведено в провинции Цзянсу, Китай. В наше исследование были включены 1617 больных раком желудка и 6 369 здоровых людей из контрольной группы. Для конкретной цели 1, оценки факторов риска атрофического гастрита, исследуются только контрольные (участники без рака). Для конкретных целей 2 и 3 использовался дизайн исследования «случай-контроль», включая как случаи рака желудка, так и контроли без рака для развития рака желудка. Эпидемиологические данные были собраны путем личного интервью с использованием стандартизированной анкеты, и во время интервью был взят образец крови объемом 5 мл.Статус атрофического гастрита был химически определен с использованием пороговых значений сывороточного пепсиногена (PG) PG I ≥70 нг / мл и PG I / PG II ≥ 6. Модели безусловной логистической регрессии использовались для оценки скорректированного отношения шансов (OR) и 95% доверительных интервалов ( КИ). В ходе анализа были скорректированы потенциальные смешивающие факторы, включая возраст, пол, место проведения исследования, средний доход семьи, уровень образования, семейный анамнез рака желудка, количество лет курения (кроме факторов, связанных с курением), потребление алкоголя (кроме связанных с употреблением алкоголя). факторов), общее потребление калорий (только для переменных диетического потребления) и H.pylori статус. Аддитивные и мультипликативные взаимодействия оценивались с использованием относительного избыточного риска из-за взаимодействия (RERI) и отношения шансов (ROR) соответственно.

Результаты: В нашем исследовании люди с тонизирующими добавками, которые в детстве употребляли некипяченую воду и умеренно употребляли красное мясо, имели более высокий риск атрофического гастрита, соответственно, с поправкой на потенциальные смешивающие факторы. Однако курение табака, употребление алкоголя, чаепитие и потребление с пищей микронутриентов (витамин А, тиамин, рибофлавин, ниацин, витамин С, витамин Е, цинк, селен) и макроэлементов (белок, жир, клетчатка, углеводы) были незначительными. связанный с атрофическим гастритом.На вероятность атрофического гастрита наблюдался защитный эффект от частого употребления мяса барбекю, соленого мяса или рыбы и более высокого отношения талии к бедрам. При раке желудка, курении табака, употреблении алкоголя, предпочтении соленой, острой и высокотемпературной пище, обильном потреблении овощей и повышенном потреблении определенных витаминов и минералов (витамин A, тиамин, рибофлавин, витамин C, витамин E, цинк, селен) были связаны с более высокой вероятностью рака желудка. Серопозитивность IgG к H. pylori и атрофический гастрит, выраженные более низкими уровнями PG в сыворотке, также были положительно связаны с раком желудка соответственно.Обратные ассоциации между употреблением легкого чая, употреблением сырого чеснока и имбиря и повышенным потреблением соленого или консервированного мяса / рыбы (третий квартиль по сравнению с самым низким квартилем) были обнаружены при раке желудка соответственно. При стратификации по статусу атрофического гастрита аналогичные ассоциации наблюдаются для субпопуляции без атрофического гастрита, но не для лиц с атрофическим гастритом. Для маркеров генетической предрасположенности наблюдались значительные обратные ассоциации с атрофическим гастритом в rs3130932 (Oct4) и rs3729629 (WNT2) пути стволовых клеток даже после полу-байесовской корректировки.Для конечной точки рака желудка установлено, что rs11077 (XPO5), rs12828 (WWOX), rs4072391 (IL6R), rs11364 (HES2) и rs738722 (CHEK2) положительно связаны, а rs2075993 (E2F2), rs2273380 (Wnt492B) Ago2), rs7372209 (miR-26a1), rs1033583 (DLL1), rs1981492 (AXIN1), rs3130932 (Oct4), rs3729629 (WNT2), rs3734637 (HEY2), и rs4835761 (WNT, даже наоборот, были связаны с риском рака желудка). после полубайесовой усадки. При стратификации по статусу атрофического гастрита rs12828 (WWOX), rs2273368 (Wnt2B), rs9266 (KRAS) из пути miRNA и rs11364 (HES2), rs2240308 (AXIN2), rs1033583 (DLL1), rsX1981492 (RsX1981492) (A ), rs3729629 (WNT2), rs4835761 (WNT8A), rs915894 (Notch5) пути стволовых клеток были значительно связаны с раком желудка у людей без атрофического гастрита.У пациентов с атрофическим гастритом только rs2273368 (Wnt2B), rs3734637 (HEY2) и rs738722 (CHEK2) были связаны с раком желудка после полубайесовой корректировки. Аддитивные взаимодействия наблюдались между атрофическим гастритом и rs2273368 (Wnt2B), а мультипликативные взаимодействия наблюдались между атрофическим гастритом и rs2273368 (Wnt2B), rs11077 (XPO5), rs3130932 (Oct4) и rs738722 (CHEK2) при раке желудка. Также были обнаружены взаимодействия между инфекцией H. pylori и полиморфизмами Ran (rs14035), Gemin4 (rs2740348), HEY1 (rs1046472), Ctbp2 (rs3740535), а также между курением и полиморфизмами Rbl2 (rs3929) и miR-26a1 (rs737220). и между употреблением алкоголя и полиморфизмом DOCK4 (rs3801790) на вероятность рака желудка.

Заключение: это исследование подтверждает связь между установленными факторами риска рака желудка, такими как курение, инфекция H. pylori и атрофический гастрит, и добавляет данные о защитных эффектах чаепития и потребления сырого чеснока. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором сообщается об обратной связи между употреблением имбиря и раком желудка. Кроме того, наше исследование является одним из первых исследований, показывающих связь полиморфизма пути стволовых клеток и атрофического гастрита, а также взаимодействия у H.pylori, курение и употребление алкоголя с атрофическим гастритом на фоне рака желудка соответственно. Дальнейшие исследования различных этнических групп и атрофического гастрита, определяемого с использованием образцов тканей, должны быть проведены для более полного понимания атрофического гастрита и канцерогенеза желудка.

Аутоиммунный атрофический гастрит | Энциклопедия

Определение

Аутоиммунный атрофический гастрит — это органоспецифическое иммуноопосредованное состояние, характеризующееся атрофией оксинитной слизистой оболочки.Аутоиммунный атрофический гастрит (AIG) характеризуется прогрессирующей потерей секретирующих кислоту париетальных клеток, что приводит к гипоахлоргидрии. Из-за этой специфической внутрижелудочной среды состав микробиоты желудка у людей с аутоиммунным атрофическим гастритом сначала предполагался, а затем недавно сообщалось, что он отличается от субъектов с нормальным кислым здоровым желудком. Последние данные подтверждают важную роль Helicobacter pylori как основной бактерии, вызывающей заболевания желудка и отдаленные осложнения.Однако другие бактерии, помимо Helicobacter pylori, например Streptococci, были обнаружены у субъектов, у которых развился рак желудка, и у субъектов с риском этого опасного осложнения, а также у лиц с аутоиммунным гастритом. Состав микробиоты желудка сложно изучить из-за кислой среды желудка, сложности получения репрезентативных образцов всей микробиоты желудка и возможного загрязнения микроорганизмами полости рта или горла, что потенциально может привести к искажению исходного микробного состава желудка. но были разработаны инновационные молекулярные подходы, основанные на анализе гипервариабельной области гена 16S рРНК, что позволяет нам получить общее представление о микробном составе гена РНК, который присутствует только в прокариотических клетках.

1. Введение

Аутоиммунный атрофический гастрит (AIG) — относительно частое и часто недиагностированное заболевание с важными и потенциально опасными для жизни последствиями с клинической точки зрения, начиная от дефицита питательных микроэлементов и тяжелой анемии до таких неопластических осложнений, как рак желудка и нейроэндокринные опухоли желудка 1-го типа. . Из-за своеобразной внутрижелудочной среды, характеризующейся серьезным нарушением секреции кислоты желудочного сока в результате атрофии оксинитической слизистой оболочки желудка, состав микробиоты желудка у лиц с AIG сначала предполагался, а затем недавно сообщалось, что он отличается от субъектов с нормальным кислым желудком. , возможно, принимая на себя ключевую роль в развитии неопластических осложнений.Эти данные добавляют новые элементы в постоянно развивающуюся головоломку об аутоиммунном атрофическом гастрите, состоянии, которое еще далеко не полностью исследовано, и открывают дверь к новым и интригующим перспективам ведения и возможных вариантов лечения этого важного состояния, что снижает риск качество жизни миллионов людей во всем мире. В этом обзоре рассматриваются различные аспекты AIG, уделяя особое внимание эпидемиологии, клинической картине и лечению, взаимосвязи между гипохлоргидрией и долгосрочными осложнениями, а также взаимодействию между микробиотой желудка, аутоиммунным гастритом и его клиническими последствиями, а также сложными и до сих пор обсуждается роль инфекции Helicobacter pylori, предоставляя обновленное резюме последних научных данных по этой интригующей теме.

2. Эпидемиология и клинические проявления аутоиммунного гастрита

AIG — это органоспецифическое иммуноопосредованное заболевание, поражающее тело и дно желудка; AIG характеризуется атрофией кислородной слизистой оболочки с последующей гипохлоргидрией, гипергастринемией и дефицитом внутренних факторов, что на поздних стадиях приводит к злокачественной анемии [1] . Классические гистопатологические изменения AIG состоят из телесно-ограниченного Helicobacter pylori (Hp) -негативного атрофического гастрита с сохраненным антральным отделом; иногда при AIG может наблюдаться активная инфекция Hp и / или пораженная слизистая оболочка антрального отдела, что проявляется частично совпадающими с мультифокальным атрофическим гастритом, главным образом связанным с Hp [2] .AIG — это заболевание, которое может поражать любую возрастную группу, но чаще встречается у пожилых людей и женщин; большинство случаев зарегистрировано у лиц североевропейского происхождения [3] . Отсутствие упреждающих стратегий выявления случаев для диагностики AIG, отсутствие эпидемиологических исследований и частое вялотекущее течение болезни, что, возможно, приводит к недооценке заболевания, может способствовать отсутствию знаний об истинной распространенности AIG [4 ] . Более того, в большинстве работ, опубликованных в недавнем прошлом, AIG диагностировался только на основании серологических биомаркеров, таких как антитела против париетальных клеток или против внутреннего фактора (PCA / IFA), пепсиноген и / или уровни гастрина-17 [5] [6] без подтверждающего гистологического диагноза.Наконец, в течение нескольких лет диагноз AIG часто недооценивался и ошибочно принимался во внимание только в случаях пернициозной анемии (PA) с макроцитарной анемией, вызванной витамином B 12 мальабсорбция обычно проявляется на поздней стадии болезни [7 ] [8] . Основываясь на этом сценарии, распространенность AIG оценивается в ~ 0,5–4,5% во всем мире, широко варьируя в зависимости от различных диагностических критериев, этнических и демографических условий [4] .

С патологической точки зрения считается, что AIG является результатом сложного взаимодействия между факторами окружающей среды и факторами, связанными с хозяином, такими как генетическая предрасположенность, но данных недостаточно. Итальянское исследование показало значительно более высокую распространенность аллелей HLA-DRB1 * 03 и HLA-DRB1 * 04 у пациентов с AIG, чем в здоровой контрольной группе [9] . Напротив, финское исследование обнаружило связь между AIG и HLA-DRB1 * 04 / HLA-DQB1 * 03, но не с HLA-DRB1 * 03 [10] .Эти гаплотипы HLA также часто связаны с другими аутоиммунными заболеваниями, в частности аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, тем самым подчеркивая общий HLA-зависимый аутоиммунный путь [4] .

Несмотря на прогресс в знаниях, достигнутых в области AIG, триггер, вызывающий аутоиммунный ответ, не выяснен. Результирующая иммунологическая дисрегуляция включает сенсибилизированные CD4 + Т-лимфоциты и PCA / IFA, в то время как повреждение ткани тела / дна желудка происходит в результате опосредованного антителами разрушения париетальных клеток из-за избирательного воздействия на протонную помпу H + / K + АТФазы [11] .PCA относятся к типу иммуноглобулина G, они направлены против H + / K + АТФазы париетальных клеток и в основном считаются серологическими маркерами аутоиммунного гастрита. Положительный результат PCA / IFA считается полезным инструментом для диагностики AIG. Однако обнаружения этих антител недостаточно для диагностики AIG, потому что они неспецифичны и также обнаруживаются у здоровых людей в случае избежания отрицательного отбора тимуса или у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как диабет 1 типа или заболевания щитовидной железы, в результате чего AIG распространенность сравнительно в 3-5 раз выше [12] .

Кроме того, серология против H. pylori (IgG AbHp) может быть положительной у пациентов с AIG, ранее контактировавших с бактерией, или у пациентов, ранее леченных от инфекции. При обнаружении положительного серологического титра AbHp у пациента с AIG вместе с воспалительным инфильтратом полиморфноядерных белков в слизистой оболочке желудка следует заподозрить активную инфекцию H. pylori [13] .

С клинической точки зрения, AIG традиционно считался тихим состоянием, часто подозреваемым на основании гематологических данных и редко — по наличию желудочно-кишечных симптомов.Несмотря на то, что у большинства пациентов симптомы отсутствуют или протекают бессимптомно, несколько исследований показали, что диспептические симптомы, такие как чувство сытости после приема пищи, раннее насыщение и тошнота, являются одними из наиболее частых симптомов, на которые жалуются пациенты с AIG [14] [15] [16] . Чаще всего AIG можно заподозрить при наличии дефицита железа и, в частности, анемии из-за мальабсорбции железа вследствие пониженной секреции кислоты желудочного сока (25–50% пациентов с AIG) или, в редких случаях, при наличии злокачественной анемии. , который обнаруживается у 15–25% пациентов с AIG [17] [18] [19] [20] .Реже пациенты с AIG могут жаловаться на неврологические симптомы, такие как парестезия, аномальная проприоцепция, онемение, атаксия, когнитивные нарушения, расстройства настроения и психоз. Неврологические симптомы являются следствием дефицита витамина B 12 из-за нарушения функции сенсорных и периферических нервов, связанного со снижением продукции сукцинилкофермента А, который важен для структуры миелиновой оболочки [21] [22] . Наконец, сопутствующие аутоиммунные заболевания, особенно тиреоидит Хашимото или положительный семейный анамнез на AIG, могут способствовать увеличению подозрений на диагноз AIG.

3. Заключение Замечания и повестка дня исследования

Как и в других частях тела, в желудке в результате недавних исследований появляется все больше знаний о возможной роли микробиоты в здоровье и болезнях. Недавние данные подтверждают важную роль Hp как основной бактерии, ответственной за желудочные заболевания и отдаленные осложнения. Однако появляются другие бактерии и, возможно, другие плохо или еще не исследованные компоненты вирусной или грибковой микробиоты, которые, вероятно, играют роль в условиях с измененной внутрижелудочной средой, такой как AIG, которая, в частности, характеризуется некислотным желудком, способствующим чрезмерному росту. микроорганизмов, которые иначе нежизнеспособны в кислой среде желудка.Некоторые из этих бактерий, например, стрептококки, обнаруживаются у субъектов, у которых развился рак желудка, и у субъектов с риском этого страшного осложнения, например, у пациентов с AIG. Эти первые свидетельства, безусловно, нельзя интерпретировать как отправную точку, их следует рассматривать как отправную точку для будущих исследований в этой очень сложной и интригующей области, в которой еще предстоит проделать большую работу. За последние несколько лет к головоломке знаний было добавлено много деталей, и необходимы дальнейшие исследования.Как подробно показано в Таблице 1, некоторые аспекты все еще ждут прояснения, чтобы в конечном итоге проложить путь для возможных инновационных стратегий лечения, чтобы в конечном итоге предотвратить прогрессирование AIG или неопластических осложнений за счет терапевтической модуляции микробиоты желудка.

Таблица 1. Предложение программы исследования микробиоты желудка.

1 Стандартизировать методы и образцы желудка, используемые для оценки жизнеспособной микробиоты в желудке, отдавая приоритет инновационным методам, основанным на РНК для секвенирования
2 Для проведения исследований с учетом возможных факторов, влияющих на микробиоту желудка, таких как наркотики и диета, курение и алкогольные привычки
3 Для проведения продольных многоцентровых исследований для повышения уровня знаний о роли микробиоты желудка в канцерогенезе желудка
4 Начать исследования микробиоты желудка у жителей европеоидной расы, поскольку имеющиеся данные по азиатским популяциям не обязательно могут быть сопоставимы и действительны для неазиатских субъектов

Эта запись адаптирована из 10.3390 / микроорганизмы8111827

Обновление рекомендаций ESGE, EHMSG, ESP и SPED 2019 — Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE)

Авторы: Педро Пиментель-Нуньес, Диого Либаниу, Рикардо Маркос-Пинто, Мигель Арейя, Марсис Леха, Джанлука Эспозито, Моника Гарридо, Илзе Кикусте, Фрэнсис Мегро, Тамара Матисиак-Будник, Бруно Аннибале, Жан-Марк Думонита Жан-Франсуа Флежу, Фатима Карнейро, Жанин Э.ван Хофт, Эрнст Дж. Кейперс, Марио Динис-Рибейро

Основные рекомендации

Пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией (IM) подвержены риску развития аденокарциномы желудка. Это подчеркивает важность диагностики и стратификации риска для этих пациентов. Эндоскопия высокого разрешения с хромоэндоскопией (ХЭ) лучше для этой цели, чем только эндоскопия высокого разрешения в белом свете. Virtual CE может направлять биопсию для определения стадии атрофических и метапластических изменений, а также нацеливать на неопластические поражения.Биопсии следует брать как минимум из двух топографических участков (антрального отдела и тела) и маркировать в двух отдельных флаконах. Для пациентов с атрофией от легкой до умеренной, ограниченной антральным отделом, нет доказательств, рекомендующих наблюдение. У пациентов с ИМ в одном месте, но с семейным анамнезом рака желудка, неполным ИМ или стойким гастритом Helicobacter pylori можно рассмотреть возможность эндоскопического наблюдения с КЭ и направленной биопсии через 3 года. Пациентам с запущенными стадиями атрофического гастрита необходимо каждые 3 года проводить высококачественную эндоскопию.У пациентов с дисплазией при отсутствии очага поражения, определяемого эндоскопически, рекомендуется немедленная высококачественная эндоскопическая переоценка с КЭ. Пациентам с эндоскопически видимым поражением, несущим дисплазию низкой или высокой степени или карциному, необходимо провести стадирование и лечение. Эрадикация H. pylori излечивает неатрофический хронический гастрит, может привести к регрессу атрофического гастрита и снижает риск рака желудка у пациентов с этими состояниями, и это рекомендуется. Эрадикация H. pylori также рекомендуется пациентам с неоплазией после эндоскопической терапии. В регионах среднего и высокого риска выявление и наблюдение пациентов с предраковыми состояниями желудка являются экономически эффективными.

Обзор современных концепций кишечной метаплазии и рака желудка — Гастроэнтерология и гепатология

Резюме: Желудочно-кишечная метаплазия — это предраковое изменение слизистой оболочки желудка с кишечным эпителием, связанное с повышенным риском дисплазии и рака.Патогенез рака желудка предлагается гипотезой Корреа как переход от нормального эпителия желудка к инвазивному раку через воспаление с последующим внутрислизистым раком и инвазией. Множественные факторы риска были связаны с развитием взаимодействия кишечной метаплазии желудка, включая инфекцию Helicobacter pylori и связанную с ней геномику, генетические факторы хозяина, окружающую среду, ревматологические расстройства, диету и кишечную микробиоту. В глобальном масштабе руководства по скринингу были разработаны в странах с высокой заболеваемостью.В Соединенных Штатах такие рекомендации не были разработаны из-за более низкой, хотя и растущей заболеваемости. Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта рекомендует индивидуальную оценку пациента, основанную на эпидемиологии, генетике и факторах риска окружающей среды. Исследования изучали использование серологической биопсии для стратификации риска на основе таких факторов, как статус H pylori и факторы вирулентности, а также серологические маркеры хронического воспаления, включая пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин.Пациентам из группы высокого риска может быть рекомендовано пройти эндоскопическое обследование с отображением биопсий антрального отдела (большая кривизна, меньшая кривизна), угловой режущей кромки и тела (большая кривизна, меньшая кривизна). Рекомендации по эпиднадзору для пациентов с известной метаплазией желудочно-кишечного тракта не установлены, но включают повторную эндоскопию с интервалами в соответствии с гистологическим риском злокачественной трансформации.

Метапластические изменения в пищеводе и желудке связаны с повышенным риском рака в соответствующих местах. 1 Пищевод Барретта, или замена многослойного плоского эпителия метапластическим столбчатым эпителием, как известно, приводит к 30-кратному увеличению риска рака пищевода по сравнению с населением в целом. 1 Несмотря на споры о рентабельности скрининга и наблюдения за пищеводом Барретта, существуют руководства по ведению этого состояния. 2 Несмотря на то, что предполагаемое количество новых случаев рака в США в 2017 г. было выше для рака желудка на 28 000, чем для рака пищевода на 16 940 (на основе данных эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов [SEER]), подобных В США имеются руководства по лечению рака желудка. 3 В этой статье рассматриваются патогенез и факторы риска, наряду с текущими стратегиями скрининга и наблюдения, для желудочно-кишечной метаплазии.

Общие сведения о кишечной метаплазии желудка и раке желудка

Эпидемиология

Рак желудка неуклонно снижается с 1930-х годов, что частично может быть связано с появлением широко распространенного холодильного оборудования для пищевых продуктов , которое заменило копчение мяса в качестве средства сохранения.Было установлено, что процесс курения способствует развитию канцерогенов. 4 Однако, несмотря на глобальное охлаждение, рак желудка остается пятым по распространенности злокачественными новообразованиями и третьей по значимости причиной смерти от рака во всем мире, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В 2012 году умерло 723 000 человек. 5 Хотя распространенность желудочно-кишечной метаплазии (GIM) во всем мире в значительной степени неизвестна, положительная корреляция, хотя и не причинная, была связана с региональной заболеваемостью раком желудка. 6 Большое ретроспективное исследование, проведенное Зонненбергом и его коллегами, изучило 78 985 пациентов, перенесших верхнюю эндоскопию в США, и обнаружило распространенность ГИМ на 7%. 7

Патогенез

Аденокарцинома желудка подразделяется на 2 подтипа: кишечный и диффузный. Кишечный тип сильно коррелирует с кишечной метаплазией, а диффузный тип считается в первую очередь генетически детерминированным и в меньшей степени связанным с факторами окружающей среды и воспалительным каскадом. 8 Аденокарцинома кишечного типа является причиной большинства случаев рака желудка. 9

GIM представляет собой предраковое поражение, определяемое как замещение поверхностного, фовеолярного и / или железистого эпителия оксинтной или антральной слизистой оболочки кишечным эпителием (рис. 1). 10 GIM классифицируется анатомически как ограниченный, если он ограничен 1 областью желудка, или как обширный, если поражены 2 области желудка. Гистологически ЖИМ считается полным или неполным. 10 Полная кишечная метаплазия (тип I) определяется слизистой оболочкой тонкого кишечника со зрелыми абсорбирующими клетками, бокаловидными клетками и щеточной каймой. Неполная кишечная метаплазия (тип II) секретирует сиаломуцины и похожа на эпителий толстой кишки с столбчатыми «промежуточными» клетками на различных стадиях дифференцировки, нерегулярными каплями муцина и отсутствием щеточной каймы. 11,12 Самый высокий риск рака желудка связан с неполным и / или обширным ЖИМ. 13 Систематический обзор, который включал 10 обсервационных исследований в Европе, Азии и Латинской Америке с периодом наблюдения от 10 месяцев до 19 лет, показал, что риск рака желудка при неполной метаплазии в 4-11 раз выше, чем при неполной метаплазии. без неполной метаплазии. 14

Патогенез прогрессирования от предраковых поражений к аденокарциноме желудка кишечного типа был предложен как прогрессирование от нормального желудочного эпителия к воспалению, атрофии, внутрислизистой карциноме и, наконец, инвазивной карциноме. 15 Многофакторное взаимодействие между геномикой Helicobacter pylori , генетическими факторами хозяина, окружающей средой, диетой и микробиотой кишечника предрасполагает слизистую желудка к воспалительному каскаду с канцерогенным потенциалом. 16

Первым гистологическим изменением в каскаде является активное хроническое воспаление с неатрофическим хроническим гастритом, характеризующимся наличием желез, или мультифокальным атрофическим гастритом. Последующие гистологические изменения прогрессируют через полную метаплазию, неполную метаплазию, дисплазию низкой и высокой степени, за которой следует карцинома. 14 В Нидерландах было проведено общенациональное когортное исследование для оценки риска рака желудка, связанного с различными предраковыми поражениями желудка. Атрофический гастрит, кишечная метаплазия, легкая-умеренная дисплазия и тяжелая дисплазия были связаны с ежегодной заболеваемостью раком желудка 0,1%, 0,25%, 0,6% и 6,0% соответственно. 17 Заболеваемость раком желудка, ассоциированным с GIM, колеблется от 0% до 10% в систематических обзорах, причем этот диапазон варьируется в зависимости от размера выборки и периодов наблюдения. 18,19

Молекулярные структуры

Недавние исследования изучают спазмолитическую полипептид-экспрессирующую метаплазию (SPEM) как возможное предшествующее поражение по сравнению с комменсальным предраковым изменением при GIM. 20 SPEM — это метапластический фенотип слизистых клеток с гистологическими характеристиками клеток глубоких антральных желез, который ранее был описан как псевдопилорическая метаплазия, слизистая метаплазия и антрализация тела. 21,22 Предполагается, что это реакция на воспаление с точки зрения заживления ран, 20 было обнаружено, что атрофические изменения тела желудка, связанные с SPEM, могут быть в значительной степени связаны с развитием рака желудка, при этом SPEM может быть предшественник GIM, 21,22 с биомаркером HE4, который, по-видимому, является специфическим маркером процесса SPEM. 23 В целом, наиболее вероятно, что рак желудка является результатом хронического воспалительного состояния с изменениями, накапливающимися в гиперпролиферативное состояние, уязвимое для вредных мутаций в популяциях стволовых клеток или клеток-предшественников, и что GIM и SPEM могут быть косвенными маркерами этой злокачественной трансформации. 21

Факторы риска кишечной метаплазии и рака желудка

Helicobacter pylori Инфекция

Предраковые поражения желудка тесно связаны с инфекцией H. pylori .Фактически, H pylori был признан ВОЗ канцерогеном класса I в 1994 году, 24 , и метаанализ показал, что инфекция H pylori приводит к увеличению риска заражения в 2-3 раза. рак желудка. 25 По оценкам, примерно 75% глобального бремени рака желудка связано с воспалением, вызванным H. pylori . 26

Было показано, что вирулентность H pylori обусловлена ​​бактериальными факторами, вызывающими изменения в эпителиальных клетках желудка.Как только сигнальный белок бактериальной клетки cagA достигает цитозоля хозяина, он способен изменять последующие поколения клеток-предшественников, что приводит к развитию рака за счет изменений митотической активности, апоптоза, сборки клеток и передачи сигналов. 26 Хотя следует отметить, что, хотя присутствие белка cagA удваивает риск рака желудка, отрицательные цепи cagA также увеличивают риск рака дистальных отделов желудка. 27 Дополнительные факторы вирулентности H pylori включают babA2 , который кодирует бактериальную адгезию с эпителиальными клетками желудка, и вакуолизирующий цитотоксин A, который кодируется геном vacA . 28,29 Штаммы H. pylori , несущие некоторую комбинацию генов babA2 , cagA и vacA , были связаны с самым высоким риском развития кишечной метаплазии. Риск развития более серьезных поражений желудка прямо пропорционален количеству факторов вирулентности, содержащихся в генотипе данного штамма H pylori . 28

В продольном когортном исследовании участвовали 4655 здоровых бессимптомных субъектов из 7.7 лет, при этом рак желудка развился у 45 больных. 30 В группе H pylori — -отрицательных / cagA -отрицательных — рак не развился. Риск рака желудка прогрессивно увеличивался с H pylori –отрицательный / cagA –отрицательный до H pylori– положительный / cagA –отрицательный, H pylori– положительный / cagA- положительный и, наконец, H pylori– отрицательный / cagA- положительный, так как потеря H. pylori может наблюдаться при обширной кишечной метаплазии. 30 Смысл этого исследования заключается в том, что тяжелый гастрит с обширной кишечной метаплазией, а не просто инфекция H pylori , является ключевым фактором риска рака желудка.

Инфекция H. pylori , как было показано, связана с железодефицитной анемией (ЖДА), и есть доказательства того, что маркеры ЖДА коррелируют с повышенным риском рака желудка. 31,32 Предполагается, что хроническое воспалительное состояние, вызванное инфекцией H pylori , приводит к усилению регуляции гепсидина и развитию ЖДА.Наиболее вирулентные и провоспалительные штаммы H pylori , cagA и vacA лучше всего приспособлены для жизни в среде с дефицитом железа. Следовательно, дефицит железа приводит к отбору популяции, состоящей преимущественно из cagA -положительных и / или vacA -положительных штаммов, что создает более воспалительную и предопухолевую среду. 26

Аутоиммунный гастрит

Аутоиммунный гастрит (AIG) вызывается разрушением париетальных клеток; таким образом, в отличие от альтернативных причин хронического атрофического гастрита (например, H pylori , вызванного лекарством), он обнаруживается только в теле и глазном дне, где расположены исключительно париетальные клетки.Утрата функциональных париетальных клеток приводит к снижению кислотности желудочного сока и повышению рН желудочного сока выше уровня, необходимого для поглощения неорганических ионов, что приводит к дефициту железа, а потеря внутреннего фактора способствует мальабсорбции витамина B12 и развитию пернициозной анемии. 33-35

AIG был связан с двумя различными типами рака желудка, одним из которых является аденокарцинома желудка. Однако считается, что H pylori -отрицательный AIG не приводит к ранее описанному каскаду Correa от нормального эпителия желудка к инвазивной карциноме, что поднимает вопрос о том, достаточно ли AIG независимо, чтобы привести к аденокарциноме желудка. 33 В отличие от других причин хронического атрофического гастрита, AIG связан с карциноидными опухолями желудка I типа. Карциноидные опухоли желудка являются результатом гиперплазии энтерохромаффинных клеток, которая вызвана гиперпродукцией гастрина антральными G-клетками из-за хронической ахлоргидрии. 36 Карциноиды желудка относительно редки (<1%) по сравнению с аденокарциномами; однако примерно 50% всех карциноидных опухолей желудка связаны с пернициозной анемией. 37

Ревматологические заболевания

Определенные ревматологические заболевания связаны с риском рака желудка.Синдром Шегрена (СС) имеет хорошо известную ассоциацию с лимфомой лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой, а желудок является наиболее частым местом поражения внегландулярной лимфомы при СС. Помимо лимфоматозного желудочного риска, СС был связан с риском солидных опухолей, в частности аденокарциномы желудка. Недавнее испанское исследование показало стандартизованный коэффициент заболеваемости 2,53 (95% ДИ, 1,05–6,07) у женщин с СС. Этот риск не был замечен у мужчин в этом исследовании, поскольку в исследование было включено меньшее количество мужчин, поскольку это заболевание чаще ассоциируется с женщинами. 38 Кроме того, SS имеет установленную связь с атрофическим гастритом. 39 Однако эта связь чаще обнаруживается с легкой атрофией, чем с более тяжелыми атрофическими формами. 40 Тем не менее, хронический атрофический гастрит, характерный для SS, имеет положительную корреляцию тяжести с известными системными серологическими параметрами с установленными воспалительными маркерами тяжести заболевания SS, такими как скорость оседания, уровень иммуноглобулина A и антитело SS-B. 41 Кроме того, уровни сывороточного пепсиногена I, обсуждаемые позже как статистически значимый маркер с отрицательной корреляцией с предраковыми поражениями и серологическими биопсиями, имели аналогичную отрицательную корреляцию с титром вышеупомянутых воспалительных маркеров. 41 В целом, учитывая связь СС с повышенным риском атрофического гастрита и рака желудка, было бы разумно принять во внимание это заболевание при принятии решения о скрининге пациентов, особенно пациентов с коррелирующими клиническими и биохимическими маркерами, предвещающими повышенный риск предраковые поражения.

Что касается других ревматологических заболеваний, у пациентов с остеоартритом и женщин с ревматоидным артритом снижен риск рака желудка. Это снижение риска связано с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и других лекарств, которые могут оказывать общий защитный эффект. 42

Генетические факторы хозяина

Рак, вовлекающий кардиальный отдел желудка, по-видимому, отличается от рака желудка, ограниченного дистальным отделом желудка без кардии.Общие факторы риска обоих типов рака желудка включают пожилой возраст, мужской пол, курение табака и семейный анамнез. Примерно 70% случаев рака желудка диагностируется в возрасте от 55 до 84 лет, и у мужчин риск развития кардиального и некардиального типов повышен в 5 и 2 раза соответственно. 18,43 Механизм предрасположенности мужчин к развитию рака желудка, вероятно, многофакторный. Исторически мужчины чаще курили табак, но также было высказано предположение, что эстроген обладает защитным действием, поскольку как отсроченная менопауза, так и повышенная фертильность снижают риск рака желудка. 44 Хорошо известно, что семейный анамнез является ключевым фактором риска развития рака желудка. Хотя в разных исследованиях есть различия, отношение шансов относительного развития рака желудка первой степени колеблется от 2 до 10 в зависимости от демографических характеристик исследуемой популяции. 18,45

Факторы риска рака желудка, развивающегося в области кардии, очень похожи на факторы риска пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода. Характеристики группы риска включают белую расу, ожирение и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.У белых примерно в 2 раза выше вероятность развития рака кардии, но вдвое ниже вероятность развития рака желудка без кардии. 43

Подавляющее большинство случаев некардиального рака желудка развивается у людей восточноазиатского, тихоокеанского, латиноамериканского и афроамериканского происхождения. Согласно данным регистров SEER, заболеваемость раком желудка (на 100000 в год) среди выходцев из Азии / островов Тихого океана (мужчин: 20,8, женщин: 11,7), афроамериканцев (мужчин: 18.4, женщины: 9,2), а выходцы из Латинской Америки (мужчины: 17,1, женщины: 10,0) почти вдвое выше, чем белые (мужчины: 10,7, женщины: 5,0). 3 Среди азиатско-американских подгрупп американцы корейского и японского происхождения имеют особенно высокие показатели заболеваемости. 18,46

Это преобладание небелого, некардиального рака желудка было отражено в национальной базе данных патологий в Соединенных Штатах, которая рассмотрела 800 000 субъектов с биопсией желудка. Распространенность ГИМ у лиц восточноазиатского происхождения (корейцы, японцы, китайцы, вьетнамцы) и латиноамериканского происхождения была значительно выше, чем у представителей всех других этнических групп: 20% и 12% против 8% соответственно. 47

В 2010 году Эдгрен и его коллеги оценили связь между группами крови ABO и раком желудка и язвенной болезнью в проспективном исследовании шведских и датских доноров крови. 48 В исследовании наблюдали 1 089 022 донора на срок до 35 лет и обнаружили, что группа крови А дает коэффициент заболеваемости 1,20 (95% ДИ 1,02–1,42). Хотя это исследование было ограничено особенно однородной популяцией с относительно низким риском рака желудка, вывод согласуется с ассоциацией между группой крови A и раком желудка, которая наблюдалась с 1950-х годов во всем мире. 49-51

Курение табака

В 2004 г., после обширного обзора имеющихся данных, Международное агентство ВОЗ по изучению рака пришло к выводу, что курение табака играет причинную роль в развитии рака желудка. 52 В метаанализе 40 исследований, посвященных взаимосвязи между курением табака и раком желудка, риск рака желудка среди курильщиков был в 1,5–1,6 раза выше, чем у некурящих.Было подсчитано, что более 80 000 случаев рака желудка, или 11% всех предполагаемых случаев, ежегодно связаны с курением табака. 53 Анализы показали различия во взаимосвязи между табаком и полом: от 13% до 16% и от 4% до 7% рака желудка связаны с употреблением табака у мужчин и женщин, соответственно. 54 Предлагаемый механизм употребления табака, способствующий развитию рака желудка, — это повышенный риск перехода в дисплазию. Популяционное исследование, проведенное в Китае с участием 3000 жителей, показало, что курение сигарет почти удваивает риск перехода к дисплазии с легкой ассоциацией перехода к кишечной метаплазии.Риск перехода к дисплазии сильно коррелировал с семейным анамнезом рака желудка и группой крови A. 55

Рефлюкс желчной кислоты

Считается, что высокая концентрация желчных кислот, наблюдаемая при диете с высоким содержанием жиров или при избыточном рефлюксе желчной кислоты в просвет желудка, предрасполагает пациентов к раку желудка, способствуя повреждению слизистой оболочки желудка. В проспективном исследовании 767 пациентов было показано, что желчная кислота способствует кишечной метаплазии и канцерогенезу желудка у H pylori -положительных пациентов. 56 Желчные кислоты косвенно повреждают ДНК, вызывая окислительный стресс, а также вызывают частый апоптоз. Оба механизма способствуют конститутивным мутациям, которые со временем приводят к селективным мутациям и повышают риск рака желудка. 57

Диета

Стремясь лучше понять стратегии профилактики рака желудка, Всемирный фонд исследований рака / Американский институт исследований рака (WCRF / AICR) провел обширный обзор влияния диеты на рак желудка.WCRF / AICR пришел к выводу, что овощи и фрукты, вероятно, являются защитными, а диета с высоким содержанием соли / соленых консервов и мясо животных, выкуренное в высокой степени, вероятно, были связаны с раком желудка. 58

Высокое потребление соли уже давно связано с повышенным риском рака желудка из-за повышенного риска инфицирования H. pylori , а также повышения вирулентности H. pylori через cagA . 59,60 Исследование Ло и его коллег продемонстрировало, что высокая концентрация соли усиливает экспрессию cagA для выбранных штаммов H pylori с уникальным мотивом ДНК. 61 Последующее исследование на животных показало, что cagA -положительных штаммов H pylori необходимы для того, чтобы вызвать воспалительную реакцию в ответ на высокие концентрации соли. 62

Было показано, что воздействие N -нитрозосодержащих соединений с пищей увеличивает риск некардиального рака желудка за счет стимулирования желудочного канцерогенеза. 58 Обработанное мясо или мясо, подвергшееся консервированию в соли, копчению или ферментации, положительно связаны с некардиальным раком желудка в зависимости от дозы. 63 Механизм канцерогенности обработанного мяса является многофакторным и связан с высоким содержанием солей и добавками нитритов и нитратов. 64 N -нитрозо является экзогенным канцерогенным побочным продуктом нитритов и нитратов в сочетании с аминокислотами. 64 N -нитрозо также образуется эндогенно из гемового железа, содержащегося в красном мясе, которое способствует росту H pylori за счет окислительного стресса и повреждения ДНК. 65

Дополнительным диетическим фактором, который может изменить вирулентность инфекции H pylori , является фолиевая кислота, поскольку добавление фолиевой кислоты снижает воспаление желудка и дисплазию на мышиных моделях. 26,66

Микробиота

Микробиота желудочно-кишечного тракта, в частности взаимосвязь между H pylori и микробиотой, в которой преобладают Firmicutes или альтернативные энтерогепатические виды Helicobacter , может усиливать канцерогенный эффект инфекции H pylori , а Bacteroidetes может смягчать этот эффект. 26,67

Факторы риска суммированы и классифицированы в таблице.

Диагностика, скрининг и наблюдение за метаплазией желудочно-кишечного тракта

Скрининг населения

Массовый скрининг рака желудка показал свою эффективность в странах с высокой заболеваемостью раком желудка. Характеристики рака желудка, которые поддаются скринингу, включают адекватное время задержки в 44 месяца для перехода от ранней к поздней стадии, а также значительное снижение смертности при раннем вмешательстве. 68 Национальные программы скрининга в Японии и Корее рекомендуют эндоскопию всем мужчинам и женщинам старше 40 лет. Несколько неконтролируемых исследований показали, что эти программы скрининга привели к снижению смертности от рака желудка. 68,69 Однако единая глобальная стратегия скрининга не будет реально рентабельной из-за высокой вариабельности бремени рака желудка во всем мире. В странах с низкой заболеваемостью раком желудка, таких как США, пошаговый подход к скринингу может быть более разумным.

Серологическая биопсия

В странах с низкой заболеваемостью раком желудка было предложено сначала сортировать пациента на основе эпидемиологии, генетики и факторов риска окружающей среды. Затем эти люди с повышенным риском могут быть дополнительно стратифицированы на основе статуса H pylori и факторов вирулентности, а также серологических маркеров хронического воспаления, таких как пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин. 70

Пепсиноген — профермент пепсина, эндопротеиназы желудочного сока. 71 Уровни пепсиногена в сыворотке отражают морфологическое и функциональное состояние слизистой оболочки желудка и служат маркером хронического атрофического гастрита. 8 Пепсиноген подразделяется на пепсиноген I и II. Пепсиноген I секретируется исключительно главными клетками и клетками слизистой шеи фундальных желез глазного дна и тела. Пепсиноген II секретируется всем желудком и двенадцатиперстной кишкой. 9 Установлены закономерности уровней пепсиногена, отражающие изменения слизистых оболочек, поскольку воспаление желудка приводит к снижению пепсиногена I и увеличению пепсиногена II, что привело к серологической биопсии. 72

Еще один интересный маркер — гастрин, фермент, синтезируемый и секретируемый почти исключительно G-клетками, расположенными в антральном отделе. Гастрин высвобождается G-клетками антрального отдела желудка в ответ на низкую кислотность. Хроническая инфекция H pylori приводит к повышению уровня гастрина из-за гиперплазии G-клеток. Влияние на уровни гастрина от модуляции секреции кислоты зависит от пораженной области желудка. Уровни гастрина повышаются при преимущественном поражении слизистой оболочки тела и снижаются при атрофическом гастрите с преобладанием антрального отдела. 9

Ту и его коллеги сравнили эти серологические биомаркеры с традиционными факторами риска (возраст, пол, курение, семейный анамнез, симптомы) в большом скрининговом анализе китайского населения. 70 Пепсиноген I и II, а также соотношение пепсиногенов I / II оценивали в комбинации с гастрином подмножества гастрина-17 и антителом H pylori (HP IgG). Оценка серологических биомаркеров была установлена ​​с использованием многовариантных точек риска с отношением шансов. Пепсиноген II, соотношение пепсиногена I / II и HP IgG были связаны с прогнозированием предраковых или злокачественных поражений на исходном уровне, а пепсиноген I, соотношение пепсиногена I / II и гастрин-17 были связаны с преимуществами последующего наблюдения.Таким образом, по мере того, как воспалительный каскад прогрессирует от неатрофического гастрита через спектр атрофического гастрита, кишечной метаплазии и новообразований, было обнаружено, что эти 5 специфических маркеров статистически значимы для прогнозирования предраковых поражений по сравнению с традиционными факторами риска
(рабочая характеристика приемника, 0,803 против 0,580). 70 Как обсуждалось ранее, рак желудка кишечного типа более тесно связан с каскадом атрофического гастрита и кишечной метаплазии, что объясняет более тесную корреляцию с раком желудка кишечного типа и серологической биопсией, чем рак желудка диффузного типа.

Кроме того, антитела к париетальным клеткам (APCA), которые нацелены на α- и β-субъединицы протонных насосов, являются маркерами аутоиммунного атрофического гастрита тела. 73 Предполагается, что APCA индуцируются с помощью молекулярной мимикрии с кислородными железами после того, как инфекция H pylori вызвала достаточную атрофию тела. 74 Японское исследование с участием H pylori –позитивных пациентов продемонстрировало хорошее соответствие между соотношением пепсиногена I / II и уровнями APCA в прогнозировании атрофии тела. 75

Эндоскопический скрининг

Когда установлено, что у пациента из группы с низкой заболеваемостью высокий риск предракового поражения желудка, целесообразно перейти к эндоскопии с гистологическим исследованием. Модифицированная Сиднейская система (MSS) была принята в качестве стандартизированной классификации гастрита с момента ее создания в 1994 году. 10 MSS имеет как эндоскопическую, так и гистологическую группы, при этом гистологическая группа фокусируется на сочетании топографической, морфологической и этиологической информации. который является воспроизводимым и клинически полезным.Были оценены исследования картирования, и было определено, что наряду с целенаправленными биопсиями аномалий слизистой оболочки, неспецифической биопсией антрального отдела (большая кривизна, меньшая кривизна), угловой режущей кромки и тела (большая кривизна, меньшая кривизна) в общей сложности было проведено 5 биопсий. высокая вероятность установления точного статуса H. pylori . Следует отметить, что биопсия тела была особенно ценной после длительного лечения ингибиторами протонной помпы, поскольку оксинтическая слизистая оболочка могла быть исключительно инфицирована.Биопсия угловой вырезки также особенно важна, поскольку с наибольшей вероятностью выявляется максимальная атрофия, кишечная метаплазия и предраковая дисплазия (рис. 2). 10,76,77

Хотя эндоскопия в белом свете является наиболее доступным методом эндоскопии верхних отделов желудка, существуют и другие методы, позволяющие провести более детальную эндоскопическую оценку желудка. Узкополосная визуализация (NBI) — это эндоскопический метод с высоким разрешением, который улучшает поверхность слизистой оболочки, и в настоящее время наиболее часто используется при оценке пищевода Барретта и воспалительных заболеваний кишечника.Используя определенные отфильтрованные синие и зеленые длины волн, мелкие детализированные изменения слизистой оболочки становятся более заметными с характерным светло-голубым рисунком гребня, указывающим на кишечную метаплазию. 78 Различные исследования изучали NBI по сравнению с эндоскопией в белом свете при наблюдении за GIM, отмечая, что NBI имеет чувствительность и специфичность в диапазоне от 70% до 90% по сравнению с примерно 50% при эндоскопии в белом свете. 77-79 Другими методами, которые позволяют проводить более подробное обследование по сравнению с эндоскопией в белом свете, являются хромоэндоскопия, которая влечет за собой местное нанесение красителей или пигментов для улучшения характеристики ткани с помощью эндоскопии с увеличением, и конфокальная эндомикроскопия, которая включает реконструкцию изображения в рассеянном свете для создания повышенная детализация и разрешение.В целом, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения паттернов NBI, хромоэндоскопии и конфокальной эндомикроскопии при скрининге и наблюдении GIM.

Эндоскопическое наблюдение

De Vries и его коллеги провели проспективное многоцентровое исследование в 2010 году, чтобы определить подходящий режим биопсии для наблюдения за предраковыми поражениями желудка у пациентов, у которых ранее была диагностирована кишечная метаплазия или дисплазия. 80 В это исследование были включены 112 пациентов с кишечной метаплазией или дисплазией низкой или высокой степени.Было взято семь или 9 ненаправленных биопсий из антрального отдела, угловой вырезки, тела и кардии, и их сравнили с контрольной группой с 5 участками биопсии на основе MSS. Получение 12 биопсий считалось золотым стандартом. 9 Биопсия, основанная на MSS, выявила 90% пациентов с GIM и 50% пациентов с дисплазией, по сравнению с 97% с GIM и 100% с дисплазией, когда было получено не менее 7 биопсий. Де Фрис и его коллеги пришли к выводу, что по крайней мере 9 биопсий, в том числе из кардии, необходимы для достаточного наблюдения за предраковыми поражениями в популяции с низкой заболеваемостью раком желудка. 80

Текущие рекомендации Американского общества по эндоскопии желудочно-кишечного тракта не рекомендуют сплошное наблюдение за пациентами с ГИМ, «если не присутствуют другие факторы риска рака желудка, такие как семейный анамнез рака желудка и азиатское происхождение». 81 Однако европейский аналог, Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии, рекомендует лечение H pylori , если у пациента обнаруживается инфекция бактериями, с последующим наблюдением с картированием биопсии на дисплазию каждые 3 года. 82 Если у пациента с ГИМ обнаружена дисплазия низкой степени, в течение 1 года следует провести эпиднадзорную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГД) с картированием для оценки эндоскопически видимых поражений. Пациентам с подтвержденной дисплазией высокой степени при отсутствии эндоскопически видимых поражений рекомендуется пройти повторную ЭГД в течение 6–12 месяцев для наблюдения за видимыми поражениями. Пациенты с поражениями должны пройти надлежащую стадию наряду с хирургической или эндоскопической резекцией из-за высокой вероятности сосуществования инвазивной аденокарциномы, поскольку 25% пациентов с дисплазией высокой степени могут прогрессировать до аденокарциномы в течение 1 года. 13

Химиопрофилактика и лечение

В настоящее время нет рекомендуемых лечебных средств для лечения или профилактики ЖИМ. НПВП были исследованы на предмет химиопрофилактических эффектов при различных типах злокачественных новообразований, и, хотя необходимы дальнейшие исследования, есть некоторые свидетельства того, что НПВП могут иметь профилактический характер при раке желудка. В 2010 году метаанализ 21 исследования продемонстрировал потенциальный защитный эффект НПВП с поправкой на известные факторы риска. 83 Кроме того, в небольших исследованиях изучалась роль НПВП целекоксиба, селективного ингибитора циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Пациенты с эрадикационной терапией H pylori с последующим лечением целекоксибом в течение 8–12 недель продемонстрировали регресс предраковых поражений желудка, включая атрофический гастрит, кишечную метаплазию и дисплазию низкой степени. 84,85 Предлагаемый механизм защитного действия селективных ингибиторов ЦОГ-2 связан с индукцией апоптоза и подавлением пролиферации клеток и ангиогенеза.Для уточнения этого потенциального эффекта необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые испытания. 85

Заключение

В целом, GIM несет в себе значительный потенциальный риск злокачественного новообразования и получает все большее признание, а также эпидемиологические, генетические и экологические факторы риска, связанные с его развитием. В настоящее время не существует общих рекомендаций по скринингу, поэтому оценка пациентов зависит от конкретного случая. Отсутствие консенсуса возлагает бремя принятия решений на отдельных врачей.По мере того, как потребности разнообразного населения в медицинской помощи в Соединенных Штатах продолжают возникать, экономически эффективные методы скрининга и оценки риска, такие как серологическая биопсия и оценка H pylori , будут приобретать все большее значение. Доступность и развитие средств скрининга и выявления аденокарциномы желудка необходимо расширить, чтобы позволить большему количеству гастроэнтерологов развить как способности, так и знания о том, как эндоскопически локализовать и лечить предшественники поражений. Необходимы дальнейшие исследования методов профилактики и лечения заболевания, которое по-прежнему является причиной высокого бремени заболеваемости и смертности.

Авторы выражают благодарность Брайану Тайзену, доктору медицины, за предоставленные рисунки патологии и подпись.

У авторов нет соответствующего конфликта интересов, о котором следует раскрывать.

Список литературы

1. Ван дер Вин А.Х., Дис Дж., Бланкенштейн Дж. Д., Ван Бланкенштейн М. Аденокарцинома пищевода Барретта: переоцененный риск. Кишечник . 1989; 30 (1): 14-18.

2. Спехлер С.Дж., Шарма П., Соуза РФ, Инадоми Дж.М., Шахин Нью-Джерси; Американская гастроэнтерологическая ассоциация.Заявление о позиции врача Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению пищевода Барретта. Гастроэнтерология . 2011; 140 (3): 1084-1091.

3. Ховладер Н., Ноун А.М., Крапчо М. и др., Ред. Обзор статистики рака SEER, 1975-2014. Национальный институт рака. https://seer.cancer.gov/csr/1975_2014/. Опубликовано в апреле 2017 г. Обновлено 28 июня 2017 г. Проверено 23 января 2018 г.

4. Ла Веккья К., Негри Э., Д’Аванцо Б., Франчески С. Использование электрического холодильника и риск рака желудка. Br J Рак . 1990; 62 (1): 136-137.

5. Международное агентство по изучению рака, Всемирная организация здравоохранения. GLOBOCAN 2012: оценка заболеваемости, смертности и распространенности рака во всем мире в 2012 году. Http://globocan.iarc.fr/Default.aspx. По состоянию на 23 января 2018 г.

6. Сиппонен П., Кимура К. Кишечная метаплазия, атрофический гастрит и рак желудка: тенденции во времени. Eur J Гастроэнтерол Hepatol . 1994; 6 (приложение 1): S79-S83.

7. Зонненберг А., Лэш Р.Х., Гента Р.М.Национальное исследование инфекции Helicobactor pylori в образцах биопсии желудка. Гастроэнтерология . 2010; 139 (6): 1894-1901.e2.

8. Оиси Ю., Киёхара Ю., Кубо М. и др. Тест на пепсиноген в сыворотке как прогностический фактор рака желудка: исследование Хисаямы. Am J Epidemiol . 2006; 163 (7): 629-637.

9. de Vries AC, Kuipers EJ. Эпидемиология предраковых поражений желудка: значение для разработки стратегий скрининга и наблюдения. Хеликобактер .2007; 12 (приложение 2): 22-31.

10. Диксон М.Ф., Гента Р.М., Ярдли Дж. Х., Корреа П. Классификация и классификация гастрита. Обновленная Сиднейская система. Международный семинар по гистопатологии гастрита, Хьюстон, 1994. Am J Surg Pathol . 1996; 20 (10): 1161-1181.

11. Capelle LG, de Vries AC, Haringsma J, et al. Определение стадии гастрита с помощью системы OLGA с использованием кишечной метаплазии в качестве точной альтернативы атрофическому гастриту. Гастроинтест Endosc .2010; 71 (7): 1150-1158.

12. Олмез С., Аслан М., Эртен Р., Саяр С., Байрам И. Распространенность кишечной метаплазии желудка и распространение инфекции Helicobacter pylori, атрофии, дисплазии и рака в ее подтипах. Гастроэнтерол Рес Прак . 2015; 2015: 434039.

13. Кассаро М., Рагге М., Гутьеррес О., Леандро Дж., Грэм Д. Ю., Джента Р. М.. Топографические закономерности кишечной метаплазии и рака желудка. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2000; 95 (6): 1431-1438.

14.González CA, Sanz-Anquela JM, Gisbert JP, Correa P. Полезность субтипирования кишечной метаплазии как маркера риска рака желудка. Обзор доказательств. Инт Дж. Рак . 2013; 133 (5): 1023-1032.

15. Correa P, Piazuelo MB. Предраковый каскад желудка. Дж Dig Dis . 2012; 13 (1): 2-9.

16. Полк Д. Б., Пик Р. М. мл. Helicobacter pylori: рак желудка и не только. Нат Рев Рак . 2010; 10 (6): 403-414.

17. Де Фрис А.С., Ван Грикен Н.С., Луман К.В. и др.Риск рака желудка у пациентов с предраковыми поражениями желудка: общенациональное когортное исследование в Нидерландах. Гастроэнтерология . 2008; 134 (4): 945-952.

18. Ким Г. Х., Лян П. С., Банг С. Дж., Хван Дж. Х. Скрининг и наблюдение на рак желудка в США: нужно ли это? Гастроинтест Endosc . 2016; 84 (1): 18-28.

19. Rugge M, Correa P, Dixon MF, et al. Дисплазия желудка: международная классификация Падуи. Am J Surg Pathol .2000; 24 (2): 167-176.

20. Spechler SJ, Merchant JL, Wang TC, et al. Резюме конференции Джеймса У. Фрестона Американской гастроэнтерологической ассоциации 2016 года: кишечная метаплазия в пищеводе и желудке: происхождение, различия, сходства и значение. Гастроэнтерология . 2017; 153 (1): e6-e13.

21. Голденринг Дж. Р., Нам К. Т., Ван Т. К., Миллс Дж. К., Райт Н. А.. Метаплазия, экспрессирующая спазмолитический полипептид, и кишечная метаплазия: время для переоценки метаплазий и происхождения рака желудка. Гастроэнтерология. 2010; 138 (7): 2207-2210, 2210.e1.

22. Вайс В.Г., Голденринг младший. Текущее понимание СПЭМ и ее положения в предопухолевом процессе. Рак желудка . 2009; 12 (4): 189-197.

23. Нозаки К., Огава М., Уильямс Дж. А. и др. Молекулярный признак метаплазии желудка, возникающий в ответ на острую потерю париетальных клеток. Гастроэнтерология . 2008; 134 (2): 511-522.

24. Паркин Д.М., Брей Ф., Ферли Дж., Пизани П. Глобальная статистика рака, 2002 г. CA Cancer J Clin . 2005; 55 (2): 74-108.

25. Хуанг Дж. К., Шридхар С., Чен Ю., Хант Р. Х. Мета-анализ связи между серопозитивностью Helicobacter pylori и раком желудка. Гастроэнтерология . 1998; 114 (6): 1169-1179.

26. Амиева М., Пик Р.М. мл. Патобиология рака желудка, вызванного Helicobacter pylori. Гастроэнтерология . 2016; 150 (1): 64-78.

27. Кикучи С., Крэбтри Дж. Э., Форман Д., Куросава М.; Исследовательская группа по профилактике рака желудка у молодых людей.Связь между инфекциями CagA-положительными или отрицательными штаммами Helicobacter pylori и риском рака желудка у молодых людей. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1999; 94 (12): 3455-3459.

28. Höcker M, Hohenberger P. Факторы вирулентности Helicobacter pylori — часть общей картины. Ланцет . 2003; 362 (9391): 1231-1233.

29. Палфраман С.Л., Квок Т., Габриэль К. Вакуолизация цитотоксина А (VacA), ключевого токсина для патогенеза Helicobacter pylori. Микробиол фронтальных клеточных инфекций .2012; 2: 92.

30. Охата Х., Китаучи С., Йошимура Н. и др. Прогрессирование хронического атрофического гастрита, связанного с инфекцией Helicobacter pylori, увеличивает риск рака желудка. Инт Дж. Рак . 2004; 109 (1): 138-143.

31. Яманучи Дж., Адзума Т., Якушидзин Ю., Хато Т., Ясукава М. Драматическая и быстрая эффективность эрадикации Helicobacter pylori при лечении тяжелой рефрактерной железодефицитной анемии у взрослых. Энн Гематол . 2014; 93 (10): 1779-1780.

32. Ното Дж. М., Гэдди Дж. А., Ли Дж. Ю. и др. Дефицит железа ускоряет канцерогенез, вызванный Helicobacter pylori, у грызунов и людей. Дж. Клин Инвест . 2013; 123 (1): 479-492.

33. Минальян А., Бенхамму Дж. Н., Арташесян А., Льюис М. С., Писенья Дж. Р.. Аутоиммунный атрофический гастрит: современные перспективы. Клин Эксп Гастроэнтерол . 2017; 10: 19-27.

34. Toh BH, Sentry JW, Alderuccio F. Причинный антиген H + / K + АТФазы в патогенезе аутоиммунного гастрита. Иммунол Сегодня . 2000; 21 (7): 348-354.

35. Фабер К. Achylia gastrica mit anamie. Мед Клин . 1909; 5: 1310.

36. Creutzfeldt W. Последовательность ахлоргидрия-карциноид: роль гастрина. Пищеварение . 1988; 39 (2): 61-79.

37. Нику Г.С., Ангелопулос Т.П. Современные представления о карциноидных опухолях желудка. Гастроэнтерол Рес Прак . 2012; 2012: 287825.

38. Брито-Зерон П., Костов Б., Фрайле Г. и др .; Исследовательская группа SS GEAS-SEMI.Характеристика и оценка риска рака у пациентов с первичным синдромом Шегрена. Дж Гематол Онкол . 2017; 10 (1): 90.

39. Покорный Г., Карачони Г., Лонович Дж., Худак Дж., Немет Дж., Варро В. Типы атрофического гастрита у пациентов с первичным синдромом Шегрена. Энн Рум Дис . 1991; 50 (2): 97-100.

40. Коллин П., Карвонен А.Л., Корпела М., Лайпала П., Хелин Х. Гастрит, классифицированный в соответствии с Сиднейской системой у пациентов с первичным синдромом Шегрена. Сканд Дж Гастроэнтерол . 1997; 32 (2): 108-111.

41. Maury CP, Törnroth T, Teppo AM. Атрофический гастрит при синдроме Шегрена. Морфологические, биохимические и иммунологические данные. Rheum артрита . 1985; 28 (4): 388-394.

42. Томас Э., Брюстер Д.Х., Блэк Р.Дж., Макфарлейн Г.Дж. Риск злокачественного новообразования у пациентов с ревматическими состояниями. Инт Дж. Рак . 2000; 88 (3): 497-502.

43. Браун Л. М., Девеса СС. Эпидемиологические тенденции рака пищевода и желудка в США. Surg Oncol Clin N Am . 2002; 11 (2): 235-256.

44. Дерахшан М.Х., Липтрот С., Пол Дж., Браун И.Л., Моррисон Д., Макколл К.Э. Аденокарциномы пищевода и желудочно-кишечного типа демонстрируют одинаковое преобладание у мужчин из-за задержки развития у женщин на 17 лет. Кишечник . 2009; 58 (1): 16-23.

45. Shin CM, Kim N, Yang HJ, et al. Риск рака желудка у родственников рака желудка: взаимосвязь между инфекцией Helicobacter pylori и семейным анамнезом рака желудка для риска рака желудка. Дж Клин Гастроэнтерол . 2010; 44 (2): e34-e39.

46. Миллер Б.А., Чу К.С., Хэнки Б.Ф., Райс Л.А. Заболеваемость и смертность от рака среди определенных популяций жителей азиатских и тихоокеанских островов в США. . Контроль причин рака . 2008; 19 (3): 227-256.

47. Song H, Ekheden IG, Zheng Z, Ericsson J, Nyrén O, Ye W. Заболеваемость раком желудка среди пациентов с предраковыми поражениями желудка: наблюдательное когортное исследование в западной популяции низкого риска. BMJ .2015; 351: h4867.

48. Эдгрен Г., Хьялгрим Х., Ростгаард К. и др. Риск рака желудка и пептических язв по отношению к группе крови ABO: когортное исследование. Am J Epidemiol . 2010; 172 (11): 1280-1285.

49. Aird I, Bentall HH, Roberts JA. Связь рака желудка с группами крови АВО. Br Med J . 1953; 1 (4814): 799-801.

50. Wang Z, Liu L, Ji J, et al. Система групп крови ABO и рак желудка: исследование случай-контроль и метаанализ. Int J Mol Sci . 2012; 13 (10): 13308-13321.

51. Риццато С., Като И., Пламмер М. и др. Риск развития предраковых поражений желудка у субъектов, инфицированных Helicobacter pylori, зависит от группы крови ABO и статуса cagA. Инт Дж. Рак . 2013; 133 (2): 315-322.

52. Рабочая группа МАИР по оценке канцерогенных рисков для людей. Табачный дым и непроизвольное курение. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum . 2004; 83: 1-1438.

53.Треданиэль Дж., Боффетта П., Буйатти Э., Сараччи Р., Хирш А. Табакокурение и рак желудка: обзор и метаанализ. Инт Дж. Рак . 1997; 72 (4): 565-573.

54. Пелетейро Б., Кастро С., Мораис С., Ферро А., Лунет Н. Мировое бремя рака желудка, связанное с курением табака, в 2012 г. и прогнозы на 2020 г. Dig Dis Sci . 2015; 60 (8): 2470-2476.

55. Kneller RW, You WC, Chang YS, et al. Курение сигарет и другие факторы риска прогрессирования предраковых поражений желудка. J Национальный онкологический институт . 1992; 84 (16): 1261-1266.

56. Тацугами М., Ито М., Танака С. и др. Желчная кислота способствует кишечной метаплазии и канцерогенезу желудка. Биомаркеры эпидемиологии рака Предыдущая . 2012; 21 (11): 2101-2107.

57. Бернштейн Х., Бернштейн С., Пейн С.М., Дворакова К., Гарвал Х. Желчные кислоты как канцерогены при раке желудочно-кишечного тракта человека. Mutat Res . 2005; 589 (1): 47-65.

58. Вайзман М. Второй экспертный отчет Всемирного фонда исследований рака / Американского института исследований рака.Еда, питание, физическая активность и профилактика рака: глобальная перспектива. Proc Nutr Soc . 2008; 67 (3): 253-256.

59. Ли С.А., Канг Д., Шим К.Н., Чхве Дж. У., Хонг В.С., Чой Х. Влияние диеты и инфекции Helicobacter pylori на риск раннего рака желудка. J Epidemiol . 2003; 13 (3): 162-168.

60. Фокс Дж. Дж., Данглер, Калифорния, Тейлор Н. С., Кинг А., Ко Т. Дж., Ван ТС. Диета с высоким содержанием соли вызывает гиперплазию желудочного эпителия и потерю париетальных клеток, а также усиливает колонизацию Helicobacter pylori у мышей C57BL / 6. Cancer Res . 1999; 59 (19): 4823-4828.

61. Ло Дж. Т., Торрес В. Дж., Обложка TL. Регуляция экспрессии cagA Helicobacter pylori в ответ на соль. Cancer Res . 2007; 67 (10): 4709-4715.

62. Гэдди Дж. А., Радин Дж. Н., Ло Дж. Т. и др. Высокое потребление соли с пищей усугубляет канцерогенез желудка, вызванный Helicobacter pylori. Заражение иммунной . 2013; 81 (6): 2258-2267.

63. Международный фонд исследования рака. Диета, питание, физическая активность и рак желудка.CUP: проект непрерывного обновления. http://www.wcrf.org/sites/default/files/Stomach-Cancer-2016-Report.pdf. По состоянию на 23 января 2018 г.

64. Takahashi M, Nishikawa A, Furukawa F, Enami T., Hasegawa T., Hayashi Y. Дозозависимые стимулирующие эффекты хлорида натрия (NaCl) на канцерогенез железистого желудка крысы, инициированный N-метил-N’-нитро-N- нитрозогуанидин. Канцерогенез . 1994; 15 (7): 1429-1432.

65. Cross AJ, Pollock JRA, Bingham SA. Гем, а не белок или неорганическое железо, отвечает за эндогенное N-нитрозирование кишечника, возникающее при употреблении красного мяса. Cancer Res . 2003; 63 (10): 2358-2360.

66. Гонда Т.А., Ким Ю.И., Салас М.С. и др. Фолиевая кислота увеличивает глобальное метилирование ДНК и уменьшает воспаление, чтобы предотвратить рак желудка, связанный с Helicobacter, у мышей. Гастроэнтерология . 2012; 142 (4): 824-833.e7.

67. Ge Z, Feng Y, Muthupalani S, et al. Коинфекция энтерогепатическими видами Helicobacter может улучшить или способствовать индуцированной Helicobacter pylori патологии желудка у мышей C57BL / 6. Заражение иммунной .2011; 79 (10): 3861-3871.

68. Ли К.Дж., Иноуэ М., Отани Т., Ивасаки М., Сасадзуки С., Цугане С. Исследовательская группа JPHC. Скрининг рака желудка и последующий риск рака желудка: крупномасштабное популяционное когортное исследование с последующим наблюдением в течение 13 лет в Японии. Инт Дж. Рак . 2006; 118 (9): 2315-2321.

69. Lin JT. Скрининг рака желудка: кто, когда и как. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2014; 12 (1): 135-138.

70. Ту Х, Сун Л., Донг Х и др. Серологическая биопсия с использованием пяти циркулирующих биомаркеров желудка для оценки риска рака желудка: многоэтапное исследование. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2017; 112 (5): 704-715.

71. Динис-Рибейро М., да Коста-Перейра А., Лопес С. и др. Обоснованность соотношения сывороточного пепсиногена I / II для диагностики дисплазии эпителия желудка и кишечной метаплазии во время наблюдения за пациентами с риском аденокарциномы желудка кишечного типа. Новообразование . 2004; 6 (5): 449-456.

72. Самлофф И.М., Варис К., Ихамаки Т., Сирала М., Роттер Дж. Взаимосвязь между сывороточным пепсиногеном I, сывороточным пепсиногеном II и гистологией слизистой оболочки желудка.Исследование у родственников больных злокачественной анемией. Гастроэнтерология . 1982; 83 (1 пт 2):
204-209.

73. Karlsson FA, Burman P, Lööf L, Mårdh S. Основным антигеном париетальных клеток при аутоиммунном гастрите с пернициозной анемией является продуцирующая кислоту H +, K + -аденозинтрифосфатаза желудка. Дж. Клин Инвест . 1988; 81 (2): 475-479.

74. Негрини Р., Савио А., Поэси С. и др. Антигенная мимикрия между Helicobacter pylori и слизистой оболочкой желудка в патогенезе атрофического гастрита тела. Гастроэнтерология . 1996; 111 (3): 655-665.

75. Ито М., Харума К., Кая С. и др. Влияние уровней антител к париетальным клеткам на желудочно-кишечные заболевания, включая канцерогенез желудка. Dig Dis Sci . 2002; 47 (5): 1080-1085.

76. Феннерти М.Б., Эмерсон Дж. К., Сэмплинер Р. Э., МакГи Д. Л., Хиксон Л. Дж., Гарвал Х. С.. Желудочно-кишечная метаплазия у этнических групп на юго-западе США. Биомаркеры эпидемиологии рака Предыдущая . 1992; 1 (4): 293-296.

77. Capelle LG, Haringsma J, de Vries AC, et al. Узкополосная визуализация для обнаружения кишечной метаплазии и дисплазии желудка во время контрольной эндоскопии. Dig Dis Sci . 2010; 55 (12): 3442-3448.

78. Уэдо Н., Исихара Р., Ииши Х. и др. Новый метод диагностики кишечной метаплазии желудка: узкополосная визуализация с увеличительной эндоскопией. Эндоскопия . 2006; 38 (8): 819-824.

79. Gonen C, Simsek I., Sarioglu S, Akpinar H. Сравнение увеличительной эндоскопии с высоким разрешением и стандартной видеоэндоскопии для диагностики гастрита Helicobacter pylori в рутинной клинической практике: проспективное исследование. Хеликобактер . 2009; 14 (1): 12-21.

80. de Vries AC, Haringsma J, de Vries RA, et al. Стратегии биопсии для эндоскопического наблюдения за предзлокачественными поражениями желудка. Хеликобактер . 2010; 15 (4): 259-264.

81. Эванс Дж. А., Чандрасекхара В., Чатади К. В. и др .; Комитет по стандартам практики ASGE. Роль эндоскопии в лечении предраковых и злокачественных состояний желудка. Гастроинтест Endosc . 2015; 82 (1): 1-8.

82.Динис-Рибейро М., Арейя М., де Фрис А.С. и др .; Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта; Европейская группа изучения хеликобактер; Европейское общество патологов; Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva. Ведение предраковых состояний и поражений желудка (MAPS): рекомендации Европейского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE), Европейской группы изучения хеликобактер (EHSG), Европейского общества патологов (ESP) и Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED). ). Эндоскопия .2012; 44 (1): 74-94.

83. Тянь В., Чжао Ю., Лю С., Ли Х. Мета-анализ взаимосвязи между употреблением нестероидных противовоспалительных препаратов и раком желудка. Eur J Cancer Назад . 2010; 19 (4): 288-298.

84. Хунг К. Х., Ян Х. Б., Ченг Х. С., Ву Дж. Дж., Шеу Б. С.. Кратковременное применение целекоксиба для регресса долгосрочной стойкой кишечной метаплазии желудка после эрадикации Helicobacter pylori. Дж Гастроэнтерол Гепатол . 2010; 25 (1): 48-53.

85. Zhang LJ, Wang SY, Huo XH, et al.Анти-Helicobacter pylori терапия с последующим назначением целекоксиба при прогрессировании предраковых поражений желудка. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2009; 15 (22): 2731-2738.

Снижение риска атрофии желудка и кишечной метаплазии у пациентов с MALT-лимфомой, несмотря на инфекцию H. pylori.

Реферат

33

Справочная информация: Атрофический гастрит и кишечная метаплазия являются последовательными последствиями хронической инфекции H. pylori . Инфекция H. pylori — хорошо известный фактор риска развития аденокарциномы желудка и MALT-лимфомы желудка. Атрофический гастрит и кишечная метаплазия повышают риск развития аденокарциномы желудка. Связь между MALT-лимфомой желудка и атрофическим гастритом-кишечной метаплазией не вызывает особого интереса. Мы исследовали клинические характеристики MALT-лимфомы желудка и сочетания атрофического гастрита и кишечной метаплазии. Методы: Исследование проводилось путем изучения электронных медицинских карт пациентов с диагнозом MALT-лимфома желудка в академическом институте Yeouido St.Больница Мэри, Сеул, Корея, с января 2001 г. по март 2018 г. Результаты: Всего в течение периода исследования последовательно включили 51 субъект и проанализировали ретроспективно. Средний возраст составлял 57,5 ​​года. Соотношение мужчин и женщин составило 1,04 (26/25). При гистологическом исследовании фоновый атрофический гастрит сопровождался у 64,7% (33/51). Пепсиноген I, II и уровень гастрина в сыворотке как серологический маркер атрофии были оценены у 21 пациента. Тринадцать из 21 (61,9%) были совместимы с серологическим атрофическим гастритом (соотношение пепсиноген I / II менее трех или пепсиноген I <70 нг / мл). Выводы: Распространенность фоновой атрофии слизистой оболочки или кишечной метаплазии составляла около 60% у пациентов с MALT-лимфомой желудка. Это сопоставимо с показателями населения в целом и ниже, чем у пациентов с аденокарциномой желудка. Несмотря на то, что возраст может быть смешивающим фактором, этот результат позволяет предположить, что канцерогенный путь MALT-лимфомы желудка отличается от аденокарциномы.

© 2019 Американское общество клинической онкологии .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.