Признаки аппендицита у взрослых и детей — Smart Medical Center

Аппендикс — это придаток слепой кишки размером примерно 8 см, который является частью пищеварительной системы и играет роль в иммунной защите организма. На сегодняшний день его функции не изучены полностью. Есть мнение, что он является резервуаром полезной микрофлоры кишечника. Как и любая часть кишечника, аппендикс вырабатывает кишечный сок, однако в небольшом количестве. Именно поэтому долгое время считалось, что аппендикс — это «ошибка природы» и не нужен в организме человека, из-за чего его часто удаляли даже без видимых причин. При всем при этом аппендикс также является частью иммунной системы, и его удаление может быть обоснованным только при остром воспалении.

Причины аппендицита

Интересно, но медики до сих пор не могут четко установить причину воспаления аппендикса.

• В некоторых случаях аппендицит может быть вызван снижением иммунитета.
• Иногда причиной становятся гельминты или же остатки непереваренной пищи и инородные тела, которые попали в аппендикс.
• Бурлит мнение, что люди, имеющие хронические проблемы, например, аденоиды, ангину, кариес, частые простуды, более склонны получить воспаление аппендикса. Это объясняется тем, что лимфоидная ткань придатка пытается подключиться к борьбе с хронической инфекцией, в результате чего часть удара берет на себя, что и вызывает развитие аппендицита.

Как распознать аппендицит?

• Резкая боль в животе. Обычно это первый и самый главный симптом. Часто боль бывает невыносимой, а напряжение мышц только ее увеличивает. Боль может начинаться в желудке и переходить в нижнюю правую часть живота — такое изменение локации боли лучше всего характеризует воспаление аппендикса.
• Тошнота, головокружение. Почти в 90% случаях аппендицит сопровождается тошнотой, головокружением, а иногда и рвотой. Однако в этом случае после рвоты не приходит облегчение.
• Повышение температуры и головокружение. Как правило, температура не поднимается выше 37.5-38 ° C и вызывает слабость.

О аппендиците также сигнализируют потеря аппетита, избыточное газообразование в кишечнике, нарушение стула. Важно понимать, что стоит вызвать скорую или обратиться к врачу-терапевту, чтобы подтвердить диагноз, ведь своевременная диагностика очень важна. Несвоевременное обращение за медицинской помощью может привести к осложнениям, например, перитониту.

Аппендицит у ребенка

Если аппендицит появляется у ребенка, то он будет жаловаться на боль в животе. Чаще всего боль появляется в области пупка, а затем, но не всегда, переходит в правый бок. Ребенок отказывается от еды, у него снижается активность, появляется беспокойство, плач, плохой сон. Ребенок может не давать осматривать себя, ему больно лежать на правом боку и он подтягивает к себе правую ножку.

Когда стоит вызвать скорую помощь?

Немедленно вызвать скорую помощь необходимо, если вы подозреваете острый аппендицит и есть явные его симптомы. 

Ожидая скорую помощь, ни в коем случае нельзя:

• принимать обезболивающие препараты — это может помешать врачу поставить правильный диагноз и определить степень поражения организма;
• есть и пить — разрешается несколько глотков воды;
• прикладывать грелку к месту поражения — тепло может только усилить процесс воспаления.

Все, что вы можете сделать в ожидании скорой, — лечь на правый бок и положить холодный компресс.

Запишитесь к врачу-терапевту или педиатру, если вас или вашего ребенка беспокоят боли в животе, вы потеряли аппетит или чувствуете тошноту — все это может сигнализировать о более серьезной проблеме. Звоните по телефону (067) 127-03-03, (044) 490-25-03 или заполните форму на сайте.

Смежные направления:

Поделиться новостью:

Автор статьи:

SMC

Не щадит живота: COVID-19 может повышать риск воспаления аппендикса | Статьи

Российские ученые предположили, что COVID-19 повышает вероятность воспаления аппендикса. Способствуют этому повышенная активность иммунной системы, а также ухудшение состояния сосудов после болезни. Эксперты не отрицают возможности связи COVID-19 и аппендицита, однако считают, что для подтверждения этой гипотезы нужны дополнительные исследования. Кроме того, коронавирусная инфекция вызывает «ложный аппендицит» — состояние, когда боль в животе настолько резкая, что ее можно принять за признак воспаления червеобразного отростка.

Активность наказуема

SARS-CoV-2 может поражать разные органы: почки, сердце, кишечник, легкие. Многие инфицированные жалуются на нарушение работы желудочно-кишечного тракта и во время острой фазы болезни, и после выздоровления. Ученые также не исключают вероятность того, что COVID-19 вызывает более серьезные проблемы с животом, которые могут потребовать хирургического вмешательства.

Фото: РИА Новости/Игорь Маслов

Коллектив исследователей из Сеченовского университета, Национального медицинского исследовательского центра радиологии и НИИ нормальной физиологии им. П.К. Анохина предположил, что COVID-19 способен привести к аппендициту.

Чтобы проверить гипотезу, ученые исследовали несколько десятков детей возрастом от 2 до 18 лет с недавно удаленным аппендиксом, поделив их на две группы. В первую вошли дети с положительным ПЦР-тестом на COVID-19, во вторую — с отрицательным (контрольная группа).

При исследовании червеобразных отростков детей и первой, и второй группы во всех образцах были обнаружены признаки острого гнойного аппендицита. В первой группе во всех изучаемых образцах в ткани аппендикса был обнаружен SARS-CoV-2. Также в червеобразном отростке у детей с COVID-19 был повышен в полтора раза по сравнению с контрольной группой уровень фермента АПФ-2, с помощью которого вирус проникает в организм.

— Картинки гистологических срезов образцов из первой и контрольной группы были почти одинаковы, — рассказал научный сотрудник центра «Цифровой биодизайн и персонализированное здравоохранение» Сеченовского университета Павел Никитин. — Однако в составе тканей были некоторые отличия — в частности, в соотношении особых групп лимфоцитов. Полученные для первой группы результаты говорили о том, что аппендицит начался из-за общего провоспалительного состояния организма. Это означает, что иммунная система гиперактивна в течение некоторого времени после перенесения COVID-19, и это может повышать риск развития аппендицита или даже выступать главной причиной патологии в постковидном периоде.

Фото: Depositphotos.com/AndrewLozovyi

Кроме того, в первой группе исследователи отмечали отек тканей червеобразного отростка и наличие микротромбов в кровеносных сосудах. Павел Никитин считает, что этот фактор играет вторичную роль — немного увеличивает вероятность или уровень воспаления червеобразного отростка, но только при уже текущем процессе.

Обнаруженные отличия в удаленных аппендиксах зараженных коронавирусом детей позволили ученым заключить, что с проникновением SARS-CoV-2 в его клетки начинается повреждение тканей специфической вирусной природы. Они делают вывод, что у детей может развиваться СOVID-19 ассоциированный аппендицит.

Один раз отрежь

Другие эксперты согласились, что SARS-Cov-2 теоретически может влиять на состояние тканей червеобразного отростка, однако призвали не спешить с выводами о прямой связи инфекции и аппендицита.

— На фоне увеличения частоты острой респираторно-вирусной инфекции мы не видим роста случаев воспаления червеобразного отростка в нашей больнице, — сообщил профессор кафедры общей и детской хирургии Южно-Уральского государственного медицинского университета Иван Абушкин. — Есть ли такое увеличение частоты деструктивного аппендицита (протекающего с разрушением тканей. — «Известия») на фоне эпидемии COVID-19, нужно изучить. Можно однозначно говорить, что лимфоидный аппарат (предназначен для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов. — «Известия») червеобразного отростка, как и остального кишечника, реагирует на COVID-19. Однако то, что это провоцирует деструктивное воспаление, я бы не утверждал.

Фото: РИА Новости/Илья Питалев

Гастроэнтеролог клиники «МЕДСИ в Хорошевском проезде» Наталья Шорина согласилась, что влияние COVID-19 на систему кровообращения (образование тромбов, ишемизация тканей) может повышать риск развития воспалительной реакции в червеобразном отростке, однако достоверных данных по данному вопросу пока нет.

Не все эксперты согласны даже с теоретической возможностью наличия такой связи с COVID-19. Главный врач клиники «Медицина 24/7» Олег Серебрянский считает, что утверждение не имеет под собой оснований.

— Мы вообще еще очень мало знаем про этот вирус, — напомнил эксперт. — Для того чтобы установить реальные взаимосвязи, провести исследования, подтвердить теории, нам понадобится минимум лет пять, только тогда можно будет о чем-то говорить. С началом пандемии появилось огромное количество различных исследований, которые сообщали нам о взаимосвязи COVID-19 с чем угодно. В данный момент никакой причинно-следственной связи между вирусом и воспалением аппендикса не выявлено.

Как сообщают ученые из Медицинского центра Линкольна в Нью-Йорке (США), COVID-19 также может вызвать «псевдоаппендицит». Вероятно, вирус вызывает воспаление и нарушает работу органов желудочно-кишечного тракта, причиняя резкую боль. Кроме того, как отмечают зарубежные исследователи, к воспалению внутренних органов приводит и ухудшение состояния кровеносных сосудов, что также является характерной чертой COVID-19. Однако, сообщают они, для проверки гипотезы о том, что острая, похожая на возникающую при аппендиците боль в животе вызывается коронавирусной инфекцией, нужны дополнительные исследования.

Острый аппендицит у детей — клиника «Добробут»

Клиническое течение острого аппендицита у детей более тяжелое, чем у взрослых. Острый аппендицит сложно диагностировать, после него быстрее развиваются осложнения. Поэтому при первых болях в животе необходимо обращаться к врачу. Об особенностях возникновения острого аппендицита у детей, симптомах и лечении заболевания в статье врача детского хирурга высшей категории МС «Добробут» Высоцкого Игоря Анатольевича.

Что родителям важно знать об остром аппендиците у детей?

Острый аппендицит – это воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Это самое распространенное заболевание у детей, требующее неотложной хирургической помощи. Острым аппендицитом могут страдать дети всех возрастов. Довольно редко заболевание встречается у малышей до года благодаря анатомо-физиологическим особенностям строения аппендикса и характеру питания (жидкая пища). Чаще всего заболевание диагностируется в возрасте 8-12 лет.

Клиническая картина острого аппендицита у детей зависит от индивидуальной реакции организма, анатомических особенностей расположения аппендикса и возраста ребенка. Диагностировать аппендицит у малышей достаточно сложно, особенно в раннем возрасте. Это объясняется тем, что детки еще не могут четко сформулировать свои жалобы, понятно выразить свою реакцию при осмотре и манипуляциях врача. Поэтому важно, чтобы врач-хирург досконально владел методикой обследования, имел достаточный опыт диагностики и лечения заболевания, а также мог наладить доверительный контакт с ребенком.

Основные признаки острого аппендицита: на что обратить внимание?

1. Вас должно насторожить изменение общего состояния ребенка. Он может стать вялым, у него может наблюдаться сонливость и снижение аппетита. Ребенок, особенно в раннем возрасте, напротив, может быть беспокойным.
2. Основным признаком острого аппендицита являются боли в животе. Они могут возникать как в проекции аппендикса, так и в околопупочной области (у младшей возрастной группы). Ребенок также может жаловаться на боль в подреберной области справа, поясничной, проекции мочевого пузыря и других, в зависимости от расположения отростка и развития осложнений.
3. Повышается температура тела от 37С до 38-40С (у детей раннего возраста и при развитии осложнений).
4. Рвота (как однократная, так и многократная у детей младшего возраста) также может служить признаком острого аппендицита.
5. Обратите внимание на задержку стула либо его разжижение. Заболевание может проявиться таким симптомом при тазовом расположении аппендикса.
6. При перечисленных выше симптомах у ребенка напряжены мышцы живота.
   7. Острый аппендицит проявляет себя увеличением количества лейкоцитов в крови.

Лечение острого аппендицита

Острый аппендицит у детей лечится только оперативно. Решение об операции принимается после дополнительного обследования ребенка, а самой операции предшествует предоперационная подготовка.

Известны открытые (классические) и лапароскопические (малоинвазивные) методики выполнения операций. Золотым стандартом при лечении острого аппендицита и его осложнений во всем мире на сегодняшний день являются лапароскопические операции. Малоинвазивные операции позволяют значительно сократить сроки лечения, являются наименее травматичным методом, заметно снижают риск развития спаечной болезни, обладают и другими преимуществами.

Как проходит восстановление после операции?

Период восстановления длится 1-2 месяца и зависит от выбранного метода хирургического лечения, формы острого аппендицита и выраженности осложнений. В послеоперационный период возможно применение антибактериальной, дезинтоксикационной, обезболивающей физиотерапии. Для предотвращения осложнений в период реабилитации рекомендуется ограничивать физическую нагрузку, соблюдать диету с постепенным ее расширением. После антибактериальной терапии назначается прием пробиотиков, а при деструктивных формах заболеваниях проводится профилактика спайкообразования.

Важно знать!

Не давайте ребенку обезболивающие препараты при любых болях в животе. Возможно применение спазмолитика (но-шпа, риабал и т.д.). Если же спазмолитик не принес облегчения состояния, и боли в животе не проходят в течение часа, необходимо тут же показать ребенка специалисту – педиатру либо детскому хирургу.

Чтобы записаться на прием к врачу, свяжитесь с контакт-центром МС «Добробут»: 044 495 2 888 или 097 495 2 888.

Статью подготовил детский врач-хирург высшей категории

Высоцкий Игорь Анатольевич.

Дорожная клиническая больница

Острый аппендицит – острое воспалительное заболевание червеобразного отростка толстой кишки. Аппендикс — отросток, отходящий от медиальной поверхности слепо кишки и являющийся выростом ее стенки. Основная его функция – продукция иммуноглобулинов.

Симптомы.

Диагностика острого аппендицита основывается исключительно на данных жалоб пациента, результатах клинического исследования и анализа крови. Только грамотно взвесив все эти составляющие, можно говорить о наличие или отсутствия заболевания. Дополнительные инструментальные исследования (рентгенография, УЗИ органов брюшной полости) не позволяют подтвердить диагноз острого аппендицита, потому что ни одна, ни другая методика не способны визуализировать червеобразный отросток. Однако эти методики в ряде случаев позволяют опровергнуть диагноз острого аппендицита. Ни в коем случае при подозрении на острый аппендицит не стоит заниматься самодиагностикой и тем более самолечением, а доверить эту задачу специалистам. Больной с острым аппендицитом должен быть экстренно госпитализирован. Если диагноз острого аппендицита вызывает сомнения, больной должен быть также экстренно госпитализирован для динамического наблюдения в условиях стационара.

Лечение.

Единственным методом лечения острого аппендицита является удаление аппендикса (аппендэктомия). До распространения воспалительного процесса по всей брюшине на стадиях катарального, флегмонозного, гангренозного аппендицита и при отсутствии изменений на слепой кишке мы выполняем аппендэктомию лапароскопическим способом (лапароскопическая аппендэктомия), то есть через небольшие разрезы, что уменьшает операционную травму. Срочная операция показан во всех случаях, когда установлен диагноз острого аппендицита. В последнее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия, которая выполняется по специальной технологии.

Преимущества лапароскопической операции:

• уменьшение послеоперационного болевого синдрома;

• ранее восстановление перистальтики (двигательной активности) кишечника;

• лучший косметический эффект;

• сокращение сроков пребывания в стационаре.

Возможные осложнения

При возникновении интраоперационных технических трудностей, связанных с риском кровотечения или перфорации здоровой кишки, например при выраженном воспалительном и спаечном процессе в области червеобразного отростка, также возможен переход на открытую операцию. Послеоперационный период В послеоперационном периоде продолжается антибиотикотерапия, перевязки и, при необходимости, повторные санации брюшной полости. При отсутствии послеоперационных осложнений дренаж удаляется через 1-2 суток. Через сутки разрешается принимать пищу. Через 2-3 суток возможно продолжение лечения в амбулаторных условиях.

Лечение осуществляет: Хирургическое отделение

Врачи назвали пять предупреждающих признаков аппендицита

При остром аппендиците необходимо как можно скорее удалить аппендикс
Фото: pixabay.com

Важно обращать внимание на симптомы аппендицита, чтобы не допустить критического состояния.

Аппендицит развивается из-за воспаления аппендикса – отростка слепой кишки. Долгое время этот орган считался бесполезным, но оказалось, что он важен для поддержания иммунитета организма, так как в нем обитают полезные бактерии. Однако, при воспалении он оказывается источником больших неприятностей и даже угрозы для жизни.

Главный врач больницы Св. Винценца в г. Кельн Томас Вильгельм рассказал, что при отсутствии лечения это заболевание может привести к воспалению брюшины, а при остром аппендиците, если в течение 48 часов не обеспечить медицинскую помощь, может наступить летальный исход. Его слова передает портал «МедикФорум».

Именно поэтому крайне важно обращать на начальные признаки аппендицита. Основными из них главврач называет следующие.

• Потеря аппетита
• Тошнота и рвота
• Жар
• Внезапная сильная боль в животе выше пупка. Также боль может переходить в правую нижнюю часть живота.

Если вы заподозрили у себя воспаление аппендикса, то следует немедленно обратиться к врачу. Если затянуть с этим, то риск разрыва аппендикса многократно увеличивается, предупреждает Вильгельм.

Как сообщали «Кубанские новости», эксперты рассказали, почему после еды хочется сладкого и как с этим бороться тем, кто пытается похудеть.

Японские ученые порекомендовали людям с повышенным давлением есть больше куриных ножек.

Лапароскопическая аппендэктомия. За и против.

Острый аппендицит относится к категории одного из самых распространенных острых заболеваний органов брюшной полости. Поэтому проблема диагностики и лечения этого заболевания была и остается актуальной, независимо от уровня развития здравоохранения.

Впервые аппендикс упоминается еще в папирусах египтян, а первую операцию при перфоративном (прободном) аппендиците сделал в 1735 году королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия в Лондоне Claudius Amyandin. До ХVII ст. это заболевание называлось «перитифлит» и только в 1886 г. K. Fitz ввел термин «аппендицит» и пришел к выводу, что лучшим методом лечения является удаление аппендикса. В 1889 году вышел первый фундаментальный труд по диагностике и лечению острого аппендицита под редакцией Charles Мс Burney.

Длительное время операция по удалению аппендикса выполнялась открытым способом с поперечного, вертикального или косо-переменного доступа в правой подвздошной области. Интересный случай произошел в 1961 году на арктической станции «Новолазаревская». Врач-хирург экспедиции Л. И. Рогозев диагностировал у себя острый аппендицит, и когда выяснилось, что на Антарктиде нет в настоящее время самолета и рядом с материком нет судна, он понял, что если не сделать операцию, то наступит неминуемая смерть. Так как в экспедиции не было другого врача, то доктор сам под местной анестезией выполнил удаление себе аппендикса. Метеоролог подавал инструменты, а инженер механик держал у живота зеркало, операция длилась 105 минут.

Настоящее эпохальное событие произошло в 1983 году, когда немецкий гинеколог Земм впервые удалил аппендикс с помощью лапароскопа. С этого времени видеолапароскопия постепенно начала входить в диагностику и лечение острого аппендицита. Однако лапароскопическая аппендэктомия не получила такого широкого распространения, как лапароскопическая холецистэктомия или лапароскопические операции на придатках матки. В настоящее время в истории развития видеоэндоскопической хирургии период эйфории сменился этапом осмысления, здравомыслящей оценки и критического анализа накопленных результатов. И именно лапароскопия при остром аппендиците может быть одной из лакмусовых бумажек в определении преимуществ и недостатков видеоэндоскопической хирургии.

Лапароскопическая аппендэктомия обладает всеми достоинствами видеохирургических операций: малая травматичность, сокращение сроков реабилитации и стационарного пребывания пациентов, уменьшение частоты и тяжести осложнений, высокая точность дифференциальной диагностики, косметический эффект. Однако, выполнение операции под общим наркозом, необходимость использования дорогостоящего оборудования и наличие подготовленной бригады хирургов, все еще сдерживает широкое распространение данной методики. У худых пациентов сомнительным является и косметический эффект, так как травматизм вмешательства сопоставим что при открытой операции, что при лапароскопической. Однако каждый хирург знает, как часто бывают ситуации с непонятным или сомнительным диагнозом, когда бригада хирургов не может ни подтвердить, ни исключить диагноз «острый аппендицит», а ведь промедление времени чревато серьезными осложнениями. В этой ситуации преимущества диагностической лапароскопии перед другими методами обследования несомненны, а при подтверждении диагноза, лапароскопия переходит в хирургический этап.

С учетом накопленного мирового опыта разработаны клинические рекомендации к выполнению лапароскопической аппендэктомии:

1. Клиническая ситуация требующая диагностической лапароскопии для подтверждения диагноза у пациентов с непонятным диагнозом, особенно у детей и женщин.
2. Острый аппендицит на фоне ожирения, когда классическая операция является очень травматичной.
3. Острый аппендицит на фоне сахарного диабета, когда повышается риск гнойно-септических осложнений.
4. Вовлечение аппендикса в спаечно-воспалительный процесс органов малого таза, когда сохранении его при гинекологической лапароскопической операции не имеет смысла.

Однозначно, что появление видеолапароскопии в хирургическом арсенале расширяет диагностические возможности хирурга при подозрении на острый аппендицит.

Первую лапароскопическую аппендэктомию в Сумской области хирург Р. Николаенко выполнил на базе хирургической клиники «Силмед» весной 2012 года. По настоящее время нами выполнено 12 таких операций. Показательной является последняя лапароскопическая аппендэктомия. За медицинской помощью обратился молодой человек 35 лет с болями в правой подвздошной области и повышение температуры до 37,8⁰С. Болевой синдром появился за 8 часов до момента обращения. Из-за выраженного ожирения, пациент весил 125 кг, кроме умеренных локальных болей в правой подвздошной области, другой симптоматики острой патологии органов брюшной полости не выявлено. При ультразвуковом обследовании в правой подвздошной области выявлено образование 64х52х22 мм. с неравномерно утолщенной, отечной и усиленно васкуляризированной стенкой. При лабораторном обследовании обращало на себя внимание повышение количества лейкоцитов до 14,3х10⁹/л., повышение СОЕ до 40 мм/час и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (22 палочкоядерных нейтрофила). На фоне таких результатов обследования пациент чувствовал себя удовлетворительно и, кроме незначительных болей, его больше ничего не беспокоило. Учитывая результаты обследования, пациенту установлен диагноз «острый аппендицит», и предложено диагностическую лапароскопию, с последующей лапароскопической аппендэктомией, при подтверждении диагноза. После краткосрочной предоперационной подготовки выполнено диагностическую лапароскопию при которой выявлен острый гангренозный аппендицит с перфорацией по брыжеечному краю и формирующимся абсцессом в брыжейке аппендикса. Нам удалось выполнить лапароскопическую аппендэктомию с биполярной коагуляцией брыжейки, лигатурной обработкой основания аппендикса и биполярной коагуляцией его слизистой оболочки с последующей санацией и дренированием полости малого таза силиконовым контурным дренажем. После проведения антибиотикотерапии на шестые сутки пациент выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

Приведенный случай показывает, как крайняя степень ожирения может осложнить диагностику уже осложненного течения острой хирургической патологии органов брюшной полости и именно видеолапароскопия является очень важным методом диагностики, а в данной ситуации и последующего лечения, этого грозного, угрожающего жизни заболевания.
Автор:  Николаенко Роман Михайлович

Острый аппендицит

Главная/О больнице/Статьи/Острый аппендицит

Острый аппендицит — (воспаление червеобразного отростка) – самое частое хирургическое заболевание органов брюшной полости у детей.

Ежегодно в нашу больницу поступает несколько тысяч пациентов с подозрением на острый аппендицит. У большинства детей хирургический диагноз не подтверждается, и они получают лечение по поводу других заболеваний в соматических отделениях.

Ежегодно мы оперируем 200-300 детей по поводу воспаления червеобразного отростка.

Острый аппендицит — серьезное хирургическое заболевание. Смертность от него, по данным различных авторов, колеблется от 0,06 до 7%.

В нашей больнице летальных исходов от острого аппендицита не было.

Мы все являемся учениками и последователями Гирея Алиевича Баирова – выдающегося детского хирурга, который многие годы своей жизни посвятил разработке единых правильных подходов к диагностике, методикам операции и послеоперационному лечению детей с различной хирургической патологией.

Клиническая картина при остром аппендиците очень вариабельна и во многом зависит от возраста ребенка. Данное заболевание встречается даже у детей первого года жизни.

Я оперировал ребенка 4 месяцев по поводу «Флегмонозного аппендицита». Воспалительные изменения в червеобразном отростке были явно выражены и промедление с операцией привело бы к развитию грозных осложнений, угрожающих жизни ребенка.

Классическая триада симптомов острого аппендицита:

• Боли в животе
• Тошнота или рвота
• Повышение температуры

Рассмотрим их по-порядку:

• Боли в животе могут иметь различную локализацию (они зависят от анатомического расположения червеобразного отростка) – в области пупка, в левой половине живота, ниже пупка, справа от пупка, над лоном, под печенью. Начало болей внезапное — «среди полного здоровья». Интенсивность болей различная – от «тупой, ноющей» до резкой. Симптом «перемещения боли» в правую подвздошную область (типичное место расположения червеобразного отростка) встречается редко, как правило, у детей старшего возраста. Маленькие дети часто показывают на область пупка, занимают вынужденное положение в кроватке, становятся вялыми, малоподвижными, отказываются от активных игр.
• Тошноты и рвоты в первые часы от начала заболевания может и не быть у детей старшего возраста. Эти симптомы на ранних стадиях заболевания характерны для детей младших возрастных групп. У маленьких детей так же может отмечаться «неустойчивый» или «жидкий стул».
• Повышение температуры до 38.0º С и выше характерно для детей младших возрастных групп. У старших детей наблюдается субфебрилитет – 37.2-37.8º С.

Выше перечислены основные симптомы заболевания. Однако острый аппендицит — очень коварное заболевание и может протекать с различной симптоматикой: болями в правом подреберье, учащенным мочеиспусканием, болями в правой поясничной области и т. д.

Дорогие родители запомните чего нельзя делать при возникновении болей в животе у вашего ребенка:

• Лечить при помощи «грелки на живот»!
• Давать анальгетики (болеутоляющие лекарства) и спазмолитики (Баралгин, Но-шпа) до осмотра врача!
• Наблюдать самостоятельно дома за состоянием и развитием болезни у вашего ребенка в течение длительного времени!

Ваши действия – вызов врача неотложной или скорой помощи. Не отказывайтесь от госпитализации вашего ребенка в стационар, где ему будет оказана квалифицированная врачебная помощь, сделаны необходимые анализы, подтверждающие или исключающие хирургическую патологию. Лечение острого аппендицита — только оперативное, а благоприятный прогноз для здоровья и жизни вашего ребенка будет зависеть от ваших оперативных действий. Детей с «острым аппендицитом» необходимо оперировать до развития грозных осложнений, угрожающих жизни вашего ребенка.

Видео о лечении аппендицита | Причины и симптомы аппендицита

Аппендикс представляет собой трубку в форме пальца длиной 3½ дюйма, отходящую от правой стороны толстой кишки. Точная функция этого органа не очень ясна. Аппендицит — это состояние, при котором аппендикс воспаляется и наполняется гноем. Это неотложная медицинская помощь, требующая немедленного хирургического удаления аппендикса. Если его не лечить, есть вероятность, что аппендикс разорвется, и инфекционный материал попадет в брюшную полость (брюшину).Это может вызвать воспаление брюшной полости, состояние, называемое перитонитом, и иногда может быть смертельным, если не лечить срочно. Аппендицит может возникнуть в любом возрасте, но часто встречается в возрасте от 10 до 30 лет.

Причины.

К причинам аппендицита могут относиться:

Непроходимость полости аппендикса y каловые камни (твердый стул), пищевые отходы или опухоль.

Желудочно-кишечные инфекции.

Воспаления.

Они могут вызвать быстрое размножение бактерий, естественно присутствующих в аппендиксе, что приведет к воспалению и инфекции.

Признаки и симптомы.

Признаки и симптомы аппендицита включают:

Слабая боль в верхней части живота и в области пупка, усиливающаяся до острой по мере продвижения в нижнюю правую часть живота

Нежность при отскоке: когда давление прикладывают к болезненной области, а затем отпускают, боль усиливается.

Боль при кашле или ходьбе.

Вздутие и спазмы живота.

Потеря аппетита.

Тошнота и рвота.

Вздутие живота.

Субфебрильная температура.

Болезненное мочеиспускание.

Запор или диарея.

Диагностика.

Аппендицит сложно диагностировать, так как симптомы аналогичны другим проблемам со здоровьем.

Ваш врач изучит ваши симптомы и проведет физический осмотр вашего живота.

Диагностические тесты включают:

Анализ крови на высокое количество лейкоцитов.

Анализ мочи для исключения инфекции мочевыводящих путей или камня в почках.

Визуализирующие обследования, включая рентгеновский снимок брюшной полости, УЗИ или компьютерную томографию (КТ).

Ректальное исследование.

Лечение.

Хирургия — это стандартное лечение аппендицита. Перед операцией часто назначают антибиотики.

Ваш врач выполнит операцию под общим наркозом. Хирургическая техника удаления воспаленного аппендикса будет зависеть от ваших предпочтений и предпочтений ваших хирургов, а также от того, разорвался ли аппендикс.

Хирургические методы включают:

Лапароскопическая аппендэктомия: Ваш хирург сделает небольшие разрезы в брюшной полости и вставит через них лапароскоп и другие крошечные инструменты. У лапароскопа есть камера с подсветкой, которая поможет вашему хирургу увидеть место операции на большом мониторе. Будет введен газ, чтобы отделить брюшные стенки от других органов и улучшить обзор. Затем ваш хирург удалит аппендикс.

Лапароскопическая операция позволит вам быстрее восстановиться с меньшим количеством шрамов.Однако, если аппендикс разорвался и инфекция распространилась, вам, возможно, придется пройти открытую аппендэктомию, которая позволит вашему хирургу тщательно очистить брюшную полость от любого инфекционного материала.

Открытая аппендэктомия: Ваш хирург выполнит открытую операцию через разрез от 2 до 4 дюймов на брюшной полости и удалит аппендикс. Если произошел разрыв, следует тщательно промыть брюшную полость, чтобы удалить гной.

Аппендицит — это состояние, при котором аппендикс воспаляется и инфицируется, требуя немедленного хирургического удаления.Если вы испытываете симптомы аппендицита, проконсультируйтесь с врачом, чтобы предотвратить опасные для жизни состояния, вызванные разрывом аппендикса.

Американский журнал рентгенологии Vol. 187, No. 4 (AJR)

Введение	Выбирать В начало страницыАБРАКТЫВведение << Материалы и методыРезультатыОбсуждениеСсылки ЦИТАТЫ СТАТЬИ

Аппендицит — одно из самых распространенных острых хирургических заболеваний, поражающее 52-100 человек на 100 000 населения в год [1].Точка Макберни — это хирургический ориентир для определения местоположения аппендикса. Местоположение этой точки было первоначально описано в 1889 году как «на расстоянии полутора-двух дюймов от переднего остистого отростка подвздошной кости по прямой линии, проведенной от этого отростка к пупку» [2]. В учебниках по общей хирургии этот ориентир обычно описывается как соединение боковой и средней третей линии, соединяющей правую переднюю верхнюю подвздошную ость (ASIS) с пупком, и хорошо известен каждому хирургу.

С конца 1980-х годов сложившееся хирургическое обучение было оспорено в нескольких исследованиях, в которых для определения местоположения аппендикса использовались бариевые клизмы [3-5]. Результаты этих исследований показывают, что основание отростка редко даже близко к точке Макберни, но что бариевая клизма не может надежно показать топографические ориентиры, такие как пупок.

КТ брюшной полости часто используется для оценки острого живота и, как было показано, снижает частоту ошибочного диагноза при подозрении на аппендицит [6].В зависимости от количества внутрибрюшной жировой ткани, МДКТ, выполняемая с мультипланарным дисплеем реформации, выявляет нормальный аппендикс примерно у 97% пациентов [7]. Помимо визуализации аппендикса, КТ точно показывает расположение ASIS и пупка, что позволяет точно определить местонахождение точки МакБерни. Трехмерная реконструкция данных компьютерной томографии с использованием соответствующего алгоритма также упрощает визуализацию кожи и поверхностных маркировок. Цели нашего исследования состояли в том, чтобы использовать трехмерное преобразование, чтобы показать связь между точкой Макберни и аппендиксом у пациентов, проходящих МДКТ, и изучить влияние этой информации на выбор хирургом разреза аппендэктомии.

Посмотреть увеличенную версию (120K)

Рис. 1A — Женщина 64 лет с нормальным аппендиксом. Трехмерная реконструкция компьютерной томографии брюшной и тазовой областей в соответствии с алгоритмом отображения поверхностных теней. Линия МакБерни проходит от пупка до передней верхней подвздошной ости. Отмечена точка Макберни ( стрелка ). Расположение аппендикса (А) у этого пациента намного ниже точки Макберни. Хирург заменял разрез на аппендэктомию.

Материалы и методы	Выбирать К началу страницыАБСТРАКТАВведениеМатериалы и методы << РезультатыОбсуждениеСсылки ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ

Сто взрослых пациентов (35 женщин, 65 мужчин; средний возраст 52,1 года) с опознаваемым аппендиксом при обследовании МДКТ брюшной полости и тазовых органов без наличия в анамнезе внутрибрюшных новообразований или любого другого типа абдоминальной хирургии (включая холецистэктомию, аппендэктомию и операции по удалению грыжи).Анамнез массы тела и хирургического вмешательства был получен путем изучения карт пациентов. Эти пациенты были отобраны из тех, кто прошел 142 последовательных исследования МДКТ органов брюшной полости и таза в случайно выбранный трехдневный период. Двадцать шесть пациентов перенесли внутрибрюшные операции в анамнезе, у семи — внутрибрюшные образования; у девяти пациентов аппендикс не был идентифицирован, хотя у пациента в анамнезе не было аппендэктомии. Было получено разрешение от институционального наблюдательного совета на рассмотрение клинических исследований MDCT для научных исследований.

Все исследования MDCT были выполнены на сканере 4-MDCT (LightSpeed ​​QX / i, GE Healthcare). Все сканирования выполнялись после перорального введения контрастного вещества и через 70 секунд после внутривенного введения 150 мл контрастного вещества (гадодиамид, Omniscan, Amersham) по стандартизированному протоколу коллимации 4 × 5 мм, времени вращения 0,8 секунды, кормления стола 15 мм / с в качественном режиме, 120 кВ, 200-250 мАс. Изображения реконструировались каждые 5 мм. Изображения были перенесены через PACS на рабочую станцию ​​3D (Advantage Workstation 4.1, GE Healthcare) для обработки и анализа.

У каждого пациента были идентифицированы слепая кишка и подвздошная кишка. Положительная идентификация аппендикса потребовала визуализации трубчатой ​​структуры со слепым концом, отходящей от слепой кишки. Структура должна была однозначно отделяться от слепой кишки и прилегающей тонкой кишки.

Для каждого пациента выполнялись мультипланарные и трехмерные реконструкции брюшной полости и таза с помощью метода поверхностного затемнения (SSD) с пороговым значением -500 H.Все анатомические поверхности с затуханием более -500 H были видны на 3D-реконструированном SSD. Эти параметры позволили визуализировать кожу и топографические ориентиры, такие как пупок. Основание отростка и ASIS были локализованы на трехплоскостных (аксиальных, коронарных, сагиттальных) многоплоскостных реконструкциях и отмечены на трехмерном изображении.

На переднезаднем коронарном виде трехмерного изображения была проведена линия между ASIS и пупком и отмечена точка МакБерни. Измеряли и записывали супериннижнее и медиолатеральное расстояние между уровнем основания отростка и точкой МакБерни (рис.1А и 1Б).

Для каждого пациента опытным хирургом было просмотрено одно трехмерное изображение (переднезадний коронарный вид), показывающее расположение аппендикса и точки МакБерни, и одно аксиальное КТ-изображение на уровне основания аппендикса (> 15 лет экстренной абдоминальной хирургический стаж). На основании расположения аппендикса и точки Макберни на трехмерном изображении хирург решил, будет ли он делать разрез через точку Макберни или в другом месте (выше или ниже точки Макберни), если пациенту предстоит пройти аппендэктомию.Выбор, сделанный хирургом, записывался.

Радиальное расстояние между основанием червеобразного отростка и точкой МакБерни рассчитывалось на основе супернизшего и медиолатерального расстояний: где SI — супернижний, а ML — медиолатеральный. Радиальное расстояние показывает фактическое смещение аппендикса от точки МакБерни и является фактическим измерением между аппендиксом и точкой Макберни. Рассчитывали среднее значение ± стандартное отклонение абсолютных значений супернизкого, медиолатерального и радиального расстояний между аппендиксом и точкой МакБерни.Влияние супернизких и медиолатеральных расстояний между аппендиксом и точкой МакБерни на решение хирурга было проанализировано с помощью модели многомерной логистической регрессии.

Посмотреть увеличенную версию (17K)

Рис.2 — Диаграмма рассеяния суперинижнего (SI) и медиолатерального (ML) смещения аппендикса каждого пациента относительно точки Макберни (расположенной в исходной точке) . Внутренний и внешний круги представляют собой фиксированный радиус отклонения от точки Макберни на 30 и 50 мм соответственно.Многие аппендиксы отклонялись более чем на 50 мм от точки Макберни.

Результаты	Выбирать К началу страницыАБСТРАКТАВведениеМатериалы и методыРезультаты << ОбсуждениеСсылкиЦИТУРА СТАТЬИ

Основание аппендикса находилось в точке Макберни (медиолатеральное расстояние = 0, сверхнизкое расстояние = 0) только в 4% (4/100) случаев. В 36% случаев он находился в пределах 3 см от точки Макберни, в 28% случаев — на 3-5 см от точки Макберни, а в 36% случаев — на расстояние более 5 см от точки Макберни.Диаграмма рассеяния на рисунке 2 показывает распределение местоположений основания отростка по отношению к точке МакБерни.

Аппендикс был краниальным по отношению к точке Макберни в 51% случаев и каудальным в 43% случаев. В 6% случаев аппендикс находился на том же сверхнизком уровне, что и точка Макберни. Средние медиолатеральные, наднижние и радиальные расстояния между отростком и точкой МакБерни составили 20,9 ± 19,4, 33,1 ± 24,1 и 42,1 ± 26,7 мм соответственно. На рис. 2 показано распределение медиолатерального, сверхнизкого и радиального расстояний между отростком и точкой МакБерни.У 74% пациентов медиолатеральное расстояние от основания отростка до точки Макберни было в пределах 3 см; в 16% 3-5 см; и в 10% более 5 см. Сверхнизкое расстояние от основания отростка до точки МакБерни было в пределах 3 см, 3-5 см и более 5 см в 48%, 30% и 22% случаев соответственно.

После просмотра трехмерных и аксиальных изображений хирург изменил место разреза в 35% случаев. Хирург использовал бы более высокий разрез в 28% и более низкий разрез в 7% случаев.Модель многомерной логистической регрессии показала, что как положительное, так и отрицательное сверхнизкое смещение от точки МакБерни было значимым фактором в решении хирурга изменить разрез ( p = 0,005). С другой стороны, модель также показала, что ни положительное, ни отрицательное медиолатеральное смещение от точки МакБерни не было значимым в решении хирурга изменить разрез ( p > 0,05). Сверхнизкое расстояние было более 3 см (положительное или отрицательное) в 94% случаев (33/35), в которых хирург изменил разрез.Аппендиксы у двух других пациентов этой группы были на 2-3 см выше уровня точки МакБерни.

Обсуждение	Выбирать Наверх страницыАБРАКТЫВведениеМатериалы и методыРезультатыОбсуждение << СсылкиЦитирующие статьи

Расположение аппендикса — это клинически значимая информация, которая имеет прямое влияние на клиническую картину острого аппендицита и выбор разреза аппендэктомии.Более чем через столетие после того, как Макберни [2] описал это, фокусная максимальная нежность над точкой Макберни все еще рассматривается как весьма свидетельствующий об остром аппендиците [1]. Однако исследования почти 11000 пациентов, проведенные Всемирной организацией гастроэнтерологии, показали, что менее половины всех пациентов с аппендицитом имеют максимальную болезненность по сравнению с точкой Макберни [8]. После публикации этих результатов связь между местом приложения и точкой Макберни привлекла внимание ученых и была исследована в трех исследованиях, в которых применялась бариевая клизма [3-5].

Первое исследование с применением бариевой клизмы было основано на антропометрических измерениях 51 здорового человека. Полученные данные свидетельствуют о том, что основание аппендикса ниже и более медиальное, чем описано в общепринятых хирургических учениях [3]. Рамсден и др. [4] изучали расположение аппендикса у 275 пациентов, которым были выполнены клизмы с двойным контрастированием с барием. Их результаты показали, что 75% оснований отростков располагались ниже и медиальнее линии, соединяющей пупок с правым ASIS. В этом исследовании было обнаружено, что только 35% оснований отростков лежат в пределах 5 см от точки Макберни, а 15% — на расстоянии более 10 см.В проспективном исследовании 100 бариевых клизм после эвакуации Naraynsingh et al. [5] обнаружили только один случай, когда основание аппендикса находилось в точке Макберни. В этом исследовании, в отличие от двух предыдущих исследований, основание отростка было более краниальным (67%), чем каудальным (32%), по мнению Макберни. Разница в степени вздутия слепой кишки (полная барий по сравнению с поствакуацией) может быть фактором, способствующим противоречивым результатам этих исследований. В нашем исследовании количество отростков краниальнее и каудальнее точки Макберни было одинаковым (51% против 43%).

Наши результаты показали, что точка Макберни не является точным топографическим ориентиром для определения местоположения основания отростка. Только у 36% пациентов аппендикс находился в пределах 3 см от точки Макберни; еще у 36% аппендикс находился на расстоянии более 5 см от точки Макберни. Другим важным результатом нашего исследования была заметная индивидуальная изменчивость в расположении отростка, отраженная очень большими SD в расстояниях между отростком и точкой МакБерни (среднее радиальное расстояние 42.1 ± 26,7 мм). Мы полагаем, что эта индивидуальная вариабельность может объяснить расхождение между результатами предыдущих исследований (каудальное и краниальное расположение отростка). Хотя индивидуальная изменчивость специально не исследовалась в предыдущих исследованиях, распределение аппендиксов в исследуемых группах предполагало заметную индивидуальную изменчивость [3-5].

Одним из важных преимуществ нашего исследования является возможность использования КТ для определения местоположения аппендикса в более физиологическом, нерастянутом состоянии по сравнению с растяжением толстой кишки барием в предыдущих исследованиях.Еще одним преимуществом компьютерной томографии является возможность локализовать аппендикс, костные ориентиры и ориентиры кожи и точно описать их относительные отношения, особенно с помощью алгоритмов мультипланарной и трехмерной реконструкции.

Современные сканеры MDCT позволяют обрабатывать большие объемы с помощью коллимации узких срезов. Этот метод обеспечивает высококачественную мультипланарную и трехмерную визуализацию без ухудшения разрешения или артефактов. В условиях неотложной помощи трехмерная реконструкция данных КТ обычно используется в КТ-ангиографии и после травм опорно-двигательного аппарата, лица и головы для всесторонней оценки степени перелома, а также степени вывиха и фрагментации [9].В нашем исследовании мы использовали метод SSD для 3D-реконструкции. SSD обеспечивает изысканное трехмерное представление анатомических особенностей, полагаясь на шкалу серого для кодирования отражений на поверхности от воображаемого источника освещения [10]. Этот метод — быстрый способ отобразить основную анатомию. Метод SSD обычно используется для передачи результатов исследования лечащему врачу и не требует редактирования. В нашем исследовании необработанные данные для трехмерной реконструкции были получены с помощью стандартного протокола брюшно-тазовой области вместо специального протокола трехмерной компьютерной томографии, в котором будут использоваться более тонкая коллимация и перекрывающиеся реконструкции.Возможно сканирование всей брюшной полости и таза на субмиллиметровых вокселях с использованием 16- и 64-MDCT. Была показана добавленная стоимость изотропных вокселей в диагностике острого аппендицита [11]. Хотя специальный протокол 3D CT улучшит качество мультипланарных и 3D реконструкций, мы полагаем, что для целей нашего исследования стандартные протоколы брюшно-тазовой области могут давать адекватные изображения, подвергая пациента более низкой дозе облучения, чем более тонкие коллимационные изображения.

Использование лапароскопии в лечении острого аппендицита неуклонно растет [12].Расположение аппендикса менее важно при лапароскопической, чем при открытой аппендэктомии, потому что разрез не делается, а места расположения троакаров по большей части стандартизированы [13]. Однако открытая аппендэктомия по-прежнему является предпочтительной техникой в ​​большинстве случаев, и большинство хирургов используют либо разрез Мак-Берни (косой), либо Рокки-Дэвиса (поперечный) для разделения мышц нижнего квадранта правого квадранта [1]. Во время открытой аппендэктомии, если аппендикс невозможно обнажить через начальный разрез, требуется расширение раны.В ретроспективной серии из более чем 300 аппендэктомий, как сообщалось, потребность в продлении составила 61,9% [14]. Когда необходимо удлинение разреза, разрезание мышц обычно является единственно возможным методом и связано с усилением боли, образованием гематом, увеличением частоты сепсиса, повреждением нервов и последующим образованием грыж [14, 15]. Поэтому точное расположение разреза аппендэктомии имеет решающее значение. Когда аппендикс и слепая кишка каудальнее разреза, можно потянуть слепую кишку вверх и выполнить аппендэктомию.Однако, когда аппендикс расположен краниально по отношению к разрезу, для доступа к слепой кишке и аппендиксу часто необходимы расширения, сокращающие мышцы [5]. Наш экстренный абдоминальный хирург изменил бы место разреза по сравнению с точкой МакБерни в 35% случаев в этом исследовании, и из-за этой технической сложности большинство (28% против 7%) этих изменений были бы более высокими разрезами.

В нашем исследовании супернизкое расстояние, а не медиолатеральное расстояние, оказалось важным фактором в решении хирурга.У большинства пациентов, которым хирург мог бы изменить разрез, аппендикс был более чем на 3 см ниже уровня точки Макберни. Однако мы не можем предложить абсолютное расстояние смещения для прогнозирования разреза, потому что смещение аппендикса вверх-вниз имеет другой эффект. Кроме того, габитус тела пациента (например, высокий против низкого, толстый против худощавого) может существенно ограничить значимость абсолютного порогового значения.

Ограничения нашего исследования были связаны с его ретроспективным характером.Мы подтверждаем, что наше исследование проводилось с пациентами, у которых были здоровые аппендиксы и которые не подвергались аппендэктомии. Таким образом, в нашем исследовании нельзя было показать никакой реальной пользы от изменения разреза. Еще одно ограничение заключалось в том, что решение о выборе разреза принималось одним хирургом, что могло внести предвзятость и помешать оценке межэкспертной надежности. Кроме того, наш протокол не был оптимальным для 3D-реконструкции. Наборы данных, полученные с помощью 16- или 64-MDCT, обеспечат субмиллиметровые изотропные воксели, что обеспечит более качественную трехмерную реконструкцию.

В заключение следует отметить, что расположение аппендикса широко индивидуально, и следует признать ограничения точки МакБерни как анатомического ориентира. Трехмерная MDCT может предоставить полезную информацию, которая поможет хирургам настроить разрезы после аппендэктомии. Дополнительная информация о расположении приложения в отчете КТ (если возможно, вместе с трехмерным изображением, показывающим местоположение) может быть полезной для хирургов, выполняющих аппендэктомию.

История медицины: Таинственное приложение

Что такое крошечный, в форме червя, свисающий сбоку от толстой кишки? Если вы догадались о приложении, вы были правы.

С момента своего появления в анналах медицинской литературы приложение всегда оставалось загадкой. В 1500-х годах анатомы смогли идентифицировать его структуру внутри тела, но могли только догадываться о его назначении. Однако врачи признали, что он может воспалиться и вызвать серьезное заболевание.

В 1735 году доктор Клавдий Амьян выполнил первую в мире успешную аппендэктомию в больнице Святого Георгия в Лондоне. Пациент был 11-летним мальчиком, чей аппендикс был перфорирован иглой, которую он проглотил.Первая успешная операция по лечению острого аппендицита была проведена вскоре после этого, в 1759 году в Бордо. Общая анестезия была недоступна до 1846 года, поэтому для этих операций требовалось множество ассистентов, удерживающих пациентов во время, несомненно, очень болезненных процедур.

Хирургическое лечение аппендицита всерьез началось в 1880-х годах. Хотя врачи изо всех сил пытались решить, кому следует перенести нож — некоторые пациенты выздоравливали самостоятельно без операции, — хирургическая техника и анестезия улучшили результаты до такой степени, что операция быстро стала золотым стандартом.К концу 20 века лапароскопическая хирургия в большинстве случаев заменила открытую хирургию, и теперь лапароскопическая аппендэктомия считается одной из самых безопасных хирургических процедур с минимальными осложнениями, выполняемых сегодня.

Несмотря на эту отличную репутацию, многие вопросы по поводу аппендикса все еще остаются. Причины острого аппендицита еще предстоит определить, и мы еще не понимаем, почему у одних пациентов происходит разрыв аппендикса, а у других — выздоровление. Только в 2007 году исследователи наконец представили убедительные доказательства функции аппендикса: крошечный орган, по-видимому, играет роль как в пищеварительной, так и в иммунной системах, выступая в качестве хранилища ценных бактерий, которые попадают в список, когда желудочно-кишечный тракт теряет свою полезная флора кишечника.

В последнее время исследователи вновь возвращаются к вопросу о том, являются ли антибиотики столь же эффективными при лечении острого аппендицита, как хирургическое вмешательство. В 1940-х и 1950-х годах врачи в Англии начали лечить пациентов антибиотиками — с отличными результатами. Во время холодной войны люди на подводных лодках получали антибиотики вместо аппендэктомии, поскольку подводные лодки не могли всплыть в течение шести месяцев или более, и пациенты, как сообщается, хорошо справились с этим подходом. И пять недавних европейских исследований сообщили о результатах, согласующихся с этими анекдотами: в этих исследованиях 70% пациентов выздоравливали с помощью антибиотиков, а не хирургического вмешательства.В свете этих данных новое исследование в Калифорнии попытается проверить, могут ли антибиотики быть такими же эффективными, как хирургическое вмешательство, и предложит менее инвазивный подход к лечению аппендицита.

Чтобы узнать больше об аппендиците, посетите Отделение общей и неотложной хирургии.

Ознакомьтесь с другими интересными историями из нашей серии «История медицины»:

—

ПРИМЕЧАНИЕ: Изображенная картина — это «Операция умерщвления» (Операция) Гаспаре Траверси в 1753 году.

Рак аппендикса | Онкологический центр Андерсона, Мадрид,

Опухоли аппендикса составляют большую группу доброкачественных и злокачественных заболеваний. Рак аппендикса встречается крайне редко. У большинства пациентов диагноз ставится после операции по поводу острого аппендицита или при обнаружении новообразования в брюшной полости во время компьютерной томографии, не связанной с заболеванием.

Размер опухоли напрямую связан с прогнозом. Опухоли аппендикса менее двух сантиметров имеют низкую тенденцию к распространению, и пациенты, как правило, имеют превосходную пятилетнюю выживаемость, в то время как опухоли больше двух.5 сантиметров может потребовать более агрессивного лечения, и пациенты имеют более низкую выживаемость.

Опухоли аппендикса можно разделить на две основные группы:

Карциноидные опухоли

Карциноидные опухоли являются наиболее распространенной формой, составляя около половины всех случаев опухолей аппендикса. Эти опухоли чаще встречаются у женщин и обычно возникают в четвертом десятилетии жизни. Около двух третей карциноидных опухолей обнаруживаются в верхней части аппендикса, где они не закрывают отверстие между аппендиксом и толстой кишкой.

В большинстве случаев карциноидные опухоли имеют небольшой размер (менее двух сантиметров) и имеют очень низкий риск распространения на близлежащие лимфатические узлы. В этих случаях адекватным лечением является аппендэктомия (удаление аппендикса). Более крупные опухоли имеют немного более высокий риск метастазирования в окружающие лимфатические узлы и печень. Рекомендуется удаление правой ободочной кишки и регионарных лимфатических узлов.

Более 85% пациентов с карциноидными опухолями аппендикса (даже с регионарными метастазами) имеют пятилетнюю выживаемость.

У большинства пациентов симптомы отсутствуют. Однако некоторые знаки могут включать:

• Острый аппендицит: большинство случаев обнаруживается во время операции по поводу аппендицита
• Карциноидный синдром (при распространении на печень): гиперемия, одышка, диарея, поражение сердечного клапана справа

Некарциноидные опухоли

Некарциноидные опухоли аппендикса происходят из эпителиальных клеток, выстилающих внутреннюю часть аппендикса.Большинство клеток, образующих эти опухоли, производят гелеобразный материал, известный как муцин. Из-за анатомической структуры аппендикса и продукции муцина этими опухолями пациенты с некарциноидными опухолями аппендикса подвержены риску распространения опухолевых клеток и муцина в брюшной полости. Если не лечить, как опухолевые клетки, так и муцин со временем могут накапливаться и приводить к опасной для жизни непроходимости кишечника и кахексии (потере веса, атрофии мышц, значительной потере аппетита, утомляемости).Прогноз и лечение этих опухолей зависят от ряда факторов, связанных с пациентом и опухолью.

Псевдомиксома брюшины (PMP) определяется наличием в брюшной полости бесклеточного (то есть небольшого количества опухолевых клеток, если таковые имеются). Наиболее частым проявлением PMP является продуцирующая муцин опухоль аппендикса, клетки которой распространились за пределы аппендикса в брюшную полость. Образовавшаяся опухоль, похожая на апельсиновое желе, может достигать 20-30 фунтов.

Нет никаких специфических симптомов PMP, но некоторые из наиболее частых признаков включают:

• Увеличение размера / обхвата живота
• Неопределенный дискомфорт в животе; стойкий дискомфорт внизу живота справа
• Дискомфорт в области таза
• Новые грыжи
• Непроходимость кишечника
• Масса яичников

Аденокарциноидные опухоли, также известные как бокаловидно-клеточные карциномы, имеют характеристики, сходные как с карциноидными, так и с аденокарциномами опухолей аппендикса.Большинство пациентов получают диагноз в возрасте 50 лет. Прогноз для этих опухолей немного хуже, чем для карциноидных опухолей, с общей пятилетней выживаемостью 78%. Однако только около 14% пациентов со стадией болезни IV живут дольше пяти лет. Основной симптом — острая или хроническая боль в животе.

Рак аппендикса может не вызывать каких-либо специфических симптомов, пока не перейдет в запущенную стадию. Однако дискомфорт в животе и вздутие живота иногда возникают на поздних стадиях заболевания.

Апелляционная процедура Правило 18: Приложение к запискам: содержание, стоимость, подача и обслуживание

(2019)

Правило 18 было реорганизовано и существенно пересмотрено для уточнения необходимого содержания приложения к отчету, а также процедур, регулирующих стоимость, регистрацию и обслуживание приложения к отчету. В соответствии с этими изменениями название этого правила было изменено на «Приложение к сводкам: содержание, стоимость, подача и обслуживание.”

Правило 18 (а). Все подразделение было реорганизовано и разделено на пронумерованные абзацы для большей ясности и удобства пользования. В правило также были внесены поправки, согласно которым все бумажные приложения должны быть переплетены и храниться отдельно от резюме. Это предназначено для облегчения безбумажной практики апелляционных судов, которая включает сканирование бумажных сводок, и соответствует требованиям, предъявляемым к запискам, поданным в электронном виде. Было добавлено предостережение, чтобы предупредить стороны о том, что вся запись обычно не передается нижестоящим судом в апелляционный суд, и поэтому приложение должно включать элементы, указанные в правиле.Поскольку приложение подается одновременно с запиской, требования, относящиеся к подаче и вручению приложения в предыдущем Правиле 18 (а), были пересмотрены и перенесены в Правило 19. См. Примечания докладчика к Правилу 19.

Правило 18 (a) (1) было изменено, чтобы представить в формате контрольного списка общие элементы, которые должны быть включены в приложение к протоколу, подаваемому по гражданским и уголовным делам.

Правило 18 (a) (1) (A) перечисляет элементы в том порядке, в котором они должны быть указаны в приложении. Предыдущее правило 18 (а) не определяло явно порядок приложения.В результате формат приложений часто был непоследовательным, что затрудняло поиск необходимых частей записи ниже. Эта поправка призвана упростить правила в отношении содержания и расположения приложения, уменьшить путаницу для тяжущихся сторон, помочь обеспечить полноту приложений и облегчить рассмотрение апелляционным судом.

Была добавлена ​​формулировка, требующая включения уведомления (уведомлений) об апелляции и любых письменных или устных выводов или меморандума о решении, вынесенном судом низшей инстанции и относящемся к апелляции.Примечательно, что хотя Правило 16 (а) (13) требует, чтобы постановление или решение судьи, о котором идет речь, были включены в приложение к краткой информации, оно также должно быть включено в приложение. Дублирование требуется из-за различных целей, которым служат приложение и приложение: приложение предназначено для удобства судей и сторон, а приложение представляет собой сборник всех соответствующих документов суда низшей инстанции и используется для справочных целей.

В Правиле 18 (a) (1) (A) (iii) было удалено слово «релевантный», которое квалифицировало «записи в реестре» в предыдущем Правиле 18 (a).Включение всего досье суда первой инстанции обеспечивает лучший контекст для рассмотрения вопросов по апелляции. Распечатка или копия дела суда низшей инстанции приемлемы.

Правило 18 (a) (1) (A) (v) (d). Поправка, требующая включения «приговора, постановления, приказа или постановления, о котором идет речь», не обязательно означает, что бланки с вердиктом должны быть включены в приложение, но может, если бланки с вердиктом имеют отношение к вопросу об апелляции.

Правило 18 (a) (1) (B) продолжает требование предыдущего Правила 18 (a) о том, что меморандумы о законе, поданные в суд низшей инстанции, не должны включаться в приложение, если они не имеют независимого значения.Как указано в Примечаниях докладчика 1986 года к Правилу 18:

включение меморандумов о законе может сделать приложение громоздким и менее полезным для апелляционного суда, а также увеличить судебные издержки. «Бывают случаи, когда такие меморандумы суда первой инстанции имеют независимое значение в апелляционном разбирательстве. Например, может возникнуть спор относительно того, был ли затронут конкретный вопрос или была ли сделана уступка в… [суд низшей инстанции]. В таких обстоятельствах целесообразно включить соответствующие разделы таких меморандумов в приложение.’

Правило 18 (a) (1) (C) — это новый подпункт, предназначенный для облегчения чтения приложений в электронной форме, в соответствии с безбумажной практикой апелляционного суда, и особенно в случаях, когда подано несколько томов приложений. Первый том приложения должен включать полное оглавление со ссылкой на все тома приложения, и каждый отдельный том должен включать оглавление для этого тома. Чтобы облегчить рассмотрение судом, в оглавлении следует указывать каждый отдельный документ, включенный в каждый соответствующий том, и страницу тома, с которой начинается этот документ.Кроме того, когда основной документ содержит несколько документов, прикрепленных в качестве доказательств, таких как ходатайство о внесении упрощенного судебного решения или запись административного органа, в оглавлении должно быть указано ходатайство и каждый отдельный документ, поданный с ходатайством, а также страница приложения, где каждый документ расположен.

Правило 18 (a) (1) (D) перемещает и разъясняет положение, включенное в предыдущее Правило 18 (a) относительно обязанности подателя апелляции включить все соответствующие части записи в приложение.Однако, хотя апеллянт должен предоставить суду, рассматривающему дело, все относящиеся к делу части протокола, Shawmut Community Bank, NA v. Zagami, 411 Mass. 807, 811 (1992), апелляционный суд имеет право по своему усмотрению полагаться на части записи, даже если они не включены в приложение к записи. Содружество против Морса, 50 Массачусетс, приложение. Кт. 582, 586 номер 3 (2000). Как указано в Примечаниях докладчика 1994 г. к поправке к Правилу 18 (b):

Правила 18 (b) и 18 (f), которые при некоторых обстоятельствах позволяют сторонам полагаться на части протокола, которые не были включены в приложение, конкретно относятся к разрешению, предоставленному до начала спора, или ходатайству, заранее предоставленному апелляционный суд или единоличный судья.Новая формулировка соответствует обычным ожиданиям судей апелляционной инстанции о том, что стороны предоставят апелляционным судам приложение, включающее материалы, на которые они полагаются. См. Shawmut Community Bank, N.A. v. Zagami, 411 Mass. 807, 810-812 (1992).

Правило 18 (a) (1) (E) перемещает формулировку из предыдущего Правила 18 (d) в отношении приложения, которое содержит материалы из более чем одного дела нижестоящего суда. Как и в предыдущем правиле, в приложении должно быть указано дело, к которому принадлежит каждый документ и кем он был подан.

Правило 18 (a) (1) (F) — это новый подпункт, который требует, чтобы любой экспонат, воспроизведенный в приложении, был высокого качества, чтобы гарантировать его четкое и точное воспроизведение, включая цвет, если цвет уместен. Правило требует, чтобы цветная фотография, отмеченная или признанная в качестве экспоната в суде низшей инстанции и включенная в приложение, была воспроизведена в цвете. Правило специально исключает судебные формы, которые имеют цветовую кодировку и которые могут быть представлены в черно-белом цвете, а не в цвете, но должны быть разборчивыми.Часто стороны подают приложение к протоколу, содержащее вещественные доказательства, которые были скопированы, отсканированы или воспроизведены в таком плохом качестве, что апелляционному суду трудно или невозможно прочитать или просмотреть экспонат. С появлением электронной подачи документов в апелляционные суды и использования электронных устройств для просмотра приложений эта поправка необходима для обеспечения изображения максимально возможного качества.

Формулировка в предыдущем Правиле 18 (a), которая относилась к процессу отсрочки записи приложения в соответствии с предыдущим Правилом 18 (c), была удалена, поскольку Правило 18 (c) было удалено из измененных правил, как описано ниже.

Правило 18 (a) (2) — это новый параграф, озаглавленный «Дополнительные требования в уголовном деле», в котором указаны пункты в дополнение к тем, которые требуются в Правиле 18 (a) (1), которые должны быть включены в приложение по уголовным делам. Только. Правило 18 (a) (2) (A) представляет собой новый подпункт, который налагает на лицо, подавшее апелляцию, в уголовном деле обязательство включать любую часть записи, на которую ссылается лицо, подавшее апелляцию, которая не включена иным образом в приложение апеллянта или содержится в стенограмма. Это требование касается ситуаций, когда необходимые документы опущены в приложениях обеих сторон, даже если они обсуждаются в кратком изложении апелляции.Как и в предыдущем Правиле 18 (а), податель апелляции по уголовному делу может подать дополнительное приложение, содержащее соответствующие части протокола суда низшей инстанции, без подачи ходатайства, если дополнительное приложение подается одновременно с запиской заявителя. Правило 18 (a) (2) (B) предусматривает факультативное включение в приложение выдержек из стенограммы уголовных дел. В уголовных делах любая из сторон может, но не обязана воспроизводить соответствующие части стенограммы в приложении, но не должна дублировать всю стенограмму, поскольку она уже доступна в апелляционном суде.

Предыдущее правило 18 (b) было изменено, чтобы создать три пронумерованных абзаца. Сроки достижения согласия сторон относительно содержания приложения по гражданскому делу указаны в Правиле 18 (b) (1). Правило 18 (b) (1) было изменено, чтобы оно было инициировано апеллянтом, «получившим от секретаря суда низшей инстанции уведомление о собрании протокола». Эта фраза заменяет предыдущую фразу «дата, когда клерк уведомляет стороны о том, что запись была собрана» во втором предложении. Изменение соответствует поправкам к Правилу 10 (а).Ссылка на предыдущее Правило 18 (f) была исключена, поскольку это подразделение было удалено из измененного правила по причинам, изложенным ниже.

Правило 18 (b) (4) излагает требования, перенесенные из предыдущего Правила 18 (d), применимые, когда сторона в гражданском деле воспроизводит только части стенограммы. К этому пункту добавлено предупреждение, чтобы предупредить стороны о том, что может потребоваться воспроизвести всю стенограмму соответствующего судебного разбирательства; в противном случае может возникнуть отказ от одной или нескольких проблем.Важно, чтобы стороны предоставили соответствующие части протоколов слушаний в суде низшей инстанции. Стороны часто полагались на предыдущее правило представления неполных стенограмм в поддержку своих апелляционных аргументов, и впоследствии апелляционный суд, рассматривавший апелляцию, определил, что дополнительные части стенограммы или даже вся стенограмма необходимы для надлежащего рассмотрения вопросов по апелляции. Эта формулировка ясно показывает, что частичная стенограмма может не подходить для каждого гражданского дела.

Правило 18 (b) (5) — это новый параграф, который касается подачи дополнительного приложения по гражданским делам. Требования к подаче дополнительного приложения включены в отдельные подпункты для удобства пользования. Лица, подающие апелляции и встречные апелляции по гражданским делам, часто подают дополнительные приложения, не осознавая, что требуется разрешение суда. Это правило разъясняет процесс подачи дополнительного приложения к гражданской апелляции и включает текущую практику, требующую разрешения суда для такой подачи.Это правило способствует повышению эффективности судебной системы за счет сокращения задержек, связанных с подачей дополнительного приложения без разрешения суда, и гарантирует, что в протоколе будет отмечена подача дополнительного приложения. Кроме того, требование разрешения суда по гражданскому делу побуждает стороны соблюдать положения Правила 18 (b) относительно определения и согласия относительно содержания приложения к протоколу в начале рассмотрения дела.

Предыдущее Правило 18 (c) было удалено полностью. Подразделение разрешило подателю апелляции выбрать, с разрешения суда, отложить подготовку приложения до тех пор, пока не будут поданы записки.На практике запросы на отсрочку подготовки приложения в соответствии с Правилом 18 (c) подавались редко, а в случае их подачи редко удовлетворялись. Отсрочка подготовки приложения привела к задержке апелляционного процесса и ненужному дублированию усилий сторон. В будущих редких обстоятельствах, когда отсрочка подготовки приложения может быть уместной, Правило 2, которое позволяет приостановить действие правил апелляционным судом или одним судьей, и Правило 15 (c), которое регулирует ходатайства в целом, будет достаточно, чтобы позволить сторонам предоставляется возможность запросить разрешение на отсрочку приложения.

Требования к регистрации и обслуживанию экспонатов и стенограмм в предыдущем Правиле 18 (e) были перенесены с небольшими изменениями в Правило 19 (d) (2). Эта поправка была внесена, потому что экспонаты и стенограммы подаются и обслуживаются одновременно с кратким изложением. См. Примечания докладчика к Правилу 19 (d) (2). Остальная часть предыдущего Правила 18 (e) была обозначена в измененных правилах как Правило 18 (c) и пересмотрена, чтобы уточнить, что в гражданских делах стороны имеют право воспроизводить вещественные доказательства и стенограммы или их части для включения в приложение.

Предыдущее правило 18 (f) было полностью удалено. Иногда стороны просили продолжить работу с исходной записью в целях целесообразности или вместо того, чтобы нести расходы на подготовку приложения. Такие ходатайства редко, если вообще когда-либо, удовлетворялись, потому что материалы и организация приложения имеют важное значение для рассмотрения апелляционными судами вопросов по апелляции, и требуются несколько копий соответствующих материалов записи, потому что несколько судей участвуют в проверке записи.В редких случаях, когда разрешение на такое ходатайство может быть уместным, правила 2, которое допускает приостановление действия правил апелляционным судом или единоличным судьей, и правила 15 (c), которое регулирует ходатайства в целом, было бы достаточно для обеспечения возможности судебного разбирательства. этим альтернативным способом.

Правило 18 (d), которое включает в себя предыдущее Правило 18 (g), добавляет к предыдущему правилу требование о том, что при подаче отдельного приложения с изъятым материалом любое постановление суда низшей инстанции об изъятии материала должно быть включено в объем изъятого приложения ( с).Эта поправка кодифицирует текущие процедуры изъятия и дополнительно обеспечивает защиту конфискованной информации.

Правило 18 (e) — это новый раздел, регулирующий воспроизведение электронных аудио или аудиовизуальных экспонатов. Это подразделение требует, чтобы стороны, которые включают репродукции этих экспонатов в свое приложение, уведомили клерка, с копией этого уведомления, разосланной всем сторонам, с указанием включения такого воспроизведения и указанием формы, в которой воспроизводится материал.Иногда стороны подают копии электронных аудио- или аудиовизуальных экспонатов, но не предупреждают секретаря апелляционного суда о том, что они включены в приложение. Требование подачи письменного уведомления в офис секретаря гарантирует, что апелляционный суд осведомлен о том, что электронная аудио- или аудиовизуальная выставка была включена и может быть надлежащим образом обработана и сохранена.

Правило 18 (f) — это новый раздел, посвященный подаче и вручению приложения, включая вещественные доказательства и стенограммы или их части, поданных по гражданскому делу.Подразделение включает требования правила 19 к подаче и вручению приложения.

Правило 18 (g) — это новый раздел, который кодифицирует существующую практику апелляционного суда в отношении подачи измененного тома приложения. Измененный документ (который иногда называется «пересмотренный» или «исправленный») должен быть представлен в суд одновременно с ходатайством о разрешении подать измененный документ.

Дальнейшие организационные и стилистические изменения были внесены в это правило в 2019 году в соответствии с глобальным пересмотром и пересмотром всех Апелляционных правил.Эти изменения описаны в Примечаниях докладчика 2019 к Правилу 1.

В отношении подготовки Примечаний докладчика 2019 к этому Правилу см. Первый абзац Примечаний докладчика 2019 к Правилу 1. Обзор поправок 2019 г. к Правилам и краткое изложение глобальных поправок к Правилам см. Комментарии докладчика 2019 к Правилу 1, разделам I. и II.

(1998)

Эта поправка предназначена для дальнейшего снижения стоимости апелляций и дальнейшего уменьшения количества документов, которые должны обрабатываться и храниться в апелляционных судах.В Апелляционном суде количество копий стенограмм по гражданским делам (если они переплетены отдельно) было сокращено до двух, что является тем же требованием, что и в уголовных делах (см. Mass.R.A.P. 9 (d)). Если дело передается в Высший судебный суд после подачи уменьшенного количества копий в Апелляционный суд, три дополнительных копии протокола должны быть поданы в Высший судебный суд.

(1997)

Поправка 1997 года к Правилу 18 (a) Апелляционного суда требует, чтобы в случае изъятия какого-либо дела или передачи конфиденциального в суд низшей инстанции в приложение включалась копия постановления суда низшей инстанции об аресте, если таковое имеется.Поправка к Правилу 18 (b) Апелляционной инстанции требует, чтобы в случаях, когда такой вопрос должен быть включен в протокол, в обозначении записи указывался тот факт, что этот вопрос был арестован или стал конфиденциальным.

Поправка к Правилу 18 (g) апелляционной инстанции возлагает бремя на адвоката по информированию канцелярии апелляционного секретаря о том, что конфиденциальная информация содержится в приложении, и по подготовке отдельного тома приложения в случаях, когда арестовано меньше всего дела.Цель этой поправки, как и цель одновременных поправок к Апелляционным правилам 16 (d) и (m), состоит в том, чтобы облегчить работу канцелярии по поддержанию конфиденциальности информации, поданной в апелляционный суд. См. Примечания репортера к Правилам обжалования 16 (d) и (m).

(1994)

Предыдущий язык в Mass.R.A.P. 18 (b) указано, что «[i] при назначении частей записи для включения в приложение, стороны должны учитывать тот факт, что вся запись всегда доступна суду для справки и изучения, и не должны участвовать в ненужных обозначение.Поскольку в правиле 18 (а) и (b) стороны обязаны обозначать части записи, на которые они будут опираться, а в гражданских делах должны включать соответствующие части стенограммы, было неясно, что означает «иметь учитывая тот факт, что вся запись всегда доступна суду ». Эта фраза была особенно двусмысленной, потому что стороны в гражданских делах не имеют права полагаться на части стенограммы, которые не обозначены. Правила 18 (b) и 18 (f), которые при некоторых обстоятельствах позволяют сторонам полагаться на части протокола, которые не были включены в приложение, конкретно относятся к разрешению, предоставленному до начала спора, или ходатайству, заранее предоставленному апелляционный суд или единоличный судья.Новая формулировка соответствует обычным ожиданиям судей апелляционной инстанции о том, что стороны предоставят апелляционным судам приложение, включающее материалы, на которые они полагаются. См. Shawmut Community Bank, N.A. v. Zagami, 411 Mass. 807, 810-812 (1992).

(1991)

Эта поправка сокращает количество копий приложения, которое необходимо подать в Апелляционный суд, с пятнадцати до количества копий краткого описания, требуемого в соответствии с Mass.R.A.P.19 (б). Например, если не применяется исключение, сторона должна подать семь копий записок и приложения в Апелляционный суд и пятнадцать копий в Верховный судебный суд. Причины сокращения объясняются в Примечаниях докладчика к измененному Правилу 19 (b).

(1986)

Эта поправка соответствует поправке 1986 года к F.R.A.P. 30 (а). Как следует из примечания Комитета к этой поправке, включение меморандумов о законе может сделать приложение громоздким и менее полезным для апелляционного суда, а также увеличить судебные издержки.«Бывают случаи, когда такие меморандумы суда первой инстанции имеют независимое значение в апелляционном процессе. Например, может возникнуть спор относительно того, был ли затронут конкретный вопрос или была ли сделана уступка в… [суд низшей инстанции]. В таких обстоятельствах целесообразно включить соответствующие разделы таких меморандумов в приложение ».

(1984)

Под предыдущим Mass.R.A.P. 18 (e) сторона, подавшая апелляцию, могла поместить «вещественные доказательства, предназначенные для включения в приложение» в «отдельный том или тома», а затем подать только «пять копий» плюс вручить по одной копии «адвокату каждой отдельно представленной стороны.Это уменьшило количество копий экспонатов, которые в противном случае требовались бы согласно Mass.R.A.P. 18 (а). Настоящая поправка к Mass.R.A.P. 18 (e) добавляет «стенограммы или их части по гражданским делам» к «вещественным доказательствам», чтобы еще больше снизить стоимость апелляций и уменьшить количество документов, которые должны обрабатываться и храниться в апелляционных судах.

Ссылка на Mass.R.A.P. 18 (e), который теперь был добавлен к Правилу 18 (a), призван напомнить адвокату о необходимости проверить Правило 18 (e), чтобы решить, хотят ли они уменьшить количество требуемых копий вещественных доказательств и «стенограмм или их частей в гражданском дела »от пятнадцати, плюс два для« адвоката каждой стороны, представленной отдельно », до пяти, плюс одна копия для такого адвоката.Это изменение также проясняет, что вариант «пяти копий» в Правиле 18 (e) вместо «пятнадцати копий», а не в дополнение к нему, в противном случае требуется положениями Правила 18 (a).

Эти поправки не изменяют правила рассмотрения уголовных дел, которые обязывают секретаря суда низшей инстанции передавать в апелляционный суд «оригинал и одну копию стенограммы и список всех вещественных доказательств» и предусматривают, что «… приложение не обязательно должно содержать соответствующие части стенограммы… »(Mass.R.A.P. 9 (d) и 18 (a))

Правило 30. Приложение к брифам

Правило 30. Приложение к брифам

(1) Содержание Приложения. Заявитель должен подготовить и подать приложение к запискам, содержащее: (2) Исключенный материал. Меморандумы о законе в районном суде не должны включаться в приложение, если они не имеют независимого значения.Суд или стороны могут ссылаться на части протокола, даже если они не включены в приложение. (3) Время подавать документы; Количество копий. Если подача не откладывается в соответствии с Правилом 30 (c), податель апелляции должен подать 10 копий приложения вместе с кратким изложением дела и вручить по одной копии адвокату для каждой отдельно представленной стороны. Не представленная сторона, ведущая судебное разбирательство in forma pauperis, должна предоставить секретарю 4 разборчивых копии, и одна копия должна быть вручена адвокату каждой отдельно представленной стороны.Суд может по местному правилу или постановлению в конкретном случае потребовать подачи или обслуживания другого номера. (1) Определение содержания Приложения. Сторонам рекомендуется согласовать содержание приложения. В случае отсутствия соглашения заявитель должен в течение 14 дней после подачи протокола подать апеллянту обозначение частей протокола, которые заявитель намеревается включить в приложение, и изложение вопросов, которые заявитель намеревается решить. представить для ознакомления.Лицо, подавшее апелляцию, может в течение 14 дней после получения определения передать подателю апелляции определение дополнительных частей, на которые он желает обратить внимание суда. Заявитель должен включить указанные части в приложение. Стороны не должны использовать ненужное обозначение частей протокола, потому что вся запись доступна суду. Этот абзац применяется также к подателю встречной апелляции и лицу, подающему встречную апелляцию. (2) Стоимость Приложения. Если стороны не договорились об ином, заявитель должен оплатить стоимость приложения.Если апеллянт считает части записи, указанные апеллянтом, ненужными, апеллянт может посоветовать апеллянту, который затем должен оплатить стоимость включения этих частей. Стоимость приложения облагается налогом. Но если какая-либо сторона заставит включить ненужные части протокола в приложение, суд может наложить на эту сторону стоимость этих частей. Согласно местным правилам каждый округ должен предусматривать санкции против адвокатов, которые необоснованно и досадно увеличивают судебные издержки, включая ненужные материалы в приложение.(1) Отсрочка до подачи заявлений. Суд может предусмотреть правилом для категорий дел или приказом в конкретном случае, что подготовка приложения может быть отложена до тех пор, пока протоколы не будут поданы, и что приложение может быть подано через 21 день после вручения заявления апелляционному лицу. Даже если подача приложения может быть отложена, применяется Правило 30 (b); за исключением того, что сторона должна указать части записи, которые она хочет включить в приложение, когда она обслуживает свое задание, и не должна включать изложение представленных проблем.(2) Ссылки на запись. (d) Формат Приложения. Приложение должно начинаться с оглавления, указывающего страницу, на которой начинается каждая часть. Соответствующие записи в реестре должны следовать за содержанием. Остальные части записи должны следовать в хронологическом порядке. Когда страницы из стенограммы заседаний помещаются в приложение, номера страниц стенограммы должны быть указаны в скобках непосредственно перед включенными страницами.Пропуски в тексте статей или стенограмме должны быть отмечены звездочками. Несущественные формальные вопросы (подписи, подписки, подтверждения и т. Д.) Следует опускать. (e) Воспроизведение экспонатов. Экспонаты, предназначенные для включения в приложение, могут быть воспроизведены в отдельном томе или томах с соответствующим индексом. Четыре копии должны быть поданы вместе с приложением, и одна копия должна быть вручена адвокату каждой отдельно представленной стороны. Если стенограмма судебного разбирательства в административном органе, правлении, комиссии или должностном лице использовалась в иске районного суда и была назначена для включения в приложение, стенограмма должна быть помещена в приложение в качестве доказательства.(f) Обжалование оригинальной записи без приложения. Суд может либо по правилу для всех дел или категорий дел, либо по определению в конкретном деле, отказаться от приложения и разрешить подавать апелляцию на первоначальном протоколе с любыми копиями протокола или соответствующими частями, которые суд может приказать сторонам подать заявление. Суд по собственной инициативе или по ходатайству любой стороны может наложить санкции на адвокатов, которые необоснованно и досадно увеличивают судебные издержки путем включения ненужных материалов в приложение.Адвокаты должны получить разумное уведомление и возможность ответить до наложения каких-либо санкций. Ходатайство стороны о наложении санкций будет рассматриваться только в том случае, если оно будет подано в течение 14 дней после вынесения решения, и только если адвокат движущейся стороны ранее возражал против передачи предположительно ненужных материалов в письменной форме адвокату противной стороны в течение 14 дней с момента подачи материалов. обозначение. (1) Требуемое содержание: при обозначении или согласовании содержания приложения, а также при сборке приложения стороны должны избегать ненужного дублирования материалов.Обозначение лица, подавшего апелляцию, должно включать только те дополнительные части записи, на которые он желает обратить внимание Суда, которые еще не были указаны истцом. (2) Содержание; Имена свидетелей и тип допроса: Содержание приложения должно быть достаточно подробным, чтобы быть полезным для суда. Ссылаясь на стенограмму судебного разбирательства с единственной ссылкой на «судебное разбирательство» или «стенограмму судебного разбирательства» недостаточно. Когда показания свидетеля включены в приложение, показания должны быть четко указаны в оглавлении под процедурой, в которой они имели место.Имя дающего показания свидетеля и тип допроса (например, прямой, перекрестный, перенаправленный или перекрестный) также должны быть четко указаны вверху каждой страницы приложения, где появляются показания свидетеля. Экспонаты должны быть перечислены в оглавлении по номеру или букве, а также по названию или краткому описанию. (3) Апелляции по поводу вынесения приговора: во всех уголовных апелляциях, требующих пересмотра применения руководящих указаний по вынесению приговора, апеллянт должен включать стенограмму слушания приговора и отчет о предварительном вынесении приговора в приложение.Отчет о присутствии должен быть включен в отдельный запечатанный том с печатью «ЗАПЕЧАТАНО» на самом томе и на конверте, содержащем его, и сопровождаться сертификатом, подтверждающим, что том содержит запечатанный материал. В уголовных делах, по которым протоколы предварительного заключения подаются в отношении нескольких обвиняемых, каждый протокол должен быть помещен в отдельный запечатанный том, который вручается только адвокату Соединенных Штатов и обвиняемому, являющемуся предметом отчета. (A) Подача документов: необходимо подавать одну бумажную копию и одну электронную копию любого совместного, запечатанного или дополнительного приложения.Суд распорядится о подаче дополнительных бумажных копий для устных выступлений или, если Суд потребует иного. (B) Обслуживание: Если электронное приложение подается адвокату и любой стороне, не представленной адвокатом, обслуживание бумажного приложения не требуется. Одна бумажная копия любого запечатанного тома приложения должна быть вручена ведущему юрисконсульту каждой отдельно представленной стороны, имеющей право доступа к запечатанному тому, и любой стороне, не представленной адвокатом, уполномоченным иметь доступ к запечатанному тому.Несмотря на то, что FRAP 30 предусматривает, что заявитель должен подготовить и подать приложение, Суд считает, что координация подготовки приложения является обязанностью обеих сторон. Неспособность одной стороны указать, не освобождает другую сторону от ответственности. За исключением самых чрезвычайных обстоятельств, дополнительные приложения не принимаются. Если податель апелляции опускает из приложения части, указанные подателем апелляции, податель апелляции должен будет подать исправленное приложение, включающее такие материалы, и нести расходы независимо от результата апелляции.Если сторона подает ходатайство о разрешении подать дополнительное приложение, ходатайство должно конкретно указывать содержание дополнительного приложения, указывать, что элементы являются предметом записи, и указывать вескую причину, по которой исходное приложение не должно быть возвращено для вставки. дополнительных материалов. Ходатайства о продолжении первоначальной записи в соответствии с FRAP 30 (f) тщательно рассматриваются в Четвертом округе и обычно не удовлетворяются, если апеллянт не подает апеллянт в форме нищего, запись является короткой или апелляция не ускоряется.Даже если ходатайство будет удовлетворено, адвокат должен включить сокращенное приложение, состоящее из: v. любые важные части стенограммы судебного разбирательства, упомянутые в кратком изложении апеллянта, и Требуемое количество копий сокращенного приложения, как указано в Местном правиле 30 (b), должно быть приложено к брифу. Бывший I.O.P.-30.1 внес поправки и переименовал местное правило 30 (b) 1 декабря 1995 г .; с изменениями, внесенными 1 декабря 1998 г., 16 апреля 2007 г., 1 апреля 2008 г., 1 сентября 2011 г., 2 июля 2012 г. и 1 октября 2015 г.

Приложение в формате APA

Если вы пишете статью по психологии для класса или для публикации, вам может потребоваться приложить приложение в формате APA. Приложение находится в конце статьи и содержит информацию, которая дополняет текст, но является слишком громоздкой или отвлекающей для включения в основную часть статьи.

Формат APA — это официальный стиль письма, используемый Американской психологической ассоциацией. Этот формат определяет, как должны быть структурированы и отформатированы академические и профессиональные статьи.

Требуется ли для вашей статьи приложение?

Некоторые вопросы о том, следует ли помещать информацию в текст статьи или в приложение:

• Необходим ли материал для понимания читателем исследования? Если да, то это должно быть в вашей статье, а не в приложении.
• Может ли включение информации прервать поток бумаги? Если ответ положительный, он, вероятно, должен появиться в приложении.
• Будет ли информация дополнять то, что уже опубликовано в вашей статье? Если да, то это хороший кандидат для включения в приложение.

Ваше приложение не предназначено для того, чтобы стать свалкой информации. Хотя информация в ваших приложениях является дополнением к вашей статье и исследованиям, она по-прежнему должна быть полезной и актуальной. Включайте только то, что поможет читателям получить представление и понимание, а не беспорядок или ненужную путаницу.

Что включить

Официальная книга стилей APA предполагает, что приложение должно включать информацию, которая отвлекает или неуместна в тексте статьи.

Некоторые примеры информации, которую вы можете включить в приложение, включают:

• Переписка (если она имеет непосредственное отношение к вашему исследованию)
• Демографические данные об участниках или группах
• Примеры ответов участников
• Расширенные или подробные описания
• Списки, которые слишком длинные для включения в основной текст
• Большое количество необработанные данные
• Списки подтверждающих исследований и статей, на которые нет прямых ссылок в тексте
• Материалы и инструменты (если ваше исследование основывалось на специальных материалах или инструментах, вы можете включить изображения и дополнительную информацию о том, как эти элементы работают или использовались использованных)
• Анкеты, которые использовались как часть вашего исследования
• Необработанные данные (представленные в организованном, удобочитаемом формате)
• Исследовательские опросы

Хотя содержание приложения слишком громоздко для включения в основной текст вашего доклада, его все же следует легко представить в печатном формате.

Приложения всегда должны служить дополнением к вашей статье. Основная часть вашей статьи должна быть самостоятельной и полностью описывать ваше исследование или ваши аргументы.

Текст вашей статьи не должен зависеть от того, что находится в приложениях. Вместо этого каждое приложение должно дополнять то, что находится в основном тексте, добавляя дополнительную (но не важную) информацию, которая дает читателю дополнительную информацию или информацию.

Основные правила

Вот несколько основных правил приложения APA, которые следует учитывать при работе над статьей:

• Необходим ли материал для понимания читателем исследования? Если да, то это должно быть в вашей статье, а не в приложении.
• Может ли включение информации прервать поток бумаги? Если ответ положительный, он, вероятно, должен появиться в приложении.
• Будет ли информация дополнять то, что уже опубликовано в вашей статье? Если да, то это хороший кандидат для включения в приложение.
• Ваша статья может иметь более одного приложения.
• Каждому элементу обычно соответствует отдельный раздел приложения.
• Начинайте каждое приложение на отдельной странице.
• Каждое приложение должно иметь заголовок.
• Используйте регистр заголовка для заголовка и меток (первая буква каждого слова должна быть заглавной, а остальные буквы должны быть строчными).
• Если к вашей статье только одно приложение, просто назовите его «Приложение».
• Если у вас более одного приложения, каждое должно быть помечено как «Приложение A», «Приложение B», «Приложение C» и т. Д.
• Поместите этикетку приложения по центру вверху страницы.
• На следующей строке под меткой приложения поместите центрированный заголовок приложения.
• Если вы ссылаетесь на источник в своем приложении, включите ссылку в тексте так же, как в основной текст статьи, а затем включите источник в основной справочный раздел.
• Каждое приложение может содержать заголовки, подзаголовки, рисунки и таблицы.
• Каждый рисунок или таблица в вашем приложении должен включать краткое, но пояснительное название, которое должно быть выделено курсивом.
• Если вы хотите сослаться на свое приложение в тексте статьи, сделайте в тексте примечание в скобках.Например, вы должны написать (см. Приложение A).

Форматирование

Приложение APA должно соответствовать общим правилам форматирования текста. Такие правила определяют, какой шрифт и размер шрифта вы должны использовать, размер полей и интервал текста.

Некоторые рекомендации по формату APA, которые необходимо соблюдать:

• Используйте единый шрифт, например Times New Roman 12 пунктов или Calibri 11 пунктов
• Сделайте двойной интервал в тексте
• Все абзацы должны иметь отступ в первой строке
• Нумерация страниц должна быть непрерывной с остальной частью вашего текста. бумага

Дисплеи данных

При представлении информации в приложении используйте логическую схему для отображения любых данных, таких как таблицы или рисунки.Все таблицы и рисунки должны быть помечены словами «Таблица» или «Рисунок» (без кавычек) и буквой приложения, а затем пронумерованы.

Например, Таблица A1 будет первой таблицей в Приложении A. Отображение данных должно быть представлено в Приложении в том же порядке, в котором они появляются в тексте вашей статьи.

Помимо соблюдения основных правил форматирования APA, вы также должны проверить, есть ли дополнительные рекомендации, которым вы должны следовать.У отдельных преподавателей или публикаций могут быть свои особые требования.

Куда включать приложение

Если для вашей статьи требуется приложение, это должны быть самые последние страницы готовой статьи. Документ формата APA обычно имеет следующую структуру:

Однако ваша статья может не обязательно включать все эти разделы. Как минимум, ваша статья может состоять из титульного листа, аннотации, основного текста и справочного раздела. Кроме того, если ваша статья не содержит таблиц, рисунков или сносок, то приложение будет следовать за ссылками.