Цервицит при ВПЧ – клиника «Семейный доктор».

Цервицит – это воспалительное заболевание слизистой оболочки шейки матки. При воспалении слизистой оболочки влагалищной части шейки матки процесс называется экзоцервицит, а если воспалена слизистая оболочка канала шейки матки — эндоцервицит.

Причины заболевания

Чаще всего развитие цервицитов обусловлено наличием возбудителей заболеваний, передающихся половым путем (хламидии, микоплазмы, гонококки, уреаплазмы, ВПЧ), а также грибами, физическими, химическими, механическими воздействиями и изменением гормонального фона.

Цервицит обычно развивается не изолированно, а при сопутствии других заболеваний половой сферы вульвита, вагинита, бартолинита, псевдоэрозии шейки матки и др.

Хронический воспалительный процесс слизистой оболочки шейки матки опасен своим негативным воздействием на женскую репродуктивную систему: от бесплодия, не вынашивания беременности до онкологии. Хронический экзо- и эндоцервицит, вызванный ВПЧ, особенно повышает риск развития неопластических процессов и рака шейки матки. Продолжительное влияние ВПЧ на организм вместе с сопутствующими половыми инфекциями усиливает развитие патологии и повышает вероятность возникновения заболеваний шейки матки.

ВПЧ относится к роду папилломавирусов, поражающих многослойный плоский ороговеваюший и неороговевающий эпителий. Заразиться ВПЧ можно при контакте с кожей и слизистыми больного человека, поэтому к факторам риска относят раннее начало половой жизни и частую смену половых партнеров, а также курение и угнетение иммунитета.

Симптомы и диагностика цервицита

При цервиците, вызванном ВПЧ, отсутствуют ярко выраженные клинические проявления. К жалобам относятся:

• необильные гнойные выделения из влагалища,
• зуд и жжение в области вульвы,
• дискомфорт во время секса,
• тянущие боли в нижней части живота и пояснице,
• болезненные ощущения при мочеиспускании,

При появлении этих симптомов необходимо проконсультироваться со специалистом.

Диагностировать цервицит возможно на основании визуального осмотра, результатов кольпоскопии, цитологическое исследование мазков и БАК-посева. При помощи кольпоскопии трудно различить папилломавирус это или признаки дисплазии, поэтому дополнительно может быть назначено проведение биопсии с гистологическим исследованием.

Также показано ВПЧ-тестирование, для наличия и определения типа данного вируса. Цель исследования – изучить возможности дифференцированного подхода к диагностике и лечению хронического цервицита у женщин с ВПЧ-инфекцией, в зависимости от биомаркеров пролиферации и канцерогенеза эпителия шейки матки.

Профилактика цервицита

Для профилактики цервицита рекомендуются своевременная диагностика и лечение воспалительных заболеваний шейки матки. Женщина должна регулярно посещать гинеколога, особенно при появлении жалоб, проходить профилактические осмотры, избегать беспорядочных половых связей, вести здоровый образ жизни, укреплять иммунитет, использовать контрацепцию во избежание абортов и травматизации шейки матки.

Лечение хронического цервицита у женщин: помощь и услуги высококвалифицированных гинекологов в Алматы

Что такое хронический цервитит

Цервицит — воспаление в области влагалищного сегмента шейки матки. Заболевание выявляется у 70% женщин репродуктивного возраста. Цервицит — распространенная причина невынашивания беременности. Хроническая форма болезни способствует развитию эрозии, проникновению инфекции во внутренние половые органы.

Цервицит классифицируется по типу возбудителя.

Нередко экзо- и эндоцервицит протекает одновременно с эрозией шейки матки, воспалительными заболеваниями матки и ее придатков.

Хронический цервицит чаще развивается как последствие острой формы воспаления по причине отсутствия лечения или незаконченного лечения.

Симптомы хронического цервицита

Хроническая форма цервицита характеризуется переходом воспаления соединительную и мышечную ткань. На влагалищном сегменте формируется псевдоэрозия. В дальнейшем возможны гиперпластические или дистрофические изменения. Шейка матки становится плотной и увеличивается в размере из-за образования кист, образующихся после заживления псевдоэрозий.

Пациентка может испытывать следующие жалобы:

• чувство жжения во влагалище;
• боль во время мочеиспускания;
• болевые ощущения во время полового акта;
• иррадиация боли в поясничный отдел;
• желтовато-зеленые выделения из половых путей;
• увеличение или уменьшение объема выделяемой мочи;
• зуд в интимной зоне;
• мелкие кровоизлияния слизистой оболочки, заметные на белье.

В хронической форме эти признаки слабо выражены или вообще отсутствуют. Усиление боли и выделений наблюдается в период обострения.

Невылеченный хронический цервицит способствует значительному утолщению шейки матки, эрозии, воспалительным заболеваниям матки, маточных труб и яичников. При длительном воспалении у пациентов развиваются серьезные заболевания, приводящие к бесплодию.

Причины хронического цервицита

Причины заболевания зависят от его формы. Специфический цервицит развивается в результате заражения ИППП при незащищенном половом акте. Условно-патогенные микроорганизмы, вызывающие неспецифическую форму болезни, проникают во влагалищный сегмент матки через кровь, лимфу, прямую кишку при неправильной гигиене интимной зоны.

Факторы, способствующие развитию цервицита:

• частая смена полового партнера;
• неправильная гигиена половых органов;
• регулярные стрессы;
• раннее начало половой жизни;
• вредные привычки;
• аборты и травмы шейки матки;
• ослабление защитных сил организма.

По этим и другим причинам воспаляется влагалищный сегмент матки.

Диагностика хронического цервицита

Для опровержения или подтверждения диагноза проводится комплекс диагностических процедур.

1. Сбор анамнеза.
2. Гинекологический осмотр. Врач отмечает изменения вокруг цервикального канала, наличие выделений.
3. Мазок на микрофлору влагалища.
4. ИФА и ПЦР-диагностика. При специфическом цервиците выявляются ИППП, неспецифическом – повышенная концентрация условно-патогенной микрофлоры.

При необходимости органы малого таза исследуются ультразвуком, проводится гистероскопия. Эти методы диагностики помогают выявить поражение внутренних половых органов.

Лечение хронического цервицита

Устали от постоянных симптомов болезни и желаете от них избавиться? Вы имеете шанс вылечиться. В медицинском центре Он Клиник в Алматы принимают опытные врачи. Специалист проведет диагностические процедуры. На основании результатов обследования вам порекомендуют лечение, которое эффективно избавит от болезни.

Терапевтический курс направлен на уничтожение возбудителя болезни, устранение симптомов и повышение общего, местного иммунитета. В ходе лечения хронического цервицита применяется медикаментозная терапия, физиотерапия.

При выявлении ИППП лечение должен проходить и партнер женщины. Так как многие гинекологические заболевания проходят бессимптомно, осмотр у гинеколога следует проходить не реже 1 раза в полгода.

Воспалительная болезнь шейки матки (N72) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

Цели лечения:

— Купирование воспалительного процесса этиотропным лечением.

— Ликвидация предрасполагающих факторов (нейроэндокринные и другие функциональные нарушения).

— Лечение сопутствующих заболеваний.
 

1. Медикаментозное лечение.

Включает применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых, противохламидийных и других препаратов.

На первом этапе проводится этиотропная терапия.

1.1. При кандидозном цервиците и вагините применяют препарат флуконазол в дозе 150 мг внутрь.

— Интравагинально применяют эконазол по 1 свече на ночь, в течение 3–4 дней, или изоконазол по 1 свече во влагалище.

— Натамицин назначают по 1 таблетке 4 раза в день в сочетании со свечами — во влагалище на ночь.

1.2. При хламидийном цервиците наряду с антибиотиками тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин, метациклин), макролидами (джозамицин), хинолами (офлоксацин) применяют препарат азитромицин. Его комбинируют с местным лечением: обработкой шейки матки растворами хлорофиллипта или диметилсульфоксида.

1.3. При атрофических цервицитах и вагинитах местно используют препарат, содержащий натуральный женский гормон — эстриол.

1.4. При неспецифическом цервиците используют местные комбинированные препараты: тержинан, в состав которого входят тернидазол (воздействует на анаэробную флору), нистатин (подавляет рост дрожжевых грибов), неомицин (действие направлено на грамположительные и грамотрицательные бактерии), преднизолон в острой стадии (быстро купирует боль, зуд) и т.д.  

На втором этапе цель лечения — восстановление нормального микробиоценоза влагалища. Используют эубиотики: ацилакт стимулирует рост собственной лактофлоры влагалища, способствует снижению частоты рецидивов; назначают по 1 свече во влагалище в течение 10 дней.

2. Хирургическое лечение.

Можно применять только при сочетании экзо и эндоцервицитов с другими заболеваниями шейки матки (дисплазия, РШМ, элонгация, рубцовая деформация и др.). У молодых пациенток, по возможности, проводят конизацию шейки матки. У пожилых больных или при невозможности провести конизацию шейки матки проводят экстирпацию матки.
 

Особенности лечения ВПЧ-ассоциированного цервицита uMEDp

Хронический экзо- и эндоцервицит в сочетании с папилломавирусной (ВПЧ) инфекцией представляется важной медико-социальной проблемой из-за высокого риска развития неопластических процессов и рака шейки матки. Проведено обследование 245 женщин репродуктивного возраста с верифицированным хроническим цервицитом. Хроническая ВПЧ-инфекция при цервиците у женщин наиболее часто представлена высокоонкогенными типами (16-м, 52-м, 45-м, 31-м), которые ассоциированы с хламидиями у 23,4%, грибами Candida – у 33,8%, вирусами герпеса – у 14,3%, трихомонадами – у 11,7% пациенток и другой условно-патогенной микрофлорой, среди которой доминируют Staphylococcus sарrорhуticus и aureus (33,8 и 14,3% соответственно) и Escherichia coli (20,8%). Хронический ВПЧ-ассоциированный цервицит в 79,3% случаев сопровождается аномальными кольпоскопическими изменениями шейки матки, среди которых у 4,6% пациенток возникают цервикальные интраэпителиальные неоплазии с экспрессией онкомаркера p16ink4-альфа, что требует деструктивных методов лечения, несмотря на степень тяжести цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН). Нарушенный обмен эстрогенов с уменьшением показателя соотношения метаболитов 2-ОНЕ1/16-альфа-ОНЕ1 в 2 раза является фактором, снижающим эффективность консервативного лечения ВПЧ-ассоциированного цервицита. Включение в комплекс фармакотерапии препарата, улучшающего обмен эстрогенов, позволяет привести к регрессии воспалительного процесса шейки матки до цитологической нормы у 83,4% женщин.

Введение

В России воспалительные заболевания половых органов часто выявляют у женщин репродуктивного возраста [1], причем экзо- и эндоцервициты составляют 41,9% [2]. Хроническая форма цервицита встречается у каждой второй гинекологической больной и характеризуется бессимптомным течением, невозможностью выделения инфекционного агента и трудностью медикаментозного лечения.

Хронический экзо- и эндоцервицит, вызванный ВПЧ, приобретает особое значение из-за высокого риска развития неопластических процессов и рака шейки матки [3]. ВПЧ считается самой распространенной из всех инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), – 82% среди сексуально активного населения [4, 5]. Ежегодно во всех странах регистрируется более 500 тысяч новых случаев рака шейки матки и свыше 300 тысяч женщин умирают от этого заболевания [6].

При заражении ВПЧ 16-го и 18-го серотипов происходит интеграция вирусного генома с геномом эпителиальной клетки, что приводит к продукции вирусных белков-онкогенов [7]. Воздействуя на клеточный цикл, белок Е7 вызывает неконтролируемую пролиферацию зараженных ВПЧ клеток и суперэкспрессию р16ink4-альфа. Сверхэкспрессия онкопротеина р16ink4-альфа и его накопление в цитоплазме позволяют выявить предраковые состояния и самые ранние формы рака шейки матки, которые установить другим способом невозможно [8]. Таким образом, р16ink4-альфа является надежным биомаркером трансформации.

В настоящее время общепризнано участие метаболитов эстрогенов в развитии неопластических процессов в тканях шейки матки и в повреждении ДНК. Установлено, что при персистенции ВПЧ образуется значительно больше 16-альфа-гидроксиэстрона (16-альфа-ОНЕ1), который является агонистом эстрадиола и связывается с рецепторами эстрогена, чем 2-гидроксиэстрона (2-ОНЕ1), при этом усиливается клеточная пролиферация и происходит экспрессия гена Е7, ответственного за опухолевую трансформацию клеток. Второй метаболит (2-ОНЕ1) не оказывает пролиферативного действия и даже способствует гибели трансформированных клеток. В результате формируется порочный круг, когда метаболит 16-альфа-ОНЕ1 создает благоприятные условия для развития опухоли, стимулируя синтез онкобелка Е7.

Многочисленные экспериментально-клинические исследования доказали, что необходимо поддерживать баланс между этими метаболитами, причем концентрация 2-ОНЕ1 должна превышать концентрацию 16-альфа-ОНЕ1 как минимум в 2 раза. Соотношение 2-ОНЕ1 к 16-альфа-ОНЕ1 – универсальный биомаркер и надежный диагностический критерий для определения риска и прогноза развития эстрогензависимых опухолей.

Чрезвычайно важно определение онкогенного потенциала вируса у женщин с хроническим цервицитом и ВПЧ-инфекцией, поскольку именно это позволяет сделать выбор между консервативной или оперативной тактикой лечения.

Цель исследования – изучить возможности дифференцированного подхода к диагностике и лечению хронического цервицита у женщин с ВПЧ-инфекцией в зависимости от биомаркеров пролиферации и канцерогенеза эпителия шейки матки.

Материалы и методы исследования

Всего в исследовании приняли участие 265 женщин: 245 с хроническим воспалительным процессом шейки матки и 20 – здоровых. Они были распределены на три группы – основную, группу сравнения и контрольную. Основная, состоящая из 167 вируспозитивных пациенток с хроническим цервицитом, по характеру течения инфекционного процесса была разделена на две подгруппы: в первую вошли 77 пациенток с хронической персистирующей ВПЧ-инфекцией, во вторую – 90 пациенток с транзиторной формой ВПЧ. Группа сравнения состояла из 78 женщин с хроническим цервицитом и отрицательным результатом ВПЧ, контрольная – из 20 здоровых женщин.

Пациентки прошли комплексное клинико-лабораторное обследование, которое включало осмотр наружных половых органов, влагалища, шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, кольпоскопию. С помощью бактериоскопического и микробиологического методов исследовали отделяемое цервикального канала, а определение ИППП проводили с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР): хламидий, микоплазм, уреаплазм, вируса простого герпеса, цитомегаловируса, высокоонкогенных типов ВПЧ (16-го, 18-го, 31-го, 33-го, 35-го, 39-го, 45-го, 51-го, 52-го, 56-го, 58-го и 59-го) и низкоонкогенных (6-го, 11-го, 42-го, 44-го и 54-го). Применяли также цитологические методы: традиционную и жидкостную цитологию мазков из экто- и эндоцервикса, гистологическое исследование биоптатов экзоцервикса, иммуноцитохимическое исследование экспрессии белка p16ink4-альфа с экзо- и эндоцервикса на основе жидкостной цитологии, количественное определение метаболитов эстрадиола 2-ОНЕ1 и 16-альфа-ОНЕ1, их соотношения в утренней порции мочи методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью тест-системы Estramet.

Результаты исследования и их обсуждение

При обследовании 245 женщин репродуктивного возраста с верифицированным хроническим цервицитом (средний возраст – 28,9 ± 0,62 года) выявлены клинические особенности заболевания в зависимости от инфицированности экзо- и эндоцервикса ВПЧ. Анализ генотипирования ВПЧ позволил установить качественную составляющую ВПЧ-тестирования шейки матки. Как в первой, так и во второй подгруппе установлено преобладание ВПЧ 16-го типа (28,6 и 22,2% соответственно, р

Сочетанное инфицирование шейки матки различными типами ВПЧ установлено у 40% больных с персистирующим и у 18% с транзиторным течением заболевания. При этом были тщательно изучены сочетания типов вируса, обусловливающих персистенцию и хронизацию ВПЧ-инфекции (табл. 1).

Анализ сочетаний различных типов вируса показал, что 16-й и 18-й генотипы обнаружены у 7,8% пациенток с персистенцией ВПЧ, тогда как у женщин с транзиторной инфекцией ни одного случая такой ассоциации не выявлено. Достоверно чаще 16-й и 45-й типы наблюдались у 9,1% женщин первой подгруппы и только у 2,2% женщин второй (p

Проведенные исследования микрофлоры цервикального канала показали, что у пациенток с персистирующей формой ВПЧ-инфекции хронический цервицит протекал на фоне ИППП и условно-патогенных возбудителей достоверно чаще, чем у больных с транзиторным течением (табл. 2).

Отмечено, что у каждой третьей пациентки была выявлена ассоциация с условно-патогенной микрофлорой, у каждой второй – от 2 до 4 инфекционных агентов. Кроме ВПЧ, были выделены хламидии у 23,4% женщин первой подгруппы и лишь у 10% женщин второй подгруппы и у 7,7% пациенток группы сравнения (p

На основании анализа данных кольпоскопии у больных с хроническим цервицитом и персистенцией ВПЧ установлено, что у таких больных часто регистрируются аномальные картины (79,3%). Сочетания нескольких аномальных кольпоскопических признаков (ацетобелого эпителия, мозаики, пунктации, йоднегативного эпителия) чаще встречались в первой подгруппе (63,6%), чем во второй (32,2%, p

Морфологический раздел исследования включал традиционную и жидкостную цитологию цервикальных мазков, иммуноцитохимическое исследование экспрессии р16ink4-альфа в эпителии шейки матки и гистологию биоптатов шейки матки. Отмечено, что если цитограмма воспаления чаще определялась у женщин второй подгруппы и группы сравнения (73,3 и 76,9% соответственно, p > 0,05), то ЦИН I–III степени преобладала у больных первой подгруппы (39%, p 

Анализ результатов иммуноцитохимического исследования экспрессии р16ink4-альфа в эпителии шейки матки показал положительные результаты у 6 из 34 пациенток с наличием ЦИН и персистенцией ВПЧ (у 2 – ЦИН-I, у 2 – ЦИН-II, у 2 – ЦИН-III) (рис. 2).

При анализе морфологических результатов гистологического исследования биоптатов шейки матки оказалось, что из 10 пациенток первой подгруппы с заключением жидкостной цитологии ЦИН-I после проведенного гистологического исследования биоптата шейки матки 5 (8,2%) имели субклиническую форму ВПЧ-инфекции – плоскую кондилому; 6 (9,8%) – дисплазию легкой степени. При этом у 2 больных плоская кондилома сочеталась с ЦИН-I (табл. 3). Отметим, что у двух р16-позитивных пациенток с персистенцией ВПЧ и результатом жидкостной цитологии ЦИН-I после проведенной электроэксцизии шейки матки результат анатомо-гистологического исследования у одной из них подтвердил диагноз ЦИН-I, тогда как у другой – ЦИН-III (табл. 4).

Результаты жидкостной цитологии ЦИН-II, обнаруженные у 6 пациенток первой подгруппы (9,8%), подтвердились морфологически в 4 случаях (6,5%), у одной верифицирована плоская кондилома, у другой, с положительным р16ink4-альфа, обнаружили ЦИН-III. Отмечено, что из 18 женщин с цитологическим заключением ЦИН-I–II у 6 пациенток (33,3%) морфологически верифицированы плоские кондиломы. Два заключения ЦИН-III, выявленные жидкостной цитологией, подтвердились при проведении гистологического анализа. Даже при использовании этой усовершенствованной цитологической жидкостной технологии при низком пороге чувствительности метода не было идентифицировано 2 тяжелых интраэпителиальных поражения (ЦИН-III). Интересно, что у женщин с транзиторной формой ВПЧ гистологически верифицировано 9 (16,3%) ЦИН-I; у пациенток с отсутствием вируса – 7 (15,2%). Выявления ЦИН-II–III не было ни в одном случае. Таким образом, плоскоклеточные интраэпителиальные поражения сопровождаются изменением эпителия шейки матки у больных хроническим ВПЧ-ассоциированным цервицитом в 2,5 раза чаще (23,4%), чем у женщин без ВПЧ (9,5%). Следовательно, больных хроническими персистирующими ВПЧ-ассоциированными цервицитами необходимо относить к группе риска по развитию цервикальных интраэпителиальных поражений шейки матки.

Индукция «агрессивного» метаболита 16-альфа-ОНЕ1 взаимосвязана с экспрессией онкобелков Е6 и Е7 ВПЧ [9]. Для поддержания гормонального баланса в пределах нормы необходимо, чтобы концентрация 2-ОНЕ1 превышала уровень 16-альфа-ОНЕ1 в 2 раза [9, 10]. В исследовании было установлено, что метаболизм эстрогенов с гиперпродукцией 16-альфа-ОНЕ1 выявлен у 85,7% пациенток с хроническим инфицированием ВПЧ, тогда как у женщин с транзиторной формой – у 16,7% (p

При анализе уровня метаболитов эстрогенов было отмечено, что в первой подгруппе больных концентрация пролиферативно-нейтрального 2-ОНЕ1 снижалась до 17,63 ± 1,85 нг/мл (рис. 4). Динамика 2-ОНЕ1 коррелировала с увеличением уровня пролиферативно-активного 16-альфа-ОНЕ1 до 14,52 ± 1,31 нг/мл в группе женщин с персистенцией ВПЧ, что сопровождалось уменьшением соотношения 2-OHЕ1/16-альфа-OHЕ1. Среднее значение соотношения 2-ОНЕ1/16-альфа-ОНЕ1 у женщин контрольной группы составило 2,64 ± 0,16 нг/мл, в то время как у больных с персистенцией ВПЧ среднее соотношение 2-ОНЕ1/16-альфа-ОНЕ1 оказалось почти в 2 раза ниже, чем у практически здоровых женщин, и составляло 1,42 ± 0,2 (р = 0,001).

Соотношение метаболитов эстрогенов менее 1,0 наблюдалось у 19 (24,7%) пациенток первой подгруппы, причем у 5 из 6 р16-позитивных женщин (табл. 5).

Коэффициент соотношения метаболитов эстрогенов от 1,0 до 1,5 достоверно чаще отмечался среди 27 пациенток с хроническим течением инфекции ВПЧ (35,1%) по сравнению с 5 больными с транзиторной формой ВПЧ-инфекции (5,5%) (р = 0,0001). Индекс соотношения 2-ОНЕ1/16-альфа-ОНЕ1 от 1,5 до 2,0 установлен в первой подгруппе у 20 женщин (26%) и в группе сравнения у 17 (23,1%), во второй подгруппе определялся у 10 (11,1%) и группе контроля – у 2 (10%). Следует подчеркнуть, что соотношение 2-ОНЕ1/16-альфа-ОНЕ1 ≥ 2 среди больных с персистенцией ВПЧ было отмечено только в 11 случаях (14,3%) (табл. 5).

Пациенткам с хроническим воспалительным процессом шейки матки проводилось лечение выявленных ИППП и условно-патогенных возбудителей: были использованы препараты имидазола (метронидазол, орнидазол), антисептики (хлоргексидин, повидон-йод) в сочетании с коррекцией биоценоза влагалища. При обнаружении хламидий, микоплазм (Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis), уреаплазм в количестве более 105 КОЕ/мл и условно-патогенных возбудителей в высоких титрах проводилась антибактериальная терапия (антибиотиками группы тетрациклинов или макролидов). Всем 6 пациенткам с позитивной реакцией на р16ink4-альфа независимо от степени ЦИН была проведена электроэксцизия шейки матки с целью расширенной биопсии и лечения в специализированных онкологических учреждениях. При выявлении негативной реакции на р16ink4-альфа проводилось консервативное лечение, направленное на элиминацию вируса, воспалительных изменений шейки матки, нормализацию соотношения метаболитов эстрадиола в моче 2-ОНЕ1/16-альфа-ОНЕ1, и по показаниям применяли деструктивные методы лечения.

С целью дифференцированного подхода к терапии женщин с хроническим цервицитом и ВПЧ-инфекцией было проведено лечение 60 пациенток с персистирующей формой вирусной инфекции и нарушенным обменом метаболитов с использованием препарата Индинол. Из 77 женщин с хроническим течением ВПЧ-инфекции 17 были исключены из дальнейшего исследования: 11 с нормальным обменом метаболитов эстрогенов и 6 – с р16-позитивной реакцией. Для оценки эффективности Индинола 15 больных ВПЧ-ассоциированным цервицитом пролечили комбинацией препаратов Индинола и Панавира, 15 – Индинолом и альфа-2-интерфероном, 15 женщин получали только Панавир и 15 – альфа-2-интерферон. Отметим, что в течение первого месяца был назначен препарат Индинол по 200 мг 2 раза в день до 6 месяцев в виде монотерапии, поскольку активная репродукция ВПЧ индуцирует образование «агрессивного» метаболита 16-альфа-гидроксиэстрона в инфицированных клетках, происходит ингибирование противовирусной иммунологической защиты, при этом снижается эффективность лечения препаратами интерферона. Со второго месяца приема Индинола вводили Панавир в комбинации двух форм: свечи ректально и гель вагинально или альфа-2-интерферон в свечах интравагинально. Перед удалением остроконечных кондилом вульвы и влагалища также применяли Панавир или альфа-2-интерферон.

Пациентки были сопоставимы по возрасту, экстрагенитальной патологии, акушерско-гинекологическому анамнезу, характеру воспалительного процесса, по результатам ВПЧ-тестирования, кольпоскопического и цитологического методов исследования с вероятностью более 95%.

Через 6 месяцев после лечения анализ результатов кольпоскопического исследования показал, что наиболее значимые изменения наблюдались у женщин, принимавших Индинол в сочетании с Панавиром и альфа-2-интерфероном: кольпоскопическая картина отвечала норме у 12 (80%) и 11 (73,3%) пациенток соответственно. Среди женщин, получавших только Панавир, нормализации кольпоскопической картины удалось добиться у 8 (53,3%) и у 7 (46,7%) пациенток, пролеченных альфа-2-интерфероном.

Оценка заключений цитологического исследования шейки матки показала, что ЦИН I и II степени тяжести после проведенного лечения Индинолом и Панавиром регрессировала у всех пациенток, в то время как после лечения Индинолом и альфа-2-интерфероном цитологическая картина нормы наблюдалась у 2 женщин с ЦИН-I, а ЦИН-II, выявленная у одной пациентки, регрессировала до ЦИН-I. Из 12 больных с цитологическим диагнозом «воспаление» после проведенного лечения Индинолом, Панавиром и альфа-2-интерфероном физиологическая норма по указанному показателю отмечена у 10 пациенток (66,7%).

Из 12 пациенток, получавших Панавир, и из 13 – альфа-2-интерферон с цитологической картиной воспаления норма отмечена только у 8 (53,3%). ЦИН I степени до цитологической нормы регрессировала у одной из двух больных, пролеченных Панавиром. Регрессии ЦИН-II до нормы не удалось добиться ни у одной больной после проведенной терапии Панавиром и альфа-2-интерфероном, что потребовало деструкции шейки матки. Спустя 6 месяцев после проведенной терапии Индинолом и Панавиром анализ ПЦР на ВПЧ в соскобе цервикального канала выявил элиминацию вирусов у 14 (93,3%) пациенток, что подтверждено клинико-лабораторным выздоровлением. Сочетание 16-го и 58-го типов сохранилось у одной женщины с жалобами на бели из половых путей и сохранением цитологической картины воспаления. ВПЧ-тестирование, проведенное у женщин, получавших комбинацию Индинола с альфа-2-интерфероном, выявило элиминацию вирусов у 13 (86,7%) и рецидив ВПЧ 16-го типа и сочетания 18-го, 33-го типов у 2 больных (13,3%). Деструкция кондилом вульвы и влагалища проведена у 9 женщин (60%) после предварительного местного использования Панавира и у 7 (46,7%) – альфа-2-интерферона с последующим приемом Индинола. Возникновения рецидивов остроконечных кондилом и субъективных ощущений дискомфорта во влагалище не отмечено ни у одной пациентки.

Из 15 больных, получавших только Панавир, элиминация вирусов наступила у 10 (66,7%), у 5 (33,3%) – рецидивировали ВПЧ 18-го, 45-го, 52-го и 58-го типов и сочетание 16-го и 31-го типов ВПЧ. При использовании альфа-2-интерферона эрадикация ВПЧ произошла у 9 (60%), у остальных 6 (40%) выявлялись вирусы 16-го, 18-го, 33-го, 35-го, 45-го и ассоциация 16-го и 33-го типов. После проведенной деструкции генитальных кондилом, спустя 6 месяцев отмечен рецидив кондилом у 3 (43%) из 7 пациенток, пролеченных Панавиром, и у 4 (58%) из 7, пролеченных альфа-2-интерфероном. Этих женщин продолжали беспокоить такие симптомы, как бели и зуд во влагалище, что потребовало повторных курсов терапии.

ИФА, проведенный после лечения, показал, что нормализации соотношения метаболитов эстрадиола удалось добиться у 13 женщин (86,7%), получавших Индинол с Панавиром, Индинол с альфа-2-интерфероном: средний индекс соотношения достоверно двукратно увеличился и составил 2,36 ± 0,16 и 2,25 ± 0,18 нг/мл соответственно (табл. 6).

У женщин с выраженной регрессией дисплазии шейки матки наблюдалось значительное изменение концентраций метаболитов эстрадиола в сторону резкого снижения 16-альфа-ОНЕ1. Нормализации соотношения метаболитов эстрадиола не выявлено ни у одной пациентки, пролеченной Панавиром и альфа-2-интерфероном. Напротив, установлена тенденция к снижению показателя индекса 2-ОНЕ1/16-альфа-ОНЕ1 в 2 раза по сравнению с началом лечения.

При использовании Индинола частота побочных эффектов составляла около 8%, в том числе тошнота и недомогание отмечались в 4,1% случаев, кожные аллергические реакции – 1,2%, боли в эпигастрии – 1,7%, головная боль – 1%. В целом в данном исследовании число нежелательных явлений было минимальным, при этом они наблюдались как у пациенток, получавших Индинол, так и у пациенток, получавших другую терапию.

Таким образом, при применении комплексной терапии препаратом Индинол в сочетании с Панавиром и альфа-2-интерфероном у пациенток с персистирующей ВПЧ-инфекцией и хроническим цервицитом получена высокая частота регресса ЦИН и воспалительных явлений до цитологической нормы (86,7 и 80% соответственно), элиминации ВПЧ (93,3 и 86,7% соответственно) и нормализации уровня метаболитов эстрадиола (86,7%), что свидетельствует о высокой клинической эффективности данной схемы лечения.

Выводы

Клиническая картина персистирующего ВПЧ-ассоциированного цервицита характеризуется проявлениями в виде диспареунии у 10,4% больных, зуда и жжения во влагалище – у 20,8%, наличия остроконечных кондилом шейки матки и влагалища – у 38,9%. Хронический ВПЧ-индуцированный цервицит связан с медицинским абортом в анамнезе у 38,9%, неразвивающейся беременностью – у 15,6%, хроническим эндометритом – у 18,2%, бесплодием – у 11,7% и миомой тела матки – у 9,1% пациенток. Особенностью микрофлоры цервикального канала является преобладание высокоонкогенных типов ВПЧ – 16-го, 52-го, 45-го, 31-го – в ассоциации с хламидиями, выявленными у 23,4% женщин, грибами Candida – у 33,8%, вирусом герпеса – у 14,3%, трихомонадами – у 11,7% и бактериальной флорой Staphylococcus sарrорhуticus и aureus – у 48,1%, Escherichia coli – у 20,8%.

Белок р16ink4-альфа определяется у 4,6% пациенток с хроническим ВПЧ-ассоциированным цервицитом на фоне цервикальной интраэпителиальной неоплазии, степень тяжести которой может быть различной. Аномальная кольпоскопическая картина регистрируется у 79,3% пациенток с хроническим цервицитом и ВПЧ-инфекцией. При экспрессии онкобелка р16ink4-альфа кольпоскопические изменения носят характер значительного поражения эпителия шейки матки – ацетобелого эпителия, пунктации, мозаики или их сочетаний.

Хронический цервицит с персистирующей ВПЧ-инфекцией сопровождается сниженными показателями соотношения метаболитов эстрогенов 2-ОНЕ1/16-альфа-ОНЕ1 в моче в среднем до 1,42 ± 0,2, что в 2 раза ниже, чем у здоровых женщин. К факторам, усугубляющим снижение показателя соотношения метаболитов эстрогенов, наряду с приемом оральных контрацептивов, курением, миомой тела матки, относится и сопутствующая ВПЧ-инфекции микрофлора: при ассоциации с хламидиями индекс соотношения метаболитов снижен в 4,4 раза, трихомонадной инфекцией – в 2 раза.

Нормализация обмена эстрогенов путем использования Индинола в комплексной терапии получена у 86,7% пациенток с хроническим ВПЧ-ассоциированным цервицитом. Это привело к повышению эффективности действия неспецифических противовирусных препаратов: регрессии воспалительной реакции и нетяжелых форм ЦИН до цитологической нормы у 86,7%, элиминации ВПЧ у 93,3% женщин.

gaz.wiki — gaz.wiki

Navigation

• Main page

Languages

• Deutsch
• Français
• Nederlands
• Русский
• Italiano
• Español
• Polski
• Português
• Norsk
• Suomen kieli
• Magyar
• Čeština
• Türkçe
• Dansk
• Română
• Svenska

Бактериальный вагиноз (гарднереллез) | ТС Клиника — г. Краснодар

Бактериальный вагиноз (гарднереллез) – невоспалительное заболевание репродуктивной системы, связанное с изменениями нормального микробиоценоза влагалища. Долгое время он считался инфекционной патологией и рассматривался как ИППП. Бактериальный вагиноз встречается у 60% пациенток в разные периоды женщин, причем у 20% он становится случайной диагностической находкой во время профилактических осмотров.

 

Причины и механизм развития

Ведущим звеном в механизме развития заболевания является нарушение естественной микрофлоры влагалища. Такие изменения могут происходить по нескольким причинам:

 

• Длительная антибиотикотерапия
• Психоэмоциональные стрессы
• Гормональный дисбаланс
• Наличие тяжелых хронических заболеваний
• Использование спермицидов и частое спринцевание
• Инфекционно-воспалительные заболевания половых путей
• Низкий уровень личной гигиены

 

 

Отличительная черта бактериального вагиноза – отсутствие единого возбудителя. Для заболевания характерен усиленный рост множества условно-патогенных микроорганизмов, особенно анаэробов: гарднереллы, бактероиды, пептококки, фузобактерии и другие.

Активный рост перечисленных бактерий происходит из-за снижения факторов местной защиты влагалища. При баквагинозе влагалищная среда теряет привычную кислотность из-за снижения общего числа молочнокислых бактерий. Это создает оптимальные условия для размножения патогенов.
 

Симптоматика
 

Основной признак заболевания – формирование на поверхности слизистой влагалища микробных биопленок и появление выделений различной интенсивности. Для выделений при бактериальном вагинозе характерен грязно-белый или желтоватый оттенок и резкий тухлый запах. Он может усиливаться после полового акта и посещения душа.

Остальные симптомы беспокоят пациенток реже. Примерно у 30% женщин с баквагинозом наблюдается зуд в промежности, нарушение мочеиспускания, болезненность в надлобковой области. При хронической форме заболевания перечисленные симптомы наблюдаются в течение 3 месяцев и более.

Диагностика

 

Самый простой и доступный метод диагностики – исследование мазка из заднего свода влагалища и шейки матки под микроскопом. Он позволяет определить количество лейкоцитов и выявить ключевые клетки – маркеры баквагиноза. Они представляют собой клетки эпителия влагалища, к которым присоединены различные бактерии.

Забор мазка и его последующий посев (микробиологический метод) – достаточно трудоемкий и относительно длительный способ диагностики заболевания. При этом он отличается низкой специфичностью по отношению к баквагинозу.

Для диагностики заболевания также используется ряд лабораторных тестов:

• Определение кислотности влагалища – при баквагинозе происходит ощелачивание среды
• Аминный тест – добавление слабо концентрированного раствора гидроксида калия приводит к усилению неприятного запаха из влагалища.

Оптимальным методом диагностики считается полимеразная цепная реакция в режиме реального времени. Она позволяет не только выявить отклонения в качественном составе микрофлоры влагалища, но и определить количество патогенных микроорганизмов.

 

Лечение: общие принципы и лекарственная терапия

Коррекция образа жизни и питания, а также соблюдение личной гигиены – важные звенья комплексного лечения. Пациенткам с бактериальным вагинозом следует уделить внимание нормализации рациона питания: пища должна быть сбалансированной. В ежедневный рацион обязательно включают свежую кисломолочную продукцию, фрукты и овощи. Ограничивают или полностью исключают из рациона «вредную пищу» (сладкое, жареное, копченое, пряное).

Ношение белья из синтетических материалов – еще один предрасполагающий фактор развития бактериального вагиноза. Синтетика не обеспечивает поступления достаточного количества кислорода и создает «парниковый эффект», оказывая губительное воздействие на нормальную микрофлору влагалища. Синтетическое белье следует заменить на натуральные материалы. Процедуры личной гигиены необходимо проводить не реже 2 раз в день, при этом следует отказаться от средств для мытья тела в пользу простой проточной воды.

 

Лекарственная терапия заболевания состоит из двух последовательных стадий:

1. Подавление избыточного роста условно-патогенной флоры.

2. Восстановление нормальной микрофлоры влагалища.

На первом этапе применяются местные средства в виде гелей, мазей и вагинальных свечей с антибактериальными свойствами. Препаратом выбора для лечения бактериального вагиноза является метронидазол. Он эффективно борется с условно-патогенной флорой, но не оказывает негативного воздействия на лактобациллы. Продолжительность лечения и дозировки определяются лечащим врачом.

В последнее время все чаще стали использоваться комбинированные средства, обладающие антибактериальной, противогрибковой и противопротозойной активностью. Связано это с увеличением количества случаев сочетания бактериального вагиноза с другими заболеваниями, например, кандидозом. В некоторых ситуациях помимо местной терапии назначается пероральный прием препаратов.

Второй этап лечения основан на применении эубиотиков – препаратов живых лактобактерий. Они используются местно в виде вагинальных свечей. Для достижения полноценного эффекта может потребоваться несколько курсов лечения.

 

Инновационные подходы к диагностике предрака и рака шейки матки у женщин с ВПЧ-ассоциированным цервицитом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.146-006.6-07

ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПРЕДРАКА И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН С ВПЧ-АССОЦИИРОВАННЫМ ЦЕРВИЦИТОМ

Л.И. Мальцева, Л.Н. Фаррахова, М.А. Нюхнин

Казанская государственная медицинская академия МЗ РФ

Хронический цервицит составляет значительную долю в структуре воспалительных заболеваний органов малого таза и играет важную роль в формировании дисплазии и рака шейки матки.пк4а.

Введение. Воспалительные заболевания органов ма-лого таза занимают лидирующее положение в структуре гинекологических заболеваний и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин. Значительную долю среди них составляют воспалительные процессы шейки матки — эндо- и экзоцервициты. Рост распространенности цервицитов связан с увеличением числа случаев атипического течения инфекционного процесса, а также с мало- и бессимптомностью даже в острой стадии.

Хронический цервицит наряду с воспалительными осложнениями может обусловливать развитие бесплодия, невынашивание беременности, преждевременные роды, внутриутробное инфицирование плода, послеродовые гнойно-септические осложнения, играет важную роль в формировании дисплазии и рака шейки матки. В последние годы обозначились тенденции роста заболеваемости раком шейки матки у женщин в возрастной группе до 29 лет [6].Ь). Белок Е7 вируса папилломы человека при взаимодействии с продуктом гена рети-нобластомы приводит к разобщению комплекса E2F-Rb. Контроль разобщения комплекса E2F-Rb осуществляет белок р16тк4а, не допуская безудержной пролиферации клетки, что приводит к постоянному его синтезу [1, 2, 4]. Известно, что белок р16тк4а появляется в процессе метилирования генов-супрессоров и отражает генетическую нестабильность, что предшествует раковой транс-

формации. Сверхэкспрессия p16ink4a и его накопление в цитоплазме позволяют выявить предраковые состояния и самые ранние формы рака шейки матки, которые установить другим способом зачастую невозможно [3, 5].

Цель исследования. Оценка риска раковой трансформации эпителия шейки матки у женщин с хроническим цервицитом путем определения белка р16тк4а.

Материалы и методы. Было проведено обследование 771 женщины в возрасте 18-52 лет с признаками хронического экзо- и эндоцервицита: основную группу составили 547 пациенток с наличием ВПЧ-инфекции, группу сравнения — 224 женщины с отсутствием ВПЧ. Всем больным было проведено комплексное обследование, включающее общеклинические методы: изучение анамнестических и эпидемиологических данных, общий и гинекологический осмотр — и специальные методы: расширенная кольпоскопия, определение инфекций, передаваемых половым путем, методом ПЦР (хламидий, мико-плазм, уреаплазм, ВПГ, ЦМВ, высокоонко-генных (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) и низкоонкогенных (6, 11, 42, 44, 54) типов ВПЧ, традиционная и жидкостная цитология мазков из экто- и эндоцервикса, бак-териоскопическое и бактериологическое исследования отделяемого из цервикального канала и заднего свода влагалища, морфологическое исследование прицельно взятого биоптата, иммуноцитохимическое исследование белка р16тк4а в мазках из экто- и эндоцервикса на основе жидкостной цитологии.

Результаты и обсуждение. В результате обследования пациенток обеих групп оказалось, что у 61 % из них выявлены инфекции, передаваемые половым путем: у каждой третьей отмечена ассоциация с условно-патогенной микрофлорой, а у каждой второй -сочетание от 2 до 4 инфекционных агентов.

По результатам ПЦР-диагностики инфи-цированность высокоонкогенными типами ВПЧ женщин основной группы без признаков дисплазии шейки матки составила 67,8 %, низкоонкогенными — 49,6 %. При наличии CIN частота выделения ВПЧ высокоонкоген-ных серотипов значительно превалирует над низкоонкогенными и составляет 84,2 и 27,4 %

соответственно, что подтверждает роль ВПЧ в формировании пролиферативной патологии шейки матки. Смешанная инфекция различными типами ВПЧ была зафиксирована в 46 % случаев. У 22 % женщин было выявлено 2 типа ВПЧ, у 15 % — 3 типа, у 9 % — 4 и более. Наиболее часто был обнаружен 16-й тип -в 26,3 % случаях, 58-й тип — в 10,6 %, 18-й тип — в 8,4 %, 31-й — в 7,8 %, 33-й — в 6,1 %.

Анализ сопутствующей флоры церви-кального канала показал, что чаще папилло-мавирусную инфекцию сопровождали хлами-дии, уреаплазмы, микоплазмы, грибы рода Candida, гарднереллы, грамположительные кокки и грамотрицательные палочки на фоне отсутствия или резкого снижения содержания лактобактерий. Следует отметить, что у пациенток с наличием ВПЧ-инфекции инфицирование цервикального канала такими возбудителями, как хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады, ВПГ, наблюдается значительно чаще, чем при отсутствии ВПЧ.

По итогам жидкостного цитологического исследования у 188 женщин с хроническим цервицитом выявлена дисплазия эпителия шейки матки (у 74 — CIN I, 64 — CIN II, 50 -CIN III), из них 169 пациенток — с наличием ВПЧ и 19 — с отсутствием. Сравнительный анализ данных традиционной и жидкостной цитологии показал, что результаты чрезвычайно варьируют между собой. Для подтверждения диагнозов использовали гистологическую экспертизу. Ложноположительные заключения традиционных цервикальных мазков выявлены в 5 % случаев, т.е. была диагностирована дисплазия там, где ее нет на самом деле. По результатам жидкостного цитологического исследования наличие дисплазии шейки матки обнаружено в 100 % случаев, что подтверждает ценность этой методики.

Следует отметить, что у женщин с диспла-зией, как правило, наблюдалась атипическая кольпоскопическая картина в виде ацетобелого эпителия, лейкоплакии, пунктации, мозаики и их сочетаний. У 583 больных с хроническим цервицитом без признаков дисплазии кольпо-скопическая картина проявлялась в виде диффузной гиперемии и отечности экзоцервикса с выраженными и легко кровоточащими сосудами, у 318 из них — в сочетании с йоднегатив-

ными участками, нежной пунктацией и/или мозаикой. Таким образом, у большего числа пациенток с хроническим цервицитом кольпо-скопическая картина характеризуется атипическими изменениями на шейке матки, что нередко приводит к необоснованному использованию деструктивных методов лечения.

Иммуноцитохимическое определение белка p16ink4a показало положительные результаты у 65 (8,4 %) женщин и только у больных с наличием CIN (у 12 — с CIN I, у 15 — CIN II, у 38 — CIN III) (табл. статус Без дисплазии (n=583) CIN I (n=74) CIN II (n=64) CIN III (n=50)

Позитивные на p16ink4a (n=65) 0 % (0) 16,2 % (12) 23,4 % (15) 76,9 % (38)

Всем больным с позитивной реакцией на р16тк4а независимо от степени дисплазии была проведена электроэксцизия шейки матки с целью расширенной биопсии и лечения. Последующее гистологическое исследование

Сопоставление цитологических у р16-позитивны

биоптатов шейки матки 12 женщин с CIN I выявило у 6 из них CIN III (табл. 2). Морфологические результаты 15 пациенток с CIN II показали у 12 наличие CIN III. У всех женщин с CIN III подтвердился диагноз.

Таблица 2

и морфологических результатов х женщин (n=65)

Цитологические изменения Морфологическое исследование биоптатов

До лечения CIN I 12 После электроэксцизии шейки матки CIN III 6

CIN II 15 CIN III 12

CIN III 38 CIN III 35

Микроинвазивный рак 3

Проведенное обследование и клиническое наблюдение женщин обеих групп показали неоднозначные результаты. Совершенно очевидно, что хронический цервицит на фоне ВПЧ-инфекции носит полимикробный характер, тогда как при отсутствии вируса обсеме-ненность цервикального канала различной микробной и вирусной флорой значительно меньше. В связи с этим всем пациенткам с ВПЧ-ассоциированным хроническим церви-цитом необходимо тщательное обследование для обнаружения сопутствующей инфекции с последующим проведением комплексного и поэтапного лечения.

Важными оказались результаты сравнительного анализа традиционной и жидкостной цитологии мазков с экзо- и эндоцервикса.

С учетом того что информативность цитологического метода определяется уровнем подготовки специалистов и качеством забора материала, очевидны преимущества жидкостного цитологического исследования над традиционным: последнее ассоциировалось с высоким уровнем как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. В связи с этим жидкостной метод является более надежным лабораторным тестом, что позволяет рекомендовать его для обследования женщин с патологией шейки матки. Однако настораживает тот факт, что даже при использовании этой усовершенствованной цитологической технологии у р16-позитивных женщин не были диагностированы 18 (27,7 %) тяжелых интраэпителиальных поражений

шейки матки (табл. 2), что определяет необходимость проведения иммуноцитохимиче-ского исследования экспрессии белка p16ink4a, являющегося биологическим маркером инициации канцерогенеза в эпителии. Белок р16тк4а является надежным тестом для ранней диагностики рака шейки матки, позволяющим достоверно оценивать потенциал дисплазии в отношении развития рака шейки матки и выбирать консервативную или оперативную тактику лечения. Появление белка определяет более радикальный подход к терапии. Даже легкая дисплазия в сочетании с р16-позитивной реакцией требует электроэксцизии шейки матки, что и подтвердили проведенные исследования: у 6 из 12 женщин с CIN I оказалась CIN III.

Выводы:

1. Самыми распространенными типами ВПЧ, вызывающих развитие хронического цервицита, являются 16, 58, 18.

2. ВПЧ-ассоциированный хронический цервицит часто сопровождается атипическими кольпоскопическими изменениями, и для оценки истинного риска канцерогенеза следует использовать онкобелок р16тк4а. Позитивная реакция на р16тк4а требует радикального подхода в лечении с использованием электроэксцизии шейки матки, а при наличии показаний — конизации шейки матки.

3. С помощью оценки биологического маркера онкотрансформации белка р16тк4а разрабатывается дифференцированный подход к терапии ВПЧ-ассоциированного хронического цервицита.

1. Онкобелок Е7 вируса папилломы человека — новый маркер ранних стадий канцерогенеза / В. И. Киселев [и др.] // TERRA MEDICA. — 2011. -№ 1. — С. 35-39.

2. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки, генетические и патогенетические механизмы, возможности терапии и профилактики / В. И. Киселев [и др.] // Гинекология. — 2004. — Т. 6, № 4. — С. 174-180.

3. Эффективность использования жидкостной цитологии в сочетании с иммуноцитохимиче-ским исследованием p16ink4a в сравнении с традиционной цитологией и ПЦР-анализом ВПЧ высокого онкогенного риска в диагностике дисплазий и рака шейки матки / Г. А. Раскин [и др.] // Вопросы онкологии. — 2009. — Т. 55, № 2. — С. 192-195.

4. Evaluation of p16INK4a expression in ThinPrep cervical specimens with the CINtec p16INK4a assay: соггсМюп with biopsy follow-ир results / J. L. Meyer [et al.] // Cancer. — 2007. -P. 83-92.

5. Rocco J. W. P16 (MTS-l/CDKN2/INK4a) in cancer progression / J. W. Rocco, D. Sidransky // Ехр Cell Res. — 2001. — P. 42-55.

6. Up-regulation of expression and lack of 5′ CpG island hypermethylation of p16INK4a in HPV-positive cervical carcinomas / Т. А. Ivanova [et al.] // BMC Cancer. — 2007. — P. 47.

INNOVATIVE APPROACHES TO THE DIAGNOSIS PRE-CANCER AND CERVICAL CANCER IN WOMEN SINCE HPV-ASSOCIATED CERVICITIS

L.I. Maltsevа, L.N. Fanakhova, M.A. Nyuhnin

Kazan State Medical Academy, Ministry of Health

Chronic cervicitis is a significant share in the structure of the inflammatory diseases of the pelvic organs and plays an important role in the formation of dysplasia and cervical cancer. Increase in the incidence of cervical cancer in young women infected with high risk HPV types, and the lack of effective etiotropic agents for the treatment of this infection are responsible for the importance of determining the oncogenic potential of the virus to select a conservative or operative treatment strategies. In order to assess the risk of cancerous transformation of the epithelium of the cervix used the definition of the expression of the protein r16ink4a in 771 women with chronic cervicitis, of which 547 patients — with the presence of HPV infection and 224 — with the absence of HPV. The results showed that HPV-associated chronic cervicitis is often accompanied by atypical colposcopic changes and to assess the true risk of carcinogenesis should be used oncoprotein r16ink4a detection of which requires a radical approach to the treatment with the Electroexcision cervix.

Keywords: cervicitis, cervical intraepithelial neoplasia (CIN), human papilloma virus (HPV), cervical cancer, oncoprotein r16ink4a.

UF Health, University of Florida Health

Определение

Цервицит — это опухание или воспаление ткани конца матки (шейки матки).

Альтернативные названия

Воспаление шейки матки; Воспаление — шейка матки

Причины

Цервицит чаще всего вызывается инфекцией, зараженной во время полового акта. К инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), которые могут вызывать цервицит, относятся:

Цервицит могут вызывать и другие факторы:

• Устройство, вводимое в тазовую область, такое как шейный колпачок, диафрагма, ВМС или пессарий
• Аллергия на используемые спермициды для контроля рождаемости
• Аллергия на латекс в презервативах
• Воздействие химических веществ
• Реакция на спринцевание или вагинальные дезодоранты

Цервицит очень распространен.В какой-то момент взрослой жизни он поражает более половины всех женщин. Причины включают:

• Сексуальное поведение высокого риска
• История ИППП
• Многие сексуальные партнеры
• Секс (половой акт) в раннем возрасте
• Сексуальные партнеры, которые проявляли сексуальное поведение высокого риска или имели ИППП

Слишком сильный рост некоторых бактерий, которые обычно присутствуют во влагалище (бактериальный вагиноз), также может привести к инфекции шейки матки.

Симптомы

Симптомов может не быть. Если симптомы присутствуют, они могут включать:

• Аномальное вагинальное кровотечение, которое возникает после полового акта или между периодами
• Необычные выделения из влагалища, которые не проходят: выделения могут быть серого, белого или желтого цвета
• Болезненный половой акт
• Боль во влагалище
• Давление или тяжесть в тазу
• Болезненное мочеиспускание
• Зуд во влагалище

Женщины, которые могут быть подвержены риску хламидиоза, должны пройти обследование на эту инфекцию, даже если у них нет симптомов.

Обследования и анализы

Осмотр органов малого таза проводится для поиска:

• Выделения из шейки матки
• Покраснение шейки матки
• Отек (воспаление) стенок влагалища

Обследования, которые могут быть выполнены, включают :

В редких случаях требуется кольпоскопия и биопсия шейки матки.

Лечение

Антибиотики используются для лечения хламидиоза или гонореи. Лекарства, называемые противовирусными, могут использоваться для лечения герпетической инфекции.

Гормональная терапия (с эстрогеном или прогестероном) может применяться у женщин, достигших менопаузы.

Перспективы (Прогноз)

В большинстве случаев простой цервицит обычно излечивается с помощью лечения, если причина обнаружена и есть лечение для этой причины.

В большинстве случаев цервицит не вызывает никаких симптомов. Лечение не требуется, если анализы на бактериальные и вирусные заболевания отрицательны.

Возможные осложнения

Цервицит может длиться от месяцев до лет.Цервицит может вызывать боль при половом акте.

Без лечения цервицит может привести к воспалению женских тазовых органов, вызывая состояние, называемое воспалительным заболеванием тазовых органов (ВЗОМТ).

Когда обращаться к медицинскому работнику

Позвоните своему врачу, если у вас есть симптомы цервицита.

Профилактика

Для снижения риска развития цервицита вы можете предпринять следующие действия:

• Избегайте раздражителей, таких как спринцевание и дезодорирующие тампоны.
• Убедитесь, что все посторонние предметы, которые вы вставляете во влагалище (например, тампоны), размещены правильно. Обязательно следуйте инструкциям о том, как долго оставлять его внутри, как часто менять или как часто чистить.
• Убедитесь, что ваш партнер свободен от ИППП. Вы и ваш партнер не должны заниматься сексом с другими людьми.
• Используйте презерватив при каждом половом акте, чтобы снизить риск заражения ИППП. Презервативы доступны как для мужчин, так и для женщин, но чаще всего их носит мужчина.Презерватив необходимо каждый раз использовать правильно.

Изображения

Ссылки

Абдалла М., Аугенбраун М. Х., Маккормак В. Вульвовагинит и цервицит. В: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннета . 9 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2020: глава 108.

Gardella C, Eckert LO, Lentz GM. Инфекции половых путей: вульва, влагалище, шейка матки, синдром токсического шока, эндометрит и сальпингит.В: Лобо Р.А., Гершенсон Д.М., Ленц Г.М., Валя Ф.А., ред. Комплексная гинекология . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2017: глава 23.

Swygard H, Cohen MS. Подходите к пациенту с инфекцией, передающейся половым путем. В: Goldman L, Schafer AI, ред. Гольдман-Сесил Медицина . 26-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2020: глава 269.

Ворковски К.А., Болан Г.А.; Центры по контролю и профилактике заболеваний. Рекомендации по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2015. MMWR Recomm Rep . 2015; 64 (RR-03): 1-137. PMID: 26042815 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26042815/.

Цервицит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Цервицит — это воспаление эктоцервикса, которое может быть инфекционным или неинфекционным. Из-за сочетания серьезных осложнений, таких как бесплодие, цервицит следует незамедлительно обследовать и лечить. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение цервицита и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Определить этиологию цервицита.

• Опишите соответствующий процесс оценки цервицита.

• Просмотрите доступные варианты лечения цервицита.

• Обобщите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов для пациентов с цервицитом.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Цервицит — это клинический синдром, характеризующийся воспалением преимущественно цилиндрического эпителия эндоцервикса матки. Он может быть острым или хроническим, с острым, имеющим инфекционные причины, и хроническим, имеющим в основном неинфекционные источники. Клинический спектр заболевания широко варьируется от бессимптомных случаев до пациентов со слизисто-гнойными выделениями из шейки матки и системными признаками. Любой из этих случаев может привести к серьезным осложнениям, таким как воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ), независимо от исходной картины.Поэтому для клинициста очень важно распознать симптомы, исследовать и быстро поставить диагноз и немедленно начать эффективное лечение. [1]

Этиология

Этиология в широком смысле может быть разделена на инфекционную и неинфекционную. Инфекционные агенты включают Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis и, реже, простой герпес, Trichomonas vaginalis, и Mycoplasma genitalium . Neisseria и хламидии в первую очередь поражают цилиндрический эпителий эндоцервикса, тогда как HSV и трихомонады поражают плоский эпителий эктоцервикса.[2] [3] Бактериальный вагиноз также был связан с цервицитом. [4]

Неинфекционные причины включают механические и химические раздражители. Хирургические инструменты или посторонние предметы, такие как пессарии, презервативы, диафрагмы, шейные колпачки или тампоны, могут вызвать механическую травму. Химические раздражители вызывают аллергические реакции и включают мыло, средства для стирки, спермициды, латекс, вагинальные спринцевания и противозачаточные кремы. [1] [5]

Системные воспалительные заболевания, такие как красный плоский лишай и синдром Бехчета, также могут быть причиной цервицита.Гипоэстрогенное состояние, наблюдаемое при естественной или хирургической менопаузе, может имитировать цервицит. Это происходит из-за атрофии слизистой оболочки влагалища и матки. [1] Однако более чем в половине случаев точную этиологию установить невозможно [6]. Клинически невозможно отличить воспаление, вызванное механическими или химическими раздражителями, от воспаления, вызванного инфекционной этиологией.

Эпидемиология

Точную распространенность цервицита определить сложно из-за отсутствия стандартного определения и вариаций по популяции.Поскольку сексуальная активность является основным фактором риска инфекционных причин, она может затронуть около 30-40% пациентов, обращающихся в клиники по лечению инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). [3] [7]

Самая высокая заболеваемость среди сексуально активных женщин в возрасте от 15 до 24 лет [8] Это чаще встречается у женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), с оценкой 7400 на 100 000 женщин, у которых диагностирован ВИЧ. Микоплазма является наиболее частым возбудителем этой популяции. [9] Хламидийный цервицит встречается в 4-5 раз чаще, чем гонококковый цервицит.[10]

Это было продемонстрировано Taylor et al. что 61% женщин, включенных в рандомизированное исследование, не имели хламидий, Neisseria , трихомонад или микоплазмы при тестировании амплификации нуклеиновых кислот (NAAT) [6]. Многие такие исследования доказали, что во многих случаях мы не можем определить этиологический агент цервицита. [4] [11]

Гистопатология

При микроскопическом исследовании окрашивание шейки матки по Граму с более чем 30 лейкоцитами (лейкоцитами) на поле высокого увеличения (HPF) помечается как цервицит.[3] Гистопатология и окрашивание по Граму не имеют клинического значения при диагностической оценке женщин с физическими симптомами цервицита, поскольку они показывают неспецифический воспалительный инфильтрат. [12]

Анамнез и физические данные

Тщательный медицинский анамнез играет важную роль в выявлении факторов риска. Женщин с симптомами и бессимптомным течением, поступающих на обследование, следует подробно расспросить об их сексуальном анамнезе с использованием 5 Ps: партнеры, практика, предотвращение беременности, защита от ИППП и ранее перенесенные ИППП.Сообщаемые типичные симптомы включают гнойные или слизисто-гнойные выделения из влагалища, а также межменструальное или посткоитальное кровотечение. Сообщалось также о диспареунии. Также необходимо провести углубленное исследование сопутствующих симптомов, например, симптомов мочеиспускания (при сопутствующем уретрите) и боли в животе (при ВЗОМТ или эндометрите).

Всем женщинам с подозрением на цервицит необходимо пройти гинекологический и вагинальный осмотры. Классические признаки включают желтые или слизистые выделения из зева и легкое кровотечение эндоцервикса при касании ватным аппликатором (также называемое рыхлостью).Однако обычный медицинский осмотр не исключает наличия инфекции. Кроме того, точечные кровоизлияния (клубничное влагалище) указывают на трихомонаду, в то время как пузырьки и язвы указывают на инфекцию ВПГ. Микоплазменный цервицит у многих пациентов протекает бессимптомно; поэтому многие случаи остаются невыявленными. [13]

Поражение верхних половых органов следует подозревать в случае высокой температуры, болезненности брюшной полости или придатков, а также болезненности при движении шейки матки.

Оценка

После того, как клинический диагноз установлен после тщательного сбора анамнеза и физического осмотра, проводится первоначальное обследование для идентификации возбудителя.Наиболее чувствительным и специфическим тестом является тестирование амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT) для наиболее распространенных организмов, хламидий и Neisseria . NAAT можно проводить на образцах эндоцервикальной жидкости, вагинальной жидкости или мочи. [14]

В случае сопутствующей вагинальной инфекции необходимо провести анализ на трихомонаду и бактериальный вагиноз (БВ). Микроскопия солевого раствора, анализ запаха аминов и влагалищный pH выполняются для BV, тогда как NAAT является предпочтительным тестом для трихомонад. [2] Если эти организмы не идентифицированы, можно провести NAAT для микоплазмы.Тестирование на ВПГ не рекомендуется, если нет серьезных клинических подозрений.

Лечение / ведение

Разрешение симптомов зависит от этиологии цервицита. Согласно рекомендациям CDC, эмпирическое лечение рекомендуется женщинам с повышенным риском ИППП, в том числе женщинам моложе 25 лет, женщинам с новым сексуальным партнером, партнеру с ИППП или нескольким одновременно сексуальным партнерам. Этим женщинам назначают противомикробные препараты от хламидиоза и гонореи. Эмпирическое лечение также предлагается женщинам, у которых при тестировании не выявлен патоген.Лечение можно отложить до тех пор, пока не будут доступны подтверждающие тесты для женщин с более низким риском ИППП. В соответствии с руководящими принципами, опубликованными Национальным институтом совершенства в области защиты прав человека и общества (INESSS), эмпирические схемы следующие:

• 1 г однократная пероральная доза азитромицина ПЛЮС либо 800 мг цефиксима в однократной пероральной дозе, либо 250 мг. цефтриаксон внутримышечно однократно

• Доксициклин 100 мг перорально два раза в день в течение 7 дней ПЛЮС либо цефиксим 800 мг однократно, либо 250 мг цефтриаксона внутримышечно однократно

• При тяжелой аллергии на пенициллины / цефалоспорины: 2 г пероральный азитромицин в однократной дозе [2] [3] [15]

Для инфекционных агентов, выявленных при лабораторных исследованиях, лечение выглядит следующим образом:

• Хламидиоз: однократная пероральная доза 1 г азитромицина ИЛИ 100 мг доксициклина два раза в день. в течение 7 дней

• Гонорея: 250 мг цефтриаксона внутримышечно ПЛЮС однократная пероральная доза 1 г азитромицина

• Микоплазма: 400 мг м оксифлоксацин после неудачного лечения 1 г азитромицина перорально

• Трихомонады: однократная пероральная доза 2 г метронидазола ИЛИ тинидазол

• Бактериальный вагиноз: 500 мг метронидазола дважды в день в течение 7 дней ИЛИ интравагинально 0.75% гель метронидазола один раз в день в течение 5 дней

• ВПГ: перорально 400 мг ацикловира три раза в день в течение 7-10 дней

Также рекомендуется лечение половых партнеров, и половую активность следует прекратить до завершения терапии и разрешения лечения. [2] ВИЧ-положительным женщинам с цервицитом назначают такое же лечение, как и ВИЧ-отрицательным. Своевременное лечение этих женщин снижает распространение вируса и может снизить риск передачи ВИЧ. [16]

Дифференциальный диагноз

Женщины с цервицитом обычно имеют высокий риск сопутствующих ИППП, и их необходимо обследовать.Если анализ на инфекцию отрицательный, исследуются неинфекционные причины, включая тесты на контактный дерматит и системные заболевания, такие как красный плоский лишай. У женщин в постменопаузе мочеполовой синдром менопаузы может имитировать цервицит. Однако он проявляется другими симптомами синдрома, включая атрофический вагинит. [17]

Прогноз

Общий прогноз инфекционных причин цервицита хороший. Восстановление наступает в течение недели или двух, и тест на излечение не требуется.

В случае неэффективности лечения и рецидива инфекции первым шагом является подтверждение искоренения возбудителей болезни путем повторного тестирования. Для оценки повторного контакта (например, новый или нелеченный половой партнер) и неинфекционных причин (например, химические раздражители и системные заболевания) проводится тщательный сбор анамнеза. После того, как инфекция исключена, нет четких вариантов дальнейшего лечения. Постоянная терапия антибиотиками также не рекомендуется из-за отсутствия доказательств ее пользы и опасений по поводу устойчивости к антибиотикам.[2]

Термин хронический цервицит используется для женщин с постоянными выделениями в течение трех месяцев, несмотря на разрешение / исключение инфекции. Обычно это вызвано неинфекционными источниками, и стандартного подхода к этим случаям не существует. Этот цервицит неизвестной этиологии может поддаваться лечению антибиотиками, нитратом серебра или петлевой электрохирургической процедурой иссечения [18].

Осложнения

Распространение инфекции в верхние отделы половых путей и развитие воспалительных заболеваний органов малого таза — опасные осложнения этого цервицита.ВЗОМТ может вызывать воспаление и рубцевание маточных труб, а также может иметь как острые, так и хронические последствия, включая образование абсцесса, хроническую боль и инфекцию, внематочную беременность и бесплодие. Одно исследование показало, что при отсрочке оказания помощи ВЗОМТ из-за хламидиоза может в три раза увеличить риск бесплодия [19].

Сдерживание и обучение пациентов

Как и в случае со всеми инфекциями, передаваемыми половым путем, обучение пациентов и профилактическая медицина являются ключом к снижению распространенности этого заболевания.Стратегия профилактики ИППП (воздержание, верность, использование презервативов) может также сдержать распространение этого заболевания [20]. Для женщин детородного возраста особенно важно немедленно обратиться за медицинской помощью, чтобы избежать множества осложнений, связанных с заболеваниями верхних отделов половых путей.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Цервицит — это прежде всего инфекция, передающаяся половым путем. Следовательно, его контроль требует межпрофессионального подхода, который включает профилактическую медицину на уровне врачей первичной медико-санитарной помощи, а также эффективное лечение пациентов в учреждениях вторичной и третичной медицинской помощи.В межпрофессиональную команду входят врачи, которые ставят диагноз и начинают лечение, медсестры, которые следят за состоянием пациента, и фармацевты, которые подбирают лекарства для каждого пациента.

В сложных случаях (например, цервицит, осложненный ВЗОМТ) может потребоваться консультация гинеколога или хирурга. Клиники инфекций, передаваемых половым путем, также играют жизненно важную роль в выявлении и лечении цервицита. Для улучшения результатов и лучшего ухода за пациентами очень важна эффективная коммуникация между членами команды, а также с амбулаторными больницами и клиниками по лечению ИППП.Это предоставит врачам подробную историю болезни и позволит им применять подход, ориентированный на пациента. [Уровни 1 и 2]

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Ссылки

1.

Wilson JF. В клинике. Вагиниты и цервициты. Ann Intern Med. 2009, 01 сентября; 151 (5): ITC3-1-ITC3-15; Викторина ITC3-16. [PubMed: 19721016]

2.

Workowski KA, Bolan GA., Центры по контролю и профилактике заболеваний. Рекомендации по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2015.MMWR Recomm Rep., 5 июня 2015 г .; 64 (RR-03): 1-137. [Бесплатная статья PMC: PMC5885289] [PubMed: 26042815]

3.

Marrazzo JM, Martin DH. Ведение женщин с цервицитом. Clin Infect Dis. 01 апреля 2007; 44 Приложение 3: S102-10. [PubMed: 17342663]

4.

Марраццо Дж. М., Визенфельд ХК, Мюррей П. Дж., Буссе Б., Мейн Л., Крон М., Хиллиер С.Л. Факторы риска цервицита у женщин с бактериальным вагинозом. J Infect Dis. 01 марта 2006 г .; 193 (5): 617-24. [PubMed: 16453256]

5.

Тейлор С.Н. Цервицит неустановленной этиологии. Curr Infect Dis Rep.2014 Июль; 16 (7): 409. [PubMed: 24859465]

6.

Тейлор С.Н., Ленсинг С., Швебке Дж., Лиллис Р., Мена Л.А., Нельсон А.Л., Ринальди А., Сэйлор Л., Макнил Л., Ли Дж. Распространенность и исход лечения цервицита неустановленной этиологии. Sex Transm Dis. 2013 Май; 40 (5): 379-85. [Бесплатная статья PMC: PMC3868214] [PubMed: 23588127]

7.

Manhart LE, Critchlow CW, Holmes KK, Dutro SM, Eschenbach DA, Stevens CE, Totten PA.Слизисто-гнойный цервицит и Mycoplasma genitalium. J Infect Dis. 2003 15 февраля; 187 (4): 650-7. [PubMed: 12599082]

8.

Satterwhite CL, Torrone E, Meites E, Dunne EF, Mahajan R, Ocfemia MC, Su J, Xu F, Weinstock H. Инфекции, передаваемые половым путем, среди женщин и мужчин в США: распространенность и заболеваемость оценки, 2008. Sex Transm Dis. 2013 Март; 40 (3): 187-93. [PubMed: 23403598]

9.

Dehon PM, Hagensee ME, Sutton KJ, Oddo HE, Nelson N, McGowin CL. Гистологические доказательства хронического цервицита, вызванного Mycoplasma genitalium, у ВИЧ-инфицированных женщин: ретроспективное когортное исследование.J Infect Dis. 2016, 01 июня; 213 (11): 1828-35. [Бесплатная статья PMC: PMC4857473] [PubMed: 26783349]

10.

Burnett AM, Anderson CP, Zwank MD. Лабораторно подтвержденная частота гонореи и / или хламидиоза при клинически диагностированных воспалительных заболеваниях органов малого таза и цервиците. Am J Emerg Med. 2012 сентябрь; 30 (7): 1114-7. [PubMed: 22030186]

11.

Поллетт С., Кальдерон М., Хайцингер К., Солари В., Монтано С.М., Зунт Дж. Распространенность и предикторы цервицита у женщин секс-бизнеса в Перу: обсервационное исследование.BMC Infect Dis. 2013 30 апреля; 13:195. [Бесплатная статья PMC: PMC3664214] [PubMed: 23631602]

12.

Marrazzo JM, Handsfield HH, Whittington WL. Прогнозирование хламидийной и гонококковой инфекции шейки матки: значение для лечения цервицита. Obstet Gynecol. 2002 сентябрь; 100 (3): 579-84. [PubMed: 12220782]

13.

Тош А.К., Ван Дер Пол Б., Фортенберри Дж. Д., Уильямс Дж. А., Кац Б. П., Баттейгер Б. Е., Орр Д. П.. Mycoplasma genitalium у женщин-подростков и их партнеров. J Здоровье подростков.2007 Май; 40 (5): 412-7. [Бесплатная статья PMC: PMC1899169] [PubMed: 17448398]

14.

Центры по контролю и профилактике заболеваний. Рекомендации по лабораторному выявлению Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae — 2014. MMWR Recomm Rep.2014, 14 марта; 63 (RR-02): 1-19. [Бесплатная статья PMC: PMC4047970] [PubMed: 24622331]

15.

Young C, Argáez C. Управление и лечение цервицита: обзор клинической эффективности и рекомендации [Интернет].Канадское агентство по лекарствам и технологиям в области здравоохранения; Оттава (ON): 21 сентября 2017 г. [PubMed: 30234930]

16.

Gitau RW, Graham SM, Masese LN, Overbaugh J, Chohan V, Peshu N, Richardson BA, Jaoko W, Ndinya-Achola JO, McClelland RS. Влияние приобретения и лечения цервикальных инфекций на выделение ВИЧ-1 у женщин, получающих антиретровирусную терапию. СПИД. 13 ноября 2010 г .; 24 (17): 2733-7. [Бесплатная статья PMC: PMC2978313] [PubMed: 20871388]

17.

Портман Д.Д., Гасс М.Л., Конференция по консенсусу по терминологии вульвовагинальной атрофии.Мочеполовой синдром менопаузы: новая терминология для вульвовагинальной атрофии от Международного общества изучения женского сексуального здоровья и Североамериканского общества менопаузы. Менопауза. 2014 Октябрь; 21 (10): 1063-8. [PubMed: 25160739]

18.

Маттсон С.К., Полк Дж. П., Ньирджеси П. Хронический цервицит: особенности и ответ на терапию. J Low Genit Tract Dis. 2016 июл; 20 (3): e30-3. [PubMed: 27243142]

19.

Hillis SD, Joesoef R, Marchbanks PA, Wasserheit JN, Cates W., Westrom L.Несвоевременное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза как фактора риска нарушения фертильности. Am J Obstet Gynecol. 1993 Май; 168 (5): 1503-9. [PubMed: 8498436]

20.

Shafer CW. Профилактика ЗППП: зачем ограничиваться всего лишь унцией? S D Med. 2015; Спецификация №: 53-7. [PubMed: 25985610]

Журнал болезней нижних отделов половых путей

Цели

Хронический негонококковый нехламидийный цервицит — состояние неизвестной этиологии. Данные о вариантах лечения ограничены.Наша цель состояла в том, чтобы проанализировать опыт одного центра по ведению женщин с хроническим NGNCC.

Методы

Мы оценили все обращения в центр третичной медицинской помощи с кодом ICD-9 для цервицита в период с апреля 2008 года по март 2014 года. Случаи были определены по двум из следующих 3 диагностических критериев: слизисто-гнойные выделения, отмеченные (1) пациентом или (2) практикующим врачом. и (3) цервикальное кровотечение при осторожном прощупывании. У всех женщин было отрицательное тестирование амплификации нуклеиновых кислот на Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis и Trichomonas vaginalis .Была проанализирована информация о демографических характеристиках пациентов, симптомах, результатах, лечении и исходах. Излечение определялось как устранение диагностических критериев, специфичных для пациента.

Результаты

Была идентифицирована 61 женщина. Средний возраст составлял 31 год; 73,7% были белыми, 59% — нерожавшими. Средняя продолжительность симптомов составила 25,2 месяца. Первоначально все 61 пациент получали один из 3 курсов лечения антибиотиками. Показатель излечения после первоначального лечения антибиотиками составил 65.6%. Девятнадцати пациентам потребовалось как минимум одно дополнительное лечение. Дополнительные методы лечения включали вторичные антибиотики, гормональные препараты, вагинальный гидрокортизон, нитрат серебра, криотерапию и электрохирургическую процедуру удаления петли. Показатели излечения были следующими: 57,9% с антибиотиками, 50% с гормональной терапией, 0% с гидрокортизоном, 100% с нитратом серебра, 0% с криотерапией и 100% с петлевой электрохирургической эксцизионной процедурой. Из первоначальной 61 женщины 93,4% в конечном итоге были вылечены.

Выводы

Негонококковый нехламидийный цервицит — заболевание, которое может вызывать неослабевающие симптомы.Большинство пациентов реагируют на антибиотики, хотя могут потребоваться другие методы лечения, включая хирургическое вмешательство.

Цервицит матки — обзор

A.

Хотя острый цервицит может быть результатом травмы, злокачественного новообразования или системного коллагенового сосудистого заболевания, он чаще всего вызывается инфекционными агентами, особенно Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, и a. в меньшей степени вирус простого герпеса (ВПГ). Эпидемиология этих патогенов схожа, у 25–45% пациентов наблюдаются сопутствующие инфекции.Оценка риска инфицирования шейки матки у пациента включает в себя тщательный сбор анамнеза, включая возраст первого полового контакта, количество половых партнеров и анамнез предыдущих заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП) или воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Важно отличать инфекции нижних отделов половых путей, ограниченных шейкой матки (цервицит), от инфекций влагалища (вагинит) или вульвы (вульвит), а также от заболеваний верхних отделов половых путей, таких как ВЗОМТ. Когда цервицит связан с признаками или симптомами системного заболевания, включая лихорадку, боль внизу живота или боль в области таза, следует рассматривать ВЗОМТ как дополнительный диагноз.Цервицит обычно связан со слизисто-гнойными выделениями из шейки матки и заднего свода влагалища. Поскольку выделения из влагалища, связанные с вагинитом, часто кажутся похожими, целесообразно оценить выделения на общие вагинальные патогены (кандидозный вагинит, бактериальный вагиноз и Trichomonas vaginalis ). Пациентам с подтвержденным диагнозом цервицита, которые подвержены риску ЗППП, предложите скрининг на другие ЗППП, включая сифилис, ВИЧ и вирус папилломы человека (ВПЧ), а также мазок Папаниколау с рефлексивным тестом на ВПЧ, если скрининг не проводился в прошлом году.

B.

Слишком часто боль внизу живота у сексуально активных женщин подсказывает диагноз ВЗОМТ без применения критериев, подтверждающих диагноз. Критерии Хагера для диагностики острого сальпингита перечислены в таблице 1. Тяжесть заболевания определяет, требуется ли амбулаторное лечение или госпитализация. В стационарных режимах парентерального введения цефалоспорин широкого спектра действия (цефокситин или цефотетан) сочетается с тетрациклином (доксициклин) или клиндамицином с аминогликозидом.Предпочтительный амбулаторный режим сочетает цефтриаксон с тетрациклином (доксициклин), но хинолоны (офлоксацин) можно комбинировать с метронидазолом (флагил) или клиндамицином. Если беременность возможна, избегайте тетрациклинов и хинолонов.

C.

Язвы шейки матки часто сопровождаются паховой или вульварной аденопатией. Боль отличает ВПГ от сифилитических поражений при первичных вспышках. Первичный генитальный ВПГ часто поражает вульву, уретру и шейку матки, прогрессируя от множественных болезненных пузырьков до язв при наличии системной виремии.Рецидивирующий ВПГ возникает в присутствии циркулирующих антител и связан с инфекцией приглушенной продолжительности и интенсивности. Ацикловир является основой лечения и особенно эффективен при первичных инфекциях, при которых раннее вмешательство значительно снижает выделение вируса, ускоряет заживление и ускоряет выздоровление. Поскольку терапия ацикловиром была изменена на менее частые дозы (400 мг три раза в день) с доказанной эффективностью, соблюдение режима лечения является предпочтительным. Валацикловир и фамцикловир, два новых производных ациклических нуклеозидов, также могут рассматриваться для первичного лечения генитального ВПГ.Сифилис, напротив, обычно проявляется на шейке матки при первичной инфекции; однако, поскольку это обычно бессимптомно, на этой стадии его редко диагностируют. Определение стадии инфекции играет важную роль в определении продолжительности лечения. Пенициллин — препарат выбора, резистентные штаммы которого практически отсутствуют.

D.

Если на шейке матки отмечается рост в сочетании с цервицитом и выделениями, возьмите образец биопсии шейки матки с переднего края поражения, чтобы исключить эндофитную неоплазию шейки матки.Чаще беловатое экзофитное поражение связано с остроконечными кондиломами или ВПЧ. Эти поражения сами по себе обычно представляют собой инфекционный процесс с участием серотипов HPV 6 и 11. Серотипы HPV (16, 18, 31, 33 и 35) признаны за их вклад в неопластическую трансформацию, которая может способствовать раку шейки матки. Нанесение 3% уксусной кислоты на шейку матки вместе с кольпоскопической биопсией позволяет различать инфекционные и опухолевые поражения. Это различие влияет на выбор лечения.В редких случаях туберкулезный цервицит проявляется слизисто-гнойными выделениями или грибковыми массами. Диагноз ставится на основании биопсии шейки матки, демонстрирующей казеозные гранулемы, окрашивание кислотоустойчивых бацилл или посев.

E.

Гонококковый эндоцервицит проявляется симптомами, включая слизисто-гнойные выделения из влагалища, маточное кровотечение и дизурию, в 40–60% инфекций. Золотым стандартом диагностики является эндоцервикальный посев на модифицированной среде Тайера-Мартина.Более практичными являются новые методы экспресс-анализа, такие как Gonozyme. Кроме того, теперь доступны ДНК-зонды, которые имеют такую ​​же точность, что и культивирование, но удобны в том, что их не нужно обрабатывать немедленно, как это делают культуры. Хотя прокаин, пенициллин G, ампициллин и амоксициллин продолжают оставаться эффективными, предпочтительнее цефтриаксон 250 мг внутримышечно. Однократное лечение обеспечивает комплаентность при одновременном покрытии продуцирующей пенициллиназу и хромосомно-опосредованной резистентности N.гонореи. Альтернативные методы лечения включают фторхинолоны (однократная внутримышечная доза ципрофлоксацина 500 мг, офлоксацина 400 мг или левофлоксацина 250 мг), хотя следует отметить, что растет число штаммов, устойчивых к хинолонам. Хотя Хламидиоз является наиболее распространенным возбудителем, передающимся половым путем в Соединенных Штатах, острая цервикальная инфекция часто протекает бессимптомно. Хламидиоз легко диагностируется путем амплификации нуклеиновой кислоты. Прямое культивирование, окрашивание флуоресцентными моноклональными антителами или иммуноферментный анализ (ИФА) являются альтернативным методом диагностики.Оба эти метода сопоставимы с культурой по своей специфичности и чувствительности и менее дороги. Азитромицин 1 г в виде разовой наблюдаемой дозы является предпочтительной схемой лечения. Доксициклин по 100 мг два раза в день в течение 7 дней является альтернативным вариантом, хотя он менее предпочтителен из-за проблем с соблюдением режима лечения и его следует избегать во время беременности. Когда присутствуют и N. gonorrhoeae , и Chlamydia , можно использовать только азитромицин 2 г в виде разовой дозы.Поскольку и N. gonorrhoeae , и Chlamydia являются зарегистрированными ЗППП, поощряйте пациентов облегчить обследование и лечение своих половых партнеров. В некоторых случаях может быть полезно пройти тест на излечение, чтобы проверить соблюдение пациентом режима лечения и чувствительность к микробам.

Контуры патологии — Хронический цервицит

Шейка матки

Воспалительный / инфекционный

Хронический цервицит

Тема завершена: 1 декабря 2014 г.

Незначительные изменения: 1 июня 2021 г.

Copyright : 2014-2021, PathologyOutlines.com, Inc.

Поиск в PubMed: Хронический цервицит [название]

Количество просмотров страниц в 2020 году: 10,124

Количество просмотров страниц в 2021 году на сегодняшний день: 7,460

Цитируйте эту страницу: Филип Дж., Салих З. Хронический цервицит. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixchroniccervicitis.html. По состоянию на 8 августа 2021 г.

Определение / общее

• Воспаление слизистой оболочки шейки матки с увеличением лимфоцитов, образующих лимфоидные фолликулы с зародышевым центром
• Другие частые находки включают плазматические клетки, нейтрофилы и макрофаги тела, вызывающие покалывание.
• Обнаружен почти у всех женщин (см. Нормальную гистологию)
• Может быть связано с эндометритом, сальпингитом, воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) или хориоамнионитом.
• Инфекционные причины включают гонококки, хламидии, микоплазмы, ВПГ.

Терминология

• Также называется лимфофолликулярным цервицитом, фолликулярным цервицитом, хроническим лимфоцитарным цервицитом

Эпидемиология

• Может возникнуть в любом возрасте
• Чаще и чаще выявляется у женщин в постменопаузе с тонким и атрофическим вышележащим эпителием, чем у молодых женщин с толстым эпителиальным покровом (Acta Cytol 1975; 19: 235)

Клинические особенности

• Часто бессимптомное течение с нормальной шейкой матки (IARC)
• Видны поверхностные изъязвления
• Глубокие язвы могут указывать на герпетический цервицит
• Образования в шейке матки не обнаружено
• Наличие образования подозрительно на лимфому

Микроскопическое (гистологическое) описание

• Влияет на плоскоколонный переход и эндоцервикс
• Воспаление слизистой оболочки шейки матки с увеличением лимфоцитов, образующих лимфоидные фолликулы с зародышевым центром
• Другие частые находки включают плазматические клетки, нейтрофилы и макрофаги тела, вызывающие покалывание.
• Вызывает межклеточный отек (спонгиоз), подслизистый отек, мононуклеарное воспаление, фиброз

Описание цитологии

• Смешанная популяция лимфоцитов на разных стадиях созревания с преобладанием малых лимфоцитов
• Маленькие зрелые лимфоциты с тонким эксцентрическим ободком цитоплазмы, круглым ядром с плотным однородным хроматином и без ядрышек
• Более крупные незрелые лимфоциты имеют больше цитоплазмы, открытого хроматина и могут иметь нерегулярную ядерную мембрану или выступающие ядрышки
• Присутствие макрофагов, вызывающих покалывание, с остатками цитоплазматических клеток, является в некоторой степени специфичным, но также может наблюдаться при лимфоме высокой степени злокачественности и инвазивной карциноме.
• Видны плазматические клетки и нейтрофилы
• В жидкостной цитологии можно увидеть кластеры, напоминающие скопления гиперхроматических скоплений (Cytopathology 2002; 13: 364), но отдельные клетки демонстрируют слипшийся грубый хроматин, типичный для лимфоцитов.

Цитологические изображения

Изображения, размещенные на других серверах:

Разные изображения

Иммуногистохимия

• Поликлональные, с примесью маркеров В- и Т-лимфоцитов
• Отсутствие ограничения легкой цепи каппа и лямбда

Вернуться наверх

Цервицит: этиология, диагностика и лечение

Введение

Цервицит — это процесс, характеризующийся воспалением шейки матки.Впервые оно было признано важным клиническим состоянием в 1984 г. и описано как «аналог уретрита у мужчин у женщин» 1. Воспаление локализуется в основном в столбчатых эпителиальных клетках эндоцервикальных желез, но оно также может влиять на плоскоклеточный эпителий эктоцервикса.

Обычно вызывается инфекционным агентом, обычно передающимся половым путем.

Во многих случаях он не вызывает заметных симптомов, и важность его выявления и правильного лечения заключается в том, что скрытая инфекция может привести к таким осложнениям, как сальпингит, эндометрит и воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), и иметь серьезные последствия у беременных. .

Несмотря на то, что существует не так много исследований, в которых оценивалась частота цервицита, по оценкам, это обычное заболевание, с распространенностью до 20-40% среди женщин, обращающихся за консультациями по поводу инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). .2

Анатомия и физиология шейки матки

Шейка матки состоит из соединительной ткани, покрытой эпителием двух различных типов: столбчатым и плоским. Столбчатые эпителиальные клетки выстилают эндоцервикальный канал и являются мишенью для патогенов, наиболее часто связанных с цервицитом, таких как Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae.С другой стороны, эктоцервикс выстлан плоским эпителием, который прилегает к слизистой оболочке влагалища и, следовательно, чувствителен к патогенам, связанным с вагинитом, включая Trichomonas vaginalis и Candida spp. Оба эпителия различаются не только восприимчивостью к определенным микроорганизмам, но и эндогенными защитными механизмами, их реакцией на гормональные изменения, секреторной способностью и уязвимостью к ВИЧ.2

Гормоны оказывают множественное воздействие на слизистую оболочку шейки матки и влагалища.Таким образом, эстрогены (как эндогенные, так и экзогенные) способствуют эктропиону шейки матки, то есть протрузии столбчатого эпителия эндоцервикса в сторону видимой эктоцервикса, присутствующей у подростков, беременных женщин и женщин, принимающих эстрогеносодержащие контрацептивы. Кроме того, они необходимы для поддержания надлежащей толщины плоского эпителия шейки матки и влагалища. Напротив, прогестерон может привести к истончению этого эпителия. На качество эндоцервикальной слизи также влияют эти гормоны, и для них даже была предложена роль прямого модулятора в гуморальных и клеточно-опосредованных иммунных ответах.Кроме того, эндоцервикальная слизь обладает значительной внутренней антимикробной активностью, обеспечиваемой молочной кислотой, низким pH и наличием антимикробных пептидов.3

Признаки и симптомы

С клинической точки зрения цервицит обычно классифицируется как острый или хронический, причем последний классифицируется как острый или хронический. отвечает за большое количество дел. Воспаление шейки матки часто протекает бессимптомно, а у женщин с симптомами симптомы часто неспецифичны, наиболее значительными из которых являются усиленные выделения из влагалища и / или межменструальное кровотечение, обычно связанное с половым актом.

При гинекологическом осмотре цервицит обычно проявляется наличием слизисто-гнойного эндоцервикального экссудата в эндоцервикальном канале («слизисто-гнойный цервицит») и / или кровотечением, которое легко вызвать легким протиранием ватным тампоном наружного зева шейки матки (« рыхлость »). Могут присутствовать оба признака или может быть только один из них, и рыхлость встречается так же или даже в большей степени, чем наличие экссудата. Таким образом, хотя в самых старых работах используется термин «слизисто-гнойный цервицит», эта терминология не является точной, и в руководящих принципах клинической практики термин «цервицит» используется с 2006 г. для включения всех случаев.4

Хронический цервицит, как правило, бессимптомный, очень часто встречается у взрослых женщин (по крайней мере, тот, который можно увидеть только микроскопически), и его важность заключается в том, что субклиническая инфекция может распространяться на верхние половые пути, приводя к таким осложнениям, как эндометрит. , сальпингит и ВЗОМТ. Это также может привести к побочным эффектам у беременных женщин и новорожденных. Последствия ВЗОМТ включают хроническую боль в области таза в животе, бесплодие и повышенный риск внематочной беременности. Кроме того, хроническое воспаление шейки матки может способствовать развитию рака шейки матки.5

Этиология

Существует множество возбудителей, как инфекционных, так и неинфекционных, которые потенциально могут вызывать цервицит. В настоящее время доступность молекулярных методов увеличивает количество микроорганизмов, признанных потенциальными этиологическими агентами.

Инфекционные агенты Патогены, передающиеся половым путем

• •

  C. trachomatis и N. gonorrhoeae. Это патогены, обычно связанные с цервицитом, хотя оба микроорганизма выявляются менее чем в половине случаев. Остальное может быть произведено другими патогенами, неинфекционными агентами и, иногда, системными воспалительными процессами.C. trachomatis является наиболее часто выявляемой причиной у женщин с цервицитом, частота изоляции колеблется от 10 до 50% в опубликованных исследованиях, 1,6 в зависимости от исследуемой популяции, критериев, используемых при определении случая, и методов. используется для диагностики. Тем не менее, только 10–20% случаев инфицирования C. trachomatis у женщин связаны с клиническими признаками цервицита, что может быть связано как с различиями в восприимчивости хозяев, так и с вариабельностью патогенности штаммов.7 Процент случаев цервицита, вызванного N. gonorrhoeae, сильно варьируется в зависимости от заметных различий в распространенности этой инфекции в изученных популяциях.8

• •

  T. vaginalis. Другие патогены, которые обычно вызывают ИППП, также могут вызывать цервицит. Среди них T. vaginalis был связан с воспалением шейки матки2,9 и с повышенным риском передачи ВИЧ. T. vaginalis может вызывать эрозивное воспаление эктоцервикального эпителия, которое может приводить к широкому спектру эпителиальных изменений, от небольших петехий до крупных кровотечений.Патогенез этих поражений может быть обусловлен, по крайней мере частично, цитотоксическими факторами, продуцируемыми T. vaginalis, такими как протеазы, способные разрушать некоторые эндогенные факторы, которые защищают целостность цервиковагинального эпителия, в основном так называемый ингибитор секреторной лейкоцитарной протеазы. 10 Подобно тому, что происходит с C. trachomatis, причина, по которой трихомониаз вызывает только явные признаки воспаления шейки матки у некоторых женщин, неизвестна. Среди возможных причин могут быть более высокая патогенность некоторых штаммов, количество присутствующих микроорганизмов или внутренние факторы хозяина, которые могут повысить его восприимчивость.11

• •

  Mycoplasma genitalium. Другой возможный этиологический агент, вызывающий цервицит, — это M. genitalium. Этот микроорганизм впервые был идентифицирован в 1980 году в уретре двух пациентов с негонококковым уретритом. Частота M. genitalium как патогена, вызывающего ИППП, до сих пор недостаточно известна, в частности, из-за сложности его обнаружения, поскольку это бактерия, которая плохо растет в обычных питательных средах, и необходимо прибегать к нуклеиновой кислоте. методы кислотной амплификации (NAA) для его диагностики.Тем не менее, по оценкам, это один из микроорганизмов, наиболее часто связанных с инфекциями половых путей, с распространенностью у мужчин с уретритом до 30-40% .12 Его потенциал как возбудителя, передающегося половым путем, подтвержден исследованиями, которые демонстрируют наличие микроорганизма у половых партнеров инфицированных пациентов13 и соответствие генотипов, присутствующих у членов пары.14 Большинство исследований распространенности проводилось в группах риска, в основном у пациентов из клиник по лечению ИППП, что подразумевает предвзятость и ограничения выводы относительно частоты М.genitalium инфекции среди населения в целом. Некоторые авторы оценили его общую распространенность у женщин от 1 до 6,4%, 15,16 и в исследованиях, проведенных среди женщин, наблюдаемых в клиниках по лечению ИППП, частота варьируется от 0,1%, обнаруженных у бессимптомных женщин17, до 20% в исследовании Gaydos et al. ., 18, в которых почти у 70% пациентов были признаки или симптомы цервицита. После открытия M. genitalium была выявлена ​​способность этой бактерии инфицировать женские половые пути, вызывая воспалительную реакцию, путем заражения мелких обезьян.Острая инфекция эндоцервикальной слизистой оболочки способна разрушить микроворсинки и вызвать увеличение образования секреторных пузырьков.19 Более того, инфицирование эндоцервикальных клеток in vitro M. genitalium вызывает провоспалительный ответ с секрецией нескольких интерлейкинов и других связанных веществ. к воспалению.20 Уровни провоспалительных цитокинов повышены у женщин с хронической инфекцией M. genitalium, что может наводить на мысль о том, что, как и в случае с C. trachomatis, стойкая нелеченная инфекция может привести к хроническому воспалению с вредными последствиями для женская репродуктивная система.21 Что касается его патогенной роли у женщин, Manhart et al.22 проанализировали с помощью ПЦР в общей сложности 719 эндоцервикальных образцов из коллекции пациентов, которые были осмотрены в клинике ИППП, и обнаружили, что женщины, инфицированные M. genitalium, имели трехкратный большая вероятность развития слизисто-гнойного цервицита. Последующие исследования подтвердили эту связь18. Кроме того, инфекция M. genitalium у женщин может вызывать осложнения, поражающие верхние отделы половых путей, такие как эндометрит и ВЗОМТ, бесплодие и побочные эффекты во время беременности и родов.12,23 Недавно Lis et al.24 провели метаанализ, в котором они проанализировали связь между инфекцией M. genitalium и несколькими синдромами женских половых путей. В исследовании сделан вывод, что инфекция M. genitalium в значительной степени связана с цервицитом, ВЗОМТ, преждевременной беременностью и самопроизвольным абортом. Риск бесплодия у инфицированных женщин также оказался высоким. Кроме того, у женщин с цервицитом была зарегистрирована коинфекция M. genitalium с C. trachomatis. В исследовании Bjartling et al.25 5% пациентов, инфицированных C. trachomatis, также были инфицированы M. genitalium. Аналогичные результаты были получены Gaydos et al., 18, которые обнаружили высокий процент сопутствующих инфекций у женщин с цервицитом, наиболее частыми из которых были M. genitalium с C. trachomatis (5,3%) и M. genitalium с T. vaginalis ( 4,5%).

• •

  Вирус простого герпеса. Генитальная инфекция вирусом простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов может быть причиной цервицита, чаще всего у женщин с явными клиническими симптомами первичной инфекции ВПГ-2.У этих пациентов цервицит обычно характеризуется наличием эрозивных и диффузных кровотечений, обычно в эктоцервикальном эпителии, которые часто сопровождаются изъязвлением. По оценкам, цервицит встречается примерно у 15-20% женщин с первичной генитальной инфекцией HSV-2 с клинически очевидными симптомами26. В этих случаях проявления первичной HSV-2 инфекции обычно видны в эпителии вульвы и / или introitus. Цервицит также может возникать во время клинических рецидивов генитальной инфекции ВПГ-2, но с менее тяжелыми проявлениями, чем те, которые возникают во время первичной инфекции.Бессимптомное выведение ВПГ-2, по-видимому, не связано напрямую с цервицитом. ВПГ-1 также может вызывать цервицит, хотя клинические проявления менее серьезны и обычно возникают только во время первичной генитальной инфекции26.

Другие потенциально вовлеченные микроорганизмы половых путей

• •

  Mycoplasma hominis. Этот микроорганизм часто обнаруживается в женских половых путях сексуально активных женщин, и некоторые исследования предполагают патогенную роль этого микроорганизма в некоторых симптомах цервицита и ВЗОМТ.27 В исследовании, проведенном на беременных женщинах, было обнаружено, что обнаружение M. hominis часто было связано с наличием цервицита.28 Другие авторы обнаружили высокую распространенность M. hominis (26%) у женщин с цервицитом.29 Тем не менее, поскольку этот микроорганизм часто присутствует в здоровом населении, а также при симптомах бактериального вагиноза, трудно определить его патогенную роль в этом контексте.

• •

  Ureaplasma spp. И Ureaplasma parvum, и Ureaplasma urealyticum часто обнаруживаются в шейке матки у пациентов с цервицитом неизвестной причины, но этиологическая роль этого явления является спорной.Вполне возможно, что высокая бактериальная нагрузка может способствовать развитию цервицита.30 Однако кажется, что, по крайней мере, U. urealyticum играет ограниченную роль в качестве патогена в женских половых путях.31

• •

  Бактериальный вагиноз (BV ) -ассоциированные бактерии. Возможная связь между БВ и цервицитом была предметом изучения в некоторых работах. БВ является частой причиной вагинальной инфекции и характеризуется дисбалансом влагалищной микробиоты с чрезмерным ростом анаэробных бактерий и снижением продуцирующих перекись водорода (h3O2) лактобацилл, которые являются преобладающей микрофлорой влагалища в нормальных условиях. .Имеются данные о связи между BV и N. gonorrhoeae и инфекцией C. trachomatis, что затрудняет демонстрацию возможной связи между BV и цервицитом, независимо от других сопутствующих патогенов. Кроме того, BV ассоциирован с увеличением риска гинекологических осложнений, которые затрагивают верхние половые пути, включая PID, и бактерии, которые характеризуют BV, могут пересекать слизистый барьер эндоцервикального канала и вызывать местную воспалительную реакцию. Марраццо и др.32 изучали 424 женщины с БВ и обнаружили, что 63 (15%) из них страдали цервицитом. Только у восьми из 63 (13%) были доказательства сопутствующей инфекции C. trachomatis или гонококка. Авторы пришли к выводу, что у женщин с БВ цервицит часто встречается и что он связан с факторами риска, отличными от тех, которые существуют при цервикальной инфекции, вызванной N. gonorrhoeae или C. trachomatis. Из этого исследования следует обратить особое внимание на вывод о том, что отсутствие лактобацилл, продуцирующих h3O2, может способствовать развитию цервицита.32 Кроме того, в другом исследовании, проведенном с участием женщин с БВ и цервицитом, добавление метронидазола в форме вагинального геля к традиционному лечению цервицита доксициклином и офлоксацином улучшило показатели излечения.33 Все эти данные свидетельствуют о том, что в некоторых случаях БВ. -ассоциированные бактерии могут способствовать развитию воспаления шейки матки. Mageeibacillus indolicus — это бактерия из отряда Clostridiales, которая была связана с неудачами в лечении женщин с BV и недавно была обнаружена у мужчин с негонококковым уретритом.34 Доступные на сегодняшний день данные предполагают гипотезу о том, что эта бактерия может быть агентом, передающимся половым путем, который может играть патогенную роль как в женских, так и в мужских половых путях. В недавнем исследовании Gorgos et al.35 проанализировали бактерии, ассоциированные с BV, как потенциальные причины цервицита. Изучая образцы группы женщин, авторы обнаружили, что M. indolicus может быть обнаружен в значительно более высоком проценте в шейке матки (42,9% против 11,9%) и во влагалище (42,9% против 16,7%) у женщин с цервицитом. по сравнению с женщинами без цервицита.Таким образом, они пришли к выводу, что колонизация эндоцервикса M. indolicus может способствовать проявлениям цервицита35. В этом исследовании также была обнаружена обратная зависимость между обнаружением Lactobacillus jensenii и наличием признаков цервицита (52,4% в шейка матки у женщин без цервицита по сравнению с 14,3% у женщин с цервицитом). Об этой взаимосвязи уже сообщалось в предыдущих исследованиях.36 Учитывая, что штамм L. jensenii TL2937, как было доказано, играет смягчающую роль в воспалительной реакции на животной модели, потенциальный положительный эффект L.jensenii при цервиците может происходить из-за способности некоторых штаммов этого вида, присутствующих в микробиоте влагалища, дезактивировать иммунный ответ, тем самым уменьшая воспаление шейки матки. Другое возможное объяснение заключается в том, что эта бактерия действует, просто способствуя устойчивости к колонизации влагалища бактериями, продуцирующими BV.35 Кроме того, гликозидазы и протеиназы, в большом количестве продуцируемые флорой, связанной с BV, могут разрушать цервиковагинальную слизь, изменяя ее защитную роль, и то и другое. физические и иммунологические, тем самым внося свой вклад в патогенез цервицита.

Другие микроорганизмы

Существуют и другие микроорганизмы, потенциально связанные с цервицитом, но на сегодняшний день имеется мало доказательств этой связи. Цитомегаловирус может передаваться половым путем и был обнаружен у ограниченного числа пациентов с цервицитом. Сообщалось также о присутствии Т-клеточного лимфотропного вируса типа 1 (HTLV-1) в цервикальном секрете женщин с цервицитом. Однако установить этиологическую роль обоих вирусов в этом контексте сложно.

Опубликованы единичные случаи цервицита, приписываемого видам рода Streptococcus (в основном S. agalactiae и S. pyogenes), но отсутствуют конкретные данные об их частоте или наличии четкой причинно-следственной связи.

Неинфекционные агенты

Этиология большого процента женщин, у которых не обнаружен ни один из известных патогенов, до сих пор неизвестна. Эндоцервикальное воспаление можно измерить по многочисленным метаболическим путям. Местный воспалительный процесс может быть вызван или поддерживаться различными путями, включая эффекты стойкой инфекции, вызванной неизвестным патогеном, постоянно измененной микробиотой влагалища или усиленным иммунным ответом (Таблица 1).Такие процессы, вероятно, модулируются действием эндогенных и экзогенных гормонов, в том числе гормональными изменениями, которые происходят во время менструального цикла и при использовании противозачаточных средств. Эндогенные гормоны, как уже упоминалось, играют очевидную роль в поддержании целостности цервиковагинальной слизи. Местный иммунный ответ регулируется эстрогенами (они усиливают ответ) и прогестероном (снижает его). Женщины с низким уровнем эстрогенов (в постменопаузе, послеродовом периоде, с очень низким содержанием жира в организме или на лечении андрогенными препаратами) имеют больший риск атрофического вагинита и их неспособность поддерживать нормальный уровень pH влагалища (37

В дополнение к В связи с упомянутыми этиологическими агентами существует множество системных воспалительных процессов, как инфекционных, так и неинфекционных, а также некоторые агенты или местные факторы, которые могут вызывать эндоцервикальное воспаление, приводящее к появлению клинических признаков цервицита.Среди воспалительных или иммунных процессов, которые могут возникать при цервиците, — болезнь Бехчета, саркоидоз и деревянистый конъюнктивит. Местные агенты, которые могут вызвать раздражение и / или эрозию слизистой оболочки шейки матки и влагалища, включают мыло, используемое для полоскания влагалища, химические дезодоранты и некоторые спермициды (Таблица 2).

Осложнения

Основными осложнениями цервицита являются эндометрит, ВЗОМТ и возможные побочные эффекты при беременности. Клинические признаки цервицита и / или эндометрита могут быть единственными, присутствующими у пациентов с ВЗОМТ.У женщин с инфекциями нижних отделов половых путей риск развития ВЗОМТ составляет от 20 до 80% в зависимости от задержки постановки диагноза, наличия сопутствующей инфекции и других факторов, зависящих от хозяина6

Кроме того, это приемлемо. что наличие воспаления шейки матки может играть роль в передаче ВИЧ, увеличивая как восприимчивость к инфекции вирусом, так и его выведение. Механизмы, с помощью которых цервицит может способствовать передаче ВИЧ, включают увеличение репликации вируса в контексте инфекции или воспаления, особенно в присутствии повышенных провоспалительных цитокинов, разрушение цервикальной слизи и большее количество ВИЧ-инфицированных клеток в цервикальном секрете. .Была продемонстрирована корреляция между наличием генома ВИЧ в цервикальном секрете и признаками цервицита. Кроме того, экспрессия ВИЧ в половых путях может изменяться по-разному в зависимости от этиологии цервицита.38

Имеются также доказательства участия хронического воспаления шейки матки в патогенезе рака шейки матки. Некоторые генотипы вируса папилломы человека (ВПЧ), особенно 16 и 18, участвуют в развитии большинства случаев рака половых органов.Роль этих вирусов при цервиците более неопределенная. В некоторых исследованиях была обнаружена прямая зависимость между степенью воспаления шейки матки и наличием плоскоклеточных интраэпителиальных поражений.

Осложнения у беременных

Последствия цервицита во время беременности и возможные побочные эффекты у новорожденных до сих пор остаются предметом споров. Большинство опубликованных работ, в которых оценивались эти эффекты, включают только случаи цервицита, вызванного классическими патогенами (гонококком и хламидиозом).У беременных женщин инфекция C. trachomatis была связана с увеличением риска внематочной беременности, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, самопроизвольного аборта и детской заболеваемости.39,40 Однако некоторые исследования не находят статистически значимых различий между риск преждевременных родов или преждевременного разрыва плодных оболочек у женщин с цервицитом, вызванным хламидиозом и гонококком, и беременных без инфекции, 41 в то время как у других существует статистически значимая связь между C.trachomatis и риск самопроизвольного аборта в популяции с высокой распространенностью инфекции, вызванной этой бактерией (17,4%). 42

В случае M. genitalium была обнаружена значительная связь между инфекцией, вызванной этой бактерией, и риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов.24

Диагноз

Клинический диагноз цервицита традиционно ставился на основании предполагаемых результатов клинического осмотра с помощью зеркала: отечная и рыхлая шейка матки с наличием цервикального секрета слизисто-гнойного вида.8 Тем не менее, как степень воспаления шейки матки, так и сопутствующие признаки и симптомы могут сильно различаться, а прогностическая ценность цервикальных признаков, указывающих на цервицит, также может варьироваться в зависимости от возраста и других факторов риска, связанных с ИППП. Микроскопическое исследование с использованием окраски по Граму также может быть выполнено для подтверждения наличия воспаления шейки матки, количественно определяя полиморфно-ядерные лейкоциты (PMN) в секрете эндоцервикального канала. Количество> 30 PMN / поле считается значимым.22,28

Необходимо согласовать некоторые диагностические критерии цервицита, которые позволят установить единое определение случая, которое может применяться в клинической практике и в эпидемиологических исследованиях. Наиболее часто используемыми критериями для определения случая в исследованиях, опубликованных в последние годы, были наличие слизисто-гнойных выделений или наличие> 30 PMN / поле в эндоцервикальном секрете. В недавно проведенном обширном исследовании оценивались три возможных определения случая: «клинический» (наличие слизисто-гнойных выделений), еще одно «микроскопическое» (> 30 лейкоцитов / поле с большим увеличением) и комбинированное «микроскопическое и клиническое» определение.Исключительно «клиническое» и «комбинированное» определения чаще всего использовались для прогнозирования инфекции.43 При комбинированном «микроскопическом и клиническом» определении случая была получена наивысшая прогностическая ценность положительного результата и наивысшая специфичность, хотя и с более низкой чувствительностью. для прогнозирования инфекции, вызываемой наиболее распространенными патогенами.43

Этиологический диагноз может быть поставлен путем изучения образца эндоцервикального экссудата, тщательно полученного с помощью зеркала во время гинекологического осмотра.Выделения из влагалища следует удалить с помощью сухого тампона, который затем утилизируют. Затем шейку матки следует осторожно сжать с помощью зеркала и ввести тонкий тампон в эндоцервикальный канал. Не следует использовать мазки из альгината кальция или деревянную палочку, так как они могут подавлять как рост клеточной культуры, так и методы NAA.44 Рекомендуется пропитать не менее двух тампонов, чтобы один из них можно было использовать для микроскопического исследования и исследования. посевы и другой мазок на тесты NAA.

Окрашивание по Граму эндоцервикального экссудата может быть полезно при диагностике гонококкового цервицита (наличие грамотрицательных диплококков), хотя оно имеет низкую чувствительность и специфичность, и на его результаты может влиять как опыт наблюдателя, так и возможное нарушение микробиоты или лейкоцитов самого влагалища, а не цервикальной слизи.

Образец эндоцервикального экссудата следует культивировать в нормальной среде, включая селективную среду для N.gonorrhoeae (Тайер-Мартин или Мартин-Льюис) и T. vaginalis. Также следует использовать обычные среды, такие как кровяной агар и шоколадный агар, для выделения менее распространенных бактерий, поскольку есть некоторые штаммы N. gonorrhoeae, которые можно ингибировать в селективных средах.

Для диагностики C. trachomatis следует использовать методы NAA, поскольку, поскольку это внутриклеточная бактерия, требуются культуры клеток, а методы обнаружения антигенов не обладают достаточной чувствительностью.45 На рынке существуют различные платформы для совместного обнаружения C.trachomatis и N. gonorrhoeae в одном образце с использованием методов NAA. Эти системы различаются методами амплификации и последовательностями, используемыми в качестве мишеней, и в целом все они обладают высокой чувствительностью (> 90%) и очень высокой специфичностью (> 99%). Из-за его высокой чувствительности важно отрегулировать условия работы, чтобы предотвратить загрязнение.

Несмотря на преимущества, предлагаемые методами NAA, рекомендуется не игнорировать культуры, так как обнаружение N.gonorrhoeae может иметь важные коннотации, даже судебного характера, и потому, что восстановление штаммов позволяет изучить их профили устойчивости к антибиотикам.

Клеточные культуры хламидиоза также должны храниться в справочных центрах, как для мониторинга возникновения и эволюции резистентности с течением времени, так и для того, чтобы иметь возможность изучать и характеризовать штаммы с эпидемиологическими и исследовательскими целями (например, штаммы, связанные с венерической лимфогранулемой и др. редкие инфекции, вызванные вариантами или мутантными штаммами).46

Образцы влагалища демонстрируют чувствительность и специфичность, сравнимые с эндоцервикальными образцами при использовании методов NAA, и, следовательно, могут быть действенной альтернативой для диагностики цервицита у женщин, которые не могут пройти полное гинекологическое обследование. В этих случаях влагалищный экссудат может быть получен самой пациенткой (самообследование) с хорошими результатами. Напротив, фракционная уретральная моча — менее полезный образец для диагностики цервицита, вызванного C. trachomatis и N. gonorrhoeae, поскольку он обеспечивает более низкую чувствительность.46

Серологические тесты для выявления иммунного ответа бесполезны при диагностике активных инфекций C. trachomatis 46

Инфекцию T. vaginalis можно диагностировать с помощью свежего микроскопического исследования цервикального секрета, но чувствительность этого методика является низкой, что означает, что для ее диагностики необходимо выполнить посев в соответствующей среде или использовать метод NAA.

Методы NAA являются предпочтительными для диагностики M.genitalium и HSV типов 1 и 2. Некоторые из предлагаемых в настоящее время молекулярных методов позволяют совместное обнаружение M. genitalium и мутаций, связанных с устойчивостью к макролидам. Доступны различные коммерческие системы, основанные на методах NAA (обычно мультиплексная ПЦР), которые включают почти все известные патогены, связанные с цервицитом и другими ИППП.47 Цервикальный образец, собранный в транспортной среде для жидкостной цитологии (например, ThinPrep® или SurePath) ®) можно использовать в некоторых из этих единиц оборудования, что полезно, когда обнаружение ВПЧ необходимо проводить одновременно.

Лечение

Решение о проведении эмпирического или целевого лечения женщин с цервицитом должно приниматься после рассмотрения таких факторов, как возраст, эпидемиологический контекст и доступность быстрых диагностических тестов. Рекомендуется начать эмпирическое лечение, включающее C. trachomatis и N. gonorrhoeae, в случае женщин с высоким риском инфицирования этими патогенами (возраст 48

Эмпирическая схема лечения, рекомендуемая в большинстве руководств, представляет собой азитромицин, 1 г перорально в однократная доза или доксициклин, 100 мг перорально два раза в день в течение семи дней.Если у пациента высокий риск гонококковой инфекции, этот патоген также следует покрыть, предпочтительно цефтриаксоном 500–1000 мг внутримышечно в разовой дозе.

Азитромицин также является препаратом выбора, если идентифицированным патогеном является M. genitalium, но сообщалось о резистентных штаммах, связанных с клинической неудачей. В этих случаях рекомендуемое лечение — моксифлоксацин, 400 мг / день в течение 7–14 дней.48 Проведение теста на излечение (повторение диагностических тестов через месяц после окончания лечения) не требуется, если симптомы не сохраняются или у беременных пациенток.48

При наблюдении за пациентами, у которых этиологический агент является возбудителем, передающимся половым путем, следует проводить скрининг на ВИЧ и сифилис и отслеживание контактов.

Ведение пациентов с цервицитом, у которых не может быть идентифицирован возбудитель, является спорным. Для этих случаев нет достаточных научных доказательств, оправдывающих альтернативу лечения, и каждый случай следует оценивать в соответствии с клиническим контекстом и наличием других неинфекционных факторов.

Ведение контактов (половые партнеры)

Половые контакты женщин с цервицитом в течение последних 60 дней необходимо оценивать и лечить по той же схеме антибиотиков, которая рекомендована для выявленного или предполагаемого возбудителя, передающегося половым путем.

Чтобы свести к минимуму риск заражения и повторного заражения, пациентам следует рекомендовать воздерживаться от половых контактов до тех пор, пока симптомы не исчезнут, а их половой партнер (-ы) также не получит должного лечения.

Особые рекомендации по лечению ВИЧ-инфекция

Женщины с цервицитом и ВИЧ-инфекцией должны получать такую ​​же схему лечения антибиотиками, как и неинфицированные.Было высказано предположение, что воспаление шейки матки увеличивает выведение ВИЧ; следовательно, соответствующее лечение цервицита у ВИЧ-инфицированных пациентов может снизить выведение вируса и снизить риск его передачи половым партнерам.

Беременность

Диагностика и лечение цервицита у беременных не отличается от такового у небеременных женщин.48

Хронический цервицит (постоянный или рецидивирующий)

Цервицит может сохраняться или рецидивировать после завершения одного или нескольких циклов лечения антибиотиками.В этих случаях рекомендуется повторно обследовать пациентов после исключения возможного повторного контакта или неудачи лечения.48

Как уже упоминалось в предыдущих разделах, важность хронического цервицита заключается в том, что он может привести к осложнениям. такие как эндометрит, сальпингит, ВЗОМТ, хориоамнионит и другие побочные эффекты при беременности. Он также может играть роль в инициации или развитии рака шейки матки.5

В этих случаях потенциальные микроорганизмы участвуют реже и не покрываются проводимым лечением (например,г. Трихомонады или возбудители BV) следует исключить. Большинство руководств рекомендуют полное гинекологическое обследование, чтобы исключить признаки злокачественности и рассмотреть неинфекционные агенты, такие как некоторые химические вещества, которые могут разрушать цервиковагинальную слизь или вызывать раздражающий мукозит (вагинальные спринцевания, спермициды и химические дезодоранты).

В случаях хронического цервицита, при котором невозможно найти этиологический агент, можно рассмотреть абляционную терапию, хотя исследования, оценивающие ее эффективность, ограничены.Этот вариант следует рассматривать в крайнем случае, и перед его применением необходимо всегда исключать возможное злокачественное новообразование.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Уретрит и цервицит — Рекомендации по лечению ИППП

Уретрит

Уретрит, характеризующийся воспалением уретры, может быть следствием инфекционных или неинфекционных состояний. Симптомы, если они есть, включают дизурию, зуд уретры и слизистые, слизисто-гнойные или гнойные выделения.Признаки выделений из уретры при осмотре также могут быть обнаружены у лиц без симптомов. Хотя N. gonorrhoeae и C. trachomatis хорошо известны как клинически важные инфекционные причины уретрита, M. genitalium сильно ассоциирован с уретритом и, реже, простатитом ( 691 — 697 ). Если диагностические инструменты POC (например, микроскопия окраски по Граму, метиленовому синему [MB] или генцианвиолету [GV]) недоступны, следует назначить лекарственные схемы, эффективные как против гонореи, так и против хламидиоза.Для предотвращения осложнений, повторного инфицирования и передачи рекомендуется дальнейшее тестирование для определения конкретной этиологии, поскольку конкретный диагноз может улучшить соблюдение режима лечения, проведение мероприятий по снижению риска и партнерские услуги. И о хламидиозе, и о гонорее сообщают в отделы здравоохранения. NAAT предпочтительны для обнаружения C. trachomatis и N. gonorrhoeae , а моча является предпочтительным образцом для мужчин ( 553 ). Тесты на основе NAAT для диагностики T.vaginalis среди мужчин с уретритом не одобрены FDA; однако лаборатории провели валидационные исследования в соответствии с требованиями CLIA ( 698 ), необходимые для проведения таких испытаний.

Этиология

Множественные организмы могут вызывать инфекционный уретрит. Наличие грамотрицательных внутриклеточных диплококков (GNID) или пурпурных внутриклеточных диплококков (MB или GV) в мазке из уретры указывает на предполагаемую гонококковую инфекцию, которая часто сопровождается хламидийной инфекцией.Негонококковый уретрит (НГУ), который диагностируется, когда микроскопия секрета уретры показывает воспаление без GNID или MB или пурпурных внутриклеточных диплококков, вызывается C. trachomatis в 15–40% случаев; однако распространенность варьируется в зависимости от возрастной группы, при этом меньшая доля заболеваний приходится на пожилых мужчин ( 699 ). Документирование хламидийной инфекции как этиологии НГУ является важным из-за необходимости направления партнера для оценки и лечения для предотвращения осложнений хламидиоза, особенно для женщин-партнеров.Осложнения НГУ, ассоциированного с C. trachomatis , у мужчин включают эпидидимит, простатит и реактивный артрит.

M. genitalium связан с симптомами уретрита и воспаления уретры и составляет 15–25% случаев НГУ в США ( 691 — 693 , 696 , 697 , 700 ). Среди мужчин с симптомами уретрита M. genitalium было обнаружено у 11% больных уретритом в Австралии ( 701 ), 12-15% в Великобритании ( 702 — 704 ), 15%. в Южной Африке ( 696 ), 19% в Китае ( 705 ), 21% в Корее, 22% в Японии ( 706 ) и 28.7% в США (диапазон: 20,4–38,8%) ( 697 ). Данные противоречивы относительно других видов Mycoplasma и Ureaplasma как этиологических агентов уретрита ( 707 ). Большинство мужчин с инфекцией Ureaplasma не имеют явного заболевания, если не присутствует высокая нагрузка организма.

T. vaginalis может вызывать уретрит у гетеросексуальных мужчин; однако распространенность существенно варьируется в зависимости от географического региона США, возраста и сексуального поведения, а также среди конкретных групп населения.Исследования среди мужчин с явным уретритом и без него в развитых странах подтверждают относительно низкие показатели T. vaginalis в Нидерландах (0,5%) ( 708 ), Японии (1,3%) ( 706 , 709 ), США (2,4%) ( 710 ) и Великобритания (3,6%) ( 703 ). Исследования в других странах документально подтвердили более высокие показатели, например, в Хорватии (8,2%) ( 711 ) и Зимбабве (8,4%) ( 712 ), особенно среди пациентов с симптомами.

Neisseria meningitidis может колонизировать слизистые оболочки и вызывать уретрит ( 713 ). Urogenital N. meningitidis частота и продолжительность носительства, распространенность бессимптомных и симптоматических инфекций, а также способы передачи систематически не описывались; однако исследования показывают, что N. meningitidis может передаваться через орально-половой контакт (т. е. фелляция) ( 714 — 716 ). N. meningitidis имеет сходную морфологию по морфологии на культуре и не может быть отличен от N.gonorrhoeae по Граму. Идентификация N. meningitidis как этиологического агента с предполагаемым гонококковым уретритом на основе окрашивания по Граму, но отрицательный NAAT для гонореи требует подтверждения посевом. Менингококковый уретрит лечится теми же противомикробными препаратами, что и гонококковый уретрит. Хотя доказательства относительно риска передачи половым путем или рецидивов менингококкового уретрита ограничены, можно рассмотреть возможность лечения половых партнеров пациентов с менингококковым уретритом теми же антимикробными схемами, что и при контакте с гонококковой инфекцией.Не существует показаний для лечения людей с N. meningitidis , выявленным в их ротоглотке, если он также не связан с симптоматическим уретритом.

В других случаях NGU может быть вызван HSV, вирусом Эпштейна-Барра и аденовирусом ( 699 ), приобретенным в результате фелляции (т. Е. Орального контакта с половым членом). В ретроспективном обзоре 80 случаев уретрита, вызванного вирусом простого герпеса, в Австралии ( 717 ), большинство инфекций было связано с вирусом простого герпеса-1 с клиническими проявлениями мясита (62%), язв на половых органах (37%) и дизурии (20%). ).Аденовирус может проявляться дизурией, воспалением мяса и конъюнктивитом ( 718 ). Кишечные бактерии были идентифицированы как редкая причина НГУ и могут быть связаны с инсертивным анальным сексом ( 699 ).

Другие бактериальные патогены были вовлечены в качестве потенциальных причин клинического уретрита либо в кластерных сериях случаев, либо в виде спорадических случаев, таких как Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae ( 719 — 723 ). Haemophilus был выявлен в 12,6% случаев среди 413 мужчин (в основном МСМ, сообщающих об инсертивном оральном сексе) ( 724 ), а высокие показатели устойчивости к азитромицину (39,5%) были выявлены у пациентов с уретритом Haemophilus ( 725 ). . В отдельных отчетах о случаях NGU связывают с несколькими видами бактерий, включая Corynebacterium propinquum ( 726 ), Kurthia gibsonii ( 727 ), Corynebacterium glucuronolyticum (123 728 , Corynebacterium glucuronolyticum (123 728 ) (730 ), Aerococcus urinae (731 ) , и Neisseria elongata (732 ).Диагностическое тестирование и лечение менее распространенных микроорганизмов зарезервировано для ситуаций, в которых есть подозрение на эти инфекции (например, половой партнер с трихомониазом, поражение уретры или тяжелая дизурия и мясит) или когда NGU не реагирует на рекомендуемую терапию.

Даже в условиях, когда проводится комплексное диагностическое тестирование, в половине случаев этиология может оставаться неясной. Идиопатический NGU был зарегистрирован в 772 (59%) из 1295 первых случаев NGU среди мужчин, обращающихся за услугами сексуального здоровья в Австралии ( 701 ).В исследовании «случай-контроль» с участием 211 мужчин с симптомами НГУ в Дании не идентифицированный патоген не был идентифицирован в 24% острых случаев и 33% хронических случаев ( 733 ). Важность НГУ, если она не вызвана определенным патогеном, неясна; в этих случаях не было выявлено ни осложнений (например, стриктура уретры или эпидидимит), ни неблагоприятных исходов среди половых партнеров.

Сообщалось о связи

между НГУ и инсертивным анальным и оральным воздействием ( 734 ), а также более высокой частотой BV-ассоциированных видов Leptotrichia или Sneathia среди гетеросексуальных мужчин с уретритом ( 735 ).Эти исследования усиливают беспокойство по поводу возможных невыявленных инфекционных патогенов прямой кишки или влагалища или, альтернативно, временного реактивного дисбактериоза после воздействия нового микробиома или даже неинфекционной реактивной этиологии ( 736 ).

Рекомендации по диагностике

Клиницисты должны попытаться получить объективные доказательства воспаления уретры. Если диагностические тесты POC (например, окраска по Граму или микроскопия MB или GV) недоступны, уретрит может быть задокументирован на основании любого из следующих признаков или лабораторных тестов:

• Слизистые, слизисто-гнойные или гнойные выделения при осмотре.
Окрашивание по Граму
• — это диагностический тест POC для оценки уретрита, который является высокочувствительным и специфичным для документирования как уретрита, так и наличия или отсутствия гонококковой инфекции; Окраска секреции уретры MB или GV является альтернативным диагностическим тестом POC с характеристиками, аналогичными окрашиванию по Граму; таким образом, число отсечки для лейкоцитов на нефтяное иммерсионное поле должно быть одинаковым ( 737 ).
  • Предполагаемая гонококковая инфекция устанавливается путем документального подтверждения наличия лейкоцитов, содержащих GNID, при окраске по Граму или внутриклеточных пурпурных диплококков в мазках MB или GV; мужчины должны быть проверены на C.trachomatis и N. gonorrhoeae с помощью NAAT и предположительно лечили и лечили соответствующим образом от гонококковой инфекции (см. Гонококковые инфекции).
  • Если внутриклеточные грамотрицательные или пурпурные диплококки отсутствуют, мужчины должны получать NAAT для C. trachomatis и N. gonorrhoeae и лечить НГУ в соответствии с рекомендациями (см. Негонококковый уретрит).
  Существуют окраски по шкале
  • секрета уретры, которые демонстрируют ≥2 лейкоцитов на поле масляной иммерсии ( 738 ).Пороговое значение для диагностики при микроскопии может варьироваться в зависимости от фоновой распространенности (≥2 лейкоцитов / поле с высоким увеличением [HPF] в условиях высокой распространенности [клиники ИППП] или ≥5 лейкоцитов / HPF в условиях с низкой распространенностью). ^§§
• Положительный тест на лейкоцитарную эстеразу при первом мочеиспускании или микроскопическое исследование осадка из центрифугированной мочи с первым мочеиспусканием, демонстрирующее ≥10 лейкоцитов / HPF.

Мужчины, обследованные в условиях, в которых недоступны окраска по Граму или мазок MB или GV, которые соответствуют хотя бы одному критерию уретрита (т.например, выделения из уретры, положительный тест на лейкоцитарную эстеразу при первом мочеиспускании или микроскопическое исследование осадка мочи при первом мочеиспускании с ≥10 лейкоцитов / HPF) должны быть проверены NAAT на C. trachomatis и N. gonorrhoeae и обработаны со схемами, эффективными против гонореи и хламидиоза.

Если симптомы присутствуют, но нет признаков воспаления уретры, NAAT для C. trachomatis и N. gonorrhoeae могут выявить инфекции ( 739 ).Больные хламидиозом или гонореей должны получать рекомендованное лечение, а половых партнеров следует направлять для обследования и лечения.