Клиники Чайка — Chaika.com

Поджелудочная железа — орган в брюшной полости, который отвечает за выработку пищеварительных соков и определенных гормонов, таких как инсулин. Инсулин, в свою очередь, участвует в регуляции уровня сахара в крови.

Хронический панкреатит — это воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое длится более трех месяцев. Оно характеризуется прогрессирующим, рецидивирующим течением, нарастающим поражением ткани железы. Воспаление лишает поджелудочную железу возможности нормально функционировать. Людям с хроническим панкреатитом требуется продолжительная медикаментозная терапия для облегчения симптоматики, замедления повреждающих процессов и предупреждения осложнений. В большинстве случаев лечение облегчает симптомы и контролирует течение болезни, но не излечивает.

Самые частые причины хронического панкреатита — употребление алкоголя, наследственный панкреатит, закупорка протока поджелудочной железы в результате травмы, опухоли, камня в протоке, и некоторые другие заболевания.

Симптомы:

Самый частый симптом хронического панкреатита — продолжительная боль в верхней части живота, которая часто отдает в спину. Облегчение может принести положение сидя или согнувшись. Боль часто сопровождается тошнотой и рвотой. Боль появляется через 15–30 минут после еды. Однако около 20% людей с хроническим панкреатитом могут вообще не испытывать болей.

У людей с хроническим панкреатитом возникают трудности с перевариванием жирной пищи, что может приводить к потере веса и проявляться диареей, появлением частого жидкого, жирного, трудносмываемого стула. В особо тяжелых случаях поджелудочная железа теряет способность к выработке достаточного количества инсулина, что может привести к развитию диабета.  

Хронический панкреатит может приводить к осложнениям.

• Закупорка протока поджелудочной железы и желчного пузыря
• Высокая кишечная непроходимость
• Риск развития рака поджелудочной железы

Профилактика хронического панкреатита

 

Хронический панкреатит – это заболевание, протекающее с чередующимися периодами обострений и ремиссий и сопровождающееся длительным воспалительным процессом в поджелудочной железе. С течением времени воспаление вызывает повреждение тканей поджелудочной железы и замену их соединительной тканью (фиброз), а также нарушение проходимости ее протоков и образование кист и кальцификатов.

Согласно статистике за последние 30 лет во всем мире отмечен рост заболеваемости хроническим панкреатитом более чем в 2 раза. Раньше считалось, что это заболевание чаще встречается у мужчин, причем активного трудоспособного возраста, но в последнее время зафиксирован рост его распространенности среди женщин.

Вследствие наличия хронической боли и нарушений внешней и внутренней секреции поджелудочной железы при хроническом панкреатите значительно страдает качество жизни. Заболевание нередко сопровождается частыми рецидивами и прогрессирующим течением, приводит к развитию осложнений, а в ряде случаев к раку поджелудочной железы.

Профилактика хронического панкреатита заключается в исключении факторов риска, которые могут способствовать его развитию. Кроме того людям, имеющим хронические и аутоиммунные заболевания, необходимо периодически контролировать состояние и функции поджелудочной железы.

Факторы риска хронического панкреатита

1. Употребление алкоголя (самая распространенная причина).
2. Курение.
3. Заболевания желчевыводящей системы и двенадцатиперстной кишки: желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, функциональные расстройства сфинктера Одди, постхолецистэктомический синдром, язва двенадцатиперстной кишки.
4. Ожирение, систематическое переедание, несбалансированное питание — избыток животных жиров и белков в рационе.
5. Производственные вредности (свинец, мышьяк, ртуть, фосфор).
6. Длительный прием лекарственных препаратов.
7. Инфекционные заболевания (паротит, краснуха, гепатиты C и B).
8. Метаболические нарушения (нарушение кальциевого обмена при заболевании эндокринной системы — гиперпаратиреозе, повышенное содержание триглицеридов и холестерина в плазме крови, накопление железа при гемохроматозе).
9. Наличие близких родственников с заболеваниями поджелудочной железы (наследственность).
10. Наличие аутоимунных заболеваний (болезнь Шегрена, воспалительные заболевания кишечника, первичный склерозирующий холангит и др. ).

Как исключить факторы риска хронического панкреатита?

Если вы входите в группу риска по хроническому панкреатиту, рекомендуем проходить профилактическое обследование у гастроэнтеролога даже при отсутствии жалоб.

Злоупотребление алкоголем является самой частой и клинически доказанной причиной развития хронического панкреатита, поэтому ограничение приема или отказ от приема алкоголя (особенно в случаях наличия предрасположенности к развитию заболевания или при перенесенном остром панкреатите) является основным средством профилактики. На вероятность развития хронического панкреатита  влияет количество алкоголя и длительность его употребления, вид алкоголя не имеет значения.

Курение также повышает вероятность развития хронического панкреатита, как в сочетании с употреблением алкоголя, так и без него и проводит к прогрессированию заболевания. Отказ от курения рекомендуется как для профилактики, так и для уменьшения количества обострений хронического панкреатита.

Своевременное лечение заболеваний желчевыводящих путей, раннее выявление камней в желчном пузыре и своевременное адекватное лечение, включая оперативное. Развитию панкреатита способствует попадание мелких камней и густой желчи в общий желчный проток, нарушение прохождения желчи по общему желчному протоку вследствие дисфункции сфинктера Одди. При склонности к образованию билиарного сладжа (хлопьев и сгустков желчи в желчном пузыре) рекомендуется длительная терапия и наблюдение гастроэнтеролога.

Важным мероприятием для профилактики хронического панкреатита является соблюдение рекомендаций по здоровому питанию: сбалансированная диета с достаточным количеством белков, жиров, углеводов и витаминов и выбор рациона с большим количеством цельнозерновых продуктов, овощей и фруктов. Исключение переедания и контроль массы тела, а при индексе массы тела больше 25 единиц мероприятия по снижению веса, также помогут предотвратить хронический панкреатит и другие заболевания, связанные с ожирением.

Если вы затрудняетесь составить подходящую для вас диету, рекомендуем обратиться к диетологу.

Для профилактики развития лекарственного хронического панкреатита целесообразно согласовывать целесообразность длительного приема больших доз лекарственных препаратов с врачом и не принимать лекарства длительно без назначения врача.

При метаболических нарушениях и наследственной предрасположенности большое значение имеет профилактическая проверка состояния поджелудочной железы и ее функций. Целесообразно в рамках профилактики проводить 1-2 раза в год УЗИ поджелудочной железы и контролировать копрограмму и показатели амилазы, липазы, сахара, холестерина и триглицеридов в сыворотке крови, эластазы в стуле. При обнаружении повышенного уровня триглицеридов и холестерина в крови необходимо соблюдение строгой диеты с ограничением жиров и холестерина, применение лекарственной терапии.

При аутоимунных заболеваниях (болезнь Шегрена, первичный склерозирующий холангит, воспалительные заболевания кишечника) также необходимо осуществлять профилактическое наблюдение врача с контролем за состоянием поджелудочной железы, отказ от алкоголя и курения и соблюдение диеты.

При наличии близких родственников с хроническим панкреатитом целесообразно проводить генетические исследования на наличие мутации гена и использовать другие средства профилактики.

Кроме исключения факторов риска для профилактики хронического панкреатита имеет большое значение профилактическое наблюдение людей, предрасположенных к возникновению данного заболевания, а также соблюдение рекомендаций врача по образу жизни и питанию.

Успех профилактики и лечения хронического панкреатита зависит от своевременного обращения к врачу-гастроэнтерологу. Рекомендуем обязательно проконсультироваться с гастроэнтерологом при наличии следующих жалоб:

• неприятные привкусы во рту;
• боль и дискомфорт в животе;
• вздутие живота, тошнота и тяжесть в желудке;
• неустойчивый стул и случаи диареи;
• астения и похудание;
• красные кровяные пятнышки — капли «кровавой росы» на коже живота, груди и спины.

Пройти УЗИ и эластографию поджелудочной железы, а также сдать анализы, контролирующие ее функции, и анализы на наличие наследственной предрасположенности к хроническому панкреатиту можно в ГЦ «Эксперт».

Абдоминальная боль и хронический панкреатит

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Речь пойдет об обсуждении абдоминальной боли. Это классический вопрос клинической медицины. Была медицина, и будет медицина, и всегда будет абдоминальная боль, и всегда абдоминальная боль будет приводить к тяжелым раздумьям клиницистов и, к сожалению, опрометчивым решениям. Совсем недавно я посмотрел пациентку, у которой периодически появлялись боли в животе, но у которой не отмечались в этот же период признаки острого живота – не было дефанса, напряжения, не было положительного Щеткина-Блюмберга и так далее, и так далее. И вот, видимо, кто-то из молодых хирургов все-таки решил, что достаточно одних жалоб пациента при абсолютно мягком животе Мягкий живот, женщина позволяет рукой добираться до любой задней поверхности. Тем не менее, наш кто-то из хирургов решил, что это острый аппендицит, вошли и так далее, ну, и там дальше последствия такие, не очень радужные были.

Поэтому когда мы говорим о боли в животе, конечно, нам всегда необходимо, прежде чем я предоставлю слово высокопрофессиональным, уважаемым лекторам, задать себе вопрос: эта боль сочетается с клиникой острого живота, с классическими симптомами – дефанс, напряжение, ребонд, то есть положительный Щеткин – или нет? И второй вопрос: эта боль сочетается с той или иной формой кишечной непроходимости, с илеусом или с обструктивной кишечной непроходимостью или нет? Вот такой треугольник: боль – острый живот – кишечная непроходимость. Этот треугольник надо всегда держать в голове, тогда ошибок мы будем меньше делать при трактовке болей в животе. Сейчас я с удовольствием Юрию Александровичу Кучерявому передаю слово, представителю славной клиники, которой руководит Игорь Вениаминович Маев. Юрий Александрович, прошу вас.

Юрий Александрович Кучерявый, доцент, кандидат медицинских наук:

– Глубокоуважаемый Владимир Трофимович, Татьяна Львовна, дорогие коллеги! Безусловно, я рад встрече и мне очень приятно открывать столь важный представительный симпозиум сегодня. Предваряя этот доклад, я хотел бы задать один вопрос и здесь, в аудитории, и всем, кто смотрим за нашим симпозиумом интерактивно сегодня. Если есть абдоминальная боль и нет пока диагноза, что использовать для попытки купирования боли в данной ситуации? Нужно ли это делать, чтобы облегчить состояние нашего пациента и сделать его обследование более комфортабельным? Если этот ответ будет «да», то что же мы будем считать средством выбора в перспективе? Если мы посмотрим на эпидемиологическую ситуацию в нашей стране, она достаточно понятна, ибо заболеваемость и, соответственно, распространенность, в том числе язвенной болезни, мы научились лечить путем внедрения эрадикационной терапии в рутинную практику.

Мы видим снижение – пациентов с язвой желудка, дуоденальной язвой становится все меньше, и это отражается, безусловно, на официальной статистике Минздрава. Но при этом некоторые заболевания, такие как, мы видим, здесь включены, – гастрит, дуоденит, болезни поджелудочной железы, преимущественно панкреатит, конечно, и инфекционный энтерит и колит – характеризуются ростом. Как это можно объяснить? Если большая часть, допустим, форм хронического гастрита ассоциирована с пилорическим хеликобактером, и мы справляемся с этой инфекцией, что уже сказалось на заболеваемости язвенной болезнью, почему растет эта нозология? Ну, потому что, наверное, мы просто неправильно кодируем и распознаем диагнозы. К сожалению, наверное, рефлюксная болезнь, диспепсия, сочетание этих заболеваний скрываются за официальным диагнозом «хронический гастрит».

Аналогично можно предполагать ситуацию и с хроническим панкреатитом – заболеваемость более 100 случаев, что примерно в 10 раз больше, чем в Европе. Почему? Потому что наверняка большая часть этих случаев не панкреатит, и это также, вероятно, функциональная патология, синдром раздраженного кишечника, который может протекать, скажем так, под маской панкреатита или в некоторой степени напоминать опоясывающие боли, как бы специфичные для этого заболевания. Безусловно, на сегодняшний день, говоря о боли и хроническом панкреатите, мы понимаем, что панкреатит хронический – это длительное неинфекционное заболевание поджелудочной железы, важнейшим признаком которого является воспалительный процесс, и, конечно же, болевой синдром характеризует большую часть пациентов с хроническим панкреатитом. И со временем в течение этого заболевания прогрессируют необратимые морфологические изменения в паренхиме поджелудочной железы и нарастают признаки дефицита функции панкреатической внтури– и внешнесекреторной.

На сегодняшний день мы несколько переоценили вклад доступных и понятных ранее этиологических факторов и понимаем сегодня, что большая часть случаев панкреатита является неизвестной этиологии, он идиопатический, ибо для одного человека одна может быть панкреатоксическая доза алкоголя и стаж курения, а для другого совершенно иная, и в основе этой вариативности лежит, конечно, генетика. Что важно знать сегодня о хроническом панкреатите и панкреатической боли? О том, что, конечно же, на ранних стадиях заболевания панкреатит характеризуется или персистирующей, непрерывной болью, достаточно длительными эпизодами, или острыми эпизодами по типу атак острого панкреатита. Конечно же, боль при хроническом панкреатите может быть обусловлена и осложнениями его, и признаками внешнесекреторной недостаточности, но эти механизмы я позволю себе осветить чуть позже. Так сложилась ситуация на сегодняшний день, что консервативная панкреатология осталась немножко позади других, более изучаемых нозологических форм на сегодняшний день рефлюксной болезни, H.pylori ассоциированных заболеваний, синдром раздраженного кишечника, воспалительных заболеваний кишечника и так далее, и мы оказались в ситуации, что у нас очень мало доказательных исследований на сегодняшний день.

Поэтому если мы обратим внимание и на международные, и на российские рекомендации, которые находятся на стадии утверждения и вот-вот выйдут в свет, то мы увидим там не так много старых, казалось бы, знакомых и надежных препаратов, ибо, к сожалению, многие из них не показали своей состоятельности, и время, скорее, расставило точки над «i», что мы не можем их применять сегодня, поэтому часть лекарственных средств покинула полностью арсенал врачей, занимающихся хроническим панкреатитом в мире. Ну, и, конечно, я с гордостью представляю проект, который на сегодняшний день заканчивает свое существование. Он был опубликован ровно год назад, в первом номере «Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». Целый год мы собирали информацию, и я хотел бы поблагодарить всех коллег, всех членов Российской гастроэнтерологической ассоциации, практикующих врачей, главных специалистов, кто нашел в себе силы изучить этот документ, и прислал нам все свои комментарии, критичные отзывы, многие из которых легли в основу формирования обновленного документа, который будет носить название новых рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации или «Протоколы лечения хронического панкреатита».

Тем не менее, и проект, и финальная версия базируются только на доказательных данных крупных международных исследований, мета-анализов и некоторых наиболее крупных российских исследований. Согласно этому документу, консервативное лечение хронического панкреатита в контексте лечения боли базируется на исключении алкоголя и табакокурения. В любом случае, вне зависимости от того, какие дозы, какая кратность и какой стаж употребления этих токсичных субстанций имеется у конкретного пациента, ибо на сегодняшний день большое количество когортных эпидемиологических исследований показывают нам о том, что эти факторы риска достаточно значительны. Они не могут гарантированно приводить к развитию хронического панкреатита, но риск его развития и неблагоприятного течения повышают в разы. Вторым важнейшим элементом купирования боли является применение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, и акцент делается на парацетамол, как наиболее апробированный в мире, в дозе 500 мг на один прием, и до трех приемов в день максимум допустимо использовать этот препарат.

При длительности лечения от 4 до 8 недель в ряде случаев эта терапия может быть пролонгирована под четким контролем за состоянием пациента, ибо мы знаем о возможности нежелательных явлений при длительной терапии такими препаратами. В том случае, если парацетамол оказывает недостаточный эффект, мы можем скорректировать терапию, расширив ее за счет применения антидепрессантов, потенцирующих действие анальгетиков, или применить наркотические анальгетики, но это очень сложная проблема, и не только в России, и в мире вообще, ибо очень высокий риск развития зависимости и большие методологические, логистические, скажем так, ограничения по амбулаторному лечению этими препаратами в принципе. Но в том случае, если все-таки мы обосновали назначение наркотических анальгетиков, и у пациента имеется эффект, то в этом случае мы должны прогнозировать достаточно быстрое развитие зависимости, и в этом случае мы должны понимать, что это не очень благоприятный вариант развития событий, и рассмотреть помощь наших коллег хирургов-эндоскопистов относительно применения альтернативных методик купирования боли вплоть до хирургического лечения, ибо развитие зависимости – это очень серьезно, и мы не можем системно подходить к этому вопросу именно так.

На втором этапе или на второй линии, можно так сказать, попытки купирования панкреатической боли является, конечно же, применение современных препаратов панкреатина в достаточных дозах, которые могут сочетаться с витаминно-минеральными антиоксидантными комплексами. Есть достаточное количество доказательных исследований, свидетельствующих о том, что и монотерапия этими препаратами, и их комбинация, соответственно, дает хороший анальгетический эффект, вопрос только в том, что длительность применения достаточно большая. Это много месяцев лечения этими препаратами на самом деле могут привести к уменьшению панкреатической боли, а не всего несколько дней или недель применения, поэтому мы не вкладываем на сегодняшний день в данную комбинацию больших ожиданий быстрого эффекта. И остался открытым вопрос за рамками этих рекомендаций о коррекции нарушения моторики. Почему это произошло? Потому что нет рандомизированных контролируемых исследований по применению спазмолитиков у пациентов с хроническим панкреатитом. Очень трудно изучать нарушения моторики.

Мы понимаем, что есть объективные причины отсутствия этих исследований, и, конечно, есть ряд противоречий, о которых я обязан сказать. Поэтому обсуждая проект наших рекомендаций, мы столкнулись с большим количеством возражений со стороны практикующих врачей и даже научных сотрудников относительно того, что многие считают, что место спазмолитикам при лечении хронического панкреатита все-таки есть, ибо они оправданы патогенетически, мы давно применяем эти препараты в рутинной практике, они даже есть в медико-экономических стандартах, и мы порой видим результат, об этом тоже говорят, и спазмолитики характеризуются хорошим профилем безопасности, если речь идет о современных, а не устаревших препаратах. При этом можно возразить достаточно категорично следующим образом, что если и применяются спазмолитики в мире, то только нейроотропные, то есть м-холинолитики, и совершенно точно препараты более новых поколений. С другой стороны, панкреатит не является официальным показанием к использованию этих лекарственных препаратов, и их применение будет обосновано, ну, скажем так, патогенетически или симптоматически. Эти препараты не входят ни в один стандарт ведения хронического панкреатита, извините, guidelines или рекомендации, ни в одном из них мы не найдем спазмолитиков на сегодняшний день, потому что нет исследований, а рекомендации базируются только на доказательных данных. И, конечно, профиль безопасности широко варьирует от старых препаратов, которые дают очень высокую частоту нежелательных явлений до новых препаратов, которые характеризуются чрезвычайно высоким профилем безопасности. И, конечно, нужно отметить, что практически все спазмолитики, и нейротропные, и миотропные, уменьшают спазм только гладкой мускулатуры кишечника, преимущественно действуя на эту локализацию, и, конечно, они способны давать эффект, скорее, в этом сегменте.

Обсуждая проект, мы столкнулись с несколькими аспектами, которые имеет смысл обсудить, ибо есть диссонанс между доказательной медициной и рутинной практикой. Конечно, мы предполагаем моторные нарушения при хроническом панкреатите, анализируя гипотезы патогенеза – и дуоденальную гипертензию, и дисфункцию сфинктера Одди, и дуодено-панкреатические рефлюксы, например, где было бы уместно использовать коррекцию моторных нарушений. Однако доказательств реальных на самом деле на сегодняшний день слишком мало, мы имеем косвенные факты. Если мы говорим про дисфункцию сфинктера Одди, то на сегодняшний день понятно, что она не является абсолютно фактором риска развития хронического панкреатита, и более того, если мы говорим про гидравлические теории и гипотезы интрапанкреатической активации протеаз, существуют более обоснованные данные. Теория Опие, которой более 100 лет на сегодняшний день, разрушается одним аргументом, говорящим о том, что давление в главном панкреатическом протоке существенно выше, почти на порядок, чем в холедохе и в двенадцатиперстной кишке, что исключает практически желчный или дуоденальный рефлюкс с активацией протеаз интрапанкреатической. С другой стороны, есть данные касательно острого панкреатита об увеличении внутрибрюшного давления всего лишь на 1 мм рт. ст., сопровождающемся более чем двукратным увеличением риска развития тяжелого острого панкреатита, например, или связи с внутрибрюшным давлением и осложнениями острого панкреатита. Но связано ли это с интрадуоденальным давлением или связано с какими-то другими факторами, ожирением, например, или нарушениями микроциркуляции, которые могут быть обусловлены при повышенном давлении брюшной полости, на сегодняшний день мы не знаем.

С другой стороны, хотелось бы отметить и справедливость замечаний клиницистов о том, что признаки моторных нарушений достаточно ярко проявляются клинически при атаке панкреатита, особенно при панкреатитах билиарной патологии, при панкреатической недостаточности, и, конечно, эти аргументы весьма-весьма справедливы. Более того, даже при обследовании мы наблюдаем, что у некоторых пациентов можно выявить определенные косвенные признаки, свидетельствующие о наличии моторных нарушений при хроническом панкреатите. Еще важный аргумент со стороны врачей практикующего звена о том, что такие эмпирические подходы, как применение самых разных спазмолитиков и прокинетиков в лечении атаки панкреатита, билиарных панкреатитов и панкреатической недостаточности может давать эффект, но в ряде случаев мы эти препараты комбинируем и используем и антибактериальные средства, и инфузионную терапию, и многие другие средства.

Как можно определить, что какой-то один компонент этой схемы действительно работает? Это очень-очень сложно, и, конечно же, у нас нет, к сожалению, исследований, которые посвящены изучению именно нарушений моторики и влиянию, допустим, спазмолитиков на эти моторные нарушения со стороны панкреатических протоков и их клинический эффект. Поэтому если мы посмотрим – может быть, не очень своевременно по ходу логики изложения материала – на механизмы боли, то мы увидим, что они многогранны. Мы это знаем: речь идет и об обструкции протоков, и о воспалении в паренхиме поджелудочной железы, особенно периневральном, и об ишемии экзокринной паренхимы, ибо осложнения хронического панкреатита такие, как псевдокисты, могут характеризоваться крупными размерами и формированием самостоятельной панкреатической боли, и, конечно же, вторичные нарушения моторики кишечника. Кроме того, мы понимаем, что этиология панкреатита тоже может оказывать влияние на вид и особенности панкреатической боли. Алкогольный панкреатит – это одна ситуация, аутоиммунный панкреатит – совершенно иная, о чем говорят на сегодняшний день множество исследований. Поэтому если мы рассмотрим наличие спазма и возможность его купирования, то окажется, что не так уж и велика ниша применения спазмолитиков.

Да, теоретически мы можем облегчить отток панкреатического секрета, может быть, каким-то образом повлиять на ишемию панкреатической паренхимы, и уж определенно мы можем повлиять на вторичные нарушения моторики, и именно в связи с этим на сегодняшний день наши стандарты не содержат спазмолитики. Если мы посмотрим на этот же вопрос и в контексте применения анальгетиков, мы увидим, что эффективность потенциально этих препаратов будет значительно больше, особенно в плане влияния на воспаление в паренхиме поджелудочной железы, которой на сегодняшний день многие эксперты отдают лидирующее значение в развитии длительной панкреатической боли. Какие возможны ограничения? Это один из основных критичных моментов со стороны врачей практикующего звена. Это токсичность этих препаратов, потенциальное гепатотоксичное действие, ульцерогенный эффект, и, соответственно, мы, конечно, предлагаем возможные решения. Это и комбинация с потенцирующими анальгетиками и препаратами, это могут быть и нейротропные спазмолитики, и антидепрессанты, это и применение с ингибиторами протонной помпы, off label на сегодняшний день, но, тем не менее, с целью, по крайней мере, гастропротекции и, может быть, надежды на опосредованное уменьшение боли.

Ну, и, конечно же, необходим тщательный контроль за состоянием пациента. Если мы назначаем 1,5, 2, 3 г парацетамола, необходимо контролировать биохимию крови, как минимум, и, конечно, другие показатели. Если задаться вопросом, какой же препарат из группы спазмолитиков уместно применять для потенцирования действия анальгетиков или ожидать самостоятельный эффект, то мы должны понимать, что этот препарат должен был бы обладать комплексным воздействием, с выраженным спазмолитическим эффектом, с эффектом быстродействия, с наличием доказанной способности потенцировать и анальгетики, и влиять на сфинктер Одди, и, конечно, характеризоваться высокой безопасностью, потому что речь будет идти в любом случае о комбинированной терапии. И ответ на этот вопрос на сегодняшний день один – это гиосцина бутилбромид. Давайте разберемся, почему. Во-первых, комплексный, комбинированный механизм действия – и блокада М-3 рецепторов, и ганглиоблокирующее действие, и другая особенность препарата – способность снижать секрецию пищеварительных желез. Мы не знаем на сегодняшний день реальную нишу и способность действовать на панкреатическую секрецию этого препарата. Это стоит изучать в перспективе, но это свойство снижать секрецию желудка и панкреатическую секрецию может быть весьма полезно.

Более того, ни один другой препарат из группы спазмолитиков не обладает столь объемным механизмом действия. Открытые исследования, которые помогают нам представить пациента с синдромом боли, но без диагноза, которым назначается «Бускопан», парацетамол, их комбинации или плацебо, показывают нам серьезное отличие любого режима применения относительно плацебо, статистически достоверное отличие по купированию боли по субъективной и объективной оценке. Исследование достаточно объемное, мы видим более 1,5 тысяч включенных пациентов. Экстраполируя полученные данные, можно предполагать, что эти исследования открывают нам определенные перспективы: потенцирование действия парацетамола и тетрациклических антидепрессантов с помощью «Бускопана» и его применение комбинированное, может быть, способность снизить суточные дозы этих препаратов и риск лекарственной непереносимости.

На сегодняшний день можно смело утверждать, что существуют единичные исследования, и гиосцин бутилбромид – единственный препарат, эффект которого спазмолитический на сфинктер Одди доказан с помощью применения манометрии сфинктера Одди, и это очень серьезный аргумент в пользу применения этого препарата при панкреатитах. Ну, и отвечая на тот вопрос, который был оглашен в дебюте лекции, что использовать для попытки купирования боли тогда, когда еще нет диагноза, у нас есть в арсенале «Бускопан», обеспечивающий быстрое действие, высокую вероятность положительного эффекта при функциональной патологии, если она является причиной обращения, более комфортное обследование больного, если этот эффект купирования боли или уменьшения боли действительно достигается, и, конечно, этот препарат абсолютно не влияет на соматическую боль, что позволяет нам более корректно диагностировать соматическую хирургическую патологию в отличие от применения анальгетиков. И если мы рассмотрим перспективы, то «Бускопан» – это препарат, который может быть перспективным для ряда пациентов, у которых за картиной, может быть, панкреатита будет находиться функциональная патология кишечника, этот препарат будет наиболее эффективен.

Если даже мы диагностируем панкреатит, то этот препарат и в монотерапии, и особенно в комбинации с парацетамолом будет весьма успешен. Но если речь идет о функциональной диспепсии, то, конечно, здесь нужно выбирать другие препараты, прокинетики, они будут более эффективны. Поэтому в заключение хотел бы отметить следующее, что если мы говорим о синдроме висцеральной боли в животе, то препаратом выбора сегодня является гиосцина бутилбромид с акцентом на то, что это может быть и функциональная патология, и хронический панкреатит. При хроническом панкреатите моторные нарушения определенно имеют место, но их особенности изучены недостаточно, и, конечно, если выбирать препараты, влияющие на моторику, спазмолитики являются при хроническом панкреатите более обоснованными препаратами, и это необходимо изучать и доказывать в контролируемых исследованиях. И в том случае, если мы дополняем терапию хронического панкреатита нейротропными спазмолитиками, то надеемся на то, что они могут оказать дополнительное положительное действие. Спасибо огромное за внимание, и, конечно, свободы всем от панкреатической боли.

Панкреатит — симптомы, диагностика, методы лечения.

Лечение панкреатита

На первом этапе лечения проводится дезинтоксикационная терапия, назначается специальная диета, устраняются основные симптомы заболевания. Для декомпрессии желудка пациенту может быть установлен назогастральный зонд. С целью снижения «работоспособности» поджелудочной железы назначаются цитостатические препараты, соматостатин и его аналоги, антиферментные средства.

Одной из главных проблем, которая стоит перед врачом при лечении острого панкреатита, является профилактика гнойных осложнений. Именно поэтому практически всем пациентам назначается антибактериальная терапия. При выборе антибиотиков предпочтение отдается препаратам, которые обладают широким спектром противомикробной активности и которые способны хорошо проникать в ткани поджелудочной железы.

Лечение панкреатита может проводиться и при помощи хирургических методов. Тактика оперативного вмешательства может быть различной, в зависимости от глубины поражения поджелудочной железы. В одних случаях хирург может ограничиться установкой дренажей, в других – приходится выполнять резекцию поджелудочной железы.

В нашей клинике план лечения панкреатита составляется после комплексного обследования. Консервативную терапию пациент может получать в условиях дневного стационара. Оперативное лечение проводится в современной операционной под контролем опытного хирурга.

Диагностика и лечение в клинике «Медицина и Красота»

Все врачи нашей клиники владеют современными методами ранней диагностики и лечения широкого спектра заболеваний по направлениям гинекологии, урологии, хирургии, проктологии, дерматовенерологии, гастроэнтерологии, и пр. Владеют навыками функциональной и ультразвуковой диагностики, эндоскопическими методами исследований.

Клиника оснащена лечебно-диагностическим оборудование экспертного класса от ведущих европейских, японских, корейских и российских производителей прошедших регистрацию в Росздравнадзоре: PENTAX, MEDISON, ARAMO, SAMSUNG, УНИКОС, МАТРИКС, и др. Мы сотрудничаем с ведущими лабораториями и предлагаем полный перечень лабораторных исследований. Работаем без выходных и праздников, ежедневно с 8.00 до 21.00.

Это дает нашим пациентам следующие преимущества:

1. Эффективность и безопасность. Профессионализм наших врачей гарантирует высокую эффективность и полную безопасность при лечении заболеваний. В нашей клинике работают врачи высшей категории, кандидаты наук с опытом работы более 10 лет.
2. Точность диагностики. Клиника оснащена оборудованием экспертного класса и предлагает полный спектр современных лабораторных исследований от ведущих лабораторий г. Москвы по минимальным ценам.
3. Удобство и доступность цен. Удобное расположение в центре Москвы и минимальные цены на диагностику и лечение делают нашу клинику доступной каждому пациенту.
4. Новейшие методы лечения. Авторские методики лечения, строгое следование стандартам оказания медицинской помощи гарантируют максимально быстрое и эффективное лечение каждому пациенту.

Мы гарантируем высокое качество сервиса, эффективность диагностики и лечения. Обращайтесь, мы всегда рады вам помочь! Прием и запись на консультацию — по телефону +7 (499) 372-05-62.

Гастроэнтеролог о хроническом панкреатите — Инсайт Медикал Киев Позняки

Панкреатит хронический. Медленно прогрессирующее воспаление поджелудочной железы, сопровождается нарушениями ее функций, периоды обострении сменяются ремиссиями. Исход заболевания — фиброз ткани поджелудочной железы или ее обызвествление. Может быть следствием острого панкреатита и поражения других органов пищеварительного тракта: холецистита, язвенной болезни, заболеваний кишечника, печени, состояния после холецистэктомии, инфекционных заболеваний, аллергические реакции, эндокринные заболевания. Важную роль играет алкоголизм.

Хронический панкреатит. Причины возникновения, диагностика и лечение. Консультация гастроэнтеролога

В результате хронического воспаления ткани железы происходит ослабление ее функции переваривания пищи, развивается сахарный диабет. Воспалительный процесс может поражать всю железу или отдельные ее части: головку, тело, хвост.

Виды хронического панкреатита.

Врач гастроэнтеролог различает следующие формы хронического панкреатита:

«латентная» или бессимптомная — длительное время больные не ощущают каких-либо изменений в самочувствии;

«болевая» — проявляется постоянными болями в верхней половине живота, усиливающимися во время обострения до сильных;

«хроническая рецидивирующая» — вне обострения жалобы отсутствуют, при рецидиве — характерные болевые ощущения;

«псевдоопухолевая» — очень редкая форма, при которой поражается головка поджелудочной железы и увеличиваются ее размеры из-за разрастания фиброзной ткани.

Гастроэнтеролог о диагностике и симптомах хронического панкреатита.

Симптомы и течение хронического панкреатита. В период обострения боли под ложечкой, в левом подреберье с отдачей в левую половину грудной клетки или лопатку, иногда опоясывающие, интенсивностью от тупых, ноющих до резких, напоминая таковые при остром панкреатите (приступообразные или постоянные), рвота (особенно после жирной пищи), иногда поносы с примесью непереваренной пищи, сухость во рту, похудание. Даже вне обострений больные могут ощущать тупые боли, тошноту, запоры, обильный кашицеобразный стул «жирного» характера (плохо смывается водой), что связано с неперевариваемостью жира, зловонный, сероватого цвета. Обычно поносы свидетельствуют о серьезных нарушениях переваривающей способности поджелудочной железы.

Боли облегчаются при голодании, прикладывании холода. Внешнесекреторная панкреатическая недостаточность проявляется симптомами сахарного диабета, мозможны также проявления аллергического синдрома, интоксикации.

Распознавание хронического панкреатита. Ультразвуковое исследование брюшной полости: увеличенная или уменьшенная в размерах железа, плотная, иногда с участками фиброза, обызвествления, неровные фестончатые края. В период обострения — лейкоцитоз и ускорение СОЭ, повышение амилазы крови и мочи. Последние два анализа специфичны только для панкреатита. Копрологическое исследование кала: примесь непереваренной пищи, нейтральный жир, непереваренные мышечные волокна с поперечной исчерченностью. Непостоянная гипергликемия — повышение сахара в крови.

В комплекс необходимых обследований входит:

• УЗИ органов пищеварения
• КТ органов брюшной полости
• ЭКГ
• флюорография легких

Обязательные лабораторные исследования при подозрении на хронический панкреатит.

Обязательны лабораторные методы исследования:

• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• глюкоза крови и мочи
• амилаза крови и мочи
• копрограмма с определением перевариваемости пищевых масс и наличия глистов
• анализ кала на фекальную панкреатическую эластазу
• печеночный, почечный биохимический комплекс
• биохимический анализ крови на АлАТ,АсАТ,ЩФ, общего белка, белковых фракций,
• электролиты в крови, липидограмма
• коагулограмма

По показаниям консультации: эндокринолога, кардиолога, хирурга.

Рекомендации врача-гастроэнтеролога по лечению хронического панкреатита

В период обострения обязательна госпитализация. В первые 2-4 суток голод и питье щелочных растворов (соды), в последующие дни диета NN 5а, 5. Для купирования болей в инъекциях папаверин, атропин, но-шпа, введение новокаина внутривенно или в виде блокад, антиферментные препараты в капельницах; контрикал, гордокс, трасилол, аминокапроновая кислота. При выраженном обострении для подавления желудочной секреции — алмагель, циметидин, ранитидин. Ферментозаместительная терапия (креон, панкреатин), антибиотики широкого спектра действия.

Вне обострения рекомендуется соблюдение диеты N 5. При обильной еде, склонности к запорам, вспучиванию живота, низкой неревариваемости пищи прием с перерывами ферментативных препаратов: панкреатина, панзинорма, оразы, дигестала, мезим-форте. Полностью исключить алкоголь.

В медицинском центре «Инсайт Медикал» опытные, высококвалифицированные врачи-гастроэнтерологи окажут помощь при самых различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, проведут диагностику и поставят квалифицированный диагноз в сложных, проблемных случаях и ситуациях.

Хронический панкреатит: причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика — МедОбоз,- последние новости здоровья

Заболевание поджелудочной железы, длительного течения, вызванное обструкцией главного панкреатического протока.

Причины хронического панкретита

Привести к развитию хронической формы панкреатита могут: новообразования поджелудочной железы, дуоденит, псевдокисты поджелудочной железы, стеноз большого дуоденального сосочка, травмы и оперативные вмешательства на поджелудочной железе.

Симптомы хронического панкретита

У больного наблюдаются постоянные, рецидивирующие боли в верхних отделах живота, длительные по характеру и усиливающиеся после приема жирной, острой и жареной пищи. Возникают диспептические явления — вздутие, урчание в животе, тошнота, отрыжка, рвота. Наблюдается постепенное снижение массы тела, диарея, стул у больного обильный и зловонный, консистенция каловых масс кашицеобразная. У больного отмечается пожелтение кожи, слизистых оболочек и склер глаз, вследствие повышения уровня билирубина.

Диагностика хронического панкретита

В ходе диагностики проводится анализ анамнеза заболевания и жалоб пациента. Из лабораторных методов, проводится общий и биохимический анализ крови, общеклинический анализ мочи, анализ кала, секретин-панкреозиминовый тест. Инструментальные методы диагностики: ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография брюшной полости, магнитно-резонансная томография, трансабдоминальная ультрасонография, эндоскопическая ультрасонография, рентгенография брюшной полости, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Лечение хронического панкреатита

Применяют консервативные и хирургические методы лечения. К общим рекомендациям принадлежат: диета, стол №5, полный отказ от алкогольных напитков и курения. При использовании консервативного лечения, назначается прием антисекреторных препаратов, анальгетическов, антибактериальных средств, ферментов. Хирургическое лечение основывается на оперативном устранении обструкции главного панкреатического протока. При медикаментозной терапии применяется такие препараты как: Гастроцепин, Сандостатин, Омепразол.

Профилактика хронического панкреатита

С целью профилактики развития панкреатита следует ограничить употребления в пищу жиров, питаться правильно и сбалансировано. Необходимо регулярно проходить профилактические обследования у врача-гастроэнтеролога, не менее чем раз в год, а также выполнять ультразвуковое исследование.

Острый панкреатит — причины, симптомы и лечение — Медкомпас

Панкреатит — под этим названием скрывается группа патологических состояний, при которых происходит воспалительное поражение поджелудочной железы.

Симптомы болезни

Панкреатит имеет специфическую симптоматику, во многом похожую на клинические проявления других хирургических болезней кишечника. При развитии панкреатита больной отмечает острую боль в верхней трети живота, которая может отдаваться в поясницу. Часто панкреатит сопровождается неукротимой рвотой желчью, ростом температуры тела, общей слабостью и головокружением.

Причины болезни

В основе развития заболевания, лежит повреждение клеточной структуры поджелудочной железы. В нашем организме поджелудочная железа выполняет функцию производства разнообразных ферментов, в том числе и пищеварительных, переваривание пищи в кишечнике во многом происходит за счет этих веществ. При повреждении железы эти ферменты активируются прямо внутри нее, и начинают переваривать ее собственные клетки, затем попадают в кровь, и начинают разрушать клетки крови, сосуды, близлежащие органы.

Привести к повреждениям клеток поджелудочной железы могут самые разные причины, это может быть:

• Аутоиммунная агрессия
• Действие токсинов
• Злоупотребление алкоголем, и многое другое.

Диагностика

Диагностика заболевания складывается из методов физикального осмотра, при котором врач опрашивает и пальпирует больного, и инструментальных и лабораторных методов диагностики. После того как больной предъявляет характерные для данного заболевания жалобы, врачу следует убедится в отсутствии защитного напряжения брюшины, что свидетельствовало бы о необходимости срочного хирургического вмешательства, и приступить к назначению лабораторных и инструментальных методов обследования, для окончательного подтверждения диагноза. При подозрении на панкреатит больному назначается:

• Ультразвуковое исследование брюшной полости
• Биохимическое исследование крови (поиск трипсина, липазы, оценка уровня амилазы)
• Лапароскопическое исследование брюшной полости.

Осложнения

Панкреатит является опасным для жизни заболеванием, требующим максимально быстрого адекватного лечения, не менее опасными являются и его осложнения. В ходе развития заболевания могут возникнуть следующие патологии:

• Нарушение оттока желчи
• Дуаденальный стеноз
• Холангит
• Оментит, лигаментит, эпиплоит
• Панкреатогенные абсцессы
• Кисты и псевдокисты
• Кровотечения
• Свищи поджелудочной железы.

Лечение болезни

Панкреатит сразу после установки диагноза требует адекватного своевременного лечения, зачастую терапия включает в себя и хирургическое вмешательство. Задачей врача при панкреатите является предотвращение расплавления поджелудочной железы под действием ферментов. Это достигается путем уменьшения количества производимой железой биологически активных веществ. Для этого больному назначаются ферментативные препараты, которые заменяют в кишечнике собственные энзимы. В том случае если расплавление уже активно идет, нужно как можно быстрее, хирургическим путем устранить разрушенные участки железы, с целью сохранения не поврежденной ее части. 

Боль при хроническом панкреатите: постоянная клиническая проблема

Br J Боль. 2013 фев; 7 (1): 8–22.

Больницы Королевского Ливерпуля и Университета Бродгрина, Ливерпуль, Великобритания

Автор, ответственный за переписку М.Р. Голден, Больницы Королевского Ливерпульского университета и Университета Бродгрина, Прескот-стрит, Ливерпуль, L7 8XP, Великобритания Электронная почта: moc.cam@nedluogekimЭта статья цитируется в других статьях в ЧВК.

Abstract

Боль при хроническом панкреатите представляет собой серьезную проблему для тех, кто работает в этой области, включая специалистов по боли, гастроэнтерологов и хирургов.В этой статье описываются различные этиологии хронического панкреатита и перечислены модели патогенеза боли, включая новые идеи, такие как роль иммунной системы в модуляции боли. Обсуждается профиль пациента с хроническим панкреатитом, а также социальные последствия заболевания в отношении злоупотребления алкоголем.

Оценивается диапазон лечебных стратегий, включая медикаментозный, эндоскопический и хирургический подходы. Рассмотрены общие режимы обезболивания и их ограничения.

Боль при хроническом панкреатите во многих случаях остается невосприимчивой к эффективному лечению, поэтому требуются дальнейшие исследования и понимание лежащей в основе патофизиологии.

Ключевые слова: Панкреатит, хронический, боль, невропатический, опиоид

Введение

Медицина боли представляет множество клинических проблем, особенно в точной диагностике сложных болевых синдромов и в установлении эффективности фармакологических вмешательств, интервенционных обезболивающих, хирургических процедуры и психотерапия.Мультимодальный подход, не только с точки зрения фармакологии, но и по отношению ко всем стратегиям лечения, обычно используется для борьбы с симптомами пациентов с хроническими болевыми расстройствами. За последние несколько десятилетий в области медицины боли были достигнуты огромные успехи, но неизменно эффективное лечение некоторых из более сложных болевых синдромов все еще остается труднодостижимым. Боль при хроническом панкреатите попадает в эту категорию. Многое было сделано и будет проделано для углубления нашего понимания этого состояния.Хронический панкреатит — это изнурительное, болезненное состояние, которое требует от пациента обращения к ряду медицинских и хирургических специалистов, что приводит к разнообразным медицинским и хирургическим вмешательствам. Несмотря на множество методов лечения хронического панкреатита, последствия заболевания могут сохраняться на протяжении всей жизни пациента после постановки диагноза.

В Великобритании ежегодная заболеваемость хроническим панкреатитом составляет 1 на 100 000 с распространенностью 3 на 100 000. ¹ Он чаще поражает мужчин, чем женщин (4: 1), и средний возраст начала заболевания составляет 40 лет.Заболевания, связанные с алкоголем, являются растущей проблемой для населения Великобритании, и, поскольку употребление алкоголя является наиболее частой (но не единственной) причиной хронического панкреатита, в ближайшем будущем могут возникнуть более высокие требования к службам обезболивания при лечении боли в поджелудочной железе. . Также разумно предсказать, что число затронутых женщин увеличится, а средний возраст начала заболевания снизится. Хронический панкреатит и связанная с ним боль грозят стать скрытой «бомбой замедленного действия», которая не попала в поле зрения медицинского сообщества при рассмотрении всех болезней, связанных с алкоголем.

Определение и классификация

Острый панкреатит определяется как острое состояние, обычно проявляющееся болью в животе, обычно связанной с повышением уровня ферментов поджелудочной железы в крови или моче из-за воспалительного заболевания поджелудочной железы. Хронический панкреатит определяется как продолжающееся воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями. ² Эти изменения обычно вызывают боль и потерю экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы.

Было использовано несколько систем классификации хронического панкреатита, из которых наиболее широко использовалась Марсельская классификация 1963 г. ^3,4 с изменениями в 1984 г. ⁵ и 1988 ⁶ и Кембриджская классификация 1984 г. ² Марсельская система отличает острый панкреатит от хронического. Диагноз хронического панкреатита требует постоянной гистологической аномалии со стойкой болью, ключевыми признаками которой являются клинические и функциональные нарушения функции поджелудочной железы.Кембриджская классификация (см.) Использует результаты визуализации ультразвукового исследования, компьютерной томографии (КТ) и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) для оценки степени тяжести заболевания.

Таблица 1.

Кембриджская классификация хронического панкреатита

Степень	ERCP	УЗИ / КТ
1. Нормально	Исследование качества
	Визуализация всей железы без отклонений
2.Сомнительный	Менее трех аномальных ответвлений	Один знак только для главного воздуховода> 4 мм
		Сальник увеличен в 2 раза нормальный
		Полости> 10 мм
3. Мягкий	Менее трех аномальных ветвей	Два или более признаков неправильных протоков
		Очаговый острый панкреатит
		Паренхиматозная неоднородность
4.Умеренная	Ненормальное состояние главного воздуховода и ответвлений	Два или более признаков от эхосигналов стенок канала увеличены
		Неровный контур головы / тела
5. Отмечен	Ненормальный главный воздуховод и ответвления	Один или более признаков из-за больших полостей> 10 мм
		Общее увеличение сальника> 2 × нормальное
		Дефекты или камни внутрипротокового наполнения
		Обструкция, стриктура или грубая неровность протока
		Поражение смежных органов

Классификация

Марсельско-римская классификация панкреатита выглядит следующим образом: ⁷ :

Этиология

В Великобритании и остальных развитых странах злоупотребление алкоголем является наиболее распространенным и наиболее важным этиологический фактор.По оценкам, 60–70% пациентов с хроническим панкреатитом в анамнезе употребляли алкоголь до начала заболевания. Многие пациенты злоупотребляли алкоголем, но другие приводят истории болезни с подробным описанием употребления алкоголя от легкого до умеренного. Неизвестно, каков «безопасный» уровень употребления алкоголя в отношении развития хронического панкреатита. Ясно, что злоупотребление алкоголем является важным и потенциально предотвратимым триггером хронического панкреатита, но есть много других причин развития хронического панкреатита, и пациенты часто жалуются, что медицинские работники предполагают, что их хронический панкреатит является результатом употребления алкоголя. ^8,9

Распространенными причинами хронического панкреатита являются следующие:

Система классификации факторов риска TIGAR-O ¹⁰ () была разработана Midwest Multicenter Pancreatic Study Group для организации, изучения и определения риска факторы, которые, вероятно, связаны с развитием хронического панкреатита. Эта система вводит понятие модификаторов риска, а не дискретных этиологий. У одного пациента может быть более одного фактора.Взаимодействие различных этиологических факторов способствует повышению риска развития хронического панкреатита.

ТИГАР-О Система классификации факторов риска.

Воспроизведено из Stevens T, Conwell DL и Zuccaro G. Патогенез хронического панкреатита: научно обоснованный обзор прошлых теорий и недавних разработок патогенеза хронического панкреатита. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2256–2270 с разрешения Nature Publishing Group. ¹⁰

Патогенез хронического панкреатита

Существует несколько теорий, постулирующих механизмы повреждения тканей при хроническом панкреатите.

Теория окислительного стресса

Braganza ¹¹ предположил, что повышенная активность печеночных оксидаз смешанной функции вызывает заболевание поджелудочной железы. Секреция окисленных соединений с желчью приводит к загрязнению протоков поджелудочной железы. Окислительное повреждение ацинарных и протоковых клеток. Если это повреждение будет повторяться и продолжаться, это приведет к воспалению и фиброзу.

Токсико-метаболическая теория

Бордало и др. ¹² выдвинули теорию о том, что внутриклеточный метаболизм ацинарных клеток нарушается прямым токсическим действием алкоголя.Жировая дегенерация, клеточный некроз и фиброз являются результатом накопления цитоплазматических липидов в ацинарных клетках. Считается, что этиловые эфиры жирных кислот, образующиеся в результате метаболизма алкоголя поджелудочной железы, являются токсичными веществами, а не самим алкоголем. Однако не у всех хронических алкоголиков развивается острый или хронический панкреатит (10–20%). ¹³ Похоже, что существует взаимодействие факторов окружающей среды, связанное с генетикой, которое усиливает действие алкоголя. Мутация ингибитора сериновой протеазы Kazal типа 1 (SPINK-1) присутствует у большого числа пациентов с хроническим панкреатитом, которые в противном случае могли бы быть классифицированы как страдающие идиопатическим хроническим панкреатитом. ¹⁴ Активированному трипсину противодействует панкреатический секреторный ингибитор трипсина, который кодируется SPINK-1. Мутации этого гена приводят к потере эффективности этого белка и развитию хронического панкреатита. Мутации CFTR (трансмембранного регулятора проводимости при муковисцидозе) также участвуют в развитии хронического панкреатита.

Другие токсины и нарушения обмена веществ связаны с развитием хронического панкреатита. Курение — очень важный независимый фактор риска, отличный от употребления алкоголя.Maisonneuve и его коллеги ¹⁵ продемонстрировали, что прогрессирование заболевания, особенно развитие кальцификации и диабета, ускоряется у курильщиков независимо от употребления алкоголя. Курильщики с хроническим панкреатитом также имеют более высокие показатели боли, чем некурящие с хроническим панкреатитом. ^16,17 Гиперкальциемия и хроническая почечная недостаточность являются важными причинами хронического панкреатита из-за «токсико-метаболических» механизмов.

Теория обструкции камней и протоков

Сарлес обратил внимание на то, что острый и хронический панкреатит рассматриваются как разные заболевания с разными патологическими процессами. ¹⁸ При остром панкреатите повреждение ткани является вторичным по отношению к неконтролируемой активации трипсина, что приводит к самоперевариванию ткани поджелудочной железы. Картина повреждения тканей иная при хроническом панкреатите. Алкоголь изменяет внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, что приводит к увеличению образования камней () и протеиновых пробок. Со временем эти камни внутри протоков поджелудочной железы приводят к образованию рубцов, изъязвлений, непроходимости, застоя, атрофии и фиброза.

Большой камень в головке поджелудочной железы.

Теория некроза-фиброза

Эта теория, в отличие от теории обструкции камней и протоков, требует наличия ранее повторяющихся приступов острого панкреатита. Воспалительные изменения с некрозом приводят к рубцеванию перипротоковых областей. Каналы закупориваются, и застой жидкости поджелудочной железы приводит к камнеобразованию. Атрофия и фиброз являются следствием тяжелой обструкции. Поддержка этой теории исходит из работы Ammann and Muellhaupt, ¹⁹ , которые проспективно обследовали 254 пациентов после первого эпизода алкогольного панкреатита.Развитие хронического панкреатита было связано с тяжестью и частотой дальнейших эпизодов острого панкреатита. Генетический механизм наследственного панкреатита теперь лучше изучен. Единственная мутация гена, кодирующая трипсиноген, означает, что активированный белок не может быть инактивирован. Самостоятельное переваривание паренхиматозной ткани поджелудочной железы приводит к острому панкреатиту. При повторных приступах острого панкреатита у большинства пациентов с наследственным панкреатитом развивается хронический панкреатит, что подтверждает теорию некроза-фиброза.

Гипотеза сигнального события острого панкреатита

Whitcomb и Schneider ²⁰ предложили эту теорию, которая подчеркивает важность «дозорного события», то есть первого эпизода острого панкреатита в результате нерегулируемой активации трипсина. Дозор вызывает массивную воспалительную реакцию, разделенную на раннюю и позднюю фазы. Воспалительные клетки и цитокины, такие как трансформирующий фактор роста (TGF) -β1, фактор некроза опухоли (TNF) -α, интерлейкин (IL) -1, IL-6 и тромбоцитарный фактор роста (PDGF) преобладают на ранней стадии.Клетки, способствующие фиброзу, в том числе звездчатые, составляют позднюю фазу. Если больше не будет воздействия провоцирующих факторов, таких как алкоголь или окислительный стресс, поджелудочная железа должна зажить и восстановиться. Однако, если эти триггеры сохраняются, активированные звездчатые клетки будут напрямую стимулироваться цитокинами, алкоголем и окислительным стрессом, чтобы откладывать коллаген, что приводит к фиброзу и хроническому панкреатиту. Гипотеза дозорного острого панкреатита в некоторой степени способствует объединению других теорий и описывает общий путь для многих различных причин хронического панкреатита.Дозор важен тем, что это может быть время, когда проводятся агрессивные терапевтические вмешательства для предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания поджелудочной железы.

Патогенез боли при хроническом панкреатите

Боль является преобладающим симптомом при хроническом панкреатите; У 80–90% пациентов боль является основным симптомом либо при первом приступе острого панкреатита, либо основной причиной повторной госпитализации в последующие месяцы и годы, когда болезнь прогрессирует до того, что можно определить как хронический панкреатит.

Анатомические причины боли при хроническом панкреатите постулируются на протяжении многих лет. Хронический панкреатит можно условно разделить на заболевание большого или малого протока. Большие или расширенные протоки возникают в результате закупорки камнями или фиброза. Обструкции могут возникать внутри протоков поджелудочной железы, в ампуле, а также в результате внепанкреатических причин, таких как стеноз желчных протоков и стеноз двенадцатиперстной кишки. Гипертензия протока поджелудочной железы и связанная с ней ишемия описываются как компартментальная модель боли. ²¹ Эндоскопическое удаление камня и хирургические процедуры декомпрессии, такие как боковая панкреатикоеюностомия, у большинства пациентов приводят к облегчению боли. К сожалению, дальнейшие исследования показали, что существует слабая корреляция между снятием непроходимости и улучшением показателей боли. ^22,23 Анатомические и морфологические изменения не различаются у лиц с болезненным панкреатитом и лиц с безболезненным панкреатитом. ²⁴ Anaparthy and Pasricha ²⁵ опубликовали интересный обзор под названием «Боль и хронический панкреатит: водопровод или проводка?», В котором исследовались не только эмпирические подходы, направленные на устранение обструкции, но также нейронные или «проводные» причины стойкого боль при хроническом панкреатите.

По мере развития фиброза поджелудочной железы псевдокисты поджелудочной железы могут вызывать сильную боль при хроническом панкреатите. Несомненно, воспалительный процесс поражает нервные ткани в поджелудочной железе и в соседних структурах. Рецидивирующие эпизоды воспаления поджелудочной железы (см.) Затрагивают соседние структуры, такие как желчная система, двенадцатиперстная кишка, желудок и селезенка. Современные концепции патогенеза боли при хроническом панкреатите рассматривают повреждение нейронов, ведущее к периферической сенсибилизации и, как следствие, центральной сенсибилизации, как основополагающее для развития стойкой, часто рефрактерной боли при хроническом панкреатите.

Воспалительное образование головки поджелудочной железы.

На периферии множество местных медиаторов, таких как простаноиды, брадикинин, серотонин, тахикинины и другие неизвестные соединения, поддерживают периферическую сенсибилизацию, наблюдаемую при хроническом панкреатите, и вносят свой вклад в нее. Повышенная активность в калиевых каналах и временном рецепторном потенциале ваниллоида 1 (TRPV1) была продемонстрирована на крысиной модели хронического панкреатита. ^26,27 Фактор роста нервов, важный для ноцицептивной сенсибилизации, увеличивает экспрессию поджелудочной железы при хроническом панкреатите.Трипсин может оказывать прямое воздействие на сенсорные нейроны через рецептор 2, активируемый протеазой (PAR-2). Было показано, что активация PAR-2 ​​приводит к сенсибилизации рецептора TRPV1 через вызванное капсаицином высвобождение пептида, родственного гену кальцитонина (CGRP). ²⁸ Помимо изменений на периферии, центральная нервная система подвержена длительным и повторяющимся приступам боли при хроническом панкреатите. Dimcevski et al. ²⁹ измерили следы электроэнцефалографии у пациентов с хроническим панкреатитом, получивших электрическую стимуляцию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопа.Они зафиксировали изменения в лимбической системе и в корковых центрах, таких как передняя поясная извилина коры. Они пришли к выводу, что хронический панкреатит приводит к изменениям кортикальных проекций ноцицептивной системы. Дальнейшее понимание этих процессов может привести к более целенаправленному подходу к выбору обезболивающих.

Фрегни и его коллеги ³⁰ развили эту концепцию. Они отмечают, что тотальная панкреатэктомия не может облегчить боль почти у 30% пациентов с хроническим панкреатитом, ³¹ , и используют это как подтверждение идеи о том, что независимый от поджелудочной железы механизм должен играть роль в неослабевающей боли, наблюдаемой при хроническом панкреатите. .Они предполагают, что, помимо анатомических и нейрональных факторов, модулирующих боль, иммунная система участвует в «салютогенном» механизме, увековечивая циклы воспаления и продолжающейся боли — салютогенный ответ представляет собой модуляцию иммунного ответа центрами мозга. Следовательно, можно улучшить функцию иммунной системы, способствуя заживлению воспаленной поджелудочной железы. Вместо этого может произойти то, что аномальные иммунные процессы, связанные с механизмами, опосредованными мозгом, поддерживают висцеральное воспаление и продлевают боль.В конечном итоге этот процесс является дезадаптивной реакцией мозга, и они считают, что необходимы новые подходы к лечению боли при хроническом панкреатите. Они предполагают, что транскраниальная магнитная стимуляция нуждается в дальнейшей оценке в качестве варианта лечения хронического панкреатита. ³² Автор призывает всех читателей этой статьи прочитать статью Фрегни для нового подхода к патофизиологии боли при хроническом панкреатите.

Подходит ли боль при хроническом панкреатите к другой висцеральной боли?

Висцеральная боль имеет пять важных характеристик: ³³

1. Она проявляется не всеми внутренностями.

2. Это не связано с травмой.

3. Называется стенкой корпуса.

4. Он диффузный, слабо локализованный.

5. Он включает интенсивные моторные и вегетативные реакции.

Боль при хроническом панкреатите, безусловно, демонстрирует все черты висцеральной боли. Боль не всегда связана с новой травмой, и «обострения» не обязательно означают новый приступ воспаления поджелудочной железы.Боль при хроническом панкреатите обычно относится к брюшной стенке более чем в одном месте. Признаки боли при хроническом панкреатите постоянны и воспроизводимы у разных пациентов с этим заболеванием. Боль возникает в эпигастрии, обычно иррадиирует в спину. Облучение правого или левого подреберья является обычным явлением. Пациенты описывают боль как сильную, постоянную и непрекращающуюся. Это боль, которая их никогда не покидает. Некоторые описывают это как «грызть», «скрежетать» или «зубную боль».Обычно это хуже после еды и связано с тошнотой и рвотой после приема пищи. Пациенты с хроническим панкреатитом часто избегают регулярного приема пищи, опасаясь боли, связанной с приемом пищи. Следовательно, у них есть комбинированные проблемы мальабсорбции, связанные с внешнесекреторной недостаточностью, и беспокойство, которое они испытывают при мысли о том, что еда вызывает приступ боли. Неудивительно, что многие пациенты с хроническим панкреатитом недоедают. Помимо тошноты обычно возникают вегетативные и двигательные симптомы.Потоотделение, спазм кишечника, сердцебиение, вздутие живота и мышечные спазмы — все это ассоциированные симптомы хронического панкреатита.

В дополнение к постоянной фоновой боли пациенты обычно описывают «дополнительную» боль. Это можно охарактеризовать как «сильную» боль, которая приходит неожиданно, без предупреждения, «внезапно». Если пациенты не могут контролировать эту боль с помощью своего обычного обезболивающего режима, конечным результатом обычно является госпитализация. Пациенты с хроническим панкреатитом используют графические слова для описания боли, которую они испытывают; «горящий», «разрывающий», «разрывной», «колющий», «безжалостный», «сокрушающий», «тряска», «электрический шок» и «горячая кочерга» — все эти прилагательные слышал автор, когда собирал истории болезни пациентов. .Области гипералгезии и аллодинии могут быть продемонстрированы у тех пациентов, которые перенесли операцию, но также и у тех, кто ожидает операции. Автор утверждает, что хронический панкреатит проявляет некоторые черты соматической боли, а также некоторые признаки висцеральной боли, но невропатический компонент боли при хроническом панкреатите часто недооценивается и недостаточно лечится. Характеристики сильной, внезапной, неожиданной боли, испытываемой всеми пациентами с хроническим панкреатитом, неотличимы от характеристик, наблюдаемых при многих других синдромах невропатической боли.Подробный сбор анамнеза и конкретные вопросы, направленные, в частности, на выявление невропатических симптомов, имеют важное значение при выборе терапии.

Профиль пациента с хроническим панкреатитом

Хотя это и не универсальный, следующие общие черты у пациентов, которые в течение многих лет страдают от боли и связанных с ней симптомов хронического панкреатита:

• История злоупотребления алкоголем у большинства этих пациентов .

• Несколько предыдущих госпитализаций.

• Социальные / семейные / трудовые трудности.

• Депрессия / тревога.

• Плохой режим сна.

• У них обычно есть «любимый» опиоид.

• У них обычно есть любимый способ введения (внутримышечный).

• Полифармация является обычным явлением.

Это состояние становится всеобъемлющим. Он доминирует во всех аспектах повседневной жизни и влияет не только на жизнь пациента, но и на жизнь его друзей и семьи.Повторное посещение больницы означает, что эта группа пациентов часто хорошо известна медицинскому и медперсоналу, ухаживающему за ними.

Больничная среда и степень безопасности, которую она обеспечивает, становятся безопасным убежищем для многих пациентов с хроническим панкреатитом. Повседневная жизнь пациента с хроническим панкреатитом может стать невыносимой не только из-за боли, но и из-за многофакторного воздействия, которое болезнь оказывает на жизнь пациента. Безработица, финансовые трудности, сломанные или натянутые личные отношения, социальная изоляция, плохие жилищные условия и продолжающееся злоупотребление наркотиками и алкоголем — все это способствует «токсичной» смеси лишений.У этой группы пациентов будет значительное ухудшение качества жизни, связанного со здоровьем. Степень нарушения напрямую связана с тяжестью симптомов. ^34,35 Повторная госпитализация по поводу эпизодов боли часто встречается у пациентов с хроническим панкреатитом. Очевидно, что боль является преобладающим симптомом, но не всегда может быть основной причиной для пациента с хроническим панкреатитом, ищущего убежище на больничной койке.

Стратегии лечения боли при хроническом панкреатите

Изменение образа жизни

Алкоголь

Если в анамнезе есть злоупотребление алкоголем, то воздержание от алкоголя имеет важное значение.Даже тем пациентам, у которых есть другие причины хронического панкреатита, настоятельно рекомендуется избегать употребления алкоголя.

Курение

Все пациенты с хроническим панкреатитом должны быть побуждены и поддержаны в отказе от курения. Курение является независимым фактором риска хронического панкреатита, ускоряет его прогрессирование и ухудшает восприятие боли.

Диета

Следует дать подробный совет по питанию. Хронический панкреатит приводит к нарушению всасывания жирной пищи и многих связанных с ней микроэлементов (витамина Е, рибофлавина, холина, магния, меди, марганца и серы). ³⁶ Диеты с низким содержанием жиров, витаминные добавки и антиоксидантная терапия рекомендуются при хроническом панкреатите.

Группы поддержки

Многие пациенты с хроническим панкреатитом попадают в сложные социальные и семейные / семейные ситуации из-за воздействия продолжающегося хронического заболевания. Они часто могут оказаться в социальной изоляции, и группы поддержки сверстников могут быть неоценимыми в помощи пациентам с трудностями, возникающими из-за их симптомов. Пациенты часто делятся знаниями о лучших доступных анальгетиках или новых методах лечения, которые они пробовали.Хронический панкреатит — это состояние, при котором нет четких и надежных стратегий лечения, и большинство пациентов испробовали множество различных методов лечения. Общий опыт пациентов с хроническим панкреатитом может помочь как другим пациентам, так и их врачам.

Медикаментозное лечение хронического панкреатита

Медикаментозное лечение хронического панкреатита включает в себя многочисленные стратегии для облегчения симптомов и физиологического воздействия болезни. Многие препараты назначаются вместе с анальгетиками для борьбы с экзокринными и эндокринными нарушениями, недостаточностью питания и сопутствующими желудочно-кишечными симптомами (например,грамм. тошнота, вздутие живота). Немедикаментозные вмешательства, такие как эндоскопическая сфинктеротомия, установка стентов протоков поджелудочной железы и удаление камней поджелудочной железы, также относятся к категории медикаментозной терапии (см.).

Таблица 2.

Стратегии лечения хронического панкреатита

57 Подавление секреции

Выдерживающая (неспецифическая) терапия	Анальгетики
	Антидепрессанты
	Анксиолитики
	Противорвотные
ИПП и H 2 -блокаторы
Ферменты поджелудочной железы
Октреотид
Устранение непроходимости	ERCP (сфинктеротомия)
	Удаление камней
	Изменить нервную передачу	Блокада чревного сплетения (под контролем EUS или КТ)
BITS
Снизить окислительный стресс	Витаминная и антиоксидантная терапия
	Аллопуринол

Анальгетические препараты, используемые при хроническом панкреатите

Анальгетическая лестница Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ³⁷ обеспечивает логическую и последовательную основу для начала применения анальгетиков при лечении боли при хроническом панкреатите.Хотя это руководство было опубликовано в 1986 году и было разработано в первую очередь для лечения боли при раке, его простота и гибкость полезны при лечении хронического панкреатита.

Существует множество анальгетиков, используемых при лечении хронического панкреатита, и некоторые примеры показаны в. Диапазон используемых лекарств и выбор отдельных практикующих врачей будут варьироваться от учреждения к учреждению. Тот факт, что не существует единого мнения об идеальном режиме обезболивания, является общим для многих синдромов хронической боли.

Таблица 3.

Примеры анальгетиков, используемых при хроническом панкреатите

Оксикодон

Группа анальгетиков	Примеры
Простые анальгетики	Парацетамол
	Аспирин
	57 NSAID	Слабые опиоиды	Кодеин
Дигидрокодеин
Трамадол
Бупренорфин
Сильные опиоиды	Морфин
		Пицикодон
	Метадон
	Гидроморфон
	Антидепрессанты	Амитриптилин
		Нортриптилин
Флуоксетин
Пароксетин
Габапентиноиды	Габапентин
	Прегабалин
Антагонисты рецепторов NMDA	Кетамин
	S-кетамин

Если лестница ВОЗ используется в качестве отправной точки быстро подниматься по ступеням, так как большинство пациентов с хроническим панкреатитом испытывают умеренную или сильную боль.В первичной медико-санитарной помощи пациенты обычно начинают комбинированную терапию парацетамолом и опиоидами их терапевтом. В Великобритании доступно несколько из этих препаратов, наиболее часто используемым является кодамол (парацетамол 500 мг / кодеин 30 мг; две таблетки четыре раза в день). Трамадол регулярно назначают в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в дозе 50–100 мг четыре раза в день. Пациентам, которые поступают с болезненными приступами в больницу через отделения неотложной помощи или по прямым направлениям, почти всегда требуются сильнодействующие опиоиды (внутривенный морфин или внутривенный оксикодон) для преодоления острого болезненного приступа.Некогда распространенная практика регулярных внутримышечных инъекций петидина для контроля таких эпизодов менее распространена. Эта практика неэффективна для купирования боли, способствует «ритуализации» поведения, связанного с поиском опиоидов, рискует проявлением токсичности норпетидина и требует повторных инъекций из-за короткого периода полувыведения петидина. Рекомендуется ранний переход на пероральный путь приема опиоидов.

У пациентов с хроническим панкреатитом во время начальной фазы приступа сильной боли необходимо определить, действительно ли это приступ боли: острый или хронический, вторичный по отношению к воспалению в поджелудочной железе или «обострение». боли, обычно рассматриваемой как часть хронического характера болезни.Амманн и Мюельгаупт описали два типичных характера боли при хроническом алкогольном панкреатите. ¹⁹ Болевой тип А наблюдается при остром рецидивирующем панкреатите. Он длится недолго, и эпизоды длятся менее 10 дней, разделенных длинными безболезненными интервалами от нескольких месяцев до года. Почти все эти пациенты нуждаются в госпитализации. Боль типа B характеризуется продолжительными периодами постоянной боли, которая может длиться месяцами. Эта боль усугубляется сильной, усиливающейся болью, которая накладывается на фоновую боль.Эти пациенты обычно обращаются в больницу, но если не развиваются новые осложнения, такие как острое воспаление, псевдокисты, холестаз, непроходимость кишечника или обострение протоковой гипертензии, длительное пребывание в больнице не рекомендуется. Пациенту требуется адекватная анальгезия, которую можно провести дома в рамках первичной медико-санитарной помощи. У пациентов с хроническим панкреатитом часто встречается повторная госпитализация исключительно из-за неадекватной анальгезии при отсутствии острого заболевания. Такое поведение «вращающейся двери» — одна из самых серьезных проблем при лечении боли у пациентов с хроническим панкреатитом.

Поддерживающий режим перорального приема

Полифармация часто встречается у пациентов с хроническим панкреатитом. Некоторые пациенты обращаются в более чем одну больницу для госпитализации. Это может быть комбинация районной больницы общего профиля и специализированного центра или учебной больницы. Пациенты с хроническим панкреатитом также регулярно посещают хирургию своего терапевта, и существует высокий риск того, что несколько врачей, выписывающих рецепты, могут добавить новые обезболивающие, не останавливая других.Могут возникать нежелательные лекарственные взаимодействия, а кумулятивные эффекты нескольких разных лекарств из одной и той же категории (например, опиоидов) могут приводить к значительным и потенциально опасным побочным эффектам, таким как седативный эффект и угнетение дыхания. Запор — важный побочный эффект у любого пациента, принимающего опиоиды в течение длительного времени. Это может сбить с толку клиническую картину хронического панкреатита, усиливая боль в животе и вздутие живота. И наоборот, многие пациенты, несмотря на употребление опиоидов, все еще испытывают диарею в результате мальабсорбции, обычной для хронического панкреатита.Следует регулярно контролировать все побочные эффекты, связанные с опиоидами, и задавать конкретные вопросы на регулярных амбулаторных консультациях или консультациях в первичной медико-санитарной помощи.

Подход к установлению поддерживающего режима пероральной анальгезии у пациентов с хроническим панкреатитом должен подчеркивать простоту и безопасность. Следует выбрать один препарат из каждой категории лекарств, следует использовать мультимодальный подход, надлежащим образом использовать вспомогательные вещества и максимизировать медикаментозную терапию (например,грамм. добавка ферментов, ингибиторы протонной помпы, контроль диабета, октреотид, антиоксиданты). Решение о переходе на длительное употребление сильнодействующих опиоидов следует принимать только в том случае, если другие меры оказались неэффективными или неадекватными. Использование опиоидных препаратов с немедленным высвобождением должно быть ограничено только «прорывной» болью и должно быть сведено к минимуму. Использование этих препаратов приводит к пикам и падению концентрации опиоида в плазме. Если эпизоды прорывной боли усиливаются или учащаются, сначала следует пересмотреть дозу лекарства длительного действия.Большую часть дозы опиоидов следует вводить в составе с замедленным или модифицированным высвобождением. Использование сильнодействующих опиоидов при хроническом панкреатите является спорным вопросом и, несомненно, сопряжено с риском для группы пациентов, многие из которых в анамнезе злоупотребляли алкоголем или наркотиками. Существует риск развития зависимости или поведения, связанного с поиском опиоидов. Существует дополнительная опасность случайной передозировки назначенного лекарства, если оно принимается в сочетании с алкоголем или другими рекреационными наркотиками. Тщательный контроль за дозой препарата и избегание увеличения дозы помогают свести к минимуму этот риск.В случае сильнодействующих опиоидов настоятельно рекомендуется наличие одного врача, выписывающего рецепт (обычно терапевта), чтобы фармацевт контролировал отпуск препарата, чтобы избежать накопления запасов, и чтобы между специалистами больницы и общими специалистами имелась надежная связь. практикующие врачи поддерживают последовательность рецептов.

Наиболее сильные опиоиды эффективны при хроническом панкреатите и оксикодоне; морфин и фентанил чаще всего используются в Великобритании. Оксикодон приобрел большую популярность за последнее десятилетие и, возможно, дает некоторые преимущества при хроническом панкреатите.Он обладает высокой пероральной биодоступностью и активностью в отношении κ-опиоидных рецепторов, а также µ-рецепторов и, таким образом, может быть более эффективным при висцеральной и невропатической боли. Staahl et al продемонстрировали преимущество оксикодона перед морфином на экспериментальной модели висцеральной боли при хроническом панкреатите. ^38,39 Доказательств в этой области очень мало, и все еще существуют огромные индивидуальные различия в принятии решения о том, какой опиоид наиболее эффективен. Оксикодон с модифицированным высвобождением (Oxycontin ) является первым препаратом выбора автора из-за высокой переносимости, наблюдаемой у большинства пациентов с хроническим панкреатитом в больнице Королевского Ливерпульского университета.При переходе на длительную поддерживающую дозу это самый простой и быстрый опиоид для титрования. Это мнение, основанное на личных наблюдениях и опыте, и следует подчеркнуть, что опубликованных клинических данных, подтверждающих это мнение, немного. Ротация опиоидов необходима многим пациентам с хроническим панкреатитом, особенно если развивается гипералгезия, вызванная опиоидами. Важно отличать это явление от толерантности к опиоидам. ⁴⁰ После многих лет болезни пациенты с хроническим панкреатитом обычно пробовали все сильнодействующие опиоиды, представленные на рынке.

Антинейропатические агенты

Автор утверждает, что преобладающая боль при хроническом панкреатите, боль, вызывающая наибольшее беспокойство и провоцирующая госпитализацию, имеет невропатическое происхождение. Появляется все больше свидетельств того, что периферическая и центральная сенсибилизация боли при хроническом панкреатите важны для усиления боли при хроническом панкреатите и что происходит реорганизация спинного мозга и коры головного мозга. Аллодиния и гипералгезия могут проявляться при хроническом панкреатите.Поэтому при хроническом панкреатите настоятельно рекомендуется использование антинейропатических средств, таких как прегабалин, габапентин и амитриптилин. Группа Олесена продемонстрировала в рандомизированном контролируемом исследовании, что прегабалин уменьшает боль при хроническом панкреатите. ^41,42 Это не только поможет облегчить симптомы нейропатии, но, по опыту автора, использование прегабалина или габапентина стабилизирует употребление опиоидов и задерживает или предотвращает опасное повышение дозы и гипералгезию, вызванную опиоидами.

Все чаще рассматривается возможность использования кетамина в качестве варианта лечения боли поджелудочной железы. Боувенс и его коллеги продемонстрировали, что гипералгезию при хроническом панкреатите можно регулировать с помощью инфузии S-кетамина. ⁴³ Кетамин использовался при многих состояниях хронической боли ⁴⁴ , а также при боли при раке. Необходима более конкретная работа по применению этого препарата при хроническом панкреатите, которая может стать плодотворной областью для исследований.Это может оказаться особенно полезным лекарством в ситуациях, когда опиоиды стали неэффективными или побочные эффекты вызывают беспокойство. Это может иметь значение для тех пациентов, которые исчерпали весь спектр медицинских и хирургических возможностей, включая абляцию нервов и полную или частичную резекцию поджелудочной железы.

Немедикаментозные методы лечения

Нервное прерывание

Основными подходами к блокированию нейрональной передачи боли при хроническом панкреатите являются либо процедура двусторонней торакоскопической спланхникэктомии (BITS), либо блокада чревного сплетения.

BITS

В 1947 году Reinhoff and Baker ⁴⁵ впервые описали обезболивание у пациентов с кальцифицирующим панкреатитом после BITS и спланхникэктомии по поводу гипертонии. Этот оперативный доступ потребовал множественных резекций ребер. Заболеваемость этой процедурой была высокой, постуральная гипотензия вызывала беспокойство, в дополнение к сопутствующей диарее и межреберной невралгии. Cuschieri et al. Сообщили о торакоскопическом доступе к внутренним нервам в 1994 году. ⁴⁶ Сообщалось, что облегчение боли наблюдалось у трех из пяти пациентов после 8 месяцев наблюдения.Было опубликовано много работ, посвященных эффективности BITS у пациентов с хроническим панкреатитом. Багдади и его коллеги ⁴⁷ выполнили обзор результатов 16 работ: 302 пациентам были выполнены спланхницэктомии, 202 — двусторонние процедуры и 100 — односторонние процедуры. Через 6 месяцев у 90% пациентов наблюдалось облегчение боли, у 75% наблюдалось облегчение боли в период между 6 и 15 месяцами, а у 49% пациентов наблюдалось некоторое облегчение в период между 15 месяцами и 5,7 годами. Однако 12,9% пациентов потребовались дальнейшие обезболивающие.БИТЫ могут быть полезны некоторым пациентам для облегчения или уменьшения боли во время менструации. Маловероятно, что этот период продлится дольше 18 месяцев, при этом 46% пациентов испытывают облегчение на этом этапе, но только 20% через 5 лет. У многих пациентов тяжесть заболевания является неблагоприятным предиктором исхода после BITS. Maher et al. Показали, что результат хуже, если у пациента ранее была операция на поджелудочной железе. ⁴⁸

Блокада чревного сплетения

В мировой литературе были предприняты и описаны многочисленные подходы к блокированию чревного сплетения.К ним относятся прямая блокада во время хирургии поджелудочной железы, чрескожный доступ с использованием анатомических ориентиров, блокада чревного сплетения под контролем КТ и эндоскопическим ультразвуком (EUS).

Gress et al. ⁴⁹ показали, что блокада чревного сплетения под контролем EUS обеспечивает более стойкое обезболивание, чем блокада под контролем CT, и что это может быть безопасным и эффективным методом купирования боли при хроническом панкреатите. Однако пациенты моложе 45 лет и те, кто ранее перенес операцию на поджелудочной железе, чувствуют себя не так хорошо.Отдельные обзоры Кауфмана и др. В 2010 г. и Пули и др. В 2009 г. продемонстрировали, что блокада чревного сплетения под контролем EUS может быть эффективной при лечении боли при хроническом панкреатите. ^50,51 Оба обзора показали, что блокада чревного сплетения под контролем EUS была более эффективной при лечении боли при раке поджелудочной железы (72,54–80,12%), чем при хроническом панкреатите (51,46–59,4%). ^50,51 Причины того, что пациенты с хроническим панкреатитом после блокады чревного сплетения под контролем EUS снимают боль хуже, чем пациенты с раком.Несомненно, существуют анатомические различия между двумя различными патологическими процессами. Ожидаемая продолжительность жизни в группе рака короче, чем в группе хронического панкреатита, и ожидания пациентов от обезболивающего лечения могут быть разными. Пациенты с хроническим панкреатитом будут испытывать боль в течение более длительного периода времени, чем больные раком, и, следовательно, процессы периферической сенсибилизации, центральной сенсибилизации и корковой реорганизации могли объединиться, чтобы создать « зашитый » болевой путь, более устойчивый к нейроаблативным методам. .

Характерной чертой нервных блокад при хроническом панкреатите является то, что временное облегчение, безусловно, достижимо у значительного числа пациентов. Некоторые пациенты не получат облегчения и тяжести заболевания, и предыдущая операция является хорошим предиктором неудачи блокады. У подавляющего большинства (80%) пациентов с хорошим результатом блокады нерва этот эффект ограничен по времени и вряд ли продлится более 18 месяцев. Эти блоки сопряжены с осложнениями, и наиболее частыми побочными эффектами являются постуральная гипотензия и диарея.

Эндоскопические методы лечения хронического панкреатита

Считается, что гипертензия протока поджелудочной железы является основным фактором патогенеза боли при хроническом панкреатите. Следовательно, эндоскопическая терапия направлена ​​на улучшение оттока протоков и, таким образом, облегчение боли при хроническом панкреатите. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография выполняется с помощью этого метода, который может использоваться для ряда процедур, а именно для сфинктеротомии поджелудочной железы, расширения стриктур, установки стентов и извлечения камней.Перед эндоскопическим удалением камней можно лечить крупные ретинированные камни с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. EUS можно использовать для направления блокады чревного сплетения. Эндоскопические вмешательства, безусловно, менее инвазивны и имеют более короткий период восстановления, чем хирургические вмешательства. Эндоскопические процедуры плохо работают у пациентов с хроническим панкреатитом малого протока, но, как было показано, эффективны у пациентов с заболеванием большого протока. Обезболивание не всегда достигается или может быть кратковременным. Для достижения эффективного облегчения может потребоваться несколько повторных процедур.Рёш и его коллеги опубликовали многоцентровое долгосрочное последующее исследование, показывающее, что две трети пациентов испытали долгосрочное (2–12 лет) облегчение боли после процедур протоковой декомпрессии, в то время как 24% пациентов впоследствии перенесли хирургическое вмешательство после их эндоскопической операции. процедура. ⁵² Совсем недавно Каен и его коллеги ⁵³ показали, что после 5-летнего периода наблюдения облегчение боли было лучше (80% против 38%) у пациентов, перенесших хирургическую декомпрессию, а не эндоскопические процедуры по поводу обструкции протока поджелудочной железы. .Кроме того, 47% пациентов в группе эндоскопии в конечном итоге перенесли операцию. ⁵³ У пациентов с поражением крупных протоков, которые испытывают сильную боль, не поддающуюся фармакологической терапии, перед операцией следует рассмотреть возможность эндоскопического вмешательства. Однако значительной части этих пациентов может потребоваться хирургическое вмешательство на более поздней стадии.

Хирургическое лечение боли при хроническом панкреатите

Для лечения боли и осложнений хронического панкреатита описано много операций.Их можно разделить на процедуры декомпрессии и дренажа и процедуры резекции. Первичным показанием к хирургическому вмешательству при хроническом панкреатите является сильная непрекращающаяся боль, не поддающаяся другим мерам. Примеры обычно используемых хирургических процедур при лечении хронического панкреатита показаны в.

Таблица 4.

Хирургические процедуры, выполняемые при хроническом панкреатите

65657 Дренирование поджелудочной железы панкреатикоеюностомия

Декомпрессионные / дренажные операции	Процедуры резекции
Продольная панкреатикоеюностомия (модифицированная процедура Пуэстоу)	Процедура Уиппла
Боковая панкреатикоеюностомия	Процедура Бегера (резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки)
Боковая панкреатодуоденэктомия	Процедура Фрея (резекция головки поджелудочной железы 50 с продольной панкреатикоеюностомией	Тотальная панкреатэктомия и аутотрансплантат островковых клеток Дистальная панкреатэктомия

Дренажные процедуры выполняются при широко расширенном главном протоке поджелудочной железы (> 6–7 мм) и наиболее часто выполняемой операцией является продольная панкреатикоеюностомия (модифицированная процедура Пуэстоу).Кратковременное обезболивание достигается почти у 80% пациентов, при этом обезболивание сохраняется более 2 лет у 60% пациентов. ⁵⁴

Процедуры резекции могут быть рассмотрены у пациентов, у которых процедура дренирования может быть технически сложной или безуспешной. У этой группы пациентов часто наблюдается заболевание мелких протоков (диаметр главного протока поджелудочной железы <6 мм). Перечисленные ниже клинические признаки могут присутствовать и влиять на процесс принятия решения при рассмотрении резекции поджелудочной железы.

1. Непреодолимая боль, не поддающаяся другим методам лечения.

2. Болезнь мелких протоков.

3. Головка поджелудочной железы увеличена.

4. Есть подозрение на злокачественное изменение.

5. Предыдущая панкреатикоеюностомия не удалась.

Выбор процедуры резекции зависит от конкретного хирурга или учреждения. Превосходные результаты достигаются при полной или частичной резекции головки поджелудочной железы. ⁵⁵ Strate et al. ⁵⁶ сообщили о долгосрочном (9 лет) наблюдении за 74 пациентами, которые были рандомизированы для прохождения процедуры Бегера или процедуры Фрея. Они обнаружили, что не было никакой разницы в результатах между двумя группами в отношении смертности, качества жизни, боли, а также внешнесекреторной или эндокринной недостаточности. Инь и его коллеги ⁵⁷ пришли к выводу, что процедура Бегера превосходила процедуру Фрея с точки зрения количества пациентов, достигших хорошего обезболивания, тогда как процедура Фрея позволила добиться значительно более низкой послеоперационной заболеваемости.Знание выбранной хирургической техники и накопленный опыт в команде хирургов, анестезиологов, медсестер и другого вспомогательного персонала, несомненно, имеют наибольшее влияние на результат и успех любой конкретной операции. Операцией выбора в авторском институте является процедура Бегера. У пациентов, перенесших частичную панкреатэктомию и получивших незначительное обезболивание, полная или завершенная панкреатэктомия остается хирургическим вариантом последней инстанции. Из-за полной потери выработки инсулина пациент полностью полагается на заместительную терапию инсулином.Трудно обеспечить жесткий гликемический контроль, и он может стать источником серьезных долговременных заболеваний и смертности. Недавние инновации включают применение принципов ускоренного восстановления, известных в колоректальной хирургии, в хирургии поджелудочной железы. Улучшенное восстановление после операции включает в себя обширное предоперационное консультирование и информацию, углеводную нагрузку, целенаправленную инфузионную терапию, меньшее использование дренажа и назогастрального зонда, минимально инвазивные хирургические методы, эпидуральную анальгезию, раннюю мобилизацию, раннее введение пероральных жидкостей и диету, меньше использование опиоидной анальгезии и согласованное планирование выписки. ⁵⁸ Ранние признаки указывают на то, что продолжительность пребывания в больнице сокращается, а послеоперационная заболеваемость снижается за счет приверженности научно обоснованному подходу к периоперационной помощи при хирургии поджелудочной железы. Несмотря на улучшения в периоперационном уходе, операция по поводу хронического панкреатита является серьезным мероприятием, которое потребует сложной операции, длительного пребывания в больнице и риска связанных послеоперационных осложнений. Реабилитационный период после операции может быть трудным и включает период адаптации к уменьшенной дозе опиоидной анальгезии или полного прекращения приема препарата.Этот период требует особого внимания, особенно если перед операцией пациент принимал высокие дозы опиоидных анальгетиков. Измененная эндокринная функция потребует периода адаптации и обучения самостоятельному введению подкожного инсулина. Из-за большой раны и связанных с ней дренажных участков может продолжаться послеоперационная боль. Хроническая раневая боль может возникать через месяцы или годы после операции. Хотя многим пациентам становится лучше после операции, у значительного их нет. Пациенты с плохим результатом после операции выражают сожаление по поводу того, что подверглись серьезной хирургической процедуре, которая не принесла им ощутимой пользы и, возможно, усугубила их симптомы.Обширное предоперационное консультирование перед принятием решения о хирургическом вмешательстве имеет важное значение для выяснения рисков и преимуществ хирургического вмешательства и выявления тех пациентов, у которых может не наблюдаться улучшение.

Заключение

Хронический панкреатит и связанная с ним боль — это сложный клинический синдром, оказывающий разрушительное воздействие на тех, кто им страдает. Его можно описать как группу нарушений с различной этиологией и множеством патологических процессов, ведущих к анатомическому и физиологическому нарушению нормальной функции поджелудочной железы.Несмотря на многочисленные причины и множество теорий патогенеза, общей чертой для разнообразной группы пациентов является боль; боль, которую некоторые описывают как невыносимую, безжалостную и всепоглощающую. Это боль, которая доминирует во всех аспектах жизни пациента с хроническим панкреатитом. Это болезненный процесс, который обычно приводит к множественной госпитализации, сопутствующим осложнениям (диабет, недоедание, псевдокисты) и возможным серьезным терапевтическим вмешательствам, таким как блокада нервов, процедуры эндоскопического дренирования и сложные хирургические вмешательства.Ожидаемая продолжительность жизни при хроническом панкреатите сокращается, и повышается риск развития рака поджелудочной железы. Использование опиоидных анальгетиков является обычным и во многих случаях необходимым. Долгосрочное употребление опиоидов само по себе небезопасно. Иммунная функция может быть нарушена; может возникнуть эндокринная и связанная с ней сексуальная дисфункция. Запор, седативный эффект и угнетение дыхания — общепризнанные риски. Случайная передозировка и другие физические травмы являются серьезной проблемой, особенно для тех пациентов, которые имеют постоянные проблемы с наркотиками или алкоголем.В этой группе пациентов наблюдается поведение, связанное с поиском опиоидов, и тщательный мониторинг употребления опиоидов, а также последовательное их назначение имеют основополагающее значение для обеспечения безопасности пациентов. Рост заболеваемости всеми связанными с алкоголем заболеваниями может привести к серьезному кризису в области общественного здравоохранения. Хронический панкреатит, связанный с алкоголем, может внести значительный вклад в этот кризис, в частности, за счет увеличения спроса на больничные услуги. Будущие масштабы и последствия роста заболеваемости хроническим панкреатитом трудно предсказать, но их нельзя игнорировать.

Существует широкий спектр методов лечения, облегчающих симптомы хронического панкреатита. Врачи первичной медико-санитарной помощи, гастроэнтерологи, анестезиологи, хирурги поджелудочной железы, специалисты по боли, медсестры и психологи — все они должны сыграть важную роль в ее ведении. Междисциплинарный подход имеет фундаментальное значение для улучшения лечения и улучшения результатов в этой области.

Еще многое предстоит узнать о патологии, лежащей в основе развития хронического панкреатита, и, в частности, о патогенезе боли, которая является доминирующим признаком этого тяжелого заболевания.Существует огромная работа по исследованию всех аспектов хронического панкреатита, но, к сожалению, до сих пор нет неизменно успешной единой стратегии лечения, которая эффективно устраняла бы боль и страдания при хроническом панкреатите.

Ответ на постоянную клиническую проблему хронического панкреатита лежит в фундаментальной науке, лежащей в основе этого заболевания. Дальнейшее понимание сложных патофизиологических процессов, ведущих к заболеванию, приблизит нас к ответу. Фундаментальным для этого процесса будет более глубокое исследование роли центральной нервной системы в генерации, модуляции и усилении боли при хроническом панкреатите.Раскрытие секретов корковых центров, которые подвергаются реорганизации в ответ на хронический панкреатит, — это направление исследований, которое требует дальнейшего изучения. Прорыв в поисках решения боли хронического панкреатита еще не произошло.

Footnotes

Финансирование: Это исследование не получало специального гранта от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Список литературы

1. Bornman PC, Beckingham IJ.Азбука болезней печени, поджелудочной железы и желчевыводящей системы. Хронический панкреатит. BMJ 2001; 322 (7287): 660–663. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Сарлес Х. Симпозиум по панкреатиту, Марсель, 25 и 26 апреля 1963 г. Базель: Каргер, 1965. [Google Scholar] 4. Сарлес Х. Предложение единогласно принято участниками симпозиума, Марсель, 1963 г. Библ Гастроэнтерол 1965; 7: 7–8. [Google Scholar] 5. Певица М.В., Гир К., Сарлес Х. Пересмотренная классификация панкреатита: отчет Второго международного симпозиума по классификации панкреатита в Марселе, Франция, 28–30 марта 1984 г.Гастроэнтерология 1985; 89: 683–685. [PubMed] [Google Scholar] 6. Сарлес Х., Адлер Г., Дани Р. и др. Классификация панкреатитов и определение заболеваний поджелудочной железы. Пищеварение 1989; 43: 234–236. [PubMed] [Google Scholar] 7. Сарлес Х., Адлер Г., Дани Р. и др. Классификация панкреатита, Марсель, Рим, 1988. Scand J Gastroenterol 1989; 24: 641– 642. [PubMed] [Google Scholar] 8. Jupp J, Fine D, Johnson CD. Эпидемиология и социально-экономические последствия хронического панкреатита. Лучшая практика Res Clin Gastroenterol 2010; 24: 219–231.[PubMed] [Google Scholar] 9. Лоудер Р., Грант I, Стори С. и др. Хэнлон эпидемиология госпитализации из-за вреда, связанного с алкоголем: данные шотландского когортного исследования. Здравоохранение 2011; 125: 533–539. [PubMed] [Google Scholar] 10. Стивенс Т., Конвелл Д.Л., Зуккаро Г. Патогенез хронического панкреатита: научно обоснованный обзор прошлых теорий и недавних разработок патогенеза хронического панкреатита. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2256–2270. [PubMed] [Google Scholar] 11. Braganza JM. Заболевание поджелудочной железы: жертва «детоксикации» печени? Ланцет 1983; 2: 1000–1002.[PubMed] [Google Scholar] 12. Бордало О., Гонсалвес Д., Норонья М. и др. Новая концепция патогенеза хронического алкогольного панкреатита. Am J Gastroenterol 1977; 68: 278–285. [PubMed] [Google Scholar] 13. Коррао Г., Багнарди В., Замбон А. и др. Изучение зависимости «доза-реакция» между употреблением алкоголя и риском нескольких связанных с алкоголем состояний: метаанализ. Зависимость 1999; 94: 1551–1673. [PubMed] [Google Scholar] 14. Витт Х., Лак У., Хеннис Х.С. и др. Мутации в гене, кодирующем ингибитор сериновой протеазы, Kazal типа 1, связаны с хроническим панкреатитом.Нат Жене 2000; 25: 213–216. [PubMed] [Google Scholar] 15. Maisonneuve P, Lowenfels AB, Müllhaupt B. Курение сигарет ускоряет прогрессирование хронического алкогольного панкреатита Кишечник 2005; 54: 510–514. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Алексакис Н., Коннор С., Гане П. и др. Влияние употребления опиоидов на хирургический и отдаленный исход после резекции хронического панкреатита. Операция 2004; 136: 600–608. [PubMed] [Google Scholar] 17. Таламини Дж., Басси С., Фалькони М. и др. Алкоголь и курение как факторы риска хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.Dig Dis Sci 1999; 44: 1303–1311. [PubMed] [Google Scholar] 20. Уиткомб, округ Колумбия, Шнайдер А. Наследственный панкреатит: модель воспалительного заболевания поджелудочной железы. Лучшая практика Res Clin Gastroenterol 2002; 16: 347–363. [PubMed] [Google Scholar] 21. Каранджиа Н.Д., Виддисон А.Л., Леунг Ф. и др. Компартмент-синдром при экспериментальном хроническом обструктивном панкреатите: эффект декомпрессии главного панкреатического протока. Br J Surg 1994; 81: 259–264. [PubMed] [Google Scholar] 22. Манес Г., Бюхлер М., Пьерамико О. и др.Связано ли повышение давления поджелудочной железы с болью при хроническом панкреатите? Int J Панкреатол 1994; 15: 113–117. [PubMed] [Google Scholar] 23. Renou CC, Grandval PP, Ville EE, et al. Эндоскопическое лечение главного протока поджелудочной железы: корреляция между морфологией, манометрией и клиническим наблюдением. Int J Панкреатол 2000; 27: 143–149. [PubMed] [Google Scholar] 24. Борнман П.С., Маркс И.Н., Гирдвуд А.В. и др. Патогенез боли при хроническом панкреатите: непрекращающаяся загадка. Мир J Surg 2003; 27: 1175–1182.[PubMed] [Google Scholar] 25. Анапарти Р., Пасрича П.Дж. Боль и хронический панкреатит: сантехника или проводка? Curr Gastroenterol Rep 2008; 10: 101–106. [PubMed] [Google Scholar] 26. Сюй Г.Й., Уинстон Дж. Х., Шеной М. и др. Транзиторный рецепторный потенциал ваниллоида 1 опосредует гипералгезию и повышается у крыс с хроническим панкреатитом. Гастроэнтерология 2007; 133: 1282–1292. [PubMed] [Google Scholar] 27. Сюй Г.Й., Уинстон Дж. Х., Шеной М. и др. Повышенная возбудимость и подавление тока А-типа K ⁺ афферентных нейронов поджелудочной железы в модели хронического панкреатита на крысах.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2006; 291: G424 – G431. [PubMed] [Google Scholar] 28. Хугерверф В.А., Цзоу Л., Шеной М. и др. Рецептор 2, активируемый протеиназой, участвует в ноцицепции. J Neurosci 2001; 21: 9036–9042. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Димцевски Г., Сами С.А., Фанч-Йенсен П. и др. Боль при хроническом панкреатите: роль перестройки в центральной нервной системе. Гастроэнтерология 2007; 132: 1546–1556. [PubMed] [Google Scholar] 30. Фрегни Ф., Паскуаль-Леоне А, Фридман С.Д.Боль при хроническом панкреатите: салютогенный механизм или дезадаптивная реакция мозга Панкреатология 2007; 7: 411–422. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Раттнер Д.В., Фернандес-дель-Кастильо К., Уоршоу А.Л. Подводные камни дистальной панкреатэктомии для облегчения боли при хроническом панкреатите. Am J Surg 1996; 171: 142–145; обсуждение 145–146. [PubMed] [Google Scholar] 32. Фрегни Ф., ДаСильва Д., Потвин К. и др. Лечение хронической висцеральной боли стимуляцией мозга. Энн Нейрол 2005; 58: 971–997.[PubMed] [Google Scholar] 34. Wehler M, Nichterlein R, Fischer B, et al. Факторы, связанные с качеством жизни, связанным со здоровьем, при хроническом панкреатите. Am J Gastroenterol 2004; 99: 138–146. [PubMed] [Google Scholar] 35. Pezzilli R, Morselli Labate AM, Ceciliato R et al. Качество жизни больных хроническим панкреатитом. Dig Liver Dis 2005; 37: 181–189. [PubMed] [Google Scholar] 36. Bhardwaj P, Thareja S, Prakash S, et al. Потребление микронутриентов-антиоксидантов у пациентов с хроническим панкреатитом.Троп Гастроэнтерол 2004; 25: 69–72. [PubMed] [Google Scholar] 37. Всемирная организация здравоохранения. Анальгетическая лестница. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 1986. [Google Scholar] 38. Шталь С., Криструп Л.Л., Андерсен С.Д. и др. Сравнительное исследование оксикодона и морфина на мультимодальной тканевой экспериментальной модели боли. Боль 2006; 123: 28–36. [PubMed] [Google Scholar] 39. Шталь С., Димцевски Г., Андерсен С.Д. и др. Дифференциальный эффект опиоидов у пациентов с хроническим панкреатитом: экспериментальное исследование боли.Сканд Дж Гастроэнтерол 2007; 42: 383–390. [PubMed] [Google Scholar] 40. Angst MS, Кларк JD. Гипералгезия, вызванная опиоидами: качественный систематический обзор. Анестезиология 2006; 104: 570–587. [PubMed] [Google Scholar] 41. Олесен С.С., Бувенс С.А., Уайлдер-Смит О.Н. и др. В рандомизированном контролируемом исследовании прегабалин снижает боль у пациентов с хроническим панкреатитом. Гастроэнтерология 2011; 141: 536–543. [PubMed] [Google Scholar] 42. Bouwense SA, Olesen SS, Drewes AM и др. Влияние прегабалина на центральную сенсибилизацию у пациентов с хроническим панкреатитом в рандомизированном контролируемом исследовании.PLoS One 2012; 7: e42096. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Bouwense SA, Buscher HC, van Goor H и др. S-кетамин модулирует гипералгезию у пациентов с хроническим панкреатитом. Рег Анест Пейн Мед 2011; 36: 303–307. [PubMed] [Google Scholar] 44. Hocking G, Cousins ​​MJ. Кетамин в лечении хронической боли: научно-обоснованный обзор Анест Анальг 2003; 97: 1730–1739. [PubMed] [Google Scholar] 45. Рейнхофф В.Е., Бейкер Б.М. Панкреолитиаз и хронический панкреатит: предварительное сообщение о случае очевидно успешного лечения трансгрудной симпатэктомией и ваготомией.JAMA 1947; 132: 20–30. [PubMed] [Google Scholar] 46. Cuschieri A, Shimi SM, Crosthwaite G, et al. Двусторонняя эндоскопическая спланхникэктомия через задний торакоскопический доступ. J R Coll Surg Edinb 1994; 39: 44–47. [PubMed] [Google Scholar] 47. Багдади С., Аббас М.Х., Альбуз Ф. и др. Систематический обзор роли торакоскопической спланхникэктомии в облегчении боли у пациентов с хроническим панкреатитом. Эндоскопическая хирургия 2008; 22: 580–588. [PubMed] [Google Scholar] 48. Махер Дж. У., Джолин ФК, Пирсон Д.Торакоскопическая спланхникэктомия при хронической боли при панкреатите. Операция 1996; 120: 603–609. [PubMed] [Google Scholar] 49. Гресс Ф., Шмитт С., Шерман С. и др. Эндоскопическая блокада чревного сплетения под контролем УЗИ для лечения боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом: проспективный опыт одного центра. Am J Gastroenterol 2001; 96: 409–416. [PubMed] [Google Scholar] 50. Кауфман М., Сингх Г., Дас С. и др. Эффективность эндоскопической блокады чревного сплетения под контролем УЗИ и невролиза чревного сплетения для лечения боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы.Дж Клин Гастроэнтерол 2010; 44: 127–134. [PubMed] [Google Scholar] 51. Пули С.Р., Редди Дж. Б., Бехтольд М.Л. и др. Невролиз чревного сплетения под контролем EUS при боли, вызванной хроническим панкреатитом или болью при раке поджелудочной железы: метаанализ и систематический обзор. Dig Dis Sci 2009; 54: 2330–2337. [PubMed] [Google Scholar] 52. Рёш Т., Даниэль С., Шольц М. и др. Эндоскопическое лечение хронического панкреатита: многоцентровое исследование 1000 пациентов с длительным наблюдением. Эндоскопия 2002; 34: 765–771. [PubMed] [Google Scholar] 53.Cahen DL, Gouma DJ, Laramée P et al. Отдаленные результаты эндоскопического и хирургического дренирования протока поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом. Гастроэнтерология 2011; 141: 1690–1695. [PubMed] [Google Scholar] 54. Уоршоу А.Л., Бэнкс ПА, Фернандес-Дель Кастильо К. Технический обзор AGA: лечение боли при хроническом панкреатите. Гастроэнтерология 1998; 115: 765–776. [PubMed] [Google Scholar] 55. Даффи Дж. П., Ребер Х.А. Хирургическое лечение хронического панкреатита. J Хирургия гепатобилиарной поджелудочной железы 2002; 9: 659–668.[PubMed] [Google Scholar] 56. Strate T, Taherpour Z, Bloechle C и др. Долгосрочное наблюдение за рандомизированным исследованием, сравнивающим процедуры Бегера и Фрея для пациентов, страдающих хроническим панкреатитом. Энн Сург 2005; 241: 591–598. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 57. Инь З., Сунь Дж., Инь Д. и др. Стратегии хирургического лечения хронического панкреатита: метаанализ. Arch Surg 2012; 147: 961–968. [PubMed] [Google Scholar] 58. Партнерская программа по расширенному восстановлению, Министерство здравоохранения.Обеспечение ускоренного выздоровления: помощь пациентам в более быстром выздоровлении после операции Доступно по адресу: www.dh.gov.uk/publications (2010 г., по состоянию на август 2012 г.).

Хирургия при хроническом панкреатите: показания, сроки и процедуры — FullText — Visceral Medicine 2019, Vol. 35, № 2

Аннотация

Хронический панкреатит — это хроническое воспаление поджелудочной железы, наиболее серьезным симптомом которого является боль и часто ухудшается качество жизни. Хирургическое вмешательство играет важную роль в лечении боли, но обычно применяется как последнее средство, когда консервативные меры и эндоскопия не дали результатов.Однако в последние несколько лет многочисленные исследования показали превосходство (раннего) хирургического лечения хронического панкреатита в отношении нескольких конечных точек, включая обезболивание. В этой статье мы выделяем самые последние высококачественные доказательства хирургической терапии хронического панкреатита и обоснование для раннего (хирургического) вмешательства.

Автор (ы). Опубликовано S. Karger AG, Базель

---

Введение

Хронический панкреатит — воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся фиброзом и необратимыми морфологическими изменениями с постоянной потерей эндокринной и внешнесекреторной функции.Естественное течение пациентов с хроническим панкреатитом непредсказуемо, симптомы (особенно боль) не всегда напрямую связаны с морфологическими изменениями поджелудочной железы и окружающих ее тканей [1].

Боль является наиболее частым и изнурительным симптомом, и характер боли широко варьируется между пациентами, от легких жалоб до повторяющихся приступов или постоянной неконтролируемой боли. Дополнительные симптомы могут развиться в результате распространения воспаления поджелудочной железы и фиброза на соседние органы и сосудистые структуры, что приводит к i.е. стеноз двенадцатиперстной кишки и желчных протоков и прогрессирующая потеря эндокринной и экзокринной функции, приводящая к диабету и нарушению пищеварения [2]. Ведение хронического панкреатита должно осуществляться на основе междисциплинарного подхода, включая рентгенологическую, эндоскопическую и хирургическую экспертизу в сочетании с обезболиванием, питанием, эндокринологической и психологической поддержкой. Тем не менее, оптимальное лечение боли при хроническом панкреатите обсуждается в течение многих лет, и поэтому практика разнится. Разногласия во мнениях вызваны отсутствием знаний о естественном течении и происхождении боли при хроническом панкреатите, а также отсутствием четкой корреляции между тяжестью жалоб и наличием и степенью морфологических аномалий.Относительно мало качественных данных о лечении хронического панкреатита, что означает, что показания к лечению, начиная от консервативного лечения обезболивающими препаратами и заканчивая инвазивным лечением интервенционной эндоскопией или хирургическим вмешательством, различаются между специалистами, специальностями и центрами.

В 2017 г. было опубликовано международное руководство HaPanEU, основанное на фактических данных [3]. Это руководство пропагандирует междисциплинарный подход к лечению хронической боли при панкреатите.Однако отчасти отсутствуют надежные данные, подтверждающие этот подход. Первым шагом лечения в этом руководстве является консервативная терапия, включая управление образом жизни (например, отказ от курения), прием обезболивающих и рекомендации по питанию. Когда боль сохраняется, несмотря на надлежащую обезболивающую терапию, рекомендуется эндоскопия для лечения, например, проблем с оттоком из протока поджелудочной железы в случае стриктур и закупорки камнями. Иногда в крайнем случае предлагается хирургическое дренирование и / или процедуры резекции в случае неудачи эндоскопии.В последние годы появляется все больше доказательств, подтверждающих, что подход «step-up», и многочисленные исследования подтверждают превосходство хирургического вмешательства по сравнению с консервативными и эндоскопическими методами [4-6]. В этой статье описываются показания и различные хирургические процедуры при хроническом панкреатите, а также уделяется внимание срокам операции по сравнению с другими методами лечения.

Механизмы боли при хроническом панкреатите

Традиционно патофизиологические механизмы возникновения боли при хроническом панкреатите в основном сосредоточивались на структурных аномалиях поджелудочной железы.Было предложено три механизма, вызывающих боль при хроническом панкреатите: (1) воспаление поджелудочной железы; (2) повышенное внутрипанкреатическое давление в паренхиме и / или протоке поджелудочной железы, вызывающее ишемию ткани из-за стриктуры протока поджелудочной железы и / или камней; и (3) (поздние) панкреатические и экстрапанкреатические осложнения (т.е. псевдокисты, тромбоз воротной вены, стриктуры желчных протоков / двенадцатиперстной кишки и пептические язвы) [7–12]. Однако эти три механизма не объясняют, почему иногда возникает несоответствие между жалобами и структурными аномалиями поджелудочной железы; я.е. сильная боль без каких-либо морфологических аномалий поджелудочной железы. Недавние исследования свидетельствуют не о едином механизме боли, а о более сложном взаимодействии между структурными и морфологическими изменениями поджелудочной железы, нейробиологическими механизмами и структурными аномалиями в периферической и центральной нервной системе [13]. Периферическая и центральная сенсибилизация нервной системы вместе с альтернативными ноцицептивными путями могут объяснить, почему обработка боли может изменяться во время прогрессирования заболевания, а боль может сохраняться после успешного вмешательства [14, 15].Следовательно, не только морфологические изменения должны направлять клиницистов при принятии решения о любом лечении, но также следует учитывать источник и характер боли для успеха и сроков инвазивного вмешательства.

Step-Up Подход к лечению боли при хроническом панкреатите

Медицинская терапия

Обезболивание при хроническом панкреатите основано на подходе Всемирной организации здравоохранения [16]. На основе этого подхода, когда обезболивание не достигается с помощью неопиоидов, рекомендуются слабые опиоиды, такие как трамадол, а затем сильные опиоиды.Иногда к этому режиму могут быть добавлены S-кетамин или габапентиноиды, и они показали положительные краткосрочные результаты [17, 18]. Долгосрочные положительные эффекты опиоидов при хронической боли при панкреатите не доказаны; тем не менее, 50% пациентов с хроническим панкреатитом употребляют опиоиды ежедневно [19]. Интересно, что облегчение боли может быть достигнуто у значительной части этих пациентов путем лечения их морфологических аномалий с помощью интервенционной эндоскопии или хирургического вмешательства [3, 20-23]. Принимая во внимание, что чем дольше пациенты получают лечение опиоидами, тем выше риск опиоидной зависимости и гипералгезии, вызванной опиоидами, кажется, что лучше использовать опиоиды в качестве моста к инвазивному лечению, когда присутствуют морфологические отклонения, вместо окончательного лечения [3, 24 ].

Интервенционная эндоскопия

Эндоскопические вмешательства для лечения боли при хроническом панкреатите в основном направлены на устранение обструкции протока поджелудочной железы путем расширения или стентирования стриктур поджелудочной железы и общего желчного протока или путем удаления камня из протока поджелудочной железы [25]. Технический успех может быть надежно достигнут у надлежащим образом отобранных пациентов (например, у пациентов с управляемым размером камня и заболеванием преимущественно головки поджелудочной железы). В одной из крупнейших серий из 1018 пациентов с болезненным обструктивным хроническим панкреатитом, которые лечились эндоскопически, после среднего периода наблюдения в течение 5 лет сообщалось об уменьшении боли у 65% пациентов [20].Интересно, что исследование с участием 70 пациентов с хроническим панкреатитом, получавших эндоскопическое лечение, показало кратковременное облегчение боли на 97%, но у 21 из 70 (30%) пациентов наблюдался рецидив боли в течение 1 года после лечения [26]. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) и эндоскопическое извлечение камня могут быть эффективными у пациентов с большими внутрипротоковыми камнями (> 5 мм). Одно рандомизированное контролируемое исследование с участием 55 пациентов, в котором анализировалась ДУВЛ с эндоскопическим удалением камня и без него, показало, что уменьшение боли через 2 года было сопоставимым в обеих группах (55 vs.62%) [27].

Хирургическое лечение

Боль является основным показанием к операции у подавляющего большинства пациентов с хроническим панкреатитом. Хирургическое вмешательство при хроническом панкреатите может быть сложным с технической точки зрения и сопряжено со значительным риском послеоперационных осложнений, но с низким риском смерти [28-30]. Серия по хирургическому лечению хронического панкреатита показывает отличные отдаленные результаты [30]. Однако оптимальное время операции продолжает оставаться предметом споров [3, 4]. В то время как раньше хирурги пытались отложить операцию до тех пор, пока не будут исчерпаны все медицинские и эндоскопические возможности, в последнее время другие выступают за раннюю операцию из-за ее предполагаемого превосходства в лечении боли.

Хирургические процедуры при хроническом панкреатите включают резекцию паренхимы поджелудочной железы, дренирование протока поджелудочной железы или их комбинацию (рис. 1). Выбор операции зависит в основном от морфологических изменений поджелудочной железы. Часто наблюдаются пациенты с изменениями в головке поджелудочной железы, демонстрирующие воспалительное образование, которое иногда считается «водителем ритма» хронического панкреатита [31]. У других более обширное и диффузное заболевание, в том числе большая часть протока поджелудочной железы со стриктурами и камнями.Иногда кажется, что болезнь ограничивается только телом или хвостом.

Рис. 1.

Хирургическое лечение хронического панкреатита. a Боковая панкреатикоеюностомия. b Процедура Бегера. c Процедура Фрея. d Панкреатодуоденэктомия (изображение использовано с разрешения Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde) [65].

Два рандомизированных контролируемых исследования были проведены у пациентов с болезненным обструктивным хроническим панкреатитом, сравнивая эндоскопические и хирургические вмешательства [28, 32].В обоих исследованиях сообщалось о длительном превосходстве хирургического подхода в отношении обезболивания, качества жизни и других конечных точек. В исследовании Díte et al. [32] 72 пациента с болезненным хроническим панкреатитом были рандомизированы, и через 5 лет наблюдения у 34% пациентов было полное и 52% частичное обезболивание после операции, по сравнению с 15% полным отсутствием боли и 46% частичным обезболиванием после эндоскопии. Однако в данном исследовании ESWL не применялся [32]. В исследовании Cahen et al. [28], 39 пациентов с болезненным хроническим панкреатитом были рандомизированы между хирургическим вмешательством и эндоскопией, и через 2 года наблюдения сообщалось об уменьшении боли на 75% после операции по сравнению с 32% после эндоскопии (включая ДУВЛ).Кроме того, после 6 лет наблюдения эти результаты оставались значительными: облегчение боли на 80% в хирургической группе по сравнению с 38% облегчением боли в группе эндоскопии. У 53% пациентов после операции по сравнению с 25% после эндоскопии боли не было [33].

Согласно имеющимся данным, хирургия в целом обеспечивает лучший результат по сравнению с интервенционной эндоскопией, но очевидно, что некоторым пациентам может помочь последняя из-за ее менее инвазивного подхода [3]. К пациентам, наиболее подходящим для эндоскопического вмешательства, относятся пациенты с камнями или стриктурами, ограниченными головкой поджелудочной железы и у которых может быть достигнуто полное очищение протока.В современной практике значительной части пациентов с хроническим панкреатитом сначала предлагается интервенционная эндоскопия, что приводит к отсрочке направления на операцию.

Хронический панкреатит с заболеванием больших протоков

Расширенный главный проток поджелудочной железы определяется размером не менее 5 мм [3]. Расширение протока может быть диффузным по поджелудочной железе или более расположенным выше по течению от одиночной стриктуры. У многих пациентов камни могут присутствовать в главном или вторичном протоке (ах).

Процедура Партингтона-Рошеля или (модифицированная) Пуэстоу — латеральная панкреатикоеюностомия

Процедура Партингтона-Рошелля — это процедура выбора для расширения главного протока поджелудочной железы при отсутствии воспалительного образования и непроходимости желчных путей в головке поджелудочной железы [34].Во время этой процедуры головка поджелудочной железы и двенадцатиперстная кишка полностью мобилизуются (маневр Кохера), а передняя поверхность поджелудочной железы полностью обнажается за счет доступа к сальниковой сумке через сращивание желудочно-ободочной связки. Гастродуоденальную артерию обычно идентифицируют и накладывают швы на верхней и нижней границе поджелудочной железы, чтобы предотвратить кровотечение при вскрытии поджелудочной железы. На поверхности поджелудочной железы можно увидеть или пальпировать расширенный проток поджелудочной железы, или доступ к нему можно получить путем аспирации через тонкую иглу или идентифицировать с помощью интраоперационного ультразвука.Затем проток надрезают в продольном направлении по всей длине поджелудочной железы, чтобы можно было удалить камни и открыть все стриктуры. Боковая панкреатикоеюностомия создается с использованием анастомоза Roux-en-Y.

Результаты процедуры Партингтона-Рошеля в целом положительные. У тщательно отобранных пациентов (т.е. без воспалительных образований) стойкое обезболивание на 70–80% достигается в течение 5–10 лет наблюдения [29, 35]. После процедуры Партингтона-Рошеля заболеваемость низкая, особенно по сравнению с другими процедурами на поджелудочной железе, и в целом эндокринная и экзокринная функции сохраняются, поскольку паренхима практически не удаляется [35].Описана неудача латеральной панкреатикоеюностомии, чаще всего это у пациентов, у которых воспаление поджелудочной железы (головы) должно было быть удалено или продолжающийся фиброз перипанкреатической ткани вызывает невропатическую боль [35].

Хронический панкреатит с увеличенной головкой поджелудочной железы

Боковая панкреатикоеюностомия имеет ограниченную применимость у пациентов с дилатацией главного протока, у которых также имеется воспалительное образование головы (> 4 см) [3]. Многочисленные исследования показали, что изолированные процедуры дренирования у пациентов с воспалительными изменениями головы, тела или хвоста приводят к плохому долгосрочному контролю боли и прогрессированию до экзокринной недостаточности [36, 37].

Для пациентов с изолированной воспалительной массой поджелудочной железы без дилатации главного протока результат, по-видимому, лучше при резекции или гибридной процедуре, в которой процедуры резекции и дренирования сочетаются. Четыре наиболее часто используемых процедуры: (1) панкреатодуоденэктомия (с сохранением пилорического отдела или без него) или процедура с сохранением двенадцатиперстной кишки, (2) процедура Фрея, (3) процедура Берна и (4) процедура Бегера [31, 38-40].

Панкреатодуоденэктомия

Преимущества панкреатодуоденэктомии перед процедурой с сохранением двенадцатиперстной кишки заключаются в том, что при подозрении на опухоль в головке поджелудочной железы можно провести радикальную онкологическую операцию.Этой процедурой также лечится сопутствующая обструкция общего желчного протока или двенадцатиперстной кишки. Недостатком панкреатодуоденэктомии является резекция двенадцатиперстной кишки, которая благотворно влияет на гормональную систему желудочно-кишечного тракта и приводит к более быстрому восстановлению веса с лучшим гомеостазом глюкозы [41].

Процедура Фрея

Процедура Фрея сочетает резекцию головки с сохранением двенадцатиперстной кишки с дренированием главного протока поджелудочной железы тела и хвоста поджелудочной железы.

При этой процедуре головка поджелудочной железы не резеируется полностью, а удаляется сердцевина до тех пор, пока на двенадцатиперстной кишке и воротной вене не останется только край ткани поджелудочной железы. Затем главный проток поджелудочной железы дренируется в продольном направлении на всю его длину в хвостовую часть поджелудочной железы. Боковая панкреатикоеюностомия используется для полного закрытия и дренирования поджелудочной железы.

Преимущество процедуры Фрея по сравнению с резекцией головки поджелудочной железы состоит в том, что она также может лечить заболевание протоков в остатке поджелудочной железы и что удаление головки поджелудочной железы представляется более безопасным, чем резекция головки поджелудочной железы при наличии портальной гипертензии или тромбоза.Недостатком может быть то, что ободок ткани поджелудочной железы головки поджелудочной железы с активным заболеванием остается на месте.

Бернская процедура

При наличии воспалительного новообразования головки поджелудочной железы и при отсутствии расширенного протока поджелудочной железы можно провести Бернскую процедуру. Хирургический подход и этапы аналогичны процедуре Бегера. Однако вместо резекции головки поджелудочной железы в головке вырезают сердцевину аналогично процедуре Фрея, и рассечение воротной и верхней брыжеечной вены не требуется.Дальнейшее дренирование протока поджелудочной железы не выполняется, а на головке поджелудочной железы выполняется панкреатикоеюностомия.

Процедура Бегера

Резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки была впервые описана Beger et al. [42] и разработан, чтобы избежать некоторых неблагоприятных последствий панкреатодуоденэктомии. После резекции головки поджелудочной железы на двенадцатиперстной кишке остается лишь небольшая часть ткани поджелудочной железы для сохранения двенадцатиперстной кишки. При этой процедуре желудок и общий желчный проток не разделяются.В 25% случаев по-прежнему необходимо наложение билиарного анастомоза на интрапанкреатической части общего желчного протока [42]. Двусторонняя панкреатикоеюностомия выполняется на небольшом участке ткани поджелудочной железы на двенадцатиперстной кишке и на остатке поджелудочной железы.

По сравнению с панкреатодуоденэктомией преимущество процедуры Бегера состоит в том, что двенадцатиперстная кишка сохраняется и анастомоз необходимо накладывать только с обеих сторон поджелудочной железы. Недостатком является то, что это технически сложная операция с технически сложным анастомозом.

Результат операции по поводу увеличенной головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Шесть рандомизированных клинических испытаний были сосредоточены на сравнении панкреатодуоденэктомии и операций с сохранением двенадцатиперстной кишки, таких как процедуры Фрея и Бегера [41, 43-47]. В метаанализе первых 4 исследований все исследования показали низкую заболеваемость и смертность с отличными периоперационными исходами [30]. В целом, различий между резекцией головки с сохранением двенадцатиперстной кишки и панкреатодуоденэктомией не обнаружено.Долгосрочные результаты этих испытаний не выявили различий между процедурами обезболивания; все исследования показали долгосрочное облегчение боли примерно на 80% после 7–15 лет наблюдения и равную экзокринную и эндокринную функции [30]. Кроме того, все исследования показали более короткое время операции в группе с сохранением двенадцатиперстной кишки и улучшение послеоперационного веса. Следует отметить, что у некоторых пациентов, прооперированных с помощью процедуры Бегера или Фрея, по сравнению с панкреатодуоденэктомией, в долгосрочной перспективе было больше повторных операций по поводу стеноза двенадцатиперстной кишки или желчного протока.В недавно опубликованном в Германии многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали резекцию головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки с частичной панкреатодуоденэктомией у 250 пациентов с хроническим панкреатитом и воспалительным образованием головки поджелудочной железы. Через два года после операции показатели боли и среднее качество жизни значительно улучшились в обеих группах без значительных различий между группами лечения [47].

В различных исследованиях сравнивались процедуры Фрея и Бегера [41, 44-46].Послеоперационная летальность была низкой (<1%) для обеих процедур, а заболеваемость колебалась от 19 до 32%. У 75% пациентов хорошее обезболивание было получено в краткосрочной перспективе. После 9-летнего наблюдения не было обнаружено значительных различий в оценке боли, эндокринной и экзокринной недостаточности. Сопоставимые результаты были получены в исследованиях, сравнивающих процедуры Бегера и Берна [48].

Международный опрос хирургов показал, что хирурги США склонны отдавать предпочтение панкреатодуоденэктомии, а европейские хирурги (в частности, немецкие хирурги) предпочитают резекции двенадцатиперстной кишки [49].Различия в морфологии (чаще увеличенная головка поджелудочной железы в Германии по сравнению с США), анатомические осложнения и показания могут объяснить разницу в выборе хирургического вмешательства между странами.

Несмотря на отсутствие данных, подтверждающих превосходство той или иной процедуры, мы считаем, что каждая процедура имеет определенные преимущества, связанные с заболеванием. Панкреатодуоденэктомию следует проводить, когда есть сомнения в наличии опухоли головки поджелудочной железы. Пациентам с преобладающим образованием головки поджелудочной железы, без расширенного протока поджелудочной железы и непроходимости желчных путей лучше всего подходит процедура Берна или Бегера.При наличии образования головки поджелудочной железы с увеличенным протоком поджелудочной железы следует выполнить процедуру Фрея. В случае сопутствующей обструкции желчевыводящих путей латеральная гепатикоеюностомия может быть выполнена ниже по течению на той же петле Ру, которая использовалась для анастомоза поджелудочной железы.

Хронический панкреатит с заболеванием мелких протоков или диффузным склерозом

Когда хронический панкреатит прогрессирует, у многих пациентов не будет доминирующего очага непроходимости протоков или воспалительной массы. У этих пациентов морфология заболевания характеризуется диффузным фиброзом поджелудочной железы с кальцификациями и атрофией паренхимы.Лечение этих пациентов представляет собой серьезную проблему, поскольку отсутствуют цели для эндоскопии или хирургического вмешательства. В этих случаях можно было выполнить тотальную или почти полную панкреатэктомию, но в прошлом ее часто избегали из-за значительной заболеваемости, связанной с эндокринной (хрупкий диабет) и внешнесекреторной недостаточностью.

С момента его появления в 1977 году в литературе было описано около 1000 тотальных панкреатэктомий с помощью островковой аутотрансплантации (TPIAT) [50, 51]. Во время TPIAT полностью удаляется поджелудочная железа, и источник боли (у большинства пациентов) лечится напрямую, при этом поддерживая функцию островковых клеток, повторно имплантируя собственные островковые клетки пациента в портальную систему кровообращения [51].В большинстве экспертных центров показаниями для TPIAT при хроническом панкреатите являются (должны быть все): (1) хроническая наркотическая зависимость, (2) ухудшение качества жизни, (3) отсутствие обратимой причины хронического панкреатита, (4) отсутствие реакции на максимальное медицинское лечение. , эндоскопическая и иногда хирургическая терапия и (5) адекватная функция островковых клеток (недиабетическая). Считается, что TPIAT наиболее эффективен у пациентов с заболеванием мелких протоков, наследственного панкреатита и у детей. Предварительная операция на поджелудочной железе (например, Бегера, Фрея или панкреатодуоденэктомия) в некоторых центрах является противопоказанием для TPIAT, поскольку операция значительно снижает выход островков.Эффективность TPIAT оценивалась в одноцентровом исследовании, и у 215 из 742 пациентов, перенесших TPIAT, стойкое облегчение боли наблюдалось у 82% через 10 лет и у 90% через 15 лет, с 50% частичной или полной функцией островкового трансплантата [51] .

Хирургическая стратегия при осложнениях хронического панкреатита

Во время течения хронического панкреатита примерно у трети пациентов развиваются осложнения, ведущие к значительной заболеваемости. Современная визуализация облегчает индивидуальное лечение, будь то хирургия, интервенционная радиология или эндоскопия.

Сборы жидкости поджелудочной железы и псевдокисты часто присутствуют при хроническом панкреатите и отличаются от тех, которые наблюдаются при некротическом панкреатите, потому что они почти не содержат некротического материала, имеют более высокую частоту прямого сообщения с протоком поджелудочной железы и менее склонны к спонтанному разрешению [52] . Бессимптомные скопления / кисты, как правило, можно безопасно наблюдать. Симптоматические скопления / кисты потребуют дренирования. Доказательства высокого качества отсутствуют, но накопление доказательств показывает хорошие результаты эндоскопического трансдуоденального и трансжелудочного дренирования [3, 25, 53, 54].Асцит поджелудочной железы и плевральный выпот могут возникать при разрыве или утечке из скопления жидкости поджелудочной железы или псевдокисты. Естественное течение асцита поджелудочной железы варьируется, но у некоторых пациентов он проходит спонтанно или после консервативных мер, таких как парентеральное или назоеюнальное кормление. При неудаче эндоскопическое вмешательство с папиллотомией и / или стентированием протока поджелудочной железы дает положительные результаты [3, 25, 55].

Обструкция желчных протоков часто наблюдается на поздних стадиях хронического панкреатита и обычно напрямую связана с воспалительным образованием в головке поджелудочной железы.Следует лечить симптомы непроходимости. Чаще всего выполняется стентирование желчного протока, но хирургический дренаж / обходной анастомоз остается наиболее окончательным долгосрочным решением [3, 25]. Хирургическое вмешательство следует рассматривать всем пациентам, которые подходят для операции, и тем, у кого нет портальной гипертензии. Тип операции зависит от других сопутствующих морфологических аномалий. При увеличении головки поджелудочной железы и / или стенозе двенадцатиперстной кишки наиболее подходящей представляется панкреатодуоденэктомия. При наличии увеличенного протока поджелудочной железы можно рассмотреть процедуру Фрея с гепатикоеюностомией.

Дуоденальная непроходимость может быть временно стентирована с помощью эндоскопии. Однако окончательное решение должно быть решено хирургическим вмешательством. Тип операции зависит от морфологических аномалий, от кохеризации фиброзного бандажа, окружающего двенадцатиперстную кишку, до операции шунтирования, то есть гастроэнтеростомии или панкреатодуоденэктомии при наличии воспалительного образования в головке поджелудочной железы [3, 25].

Кровотечение, связанное с хроническим панкреатитом, может быть вызвано портальной гипертензией с варикозным расширением вен желудка, язвенной болезнью и аневризмами сосудов, окружающих поджелудочную железу.В зависимости от причины, большинство случаев можно лечить эндоскопически или с помощью интервенционной радиологии. Операция должна быть крайней мерой и направлена ​​на остановку кровотечения [56].

Сроки хирургического вмешательства при хроническом панкреатите

В современной литературе и руководствах по болезненному обструктивному хроническому панкреатиту обнаруживаются несоответствия в отношении времени и выбора хирургического вмешательства или эндоскопии в первую очередь [3, 23, 25]. В последнее время многочисленные исследования показали, что раннее хирургическое вмешательство лучше с точки зрения облегчения боли и улучшения качества жизни по сравнению с поэтапным подходом, при котором за медикаментозной терапией следует эндоскопия и, наконец, хирургическое вмешательство [4-6].Отсрочка инвазивного лечения, такого как операция, была отрицательно связана в обсервационном исследовании с продолжительностью предоперационного употребления опиоидов, множественными эндоскопическими вмешательствами и продолжительностью хронического панкреатита [4]. В целом, для множества заболеваний, включая хронический панкреатит, было показано, что отсроченные вмешательства по поводу хронической боли приводят к продолжающемуся употреблению опиоидов, повторяющимся эпизодам сильной боли, которые напрямую связаны с плохим исходом боли и развитием трудно поддающихся контролю хронических болей. болевые синдромы [13].Чтобы дать ответы на вопросы об оптимальном времени операции при хроническом панкреатите, голландская группа изучения панкреатита начала исследование ESCAPE [57]. Пациенты с болезненным обструктивным хроническим панкреатитом были включены в раннюю фазу их заболевания, до любых вмешательств и с максимальным 2 месяца употребления опиоидов. Пациенты были рандомизированы либо на операцию в течение 6 недель после рандомизации, либо на текущий пошаговый подход, включая эндоскопию. Оценка боли Избицки, подтвержденная оценка боли, специфичная для хронического панкреатита, использовалась в качестве первичного результата [28, 45, 58].Исследование еще не опубликовано, но реферат, подтверждающий превосходство раннего хирургического вмешательства, был представлен на United European Gastroenterology Week 2018.

Невропатическая боль

Неспособность лечить боль после инвазивных процедур при хроническом панкреатите не является редкостью. Правдоподобное объяснение этих неудач может быть связано с изменениями в обработке боли [13, 23, 59]. Ноцицептивное воздействие поджелудочной железы на центральную нервную систему может быть изменено структурными изменениями нервов, иннервирующих поджелудочную железу, что приводит к гипералгезии.Продолжающаяся боль может вызвать периферическую сенсибилизацию (повышенную возбудимость), которая усилит ноцицептивное воздействие на центральную нервную систему, что приведет к усилению реакции нейронов, передающих боль (усиление боли). Этот процесс может привести к структурным изменениям головного мозга, что делает пациентов уязвимыми для сложного болевого синдрома, при котором ноцицептивное влечение находится не только в поджелудочной железе, но также в периферической и центральной нервной системе.

У этих категорий пациентов очень сложно устранить боль хирургическим путем или эндоскопией.Нейропатические обезболивающие, такие как прегабалин и S-кетамин, показали некоторые краткосрочные положительные результаты [17, 18]. В настоящее время проводится рандомизированное контролируемое исследование S-кетамина [60]. Нейроабляционные процедуры, такие как (эндоскопическая) блокада чревного сплетения и двусторонняя торакоскопическая спланхникэктомия, часто выполнялись в прошлом. Несмотря на краткосрочные выгоды, долгосрочные выгоды часто отсутствовали; поэтому эти процедуры показаны только в отдельных случаях [61-63].

Перспективы на будущее

Отбор пациентов для инвазивных процедур и время проведения процедур, по-видимому, имеют решающее значение для успеха лечения хронического панкреатита.Дальнейшие исследования должны быть направлены на раскрытие всей сложности боли при хроническом панкреатите, чтобы мы могли лучше определить различные подгруппы пациентов (постоянные и повторяющиеся модели боли) и лучше предсказать успех вмешательств, направленных на лечение боли. Несколько перспективных групп пациентов в настоящее время уделяют внимание характеристикам боли, и это приведет к лучшему пониманию аспектов боли, которые наиболее поддаются лечению [64].

Заключение

Основываясь на недавних высококачественных доказательствах, (раннее) хирургическое вмешательство является наиболее эффективным методом лечения болезненного обструктивного хронического панкреатита.Интервенционная эндоскопия по-прежнему играет важную роль с хорошими показателями успеха, особенно у пациентов с хроническим панкреатитом с аномалиями, ограниченными головкой поджелудочной железы, и когда может быть достигнут хороший просвет протоков. Предварительные результаты исследования ESCAPE показали, что раннее хирургическое вмешательство превосходит консервативное лечение и эндоскопию. Когда эти данные будут подтверждены в окончательной публикации, это может иметь серьезные последствия для повседневной клинической практики. Это означает, что пациенты с хроническим панкреатитом на раннем этапе течения заболевания должны обсуждаться в мультидисциплинарных группах в экспертных центрах, а также необходимо учитывать возможность раннего хирургического вмешательства.Если следовать нынешнему поэтапному подходу к консервативному лечению и эндоскопии, следует помнить о том, чтобы не упустить возможность на раннем этапе прооперировать заболевание, поддающееся хирургическому лечению, при хроническом панкреатите. В будущих исследованиях следует сосредоточить внимание на многих аспектах боли при хроническом панкреатите и на том, как на них влияют наши меры по улучшению отбора пациентов для инвазивного лечения.

Заявление о раскрытии информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы

1. Lankisch PG, Breuer N, Bruns A, Weber-Dany B, Lowenfels AB, Maisonneuve P.Естественная история острого панкреатита: долгосрочное популяционное исследование. Am J Gastroenterol. 2009 ноябрь; 104 (11): 2797–805.
2. Амманн Р.В., Аковбиантц А., Ларгиадер Ф., Шулер Г. Течение и исход хронического панкреатита. Продольное исследование смешанной медико-хирургической серии 245 пациентов.Гастроэнтерология. 1984 Май; 86 (5, ч. 1): 820–8.
3. Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, Besselink M, Mayerle J, Lerch MM и др .; Рабочая группа HaPanEU / UEG. Единое европейское руководство по гастроэнтерологии, основанное на фактических данных, по диагностике и терапии хронического панкреатита (HaPanEU).United European Gastroenterol J. 2017 Март; 5 (2): 153–99.
4. Ахмед Али У, Ньювенхейз В.Б., ван Эйк С.Х., Гуззен Х.Г., ван Дам Р.М., Буш О.Р. и др .; Голландская исследовательская группа по панкреатиту. Клинический результат в зависимости от времени операции при хроническом панкреатите: номограмма для прогнозирования облегчения боли.Arch Surg. 2012 Октябрь; 147 (10): 925–32.
5. Кэ Н, Цзя Д., Хуанг В., Нуньес К. М., Виндзор Д. А., Лю X и др. Более раннее хирургическое вмешательство улучшает исходы болезненного хронического панкреатита. Медицина (Балтимор). 2018 Май; 97 (19): e0651.
6. Ян С.Дж., Блисс Л.А., Шапира Э.Ф., Фридман С.Д., Нг С.К., Виндзор Дж. А. и др.Систематический обзор ранних операций при хроническом панкреатите: влияние на боль, функцию поджелудочной железы и повторное вмешательство. J Gastrointest Surg. 2014 Октябрь; 18 (10): 1863–9.
7. Андрен-Сандберг А., Дервенис С. Псевдокисты поджелудочной железы в 21 веке. Часть I: классификация, патофизиология, анатомические особенности и лечение.JOP. 2004, январь; 5 (1): 8–24.
8. Абдалла А.А., Криг Дж. Э., Борнман П.С. Обструкция желчных путей при хроническом панкреатите. Е.П.Б. (Оксфорд). 2007. 9 (6): 421–8.
9. Виджунгко Дж. Д., Принц РА.Лечение осложнений хронического панкреатита со стороны желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки. Мир J Surg. 2003 ноя; 27 (11): 1258–70.
10. Баррето С.Г., Сакконе GT. Боль поджелудочной железы — новый взгляд на физиологию и патофизиологию. Панкреатология. 2012; 12: 104–12.
11. Демир И.Е., Тиефтранк Е., Маак М., Фрисс Х., Джейхан Г.О.Механизмы боли при хроническом панкреатите: мастера и его огонь. Langenbecks Arch Surg. 2011 февраль; 396 (2): 151–60.
12. Поульсен Дж. Л., Олесен С. С., Малвер Л. П., Фрёкьер Дж. Б., Древес А. М.. Боль и хронический панкреатит: сложное взаимодействие множества механизмов. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013 ноя; 19 (42): 7282–91.
13. Bouwense SA, de Vries M, Schreuder LT, Olesen SS, Frøkjr JB, Drewes AM и др. Систематический подход к лечению боли при хроническом панкреатите, ориентированный на механизмы. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2015 Янв; 21 (1): 47–59.
14. Bouwense SA, Ali UA, ten Broek RP, et al.Исход боли после операции на поджелудочной железе по поводу боли при хроническом панкреатите: связь с измененной центральной обработкой боли. Поджелудочная железа. 2012; 41: 1350.
15. Bouwense SA, Olesen SS, Drewes AM, Frøkjr JB, van Goor H, Wilder-Smith OH. Связано ли изменение центральной обработки боли со стадией заболевания у пациентов с хроническим панкреатитом, страдающих болью? Предварительное исследование.PLoS One. 2013; 8 (2): e55460.
16. Джадад А.Р., Бровман Г.П. Анальгетическая лестница ВОЗ для лечения боли при раке. Повышение качества его оценки. ДЖАМА. 1995 декабрь; 274 (23): 1870–3.
17. Олесен С.С., Боувенс С.А., Уайлдер-Смит Огайо, ван Гур Х., Дрюс А.М.В рандомизированном контролируемом исследовании прегабалин снижает боль у пациентов с хроническим панкреатитом. Гастроэнтерология. 2011 август; 141 (2): 536–43.
18. Боувенс С.А., Бушер ХК, ван Гур Х., Уайлдер-Смит Огайо. S-кетамин модулирует гипералгезию у пациентов с хроническим панкреатитом.Reg Anesth Pain Med. 2011 Май-июнь; 36 (3): 303–7.
19. Mullady DK, Yadav D, Amann ST, O’Connell MR, Barmada MM, Elta GH и др .; Консорциум NAPS2. Тип боли, связанные с болью осложнения, качество жизни, инвалидность и использование ресурсов при хроническом панкреатите: проспективное когортное исследование.Кишечник. 2011 Янв; 60 (1): 77–84.
20. Rösch T, Daniel S, Scholz M, Huibregtse K, Smits M, Schneider T и др .; Исследовательская группа Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии. Эндоскопическое лечение хронического панкреатита: многоцентровое исследование 1000 пациентов с длительным наблюдением.Эндоскопия. 2002 Октябрь; 34 (10): 765–71.
21. Амманн Р.В., Мюнх Р., Отто Р., Бюлер Х., Фрайбургхаус А.Ю., Зигенталер В. Эволюция и регресс кальцификации поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Проспективное долгосрочное исследование 107 пациентов. Гастроэнтерология. 1988 Октябрь; 95 (4): 1018–28.
22. Maydeo A, Soehendra N, Reddy N, Bhandari S. Эндотерапия хронического панкреатита с внутриканалальными камнями. Эндоскопия. Июль 2007 г., 39 (7): 653–8.
23. Drewes AM, Bouwense SA, Campbell CM, Ceyhan GO, Delhaye M, Demir IE и др .; Рабочая группа по выработке международного консенсуса (IAP-APA-JPS-EPC) по хроническому панкреатиту.Рекомендации по пониманию и лечению боли при хроническом панкреатите. Панкреатология. 2017 сентябрь-октябрь; 17 (5): 720–31.
24. Симонне Г., Риват С. Гипералгезия, вызванная опиоидами: ненормальная или нормальная боль? Нейроотчет. 2003, январь; 14 (1): 1–7.
25. Dumonceau JM, Delhaye M, Tringali A, Arvanitakis M, Sanchez-Yague A, Vaysse T. и др.Эндоскопическое лечение хронического панкреатита: Руководство Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) — обновлено в августе 2018 г. Эндоскопия. 2019 Февраль; 51 (2): 179–93.
26. Таденума Х., Исихара Т., Ямагути Т. и др. Отдаленные результаты экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и эндоскопической терапии камней поджелудочной железы.Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3: 1128–35.
27. Dumonceau JM, Costamagna G, Tringali A, Vahedi K, Delhaye M, Hittelet A и др. Лечение болезненного кальцинированного хронического панкреатита: экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия по сравнению с эндоскопическим лечением: рандомизированное контролируемое исследование.Кишечник. 2007, апрель; 56 (4): 545–52.
28. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, Rauws EA, Boermeester MA, Busch OR, et al. Сравнение эндоскопического и хирургического дренирования протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите. N Engl J Med. 2007 февраль; 356 (7): 676–84.
29. ван дер Гааг Н.А., ван Гулик Т.М., Буш О.Р., Спрангерс М.А., Бруно М.Дж., Зевенберген С. и др.Функциональные и медицинские результаты после хирургического вмешательства по поводу боли при хроническом панкреатите. Ann Surg. 2012 Апрель; 255 (4): 763–70.
30. Динер М.К., Рахбари Н.Н., Фишер Л., Антеш Г., Бюхлер М.В., Зайлер С.М. Резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки в сравнении с панкреатодуоденэктомией при хирургическом лечении хронического панкреатита: систематический обзор и метаанализ.Ann Surg. 2008 июнь; 247 (6): 950–61.
31. Beger HG, Büchler M. Резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите с воспалительным образованием в голове. Мир J Surg. 1990, январь-февраль; 14 (1): 83–7.
32. Díte P, Ruzicka M, Zboril V, Novotný I.Проспективное рандомизированное исследование по сравнению эндоскопической и хирургической терапии хронического панкреатита. Эндоскопия. Июль 2003 г., 35 (7): 553–8.
33. Cahen DL, Gouma DJ, Laramée P, Nio Y, Rauws EA, Boermeester MA, et al. Отдаленные результаты эндоскопического и хирургического дренирования протока поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом.Гастроэнтерология. 2011 ноябрь; 141 (5): 1690–5.
34. Партингтон П.Ф., Рошель Р.Э. Модифицированная процедура Puestow для ретроградного дренирования протока поджелудочной железы. Ann Surg. 1960 декабрь; 152 (6): 1037–43.
35. ван дер Гааг Н. А., Гума Д. Д., ван Гулик Т. М., Буш О. Р., Бурмеестер М. А..Обзорная статья: хирургическое лечение хронического панкреатита. Алимент Pharmacol Ther. 2007 декабрь; 26 Дополнение 2: 221–32.
36. Принц РА, Гринли HB. Дренирование протока поджелудочной железы у 100 больных хроническим панкреатитом. Ann Surg. 1981 сентябрь; 194 (3): 313–20.
37. Принц РА, Гринли HB.Дренирование протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Гепатогастроэнтерология. 1990 июн; 37 (3): 295–300.
38. Gloor B, Friess H, Uhl W., Büchler MW. Модифицированная методика процедуры Бегера и Фрея у пациентов с хроническим панкреатитом. Dig Surg. 2001. 18 (1): 21–5.
39. Уиппл А.О., Парсонс В.Б., Маллинз С.Р.Лечение рака ампулы Фатера. Ann Surg. 1935 Октябрь; 102 (4): 763–79.
40. Фрей CF, Смит GJ. Описание и обоснование новой операции при хроническом панкреатите. Поджелудочная железа. 1987. 2 (6): 701–7.
41. Müller MW, Friess H, Martin DJ, Hinz U, Dahmen R, Büchler MW.Долгосрочное наблюдение за рандомизированным клиническим исследованием, сравнивающим Бегер с сохраняющей пилорус процедурой Уиппла при хроническом панкреатите. Br J Surg. Март 2008 г., 95 (3): 350–6.
42. Beger HG, Schlosser W, Friess HM, Büchler MW. Резекция головы с сохранением двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите изменяет естественное течение болезни: 26-летний опыт работы в одном центре.Ann Surg. 1999 Октябрь; 230 (4): 512–9.
43. Farkas G, Leindler L, Daróczi M, Farkas G Jr. Проспективное рандомизированное сравнение органосохраняющей резекции головки поджелудочной железы с сохраняющей пилорус панкреатодуоденэктомией. Langenbecks Arch Surg. 2006 август; 391 (4): 338–42.
44. Кек Т., Адам У., Маковец Ф., Ридигер Х., Веллнер У., Титтельбах-Гельмрих Д. и др.Краткосрочные и отдаленные результаты сохранения двенадцатиперстной кишки по сравнению с резекцией для лечения хронического панкреатита: проспективное рандомизированное исследование. Операция. 2012 сентябрь; 152 (3 приложение 1): S95–102.
45. Избицки Дж. Р., Блохле С., Броеринг Д. К., Кнофель В. Т., Кюхлер Т., Броэльш CE. Расширенный дренаж по сравнению с резекцией в хирургии хронического панкреатита: проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее продольную панкреатикоеюностомию в сочетании с местным иссечением головки поджелудочной железы с панкреатодуоденэктомией с сохранением привратника.Ann Surg. 1998 декабрь; 228 (6): 771–9.
46. Клемпа И., Спатны М., Мензель Дж., Бака И., Нустеде Р., Штёкманн Ф. и др. [Функция поджелудочной железы и качество жизни после резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Проспективное рандомизированное сравнительное исследование после резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и операции Уиппла].Chirurg. 1995 Апрель; 66 (4): 350–9.
47. Динер М.К., Хюттнер Ф.Дж., Кизер М., Кнебель П., Дёрр-Харим С., Дистлер М. и др .; ChroPac Trial Group. Частичная панкреатодуоденэктомия в сравнении с резекцией головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите: многоцентровое рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование ChroPac.Ланцет. 2017 сентябрь; 390 (10099): 1027–37.
48. Кенингер Дж., Зайлер С.М., Зауэрланд С., Венте М.Н., Рейдель М.А., Мюллер М.В. и др. Резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки — рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее исходную процедуру Бегера с модификацией Берна (ISRCTN № 50638764).Операция. 2008 Апрель; 143 (4): 490–8.
49. Varghese TK, Bell RH, Jr. Резекция головы с сохранением двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите: институциональный опыт и национальный обзор использования. Хирургия 2007; 142: 588–93; обсуждение 93 e1–3.
50. Беллин М.Д., Фриман М.Л., Шварценберг С.Дж. и др.Качество жизни педиатрических пациентов улучшается после тотальной панкреатэктомии и островковой аутотрансплантации при хроническом панкреатите. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9: 793–9.
51. Беллин М.Д., Бейлман Г.Дж., Сазерленд Д.Е., Али Х., Петерсен А., Монгин С. и др. Насколько долговечны тотальная панкреатэктомия и интрапортальная трансплантация островковых клеток для лечения хронического панкреатита? J Am Coll Surg.2019 Янв; 228 (4): S1072-7515 (19) 30016-X.
52. Бэнкс PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG и др .; Рабочая группа по классификации острого панкреатита. Классификация острого панкреатита — 2012: пересмотр классификации и определений Атланты на основе международного консенсуса.Кишечник. 2013 Янв; 62 (1): 102–11.
53. Varadarajulu S, Christein JD, Tamhane A, Drelichman ER, Wilcox CM. Проспективное рандомизированное исследование по сравнению EUS и EGD для трансмурального дренирования псевдокист поджелудочной железы (с видео). Gastrointest Endosc. 2008 декабрь; 68 (6): 1102–11.
54. Пак Д.Х., Ли С.С., Мун С.Х., Чхве С.И., Юнг С.В., Со Д.В. и др.Сравнение эндоскопического дренажа под контролем УЗИ с традиционным трансмуральным дренированием псевдокист поджелудочной железы: проспективное рандомизированное исследование. Эндоскопия. Октябрь 2009 г.; 41 (10): 842–8.
55. Ларсен М., Козарек Р. Лечение протекания протоков поджелудочной железы и свищей. J Gastroenterol Hepatol. 2014; 29 (7): 1360–70.
56. Чанг KC, Чен TH, Hsu JT. Ведение хронического панкреатита, осложненного псевдоаневризмой с кровотечением. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 ноя; 20 (43): 16132–7.
57. Ахмед Али У, Исса Й, Бруно М.Дж., ван Гур Х., ван Сантворт Х., Буш О.Р. и др.; Голландская исследовательская группа по панкреатиту. Раннее хирургическое вмешательство в сравнении с оптимальной текущей практикой повышения квалификации при хроническом панкреатите (ESCAPE): дизайн и обоснование рандомизированного исследования. BMC Gastroenterol. 2013 Март; 13 (1): 49.
58. Блохле С., Избицки Дж. Р., Кнофель В. Т., Кюхлер Т., Броэльш CE. Качество жизни при хроническом панкреатите — результат после резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки.Поджелудочная железа. 1995 Июль; 11 (1): 77–85.
59. Bouwense SA, Ахмед Али У., тен Брук Р.П., Исса Й., ван Эйк С.Х., Уайлдер-Смит, Огайо, и др. Изменение обработки центральной боли после операции на поджелудочной железе по поводу хронического панкреатита. Br J Surg. 2013 декабрь; 100 (13): 1797–804.
60. Джуэл Дж., Олесен С.С., Олесен А.Е., Поулсен Дж. Л., Дахан А., Уайлдер-Смит О. и др.Протокол рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования S-кетамина для лечения боли у пациентов с хроническим панкреатитом (исследование RESET). BMJ Open. 2015 Март; 5 (3): e007087.
61. Buscher HC, Schipper EE, Wilder-Smith OH, Jansen JB, van Goor H. Ограниченный эффект торакоскопической спланхникэктомии при лечении тяжелой боли при хроническом панкреатите: перспективный долгосрочный анализ 75 случаев.Операция. 2008 июнь; 143 (6): 715–22.
62. Багдади С., Аббас М.Х., Альбуз Ф., Аммори Б.Дж. Систематический обзор роли торакоскопической спланхникэктомии в облегчении боли у пациентов с хроническим панкреатитом. Surg Endosc. Март 2008 г., 22 (3): 580–8.
63. Issa Y, Ali UA, Bouwense SA, van Santvoort HC, van Goor H.Предоперационное использование опиоидов и исход торакоскопической спланхникэктомии при хроническом панкреатите: систематический обзор. Surg Endosc. 2014 Февраль; 28 (2): 405–12.
64. Олесен С.С., Краусс Т., Демир И.Е., Уайлдер-Смит Огайо, Джейхан Г.О., Пасрича П.Дж. и др. К нейробиологическому пониманию боли при хроническом панкреатите: механизмы и последствия для лечения.Pain Rep.2017 Октябрь; 2 (6): e625.
65. Kempeneers MA, Besselink MG, Issa Y, van Hooft JE, van Goor H, Bruno MJ, et al. [Междисциплинарное лечение хронического панкреатита: обзор нынешнего повышающего подхода и новых возможностей]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017; 161: D1454. Голландский.

Приложение после ссылок (редакционные комментарии)

---

Автор Контакты

Проф.Доктор М.Г. Besselink

Отделение хирургии, Амстердам Гастроэнтерология и метаболизм

Амстердам UMC, Амстердамский университет

Meibergdreef 9, PO Box 22660, NL – 1100DD Амстердам (Нидерланды)

Электронная почта [email protected]

---

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступило: 5 марта 2019 г.
Принято: 14 марта 2019 г.
Опубликовано онлайн: 4 апреля 2019 г.
Дата выпуска: апрель 2019 г.

Количество страниц для печати: 9
Количество рисунков: 1
Количество столов: 0

ISSN: 2297-4725 (печатный)
eISSN: 2297-475X (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/VIS

---

Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (CC BY-NC). Для использования и распространения в коммерческих целях требуется письменное разрешение. Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Хронический панкреатит | UF Health, University of Florida Health

Определение

Панкреатит — это отек поджелудочной железы.Хронический панкреатит возникает, когда эта проблема не излечивается и не улучшается, со временем усугубляется и приводит к необратимым повреждениям.

Альтернативные названия

Хронический панкреатит — хронический; Панкреатит — хронический — выделения; Поджелудочная недостаточность — хроническая; Острый панкреатит — хронический

Причины

Поджелудочная железа — орган, расположенный за желудком. Он производит химические вещества (называемые ферментами), необходимые для переваривания пищи. Он также производит гормоны инсулин и глюкагон.

Когда происходит рубцевание поджелудочной железы, орган больше не может вырабатывать нужное количество этих ферментов. В результате ваше тело может быть не в состоянии переваривать жир и основные элементы пищи.

Повреждение частей поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, может привести к сахарному диабету.

Заболевание чаще всего вызывается многолетним злоупотреблением алкоголем. Повторные эпизоды острого панкреатита могут привести к хроническому панкреатиту. В некоторых случаях фактором может быть генетика. Иногда причина неизвестна или вызвана желчными камнями.

Другие состояния, связанные с хроническим панкреатитом:

• Проблемы, когда иммунная система атакует организм
• Закупорка трубок (протоков), отводящих ферменты из поджелудочной железы
• Муковисцидоз
• Высокий уровень жира, называемые триглицеридами, в крови
• Гиперактивная паращитовидная железа
• Использование определенных лекарств (особенно сульфаниламидов, тиазидов и азатиоприна)
• Панкреатит, передающийся по наследству от семьи

Хронический панкреатит чаще встречается у мужчин, чем у мужчин. женщины.Это часто происходит у людей в возрасте от 30 до 40 лет.

Симптомы

Симптомы включают:

Боль в животе

• Наибольшая боль в верхней части живота
• Может длиться от часов до дней; со временем может всегда присутствовать
• Может ухудшаться от еды
• Может ухудшаться от употребления алкоголя
• Может также ощущаться в спине, как будто он сквозит в животе

ПРОБЛЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

• Хроническая потеря веса , даже если пищевые привычки и количество являются нормальными
• Диарея, тошнота и рвота
• Жирный или масляный стул с неприятным запахом
• Стул бледного или оранжевого цвета

Обследования и анализы

Анализы для диагностики панкреатита включают:

Тесты, которые могут показать причину панкреатита, включают:

• IgG4 в сыворотке (для диагностики аутоиммунного панкреатита)
• Генное тестирование, чаще всего проводится при отсутствии других распространенных причин или при наличии семейного анамнеза

Визуализирующие тесты, которые могут показать опухоль, рубцы или другие изменения поджелудочной железы можно увидеть на:

ERCP — это процедура, при которой исследуется желчь и проток поджелудочной железы. с.Это делается с помощью эндоскопа.

Лечение

Людям, страдающим сильной болью или худеющим, может потребоваться пребывание в больнице для получения:

• обезболивающих.
• Жидкости, вводимые через вену (IV).
• Прекращение приема пищи или жидкости через рот, чтобы ограничить активность поджелудочной железы, а затем медленное начало пероральной диеты.
• Иногда можно ввести зонд через нос или рот для удаления содержимого желудка (назогастральное отсасывание).Трубка может оставаться в течение 1-2 дней, а иногда и 1-2 недель.

Правильная диета важна для людей с хроническим панкреатитом, чтобы поддерживать здоровый вес и получать правильные питательные вещества. Диетолог может помочь вам составить диету, которая включает:

• Обильное питье
• Ограничение жиров
• Небольшие частые приемы пищи (это помогает уменьшить симптомы пищеварения)
• Получение достаточного количества витаминов и кальция в рационе или в качестве дополнительных добавки
• Ограничение кофеина

Врач может прописать ферменты поджелудочной железы.Вы должны принимать эти лекарства с каждым приемом пищи и даже во время перекусов. Ферменты помогут вам лучше переваривать пищу, набирать вес и уменьшать диарею.

Избегайте курения и употребления алкогольных напитков, даже если у вас панкреатит легкой степени.

Другие виды лечения могут включать:

• Обезболивающие или хирургическую блокаду нерва для облегчения боли
• Прием инсулина для контроля уровня сахара (глюкозы) в крови

При обнаружении закупорки может быть выполнено хирургическое вмешательство.В тяжелых случаях может быть удалена часть или вся поджелудочная железа.

Перспективы (Прогноз)

Это серьезное заболевание, которое может привести к инвалидности и смерти. Вы можете снизить риск, отказавшись от алкоголя.

Возможные осложнения

Осложнения могут включать:

• Асцит
• Закупорка (непроходимость) тонкой кишки или желчных протоков
• Сгусток крови в вене селезенки
• Скопление жидкости в поджелудочной железе (поджелудочной железе), псевдожелезе заразиться
• Диабет
• Плохое всасывание жиров, питательных веществ и витаминов (чаще всего жирорастворимых витаминов A, D, E или K)
• Железодефицитная анемия
• Дефицит витамина B12

Когда обращаться Медицинский работник

Позвоните своему врачу, если:

• У вас появились симптомы панкреатита
• У вас панкреатит, и ваши симптомы ухудшаются или не улучшаются при лечении

Профилактика

Выявление причины острого панкреатита и его лечение быстро может помочь предотвратить хронический панкреатит.Ограничьте количество употребляемого алкоголя, чтобы снизить риск развития этого состояния.

Изображения

Ссылки

Forsmark CE. Хронический панкреатит. В: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Болезни желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана: патофизиология / диагностика / лечение . 10-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2016: глава 59.

Fosmark CE. Панкреатит. В: Goldman L, Schafer AI, ред. Гольдман-Сесил Медицина .26-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2020: глава 135.

Paniccia A, Edil BH. Ведение хронического панкреатита. В: Кэмерон Дж. Л., Кэмерон А. М., ред. Современная хирургическая терапия . 12-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2017: 532-538.

Хронический панкреатит — симптомы, диагностика и лечение

Хронический панкреатит чаще всего связан с хроническим употреблением алкоголя (> 75%).

Отличительными признаками являются боли в эпигастральной области живота с иррадиацией в спину, стеаторея, недоедание и сахарный диабет.

Диагноз ставится на основании клинических данных и изображений.

Лечится первопричина и провоцирующие факторы. Нет окончательной терапии; в противном случае лечение направлено на устранение симптомов.

Общие осложнения включают наркотическую зависимость, псевдокисты поджелудочной железы, кальцификацию поджелудочной железы, сахарный диабет и мальабсорбцию.

Панкреатит — это клинический диагноз, определяемый воспалением поджелудочной железы. Хотя панкреатит не всегда клинически различим, его можно определить как острый или хронический.Острый панкреатит — это самоограничивающееся и обратимое повреждение поджелудочной железы, связанное с болью в средней части эпигастрия и повышением уровня ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови, тогда как хронический панкреатит характеризуется повторяющейся или постоянной болью в животе и прогрессирующим повреждением поджелудочной железы и окружающих структур, что приводит к рубцеванию и потере функции. У пациентов с повторяющимися приступами панкреатита для определения причины и типа панкреатита необходимо различать четыре объекта: [1] DiMagno EP, DiMagno MJ.Хронический панкреатит: исторические документы, управленческие решения и будущее. Поджелудочная железа. 2016 май-июнь; 45 (5): 641-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27077713?tool=bestpractice.com

1. Рецидивирующий острый панкреатит: существует идентифицируемая причина острого панкреатита, которая не приводит к хроническому панкреатиту (например, камни в желчном пузыре, лекарства, гиперкальциемия и т. Д.).

2. Идиопатический панкреатит: исчерпывающая оценка не выявляет причины. Чаще всего это хронический рецидивирующий панкреатит или определенный хронический панкреатит.

3. Хронический рецидивирующий панкреатит: у пациентов возникает рецидивирующая боль, которая клинически не распознается как хронический панкреатит (без отличительных признаков), но имеют патологические изменения в образцах тканей.

4. Установленный хронический панкреатит: присутствуют характерные признаки хронического панкреатита, включая снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, мальабсорбцию, диабет и кальцификации поджелудочной железы.

Хронический панкреатит

Что такое хронический панкреатит?

Поджелудочная железа — орган, выполняющий множество важных функций.Он производит ферменты, которые помогают переваривать пищу. Он также вырабатывает инсулин, чтобы держать уровень сахара в крови под контролем.

Кратковременный (острый) панкреатит — это внезапное воспаление поджелудочной железы. Это может быть очень болезненно. У вас могут быть тошнота, рвота и жар. Если острый панкреатит не проходит и постепенно ухудшается, возможно, у вас хронический панкреатит.

Что вызывает хронический панкреатит?

Если у вас хронический панкреатит, пищеварительные ферменты, которые обычно проходят по трубкам внутри вашей поджелудочной железы и попадают в верхний отдел кишечника, попадают в ловушку поджелудочной железы.Это вызывает боль и рубцы. Захваченные ферменты медленно вызывают серьезное повреждение поджелудочной железы.

Наиболее частой причиной хронического панкреатита является употребление большого количества алкоголя в течение длительного периода времени. К другим причинам относятся:

• Приступ острого панкреатита с поражением протоков поджелудочной железы

• Закупорка главного протока поджелудочной железы, вызванная раком

• Некоторые аутоиммунные заболевания

• Муковисцидоз

• Наследственные болезни поджелудочной железы

• Курение

• Неизвестная причина в некоторых случаях

Каковы симптомы хронического панкреатита?

Ранние симптомы хронического панкреатита похожи на симптомы острого панкреатита.Симптомы являются случайными и включают:

• Боль в верхней части живота, которая распространяется на спину

• Боль в животе, усиливающаяся, когда вы едите или пьете алкоголь

• Диарея или жирный стул

• Тошнота и рвота

• Сильная боль в животе, которая может быть постоянной или которая возвращается

• Похудание

Хронический панкреатит вызывает серьезные повреждения поджелудочной железы.Это означает, что ваше тело не сможет вырабатывать необходимые ферменты и гормоны. Это может привести к недоеданию, потому что вы не сможете переваривать пищу. Хронический панкреатит также может вызвать диабет. Это происходит потому, что ваша поджелудочная железа не может вырабатывать инсулин. Инсулин контролирует уровень сахара в крови.

Как диагностируется хронический панкреатит?

Ваш лечащий врач поставит вам диагноз хронического панкреатита, если:

Ваш лечащий врач осмотрит ваш живот.Вас также спросят о вашем алкогольном анамнезе и семейном анамнезе заболеваний поджелудочной железы или муковисцидоза. Анализы крови и визуализации — важная часть вашего диагноза. Они могут включать:

• Анализы крови. Они будут искать высокий уровень двух ферментов поджелудочной железы, амилазы и липазы. Они могут попасть в вашу кровь. Другие тесты могут показать закупорку или повреждение желчного пузыря. Их также можно использовать для проверки определенных унаследованных условий.Вам могут потребоваться уровни витамина и другие лабораторные анализы.

• Компьютерная томография. Этот тест создает трехмерное изображение вашей поджелудочной железы с использованием рентгеновских лучей и компьютера.

• УЗИ брюшной полости. В этом тесте используются звуковые волны для создания изображения поджелудочной железы.

• Эндоскопическое УЗИ. В этом тесте используется длинная тонкая трубка (эндоскоп), которую вводят через рот в желудок и верхнюю часть кишечника.Ультразвук на микроскопе делает изображения протоков поджелудочной железы и желчного пузыря.

• ERCP. В этом тесте используется длинная тонкая трубка (эндоскоп), которую вводят в область дренажа поджелудочной железы, если необходимо провести лечение.

• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. В этом тесте изображения создаются с помощью радиоволн, сильного магнита и компьютера. В некоторых исследованиях МРТ вам нужно будет сделать инъекцию красителя, чтобы показать более подробное изображение вашей поджелудочной железы и протоков желчного пузыря.

Как лечится хронический панкреатит?

Ежедневное лечение включает:

• Лекарство от боли

• Добавки ферментов поджелудочной железы при каждом приеме пищи

• Инсулин, если у вас диабет

• Витаминные добавки, при необходимости

При остром панкреатите или обострении может потребоваться госпитализация для лечения.Точное лечение будет зависеть от причины хронического панкреатита, тяжести симптомов и вашего физического состояния. Острые методы лечения могут включать:

Какие возможные осложнения хронического панкреатита?

Хронический панкреатит поражает инсулин-продуцирующие клетки поджелудочной железы. Это может вызвать следующие осложнения:

• Кальцификация поджелудочной железы. Это означает, что ткань поджелудочной железы затвердевает от отложений солей кальция.

• Длительная (хроническая) боль

• Диабет

• Камни в желчном пузыре

• Почечная недостаточность

• Накопление жидкости и остатков тканей (псевдокисты)

• Рак поджелудочной железы

• Острые обострения, которые повторяются

Как я могу предотвратить хронический панкреатит?

Лучший способ предотвратить хронический панкреатит — пить только умеренно или совсем не пить.Умеренным употреблением алкоголя считается не более 1 порции в день для женщин и 2 порций в день для мужчин. Бросить курить тоже очень полезно. Снимает боль и отек.

Люди с хроническим панкреатитом

Если вам поставили диагноз хронического панкреатита, ваш лечащий врач может предложить следующие изменения образа жизни:

• Не употребляйте спиртные напитки.

• Пейте много воды.

• Не курите.

• Держитесь подальше от кофеина.

• Придерживайтесь здоровой диеты с низким содержанием жиров и белков.

• Ешьте меньше и чаще.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Позвоните своему врачу, если у вас начнутся краткосрочные (острые) симптомы, в том числе:

Основные сведения о хроническом панкреатите

• Острый панкреатит — это внезапное воспаление поджелудочной железы.Если острый панкреатит не проходит и постепенно ухудшается, у вас хронический панкреатит.

• Если у вас хронический панкреатит, пищеварительные ферменты, которые обычно проходят по трубкам внутри вашей поджелудочной железы и попадают в верхний отдел кишечника, попадают в ловушку поджелудочной железы.

• Ваш лечащий врач осмотрит ваш живот. Вас спросят о вашем алкогольном анамнезе, а также о семейном анамнезе заболеваний поджелудочной железы или муковисцидоза.

• Ежедневное лечение включает обезболивающие, добавки ферментов поджелудочной железы при каждом приеме пищи, инсулин, если у вас развивается диабет, и витаминные добавки, если это необходимо.

• Если вам диагностировали хронический панкреатит, ваш лечащий врач может посоветовать изменить образ жизни.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.

• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.

• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит врач.

• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам врач.

• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.

• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.

• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.

• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.

• Узнайте, как вы можете связаться с вашим лечащим врачом, если у вас возникнут вопросы.

Отличие хронического панкреатита от подобных состояний

Симптомы хронического панкреатита часто схожи с симптомами других состояний здоровья, что может создать дифференциальную диагностическую проблему для клиницистов.

В Соединенных Штатах один из самых высоких уровней заболеваемости панкреатитом в мире — более 300 000 случаев ежегодно. В последнее десятилетие наблюдалось среднегодовое увеличение почти на 3%, что, скорее всего, связано с увеличением потребления алкоголя в сочетании с регулярным потреблением продуктов с высоким содержанием жиров. Панкреатит характеризуется воспалением поджелудочной железы и делится на 2 основных типа — острый панкреатит (изолированный эпизод) и хронический панкреатит (заболевание поджелудочной железы).Общие симптомы панкреатита включают боль в верхней части живота, тошноту и рвоту — эти симптомы характерны для ряда других заболеваний желудочно-кишечного тракта, что объясняет высокий уровень ошибочной диагностики панкреатита.

Трудности диагностики панкреатита

Дифференциальный диагноз панкреатита включает язву желудка или двенадцатиперстной кишки, воспаление печени, непроходимость тонкого кишечника, функциональные расстройства кишечника, аневризму брюшной аорты, непроходимость кишечника и рак поджелудочной железы.В некоторых случаях холецистит и холедохолитиаз могут проявляться как панкреатит. Поскольку все эти состояния имеют схожие симптомы, острый панкреатит, как правило, является клиническим диагнозом. Согласно системе классификации панкреатита в Атланте (обновленной в 2013 г.) для диагностики требуется минимум 2 из следующих критериев:

1. Сильная или постоянная боль в эпигастрии, обычно отдающая в спину
2. Результаты тестов на амилазу или липазу сыворотки, которые по крайней мере в 3 раза превышают верхний предел нормы
3. Данные УЗИ брюшной полости, эндоскопического УЗИ, компьютерной томографии с контрастным усилением (КЭКТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ)

Панкреатит часто ошибочно принимают за холецистит или кишечную непроходимость, поскольку оба эти состояния вызывают боль в животе, а также повышенный уровень амилазы.Еще больше усложняет ситуацию то, что у некоторых пациентов с панкреатитом может не быть повышенного уровня амилазы. При обследовании на панкреатит лучше всего делать анализ и на амилазу, и на липазу; Тесты на липазу особенно важны для постановки точного диагноза, поскольку они остаются повышенными в течение более длительных периодов по сравнению с уровнями амилазы.

Аутоиммунный панкреатит — относительно редкий тип хронического панкреатита, который часто имитирует рак поджелудочной железы. Оба состояния проявляются дискомфортом в животе, потерей веса и повышенным уровнем углеводного антигена 19-9 (CA 19-9).Кроме того, оба состояния могут привести к развитию новообразования поджелудочной железы и / или желтухи. Если тканевый диагноз не дает результатов, уровни IgG4 и антинуклеарных антител могут определить, страдает ли пациент аутоиммунным панкреатитом или раком поджелудочной железы. В таких случаях первостепенное значение имеет правильный дифференциальный диагноз, поскольку методы лечения обоих состояний существенно различаются.

Причины панкреатита
Полная история болезни пациента может сыграть ключевую роль в диагностике панкреатита, поскольку определенные состояния здоровья значительно повышают риск этого состояния.К причинам панкреатита относятся:

1) Желчные камни
Желчные камни являются наиболее частой причиной острого панкреатита, так как на них приходится до 70% всех случаев; это не означает, что у всех, у кого есть камни в желчном пузыре, разовьется панкреатит — на самом деле, исследования показывают, что только у 3-7% пациентов с камнями в желчном пузыре будет развиваться панкреатит.

2) Алкоголь
Алкоголь является наиболее часто ассоциированным фактором хронического панкреатита и проявляется в основном у взрослых мужчин в возрасте от 30 до 40 лет.Частота употребления алкоголя как этиологического фактора увеличилась с 19% в 1940 году до 50-80% в 2003 году. Хроническое сильное употребление алкоголя является причиной примерно 70% всех случаев панкреатита. Риск развития панкреатита увеличивается с увеличением среднего потребления алкоголя, а также с увеличением доз алкоголя.

3) Диабет
Диабет 2 типа связан с повышенным в 2,8 раза риском панкреатита. Сочетание сахарного диабета и панкреатита создает серьезные проблемы с точки зрения ведения больных из-за «хрупкого» гликемического контроля.Кроме того, некоторые пероральные гипогликемические средства, используемые для лечения диабета, могут еще больше повысить риск панкреатита.

4) Инфекционные агенты
Вирусы (включая вирус гепатита B и простого герпеса), бактерии (включая Leptospira и Salmonella), грибы (включая Aspergillus) и паразиты (включая Toxoplasma) могут вызывать панкреатит. Кроме того, у 40-70% пациентов с некротическим панкреатитом развивается инфекция поджелудочной железы, которая является опасным для жизни осложнением этого состояния.Последующий сепсис и связанная с сепсисом полиорганная недостаточность являются причиной 50% смертности.

5) Лекарства
Оральные контрацептивы могут вызвать образование тромба в кровеносных сосудах поджелудочной железы из-за гипертриглицеридемии, что может привести к острому панкреатиту. Диуретики оказывают прямое токсическое действие на поджелудочную железу и могут увеличить4 риск образования камней поджелудочной железы. Другие лекарства, которые связаны с острым панкреатитом, включают статины, ингибиторы АПФ и вальпроевую кислоту.

Диагностика панкреатита — непростая задача, но вылечить это состояние гораздо сложнее. Острый панкреатит легко лечить с помощью внутривенного введения жидкостей и обезболивающих; в тяжелых случаях может потребоваться операция. Однако при хроническом панкреатите могут потребоваться ферменты поджелудочной железы и инсулин для компенсации потери секрета поджелудочной железой. Ранняя диагностика панкреатита снизит риск осложнений и обеспечит быстрое выздоровление. Не менее важно определить основные факторы в каждом случае, чтобы предотвратить повторение.

Цитаты:

• Schmid, S.W, et al. «Роль инфекции при остром панкреатите». Гут, об. 45, нет. 2, 1999, стр. 311–311., DOI: 10.1136 / gut.45.2.311.
• Roberts, S.E., et al. «Заболеваемость острым панкреатитом: влияние социальной депривации, потребления алкоголя, сезонных и демографических факторов». Пищевая фармакология и терапия , vol. 38, нет. 5, 2013, стр. 539–548., DOI: 10.1111 / apt.12408.

Рассмотрение опиоидов и витамина D

US Pharm. 2017: 42 (12) 6-8.

Панкреатит или воспаление поджелудочной железы может быть острым или хроническим. Он может проявляться как единичный приступ, повторяющиеся эпизоды или хроническая боль. Хотя острый панкреатит (ОП) и хронический панкреатит (ХП) могут быть вызваны схожей этиологией, эти состояния обычно протекают по-разному. В западных странах наиболее частой причиной хронического панкреатита у взрослых является злоупотребление этанолом. ¹ Долгосрочные последствия ХП включают нарушение всасывания в пище, нарушение толерантности к глюкозе, холангит и потенциальную зависимость от опиоидных анальгетиков. ¹ Подробное обсуждение панкреатита, как острого, так и хронического, можно найти в ссылке 1; Обсуждение в этой статье будет ограничено конкретными соображениями, связанными с использованием опиоидов и ролью добавок витамина D у пациентов с ХП. Фармацевты могут найти эти соображения и рекомендации полезными для тонкого подхода к лечению лекарств, а также для обучения медицинских работников и пациентов относительно этого состояния.

Рекомендации по использованию опиоидов при хронической боли

Любую жалобу на боль следует рассматривать как серьезную проблему, если она влияет на физическое функционирование или качество жизни.Этиология хронической боли сложна, и лечение обычно требует как фармакологического, так и нефармакологического подхода. ^2,3 Эффективное лечение хронической боли важно, потому что хроническая боль является основной причиной инвалидности и влечет за собой высокие социальные издержки. ^4-7

Обезболивание при ХП, включая неопиоидные анальгетики, такие как ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты, а также опиоиды, очень похоже на лечение АР. ^8,9 Также важно оценить пациентов с ХП на предмет невропатической боли; это может помочь определить возможности для использования вмешательств (например,g., трициклические антидепрессанты, прегабалин), которые могут снизить потребность в опиоидах на долгосрочной основе (см. R источники ).

Хотя опиоидные анальгетики обеспечивают эффективное лечение нераковой боли, многие врачи обеспокоены побочными эффектами, переносимостью и зависимостью. ¹⁰ Эти соображения вызывают особую озабоченность у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями и повышенным риском лекарственного взаимодействия, особенно в свете текущей эпидемии опиоидов.

Фармацевты имеют возможность направлять и информировать медицинских работников и студентов о факторах риска злоупотребления опиоидами ( ТАБЛИЦА 1 ) и доступных инструментах скрининга для оценки опиоидного риска ( ТАБЛИЦА 2 ). По словам Джемисона и его коллег, хотя не существует «золотого стандарта» для оценки риска злоупотребления опиоидами, несколько проверенных мер оказались полезными для улучшения соблюдения пациентом опиоидов и минимизации аберрантного поведения, связанного с наркотиками. ¹⁰ Эти меры включают соглашения о запрещенных веществах, регулярные анализы на содержание наркотиков в моче и такие меры, как мотивационное консультирование. ¹⁰

Кроме того, фармацевты, как защитники интересов пациентов, должны знать о псевдоаддикции , ятрогенном неправильном толковании, вызванном недолеченной болью, которая определяется клиницистом как неуместное поведение, связанное с поиском наркотиков. ¹¹ По словам Мартина и его коллег, злоупотребление поведением (т.е., использование любого лекарственного средства не по назначению или по показаниям) прекращается, когда обеспечивается адекватное обезболивание. Важно отметить, что псевдоаддикция — это не диагноз, а скорее описание клинического взаимодействия. Важное значение имеют постоянная оценка боли и соответствующее целевое, но всестороннее лечение медикаментозным лечением.

Внимание к витамину D в CP

Дефицит витамина D связан со многими заболеваниями, включая хроническую боль.Пациенты с хронической болью могут подвергаться повышенному риску дефицита витамина D, особенно если они страдают ожирением; вероятно, будет меньше пребывания на солнце; иметь низкий уровень физической активности; ешьте продукты с низким содержанием витамина D; или есть проблемы с мальабсорбцией (например, ХП). ¹¹

Расмуссен и его коллеги указывают, что поджелудочная железа играет важную роль в переваривании питательных веществ, и, хотя недостаточность питания часто обнаруживается у пациентов с ХП, ею часто пренебрегают. ¹² Пациентам с ХП следует добавлять жирорастворимые витамины (A, D, E и K), витамин B ₁₂ и другие питательные микроэлементы, если уровни сыворотки указывают на дефицит. ^12,13 Хотя дефицит витамина E может наблюдаться чаще, чем дефицит витаминов A, D и K, остеопатия (т.е. остеопороз, остеомаляция, остеопения) может возникать по крайней мере у четверти пациентов с ХП. ^14-16 Нарушение статуса витамина D при ХП является обычным явлением, особенно алкогольной этиологии и мужского пола. ¹³ Следует отметить, что фиброзные изменения, атрофия и патология протоков были связаны с дефицитом витамина D; исследователи указали, что в будущих исследованиях следует изучить это более подробно. ¹⁷

Из-за высокой заболеваемости остеопатией, о которой сообщается в ХП, Расмуссен и его коллеги указывают, что — экстраполируя из руководящих принципов для сопоставимых мальабсорбционных заболеваний — добавление кальция и витамина D, а также регулярный мониторинг здоровья костей должны быть неотъемлемой частью управление питанием при ХП; биохимию и двойную рентгеновскую абсорбциометрию (DEXA) следует проводить ежегодно. ¹² Требуются дополнительные исследования для оценки влияния дефицита витамина D на минеральную плотность костей у пациентов с ХП и долгосрочный риск переломов. ¹³

Хотя ХП может приводить к дефициту жирорастворимых витаминов, таких как витамин D, мало что известно о его масштабах при ХП. ¹³ Более того, достаточный уровень витамина D имеет решающее значение для усвоения других необходимых витаминов и минералов, особенно кальция, который играет важную роль в укреплении здоровья костей и мышц. ¹⁸ Витамин D также участвует в уменьшении воспаления, модуляции роста клеток и влиянии на иммунную и нервно-мышечную системы. ¹⁹

Витамин D и хроническая боль

Нехватка витамина D связана с хронической болью, а также с рядом других состояний, но вопрос о том, может ли витамин D оказывать положительное воздействие при определенных хронических болезненных состояниях, требует дальнейшего изучения. изучение. ²⁰ Было высказано предположение, что такое исследование должно изучить, ограничен ли какой-либо положительный эффект у людей с дефицитом витамина D, в дополнение к определению дозы и продолжительности, необходимых до того, как эти эффекты проявятся. ²⁰ Кроме того, лекарства, обычно используемые для лечения хронической боли и ревматических состояний, такие как противосудорожные препараты и стероиды, могут снижать уровень витамина D; сопутствующее заболевание печени или почек может снизить способность человека усваивать витамин D. ^18,21 Исследователи отметили, что, хотя нет никаких доказательств того, что добавление витамина D является эффективным средством лечения хронической боли, противопоказаний для его применения нет. дополнительное использование у пациентов с хронической болью; он несет низкий риск для здоровья, хорошо принят и недорого. ^21,22 Следовательно, витамин D следует надлежащим образом рекомендовать, когда его уровни недостаточны или недостаточны, исходя из дополнительных факторов риска пациента (например, текущих лекарств, уровня ожирения и воздействия солнечного света).

Заключение

Пациенты с хронической болью могут подвергаться повышенному риску дефицита витамина D, особенно если у них есть проблемы с нарушением всасывания, которые являются признаком хронического панкреатита. Тщательная и постоянная оценка боли, надлежащее употребление опиоидов и добавление витамина D — вот некоторые из ключевых элементов, которые необходимо учитывать в детальном плане фармакотерапии для пациентов с хроническим панкреатитом.

ССЫЛКИ

1. Затем JE, Rouse HM. Панкреатит. В: Chisholm-Burns MA, Wells BG, Schwinghammer TL, et al, eds. Принципы и практика фармакотерапии, 4-е изд. . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2016: 363-370.
2. Каннингем Н.Р., Кашикар-Зук С. Нефармакологическое лечение боли при ревматических заболеваниях и других болевых состояниях опорно-двигательного аппарата. Curr Rheumatol Rep. 2013; 15: 1-8.
3. Уль Р.Л., Робертс Т.Т., Папалиодис Д.Н. и др.Лечение хронической скелетно-мышечной боли. J Am Acad Orthop Surg. 2014; 22: 101-110.
4. Вос Т., Флаксман А.Д., Накхав М. и др. Годы, прожитые с инвалидностью (YLD), из-за 1160 последствий 289 заболеваний и травм. 1990-2010: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2010. Lancet. 2012; 380: 2163-2196.
5. Ван Хек О., Торранс Н., Смит Б. Х. Эпидемиология хронической боли — причем здесь факторы образа жизни? Br J Pain. 2013; 7: 209-217.
6.Смит Б.Х., Торренс Н. Управление хронической болью в первичной медико-санитарной помощи. Curr Opin Support Palliat Care. 2011; 5: 137-142.
7. Rasu RS, Vouthy K, Crowl AN, et al. Стоимость обезболивающих для лечения взрослых пациентов с доброкачественной хронической болью в США. J Manag Care Pharm. 2014; 20: 921-928.
8. Браганса Дж.М., Ли С.Х., Макклой Р.Ф., МакМахон М.Дж. Хронический панкреатит. Ланцет. 2011; 377: 1184-1197.
9. Puylaert M, Kapural L, Van Zundert J, et al. Боль при хроническом панкреатите. Pain Pract. 2011; 11 (5): 492-505.
10. Jamison RN, Serraillier J, Michna E. Оценка и лечение риска злоупотребления при назначении опиоидов при хронической боли. Обезболивающее . 2011; 2011: 941808.
11. Мартин К.Р., Рид Д.М. Есть ли роль витамина D в лечении хронической боли? Ther Adv Musculoskelet Dis . 2017; 9 (6): 131-135.
12. Расмуссен Х. Х., Иртун О., Олесен С. С. и др. Питание при хроническом панкреатите. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2013; 19 (42): 7267-7275.
13. Селби П., Прасад Н., Макин А. и др. Детерминанты дефицита витамина D при хроническом панкреатите. Эндокринные рефераты . 2009; 19:17.
14. Дуйсикова Х., Дите П., Томандл Дж. И др. Возникновение метаболической остеопатии у больных хроническим панкреатитом. Панкреатология. 2008; 8: 583-586.
15. Кальвария И., Лабадариос Д., Шепард Г.С. и др. Биохимический дефицит витамина Е при хроническом панкреатите. Инт Дж. Панкреатол . 1986; 1: 119-128.
16. Накамура Т., Тандо Ю.[Исследование стеатореи поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом] Нихон Шокакибио Гаккаи Засси. 2000; 97: 1347-1354.
17. Frokjaer J, Olesen SS, Drewes AM. Фиброз, атрофия и патология протоков при хроническом панкреатите связаны с функцией поджелудочной железы, но не зависят от симптомов. Поджелудочная железа. 2013: 4 (7): 1182-1187.
18. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 1911-1930.
19. Институт медицины, пищевых продуктов и питания. Рекомендации по потреблению кальция и витамина D в рационе. Вашингтон, округ Колумбия: National Academy Press, 2010.
20. Штраубе С., Дерри С., Мур Р.А., МакКуэй Х.Дж. Витамин D для лечения хронических болезненных состояний у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010; (1): CD007771.
21. Straube S, Derry S, Moore RA. Витамин D для лечения хронических болезненных состояний у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev 2015; 5: CD007771.
22. Kragstrup TW. Добавки витамина D для пациентов с хронической болью. Scand J Primary Health Care. 2011; 29: 4-5.
23. Абдулла А., Адамс Н., Боун М. и др. Британское гериатрическое общество. Руководство по лечению боли у пожилых людей. Возраст . 2013; 42 (приложение 1): i1-57.
24. Макрис У. Э., Абрамс Р. К., Гурланд Б. и др. Клинический обзор управления стойкой болью у пожилых пациентов. JAMA .2014; 312 (8): 825-836.
25. Gilman SE, Trinh N, Smoller JW и др. Психосоциальные факторы стресса и прогноз большой депрессии: тест Axis IV. Психол Мед . 2013; 43 (2): 303-316.
26. Ли РМ. Опиоиды. В: Whalen K, Finkel R, Panavelil TA, eds. Фармакология, 6-е изд. . Филадельфия, Пенсильвания: Уолтерс Клувер; 2015: 191-204.
27. Motycka C, Spillane J. Наркотики злоупотребления. В: Whalen K, Finkel R, Panavelil TA, eds. Фармакология, 6-е изд. . Филадельфия, Пенсильвания: Уолтерс Клувер; 2015: 205-213.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected].

.

No related posts.