Язвочка на ноге: Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Содержание

Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Лечение венозной недостаточности и венозной трофической язвы – это командная работа, в которой важную роль играет и сам пациент. Если пациент понимает суть своего заболевания и его причины, если лечение проходит не- прерывно благодаря поддержке как семейного врача, так и семейной медсестры и врача-специалиста, то это помогает выздоровлению и в самых тяжелых случаях. Поскольку, к сожалению, от причины возникновения язвы нельзя полностью избавиться, то лечение венозной недостаточности должно длиться всю жизнь во избежание повторного возникновения язв.

Настоящее руководство для пациента дает простые рекомендации о том, как можно предотвратить возникновение язв и как лечить уже имеющиеся язвы.

Венозная трофическая язва – это хроническая, часто плохо заживающая язва голени, причиной которой является заболевание вен. Обычно язва раз- вивается в нижней трети голени, около лодыжки, на внутренней стороне голени.

Причиной венозных трофических язв являются:

Расширения вен, которые могут быть обусловлены наследственной слабостью соединительной ткани и часто представлены у многих членов одной семьи. В расширенных венах нижних конечностей венозные клапаны не закрываются полностью, и часть крови, двигающейся по направлению к сердцу, перетекает через незакрывшиеся венозные клапаны обратно, и таким образом давление крови в венах нижних конечностей, и прежде всего в голени, поднимается.

Реже расширения вен возникают как следствие какого-либо другого состояния (беременность, опухоли в брюшной полости), из-за которого поток крови по направлению к сердцу затруднен.
Воспаление стенок вен, которое повреждает непосредственно клапаны вен и является причиной венозной недостаточности.

 

 
  • Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв.
  • Нужно знать о симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры.
  • Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день.
  • Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению.
  • По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом.
  • Хроническое заболевание требует постоянного лечения. Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению.
  • Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.
  Кровообращение состоит из артериальной, венозной и капиллярной части. Артерии несут кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами во все ткани тела. Вены же представляют собой собирательную систему, которая транспортирует кровь назад по направлению к сердцу. В венах кровь протекает из вен нижних конечностей по направлению к сердцу. Такое движение обеспечивают венозные клапаны, направляющие кровь в одном направлении и мышечный насос (мышцы голени), которые работают при физической нагрузке.

Если вены расширены и венозные клапаны повреждены вследствие перенесенного ранее воспаления, происходит обратный отток крови и застой крови в нижней части венозной системы. Стенка вен становится более тонкой и ее пропускаемая способность увеличивается. Это приводит к возникновению отеков в нижних конечностях, прежде всего в области лодыжек. Отек увеличивается к вечеру и уменьшается к утру, после того, как человек находится долгое время в горизонтальном положении. Если отек долгое время не проходит, через тонкую стенку вен кровоток начинают покидать красные кровяные тельца, которые окрашивают кожу в коричневато-фиолетовый оттенок. В коже нарушается обмен веществ, кожа и подкожные ткани истончаются, она становится сухой и развивается экзема. Если отек не лечить, может возникнуть плохо заживающая венозная трофическая язва (обычно после микротравмы).


Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

 

 
  • Наследственность: доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
  • Лишний вес: лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
  • Пол: Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
  • Возраст: частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
  • Долгое пребывание на ногах и сидя: продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
  • Курение ухудшает кровообращение.
  • Беременность(сти): В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.
 
  • Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
  • Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
  • К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
  • На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.


Фото 1. Расширенные вены на голени

Факт отека можно установить, нажав пальцем на переднюю поверхность нижней части голени. Под пальцем возникнет вмятина, которая исчезнет через несколько минут. Причиной отека является увеличение пропускной способности стенок венозных сосудов, из-за того, что давление в них увеличивается.

 

  
Изменение цвета кожи на голени является опасным сигналом того, что хроническая венозная недостаточность достигла фазы, во время которой имеется повышенный риск возникновения язвы.
 
Признаки, свидетельствующие об опасности возникновения язв:
  • Покраснения в области лодыжки.
  • Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
  • Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского. Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
  • Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
  • Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.


Фото 3. Варикозная (сухая) экзема


Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна


Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

 

 
Венозная трофическая язва развивается обычно в результате долговременного присутствия повышенного давления в венозной системе, и при помощи эффективных профилактических мер возникновения язвы можно избежать.
 
Для этого:
  • Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т.е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
  • Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
  • Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
  • Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
  • Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
  • Питание должно быть здоровым.
  • Постарайтесь снизить излишний вес.
  • Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
  • Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.
 
Венозная трофическая язва возникает на фоне предыдущего долговременного изменения кожи обычно после микротравмы (например, укус комара, царапина) в нижней области голени. Отек и нарушения обмена веществ в ткани приводят к тому, что язва начинает понемногу увеличиваться, поверхность ее может быть изначально покрыта коричневатой или черноватой коркой. Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

 


Не смотря на то, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной возникновения хронических язв нижних конечностей, существует группа других заболеваний, которые также приводят к возникновению язв нижних конечностей.
 
Часто пациенты с язвами беспокоятся, может ли из-за язвы возникнуть гангрена, которая может привести к ампутации конечности. На самом деле венозная язва не вызывает гангрену. Гангрена возникает из-за нарушений артериального кровообращения, вследствие которой ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Язвы на ногах могут быть и такими, при которых поврежденными могут быть как венозная, так  и артериальная система кровообращения.

Кроме этого, есть и некоторые другие состояния организма, которые вызывают возникновение язв. В таких случаях перед началом компрессионной терапии нужно провести основательное обследование у семейного врача или у ангиохирурга.

Обязательно проинформируйте своего семейного врача, если у Вас есть диабет, гипертония, неврологические заболевания, заболевания суставов и желудочно-кишечного тракта, а также если у Вас есть злокачественная опухоль. Семейный врач сможет помочь Вам в выяснении истинной причины возникновения язв.

 


Медицинское компрессионное лечение проводится при помощи эластичного бинта или лечебного чулка, которые оказывают давление с внешней стороны и таким образом помогают работе венозных клапанов и улучшает кровоток в венах. Ночью компрессионные средства использовать не нужно. Компрессионная
терапия не применяется для лежачих больных.

Компрессионное лечение является главным методом лечения хронической венозной недостаточности и венозной трофической язвы, устраняющим основную причину данного заболевания. Самым важным в этом лечении является его непрерывность.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

  • улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
  • уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
  • уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
  • уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:
  • уменьшает давление на ткани
  • уменьшает воспаление
  • способствует улучшению заживления тканей
В качестве компрессионного лечения можно использовать специальные компрессионные чулки или эластичные бинты.
 

Компрессионные чулки разделяют на компрессионные классы
Чулки I, II, III и IV компрессионного класса очень эффективны в лечении веноз- ной недостаточности. Решение о том, какого именно класса чулок нужно выбрать, принимает врач в зависимости от имеющегося уровня венозной недостаточности и состояния артерий нижних конечностей. В случае сопутствующей артериальной недостаточности слишком большая компрессия может привести к ухудшению кро- воснабжения ног.

Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицински- ми вспомогательными средствами. Лечебный чулок обязательно должен быть подобран индивидуально согласно размерам пациента. Поскольку первое одевание лечебного чулка может оказаться очень сложным, попросите продавца Вам помочь. При  необходимости попросите вспомогательные средства для натягивания чулка.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на купленные лечебные чулки.

Выбирая компрессионные чулки обязательно проследите, чтобы на упаковке чулок был знак EU. В таком случае можно быть уверенным, что чулок даст необходимую компрессию.


Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Верхний край лечебного чулка не должен достигать паха, а только высоты складки ягодиц. Гольфы не должны быть выше уровня двух сантиметров от коленного сустава. Лечебные чулки имеют широкую, мягкую фиксируемую верхнюю часть (кант), которая не позволяет чулкам соскальзывать вниз.
 
Кроме лечебных гольфов и чулков можно использовать и лечебные колготки. Предпочтение нужно давать лечебным чулкам и колготкам, но и постоянное ношение лечебных гольф будет конечно лучше, чем отказ от компрессионного лечения.
 
В продаже имеются и профилактические чулки, предназначенные для профилактики тромбоза, которые носят во время операций и после них (обычно белые чулки). Они не подходят для лечения венозной недостаточности!
 

Как одевать компрессионные чулки?
Одной из причин того, что компрессионное лечение не приносит результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования.
 
Действительно, в начале чулки очень плотные. Поскольку нога в отеке, то часто натягивание чулка не удается. Все же есть несколько медицинских вспомогательных средств, которые облегчают надевание лечебного чулка на ногу. Например, есть специальная рама, на которую надевают лечебный чулок и затем в него скользящим движением помещают ногу.
 
В случае чулка без носка в качестве вспомогательного медицинского средства можно использовать мешочек со скользящей поверхностью или шелковый платок, который помещают на носок стопы и чулок натягивают скользящим способом на ногу. Позднее вспомогательное средство удаляют через открытый носок чулка.
 
В случае чулка с закрытым носком нужно вывернуть лечебный чулок, и, начиная с пальцев ног и ступни, постепенно натянуть чулок наверх. Можно использовать специальную скользящую пленку, фиксируемую под ступней и на голени, которая поможет при натягивании лечебного чулка.


Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Если одевание лечебного чулка все же не удается, то уменьшение отеков нужно начать с применения компрессионных бинтов.

 


Компрессионные бинты являются хорошей альтернативой компрессионным чулкам в случае, если у пациента есть проблемы с надеванием компрессионного чулка через язву. Следует предпочитать растягивающиеся эластичные бинты с шириной больше 10 см и длиной больше 7 метров, так как они дают лучший результат. Если бинт кажется жестким и раздражает кожу, то под бинт можно поместить хлопчатобумажную трубчатую повязку, которую обычно используют под гипсом. Бинт помещают на ногу утром сразу после того как Вы проснетесь, то есть в тот момент, когда отек еще не успел образоваться. Перевязку с сильным давлением начинают со ступни и двигаются перевязочными кругами вверх таким образом, чтобы следующий круг покрывал 2/3 предыдущего. Последний круг перевязки фиксируется при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать имеющиеся в упаковке бинта булавки – они предназначены только для закрепления самого рулона бинта.
 
Компрессионные медицинские средства должны обеспечивать необходимое давление: самым большим давление должно быть в области нижней трети голени и оно должно уменьшаться по направлению к сердцу.


Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату


Фото 13. Перевязку начинают со ступни, сразу же у пальцев, слегка натягивая бинт. Самое сильное давление должно быть в области лодыжки


Фото 14. Эластичный бинт закрепляется на голени при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать булавки, прилагаемые к упаковке бинта


Фото 15. Перевязку области бедра начинают стоя с верхней части голени, по направлению вверх давление должно уменьшаться


Фото 16. Компрессионный бинт

 


Важно начинать лечение с утра, когда конечность еще не отекла или отек еще небольшой. Давление можно увеличивать постепенно. Самое большое давление должно быть в нижней части голени и уменьшаться по направлению вверх. Для того чтобы понять, достаточна ли величина давления, действующего в области лодыжки, нужно на нижнюю часть голени поместить манжету от аппарата для измерения давления и накачать его до давления 30 мм рт. ст. – это будет для Вас сравнительным показателем ощущения достаточного уровня давления и для лечебного чулка.
 
С точки зрения достижения конечной цели лечения очень важно его постоянство. Лечебные чулки или компрессионные средства перевязки нужно использовать каждый день и от этих процедур не освобождают ни визит к врачу, ни другие события. Достаточно однократного возникновения отека и усилия, направленные на проведенное до этого долговременное лечение, окажутся потраченными напрасно.
 
Одной из причин того, что компрессионное лечение не дает результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования. Однако без постоянного лечения нельзя ожидать и улучшения состояния.

 


Физическая активность играет очень важную роль в лечении венозной недостаточ- ности. Прогулка в умеренном темпе помогает лучше закачивать кровь наверх благодаря работе мышц голени. Также действует и поездки на велосипеде. Если физическая активность по какой-либо причине невозможна, то помогут упражнения по сгибанию и разгибанию ступней (см. Приложение 1). Самым неподходящим для пациента является долговременное стояние или сидение в одной позе. В таких случаях пациент должен найти возможность иногда пройтись или полежать с поднятыми ногами – это для того, чтобы вены, находящиеся под большим давлением, могли бы освободиться от лишнего объема крови. Поместите под колени, голени и ступни подушки таким образом, чтобы ступни были на 20-30 см выше, чем ягодицы и чтобы лежать было удобно. Желательно полежать в такой позе по крайней мере 20-30 минут, при необходимости повторяя такие сеансы несколько раз в день. Хотя бы 30 минут в день нужно ходить пешком.

 


Эффективность использования пищевых добавок в лечении венозных трофических язв не доказана. В случае если пациент чувствует, что получает при употреблении пищевых добавок облегчение, то использование таких добавок, покупаемых в аптеках, не противопоказано.
 
 
Интенсивность боли в случае язвы очень индивидуальна. В некоторых случаях обезболивающие средства нужны только перед процедурой перевязки, в других случаях - боль может быть очень сильной и требует постоянного использования обезболивающих. Обсудите прием обезболивающих со своим семейным врачом, так как если необходимое количество принимаемых обезболивающих средств постоянно растет, то целесообразнее использовать более сильные обезболивающие или комбинировать их с другими лекарствами. При необходимости помощь можно получить в кабинетах консультации по боли, имеющихся при крупных больницах.
 
 
При заболеваниях вен частой проблемой бывает сухая и отшелушивающаяся кожа на голенях, которая требует ухода. В таких случаях помощь можно получить при применении продающихся в аптеках базовых кремов. Кремы, продающиеся в аптеках, не вызывают аллергии и восстанавливают естественный уровень влажности в зонах сухой кожи. В случае влажной экземы рекомендуется использование цинковой пасты. Если состояние кожи не улучшается, нужно обратиться за советом к семейному врачу.
 
 
В зависимости от своего характера и используемых средств лечения, язва нуждается в постоянной перевязке, которая может длиться месяцы и даже годы. Часто процедуру перевязки проводит обученная семейная медсестра или домашняя медсестра. В то же время и сам пациент и его близкие должны обладать основными знаниями о лечении язв и быть способными к самостоятельной смене бинтов. Самостоятельная смена бинтов позволяет пациентам быть более гибкими в планах каждодневной жизни, что для них более удобно. С вопросами, касающимися с лечением язвы, можно обратиться к семейной медсестре и домашней медсестре.
 
Старайтесь избегать выбора неправильных средств для лечения язв, поскольку лечение должно зависеть от состояния язвы и ее фазы развития. Не используйте для лечения язвы домашние средства (подорожник, листья капусты, печёный лук и др.).
 
   
  • При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
  • Вымойте руки.
  • Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
  • Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
  • Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
  • По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
  • При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
  • В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
  • Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
  • Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном


Фото 18. Для удаления гнойного, плохо пахнущего покровного слоя язвы используйте антисептики для промывания язв


Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном


Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву


Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв


Фото 22. Зафиксируйте средство для ухода за язвой при помощи эластичного
бинта без сильного давления, но надежно

 


Язва проходит в своем заживлении несколько фаз, которые требуют при этом разных средств по уходу за язвами. Современные средства по уходу за язвами формируются из таких веществ, которые позволяют менять перевязку реже и при этом обеспечивают подходящую для заживления язвы среду. Консультантом по выбору конкретного средства выступают или семейная медсестра или домашняя медсестра.
 
Расходы на большую часть средств по уходу за язвами компенсирует Больничная касса на основании выписанного семейным врачом или врачом-специалистом дигирецепта.
 
Не держите язву открытой! Если язва будет сохнуть на открытом воздухе, то ее состояние ухудшится и при этом увеличивается риск возникновения инфекции.
 
Также на открытую язву нельзя наносить домашние средства лечения (как подорожник, листья капусты и др.), поскольку открытая язва является воротами внесения инфекций.

 
 

Поскольку хроническая венозная трофическая язва требует долговременного лечения, всегда есть возможность, что в ходе лечения может возникнуть язвенная инфекция. Признаками обострения хронической инфекции не обязательно являются покраснение, гнойный верхний слой или повышенная температура – симптомы могут быть и незаметнее.
 
Обратитесь к врачу, если:
  • Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
  • Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
  • На краях язвы возникли так называемые «карманы».
  • Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
  • Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.
 
Семейный врач может рекомендовать использование средств лечения язв с антибактериальным эффектом или при необходимости назначить противовос- палительное лечение.


Фото 23. Инфицированная хроническая язва

 


Заживление хронической язвы может несмотря на эффективное лечение продлиться несколько месяцев. Несмотря на то, что язва заживёт, по-прежнему никуда не денется причина, по которой возникла язва. Часто пациенты после заживления язвы больше не утруждают себя компрессионным лечением и отказываются от использования лечебных чулков и бинтов. Однако достаточно только одного эпизода отека - и может возникнуть новая язва. Для избегания возникновения новой язвы важны ключевые слова – пожизненное и постоянное компрессионное лечение.


Фото 24. Заживающая язва

 

Пластика кожи. Для кого? Почему? Когда? Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то врач-специалист принимает решение о необходимости пластики кожи. Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы. Новая язва (рецидив) возникает приблизительно у половины пациентов и причиной его является именно прерывание компрессионного лечения после заживления язвы. Достаточно только кратковременного скачка давления в венах – и пересаженная кожа отмирает и возникает новая язва.


Фото  25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

 


Часто венозная трофическая язва не является единственной проблемой пациента. У пациента могут быть и сформировавшаяся сердечная недостаточность, диабет и другие заболевания, которые могут мешать заживлению язвы. Обсудите свои проблемы со здоровьем со своим семейным врачом, который сможет по- мочь Вам держать сопутствующие заболевания под контролем.
 
 
Венозная трофическая язва является долговременной проблемой, осложняющей каждодневную жизнь пациента. Для того чтобы справиться с ней, необходима помощь разных специалистов. Ключ к решению проблемы заживления язвы на- ходится в руках самого пациента и для достижения успеха требуется постоянная работа по предписанному врачом лечебному плану.

 

 

 
  • Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
  • Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
  • Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000
  • В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.
  • Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
  • Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
  • Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.
 
 

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка


Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком


Фото 3. Вытаскиваемый карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым и закрытым носком


Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

 

 
  1. Newton, H. Assessment of a venouslegulcer. Wound Essentials, Vol5, 2010, 69–78.
  2. Newton, H. Eczema associated with venous leg ulcers. Wound Essentials, Vol9. 2014, 72–78
  3. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendation. Wounds International, 2015.
  4. Newton, H. Top tips for managing venous leg ulcers. Wounds International, Vol3, 2012.
  5. Sinha, S., Sreedharan, S. Management of venouslegulcer in generalpractice – a practicalguideline. http://www.racgp.org.au/afp/2014/september.
  6. Moffatt, C. Compression Therapy in Practice. Wounds UK, 2007.
  7. Anderson, I. What is venous leg ulcer. Wounds Essentials, Vol4, 2009.
  8. Collins, L., Seraj, S., Jefferson, T. Diagnosis and Treatment of VenousUlcers http://www.aafp.org/afp/2010/0415/p989.html.
  9. Leg Ulcrs. Patient information http//www. Circulationfoundation.org.uk.
  10. Griffin, J. Assessment and management of venouslegulcers.Wound Care Today, 2014,Vol 1, No 1.
  11. Carmel, J. E. Venous Ulcers. Acute and chronic wounds2012, chapter 12, 194–2013.

 

Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Лечение венозной недостаточности и венозной трофической язвы – это командная работа, в которой важную роль играет и сам пациент. Если пациент понимает суть своего заболевания и его причины, если лечение проходит не- прерывно благодаря поддержке как семейного врача, так и семейной медсестры и врача-специалиста, то это помогает выздоровлению и в самых тяжелых случаях. Поскольку, к сожалению, от причины возникновения язвы нельзя полностью избавиться, то лечение венозной недостаточности должно длиться всю жизнь во избежание повторного возникновения язв.

Настоящее руководство для пациента дает простые рекомендации о том, как можно предотвратить возникновение язв и как лечить уже имеющиеся язвы.

Венозная трофическая язва – это хроническая, часто плохо заживающая язва голени, причиной которой является заболевание вен. Обычно язва раз- вивается в нижней трети голени, около лодыжки, на внутренней стороне голени.

Причиной венозных трофических язв являются:

Расширения вен, которые могут быть обусловлены наследственной слабостью соединительной ткани и часто представлены у многих членов одной семьи. В расширенных венах нижних конечностей венозные клапаны не закрываются полностью, и часть крови, двигающейся по направлению к сердцу, перетекает через незакрывшиеся венозные клапаны обратно, и таким образом давление крови в венах нижних конечностей, и прежде всего в голени, поднимается.
Реже расширения вен возникают как следствие какого-либо другого состояния (беременность, опухоли в брюшной полости), из-за которого поток крови по направлению к сердцу затруднен.
Воспаление стенок вен, которое повреждает непосредственно клапаны вен и является причиной венозной недостаточности.

 

 
  • Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв.
  • Нужно знать о симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры.
  • Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день.
  • Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению.
  • По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом.
  • Хроническое заболевание требует постоянного лечения. Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению.
  • Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.
  Кровообращение состоит из артериальной, венозной и капиллярной части. Артерии несут кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами во все ткани тела. Вены же представляют собой собирательную систему, которая транспортирует кровь назад по направлению к сердцу. В венах кровь протекает из вен нижних конечностей по направлению к сердцу. Такое движение обеспечивают венозные клапаны, направляющие кровь в одном направлении и мышечный насос (мышцы голени), которые работают при физической нагрузке.

Если вены расширены и венозные клапаны повреждены вследствие перенесенного ранее воспаления, происходит обратный отток крови и застой крови в нижней части венозной системы. Стенка вен становится более тонкой и ее пропускаемая способность увеличивается. Это приводит к возникновению отеков в нижних конечностях, прежде всего в области лодыжек. Отек увеличивается к вечеру и уменьшается к утру, после того, как человек находится долгое время в горизонтальном положении. Если отек долгое время не проходит, через тонкую стенку вен кровоток начинают покидать красные кровяные тельца, которые окрашивают кожу в коричневато-фиолетовый оттенок. В коже нарушается обмен веществ, кожа и подкожные ткани истончаются, она становится сухой и развивается экзема. Если отек не лечить, может возникнуть плохо заживающая венозная трофическая язва (обычно после микротравмы).


Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

 

 
  • Наследственность: доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
  • Лишний вес: лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
  • Пол: Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
  • Возраст: частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
  • Долгое пребывание на ногах и сидя: продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
  • Курение ухудшает кровообращение.
  • Беременность(сти): В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.
 
  • Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
  • Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
  • К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
  • На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.


Фото 1. Расширенные вены на голени

Факт отека можно установить, нажав пальцем на переднюю поверхность нижней части голени. Под пальцем возникнет вмятина, которая исчезнет через несколько минут. Причиной отека является увеличение пропускной способности стенок венозных сосудов, из-за того, что давление в них увеличивается.

 

  
Изменение цвета кожи на голени является опасным сигналом того, что хроническая венозная недостаточность достигла фазы, во время которой имеется повышенный риск возникновения язвы.
 
Признаки, свидетельствующие об опасности возникновения язв:
  • Покраснения в области лодыжки.
  • Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
  • Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского. Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
  • Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
  • Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.


Фото 3. Варикозная (сухая) экзема


Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна


Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

 

 
Венозная трофическая язва развивается обычно в результате долговременного присутствия повышенного давления в венозной системе, и при помощи эффективных профилактических мер возникновения язвы можно избежать.
 
Для этого:
  • Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т.е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
  • Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
  • Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
  • Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
  • Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
  • Питание должно быть здоровым.
  • Постарайтесь снизить излишний вес.
  • Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
  • Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.
 
Венозная трофическая язва возникает на фоне предыдущего долговременного изменения кожи обычно после микротравмы (например, укус комара, царапина) в нижней области голени. Отек и нарушения обмена веществ в ткани приводят к тому, что язва начинает понемногу увеличиваться, поверхность ее может быть изначально покрыта коричневатой или черноватой коркой. Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

 


Не смотря на то, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной возникновения хронических язв нижних конечностей, существует группа других заболеваний, которые также приводят к возникновению язв нижних конечностей.
 
Часто пациенты с язвами беспокоятся, может ли из-за язвы возникнуть гангрена, которая может привести к ампутации конечности. На самом деле венозная язва не вызывает гангрену. Гангрена возникает из-за нарушений артериального кровообращения, вследствие которой ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Язвы на ногах могут быть и такими, при которых поврежденными могут быть как венозная, так  и артериальная система кровообращения.

Кроме этого, есть и некоторые другие состояния организма, которые вызывают возникновение язв. В таких случаях перед началом компрессионной терапии нужно провести основательное обследование у семейного врача или у ангиохирурга.

Обязательно проинформируйте своего семейного врача, если у Вас есть диабет, гипертония, неврологические заболевания, заболевания суставов и желудочно-кишечного тракта, а также если у Вас есть злокачественная опухоль. Семейный врач сможет помочь Вам в выяснении истинной причины возникновения язв.

 


Медицинское компрессионное лечение проводится при помощи эластичного бинта или лечебного чулка, которые оказывают давление с внешней стороны и таким образом помогают работе венозных клапанов и улучшает кровоток в венах. Ночью компрессионные средства использовать не нужно. Компрессионная
терапия не применяется для лежачих больных.

Компрессионное лечение является главным методом лечения хронической венозной недостаточности и венозной трофической язвы, устраняющим основную причину данного заболевания. Самым важным в этом лечении является его непрерывность.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

  • улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
  • уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
  • уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
  • уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:
  • уменьшает давление на ткани
  • уменьшает воспаление
  • способствует улучшению заживления тканей
В качестве компрессионного лечения можно использовать специальные компрессионные чулки или эластичные бинты.
 

Компрессионные чулки разделяют на компрессионные классы
Чулки I, II, III и IV компрессионного класса очень эффективны в лечении веноз- ной недостаточности. Решение о том, какого именно класса чулок нужно выбрать, принимает врач в зависимости от имеющегося уровня венозной недостаточности и состояния артерий нижних конечностей. В случае сопутствующей артериальной недостаточности слишком большая компрессия может привести к ухудшению кро- воснабжения ног.

Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицински- ми вспомогательными средствами. Лечебный чулок обязательно должен быть подобран индивидуально согласно размерам пациента. Поскольку первое одевание лечебного чулка может оказаться очень сложным, попросите продавца Вам помочь. При  необходимости попросите вспомогательные средства для натягивания чулка.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на купленные лечебные чулки.

Выбирая компрессионные чулки обязательно проследите, чтобы на упаковке чулок был знак EU. В таком случае можно быть уверенным, что чулок даст необходимую компрессию.


Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Верхний край лечебного чулка не должен достигать паха, а только высоты складки ягодиц. Гольфы не должны быть выше уровня двух сантиметров от коленного сустава. Лечебные чулки имеют широкую, мягкую фиксируемую верхнюю часть (кант), которая не позволяет чулкам соскальзывать вниз.
 
Кроме лечебных гольфов и чулков можно использовать и лечебные колготки. Предпочтение нужно давать лечебным чулкам и колготкам, но и постоянное ношение лечебных гольф будет конечно лучше, чем отказ от компрессионного лечения.
 
В продаже имеются и профилактические чулки, предназначенные для профилактики тромбоза, которые носят во время операций и после них (обычно белые чулки). Они не подходят для лечения венозной недостаточности!
 

Как одевать компрессионные чулки?
Одной из причин того, что компрессионное лечение не приносит результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования.
 
Действительно, в начале чулки очень плотные. Поскольку нога в отеке, то часто натягивание чулка не удается. Все же есть несколько медицинских вспомогательных средств, которые облегчают надевание лечебного чулка на ногу. Например, есть специальная рама, на которую надевают лечебный чулок и затем в него скользящим движением помещают ногу.
 
В случае чулка без носка в качестве вспомогательного медицинского средства можно использовать мешочек со скользящей поверхностью или шелковый платок, который помещают на носок стопы и чулок натягивают скользящим способом на ногу. Позднее вспомогательное средство удаляют через открытый носок чулка.
 
В случае чулка с закрытым носком нужно вывернуть лечебный чулок, и, начиная с пальцев ног и ступни, постепенно натянуть чулок наверх. Можно использовать специальную скользящую пленку, фиксируемую под ступней и на голени, которая поможет при натягивании лечебного чулка.


Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Если одевание лечебного чулка все же не удается, то уменьшение отеков нужно начать с применения компрессионных бинтов.

 


Компрессионные бинты являются хорошей альтернативой компрессионным чулкам в случае, если у пациента есть проблемы с надеванием компрессионного чулка через язву. Следует предпочитать растягивающиеся эластичные бинты с шириной больше 10 см и длиной больше 7 метров, так как они дают лучший результат. Если бинт кажется жестким и раздражает кожу, то под бинт можно поместить хлопчатобумажную трубчатую повязку, которую обычно используют под гипсом. Бинт помещают на ногу утром сразу после того как Вы проснетесь, то есть в тот момент, когда отек еще не успел образоваться. Перевязку с сильным давлением начинают со ступни и двигаются перевязочными кругами вверх таким образом, чтобы следующий круг покрывал 2/3 предыдущего. Последний круг перевязки фиксируется при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать имеющиеся в упаковке бинта булавки – они предназначены только для закрепления самого рулона бинта.
 
Компрессионные медицинские средства должны обеспечивать необходимое давление: самым большим давление должно быть в области нижней трети голени и оно должно уменьшаться по направлению к сердцу.


Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату


Фото 13. Перевязку начинают со ступни, сразу же у пальцев, слегка натягивая бинт. Самое сильное давление должно быть в области лодыжки


Фото 14. Эластичный бинт закрепляется на голени при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать булавки, прилагаемые к упаковке бинта


Фото 15. Перевязку области бедра начинают стоя с верхней части голени, по направлению вверх давление должно уменьшаться


Фото 16. Компрессионный бинт

 


Важно начинать лечение с утра, когда конечность еще не отекла или отек еще небольшой. Давление можно увеличивать постепенно. Самое большое давление должно быть в нижней части голени и уменьшаться по направлению вверх. Для того чтобы понять, достаточна ли величина давления, действующего в области лодыжки, нужно на нижнюю часть голени поместить манжету от аппарата для измерения давления и накачать его до давления 30 мм рт. ст. – это будет для Вас сравнительным показателем ощущения достаточного уровня давления и для лечебного чулка.
 
С точки зрения достижения конечной цели лечения очень важно его постоянство. Лечебные чулки или компрессионные средства перевязки нужно использовать каждый день и от этих процедур не освобождают ни визит к врачу, ни другие события. Достаточно однократного возникновения отека и усилия, направленные на проведенное до этого долговременное лечение, окажутся потраченными напрасно.
 
Одной из причин того, что компрессионное лечение не дает результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования. Однако без постоянного лечения нельзя ожидать и улучшения состояния.

 


Физическая активность играет очень важную роль в лечении венозной недостаточ- ности. Прогулка в умеренном темпе помогает лучше закачивать кровь наверх благодаря работе мышц голени. Также действует и поездки на велосипеде. Если физическая активность по какой-либо причине невозможна, то помогут упражнения по сгибанию и разгибанию ступней (см. Приложение 1). Самым неподходящим для пациента является долговременное стояние или сидение в одной позе. В таких случаях пациент должен найти возможность иногда пройтись или полежать с поднятыми ногами – это для того, чтобы вены, находящиеся под большим давлением, могли бы освободиться от лишнего объема крови. Поместите под колени, голени и ступни подушки таким образом, чтобы ступни были на 20-30 см выше, чем ягодицы и чтобы лежать было удобно. Желательно полежать в такой позе по крайней мере 20-30 минут, при необходимости повторяя такие сеансы несколько раз в день. Хотя бы 30 минут в день нужно ходить пешком.

 


Эффективность использования пищевых добавок в лечении венозных трофических язв не доказана. В случае если пациент чувствует, что получает при употреблении пищевых добавок облегчение, то использование таких добавок, покупаемых в аптеках, не противопоказано.
 
 
Интенсивность боли в случае язвы очень индивидуальна. В некоторых случаях обезболивающие средства нужны только перед процедурой перевязки, в других случаях - боль может быть очень сильной и требует постоянного использования обезболивающих. Обсудите прием обезболивающих со своим семейным врачом, так как если необходимое количество принимаемых обезболивающих средств постоянно растет, то целесообразнее использовать более сильные обезболивающие или комбинировать их с другими лекарствами. При необходимости помощь можно получить в кабинетах консультации по боли, имеющихся при крупных больницах.
 
 
При заболеваниях вен частой проблемой бывает сухая и отшелушивающаяся кожа на голенях, которая требует ухода. В таких случаях помощь можно получить при применении продающихся в аптеках базовых кремов. Кремы, продающиеся в аптеках, не вызывают аллергии и восстанавливают естественный уровень влажности в зонах сухой кожи. В случае влажной экземы рекомендуется использование цинковой пасты. Если состояние кожи не улучшается, нужно обратиться за советом к семейному врачу.
 
 
В зависимости от своего характера и используемых средств лечения, язва нуждается в постоянной перевязке, которая может длиться месяцы и даже годы. Часто процедуру перевязки проводит обученная семейная медсестра или домашняя медсестра. В то же время и сам пациент и его близкие должны обладать основными знаниями о лечении язв и быть способными к самостоятельной смене бинтов. Самостоятельная смена бинтов позволяет пациентам быть более гибкими в планах каждодневной жизни, что для них более удобно. С вопросами, касающимися с лечением язвы, можно обратиться к семейной медсестре и домашней медсестре.
 
Старайтесь избегать выбора неправильных средств для лечения язв, поскольку лечение должно зависеть от состояния язвы и ее фазы развития. Не используйте для лечения язвы домашние средства (подорожник, листья капусты, печёный лук и др.).
 
   
  • При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
  • Вымойте руки.
  • Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
  • Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
  • Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
  • По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
  • При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
  • В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
  • Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
  • Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном


Фото 18. Для удаления гнойного, плохо пахнущего покровного слоя язвы используйте антисептики для промывания язв


Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном


Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву


Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв


Фото 22. Зафиксируйте средство для ухода за язвой при помощи эластичного
бинта без сильного давления, но надежно

 


Язва проходит в своем заживлении несколько фаз, которые требуют при этом разных средств по уходу за язвами. Современные средства по уходу за язвами формируются из таких веществ, которые позволяют менять перевязку реже и при этом обеспечивают подходящую для заживления язвы среду. Консультантом по выбору конкретного средства выступают или семейная медсестра или домашняя медсестра.
 
Расходы на большую часть средств по уходу за язвами компенсирует Больничная касса на основании выписанного семейным врачом или врачом-специалистом дигирецепта.
 
Не держите язву открытой! Если язва будет сохнуть на открытом воздухе, то ее состояние ухудшится и при этом увеличивается риск возникновения инфекции.
 
Также на открытую язву нельзя наносить домашние средства лечения (как подорожник, листья капусты и др.), поскольку открытая язва является воротами внесения инфекций.

 
 

Поскольку хроническая венозная трофическая язва требует долговременного лечения, всегда есть возможность, что в ходе лечения может возникнуть язвенная инфекция. Признаками обострения хронической инфекции не обязательно являются покраснение, гнойный верхний слой или повышенная температура – симптомы могут быть и незаметнее.
 
Обратитесь к врачу, если:
  • Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
  • Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
  • На краях язвы возникли так называемые «карманы».
  • Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
  • Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.
 
Семейный врач может рекомендовать использование средств лечения язв с антибактериальным эффектом или при необходимости назначить противовос- палительное лечение.


Фото 23. Инфицированная хроническая язва

 


Заживление хронической язвы может несмотря на эффективное лечение продлиться несколько месяцев. Несмотря на то, что язва заживёт, по-прежнему никуда не денется причина, по которой возникла язва. Часто пациенты после заживления язвы больше не утруждают себя компрессионным лечением и отказываются от использования лечебных чулков и бинтов. Однако достаточно только одного эпизода отека - и может возникнуть новая язва. Для избегания возникновения новой язвы важны ключевые слова – пожизненное и постоянное компрессионное лечение.


Фото 24. Заживающая язва

 

Пластика кожи. Для кого? Почему? Когда? Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то врач-специалист принимает решение о необходимости пластики кожи. Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы. Новая язва (рецидив) возникает приблизительно у половины пациентов и причиной его является именно прерывание компрессионного лечения после заживления язвы. Достаточно только кратковременного скачка давления в венах – и пересаженная кожа отмирает и возникает новая язва.


Фото  25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

 


Часто венозная трофическая язва не является единственной проблемой пациента. У пациента могут быть и сформировавшаяся сердечная недостаточность, диабет и другие заболевания, которые могут мешать заживлению язвы. Обсудите свои проблемы со здоровьем со своим семейным врачом, который сможет по- мочь Вам держать сопутствующие заболевания под контролем.
 
 
Венозная трофическая язва является долговременной проблемой, осложняющей каждодневную жизнь пациента. Для того чтобы справиться с ней, необходима помощь разных специалистов. Ключ к решению проблемы заживления язвы на- ходится в руках самого пациента и для достижения успеха требуется постоянная работа по предписанному врачом лечебному плану.

 

 

 
  • Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
  • Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
  • Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000
  • В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.
  • Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
  • Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
  • Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.
 
 

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка


Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком


Фото 3. Вытаскиваемый карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым и закрытым носком


Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

 

 
  1. Newton, H. Assessment of a venouslegulcer. Wound Essentials, Vol5, 2010, 69–78.
  2. Newton, H. Eczema associated with venous leg ulcers. Wound Essentials, Vol9. 2014, 72–78
  3. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendation. Wounds International, 2015.
  4. Newton, H. Top tips for managing venous leg ulcers. Wounds International, Vol3, 2012.
  5. Sinha, S., Sreedharan, S. Management of venouslegulcer in generalpractice – a practicalguideline. http://www.racgp.org.au/afp/2014/september.
  6. Moffatt, C. Compression Therapy in Practice. Wounds UK, 2007.
  7. Anderson, I. What is venous leg ulcer. Wounds Essentials, Vol4, 2009.
  8. Collins, L., Seraj, S., Jefferson, T. Diagnosis and Treatment of VenousUlcers http://www.aafp.org/afp/2010/0415/p989.html.
  9. Leg Ulcrs. Patient information http//www. Circulationfoundation.org.uk.
  10. Griffin, J. Assessment and management of venouslegulcers.Wound Care Today, 2014,Vol 1, No 1.
  11. Carmel, J. E. Venous Ulcers. Acute and chronic wounds2012, chapter 12, 194–2013.

 

причины, симптомы, диагностика и лечение трофических язв

Язва – это дефект кожи, который плохо заживает. Необходимо понимать, что язва – это следствие, что она появляется в результате недостаточного питания тканей, причиной которого становится нарушение кровообращения. Как следствие, язвы не редко развиваются у больных варикозным расширением вен – более половины случаев образования язв.

Гниет заживо, так говорят, про тех, кто довел варикоз или тромбофлебит до последней черты - трофической язвы. Такие пациенты брошенные, врачи не любят их лечить.

Язва начинается с появления в нижней части ноги участка бледного цвета. Он может становиться зеркально блестящим, кожа в этом месте истончается и заметно сохнет. Потом открывается язва. На открытую язву садятся инфекционные агенты и человек  начинает заживо гнить. Большинство инфекционных, бактериальных агентов не истребить даже самыми сильными антибиотиками. Поэтому заражение распространяется дальше и очень многие пациенты  (в 80 % случаев!) умирают от сепсиса, общего заражения.

Отправить заявку

Причины развития

Так как трофические язвы возникают на фоне других заболеваний, стоит перечислить основные патологии, являющиеся провокаторами:

  • Первое и самое распространенное в этом списке это варикозное расширение вен, при котором в результате застоя крови происходит разрушение клеток из-за недостатка питания. В итоге формируется рана, перерастающая в язву.
  • Сходный механизм образования язвы и при тромбозе, с тем отличием, что причина застоя крови – тромб.
  • Для атеросклероза характерно образование бляшек. Порой они формируются так, что перекрывают сосуды. Итог тот же: застрой крови и образование язвы.

Механизм появления трофической язвы, как можно заметить, везде схож. Итак, к язве может привести сахарный диабет, нога у таких больных начинает гнить заживо, иначе это именуют диабетической стопой; системные заболевания (например, васкулит), заболевания сердечно-сосудистой системы (в результате характерных отеков нижних конечностей), инфекционные заболевания (сифилис, туберкулез и пр.). Трофическая язва может образоваться в результате ожога или обморожения, нарушения правил личной гигиены, как следствие кожных болезней.

Наши врачи

Познакомьтесь с нашими специалистами

Стаж работы30 лет СтатусВрач травматолог-ортопед КвалификацияВрач высшей категории

Донской Э.О. Главный врач ЛДЦ "MEDICUS". Закончил Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова.

Стаж работы12 лет СтатусСосудистый хирург КвалификацияВрач высшей категории

Никитина О.А. Закончила СПБГМУ имени академика И.П.Павлова. Проходила интернатуру в Городской больнице Святого Великомученика Георгия.

Стаж работыболее 30 лет СтатусТерапевт КвалификацияТерапевт

Данильченко А.В. Ведет первичный прием больных с различными сопутствующими патологиями. Работает в должности терапевта ЛДЦ «Medicus»

Стаж работы15 лет СтатусВрач травматолог-ортопед КвалификацияВрач высшей категории

Малофеев В.А. В совершенстве владеет всеми необходимыми методами диагностики и лечения ортопедических патологий, успешно восстанавливает пациентов.

Стаж работыболее 30 лет СтатусМедициснкая сестра КвалификацияМедицинская сестра

Пугачева О.Н. Закончила Ленинградское медицинское училище. Работает в должности медсестры.

Стаж работы10 лет СтатусМедсестра физиотерапии КвалификацияВысшая категория

Мурзакова А.З. В 1981 г. закончила Уфимское медицинское училище. В 2012 г. - «Центр повышения квалификации специалистов №1». Специальность — физиотерапия.

Стаж работыболее 20 лет СтатусМануальный терапевт КвалификацияВысшая категория

Азимов О.А. Специализируется на лечении заболеваний суставов и позвоночника, реабилитации после травм и переломов. Работает в должности мануального терапевта ЛДЦ MEDICUS.

Стаж работы4 года СтатусМедсестра КвалификацияМладшая медсестра

Семенюк Э.Б. Закончила Санкт-Петербургский медицинский техникум №2. Работает в должности медицинской сестры ЛДЦ MEDICUS.

Стаж работы30 лет СтатусМедицинская сестра КвалификацияВысшая квалификация

Гаджиева Л.А. Закончила Ленинградское медицинское училище. Работает в должности старшей медицинской сестры ЛДЦ MEDICUS.

Симптоматика, патогенез и осложнения

Начинается все с отечности ног и появления ощущения тяжести в районе икр или голеней. Возможны ночные судороги, зуд, жжение конечностей. Со временем на коже начинают проявляться более темные пигментные пятна. Отмечается сухость кожи, она истончается и приобретает блеск, а прикосновения к ней становятся болезненны. Начинается атрофия эпидермиса (кожи), которая со временем приобретает язвенные эффект. Небольшая язвочка начинает расти в диаметре и углубляться. Вместе с этим нарастает и боль. Язвенный процесс может затронуть в итоге сухожилия, мышцы, кости, в последнем случае спровоцировать образование остеолиелита. Вокруг язвы нередко формируется экзема, а сама язва выделяет различное содержимое (гной, фибрин и проч.).

При отсутствии должного лечения трофической язвы возможно появление серьезных осложнений: сепсиса, гангрены, рака кожи, уже упомянутого остеомиелита. И в этом случае стоит говорить не просто о здоровье человека, а об угрозе для его жизни.

Диагностика

Для трофических язв важна диагностика заболевания, провоцирующего их появление. Именно это необходимо достоверно определить, а потому спектр диагностических исследований может быть достаточно широк. Это и доплерография, и флебография, и УЗИ и многие другие методики исследования кровотока.

Лечение трофических язв

Избавление от трофической язвы – это большой комплекс лечебных мероприятий. Так как в первую очередь необходимо либо излечить, либо минимизировать проявления патологии, провоцирующей язву. Затем устранить застойный эффект и наладить работу кровеносной системы. Команда клиники «Medicus» разработала уникальный подход к лечению даже сложнейших заболеваний сосудов. Это революционные схемы на стыке флебологии и хирургии. Секрет эффективной помощи в использовании оригинальных препаратов нового поколения, которые позволяют уверенно очищать гниющие раны и качественно заживлять их.

Методы лечения

Скидка -20%! Только 3 дня!

Комбинации лекарственных средств для капельного введения через вену. Высокая усвояемость и быстрое действие ставят инфузионную терапию Подробнее…

Скидка -20%! Только 3 дня!

Лечение при помощи клеток аутокрови пациента. Введение осуществляется внутримышечно, что провоцирует организм на усиленную борьбу с хронической инфекцией и трофическими язвами Подробнее…

Скидка -25%! Только 3 дня!

Это перспективный метод физиотерапии за которым большое будущее. В жизни волны такого диапазона не доходят до земли, распыляясь в атмосфере. Аппарат генерирует эти волны сам. Подробнее…

Показать остальные методики Скидка -25%! Только 3 дня!

Удаление мертвых, некротических тканей трофической язвы с целью более быстрого ее заживления Подробнее...

Скидка -25%! Только 3 дня!

Мазевые аппликации защищают новообразовавшуюся «молодую» кожу. Края язвы и новые «молодые» участки обрабатываются мазью.  Подробнее...

Скидка -25%! Только 3 дня!

Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) – уникальный метод воздействия пучком света на элементы крови. Подробнее...

Возможно избавляться даже от рубцовых изменений на коже. Глубокие изъязвленные ткани (а порой процесс так запущен, что вовлекаются уже мышечные слои и даже костные) поддаются лечению и восстановлению в короткие сроки. Это новая совершенная технология помощи, дающая стойкий результат, быстрое избавление от боли и гарантии остановки развития заражения и смерти пациента. Тысячи больных уже получили достойный результат, хотя другие врачи открещивались от этих пациентов в виду собственной беспомощности.

Чтобы не довести состояние до трофической язвы - варикоз, атеросклероз, тромбоз сосудов надо лечить вовремя. Больным из зоны риска, например, диабетикам (всем известное тяжелейшее осложнение «диабетическая стопа») необходимо хотя бы раз в год проходить данную терапию, чтоб избежать гангрены и ампутации конечностей.

Если у Вас тромбоэмболия, варикоз, посттромбофлеботическая болезнь, облитерирующий атеросклероз, полинейроангеопатия, венозная и лимфовенозная недостаточность, «диабетическая стопа» или трофическая язва, обязательно запишитесь на лечение по телефону 986-66-36.

Трофическая язва на пятке - радикальное лечение нейротрофической язвы на пятке в Инновационном сосудистом центре

Нейротрофические (невропатические) язвы образуются в результате периферической невропатии, как правило, у больных диабетом или после повреждения периферических нервов. Местные нарушения чувствительности, над точками давления на ноге приводят к хронической микротравме, нарушению процессов заживления и возможной язве. Неправильное лечение мелких царапин и порезов приводит к образованию длительно незаживающих язв, которые могут в глубину достигать костей и приводить к серьезным осложнениям. Такие язвы с большим трудом поддаются лечению и очень редко заживают без выполнения реконструктивных пластических операций.

Лечение нейротрофических язв в Инновационном сосудистом центре

В нашей клинике для лечения нейропатических язв с успехом используются методы пластической микрохирургии, такие как пересадка свободных и островковых лоскутов на питающей сосудистой ножке. Успех подобной операции приводит к полному заживлению язвенного дефекта. Такие операции требуют ювелирной техники от хирургов и выполняются только с операционным микроскопом под 16 - 25 кратным увеличением.

Причины и фон для развития нейротрофической язвы

  • Первичное поражение периферических нервов (нейропатия)
  • Диабетическая нейропатия
  • Почечная недостаточность
  • Травма магистральных нервов
  • Операции по поводу радикулита
  • Проказа
  • Сирингомиелия
  • Врожденное незаращение спинномозгового канала (спина бифида)

Как развивается нейротрофическая язва

При развитии периферической нейропатии развивается поражение чувствительных нервов, ответственных за ощущение температуры или боли, что вторично может повлиять на двигательные нервы, ответственные за сокращение мышц. Повреждение двигательных нервов может привести к незначительной атрофии мышц, в результате чего развивается дисбаланс мышц сгибателей и разгибателей, что является причиной деформаций стопы, выступанию под кожу головок плюсневых костей. Это обеспечивает дополнительные точки давления с тонкой кожей, склонной к протиранию и изъязвлению.

Помимо этого, язвы нередко возникают на обычных точках давления на подошвенной поверхности стопы, например возвышения большого пальца плюснефалангового сустава мизинца, или на пятке. Язвы на боковой части ноги являются, как правило, результат ношения тесной обуви, в то время как изъязвление на тыльной (верхней) части стопы развиваются обычно из-за травмы.

Симптомы

Дно нейротрофических язв будет иметь различный цвет в зависимости от кровообращения в стопе от красноватого до коричневого/черного. Края язвы будут иметь четко очерченный, ровный (пробитый) вид, а окружающая кожа покрывается толстой мозолью, которая визуально увеличивает глубину нейротрофической язвы. Полость язвы может быть больше размеров кожного дефекта, что создает условия для образования инфицированных карманов и распространению инфекции в мягких тканях, надкостнице и даже может привести к нагноению кости (остеомиелиту). При наличии недостаточности кровообращения нейротрофическая язва может быстро прогрессировать и приводить к гангрене.  Сама рана, как правило, будет безболезненной, если нет  инфекции или поражения сосудов.

Нейротрофическая язва может длиться годами, однако всегда существует риск осложнения и развития опасных осложнений.

Профилактика нейротрофических язв

У пациентов с периферической нейропатией любого происхождения необходимо применять определенные правила для предупреждения случайных травм, приводящих к развитию нейротрофической язвы.

  • Изучайте ноги ежедневно на предмет каких-либо необычных изменений цвета или развития болячек или мозолей.
  • Убедитесь, что обувь правильно установлена, чтобы избежать трения или давления и обеспечить достаточное пространство для любых деформаций.
  • Защищайте ноги от травм, инфекции и экстремальных температур.
  • Никогда не ходите босиком. Носите обувь или тапочки, находясь в доме.
  • Всегда попробуйте температуру воды в ванне руками, до того как опустите в нее ноги, утрата чувствительности может привести к ожогам и тяжелым раневым процессам на стопе.

Прогноз при нейротрофических язвах

Заболевания, которые приводят к нейротрофической язве, как правило, являются хроническими и неизлечимыми. Поэтому рассчитывать на самостоятельное заживление такой язвы не приходится.

Использование методов пластической хирургии для закрытия таких трофических язв открывает перспективы стойкого излечения, что однако не избавляет пациента с нейропатией от предосторожностей для предупреждения появления новых кожных дефектов.

лечение, симптомы, причины — Медиленд

Трофическая язва – это длительно незаживающая рана, вызванная нарушением питания кожи и мягких тканей. 

Основная причина появления трофической язвы голени - это варикозная болезнь.

Как возникает трофическая язва?

  • Пациент болеет варикозным расширением подкожных вен длительное время и не обращается за медицинской помощью.
  • Венозная кровь (которая, как известно, содержит в себе мало кислорода) застаивается в варикозных венах и стекает вниз к стопе, заполняет мягкие ткани голени и не дает артериальной крови принести кислород и питательные вещества в кожу, и подкожную клетчатку ног.
  • Развивается хроническое кислородное голодание тканей нижних конечностей. Проявляется это истончением и уплотнением кожи, появлением пигментированных буро-коричневых пятен на коже голени.
  • Если вовремя не убрать причину, не прооперировать варикозную болезнь, кожа голени устает не получать кислород и самый страдающий участок кожи гибнет превращаясь в рану, которая не заживает. Сформировалась трофическая язва голени.

Симптомы трофической язвы:

  • -наличие длительно незаживающей раны голени;
  • -язва болит, печёт, жжёт;
  • -из язвы течет лимфа;
  • -в язве возникает микробное воспаление;
  • -язва угрожает возникновением обильного кровотечения, так как под язвой находится расширенная вена с повышенным давлением!

При подозрении на возникновение трофической язвы голени замедление опасно - необходима срочная консультация врача флеболога.

 

Врачи флебологи МЦ "Mediland"

Бахтизин Андрей Викторович

Главный врач, хирург высшей категории, флеболог

Бахтизин Максим Андреевич

Флеболог, хирург

 

Методы лечения

 

Консервативное лечение трофических язв:

Задачи консервативного лечения заключаются:

  • в очищении язвы от микробов;
  • остановке прогрессирования процесса;
  • создание условий для ее заживления;
  • снижение болевой реакции;
  • и снижение риска кровотечения.

В медицинском центре «Медиленд» это достигается индивидуальным подходом к пациенту:

  • подбираются местно-применяемые присыпки и мази для лечения,
  • подбирается адекватная компрессионная терапия,
  • назначаются препараты, улучшающие кровообращение и питание тканей.

 

 

Оперативное лечение трофической язвы:

Когда причиной возникновения заболевания является варикозная болезнь, то самое главное в лечении язвы - убрать саму причину.

В нашей клинике проводится оперативное лечение варикозной болезни, осложненной трофической язвой, по радикальной малотравматичной методике. Операция трофической язвы по данной методике позволяет пациенту избавиться, как от варикозной болезни, так и от язвы.

Зачастую пациенты годами ходят с болящей, текущей, требующей ежедневных перевязок и правильный уход трофической язвой. После операции язва заживает в течение нескольких недель.

В запущенной стадии трофической язвы лечение более длительное - особо крупные язвы заживают несколько месяцев.

 

Главное условие успешного лечения трофической язвы - немедленное обращение к флебологу при первых сиптомах ее появления.

 

 

 

Видео галерея

 

Фото галерея

 


Трофические язвы на ногах: лечение и диагностика в Одессе

Принято считать, что рана, которая не зажила в течение одного месяца, может называться трофической язвой. Появление язвы означает, что в области кожи, где она возникла, произошли необратимые изменения в системе защиты: нарушена способность кожных покровов противостоять внешним факторам.

Варикозное расширение вен, посттромботический синдром и артериальная недостаточность часто осложняются трофическими язвами.

Виды и причины появления трофической язвы на ногах

К возникновению трофической венозной язвы приводит хронический застой венозной крови в ногах, при котором нарушаются процессы питания тканей (название болезни происходит от греч. «trophē», что значит «питание»).

Изменения накапливаются постепенно: сначала в том месте, где собирается возникнуть язва, кожа отекает, темнеет (приобретает коричнево-синий оттенок), уплотняется, её поверхность становится блестящей (синдром «лаковой кожи»). Ткани в этой области часто воспаляются, на поверхности кожи могут проступать капельки лимфы. Процесс может длиться несколько недель, минимальная травма приводит к потере кожи и образованию раны. Рана увеличивается в размерах и углубляется, сопровождается болью, зудом, повышением температуры, нередко осложняется раневой инфекцией. Заживление происходит сложно и занимает не один месяц. При неблагоприятном стечении обстоятельств инфицированная трофическая язва может вызывать общее заражение организма и угрожать жизни человека.

В случае с трофическими язвами гораздо легче предупредить их появление, чем лечить. Поэтому основной задачей является профилактика и лечение болезненных состояний, которые приводят к трофическим язвам. В частности, необходимо вовремя лечить варикозные расстройства.

Трофические язвы могут образовываться не только вследствие варикозной болезни, но и в случае посттромботического синдрома (т.е. состояния глубоких вен после перенесенного тромбоза). Могут также возникнуть из-за нарушения кровообращения по артериям при атеросклерозе сосудов у пожилых людей.

Существуют также язвы смешанного характера — артериального и венозного происхождения. Различают гипертонические язвы, связанные с повышенным артериальным давлением. Они характеризуются особым симметричным расположением и болезненностью. Больных с этими типами язв значительно меньше, чем пациентов с трофическими язвами венозного происхождения.

Диагностика трофической язвы

В Медицинском доме Odrex используют современный неинвазивный метод обследования — дуплексное сканирование сосудов.

В ходе исследования можно выявить, например, связано ли появление язвы с перенесенным тромбозом глубоких вен или причина в запущенном варикозе — ведь язвы обладают способностью маскироваться, по внешнему виду язвы не всегда возможно определить диагноз. И здесь на помощь врачам приходит такой доступный и безопасный метод диагностики, как дуплексное сканирование.

При необходимости используют также комьютерно-томографическую ангиографию (КТ-ангиографию) — рентгенологическое исследование с контрастным веществом магистральных сосудов. Метод позволяет выявить артериальные расстройства, которые также могут приводить к трофическим язвам. Дополнительную информацию о характере заболевания предоставляет бактериологический посев с поверхности язвы (лабораторное исследование на микроорганизмы и их чувствительность к антибиотикам). Важно отметить, что длительно существующие язвы опасны своей малигнизацией (образованием злокачественной опухоли). Поэтому в отдельных случаях может быть проведён также гистологический анализ тканей, взятых с краев язвы.

Лечение трофических язв в Одессе

Лечение венозных язв, прежде всего, требует устранения причин венозной недостаточности. Повышенное венозное давление, отек, который окружает язву, уплотнение тканей должны быть максимально купированы. При обследовании пациента врач определяет, возможно ли устранить варикоз и патологический возврат крови по венам.

В Медицинском доме Одрекс используют современные методы лечения варикозного расширения вен: лазерную и радиочастотную термокоагуляцию («заваривание» вен, которые работают неправильно и приводят к трофическим язвам), склерозирование (склеивание) поврежденных вен. Использование тактики активного лечения варикоза позволяет в короткие сроки переломить ход событий в лучшую сторону, наладить венозный отток и восстановить нормальное питание тканей.

Параллельно с этим назначают препараты-венотоники и препараты для усиления регенерации кожи. Ускорить процесс заживления язвы помогают различные повязки из современных материалов, которые создают особый микроклимат на поверхности язвы, ограждают её от взаимодействия с окружающей средой и тем самым создают условия для её очищения и последующего заживления.

В случае больших трофических язв (от 6-7 см в диаметре) практикуется пересадка кожи. Она выполняется одновременно с операцией, которая корректирует венозный кровоток, или является следующим этапом после корректировки функции вен и очищения язвы. Кожу обычно берут с поверхности бедер, у женщин можно взять кожу с передней брюшной стенки в области бикини — чтобы не осталось следов на видимых участках тела.

При трофических язвах нижних конечностей проводят также фасциотомию (рассечение фасции — оболочки, которая окружает мышцы голени). Эта операция помогает снять напряжения внутри тканей голени — так называемый, компартмент синдром (отек мышц голени и нарушение микроциркуляции, за счет нарастания внутреннего давления под мышечными фасциями). Рассечение фасции в этом случае облегчает кровоснабжение в тканях.

В комплексном лечении используют также физиотерапевтические методы. Например, неплохо себя зарекомендовало светолечение (лечение поляризованным светом). Метод позволяет снять воспаление, боль, ускорить заживление. Одновременно больному назначается прием противовоспалительных препаратов стероидного или нестероидного ряда, поскольку зачастую трофические язвы связаны с экземой кожи, с аллергическим дерматитом, могут являться источником рожистого воспаления, проявляются сильным зудом, истечением лимфы, появлением высыпаний в отдаленных участках тела. Противовоспалительные средства позволяют облегчить состояние больного и ускорить восстановление.

После того, как удалось снять острое состояние, для уменьшения нагрузки больному рекомендуется эластичное бинтование конечностей или использование лечебного компрессионного трикотажа. Для уменьшения венозного застоя необходима регулярная ходьба и умеренная физическая активность, хорошо также поднимать ноги на возвышение, находясь в лежачем положении.

Вопрос-ответ

Можно ли вылечить трофические язвы консервативными методами?

Консервативно, с помощью повязок и лекарств, можно залечить (добиться эпителизации) только язвы небольшого размера (2-3 см). Однако при этом сохраняется возможность рецидива болезни, поскольку при таком лечении не устраняется причина заболевания — нарушение венозного оттока.

Является ли трофическая язва заразным заболеванием?

Нет, трофические язвы безопасны для окружающих.

Есть ли специфика при сахарном диабете?

Диабетические язвы являются особым случаем. Диабет препятствует её заживлению. В этом случае необходимо сопровождение пациента эндокринологом, который обследует и назначит лечение сахарного диабета. Диабетические язвы чаще других осложняются инфекциями, затрагивают глубокие слои кожи и могут приводить к ампутации части конечностей.

Существует ли предрасположенность к образованию трофических язв?

По наследству могут передаваться особенности строения стенок сосудов и, соответственно, предрасположенность к венозной недостаточности или образованию тромбов. Поэтому если в семье были пациенты с такими патологиями, то ближайшим родственникам нужно проявлять бдительность. Люди некоторых профессий предрасположены к трофическим язвам. Работа, связанная с постоянным пребыванием на ногах, а также сидячая работа, тяжелый физический труд, ношение тяжестей вызывают венозный застой и ускоряют развитие трофических нарушений.

Существует ли вероятность рецидива после того, как язва затянулась?

Да. Поэтому уже при разработке плана лечения необходимо предусмотреть меры по предупреждению возможного рецидива. Больной должен следовать рекомендациям врача: носить лечебный трикотаж, использовать венотоники, выполнять необходимые физические упражнения и т. д.

Влияет ли климат на появление трофических язв?

Такой зависимости не установлено. Как в холодном, так и в жарком климате люди страдают от язв одинаково. Повлиять на распространенность заболевания можно только при увеличении доступности квалифицированной и своевременной медицинской помощи для всего населения страны. Например, в скандинавских странах частота этого заболевания меньше не потому, что там холодно, а потому что большинство людей имеют медицинские страховки и вовремя обращаются к врачу. В настоящее время Украина, среди европейских стран, занимает лидирующие позиции по количеству больных.

Лечение трофической язвы народными методами. Насколько эффективно?

Эти методы лечения дают нестабильный результат, поскольку не устраняется причина возникновения язв. И в итоге больной рано или поздно вынужден обращаться за квалифицированной медицинской помощью.

Преимущества лечения болезни в Медицинском доме Odrex?

В Медицинском доме Odrex работают сосудистые хирурги, которые имеют многолетний опыт успешного лечения и варикозной болезни, и тромбозов, и трофических язв. И это опыт, сформированный на личной практике. Дуплексное сканирование сосудов в Медицинском доме Одрекс можно провести в любое удобное для пациента время с 8 утра до 8 вечера не только в будний день, но даже в субботу.

В Одрексе есть возможность выполнить все необходимые обследования и анализы, которые назначит врач, а также госпитализировать пациента на несколько дней и провести активный курс лечения. Выявив проблему, специалисты Медицинского дома Одрекс могут радикально устранить причины, которые приводят к трофическим язвам, и избавить человека от рецидива в будущем.

Здесь накоплен большой опыт проведения пересадки кожи. Лазерные технологии, которые применяются в Одрексе, позволяют лечить даже самых сложных возрастных пациентов с трофическими расстройствами на коже.

Как вылечить трофическую язву на ноге

«Подскажите, как вылечить трофическую язву на ноге?»

Инна Викторовна, Мядельский район.

— Трофическая язва — это глубокий дефект кожного эпителия на нижних конечностях, сопровождающийся воспалительным процессом. Он распространяется вглубь, приводя к сбою в питании тканевых клеток. Благодатной почвой для возникновения трофических язв является длительный прогрессирующий венозный застой. Но это не самостоятельное заболевание, а, скорее, тяжелое осложнение разных болезней, основными причинами которых являются нарушения обменных процессов в тканях, а также микроциркуляции крови. Речь о варикозном расширении вен, сахарном диабете, артериальной гипертензии, экземе, болезнях крови, инфекционных заболеваниях, тромбофлебите нижних конечностей, ожирении. Активно способствуют развитию недуга повреждения кожного покрова, крупных нервов, расстройства лимфообращения — раны, ссадины, порезы, ожоги, наличие обширных рубцов, черепно–мозговые травмы, повреждения позвоночника.

С нарушением микроциркуляции крови сокращается приток воздуха к тканям, возникает кислородная недостаточность. Токсичные продукты метаболизма в таких условиях имеют тенденцию накапливаться, что ведет к местному некрозу. Если сразу не начать лечение, то с большой долей вероятности человека ждет в будущем инвалидность.

Существует несколько видов язв: венозные, атеросклеротические, диабетические, нейротрофические, гипертонические, гнойные. Чаще всего встречаются венозные язвы, как правило, они локализуются на внутренней поверхности нижней части голени и связаны с далеко зашедшей варикозной болезнью. Такие поражения долго не заживают и стремительно разрастаются. Пациента беспокоят сильные боли, судороги, икроножная часть отекает. Диабетические язвы — одно из осложнений сахарного диабета на фоне поражения сосудов и нервов нижних конечностей. Чаще всего поражаются стопы, особенно большие пальцы. Это чрезвычайно опасная форма трофической язвы, поскольку очень велик риск инфицирования. Артериальные изъязвления — печальное следствие облитерирующего атеросклероза, которое возникает в результате прогрессирования ишемии мягких тканей икроножной мышцы. Провоцирующими факторами считаются тесная обувь, значительное переохлаждение ног, нарушение целостности кожного покрова. Ранки небольшого размера, заполненные гнойным содержимым, в основном появляются в трех местах: внешняя сторона стопы, пятка, большой палец. Нейрогенные язвы тоже возникают на пятках, параллельно может наблюдаться частичный паралич мышц голени, стопы, утрата чувствительности в пальцах.

Поскольку икроножная мышца является излюбленным местом локализации язвы, остановимся на голени подробнее. Продолжительность первой стадии болезни колеблется от нескольких часов до 10 дней. Тогда на коже из–за неспособности венозных стенок противостоять давлению крови появляется темно–коричневое образование, воспаляется подкожная клетчатка, возникают отеки в области голени. Далее на поверхность выступает жидкость, напоминающая капли росы, а сама кожа омертвевает. Поначалу язва может быть величиной с рублевую монету, но потом способна охватить до половины голени. Вторая стадия — это процесс заживления, первым свидетельством которого будет очищение раны. От нее может исходить очень сильный запах, а к другим симптомам присоединяется мучительный зуд. Здесь непременно нужен интенсивный курс терапии. Причем эта фаза весьма продолжительная — до нескольких месяцев. Вначале назначаются препараты, улучшающие состояние сосудистой системы: флеботоники (они укрепляют сосудистые стенки, повышают эластичность, улучшают венозный отток, устраняют застой крови, оказывают противовоспалительное и обезболивающее действие), антикоагулянты и фибринолитики (уменьшают риск образования тромбов), спазмолитики, снимающие спазмы и боль, расширяющие сосуды, а также нестероидные противовоспалительные препараты. Препараты системной энзимотерапии снижают повышенную активность тромбоцитов и повышают эластические свойства эритроцитов. В результате уменьшается вязкость крови и улучшаются ее реологические свойства. Используют также антибактериальные средства, антиоксиданты, мази с растительными компонентами. Они применяются для мокнущей язвы. Когда на язве образовался тонкий слой эпителия, применяют регенерирующие мази для улучшения клеточного обмена в кожном покрове и полного заживления раны. Иногда трофические язвы лечатся и хирургически. Для этого разработаны специальные методики, используется лазер.

Ольга ПЕРЕСАДА, профессор кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО, доктор медицинских наук.

Полная перепечатка текста и фотографий запрещена. Частичное цитирование разрешено при наличии гиперссылки.

Заметили ошибку? Пожалуйста, выделите её и нажмите Ctrl+Enter

Почему нельзя игнорировать неизлечимые язвы на ногах - Кливлендская клиника

У вас есть болячка на ноге, которая не проходит - она ​​становится красной, имеет припухлость и может выделять жидкость? Если это так, у вас может быть венозная язва ног. И не стоит игнорировать это, потому что это может привести к более серьезным проблемам.

Клиника Кливленда - некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic.Политика

«Никогда не игнорируйте венозную язву ног», - говорит специалист по уходу за ранами Джоселин Эрен, CNP. «В то время как большинство симптомов болезни вен являются временными и легко поддаются лечению, венозные язвы ног более серьезны и, если их не лечить, могут негативно повлиять на ваше здоровье».

Венозные язвы на ногах отличает от других заболеваний повышенный риск инфицирования через открытую рану.

«Если у вас есть рана, которая не зажила в течение двух-трех недель, немедленно обратитесь к врачу или медсестре», - говорит она.«Они оценят вас и направят в центр лечения ран».

Как выглядит венозная язва голени и что ее вызывает?

Венозные язвы на ногах - это язвы, которые развиваются между коленом и лодыжкой, но обычно они образуются внутри ноги рядом с щиколоткой или вокруг нее. Это большие неглубокие язвы с неровными краями, которые сильно истощаются или мокнут.

Вероятно, вы увидите опухоль на ноге с красной зудящей кожей вокруг раны. Вы также можете испытывать стеснение в икрах, а также боль, пульсацию или чувство тяжести в ногах.Скопившаяся и скопившаяся кровь часто вызывает обесцвечивание пятен в этой области.

«Иногда язвы поражают только кожу, или они могут проникать глубже в жировой слой, мышцы, сухожилия и кости», - говорит она. «Тяжелые язвы с большей вероятностью будут инфицированы, и их заживление займет больше времени».

Ваши вены несут кровь обратно к сердцу, а клапаны в венах останавливают обратный ток крови. Когда ваши вены не могут отправлять кровь от конечностей к сердцу, это называется венозной недостаточностью.В этом состоянии кровь не возвращается к сердцу должным образом, из-за чего кровь скапливается в венах на ногах.

«Наши вены подобны трубам», - говорит Эрен. «Когда в венах ног постоянно наблюдается высокое кровяное давление (венозная гипертензия), а клапан не работает должным образом, это вызывает повреждение кожи, которая в конечном итоге разрушается и образует язву».

Другие возможные причины венозных язв голени:

  • Варикозное расширение вен.
  • Тромбоз глубоких вен (сгустки крови).
  • Некомпетентные клапаны.
  • Мышечная слабость ног, травма или травма ноги.
  • Неподвижность.
  • Беременность.
  • Ожирение.
  • Наследственность / генетика.
  • Курение.
  • Рак.
  • Набухание поверхностной вены (флебит).

Венозные язвы нижних конечностей - наиболее распространенный тип язв нижних конечностей, составляющий от 80% до 85% всех случаев и в основном поражающий пожилых людей. Вероятность их появления у женщин примерно в два раза выше, чем у мужчин - примерно от 42% до 18% соответственно.Эксперты говорят, что венозная язва ног чаще возникает у женщин в возрасте от 40 до 49 лет и у мужчин в возрасте от 70 до 79 лет.

Хотя большинство из них заживают в течение трех месяцев, некоторым язвам может потребоваться до двух лет или больше, чтобы наконец вылечиться. И небольшое количество - примерно 15% - никогда полностью не уходит.

Какие у меня варианты лечения?

Лечение будет зависеть от многих факторов, включая причину заболевания, а также состояние вашего здоровья и историю болезни. Ваш врач примет во внимание и другие факторы:

  • Ваши специфические симптомы.
  • Ваш возраст.
  • Насколько тяжело ваше состояние.
  • Насколько хорошо вы переносите лекарства или процедуры.

«Наиболее распространенным методом лечения венозной недостаточности является ношение компрессионных чулок по рецепту», - говорит она. «Эти специальные эластичные чулки оказывают давление на щиколотку и голень. Они помогают улучшить кровоток и уменьшить отек ног ».

Вы также можете улучшить кровоток, если по возможности держите ноги в приподнятом положении, то есть не скрещивайте их, когда вы сидите, и регулярно выполняя упражнения.

Если вам нужны лекарства, к наиболее часто назначаемым относятся:

  • Диуретики . Эти лекарства выводят из организма лишнюю жидкость через почки.
  • Антикоагулянты . Эти лекарства разжижают кровь.
  • Пентоксифиллин (Трентал®). Это лекарство помогает улучшить кровоток.

Когда нужна операция?

Иногда более серьезные случаи венозной недостаточности требуют хирургического вмешательства.Ваш врач может предложить одно из следующего:

  • Хирургическое лечение вен или клапанов.
  • Удаление поврежденной вены.
  • Минимально инвазивная эндоскопическая хирургия (тонкая трубка с камерой на ней помогает хирургу увидеть и перевязать варикозное расширение вен).
  • Шунтирование вены (здоровая вена пересаживается из другого места на вашем теле).
  • Лазерная хирургия (используются лазеры для уменьшения или закрытия поврежденной вены с помощью сильных всплесков света в небольшом определенном месте).

Хирургические процедуры включают:

  1. Амбулаторная флебэктомия. При этой амбулаторной процедуре врач обезболивает определенные пятна на ноге, а затем делает небольшие проколы и удаляет более мелкие вены.
  1. Склеротерапия . Этот метод лечения обычно применяется при поздней венозной недостаточности. В поврежденную вену вводят химическое вещество, чтобы она больше не могла переносить кровь. Кровь вернется к сердцу по другим венам, и поврежденная вена в конечном итоге будет поглощена телом.
  1. Катетерная процедура . В тяжелых случаях врач может ввести катетер (тонкую трубку) в вену, нагреть ее конец, а затем удалить. Тепло заставит вену закрываться и закрываться, когда катетер вынимается.

Как диагностируется венозная недостаточность?

Ваш врач захочет провести медицинский осмотр и составить полную историю болезни, чтобы выяснить, есть ли у вас венозная недостаточность. Они также могут заказать некоторые визуальные тесты, чтобы определить источник проблемы.Эти тесты могут включать венограмму или дуплексное ультразвуковое исследование.

Венограмма . Ваш врач введет вам в вены контрастный краситель для внутривенного (в / в) введения. Контрастный краситель делает кровеносные сосуды непрозрачными на рентгеновском снимке, что помогает врачу увидеть их на снимке. Этот краситель предоставит вашему врачу более четкое рентгеновское изображение ваших кровеносных сосудов.

Дуплексное УЗИ. Тип теста, называемый дуплексным ультразвуком, может использоваться для проверки скорости и направления кровотока в венах.Техник нанесет гель на кожу, а затем прижмет небольшое ручное устройство (датчик) к вашей коже. Датчик использует звуковые волны, которые возвращаются к компьютеру и создают изображения кровотока.

Можно ли предотвратить венозную недостаточность?

Если у вас есть семейная история венозной недостаточности, вы можете предпринять шаги, чтобы уменьшить ваши шансы на развитие этого состояния:

  • Не сидите и не стойте в одном положении в течение длительного времени - часто вставайте и двигайтесь.
  • Не курите, а если курите, сделайте все возможное, чтобы бросить курить.
  • Регулярно выполняйте физические упражнения.
  • Поддерживайте здоровую массу тела.

Примите эти меры, чтобы предотвратить развитие венозных язв на ногах, особенно если вы относитесь к группе повышенного риска. Кроме того, если язва действительно развивается, немедленно обратитесь к врачу.

Венозные кожные язвы на ногах: симптомы, причины и лечение

Венозные кожные язвы - это язва на ноге, которая очень медленно заживает, обычно из-за слабого кровообращения в конечностях.

Они могут длиться от нескольких недель до лет. Вы можете слышать, как врач или медсестра называют это «венозными язвами ног».

Иногда они могут привести к более серьезным проблемам, если их не лечить. Но есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы этого не произошло.

Что их вызывает?

Венозные язвы возникают при разрыве кожи на ноге, обычно вокруг лодыжки.

Вены на ноге, которые должны отправлять кровь обратно в сердце, могут не очень хорошо выполнять свою работу.Часто это происходит потому, что клапаны, останавливающие обратный ток крови в вены, не работают должным образом.

Этот обратный ток крови означает повышенное давление в конце конечности. Когда это происходит, это может ослабить кожу и затруднить заживление порезов или царапин. Они часто возникают на костных участках, например на лодыжке.

Кто их получает?

Около 1% американцев страдают кожными венозными язвами. Они чаще встречаются у пожилых людей, особенно у женщин.

У вас также есть шанс получить его, если вы:

Симптомы

Венозная язва часто ощущается зудом или ожогом, а нога вокруг нее может опухать.Другие признаки могут включать:

  • Сыпь или сухость кожи
  • Коричневатое изменение цвета
  • Зловонная жидкость, сочащаяся из язвы

Язва также может инфицироваться. Если это произойдет, вы можете заметить:

  • Покраснение или припухлость окружающей кожи
  • Усиливающаяся боль
  • Лихорадка
  • Гной

Диагноз

Если у вас есть рана, которая не заживает или вы думаете, что инфицированы, вам следует обратиться к врачу.Обычно все, что требуется, - это быстрое обследование язвы и кожи вокруг нее, чтобы определить, есть ли у вас венозная кожная язва. Ваш врач спросит вас, есть ли у вас в анамнезе постоянные (или «хронические») состояния, такие как диабет или затвердение артерий.

В некоторых случаях, однако, ваш врач может назначить другие тесты, такие как рентген или компьютерная томография, чтобы более подробно проверить ваши вены и область вокруг язвы.

Иногда язва может привести к другим проблемам, включая серьезные инфекции кожи и костей.А в редких случаях может вызвать рак кожи.

Лечение

Чаще всего применяется компрессионная повязка или чулок. Давление должно улучшить кровообращение в ноге, повышая способность организма заживлять рану.

  • Вам, вероятно, также предложат поднять ногу на определенное время. Это также помогает кровообращению. Врачи обычно рекомендуют полчаса 3 или 4 раза в день.
  • Если ваша язва инфицирована бактериями, вам, вероятно, дадут антибиотики, чтобы убить инфекцию.Вам также могут наложить влажную повязку на язву, чтобы она быстрее зажила.
  • В некоторых случаях врач может порекомендовать операцию для улучшения кровообращения в ногах. Это может помочь заживить язву и предотвратить подобные проблемы в будущем.

Большинство язв заживают после 3 или 4 месяцев лечения. Однако некоторые могут занять больше времени, а некоторые могут никогда не проясниться.

Профилактика

Существует множество способов предотвратить кожные венозные язвы с помощью изменения образа жизни, диеты или приема лекарств.Вы можете:

Лечение язв на ногах и причины их возникновения

Допплеровское исследование

Ваш врач предлагает провести допплеровское исследование артерий или вен ног, чтобы определить первопричину язв. Ваш врач примет это решение на основании внешнего вида язвы, других сопутствующих симптомов и ваших факторов риска развития венозных и / или артериальных заболеваний.

Для допплеровского исследования поверх кожи помещается ультразвуковой датчик, который позволяет технологу визуализировать структуру кровотока через ваши артерии или вены.Если ваш врач подозревает артериальное заболевание, он может измерить артериальное давление на ваших лодыжках и руках и сравнить их.

В зависимости от тяжести ваших предшествующих состояний ваш врач может направить вас к специалисту для лечения, включая, помимо прочего, уход за раной.

Варианты лечения

Существует несколько вариантов лечения язвы на ногах. Некоторые из них неинвазивны, в то время как другие требуют большего вмешательства с медицинской точки зрения. Ваш врач подберет лучший вариант в зависимости от тяжести вашего состояния.

Бинты компрессионные

В отличие от обычного бинта Ace, компрессионная повязка сделана из эластичной эластичной ткани, которая оказывает давление на заживляющие области, такие как ноги. Компрессионные повязки улучшают кровоток в венах, предотвращают образование тромбов и уменьшают скопление жидкости в ноге.

Ваш врач или специалист обычно рекомендуют короткую компрессионную повязку и чулки при язве ног. Эти повязки не повышают давление во время отдыха, поэтому некоторые врачи рекомендуют вам спать в них во время заживления.Хотя спать в компрессионных повязках не всегда рекомендуется, поэтому обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Ваш врач, специалист или медсестра наложат компрессионную повязку на пораженную ногу. Это умелая процедура, которую лучше всего выполнить специалист. Важно знать, что компрессионные повязки болезненны при первом наложении на язву ноги, но они должны исчезнуть через неделю или полторы недели. Если этого не произошло, сообщите об этом своему врачу, чтобы он определил, нужно ли срезать компрессионную повязку.Сообщите своему врачу, если у вас возникнет что-либо из следующего.

  • Сильная боль в лодыжке
  • Сильная боль в верхней части стопы
  • Изменение цвета и отек пальцев ног

Если вы сами сняли компрессионную повязку, держите ногу в приподнятом положении, пока вы снова не обратитесь к врачу.

Туалетный

Вам следует сменить повязку на язве в соответствии с указаниями врача или специалиста по уходу за ранами.Перед перевязкой раны ее следует тщательно очистить. Частая чистка и перевязка предотвратят инфекцию и позволят заживить язве на ноге. Обязательно используйте нелипкую повязку.

Хотя этот процесс относительно прост, лучше всего менять повязку под наблюдением медсестры.

Повязка прозрачная

Это прозрачная пластиковая повязка, которую вы накладываете на рану. Вы также должны носить чулок с прозрачной повязкой, чтобы держать его на месте и улучшить кровообращение в ногах и ступнях.

Гидроколлоидная повязка

Эта специальная повязка имеет воздухопроницаемый внешний слой для предотвращения инфицирования и внутренний слой, который поглощает дренаж из язвы на ноге и способствует заживлению. Гидроколлоидные повязки также удаляют омертвевшую кожу и ткани.

Хирургический

Если язва на ноге не заживает с помощью компрессии и перевязки, вам может потребоваться операция для исправления и улучшения кровотока в ноге.

Терапия для бритья

Терапия бритьем включает удаление мертвых или незаживающих тканей, а затем пересадку кожи.Хирург сбривает 0,3–0,4 мм незаживающей кожи и тканей, а затем с помощью аппарата для пересадки кожи трансплантирует кожу такой же толщины (обычно с пораженной ноги) на область, над которой он работает.

Ваш врач или специалист изучит вашу язву и историю болезни, чтобы определить, подходит ли вам процедура бритья.

Удаление раны

Этот тип операции удаляет мертвые, поврежденные или инфицированные ткани из язвы на ноге, чтобы помочь заживлению оставшейся ткани.Хирург будет использовать скальпель не только для удаления ткани, но и для определения глубины язвы и удаления любых посторонних предметов, которые могут застрять в вашей ноге.

Менее инвазивная хирургическая обработка раны включает наложение гелевой или гидроколлоидной повязки на рану для удаления поврежденных лекарством тканей.

Операция в рамках лечения язвы на ноге имеет свои преимущества. Хирургическое вмешательство может стимулировать край раны, чтобы начать заживление и уменьшить воспаление. Он также удаляет омертвевшую кожу и ткани, предотвращая инфекции, которые в конечном итоге могут привести к ампутации.

Профилактика рецидива венозной язвы ног

Indian Dermatol Online J. 2014 июл-сентябрь; 5 (3): 386–389.

Манджунатх М. Шеной

Профессор и заведующий кафедрой дерматологии, Медицинский колледж Йенепоя, Университет Йенепоя, Мангалор, Карнатака, Индия

Профессор и руководитель, кафедра дерматологии, Медицинский колледж Йенепоя, Университет Йенепоя, Мангалор, Карнатака, Индия

Адрес для корреспонденции: Д-р Манджунатх Шеной М., профессор и заведующий кафедрой дерматологии медицинского колледжа Йенепоя, Университет Йенепоя, Мангалор, Карнатака, Индия.Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Indian Dermatology Online Journal

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИОНИРОВАНИЯ ЯЗВЫ

Известно, что язвы на ногах, связанные с хронической венозной недостаточностью (ХВН), рецидивируют после заживления.Рецидив может возникнуть у пациентов, получавших консервативное или хирургическое лечение. Такие рецидивы при тяжелом ХВН могут достигать 37%, и, по-видимому, они выше у пациентов, получавших лечение без хирургического вмешательства, и у пациентов с недостаточностью глубоких вен. [1] Консервативная гемодинамическая коррекция также может быть очень эффективной в предотвращении рецидивов и имеет меньшие побочные эффекты, чем операция, такая как удаление вен. [2] Как лечение, так и профилактика рецидивов венозных язв направлено на снижение давления в венозной системе нижней конечности.Это может быть достигнуто, главным образом, путем наложения компрессионных чулок или трикотажных изделий на ноги, хирургической абляции поверхностных и / или перфорирующих вен или блокирования любых несостоятельных вен путем инъекции растворов (склеротерапия). Некоторые общие меры, такие как упражнения, подъем конечностей и изменение образа жизни, вероятно, принесут пользу. По сравнению с терапией язв нижних конечностей меньшее количество метаанализов и рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) направлено на профилактику язв нижних конечностей.

ОБЩИЕ МЕРЫ

Прогрессивные упражнения с отягощениями для улучшения функции икроножных мышц

У большинства пациентов с венозной язвой нарушена помпа икроножных мышц. Плохую насосную функцию икроножных мышц у пациентов с хроническими венозными язвами можно улучшить с помощью физических упражнений [3]. Есть доказательства, подтверждающие, что усиление его способности к изгнанию с помощью физических тренировок приводит к улучшению гемодинамических параметров и способствует заживлению язв. Нет РКИ или других форм доказательств, которые сравнивали бы частоту рецидивов венозных язв с прогрессивными упражнениями с отягощениями и без них для предотвращения рецидива.В одном рандомизированном контролируемом исследовании сравнивается 12-недельная программа прогрессивных упражнений с отягощениями в дополнение к компрессии только с компрессией. Было очевидно, что значительно большее улучшение фракции выброса икроножной мышцы в группе упражнений. [4] Изотонические упражнения также могут улучшить способность отталкивания икроножных мышц и общий гемодинамический статус конечностей с венозными изъязвлениями [5]. Следовательно, можно считать, что упражнения на конечности за счет улучшения гемодинамических параметров пораженной конечности способны предотвратить рецидивы венозной язвы голени.

Рекомендация

Прогрессивные упражнения с отягощениями можно рассматривать у пациентов как меру предотвращения рецидивов (уровень доказательности D).

Подъем нижней конечности

Подъем конечностей при сидении и избегание длительного стояния могут помочь уменьшить отек. Помимо уменьшения отека, он также может усилить венозный возврат. Это простая и практичная мера, которая не может вызвать каких-либо нежелательных эффектов. Однако это может быть неудобным вариантом для людей с проблемами суставов, особенно у пожилых людей.

Нет РКИ, сравнивающих рецидивы язв с подъемом конечности и без него. Проспективное продольное исследование показало, что по крайней мере час подъема ноги был связан с меньшим количеством рецидивов. [6] В этом исследовании роль компрессионного трикотажа, высокий уровень самоэффективности и сильная социальная поддержка также были связаны с факторами, снижающими вероятность рецидива язвы.

Рекомендация

Поднятие нижней конечности может уменьшить рецидив венозной язвы (уровень доказательности D).

Другие меры общего характера

Помимо регулярного увлажнения ног, людям с историей венозных заболеваний ног, вероятно, принесут пользу такие меры, как изменение диеты, добавление пищевых добавок, отказ от курения, снижение веса, поддержание здорового сердечного статуса и сильная психосоциальная поддержка. язвы. [7,8] Они являются поддерживающими и профилактическими средствами при лечении венозных язв нижних конечностей. Нет прямых доказательств того, что эти меры могут уменьшить рецидивы язв, но такие меры, вероятно, уменьшат венозную нагрузку на ноги и улучшат общее состояние здоровья пациентов.Большой индекс массы тела (> 33 кг / м 2 ) и короткая ходьба в течение дня (<200 м) были связаны с медленным заживлением, что косвенно указывает на важность снижения веса, а регулярная ходьба полезна. [9]

Общие меры, такие как изменение диеты, пищевые добавки, отказ от курения, снижение веса, поддержание здорового сердечного статуса и сильная психосоциальная поддержка, могут применяться для предотвращения язв на ногах (уровень доказательности D).

КОМПРЕССИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Градуированные компрессионные чулки или чулки ниже колена могут предотвратить рецидив венозной язвы на ногах у пациентов после завершения заживления язвы.Для предотвращения рецидива язвы крайне важно, чтобы пациенты использовали их в течение длительного времени, независимо от того, лечатся ли они хирургическим или консервативным путем. Была выдвинута гипотеза, что приложение внешнего давления посредством сжатия к икроножной мышце повышает интерстициальное давление, что приводит к улучшению венозного возврата и снижению венозной гипертензии, что, в свою очередь, способствует предотвращению венозных язв.

Хотя РКИ, сравнивающих частоту рецидивов язв с компрессией или без нее, не проводилось, отсутствие компрессии определенно показало высокую степень рецидивов.[10]

Пациентам следует предложить максимальное давление, которое они могут выдержать, чтобы предотвратить рецидив язвы, потому что самые низкие показатели рецидивов наблюдались у людей, которые носили компрессию наивысшей степени. Однако высокая компрессия (класс 3) и умеренная компрессия (класс 2) могут не иметь значительных различий в частоте рецидивов [11]. Как и следовало ожидать, умеренная компрессия будет иметь лучшую комплаентность, и в сравнительном исследовании неэффективность комплаентности составила 42% в Класс 3 и 28% в чулках класса 2.[12] Однако важно не недооценивать значение более высокого сжатия, поскольку нет большого количества исследований, сравнивающих различные степени сжатия. Многослойное неупругое сжатие было менее эффективным, чем упругое сжатие. Использование эластичного шланга особого размера (в зависимости от окружности лодыжки и икры) показало улучшение податливости и улучшение клинических симптомов у тех, кто не может использовать стандартные размеры. [13] Взаимосвязь между навыками перевязки и техникой применения недостаточно изучена и может стать областью исследований в будущем.[14]

Рекомендация

Продолжение использования компрессионной терапии снижает риск рецидива венозной язвы (уровень доказательности B).

ВЕНОЗНАЯ ХИРУРГИЯ

Компрессионная терапия с использованием чулок или чулочно-носочных изделий и хирургическая коррекция поверхностной венозной недостаточности в настоящее время являются основными методами лечения венозных язв. Они также могут быть лучшим средством предотвращения рецидива язв. Регулярное использование компрессионных чулок даже после полного заживления язв на ногах - важнейшая составляющая консервативных мер.Подлицевая эндоскопическая венозная хирургия чаще всего выполнялась для заживления язв и предотвращения рецидивов. Удаление подкожной вены обычно применялось при рецидивирующих или длительно незаживающих язвах. Хирургические методы также включают чрескожную перевязку варикозного расширения вен и вальвопластику. Существует множество РКИ, в которых сравнивается скорость заживления и рецидива венозных язв с консервативными мерами и хирургическим вмешательством. Существуют исследования, которые сравнивают только компрессию с компрессией и хирургическим вмешательством при заживлении и рецидиве венозных язв.Во многих сообщениях делается вывод о том, что хирургия поверхностных вен связана с аналогичной скоростью заживления язв, чем только компрессия, но с меньшим количеством рецидивов. [15]

Существуют метаанализ и РКИ, подчеркивающие роль хирургического вмешательства в предотвращении рецидива язвы. В большинстве исследований сравнивали частоту рецидивов только после компрессионной терапии и компрессионной терапии с хирургическим вмешательством. В исследовании с участием 28 пациентов изучается влияние закрытия некомпетентных поверхностных и / или перфорирующих вен на частоту рецидивов язвы у пациентов с CEAP 5, у которых прогрессирующий липодерматосклероз и надвигающееся изъязвление.Пациенты с CEAP 5, излечившие венозные язвы, которым была выполнена эндовенозная аблация, имели меньшее количество рецидивов язв по сравнению с контрольной группой, получавшей лечение только компрессией [16]. В другом исследовании участвовали 80 пациентов с 87 венозными язвами ног; после среднего последующего наблюдения в течение 3 лет частота рецидивов составила 9% в хирургической группе и 38% в группе компрессии, что ясно указывает на то, что операция снижает количество рецидивов язвы [17]. Другое проспективное рандомизированное многоцентровое исследование включало 200 пациентов с изъязвлением ног (170 пациентов).Во время наблюдения, в среднем 29 месяцев в хирургической группе и 26 месяцев в консервативной группе, в хирургической группе показатель без язвы составлял 72%, тогда как в консервативной группе этот показатель составлял 53% [18]. В другом крупном исследовании, в котором участвовало 500 пациентов, рецидивы через 4 года составили 56% в группе компрессии и 31% в группе компрессии плюс хирургия [19].

Эти результаты показывают, что хирургическая коррекция поверхностного венозного рефлюкса в дополнение к компрессионным перевязкам при длительном наблюдении значительно снижает частоту рецидивов язв.Это было независимо от того, способствовала ли операция заживлению язвы или нет. Устранение поверхностного рефлюкса с помощью дополнительной подкожной фасциотомии по поводу хронической и рецидивирующей венозной язвы улучшает заживление язвы и даже повышает эффективность трансплантации кожи. [20] Только эндовенозная абляция также сообщила о снижении частоты рецидивов язвы [21]. Среди различных причин рецидива чаще всего встречаются некомпетентные перфораторы в икроножной мышце, первичная или вторичная недостаточность глубоких вен и неправильно обработанные подкожные вены.[22] Лечение остаточных аномалий вен путем повторной операции может привести к удовлетворительному результату.

Венозная хирургия снижает вероятность рецидива язвы (уровень доказательности B).

СКЛЕРОТЕРАПИЯ

Пенная склеротерапия - это альтернативное лечение хирургии венозных язв. Исследования показали, что он эффективен при отмене поверхностного венозного рефлюкса и может способствовать заживлению язв и долгосрочным рецидивам, аналогичным хирургии поверхностных вен. По сравнению с жидкими склерозантами облитерирующая пена кажется более эффективной, особенно для закрытия крупных вен.Пенный склеротерапия под ультразвуковым контролем (UGFS) также представляется безопасной, клинически эффективной и минимально инвазивной альтернативой хирургическому вмешательству у пациентов с венозными язвами. Также доказано, что UGFS дает сопоставимые с хирургическим вмешательством результаты в плане заживления, и рецидивы могут быть ниже. В проспективном исследовании 27 последовательных пациентов (28 ног), у которых UGFS использовалась в качестве дополнения к компрессии, 96% венозных язв зажили в течение 3 месяцев, и только две зажившие язвы (7%) рецидивировали через 12 месяцев [23]. Компрессионная склеротерапия также является эффективным средством лечения венозных язв; в исследовании с участием 126 пациентов было также эффективным методом лечения язвы, а частота рецидивов составила всего 18% через 5 лет.[24]

Рекомендация

Склеротерапия снижает риск рецидива венозной язвы (уровень доказательности C).

ФЛЕБОТОНИКА

Они представляют собой гетерогенную группу фармакологических средств, используемых при заболеваниях вен. Эти препараты известны как веноактивные препараты, и их механизм действия не изучен. Большинство этих препаратов представляют собой натуральные флавоноиды, извлеченные из растений. [25] Также используются синтетические продукты с флавоноидоподобными свойствами. Недостаточно доказательств того, что они играют какую-либо роль в профилактике венозных язв.[26]

Рекомендация

Флеботоники могут быть эффективными в профилактике венозных язв (уровень доказательности D).

КРИТЕРИИ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Язвы, размер которых не уменьшился на 25% за 4 недели или которые не зажили в течение 12 недель, следует рассматривать для направления к специалисту. Пациенты со следующими особенностями также должны быть направлены к соответствующему специалисту на ранней стадии лечения:

  • Неконтролируемая боль

  • Атипичное распространение язв

  • Подозрение на злокачественное новообразование

  • Язвы без вылечил в течение 3 месяцев

  • Заболевание периферических артерий (индекс лодыжечно-плечевого давления <0.8)

  • ABPI выше 1,2

  • Сахарный диабет

  • Ревматоидный артрит / васкулит

  • Зажившие язвы с целью венозной хирургии.

Примечания

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Нет.

ССЫЛКИ

1. МакДэниел Х. Б., Марстон В. А., Фарбер М. А., Мендес Р. Р., Оуэнс Л. В., Янг М. Л. и др. Рецидив хронических венозных язв на основании клинических, этиологических, анатомических и патофизиологических критериев и воздушной плетизмографии.J Vasc Surg. 2002; 35: 723–8. [PubMed] [Google Scholar] 2. Белльмант-Монтойя С., Эскрибано Дж. М., Дилме Дж., Мартинес-Сапата М. Дж.. CHIVA метод лечения хронической венозной недостаточности. Кокрановская база данных Syst Rev.2013; 7: CD009648. [PubMed] [Google Scholar] 3. Ян Д., Вандонген Ю.К., Стейси М.С. Влияние упражнений на насосную функцию икроножных мышц у пациентов с хроническим заболеванием вен. Br J Surg. 1999; 86: 338–41. [PubMed] [Google Scholar] 4. Jull A, Parag V, Walker N, Maddison R, Kerse N, Johns T. Подготовка пилотного РКИ домашних прогрессивных упражнений с сопротивлением при венозных язвах ног.J Уход за раной. 2009; 18: 497–503. [PubMed] [Google Scholar] 5. Кан Ю.М., Делис КТ. Гемодинамические эффекты контролируемых упражнений на икроножные мышцы у пациентов с венозными изъязвлениями ног: проспективное контролируемое исследование. Arch Surg. 2001; 136: 1364–9. [PubMed] [Google Scholar] 6. Финлейсон К., Эдвардс Х., Кортни М. Взаимосвязь между профилактическими мероприятиями, психосоциальными факторами и рецидивом венозных язв ног: проспективное исследование. J Adv Nurs. 2011; 67: 2180–90. [PubMed] [Google Scholar] 7. Финлейсон К., Эдвардс Х., Кортни М.Факторы, связанные с рецидивом венозных язв ног: обзор и ретроспективный обзор карт. Int J Nurs Stud. 2009; 46: 1071–8. [PubMed] [Google Scholar] 8. Heinen MM, van Achterberg T., op Reimer WS, van de Kerkhof PC, de Laat E. Пациенты с венозной язвой ног: обзор литературы по образу жизни и вмешательствам, связанным с болью. J Clin Nurs. 2004. 13: 355–66. [PubMed] [Google Scholar] 9. Milic DJ, Zivic SS, Bogdanovic DC, Karanovic ND, Golubovic ZV. Факторы риска, связанные с невозможностью заживления венозных язв ног при компрессионном лечении.J Vasc Surg. 2009; 49: 1242–7. [PubMed] [Google Scholar] 10. Nelson EA, Bell-Syer SEM, Cullum NA, Webster J. Компрессия для предотвращения рецидива венозных язв. Кокрановская база данных Syst Rev.2000; 4: CD002303. [PubMed] [Google Scholar] 11. Гибсон Дж. Умеренные и высокоэластичные компрессионные трикотажные изделия статистически не различались в отношении рецидива венозных изъязвлений через 5 лет. Evid Based Nurs. 2007; 10: 55. [PubMed] [Google Scholar] 12. Нельсон Э.А., Харпер Д.Р., Прескотт Р.Дж., Гибсон Б., Браун Д., Резюме Ракли. Профилактика рецидива венозных изъязвлений: рандомизированное контролируемое исследование эластичного сжатия 2 и 3 класса.J Vasc Surg. 2006; 44: 803–8. [PubMed] [Google Scholar] 13. Arpaia G, Milani M, Addeo R, Crespi A, Feltri R, Ricci E и др. Клиническая проверка компрессионных коленных носков специального размера класса II для профилактики рецидивов язв у пациентов с хроническим венозным застоем (CEAP 5) Int Angiol. 2008. 27: 507–11. [PubMed] [Google Scholar] 14. Иглесиас С., Нельсон Э.А., Каллум Н.А., Торгерсон Д. Команда VenUS. VenUS I: рандомизированное контролируемое испытание двух типов повязок для лечения венозных язв ног. (1-105).Оценка медицинских технологий. 2004; 8: iii. [PubMed] [Google Scholar] 15. Говард Д.П., Ховард А., Котари А., Уэльс Л., Гость М., Дэвис А. Роль поверхностной венозной хирургии в лечении венозных язв: систематический обзор. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008; 36: 458–65. [PubMed] [Google Scholar] 16. Harlander-Locke M, Lawrence P, Jimenez JC, Rigberg D, DeRubertis B., Gelabert H. Комбинированное лечение с компрессионной терапией и удалением некомпетентных поверхностных и перфорирующих вен снижает рецидивы язвы у пациентов с венозным заболеванием CEAP 5.J Vasc Surg. 2012; 55: 446–50. [PubMed] [Google Scholar] 17. Замбони П., Сисно С., Маркетти Ф., Мазза П., Фогато Л., Карандина С. и др. Минимально инвазивное хирургическое лечение первичных венозных язв по сравнению с компрессионным лечением: рандомизированное клиническое исследование. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003. 25: 313–8. [PubMed] [Google Scholar] 18. ван Гент В.Б., Хмель WC, ван Прааг МС, Маккай А.Дж., де Бур Е.М., Виттенс СН. Консервативное и хирургическое лечение венозных язв нижних конечностей: проспективное рандомизированное многоцентровое исследование. J Vasc Surg.2006; 44: 563–71. [PubMed] [Google Scholar] 19. Gohel MS, Barwell JR, Taylor M, Chant T, Foy C, Earnshaw JJ и др. Отдаленные результаты только компрессионной терапии по сравнению с компрессией плюс хирургическое вмешательство при хронической венозной язве (ESCHAR): рандомизированное контролируемое исследование. BMJ. 2007; 335: 83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Christenson JT, Prins C, Gemayel G. Подкожная фасциотомия и устранение поверхностного венозного рефлюкса при хронических и рецидивирующих венозных язвах: среднесрочные результаты. Флебология.2011; 26: 197–202. [PubMed] [Google Scholar] 21. Маррокко С.Дж., Аткинс, доктор медицины, Боханнон В.Т., Уоррен Т.Р., Бакли С.Дж., Буш Р.Л. Эндовенозная абляция для лечения хронической венозной недостаточности и венозных язв. Мир J Surg. 2010; 34: 2299–304. [PubMed] [Google Scholar] 22. Чанг GQ, Инь ХХ, Ли XX, Чен Л, Е РЫ, Ван С. Возможные причины и оптимальная стратегия лечения рецидивирующего венозного изъязвления нижней конечности. Чжунхуа Вай Кэ За Чжи. 2011; 49: 500–2. [PubMed] [Google Scholar] 23. Kulkarni SR, Slim FJ, Emerson LG, Davies C, Bulbulia RA, Whyman MR, et al.Влияние пенной склеротерапии на заживление и длительные рецидивы хронических венозных язв ног. Флебология. 2013; 28: 140–6. [PubMed] [Google Scholar] 24. Лабас П., Охрадка Б., Камбаль М., Мартиницки Д. Лечение венозных язв ног с помощью компрессионной склеротерапии. Братисл Лек Листы. 2002. 103: 442–6. [PubMed] [Google Scholar] 25. Мартинес М.Дж., Бонфилл Х, Морено Р.М., Варгас Э., Капелла Д. Флеботоники при венозной недостаточности. Кокрановская база данных Syst Rev.2005 20 июля;: CD003229. [PubMed] [Google Scholar] 26. Райт Д.Д., Фрэнкс П.Дж., Блэр С.Д., Бэкхаус К.М., Моффатт К., Макколлум С.Н.Оксерутины в профилактике рецидивов хронических венозных язв: рандомизированное контролируемое исследование. Br J Surg. 1991; 78: 1269–70. [PubMed] [Google Scholar]

Что такое язвы на ногах и почему они возникают?

Что такое язвы на ногах и как их лечат?

Язвы на ногах - это открытые незаживающие раны ног. Обычно они находятся на голенях или ступнях. Их можно рассматривать как «открытые язвы».

Язвы могут быть болезненными или безболезненными.Они могут быть большими или маленькими, влажными или сухими, с запахом или без запаха. Язвы на ногах могут иметь различный вид. Поэтому это может сбить с толку, если они будут оцениваться только по внешнему виду. Многие медсестры и дерматологи используют внешний вид поверхности как часть своей оценки, что часто приводит к неправильному диагнозу и неоптимальному уходу (см. Ниже).

Существует мало информации, которую можно получить, просто взглянув на язву. Тем не менее, редкий рак кожи, называемый язвой Марджолина, можно определить по «скрученному краю».Таким образом, хотя это не самая важная часть оценки в настоящее время, все же важно взглянуть на саму язву.

Как указывалось выше, в большинстве случаев, просто взглянув на язву ноги, можно найти очень мало. Несомненно, невозможно сказать, излечима или неизлечима язва ноги, просто глядя на поверхность.

Определение «язвы ноги»

Слово «язва» означает разрыв слоя клеток, образующих поверхность.Это называется «эпителиальным слоем», и эпителиальные клетки выстилают любую внешнюю поверхность тела.

Следовательно, язвы могут возникать на самых разных участках тела. Язвы вызывают разные проблемы в зависимости от того, на какой поверхности они разламываются. Например, язва желудка - это разрыв клеток, образующих слизистую оболочку желудка. Это позволяет желудочной кислоте атаковать подлежащую ткань. Это может вызвать боль, кровотечение или даже перфорацию. Более распространенная язва - это язва во рту. У большинства из нас он когда-нибудь был.Это разрыв клеток слизистой оболочки, выстилающих внутреннюю поверхность щек. Это позволяет слюне проникать в подлежащую ткань и вызывает сильную боль.

При язвах на ногах кожа разрывается, что позволяет воздуху и бактериям проникать в нижележащие ткани. Когда на ноге образуется язва, возникает соблазн прикрыть ее, надеясь, что кожа вырастет снова. Вот почему люди на протяжении всей истории накладывали повязки на язвы на ногах, скрывая их и надеясь, что они заживут.

Однако при таких простых действиях упускается один важный момент. Прикрывая язву, человек, покрывающий язву, не думает о том, почему язва возникла в первую очередь.

Основные причины язв на ногах:

С 1990-х годов исследования показали, что настоящая основная причина появления язвы на ноге - нарушение кровоснабжения кожи. Иногда это кровоснабжение, доставляющее питательные вещества к коже. Однако в большинстве случаев это связано с варикозным расширением вен или «скрытым варикозным расширением вен».В этих случаях вены не могут отводить венозную кровь от ноги. Это вызывает воспаление и повреждение кожи,

Вот почему мы следуем протоколу Уайтли®. В протоколе мы находим основную причину язвы ног с помощью дуплексного ультразвука высокого разрешения. Это делает квалифицированный сосудистый технолог из клиники Уайтли. После того, как основная причина обнаружена, протокол указывает лучший путь к лечению проблемы и, следовательно, язвы на ноге.

Мы доказали это в клинике Уайтли, показав, что мы излечиваем 85% венозных язв ног с помощью протокола Уайтли.Это постоянное излечение (а не просто «заживление» повязками), и 52% пациентов больше никогда не нуждаются в компрессии.

Виды венозных язв голеней:

Есть 3 основные причины язв на ногах:

  • Венозный
  • Артериальная
  • Другие причины

Венозные язвы голени:

вызваны неправильной работой вен - около 80-90% язв на ногах. Большинство из них связано с неработающими клапанами - варикозным расширением вен или «скрытым варикозным расширением вен».Часто это также включает некомпетентные перфорирующие вены, хотя многие хирурги не лечат их. В клинике Уайтли мы изобрели методику TRLOP (см. Ниже), поэтому все наши врачи лечат некомпетентные перфорирующие вены. Венозные язвы на ногах лечат венозные хирурги или флебологи. Сосудистые (артериальные) хирурги часто не могут лечить перфорирующие вены или другие более тонкие причины венозных язв ног.

Другие венозные причины включают обструкцию, когда вена сужена или заблокирована, или застой.К счастью, это редкость.

Артериальные язвы голени:

вызваны неработающими артериями - около 5-10% язв на ногах. Артерии доставляют кровь и питательные вещества к тканям. Когда они сужаются или закупориваются, кожа не получает питания. Хотя артериальные язвы встречаются редко, их легче понять и вылечить. Их лечат сосудистые (артериальные) хирурги.

Другие язвы на ногах:

вызваны более редкими заболеваниями - около 5% язв на ногах. Такие язвы могут быть вызваны, среди прочего, инфекцией, аутоиммунными заболеваниями или состояниями соединительной ткани.

Обратите внимание, что такие специалисты, как венозные хирурги в The Whiteley Clinic, всегда проверяют наличие других причин, например, артериальных, перед лечением венозных язв ног. Это очень важно, поскольку у пожилых людей возникает много язв на ногах, и у них может быть более одной причины язв на ногах.


«Старое понимание» венозных язв ног

До 1980-х годов большинство врачей и медсестер четко понимали разницу между венозными язвами ног и варикозным расширением вен.

К сожалению, оказалось, что они ошибались!

При отказе клапанов в поверхностных венах они раздуваются на поверхности, вызывая варикозное расширение вен.

Они считали, что глубокие вены нельзя лечить, и поэтому единственный способ вылечить венозные язвы на ногах - это наложить на ногу давящие повязки и повязки.

Они также считали, что поверхностные вены не вызывают воспаления. Хотя их можно было вылечить с помощью хирургии варикозного расширения вен, в этом не было необходимости, поскольку варикозное расширение вен было «только косметическим».

Они верили только в 2 системы вен на ногах - глубокую и поверхностную. Глубокие вены были в мышцах. Поверхностные вены в подкожной жировой клетчатке.

Когда клапаны в глубоких венах выходят из строя, это приводит к воспалению в лодыжках. Через некоторое время это воспаление накапливалось до тех пор, пока лодыжки не опухали, кожа не становилась коричневой и не появлялись язвы на ногах.

Очень жаль, что многие врачи и медсестры до сих пор верят в это, поскольку это совершенно неверно.

Эта ошибка привела к тому, что пациенты с язвами ног не получали правильного лечения и в течение многих лет оказывались в компрессии. Это также привело к тому, что пациенты с варикозным расширением вен оставались без лечения, и их состояние ухудшалось до таких осложнений, как язвы на ногах в будущем.

«Новое понимание» язв на ногах

В конце 1980-х был изобретен новый тест под названием Duplex Ultrasound.

Ультразвук Duplex позволил нам увидеть вены, а также увидеть кровь, текущую в них.Исследователи, использующие дуплексный ультразвук, быстро обнаружили, что предыдущее понимание венозных язв ног и варикозного расширения вен было совершенно неверным.

Исследования, опубликованные в 1990-х годах, показали, что причиной большинства венозных язв на ногах является рефлюкс поверхностных вен. Раньше считалось, что когда клапаны в поверхностных венах выходят из строя, поверхностный венозный рефлюкс приводит только к варикозному расширению вен. Неисправность клапанов позволяет крови стекать по венам в неправильном направлении - процесс, называемый «рефлюксом».Считалось, что этот рефлюкс растягивает стенку вен, вызывая варикозное расширение вен.

Однако это новое исследование показало, что большинство венозных язв на ногах вызвано поверхностным рефлюксом вены. Только рефлюкс из глубоких вен был обнаружен только в небольшом количестве случаев.

Что еще более интересно, у многих пациентов с поверхностным рефлюксом вен даже не было варикозного расширения вен на поверхности. Отсюда и термин «скрытое варикозное расширение вен».

Результаты этого исследования поразительны.Это означает, что:

  • Большинство венозных язв на ногах излечимы с помощью хирургии варикозного расширения вен
  • Никто не может определить причину язвы на ноге без дуплексного ультразвукового исследования вен
  • Варикозное расширение вен не является косметическим, так как оно может вызвать венозные язвы на ногах

Революция в лечении язвы ног - профессор Марк С. Уайтли

Дальнейшие разработки в области лечения венозных язв ног:

С тех пор изменения были не менее ценными.До сих пор нет простого способа вылечить глубокую неисправность клапана. И наоборот, мы лечим поверхностную недостаточность клапана абляцией. Введенный в Великобритании в 1999 году Марком Уайтли, аблация поверхностного венозного рефлюкса весьма успешна даже в долгосрочной перспективе. Мы показали наши 15-летние показатели успеха в исследовании, опубликованном в The Whiteley Clinic.

Это отличная новость для наших пациентов в клинике Уайтли.

При условии, что пациент может ходить, большинство из них теперь излечимы.

Исследования продолжаются.Рефлюкс из глубоких вен обычно является вторичным по отношению к обструкции глубоких вен на более высоком уровне. Размещение расширяемой металлической трубки, называемой «стент», через такие препятствия, открывает их и удерживает в открытом состоянии. Поэтому во многих случаях теперь излечимы даже проблемы с глубокими венами.

Таким образом, ни один пациент, который может ходить, никогда не должен принимать долговременные повязки и компрессию при язве ноги, если они не были полностью обследованы группой экспертов.

Если вы хотите узнать больше о венозных язвах ног и о том, как их можно вылечить навсегда, см. «Революцию в лечении язв на ногах», опубликованную в ноябре 2018 года.Это доступно на Amazon и в хороших книжных магазинах.

https://www.amazon.co.uk/Ulcer-Treatment-Revolution-Mark-Whiteley/dp/16052/


Язвы ног у пожилых людей: обзор управления

Адейеми Адейи, Шарон Музеренги и Индраджит Гупта

Abstract

Язвы на ногах - частое проявление у пожилого населения, связанное с негативным влиянием на качество жизни.Несколько факторов, включая венозную и артериальную недостаточность, неподвижность и ожирение, способствуют увеличению заболеваемости в этой возрастной группе. Тщательная оценка, включая всесторонний анамнез развития язвы, осмотр участка язвы, размера, формы, внешнего вида и сосудистой оценки с помощью ультразвуковой допплерографии - все это имеет важное значение для выбора типа лечения. Для лечения различных типов язв на ногах доступны различные методы лечения, хотя клинических испытаний, сравнивающих эффективность одного лечения по сравнению с другим, не проводилось.У некоторых из них нет убедительных доказательств того, что они действительно улучшают заживление, и они все еще ждут дальнейших исследований.

Язвы на ногах определяются как разрывы эпидермиса и дермы нижней конечности продолжительностью более 6 недель 1, 2 . Они часто встречаются у пожилого населения и связаны с негативным воздействием на качество жизни пациентов, а также создают значительную нагрузку на бюджет здравоохранения 3 .Патогенез изъязвления голени неоднороден 4 . Стратегии профилактики, раннее выявление и надлежащее лечение имеют первостепенное значение для улучшения качества жизни пациентов и снижения затрат на и без того напряженный бюджет здравоохранения. В этой статье мы рассмотрим распространенность язв на ногах у пожилых людей, их частые причины и лечение.

Распространенность Расчетная распространенность язв на ногах в Великобритании составляет от 1,5 до 3 на 1000 населения 3 .Исследования Моффата и др. 2004 г. показали распространенность 0,45 на 1000, что меньше ранее сообщенных цифр 5 . В том же исследовании было обнаружено, что язвы на ногах чаще встречаются у женщин, чем у мужчин 5 . В систематическом обзоре исследований распространенности язв на ногах авторы также сообщили об увеличении распространенности язв на ногах с возрастом и у женщин 6 . На общую распространенность язв не влияет социальный класс, хотя язвы, как правило, дольше заживают. в низших социально-экономических классах 7 . Качество жизни Несколько исследований показали, что пациенты с язвами ног имеют низкое качество жизни по сравнению с контрольной группой соответствующего возраста 8, 9. Систематический обзор исследований, измеряющих качество жизни пациентов с язвами ног, показал отрицательный влияние на несколько сфер качества жизни 8 . В большинстве исследований было показано, что боль является основной жалобой среди пациентов с язвой ног по сравнению с контрольной группой, причем мужчины испытывают боль большей интенсивности, чем пациенты женского пола. 10, 11 Ограниченная подвижность и нарушение сна из-за боли также сообщалось в других исследованиях. 12 Больные с язвой ног часто жалуются на зуд, запах и припухлость ног 8 . В одном исследовании сообщалось, что неприятный запах вызывает социальное смущение, приводящее к более высоким показателям тревожности и депрессии, а также к изменению образа тела 12 . Снижение подвижности из-за изъязвления ног может ограничивать работоспособность у более молодых пациентов 13 . Негативное эмоциональное воздействие. о жизни с такими симптомами, как гнев, депрессия и социальная изоляция, сообщили 68% пациентов в другом исследовании, посвященном влиянию язв на ногах на качество жизни 14 . Этиология Несколько факторов способствуют развитию язв на ногах. Однако большинство язв возникает из-за венозной недостаточности, на которую приходится около 80-85% всех случаев. 15, 16. Частота венозных язв увеличивается с возрастом в результате нескольких факторов, таких как неподвижность и заболевание вен 15 . Другие факторы риска венозной язвы включают ожирение, предыдущий тромбоз глубоких вен, тромбофлебит, предыдущий перелом и варикозное расширение вен 17 .Венозные язвы (также называемые варикозной язвой или застойной язвой) обычно обнаруживаются между лодыжками и голенями и связаны с неглубоким основанием, покрытым грануляционной тканью и фибриноидным материалом, и имеют неровные края 16,17 . Механизм венозного изъязвления включает начальное повреждение клапанов в результате тромбоза или недостаточности клапана при варикозном расширении вен, что приводит к скоплению крови в нижних конечностях. Затем следует экстравазация эритроцитов, которая вызывает местную воспалительную реакцию и отложение коллагена.Это нарушает процесс заживления, что в конечном итоге приводит к разрушению тканей и, следовательно, к изъязвлению 16 . Венозные язвы также связаны с такими симптомами, как отек, экзема. Артериальные язвы составляют вторую по величине группу язв голеней и составляют около 20% язв голеней. Атеросклероз и диабет - самые частые причины этой группы язв. Тромботические эпизоды, вторичные по отношению к васкулиту, тромбангиту и серповидно-клеточной анемии, также могут приводить к артериальным язвам 17 . Артериальная недостаточность вызывает гипоксию, ишемию, некроз тканей и, как следствие, язвы 18 .Артериальные язвы обычно обнаруживаются ниже щиколотки, особенно на пальцах ног. Язвы обычно маленькие, с крутыми краями и сухим основанием. Факторы риска артериальных язв включают состояния, предрасполагающие к заболеваниям периферических сосудов, такие как курение, диабет, гипертония, гиперлипидемия и ожирение 17 . Стоит упомянуть, что диабет вызывает язвы стопы по двум механизмам: ишемия и невропатия. Невропатические язвы обычно обнаруживаются на подошвенной поверхности головки плюсневой кости или на пальцах ног.Они являются следствием плохого гликемического контроля 19 . Обычно считается, что риск злокачественных новообразований при хронических язвах ног невелик, но исследование Янга и др. 1997 г. показало, что этот показатель составляет 4,4% при хронических язвах ног. Диагноз следует рассматривать у пациентов с незаживающими язвами, несмотря на оптимальное лечение 20 . Хронические воспалительные состояния, такие как ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника, также связаны с изъязвлением ног. В литературе также сообщалось о редких причинах образования язв на ногах, таких как неподходящая обувь.В исследовании, посвященном изучению осложнений из-за неправильной носки обуви среди 65 пожилых пациентов, язвы стопы были зарегистрированы у 15% пациентов 21 . Хотя это небольшое исследование показало, что простые меры, такие как соответствующая обувь, могут быть полезны для предотвращения язв стопы. Таблица 1: обобщает причины язв и основные характеристики язв голеней 16, 17

Этиология язвы Характеристики
Венозный Между лодыжками и голенью, неглубокие, неровные края, грануляционная основа.Отеки, экземы
Артериальная Болезненность в дистальном отделе ниже голеностопного сустава, особенно в пальцах ног, небольшое, сухое основание Прерывистая хромота
Васкулит Связанный с ревматоидным артритом, узелковый полиархрит (PAN)
Злокачественность Базальноклеточный, плоскоклеточный рак, меланома
Невропатическая Часто при диабете, влажные, глубокие, резкие границы на точках давления

Ведение Как и при всех медицинских состояниях, лечение язвы ног должно включать подробный анамнез возникновения проблемы (а также анамнез в прошлом), обследование ног и кожи, обследование и методы лечения.Необходимо определить основные причины, поскольку это имеет решающее значение для управления. Выше упоминался анамнез, свидетельствующий о венозных и артериальных язвах, но при оценке язвы ног следует учитывать и другие факторы: общее состояние здоровья, курение сигарет, питание, ограничение самообслуживания, пульсацию педали, индекс лодыжечно-плечевого давления (ABPI), отек. , размер и форма конечностей, ощущения и боль (Таблица 2). Таблица 2: Оценка язв нижних конечностей

Пациент История развития язвы Прошлые и текущие медицинские проблемы Общее состояние здоровья Питание Социальное, род занятийПроблемы с мобильностью Ограничение самопомощиОжирениеДепрессия
Изменения кожи Венозный Артериальный Злокачественный Аутоиммунный
Оценка сосудов Пульсации педали Индекс давления в лодыжке и плече
Факторы конечностей ОтекОкружность Лимфедема Ортопедические проблемы Ощущение и боль
Язва Участок Внешний вид Размер-мера Основание раны Уровень экссудата Окружающая кожа

При обследовании ног и кожи выявляются маркеры основной патологии.Венозное заболевание может проявляться некоторыми или всеми из следующих признаков: мускулистая кожа, окрашивание гемосидерина, липодерматосклероз, атрофия бланш (очаговые участки ишемии) и застойная экзема, в то время как кожа пациентов с артериальным заболеванием часто блестящая, безволосая, бледная и прохладная. ; при утолщении ногтей и изменении строения стопы. Отсутствие венозных или артериальных признаков и симптомов повышает вероятность менее распространенных причин изъязвления, таких как: поврежденная солнцем кожа, болезнь Боуэна или предыдущее лечение рака кожи - предупреждение о злокачественном поражении. Место и внешний вид: Большинство венозных язв возникает в области «гетры» ноги (т. Е. Области, простирающейся от чуть выше лодыжки до ниже колена, и имеет тенденцию возникать как на латеральной, так и на медиальной стороне ноги). поверхностный с плохо очерченными краями. Основание раны - это обычно красная грануляционная ткань с выделением экссудата от умеренного до высокого. Артериальные язвы могут возникать в любом месте голени и в области гетры, особенно при сопутствующем заболевании вен.Многие артериальные / ишемические язвы возникают на костных выступах и имеют в анамнезе причины, связанные с давлением. Они часто более глубокие, с перфорацией и могут включать в себя такие структуры, как мышцы, сухожилия и кости в основании. У них слизистая, омертвевшая ткань в основании раны и низкий уровень раневого экссудата. Язвы, возникающие на атипичных участках с атипичным внешним видом, требуют дальнейшего исследования для определения причины. Язвы с фиолетовой (пурпурной) каймой, воспаление и сильная боль могут быть связаны с проблемой васкулита или основным заболеванием соединительной ткани. Размер : Размеры язвы следует снимать при первом осмотре, а затем каждые две недели и записывать в примечания. Это важно, поскольку дает объективную оценку эффективности текущего плана лечения и при необходимости изменяет его. края раны с использованием ацетатных листов поверх пищевой пленки. Выбранная система должна отражать согласованность, точность и уменьшать ошибки оператора, а также обеспечивать визуальную обратную связь с пациентом. Боль : Уровень боли, связанной с язвой, необходимо оценивать при поступлении и при каждом последующем посещении с использованием стандартизированной шкалы боли (0-10). Боль может указывать на инфекцию или заболевание артерий, поэтому требуется тщательное обследование. Следует осмотреть окружающий участок кожи на предмет наличия экземы, кожного гиперкератоза, мацерации, целлюлита, признаков раздражения и царапин, которые являются признаками и симптомами, связанными с основным заболеванием вен. также следует включать пальпацию периферического пульса, регулярное измерение артериального давления, веса (со ссылкой на таблицу индекса массы тела), а также стандартный анализ мочи (для выявления диабета). Оценка сосудов: В основном это выполняется с использованием ультразвуковой допплерографии для измерения индекса лодыжечно-плечевого давления (ABPI). Это обязательно и должно повторяться каждые 3 месяца. Все пациенты с незаживающей раной на ноге продолжительностью более 4-6 недель должны пройти обследование сосудов для устранения любого основного ишемического заболевания 22 . Результаты ABPI используются для определения вероятности артериальной недостаточности и могут использоваться в качестве ориентира. план лечения, особенно в отношении потенциала заживления, направления к специалисту для оценки сосудов и использования соответствующих давящих повязок. 23 Нормальный диапазон для ABPI составляет 0,8–1,2. При ABPI меньше 0,5 или больше 1,2 требуется оценка сосудов. Лечение язвы Для лечения язв на ногах доступно множество перевязочных материалов, и в ходе клинических испытаний нет достаточных доказательств, позволяющих рекомендовать один тип повязки по сравнению с другим, но мы должны учитывать несколько критериев при выборе конкретной повязки. Повязка должна быть мало липкой, рентабельной, а также удобной и приемлемой для пользователя услуги.Выбор продукта должен определяться уровнем экссудата. Продукты, которые обычно вызывают чувствительность кожи, например, содержащие ланолин и антибиотики для местного применения, не должны использоваться ни с одним пользователем услуг 22 . Было установлено, что использование белого мягкого парафина представляет собой потенциальную опасность возникновения пожара, поэтому смягчающее средство на водной основе следует рассматривать как альтернативу смягчающим веществам на основе парафина, например, водным кремам. Обратите внимание: смягчающие средства на водной основе не так эффективны в обеспечении продолжительной смягчающей терапии, как мази, а также содержат консерванты, которые, как известно, являются потенциальными раздражителями.Другие методы лечения язв на ногах описаны ниже. Компрессионная терапия Основой лечения любого венозного компонента до изъязвления является применение устойчивого, ступенчатого сжатия на терапевтическом уровне 24 . Постепенное сжатие увеличивает венозный кровоток, снижает клапанный рефлюкс во время ходьбы и увеличивает эффективность икроножной мышцы насос, приводящий к «истончению ноги». Установлено, что наиболее эффективный уровень компрессии для преодоления венозной гипертензии составляет около 40 мм рт. Ст. В области голеностопного сустава 25 .Правильное наложение повязок необходимо, чтобы избежать образования пролежней на высоких костных точках и вдоль переднего края большеберцовой кости. Признано, что наложение давящей повязки - это специализированный навык, которым традиционно занимаются медсестры. Комбинация компрессионных повязок, используемых для достижения компрессии 40 мм рт. Ст. В лодыжке, будет зависеть от окружности лодыжки в соответствии с законом Лапласа, который гласит, что давление под повязки обратно пропорционально окружности конечности.При наличии боли необходим модифицированный режим компрессии. Это может быть достигнуто путем предоставления периодов облегчения, пока боль не прекратится, или снятия повязки на ночь, когда нога приподнята. Пациенты со смешанным заболеванием артерий и вен могут переносить только компрессию до 20 мм рт. Ст. Для лечения отека. Варианты бинтов включают короткие, длинные, многослойные и чулки. Кокрановский обзор компрессионных режимов выявил увеличение скорости заживления при компрессии по сравнению с отсутствием компрессии 26 .Бинты с высокой степенью сжатия лучше, чем бинты со средней степенью сжатия, и что многослойные повязки лучше, чем однослойные. Сравнение различных систем перевязок с высокой степенью сжатия, например 4-х слойные и короткие эластичные бинты не обнаружили никакой разницы в эффективности. При венозной язве с ABPI> 0,8 используйте 4-х слойные повязки в соответствии с окружностью лодыжки ниже (Таблица 3). Язвы с ABPI в пределах 0,6-0,8: снижение компрессии достигается за счет отказа от внешней связной повязки (например,г. Coban) Таблица 3: Режим многослойной повязки в зависимости от окружности лодыжки.

ОКРУЖЕНИЕ ЛОЖКИ РЕЖИМ БАНДАЖА
До 18 см 2 или более шерстяных прокладки 1 легкий эластичный бинт (Elastocrepe) 1 легкий эластичный бинт 3a (K-plus) 1 когезионный бинт 3b (Coban)
18см-25см 1 шерстяная прокладка 1 легкая эластичная повязка (Elastocrepe) 1 легкая эластичная повязка (K-plus) 1 когезионная повязка (Coban)
25 см-30 см 1 шерстяная набивка 1 высокоэластичный бинт (Tensopress) 1 связующий бинт (Coban)
Более 30 см 1 шерстяная прокладка 1 легкий эластичный бинт (K-plus) 1 высокоэластичный бинт (Tensopress) 1 когезионный бинт (Coban)

После того, как участок язвы хорошо зажил, продолжайте накладывать давящие повязки в течение как минимум 4 недель, а затем поддерживайте компрессию на несколько более низком уровне в течение неограниченного времени, насколько это допустимо.Его необходимо заменять ежегодно. К другим факторам, которые следует учитывать и с которыми следует бороться, относятся: Инфекция Это требует регулярного очищения, более частой смены повязок (особенно при высоком уровне экссудата), местных антимикробных повязок или системных антибиотиков. Боль От простого обезболивания до сильнодействующих опиоидов (в зависимости от тяжести боли) могут оказаться полезными нестероидные противовоспалительные препараты. При невропатической боли можно начать прием амитриптилина, который можно заменить габапентином, если нет улучшения.Дозу можно увеличивать. Давление: требуется сброс давления для заживления язвы, особенно над костными выступами. Личиночная терапия Ларвальная терапия используется для обработки ран в течение многих лет. 27 Удаление раны является важным компонентом ухода за раной, поскольку наличие омертвевшей ткани может препятствовать процессу заживления. Хотя точный механизм личиночной терапии остается неизвестным, она включает три процесса: санацию, дезинфекцию и ускорение заживления.Благоприятные эффекты личиночной терапии были впервые обнаружены во время наполеоновской войны Ларри, который отметил, что у солдат, чьи раны были заражены личинками, был улучшенный прогноз 27 . Во время Первой мировой войны Баер задокументировал успешное лечение язв на ногах и остеомиелита с помощью личиночной терапии и подготовил почву для дальнейшего использования ее врачами того времени. Однако с развитием антибиотиков и усовершенствованием хирургических методов личиночная терапия превратилась в «крайнюю меру лечения», предназначенную для самых трудноизлечимых ран 28 .Появление устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий, таких как метициллин-устойчивый золотистый стафилококк (MRSA), и любопытство исследователей вызвали возрождение интереса к личиночной терапии. Личиночная терапия эффективно использовалась для лечения широкого спектра ран, включая венозные и артериальные язвы ног 29 . Некоторые из преимуществ личиночной терапии включают: уменьшение боли и запаха в ране и ускорение процесса заживления с относительно небольшим количеством побочных эффектов 30 .Сообщается также, что личиночная терапия является рентабельной по сравнению с обычными повязками на рану. Использование личиночной терапии часто приводило к более быстрому заживлению и последующему сокращению времени ухода и материалов 30 . Еще одним преимуществом личиночной терапии является то, что, поскольку личинки обычно применяются в течение 3 дней, раны повреждаются реже, чем обычные повязки, которые необходимо менять каждые 1-2 дня. в амбулаторных условиях и по месту жительства.Исследование хронических ран различной этиологии в амбулаторной клинике показало, что использование личиночной терапии привело к снижению потребности в ампутации на 62% 31 . Личинки способствуют уничтожению бактерий из раны путем проглатывания и последующего разложения в их кишечном тракте. Они также снижают активность бактерий за счет производства тормозных секретов. Наиболее часто упоминаемый недостаток личиночной терапии - это негативное восприятие, с которым к ней относятся как пациенты, так и практикующие врачи из-за неприятного внешнего вида.Использование « Biobags » , которые полностью окружают личинок мембраной из поливинилового спирта, стало популярным методом улучшения применения этой обработки, поскольку личинки могут свободно питаться через полимер с открытыми ячейками. Пациенты иногда сообщают о боли, причиной которой могут быть острые крючки во рту и спикулы, с помощью которых личинки прикрепляются к ткани. История болезни показала, что личиночная терапия противопоказана при свищах, открытых ранах, соединяющихся с жизненно важными органами 32 , поскольку у некоторых личинок были зарегистрированы инфекции кровотока 33 .Изменение процесса дезинфекции, по-видимому, устранило эту проблему, и, поскольку в последующие 12 месяцев больше не будет случаев сепсиса, риск перекрестного заражения вырвавшимися личинками можно значительно снизить за счет тщательной перевязки. Терапия с вакуумным закрытием. Терапия с вакуумным закрытием (VAC) включает приложение контролируемого отрицательного давления к ранам 34 . Отрицательное давление как метод лечения трудно заживающих ран впервые было изучено в 1970 году, а первая система дренажа ран была внедрена в 1989 году.Однако использование отрицательного давления для заживления ран чаще ассоциируется с работой Аргенты и Морикваса в 1997 году. 35 Терапия VAC была разработана с целью улучшения заживления, снижения заболеваемости, а также стоимости и продолжительности пребывания в больнице. пребывание у пациентов с хроническими незаживающими ранами. VAC-терапия способствует заживлению несколькими способами. Во-первых, поролоновая повязка в сочетании с липкой лентой создает окклюзионную повязку. Одно это предотвращает иссушение и увеличивает скорость развития эпителиальной ткани, тем самым ускоряя заживление.Окклюзионная повязка предотвращает рост инфекции. Во-вторых, всасывающий эффект и механические силы, возникающие на границе раздела пены, работают для уменьшения накопления интерстициальной жидкости, контроля экссудата из раны, стимуляции образования грануляционной ткани, обратного расширения ткани, уменьшения бактериальной колонизации и увеличения кровотока и перфузии кожи. Таким образом, терапия VAC способствует заживлению ран за счет: Поддержания влажной среды Увеличение местного кровотока Удаление экссудатов из раны Содействие образованию грануляционной ткани Уменьшение инфекции Воздействие механического давления Терапия VAC подходит для следующих типов / процессов ран 36 Острая (травма, ожоги) Хроническая (пролежни, язвы на ногах, диабетические язвы) Хирургические (трансплантаты кожи, хирургия лоскута, подготовка ложа раны) Спасательные операции (расхождение раны, инфицирование раны, послеоперационные инфекции грудины) Противопоказания к использованию вакуумной терапии включают: раны с нелеченным остеомиелитом, грубо инфицированные раны, при наличии некротической ткани или при неуточненном заболевании крови.Терапию VAC также не следует применять при ранах со злокачественными новообразованиями. Нельзя накладывать повязки на открытые сосуды или органы, а терапию VAC следует применять с осторожностью у пациентов с активным кровотечением, затрудненным гемостазом раны и у пациентов, принимающих антикоагулянты. Трансплантация кожи Трансплантация кожи - это пересадка кожи, а иногда и других нижележащих тканей в другое место тела. Это единственное средство восстановления дефекта кожи, независимо от причины дефекта 37 .Как правило, трансплантация кожи используется, когда, по мнению реконструктивного хирурга, другие методы реконструкции, такие как первичное закрытие, вторичное заживление или местный кожный лоскут, не подходят, недоступны или дадут неоптимальный результат. Skingraft делятся на 2 основные категории: трансплантаты кожи полной толщины (FTSG) и трансплантаты кожи разделенной толщины (STSG) .STSG подразделяются на тонкие (0,008-0,012 мм), средние (0,012-0,018 мм) и толстые (0,018-0,030). мм) графты 37 .STSG используются для покрытия хронической незаживающей кожной язвы. Трансплантация расщепленной кожи технически сложна и требует госпитализации 25 . Выделения с поверхности венозных язв имеют тенденцию смещать сплошные листы расщепленной кожи, оставляя выбор между сеткой и защемлением кожи. При перещипывании кожи образуются эпителиальные островки, с которых эпителиальный рост может распространяться как вовнутрь, так и наружу от края язвы. Пересадка кожи была сделана районными медсестрами в сообществе и оказалась рентабельной, ускоряя заживление при использовании многослойной компрессионной повязки. 25 Некоторые противопоказания к использованию кожного трансплантата, как правило, включают: сосудистые ткани, такие как обнаженная кость или хрящ (так как это приведет к некрозу трансплантата), неконтролируемое кровотечение реципиента из-за гематомы и / или образования серомы под трансплантатом. выживание. Венозная хирургия Было показано, что поверхностная венозная хирургия улучшает заживление язв у пациентов только с поверхностной венозной недостаточностью 38 . У пациентов без глубокого рефлюкса при дуплексной визуализации было показано, что операция на поверхностных венах снижает частоту рецидивов язвы в долгосрочной перспективе 25 .Показаниями к операции на поверхностных венах являются:

  • Пациент годен к операции
  • Достаточная подвижность для активации насоса икроножных мышц
  • Подготовлен к госпитализации для обследования и операции
  • Ожирение под контролем (ИМТ <30)
  • Поверхностная венозная недостаточность

В настоящее время существует несколько других методов лечения язв на ногах, хотя не было найдено убедительных доказательств того, что они действительно улучшают заживление. Прерывистое пневматическое сжатие Прерывистое пневматическое сжатие (IPC) - это механический метод доставки сжатия к опухшим конечностям, который может использоваться для лечения венозных язв ног и отеков конечностей из-за лимфатического отека. Он использует воздушный насос для надувания и спуска воздуха из герметичного обернутого мешка. вокруг ноги. 39 Однако обзор испытаний обнаружил противоречивые данные о том, лучше ли это компрессионных повязок. Он может улучшить заживление по сравнению с отсутствием компрессии, но неясно, улучшает ли он заживление при добавлении к лечению с помощью повязок. Электромагнитная терапия Электромагнитная терапия включает использование электромагнитной, микроволновой или инфракрасной энергии для диагностики или лечения заболеваний путем обнаружения и исправления дисбаланса в энергетических полях тела. Часто используются электронные устройства, которые излучают низковольтный электрический ток или радиочастоту. Он использовался при лечении хронических заболеваний, таких как венозные язвы ног. Кокрановская группа по лечению ран несколько раз проводила испытания, сравнивая электромагнитную терапию с другими видами лечения, и до сих пор нет надежных доказательств пользы электромагнитной терапии при заживлении венозных язв ног. 40 Необходимы дальнейшие исследования. Оральная добавка с цинком Язвы на ногах заживают долго, несмотря на хороший уход за раной. Это может быть связано с плохим питанием, которое снижает способность организма к самовосстановлению. Такие минералы, как цинк, необходимы для хорошего заживления, поэтому считается, что прием таблеток сульфата цинка может способствовать заживлению язв, особенно если у пациентов был обнаружен низкий исходный уровень цинка. Было обнаружено несколько испытаний, в которых цинк использовался для лечения язв на ногах, но все они были слишком малы, чтобы можно было извлечь какую-либо пользу, если такая польза существует.К тому же качество этих испытаний было посредственным. На основании имеющихся на данный момент данных можно сделать вывод, что прием таблеток цинка не улучшает заживление язв на ногах, однако необходимы дополнительные исследования хорошего качества. 41 Лазерная терапия Низкоуровневая лазерная терапия (LLLT) относится к использованию красного луча или лазера ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны от 600 до 1000 нм мощностью от 5 до 500 милливатт. Это также называется холодным лазером малой мощности. лазерная терапия (LPLT), лазер низкой интенсивности и лазерная терапия низкой энергии.Точный эффект его механизма неизвестен; однако гипотезы включают улучшенное восстановление клеток и стимуляцию иммунной, лимфатической и сосудистой системы. Несколько рандомизированных контролируемых исследований с участием пациентов с венозными язвами не продемонстрировали каких-либо значительных преимуществ НИЛИ по сравнению со стандартными методами лечения или плацебо. 42 Гипербарическая кислородная терапия Кислород - одно из самых универсальных и мощных средств, доступных современному практикующему врачу.Терапевтическое использование кислорода под давлением известно как гипербарическая кислородная терапия (HBO 2 ) и используется для облегчения заживления ран в течение почти 40 лет. HBO 2 обладает несколькими специфическими биологическими действиями, которые могут усиливать процессы заживления ран. К ним относятся: гипероксигенация тканей, сужение сосудов, понижающая регуляция воспалительных цитокинов, повышающая регуляция факторов роста, антибактериальные эффекты, потенцирование антибиотиков и лейкоцитарные эффекты. . 43 Системный кислород можно вводить через 2 основные камеры: тип A (многоместный) и тип B (одноместный).Оба типа могут использоваться для повседневного ухода за ранами, лечения большинства травм, полученных при подводном плавании, а также для лечения пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких или находящихся в реанимации. HBO 2 является относительно безопасной неинвазивной терапией. Побочные эффекты включают баротравму среднего уха и легких, а также миопию. Противопоказания включают низкий сердечный выброс и тяжелую обструктивную болезнь легких. Заключение В этой статье мы смогли показать, что язвы на ногах часто встречаются у пожилых людей и оказывают негативное влияние на качество жизни больных.Было обнаружено, что это чаще встречается у женщин. Большинство язв на ногах (около 80-85%) вызвано венозной недостаточностью, за которыми следуют артериальные язвы. Для определения этиологии и составления соответствующего плана лечения, как описано выше, требуется комплексная оценка пациента, кожи, сосудистого статуса, конечностей и язвы. Некоторые исследования других методов лечения язв на ногах все еще продолжаются. Тем не менее, всем пациентам следует предоставить как устную, так и письменную информацию, чтобы помочь им понять свое состояние и лечение, которое они получают, поскольку это позволит им лучше понять свое состояние и поддержит согласие между пациентами и персоналом.

Конкурирующие интересы
Не заявлено
Сведения об авторе
АДЕЙЕМИ АДЕЙИ MBBS, заместитель специалиста-регистратора, Департамент медицины для пожилых людей, Доверительный фонд NHS при университетской больнице Базилдона и Террока, Эссекс, Великобритания. ШАРОН МУЗЕРЕНГИ МБЧБ, врач-специалист, отделение медицины для пожилых людей, Университетская больница Базилдона и Террока, фонд NHS Foundation Trust, Эссекс, Великобритания. ИНДЕРДЖИТ ГУПТА MBBS (с отличием) FRCP (Лондон) FRCP (Glas), врач-консультант Отделения медицины для пожилых людей Базилдон и университетская больница Террока, фонд NHS Foundation Trust, Эссекс, Великобритания.
ПЕРЕПИСКА: ADEYEMI ADEYI MBBS, заместитель специалиста-регистратора, Департамент медицины для пожилых людей, Университетская больница Базилдона и Террока, Фонд NHS Foundation Trust, Эссекс, Великобритания
Эл. Почта: [email protected]

Список литературы

1. Компрессионная терапия венозных язв, эффективное здравоохранение 1997; 3 (4) Центр обзоров и распространения NHS, Университет Нью-Йорка.
2. Нельсон Э. А. и Джонс Дж.Венозные язвы ног. Раны.
3. Палфрейман С. Оценка влияния венозной язвы на качество жизни Nurs Times. 14-20 октября 2008 г .; 104 (41): 34-7.
4. Корбер А., Шадендорф Д., Диссемонд Дж. Причины язв на ногах: анализ данных дерматологического центра лечения ран. Hautarzt. 2009 22 марта. [Epub перед печатью}
5. Моффат С.Дж., Фрэнкс П.Дж., Доэрти Д.К. и др. Распространенность язв на ногах среди населения Лондона. J Med 2004: 97; 431-437.
6. Graham ID, Harrison MB et al. Распространенность изъязвлений нижних конечностей: систематический обзор исследований распространенности.Adv Skin Wound Care.2003; 16 (6): 305-16.
7. Знак 1998 г. http://cks.library.nhs.uk/leg_ulcer/evidence/refereence#A6658.
8. Гербер О.Р., Шнепп В., Ригер М. Систематический обзор воздействия язвы на ноге на качество жизни пациентов. Здоровье и качество жизни исходы исходов жизни.2007; 5:44.
9. Уолтер С.Дж., Моррель С.Дж., Диксон С. Измерение качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с венозными язвами ног. Qual Life Res.1999; 8 (4): 327-36.
10. Линдхольм С., Бьеллеруп М. и др. Качество жизни при хронических язвах ног.1993: Acta Dermatology Venereal. 1993: 73: 440-444.
11. Goncalves ML, de Gouveia Santos VL et al. Боль при хронических язвах ног. Журнал ран, Стомы, медсестры при удержании мочи 2004; 31 (5): 275-283.
12. Cullum NRB. Язвы ног: Управление сестринским уходом - Руководство, основанное на исследованиях. Scutari Press 1995: 125-134.
13. Чейз С., Меллони М., Сэвидж А: Исцеление навсегда: жизненный опыт венозной язвенной болезни. Журнал сосудистой медицины, 1997; 10 (2): 73-78.
14. Филип Т., Стэнтон Б. и др. Исследование влияния язв на ногах на качество жизни: финансовые, социальные и психологические последствия.Журнал Американской академии дерматологии. 1994, 31 (1): 49-53.
15. Саймон Д.А., Дикс Ф.П. и McCollum, C.N. Лечение венозных язв голеней. Британский медицинский журнал, 2004; 328 (7452), 1358-1362.
16. Джон Хики. Лечение язв на ногах. Http://www.theberries.ca/ARchives/2006Winter/ulcer_management.htlm.
17. Грей Дж. Э., Хардинг К. Г., Энок С. Венозные и артериальные язвы. BMJ. 2006; 332 (7537): 347–350.
18. Зиггрин М.Ю., Клайн РА. Артериальная недостаточность и изъязвление: варианты диагностики и лечения.Достижения в области ухода за кожей и ранами, 2004; 17: 242-51.
19. Эдмондс М. Э. Язвы диабетической стопы. BMJ. 2006; 332 (7538): 407–410.
20. Лондонский NJM и Доннели Р. Изъязвление нижней конечности. BMJ. 2000; 320 (7249): 1589–1591.
21. Бернс С.Л., Лиз Г.П., Макмердо М. Э. П. Пожилые люди и неподходящая обувь. Postgrad Med J 2002; 78: 344–346.
22. Руководство RCN (Королевский колледж медсестер) по язве на ногах, 2006 г.
23. Австралийский семейный врач. Язвы на ногах - причины и лечение.2006; 35 (7).
24. Нельсон Э.компрессионная повязка при венозных язвах ног Уход за ранами 1996; 5: 57-9.
25. Дебора Саймон, Фрэнсис П. Дикс, Чарльз Н. Макколлум. Лечение венозных язв ног (клинический обзор). BMJ 2004; 328: 1358-1362.
26. Каллум Н., Нельсон Э., Флетчер А., Шелдон Т. Компрессионные повязки и чулки для венозных язв. Кокрановская библиотека 2006 г., выпуск 4.
27. Парнс; K.M.Lagan Int J Clin Pract. 2007; 61 (3): 488-493. Ларвальная терапия в лечении ран: обзор.
28. Эванс Х. Лечение в последней инстанции.Nurs Times 1997; 93: 62-5.
29. Дональд Дж. Гранде, Дэвид С. Мезебиш. Трансплантация кожи. EMedicine Dermatology, октябрь 2008 г.
30. Green T. Личиночная терапия в сообществе - проблема или возможность? Медсестра к медсестре 2004; 4: 51-2
31. Шерман Р.А., Шерман Дж., Гилеад Л. и др. Терапия по удалению раны магго в амбулаторных условиях. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 1226-9
32. Томас С., Джонс М. Использование стерильных личинок в лечении ран. Информационная брошюра по уходу за ранами 1999; 6
33. Nuesch R, Rahm G, Rudin W et al.Кластеризация инфекций кровотока во время терапии санации личинок с использованием зараженных личинок Protophormia terraenovae. Инфекция 2002; 5: 306-9
34. CEP 08017: июнь 2008 г. Обзор данных «Вакуумная терапия».
35. Argenta, Land M.Morykwas и ушивание с помощью вакуума: новый метод контроля и лечения ран: клинический опыт. Анналы пластической хирургии, 1997. 38: с. 563-576.
36. Джонс, С. М., П. Э. Банвелл, П. Г. Шекспир, Успехи в заживлении ран: местная терапия отрицательным давлением.Последипломный медицинский журнал, 2005 г. 81 (956): p353-357.
37. Дональд Дж. Гранде, Дэвид С. Мезебиш. Трансплантация кожи. eMedicine Dermatology, октябрь 2008 г.
38. Белло М., Скривен М., Хартсхорн Т., Белл PRF, Нейлор А.Р., Лондонский Нью-Джерси. Роль поверхностной венозной хирургии в лечении венозных язв. Br Jurg 1999; 86: 755-9. [Medline]
39. Нельсон Э.А., Мани Р., Воуден К. Прерывистое пневматическое сжатие для лечения венозных язв нижних конечностей. Кокрановская база данных систематических обзоров 2008 г., выпуск 2.
40.Раваги Х., Флеминг К., Каллум Н., Оляи Манеш А. Электромагнитная терапия для лечения венозных язв ног. Кокрановская база данных систематических обзоров 2006 г., выпуск 2. Ст. №: CD002933. DOI: 10.1002 / 14651858.CD002933.pub3.
41. Кокрановская база данных системных обзоров. Оральный цинк для артериальных и венозных язв голени 2009.
42. Флеминг К., Каллум Н. Лазерная терапия венозных язв голени. Кокрановская база данных систематических обзоров, 2007 г., выпуск 1.
43. Джеймс Райт. Гипербарическая кислородная терапия для заживления ран.Всемирная рана, май 2001 г.




Вышеупомянутая статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0.


Рак кожи и хронические язвы ног - Servier

Загрузить этот выпуск Вернуться к резюме

Патрисия СЕНЕТ

Hôpital Tenon (Paris 20ème),
Service de Dermatologie,
UF de Médecine Vasculaire, Франция

РЕФЕРАТ

Связь между злокачественными новообразованиями и хронической венозной язвой не редка и включает 2 различных вида: злокачественные трансформации длительных венозных язв и первичные язвенные карциномы кожи, ошибочно диагностированные как венозные язвы.Злокачественная трансформация хронических венозных язв в плоскоклеточный рак (ПКР), известная как язва Марджолина, характеризуется средней продолжительностью 25 лет. Злокачественная трансформация язв ног в базальноклеточные карциномы (BCC) все еще обсуждается. Рак кожи также может возникать de novo, становиться язвенным и имитировать по внешнему виду хронические венозные язвы. В таких случаях наиболее частыми кожными злокачественными новообразованиями являются ОЦК, ПКР и меланомы, которые возникают в основном на участках, подверженных воздействию солнца. Точный механизм злокачественной трансформации язв на ногах остается неизвестным, но может быть связан со сверхэкспрессией факторов, способствующих пролиферации клеток, предрасположенностью к злокачественным новообразованиям, а также внешними факторами (например, ультрафиолетовым излучением).В недавнем проспективном исследовании аномальная чрезмерная грануляция тканей по краям раны и аномальное кровотечение в язве ноги, которая не заживает в течение 3 месяцев лечения, оказались в высокой степени связаны с положительным диагнозом злокачественных новообразований, связанных с хронической венозной язвой. Последние рекомендации рекомендуют выполнять биопсию длительно незаживающих ран через 6 недель - 3 месяца для подтверждения диагноза.

ВВЕДЕНИЕ

Хронические язвы нижних конечностей (ХЯН) поражают от 0,5% до 1% населения в целом, и результаты нескольких исследований показали, что большое количество ХЯН будет иметь длительное заживление, несмотря на передовую медицинскую практику. 1 Злокачественные новообразования, ассоциированные с CLU, включают 2 различных вида: злокачественные трансформации длительно сохраняющейся CLU и первичные язвенные карциномы кожи, ошибочно диагностированные как CLU.

Злокачественная трансформация CLU в плоскоклеточный рак (SCC) ( Рисунки 1 и 2 ) хорошо известна уже более века, хотя ее часто не распознают. В литературе ПКР, возникающие из язв или шрамов, называются язвами Маржолина после первого описания, сделанного французским врачом Жан-Николя Маржолином в 1827 году.Одним из ключевых ключей к диагностике язвы Марджолина является увеличенная продолжительность (от 10 до 15 лет) ранее существовавшей раны в хорошо документированных случаях. 2 Рак кожи также может возникать de novo и имитировать внешний вид CLU ( Рисунки 3 и 4 ). В отсутствие предыдущей отрицательной гистологии, чтобы диагностировать злокачественную трансформацию CLU и исключить возможность того, что первичная кожная карцинома имитирует CLU, CLU должен присутствовать в течение как минимум 3 лет. 2 Однако очень немногие исследования проводят различие между этими двумя возможностями.


Рис. 1. Язва Марджолина: трансформация длительно продолжающейся хронической язвы голени
в плоскоклеточный рак. Аномальный
, избыточная грануляционная ткань по краям раны, с уплотнением
.


Рис. 2. Язва Марджолина: трансформация длительной хронической язвы голени
в бородавчатую плоскоклеточную карциному
с бородавчатым видом.


Рис. 3. Базальноклеточная карцинома, имитирующая хроническую язву ноги
. Обратите внимание на чрезмерную грануляционную ткань в центре
раны.


Рис. 4. Язвенная плоскоклеточная карцинома на ноге, леченная
как хроническая венозная язва голени.

Первичные кожные злокачественные новообразования, локализованные на ноге, могут изъязвляться и ошибочно диагностироваться как CLU. Наиболее частыми злокачественными новообразованиями кожи являются базально-клеточные карциномы (BCC), SCC и меланомы, которые возникают в основном на участках, подверженных воздействию солнца.Более того, ОЦК и ПКР в основном поражают людей старше 60 лет, когда часто встречаются венозная недостаточность и / или заболевание периферических артерий. 3 Средняя частота карцином кожи увеличивается во всем мире и, по оценкам, составляет от 75 до 100/100 000 человеко-лет для BCC, от 23 до 33/100 000 человеко-лет для SCC и от 5 до 20/100 000 человеко-лет. человеко-лет на меланому в Европе. 4

Другие злокачественные новообразования кожи, хотя и реже, могут возникать на ногах, а затем быстро изъязвляться.Классическая саркома Капоши (, рис. 5 ) протекает медленно, и у пациентов наблюдаются бляшки и узелки на нижних конечностях, которые часто изъязвляются. Первичная кожная B-клеточная лимфома, тип ноги, принадлежит к особой группе B-клеточных лимфопролиферативных заболеваний, определяемых по клиническим проявлениям как красные или голубоватые узелки или опухоли и локализация на одной или обеих голенях. Некоторые первичные кожные Т-клеточные лимфомы могут вести себя агрессивно и рано некротизироваться и изъязвляться (, рис. 6, ).


Рис. 5. Язвенная саркома Капоши на ноге пациента с ослабленным иммунитетом (трансплантация почки). Обратите внимание на
лимфедему ног, связанный с расширением саркомы Капоши
.


Рис. 6. Язвенная кожная Т-клеточная лимфома
(CD8 +, цитотоксическая).

Клинические проявления CLU-ассоциированного рака кожи (включая первичные язвенные карциномы, ошибочно диагностированные как CLU и злокачественные трансформации CLU) варьируются от безобидных поражений до явно экзофитных образований.Таким образом, руководящие принципы рекомендуют проводить биопсию любого атипичного CLU для дифференциального диагноза, 5 или в случае атипичного клинического прогрессирования. 6

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Относительный риск SCC в CLU по сравнению с риском развития SCC на нижних конечностях для нормальной популяции оценивается в 5,8 на основании двух эпидемиологических исследований, проведенных в Швеции. 7,8 В важном исследовании 10 913 пациентов с венозными язвами на ногах, идентифицированных из Шведского стационарного регистра, были сопоставлены с регистрации SCC нижних конечностей, зарегистрированной Шведским регистром рака.Было сочтено, что 17 случаев SCC возникли вторично по отношению к венозным язвам ног. Средняя продолжительность язвы до постановки диагноза рака составляла 25,4 года, что очень согласуется со случаями, описанными в литературе. Язвы длительностью менее 3 лет не рассматривались. Ретроспективное исследование всех биопсий CLU, выполненных в специализированной клинике ран, расположенной в Великобритании, выявило 4 карциномы из 17 биопсий (24%), которые были выполнены по подозрительным клиническим признакам (экзофитный рост, нерегулярное основание или край), 9 карцином из 24 биопсии (37.5%), выполненных из-за длительно незаживающей язвы без признаков карциномы, и 0 карцином из 35 биопсий, выполненных по поводу признаков воспаления. 9

В австралийском исследовании частота карцином, связанных с CLU, составила 2,2% для язв на ногах. Биопсии систематически выполнялись в случаях длительно незаживающих ЯП, несмотря на соответствующее лечение, или в случаях, когда подозрительные признаки указывали на возможное злокачественное новообразование. 10 Распространенность злокачественных новообразований была очень высокой, потому что, в отличие от шведских исследований, учитывались первичные язвенные раковые образования кожи, ошибочно диагностированные как CLU.Поэтому неудивительно, что в этом исследовании было обнаружено больше ОЦК, чем ПКР (75% против 25%), что составляет такую ​​же долю ОЦК и ПКР на всей поверхности тела в Австралии, где уровень заболеваемости раком кожи самый высокий в мире.

В недавнем проспективном исследовании мы проспективно определили частоту рака кожи, связанного с CLU, который предположительно имеет сосудистое происхождение и не заживает, несмотря на ≥3 месяцев соответствующей терапии. Общая частота рака кожи среди 154 CLU составила 10.4%: 9 SCC, 5 BCC, 1 меланома и 1 лейомиосаркома. Принимая во внимание продолжительность раны, 43% раковых заболеваний были длительными (> 5 лет) и сильно подозревались в злокачественной трансформации CLU, а 19% имели длительность <5 лет и сильно подозревались в том, что они являются язвенными раками, ошибочно диагностированными как CLU. В 38% случаев не удалось однозначно решить между злокачественной трансформацией CLU и язвенным раком, ошибочно диагностированным как CLU. 11

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Злокачественные трансформации CLU происходят в основном в сторону SCC (> 75% случаев), обычно в хорошо дифференцированной форме или в бородавчатом типе, который может быть трудно отличить от доброкачественной псевдоэпителиоматозной гиперплазии (PEH). 12-14 Веррукозная карцинома - это вариант SCC низкой степени злокачественности, который является локально инвазивным, хорошо дифференцированным и имеет низкий метастатический потенциал. Опухоли имеют бородавчатый вид и местно агрессивны. Поверхностной биопсии обычно недостаточно, чтобы отличить эти опухоли от бородавки обыкновенной или PEH. PEH представляет собой реактивную пролиферацию эпителия, характеризующуюся выраженной и нерегулярной гиперплазией эпителия, которая близко имитирует SCC. PEH может присутствовать при ряде состояний, характеризующихся длительным воспалением и / или хронической инфекцией, а также в сочетании со многими кожными новообразованиями.Следовательно, повторная биопсия или гистологическое исследование при полном удалении раны могут быть необходимы, чтобы различить PEH и хорошо дифференцированный SCC, в случае высокого клинического подозрения на злокачественное новообразование. Тем не менее, гистология может также обнаружить плохо или умеренно дифференцированный ПКР, который, вероятно, является более агрессивным. 15

Злокачественное преобразование CLU в BCC все еще обсуждается. В большинстве случаев время между началом CLU и диагнозом BCC составляет менее 3 лет, 2 , что затрудняет дифференциальный диагноз между преобразованием CLU в BCC и первичным изъязвленным BCC.Было описано преобразование длительного CLU в BCC, хотя это случается редко. 13

Несколько случаев сарком, лимфом или меланом было зарегистрировано в биоптатах CLU, несмотря на то, что они возникли быстро после появления CLU. В этих случаях опухоли были причиной того, что язва была ошибочно диагностирована как CLU, а не как осложнение хронической CLU.

МЕХАНИЗМЫ ПРЕОБРАЗОВАНИЯ

Точный механизм злокачественной трансформации CLU в SCC остается неизвестным.Повышенная экспрессия протоонкогенов, которые, как известно, участвуют в пролиферации и трансформации клеток, наблюдалась в хронических ранах по сравнению с нормальной кожей или острыми ранами и может увеличивать восприимчивость к злокачественной трансформации. 16 Совсем недавно в опухолях наблюдалась сверхэкспрессия p53 и p21WAF / CIP1. 17 Инфекция вирусом папилломы человека не была обнаружена при злокачественной трансформации CLU. 18 Внешние факторы (например, ультрафиолетовое излучение) могут быть вовлечены в злокачественную трансформацию, поскольку язвы Марджолина расположены на участках, подверженных воздействию солнца.Хроническое воспаление и инфекция с повторяющимся стрессом тканей также могут привести к злокачественным новообразованиям, как и при других хронических состояниях кожи, таких как дистрофический буллезный эпидермолиз. 19

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

В недавнем проспективном исследовании 11 CLU, которые не смогли улучшить, несмотря на 3 месяца адекватного лечения, аномальная чрезмерная грануляция ткани по краям раны оказалась высокочувствительным параметром для положительной диагностики злокачественных новообразований, связанных с CLU.Однако высокое клиническое подозрение на трансформацию CLU, высокое клиническое подозрение на язвенный рак кожи и аномальное кровотечение были высокоспецифичными параметрами.

В ретроспективном исследовании 85 злокачественных новообразований, возникающих в CLU, 76% из них были взяты на биопсию из-за аномальной грануляции или явного опухолевого роста ран и 20% из-за длительного курса или распространения CLU, несмотря на соответствующее лечение. Только 5% были взяты на биопсию из-за ненормальной боли или кровотечения. 13 Для злокачественной трансформации CLU средний возраст пациентов составлял около 75 лет с логическим преобладанием женщин, что связано с возрастом населения и заболеванием вен.Средняя продолжительность язвы была одинаковой во всех ретроспективных исследованиях, около 25 лет, с диапазоном от 7 до 51 года. 7,12,13,15,20 Карциномы могут возникать в открытых ранах, но также и на месте рецидивирующих / рецидивирующих язв. Девяносто процентов язв были венозного происхождения или смешанного происхождения с преобладанием вен. 13 Экзофитный неравномерный рост краев раны и / или ложа, избыточная грануляция ткани, выходящая за границы, усиление боли или кровотечения, отсутствие заживления, несмотря на Адекватное лечение и необычное продление были зарегистрированы как клинические признаки злокачественной трансформации. 12,13 Для окончательного диагноза может потребоваться несколько биопсий как края, так и ложа раны, и их можно повторить, если клинические подозрения высоки. 11 Плохой прогноз злокачественной трансформации CLU, по крайней мере, частично связан с задержкой постановки диагноза, которая ставится на метастатической стадии в 30–34% случаев. 7,12 Магнитно-резонансная томография кажется наиболее ценным исследованием у этих пациентов для оценки разрастания костей и окружающих тканей.20 Совсем недавно 2-дезокси-2- [фтор-18] фтор-D-глюкоза, интегрированная с компьютерной томографией (18F-FDG PET / CT), по-видимому, была полезна для дифференциации язв Марджолина от доброкачественных воспалительных состояний и для оценки глубина вторжения; однако эти предварительные результаты еще предстоит подтвердить. 21

Первичные карциномы кожи, имитирующие CLU, обычно клинически проявляются как единичные изъязвления с уплотненными или пигментированными краями. При BCC изъязвление часто имеет четко очерченные границы с «жемчужным» видом краев (, рис. 4, ).При меланоме темная пигментация может присутствовать по краям и распространяться на кожу перилезии. В случае саркомы Капоши несколько темно-синих пятен присутствуют на одной ноге или, чаще, на обеих ногах, которые прогрессируют до бляшек и опухолей с поражениями разного возраста ( Рисунок 5 ).

ПРОГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ
Было показано, что

SCC, возникающие в CLU, более агрессивны и метастазируют чаще, чем те, которые возникают в конечностях de novo, вероятно, из-за задержки в диагностике.В исследовании Балдурссона сообщается, что средняя выживаемость составляет 1 год. 15 Во французском ретроспективном исследовании 13 уровень смертности увеличился с 25% до 70% в случае поражения лимфатических узлов и до 83% при наличии висцеральных метастазов, при этом общий уровень смертности составил 37,2%; ампутация ноги выполнена в 57% случаев.

Все SCC, возникающие в CLU, могут выиграть от мультидисциплинарного подхода к лечению. 22 Хирургическое лечение является предпочтительным методом лечения, поэтому часто рассматривается ампутация ноги.Хотя в случаях высокодифференцированной опухоли без поражения кости удаление с большим запасом для ПКР высокого риска (по крайней мере, от 6 до 10 мм) представляется подходящим лечением. 12-14,20 Лучевое лечение, вероятно, не следует рассматривать даже в качестве паллиативного лечения, поскольку оно препятствует заживлению ран, не излечивая опухоль. 13,14 Диссекция лимфатических узлов не выполняется при отсутствии поражения узлов. 22

При ОЦК и меланомах хирургическое удаление является первой линией лечения.BCCs имеют потенциал локального вторжения, но в исключительных случаях метастазируют. Поля иссечения в этой локализации обычно составляют от 5 до 10 мм. 23 Меланомы имеют изъязвление, что приводит к отставанию на одну стадию по сравнению с неязвенной меланомой. Границы иссечения, адъювантное лечение и стадия сторожевых лимфатических узлов определяются в соответствии с толщиной по Бреслоу в многопрофильной команде, включающей хирургов, онкологов, дерматологов и гистологов, из-за высокого риска рецидива и метастазов; 3

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Принимая во внимание частоту кожных злокачественных новообразований, ассоциированных с CLU; Биопсия, предположительно имеющая сосудистое происхождение, должна быть проведена через 3 месяца адекватного лечения, поскольку в нашей практике и в литературе это представляется разумным порогом для оценки реакции на лечение. Некоторые авторы рекомендуют выполнять биопсию всех язв без признаков заживления после 2 недель стандартного лечения, хотя недавние руководства рекомендуют проводить биопсию после 6 недель или 3 месяцев незаживающих ран.Одно из ограничений при проведении биопсии может быть связано со страхом врача ухудшить состояние раны. Однако недавно было показано, что биопсия раны является безопасной процедурой, не ухудшает процесс заживления CLU и что участки биопсии заживают в течение нескольких недель. 24

ССЫЛКИ
1. Фондер М.А., Лазарус Г.С., Коуэн Д.А., Аронсон-Кук Б., Кохли А.Р., Мамелак А.Дж. Лечение хронической раны: практический подход к уходу за длительно незаживающими ранами и повязкам для ухода за ранами. J Am Acad Dermatol . 2008; 58: 185-206.
2. Voisard JJ, Lazareth I, Baviera E, Priollet P. Ulceres de jambe et рак. Предлагаю 6 наблюдений. Дж Мал Васк . 2001; 26: 85-91.
3. Нетчер Д.Т., Леонг М., Оренго И., Ян Д., Берг С., Кришнан Б. Кожные злокачественные новообразования: типы меланомы и немеланомные типы. Пласт Реконстр Сург . 2001; 127: 37e-56e.
4. Ломас А., Леонарди-Би Дж., Бат-Хекстолл Ф. Систематический обзор заболеваемости немеланомным раком кожи во всем мире. Br J Dermatol . 2012; 166: 1069-1080.
5. Робсон М.К., Купер Д.М., Аслам Р. и др. Рекомендации по лечению венозных язв. Регенерация для восстановления ран . 2006; 14: 649-662.
6. Артобстрел М.Л., Федерман Д.Г., Кирснер Р.С. Клинический подход к атипичной ране с новой моделью понимания гипертонических язв. Arch Dermatol . 2010; 146: 1026-1029.
7. Балдурссон Б., Сигургейрссон Б., Линделоф Б. Венозные язвы ног и плоскоклеточный рак: крупномасштабное эпидемиологическое исследование. Br J Dermatol . 1995; 133: 571-574.
8. Балдурссон Б., Сигургейрссон Б., Линделоф Б. Язвы на ногах и плоскоклеточный рак. Эпидемиологическое исследование и обзор литературы. Acta Derm Venereol . 1993; 73: 171-174.
9. Миллер Д.Р., Енох С., Уильямс Д.Т., Прайс П.Е., Хардинг К.Г. Значение биопсии раны при хроническом венозном изъязвлении. Флебология . 2004; 19: 65-68.
10. Ян Д., Моррисон Б.Д., Вандонген Ю.К., Сингх А., Стейси М.С.Злокачественные новообразования при хронических язвах ног. Med J Aust . 1996; 164: 718-720.
11. Senet P, Combemale P, Debure C и др .; Группа ангиодерматологии Французского общества дерматологов. Злокачественные новообразования и хронические язвы ног: значение систематических биопсий ран. проспективное многоцентровое перекрестное исследование. Arch Dermatol . 2012; 148: 704-708.
12. Muller P, Roul S, Mahe A, Roudier M, Vaque D, Strobel M. Carcinome epidermoide sur ulcere de jambe aux Antilles. Энн Дерматол Венереол . 2004; 131: 347-350.
13. Combemale P, Bousquet M, Estival J, Dupin M; le groupe d’Angio- Dermatologie de la Societe Francaise de Dermatologie. Degenerescence carcinomateuse des ulceres vasculaires de jambe: etude nationale retrospective de 80 cas. Энн Дерматол Венереол . 2004; 131: 1С67.
14. Де Кватребарбес Дж., Джоли П., Метайер Дж. И др. Сравнительный этюд экспрессии E-cadherine, desmogleines 1-2, de P 53, de P16INK4 и др. Плоидности в хронических язвах, псевдоэпителиоматических гиперплазиях и эпидермоидных карциномах кожи. Энн Дерматол Венереол . 2004; 131: 1С69-1С70.
15. Baldursson BT, Hedblad MA, Beitner H, Lindelof B. Плоскоклеточная карцинома, осложняющая хроническое венозное изъязвление ног: исследование гистопатологии, течения и выживаемости у 25 пациентов. Br J Dermatol . 1999; 140: 1148-1152.
16. Ouahes N, Phillips TJ, Park HY. Экспрессия протоонкогенов c-fos и c-Ha-ras индуцируется в хронических ранах человека. Dermatol Surg . 1998; 24: 1354-1357.
17. Baldursson B, Syrjanen S, Beitner H. Экспрессия p21WAF1 / 1, p53, bcl-2 и Ki-67 в венозных язвах ног с плоскоклеточной карциномой и без нее. Acta Derm Venereol . 2000; 80: 251-255.
18. Baldursson BT, Beitner H, Syrjanen S. Вирус папилломы человека в венозных язвах с плоскоклеточной карциномой и без нее. Arch Dermatol Res . 2000; 292: 275-278.
19. South AP, O’Toole EA. Понимание патогенеза плоскоклеточного рака рецессивного дистрофического буллезного эпидермолиза. Дерматол Клин . 2010; 28: 171-178.
20. Smith J, Mello LFB, Nogueira Neto NC, et al. Злокачественные новообразования при хронических язвах и рубцах на ногах (язва Марджолина): исследование с участием 21 пациента. Радиол скелета . 2001; 30: 331-337.
21. Ko Y, Han YM, Hwang HS, et al. Роль 18F-FDG ПЭТ / КТ в диагностике клинически подозреваемой язвы марджолина. AJR Am J Roentgenol . 2012; 199: 1375-1379.
22. Французское общество дерматологов.Кожный эпидермоид карцинома: практические рекомендации по диагностике и лечению. Энн Дерматол Венереол . 2009; 136: S167-S242.
23. Кулон А; Национальное агентство аккредитации и оценки (ANAES). Рекомендации для практической клиники. Prize en charge du carcinome basocellulaire de l’adulte. Энн Дерматол Венереол . 2004; 131: 661-756.
24. Panuncialman J, Hammerman S, Carson P, Falanga V.Места биопсии края раны при хронических ранах заживают быстро и не приводят к замедлению общего заживления ран. Регенерация для восстановления ран . 2010; 18: 21-25.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *