мифы и правда — Sibmeda

Анестезиологи уже давно не говорят пациенту: «наркоза вы не перенесёте». Среди современных методов анестезии оптимальный вариант можно подобрать для каждого пациента, максимально снизив риски осложнений. О том, как это происходит, порталу Sibmeda рассказал Всеволод Лучанский, врач-анестезиолог-реаниматолог, зав. отделением анестезиологии и реанимации ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии».

 

К общей анестезии многие относятся предвзято: одни слишком боятся общего наркоза и уверены в его смертельной опасности для организма, другие, наоборот, готовы «засыпать» даже во время не самых сложных медицинских манипуляций. Действительность такова, что большинство людей хотя бы раз в жизни проходят через общую анестезию – а потому, пациентам важно знать, что она из себя на сегодняшний день представляет. Глубокий сон больного во время операции очень важен, но основной задачей анестезиолога является поддержание нормальных показателей жизнедеятельности организма – дыхания, сердцебиения, артериального давления и многого другого. Многие опытные специалисты сравнивают работу анестезиолога с работой пилота гражданской авиации, которому пассажиры доверили свои жизни на время перелёта.

– Насколько оправданы опасения пациента не перенести наркоз?

– Вопрос: «перенесу ли я наркоз?» опоздал лет на 50 как минимум. Сегодня нет такого наркоза, который можно «не перенести». У нас есть методики для работы со всеми, даже с тяжёлыми пациентами со сложными сопутствующими патологиями. Основной вопрос, который приходится решать при обсуждении тяжёлых случаев – перенесёт ли пациент хирургическое вмешательство.

Сегодня сильно изменилась тактика ведения анестезии – появились современные обезболивающие средства, есть дополнительные методики местного обезболивания – эпидуральная, спинальная анестезии. Есть инъекционные средства, которые отключают сознание, не влияя на всё остальное. Есть комплекс мер поддержки и протезирования тех функций, которые страдают больше всего при наличии сопутствующих патологий. Есть специальные методики, применяемые в особых случаях, как, например, анестезия ксеноном для больных с тяжелой сопутствующей кардиальной патологией. О таком случае удаления опухоли мозга под ксеноновой анестезией у молодого пациента с сопутствующим тяжелым пороком сердца докладывал профессор А.Ю. Лубнин из института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко – операция прошла удачно, пациент проснулся немедленно после её завершения.

Сегодня используется очень широкий спектр методик, поэтому мы давно уже не говорим родственникам пациента: «наркоза он не перенесёт».

– Есть мнение, что наркоз сокращает жизнь. Это так?

– Мнение о том, что наркоз сокращает жизнь – тоже миф. Его возникновение относится к самому началу анестезиологии, к тем временам, когда наркоз проводился препаратами типа эфира и хлороформа. Средства, которые используются сейчас, не ведут к негативным последствиям. Современный мониторинг состояния пациента позволяет быстро и точно управлять состоянием пациента, ориентируясь на изменения жизненно важных показателей в режиме реального времени.

– Сейчас в хирургии наблюдается тенденция к использованию «щадящих» методик, малоинвазивных вмешательств. А какие есть «тренды» в анестезии?

– Малоинвазивная хирургия – общемировая практика. Операции проводятся через небольшие разрезы, проколы, и анестезиологические пособия отвечают этим тенденциям. Для таких операций часто используется «лёгкий» поверхностный гипноз.

Однако, в нейрохирургии без инвазивных, многочасовых операций не обойтись. Нейрохирурги не могут удалить опухоль мозга малоинвазивным методом, поэтому здесь мы вынуждены использовать глубокий сон, сильное обезболивание, агрессивные методы управления гемодинамикой, расслабление мускулатуры и ИВЛ. Разнообразие средств и методов позволяет в каждом отдельном случае выбрать оптимальный для пациента вариант.

Достижением может считаться то, что проведение подобных операций занимает сегодня не так много времени, как раньше. Аппараты, с которыми работает хирург, имеют точнейшую систему навигации, позволяющей до миллиметра определить размер и расположение опухоли. Это также влияет на «щадящие» характеристики анестезии.

– Полагаю, и выходить из наркоза благодаря современным препаратам тоже стало легче.

– Конечно, они делают переносимость процедуры более комфортной. Хотя, скажу честно, меня как анестезиолога не слишком волнует – легко проснётся человек или нелегко. Для меня важно, чтобы организм оставался стабилен во время операции, не было изменений гемодинамики, не было болевой импульсации, не было негативных последствий. Качество выхода из наркоза – не самая главная задача.

– Всегда ли легко удерживать организм в стабильном состоянии и какие сложные случаи встречаются в вашей практике?

– Сложных случаев, на самом деле, много. Они начинаются с такой проблемы как освоение трудных дыхательных путей, когда пациенту невозможно провести интубацию трахеи и искусственную вентиляцию лёгких. Непредвиденные сложности с обеспечением проходимости дыхательных путей могут возникнуть у любого пациента.

Проблема освоения трудных дыхательных путей одна из главнейших в анестезиологии: ей посвящено много исследований и научных разработок. В помощь анестезиологам создано высокотехнологичное оборудование, позволяющее контролировать все процессы. В центрах, которые им оснащены, риски трагических последствий минимизированы.

Вторая проблема, которая может стать причиной тяжёлых осложнений – это большая операционная кровопотеря. Когда хирурги не могут быстро остановить кровотечение, анестезиологи помогают восполнить потерю крови, контролировать факторы свёртываемости и т.д. Это сложные технологии, требующие современных методик диагностики и коррекции.

Третья проблема – тяжёлые длительные операции с большой травматизацией и неясным неврологическим прогнозом. Большая хирургия, которой требуется большая анестезиология.

– Полагаю, и возраст пациента может стать критическим фактором?

– Скорее, не возраст пациента, а сопутствующие заболевания могут вызвать сложности. У пациентов пожилого возраста  чаще встречается ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, распространенный атеросклероз сосудов.  Это требует особых подходов в проведении анестезии и послеоперационной терапии. Так, к примеру, при лечении заболеваний сердца и сосудов пациентам сейчас часто устанавливаются стенты. После этого от трёх месяцев до года необходимо принимать дезагреганты – препараты, которые снижают свёртываемость крови. Но, естественно, это вызывает сложности при возникновении необходимости в нейрохирургической операции в этот период, поэтому анестезиологу и хирургу надо выбрать правильную тактику.

Когда говорят об индивидуальном подходе к каждому больному, именно это имеется в виду – принятие во внимание всех особенностей состояния пациента, возрастных, анатомических, характерологических, сопутствующих и фоновых заболеваний. В сложных случаях собирается консилиум с участием многих специалистов, чтобы решить, как вести пациента с учетом исходного статуса, операционного риска и возможных исходов.

– Всем известно о фатальной опасности анафилактического шока, который может быть спровоцирован наркозом. Можно ли прогнозировать его развитие?

– Как бы мы ни старались снизить количество используемых препаратов во время анестезии, оно остается достаточно большим. Предугадать анафилактический шок нельзя, потому, что он может развиться в ответ на первое введение любого препарата. Быстрая реакция персонала и современное аппаратное и медикаментозное обеспечение играют решающую роль в этой ситуации. В моей практике пару раз были остановки сердца в результате индивидуальной непереносимости препаратов, и в обоих случаях мы смогли справиться с грозным осложнением без ущерба для пациента.  

– Как современные технологии помогают анестезиологам и соответствуют ли они мировым стандартам в российских хирургических центрах?

– Наш центр полностью укомплектован всем необходимым. Думаю, что мы вполне соответствуем международному уровню оснащения, видел сам, что в зарубежных операционных стоят точно такие же мониторные системы, наркозные аппараты. Однако лидером в разработке и внедрении решений в здравоохранении по-прежнему остаются развитые западные страны. Как только инновации выходят на рынок, мы с небольшой задержкой внедряем их у себя. Поэтому отставание, на самом деле, минимально. Другое дело, что доступность современной высокотехнологичной помощи еще далека от идеала, потребности общества в таких высокотехнологичных больницах, как наша, очень велики.

– Существуют ли точные «протоколы» проведения наркоза или его тактику выстраивает в каждом конкретном случае анестезиолог?

– Существуют рекомендации ведущих клиник по методикам проведения анестезий у разных категорий пациентов с различной патологией. Их нюансы обсуждаются на конференциях, описываются в статьях и диссертациях, поэтому основные черты различных видов обезболивания хорошо известны. Мы в своей работе ориентируемся на протоколы ведения анестезиологических пособий у нейрохирургических пациентов, разработанные в институте им. Бурденко. Однако, несмотря на это, наркоз – это всегда индивидуальная работа анестезиолога с конкретным пациентом, он рассчитывается не просто «по массе тела». Результат зависит от опыта, грамотности  и навыков анестезиолога и его понимания того, что происходит с пациентом в каждый момент. Очень важен в нашей специальности уровень оснащенности операционной, наличие качественных мониторов, наркозных аппаратов, расходных материалов и еще множества всего того, что делает анестезию безопасной для больного.

Анестезиологи отвечают за сон, обезболивание, мышечную релаксацию, протезирование функций дыхания у пациента. На протяжении всего оперативного вмешательства они мониторируют состояние больного – оценивают функцию дыхания, глубину наркоза, глубину обезболивания, уровень релаксации и т.д. Если поддерживать все показатели в норме, следить за давлением, дыханием, отсутствием гипоксии – пациент выйдет из наркоза в нормальном состоянии.

Наркоз, как и любое введение лекарственных средств – это, безусловно, нагрузка на организм, хоть она и не идёт ни в какое сравнение с хирургическим стрессом. Современные подходы к анестезии призывают оптимизировать это воздействие и воздерживаться от введения любых препаратов без строгих показаний. Например, анестезиологи часто вводят димедрол перед операцией, потому что считается, что он успокаивает и предотвращает аллергические реакции. В реальности, его основной эффект – тяжелая голова после пробуждения. Мы не вводим этот препарат и не чувствуем никакой разницы.

Моя позиция – минимизировать фармакологическую агрессию. Я радуюсь каждый раз, когда  могу убрать из схемы анестезии один или другой препарат, снизив воздействие на организм. Чем меньше препаратов, тем лучше, на самом деле, ведь у каждого из них есть свой спектр побочных действий, да и взаимодействие их друг с другом может иметь непредсказуемые последствия.

– Сейчас многие процедуры предлагают выполнять под наркозом. Это распространено сегодня при лечении зубов, например. Как на ваш взгляд – это оправданно?

– Абсолютно неоправданно. Дело в том, что у общей анестезии всегда есть и будут осложнения.

Когда мы беседуем с пациентом, принимая решение об анестезиологическом пособии, мы оцениваем ситуацию в категориях риска. Есть риск хирургического вмешательства, есть риск анестезии и риск, например, того, что ишемическая болезнь сердца приведёт больного к инфаркту во время операции – и все эти риски мы должны сбалансировать.

Если соотношение не в пользу риска, и есть возможность обойтись местной анестезией – следует так и сделать. Конечно, трагических ситуаций не так много – но они всё равно периодически бывают и обсуждаются в профессиональной среде. Когда человек пришёл на небольшую операцию – и получил смерть мозга, например.

У нас в клинике в распоряжении анестезиологов – новейшие аппараты и инструментарий. Кроме того, у нас работает сразу семь операционных залов и целая команда анестезиологов-реаниматологов. Если мы сталкиваемся с критической ситуацией, у нас есть максимум возможностей выйти из неё без последствий. Возможно ли организовать такую мощную службу в небольшой стоматологической клинике? Сомневаюсь.

У анестезиологов есть такая поговорка: интубируй раз, интубируй два, интубируй три. Не получилось? Зови коллегу. В Центре нейрохирургии, в семи операционных, оснащённых «по последнему слову», работает опытная команда анестезиологов-реаниматологов.  В любой момент к решению возникших проблем могут подключиться несколько специалистов и совместно эти проблемы решить.

– Говорят, что чуть ли не половина успеха операции зависит от анестезиолога. Как вы считаете?

– Сложно сказать. Вот, например, у хирурга есть цель – удалить опухоль мозга. Если хирург не может этого сделать – анестезиолог ему не поможет. Цель, в любом случае, достигается хирургом и зависит только от него. От анестезиолога зависит нормальное самочувствие больного и жизнедеятельность организма во время операции. В итоге, конечно, эти разные вещи складываются в одно общее достижение.

Какое сравнение  привести? Хирург, как капитан, ведёт судно к цели. А анестезиолог делает так, чтоб оно не затонуло.

вред общего наркоза — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

1. Алкоголь — это причина многих болезней, подлостей, недисциплинированности, загубленных талантов, бессмысленных конфликтов и бедности.

2. Трудно найти большее зло, чем алкоголь, которое бы так упорно и безжалостно расстраивало здоровье миллионов людей, так резко разрушало бы все ткани и органы человека (в особенности кору головного мозга), ум и личность человека, приводя его в конце концов к ранней смерти. Коварство этого яда заключается в том, что тяжелые последствия от вреда алкоголя наступают не сразу, постепенно, незаметно.

3. О влиянии алкоголя на жизнь человека говорят такие факты: 50 процентов аварий, 1/3 самоубийств, 80 процентов смертей от рака полости рта и пищевода происходит из-за злоупотребления алкоголем.

4. В результате исследований, проведенных с использованием новейшей технологии, австралийские ученые пришли к выводу, что и среди алкоголиков и среди умеренно употребляющих наблюдается постепенное уменьшение и усыхание мозга. Стакан спиртных напитков губит в нашем мозге 1000-2000 клеток. Эти данные подтвердились у 95% алкоголиков и 85% умеренно употребляющих.

5. Исследования доказали, что вероятность родить здорового человека у пьющих в 15 раз меньше, чем у непьющих, смертность у их детей в 5 раз выше, а болезненность выше в 3,5 раза (обратите внимание речь идет всего-навсего о пьющих, а не об алкоголиках). Алкоголь поражает детей еще до их рождения. Даже в семьях, умеренно пьющих спиртное, дети рождаются с замедленным развитием, умственно недоразвитыми, даже мертвыми. Из-за пристрастия к спиртным напиткам и наркотикам женщины в одной Америке каждый день рождают тысячи недоношенных детей. Пьющие родители — самые страшные воры, крадущие у своих же детей счастье будущих открытий, счастье жить полноценной жизнью (по Ф.Г. Углову).

6. Эксперименты, проведенные на куриных яйцах, показали следующее: 160 яиц заложили под птицематку в сарае, в подвале которого варился спирт. Пары спирта действовали на яйца. Когда подошел срок получился следующий результат: птенцы вылупились только из половины, из них 40 — мертвыми, 25 — мутантами (без клюва, без когтей и т.п.).

7. Если пострадает генетический код человека, то опасность грозит всему поколению. В наше время нарушение генетического кода на 96% происходит из-за различных наркотиков (спиртное, сигареты, другие наркотические вещества).

8. Алкоголь как наркотик вреден во всех видах и в любой дозе для организма человека, ибо он действует как морфий или марихуана, то есть создает иллюзию добра и счастья, принося при этом непоправимый вред, как и любой другой яд.

9. Согласно данным ВОЗ (Всемирная Организация Здоровья), каждый третий на земле погибает от причин, связанных с потреблением алкоголя, каждый пятый — от причин, связанных с курением. Значит, от этих причин в России мы теряем почти полтора миллиона человек в год, что в 20 раз превышает количество жертв атомного взрыва в Хиросиме.

10. Сухой закон более 10 лет благополучно действовал в тогдашней России. За этот период сократилось количество больных, опустели тюрьмы, настал мир в семьях, в домах появился достаток. Все эти данные можно проверить и по большой медицинской энциклопедии и по многим научным трудам того времени.

11. Заверения некоторых заядлых пьяниц в том, что, выпив, они чувствуют облегчение, есть чистейший самообман, вызванный параличом центров внимания и самоконтроля. Больной от приема любой дозы алкоголя впадает в состояние эйфории, и ему все, даже его собственная болезнь, представляется в розовом цвете. На самом деле прием алкоголя в любом количестве только усугубляет процесс и приносит вред человеку.

12. Не зря в народе говорят: «Река с ручейка начинается, а пьянство с рюмочки». Задумаемся над таким фактом. С точки зрения заразительности привычки употребления спиртного, более опасными являются отнюдь не пьяницы и алкоголики, ибо, глядя на них, ни у кого не возникнет желания им подражать. Более заразителен пример тех, кто пьет «умеренно», «культурно», кто пьет, «соблюдая ритуал» и т. д. К сожалению, наши средства массовой информации хорошо «потрудились» над тем, чтобы пошире и соблазнительнее представить застолье. Редкий фильм обходится без бокала, пышных празднеств, тостов. Люди с энтузиазмом пьют после этих тостов, почти мистически уповая на то, что опорожненный бокал или стопка — самый верный способ для исполнения заветных желаний. И дети становятся зрителями и свидетелями, а потом и соучастниками употребления алкоголя, потому что они подражают родителям на подсознательном уровне.

13. Многие исследователи показали, что если детям предложить поиграть в день рождения или в свадьбу, они воспроизводят, копируют в играх атрибуты взрослого застолья — садятся за общий стол, открывают бутылки, чокаются, говорят тосты, ходят шатающейся походкой. (Б.С. Братусь, П.И.Сидоров 1984) Опрос 100 мальчиков в одном из детских садов показал, что 97% детей, хорошо описывали алкогольное опьянение. С детсадовского возраста начинает формироваться представление об алкоголе как об особом, обязательном спутнике торжеств и встреч, притягательном символе взрослой жизни. К 11-12 годам у подростков формируются вполне стабильные стереотипы отношения к пьянству. Они копируют в этом своих родителей и близких людей.

14. Подростки самоутверждаются тем, кто больше выпьет. В таких компаниях культивируется эйфория. Подростки проецируют на алкоголизацию свои представления о смелости, мужественности, взрослости, друг друга индуцируют кто пьянее, кто громче кричит или хохочет или визжит, кто развязнее себя ведет. В поведении много показного, демонстративного, истерического. Обычно включается громкая музыка, усиливающая деструктивность поведения.

15. По статистике пьющие люди живут в среднем на 10-15 лет меньше. Курящие люди на 8 лет. Что на прямую показывает вред алкоголя на организм человека.

16. Если коротко ответить на вопрос, почему люди пьют, надо сказать: пьют потому, что это наркотик, который широко рекламируется и свободно продается. Пьют потому, что алкоголь сделали легализированным наркотиком и продают его по дешевой цене.

17. Есть заблуждение, что алкоголь необходимо принимать «для веселья». На самом деле веселье и смех — очень важные моменты в жизни человека. Они дают отдых мозгу, отвлекают мысли от повседневных забот, чем укрепляют нервную систему, подготавливая ее к новым трудам и заботам. Но смех и веселье полезны только в тех случаях, когда они возникают у трезвого человека. Пьяного веселья нет и быть не может в научном и разумном понимании этого состояния. Пьяное «веселье» есть не что иное, как возбуждение под наркозом — это первая стадия наркоза, стадия возбуждения, которую хирурги наблюдают повседневно при даче больному других наркотических средств (эфира, хлороформа, морфия и др.), тех, что по своему действию тождественны с алкоголем и так же, как алкоголь, относятся к наркотикам. Эта стадия возбуждения ничего общего с весельем не имеет и после нее нет никакого отдыха нервной системе. Наоборот, вместо отдыха наступает угнетение со всеми последствиями (головная боль, апатия, разбитость, нежелание работать и т. д.). Что никогда не наблюдается при трезвом веселье. Так что алкоголь не друг, а враг веселья. Он сводит на нет то время, которое человек отводит для веселья и отдыха. Вместо этого он получает головную боль и разбитость. Точно так же алкоголь действует при усталости. Выходной день дается человеку, чтобы он и физически, и умственно отдохнул и с новыми силами, с появившимся желанием трудиться принялся за работу после отдыха.

18. Алкоголь создает иллюзию снятия напряжения. На самом же деле напряжение в мозгу и во всей нервной системе сохраняется, и когда пройдет хмель, напряжение оказывается еще большим, чем до принятия вина. Но к этому добавляется еще ослабление воли и разбитость.

19. Врожденной потребности пить пиво, вино, водку и т.п. у людей нет. Если бы не было на свете алкогольных изделий и традиций их пить, без них можно было бы спокойно прожить и не причинять вред своему организму и близким.

20. Для сознательного выбора «пить или не пить» надо самому знать как влияет алкоголь на наш организм. «Рекламщики» могут сочинить любые легенды о полезности алкоголя. В телевизионных роликах называют пиво «правильным», «живительным», «для настоящих мужчин», пытаются «связать» алкогольные изделия с сексуальными, патриотическими, национальными, высоко-статусными характеристиками людей. Чтобы не оказаться обманутыми надо самим иметь объективную информацию и учиться противодействовать рекламе.

21. После употребления алкоголя увеличивается количество выделяемой мочи (диурез), то есть происходит потеря воды и солей. После опьянения бывает сильная жажда, «тянет» на рассол и минеральные воды. Краткий систематизированный обзор реальных эффектов алкоголя на все виды обмена веществ в живом организме приводит к одному выводу: все виды обмена нарушаются. Именно эта совокупность «убойных» эффектов обусловливает антисептическое действие этилового спирта и должна быть препятствием для его употребления в качестве напитков.

22. Словосочетание «спиртные напитки» некорректно. «Напитки» должны иметь питательную ценность, содержать вещества участвующие в питании. К ним относят белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины. В спирте их нет. В коньяках, винах и пиве очень мало. Чтобы набрать их суточное количество нужно выпить такое количество этих жидкостей, в котором содержание спирта многократно превышает его смертельные дозы.

23. За потраченные деньги на выпивку можно, например, купить машину. Можете сами посчитать, сколько в течение месяцев и лет вы тратите денег на алкоголь.

24. Нередко встречаются ссылки на исследования зарубежных ученых, например ряда институтов из Мюнхена, доказывающих, что пиво помогает при многих заболеваниях. Прежде всего, следует заметить, что все подобные исследования были проведены при финансовой поддержке алкогольной индустрии. Поэтому подобные результаты кочуют по средствам массовой информации, но их трудно обнаружить в серьезных научных журналах, поскольку такие журналы обычно просят авторов указать источник финансирования исследования, а в случае, если таковым является алкогольная или табачная промышленность, то публикация подобных исследований воспринимается как признак дурного тона.

25. В ваших силах избавиться еще от одной зависимости, стать свободным и счастливым!

Лечение зубов под общим наркозом

– Говорят, что применение общего наркоза в стоматологии вредит здоровью. Есть ли риск от наркоза при стоматологическом лечении?

Средства, применяемые сегодня для наркоза, не имеют побочных действий и не оказывают негативного действия на организм человека. После обследования пациентов, которым оказывалась стоматологическая помощь под общим обезболиванием, никаких патологий не было выявлено ни в одном случае.

– Надо ли иметь при себе документы, чтобы пройти лечение или удалить зуб под общим наркозом? Если «да», то какие?

Если человек достиг совершеннолетия, мы обслуживаем его. Лечение зубов под общим наркозом проводится по желанию пациента.

– Какое количество зубов можно вылечить под общим наркозом?

Возможно лечение от 4-х до 32 зубов.

– Некоторые стоматологи говорят, что лечение зубов под общим наркозом не следует проводить. Однако, неужели этот вопрос сугубо в компетенции врача и сам пациент не может решать, как ему лечиться у стоматолога?

Любая используемая в лечении методика имеет плюсы и минусы, показания и противопоказания, возможные негативные последствия. Для минимизации отрицательных воздействий доктор подберет наиболее подходящий конкретно вам. Вы должны знать, что у лечения зубов под общим обезболиванием своя специфика: требуется разрешение на деятельность (без лицензии работать нельзя), обязательно наличие специального оборудования и анестезиолога. Немалое значение отводится и опытности врачей.

– Мне необходимо поставить пломбу, но страшно. Сказали, что один зуб никто не будет лечить под общим наркозом. Так ли это?

С применением общего обезболивания лечится любое количество зубов, однако учитывайте противопоказания.

– Нужно ли предварительно как-то готовиться к лечению зубов с применением общего наркоза?

Если запланирована стоматологическая операция (включая и амбулаторную), то следует воздержаться от приема пищи. Поесть можно за 6 часов до лечения, а пить – за 4 часа. Планируйте свой дневной график таким образом, чтобы сутки вам не приходилось делать связанную с повышенным вниманием и точностью работу. Также нельзя будет садиться за руль автомобиля. Не следует назначать важные встречи и переговоры в первый же день после лечения под наркозом. Кроме этого, вы должны знать, что по окончании лечения под наркозом мы не вправе отправлять человека домой без сопровождения, поэтому договоритесь с кем-нибудь, кто сможет помочь. Также анестезиолога следует уведомить обо всех имеющихся хронических заболеваниях и аллергических реакциях, потому что придется подбирать индивидуально вид наркоза.

– Имеются ли противопоказания для лечения зубов под общим наркозом, и какие?

Вопросы, связанные с необходимостью использования общего наркоза, решаются в индивидуальном порядке.

– Боюсь боли, а зубы надо лечить раз в полгода. Можно применять наркоз настолько часто?

Мы используем современные препараты для наркоза. Для каждого пациента анестезиолог подбирает индивидуальную схему проведения наркоза. Побочных эффектов и привыкания препараты не вызывают, из организма выводятся быстро. Поэтому наркоз раз в полгода проводить можно без боязни нанести вред здоровью.

– В чем состоит отличие наркоза от общего наркоза?

Надо уточнить, что термин «общий наркоз» используется в быту, в медицине есть наркоз и есть местная анестезия. В первом случае у человека отключается сознание, оперативное вмешательство проводится пока пациент спит под действием лекарства. Понятия «наркоз» и «общий наркоз» надо считать синонимами, то есть равнозначно допустимо говорить либо «наркоз», либо «общее обезболивание». Во втором случае человек полностью осознает себя и происходящее вокруг, происходит только блокировка периферических нервных волокон, отвечающих за чувствительность к боли.

– Какими препаратами пользуются ваши анестезиологи?

Все лекарственные средства, разрешенные для проведения внутривенного наркоза в РФ, имеются в арсенале наших анестезиологов. Для каждого пациента врач подбирает оптимальную схему.

– Что стоматолог успевает сделать за 20-минутный общий наркоз?

За это время можно сделать достаточно много:

• удалить от 1-го до 10-ти зубов;
• провести депульпирование однокорневого зуба;
• обточить от 1-го до 5-ти зубов для предстоящей установки протезов;
• поставить световую пломбу;
• подготовить три-пять кариозных полостей для пломбирования;
• вправить вывихнутую челюсть;
• вскрыть и прочистить абсцесс или периостит;
• провести остеотомию челюсти в области 1–5 зубов;
• провести кюретаж лунок, воспалившихся после удаления зуба.

– Некоторые врачи говорят, что под наркозом сложно лечить зубы и качество плохое. А вот знакомый уже полтора десятка лет таким способом зубы лечит и доволен. Кому верить?

Дело в том, что далеко не все врачи могут лечить под общим обезболиванием, потому что попросту не умеют. Для этого необходимы определенные знания, навыки и опыт, поэтому лечение и удаление зубов с применением наркоза возможно только в солидных стоматологических клиниках, имеющих лицензию, оборудование и необходимый штат врачей. Этим параметрам соответствуют Центры Имплантации и Стоматологии ИНТАН.

– Как давно проводится лечение зубов под наркозом?

Впервые наркоз применили более 170 лет назад – в 1846-ом. И проводил операцию с применением общего обезболивания именно зубной врач. Интересен факт: впервые с применением местной анестезией зубы пролечили лишь спустя 35 лет – в 1881-ом.

– Бывают ли летальные исходы при лечении зубов под местной анестезией?

Да, бывают. Например, в случае индивидуально непереносимости препаратов.

Ответы подготовлены совместно с Главным врачом нашего центра на Большой Пороховской, 33,
Липатовым Андреем Сергеевичем.

Удаление зубов с применением седации и общей анестезии

Ранее, наркоз в стоматологии использовался нечасто – лишь в самых сложных клинических случаях. Потому, что пациенты зубного врача полагали, что наркоз может причинить вред их здоровью и не проходит бесследно для организма. Поэтому, люди соглашались перетерпеть выпавшие на их долю страдания под местной анестезией, которая выключала болевые эффекты, но не решала проблему присутствия пациента на собственной операции.

Укол помогает избавиться от болевых ощущений, однако все манипуляции, производимые стоматологом в ротовой полости, пациент ощущает. Остаётся тактильная чувствительность (способность ощущать прикосновения, потягивания и т.д.). Не все пациенты могут это перенести, и именно по этой причине всё большее количество клиник проводит удаление зубов под седацией или наркозом, и стоматология «Дентея» здесь не исключение.

Почему седация используется всё чаще?

По уверениям некоторых стоматологов, современные анестезирующие препараты обладают высокой эффективностью и могут едва ли не моментально отключить болевую чувствительность любой зубной единицы, но остаётся тактильная чувствительность и пациент ощущает все манипуляции, проводимые в его ротовой полости врачом. Вот почему удаление зубов под наркозом или седацией более чем уместно, причём, не только в случаях, когда пациенту требуется удалить сразу несколько зубов или потому, что он страдает стоматофобией. Спектр применения седации гораздо шире и охватывает практически все сферы стоматологии, включая терапевтическое лечение кариеса и пульпита, а также имплантацию.

Общая анестезия (наркоз) и седация: понятия

Общее обезболивание (общая анестезия, наркоз) – это такой вид общей анестезии, при котором полностью выключается чувствительность и сознание путём введения человека в состояние глубокого медикаментозного сна. Наркоз может быть ингаляционным (анестетик подаётся в дыхательные пути через ларингеальную маску или интубационную трубку) или внутривенным (анестетик подаётся в вену).

Бывают ситуации, когда пациенту не нужно выключать сознание полностью, тогда речь может идти об седации от глубокой, до очень лёгкой — поверхностной.

Седация – это состояние медикаментозного воздействия, при котором сохраняется тот или иной уровень сознания. При этом защитные рефлексы сохраняются, отсутствуют тревога и дискомфорт, а пациент испытывает чувство расслабленности и спокойствия. Пациент может практически не реагировать на действия врача, так как он попросту спит, следовательно, ему нет никакого дела до всего происходящего вокруг. Хотя, для некоторых людей дозировка анестезирующего препарата рассчитывается таким образом, чтобы он мог слышать голос врача и выполнять простейшие действия, например, поднимать выше голову, открывать шире рот и пр.

Требования к учреждениям здравоохранения, где используется общая анестезия

Стоматологическая клиника «Семейная Клиника Дентея» обладает всем необходимым для того, чтобы проводить удаление зубов под общим наркозом и седацией. К числу требований относятся:

• 1. Наличие разрешительных документов, а в частности, лицензии на оказание услуг подобного плана. Особо недоверчивые граждане могут попросить предъявить данный документ. Для этого нужно обратиться либо к лечащему врачу, либо к администратору. Так же скан лицензии имеется на сайте клиники в разделе «О клинике»
• 2. Наличие в штате клиники врача-анестезиолога. В «Семейной Клинике Дентея» такой специалист есть – хорошо обученный, знающий все нюансы и наделённый способностью к оперативному реагированию на случай непредвиденных ситуаций анестезиолог-реаниматолог Ким Сергей Юрьевич.
• 3. Наличие специального оборудования. Это современная наркозно-дыхательная станция немецкой фирмы Dräger аппарат DrägerFabiusPlus, позволяющая проводить анестезию как взрослым, так и детям. Аппарат оснащён анестезиологическим монитором, отслеживающим концентрации анестетика, кислорода и углекислого газа во вдыхаемой и выдыхаемой смеси. Монитор для наблюдения за жизненно важными параметрами организма (артериальное давление, ЭКГ, пульсоксиметрия, плетизмография, термометрия и многое другое).
• 4. У врача, который будет проводить удаление зубов с применением общего обезболивания, обязательно должна быть специальная подготовка и соответствующий опыт.

Перечень показаний для лечения под общей анестезией

Под наркозом теперь проводится не только удаление зубов, но и их лечение. Клиника «Дентея» предоставляет такую услугу. Перед проведением общей анестезии необходимо пройти медицинское обследование, включающее в себя анализы, ЭКГ и заключение узких специалистов (по показаниям). По результатам обследования делается заключение о наличии или отсутствии противопоказаний и вероятности возникновения тех или иных осложнений.

Итак, кому можно удалить зуб под общим наркозом:

• 1. Ребёнку любого возраста, даже двух-трёхлетнему. После использования такого метода анестезии, у малыша не возникает негативного отношения к стоматологическим процедурам, следовательно, он не получит психологическую травму и не будет испытывать страха перед креслом стоматолога, что очень поможет ему в будущем.
• 2. Человеку, которому требуется удаление большого числа зубов или зуба мудрости.
• 3. Пациентам, страдающим резко выраженным рвотным рефлексом. Есть люди, у которых при касании дёсен в районе жевательных зубов или нёба возникают позывы к рвоте. Это вызывает немало неудобств, ведь подобное явление мешает врачу совершать необходимые манипуляции, да и сами пациенты чувствуют себя не очень комфортно, испытывая чувство вины за свою индивидуальную особенность.
• 4. Больным, страдающим неврологическими и психическими заболеваниями. Как правило, такие пациенты не могут выполнять просьбы врача.
• 5. Людям, имеющим соматические заболевания в стадии обострения, а также страдающим аллергией на препараты, используемые при местной анестезии.

Перечень показаний для лечения под седацией

Когда же можно воспользоваться седацией и кому она подходит?

Что касается детей, то не все детки могут лечиться с применением седации. Обычно это дети более старшего возраста, обычно старше 5-6 лет, которые могут контактировать с врачом стоматологом и даже могут позволить произвести осмотр ротовой полости. Но то, что касается лечения, то есть боязнь процедур и не хватает усидчивости. Таким деткам можно предложить закись –азотную седацию. Она обладает слабым обезболивающим эффектом и вызывает состояние лёгкой эйфории, или лёгкого опьянения, позволяющего в ряде случаев провести небольшое стоматологическое лечение.

У взрослых так же возможно применение закись азотной седации, если уровень тревожности минимальный. Для пациентов с более выраженной стоматофобией применяется внутривенная седация, позволяющая добиться определённой степени глубины седации с возможностью изменения уровня во время лечения. Таким образом лечение становится комфортным не только для пациента, но и для врача стоматолога.

Перечень противопоказаний

Перечень противопоказаний в данной конкретной ситуации может установить только врач анестезиолог – реаниматолог на основании обследования и заключения профильных специалистов (при необходимости). По этой причине каждый человек, имеющий желание вырвать зуб под наркозом, должен пройти обследование.

Преимущества

Теперь возможность беспроблемного удаления зубов у детей и лиц, страдающих стоматофобией есть. Седация и наркоз дают шанс всем пациентам избавиться от неконтролируемого страха и стресса, а лечащему врачу выполнить все необходимые манипуляции качественно и без спешки, ведь известны случаи, когда в ходе проведения процедур человек неосознанно закрывал рот, а маленькие дети, уже имеющие негативный опыт общения с дантистом, попросту не хотели его открывать.

Как протекает процесс?

Перед тем, как вырвать зубы под общим наркозом, человек не только обследуется у узкопрофильных специалистов и сдаёт анализы, он ещё проходит предоперационную подготовку. Перед процедурой ему нельзя есть и пить. Это крайне важный пункт в предоперационной подготовке, так как от него во многом зависит безопасность проведения общей анестезии. Более подробно обо всех особенностях подготовительных мероприятий обязательно расскажут специалисты клиники «Дентея».

Что мешает людям чаще удалять зубы под наркозом?

Безусловно, цена удаления зубов под общей анестезией выше, чем стоимость аналогичных стоматологических услуг, проводимых под местной анестезией. И это понятно, так как клиника несёт дополнительные расходы, ведь в процессе принимает участие целая бригада, да и сами седативные препараты стоят не дёшево. Но не этот факт «тормозит» приток пациентов, желающих решить свои проблемы без болевых ощущений и лишних мучений.

В среде обывателей давно сложился стереотип, будто бы общий наркоз оказывает негативное влияние на мозг человека. Якобы, после его применения возможны нарушения сна, ухудшение памяти и появление головных болей. Это предположение не соответствует действительности, так как ряд авторитетных учёных давно доказали, что общая анестезия абсолютно безвредна для всех органов и систем, и никаких нарушений в их работе она не вызывает, а если и вызывает, то кратковременные.

И если кто-то ещё не знает, где удалить зуб под наркозом, то специалисты стоматологической клиники «Дентея» настоятельно рекомендуют обратиться к ним по этому вопросу, ведь это одна из лучших стоматологических клиник Москвы, в которой каждый пациент может рассчитывать на качественную и недорогую стоматологическую помощь. «Дентея» имеет статус семейной клиники, а это значит, что удаление зубов под общей анестезией доступно и детям, и взрослым.

Общий наркоз, его виды, вред общего наркоза

Общий наркоз, в принципе, не совсем медицинский термин, более правильно говорить «общая анестезия», но среди пациентов ходит именно первая версия. А так как моя статья больше ориентирована  на пациентов, то мы будем оперировать понятием «общий наркоз».

Основное назначение общего наркоза ввести человека в такое состояние, чтобы он ничего не почувствовал во время оперативного вмешательства, не двигался, не был в состоянии стресса. Вводимые лекарственные вещества расслабляют мускулатуру, анестезируют (обезболивают) и операция проходит для него бессознательно. Отключается вся чувствительность, температурная, болевая и прочая прочая. Пациент просыпается уже после вмешательства хирурга.

И все бы ничего, можно даже сказать удобно и быстро, если бы от применения довольно сильных препаратов для наркоза, не было последствий, но о них чуть ниже.

Основные виды общего наркоза

• ингаляционный (масочный)
• внутривенный (парентеральный)

Глубина наркоза зависит от от вида и дозы анестетиков, естественно, что при полостных операциях, при операциях на позвоночнике, суставах,  наркоз применяется более мощный, чем при простеньких, типа лечения зубов.

Вот об этом бы я и хотела поговорить. Я понимаю, когда речь идет о спасении жизни человека, какой-то вред общего наркоза кажется уже не столь значительным в масштабе человеческой жизни. Но применение наркоза, там, где этого можно было избежать мне кажется несоизмеримой халатностью по отношению к своему будущему здоровью. Общий наркоз, какой бы вид его не использовался, имеет свои вредные последствия и осложнения.

Конечно, тот вид наркоза, что применяли в 70 годах прошлого столетия и тот наркоз, что применяют сейчас, как говорится, две большие разницы. Это можно сравнить, как еще пару-тройку веков назад наркоз давали просто… деревянным молотком по голове, потом перешли на алкоголь и опиаты. Был большой прогресс в последствиях и выживаемости.

Так и сейчас, последнее достижение в  практике анестезии — применение инертного газа ксенона. Ксенон, среди ингаляционных анестетиков выделяется гораздо меньшим списком побочных эффектов, типа угнетения дыхания, тяжелых осложнений на печень пациента, чем тот же еще применяемый десфлюран.

Вред общего наркоза (последствия и осложнения)

Наиболее частые последствия после применения общего наркоза

• тошнота, рвота
• головокружения и головные боли
• мышечные боли
• нарушения памяти и активности мозга (состояние заторможенности или спутанности сознания)
• озноб, сильная дрожь
• зуд
• онемения конечностей
• нарушение сна
• галлюцинации
• нарушение речи и слуха
• боль в горле

Радует, что большинство этих расстройств преходящи, то есть имеются в наличии в период выхода из наркоза и некоторое (относительно небольшое, до 2-3 суток) время после него.

Дальше по частоте возникновения идут аллергические реакции и более тяжелые повреждения

• нервной системы, типа нарушения чувствительности в отдельных зонах, вплоть до паралича
• сердечно-сосудистой и дыхательной систем — угнетение дыхания, остановка сердца, послеоперационная легочная инфекция

Особенно негативное влияние общий наркоз оказывает на мозг и нервную систему маленького ребенка (до 5 лет), поэтому если есть возможность отложить операцию, то надо это сделать до достижения хотя бы этого пограничного возраста.

О том, что человек чувствует при общем наркозе, последствиях наркоза при анестезии при родах, при лечении зубов следующее видео:

Лечение зубов под наркозом у детей в Стеллит

Главная / Детская стоматология / Лечение под наркозом

Как много родителей рано или поздно сталкиваются с нешуточной проблемой, тянущей за собой переживания и бессонные ночи: где и как искать выход из положения, если прямо на глазах молочные зубы ребенка превращаются в корявые бесформенные пеньки? Они болят и постоянно беспокоят малыша. Иногда он даже не может кушать, а сиропы с обезболивающими препаратами прочно занимают свои места в домашних аптечках. Больные, сгнившие зубки лишают ребенка возможности нормально пережевывать пищу, что неизбежно приводит к желудочно-кишечным проблемам, нарушению правильного переваривания и усвоения пищи. Об эстетике внешнего вида говорить уже не приходится.

Из-за длительного воспалительного процесса в полости рта возрастает частота простудных заболеваний, что приводит к ненужной повышенной нагрузке на почки, печень, сердце. Вместо полноценного и здорового развития организм вынужден тратить силы иммунной системы на непрерывную борьбу с хронической инфекцией.

Чудес не бывает: если кариозный процесс на молочных зубах начался, то сам собой он не остановится. Грамотно вылеченный зуб имеет шансы простоять до смены, выполняя свою функцию. Невылеченный своевременно зуб неизбежно даст осложнение, возможно с поражением зачатка постоянного зуба, и будет удален. Увы. Раннее удаление молочных зубов (вопреки заложенным природой срокам) часто приводит к изменению прикуса, проблемам с произношением звуков и даже к задержке развития речи, впоследствии — к отставанию в учебе и возникновению комплексов неполноценности.

Как решать эту проблему? Как лечить зубки малышу полутора лет, когда ему вообще ничего невозможно объяснить в силу незрелости детской психики в раннем возрасте? Что делать с ребенком постарше, страдающим (по разным причинам) задержкой или нарушением психоречевого развития, когда для него нормальный психологический контакт невозможен даже с собственными родителями? Как расположить к себе ребенка любого возраста, которого уже лечили насильно с удержанием, и он не только не соглашается открыть рот, он к кабинету не согласен приблизиться, иногда даже в клинику не может зайти?

Остается единственный выход избавить ребенка от страха и стресса, связанного с лечением зубов – провести лечение во сне (лечить зубы под наркозом).

В нашей клинике используется только классический наркоз:

 «Классический» наркоз — общая анестезия (общий наркоз) относится к одному из самых сложных типов анестезии. Главным отличием общей анестезии (наркоза) от других видов обезболивания является выключение сознания пациента. Общая анестезия обеспечивает анальгезию (Вы не чувствуете боли), амнезию (кроме временной утраты сознания у Вас еще будут отсутствовать воспоминания о самой операции), а также релаксацию (расслабление мышц вашего тела).

Показания к проведению общей анестезии:

1. Острые воспалительные заболевания внутри и вне полости рта. ( периостит, лимфоденит, абсцесс, флегмона, множественные поражения зубов кариесом с осложнениями у детей до 3 лет.
2. Заболевания ЦНС, протекающие со снижением интеллекта(олигофрения, болезнь Дауна).
3.  ДЦП;
4. Медикаментозная полиаллергия. ( направляется в  специализированное медицинское учреждение)  ;
5. Повышенный рвотный рефлекс;

Противопоказания к проведению общей анестезии:

1. Острые инфекционные заболевания.
2. Декомпенсированные пороки сердца, острые заболевания печени и почек.
3. Некомпенсированный сахарный диабет.
4. Тяжелые формы рахита.
5. Полный желудок.

Жизненно-важные требования в день проведения планового общего наркоза

• Для детей всех возрастов.
  Молочная и твердая пища принимаются ребенком не позднее, чем за 6 часов до наркоза.
  Чистая жидкость, лучше всего обычная вода (не окрашенные, не подслащенные, не газированные напитки) — принимаются не позднее, чем за 4 часа до наркоза.
• Для детей до 1-1,5 лет на грудном и смешанном вскармливании.
  Грудное молоко и чистая жидкость не позднее, чем за 4 часа до наркоза; молочные смеси и другие виды пищи — за 6 часов.
• Для детей старше 1,5 лет — голодная пауза даже для грудного молока составляет 6 часов.

В день наркоза не рекомендуем чистить зубы менее, чем за 6 часов (т.к. ребенок обязательно проглотит воду и/или пасту).

При следовании в клинику настоятельно рекомендуем проверить автотранспорт и одежду ребенка на предмет наличия конфеток, орешков и т.п. Даже небольшая проглоченная горошинка стимулирует обильное выделение желудочного сока. Наличие остатков пищи и жидкости в желудке, с высокой степенью вероятности, может привести к самым тяжелым осложнениям, вплоть до летального исхода (опасность сохраняется в течение всего периода общей анестезии).

Ответственность за выполнение данных требований полностью лежит на родителях ребенка.

Современная анестезиологическая помощь эффективна, безопасна, комфортна и не наносит вреда здоровью пациента.

В  Центре имплантации и стоматологии «Стеллит» пациенты получают квалифицированную помощь и пользуются всеми современными удобствами.

Стоматологическим наркозом и седацией могут воспользоваться как взрослые, так и дети. Для этого необходимо заблаговременно получить бесплатную консультацию у врача.* 

* Внимание! Имеются противопоказания. Для получения полной информации необходимо пройти консультацию у специалиста. Запишитесь на приём телефонам +7(812)300-77-77,  +7(921)098-36-35 или через специальную форму на сайте.  

Методы общей анестезии, основанные на закиси азота (веселящем газе), против методов общей анестезии без закиси азота

Вопрос обзора

Мы проанализировали доказательства о вредном влиянии закиси азота на людей, которым проводится общая анестезия (наркоз).

Актуальность

Закись азота является анестезирующим газом, который более 160 лет используется для индукции анестезии и поддержания наркоза на протяжении всей операции. Он также известен как «веселящий газ». Это бесцветный негорючий газ с приятным, слегка сладковатым запахом и вкусом. Его дешевизна и низкая токсичность сделали закись азота на сегодняшний день наиболее часто используемым средством для общей анестезии (наркоза). Однако, некоторые исследования показали, что добавление оксида азота может привести к пагубным последствиям. Это побудило многих анестезиологов задаться вопросом о его дальнейшем рутинном использовании в различных операционных условиях.

Мы хотели выяснить, действительно ли использование закиси азота для общей анестезии было лучше или хуже, нежели его неиспользование.

Характеристика исследований

Мы изучили доказательства, имеющиеся к 17 октября 2014 года. Мы включили 35 испытаний с общим числом 13,872 взрослых участников, которые были рандомизированы в группы, получающие закись азота или не получающие закись азота. Испытания охватывали различные ситуации во время общей анестезии.

Основные результаты

Мы обнаружили, что общая анестезия с закисью азота повышала риск ателектаза легких (т.е. неспособность легких полностью расправиться). Когда мы ограничили результаты только результатами из исследований самого высокого качества, мы обнаружили, что закись азота может потенциально увеличить риск развития пневмонии, тяжелой тошноты и рвоты. Однако, закись азота не оказывала никакого влияния на выживаемость пациентов, частоту инфаркта миокарда, инсульта, раневой инфекции, возникновения тромбов в венах, продолжительности пребывания в стационаре, или длительности пребывания в отделении интенсивной терапии.

Качество доказательств

Доказательства, связанные с выживанием участников, были среднего качества, так как у нас не было достаточно данных. Доказательства, связанные с некоторыми вредными эффектами: неспособность легких полностью расправиться и сердечные приступы, были высокого качества, в то время как для других вредных эффектов, таких как инсульт и возникновение тромбов в венах, доказательства были среднего качества. Для других исходов, таких как пневмония, тяжелая тошнота и рвота, и раневая инфекция, доказательства были низкого качества. Доказательства, связанные с длительным пребыванием в больнице, были среднего качества.

Выводы авторов

Отказ от закиси азота может быть разумным для участников с уже существующей недостаточной функцией легких или с высоким риском послеоперационной тошноты и рвоты.

Нейротоксичность общих анестетиков: повод для беспокойства?

Анестезиология. Авторская рукопись; доступно в PMC 2010 1 декабря.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC2784653

NIHMSID: NIHMS153691

, M.D. ^* и, M.D., Ph.D. ^#

Миша Перуанский

^* Профессор анестезиологии, Университет Висконсина, Мэдисон, штат Висконсин

Хью К. Хеммингс, младший

^# Профессор анестезиологии и фармакологии, заместитель председателя по исследованиям Медицинского колледжа Вейл Корнелл , New York, NY

^* Профессор анестезиологии, Университет Висконсина, Мэдисон, штат Висконсин

^# Профессор анестезиологии и фармакологии, заместитель председателя по исследованиям Медицинского колледжа Weill Cornell, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк

Адресная переписка с доктором .Hemmings: Отделение анестезиологии, Box 50, Медицинский колледж Weill Cornell, 1300 York Avenue, New York NY 10065, телефон: 212-746-2714; Факс: 212-746-8316; ude.llenroc.dem@immehch Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна бесплатно на сайте Anesthesiology. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Общие анестетики хорошо растворимы в липидах и могут растворяться в каждой мембране, проникать в органеллы и взаимодействовать с многочисленными клеточными компонентами. Их действие долгое время считалось быстрым и полностью обратимым, а фармакодинамический ход анестезии во времени диктовался исключительно фармакокинетическими профилями поглощения и выведения анестетика.Но недавние лабораторные данные требуют осторожной переоценки этого предположения. В последнее десятилетие стало очевидно, что анестетики могут влиять на экспрессию генов, синтез и переработку белка, а также на клеточную функцию плохо изученными способами, которые обеспечивают приемлемые биохимические субстраты для длительных долговременных эффектов в ряде тканей. В то время как у большинства пациентов физиологический гомеостаз восстанавливается вскоре после общей анестезии, анестетики имеют потенциально глубокие и длительные эффекты, которые на животных моделях кажутся особенно важными в определенные периоды развития и патофизиологические контексты.

Может ли класс лекарств, используемых в течение многих десятилетий без доказательств долгосрочного ущерба, иметь коварный и до сих пор не признанный нейротоксический эффект? Здесь мы критически оцениваем имеющиеся научные данные о «нейротоксичности» общего анестетика и возможных клинических последствиях. Поскольку объем этого клинического комментария ограничен, многочисленные заслуживающие внимания лабораторные исследования не могут быть упомянуты в этом подробном обзоре. Наша цель как врачей-ученых, непосредственно не вовлеченных в эту область исследований, состоит в том, чтобы обобщить различные направления исследований в этой области, подчеркнув при этом ограничения существующих данных в отношении клинической практики, чтобы предоставить читателю рациональную платформу для дискуссий. с коллегами и пациентами.Подчеркиваются барьеры, которые необходимо преодолеть, чтобы сделать возможным клинический перевод имеющихся лабораторных исследований, а также необходимость дальнейших исследований, как недавно было подчеркнуто в заявлении о консенсусе, сделанном группой, включающей авторитетных исследователей в этой области. ¹ Как и в любой развивающейся области исследований, новые свидетельства продолжают накапливаться, так что выводы по необходимости являются предварительными и потребуют частой переоценки.

Почему следует подозревать долгосрочные неврологические эффекты анестетиков?

Степень обратимых изменений, вызванных временным воздействием общих анестетиков, огромна: глубокая кома и подавление ноцифативных рефлексов, совместимых с диагнозом смерти мозга, сопровождаются быстрым возвращением к нормальному сознанию с отменой анестетика.Учитывая такие глубокие, хотя и обратимые, изменения функции центральной нервной системы (ЦНС), вполне можно ожидать некоторой степени долгосрочных эффектов. Предварительная обработка анестетика, которая сводит к минимуму ишемическое повреждение сердца или мозга, создает прецедент для вызванных анестезией изменений, которые сохраняются дольше физического присутствия агентов. Таким образом, вероятность того, что незаметные долгосрочные изменения могут быть более распространенными и не обязательно полезными по своей природе, вполне реальна. Но при оценке заявлений о необратимом анестезиологическом эффекте необходимо соблюдать осторожность.Хотя наблюдения за длительными и даже необратимыми когнитивными изменениями после анестезии появились на протяжении многих лет, трудно приписать эти зачастую драматические эффекты анестетикам как таковым . Только исследования, выполненные с использованием строго контролируемых интраоперационных и послеоперационных условий, могут действительно способствовать пониманию масштабов и природы потенциальной проблемы, учитывая множество смешанных переменных, которые теперь признаются.

Международное исследование послеоперационной когнитивной дисфункции убедительно установило существование и распространенность послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) как определенного клинического проявления у пожилых пациентов. ² Основным фактором риска, выявленным для POCD, был пожилой возраст, но механизмы остаются неизвестными и могут включать эффекты накапливающихся хронических заболеваний, снижение функции органов и / или изменение реакции на лекарства. ³ Воздействие хирургического вмешательства и анестезии также предположительно ускоряет существовавшие ранее, но до сих пор латентные нейродегенеративные расстройства, такие как болезнь Альцгеймера (БА). ⁴ , которые могут проявляться в послеоперационном периоде как ПОКЗ или легкие когнитивные нарушения, возможные прелюдии к БА.Хотя это и не подтверждено на сегодняшний день, идея о том, что анестетики могут влиять на прогрессирование нейродегенеративных расстройств или повредить мозг через общих путей, оказала значительное влияние на исследования механизмов токсичности анестетиков.

В противоположном возрасте, наблюдение, что раннее воздействие этанола вызывает аномалии развития нервной системы, такие как алкогольный синдром плода, побудило исследователей исследовать общие анестетики (спирты являются модельными анестетиками) на предмет их нейродегенеративного потенциала на моделях новорожденных животных. ⁵ Незрелая ЦНС грызунов явно подвержена повреждению, вызываемому обычно используемыми анестетиками (кетамином или коктейлем из мидазолама, закиси азота и изофлурана). ⁶ Теоретически актуальность этих открытий для детей подвергалась сомнению. Недавние эксперименты на приматах дают обнадеживающий, но предварительный новый взгляд на данные о грызунах. Два недавних ретроспективных исследования не смогли окончательно решить эту проблему. ^{8 , 9} Например, было обнаружено, что частота нарушений обучаемости у детей, подвергшихся многократному воздействию анестетиков в возрасте до четырех лет, связана с удвоением числа диагнозов нарушения обучаемости в более позднем возрасте. ⁸ Несмотря на поразительный характер этого важного открытия, авторы справедливо указывают, что методологические ограничения исследования не позволяют сделать выводы о роли анестезии по сравнению с операцией и других сопутствующих условий для этого долгосрочного результата.Тем временем продолжаются дальнейшие лабораторные и клинические исследования, чтобы прояснить клинические последствия. ¹⁰ Поскольку для точного определения этих рисков могут потребоваться годы, уместно прокомментировать существующие лабораторные данные с клинической точки зрения.

Обширные клинические испытания не смогли ни доказать, ни исключить прямую причинную связь между общими анестетиками и долгосрочными когнитивными нарушениями. ^{2 , 11 , 12} Учитывая логистические трудности и временные требования, присущие исследованиям клинических исходов, теперь ясно, что исследования на животных необходимы для улучшения нашего понимания и помощи в целевых клинических исследованиях. ¹ Некоторые из наиболее актуальных в настоящее время нерешенных вопросов:

1. Оказывают ли анестетики как таковые измеримые и воспроизводимые долгосрочные когнитивные эффекты в здоровом мозгу человека, особенно в крайнем возрасте, и / или когнитивные нарушения являются результатом других периоперационных факторов, таких как хирургическая травма, сопутствующее заболевание, нарушение сна, и т. д. ?

2. Являются ли длительные анестезирующие эффекты лекарственными средствами ( e.грамм. , вдыхание против внутривенно), или результат (не) физиологического состояния фармакологической комы, которую они вызывают?

3. Каковы молекулярные / клеточные механизмы нейрональной токсичности и какие факторы предрасполагают к травмам ( например, , возраст / стадия развития, пресимптоматическое нейродегенеративное заболевание, деменция)?

4. Если клинически значимая анестезиологическая нейротоксичность проявляется у людей (на данный момент нет данных, подтверждающих это предположение), возможна ли профилактика или лечение, или можно ли разработать новые, нетоксичные агенты или комбинации лекарств?

Зрелый и стареющий мозг: клиническая проблема в поисках экспериментальных доказательств?

Нейроповеденческие модели обучения и памяти использовались для исследования долгосрочного дефицита после общего анестезиологического воздействия на взрослых и пожилых грызунов с целью моделирования поведенческих аспектов ПОКН.У взрослых крыс наблюдались, казалось бы, парадоксальные улучшения в консолидации памяти. ¹³ При уточнении моделей, у старых крыс постоянно сообщалось о нарушении обучения в течение двух-трех недель после воздействия комбинаций анестетиков. ¹⁴ И наоборот, воздействие анестетика вызвало временное улучшение клеточных и поведенческих показателей обучения и памяти на следующий день после воздействия у взрослых мышей ¹⁵ , а также длительное улучшение показателей памяти у взрослых крыс, подвергшихся воздействию анестетиков в возрасте двух месяцев. ( и.е. , в молодом возрасте). ¹⁶ Таким образом, когда наблюдались эффекты на обучение и память, будь то улучшение у взрослых или ухудшение состояния у старых грызунов, они, по-видимому, продолжались в течение нескольких недель, что значительно дольше, чем предсказывали фармакокинетические свойства сильнодействующих ингаляционных агентов. Более того, 4-часовое воздействие на старых крыс одной закиси азота, как сообщается, вызывает нарушение обучения на срок до 2 недель, ¹⁷ , возможно, обеспечивая поведенческий коррелят с более ранним обнаружением повреждения нейронов, вызванного воздействием закиси азота. ¹⁸ При тестировании на той же поведенческой модели пропофол не вызывал замедленных когнитивных нарушений у старых крыс. ¹⁹ Эти исследования показывают, что при отсутствии хирургического стресса некоторые общие анестетики оказывают устойчивое воздействие на пространственное обучение и память, которое превышает их физическое присутствие в организме, в то время как другие — нет. Подтверждение этих наблюдений (для эквивалентной глубины анестезии и при хирургическом стрессе) будет указывать на то, что стойкие когнитивные нарушения, скорее всего, будут вызваны специфическим воздействием препарата на пожилой мозг, а не результатом коматозного состояния, вызванного анестезией per se .

События, приводящие к длительным изменениям памяти, и их связь с in vitro биохимическими изменениями или клиническими наблюдениями, однако, неясны. Современные гипотезы связывают отсроченный нейрокогнитивный дефицит, вызываемый анестетиками, с прямыми нейротоксическими эффектами ( например, через изменение внутриклеточного гомеостаза кальция в случае изофлурана ²⁰ ), с усилением эндогенных нейродегенеративных механизмов, с нейровоспалительными механизмами, вызванными хирургическим вмешательством. воспаление, ²¹ или чувствительное к возрасту подавление пролиферации или дифференцировки нейрональных стволовых клеток. ^{16 , 22} Любая комбинация этих причин или ранее не идентифицированная также может быть правдоподобной.

Анестетическая токсичность и нейродегенерация

Хотя механизм нейродегенерации при БА до сих пор неясен, ведущая теория предполагает токсические эффекты, опосредованные накоплением и агрегацией амилоидных пептидов в различные растворимые олигомеры. ^{23 — 26} Амилоидные β-пептиды различной длины конститутивно высвобождаются после протеолитического расщепления белка-предшественника амилоида (APP).В зависимости от различных условий эти пептиды могут самособираться в токсичные олигомеры, которые коррелируют с тяжестью когнитивных нарушений при БА. Нерастворимые отложения Aβ, которые кажутся аморфными при световой микроскопии, обнаруживаются в аномально высоких количествах в мозге пациентов с БА и в меньшей степени у людей нормального возраста. Хотя не совсем ясно, как эти продукты олигомеризации вызывают нейродегенерацию, значительные доказательства подтверждают «гипотезу Аβ о БА». В частности, мутации APP, которые увеличивают расщепление APP до токсической формы Aβ (Aβ42), связаны с AD, синтетические пептиды Aβ токсичны для гиппокампа и нейронов коры in vitro , а инъекция Aβ в желудочки мозга обратимо предотвращает индукцию долгосрочной потенциации, клеточной формы обучения и памяти. ²⁷ В рамках гипотезы Aβ нейротоксическим элементом является олигомер Aβ среднего размера, а не зрелая фибрилла. Поэтому возможность того, что летучие анестетики могут способствовать олигомеризации Aβ42 в физиологически значимых условиях, является интригующей.

Текущая гипотеза приписывает ключевую роль нейротоксическим эффектам Aβ42. Двухчасовой изофлурановый анестетик у мышей активировал биомаркеры, совместимые с временным нейротоксическим эффектом: повышение каспазы 3 (маркер апоптоза) через 6 часов после анестезии сопровождалось повышенным уровнем Aβ через 24 часа после воздействия. ²⁸ Не сообщалось, сохраняются ли эти биохимические изменения более 24 часов и / или коррелируют ли они с нейроповеденческими нарушениями. С другой стороны, гиперфосфорилирование белка τ, важный шаг в генезе нейрофибриллярных клубков, было зарегистрировано in vivo у мышей сразу после гипотермии, вызванной анестезией, с применением различных анестетиков. Примечательно, что τ-гиперфосфорилирование наблюдалось в отсутствие очевидных изменений в уровнях Aβ (по крайней мере, после того, как уровни Aβ не были зарегистрированы для других анестетиков). ²⁹ Предотвращение этих «прогенеративных» изменений (посредством нормотермии) напрямую не подтверждает простую роль общих анестетиков в повышении токсичности и еще раз демонстрирует важность тщательного контроля физиологических параметров, как клинических, так и в исследованиях нейротоксичности.

Причинно-следственная связь между вызванными анестетиками изменениями биохимических маркеров нейротоксичности и развитием долговременной когнитивной дисфункции, оцениваемой с помощью различных поведенческих тестов, необходима для подтверждения предполагаемой связи между ингаляционными анестетиками (наибольшее количество инкриминирующих доказательств указывает на изофлуран) и нейродегенеративные изменения.Если такая взаимосвязь действительно продемонстрирована, она, вероятно, будет зависеть от дозы и контекста. Например, Aβ физиологически высвобождается в здоровом мозге, и пикомолярные (растворимые, а не олигомерные) концентрации Aβ фактически улучшаются, в то время как более высокие концентрации ухудшают долговременное потенцирование и память у грызунов. ^{30 , 31}

Мозг, подверженный дегенерации

Являются ли анестетики особенно токсичными для мозга на ранних (пресимптоматических) стадиях нейродегенеративного расстройства? Этот клинически важный вопрос был рассмотрен на животной модели AD (трансгенные мыши Tg2576), несущей человеческую мутацию APP-Swedish в APP. ³² Пораженные гемизиготные мыши продуцируют увеличивающееся количество Aβ и обнаруживают зависящий от возраста дефицит памяти к 9-10 месяцам. Ежедневное воздействие на самок мышей галотаном или изофлураном в течение 2 часов в течение 5 дней подряд фиксировалось поведенческими тестами, а через две недели после анестезиологического воздействия проводилась терминальная иммуногистохимия. Повышенное когнитивное нарушение после воздействия анестетика наблюдалось только у мышей дикого типа, подвергавшихся воздействию изофлурана, но не у мутантов с исходным нарушением AD, в то время как увеличение нагрузки на амилоидные бляшки без ухудшения когнитивных нарушений наблюдалось у мутантов, подверженных воздействию галотана с AD. мышей.Эти результаты трудно согласовать с гипотезой о том, что вызванное анестетиком увеличение Aβ приводит к когнитивным нарушениям, но может отражать задержку когнитивных функциональных эффектов вызванных анестетиком изменений в образовании амилоида. Таким образом, связь между анестетиками и нейродегенеративными расстройствами далека от окончательной, и следует продолжить изучение альтернативных гипотез в этой экспериментально сложной области.

Роль нейровоспаления

Контекст воздействия анестетика может иметь решающее значение для долгосрочных нейрокогнитивных эффектов.Клинические исследования не выявили эффекта от общей и регионарной анестезии, что предполагает, что хирургический инсульт сам по себе может играть решающую роль в POCD. ³³ Недавние эксперименты доказывают роль воспаления в ранних когнитивных аномалиях, по крайней мере, у взрослых животных. Нейролепт-анестезия фентанилом и дроперидолом вместе с хирургическим поражением (спленэктомия) у крыс приводила к появлению признаков воспаления ЦНС и когнитивных нарушений в первые и третьи послеоперационные дни, в то время как контрольная группа и группы только с анестезией не показали ни воспалительных изменений, ни поведенческих эффектов. ²¹ Иммуноопосредованное болезненное поведение относится к числу множественных физиологических и фармакологических нарушений, возникающих в периоперационном периоде, которые могут повлиять на послеоперационную когнитивную функцию, и поэтому их необходимо учитывать.

Выводы из экспериментов

in vitro

Эксперименты, проведенные в бесклеточных системах и на культурах клеток или нейронов, не могут продемонстрировать нейрокогнитивные эффекты, но предоставляют важные механистические выводы для корреляции с лабораторными исследованиями.Основные усилия были сосредоточены на том, чтобы связать воздействие анестетика с образованием амилоида или прямой нейротоксичностью. Галотан и изофлуран в надклинических концентрациях ускоряют олигомеризацию Aβ42 и увеличивают количество нерастворимых олигомеров. ³⁴ В культивируемых клетках феохромоцитомы изофлуран и галотан не были токсичными сами по себе, но усиливали токсичность, индуцированную Aβ42. Эти эффекты были специфичны для летучих анестетиков, поскольку пропофол и этанол в клинически значимых концентрациях были неэффективными.Если аналогичные процессы происходят in vivo в клинически значимых условиях, летучие анестетики могут увеличивать олигомеризованный Aβ42, нейротоксическую форму амилоида, в чувствительном мозге. ³⁴

Культивируемые клетки нейроглиомы человека (h5), трансфицированные для экспрессии человеческого APP, служили моделью для исследования эффектов изофлурана на патологические процессы, связанные с БА. 6-часовое воздействие изофлурана увеличивало апоптоз и секрецию Aβ, но, по-видимому, эти эффекты не были связаны. ³⁵ Было высказано предположение, что основным эффектом изофлурана является усиление секреции Aβ42, ведущее к индукции апоптоза.Агрегации секретируемых пептидов Aβ, в свою очередь, способствовал изофлуран, и было предложено, чтобы олигомеризованный Aβ усиливал токсичность в модели культуры клеток. ³⁶ Первичный токсический эффект изофлурана может быть связан с внутриклеточным гомеостазом Ca ²⁺ , поскольку изофлуран-индуцированный апоптоз был связан с чрезмерным высвобождением Ca ²⁺ из эндоплазматического ретикулума через активацию рецепторов IP ₃ в культивируемых клетках феохромоцитомы и куриных лимфоцитах. ²⁰ Выживание культивируемых нейронов снижалось под воздействием изофлурана в течение 24 часов, но не севофлурана, , через механизм , связанный с высвобождением Ca ²⁺ из внутриклеточных хранилищ. ³⁷ Актуальность этих результатов, особенно полученных на генетически модифицированных и ненейронных клетках, для мозга in vivo неизвестна, но требует дальнейших исследований. ¹

Незрелый мозг: экспериментальные данные в поисках клинической значимости

Анестезия, апоптоз и отдаленные последствия

Рецепторы наиболее распространенных возбуждающих (l-глутамат) и / или тормозных (γ-аминомасляная кислота — ГАМК) На нейротрансмиттеры действуют все известные анестетики в концентрациях, достигаемых во время клинической анестезии, но вклад этих и других известных взаимодействий лекарство-рецептор в их желательные или нежелательные эффекты гораздо менее очевиден.Важно отметить, что сигнальные системы, активируемые этими двумя передатчиками, претерпевают драматические изменения во время созревания ЦНС. В отличие от зрелого мозга, временная фармакологическая блокада рецепторов N-метил-d-аспартата (NMDA) в развивающемся мозге грызунов вызывает чрезмерный апоптоз нейронов, ³⁸ , в то время как дегенерация нейронов, вызванная этанолом, еще более распространена, возможно, из-за его способность усиливать рецепторы GABA _A в дополнение к блокированию рецепторов NMDA. ³⁹

Несмотря на то, что этанол и другие алканолы используются в качестве модельных анестетиков в механистических исследованиях и нейротоксический потенциал кетамина установлен, ^{38 , 40} это было демонстрацией того, что комбинации лекарственных препаратов обычно используются в клинической практике. вызывают длительный неврологический дефицит у новорожденных крыс, что шокировало медицинское сообщество. У крысят, подвергнутых анестезии на P7 комбинацией мидазолама, изофлурана и закиси азота (тройной коктейль), достаточной для поддержания хирургической плоскости анестезии в течение 6 часов, в краткосрочной перспективе был обнаружен чрезмерный апоптоз нейронов, нарушение электрофизиологических и поведенческих показателей обучения и памяти в подростковом возрасте. и нарушение когнитивной функции во взрослом возрасте. ⁶ С тех пор эта публикация достигла значительного статуса благодаря убедительному сочетанию гистопатологии, электрофизиологии и поведенческих экспериментов, а также наблюдений за субъектами, подвергавшимися тройному коктейлю в зрелом возрасте. Только изофлуран, когда его вводили отдельно, увеличивал апоптоз у новорожденного, но каждое дополнительное лекарство (двойной и тройной коктейли) дополнительно увеличивало количество апоптотических нейронов (до 15 раз). Воздействие тройного коктейля точно на P7 вызывало нарушение долгосрочной потенциации гиппокампа и умеренный дефицит пространственной справочной памяти в подростковом возрасте (P28-32).Дефицит гиппокампа-зависимого обучения и памяти сохранялся и в зрелом возрасте.

Ряд экспериментальных исследований подтвердили непосредственный нейротоксический эффект анестетиков у неполовозрелых грызунов и в значительной степени исключили возможность искажающих изменений гомеостаза (, например, , гипогликемия, гипотермия, гипоксия, и т.д. ). Однако в этих исследованиях обычно не затрагивался важный вопрос о долгосрочных когнитивных последствиях. Недавние сообщения подтвердили раннюю токсичность на клеточном уровне как изофлурана ⁴¹ , так и севофлурана ⁴² при введении от P7 до P10, но значительно различались в отношении долгосрочных когнитивных результатов.Поведенческий дефицит, сохраняющийся в зрелом возрасте, был обнаружен в экспериментах с севофлураном, но не с изофлураном. Интересное различие между этими исследованиями, в которых животные подвергались воздействию сопоставимых концентраций соответствующего ингаляционного агента в течение 6 часов, заключается в разных линиях мышей, используемых для проведения экспериментов (гибрид против инбредного ). У генетически более изменчивых кроссбредных мышей не было выявлено долговременных нарушений, что указывает на то, что при интерпретации экспериментов необходимо учитывать используемую линию мышей.У крыс, напротив, изофлуран вызывал как острую токсичность, так и отсроченный дефицит пространственной памяти, но поведенческий эффект присутствовал только после 4-часового анестетика изофлураном, а не при более коротких воздействиях. ⁴³ Недавние исследования инъекционных препаратов предполагают, что анестетики, в некоторой степени специфичные для рецепторов NMDA или GABA _A (кетамин, тиопентал, пропофол, отдельно или в комбинации), при введении мышам P10 также могут вызывать поведенческий дефицит или изменения во взрослом возрасте. ^{44 , 45} , но следует отметить, что специфичность, например, кетамина для рецепторов NMDA может быть меньше, чем предполагалось ранее, и, следовательно, приписывание любых исходов конкретным взаимодействиям лекарство-рецептор может быть преждевременным. В целом, эти данные, предполагающие, что анестетики с различными молекулярными механизмами действия могут потенциально усиливать апоптоз в головном мозге грызунов и приводить к долгосрочным нейроповеденческим последствиям, совместимы с представлением о том, что длительная фармакологическая кома может иметь пагубные последствия независимо от причинного состояния.

Механизмы нейротоксичности

Постоянным требованием к нейротоксичности анестетиков является то, что воздействие анестетиков должно быть значительным как по продолжительности, так и по дозе, а также точно рассчитываться по времени, чтобы совпадать со всплеском роста мозга, периодом интенсивного нейрогенеза и синаптогенеза. ^{6 , 43} Во время развития образуется гораздо больше нейронов и синапсов, чем доживают до взрослого возраста, образуя ∼10 ¹¹ нейронов и ∼10 ¹⁴ синапсов в мозге взрослого человека.Запрограммированная гибель клеток (апоптоз) и сокращение синапсов имеют решающее значение для пластичности и стабилизации цепей в развивающейся нервной системе. Это активные процессы, которые жестко контролируются сигнальными механизмами нейротрофина для обеспечения нормального развития, облегчения синаптической пластичности и предотвращения неоплазии. Обычно считается, что апоптоз вызывается нефизиологическим «затемнением» во время этого критического периода, который, если он достаточно длительный, вызывает дегенерацию синаптических связей и, таким образом, «разъединение» нейронов для апоптоза.Механистические детали еще не установлены. Первым кандидатом является эксайтотоксический эффект ГАМКергических анестетиков, усиливающих возбуждающие рецепторы ГАМК _и на раннем этапе развития (). ⁴⁶ Было высказано предположение, что блокада рецепторов NMDA вызывает эксайтотоксичность из-за компенсаторного увеличения экспрессии рецепторов NMDA после продолжительной блокады. После отмены блокатора увеличенный приток Ca ²⁺ может привести как к апоптотической, так и к некротической гибели клеток. ⁷ Данные также свидетельствуют о том, что изофлуран может влиять на баланс между формами нейротрофина BDNF, которые способствуют выживанию или гибели нейронов, и стабильности или ретракции нейронального шипа. ^{47 , 48} Какие еще существуют пути токсичности и есть ли совпадения с нейротоксичностью в старом мозге, еще предстоит выяснить.

Уязвимость развития к нейротоксичности из-за парадоксального ГАМКергического возбуждения

Модели на животных предоставили убедительные доказательства апоптотической нейродегенерации, вызванной лекарственными средствами.Указаны пики уязвимости к ранней (E19) и поздней (P7) апоптотической нейродегенерации, вызванной этанолом в головном мозге крысы ⁴⁷ . Развитие мозга крысы по сравнению с мозгом макаки показано на нижних осях с приблизительными соответствующими этапами развития. Нейрогенез у приматов происходит до E80, что соответствует рождению у крысы. Один день в нервном развитии крысы (P7) соответствует 32 дням у приматов. Обратите внимание, что аксоны развиваются раньше дендритов и шипов, а синапсы ГАМК — до глутаматных синапсов.Эксайтотоксичность, вызванная действием анестетиков, усиливающих ГАМК _A , считается правдоподобной моделью нейродегенерации. Во время развития ГАМК изменяется с возбуждающей (деполяризующей) на ингибирующую (гиперполяризационную), потому что внутриклеточная концентрация хлорида снижается из-за изменений в экспрессии двух основных котранспортеров хлорида, KCC2 и NKCC1, которые по-разному экспрессируются во время развития. Парадоксальное возбуждение незрелых нейронов активацией рецепторов GABA _A вызывает отток хлоридов и возбуждение в незрелых нейронах (левая вставка), в отличие от притока хлоридов с ингибированием в зрелых нейронах (правая вставка.

Стволовые клетки / апоптоз?

Апоптоз нервных стволовых клеток, вызванный анестетиками, является возможным медиатором нейротоксичности, который может объяснить эффекты в обоих возрастных группах. Последние данные указывают на то, что функционально важный нейрогенез продолжается на низком уровне в определенных областях мозга на протяжении всей жизни, особенно в зубчатой ​​извилине гиппокампа, где ее избирательная блокада вызывает замедленный дефицит памяти у взрослых животных. ⁴⁹ Клетки-предшественники нейронов, полученные от детенышей крыс на 2-й день постнатального развития (P2) и выращенные в культуре, не подверглись апоптозу или некрозу после воздействия в течение 4 часов в течение 3 часов.7% изофлурана, но их пролиферация замедлялась, а дифференцировка нейронов ускорялась. ²² Воздействие 1 минимальной альвеолярной концентрации изофлурана в течение 4 часов также уменьшало пролиферацию предшественников у P7, но не у молодых взрослых крыс. ¹⁶ Связаны ли и как эти изменения с долгосрочным когнитивным дефицитом, еще предстоит определить, но похоже, что эти изменения могут быть более актуальными для незрелого мозга, чем для зрелого мозга.

Клиническая значимость

Актуальность этих результатов для клинической анестезии у педиатрических пациентов, естественно, вызвала активные и продолжающиеся дискуссии в результате конфликта между доклиническими лабораторными данными и установленной клинической практикой.Хотя доступные ретроспективные клинические испытания не являются несовместимыми с существованием связи между ранним воздействием анестетика и долгосрочными нейрокогнитивными функциями, ограничения, упомянутые выше, указывают на то, что требуются длительные рандомизированные проспективные исследования. ¹¹ Скептики выдвинули два основных аргумента относительно клинической значимости нейротоксичности анестетиков. Во-первых, повреждение нейронов и его последствия (на моделях грызунов без хирургического вмешательства) вызваны причинами, отличными от анестетиков, — аргумент, который в значительной степени опровергнут.Второй аргумент основан на глубоких различиях между видами млекопитающих во времени развития нервной системы и, следовательно, во времени и относительной продолжительности воздействия в потенциально чувствительные к анестезии критические периоды. С таймингом связана также экстраполяция продолжительности воздействия, необходимого для нанесения ущерба.

Неонатальный грызун — флагманская модель на животных для исследований токсичности неонатальных анестетиков. Однако крысы и мыши являются альтрициалами, в то время как другие виды, , например, морские свинки, приматы и копытные животные являются скороспелыми. В первом случае всплеск роста мозга происходит позже, преимущественно внутриутробно, а во втором — как до, так и после рождения. Соответственно, гистопатологические доказательства токсичности у морских свинок были задокументированы после воздействия анестетиков in utero , но их постнатальная воспроизводимость, а также поведенческая значимость неизвестны. Поэтому важный вопрос заключается в том, когда развивающийся мозг приматов уязвим, и что составляет критический порог (доза × время) воздействия анестетика.Доступен только частичный ответ и только для кетамина: воздействие кетамина на плоды макак-резусов и новорожденных в течение 24 часов вызывало нейродегенерацию на 122-й день беременности (75-80% нормального срока, примерно сопоставимо с P7 у крыс и номинально до 20- 28 недель беременности у людей, но см. Расчет на основе этапов ниже) и на P5, но не на P35. Напротив, 3-часовое воздействие на P5 не имело нейродегенеративного эффекта. ⁷ Хотя кетамин имеет наиболее воспроизводимые дозозависимые эффекты на моделях грызунов ⁵⁰ , и эти данные могут показаться обнадеживающими, количество исследованных животных было небольшим, а поведенческие последствия не оценивались.Необходимы исследования для выявления незначительных изменений и определения того, соответствуют ли другие анестетики аналогичному профилю. Несмотря на эти предостережения, данные, полученные на макаках-резусах, согласуются с современными сравнительными нейробиологическими данными с использованием подхода, основанного на этапах развития, согласно которому мозг щенка крысы P7 соответствует мозгу человеческого эмбриона на сроке гестации 16-22 недель ^* , а также совместимы с ранее опубликованными оценками максимальной уязвимости плодов человека к эксайтотоксическому повреждению. ⁵¹ Дополнительным чисто количественным фактором, который может усложнить межвидовую экстраполяцию, является различная доля нейронов, которые обычно подвергаются апоптозу во время беременности. В коре головного мозга человека количество нейронов достигает пика на 28-32 неделе беременности и снижается на 70% к раннему постнатальному периоду. Если эта фракция существенно отличается от грызунов, долгосрочное влияние дополнительного апоптоза, вызванного лекарственными средствами, на когнитивные функции также может отличаться. Также могут быть задействованы различия между мозгом грызунов и млекопитающих в отношении гибкости развития, компенсаторных механизмов и восприимчивости к экзогенным модуляторам.

Выводы

В свете существующих доказательств, рассмотренных выше, вопрос заключается не столько в том, могут ли произойти длительные вызванные анестетиками изменения в ЦНС, сколько в том, имеют ли они какое-либо идентифицируемое или предотвратимое пагубное воздействие в долгосрочной перспективе, когда используется клинически. Убедительных доказательств на этот счет нет, но они, вероятно, недостижимы из-за методологических ограничений исследований на людях. Тем не менее, как ретроспективное исследование результатов ( ⁵² ), так и проспективное ( ¹⁰ ) результаты находятся в стадии разработки, чтобы определить влияние общих анестетиков на долгосрочную когнитивную функцию.Тем временем требуется больше доказательств от животных моделей, которые более точно имитируют клиническую реальность. Учитывая, что в большинстве случаев нет альтернатив доступным анестетикам (насколько нам известно, долгосрочные последствия подавления развивающегося спинного мозга не изучались, и острая нейротоксичность местных анестетиков выходит за рамки этого обзора), анестезиологи и реаниматологи обязаны разумно использовать существующие лекарства при разработке способов минимизации потенциального вреда.Учитывая серьезные пробелы в нашем понимании нейрокогнитивных последствий воздействия анестетика с хирургическим стрессом и без него, а также недостаток убедительных клинических доказательств, подтверждающих или оправдывающих применение анестетиков per se , целесообразно помнить, что ни одно лекарство не является свободным от побочных эффектов. эффекты, но и чтобы убедить наших пациентов в их общей безопасности. Основание для беспокойства? Есть . Причина для продолжения исследований? Определенно . Причина корректировки обоснованной клинической практики? № .Будьте на связи….

Благодарности

Поддержка д-ра Перуанского предоставлялась исключительно из институциональных и / или ведомственных источников. Поддержка доктора Хеммингса была предоставлена ​​за счет средств ведомства и гранта Национального института здоровья gant GM 58055 (Бетсда, штат Мэриленд).

Сноски

Краткое изложение : Накапливающиеся данные указывают на то, что общие анестетики могут иметь стойкие неблагоприятные неврологические эффекты. Идентификация факторов риска и понимание их механизмов важны для выявления и минимизации рисков.

^* www.translatingtime.net, последний доступ 5 августа 2009 г.

Ссылки

1. Баранов D, Bickler PE, Crosby GJ, Culley DJ, Eckenhoff MF, Eckenhoff RG, Hogan KJ, Jevtovic-Todorovic V, Палотас А., Перуански М., Планель Э, Сильверштейн Дж. Х., Вей Х., Уиттингтон Р. А., Се З., Цзо З. Заявление о консенсусе: Первый международный семинар по анестетикам и болезни Альцгеймера. Anesth Analg. 2009; 108: 1627–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, Houx P, Rasmussen H, Canet J, Rabbitt P, Jolles J, Larsen K, Hanning CD, Langeron O, Johnson T., Lauven PM, Kristensen PA, Biedler A, van Beem H, Fraidakis О, Сильверштейн Дж. Х., Бенекен Дж. Э., Гравенштейн Дж. С..Долгосрочная послеоперационная когнитивная дисфункция в исследовании ISPOCD1 пожилых людей. Следователи ISPOCD. Международное исследование послеоперационной когнитивной дисфункции. Ланцет. 1998. 351: 857–61. [PubMed] [Google Scholar] 3. Ривера Р., Антоньини Дж. Ф. Периоперационная медикаментозная терапия у пожилых пациентов. Анестезиология. 2009; 110: 1176–81. [PubMed] [Google Scholar] 4. Bohnen NI, Warner MA, Kokmen E, Beard CM, Kurland LT. Болезнь Альцгеймера и совокупное воздействие анестезии: исследование случай-контроль. J Am Geriatr Soc. 1994; 42: 198–201.[PubMed] [Google Scholar] 5. Олни Дж. У., Янг К., Возняк Д. Ф., Евтович-Тодорович В., Икономиду С. Вызывают ли педиатрические препараты развивающиеся нейроны к самоубийству? Trends Pharmacol Sci. 2004; 25: 135–9. [PubMed] [Google Scholar] 6. Евтович-Тодорович В., Хартман Р. Э., Изуми Ю., Беншофф Н. Д., Дикранян К., Зорумски В. Ф., Олни Д. В., Возняк Д. Ф. Раннее воздействие общих анестетиков вызывает широко распространенную нейродегенерацию в развивающемся мозге крысы и стойкие нарушения обучаемости. J Neurosci. 2003. 23: 876–82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7.Slikker W, Jr, Zou X, Hotchkiss CE, Divine RL, Sadovova N, Twaddle NC, Doerge DR, Scallet AC, Patterson TA, Hanig JP, Paule MG, Wang C. Кетамин-индуцированная гибель нейронных клеток у перинатальной макаки-резуса. Toxicol Sci. 2007. 98: 145–58. [PubMed] [Google Scholar] 8. Уайлдер Р.Т., Флик Р.П., Спранг Дж., Катусик С.К., Барбарези В.Дж., Микельсон С., Глейх С.Дж., Шредер Д.Р., Уивер А.Л., Уорнер Д.О. Раннее воздействие анестезии и неспособность к обучению в популяционной когорте новорожденных. Анестезиология. 2009; 110: 796–804.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Калкман CJ, Peelen L, Moons KG, Veenhuizen M, Bruens M, Sinnema G, de Jong TP. Поведение и развитие детей и возраста на момент первого воздействия анестетика. Анестезиология. 2009; 110: 805–12. [PubMed] [Google Scholar] 10. Дэвидсон А.Дж., Макканн М.Э., Мортон Н.С., Майлз П.С. Анестезия и исход после неонатальной хирургии: роль рандомизированных исследований. Анестезиология. 2008; 109: 941–4. [PubMed] [Google Scholar] 11. Bryson GL, Wyand A. Обновленные клинические данные, основанные на фактах: общая анестезия и риск делирия и послеоперационной когнитивной дисфункции.Может Дж. Анаэст. 2006; 53: 669–77. [PubMed] [Google Scholar] 12. Расмуссен Л.С., Джонсон Т., Койперс Х.М., Кристенсен Д., Сирсма В.Д., Вила П., Джоллес Дж., Папайоанну А., Абильдстром Х., Сильверстайн Дж. Х., Бонал Дж. А., Редер Дж., Нильсен И.К., Корттила К., Муньос Л., Доддс С., Хеннинг С.Д. , Moller JT. Вызывает ли анестезия послеоперационную когнитивную дисфункцию? Рандомизированное исследование регионарной анестезии по сравнению с общей анестезией у 438 пожилых пациентов. Acta Anaesthesiol Scand. 2003. 47: 260–6. [PubMed] [Google Scholar] 13. Калли DJ, Бакстер М., Юхананов Р., Кросби Г.Эффекты памяти от общей анестезии сохраняются в течение нескольких недель у молодых и старых крыс. Anesth Analg. 2003; 96: 1004–9. [PubMed] [Google Scholar] 14. Culley DJ, Baxter MG, Crosby CA, Юхананов Р., Кросби Г. Нарушение приобретения пространственной памяти через 2 недели после анестезии изофлураном и изофлураном-закисью азота у старых крыс. Anesth Analg. 2004; 99: 1393–7. [PubMed] [Google Scholar] 15. Rammes G, Starker LK, Haseneder R, Berkmann J, Plack A, Zieglgansberger W, Ohl F, Kochs EF, Blobner M. Изофлурановая анестезия обратимо улучшает когнитивные функции и долгосрочное потенцирование (LTP) через , повышающее регуляцию в NMDA экспрессия субъединицы рецептора 2B.Нейрофармакология. 2009. 56: 626–36. [PubMed] [Google Scholar] 16. Stratmann G, Sall JW, May LD, Bell JS, Magnusson KR, Rau V, Visrodia KH, Alvi RS, Ku B, Lee MT, Dai R. Изофлуран по-разному влияет на нейрогенез и долгосрочную нейрокогнитивную функцию у 60-дневных и 7-дневные крысы. Анестезиология. 2009; 110: 834–48. [PubMed] [Google Scholar] 17. Culley DJ, Raghavan SV, Waly M, Baxter MG, Yukhananov R, Deth RC, Crosby G. Закись азота временно снижает кортикальную метионинсинтазу, но вызывает стойкое ухудшение памяти у старых крыс.Anesth Analg. 2007; 105: 83–8. [PubMed] [Google Scholar] 18. Евтович-Тодорович В., Билс Дж., Беншофф Н., Олни Дж. В.. Длительное воздействие ингаляционного анестетика закись азота убивает нейроны в мозге взрослых крыс. Неврология. 2003. 122: 609–16. [PubMed] [Google Scholar] 19. Lee IH, Culley DJ, Baxter MG, Xie Z, Tanzi RE, Crosby G. Пространственная память не нарушена у старых крыс после анестезии пропофолом. Anesth Analg. 2008; 107: 1211–5. [PubMed] [Google Scholar] 20. Вэй Х, Лян Дж., Ян Х, Ван К., Хокинс Б., Мадеш М., Ван С., Экенхофф Р. Г..Обычный ингаляционный анестетик изофлуран вызывает апоптоз через активацию инозитол-1,4,5-трифосфатных рецепторов. Анестезиология. 2008; 108: 251–60. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ван И, Сюй Дж, Ма Д., Цзэн Й., Цибелли М., Мейз М. Послеоперационное нарушение когнитивной функции у крыс: возможная роль цитокин-опосредованного воспаления в гиппокампе. Анестезиология. 2007; 106: 436–43. [PubMed] [Google Scholar] 22. Салл Дж. В., Стратманн Дж., Леонг Дж., МакКлерой В., Мейсон Д., Шеной С., Удовольствие С. Дж., Биклер ЧП.Изофлуран подавляет рост, но не вызывает гибели клеток нейральных предшественников гиппокампа, выращенных в культуре. Анестезиология. 2009; 110: 826–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Каммингс Б.Дж., Котман CW. Анализ изображений бета-амилоидной нагрузки при болезни Альцгеймера и ее связи с тяжестью деменции. Ланцет. 1995; 346: 1524–8. [PubMed] [Google Scholar] 24. Хроми Б.А., Новак Р.Дж., Ламберт М.П., ​​Виола К.Л., Чанг Л., Веласко П.Т., Джонс Б.В., Фернандес С.Дж., Лакор П.Н., Горовиц П., Финч К.Э., Крафт Г.А., Кляйн В.Л.Самосборка Abeta (1-42) в глобулярные нейротоксины. Биохимия. 2003. 42: 12749–60. [PubMed] [Google Scholar] 25. Клири Дж. П., Уолш Д. М., Хофмайстер Дж. Дж., Шанкар Г. М., Кусковски М. А., Селкое Д. Д., Эш К. Х. Природные олигомеры белка бета-амилоида специфически нарушают когнитивные функции. Nat Neurosci. 2005. 8: 79–84. [PubMed] [Google Scholar] 26. Nithianantharajah J, Hannan AJ. Обогащенная среда, пластичность, зависящая от опыта, и расстройства нервной системы. Nat Rev Neurosci. 2006; 7: 697–709.[PubMed] [Google Scholar] 27. Walsh DM, Klyubin I, Fadeeva JV, Cullen WK, Anwyl R, Wolfe MS, Rowan MJ, Selkoe DJ. Природно секретируемые олигомеры бета-амилоидного белка сильно ингибируют долгосрочную потенциацию гиппокампа in vivo . Природа. 2002; 416: 535–9. [PubMed] [Google Scholar] 28. Xie Z, Culley DJ, Dong Y, Zhang G, Zhang B, Moir RD, Frosch MP, Crosby G, Tanzi RE. Обычный ингаляционный анестетик изофлуран индуцирует активацию каспазы и увеличивает уровень бета-белка амилоида in vivo .Энн Нейрол. 2008; 64: 618–27. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Planel E, Richter KE, Нолан CE, Finley JE, Liu L, Wen Y, Krishnamurthy P, Herman M, Wang L, Schachter JB, Nelson RB, Lau LF, Duff KE. Анестезия приводит к гиперфосфорилированию тау-белка за счет ингибирования активности фосфатазы при гипотермии. J Neurosci. 2007; 27: 3090–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Puzzo D, Privitera L, Leznik E, Fa M, Staniszewski A, Palmeri A, Arancio O. Пикомолярный бета-амилоид положительно модулирует синаптическую пластичность и память в гиппокампе.J Neurosci. 2008. 28: 14537–45. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Бьянки С.Л., Тран Т., Лю К., Лин С., Ли Ю., Келлер Дж. М., Экенхофф Р. Г., Экенхофф М. Ф. Изменения мозга и поведения у 12-месячных мышей Tg2576 и нетрансгенных мышей, подвергшихся действию анестетиков. Neurobiol Aging. 2008. 29: 1002–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Newman S, Stygall J, Hirani S, Shaefi S, Maze M. Послеоперационная когнитивная дисфункция после некардиальной хирургии: систематический обзор. Анестезиология. 2007; 106: 572–90.[PubMed] [Google Scholar] 34. Эккенхофф Р.Г., Йоханссон Дж. С., Вей Х., Карнини А., Канг Б., Вей В., Пидикити Р., Келлер Дж. М., Экенхофф М. Ф. Усиление ингаляционной анестезии олигомеризации и цитотоксичности амилоида-β. Анестезиология. 2004. 101: 703–9. [PubMed] [Google Scholar] 35. Xie Z, Dong Y, Maeda U, Alfille P, Culley DJ, Crosby G, Tanzi RE. Обычный ингаляционный анестетик изофлуран вызывает апоптоз и увеличивает уровни β-амилоидного белка. Анестезиология. 2006; 104: 988–94. [PubMed] [Google Scholar] 36. Xie Z, Dong Y, Maeda U, Moir RD, Xia W, Culley DJ, Crosby G, Tanzi RE.Ингаляционный анестетик изофлуран вызывает порочный цикл апоптоза и накопления амилоидного бета-белка. J Neurosci. 2007. 27: 1247–54. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37. Вэй Х, Кан Б., Вэй У, Лян Дж, Мэн КК, Ли Й, Эккенхофф Р. Изофлуран и севофлуран по-разному влияют на выживаемость клеток и соотношение BCL-2 / BAX. Brain Res. 2005; 1037: 139–47. [PubMed] [Google Scholar] 38. Ikonomidou C, Bosch F, Miksa M, Bittigau P, Vockler J, Dikranian K, Tenkova T.I, Stefovska V, Turski L, Olney JW.Блокада рецепторов NMDA и апоптотическая нейродегенерация в развивающемся головном мозге. Наука. 1999; 283: 70–4. [PubMed] [Google Scholar] 39. Ikonomidou C, Bittigau P, Ishimaru MJ, Wozniak DF, Koch C, Genz K, Price MT, Stefovska V, Horster F, Tenkova T, Dikranian K, Olney JW. Этанол-индуцированная апоптотическая нейродегенерация и алкогольный синдром плода. Наука. 2000; 287: 1056–60. [PubMed] [Google Scholar] 40. Scallet AC, Schmued LC, Slikker W, Jr, Grunberg N, Faustino PJ, Davis H, Lester D, Pine PS, Sistare F, Hanig JP.Возрастная нейротоксичность кетамина: морфометрическое подтверждение, параметры воздействия и множественное флуоресцентное маркирование апоптотических нейронов. Toxicol Sci. 2004. 81: 364–70. [PubMed] [Google Scholar] 41. Лоепке А.В., Истафанус Г.К., Маколифф Дж.Дж., 3-й, Майлз Л., Хьюз Э.А., Макканн Дж.К., Харлоу К.Э., Курт К.Д., Уильямс М.Т., Ворхис CV, Данцер СК. Влияние неонатального воздействия изофлурана у мышей на жизнеспособность клеток головного мозга, поведение взрослых, обучение и память. Anesth Analg. 2009; 108: 90–104. [PubMed] [Google Scholar] 42.Сатомото М., Сато Й., Теруи К., Мияо Х., Такишима К., Ито М., Имаки Дж. Воздействие севофлурана на новорожденных вызывает аномальное социальное поведение и дефицит кондиционирования страха у мышей. Анестезиология. 2009; 110: 628–37. [PubMed] [Google Scholar] 43. Stratmann G, May LD, Sall JW, Alvi RS, Bell JS, Ormerod BK, Rau V, Hilton JF, Dai R, Lee MT, Visrodia KH, Ku B, Zusmer EJ, Guggenheim J, Firouzian A. Эффект гиперкарбии и изофлурана на гибель клеток головного мозга и нейрокогнитивную дисфункцию у 7-дневных крыс. Анестезиология.2009; 110: 849–61. [PubMed] [Google Scholar] 44. Fredriksson A, Ponten E, Gordh T., Eriksson P. Воздействие на новорожденных комбинации анестетиков рецептора N-метил-D-аспартата и гамма-аминомасляной кислоты типа A усиливает апоптотическую нейродегенерацию и стойкие поведенческие дефициты. Анестезиология. 2007; 107: 427–36. [PubMed] [Google Scholar] 45. Виберг Х., Понтен Э., Эрикссон П., Горд Т., Фредрикссон А. Воздействие кетамина на новорожденных приводит к изменениям биохимических субстратов роста нейронов и синаптогенеза и необратимо изменяет поведение взрослых.Токсикология. 2008; 249: 153–9. [PubMed] [Google Scholar] 46. Бен-Ари Ю. Возбуждающие действия габа во время развития: природа воспитания. Nat Rev Neurosci. 2002; 3: 728–39. [PubMed] [Google Scholar] 47. Lu LX, Yon JH, Carter LB, Jevtovic-Todorovic V. Общая анестезия активирует BDNF-зависимый нейроапоптоз в развивающемся мозге крысы. Апоптоз. 2006; 11: 1603–15. [PubMed] [Google Scholar] 48. Глава BP, Пател Х.Х., Нисман И.Р., Драммонд Дж.С., Рот DM, Пател П.М. Ингибирование рецептора нейротрофина p75 ослабляет изофлуран-опосредованный апоптоз нейронов в центральной нервной системе новорожденных.Анестезиология. 2009; 110: 813–25. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Джессбергер С., Кларк Р. Э., Бродбент, штат Нью-Джерси, Клеменсон Г. Д., младший, Консильо А., Ложь, округ Колумбия, Сквайр Л. Р., Гейдж Ф. Х. Нокдаун взрослого нейрогенеза, специфичный для зубчатой ​​извилины, ухудшает пространственную память и память на распознавание объектов у взрослых крыс. Learn Mem. 2009. 16: 147–54. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 50. Zou X, Patterson TA, Sadovova N, Twaddle NC, Doerge DR, Zhang X, Fu X, Hanig JP, Paule MG, Slikker W, Wang C. Потенциальная нейротоксичность кетамина в развивающемся мозге крысы.Toxicol Sci. 2009. 108: 149–58. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 51. Romijn HJ, Hofman MA, Gramsbergen A. В каком возрасте развивающаяся кора головного мозга крысы сопоставима с таковой у доношенного новорожденного человека? Early Hum Dev. 1991; 26: 61–7. [PubMed] [Google Scholar] 52. Хансен Т.Г., Флик Р. Анестезирующие эффекты на развивающийся мозг: выводы из эпидемиологии. Анестезиология. 2009; 110: 1–3. [PubMed] [Google Scholar]

Влияние общих анестетиков на сжимаемость верхних дыхательных путей у здоровых субъектов — полный текст

Проходимость верхних дыхательных путей зависит от надлежащего баланса между расширяющей силой глоточных мышц и разрушающей силой отрицательного внутрипросветного давления. который вырабатывается дыхательными «насосными» мышцами.Подбородочно-язычный язык (GG) защищает проходимость глотки у людей. Эта мышца получает различные типы нервного импульса, по-разному распределяемые по пулу подъязычных мотонейронов, включая фазовый (инспираторный) и тонический (недыхательный) влечения. Кроме того, рефлекторная активация GG в ответ на отрицательное давление в глотке стабилизирует проходимость верхних дыхательных путей как у людей, так и у крыс. Общие анестетики, включая пропофол и севофлуран, предрасполагают верхние дыхательные пути к коллапсу, по крайней мере частично, за счет снижения активности мышц верхних дыхательных путей.

Теоретически анестетики могут влиять на активность расширителя верхних дыхательных путей с помощью нескольких механизмов, включая дозозависимое снижение гиперкапнической и гипоксической вентиляции, вызванное анестетиками, угнетение подъязычного двигательного нейрона, снижение сократимости скелетных мышц, повышение фазовой активности GG в результате снижения артериальное кровяное давление и увеличение фазового разряда подъязычного нерва.

Предыдущие исследования показали, что некоторые анестетики, в том числе пентобарбитал и изофлуран, могут увеличивать фазовую активность подъязычного язычка у крыс и людей.Влияние пропофола на сжатие дыхательных путей изучалось на людях, однако, насколько нам известно, они не измерялись в условиях гиперкапнии. Исследования коллапсируемости дыхательных путей под наркозом севофлураном проводились у детей, но нет данных о коллапсируемости дыхательных путей у взрослых, находящихся под наркозом севофлураном. Точно так же нет данных о влиянии севофлурана на активность GG

.

В предыдущем испытании добровольцев под наркозом пентобарбиталом исследователи наблюдали, что легкая гиперкапния (на 5-10 мм рт.ст. выше исходного уровня) вызывала значительное увеличение скорости потока и фазовой активности GG, а также меньшее увеличение тонической активности GG.Если предлагаемое нами исследование показывает положительный эффект, то исследователи планируют последующее исследование, направленное на изучение возможности терапевтического использования гиперкапнии для защиты дыхательных путей. Подобная концепция уже рассматривалась для тяжелобольных пациентов интенсивной терапии.

Однако предыдущие исследования показали, что вызванное гиперкапнией усиление дыхательного движения может подавлять защитные рефлексы дыхательных путей, нарушая координацию дыхания и глотания. Чтобы оценить безопасность индуцированной легкой гиперкапнии в качестве вмешательства для защиты дыхательных путей, мы оценили, влияют ли различные уровни гиперкапнии, возникающие во время анестезии севофлураном и пропофолом, на координацию дыхания и глотания по сравнению с эффектами одной анестезии.

В этом фармако-физиологическом исследовании взаимодействия здоровых взрослых мы стремимся:

1. Сравните влияние севофлурана и пропофола на давление закрытия верхних дыхательных путей, контроль над мышцами верхних дыхательных путей и дыхание.
2. Оценить влияние вызванной гиперкапнии (обращение углекислого газа) на вызванную пропофолом коллапсируемость верхних дыхательных путей
3. Оценить влияние севофлурана, пропофола и индуцированной гиперкапнии на координацию дыхания и глотания.

Сравнительные исследования лекарственных средств воздействия анестетиков на дыхательные пути у людей важны для определения оптимального режима анестезии для пациентов с риском коллапса дыхательных путей, таких как пациенты с синдромом обструктивного апноэ во сне. Наши исследования также особенно актуальны для пациентов, подвергающихся процедурной седации, которая обычно проводится при спонтанной вентиляции с незащищенными верхними дыхательными путями. Кроме того, наши результаты могут улучшить наше понимание послеоперационной обструкции дыхательных путей, частого осложнения в послеоперационной послеоперационной анестезии.

Что родители должны знать об использовании общей анестезии у детей ясельного возраста

Детские больницы по всей Канаде советуют родителям не откладывать необходимые операции из-за опасений, высказанных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, что повторное или продолжительное воздействие общей анестезии может нанести вред развитие мозга у детей младше 3 лет.

Предупреждение FDA, выпущенное в декабре, вызвало критику со стороны врачей, которые заявили, что оно основано на неубедительных данных и может вызвать чрезмерную тревогу у родителей детей, которым необходимо пройти общую анестезию.

«На данный момент действительно нет убедительных доказательств того, что мы должны откладывать операции из-за анестезиологического риска», — сказал доктор Джейсон Мэйнс, директор по исследованиям в области анестезии и обезболивания в Больнице для больных детей в Торонто, крупнейшем педиатрическом центре Канады. больница.

История продолжается под рекламой

Результаты двух крупных канадских исследований, опубликованных в 2016 году, не показывают повышенного риска обучения или поведенческих проблем у младенцев и детей ясельного возраста, подвергшихся общей анестезии.

В предупреждении FDA подчеркивалось, что однократное короткое воздействие (при таких операциях, как введение ушных трубок или лечение кариеса) «вряд ли окажет негативное влияние на поведение или обучение». Но в исследованиях молодых или беременных животных использование общих анестетиков и седативных средств в течение более трех часов «вызвало массовую потерю нервных клеток в головном мозге» и долгосрочный когнитивный дефицит, говорится в предупреждении.

В США объявление о безопасности приведет к появлению предупреждающей надписи на 11 распространенных общих анестетиках и седативных средствах.

Министерство здравоохранения Канады проводит собственный обзор общей анестезии и седативных средств у детей в возрасте до 3 лет и беременных женщин в третьем триместре беременности. В заявлении для The Globe and Mail ведомство подчеркнуло «неопределенность» науки в этой области. «В Канаде не было зарегистрировано клинически подтвержденных случаев вызванного анестезией поведения или трудностей в обучении у детей», — говорится в сообщении.

Вот что родители должны знать об общей анестезии и почему ее влияние на развивающийся мозг ребенка остается неясным.

Дети и анестезия

Врачи называют общую анестезию «сном», чтобы не расстраивать пациентов. Но общая анестезия изменяет активность мозговых волн, и ее лучше всего описать как «обратимую лекарственную кому», согласно статье 2010 года в Медицинском журнале Новой Англии (NEJM).

История продолжается под рекламой

Ежегодно в Канаде около 46 000 детей в возрасте до 5 лет проходят дневные операции под общей анестезией (в эту цифру не входят числа в Квебеке, которые недоступны).

У канадских дошкольников наиболее распространенными процедурами, требующими общей анестезии, являются стоматологические операции по поводу кариеса, за которыми следуют операции по установке ушных трубок и удалению миндалин. Эти операции обычно длятся час или меньше.

Операции продолжительностью более часа для маленьких детей — редкость. Они включают операции на сердце, кишечнике или головном мозге, а также сложные ортопедические процедуры. В некоторых случаях операции на нижней половине тела могут быть выполнены с использованием спинномозговой анестезии вместо общей анестезии.Но в остальном альтернативы для детей младше 3 лет нет.

Доказательства

Долгосрочные эффекты анестетиков трудно изучать, потому что было бы неэтично отказывать в операции группе детей, а затем сравнивать их развитие с детей, перенесших операцию под общим наркозом. Большая часть доступных исследований состоит из исследований на животных и наблюдательных исследований у детей, которые могут выявить связи между воздействием наркотиков и неврологическими проблемами, но не могут подтвердить причинно-следственные связи.

Исследования на грызунах и маленьких обезьянах показывают, что в экспериментальных условиях общая анестезия убивает клетки мозга и вызывает длительный когнитивный дефицит.

История продолжается под рекламой

Но результаты исследований на животных не обязательно применимы к людям, сказал Мэйнс из SickKids. Подопытные животные имеют разную физиологию и могут находиться на разных стадиях развития, чем младенцы или малыши. По его словам, в исследованиях на животных часто используются шестидневные мыши, но «никто не знает, что это означает у человека.«

Более того, животные в клетках лишены умственной и физической стимуляции, которую мог бы иметь ребенок. В исследовании 2012 года исследователи из Калифорнийского университета в Сан-Франциско обнаружили, что предоставление крысам« обогащенной среды »- пандусов, бегущих колес , туннели и игрушки — похоже, полностью изменили неврологические эффекты анестезии.

Измерить когнитивные эффекты у детей труднее из-за сложных переменных. Здоровым детям обычно не нужны длительные или повторяющиеся операции под общей анестезией, отмечается в опубликованном экспертном докладе в прошлом месяце в NEJM.Например, мозг детей, рожденных с врожденным пороком сердца, может быть поврежден из-за воспаления или кислородного голодания до того, как дети перенесут операцию.

В документе подразумевается, что предупреждение FDA было преждевременным, поскольку оно предшествовало новым доказательствам, ожидаемым в этом году в результате двух хорошо спланированных клинических испытаний. Среди них — исследование Mayo Clinic, в котором оцениваются неврологические исходы у детей, которым не проводилась общая анестезия, у детей с однократным введением анестетика и у детей с многократным воздействием.

«Мы обеспокоены тем, что предупреждение FDA приведет к задержкам в проведении необходимых хирургических и диагностических процедур, требующих анестезии, что приведет к неблагоприятным исходам для пациентов», — пишут авторы NEJM.

Новые данные по Канаде

История продолжается ниже рекламного объявления

Мэйнс задался вопросом, рассматривало ли FDA новые данные двух крупных канадских исследований. В самом крупном исследовании, опубликованном в августе 2016 года и написанном в соавторстве с Мэйнсом, участвовало 84 276 детей в Онтарио, из которых 28 366 прошли общую анестезию перед поступлением в детский сад.

Чтобы выявить потенциальные неврологические эффекты, исследователи использовали результаты Инструмента раннего развития (EDI), короткого вопросника, заполненного воспитателями детских садов по всей Канаде. Исследование показало, что у детей, которые подверглись общей анестезии до двухлетнего возраста — наиболее уязвимого периода для развития мозга, — не было задержек в развитии по сравнению с детьми, не подвергавшимися воздействию наркотиков. У детей, подвергавшихся лечению общей анестезией после 2-летнего возраста, немного повышался риск задержки.Но величина риска, по словам Мэйнса, невелика и «не имеет практического значения».

Отдельное исследование, проведенное в 2016 году с участием 18 056 детей из Манитобы, также не обнаружило связи между анестезией и задержкой развития у детей в возрасте до 2 лет, основываясь на результатах оценок EDI. Однако у детей, которым была проведена общая анестезия в возрасте от 2 до 4 лет, однократное или многократное воздействие анестетика было связано со снижением показателей EDI. Но эти задержки могли иметь немедикаментозные причины.Авторы процитировали предыдущие исследования, показывающие, что дети из социально неблагополучных семей с большей вероятностью потребуют хирургического вмешательства, а также с большей вероятностью будут иметь более низкие баллы EDI независимо от хирургического вмешательства.

Доктор Майкл Ридер, председатель комитета по лекарственной терапии Канадского педиатрического общества, отметил, что, хотя FDA рассмотрело ряд исследований общей анестезии среди детей, «некоторые из них могут быть неприменимы к Канаде». Он добавил: «Наши канадские данные на сегодняшний день обнадеживают.»

Стенд FDA

На вопрос, учитываются ли в предупреждении FDA данные двух недавних канадских исследований, представитель FDA обозначил ограничения наблюдательных исследований. По сравнению с строго контролируемыми клиническими исследованиями, наблюдательные исследования имеют более высокий потенциал предвзятости в отбор участников и меньшая способность оценивать немедикаментозные факторы в результатах исследования.Кроме того, обсервационные исследования, как правило, включали различную продолжительность воздействия анестезии, разные препараты и разные возрастные группы, что затрудняло делать выводы.Недавние канадские исследования «подвержены многим из этих ограничений», — написал представитель FDA в заявлении для The Globe.

История продолжается под рекламой

Предупреждение FDA было «существенно» основано на совокупности доказательств, собранных в результате исследований на животных, говорится в заявлении. Хотя дети обычно не подвергаются хирургическим вмешательствам, если они не важны для их здоровья, FDA заявило, что в некоторых случаях «некоторые процедуры можно отложить».

Вес больниц

В Детской больнице Британской Колумбии в Ванкувере, Dr.Норберт Фрозе, руководитель педиатрической анестезии, отметил, что предупреждение FDA повысило осведомленность общественности о потенциальных рисках. Но, как он сказал в заявлении, «[это] не добавляет дополнительной информации к пониманию этого вопроса».

г. до н.э. Детский подход «заключается в том, чтобы вместе с семьей обсудить риски анестезии, насколько они известны, наряду с преимуществами предлагаемой процедуры или диагностического теста, чтобы определить наилучший путь вперед для каждого ребенка», — сказал Froese написал.

Детская больница Альберты в Калгари не имеет специальной политики в отношении использования анестезии, сообщил представитель Alberta Health Services. Тем не менее, отделения детской анестезии региона согласны с согласованными заявлениями Канадского общества педиатрической анестезии и SmartTots, одобренного FDA исследовательского проекта, направленного на снижение рисков использования анестезии для детей. Оба призывают медицинских работников и родителей обсудить риски, преимущества и сроки любого лечения.

В Торонто организация SickKids разработала заявление о политике, направленное на решение проблем, связанных с общей анестезией, — сказал Мейнз. В беседах с родителями хирургические бригады объясняют, что все операции с участием маленьких детей проводятся после обстоятельного обсуждения медицинской необходимости этой процедуры. «Мы бы никогда не поместили ребенка под наркоз для процедуры, которая ему совершенно не нужна».

История продолжается под рекламой

Врачи объясняют риски общей анестезии, которые включают угнетение дыхания, кратковременную амнезию, тошноту и рвоту, а также риски откладывания операции.«Вероятно, влияние отсрочки операции намного более значимо, чем любое влияние анестетика на развитие нервной системы», — сказал Мейнс.

Политика действует уже почти два года, добавил он. «Мы ничего не изменили в результате предупреждения FDA».

Общая анестезия | Анестезиология | JAMA

Общая анестезия — потеря сознания, вызванная приемом лекарств. Это позволяет проводить операции и другие виды лечения, которые в противном случае были бы слишком болезненными или трудно переносимыми.Во время общей анестезии человек находится без сознания, но не в естественном состоянии сна. В США анестезию проводят анестезиологов (врачи со специальным образованием в области оценки и ухода за пациентами до, во время и после операции, включая обезболивание), сертифицированных зарегистрированных медсестер-анестезиологов (медсестры с дополнительным образованием в области лечения боли). введение анестезии) и помощников анестезиолога (которые обучены проводить анестезию под руководством анестезиолога).

Лекарства и общая анестезия

Некоторые из наиболее распространенных лекарств, используемых для общей анестезии:

• Пропофол , вызывающий бессознательное состояние ( индукция общей анестезии).В меньших дозах его можно использовать для обеспечения седативного эффекта, (комфортное состояние без потери сознания).

• Бензодиазепины , снижающие тревожность непосредственно перед операцией. Некоторые лекарства, снижающие тревожность, также могут блокировать память о событиях.

• Наркотики , которые предотвращают или лечат боль.

• Летучие анестетики вдыхаются в газовой смеси, содержащей кислород. Иногда, чтобы избежать начала внутривенного введения (IV) линии младенцам и детям, летучие вещества вводятся через маску для индукции общей анестезии.

• Другие лекарства включают противорвотных агентов (для защиты от тошноты и рвоты), миорелаксанты, лекарства для контроля артериального давления или частоты сердечных сокращений и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Осложнения общей анестезии

Распространенным побочным эффектом общей анестезии является тошнота и рвота после операции.У некоторых людей также может быть боль в горле и, очень редко, повреждение зубов, губ, десен или голосовых связок из-за введения дыхательных трубок и устройств для прохождения дыхательных путей. Менее распространенные и более серьезные осложнения включают злокачественную гипертермию (редкое наследственное заболевание мышц, которое может быть вызвано некоторыми анестетиками), сердечный приступ, инсульт или смерть; они более вероятны у пациентов с проблемами сердца, высоким кровяным давлением, диабетом, заболеванием почек или легочными заболеваниями. В очень редких случаях люди могут осознавать события, когда они находятся в бессознательном состоянии под общим наркозом; это более вероятно во время экстренной операции, если пациент находится в шоке, во время операции на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения или из-за ошибки приема лекарств или неисправности анестезиологического оборудования.

• Следуйте полученным инструкциям о том, что и когда можно есть или пить перед операцией.

• Подтвердите, какие из ваших обычных лекарств вам следует или не следует принимать перед операцией.

• Если вы курите, постарайтесь бросить курить как можно дольше до операции.

• Сообщите своему анестезиологу обо всех лекарствах, которые вы принимаете, включая диетические добавки, травяные сборы, безрецептурные продукты и запрещенные вещества, поскольку они могут повлиять на ваши жизненно важные показатели и помешать лечению анестезиологических препаратов.

• Задайте вопросы своему анестезиологу перед операцией, чтобы знать, чего ожидать.

Чтобы найти эту и предыдущие страницы пациентов JAMA, перейдите в указатель страниц пациентов на веб-сайте JAMA по адресу http://www.jama.com. Многие из них доступны на английском и испанском языках.

Источники: Американское общество анестезиологов, Фонд безопасности анестезиологов, Ассоциация злокачественной гипертермии США, Американская ассоциация медсестер-анестезиологов, Американская академия помощников анестезиологов

Страница пациента JAMA является государственной службой JAMA .Информация и рекомендации, представленные на этой странице, в большинстве случаев подходят, но не заменяют медицинский диагноз. Для получения конкретной информации о вашем личном состоянии здоровья, JAMA предлагает вам проконсультироваться с врачом. Врачи и другие медицинские работники могут делать некоммерческие фотокопии этой страницы для передачи пациентам. Чтобы приобрести массовые репринты, звоните по телефону 312 / 464-0776.

ТЕМА: АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ

Общая анестезия вряд ли окажет длительное воздействие на развивающийся мозг маленьких детей: исследование

Кредит: CC0 Public Domain

Один час общей анестезии в раннем младенчестве — дольше, чем необходимо для выполнения наиболее распространенных типов мелких операций в детстве — не приводит к измеримым проблемам развития нервной системы или поведению в возрасте до 5 лет, согласно результатам первого рандомизированного исследования. такого рода с участием 722 младенцев из семи стран, опубликовано в журнале The Lancet .

Испытание предоставляет самые убедительные на сегодняшний день доказательства того, что однократное кратковременное воздействие анестезии безопасно для маленьких детей. Тем не менее, авторы предупреждают, что большинство (84%) участников исследования были мужчинами, и необходимы дополнительные исследования для подтверждения результатов у девочек и детей с многократным и длительным воздействием анестезии.

«Почти половина общих анестетиков, назначаемых младенцам, используется менее одного часа, поэтому наши результаты должны успокоить медицинских работников и миллионы родителей, чьи маленькие дети ежегодно во всем мире проходят хирургические или диагностические процедуры с анестетиками», — говорит профессор Эндрю Дэвидсон. , Детский научно-исследовательский институт Мердока, Австралия, который руководил исследованием.

«Родители и врачи могут захотеть отложить необходимые процедуры, особенно у очень маленьких детей. Эти результаты означают, что дети больше не должны подвергаться потенциальным медицинским рискам и рискам развития, связанным с откладыванием операции, и анестезиологи не должны избегать общих анестетиков в пользу менее известных анестезиологических методов «.

Исследование является первым рандомизированным испытанием, в котором изучается, влияет ли общая анестезия в младенчестве (в возрасте 60 недель постменструального возраста или младше), в период высокой уязвимости мозга, на растущий мозг в возрасте 5 лет.

В течение первых 3 лет жизни около 1 из 10 детей в развитых странах — что составляет миллионы детей ежегодно — подвергаются хирургическим, медицинским и диагностическим процедурам под общей анестезией, включая герниопластику, тонзиллэктомию, визуализацию и эндоскопию.

Уже более десяти лет обсуждается потенциальная нейротоксичность обычно используемых анестетиков у детей. В 2017 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США предупредило, что длительная или повторная анестезия у детей младше 3 лет может повлиять на развитие мозга.Однако это предупреждение было основано в основном на исследованиях на животных, которые показали повышенную гибель клеток у развивающихся животных.

До сих пор исследования на людях ограничивались наблюдательными исследованиями, которые сообщали о противоречивых результатах и ​​не могли сделать вывод о том, вызывает ли сама анестезия проблемы, или есть ли другие факторы, такие как основные медицинские условия, которые делают хирургическое вмешательство необходимым, или хирургическая процедура. сама может быть виновата.

Чтобы получить больше доказательств, в исследование общей анестезии по сравнению со спинальной анестезией (ГАЗ) было задействовано 722 ребенка, перенесших хирургическое лечение паховой грыжи (одна из наиболее распространенных операций в раннем детстве) в 28 больницах Австралии, Италии, США, Великобритании. , Канада, Нидерланды и Новая Зеландия в период с февраля 2007 г. по январь 2013 г. Участников случайным образом распределили на общую анестезию (363 ребенка) или региональную (местную) анестезию в состоянии бодрствования (которая не вызывает травмы головного мозга в моделях на животных; 359 детей).

В 2016 году промежуточные результаты показали, что результаты нервного развития в возрасте 2 лет существенно не различались между группами общей анестезии и региональной группой бодрствования.

Здесь исследователи сообщают об окончательных результатах испытания GAS в возрасте 5 лет — времени, когда тестирование интеллекта позволяет точно предсказать будущие достижения. Детские психологи использовали стандартные меры для оценки показателей IQ детей, памяти, внимания, управляющих функций (навыков, которые помогают с памятью, контролем над импульсами и планированием) и поведением.

Из-за отклонений от протокола лечения (некоторые дети в группе бодрствования также должны были получить общий наркоз) и потери наблюдения только 205 из 363 детей в группе бодрствования и 242 из 359 детей в группе бодрствования. Группа общей анестезии была включена в окончательный анализ. Средняя продолжительность общей анестезии составила 54 минуты.

Результаты показали отсутствие существенной разницы в показателях IQ между детьми, подвергшимися общей анестезии (средний показатель IQ 98.87) и регионарной анестезии бодрствования (99.08) после поправки на возраст при рождении и страну, а также с учетом недостающих данных. Не было значительных различий в ряде других тестов нейрокогнитивной функции.

Авторы отмечают несколько ограничений, в том числе то, что было значительное количество отклонений от протокола лечения в группе бодрствования, потому что детям нужно было сделать общую анестезию, и некоторые дети были потеряны для последующего наблюдения в течение 5 лет. Они также отмечают, что, хотя у детей обычно используются несколько общих анестетиков, участники исследования получали только севофлуран, что могло ограничить возможность обобщения результатов.Кроме того, 5-летний возраст может быть слишком молодым, чтобы обнаруживать некоторые управляющие функции и социально-эмоциональные навыки, которые развиваются только в более позднем возрасте.

Комментируя выводы, д-р Джеймс О’Лири из Университета Торонто в Канаде говорит, что исследование предоставляет «самые убедительные доказательства на сегодняшний день», что однократное кратковременное воздействие общей анестезии в младенчестве не вредно для развития нервной системы. . Однако он предупреждает: «Неблагоприятное развитие нервной системы в детстве является результатом взаимодействия множества факторов риска и защиты, включая связанные со здоровьем, генетические, семейные факторы и факторы окружающей среды.Следовательно, при интерпретации и обобщении этих результатов следует учитывать потенциальные факторы, помимо общей анестезии (например, тип операции, пол [84% участников исследования были мужчинами]). Возможно, наиболее важным является то, что результаты исследования не могут быть экстраполированы на детей, которые подвергаются длительному или многократному воздействию общей анестезии или получают несколько анестетиков для одной и той же хирургической процедуры … Еще предстоит установить, вызывает ли анестезия неврологические повреждения у пациентов в этих условиях.»

---

Дети, получавшие общий наркоз, хуже развиваются, имеют более низкие показатели грамотности и счета: исследование

---

Дополнительная информация: Ланцет (2019). www.thelancet.com/journals/lan… (18) 32485-1 / полный текст

Ссылка : Общая анестезия вряд ли будет иметь длительное воздействие на развивающийся мозг маленьких детей: исследование (2019, 15 февраля) получено 28 августа 2021 г. из https: // medicalxpress.ru / news / 2019-02-anesthesia-effects-brains-young-children.html

Этот документ защищен авторским правом. За исключением честных сделок с целью частного изучения или исследования, никакие часть может быть воспроизведена без письменного разрешения. Контент предоставляется только в информационных целях.

Сообщение FDA по безопасности лекарств: в результате обзора FDA появились новые предупреждения об использовании общих анестетиков и седативных препаратов у маленьких детей и беременных женщин

FDA провело обзор многих опубликованных исследований, включая доклинические и клинические данные.

Доклинические исследования

Мы рассмотрели опубликованные доклинические исследования, показывающие, что раннее воздействие анестетиков может вызывать неблагоприятные нейротоксические эффекты у разных видов, включая простых нематод, крыс и нечеловеческих приматов. ^1-20 Исследования показывают, что использование анестетиков в период быстрого роста мозга или синаптогенеза приводит к широко распространенной потере нейрональных и олигодендроцитарных клеток в развивающемся головном мозге, а также к изменениям синаптической морфологии и нейрогенеза.Основываясь на сравнении этих нечеловеческих видов, считается, что окно уязвимости к этим изменениям коррелирует с воздействием на человека в третьем триместре беременности до первого года жизни, но может увеличиваться примерно до 3 лет.

У беременных приматов на поздних сроках беременности во время пика развития головного мозга плода воздействие кетамина в течение 24 часов в третьем триместре или воздействие изофлурана в течение 5 часов или пропофола в течение 5 часов увеличивало потерю нейрональных клеток у плода.У неонатальных приматов воздействие кетамина в течение 3 часов, которое производило легкую операционную анестезию, не увеличивало потерю нейрональных клеток; однако потеря нейрональных клеток наблюдалась при схемах лечения кетамином в течение 24 часов или изофлураном плюс закись азота или пропофол в течение 5 часов или более. Данные по грызунам, получавшим изофлуран, и приматам, получавшим кетамин, предполагают, что потеря нейрональных и олигодендроцитарных клеток связана с длительным когнитивным дефицитом в обучении и памяти. Клиническое значение этих доклинических данных (на животных) неизвестно.

Клинические исследования

Мы также изучили эпидемиологическую литературу, изучающую связь между воздействием анестезии в детстве и неблагоприятными исходами для нервного развития. ^21-41 Исследования были опубликованы в период с 2009 по 2014 годы. Некоторые исследования не обнаружили связи между воздействием на детей и исходами развития нервной системы
, ^21-29 , тогда как другие обнаружили. ^30-41 В частности, в некоторых исследованиях усилились опасения, что более длительное или повторяющееся воздействие может способствовать возникновению различных когнитивных и поведенческих проблем, включая диагнозы, связанные с задержкой развития нервной системы, нарушения обучаемости и синдром дефицита внимания с гиперактивностью. ^{32, 33, 37, 38, 41} Однако остается неясным, представляют ли эти ассоциации эффект анестезиологических препаратов в отличие от самой операции или являются результатом неконтролируемого смешения, связанного с основным состоянием или другими факторами. Наблюдательные исследования имели много ограничений, в том числе неоднородные определения и меры воздействия и исходов, возможность выбора и искажения информации, неполный контроль за искажением и недостаточная мощность. Большинство исследований включали детей, подвергшихся анестезии в возрасте до 2–3 лет, но исследования сильно различались в зависимости от включенных возрастных групп.Некоторые были ориентированы только на новорожденных и младенцев, в то время как другие включали детей в возрасте до 12 лет, подвергшихся воздействию анестезии. В большинстве исследований не удалось определить продолжительность воздействия анестезии.

Совсем недавно были опубликованы
промежуточные результаты исследования «Общая анестезия по сравнению со спинальной анестезией» (ГАЗ) и результаты исследования «Оценка нервного развития детской анестезии» (PANDA). ^{42. 43} Исследование GAS — это продолжающееся международное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравниваются нейрокогнитивные исходы после рандомизации либо с регионарной анестезией в состоянии бодрствования, либо с общей анестезией на основе севофлурана у детей младше 60 недель, но родившихся на сроке беременности более 26 недель. которым потребовалась пластика паховой грыжи.Первичным результатом исследования является коэффициент интеллекта (IQ) дошкольного образования Векслера и начальная шкала интеллекта, третье издание (WPPSI-III) в возрасте 5 лет. Вторичный результат — это совокупный когнитивный балл по шкале развития младенцев и малышей Бейли III в возрасте 2 лет. Первые результаты двухлетнего наблюдения были опубликованы в январе 2016 года. Данные были оценены по 238 детям, получавшим регионарную анестезию в состоянии бодрствования, и 294 детям, получавшим общую анестезию. Средняя продолжительность приема севофлурана в группе общей анестезии составила 54 минуты.Авторы сообщили об отсутствии разницы в показателях развития по шкале Бейли III между двумя группами исследования. Они предположили, что эти данные подтверждают вывод о том, что анестезия севофлураном продолжительностью менее 1 часа, по-видимому, не увеличивает риск неблагоприятных исходов развития нервной системы в возрасте 2 лет по сравнению с регионарной анестезией в состоянии бодрствования. Исследование GAS все еще необходимо завершить, чтобы оценить первичный показатель результата WPPSI-III IQ в возрасте 5 лет. ⁴²

Исследование PANDA представляет собой наблюдательное когортное исследование с участием братьев и сестер, в котором изучали, связано ли однократное воздействие анестезии у здоровых детей младше 3 лет с повышенным риском нарушения глобальной когнитивной функции (IQ) в качестве первичного результата и с аномальными доменами. нейрокогнитивные функции и поведение как вторичные результаты в возрасте от 8 до 15 лет.У подвергшихся воздействию детей (n = 105) был один эпизод общей анестезии до 3 лет для плановой хирургии паховой грыжи, и их гестационный возраст при рождении составлял 36 недель или старше. Средняя продолжительность анестезии в группе, подвергшейся воздействию, составила 84 минуты, при этом 17 детей подверглись воздействию более 2 часов. Девяносто процентов подвергшихся воздействию детей были мальчиками. Когорта, не подвергавшаяся воздействию (n = 105), представляла собой биологически родственных братьев и сестер, наиболее близких по возрасту (в пределах 3 лет) к облученному ребенку, также с гестационным возрастом 36 недель или старше при рождении, но не подвергавшимся анестезии до 3 лет.Исследование показало, что средние показатели IQ между подвергшимися и не подвергавшимися воздействиям братьями и сестрами существенно не различались, причем обе группы получили несколько выше среднего. Не было значительных различий в средних баллах ни по одной из вторичных оценок, хотя подвергшиеся воздействию дети значительно чаще имели ненормальные «интернализирующие» баллы в контрольном списке поведения детей. Возможно, это была случайная находка, поскольку анализы не учитывали несколько конечных точек. ⁴³

Исследование PANDA обратило внимание на многие ограничения предыдущих эпидемиологических исследований.Однако, как и планировалось, исследование не могло оценить эффекты длительного или многократного воздействия анестезии или возможные эффекты в более уязвимых подгруппах (например, у менее здоровых детей). Исследование также могло не иметь достаточной мощности для оценки значимых различий во всех вторичных исходах или для анализа, изучающего возраст на момент воздействия, продолжительность воздействия или гендерные различия.

Исследование PANDA, наряду с предварительными результатами исследования GAS, предоставляет некоторые клинические доказательства того, что однократное, относительно короткое раннее воздействие общей анестезии у в целом здоровых детей вряд ли вызовет клинически обнаруживаемый дефицит общей когнитивной функции или серьезные расстройства поведения.Эти результаты согласуются с данными на животных, которые не предсказывали повышенного риска при воздействии анестезии менее 3 часов. Однако испытание GAS еще не завершено, и необходимы дополнительные высококачественные исследования для изучения эффектов многократного и длительного воздействия анестезии на детей, включая уязвимые группы населения. Также необходимы исследования для изучения возможных тонких поведенческих эффектов, уязвимого возраста воздействия, потенциальных гендерных различий и потенциальной вариабельности между конкретными анестетиками и протоколами.

Общий наркоз | healthdirect

Что такое общий наркоз?

Используется общий наркоз, чтобы вы потеряли сознание, чтобы вы не чувствовали боли, не двигались и не осознавали во время операции.

Каковы преимущества общего наркоза?

Общие анестетики используются при больших операциях. Вы спите, поэтому хирург может оперировать дольше или одновременно оперировать разные части тела. Их можно давать быстро и можно поменять местами.Однако не всем подойдет общий наркоз.

Альтернативой общему наркозу является местный анестетик, который обезболивает небольшую часть тела, или регионарный анестетик, который обезболивает определенную область или область тела.

Выбор лучшего анестетика для вас зависит от выполняемой процедуры и ваших индивидуальных обстоятельств. Вы можете обсудить это со своим врачом или анестезиологом перед операцией.

Как дается общий наркоз?

Обычно перед операцией вы встретитесь с анестезиологом.Это может быть за несколько дней до операции или за час до операции.

Ваш анестезиолог спросит вас о вашем здоровье и о том, как вы принимали анестетики в прошлом. Они также могут спросить о лекарствах, которые вы принимаете, есть ли у вас аллергия и курите ли вы.

Вы должны предоставить любую медицинскую информацию, которую вы могли получить от предыдущего анестезиолога.

Ваш анестезиолог объяснит вам операцию и объяснит, что может пойти не так.Они могут попросить вас подписать форму, известную как форма согласия, в которой говорится, что вы соглашаетесь на операцию и понимаете все о ней. Если да, то сейчас самое время задать все вопросы, которые могут вас заинтересовать.

Ваш анестезиолог может также назначить анализы для подготовки к операции.

Вам могут посоветовать:

• какие лекарства следует и нельзя принимать до и в день операции
• что вы можете есть и пить перед операцией

Вы должны обсудить любые вопросы или проблемы со своим врачом или анестезиологом.

Во время операции

Общий анестетик обычно вводится в вену, обычно на тыльной стороне руки, через тонкую пластиковую трубку, называемую канюлей. В качестве альтернативы это может быть газ, который вы вдыхаете через маску.

Во время операции анестезиолог будет контролировать ваш уровень сознания, температуру, дыхание и артериальное давление. При необходимости количество имеющегося у вас анестетика можно изменить.

После операции

Когда вы просыпаетесь от наркоза, вы чувствуете сонливость.Вы можете почувствовать тошноту. Вероятно, вы окажетесь в помещении, известном как комната восстановления. Медсестра будет следить за вами. Вам могут потребоваться лекарства, чтобы уменьшить тошноту или боль.

Если вы остаетесь в больнице, вас переведут обратно в вашу кровать, как только вы полностью проснетесь.

Если вы собираетесь домой после дневной операции, вы подождете, пока полностью не придете в сознание и не почувствуете бодрость. Вы не должны ехать домой после наркоза. Лучше всего попросить кого-нибудь забрать вас или помочь добраться домой.Лучше всего, если вы будете с кем-нибудь в течение следующих 24 часов после операции, чтобы они могли следить за вами.

Каковы риски и побочные эффекты общего наркоза?

Возможные риски и побочные эффекты включают тошноту и рвоту, физические травмы, такие как повреждение зубов или нервов, боль в горле или реакции на лекарства.