Сравнение тестов на СОЭ, С-реактивный белок и вязкость плазмы

Использование ES

СОЭ остается важным диагностическим критерием только для двух заболеваний: ревматической полимиалгии и височного артериита9–11 (таблица 4). Ревматическая полимиалгия характеризуется сильной болью и ригидностью в области шеи, плечевого или тазового пояса.10 У некоторых пациентов могут преобладать системные симптомы с начальными проявлениями, включая анемию, лихорадку неизвестного происхождения или неспецифическое системное заболевание, сопровождающееся анорексией, недомоганием. и похудание.

Просмотр / печать таблицы

Полезность СОЭ: основные соображения

Полезность СОЭ: основные соображения

Временный артериит обычно характеризуется головными болями, нарушениями зрения, такими как слепота, болезненность, покраснение или узелковая височная артерия, лицевыми болями и хромотой челюсти.11 Экстракраниальный васкулит иногда связан с височным артериитом и может проявляться симптомами, влияющими на печень, почки или периферическая нервная система.Системные проявления, включая анемию, лихорадку, потерю веса, недомогание и аномальное значение щелочной фосфатазы, присутствуют часто. 10

Почти у всех пациентов с височным артериитом будет повышенное СОЭ; тем не менее, случайные пациенты могут иметь нормальное значение.9 Одно исследование показало, что средняя СОЭ была более 90 мм в час у пациентов с височным артериитом, при этом значения превышали 30 мм в час в 99 процентах случаев.12 Однако , если есть убедительные клинические доказательства височного артериита, нормальное значение СОЭ не следует принимать во внимание, и пациенту следует пройти биопсию височной артерии или эмпирическую пробу кортикостероидной терапии.9

СОЭ традиционно является диагностическим параметром ревматоидного артрита, но он используется как средство определения стадии заболевания, а не как один из основных диагностических критериев.3,13 Критерии Американской ассоциации ревматизма включают повышенное СОЭ как один из критериев. из 20 возможных результатов 3. Большинство ревматологов считают, что тщательное совместное обследование, подтверждающее синовит, является более важным диагностическим критерием. Тем не менее, СОЭ может быть полезен, если диагноз сомнительный, а определенные признаки воспаления могут повлиять на терапевтические решения.13

Мониторинг активности заболевания или ответа на терапию

Раньше СОЭ обычно использовалось как показатель активности заболевания у пациентов с определенными расстройствами. С развитием более специфических методов оценки СОЭ остается подходящей мерой активности заболевания или реакции на терапию только для нескольких заболеваний: височного артериита, ревматической полимиалгии, ревматоидного артрита и, возможно, болезни Ходжкина.1–3

При ответе на терапию при височном артериите и ревматической полимиалгии СОЭ не всегда может четко указывать на активность заболевания.Таким образом, пациенты должны контролироваться по значениям СОЭ и клиническим данным.10–12 Например, когда кортикостероидная терапия начинается по поводу височного артериита или ревматической полимиалгии, СОЭ обычно снижается в течение нескольких дней. У многих пациентов СОЭ останавливается на уровне выше нормы, даже если клиническое состояние пациента резко улучшилось. 3 По этой причине повышенное СОЭ у пациента с установленным височным артериитом или ревматической полимиалгией не следует использовать в качестве единственное обоснование для продолжения или увеличения стероидной терапии, если пациент чувствует себя хорошо клинически.Обратное также верно, потому что клинический рецидив может произойти при нормальном обнаружении СОЭ.9

При ревматоидном артрите СОЭ имеет тенденцию отражать клиническую активность заболевания, но обычно отражает другие симптомы, такие как утренняя скованность или усталость3,5. Совместное обследование считается более полезным при оценке синовита. В одном исследовании уровень СОЭ, который лучше всего отличал пациентов с ревматоидным артритом в стадии ремиссии от пациентов с активным заболеванием, составлял менее 20 мм в час для мужчин и менее 30 мм в час для женщин.5 Однако другие исследования показали, что значительная часть пациентов в клинической ремиссии может все еще иметь повышенное значение СОЭ. 1,3

Онкологические заболевания

Было обнаружено, что в онкологии высокий СОЭ коррелирует с общим плохим прогнозом для различных типы рака, включая болезнь Ходжкина, карциному желудка, почечно-клеточную карциному, хронический лимфолейкоз, рак груди, колоректальный рак и рак простаты3,14–16. У пациентов с солидными опухолями скорость оседания более 100 мм в час обычно указывает на метастатическое заболевание, но для большинства опухолей это относительно неспецифическое открытие было заменено более точными диагностическими тестами.Однако европейские исследования пациентов с болезнью Ходжкина показали, что повышенное СОЭ может быть отличным предиктором раннего рецидива, особенно если это значение остается повышенным после химиотерапии или не может упасть до нормального уровня в течение шести месяцев после терапии. Конечно, повышение СОЭ никогда не должно использоваться в качестве единственного критерия для диагностики рецидива болезни Ходжкина.

Отличить дефицит железа от анемии при хроническом заболевании

СОЭ может быть полезным для дифференциации дефицита железа от анемии при хроническом заболевании у пациентов с фоновым хроническим воспалительным состоянием, таким как ревматоидный артрит.17,18 Железодефицитная анемия и анемия при хроническом заболевании являются гипорегенеративными и характеризуются низким числом ретикулоцитов. К сожалению, ни исследования железа, ни уровни ферритина в сыворотке не позволяют однозначно различить эти два типа анемии. Поскольку оба могут иметь насыщение трансферрина около 15 процентов, простая оценка уровня сывороточного железа и процентного насыщения не позволит различить эти два состояния. Точно так же индивидуальный уровень ферритина в сыворотке может оказаться бесполезным при наличии воспаления, поскольку ферритин является реактивом острой фазы и может быть повышен артефактически.17 В прошлом окончательным арбитром в этой ситуации была аспирация костного мозга с окрашиванием берлинской лазурью для определения присутствия железа. Вероятность дефицита железа обычно можно установить, скорректировав индивидуальное значение ферритина для степени сопутствующего воспаления, как указано в СОЭ, возможно, избегая исследования костного мозга.18 Номограмма для этой цели представлена ​​на рисунке 1.18

View / Рисунок для печати

РИСУНОК 1.

Номограмма для проверки наличия или отсутствия дефицита железа, сосуществующего с основным воспалительным состоянием, путем корреляции уровня ферритина в сыворотке со степенью воспаления, о чем свидетельствует скорость оседания эритроцитов.

Перепечатано с разрешения Witte DL, Angstadt DS, Davis SH, Schrantz RD. Прогнозирование запасов железа в костном мозге у пациентов с анемией в больнице с использованием ферритина и скорости оседания эритроцитов. Ам Дж. Клин Патол 1988; 90: 86.

РИСУНОК 1.

Номограмма для проверки наличия или отсутствия дефицита железа, сосуществующего с основным воспалительным состоянием, путем корреляции уровня ферритина в сыворотке со степенью воспаления, о чем свидетельствует скорость оседания эритроцитов.

Перепечатано с разрешения Witte DL, Angstadt DS, Davis SH, Schrantz RD. Прогнозирование запасов железа в костном мозге у пациентов с анемией в больнице с использованием ферритина и скорости оседания эритроцитов. Ам Дж. Клин Патол 1988; 90: 86.

Скрининг на системные заболевания или новообразования

К сожалению, СОЭ не является ни чувствительным, ни специфическим при использовании в качестве общего скринингового теста. 1,3,19 Например, СОЭ может быть повышено при наличии инфекционного заболевания, другого воспалительного или другого воспалительного процесса. деструктивные процессы, коллагеновые сосудистые заболевания или злокачественные новообразования, 1–3, но он не может увеличиваться при ряде инфекционных заболеваний (например, брюшной тиф, малярия, мононуклеоз), аллергических процессах, стенокардии (в отличие от инфаркта миокарда) или язвенной болезни (в отличие от активного воспалительного заболевания кишечника).

Поскольку повышенное СОЭ может встречаться в очень многих различных клинических условиях, это открытие не имеет смысла как изолированное лабораторное значение. Кроме того, у некоторых пациентов со злокачественными опухолями, инфекциями или другими воспалительными заболеваниями показатели СОЭ будут нормальными. Большинство необъяснимых повышений СОЭ непродолжительны и не связаны с каким-либо конкретным основным процессом. В тех случаях, когда заболевание присутствует, оно обычно становится очевидным после завершения сбора анамнеза, физического осмотра и сбора рутинных лабораторных данных.3

Хотя повышенное СОЭ может наблюдаться при многих типах рака, оно редко указывает на скрытую опухоль, потому что у большинства этих пациентов широко метастатическое заболевание.3,14,16 По этой причине, когда повышение СОЭ от легкого до умеренного ( менее 100 мм в час) встречается у бессимптомного пациента, при отсутствии других клинических данных следует рассмотреть возможность простого повторения теста в будущем. другие результаты должны потребовать обширных лабораторных или рентгенологических исследований или инвазивных диагностических процедур.1–3

Скрининг на инфекцию в конкретных клинических условиях

Недавние исследования оценили СОЭ в качестве скринингового теста на инфекцию в конкретных клинических случаях, таких как инфекция, связанная с ортопедическими протезами, детская бактериальная инфекция и гинекологическое воспалительное заболевание6,7, 20 Несмотря на частое отклонение от нормы у пациентов с инфицированным протезом, значение СОЭ не является таким чувствительным или специфическим индикатором инфекции, как совместная аспирация. 20 Повышение СОЭ было предложено в качестве ключа к определению наличия инвазивной бактериальной инфекции у детей. после первых 48 часов появления симптомов.6 В одном исследовании 7 СОЭ более точно указывало на тяжесть острого воспалительного заболевания органов малого таза, чем физикальное обследование, тем самым помогая оценить пациентов, которым требовалась антимикробная терапия. Пригодность СОЭ в качестве скринингового теста на инфекцию даже в этих четко определенных клинических условиях требует дальнейшей оценки.

Полезность как индекс болезни у пожилых людей

Некоторые авторы предложили использовать СОЭ в качестве недорогого «индекса болезни» у пожилых людей.19,21 В исследовании 142 пациентов больницы длительного лечения, у которых было неспецифическое изменение состояния здоровья или развились новые жалобы опорно-двигательного аппарата, вероятность нового заболевания после тестирования выросла с 7 процентов у пациентов с СОЭ менее От 20 мм в час до 66 процентов у пациентов с СОЭ более 50 мм в час. Тем не менее, это исследование специально исключало пациентов, у которых было выявлено заболевание, повышающее СОЭ, и тех, у которых не было подозрений на заболевание.21

Авторы пришли к выводу, что объединение клинической оценки с индивидуальным значением СОЭ позволило идентифицировать группы пациентов, у которых вероятность заболеваемости была довольно низкой или достаточно высокой, что, возможно, ограничивало ненужные исследования.

Чрезвычайное повышение СОЭ

Чрезвычайное повышение СОЭ (определяемое как более 100 мм в час) связано с низким уровнем ложноположительных результатов для серьезного основного заболевания22,23. варьируется в отдельных популяциях, в зависимости от возраста пациента и стационарного или амбулаторного статуса. В большинстве исследований инфекция была ведущей причиной чрезвычайно высокого значения, за ней следовали коллагеновые сосудистые заболевания и метастатические злокачественные опухоли.22 Заболевание почек также является заметным этиологическим фактором. 3

Поскольку большинство этих состояний клинически очевидны, любые тесты должны проводиться с клинической точки зрения. Например, при наличии симптомов инфекции необходимо получить соответствующие посевы, включая анализ мочи и крови, а также кожные пробы на туберкулез22,23. Не следует проводить исчерпывающий поиск скрытого злокачественного новообразования, потому что, если рак присутствует, он почти всегда является метастатическим.1,3

Менее чем у 2 процентов пациентов с заметно повышенным СОЭ нет очевидной причины.У таких пациентов этиологию обычно устанавливают анамнез и физикальное обследование в сочетании с доступными тестами (таблица 5). Поскольку значительное количество пациентов с СОЭ более 100 мм в час страдают миеломой или другим типом диспротеинемии, в исследование следует включить электрофоретические исследования белков мочи и сыворотки крови.3

Посмотреть / распечатать таблицу

Возможное обследование у бессимптомного пациента с заметно повышенным СОЭ *

Скорость оседания эритроцитов — StatPearls

Введение

Скорость оседания эритроцитов, скорость оседания ES и скорость оседания ES (короткая скорость оседания ES) — это обычный гематологический тест, который может указывать и контролировать увеличение воспалительной активности в организме, вызванное одним или несколькими состояниями, такими как аутоиммунное заболевание, инфекции или опухоли. СОЭ не является специфическим для какого-либо одного заболевания, но используется в сочетании с другими тестами для определения наличия повышенной воспалительной активности. СОЭ давно используется в качестве «индикатора болезни» из-за его воспроизводимости и низкой стоимости. За многие десятилетия было разработано несколько методов проведения теста. Однако эталонный метод измерения СОЭ, предложенный Международным комитетом по стандартизации в гематологии (ICSH), основан на результатах, описанных Вестергреном столетие назад.[1] Новые автоматизированные системы, использующие закрытые пробирки для забора крови и автоматические считывающие устройства, были внедрены в лаборатории, чтобы снизить биологический риск для операторов и сократить время, необходимое для выполнения СОЭ. [2]

Метод Вестергрена измеряет расстояние (в миллиметрах), на котором красные кровяные тельца в цельной крови, подвергшейся антикоагуляции, падают на дно стандартизированной вертикальной удлиненной пробирки в течение одного часа под действием силы тяжести. Трубка, используемая для теста, называется трубкой Вестергрена.Сегодня эти трубки изготавливаются из стекла или пластика с внутренним диаметром 2,5 мм и длиной от 190 до 300 мм [3].

Возможно, первым, кто заметил изменение осаждения крови из-за болезни, был британский хирург Джон Хантер (1728–1793) в его посмертной публикации «Трактат о крови, воспалении и огнестрельных ранениях». [4] Польский врач Эдмунд Фаустин Бирнацки (1866–1911) позже уточнил клиническое использование СОЭ ближе к концу 19 века.[5] Бирнацкий подробно изложил свои выводы в двух статьях 1897 года ( Gazeta Lekarska в Польше и Deutsche Medizinische Wochenschrift в Германии) и разработал свой тест для измерений. Эти результаты не получили широкого распространения в англоязычных медицинских сообществах. Из-за его работы ESR иногда называют реакцией Бирнацкого во всем мире.

Практическое использование СОЭ в клинической диагностике по Бернацки было усовершенствовано доктором.Роберт Фараеус в 1918 году и доктор Альф Вильгельм Альбертссон Вестергрен в 1921 году. [6] Доктор Вестергрен определил стандартное измерение СОЭ, которое используется до сих пор. [7] Вместе Роберта Фараеуса и Альфа Вильгельма Альбертссона Вестергрена часто вспоминают благодаря тесту, исторически называемому тестом Фараеуса-Вестергрена (тест FW или тест Вестергрена), в котором используется стандартизированная пробирка и кровь с антикоагулянтом цитрата натрия [1].

Метод Вестергрена для измерения СОЭ, предложенный Международным комитетом по стандартизации в гематологии (ICSH), обеспечивает воспроизводимость уже почти столетие.Со временем использование этого же метода позволило установить сопоставимые контрольные значения в одной и той же лаборатории и даже между различными учреждениями по всему миру. Метод Вестергрена был принят ICSH в качестве золотого стандарта измерения СОЭ в 1973 году [3]. Даже после появления автоматических машин, используемых для анализа СОЭ, метод Вестергрена в 2011 году был подтвержден как золотой стандарт как ICSH, так и Институтом клинических и лабораторных стандартов (CLSI).

Патофизиология

Тест СОЭ измеряет скорость, с которой эритроциты (эритроциты) или эритроциты в образце цельной крови падают на дно пробирки Вестергрена.Этот процесс «падения» называется седиментацией.

Эритроциты обычно падают быстрее у людей с воспалительными заболеваниями, такими как инфекции, рак или аутоиммунные состояния. Эти условия приводят к увеличению количества белков в крови. Это увеличение заставляет красные кровяные тельца слипаться (слипаться) и быстрее оседать. Группа эритроцитов, собранных вместе, образует стопку (похожую на стопку монет), которая называется руло (плевральная — руло). [8] Образование руло возможно из-за особой дискообразной формы эритроцитов.Плоские поверхности эритроцитов позволяют им контактировать с другими эритроцитами и слипаться.

Обычно эритроциты имеют отрицательные заряды снаружи клеток, которые заставляют их отталкиваться друг от друга. Многие белки плазмы имеют положительные заряды и могут эффективно нейтрализовать отрицательные поверхностные заряды эритроцитов, что способствует образованию круговоротов. Следовательно, увеличение количества белков плазмы (присутствующих при воспалительных состояниях) будет способствовать увеличению образования круговых движений, которые оседают быстрее, чем отдельные красные кровяные тельца [9]. Оседание агрегатов руло в пробирке Вестергрена происходит с постоянной скоростью.Формирование круговых движений позволяет эритроцитам оседать быстрее, увеличивая, таким образом, СОЭ [10]. Следовательно, СОЭ — это не показатель отдельного маркера, а физический процесс.

На образование руло (и, следовательно, на СОЭ) влияет количество иммуноглобулинов и белков острой фазы (протромбин, плазминоген, фибриноген, С-реактивный белок, альфа-1-антитрипсин, гаптоглобин, белки комплемента), которые присутствуют при нескольких воспалительных состояниях. . «Белки острой фазы» (АРР) — это название, данное классу примерно 30 различных, химически не связанных белков плазмы, которые врожденно регулируются в ответ на инфекцию и воспаление.APP вырабатываются печенью и функционально контролируются организмом в ответ на несколько форм повреждения тканей или инсульта. Эти белки действуют как ингибиторы или медиаторы воспалительного ответа.

Обнаружение первого белка острой фазы в 1930-х годах, С-реактивного белка (CRP), произошло во время анализа плазмы пациентов с диагнозом острая пневмококковая пневмония. [11] CRP и многие другие белки острой фазы могут увеличиваться во время продолжающегося повреждения тканей, острого или хронического.«Острая фаза» по-прежнему используется для обозначения этих белков, концентрация которых изменяется во время определенных болезненных процессов, независимо от их хронического характера. Неустойчивая природа белков острой фазы воспаления приводит к повышенной «липкости» эритроцитов, образованию «стопок» эритроцитов (образование клубков) и увеличению СОЭ.

Хотя многие воспалительные заболевания вызывают повышение СОЭ, существуют и другие состояния, которые могут снизить СОЭ. Эти «понижающие факторы» могут существовать либо в виде отдельных болезненных процессов, либо в сочетании с другими патологическими состояниями, которые повышают СОЭ, таким образом давая результаты «более низкие, чем ожидалось», в свете серьезного основного воспалительного процесса. Полицитемия (повышенное количество красных кровяных телец) увеличивает вязкость крови и может вызвать снижение СОЭ (снижает скорость, с которой эритроциты оседают на дно пробирки Вестергрена). Некоторые гемоглобинопатии, такие как серповидно-клеточная анемия, могут снижать СОЭ из-за аномальной формы красных кровяных телец, которая нарушает образование руло. Сфероцитоз (наличие сферических, а не дискообразных эритроцитов) также подавляет образование круговоротов и может снизить СОЭ.

Требования к образцам и процедура

Метод Вестергрена включает в себя простой забор крови, получение которого занимает всего пару минут.Флеботомист или другой медицинский работник возьмет образец крови. Очищается кожа непосредственно над веной. Затем в вену вводят иглу для забора крови. После сбора игла удаляется, а место прокола закрывается повязкой, чтобы остановить кровотечение.

Кровь обычно собирают в вакуумную пробирку СОЭ с черным верхом, которая содержит 3,2% антикоагулянт цитрат натрия. Цельная кровь, взятая в пробирку с ЭДТА бледно-лилового цвета, также приемлема. Образец должен быть в отдельной пробирке (черной или бледно-лиловой), и его нельзя комбинировать с другими тестами из-за необходимого объема.

Образец крови будет отправлен в лабораторию. Затем лаборант перенесет цельную кровь с антикоагулянтом в вертикальную пробирку (пробирку Вестергрена), которая вставляется в вакуумную пробирку. Если дать этому образцу постоять в вертикальной пробирке в течение 1 часа, красные кровяные тельца будут медленно падать (оседать) на дно из-за влияния силы тяжести. В результате в верхней части пробирки останется прозрачная жидкость соломенного цвета. Эта прозрачная жидкость представляет собой плазму, часть крови, которая остается после того, как эритроциты и другие клеточные компоненты осели на дно пробирки.

Результат теста будет зависеть от количества плазмы в верхней части пробирки, которое будет измерено через 1 час. Результат будет указан в миллиметрах в час (мм / час).

Диагностические тесты

СОЭ можно измерить различными методами, включая методы Вестергрена, Винтроба и микро-СОЭ, а также с использованием автоматизированных машин. Исторически Вестергрен был наиболее часто используемым методом выполнения СОЭ. Технические факторы, такие как количество крови, втянутой в пробирку, вибрация, температура, время от момента взятия пробы, добавление соответствующих антикоагулянтов и ориентация пробирки, могут повлиять на результаты.Размер, форма и концентрация эритроцитов могут повлиять на результаты СОЭ. Характеристики плазмы также влияют на значение ESR. [12]

Метод Вестергрена классически использовался для измерения СОЭ на основе расстояния, на котором эритроциты оседают на дно удлиненной трубки с внутренним отверстием 2,5 см. Он градуирован вниз в миллиметрах, от 0 до 200, позволяя прозрачной плазме оставаться в верхней части пробирки после того, как эритроциты осядут ко дну из-за силы тяжести после 1 часа наблюдения.

Было предложено множество дополнительных методов, включая метод Линценмайера, метод Графика или Катлера, метод Винтроба-Ландсберга и метод Ландау. Сегодня распространены только методы Вестергрена и Винтроба. В методе Wintrobe используются трубки длиной всего 100 мм с меньшим диаметром (более тонкой трубкой), чем стандартные трубки Вестергрена. Он считается менее чувствительным, чем Вестергрен. [13]

Хотя метод Вестергрена обычно используется для определения СОЭ, он требует много времени и допускает возможность ошибки.В попытке найти более быстрые и надежные способы получения СОЭ были разработаны новые методы. В некоторых методах используются центрифуги и автоматизированные машины, и результаты могут быть получены всего за 5 минут. [14] [15]

Микро-СОЭ — это метод определения СОЭ с использованием капиллярных трубок и более быстрого тестирования. В этом методе используются 4 капли капиллярной крови, взятые из пальца, которые затем смешиваются в соотношении 4: 1 на предметном стекле с 3,8-процентным раствором цитрата натрия. Затем образец втягивается в 7.5-сантиметровая капиллярная трубка для микрогематокрита, не содержащая гепарина [9]. Результаты измеряются всего за 20 минут, а затем корректируются для прогнозирования обычных значений СОЭ по значению микро СОЭ.

Стали доступны другие автоматизированные методы определения СОЭ. Одно исследование показало, что меньшее количество лабораторий используют немодифицированную технику Вестергрена, а автоматизированные результаты с использованием машин могут отличаться от обычных результатов на 142% [16].

Для определения СОЭ стало доступно несколько новых автоматизированных и полуавтоматических методов, которые являются более безопасными, быстрыми и более точными.Международный совет по стандартизации в гематологии (ICSH) проверил точность и согласованность более десятка методов. Изготовителям даны рекомендации по валидации новых методов СОЭ [16]. Недавние исследования показывают, что автоматические измерения ESR имеют высокую сопоставимость с методом Вестергрена [17]. Многие автоматизированные машины не измеряют осаждение, а скорее рассчитывают скорость, полученную математическим путем, на основе совокупных измерений на ранних стадиях скопления эритроцитов (образование клубков). Производители и медицинские учреждения должны будут убедиться, что новые процедуры прошли валидацию и верификацию.

Мешающие факторы

Технические факторы, такие как сезонные колебания комнатной температуры, время от момента взятия образца, ориентация / наклон пробирки и вибрация, могут повлиять на результаты. [12] [18] Более высокая комнатная температура снижает вязкость крови и может увеличить СОЭ [19]. Прямой солнечный свет может увеличить СОЭ. Наклон трубки ESR и вибрации также могут вызвать увеличение значения ESR.Угол в 3 градуса от вертикали может увеличить СОЭ на 30 процентов. Неправильное заполнение пробирки СОЭ может вызвать образование пузырьков и повышение значения СОЭ. Образец крови, который находится слишком долго перед началом теста, вызовет образование сферических эритроцитов и снижение значения СОЭ. Тест следует запустить в течение двух часов после сбора. Образец свернувшейся крови будет препятствовать образованию круговращений и уменьшать СОЭ. Использование пробирок для СОЭ с несовместимыми внутренними отверстиями может быть чувствительным к скоплениям эритроцитов и может привести к вариациям в результатах СОЭ. Образцы желтушной крови (взятые у пациентов с заболеванием печени) будут давать темно-желтую плазму, которую может быть трудно отличить от осевших эритроцитов при прямом осмотре. Точно так же гемолиз (поврежденные эритроциты) заставит гемоглобин просачиваться в плазму и впоследствии окрашивать плазму в красный цвет, что затрудняет дифференциацию от осевших эритроцитов.

Результаты, отчеты, важные выводы

Как и в случае с другими тестами, фактический референсный диапазон, используемый для СОЭ, должен быть установлен лабораторией, выполняющей тест.

Нормальные значения скорости оседания эритроцитов (СОЭ), полученные с помощью метода Вестергрена, следующие: [20] [21]

• Мужчины <50 лет ≤15 мм / час

• Женщины < 50 лет ≤ 20 мм / час

• Мужчины> 50 лет ≤20 мм / час

• Женщины> 50 лет ≤ 30 мм / час

СОЭ у женщин обычно выше, чем у мужчин и постепенно увеличивается с возрастом. [23]

Клиническая значимость

Несколько факторов могут влиять на СОЭ. У женщин скорость оседания эритроцитов, как правило, немного выше, чем у мужчин. Беременность и старение также могут повышать СОЭ. Анемия, аномалии эритроцитов, технические факторы, такие как наклонные пробирки СОЭ, повышенная температура образца и ошибки разведения, могут увеличивать СОЭ.

В качестве общего скринингового теста СОЭ не является ни чувствительным, ни специфическим. Поскольку повышенное СОЭ может наблюдаться в нескольких клинических условиях, оно не имеет смысла как самостоятельное лабораторное значение.Кроме того, у некоторых пациентов со злокачественными новообразованиями, серьезными инфекциями или значительными воспалительными заболеваниями могут быть нормальные значения СОЭ. Повышенный уровень СОЭ должен усилить индекс подозрений практикующего врача в отношении потенциального заболевания. Это может включать:

• Анемия

• Артериит

• Инфекции (включая кости и суставы)

• Заболевание почек

• Низкий уровень сывороточного белка

• Lupus

Lupus

• Множественная миелома

• Ревматическая полимиалгия

• Аномалии эритроцитов

• Ревматоидный артрит

• Системный васкулит

• Thyroidstyroid фибриноген (например,(например, беременность, инфекция, сахарный диабет, терминальная стадия почечной недостаточности, сердечные заболевания, злокачественные новообразования) также могут повышать СОЭ. Чрезвычайно высокое значение СОЭ (> 100 мм / час) может указывать на наличие инфекции, множественной миеломы, макроглобулинемии Вальденстрема, височного артериита, ревматической полимиалгии или гиперчувствительного васкулита. В одном исследовании сообщалось, что средняя СОЭ была более 90 мм в час у пациентов с височным артериитом, со значениями более 30 мм в час у 99% пациентов [24]. Чрезвычайно высокое повышение СОЭ (> 100 мм в час) связано с низким уровнем ложноположительных результатов при серьезном основном заболевании.[25] [26] Инфекция, вероятно, является причиной чрезмерного повышения, за которым следует коллагеновая сосудистая болезнь и метастатические опухоли. В онкологии высокий уровень СОЭ, как правило, коррелирует с плохим прогнозом для различных типов рака. [27] [28] [29] [30]

  Повышенное СОЭ может быть важным дополнением при обнаружении ишемической болезни сердца. Возможно, это связано с воспалительным заболеванием коронарной артерии. [31] [32] [33]

  • Может существовать взаимосвязь между СОЭ при ишемическом инсульте и степенью локального повреждения головного мозга, атеросклероза и краткосрочных исходов. [34] [35] [36]
  • Ревматическая полимиалгия и височный (гигантоклеточный) артериит — воспалительные состояния, которые обычно возникают у людей старше 50 лет. СОЭ — полезный тест для диагностики этих заболеваний. [37] [20] Однако более низкие уровни СОЭ не должны исключать эти диагнозы. [38]
  • При ревматоидном артрите, системной волчанке и остеоартрите для постановки диагноза часто используются уровни СОЭ, однако эти уровни могут плохо коррелировать с клиническими аспектами интенсивности заболевания.[39] У некоторых пациентов с активным ревматоидным артритом и воспалением синовиальных суставов при биопсии СОЭ будет нормальным. [40]
  • Инфекция перипротезного сустава (PJI) является неблагоприятным осложнением тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. СОЭ имеет низкую чувствительность при подозрении на ППИ — от 42% до 94%. [41]
  • Изолированная СОЭ имеет переменную чувствительность и не является оптимальной для исключения септического артрита. Однако в сочетании с неспособностью нормально переносить вес и повышенной температурой СОЭ может быть полезным тестом, особенно при использовании низкого порога СОЭ (> 15 мм / час).[42]
  • Повышенное СОЭ может быть полезно для диагностики и наблюдения за пациентами с остеомиелитом. Оптимальные пороговые значения СОЭ для диагностики варьируются. [43] [44] В случаях доказанного остеомиелита СОЭ можно использовать для отслеживания реакции на терапию или рецидива [45].
  • При раке повышенная скорость оседания эритроцитов связана с метастазированием и ухудшением прогноза у пациентов со злокачественной меланомой кожи. [46] Было обнаружено, что высокий СОЭ коррелирует с общим плохим прогнозом для нескольких типов рака, включая рак груди, простаты, колоректального рака, болезнь Ходжкина и хронический лимфолейкоз.[20]
  • СОЭ может использоваться как индикатор наличия инвазивной бактериальной инфекции у детей. [47] Сообщается, что чувствительность СОЭ для выявления бактериальной инфекции костей или суставов при поступлении составляет 94% с использованием порогового значения СОЭ 20 мм / час [48].

  Помимо факторов, повышающих СОЭ, медицинская бригада должна учитывать факторы, снижающие СОЭ. Это особенно важно, потому что могут сосуществовать обстоятельства, снижающие результат СОЭ, что приводит к пропущенному диагнозу.Факторы, снижающие СОЭ, включают повышенное количество красных кровяных телец (полицитемия), что вызывает увеличение вязкости крови. Гемоглобинопатии, такие как серповидно-клеточная анемия, могут вызывать более низкое СОЭ из-за неправильной формы эритроцитов, нарушающей укладку. [49] [50]

  Регулярное употребление алкоголя отрицательно связано с СОЭ. У тех, кто употребляет алкоголь в низком, умеренном и высоком количестве, СОЭ будет ниже, чем у трезвенников и пьющих время от времени. Умеренные и высокие регулярные физические нагрузки были связаны с более низкой, чем ожидалось, скоростью оседания эритроцитов.[23]

  Тест должен проводиться с использованием крови, взятой в течение двух часов после тестирования. В стоячей крови эритроциты имеют тенденцию становиться сферическими, что препятствует образованию круговоротов. Анизоцитоз и пойкилоцитоз также мешают укладке эритроцитов, снижая, таким образом, СОЭ.

  Некоторые лекарства (вальпроевая кислота, статины, нестероидные противовоспалительные препараты) могут снизить значение СОЭ. [51] [52]

  Контроль качества и безопасность лабораторий

  Сложный характер сосуществующих факторов, влияющих на значение СОЭ, наряду с возможностью вариаций в методике, затрудняет создание воспроизводимого метода тестирования или легко реализуемой программы контроля качества для стандартизации процедур. .Автоматизированные машины могут предложить преимущество скорости, лабораторной безопасности и воспроизводимости результатов. Использование автоматизированных методов определения СОЭ стало более рутинным. [53]

  Улучшение результатов группы здравоохранения

  Лица с повышенными значениями СОЭ не всегда могут иметь заболевание, требующее лечения. Результат за пределами обычного диапазона не обязательно является поводом для беспокойства. Чуть более высокие уровни могут возникать из-за лабораторных ошибок, беременности, менструации или пожилого возраста.

  Результат СОЭ может установить наличие воспалительного состояния в организме, но тест не является специфичным для какого-либо болезненного процесса. Его необходимо сочетать с другими методами, чтобы попытаться определить основной недуг. Использование СОЭ в качестве скринингового теста у бессимптомных пациентов ограничено из-за низкой чувствительности и специфичности.

  Если есть подозрение на болезнь, СОЭ может иметь некоторое значение как «индекс болезни». Если уровень очень повышен (> 100 мм / час), обычно присутствует очевидная причина (злокачественное новообразование, инфекция, височный артериит).Если уровень от легкой до умеренной повышен без очевидных причин, можно добавить дополнительное тестирование в обширный поиск основного процесса заболевания. Нет никаких доказательств того, что повышенная СОЭ, не подтвержденная тревожным анамнезом, физическими данными или другими способами, должна побуждать к обширному обследованию или дальнейшим инвазивным процедурам. [27] [20] Если состояние пациента стабильно, может быть показано простое повторение анализа СОЭ у бессимптомного пациента через несколько месяцев. Постоянно повышенная СОЭ может побудить к более обширным и дорогостоящим поискам скрытых заболеваний.

  Сотрудничество межпрофессиональной группы для правильного понимания и интерпретации результатов скорости оседания эритроцитов имеет первостепенное значение для проведения дальнейшей диагностики, лечения и консультаций для общей пользы пациента.

  Повышенная скорость оседания эритроцитов свидетельствует о сердечной недостаточности у пациентов с ревматоидным артритом

  Ann Rheum Dis. 2007 Янв; 66 (1): 76–80.

  H Maradit ‐ Kremers , PJ Nicola , CS Crowson , KV Ballman , SJ Jacobsen , VL Roger , SE Gabriel , Отдел исследований в области здравоохранения, Mayo Миннесота, США

  Для корреспонденции: д-ру Шерин Э. Габриэль
  Департамент исследований в области здравоохранения, клиника Мэйо, 200 1st St SW, Rochester, MN 55905, США; Габриэль. [email protected]

  Авторские права © 2007 BMJ Publishing Group Ltd и Европейская лига против ревматизма

  Copyright © 2007 BMJ Publishing Group Ltd и Европейская лига против ревматизма Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

  Abstract

  Предпосылки

  Маркеры воспаления связаны с сердечной недостаточностью. У пациентов с ревматоидным артритом риск сердечной недостаточности в два раза выше, чем у людей без ревматоидного артрита.

  Цель

  Оценить, предшествует ли сердечной недостаточности у пациентов с ревматоидным артритом активация воспаления, о чем свидетельствует скорость оседания эритроцитов (СОЭ), системный маркер воспаления.

  Методы

  Начальная популяционная когорта из 575 пациентов с ревматоидным артритом, не страдающих сердечной недостаточностью на момент заболеваемости ревматоидным артритом, наблюдалась продольно до смерти или 2001 года. В течение 15 лет наблюдения у них была медиана из 15 тестов СОЭ, и 172 пациента имели впервые возникшую сердечную недостаточность (критерии Framingham Heart Study). Период наблюдения, начиная с даты заболеваемости ревматоидным артритом и заканчивая датой последнего наблюдения, был разделен на 6-месячные интервалы.Доли пациентов с хотя бы одним значением СОЭ ≥40 мм / ч и с анемией (гемоглобин <11 г / дл) в течение каждого 6-месячного интервала были нанесены на график в зависимости от времени выполнения критериев сердечной недостаточности. Для сравнения пропорций использовался биномиальный тест.

  Результаты

  У пациентов с ревматоидным артритом, у которых развилась сердечная недостаточность, доля с СОЭ ≥40 мм / ч была самой высокой (23%) в течение 6 месяцев, непосредственно предшествующих впервые возникшей сердечной недостаточности, по сравнению со средним показателем. СОЭ в течение всего оставшегося периода наблюдения, как до, так и после сердечной недостаточности (10.6%; р <0,01). Доля пациентов с анемией достигла пика (54%) в течение 6 месяцев после сердечной недостаточности.

  Выводы

  Воспалительные стимулы могут быть вовлечены в начало сердечной недостаточности у пациентов с ревматоидным артритом.

  Ревматоидный артрит — хроническое системное воспалительное заболевание, и пациенты с ревматоидным артритом имеют вдвое больший риск развития сердечной недостаточности, чем сопоставимая группа людей без ревматоидного артрита. ¹ Механизм повышенного риска сердечной недостаточности при ревматоидном артрите неизвестен, но, по-видимому, не зависит от традиционных факторов риска, предполагая, что стойкое воспалительное состояние при ревматоидном артрите может иметь важную патологическую роль. ² Действительно, несколько линий доказательств подтверждают наши наблюдения, показывая патогенную роль воспаления в возникновении и прогрессировании сердечной недостаточности. ³

  Течение ревматоидного артрита характеризуется обострениями и ремиссиями, соответствующими колебаниям активности заболевания. Активность заболевания при ревматоидном артрите оценивается путем изучения симптомов воспалительного заболевания суставов, функционального статуса и различных лабораторных тестов иммунной активации, таких как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок. ⁴ Хотя СОЭ не является диагностическим признаком какого-либо конкретного заболевания, это недорогой и практичный индикатор реакции белков острой фазы в плазме. ⁵ Представленный в 1920-х годах, он широко использовался для мониторинга активности заболевания и реакции на лечение при различных воспалительных заболеваниях, включая ревматоидный артрит. ^{5 , 6}

  Значение СОЭ также исследуется при сердечной недостаточности. Хотя более ранние исследования предполагали худший прогноз хронической сердечной недостаточности с низким СОЭ, ⁷ более недавнее исследование пациентов с хронической сердечной недостаточностью, получавших ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, показало, что высокое СОЭ может быть неблагоприятным прогностическим признаком, независимо от пациентов. ‘симптоматика и функция желудочков. ⁸ СОЭ также положительно коррелирует с провоспалительными цитокинами ⁸ , которые, как было показано, предсказывают сердечную недостаточность даже у бессимптомных людей и, по-видимому, связаны с худшим прогнозом у пациентов с сердечной недостаточностью. ^{9 , 10 , 11}

  В нашей популяции пациентов с ревматоидным артритом СОЭ часто измеряли в рамках оказания им медицинской помощи. Мы использовали эти серийные тесты СОЭ у пациентов с ревматоидным артритом, чтобы проверить гипотезу о том, что сердечной недостаточности у пациентов с ревматоидным артритом предшествует активация воспаления, о чем свидетельствуют значения СОЭ.

  Методы

  Изучение населения и сбор данных

  Это ретроспективное продольное исследование, которое было проведено с использованием ресурсов данных системы связи медицинских записей Рочестерского эпидемиологического проекта. ^{12 , 13} Эта система обеспечивает быстрый доступ к полным медицинским записям (включая стационарную и амбулаторную помощь) от всех поставщиков медицинских услуг для местного населения в округе Олмстед, штат Миннесота, США. Потенциал этой системы для популяционных исследований был описан ранее. ¹³ Популяция для этого исследования включала ранее описанную ^{1 , 14} популяционную когорту заболеваемости жителей Рочестера, штат Миннесота, возрастом ≥ 18 лет, у которых впервые был диагностирован ревматоидный артрит в период с января 1955 по январь 1995 года. удовлетворял критериям ревматоидного артрита Американского колледжа ревматологии 1987 года. ¹⁵ Дата заболеваемости была определена как первая дата выполнения четырех из семи критериев классификации.

  Полные медицинские карты всех пациентов были проанализированы продольно, начиная с 18-летнего возраста (или даты миграции в округ Олмстед, если> 18 лет) и до смерти, миграции из округа Олмстед или января 2001 г. (последующее окончание исследования‐ вверх). Была собрана подробная информация относительно характеристик ревматоидного артрита, клинически задокументированного возникновения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, сердечно-сосудистых событий и результатов лабораторных тестов. Детали сбора данных и определения характеристик заболевания ревматоидным артритом, факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистых событий были описаны ранее. ^{1 , 14} Вкратце, характеристики ревматоидного артрита включали наличие болезненных или опухших суставов и использование модифицирующих течение заболевания противоревматических препаратов и кортикостероидов. Обострение клинического заболевания определялось как начало приема нового модифицирующего заболевание противоревматического препарата или лечения глюкокортикоидами, либо наличие болезненных или опухших суставов.

  Сердечная недостаточность была определена в соответствии с утвержденными критериями Фрамингемского исследования сердца ¹⁶ (таблица 1), сахарный диабет в соответствии с критериями ¹⁷ Всемирной организации здравоохранения 1998 года и артериальная гипертензия в соответствии с критериями Объединенного национального комитета по диагностике. Оценка и лечение высокого кровяного давления. ¹⁸ Самая ранняя зарегистрированная дата выполнения этих критериев считалась датой заболеваемости для каждого.

  Таблица 1 Критерии Framingham Heart Study для диагностики сердечной недостаточности ¹⁶

  Критерий	Число субъектов, которые соответствовали критериям (%) *
  	Основные критерии
  Пароксизмальная ночная одышка или ортопноэ	28 (16)
  Вздутие шейной вены	104 (60)
  Хрипы	15561 (90)
  	15561 (90) 6
  Острый отек легких	42 (26)
  Галоп S3	39 (23)
  Гепато-яремный рефлюкс	21 (12) Мин.
  Отек голеностопного сустава	106 (62)
  Ночной кашель 90 296	67 (39)
  Одышка при физической нагрузке	121 (70)
  Гепатомегалия	22 (13)
  Плевральный выпот	73 (45)	Плевральный выпот 120 уд / мин	26 (16)

  Результаты лабораторных тестов были собраны из полных медицинских записей, доступных через систему связи медицинских записей Рочестерского эпидемиологического проекта, которая также включает в себя лабораторные данные, доступные в электронном виде после 1 июля 1983 года.Результаты всех тестов на ревматоидный фактор (считались положительными, если ≥40 МЕ / мл и тесты СОЭ (метод Вестергрина) были получены для всех испытуемых. Доступные лабораторные данные по подгруппе испытуемых. Были получены весь гемоглобин, значения гематокрита, количество эритроцитов и ретикулоцитов, средний корпускулярный объем и средние значения корпускулярного гемоглобина после 1 июля 1983 года. Анемия определялась как концентрация гемоглобина <11 г / дл.Все лабораторные исследования проводились в рамках обычного клинического ухода за пациентами с использованием стандартных лабораторных методов.

  Статистический анализ

  Описательная статистика (средние, медианы, проценты и т. Д.) Использовалась для обобщения данных. Пациенты с ревматоидным артритом, имеющие подтвержденный диагноз сердечной недостаточности до выполнения критериев Американского колледжа ревматологии 1987 года (28 из 603 пациентов с ревматоидным артритом), были исключены из анализа.Анализы проводились следующим образом. Во-первых, были выявлены пациенты с ревматоидным артритом, у которых развилась сердечная недостаточность (n = 172) в течение всего периода наблюдения. Период наблюдения, предшествующий сердечной недостаточности, был разделен на 6-месячные интервалы, начиная с даты возникновения сердечной недостаточности и заканчивая датой заболеваемости ревматоидным артритом (рис. 1). Точно так же период наблюдения после сердечной недостаточности был разделен на 6-месячные интервалы, начиная с даты возникновения сердечной недостаточности и заканчивая датой последнего наблюдения (или смерти).Во-вторых, среди пациентов без сердечной недостаточности (n = 403) мы случайным образом выбрали дату посещения из всех посещений для получения медицинской помощи в любое время между датой заболеваемости ревматоидным артритом и датой последнего наблюдения. Как и в случае с пациентами, у которых развилась сердечная недостаточность, мы разделили время наблюдения на 6-месячные интервалы, начиная с даты случайного посещения и заканчивая датой последнего наблюдения. Мы также разделили время наблюдения, предшествующее случайному посещению, на 6-месячные интервалы, начиная с даты случайного посещения и заканчивая датой заболеваемости ревматоидным артритом.Долю пациентов с ревматоидным артритом и хотя бы одним значением СОЭ ≥40 мм / ч (и ≥60 мм / час) в течение каждого 6-месячного интервала определяли путем деления количества пациентов с хотя бы одним значением СОЭ ≥40 мм / час. h по количеству пациентов, находящихся под наблюдением в интервале (рис. 1). Для 172 пациентов с сердечной недостаточностью эти пропорции были нанесены на график как до, так и после даты возникновения сердечной недостаточности. Аналогичным образом, для пациентов без сердечной недостаточности доля пациентов с ревматоидным артритом с хотя бы одним значением СОЭ ≥40 мм / ч (и ≥60 мм / час) в течение каждого 6-месячного интервала была отложена в зависимости от времени как до, так и после случайной выборки. дата посещения.Анализы чувствительности были выполнены путем проведения аналогичных анализов для дат заболеваемости гипертонией и сахарным диабетом. Целью этих анализов чувствительности было оценить, связана ли наблюдаемая связь между СОЭ и сердечной недостаточностью с увеличением интенсивности лабораторных исследований во время постановки диагноза хронического заболевания. Если бы эта связь была нереальной, но из-за увеличения интенсивности тестирования во время постановки диагноза сердечной недостаточности, мы бы ожидали увидеть такую ​​же закономерность, предшествующую другим диагнозам, таким как гипертония и диабет.Средние доли оценивались путем усреднения наблюдаемых пропорций через несколько 6-месячных интервалов. Биномиальный тест использовался для сравнения наблюдаемой доли в течение определенного 6-месячного интервала со средней долей.

  Рисунок 1 Дизайн исследования. HF, сердечная недостаточность; РА, ревматоидный артрит; СОЭ, скорость оседания эритроцитов.

  В дополнительных анализах мы изучили долю пациентов с клинически задокументированными обострениями заболевания и долю пациентов с анемией в течение тех же 6-месячных интервалов, как до, так и после даты возникновения сердечной недостаточности.

  Результаты

  Исследуемая популяция включала 575 случаев ревматоидного артрита без сердечной недостаточности на дату заболеваемости ревматоидным артритом. За средний период наблюдения 15 лет (всего 6785 человеко-лет) после даты заболеваемости ревматоидным артритом у этих 575 пациентов с ревматоидным артритом в среднем было 15 (межквартильный размах (IQR) 9–25) тестов СОЭ. Как сообщалось ранее, ¹⁴ среднее (стандартное отклонение) зарегистрированное значение СОЭ в первый год после постановки диагноза ревматоидного артрита составило 46.7 (30,1) мм / ч. Точно так же почти у трети пациентов во время последующего наблюдения было ≥3 зарегистрированных значений СОЭ ≥60 мм / ч. За тот же период наблюдения у 172 пациентов впервые возникла сердечная недостаточность. В таблице 1 показано распределение 172 пациентов по каждому критерию Фрамингема. Среднее (IQR) количество тестов СОЭ среди 172 пациентов с ревматоидным артритом с сердечной недостаточностью составило 17 (10–28), а среди остальных 403 пациентов с ревматоидным артритом без сердечной недостаточности — 14 (8–24).

  Среди 172 пациентов с ревматоидным артритом с сердечной недостаточностью доля пациентов со значениями СОЭ ≥40 мм / ч была самой высокой в ​​течение 6 месяцев, непосредственно предшествующих выполнению диагностических критериев впервые возникшей сердечной недостаточности, по сравнению с весь оставшийся период наблюдения (рис. 2).Периоды наблюдения до и после даты возникновения сердечной недостаточности составляли приблизительно 10 и 5 лет соответственно (рис. 2). В течение 6-месячного периода, непосредственно предшествующего впервые возникшей сердечной недостаточности, доля пациентов с ревматоидным артритом со значениями СОЭ ≥40 мм / ч составляла 23%, тогда как такая же доля в среднем составляла 10,6% в другие 6-месячные интервалы. как до, так и после даты возникновения сердечной недостаточности (p <0,01, рис. 2). Напротив, среди 403 пациентов с ревматоидным артритом без клинической сердечной недостаточности доля со значениями СОЭ ≥40 мм / ч была относительно стабильной на уровне 8.2% в среднем за весь период наблюдения (рис. 3). Те же анализы были повторены для пациентов с ревматоидным артритом со значениями СОЭ ≥60 мм / ч, и закономерности были аналогичны тем, которые наблюдались на рисунках 2 и 3 (данные не показаны).

  Рисунок 2 Доля пациентов с ревматоидным артритом со скоростью оседания эритроцитов (СОЭ)> 40 мм / ч в течение 6-месячных интервалов до и после даты заболеваемости сердечной недостаточностью (HF) (среди 172 пациентов с ревматоидным артритом, у которых развился ревматоидный артрит. сердечная недостаточность).n — количество пациентов, находящихся под наблюдением в интервале.

  Рис. 3 Доля пациентов с ревматоидным артритом и скоростью оседания эритроцитов (СОЭ)> 40 мм / ч в течение 6-месячных интервалов до и после даты случайного посещения (среди 400 пациентов с ревматоидным артритом без сердечной недостаточности).

  Затем мы провели несколько анализов чувствительности, чтобы проверить надежность наших результатов. В частности, были выбраны даты заболеваемости сахарным диабетом и гипертонией (вместо даты заболеваемости сердечной недостаточностью), и те же анализы были проведены путем согласования 6-месячных интервалов вокруг дат заболеваемости сахарным диабетом и гипертонией.Мы исследовали долю пациентов с хотя бы одним значением СОЭ ≥40 мм / ч в течение каждого 6-месячного интервала до и после диабета (рис. 4A) и гипертонии (рис. 4B). Никакого увеличения доли пациентов со значениями СОЭ ≥40 мм / ч не наблюдалось ни на одном этапе наблюдения в любом случае. Средняя доля была относительно стабильной как до, так и после даты заболеваемости диабетом и гипертонией, 8,3% и 10,0% соответственно. Этот анализ был повторен с учетом значений СОЭ ≥60 мм / ч, и результаты не изменились.

  Рисунок 4 Доля пациентов с ревматоидным артритом со скоростью оседания эритроцитов (СОЭ)> 40 мм / ч в течение 6-месячных интервалов до и после даты заболеваемости гипертонией (АГ) (A; среди 190 пациентов с ревматоидным артритом и артериальная гипертензия) и дата заболеваемости сахарным диабетом (СД) (B; среди 71 пациента с ревматоидным артритом и сахарным диабетом).

  В попытке определить, сопровождалось ли повышение СОЭ, предшествовавшее сердечной недостаточности, клинически задокументированным обострением ревматоидного артрита, мы исследовали долю пациентов с обострениями в течение 6-месячных интервалов, связанных с впервые возникшей сердечной недостаточностью.Доля пациентов с обострением в течение 6-месячного периода до сердечной недостаточности составила 30%, тогда как средняя доля за 5-летний период до 6-месячного окна до сердечной недостаточности составила 24%. Эта разница была незначительной (р = 0,05).

  Затем мы провели такой же анализ с анемией (рис. 5). Доля пациентов с анемией (гемоглобин <11 г / дл) была самой высокой (54%) в течение 6 месяцев сразу после после выполнения диагностических критериев сердечной недостаточности по сравнению со всем оставшимся периодом наблюдения ( рис 4).Кроме того, средняя доля пациентов с анемией начала увеличиваться до сердечной недостаточности; средняя доля составляла 9,8% до 6-месячного окна до сердечной недостаточности и увеличилась до 32,3% в течение 6-месячного окна до сердечной недостаточности (рис. 5). Средняя доля анемии также оставалась высокой после 6 месяцев после сердечной недостаточности (23,6%, p <0,01).

  Рис. 5 Доля пациентов с ревматоидным артритом с концентрацией гемоглобина <11 г / дл в течение 6-месячных интервалов до и после даты возникновения сердечной недостаточности (среди 99 пациентов с ревматоидным артритом с впервые возникшей сердечной недостаточностью (HF) после 7 января 1983 г.).

  Обсуждение

  В этой популяционной когорте пациентов с ревматоидным артритом, у которых впервые возникла сердечная недостаточность, доля со значительно повышенным СОЭ (≥40 и ≥60 мм / ч) была самой высокой в ​​течение 6-месячного периода сразу. до установления диагноза сердечной недостаточности по сравнению с любым другим периодом в течение всего периода наблюдения, как до, так и после сердечной недостаточности. Кроме того, доля пациентов с анемией достигла пика (54%) в течение 6 месяцев после сердечной недостаточности.Эти данные свидетельствуют о том, что воспалительные механизмы могут быть вовлечены в инициирование или обострение сердечной недостаточности и анемии у пациентов с ревматоидным артритом.

  СОЭ широко используется в качестве индикатора острофазового ответа при некоторых иммуноопосредованных воспалительных заболеваниях, включая ревматоидный артрит. ^{4 , 6 , 19 , 20 , 21 , 22} Хотя паттерны острофазового ответа и продукции цитокинов могут различаться при разных воспалительных заболеваниях, изменения острой фазы по существу отражают наличие и интенсивность воспаления.Следовательно, СОЭ является косвенным, хотя и неспецифическим, отражением концентраций белка в плазме в острой фазе и может повышаться при любом состоянии, которое приводит к ответу в острой фазе, например при инфекции, хирургическом вмешательстве, травме или распространенном раке. ⁵

  Преходящее повышение СОЭ, непосредственно предшествующее новому началу сердечной недостаточности на рис. 2, возможно, отражает активацию воспаления или острофазовый ответ, сопровождаемый повышенными уровнями циркулирующих провоспалительных цитокинов и их рецепторов.Это может произойти во время повышенной активности заболевания при ревматоидном артрите. Значения СОЭ 40 и 60 мм / ч четко указывают на состояние повышенного системного воспаления у людей, уже страдающих воспалительным заболеванием. Мы также исследовали, сопровождалось ли повышение СОЭ обострениями болезни, и наши результаты предполагают, что это может быть так. Это наблюдение согласуется с нашими выводами относительно СОЭ, поскольку оно подразумевает, что периоды активного системного воспаления, такие как периоды обострения болезни, могут сигнализировать о сердечной недостаточности у пациентов с ревматоидным артритом.

  Возможно, временное повышение СОЭ может быть связано с продолжающейся, но все же доклинической или нераспознанной сердечной недостаточностью. Например, сердечная недостаточность обычно приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости и анемии, и, следовательно, повышение СОЭ может быть следствием анемии из-за гемодилюции в результате доклинической сердечной недостаточности. ²³ В качестве альтернативы пик СОЭ может действительно отражать активацию воспаления, предшествующую еще доклинической сердечной недостаточности. Действительно, воспаление вовлечено в этиологию сердечной недостаточности.Повышенные уровни C-реактивного белка и цитокинов связаны с риском сердечной недостаточности даже у бессимптомных людей и, по-видимому, связаны с худшим прогнозом у пациентов с сердечной недостаточностью. ^{9 , 10 , 11} Наше наблюдение согласуется с воспалительной этиологией сердечной недостаточности.

  Еще одно важное наблюдение в нашем исследовании — высокая доля пациентов с анемией в течение 6 месяцев после впервые возникшей сердечной недостаточности. Анемия хронического заболевания, также известная как анемия воспаления, обычно наблюдается у пациентов с хронической или острой иммунной активацией, таких как ревматоидный артрит, сердечная недостаточность, злокачественные новообразования, инфекции и травмы. ^{24 , 25} Кажется, это иммуноуправляемая, когда иммунная система изменяет гомеостаз железа, снижает эритропоэз и притупляет эритропоэтиновый ответ. ²⁵ Хронология событий, наблюдаемых в нашем исследовании (т. Е. Повышенная СОЭ в 6-месячном окне, предшествующем сердечной недостаточности, сопровождается высокой частотой анемии в 6-месячном окне после сердечной недостаточности, как показано на рисунках 2 и 5 ) согласуется с воспалительной этиологией анемии с острой иммунной активацией. ²⁴

  При интерпретации наших результатов следует учитывать возможные ограничения. Во-первых, СОЭ является неспецифическим тестом, и на него могут влиять многие факторы, помимо реакции острой фазы, включая возраст, пол пациента, размер, форму и количество эритроцитов, другие составляющие плазмы, такие как сывороточные иммуноглобулины, ревматоидный фактор. и различные наркотики, такие как салицилаты, и даже курение. ^{26 , 27} Таким образом, СОЭ фиксирует изменения всех этих факторов, и, в свою очередь, все эти факторы могут потенциально нарушить ассоциацию, которую мы наблюдали в нашем исследовании.Во-вторых, нестероидные противовоспалительные препараты обычно используются пациентами с ревматоидным артритом, и они также связаны с повышенным риском сердечной недостаточности. Невозможно учесть использование нестероидных противовоспалительных препаратов в этом исследовании, потому что большая часть их применения отпускается без рецепта и, следовательно, не регистрируется в медицинских записях. В-третьих, все лабораторные тесты в нашем исследовании проводились по мере необходимости для клинического ухода за пациентами и через нерегулярные промежутки времени.Хотя мы можем изучить прогностическую важность изменения значений СОЭ с течением времени и риск сердечной недостаточности, у нас нет прямых мер иммунной активации. С другой стороны, доступность повторных тестов СОЭ в течение длительного периода наблюдения (в среднем 15 лет наблюдения), дополненных обширными и строго подтвержденными клиническими и лабораторными данными, является уникальной сильной стороной нашего исследования. Перспективное проведение такого исследования в течение столь длительного периода нецелесообразно. Другими важными сильными сторонами нашего исследования являются включение группы пациентов с ревматоидным артритом на базе сообщества, которая отражает весь спектр ревматоидного артрита в сообществе, и уникальная возможность начать наблюдение на дату возникновения ревматоидного артрита и идентифицировать всех случаются впервые возникшие эпизоды сердечной недостаточности, а не хроническая или распространенная сердечная недостаточность.Результаты нашего исследования дают важную информацию о потенциальной роли иммунных и воспалительных механизмов в этиологии впервые возникшей сердечной недостаточности и анемии в условиях заболевания, характеризующегося хроническим воспалением, и где воспалительная активность периодически контролируется с течением времени.

  В заключение, среди пациентов с ревматоидным артритом, у которых развилась сердечная недостаточность, доля со значительно повышенным СОЭ была самой высокой в ​​течение 6-месячного периода непосредственно перед диагностикой впервые возникшей сердечной недостаточности по сравнению с любым другим периодом на протяжении всего периода наблюдения. время безотказной работы (включая как до, так и после сердечной недостаточности).Кроме того, доля пациентов с анемией достигла пика в течение 6 месяцев после впервые возникшей сердечной недостаточности. Эти результаты предоставляют убедительные доказательства того, что воспалительные стимулы могут быть вовлечены в инициирование сердечной недостаточности и анемии у пациентов с ревматоидным артритом. Может быть потенциальная роль СОЭ и, возможно, других и более специфических воспалительных маркеров в качестве инструментов оценки сердечной недостаточности у пациентов с ревматоидным артритом. Эти данные свидетельствуют о том, что для клиницистов важно тщательно оценивать сердечно-сосудистый статус у пациентов с повышенным СОЭ, независимо от клинических проявлений, связанных с ревматоидным артритом.

  Сокращения

  СОЭ — скорость оседания эритроцитов

  IQR — межквартильный размах

  Сноски

  Финансирование: Это исследование было частично поддержано грантами Национальных институтов здравоохранения, НИАМС (R01 R46849) и Национальных институтов здравоохранения. AR ‐ 30582) Служба общественного здравоохранения США.

  Конкурирующие интересы: не заявлены.

  Ссылки

  1. Никола П. Дж., Марадит-Кремерс Х., Роджер В. Л., Якобсен С. Дж., Кроусон С. С., Баллман К. В. et al. Риск застойной сердечной недостаточности при ревматоидном артрите: популяционное исследование за 46 лет. Arthritis Rheum 200552412–420. [PubMed] [Google Scholar] 2. Кроусон С.С., Никола П.Дж., Марадит Кремерс Х., О’Фаллон В.М., Терно Т.М., Якобсен С.Дж. и др. Насколько увеличение частоты сердечной недостаточности при ревматоидном артрите связано с традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезнью сердца? Arthritis Rheum 2005523039–3044. [PubMed] [Google Scholar] 3.Манн Д. Л. Медиаторы воспаления и сердечная недостаточность: прошлое, настоящее и обозримое будущее. Circ Res 2002–998. [PubMed] [Google Scholar] 4. Подкомитет Американского колледжа ревматологии по ревматоидному артриту G. Рекомендации по ведению ревматоидного артрита: обновление 2002 г. Rheum артрита 200246328–346. [PubMed] [Google Scholar] 5. Габай С., Кушнер И. Белки острой фазы и другие системные реакции на воспаление. N Engl J Med 1999340448–454. [PubMed] [Google Scholar] 6. Дональд Ф., Уорд М. М.Практика оценочных лабораторных исследований ревматологов США. Arthritis Rheum 199841725–729. [PubMed] [Google Scholar] 7. Хабер Х. Л., Ливи Дж. А., Кесслер П. Д., Кукин М. Л., Готтлиб С. С., Пакер М. Скорость оседания эритроцитов при застойной сердечной недостаточности. N Engl J Med 19

  353–358. [PubMed] [Google Scholar] 8. Шарма Р., Рауххаус М., Пониковски П.П., Варни С., Пул-Уилсон П.А., Манн Д. Л. и др. Взаимосвязь скорости оседания эритроцитов с воспалительными цитокинами и выживаемостью у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, получавших лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента .Дж. Ам Колл Кардиол 200036523–528. [PubMed] [Google Scholar] 9. Васан Р. С., Салливан Л. М., Рубенофф Р., Динарелло С. А., Харрис Т., Бенджамин Е. Дж. и др. Воспалительные маркеры и риск сердечной недостаточности у пожилых людей без предшествующего инфаркта миокарда: исследование сердца Фрамингема [комментарий]. Тираж 20031071486–1491. [PubMed] [Google Scholar] 10. Сезари М., Пеннинкс Б. В., Ньюман А. Б., Кричевский С. Б., Никлас Б. Дж., Саттон-Тиррелл К. и др. Маркеры воспаления и начало сердечно-сосудистых событий: результаты исследования Health ABC [комментарий].Тираж 20031082317–2322. [PubMed] [Google Scholar] 11. Десвал А., Петерсен Н. Дж., Фельдман А. М., Янг Дж. Б., Уайт Б. Г., Манн Д. Л. Цитокины и рецепторы цитокинов при сердечной недостаточности на поздних стадиях: анализ базы данных цитокинов из исследования Веснаринона (VEST). Тираж 20011032055–2059. [PubMed] [Google Scholar] 12. Мелтон Л. История Рочестерского эпидемиологического проекта. Mayo Clin Proc, 199671266–274. [PubMed] [Google Scholar] 13. Марадит Кремерс Х., Кроусон С. С., Габриэль С. Э. Эпидемиологический проект Рочестера: уникальный ресурс для исследований ревматических заболеваний.Rheum Dis Clin North Am 200430819–834. [PubMed] [Google Scholar] 14. Марадит-Кремерс Х., Никола П. Дж., Кроусон С., Баллман К. В., Габриэль С. Э. Сердечно-сосудистая смерть при ревматоидном артрите: популяционное исследование. Arthritis Rheum 200552722–732. [PubMed] [Google Scholar] 15. Арнетт Ф. К., Эдворти С. М., Блох Д. А., МакШейн Д. Дж., Фрис Дж. Ф., Купер Н. С. и др. Американская ассоциация ревматизма в 1987 г. пересмотрела критерии классификации ревматоидного артрита. Arthritis Rheum 198831315–324. [PubMed] [Google Scholar] 16.Макки П.А., Кастелли В.П., Макнамара П.М., Каннел В.Б. Естественная история застойной сердечной недостаточности: исследование Фрамингема. N Engl J Med 19712851441–1446. [PubMed] [Google Scholar] 17. Альберти К. Г., Зиммет П. З. Определение, диагностика и классификация сахарного диабета и его осложнений. Часть 1. Диагностика и классификация сахарного диабета. Предварительный отчет консультации ВОЗ. Диабет Мед 199815539–553. [PubMed] [Google Scholar] 18. Чобанян А.В., Бакрис Г.Л., Блэк ХР, Кушман В.С., Зеленый Л.А., Иззо Дж. Л., Jr et al Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления: отчет JNC 7. JAMA 20032892560–2571. [PubMed] [Google Scholar] 19. Уорд М. М. Оценочные лабораторные исследования. Оценочные тесты, оценивающие активность заболевания. Arthritis Rheum 1995381555–1563. [PubMed] [Google Scholar] 20. Фелсон Д. Т., Андерсон Дж. Дж., Берс М., Бомбардье С., Чернофф М., Фрид Б. и др. Предварительный базовый набор показателей активности заболевания для клинических испытаний ревматоидного артрита Американского колледжа ревматологии.Комитет по оценке результатов клинических исследований ревматоидного артрита. Arthritis Rheum 199336729–740. [PubMed] [Google Scholar] 21. Дональд Ф., Уорд М. М. Практика оценочных лабораторных исследований ревматологов США. Arthritis Rheum 199841725–729. [PubMed] [Google Scholar] 22. Paulus HE, Ramos B, Wong WK, Ahmed A, Bulpitt K, Park G. Эквивалентность реагентов острой фазы C-реактивного белка, вязкости плазмы и скорости оседания эритроцитов Вестергрена при использовании для расчета критериев улучшения 20% Американского колледжа ревматологии или Оценка активности заболевания у пациентов с ранним ревматоидным артритом.

  No related posts.