Клиническое значение хронического эндометрита у женщин со сниженным ответом на стимуляцию яичников в программе экстракорпорального оплодотворения
HEALTH OF WOMAN. 2018.4(130):92–97; doi 10.15574/HW.2018.130.92
Стрелко Г. В., Уланова В. В.
Медицинский центр «Родинне джерело», г. Киев
Цель исследования: определение частоты выявления, факторов риска, диагностических критериев хронического эндометрита у женщин со сниженным ответом на стимуляцию яичников с исследованием эффективности предложенных схем лечения данного патологического состояния.
Материалы и методы. Проведено исследование клинического значения диагностики хронического эндометрита у 278 женщин (основная группа) со сниженным овариальным ответом на стимуляцию яичников для разработки индивидуальных подходов к преодолению бесплодия у данной категории пациенток с учетом не только овариального резерва, но и состояния эндометрия, оцененного при помощи клинических, инструментальных и лабораторных методов, для достижения успешной имплантации и развития беременности.
В контрольную группу вошли 93 пациентки с бесплодием, нормальным овариальным ответом на стимуляцию и отсутствием критериев плохих ответов.
Результаты. В результате проведенного исследования среди женщин со сниженным овариальным ответом в клинике ЭКО наблюдалось наличие большой доли наличия хронического эндометрита, что значительно усложняет преодоление бесплодия. Факторами риска возникновения данного патологического состояния являются перенесенные заболевания половых органов инфекционного генеза в анамнезе, оперативные вмешательства на органах малого таза, внутриматочные манипуляции. Диагностическими критериями хронического эндометрита у женщин с бесплодием являются микрополипоз, отек стромы, локальная и диффузная гиперемия эндометрия, выявленные при гистероскопическом исследовании, и высокая экспрессия маркера пролиферации СD-138 по результатам иммуногистохимического исследования пайпель-биоптата эндометрия.
Заключение
. Схема лечения хронического эндометрита первой линии – доксициклин 100 мг 2 раза в день, курс – 14 дней, неомицина сульфат 35 000 МЕ, полимиксина В сульфат 35 000 МЕ, нистатин 100 000 МЕ – по 1 вагинальной свече 1 раз в день 10 дней и диклофенак 100 мг ректально 5 дней – имеет эффективность в 67,5% случаев. У пациенток, резистентных к предыдущей антибактериальной терапии, при назначении схемы лечения второй линии – цефотаксим 2,0 внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора 1 раз в день, гентамицин 80 мг 3 раза в день внутримышечно, метронидазол 100 мл в день внутривенно капельно и диклофенак 100 мг ректально 1 раз в день 7 дней – эффективность лечения хронического эндометрита достигала 79,1% случаев.Ключевые слова: хронический эндометрит, бесплодие, сниженный овариальный ответ, вспомогательные репродуктивные технологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ищенко Л.С Клинико-морфологические аспекты и пути оптимизации терапии хронического эндометрита: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Москва. 2007; 23 с.
2. Серебренникова К.Г., Лапшихин А.А., Кузнецова Е.П. и др. Хронический эндометрит. Особенности подготовки к программам ВРТ // Репродуктивные технологии сегодня и завтра. Материалы XXI международной конференции Российской ассоциации репродукции человека. – СПб, 2011. – С. 65–67.
3. Сидельникова В.М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием: методические пособия и клинические протоколы. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 224 с. ISBN 978–5-98322–729–3.
4. Сидорова И.С., Макаров И.О., Унанян А.Л. Патогенез и патогенетически обоснованная терапия хронического эндометрита (клиническая лекция). Акушерство, гинекология и репродукция. 2010; 3: 21-24.
5. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: Руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010:64.
6. Шешукова Н.А., Макаров И.О., Овсянникова Т.В. Гиперпластические процессы эндометрия: особенности пролиферативной активности при сочетании с хроническим эндометритом. Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; 3: 10-15.
7. Толибова Г.Х., Траль Т.Г., Клещев М.А., Кветной И.М., Айламазян Э.К. Эндометриальная дисфункция: Алгоритм гистологического и иммуногистохимического исследования // Журналъ акушерства и женских болезней. 4/2015.
8. Buckley C. H., Fox H. Biopsy pathology of the endometrium. Arnold. 2002:264. Eckert L. O., Hawes S. E. Endometritis: The clinical-pathologic syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002;186(4):690-695.
9. Clin Exp Reprod Med 2016; 43(4):185-192 Chronic endometritis and infertility Hyun Jong Park1, You Shin Kim2, Tae Ki Yoon2, Woo Sik Lee2. https://doi.org/10.5653/cerm.2016.43.4.185; https://doi.org/10.5653/cerm.2016.43.4.215
10. Bouet PE, El Hachem H, Monceau E, Gariepy G, Kadoch IJ, Sylvestre C. Chronic endometritis in women with recurrent pregnancy loss and recurrent implantation failure: prevalence and role of office hysteroscopy and immunohistochemistry in diagnosis. Fertil Steril 2016;105:106-10. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2015.09.025; PMid:26456229
11. Romero R, Espinoza J, Mazor M. Can endometrial infection/inflammation explain implantation failure, spontaneous abortion, and preterm birth after in vitro fertilization? Fertil Steril 2004;82: 799-804. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2004.05.076; PMid:15482749
12. Zolghadri J, Momtahan M, Aminian K, Ghaffarpasand F, Tavana Z. The value of hysteroscopy in diagnosis of chronic endometritis in patients with unexplained recurrent spontaneous abortion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;155:217-20. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2010.12.010; PMid:21232841
Современный подход к комплексному лечению хронического эндометрита у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
УДК 61.618.1
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К КОМПЛЕКСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ И НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ
Е.В. Козырева1, Л.Ю. Давидян2, В.В. Кометова31ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница», Ульяновск, Россия 2ФГБУ ВПО «Ульяновский государственный университет», Ульяновск, Россия 3ФГБУ «НЦАГИП им. В.И. Кулакова» Минздрава РФ, Москва, Россия
Аннотация. В статье представлена сравнительная характеристика морфологического, иммуногистохимического состояния эндометрия до и после лечения хронического эндометрита (ХЭ). Диагноз был установлен у 256 женщин, которые были разделены на группы: 1—112 женщин с привычной потерей беременности, 2 группа — 144 бесплодные пациентки с хроническим эндометритом. После лечения проведена оценка полученных результатов. Доказано, что предлагаемая авторами схема лечения ХЭ является высокоэффективной в терапии данного заболевания.
Ключевые слова: хронический эндометрит, бесплодие, невынашивание беременности, иммуногистохимический метод исследования, полип эндометрия, гиперплазия эндометрия.
Диагностика и лечение хронического эндометрита являются серьезной и актуальной проблемой гинекологии [1]. Распространенность этого заболевания среди гинекологической патологии составляет в среднем 2,6 ± 0,2% [2]. Воспалительный процесс в слизистой оболочке матки часто приводит к нарушению генеративной функции, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения, привычного невынашивания, осложненного течения беременности и родов, может быть предрасполагающим фактором для развития гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки, аденомиоза [3].
При множестве клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, казалось бы, нет затруднений в диагностике патологии эндометрия, но в связи с отсутствием ярко выраженной клинической картины заболевания и алгоритма проведения диагностических мероприятий, приводит к поспешному и неадекватному применению лечения и в последующем не только скрывает, но и усугубляет течение ХЭ [4].
Исходя из этого, целями работы стала разработка алгоритма лечения ХЭ и оценка эффективности проведенных лечебных мероприятий.
Материалы и методы исследования. Для
реализации поставленных задач нами проведено комплексное обследование и лечение 256 женщин, обратившихся за помощью на специализированный прием по проблемам репродуктивного здоровья в ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница», ООО МЦ «AUegris» и ООО МК «Мой доктор».
Все пациентки были разделены на две группы: 1 группа —112 женщин с привычной потерей беременности с морфологически и иммуногисто-химически подтвержденным ХЭ, 2 группа — 144 бесплодные пациентки с ХЭ.
Всем проведено общеклиническое исследование: сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза выполнялось на аппаратах Voluson E6 и Voluson E8 (General Electric, США) с использованием мультичастотного трансвагинального датчика с частотой 8 МГц. Проводили динамическое ультразвуковое исследование во II фазу менструального цикла, на 15—22 день. Особое внимание уделяли оценке срединного маточного М-эхо: его толщине, эхо-структуре и наличию включений.
При ультразвуковой диагностике ХЭ использовали критерии, разработанные В.Н. Демидовым в 1993 году [5].
Окончательный диагноз хронического эндометрита устанавливался на основании морфологического исследования эндометрия, взятого на 7— 11-й день менструального цикла путем пайпель-би-опсии или аспирационной биопсии эндометрия [6]. Морфологическими критериями постановки диагноза являлись: воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоцитов, нейт-рофильных лейкоцитов, расположенных чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффуз-но; наличие плазматических клеток [7]; альтерация стромы эндометрия, в том числе фиброз; склеротические изменения спиральных артерий [8]; деформация желез; очаговая гиперплазия базального слоя [9; 10].
Также проводилось иммуногистохимическое (ИГХ) исследование ткани эндометрия с помощью метода пероксидазной техники на парафиновых срезах толщиной 3—4 мкн. Обязательно забирался бак. посев из полости матки.
Пациентки обеих групп получали лечение: иммуномодулирующее, метаболическое, терапию, направленную на улучшение микроциркуляции в эндометрии, гормонотерапию (препараты прогестерона во вторую фазу менструального цикла), комбинированные оральные контрацептивы (КОК), противовирусное лечение, нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение.
Лечение начиналось с первого дня менструального цикла. КОК использовались только при выявлении гиперплазии эндометрия без атипии. КОК с антиандрогенным эффектом назначались только тем женщина, у которых при иммуногисто-химическом исследовании выявлялась ярая экспрессия андрогеновых рецепторов в эндометрии.
При выявлении гипопластичного эндометрия проводилось лечение оральными и трансдермаль-ными эстрогенами с 1-го по 21-й день менструального цикла. При отсутствии адекватного корригирующего влияния на эндометрий применялось внутривенное капельное введение препарата Лаен-нек [11]. Если эффекта не было, использовались свечи «Виагра».
Гистерорезектоскопия проводилась при наличии полипа эндометрия с последующей медикаментозной терапией, описанной выше.
Эффективным методом лечения явилась ау-топлазменная терапия, которая проводилась после месячных с интервалом 5 дней в своды влагалища.
Антибиотики использовались только при выявлении в бак. посеве из полости матки условно патогенной микрофлоры. Препаратами выбора являлись тетрациклины и пенициллины широкого спектра действия с ингибитором бета-лактамаз. В физиолечении преимущество отводилось диодному лазеру «Матрикс» красного спектра [12].
Общий курс лечения составлял 3 месяца.
После проведенного лечения оценивался эндометрий по УЗИ малого таза на 15—22 день менструального цикла. Критерием эффективности лечения являлись: адекватная трансформация эндометрия, наличие «трехслойности», присутствие овуляции в данном менструальном цикле, отсутствие изменений при доплерометрии сосудов матки.
Всем женщинам проводилась контрольная биопсия эндометрия на 7—11-й день менструального цикла.
Результаты и обсуждение. При бактериологическом исследовании аспиратов из полости матки роста микрофлоры не выявлено у 193 (75,3 ± 2,7%) пациенток (р < 0,05). У остальных женщин чаще выявлялся Enterococcus faecalis и Staphylococcus aureus.
В результате гистологического и иммуноги-стохимического исследований мы получили следующие данные. Выраженное и умеренно выраженное хроническое воспаление эндометрия часто сочеталось с полипами и гиперплазией эндометрия без атипии. Оно выявлялось в равном количестве у всех женщин: выраженное у 96 (37,5 ± 3,0%) и умеренно выраженное у 98 (38,2 ± 3,0%) (р < 0,01). Чаще выявлялась гиперплазия эндометрия — у 129 (50,4 ± 3,1%) пациенток (р < 0,01). Полипы эндометрия определялись гораздо реже, 98 (38,2 ± 3,0%) случаев (р < 0,01). Гипопластический эндометрий встречался только у бесплодных женщин — у 33 (12,9 ± 2,1%) (р < 0,05). Сложная гиперплазия эндометрия с дисплазией эпителия желез — только у пациенток с привычной потерей беременности — у 27 (10,5 ± 1,9%) (р > 0,05).
Нарушение рецепторного аппарата эндометрия выявлялось у 219 (85,5 ± 2,2%) пациенток (р < 0,05). Яркая и умеренно выраженная экспрессия андро-геновых рецепторов в стромальных клетках эндометрия встречалась у 73 (28,5 ± 2,8%) женщин (р < 0,05). Плазматические клетки CD138 были выявлены у 157 (61,3 ± 3,0) обследуемых (р < 0,01). Наличие только лимфогистиоцитарной инфильтрации в строме эндометрия без плазматических клеток нами было расценено, как картина неполного ХЭ. В таких случаях мы проводили полную комплексную терапию всем женщинам.
Козырева Е.В., Давидян Л.Ю., Кометова В.В. Современный подход к комплексному лечению.
—-—
После проведенного лечения в бак. посеве из полости матки роста флоры не определялось у пациенток обеих групп. CD138 не выявлялись. Определялись единичные рассеянные лимфоциты и очаговое их скопление в строме эндометрия. У 33 (12,9 ± 2,9%) женщин определена гиперплазия эндометрия без атипии и выраженная экспрессия ан-дрогеновых рецепторов в стромальных клетках эндометрия у 26 (10,1 ± 1,9%) обследуемых (р > 0,05). Всем таким женщинам проведено лечение КОК и альтернативные методы физиолечения.
Вывод. Полученные результаты свидетельствуют о том, что предложенная нами схема фармакотерапии ХЭ оказывает адекватное корригирующего действие на патологические изменения в эндометрии. Использование вышеуказанной схемы лечения ХЭ позволит повысить эффективность лечения, будет способствовать улучшению качества жизни и повышению фертильности таких пациенток.
ЛИТЕРАТУРА
1. Козырева Е.В., Давидян Л.Ю. Роль факторов роста в патогенезе бесплодия и невынашивания беременности (обзор литературы) // Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования». 2015. № 4. URL: http://www.science-education.ru/ru/ article/view?id=20811 (дата обращения: июль 2015).
2. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
3. Клинико-иммунологическая эффективность включения гепона и цитофлавина в комплексное лечение хронического эндометрита / А. А. Конопля, С. А. Гав-риш, А.Л. Локтионов, Н.А. Быстрова // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 4. С. 484.
4. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита / В.А. Кулавский, Ю.Д. Мехдиева, Е.В. Ку-
лавский, А.Л. Фролов // Медицинский вестник Башкортостана. 2015. Т. 10. № 4(58). С. 96—101.
5. Хронический эндометрит — проблема и решения / А.З. Хашукоева, Н.Д. Водяник, С.А. Хлынова, Е.А. Цомаева // Электронный медицинский научно-практический журнал «Лечащий врач». 2012. № 2. URL: http://www.lvrach.ru/2012/03/15435375/ (дата обращения: март, 2012).
6. Козырева Е.В., Давидян Л.Ю. Иммуногистохи-мические особенности хронического эндометрита при бесплодии и невынашивании беременности (обзор литературы) // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2015. № 4(36). С. 124—136.
7. Kitaya K., Yasuo T. Inter-observer and intraob-server variability in immunohistochemical detection of endometrial stromal plasmacytes in chronic endometritis // Exp. Ther. Med. 2013. Т. 5. № 2. Р. 485—88.
8. Молекулярные и морфологические аспекты нарушений рецептивности эндометрия при хроническом эндометрите / Е.А. Коган, Т. А. Демура, В.Я. Водяной, А.В. Шуршалина // Архив патологии. 2012. Т. 74. № 3. С. 15—17.
9. Kitaya K., Yasuo T. Immunohistochemistrical and clinicopathological characterization of chronic endometritis // Am J Reprod Immunol. 2011. Т. 66. № 5. Р. 410—5.
10. Pregnancy outcomes in women with chronic endometritis and recurrent pregnancy loss / D.B. McQueen, C.O. Perfetto, F.K. Hazard, R.B. Lathi // Fertil Steril. 2015. Т. 104. № 4. Р. 927—31.
11. Кузнецова И.В., Успенская Ю.Б., Коваленко М.А. Опыт применения гидролизата плаценты человека при лечении эндометриальной дисфункции // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2014. № 9. С. 22—24.
12. Мальцева Л.И., Смолина Г.Р. Возможности низкоинтенсивного импульсного лазерного излучения красного спектра при лечении хронического эндометрита // Акушерство и гинекология. 2012. № 3. С. 49—53.
MODEN APPROACH TO COMPLEX THERAPY OF CHRONIC ENDOMETRITIS OF WOMEN WITH INFERTILITY AND MISCARRIAGE
E.V. Kozvreva1, L. U. Davidian2, V. V. Kometova3
1PHI «UlyanovskRegional Clinical Hospital», Ulyanovsk, Russia, 432017
2fsei he «UlyanovskState University», Ulyanovsk, Russia, 432017
3FSI «SCOGP n.a. V.I. Kulakov» MH of Russian Federation, Moscow, Russia, 117997
Annotation. In the article we have represented a comparative characteristic of morphological and immunohistochemical endometrium’s state before and after therapy of chronic endometritis. 256 women had setted diagnosis, they have been allocated in the groups: the first group — 112 women with habitual pregnancy loss, the second group — 144 patients with infertility who have chronic endometritis. After the therapy we have measured reached results. It is proved that the treatment of chronic endometritis proposed by the authors is effective in the therapy of this disease.
Key words: chronic endometritis, infertility, miscarriage, immunohistochemical research method, endometrium’s polyp, endometrium’s hypoplasia.
REFERENCES
1. Kozyreva E.V., Davidian L.Yu. The role of the growth factors in the pathogenesis of infertility and miscarriage (literature review). Electronic scientific journal «Modern problems of science and education», 2015, no. 4. Available at: http://www.science-education.ru/ru/article/view? id=20811 (Accessed 24 july 2015) (in Russian)
2. Sukhikh G.T., Shurshalina A.V. Chronic endometritis. Guide. M.: GEOTAR — Media, 2013. (in Russian)
3. Konoplya A.A., Gavrish S.A., Loktionov A.L., Bystrova N.A. Clinic and immunological efficiency of including of gepon and cytoflavinum in complex treatment of the chronic endometritis. Electronic scientific journal «Modern problems of science and education», 2015, no. 4, р. 484 (in Russian)
4. Kulavsky VA, Mekhdieva Y.D., Kulavsky E.V., Frolov A.L. Current view on chronic endometritis treatment. Bulletin of the Bashkir State Medical University, 2015, vol. 10, no. 4(58), pp. 96—101 (in Russian).
5. Hashukoeva A.Z., Vodjanik N.D., Hlynova S.A., Comaeva E.A. Chronic endometritis — problem and the solution. Jelektronnyj medicinskij nauchno-prakticheskij zhurnal «Lechashhij vrach», 2012. no 2, Available at: http://www.lvrach.ru/2012/03/15435375/ (data obrashhenija: mart, 2012) (in Russian)
6. Kozyreva E.V., Davidian L.Yu. Immunohisto-chemical features of chronic endometritis in case of infertili-
ty and miscarrisge (review of literature). University proceedings. Volga region, 2015, vol. 4(36), pp. 124—136 (in Russian)
7. Kitaya K., Yasuo T. Inter-observer and intra-observer variability in immunohistochemical detection of endometrial stromal plasmacytes in chronic endometritis. Exp. Ther. Med, 2013, vol. 5, no. 2, pp. 485—88.
8. Kogan E.A., Demura T.A., Vodianoi V.Ia., Shur-shalina A.V. Molecular and morphological aspects of en-dometrial receptivity dosorders at chronic endometritis. Ark-hivpatologii, 2012, vol. 74, no. 3, pp. 15—17 (in Russian)
9. Kitaya K., Yasuo T. Immunohistochemistrical and clinicopathological characterization of chronic endometritis. Am JReprodImmunol., 2011, vol. 66, no. 5, pp. 410—5.
10. McQueen D.B., Perfetto C.O., Hazard F.K., Lathi R.B. Pregnancy outcomes in women with chronic en-dometritis and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril., 2015, vol. 104, no. 4, pp. 927—31.
11. Kuznetsova I.V., Uspenskaya Yu.B., Kovalen-ko M.A. Use of human placenta hydrolysate in therapy for endometrial dysfunction. Archive of Obstetrics and Gyne-cology. VF Snegirev, 2014, no. 9, pp. 22—24 (in Russian)
12. Maltseva L.I., Smolina G.R. Capaticies of low — intensity pulse red laser radiation in the treatment of chronic endometritis. Obstetrics and gynecology, 2012, vol. 3, pp. 49—53 (in Russian)
Лечение эндометрита в Самаре | Запись на прием и цены лечения хронического эндометрита в клинике
БОГАТЫЙ ОПЫТ
Медицинский стаж каждого гинеколога нашей клиники составляет более 20 лет. Обладая завидным практическим опытом, они постоянно совершенствуют свои знания в рамках международных конференций, стажировок и квалификационных курсах, где делятся своим опытом с коллегами из разных стран мира.
КОМФОРТНЫЕ УСЛОВИЯ
Забота о наших пациентах лежит не только в сфере медицины. Отсутствие очередей, уютные залы ожидания, возможность получить консультацию разных специалистов в одном месте и вежливый персонал — непременные атрибуты каждой клиники Медикал Он Груп.
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
Мы уважаем личное пространство наших пациентов и гарантируем, что никто не узнает деталей визита в клинику без Вашего на то согласия. Наши сотрудники понимают важность медицинской тайны и строго ее соблюдают. Кроме того, обследование в клинике можно пройти полностью анонимно.
Эндометрит ⋆ Devon Medical & Spa
ГИНЕКОЛОГИЯ
Уникальность гинекологической помощи в Devon Medical & Spa заключается:
– У нас инновационные подходы к диагностике и лечению, по последним рекомендациям ведущих научных деятелей, акушеров-гинекологов и репродуктологов Москвы
– мы предлагаем лечение гинекологических воспалительных заболеваний с последующим стойким эффектом
– эффективное лечение бесплодия
– мы пользуемся передовыми методами диагностики,
– мы используем новейшую физиотерапевтическую аппаратуру
– в нашем арсенале бальнеологическое лечение и водные процедуры
– на широко применяем гирудотерапию
– мы предоставляем, как полноценное медикаментозное лечение, так и обширную линейку физиотерапевтических процедур
– у нас – индивидуальный подход к каждому пациенту
Предоставляем консультации, рекомендации и проводим лечение следующих заболеваний в гинекологии:
– Сальпингооофориты (острые и хронические)
– Эндометриты (острые и хронические)
– Сальпингиты (острые и хронические), в т.ч. и с образованием гидросальпинкса
– Периметрит, в т.ч. с образованием местного спаечного процесса в малом тазу
– Климактерический синдром
– Недержание мочи
– Опущение стенок влагалища
– Предменструальный синдром
– Кольпиты (острые и хронические),
– Циститы (острые, хронические)
– Баквагиноз (острый, хронический, вялотекущий, рецидивирующий)
– Цервициты
– Эктопии шейки матки («эрозии шейки матки», эндоцервикозы)
– Вульво-вагиниты
– Генитальная герпетическая инфекция
Поскольку, воспалительные заболевания репродуктивной системы стоят во главе угла большинства причин неудачных беременностей (выкидышей, замерших беременностей), неудачных ЭКО, то решая эти проблемы, мы решаем проблемы репродукции, помогая женщинам обрести счастье материнства.
Хронический эндометритЭтиология
Причиной эндометрита является персистирующее повреждение эндометрия моно- или мультиинвазией инфекционными агентами: неспецифическими, т.е. условно-патогенной микрофлорой (Staphilococcus spp., Escherichia coli, Streptococcus spp.) и/или специфическими микроорганизмами (Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma, Mykoplasma, Gardnerella vaginalis и др.), а также грибами (рода Candida и др.) и вирусами (вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа, энтеровирусы, цитомегаловирус, аденовирус).
По данным многих исследователей, наиболее характерным при хроническом эндометрите у женщин является наличие ассоциаций 2-3 видов облигатно-анаэробных микроорганизмов и вирусов.
В условиях постоянного присутствия повреждающего агента, в эндометрии не происходит завершения, т.е. заключительной фазы воспаления – регенерации, нарушается тканевой гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений – нарушается циклическая трансформация эндометрия, исчезают рецепторы, появляется фиброз и склероз ткани.
Факторы риска развития хронического эндометрита:
– инвазивные манипуляции в полости матки (аборты, гистероскопия, диагностическое выскабливание, биопсия эндометрия, гистеросальпингография, введение внутриматочных контрацептивов, инсеминация, ЭКО)
– инфекционно-воспалительные осложнения после родов,
– инфенкионные процессы во влагалище,
– воспалительные и анатомические изменения шейки матки,
– бактериальный вагиноз,
– оперативные вмешательства на органах малого таза.
Существует 3 морфологических варианта хронического эндометрия:
- Атрофический – «тонкий эндометрий», при котором отмечается атрофия желез, фиброз стромы, инфильтрация ее лимфоидными элементами
- Кистозный – при котором фиброзная ткань сдавливает протоки желез, содержимое их сгущается и образуются кисты
- Гиперпластический – гиперплазия слизистой оболочки
Клиническая картина хронического эндометрита, как правило, протекает латентно и не отражает истинной картины поражения эндометрия. Клинический признак может быть как один, так и их сочетание:
– аномальные маточные кровотечения
– тазовые боли
– выделения (водянистые, серозные, гнойные, белесоватые, коричневатые, желтоватые) из половых путей, как постоянного, так и периодического характера
– дисменорея – болезненные менструации
– болезненный половой акт
– нарушение репродуктивной функции в виде бесплодия
– неэффективность ЭКО
– невынашивание беременности
Диагностика складывается из:
Анамнез + жалобы + клинические симптомы + выявление инфекционного пейзажа в полости матки + УЗИ с допплером сосудов матки + гистероскопия (и/или) пайпель-биопсия + «Золотой стандарт» диагностики ХЭ – морфологическое исследование эндометрия.
Лечение ХЭ – заключается в поэтапности терапии:
– лечение специфической или неспецифической инфекции, MIXТ-инфекции – антимикробная, антивирусная и антигрибковая терапия;
– улучшение микроциркуляции и гемодинамики в матке;
– восстановление морфофункциональных характеристик поврежденного эндометрия, в т.ч. устранение фиброза и склероза;
– антиоксидантная терапия
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА в
DAVON MEDICAL@SPA заключается:
– лечении специфической или неспецифической инфекции, MIXТ-инфекции – системная антибактериальная, антивирусная и антигрибковая терапия (сочетание инъекций, кремов, свечей, минеральные орошения, озонотерапия общая и местная)
– улучшение микроциркуляции и гемодинамики в матке (сочетание гирудотерапии, инъекций и физиотерапии (магнитотерапия, электрофорез, ванны, грязелечение))
– восстановление морфофункциональных характеристик поврежденного эндометрия, в т.ч. устранение фиброза и склероза (сочетание инъекций, таблетированных форм, инстиляций и физиотерапии (магнитотерапия, электрофорез, ванны, грязелечение))
– антиоксидантная терапия (кислородотерапия, витаминотерапия, фитотерапия)
Мы воздействуем на все этапы патогенеза. Подбор схем лечения основан на особенностях течения ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА и на индивидуальных особенностях пациентки.
CHeck–Uр «ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ»
Показан женщинам, имеющим в анамнезе:
– хронические воспалительные заболевания гениталий
– инфекционные процессы во влагалище, в т.ч. баквагинозы
– неудачные попытки ЭКО
– хронический эндометрит
– «тонкий эндометрий»
– выкидыши в анамнезе
– гистерорезектоскопии или выскабливания полости матки (кровотечения, полипы, гиперплазия)
– искусственный аборт в анамнезе
В программу входят обследование и лечение:
– исследование микробиоты по Осипову
– ВПЧ – исследование
– пайпель-биопсия эндометрия с определением иммуногистохимии
– медикаментозное лечение:
Капельницы
Инъекции В/В и В/М
Внутриматочные инстиляции препарата
Влагалищные ванночки, тампоны, орошения
– физиотерапия:
Гирудотерапия
Электрофорез с препаратом
Магнитотерапия
Грязелечение
Водолечение (ванны, минеральные орошения)
Эндометрит
Острый послеродовый эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки, развивается в первые 10-14 дней после родов, по характеру выделяемого экссудата подразделяется на серозный, катаральный, катарально-гнойный, фибринозный.
| Профилактика задержания последа | Местное применение | Сепранол | 2 таблетки внутриматочно сразу после отела |
|---|---|---|---|
| Схема профилактики послеродового эндометрита и задержания последа Сепранол 2 таблетки внутриматочно
| |||
| Отел | Послеродовой период | ||
Лечение. Схема №1
При задержании последа более 12 часов проводится термометрия в течение 5 суток.
При повышении температуры свыше 39,5 градусов назначается схема лечения №1.
| 1 Антибиотикотерапия (препараты на выбор в соответствии с чувствительностью выделенной микрофлоры) | Цефтонит* | п/к 1 мл/50 кг ж.м. 5 дней |
| Цефтонит Форте* | п/к 1 мл/30 кг ж.м. однократно | |
| Лексофлон | в/м 1 мл/30 кг ж.м. 5 дней | |
| Амоксигард | в/м 1 мл/20 кг ж.м. 1 раз в сутки 5 дней | |
| Амоксициллин 150 | в/м или п/к 1 мл/10 кг ж.м. однократно, при необходимости повторить через 48 часов | |
| 2 Симптоматическая терапия (в случае повышения температуры) | Флунекс | в/м или в/в 2 мл/45 кг ж.м. с интервалом 24 часа, не более 5 дней |
| 3 Заместительная терапия и стимуляция обмена веществ | Нитамин | в/м или п/к один раз в 4-8 недель, в дозе 0,2-0,25 мл/10 кг ж.м. |
| Бутофан | в/м, п/к или в/в 10-25 мл/животное с интервалом 24 часа в течение 4-5 дней, при необходимости повторный курс лечения | |
| 4 Средство, способствующее сокращению гладкой мускулатуры матки | Утеротон | в/м или в/в 10 мл/животное трехкратно с интервалом 24 часа |
Лечение. Схема №2
При задержании последа проводится его хирургическое отделение на 2-3 сутки.
При повышенной температуре назначается схема лечения №2.
| 1 Местная терапия (препараты на выбор) | Сепранол | внутриматочно 2 таблетки двукратно с интервалом 24 часа |
| Йодопен + Утеротон | внутриматочно 1 таблетка двукратно с интервалом 24 часа | |
| в/м или в/в 10 мл/животное трехкратно с интервалом 24 часа | ||
| 2 Антибиотикотерапия (препараты на выбор в соответствии с чувствительностью выделенной микрофлоры) | Цефтонит* | п/к 1 мл/50 кг ж.м. 5 дней |
| Цефтонит Форте* | п/к 1 мл/30 кг ж.м. однократно | |
| Лексофлон | в/м 1 мл/30 кг ж.м. ежедневно 5 дней | |
| Амоксигард | в/м 1 мл/20 кг ж.м. один раз в сутки 5 дней | |
| Амоксициллин 150 | в/м или п/к 1 мл/10 кг ж.м. однократно, при необходимости повторить через 48 часов | |
| Нитокс 200 | в/м 1мл/10 кг ж.м., однократно, при необходимости повторить через 72 часа | |
| 3 Симптоматическая терапия (жаропонижающее и противовоспалительное средство) | Флунекс | в/м или в/в 2 мл/45 кг ж.м. один раз в сутки, не более 5 дней |
| 4 Заместительная терапия и стимуляция обмена веществ | Нитамин | в/м,п/к один раз в 4-8 недель, в дозе 0,2-0,25 мл/10 кг ж.м. |
| Бутофан | в/м, п/к или в/в 10-25 мл на животное один раз в сутки в течение 4-5 дней, при необходимости повторный курс лечения проводят через 5-14 дней | |
Хронический эндометрит
Хронический эндометрит — длительно протекающее воспаление слизистой оболочки матки, при котором развиваются дегенеративные изменения в матке и усиливается деятельность здоровых или перерожденных маточных желез. Часто развивается из острого эндометрита, по характеру выделяемого экссудата подразделяется на катаральный, катарально-гнойный, гнойный.
| 1 Средство, способствующее сокращению гладкой мускулатуры матки | Утеротон | в/м или в/в 10 мл/животное одно-двукратно с интервалом 24 часа |
| 2 Антибиотикотерапия (препараты на выбор в соответствии с чувствительностью выделенной микрофлоры) | Цефтонит* | п/к 1 мл/50 кг ж.м. в течение 3-5 дней |
| Цефтонит Форте* | п/к 1 мл/30 кг ж.м. однократно | |
| Лексофлон | в/м 1 мл/30 кг ж.м. ежедневно 3-5 дней | |
| Амоксигард | в/м 1 мл/20 кг ж.м. один раз в сутки в течение 3-5 дней | |
| 3 Симптоматическая терапия (жаропонижающее и противовоспалительное средство) | Кетопрофен 10% | в/м, в/в 3 мл/100 кг ж.м. один раз в сутки 1-3 дня |
| Флунекс | в/м или в/в 2 мл/45 кг ж.м. с интервалом 24 часа, не более 5 дней | |
| 4 Местная терапия | Митрек | внутриматочно 19 гр (1 шприц) однократно, через 24 часа после утеротонических средств (при необходимости повторить через 7-14 суток) |
| 5 Заместительная терапия и стимуляция обмена веществ | Нитамин | в/м или п/к один раз в 4-8 недель, в дозе 0,2-0,25 мл/10 кг ж.м. |
| Бутофан | в/м, п/к или в/в 10-25 мл на животное один раз в сутки в течение 4-5 дней, при необходимости повторный курс лечения проводят через 5-14 дней | |
Эндометрит
Эндометрит – это воспаление эндометрия, внутреннего функционального слоя матки. Полость матки и маточные трубы в идеале стерильны. Полость матки, покрытая эндометрием, очень хорошо защищена от внешней инфекции несколькими защитными системами, во первых – кислой средой влагалища, уничтожающей большинство бактерий, и, во вторых, слизью шейки матки, которая содержит антитела и иммуноглобулины и не позволяет никакой инфекция проникать в матку извне.
Эндометрит. Формы заболевания и его лечение
Следует заметить, что внутренняя оболочка матки очень важна в функционировании женского организма. Она содержит огромное количество рецепторов к половым гормонам и под их влиянием в течение менструального цикла меняет свое строение. В первой фазе менструального цикла она восстанавливается, как бы вырастает заново. Затем, под влиянием гормонов второй фазы, она «созревает», в ней накапливается большое количество питательных веществ: матка готовится принять оплодотворенную яйцеклетку. Но если беременность не наступила, функциональный слой матки отторгается – проходит менструация.
Проникновению инфекции в матку способствуют: нарушение состава микрофлоры влагалища вследствие несоблюдения правил личной гигиены или большого количества половых партнеров, а также нарушение гормонального баланса, хронический стресс, авитаминоз, снижение общего иммунитета, хронические воспалительные заболевания и интоксикации.
Есть и особые микробы и вирусы, которые тропны к внутренним оболочкам шейки и матки, т.е. очень легко «прогрызают» себе путь к ним, блокируя местные защитные механизмы. К таким инфекциям относятся в первую очередь хламидиоз, гонорея и трихомоноз.
Большое значение имеет фактор травмирования матки и шейки в родах, во время абортов, диагностических выскабливаний, зондирований. Послеродовый эндометрит – наиболее распространенное проявление острой послеродовой инфекции. Его частота после естественных родов составляет от 4 до 20 %, а после кесарева сечения – до 45%. Одна из причин этого в том, что гормональная и иммунная перестройка, направленные на обеспечение развития и роста плодного яйца, одновременно снижают общий иммунитет беременной и уменьшают устойчивость к инфекциям.
Различают острый и хронический эндометрит. Основными симптомами заболевания при остром течении (после родов, абортов, на фоне ВМС) являются:
- боли в нижних отделах живота;
- повышение температуры тела с ознобом и другие общие признаки интоксикации;
- обильные гнойные выделения из половых путей;
- маточные кровотечения.
К сожалению даже после однократного эпизода воспаления в полости матки часто остаются «следы» на всю жизнь: внутриматочные спайки (синехии), уплотнения в стенках матки.
Хронический эндометрит возникает либо после недостаточно хорошо пролеченного острого эндометрита, либо, особенно при наличии ИППП, формируется сразу как первично хронический эндометрит. Основными симптомами хронического эндометрита являются нарушения менструального цикла: мажущие кровянистые выделения до и после менструации, скудные или, наоборот, обильные менструации. Из-за стойкого повреждения рецепторов эндометрий начинает функционировать неправильно: нарушается нормальное созревание эндометрия во второй фазе менструального цикла, что приводит к самопроизвольным выкидышам в малом сроке, а зачастую и к бесплодию, формируются полипы эндометрия.
Эндометрит — не приговор, а заболевание, которое мы успешно лечим!
Так как основная причина возникновения острого эндометрита – микробная инфекция, то в комплекс лечения обязательно входят антибактериальные препараты. После купирования острых симптомов в курс лечения включают общеукрепляющие средства и витамины. Для профилактики хронического эндометрита в дни менструаций проводят дополнительные курсы антибактериальной терапии, назначают оральные контрацептивы c антиоксидантными свойствами.
При хроническом эндометрите в случае обнаружения половых инфекций проводят антибактериальную терапию. Однако, зачастую инфекции в организме уже нет, а имеющиеся нарушения носят функциональный характер. Тогда лечение направляют на нормализацию функционирования эндометрия. При наличии внутриматочных сращений или полипов эндометрия выполняется их удаление. Процедура «очищения» полости матки от неоднородного рубцово-измененного эндометрия, удаление полипов с последующим противовоспалительным лечением очень часто приводит к нормализации менструального цикла, наступлению желанной беременности и её нормальному вынашиванию.
Однако главная роль в лечении хронического эндометрита принадлежит физиотерапии. Гинекологами клиники «LeVita» при лечении пациенток с хроническим эндометритом успешно используется новый физиотерапевтический комплекс «Андро-Гин».
Научно подтверждённое положительное воздействие аппарата на организм основано на применении взаимно усиливающих друг друга лечебных факторов – низкоинтенсивного лазерного излучения, центральной цветоритмотерапии, постоянного магнитного поля, короткоимпульсной электроаналгезии и электронейростимуляции.
Использование программного обеспечения для управления комплексом расширяет его возможности по формированию индивидуальных лечебных методик, сокращает количество противопоказаний. Результативность терапии повышается и за счёт возможности проведения лечебного воздействия в непосредственной близости от патологического очага. При таких внутриполостных процедурах используются только технологически совершенные средства, соблюдаются все санитарно-эпидемические требования. Возможные противопоказания к проведению процедур тщательно и скрупулезно выявляются лечащими врачами.
Многокомпонентное воздействие композициями из пяти физиотерапевтических факторов, проводимое с помощью аппарата «Андро-Гин», обеспечивает стойкое достижение противовоспалительного, трофостимулирующего, вазопротекторного, анальгезирующего и иммуномодулирующего эффектов, которые помогают повысить результативность лечения эндометрита. Такая эффективная терапия незаменима и в процессе реабилитации после перенесённых абортов, операций и травм.
Лечение эндометрита в Перми | Медицинский центр MEDICAL ON GROUP
Эндометрит – это воспалительный процесс, развивающийся в эндометрии, т.е. слизистой оболочке матки. В этой тканевой структуре регулярно происходят изменения, которые связаны с фазами менструального цикла. В норме он ежемесячно обновляется, созревает для прикрепления плодного яйца и отторгается, если беременность не наступила. В случае возникновения воспаления этого не происходит. Поэтому пациентка нуждается в лечении.
Формы заболевания
Эндометрит часто путают с эндометриозом. Но в отличие от последнего в данном случае речь идет о воспалении внутренней маточной оболочки, спровоцированное инфекцией или являющееся следствием медицинского вмешательства. Патологический процесс подразумевает активный рост клеток эндометрия, из-за чего возникает его серьезное утолщение (в запущенных случаях – более 15 см). В результате отмечаются сбои менструального цикла, неполное отслоение оболочки и замедление ее регенерации. Эндометрий начинает отрываться частями, что приводит к частым кровянистым выделениям. В свою очередь, эндометриоз – это доброкачественные узелковые новообразования, строение которых схоже со слизистой матки. Они возникают при гормональных нарушениях и могут локализоваться в разных органах малого таза: яичниках, мочевом пузыре и др.
Формы эндометрита:
- Острая. Развивается вследствие вмешательств в полости матки (родов, выскабливаний), а также инфекционных поражений грибковой и вирусной этиологии. Патология протекает без увеличения тела матки.
- Хроническая. Имеет слабо выраженные проявления. Характеризуется нарушением репродуктивной функции из-за утолщения слизистой оболочки матки, формирования фиброзных спаек и серозного налета.
- Подострая. Оценивается как промежуточная стадия. Это осложнение при неправильном лечении острой патологии. Обычно наблюдается у женщин с ослабленным иммунитетом.
Причины возникновения эндометрита
Причинами острой формы эндометрита могут стать:
- диагностические выскабливания полости матки
- гистероскопия и другие инструментальные вмешательства
- искусственное прерывание беременности
Хроническое заболевание – это следствие не долеченной острой формы.
Возможные осложнения
Частое последствие эндометрита – железистая гиперплазия эндометрия, то есть разрастание железистых клеток со значительным увеличением объема ткани. Патологическое изменение анатомии оболочки приводит к маточным кровотечениям, головокружениям и общей слабости. Потеря крови вызывает анемию. Однако главной опасностью гиперплазии является риск малигнизации, т.е. начала онкологического процесса.
Отсутствие адекватной терапии также может привести к:
- нарушению репродуктивной функции
- сложному протеканию беременности и родов
- невынашиванию плода
- внематочной беременности
- мертворождению
- передаче инфекций новорожденному
- развитию спаечного процесса
- сбоям менструального цикла
- образованию миомы матки
Методы профилактики
Предотвратить гнойное воспаление внутренней оболочки матки можно при регулярных гинекологических осмотрах. В таком случае врач грамотно подберет оптимальный вариант контрацепции, проведет профилактику послеродовых инфекций, своевременно диагностирует и назначит терапию заболеваний половой системы. Рекомендовано применение барьерной защиты при контакте с непостоянным сексуальным партнером.
| 20 | Отношение риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) | Только промежуточные итоги | ||
| 1,1 Lincosamides | 000 против цефало Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ)0,69 [0,49, 0,99] | |||
| 1,2 Линкозамиды по сравнению с монобактамами | 2 | 181 | Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) | 2.25 [0,60, 8,43] |
| 1,3 Линкозамиды в сравнении с пенициллинами | 7 | 689 | Отношение риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) | 0,65 [0,46, 0,90] |
| по сравнению с 1,4 хинолон | 3 | 176 | Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) | 0,72 [0,38, 1,37] |
| 12 | Коэффициент риска, фиксированный 95% ДИ) | Только промежуточные итоги | ||
| 2.1 Линкозамиды по сравнению с цефалоспоринами | 4 | 476 | Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) | 2,40 [0,30, 19,19] |
| 2,2 Линкозамиды по сравнению с монобактамами | Соотношение (M-H, фиксированный, 95% ДИ) | 0,0 [0,0, 0,0] | ||
| 2.3 Линкозамиды по сравнению с пенициллинами | 5 | 422 | Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) | 0,33 [0,09, 1,18] |
| 2.4 Линкозамиды в сравнении с хинолоном | 2 | 160 | Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) | 2,89 [0,31, 27,20] |
| 9 | M риск риска , Фиксированный, 95% ДИ) | Только промежуточные итоги | ||
| 3.1 Линкозамиды в сравнении с цефалоспоринами | 4 | 500 | Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) | 0,53 [0,30, 0,914] |
| 3.2 Линкозамиды по сравнению с монобактамами | 1 | 119 | Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) | 0.95 [0,06, 14,85] |
| 3,3 Линкозамиды в сравнении с пенициллинами | 3 | 339 | Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) | 0,46 [0,21, 1,00] |
| против 3,4 хинолон | 1 | 97 | Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) | 0,51 [0,05, 5,45] |
| 12 | Коэффициент риска (M-H, фиксированный 95% ДИ) | Только промежуточные итоги | ||
| 4.1 Линкозамиды по сравнению с цефалоспоринами | 6 | 680 | Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) | 1,36 [0,44, 4,21] |
| Риск 4,2 Линкозамиды по сравнению с монобактамами | 2 Соотношение (M-H, фиксированный, 95% ДИ)0,59 [0,08, 4,31] | |||
| 4,3 Линкозамиды по сравнению с пенициллинами | 2 | 247 | Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) | 1,0 [0,14, 6,96] |
| 4.4 Линкозамиды в сравнении с хинолоном | 2 | 160 | Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) | 0,91 [0,06, 13,90] |
| 13 | M риск риска , Фиксированный, 95% ДИ) | Только промежуточные итоги | ||
| 5.1 Линкозамиды в сравнении с цефалоспоринами | 7 | 758 | Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) | 2,09 [0,77, 5,6 |
| 5.2 Линкозамиды в сравнении с монобактамами | 1 | 119 | Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) | 0.48 [0,04, 5,10] |
| 5,3 Линкозамиды в сравнении с пенициллинами | 4 | 375 | Отношение риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) | 1,43 [0,55, 3,72] |
| против Линкозамидов 5,4 хинолон | 1 | 63 | Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) | 0,91 [0,06, 13,90] |
| 5 | Средняя разница (IV, фиксированная, 95%) CI) | Только промежуточные итоги | ||
| 6.1 Линкозамиды по сравнению с цефалоспоринами | 4 | 494 | Средняя разница (IV, фиксированная, 95% ДИ) | -0,26 [-0,56, 0,04] |
| 6,2 Линкозамиды по сравнению с монобактамами | Среднее значение | Разница (IV, фиксированный, 95% доверительный интервал) | 0,45 [-0,25, 1,15] | |
| 2 | Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% доверительный интервал) | Только промежуточные итоги | ||
| 7.1 Линкозамиды в сравнении с пенициллинами | 2 | 229 | Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) | 1.12 [0,63, 1,98] |
Послеродовой эндометрит. О послеродовом эндометрите
Определение
Эндометрит относится к инфекции или воспалению эндометрия, внутренней оболочки матки. Ее можно разделить на связанную с беременностью (акушерскую) и не акушерскую. Патологически его можно охарактеризовать как острый и хронический:
- Острый эндометрит характеризуется наличием более пяти нейтрофилов в поле в 400 единиц в железах эндометрия.
- Хронический эндометрит характеризуется наличием более чем одной плазматической клетки (и лимфоцитов) в 120-кратном поле в строме эндометрия.
Предполагается, что инфекция, обычно распространяющаяся из нижних отделов половых путей, поражает эндометрий. Оттуда происходит распространение по трубам и яичникам, вызывая сальпингоофорит. Спорный вопрос, является ли неакушерский эндометрит отдельным заболеванием или частью спектра, который также может включать воспалительное заболевание тазовых органов (ВЗОМТ).
Остальная часть статьи касается только послеродового (акушерского) эндометрита. Для получения дополнительной информации о неакушерском эндометрите см. Отдельную статью о воспалительных заболеваниях тазовых органов.
Эпидемиология
- Послеродовой эндометрит возникает после 1-3% естественных родов и до 27% кесарева сечения [1] .
- Это в 5-20 раз чаще после кесарева сечения [2] . Есть данные, что профилактическое назначение антибиотиков снижает риск эндометрита на 60-70%.Очищение влагалища повидон-йодом также снижает риск [3] .
- Отчет «Конфиденциальное расследование материнской смертности в Великобритании» за 2016 год показал, что в 2012–2014 годах было 7 случаев смерти от сепсиса половых и мочевыводящих путей из 200 случаев смерти, связанных с беременностью. Это соответствует уровню 0,29 смертей на 100 000 беременностей [4] .
- В глобальном масштабе бактериальные инфекции во время родов и в послеродовой период являются причиной около одной десятой материнской смертности, большинство из которых приходится на страны с низким уровнем дохода [5] .
Этиология
[1]Обычно участвует смесь 2-3 организмов; некоторые из них обнаруживаются в нормальной микрофлоре влагалища. Часто это смешанная аэробная и анаэробная инфекция. Микробиологическое подтверждение причины встречается редко, так как потребуется незагрязненный образец эндометрия или положительный посев крови. Возбудители включают:
- грамположительные кокки — Staphylococcus spp., Группы A и B Streptococcus spp.
- грамотрицательные — Escherichia coli , Klebsiella spp., Chlamydia trachomatis, Proteus spp., Enterobacter spp., Gardnerella vaginalis , Neisppseria. Neisppseria.
- Анаэробы — Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.
- Прочие — Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., Туберкулез.
Факторы риска
[5, 6]- Кесарево сечение — самый большой фактор риска [2] .Этот показатель еще больше увеличивается, если женщина ВИЧ-инфицирована [7] .
- Длительный разрыв плодных оболочек.
- Сильное окрашивание ликвора меконием (но нет доказательств того, что антибиотики, назначаемые против мекония, снижают риск эндометрита) [8] .
- Длительные роды с многократными обследованиями.
- Удаление плаценты вручную [9] .
- Сохраненные продукты зачатия.
- Возраст матери на крайних уровнях репродуктивного возраста.
- Низкий социально-экономический статус — например, доставка на дом в условиях плохой гигиены [10] .
- Материнская анемия.
- Ожирение.
- Диабет или нарушение толерантности к глюкозе.
- Длительная операция.
- Внутренний мониторинг плода [11] .
- Ранее существовавшая инфекция: инфекция органов малого таза в анамнезе, наличие бактериального вагиноза или стрептококковой инфекции группы B.
Презентация
Симптомы
Количество и тяжесть симптомов могут заметно варьироваться от пациента к пациенту, но обычно включают:
- Лихорадку.
- Боль в животе.
- Лохии с зловонным запахом.
- Аномальное вагинальное кровотечение — послеродовое кровотечение.
- Аномальные выделения из влагалища.
- Диспареуния.
- Дизурия.
- Общее недомогание.
Знаки
- Повышенная температура.
- Боль и болезненность матки, которые могут отдавать в придатки.
- Тахикардия.
Исследования
- Необходимо провести посев крови.
- FBC может выявить повышенное количество лейкоцитов.
- Проверьте средний поток мочи.
- Высокий влагалищный мазок, включая мазок на гонорею / хламидиоз.
- Биопсия эндометрия является диагностической, но редко уместной.
Ультразвук в этой ситуации бесполезен [12] .
Лечение
Антибиотики всегда показаны при эндометрите. При выборе антибиотика следует руководствоваться типом и вероятным источником инфекции, а также местными инструкциями по назначению.Кокрановские обзоры и рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) поддерживают комбинацию клиндамицина и гентамицина в качестве оптимального лечения антибиотиками первой линии [1, 5] . Обычно требуется лечение в условиях стационара. Боль в животе, лихорадка (> 38 ° C) и тахикардия (> 90 ударов в минуту) являются показаниями для приема внутривенных антибиотиков [6] . Предлагались варианты внебольничного лечения раннего эндометрита у системно здоровых женщин, но в настоящее время нет рекомендаций [13] .
При подозрении на сепсис в сообществе необходимо срочное направление в больницу при наличии признаков и симптомов «красного флажка»:
- Если женщина выглядит серьезно нездоровой, ее следует доставить в скорую помощь [6] :
- Пирексия> 38 ° C.
- Устойчивая тахикардия (более 90 ударов в минуту).
- Одышка (частота дыхания> 20 вдохов в минуту — серьезный симптом).
- Боль в животе или груди.
- Диарея и / или рвота.
- Боль и болезненность в области матки или почек.
- Женщина в целом нездорова или кажется чрезмерно обеспокоенной / расстроенной.
- Внутривенные (IV) антибиотики при наличии признаков тяжелого сепсиса. Если общее недомогание менее выражено, перорального лечения может быть достаточно. С большинством женщин лучше всего обращаются в условиях больницы.
- Руководство Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG) по сепсису после беременности рекомендует в / в пиперациллин / тазобактам или карбапенем плюс клиндамицин при тяжелом сепсисе.Другие варианты менее тяжелых инфекций включают коамоксиклав, метронидазол и гентамицин. Тем не менее, в нем подчеркивается, что следует соблюдать рекомендации, основанные на местном сопротивлении.
Дифференциальный диагноз
Осложнения
[1]- Сепсис.
- Перитонит.
- Абсцесс таза.
- Инфекция раны.
- Гематома таза.
- Септический тромбофлебит таза / септическая тромбоэмболия легочной артерии.
Прогноз
[1]Подавляющее большинство случаев эндометрита после родов, леченных надлежащим образом антибиотиками, улучшаются в течение 48-72 часов.Если это не так, пациента следует повторно обследовать.
Профилактика
[2, 3, 5]Данные свидетельствуют о том, что всем женщинам, перенесшим плановое или экстренное кесарево сечение, следует принимать профилактические антибиотики перед разрезом кожи для предотвращения послеродового эндометрита. Женщинам, перенесшим кесарево сечение, также следует провести чистку влагалища повидон-йодом непосредственно перед операцией.
Антибиотики во время родов показаны там, где есть колонизация стрептококками группы B (хотя это в первую очередь для защиты новорожденных).
Имеющиеся данные не подтверждают такие меры, как:
- Профилактическое применение антибиотиков при вагинальных родах, даже в случае разрыва влагалища, эпизиотомии, околоплодных вод, окрашенных меконием, или ручного удаления плаценты.
- Регулярное очищение влагалища хлоргексидином во время родов через естественные родовые пути.
Лечение острого воспалительного заболевания органов малого таза
Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ), одна из наиболее распространенных инфекций у небеременных женщин репродуктивного возраста, остается важной проблемой общественного здравоохранения.Это связано с серьезными долгосрочными последствиями, включая бесплодие трубного фактора, внематочную беременность и хроническую тазовую боль. Кроме того, лечение острого ВЗОМТ и его осложнений требует значительных затрат на здравоохранение. Профилактика этих долгосрочных последствий зависит от разработки стратегий лечения, основанных на знании микробиологической этиологии острого ВЗОМТ. Хорошо известно, что острый ВЗОМТ является полимикробной инфекцией. Микроорганизмы, передающиеся половым путем, Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis , присутствуют во многих случаях, а микроорганизмы, составляющие эндогенную флору влагалища и шейки матки, часто связаны с ВЗОМТ.Сюда входят анаэробные и факультативные бактерии, подобные бактериям, связанным с бактериальным вагинозом. Микоплазмы половых путей, в первую очередь Mycoplasma genitalium , недавно также стали причиной острого ВЗОМТ. Как следствие, схемы лечения острого ВЗОМТ должны обеспечивать широкий спектр действия, эффективный против этих микроорганизмов.
1. Введение
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — это спектр инфекций верхних отделов половых путей, который включает эндометрит, сальпингит, тубовариальный абсцесс и / или тазовый перитонит [1].Как правило, острый ВЗОМТ вызывается восходящим распространением микроорганизмов из влагалища и / или эндоцервикса на эндометрий, маточные трубы и / или соседние структуры [1–3]. Острый сальпингит является наиболее важным компонентом спектра ВЗОМТ, поскольку он влияет на фертильность в будущем [3].
ВЗОМТ — одна из наиболее частых и серьезных инфекций, возникающих среди небеременных женщин репродуктивного возраста, и остается серьезной проблемой общественного здравоохранения [4–8]. Среди женщин это наиболее серьезное осложнение венерических заболеваний / инфекций.К сожалению, женщины с острым ВЗОМТ подвержены риску долгосрочных осложнений, включая бесплодие трубного фактора, внематочную беременность, хроническую тазовую боль и рецидивирующий ВЗОМТ [9–13]. Кроме того, предполагаемые ежегодные расходы на здравоохранение при ВЗОМТ и его осложнениях в США составляют более 2 миллиардов долларов [7].
В настоящее время в Соединенных Штатах ежегодно диагностируется около 770 000 случаев острого ВЗОМТ. Недавний анализ тенденций заболеваемости ВЗОМТ, проведенный Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), показал, что с 1985 по 2001 г. частота как госпитализированных, так и амбулаторных случаев острых ВЗОМТ снизилась (68% и 47% соответственно.) [6]. Эта хорошая новость смягчается двумя факторами. В последнее время субклинические ВЗОМТ были признаны важным заболеванием, которое часто встречается у женщин с инфекциями нижних отделов половых путей, особенно с Chlamydia trachomatis , Neisseria gonorrhoeae и бактериальным вагинозом (БВ) [14, 15]. Субклиническая ВЗОМТ так же вероятна, как и клинически признанный острый ВЗОМТ, и является причиной большей доли связанных с ВЗОМТ последствий, чем клинически признанное заболевание [16]. Во-вторых, это опасения по поводу продолжающегося роста температуры на ° C.trachomatis , о которых сообщает CDC в США, будет ассоциироваться с увеличением как клинических, так и субклинических ВЗОМТ.
За последние 25 лет были достигнуты важные успехи в понимании этиологии, патогенеза и лечения острого ВЗОМТ. В результате в нашем подходе к лечению острого ВЗОМТ произошли серьезные сдвиги. В прошлом считалось, что ВЗОМТ является моноэтиологической инфекцией, в первую очередь вызываемой Neisseria gonorrhoeae .Сегодня полимикробная этиология ВЗОМТ хорошо известна и привела к использованию антимикробных схем широкого спектра действия для лечения острых ВЗОМТ [1, 2, 17, 18].
2. Этиология ВЗОМТ
Профилактика значительных долгосрочных осложнений, связанных с ВЗОМТ, требует разработки эффективных стратегий лечения. Такие схемы лечения зависят от понимания микробиологической этиологии острого ВЗОМТ. Однако выяснению этиологии ВЗОМТ препятствовали несколько факторов.Во-первых, в большинстве исследований использовались образцы, полученные из нижних отделов половых путей (в первую очередь шейки матки), а не из верхних отделов половых путей (полость эндометрия, маточные трубы), которые являются фактическим очагом инфекции. Во-вторых, большинство исследований в первую очередь было сосредоточено на возбудителях, передающихся половым путем, N. gonorrhoeae, и / или C. trachomati, s , а в нескольких исследованиях оценивалась роль патогенов, не связанных с ЗППП, особенно анаэробных бактерий. В-третьих, еще меньше исследований касалось предполагаемой роли Mycoplasma genitalium в этиологии ВЗОМТ.
ВЗОМТ возникает в результате восходящего внутриканникулярного распространения микроорганизмов из шейки матки и / или влагалища в верхние отделы половых путей. До середины 1970-х годов считалось, что ВЗОМТ является моноэтиологической инфекцией, вызванной, главным образом, N. gonorrhoeae . Первоначально на основе исследований кульдоцентеза перитонеальной жидкости (Рисунок 1) и последующих исследований с использованием лапароскопии и / или аспирации эндометрия для получения образцов из верхних отделов половых путей (Таблица 1) пришло понимание того, что этиология острого ВЗОМТ является полимикробной с широким спектром различных заболеваний. вовлечены микроорганизмы [1, 2, 19–41].Среди них N. gonorrhoeae, C. trachomatis , микоплазмы половых путей (особенно M. genitalium) , анаэробные и аэробные бактерии, составляющие эндогенную флору влагалища (например, Prevotella видов, грамотрицательные черные пигменты. анаэробные палочки, Peptostreptococci sp., Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Haemophilus influenzae и аэробные стрептококки).
Исследования нашей группы, проведенные в 1980-х годах с использованием лапароскопии и / или аспирации эндометрия для получения образцов из верхних половых путей, показали, что примерно две трети случаев острых ВЗОМТ были связаны с N.gonorrhoeae и / или C. trachomatis (Рисунок 2). Почти у одной трети восстанавливаются только анаэробные и аэробные бактерии. Кроме того, у половины женщин с N. gonorrhoeae и / или C. trachomatis выздоровели сопутствующие анаэробные и / или аэробные бактерии. Совсем недавно в исследовании «Оценка тазовых воспалительных заболеваний и клинического здоровья» (PEACH), крупнейшем исследовании лечения острого ВЗОМТ от легкой до умеренной степени тяжести в США, было обнаружено N. gonorrhoeae и C.trachomatis были вылечены менее чем у одной трети пациентов [42]. Многие из негонококковых, нехламидийных микроорганизмов, выделенных из верхних отделов половых путей при остром ВЗОМТ, аналогичны микроорганизмам, связанным с бактериальным вагинозом (БВ), сложным нарушением флоры влагалища, приводящим к потере лактобактерий, продуцирующих перекись водорода, и чрезмерному росту бактерий. G. vaginalis, Prevotella sp. (особенно P. bivius , P. disiens и P.capillosus ), Mobiluncus sp., анаэробные грамотрицательные палочки с черным пигментом, альфа-гемолитические стрептококки и микоплазмы [43]. Многочисленные исследования продемонстрировали связь между БВ и острым ВЗОМТ [31, 35, 43–51]. Кроме того, использование полимеразной цепной реакции 16SrDNA широкого диапазона для идентификации некультивируемых бактерий позволило идентифицировать бактериальные последовательности 16S анаэробных бактерий, ассоциированных с BV, в фаллопиевых трубах женщин с лапароскопически подтвержденным острым PID [52]. Хотя M. genitalium был идентифицирован в начале 1980-х годов как причина негонококкового уретрита у мужчин, его роль в инфекциях половых путей у женщин оставалась неясной, в значительной степени из-за трудностей с культивированием этого микроорганизма. С появлением технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР), M. genitalium был связан с цервицитом [53, 54] и был продемонстрирован в качестве этиологического агента при негонококковых нехламидийных ВЗОМТ [36–39]. Haggerty et al. обнаружил M.genitalium у 15% женщин в исследовании PEACH [40], частота аналогична таковой у женщин из Великобритании (13%) [37] и женщин из Западной Африки (16%) [36]. Эти показатели M. genitalium аналогичны показателям C. trachomatis и N. gonorrhoeae в исследовании PEACH городских женщин в США. Недавний анализ исследования PEACH показал, что частота кратковременной неудачи (стойкий эндометрит и тазовая боль), бесплодия, рецидивирующего ВЗОМТ и хронической тазовой боли была высокой среди женщин с эндометрием M.genitalium на исходном уровне [40]. Впоследствии было продемонстрировано, что женщины с инфекцией M. genitalium (аналогично женщинам с хламидийной инфекцией) имеют меньше клинических признаков и симптомов острого ВЗОМТ, чем женщины с гонококковой инфекцией [41]. Патогенная роль M. genitalium при ВЗОМТ дополнительно подтверждается исследованиями, демонстрирующими, что M. genitalium вызывает сальпингит в экспериментальных исследованиях на обезьянах [55] и прикрепляется к эпителиальным клеткам фаллопиевых труб человека в культуре органов, вызывая повреждение реснитчатых клеток. [56]. В последнее время внимание было сосредоточено на субклинических ФИД. Этот термин первоначально применялся к женщинам с документально подтвержденным бесплодием по поводу трубного фактора, связанным с признаками хронического воспалительного процесса, характерного для ВЗОМТ, которые отрицали факт диагностики или лечения острого ВЗОМТ в анамнезе [15]. Предварительная работа нашей группы позволила предположить, что микроорганизмы (например, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, и бактериальный вагиноз), связанные с субклиническим ВЗОМТ, являются теми же предполагаемыми агентами, которые были получены от женщин с клинически очевидным острым ВЗОМТ [14]. 3. Концепции леченияТерапевтические цели лечения острой ВЗОМТ включают как краткосрочные результаты, такие как клиническое и микробиологическое излечение, так и профилактику долгосрочных последствий, таких как бесплодие, внематочная беременность, рецидивирующая инфекция и хроническая тазовая боль. . Хотя частота ВЗОМТ снизилась, не было продемонстрировано снижения неблагоприятных репродуктивных исходов, связанных с ВЗОМТ (бесплодие, внематочная беременность и хроническая тазовая боль) [17]. Хотя некоторые схемы лечения с применением антибиотиков оказались успешными в обеспечении начального клинического и микробиологического излечения с краткосрочным последующим наблюдением, лишь несколько исследований определили эффективность этих схем лечения для устранения инфекции эндометрия или фаллопиевых труб. Кроме того, в нескольких исследованиях предпринимались попытки оценить частоту долгосрочных осложнений (например, бесплодие трубного фактора, внематочная беременность и хроническая тазовая боль) после лечения этими схемами антибиотиков [1, 10, 11, 42]. В преантибиотическую эру большинство случаев острого ВЗОМТ, купируемого с помощью консервативной поддерживающей терапии, разрешалось спонтанно, исследования показали, что примерно у 85% пациентов с острым ВЗОМТ клиническое улучшение клинически улучшилось без необходимости хирургического вмешательства. Остальные 15% имели длительные или прогрессирующие симптомы, требующие хирургического вмешательства. Кроме того, смертность составляла около 1%. Внедрение антибиотиков в клиническую практику привело к улучшению прогноза при остром ВЗОМТ и практически исключили смертность.Исследования, оценивающие уровень фертильности после острого ВЗОМТ, показали общее улучшение фертильности, при этом средний уровень беременности увеличился с 27,9% (диапазон 24–43%) в доантибиотическую эру до 73,1% (диапазон 24–81%) в постантибиотик. эпоха [57]. Хотя этот вывод удовлетворителен, эти результаты все еще далеки от адекватных. Как указано выше, ВЗОМТ — это полимикробная инфекция. Согласно CDC, схемы лечения ВЗОМТ должны обеспечивать широкий спектр возможных патогенов [1]. Существенные доказательства подтверждают роль N.gonorrhoeae, C. trachomatis , анаэробные бактерии и факультативные бактерии в патогенезе острого ВЗОМТ [1–5, 9]. Мало того, что N. gonorrhoeae и C. trachomatis часто извлекаются из верхних отделов половых путей у женщин с ВЗОМТ, превосходные данные демонстрируют роль этих патогенов в повреждении маточных труб и в развитии неблагоприятных последствий ВЗОМТ (например, , бесплодие, внематочная беременность) [57–60]. Таким образом, антимикробные схемы лечения острого ВЗОМТ должны быть эффективными против этих возбудителей ЗППП.Хотя некоторые схемы противомикробного лечения, которые не обеспечивают адекватного покрытия против N. gonorrhoeae и / или C. trachomatis , показали отличные показатели клинического излечения, показатели микробиологического излечения менее впечатляющие (или отсутствуют) и долгосрочные результаты данные отсутствуют [17, 18, 61–64]. CDC в своих рекомендациях по лечению 2010 г. [1] отмечает, что все схемы, используемые для лечения острых ВЗОМТ, должны обеспечивать адекватный охват против N. gonorrhoeae и C.trachomatis , поскольку они оба обычно присутствуют и имеют склонность вызывать повреждение маточных труб напрямую ( N. gonorrhoeae ) или косвенно через иммунный ответ хозяина ( C. trachomatis ). Предполагаемая роль негонококковых нехламидийных бактерий, особенно анаэробов, а в последнее время и M. genitalium , в патогенезе острого ВЗОМТ и вопрос о том, должны ли антимикробные схемы лечения ВЗОМТ обеспечивать защиту от этих микроорганизмов, является более спорным.Некоторые предполагают, что анаэробное покрытие требуется только у пациентов с тяжелым ВЗОМТ [2], особенно с тубовариальными абсцессами. Другие предполагают, что анаэробное покрытие должно быть обеспечено всем женщинам с острым ВЗОМТ [1]. Явно анаэробные бактерии были продемонстрированы в верхних отделах половых путей у женщин с острым ВЗОМТ, а анаэробные бактерии, выделенные из верхних отделов половых путей, наблюдались у 13–78% женщин с ВЗОМТ [28–35]. Кроме того, в исследованиях in vitro анаэробы (например, Bacteroides fragilis ) вызывали повреждение маточных труб [1]. Бактериальный вагиноз (БВ) часто встречается у женщин с острым ВЗОМТ [1, 43, 51]. В исследовании PEACH две трети женщин имели сопутствующий BV [45]. Более того, в исследовании PEACH женщины с острым эндометритом при биопсии эндометрия обычно были инфицированы BV-ассоциированными микроорганизмами в верхних отделах половых путей ( G. vaginalis 30,5%, анаэробные грамотрицательные палочки 31,7% и анаэробные грамположительные кокки 22 %) [45]. Множество предыдущих исследований [31, 43–49] подтверждают выводы исследования PEACH о том, что BV связан с острым PID.Кроме того, исследование Gyn Infectious Follow-through (GIFT), долгосрочное исследование женщин с BV, продемонстрировало, что присутствие связанных с BV микроорганизмов значительно увеличивает риск приобретения ВЗОМТ [65]. Авторы исследования PEACH пришли к выводу, что BV-ассоциированные организмы очень часто присутствуют у женщин с ВЗОМТ от легкой до умеренной степени тяжести, и предположили, что схемы лечения для всех женщин с ВЗОМТ включают антимикробные препараты, эффективные против анаэробов, связанных с ВЗОМТ.В аналогичном ключе CDC отмечает, что до тех пор, пока схемы лечения, которые не адекватно покрывают эти BV-ассоциированные анаэробы, не будут продемонстрированы в клинических испытаниях для предотвращения долгосрочных последствий ВЗОМТ так же эффективно, как и схемы, которые обеспечивают эффективное покрытие этих микробов, используйте следует учитывать схемы с антианаэробной активностью. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что неспособность охватить анаэробы у женщин с острым ВЗОМТ может предрасполагать их к развитию долгосрочных последствий. В 1970-х годах, когда монотерапия одним агентом была стандартом лечения ВЗОМТ, Chow et al.отметили, что тубовариальные абсцессы развивались у пациентов с ВЗОМТ, получавших лечение только тетрациклином [19]. Впоследствии наша группа сообщила, что анаэробные бактерии сохранялись в полостях эндометрия у женщин с ВЗОМТ, получавших ципрофлоксацин, несмотря на очевидное клиническое излечение [62]. Это открытие аналогично открытию нашей группы, согласно которой отсутствие противомикробного средства, эффективного против C. trachomatis , привело к стойкой хламидийной инфекции в полости эндометрия [61].В исследовании, подтверждающем концепцию, Eckert и соавторы продемонстрировали, что женщины с высоким риском ВЗОМТ, но без клинического диагноза ВЗОМТ, улучшили свое состояние с помощью антимикробных схем, которые обеспечивали анаэробный охват, что измерялось клиническим улучшением и разрешением гистологического эндометрита [66]. Ни в рекомендациях CDC по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2010 г. [1], ни в европейских рекомендациях по лечению воспалительных заболеваний органов малого таза 2007 г. [2] не содержится решительных доводов в пользу анаэробного охвата лечением острых ВЗОМТ.Однако из-за существенных доказательств того, что анаэробы обычно излечиваются от женщин с ВЗОМТ от легкой до умеренной или тяжелой степени и что неспособность уничтожить анаэробы из верхних отделов половых путей может привести к повреждению маточных труб, это представляется разумным. Во-первых, как отмечалось выше, до тех пор, пока те схемы, которые не обеспечивают адекватного анаэробного покрытия, не могут предотвращать неблагоприятные последствия, а также те, которые делают это, представляется целесообразным обеспечить анаэробное покрытие. Вторая веская причина для обеспечения анаэробного покрытия — частая (до 70%) встречаемость БВ у женщин с ВЗОМТ [50].В-третьих, анаэробы широко признаны важными возбудителями тяжелых ВЗОМТ [67]. Тяжелая форма ВЗОМТ, определяемая лапароскопией, а не клинически, является важным фактором будущего бесплодия [10, 68]. Таким образом, если при лапароскопии не было исключено тяжелое заболевание маточных труб, охват анаэробами может иметь важные последствия для будущего репродуктивного здоровья этих женщин. С другой стороны, были высказаны оговорки относительно необходимости анаэробного покрытия при острой ВЗОМТ. В исследовании PEACH [42] сравнивались стационарные и амбулаторные режимы лечения, в которых пациенты были рандомизированы на внутривенное введение цефокситина и доксициклина в течение минимум 48 часов (с последующим пероральным приемом доксициклина в течение 14 дней) или однократной дозой цефокситина плюс 2 недели. перорального доксициклина.В амбулаторном отделении однократная доза цефокситина, вероятно, мало повлияла на анаэробные бактерии, тогда как в госпитализированной группе пациенты получали 48 часов анаэробной терапии. Никакого превосходства ни в одном из режимов антимикробной терапии отмечено не было, что ставит под сомнение необходимость анаэробной терапии у женщин с ВЗОМТ от легкой до умеренной степени. В недавней редакционной статье Эшенбах также поставил под сомнение предполагаемую роль анаэробов в патогенезе острого ВЗОМТ от легкой до умеренной степени тяжести и предположил, что, хотя анаэробы могут присутствовать в фаллопиевых трубах, их роль в инфекционном процессе не совсем ясна [69]. . Однако остается беспокойство по поводу важности анаэробов в патогенезе и лечении острого ВЗОМТ. Неспособность обеспечить анаэробный охват схемой лечения ВЗОМТ является проблематичной, поскольку данные, подтверждающие эффективность такого подхода, ограничены. Надеемся, что дополнительные исследования рассмотрят эту проблему и дадут более глубокое понимание роли анаэробов в ВЗОМТ. Хотя в недавних обзорах испытаний лечения ВЗОМТ было отмечено, что большинство схем лечения антибиотиками, за исключением режима доксициклина и метронидазола, приводят к довольно сходным клиническим и микробиологическим показателям (в основном цервикальный N.gonorrhoeae и C. trachomatis ) [17, 18, 63, 64], продолжается поиск схем лечения, которые оптимизируют профилактику бесплодия, внематочной беременности, хронической тазовой боли и рецидивирующих инфекций. Выявлены три основных фактора, определяющих сохранение фертильности после ПИД [3, 69]. Это (1) короткая продолжительность симптомов (<72 часов) до начала терапии; (2) повторяющиеся эпизоды ВЗОМТ; (3) негонококковые ВЗОМТ [16, 70, 71]. Продолжительность симптомов является основным фактором последующего бесплодия.Ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение для сохранения фертильности, а эффективность антибактериальной терапии зависит от интервала от появления симптомов до начала лечения. В обновленном анализе когорты женщин с лапароскопически подтвержденным ВЗОМТ из Лунда, Швеция, Хиллис и его коллеги [71] продемонстрировали, что у женщин, получавших лечение с симптомами ≥3 дней, был значительно более высокий уровень бесплодия по сравнению с теми, у кого были симптомы <3 дней с момента появления симптомов (19,7 % против 8,3%). В своей когорте лапароскопически подтвержденных случаев ВЗОМТ, Вестром и его коллеги сообщили, что реинфекция была важным предиктором последующего бесплодия трубным фактором [10].В последнем обновлении этой когорты с 1309 случаями ВЗОМТ и 451 контрольной пациенткой, пытавшейся зачать ребенка, было отмечено, что уровень бесплодия прямо пропорционален как количеству эпизодов, так и тяжести воспаления маточных труб, наблюдаемых при лапароскопии [11]. Каждый эпизод примерно вдвое увеличивает вероятность бесплодия; с одним, двумя или тремя или более эпизодами бесплодия ВЗОМТ составляли 8,0%, 19,5% и 40% соответственно. Среди женщин с единичным эпизодом ВЗОМТ будущая фертильность была связана с тяжестью ВЗОМТ (при лапароскопии) в диапазоне от 0.От 6% с легким течением заболевания до 6,2% и 21,4% с умеренным и тяжелым ВЗОМТ соответственно. Исследования, основанные на шведской когорте [16, 70], также показали, что женщины с хламидийным ВЗОМТ и негонококковыми нехламидийными ВЗОМТ чувствуют себя хуже после лечения, чем женщины с гонококковыми ВЗОМТ. Скорее всего, для хламидийного ВЗОМТ это отложенное начало лечения, связанное с умеренным медленным появлением симптомов. Негонококковые нехламидийные ВЗОМТ чаще связаны с тяжелыми ВЗОМТ, что связано с худшим прогнозом будущей фертильности. 4. Антимикробные схемы леченияНесмотря на разногласия относительно роли анаэробных бактерий и M. genitalium в патогенезе острого ВЗОМТ, полимикробная природа ВЗОМТ широко признана [1, 2]. Как следствие, PID лечат антибиотиками, которые обеспечивают защиту от широкого спектра потенциальных патогенов. В 2010 году Центр по контролю и профилактике заболеваний обновил свои Рекомендации по лечению острых ВЗОМТ (таблицы 2 и 3).Согласно рекомендациям CDC 2010, схемы лечения ВЗОМТ должны обеспечивать эмпирический охват широкого спектра возможных патогенов [1]. В этих рекомендациях рекомендуется, чтобы все схемы лечения были эффективными против N. gonorrhoeae и C. trachomatis даже при отрицательном эндоцервикальном скрининге на эти микроорганизмы. Хотя CDC отмечает, что необходимость искоренения анаэробов у женщин с ВЗОМТ не была окончательно определена, как было рассмотрено выше, они предполагают, что до тех пор, пока схемы без адекватного покрытия анаэробов не будут показаны для предотвращения долгосрочных последствий так же успешно, как и те, которые включают анаэробные инфекции. При лечении острого ВЗОМТ следует учитывать охват анаэробами.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||