Ветви седалищного нерва — eilenburg.ru
Топографическая анатомия седалищного нерва
Седалищный нерв – самый крупный пучок периферической нервной системы. Симптоматика заболеваний напрямую зависит от его расположения. Людям, у которых имеется предрасположенность к периодическим обострениям, желательно иметь полное представление о том, где находится нерв, почему он воспаляется и чего следует ожидать, если не заниматься его лечением.
Анатомия седалищного нерва человека
Крестцовое сплетение – важнейший элемент периферической нервной системы. Задействованы 4 нижних позвоночных корешка и 2 поясничных. Пучки, которые отходят из этих отделов, объединяются в один общий. Этим объясняются боли в поясничной области, если начинается ущемление или воспаление. Длинные ветви образуют несколько важных нервов:
- седалищный;
- большеберцовый;
- кожный;
- малоберцовый;
- подошвенный.
Крестцовый отдел отвечает за чувствительность и работу практически всех органов, находящихся в малом тазу, а также нижних конечностей. Воспалительные процессы, проходящие в нервном пучке, сказываются на двигательной активности, выделительной и половой функции. Основной симптом поражения седалищного нерва – сильная боль.
Анатомия седалищного нерва не сложная: это множественные нейроны, покрытые миелиновой оболочкой. Важность данного объекта в организме подчеркивает наличие дополнительных оболочек из соединительной ткани, которые защищают нервное волокно от механических повреждений, вибраций, колебаний температуры снаружи.
Формирование нервной ткани начинается в эмбриональном периоде. К концу второго месяца внутриутробного развития седалищный нерв уже функционирует у плода и занимает то же положение, что и у взрослого человека. Размер человеческого зародыша при этом не превышает 2 см в длину.
Строение нервного волокна
Нервная ткань защищена миелиновой оболочкой. Ее роль в организме – ускорять проведение нервных импульсов, а также изолировать аксоны. Миелин выполняет функцию изоляции. Состоит из жироподобного вещества и белков. Ее разрушение в седалищном нерве или любом другом нервном пучке ведет к склерозу. Строение миелиновой оболочки периферической нервной системы и ЦНС отличается.
Кроме миелина седалищный нерв имеет тройную оболочку из соединительной ткани:
- внешний слой – эпиневрий – самый плотный;
- средний – периневрий – обеспечивает питание тканей через находящиеся в нем крупные сосуды, имеет рыхлую консистенцию и является чем-то вроде подушки между нервным волокном и внешней соединительной тканью;
- внутренний слой – эндоневрий – насыщен капиллярами, которые доставляют питательные вещества к нервным волокнам.
В зависимости от состояния сосудов в данной области, их расположения, вязкости крови, подвижности крестцового и поясничного отделов, зависит здоровье человека. Нарушения – механические, гормональные – способны повлиять на работу самого крупного нервного пучка в теле человека.
Люди, которые хотя бы один раз чувствовали, как болит седалищный нерв, никогда не забудут этого ощущения. Для примера: если уколоть палец на руке, человек чувствует острую сильную боль — организм реагирует на повреждение маленького нервного волокна. Что говорить, если воспаляется седалищная ветвь, толщина которой достигает 1 см у взрослого человека.
Расположение седалищного нерва
Располагается седалищный нерв глубоко — под несколькими слоями мышц. Выходя из области малого таза от пояснично-крестцового отдела, спускается вниз. До подколенной ямки нерв представляет собой единый туннель. Далее разветвляется на две части — малоберцовый и большеберцовый нервы. Ответвления проникают в суставы и мышцы, обеспечивая человеку возможность контролировать свои движения и координировать их.
По задней поверхности бедра седалищный нерв проходит по его средней линии. Отсюда жгучие ощущения, которые распространяются на всю заднюю часть ноги.
Большеберцовая ветвь обеспечивает чувствительность голени – ее задней части. При воспалении данного участка у человека может болеть кожа стопы и пальцев, поражается голеностопный и коленный суставы.
Малоберцовый нерв, который в свою очередь делится на глубокий и поверхностный, отвечают за внешнюю сторону стопы и голени. Ощущения, которые испытывает человек с воспалительным процессом, бывают:
Может наблюдаться онемение и присутствовать чувство ползания мурашек в том месте, где нерв наиболее поврежден. С началом выздоровления площадь болевых ощущений постепенно уменьшается. Под конец может болеть в одной точке, которая находится в поясничной, крестцовой области, а также по ходу самого нерва.
Мышцы, которые окружают седалищный нерв
Выходя из места своего образования, седалищный нерв проходит через грушевидную мышцу, далее через седалищное отверстие. Его покрывает большая ягодичная мышца и далее нерв проходит под мускулатурой задней поверхности бедра до самого коленного сустава.
У некоторых людей седалищный нерв делится на две части не в области подколенной ямки, а гораздо выше – в бедре или малом тазу, что также считается нормой, так как нервная ткань контролирует те же области, что и при обычном разделении. Такое строение можно выявить при аппаратном обследовании. Большеберцовый пучок окружен икроножной и подколенной мышцами.
Малоберцовый отрезок в области колена практически не защищен. Здесь он покрыт только кожей. Разветвляясь, он пускает отростки в коленный сустав. Далее он спускается ниже и погружается в мышечную ткань, разветвляясь на глубинный и поверхностный нерв.
Мышцы и область, где находится седалищный нерв у человека, активно снабжаются кровью. Венозный отток обеспечивает нижняя ягодичная вена. Венозные капилляры собирают продукты жизнедеятельности нервных клеток и несут их на очистку в печень через подвздошную вену.
Какие области контролирует
Область, которая иннервируется крестцовым отделом, обширна, поэтому острое воспаление способно нарушить следующие функции организма:
- Работу запирательной, грушевидной, ягодичной и квадратной мышцы. Если у человека нарушается дефекация и он не способен контролировать испражнение, значит, затронута мышца-держатель заднего прохода.
- Походка может нарушаться из-за нарушения иннервации тазобедренного сустава – его капсулы.
- Мышцы промежности становятся ригидными. У мужчин временно наступает потеря эрекции, болит или жжет кожа на половом члене. У женщин наблюдается потеря чувствительности клитора и малых половых губ. К проблемам дефекации присоединяется недержание мочи, что говорит о поражении уретры.
- При повреждении нервного волокна механическим путем, например, неправильно сделанной инъекцией, может временно наступить онемение стопы или икроножных мышц.
При сдавливании нерва мышцами наступает потеря функций конечностей от ягодицы до стопы.
Воздействие седалищного нерва на тазобедренный сустав
Если защемление происходит в области тазобедренного сустава, пациент испытывает боль в тазу. Характерной чертой является начало болей, которые находятся в правой или левой части скелета, после чего ощущения постепенно спускаются ниже.
На защемление влияют такие факторы:
- остеохондроз и искривление позвоночника, которое приводит к неправильному положению ТБС;
- травмы – при аварии или спортивные с повреждением костей и смещением тканей;
- новообразования – доброкачественные или злокачественные, которые вызывают туннельный синдром.
Врачи проводят операцию, если ткани повреждены и задет седалищный нерв. Возможно консервативное лечение – восстановление кровообращения и двигательной активности.
Защемление седалищного нерва в коленном суставе
Защемление нерва в коленном суставе редко бывает спонтанным. Оно свидетельствует о наличии патологии и требует лечения. При воспалении:
- появляется боль;
- конечность утрачивает подвижность;
- атрофируются мышцы из-за нарушения проводимости нервных волокон.
Если одновременно болит тазобедренный и коленный сустав, врачи предполагают защемление седалищного нерва. Характерным симптомом является нервный тик – непроизвольное сокращение мышц.
Разновидности боли при поражении отделов периферической нервной системы
При поражении седалищного нерва может возникать два типа боли:
Дизестезическая невропатическая боль описывается пациентами как поверхностная. Ощущения как после ожога, зуда, воздействия электрического тока. В процесс вовлечены С-волокна. Они отвечают за состояние кожи и подкожной клетчатки. Бывает двух видов:
- стимулозависимая – спонтанная;
- стимулонезависимая – спровоцированная (есть первичная и вторичная).
Трункальная боль – глубокая. Возникает ощущение ломки, прострелов, мышечной боли. Характерна для компрессионного повреждения позвоночных корешков, например, при остеохондрозе или травме. В процессе участвуют Ad-волокна.
Чаще всего наблюдается смешанное поражение нервных волокон, поэтому пациенты испытывают несколько видов болезненных ощущений.
Схожие симптомы
Анатомически воспаление нерва легко можно спутать с почечной коликой, так как боль начинается в поясничном отделе в том и в другом случаях. Разница заключается в том, что при почечной колике боль не отдает в ногу до самой стопы, а заканчивается в области таза или паха.
У женщин, которые страдают от эндометриоза матки, наблюдаются похожие симптомы, но болезненные ощущения также локализуются в пояснично-паховой области. При ишиасе боль бывает с одной стороны, очень редко – с двух. Для эндометриоза характерны боли, которые распространяются в обе стороны таза.
При повышенных нагрузках возникает боль в пояснице, которая может доходить до подколенной впадины. При этом болезненные ощущения не совпадают с теми, которые наблюдаются при ишиасе. Тесты, проведенные доктором, не подтверждают диагноз.
При выполнении упражнений на растяжку на задней поверхности бедра возникают ощущения жжения и неполной подвижности. Такие симптомы характерны на утро после тренировки. При этом человек постепенно расхаживается и вскоре боль исчезает. В положении лежа человек может вообще не чувствовать проблемы. При ишиасе пациенту трудно найти удобное положение, а сон наступает только после дозы снотворного или обезболивающего.
Как отличить воспаление седалищного нерва от других заболеваний
Чтобы отличить ишиас (защемление седалищного нерва) от схожих по симптомам патологий, врач проводит тесты:
- Отсутствие реакции сухожилия, которое соединяет пяточную кость с икроножной мышцей. Реакция бывает вялой.
- Коленный рефлекс отсутствует или проявляется слабо, если причина ишиаса – повреждение позвоночника.
- Если провести по стопе любым предметом, возникнет рефлекс – стопа начнет сгибаться. При ишиасе такого ответа не наблюдается – стопа остается неподвижной.
- В положении лежа пациент поднимает прямую ногу вверх под прямым углом. Если задняя поверхность бедра начинает болеть, то это первый признак воспаления седалищного нерва. Также ногу пациенту поднимает врач, болевой синдром возникает при ишиасе.
- Иногда при поднятии одной ноги боль начинается во второй конечности. Такой признак свидетельствует о повреждении позвоночника – опухоли, грыжи, остеохондроза.
Более точно определяют заболевание при помощи диагностических аппаратов – УЗИ, МРТ, КТ, рентгена, исследования методом электронейромиографии.
Ультразвук и магнитно-резонансная томография позволяют увидеть состояние мягких тканей, расположенных над седалищным нервом: нет ли сдавливания отечными тканями нервного пучка. Рентген показывает состояние скелета и позвоночных дисков, с его помощью определяют место ущемления, которое анатомически может оказаться в тазу, крестце, пояснице или коленном суставе.
У беременных женщин на поздних сроках при переносе центра тяжести могут возникать обострения седалищного нерва, что считается временным состоянием. После родов кости возвращаются в обычное положение и симптомы проходят.
Знание анатомии седалищного нерва и симптомов ишиаса помогает в постановке диагноза. Пациент может описать характер боли и точную локализацию, что поможет врачу сделать правильные выводы и назначить лечение.
Седалищный нерв, его ветви, области иннервации.
Седалищный нерв, п. ischiadicus, является самым крупным нервом тела человека. В его формировании принимают участие передние ветви крестцовых и двух нижних поясничных нервов, которые как бы продолжаются в седалищный нерв. В ягодичную область из полости таза седалищный нерв выходит через подгрушевидное отверстие. Далее он направляется вниз вначале под большую ягодичную мышцу, затем между большой приводящей мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней части бедра седалищный нерв делится на две ветви: лежащую медиально более крупную ветвь — большеберцовый нерв, п. tibialis, и более тонкую латеральную ветвь — общий малоберцовый нерв, п. peroneus communis. Нередко деление седалищного нерва на две конечные ветви происходит в верхней трети бедра или даже непосредственно у крестцового сплетения, а иногда в подколенной ямке.
В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной и близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцам, длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.
Большеберцовый нерв,п. tibialis, является продолжением ствола седалищного нерва на голени. В подколенной ямке большеберцовый нерв располагается посередине, непосредственно под фасцией, позади подколенной вены. У нижнего угла подколенной ямки он идет на подколенной мышце между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы, вместе с задней большеберцовой артерией и веной проходит под сухожильной дугой камбало-видной мышцы и направляется в голенно-подколенный канал. В этом канале большеберцовый нерв спускается вниз и, выйдя из него, располагается позади медиальной лодыжки под удерживателем сгибателей. Здесь большеберцовый нерв делится на свои конечные ветви: медиальный и латеральный подошвенные нервы.
Медиальный подошвенный нерв, п. plantaris теdiаlis, идет вдоль медиального края сухожилия короткого сгибателя пальцев в медиальной подошвенной борозде. На уровне основания плюсневых костей отдает первый собственный подошвенный пальцевый нерв, п. digitalis plantaris proprius, к коже медиального края стопы и большого пальца, а также три общих пальцевых нерва, п. digitalis plantaris communes.
Латеральный подошвенный нерв, п. plantaris latеrаlis, расположен между квадратной мышцей подошвы и коротким сгибателем пальцев и проходит в латеральной подошвенной борозде вместе с латеральной подошвенной артерией. У проксимального конца IV межплюсневого промежутка этот нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.
Боковыми ветвями большеберцового нерва являются мышечные ветви, начинающиеся от этого нерва в области подколенной ямки и на голени. В подколенной ямке от большеберцового нерва отходят мышечные ветви, rr. musculаres, к трехглавой мышце голени, подошвенной и подколенной мышцам, чувствительная ветвь к коленному суставу, а также медиальный кожный нерв икры. На голени мышечными ветвями большеберцового нерва иннервируются задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев стопы.
Общий малоберцовый нерв,п. peroneus [fibuldris] communis, отделившись от седалищного нерва в нижней части бедра (или в верхнем отделе подколенной ямки), идет вниз латерально вдоль внутреннего (медиального) края двуглавой мышцы бедра, а затем в борозде между сухожилием этой мышцы и латеральной головкой икроножной мышцы. Спускаясь ниже, общий малоберцовый нерв огибает головку малоберцовой кости и, войдя в толщу длинной малоберцовой мышцы, делится на две ветви — поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. От общего малоберцового нерва в подколенной ямке отходит латеральный кожный нерв икры, п. cutdneus surae laterdlis, иннервирующий кожу латеральной стороны голени. В нижней трети голени этот нерв соединяется с медиальным кожным нервом икры и образует икроножный нерв. Общий малоберцовый нерв иннервирует также капсулу коленного сустава.
215 Иннервация кожи нижней конечности. Происхождение и топография кожных нервов (ветвей).
N. cutaneus femoris lateralis, Plexus lumbalis: Кожа латеральной поверхности бедра до уровня коленного сустава
N. obturatorius (Двигат, Чувствит.), Plexus lumbalis: (Д) М. adductor brevis, m. adductor longus, m. pectineus, m. gracilis, m. adductor magnus, m. obturatorius externus (Ч) Кожа медиальной поверхности бедра, капсула тазобедренного сустава
N. femoralis (Д, Ч), Plexus sacralis: (Д) М. sartorius, m. quadriceps femoris, m. pectineus (Ч) Кожа передней поверхности бедра, переднемедиальной поверхности голени, тыла и медиального края стопы до большого пальца
Rr. musculares(Д) Plexus sacralis: (Д) М. obturatorius internus, m. piriformis, mm. gemelli superior et inferior, m. quadratus femoris
N. gluteus superior (Д) Plexus sacralis: (Д) M. gluteus minimus, m. gluteus medius, m. tensor fasciae latae
N.cutaneus femoris posterior (Ч), Plexus sacralis: (Ч) Кожа заднемедиальной поверхности бедра до подколенной ямки, промежности и нижней части ягодичной области.
N. tibialis (Д, Ч), Plexus sacralis (ветвь n. iсhiadicus): Ч) Кожа медиальной части задней области голени, пяточной области и подошвы стопы
Как распознать защемление седалищного нерва и что с этим делать
Помочь может простейшая растяжка.
Что такое защемление седалищного нерва
Седалищный нерв — самый длинный What is Sciatica нерв в человеческом теле. Он начинается в нижней части спины, в районе поясницы, и, расщепляясь на две части, тянется через ягодицы, бёдра, икры к ступням. Именно этот нерв обеспечивает подвижность ног, связывая расположенные в них мускулы с ЦНС.
Но всё хорошо лишь до тех пор, пока однажды седалищный нерв не оказывается раздражён или защемлён. Чаще всего причиной этого становится межпозвоночная грыжа.
Фото: Designua / Shutterstock
Выпятившаяся часть межпозвоночного диска давит на седалищный нерв. Это приводит к болезненным ощущениям в пояснице или по всей длине ноги. Такую ситуацию называют защемлением седалищного нерва, или ишиасом What You Need To Know About Sciatica .
Впрочем, ишиас можно заработать и другими способами. Травма, костная шпора (чрезмерный рост кости) на позвонках, диабет (это заболевание повреждает нервы) или, положим, опухоль — всё это тоже может спровоцировать защемление.
Как понять, что у вас защемление седалищного нерва
Предположить ишиас можно по следующим симптомам Sciatica Symptoms :
- Болезненные ощущения затрагивают только одну ногу (сторону тела).
- Кажется, что боль распространяется от поясницы в ягодицу и далее вниз по ноге. Если говорить о ногах, то неприятные ощущения чаще всего проявляются в задней части бедра и голени.
- Боль носит разный характер — от слабой ноющей до жжения или внезапного простреливания. Иногда она бывает похожа Sciatica: Symptoms and Causes на удар током.
- Кроме боли, а в некоторых случаях вместо неё могут присутствовать онемение, покалывание или мышечная слабость в пострадавшей ноге.
- Ваше состояние зависит от позы или движений. Так, боль обостряется, когда вы кашляете или чихаете. А после некоторого времени, проведённого сидя, дела у поясницы или ноги явно становятся хуже.
Когда надо обратиться к врачу
Как правило, приступы ишиаса длятся недолго, а их болезненность постепенно уменьшается и в течение нескольких недель исчезает вовсе. Этот процесс ускоряется, если выполнять упражнения на растяжку нижней части спины и бёдер (о них чуть дальше). Но так бывает не всегда.
Обязательно обратитесь к терапевту, если:
- болезненные ощущения длятся дольше недели, не уменьшаясь и не реагируя на домашний уход;
- боль так сильна, что ощутимо снижает качество жизни и вы вынуждены ежедневно принимать обезболивающие;
- с каждым днём приступы ишиаса становятся чаще, а боль — сильнее.
Защемление лечит не терапевт, но он, выслушав жалобы и проведя осмотр, направит вас к нужному узкому специалисту: неврологу, хирургу, ортопеду или, положим, эндокринологу. А уже эти медики поставят основной диагноз и помогут справиться с заболеванием и физическим дискомфортом.
Вызывайте скорую или обращайтесь в отделение неотложной помощи, если:
- у вас появилась внезапная и очень сильная боль в пояснице или ноге, при этом вы ощущаете отчётливое онемение и мышечную слабость;
- боль возникла сразу после серьёзной травмы, например ДТП или падения с высоты;
- помимо боли, появились проблемы с контролем над мочевым пузырём или кишечником.
Как лечить защемление седалищного нерва
Лечение требуется лишь в том случае, если у вас присутствуют опасные симптомы, которые перечислены выше. В зависимости от поставленного диагноза врач назначит Sciatica: Diagnosis and Treatment вам лекарственные препараты (это могут быть противовоспалительные или противосудорожные средства, мышечные релаксанты, инъекции кортикостероидов), отправит на физиотерапию или порекомендует подумать о хирургической операции.
Но чаще всего от неприятных ощущений при ишиасе вполне можно избавиться домашними методами. Вот что рекомендуют эксперты американской исследовательской организации Mayo Clinic.
- Делать холодные компрессы. Их можно использовать в первые день‑два после того, как случилось защемление седалищного нерва. Прикладывайте грелку с холодной водой или завёрнутый в тонкую ткань пакет со льдом (замороженными овощами) к болезненной области на 20 минут несколько раз в день.
- Делать тёплые компрессы. Их разрешено применять через 2–3 дня после первого приступа. Приложите к пострадавшему месту грелку с горячей (но не обжигающей) водой на 10–15 минут. Повторяйте несколько раз в течение дня по мере необходимости. Чтобы снизить боль, можно попробовать чередовать холодные и тёплые компрессы.
- Принять безрецептурное обезболивающее. Например, на основе ибупрофена.
- Больше двигаться. Первое желание, которое возникает при ишиасе, — присесть или полежать, но это плохой вариант. Неподвижность усиливает What is Sciatica раздражение нерва. А вот движение, напротив, помогает избавиться от защемления.
- Регулярно делать упражнения на растяжку нижней части спины и бёдер. Это самый простой способ. Упражнений существуют десятки, выберите те, от которых становится легче именно вам.
- Попробуйте прогибаться в пояснице, выдвигая грудную клетку вперёд, а плечи отводя назад.
- Делайте растяжку «бабочка»: сядьте на пол, согнув колени так, чтобы ступни плотно прижимались друг к другу; максимально прижмите бёдра к полу и медленно наклоняйтесь вперёд, стараясь лечь на ноги грудью.
- Выполняйте скручивания позвоночника: ноги на ширине плеч, таз неподвижен, корпус разворачивается влево и вправо так далеко, как возможно. Вы должны ощутить, как тянется спина в районе поясницы — именно такие движения помогут облегчить боль.
- Повисите на турнике при максимально расслабленных мышцах ног и туловища.
Диагностическая анатомия большеберцового нерва — презентация онлайн
Диагностическая анатомиябольшеберцового нерва
Смешанный нерв,
является
другой
основной ветвью n.
ischiadici
и
возникает
из
волокон от LIV до
SIII корешков. В
функциональном
отношении он в
значительной мере
является
антагонистом
малоберцового
нерва.
Двигательные волокна его иннервируют:
• сгибатели стопы (m. triceps surae — m. soleus и две головки
m. gastrocnemii),
• сгибатели пальцев (mm. flexores digitorum)
• мышцы, поворачивающие стопу кнутри (главным образом
m. tibialis posterior).
Чувствительные
волокна
нерва
иннервируют:
• заднюю поверхность голени (n.
cutaneus surae medialis),
• подошву
и
подошвенную
поверхность пальцев с заходом на
тыльную поверхность концевых
фаланг (rr. cutanei от nn. plantares
lateralis и medialis)
• наружный край стопы (n. suralis,
составляющийся от анастомозов
волокон
малоберцового
и
большеберцового нервов).
• Поражение большеберцового нерва вызывает
паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы
(подошвенная флексия) и поворачивающих стопу
кнутри.
• Ахиллов рефлекс утрачен.
Чувствительные
расстройства возникают в
зонах:
• на задней поверхности
голени,
• подошве и подошвенных
поверхностях пальцев,
• на тыле их концевых
фаланг.
Суставно-мышечное чувство в пальцах стопы при
сохранности функции n. peronei не страдает (оно нарушается
только при совместном поражении обоих нервов, т. е.
малоберцового и большеберцового или основного ствола
седалищного нерва).
Атрофии мышц обычно значительны и касаются задней
группы мышц голени (m. triceps surae) и подошвы
(углубленный свод стопы, западение межплюсневых
промежутков).
Стопа находится в положении экстензии; выступающая
пятка, углубленный свод и «когтистое» положение пальцев
определяют наименование pes calcaneus.
Походка затруднена, но меньше, чем при «свисающей»
перонеальной стопе: в данном случае больной становится на
пятку в силу имеющейся экстензии стопы.
Тестами для определения двигательных расстройств при
поражении n. tibialis являются:
1) невозможность сгибания (подошвенной флексии) стопы
и пальцев и поворота стопы кнутри
2) невозможность ходьбы на носках.
Боли при поражении n. tibialis (и волокон его в стволе n.
ischiadici) возникают, как правило, и часто бывают
крайне интенсивными.
Ранения большеберцового нерва и пучков его в стволе
седалищного нерва могут вызывать каузалгический
синдром.
Вазомоторно-секреторно-трофические
расстройства также обычно значительны.
Синдром каузалгии — болевой синдром,
обусловленный
повреждением
периферического нерва и раздражением его
симпатических
волокон,
проявляется
интенсивными болями жгучего характера,
сосудодвигательными
и
трофическими
нарушениями зоны его иннервации.
Тема Топографическая анатомия нижней конечности
Тема 4. Топографическая анатомия нижней конечности.
(Топографическая анатомия ягодичной и бедренной областей. Хирургическая анатомия бедренного канала и тазобедренного сустава)
Назовите мышцу, проходящую через большое седалищное отверстие:
1) грушевидная мышца
Укажите, какие сосудисто-нервные образования проходят через надгрушевидное отверстие в ягодичной области:
1) верхняя ягодичная артерия
2) две верхние ягодичные вены, образующие сплетения (которые прикрывает артерия)
3) верхний ягодичный нерв
^
1) седалищный нерв
2) задний кожный нерв бедра
3) нижний ягодичный нерв
4) половой нерв
^
1) нижняя ягодичная артерия
2) половая артерия
3) артерия, сопровождающая седалищный нерв
^
1) внутренняя половая артерия
2) внутренняя половая вена
3) половой нерв
^
1) внетазовые отделы верхней и нижней ягодичных артерий короткие.
1) артерия, сопровождающая седалищный нерв
Назовите мышцу, прикрывающую седалищный нерв в средней трети бедра:
1) длинная головка двуглавой мышцы бедра
Назовите мышцы, между которыми располагается седалищный нерв в нижней трети бедра:
1) двуглавая мышца бедра (латерально)
2) полуперепончатая мышца (медиально)
3) полусухожильная мышца (медиально)
Назовите ветви, на которые делится седалищный нерв в верхнем углу подколенной ямки:
1) общий малоберцовый нерв (располагается латерально)
2) большеберцовый нерв (залегает по середине подколенной ямки).
Обнажение седалищного нерва (п.ischiadicus)
Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки.
Доступ к нерву в ягодичной области по проекционной линии связан с пересечением большой ягодичной мышцы.
Обнажение седалищного нерва в ягодичной области
Положение больного: на здоровом боку или на животе.
Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кнаружи) начинают от spina iliaca anterior superior и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев m.gluteus maximus и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой пальца или зонда пересекают и ее сухожилие. Рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут, тампоном разъединяют клетчатку, покрывающую m.piriformis, и находят у нижнего края этой мышцы n.ischiadicus.
Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра
Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по проекционной линии. Рассекают fascia lata, проникают между m.biceps femoris и m.semitendinosus. Крючками отводят длинную головку m.biceps femoris кнаружи, а m.semitendinosus – кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, определяют покрытый фасцией наружный край m.semimembranosus. По рассечении этой фасции мышцу смещают кнутри и находят нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы пересекает нерв косо снутри кнаружи, поэтому в зависимости от уровня разреза мышцу смещают либо кнутри, либо кнаружи.
Теоретические вопросы к занятию:
1. Топографическая анатомия ягодичной области.
2. Топографическая анатомия задней поверхности бедра.
3. Топографическая анатомия седалищного нерва.
4. Топографическая анатомия области подколенной ямки.
5. Топографическая анатомия передней поверхности голени.
6. Топографическая анатомия задней поверхности голени.
7. Топографическая анатомия подошвенной поверхности стопы.
8. Оперативные доступы к подколенной, передней и задней большеберцовым артериям.
9. Оперативные доступы к седалищному нерву.
Практическая часть занятия:
1. Определение основных ориентиров и границ изучаемых областей.
2. Нанесение проекционных линий сосудисто-нервных пучков нижней конечности.
3. Техника послойного препарирования нижней конечности.
4. Определение мышц-ориентиров и взаимоотношений элементов сосудисто-нервных пучков нижней конечности.
5. Техника обнажения сосудов и нервов нижней конечности, перевязки сосудов на протяжении.
6. Техника первичной хирургической обработки раны, перевязки сосуда в ране.
Вопросы для самоконтроля знаний
1. Границы и наружные ориентиры задней области бедра.
2. Дайте анатомическое обоснование доступам к подколенной артерии?
3. Укажите границы и наружные ориентиры передней и задней областей голени.
4. Дайте анатомическое обоснование доступам к сосудисто-нервному пучку передней области голени на различных ее уровнях?
5. Границы и послойное строение подколенной ямки.
6. Топография подколенного сосудисто-нервного пучка.
7. Каковы особенности оперативных доступов к седалищному нерву?
8. Назовите связки голеностопного сустава.
9. Послойная топография подошвенной поверхности стопы.
10. Топография верхнего и нижнего ягодичного сосудисто-нервного пучка.
Задачи для самоконтроля
Задача 1
При выделении седалищного нерва из окружающей его жировой клетчатки появилось сильное кровотечение. какую артерию повредил хирург и ветвью какой артерии она является?
Задача 2
Для вскрытия флегмоны правой ягодичной области, хирург произвёл разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностную и собственную фасции, рассёк большую ягодичную мышцы. После операции больной начал отмечать затрудненное отведение правого бедра. В чём ошибка хирурга?
Задача 3
Препарируя заднюю область коленного сустава студент сделал вертикальный разрез через середину области. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций он обнаружил поврежденный сосуд. Какой сосуд повредил студент?
Задача 4
После перенесенного ранения голени у больного нарушено подошвенное сгибание стопы. Какой нерв поврежден?
Задача 5
При проведении операции по поводу варикозного расширения вен нижней конечности хирург перевязал и пересек большую подкожную вену на расстоянии 4 см от места впадения последней в бедренную, в последующем произвел венэктомию по способу Бэбкокка. Какую ошибку допустил хирург при выполнении операции.
Эталоны правильных ответов
Задача 1
Хирург повредил артерию, сопровождающую седалищный нерв. она является ветвью нижней ягодичной артерии.
Задача 2
Для вскрытия флегмоны межфасциального клетчаточного пространства ягодичной области необходимо было, после рассечения собственной фасции, большую ягодичную мышцу расслаивать тупым путём. Хирург, рассекая большую ягодичную мышцу, повредил верхний ягодичный нерв.
Задача 3
Студент повредил малую подкожную вену, которая проецируется на вертикальной линии, проведенной через середину области коленного сустава, проходит между двумя головками икроножной мышцы в фасциальном канале Пирогова, образованном собственной фасцией.
Задача 4
Поврежден большеберцовый нерв, иннервирующий сгибатели стопы.
Задача 5
При выделении, перевязке и пересечении большой подкожной вены в месте впадения в бедренную необходимо перевязывать и пересекать вену на расстоянии 1-1.5 см для предупреждения послеоперационного расширения оставшегося участка вены.
Тестовые задания для самоконтроля
1. Проекционная линия глубокого малоберцового нерва проходит по прямой, проведенной от:
а) головки малоберцовой кости до медиальной лодыжки;
б) середины подколенной ямки до латеральной лодыжки;
в) середины подколенной ямки до медиальной лодыжки;
г) середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости до середины расстояния между внутренней и наружной лодыжками;
д) нижней части сухожилия двуглавой мышцы бедра к головке малоберцовой кости.
2. Гнойный процесс из подколенной ямки может распространяться:
а) через голенно-подколенный канал в заднее глубокое пространство голени;
б) по паравазальной клетчатке в переднее фасциальное ложе голени;
в) по паравазальной клетчатке в переднее фасциальное ложе бедра;
г) по периневральной клетчатке в заднее фасциально-мышечное ложе бедра;
д) все варианты.
3. Сосудисто-нервный пучок заднего ложа голени включает последовательно в направлении медиально-латеральном следующие элементы:
а) две вены, артерию, нерв;
б) артерию, две вены, нерв;
в) вену, артерию, вену, нерв;
г) нерв, вену, артерию, вену;
д) нерв, артерию, две вены;
4. Инфицированный экссудат из поверхностной ягодичной клетчатки по ходу седалищного нерва вероятно распространится в:
а) переднее ложе бедра;
б) седалищно-прямокишечную ямку;
в) тазобедренный сустав;
г) заднее ложе бедра;
д) медиальное ложе бедра;
5. Проекционная линия задней большеберцовой артерии – это прямая, проведенная от:
а) середины расстояния между головкой малоберцовой кости до середины расстояния между внутренней и наружной лодыжками;
б) точки, отстоящей на 1см кзади от внутреннего края большеберцовой кости, к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой;
в) середины подколенной ямки до латеральной лодыжки;
г) середины подколенной ямки до медиальной лодыжки;
д) головки малоберцовой кости до медиальной лодыжки.
6. Глубокая флегмона ягодичной области чаще всего локализуется:
а) между большой, средней и малой ягодичными мышцами;
б) между кожей и поверхностной ягодичной фасцией;
в) между средней и большой ягодичными мышцами;
г) между поверхностной и собственной фасциями;
д) между наружным и внутренними листками собственной фасции большой ягодичной мышцы.
7. Подколенный сосудисто-нервный пучок включает последовательно в направлении латерально-медиальном следующие элементы:
а) вену, артерию, нерв;
б) артерию, вену, нерв;
в) вену, нерв, артерию;
г) нерв, вену, артерию;
д) нерв, артерию, вену;
8. Нижняя конечность принимает патологическое положение «пяточная стопа» при повреждении:
а) большеберцового нерва;
б) общего малоберцового нерва;
в) поверхностного малоберцового нерва;
г) скрытого подкожного нерва;
д) глубокого малоберцового нерва;
9. Подколенный сосудисто-нервный пучок включает последовательно в направлении медиально-латеральном следующие элементы:
а) вену, артерию, нерв;
б) артерию, вену, нерв;
в) вену, нерв, артерию;
г) нерв, вену, артерию;
д) нерв, артерию, вену;
Правильные ответы:
1. г. 2. д. 3. в. 4. г.
В. 6. в. 7. а. 8. б. 9. б.
Литература
Основная:
1. Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Киев, Вища школа. – 1989. – с.359-386.
2. Кованов В.В. (под ред.). Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М.: Медицина. – 1978. – с.59-83, с.256-266.
3. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Москва: МИА. – 2005, с. 118-145, с.169-176.
4. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / Под ред. Лопухина Ю.М. – Москва: Геотар-мед. – 2001. – 1, 2 том. – 831, с.211-272, с.280,293-300.
5. Михалин М.А. Практикум по топографической анатомии и оперативной хирургии. – Харьков. – 1996. – с. 99-124.
Дополнительная:
1. Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. // М.: Медицина, 1976. – ч. III. – с. 136-254.
2. Матюшин И.Ф. Операции на нервных стволах, сухожилиях и мышцах.// Горький, 1976. – с. 1-19.
Интернет-библиотека
(PDF) THE BLOCKADE OF THE SCIATIC NERVE AND THE POSTERIOR FEMORAL CUTANEOUS NERVE OF SUBGLUTEAL ACCESS «2-IN-1 BLOCK»
261
Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli Volume 11 № 4 2017
DOI:
http://dx.doi.org/
10.188.21/1993-6508-2017-11-4-257-261
Original articles
Но существуют объективные причины, по которым
не возможно выполнение блокады седалищного не-
рва чрезъягодичным доступом, это такие особен-
ности как местные (кожные) противопоказания для
регионарной анестезии либо избыточная масса тела
пациента, что затрудняет УЗ-визуализацию нерва в
ягодичной области.
Нами был предложен способ регионарной ане-
стезии седалищного нерва, позволяющий выпол-
нить блокаду седалищного нерва и заднего кожного
нерва бедра из подъягодичного доступа. При вы-
полнении блокады седалищного нерва предложен-
ным нами способом раствор местного анестетика,
в результате компрессии мягких тканей дистальнее
места инъекции, распространяется проксималь-
но вдоль седалищного нерва в подъягодичную об-
ласть, что приводит к непосредственному контакту
раствора местного анестетика с n. cutaneus femoris
posterior, который выходит через щель под груше-
видной мышцей вместе с седалищным нервом [9,10],
и последующей его блокаде.
Заключение
Разработанная нами методика блокады длинных
ветвей крестцового сплетения «блок 2-в-1» позво-
ляет выполнять однотнъекционную блокаду седа-
лищного нерва и заднего кожного нервов бедра из
подъягодичного доступа под УЗ-контролем, что до-
полнительно обеспечивает эффективную анестезию
кожи в области подколенной ямки и задней поверх-
ности бедра.
Финансирование. Исследование не имело спон-
сорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об от-
сутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рафмелл. Дж. Р., Нил Дж.М., Вискоуми К.М. Регионарная
анестезия: самое необходимое в анестезиологии. М.: МЕД-
пресс-информ; 2007. 272 с.
2. Майер, Г.б Бюттнер Й. Периферическая регионарная ане-
стезия: атлас. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010.
260 с.
3. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. М.–СПб.:
ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект»; 2000.
704 с.
4. Marhofer P., Harrop-Griths W., Kettner S.C., Kirchmair L.
Fifteen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia:
Part 1. Br. J. Anaesth. 2010; 104 (5): 538–6.
5. Печерский В.Г., Марочков А.В. Сравнительная оценка про-
водниковой блокады седалищного нерва, выполненной
подъягодичным и чрезъягодичным доступом с примене-
нием электростимулятора периферических нервов под УЗ-
контролем. Регионарная анестезия и лечение острой боли.
2016; 2:109-3.
6. Winnie A. P., Ramamurthy S., Durrani. Z. e inguinal para-
vascular technic of lumbar plexus anesthesia: the «3 – in – 1
block». Anesth. Analg. 1973; 52 (6): 989–96.
7. Piacherski, V. A comparison of the onset time of complete block-
ade of the sciatic nerve in the application of ropivacaine and its
equal volumes mixture with lidocaine: a double-blind random-
ized study. Korean Journal of Anesthesiology. 2013; 1: 42–7.
8. Piacherski V., Marochkov. A. Reducing the Dose of Local An-
esthetic Reduces the Duration of Analgesia – Myth or Reality:
A Double-Blind Randomized Study. Open Journal of Anesthesi-
ology. 2015; 5: 7-12. doi: 10.4236/ojanes.2015.51002.
9. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека. Том 3. Уче-
ние о нервной системе, органах чувств и органах внутрен-
ней секреции. / М.: «Медицина», 1974. 399 с.
10. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Опера-
тивная хирургия и топографическая анатомия. Курск:
Арендное предприятие «Курск», 1995. 720 с.
11. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая
анатомия. М.: «Медицина», 1977. 415 с.
REFERENCES
1. Rafmell D.P., Nil D.M., Viskoumi K.M. Regional anesthesia:
The most important thing in anesthesiology [Regionarnaya anes-
teziya: samoe neobkhodimoe v anesteziologii.] Moscow: MED-
press-inform, 2007. 272 p. (in Russian).
2. Mayer G., Buettner J. Peripheral Regional Anesthesia: An At-
las of Anatomy and Techniques [Perifericheskaya regionarnaya
anesteziya: atlas]. Moscow: BINOM. Laboratoriya znaniy; 2010.
60 p. (in Russian).
3. Voyno-Yasenetskiy V.F. Sketches of purulent surgery. [Ocherki
gnoynoy khirurgii.] Moscow – Saint-Petersburg: BINOM, Nevs-
kiyDialekt,2000.704p.
4.MarhoferP.,Harrop-GrithsW.,KettnerS.C.,KirchmairL.Fif-
teen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia: Part 1.
Br. J. Anaesth.2010;104(5):538–46.
5. Piacherski V., Marochkov A. Comparative assessment of periph-
eral blockade of sciastic nerve performed by subgluteal and pop-
gluteal access using electrical stimulation of peripheral nerve un-
der us guidance. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli.
2016;.2 (10): 109–13.
6.Winnie,A.P.Theinguinalparavasculartechnicoflumbarplexus
anesthesia: the «3 – in – 1 block». Anesth. Analg. 1973; 52 (6):
989-96.
7. Piacherski, V. A comparison of the onset time of complete block-
ade of the sciatic nerve in the application of ropivacaine and its
equal volumes mixture with lidocaine: a double-blind random-
ized study. Korean Journal of Anesthesiology. 2013;1:42-7.
8. Piacherski V., Marochkov. A. () Reducing the Dose of Local An-
esthetic Reduces the Duration of Analgesia – Myth or Reality: A
Double-Blind Randomized Study. Open Journal of Anesthesiolo-
gy.2015;5:7-12.doi:10.4236/ojanes.2015.51002.
9. Sinel’nikov, R.D. The doctrine of the nervous system, sensory
organs and organs of internal secretion . In: Atlas of Human Anat-
omy. Volume 3. [Atlas Anatomii cheloveka. Tom 3]. Moscow:
Meditsina,1974.399p.(inRussian).
10.Oroverkhov G.E., Bomash Yu.M.,Lubotskiy D.N. Operative
surgery and topographic anatomy. [Operativnaya khirurgiya i
topogracheskaya anatomiya] . Kursk: Arendnoe predpriyatie
«Kursk», 1995. 720 p. (in Russian).
11. Kovanov V.V. Operative surgery and topographic anatomy. [Op-
erativnaya khirurgiya i topogracheskaya anatomiya]. Moscow.:
Meditsina,1977.416p.(inRussian).
Поступила 20.09.17
Принята к печати 11.11.17
Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Квалификационные тесты с ответами (2019 год)
содержание .. 267 268 269 270 ..
Вопрос № 1
К плечевому суставу спереди и медиально прилежат все мышцы, кроме:
1 Подлопаточной
2 Клювовидно-плечевой
3 Короткой головки двуглавой
4 Большой грудной
5 Длинной головки трехглавой. (+)
Вопрос № 2
В период формирования костной мозоли после закрытого пере-лома плечевой кости в
средней трети у больного развились следующие симптомы: затрудненное разгибание
кисти, 1,2 и 3-го пальцев, кисть и пальцы находятся в согнутом положении,
нарушена чувствительность тыльной поверхности указанных пальцев и
соответствующего участка тыла кисти. Такое осложнение явилось результатом
сдавления:
1 Локтевого нерва
2 Лучевого нерва. (+)
3 Мышечно-кожного нерва
4 Срединного нерва
Вопрос № 3
Глубокая флегмона ягодичной области чаще всего локализуется
1 Между большой, средней и малой ягодичными мышцами
2 Между кожей и поверхностной фасцией
3 Между средней и большой ягодичными мышцами. (+)
4 Между поверхностной и собственной фасциями
5 Между наружными и внутренними листками собственной фасции большой ягодичной
мышцы
Вопрос № 4
Сосудисто-нервный пучок переднего фасциального ложа голени включает:
1 Малоберцовую артерию
2 Большую подкожную вену
3 Большеберцовый нерв
4 Поверхностный малоберцовый нерв
5 Из глубокого малоберцового нерва, передней большеберцовой артерии и
одноименных вен (+)
Вопрос № 5
В заднем фасциальном ложе голени располагаются следующие четыре мышцы из
перечисленных:
1) Длинная малоберцовая мышца
2) Длинный разгибатель большого пальца стопы
3) Длинный разгибатель пальцев
4) Длинный сгибатель большого пальца стопы
5) Длинный сгибатель пальцев
6) Задняя большеберцовая мышца
7) Трехглавая мышца голени
8) 4, 5, 6, 7 (+)
Вопрос № 6
Кожа передне-медиальной поверхности плеча иннервируется медиальным кожным нервом
плеча, отходящим от:
1 Локтевого нерва
2 Медиального пучка плечевого сплетения. (+)
3 Мышечно-кожного нерва
4 Срединного нерва
Вопрос № 7
На уровне локтевого сустава лучевой нерв располагается:
1 Спереди в латеральной локтевой борозде. (+)
2 Спереди в медиальной локтевой борозде
3 Сзади между латеральным надмыщелком и локтевым
4 Сзади между медиальным надмыщелком и локтевым
Вопрос № 8
Медиальный лодыжечный канал стопы проксимально сообщается с:
1 Задним ложем голени. (+)
2 Латеральным ложем голени
3 Передним ложем голени
4 Подкожной клетчаткой голени
5 Латеральным лодыжечным каналом
Вопрос № 9
При необходимости клинически оценить состояние артериальных сосудов нижней
конечности прежде всего исследуют пульс на тыльной артерии стопы, проекционная
линия которой проходит от середины расстояния между лодыжками к:
1 Медиальному краю большого пальца
2 Первому межпальцевому промежутку. (+)
3 Второму межпальцевому промежутку
4 Третьему межпальцевому промежутку
Вопрос № 10
Передней стенкой голено-подколенного канала является:
1 Камбаловидная мышца
2 Длинный сгибатель I пальца стопы
3 Задняя большеберцовая мышца (+)
4 Малоберцовая кость
5 Икроножная мышца
Вопрос № 11
Глубокая ладонная дуга образована соединением:
1 Локтевой артерии с глубокой ветвью лучевой артерии
2 Локтевой артерии с поверхностной ветвью лучевой
3 Лучевой артерии с глубокой ветвью локтевой артерии.
(+)
4 Лучевой артерии с поверхностной ветвью локтевой
Вопрос № 12
Кожа латеральной поверхности бедра иннервируется латеральным кожным нервом
бедра, отходящим от:
1 Поясничного сплетения. (+)
2 Крестцового сплетения
3 Бедренного нерва
4 Запирательного нерва
5 Седалищного нерва
Вопрос № 13
В образовании стенки верхнего мышечно-малоберцового канала принимает участие:
1 Большеберцовая мышца
2 Малоберцовая кость. (+)
3 Длинный сгибатель пальцев стопы
4 Длинный сгибатель I пальца стопы
5 Задняя большеберцовая мышца
Вопрос № 14
Положение стопы при повреждении большеберцового нерва:
1 «Конская стопа»
2 «Пяточная стопа». (+)
3 Варусное положение
4 Вальгусное положение
5 Стопа не меняет положения
Вопрос № 15
Острый тромбоз подколенной артерии на уровне щели коленного сустава привел к
прекращению кровотока по основной сосудистой магистрали; его восстановление
может происходить за счет околосуставной артериальной сети, в формировании
которой принимают участие ветви следующих четырех артерий из перечисленных:
1) Бедренной артерии
2) Глубокой артерии бедра
3) Запирательной артерии
4) Малоберцовой артерии
5) Передней большеберцовой артерии
6) Подколенной артерии.
7) 1, 2, 5, 6 (+)
Вопрос № 16
Граница между зонами кожной иннервации срединного и локте-вого нервов на
ладонной поверхности кисти и пальцев соответствует средней линии:
1 1-го пальца
2 2-го пальца
3 3-го пальца
4 4-го пальца. (+)
5 5-го пальца
Вопрос № 17
Через надгрушевидное отверстие в ягодичную область из малого таза проходят
следующие артерия и нерв:
1) Верхняя ягодичная артерия
2) Внутренняя половая артерия
3) Нижняя ягодичная артерия
4) Верхний ягодичный нерв
5) Задний кожный нерв бедра
6) Нижний ягодичный нерв
7) Половой нерв
8) Седалищный нерв
9) 1, 4 (+)
Вопрос № 18
При повреждении лучевого нерва кисть приобретает положение:
1 «Руки акушера»
2 «Когтистой лапы»
3 «Кисти обезьяны»
4 «Руки нищего». (+)
5 «Плети»
Вопрос № 19
При обнажении плечевой артерии в локтевой ямке следует иметь в виду, что
срединный нерв располагается по отношению к этой артерии:
1 У латерального края сухожилия двуглавой мышцы плеча
2 На сухожилии двуглавой мышцы плеча
3 У медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча.
(+)
4 У медиального надмыщелка плечевой кости
Вопрос № 20
В голено-подколенном канале располагаются следующие артерия, вены и нерв:
1) Передние большеберцовые артерия и вены
2) Задние большеберцовые артерия и вены
3) Малоберцовые артерия и вены
4) Большеберцовый нерв
5) Глубокий малоберцовый нерв
6) Поверхностный малоберцовый нерв
7) 2, 4 (+)
Вопрос № 21
При повреждении поверхностной ветви лучевого нерва на пред-плечье пострадает
двигательная функция:
1 I пальца
2 I и II пальцев
3 I,II,III пальцев
4 Всех пальцев
5 Не пострадает. (+)
Вопрос № 22
При гнойном воспалении коленного сустава во время артротомии кожно-сумочные швы
накладывают для:
1 Предупреждения раннего закрытия раневого канала
(+)
2 Избежания инфицирования полости сустава
3 Дренирования задних заворотов
4 Избежания инфицирования подкожной клетчатки
5 Ускорения заживления тканей первичным натяжением
Вопрос № 23
К тазовой кости капсула тазобедренного сустава прикрепляется:
1 На внутренней поверхности вертлужной губы с расположением последней вне
полости сустава
2 По краю вертлужной впадины с расположением вертлужной губы в полости сустава
3 По свободному краю вертлужной губы с включением ее в состав суставной
капсулы. (+)
Вопрос № 24
При выполнении диагностической плевральной пункции пунктируется:
1 Реберно-диафрагмальный синус (+)
2 Реберно-средостенный синус
3 Средостенно-диафрагмальный синус
Вопрос № 25
У больного с туберкулезным спондилитом 3-го поясничного позвонка при
обследовании обнаружен «холодный» натечный абсцесс в передней области бедра,
который спустился:
1 По ходу подвздошных и далее бедренных кровеносных сосудов
2 По ходу бедренного нерва, отходящего от поясничного сплетения
3 По ходу подвздошно-поясничной мышцы. (+)
Вопрос № 26
Большеберцовый нерв может быть обнажен в области голеностопного сустава
разрезом, проведенным:
1 Впереди латеральной лодыжки
2 Позади латеральной лодыжки
3 Впереди медиальной лодыжки
4 Позади медиальной лодыжки. (+)
Вопрос № 27
При вскрытии флегмоны клетчаточного пространства Пароны-Пирогова разрезы
выполняются:
1 На передней поверхности предплечья
2 На задней поверхности предплечья
3 На латеральной поверхности предплечья
4 На медиальной поверхности предплечья
5 На боковых поверхностях предплечья. (+)
Вопрос № 28
Вялым параличом мышц, разгибающих пальцы и кисть, сопровождается повреждение:
1 Поверхностной ветви лучевого нерва
2 Срединного нерва
3 Переднего межкостного нерва
4 Глубокой ветви лучевого нерва. (+)
5 Локтевого нерва
Вопрос № 29
Кожа задней поверхности бедра иннервируется задним кожным нервом бедра,
отходящим от:
1 Поясничного сплетения
2 Крестцового сплетения. (+)
3 Бедренного нерва
4 Запирательного нерва
5 Седалищного нерва
Вопрос № 30
Двуглавая мышца плеча располагается в фасциальном ложе:
1 Заднем
2 Латеральном
3 Медиальном
4 Переднем. (+)
Вопрос № 31
Пункция локтевого сустава у медиального надмыщелка плечевой кости не
производится из-за опасности повреждения:
1 Лучевого нерва
2 Локтевого нерва. (+)
3 Плечевой артерии
4 Плечевой вены
5 Срединного нерва
Вопрос № 32
Точка вкола иглы при проведении вагосимпатической блокады по А.В. Вишневскому
находится:
1 У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне его середины
2 У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в месте его пересечения с
наружной яремной веной (+)
3 У переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне его середины
4 У переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края
щитовидного хряща
Вопрос № 33
Проксимальная граница латерального и медиального синовиальных мешков кисти,
являющихся продолжением синовиальных влагалищ соответственно I и V пальцев,
определяется чаще всего:
1 В запястном канале
2 По линии лучезапястного сустава
3 На 2 см. проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости.
(+)
Вопрос № 34
При выполнении второго момента трехмоментной конусно-круговой ампутации бедра по
Н.И. Пирогову рассекают:
1 Все мышцы
2 Поверхностные мышцы. (+)
3 Глубокие мышцы
4 Все мышцы и надкостница
5 Мягкие ткани, надкостница и кость
Вопрос № 35
В переднем фасциальном ложе бедра располагается:
1 Большая приводящая мышца
2 Двуглавая мышца бедра
3 Портняжная мышца
4 Полуперепончатая мышца
5 Четырехглавая мышца бедра. (+)
Вопрос № 36
Кожа передней поверхности бедра иннервируется передними кожными ветвями,
отходящими от:
1 Поясничного сплетения
2 Бедренно-полового нерва
3 Бедренного нерва. (+)
4 Запирательного нерва
Вопрос № 37
В хирургическое отделение поступил мальчик с тупой травмой латеральной
поверхности голени в верхней трети (удар хоккейной клюшкой). На рентгенограмме
костных изменений нет. Клинически: опущен латеральный край стопы, нарушена
чувствительность кожи тыла стопы без I-го межпальцевого промежутка. Такая
клиническая картина соответствует повреждению:
1 Большеберцового нерва
2 Глубокого малоберцового нерва
3 Общего малоберцового нерва
4 Поверхностного малоберцового нерва. (+)
Вопрос № 38
В латеральном фасциальном ложе голени располагаются следующие две мышцы из
перечисленных:
1) Длинная малоберцовая мышца
2) Длинный разгибатель пальцев
3) Длинный сгибатель пальцев
4) Короткая малоберцовая мышца
5) Короткий разгибатель пальцев
6) 1, 4 (+)
Вопрос № 39
При обнажении переднего сосудисто-нервного пучка в нижней половине голени хирург
после рассечения собственной фасции проходит между:
1 Большеберцовой костью и передней большеберцовой мышцей
2 Передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца.
(+)
3 Длинным разгибателем большого пальца и длинным разгибателем пальцев
4 Длинным разгибателем пальцев и передней межмышечной перегородкой
Вопрос № 40
В заднем фасциальном ложе бедра располагаются следующие три мышцы из
перечисленных:
1) Двуглавая мышца бедра
2) Напрягатель широкой фасции
3) Полуперепончатая мышца
4) Полусухожильная мышца
5) Прямая мышца бедра
6) Тонкая мышца
7) 1, 3, 4 (+)
Вопрос № 41
Выполняя первичную хирургическую обработку раны плеча, хирург был вынужден
произвести перевязку плечевой артерии в промежутке между уровнями отхождения от
нее глубокой артерии плеча и верхней локтевой окольной артерии. Определите два
главных анастомоза между коллатеральными и возвратными артериями,
обеспечивающими коллатеральное кровообращение:
Верхняя локтевая коллатеральная артерия
Нижняя локтевая коллатеральная артерия
Средняя коллатеральная артерия А (а) 4. Лучевая коллатеральная артерия Б (б)
(+)
а. Средняя возвратная артерия
б. Лучевая возвратная артерия
в. Локтевая возвратная артерия
Вопрос № 42
Внутрибрюшинное кровотечение как осложнение плевральной пункции может возникнуть
в результате повреждения:
1 Диафрагмы
2 Печени (+)
3 Селезенки
Вопрос № 43
Количество синовиальных заворотов коленного сустава равно
1) 3-м
2) 5-ти
3) 7-ми
4) 9-ти (+)
5) 11-ти
Вопрос № 44
«Обезьянья кисть» обнаруживается при поражении нерва:
1 Срединного. (+)
2 Лучевого
3 Локтевого
4 Мышечно-кожного
Вопрос № 45
В заднем фасциальном ложе плеча располагается:
1 Двуглавая мышца плеча
2 Трехглавая мышца плеча. (+)
3 Клювовидно-плечевая мышца
4 Круглый пронатор
5 Плечевая мышца
Вопрос № 46
У пострадавшего сильное кровотечение из глубоких отделов шеи. С целью перевязки
наружной сонной артерии хирург обнажил в сонном треугольнике место деления общей
сонной артерии на наружную и внутреннюю. Определите главный признак, по которому
можно отличить эти артерии друг от друга:
1 Внутренняя сонная артерия крупнее наружной
2 Начало внутренней сонной артерии располагается глубже и кнаружи начала
наружной
3 От наружной сонной артерии отходят боковые ветви
(+)
Вопрос № 47
В травматологическое отделение доставлена пострадавшая с уличной травмой. На
рентгенограмме в области тазобедренного сустава определяется поперечный перелом
шейки бедра по ее середине. Врач-хирург квалифицировал этот перелом как
внутрисуставной. Основание для такого заключения дало ему:
1 Вероятное повреждение суставной капсулы отломком кости
2 Значительное смещение отломков кости с вероятным разрывом суставной капсулы
3 Прикрепление суставной капсулы в пределах шейки бедра.
(+)
Вопрос № 48
В локтевой борозде передней области предплечья локтевой нерв не сопровождает
локтевую артерию:
1 В верхней трети. (+)
2 В средней трети
3 В нижней трети
Вопрос № 49
Медиальный лодыжечный канал пропускает на стопу все элементы голени, кроме:
1 Задней большеберцовой артерии
2 Большеберцового нерва
3 Сухожилия задней большеберцовой мышцы
4 Сухожилия длинной малоберцовой мышцы. (+)
5 Сухожилия длинного сгибателя первого пальца
Вопрос № 50
Межлестничный промежуток расположен между:
1 Передней и средней лестничными мышцами (+)
2 Средней и задней лестничными мышцами
3 Лестничными мышцами и позвоночником
Вопрос № 51
Проекционная линия лучевой артерии проходит от:
1 Внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости
2 Медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча к точке, расположенной на
0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости.
(+)
3 Латерального надмыщелка плеча к пульсовой точке на предплечье
4 Середины локтевой ямки к внутреннему краю гороховидной кости
5 Медиального надмыщелка плеча к пульсовой точке
Вопрос № 52
В медиальном фасциальном ложе бедра располагаются следующие 5 мышц из
перечисленных:
1) Большая приводящая мышца
2) Гребенчатая мышца
3) Двуглавая мышца бедра
4) Длинная приводящая мышца
5) Короткая приводящая мышца
6) Портняжная мышца
7) Тонкая мышца
8) 1, 2, 4, 5, 7 (+)
Вопрос № 53
Определите три момента трехмоментной конусно-круговой ампутации бедра по Н.И.
Пирогову:
1) Рассечение кожи с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией
2) Рассечение поверхностных мышц по краю оттянутой кожи
3) Оттягивание мышц с образованием мышечного конуса
4) Пересечение глубоких мышц
5) Рассечение надкостницы и сдвигание ее дистально
6) Распил бедренной кост
7) 1,2,4 (+)
Вопрос № 54
Эффект мышечно-венозной «помпы» нижней конечности обусловлен:
1 Мышечной массой
2 Наличием клапанного аппарата у вен нижней конечности.
(+)
3 Присасывающим действием диафрагмы таза
4 Двойной системой вен
5 Изгибом вен голени
Вопрос № 55
Непосредственно позади ключицы располагается:
1 Подключичная артерия
2 Подключичная вена (+)
3 Плечевое сплетение
Вопрос № 56
Капсула тазобедренного сустава прикрепляется на бедренной кости:
1 По краю суставной поверхности головки бедра
2 На шейке бедра: спереди — между ее наружной и средней третью, сзади — по
середине
3 На шейке бедра: спереди — по межвертельной линии, сзади — между наружной и
средней третью шейки. (+)
Вопрос № 57
Выпот в плевральной полости прежде всего начинает накапливаться в синусе:
1 Реберно-диафрагмальном (+)
2 Реберно-средостенном
3 Средостенно-диафрагмальном
Вопрос № 58
Через нижний мышечно-малоберцовый канал проходит:
1 Общий малоберцовый нерв
2 Глубокий малоберцовый нерв
3 Малоберцовая артерия (+)
4 Нисходящая коленная артерия
5 Задняя большеберцовая артерия
Вопрос № 59
Элементы сосудисто-нервного пучка подколенной ямки располагаются в следующем
порядке:
1 Нерв, вена, артерия. (+)
2 Вена, артерия, нерв
3 Вена, нерв, артерия
4 Нерв, артерия, вена
Вопрос № 60
К плечевому суставу сзади прилежат все мышцы, кроме:
1 Большой круглой. (+)
2 Малой круглой
3 Надостной
4 Подостной
5 Подлопаточной
Вопрос № 61
Капсула плечевого сустава на плечевой кости прикрепляется:
1 По анатомической шейке плеча. (+)
2 На 0,5 см, отступя от края суставного хряща
3 По хирургической шейке плеча
Вопрос № 62
Кожа латеральной поверхности плеча иннервируется латеральным кожным нервом
плеча, отходящим от:
1 Латерального пучка плечевого сплетения
2 Лучевого нерва
3 Мышечно-кожного нерва
4 Подмышечного нерва. (+)
Вопрос № 63
В ладонном отделе кисти имеется фасциальных вместилищ:
1 Одно
2 Два
3 Три. (+)
4 Четыре
5 Пять
Вопрос № 64
Через подгрушевидное отверстие в ягодичную область из малого таза проходят
следующие две артерии и четыре нерва:
1) Верхняя ягодичная артерия
2) Внутренняя половая артерия
3) Нижняя ягодичная артерия
4) Верхний ягодичный нерв
5) Задний кожный нерв бедра
6) Нижний ягодичный нерв
7) Половой нерв
8) Седалищный нерв
9) 2, 3, 5, 6, 7, 8 (+)
Вопрос № 65
В основном сосудисто-нервном пучке шеи общая сонная артерия и внутренняя яремная
вена располагаются относительно друг друга следующим образом:
1 Артерия медиальнее, вена латеральнее (+)
2 Артерия латеральнее, вена медиальнее
3 Артерия спереди, вена сзади
4 Артерия сзади, вена спереди
Вопрос № 66
При пункции полости плечевого сустава из передней позиции иглу вводят:
1 Под клювовидный отросток лопатки. (+)
2 Под выпуклую часть акромиального отростка лопатки, через толщу дельтовидной
мышцы
3 Под передний край акромиального отростка лопатки, между задним краем
дельтовидной мышцы и нижним краем надостной мышцы
4 В вершину подмышечной ямки
Вопрос № 67
Тыльная артерия стопы расположена между сухожилиями:
1 Передней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя первого пальца
2 Длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя первого пальца.
(+)
3 Короткого сгибателя пальцев
4 Длинного сгибателя пальцев
5 Ни одного из вариантов
Вопрос № 68
Подлопаточная синовиальная сумка плечевого сустава заключена между:
1 Надостной и подостной мышцами лопатки
2 Шейкой лопатки и подлопаточной мышцей. (+)
3 Подлопаточной мышцей и началом длинной головки трехглавой мышцы плеча
4 Бугорками головки плечевой кости
5 Большим бугорком плечевой кости и дельтовидной мышцей
Вопрос № 69
«Когтистая лапа» обнаруживается при поражении нерва:
1 Срединного
2 Мышечно-кожного
3 Локтевого. (+)
4 Лучевого
Вопрос № 70
У больного косая резаная рана в нижней трети передней области предплечья. При
обследовании обнаружено: отсутствие сгибания I,II,III пальцев и расстройства
кожной чувствительности на ладонной поверхности первых трех пальцев и
соответствующей им части ладони, что указывает на повреждение:
1 Локтевого нерва
2 Поверхностной ветви лучевого нерва
3 Срединного нерва. (+)
Вопрос № 71
В лучевой борозде передней области предплечья лучевая артерия не сопровождается
поверхностной ветвью лучевого нерва:
1 В верхней трети
2 В средней трети
3 В нижней трети. (+)
Вопрос № 72
При первичной хирургической обработке черепно-мозговой раны свода головы
рассечение раны рекомендуется проводить преимущественно:
1 В любом направлении
2 В поперечном направлении
3 В радиальном направлении. (+)
4 Всегда по форме раны
Вопрос № 73
Подошвенный канал стопы проксимально сообщается непосредственно с:
1 Медиальным лодыжечным каналом
2 Пяточным каналом. (+)
3 Подкожной клетчаткой подошвы
4 Медиальным ложем подошвы
5 Латеральным лодыжечным каналом
Вопрос № 74
Бедренная артерия в бедренном треугольнике расположена по отношению к бедренному
нерву:
1 Спереди
2 Снизу
3 Латерально
4 Медиально. (+)
5 Сзади
Вопрос № 75
Задняя большеберцовая артерия доступна для исследования пульса в области
голеностопного сустава:
1 Впереди латеральной лодыжки
2 Позади латеральной лодыжки
3 Впереди медиальной лодыжки
4 Позади медиальной лодыжки. (+)
Вопрос № 76
При выполнении плевральной пункции иглу через межреберный промежуток следует
проводить:
1 У нижнего края вышележащего ребра
2 На середине расстояния между ребрами
3 У верхнего края нижележащего ребра (+)
Вопрос № 77
Граница между зонами кожной иннервации лучевого и локтевого нервов на тыльной
поверхности кисти и пальцев соответствует средней линии:
1 1-го пальца
2 2-го пальца
3 3-го пальца. (+)
4 4-го пальца
5 5-го пальца
Вопрос № 78
В переднем фасциальном ложе голени располагаются следующие три мышцы из
перечисленных:
1) Длинный разгибатель большого пальца стопы
2) Длинный разгибатель пальцев
3) Длинный сгибатель большого пальца стопы
4) Длинный сгибатель пальцев
5) Короткий разгибатель пальцев
6) Передняя большеберцовая мышца
7) 1, 2, 6 (+)
Вопрос № 79
Кровоток на нижней конечности после закупорки или лигирования бедренной артерии
в средней трети бедра восстанавливается:
1 По латеральной артерии, огибающей бедренную кость
2 По наружной подвздошной артерии
3 По глубокой артерии бедра. (+)
4 По внутренней подвздошной артерии
5 По нисходящей коленной артерии
Вопрос № 80
Трехглавая мышца плеча располагается в фасциальном ложе:
1 Заднем. (+)
2 Латеральном
3 Медиальном
4 Переднем
Вопрос № 81
Пневмоторакс как осложнение плевральной пункции может возникнуть:
1 При повреждении иглой легкого
2 При повреждении иглой диафрагмы
3 Через пункционную иглу (+)
Вопрос № 82
Поверхностная ладонная дуга образована соединением:
1 Локтевой артерии с глубокой ветвью лучевой артерии
2 Локтевой артерии с поверхностной ветвью лучевой артерии.
(+)
3 Лучевой артерии с глубокой ветвью локтевой артерии
4 Лучевой артерии с поверхностной ветвью локтевой артерии
Вопрос № 83
Перед выполнением третьего момента трехмоментной конусно-круговой ампутации
бедра по Н.И. Пирогову нужно:
1 Использовать ретрактор
2 Проконтролировать положение жгута
3 Максимально возможно оттянуть проксимально кожу и поверхностные мышцы.
(+)
4 Циркулярно пересечь надкостницу
5 Остановить кровотечение из мягких тканей
Вопрос № 84
При оскольчатом переломе ключицы у пострадавшего оказался поврежденным купол
плевры, высота стояния которого определяется спереди:
1 На 4-5 см выше ключицы
2 На 2-3 см выше ключицы (+)
3 На уровне ключицы
4 На уровне первого ребра
Вопрос № 85
Расположение сосудов и нерва в межреберном сосудисто-нервном пучке сверху вниз
следующее:
1 Артерия, вена, нерв
2 Вена, артерия, нерв (+)
3 Нерв, артерия, вена
4 Вена, нерв, артерия
Вопрос № 86
Проекционная линия плечевой артерии проходит по прямой, проведенной от:
1 Вершины подмышечной впадины к внутреннему надмыщелку плечевой кости
2 Вершины подмышечной впадины к наружному надмыщелку плечевой кости
3 Вершины подмышечной впадины к середине расстояния между внутренним
надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча.
(+)
4 Акромиального отростка лопатки до наружного надмыщелка плечевой кости
5 Клювовидного отростка лопатки к внутреннему надмыщелку плечевой кости
Вопрос № 87
При вскрытии задне-латеральных заворотов коленного сустава возможно повреждение
нерва:
1 Большеберцового
2 Общего малоберцового (+)
3 Бедренного
4 Седалищного
5 Глубокого малоберцового
Вопрос № 88
Бифуркация общей сонной артерии чаще располагается на уровне:
1 Угла нижней челюсти
2 Верхнего края щитовидного хряща (+)
3 Подъязычной кости
4 Середины щитовидного хряща
5 Нижнего края щитовидного хряща
Вопрос № 89
Прижимать бедренную артерию при кровотечениях следует:
1 К лобковой кости. (+)
2 К бедренной кости
3 К седалищной кости
4 К подвздошной кости
Вопрос № 90
Дистальная граница синовиальных влагалищ пальцев кисти определяется на уровне:
1 Верхушки дистальной фаланги
2 Середины дистальной фаланги
3 Основания дистальной фаланги. (+)
Вопрос № 91
Непосредственно позади ключицы располагается:
1 Подключичная артерия
2 Подключичная вена (+)
3 Плечевое сплетение
Вопрос № 92
В больницу доставлен пострадавший с обширной скальпированной раной в теменной
области вследствие отслойки мягких тканей. Определите клетчаточный слой, в
котором произошла отслойка:
1 Подкожная жировая клетчатка
2 Подапоневротическая жировая клетчатка. (+)
3 Поднадкостничная рыхлая клетчатка
Вопрос № 93
Последствием резанной раны в области тенара ладонной поверхности кисти явилось
нарушение противопоставления I пальца. Наиболее вероятная причина такого
осложнения:
1 Пересечение ветви срединного нерва к соответствующей мышце.
(+)
2 Пересечение поверхностной ветви лучевого нерва
3 Пересечение мышцы, противопоставляющей большой палец
4 Грубый кожный рубец
Вопрос № 94
Круговым разрезом в первом моменте конусно-круговой ампутации бедра по Н.И.
Пирогову рассекают:
1 Все мягкие ткани
2 Кожу
3 Кожу и подкожную клетчатку
4 Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.
(+)
5 Кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию
Вопрос № 95
При костнопластической ампутации голени по Н.И. Пирогову поверхность опила
костей голени закрывают:
1 Кожей пятки стопы
2 Ахилловым сухожилием
3 Бугром пяточной кости. (+)
4 Блоком таранной кости
Вопрос № 96
Определите наиболее частое место плевральной пункции:
1 Между передней и средней подмышечными линиями в VI или VII межреберье
2 Между средней подмышечной и лопаточной линиями в VII или VIII межреберье
(+)
3 Между средней и задней подмышечными линиями В VIII или IX межреберье
Вопрос № 97
Проксимальная граница синовиальных влагалищ II, III и IV пальцев определяется на
уровне:
1 Основания проксимальных фаланг
2 Головки пястных костей. (+)
3 Середины пястных костей
4 Основания пястных костей
Вопрос № 98
Определите 5 целей первичной хирургической обработки раны:
1) очищение раны от загрязнения
2) иссечение загрязненных и нежизнеспособных тканей
3) иссечение кровоточащих тканей
4) окончательная остановка кровотечения
5) превращение инфицированной раны в рану стерильную
6) удаление инородных тел, лежащих в ране
7) удаление свободных костных отломков
8) рассечение раневого канала
9) 2, 4, 6, 7, 8 (+)
Вопрос № 99
Наиболее опасно при повреждении тканей в проксимальном отделе thenar («запретная
зона»):
1 Повреждение сухожилий сгибателей пальцев
2 Повреждение сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти
3 Повреждение двигательной ветви срединного нерва с нарушением
противопоставления большого пальца. (+)
4 Повреждение поверхностной артериальной ладонной дуги
5 Повреждение мышц возвышения большого пальца
содержание .. 267 268 269 270 ..
Анатомическое строение и топографическая анатомия седалищного нерва у плода человека
https://doi.org/10.1016/j.jasi.2015.12.001Получить права и содержаниеРеферат
Введение
Седалищный нерв — самый длинный и самый толстый нерв в мире. тело человека, которое разделяется на две ветви в подколенной ямке. Вариации седалищного нерва могут наблюдаться по ходу нерва. Эти анатомические изменения способствуют некоторым клиническим проявлениям, таким как синдром грушевидной мышцы, ишиаталгия.
Методы
Это исследование проводилось на 60 абортированных плодах в возрасте от 9 до 40 недель гестации без серьезных аномалий. Были выполнены морфометрические измерения, относящиеся к нерву и соседним структурам, а также была определена частота анатомических изменений.
Результаты
Все параметрические данные увеличивались с увеличением срока беременности ( p <0,05). Также не было обнаружено статистических различий между параметрами справа и слева ( p > 0.05). Деление седалищного нерва наблюдалось на 99 (82,5%) нижних конечностях в подколенной ямке, на 19 (15,83%) на уровне выше подколенной ямки и на 2 нижних конечностях (1,67%) наблюдалось высокое деление. Также оценивали состояние седалищного нерва в отношении грушевидной мышцы. У 118 нижних конечностей (98,3%) седалищный нерв выходил из-под грушевидной мышцы в виде одной части, а оставшиеся 2 (1,67%) наблюдались как деление на более высоких уровнях. В одной из этих нижних конечностей с правой стороны наблюдалась ветвь большеберцового нерва, проходящая под грушевидной мышцей, а общий малоберцовый нерв проходил через грушевидный нерв.
Обсуждение
Мы полагаем, что наше исследование предоставит данные, касающиеся развития седалищного нерва в период плода, и что эти данные будут использоваться в соответствующих клинических исследованиях и приложениях.
Ключевые слова
седалищный нерв
Ягодичная область
Вариант
Развитие
Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)
Полный текст© 2015 Anatomical Society of India. Опубликовано Elsevier, подразделением Reed Elsevier India, Pvt.Ltd. Все права защищены.
Рекомендуемые статьи
Цитирующие статьи
Хирургическая анатомия седалищного нерва: метаанализ — Томашевский — 2016 — Журнал ортопедических исследований
Седалищный нерв (SN), самый большой нерв в организме человека, формируется в таз от соединения корешков вентральных нервов L4-S3.1 SN обычно проходит как единый ствол после его соединения и выходит как наиболее латеральная структура из большого седалищного отверстия под грушевидной мышцей (PM).2 Источником вариаций выхода из таза, скорее всего, является существование ветвей SN, общего малоберцового нерва (CPN) и большеберцового нерва (TN) как отдельных объектов в эмбриологический период. 2 SN, несмотря на его нормальный вид как единый ствол, он состоит либо из волокон передних отделов передних ветвей, которые составляют TN, либо из волокон из задних отделов передних ветвей, составляющих CPN, связанных вместе единой соединительнотканной оболочкой.1 Задний отдел бедра, а также большинство отделов голени иннервируются волокнами, происходящими из SN.3
Понимание вариантной анатомии курса SN жизненно важно для выполнения без осложнений тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (THA), блокады SN, а также для предотвращения ятрогенных травм во время любых операций на ягодицах или тазе. Широко вариабельное отношение SN к PM может предрасполагать пациента к синдрому грушевидной мышцы (PS), который возникает в результате захвата SN, когда он выходит через большее седалищное отверстие.2 Синдром грушевидной мышцы является наиболее частой этиологией ишиаса недискогенной причины.4 CPN также анатомически более подвержен травмам во многих случаях вариабельности из-за его меньшей глубины от поверхности кожи.5 В случаях тазового отдела нерва попытки анестезии при подколенной блокаде SN могут привести к успешной блокаде только одной ветви SN и неадекватной анальгезии.2 Манипуляции во время ортопедических процедур часто требуют растяжения мышц и тракции структур для размещения имплантации оборудования.Даже небольшое растяжение нерва на 6% может затруднить кровоснабжение и привести к травмам.5 Кроме того, во время артроскопии тазобедренного сустава (используемой, среди прочего, для лечения аваскулярного некроза, травм связок и синовиальных заболеваний) СН подвергается риску прямая травма, особенно при установке заднебоковых порталов.6
Вариантная анатомия SN по отношению к PM была впервые классифицирована Битоном и Ансоном в 1937 году. Система, которая была разработана в то время, состояла из шести основных классов, четыре из которых непосредственно наблюдались в их выборке.Два других гипотетических варианта были идентифицированы в последующих исследованиях. В большинстве исследований была принята или немного изменена оригинальная система классификации Битона и Энсона, которая до сих пор считается основной основой классификации. Две широкие группы вариаций представляют собой варианты, в которых SN выходит в ягодичную область в качестве общего ствола, или варианты, когда SN выходит в ягодичную область, предварительно разделенную на CPN и TN. Подгруппы вариации основаны на том, как подразделения SN выходят по отношению к PM.ПМ имеет несколько точек начала, но обычно поднимается от передней крестцовой поверхности, ягодичной поверхности подвздошной кости и капсулы крестцово-подвздошного сустава. PM выходит вместе с SN из большого седалищного отверстия и вставляется в надмедиальную сторону большого вертела.4
Ввиду важности точного знания клинической анатомии SN для целей многочисленных процедур, а также роли вариаций SN в развитии различных патологий, целью нашего исследования было предоставить всестороннюю, основанную на доказательствах оценку анатомические характеристики SN с акцентом на его связь с PM и морфометрическими переменными нерва.
МЕТОДЫ
Стратегия поиска
Чтобы определить статьи для включения в метаанализ, до сентября 2015 года был проведен поиск в следующих базах данных: PubMed, EMBASE, ScienceDirect, CNKI, Airiti, SciELO, BIOSIS и Web of Science. Стратегия поиска, используемая для PubMed, представлена в таблице S1. Кроме того, ссылки на все включенные статьи были тщательно изучены для выявления дополнительных исследований, подходящих для метаанализа.Рекомендации по предпочтительным элементам отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA) строго соблюдались на протяжении всего метаанализа (таблица S2). Этот метаанализ проспективно зарегистрирован в PROSPERO (CRD42015026308).
Оценка правомочности
статей, подходящих для включения в метаанализ, были оценены тремя независимыми рецензентами (M.J.G., P.P. и W.C.H.). В это исследование были включены исследования, в которых сообщались извлекаемые анатомические данные о паттернах ветвления SN.Были исключены следующие типы статей: отчеты о случаях, серии случаев, письма в редакцию и тезисы конференций. Исследования с патологиями в их популяциях пациентов были исключены, если патология в любом случае могла вызвать отклонение нормальной анатомии пациента или была связана с SN. Исключались также пациенты с врожденными аномалиями или травмами нижних конечностей. Исследования, опубликованные на языках, на которых авторы не владеют свободно, были переведены медицинскими работниками, свободно владеющими английским языком и языком рукописи.Любые разногласия относительно приемлемости исследований разрешались на основе консенсуса между всеми рецензентами после консультации с авторами исходного исследования по электронной почте, когда это было необходимо и возможно.
Извлечение данных
Данные включенных исследований были индивидуально извлечены тремя рецензентами (M.J.G., P.P. и W.C.H.). Данные, которые должны были быть извлечены, включали год, страну, размер выборки, характер выхода из таза и морфометрию SN. В случае каких-либо неточностей, по возможности, связывались с авторами для уточнения.Система, используемая для классификации собранных нами результатов, была аналогична системе, разработанной Битоном и Ансоном.7
Паттерны выхода SN и отношения к PM были классифицированы следующим образом (рис. 1):Тип A — SN выходит из таза ниже PM.
Тип B — SN разделяется в тазу, CPN пробивает PM, а TN лежит ниже PM.
Тип C — SN делится в тазу, CPN проходит над PM, а TN лежит ниже PM.
Тип D — SN выходит из таза целиком, проникая через PM.
Тип E — SN разделяется в тазу, CPN проходит над PM, а TN проникает через PM.
Тип F — SN выходит из таза без разделения, проходя через PM.
Тип G — SN разделяется в тазу, и CPN, и TN проходят отдельно ниже PM.
Паттерны выхода седалищного нерва и его отношение к грушевидной мышце.Типы A – G. SN — седалищный нерв; PM, грушевидная мышца; TN, большеберцовый нерв; CPN, Общий малоберцовый нерв.
Статистический анализ
Мульти-категориальная объединенная распространенность анатомических вариаций SN была статистически проанализирована MJG, JR и JV с использованием MetaXL версии 2.0 от EpiGear Pty Ltd. (Уилстон, Квинсленд, Австралия) .8, 9 Статистический анализ морфометрических данных Данные были получены с использованием комплексного метаанализа версии 3.0 от Biostat (Энглвуд, Нью-Джерси). Для всех анализов использовалась модель случайных эффектов.
Оценка неоднородности проводилась с использованием критерия χ 2 и статистики Хиггинса I 2 . Для критерия χ 2 авторы рассматривали значение p <0,10 для Q Кокрена как индикатор значительной неоднородности среди проанализированных исследований10. Результаты статистики I 2 интерпретировались следующим образом: 0–40 % может не иметь значения; 30–60% могут указывать на умеренную неоднородность; 50–90% могут указывать на существенную неоднородность; и 75–100% могут представлять значительную неоднородность.10
Анализ подгрупп проводился на основе географического расположения исследований, пола, латеральности (слева или справа), возраста пациента (взрослый или плод) и года исследования (до и после 1950 г.). При необходимости также проводился анализ чувствительности для дальнейшей оценки потенциальных источников неоднородности, включая исследования с количеством нижних конечностей больше или равным 100. Различия между анализируемыми группами считали статистически значимыми при оценке доверительных интервалов.Если доверительные интервалы любых двух показателей перекрывались, различия считались статистически незначимыми8
РЕЗУЛЬТАТЫ
Идентификация исследования
Процесс идентификации исследования представлен на Рисунке 2. Во всех основных электронных базах данных был проведен обширный поиск для выявления первоначальных 5 349 статей. Еще 20 статей были добавлены путем поиска ссылок во включенных статьях. Сто двадцать статей были оценены с использованием полных текстов на предмет потенциального соответствия, из которых 71 были признаны неприемлемыми и исключены, а 49 были включены в метаанализ.Статьи были исключены по таким причинам, как тематические исследования или исследования на животных, а также из-за отсутствия релевантных извлекаемых данных.
PRISMA блок-схема идентификации исследования и включения в метаанализ.
Характеристики включенных исследований
Характеристики включенных исследований представлены в Таблице S3. Всего в метаанализ было включено 49 исследований ( n = 7210 нижних конечностей).Все исследования проводились непосредственно на трупах. Даты включенных исследований охватывают период с 1896 по 2015 год, и они продемонстрировали широкое географическое распространение. Все исследования проводились на взрослых пациентах, за исключением исследований Sulak et al., 3 Machado et al., 11 и Nizankowski et al., 12 которые изучали седалищные нервы плодов.
Распространенность вариаций седалищного нерва
Всего 45 исследований ( n = 7068 нижних конечностей) были включены в мета-анализ вариаций в отношении грушевидной мышцы и суммированы в Таблице S4 и Рисунке S1A – H.2-4, 11-52 Нормальный вариант типа A, когда SN выходит из таза как единое целое ниже PM, был наиболее распространенным с объединенной распространенностью 85,2% (95% ДИ: 78,4–87,0), за которым следует тип B с объединенной распространенностью 9,8% (95% ДИ: 6,5–13,2), где SN раздваивается в тазу, когда CPN выходит через PM, а TN движется ниже PM. Анализ подгрупп был проведен по географическому региону, полу, латеральности, возрасту пациентов и году исследования (до и после 1950 г.) и суммирован в таблицах S4, S5 и S6.
Десять исследований ( n = 795 трупов) сообщили данные о симметрии нервных вариаций 2, 14, 15, 19, 22, 26, 44, 48-50 Симметричный паттерн выхода из таза наблюдался у 88,0% (95 % ДИ: 81,7–93,2) (Таблица 1). Из тех тел, которые были симметричными, девять исследований ( n = 637 тел) отметили, был ли выход симметричным и нормальным или симметричным и аномальным 2, 14, 15, 19, 22, 26, 48-50 Из тел, которые были симметричными, 91,7% (95% ДИ: 86.8–95.6) имели нормальную анатомию типа А, как показано в таблице 2.
Таблица 1. Симметричные и асимметричные паттерны ветвления седалищного нерва| Кол-во исследований (кол-во тел) | 10 (795) |
|---|---|
| Симметричный | 88.0 (81,7–93,2) |
| Асимметричный | 12,0 (6,8–18,3) |
| I 2 :% (95% ДИ) | 81,55 (67,20–89,63) |
| Q Кокрана, p -значение | <0.001 |
| Количество исследований (количество симметричных тел) | 9 (637) |
|---|---|
| Симметричный нормальный ход | 91.7 (86,8–95,6) |
| Симметричный аномальный ход | 8,3 (4,4–13,2) |
| I 2 :% (95% ДИ) | 69,23 (38,53–84,60) |
| Q Кокрана, p -значение | 0.001 |
Морфометрический анализ седалищного нерва
Сопоставимые морфометрические данные были доступны в трех исследованиях ( n = 252 нижних конечностей) для ширины SN у нижнего края PM с объединенным средним значением 15,55 мм (95% ДИ: 13,05–18,06) 18, 34, 36 Четыре исследования ( n = 142) сообщили о расстоянии бифуркации SN от подколенной ямки с объединенным средним расстоянием 65.43 мм (95% ДИ: 52,70–78,15) .53-56 Морфометрические данные представлены в таблице 3.
Таблица 3. Морфометрический анализ седалищного нерва| Параметр | Кол-во артиклей (кол-во ветвей) | Среднее значение (мм) | 95% ДИ (мм) | Я 2 |
|---|---|---|---|---|
| Ширина седалищного нерва по нижнему краю грушевидной мышцы | 3 (252) | 15.55 | 13.05–18.06 | 57,76% |
| Расстояние отдела седалищного нерва от подколенной ямки | 4 (142) | 65,43 | 52.70–78.15 | 0,0% |
ОБСУЖДЕНИЕ
Существует несколько различных паттернов ветвления SN относительно выхода из таза и отношения к PM. Целью нашего исследования было дать всесторонний анализ данных из всей доступной литературы о вариациях SN и морфометрических параметрах.Твердое понимание распространенности этих изменений в нормальной анатомии SN поможет лучше понять ятрогенные травмы, которые могут возникнуть в результате медицинских и хирургических процедур на бедре и ягодичной области.
Наши результаты показывают, что вариации типа А были наиболее распространенными. Тип A, который также считается нормальным паттерном ветвления SN, — это когда нерв проходит неразделенным ниже PM. Согласно нашему анализу, оценка распространенности этого нормального паттерна в популяции составляет 85.2%. В предыдущих исследованиях сообщалось о распространенности типа A аналогичной природы, но она широко варьировалась от 52,0% у Guvencer et al. 24 до 98,5% у Benzon et al.30. Широкий диапазон вариабельности анатомии SN отклонялся от нормального паттерна типа A в 14,8% случаев. население в нашем анализе.
Самым распространенным отклонением от нормы был тип B, при котором SN разделяется в тазу, CPN проникает в каналы PM и TN глубоко в PM, что имеет распространенность 9,8%. Анализ подгрупп по географическому признаку показал, что вариация типа B более распространена среди азиатского населения (17.0%) по сравнению с населением Южной Америки (9,8%), Европы (7,4%), Северной Америки (2,8%) и Африки (2,2%). При анализе на основе пола варианты типа B были почти в два раза чаще у женщин, чем у мужчин — 20,1% и 11,7% соответственно. Возможно, что из-за большой разницы в анатомии таза между мужчинами и женщинами у женщин более вероятно развитие этих вариаций анатомии SN из-за непосредственной близости к репродуктивным органам, расположенным в тазу.
Тип C, третий по распространенности вариант анатомии SN, также включает раннюю бифуркацию в тазу; однако в этом случае CPN поверхностно проходит над PM, а TN продолжает идти глубоко к PM.В целом, распространенность вариации типа C составляла 1,9%, при этом не было серьезных различий по признаку пола или географического положения среди разных групп населения. В одном из крупнейших отдельных исследований, проведенных на сегодняшний день Chiba et al. 38, сообщается об аналогичной скорости этой вариации на уровне 2,0%.
О более редких вариациях типов D, E, F и G сообщалось менее чем у 1% от общей популяции. Был проведен анализ распространенности вариаций в тех случаях, когда конечности можно было идентифицировать по отдельности как правые или левые.В этом субанализе по латеральности не было обнаружено серьезных отклонений от общих показателей распространенности, при этом правая и левая конечности имели распространенность типа A (нормальная), составляющая 84,0% и 85,9%, соответственно.
Из имеющихся данных о симметрии бифуркации SN было обнаружено, что 88% паттернов бифуркаций были симметричными с обеих сторон независимо от того, были ли они аномальными или нормальными. Из этих 88% 91,7% были симметричными и имели нормальный паттерн ветвления, тогда как остальные 8.7% были симметричными, но с аномальным рисунком ветвления.
Наши морфометрические данные показали, что объединенная средняя ширина SN на нижнем крае PM составила 15,55 мм, а объединенное среднее расстояние бифуркации SN от подколенной ямки — 65,43 мм. Сбор единообразных данных для анализа представлялся сложной задачей, учитывая различные точки измерения, которые выбрало каждое исследование. В различных исследованиях было выбрано измерение морфометрии, связанной с шириной, с такими значениями, как площадь поперечного сечения SN, ширина SN на уровне середины бедра, диаметр в надвиформном отверстии или ширина SN на подъягодичном уровне.4, 57-59 Существует явная нехватка единых ориентиров для измерения с шириной SN на нижнем краю PM, о которой сообщается только в трех исследованиях. Измерение диаметра нерва в таком месте, как поперечная плоскость, которая пересекает кончик большого вертела, обеспечит согласованные измерения. Исследования также в совокупности не смогли предоставить единообразных данных об уровнях бифуркации нервов за пределами таза. Точка бифуркации измерялась относительно различных участков, начиная с ягодичной области, как у Muthu et al.20 до подколенной ямки, наблюдаемой у Adibatti и V.2. Мы предлагаем измерять уровень бифуркации SN в конкретном месте, которое легко сопоставимо между людьми, например, на расстоянии от поперечной подмыщелковой плоскости.
Вариант анатомии SN может предрасполагать пациентов к множеству патологий. Двумя наиболее частыми причинами хирургически связанных повреждений SN являются травмы от растяжения, связанные с тракцией и манипуляциями, и прямая травма от ретракторов.5 Вытяжение часто накладывается и требуется во время ортопедических процедур, таких как THA. Если ход SN-нерва изменяется по отношению к PM, увеличивается риск травмы, связанной с растяжением или прямой травмы. Травмы от растяжения могут возникнуть из-за того, что SN прочно связан с менее подвижными мышцами бедра, поэтому напряжение легче возникает во время вытяжения и манипуляции. Для процедур THA часто требуется тенотомия, особенно мышцы, возникающие в тазу, которые прикрепляются к вертельной части бедренной кости, одна из которых является PM.27 В случаях нормальной анатомии (Тип A) эта процедура не представляет очевидного риска, поскольку манипуляции с ПМ не создают дополнительной нагрузки на ЧС. Как только SN становится полностью или частично связанным с PM. возникает риск травм, связанных с натяжением. Удлинение конечности на 2,7 и 4,4 см связано с развитием параличей CPN и SN соответственно.60 Предполагается, что CPN более восприимчив к травмам, когда проходит отдельным курсом через PM или над ним, как видно на типах B и С.Во-первых, это помещает CPN ближе к поверхности кожи, поэтому риск прямой травмы увеличивается, но также потому, что CPN может подвергнуться более серьезному растяжению, чем подразделение TN, которое проходит более короткий курс ниже PM5. Также следует отметить, что, как описано ранее, женщины и лица азиатского происхождения с большей вероятностью будут иметь эти вариации, поэтому с такими пациентами следует проявлять особую осторожность. В серии исследований Navarro et al.61 из 1000 THA было описано, что анатомические вариации были основным источником послеоперационных параличей нервов.При выполнении THA наблюдаются различия, связанные с хирургическим доступом: задний доступ чаще приводит к повреждению нерва, чем переднебоковой (отношение шансов 1,0 и 1,9 соответственно) .62 Мы предполагаем, что это связано с необходимостью в заднем отделе. подход к отсоединению внешних ротаторов, таких как PM, более вероятно повреждение нерва.63 Отмечено, что SN также может быть поврежден, особенно при заднем вывихе бедра; анатомические варианты могут увеличить вероятность повреждения нервов, связанных с натяжением, в этих случаях.64
Артроскопические операции на тазобедренном суставе показаны при различном количестве состояний, и, в частности, размещение заднебокового портала наиболее склонно вызывать повреждение SN из-за причин, связанных с близостью. Сообщалось, что всегда необходимо учитывать SN, потому что его расположение может быть на расстоянии 11 мм от места размещения заднебокового портала.6 Это было отмечено в серии рассечений Gomes et al.14, что среднее расстояние портала от SN был меньше в вариантах типа B по сравнению с типом A (2.46 против 3,06 см соответственно), что приводит к повышенной подверженности травмам. Тракция часто используется как инструмент для правильного размещения портала, и, опять же, часто возникают травмы тракционного типа. Этот тип повреждения нерва является наиболее частой проблемой, связанной с артроскопией тазобедренного сустава, и рекомендуется ограничивать вытяжение менее 2 ч и менее 22,7 кг (50 фунтов) 65
Вторым серьезным осложнением, связанным с вариантом анатомии SN, является PS. Синдром Piriformis связан с 6–8% случаев ишиаса и является наиболее частой причиной недискогенного ишиаса.4, 15 Считается, что примерно в 50% случаев возникает прямая травма, и вариации, которые приближают нервы к поверхности кожи, могут играть важную роль в развитии PS.15 Варианты типов B, C, D, E , и F вовлекают движение нерва более поверхностным образом, что может предрасполагать один или оба отдела SN к прямой травме. Синдром грушевидной мышцы также может возникать вторично по отношению к THA, как описано в случае Uchio66, который возник в результате воздействия на SN со стороны сокращенного PM.
Варианты SN также имеют большое значение при проведении нервных блокад. Вероятность обезболивания только CPN или TN относительно высока на уровне подколенной ямки. Как видно из нашего исследования, примерно 15% нервов разветвляются в тазу, и, как описано в Muthu et al. 20, 68% их образцов имели нервы, которые разветвлялись на уровне середины бедра или выше. По этой причине очень важно визуализировать бифуркацию SN при выполнении этих процедур блокады нерва, чтобы гарантировать правильное размещение.
Наш мета-анализ вариаций анатомии SN был ограничен тем фактом, что многие исследования модифицировали исходную систему классификации, разработанную Битоном и Ансоном в 1937 году, высокой гетерогенностью между исследованиями, отсутствием оценки качества и риском систематической ошибки. инструмент для анатомических исследований, а также отсутствие оценки систематической ошибки публикации из-за отсутствия статистической меры многокатегорийной распространенности. В целях разъяснения с авторами связывались, когда это было возможно, для предоставления интерпретации результатов по мере необходимости в попытке устранить расхождения и минимизировать предвзятость.Кроме того, в некоторых исследованиях были варианты, которые не могли быть классифицированы или были указаны как «неклассифицируемые», и поэтому эти образцы должны были быть помещены в отдельную категорию. Согласно нашему анализу, неклассифицируемые аномалии имели распространенность 0,6% в общей популяции.
Обширный анализ подгрупп проводился по географическому региону, полу, латеральности, возрасту пациентов и возрасту исследования, однако высокая неоднородность сохранялась без четкой причины. Мы предполагаем, что высокая неоднородность является результатом высокой вариабельности самого SN.Помимо неоднородности, мы рекомендуем тщательно оценивать вариабельность SN у пациентов, чтобы снизить риск ятрогенных травм и отдаленных послеоперационных осложнений.
Поскольку это исследование служит эталоном для будущих исследований, необходимы исследования, чтобы лучше понять значение различной анатомии SN. Необходимо установить единое место для морфометрического анализа и провести дальнейшую классификацию поведения SN после его выхода из тазовой области.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
SN чаще всего выходит из таза в большом седалищном отверстии как единый ствол, расположенный ниже PM. Однако вариации анатомии SN довольно распространены и имеют жизненно важное значение, когда дело доходит до оценки риска и предотвращения ятрогенного повреждения во время THA, артроскопии тазобедренного сустава и блокады нервов. Долгосрочные осложнения, такие как ишиас, могут легко возникнуть в результате травмы SN или его ветвей из-за травм от растяжения или прямой травмы во время операций на тазовой или ягодичной области.Правильное и твердое понимание вариантной анатомии и ее распространенности имеет решающее значение, чтобы избежать этих травм и послеоперационных проблем.
ВКЛАД АВТОРОВ
K.A.T. — Дизайн исследования, анализ и интерпретация результатов, критическая редакция рукописи, финансирование проекта. M.J.G. — Дизайн исследования, сбор и интерпретация данных, составление рукописи. B.M.H. — Дизайн исследования, интерпретация результатов, критическая редакция рукописи.П.П. — Сбор данных, составление рукописи. J.R. — Анализ данных. Критическая доработка рукописи. P.A.P. — Сбор данных, составление рукописи. W.C.H. — Сбор данных. J.V. — Анализ данных. J.A.W. — Дизайн исследования, критическая редакция рукописи, финансирование проекта. Все авторы прочитали и одобрили окончательную представленную рукопись.
БЛАГОДАРНОСТИ
Публикация этой рукописи финансировалась уставными фондами Медицинского колледжа Ягеллонского университета.Кшиштоф А. Томашевский был поддержан Фондом польской науки (FNP). Мы благодарим Каролину Саганьяк за анатомические рисунки, использованные в этой рукописи.
% PDF-1.3 1 0 объект > эндобдж 2 0 obj > эндобдж 3 0 obj > эндобдж 4 0 obj > >> эндобдж 5 0 obj > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 595.32000 841.92000] / Тип / Страница / StructParents 0 >> эндобдж 6 0 obj > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 595.32000 841.92000] / Тип / Страница / StructParents 1 >> эндобдж 7 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 595.32000 841.92000] / Тип / Страница / StructParents 2 >> эндобдж 8 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 595.32000 841.92000] / Тип / Страница / StructParents 3 >> эндобдж 9 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 595.32000 841.92000] / Тип / Страница / StructParents 4 >> эндобдж 10 0 obj > / XObject> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 595.32000 841.92000] / Тип / Страница / StructParents 5 >> эндобдж 11 0 объект > / XObject> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 595.32000 841.92000] / Тип / Страница / StructParents 6 >> эндобдж 12 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 595.32000 841.92000] / Тип / Страница / StructParents 7 >> эндобдж 13 0 объект > / XObject> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 595.32000 841.92000] / Тип / Страница / StructParents 8 >> эндобдж 14 0 объект > / XObject> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 595.32000 841.92000] / Тип / Страница / StructParents 9 >> эндобдж 15 0 объект > / XObject> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 595.32000 841.92000] / Тип / Страница / StructParents 10 >> эндобдж 16 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 595.32000 841.92000] / Тип / Страница / StructParents 11 >> эндобдж 17 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 595.32000 841.92000] / Тип / Страница / StructParents 12 >> эндобдж 18 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 595.uk + fqgp6 ݈: N71 ލ (T9QƮ7; _- @ 2 zgX۷D! sdl ձ J / eHe.! h9ecv. + V ㅾ ݊9? _]] \ c7ř
NNG-D-15-00004 1..9
% PDF- 1.4 % 40 0 объект > эндобдж 10 0 obj > поток Acrobat Distiller 7.0 (Windows) 16 апреля 2015 г. 2021-11-21T02: 07: 19-08: 000-00-00T02: 01: 05 + 00: 01Arbortext Advanced Print Publisher 9.1.510 / W Unicode2021-11-21T02: 07: 19 -08: 00приложение / pdf
830aeff конечный поток эндобдж 63 0 объект > эндобдж 87 0 объект > эндобдж 55 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC] / Properties> / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [36 36 630 818.64] / Тип / Страница >> эндобдж 70 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / TrimBox [36 36 630 818.64] / Type / Page >> эндобдж 24 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [36 36 630 818.64] / Type / Page >> эндобдж 75 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [36 36 630 818.64] / Type / Page >> эндобдж 25 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / TrimBox [36 36 630 818.64] / Тип / Страница >> эндобдж 80 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / Properties> / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [36 36 630 818.64] / Type / Page >> эндобдж 89 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 97 0 объект [104 0 R 105 0 R 106 0 R 107 0 R 108 0 R 109 0 R 110 0 R 111 0 R] эндобдж 98 0 объект > поток q 192 0 0 51237 695 см / Im0 Do Q BT / T1_0 1 Тс 12 0 0 12 236,50809 606,99988 тм (DOI 10.1212 / WNL.0000000000001526) Tj -2.52798 1 тд (2015; 84; 1782-1787 Опубликовано в Интернете до печати 3 апреля 2015 г.) Tj / T1_1 1 Тс -4.47202 0 Тд (Неврология \ 240) Tj / T1_0 1 Тс 3,75048 1,00001 тд (Филипп Б \ 344умер, Маркус Вейлер, Мартин Бендсус и др.) Tj / T1_2 1 Тс 8,38751 1 тд (нейрография) Tj -15.20646 1 Td (Соматотопическая фасцикулярная организация демонстрационного седалищного нерва человека \ тед MR) Tj ET BT / T1_2 1 Тс 12 0 0 12 215,16605 580 тм (Эта информация актуальна на 3 апреля 2015 г.) Tj ET 108 319 450 253 рэ 0 0 мес. S BT / T1_2 1 Тс 10 0 0 10 118 542.99997 Тм (Услуги) Tj 0 1 ТД (Обновленная информация и) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 451,72974 542,99997 тм () Tj 0 0 1 рг -18.47297 0 Тд (http://n.neurology.org/content/84/17/1782.full)Tj 0 г Т * (включая рисунки с высоким разрешением, можно найти по адресу:) Tj ET BT / T1_2 1 Тс 10 0 0 10 118 520 тм (Ссылки) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 491,71951 509,99997 тм () Tj 0 0 1 рг -22.47195 0 Тд (http://n.neurology.org/content/84/17/1782.full#ref-list-1)Tj 0 г Т * (Эта статья цитирует 14 статей, 1 из которых вы можете получить бесплатно по адресу:) Tj ET BT / T1_2 1 Тс 10 0 0 10 118 492 тм (Цитаты) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 511.15967 481,99997 тм () Tj 0 0 1 рг -24.41597 0 Td (http://n.neurology.org/content/84/17/1782.full##otherarticles)Tj 0 г Т * (Эта статья процитирована в 3 статьях, размещенных на HighWire 🙂 Tj ET BT / T1_2 1 Тс 10 0 0 10 118 464 тм (Коллекции по специальностям) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 505,3096 393,99979 тм () Tj 0 0 1 рг -23,83096 0 тд (http://n.neurology.org/cgi/collection/peripheral_neuropathy)Tj 0 г / T1_2 1 Тс Т * (Периферическая невропатия) Tj / T1_0 1 Тс 16.16697 1.00001 Td () Tj 0 0 1 рг -16.16697 0 Td (http: // n.neuroology.org/cgi/collection/mri)Tj 0 г / T1_2 1 Тс Т * (МРТ) Tj / T1_0 1 Тс 19,777 1 тд () Tj 0 0 1 рг -19.777 0 Тд (http://n.neurology.org/cgi/collection/disc_disease)Tj 0 г / T1_2 1 Тс 0 1.00001 TD (Болезнь диска) Tj / T1_0 1 Тс 0 1 ТД (следующая коллекция \ (s \):) Tj Т * (Эта статья, наряду с другими статьями по аналогичным темам, опубликована в) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 118 365,99997 тм (\ 240) Tj / T1_2 1 Тс Т * (Разрешения и лицензирование) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 524,7699 355,99994 тм () Tj 0 0 1 рг -25.77699 0 тд (http://www.neurology.org/about/about_the_journal#permissions)Tj 0 г Т * (полностью ее можно найти в Интернете по адресу:) Tj 0 1.00001 TD (Информация о воспроизведении данной статьи по частям \ (рисунки, таблицы \) о \ г в) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10118 327,99997 тм (\ 240) Tj / T1_2 1 Тс 0 1 ТД (Отпечатки) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 441,4299 327,99997 тм () Tj 0 0 1 рг -17.44299 0 Тд (http://n.neurology.org/subscribers/advertise)Tj 0 г Т * (Информацию о заказе репринтов можно найти в Интернете 🙂 Tj ET 108 209 450 46 рэ 0 0 мес. S BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 113 216.99994 Тм (права защищены. Печатать ISSN: 0028-3878. Интернет-ISSN: 1526-632X.) Tj Т * (1951 г., сейчас это еженедельник с 48 выпусками в год. Copyright \ 251 2015 Am \ Эриканская Академия Неврологии. Все) Tj 4.47202 1.00001 Td (\ 256 — официальный журнал Американской академии неврологии. Publi \ пролить непрерывно, так как) Tj / T1_1 1 Тс -4.47202 0 Тд (Неврология \ 240) Tj ET q 246,75 0 0 77,25 209,625 113,75 см -1 TL / Im1 Do Q конечный поток эндобдж 102 0 объект > поток y] Cz + z] zk +
Высокий отдел седалищного нерва | Шривастава
Пракаш, Бхардвадж А.К., Деви М.Н., Шридеви Н.С., Рао П.К., Сингх Г.Деление седалищного нерва: исследование трупа в индийской популяции и обзор литературы. Сингапур Мед Дж. 2010; 51: 721-3.
Pokomy D, Jahoda D, Veigl D, Pinskerova V, Sosna A. Топографические вариации взаимосвязи седалищного нерва и грушевидной мышцы и их отношение к параличу после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Хирург Радиол Анат. 2006; 28: 88-91.
Schwemmer U, Markus CK, Greim CA, Brederlau J, Trautner H, Roewer N. Сонографическая визуализация седалищного нерва и его отдела в подколенной ямке у детей.Педиатр Анаест. 2004; 14: 1005-8.
Schwemmer U, Markus CK, Greim CA, Brederlau J, Kredel M, Roewer N. Сонографическая визуализация отдела седалищного нерва в подколенной ямке. Ultraschall Med. 2005; 26: 496-500.
Diogo Pais et al. Верхний отдел седалищного нерва: два разных анатомических варианта. Порт Акта Мед. 2013; 26 (3): 208-11.
Cruveilhier J. Traite. Анатомия описательная. В: Cruveilhier J. Traite, eds. Angelogie et Nevrologie. 4-е изд. Париж: Асселин и Лабе; 1871: 652.
Печина М. Вклад в этиологическое объяснение синдрома грушевидной мышцы. Acta Anat. 1979; 105 (2): 181-7.
Beaton LE. Отношение седалищного нерва и его отделов к грушевидной мышце. Анат Рек. 1937; 70: 1-5.
Mouret J. Rapports des muscle pyramidaux avec le nerf sciatique. Montpe L Med. 1893; 2: 230-3.
Давут О., Якуп Г., Севги Б., Сеноглу М., Календер А. М., Калик М. Топографические особенности и вариации нервного седалища у плодов человека.Братисл Лек Листы. 2011; 112: 475-8.
Демиюрек Д., Байрамоглу А, Эрбиль М, Алдур М.М., Мустафа Е.С. Билат разделил грушевидную мышцу вместе с верхним отделом седалищного нерва. Гази Мед Дж. 2002; 13: 41-4.
Vloka JD, Hadzic A, April E, Thys DM. Отделение седалищного нерва в подколенной ямке: анатомические последствия блокады подколенного нерва. Anaesth Analg. 2001; 92: 215-7.
Наяк С. Необычный случай трифуркации седалищного нерва. Нейроанат.2008; 5: 6-7.
Бедро, колено и подколенная ямка
Последнее обновление: 13 января 2021 г.
Резюме
Нижняя конечность состоит из бедра, бедра, колена, подколенной ямки, голени (голени), голеностопного сустава и стопы. Бедро — это часть нижней конечности, простирающаяся от бедра до колена. Колено — это сустав, соединяющий бедро и ногу (голень). Пространство кзади от колена называется подколенной ямкой. Бедренная кость — это длинная кость бедра, которая соединяется проксимально с вертлужной впадиной таза, образуя тазобедренный сустав, и дистально с мыщелками большеберцовой кости и надколенником, образуя коленный сустав.Мышцы бедра разделены межмышечными перегородками на передний, задний и медиальный (приводящий) отделы, все из которых окружены широкой фасцией. Передний отдел, который иннервируется бедренным нервом, содержит мышцы, участвующие в разгибании колена и сгибании бедра. Задний отдел (подколенные сухожилия), который иннервируется большеберцовой частью седалищного нерва, содержит мышцы, участвующие в разгибании бедра и сгибании колена. Медиальный (приводящий) отсек, который иннервируется запирательным нервом, содержит мышцы, участвующие в приведении, сгибании и внешнем вращении бедра.Бедренный треугольник — это треугольное межмышечное пространство в передней части бедра, через которое проходят основные сосудисто-нервные структуры (бедренная артерия, бедренная вена, бедренный нерв). Дополнительные примечательные анатомические области бедра включают бедренный канал, бедренное кольцо и приводящий канал. Бедро перфузируется бедренной и запирательной артериями и дренируется длинной подкожной веной (поверхностной) и бедренной веной (глубокой). Коленный сустав состоит из бедренно-большеберцового и пателлофеморального суставов.К мягкотканным структурам колена относятся мениски (медиальная и латеральная), крестообразные связки (передняя и задняя), коллатеральные связки (медиальная и латеральная) и синяя сумка (препателлярная сумка, синяя сумка). Коленный сустав позволяет сгибать и разгибать ногу, а также в определенной степени внутреннее и внешнее вращение. Коленный сустав перфузируется ветвями бедренных и подколенных сосудов и иннервируется коленными ветвями бедренного, запирательного, большеберцового и общего малоберцового нервов.Подколенная ямка представляет собой ромбовидную область на задней поверхности колена, которая содержит подколенную артерию и вену, а также большеберцовый и общий малоберцовый нерв.
Бедренная кость
Обзор
- Бедренная кость — самая длинная и прочная кость тела.
- Он соединяется с:
Важные достопримечательности
- Голова
- Почти сферическая структура, которая сочленяется с вертлужной впадиной таза.
- Имеет выемку, известную как ямка головы, к которой прикрепляется круглая связка бедра
- Сосудистое кровоснабжение
- Клиническое значение
- Шея
- Большой вертел: лежит на латеральной стороне соединения шейки и диафиза бедренной кости
- Малый вертел: лежит на заднемедиальной стороне соединения шейки и диафиза бедренной кости
- Вал
- Дистальный конец
Мышцы бедра
Обзор
Глубокая фасция бедра разделяет мышцы на три отсека:
| Передний отсек бедра | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Мышца | Происхождение | 23Вставка | Функция | Тестирование | ||
| Sartorius | ||||||
Квадрицепс | межкроватная мышца бедра
| |||||
| Vastus medialis | ||||||
| Vastus Intermediate 6 Поверхность межпозвонкового диска | диафиза бедренной кости
| |||||
| Прямая мышца бедра | стенка брюшной полости |
| ||||
| Большая поясничная мышца | ||||||
| Маленькая поясничная мышца |
| |||||
Бедренный треугольник и фасциальные отделы бедра
Бедренный треугольник
- Определение: треугольное межмышечное пространство в надмедиальной части передней части бедра, через которое проходят основные сосудисто-нервные структуры нижней конечности
- Границы
- Этаж: длинная приводящая мышца, подвздошно-поясничная и грудная мышцы
- Крыша: fascia lata
- Содержимое (латерально к медиальному)
- Клиническое значение
Венозная область рядом с половым членом.Нервы близки к изгибам бедра.
СПОРТ: нерв, артерия, вена, пустое пространство (бедренный канал) и лимфатические сосуды (порядок содержимого бедренного треугольника от латерального к медиальному).
Бедренный канал
- Определение: цилиндрическое пространство внутри бедренной оболочки, которое содержит рыхлую ареолярную ткань и лимфатические сосуды
- Границы
- Клиническое значение
Бедренный влагалище
Бедренное кольцо
- Определение: брюшное отверстие бедренного канала
- Границы
Приводящий канал
Подкожное отверстие
- Определение: отверстие в широкой фасции бедра, расположенное на 4 см ниже и латеральнее лобкового бугорка (пальпируемый костный выступ на верхней ветви лобковой кости)
- Клиническое значение: место сафенофеморального перехода
Сосудистое кровоснабжение бедра
Бедренная артерия
Ветви бедренной артерии
Запирательная артерия
Иннервация бедра
Моторная и сенсорная иннервация
Моторный и сенсорный нерв бедра отходят от поясничного и крестцового сплетений.
Дерматомное распространение бедра и колена
Лимфодренаж бедра
Группы паховых лимфатических узлов
- Поверхностные паховые лимфатические узлы
- Глубокие паховые лимфатические узлы
Коленный сустав
Обзор
- Тип сустава: сложный шарнирный тип синовиального сустава, состоящий из двух компонентов
- Бедренно-большеберцовый сустав
- Между мыщелками большеберцовой и бедренной костей
- Несущий
- Пателлофеморальный сустав
- Между передней поверхностью мыщелков бедра и задней поверхностью надколенника
- Не несущий
- Бедренно-большеберцовый сустав
- Движения
- Кровоснабжение: анастомоз вокруг коленного сустава между ветвями бедренного и подколенного сосудов (коленный анастомоз)
- Иннервация: коленные ветви бедренного, запирательного, большеберцового и общего малоберцового нервов
Связки и мениски
Несчастная триада: повреждение ACL, MCL и медиального мениска, вызванное латеральной силой в колене.
Чтобы запомнить ориентацию крестообразных связок, скрестите средний палец над указательным пальцем той же руки и держите руку над ипсилатеральным коленом. Средний палец представляет собой ПКС (от латерального мыщелка бедренной кости до передней большеберцовой кости), а указательный палец представляет собой ПКС (от медиального мыщелка бедренной кости до задней большеберцовой кости).
Бурсы
Трехмерная модель колена
Артикул: [3]
Подколенная ямка
- Определение: ромбовидная область на задней поверхности колена, через которую сосудисто-нервные структуры проходят от бедра к ноге или наоборот
- Границы
- Этаж
- Крыша: глубокая фасция и кожа
- Содержание (от поверхностного к глубокому)
- Клиническая значимость
Ссылки: [4]
Клиническое значение
Анатомические причины сдавления седалищного нерва в тазу.Грушевидный синдром
ВведениеНаиболее частыми причинами защемления седалищного нерва являются травмы (вывихи тазобедренного сустава и переломы проксимального отдела бедренной кости), однако сообщалось о поражениях в результате внутримышечных инъекций или даже при хирургических вмешательствах в этой области.1 Однако этиология седалищного нерва сдавление нерва, которое, по мнению некоторых исследователей, является наиболее частой причиной синдрома глубоких ягодичных мышц2, соответствует синдрому грушевидной мышцы или недавно предложенной аномалии грушевидной мышцы и седалищного нерва.3 Это происходит в результате анатомического курса или вариации, когда седалищный нерв спускается через грушевидную мышцу или ниже ее. 4,5 Обычно причиной синдрома грушевидной мышцы являются первичные причины, например пиомиозит, оссифицирующий миозит или раздражение крестцово-подвздошной мышцы. сустав, возникающий из-за контрактуры грушевидной мышцы и, как следствие, давления на седалищный нерв. Тем не менее, наиболее признанной причиной синдрома является анатомический вариант грушевидной мышцы.6,7
Грушевидная мышца берет начало от передней части крестца и латеральнее от передних крестцовых отверстий, но не покрывает их. Он входит в таз латерально через большое седалищное отверстие. На выходе он разделяет это отверстие на 2 отверстия: надпириформное отверстие и нижнее нижнее отверстие.8,9 В ягодичной области грушевидная мышца проходит за тазобедренным суставом и входит в гребень верхнего края большого вертела3,8 –10 или вертельная ямка большого вертела бедренной кости.3,10 Эта мышца иннервируется нервом грушевидной мышцы, который берет начало от переднего отдела второго крестцового спинномозгового нерва (S2). Его функция — вращать бедро наружу, когда оно разгибается, и отводить его, когда оно сгибается. Эта мышца в основном связана с сосудистыми или нервными структурами верхней части ягодиц и снизу с сосудистыми или нервными структурами нижней части ягодиц, седалищными нервами, задним кожным нервом бедра, половым нервом и внутренними половыми сосудами.4,9
Анатомические изменения грушевидной мышцы и седалищного нерва уже были изучены Битоном и Ансоном в 1937 г., 3,11–15, которые описали 6 вариантов (рис. 1). Они были описаны на протяжении 19, 20 и 21 веков, начиная с вскрытия трупов разных рас, возрастов и полов, определения распространенности, топографии и медицинских характеристик этих вариаций. Однако в 1947 году Робинсон был первым автором, который придумал термин синдром грушевидной мышцы.16,17
Синдром грушевидной мышцы является причиной боли в пояснице и, как следствие, должен учитываться при дифференциальной диагностике люмбалгии (между.3 и 5%) .18 Обычно проявляется болью в пояснице, которая более интенсивна в ягодичной области и усиливается при длительном сидении. Во время физикального обследования боль в области грушевидной мышцы усиливается при внутренней ротации бедра и при отведении (и иногда может сочетаться с диспареунией) .19
Точный диагноз устанавливается электронейрофизиологией с визуализационными исследованиями, необходимыми для исключения диска или позвоночника. патология. Электромиограмма (ЭМГ) фиксирует изменения в максимальной ягодичной мышце и, как правило, в средней и малой ягодичных мышцах.Параспинальные мышцы должны сохранять свою иннервацию, а задние ветви должны оставаться нетронутыми.
Консервативного лечения должно быть достаточно, но в очень исключительных случаях может быть выполнено хирургическое рассечение грушевидной мышцы и невролиз седалищного нерва. 5,20 Только при наличии интраоперационной записи ЭМГ (демонстрирующей снижение силы в области грушевидной мышцы и ее улучшение после рассечение мышцы) можно поставить твердый диагноз, что этот нечастый синдром защемления является причиной клинической картины.
Целью этого исследования было описание анатомических изменений, обнаруженных в популяции, с помощью ультразвукового и анатомического исследования, которые могут привести к синдрому грушевидной мышцы. Кроме того, антропометрические измерения грушевидной мышцы и седалищного нерва изучаются и сравниваются для возможного применения в процедурах в ягодичной области, включая пункцию седалищного нерва под контролем ультразвука или задние хирургические вмешательства на бедре.
Материал и методИсследование проводилось на 59 тазах (29 справа и 30 слева) у 16 женщин (14 справа и 15 слева) и 16 мужчин (15 справа и 15 слева) из 32 трупов, замороженных при температуре -20 ° C. ° C, возрастной диапазон от 65 до 92 лет.Ни на одном из исследованных трупов не наблюдалось рубцов, поскольку те тазовые области, которые представляли собой рубцы в ягодичной области, не были включены в исследование. Одному из трупов вводили латекс (Latex Compound Española S.A., Барселона, Испания) черного цвета во внутреннюю подвздошную артерию для наблюдения за кровеносными сосудами в ягодичной области.
Вскрытие каждого трупа производилось в положении лежа в соответствии со стандартной процедурой. Сначала был сделан вертикальный разрез на уровне средней линии крестца и еще 2 горизонтальных разреза, один на высоте гребня подвздошной кости, а другой ниже седалищного бугра.Затем кожа и подкожная ткань были разделены с каждой стороны, чтобы обнажить глубокую фасцию и большую ягодичную мышцу. Дальнейший вертикальный и медиальный разрез был сделан на большой ягодичной мышце в ее источнике и удален в направлении от медиального к латеральному и от проксимального к дистальному, чтобы обнажить среднюю ягодичную мышцу, грушевидную мышцу и седалищный нерв.
После того, как область была рассечена, исследовали седалищный нерв и его связь с грушевидной мышцей. Нормальность оценивалась на выходе того же нерва и его анатомических вариациях по отношению к грушевидной мышце в соответствии с классификацией Битона и Энсона (1937) 17 для описания обнаруженных анатомических вариаций.Были исключены сосудистые и нервные структуры верхней и нижней ягодиц. После этого были произведены измерения расстояний, представленных на рис. 2. Эти измерения были получены двумя разными наблюдателями с целью минимизировать любые индивидуальные ошибки измерения. Качественные переменные были представлены в виде процентов, а 95% доверительный интервал и статистические различия были рассчитаны путем сравнения соответствующих доверительных интервалов. Количественные переменные были представлены в виде среднего и стандартного отклонения и 95% доверительного интервала.Нормальность и однородность дисперсий изучались с помощью тестов Колмогорова – Смирнова и Лавена соответственно. Сравнение количественных переменных с нормальным распределением проводилось с использованием t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна – Уитни. Используемое программное обеспечение было Microsoft Excel® и IBM SPSS.17® для Windows.
РезультатыАнатомическое исследование показало частоту анатомических изменений в 28,13% случаев (таблица 1), с большей частотой на двустороннем уровне (55,56%) и у мужчин (38,13%).89%), без существенных отличий. Согласно классификации Beaton и Anson (1937), таз I типа был обнаружен в 71,87% (рис. 3A) случаев, в то время как анатомические вариации типа II и III составляли 21,64 и 6,49% соответственно.
Анатомическое изменение типа II состоит из грушевидной мышцы, образованной двумя мышечными головками, относящимися к отделу седалищного нерва. Ветвь, которая образует общий малоберцовый нерв, выходит между двумя мышечными головками, в то время как нервная ветвь, соответствующая большеберцовому нерву, выходит ниже нижней мышечной головки (рис.3Б). Вариант III типа состоит из единственной грушевидной мышцы и седалищного нерва, разделенных там, где общий малоберцовый нерв выходит над грушевидной мышцей, а большеберцовый нерв — ниже. (Рис. 3C).
Из всех изученных грушевидных мышц следует отметить наличие грушевидной мышцы с двумя мышечными головками независимого происхождения, нижняя мышечная головка которой имеет более сухожильное происхождение по сравнению с верхней. Эти мышечные головки соединяются латерально, образуя единое сухожилие в вертельной ямке (рис.3D).
Что касается выхода седалищного нерва, следует отметить, что в вариантах типа II и III седалищный нерв уже выходит из таза, разделенного на общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв. Общий малоберцовый нерв всегда выходит латерально, пересекая грушевидную мышцу (тип II) или над ней (тип III), тогда как большеберцовый нерв всегда выходит снизу к грушевидной мышце (рис. 3B – D).
Что касается прикрепления грушевидной мышцы, то в 53,85% случаев она располагалась в ямке вертела.Это прикрепление может быть различным и может иметь анатомические вариации с другими тазово-вертельными мышцами. В таблице 2 приведены различные найденные вставки.
Наконец, антропометрические измерения, полученные для грушевидной мышцы и седалищного нерва (рис. 2), обобщены в таблице 3.
Остальные измерения соответствуют диаметру седалищного нерва со средним значением 2,11 и стандартным отклонением .34. Длина грушевидной мышцы составляла 10,85 со стандартным отклонением 1.44, а диаметр его сухожилия был 1,05 со стандартным отклонением 0,9. Существенных различий по полу и латеральности не было.
ОбсуждениеСиндром грушевидной мышцы считается нейропатией защемления, в данном случае седалищного нерва за грушевидной мышцей. 3,8,12,13,20 По мнению других авторов, 4,13,14,21 наличие анатомических вариаций грушевидная мышца и / или выход седалищного нерва через нее, как полагают, способствуют наличию этого синдрома.
Частота анатомических вариаций, обнаруженных в исследуемой популяции, которые могут объяснить синдром грушевидной мышцы, составила 28,13%, что наиболее часто встречается у мужчин (38,89% [95% ДИ: от 0,2031 до 0,6138]), чем у женщин (14,29% [95% ДИ : От .0401 до .3994]) без существенных различий. Однако эти данные отличаются от данных, полученных другими авторами, которые описывают схожую частоту у обоих полов. 22,23 Эта частота выше, чем наблюдаемая другими авторами: 10,2%, 12, 16,9%, 3, 20,9%, 24, но сохраняется. с интервалом заболеваемости, описанным в других исследованиях (1.5 и 35,8%). 3,12–15 Однако этот интервал весьма обширен и неспецифичен.
Существуют различные классификации для описания различных вариаций, 25,26 самая последняя из которых включает 7 различных типов26. Однако анатомические вариации, обнаруженные в этом исследовании, были описаны в соответствии с анатомической классификацией Битона и Энсона (1937). , который является оригиналом. В этой и в других классификациях3,26 вариация типа I рассматривается как нормальная анатомия, и это было бы лучше пересмотреть, поскольку трупы без каких-либо анатомических вариаций должны быть исключены из классификации.
Согласно полученным результатам и другим автомобилям, анатомическая вариация II типа является наиболее вероятной с вероятностью 21,64%, за которой следует вариация III типа с частотой 6,49% .12 –14,24,27 Однако в изученных случаях не было обнаружено анатомических вариаций типов IV, V и VI, как описано в других исследованиях.12–14,21,24 Эти типы вариаций были задокументированы только с частотой 1,5%. для типа V и 2,9% для типа VI.12
Также существует возможность того, что во время операции могут возникать другие неклассифицированные анатомические изменения, например поперечные фиброзные связки ниже грушевидной мышцы при сжатии седалищного нерва.28 Эти анатомические структуры не были обнаружены в этом исследовании. Однако все эти описанные или другие варианты подразумевают важность того, что при вмешательстве следует искать не только известные варианты, но и любые другие причины, которые могут включать симптомы компрессии седалищного нерва. По этой причине декомпрессия этого нерва может быть недостаточной, если существуют эти анатомические вариации или есть другие причины компрессии нерва.12
Варианты II, IV и V типов описывают грушевидную мышцу с двойной мышечной головкой.Эта анатомия предполагает, что выход седалищного нерва или его ветвей между головками обеих мышц может быть более легко изменен и облегчает проявление синдрома грушевидной мышцы.
Седалищный нерв делится на общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв в подколенной области. Таким образом, разделение над этой областью уже само по себе является вариацией. Варианты типов II, III и V описывают различные выходы этих нервов, причем наиболее часто поражается малоберцовый нерв, и, по мнению некоторых авторов, 13,14 клинические симптомы синдрома грушевидной мышцы будут отражать путь сдавленного нерва.Кроме того, сведения о выходе и отделе седалищного нерва также важны для предотвращения повреждения нерва во время процедур в ягодичной области.29
Что касается прикрепления этой мышцы, в нашем исследовании была обнаружена большая вариабельность. Наиболее распространенным (53,85%) было прикрепление его сухожилия независимо от вертельной ямки, по мнению других авторов.3 Однако определенная частота прикрепления также наблюдалась вместе с другими соседними мышцами, подчеркивая соединение со средней ягодичной мышцей. в отличие от другого анатомического исследования (29%), в котором было описано слияние с сухожилием внутренней запирательной мышцы и верхней части голени.3
Измерения, полученные от седалищного нерва ниже грушевидной мышцы, дали среднее значение 2,11 см. Эти данные совпадают с данными, полученными другими авторами, с диаметром 1,7 ± 0,37 см.13,27 Размеры грушевидной мышцы и седалищного нерва по сравнению с большим вертелом бедренной кости составили 3,1 см, но мы не смогли можно сравнить это с другими исследованиями ягодичной области. Они могут быть полезны для поддержания безопасных границ выхода нерва при хирургических вмешательствах, в анестезиологических техниках или при интерпретации изображений ягодичной области.
Наконец, следует отметить, что это исследование не может соотносить обнаруженные анатомические вариации с подтверждением диагноза синдрома грушевидной мышцы, поскольку исследование проводилось на трупах без какой-либо предыдущей информации из истории болезни.