Саркопения глазами эндокринолога | Мокрышева

Одним из синдромов, существенно влияющих на здоровье и жизнь пациента, является саркопения. Саркопения (от греч. sarx – тело, плоть + penia – снижение) – состояние, характеризующееся прогрессирующей и генерализованной утратой мышечной массы и силы с повышением риска неблагоприятных событий, таких как ухудшение качества жизни, инвалидизация и смерть (Европейский консенсус по саркопении 2010 г.) [1]. Снижение мышечной силы описывал еще Гиппократ, однако термин «саркопения» впервые предложил в 1989 г. американский профессор I. Rosenberg [2]. Диагностические, профилактические и лечебные мероприятия при саркопении должны разрабатываться с учетом повышения коморбидности с возрастом. Это особенно актуально в практике эндокринолога, так как множество эндокринопатий может приводить к формированию данного синдрома.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность саркопении в популяции по разным источникам варьирует от 4,3% до 73,3% и зависит от возрастных критериев включения и особенностей исследуемых групп (пациенты, получающие амбулаторную помощь, и жители домов престарелых имеют значимые отличия). Чаще встречаются данные о распространенности в диапазоне 5–13% среди лиц 60–70 лет и на уровне 50% – в группе старше 80 лет [3, 4]. В российской популяции частота составила 13% у пациентов старше 85 лет [5].

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологически саркопению разделяют на первичную и вторичную. Первичную саркопению рассматривают в рамках возрастных изменений мышечной ткани, вторичную – как следствие других заболеваний и патологических состояний (онкологической патологии, сахарного диабета (СД) 2 типа, хронической сердечной недостаточности, гиподинамии и прочего, а также вследствие приема некоторых лекарственных препаратов).

Также обсуждается и генетическая предрасположенность к саркопении. Например, доказана связь генов ACE (кодирует ангиотензинпревращающий фермент), ACTN3 (кодирует альфаактинин 3), MSTN (кодирует миостатин), CNTF

(кодирует цилиарный нейротрофический фактор), IGF1 (кодирует ИФР-1), IL-6 (кодирует интерлейкин 6) и VDR (кодирует рецептор витамина D) с силой и/или массой мышечной ткани. Особый интерес для изучения представляют такие гены-кандидаты, как GREM1 (кодирует Gremlin1), TRHR (кодирует рецептор тиреотропин-рилизинг-гормона), ACVR1B (кодирует рецептор активина 1B). В ряде двойных слепых исследований продемонстрировано, что наследуемость некоторых показателей мышечной массы и силы достигает 80% [6, 7].

ПАТОГЕНЕЗ

Саркопения – это мультиэтиологичный синдром со сложным патогенезом, в котором эндокринные факторы играют одну из ведущих ролей. Патогенез данного состояния изучен недостаточно, однако уже известно, что на развитие саркопении значимое влияние оказывает снижение уровня гормона роста (ГР), инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), половых гормонов, витамина D, инсулинорезистентность. В то же время активно изучаются такие факторы, способствующие развитию саркопении, как особенности образа жизни (качество питания, физическая активность, иммобилизация) и пищевой статус. Снижение последнего приводит к недостаточному синтезу белка, развитию дегенеративных процессов, митохондриальной дисфункции и атрофии мышечных волокон, вследствие чего происходит потеря мышечной массы и силы [8]. На развитие саркопении также может влиять течение гестационного периода матери, окружающая среда в раннем детском возрасте, вес тела при рождении и в младенчестве, который прямо связан с мышечной массой и ее функциональными возможностями в старшем возрасте [6].

В основе патогенеза саркопении лежит утрата мышечной массы. Зрелые мышечные волокна состоят из многоядерных клеток, неспособных к делению, поэтому рост и регенерация мышц происходят за счет пролиферации клеток-сателлитов. При саркопении в первую очередь снижается количество клеток-сателлитов и волокон II типа, приводя к невозможности совершения пациентом быстрых движений [9]. Будучи ключевым звеном большинства клеточных процессов (обеспечение энергией, регуляция внутриклеточного гомеостаза кальция, активация клеточной пролиферации), митохондриальная дисфункция и дальнейшая потеря целостности митохондрий в миоцитах приводят к снижению окислительной способности, нарастанию уровня оксидативного стресса, повреждению клеток и развитию атрофии мышечных волокон (рис. 1).

Рис. 1. Этиология и патогенез саркопении.

Значительную роль играют системное воспаление, трансформация митохондрий и их взаимное усиление дегенеративного влияния на мышцы. В скелетных мышцах происходит повреждение транспортной цепи электронов, которое может определяться фокально в миоцитах или в дискретных областях отдельной клетки, и приводит к снижению активности цитохрома С-оксидазы и повышению активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) [10].

Доказательства, подтверждающие ключевую роль мутаций митохондриальной ДНК (мтДНК) в патогенезе старения, были получены в эксперименте на животных моделях, у которых имела место ошибка считывания в мтДНК-полимеразе γ (PolG), что проявлялось преждевременным старением, характеризующимся алопецией, кифозом, потерей слуха, остеопорозом, саркопенией и сокращением продолжительности жизни. У этих мышей накапливались соматические мутации мтДНК и демонстрировали системную дисфункцию митохондрий, включая снижение функции дыхательной цепи, ускоренный апоптоз в постмитотических тканях, при этом повышенного уровня окислительного стресса у них не наблюдалось. Интересно, что делеции мтДНК локализуются совместно с мутациями транспортной цепи электронов и при повышении определенного порога значений приводят к нарушению ее активности. В целом эти данные подтверждают гипотезу о том, что делеции мтДНК, накапливаясь в мышечных волокнах, компрометируют митохондриальную биоэнергетику и способствуют развитию атрофии мышц [10].

Другой путь, регулирующий метаболизм митохондрий во время старения, включает ИФР-1. Этот путь осуществляется путем фосфорилирования АТФ-цитрат-лиазы, фермента, катализирующего митохондриальное производное цитрат в оксалоацетат и ацетил-КоА. Предполагается, что возрастное снижение уровня ИФР-1 может нарушать митохондриальную активность посредством снижения АТФ-цитрат-лиазы, способствуя развитию саркопении [10].

Наличие воспалительной реакции также тесно связано с риском развития саркопении. Повышение фактора некроза опухоли-α способствует развитию воспаления через активацию ядерного фактора k-B, что приводит к потере мышечной массы (см. рис. 1) [11].

Таким образом, ИФР-1, механизмы контроля качества митохондрий и воспалительный путь являются основными звеньями, контролирующими мышечную массу.

Повреждения на любом уровне контроля состояния митохондрий сохраняются на протяжении их жизни, таким образом накапливаются поврежденные органеллы. Как следствие, увеличение отношения AMФ/ATФ и оксидативный стресс активируют катаболический путь, который приводит к атрофии мышц. Этот путь включает в себя как посредников, связанных с аутофагами, так и индукторов мышечного катаболизма (MuRF-1, атрогин), приводящих к деградации митохондрий и белка для обеспечения альтернативных источников энергии [11].

В исследовании, изучавшем взаимосвязь скелетной мышечной массы с сохранностью капиллярной сети при старении, сравнивались данные гистологического исследования мышечной ткани между группами молодых здоровых лиц (средний возраст – 22 года, мужчины (n=14), женщины (n=5)) и пожилых лиц (средний возраст – 74 года, мужчины (n=22), женщины (n=6)). Степень мышечной капилляризации и распределения капилляров определяли методом капиллярных доменов. Окислительную способность мышечных волокон оценивали с помощью количественной гистохимии. Обеспечение капиллярами волокон определялось главным образом размером волокна и лишь в малой степени окислительной способностью. Несмотря на атрофию волокон II типа на 18% (p=0,019) и снижение количества капилляров на одну клетку на 23% (р<0,002) у пожилых людей, существенных различий в распределении капилляров между молодыми и пожилыми людьми выявлено не было. При исследовании активности СДГ максимальное потребление кислорода, поддерживаемое капилляром, не сильно различалось между молодыми и пожилыми людьми, но волокна I типа имели, как и ожидалось, более высокую активность СДГ по сравнению с волокнами II типа [12].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА САРКОПЕНИИ

Клиническая картина характеризуется снижением объема мышц, их силы и общей активности пациента. Больные отмечают трудности в выполнении привычных действий, выраженную мышечную и общую слабость, боли в мышцах, невозможность самостоятельного передвижения и самообслуживания, что постепенно приводит к инвалидизации и снижению продолжительности жизни. С целью предотвращения таких тяжелых последствий необходимо выявлять данный синдром на самом раннем этапе его развития.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Заподозрить саркопению возможно с помощью опросников. Наиболее часто используются опросники SarQol (Sarcopenia and Quality of Life – качество жизни при саркопении) и SARC-F (Strength, Assistance with walking, Rise from a chair, Climb stairs and Falls – сила, помощь при ходьбе, подъем со стула, подъем по лестнице и падения). Опросник SarQol разработан в 2015 г. французской научной группой для пациентов старше 65 лет в целях оценки мышечной функции и качества жизни. Он состоит из 22 вопросов, разделенных на модули: физическое и психическое здоровье, активность, состав тела, функциональность, деятельность в повседневной жизни и во время досуга [3]. Опросник SARC-F состоит из 5 вопросов и является скрининговым методом обследования, позволяющим быстро оценить мышечную функцию (чувствительность 4–10%, специфичность 94–99%).

Европейская рабочая группа по изучению саркопении у пожилых людей (EWGSOP) рекомендует в качестве стандартного метода оценки физического состояния пациента определять скорость ходьбы на короткое расстояние (4 м). Отрезной точкой является скорость 0,8 м/с, ниже которой необходимо заподозрить саркопению. Вторым этапом следует анализ мышечной силы и массы. Сила мышц оценивается с помощью динамометрии, а масса – с помощью денситометрии (двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, DXA) и биоимпедансного анализа [13]. Для оценки мышечной силы определяют силу сжатия кисти с помощью кистевых динамометров. Наиболее часто используется в зарубежных исследованиях динамометр Jamar. У пациентов с заболеваниями суставов более предпочтителен Martin Vigorimeter, который измеряет давление обхватывающей руки и не зависит от размера кисти. Для более достоверной оценки мышечной силы требуется выполнение двух методик. При проведении проспективного когортного исследования «Хрусталь» в Северо-Западном регионе России был произведен расчет возрастных норм результатов кистевой динамометрии для здоровых людей старше 65 лет. Средняя скорость снижения силы сжатия кисти в российской популяции у мужчин была выше, чем у женщин, и составила примерно 1 кг/год в возрасте от 65 до 76 лет и 0,5 кг/год в возрасте старше 76 лет. Средняя скорость снижения силы сжатия у женщин была 2 кг за 5 лет. Представленные результаты согласуются с результатами других исследований: например, средняя скорость снижения силы сжатия в исследовании H. Frederiksen и соавт., основанном на анализе трех крупных популяционных исследований, была также выше у мужчин по сравнению с женщинами и составила 0,65±0,02 кг/год, в то время как у женщин – 0,34±0,01 кг/год. В исследовании «Возраст и здоровье женщин II» (The Women’s Health and Aging Study II) скорость снижения силы сжатия у женщин была в среднем 1,10–1,31 кг в возрасте от 70 до 75 и 0,50–0,39 кг в возрасте старше 75 лет [14].

Однако кистевые динамометры не могут достоверно отобразить силу мышц верхних и нижних конечностей. В настоящее время ни один из инструментальных методов не может быть рекомендован для оценки мышечной силы в рутинной клинической практике. Функциональные тесты более информативны, однако также имеют ряд ограничений, например, у пациентов с заболеваниями суставов, неврологическими расстройствами, нарушением координации, головокружением и других. Тест SPPB (Short Physical Performance Battery – характеристика короткой физической активности) позволяет оценить кратковременную физическую активность и включает определение скорости ходьбы на короткое расстояние (4 м), а также 5-кратное вставание со стула и возможность удержания равновесия в положении стоя в течение 10 с [15].

При оценке индекса тощей массы (ИТМ) скелетных мышц с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрии, DXA) рассчитывается частное аппендикулярной мышечной массы (АММ), полученной как сумма тощей массы рук и ног, и роста человека в квадратных метрах, то есть АММ/рост², и измеряется в кг/м². Саркопения диагностируется при снижении ИТМ более чем на 2 стандартных отклонения, что, по разным источникам, соответствует ИТМ у мужчин менее 7,26–8,5 кг/м², а у женщин – менее 5,5–5,75 кг/м² [16, 17].

Биоэлектрический импедансный анализ является альтернативой денситометрии, будучи более дешевым, легко воспроизводимым и мобильным методом диагностики. В таблице 1 представлены референсные значения ИТМ для диагностики саркопении.

Таблица 1. Критерии саркопении по данным биоимпедансного анализа.

ИТМ	Муж.	Жен.
Норма	> 10,75 кг/м²	> 6,75 кг/м²
Обратимая саркопения	8,51–10,75 кг/м²	5,76–6,75 кг/м²
Выраженная саркопения	8,5 кг/м²	5,75 кг/м2

Вместе с тем биоимпедансный метод исследования недостаточно точен, особенно у пациентов с заболеваниями, проявляющимися отечным синдромом (хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность и лимфедема). Антропометрические измерения, такие как окружность икроножной мышцы или толщина кожной складки, неточны главным образом потому, что ожирение, отеки, а также изменения в жировой ткани и потеря эластичности кожи, связанные с возрастом, снижают специфичность метода в оценке мышечной массы. Они не рекомендуются для использования в целях диагностики саркопении, но могут быть альтернативными в случае отсутствия других методов [16, 18]. Антропометрический метод недостаточно информативен и при саркопеническом ожирении, включающем критерии саркопении и увеличение объема подкожной жировой клетчатки у мужчин ≥25%, у женщин ≥35%. При данном состоянии наблюдается жировое перерождение клеток-сателлитов, жировая инфильтрация мышц, которые способствуют снижению силы нижних конечностей и гиподинамии – возникает порочный круг. Однако на данный момент невозможно оценить, что развивается первично: саркопения или ожирение, так как при ожирении наблюдается хроническое воспаление, которое, в свою очередь, приводит к снижению мышечной массы и силы [16].

ОСТЕОСАРКОПЕНИЯ

Остеосаркопения – это относительно новое понятие, включающее в себя сочетание низкой мышечной массы и сниженной минеральной плотности костной ткани (МПК), связанное со старением и общим патогенезом [19]. Учитывая повышение риска развития как саркопении, так и остеопороза у пожилых лиц, требуется оценка состояния мышечной ткани у таких пациентов [20].

Состав тела пациентов с остеосаркопенией характеризуется снижением мышечной массы, МПК, ИМТ и индекса общего жира по сравнению с пациентами с изолированным остеопорозом или саркопенией. Клинические проявления остеосаркопении характеризуются слабостью, низкой скоростью ходьбы, потерей подвижности. В настоящее время отсутствуют специфические маркеры остеосаркопении, однако отмечено, что у пациентов с данной патологией уровень тестостерона, витамина D и гемоглобина ниже, чем у пациентов с изолированным остеопорозом или саркопенией.

Помимо возраста, существует ряд других факторов, которые способствуют развитию остеосаркопении. Генетические полиморфизмы GLYAT, METTL21C, MSTN, ACTN3 PGC-1α и MEF-2C связаны с потерей костной и мышечной ткани. Эндокринные заболевания (в основном СД, нарушение функции щитовидной железы и низкий уровень витамина D, половых гормонов, ГР, ИФР-1), алиментарная недостаточность, ожирение и прием кортикостероидов также влияют на развитие остеосаркопении [19]. Отмечено, что саркопения и мышечная слабость, так же как и частота переломов, встречаются чаще у пациентов с СД 2 типа, чем у здоровых людей [21].

Жировая инфильтрация мышц у пожилых вносит свой вклад в развитие остеосаркопении, что, возможно, связано с отрицательным воздействием продукции воспалительных цитокинов костным мозгом и жировой тканью. Установлено, что пациенты с саркопенией и остеопенией имеют высокие концентрации воспалительных цитокинов, преобладание интерлейкина-6 (IL-6) и фактора некроза опухолей альфа (ФНО-α), которые связаны как с системной, так и с локальной липотоксичностью. Кроме того, изменения в костном мозге тесно ассоциированы с изменениями мышечной массы. Скелетная и мышечная ткань взаимодействуют механически, физически, а также биохимически посредством паракринных и эндокринных факторов. В этом процессе существует много возможных путей, которые могут объяснить развитие и прогрессирование остеосаркопении. Один из них включает остеокальцин, который стимулирует пролиферацию β-клеток, секрецию инсулина и действует непосредственно на скелетную мышцу, коррелируя с мышечной силой. Другим внутренним механизмом, связывающим мышцы и кость, является секреция сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) с помощью мезенхимальных стромальных клеток костного мозга, что стимулирует пролиферацию миобластов. Мышцы также секретируют несколько гормонов и активных веществ, влияющих на кость, таких как ИФР-1, остеоглицин, ирисин, остеонектин, фактор роста фибробластов-2, IL-6, IL-15 и миостатин. Миостатин является членом надсемейства бета-трансформирующего фактора роста, экспрессируемого в основном в скелетных мышцах. Изучен его эффект на рост мышц и влияние на кость. Дефицит гена MSTN и системное введение ACVR2B-Fc (inhibitor of the Activin Receptor 2B – блокатора рецептора активина 2B) приводят к гипертрофии мышечной ткани и увеличению костной массы [18]. Мышечная ткань также секретирует декорин, который, связывая миостатин, способствует росту мышечной ткани. Обнаружен и его противоопухолевый эффект. При изучении генетически модифицированных животных с выключенным геном DCN, кодирующим декорин, зафиксирован спонтанный рост опухолей. Однако влияние этого белка на физиологию человека изучено недостаточно.

Постменопаузальная остеосаркопения, развитие которой обусловлено генетическими факторами, изменением состава тела, низкой физической активностью, дефицитом эстрогенов и витамина D, приводит к снижению мышечной массы, силы, функциональных возможностей, а также к снижению МПК, что в сочетании с коморбидностью пожилых пациентов реализуется в увеличении частоты переломов, инвалидизации и смертности [20].

Также существует такое понятие как остеосаркопеническое ожирение, критериями которого являются снижение МПК по Т-критерию ≤-1,0 SD по данным DXA, снижение ИТМ <5,5 кг/м² для женщин и <7,23 кг/м² для мужчин, повышение массы жира ≥38% для женщин и ≥28% для мужчин, а также соотношение висцерального/подкожного жирового соотношения >1 (для андроидного типа ожирения) или <1 (для гиноидного типа ожирения). Распространенность остеосаркопенического ожирения, по данным перекрестного исследования в Италии, составила 6,86%, из которых частота гиноидного и андроидного ожирения составила соответственно 2,1% и 4,7%.

В группе пациентов с остеосаркопеническим висцеральным ожирением (по сравнению с другими когортами) отмечен более высокий уровень С-реактивного белка (>2,34 мг/дл), гликемии (>112 мг/дл), а также более высокий риск переломов (FRAX>15%, r=0,316; p<0,05) [22].

САРКОПЕНИЯ И ВИТАМИН D

Установлено, что витамин D играет важную роль в метаболических процессах в мышечной и костной ткани. Так, снижение его уровня на 10 нг/мл приводит к увеличению частоты развития саркопении в 1,5 раза в течение последующих 5 лет. Однако результаты рандомизированных контролируемых исследований не смогли установить патогенетическую роль витамина D в развитии заболеваний мышечной системы [23].

Было показано, что прием витамина D в дозе от 700 до 800 МЕ/день повышает прочность мышц и костей, снижает риск падений, переломов бедренной кости и смертности, однако оптимальная доза приема витамина D все еще остается неопределенной. Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и скелетно-мышечных заболеваний (ESCEO) также оценивает адекватное потребление витамина D в 800 МЕ/день для поддержания сывороточного уровня 25-гидроксивитамина D>30 нг/мл (50 нмоль/л) [18]. Баланс между витамином D и паратиреоидным гормоном (ПТГ) является ключевым регулятором мышечной силы: ПТГ способен модулировать работу мышечной ткани через увеличение внутриклеточного кальция.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА САРКОПЕНИИ

В настоящее время отсутствует специфическое лечение саркопении, первичной является профилактика. Физические упражнения, особенно постепенно увеличивающиеся силовые нагрузки, являются стимулом для синтеза мышечного белка. Выполнение физических упражнений в течение минимум 20 минут в неделю значительно повышает мышечную и костную массу, силу, снижает функциональные ограничения, предотвращает падения и переломы у пожилых людей. Однако у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (такими как нейрокогнитивные и сердечные-сосудистые патологии) могут возникнуть сложности в достижении рекомендуемого уровня физической активности [18].

В ходе метаанализа, включившего 37 исследований, 34 рандомизированных клинических исследования, оценивали влияние физических упражнений на мышечную массу у пожилых людей (почти в 80% случаев мышечная масса увеличилась с помощью физических упражнений). Влияние дополнительного питания на мышечную массу было зафиксировано только в 23,5% случаев. Мышечная сила увеличилась в 82,8% исследований после повышения физической активности, а пищевые добавки показали дополнительные преимущества только в небольшом количестве исследований (22,8%). Таким образом, физические упражнения оказывают положительное влияние на мышечную массу и силу или физическую работоспособность у здоровых лиц в возрасте от 60 лет и старше [24].

Белок пищи оказывает косвенное влияние на ключевые регуляторные белки и факторы роста, связанные со здоровьем мышц и костей, за счет увеличения абсорбции кальция, подавления ПТГ и увеличения секреции ИФР-I (костного и мышечного анаболического стимулятора). Потребление белка более 0,8 мг/кг массы тела в день, в основном животного происхождения, усиливает анаболизм мышечного белка наряду с защитой от возрастной потери мышц и костной ткани. У пациентов в возрасте 70–79 лет содержание белка в пище в количестве 1,1 г/кг массы тела в день приводит к отсутствию мышечной потери при 3-летнем наблюдении.

ESCEO рекомендует потребление белка с пищей от 1,0 до 1,2 г/кг массы тела в день, минимум 20–25 г чистого белка в каждой порции. Европейское общество клинического питания и обмена веществ (ESPEN) и Исследовательская группа PROT-AGE рекомендуют такое же потребление белка для здоровых людей старшего возраста, от 1,2 до 1,5 г/кг массы тела в день, а для пациентов с тяжелыми заболеваниями и недостаточным питанием – свыше 2 г/кг в сутки [18]. Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) додиализных стадий для профилактики саркопении должны снизить потребление белка до 0,2–0,5 г/кг в сутки (при СКФ <20 мл/мин/1,73 м²) вследствие возможного развития метаболического ацидоза [25]. Кроме того, потребление белка совместно с физическими упражнениями улучшает синтез мышечного белка и положительно влияет на состав тела, способствуя снижению жировой массы, увеличению или поддержанию мышечной ткани и сохранению кости [18] (табл. 2).

Таблица 2. Рекомендуемое количество потребления белка в сутки различным группам людей.

Критерий	Количество потребляемого белка в сутки, г/кг массы тела
Здоровые люди старшего возраста	1,0–1,2
Пациенты с острыми и хроническими заболеваниями	1,2–1,5
Саркопения первичная (пожилые пациенты с недостаточным питанием)	свыше 2
Пациенты с ХБП С5 (до начала гемодиализа)	0,2–0,5
ХБП С1–3 А2	не более 1,0
ХБП С1–3 А3	0,6–0,8
ХБП С4	0,6–0,8
ХБП С5	0,2–0,5
ХБП С5Д (гемодиализ)	не более 1,2
ХБП С5Д (перитонеальный диализ)	не более 1,4
ХБП (после трансплантации почки)	0,8–1,0

Таким образом для профилактики развития саркопении следует придерживаться рекомендаций ESCEO об оптимальном потреблении белка c пищей 1,0–1,2 г/кг тела в день с содержанием по меньшей мере 20–25 г белка на каждый основной прием пищи, об адекватном потреблении витамина D 800 МЕ/сут, а также потреблении кальция в дозе 1000 мг/сут в сочетании с регулярными физическими упражнениями 3–5 раз в неделю [26].

Активно изучаются возможности патогенетического лечения саркопении. Рандомизированное клиническое исследование 2 фазы показало, что введение антител к миостатину приводит к увеличению аппендикулярной мышечной массы по сравнению с плацебо. Однако остаются нерешенными вопросы о клинической эффективности и безопасности этого метода лечения, поскольку миостатин также присутствует в сердечной мышечной ткани, его ингибирование потенциально может привести к развитию кардиомиопатии. Исследование антител к миостатину все еще находится в экспериментальной фазе испытаний для оценки эффективности и безопасности данного лечения.

В экспериментальных условиях показано, что ACVR2B/Fc, блокатор рецептора активина 2B, сохраняет мышечную массу и увеличивает костную в животных моделях с несовершенным остеогенезом и мышечной дистрофией [27]. Применение цитруллина (непротеиногенная аминокислота), как показали исследования на крысах и молодых взрослых людях, увеличивает мышечную массу, синтез белка, а также липолиз в адипоцитах [28].

В результате экспериментального введения ГР мышам после длительной иммобилизации конечности наблюдалось увеличение мышечной массы, а введение ПТГ привело к улучшению микроархитектоники костей, повышению МПК. Комбинированная терапия ГР и ПТГ оказала более выраженное влияние на параметры костной ткани, не улучшив при этом показатели мышечной массы по сравнению с монотерапией ГР. Однако клинические исследования, проведенные на людях, не дали ожидаемого результата и по применению ГР: мышечная масса увеличилась незначительно [29].

Различные другие фармакологические препараты, такие как тестостерон, ИФР-1, витамин D, ПТГ и т.д., оцениваются как потенциальные средства для лечения саркопении, однако необходимый эффект не был достигнут [18]. Таким образом, в настоящее время можно говорить только о профилактике данного состояния, в которую входят адекватные физические нагрузки и питание с достаточным потреблением белка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наиболее изученным последствием саркопении является повышение смертности: метаанализ 17 исследований показал, что риск смерти в 4 раза выше у пациентов с саркопенией, риск снижения функциональных возможностей мышц или инвалидности в 3 раза выше, чем у лиц того же возраста без данного синдрома [3]. Это подчеркивает клиническую и социальную значимость саркопении, необходимость тщательного изучения данного состояния, поиск ее предикторов и эффективного лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Данная статья является репринтом:

Мокрышева Н.Г., Крупинова Ю.А., Володичева В.Л., Мирная С.С., Мельниченко Г.А. Саркопения глазами эндокринолога // Ожирение и метаболизм. — 2018. — Т. 15. — №.3 — С. 21-27. doi: 10.14341/OMET9792

1. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010;39(4):412-423. doi: 10.1093/ageing/afq034.

2. Rosenberg I.H. Epidemiologic and methodologic problems in determining nutritional status of older persons. Proceedings of a conference. Albuquerque, New Mexico, October 19-21, 1988. Am. J. Clin. Nutr. 1989;50(5 Suppl):1121-1235.

3. Wright JM, Beaudart C, Zaaria M, et al. Health Outcomes of Sarcopenia: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2017;12(1):e0169548. doi: 10.1371/journal.pone.0169548.

4. Morley JE, Anker SD, von Haehling S. Prevalence, incidence, and clinical impact of sarcopenia: facts, numbers, and epidemiology-update 2014. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2014;5(4):253-259. doi: 10.1007/s13539-014-0161-y.

5. Safonova Y, Zotkin E, Lila A. Prevalence of sarcopenia in elderly northwestern region of the Russian Federation. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. p. 238. doi: 10.13140/RG.2.2.22677.01768

6. Scott D. Reducing the burden of sarcopenia: a healthy lifestyle throughout the lifetime D. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. p. 99.

7. Tan L-J, Liu S-L, Lei S-F, et al. Molecular genetic studies of gene identification for sarcopenia. Hum. Genet. 2011;131(1):1-31. doi: 10.1007/s00439-011-1040-7.

8. Ali S, Garcia JM. Sarcopenia, Cachexia and Aging: Diagnosis, Mechanisms and Therapeutic Options — A Mini-Review. Gerontology. 2014;60(4):294-305. doi: 10.1159/000356760.

9. Sayer AA, Robinson SM, Patel HP, et al. New horizons in the pathogenesis, diagnosis and management of sarcopenia. Age Ageing. 2013;42(2):145-150. doi: 10.1093/ageing/afs191.

10. Picca A, Calvani R, Bossola M, et al. Update on mitochondria and muscle aging: all wrong roads lead to sarcopenia. Biol. Chem. 2018;399(5):421-436. doi: 10.1515/hsz-2017-0331.

11. Radic M. Autoimmune sarcopenia – current knowledge and perspective. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. р. 135

12. Barnouin Y, McPhee JS, Butler-Browne G, et al. Coupling between skeletal muscle fiber size and capillarization is maintained during healthy aging. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2017;8(4):647-659. doi: 10.1002/jcsm.12194.

13. Ji H-M, Han J, Won Y-Y. Sarcopenia and Osteoporosis. Hip & Pelvis. 2015;27(2):72. doi: 10.5371/hp.2015.27.2.72.

14. Турушева А.В., Фролова Е.В., Дегриз Я.-М. Расчет возрастных норм результатов кистевой динамометрии для здоровых людей старше 65 лет в Северо-Западном регионе России: результаты проспективного когортного исследования «Хрусталь» // Российский семейный врач. – 2017. – Т. 21. – №4. – С. 29-35. [Turusheva AV, Frolova EV, Degryse J-M. Development of reference ranges of handgrip strength among healthy adults 65+ in Northwest Russia: a prospective population-based cohort Crystal study. Russian Family Doctor. 2017;21(4):29-35. (In Russ.)] doi: 10.17816/rfd2017429-35.

15. Bauer J. M. Principles for the standardization of the assessment of muscle strength and power. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. р. 75.

16. Rolland Y, Czerwinski S, van Kan GA, et al. Sarcopenia: Its assessment, etiology, pathogenesis, consequences and future perspectives. The Journal of Nutrition Health and Aging. 2008;12(7):433-450. doi: 10.1007/bf02982704.

17. Carnevale V, Castriotta V, Piscitelli PA, et al. Assessment of Skeletal Muscle Mass in Older People: Comparison Between 2 Anthropometry-Based Methods and Dual-Energy X-ray Absorptiometry. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2018;19(9):793-796. doi: 10.1016/j.jamda.2018.05.016.

18. Hirschfeld HP, Kinsella R, Duque G. Osteosarcopenia: where bone, muscle, and fat collide. Osteoporos. Int. 2017;28(10):2781-2790. doi: 10.1007/s00198-017-4151-8.

19. Frisoli A. Clinical and biochemical phenotype of osteosarcopenia. WCO-IOF-ESCEO World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2017 March 23-26, Florence, Italy. Springer; 2017. р.106.

20. Sirola J, Kröger H. Similarities in Acquired Factors Related to Postmenopausal Osteoporosis and Sarcopenia. Journal of Osteoporosis. 2011;2011:1-14. doi: 10.4061/2011/536735.

21. Trierweiler H, Kisielewicz G, Hoffmann Jonasson T, et al. Sarcopenia: a chronic complication of type 2 diabetes mellitus. Diabetol. Metab. Syndr. 2018;10(1). doi: 10.1186/s13098-018-0326-5.

22. Perna S, Spadaccini D, Nichetti M, et al. Osteosarcopenic Visceral Obesity and Osteosarcopenic Subcutaneous Obesity, Two New Phenotypes of Sarcopenia: Prevalence, Metabolic Profile, and Risk Factors. Journal of Aging Research. 2018;2018:1-8. doi: 10.1155/2018/6147426.

23. Bruyère O. Vitamin D and muscle function. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. р.124.

24. Beaudart C. Outcomes of the IOF-ESCEO sarcopenia working groups. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. р.77-78.

25. National Kidney F. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am. J. Kidney Dis. 2003;42(4 Suppl 3):S1-201.

26. Reginster J.-Y. Dairy products in the prevention and treatment of sarcopenia: outcomes of the ESCEO Working Groups. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. р. 78.

27. Barreto R, Kitase Y, Matsumoto T, et al. ACVR2B/Fc counteracts chemotherapy-induced loss of muscle and bone mass. Sci. Rep. 2017;7(1). doi: 10.1038/s41598-017-15040-1.

28. Aubertin-Leheudre M. Citruline and muscle function. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. р.124.

29. Brent MB, Brüel A, Thomsen JS. PTH (1–34) and growth hormone in prevention of disuse osteopenia and sarcopenia in rats. Bone. 2018;110:244-253. doi: 10.1016/j.bone.2018.02.017.

🧬 Саркопения — новое имя старого недуга

Что такое саркопения и как поддерживать состояние костей и мышц в тонусе, рассказала Наталья Валерьевна Поленова, кандидат медицинских наук, кардиолог, диетолог, семейный врач GMS Clinic.

Что же такое саркопения? Слово явно нерусское и многим незнакомое.

Да, действительно, термин «саркопения» имеет греческое происхождение: sarx — «плоть», penia — недостаток, нехватка. Саркопения представляет собой патологическое состояние, особенно характерное для пожилых людей, при котором происходит уменьшение мышечной массы, а также ухудшение силы и функции мышц. Термин был предложен к использованию еще в 80-х годах прошлого века, однако статус официально признанного заболевания получил в прошлом, 2019 году. Такое внимание к проблеме саркопении было продиктовано растущей продолжительностью жизни в мире, увеличением количества пожилых и необходимостью формирования более точных подходов к диагностике и лечению данного состояния. Для системы здравоохранения любой развитой страны очевидно, что граждане зрелого возраста хотят быть не только здоровы, но физически и социально активными.

Чем опасна саркопения?

Саркопения опасна не только нарушениями двигательной активности пациентов, приводящими к заболеваниям опорно-двигательного аппарата: остеопорозу, артрозу, переломам и др. Саркопения на сегодняшний день признана значимым фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, иммунодефицита, сахарного диабета, хронического неспецифического воспаления. Являясь одним из важнейших гериатрических синдромов, саркопения обуславливает инвалидность и смертность у больных пожилого и старческого возрастов наряду с такими известными врагами здоровья, как избыточная масса тела, недостаточное потребление овощей и фруктов, курение и гиподинамия.

Каковы причины возникновения этого заболевания?

Основная причина развития саркопении банальна — возраст. В среднем к 65 годам человек теряет более 1/3 мышечной массы по сравнению с ее пиком, приходящимся на 20–30 лет. При снижении веса у пожилых людей до 1/4 потери массы тела приходится на мышечную массу, а набор веса происходит главным образом за счет жировой ткани. При быстрой потере массы тела могут происходить значительное снижение минеральной плотности костной ткани и повышение частоты переломов. Очень плохую службу здесь может оказать неправильное, несбалансированное похудение, особенно в зрелом возрасте. При сознательном снижении веса необходимо обязательно задаваться вопросом: «Не теряю ли я мышечную массу?» Чтобы этого не происходило, нужно поддерживать достаточную физическую активность и адекватное потребление белка в рационе.

Как понять, что процесс уже идет или приближается? Каковы симптомы?

Есть объективные, измеримые критерии диагностики саркопении, такие как кистевая динамометрия (измерения силы мышц кисти), тест 6-минутной ходьбы (какое расстояние пациент может пройти за 6 минут) и многие другие методы исследования, хорошо знакомые практикующим врачам. Однако особую важность представляет также субъективная оценка пациентом своих двигательных возможностей. Например, по неясным обстоятельствам привычные нагрузки стали восприниматься как более утомительные. Это очень важно, постарайтесь не пропустить момент, когда необходима помощь специалиста. Помимо физических проявлений (необъяснимая потеря массы тела, переутомление, выраженная слабость, медленная походка, низкая физическая активность) могут наблюдаться признаки снижения когнитивных функций и социальной активности. Все это не должно остаться незамеченным. Саркопения — обратимое состояние: чем раньше принять меры, тем эффективнее будет борьба с возрастными изменениями мышц.

Есть ли основные стадии развития этой болезни? И чем они характерны?

Да, эксперты разделяют течение саркопении на три стадии. Так, на первой стадии (пре-саркопения) отмечается только снижение мышечной массы без заметных клинических проявлений. На второй стадии снижение мышечной массы уже начинает вызывать тот или иной функциональный дефицит, то есть будет иметь место снижение мышечной силы или мышечной функции. На третьей стадии (тяжелая саркопения) имеют место все три проявления саркопении: снижены и масса мышц, и сила, и функция.

Как выявить и лечить саркопению, если она уже диагностирована?

Для оценки мышечной массы в клинической практике применяются двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, денситометрия (оценка плотности тканей организма), биоимпедансометрия (определение соотношения жировой и мышечной ткани), компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Для оценки функции мышц специалистами применяются следующие методики: определение скорости ходьбы на короткое расстояние (4 метра), 5-кратное вставание со стула и возможность удержания равновесия в положении стоя в течение 10 секунд, 400 метров ходьбы на время или дальняя ходьба на время, лестничная проба, тест «встать и идти» (10 секунд), опросники, оценивающие устойчивость походки и частоту падений.

Каждый из указанных параметров «стоит» определенное число баллов. По итогам оценки доктор принимает решение о наличии диагноза «саркопения» у данного пациента.

Таблеток от саркопении пока нет. Рассматривается возможность применения витамина D, антагонистов гормона грелина, антицитокиновых препаратов, используемых в лечении ревматоидного артрита, однако это пока — скорее основание для проведения специально спланированных исследований. А вот что не подлежит сомнению, так это диета с достаточным содержанием белка (не менее 1–1,2 г/кг массы тела) и все виды физической активности: силовая, аэробная, упражнения на гибкость и равновесие. Все указанные виды физических упражнений в режиме умеренной, но регулярной активности способны помочь в борьбе с возрастным снижением мышечной массы и силы.

Возможно ли предотвратить эту болезнь? Что рекомендуется в качестве профилактических мер?

Не только возможно, но и очень желательно! Саркопению гораздо проще предотвратить, чем лечить. Диета с повышенным содержанием белка, а также регулярная физическая активность должны быть рекомендованы всем пациентам пожилого возраста с подтвержденным или предполагаемым диагнозом «саркопения». Чем раньше начать, тем дальше отодвинется развитие саркопении, проще говоря, старости как таковой. Все в наших руках!

Расскажите о необычных случаях из вашей практики.

На мой взгляд, заслуживают внимания случаи так называемого саркопенического ожирения. То есть общая масса тела в норме или даже превышена, а мышечной массы категорически не хватает. Более того, человек может сам придерживаться сомнительных рационов питания, как правило, жестких и несбалансированных по содержанию белка. Допустим, через месяц или два общая масса тела убывает, мы оцениваем состав тела и с сожалением отмечаем, что теряется не жировая масса, а мышечная. В связи с тем, что жировая масса практически инертна в отношении обмена веществ, такой пациент имеет риск вскоре набрать гораздо больше килограммов, чем он потерял, так называемый рикошетный набор веса. Поэтому очень важно худеть правильно, обратиться к специалисту и не потерять столь важную мышечную массу в попытке нормализовать массу тела.

У вас уже есть примеры исцеления или предотвращения болезни?

Конечно! Пожалуй, наиболее мне близкий и показательный пример — мой собственный дедушка, ему 91 год.

Очень отзывчивый пациент, следует практически всем рекомендациям в течение многих-многих лет. Ни одного его дня не проходит без утренней гимнастики, физическая и социальная активность — на запредельном уровне. Рацион иногда приходится корректировать, но в целом о пользе белка и овощей, а также о вреде быстрых углеводов он постоянно слышит от меня и, к моей радости, большую часть советов принимает. И хоть в рекомендациях по саркопении этого пункта нет, позволю добавить от дедушки и от себя: позитивный настрой очень важен в любом возрасте. В добром расположении духа физическая и социальная активность возрастают, а организм с благодарностью отвечает отменным здоровьем.

Что такое саркопения и как ее предотвратить

28.03.2020, /=РО=/Задумывались ли вы о том, почему с возрастом человеку становится все труднее двигаться? Пожилым людям часто тяжело подняться со стула или кресла, не опираясь на что-то, трудно без помощи поручня зайти в автобус. Все это происходит из-за того, что с годами у человека уменьшается мышечная масса. А мышцы являются двигательными единицами организма. На фоне этого у пожилых людей может возникнуть саркопения. О том, что это такое, почему она возникает и как предотвратить ее появление, корреспонденту rostof.ru рассказала фитнес-тренер Юлия Рыбальченко.

— Саркопения – это возрастное изменение мышечной массы: у человека уменьшается количество мышц и увеличивается процент подкожного жира. Жировая ткань, в отличие от мышц, не является двигательной единицей – это вес, который ты взял, как гантель, и носишь с собой. Пока у тебя есть необходимое количество мышц, этот вес ты носишь относительно легко. Но когда их количество уменьшается, тебе становится тяжело встать с кресла, зайти в автобус, — поясняет Юлия.

По словам тренера, саркопения является следствием отсутствия физической нагрузки. Доставка питательных веществ во многие части организма происходит посредством движения, а современный человек очень мало двигается. У большинства – сидячая работа в офисе, по городу люди передвигаются либо на личном автомобиле, либо на общественном транспорте. Многие предпочитают спускаться и подниматься на нужный этаж на лифте. У людей нет необходимости охотиться, чтобы обеспечить себя едой, — рядом с домом всегда есть продуктовый магазин.

— Мы стали людьми малоходящими. Я была на одном семинаре, где преподаватель сказал, что наше тело придумано для того, чтобы бегать или лежать: либо полностью отдыхать, либо охотиться, быть в движении. Но оно совсем не предназначено для офисной сидячей работы. Для тела это не проходит бесследно: начинает страдать шея, поясница, кисти рук и не только. У каждого свое, — говорит тренер.

Сразу поясним, что саркопения – явление возрастное: оно наблюдается в основном у пожилых людей. Но необходимо понимать, что без должной физической нагрузки мышечная ткань начинает уменьшаться в 30-40 лет.

— Уменьшение мышечной ткани имеет накопительный эффект: ты теряешь совсем немного, но даже если это будет только 1% в год, то за 30 лет ты потеряешь 30% мышц, — поясняет Юлия.

Отметим: опасаться того, что с возрастом у вас начнется саркопения, не стоит – она возникает не у всех. Кроме того, поставить точный диагноз и назначить лечение может только врач. Мы же расскажем о том, что делать, чтобы снизить риск появления саркопении в будущем.

Конечно, заняться своим здоровьем никогда не поздно. Главное – грамотно подобрать нагрузки. В этом может помочь персональный тренер. Он определит уровень силы, выносливости, гибкости, ловкости человека и назначит ему упражнения для всех групп мышц, а также даст советы по правильному питанию, что также очень важно.

Но если возможности или желания обратиться к профессиональному тренеру нет? В таком случае Юлия Рыбальченко советует делать все, что будет повышать ежедневную физическую активность:

1. Если вы работаете в офисе, делайте 10-15-минутную разминку как минимум каждые два часа. При этом разминайте все тело, а не только шею и спину.
2. Ходьба – уникальное движение, которое задействует мышцы всего тела. Необходимо больше ходить, причем не прогулочным шагом, а со скоростью 4-6 км в час (желательно избегать близости крупных проспектов). При этом важно прислушиваться к своему телу.
3. Ходите в магазины пешком, а если едете на своем автомобиле в торговый центр, оставляйте машину на некотором расстоянии от ТЦ.
4. Реже пользуйтесь лифтом.
5. Выходите на одну-три остановки раньше своей.
6. Делайте зарядку дома.
7. Займитесь огородом, но при этом учтите, что нагрузка должна быть разнообразной.

Юлия Рыбальченко отмечает, что нужно не забывать и о питании: оно должно быть разнообразным, на протяжении всей жизни человек должен потреблять 30-50 граммов клетчатки ежедневно, нужно есть пищу, богатую белками, например, говядину.

— Если быть физически активным, правильно питаться, риск возникновения саркопении снижается. А что касается постановки диагноза и лечения – еще раз обращаю внимание – этим занимается только врач. Не нужно придумывать себе болезнь и заниматься самолечением. Лучше подумайте о возможной профилактике, — советует Юлия.

современные подходы к диагностике и лечению uMEDp

Потеря мышечной ткани с возрастом и вследствие некоторых серьезных заболеваний значительно снижает функциональные возможности человека, повышает риск падений и, как следствие, травм и переломов, определяет необходимость постороннего ухода. В статье представлены современные рекомендации по диагностике саркопении, определению степени тяжести потери мышечной ткани, подходы к терапии саркопении и перспективные разработки, рассмотрены препараты витамина D: химическая структура колекальциферола, альфакальцидола и кальцитриола, их биологические возможности, эффективность для повышения функциональных возможностей пожилых людей и снижения риска падений.

Таблица. Этиологическая классификация саркопении [11]

Саркопения – дегенеративная потеря мускулатуры (в среднем 0,5–1% каждый год после 25–30 лет), ухудшение качества мышечных волокон и снижение силы сокращения мышц. Саркопения наряду с остеопорозом является причиной немощности пожилых людей и потери ими независимости [1]. Снижение мышечной массы и связанной с этим способности к ежедневному самообслуживанию наблюдается у 4% мужчин и 3% женщин в возрасте 70–75 лет и до 16% среди мужчин и 13% среди женщин старше 85 лет [2]. Однако в первую очередь саркопения приводит к ухудшению функциональных возможностей быстрых мышечных волокон, отвечающих за сохранение равновесия при изменении положения центра тяжести, что в свою очередь увеличивает риск самопроизвольных падений: у пожилых людей через каждые 10 лет частота падений увеличивается на 10% [3]. Падения становятся причиной серьезных повреждений в 10–15% случаев [4], переломов в 5% случаев [4, 5]. При этом 5,3% всех госпитализаций и 90% переломов проксимального отдела бедра обусловлены падениями с высоты собственного роста [6, 7]. Среди факторов риска внепозвоночных переломов падения более значимы, чем снижение минеральной плотности костной ткани [8–10].

Патогенетические аспекты целого ряда заболеваний, связанных с возрастом (атеросклероз, сахарный диабет 2 типа, остеопороз, деменция), изучаются давно, в то время как причины потери мышечной массы стали исследовать совсем недавно.

В связи с этим нами проанализированы причины и ключевые механизмы развития саркопении, подходы к диагностике этого состояния и способы немедикаментозной и медикаментозной коррекции.

Этиология саркопении

В подавляющем большинстве случаев саркопения связана со старением организма, поэтому чаще выявляется у пожилых людей. Однако это состояние встречается и у моло­дых пациентов.

Классификация потери мышечной ткани предполагает выделение первичной и вторичной саркопении, последняя подразделяется на формы в зависимости от первопричины заболевания [11]. Этиологическая классификация саркопении представлена в таблице.

Первичная саркопения обусловлена рядом факторов [11–13]:

• гормональной перестройкой. Она связана со снижением содержания половых гормонов, уровня соматотропного гормона, относительным увеличением содержания свободного кортизола, нарушением нормального циркадного ритма кортизола, снижением содержания витамина D и D-гормона и уменьшением количества/ухудшением чувствительности рецепторов к D-гормону;
• активизацией процессов апоптоза, митохондриальной дисфункцией, определяющей процессы старения клетки, дифференцировкой мезенхимальной стволовой клетки в адипоцит. В ряде случаев уменьшение мышечной массы происходит без уменьшения массы тела вследствие замещения мышечной ткани жи­ровой;
• дегенерацией нервной системы, ухудшением иннервации мышечных волокон и денервацией.

В случае первичной саркопении процесс носит необратимый, прогрессирующий характер. Поэтому именно данная когорта пациентов нуждается в грамотной диагностике и разработке способов лечения.

При вторичных формах саркопении, как правило, отмечается один значимый этиологический фактор (таблица). Так, у пациентов, страдавших эндогенным гиперкортицизмом в 25–30-летнем возрасте, наблюдается значимое снижение функциональных возможностей и повышение риска переломов [14, 15]. Необходимо отметить, что в большинстве случаев эти процессы имеют полное или частичное обратное развитие после достижения ремиссии заболевания [16].

Диагностическая концепция саркопении

Термин «саркопения» для обозначения феномена потери мышечной массы с возрастом впервые был предложен в 1997 г. [17], диагностическая концепция заболевания – в 1998-м [18]. Саркопенией считалось снижение тощей массы на два стандартных отклонения, измеренных при двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (dual-energy X-ray absorptiometry – DXA), по отношению к молодому здоровому взрослому человеку соответствующего пола. Такой подход имел целый ряд преимуществ. Определение было понятно большинству врачей, демонстрировало высокие прогностические возможности для негативного исхода, а диагностика могла проводиться в ходе обследования на исключение остеопороза.

В 2010 г. концепция саркопении была пересмотрена. Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма предложила определять саркопению при снижении мышечной массы более двух стандартных отклонений по сравнению с молодыми здоровыми лицами того же пола и этнической принадлежности. Кроме того, снижение мышечной массы должно было сочетаться со снижением скорости ходьбы человека (менее 0,8 м/с при четырехметровом тесте) [19].

Расширяя это понятие, Европейская рабочая группа по изучению саркопении у пожилых людей предложила выделять стадии саркопении [11]:

• первую (прекахексия) – снижение мышечной массы;
• вторую – снижение мышечной массы и мышечной силы или функциональных возможностей;
• третью (тяжелая форма) – снижение всех трех параметров.

Силу мышц сегодня оценивают при выполнении теста на силу сжатия динамометра, подъема со стула или из положения приседания и определении пикового респираторного объема (межреберные мышцы). Существует линейная зависимость между силой сжатия и силой мышц нижних конечностей, a также моментом силы разгибателя коленей и размером поперечного сечения икроножных мышц [20]. Сила сжатия кисти в проспективных наблюдениях коррелировала с частотой инвалидизации и невозможностью выполнять привычную домашнюю работу (возможностью проживать отдельно) [21]. Таким образом, стандартизованное исследование силы сжатия динамометра является альтернативой сложных тестов для измерения силы мышц нижних конечностей. Определение пикового респираторного объема у пациентов без первичной легочной патологии позволяет оценить силу мышц, участвующих в акте дыхания. Это сравнительно простой, но пока не доступный многим метод.

Тесты для оценки функциональных возможностей (короткий набор тестов функциональных возможностей, тест для определения скорости ходьбы, шестиминутный тест ходьбы и тест ходьбы по лестнице) ввиду сложности проведения и интерпретации используются только в клинических исследованиях [22]. В рутинной практике для оценки функциональных возможностей применяют тест оценки скорости ходьбы на 4 м.

В Европейском консенсусе по диагностике саркопении предложен алгоритм выявления пациентов с таким заболеванием. Отмечено, что исследование должны проходить пациенты старше 65 лет (или с факторами риска развития саркопении). Сначала оценивается скорость ходьбы (время прохождения 4 м). При скорости ходьбы более 0,8 м/с предлагается измерить силу сжатия динамометра. В случае нормальных показателей проводить исследование мышечной массы не надо. При скорости ходьбы менее 0,8 м/с или неадекватной силе сжатия динамометра необходимо исследовать мышечную массу (применяется DXA). Только после этого ставится диагноз.

Саркопения в составе других синдромов

Потеря мышечной массы наблюдается при кахексии. Кахексия – это комплексный метаболический синдром, который ассоциирован с основным заболеванием пациента и при котором происходит утрата мышечной массы с потерей жировой ткани или без таковой [23]. Кахексия часто сочетается с воспалительными процессами, инсулинорезистентностью, анорексией и ускоренным разрушением белков мышечной ткани [24].

Другой гериатрический симптомокомлекс, включающий в себя саркопению, – немощность. Данное состояние обусловлено прогрессирующим снижением функций всех органов и систем с ухудшением резервных возможностей гомео­стаза, снижением устойчивости к стрессовым факторам. При нем повышается риск падений, частота госпитализаций и летальных исходов [25]. Помимо физиче­ских проявлений (спонтанная потеря массы тела, переутомление, выраженная слабость, медленная походка, низкая физическая активность) [26] немощность проявляется в снижении когнитивных функций, социальной активности и др. [25].

Лечение саркопении

Немедикаментозная терапия. Традиционно считается, что дефицит физической активности является наиболее значимым фактором развития саркопении [27]. Однако даже у спортсменов, в том числе тех, кто продолжает активные тренировки, мышечная масса, мышечная сила и выносливость начинают снижаться после 30 лет [28, 29]. Тем не менее физические нагрузки – существенная составляющая терапии саркопении, поскольку было доказано, что непродолжительные силовые нагрузки повышают способность мышечной ткани синтезировать белок [29].

Медикаментозная терапия. Препарата с зарегистрированными показаниями для лечения саркопении пока не существует. Дегидроэпиандростерон и гормон роста человека показали минимальную эффективность или ее отсутствие в терапии саркопении. Гормон роста человека увеличивал синтез белков мышцей и, как следствие, мышечную массу, но это не повышало силу мышц и функциональные возможности [30]. Малоэффективным оказался и рекомбинантный инсулиноподобный фактор роста 1. Возможно, причиной стали сопутствующие воспалительные процессы и другие факторы, связанные с возрастом.

Тестостерон продемонстрировал определенное положительное влияние на мышечную силу и мышечную массу, но его применение у пациентов пожилого возраста было связано с рядом нежелательных явлений. Существует опасение в отношении развития рака предстательной железы, повышения сердечно-сосудистых рисков [31–33]. Кроме того, у женщин тестостерон вызывает вирилизацию.

Для коррекции или замедления развития саркопении сегодня рассматриваются потенциальные возможности грелина, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) [34]. ЭПК – полиненасыщенная жирная кислота класса омега-3, которая входит в состав липидов большинства тканей животных. В рацион человека ЭПК попадает в составе таких продуктов питания, как сельдь, скумбрия, лосось, сардины или печень трески. Восполнить ее содержание можно также при приеме добавок омега-3 жирных кислот, эффективность которых до сих пор обсуждается.

Наиболее благоприятный профиль (соотношение эффективности и безопасности) для лечения саркопении у пожилых пациентов имеют препараты витамина D.

Важность D-гормона для развития мышц и их функциональных возможностей была продемонстрирована во многих работах. Еще в середине 70-х гг. прошлого века было показано, что 25-гидроксивитамин D3 (25(ОН)D3) оказывает влияние на фосфатный метаболизм в мышцах диафрагмы животных с дефицитом витамина D [35]. В результате дальнейших исследований рецептор активной формы витамина D (1,25 дигидрохолекальциферола), или D-гормона, был обнаружен на клетках скелетной мускулатуры [36]. Следующие работы показали, что D-гормон влияет на скелетную мускулатуру на генетическом (изменение траскрипции генов) и тканевом уровне через регуляцию метаболизма кальция и контроль мышечных сокращений и расслаблений [37–40]. Важность D-гормона для удержания равновесия была дополнительно подтверждена в двух проспективных генетических исследованиях. Полиморфизм рецептора витамина D сопровождается увеличением частоты падений и снижением мышечной силы [41].

В ходе исследований было выявлено, что снижение содержания витамина D в сыворотке крови (25(ОН)D менее 40 нг/мл, по некоторым данным менее 20 нг/мл) повышает риск падений [42, 43].

Надо отметить, что в отдельных когортах пациентов дефицит D-гормона может наблюдаться даже при нормальном поступлении витамина D. Это больные с тяжелыми заболеваниями печени, снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) – менее 65 мл/мин, больные ожирением, а также люди преклонного возраста.

У пациентов с ожирением нативный витамин D как жирорастворимый витамин преимущественно находится в жировом депо, поэтому и создается относительный дефицит циркулирующего D-гормона. При первичной патологии печени и почек нарушается превращение нативного витамина D в D-гормон. В исследовании с участием 1781 больного остеопорозом возрастное снижение функции почек было признано независимым фактором риска падений и снижения функциональных возможностей пациентов [44]. У людей пожилого возраста наблюдается снижение экспрессии рецептора к D-гормону по сравнению с молодыми [45]. Во всех этих когортах пациентов функциональные возможности хуже, а риск падений выше по сравнению со здоровыми лицами из группы контроля [46].

Назначение колекальциферола – нативного витамина D – оказывает положительное влияние на снижение риска падений и, как следствие, переломов, особенно у пациентов с дефицитом D-гормона [47].

Вместе с тем важно понимать разницу между профилактическим назначением нативного витамина D пожилым пациентам с дефицитом витамина D и фармакотерапией препаратами D-гормона или его аналогов [48]. Активная форма витамина D (альфакальцидол) нуждается в одном гидроксилировании в печени (25-гидроксилаза) для превращения в D-гормон. Этим определяется преимущество альфакальцидола перед кальцитриолом: большая продолжительность действия и меньшая частота гиперкальциемии. Альфакальцидол эффективен и при снижении СКФ. Описана способность альфакальцидола преодолевать резистентность рецепторов к D-гормону и увеличивать их экспрессию [45]. Сравнительный метаанализ (14 исследований, 21 268 пациентов) показал, что активные метаболиты витамина D (альфакальцидол и кальцитриол) статистически значимо (р = 0,049) уменьшают риск падений по сравнению с нативным витамином D (отношение рисков 0,79 (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 0,64–0,96) против 0,94 (95% ДИ 0,87–1,01)) [49]. Лечение пациентов с остеопорозом альфакальцидолом в дозе 1 мкг в течение трех – шести месяцев приводило к относительному увеличению доли мышечных волокон типа А и некоторому уменьшению доли волокон типа B, что сочеталось с увеличением поперечного сечения волокон типа А. Время, которое требовалось пациентам, чтобы одеться, статистически значимо уменьшалось [50].

Кроме того, терапия альфакальцидолом в течение шести месяцев у пациенток пожилого возраста с дефицитом витамина D приводила к статистически значимому улучшению мышечной силы (изометрической силы разгибания колена) и функциональных возможностей (расстояние, которое они могли пройти за две минуты) [51].

У пациентов с остеопенией на фоне ревматоидного артрита и нормальным уровнем витамина D (49–59 нмоль/л), которые ежедневно получали 1 мкг альфакальцидола, статистически значимо повысилась мышечная сила по сравнению с больными, получавшими ежедневно нативный витамин D в дозе 1000 МЕ (60 против 18%) [52].

После успешных пилотных исследований были проведены рандомизированные плацебоконтролируемые исследования, доказавшие способность альфакальцидола предотвращать падения и переломы у пациентов старше 65 лет [53–55]. Особенно эффективным оказалось применение альфакальцидола (Альфа Д3-Тева®) в дозе 1 мкг у пациентов с возрастным снижением СКФ (менее 65 мл/мин): риск падений снизился на 71% [56].

Работа японских исследователей продемонстрировала эффективность приема альфакальцидола в дозе 1 мкг в течение года в отношении увеличения мышечной массы у пациентов с ее дефицитом (мышечная масса измерялась с помощью DXA) и поддержания мышечной массы при исходно нормальных показателях (согласно критериям, применяемым в Японии) [57].

Очевидно, что на фоне лечения альфакальцидолом улучшается мышечная функция, снижается риск падений и повышается минерализация костной ткани, следовательно, снижается риск переломов. Именно поэтому длительное время препарат использовался для лечения остеопороза [58]. Когда появились более эффективные препараты для лечения остеопороза, альфакальцидол стали применять в профилактических целях или в дополнение к антирезорбтивной терапии [58–64]. В ряде исследований альфакальцидол продемонстрировал преимущество перед нативным витамином D и возможность использования в тех случаях, когда комбинация антирезорбтивной терапии и нативных форм витамина D недостаточно эффективна [65, 66].

Наиболее широко применяемым альфакальцидолом  является лекарственный препарат Альфа Д3-Тева®, имеющий широкий международный и российский опыт применения и большую доказательную базу.

На сегодняшний день поиск препаратов для лечения саркопении продолжается. Проводятся доклинические и клинические исследования эффективности миостатина, селективных модуляторов андрогенных рецепторов [67], а также принципиально нового класса анаболик-катаболик-трансформирующих агентов – MT-102, показавших хорошие результаты у животных [68].

Заключение

Саркопения, обусловленная возрастными изменениями мышечной ткани, вносит существенный вклад в повышение риска падений, снижение функциональных возможностей и способности к самообслуживанию. Увеличение продолжительности жизни населения ставит перед медициной задачи по сохранению активной и независимой жизни пожилых людей. Разрабатываются методы лечения остеопороза, атеросклероза и онкологических заболеваний, все больше внимания уделяется саркопении. Среди существующих медикаментозных методов лечения эффективность продемонстрировали препараты тестостерона и витамина D. При этом активные метаболиты витамина D (альфакальцидол) представляются более эффективными по сравнению с нативным витамином D и безопасными по сравнению с тестостероном. Учитывая важность проблемы, в настоящее время ведется поиск новых методов медикаментозного лечения саркопении. 

Статья создана при поддержке ООО «Тева».
За дополнительной информацией обращаться:
OOO «Тева», Россия, 119049, Москва, ул. Шаболовка, д. 10, корп. 2.
Тел. +7 (495) 644-22-34, факс +7 (495) 644-22-35, www.teva.ru
FIRE-ALD3-AEL-190914-A4-674-180915

причины, симптомы, лечение. Как вернуть мышцы в тонус

Саркопения – сравнительно новое определение в медицине, которое буквально обозначает «дефицит плоти» и характеризует потерю мышечной массы. В большей степени проблема касается людей старше 50 лет. Так, по некоторым данным, у 1 из 10 человек, перешагнувших этот возрастной рубеж, наблюдаются симптомы дегенерации мышц. Во многом этим и объясняется возрастающий риск падений и переломов у пожилых людей.

Является ли саркопения заболеванием или это неизбежное следствие старения организма? Какие симптомы указывают на дегенеративные процессы? Можно ли предотвратить потерю мышечной ткани? Пока однозначных ответов на эти вопросы нет. Но есть рекомендации, следуя которым можно значительно снизить вероятность саркопении и связанных с ней последствий.

Факторы развития саркопении

Как известно, уже после 25–30 лет любые регенеративные и восстановительные процессы в организме начинают постепенно замедляться. По сути, самый пик молодости является стартом естественного старения. С этого момента мышечная масса уменьшается в среднем на 0,5–1% ежегодно. Кроме того, снижаются качество и сила сокращения мышц. Так происходит, потому что процессы разрушения мышечных клеток (катаболизм) начинают преобладать над процессами их образования (анаболизм).

Несмотря на то что потеря мышечной массы наиболее часто является следствием естественного старения организма, считается, что дисбаланс между мышечным анаболизмом и катаболизмом могут вызвать и другие факторы.

1. Гиподинамия

Ограничение или отсутствие двигательной активности – вторая после естественных возрастных изменений причина, приводящая к саркопении.

Наиболее колоссальная и быстрая потеря мышечной ткани наблюдается у людей, обездвиженных после травмы или вследствие тяжелой болезни. Так, человек с сепсисом может терять за сутки до одного килограмма мышечной массы.

Впрочем, обстоятельства бывают и менее драматичными. Отказ от привычной ежедневной физической активности уже через 2–3 недели отражается не только на состоянии мышц, но и на их удельном весе. Проще говоря, стоит на недельку-другую осесть дома у телевизора или компьютера, как те мышцы, что были «нажиты» регулярными прогулками, тренировками в спортзале или бассейне, начнут таять. Недостаток физической активности и ухудшение качеств и объема мышц – настоящий порочный круг. Дефицит движения зачастую сопровождается состоянием слабости, усталости и разбитости, что затрудняет возвращение к привычному ритму жизни.

2. Несбалансированное питание

Скудный, однообразный рацион неминуемо ведет к потере веса и мышечной ткани. Особенно если не удовлетворяются ежедневные потребности в белке как источнике энергии и основного строительного материала для клеток и тканей организма.

К сожалению, рацион людей пожилого возраста зачастую грешит недостаточностью потребления пищи с высоким содержанием белка и энергии. Тому есть объективные причины: проблемы с зубами, деснами, глотанием, ухудшение перистальтики, снижение выработки желудочного сока, ферментов, хронические заболевания, которые ведут к нарушению переваривания пищи и усвоения питательных веществ.

Вместе с тем для сохранения мышечной массы и предотвращения саркопении в любом возрасте необходимо потреблять в среднем 0,75 г белка на килограмм веса.

3. Хронические заболевания

После травмы или во время болезни воспалительный процесс служит сигналом организму разрушить и затем восстановить поврежденные группы клеток. Однако хроническая форма инфекций может привести к дисбалансу процессов разрушения и восстановления, что также чревато потерей мышечной массы.

Так, к болезням, которые сопровождаются высоким риском саркопении, относятся:

Снижение удельного веса мышечной ткани, ухудшение состояния мышечного корсета позвоночника и крупных костей скелета зачастую увеличивают частоту переломов и усугубляют проявления остеопороза.

Симптомы саркопении

Основным признаком саркопении за недостаточностью исследования проблемы и методов ее диагностики является снижение мышечной силы.

Косвенными признаками, указывающими на ухудшение состояния и качества мышечной ткани, могут служить:

• чувство постоянной физической слабости;
• отсутствие интереса к физической активности;
• потеря веса без объективных причин;
• быстрая утомляемость;
• трудности с поднятием предметов;
• снижение выносливости и т. д.

Впрочем, подобные симптомы составляют клиническую картину многих заболеваний. И это уже достаточный аргумент, чтобы обратиться за медицинской помощью и пройти обследование, которое поможет оценить объем и состояние мышечной ткани.

Профилактика саркопении

Снижение объема и качественных параметров мышц, обусловленное возрастом, неизбежно. Медицинских препаратов, которые «лечили» бы саркопению, нет. Поэтому можно и нужно приложить определенные усилия, чтобы минимизировать потери.

Учитывая причины развития дегенерации мышечной ткани, справедливо отметить два основных метода профилактики: обеспечение полноценного сбалансированного рациона и адекватные физические нагрузки.

В частности, следите за тем, чтобы питание обеспечивало удовлетворение базовых потребностей организма в энергии, витаминах и минералах. Особое внимание уделите:

• белку. Его дефицит напрямую влияет на качественное и количественное состояние мышечной ткани. Аминокислота лейцин особенно важна для регуляции роста мышц. Богатыми источниками лейцина являются сывороточный белок, мясо, рыба и яйца;
• витамину D. Являясь катализатором всех положительных костных процессов в организме, он также благотворно влияет на увеличение мышечной силы;
• Омега-3 жирным кислотам. Обладая выраженными противовоспалительными свойствами, они отчасти нивелируют вредное воздействие патологических процессов на баланс разрушения и образования клеток мышечной ткани, подавляют выделение гормонов стресса.

Еще более надежный способ противостоять саркопении – нагружать свои мышцы и заставлять их работать. Вот что думает по этому поводу наш эксперт врач-ревматолог (заведующая отделением) Минского городского центра остеопороза и болезней костно-мышечной ткани Екатерина Василенко.

Саркопения в практике онколога | Кукош

1. Лядов В. К., Буланова Е. А., Синицын В. Е. Возможности КТ при выявлении саркопении у больных с опухолевыми и воспалительными заболеваниями поджелудочной железы. Диагностическая и интервенционная радиология.2012; 6 (1). 13-18.

2. Николаев Д. В., Смирнов А. В., Бобринская И. Г., Руднев С. Г. Биоимпедансный анализ состава тела человека. М.: Наука, 2009. 392 с.

3. Руководство по клиническому питанию. Под ред. В. М. Луфта, Санкт-Петербург, 2016, 484 с.

4. Baracos VE, Relman T, Mourtzakis M, et al. Body composition in patients with nonsmall lung cancer: a contemporary view of cancer cachexia with the use of computed tomography image analysis. Am. J. Clin. Nutr. 2010; 91 (4): 1133S-1137S.

5. Bischoff-Ferrari HA. Relevance of vitamin D in muscle health. Rev. Endocr. Metab. Disord. 2012; 13: 71-77.

6. Chapman I. Weight loss in older persons. Medical clinics of North America. 2011; 95 (3): 579-93.

7. Cho KM, Park H, Oh DY, et al. Skeletal muscle depletion predicts survival of patients with advanced biliary tract cancer undergoing palliative chemotherapy.On-cotarget.2017; 8 (45): 79441-79452.

8. Choi Y, Oh DY, Kim TY. Skeletal muscle depletion predicts the prognosis of patients with advanced pancreatic cancer undergoing palliative chemotherapy. Independent of BMI. PLoS One. 2015; 10 (10): e0139749.

9. Cruz-Jentoft A. J., Baeyens J. P., Bauer J. M. et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: report of the European working group on sarcopenia in older people. Age Ageing. 2010; 39 (4): 412-23.

10. Cushen SJ, Power DG, Ryan A.M, Nutrition assessment in oncology. Top. Clin. Nutr. 2015; 30 (1): 103-19.

11. Drummond MJ, Rasmussen BB. Leucine-enriched nutrients and the regulation of mTOR signaling and human skeletal muscle protein synthesis. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2008; 11: 222-226.

12. Ferrando AA, Sheffield-Moore M, Yeckel CW, et al. Testosterone administration to older man improves muscle function: molecular and physiological mechanisms. Am.J. Physi ol Endocrinol Metab. 2002; 282: E601-607.

13. Ferrucci L, Penninx BW, Volpano S, et al. Change in muscle strength explains accelerated decline oh physical function in older women with high IL-6 serum levels. J. Am. Geriatr, Soc. 2002; 50: 1947-1954.

14. Fielding RA, Vellas B, Evans WJ, et al. Sarcopenia: an undiagnosis condition in older adults — current consensus definition: prevalence, etiology, and consequences. International Working Group on Sarcopenia. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2011; 12: 249-256.

15. Gonzales MC, Pastore CA, Orlandi SP, et al. Obesity paradox in cancer: new insights provided by body composition. Am J Clin Nutr. 2014; 99: 999-1005.

16. Goodpaster BH, Carlson CL, Visser M, et al. Attenuation of skeletal muscle and strength in the elderly: the health ABC study. J. Appl. Physiol. 2001; 90: 2157-2165.

17. Jansen I, Shepard DS., Katzmarzyk PT, et al. The healthcare costs of sarcopenia in the United States. J. Am. Geriatr. Soc. 2004; 52: 80-85.

18. Kovacheva EL, Hikim AP, Shen R, et al. Testosterone supplementation reverses sarcopenia in aging through regulation of myoststin, c-Jun Nh3-terminal kinase, Notch, and Akt signaling pathways. Endocrinology. 2010; 151: 628-638.

19. Kubrak C, Olson K, Jha N, et al. Clinical determinants of weight loss in patients receiving radiation and chemoradiation for head and neck cancer: A prospective longitudinal view. Head Neck. 2013; 35: P. 695-703.

20. Kurk S.A, Peeters P. H.M., Dorresteijn B, et al. Evolution of skeletal muscle mass (SMM) during palliative systemic in metastatic colorectal cancer (mCRC) patients participating in the randomized phase 3 CAIRO3 study // Abstract ESMO 2016. Copenhagen, Denmark, 2016.

21. Malafarina V, Uriz-Otano F, Iniesta R, et al. Sarcopenia in the elderly: diagnosis, physiopathology and treatment. Maturitas.2012; 71: 109-114.

22. Malmstrom TK, Morley JE. SARC-F: a simple questionnaire to rapidly diagnose sarcopenia. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2013; 14 (8): 531-553.

23. Martin L., Birdsell L., Macdonald N., et al. Cancer cachexia in the age of obesity: skeletal muscle depletion is a powerful prognostic factor, independent of body mass index. J. Clin. Oncol, 2013; 31 (12): 1539-1547.

24. Melton LJ, 3rd. Khosla S, Crowson CS. Epidemiology of sarcopenia. J. Am. Geriatr, Soc. 2000; 48: 625-630.

25. Messinger-Rapport В, Thomas D., Gammack H., et al. Clinical update on nursing home medicine: 2009. J. Am. Med. Dir. Association. 2009; 10: 530-53.

26. Montero-Odasso M, Duque G. Vitamin D in the aging musculoskeletal system: An authentic strength preserving hormone. Mol. Aspects. Med. 2005. 26; 203-219.

27. Morley JE, Argiles JM, Evans WJ, et al. Society for Sarcopenia, Cachexia, Wasting Disease. Nutritional recommendations for the management of sarcopenia. J. Am. Med. Dir. Association. 2010; 11: 391-396.

28. Muller MJ, Wang Z, Heymsfield SB, et al. Advances in the understanding of specific metabolic rates of major organs and tissues in humans. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2013; 16: 501-508.

29. Muscaritoli M., Anker S. D., Argiles J. et al. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) «cachexia-anorexia in chronic wasting diseases» and «nutrition in geriatrics». Clin. Nutr. 2010. Vol. 29, № 2. P. 154-159.

30. Philippou A, Maridaki M, Halapas A, et al. The role of the insulin-like growth factor-I (IGF-I) in skeletal muscle physiology. In Vivo. 2007; 21:45-54.

31. Prado CM, Baracos VE, McCargar LJ, et al. Body composition as an independent determinant of 5-fluoracil-based chemotherapy toxicity. Clin. Cancer.Res. 2007; 13 (1). 3264-3268.

32. Prado CM, Lieffers JR, McCargar LJ, et al. Prevalence and clinical implications of sarcopenic obesity in patients solid tumours of the respiratory and gastrointestinal tracts: a population-based study. Lancet Oncol. 2008; 29 (2). 154-159.

33. Prado CM, Antoun S, Sawyer MB. Two faces of drug therapy in cancer: drug-related lean tissue loss and its adverse consequences to survival and toxicity. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2011; 14 (3): 250-254.

34. Rizzoli R, Reginster JY, Arnal JF, et al. Quality of life in sarcopenia and frailty. Calcif Tissue Int. Springer. 2013. DOI 10.1007/ s00223-013-9759-y.

35. Rolland Y, Onder G, Morley J, et al. Current and future pharmacological treatment of sarcopenia. Clinics in Geriatric Medicine. 2011; 27: 423-447.

36. Rosenberg IH. Sarcopenia: origins and clinical relevance. Clin. Geriatr. Med. 2011; 27. 337-339.

37. Roubenoff, Hughes VA. Sarcopenia: current concepts. J. Gerontol. A. Biol. Sci Med. Sci. 2000; 55: M716-M724.

38. Sakuma K., Yamaguchi A. Molecular mechanisms in aging and current strategies to counteract sarcopenia. Curr Aging Sci. 2010; 3: 90-101.

39. Scott D., Blizzard L., Fell J, et al. The epidemiology sarcopenia in community living older adults: what role does lifestyle play? J. Cachexia. Sarcopenia. Muscle2010; 2: 125-134.

40. Shachar S, Williams G, Muss H, Nishijima T. Prognostic value of sarcopenia in adults with solid tumours: A meta-analysis and systematic review. Eur J Cancer. 2016 Apr; 57: 58-67. doi: 10.1016/j.ejca.2015.12.030. Epub 2016 Feb 13. Review.

41. Sharma P, Zargar-Shoshtari K, Caracciolo JT, Fishman M, Poch MA, Pow-Sang J, Sexton WJ, Spiess PE. Sarcopenia as a predictor of overall survival after cytoreductive nephrectomy for metastatic renal cell carcinoma. Urol. Oncol. 2015; 33: 339.e17-23.

42. Short KR, Nair KS. The effect of age on protein metabolism. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2000; 3: 39-44.

43. Short KR, Vittone JL, Bigelow JL.et al. Age and aerobic exercise training effects on whole body and muscle protein metabolism. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2004; 286: E 92-E 101.

44. Sinha-Hikim I, Cornford M, Gaytan H, et al. Effects of testosterone supplementation on skeletal muscle fiber hypertrophy and satellite cells in community-dwelling older man. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006; 91: 3024-3033.

45. Stenholm S, Harris TB, Rantanen T, et al. Sarcopenic obesity: definition, cause and consequences. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2008; 11: 693-700.

46. Tieland M, Kirks ML, van der Zwaluw N, et al. Protein supplementation increases muscle mass gain during prolonged resistance-type exercise training in frail elderly people: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J. Am. Med. Dir. Association. 2012; 13 (8): 713-719.

47. Verdijk LB, Kooman R, Schaart G, et al. Satellite cell content in specifically reduced in type II skeletal muscle fibers in the elderly. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2007; 2902: E 151-E 157.

48. Wagners AJ, Conboy IM. Cellular and molecular signatures of muscle regeneration: current concepts and controversies in adult myogenesis. Cell. 2005; 122: 659-667.

49. Waters DL Baumgartner RN, Garry PJ. Advantages of dietary, exercise-related, and therapeutic interventions to prevent and treat sarcopenia in adult patients: an update. Clin. Interv. Aging. 2010; 5:259-270.

Саркопения у больных: возможности диагностики и перспективы лечения | #08/17

Многие заболевания, как острые, так и хронические, сопровождаются непреднамеренной потерей массы тела. Результатом этого может быть развитие недостаточного питания или истощения. Согласно определению, недавно предложенному Европейским обществом по клиническому питанию (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN, 2015), недостаточным питанием называется состояние, при котором в результате недостаточного поступления в организм или усвоения в нем питательных веществ отмечаются изменения в компонентном составе организма, в частности снижение тощей массы тела, приводящие к нарушению физических и психических функций организма, ухудшающие клинический исход заболевания [1]. Ранее нами было предложено похожее определение недостаточности питания как «патологического состояния, обусловленного несоответствием поступления и расходов питательных веществ, приводящим к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма» [2].

Компонентный состав организма в упрощенном виде состоит из двух частей — жировой массы и так называемой «тощей» или безжировой массы. При углубленном рассмотрении состав тощей массы неоднороден, в нее входят вода, мышечная масса, кости, кожа, внутренние органы [3].

Возможности детального анализа компонентного состава тела раньше были весьма ограничены. В настоящее время диагностические возможности существенно расширились. Для анализа многокомпонентного состава организма используются такие инструментальные и высокотехнологичные методы, как биоимпедансометрия, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, рентгеновская абсорбциометрия, денситометрия и др. Они позволяют как качественно, так и количественно оценить точное содержание жира, мышечной массы, костей, воды в различных частях организма. Недавно был разработан метод периферической количественной компьютерной томографии [4, 5].

Благодаря новым техническим возможностям сегодня стало возможно оценить влияние изменений отдельных компонентов состава организма на течение и исход заболеваний. Было установлено, что снижение мышечной массы тела имеет большее прогностическое значение, чем изменения в количестве жировой ткани. Также было показано, что изменения в тощей и мышечной массе тела у больных часто опережают снижение общей массы тела.

В настоящее время определяющее значение в оценке тяжести, динамике течения и прогнозе заболевания имеет наличие и степень выраженности мышечного истощения (саркопении) у больных. Термин «саркопения» (от греческих слов sarx — мясо, плоть и penia — недостаток) был предложен профессором из США Ирвином Розенбергом (Irwin Rosenberg) в 1988 г. [6]. Предлагались и другие термины, обозначающие дефицит мышечной массы: миопения, кратопения, динапения и др. [7, 8].

Согласно Европейскому консенсусу по саркопении (2010), под этим термином понимают уменьшение мышечной массы тела и снижение функции мышц (силы и производительности), обусловленные возрастными нейрогуморальными сдвигами, нарушениями питания или мышечным катаболизмом [9, 10].

В сентябре 2016 г. диагноз «саркопения» был официально включен в дополненную 10-ю международную классификацию болезней (МКБ-10) под кодом М 62.84 [11].

Причины развития саркопении разнообразны. Она может возникнуть вследствие естественных инволютивных (старческих) изменений в организме, длительного голодания, нарушений питания, мальабсорбции и т. п. Саркопения часто наблюдается при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях, сопровождающихся недостаточностью кровообращения, хронических болезнях легких с дыхательной недостаточностью, тяжелых поражениях печени и почек (циррозы, нефриты и т. п.), нейродегенеративных заболеваниях (болезнях Альцгеймера, Паркинсона, рассеянном склерозе и др.), различных видах рака, а также при кахексии любого происхождения. Кроме того, саркопения развивается при длительном постельном режиме, малоподвижности, в невесомости (у космонавтов), а также при дефиците стероидных половых гормонов, в частности тестостерона, а также гормона роста.

Саркопения часто встречается в клинической практике [12]. Так, при хронических сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваниях распространенность саркопении в 2 раза выше, а при циррозах печени — в 18–50 раз выше, чем недостаточности питания (табл. 1).

По оценкам международных экспертов, саркопения станет к 2045 г. общемировой проблемой [13]. Это связано со старением населения нашей планеты, увеличением продолжительности жизни, а следовательно, числа лиц пожилого и старческого возраста. По оценкам международных экспертов, число пожилых людей в мире с 2000 по 2050 гг. возрастет с 600 млн до 2 млрд человек. Распространенность саркопении в мире при этом вырастет на 70% — с 19 млн (в 2016 г.) до 32 млн человек (в 2045 г.).

В патогенезе развития саркопении у больных, находящихся как в стационарах, так и на дому, имеет место так называемый «порочный круг», когда заболевание и постельный режим сопровождаются потерей аппетита и развитием нарушений питания, в частности саркопении, а она, в свою очередь, приводит к снижению двигательной активности, постельному режиму и потере аппетита (рис. 1).

  Рис. 1. Порочный круг саркопении  

В последнее время установлено, что саркопения имеет определенное значение для прогноза течения и исхода заболевания, особенно у тяжелобольных. Показано, что за 10 суток нахождения больного в отделении реанимации он теряет около 17% массы мышц бедра. При этом величина снижения мышечной массы прямо коррелирует с тяжестью полиорганных нарушений. При потере от 5% до 10% массы мышц отмечается нарушение функции одного органа, от 10% до 20% — двух или трех органов, свыше 20% мышечной массы — четырех органов [14].

Таким образом, саркопения является независимым фактором риска развития осложнений, в том числе и жизнеугрожающих, таких как сепсис или полиорганная недостаточность. Установлено, что саркопения является независимым прогностическим фактором развития осложнений после радикальных операций при раке желудка и раке легких. В последнее время отмечается, что именно саркопения является основной причиной госпитализации, инвалидизации и смертности больных [15–17].

Если саркопения сопровождается критической потерей не только мышечной, но и жировой массы, она неизбежно переходит в форму кахексии (рис. 2) [18]. Под кахексией в настоящее время понимают тяжелое истощение, вызванное катаболизмом на фоне системной воспалительной реакции в организме [19]. Она наблюдается у многих пациентов с тяжелыми заболеваниями (сердечная, почечная, печеночная, раковая кахексии). Тяжелая кахексия характерна и для развернутой клинической картины СПИДа в 4-й и 5-й стадиях болезни [20].

При сочетании саркопении (потери мышц) с увеличением жировой массы развивается так называемое «саркопеническое ожирение». Такая форма саркопении наблюдается часто у лиц с резко выраженным ожирением, у пожилых и у больных, длительно находящихся на постельном режиме. Так, в проведенном во Франции исследовании EPIDOS показано, что у лиц до 70 лет саркопеническое ожирение наблюдалось в 10–12% случаев, в то время как у лиц старше 80 лет — уже у 15–27% [21].

В настоящее время для диагностики саркопении используются скрининговые и инструментальные методы. При этом оценивают как размеры (объем) мышечной ткани в организме, так и функцию мышц (мышечную силу и работоспособность). Для первичной скрининговой оценки наличия или отсутствия саркопении у больных сегодня используют достаточно простую шкалу оценки SARC-F [22]. В ней оцениваются такие показатели, как подъем груза, ходьба по комнате, вставание с кровати, подъем по лестнице, непроизвольные падения (табл. 2). Саркопения предполагается при наличии четырех и более баллов.

Для более точной диагностики наличия саркопении у пациентов используют такие инструментальные методы, как биоимпедансный анализ компонентного состава организма, компьютерную и магнитно-резонансную томографии, рентгеновскую абсорбцио­метрию, а в последнее время — и ультразвуковое исследование [18, 23].

Наиболее простым способом оценить состояние мышц является измерение окружности плеча и толщины кожно-жировых складок с последующим расчетом окружности мышц плеча. Затем по специальным формулам можно вычислить площадь мышц плеча и общую мышечную массу тела. При всей доступности антропометрического метода он является наименее точным и достаточно субъективным, так как зависит от навыка и мастерства исследователя. Кроме того, состояние мышц плеча не всегда отражает общую мышечную массу, в частности, объем мышц нижних конечностей.

В настоящее время для оценки компонентного состава организма достаточно широко используют метод биоимпедансометрии. Он основан на измерении сопротивления при прохождении слабого электрического тока через ткани организма. С помощью современных аппаратов для биоимпедансометрии можно достаточно точно определить содержание тощей и мышечной массы тела, активной клеточной массы и общее содержание белка в организме. Наличие саркопении устанавливается с помощью индекса тощей массы тела (табл. 3).

Вторым по частоте использования в клинической практике инструментальным методом является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA). Этот метод является относительно недорогим и отличается небольшой лучевой нагрузкой на пациента. С его помощью можно определить так называемый скелетно-мышечный индекс, основанный на суммарном измерении мышечной массы двух верхних и двух нижних конечностей.

Компьютерная и магнитно-резо­нансная томографии позволяют определить скелетно-мышечную массу на уровне третьего поясничного позвонка (L3) и оценить наличие или отсутствие саркопении, рассчитав так называемый поясничный скелетно-мышечный индекс (табл. 3). Кроме того, этими методами можно точно определить общую тощую массу тела [24].

Существенно снизить лучевую нагрузку на пациента позволяет метод периферической количественной компьютерной томографии (pQCT), при котором измеряется мышечный массив в одной конкретной конечности [25].

Ультразвуковым методом можно неинвазивно и без лучевой нагрузки для пациента точно измерить объем конкретной мышцы. Метод относительно недорог и может использоваться у лежачих больных [26].

Для оценки наличия или, наоборот, отсутствия саркопении необходимо оценить не только размеры, но и функцию мышц. Для этого используют динамометрию кистей рук, а в самое последнее время — и измерение силы мышц ног (квадрицепсов). Критерием снижения мышечной силы является выжимание ручным динамометром менее 30 кг для мужчин и менее 20 кг для женщин [23]. Важным показателем физической выносливости является скорость ходьбы. Для этого проводят 4-метровый тест. Критерием саркопении как у мужчин, так и у женщин является скорость ходьбы менее 0,8 м в секунду.

При наличии таких критериев, как снижение веса, саркопения, мышечная слабость (по динамометрии) и замедленная походка, устанавливается наличие синдрома «разбитости» (frailty syndrome) [27]. За рубежом для комплексной диагностики функционального состояния пациента и наличия или отсутствия саркопении проводят многоуровневый тест SARFRAIL [28].

До определенной стадии саркопения вполне обратима, за исключением возрастных инволютивных изменений. Для лечения саркопении используют усиленное белковое питание, стероидные и нестероидные анаболические средства, а также движение и физические упражнения.

Для профилактики и лечения саркопении необходимо увеличить синтез (анаболизм) и замедлить распад (катаболизм) белков в организме. С пищей в наш организм ежедневно поступает около 50–100 г белка, в то время как синтезируется и распадается у взрослого человека около 300 г белка в сутки. Поскольку белково-энергетическая недостаточность и нарушение синтеза белка всегда имеют место при саркопении, необходимо увеличить потребление белка до 1,2–1,5 г на кг массы тела в сутки. Для этого в последнее время используется дополнительное энтеральное питание, назначаемое перорально в виде жидких питательных смесей, выпиваемых медленно, со скоростью 100–200 мл в течение часа, так называемый пероральный сипинг [29].

В качестве дополнительного энтерального питания применяются сбалансированные питательные смеси, обогащенные как растительным, так и животным (молочным) белком. Жировой их компонент представлен комбинацией нескольких видов растительных масел (рапсового, подсолнечного, соевого, кокосового) и рыбьего жира, а углеводы — мальтодекстрином с высоким содержанием полисахаридов в виде крахмала. Также они содержат все необходимые витамины, макро- и микроэлементы (кальций, цинк, медь, железо, йод, фтор, хром, марганец, молибден, селен). Примером таких смесей может быть энтеральное питание Нутрикомп.

Для преодоления анаболической резистентности используются возможности таргетной фармакотерапии. Используются нестероидные и стероидные анаболические средства. Поскольку мужской половой гормон тестостерон влияет на пролиферацию и дифференцировку мышечных клеток, увеличивая синтез и уменьшая распад белка, таким образом увеличивая мышечную массу, силу и производительность, применяются синтетические аналоги тестостерона — стероидные анаболические средства, например, нандролон (Ретаболил). Эти препараты строго запрещены у спортсменов, так как относятся к допинговым средствам. Этой категории лиц, а также остальным пациентам могут быть беспрепятственно назначены нестероидные анаболические и энерготропные средства, в первую очередь левокарнитин (L-карнитин).

Карнитин в организме содержится в основном в мышечной ткани (95%). При его дефиците отмечается выраженная мышечная слабость, катаболизм белков мышц [30]. Показано, что прием L-карнитина приводит, в том числе, к увеличению содержания в крови анаболических гормонов, в частности, тестостерона и инсулиноподобного фактора роста [31]. При этом он не относится к запрещенным, допинговым средствам и может использоваться у спортсменов [32]. В нашей стране уже более 10 лет широко используется фармакологический препарат L-карнитина Элькар, назначаемый как перорально, так и парентерально. У больных с раковой саркопенией и кахексией карнитин снижает оксидативный стресс, подавляет выработку провоспалительных цитокинов, уменьшает атрофию мышц и мышечную слабость [33].

При переходе саркопении в стадию кахексии по показаниям назначают противовоспалительные (прогестины, глюкокортикоиды, каннабиноиды), антицитокиновые препараты (бимагрумаб, этанерцепт, талидомид и др.), а также гормон роста. В перспективе рассматривают возможность применения ингибиторов протеасом, антагонистов миостатина, аналога грелина — анаморелина [34, 35].

Большое значение при лечении саркопении имеет достаточная двигательная и физическая активность. Она способствует активизации анаболических процессов в организме, росту массы мышц и увеличению их силы и производительности. Показано, что физические упражнения увеличивают выработку инсулиноподобного фактора роста в организме в 4 раза [36, 37].

Результатом лечения саркопении должен быть не просто рост тощей (мышечной) массы тела, но и увеличение функции мышц, т. е. их силы и производительности, а также улучшение качества жизни больных.

Выводы

Саркопения достаточно часто встречается в клинической практике среди различных категорий терапевтических и хирургических пациентов.

Саркопения является независимым фактором риска развития осложнений, в том числе жизнеугрожающих, таких как сепсис и полиорганная недостаточность.

Диагноз «саркопения» с сентября 2016 г. официально включен в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) под кодом М 62.84.

Для диагностики саркопении у пациентов используют скрининговые опросники, а также такие инструментальные методы, как биоимпедансный анализ компонентного состава организма, компьютерную и магнитно-резонансную томографии, двойную рентгеновскую абсорбциометрию, ультразвуковое исследование.

Для профилактики и лечения саркопении используют как усиленное по белку и энергии питание с включением сбалансированных энтеральных питательных смесей, так и стероидные или нестероидные анаболические средства, в том числе L-карнитин, а также физические упражнения.

Результатом лечения должно быть не просто увеличение массы мышц, но и повышение их функции, т. е. силы и производительности, а в итоге — улучшение качества жизни больных.

Предупреждение саркопении и перехода ее в кахексию является основной задачей лечения у различных категорий больных, поскольку кахексию проще предупредить, а в необратимой стадии кахексия практически неизлечима.

Литература

1. Cederholm T., Bosaeus I., Barazzoni R. et al. Diagnostic criteria for malnutrition — an ESPEN Consensus Statement // Clin. Nutr. 2015. Vol. 34, № 3. P. 335–340.
2. Хорошилов И. Е. Недостаточное питание у пациента: диагностика и лечение // Лечащий Врач. 2003. № 6. С. 62–64.
3. Николаев Д. В., Смирнов А. В., Бобринская И. Г., Руднев С. Г. Биоимпедансный анализ состава тела человека. М.: Наука, 2009. 392 с.
4. Frank A. W., Lorbergs A. L., Chilibeck P. D. et al. Muscle cross sectional area and grip torque contraction types are similarly related to pQCT derived bone strength indices in the radii of older healthy adults // J. Musculoskelet. Neuronal. Interact. 2010. Vol. 10, № 2. P. 136–141.
5. Blew R. M., Lee V. R., Farr J. N. et al. Standardizing evaluation of pQCT image quality in the presence of subject movement: qualitative versus quantitative assessment // Calcif. Tissue Int. 2014. Vol. 94, № 2. P. 202–211.
6. Rosenberg I. Summary comments // Am. J. Clin. Nutr. 1989. Vol. 50. P. 1231–1233.
7. Fearon K., Evans W., Anker S. Myopenia — new universal term for muscle wasting // J. Cachexia Sarcopenia Muscle. 2011. Vol. 2. № 1. P. 1–3.
8. Morley J. E. Sarcopenia epidemiology / Materials of 9 th International Conference on Cachexia, Sarcopenia and Muscle Wasting, Berlin, Germany, 10–11 December 2016. P. 13.
9. Cruz-Jentoft A. J., Baeyens J. P., Bauer J. M. et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: report of the European working group on sarcopenia in older people // Age Ageing. 2010. Vol. 39, № 4. P. 412–423.
10. Muscaritoli M., Anker S. D., Argiles J. et al. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) «cachexia-anorexia in chronic wasting diseases» and «nutrition in geriatrics» // Clin. Nutr. 2010. Vol. 29, № 2. P. 154–159.
11. Anker S. D., Morley J. E., von Haehling S. Welcome to the ICD-10 code for sarcopenia // J. Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2016. Vol. 7, № 5. P. 512–514.
12. Von Haehling S., Morley J. E., Anker S. D. An overview of sarcopenia: facts and numbers on prevalence and clinical impact // J. Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2010. Vol. 1, № 2. P. 129–133.
13. The future prevalence of sarcopenia in Europe. World Congress on osteoporosis, osteoarthritis and musculoskeletal diseases, 2016 // Osteoporosis Intern. 2016. Vol. 27, Suppl. 1.
14. Puthucheary Z. A., Rawal J., McPhail M. et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness // JAMA. 2013. Vol. 310, № 15. P. 1591–1600.
15. Morley J. E., Anker S. D., von Haehling S. Prevalence, incidence and clinical impact of sarcopenia: facts, numbers and epidemiology — Update 2014 // J. Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2014, № 5. Vol. 5. P. 253–259.
16. Morley J. E. Sarcopenia epidemiology/ 9 th International conference on cachexia, sarcopenia and muscle wasting. Berlin, 10–11 December 2016. P. 13.
17. Liccini A., Malmstrom T. K. Frailty and sarcopenia as predictor of adverse health outcomes in persons with diabetes mellitus // J. Am. Med. Dir. Assoc. 2016. Vol. 17. P. 846–851.
18. Biolo G., Cederholm T., Muscaritoli M. Muscle contractile and metabolic dysfunction is a common feature of sarcopenia of aging and chronic diseases: from sarcopenic obesity to cachexia // Clin. Nutr. 2014. Vol. 33, № 5. P. 737–748.
19. Хорошилов И. Е. Недостаточность питания и её распространенность в клинической практике. В кн.: Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство / Под ред. М. Ш. Хубутия, Т. С. Поповой, А. И. Салтанова. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2014. С. 161–169.
20. Белозеров Е. С., Горбунов В. И., Мурыванова Н. Н. ВИЧ-инфекция: медико-социальные аспекты. Ульяновск: УлГУ, 2014. С. 70–71.
21. Dupuy C., Lauwers-Cances V., Guyonnet S. Searching for a relevant definition of sarcopenia: results from the cross-sectional EPIDOS study // J. Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2015. Vol. 6, № 2. P. 144–154.
22. Malmstrom T. K., Morley J. E. SARC-F: a simple questionnaire to rapidly diagnose sarcopenia // J. Am. Med. Dir. Assoc. 2013. Vol. 14, № 8. P. 531-53-22.
23. Sousa A., Guerra R. S., Fonseca I. Sarcopenia among hospitalized patients — a cross-sectional study // Clin. Nutr. 2015. Vol. 34, № 6. P. 1239–1244.
24. Rollins K. E., Tewari N., Ackner A. The impact of sarcopenia and myosteatosis on outcomes of unresectable pancreatic cancer or distal cholangiocarcinoma // Clin. Nutr. 2016. Vol. 35, № 5. P. 1103–1109.
25. Sergi G., Trevisan C., Veronese N. Imaging of sarcopenia // Eur. J. Radiol. 2016. Vol. 85, № 8. P. 1519–1524.
26. Harris-Love M. O., Seamon B. A., Teixeira C., Ismail C. Ultrasound estimates of muscle quality in older adults: reliability and comparison of Photoshop and Image J for the grayscale analysis of muscle echogenicity // Peer J. 2016. Vol. 22, № 4. P. e1721.
27. Morley J. E., Vellas B., van Kan G. A. Frailty consensus: a call to action // J. Am. Med. Dir. Assoc. 2013. Vol. 14, № 6. P. 392–397.
28. Maggio M. Functional tests: gait speed, SPPB test / Materials of 9 th International Conference on Cachexia, Sarcopenia and Muscle Wasting, Berlin, Germany, 10–11 December 2016. P. 18.
29. Хорошилов И. Е. Сипинговое энтеральное питание: клинико-фармакологический анализ и возможности использования в интенсивной терапии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2015. Т. 12, № 5. С. 58–64.
30. Хорошилов И. Е. Карнитин: роль в организме и возможности терапевтического применения при разных заболеваниях // Врач. 2017. № 3. С. 2–6.
31. Kraemer W. J., Volek J. C., French D. N. et al. The effects of L-carnitine L-tartrate supplementation on hormonal responses resistence exercise and recovery // J. Strength Cond. Res. 2003. Vol. 17. P. 455–462.
32. Парастаев С. А., Топольский А. В., Хван Д. Е. и др. О результатах применения L-карнитина (препарат Элькар) у спортсменов высокой квалификации // Спортивная медицина: наука и практика. 2012. № 2. С. 21–28.
33. Silverio R., Laviano A., Fanelli F. R., Seelaender M. L-carnitine and cancer cachexia: clinical and experimental aspects // J. Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2011. Vol. 2, № 1. P. 37–44.
34. White T. A., Le Brasseur N. K. Myostatin and sarcopenia: opportunities and challenges — a mini-review // Gerontology. 2014. Vol. 60. P. 289–293.
35. Zhang H., Garcia J. M. Anamorelin hydrochloride for the treatment cancer-anorexia-cachexia in NSCLC // Expert. Opin. Pharmacother. 2015. Vol. 16. P. 1245–1253.
36. Bowen T. S., Schuler G., Adams F. Skeletal muscle wasting in cachexia and sarcopenia: molecular pathophysiology and impact of exercise training // J. Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2015. Vol. 6, № 3. P. 197–207.
37. Gomes M. J., Martinez P. F., Pagan L. U. Skeletal muscle aging: influence of oxidative stress and physical exercise // Oncotarget. 2017. Vol. 15. P. 1–13. DOI: 10.18632/oncotarget.14670.

---

И. Е. Хорошилов, доктор медицинских наук

ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург

Контактная информация: [email protected]

Что такое саркопения? — Старение в движении

Этот короткометражный фильм также доступен на испанском и португальском языках, а также в 30-секундной и 60-секундной версиях для рекламных роликов.

Что такое саркопения?

Начиная с 30 лет, мы все начинаем постепенно терять мышечную массу и силу. Однако некоторые из нас теряют его быстрее из-за серьезного состояния, называемого саркопенией, которое становится все более распространенным с возрастом.

Саркопения — серьезное заболевание, которое может существенно повлиять на качество жизни человека. Автор:

• Снижение способности выполнять простые повседневные задачи, такие как подъем по лестнице или вставание со стула
• Возрастающая инвалидность, которая может привести к потере независимости и необходимости длительного ухода

Саркопения может привести к другим проблемам / осложнениям со здоровьем , таким как:

• Повышение риска падений и переломов
• Увеличение потребности в госпитализации и увеличение продолжительности госпитализации
• Нарастание послеоперационных осложнений
• Повышение риска смерти

Несмотря на то, что саркопения является обычным явлением (по оценкам, 10-20% пожилых людей страдают саркопенией), многие люди не проходят диагностику или лечение от этого состояния.

Симптомы саркопении могут включать:

• Падение
• Слабость мышц
• Скорость медленной ходьбы
• Самостоятельное сообщение об истощении мышц
• Затруднения при выполнении обычных повседневных дел

Если вы или ваш близкий человек испытываете эти симптомы, поговорите со своим лечащим врачом. Вы также можете узнать больше о своем риске саркопении, приняв SARC-F. Это небольшая анкета, которую вы можете заполнить самостоятельно и которая может помочь при разговоре со своим лечащим врачом.

Стоимость саркопении

Саркопения может быть дорогостоящим заболеванием из-за:

• Прямые затраты на здравоохранение при саркопении в США в год более 18 миллиардов долларов
• Среднее увеличение расходов на здравоохранение пациента с саркопенией в год на сумму более 2300 долларов

Лечение саркопении

Поведенческие изменения являются основным лечением саркопении.

• Физическая активность , ориентированная на прогрессивные силовые тренировки с отягощениями, может улучшить силу и физическую работоспособность, а также увеличить мышечную массу.
• Здоровая диета , включая белки, также может помочь в сочетании с физическими упражнениями.

К сожалению, в настоящее время нет лекарств от саркопении, и поведенческие вмешательства не подходят для многих с диагнозом саркопения.

Повышение осведомленности и исследования

В 2016 году Коалиция «Старение в движении» работала с Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) над созданием кода МКБ-10 (M62.84) для саркопении, который имел следующие эффекты:

• Сделал саркопению заболеванием, о котором должны сообщать медицинские работники
• Улучшил диагностику и лечение саркопении, позволив медицинским работникам получить компенсацию за время обследования
• Предоставлен способ сбора данных о саркопении

Хотя исследования указывают на потребность в лекарствах и других прописанных методах лечения, мало что можно сделать, пока политики и медицинское сообщество не преодолеют серьезные препятствия.AIM работает над решением этих проблем. Дополнительные сведения о целях AIM см. В разделе «О AIM — Aging in Motion».

Ведущие статистические данные по саркопении

Чтобы узнать больше о том, насколько распространена саркопения, а также о ее человеческом и экономическом влиянии, прочтите Информационный бюллетень по саркопении (скоро).

Саркопения: причины и лечение

Многие факторы способствуют возникновению саркопении. Далее будут рассмотрены пять ключевых факторов:
1. Потеря двигательных нейронов и мышечных волокон и атрофия мышечных волокон.Поперечные исследования показывают, что во время нормального старения моторные нейроны спинных конечностей (56) и до половины мышечных волокон широкой мышцы бедра (30) утрачиваются. Проблема с этими исследованиями в том, что люди родились с разницей в 70 лет. Из-за этого более низкое количество двигательных нейронов и мышечных волокон может быть связано с различными условиями окружающей среды, а не с потерей нейронов и волокон во время старения. В подтверждение последнего Nilwik et al (38) не наблюдали существенно меньшего количества мышечных волокон у пожилых людей (38).Однако как Nilwik et al, так и Lexell et al сообщили об атрофии мышечных волокон, особенно волокон типа II (30, 38).
2. Анаболическое сопротивление. Мышечные волокна гипертрофируются, если синтез белка превышает распад. В мышцах натощак обмен белков не сильно отличается между молодыми и старыми мышцами (14). Однако при стимуляции незаменимыми аминокислотами (14), упражнениями с отягощениями (28) или инсулином (44) молодые мышцы увеличивают синтез белка больше, чем старые. Сниженная реакция старых мышц на анаболические стимулы получила название «анаболическое сопротивление».Однако такое анаболическое сопротивление старых мышц наблюдается не всегда (7).
3. Нарушение регенерации из-за снижения функции стволовых клеток. Скелетные мышцы обладают огромной способностью к регенерации после травм. Такая регенерация зависит от сателлитных клеток, резидентных стволовых клеток скелетных мышц (46). По сравнению с молодыми, старыми мышцами человека меньше сателлитных клеток и меньше регенерируется, например. после иммобилизационной атрофии (8). Это говорит о том, что сателлитные клетки являются ключевым фактором саркопении.Однако удаление почти всех сателлитных клеток из молодых мышц мыши практически не влияет на старение скелетных мышц (20), что кажется удивительным. Возможное объяснение состоит в том, что истощенные сателлитными клетками мышцы мышей в клетках могут стареть нормально. Однако в реальной жизни любая травма или иммобилизационная атрофия вызовут проблему, потому что мышцы не могут полностью регенерировать без сателлитных клеток (46). Таким образом, сателлитные клетки, вероятно, важны для старения обычно «используемых» скелетных мышц человека.
4. Воспаление слабой степени. Старение связано с хронически повышенными уровнями провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-6 (IL6) и фактор некроза опухоли-α (TNF-α). Это описывается как хроническое воспаление слабой степени или как хронический воспалительный профиль низкой степени (CLIP) (6). У пожилых мужчин и женщин более высокие уровни провоспалительных цитокинов связаны с саркопенией и повышенным риском потери мышечной массы и силы (6, 50, 51). Хотя механизмы до конца не изучены, хроническое воспаление слабой степени, по-видимому, способствует саркопении.
5. Тестостерон у мужчин с гипогонадизмом. Концентрация мужского полового гормона тестостерона варьируется в любом возрасте и снижается с возрастом (22, 45). Низкий уровень тестостерона влияет на мышечную массу, поскольку прием от 25 до 600 мг энантата тестостерона мужчинам с подавленным эндогенным тестостероном увеличивает площадь поперечного сечения мышечных волокон в зависимости от дозы (54). Таким образом, низкие концентрации тестостерона вызывают саркопению у мужчин с гипогонадизмом.

Таким образом, размер и функция мышц сильно различаются в любом возрасте и уменьшаются с нормальным старением, что называется саркопенией.Саркопения — это медленный процесс, вызванный многими факторами, включая потерю двигательных нейронов и мышечных волокон, анаболическое сопротивление, нарушение регенерации, хроническое воспаление слабой степени и снижение уровня тестостерона у мужчин с гипогонадизмом.

Саркопения: что это такое, симптомы, причины, профилактика и лечение

Что такое саркопения?

Саркопения — это потеря координации и мышечной массы, которая может привести к нарушению равновесия, затруднениям при ходьбе и затруднению повседневной активности.Саркопения может привести к инвалидности и потере независимости, а также к увеличению риска падений, переломов или травм. Помимо потери мышечной массы, наблюдается увеличение жировой ткани, что увеличивает риск гипертонии, ожирения или диабета.

Какие симптомы?

Симптомами саркопении являются низкая мышечная масса или постепенная потеря, общая слабость и снижение выносливости, что влияет на уровень физической активности. Более низкий уровень физической активности также способствует сокращению мышц.

Причины саркопении

Основная причина саркопении — это время и старение, так как двигательные нейроны в организме постепенно умирают и больше не передают команды в мозг. Отмирание мотонейронов вызывает разрушение мышечных волокон, что называется атрофией. Саркопения обычно является результатом реструктуризации этой двигательной единицы, а также дефицита белка и изменений уровня гормонов.

Можно ли это предотвратить?

Физическая активность и активный образ жизни могут предотвратить и отсрочить начало и прогрессирование саркопении.Люди, которые ведут активный образ жизни и придерживаются сбалансированной, здоровой диеты с нужным количеством белка, могут отсрочить начало болезни.

Что такое лечение?

Специфического лечения саркопении не существует, но используются некоторые методы, чтобы отсрочить ее появление:

• Лечение тестостероном: У пациентов с низким уровнем тестостерона в крови это лечение используется, поскольку тестостерон связан с наличием мышечной массы и силы в ногах.
• Лечение гормоном роста: этот метод может увеличить мышечную массу и силу у людей с гипопитуитаризмом.
• Диетическое лечение: диет, богатых белками и другими специфическими питательными веществами, придают силы и снижают риск прогрессирования саркопении.
• Физические упражнения: Тренировки и физические упражнения являются ключом к противодействию саркопении, повышению силы, выносливости и равновесия. Пациенту необходимо тренироваться в течение нескольких недель, что очень эффективно для увеличения мышечной массы и независимости.

Пациентам также можно посоветовать принимать добавки, такие как витамин D, и ограничить потребление алкоголя вместе с отказом от курения, если необходимо, поскольку низкий уровень витамина D и курение / употребление алкоголя связаны с саркопенией и ее развитием.

Состояние мышечной атрофии «саркопения» в настоящее время признано заболеванием. Но мы все можем защитить себя

По мере взросления размер и сила наших мышц постепенно ухудшаются.Это может повлиять на нашу способность выполнять повседневные действия, например вставать со стула, подниматься по лестнице или носить с собой продукты.

У некоторых людей истощение мышц становится более серьезным, что приводит к падению, слабости, неподвижности и потере автономии.

Люди, у которых наблюдается заметная потеря мышечной массы, силы и функций, могут страдать от серьезного, но плохо распознаваемого состояния истощения мышц, называемого саркопенией. Саркопения для наших мышц — то же самое, что остеопороз для наших костей.

Саркопения теперь признана болезнью после того, как она была добавлена ​​в официальный список болезней Австралии, называемый (ICD-10-AM).

---

Прочитайте больше: Я всегда задавался вопросом: почему наши мышцы напрягаются с возрастом?

---

Учитывая, что заболевание может поражать почти одну треть пожилых людей в сообществе, самое время признать его влияние и обсудить его.

Хорошая новость заключается в том, что люди с саркопенией могут восстановить свою мышечную массу и силу с помощью силовых или силовых тренировок и некоторых модификаций диеты.Фактически, это то, что мы все можем сделать, чтобы защитить себя.

Что вызывает саркопению?

Старение нарушает способность организма вырабатывать белки, необходимые для роста или поддержания мышц. С возрастом от мозга к мышцам поступает меньше сигналов, что приводит к потере массы и размера наших мышц.

Другие причины саркопении могут включать:

• Отсутствие физической активности
• Недоедание
• Изменения гормонов, таких как тестостерон и гормоны роста
• Повышенное воспаление
• Наличие других возрастных заболеваний

---

Прочитайте больше: Болезни на протяжении десятилетий — вот на что обращать внимание в возрасте 40, 60, 80 лет и старше

---

Кто заболевает саркопенией?

По оценкам, саркопения поражает 10-30% пожилых людей, живущих в сообществе, в зависимости от возраста и этнической принадлежности.Этот показатель увеличивается примерно до 40-50% у людей старше 80 лет или живущих в домах престарелых и до 75% у пожилых стационарных пациентов в больницах.

Саркопения чаще всего встречается у пожилых людей, но может возникать и в более раннем возрасте. Когда нам за 40, мышечная масса и сила начинают снижаться, и без вмешательства, такого как регулярные упражнения, эта потеря ускоряется с возрастом. К 70 годам теряется до половины мышечной массы, и она часто заменяется жировой и фиброзной тканью, особенно у людей, которые ведут малоподвижный образ жизни.

Слева молодая здоровая мышца бедра. Справа мышца бедра, пораженная саркопенией. Автор предоставлен, Автор предоставлен

Саркопения часто встречается у людей с другими заболеваниями, такими как рак, диабет 2 типа, хроническая болезнь почек и хроническая обструктивная болезнь легких. Многие препараты, используемые для лечения этих состояний, могут способствовать саркопении, поскольку они могут вызывать дисбаланс в метаболизме мышц и нарушать пути, контролирующие мышечную массу.

Тем не менее, поскольку многие медицинские работники плохо осведомлены о саркопении и ее последствиях, они не обязательно рассматривают или лечат мышечное истощение, связанное с возрастом, диетой или лекарствами.

Последствия саркопении

Скелетная мышца — самый большой орган в организме, составляющий около 40% массы тела. Это важно как для движения, так и для метаболических функций, таких как регулирование уровня глюкозы в крови. Поэтому неудивительно, что саркопения связана со многими неблагоприятными последствиями для здоровья.

Саркопения связана с нарушением подвижности, остеопорозом, падениями, переломами, слабостью, плохими исходами после операции, помещением в больницу, госпитализацией, ухудшением качества жизни и преждевременной смертью.

Лечение саркопении

В настоящее время нет одобренных лекарств для лечения саркопении, а исследования по поиску новых лекарств не дали результатов. Самый эффективный подход, который у нас есть, — это силовые тренировки с отягощениями, которые следует проводить не реже двух раз в неделю в сочетании с диетическим (обогащенным белком) вмешательством.

Скелетные мышцы обладают замечательной способностью адаптироваться и восстанавливаться в ответ на нагрузку. Увеличение мышечной массы на 5-10% и улучшение мышечной силы или мощности на 30-150% наблюдались после 12 недель тренировок с отягощениями, даже в домах престарелых, госпитализированных пациентах и ​​очень старых. Это эквивалентно восстановлению мышечной массы, потерянной за десять лет.

---

Прочитайте больше: Почему переломы бедра у пожилых людей часто становятся смертным приговором

---

Каждый будет реагировать на упражнения с отягощениями, если они надлежащим образом прописаны, но менее 15% пожилых австралийцев участвуют в тренировках с отягощениями два раза в неделю.

Аккредитованные физиологи упражнений лучше всего подходят для того, чтобы назначать и предлагать научно обоснованные программы упражнений для пожилых людей и людей с хроническими заболеваниями, включая саркопению.

Пищевые факторы, такие как белок, также важны для поддержания мышечной массы, особенно у пожилых пациентов, которые могут недоедать. Чтобы обеспечить адекватное потребление белка каждый день, большинству людей следует стремиться к одной-трем порциям нежирного мяса, птицы, рыбы / морепродуктов, яиц, орехов / семян или бобовых.

Низкий уровень витамина D также связан с мышечной слабостью и падениями. Воздействие солнечного света — это основной способ получить витамин D, но при необходимости врач может порекомендовать добавки с витамином D.

Движение вперед

Признание саркопении отдельным заболеванием в Австралии имеет решающее значение для повышения осведомленности об этом заболевании среди специалистов здравоохранения и широкой общественности.

Повышение осведомленности приведет к улучшению планового лечения людей с саркопенией.Например, врач общей практики, который выявляет пациента с саркопенией, может направить его к физиологу, занимающемуся физическими упражнениями, в соответствии с планом ведения хронического заболевания, который включает до пяти сеансов со скидкой по программе Medicare с медицинским специалистом в течение календарного года.

---

Прочитайте больше: Ты вообще качаешься? Почему поднятие тяжестей важнее для вашего здоровья, чем вы думаете

---

В более широком смысле признание — важный шаг, если мы собираемся увидеть какие-либо изменения в политике общественного здравоохранения.Это позволит собрать более точные данные о распространенности саркопении и проложит путь для дополнительных ресурсов, которые будут направлены на профилактику.

Прямо сейчас самая большая проблема в этой области — это точная и последовательная диагностика состояния. Типы оценок мышечной массы, силы и функции, используемые для диагностики саркопении, продолжают обсуждаться. Нам необходимо продвигаться к единому международному определению, которое включает критерии, специфичные для региона и этнической принадлежности.

Саркопения | RCP Journals

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Ключевые моменты

• Саркопения — это синдром, характеризующийся прогрессирующей и генерализованной потерей массы и силы скелетных мышц с риском неблагоприятных исходов

• Патофизиология саркопении сложна, включая мышечные, нервные и гормональные изменения

• Дифференциальный диагноз имеет необходимо проводить при голодании и кахексии

• Рекомендуется комплексный многомерный подход к исследованию этиологии саркопении как гериатрического синдрома

• Питание и физические упражнения являются краеугольными камнями вмешательства при саркопении

Введение

Концепция саркопении все чаще встречается на практике и в исследованиях не только в гериатрической медицине, но и в ряде других специальностей.Хотя саркопения является распространенным явлением и требует огромных личных и социальных издержек, до сих пор нет общепринятого определения, кода в международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого издания (МКБ-10), а также рекомендаций по лечению.

Слово саркопения происходит от греческих корней sarx для плоти и penia для потери. Впервые он был использован в 1988 году на встрече, созванной в Альбукерке, США, для обсуждения оценки здоровья и питания пожилых людей и относился к возрастному снижению мышечной массы и функции, которое влияет на передвижение, мобильность, потребление питательных веществ и статус, а также функциональная независимость. ¹

Саркопению можно рассматривать как органную недостаточность (мышечную недостаточность) и обычно она носит хронический характер, но может развиться остро (например, во время госпитализации). Из-за физической слабости это связано с развитием физических недостатков.

Патофизиология

Патофизиология саркопении сложна и включает мышцы и связанную с ними нервную и гормональную регуляцию. ² При нормальном старении качество мышечных волокон медленно ухудшается. ³ и пиковая мощность, скорость сокращения и эластичность медленно снижаются.Слабость мышечных волокон можно объяснить взаимодействием нескольких возрастных изменений, включая потерю анаболических стимулов из-за снижения концентрации тестостерона и других анаболических гормонов и возрастного субклинического воспаления. Этот последний аспект можно частично обратить вспять с помощью тренировок.

Уменьшение количества и активации сателлитных клеток также происходит у пожилых людей, особенно тех, которые связаны с волокнами типа IIA, что может снизить регенеративную способность мышечных волокон и компенсаторную способность.Уровень миостатина также увеличивается с возрастом. Поскольку миостатин является отрицательным регулятором мышечной массы, увеличение циркулирующих уровней может привести к атрофии мышц. Изменения в регуляции гена миостатина также могут способствовать возрастным изменениям белкового профиля мышц.

Неврологический контроль движений совсем недавно привлек внимание как непосредственный фактор саркопении на разных уровнях, особенно потеря моторной концевой пластинки. ⁴ Метаболические и эндокринные возрастные изменения также участвуют в генезе саркопении. ⁵

Определение

Когда впервые было использовано слово саркопения, большинство экспертов признали, что оно относится к потере мышечной массы, функции и качества. Однако в большинстве эпидемиологических исследований распространенности и характеристик саркопении использовались только определения, основанные на мышечной массе, из-за отсутствия четкого соглашения о том, какие параметры следует использовать для измерения мышечной функции. Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография использовались в экспериментальных условиях, а двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) и биоимпедансный анализ (BIA) — в эпидемиологических исследованиях.Однако доказано, что мышечная масса не является хорошим предиктором соответствующих клинических исходов (смертность и физическая инвалидность). Более того, как DXA, так и BIA имеют важные ограничения при измерении мышечной массы со значительной вариабельностью в зависимости от уравнения, используемого для оценки безжировой массы тела. ^6,7

Хотя определение саркопении, основанное только на потере мышечной массы, довольно хорошо послужило научному сообществу, оно не удовлетворило клиницистов, фармацевтическую промышленность и регулирующие органы.В отличие от измерения минеральной плотности костей, измерение мышечной массы не получило широкого распространения среди клиницистов. Поэтому некоторые организации приложили усилия к разработке новых определений, включающих нечто большее, чем мышечная масса.

В 2011 году Общество саркопении, кахексии и расстройств истощения предложило термин «саркопения с ограниченной подвижностью» для обозначения людей, нуждающихся в терапевтическом вмешательстве. ⁸ Саркопения с ограниченной подвижностью определяется как потеря мышечной массы (мышечная масса с поправкой на квадрат роста более чем на два стандартных отклонения ниже, чем у здоровых людей в возрасте 20–30 лет той же этнической группы) и низкая скорость ходьбы (≤ 1 м / с во время теста на 4-метровую ходьбу или менее 400 м во время 6-минутного теста ходьбы).

Европейская рабочая группа по саркопении у пожилых людей (EWGSOP) — группа экспертов, созданная в 2010 году Обществом гериатрической медицины Европейского союза, Европейским обществом клинического питания и метаболизма и другими партнерами — пошла еще дальше, включив потерю мышечной массы. функция в термине саркопения. Эта группа определяет саркопению как синдром, характеризующийся прогрессирующей и общей потерей массы и силы скелетных мышц с риском неблагоприятных исходов, таких как физическая инвалидность, низкое качество жизни и смерть. ⁹ Операционное определение рекомендует использовать наличие как низкой мышечной массы, так и низкой мышечной функции (силы или производительности) для диагностики саркопении. Таким образом, для диагностики требуется документация критерия 1 плюс документация критерия 2 или критерия 3 (вставка 1). Было показано, что это определение полезно для населения и населения домов престарелых ^10,11 и тесно связано с неблагоприятными исходами (например, смертностью и падениями). ^12,13

EWGSOP также делит саркопению на категории и предлагает термины первичная и вторичная саркопения.Саркопению можно рассматривать как первичную, (или связанную с возрастом), если нет другой причины, кроме пожилого возраста, в то время как саркопению можно рассматривать как вторичную , когда очевидны одна или несколько других причин (Таблица 1). У многих пожилых людей этиология саркопении многофакторна, поэтому невозможно охарактеризовать каждого человека как имеющего исключительно первичную или вторичную саркопению.

Таблица 1. Категории

саркопении по причинам.

Определение EWGSOP в настоящее время широко используется, и необходимы исследования, чтобы определить, может ли его использование в клинической практике помочь предотвратить инвалидность и другие исходы.Тем не менее, есть еще много активных тем для обсуждения, включая измерение мышечной массы в клинической практике, пороговые значения для параметров, используемых в определениях, измерение качества мышц, роль жира и саркопенического ожирения, подходы к выявлению случаев и наиболее подходящие исходы для терапевтического или профилактического вмешательства. ¹⁴

Выявление саркопении в клинической практике

Выявление субъектов с саркопенией в клинической практике является важной задачей в стремлении предотвратить возрастную инвалидность.Выявление случаев напрямую связано с используемым определением и может иметь место среди населения в целом или в группах высокого риска. EWGSOP предлагает популяционный подход, рекомендуя обследование всех людей в возрасте старше 65 лет. Тем не менее, он предлагает постепенный подход, начиная с измерения скорости ходьбы с использованием порогового значения <0,8 м / с для выявления лиц, подверженных риску саркопении. Выявленные таким образом люди должны пройти дополнительное тестирование, чтобы определить, соответствуют ли они всем диагностическим критериям саркопении (рис. 1).

Рис. 1.

Алгоритм выявления случаев саркопении. Воспроизведено с разрешения Cruz-Jentoft et al (2010). ⁹

Саркопения — лишь одно из состояний, связанных с выраженным мышечным истощением, включая недоедание и кахексию. Эти состояния настолько сильно взаимодействуют, что определение их как разных сущностей является сложной задачей, но тщательная дифференциальная диагностика помогает при выборе подходящего лечения. ¹⁵ Голодание вызывает потерю жира и обезжиренной массы из-за недостаточного потребления белка и энергии, в то время как жировые отложения у людей с саркопенией сохраняются или увеличиваются (саркопеническое ожирение).Кахексия — это сильное истощение мышц (жировая и нежирная масса), которое сопровождает такие болезненные состояния, как рак. Определения кахексии также эволюционировали в последнее десятилетие, но большинство определений включают концепцию воспаления как ведущего механизма, лежащего в основе истощения мышц. Таким образом, большинство людей с кахексией также страдают саркопенией, но большинство людей с саркопенией не считаются кахектическими.

Физическая слабость — еще одно развивающееся понятие в гериатрической практике, тесно связанное с саркопенией.Дряхлость является следствием возрастного кумулятивного снижения различных физиологических систем с нарушением гомеостатического резерва и повышенной уязвимостью к неблагоприятным последствиям для здоровья. Состояния слабости и саркопении часто совпадают; у большинства ослабленных пожилых людей наблюдается саркопения, а некоторые пожилые люди с саркопенией также слабы (рис. 2). ¹⁶ Три из пяти пунктов, предложенных для определения фенотипа слабости, сами по себе определяют саркопению. Относительные преимущества использования слабости по сравнению с саркопенией в клинической практике еще предстоит определить.

Вставка 1. Критерии диагностики саркопении.

Рис 2.

Саркопения и слабость. Воспроизведено с разрешения Cruz-Jentoft (2013). ¹⁶

Синдромный подход

Саркопению следует рассматривать как гериатрический синдром, а не как классический медицинский синдром. ¹⁷ Гериатрические синдромы были определены как общие, сложные и дорогостоящие состояния ухудшения здоровья у пожилых людей, которые возникают в результате недостаточно изученного взаимодействия болезни и возраста в нескольких системах, вызывающих совокупность признаков и симптомов.Комплексный многомерный подход к исследованию этиологии саркопении у пораженных людей помогает разделить поддающиеся лечению и неизлечимые факторы риска и сопутствующие состояния — почти так же, как делирий и падения лечатся в гериатрической практике.

Многие из наиболее важных причин саркопении перечислены в Таблице 1. Однако особое внимание следует уделять образу жизни, особенно питанию и физической активности, поскольку проблемы с каждой из этих причин обычно заметны у большинства людей с саркопенией.Кроме того, особые подходы к питанию и программы физических упражнений представляют собой наиболее эффективные меры по профилактике и лечению саркопении.

Вмешательства

Питание и физические упражнения — краеугольные камни вмешательства при саркопении. ¹⁸ Упражнения с отягощениями увеличивают мышечную силу и массу и улучшают накопление белка в скелетных мышцах. Аэробные упражнения также могут принести пользу стареющим скелетным мышцам и улучшить чувствительность к инсулину.Упражнения должны быть прописаны, и они, скорее всего, принесут пользу, если их правильно контролировать и поддерживать в течение долгого времени.

Также необходима коррекция дефицита питания. Потребление калорий следует увеличить, чтобы покрыть повышенные потребности, связанные с упражнениями. Потребности в белке также увеличиваются, при этом рекомендуемое потребление белков у пациентов с саркопенией составляет> 1,2 г белка на килограмм массы тела в день, за исключением пациентов со значительной почечной недостаточностью. Лейцин, β-гидрокси-β-метилбутират (HMB), креатин и некоторые молочные белки могут оказывать благотворное влияние на белковый баланс в скелетных мышцах.Коррекция дефицита витамина D необходима для правильного функционирования мышц, но роль витамина D при нормальном уровне в крови еще предстоит определить.

В настоящее время нет одобренных препаратов для лечения саркопении. ¹⁹ Исследования анаболических гормонов не принесли результатов. Следующее поколение лекарств направлено на изучение ингибирования миостатина и манипулирование нервно-мышечным соединением.

• © 2014 Королевский колледж врачей

Оценка саркопении среди пожилых людей в возрасте 65 лет и старше, находящихся в группе риска и подвергшихся риску, которые получали вмешательства в многодоменный образ жизни: вторичный анализ рандомизированного клинического исследования | Гериатрия | Открытие сети JAMA

Ключевые моменты español 中文 (китайский)

Вопрос Как вмешательство в активный образ жизни связано с улучшением мышечной массы и функций у ослабленных пожилых людей с саркопенией?

Выводы В этом вторичном анализе рандомизированного клинического исследования физических, пищевых, когнитивных или комбинированных вмешательств среди 92 ослабленных взрослых людей в возрасте 65 лет и старше, проживающих в группах риска и страдающих саркопенией, вмешательство было связано со значительным снижением саркопении и улучшением мышечной массы. сила и скорость походки через 3 месяца и 6 месяцев.Обращение саркопении чаще происходило у мужчин, молодых людей и людей с более высокой базовой мышечной массой.

Значение Эти данные свидетельствуют о том, что вмешательства в многодомный образ жизни могут быть эффективными в обращении вспять саркопении и улучшении мышечной массы и функции у ослабленных пожилых людей из группы риска, живущих в сообществе.

Важность Существует мало понимания результатов, связанных с вмешательством активного образа жизни при саркопении у пожилых людей.

Объектив Определить связь 6-месячных вмешательств в многодомный образ жизни (физические упражнения, улучшение питания, когнитивные тренировки, комбинированное лечение и стандартное лечение) с изменением статуса саркопении и физических функций у взрослых 65 лет и старше.

Дизайн, обстановка и участники Вторичный апостериорный анализ рандомизированного клинического исследования в параллельных группах, проведенного с 1 сентября 2012 г. по 1 сентября 2014 г. в общественных центрах, предоставляющих услуги пожилым людям в Сингапуре.Участники включали подвыборку из 92 проживающих в общинах пожилых людей или немощных пожилых людей с саркопенией в возрасте 65 лет и старше. Данные были проанализированы с 1 июня 2017 г. по 1 января 2018 г.

Вмешательства 5 групп вмешательства представляли собой 6-месячные физические упражнения, которые включали тренировки с отягощениями и равновесием, улучшение питания с помощью коммерческой формулы пищевых добавок для перорального применения, когнитивные тренировки, комбинацию трех предыдущих вмешательств и стандартную помощь (контроль).

Основные результаты и мероприятия Основными исходами были изменения статуса саркопении и ее компонентов, индекса аппендикулярных скелетных мышц (ASMI), силы разгибания колена (KES) и скорости походки (GS) через 3 и 6 месяцев после вмешательства. Саркопения определялась как наличие как низкого ASMI, так и низкого KES и / или GS.

Результаты У 92 участников с саркопенией средний возраст (SD) составлял 70,0 (4,7) года, 59 (64,1%) составляли женщины.Семьдесят восемь участников получили активные вмешательства и 14 получили стандартную помощь. Из 92 участников число, у которых сохранялась саркопения, сократилось до 48 (из 73) через 3 месяца и до 51 (из 75) через 6 месяцев вмешательства, что указывает на то, что 25 из 92 участников (27,2%) испытали снижение саркопении через 3 месяца и У 24 из 92 (26,1%) наблюдалось снижение саркопении через 6 месяцев. Низкий KES присутствовал у 88 из 92 пациентов (95,6%), а низкий GS — у 30 из 92 пациентов (32,6%) на исходном уровне. Среди компонентов саркопении у GS были самые большие изменения, связанные с активными вмешательствами, с 22 из 30 участников (73.3%) без низкого GS на 6 месяцев; для сравнения, 17 из 88 участников (19,3%) не имели низкого KES через 6 месяцев, а 7 из 92 участников (7,6%) не имели низкого ASMI через 6 месяцев. У мужчин наблюдалось большее снижение саркопении, чем у женщин (χ ² = 5,925; P = 0,02), так же как и у лиц более молодого возраста ( t = -2,078; P = 0,04) или выше ASMI (среднее значение [SD] ASMI, 5,74 [0,77] против 5,14 [0,77] кг / м ² ; P = 0,002). Участники группы активного вмешательства испытали статистически значимое снижение показателя саркопении и ее компонентов через 3 месяца и 6 месяцев от исходного уровня ( F = 14.138; P <0,001), но вмешательство не было связано со значительными различиями в показателях ASMI, KES и GS по сравнению со стандартным лечением.

Выводы и актуальность Это исследование предполагает, что пожилые люди с саркопенией чувствительны к воздействию многодоменных вмешательств, связанных с образом жизни. Снижение саркопении было наиболее выражено за счет увеличения скорости ходьбы и чаще наблюдалось среди мужчин, моложе или обладавших большей мышечной массой.

Саркопения является признаком процесса старения, включающего ускоренную потерю массы, силы и функции скелетных мышц. ¹ Авторы указали, что «вероятно, нет более резкого ухудшения структуры и функций, чем снижение безжировой массы тела или мышечной массы за десятилетия жизни». ² Саркопения связана с множеством неблагоприятных исходов, таких как падения, мультиморбидность, снижение качества жизни, инвалидность и смертность. ^{3 , 4} Разработка эффективных вмешательств при саркопении жизненно важна для снижения бремени болезни и увеличения продолжительности здоровой жизни пожилого населения. ⁵

В настоящее время существует консенсус, что саркопения потенциально обратима. ⁶ Среднее потребление питательных веществ пожилыми людьми с саркопенией ниже Рекомендуемой диетической нормы для микроэлементов. ⁷ Исследования на людях ^{8 -10} предполагают, что отсутствие физической активности и анаболическая резистентность (притупленная синтетическая реакция на белок и упражнения) являются основными факторами потери мышечной массы в процессе старения.Таким образом, вмешательства, разработанные для выявления и предотвращения или задержки прогрессирования саркопении путем воздействия на основные причины, такие как отсутствие активности и недоедание ^{7 -9,11} , потенциально могут улучшить количество и качество скелетных мышц. ^{12 , 13} Существует несколько исследований, в которых оценивалась связь физических упражнений и диетического вмешательства со снижением саркопении. ^{14 -19} Некоторые исследования ^{15 , 16} показывают, что физические упражнения могут быть полезны для улучшения мышечной массы, силы и скорости ходьбы (GS) у пожилых людей с саркопенией.Существуют неоднозначные результаты относительно связи диетических вмешательств с целью увеличения мышечной силы. ^{14 -18} Однако в большинстве исследований ^{17 , 19} саркопения определялась на основе единственного критерия низкой скелетной мускулатуры, и только в одном японском исследовании ¹⁵ дополнительно учитывались сила и функция мышц в соответствии с недавними согласованными критериями саркопения. Кроме того, результаты были получены в результате относительно коротких (3-4 месяца) вмешательств, и неизвестно, сохранятся ли возможные преимущества вмешательств в течение более длительных периодов.Также обнаружено, что когнитивная тренировка поддерживает и улучшает GS и баланс у пожилых людей, ^{20 , 21} , хотя о ее влиянии на саркопению еще не сообщалось. Эти исследования были отнесены к испытаниям очень низкого или низкого качества, проведенным в гетерогенных популяциях с относительно короткой продолжительностью вмешательства, и дали смешанные результаты. ¹⁴ До сих пор существует мало понимания связи вмешательства активного образа жизни среди пожилых людей со снижением саркопении и ее составляющих мышечной массы и функции.

Ранее мы сообщали о рандомизированном клиническом исследовании ²² 6-месячных параллельных групповых вмешательств по многодомному образу жизни (физические упражнения, обогащение питательных веществ и когнитивные тренировки по отдельности и в комбинации по сравнению со стандартным контролем ухода) среди пожилых людей пребывающих и ослабленных пожилых людей, живущих в сообществе. В этом испытании по борьбе с хрупкостью (FIT) в Сингапуре оценивалась саркопения. В этой статье мы сообщаем о наблюдениях за ассоциацией между вмешательствами и изменениями в статусе саркопении, а также мышечной массе и функции компонентов у участников с саркопенией в возрасте 3 и 6 месяцев.

Дизайн исследования и участники

Подробная информация о Сингапурском исследовании FIT была описана в предыдущей публикации ²² и кратко представлена ​​на Рисунке 1. FIT представляет собой рандомизированное клиническое исследование в параллельных группах пожилых людей, проживающих в общинах, которые проходили скрининг в период с октября 2009 года по август 2012 года. для фенотипа физической слабости с использованием 5 критериев из работы Fried et al ²³ : (1) непреднамеренная потеря веса, (2) низкая скорость ходьбы, (3) слабость, (4) самооценка истощения и (5) низкая физическая активность и определенная как преждевременная (оценка 1-2) или слабая (оценка 3-5) для включения в исследование.Двести сорок шесть подходящих участников (в возрасте ≥65 лет, способных передвигаться без личной помощи и живущих дома) были рандомизированы для получения одного из пяти 24-недельных вмешательств: физические упражнения, обогащение питания, когнитивные тренировки, комбинированное вмешательство, или стандартный уход. Участники были исключены из исследования, если у них были когнитивные нарушения (краткая оценка психического состояния ²⁴ балл ≤23) или тяжелые аудиовизуальные нарушения, дегенеративное неврологическое заболевание, большая депрессия, неизлечимая болезнь с ожидаемой продолжительностью жизни 1 год или меньше или участие в других заболеваниях. интервенционные исследования.Это исследование представляет собой вторичный анализ, представленный в соответствии с руководством по составлению сводных стандартов отчетности по испытаниям (CONSORT) на основе вмешательств, завершенных в сентябре 2014 года. Исследование было одобрено Национальным комитетом по обзору конкретных областей здравоохранения Сингапура, и все участники предоставили письменное информированное согласие.

Саркопения, которая является основным результатом этого исследования, была определена на основе мышечной массы аппендикуляра, силы нижних конечностей и GS в соответствии с критериями Азиатской рабочей группы по саркопении ²⁵ , опубликованным в 2014 году.

Аппендикулярную мышечную массу тела измеряли с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии с костным денситометром (Hologic). Сканирование проводилось в соответствии с протоколом производителя в отделении диагностической радиологии больницы национального университета Сингапура. Индекс аппендикулярных скелетных мышц (ASMI) рассчитывался как отношение массы аппендикулярных мышц к квадрату роста. Пороговое значение для низкого ASMI было менее 7,0 кг / м ² для мужчин и менее 5.4 кг / м ² для женщин. Четыре участника, которые отказались проходить сканирование, были исключены из всего анализа.

Сила нижней конечности оценивалась по силе разгибания колена (KES) с использованием компонента ремня и тензодатчика в рамках оценки физиологического профиля, описанной Lord et al., ²⁶ , и среднего значения из 3 испытаний (стандартизированных по полу и индексу массы тела [ИМТ]). Низкий KES был классифицирован как менее или равный 18 кг для мужчин и менее или равный 16 кг для женщин.

Тест на 6-метровую быструю скорость ходьбы (GS) выполняли, как описано Nelson et al. ²⁷ Low GS была определена как средняя скорость по результатам 2 испытаний, не превышающая 0,8 м / с.

Участник был отнесен к категории страдающих саркопенией, если у него был низкий ASMI и низкий KES и / или GS. Оценка саркопении рассчитывалась как количество положительных компонентов.

Оценка предотвращения и после вмешательства

Исходно, через 3 месяца после вмешательства и через 6 месяцев после вмешательства участники прошли собеседование и тестирование, которое включало двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию, измерение силы нижних конечностей и 6-метровый быстрый GS-тест для оценки и диагностики саркопении. .

Вес и рост были измерены в легкой одежде, а ИМТ был рассчитан как вес в килограммах, разделенный на рост в метрах в квадрате. Когнитивные функции измерялись с помощью Краткого экзамена на психическое состояние, который был проверен на местных сингапурских группах пожилого населения. ²⁸ Наличие депрессивных симптомов определялось по 15-балльной шкале гериатрической депрессии. ²⁹ Функцию легких оценивали с помощью спирометра для определения отношения объема форсированного выдоха за 1 секунду к форсированной жизненной емкости легких, прогнозируемой для населения того же возраста, пола и состава тела.

Эффективность вмешательств изучалась с использованием анализа намерений лечиться для данных клинических испытаний. Групповые различия в средних и пропорциях сравнивались с помощью независимого теста t для непрерывных переменных и критерия χ ² для категориальных переменных. Линейная смешанная модель для анализа данных повторных измерений в лонгитюдных исследованиях использовалась для исследования влияния группы лечения, времени и взаимодействия группа × время как фиксированных факторов.Для переменных со значимым взаимодействием группа × время, указывающим на изменение группового эффекта с течением времени, простой основной эффект экспериментальной группы дополнительно оценивался в каждой точке с использованием одностороннего дисперсионного анализа с апостериорной корректировкой Бонферрони. Изменения саркопении и компонентов через 3 и 6 месяцев после вмешательства сравнивали между группами активного вмешательства и стандартной медицинской помощи с использованием многомерных линейных моделей с поправкой на исходные уровни. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне P <.05 с использованием двусторонних тестов. Все данные были проанализированы с использованием статистического программного обеспечения SPSS версии 21 (IBM). Рисунки были созданы с использованием графического программного обеспечения Prism версии 7 (GraphPad).

Исходные характеристики и функциональный статус участников исследования с саркопенией

У 92 участников с саркопенией средний возраст (SD) составлял 70 лет.0 (4,7) лет и 59 (64,1%) были женщинами; все были китайской национальности. 78 участников, получавших активные вмешательства, и 14 участников, получавших стандартную помощь, были сопоставимы по демографическим переменным, включая средний возраст, пол и уровень формального образования (Таблица 1). Из 92 участников 88 (95,6%) имели низкий KES и 30 (32,6%) имели низкий GS. Не наблюдалось исходных различий между группой вмешательства и контрольной группой с точки зрения оценки саркопении и ее компонентов (ASMI, KES и GS), ИМТ, ежедневного времени, затрачиваемого на физическую активность, функцию легких и психическое здоровье.Более низкая оценка физического здоровья на исходном уровне наблюдалась у участников, которым были назначены активные вмешательства, по сравнению с участниками, получавшими стандартную помощь ( t = 2,271; P = 0,03).

Исходные и последующие результаты для саркопении и ее компонентов

Из 92 участников, у которых изначально была саркопения, число саркопенией снизилось до 48 (из 73) через 3 месяца и до 51 (из 75) через 6 месяцев вмешательства, что указывает на то, что 25 из 92 участников (27.2%) испытали уменьшение саркопении через 3 месяца, а 24 из 92 (26,1%) имели снижение саркопении через 6 месяцев (Рисунок 2). Среди компонентов саркопении у GS были самые большие изменения, связанные с активными вмешательствами: 25 из 30 участников (83%) были свободны от низкого GS через 3 месяца, а 22 из 30 (73,3%) не имели низкого GS через 6 месяцев. ; для сравнения, 16 из 88 участников (8,2%) не имели низкого KES через 3 месяца, 17 из 88 (19,3%) не имели низкого KES через 6 месяцев, а 7 из 92 (7,6%) не имели низкого ASMI через 6 месяцев. 6 месяцев (рисунок 2).

Как показано в Таблице 2, средний балл (SD) саркопении снизился с 2,28 (0,45) до вмешательства до 1,80 (0,61) после вмешательства в группе активных вмешательств, что указывает на меньшее количество положительных компонентов саркопении и улучшение статуса саркопении. В группе активного вмешательства наблюдалось увеличение ASMI со среднего значения (SD) 5,25 (0,77) кг / м ² до 5,29 (0,75) кг / м ² , то есть увеличение силы нижних конечностей по сравнению со средним значением (SD) 12,18 (3,11) кг до 14.24 (4,83) кг, и уменьшается время до завершения теста скорости ходьбы на 6 м со среднего (SD) 5,74 (1,78) секунды до 4,98 (1,02) секунды, что свидетельствует об улучшении мышечной массы, силы нижних конечностей и скорости ходьбы. после активных вмешательств. Анализ смешанной модели (таблица 2) показал существенное влияние времени на снижение показателя саркопении ( F = 14,138; P <0,001) и времени для теста скорости походки ( F = 10,643; P ). <0,001) через 3 месяца и 6 месяцев после вмешательства.Влияние на силу нижних конечностей было незначительным ( F = 2,872; P = 0,06). Наблюдался значительный основной эффект группы для улучшения ASMI ( F = 9,627; P = 0,002). Как показано в таблице eTable в Приложении, снижение показателей саркопении и увеличение показателей ASMI, KES и GS по сравнению с исходным уровнем до 3 месяцев и 6 месяцев были статистически значимыми в группе активного вмешательства. Однако различия между группой активного вмешательства и группой стандартного ухода (контроль) не были статистически значимыми.

Исходные демографические и физические характеристики участников с уменьшением саркопении

Исходные демографические и физические характеристики варьировались между 24 участниками, у которых наблюдалось снижение саркопении через 6 месяцев, и 51, у которых этого не произошло. Доля участников мужского пола в группе с сокращением была намного выше (54.2%), чем в группе без редукции (25,5%) (χ ² = 5,925, P = 0,02). Пациенты, которые испытали сокращение, были также моложе (средний возраст [SD], 68,42 [3,37] лет против 70,88 [5,32] лет; t = -2,078; P = 0,04) (рис. 3A). Участники, у которых саркопения уменьшилась через 6 месяцев, имели значительно более высокие базовые уровни ASMI, чем те, у которых сохранялась саркопения через 6 месяцев (среднее [SD] ASMI, 5,74 [0,77] против 5,14 [0,77] кг / м ² ; P =.002). Не было статистически значимой разницы в исходной силе нижних конечностей (среднее [SD], 12,88 [3,14] против 11,88 [2,99] кг; P = 0,19) и скорости ходьбы (среднее [SD], 6,17 [2,37] против 5,71 [1,55] секунды; P = 0,40) между группой, в которой наблюдалось снижение саркопении, и группой, в которой этого не произошло (Рисунок 3B).

В ограниченном количестве исследований ранее изучалась связь физических упражнений и / или диетических вмешательств со снижением саркопении. ^{15 -19} В большинстве этих более ранних исследований саркопения определялась исключительно на основании низкого индекса массы скелетных мышц; только в одном исследовании ¹⁵ дополнительно оценивали функцию мышц. В этом исследовании мы наблюдали, что проживающие в сообществах префрейные и слабые пожилые люди с саркопенией, которые участвовали в многодоменных вмешательствах в образ жизни, продемонстрировали снижение саркопении и увеличение мышечной массы и функции через 3 месяца и 6 месяцев, при этом одна треть участников с саркопенией в течение 3 месяцев. исходно отсутствие саркопении после вмешательства.Примечательно, что низкий GS присутствовал только у одной трети участников с саркопенией, но показал наиболее выраженное улучшение по сравнению с мышечной массой или силой. В контрольной группе с обычным уходом наблюдался выраженный эффект плацебо (который временно наблюдался через 3 месяца), что, возможно, объясняется новым воздействием активного участия в испытании среди этих обычно неактивных префрэйловых и слабых людей. Из-за этого не было статистически значимой разницы по сравнению с группой обычного ухода.Это контрастирует с нашими предыдущими наблюдениями ²² явно положительного эффекта активных вмешательств по сравнению с обычным уходом в более крупной испытательной группе пациентов с префрейнтом и ослабленным состоянием, в которую входили люди без саркопении. Тем не менее, результаты предполагают, что пожилые люди с саркопенией могут реагировать на активные вмешательства в многодоменный образ жизни, поскольку абсолютный эффект увеличения мышечной силы на 2,2 кг через 6 месяцев сопоставим с тем, что наблюдалось в предыдущем исследовании. ²² Расчетное усиление 0.6 кг мышечной силы через 6 месяцев в контрольной группе с обычным уходом были больше, чем наблюдаемая (0 кг) в другом, более крупном исследовании. Ошибка выборки в этой оценке из-за небольшого числа участников в контрольной группе с обычным уходом может объяснить этот результат.

Примечательно, что в рандомизированном клиническом исследовании ²² применялись умеренные и постепенно увеличивающиеся физические упражнения, адаптированные к потребностям и переносимости участников, и был достигнут высокий уровень соблюдения (85%).Наблюдаемое улучшение силы нижних конечностей и скорости походки после физических упражнений согласуется с результатами других исследований. ^{15 , 16,30 , 31} Существуют исследования, предполагающие, что высокоинтенсивные упражнения особенно связаны с улучшением мышечной силы, ³² , но высокоинтенсивные упражнения трудно выполнять у пожилых людей с саркопенией. В соответствии с предыдущими исследованиями, которые не смогли продемонстрировать устойчивую положительную связь вмешательства с питанием с улучшением саркопении ^{15 , 17 , 33} или физических функций ^{34 , 35} у пожилых людей, мы также сообщили о ²² отсутствие связи диетического вмешательства с улучшением мышечных функций.Однако обогащение питательными веществами в сочетании с физическими упражнениями и когнитивными тренировками было тесно связано с увеличением мышечной силы.

Уменьшение саркопении в результате активных вмешательств оказалось благоприятным для мужчин, которые были моложе и имели большую мышечную массу. Эти результаты могут быть полезны при проведении интервенционных инициатив по снижению саркопении. Характеристика тех, кто может получить наибольшую пользу от вмешательств, облегчает определение целевых групп в будущих исследованиях саркопении.

Это исследование имеет ограничения. Следует предостеречь от обобщения результатов на все пожилые люди, учитывая уникальные особенности этого исследования. Высокие показатели соблюдения программ вмешательства, достигнутые благодаря отличному взаимопониманию с участниками, могут быть исключительными для этого рандомизированного клинического исследования. Участники, которые были исключены из испытания на предварительном обследовании, были преимущественно очень слабыми и функционально нетрудоспособными.Интервенционные ответы среди этих участников исследования, которые являются проживающими в общинах китайскими префрейлами и слабыми пожилыми людьми без когнитивных нарушений или частой госпитализации, могут отличаться от интервенций для госпитализированных или помещенных в специализированные учреждения пожилых людей. Учитывая, что это исследование является вторичным апостериорным анализом данных в подгруппе участников с саркопенией в рандомизированном клиническом исследовании преждевременных и ослабленных пожилых людей, текущие результаты являются предварительными и требуют дальнейшего исследования.

В заключение, старение связано с неуклонным резким снижением мышечной массы и связанных с ней физических функций. Этот апостериорный анализ рандомизированного клинического исследования на уровне общины продемонстрировал связь между мультидоменными вмешательствами в образ жизни (физическими, диетическими и когнитивными) среди преждевременных и ослабленных пожилых людей со снижением саркопении, особенно у тех, кто был мужчиной, был моложе или имел большая мышечная масса.Медленная походка, присутствующая у трети пожилых людей с саркопенией, в наибольшей степени связана с вмешательством в активный образ жизни.

Принято к публикации: 27 августа 2019 г.

Опубликовано: 16 октября 2019 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.13346

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями CC- ПО лицензии. © 2019 Lu Y et al. Открытая сеть JAMA .

Автор для переписки: Тзе Пин Нг, доктор медицины, Департамент психологической медицины, Программа исследований геронтологии, Национальный университет Сингапура, 1E Kent Ridge Rd, NUHS Tower Block, Девятый этаж, Сингапур 119228 ([email protected]) .

Вклад авторов: Доктора Ларби и Нг имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Доктора Ларби и Нг внесли равный вклад в эту работу.

Концепция и дизайн: Лу, Нити, К. Б. Яп, Зин Ньюнт, Б. Ю. Тан, Г. Чан, С. М. Чан, Ларби, Нг.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Лу, К. Б. Яп, К. Т. Ю. Тан, Фенг, Кху, П. Яп, Ларби, Нг.

Составление рукописи: Лу, К. Т. Я. Тан, Зин Ньюнт, Ху, Нг.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Лу, Нити, К. Б. Яп, Фенг, Б. Ю. Тан, Г. Чан, С.М. Чан, П. Яп, Ларби, Нг.

Статистический анализ: Lu, Feng.

Полученное финансирование: Larbi, Ng.

Административная, техническая или материальная поддержка: Niti, K. B. Yap, Zin Nyunt, B. Y. Tan, G. Chan, Khoo, S. M. Chan, Larbi, Ng.

Надзор: Larbi, Ng.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Г-жа С. М. Чан сообщила о грантах Национального совета медицинских исследований во время проведения исследования.О других раскрытиях информации не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Эта работа была поддержана Национальным советом медицинских исследований (грант NMRC / 1108/2007) и Агентством научных технологий и исследований (грант JCO 1434m00115).

Роль спонсора / спонсора: Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Отказ от ответственности: Взгляды в этой статье являются исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражают точку зрения спонсоров.

Дополнительные взносы: Мы благодарим следующие добровольные благотворительные организации за их поддержку натурой: Восточный дом для престарелых Гейланг, Пресвитерианские общественные службы, Служба по уходу за престарелыми Св. Луки, Моральное общество Тай-Хуа-Кван (Связи с моральным соседством), Районная связь Юхуа , Дом престарелых Хендерсон, NTUC Eldercare Co-op Ltd, Центр деятельности пожилых людей Тонг Кхенг (Центр Квинстауна) и Центр деятельности пожилых людей Морали Редхилла.

Дополнительная информация: Деидентифицированные данные доступны по запросу и после утверждения соглашения о совместном использовании данных.

4. Мартон AM, Бьянки L, Абете П, и другие. Заболеваемость саркопенией среди госпитализированных пожилых пациентов: результаты исследования Glisten. J Мышцы при кахексии и саркопении . 2017; 8 (6): 907-914. DOI: 10.1002 / jcsm.12224PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Шапут JP, Лорд C, Клотье М, и другие.Связь между приемом антиоксидантов и саркопенией I класса у пожилых мужчин и женщин. J Nutr Health Aging . 2007; 11 (4): 363-369.PubMedGoogle Scholar 10.Bowen Т.С., Шулер Джи, Адамс V. Истощение скелетных мышц при кахексии и саркопении: молекулярная патофизиология и влияние тренировок. J Мышцы при кахексии и саркопении . 2015; 6 (3): 197-207. DOI: 10.1002 / jcsm.12043PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Cruz-Jentoft Эй Джей, Ланди Ф, Шнайдер СМ, и другие.Распространенность саркопении у пожилых людей и меры вмешательства при ее лечении: систематический обзор: отчет Международной инициативы по саркопении (EWGSOP и IWGS). Возраст Старение . 2014; 43 (6): 748-759. DOI: 10.1093 / старение / afu115PubMedGoogle ScholarCrossref 13. Денисон HJ, Купер C, Сайер А.А., Робинсон SM. Профилактика и оптимальное лечение саркопении: обзор комбинированных вмешательств по упражнениям и питанию для улучшения мышечных показателей у пожилых людей. Clin Interv Aging .2015; 10: 859-869.PubMedGoogle Scholar14.Yoshimura Y, Вакабаяси H, Ямада М, Ким H, Харада А, Араи H. Вмешательства для лечения саркопении: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J Am Med Dir Assoc . 2017; 18 (6): 553.e1-553.e16. DOI: 10.1016 / j.jamda.2017.03.019PubMedGoogle ScholarCrossref 15. Ким H, Suzuki Т, Сайто K, и другие. Влияние упражнений и катехинов чая на мышечную массу, силу и способность ходить у пожилых японских женщин с саркопенией, проживающих в сообществе: рандомизированное контролируемое исследование. Гериатр Геронтол Инт . 2013; 13 (2): 458-465. DOI: 10.1111 / j.1447-0594.2012.00923.xPubMedGoogle ScholarCrossref 16. Ким HK, Suzuki Т, Сайто K, и другие. Влияние упражнений и добавок аминокислот на состав тела и физическую функцию у пожилых японских женщин с саркопенией, проживающих в сообществе: рандомизированное контролируемое исследование. Дж. Ам Гериатр Соц . 2012; 60 (1): 16-23. DOI: 10.1111 / j.1532-5415.2011.03776.xPubMedGoogle ScholarCrossref 17.Maltais ML, Ladouceur JP, Дионн IJ.Влияние тренировок с отягощениями и различных источников протеина после тренировки на мышечную массу и физические возможности у пожилых мужчин с саркопенией. J Strength Cond Res . 2016; 30 (6): 1680-1687. DOI: 10.1519 / JSC.0000000000001255PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Zdzieblik D, Oesser S, Баумстарк MW, Голльхофер А, Кениг D. Прием коллагеновых пептидов в сочетании с тренировками с отягощениями улучшает состав тела и увеличивает мышечную силу у пожилых мужчин с саркопенией: рандомизированное контролируемое исследование. Br J Nutr . 2015; 114 (8): 1237-1245. DOI: 10.1017 / S0007114515002810PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Wei N, Пан MY, Ng СС, Нг GY. Оптимальная комбинация частоты и времени тренировки с вибрацией всего тела для увеличения размера и силы мышц у людей с возрастной потерей мышечной массы (саркопения): рандомизированное контролируемое исследование. Гериатр Геронтол Инт . 2017; 17 (10): 1412-1420.PubMedGoogle Scholar20.Lipardo DS, Aseron AMC, Кван ММ, Цанг WW.Влияние физических упражнений и когнитивных тренировок на падения и связанные с ними факторы у пожилых людей с легкими когнитивными нарушениями: систематический обзор. Arch Phys Med Rehabil . 2017; 98 (10): 2079-2096. DOI: 10.1016 / j.apmr.2017.04.021PubMedGoogle ScholarCrossref 21. Смит-Рэй Р.Л., Хьюз С.Л., Прохазка TR, Little DM, Юривич DA, Хедекер D. Влияние когнитивных тренировок на равновесие и походку у пожилых людей. J Gerontol B Psychol Sci Soci .2015; 70 (3): 357-366. DOI: 10.1093 / geronb / gbt097PubMedGoogle ScholarCrossref 26. Господь SR, Menz HB, Тидеманн A. Подход на основе физиологического профиля к оценке и предотвращению риска падений. Phys Ther . 2003; 83 (3): 237-252.PubMedGoogle Scholar 30.Rondanelli М, Клерси C, Терракол Г, и другие. Прием сывороточного протеина, аминокислот и витамина D в сочетании с физической активностью увеличивает обезжиренную массу и силу, функциональность и качество жизни, а также снижает воспаление у пожилых людей с саркопенией. Am J Clin Nutr . 2016; 103 (3): 830-840. DOI: 10.3945 / ajcn.115.113357PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Cooper Ягненок M, Sharp SJ, Симмонс РК, Гриффин SJ. Двунаправленная связь между физической активностью и мышечной силой у пожилых людей: результаты исследования UK Biobank. Int J Epidemiol . 2017; 46 (1): 141-148.PubMedGoogle Scholar32.Crocker Т, Форстер Молодой J, и другие. Физическая реабилитация пожилых людей в условиях длительного ухода. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013; (2): CD004294.PubMedGoogle Scholar35.Smoliner C, Норман К. Шойфеле Р, Хартиг З, Пирлич М, Лохс H. Влияние обогащения пищевых продуктов на питание и функциональный статус ослабленных пожилых жителей домов престарелых, подверженных риску недоедания. Питание . 2008; 24 (11-12): 1139-1144. DOI: 10.1016 / j.nut.2008.06.024PubMedGoogle ScholarCrossref

Саркопения у госпитализированных гериатрических пациентов: понимание распространенности и связанных параметров с использованием новых рекомендаций EWGSOP2

1.

Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, et al. Саркопения: Европейский консенсус в отношении определения и диагностики: отчет Европейской рабочей группы по саркопении у пожилых людей. Возраст Старение. 2010; 39: 412–23.

Артикул Google Scholar

2.

Пиерик В.Д., Мескерс К.Г., Ван Анкум Дж.М., Нуманс С.Т., Верлаан С., Шеерман К. и др. Высокий риск недоедания связан с низкой мышечной массой у госпитализированных пациентов старшего возраста — проспективное когортное исследование.BMC Гериатрия. 2017; 17: 118.

Артикул Google Scholar

3.

Chang KV, Hsu TH, Wu WT, Huang KC, Han DS. Связь между саркопенией и когнитивными нарушениями: систематический обзор и метаанализ. J Am Med Dir Assoc. 2016; 17: 1164.

PubMed Google Scholar

4.

Шаап Л.А., ван Шур Н.М., Липс П., Виссер М. Связь определений саркопении и их компонентов с частотой повторяющихся падений и переломов: исследование продольного старения, Амстердам.J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2018; 73: 1199–204.

Артикул Google Scholar

5.

Мальмстрем Т.К., Миллер Д.К., Симонсик Е.М., Ферруччи Л., Морли Дж. Э. SARC-F: оценка симптомов для прогнозирования людей с саркопенией с риском плохих функциональных исходов. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2016; 7: 28–36.

Артикул Google Scholar

6.

Де Буйсер С.Л., Петрович М., Таес Й.Е., Тойе К.Р., Кауфман Дж. М., Лапау Б. и др.Валидация критериев саркопении FNIH и индекса слабости SOF в качестве предикторов долгосрочной смертности у амбулаторных пожилых мужчин. Возраст Старение. 2016; 45: 602–8.

Артикул Google Scholar

7.

Бачеттини Н.П., Билеманн Р.М., Барбоса-Сильва Т.Г., Менезес АМБ, Томази Э., Гонсалес М.С. Саркопения как предиктор смертности пожилых людей, проживающих в сообществах: сравнение диагностических критериев Европейской рабочей группы по саркопении у пожилых людей.Eur J Clin Nutr. 2020; 74: 573–80.

CAS Статья Google Scholar

8.

Мэйхью А.Дж., Амог К., Филлипс С., Париз Г., МакНиколас П.Д., де Соуза Р.Дж. и др. Распространенность саркопении у пожилых людей, проживающих в сообществах, изучение различий между исследованиями и в рамках определений: систематический обзор и метаанализы. Возраст Старение. 2019; 48: 48–56.

CAS Статья Google Scholar

9.

Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyere O, Cederholm T. и др. Саркопения: пересмотренный европейский консенсус по определению и диагнозу. Возраст Старение. 2019; 48: 16–31.

Артикул Google Scholar

10.

Ян Л., Яо X, Шен Дж, Сан Джи, Сан Кью, Тиан Х и др. Сравнение пересмотренных критериев EWGSOP и четырех других диагностических критериев саркопении у пожилых жителей Китая. Exp Gerontol. 2020; 130: 110798.

CAS Статья Google Scholar

11.

Ким М., Вон CW. Распространенность саркопении у пожилых людей, проживающих в сообществах, с использованием определения Европейской рабочей группы по саркопении у пожилых людей 2: результаты корейского когортного исследования слабости и старения. Возраст Старение. 2019; 48: 910–6.

Артикул Google Scholar

12.

Петерманн-Роша Ф., Чен М., Грей С.Р., Хо Ф.К., Пелл Дж. П., Селис-Моралес К.Факторы, связанные с саркопенией: поперечный анализ с использованием UK Biobank. Maturitas. 2020; 133: 60–7.

CAS Статья Google Scholar

13.

Перселл С.А., Маккензи М., Барбоса-Сильва Т.Г., Дионн И.Дж., Гош С.А., Олобатуйи О.В. и др. Распространенность саркопении с использованием различных определений у пожилых канадцев, проживающих в общинах. J Nutr Здоровье Старения. 2020; 24: 783–90.

CAS Статья Google Scholar

14.

Франзон К., Зетелиус Б., Седерхольм Т., Киландер Л. Влияние мышечной функции, мышечной массы и саркопении на независимое старение у очень старых шведских мужчин. BMC Гериатрия. 2019; 19: 153.

Артикул Google Scholar

15.

Саэки К., Такано К., Оикава Т., Аоки Ю., Канаи Т., Такакура К. и др. Сравнительная оценка саркопении с использованием критериев JSH, AWGS и EWGSOP2 и взаимосвязь между саркопенией, остеопорозом и остеосаркопенией у пациентов с циррозом печени.BMC Musculoskelet Disord. 2019; 20: 615.

CAS Статья Google Scholar

16.

Рейсс Дж., Иглседер Б., Альцнер Р., Майр-Пиркер Б., Пирих С., Кассманн Х. и др. Последствия применения нового руководства EWGSOP2 вместо прежнего руководства EWGSOP для выявления случаев саркопении у пожилых пациентов. Возраст Старение. 2019; 48: 719–24.

CAS Статья Google Scholar

17.

Zhuang CL, Shen X, Zou HB, Dong QT, Cai HY, Chen XL и др. EWGSOP2 в сравнении с EWGSOP1 при саркопении для прогнозирования прогноза у пациентов с раком желудка после радикальной гастрэктомии: анализ из крупномасштабного проспективного исследования. Clin Nutr. 2020; 39: 2301–10.

Артикул Google Scholar

18.

Бьянки Л., Майетти Э., Абете П., Беллелли Дж., Бо М., Керубини А. и др. Сравнение определений саркопении EWGSOP2 и FNIH: согласие и прогностическая ценность трехлетней выживаемости у госпитализированных взрослых пожилых людей.Исследование GLISTEN. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2019; 75: 1331–7.

Google Scholar

19.

Седерхольм Т., Дженсен Г.Л., Коррейя М., Гонсалес М.К., Фукусима Р., Хигасигучи Т. и др. Критерии GLIM для диагностики неполноценного питания — согласованный отчет мирового сообщества специалистов по питанию. Clin Nutr. 2019; 38: 1–9.

CAS Статья Google Scholar

20.

Gavriilidou NN, Pihlsgard M, Elmstahl S.Справочные антропометрические данные для пожилых шведов и характер их заболеваний. Eur J Clin Nutr. 2015; 69: 1066–75.

CAS Статья Google Scholar

21.

Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. «Мини-психическое состояние». Практический метод оценки когнитивного состояния пациентов для клинициста. J Psychiatr Res. 1975; 12: 189–98.

CAS Статья Google Scholar

22.

Кондруп Дж., Расмуссен Х. Х., Хамберг О., Станга З. Скрининг пищевого риска (NRS 2002): новый метод, основанный на анализе контролируемых клинических испытаний. Clin Nutr. 2003. 22: 321–36.

Артикул Google Scholar

23.

Hersberger L, Bargetzi L, Bargetzi A, Tribolet P, Fehr R, Baechli V, et al. Скрининг нутриционного риска (NRS 2002) — сильный и поддающийся изменению показатель риска для краткосрочных и долгосрочных клинических результатов: вторичный анализ проспективного рандомизированного исследования.Clin Nutr. 2019. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2019.11.041.

24.

Подсиадло Д., Ричардсон С. Время «up & uo»: тест на базовую функциональную мобильность для ослабленных пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 1991; 39: 142–148.

CAS Статья Google Scholar

25.

Pollak N, Rheault W., Stoecker JL. Надежность и действительность FIM для лиц в возрасте 80 лет и старше из многоуровневого пенсионного сообщества с непрерывным уходом.Arch Phys Med Rehabil. 1996; 77: 1056–61.

CAS Статья Google Scholar

26.

Gagesch M, Abderhalden L, Kressig RW, Vellas B, Rizzoli R, Freystätter G, et al. Определение порога силы хвата для выявления соответствующих слабых мест у швейцарских участников DO-HEALTH. J Хрупкое старение. 2019; 8: S17.

Google Scholar

27.

Барбоса-Сильва MCG, Баррос А.Дж., Ван Дж., Хеймсфилд С.Б., Пирсон-младший.Анализ биоэлектрического импеданса: эталонные значения фазового угла в разбивке по возрасту и полу. Am J Clin Nutr. 2005; 82: 49–52.

CAS Статья Google Scholar

28.

Daniel WW, Cross CL. Биостатистика: основа для анализа в науках о здоровье. Wiley: Нью-Йорк; 1999.

29.

Наинг Л., Винн Т., Русли Б. Практические вопросы расчета размера выборки для исследований распространенности. Arch Orofac Sci. 2006; 1: 9–14.

Google Scholar

30.

Landis JR, Koch GG. Измерение согласия наблюдателя для категориальных данных. Биометрия. 1977; 30: 159–74.

Артикул Google Scholar

31.

Reiter R, Iglseder B, Treschnitzer W., Alzner R, Mayr-Pirker B, Kreutzer M, et al. Количественная оценка массы аппендикулярных мышц у гериатрических стационарных пациентов: выполнение различных одночастотных уравнений BIA по сравнению с двойной рентгеновской абсорбциометрией.Arch Gerontol Geriatr. 2019; 80: 98–103.

CAS Статья Google Scholar

32.

Santos LP, Gonzalez MC, Orlandi SP, Bielemann RM, Barbosa-Silva TG, Heymsfield SB. Новые уравнения прогноза для оценки массы скелетных мышц аппендикуляра с использованием окружности икры: результаты NHANES 1999-2006. J Parenter Enter Nutr. 2019; 43: 998–1007.

Артикул Google Scholar

33.

Врбова П., Смаха Дж., Степан Дж., Тобиас Д., Кузьма М., Пайер Дж. И др. Распространенность саркопении среди госпитализированных пациентов с внутренними болезнями: кросс-секционное одноцентровое пилотное исследование в соответствии с критериями EWGSOP2. Братисл Лек Листы. 2019; 120: 717–22.

CAS PubMed Google Scholar

34.

Паркер С.Г., МакКью П., Фелпс К., МакКлеод А., Арора С., Нокелс К. и др. Что такое комплексная гериатрическая оценка (CGA)? Обзор зонтика.Возраст Старение. 2018; 47: 149–55.

CAS Статья Google Scholar

35.

Ахлунд К., Экерстад Н., Оберг Б., Бэк М. Нарушения и ограничения физической работоспособности среди госпитализированных ослабленных пожилых людей. J Geriatr Phys Ther. 2018; 41: 230–5.

Артикул Google Scholar

36.

Лойд К., Маркланд А.Д., Чжан Й., Фаулер М., Харпер С., Райт NC и др. Распространенность стационарной инвалидности у пожилых людей: метаанализ.J Am Med Dir Assoc. 2020; 21: 455–61.

Артикул Google Scholar

37.

Sipers WM, Verdijk LB, Sipers SJ, Schols JM, van Loon LJ. Вигориметр Мартина представляет собой надежный и более практичный инструмент, чем динамометр Jamar, для оценки силы захвата у гериатрических пациентов. J Am Med Dir Assoc. 2016; 17: 466 e1–7.

Артикул Google Scholar

38.

Серджи Г., Де Руи М., Веронезе Н., Больцетта Ф., Бертон Л., Карраро С. и др.Оценка массы скелетных мышц аппендикуляра с помощью анализа биоэлектрического импеданса у свободноживущих кавказских пожилых людей. Clin Nutr. 2015; 34: 667–73.

Артикул Google Scholar

39.

Gonzalez MC, Barbosa-Silva TG, Heymsfield SB. Анализ биоэлектрического импеданса в оценке саркопении.

No related posts.