Эмфизема легких — это анатомическое изменение лёгочной ткани, при котором происходит расширение мелких бронхов (бронхиол), что сопровождается патологическими изменениями альвеолярных стенок.

Развитие эмфиземы связано с необратимыми изменениями в стенке бронхов и легких под влиянием длительного воспаления и нарушения проходимости дыхательных путей. Такие изменения могут происходить и при бронхиальной астме, когда нарушаются эластические свойства легких и в них после выдоха начинает оставаться большее, чем в норме, количество воздуха. Вместе с тем, в бронхах и в легких начинает прогрессивно увеличиваться количество соединительной ткани, т.е. формируется пневмосклероз. У пожилых людей такие изменения можно считать вариантом нормы.

Эмфизема и пневмосклероз могут быть диффузными (распространёнными) и локализованными (очаговыми).

Развитие локальной эмфиземы связывают с врожденными аномалиями и рубцовыми изменениями в легочной ткани. Очаговый пневмосклероз чаще всего развивается после перенесенных воспалительных процессов в лёгочной ткани (пневмония, туберкулёз, абсцесс лёгкого и др.).

При развитии данных патологических процессов основные мероприятия направлены лечение основного заболевания, вызвавшего развитие эмфиземы легких и пневмосклероза и на борьбу с дыхательной недостаточностью.

Одним из важнейших мероприятий в лечении хронических заболеваний легких является отказ от курения. При этом необходимо иметь в виду следующее: одномоментное прекращение курения более эффективно, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет, а высокая мотивация отказа от курения является основным фактором, определяющим успех.

Основные принципы лечения заболеваний легких.

При обострении хронического воспалительного процесса в легких назначают антибактериальные препараты.

При наличии бронхообструктивного синдрома применяют бронхолитические средства (атимос, форадил, беротек, сальбутамол, беродуал).

При обострении БА назначаются ингаляционные глюкокортикостероиды (пульмикорт, кленил, беклазон) или комбинацию ингаляционных кортикостероидов с бронхолитиками длительного действия (серетид, фостер, симбикорт, форадил комби). Объем терапии зависит от степени тяжести заболевания.

Для улучшения отхождения мокроты назначают отхаркивающие препараты (лазолван, бромгексин и др.).

Важным аспектом в лечении БА с уже развившейся эмфиземой лёгких является дыхательная гимнастика, которая способствует улучшению вентиляции легких и газообмена. Лечебная физкультура, направленная на уменьшение мышечного тонуса и улучшение бронхиальной проходимости, также дает хороший эффект при бронхиальной обструкции. Очень большое значение в лечении эмфиземы легких имеет тренировка диафрагмального дыхания в положении лежа и стоя.

Для улучшения дренажной функции используются специальные дренажные положения и упражнения с форсированным удлиненным выдохом. Позиционный (постуральный) дренаж — это использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты. Постуральный дренаж противопоказан при кровохаркании, пневмотораксе и возникновении во время процедуры значительной одышки или приступа удушья.

При реабилитации пациентов с заболеваниями легких также используется классический сегментарный, точечный, баночный массаж.

Климатическое лечение больных с эмфиземой легких проводится в условиях Крыма, средней полосы в период летне-осеннего сезона.

Профилактика приобретенной эмфиземы — это профилактика хронических заболеваний лёгких. Важную роль играет как можно более раннее выявление и лечение хронической патологии органов дыхания.

Как и все хронические заболевания — бронхиальная астма протекает с периодами обострения и ремиссии. При правильно подобранной терапии и строгом выполнении назначений лечащего врача можно добиться полного контроля над астмой.

Около полугода назад у меня появился редкий кашель, не приносивший особого беспокойства, небольшая одышка при подъеме по лестнице. Самостоятельно решила пролечиться антибиотиками и травами – без эффекта. Сделала рентген, на рентгене выявили увеличение внутригрудных лимфоузлов, подозрение на саркоидоз. Что это за заболевание, нужны ли дополнительные обследования, куда дальше обращаться?

Светлана, 35 лет. Ст. Оскол

Саркоидоз это хроническое аутоиммунное заболевание, причины возникновения которого до сих пор неизвестны, хотя впервые оно было описано в Англии дерматологом Джонатаном Хатчинсоном (Jonathan Hutchinson) ещё в 1869 году. Саркоидоз характеризуюется образованием во многих органах воспалительных узелков, или гранулем.Гранулёма представляет собой скопление иммунных клеток, которые в норме участвуют в защитных реакциях организма. В 90% случаев для саркоидоза типично поражение легких. Одновременного в патологический процесс могут быть вовлечены лимфатические узлы, селезёнка, слюнные железы, кожа, кости, суставы, мышцы и глаза и другие органы.

В нашей стране саркоидоз чаще всего выявляют при плановых флюорографических осмотрах. Рентгенологи обнаруживают двухстороннее увеличение лимфатических узлов корней лёгких (иногда в сочетании с изменениями лёгочного рисунка).

Саркоидоз может иметь два начала — острое и постепенное.

При острой форме характерны следующие симптомы:

— опухают и болят суставы, чаще голеностопные

— на коже появляются высыпания в виде »пятен»

— температура, потливость

— кашель

— боль в груди

— одышка

— снижение веса на несколько кг за короткое время

— на рентгенограмме увеличенные внутри грудные лимфатические узлы

При острой форме эти симптомы могут развиваться не все и/или в разное время, но проявляются »внезапно», в течение нескольких недель. Саркоидоз острого начала в большинстве случаев имеет хороший прогноз.

При постепенном начале саркоидоза появление симптомов заболевания растянуто во времени (несколько лет). Например, сначала может появиться кашель, который не лечился антибиотиками, потом небольшая температура, которая держится постоянно, затем одышка и т.д. Зачастую эти проявления саркоидоза списывают на ОРЗ, стресс и т.д. и заболевание начинают подозревать только при обнаруживают увеличение внутригрудных лимфатических узлов. При такой форме саркоидоза положительная динамика, если она есть, идет медленно, а чаще всего наблюдается постепенное прогрессирование болезни.

Поскольку, причина саркоидоза остается неизвестной, то и болезнь остается диагнозом исключения. В настоящее время акценты сместились в сторону более интенсивного обследования больных с подозрением на саркоидоз: проведения компьютерной томографии органов грудной клетки высокого разрешения, трансбронхиальной и видеоторакоскопической биопсии.

После выявления двустороннего увеличения внутригрудных лимфатических узлов следует провести лабораторное обследование.

1. общий анализ

2. общий анализ мочи

3. компьютерная томография органов грудной клетки с включением в зону обследования печени и селезёнки

4. бронхоскопия

5. торакоскопия сбиопсией или открытая биопсиялегкого для окончательного подтверждения диагноза

6. исследование функции внешнего дыхания

7. ЭКГ

8. консультацияофтальмолога.

Лечением саркоидоза долгое время занимались фтизиатры. В настоящее время диагностику и терапию проводят пульмонологи, терапевты, иммунологи.

Поскольку причина возникновения саркоидоза остается неизвестной, то нет и специфической терапии данной патологии. Важно обратить внимание, что не все пациенты с саркоидозом требуют лечения.На первой стадии заболевания при отсутствии симптомов лечение можно не проводить, ограничиваясь регулярным обследованием, или назначить препараты с минимальными побочными эффектами — витамин Е, верошпирон.Терапия показана при поражении жизненно важных органов (то есть, центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы или глаз) или при прогрессировании заболевания.

Курил в течение 12 лет, год назад бросил, однако по утрам выделяется тёмная мокрота, време­нами ощущаю нехватку воздуха. Это последствия курения? Как от них изба­виться?

Такие симптомы, как кашель по утрам,мокрота и одышка, или ощущение нехватки воздуха, являются признаками серьезного заболевания — хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ).

Необходимо отметить, что ХОБЛ является широко распространенным и опасным заболеванием и занимает 4 место в структуре смертности населения, уступая лишь заболеваниям сердца, раку легких и инсультам. При отсутствии лечения эта болезнь приводит к необратимым изменениям в структуре легких и сердца, что укорачивает жизнь боль­ного в среднем на 20-25 лет.

Важно, что болезнь развивается постепенно, незаметно для человека и длительное время протекает без ярких клинических симптомов. По мере прогрессирования выраженность проявлений ХОБЛ растёт. Самый ранний симптом заболевания- кашель. На первых порах он возникает редко, чаще по утрам, однако через некоторое время становится постоянным спутником больного. Обычно кашель при ХОБЛ сопровождается выделением мокроты. В начале болезни она слизистая, но во время обострений и по мере прогрессирования заболевания густеет и может приобретать гнойный характер. Как, правило, мокрота выделяется в небольшом количе­стве утром (обычно не более 50 мл в сутки). Наиболее поздний симптом болезни — чувство нехватки воздуха, или одышка. Она может проявиться только через несколько лет после начала кашля и обычно служит основным поводом для обращения к врачу, поэтому диагноз зачастую устанавливается лишь на поздней стадии.

Основная причина ХОБЛ – это курение. Для определения интен­сивности курения и риска для здоровья для каждого конкретного пациента используют специальный коэффициент «индекс пачка/лет». Для вычисления этого коэффициента нужно количество выкуриваемых в день пачек сига­рет умножить на длительность курения в годах. Если коэффициент составляет более 10 пачек/лет (то есть человек выкуривал по 1 пачке сигарет в течение 10 лет или по 2 пачки в течение 5 лет), то пациента можно отнести к злостным курильщикам с высоким риском развития ХОБЛ и рака легких.

Существенным фактором развития ХОБЛ является загрязнение окружающей среды, про­мышленная пыль и химикаты, дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи.Этот факт может объяснить возникновение и развитие ХОБЛ у некурящих людей.

Для подтверждения диагноза ХОБЛ используются следующие методы обследований:определение функции внешнего дыхания (спирография), рентгенография органов грудной клетки, клинические исследования крови, пульсоксиметрия, ЭКГ, при необходимости компьютерная томография органов грудной клетки и фибробронхоскопия.

К сожалению, ХОБЛ — неуклонно прогрессирующее заболевание. Однако своевременное лечение может замедлить его течение и облегчить симптомы. Особое внимание уделяется исключению факторов риска — отказ от курения. Из лекарственных средств применяются ингаляционные бронхолитики, а при обострении антибиотики, отхаркивающие и противовоспалительные препараты. Большое значение имеют физические упражнения и дыхательная гимнастика, направленная на тренировку дыхательной мускулатуры и улучшение дренажной функции лёгких.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ:

• беспокоит ли вас кашель по утрам?
• откашливаете ли вы слизь или мокроту?
• кашель усиливается после ОРВИ?
• возникает ли у вас одышка чаще, чем у ваших ровесников?
• вы курите много лет?

Если Вы обнаружили у себя похожие симптомы, возможно, Вы страдаете ХОБЛ,

обязательно обратитесь к доктору.

Храп является одним из признаков нарушения дыхания во время сна.По данным статистики, храп отмечается более чем у половины взрослых людей,при этом у многих из них храп может быть признаком такого серьезного заболевания, как синдром обструктивного апноэ[1] сна (СОАС).

Основные признаки синдрома обструктивного апноэ сна:

• громкий, прерывистый храп;
• остановки дыхания во сне;
• повышеннаяутомляемость и сонливость в дневные часы;
• утренняя разбитость, головные боли после пробуждения;
• раздражительность, сниженный фоннастроения;
• повышенное выделение мочи в ночное время;
• повышенное артериальное давление,нарушения сердечного ритма, повышение уровня сахара

Возможные осложнения СОАС

Нарушения дыхания во время сна способны не только существенно ухудшить качество жизни пациента из-за дневной сонливости и громкого храпа, но и привести к развитию таких опасных для жизни осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, опасные нарушения сердечного ритма и сердечная недостаточность. Кроме того, установлена взаимосвязь апноэ сна и избыточной массы тела (ожирения), сахарного диабета, «метаболического синдрома».

Диагностика

В наши дни апноэ сна успешно диагностируется и лечится.Поставить диагнози назначить обследование и лечение должен врач, занимающийся диагностикой и лечением расстройств сна.Одним из методов инструментальной диагностики апноэ сна является ночное кардиореспираторное мониторирование. При помощи специального оборудования на протяжении всей ночи происходит регистрация мышечного тонуса, ЭКГ, дыхательных параметров, насыщения крови кислородом.

Исследование проводится в специально оборудованной палате.Подготовка пациента начинается в вечернее время; ночью, во время исследования, дежурная медицинская сестра контролирует состояние пациента и качество записи.

Лечение синдрома обструктивного апноэ сна и храпа

Своевременно начатое лечение способно ликвидировать все проявления болезни, снизить риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений, ликвидировать храпи нормализовать дневное самочувствие человека.На сегодняшний день наиболее безопасным и эффективным методом лечения апноэ сна является терапия положительным давлением воздуха (СРАР-терапии[2]). При этом методе лечения пациенту через небольшую маску подается воздух, который поддерживает дыхательные пути в открытом состоянии во время сна. На фоне лечения у ликвидируются задержки дыхания и храп,улучшается сон,а утром пациенты чувствуют себя более бодрыми и отдохнувшими.Кроме того, нормализуется деятельность сердца и артериальное давление, уменьшается риск сердечно-сосудистых осложнений.Многие люди, страдающие от избыточного веса,при систематичекоми с пользовании аппарата снижают вес. Тем пациентам, у которых выявляются легкие формы нарушения дыхания во сне,иногда рекомендуют другие методы лечения — внутриротовые (стоматологические)устройства,хирургическую коррекцию нарушений носового дыхания, медикаментозное лечение аллергических заболеваний носоглотки.

Саркоидоз относительно редкоезаболевание. Чаще всего оно выявляется случайно. Но в то же время при данной патологии возможно поражение всех систем организма человека.

В 1999 году появился исторический документ, «стейтмент» по саркоидозу, в котором был обобщён мировой опыт лечения этой болезни, и был констатирован тот факт, что не менее половины больных саркоидозом могут излечиваться спонтанно.

Саркоидоз это хроническое аутоиммунное заболевание, этиология которого до сих пор неизвестна, хотя впервые заболевание было описано в Англии дерматологом Джонатаном Хатчинсоном (Jonathan Hutchinson) ещё в 1869 году. Данное заболевание характеризуется образованием во многих органах эпителиоидноклеточных гранулём, нарушением нормальной архитектуры пораженного органа или органов. Главный признак саркоидоза — гранулёмы, которые могут спонтанно возникать и исчезать.

Хроническое означает, что оно может продолжаться длительный период времени.

Для саркоидоза характерно мультисистемное поражение. Это означает, что саркоидоз одновременно может поражать несколько органов или систем организма. В 90% случаев для данного заболевания типично поражение легких. Одновременно в патологический процесс могут быть вовлечены лимфатические узлы, селезёнка, слюнные железы, кожа, кости, суставы, мышцы и глаза. Реже встречается саркоидоз печени, почек, сердца и нервной системы половых органов.

Термин гранулёматозное относится к образованию мелких воспалительных узелков или гранулём в пораженной ткани.Гранулёма происходит от латинского слова, означающего небольшое зерно или гранулу. Гранулёма представляет собой скопление иммунных клеток, которые в норме участвуют в защитных реакциях организма.

Аутоиммунное означает, что болезнь характеризуется специфическим иммунным ответом не только на чужеродные агенты, но и на компоненты собственных тканей организма.

Известно три типа причин образования эпителиоидноклеточных гранулём:

-Инфекции Бактерии и грибы.

— факторы растительного и животного происхождения (пыльца, споры).

— металлы.

Многие »саркоидологи» полагают, что причина саркоидоза кроется в сочетании генетической предрасположенности с воздействием окружающей среды. Проявления генетической предрасположенности связаны с расовыми и географическими различиями.

В нашей стране саркоидоз чаще всего выявляют при плановых флюорографических осмотрах. Рентгенологи обнаруживают двухстороннее увеличение лимфатических узлов корней лёгких (иногда в сочетании с изменениями лёгочного рисунка). Реже пациенты самиобращаются за медицинской помощью с синдромом Лёфгрена (лихорадка, боль и опухание суставов, узловатая эритема и двусторонняя лимфаденопатия корней лёгких). Клинические проявления заболевания при поражении лёгких и лимфатических узлов корней лёгких в девяносто процентах случаев проявляются: кашлем, одышкой, иногда болью в груди, недомоганием, лихорадкой и потерей %веса.

При поражении кожи наблюдается в10-35%: гранулемы, узловатая эритема, редко – васкулиты.

В тридцати процентах случаев поражения глаз имеет место: доброкачественная инфильтрация конъюнктивы и слезных желез, увеит.

Крайне редко наблюдаются поражения сердца, которые могут проявлятся внутрисердечными блокадами, артимиями и внезапной остановкой сердца.Вовлечение нервной системы встречается редко (<5%), однако может проявляться лимфоцитарным менингитом, параличами черепных нервов и гипоталамогипофизарными дисфункциями. Паралич Белла (паралич лицевого нерва периферического типа) при саркоидозе без других неврологических признаков считается хорошим прогностическим симптомом, тогда как другие поражения нервной системы могут быть очень серьёзными.

Поражение ЦНС и сердца являются наиболее частыми причинами смерти при саркоидозе. Тогда как среди всех больных данной патологией сам саркоидоз становится непосредственной причиной смерти менее чем в пяти процентах случаев.

Поскольку, этиология саркоидоза остается неизвестной, то и болезнь остается диагнозом исключения. В настоящее время акценты сместились в сторону более интенсивного обследования больных с подозрением на саркоидоз: проведения компьютерной томографии органов грудной клетки высокого разрешения, трансбронхиальной и видеоторакоскопической (ВТС) биопсии.

После выявления двусторонней лимфаденопатией с или без изменений в лёгких следует начать с лабораторного обследования.

1. общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, обязательной оценкой красной крови, тромбоцитов и СОЭ.

2. общий анализ мочи.

3. рентгенографией органов грудной клетки в двух проекциях, можно сразу провести рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) органов грудной клетки с включением в зону обследования печени и селезёнки.

4. ФБС с проведением трансбронхиальной биопсии, цитологическим и микробиологическим исследованием лаважной жидкости.

5. торакоскопия сбиопсией, которая проводится под наркозом.

6. методом выбора может быть открытая биопсия лёгких.

7. исследование функции внешнего дыхания должна исследоваться на этапе первичной диагностике и в ходе динамического наблюдения.

8. ЭКГ, при необходимости холтеровское мониторирование ЭКГ.

9. консультация офтальмолога.

Выявление эпителиоидноклеточных гранулём, отсутствие микобактерий туберкулёза, грибов или других патогенных возбудителей, атипичных и опухолевых клеток свидетельствуют в пользу саркоидоза.

Поскольку неизвестна этиология заболевания, то нет специфической терапии данной патологии. Важно обратить внимание, что не все пациенты с саркоидозом требуют лечения.При бессимптомном течении, при компенсированном состоянии пациента и при тщательном квалифицированном наблюдении можно оставить больного без лечения или назначить препараты с минимальными побочными эффектами. Например: витамин Е. Терапия показана при поражении жизненно важных органов (то есть, центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы или глаз) или при прогрессировании заболевания. Глюкокортикостероиды являются основой терапии. Однако, часты осложнения терапии и после прекращения данного вида лечения возможен рецидив.

В дальнейшем больного вести больного саркоидозом может терапевт, врач обшей практики, педиатр, пульмонолог, иммунолог или гематолог.

У меня обнаружили пульмосклероз. Врач в больнице, где я лежала на обследовании, ничего утешительного мне не сказал. Лечение, которое мне порекомендовали, только симптоматическое. Но у меня, кроме пульмосклероза, еще и эмфизема легких, кардиосклероз, на кардиограмме диффузные изменения миокарда, увеличение левого желудочка сердца и гипертоническая болезнь II ст. В вашей газете я прочитала статью пульмонолога, который пишет как раз о моей болезни и объясняет, как она развивается. Может быть, доктор сможет мне порекомендовать какое-либо лечение моего заболевания, чтобы хотя бы приостановить его развитие, или посоветует, куда можно обратиться за квалифицированной помощью?

Нина Николаевна, г. Воронеж.

Основная функция лёгких этоудаление из крови углекислого газа и насыщение ее кислородом. Для этого необходимы следующие условия: достаточное поступление воздуха в альвеолы для доставки кислорода и удаления углекислого газа ( вентиляция ), нормальный легочный кровоток (перфузия ), нормальный газообмен между альвеолярным воздухом и кровью (диффузия). Частота дыхания в норме составляет 12-16 в мин, а дыхательный объем — около 500 мл. Приблизительно 30% вдыхаемого воздуха не достигает альвеол, вентилируя лишь дыхательные пути. В них не происходит газообмена, поэтому их называют анатомическим мертвым пространством. Остальные 70% поступают в альвеолы и быстро смешиваются с уже имеющимся там воздухом. Таким образом, если минутный объём дыхания у здорового человека в покое составляет приблизительно 7 л/мин, то 2 л/мин уходит на вентиляцию мертвого пространства, а 5 л/мин — на альвеолярную вентиляцию. Общий объем всех структур легких, где не происходит газообмен, — дыхательных путей и вентилируемых, но не снабжаемых кровью (перфузируемых) альвеол, — называется функциональным мертвым пространством.

Альвеола – участок лёгкого, где происходит газообмен.Альвеолы напоминают пузырьки неправильной многоугольной формы, они разделяются специальными межальвеолярными перегородками. Толщина этих перегородок очень мала и составляет от 2 до 8 мкм.Стенка альвеол содержит отверстия — так называемые поры Кона, соединяющих соседние альвеолы между собой.В каждой перегородкерасположена густая сеть кровеносных капилляров, эластических, ретикулярных и коллагеновых волокон и клеток соединительной ткани. Количество альвеол в обоих легких человека достигает 600 — 700 млн, а общая их поверхность колеблется в пределах от 40 м2 при выдохе до 120 м2 при вдохе. Для нормального газообмена достаточно сотой части от имеющегося количества альвеол. Диаметр альвеол новорожденного ребенка в среднем равен 150 мкм, взрослого — 280 мкм, с возрастомобъем альвеол увеличивается за счет разрыва некоторых межальвеолярных перегородок. Их диаметр достигает 300 — 350 мкм. Таким образом может развиваться эмфизема легких -анатомическое изменение лёгочной ткани, при котором происходит расширениемелких бронхов (бронхиол), это сопровождается патологическими изменениями альвеолярных стенок. Развитие эмфиземы связано с необратимыми изменениями в стенке бронхов и легких под влиянием длительного воспаления и нарушения проходимости дыхательных путей. Такие изменения могут происходить и при хронической обструктивной болезни лёгких, бронхиальной астме, когда нарушаются эластические свойства легких и в них после выдоха начинает оставаться большее, чем в норме, количество воздуха. У пожилых людей такие изменения можно считать вариантом нормы. Вместе с тем, в бронхах и в легких начинает прогрессивно увеличиваться количество соединительной ткани, т.е. формируется пневмосклероз.

Имеющийся у Вас кардиосклероз — процесс образования соединительной ткани в сердечной мышце. Сформированный рубец, расположенный на миокарде, провоцируют дисфункцию мышцы сердца и как следствие, приводит к сердечной недостаточности. В некоторых случаях, когда рубцевание образуется на отдельных небольших участках, развитие кардиосклероза проходит практически бессимптомно. Основнымипричинами кардиосклероза являютсятакие заболевания, какишемическая болезнь сердца, инфаркты, воспалительные процессы миокарда (миокардит). Увеличение левого желудочка сердца это одно из осложнений гипертонической болезни.

Лечение кардиосклероза направлено на ликвидацию проявлений основного заболевания, признаков нарушений проводимости, сердечной недостаточности, улучшение течения обменных процессов в миокарде. При развитии эмфиземы лёгких и пульмосклероза основные мероприятия направлены налечение заболевания, вызвавшего данные осложненияи на борьбу с дыхательной недостаточностью.

На этапах восстановительного лечения лечебная физкультура показана практически всем больным. Основными задачами лечебной физкультуры являются: восстановление функций пораженных органов и систем; предупреждение прогрессирования заболеваний и ликвидация функциональных расстройств организма, связанных с обездвиживанием; активизация деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем,улучшение кровоснабжения органов и тканей; стимуляция обменных процессов и повышение общего тонуса организма.

Профилактика приобретенной эмфиземы лёгких, пульмосклероза, кардиосклероза — это профилактика хронических заболеваний лёгких, различных сердечнососудистых заболеваний.

Госпитализация при ХОБЛ — хронической обструктивной болезни легких

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких — воспалительное прогрессирующее заболевание с вовлечением в процесс дистальных отделов нижних дыхательных путей и деструкцией легочной ткани в ответ на негативное действие повреждающих факторов: курения, вдыхания газов или частиц. Воспалительный процесс внутри бронхов приводит к сужению их просвета — обструкции, вследствие чего происходит ограничение доступа воздуха и нарушение легочной вентиляции. При этом возрастает секреция бронхиальной слизи, увеличивается ее вязкость, создаются благоприятные условия для размножения бактерий, проходимость бронхов нарушается.

На ранних этапах ХОБЛ протекает без каких-либо ярких проявлений, поэтому не всегда обнаруживается своевременно. Среди основных симптомов следует выделить кашель, поначалу эпизодический, затем — постоянный, мокроту и одышку. В зависимости от того, по какому типу развивается болезнь: по бронхолитическому или эмфизематозному, преобладают те или иные признаки.

• При бронхолитической форме появляются кашель и мокрота, интоксикация, кожа приобретает синюшность, для этого вида характерны осложнения и терминальная стадия в молодом возрасте.
• При эмфизематозном типе пациента беспокоит одышка с затрудненным выдохом, кожа приобретает розовато-серый оттенок, возможна потеря веса, грудная клетка — бочкообразной формы.

Пациенты должны находиться под постоянным контролем врача, госпитализация при ХОБЛ крайне необходима при нарастании проявлений, при неэффективности терапии, при нарушении сердечной деятельности.

Почему нужно обратиться к врачу

Заболевание может осложняться пневмонией, прогрессирование ведет к развитию эмфиземы, пневмосклероза, возрастает риск развития спонтанного пневмоторакса. Морфологические изменения структуры легочной ткани, вовлечение в процесс сердечно-сосудистой системы приводят к нарастанию необратимой обструкции. Для ХОБЛ характерно нарушение газообмена, что ведет к повышению давления в легочной артерии и формированию легочного сердца. Существует опасность развития недостаточности кровообращения, у трети пациентов высок риск летального исхода.

Визуализация болезней бронхов (часть 2)

Стенограмма второй части видеолекции профессора Игоря Евгеньевича Тюрина о визуализации болезней бронхов изображении из второй передачи цикла лучевая диагностика для терапевтов.

Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:

— Поскольку обструктивные болезни сами по себе считаются фактором риска для развития многих социально значимых, важных, скрыто протекающих болезней, то рентгенологическое исследование для таких пациентов имеет определенное значение и для выявления злокачественной опухоли, туберкулеза. Он у такой категории пациентов может выявляться несколько чаще, чем в общей группе пациентов.

Какие изменения мы можем выявлять при рентгенографии, при КТ. Я попробовал разделить эти патологические состояния на несколько составных частей для того, чтобы это было более системно, понятно, методично, с точки зрения восприятия иногда достаточно сложных рентгеновских и томографических симптомов.

Изменения при рентгенографии. Признаки бронхита, бронхиальной обструкции и эмфиземы.

К сожалению, когда речь идет об обычном рентгеновском исследовании или даже компьютерно-томографическом исследовании, рентгенологи и лечащие врачи относительно редко дифференцируют эти симптомы, клинические рентгенологические проявления друг от друга. Хотя проявления даже при обычном рентгеновском исследовании совершенно различные. Мы должны уметь находить эти признаки даже на обычном рентгеновском снимке, чтобы точно характеризовать патологический процесс.

Что такое изменения при рентгенографии в виде признаков хронического бронхита. Именно хронического бронхита, потому что острое воспаление слизистой оболочки бронхов, как правило, не находит никакого отражения при рентгенологическом и томографическом исследовании. Фактически ни то ни другое не предназначено для диагностики острых респираторно-вирусных инфекций с поражением параксимальных или среднего калибра бронхов.

Обычные признаки, такие как усиление и деформация легочного рисунка, рентгенологи добавляют в свои протоколы за счет интерстициального компонента. Утолщение стенок бронхов, которое мы можем увидеть на рентгеновских снимках и на томограммах, определяют как перибронхиальные муфты. Одновременно с этим периваскулярные муфты.

Расширение бронхов возможно. Но при обычных рентгеновских исследованиях, в отличие от томографических исследований, мы видим расширенные бронхи значительно реже и не так уверенно, как при КТ.

Если вернуться к обычному рентгеновскому исследованию, то у больных с обструктивными болезнями эти изменения крупных бронхов мы видим в прикорневой области. Это связано с утолщением стенок бронхов.

(Демонстрация слайда).

Стрелками здесь указаны перибронхиальные муфты, то есть утолщение стенок бронхов, которое мы можем видеть в продольном или поперечном сечении. Оно достаточно точно и адекватно отражает степень выраженности хронического воспалительного процесса в самих бронхах. Плюс к этому – изменение легочного рисунка за счет легочного интерстиция, который мы можем наблюдать у таких пациентов.

03:22

Но на что мне бы хотелось обратить внимание. Мы к этому будем возвращаться сегодня не раз. Эти изменения сразу же на основании одного рентгеновского снимка нельзя интерпретировать как необратимые изменения, как проявления пневмосклероза, какого-то конкретного морфологического типа изменений в легочной ткани.

Чаще всего мы наблюдаем таких пациентов при обострении болезни, когда речь идет не столько и не только о склеротических изменениях в стенках бронхов или в перибронхиальной легочной ткани, сколько об отеках стенок бронхов, приходящих изменениях. Фактически эта картина, напоминающая интерстициальный отек с перибронхиальными изменениями.

Как только эти острые симптомы уходят и пациенты возвращаются в свое стабильное состояние, рентгенологическая картина очень часто тоже свидетельствует об исчезновении значительной части этих признаков, которые иногда не совсем корректно характеризуются как необратимые изменения.

При обычном рентгеновском исследовании относительно редко видим признаки расширения бронхов, бронхоэктазы, кистозные полости с относительно толстыми стенками. Иногда мы в них даже видим уровни жидкости (при обострении).

Это выраженные изменения, которые могут наблюдаться в далеко зашедших стадиях. Их нужно дифференцировать с другими заболеваниями, которые могут приводить к формированию бронхоэктазов помимо обструктивной болезни легких.

Принципиально важно, что на рентгеновских снимках мы видим достаточно четко признаки бронхиальной обструкции. Это:

— уплощение диафрагмы;

— ограничение ее подвижности;

— вертикальное расположение сердца;

— увеличение ретростернального пространства;

— признаки легочной артериальной гипертензии, которые могут возникать у такого рода пациента.

05:14

Уплощение диафрагмы и ограничение ее подвижности не случайно написаны в первых двух строчках. Давно известно и хорошо доказано, что это два наиболее важных, достоверных, точных признака, которые характеризуют нарушение прохождения воздуха через мелкие бронхи и увеличение остаточного объема в легких.

Когда мы интерпретируем или рассматриваем рентгеновские снимки грудной полости, то, прежде всего, мы внимание обращаем не на степень прозрачности легочной ткани, которая исключительно вариабельно зависит от возраста, от конституции, от физических условий выполнения рентгеновского снимка, сколько на положение средостения, диафрагмы, на ретростернальное пространство.

Уплощение диафрагмы и изменение конфигурации грудной клетки – это и есть два важнейших рентгенологических признака, которые позволяют нам говорить о формировании, о наличии обструктивных изменений в легочной ткани. Раньше для этой цели гораздо чаще использовалось рентгеноскопическое исследование. Рентгенологи могли оценивать подвижность диафрагмы, ограничение этой подвижности у больных с обструктивными болезнями.

Сейчас это делается значительно реже. Но мы хорошо это видим. Увеличение ретростернального пространства и уплощение купола диафрагмы, которая должна иметь куполообразную форму как основная дыхательная мышца. Это два важнейших признака наличия бронхиальной обструкции у такого рода пациентов.

Там, где эти изменения достигают значительной степени выраженности, мы видим не только изменения конфигурации грудной клетки, которая приобретает типичную пучкообразную форму. Не только плоскую или даже вогнутую в сторону брюшной полости диафрагму, но и те признаки, о которых рентгенологи упоминают в своих протоколах.

Это повышение воздушности легочной ткани, обеднение легочного рисунка, который практически неразличим на фоне исключительно высокого содержания воздуха в легочной ткани. Классический пример такого обструктивного заболевания при рентгеновском исследовании.

07:40

Эти изменения прослеживаются в динамике, если мы наблюдаем таких пациентов достаточно долгое время. Это может приводить к типичному изменению конфигурации грудной полости и изменению положения диафрагмы и органов средостения.

Сомнительные признаки (я бы так их обозначил). Я специально обращаю ваше внимание на это, потому что в протоколах нередко эти признаки обозначаются как характерные проявления именно обструктивного состояния или проявления эмфиземы.

Это не совсем верно, потому что и повышение воздушности легочной ткани, и низкое расположение диафрагмы, которую мы видим на снимках в прямой проекции, и расширение межреберных промежутков – это признаки, которые в очень существенной степени зависят от конституции, от многих других технологических факторов. Не всегда корректно отражают состояние легочной ткани.

Какие признаки характеризуют эти же изменения при КТ. Все то, что мы сейчас говорили для обычного рентгеновского исследования, можем наблюдать и при КТ. Но плюс к этому наблюдаем еще несколько очень важных и интересных признаков, о которых сегодня будем говорить более подробно.

Это экспираторные воздушные ловушки, деформация трахеи, которая видна и при рентгеновском исследовании, но точно и отчетливо выявляется и при КТ. Это экспираторный коллапс бронхов. В некоторых случаях это симптом мозаичной плотности, который характеризует плотность и неравномерную воздушность легочной ткани.

Воздушные ловушки – классический признак бронхиальной обструкции, который выявляется при КТ.

(Демонстрация слайда).

У этого пациента при исследовании на выдохе нижние доли легких оказываются такими же воздушными как на вдохе. Верхние закономерно повышают свою плотность, или воздушность их уменьшается в силу того, что объем воздуха в альвеолах на выдохе становится меньше.

Такие крупные воздушные ловушки, которые занимают доли легкого или несколько сегментов или сегмент легкого, действительно имеют большое диагностическое значение и позволяют судить о характере патологического процесса.

10:03

Они выявляются при высокоразрешающей КТ, на высоте глубокого задержанного выдоха и возникают при задержке прохождения воздуха по мелким бронхам. Различаются по объему. Клиническое значение имеют только относительно крупные изменения (сегментарные, долевые воздушные ловушки).

Мелкие участки повышения воздушности при исследовании на выдохе могут наблюдаться и у совершенно здоровых людей без каких-либо заболеваний в этой области.

Саблевидная трахея или трахея по типу сабельных ножен – рентгенологический синдром бронхиальной обструкции, когда трахея сдавливается увеличенными в объеме легкими с двух сторон сагиттальной плоскости и приобретает своеобразную форму. В прямой проекции или во фронтальной она имеет небольшие размеры, узкая. В боковой проекции сагиттальной плоскости достаточно широкие размеры.

Экспираторный коллапс бронхов тоже может быть проявлением бронхиальной обструкции и создавать очень интересную клиническую картину, не совсем характерную для обычной клинической картины обструктивной болезни легких.

Мы это хорошо видим при КТ на выдохе. Бронхи, сегментарные и субсегментарные, хорошо видимые при исследовании на вдохе, оказываются спавшимися и практически неразличимыми на фоне легочной ткани при исследовании на выдохе. Это замедляет выход воздуха из легочной ткани и создает соответствующую клиническую симптоматику.

11:36

Эмфизема как одно из важнейших проявлений обструктивной болезни легких и хронической обструктивной болезни легких. Стандартное, традиционное, существующее уже много лет, определение. Патологическое необратимое увеличение воздухосодержащих пространств легкого в результате разрушения легочной ткани при отсутствии воспалительных изменений.

Принципиально важно в этом определении, что важно для лучевой диагностики, для томографических исследований, для оценки данных рентгеновских исследований. Эмфизема – это необратимое патологическое состояние, которое сопровождается выраженными морфологическими изменениями в легочной ткани. Это увеличение количества воздуха в легочной ткани, связанное с разрушением легочной ткани.

Этим принципиально эмфизема отличается от множества других функциональных нарушений, которые могут возникать в легочной ткани. Функциональных изменений в результате гипервентиляции, увеличения объема легочной ткани, при которых никаких нарушений структуры легочной ткани не возникает.

Задача рентгенологического исследования и КТ заключается именно в том, чтобы попытаться выявить эти морфологические признаки, определить их локализацию, степень выраженности. На этом основании определить или предложить какой-то характер возможных лечебных мероприятий.

Виды эмфиземы всем хорошо знакомы. Она различается по характеру изменений в легочной ткани. Локализоваться она может в верхних и нижних долях, иметь диффузное распределение.

С точки зрения морфологических изменений на хорошо известных схемах патологии мелких дыхательных путей и легочной ткани хорошо видно, почему нормальные дыхательные пути и прилежащие к ним воздухосодержащие пространства, расширяясь, формируют панацинарную, центриацинарную и дистальную ацинарную эмфизему.

13:39

Эти изменения, если мы говорим о рентгенографических исследованиях, выявить не так просто. При рентгенологическом исследовании мы должны определить морфологические изменения в легочной ткани. Не функциональные, связанные с повышением количества воздуха, остающегося в легочной ткани, а именно морфологические.

В разграничении двух этих патологических состояний обычная рентгенография не очень точно имеет. Мы можем обнаружить прямые рентгенологические признаки эмфиземы. Это локальное обеднение легочного рисунка (васкулярные зоны). Это нарушение архитектоники легочного рисунка (оттеснение, раздвигание, смещение сосудов, какие-то отдельные участки за счет формирования отдельных полостей).

Прямая визуализация стенок булл, которые мы можем обнаружить на рентгеновских снимках. Это будет прямым показанием для утверждения наличия эмфиземы как патологического состояния.

(Демонстрация слайда).

Это один из примеров того, что далеко не всегда просто сориентироваться в характере изменения легочной ткани и надежно и точно утверждать, что здесь действительно есть эмфизема. Признаки эмфиземы, увеличения объема легких у этой пациентки выражены совсем не так, как у прошлых пациентов.

Тем не менее, если посмотреть на снимок в боковой проекции на верхнюю часть легочного поля, то обращает на себя внимание не совсем обычный легочный рисунок – нечто подобное полостям, которые формируются в этой части легкого.

Если вернуться к КТ, то в левом легком практически вся верхняя доля замещена большим количеством воздушных полостей с тонкими стенками. Между ними находится компримированная сдавленная легочная ткань. Эта картина и есть причина патологических изменений, которые есть на рентгеновском снимке.

Выявление таких васкулярных зон или участков, лишенных легочного рисунка, или самих стенок воздушных полостей, которые иногда мы можем увидеть у таких пациентов, помогает нам правильно оценить характер патологических изменений.

Но когда мы видим такую картину, когда практически все правое легкое замещено огромными воздушными полостями, сохранившаяся легочная ткань смещена в сторону средостения, а большую часть правого легкого и всю верхнюю долю левого легкого занимают огромные воздушные полости, в этом случае заключение рентгенолога о наличии эмфиземы является корректным, строгим и совершенно объективным.

16:27

К чему нужно относиться критически. Когда мы не видим подобного рода прямых признаков эмфиземы, то говорить о наличии эмфиземы только на основании деформации легочного рисунка или каких-то аскеологических особенностей легочного рисунка (особенно при флюорографических исследованиях) – это элемент гипердиагностики или рентгенологического штампа. Его вряд ли разумно использовать в протоколах, в описаниях рентгенологических исследований.

Типы эмфиземы, которые мы можем увидеть при КТ – центриацинарная, панацинарная и дистально ацинарная эмфизема.

(Демонстрация слайда).

Так они выглядят при КТ. В чем преимущество этой технологии. В том, что мы можем найти прямые морфологические признаки этого состояния в тех ситуациях, когда это практически невозможно при обычном рентгенологическом исследовании.

Особенно это касается небольших центрилобулярных или центриацинарных изменений, когда в легочной ткани формируются небольшие воздухосодержащие полости, граничащие с легочной тканью. Их можно увидеть только при КТ, если речь идет о прижизненном исследовании легких. В сравнении с морфологическими исследованиями (неразборчиво, 17:42) здесь очень велика.

Центрилобулярная эмфизема – это обычное патологическое состояние, которое возникает у значительной части людей, злоупотребляющих курением, у большинства пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, которую мы наблюдаем практически у всех пациентов в 3-ей и 4-ой стадии этого заболевания.

Оно характеризуется преобладанием изменений в верхних долях легких, иногда в 6-х бронхолегочных сегментах, и формированием в легочной ткани относительно небольших воздушных полостей, стенками которой может являться либо сама легочная ткань, либо междольковые перегородки.

Эта преимущественная локализация в верхних долях легкого без выраженной субплевральной локализации, является типичной картиной для такого рода пациентов. Она уверенно выявляется при КТ. Хотя совершенно неочевидна при обычных рентгеновских исследованиях.

18:43

Панлобулярная эмфизема – гораздо более редкое состояние. Оно характеризуется диффузным расширением ацинусов и слиянием внутридольковых структур в единое воздушное пространство. Это состояние нередко может наблюдаться при диффузных формах эмфиземы, при дефиците ?-антитрипсина.

Врожденная патология, особенно, если речь идет о молодых людях. Особенно в тех случаях, когда у этих молодых людей нет очевидной клинической симптоматики для обструктивной болезни легких, и нет причин для ее развития.

В этом случае выполнение томографического исследования и обнаружение подобной компьютерно-томографической картины, когда мы видим преобладание этих изменений (повышение воздушности, разрушение легочной ткани, формирование внутрилегочных полостей преимущественно в нижних отделах легких), наводит на мысль о возможном характере эмфиземы у этих пациентов и заставляет выполнить необходимый объем дополнительных исследований.

Самое знакомое патологическое состояние – это парасептальная или буллезная эмфизема. Воздушные полости локализуются вдоль висцеральной плевры, особенно вдоль медиастинальной плевры, реберной плевры. Этот вид эмфиземы является и нередко служит причиной для формирования спонтанного пневмоторакса. Именно в этом клиническое значение такого типа эмфиземы.

Для пациентов со спонтанным пневмотораксом выполнение КТ после расправления легочной ткани является принципиально важным, чтобы можно было определить дальнейшую тактику, ход лечения пациента.

Буллезная эмфизема – состояние, которое можно практически всегда увидеть при обычном рентгеновском исследовании. Оно характеризуется очевидными изменениями при КТ. Здесь компьютерно-томографические исследования выполняются не столько для диагностики этого состояния, а в большинстве случаев тем пациентам, которым планируется выполнение операции по уменьшению объема легких, чтобы оценить точную локализацию булл и возможный вид хирургического вмешательства для пациента.

21:00

Такие буллы могут приводить к сдавлению, компрессии легочной ткани. Это хорошо видно по состоянию нижней доли правого легкого у этого пациента. Как следствие, удаление хирургической резекции этих булл приводит к расправлению легочной ткани. Во многих случаях улучшает качество жизни такого пациента.

КТ, в отличие от обычного рентгеновского исследования, которое направлено в большей степени на выявление функциональных изменений, признаков бронхиальной обструкции, является очень точным, достоверным инструментом определения фенотипов хронической обструктивной болезни легких и вообще изменений в легочной ткани, которые возникают у больных с любым обструктивным заболеванием легких.

Клиническая картина у этих пациентов может существенно различаться. Морфологические изменения в легочной ткани у них тоже могут быть совершенно разными. В зависимости от того, преобладают ли у этого пациента изменения в бронхиальном дереве (в средних, в мелких бронхах) или в легочной ткани в виде развития эмфиземы и различных видов воздушных полостей этой локализации.

Решение анатомических вопросов, разграничение типов обструктивной болезни легких, КТ имеют принципиально важное значение в дифференциальной диагностике.

В качестве заключения, краткого обзора того, что мы видим на рентгеновских снимках, на КТ у больных с бронхиальной обструкцией, еще раз повторю. У большинства больных наличие эмфиземы и бронхиальной обструкции можно уверенно предположить по данным обычной обзорной рентгенографии.

На сегодняшний день это является первоначальной методикой, исследованием, предназначенным для таких пациентов.

Для чего нужна высокоразрешающая КТ. Имеется ли в виду обычное пошаговое исследование или многосрезовая КТ. Она позволяет выявить эмфизему, уточнить характер изменения в легочной ткани, тип эмфиземы, дать ей количественную характеристику.

К этому добавим, что многослойная КТ сегодня – это очень точный мощный инструмент для оценки вообще бронхиального дерева. Не только у этой категории пациентов, но и у пациентов с другими патологическими процессами в легочной ткани (бронхоэктазы, бронхиолиты).

Об этом Ирина Александровна будет в подробностях говорить. На этом я закончу.

Лечение

Профиль санатория