Неконтролируемые факторы являются главными причинами.

Лечение ИБС

Принципы терапии ИБС — устранение факторов риска и комплексный подход. Пожилым требуется лечение в стационаре. В большинстве случаев полное излечение невозможно — изменения сосудов необратимы, только улучшение состояния. Схемы лечения подбираются врачом. На ранних стадиях лечение консервативное, то есть медикаментозное.

Протоколы стандартов лечения предусматривают назначение следующих препаратов:

1. Антикоагулянты и антиагреганты — препараты не дают образовываться тромбам, разжижают кровь, сердцу становится легче ее перекачивать.
2. Бета-адреноблокаторы — блокируют бета-рецепторы, снижая давление и урежая пульс. Задача этих средств — снизить потребность миокарда в кислороде за счет более медленного перекачивания крови.
3. Статины — для снижения «вредного» холестерина в крови.

К немедикаментозным рекомендациям относится ЛФК (в период реабилитации).

При диагнозе ИБС лечение может включать современные антиаритмические препараты и диуретики.

При неэффективности медикаментозного лечения и поражения коронарных сосудов — показано хирургическое вмешательство. Оно заключается в ангиопластике сосуда с последующим его стентированием.

Профилактика ИБС — ведение здорового образа жизни, контроль холестерина и давления.

Преимущества обращения в медицинский центр «Аксис»

В медицинском центре «Аксис» в г. Зеленоград работают опытные и высококлассные специалисты. Среди них врачи высшей категории, кандидаты и доктора наук.

Центр предлагает лечение такого грозного заболевания, как ИБС, по современным медицинским протоколам. Пациенты получают помощь квалифицированных кардиологов с большим стажем, которые диагностируют патологию в самый короткий срок и подберут индивидуальное лечение. Обращаться в клинику можно в любое удобное для вас время. Центр имеет оборудование последнего поколения для качественной и безопасной диагностики.

женщин и ишемическая болезнь сердца: распознавание, диагностика и лечение

Korean Circ J. 2016 Jul; 46 (4): 433–442.

Seong-Mi Park

¹ Отделение кардиологии, Отделение внутренней медицины, Медицинский колледж Корейского университета, Сеул, Корея.

К. Ноэль Бейри Мерц

² Женский кардиологический центр Барбры Стрейзанд, Институт сердца Cedars-Sinai, Медицинский центр Cedars-Sinai, Лос-Анджелес, Калифорния, США.

¹ Отделение кардиологии, Отделение внутренней медицины, Медицинский колледж Корейского университета, Сеул, Корея.

² Женский кардиологический центр Барбры Стрейзанд, Институт сердца Cedars-Sinai, Медицинский центр Cedars-Sinai, Лос-Анджелес, Калифорния, США.

Поступила в редакцию 18 декабря 2015 г .; Пересмотрено 27 января 2016 г .; Принята в печать 28 января 2016 г.

Abstract

Сердечно-сосудистые заболевания — одна из наиболее частых причин смерти как мужчин, так и женщин во всем мире.Тем не менее, при оценке признаков и симптомов ишемии миокарда у женщин наблюдается большее бремя симптомов, более выраженная функциональная инвалидность и более высокая распространенность необструктивной ишемической болезни сердца (ИБС) по сравнению с мужчинами. Это парадоксальное различие между полами, по-видимому, связано с половой патофизиологией ишемии миокарда, включая коронарную микрососудистую дисфункцию, компонент «синдрома Йентля». Соответственно, термин ишемическая болезнь сердца (ИБС) больше подходит для обсуждения, специфичного для женщин, чем для ИБС или ишемической болезни сердца.После Национального института сердца, легких и крови Heart Truth / Американской кардиологической ассоциации, кампании по оценке женского синдрома ишемии и разработке рекомендаций смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у женщин снизилась, хотя значительный гендерный разрыв в клинических исходах все еще существует. Женщины с меньшей вероятностью проходят тестирование, однако в руководствах указывается, что женщины с симптомами ИБС со средним и высоким риском ИБС должны пройти дополнительное тестирование (например, тест на беговой дорожке с нагрузкой или визуализация при нагрузке) на предмет ишемии миокарда и прогноза.Кроме того, женщины неоптимально используют научно обоснованные методы лечения по сравнению с мужчинами с обструктивной ИБС и без нее. Антиангинальные и антиатеросклеротические стратегии эффективны для лечения симптомов и ишемии у женщин с признаками ишемии и необструктивной ИБС, хотя необходимы дополнительные исследования, ориентированные на женщин. Рекомендации по ИБС не основаны на «катетеризации сердца», а связаны с доказательствами «ишемии миокарда и стенокардии». Следует использовать упрощенный подход к лечению ИБС с помощью ABC (аспирин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента / блокаторы ангиотензин-ренина, бета-блокаторы, контроль холестерина и статины), который может помочь повысить соблюдение рекомендаций.

Ключевые слова: Женщины, Ишемическая болезнь сердца, Ишемия миокарда, Микроваскулярная стенокардия, Рекомендации

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смерти как женщин, так и мужчин во всем мире. За последние 30 лет в этой области был достигнут значительный прогресс в диагностике и лечении. Хотя смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у женщин значительно снизилась, это снижение отстает от такового у мужчин. Кроме того, если с течением времени наблюдалось снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний во всех возрастных группах у мужчин, то у молодых женщин (возраст ≤55 лет) наблюдалось заметное увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. ^{1) , 2)} Более того, на протяжении многих десятилетий диагностика основного бремени обструктивной ишемической болезни сердца (ИБС) была в центре внимания алгоритмов диагностической оценки для женщин и мужчин, страдающих болью в груди.

Опубликованные исследования, в том числе исследование коронарной хирургии, спонсируемое Национальным институтом сердца, легких и крови, и исследование женского ишемического синдрома (WISE), показали, что до 50% женщин, проходящих коронарную ангиографию с подозрением на ИБС, имеют нормальные или не закупоренные эпикардиальные коронарные артерии. ^{3) , 4) , 5)}

Кроме того, при оценке признаков и симптомов ишемии миокарда у женщин наблюдается большее бремя симптомов, большая функциональная инвалидность и более высокая распространенность отсутствия обструктивной ИБС по сравнению с мужчинами. ^{6) , 7) , 8) , 9) , 10)} Среди многих клинических когорт парадоксальные половые различия наблюдались у пациентов с симптомами и исходами ИБС. У женщин наблюдается двукратное увеличение «нормальных» коронарных артерий на фоне острого коронарного синдрома (ОКС), без подъема сегмента ST и инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST (). ¹¹⁾ У женщин меньше анатомической обструктивной ИБС и относительно более сохранена функция левого желудочка, несмотря на более высокие показатели ишемии миокарда и смертность по сравнению с мужчинами, даже с учетом возраста. ^{7) , 8) , 9) , 10) , 11) , 12)} Эти парадоксальные половые различия связаны с половой патофизиологией ишемии миокарда, включая коронарную микрососудистую дисфункцию. (CMD), компонент «синдрома Йентля».Соответственно, термин ИБС больше подходит для обсуждения, специфичного для женщин, чем для ИБС или ишемической болезни сердца (ИБС).

Таблица 1

Распространенность «нормальных» и необструктивных коронарных артерий у женщин по сравнению с мужчинами

В этой статье мы рассматриваем ИБС у женщин с точки зрения распознавания, диагностики и лечения, уделяя особое внимание микрососудистой стенокардии, и исследуем специфические для пола вопросы, связанные с ишемией миокарда у женщин с точки зрения распознавания и выявления, диагностического тестирования, а также стратегии терапевтического ведения ИБС.

Описание клинического случая

Женщина 40 лет была госпитализирована с острой одышкой и стеснением в груди. Электрокардиография (ЭКГ) показала подъем сегмента ST, и у нее был повышенный тропонин 0,48 нг / мл (в норме <0,04 нг / мл). Компьютерная томография (КТ) грудной клетки не показала признаков тромбоэмболии легочной артерии. Коронарная компьютерная томографическая ангиография (ККТА) не показала обструктивной ИБС. Пациент выписан из больницы без уточнения диагноза. Пятью годами ранее ей поставили диагноз «положительные антинуклеотидные антитела» (ANA), что оказалось пограничным показателем.Позже она прошла обследование, и ей был поставлен диагноз «системная красная волчанка» с положительным результатом ANA. В анамнезе у нее также была гипертония, вызванная беременностью. Амбулаторное наблюдение на ЭКГ выявило незначительные изменения сегмента ST, а эхокардиография показала нормальное движение стенки левого желудочка и фракцию выброса. В настоящее время она принимает буспирон гидрохлорид перорально 10 мг два раза в день, аспирин с энтеросолюбильным покрытием 81 мг в день, эзомепразол 40 мг один раз в день, гидроксихлорохин 100 мг два раза в день, правастатин 40 мг перед сном и верапамил 120 мг в день с седативно-снотворными средствами по мере необходимости.

Какой диагноз для сердечных симптомов? Следует ли ей провести дальнейшие обследования? Или, чтобы дополнительно оценить основание ее симптомов, что мы должны сделать для нее в качестве следующего шага? Как с ней обращаться?

Распознавание

Первым шагом к улучшению исхода ИБС у женщин является распознавание женщин из группы риска. В целом, чем выше число традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, тем выше риск сердечно-сосудистых заболеваний в любой когорте. продемонстрировали тенденции смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин и женщин в Соединенных Штатах с 1979 по 1997 год и продемонстрировали рост смертности и появление нового женского большинства ⁸⁾ в отличие от снижения смертности среди мужчин.

Тенденции смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин и женщин в Соединенных Штатах с 1979 по 1997 год. Это демонстрирует рост смертности среди женщин как нового женского большинства в отличие от снижения смертности среди мужчин. Этот тревожный факт гендерного разрыва был признан в 1991 году «синдромом Йентля»: когда у женщины обнаруживается обструктивная болезнь коронарных артерий, как у мужчин, только тогда она получает соответствующее лечение. Затем было заказано исследование по оценке женского ишемического синдрома (WISE), спонсируемое Национальным институтом сердца, легких и крови (NHLBI), и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) начала принимать меры.

Другая работа показывает, что неблагоприятный гендерный разрыв ИБС наиболее велик у относительно молодых женщин, где смертность от ИМ в 2 раза выше у женщин до 50 лет по сравнению с мужчинами того же возраста. ⁷⁾ Кроме того, в 1991 году было признано, что женщины с ИБС с меньшей вероятностью будут проходить коронарную ангиографию или чрескожное коронарное вмешательство, ¹³⁾ в том числе, когда симптомы госпитализации были более выраженными у женщин, чем у мужчин. ¹⁴⁾ В отличие от мужчин, женщины реже подвергались диагностическому или терапевтическому вмешательству.Этот тревожный факт был описан Хили, ¹⁵⁾ , первой женщиной-директором Национального института здравоохранения в США, как «синдром Йентля», названный в честь еврейской героини Исаака Сингера, который был замаскирован под мальчика, чтобы получить образование. в философии Талмуда. Healy ¹⁵⁾ пришел к выводу, что только тогда, когда у женщины обнаружена обструктивная ИБС, как у мужчин, она получает соответствующее лечение. Совсем недавно Johnston et al. ¹⁶⁾ выявил несоответствующие и неадекватные сердечно-сосудистые препараты и коронарную ангиографию у женщин с болью в груди по сравнению с мужчинами и предположил, что, когда женщины выглядят как мужчины (с обструктивной ИБС по мужскому типу), они с большей вероятностью будут диагностированы и лечиться как мужчины.Мы возродили использование терминологии «синдром Йентля» в отношении парадокса неблагоприятных исходов у женщин с ИБС, а также недостаточного диагноза и недостаточного лечения женщин. ¹⁷⁾

Какое отношение это имеет к неблагоприятному гендерному разрыву ИБС для женщин? Хотя в настоящее время признано, что существует множество гендерных различий в характеристиках и исходах ИБС, включая более частую диагностику стенокардии, большее количество обращений в отделение неотложной помощи, более высокую смертность от инфаркта миокарда и более высокие показатели сердечной недостаточности у женщин по сравнению с мужчинами, ^{8) , 18)} этиологии, способствующие этим различиям, менее хорошо выяснены.В частности, не только диагностическая оценка женщин может вводить в заблуждение, но также может быть затруднен выбор соответствующего лечения.

Следовательно, необходимы специальные исследования гендерных различий, чтобы понять эти пробелы и парадоксальные различия. Два десятилетия назад исследование WISE было заказано как четырехцентровое исследование, спонсируемое Национальным институтом сердца, легких и крови (NHLBI), с целью улучшения диагностического тестирования для оценки ИБС у женщин и улучшения понимания патофизиологии ишемия миокарда у женщин с обструктивной ИБС и без нее. ¹⁹⁾

Исследование WISE показало, что до половины женщин, проходящих коронарную ангиографию по клиническим показаниям, не имеют или не имеют обструктивной коронарной артерии, ^{7) , 8) , 20) , 21)} который связан с 2,5% годовым риском серьезных сердечно-сосудистых событий, включая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт и застойную сердечную недостаточность. ^{22) , 23)} Дальнейшее наблюдение WISE у женщин с необструктивной ИБС и доказательствами ишемии миокарда демонстрирует относительно плохой прогноз по сравнению с женщинами с необструктивной ИБС и отсутствием ишемии миокарда. ²⁴⁾ Данные WISE и связанных исследований указывают на аномальную коронарную реактивность, ²⁵⁾ , включая CMD, ²⁶⁾ и эрозию бляшки / дистальную микроэмболизацию ^{27) , 28)} как способствующую ИБС по женскому типу. патофизиология.

Женщины реже получают терапию ИБС по рекомендациям. Новак и др. ²⁹⁾ продемонстрировали, что системное использование руководящих принципов Европейского общества кардиологов 2000 года и Американского колледжа кардиологов (ACC) ³⁰⁾ было связано со снижением смертности от неблагоприятного полового акта у женщин, связанной с ОКС, в результате чего женская смертность была близка к таковой. мужчины.Примечательно, что существовал стойкий разрыв между половыми признаками в отношении женской смертности, что позволяет предположить, что требуется дополнительная работа для понимания специфической для пола патофизиологии для улучшения результатов для женщин.

Симптомы и признаки ишемии при «нормальной» коронарной ангиографии могут быть похожи на типичную стенокардию, хотя у женщин атипичные симптомы относительно выше, чем у мужчин. Женщины, как правило, имеют менее типичные симптомы, такие как усталость (70,7%), нарушение сна (47,8%) и одышка (42.1%), ³¹⁾ боль в спине, несварение желудка, слабость, тошнота / рвота, одышка и слабость. ^{7) , 32)}

Данные исследования WISE показывают, что типичная и атипичная стенокардия не делает различий между обструктивной и необструктивной ИБС в популяции женщин, перенесших коронарную ангиографию. ³³⁾ Таким образом, классификация стенокардии не позволяет адекватно разделить обструктивную ИБС у женщин, и большинство женщин с симптомами заболевания старше 50 лет относятся к промежуточному риску (20-50%) и должны быть проверены на ишемию миокарда (). ³⁴⁾

Таблица 2

Практические рекомендации Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по тестированию с физической нагрузкой: предварительная вероятность ишемической болезни сердца по возрасту, полу и симптомам

Диагноз

Для направления на диагностическое тестирование важно разделить женщин с симптомами на группы низкого, среднего и высокого риска ИБС.Для женщин с симптомами заболевания использование оценок риска, взвешенных для общей популяции бессимптомных лиц, таких как атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (ASCVD), шкала риска Рейнольдса или Фрамингема, не проверяется и не рекомендуется. Для субъектов с симптомами, в зависимости от возраста, женщина обычно не приближается к промежуточному риску ИБС до пятого десятилетия жизни, тогда как женщины в возрасте от 70 и старше могут быть отнесены к группе высокого риска. Женщины с симптомами, относящиеся к группе промежуточного риска, должны пройти диагностические тесты на ишемию миокарда и прогноз, поскольку характеристика их симптомов, по-видимому, не стратифицирует риск обструктивной ИБС.Последние десятилетия предоставили множество доказательств для принятия клинических решений относительно диагностического тестирования при подозрении на ИБС. В 2014 году Американская кардиологическая ассоциация (AHA) обновила консенсусное заявление относительно роли неинвазивного тестирования в клинической оценке женщин с подозрением на ИБС. ³⁵⁾

Женщины из группы низкого риска, как правило, не являются кандидатами на дальнейшее диагностическое обследование. Женщина с низким промежуточным или промежуточным риском является кандидатом на прохождение теста на беговой дорожке с физической нагрузкой, если она функционально способна и имеет нормальную или интерпретируемую электрокардиографию в покое (ЭКГ).Женщин со средне высоким риском ИБС с аномальной ЭКГ в 12 отведениях с аномалиями сегмента ST можно направить на стресс-визуализацию (визуализацию перфузии миокарда, эхокардиографию или магнитно-резонансную томографию сердца) или CCTA. Женщин с высоким риском ИБС со стабильными симптомами можно направить для получения метода визуализации стресса для функциональной оценки их ишемического бремени и для принятия посттестовых и антиишемических терапевтических решений. дает краткий обзор этого алгоритма оценки. ³⁵⁾

Alexander et al. ³⁶⁾ проверили прогностическую ценность шкалы беговой дорожки Duke (DTS) у 976 женщин и 2249 мужчин, направленных для оценки боли в груди, которые прошли тестирование на беговой дорожке с нагрузкой и последующую диагностическую катетеризацию сердца.DTS рассчитывается следующим образом: продолжительность упражнения в минутах — (5-кратное максимальное отклонение сегмента ST во время или после тренировки в миллиметрах) — (4-кратное увеличение индекса стенокардии на беговой дорожке). Баллы по беговой дорожке: варьируются от -25 (указывает на высший риск) до +15 (указывает на наименьший риск). Они обнаружили, что DTS эффективно разделяет женщин на диагностические и прогностические категории риска. ³⁶⁾

Среди переменных DTS продолжительность упражнения была самым сильным прогностическим параметром. ³⁷⁾ В исследовании WISE оценивалась прогностическая ценность функциональной способности у бессимптомных (n = 8715) и симптоматических (n = 8214) женщин.Shaw et al. ⁸⁾ синтезировал данные из различных отчетов и отметил, что женщины, которые в целом имеют худшие функциональные возможности, реже занимаются программами физических упражнений и имеют более выраженное функциональное снижение в период менопаузы по сравнению с мужчинами того же возраста. Женщины, достигшие <5 МЕТ, имеют повышенный риск сердечного приступа.

Недавнее исследование сравнительной эффективности рандомизировало 824 женщин с симптомами от низкого до среднего риска для прохождения индексного теста на беговой дорожке по сравнению с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (ОФЭКТ) перфузии миокарда со стрессом сердечные исходы (p = 0.59). Таким образом, визуализация не подходит женщинам среднего риска с нормальной ЭКГ, которые могут тренироваться.

Частота нежелательных сердечных событий увеличивается с увеличением количества индуцируемых аномалий движения стенок во время стресс-эхокардиографии и независимо позволяет прогнозировать смерть от ИБС или нефатального ИМ помимо симптомов, клинических факторов риска и истории болезни пациента. ³⁸⁾ Женщины с множественными индуцибельными аномалиями движения стенки, особенно если они затрагивают различные сосудистые территории или находятся в передней стенке, подвергаются особенно высокому риску, с ежегодной частотой событий от 5% или выше и даже до 10% в год. для тех, кто проходит стресс-эхокардиографию с добутамином. ^{39) , 40) , 41)}

Визуализация перфузии миокарда с контролем физических нагрузок и фармакологического стресса с помощью ОФЭКТ обычно используется для диагностической визуализации и полезна для стратификации риска у женщин с повышенным риском. ^{42) , 43) , 44)} Недавно была опубликована прогностическая ценность покоя / стресса ⁸² Rb-позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) для большой многоцентровой когорты женщин и мужчин. ⁴⁵⁾ Согласно этому отчету 5-летняя смертность от ИБС колебалась от 0.9-13% для женщин с аномалиями миокарда 0-15% при стрессовой ПЭТ (p <0,0001), что сопоставимо с показателями смертности среди мужчин.

Анатомию коронарной артерии и наличие обструктивной ИБС также можно оценить с помощью неинвазивной коронарной CCTA и инвазивной CAG. Мин и др. ⁴⁶⁾ оценили последовательную когорту из 24775 пациентов, перенесших CCTA в период с 2005 по 2009 год без известной ИБС, которые соответствовали критериям включения. При периоде наблюдения 2,3 ± 1,1 года средний годовой уровень смертности составил 0,3% для пациентов без обструктивной ИБС.Для сравнения, для женщин относительный риск смерти был повышен в 1,7 раза для пациентов с легкой необструктивной ИБС (p = 0,016). Кроме того, многососудистая ИБС была связана с относительными рисками, которые были в 3-4 раза выше для женщин (p <0,0001). Женщины были подвержены более высокому прогностическому риску бремени ИБС (). ³⁵⁾ Другой недавний отчет предполагает, что общие прогностические отношения одинаковы для женщин и мужчин, основанные на данных CCTA о степени и серьезности обструктивной ИБС. ⁴⁷⁾

Предполагается, что CMD способствует появлению признаков и симптомов ишемии. CMD можно диагностировать с помощью методов инвазивной ангиографии, а новые неинвазивные методы (такие как ПЭТ, трансторакальная допплерэхокардиография и магнитно-резонансная томография сердца) становятся все более доступными. Взаимосвязь между основными неблагоприятными исходами и исходным резервом коронарного кровотока (CFR) была оценена у 189 женщин с подозрением на ишемию и факторы риска атеросклероза, которые были направлены на коронарную ангиографию в рамках WISE. ⁴⁸⁾ Большинство (81%) женщин имели либо нормальные результаты ангиографии, либо признаки стеноза <50%; в течение среднего периода наблюдения 5,4 года CFR <2,32 был лучшим предиктором основных неблагоприятных исходов, определяемых как смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт и сердечная недостаточность, требующие госпитализации, с чувствительностью 62% и специфичностью 65%. ⁴⁸⁾

Управление

Женщины остаются большинством жертв и все еще получают меньше методов лечения для профилактики и лечения ИБС, несмотря на то, что в руководствах отмечается их польза.У женщин меньше скрининга холестерина, меньше липидоснижающих терапий, меньше гепарина, бета-блокаторов и аспирина во время инфаркта миокарда, меньше антиагрегантной терапии для вторичной профилактики, меньше направлений на кардиологическую реабилитацию, меньше имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов и трансплантатов сердца по сравнению с мужчинами с те же признанные показания. ^{49) , 50) , 51) , 52) , 53) , 54) , 55)}

Чтобы улучшить результаты ИБС у женщин, понимание женской специфической модели ИБС может помочь из-за относительно высокой частоты ВМД у женщин с симптомами и без обструктивных ИБС ^{18) , 56) , 57)} , которые мы и другие связали с симптомами, признаками и неблагоприятными исходами ИБС. ^{22) , 48)}

Недостаточное лечение женщин может частично объясняться меньшей распространенностью обструктивной ИБС и отсутствием распознавания ИБС. Следует отметить, что рекомендации по ИБС, относящиеся к ОКС и стенокардии, не основаны на «катетеризации сердца», но указывают на соответствующее лечение при наличии ОКС и стенокардии. Кроме того, упрощенный подход к ведению ИБС помогает повысить соблюдение рекомендаций. AHA «Соблюдайте рекомендации» ⁵⁸⁾ и ACC «Рекомендации, применяемые на практике» ²⁹⁾ , по всей видимости, оказывают наибольшее влияние на сокращение терапевтического гендерного разрыва, который ставит женщин в невыгодное положение.

Применение четырех научно обоснованных стратегий лечения ОКС (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [АПФ] / блокаторы ангиотензин-ренина [БРА], ß-блокаторы, аспирин и статины) независимо от коронарной ангиографии преимущественно спасают жизни женщин. ²⁹⁾ Использование этой стратегии у пациентов со стабильной стенокардией было связано с эквивалентной смертностью между полами, ¹⁶⁾ , хотя частота событий была предсказуемо ниже в этой стабильной популяции с более низким риском, и поэтому чувствительность к обнаружению различий может быть ограничена по сравнению с Население ACS.

Что касается специфического лечения CMD, терапевтические изменения образа жизни, а также антиатеросклеротические и антиангинальные препараты могут быть полезными, но клинические исследования результатов отсутствуют и необходимы для определения курса лечения. В частности, бета-адреноблокаторы эффективны для облегчения симптомов боли в груди. ⁵⁹⁾ Контролируемых исследований влияния нитратов на клинические исходы у женщин нет. Статины и ингибиторы АПФ улучшают эндотелиальную дисфункцию ^{60) , 61)} и могут быть полезными у пациентов с необструктивной ИБС. ^{60) , 61) , 62)} Преимущества статинов на коронарную микроциркуляцию были документально подтверждены в клинических исследованиях. ⁶³⁾ Комбинации лекарств, особенно статинов и ингибиторов АПФ, могут усилить эти преимущества. ⁶⁰⁾ Доказанная польза физических упражнений в этой популяции ⁶⁴⁾ предполагает, что механизмы адренергической модуляции играют роль.

Доказательная терапевтическая стратегия или алгоритм лечения ИБС у женщин можно резюмировать следующим образом: использование формата A-B-C для использования четырех препаратов, основанных на фактических данных, связанных со значительным сокращением повторяющихся серьезных неблагоприятных сердечных событий после ACS. ^{65) , 66) , 67) , 68) , 69)}

Таблица 3

Формат ABC как четыре доказательных препарата

Новые методы лечения ранолазином и ивабурадином были оценены у женщин без обструктивной ИБС.В частности, ранолазин, производное пиперазина, ⁷⁰⁾ все чаще становится дополнительным или антиангинальным препаратом первой линии у пациентов с рефрактерной стенокардией или когда традиционные антиангинальные средства неэффективны или противопоказаны (например, у пациентов с низким артериальным давлением или сердечным сокращением). темп). ^{70) , 71) , 72)} Механизм действия этого препарата неясен, но предполагается, что он включает ингибирование позднего натриевого тока сердечного потенциала, ⁷³⁾ , который, в свою очередь, вызывает гомеостатический эффект. улучшение концентрации натрия и кальция.В частности, ранолазин снижает перегрузку кальцием в ишемизированных миоцитах.

Имеются ли свидетельства прогресса в улучшении результатов ИБС и устранении гендерного разрыва для женщин при более частом распознавании ИБС и лечении в соответствии с руководящими принципами? После осведомленности NHLBI Heart Truth / AHA, исследования WISE по ИБС с учетом пола и кампаний по разработке рекомендаций ACC / AHA, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в США снизилась на 43% (), хотя женщины по-прежнему имеют неблагоприятный разрыв в показателях смертности, и требуется постоянная работа. .

Тенденции смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин и женщин в Соединенных Штатах с 1979 по 2004 год. После информирования Национального института сердца, легких и крови (NHLBI) Heart Truth / Американской кардиологической ассоциации (AHA), Оценка женского синдрома ишемии (WISE) ) исследований ишемической болезни сердца, специфичных для пола, и кампаний по разработке рекомендаций Американского колледжа кардиологов / AHA, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в США снизилась на 43%.

Краткое описание случая и ведение

Возвращаясь к нашему случаю, пациентка имела стойкие амбулаторные симптомы боли в груди, признаки изменений сегмента ST на ЭКГ покоя после подъема сегмента ST с повышением тропонина, но без обструктивной ИБС в результате эпизода CCTA .Следовательно, у нее может быть диагностирована ИБС без обструктивной ИБС с предшествующим инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Она подвержена высокому риску повторных нежелательных явлений, поэтому можно провести стресс-тестирование с визуализацией, чтобы оценить прогноз и направить лечение. В соответствии с рекомендованными руководящими принципами ее следует лечить с помощью руководящих принципов терапии после ИМпST, включая добавление или замену блокатора кальциевых каналов бета-блокатором и добавление АПФ / БРА, усиление статинов и поддержание терапии низкими дозами аспирина.

Заключение

Распознавание, диагностика и лечение ИБС у женщин в настоящее время субоптимальны, так как женщины часто не получают достаточного диагноза и лечения, что приводит к значительному разрыву в показателях смертности женщин по сравнению с мужчинами. При оценке признаков и симптомов ишемии миокарда у женщин наблюдается большее бремя симптомов, более высокая функциональная инвалидность и более высокая распространенность необструктивной ИБС по сравнению с мужчинами. Эта парадоксальная половая разница, по-видимому, связана с половой патофизиологией ишемии миокарда, включая CMD.Соответственно, термин ИБС больше подходит для обсуждения, касающегося женщин, чем ИБС или ИБС. В соответствии с действующими руководящими принципами, женщины с симптомами, относящиеся к группе промежуточного риска, могут пройти дополнительное тестирование (например, беговая дорожка с физической нагрузкой или визуализация при нагрузке) на предмет ишемии миокарда и прогноза. Женщинам с диагнозом ИБС должны быть назначены основанные на фактических данных лечебные рекомендации. Антиангинальные и антиатеросклеротические стратегии могут быть эффективными для лечения симптомов и ишемии у симптоматических женщин с признаками ишемии и необструктивной ИБС, хотя требуются более проспективные гендерно-специфические исследования для профилактики и улучшения прогноза.Рекомендации по ОКС и стенокардии не основаны на «катетеризации сердца», но предполагают, что доказательства ишемии миокарда и стенокардии подлежат лечению. Упрощенный подход к лечению ИБС с помощью ABC (аспирин, ингибиторы АПФ / БРА, бета-блокаторы, управление холестерином с помощью статинов) может помочь расширить использование существующих руководств и соблюдать их. Необходимы дальнейшие исследования женской ИБС для устранения неблагоприятных гендерных различий по ССЗ у женщин.

Благодарности

Эта работа была поддержана контрактами с Национальными институтами сердца, легких и крови, №№.N01-HV-68161, N01-HV-68162, N01-HV-68163, N01-HV-68164, RO1-HL-073412-01, гранты U0164829, U01 HL649141, U01 HL649241 и гранты от Gustavus and Louis Pfeiffer Research Foundation, Данвилл, Нью-Джерси, Медицинский центр Гильдии женщин Сидарс-Синай, Лос-Анджелес, Калифорния, Общество помощи женской больнице Западной Пенсильвании, Питтсбург, Пенсильвания, и QMED, Inc., Лоуренс-Харбор, Нью-Джерси, и Edythe L. Broad Endowment, Программа исследований и образования женщин в области сердечно-сосудистой системы Барбры Стрейзанд, Программа здоровья женщин Линды Джой Поллин и Фонд стипендий Констанс Остин, Медицинский центр Cedars-Sinai, Лос-Анджелес, и Проект здоровья сердца женщин Erika Glazer, Cedars- Синайский медицинский центр, Лос-Анджелес, Калифорния.

Сноски

У авторов нет финансового конфликта интересов.

Ссылки

Ишемическая болезнь сердца у женщин: историческая перспектива | Кардиология | JAMA Internal Medicine

Информация о естественном течении ишемической болезни сердца у женщин была ограничена до последних лет. Несколько исследований включали женщин, несмотря на то, что болезни сердца являются причиной смерти № 1 среди женщин старше 50 лет и причиной около 500000 смертей ежегодно. За последнее десятилетие знания расширились благодаря сочетанию более широкого участия женщин в медицинских исследованиях, усовершенствованных медицинских технологий и политического давления.Хотя многое еще предстоит узнать, исследователи обнаружили, что ишемическая болезнь сердца у женщин обычно протекает иначе, чем у мужчин. Факторы риска для женщин также отличаются от мужских, отчасти из-за ключевой защитной роли эстрогена. Расширение знаний о женщинах и сердечных заболеваниях может предоставить новые инструменты для врачей, ухаживающих за женщинами с риском сердечных заболеваний.

Проблемы женского здоровья, не связанные с репродуктивной функцией, до 1986 года получали мало внимания и мало финансировались исследованиями.Это было особенно прискорбно в отношении сердечных заболеваний, которые долгое время считались большей угрозой для мужчин, чем для женщин. Недавно исследователи обнаружили, что, хотя у мужчин сердечные заболевания обычно развиваются раньше, чем у женщин, у женщин после инфаркта миокарда прогноз хуже, чем у мужчин. ¹ У женщин также худший прогноз, чем у мужчин, после хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС). ^{2 , 3} Кроме того, смертность от сердечных заболеваний среди афроамериканских женщин вдвое выше, чем у белых женщин, в результате чего ИБС остается основной причиной смерти афроамериканских женщин в возрасте от 30 до 39 лет. ⁴ Задержка в решении проблемы сердечно-сосудистых заболеваний у женщин как отдельного заболевания привела к тому, что в течение многих лет лечили мужчин и женщин, подверженных риску сердечных заболеваний, одинаково, игнорируя особые потребности женщин.

Еще десять лет назад мужчины были образцом в большинстве финансируемых биомедицинских исследований. Национальный институт здоровья (NIH), Бетесда, штат Мэриленд, главный источник финансирования исследований в этой стране, не придерживался политики в отношении включения женщин в крупные исследования, посвященные сердечным заболеваниям, раку и инсульту. ⁵ Тогда предполагалось, что независимо от результатов, результаты будут верными для женщин. С тех пор стало очевидно, что это обобщение было неверным во многих ситуациях. ⁶

Политика Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) до начала 1990-х годов запрещала женщинам детородного возраста участвовать в фазе 1 испытаний лекарственных препаратов, которые проверяют эффективность, безопасность и дозировку новых лекарств. ⁷ Рекомендации также ограничивали участие женщин детородного возраста в более продвинутых испытаниях фазы 2.Кроме того, Главное бухгалтерское управление США обнаружило, что в более продвинутых испытаниях фазы 2 и 3 адекватный анализ данных, касающихся половых различий в безопасности и эффективности, проводился только в 50% случаев в период с 1988 по 1991 год. ⁷ Однако однажды Было одобрено новое лекарство, и на рынке врачи прописали эти лекарства женщинам и мужчинам, предполагая, что женщины и мужчины потребуют одинаковых дозировок, что эффективность будет аналогичной и что побочные эффекты будут одинаковыми.

Руководящие принципы FDA не только не позволяли женщинам детородного возраста участвовать в клинических испытаниях, но также не позволяли женщинам с малой вероятностью забеременеть, например женщинам, использующим противозачаточные средства, женщинам, не ведущим половую жизнь, или женщинам с партнерами, перенесшими вазэктомию. от участия. ⁷ Исключая женщин из этих ранних клинических испытаний, исследователи рисковали упустить связанные с полом различия в профилях побочных эффектов и в соответствующих дозировках лекарств. В результате исследования фазы 3 часто не предназначались для учета этих различий.

Женщины были исключены из испытаний лекарств в детородном возрасте по 2 причинам. После широко разрекламированной трагедии с талидомидом в 1950-х и 1960-х годах возникли опасения по поводу врожденных дефектов. Кроме того, высказывались опасения, что у женщин в постменопаузе, перенесших гистерэктомию или принимавших заместительную терапию эстрогенами будут обнаружены колебания в уровнях эстрогена и прогестерона, которые повлияют на эффективность исследуемых препаратов. ⁷

От текумсе до фрамингема

Обзор ранних лонгитюдных исследований, начатых в 1950-х годах, показывает, что болезни сердца изначально считались более серьезной проблемой для мужчин, чем для женщин. Многие исследования не включали женщин. Другие включали женщин в исследуемую популяцию, но не включали их в отчеты с данными.Третьи добавили женщин в исследуемую популяцию после того, как исследования были проведены в течение некоторого времени.

Исследование Western Collaborative Group — одно из многих проспективных исследований, в которых полностью не учитывались женщины. ⁸ В исследовании, окончательный отчет которого был выпущен в 1975 году, участвовали 257 мужчин, начиная с 1960 или 1961 года, в течение 8 или 9 лет. Исследователи изучили факторы риска ишемической болезни сердца (ИБС) и сообщили о значительной связи между поведением типа А и ИБС. Другое исследование, Los Angeles Heart Study, включало женщин в исследуемую популяцию: 1859 мужчин и 393 женщины. ⁹ Однако женщины не были включены в данные, представленные в первые 10 лет наблюдения, опубликованные в 1964 году. В исследовании сообщалось только о распространенности ишемической болезни сердца среди белых мужчин.

Проект объединения 5, окончательный отчет которого был выпущен в 1978 г., основан на 5 эпидемиологических исследованиях по оценке факторов риска ИБС. ¹⁰ Три исследования были полностью мужскими, а два включали женщин: исследования в Фрамингеме, Массачусетс, и Текумсе, штат Мичиган. ^{11 -14} Тем не менее, в этом анализе исследователи рассматривали только белых мужчин.В исследовании оценивались факторы риска ИБС по отдельности и в сочетании друг с другом. В качестве конечных точек исследования использовались смертельный и нефатальный инфаркт миокарда и внезапная смерть. Такие исследования углубили общие знания о ИБС, но мало что сделали для установления того, как лучше всего лечить женщин с риском сердечных заболеваний или женщин с ИБС.

Другие исследования были начаты как исследования с участием мужчин, и с течением времени их исследуемая популяция менялась. Лонгитюдное исследование старения в Балтиморе (Балтимор, Мэриленд) — это проспективное исследование нормативного старения на уровне сообществ, начатое в 1958 году. ¹⁵ Тем не менее, женщины не включались в исследование до 1978 года. Когда в 1984 году оценивались факторы риска немой ишемии, вызванной физической нагрузкой, оценивалось лишь небольшое количество женщин. Это затрудняло увязку определенных факторов риска с увеличением случаев тихой ишемии или ИБС. ¹⁵

Одним из исследований, в котором участвовали женщины, было исследование Tecumseh, одно из нескольких проспективных лонгитюдных исследований, проведенных в Соединенных Штатах в 1950-х и 1960-х годах для оценки факторов риска сердечных заболеваний в данном сообществе. ^{12 -14} Исследование Текумсе было продолжительным исследованием, начатым в 1959 году для оценки и сравнения факторов риска в фермерском сообществе Текумсе. В исследовании изучалось наличие гипертонии и гиперхолестеринемии у мужчин и женщин, а также распространенность сердечных заболеваний. Исследование 9800 человек дало большой объем информации, подтверждающей, что гипертония и ожирение являются факторами риска ИБС. Исследование также документально подтвердило в 1965 году, что у женщин детородного возраста уровень холестерина ниже, чем у женщин старшего возраста. ¹³

Другими проспективными исследованиями, в которых участвовали женщины, были Фрамингемское исследование и Рочестерский (Рочестер, штат Миннесота) проект ишемической болезни сердца. ¹⁶ Фрамингемское исследование было начато в 1948 году. С тех пор исследование дало большой объем информации о ИБС у мужчин и женщин. В 1980 году исследователи, использующие данные из Фрамингема, обнаружили, что у работающих женщин уровень заболеваемости ИБС не выше, чем у домохозяек. ¹¹

Рочестерский проект по ишемической болезни сердца, в который были включены первые субъекты в 1950 году, исследовал различные факторы риска коронарных заболеваний у женщин. ¹⁶ В отчете 1989 г., посвященном изучению данных с 1960 по 1982 г., было обнаружено, что использование стероидных эстрогенов снижает риск ИБС у женщин в возрасте от 40 до 59 лет, а курение сигарет и гипертония повышают частоту ИБС.

И во Фрамингемском, и в Рочестерском исследованиях сделан вывод, что у женщин со стенокардией протекает доброкачественное течение по сравнению с мужчинами со стенокардией и гораздо более благоприятный исход с меньшим количеством событий, таких как инфаркт миокарда. ^{17 , 18} Отчасти это произошло из-за технологических различий между современными и прошлыми исследованиями.Рутинная коронарная ангиография не входила в оценку в исследованиях Фрамингема и Рочестера. Диагноз стенокардии был установлен только на основании клинических данных и данных электрокардиографии. ¹⁹ Анализ подгруппы исследования хирургии коронарных артерий показал, что до 50% женщин с болью в груди не имели значительной эпикардиальной ИБС, по сравнению только с 17% мужчин с аналогичными симптомами и нормальной коронарной анатомией. ²⁰ Это открытие предполагает, что клинические проявления боли в груди у женщин не являются специфическими индикаторами ИБС у женщин.Многие женщины, участвовавшие в обоих предыдущих исследованиях, вероятно, страдали некардиальной болью в груди. Ограниченные эпидемиологические данные о женщинах и сердечно-сосудистых заболеваниях, доступные в период с 1950-х по 1970-е годы, способствовали этому чрезмерно положительному портрету женщин и сердечно-сосудистых заболеваний. В конце 1970-х — начале 1980-х годов в нескольких важных клинических испытаниях, одобренных NIH, не участвовали женщины. Одно из таких исследований, «Исследование здоровья врачей», начатое в 1981 году, изучало эффективность аспирина в снижении частоты сердечных заболеваний. ²¹ Поскольку женщины не были включены в исследование, неизвестно, достигают ли они такого же сокращения инфаркта миокарда, как и мужчины. В результате нельзя было сделать никаких выводов о том, полезен ли аспирин для женщин. В других крупных эпидемиологических исследованиях, таких как «Исследования множественных факторов риска ИБС», начавшиеся в 1973 году, также не участвовали женщины. ²²

Официальная политика в отношении женщин и клинических испытаний начала меняться в 1986 году.В том же году NIH установил политику, требующую от исследователей указывать, были ли женщины включены в исследование. Если женщины не были включены в исследование, исследователям нужно было объяснить, почему они этого не сделали. Новая политика, адаптированная по рекомендации Целевой группы службы общественного здравоохранения, ⁵ , была направлена ​​на то, чтобы побудить исследователей оценивать половые различия в своих исследованиях. Однако возникли опасения, что эта политика не соблюдается. В 1990 году группа избранных женщин-законодателей успешно подтолкнула Подкомитетом Палаты представителей по вопросам здоровья и окружающей среды к расследованию деятельности Национального института здоровья.Женщины-конгрессмены Олимпия Сноу, республиканка из штата Мэн (штат Род-Мэн), и Патрисия Шредер, демократ из Колорадо (штат Колорадо), ныне вышедшие на пенсию, играли ведущие роли в расследовании. Марк В. Надель, заместитель директора Главного бухгалтерского управления, обвинил NIH в игнорировании собственной политики. ⁵ Уильям Ф. Рауб, исполнявший обязанности директора NIH в то время, признал, что политика была сформулирована слабо и не применялась в течение нескольких лет. ⁵

Кокус Конгресса по вопросам здоровья женщин, организованный в 1989 г., вынудил NIH пересмотреть свои данные и провести в жизнь политику, установленную в 1986 г.Кокус Конгресса также отвечал за поддержку Закона о возрождении NIH в 1993 году. Потенциальные различия в результатах между двумя полами теперь должны быть изучены во всех исследованиях, финансируемых NIH. В этом случае политики, а не медицинское сообщество, исправили существенную ошибку в том, как проводились исследования, финансируемые NIH.

Задолго до вмешательства государственных чиновников медицинское сообщество все больше интересовалось особенностями женщин и сердечными заболеваниями.Первый семинар Национального института сердца, легких и крови, посвященный ИБС у женщин, состоялся в 1986 году. ²³ Под руководством Нанетт Венгер, доктор медицинских наук, этот семинар стал первым случаем, когда исследователи из нескольких дисциплин собрались, чтобы обсудить текущие данные о сердечных заболеваниях в женщины. Одна из их целей состояла в том, чтобы определить будущие потребности и направления исследований. Они рассмотрели факторы риска, которые важны для женщин, и рассмотрели, действительно ли различия между мужчинами и женщинами были половыми различиями или же они проистекали из других факторов.

Давление со стороны женщин, обеспокоенных появлением новых знаний о неблагоприятных последствиях сердечных заболеваний у женщин, помогло убедить группу государственных чиновников в важности финансирования исследований, касающихся женщин и сердечных заболеваний. Руководящие принципы 1990 года от NIH по финансированию заявок на гранты, касающиеся женщин и болезней сердца, были частично вызваны давлением со стороны Конгресса Конгресса и Подкомитета Палаты представителей по вопросам здоровья и окружающей среды. Кокус, в который вошли женщины-законодатели, такие как Мэри Оакар (штат Огайо), Пэт Шредер, сенатор Барбара Боксер (штат Калифорния) и Мэрилин Ллойд (штат Теннесси), преследовал закон, который сместил финансирование исследований с вопросов репродуктивного здоровья. в одиночку и будет включать такие проблемы, как сердечные заболевания, рак груди и яичников.В том же году федеральное правительство выделило 2 миллиона долларов на создание Управления исследований женского здоровья при Национальном институте здравоохранения для мониторинга включения женщин в клинические испытания, финансируемые агентством. ^{6 , 24}

Вторая конференция Национального института сердца, легких и крови, посвященная изучению женщин и сердечно-сосудистых заболеваний, состоялась в 1992 году. ²³ Конференция под руководством доктора Венгера, Леона Спероффа, доктора медицины, и Барбары Паккард, доктора медицины, была посвящена факторам риска и их модификации. , в том числе использование заместительной терапии эстрогенами.Участники также обсудили различные проявления сердечных заболеваний у женщин по сравнению с мужчинами и трудности диагностического тестирования. Они также изучили риски и эффективность медикаментозной терапии, интервенционного лечения и операции коронарного шунтирования.

В 1993 году еще один барьер на пути к эффективному тестированию лекарств от болезней сердца у женщин был снят, когда FDA изменило свою политику 16-летней давности. ⁷ Политика требовала, чтобы женщины детородного возраста, использующие общепринятые средства контроля рождаемости, были включены в ранние клинические испытания.Кроме того, от FDA требовалось сообщить разработчикам лекарств в фармацевтических фирмах, что они должны использовать достаточное количество женщин, чтобы иметь возможность обнаруживать различия в действиях, дозировках и побочных эффектах лекарств у обоих полов.

Новое внимание, уделяемое женщинам и сердечным заболеваниям, значительно расширило знания в этой области. Из-за множества небольших и крупных исследований, изучающих женщин и ИБС, врачи знают гораздо больше о проявлениях ИБС и факторах риска, которые наиболее важны у женщин.Мы также знаем, как лучше всего продолжить диагностическое обследование и чего ожидать после проведения интервенционных процедур, таких как ангиопластика и коронарное шунтирование.

Например, исследователи определили, что у женщин ИБС развивается примерно на 10 лет позже, чем у мужчин. ²³ В значительной степени это происходит из-за благоприятного воздействия значительных уровней циркулирующих эстрогенов, которые придают женщинам отличный профиль холестерина, которого нет у мужчин.Это преимущество начинается в период полового созревания и не заканчивается до наступления менопаузы. Уровни как общего холестерина, так и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) остаются ниже у женщин, чем у мужчин, до наступления менопаузы. ¹⁷ После этого уровни медленно повышаются. Аналогичным образом, уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) у женщин остается выше, чем у мужчин, и начинает снижаться после менопаузы. ¹⁷

Женщины сталкиваются с особыми факторами риска, хотя некоторые факторы риска одинаковы для обоих полов.Повышенные уровни триглицеридов и низкий уровень ЛПВП представляют больший риск ИБС у женщин по сравнению с повышенными уровнями общего холестерина и ЛПНП, наблюдаемыми у мужчин. ¹⁷ Уровень ЛПВП ниже 1,15 ммоль / л (45 мг / дл), по-видимому, создает значительный риск ИБС у женщин. ^{17 , 25} Фрамингемское исследование было первым исследованием, показавшим, что гиперхолестеринемия у женщин является значительным фактором риска. У женщин с уровнем общего холестерина выше 6,85 ммоль / л (265 мг / дл) вероятность развития ИБС была примерно в два раза выше, чем у женщин с уровнем холестерина 5.30 ммоль / л (205 мг / дл) или ниже. ²⁶

Исследования по первичной профилактике были немногочисленными, но участники Расширенной клинической оценки исследования ловастатина действительно изучали эффективность ловастатина у женщин. ²⁷ Они обнаружили, что уровни общего холестерина и ЛПНП снизились как у женщин, принимающих препарат, так и у мужчин. Уровень ЛПВП также увеличивался одинаково у обоих полов. Скандинавское исследование выживания симвастатина было испытанием вторичной профилактики, в котором участвовали женщины. ²⁸ Исследование показало, что риск нефатальных коронарных событий был значительно снижен как у женщин, так и у мужчин, принимающих симвистатин, по сравнению с теми, кто принимал плацебо. Смертность у женщин существенно не снизилась. Скорее всего, это связано с небольшим количеством смертельных исходов в этой группе. ²⁸

Очевидно, что диабет является более серьезным фактором риска ИБС у женщин, чем у мужчин. ²³ Когда у женщин с диабетом развивается ИБС, они плохо себя чувствуют. По данным исследования здоровья медсестер, сердечно-сосудистые события у женщин с диабетом увеличились до 7 раз.Женщины с диабетом теряют преимущество эстрогена в пременопаузе. Таким образом, они подвергаются такому же риску, что и мужчины, заболеть ИБС в возрасте от 40 лет. ¹⁷

Курение является основным фактором риска как для женщин, так и для мужчин, но курящие женщины могут принести в жертву даже больше, чем мужчины. Курение, по-видимому, сводит на нет преимущество эстрогена, наблюдаемое у некурящих женщин в пременопаузе. Курящие женщины имеют такой же риск развития ИБС, как и мужчины того же возраста. Исследование здоровья медсестер показало, что количество сигарет в день коррелирует с риском инфаркта миокарда и смертельной ИБС.Даже всего от 3 до 5 сигарет в день увеличивают риск развития ИБС для всех женщин, особенно молодых женщин. ²⁹ Этот дополнительный риск может быть устранен, если женщины бросят курить. Через 3 года после отказа от курения риск развития ИБС равен таковому у человека, который никогда не курил. ²³

Сидячий образ жизни также является фактором риска для женщин с ИБС. В 1995 году Гарвардское исследование здоровья выпускников, в котором участвовали только мужчины, показало, что даже скромные упражнения улучшают их выживаемость и значительно снижают риск ИБС. ³⁰ В том же году Коккинос и др. ³¹ показали, что у женщин со средним и высоким уровнем физической подготовки значительно снизились уровни триглицеридов, ЛПНП, глюкозы в крови и артериального давления, а также у них был более высокий уровень ЛПВП по сравнению с женщинами с низким уровнем физической подготовки. уровень физической подготовки.

Еще одним профилактическим испытанием было исследование Group Health Cooperative of Puget Sound. ³² Все участники были женщинами в постменопаузе, перенесшими нефатальный инфаркт миокарда, и их сравнивали со здоровыми людьми из контрольной группы.Риск инфаркта миокарда был значительно снижен у женщин, которые регулярно тренировались, даже при низком или умеренном уровне упражнений, по сравнению с женщинами, которые не тренировались.

На основании результатов исследования «Здоровье медсестер», «Постменопаузального исследования эстрогена / прогестина» и других становится ясно, что заместительная эстрогеновая терапия полезна для сохранения профиля холестерина в пременопаузе и, таким образом, для снижения риска ИБС у женщин. ³³ Исследование здоровья медсестер, финансируемое NIH, было проспективным исследованием, в котором приняли участие 48470 медсестер на протяжении более десяти лет.В начале исследования ни у одной из женщин не было ИБС или рака. Исследователи обнаружили почти 50% -ное снижение заболеваемости ИБС и снижение смертности на 52% у женщин, принимающих заместительную терапию эстрогенами, по сравнению с женщинами в постменопаузе, которые не использовали заместительную гормональную терапию. ³⁴ Постменопаузальное исследование эстроген / прогестиновых интервенций, также финансируемое Национальным институтом здравоохранения и опубликованное в 1995 году, показало значительное улучшение уровней общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов у женщин, принимающих заместительную терапию эстрогенами с прогестероном и без него. ³³ Важно отметить, что это исследование также выявило значительный риск гиперплазии эндометрия в группе женщин, принимавших эстроген без сопротивления. ³⁵ Это привело к рекомендации, что всем женщинам с неповрежденной маткой назначается заместительная эстрогеновая терапия с циклическим приемом прогестерона. Самый важный вопрос, на который нет ответа, заключается в том, вызывает ли длительная заместительная терапия эстрогенами повышенный риск рака груди. Инициатива по женскому здоровью, вероятно, ответит на этот вопрос, когда будет завершена в начале 21 века. ³⁶

Это лишь некоторые из имеющихся в настоящее время испытаний и некоторые клинические данные. В 1990-х годах исследователи начали отвечать на ключевые вопросы о том, чем женщины и мужчины различаются при развитии сердечных заболеваний. Эти различия включают вариацию в возрасте начала ИБС, показатели выживаемости, факторы риска, которые следует использовать при установлении прогностических данных, а также разницу в заболеваемости и смертности после острого инфаркта миокарда или лечения ИБС. Несколько текущих исследований должны значительно расширить наши знания о женщинах и сердечных заболеваниях. ³⁶

Самой амбициозной из них является Инициатива по охране здоровья женщин, цель которой состоит в оценке эффективности заместительной терапии кальцием, терапии витамином D, диеты с низким содержанием жиров и заместительной терапии эстрогенами против остеопороза, ИБС, рака груди и других заболеваний в женщины. В этом проспективном 9-летнем исследовании будут участвовать 1400 женщин.

Другие ключевые исследования включают Ангиографическое исследование у женщин и Исследование замещения эстрогенов и атеросклероза, в обоих из которых будет оцениваться эффективность заместительной гормональной терапии в изменении течения ИБС у женщин. ³⁶ Другое исследование, «Оценка ишемической болезни сердца у женщин», будет пытаться определить, можно ли улучшить диагностическое тестирование у женщин. ³⁶ Ожидается, что эти 3 исследования будут завершены до 2000 года.

По мере увеличения знаний о женщинах и сердечных заболеваниях, практикующие получат новые инструменты для борьбы с сердечными заболеваниями у женщин и их предотвращения. Хотя был достигнут значительный прогресс, на многие вопросы еще предстоит ответить. Врачи в будущем могут получить больше знаний о том, как адаптировать свои усилия по профилактике и лечению к особым потребностям женщин на основе результатов исследований, проводимых в настоящее время.

Принята к публикации 7 августа 1997 г.

Отпечатки: Джоан Л. Томас, доктор медицины, отделение кардиологии, Highland Hospital, 1000 South Ave, Rochester, NY 14620.

Недоступно, Отчет Национальных институтов здравоохранения: возможности для исследований женского здоровья. Bethesda, Md Национальные институты здравоохранения 2991; 1-34

Wenger НедСперофф LedPackard Кровать Труды конференции NHLBI: Сердечно-сосудистые заболевания и болезни у женщин. Гринвич, Conn LeJacq Communications Inc, 1993;

Болезни сердца у женщин — что нужно знать каждому

Национальная одежда Красный день поддерживает здоровье женского сердца и уникальность женского сердца

Февраль объявлен месяцем сердца в Америке, а в ближайшую пятницу, 7 февраля, отмечается Национальный день красной одежды, посвященный укреплению здоровья сердца женщин.Сейчас хорошее время для женщин и мужчин, чтобы узнать о сердечных заболеваниях у женщин.

Go Red for Women — это глобальная инициатива Американской кардиологической ассоциации (AHA) по искоренению сердечных заболеваний и инсульта у женщин.

Основанная в 2004 году с целью восполнить пробел в осведомленности, Go Red быстро превратилась во всемирное движение, направленное на устранение препятствий, с которыми сталкиваются женщины на пути к хорошему здоровью и благополучию.

Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему представляют наибольшую угрозу для здоровья женщин, но почти 80% сердечных приступов можно предотвратить.
Вот дилемма: 50% женщин испытывают атипичные симптомы «ишемической» болезни сердца, которая вызвана недостаточным кровоснабжением (кровообращением), доставляющим кислород к сердцу.

Потенциально смертельная проблема возникает из-за закупорки сердечных артерий. Вот почему он называется ишемическим . Этот медицинский термин означает снижение кровоснабжения. Коронарные артерии снабжают сердце кислородом, который ему необходим для работы — для поддержания жизни.

К сожалению, реальность такова, что меньше женщин, чем мужчин с ишемической болезнью сердца, направляют на диагностическое обследование или терапевтическое вмешательство, такое как ангиопластика (стентирование) или шунтирование.И даже после такого вмешательства результаты у женщин хуже, чем у мужчин.

Почему это так важно? Потому что болезни сердца — убийца номер один для мужчин и женщин в Соединенных Штатах.

Почти полмиллиона американских женщин ежегодно страдают сердечными приступами. Из них 42% умирают в течение одного года. Таким образом, около 250 000 женщин в этой стране умирают от сердечных приступов каждый год, в шесть раз больше, чем от рака груди!

Это считается национальным кризисом, поэтому AHA и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) за последнее десятилетие сделали здоровье сердца женщин приоритетом в национальных программах по просвещению женщин, а также их медицинских работников и семей. об уникальной природе женского сердца.

Кампания Go Red for Women призвана стать катализатором перемен, направленных на улучшение жизни женщин.

В 1970-е годы считалось, что ишемическая болезнь сердца (также известная как ишемическая болезнь сердца) — это только мужское заболевание, как и рак простаты. Отчасти это произошло из-за того, что у большинства женщин ишемическая болезнь сердца развивается через десять или два десятилетия позже, после менопаузы, когда утрачивается защитный эффект естественного эстрогена.

Таким образом, женщины, как правило, старше, чем мужчины, и имеют более сопутствующие медицинские проблемы, такие как гипертония, диабет и ожирение, сопровождающие их сердечные заболевания.

Кроме того, в ранних клинических испытаниях стресс-тестирования в качестве диагностики ишемической болезни сердца у женщин с признаками / симптомами снижения кровотока и положительным стресс-тестом были нормальные коронарные артерии, видимые на ангиограмме, что привело к заключению, что стресс-тестирование было «ненадежным. У женщин заболевание коронарной артерии было редкостью, а симптомы были из других источников, часто называемых «стрессом» или «тревогой».

Проблема заключалась в том, что по мере улучшения лечения сердечных заболеваний в течение следующих нескольких десятилетий и снижения уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний этого не происходило с женщинами.Наконец, медицина «поумнела», и в начале 2000-х было проведено важное исследование WISE (оценка женского ишемического синдрома).

Чтобы понять ишемическую болезнь сердца и важность этого исследования, важно понимать, что сердце — это мышца и нуждается в крови для доставки кислорода, как и любой другой мышце в организме.

Артерии, питающие сердечную мышцу, известны как коронарные артерии. Эти артерии разветвляются, как ветви дерева, заканчиваясь маленькими «веточками», известными как капилляры.Более крупные артерии располагаются на поверхности сердца, они видны на ангиограммах и подвергаются ангиопластике с применением стентов или шунтирования в случае значительной закупорки. Это долгое время был основным методом диагностики и лечения ишемической болезни сердца.

Исследование WISE впервые показало важность более мелких сосудов — «микрососудистых коронарных артерий», которые по большей части игнорировались. Эти крошечные кровеносные сосуды могут спазмировать или неадекватно расслабляться и вызывать значительное препятствие кровотоку к тканям сердца, вызывая боль в груди или сердечные приступы.

И разве вы не знаете, эта форма сердечных заболеваний чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Это помогает объяснить разницу в симптомах, результатах тестирования и лечении у многих женщин по сравнению с мужчинами.

К сожалению, оптимальное лечение этой формы ишемической болезни сердца все еще плохо изучено. Основа терапии — это доступные в настоящее время лекарства от болезней сердца и решительный толчок к снижению риска.

Итак, как женщинам и тем, кто о них заботится, лучше всего заботиться о своих сердцах?

Снижение факторов риска имеет решающее значение
Старение и семейный анамнез ранних сердечных заболеваний являются факторами риска, которые мы не можем изменить.Но другие традиционные факторы риска, такие как курение сигарет, неконтролируемая гипертония, неконтролируемый диабет, повышенный уровень холестерина, ожирение и малоподвижный образ жизни, находятся в наших руках.

У нас есть возможность вносить изменения — снижать факторы риска — которые повлияют на частоту и течение сердечных заболеваний и спасут наши жизни.

Вооруженные этими знаниями, нам надлежит взять под контроль свое здоровье и позаботиться о том, чтобы мы активно снижали индивидуальный риск сердечных заболеваний.

У нас есть возможность снизить факторы риска, которые повлияют на частоту и течение сердечных заболеваний и спасут наши жизни.
Также важно знать о влиянии новых нетрадиционных факторов риска, которые мы начинаем понимать, таких как воспаление определенного аутоиммунного заболевания, гипертонические расстройства при беременности, гестационный диабет и депрессия.

И, наконец, женщины должны знать о симптомах, как классических, так и атипичных, которые могут предвещать ишемическую болезнь сердца.

Таким образом, традиционные симптомы включают боль / давление в груди, распространяющиеся вверх по левой челюсти и вниз по левой руке, сильную тошноту, головокружение и связанный с этим холодный пот.

Атипичные симптомы могут включать стойкую изжогу, боль в спине, атипичную боль в груди, утомляемость / слабость или учащенное сердцебиение.

Обращение за своевременным медицинским советом и обсуждение всего спектра ишемической болезни сердца со своим кардиологом, включая роль как эпикардиальной, так и микрососудистой коронарной болезни, позволит женщинам быть партнерами в области здоровья своего сердца и их самым большим защитником.

Женский кардиологический центр Института сердца в Стоуни-Брук предлагает комплексный подход к устранению гендерных различий в сердечном здоровье и сердечных заболеваниях посредством лечения, обучения и исследований, разработанных специально для женщин. Наш университетский центр является первым в своем роде в районе Лонг-Айленда и Нью-Йорка. Мы предоставляем широкий спектр услуг специально для женщин. Мы фокусируемся на оценке рисков, оценке и управлении рисками. Плюс полный комплекс заботы о женском сердце.

Узнайте больше о том, что полезно для всех, от CDC. См. Раздел Института сердца Стоуни-Брук. Часто задаваемые вопросы о женском сердце . Для консультации с нашими кардиологами звоните по телефону 631-44-HEART (444-3278).

Гормональная терапия и болезни сердца

Номер 565 (Заменяет № 420, ноябрь 2008 г. Подтвержден в 2020 г.)

Комитет по гинекологической практике

Этот документ отражает новые клинические и научные достижения на дату выпуска и может быть изменен.Информация не должна толковаться как предписывающая исключительный курс лечения или процедуры, которым необходимо следовать.

РЕЗЮМЕ: Менопаузальная гормональная терапия не должна использоваться для первичной или вторичной профилактики ишемической болезни сердца в настоящее время. Доказательств недостаточно, чтобы сделать вывод о том, что длительная терапия эстрогенами или гормональная терапия улучшает сердечно-сосудистые исходы. Тем не менее, недавние данные свидетельствуют о том, что женщины в ранней менопаузе с хорошим сердечно-сосудистым здоровьем имеют низкий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов и должны рассматриваться как кандидаты для использования терапии эстрогенами или конъюгированного конского эстрогена плюс прогестин для облегчения симптомов менопаузы.Есть некоторые свидетельства, которые подтверждают «гипотезу времени», согласно которой положительный эффект для сердечно-сосудистой системы может быть получен, когда терапия эстрогенами или гормональная терапия используются близко к началу менопаузы, но взаимосвязь продолжительности терапии с сердечно-сосудистыми исходами требует дальнейшего изучения. . Клиницисты должны поощрять здоровый для сердца образ жизни и другие стратегии для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в период менопаузы. Поскольку некоторым женщинам в возрасте 65 лет и старше может потребоваться системная гормональная терапия для лечения вазомоторных симптомов, Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует не прекращать плановую отмену системного эстрогена в возрасте 65 лет.Как и в случае с более молодыми женщинами, использование гормональной терапии и терапии эстрогенами должно быть индивидуальным, исходя из соотношения риска и пользы каждой женщины и клинических проявлений.

Существуют разногласия относительно того, оказывает ли гормональная терапия (ГТ) кардиозащитный эффект. Клинические данные, накопленные за два десятилетия, свидетельствуют о том, что женщины, принимающие эстроген плюс прогестин HT или только эстрогеновую терапию (ЭТ), получают защиту от ишемической болезни сердца (ИБС). Эти в основном обсервационные исследования продемонстрировали превосходные профили здоровья сердечно-сосудистой системы среди участников, которые использовали либо ГТ, либо ЭТ 1 2 3 4 5 6 7 8.Однако выводы этих исследований подверглись критике по методологическим причинам. Противоречивые данные крупных проспективных клинических испытаний, в том числе Инициативы по охране здоровья женщин (WHI) 9 и Исследование сердца и эстроген / прогестиновая заместительная терапия (HERS) 10 11, ставят под сомнение кардиозащитные эффекты HT и ET. Более поздние рандомизированные контролируемые клинические испытания были проведены в ответ на критику методологий в некоторых исследованиях и с целью более полной оценки роли ГТ и ЭТ в защите от ИБС у женщин в менопаузе.Недавние доказательства кардиозащитных эффектов ГТ и ЭТ при назначении женщинам, близким к наступлению менопаузы, вызвали дебаты относительно возможности «гипотезы времени», означающей, что женщины, недавно пережившие менопаузу, могут с большей вероятностью получить пользу от ГТ. чем женщины, находящиеся в менопаузе в течение 10 и более лет или старше 60 лет 12 13 14.

Одно рандомизированное слепое плацебо-контролируемое исследование (исследование HERS) и одно последующее рандомизированное неслепое исследование с последующим наблюдением (исследование Исследование HERS II) изучали, влияет ли конъюгированный конский эстроген и медроксипрогестерона ацетат на риск ИБС у женщин в менопаузе с установленной ИБС 10 11.После 4,1 года и последующих 2,7 года наблюдения соответственно, эти исследования не продемонстрировали общего снижения риска ИБС у женщин с основным заболеванием сердца. У женщин, получавших конъюгированный конский эстроген и медроксипрогестерона ацетат, наблюдалось 52% -ное увеличение случаев ИБС (нефатальный инфаркт миокарда или смерть от ИБС) в первый год в группе ГТ по сравнению с группой плацебо (42,5 на 1000 человеко-лет по сравнению с 28,0 на 1000 человеко-лет). человеко-лет) 10. В 2002 г. WHI опубликовал первые результаты своего исследования по профилактике ИБС после 5.Наблюдение за преимущественно здоровыми женщинами в период менопаузы в течение 2 лет. 9. Исследование было прекращено досрочно из-за сообщений о неблагоприятных сердечно-сосудистых эффектах и ​​ухудшении глобального индекса (сводный баланс рисков и преимуществ, включая два основных исхода: ИБС и инвазивное лечение). рак груди, а также инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, рак эндометрия, колоректальный рак, перелом шейки бедра и смерть по другим причинам). ГТ не только не обеспечила защиты от ИБС, но и привела к увеличению на 29% случаев связанных с ИБС событий (37 против 30 на 10 000 женщин-лет), которые развились вскоре после рандомизации.Примечательно, что большинство случаев ИБС, связанных с применением ГТ, были нефатальными инфарктами миокарда, и не было значительных различий в общей смертности от ИБС (отношение рисков 1,18; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,70–1,97). В отличие от предыдущих рандомизированных исследований 11-15, результаты WHI связывают использование ГТ с повышением риска инсульта на 41%, в основном несмертельных событий (29 против 21 на 10 000 женщин-лет), которые стали очевидными между первым и вторым годом использования 9. Время- Анализ тенденций показал, что риск ИБС начал возникать сразу после начала ГТ.

После среднего периода наблюдения 6,8 лет результаты группы ET в исследовании WHI были опубликованы до запланированного периода наблюдения из-за отсутствия улучшения риска ИБС (первичный результат) и увеличения частоты инсульта 16. Это исследование ET выявило несколько заметных отличий от первоначальных публикаций исследования WHI, таких как возможное умеренное снижение риска ИБС из-за кумулятивных эффектов длительного использования одного эстрогена. Никаких различий в заболеваемости ИБС среди получавших ЭТ по сравнению с плацебо не наблюдалось.

Вслед за вышеупомянутыми исследованиями WHI исследователи WHI опубликовали множество последующих исследований. В соответствии с предыдущими отчетами, анализ, направленный на выявление влияния ГТ на факторы риска ИБС, выявил более высокие профили липидов, инсулина и глюкозы у ГТ по сравнению с плацебо 17.

Возраст и влияние гормональной терапии

Средний возраст участников исследования Срок испытания WHI составил 63 года. Было высказано предположение, что результаты могут не относиться к женщинам моложе 63 лет, недавно пережившим менопаузу, которые с большей вероятностью начнут лечение.В попытке определить влияние возраста на риск ИБС при использовании ГТ, данные WHI были стратифицированы в соответствии с возрастом участников и продолжительностью менопаузы 18. Это исследование показало, что влияние ЭТ или ГТ на риск ИБС может частично зависеть от возраст на момент начала лечения; однако этот вывод может быть связан с отсутствием основного заболевания сердца в популяции WHI в отличие от популяции HERS, в которой участники постменопаузы имели ИБС. В последующем анализе WHI, который был сосредоточен на женщинах в возрасте 50–59 лет, при анализе в соответствии с типом лечения, тенденция к снижению общей смертности при использовании ЭТ или ГТ была отмечена у женщин, как правило, в течение первых 10 лет после менопаузы 18.Когда данные были объединены по индивидуальному типу лечения, общая смертность снизилась на 30% при использовании ЭТ или ГТ (95% ДИ, 0,51–0,96). У женщин в возрасте 50–59 лет статины и аспирин не снижают смертность.

В исследовании WHI Coronary Artery Calcium Study приняли участие 1064 женщины в возрасте 50-59 лет, которые ранее были включены в группу ET WHI 19. Поскольку коронарные атеросклеротические бляшки были связаны с будущим риском ИБС, исследователи использовали компьютерную томографию сердца для определения степень кальциевой нагрузки коронарных артерий.Результаты исследования показали, что общее распределение показателей кальцификации коронарных артерий было ниже среди тех, кто получал ЭТ, по сравнению с теми, кто получал плацебо ( P = 0,03). Кроме того, для тех, кто придерживался схемы приема исследуемых препаратов (80% приверженности лечению в течение 5 и более лет), использование ЭТ было связано со значительным снижением кальцификации коронарных артерий (отношение шансов, 0,64; 95% ДИ, 0,46–0,91; P = 0,01). Это предварительное доказательство с использованием маркеров суррогатного исхода требует подтверждения его клинической значимости и корреляции с клиническими исходами.Тем не менее, это предполагает, что ЭТ может снизить факторы риска ИБС и может обеспечить защиту сердечно-сосудистой системы у женщин, недавно переживших менопаузу.

Дальнейшие данные свидетельствуют о том, что женщины, которым вводили ЭТ сразу после овариэктомии, имеют более низкую распространенность кальция в коронарных артериях 20 по сравнению с женщинами, которым ЭТ не вводили после овариэктомии. Хотя это свидетельство является косвенным, оно добавляет дополнительную поддержку гипотезе о времени защиты сердечно-сосудистой системы ЭТ.

Дополнительные переменные также могут влиять на сердечно-сосудистые эффекты ГТ и ЭТ, включая выбор прогестина.Хотя синтетический ацетат медроксипрогестерона является сосудосуживающим, природный прогестерон, как известно, обладает вазорасслабляющим действием 21, 22 и, как было показано, оказывает либо нейтральный, либо слегка благотворный эффект на артериальное давление 23 24. В отличие от большинства синтетических прогестинов, прогестерон оказывает незначительное влияние или не оказывает его вовсе. снижение уровней холестерина липопротеинов высокой плотности 21 и по сравнению с его действием на холестерин липопротеинов низкой плотности, фосфолипиды липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов очень низкой плотности и триглицериды липопротеинов очень низкой плотности 25.Поскольку было показано, что пероральный микронизированный прогестерон обеспечивает защиту эндометрия от стимуляции эстрогенами и защищает от гиперплазии эндометрия и карциномы 26, 27, 28, его можно использовать вместо синтетических прогестинов.

Несмотря на недавние данные, доказательств недостаточно, чтобы сделать вывод о том, что длительное использование ЭТ или ГТ улучшает сердечно-сосудистые исходы 12. Тем не менее, недавние данные свидетельствуют о том, что женщины в ранней менопаузе с хорошим сердечно-сосудистым здоровьем имеют низкий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов и следует рассматривать как кандидатов на использование ЭТ или конъюгированного конского эстрогена плюс прогестин (медроксипрогестерона ацетат или микронизированный прогестерон) для облегчения симптомов менопаузы 13.

Текущие исследования, в том числе исследование Kronos Early Estrogen Prevention Study, оценивают изменения суррогатных маркеров риска ИБС (включая толщину интимы сонной артерии и накопление коронарного отложения кальция, вызванного ГТ) среди участников, которые получали конъюгированный конский эстроген или трансдермальные пластыри с эстрадиолом в сочетании с циклический пероральный микронизированный прогестерон. Еще одна текущая оценка, исследование раннего и позднего вмешательства с применением эстрадиола, рандомизирует женщин на основе количества лет с момента менопаузы (менее 6 лет или 10 лет или более) для получения либо ЭТ (перорального эстрадиола-17β, 1 мг в день; женщины с матка также будет использовать вагинальный гель прогестерона) или плацебо 29.Как и в исследовании ранней профилактики эстрогенов Kronos, первичной конечной точкой является изменение толщины интима-медиа сонной артерии. Предполагаемая дата завершения — июль 2013 г., исследование раннего и позднего вмешательства с эстрадиолом позволит оценить различия между ранним и поздним началом ГТ.

Американское гериатрическое общество не рекомендует использовать системный эстроген, с прогестинами или без них, у пациентов в возрасте 65 лет и старше из-за доказательств канцерогенного потенциала (груди и эндометрия) и отсутствия кардиозащитного эффекта и когнитивной защиты у пожилых женщин 30.Поскольку эта рекомендация была включена в предложенный набор данных и информации об эффективности здравоохранения, некоторые стипендиаты были уведомлены медицинскими планами, в которых они участвуют, о том, что им не следует назначать системный эстроген женщинам в возрасте 65 лет и старше. Кроме того, некоторые пожилые пациенты сообщают, что страховщики больше не покрывают рецепты на системные эстрогены. Поскольку некоторым женщинам в возрасте 65 лет и старше может потребоваться системная ГТ для лечения вазомоторных симптомов, Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует не прекращать плановую отмену системного эстрогена в возрасте 65 лет.Как и в случае с более молодыми женщинами, использование ГТ и ЭТ должно быть индивидуализировано в зависимости от соотношения риска и пользы каждой женщины и клинических проявлений. Вагинальный эстроген может быть вариантом для женщин, которых больше всего беспокоит атрофия влагалища. В рамках общего процесса принятия решений гинеколог должен помочь пациенту взвесить риски и преимущества приема ГТ или ЭТ. Когда стипендиаты прописывают этим пациентам системный эстроген, они могут посоветовать им уточнить у своих страховщиков, будет ли оплачен рецепт.

Заключение

Менопаузальная ГТ в настоящее время не должна использоваться для первичной или вторичной профилактики ИБС. Недавние исследования показывают, что ГТ не увеличивает риск ИБС у здоровых женщин, недавно переживших менопаузу. Есть некоторые свидетельства, которые подтверждают гипотезу о сроках, которая утверждает, что сердечно-сосудистая польза может быть получена, когда ЭТ или ГТ используются близко к началу менопаузы. Взаимосвязь продолжительности терапии с сердечно-сосудистыми исходами требует дальнейшего изучения.Кроме того, необходимы дополнительные исследования прогестерона по сравнению с синтетическими прогестинами. Клиницисты должны поощрять здоровый для сердца образ жизни и другие стратегии для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в период менопаузы. При назначении ЭТ и ГТ также можно учитывать вопросы качества жизни. Использование ГТ и ЭТ должно быть индивидуальным, исходя из соотношения пользы и риска каждой женщины и клинических проявлений. Некоторым женщинам может потребоваться расширенная терапия из-за стойких симптомов.

Что такое сердечно-сосудистые заболевания? — Всемирная федерация сердца

По данным Всемирной организации здравоохранения, до 80% всех сердечных приступов и инсультов можно предотвратить.Большинство смертей от сердечно-сосудистых заболеваний вызвано такими факторами риска, как высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, ожирение или диабет, которые в значительной степени можно предотвратить или контролировать с помощью здорового питания, регулярных физических упражнений и отказа от них. табак. Также очень важно следить за своим кровяным давлением, уровнем холестерина и сахара в крови.

Здоровое и сбалансированное питание имеет решающее значение для поддержания здоровья сердца и системы кровообращения.Здоровая диета должна включать широкий выбор необработанных и свежих продуктов, в том числе большое количество фруктов и овощей (не менее пяти порций каждый день), цельнозерновые, орехи и продукты с низким содержанием насыщенных жиров, сахара и соли. Остерегайтесь обработанных пищевых продуктов, которые часто содержат большое количество соли, и пейте много воды!

Для улучшения и поддержания вашего здоровья требуется всего 30 минут физической активности средней интенсивности пять дней в неделю.Взрослые (в возрасте 18–65 лет) и пожилые люди (65+) должны стремиться заниматься не менее 150 минут физической активности средней интенсивности или не менее 75 минут физической активности высокой интенсивности каждую неделю. Дети и подростки должны заниматься физической активностью средней и высокой интенсивности не менее 60 минут каждый день.

Постарайтесь сделать упражнения регулярной частью своей жизни: используйте лестницу вместо лифта, выйдите из автобуса на несколько остановок раньше и оставшуюся часть пути пройдитесь пешком. Активный образ жизни также является отличным способом снять стресс и контролировать свой вес, которые являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Снижение риска избыточного веса и ожирения обычно включает уменьшение количества калорий, потребляемых из жиров и сахаров, увеличение дневной нормы потребления фруктов, овощей, цельного зерна и орехов, а также регулярные физические упражнения. По крайней мере, 60 минут упражнений большую часть дней в неделю помогут вам поддерживать здоровую массу тела.

Если вы бросите курить, риск ишемической болезни сердца снизится вдвое в течение года и со временем вернется к нормальному уровню.Избегайте задымленных помещений: пассивное курение значительно увеличивает риск сердечного приступа. Все формы табака вредны, и безопасного уровня воздействия табака не существует. Если у вас возникли проблемы с отказом от табака, поговорите со своим врачом о разработке индивидуального плана, отвечающего вашим потребностям.

Как и в случае с табаком, не существует безопасного уровня употребления алкоголя, а вредное воздействие алкоголя намного перевешивает любые потенциальные защитные преимущества.Хотя меньшее употребление алкоголя может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, данные показывают, что идеальная ситуация для здоровья — это вообще не пить. Даже умеренно пьющие люди замечают преимущества для здоровья, когда перестают употреблять алкоголь.

Знание чисел — важная часть здоровья сердца. Регулярная проверка артериального давления, уровня холестерина и сахара в крови важна для определения и контроля риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

• Знайте свое кровяное давление: Высокое кровяное давление или гипертония — одна из основных причин сердечного приступа и инсульта. Обычно у него нет симптомов, поэтому важно регулярно проверять его и, при необходимости, принимать необходимые меры для его снижения, которые могут включать изменения в питании, повышенную физическую активность и прием лекарств.
• Знайте свой холестерин: Высокий уровень холестерина в крови также увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, включая сердечные приступы и инсульты.Уровень холестерина в крови обычно можно контролировать с помощью здоровой диеты и, при необходимости, с помощью соответствующих лекарств.
• Знайте уровень сахара в крови: Высокий уровень сахара в крови или гипергликемия — распространенная проблема для людей с диабетом. Более высокий уровень сахара в крови увеличивает риск сердечных приступов и инсультов, поэтому важно знать свои цифры и принимать все необходимые меры предосторожности, чтобы контролировать уровень сахара в крови.

Если у вас более высокий риск развития сердечных заболеваний или инсульта, вам может потребоваться прием лекарств, чтобы снизить этот риск.Это могут быть статины для снижения уровня холестерина в крови, низкие дозы аспирина для предотвращения образования тромбов, инсулин для лечения диабета и таблетки для снижения артериального давления. Принимайте лекарства, которые прописал ваш врач, и обязательно придерживайтесь своего режима.

Чем раньше будет обращена помощь, тем больше шансов на полное выздоровление. Узнайте о СЛР и получите сертификат в своей местной организации, чтобы вы могли помочь в случае внезапной остановки сердца.

Женщины и болезни сердца — Heart Foundation

Около 50 женщин-киви умирают от болезней сердца каждую неделю, что делает их крупнейшим убийцей Новой Зеландии. Мы смотрим на риски сердечно-сосудистых заболеваний у женщин и на то, что может повлиять на сердечно-сосудистые заболевания.

Болезни сердца — основная причина смерти женщин-киви, но многие люди не знают об этой статистике, поскольку считают, что это «мужское заболевание».

Последние данные Министерства здравоохранения показывают, что более 3 000 женщин Новой Зеландии умирают каждый год в результате сердечного заболевания, и в настоящее время более 65 000 женщин живут с этим заболеванием.

Когда женщинам следует пройти проверку сердца?

Женщины без известных факторов риска:

Женщины со значительными известными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний:

Маори, женщины из Тихоокеанского региона или Южной Азии:

Женщины с диабетом 2 типа:

• В рамках ежегодного диабетического обзора

Женщины с тяжелыми психическими заболеваниями:

Что подвергает женщин риску сердечных заболеваний?

Женщины и мужчины в значительной степени имеют одинаковые факторы риска сердечных заболеваний.Курение, избыточный вес или ожирение, высокое кровяное давление и диабет, а также семейная история проблем с сердцем — все это способствует повышенному риску сердечного приступа.

Однако во многих случаях женщины более уязвимы к этим факторам риска, чем мужчины. Это потому, что:

• Никотин метаболизируется быстрее, поэтому курение создает больший риск для женщин
• Женщины с диабетом подвергаются большему риску сердечных заболеваний, чем мужчины с диабетом
• Семейный анамнез сердечных заболеваний может быть более сильным предиктором у женщин

Несмотря на схожие факторы риска, сердечные заболевания у женщин чаще развиваются в более позднем возрасте.Это связано с тем, что риск для женщин значительно возрастает после наступления менопаузы.

Факторы риска, специфичные для женщин:

• Женщины с гестационным диабетом или преэклампсией во время беременности имеют более высокий риск сердечных заболеваний в более позднем возрасте
• Некоторые исследования показали, что женщины, страдающие гормональными дисфункциями, такими как как синдром поликистозных яичников перед менопаузой, имеют повышенный риск сердечных заболеваний в более позднем возрасте

Распространенные типы сердечных заболеваний у женщин:

• Микроваскулярная стенокардия (также известная как сердечный синдром X)
• Ишемическая микрососудистая болезнь (также известное как болезнь мелких сосудов)
• Спонтанное расслоение коронарной артерии (SCAD)
• Спазм коронарной артерии (иногда называемый «стенокардией Принцметала»)

Менопауза и болезнь сердца

Менопауза — естественное событие, которое возникает, когда яичники перестают производить яйца и эстроген и прогестерон (два основных гормона, связанных с репродуктивным циклом).Считается, что женщина находится в менопаузе, если ее период (или менструальный цикл) прекратился более чем на 12 месяцев. Средний возраст большинства женщин в период менопаузы — 52 года.

Менопауза влияет на организм женщины разными способами.

Увеличивает:

• Липиды низкой плотности («плохой» холестерин), которые повышают общий уровень холестерина в крови
• Артериальное давление
• Жир тела
• Инсулинорезистентность — которая может препятствовать расщеплению сахара в организме и тем самым увеличивать риск развития диабета

Может измениться:

• Метаболизм (процесс, с помощью которого ваше тело превращает пищу и напитки в энергию).Снижение метаболизма может создать ряд проблем, например, повышение артериального давления, холестерина и увеличение веса.
• Распределение жира в организме. Отложения жира вокруг туловища, а не на бедрах (иногда их называют «яблочной» формой тела), увеличивают риск сердечных заболеваний даже у женщин с нормальным весом.

Гормональная заместительная терапия (ЗГТ) может предложить некоторую защиту от сердечных заболеваний и инсульта в первые 10 лет менопаузы.

Для большинства женщин использование оральных контрацептивов относительно безопасно.Однако это немного увеличивает риск сердечных заболеваний, сердечного приступа, тромбов и инсульта. Для курящих женщин или пожилых женщин этот риск увеличивается. Ваш врач должен обсудить с вами эти риски, прежде чем вам назначат противозачаточные таблетки.

Как беременность влияет на ваше сердце?

Во время беременности вашему сердцу приходится работать намного тяжелее, чем обычно, поскольку у него гораздо больший объем крови, который нужно перекачивать по вашему телу. У большинства женщин объем крови увеличивается на 30-50%.

Могу ли я забеременеть, если у меня болезнь сердца или сердечная недостаточность?

Если у вас уже есть сердечное заболевание или диагностировано сердечное заболевание, всегда сначала проконсультируйтесь с врачом, прежде чем пытаться забеременеть. Существует ряд рисков, которые вам, возможно, придется учитывать в зависимости от вашего состояния и принимаемых лекарств.

Гестационный диабет и болезни сердца

Гестационный диабет — это тип диабета, который возникает во время беременности. Часто признаки или симптомы отсутствуют, но вы будете проверены на это во время беременности.

Наличие гестационного диабета означает, что вы подвергаетесь более высокому риску развития диабета 2 типа в более позднем возрасте, что, в свою очередь, увеличивает риск сердечного приступа или инсульта.

Преэклампсия и болезни сердца

Преэклампсия — это серьезное заболевание, которым страдают около 5% беременных женщин, которое определяется по таким симптомам, как скачки артериального давления, белок в моче, сильный отек рук и ног и головные боли или проблемы со зрением.

Хотя преэклампсия проходит после беременности, это означает, что вы подвержены повышенному риску сердечных заболеваний.Фактически, данные свидетельствуют о том, что у беременных женщин, у которых развивается преэклампсия, более чем в два раза выше риск сердечного приступа или инсульта в более позднем возрасте.

Как минимум две женщины-киви умирают от сердечного приступа каждый день. Изучите предупреждающие знаки, характерные для женщин.

Болезни сердца у женщин: недостаточная диагностика и недостаточное лечение

Февраль — это Американский месяц сердца и подходящее время для признания недавнего снижения смертности женщин от сердечно-сосудистых заболеваний.Повышение осведомленности женщин и медицинских работников привело к лучшему уходу и, по крайней мере, частично является причиной более низкого уровня смертности от сердечных заболеваний, наблюдаемого за последнее десятилетие.

Однако борьба с женскими сердечными заболеваниями еще далека от завершения. Осведомленность улучшилась, но реальность сердечных заболеваний у женщин остается недооцененной. Американская кардиологическая ассоциация только что опубликовала первое научное заявление о «Острый инфаркт миокарда у женщин» , в котором содержится «всесторонний обзор текущих данных о клинических проявлениях, патофизиологии, лечении и исходах у женщин с острым инфарктом миокарда».”

Рассмотрим следующее:

• От болезней сердца умирает больше женщин, чем от любой другой причины, включая рак. Только половина американок осведомлена об этом факте.
• У женщин с острым коронарным синдромом (ОКС) «атипичные» симптомы возникают чаще, чем у мужчин. Большинство женщин все еще не осознают эти предупреждающие признаки сердечного приступа.
• Женщины с ОКС реже получают соответствующее лечение, чем мужчины.
• У женщин выше показатели повторной госпитализации, повторного инфаркта миокарда и смерти в первый год после ОИМ.

Почти каждый узнает классическое проявление острого инфаркта миокарда (ОИМ), будь то у мужчины или женщины: сокрушительная боль в груди, иррадиация боли в левую руку, тошнота, потливость и одышка. Эта «типичная» презентация драматична, требует внимания и призывает к действию. Не заблуждайтесь, боль в груди — самый частый симптом сердечного приступа как у мужчин, так и у женщин.

Но как насчет более тонких «атипичных» симптомов, таких как боль, которая не сокрушает, а описывается как острая, жгучая или болезненная? Как насчет боли в других местах, помимо груди, таких как верхняя часть спины, рука, шея, челюсть или верхняя часть живота? Как насчет одышки, необычной усталости или одышки, головокружения, беспокойства, общей слабости, несварения желудка или учащенного сердцебиения? Хотя эти симптомы могут показаться небольшими поводами для беспокойства, все они оказались «атипичными» симптомами ОИМ у женщин.Особо следует отметить, что женщины с ОИМ, но без боли в груди , имеют более высокий риск смерти. Большинство женщин (и врачей?) Этого не знают, и исследования показывают, что женщины откладывают обращение за лечением по поводу ОИМ из-за множества факторов, включая недостаточную осведомленность.

После обращения за лечением женщины с ОИМ с большей вероятностью, чем мужчины, будут недолечены и недооценены, у них будет больше осложнений, худшие исходы и более высокая смертность. Отчасти это несоответствие может быть связано с задержкой обращения за медицинской помощью.Тем не менее, некоторые различия могут быть связаны с медицинской версией гендерной предвзятости, которая включает недооценку атипичных симптомов и недооценку факторов риска практикующими врачами. В научном заявлении AHA содержится призыв к расширению и совершенствованию исследований сердечно-сосудистых заболеваний у женщин и излагается 10 приоритетов для улучшения результатов у женщин с ОИМ, включая повышение осведомленности женщин и медицинских работников об атипичных симптомах и клинических проявлениях.

Научное заявление AHA от 2016 г. предоставляет убедительные данные о том, что диагностика и лечение женщин с ОКС остаются серьезной проблемой в здравоохранении.Данные по претензиям от The Doctors Company подтверждают, что отсроченная и пропущенная диагностика у женщин с ОКС также продолжает быть источником судебных исков о халатности. В период с 2007 по 2013 год компания Doctors Company изучила 41 закрытую жалобу, касающуюся неправильного диагноза женщинам с сердечными заболеваниями. Скорее всего, подали в суд на врачей первичного звена (50%), за ними следовали кардиологи (22%) и врачи скорой помощи (17%). Двумя ключевыми факторами, способствовавшими этим утверждениям, были неадекватная оценка пациента и неудача / задержка с заказом консультации или направления.Это согласуется с темой недостаточной диагностики и недостаточного лечения, выделенной в Заявлении AHA.

Сообщество пациентов, возглавляемое такими организациями, как Американская кардиологическая ассоциация и ее кампания Go Red For Women, оказало влияние на повышение осведомленности и активности в отношении сердечных заболеваний у женщин. Медицинское сообщество также добилось успехов в повышении осведомленности и лечении сердечных заболеваний у женщин с помощью исследований и лечения, основанного на фактических данных. Однако вместе пациенты и медицинские сообщества пробежали только первую милю марафона в своем стремлении победить сердечные заболевания у женщин.