Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Лечение венозной недостаточности и венозной трофической язвы – это командная работа, в которой важную роль играет и сам пациент. Если пациент понимает суть своего заболевания и его причины, если лечение проходит не- прерывно благодаря поддержке как семейного врача, так и семейной медсестры и врача-специалиста, то это помогает выздоровлению и в самых тяжелых случаях. Поскольку, к сожалению, от причины возникновения язвы нельзя полностью избавиться, то лечение венозной недостаточности должно длиться всю жизнь во избежание повторного возникновения язв.

Настоящее руководство для пациента дает простые рекомендации о том, как можно предотвратить возникновение язв и как лечить уже имеющиеся язвы.

Венозная трофическая язва – это хроническая, часто плохо заживающая язва голени, причиной которой является заболевание вен. Обычно язва раз- вивается в нижней трети голени, около лодыжки, на внутренней стороне голени.

Причиной венозных трофических язв являются:

Расширения вен, которые могут быть обусловлены наследственной слабостью соединительной ткани и часто представлены у многих членов одной семьи. В расширенных венах нижних конечностей венозные клапаны не закрываются полностью, и часть крови, двигающейся по направлению к сердцу, перетекает через незакрывшиеся венозные клапаны обратно, и таким образом давление крови в венах нижних конечностей, и прежде всего в голени, поднимается.
Реже расширения вен возникают как следствие какого-либо другого состояния (беременность, опухоли в брюшной полости), из-за которого поток крови по направлению к сердцу затруднен.
Воспаление стенок вен, которое повреждает непосредственно клапаны вен и является причиной венозной недостаточности.

 

 

Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв. Нужно знать о симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры. Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день. Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению. По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом. Хроническое заболевание требует постоянного лечения. Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению. Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.

  Кровообращение состоит из артериальной, венозной и капиллярной части. Артерии несут кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами во все ткани тела. Вены же представляют собой собирательную систему, которая транспортирует кровь назад по направлению к сердцу. В венах кровь протекает из вен нижних конечностей по направлению к сердцу. Такое движение обеспечивают венозные клапаны, направляющие кровь в одном направлении и мышечный насос (мышцы голени), которые работают при физической нагрузке.

Если вены расширены и венозные клапаны повреждены вследствие перенесенного ранее воспаления, происходит обратный отток крови и застой крови в нижней части венозной системы. Стенка вен становится более тонкой и ее пропускаемая способность увеличивается. Это приводит к возникновению отеков в нижних конечностях, прежде всего в области лодыжек. Отек увеличивается к вечеру и уменьшается к утру, после того, как человек находится долгое время в горизонтальном положении. Если отек долгое время не проходит, через тонкую стенку вен кровоток начинают покидать красные кровяные тельца, которые окрашивают кожу в коричневато-фиолетовый оттенок. В коже нарушается обмен веществ, кожа и подкожные ткани истончаются, она становится сухой и развивается экзема. Если отек не лечить, может возникнуть плохо заживающая венозная трофическая язва (обычно после микротравмы).

Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

 

 

• Наследственность: доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
• Лишний вес: лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
• Пол: Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
• Возраст: частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
• Долгое пребывание на ногах и сидя: продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
• Курение ухудшает кровообращение.
• Беременность(сти): В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.

 

• Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
• Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
• К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
• На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.

Фото 1. Расширенные вены на голени

Факт отека можно установить, нажав пальцем на переднюю поверхность нижней части голени. Под пальцем возникнет вмятина, которая исчезнет через несколько минут. Причиной отека является увеличение пропускной способности стенок венозных сосудов, из-за того, что давление в них увеличивается.

 

  
Изменение цвета кожи на голени является опасным сигналом того, что хроническая венозная недостаточность достигла фазы, во время которой имеется повышенный риск возникновения язвы.
 
Признаки, свидетельствующие об опасности возникновения язв:

• Покраснения в области лодыжки.
• Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
• Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского. Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
• Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
• Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.

Фото 3. Варикозная (сухая) экзема

Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна

Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

 

 
Венозная трофическая язва развивается обычно в результате долговременного присутствия повышенного давления в венозной системе, и при помощи эффективных профилактических мер возникновения язвы можно избежать.
 
Для этого:

• Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т. е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
• Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
• Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
• Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
• Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
• Питание должно быть здоровым.
• Постарайтесь снизить излишний вес.
• Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
• Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.

 
Венозная трофическая язва возникает на фоне предыдущего долговременного изменения кожи обычно после микротравмы (например, укус комара, царапина) в нижней области голени. Отек и нарушения обмена веществ в ткани приводят к тому, что язва начинает понемногу увеличиваться, поверхность ее может быть изначально покрыта коричневатой или черноватой коркой. Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

 

Не смотря на то, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной возникновения хронических язв нижних конечностей, существует группа других заболеваний, которые также приводят к возникновению язв нижних конечностей.
 
Часто пациенты с язвами беспокоятся, может ли из-за язвы возникнуть гангрена, которая может привести к ампутации конечности. На самом деле венозная язва не вызывает гангрену. Гангрена возникает из-за нарушений артериального кровообращения, вследствие которой ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Язвы на ногах могут быть и такими, при которых поврежденными могут быть как венозная, так  и артериальная система кровообращения.

Кроме этого, есть и некоторые другие состояния организма, которые вызывают возникновение язв. В таких случаях перед началом компрессионной терапии нужно провести основательное обследование у семейного врача или у ангиохирурга.

Обязательно проинформируйте своего семейного врача, если у Вас есть диабет, гипертония, неврологические заболевания, заболевания суставов и желудочно-кишечного тракта, а также если у Вас есть злокачественная опухоль. Семейный врач сможет помочь Вам в выяснении истинной причины возникновения язв.

 

Медицинское компрессионное лечение проводится при помощи эластичного бинта или лечебного чулка, которые оказывают давление с внешней стороны и таким образом помогают работе венозных клапанов и улучшает кровоток в венах. Ночью компрессионные средства использовать не нужно. Компрессионная
терапия не применяется для лежачих больных.

Компрессионное лечение является главным методом лечения хронической венозной недостаточности и венозной трофической язвы, устраняющим основную причину данного заболевания. Самым важным в этом лечении является его непрерывность.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

• улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
• уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
• уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
• уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:

• уменьшает давление на ткани
• уменьшает воспаление
• способствует улучшению заживления тканей

В качестве компрессионного лечения можно использовать специальные компрессионные чулки или эластичные бинты.
 

Компрессионные чулки разделяют на компрессионные классы
Чулки I, II, III и IV компрессионного класса очень эффективны в лечении веноз- ной недостаточности. Решение о том, какого именно класса чулок нужно выбрать, принимает врач в зависимости от имеющегося уровня венозной недостаточности и состояния артерий нижних конечностей. В случае сопутствующей артериальной недостаточности слишком большая компрессия может привести к ухудшению кро- воснабжения ног.

Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицински- ми вспомогательными средствами. Лечебный чулок обязательно должен быть подобран индивидуально согласно размерам пациента. Поскольку первое одевание лечебного чулка может оказаться очень сложным, попросите продавца Вам помочь. При  необходимости попросите вспомогательные средства для натягивания чулка.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на купленные лечебные чулки.

Выбирая компрессионные чулки обязательно проследите, чтобы на упаковке чулок был знак EU. В таком случае можно быть уверенным, что чулок даст необходимую компрессию.

Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Верхний край лечебного чулка не должен достигать паха, а только высоты складки ягодиц. Гольфы не должны быть выше уровня двух сантиметров от коленного сустава. Лечебные чулки имеют широкую, мягкую фиксируемую верхнюю часть (кант), которая не позволяет чулкам соскальзывать вниз.
 
Кроме лечебных гольфов и чулков можно использовать и лечебные колготки. Предпочтение нужно давать лечебным чулкам и колготкам, но и постоянное ношение лечебных гольф будет конечно лучше, чем отказ от компрессионного лечения.
 
В продаже имеются и профилактические чулки, предназначенные для профилактики тромбоза, которые носят во время операций и после них (обычно белые чулки). Они не подходят для лечения венозной недостаточности!
 

Как одевать компрессионные чулки?
Одной из причин того, что компрессионное лечение не приносит результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования.
 
Действительно, в начале чулки очень плотные. Поскольку нога в отеке, то часто натягивание чулка не удается. Все же есть несколько медицинских вспомогательных средств, которые облегчают надевание лечебного чулка на ногу. Например, есть специальная рама, на которую надевают лечебный чулок и затем в него скользящим движением помещают ногу.
 
В случае чулка без носка в качестве вспомогательного медицинского средства можно использовать мешочек со скользящей поверхностью или шелковый платок, который помещают на носок стопы и чулок натягивают скользящим способом на ногу. Позднее вспомогательное средство удаляют через открытый носок чулка.
 
В случае чулка с закрытым носком нужно вывернуть лечебный чулок, и, начиная с пальцев ног и ступни, постепенно натянуть чулок наверх. Можно использовать специальную скользящую пленку, фиксируемую под ступней и на голени, которая поможет при натягивании лечебного чулка.

Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Если одевание лечебного чулка все же не удается, то уменьшение отеков нужно начать с применения компрессионных бинтов.

 

Компрессионные бинты являются хорошей альтернативой компрессионным чулкам в случае, если у пациента есть проблемы с надеванием компрессионного чулка через язву. Следует предпочитать растягивающиеся эластичные бинты с шириной больше 10 см и длиной больше 7 метров, так как они дают лучший результат. Если бинт кажется жестким и раздражает кожу, то под бинт можно поместить хлопчатобумажную трубчатую повязку, которую обычно используют под гипсом. Бинт помещают на ногу утром сразу после того как Вы проснетесь, то есть в тот момент, когда отек еще не успел образоваться. Перевязку с сильным давлением начинают со ступни и двигаются перевязочными кругами вверх таким образом, чтобы следующий круг покрывал 2/3 предыдущего. Последний круг перевязки фиксируется при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать имеющиеся в упаковке бинта булавки – они предназначены только для закрепления самого рулона бинта.
 
Компрессионные медицинские средства должны обеспечивать необходимое давление: самым большим давление должно быть в области нижней трети голени и оно должно уменьшаться по направлению к сердцу.

Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату

Фото 13. Перевязку начинают со ступни, сразу же у пальцев, слегка натягивая бинт. Самое сильное давление должно быть в области лодыжки

Фото 14. Эластичный бинт закрепляется на голени при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать булавки, прилагаемые к упаковке бинта

Фото 15. Перевязку области бедра начинают стоя с верхней части голени, по направлению вверх давление должно уменьшаться

Фото 16. Компрессионный бинт

 

Важно начинать лечение с утра, когда конечность еще не отекла или отек еще небольшой. Давление можно увеличивать постепенно. Самое большое давление должно быть в нижней части голени и уменьшаться по направлению вверх. Для того чтобы понять, достаточна ли величина давления, действующего в области лодыжки, нужно на нижнюю часть голени поместить манжету от аппарата для измерения давления и накачать его до давления 30 мм рт. ст. – это будет для Вас сравнительным показателем ощущения достаточного уровня давления и для лечебного чулка.
 
С точки зрения достижения конечной цели лечения очень важно его постоянство. Лечебные чулки или компрессионные средства перевязки нужно использовать каждый день и от этих процедур не освобождают ни визит к врачу, ни другие события. Достаточно однократного возникновения отека и усилия, направленные на проведенное до этого долговременное лечение, окажутся потраченными напрасно.
 
Одной из причин того, что компрессионное лечение не дает результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования. Однако без постоянного лечения нельзя ожидать и улучшения состояния.

 

Физическая активность играет очень важную роль в лечении венозной недостаточ- ности. Прогулка в умеренном темпе помогает лучше закачивать кровь наверх благодаря работе мышц голени. Также действует и поездки на велосипеде. Если физическая активность по какой-либо причине невозможна, то помогут упражнения по сгибанию и разгибанию ступней (см. Приложение 1). Самым неподходящим для пациента является долговременное стояние или сидение в одной позе. В таких случаях пациент должен найти возможность иногда пройтись или полежать с поднятыми ногами – это для того, чтобы вены, находящиеся под большим давлением, могли бы освободиться от лишнего объема крови. Поместите под колени, голени и ступни подушки таким образом, чтобы ступни были на 20-30 см выше, чем ягодицы и чтобы лежать было удобно. Желательно полежать в такой позе по крайней мере 20-30 минут, при необходимости повторяя такие сеансы несколько раз в день. Хотя бы 30 минут в день нужно ходить пешком.

 

Эффективность использования пищевых добавок в лечении венозных трофических язв не доказана. В случае если пациент чувствует, что получает при употреблении пищевых добавок облегчение, то использование таких добавок, покупаемых в аптеках, не противопоказано.
 
 
Интенсивность боли в случае язвы очень индивидуальна. В некоторых случаях обезболивающие средства нужны только перед процедурой перевязки, в других случаях — боль может быть очень сильной и требует постоянного использования обезболивающих. Обсудите прием обезболивающих со своим семейным врачом, так как если необходимое количество принимаемых обезболивающих средств постоянно растет, то целесообразнее использовать более сильные обезболивающие или комбинировать их с другими лекарствами. При необходимости помощь можно получить в кабинетах консультации по боли, имеющихся при крупных больницах.
 
 
При заболеваниях вен частой проблемой бывает сухая и отшелушивающаяся кожа на голенях, которая требует ухода. В таких случаях помощь можно получить при применении продающихся в аптеках базовых кремов. Кремы, продающиеся в аптеках, не вызывают аллергии и восстанавливают естественный уровень влажности в зонах сухой кожи. В случае влажной экземы рекомендуется использование цинковой пасты. Если состояние кожи не улучшается, нужно обратиться за советом к семейному врачу.
 
 
В зависимости от своего характера и используемых средств лечения, язва нуждается в постоянной перевязке, которая может длиться месяцы и даже годы. Часто процедуру перевязки проводит обученная семейная медсестра или домашняя медсестра. В то же время и сам пациент и его близкие должны обладать основными знаниями о лечении язв и быть способными к самостоятельной смене бинтов. Самостоятельная смена бинтов позволяет пациентам быть более гибкими в планах каждодневной жизни, что для них более удобно. С вопросами, касающимися с лечением язвы, можно обратиться к семейной медсестре и домашней медсестре.
 
Старайтесь избегать выбора неправильных средств для лечения язв, поскольку лечение должно зависеть от состояния язвы и ее фазы развития. Не используйте для лечения язвы домашние средства (подорожник, листья капусты, печёный лук и др.).
 
   

• При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
• Вымойте руки.
• Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
• Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
• Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
• По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
• При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
• В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
• Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
• Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном

Фото 18. Для удаления гнойного, плохо пахнущего покровного слоя язвы используйте антисептики для промывания язв

Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном

Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву

Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв

Фото 22. Зафиксируйте средство для ухода за язвой при помощи эластичного
бинта без сильного давления, но надежно

 

Язва проходит в своем заживлении несколько фаз, которые требуют при этом разных средств по уходу за язвами. Современные средства по уходу за язвами формируются из таких веществ, которые позволяют менять перевязку реже и при этом обеспечивают подходящую для заживления язвы среду. Консультантом по выбору конкретного средства выступают или семейная медсестра или домашняя медсестра.
 
Расходы на большую часть средств по уходу за язвами компенсирует Больничная касса на основании выписанного семейным врачом или врачом-специалистом дигирецепта.
 
Не держите язву открытой! Если язва будет сохнуть на открытом воздухе, то ее состояние ухудшится и при этом увеличивается риск возникновения инфекции.
 
Также на открытую язву нельзя наносить домашние средства лечения (как подорожник, листья капусты и др.), поскольку открытая язва является воротами внесения инфекций.

 
 

Поскольку хроническая венозная трофическая язва требует долговременного лечения, всегда есть возможность, что в ходе лечения может возникнуть язвенная инфекция. Признаками обострения хронической инфекции не обязательно являются покраснение, гнойный верхний слой или повышенная температура – симптомы могут быть и незаметнее.
 
Обратитесь к врачу, если:

• Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
• Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
• На краях язвы возникли так называемые «карманы».
• Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
• Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.

 
Семейный врач может рекомендовать использование средств лечения язв с антибактериальным эффектом или при необходимости назначить противовос- палительное лечение.

Фото 23. Инфицированная хроническая язва

 

Заживление хронической язвы может несмотря на эффективное лечение продлиться несколько месяцев. Несмотря на то, что язва заживёт, по-прежнему никуда не денется причина, по которой возникла язва. Часто пациенты после заживления язвы больше не утруждают себя компрессионным лечением и отказываются от использования лечебных чулков и бинтов. Однако достаточно только одного эпизода отека — и может возникнуть новая язва. Для избегания возникновения новой язвы важны ключевые слова – пожизненное и постоянное компрессионное лечение.

Фото 24. Заживающая язва

 

Пластика кожи. Для кого? Почему? Когда? Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то врач-специалист принимает решение о необходимости пластики кожи. Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы. Новая язва (рецидив) возникает приблизительно у половины пациентов и причиной его является именно прерывание компрессионного лечения после заживления язвы. Достаточно только кратковременного скачка давления в венах – и пересаженная кожа отмирает и возникает новая язва.

Фото  25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

 

Часто венозная трофическая язва не является единственной проблемой пациента. У пациента могут быть и сформировавшаяся сердечная недостаточность, диабет и другие заболевания, которые могут мешать заживлению язвы. Обсудите свои проблемы со здоровьем со своим семейным врачом, который сможет по- мочь Вам держать сопутствующие заболевания под контролем.
 
 
Венозная трофическая язва является долговременной проблемой, осложняющей каждодневную жизнь пациента. Для того чтобы справиться с ней, необходима помощь разных специалистов. Ключ к решению проблемы заживления язвы на- ходится в руках самого пациента и для достижения успеха требуется постоянная работа по предписанному врачом лечебному плану.

 

 

 

• Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
• Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
• Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000

• В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.

• Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
• Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
• Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.

 
 

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка

Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком

Фото 3. Вытаскиваемый карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым и закрытым носком

Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

 

 

1. Newton, H. Assessment of a venouslegulcer. Wound Essentials, Vol5, 2010, 69–78.
2. Newton, H. Eczema associated with venous leg ulcers. Wound Essentials, Vol9. 2014, 72–78
3. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendation. Wounds International, 2015.
4. Newton, H. Top tips for managing venous leg ulcers. Wounds International, Vol3, 2012.
5. Sinha, S., Sreedharan, S. Management of venouslegulcer in generalpractice – a practicalguideline. http://www.racgp.org.au/afp/2014/september.
6. Moffatt, C. Compression Therapy in Practice. Wounds UK, 2007.
7. Anderson, I. What is venous leg ulcer. Wounds Essentials, Vol4, 2009.
8. Collins, L., Seraj, S., Jefferson, T. Diagnosis and Treatment of VenousUlcers http://www. aafp.org/afp/2010/0415/p989.html.
9. Leg Ulcrs. Patient information http//www. Circulationfoundation.org.uk.
10. Griffin, J. Assessment and management of venouslegulcers.Wound Care Today, 2014,Vol 1, No 1.
11. Carmel, J. E. Venous Ulcers. Acute and chronic wounds2012, chapter 12, 194–2013.

 

Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Лечение венозной недостаточности и венозной трофической язвы – это командная работа, в которой важную роль играет и сам пациент. Если пациент понимает суть своего заболевания и его причины, если лечение проходит не- прерывно благодаря поддержке как семейного врача, так и семейной медсестры и врача-специалиста, то это помогает выздоровлению и в самых тяжелых случаях. Поскольку, к сожалению, от причины возникновения язвы нельзя полностью избавиться, то лечение венозной недостаточности должно длиться всю жизнь во избежание повторного возникновения язв.

Настоящее руководство для пациента дает простые рекомендации о том, как можно предотвратить возникновение язв и как лечить уже имеющиеся язвы.

Венозная трофическая язва – это хроническая, часто плохо заживающая язва голени, причиной которой является заболевание вен. Обычно язва раз- вивается в нижней трети голени, около лодыжки, на внутренней стороне голени.

Причиной венозных трофических язв являются:

Расширения вен, которые могут быть обусловлены наследственной слабостью соединительной ткани и часто представлены у многих членов одной семьи. В расширенных венах нижних конечностей венозные клапаны не закрываются полностью, и часть крови, двигающейся по направлению к сердцу, перетекает через незакрывшиеся венозные клапаны обратно, и таким образом давление крови в венах нижних конечностей, и прежде всего в голени, поднимается.
Реже расширения вен возникают как следствие какого-либо другого состояния (беременность, опухоли в брюшной полости), из-за которого поток крови по направлению к сердцу затруднен.
Воспаление стенок вен, которое повреждает непосредственно клапаны вен и является причиной венозной недостаточности.

 

 

Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв. Нужно знать о симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры. Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день. Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению. По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом. Хроническое заболевание требует постоянного лечения. Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению. Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.

  Кровообращение состоит из артериальной, венозной и капиллярной части. Артерии несут кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами во все ткани тела. Вены же представляют собой собирательную систему, которая транспортирует кровь назад по направлению к сердцу. В венах кровь протекает из вен нижних конечностей по направлению к сердцу. Такое движение обеспечивают венозные клапаны, направляющие кровь в одном направлении и мышечный насос (мышцы голени), которые работают при физической нагрузке.

Если вены расширены и венозные клапаны повреждены вследствие перенесенного ранее воспаления, происходит обратный отток крови и застой крови в нижней части венозной системы. Стенка вен становится более тонкой и ее пропускаемая способность увеличивается. Это приводит к возникновению отеков в нижних конечностях, прежде всего в области лодыжек. Отек увеличивается к вечеру и уменьшается к утру, после того, как человек находится долгое время в горизонтальном положении. Если отек долгое время не проходит, через тонкую стенку вен кровоток начинают покидать красные кровяные тельца, которые окрашивают кожу в коричневато-фиолетовый оттенок. В коже нарушается обмен веществ, кожа и подкожные ткани истончаются, она становится сухой и развивается экзема. Если отек не лечить, может возникнуть плохо заживающая венозная трофическая язва (обычно после микротравмы).

Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

 

 

• Наследственность: доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
• Лишний вес: лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
• Пол: Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
• Возраст: частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
• Долгое пребывание на ногах и сидя: продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
• Курение ухудшает кровообращение.
• Беременность(сти): В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.

 

• Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
• Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
• К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
• На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.

Фото 1. Расширенные вены на голени

Факт отека можно установить, нажав пальцем на переднюю поверхность нижней части голени. Под пальцем возникнет вмятина, которая исчезнет через несколько минут. Причиной отека является увеличение пропускной способности стенок венозных сосудов, из-за того, что давление в них увеличивается.

 

  
Изменение цвета кожи на голени является опасным сигналом того, что хроническая венозная недостаточность достигла фазы, во время которой имеется повышенный риск возникновения язвы.
 
Признаки, свидетельствующие об опасности возникновения язв:

• Покраснения в области лодыжки.
• Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
• Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского. Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
• Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
• Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.

Фото 3. Варикозная (сухая) экзема

Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна

Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

 

 
Венозная трофическая язва развивается обычно в результате долговременного присутствия повышенного давления в венозной системе, и при помощи эффективных профилактических мер возникновения язвы можно избежать.
 
Для этого:

• Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т.е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
• Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
• Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
• Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
• Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
• Питание должно быть здоровым.
• Постарайтесь снизить излишний вес.
• Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
• Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.

 
Венозная трофическая язва возникает на фоне предыдущего долговременного изменения кожи обычно после микротравмы (например, укус комара, царапина) в нижней области голени. Отек и нарушения обмена веществ в ткани приводят к тому, что язва начинает понемногу увеличиваться, поверхность ее может быть изначально покрыта коричневатой или черноватой коркой. Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

 

Не смотря на то, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной возникновения хронических язв нижних конечностей, существует группа других заболеваний, которые также приводят к возникновению язв нижних конечностей.
 
Часто пациенты с язвами беспокоятся, может ли из-за язвы возникнуть гангрена, которая может привести к ампутации конечности. На самом деле венозная язва не вызывает гангрену. Гангрена возникает из-за нарушений артериального кровообращения, вследствие которой ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Язвы на ногах могут быть и такими, при которых поврежденными могут быть как венозная, так  и артериальная система кровообращения.

Кроме этого, есть и некоторые другие состояния организма, которые вызывают возникновение язв. В таких случаях перед началом компрессионной терапии нужно провести основательное обследование у семейного врача или у ангиохирурга.

Обязательно проинформируйте своего семейного врача, если у Вас есть диабет, гипертония, неврологические заболевания, заболевания суставов и желудочно-кишечного тракта, а также если у Вас есть злокачественная опухоль. Семейный врач сможет помочь Вам в выяснении истинной причины возникновения язв.

 

Медицинское компрессионное лечение проводится при помощи эластичного бинта или лечебного чулка, которые оказывают давление с внешней стороны и таким образом помогают работе венозных клапанов и улучшает кровоток в венах. Ночью компрессионные средства использовать не нужно. Компрессионная
терапия не применяется для лежачих больных.

Компрессионное лечение является главным методом лечения хронической венозной недостаточности и венозной трофической язвы, устраняющим основную причину данного заболевания. Самым важным в этом лечении является его непрерывность.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

• улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
• уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
• уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
• уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:

• уменьшает давление на ткани
• уменьшает воспаление
• способствует улучшению заживления тканей

В качестве компрессионного лечения можно использовать специальные компрессионные чулки или эластичные бинты.
 

Компрессионные чулки разделяют на компрессионные классы
Чулки I, II, III и IV компрессионного класса очень эффективны в лечении веноз- ной недостаточности. Решение о том, какого именно класса чулок нужно выбрать, принимает врач в зависимости от имеющегося уровня венозной недостаточности и состояния артерий нижних конечностей. В случае сопутствующей артериальной недостаточности слишком большая компрессия может привести к ухудшению кро- воснабжения ног.

Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицински- ми вспомогательными средствами. Лечебный чулок обязательно должен быть подобран индивидуально согласно размерам пациента. Поскольку первое одевание лечебного чулка может оказаться очень сложным, попросите продавца Вам помочь. При  необходимости попросите вспомогательные средства для натягивания чулка.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на купленные лечебные чулки.

Выбирая компрессионные чулки обязательно проследите, чтобы на упаковке чулок был знак EU. В таком случае можно быть уверенным, что чулок даст необходимую компрессию.

Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Верхний край лечебного чулка не должен достигать паха, а только высоты складки ягодиц. Гольфы не должны быть выше уровня двух сантиметров от коленного сустава. Лечебные чулки имеют широкую, мягкую фиксируемую верхнюю часть (кант), которая не позволяет чулкам соскальзывать вниз.
 
Кроме лечебных гольфов и чулков можно использовать и лечебные колготки. Предпочтение нужно давать лечебным чулкам и колготкам, но и постоянное ношение лечебных гольф будет конечно лучше, чем отказ от компрессионного лечения.
 
В продаже имеются и профилактические чулки, предназначенные для профилактики тромбоза, которые носят во время операций и после них (обычно белые чулки). Они не подходят для лечения венозной недостаточности!
 

Как одевать компрессионные чулки?
Одной из причин того, что компрессионное лечение не приносит результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования.
 
Действительно, в начале чулки очень плотные. Поскольку нога в отеке, то часто натягивание чулка не удается. Все же есть несколько медицинских вспомогательных средств, которые облегчают надевание лечебного чулка на ногу. Например, есть специальная рама, на которую надевают лечебный чулок и затем в него скользящим движением помещают ногу.
 
В случае чулка без носка в качестве вспомогательного медицинского средства можно использовать мешочек со скользящей поверхностью или шелковый платок, который помещают на носок стопы и чулок натягивают скользящим способом на ногу. Позднее вспомогательное средство удаляют через открытый носок чулка.
 
В случае чулка с закрытым носком нужно вывернуть лечебный чулок, и, начиная с пальцев ног и ступни, постепенно натянуть чулок наверх. Можно использовать специальную скользящую пленку, фиксируемую под ступней и на голени, которая поможет при натягивании лечебного чулка.

Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Если одевание лечебного чулка все же не удается, то уменьшение отеков нужно начать с применения компрессионных бинтов.

 

Компрессионные бинты являются хорошей альтернативой компрессионным чулкам в случае, если у пациента есть проблемы с надеванием компрессионного чулка через язву. Следует предпочитать растягивающиеся эластичные бинты с шириной больше 10 см и длиной больше 7 метров, так как они дают лучший результат. Если бинт кажется жестким и раздражает кожу, то под бинт можно поместить хлопчатобумажную трубчатую повязку, которую обычно используют под гипсом. Бинт помещают на ногу утром сразу после того как Вы проснетесь, то есть в тот момент, когда отек еще не успел образоваться. Перевязку с сильным давлением начинают со ступни и двигаются перевязочными кругами вверх таким образом, чтобы следующий круг покрывал 2/3 предыдущего. Последний круг перевязки фиксируется при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать имеющиеся в упаковке бинта булавки – они предназначены только для закрепления самого рулона бинта.
 
Компрессионные медицинские средства должны обеспечивать необходимое давление: самым большим давление должно быть в области нижней трети голени и оно должно уменьшаться по направлению к сердцу.

Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату

Фото 13. Перевязку начинают со ступни, сразу же у пальцев, слегка натягивая бинт. Самое сильное давление должно быть в области лодыжки

Фото 14. Эластичный бинт закрепляется на голени при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать булавки, прилагаемые к упаковке бинта

Фото 15. Перевязку области бедра начинают стоя с верхней части голени, по направлению вверх давление должно уменьшаться

Фото 16. Компрессионный бинт

 

Важно начинать лечение с утра, когда конечность еще не отекла или отек еще небольшой. Давление можно увеличивать постепенно. Самое большое давление должно быть в нижней части голени и уменьшаться по направлению вверх. Для того чтобы понять, достаточна ли величина давления, действующего в области лодыжки, нужно на нижнюю часть голени поместить манжету от аппарата для измерения давления и накачать его до давления 30 мм рт. ст. – это будет для Вас сравнительным показателем ощущения достаточного уровня давления и для лечебного чулка.
 
С точки зрения достижения конечной цели лечения очень важно его постоянство. Лечебные чулки или компрессионные средства перевязки нужно использовать каждый день и от этих процедур не освобождают ни визит к врачу, ни другие события. Достаточно однократного возникновения отека и усилия, направленные на проведенное до этого долговременное лечение, окажутся потраченными напрасно.
 
Одной из причин того, что компрессионное лечение не дает результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования. Однако без постоянного лечения нельзя ожидать и улучшения состояния.

 

Физическая активность играет очень важную роль в лечении венозной недостаточ- ности. Прогулка в умеренном темпе помогает лучше закачивать кровь наверх благодаря работе мышц голени. Также действует и поездки на велосипеде. Если физическая активность по какой-либо причине невозможна, то помогут упражнения по сгибанию и разгибанию ступней (см. Приложение 1). Самым неподходящим для пациента является долговременное стояние или сидение в одной позе. В таких случаях пациент должен найти возможность иногда пройтись или полежать с поднятыми ногами – это для того, чтобы вены, находящиеся под большим давлением, могли бы освободиться от лишнего объема крови. Поместите под колени, голени и ступни подушки таким образом, чтобы ступни были на 20-30 см выше, чем ягодицы и чтобы лежать было удобно. Желательно полежать в такой позе по крайней мере 20-30 минут, при необходимости повторяя такие сеансы несколько раз в день. Хотя бы 30 минут в день нужно ходить пешком.

 

Эффективность использования пищевых добавок в лечении венозных трофических язв не доказана. В случае если пациент чувствует, что получает при употреблении пищевых добавок облегчение, то использование таких добавок, покупаемых в аптеках, не противопоказано.
 
 
Интенсивность боли в случае язвы очень индивидуальна. В некоторых случаях обезболивающие средства нужны только перед процедурой перевязки, в других случаях — боль может быть очень сильной и требует постоянного использования обезболивающих. Обсудите прием обезболивающих со своим семейным врачом, так как если необходимое количество принимаемых обезболивающих средств постоянно растет, то целесообразнее использовать более сильные обезболивающие или комбинировать их с другими лекарствами. При необходимости помощь можно получить в кабинетах консультации по боли, имеющихся при крупных больницах.
 
 
При заболеваниях вен частой проблемой бывает сухая и отшелушивающаяся кожа на голенях, которая требует ухода. В таких случаях помощь можно получить при применении продающихся в аптеках базовых кремов. Кремы, продающиеся в аптеках, не вызывают аллергии и восстанавливают естественный уровень влажности в зонах сухой кожи. В случае влажной экземы рекомендуется использование цинковой пасты. Если состояние кожи не улучшается, нужно обратиться за советом к семейному врачу.
 
 
В зависимости от своего характера и используемых средств лечения, язва нуждается в постоянной перевязке, которая может длиться месяцы и даже годы. Часто процедуру перевязки проводит обученная семейная медсестра или домашняя медсестра. В то же время и сам пациент и его близкие должны обладать основными знаниями о лечении язв и быть способными к самостоятельной смене бинтов. Самостоятельная смена бинтов позволяет пациентам быть более гибкими в планах каждодневной жизни, что для них более удобно. С вопросами, касающимися с лечением язвы, можно обратиться к семейной медсестре и домашней медсестре.
 
Старайтесь избегать выбора неправильных средств для лечения язв, поскольку лечение должно зависеть от состояния язвы и ее фазы развития. Не используйте для лечения язвы домашние средства (подорожник, листья капусты, печёный лук и др.).
 
   

• При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
• Вымойте руки.
• Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
• Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
• Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
• По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
• При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
• В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
• Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
• Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном

Фото 18. Для удаления гнойного, плохо пахнущего покровного слоя язвы используйте антисептики для промывания язв

Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном

Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву

Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв

Фото 22. Зафиксируйте средство для ухода за язвой при помощи эластичного
бинта без сильного давления, но надежно

 

Язва проходит в своем заживлении несколько фаз, которые требуют при этом разных средств по уходу за язвами. Современные средства по уходу за язвами формируются из таких веществ, которые позволяют менять перевязку реже и при этом обеспечивают подходящую для заживления язвы среду. Консультантом по выбору конкретного средства выступают или семейная медсестра или домашняя медсестра.
 
Расходы на большую часть средств по уходу за язвами компенсирует Больничная касса на основании выписанного семейным врачом или врачом-специалистом дигирецепта.
 
Не держите язву открытой! Если язва будет сохнуть на открытом воздухе, то ее состояние ухудшится и при этом увеличивается риск возникновения инфекции.
 
Также на открытую язву нельзя наносить домашние средства лечения (как подорожник, листья капусты и др.), поскольку открытая язва является воротами внесения инфекций.

 
 

Поскольку хроническая венозная трофическая язва требует долговременного лечения, всегда есть возможность, что в ходе лечения может возникнуть язвенная инфекция. Признаками обострения хронической инфекции не обязательно являются покраснение, гнойный верхний слой или повышенная температура – симптомы могут быть и незаметнее.
 
Обратитесь к врачу, если:

• Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
• Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
• На краях язвы возникли так называемые «карманы».
• Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
• Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.

 
Семейный врач может рекомендовать использование средств лечения язв с антибактериальным эффектом или при необходимости назначить противовос- палительное лечение.

Фото 23. Инфицированная хроническая язва

 

Заживление хронической язвы может несмотря на эффективное лечение продлиться несколько месяцев. Несмотря на то, что язва заживёт, по-прежнему никуда не денется причина, по которой возникла язва. Часто пациенты после заживления язвы больше не утруждают себя компрессионным лечением и отказываются от использования лечебных чулков и бинтов. Однако достаточно только одного эпизода отека — и может возникнуть новая язва. Для избегания возникновения новой язвы важны ключевые слова – пожизненное и постоянное компрессионное лечение.

Фото 24. Заживающая язва

 

Пластика кожи. Для кого? Почему? Когда? Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то врач-специалист принимает решение о необходимости пластики кожи. Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы. Новая язва (рецидив) возникает приблизительно у половины пациентов и причиной его является именно прерывание компрессионного лечения после заживления язвы. Достаточно только кратковременного скачка давления в венах – и пересаженная кожа отмирает и возникает новая язва.

Фото  25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

 

Часто венозная трофическая язва не является единственной проблемой пациента. У пациента могут быть и сформировавшаяся сердечная недостаточность, диабет и другие заболевания, которые могут мешать заживлению язвы. Обсудите свои проблемы со здоровьем со своим семейным врачом, который сможет по- мочь Вам держать сопутствующие заболевания под контролем.
 
 
Венозная трофическая язва является долговременной проблемой, осложняющей каждодневную жизнь пациента. Для того чтобы справиться с ней, необходима помощь разных специалистов. Ключ к решению проблемы заживления язвы на- ходится в руках самого пациента и для достижения успеха требуется постоянная работа по предписанному врачом лечебному плану.

 

 

 

• Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
• Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
• Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000

• В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.

• Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
• Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
• Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.

 
 

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка

Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком

Фото 3. Вытаскиваемый карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым и закрытым носком

Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

 

 

1. Newton, H. Assessment of a venouslegulcer. Wound Essentials, Vol5, 2010, 69–78.
2. Newton, H. Eczema associated with venous leg ulcers. Wound Essentials, Vol9. 2014, 72–78
3. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendation. Wounds International, 2015.
4. Newton, H. Top tips for managing venous leg ulcers. Wounds International, Vol3, 2012.
5. Sinha, S., Sreedharan, S. Management of venouslegulcer in generalpractice – a practicalguideline. http://www.racgp.org.au/afp/2014/september.
6. Moffatt, C. Compression Therapy in Practice. Wounds UK, 2007.
7. Anderson, I. What is venous leg ulcer. Wounds Essentials, Vol4, 2009.
8. Collins, L., Seraj, S., Jefferson, T. Diagnosis and Treatment of VenousUlcers http://www.aafp.org/afp/2010/0415/p989.html.
9. Leg Ulcrs. Patient information http//www. Circulationfoundation.org.uk.
10. Griffin, J. Assessment and management of venouslegulcers.Wound Care Today, 2014,Vol 1, No 1.
11. Carmel, J. E. Venous Ulcers. Acute and chronic wounds2012, chapter 12, 194–2013.

 

Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Лечение венозной недостаточности и венозной трофической язвы – это командная работа, в которой важную роль играет и сам пациент. Если пациент понимает суть своего заболевания и его причины, если лечение проходит не- прерывно благодаря поддержке как семейного врача, так и семейной медсестры и врача-специалиста, то это помогает выздоровлению и в самых тяжелых случаях. Поскольку, к сожалению, от причины возникновения язвы нельзя полностью избавиться, то лечение венозной недостаточности должно длиться всю жизнь во избежание повторного возникновения язв.

Настоящее руководство для пациента дает простые рекомендации о том, как можно предотвратить возникновение язв и как лечить уже имеющиеся язвы.

Венозная трофическая язва – это хроническая, часто плохо заживающая язва голени, причиной которой является заболевание вен. Обычно язва раз- вивается в нижней трети голени, около лодыжки, на внутренней стороне голени.

Причиной венозных трофических язв являются:

Расширения вен, которые могут быть обусловлены наследственной слабостью соединительной ткани и часто представлены у многих членов одной семьи. В расширенных венах нижних конечностей венозные клапаны не закрываются полностью, и часть крови, двигающейся по направлению к сердцу, перетекает через незакрывшиеся венозные клапаны обратно, и таким образом давление крови в венах нижних конечностей, и прежде всего в голени, поднимается.
Реже расширения вен возникают как следствие какого-либо другого состояния (беременность, опухоли в брюшной полости), из-за которого поток крови по направлению к сердцу затруднен.
Воспаление стенок вен, которое повреждает непосредственно клапаны вен и является причиной венозной недостаточности.

 

 

Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв. Нужно знать о симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры. Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день. Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению. По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом. Хроническое заболевание требует постоянного лечения. Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению. Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.

  Кровообращение состоит из артериальной, венозной и капиллярной части. Артерии несут кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами во все ткани тела. Вены же представляют собой собирательную систему, которая транспортирует кровь назад по направлению к сердцу. В венах кровь протекает из вен нижних конечностей по направлению к сердцу. Такое движение обеспечивают венозные клапаны, направляющие кровь в одном направлении и мышечный насос (мышцы голени), которые работают при физической нагрузке.

Если вены расширены и венозные клапаны повреждены вследствие перенесенного ранее воспаления, происходит обратный отток крови и застой крови в нижней части венозной системы. Стенка вен становится более тонкой и ее пропускаемая способность увеличивается. Это приводит к возникновению отеков в нижних конечностях, прежде всего в области лодыжек. Отек увеличивается к вечеру и уменьшается к утру, после того, как человек находится долгое время в горизонтальном положении. Если отек долгое время не проходит, через тонкую стенку вен кровоток начинают покидать красные кровяные тельца, которые окрашивают кожу в коричневато-фиолетовый оттенок. В коже нарушается обмен веществ, кожа и подкожные ткани истончаются, она становится сухой и развивается экзема. Если отек не лечить, может возникнуть плохо заживающая венозная трофическая язва (обычно после микротравмы).

Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

 

 

• Наследственность: доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
• Лишний вес: лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
• Пол: Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
• Возраст: частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
• Долгое пребывание на ногах и сидя: продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
• Курение ухудшает кровообращение.
• Беременность(сти): В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.

 

• Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
• Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
• К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
• На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.

Фото 1. Расширенные вены на голени

Факт отека можно установить, нажав пальцем на переднюю поверхность нижней части голени. Под пальцем возникнет вмятина, которая исчезнет через несколько минут. Причиной отека является увеличение пропускной способности стенок венозных сосудов, из-за того, что давление в них увеличивается.

 

  
Изменение цвета кожи на голени является опасным сигналом того, что хроническая венозная недостаточность достигла фазы, во время которой имеется повышенный риск возникновения язвы.
 
Признаки, свидетельствующие об опасности возникновения язв:

• Покраснения в области лодыжки.
• Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
• Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского. Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
• Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
• Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.

Фото 3. Варикозная (сухая) экзема

Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна

Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

 

 
Венозная трофическая язва развивается обычно в результате долговременного присутствия повышенного давления в венозной системе, и при помощи эффективных профилактических мер возникновения язвы можно избежать.
 
Для этого:

• Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т.е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
• Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
• Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
• Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
• Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
• Питание должно быть здоровым.
• Постарайтесь снизить излишний вес.
• Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
• Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.

 
Венозная трофическая язва возникает на фоне предыдущего долговременного изменения кожи обычно после микротравмы (например, укус комара, царапина) в нижней области голени. Отек и нарушения обмена веществ в ткани приводят к тому, что язва начинает понемногу увеличиваться, поверхность ее может быть изначально покрыта коричневатой или черноватой коркой. Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

 

Не смотря на то, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной возникновения хронических язв нижних конечностей, существует группа других заболеваний, которые также приводят к возникновению язв нижних конечностей.
 
Часто пациенты с язвами беспокоятся, может ли из-за язвы возникнуть гангрена, которая может привести к ампутации конечности. На самом деле венозная язва не вызывает гангрену. Гангрена возникает из-за нарушений артериального кровообращения, вследствие которой ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Язвы на ногах могут быть и такими, при которых поврежденными могут быть как венозная, так  и артериальная система кровообращения.

Кроме этого, есть и некоторые другие состояния организма, которые вызывают возникновение язв. В таких случаях перед началом компрессионной терапии нужно провести основательное обследование у семейного врача или у ангиохирурга.

Обязательно проинформируйте своего семейного врача, если у Вас есть диабет, гипертония, неврологические заболевания, заболевания суставов и желудочно-кишечного тракта, а также если у Вас есть злокачественная опухоль. Семейный врач сможет помочь Вам в выяснении истинной причины возникновения язв.

 

Медицинское компрессионное лечение проводится при помощи эластичного бинта или лечебного чулка, которые оказывают давление с внешней стороны и таким образом помогают работе венозных клапанов и улучшает кровоток в венах. Ночью компрессионные средства использовать не нужно. Компрессионная
терапия не применяется для лежачих больных.

Компрессионное лечение является главным методом лечения хронической венозной недостаточности и венозной трофической язвы, устраняющим основную причину данного заболевания. Самым важным в этом лечении является его непрерывность.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

• улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
• уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
• уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
• уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:

• уменьшает давление на ткани
• уменьшает воспаление
• способствует улучшению заживления тканей

В качестве компрессионного лечения можно использовать специальные компрессионные чулки или эластичные бинты.
 

Компрессионные чулки разделяют на компрессионные классы
Чулки I, II, III и IV компрессионного класса очень эффективны в лечении веноз- ной недостаточности. Решение о том, какого именно класса чулок нужно выбрать, принимает врач в зависимости от имеющегося уровня венозной недостаточности и состояния артерий нижних конечностей. В случае сопутствующей артериальной недостаточности слишком большая компрессия может привести к ухудшению кро- воснабжения ног.

Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицински- ми вспомогательными средствами. Лечебный чулок обязательно должен быть подобран индивидуально согласно размерам пациента. Поскольку первое одевание лечебного чулка может оказаться очень сложным, попросите продавца Вам помочь. При  необходимости попросите вспомогательные средства для натягивания чулка.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на купленные лечебные чулки.

Выбирая компрессионные чулки обязательно проследите, чтобы на упаковке чулок был знак EU. В таком случае можно быть уверенным, что чулок даст необходимую компрессию.

Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Верхний край лечебного чулка не должен достигать паха, а только высоты складки ягодиц. Гольфы не должны быть выше уровня двух сантиметров от коленного сустава. Лечебные чулки имеют широкую, мягкую фиксируемую верхнюю часть (кант), которая не позволяет чулкам соскальзывать вниз.
 
Кроме лечебных гольфов и чулков можно использовать и лечебные колготки. Предпочтение нужно давать лечебным чулкам и колготкам, но и постоянное ношение лечебных гольф будет конечно лучше, чем отказ от компрессионного лечения.
 
В продаже имеются и профилактические чулки, предназначенные для профилактики тромбоза, которые носят во время операций и после них (обычно белые чулки). Они не подходят для лечения венозной недостаточности!
 

Как одевать компрессионные чулки?
Одной из причин того, что компрессионное лечение не приносит результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования.
 
Действительно, в начале чулки очень плотные. Поскольку нога в отеке, то часто натягивание чулка не удается. Все же есть несколько медицинских вспомогательных средств, которые облегчают надевание лечебного чулка на ногу. Например, есть специальная рама, на которую надевают лечебный чулок и затем в него скользящим движением помещают ногу.
 
В случае чулка без носка в качестве вспомогательного медицинского средства можно использовать мешочек со скользящей поверхностью или шелковый платок, который помещают на носок стопы и чулок натягивают скользящим способом на ногу. Позднее вспомогательное средство удаляют через открытый носок чулка.
 
В случае чулка с закрытым носком нужно вывернуть лечебный чулок, и, начиная с пальцев ног и ступни, постепенно натянуть чулок наверх. Можно использовать специальную скользящую пленку, фиксируемую под ступней и на голени, которая поможет при натягивании лечебного чулка.

Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Если одевание лечебного чулка все же не удается, то уменьшение отеков нужно начать с применения компрессионных бинтов.

 

Компрессионные бинты являются хорошей альтернативой компрессионным чулкам в случае, если у пациента есть проблемы с надеванием компрессионного чулка через язву. Следует предпочитать растягивающиеся эластичные бинты с шириной больше 10 см и длиной больше 7 метров, так как они дают лучший результат. Если бинт кажется жестким и раздражает кожу, то под бинт можно поместить хлопчатобумажную трубчатую повязку, которую обычно используют под гипсом. Бинт помещают на ногу утром сразу после того как Вы проснетесь, то есть в тот момент, когда отек еще не успел образоваться. Перевязку с сильным давлением начинают со ступни и двигаются перевязочными кругами вверх таким образом, чтобы следующий круг покрывал 2/3 предыдущего. Последний круг перевязки фиксируется при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать имеющиеся в упаковке бинта булавки – они предназначены только для закрепления самого рулона бинта.
 
Компрессионные медицинские средства должны обеспечивать необходимое давление: самым большим давление должно быть в области нижней трети голени и оно должно уменьшаться по направлению к сердцу.

Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату

Фото 13. Перевязку начинают со ступни, сразу же у пальцев, слегка натягивая бинт. Самое сильное давление должно быть в области лодыжки

Фото 14. Эластичный бинт закрепляется на голени при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать булавки, прилагаемые к упаковке бинта

Фото 15. Перевязку области бедра начинают стоя с верхней части голени, по направлению вверх давление должно уменьшаться

Фото 16. Компрессионный бинт

 

Важно начинать лечение с утра, когда конечность еще не отекла или отек еще небольшой. Давление можно увеличивать постепенно. Самое большое давление должно быть в нижней части голени и уменьшаться по направлению вверх. Для того чтобы понять, достаточна ли величина давления, действующего в области лодыжки, нужно на нижнюю часть голени поместить манжету от аппарата для измерения давления и накачать его до давления 30 мм рт. ст. – это будет для Вас сравнительным показателем ощущения достаточного уровня давления и для лечебного чулка.
 
С точки зрения достижения конечной цели лечения очень важно его постоянство. Лечебные чулки или компрессионные средства перевязки нужно использовать каждый день и от этих процедур не освобождают ни визит к врачу, ни другие события. Достаточно однократного возникновения отека и усилия, направленные на проведенное до этого долговременное лечение, окажутся потраченными напрасно.
 
Одной из причин того, что компрессионное лечение не дает результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования. Однако без постоянного лечения нельзя ожидать и улучшения состояния.

 

Физическая активность играет очень важную роль в лечении венозной недостаточ- ности. Прогулка в умеренном темпе помогает лучше закачивать кровь наверх благодаря работе мышц голени. Также действует и поездки на велосипеде. Если физическая активность по какой-либо причине невозможна, то помогут упражнения по сгибанию и разгибанию ступней (см. Приложение 1). Самым неподходящим для пациента является долговременное стояние или сидение в одной позе. В таких случаях пациент должен найти возможность иногда пройтись или полежать с поднятыми ногами – это для того, чтобы вены, находящиеся под большим давлением, могли бы освободиться от лишнего объема крови. Поместите под колени, голени и ступни подушки таким образом, чтобы ступни были на 20-30 см выше, чем ягодицы и чтобы лежать было удобно. Желательно полежать в такой позе по крайней мере 20-30 минут, при необходимости повторяя такие сеансы несколько раз в день. Хотя бы 30 минут в день нужно ходить пешком.

 

Эффективность использования пищевых добавок в лечении венозных трофических язв не доказана. В случае если пациент чувствует, что получает при употреблении пищевых добавок облегчение, то использование таких добавок, покупаемых в аптеках, не противопоказано.
 
 
Интенсивность боли в случае язвы очень индивидуальна. В некоторых случаях обезболивающие средства нужны только перед процедурой перевязки, в других случаях — боль может быть очень сильной и требует постоянного использования обезболивающих. Обсудите прием обезболивающих со своим семейным врачом, так как если необходимое количество принимаемых обезболивающих средств постоянно растет, то целесообразнее использовать более сильные обезболивающие или комбинировать их с другими лекарствами. При необходимости помощь можно получить в кабинетах консультации по боли, имеющихся при крупных больницах.
 
 
При заболеваниях вен частой проблемой бывает сухая и отшелушивающаяся кожа на голенях, которая требует ухода. В таких случаях помощь можно получить при применении продающихся в аптеках базовых кремов. Кремы, продающиеся в аптеках, не вызывают аллергии и восстанавливают естественный уровень влажности в зонах сухой кожи. В случае влажной экземы рекомендуется использование цинковой пасты. Если состояние кожи не улучшается, нужно обратиться за советом к семейному врачу.
 
 
В зависимости от своего характера и используемых средств лечения, язва нуждается в постоянной перевязке, которая может длиться месяцы и даже годы. Часто процедуру перевязки проводит обученная семейная медсестра или домашняя медсестра. В то же время и сам пациент и его близкие должны обладать основными знаниями о лечении язв и быть способными к самостоятельной смене бинтов. Самостоятельная смена бинтов позволяет пациентам быть более гибкими в планах каждодневной жизни, что для них более удобно. С вопросами, касающимися с лечением язвы, можно обратиться к семейной медсестре и домашней медсестре.
 
Старайтесь избегать выбора неправильных средств для лечения язв, поскольку лечение должно зависеть от состояния язвы и ее фазы развития. Не используйте для лечения язвы домашние средства (подорожник, листья капусты, печёный лук и др.).
 
   

• При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
• Вымойте руки.
• Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
• Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
• Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
• По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
• При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
• В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
• Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
• Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном

Фото 18. Для удаления гнойного, плохо пахнущего покровного слоя язвы используйте антисептики для промывания язв

Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном

Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву

Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв

Фото 22. Зафиксируйте средство для ухода за язвой при помощи эластичного
бинта без сильного давления, но надежно

 

Язва проходит в своем заживлении несколько фаз, которые требуют при этом разных средств по уходу за язвами. Современные средства по уходу за язвами формируются из таких веществ, которые позволяют менять перевязку реже и при этом обеспечивают подходящую для заживления язвы среду. Консультантом по выбору конкретного средства выступают или семейная медсестра или домашняя медсестра.
 
Расходы на большую часть средств по уходу за язвами компенсирует Больничная касса на основании выписанного семейным врачом или врачом-специалистом дигирецепта.
 
Не держите язву открытой! Если язва будет сохнуть на открытом воздухе, то ее состояние ухудшится и при этом увеличивается риск возникновения инфекции.
 
Также на открытую язву нельзя наносить домашние средства лечения (как подорожник, листья капусты и др.), поскольку открытая язва является воротами внесения инфекций.

 
 

Поскольку хроническая венозная трофическая язва требует долговременного лечения, всегда есть возможность, что в ходе лечения может возникнуть язвенная инфекция. Признаками обострения хронической инфекции не обязательно являются покраснение, гнойный верхний слой или повышенная температура – симптомы могут быть и незаметнее.
 
Обратитесь к врачу, если:

• Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
• Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
• На краях язвы возникли так называемые «карманы».
• Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
• Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.

 
Семейный врач может рекомендовать использование средств лечения язв с антибактериальным эффектом или при необходимости назначить противовос- палительное лечение.

Фото 23. Инфицированная хроническая язва

 

Заживление хронической язвы может несмотря на эффективное лечение продлиться несколько месяцев. Несмотря на то, что язва заживёт, по-прежнему никуда не денется причина, по которой возникла язва. Часто пациенты после заживления язвы больше не утруждают себя компрессионным лечением и отказываются от использования лечебных чулков и бинтов. Однако достаточно только одного эпизода отека — и может возникнуть новая язва. Для избегания возникновения новой язвы важны ключевые слова – пожизненное и постоянное компрессионное лечение.

Фото 24. Заживающая язва

 

Пластика кожи. Для кого? Почему? Когда? Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то врач-специалист принимает решение о необходимости пластики кожи. Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы. Новая язва (рецидив) возникает приблизительно у половины пациентов и причиной его является именно прерывание компрессионного лечения после заживления язвы. Достаточно только кратковременного скачка давления в венах – и пересаженная кожа отмирает и возникает новая язва.

Фото  25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

 

Часто венозная трофическая язва не является единственной проблемой пациента. У пациента могут быть и сформировавшаяся сердечная недостаточность, диабет и другие заболевания, которые могут мешать заживлению язвы. Обсудите свои проблемы со здоровьем со своим семейным врачом, который сможет по- мочь Вам держать сопутствующие заболевания под контролем.
 
 
Венозная трофическая язва является долговременной проблемой, осложняющей каждодневную жизнь пациента. Для того чтобы справиться с ней, необходима помощь разных специалистов. Ключ к решению проблемы заживления язвы на- ходится в руках самого пациента и для достижения успеха требуется постоянная работа по предписанному врачом лечебному плану.

 

 

 

• Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
• Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
• Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000

• В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.

• Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
• Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
• Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.

 
 

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка

Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком

Фото 3. Вытаскиваемый карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым и закрытым носком

Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

 

 

1. Newton, H. Assessment of a venouslegulcer. Wound Essentials, Vol5, 2010, 69–78.
2. Newton, H. Eczema associated with venous leg ulcers. Wound Essentials, Vol9. 2014, 72–78
3. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendation. Wounds International, 2015.
4. Newton, H. Top tips for managing venous leg ulcers. Wounds International, Vol3, 2012.
5. Sinha, S., Sreedharan, S. Management of venouslegulcer in generalpractice – a practicalguideline. http://www.racgp.org.au/afp/2014/september.
6. Moffatt, C. Compression Therapy in Practice. Wounds UK, 2007.
7. Anderson, I. What is venous leg ulcer. Wounds Essentials, Vol4, 2009.
8. Collins, L., Seraj, S., Jefferson, T. Diagnosis and Treatment of VenousUlcers http://www.aafp.org/afp/2010/0415/p989.html.
9. Leg Ulcrs. Patient information http//www. Circulationfoundation.org.uk.
10. Griffin, J. Assessment and management of venouslegulcers.Wound Care Today, 2014,Vol 1, No 1.
11. Carmel, J. E. Venous Ulcers. Acute and chronic wounds2012, chapter 12, 194–2013.

 

Венозная трофическая язва — Медицинский центр «Звезда»

Венозная трофическая язва – это дефекты кожных покровов, в том числе и глубоких слоев эпидермиса, которые возникают в результате постоянных нарушений венозного оттока.

К какому специалисту обратиться?

Венозная трофическая язва – это заболевание, которое лечится профессиональным врачом-флебологом, сосудистым хирургом. При первых же симптомах такого заболевания необходимо обратиться к специалисту для полноценной диагностики и своевременного лечения.

Кто наиболее подвержен этому заболеванию?

Лица, которые уже имеют диагноз – варикозное расширение вен, в дальнейшем рискуют получить и такое заболевание, как венозная трофическая язва.

Кроме того, в группе риска находятся пациенты, ведущие малоподвижный образ жизни, в том числе специалисты, которым длительное время приходится работать стоя или сидя, лица, которые поднимают слишком тяжелые предметы.

Симптоматика заболевания

Венозная трофическая язва имеет свои характерные симптомы, к которым относится следующее:

1. Усиление отечности и чувства тяжести в нижних конечностях на начальных стадиях заболевания, увеличение частоты ночных судорог.
2. Зуд и чувство жара в икрах.
3. Утолщение кожных покровов в пораженной области, их болезненность и неестественный блеск, возможно развитие дерматитов.
4. В дальнейшем при минимальном повреждении кожи образуются небольшие язвочки, впоследствии они увеличиваются в размерах и срастаются между собой, образуя обширные дефекты.
5. По мере поражения глубоких слоев эпидермиса боли усиливаются, начинается артрит.
6. Из язв выделяется гнойное содержимое с неприятным запахом, при попадании в язву инфекции может развиться сепсис.

Причины возникновения заболевания

Нарушение кровообращения в венах приводит к застою крови в области нижних конечностей. В результате питание тканей становится неполноценным, возникают дерматиты или экземы.

Еще одна причина появления язвы – сочетание варикозной патологии с сахарным диабетом.

Методики лечения в традиционной медицине

В процессе лечения флеболог должен устранить симптомы основного заболевания, которое повлекло за собой развитие язвы, а также устранить признаки вторичного инфицирования.

Назначается терапия консервативного характера. Для устранения инфекционного процесса назначается курс антибиотиков (при этом необходимо определить чувствительность микрофлоры к тем или иным медицинским препаратам).

Для очищения трофической язвы применяется местное лечение в виде мазей и гелей, в состав которых входят ферменты, используются также местные антисептические препараты для предотвращения распространения бактерий.

После того, как воспалительный процесс устранен, делают повязки, пропитанные составами с регенерирующим эффектом. Благодаря этому заживление раны будет проходить гораздо быстрее.

После оперативного вмешательства и консервативного лечения может назначаться поддерживающая терапия, которая позволяет предотвратить осложнения и рецидив заболевания. Пациенты должны носить специальное компрессионное белье, при этом следует соблюдать рекомендации специалистов и избегать постоянных нагрузок статичного характера (например, длительного нахождения в положении стоя). Если у вас имеется венозная недостаточность хронического типа, следует избегать резкого переохлаждения, неподвижной работы и трудовой деятельности в горячих цехах. Назначается также лечебная гимнастика с умеренными физическими нагрузками на нижние конечности.

Как долго продолжается лечение?

Венозная трофическая язва – это достаточно серьезное заболевание, которое чревато возникновением различных осложнений, в том числе экземы и сепсиса. Именно поэтому лечение занимает длительное время, пораженные участки кожи восстанавливаются в течение нескольких месяцев, однако и впоследствии пациент должен носить компрессионное белье и пользоваться эластичными бинтами для предотвращения повтора заболевания.

Чем раньше вы начнете лечение, тем более простой и быстрой будет терапия, ведь в этом случае не придется избавляться от инфекционных и грибковых процессов, кроме того, небольшие язвочки заживают быстрее, нежели обширные трофические язвы, поражающие глубоко расположенные мягкие ткани.

Таким образом, венозная трофическая язва – это опасное и длительно протекающее заболевание, которое требует комплексного подхода в лечении. При первых симптомах такого осложнения, при болезненных ощущениях в нижних конечностях и чувстве онемения, при ночных судорогах запишитесь на прием к флебологу.

Трофические изменения при заболеваниях вен

Трофические изменения при заболеваниях вен нижних конечностей возникают, как правило, в результат длительного воздействия недуга (варикозной болезни, посттромботической болезни).

Состояние характеризуется изменением цвета кожи (чаще она приобретает коричневатый, в темно-фиолетовый оттенок) — пигментация. С течением времени присоединяется  уплотнение — дерматосклероз. Дальнейшее нарастание венозной недостаточности способствует возникновению белесых участков рубцовой деформации – белой атрофии кожи, что в конечном итоге запускает механизм образования трофических язв. В редких случаях  в месте поражения кожа теряет чувствительность. 

Появлению трофических нарушений часто предшествует период стойких отеков, избыточное скопление жидкости в нижних конечностях определяет нарушение обмена веществ между клетками, замедлению отведения продуктов их жизнедеятельности.  Избыток токсинов приводит к нарушению деятельности клеток кожи, их гибели. 

Ключевым методом профилактики трофических изменений является своевременное лечение первичных заболеваний, приводящих к указанным нарушениям (варикозная болезнь, посттромботическая болезнь, лимфедема и др. )

Лечение  трофических поражений, как правило – длительное и носит комплексный характер.

Наиболее быстрого результата удается достичь устранением венозного рефлюкса (сброса) в стволах и перфорантных венах. Основным методом следует считать эндовазальное воздействие, в частности, эндовазальную лазерную коагуляцию либо радиочастотную облитерацию.

При эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) в условиях местной анестезии  в пораженную вену (стволы большой или малой подкожной вены, перфорантная вена) вводится специальный тонкий (чуть более 1 мм в диаметре) рабочий инструмент –  радиальное лазерное волокно. С целью изоляции окружающих тканей от избытка тепла вокруг вены создается «водяная подушка» из раствора анестетика с помощью нескольких уколов на протяжении. Одной из целей указанной манипуляции является создание  плотного контакта между волокном и стенкой вены. После четко выверенного позиционирования в вене включается генератор, создающий на кончике волокна высокой мощности излучение, энергии которого достаточно для заваривания сосуда. Медленное извлечение световода производится автоматически роботизированным трактором.

Одним из самых современных вариантов лечения варикозной болезни следует считать механохимическую облитерациу. В условиях местной анестезии через точечный прокол внутрь сосуда вводится рабочий инструмент, представляющий либо трубку с раскрывающимися металлическими лепестками на конце (система Flebogrif), либо миниатюрный ротор (ClaryVein), вращающийся с высокой скоростью и, буквально, срезающий самый поверхностный слой клеток венозной стенки. Для надежного склеивания стенок в просвет сосуда вводится склерозирующий раствор, окончательно блокирующий просвет вены. Учитывая крайне поверхностную обработку вены, анестезия при данном типе вмешательств не требуется.

Помимо хирургической коррекции рефлюкса а лечении трофических расстройств важное место занимает терапия отрицательным давлением, разряженный воздух над герметично укрытой раневой поверхностью создает идеальные условия для усиленного обмена веществ и обеспечения кислородом поврежденных клеток кожи, что, в свою очередь, определяет их  быстрое восстановление.

Значимую роль в профилактике и лечении трофических расстройств играет ношение компрессионного трикотажа, использование комбинированных перевязочных материалов и повязок.

Устранение основной причины заболевания способствует полному заживлению трофических расстройств, при этом цвет кожи пораженного участка осветляется, возвращается исходная мягкость.

Трофическая язва — Причины и особенности заболевания

Причины

Данная патология представляет собой длительно не заживающее повреждение тканей. Трофическая язва развивается вследствие следующих патологий:

• нарушения лимфотока или кровообращения,
• травмы и спинного мозга,
• повреждения крупных нервов,
• переохлаждение/перегревание тканей,
• радиационное облучение,
• снижение иммунного статуса.

Академик В.С.Савельев в своем труде «Флебология» (2001 г.) указывает примерную этиологическую частоту образования трофических язв:

• варикозные – 52 %,
• артериальные – 14%,
• смешанные – 13%,
• посттромбофлебитические – 7%,
• посттравматические – 6%,
• диабетические – 5%,
• нейротрофические – 1%,
• прочие – 2%.

Особенности

Как правило, местами локализации трофических язв становятся верхние или нижние конечности. Условия, провоцирующие развитие подобных повреждений, зачастую сочетают в себе как общие, так и местные патологические факторы. Например, пролежни образуются ввиду местного давления на ткани, а также ввиду нарушения кровообращения, повреждения нервов.

Необходимо отметить, что в последнее время особенно востребовано лечение трофических язв при варикозе и диабете. Венозные язвенные новообразования при сосудистых заболеваниях обусловлены нарушением процесса кровоснабжения тканей. При диабете же отмечаются не только нарушения кровотока, но и обменных процессов в тканях. Диабетические трофические язвы не болят, что способствует позднему обращению пациента к специалисту. Особенно тяжелые случаи наблюдаются при присоединении вторичной инфекции, когда для спасения конечности нередко требуется ампутация ее части.

При сниженном иммунном статусе у человека различные неглубокие повреждения кожных покровов могут перерасти в инфекционную трофическую язву. Постоянное воспаление, нагноение, микротравмы провоцируют неблагоприятное развитие событий. Для лечения инфекционных язв на фоне снижения иммунитета практикуется медикаментозная иммуностимулирующая и антибактериальная терапия, а также общеукрепляющие средства.

Нейротрофические язвы – патологии тканей, возникающие при повреждениях позвоночника или периферических нервов. В большинстве случаев причиной развития язвенных новообразований на нижних конечностях становятся повреждения седалищного или большеберцового нерва. Язвы при этом локализуются на подошвах стоп, пятках, на верхней части стопы. Главное – своевременное обращение к хирургу.

Атеросклероз также может стать причиной образования трофических язв. Точнее – декомпенсация артериального кровообращения. По статистике, в большинстве случаев страдают пациенты мужского пола старшей возрастной категории. Язвы располагаются на пятках, на подошвенной части стопы, на большом пальце или мизинце. К язвенным повреждениям могут присоединяться следующие симптомы: грибковые поражения кожи и ногтей, мышечная атрофия, онемение конечностей.

Еще один вид трофических язв – язвы Марторелла. От них страдают преимущественно пациенты женского пола возрастной категории 40-60 лет. Образование язв Марторелла обусловлено стойкой гипертонией. Характерно, что поражение тканей затрагивает сразу обе ноги. Место локализации – голень. Трофические поражения кожи Марторелла чрезвычайно болезненны и с трудом поддаются терапии. В данном случае пациентам требуется комплексное лечение причин и симптоматики заболевания.

Трофическая язва лечение- TSC Тверской сосудистый центр

Трофическая язва

 

Трофическая язва – открытая рана на коже или слизистой, возникшая после отторжения омертвевших тканей и не заживающая в течение 6 и более недель. Является следствием местного нарушения кровообращения, питания или иннервации тканей, на фоне различных заболеваний: варикозной болезни, облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, сочетается и усугубляется инфекционным процессом мягких тканей. Отличаются упорным длительным течением и с трудом поддаются лечению.

 

 

                       

 

 

Необходимо четко представлять что трофическая язва не является самостоятельным заболеванием, а следствием других заболеваний, приведших к ее возникновению. Естественно, тактику лечения можно разделить на несколько этапов:

 

1. Направлен на устранение причины трофических нарушений (восстановление артериального кровотока при сужении или закупорке артерий, устранение венозной недостаточности при варикозной болезни или тромбозе глубоких вен).

 

2. Борьба с инфекционным процессом в ране (удаление нежизнеспособных тканей, санация инфекционного очага).

 

3. Закрытие раневого дефекта (пластика расщепленным кожным лоскутом или перемещенным комплексом мягких тканей с другой области тела пациента.

 

Метод лазерной коагуляции под контролем дуплексного сканирования является единственным полноценным способом решения проблем трофических язв у пациентов с варикозной болезнью. И Постробофлебитической болезью г нижних конечностей.

 

При артериальной недостаточности применяются хирургические методы лечения, такие как шунтирование (формирование обходного пути кровоснабжения) и ангиопластика (рентген контролируемое вмешательство, направленное на восстановление нормального просвета суженной артерии конечности).

 

Этап реконструкции преследует максимальное сохранение функциональности конечности с возможностью протезирования, и сохранения социальной активности пациента.

 

Наш центр объединяет специалистов высокого класса: сосудистых хирургов, УЗИ диагностов экспертного класса

 

Если нужна помощь в решении проблем, связанных с заболеванием артерий и вен нижних конечностей, можете рассчитывать на полноценную квалифицированную помощь.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Более подробную консультацию вы можете получить позвонив по телефону

Телефон: 8-(920)-193-0330

 

 

Изъязвление стопы и ампутация нижних конечностей у пациентов с диабетом 2 типа в первичной медико-санитарной помощи Нидерландов | Уход за диабетом

За исследуемый период у 52 пациентов было 73 эпизода изъязвления; 56 эпизодов были односторонними, 17 — двусторонними. Годовая частота изъязвления стопы варьировала от 1,2 до 3,0% (среднее значение 2,1, 95% ДИ 1,52–2,28) (Таблица 2). В таблице 3 представлены характеристики пациентов. При ежегодном пересмотре, в среднем 32% пациентов с язвой были мужчинами, а 12-40% язв были двусторонними.Из 52 пациентов с язвой стопы 26 умерли в период исследования. Двенадцать из 52 (23%) пациентов с изъязвлением перенесли последующую ампутацию (10 пациентов) или ампутацию в анамнезе (2 пациента).

За период исследования у 15 пациентов было 28 ампутаций: у 11 была ампутация пальца ноги, у 1 — частичная ампутация стопы, у 7 — ампутация ниже колена, а у 9 — ампутация выше колена. В 1994 г. одному пациенту сделали три ампутации; в 1995 году двум пациентам сделали две ампутации; и в каждый из следующих лет только одному пациенту делали две ампутации.Ежегодная частота ампутации варьировала от 0,5 до 0,8% (в среднем 0,6, 95% ДИ 0,37–0,56) (Таблица 2). У 12 из 15 (80%) пациентов изъязвление предшествовало ампутации и характеризовалось инфекцией и некрозом. Из 15 пациентов, перенесших ампутацию, 13 пациентов страдали заболеванием периферических сосудов, а при изучении историй болезни у 5 была обнаружена сенсорная полинейропатия. Перед ампутацией четырем пациентам была проведена операция шунтирования. Десять пациентов были направлены к хирургу или сосудистому хирургу в течение 4 месяцев после наличия язвы, четверо — позже, а данные одного пациента были неизвестны.

Две трети людей с ампутированными конечностями составляли мужчины. Смертность была высокой: 10 из 15 пациентов скончались, 4 из которых скончались в больнице во время пребывания в результате ампутации. Остальные шесть пациентов выжили в среднем 1,8 года (диапазон 1-3) после первой ампутации. Причинами смерти этих 10 пациентов были осложнения инфекции и некроз ампутированной ноги у четырех пациентов, нарушение мозгового кровообращения у двух, инфаркт миокарда у двух и сердечная недостаточность у одного (данные по одному пациенту неизвестны). Дополнительные характеристики лиц с ампутированными конечностями см. В Таблице 3.

В каждом из 6 лет исследования пациенты с проблемами стопы были старше тех, у кого не было проблем со стопой (средний возраст 75 против 67 лет), у большего числа пациентов было сердечно-сосудистое заболевание (в среднем 70 против 30%), у большего числа пациентов отсутствовал хотя бы один периферический пульс (в среднем 67 против 38%), и у большего числа пациентов была ретинопатия (значимая только в течение последних 3 лет). В том году не было различий между пациентами с проблемами стопы и без них в отношении распределения по полу, HbA _1c , уровня глюкозы в крови натощак, продолжительности диабета, систолического и диастолического артериального давления, уровня холестерина в сыворотке и привычек к курению.Достоверность отсутствия рефлекса ахиллова сухожилия не может быть определена из-за неполной регистрации (данные не показаны).

В 35 из 73 (48%) эпизодов язвы единственное лечение проводил семейный врач. В остальных 38 эпизодах пациенты в основном направлялись к хирургу (23 из 38 [60%]), затем к хиропологу (10 из 38 [26%]) и дерматологу (9 из 38 [24%]). В девяти случаях обращались за консультацией к более чем одному специалисту.

Лечение диабетической стопы — ампутировать или нет? | BMC Surgery

1.

Липски Б.А., Берендт А.Р., Корниа П.Б., Пайл Дж. К., Питерс Э. Дж., Армстронг Д. Г., Дери Х. Г., Эмбил Дж. М., Джозеф В. С., Карчмер А. В., Пинзур М. С., Сенневиль Е.: Общество инфекционных болезней Америки. Руководство по клинической практике диагностики и лечения инфекций диабетической стопы. Clin Infect Dis. 2012, 54: 132-73.

Артикул Google Scholar

2.

Becks PJ, Mackaay AJ, de Neeling JN, de Vries H, Bouter LM, Heine RJ: Заболевание периферических артерий в зависимости от уровня гликемии у пожилых людей Кавказа: исследование Хорна. Диабетология. 1995, 38 (1): 163-166.

Google Scholar

3.

Шапер NC, Апельквист Дж., Баккер К.: Международный консенсус и практические рекомендации по лечению и профилактике диабетической стопы. Curr Diab Rep.2003, 3: 475-9. 10.1007 / s11892-003-0010-4.

Артикул PubMed Google Scholar

4.

Липски Б.А., Берендт А.Р., Дери Х.Г., Эмбил Дж. М., Джозеф В. С., Карчмер А. В., ЛеФрок Дж. Л., Лью Д. П., Мадер Дж. Т., Норден С., Тан Дж. С.: Диагностика и лечение инфекций диабетической стопы. Clin Infect Dis. 2004, 39: 885-910. 10.1086 / 424846.

Артикул PubMed Google Scholar

5.

Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K, Edmonds M, Holstein P, Jirkovska A, Mauricio D, Ragnarson Tennvall G, Reike H, Spraul M, Uccioli L, Urbancic V, Ван Акер К., ван Баал Дж., Ван Мерод Ф. , Шапе Н.: Высокая распространенность ишемии, инфекции и серьезных сопутствующих заболеваний у пациентов с диабетической стопой в Европе.Исходные результаты исследования Eurodiale. Диабетология. 2007, 50: 18-25. 10.1007 / s00125-006-0491-1.

CAS Статья PubMed Google Scholar

6.

Oyibo SO, Jude EB, Tarawinch I, Tarawneh I, Nguyen HC, Harkless LB, Boulton AJ: Сравнение двух систем классификации язв диабетической стопы: систем классификации ран Вагнера и Техасского университета. Уход за диабетом. 2001, 24 (1): 84-88. 10.2337 / diacare.24.1.84.

CAS Статья PubMed Google Scholar

7.

Schaper NC: Система классификации язв диабетической стопы для исследовательских целей; отчет о ходе работы по критериям включения пациентов в исследовательские исследования. Diabetes Metab Res Rev.2004, 20 (Supp1): 390-5.

Google Scholar

8.

Сингх Н., Армстронг Д.Г., Липски Б. Профилактика язв стопы у пациентов с диабетом.ДЖАМА. 2005, 293: 217-28. 10.1001 / jama.293.2.217.

CAS Статья PubMed Google Scholar

9.

Каллум К.Г.: ампутация ниже колена. Curr Pract Surg. 1992, 4: 20-24.

Google Scholar

10.

Hirsh AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, Hiratzka LF, William RC, Murphy WR, Jeffrey W, Olin JW, Puschett JB, Kenneth A, Rosenfield KA, Sacks D , Stanley JC, Taylor LM, White CJ, John White J, White RA: Практические рекомендации ACC / AHA по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий.Тираж. 2006, 113: e463-6.

Артикул Google Scholar

11.

Bargellini I, Piaggesi A, Cicorelli A, Rizzo L, Cervilli R, Iacopi E, Lunardi A, Cioni R: Прогностическая ценность ангиографических оценок для комплексного лечения ишемической диабетической стопы. J Vasc Surg. 2013, 57: 1204-12. 10.1016 / j.jvs.2012.10.104.

Артикул PubMed Google Scholar

12.

Пинзур М.С., Пинто М.А., Шон Л.С., Смит Д.Г.: Споры в хирургии ампутации. Instr Course Lect. 2004, 52: 445-51. 39 (Дополнение 2): S123-8

Google Scholar

13.

Sumpio BE, Lee T, Blummet A: Оценка сосудов и реконструкция артерий диабетической стопы. Clin Podiatr Med Surg. 2003, 20: 689-708. 10.1016 / S0891-8422 (03) 00088-0.

Артикул PubMed Google Scholar

14.

Хан Н.А., Рахим С.А., Ананд С.С., Симел Д.Л., Панджу А: Предсказывает ли клиническое обследование заболевание периферических артерий нижних конечностей ?. ДЖАМА. 2006, 295: 536-46. 10.1001 / jama.295.5.536.

CAS Статья PubMed Google Scholar

15.

van Battum P, Schaper N, Prompers L, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K, Edmonds M, Holstein P, Jirkovska A, Mauricio D, Ragnarson Tennvall G, Reike H, Spraul M, Uccioli L, Urbancic V, van Acker K, van Baal J, Ferreira I. , Huijberts M: Различия в частоте небольших ампутаций при диабетической стопе по всей Европе частично объясняются различиями в тяжести заболевания на момент обращения.Diabet Med. 2011, 28: 199-205. 10.1111 / j.1464-5491.2010.03192.x.

CAS Статья PubMed Google Scholar

16.

Гиббонс GW: Шунтирование нижних конечностей у пациентов с язвами диабетической стопы. Surg Clin North Am. 2003, 83: 659-69. 10.1016 / S0039-6109 (02) 00199-8.

Артикул PubMed Google Scholar

17.

Faglia E, Clerici G, Losa S, Tavano D, Cammiti M, Miramonti M, Somalvico F, Airoldi F: Возможность реваскуляризации конечностей у диабетических пациентов с критической ишемией: результаты когорты из 344 последовательно невыбранных диабетических пациентов оценен в 2009 году.Диабет Res Clin Pract. 2012, 95: 364-71. 10.1016 / j.diabres.2011.10.033.

Артикул PubMed Google Scholar

18.

Армстронг Д.Г., Вробель Дж., Роббинс Дж. М.: Гостевая редакция: раны и ампутации, связанные с диабетом, хуже рака? Int Wound J. 2007, 4: 286-7. 10.1111 / j.1742-481X.2007.00392.x.

Артикул PubMed Google Scholar

19.

Тан Т., Шоу Э.Дж., Сиддики Ф., Кандасвами П., Барри П.У., Бейкер М.: Стационарное ведение проблем с диабетической стопой: краткое изложение руководства NICE.BMJ. 2011, 342: 1280-10.1136 / bmj.d1280.

Артикул Google Scholar

20.

Ричард Дж. Л., Лавин Дж. П., Гот И., Хартеманн А., Мальгранж Д., Цирциколоу Д., Балейдье А., Сенневиль Е. Ведение пациентов, госпитализированных с инфекцией диабетической стопы: результаты французского исследования OPIDIA. Диабет Метаб. 2010, 37: 208-15.

Артикул PubMed Google Scholar

21.

Pecorano RE, Reiber GE, Burgess EM: Пути к диабетической ампутации конечностей. Основа для профилактики. Диабетическая помощь. 1990, 13 (5): 513-521. 10.2337 / diacare.13.5.513.

Артикул Google Scholar

22.

Trautner C, Haastert B, Mauckner P, Gatcke LM, Giani G: Снижение частоты ампутаций нижних конечностей у диабетиков в немецком городе, 1990–2005 годы: результаты исследования снижения ампутации в Леверкузене (LARS). ). Уход за диабетом.2007, 30: 2633-7. 10.2337 / dc07-0876.

Артикул PubMed Google Scholar

23.

Кришнан С., Нэш Ф., Бейкер Н., Фаулер Д., Рэйман Г.: Снижение числа диабетических ампутаций в течение 11 лет в определенной популяции Великобритании: преимущества многопрофильной командной работы и непрерывного перспективного аудита. Уход за диабетом. 2008, 31: 99-101.

Артикул PubMed Google Scholar

24.

Чайтор Э.Р .: Хирургическое лечение диабетической стопы. Diabetes Metab Res Rev.2000, 16 (Приложение 1): S66-9.

Артикул Google Scholar

25.

Лавери Л.А., Питерс Э.Дж., Армстронг Д.Г., Вендел К.С., Мердок Д.П., Липски Б.А.: Факторы риска развития остеомиелита у пациентов с диабетическими ранами стопы. Диабет Res Clin Pract. 2009, 83: 347-52. 10.1016 / j.diabres.2008.11.030.

Артикул PubMed Google Scholar

26.

Говен М.Ф., Карибибер А., Кайнак Г., Ойет Т.: Консервативное и хирургическое лечение хронической стопы Шарко и голеностопного сустава. Диабетическая стопа голеностопного сустава. 2013, В печати

Google Scholar

27.

Бриджес Р.М., Дейч Э.А.: Инфекции диабетической стопы. Патофизиология и лечение. Surg Clin North Am. 1994, 7 (4): 537-55.

Google Scholar

28.

Prompers L, Schaper N, Apelqvist J, Edmonds F, Jude E, Mauricio D, Uccoli L, Urbanci V, Bakker K, Holstein B, Jirkovska A, Piaggesi A, Jirkovska A, Ragnaeson-Tennrall G, Reike H, Spraul M, VanAcker K, Van Baal J, Van Merode F, Ferriera I, Huijbets M: Прогнозирование исхода у людей с диабетическими язвами стопы: сфокусируйтесь на различиях между людьми с заболеванием периферических артерий и без них.Исследование EURODIALE. Диабетология. 2008, 51: 747-55. 10.1007 / s00125-008-0940-0.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

29.

Cheo JJ, Tan SB, Sivathasan C, Pavanni R, Tan SK: Оценка сосудов при нейропатической диабетической стопе. Cln Orthop Relat Res. 1995, 320: 95-100.

Google Scholar

30.

Piaggesi A, Schipani E, Campi F, Romanelli M, Baccetti F, Arvia C, Navalesi R: Консервативный хирургический подход в сравнении с нехирургическим лечением диабетических нейропатических язв стопы: рандомизированное исследование.Diabet Med. 1998, 15: 412-7. 10.1002 / (SICI) 1096-9136 (199805) 15: 5 <412 :: AID-DIA584> 3.0.CO; 2-1.

CAS Статья PubMed Google Scholar

31.

Shogalefard A, Khorgami Z, Mologen-Tehrain MR, Langam B: Большие и глубокие диабетические язвы пятки не обязательно приводят к ампутации. Foot Ankle Int. 2013, 34: 215-21. 10.1177 / 1071100712460228.

Артикул Google Scholar

32.

Липски Б.А., Шихан П., Армстронг Д.Г., Тайс А.Д., Полис А.Б., Абрамсон М.А.: Клинические предикторы неэффективности лечения инфекций диабетической стопы: данные проспективного исследования. Int Wound J. 2007, 4: 30-8. 10.1111 / j.1742-481X.2006.00274.x.

Артикул PubMed Google Scholar

33.

Vermeulen H, Ubbink D, Goossens A, de Vos R, Legemate D: Повязки и местные средства для заживления хирургических ран вторичным натяжением. Кокрановская база данных Syst Rev.2004, 2: CD003554-

PubMed Google Scholar

34.

Веледжи EP, Kamga HLF, Assob JC, Nsagha DS: Критический обзор ВИЧ / СПИДа и ухода за ранами. Afr J Cln Exper Microbiol. 2012, 13 (2): 66-73.

Google Scholar

35.

Нельсон Е.А., О’Мира С., Голдер С., Далтон Дж., Крейг Д., Иглесиас С., Руководящая группа DASIDU: Систематический обзор антимикробных средств лечения язв диабетической стопы.Diabetic Med. 2006, 23 (4): 348-359. 10.1111 / j.1464-5491.2006.01785.x.

CAS Статья PubMed Google Scholar

36.

Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H: Актуальное серебро для предотвращения инфицирования раны. Кокрановская база данных. Syst Rev.2010, 17 (3): CD066478-

Google Scholar

37.

Мадхок Б.М., Воуден К., Воуден П.: Новые методы обработки раны.Int Wound J. 2013, 10 (3): 247-51. 10.1111 / iwj.12045.

Артикул PubMed Google Scholar

38.

Нянь-Фэн С., Ай-Линг Т., Ю-Линг Т., Сан-юань Х., Ли Х: интервенционная терапия диабетической болезни периферических артерий. BMC Surg. 2013, 13: 32-10.1186 / 1471-2482-13-32.

Артикул Google Scholar

39.

Stone PA, Back MR, Armstrong PA, Flaherty SK, Keeling WB, Johnson BL, Shames ML, Bandyk DF: ампутации средней части стопы увеличивают показатели спасения конечностей при инфекциях диабетической стопы.Ann Vasc Surg. 2005, 19 (6): 805-11. 10.1007 / s10016-005-7973-3.

Артикул PubMed Google Scholar

40.

Giummarra MJ, Gibson SJ, Georgion-Karistinis N, Bridshaw JC: Центральные механизмы фантомного восприятия конечностей: прошлое, настоящее и мех. Brain Res Rev.2007, 54: 219-23. 10.1016 / j.brainresrev.2007.01.009.

Артикул PubMed Google Scholar

41.

Рамачандран В.С., Хирштейн В. Восприятие фантомных конечностей. «Лекция Д.О. Хебба». Мозг: J Neurol. 1998, 121 (9): 1603-1630. 10.1093 / мозг / 121.9.1603.

Артикул Google Scholar

42.

Вробель Дж. С., Роббинс Дж., Армстронг Д. Г.: Высокий-низкий коэффициент ампутации: более глубокое понимание ухода за диабетической стопой. J Foot Ankle Surg. 2006, 45: 375-9. 10.1053 / j.jfas.2006.09.015.

Артикул PubMed Google Scholar

диабетическая стопа | QJM: Международный медицинский журнал

Абстрактные

Диабет принимает масштабы эпидемии и несет с собой риск осложнений.Заболевание стопы — одно из самых страшных осложнений диабета. Конечной конечной точкой болезни диабетической стопы является ампутация, которая связана со значительной заболеваемостью и смертностью, помимо огромных социальных, психологических и финансовых последствий. Поскольку большинству ампутаций предшествует изъязвление стопы, очень важно определить тех, кто подвергается повышенному риску. Язвы диабетической стопы могут развиться в результате невропатии, ишемии или обоих факторов, а когда инфекция осложняет язву стопы, это сочетание может стать опасным для конечностей и жизни.Структурные аномалии, такие как мозоли, бурситы, пальцы ног, когтистые пальцы, плоскостопие и нижняя часть коромысла, должны быть выявлены и устранены.

Введение

Диабет принимает масштабы эпидемии, а вместе с ним повышается риск осложнений. Заболевание стопы — одно из самых страшных осложнений диабета. Термин «диабетическая стопа» включает сочетание патологий, включая диабетическую невропатию, заболевание периферических сосудов, нейроартропатию Шарко, язвы стопы, остеомиелит и потенциально предотвратимую конечную точку — ампутацию конечности. ¹ Согласно имеющимся данным, пожизненный риск развития язвы стопы у человека с диабетом составляет 25%. ² Подсчитано, что более миллиона человек с диабетом ежегодно нуждаются в ампутации конечностей, что позволяет предположить, что во всем мире каждые 30 секунд выполняется одна крупная ампутация. ³ Ампутация связана со значительной заболеваемостью и смертностью, а также имеет огромные социальные, психологические и финансовые последствия. ^4,5 Поскольку большинству ампутаций конечностей у пациентов с диабетом предшествует изъязвление стопы, важно, чтобы стратегии были направлены на предотвращение этого. ¹ Субъекты с проблемами диабетической стопы также могут иметь другие связанные с диабетом осложнения, такие как нефропатия, ретинопатия, ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания. Следовательно, этим субъектам с большей вероятностью будет полезен мультидисциплинарный подход с целью решения этих сложных осложнений. Кроме того, есть данные, позволяющие предположить, что частоту серьезных ампутаций можно снизить за счет применения многопрофильного командного подхода. ⁶

Эпидемиология

Осложнения диабетической стопы чаще встречаются у мужчин и лиц старше 60 лет. ¹ Достоверные данные о точной оценке заболеваемости и распространенности проблем диабетической стопы отсутствуют. Согласно недавним исследованиям, ежегодная заболеваемость язвами диабетической стопы среди населения составляет 1–4% с распространенностью 4–10%. Риск на протяжении жизни оценивается в ~ 25%. ² В исследовании по уходу за стопами при диабете на северо-западе Англии наблюдалась большая когорта пациентов с диабетом ( n = 9710) в условиях местного здравоохранения, чтобы определить частоту новых язв стопы.Исследование показало, что ежегодная частота новых язв диабетической стопы составляет 2,2%. ⁷ Интересно, что в этом исследовании также сообщается о снижении риска язв стопы у выходцев из Южной Азии с диабетом в Великобритании на 33% по сравнению с европейцами. Это этническое различие объясняется более низким уровнем заболеваний периферических артерий, нейропатии, использования инсулина и деформаций стопы у жителей Южной Азии. ⁸ Наиболее опасным и дорогостоящим осложнением диабетической стопы является ампутация, которая происходит в 10–30 раз чаще у диабетиков, чем у населения в целом. ^9,10 На диабет приходится до 80% нетравматических ампутаций, при этом 85% из них предшествуют язве стопы. ¹⁰ Ампутация приводит к значительному увеличению смертности при последующем наблюдении, от 13% до 40% через 1 год до 39–80% через 5 лет. ²

Патогенез

Проблемы с диабетической стопой вызваны рядом факторов, таких как невропатия, заболевания периферических сосудов, травмы и инфекции. В таблице 1 перечислены различные факторы, способствующие развитию осложнений диабетической стопы.Осложнения диабетической стопы обычно являются результатом взаимодействия этих различных причинных факторов, из которых невропатия считается наиболее важной. ¹¹

Таблица 1

Факторы, предрасполагающие к осложнениям диабетической стопы

Невропатия
Заболевание периферических сосудов
Травма
	Инфекция
Инфекция
Инфекция
Инфекция
: пожилой возраст, курение, низкий социально-экономический статус, психологические факторы

обувь

Невропатия
Заболевание периферических сосудов
Травма
Инфекция			Инфекционный контроль
Прочее: пожилой возраст, курение, низкий социально-экономический статус, психологические факторы

Таблица 1

Факторы, предрасполагающие к осложнениям диабетической стопы

903 21 Заболевание периферических сосудов 9032 9032

Невропатия

Травма

Инфекция

Плохой гликемический контроль

Неправильная обувь

Другие: пожилой возраст, курение, низкий социально-экономический статус 903

Невропатия

Заболевание периферических сосудов

Травма

Инфекция

Плохой гликемический контроль

Неправильная экономическая обувь, низкий уровень курения

Диабетическая невропатия в некоторой степени присутствует у> 50% пациентов старше 60 лет и увеличивает риск образования язв стопы в 7 раз. ^11–13 Диабетическая невропатия может в разной степени влиять на сенсорные, моторные и вегетативные функции. Коварный характер нейропатии может остаться незамеченным пациентом, что подчеркивает важность регулярного обследования диабетической стопы. Моторная нейропатия приводит к атрофии мышц, деформации стопы, изменению биомеханики стопы и перераспределению давления на стопу, что в конечном итоге приводит к образованию язвы на стопе. Сенсорная нейропатия делает ступню « глухой и слепой» к раздражителям, которые обычно вызывают боль или дискомфорт.Это предрасполагает стопу к повторяющимся травмам, которые могут оставаться незамеченными до тех пор, пока не разовьется язва. Вегетативная невропатия приводит к потере потоотделения, в результате чего сухая кожа предрасполагает к появлению трещин и трещин. Измененная вегетативная регуляция кожного кровотока также вносит свой вклад. ¹⁴

Нейроартропатия Шарко — это неинфекционный процесс, возникающий при хорошей перфузии и нечувствительности стопы. Он характеризуется разрушением, фрагментацией и ремоделированием костей и суставов.Хотя нейроартропатия Шарко была впервые описана как осложнение спинного мозга, она может развиться при любом типе сенсорной нейропатии, и в настоящее время диабет является наиболее частой причиной. ¹ Стопа Шарко, как сообщается, присутствует примерно у 16% пациентов с диабетом, у которых в анамнезе есть нейропатические язвы. О двустороннем поражении сообщалось до 30% пациентов. ¹⁵ Точный механизм, лежащий в основе нейроартропатии Шарко, неясен. Нейротравматическая теория приписывает разрушение костей потере боли и проприоцепции в сочетании с повторяющимися механическими травмами стопы, которые в значительной степени не замечаются пациентом, который продолжает нести тяжесть. ¹⁶ Сосудистая теория предполагает, что разрушение суставов является вторичным по отношению к автономно опосредованной сосудистой реакции, которая вызывает усиление кровотока и околосуставную остеопению за счет активации остеокластов. ^17,18 Повторяющаяся травма нечувствительной стопы приводит к развитию микротрещин, при этом заживление этих переломов продлевается из-за постоянной нагрузки на ногу. Моторная невропатия может приводить к внутреннему мышечному дисбалансу, растяжению связок и спонтанным вывихам.Результатом является эксцентрическая нагрузка на стопу и чрезмерное подошвенное давление, способствующее развитию микротрещин и прогрессирующему разрушению костей. Эта нечувствительная деформированная стопа подвержена повышенному риску образования язв. ¹

Диабет связан с повышенным в 2–3 раза риском развития атеросклероза. Субъекты с заболеванием периферических сосудов предрасположены к плохому заживлению ран. Это подчеркивает важность выявления и активного лечения связанных факторов риска сосудов, таких как гипертония, дислипидемия и курение сигарет. ¹⁹ Плохой контроль диабета также отрицательно влияет на заживление ран, нарушая перекрестное связывание коллагена и функцию матриксной металлопротеиназы. ²⁰ Кроме того, плохой гликемический контроль также ухудшает функцию полиморфно-ядерных лейкоцитов и предрасполагает к онихомикозу и инфекциям, вызывающим опоясывающий лишай пальцев ног, все из которых могут привести к повреждению кожи. ^21,22

Изъязвление диабетической стопы не возникает спонтанно, а обычно возникает в результате какой-либо травмы, которая может остаться незамеченной пациентом.Эта травма может быть вызвана неподходящей обувью, ходьбой босиком, посторонними предметами или ошпариванием горячей водой. ¹ Обнадеживает то, что ежедневный уровень физической активности сам по себе не предрасполагает к новым или рецидивирующим изъязвлениям стопы. ²³ У пациентов с диабетом местные и системные признаки воспаления часто могут быть уменьшены в результате ассоциированного заболевания периферических сосудов и иммуносупрессии. Инфицированная стопа может быть безболезненной из-за невропатии, и это может привести к ненужной задержке обращения за медицинской помощью. ¹⁴

Оценка «диабетической стопы»

Оценка диабетической стопы представляет собой очень важный элемент ежегодного обследования диабетиков. Действительно, очень важно определить ступню, подверженную риску, как можно раньше, чтобы как можно раньше принять профилактические и терапевтические меры. Этот подход не только помогает снизить значительную заболеваемость и смертность, связанные с заболеванием диабетической стопой, но также может принести значительные экономические выгоды, связанные с оказанием медицинской помощи.

Наличие сухой кожи, опоясывающего лишая и онихомикоза требует своевременного выявления и лечения. Обувь также необходимо тщательно осматривать, чтобы убедиться в правильности посадки. Другие факторы, которые, как известно, связаны с повышенным риском образования язв стопы, включают в себя изъязвление стопы в анамнезе, ампутацию нижних конечностей в анамнезе, длительный (> 10 лет) диабет, плохой гликемический контроль, нарушение зрения и нефропатию. Оценка диабетической стопы должна включать тщательную невропатическую, структурную и сосудистую оценку не реже одного раза в год (таблица 2).

Таблица 2

Оценка диабетической стопы

монофилами

(A) Оценка невропатии
• Анамнез, включающий невропатические симптомы
• Обследование, включающее:
Проверка ощущения давления 903	Проверка ощущения вибрации с помощью камертона 128 Гц
(B) Структурная оценка
• Выявление структурных аномалий, таких как мозоли, бурситы, пальцы ног, когтистые пальцы и плоскостопие
• Выявление нейроартропатии Шарко
(C) Оценка сосудов
• Анамнез с включением симптомов хромоты
• Выявление трофических изменений кожи, таких как натоптыши, мозоли, язвы или явная гангрена пальцев
• Пульпы при пальпации педали
• ИМТ / ЧМТ / артериальная допплерография в отдельных случаях

(A) Оценка нейропатии
• Анамнез с включением невропатических симптомов Обследование	: • 903
Проверка ощущения давления с помощью мононити 10 г
Проверка ощущения вибрации с помощью камертона 128 Гц
(B) Структурная оценка
• Выявление структурных аномалий, таких как мозоли, бугорки, когти пальцы ног и плоскостопие
• Выявление нейроартропатии Шарко
(C) Оценка сосудов
• Анамнез с включением симптомов хромоты
• Выявление кожных заболеваний офические изменения, такие как натоптыши, мозоли, язвы или явная гангрена пальцев рук
• Пульсации на педали пальпации
• ИМТ / ЧМТ / артериальная допплерография в отдельных случаях

Таблица 2

Оценка диабетической стопы18

193 (A) Оценка невропатии • Анамнез, включающий невропатические симптомы • Обследование, в которое входят: Проверка ощущения давления с помощью 10 г мононити Проверка ощущения вибрации с помощью камертона (B) Оценка структуры • Выявление структурных аномалий, таких как мозоли, бурситы, молоткообразные пальцы ног, пальцы когтей и плоскостопие • Выявление нейроартропатии Шарко (C) Оценка сосудов мент • Анамнез с включением симптомов хромоты • Выявление трофических изменений кожи, таких как натоптыши, мозоли, язвы или явная гангрена пальцев рук • Пальпаторные импульсы на педали • Артериальное давление / доп. в отдельных случаях 90 321 • Выявление нейроартропатии Шарко • импульсы педали

(A) Оценка невропатии

• Анамнез с включением нейропатических симптомов

• Обследование, включающее:

Проверка ощущения давления

монофилами Проверка ощущения вибрации с помощью камертона 128 Гц

(B) Оценка структуры

• Выявление структурных аномалий, таких как мозоли, бурситы, молоткообразные пальцы, пальцы когтей и плоскостопие

(C) Оценка сосудов

• Анамнез, включающий симптомы хромоты

• Выявление трофических изменений кожи, таких как натоптыши, мозоли, язвы или явная гангрена пальцев

• ABPI / TBI / артериальный допплер в отдельных случаях

Оценка невропатии

Тщательный анамнез должен включать такие невропатические симптомы, как жжение, покалывание, онемение и ночные боли в ногах.Обследование должно включать тщательный осмотр на предмет истощения мышц, деформаций стопы, таких как когтистые пальцы, выпадение волос и трофических изменений. Сенсорная оценка включает тестирование давления, вибрации, положения суставов и ощущения боли или температуры. Ощущение давления обычно оценивается с помощью нейлоновой моноволокна Семмеса – Вайнштейна 10 г. Монофиламент помещается под прямым углом к ​​коже на подошвенной поверхности с давлением, прикладываемым до тех пор, пока нить не изгибается, указывая на то, что было приложено определенное давление.Неспособность воспринимать силу 10 г, прилагаемую мононитью, связана с клинически значимой невропатией крупных волокон. ²⁴ Исследования показали, что тест с использованием моноволокна выявляет лиц с повышенным риском язвы стопы с чувствительностью 66–91%. ^25–27 Тестирование четырех подошвенных участков на передней части стопы (большой палец и основание первой, третьей и пятой плюсневых костей) позволяет выявить 90% пациентов с нечувствительностью стопы. ²⁸ Ощущение вибрации проверяется с помощью камертона 128 Гц, прикладываемого к костному выступу большого пальца ноги, постепенно перемещаясь вверх, если замечено какое-либо нарушение.Чувствительность составляет около 53%, и есть данные, позволяющие предположить, что камертон в меньшей степени позволяет прогнозировать изъязвление стопы по сравнению с тестированием на моноволокно. ²⁵ Биотезиометр — это портативное устройство, которое определяет порог восприятия вибрации. Сообщается, что порог вибрации более 25 В дает чувствительность 83%. ¹³

Оценка конструкции

Очень важно обследовать стопы на предмет структурных аномалий, таких как мозоли, бурситы, молоткообразные пальцы, когтистые пальцы и плоскостопие.Язвы стопы могут возникать в результате чрезмерного давления на подошву в результате ограниченной подвижности суставов, особенно в голеностопном, подтаранном и первом плюснефаланговых суставах. Устройства, используемые для определения высокого подошвенного давления, включают специализированные коврики, которые измеряют распределение подошвенной нагрузки босиком, и датчики в съемной стельке обуви, которые измеряют давление внутри обуви. ²⁹ Крайне важно идентифицировать наличие нейроартропатии Шарко, так как это, вероятно, останется незамеченным пациентом до тех пор, пока не появится сильно деформированная нечувствительная стопа, которая имеет повышенный риск образования язв (рис. 1).В острой стадии пораженная стопа опухает с болью или дискомфортом. При осмотре стопа теплая, с перепадом температур> 2 ° C по сравнению с противоположной стопой и может казаться воспаленной и опухшей. Температуру вышележащей кожи можно измерить с помощью инфракрасного термометра, и она может быть полезна при наблюдении за активностью заболевания острой стопы Шарко. ³⁰ Острая ступня Шарко может быть ошибочно диагностирована как целлюлит, остеомиелит, воспалительная архропатия или тромбоз глубоких вен. ³¹ Следовательно, необходим высокий индекс подозрения, чтобы позволить раннее выявление и соответствующее лечение острой стопы Шарко. Как только острая фаза Шарко утихнет, что может занять несколько месяцев; стопа переходит в хроническую стадию. Хроническая стопа Шарко безболезненна и деформирована, без перепада температур. Средняя часть стопы обычно вовлечена в нейроартропатию Шарко и может привести к коллапсу средней части стопы с выступом подошвенной кости и коромыслом нижней части стопы.Это связано со значительно повышенным риском образования язв. ¹

Рисунок 1.

Рисунок 1.

Оценка сосудов

Атеросклеротическое сосудистое заболевание, вероятно, присутствует у большинства пациентов с диабетом. Пальпация пульсаций педали является обычным делом в клинике диабета, однако этот тест является субъективным и может зависеть от многих факторов. Перемежающаяся хромота голени является необычным симптомом у пациентов с диабетом, поскольку мышцы голени получают кровоснабжение из коленчатых артерий, которые возникают проксимальнее подколенной трифуркации, места, которое часто сохраняется при заболеваниях периферических сосудов, связанных с диабетом.Чаще поражаются большеберцовые и малоберцовые ствол и артерии голени, что может привести к хромоте стопы. Однако симптомы хромоты стопы могут быть скрыты периферической невропатией. В результате первоначальное обнаружение заболевания периферических сосудов часто сопровождается наличием трофических изменений кожи, таких как натоптыши, мозоли, язвы или явная гангрена пальцев. ³⁰ Индекс лодыжечно-плечевого давления (ABPI) — это отношение систолического артериального давления в лодыжке к систолическому артериальному давлению в плечевой артерии и используется для определения наличия заболевания периферических сосудов.В то время как ABPI 0,90 или менее предполагает наличие заболевания периферических сосудов, ABPI более 1,1 может указывать на ложно повышенное давление, вызванное кальцификацией медиальной артерии. Сообщается, что у пациентов с симптомами и признаками заболевания периферических сосудов чувствительность и специфичность ABPI> 90%. ³² Однако у бессимптомных пациентов эта чувствительность может упасть ниже 30%, что позволяет предположить, что ABPI менее точен для скрининга бессимптомных пациентов. ³³ Помимо этих ограничений, этот тест легко выполняется, неинвазивен и воспроизводим.Кроме того, крупное исследование показало, что ABPI тесно связан с риском язвы стопы. ²⁵ В последнее время индекс пальцевого плечевого давления (TBI) все чаще используется в качестве эффективного альтернативного инструмента скрининга у диабетиков, поскольку он меньше подвержен влиянию артериальной кальцификации, чем ABPI. Однако влияние периферической нейропатии на артериальное давление пальцев стопы остается неопределенным, что ставит под угрозу точность этого инструмента при наличии установленной периферической невропатии. ^34,35 Допплерография артериальной волны — еще один неинвазивный инструмент, используемый для оценки состояния сосудов. Нормальная форма артериальной волны пульсирующая с положительным прямым потоком в систоле, за которым следует короткий обратный поток и еще один прямой поток в диастоле. Даже при наличии нейропатии успешная демонстрация этой трехфазной формы волны может эффективно исключить значительное артериальное заболевание в> 90% конечностей. ³⁶

Оценка язвы

Как только язва развивается, важно следить за ее развитием.Было предложено несколько классификаций язв стопы. Простейшая классификация язвы может быть основана на основном патогенезе, т.е. нейропатическом, ишемическом или нейроишемическом. ^{37 ,} На фиг. 2 показана невропатическая язва, а на фиг. 3 — ишемическая язва. Обычно используемая классификация Вагнера-Меггитта определяет раны по глубине изъязвления и степени гангрены. ³⁸ Система Техасского университета классифицирует раны по глубине, а затем определяет их по наличию или отсутствию инфекции и ишемии. ³⁸ Однако ни в одном из них не учитываются показатели невропатии или области язвы. Совсем недавно Международная рабочая группа по диабетической стопе (IWGDF) предложила классификацию PEDIS, которая классифицирует язву на основе перфузии (артериального притока), протяженности (площади), глубины, инфекции и ощущения. ³⁹

Рисунок 2.

Рисунок 2.

Рисунок 3.

Рисунок 3.

Еще одним важным вопросом является оценка язв стопы на предмет наличия инфекции.Все открытые раны могут быть колонизированы микроорганизмами, и необходимо понимать, что даже вирулентные патогены, такие как Staphylococcus aureus , иногда могут представлять колонизаторов. Следовательно, наличие инфекции необходимо определять клинически, а не микробиологически. ¹⁹ Клинически наличие инфекции выражается гнойными выделениями или наличием воспаления. Другие признаки, указывающие на наличие инфекции, включают наличие рыхлых тканей, подрезанных краев и неприятного запаха. ⁴⁰ Системные проявления, такие как лихорадка или лейкоцитоз, нечасты, но их наличие может указывать на тяжелую инфекцию. ⁴¹ Культуры следует отправлять, желательно из образцов тканей, а не мазков из раны. ⁴² Образец следует подвергнуть окрашиванию по Граму и обработать для аэробных и анаэробных культур. Другие исследования включают полный анализ крови, маркеры воспаления (СОЭ / СРБ) и рентгенограмму. Обычные рентгенограммы могут помочь идентифицировать инородные тела, наличие газа в тканях и поражение костей.В определенных особых ситуациях могут быть показаны более сложные методы визуализации, такие как МРТ, сканирование костей и сканирование лейкоцитов. ¹⁹ Наиболее важными патогенами, вызывающими инфекции диабетической стопы, являются аэробные грамположительные кокки, такие как S. aureus , бета-гемолитический стрептококк и коагулазонегативный стафилококк. Они часто вызывают мономикробные инфекции, хотя пациенты с хроническими язвами или те, кто недавно лечился антибиотиками, часто имеют тенденцию к полимикробным инфекциям с аэробными грамположительными кокками в сочетании с грамотрицательными палочками. ^43–45 Облигатные анаэробы также могут вносить свой вклад в эту полимикробную смесь, особенно у пациентов с ишемией стопы. ⁴⁶ Некоторые организмы, такие как pseudomonas aeroginosa и энтерококки, часто представляют собой колонизаторов, и, возможно, нет необходимости в их целенаправленном воздействии. ⁴⁷

Распознавание основного остеомиелита является диагностической проблемой. Присутствие основного остеомиелита можно ожидать, если кость видна или пальпируется при зондировании. Значительно повышенное СОЭ (> 70 мм / ч) также наводит на размышления, хотя это открытие может быть менее чувствительным.Для того чтобы остеомиелит вызывал отклонения на простых рентгенограммах, инфекция должна присутствовать не менее 2 недель. ¹⁹ Также важно понимать, что костные аномалии на простых рентгенограммах также могут представлять неинфекционную нейроартропатию Шарко. Некоторым пациентам могут потребоваться дальнейшие радиологические исследования, такие как сканирование костей с технецием, сканирование лейкоцитов и МРТ для определения основного поражения костей. Однако необходимо признать, что диагностика остеомиелита при наличии основной нейроартропатии Шарко может быть особенно сложной задачей, особенно при отсутствии вышележащих язв кожи, поскольку никакая форма визуализации не может надежно исключить остеомиелит в этой ситуации. ⁴⁸

Лечение «диабетической стопы»

Общие меры

На основе вышеупомянутых оценок Национальный институт клинического совершенства (NICE) предложил стратификацию риска диабетической стопы, как показано в таблице 3. ⁴⁹

Таблица 3

Стратификация риска диабетической стопы

Стратификация риска .	Клинические особенности .	Рекомендуемый обзор стопы .
.
При низком риске	Нормальная чувствительность, пульс пальпируется	Ежегодно
При повышенном риске	Невропатия или отсутствие пульса	3–6 раз в месяц
При высоком риске пульсации в дополнение к деформации, изменениям кожи или предыдущей язве	1–3 месяца
Язвенная стопа	Язва стопы	Активное наблюдение многопрофильной бригады по уходу за стопами

При высоком риске

Стратификация риска .	Клинические особенности .	Рекомендуемый обзор стопы .
.
При низком риске	Нормальная чувствительность, пульс пальпируется	Ежегодно
При повышенном риске	Невропатия или отсутствие пульса	3–6 месяцев
При высоком риске пульсации в дополнение к деформации, изменениям кожи или предыдущей язве	1–3 месяца
Язвы стопы	Язвы стопы	Активное наблюдение многопрофильной бригады по уходу за стопами

Таблица 3

Стратификация риска диабетической стопы

Стратификация риска .	Клинические особенности .	Рекомендуемый обзор стопы .
.
При низком риске	Нормальная чувствительность, пульс пальпируется	Ежегодно
При повышенном риске	Невропатия или отсутствие пульса	3–6 раз в месяц
При высоком риске пульсации в дополнение к деформации, изменениям кожи или предыдущей язве	1–3 месяца
Язвенная стопа	Язва стопы	Активное наблюдение многопрофильной бригады по уходу за стопами

Стратификация риска .	Клинические особенности .	Рекомендуемый обзор стопы .
.
При низком риске	Нормальная чувствительность, пульс пальпируется	Ежегодно
При повышенном риске	Невропатия или отсутствие пульса	3–6 раз в месяц
При высоком риске пульсации в дополнение к деформации, изменениям кожи или предыдущей язве	1–3 месяца
Язвенная стопа	Язва стопы	Активное наблюдение многопрофильной бригады по уходу за стопами

Обучение пациентов вопросам правильного ухода за стопами и важность раннего обращения за медицинской помощью имеет решающее значение.При лечении диабетической стопы необходимо применять междисциплинарный подход к лечению диабета и связанных с ним осложнений. Оптимальный гликемический контроль важен. Хотя прямые доказательства связи улучшенного гликемического контроля и заживления отсутствуют, существует достаточное согласие, чтобы предположить, что это могло бы помочь косвенно за счет ряда механизмов. Во-первых, было показано, что хроническая гипергликемия нарушает функцию лейкоцитов, которые играют ключевую роль в заживлении ран. ⁵⁰ Во-вторых, было показано, что плохой гликемический контроль связан с микрососудистыми осложнениями: у нефропатических пациентов риск ампутаций в 3 раза выше, чем у пациентов без нефропатии. ¹ Отказ от курения также может принести пользу в силу его воздействия на сосудистую сеть. Также важно устранение других связанных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как дислипидемия и гипертония. Наконец, не следует недооценивать важность регулярного ухода за ногами. Регулярный уход за ногами включает очистку мозолей, поскольку было показано, что это снижает пиковое подошвенное давление на 26%. ⁵¹

Лечение язв диабетической стопы

Невозможно переоценить важность своевременного обращения за помощью для облегчения заживления язв диабетической стопы.Лечение язв диабетической стопы во многом зависит от первопричины, то есть ишемии, невропатии или их комбинации.

Лечение ишемических язв

Диабет — это сосудистое заболевание, поэтому меры по снижению общего риска атеросклероза очень важны. Отказ от курения, агрессивное лечение диабетической дислипидемии и гипертонии и регулярное использование антитромбоцитарных препаратов имеют решающее значение для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. ^52–55 Некоторым пациентам может потребоваться реваскуляризация для достижения своевременного и длительного заживления.Пациентам с надпаховым (аорто-подвздошным) заболеванием может быть выполнена ангиопластика (со стентом или без него), при этом хорошие долгосрочные результаты достигаются при низком риске. ⁵⁶ Открытое шунтирование может быть рассмотрено для тех пациентов, у которых нет эндоваскулярного метода лечения. ⁵⁷ Лечение паховой болезни сложнее. ⁵⁸ Стандартным лечением для этих пациентов по-прежнему является бедренно-дистальное шунтирование с использованием аутогенной ткани, такой как длинная подкожная вена. ^57,59 Если такая ткань недоступна, можно использовать протезы. ⁶⁰ Большинство сосудистых хирургов и интервенционистов согласны с тем, что многоуровневое, дистальное и кальцинированное сосудистое заболевание, наблюдаемое у диабетиков, вряд ли поддается традиционной транслюминальной ангиопластике. ⁶¹ Однако совсем недавно исследование BASIL впервые показало, что чрескожная ангиопластика может рассматриваться как приемлемый вариант для некоторых пациентов с тяжелой ишемией конечностей. ⁶² Учитывая важное различие в ранней заболеваемости в этом исследовании, кажется, что ангиопластика, когда это технически осуществимо, может быть предпочтительным исходным вариантом.Однако ретроспективный анализ предположил возможное преимущество в поздней выживаемости (более 2 лет) у тех пациентов, которые лечились хирургическим путем с помощью BASIL. Таким образом, эти результаты подчеркивают необходимость работы хирургов и интервенционистов в команде. Кроме того, высокая общая смертность, указанная в BASIL (37%), предполагает, что ишемическая конечность — это только верхушка айсберга, что подчеркивает важность многопрофильного командного подхода для устранения общего риска. Наконец, авторы BASIL справедливо подчеркивают, что первичная ампутация, вероятно, может быть лучшим вариантом для некоторых пациентов, и раннее выявление таких пациентов может избежать ненадлежащего использования этих дорогостоящих и потенциально опасных процедур.

Лечение инфицированных язв

Общее лечение включает в себя очищение раны, удаление любого некротического материала и зондирование тупым стерильным инструментом для выявления любых инородных тел или обнаженной кости. ⁶³ Имеется мало данных рандомизированных исследований для руководства использованием антибактериальной терапии, и поэтому первоначальный режим обычно выбирается эмпирически на основе клинического опыта и местных предпочтений. Затем режим антибиотиков изменяется на основе клинического ответа и результатов посева раны / чувствительности. ^47,64 Обычно используемые схемы приема пероральных антибиотиков включают амоксициллин – клавулановую кислоту, ципрофлоксацин, цефалексин и клиндамицин. ⁶⁴ Местные антибиотики часто могут быть эффективными при язве с легкой инфекцией, в то время как наличие тяжелой инфекции может потребовать парентерального применения антибиотиков. Обычно используемые внутривенные схемы включают амоксициллин-клавулановую кислоту, имипенем-циластин, ампициллин-сульбактам, пеперациллин-тазобактам и цефалоспорины широкого спектра действия, такие как цефуроксим. ⁶⁴ Подозрение на анаэробную инфекцию может потребовать добавления метронидазола к этому режиму.Оптимальная продолжительность лечения антибиотиками остается в значительной степени неизвестной. При легких инфекциях обычно считается достаточным 7–10-дневный курс антибиотиков, тогда как при более тяжелых инфекциях мягких тканей может потребоваться до 2–3 недель лечения. ⁴² Важно помнить, что цель лечения антибиотиками — вылечить инфекцию, а не заживить рану, что обычно занимает гораздо больше времени. Продолжительное лечение антибиотиками не только увеличивает вероятность побочных эффектов, связанных с антибиотиками, но также может привести к развитию штаммов, устойчивых к антибиотикам.

Наконец, лечение основного остеомиелита является важной терапевтической проблемой. Наличие остеомиелита требует длительного лечения продолжительностью не менее 4–6 недель антибиотиками, способными хорошо проникать в кость, такими как фторхинолоны, клиндамицин или фузидовая кислота. ⁶⁵ Хирургическая резекция по-прежнему остается наиболее радикальным методом лечения остеомиелита, особенно для пациентов, не принимающих антибиотики. ⁶⁶

Разгрузка

Проще говоря, разгрузка относится к вмешательствам, направленным на снятие давления с области раны и его перераспределение на здоровые области.Армстронг ⁶⁷ правильно сказал, что « лечит не то, что вы наносите на эти раны, а то, что вы снимаете» . Самый простой способ разгрузки — строгий постельный режим, но он неэффективен, во-первых, из-за плохого соблюдения режима, а во-вторых, из-за опасений таких осложнений, как тромбоз глубоких вен и остеопороз. ¹ Лучшая техника разгрузки, проверенная временем и основанная на фактических данных, — это полная контактная литье (TCC), потому что соблюдение требований гарантируется, а размер и вес гипсовой повязки снижает активность пациента.В различных исследованиях было показано, что TCC способствует ускоренному заживлению неинфицированных нейропатических язв. ^67,68 TCC включает в себя литье с мягкой подкладкой, отформованное по форме стопы, с пяткой для ходьбы. Это снимает давление с язвы и распределяет его по всей стопе, что способствует более быстрому заживлению ран. Хотя он допускает мобильность, основным недостатком является то, что для его применения требуется опыт, и его нужно менять не реже одного раза в неделю. Кроме того, TCC может ограничить повседневную деятельность пациента, такую ​​как купание, помимо того, что не разрешает ежедневный осмотр раны. ¹ Это привело к тому, что некоторые центры разработали гипсовую повязку с окном для ежедневного осмотра раны и перевязки. ⁶⁹ Кроме того, TCC противопоказан пациентам со значительным заболеванием периферических сосудов, инфицированными язвами или остеомиелитом. ¹ Другие методы разгрузки включают использование съемных разгрузочных устройств. Это с большей вероятностью будет воспринято пациентом, но недостатком является плохое соблюдение режима, поскольку пациенты могут легко удалить это устройство. Чтобы обойти это, используется новая техника, называемая «мгновенный полный контакт».При этом съемная повязка оборачивается бинтом или гипсом, чтобы пациенту было трудно ее снять, но позволяет медработнику легко снять ее при необходимости. Таким образом можно улучшить комплаентность и регулярно осматривать рану. ⁷⁰ Наконец, амбулаторные корсеты, шины и модифицированная обувь с жесткой качающейся подошвой могут использоваться для разгрузки и / или иммобилизации стопы у некоторых пациентов. ^67,71 , ⁷²

Подготовка ложа раны и использование повязок

Ложе раны необходимо подготовить, чтобы способствовать эндогенному заживлению и облегчить положительные эффекты, предлагаемые другими методами заживления ран. ⁷³ Удаление раны является критически важным процессом на этом этапе и включает удаление некротических, нездоровых и инфицированных тканей из ложа раны. Обычно это достигается острой обработкой раны, которая обычно выполняется с помощью скальпеля и щипцов. Исследования подтвердили, что регулярная еженедельная резкая обработка раны способствует более быстрому заживлению ран. ⁷⁴ В последнее десятилетие наблюдается возрождение использования личиночной терапии для ускорения заживления хронических диабетических язв.Лекарственные личинки, используемые в личиночной терапии, выделяют ферменты, способные избирательно переваривать некротические ткани и стимулировать заживление ран. ⁷⁵ Кроме того, недавнее небольшое исследование Bowling et al . ⁷⁶ у 13 пациентов с сахарным диабетом и язв, колонизированных MRSA, леченных личиночной терапией в течение средней продолжительности 3 недели, успешно элиминировал MRSA у 12 пациентов и был связан со значительным уменьшением шелушения и увеличением грануляционной ткани. Однако лечение личиночной обработки раны в настоящее время страдает из-за отсутствия данных крупномасштабных рандомизированных контрольных исследований (РКИ).

Важность перевязки ран хорошо известна, хотя оптимальный тип перевязки все еще остается неясным. Обычно используемые повязки представляют собой стандартные влажные и сухие солевые повязки, но они не обеспечивают достаточно влажную среду и могут привести к неизбирательному разрушению тканей. ¹ Полупроницаемые полимерные мембранные повязки позволяют абсорбировать экстравазированную жидкость из ложа раны, способствуя заживлению ран и могут быть полезны при неосложненных хронических язвах диабетической стопы. ⁷⁷ Kerraboot — это повязка в форме ботинка, состоящая из супервпитывающей прокладки на основе полиакрилата, способной впитывать экссудат. Он способствует созданию теплой и влажной среды, которая способствует образованию грануляционной ткани и выработке фактора роста. Исследования показали, что его легко использовать и он приемлем как для пациентов, так и для медицинских работников. ⁷⁸ Повязка Promogran, состоящая из матрицы, состоящей из коллагена и окисленной регенерированной целлюлозы, как полагают, помогает путем связывания и инактивации протеаз, таких как матриксная металлопротеиназа, в ране. ⁷⁹ Однако в недавнем РКИ было показано, что Промогран сравним с увлажненной марлей в ускорении заживления ран. ⁸⁰ Гиалуроновые повязки также были опробованы при язвах диабетической стопы и помогают, медленно высвобождая гиалуроновую кислоту, которая может ускорить закрытие раны, способствуя миграции кератиноцитов. ⁸¹ Альгинатные повязки обладают способностью активировать макрофаги в ложах хронических ран, и, как полагают, последующий провоспалительный ответ способствует образованию грануляционной ткани и раннему заживлению ран. ⁸² К сожалению, ни одна из этих повязок не была протестирована в крупном, хорошо спланированном РКИ.

Перевязка под давлением ниже атмосферного с использованием закрытия с помощью вакуума (VAC) может быть достигнута путем помещения пенной повязки в полость раны и приложения давления ниже атмосферного с помощью устройства VAC. ⁸³ Этот метод помогает уменьшить отек, улучшить местный кровоток и усилить образование грануляционной ткани. Кроме того, недавние исследования подтвердили его безопасность и эффективность при лечении сложных ран диабетической стопы, и было показано, что он приводит к более высокой доле заживших ран, более быстрым темпам заживления и потенциально меньшему количеству повторных ампутаций, чем при стандартном лечении. ⁸⁴

Использование нестандартной обуви

Обувь по рецепту для пациентов из группы высокого риска может помочь за счет снижения высокого подошвенного давления и трения, помимо компенсации деформаций стопы. ⁸⁵ Пациенты с низким уровнем риска могут безопасно носить хорошо сидящую и качественную обувь для ходьбы без рецепта.

Профилактическая хирургия стопы

В последнее десятилетие наблюдается значительный интерес к реконструктивной хирургии стопы при диабетической стопе.Несосудистые операции на стопе при диабете можно разделить на плановые операции (для облегчения боли), профилактические операции (для снижения риска образования язв), лечебные операции (для заживления открытой раны) и неотложные операции (для контроля инфекций, угрожающих жизни и конечностей). . ⁸⁶ Короткое ахиллово сухожилие может быть связано с повышенным подошвенным давлением в передней части стопы и, следовательно, может быть успешным при операции по удлинению ахиллова сухожилия. ⁸⁷ Тенотомия разгибателей пальцев стопы может уменьшить деформацию пальцев стопы, тем самым предотвращая повторные язвы у этой группы пациентов. ⁸⁸ Остеотомия плюсны может снизить риск рецидивов язвы у пациентов с выступающей головкой плюсны. ⁸⁹ Точно так же пациенты с выступом на средней части стопы могут извлечь выгоду из хирургического удаления выступа с целью создания более стопоходящей (анатомической) стопы. ⁹⁰ Однако в настоящее время нет данных РКИ, сравнивающих хирургическое вмешательство с медикаментозной терапией.

Лечение нейроартропатии Шарко

Это во многом зависит от стадии, на которой диагностируется заболевание.Во время острой фазы есть данные, позволяющие предположить, что разгрузка пораженной стопы с помощью TCC является наиболее эффективной терапией. Использование TCC следует продолжать до исчезновения отека и гиперемии. Если контролируется температура кожи, разница температур между пораженной и непораженной стопой должна быть менее 1 ° C, прежде чем можно будет снять гипс. ¹ После снятия гипса следует использовать обувь, изготовленную на заказ. ¹ Бисфосфонаты являются мощными ингибиторами активации остеокластов и могут использоваться в острой фазе нейроартропатии Шарко.В связи с этим было показано, что внутривенная терапия памидронатом снижает активность заболевания, что измеряется маркерами метаболизма костной ткани. ⁹¹ Пациенты с нейроартропатией Шарко остаются в группе повышенного риска будущих проблем со стопами и, следовательно, нуждаются в дальнейшем наблюдении.

Выводы

Заболевание стопы является одним из наиболее опасных осложнений диабета и включает различные патологии, такие как невропатия, васкулопатия, нейроартропатия, изъязвление стопы, инфекция и потенциально предотвратимая конечная точка — ампутация.Поскольку большинству ампутаций предшествует изъязвление стопы, очень важно определить тех, кто подвергается повышенному риску. После выявления можно направить конкретные меры по снижению этого риска. Поскольку у этих пациентов также могут быть другие сопутствующие осложнения диабета, их лучше всего лечить многопрофильная бригада. Последнее десятилетие не только стало свидетелем появления новых методов лечения, но и подтвердило эффективность существующих вмешательств. Каждое из этих вмешательств при правильном применении может снизить риск язвы стопы и, как следствие, риск ампутации.

Конфликт интересов : Не заявлено.

Список литературы

1,.

Диабетическая стопа

,

Clin Dermatol

,

2007

, vol.

25

(стр.

109

—

20

) 2,,.

Профилактика язв стопы у больных сахарным диабетом

,

Jama

,

2005

, vol.

293

(стр.

217

—

28

) 3,.

Всемирный день борьбы с диабетом: оплата счета

,

Lancet

,

2005

, vol.

365

стр.

1527

4,,,,.

Смертность среди пациентов с диабетом и недиабетом после ампутаций, выполненных с 1990 по 1995 год: 5-летнее контрольное исследование

,

Diabetes Care

,

2004

, vol.

27

(стр.

1598

—

604

) 5.

Язвы диабетической стопы: проблема качества жизни

,

Diabetes Metab Res Rev

,

2001

, vol.

17

(стр.

246

—

49

) 6,,,,, и др.

Снижение числа ампутаций у пациентов с сахарным диабетом. Исследование результатов

,

J Am Podiatr Med Assoc

,

2002

, vol.

92

(стр.

425

—

28

) 7,,,,, и др.

Северо-Западное исследование по лечению диабета стопы: частота и факторы риска новых язв диабетической стопы в когорте пациентов на базе сообщества

,

Diabet Med

,

2002

, vol.

19

(стр.

377

—

84

) 8,,,,,.

Риск язвы стопы ниже в Южной Азии и Афро-Карибском бассейне по сравнению с европейскими пациентами с диабетом в Великобритании: Северо-Западное исследование по уходу за стопами при диабете

,

Diabetes Care

,

2005

, vol.

28

(стр.

1869

—

875

) 9,,,,.

Ампутации нижних конечностей у пациентов с диабетом и недиабетом. Популяционное исследование в восточной Финляндии

,

Diabetes Care

,

1993

, vol.

16

(стр.

16

—

20

) 10,,,.

Частота ампутаций нижних конечностей и диабета

,

Диабетическая помощь

,

1996

, vol.

19

(стр.

1006

—

009

) 11,,,,,,.

Причинные пути возникновения язв нижних конечностей у пациентов с диабетом из двух регионов

,

Diabetes Care

,

1999

, vol.

22

(стр.

157

—

62

) 12,,,,.

Многоцентровое исследование распространенности диабетической периферической нейропатии среди населения клиник Соединенного Королевства

,

Diabetologia

,

1993

, vol.

36

(стр.

150

—

54

) 13,,,.

Прогнозирование диабетической нейропатической язвы стопы с использованием порогов восприятия вибрации. Проспективное исследование

,

Diabetes Care

,

1994

, vol.

17

(стр.

557

—

60

) 14.

Причины поражения диабетической стопы

,

Ланцет

,

2005

, т.

366

(стр.

1675

—

676

) 15,,,,.

Рентгенологические аномалии стоп пациентов с диабетической нейропатией

,

Diabetes Care

,

1994

, vol.

17

(стр.

201

—

09

) 16,.

Патогенез нейротрофического сустава: нейротравматический и нервно-сосудистый

,

Радиология

,

1981

, т.

139

(стр.

349

—

54

) 17,,,,.

Повышенное потребление костного радиофармпрепарата при диабетической невропатии

,

Q J Med

,

1985

, vol.

57

(стр.

843

—

55

) 18,,,,.

Остеопения, неврологическая дисфункция и развитие нейроартропатии Шарко

,

Diabetes Care

,

1995

, vol.

18

(стр.

34

—

8

) 19,,,.

Лечение язв диабетической стопы

,

Ланцет

,

2005

, т.

366

(стр.

1725

—

735

) 20,,,,,.

Экспрессия матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов в ранах больных диабетом и недиабетиков

,

Диабетология

,

2002

, vol.

45

(стр.

1011

—

016

) 21,.

Иммунная дисфункция у больных сахарным диабетом (СД)

,

FEMS Immunol Med Microbiol

,

1999

, vol.

26

(стр.

259

—

65

) 22,.

Распространенность и лечение онихомикоза у больных сахарным диабетом

,

Eur J Dermatol

,

2000

, vol.

10

(стр.

379

—

84

) 23,,,,.

Ежедневная нагрузка на ногу не увеличивает риск развития язв диабетической стопы

,

Med Sci Sports Exerc

,

2003

, vol.

35

(стр.

1093

—

99

) 24.

Монофиламент массой 10 г: диагностический стержень для предсказания диабетической стопы?

,

Уход за диабетом

,

2000

, т.

23

стр.

887

25,,,,,.

Проспективное исследование факторов риска диабетической язвы стопы. Сиэтлское исследование диабетической стопы

,

Diabetes Care

,

1999

, vol.

22

(стр.

1036

—

42

) 26,,.

Выявление диабетических пациентов с высоким риском ампутации нижних конечностей в условиях первичной медико-санитарной помощи. Проспективная оценка простых критериев скрининга

,

Diabetes Care

,

1992

, vol.

15

(стр.

1386

—

389

) 27,,,,,.

Методы скрининга для выявления людей с высоким риском развития язв диабетической стопы: проспективное многоцентровое исследование

,

Diabetes Care

,

2000

, vol.

23

(стр.

606

—

11

) 28,,,,,.

Клиническое обследование для выявления защитных ощущений в стопах больных сахарным диабетом. Международная кооперативная группа по клиническим исследованиям

,

J Gen Intern Med

,

1999

, vol.

14

(стр.

418

—

24

) 29,,.

Сброс давления и перераспределение нагрузки с помощью изготовленных на заказ стелек у диабетиков с невропатией и деформацией стопы

,

Clin Biomech (Бристоль, Эйвон)

,

2004

, vol.

19

(стр.

629

—

38

) 30,,.

The Foot in Diabetes

,

2006

4-е изд.

John Wiley & Sons, Ltd

31,,.

Нейроартропатия (суставы Шарко) при сахарном диабете (клиническое исследование 101 случая)

,

Медицина (Балтимор)

,

1972

, т.

51

(стр.

191

—

210

) 32.

Измерение атеросклеротической болезни периферических артерий в эпидемиологических исследованиях

,

Int J Epidemiol

,

1988

, vol.

17

(стр.

248

—

54

) 33,,,,.

Скрининг заболеваний периферических артерий: чувствительность, специфичность и прогностическая ценность неинвазивных тестов в определенной популяции

,

Am J Epidemiol

,

1994

, vol.

140

(стр.

526

—

34

) 34,,,,.

Оценка сосудов при нейропатической диабетической стопе

,

Clin Orthop Relat Res

,

1995

, vol.

320

(стр.

95

—

100

) 35,,,,,.

TBI или нет: вот в чем вопрос. Что лучше для измерения давления в пальцах ног, чем в лодыжках, у пациентов с диабетом?

,

Диабет Мед

,

2001

, т.

18

(стр.

528

—

32

) 36,,.

Оценка эффективности методов, используемых для скрининга заболеваний артерий нижних конечностей при диабете

,

Diabetes Care

,

2005

, vol.

28

(стр.

2206

—

10

) 37.

Прогресс в лечении диабетической стопы

,

Ланцет

,

1999

, т.

354

(стр.

270

—

72

) 38,,,,,.

Сравнение двух систем классификации язв диабетической стопы: систем классификации ран Вагнера и Техасского университета

,

Diabetes Care

,

2001

, vol.

24

(стр.

84

—

8

) 39.

Система классификации язв диабетической стопы для исследовательских целей: отчет о ходе работы по критериям включения пациентов в исследования

,

Diabetes Metab Res Rev

,

2004

, vol.

20

Доп. 1

(стр.

S90

—

5

) 40.

Определение инфекции при хронических ранах: какое это имеет значение?

,

J Уход за ранами

,

1998

, vol.

7

(стр.

389

—

92

) 41,,,,,.

Исход инфекций диабетической стопы, леченных консервативно: ретроспективное когортное исследование с долгосрочным наблюдением

,

Arch Intern Med

,

1999

, vol.

159

(стр.

851

—

56

) 42,,,,, и др.

Диагностика и лечение инфекций диабетической стопы

,

Clin Infect Dis

,

2004

, vol.

39

(стр.

885

—

910

) 43.

Бактериология диабетической стопы

,

Saudi Med J

,

2000

, vol.

21

(стр.

344

—

47

) 44,,,.

Бактериологическое исследование инфекций диабетической стопы

,

J Осложнения диабета

,

2005

, vol.

19

(стр.

138

—

41

) 45,,.

Инфекции диабетической стопы. Бактериология и активность 10 пероральных антимикробных препаратов против бактерий, выделенных в последовательных случаях

,

Diabetes Care

,

1996

, vol.

19

(стр.

638

—

41

) 46.

Инфекции стоп у больных сахарным диабетом: роль анаэробов

,

Clin Infect Dis

,

1995

, vol.

20

Доп. 2

(стр.

S283

—

88

) 47.

Выбор антибиотиков при инфекциях диабетической стопы: обзор

,

J Foot Ankle Surg

,

2000

, vol.

39

(стр.

253

—

57

) 48,,,.

Дифференциальный диагноз артропатии Шарко и остеомиелита

,

Neuro Endocrinol Lett

,

2007

, vol.

28

(стр.

556

—

59

) 49,,,,, и др.

Диабет 2 типа: профилактика и лечение проблем со стопами

,

Хорошее клиническое руководство 10

,

2004

, vol.

10

50,,,,,.

Нарушение функции лейкоцитов у больных сахарным диабетом

,

Diabet Med

,

1997

, vol.

14

(стр.

29

—

34

) 51,,,,,.

Влияние удаления костной мозоли на динамическое давление подошвенной стопы у пациентов с диабетом

,

Diabet Med

,

1992

, vol.

9

(стр.

55

—

7

) 52,.

Стратегии прекращения курения у пациентов с заболеванием периферических артерий: научно-обоснованный подход

,

Eur J Vasc Endovasc Surg

,

2003

, vol.

26

(стр.

341

—

47

) 53.

Клинические испытания и рекомендации по липидам при диабете II типа

,

J Clin Pharmacol

,

2004

, vol.

44

(стр.

423

—

30

) 54,.

Сравнительные преимущества клопидогреля и аспирина в группах пациентов высокого риска: уроки исследований CAPRIE и CURE

,

Arch Intern Med

,

2004

, vol.

164

(стр.

2106

—

10

) 55,.

Ведение гипертонии при сахарном диабете 2 типа: рекомендации Объединенного национального комитета VII

,

Endocrinol Metab Clin North Am

,

2005

, vol.

34

(стр.

63

—

75

) 56,.

Новости эндоваскулярной терапии нижних конечностей

,

J Endovasc Ther

,

2004

, vol.

11

Доп. 2

(стр.

II107

—

127

) 57,.

Лечение заболеваний периферических артерий (ЗПА). Рабочая группа TASC. Трансатлантический межобщественный консенсус (TASC)

,

J Vasc Surg

,

2000

, vol.

31

(стр.

S1

—

296

) 58.

Лечение окклюзионной болезни поверхностной бедренной артерии

,

J Cardiovasc Surg (Турин)

,

2004

, vol.

45

(стр.

193

—

201

) 59.

Шунтирование нижних конечностей у пациентов с язвами диабетической стопы

,

Surg Clin North Am

,

2003

, vol.

83

(стр.

659

—

69

) 60,,,.

Инфрагеникулярный обходной канал из политетрафторэтилена с манжетами для дистальных вен для восстановления конечностей: современная серия

,

Arch Surg

,

2005

, vol.

140

(стр.

487

—

93

) 61,,,,, и др.

Шунтирование по сравнению с ангиопластикой для лечения тяжелой ишемии конечностей: факторы, влияющие на предпочтения хирургов и интервенционных радиологов в Великобритании

,

J Vasc Surg

,

2004

, vol.

39

(стр.

1026

—

32

) 62,,,,, и др.

Шунтирование по сравнению с ангиопластикой при тяжелой ишемии голени (BASIL): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

,

Lancet

,

2005

, vol.

366

(стр.

1925

—

34

) 63,,,,.

Зондирование кости при инфицированных язвах стопы. Клинический признак основного остеомиелита у больных сахарным диабетом

,

Jama

,

1995

, vol.

273

(стр.

721

—

23

) 64,.

Принципы и практика антибактериальной терапии инфекций диабетической стопы

,

Diabetes Metab Res Rev

,

2000

, vol.

16

Доп. 1

(стр.

S42

—

6

) 65,.

Споры в диагностике и лечении остеомиелита стопы при диабете

,

Clin Infect Dis

,

2004

, vol.

39

Доп. 2

(стр.

S115

—

22

) 66,,,,.

Лечение остеомиелита диабетической стопы. Вклад консервативной хирургии

,

Diabetes Care

,

1996

, vol.

19

(стр.

1257

—

60

) 67,,,,,.

Разгрузка раны диабетической стопы: рандомизированное клиническое исследование

,

Diabetes Care

,

2001

, vol.

24

(стр.

1019

—

22

) 68,,,,, и др.

Тотальные контактные повязки при лечении диабетических подошвенных язв.Контролируемое клиническое исследование

,

Diabetes Care

,

1989

, vol.

12

(стр.

384

—

88

) 69,,,,,.

Несъемный ботинок из стекловолокна с окном в лечении диабетических подошвенных язв: эффективность, безопасность и соответствие требованиям

,

Diabetes Care

,

2003

, vol.

26

(стр.

2848

—

52

) 70,,,.

Оценка съемных и несъемных ходунков при заживлении ран диабетической стопы: рандомизированное контролируемое исследование

,

Diabetes Care

,

2005

, vol.

28

(стр.

551

—

54

) 71,,,.

Снижение динамического давления на стопу у пациентов с диабетом высокого риска с изъязвлениями стопы. Сравнение методов лечения

,

Diabetes Care

,

1996

, vol.

19

(стр.

818

—

21

) 72,,,,,.

Разгрузка ран диабетической стопы с помощью ботинок scotchcast: ретроспективное исследование

,

Обработка стомных ран

,

2002

, vol.

48

(стр.

50

—

3

) 73,.

Организация заживления ран: оценка и подготовка раневого ложа

,

Adv Skin Wound Care

,

2003

, vol.

16

(стр.

246

—

57

) 74,,,.

Влияние обширной обработки раны и лечения на заживление язв диабетической стопы. Группа по изучению диабетической язвы

,

J Am Coll Surg

,

1996

, vol.

183

(стр.

61

—

4

) 75,,,,,.

Терапия санации личинок: праймер

,

J Am Podiatr Med Assoc

,

2002

, vol.

92

(стр.

398

—

401

) 76,,.

Личиночная терапия: новый метод лечения метициллин-резистентного золотистого стафилококка из язв диабетической стопы

,

Diabetes Care

,

2007

, vol.

30

(стр.

370

—

71

) 77,,,.

Клиническая оценка полупроницаемой полимерной мембранной повязки для лечения хронических язв диабетической стопы

,

Diabetes Care

,

1994

, vol.

17

(стр.

322

—

25

) 78,,,.

Kerraboot: новое устройство для перевязки ран для лечения язв на ногах и стопах

,

Practical Diabetes International

,

2004

, vol.

21

(стр.

27

—

30

) 79,,,,.

Механизм действия ПРОМОГРАН, матрицы, модулирующей протеазу, для лечения язв диабетической стопы

,

Wound Repair Regen

,

2002

, vol.

10

(стр.

16

—

25

) 80,,.

Рандомизированное контролируемое испытание Промограна (повязка из коллагена / окисленной регенерированной целлюлозы) по сравнению со стандартным лечением язв диабетической стопы

,

Arch Surg

,

2002

, vol.

137

(стр.

822

—

7

) 81,,,,,.

Результаты гиалуроновой терапии ран диабетической стопы

,

Diabetes Res Clin Pract

,

2003

, vol.

59

(стр.

123

—

27

) 82,,,,,.

Оценка коллаген-альгинатной перевязки при лечении язв диабетической стопы

,

Adv Wound Care

,

1998

, vol.

11

(стр.

114

—

19

) 83,,,,, и др.

Результаты перевязочной терапии ран диабетической стопы при давлении ниже атмосферного

,

Обработка стомных ран

,

2002

, vol.

48

(стр.

64

—

8

) 84,.

Лечение ран отрицательным давлением после частичной ампутации диабетической стопы: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

,

Ланцет

,

2005

, vol.

366

(стр.

1704

—

10

) 85.

Ортопедические вмешательства у пациентов с диабетической язвой стопы

,

J Wound Care

,

1999

, vol.

8

(стр.

530

—

32

) 86,.

Классификация хирургии диабетической стопы: к рациональному определению

,

Diabet Med

,

2003

, vol.

20

(стр.

329

—

31

) 87,,,,.

Удлинение ахиллова сухожилия для лечения нейропатических язв вызывает временное снижение давления в передней части стопы, связанное с изменениями силы подошвенных сгибателей, а не движением голеностопного сустава во время походки

,

J Biomech

,

2004

, vol.

37

(стр.

897

—

906

) 88.

Малые аномалии пальцев стопы

,

Instr Course Lect

,

2003

, vol.

52

(стр.

421

—

44

) 89,,.

Остеотомия тыльной плюсневой кости для лечения устойчивых диабетических нейропатических язв

,

Foot Ankle Int

,

1999

, vol.

20

(стр.

80

—

5

) 90.

Хирургическое лечение по сравнению с аккомодационным лечением артропатии Шарко средней части стопы

,

Foot Ankle Int

,

2004

, vol.

25

(стр.

545

—

49

) 91,,,,, и др.

Бисфосфонаты в лечении нейроартропатии Шарко: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование

,

Diabetologia

,

2001

, vol.

44

(стр.

2032

—

37

)

© Автор 2008. Опубликовано Oxford University Press от имени Ассоциации врачей. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Хроническая болезнь вен — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 5 августа 2021 г.

Резюме

Наиболее распространенными хроническими венозными заболеваниями являются варикозное расширение вен (поражающее прибл.23% населения США) и хронической венозной недостаточности (ХВН), от которой страдают 2–5% населения. Состояние чаще всего вызвано повышенным венозным давлением из-за неисправности клапанов в венах. Повышенное венозное давление приводит к скоплению жидкости в нижних конечностях, что приводит к изменениям кожи и вен. В зависимости от тяжести гемодинамических изменений клинические проявления могут включать поверхностные извитые вены, отек, кожные изменения (например, застойный дерматит) и образование язв.Диагноз устанавливается на основании дуплексного ультразвукового исследования. В сложных случаях также может быть проведена магнитно-резонансная венография (MRV). Лечение может быть консервативным (например, компрессионные чулки) или включать абляционную терапию (например, склеротерапию, хирургическое удаление).

Определение

• Варикозное расширение вен: цилиндрическое расширение и расширение поверхностных вен (диаметр> 3 мм) с развитием узлов и извилистых вен.
• Хроническая венозная недостаточность: повышение венозного давления с изменениями кожи и вен

Эпидемиология

• Распространенность
  • ХВН поражает 2–6% женщин и ~ 2% мужчин. ^[1]
  • Варикозное расширение вен поражает ок. 23% людей в США. ^[2]
• Пол: ♀> ♂ (∼ 2: 1)

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Факторы риска хронического заболевания вен

• С возрастом; и женский пол
• Семейный анамнез венозных заболеваний
• Дряблость связок
• Сидячий образ жизни и длительное стояние
• Ожирение
• Беременность
• Курение
• Перенесенный тромбоз (посттромботический синдром)
• Предыдущая травма конечности
• Врожденные аномалии

Патофизиология

У здоровых людей кровь из поверхностных вен ног проходит через перфорирующие вены в глубокие.

Клинические особенности

• Жалобы начальника
  • Общая или локализованная боль, дискомфорт / спазмы в нижних конечностях и отек конечностей
    • Ухудшение от тепла
    • Хуже в положении стоя, облегчение при ходьбе и поднятии ног.
  • Зуд, покалывание и онемение
• Выводы по коже
  • Формирование отека (может быть односторонним), которое начинается с голеностопного сустава и может поражать икры позже по ходу заболевания (примерно у половины больных).
  • Телеангиэктазии (особенно.у женщин)
  • Желто-коричневая или красно-коричневая пигментация кожи медиальной щиколотки; позже стопы и, возможно, голени
  • Параплантарное варикозное расширение вен
  • Липодерматосклероз: локализованное хроническое воспаление и фиброз кожи и подкожных тканей голени ^[3]
• Медицинский осмотр
  • Проба Тренделенбурга: исследует функцию поверхностных и перфорирующих венозных клапанов
  • Тест Пертеса: оценивает проходимость глубоких вен
    • Показания: проверяет работоспособность перед операцией на варикозном расширении вен
    • Процедура
      1. Пациент должен находиться в положении стоя.Для сжатия поверхностной вены (в основном большой подкожной вены) накладывают жгут.
      2. Пациенту следует пройтись несколько минут.
    • Интерпретация
      • Нормально: нет наполнения варикозных вен
      • Положительно: чрезмерное наполнение варикозных вен (кровь не может проходить через закупоренные глубокие вены)

Диагностика

Варикозное расширение вен и хроническая венозная недостаточность диагностируются на основании анамнеза и клинических данных.Визуализация используется только в том случае, если клинический диагноз ХВН не может быть установлен и / или консервативное лечение не помогло.

• Тест на выбор: дуплексное УЗИ
• Магнитно-резонансная венография (MRV)
  • Лучшая чувствительность и специфичность
  • Обычно используется в сложных случаях, когда дуплексное ультразвуковое исследование не дает результатов
  • Визуализирует анатомию вен и выявляет венозный рефлюкс и / или обструкцию
• Венозная плетизмография: неинвазивное измерение скорости восстановления вен (во время тренировки) с помощью инфракрасного света.

Лечение

Общие принципы лечения

• Устранение путей рефлюкса (путем консервативного, интервенционного или хирургического лечения) → долгосрочная нормализация гемодинамики → профилактика / замедление прогрессирования ХВН

• Показания
  • Поверхностное заболевание без устранимой причины рефлюкса
  • Послеоперационный период
• Меры

Определенное лечение

^[4]

• Показания
  • Симптоматическое заболевание вен с устранимой причиной рефлюкса
  • В случае таких осложнений, как кровотечение, язвы или рецидивирующий поверхностный тромбофлебит (см. Также «Осложнения» ниже)
• Техника: абляция вен
  • Вмешательство:
  • Открытое хирургическое вмешательство с частичным или полным удалением вены: только для вен, недоступных хирургическим вмешательством

Осложнения

Венозные язвы

^[5]

• Определение: Хронические дефекты кожи, которые не заживают спонтанно
• Этиология: обычно вызвано хронической венозной недостаточностью.
• Клинические особенности
  • Чаще всего возникают чуть выше щиколотки (область гетры).
  • Мелкая язва с неровными границами
  • Обычно только легкая боль, зуд.
  • Симптомы и кожные проявления хронического заболевания вен (см. «Клинические признаки» выше)
• Диагностика
• Лечение
• Дифференциальный диагноз
• Прогноз: частота рецидивов до 40% в зависимости от исходного размера язвы.

Дополнительные осложнения

Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

Список литературы

1. Ferri FF. Клинический консультант Ферри 2017 г. . Эльзевир ; 2016 г. : п. 1345-1346
2. Аль-Шаммери О, Аль-Хамдан Н., Аль-Хотхали Б., Мидхет Ф., Хуссейн М., Аль-Мохаймид А. Хроническая венозная недостаточность: распространенность и влияние компрессионных чулок .. Int J Health Sci . 2014; 8 (3): с.231-6. DOI: 10.12816 / 0023975. | Открыть в режиме чтения QxMD
3. Пьяцца Г.Варикозное расширение вен. Тираж . 2014; 130 (7): с.582-587. DOI: 10.1161 / cycleaha.113.008331. | Открыть в режиме чтения QxMD
4. Alguire PC, Scovell S, Eidt JF, Mills JR, Collins KA. Обзор и лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-and-management-of-lower-extremity-chronic-venous-disease?source=machineLearning&search=chronic%20venous%20insufficiency&selectedTitle=1~150&sectionRank=1&anchor=h36#h2 .Последнее обновление: 27 июля 2016 г. Дата обращения: 7 декабря 2016 г.
5. Язвы голеней (и нарушения венозной недостаточности). http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/leg-ulcers . Обновлено: 17 октября 2016 г. Доступ: 8 марта 2017 г.
6. ПРАКТИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ — Заболевание поверхностных вен.
7. Герольд Г. Внутренняя медицина . Герольд Дж. ; 2014 г.
8. Артериальные язвы. http://www.woundsource.com/patientcondition/arterial-ulcers . Обновлено: 8 марта 2017 г. Доступ: 8 марта 2017 г.

Scilit | Статья — Особенности лечения и заживления трофических язв нижних конечностей […]

Особенности лечения и заживления трофических язв нижних конечностей смешанного генеза

В. И. Ляховский, Безкоровайный О. М., Сидоренко А.В.

Аннотация: Цель.Изучить влияние сулодексида на процесс заживления трофических язв смешанного генеза нижних конечностей. Материалы и методы. Анализ данных медицинских карт проведен у 105 пациентов, которые в 2015 — 2019 годах лечили трофические язвы голеностопного сустава смешанного генеза в отделении сосудистой хирургии Полтавской областной клинической больницы. Причины развития трофических язв подтверждены данными ультразвукового цветного ангиосканирования нижних конечностей и таза с измерением лодыжечно-плечевого индекса давления и артериографии.Не все пациенты приняли предложение о проведении корригирующего и восстановительного хирургического лечения на сосудах нижних конечностей. В зависимости от назначенного лечения пациенты были разделены на две группы. В I группу (сравнительную) вошли 53 (50,5%) пациента, получивших случайное консервативное лечение, направленное на улучшение кровоснабжения нижних конечностей, а также реологических свойств крови, которое включало венотонизирующие, обезболивающие, антибактериальные препараты и др. местное лечение в зависимости от стадии раневого процесса.Во II группу (основную) вошли 52 (49,5%) пациента, которые на фоне типичного лечения получили сулодексид в дозе 600 LU (липопротеидлипазных единиц) на 200 мл физиологического раствора натрия хлорида длительностью до 15 дней. с последующей терапией по 1 капсуле 2 раза в сутки (500 ЛЕ) в течение до 60 дней. В I группе было 32 (60,4%) мужчин и 21 (39,6%) женщина, а во II группе — 30 (57,7%) мужчин и 22 (42,3%) женщины. Средний возраст пациентов в I группе составил 65 лет.8 ± 4,38), а во II группе — (66,2 ± 5,04) лет. Перед началом лечения, через 7 и 14-15 дней проверяли интенсивность боли по десятибалльной шкале оценок, измеряли площадь трофических язв, местную температуру тела пациента, pН-метрию и цитологические исследования больного. Перед лечением всем пациентам был проведен экссудат из ран. Кроме того, 38 (71,7%) пациентов группы сравнения и 40 (76,9%) пациентов основной группы наблюдались в течение 90 — 120 дней после выхода из стационара.Результаты. У пациентов, дополнительно получавших сулодексид, ускорились репаративные процессы в области трофических язв нижних конечностей, резко снизился болевой синдром, нормализовался водный индекс, улучшилось кровоснабжение, повысился лодыжечно-плечевой индекс, местное повышение температуры, улучшение цитологической картины экссудата раны, что способствовало более быстрому заживлению язв и сокращению длительности стационарного пребывания. При плановом посещении больных через 90 — 120 дней полное заживление трофических язв нижних конечностей у 31 (77.5%) пациентов основной группы и у 24 (63,2%) пациентов группы сравнения. Вывод. Применение …

Ключевые слова: Лечение / Голеностопный сустав / нижние конечности / трофические процессы / процесс трофических язв / заживление трофических

Scifeed оповещение о новых публикациях

Не пропустите ни одной статьи , соответствующей вашему исследованию , от любого издателя

• Получайте уведомления о новых статьях, соответствующих вашему исследованию
• Узнайте о новых статьях от избранных авторов
• Ежедневно обновляется для 49’000+ журналов и 6000+ издателей
• Определите свой Scifeed сейчас

Нажмите здесь, чтобы посмотреть статистику по « Клиническая хирургия» .

% PDF-1.4 % 189 0 объект > эндобдж xref 189 78 0000000016 00000 н. 0000002541 00000 н. 0000002704 00000 н. 0000003260 00000 н. 0000003392 00000 н. 0000003525 00000 н. 0000003930 00000 н. 0000004113 00000 п. 0000004291 00000 н. 0000004948 00000 н. 0000005376 00000 п. 0000005490 00000 н. 0000005602 00000 п. 0000006161 00000 п. 0000006408 00000 п. 0000006718 00000 н. 0000007083 00000 н. 0000007338 00000 н. 0000007799 00000 н. 0000008186 00000 п. 0000008435 00000 н. 0000009395 00000 н. 0000010325 00000 п. 0000011334 00000 п. 0000012197 00000 п. 0000013153 00000 п. 0000014012 00000 п. 0000014808 00000 п. 0000015719 00000 п. 0000016537 00000 п. 0000017624 00000 п. 0000045927 00000 п. 0000049601 00000 п. 0000052626 00000 п. 0000071955 00000 п. 0000072210 00000 п. 0000076228 00000 п. 0000076732 00000 п. 0000077111 00000 п. 0000077472 00000 п. 0000077819 00000 п. 0000077995 00000 п. 0000078367 00000 п. 0000078722 00000 п. 0000079026 00000 п. 0000079275 00000 п. 0000079648 00000 н. 0000098345 00000 п. 0000098651 00000 п. 0000099020 00000 н. 0000099430 00000 н. 0000121840 00000 н. 0000122259 00000 н. 0000122621 00000 н. 0000122820 00000 н. 0000123140 00000 н. 0000123489 00000 н. 0000123931 00000 н. 0000124001 00000 н. 0000124139 00000 н. 0000147336 00000 н. 0000147599 00000 н. 0000148122 00000 н. 0000148149 00000 н. 0000148704 00000 н. 0000148774 00000 н. 0000148859 00000 н. 0000151513 00000 н. 0000151777 00000 н. 0000151939 00000 н. 0000151966 00000 н. 0000152275 00000 н. 0000152688 00000 н. 0000152985 00000 н. 0000158219 00000 н. 0000158258 00000 н. 0000002362 00000 н. 0000001893 00000 н. трейлер ] / Предыдущая 281942 / XRefStm 2362 >> startxref 0 %% EOF 266 0 объект > поток hb«b` ̀

Лечение редких трофических язв нижних конечностей 2

В подтверждение нейрогенной теории происхождения местного гигантизма с.П. Алексеев (1968) приводит наблюдение пациентов, у которых после травмы спинного мозга развился нижний парапарез. Когда исчезли явления паралича, пациент начал ощущать пульсацию в конечностях и прилив тепла. Конечность стала увеличиваться в размерах (рост реальный). Автор объясняет это быстрым ростом конечностей раздражением симпатических центров спинного мозга в месте кровоизлияния, где возникают стойкие перверсии трофических импульсов и начинается их чрезмерный рост. П. п. Алексеев предложил классификацию заболеваний на почве артериовенозных анастомозов и операцию десимпатизации как их патогенетическое лечение.
Р.П. Аскерханов (1969), разделяя артериовенозные анастомозы на мессагстиль, микролатеральный, имеющий мелкие сосуды и комбинированный, предупреждает о возможности сочетания артериовенозной фистулы с синдромом Клиппеля — Кринона (гипоплазия глубоких вен) и предлагает такие Пациенты заказывают дифференциальную диагностику, чтобы сделать фатографию. П. п. Алексеев (1968) отмечает, что Klippel, Crinone в 1900 году описали симптомы этого заболевания: увеличение конечностей, врожденное варикозное расширение вен и пятна.Однако неизвестно, описывали ли их пациенты с артериовенозным шунтированием или атрезией глубоких вен. Автор считает, что эти симптомы являются синдромом, описанным Паркес-Вебером — Рубашовым в 1928 году, и предлагает назвать это болезнью Клиппеля — Треена — Паркеса-Вебера — Рубашова.
В настоящее время увеличилось количество сообщений о заболевании артерио-венозных анастомозов в связи с широким внедрением в практику хирургической ангиографии.
Мы осмотрели 5 больных болезнью Паркеса-Вебера — Рубашова. Все они отметили чрезмерный рост левой ноги, а один больной — левой верхней и нижней конечностей.Возраст 2 пациентов составил 10 лет, 22 года и 3 — от 40 до 50 лет. У больного С., 50 лет, после ранения спереди в пояснично-крестцовом отделе позвоночника обнаружено увеличение левой ноги. Со слов больного, после заживления ран у него появилась пульсирующая боль, тяжесть и боль в левой нижней конечности, а затем образовались рецидивирующие язвы. Левая голень и периметр бедра больше правой на 4 см, правая стопа короче левой на 3 см и левая стопа длиннее правой на 3 см.
Расширение подкожных вен у 2 наших пациентов имело цилиндрическую форму, без выраженных боковых выступов. стенок и 3 — с сильным варикозным расширением узлов.Варикозная подкожная вена произвольно размещалась на внутренней и внешней поверхности голени. Отмечено характерное набухание вен более стоячих и менее горизонтальных. При подъеме ног вверх вены почти не садятся, что отличает это заболевание от истинного варикозного расширения вен. У 3 человек при пальпации определялась пульсирующая вена и при аускультации выслушивались шумы в проекции сосудов бедра. Все пациенты жаловались на распирающие боли, чувство жара, потливость стоп, увеличение голени.У всех пациентов на нижних конечностях определялись разные величины сосудистых и пигментных пятен розово-коричневой формы по картам.
3 человека с трофическими язвами на основании болезни Паркеса-Вебера — Рубашова отметили кровоточащие язвы и частые смачивания перевязок кровянистыми выделениями, что отличает их от других больных. По внешнему виду трофические язвы напоминали недозревшую малину.