У 30% больных фиброз первоначально локализуется в головке ПЖ. Головка ПЖ более 4 см, как правило, вызывает появление абдоминального болевого синдрома, и ее удаление дает хорошие результаты. Головка ПЖ — «пейсмекер» дальнейшего развития ХП (рис. 1) [2].

Рис. 1. Крестом показана резко увеличенная головка ПЖ. СА — селезеночная артерия

Выбор операции при ХП зависит от локализации фиброза в ПЖ, состояния протоковой системы ПЖ, состояния желчевыводящих протоков и наличия других осложнений [3].

Продольный панкреатоеюноанастомоз (ПЕА)

Отсутствие выраженных фиброзно-воспалительных изменений в головке ПЖ

Широкий ГПП (5 мм и более)

Отсутствие других осложнений ХП

Дистальная резекция ПЖ

Выраженные локальные фиброзно-воспалительные изменения в хвосте ПЖ

Дуоденосохраняющая резекция головки панкреатической железы + ПЕА

Выраженные фиброзно-воспалительные изменения в головке или во всей ПЖ

Широкий или узкий ГПП (корытообразное рассечение ГПП)

Наличие других осложнений ХП

Панкреатодуоденальная резекция

Подозрение на наличие опухоли ПЖ

Материалы и методы. Материалом для написания этой статьи стали 243 операции на ПЖ при ХП, проведенные на базе хирургического отделения БУ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в период с 2006 по 2015 г. (таблица). Резекционные операции составили 89% и преобладали над дренирующими, проксимальные резекции ПЖ составили 84% и преобладали над дистальными резекциями.

Оперативные вмешательства при ХП в 2006 -2015 гг.

Результаты и их обсуждение. Показанием к дренирующей операции на ПЖ при ХП является отсутствие выраженных фиброзно-воспалительных изменений в головке ПЖ, широкий главный панкреатический проток (5 мм и более), отсутствие других осложнений ХП, что встречается довольно редко и отсюда такой высокий процент неудовлетворительных результатов в мировой практике. Дренирующие операции не удаляют воспалительные ткани, особенно в головке ПЖ. Это приводит к неудовлетворительным исходам у значительного числа больных (50%) [1]. Неудовлетворительные результаты дренирующих операций определили появление резекционных вмешательств.

Если на начальном этапе чаще выполнялись дренирующие операции типа Puestow II, то в настоящее время это субтотальные дуоденосохраняющие резекции головки ПЖ. При наличии билиарной гипертензии, механической желтухи накладывается внутренний билиопанкреатический анастомоз. Если нельзя исключить онкологию, выполняется панкреатодуоденальная резекция (рис. 2).

Рис. 2. На снимке виден резко расширенный ГПП, функционирующей паренхимы ПЖ практически не осталось, ее замещает фиброзный мешок, «водянка» ГПП

Всего было выполнено 148 субтотальных дуоденосохраняющих резекций головки ПЖ, среди них операция с продольным рассечением ГПП на всем протяжении (рис. 3, 4, 5). На фотографии (рис. 4) видны кальцинаты в главном панкреатическом протоке. Один кальцинат в головке ПЖ блокирует отток панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, другой в области тела ПЖ. Видна воротная вена (ВВ) [4].

Рис. 3. Интраоперационный материал. Операция Фрэя. ГПП — главный панкреатический проток

Рис. 4. Вирсунголитиаз. ВВ — воротная вена

Рис. 5. Реконструктивный этап операции Фрэя. Проверка зондом проходимости ГПП в двенадцатиперстную кишку. Тощая кишка проведена позадиободочно, изоперистальтически. Используется атравматический нерассасывающийся шовный материал. ДПК — двенадцатиперстная кишка

В настоящее время больные ХП, осложненным механической желтухой, оперируются в два этапа. Двухэтапное лечение механической желтухи общепринято и не оспаривается. Первым этапом выполняется дренирование желчевыводящих протоков. Вторым этапом, после разрешения желтухи, выполняются радикальная или паллиативная операции. Сроки оперативных вмешательств определяются индивидуально.

Проанализированы результаты 59 операций при ХП, осложненной механической желтухой. До операции собиралась информация о протяженности сужения дистального отдела гепатикохоледоха. С этой целью выполнялась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или МР-холангиография [5]. В 33 случаях механическая желтуха была ликвидирована посредством внутреннего билиопанкреатического соустья, в 7 случаях расширение супрадуоденального отдела общего желчного протока (ОЖП) и стеноз на протяжении панкреатического отдела ОЖП были показанием к наложению гепатикоеюноанастомоза. В 19 случаях была выполнена панкреатодуоденальная резекция (ПДР).

Существует несколько видов дренирования: наружное, внутреннее, наружновнутреннее. Недостатком наружного дренирования желчных протоков является полная потеря желчи, в связи с чем больные вынуждены пить ее, или желчь вводят через назогастральный дренаж (рис. 6). При наружновнутреннем дренировании дистальный конец трубки располагается дистальнее места обтурации и желчь поступает в кишечник. При этом сохраняется возможность контроля проходимости и промывания дренажа. На снимке показано чрескожное чреспеченочное дренирование левого печеночного протока (рис. 7). Дренаж проведен через общий печеночный проток дистальнее места обтурации на уровне головки ПЖ в двенадцатиперстную кишку. Контраст свободно поступает в кишечник. Внутреннее дренирование желчных протоков, или тентирование, — это паллиативное вмешательство, направленное на восстановление адекватного пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, улучшающее качество жизни пациента. На снимке видно расширение внутрипеченочных желчных протоков (рис. 8). После установки и раскрытия нитинолового саморасширяющегося стента контраст начал свободно поступать в двенадцатиперстную кишку. Антеградное билиарное стентирование — эффективный метод внутреннего дренирования желчных протоков у пациентов с механической желтухой при ХП. Оно позволяет значительно улучшить качество жизни больных, которым невозможно выполнить радикальное оперативное вмешательство (возраст, физический статус).

Рис. 6. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия с холангиографией. На снимке видно резкое расширение внутрипеченочных желчных протоков

Рис. 7. Чрескожное чреспеченочное дренирование левого печеночного протока

Рис. 8. Расширение внутрипеченочных желчных протоков

Один из вариантов ликвидации механической желтухи при ХП — это субтотальная дуоденосохраняющая резекция головки ПЖ с внутренним билиопанкреатическим дренированием. На снимке после интрапаренхиматозной резекции головки ПЖ обнаружен и вскрыт на зонде ОЖП (рис. 9). После наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, желчь с панкреатическим соком будут изливаться в тощую кишку.

Рис. 9. Общий желчный проток. ГППЖ — главный проток ПЖ, ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Портальная гипертензия одно из осложнений ХП (рис. 10). Субтотальная дуоденосохраняющая резекция головки ПЖ освобождает воротную вену из фиброзных тканей, снижает явления портальной гипертензии.

Рис. 10. Портальная гипертензия

При изолированном поражении головки ПЖ и отсутствии изменений ГПП, тела, хвоста ПЖ Ч. Фрэй считает оптимальной резекцию головки ПЖ без дополнительного продольного панкреатоеюноанастомоза (рис. 11, 12) [6].

Рис. 11. Операция Фрэя при узком панкреатическом протоке. ДПК — двенадцатиперстная кишка

Рис. 12. Окончательный вид операции Фрэя. На резецированную головку ПЖ и рассеченный ГПП наложен общий панкреатоеюноанастомоз

Выраженные локальные фиброзно-воспалительные изменения в теле, хвосте ПЖ являются показанием к дистальной резекции ПЖ. Стандартная дистальная резекция ПЖ может выполняться со спленэктомией или с сохранением селезенки. Невозможность достоверно дифференцировать развитие рака тела, хвоста ПЖ на фоне ХП является показанием к корпорокаудальной резекции ПЖ (рис. 13). В данном случае ПЖ пересекается на уровне правого края воротной вены. Штрихом показаны удаленные тело и хвост ПЖ.

Рис. 13. Корпорокаудальная резекция ПЖ. ГПЖ — головка ПЖ. ДПК — двенадцатиперстная кишка.

В 9 случаях ХП осложнился ложной аневризмой артерий чревного ствола. По данным обследования, у 3 пациентов обнаружена ложная аневризма селезеночной артерии, у 2 — ложная аневризма желудочно-двенадцатиперстной артерии, и еще в 4 случаях — ложная аневризма поджелудочно-двенадцатиперстной артерии [7].

Больным с ложными аневризмами первый эндоваскулярный этап позволяет добиться эффективного «выключения» аневризмы из кровотока, уменьшает риск профузного интраоперационного кровотечения при последующем открытом резекционном этапе (рис. 14).

Рис. 14. Селективная эндоваскулярная эмболизация артерии, питающей ложную аневризму

Невозможность достоверно дифференцировать развитие рака головки ПЖ на фоне ХП являлась показанием к панкреатодуоденальной резекции. Выполнено 19 операций. Из них 15 — гастропанкреатодуоденальная резекция, 4 — пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция. Во всех случаях проводились интраоперационное УЗИ и срочная биопсия ПЖ (рис. 15, 16, 17).

Рис. 15. Гастропанкреатодуоденальная резекция. Пересечение ПЖ по ее перешейку над брыжеечными сосудами. ВВ — воротная вена, ВБВ — верхняя брыжеечная вена, СВ — селезеночная вена, ПЖ — поджелудочная железа, ОПА — общая печеночная артерия

Рис. 16. Гастропанкреатодуоденальная резекция. Операционное поле после удаления панкреатодуоденального комплекса. ОПП — общий печеночный проток, НПВ — нижняя полая вена, АО — аорта, ВВ — воротная вена, ПЖ — поджелудочная железа

Рис. 17. Панкреатодуоденальная резекция. Реконструктивный этап. Формирование панкреатоеюноанастомоза. ПЕА — панкреатоеюноанастомоз, ПЖ — поджелудочная железа

Выводы. Дуоденосохраняющие операции, сочетающие резекционный и дренирующий компоненты, позволяют ликвидировать болевой синдром и другие осложнения ХП (желчная гипертензия с механической желтухой, гипертензия ГПП, портальная гипертензия и дуоденостаз). Субтотальная дуоденосохраняющая резекция головки ПЖ является оптимальным вмешательством при осложненных формах ХП.

Таким образом, после субтотальной дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ в сочетании с продольной панкреатоеюностомией были получены хорошие результаты. Все больные отмечали стойкое избавление от болевого синдрома. В случаях с желчной гипертензией было купирование явлений холангита и механической желтухи. Освобождение ВВ из фиброзных тканей снизило явления портальной гипертензии. Субтотальная резекция головки ПЖ снимала явления дуоденостаза. Развития послеоперационного сахарного диабета или прогрессирования имеющегося до операции сахарного диабета не наблюдалось.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:

Ворончихин Валентин Владимирович

заведующий курсом хирургии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, заведующий хирургическим отделением БУ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, кандидат медицинских наук, доцент

Адрес для переписки:

428018, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Московский пр., д. 9

Тел.: +7 (8352) 58-26-88

E-mail:[email protected]

INFORMATION ABOUT THE AUTHOR:

Valentin Vladimirovich Voronchihin

head of Surgery course at AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, head of Surgical department of BI «the Republican Clinical Hospital» of Health Care and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, PhD, associate professor

Address for correspondence:

Moskovskii av., 9, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428018

Tel.: +7 (8352) 58-26-88

E-mail: [email protected]

V.V. VORONCHIHIN

CHRONIC PANCREATITIS. SURGICAL TREATMENT.
CURRENT STATE OF THE PROBLEM. OUR EXPERIENCE

Postgraduate Doctors’ Training Institute,
the Republican Clinical Hospital, Cheboksary

In the past 10 years there has been a increasing tendency of chronic pancreatitis incidence all over the world, which is a serious social and economic problem. Here is the analysis of 243 operations on the pancreas in chronic pancreatitis, performed at the surgical department of the Republican Clinical Hospital during the period since 2006 till 2015. It has been revealed that the subtotal duodeno preserving pancreatic head resection is the optimal surgery in complicated forms of chronic pancreatitis.

Key words: pancreas, chronic pancreatitis, duodeno preserving operations.

какие препараты и средства применяют при лечении панкреатита?

Панкреатит требует комплексного и длительного лечения. Первое, что нужно строго соблюдать после его выявления, — особая диета, главная цель которой состоит в облегчении работы поджелудочной железы. Но, без сомнения, одной диеты недостаточно — необходима также и медикаментозная терапия, которая различается в зависимости от формы протекания болезни.

Медикаментозная терапия панкреатита: необходимые таблетки и препараты 

По своей сути панкреатит является не чем иным, как воспалением поджелудочной железы, при этом выделяется две основных его формы.

Острый панкреатит чаще всего обусловлен развитием ферментативного аутолиза, или самоперевариванием органа. Возникает он из-за повреждения ацинозных клеток, то есть тех, которые отвечают в организме за производство пищеварительных ферментов, а также из-за повышенного отделения панкреатического сока совместно с задержкой его оттока. В результате ферменты активируются в самой поджелудочной железе, следствием чего и является острый панкреатит. Повреждение ацинозных клеток может быть спровоцировано самыми разными причинами: травмами живота, операциями на органах ЖКТ, интоксикациями, аллергическими реакциями, эндокринными нарушениями, включая беременность. Но чаще всего острый панкреатит вызывают грубые погрешности в питании, например жирная пища в избыточном количестве, и злоупотребление алкоголем.

Спутник острого панкреатита — это всегда режущая и длительная опоясывающая боль в верхнем сегменте живота. Иногда боль отдает в область сердца или за грудину.

Выделяют также первичный хронический панкреатит, при котором воспаление развивается непосредственно в самой поджелудочной железе, и вторичный, являющийся следствием иного заболевания органов пищеварения — гастрита, холецистита, язвенной болезни и пр. Острый панкреатит без надлежащего лечения и длительного профилактического режима вполне способен перейти в хронический.

Хронический панкреатит характеризуется наличием двух сменяющих друг друга стадий: стадии ремиссии, в которой качество жизни больного несколько улучшается, и стадии обострения, всегда сопровождаемой сильными болями и нуждающейся в немедленном медицинском вмешательстве.

Но какая бы форма панкреатита ни была диагностирована у пациента, в любом случае возникает серьезная опасность для его здоровья. Поскольку пораженная поджелудочная железа перестает справляться с возложенной на нее задачей — перевариванием пищи — в том объеме, в котором она должна это делать. Экзокринная недостаточность органа, возникающая как следствие панкреатита, приводит к недополучению организмом необходимых веществ из пищи, в результате чего могут возникнуть анемия, резкое снижение веса, авитаминоз.

Обезболивающие средства

В обязательном порядке применяются для облегчения состояния больного при остром панкреатите или при обострении его хронической формы. В некоторых случаях боль может быть длительной, сохраняясь в течение суток, и чрезвычайно сильной — вплоть до потери сознания. Для снятия боли обезболивающие препараты можно вводить внутривенно, что значительно повышает скорость их воздействия. При сильной боли врач может назначить блокады, купирующие болевые ощущения.

Спазмолитические средства

Спазмолитики также назначаются для устранения боли. Под их воздействием расширяются сосуды поджелудочной железы, снимаются спазмы гладкой мускулатуры желчных протоков и сфинктера Одди, из-за которого происходит нарушение оттока поджелудочного сока и желчи в двенадцатиперстную кишку.

Важно!
Спазмолитики без рекомендации лечащего врача не следует принимать более двух дней, поскольку они могут иметь весьма неприятные побочные эффекты.

Противовоспалительные препараты

Воспалительный процесс при панкреатите не только поражает саму поджелудочную железу, но и нередко проникает в соседние с ней органы. Для того чтобы уменьшить распространение этого процесса, назначают противовоспалительные препараты и антибиотики широкого спектра действия. Их прием способен снизить риски возникновения серьезных осложнений, таких как сепсис, перитонит, абсцесс и панкреонекроз.

Ферментные препараты

Врач может назначить ферментотерапию для компенсации выработки ферментов пораженным органом только при хроническом панкреатите вне обострения. Ферментосодержащие препараты входят в одну из двух групп:

• на основе панкреатина — ферментосодержащего экстракта поджелудочной железы, активные вещества которого облегчают переваривание пищи, устраняют тошноту, улучшают самочувствие больного;
• на основе желчных кислот, эффективных для переваривания жиров и усиления перистальтики. Однако прием препаратов на основе желчи часто нежелателен, поскольку желчные кислоты провоцируют чрезмерно активное выделение поджелудочного сока.

Антациды

Антацидные препараты нередко назначаются совместно с ферментосодержащими лекарствами для усиления активности последних. Антациды также принимают для уменьшения кислотности желудочного сока, поскольку слишком большая концентрация соляной кислоты, содержащейся в нем, способна спровоцировать повышенную активность поджелудочной железы.

Препараты, которые способны полностью растворяться в крови человека, считаются всасывающимися антацидами. Они быстро снижают кислотность, но отличаются при этом кратковременностью воздействия и целым набором побочных действий. Невсасывающиеся антациды, в свою очередь, подразделяются на две группы:

• алюминиевые соли фосфорной кислоты;
• алюминиево-магниевые препараты (иногда в них могут быть добавлены дополнительные компоненты).

Самым высоким лечебным эффектом обладают лекарства, имеющие в своем составе катион алюминия, поскольку его наличие дает лучшую комбинацию свойств препарата: адсорбирующее, обволакивающее, нейтрализующее и цитопротекторное действие. Однако препараты на основе гидроксида алюминия могут провоцировать запоры и действуют относительно медленно.

Алюминиево-магниевые средства являются оптимальными с точки зрения скорости лечебного действия и отсутствия побочных эффектов. Сочетание гидроксидов магния и алюминия имеет высокую антацидную емкость.

Тем не менее современная гастроэнтерология постепенно отходит от использования антацидов, поскольку всасывающиеся антациды часто вызывают кислотный рикошет — повышение кислотопродукции желудка после окончания действия препарата. Вместо антацидов все чаще назначаются ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол. Они надежно действуют продолжительное время, хотя эффект от них не наступает так же быстро, как при приеме антацидов. Ингибиторы протонной помпы уменьшают производство соляной кислоты, блокируя в клетках слизистой желудка особый фермент — Н⁺/К⁺-АТФазу, или протонную помпу, — главное звено в секреции кислоты.

Антисекреторные препараты

Чтобы уменьшить производство пищеварительных ферментов больным органом и остановить развитие некроза, возникающего из-за процесса самопереваривания, в терапии используют специальные антисекреторные препараты. Они необходимы для уменьшения болевых ощущений на ранних стадиях острого панкреатита.

h3-блокаторы гистаминовых рецепторов способны подавлять синтез соляной кислоты в желудке, блокируя особые гистаминовые h3-рецепторы. Иногда h3-антигистаминные средства назначают в рамках ферментной терапии, чтобы защитить панкреатический ферментный препарат от воздействия желудочных ферментов.

Электролитные растворы

При панкреатите нередко возникает интоксикация, вызывающая тошноту, рвоту и диарею, из-за чего у больного может начаться обезвоживание, уменьшается объем крови, а уровень электролитов в ней падает.

При лечении острого панкреатита в обязательном порядке вводятся электролитные растворы, действие которых направлено на восстановление водно-солевого баланса, профилактику возникновения тромбов. Растворы вводятся с помощью капельницы внутривенно. В результате снижается вязкость крови и отечность пораженной железы, а также активизируется микроциркуляция крови в органе. Помимо этого, введение таких растворов способно оказать противошоковое воздействие и нормализовать артериальное давление.

Препараты для устранения сопутствующей симптоматики панкреатита

Иногда для устранения сопутствующих симптомов больному при панкреатите назначают дополнительные препараты. Например, больные с тяжелой формой стеатореи получают витамины группы В и жирорастворимые витамины групп А, D, E, K. Также витамины назначаются при ферментной недостаточности, чтобы восполнить дефицит, возникающий из-за плохого усваивания их из пищи.

Седативные средства применяют в случае повышенной тревожности или возбудимости больного, вызванных постоянными болевыми приступами. Кроме того, применение седативных препаратов усиливает воздействие обезболивающих.

Тошнота и рвота — одни из самых неприятных симптомов панкреатита, способных принести больному немало страданий. Поэтому врачи очень часто назначают таким пациентам противорвотные препараты. При этом большинство лекарств, принимаемых перорально, в этом случае неэффективны — их заменяют инъекциями.

Чтобы снизить риск обезвоживания, могут быть назначены препараты против диареи, препятствующие выводу из организма воды и содержащихся в ней веществ. Применение противодиарейных препаратов предупреждает сбои в водно-электролитном балансе, развитие авитаминоза, анемии и недостатка белка.

Ферментная терапия хронического панкреатита

Одна из главнейших функций поджелудочной железы — это выработка особого панкреатического сока, в состав которого входят ферменты для переваривания пищи. За день здоровая железа вырабатывает около двух литров этого сока. При нормальном процессе пищеварения сок своевременно выводится в просвет двенадцатиперстной кишки. Но при панкреатите пораженная железа не может синтезировать ферменты в нужном объеме, из-за чего возникает ферментная недостаточность поджелудочной железы. Нарушение синтеза ферментов приводит и к нарушению пищеварительной функции.

Вызвать ферментную недостаточность в той или иной степени способны все виды панкреатита, но вот клинические проявления возникают только при значительном снижении функциональной активности поджелудочной железы — примерно на 90%. У больного возникает стеаторея, метеоризм, полифекалия, авитаминоз, дегидратация, анемия, тошнота, рвота, потеря веса. Отсутствие адекватного лечения ферментной недостаточности может вызвать серьезное истощение организма больного.

Для лечения ферментной недостаточности при панкреатите может применяться ферментная терапия. Но следует учитывать, что этот метод разрешено применять только при хронической форме заболевания, во всех других случаях ферментные препараты полностью запрещены. Только после снятия обострения врач может назначить курс ферментной терапии.

Кроме улучшения пищеварения ферментосодержащие препараты могут участвовать и в купировании болевого синдрома. Это связано с механизмом обратного торможения выработки ферментов, поскольку панкреатин в лекарственной форме, поступающий в достаточном количестве в просвет двенадцатиперстной кишки, приводит к инактивации холецистокинин-релизинг-фактора, что способствует снижению холецистокинина в крови и панкреатической секреции (по принципу «обратной связи»). Это снижает аутолиз, внутрипротоковое давление и болевые ощущения, обеспечивая поджелудочной железе функциональный покой на время терапии. Показаниями к ней являются диарея, проявления диспепсии, быстрое снижение веса и стеаторея.

Ферментотерапия чаще всего применяется комплексно, совместно с другими методами лечения и особой диетой. Самостоятельный прием ферментов при панкреатите нежелателен, если есть сомнения на счет формы заболевания. Назначать лечение должен врач, исходя из анамнеза, симптомов и степени тяжести болезни. Только в этом случае ферменты смогут помочь пациенту, а не ухудшить течение и без того опасного заболевания.

Диета при панкреатите поджелудочной железы

Время чтения: 3 мин., 16 сек.

Панкреатит — это заболевание поджелудочной железы, связанное с развитием воспалительного процесса в органе. При этом заболевании возникает нарушение поступления ферментов, участвующих в пищеварении, из поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Пищеварительные ферменты остаются в самой железе и разрушают ее. Главной причиной данного заболевания является неправильное и несбалансированное питание. Именно поэтому в основе лечения панкреатита стоит правильно подобранная диета.

Общие правила. Длительность диеты.

Соблюдение правильного питания — это залог быстрого выздоровления. При этой диете необходимо придерживаться определенных правил для исключения возможности развития осложнений.

Общие правила диеты:

1. Необходимо избегать переедания
2. Питание должно быть дробным, не менее 5-6 раз в сутки
3. Еда должна быть теплой. Необходимо полностью исключить горячие и холодные блюда.
4. Исключить из рациона сырые овощи и фрукты и продукты богатые клетчаткой.
5. Готовить пищу нужно только рекомендуемыми способами.

Питание при панкреатите в период обострения:

В случае обострения панкреатита необходимо исключить прием любой пищи на несколько суток. Во время голодания показано пить очищенную негазированную воду. Суточный объем воды должен составлять не более 1,5-1,7 литра. После стихания болевых ощущений и симптомов в рацион можно добавить низкокалорийную пищу в небольшом объеме (жидкие каши, овощные супы, паровые котлеты из рыбы или мяса куры).

В случае не соблюдения диеты при остром течении панкреатита заболевание может быстро перейти в хроническую форму.

Заметьте! В острый период противопоказано санаторно-курортное лечение: лучше обратиться в стационар.

Питание при хроническом панкреатите:

Хроническая форма панкреатита требует педантичного подхода к питанию. Правильное питание, без нарушений, позволяет избежать обострений. Каждое обострение приводит к недостаточности железы.

При хронической форме панкреатита необходимо соблюдать диету № 5.

• Дробное питание до 6 раз в сутки
• количество соли не более 6 грамм
• отварные блюда в протертом или измельченном виде
• питание с повышенным содержанием белка

Список разрешенных продуктов:

Список полностью или частично ограниченных продуктов:

Меню питания при панкреатите. Режим питания.

Необходимо помнить, что питание при панкреатите должно быть дробным, порции небольшого размера. Пищу надо отваривать или готовить на пару и измельчать.

Все продукты должны быть качественными без содержания консервантов и красителей.

Соблюдение режима питания и правил диеты позволит избежать осложнений и обострения заболевания.

Рецепты диетических блюд при панкреатите:

Примерное меню диеты при панкреатите:

Завтрак: гречневая каша сваренная на воде с добавлением нежирного молока. Отвар шиповника.

Второй завтрак: запеченое яблоко. Травяной чай

Обед: овощной суп с куриными фрикадельками. Паштет из телятины. Компот из сухофруктов

Полдник: творожная запеканка из нежирного творога. Кисель

Ужин: Паровая рыбная котлета с отварными овощами и рисом. Травяной чай

Перед сном: компот из шиповника.

«Правильный выбор санатория является значительным шагом на пути к сохранению и приумножению здоровья. «Горный» – это курортный комплекс, объединивший опыт и знания российской и советской курортологии. Наличие современного медицинского оборудования и инновационных установок, профессионализм персонала и любовь к своему делу послужат залогом в продлении долголетия» – главный врач санатория Караулов Александр Олегович.

Хронический панкреатит | Частная клиника «Медик» Чебоксары

Посмеяться до коликов в животе — это хорошо! Ведь смех, как известно, продлевает жизнь. А вот довести себя до коликов в правом боку — это плохо. Потому что колики в этом месте являются главным признаком такого неприятного заболевания, как хронический панкреатит. Оно обычно встречается у лиц среднего и пожилого возраста, а также у тех, кто злоупотребляет пагубными привычками.

Хронический панкреатит является воспалительно-дистрофическим заболеванием поджелудочной железы, которая представляет собой самую большую железу задней области живота и располагается рядом с двенадцатиперстной кишкой. Это достаточно распространенное заболевание. При нем в поджелудочной железе происходит целый ряд необратимых патологических изменений.

Чаще всего хронический панкреатит бывает алкогольный и билиарный (желчный). Он встречаются у жителей развитых стран, характеризующихся высоким потреблением алкоголя, белка и жира. Россия, увы, тоже входит в их число.

Доля алкогольного панкреатита доходит до 50% от общего числа заболевших. А сочетание алкоголизма с табакокурением еще больше увеличивает риск развития заболевания. Кроме того, к заболеванию приводят болезни желчевыводящей системы, наследственная предрасположенность, воздействие на поджелудочную железу токсинов и некоторых лекарственных средств, аномально повышенное содержание жиров в крови, инфекционные болезни и механические повреждения поджелудочной железы.

Особое внимание при хроническом панкреатите уделяется диетотерапии. Этот лечебный метод при панкреатите имеет решающее значение, так как именно диета помогает предупредить обострение заболевания и остановить его прогрессирование.

Опасность хронического панкреатита состоит в том, что на начальных стадиях это заболевание обычно протекает бессимптомно, либо со слабовыраженной, неспецифичной симптоматикой, что затрудняет своевременную диагностику данной патологии. Первые же выраженные клинические признаки начинают появляться лишь на поздних стадиях заболевания, когда поджелудочная железа уже довольно сильно поражена. Основным симптомом обострения хронического панкреатита являются болевые ощущения, которые в зависимости от степени поражения железы могут локализоваться в левом подреберье, верхней части живота или носить опоясывающий характер. Боль может носить как приступообразный, так и постоянный характер.

Помимо боли, признаком хронического панкреатита является диспепсический синдром (метеоризм, вздутие живота, изжога, рвота, тошнота). Рвота обычно возникает при обострении заболевания. Она частая, изнуряющая и не приносит чувство облегчения. Поносы при хроническом панкреатите могут сменяться запорами. Расстройства пищеварения и отсутствие аппетита приводят к снижению массы тела пациента. По мере прогрессирования заболевания частота обострений увеличивается.

Для постановки диагноза «хронический панкреатит» в клинике «Медик» назначают лабораторные и инструментальные  исследования. Лечением больных с неосложненным хроническим панкреатитом занимается гастроэнтеролог. Лечение направлено на устранение болевого синдрома и компенсацию экзокринной / эндокринной недостаточности.

В первые три дня после начала обострения хронического панкреатита необходимо полностью исключить прием пищи. Питание при обострении хронического панкреатита в первые дни обеспечивают внутривенными вливаниями раствора хлорида натрия и глюкозы. С четвертого дня пациенту начинают понемногу давать еду. Пища должна быть легкой, несоленой, содержать много жидкости, витаминов групп В и С.

Есть нужно 6-8 раз в день, небольшими порциями. Необходимо выпивать не менее 2 литров жидкости в сутки. Начиная с 5 дня, в рацион начинают вводить пищу, содержащую молочные и растительные белки. С седьмого дня количество углеводов и белков увеличивают, вводят в рацион небольшое количество жиров. Вся потребляемая пища должна быть протертой на терке, она не должна быть холодной или горячей.

Запрещены к употреблению продукты, плохо влияющие на поджелудочную железу: пряности, консервы, солености, копчености, крепкий чай, кофе, черный хлеб, спиртные и газированные напитки. Нельзя также есть колбасу, сметану, изделия из сдобного теста, какао, шоколад. Запрещены к употреблению кислые соки.

Берегите поджелудочную железу — ключ жизни!

Лечебное питание при хроническом панкреатите

Дата публикации: 15 сентября 2020.

Врач-реабилитолог отделения
медицинской реабилитации Тарапова ИН

Комплекс лечебных мероприятий, в том числе лечебное питание, способствует уменьшению воспалительного процесса не только в самой поджелудочной железе, но и в органах, анатомически и функционально связанных (двенадцатиперстной кишке, гепатобиллиарной системе и желудке).

В период ремиссии больные получают диету достаточной калорийности ( 3000 ккал), полноценную по количеству пищевых веществ. При обострении заболевания назначается несколько голодных дней или строго щадящая диета с ограничением калорийности. Рекомендуется отдавать предпочтение белкам молочного происхождения, разрешается употребление нежирного мяса и рыбы. Уменьшение количества жира диктуется нарушениями кишечного переваривания в связи с недостаточностью поступления панкреатической липазы. Жир рекомендуется в количествах, не превышающих 60 -70г. в сутки. А при тяжелом течении – 50г., предпочтение отдают растительным маслам ввиду их лучшего эмульгирования. Углеводы следует ограничивать, особенно легковсасываемых, так как они оказывают раздражающее действие на секреторную функцию поджелудочной железы. Пища при панкреатите должна приниматься небольшими порциями 5-6 раз в день. Дробное питание в строго определенное время способствует правильному режиму работы пищеварительных желез, влияя на функцию желчевыделения и секрецию других пищеварительных желез. Все холодные блюда запрещаются, так как они могут вызвать спазм привратника, дуоденоспазм, спазм сфинктера Одди. Исключаются все продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки и обладающие сокогонным действием (острые, соленые блюда, маринады, бульоны, продукты богатые эфирными маслами, пряности, приправы), запрещается алкоголь. Все блюда готовятся в вареном виде или на пару, протертые. Калорийность – 2100 ккал, состав: белков — 100 г., жиров — 70 г., углеводов — 250 г. Количество жидкости – 1,5- 2 литра. Поваренная соль — 8-10 грамм. Вес суточного рациона – 3 кг. Температура пищи от 57 до 62 градусов, холодных не ниже 15 градусов.

Перечень рекомендуемых блюд

Хлеб и хлебобулочные изделия: сухари из высших сортов белого хлеба, тонко нарезанные и неподжаристые.

Супы: на слабом обезжиренном мясном или рыбном бульоне с добавлением слизистых отваров, паровых или сваренных в воде мясных или рыбных кнелей, фрикаделек, яичных хлопьев, варенного и потертого мяса.

Блюда из мяса и рыбы: паровые или сваренные мясные и рыбные котлеты, кнели, фрикадельки, суфле из отварного мяса и рыбы. Мясо нежирных сортов, обезжиренное( говядина, курица, индейка без кожи, кролик). Мясной фарш пропускают через мясорубку 3-4 раза, рыба только свежая, нежирных сортов (судак, карп, щука, треска).

Гарниры: Протертые каши на воде или обезжиренном мясном бульоне (рисовая, овсяная, гречневая, манная). Исключаются все бобовые и макаронные изделия.

Блюда из яиц: яйца в ограниченном количестве — не более 1 шт в день, только в блюдах по кулинарным показаниям. При хорошей переносимости разрешаются диетические яйца всмятку в виде паровых омлетов не более 2 шт. в день.

Сладкие блюда: сахар до 40 г. в день, кисели, желе их черники, спелых груш и других ягод и фруктов, богатыми дубильными веществами.

Молочные продукты: свежий творог, натуральный или протертый, а так же в виде парового суфле.

Жиры: масло сливочное в ограниченном количестве, не жарить, добавлять в готовые блюда по 5г. на порцию.

Напитки: чай натуральный, какао на воде, отвар шиповника, черемух

Диета при хроническом панкреатите (Диета №5)

Если поставлен диагноз хронический панкреатит, то больному придётся уже всю оставшуюся жизнь придерживаться определённых ограничений в питании. Нередко страдальцы тяжело переносят вынужденные перемены в привычном рационе, а бедные родственники не знают чем накормить близкого человека, чтобы и диета при хроническом панкреатите была соблюдена, и пища отличалась вкусом и разнообразием. На самом деле всё не столь печально, при современном уровне кухонной техники и широком ассортименте продуктов на прилавках магазина, больного можно накормить вкусно и быстро с соблюдением всех врачебных рекомендаций.

Особенности питания при хроническом панкреатите
Ещё советскими диетологами была разработана специальная диета при хронической форме заболевания, которая получила название «диета № 5». Несмотря на солидный возраст этой диеты, она по-прежнему незаменима и действенна для тех, кто живёт с диагнозом хронический панкреатит.

Диета № 5 отличается повышенным содержанием белка и большим количеством паровых блюд. Поэтому, если в семье есть больной панкреатитом, то лучше приобрести пароварку. Кстати, на ней можно готовить вкусные и полезные для здоровья блюда для всех членов семьи.

В период приступа болезни рекомендуется впервые дни вообще отказаться от еды и ограничиться лишь питьём воды и слабого отвара шиповника. Тем более, что употреблять пишу в это время обычно и не хочется. Начиная с третьего дня можно включать постепенно в рацион протёртые вегетарианские супы, нежирные сорта рыбы и птицы, каши, постный свежий творожок и сыр. Фрукты и овощи необходимо употреблять в запечённом виде. А для питья готовить отвар плодов шиповника, зелёный чай с молоком, овощные и фруктовые некислые соки. Вкусно и полезно готовить также муссы из натуральных сиропов и соков, а так же картофельные соки.

Диета при хронической форме заболевания

Мусс на вишнёвом сиропе. Один стакан вишнёвого сиропа развести одним стаканом охлаждённой кипячёной воды, добавить полторы столовые ложки замоченного загодя желатина. Смесь довести до кипения и охладить. Полученную массу взбить венчиком и разлить в специальные формочки, поставить в холодильник.

Рекомендации к питанию больного хроническим панкреатитом

1. Ешьте только слегка теплую пищу. Исключите навсегда холодные напитки и горячие блюда!

2. Питайтесь дробно, по 5-6 раз в сутки и никогда не переедайте!

3. По возможности кушайте в одно и то же время, тогда поджелудочная железа не будет работать впустую.

4. Если после употребления какого-либо продукта вы почувствовали, хоть малейшее недомогание — немедленно исключайте его из рациона!

5. Поджелудочная железа «любит» белковую пищу — она восстанавливается на ней. Поэтому потребление жиров и углеводов необходимо снизить до минимума.

6. Осторожно вводите в свой рацион любой новый продукт, даже разрешённый диетой. При малейшей непереносимости — сразу исключайте!

7. Ограничьте количество потребляемой соли до 10 грамм в сутки.

Минеральная вода при хроническом панкреатите

Как правило, диета при хроническом панкреатите включает рекомендации специалистов — пить минеральные воды. Причём для достижения лечебного эффекта пить минеральную воду нужно не от случая к случаю, а регулярно в течение длительного времени, рекомендованного врачом, и по определённой системе. Прописанный объём воды употребляется через равные промежутки времени.

Лечебный свойства минеральных вод обусловлены содержанием в них активных биологических компонентов. Особенно полезны для пищеварительной системы такие воды, как Архыз, Нафруся, Ессентуки № 17 и Славяновская. Они хорошо себя зарекомендовали при лечении патологий кишечника, желудка, печени и поджелудочной железы. При попадании внутрь минеральная вода, благодаря содержащимся в ней микроэлементам, газам и солям, оказывает благотворное химическое воздействие. Наиболее эффективно пить воду прямо из источника, где присутствуют все её естественные свойства. Но лечение минеральной водой можно проводить и дома. Бутылку с водой необходимо открыть за 10-15 минут до употребления, либо подогреть на водяной бане. При заболеваниях поджелудочной железы рекомендуется употреблять минеральную воду 3 раза в день за 40-60 минут до еды.

Минеральные воды марки Ессентуки № 4, Боржоми и Смирновская:

обладают хорошим противовоспалительным эффектом;
снимают застойные процессы в поджелудочной железе и желчных протоках;
способствуют нормальной работе желудки и кишечника.

Употреблять их нужно в тёплом виде, начав приём с 1/4 стакана, постепенно доведя дозу до полстакана. Пить воду надо медленно, маленькими глоточками. Обычно продолжительность курса колеблется от 3-х недель до полугода. Необходимо помнить, что лечение минеральной водой при хроническом панкреатите можно проводить лишь в стадии ремиссии, и ни коем случае нельзя при обострении заболевания!

Нередко больные панкреатитом отличаются сварливым характером, оправдывая себя тем, что вынуждены постоянно терпеть боли и ограничения в еде. Хотя болезнь — это чаще всего следствие подобного поведения человека. Ведь недаром есть меткое народное определение — «желчный» характер. Поэтому не стоит рассматривать ограничения в питании как пожизненный приговор, а из еды делать культ. Ведь мы едим лишь для того, чтобы жить.

Хронический панкреатит: причины, симптомы и лечение

Что такое хронический панкреатит?

Хронический панкреатит — это воспаление поджелудочной железы, которое не проходит со временем.

Поджелудочная железа — это орган, расположенный за желудком. Он вырабатывает ферменты — особые белки, которые помогают переваривать пищу. Он также вырабатывает гормоны, контролирующие уровень сахара в крови.

Панкреатит возникает при воспалении поджелудочной железы. Панкреатит считается острым, если воспаление возникает внезапно и длится непродолжительное время.Он считается хроническим, если он продолжает повторяться или когда воспаление не проходит в течение месяцев или лет.

Хронический панкреатит может привести к необратимым рубцам и повреждению. В поджелудочной железе могут образовываться кальциевые камни и кисты, которые могут блокировать проток или трубку, по которой в желудок поступают пищеварительные ферменты и соки. Блокировка может снизить уровень ферментов и гормонов поджелудочной железы, что затруднит переваривание пищи и регулирование уровня сахара в крови. Это может вызвать серьезные проблемы со здоровьем, включая недоедание и диабет.

Существует множество различных причин хронического панкреатита. Наиболее частая причина — длительное злоупотребление алкоголем. Примерно 70 процентов случаев связаны с употреблением алкоголя.

Аутоиммунное заболевание возникает, когда ваше тело по ошибке атакует здоровые клетки и ткани. Синдром воспалительного кишечника, который представляет собой воспаление пищеварительного тракта, и первичный билиарный холангит, хроническое заболевание печени, связанное с хроническим панкреатитом.

Другие причины включают:

• аутоиммунное заболевание, которое возникает, когда ваше тело ошибочно атакует ваши здоровые клетки и ткани
• узкий проток поджелудочной железы, который является трубкой, которая переносит ферменты из поджелудочной железы в тонкий кишечник
• блокировка проток поджелудочной железы из-за камней в желчном пузыре или поджелудочной железы
• кистозный фиброз, наследственное заболевание, вызывающее накопление слизи в легких
• генетика
• высокий уровень кальция в крови, который называется гиперкальциемией
• высокий уровень триглицеридов жиров в крови, что называется гипертриглицеридемией

Злоупотребление алкоголем увеличивает риск развития хронического панкреатита.Считается, что курение увеличивает риск панкреатита у алкоголиков. В некоторых случаях семейный анамнез хронического панкреатита может увеличить ваш риск.

Хронический панкреатит чаще всего развивается у людей в возрасте от 30 до 40 лет. Это заболевание также чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Дети, живущие в тропических регионах Азии и Африки, могут подвергаться риску развития тропического панкреатита, который является еще одним типом хронического панкреатита. Точная причина тропического панкреатита неизвестна, но может быть связана с недоеданием.

Сначала вы можете не заметить никаких симптомов. Изменения в вашей поджелудочной железе могут стать довольно серьезными, прежде чем вы начнете чувствовать себя плохо. При появлении симптомов они могут включать:

• боль в верхней части живота
• диарея
• жирный стул, жидкий, бледный и не смывающийся легко
• тошнота и рвота
• одышка
• необъяснимая потеря веса
• чрезмерная жажда и усталость

По мере прогрессирования заболевания у вас могут появиться более серьезные симптомы, такие как:

• панкреатическая жидкость в брюшной полости
• желтуха, которая характеризуется желтоватым изменением цвета глаз и кожи
• внутреннее кровотечение
• кишечная непроходимость

Приступы боли могут длиться часами или даже днями.Некоторые люди считают, что еда или питье могут усилить боль. По мере прогрессирования болезни боли могут стать постоянными.

На ранних стадиях хронического панкреатита изменения в поджелудочной железе трудно увидеть в анализах крови. По этой причине анализы крови обычно не используются для диагностики болезни. Однако их можно использовать для определения количества ферментов поджелудочной железы в крови. Анализы крови также могут использоваться для проверки количества клеток крови, а также функции почек и печени.Ваш врач может попросить вас сдать образец стула для проверки уровня жира. Жирный стул может быть признаком того, что ваше тело неправильно усваивает питательные вещества.

Визуализирующие обследования — самый надежный способ для вашего врача поставить диагноз. Ваш врач может попросить провести следующие исследования брюшной полости для выявления признаков воспаления:

• Рентген
• УЗИ
• КТ
• МРТ

Ваш врач может также порекомендовать эндоскопическое УЗИ.Во время эндоскопического ультразвукового исследования ваш врач вводит длинную гибкую трубку в ваш рот и спускается через желудок и тонкий кишечник. Трубка содержит ультразвуковой датчик, который излучает звуковые волны, которые создают подробные изображения вашей поджелудочной железы.

Лечение хронического панкреатита направлено на уменьшение боли и улучшение пищеварительной функции. Повреждение поджелудочной железы невозможно исправить, но при должном уходе вы сможете справиться со многими своими симптомами. Лечение панкреатита может включать прием лекарств, эндоскопическую терапию или хирургическое вмешательство.

Лекарства

Возможные лекарства, которые ваш врач может назначить при хроническом панкреатите, включают:

• обезболивающие
• искусственные пищеварительные ферменты, если уровень ваших ферментов слишком низкий для нормального переваривания пищи
• инсулин, если у вас диабет
• стероиды, если вы у вас аутоиммунный панкреатит, который возникает, когда иммунная система вашего организма атакует вашу поджелудочную железу.

Эндоскопия

При некоторых методах лечения используется эндоскоп, чтобы уменьшить боль и избавиться от закупорок.Эндоскоп — это длинная гибкая трубка, которую врач вводит вам в рот. Это позволяет вашему врачу удалять камни поджелудочной железы, устанавливать небольшие трубки, называемые стентами, для улучшения кровотока и закрывать утечки.

Хирургия

Для большинства людей операция не требуется. Однако, если у вас сильная боль, которая не поддается лечению, удаление части поджелудочной железы иногда может помочь. Хирургическое вмешательство также может использоваться для разблокировки протока поджелудочной железы, дренирования кисты или для его расширения, если он слишком узкий.

Важно избегать употребления алкоголя после того, как вам поставили диагноз хронического панкреатита, даже если алкоголь не был причиной вашего заболевания. Вам также следует избегать курения, потому что это может увеличить риск развития рака поджелудочной железы. Возможно, вам придется ограничить количество жиров в своем рационе и принимать витамины.

Хронический панкреатит может вызвать многочисленные осложнения. Вы подвергаетесь большему риску развития осложнений, если продолжаете употреблять алкоголь после того, как вам поставили диагноз.

Нарушение всасывания питательных веществ — одно из наиболее частых осложнений. Поскольку ваша поджелудочная железа не производит достаточного количества пищеварительных ферментов, ваше тело не усваивает питательные вещества должным образом. Это может привести к недоеданию.

Еще одно возможное осложнение — развитие диабета. Панкреатит повреждает клетки, вырабатывающие инсулин и глюкагон — гормоны, контролирующие количество сахара в крови. Это может привести к повышению уровня сахара в крови. Около 45 процентов людей с хроническим панкреатитом заболевают диабетом.

У некоторых людей также развиваются псевдокисты, которые представляют собой заполненные жидкостью наросты, которые могут образовываться внутри или за пределами поджелудочной железы. Псевдокисты опасны тем, что могут блокировать важные протоки и кровеносные сосуды. В некоторых случаях они могут заразиться.

Прогноз зависит от серьезности и основной причины заболевания. На ваши шансы на выздоровление могут повлиять и другие факторы, включая возраст на момент постановки диагноза и то, продолжаете ли вы употреблять алкоголь или курить сигареты.

Своевременная диагностика и лечение могут улучшить прогноз.Немедленно позвоните своему врачу, если заметите какие-либо симптомы панкреатита.

Хронический панкреатит: причины, симптомы и лечение

Что такое хронический панкреатит?

Хронический панкреатит — это воспаление поджелудочной железы, которое не проходит со временем.

Поджелудочная железа — это орган, расположенный за желудком. Он вырабатывает ферменты — особые белки, которые помогают переваривать пищу. Он также вырабатывает гормоны, контролирующие уровень сахара в крови.

Панкреатит возникает при воспалении поджелудочной железы.Панкреатит считается острым, если воспаление возникает внезапно и длится непродолжительное время. Он считается хроническим, если он продолжает повторяться или когда воспаление не проходит в течение месяцев или лет.

Хронический панкреатит может привести к необратимым рубцам и повреждению. В поджелудочной железе могут образовываться кальциевые камни и кисты, которые могут блокировать проток или трубку, по которой в желудок поступают пищеварительные ферменты и соки. Блокировка может снизить уровень ферментов и гормонов поджелудочной железы, что затруднит переваривание пищи и регулирование уровня сахара в крови.Это может вызвать серьезные проблемы со здоровьем, включая недоедание и диабет.

Существует множество различных причин хронического панкреатита. Наиболее частая причина — длительное злоупотребление алкоголем. Примерно 70 процентов случаев связаны с употреблением алкоголя.

Аутоиммунное заболевание возникает, когда ваше тело по ошибке атакует здоровые клетки и ткани. Синдром воспалительного кишечника, который представляет собой воспаление пищеварительного тракта, и первичный билиарный холангит, хроническое заболевание печени, связанное с хроническим панкреатитом.

Другие причины включают:

• аутоиммунное заболевание, которое возникает, когда ваше тело ошибочно атакует ваши здоровые клетки и ткани
• узкий проток поджелудочной железы, который является трубкой, которая переносит ферменты из поджелудочной железы в тонкий кишечник
• блокировка проток поджелудочной железы из-за камней в желчном пузыре или поджелудочной железы
• кистозный фиброз, наследственное заболевание, вызывающее накопление слизи в легких
• генетика
• высокий уровень кальция в крови, который называется гиперкальциемией
• высокий уровень триглицеридов жиров в крови, что называется гипертриглицеридемией

Злоупотребление алкоголем увеличивает риск развития хронического панкреатита.Считается, что курение увеличивает риск панкреатита у алкоголиков. В некоторых случаях семейный анамнез хронического панкреатита может увеличить ваш риск.

Хронический панкреатит чаще всего развивается у людей в возрасте от 30 до 40 лет. Это заболевание также чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Дети, живущие в тропических регионах Азии и Африки, могут подвергаться риску развития тропического панкреатита, который является еще одним типом хронического панкреатита. Точная причина тропического панкреатита неизвестна, но может быть связана с недоеданием.

Сначала вы можете не заметить никаких симптомов. Изменения в вашей поджелудочной железе могут стать довольно серьезными, прежде чем вы начнете чувствовать себя плохо. При появлении симптомов они могут включать:

• боль в верхней части живота
• диарея
• жирный стул, жидкий, бледный и не смывающийся легко
• тошнота и рвота
• одышка
• необъяснимая потеря веса
• чрезмерная жажда и усталость

По мере прогрессирования заболевания у вас могут появиться более серьезные симптомы, такие как:

• панкреатическая жидкость в брюшной полости
• желтуха, которая характеризуется желтоватым изменением цвета глаз и кожи
• внутреннее кровотечение
• кишечная непроходимость

Приступы боли могут длиться часами или даже днями.Некоторые люди считают, что еда или питье могут усилить боль. По мере прогрессирования болезни боли могут стать постоянными.

На ранних стадиях хронического панкреатита изменения в поджелудочной железе трудно увидеть в анализах крови. По этой причине анализы крови обычно не используются для диагностики болезни. Однако их можно использовать для определения количества ферментов поджелудочной железы в крови. Анализы крови также могут использоваться для проверки количества клеток крови, а также функции почек и печени.Ваш врач может попросить вас сдать образец стула для проверки уровня жира. Жирный стул может быть признаком того, что ваше тело неправильно усваивает питательные вещества.

Визуализирующие обследования — самый надежный способ для вашего врача поставить диагноз. Ваш врач может попросить провести следующие исследования брюшной полости для выявления признаков воспаления:

• Рентген
• УЗИ
• КТ
• МРТ

Ваш врач может также порекомендовать эндоскопическое УЗИ.Во время эндоскопического ультразвукового исследования ваш врач вводит длинную гибкую трубку в ваш рот и спускается через желудок и тонкий кишечник. Трубка содержит ультразвуковой датчик, который излучает звуковые волны, которые создают подробные изображения вашей поджелудочной железы.

Лечение хронического панкреатита направлено на уменьшение боли и улучшение пищеварительной функции. Повреждение поджелудочной железы невозможно исправить, но при должном уходе вы сможете справиться со многими своими симптомами. Лечение панкреатита может включать прием лекарств, эндоскопическую терапию или хирургическое вмешательство.

Лекарства

Возможные лекарства, которые ваш врач может назначить при хроническом панкреатите, включают:

• обезболивающие
• искусственные пищеварительные ферменты, если уровень ваших ферментов слишком низкий для нормального переваривания пищи
• инсулин, если у вас диабет
• стероиды, если вы у вас аутоиммунный панкреатит, который возникает, когда иммунная система вашего организма атакует вашу поджелудочную железу.

Эндоскопия

При некоторых методах лечения используется эндоскоп, чтобы уменьшить боль и избавиться от закупорок.Эндоскоп — это длинная гибкая трубка, которую врач вводит вам в рот. Это позволяет вашему врачу удалять камни поджелудочной железы, устанавливать небольшие трубки, называемые стентами, для улучшения кровотока и закрывать утечки.

Хирургия

Для большинства людей операция не требуется. Однако, если у вас сильная боль, которая не поддается лечению, удаление части поджелудочной железы иногда может помочь. Хирургическое вмешательство также может использоваться для разблокировки протока поджелудочной железы, дренирования кисты или для его расширения, если он слишком узкий.

Важно избегать употребления алкоголя после того, как вам поставили диагноз хронического панкреатита, даже если алкоголь не был причиной вашего заболевания. Вам также следует избегать курения, потому что это может увеличить риск развития рака поджелудочной железы. Возможно, вам придется ограничить количество жиров в своем рационе и принимать витамины.

Хронический панкреатит может вызвать многочисленные осложнения. Вы подвергаетесь большему риску развития осложнений, если продолжаете употреблять алкоголь после того, как вам поставили диагноз.

Нарушение всасывания питательных веществ — одно из наиболее частых осложнений. Поскольку ваша поджелудочная железа не производит достаточного количества пищеварительных ферментов, ваше тело не усваивает питательные вещества должным образом. Это может привести к недоеданию.

Еще одно возможное осложнение — развитие диабета. Панкреатит повреждает клетки, вырабатывающие инсулин и глюкагон — гормоны, контролирующие количество сахара в крови. Это может привести к повышению уровня сахара в крови. Около 45 процентов людей с хроническим панкреатитом заболевают диабетом.

У некоторых людей также развиваются псевдокисты, которые представляют собой заполненные жидкостью наросты, которые могут образовываться внутри или за пределами поджелудочной железы. Псевдокисты опасны тем, что могут блокировать важные протоки и кровеносные сосуды. В некоторых случаях они могут заразиться.

Прогноз зависит от серьезности и основной причины заболевания. На ваши шансы на выздоровление могут повлиять и другие факторы, включая возраст на момент постановки диагноза и то, продолжаете ли вы употреблять алкоголь или курить сигареты.

Своевременная диагностика и лечение могут улучшить прогноз.Немедленно позвоните своему врачу, если заметите какие-либо симптомы панкреатита.

Хронический панкреатит: лечение, симптомы и причины

Хронический панкреатит — это длительно прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое приводит к необратимому нарушению структуры и функции поджелудочной железы.

Поджелудочная железа — это орган, расположенный в брюшной полости, за желудком и под грудной клеткой. Он специализируется на производстве важных ферментов и гормонов, которые помогают расщеплять и переваривать пищу.Он также заставляет инсулин снижать уровень сахара в крови.

Наиболее частой причиной является длительное злоупотребление алкоголем — считается, что на него приходится от 70 до 80 процентов всех случаев.

Хронический панкреатит ежегодно вызывает более 122 000 посещений врача и 56 000 госпитализаций в США.

Заболевание значительно больше мужчин, чем женщин.

При хроническом панкреатите обычно рекомендуются следующие методы лечения.

Изменение образа жизни

Людям с хроническим панкреатитом необходимо будет изменить образ жизни. К ним относятся:

• Прекращение употребления алкоголя: Отказ от алкоголя поможет предотвратить дальнейшее повреждение поджелудочной железы. Это также значительно облегчит боль. Некоторым людям может потребоваться профессиональная помощь, чтобы бросить алкоголь.
• Прекращение употребления табака: Курение не является причиной панкреатита, но может ускорить прогрессирование заболевания.

Обезболивание

Лечение должно быть направлено не только на облегчение болевых симптомов, но и на депрессию, которая является частым последствием длительной боли.

Врачи обычно используют поэтапный подход, при котором прописываются легкие обезболивающие, которые постепенно усиливаются, пока боль не станет управляемой.

Инсулин

Поджелудочная железа может перестать вырабатывать инсулин, если повреждение обширное. У человека, вероятно, развился диабет 1 типа.

Регулярное лечение инсулином станет частью лечения на всю оставшуюся жизнь человека. Диабет 1 типа, вызванный хроническим панкреатитом, включает инъекции, а не таблетки, потому что пищеварительная система, скорее всего, не сможет их расщепить.

Сильная хроническая боль иногда не поддается лечению обезболивающими. Протоки в поджелудочной железе могут быть заблокированы, вызывая скопление пищеварительного сока, которое оказывает на них давление, вызывая сильную боль.Другой причиной хронической и сильной боли может быть воспаление головки поджелудочной железы.

Для лечения более тяжелых случаев могут быть рекомендованы несколько форм хирургического вмешательства.

Эндоскопическая хирургия

Узкая полая гибкая трубка, называемая эндоскопом, вводится в пищеварительную систему под контролем ультразвука. Через эндоскоп продевается устройство с крошечным спущенным баллоном на конце. Когда он достигает воздуховода, баллон надувается, расширяя воздуховод.Устанавливается стент, чтобы предотвратить сужение протока.

Резекция поджелудочной железы

Головка поджелудочной железы удалена хирургическим путем. Это не только снимает боль, вызванную воспалением, раздражающим нервные окончания, но также снижает давление на протоки. Для резекции поджелудочной железы используются три основных метода:

• Процедура Бегера: Это включает резекцию воспаленной головки поджелудочной железы с осторожным сохранением двенадцатиперстной кишки, остальная часть поджелудочной железы повторно соединяется с кишечником.
• Процедура Фрея: Используется, когда врач считает, что боль вызвана как воспалением головки поджелудочной железы, так и закупоркой протоков. Процедура Фрея добавляет к резекции головки поджелудочной железы продольную декомпрессию протока — головку поджелудочной железы удаляют хирургическим путем, а протоки декомпрессируют, соединяя их непосредственно с кишечником.
• Панкреатодуоденэктомия с сохранением привратника (PPPD): Желчный пузырь, протоки и головка поджелудочной железы удаляются хирургическим путем.Это делается только в очень тяжелых случаях сильной хронической боли, когда головка поджелудочной железы воспалена, а протоки также заблокированы. Это наиболее эффективная процедура для уменьшения боли и сохранения функции поджелудочной железы. Однако у него самый высокий риск инфицирования и внутреннего кровотечения.

Тотальная резекция поджелудочной железы

Это включает хирургическое удаление всей поджелудочной железы. Это очень эффективно при боли. Однако человеку, перенесшему тотальную резекцию поджелудочной железы, будет необходимо лечение некоторых жизненно важных функций поджелудочной железы, таких как высвобождение инсулина.

Трансплантация аутологичных островковых клеток поджелудочной железы (APICT)

Во время процедуры тотальной панкреатэктомии создается суспензия изолированных островковых клеток из хирургически удаленной поджелудочной железы и вводится в воротную вену печени. Островковые клетки функционируют как свободный трансплантат в печени и вырабатывают инсулин.

Принятие диетических мер для уменьшения последствий панкреатита жизненно важно.

Поджелудочная железа участвует в пищеварении, но панкреатит может нарушить эту функцию.Это означает, что люди с этим заболеванием будут испытывать трудности с перевариванием многих продуктов.

Людям с панкреатитом рекомендуется вместо трех обильных приемов пищи в день шесть небольших приемов пищи. Также лучше придерживаться обезжиренной диеты.

Управление диетой при панкреатите направлено на достижение четырех результатов:

• снижение риска недоедания и нехватки определенных питательных веществ
• предотвращение высокого или низкого уровня сахара в крови
• управление или профилактика диабета, заболеваний почек и других осложнений
• снижение вероятность обострения панкреатита

План диеты будет составлен врачом, или пациент может быть направлен к квалифицированному диетологу.План основан на текущих уровнях питательных веществ в крови, показанных при диагностическом тестировании.

Планы питания обычно включают продукты с высоким содержанием белка и высокой питательной ценностью. Скорее всего, они будут включать цельнозерновые, овощи, фрукты, нежирные молочные продукты и нежирные источники белка, такие как курица и рыба без костей.

Следует избегать жирной, жирной или жирной пищи, поскольку они могут вызвать выработку поджелудочной железой большего количества ферментов, чем обычно. Алкоголь, который является основной причиной хронического панкреатита, также лучше избегать при соблюдении диеты, благоприятной для панкреатита.

В зависимости от степени повреждения пациентам, возможно, также придется принимать искусственные версии некоторых ферментов для улучшения пищеварения. Это облегчит вздутие живота, сделает их кал менее жирным и неприятным запахом, а также избавит от спазмов в животе.

Общие признаки и симптомы хронического панкреатита включают:

• Сильная боль в верхней части живота, которая иногда может перемещаться по спине и становится более интенсивной после еды
• тошнота и рвота, чаще наблюдаемые во время эпизодов боли

Как болезнь по мере прогрессирования приступы боли становятся более частыми и сильными.Некоторые пациенты со временем страдают от постоянной боли в животе.

По мере прогрессирования хронического панкреатита и ухудшения способности поджелудочной железы вырабатывать пищеварительные соки могут появиться следующие симптомы:

• вонючий и жирный стул
• вздутие живота
• спазмы в животе
• метеоризм

В конечном итоге поджелудочная железа может не может вообще производить инсулин, что приводит к диабету 1 типа, который может вызывать следующие симптомы:

• жажда
• частое мочеиспускание
• сильный голод
• потеря веса
• усталость
• помутнение зрения

хронический панкреатит обычно является осложнением повторяющихся эпизодов острого панкреатита.Это может привести к необратимому повреждению поджелудочной железы.

Острый панкреатит возникает, когда трипсин активируется в поджелудочной железе. Трипсин — это фермент, который вырабатывается в поджелудочной железе и попадает в кишечник, где он расщепляет белки как часть пищеварительной системы.

Трипсин неактивен, пока не достигнет кишечника. Если трипсин активируется внутри поджелудочной железы, он начинает переваривать саму поджелудочную железу, что приводит к раздражению и воспалению поджелудочной железы.Это переходит в острый панкреатит.

Злоупотребление алкоголем

Алкоголь может вызвать процесс, который запускает активацию трипсина внутри поджелудочной железы, как и камни в желчном пузыре.

У людей, злоупотребляющих алкоголем, у которых развивается острый панкреатит, как правило, повторяются эпизоды, и в конечном итоге развивается хронический панкреатит.

Повторяющиеся приступы острого панкреатита в конечном итоге сказываются на поджелудочной железе, вызывая необратимые повреждения, которые затем переходят в хронический панкреатит.

Это также известно как хронический алкогольный панкреатит.

Идиопатический хронический панкреатит

Идиопатическое заболевание не имеет известной причины или причины. Идиопатический хронический панкреатит составляет большинство остальных случаев.

Большинство случаев идиопатического хронического панкреатита развивается у людей в возрасте от 10 до 20 лет и старше 50 лет.

Никто не знает, почему другие возрастные группы страдают редко. Гены SPINK-1 и CFTR, типы мутировавших генов, существуют примерно у 50 процентов пациентов с идиопатическим хроническим панкреатитом.Эти генетические мутации могут нарушить функции поджелудочной железы.

Другие гораздо более редкие причины включают:

• аутоиммунный хронический панкреатит, при котором собственная иммунная система человека атакует поджелудочную железу
• наследственный панкреатит, при котором пациенты имеют генетическое заболевание и рождаются с дефектной поджелудочной железой
• муковисцидоз, другой генетический Состояние, повреждающее органы, включая поджелудочную железу

Не существует надежных тестов для диагностики хронического панкреатита.Врач заподозрит заболевание на основании симптомов пациента, неоднократных обострений острого панкреатита в анамнезе или злоупотребления алкоголем.

Анализы крови могут быть полезны для проверки уровня глюкозы в крови, который может быть повышен.

Анализы крови на повышенный уровень амилазы и липазы на данном этапе ненадежны. Уровни амилазы и липазы в крови повышаются в течение первых двух дней панкреатита, а затем возвращаются к норме через пять-семь дней. Пациент с хроническим панкреатитом болел бы намного дольше.

Врачам необходимо внимательно осмотреть поджелудочную железу, чтобы правильно диагностировать заболевание. Скорее всего, это будет включать:

• Ультразвуковое сканирование: Высокочастотные звуковые волны создают изображение на мониторе поджелудочной железы и ее окружения.
• КТ: Рентгеновские лучи используются для получения множества снимков одной и той же области под разными углами, которые затем объединяются для получения трехмерного изображения. Сканирование покажет изменения при хроническом панкреатите.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP): Это сканирование показывает желчные и панкреатические протоки более четко, чем компьютерная томография.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): Эндоскоп вводится в пищеварительную систему. Врач проводит эндоскоп с помощью ультразвука.

Пациенты с хроническим панкреатитом имеют повышенный риск развития рака поджелудочной железы. Если симптомы ухудшаются, особенно сужение протока поджелудочной железы, врачи могут заподозрить рак.В таком случае они закажут компьютерную томографию, МРТ или эндоскопическое исследование.

Есть несколько причин, по которым хронический панкреатит может развиться и стать более опасным для здоровья человека.

Стресс, тревога и депрессия

Заболевание может влиять на психологическое и эмоциональное состояние пациента. Постоянная или повторяющаяся боль, которая часто бывает сильной, может вызывать дистресс, беспокойство, раздражительность, стресс и депрессию.

Пациентам важно сообщить врачам, если они страдают эмоционально или психологически. Если в вашем районе есть группа поддержки, возможность поговорить с людьми, имеющими такое же заболевание, может помочь вам почувствовать себя менее изолированным и более способным справиться с ситуацией.

Псевдокиста

Это скопление ткани, жидкости, мусора, ферментов поджелудочной железы и крови в брюшной полости, вызванное утечкой пищеварительной жидкости, выходящей из поврежденного протока поджелудочной железы.

Псевдокисты обычно не вызывают никаких проблем со здоровьем.Однако иногда они могут инфицироваться, вызвать закупорку части кишечника или разрыв и вызвать внутреннее кровотечение. Если это произойдет, кисту придется удалить хирургическим путем.

Рак поджелудочной железы

Несмотря на то, что рак поджелудочной железы чаще встречается у пациентов с хроническим панкреатитом, риск составляет только 1 из 500.

Пациенты с острым панкреатитом значительно снижают риск развития хронического панкреатита, если они отказываются от употребления алкоголя.Это особенно актуально для пациентов, которые много и регулярно пьют.

Хронический панкреатит: лечение, симптомы и причины

Хронический панкреатит — это длительно прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое приводит к необратимому нарушению структуры и функции поджелудочной железы.

Поджелудочная железа — это орган, расположенный в брюшной полости, за желудком и под грудной клеткой. Он специализируется на производстве важных ферментов и гормонов, которые помогают расщеплять и переваривать пищу.Он также заставляет инсулин снижать уровень сахара в крови.

Наиболее частой причиной является длительное злоупотребление алкоголем — считается, что на него приходится от 70 до 80 процентов всех случаев.

Хронический панкреатит ежегодно вызывает более 122 000 посещений врача и 56 000 госпитализаций в США.

Заболевание значительно больше мужчин, чем женщин.

При хроническом панкреатите обычно рекомендуются следующие методы лечения.

Изменение образа жизни

Людям с хроническим панкреатитом необходимо будет изменить образ жизни. К ним относятся:

• Прекращение употребления алкоголя: Отказ от алкоголя поможет предотвратить дальнейшее повреждение поджелудочной железы. Это также значительно облегчит боль. Некоторым людям может потребоваться профессиональная помощь, чтобы бросить алкоголь.
• Прекращение употребления табака: Курение не является причиной панкреатита, но может ускорить прогрессирование заболевания.

Обезболивание

Лечение должно быть направлено не только на облегчение болевых симптомов, но и на депрессию, которая является частым последствием длительной боли.

Врачи обычно используют поэтапный подход, при котором прописываются легкие обезболивающие, которые постепенно усиливаются, пока боль не станет управляемой.

Инсулин

Поджелудочная железа может перестать вырабатывать инсулин, если повреждение обширное. У человека, вероятно, развился диабет 1 типа.

Регулярное лечение инсулином станет частью лечения на всю оставшуюся жизнь человека. Диабет 1 типа, вызванный хроническим панкреатитом, включает инъекции, а не таблетки, потому что пищеварительная система, скорее всего, не сможет их расщепить.

Сильная хроническая боль иногда не поддается лечению обезболивающими. Протоки в поджелудочной железе могут быть заблокированы, вызывая скопление пищеварительного сока, которое оказывает на них давление, вызывая сильную боль.Другой причиной хронической и сильной боли может быть воспаление головки поджелудочной железы.

Для лечения более тяжелых случаев могут быть рекомендованы несколько форм хирургического вмешательства.

Эндоскопическая хирургия

Узкая полая гибкая трубка, называемая эндоскопом, вводится в пищеварительную систему под контролем ультразвука. Через эндоскоп продевается устройство с крошечным спущенным баллоном на конце. Когда он достигает воздуховода, баллон надувается, расширяя воздуховод.Устанавливается стент, чтобы предотвратить сужение протока.

Резекция поджелудочной железы

Головка поджелудочной железы удалена хирургическим путем. Это не только снимает боль, вызванную воспалением, раздражающим нервные окончания, но также снижает давление на протоки. Для резекции поджелудочной железы используются три основных метода:

• Процедура Бегера: Это включает резекцию воспаленной головки поджелудочной железы с осторожным сохранением двенадцатиперстной кишки, остальная часть поджелудочной железы повторно соединяется с кишечником.
• Процедура Фрея: Используется, когда врач считает, что боль вызвана как воспалением головки поджелудочной железы, так и закупоркой протоков. Процедура Фрея добавляет к резекции головки поджелудочной железы продольную декомпрессию протока — головку поджелудочной железы удаляют хирургическим путем, а протоки декомпрессируют, соединяя их непосредственно с кишечником.
• Панкреатодуоденэктомия с сохранением привратника (PPPD): Желчный пузырь, протоки и головка поджелудочной железы удаляются хирургическим путем.Это делается только в очень тяжелых случаях сильной хронической боли, когда головка поджелудочной железы воспалена, а протоки также заблокированы. Это наиболее эффективная процедура для уменьшения боли и сохранения функции поджелудочной железы. Однако у него самый высокий риск инфицирования и внутреннего кровотечения.

Тотальная резекция поджелудочной железы

Это включает хирургическое удаление всей поджелудочной железы. Это очень эффективно при боли. Однако человеку, перенесшему тотальную резекцию поджелудочной железы, будет необходимо лечение некоторых жизненно важных функций поджелудочной железы, таких как высвобождение инсулина.

Трансплантация аутологичных островковых клеток поджелудочной железы (APICT)

Во время процедуры тотальной панкреатэктомии создается суспензия изолированных островковых клеток из хирургически удаленной поджелудочной железы и вводится в воротную вену печени. Островковые клетки функционируют как свободный трансплантат в печени и вырабатывают инсулин.

Принятие диетических мер для уменьшения последствий панкреатита жизненно важно.

Поджелудочная железа участвует в пищеварении, но панкреатит может нарушить эту функцию.Это означает, что люди с этим заболеванием будут испытывать трудности с перевариванием многих продуктов.

Людям с панкреатитом рекомендуется вместо трех обильных приемов пищи в день шесть небольших приемов пищи. Также лучше придерживаться обезжиренной диеты.

Управление диетой при панкреатите направлено на достижение четырех результатов:

• снижение риска недоедания и нехватки определенных питательных веществ
• предотвращение высокого или низкого уровня сахара в крови
• управление или профилактика диабета, заболеваний почек и других осложнений
• снижение вероятность обострения панкреатита

План диеты будет составлен врачом, или пациент может быть направлен к квалифицированному диетологу.План основан на текущих уровнях питательных веществ в крови, показанных при диагностическом тестировании.

Планы питания обычно включают продукты с высоким содержанием белка и высокой питательной ценностью. Скорее всего, они будут включать цельнозерновые, овощи, фрукты, нежирные молочные продукты и нежирные источники белка, такие как курица и рыба без костей.

Следует избегать жирной, жирной или жирной пищи, поскольку они могут вызвать выработку поджелудочной железой большего количества ферментов, чем обычно. Алкоголь, который является основной причиной хронического панкреатита, также лучше избегать при соблюдении диеты, благоприятной для панкреатита.

В зависимости от степени повреждения пациентам, возможно, также придется принимать искусственные версии некоторых ферментов для улучшения пищеварения. Это облегчит вздутие живота, сделает их кал менее жирным и неприятным запахом, а также избавит от спазмов в животе.

Общие признаки и симптомы хронического панкреатита включают:

• Сильная боль в верхней части живота, которая иногда может перемещаться по спине и становится более интенсивной после еды
• тошнота и рвота, чаще наблюдаемые во время эпизодов боли

Как болезнь по мере прогрессирования приступы боли становятся более частыми и сильными.Некоторые пациенты со временем страдают от постоянной боли в животе.

По мере прогрессирования хронического панкреатита и ухудшения способности поджелудочной железы вырабатывать пищеварительные соки могут появиться следующие симптомы:

• вонючий и жирный стул
• вздутие живота
• спазмы в животе
• метеоризм

В конечном итоге поджелудочная железа может не может вообще производить инсулин, что приводит к диабету 1 типа, который может вызывать следующие симптомы:

• жажда
• частое мочеиспускание
• сильный голод
• потеря веса
• усталость
• помутнение зрения

хронический панкреатит обычно является осложнением повторяющихся эпизодов острого панкреатита.Это может привести к необратимому повреждению поджелудочной железы.

Острый панкреатит возникает, когда трипсин активируется в поджелудочной железе. Трипсин — это фермент, который вырабатывается в поджелудочной железе и попадает в кишечник, где он расщепляет белки как часть пищеварительной системы.

Трипсин неактивен, пока не достигнет кишечника. Если трипсин активируется внутри поджелудочной железы, он начинает переваривать саму поджелудочную железу, что приводит к раздражению и воспалению поджелудочной железы.Это переходит в острый панкреатит.

Злоупотребление алкоголем

Алкоголь может вызвать процесс, который запускает активацию трипсина внутри поджелудочной железы, как и камни в желчном пузыре.

У людей, злоупотребляющих алкоголем, у которых развивается острый панкреатит, как правило, повторяются эпизоды, и в конечном итоге развивается хронический панкреатит.

Повторяющиеся приступы острого панкреатита в конечном итоге сказываются на поджелудочной железе, вызывая необратимые повреждения, которые затем переходят в хронический панкреатит.

Это также известно как хронический алкогольный панкреатит.

Идиопатический хронический панкреатит

Идиопатическое заболевание не имеет известной причины или причины. Идиопатический хронический панкреатит составляет большинство остальных случаев.

Большинство случаев идиопатического хронического панкреатита развивается у людей в возрасте от 10 до 20 лет и старше 50 лет.

Никто не знает, почему другие возрастные группы страдают редко. Гены SPINK-1 и CFTR, типы мутировавших генов, существуют примерно у 50 процентов пациентов с идиопатическим хроническим панкреатитом.Эти генетические мутации могут нарушить функции поджелудочной железы.

Другие гораздо более редкие причины включают:

• аутоиммунный хронический панкреатит, при котором собственная иммунная система человека атакует поджелудочную железу
• наследственный панкреатит, при котором пациенты имеют генетическое заболевание и рождаются с дефектной поджелудочной железой
• муковисцидоз, другой генетический Состояние, повреждающее органы, включая поджелудочную железу

Не существует надежных тестов для диагностики хронического панкреатита.Врач заподозрит заболевание на основании симптомов пациента, неоднократных обострений острого панкреатита в анамнезе или злоупотребления алкоголем.

Анализы крови могут быть полезны для проверки уровня глюкозы в крови, который может быть повышен.

Анализы крови на повышенный уровень амилазы и липазы на данном этапе ненадежны. Уровни амилазы и липазы в крови повышаются в течение первых двух дней панкреатита, а затем возвращаются к норме через пять-семь дней. Пациент с хроническим панкреатитом болел бы намного дольше.

Врачам необходимо внимательно осмотреть поджелудочную железу, чтобы правильно диагностировать заболевание. Скорее всего, это будет включать:

• Ультразвуковое сканирование: Высокочастотные звуковые волны создают изображение на мониторе поджелудочной железы и ее окружения.
• КТ: Рентгеновские лучи используются для получения множества снимков одной и той же области под разными углами, которые затем объединяются для получения трехмерного изображения. Сканирование покажет изменения при хроническом панкреатите.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP): Это сканирование показывает желчные и панкреатические протоки более четко, чем компьютерная томография.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): Эндоскоп вводится в пищеварительную систему. Врач проводит эндоскоп с помощью ультразвука.

Пациенты с хроническим панкреатитом имеют повышенный риск развития рака поджелудочной железы. Если симптомы ухудшаются, особенно сужение протока поджелудочной железы, врачи могут заподозрить рак.В таком случае они закажут компьютерную томографию, МРТ или эндоскопическое исследование.

Есть несколько причин, по которым хронический панкреатит может развиться и стать более опасным для здоровья человека.

Стресс, тревога и депрессия

Заболевание может влиять на психологическое и эмоциональное состояние пациента. Постоянная или повторяющаяся боль, которая часто бывает сильной, может вызывать дистресс, беспокойство, раздражительность, стресс и депрессию.

Пациентам важно сообщить врачам, если они страдают эмоционально или психологически. Если в вашем районе есть группа поддержки, возможность поговорить с людьми, имеющими такое же заболевание, может помочь вам почувствовать себя менее изолированным и более способным справиться с ситуацией.

Псевдокиста

Это скопление ткани, жидкости, мусора, ферментов поджелудочной железы и крови в брюшной полости, вызванное утечкой пищеварительной жидкости, выходящей из поврежденного протока поджелудочной железы.

Псевдокисты обычно не вызывают никаких проблем со здоровьем.Однако иногда они могут инфицироваться, вызвать закупорку части кишечника или разрыв и вызвать внутреннее кровотечение. Если это произойдет, кисту придется удалить хирургическим путем.

Рак поджелудочной железы

Несмотря на то, что рак поджелудочной железы чаще встречается у пациентов с хроническим панкреатитом, риск составляет только 1 из 500.

Пациенты с острым панкреатитом значительно снижают риск развития хронического панкреатита, если они отказываются от употребления алкоголя.Это особенно актуально для пациентов, которые много и регулярно пьют.

Хронический панкреатит: лечение, симптомы и причины

Хронический панкреатит — это длительно прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое приводит к необратимому нарушению структуры и функции поджелудочной железы.

Поджелудочная железа — это орган, расположенный в брюшной полости, за желудком и под грудной клеткой. Он специализируется на производстве важных ферментов и гормонов, которые помогают расщеплять и переваривать пищу.Он также заставляет инсулин снижать уровень сахара в крови.

Наиболее частой причиной является длительное злоупотребление алкоголем — считается, что на него приходится от 70 до 80 процентов всех случаев.

Хронический панкреатит ежегодно вызывает более 122 000 посещений врача и 56 000 госпитализаций в США.

Заболевание значительно больше мужчин, чем женщин.

При хроническом панкреатите обычно рекомендуются следующие методы лечения.

Изменение образа жизни

Людям с хроническим панкреатитом необходимо будет изменить образ жизни. К ним относятся:

• Прекращение употребления алкоголя: Отказ от алкоголя поможет предотвратить дальнейшее повреждение поджелудочной железы. Это также значительно облегчит боль. Некоторым людям может потребоваться профессиональная помощь, чтобы бросить алкоголь.
• Прекращение употребления табака: Курение не является причиной панкреатита, но может ускорить прогрессирование заболевания.

Обезболивание

Лечение должно быть направлено не только на облегчение болевых симптомов, но и на депрессию, которая является частым последствием длительной боли.

Врачи обычно используют поэтапный подход, при котором прописываются легкие обезболивающие, которые постепенно усиливаются, пока боль не станет управляемой.

Инсулин

Поджелудочная железа может перестать вырабатывать инсулин, если повреждение обширное. У человека, вероятно, развился диабет 1 типа.

Регулярное лечение инсулином станет частью лечения на всю оставшуюся жизнь человека. Диабет 1 типа, вызванный хроническим панкреатитом, включает инъекции, а не таблетки, потому что пищеварительная система, скорее всего, не сможет их расщепить.

Сильная хроническая боль иногда не поддается лечению обезболивающими. Протоки в поджелудочной железе могут быть заблокированы, вызывая скопление пищеварительного сока, которое оказывает на них давление, вызывая сильную боль.Другой причиной хронической и сильной боли может быть воспаление головки поджелудочной железы.

Для лечения более тяжелых случаев могут быть рекомендованы несколько форм хирургического вмешательства.

Эндоскопическая хирургия

Узкая полая гибкая трубка, называемая эндоскопом, вводится в пищеварительную систему под контролем ультразвука. Через эндоскоп продевается устройство с крошечным спущенным баллоном на конце. Когда он достигает воздуховода, баллон надувается, расширяя воздуховод.Устанавливается стент, чтобы предотвратить сужение протока.

Резекция поджелудочной железы

Головка поджелудочной железы удалена хирургическим путем. Это не только снимает боль, вызванную воспалением, раздражающим нервные окончания, но также снижает давление на протоки. Для резекции поджелудочной железы используются три основных метода:

• Процедура Бегера: Это включает резекцию воспаленной головки поджелудочной железы с осторожным сохранением двенадцатиперстной кишки, остальная часть поджелудочной железы повторно соединяется с кишечником.
• Процедура Фрея: Используется, когда врач считает, что боль вызвана как воспалением головки поджелудочной железы, так и закупоркой протоков. Процедура Фрея добавляет к резекции головки поджелудочной железы продольную декомпрессию протока — головку поджелудочной железы удаляют хирургическим путем, а протоки декомпрессируют, соединяя их непосредственно с кишечником.
• Панкреатодуоденэктомия с сохранением привратника (PPPD): Желчный пузырь, протоки и головка поджелудочной железы удаляются хирургическим путем.Это делается только в очень тяжелых случаях сильной хронической боли, когда головка поджелудочной железы воспалена, а протоки также заблокированы. Это наиболее эффективная процедура для уменьшения боли и сохранения функции поджелудочной железы. Однако у него самый высокий риск инфицирования и внутреннего кровотечения.

Тотальная резекция поджелудочной железы

Это включает хирургическое удаление всей поджелудочной железы. Это очень эффективно при боли. Однако человеку, перенесшему тотальную резекцию поджелудочной железы, будет необходимо лечение некоторых жизненно важных функций поджелудочной железы, таких как высвобождение инсулина.

Трансплантация аутологичных островковых клеток поджелудочной железы (APICT)

Во время процедуры тотальной панкреатэктомии создается суспензия изолированных островковых клеток из хирургически удаленной поджелудочной железы и вводится в воротную вену печени. Островковые клетки функционируют как свободный трансплантат в печени и вырабатывают инсулин.

Принятие диетических мер для уменьшения последствий панкреатита жизненно важно.

Поджелудочная железа участвует в пищеварении, но панкреатит может нарушить эту функцию.Это означает, что люди с этим заболеванием будут испытывать трудности с перевариванием многих продуктов.

Людям с панкреатитом рекомендуется вместо трех обильных приемов пищи в день шесть небольших приемов пищи. Также лучше придерживаться обезжиренной диеты.

Управление диетой при панкреатите направлено на достижение четырех результатов:

• снижение риска недоедания и нехватки определенных питательных веществ
• предотвращение высокого или низкого уровня сахара в крови
• управление или профилактика диабета, заболеваний почек и других осложнений
• снижение вероятность обострения панкреатита

План диеты будет составлен врачом, или пациент может быть направлен к квалифицированному диетологу.План основан на текущих уровнях питательных веществ в крови, показанных при диагностическом тестировании.

Планы питания обычно включают продукты с высоким содержанием белка и высокой питательной ценностью. Скорее всего, они будут включать цельнозерновые, овощи, фрукты, нежирные молочные продукты и нежирные источники белка, такие как курица и рыба без костей.

Следует избегать жирной, жирной или жирной пищи, поскольку они могут вызвать выработку поджелудочной железой большего количества ферментов, чем обычно. Алкоголь, который является основной причиной хронического панкреатита, также лучше избегать при соблюдении диеты, благоприятной для панкреатита.

В зависимости от степени повреждения пациентам, возможно, также придется принимать искусственные версии некоторых ферментов для улучшения пищеварения. Это облегчит вздутие живота, сделает их кал менее жирным и неприятным запахом, а также избавит от спазмов в животе.

Общие признаки и симптомы хронического панкреатита включают:

• Сильная боль в верхней части живота, которая иногда может перемещаться по спине и становится более интенсивной после еды
• тошнота и рвота, чаще наблюдаемые во время эпизодов боли

Как болезнь по мере прогрессирования приступы боли становятся более частыми и сильными.Некоторые пациенты со временем страдают от постоянной боли в животе.

По мере прогрессирования хронического панкреатита и ухудшения способности поджелудочной железы вырабатывать пищеварительные соки могут появиться следующие симптомы:

• вонючий и жирный стул
• вздутие живота
• спазмы в животе
• метеоризм

В конечном итоге поджелудочная железа может не может вообще производить инсулин, что приводит к диабету 1 типа, который может вызывать следующие симптомы:

• жажда
• частое мочеиспускание
• сильный голод
• потеря веса
• усталость
• помутнение зрения

хронический панкреатит обычно является осложнением повторяющихся эпизодов острого панкреатита.Это может привести к необратимому повреждению поджелудочной железы.

Острый панкреатит возникает, когда трипсин активируется в поджелудочной железе. Трипсин — это фермент, который вырабатывается в поджелудочной железе и попадает в кишечник, где он расщепляет белки как часть пищеварительной системы.

Трипсин неактивен, пока не достигнет кишечника. Если трипсин активируется внутри поджелудочной железы, он начинает переваривать саму поджелудочную железу, что приводит к раздражению и воспалению поджелудочной железы.Это переходит в острый панкреатит.

Злоупотребление алкоголем

Алкоголь может вызвать процесс, который запускает активацию трипсина внутри поджелудочной железы, как и камни в желчном пузыре.

У людей, злоупотребляющих алкоголем, у которых развивается острый панкреатит, как правило, повторяются эпизоды, и в конечном итоге развивается хронический панкреатит.

Повторяющиеся приступы острого панкреатита в конечном итоге сказываются на поджелудочной железе, вызывая необратимые повреждения, которые затем переходят в хронический панкреатит.

Это также известно как хронический алкогольный панкреатит.

Идиопатический хронический панкреатит

Идиопатическое заболевание не имеет известной причины или причины. Идиопатический хронический панкреатит составляет большинство остальных случаев.

Большинство случаев идиопатического хронического панкреатита развивается у людей в возрасте от 10 до 20 лет и старше 50 лет.

Никто не знает, почему другие возрастные группы страдают редко. Гены SPINK-1 и CFTR, типы мутировавших генов, существуют примерно у 50 процентов пациентов с идиопатическим хроническим панкреатитом.Эти генетические мутации могут нарушить функции поджелудочной железы.

Другие гораздо более редкие причины включают:

• аутоиммунный хронический панкреатит, при котором собственная иммунная система человека атакует поджелудочную железу
• наследственный панкреатит, при котором пациенты имеют генетическое заболевание и рождаются с дефектной поджелудочной железой
• муковисцидоз, другой генетический Состояние, повреждающее органы, включая поджелудочную железу

Не существует надежных тестов для диагностики хронического панкреатита.Врач заподозрит заболевание на основании симптомов пациента, неоднократных обострений острого панкреатита в анамнезе или злоупотребления алкоголем.

Анализы крови могут быть полезны для проверки уровня глюкозы в крови, который может быть повышен.

Анализы крови на повышенный уровень амилазы и липазы на данном этапе ненадежны. Уровни амилазы и липазы в крови повышаются в течение первых двух дней панкреатита, а затем возвращаются к норме через пять-семь дней. Пациент с хроническим панкреатитом болел бы намного дольше.

Врачам необходимо внимательно осмотреть поджелудочную железу, чтобы правильно диагностировать заболевание. Скорее всего, это будет включать:

• Ультразвуковое сканирование: Высокочастотные звуковые волны создают изображение на мониторе поджелудочной железы и ее окружения.
• КТ: Рентгеновские лучи используются для получения множества снимков одной и той же области под разными углами, которые затем объединяются для получения трехмерного изображения. Сканирование покажет изменения при хроническом панкреатите.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP): Это сканирование показывает желчные и панкреатические протоки более четко, чем компьютерная томография.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): Эндоскоп вводится в пищеварительную систему. Врач проводит эндоскоп с помощью ультразвука.

Пациенты с хроническим панкреатитом имеют повышенный риск развития рака поджелудочной железы. Если симптомы ухудшаются, особенно сужение протока поджелудочной железы, врачи могут заподозрить рак.В таком случае они закажут компьютерную томографию, МРТ или эндоскопическое исследование.

Есть несколько причин, по которым хронический панкреатит может развиться и стать более опасным для здоровья человека.

Стресс, тревога и депрессия

Заболевание может влиять на психологическое и эмоциональное состояние пациента. Постоянная или повторяющаяся боль, которая часто бывает сильной, может вызывать дистресс, беспокойство, раздражительность, стресс и депрессию.

Пациентам важно сообщить врачам, если они страдают эмоционально или психологически. Если в вашем районе есть группа поддержки, возможность поговорить с людьми, имеющими такое же заболевание, может помочь вам почувствовать себя менее изолированным и более способным справиться с ситуацией.

Псевдокиста

Это скопление ткани, жидкости, мусора, ферментов поджелудочной железы и крови в брюшной полости, вызванное утечкой пищеварительной жидкости, выходящей из поврежденного протока поджелудочной железы.

Псевдокисты обычно не вызывают никаких проблем со здоровьем.Однако иногда они могут инфицироваться, вызвать закупорку части кишечника или разрыв и вызвать внутреннее кровотечение. Если это произойдет, кисту придется удалить хирургическим путем.

Рак поджелудочной железы

Несмотря на то, что рак поджелудочной железы чаще встречается у пациентов с хроническим панкреатитом, риск составляет только 1 из 500.

Пациенты с острым панкреатитом значительно снижают риск развития хронического панкреатита, если они отказываются от употребления алкоголя.Это особенно актуально для пациентов, которые много и регулярно пьют.

Общая хирургия — хронический панкреатит

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Поджелудочная железа — это большая железа, расположенная за желудком и близкая к двенадцатиперстной кишке — первой части тонкой кишки. Поджелудочная железа выделяет пищеварительные соки или ферменты в двенадцатиперстную кишку через трубку, называемую протоком поджелудочной железы. Ферменты поджелудочной железы соединяются с желчью — жидкостью, вырабатываемой в печени и хранящейся в желчном пузыре, — для переваривания пищи.Поджелудочная железа также выделяет в кровоток гормоны инсулин и глюкагон. Эти гормоны помогают организму регулировать глюкозу, которую он берет из пищи для получения энергии.

Обычно пищеварительные ферменты, секретируемые поджелудочной железой, не становятся активными, пока не достигнут тонкой кишки. Но когда поджелудочная железа воспаляется, ферменты внутри нее атакуют и повреждают ткани, которые их производят. Панкреатит может быть острым или хроническим. Любая форма серьезна и может привести к осложнениям. В тяжелых случаях может возникнуть кровотечение, инфекция и необратимое повреждение тканей.Обе формы панкреатита чаще встречаются у мужчин, чем у женщин.

Что такое хронический панкреатит?

Хронический панкреатит — это воспаление поджелудочной железы, которое не заживает и не улучшается, а со временем ухудшается и приводит к необратимым повреждениям. Хронический панкреатит, как и острый панкреатит, возникает, когда пищеварительные ферменты атакуют поджелудочную железу и близлежащие ткани, вызывая эпизоды боли. Хронический панкреатит часто развивается у людей в возрасте от 30 до 40 лет.

Наиболее частой причиной хронического панкреатита является многолетнее злоупотребление алкоголем.Хроническая форма панкреатита может быть спровоцирована одним острым приступом, повреждающим проток поджелудочной железы. Поврежденный проток вызывает воспаление поджелудочной железы. Развивается рубцовая ткань, и поджелудочная железа медленно разрушается.

Другие причины хронического панкреатита:

• наследственные заболевания поджелудочной железы
• Муковисцидоз — наиболее частое наследственное заболевание, приводящее к хроническому панкреатиту
• гиперкальциемия — высокий уровень кальция в крови
• гиперлипидемия или гипертриглицеридемия — высокий уровень жиров в крови
• некоторые лекарства
• Определенные аутоиммунные состояния
• причины неизвестны

Наследственный панкреатит может проявиться у человека моложе 30 лет, но он может не диагностироваться в течение нескольких лет.Эпизоды боли в животе и диареи, длящиеся несколько дней, приходят и уходят со временем и могут прогрессировать до хронического панкреатита. Диагноз наследственного панкреатита вероятен, если у человека есть два или более члена семьи с панкреатитом в более чем одном поколении.

Симптомы

Большинство людей с хроническим панкреатитом испытывают боль в верхней части живота, хотя некоторые люди вообще не испытывают боли. Боль может распространяться на спину, ухудшаться при еде или питье, становиться постоянной и приводить к потере трудоспособности.В некоторых случаях боль в животе проходит по мере ухудшения состояния, скорее всего, из-за того, что поджелудочная железа больше не вырабатывает пищеварительные ферменты. Другие симптомы включают

• тошнота
• рвота
• потеря веса
• понос
• табуреты масляные

Люди с хроническим панкреатитом часто худеют, даже если их аппетит и пищевые привычки в норме. Снижение веса происходит из-за того, что организм не выделяет достаточно ферментов поджелудочной железы для переваривания пищи, поэтому питательные вещества не усваиваются нормально.Плохое пищеварение приводит к недоеданию из-за выделения жира с калом.

Диагностика

Хронический панкреатит часто путают с острым панкреатитом, потому что симптомы схожи. Как и в случае острого панкреатита, врач тщательно изучит историю болезни и проведет физическое обследование. Анализы крови могут помочь врачу узнать, вырабатывает ли поджелудочная железа достаточно пищеварительных ферментов, но иногда эти ферменты кажутся нормальными, даже если у человека хронический панкреатит.

На более поздних стадиях панкреатита, когда могут развиться мальабсорбция и диабет, врач может назначить анализы крови, мочи и стула, чтобы помочь диагностировать хронический панкреатит и контролировать его прогрессирование.

После заказа рентгена брюшной полости врач проведет один или несколько тестов, используемых для диагностики острого панкреатита: УЗИ брюшной полости, компьютерная томография, EUS и MRCP.

Лечение

Для лечения хронического панкреатита может потребоваться госпитализация для снятия боли, внутривенного введения гидратации и нутритивной поддержки.Назогастральное кормление может потребоваться в течение нескольких недель, если человек продолжает худеть.

При возобновлении нормальной диеты врач может назначить синтетические ферменты поджелудочной железы, если поджелудочная железа не вырабатывает достаточного количества собственной. Ферменты следует принимать с каждым приемом пищи, чтобы помочь человеку переваривать пищу и набрать вес. Следующим шагом является планирование питательной диеты с низким содержанием жиров и частых приемов пищи небольшими порциями. Диетолог может помочь составить план питания. Также важно пить много жидкости и ограничить потребление напитков с кофеином.

Людям с хроническим панкреатитом настоятельно рекомендуется не курить и не употреблять алкогольные напитки, даже если панкреатит легкий или находится на ранних стадиях.

Хирургические доступы

Частичная или полная панкреатэктомия

При обнаружении закупорки может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. В тяжелых случаях может быть удалена часть или вся поджелудочная железа.

Трансплантация аутологичных островковых клеток после тотальной панкреатэктомии (TPIAT)

Процедура, при которой функционирующие островковые клетки собирают после удаления поджелудочной железы и затем вводят в печень пациента.Воспаление, связанное с повторяющимися приступами панкреатита, вызывает рубцевание и закупорку протоков поджелудочной железы. Это вызывает хроническую боль, которую часто трудно снять с помощью лекарств. Помимо боли, у пациентов может развиться мальабсорбция из-за нарушения функции пищеварительных ферментов.

Удаление всей поджелудочной железы обеспечивает значительное облегчение боли, но оставляет пациентов с тяжелым диабетом, поскольку у них больше нет островков поджелудочной железы, которые производят инсулин. После удаления поджелудочной железы пациенты полностью зависят от внешних источников инсулина, а уровень сахара в крови очень трудно контролировать.

Осложнения

У людей с хроническим панкреатитом, которые продолжают употреблять большое количество алкоголя, могут возникать внезапные приступы сильной боли в животе.

Как и острый панкреатит, ERCP используется для выявления и лечения осложнений, связанных с хроническим панкреатитом, таких как камни в желчном пузыре, псевдокисты, сужение или непроходимость протоков. Хронический панкреатит также может привести к кальцификации поджелудочной железы, что означает, что ткань поджелудочной железы затвердевает из-за отложений нерастворимых солей кальция.Для удаления части поджелудочной железы может потребоваться операция.

В случаях, связанных с постоянной болью, иногда рекомендуется хирургическое вмешательство или другие процедуры, чтобы заблокировать нервы в области живота, которые вызывают боль.

Когда ткань поджелудочной железы разрушается при хроническом панкреатите и инсулин-продуцирующие клетки поджелудочной железы, называемые бета-клетками, повреждены, может развиться диабет. Люди с семейным анамнезом диабета более подвержены заболеванию. Если возникает диабет, необходим инсулин или другие лекарства для поддержания нормального уровня глюкозы в крови.Врач работает с пациентом, чтобы разработать режим приема лекарств, диету и частый мониторинг уровня глюкозы в крови.

Диагностика и лечение хронического панкреатита

Хронический панкреатит — это воспалительное состояние, которое приводит к необратимым структурным изменениям поджелудочной железы, что в конечном итоге приводит к нарушению внешнесекреторной и эндокринной функции. ¹ Это фундаментальная причина, по которой пациенты с этим расстройством обычно жалуются на боль в животе или нарушение пищеварения, или и то, и другое.Хотя боль является основным признаком хронического панкреатита, ее проявления у разных пациентов значительно различаются. «Классическая» боль локализуется в эпигастрии, распространяется в спину, связана с пероральным приемом пищи, тошнотой, рвотой и облегчается при сидении вперед. Однако у многих пациентов не наблюдается этой «классической» картины, и именно поэтому хронический панкреатит необходимо включать в дифференциальный диагноз любой необъяснимой хронической боли в животе. К сожалению, лечение боли у этих пациентов затруднено, поскольку часто осложняется злоупотреблением алкоголем, наркотической зависимостью и психологическими факторами.

Около 20% пациентов с хроническим панкреатитом имеют эндокринную или экзокринную дисфункцию при отсутствии боли в животе. ² Экзокринная дисфункция приводит к нарушению пищеварения, вызывая у пациентов диарею, стеаторею и потерю веса. Стеаторея обычно возникает до дефицита белка. Может возникнуть нарушение всасывания жирорастворимых витаминов и кобаламина (витамин B12), хотя клинически значимый дефицит витаминов встречается редко. ³

Ежегодная заболеваемость хроническим панкреатитом была оценена в нескольких ретроспективных исследованиях и колеблется от 3 до 9 случаев на 100 000 населения. ⁴ Единственное проспективное исследование на сегодняшний день оценило заболеваемость как 8,2 случая в год на 100 000 населения. ⁵ В большинстве исследований на злоупотребление алкоголем приходится две трети всех случаев хронического панкреатита.

Болезнь больших протоков, чаще всего связанная со злоупотреблением алкоголем, хорошо известна большинству врачей и диагностируется сравнительно легко, поскольку практически любой диагностический тест покажет хронический панкреатит крупных протоков. При отсутствии рентгенологических аномалий или других аномалий визуализации (ERCP, MRCP, CAT-сканирование, УЗИ) врачам становится абсолютно необходимо распознать наличие панкреатита малых протоков.Типичные тесты, используемые для диагностики заболевания большого протока, часто слишком нечувствительны, чтобы диагностировать заболевание малого протока. Расстройство плохо распознается большинством клиницистов по многим причинам, включая плохую оценку расстройства и недоступность специализированного тестирования в местных центрах. ⁶ Учитывая это, вероятно, что процент пациентов с хроническим панкреатитом был сильно недооценен и что значительная часть пациентов с хронической болью в животе на самом деле может страдать от хронического панкреатита малого протока.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Хронический панкреатит имеет множество причин, в большинстве случаев причиной которых является хроническое злоупотребление алкоголем. Хотя хроническое злоупотребление алкоголем составляет около 70% случаев, клиницистам важно распознавать и другие причины хронического панкреатита (таблица 1).

Причины хронического панкреатита

Хотя эти другие причины встречаются не так часто, как алкогольный и идиопатический хронический панкреатит, они заслуживают рассмотрения.В частности, было обнаружено, что частота аутоиммунного панкреатита намного выше, чем первоначально предполагалось. Заболеваемость, похоже, увеличивается в некоторых регионах, особенно в Японии. ⁷ Однако он был описан в нескольких странах Европы, а также в США и Корее, что позволяет предположить, что это всемирная организация. ⁸

Хронический панкреатит — это прогрессирующий болезненный процесс, который вызывает необратимое повреждение поджелудочной железы и патологически характеризуется хроническим воспалением и неравномерно распределенным фиброзом.И наоборот, острый панкреатит обычно вызывает обратимое повреждение, которое поражает значительную часть поджелудочной железы. Эти два расстройства, вероятно, связаны с разными патофизиологическими процессами с повторяющимися приступами острого панкреатита, обычно не приводящими к хроническому панкреатиту, однако это остается спорным вопросом.

Хронический панкреатит — многофакторное заболевание, которое, вероятно, начинается с двух различных событий. Первое событие связано с функциональными или механическими причинами снижения секреции бикарбоната.Функциональные нарушения могут быть вызваны генетическими факторами, такими как муковисцидоз, трансмембранный регулятор проводимости и ингибитор сериновой протеазы, мутации гена kazal типа 1 и механическая обструкция опухолью, стриктурами и дисфункцией сфинктера Одди. ⁹ Второе событие связано с преждевременной активацией экзокринных ферментов поджелудочной железы в поджелудочной железе, что приводит к некрозу интерстициального жира и кровотечению. Это, в свою очередь, запускает последовательность перилобулярного фиброза, деформации протока и изменения секреции поджелудочной железы.

Также были исследованы различные генетические аномалии, чтобы дополнительно охарактеризовать заболевание. Считается, что хронический панкреатит связан со сверхэкспрессией фибробластов и факторов роста, повышенной экспрессией интерлейкина 8 и нарушениями гомеостаза холецистокинина (ХЦК). В совокупности эти различные факторы в конечном итоге приводят к необратимому повреждению органа. ^{10– 12}

ДИАГНОСТИКА

При диагностике хронического панкреатита обязательно дифференцировать пациентов с поражением большого или малого протока.Это важно, поскольку существуют значительные различия в отношении клинического курса, лечения и результатов. При оценке пациентов с хроническим панкреатитом тестирование, как правило, сосредоточено на диагностике аномальной структуры и аномальной функции. В таблице 2 суммированы результаты, полученные при тестировании при хроническом панкреатите большого и малого протока. Как указывалось ранее, диагностика заболевания большого протока сравнительно проста, с помощью множества диагностических тестов, дающих положительные результаты.

Особенности хронического панкреатита большого и малого протока

Чтобы полностью оценить преимущества любого диагностического теста, необходим золотой стандарт или эталон, по которому измеряется чувствительность и специфичность тестирования, и обычно это патологические образцы.В случае хронического панкреатита этот орган относительно недоступен, и биопсия сопряжена с высоким риском. Единственная серия, в которой проводился анализ, — это японская серия из 108 пациентов, которые прошли тест на гормональную стимуляцию и биопсию поджелудочной железы в качестве эталона. Обнаружена значимая корреляция между гистологическим исследованием и максимальной концентрацией бикарбоната. Кроме того, во время анализа подгрупп 29 пациентов, которым была проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), было обнаружено, что чувствительность теста стимуляции была выше, чем у ЭРХПГ. ¹³

Тест на стимуляцию секретина является наиболее чувствительным и специфическим тестом для диагностики хронического панкреатита. ¹⁴ К сожалению, он недостаточно используется из-за плохого понимания его роли, а также того факта, что он является инвазивным и проводится только в 10 медицинских центрах США. Ранее типичное тестирование на хронический панкреатит было сосредоточено на структурных находках, которые, будучи чувствительными при диагностике заболевания большого протока, оказались сравнительно нечувствительными при диагностике заболевания малого протока.Важно отметить, что примерно у 30% пациентов с заболеванием мелких протоков, у которых был нормальный или почти нормальный ЭРХПГ, будет обнаружен аномальный тест на стимуляцию секретина. Эти почти нормальные панкреатикограммы включают незначительные изменения в боковых ветвях, которые видны во время ERCP и значимость которых значительно варьируется между эндоскопистами. Кроме того, у пожилых пациентов эти изменения видны и считаются связанными со старением. ^{15, 16} Наш институциональный опыт показывает, что тестирование на секретин становится положительным, когда есть около 60% повреждения экзокринной поджелудочной железы, а результаты ERCP, указывающие на заболевание, происходят с повреждением около 75%.Иногда может наблюдаться обратное, и у пациентов может быть обнаружено нормальное тестирование стимуляции поджелудочной железы и патологическая панкреатограмма во время ERCP. Таким образом, эти тесты не исключают друг друга, а дополняют друг друга при диагностике хронического панкреатита.

Обсуждение структурных средств диагностики хронического панкреатита было бы неполным с обсуждением эндоскопического ультразвука (EUS), который в последние годы стал очень чувствительным тестом, помогающим в диагностике хронического панкреатита.Эта технология имеет значительное преимущество перед ERCP в том, что она может оценивать не только внутрипротоковую систему, но и паренхиму. Кроме того, это более безопасно, поскольку риск панкреатита после ЭРХПГ составляет около 6,7% (диапазон 1–30%) по сравнению с риском серьезных осложнений, связанных с диагностическим EUS, который оценивается в 0,5%. ^{17, 18} В таблице 3 приведены критерии EUS для диагностики хронического панкреатита.

Эндоскопические ультразвуковые критерии хронического панкреатита

Различные исследования изучали чувствительность и специфичность EUS в диагностике хронического панкреатита.По сравнению с ERCP чувствительность достигает 97%, специфичность 60% и прогностическая ценность отрицательного результата 75%. ¹⁹ Однако, по сравнению с традиционным золотым стандартом гистологического исследования, эти проценты еще больше колеблются и, как было показано, имеют 78% чувствительность и 73% специфичность при использовании четырех или более признаков для диагностики. ²⁰ В предварительном исследовании нашей лаборатории, в котором EUS сравнивали с тестом на секретин, было показано, что EUS имеет чувствительность только 57% и специфичность 64%. ²¹ Другое предварительное исследование клиники Мэйо дало аналогичные результаты. ²² Вторая проблема — очевидная гипердиагностика хронического панкреатита у пациентов с нормальным тестом функции поджелудочной железы и нормальным ERCP, но незначительными изменениями на EUS. Фактическая точность EUS для выявления хронического панкреатита малого протока еще не полностью определена.

Трипсиноген и фекальная эластаза в сыворотке крови — тесты выбора для пациентов с такими симптомами мальабсорбции, как диарея, стеаторея и потеря веса.Если у пациентов имеется достаточно повреждений экзокринной части поджелудочной железы, вызывающих стеаторею и нарушение пищеварения, один из этих тестов всегда будет положительным. Однако следует отметить, что, хотя оба этих теста отлично подходят для выявления хронического панкреатита со стеатореей, они не всегда отделяют легкий и умеренный хронический панкреатит от нормального. В исследовании, проведенном Amann и соавт. , у всех пациентов с хроническим панкреатитом со стеатореей были значения <100 мкм / г стула, но более чем у половины пациентов с хроническим панкреатитом от легкой до умеренной степени уровни фекальной панкреатической эластазы 1 были в пределах нормы. ²³ Уровни трипсиногена в сыворотке <20 нг / мл имеют точность 95% при обнаружении тяжелой панкреатической недостаточности, но этот тест не очень чувствителен. ²⁴

Таким образом, чтобы диагностировать хронический панкреатит с помощью широкого спектра доступных тестов, клиницист должен тщательно выбирать диагностические тесты, которые имеют отношение к симптомам пациента. Как указывалось ранее, у пациентов с симптомами диареи и стеатореи первоначальное тестирование должно включать трипсиноген в сыворотке или эластазу кала, поскольку один из этих тестов всегда будет положительным, если существует серьезная экзокринная дисфункция.У пациентов с хронической необъяснимой болью в животе, которые направляются в учреждения с тестированием на стимуляцию секретина, обычно сначала выполняется базовая радиологическая визуализация (рентгенография или компьютерная томография), чтобы исключить очевидное заболевание крупных протоков, а затем — тестирование секретина. Если тест на стимуляцию секретином положительный, то это устраняет необходимость в диагностике ERCP. Этот порядок тестирования более безопасен, чувствителен, специфичен и дешевле.

УПРАВЛЕНИЕ МАЛАБСОРБЦИЕЙ

Хотя полная коррекция стеатореи обычно не достигается, при соответствующем лечении ее можно контролировать, чтобы восстановить абсорбцию жира пациентом до приемлемого уровня, что позволяет ему набирать вес за счет уменьшения диареи и стеатореи.У пациентов не развивается стеаторея до тех пор, пока уровень липазы не снизится до менее 10% от нормы. Учитывая это, краеугольный камень лечения развился вокруг экзогенной замены липазы за счет использования ферментов поджелудочной железы, которые были получены в основном из свиного происхождения.

Место доставки фермента поджелудочной железы (двенадцатиперстная кишка или тощая кишка), по-видимому, не так важно для высвобождения липазы, как для протеазы. Это связано с тем, что всасывание жира происходит в тонком кишечнике.Учитывая это, пациенты со стеатореей должны получать две капсулы препарата с энтеросолюбильным покрытием с высоким содержанием липазы перед едой. Если у пациентов есть элемент боли, необходимо будет лечить их препаратом фермента без энтеросолюбильного покрытия, но это будет более подробно обсуждено ниже.

УПРАВЛЕНИЕ БОЛИ

Хотя было высказано предположение, что естественный путь хронического панкреатита ведет к прогрессирующей железистой недостаточности и кальцификации с возможным выгоранием поджелудочной железы и прекращением боли ²⁵ , этого не произошло.В 1995 г. 318 пациентов наблюдались в среднем в течение девяти лет, и после этого периода 50% пациентов, страдающих алкоголем, и 73% пациентов, не употребляющих алкоголь, по-прежнему жаловались на боль. ²⁶ Учитывая это, неразумно пассивное наблюдение за пациентами, страдающими хроническим панкреатитом, в надежде на спонтанное разрешение боли.

Лечение хронической боли у пациентов с хроническим панкреатитом может быть неприятным как для врачей, так и для пациентов. Патогенез боли остается плохо изученным, но считается, что он связан с периневральным воспалением, повышенным давлением как в больших, так и в малых протоках, а также в паренхиме поджелудочной железы, аномальным механизмом обратной связи или карциномой поджелудочной железы с обструкцией протоков.Кроме того, у пациентов могут развиться вторичные осложнения хронического панкреатита, такие как псевдокиста, непроходимость двенадцатиперстной кишки или протока, которые могут усугубить их боль. Наконец, у этих пациентов часто наблюдается нарушение моторики, которое может ухудшаться или вызывать их боль и может усугубляться одновременным употреблением наркотиков.

Учитывая значительные трудности в лечении пациентов с хроническим панкреатитом, возникает необходимость в разработке систематического подхода к лечению их боли.У пациентов с предполагаемой болью от хронического панкреатита важно сначала оценить наличие заболевания большого или малого протока, как описано выше, поскольку это повлияет на курс лечения. Также следует исключить вторичные осложнения хронического панкреатита, такие как псевдокисты.

Несмотря на то, что это сложно, для клиницистов важно избегать использования наркотических анальгетиков у таких пациентов. К сожалению, у этих пациентов часто встречается наркотическая зависимость и привыкание.Первоначально пациенты должны получать парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты. После этого, при необходимости, эту схему можно дополнить анальгетиками, такими как трамадол или пропоксифен. Использование наркотиков обычно только усложняет клиническую картину у этих пациентов и обычно ухудшает или вызывает гастропарез, который часто встречается у этих пациентов. ^{27, 28} Мы твердо убеждены в том, что при устранении первопричины боли, как описано ниже, в наркотиках нет необходимости.

ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ

Прежде чем обсуждать использование ферментов поджелудочной железы для лечения хронической боли поджелудочной железы в малых протоках, важно понять физиологические механизмы, лежащие в основе их использования.

Экзогенная замена протеаз поджелудочной железы основана на концепции обратного ингибирования экзокринной секреции поджелудочной железы через интрадуоденальные сериновые протеазы. ¹² У части пациентов кажется, что поджелудочная железа находится под постоянной стимуляцией CCK. ^{29, 30} Был идентифицирован пептид, высвобождающий CCK, который находится в проксимальном отделе тонкой кишки и разлагается сериновыми протеазами. Поскольку у пациентов с хроническим панкреатитом снижена активность протеазы, они могут быть не в состоянии инактивировать этот высвобождающий фермент, что приводит к постоянной стимуляции поджелудочной железы. Эти патофизиологические механизмы иллюстрируют важность экзогенной протеазы для отдыха поджелудочной железы и облегчения боли.

Для достижения ингибирования с обратной связью и, таким образом, для уменьшения боли необходимо доставить экзогенную протеазу в проксимальный отдел тонкой кишки, поскольку там находятся сериновые протеазы и пептид CCK.Было проведено шесть рандомизированных испытаний с участием 193 пациентов, изучающих использование препаратов ферментов поджелудочной железы. Два испытания с использованием препаратов с энтеросолюбильным покрытием показали свою эффективность ^{31, 32} , в то время как четыре исследования с использованием препаратов с энтеросолюбильным покрытием оказались неэффективными в отношении уменьшения боли. ^{33– 36} Это иллюстрирует важность использования препаратов без энтеросолюбильного покрытия для лечения хронической панкреатической боли. Однако, поскольку эти препараты не имеют энтеросолюбильного покрытия, они подвержены разложению в желудке под действием желудочных кислот и могут разлагаться до достижения двенадцатиперстной кишки.По этой причине следует добавить агент, подавляющий кислоту, такой как антагонист рецептора H ₂ или ингибитор протонной помпы. Режим приема ферментов без энтеросолюбильного покрытия перорально во время еды и перед сном обеспечивает хороший клинический ответ у большинства пациентов.

Клиническое течение пациентов с хроническим панкреатитом, получающих заместительную терапию ферментами поджелудочной железы, еще не определено полностью. Безусловно, наибольший успех наблюдается у пациентов с заболеванием мелких протоков, поскольку это было эффективным в уменьшении боли в животе примерно у 70% этих пациентов по сравнению с 25% пациентов с заболеванием большого протока.Если у пациента обнаруживается заболевание малого протока, его следует сначала попробовать на одномесячном испытании заместительной терапии ферментами поджелудочной железы. Если они отреагируют, им следует продолжить лечение этим лекарством, но если они этого не сделают, следует провести EUS или ERCP для выявления воспалительной стриктуры или другого поражения, которое можно исправить эндоскопическим или хирургическим путем. Пациентам, которые реагируют на терапию, обычно следует продолжать ферментную терапию до тех пор, пока не будет достигнут шестимесячный безболезненный интервал. Это необходимо, так как после отмены лекарств около 50% пациентов продолжают чувствовать себя хорошо, без дальнейших рецидивов, однако у остальных рецидивы случаются.Эти пациенты продолжают ферментную терапию, как правило, с хорошими результатами. Четкие предикторы успеха лекарств еще не определены.

ОКТРЕОТИД

Октреотид был первоначально выбран и исследован для лечения хронического панкреатита, вторичного по отношению к его терапевтическому потенциалу в улучшении заболеваний малых и больших протоков. Поскольку это аналог соматостатина, этот препарат подавляет секрецию поджелудочной железы и значительно снижает уровень CCK. Первоначально было проведено несколько небольших краткосрочных исследований по изучению использования этого препарата, но они привели к различным результатам. ^{37– 40} Многоцентровое пилотное исследование было проведено в 1993 году для изучения различных режимов дозирования и показало, что 200 мкг октреотида, принимаемые подкожно три раза в день, превосходят плацебо. ⁴¹ Октреотид значительно облегчает боль у многих пациентов с тяжелым хроническим панкреатитом, который невосприимчив к другим формам терапии. Предикторы ответа в настоящее время остаются неясными, но, вероятно, это действует через снижение уровней CCK.

ХОЛЕЦИСТОКИНИНСКИЕ АНТАГОНИСТЫ

Холецистокинин, первоначально считавшийся ограниченным только желудочно-кишечным трактом, теперь известно, что он обнаружен как в желудочно-кишечном тракте, так и в центральной нервной системе.McCleane ⁴² сообщил о новом методе лечения пациентов проглумидом, неспецифическим антагонистом рецепторов CCK, после того, как отметило, что пациенты с болью в животе от хронического панкреатита имеют пониженный анальгетический ответ на морфин. Он обнаружил, что проглумид отменяет толерантность к морфиновому обезболиванию, усиливает его эффекты и даже вызывает обезболивание самостоятельно. Основываясь на этом, автор предположил, что анальгезия, вызванная проглумидом, будет производиться у пациентов с хроническим панкреатитом, у которых повышен уровень ХЦК.

Для оценки терапевтической эффективности антагониста рецепторов CCK-A, локсиглумида, в Японии было проведено недавнее многоцентровое контролируемое исследование зависимости реакции от дозы. ⁴³ В этом исследовании 207 пациентам с абдоминальной болью, вызванной хроническим панкреатитом, случайным образом назначили пероральное лечение локсиглумидом в различных дозах или плацебо в течение четырех недель. Общий уровень клинического улучшения составил 46% в группе 300 мг, 58% в группе 600 мг и 52% в группе 1200 мг.

Эти исследования только еще раз подтверждают важность CCK в регуляции обратной связи и предлагают другое перспективное лечение для контроля боли в животе, вызванной хроническим панкреатитом.

НЕРВНЫЙ БЛОК

К сожалению, мы не можем успешно справиться со всеми случаями боли при хроническом панкреатите с медицинской точки зрения, и, как следствие, были исследованы другие формы обезболивания. Исторически сложилось так, что через слепой транслюмбарный подход в чревное сплетение вводили типичную комбинацию местных анестетиков длительного действия и кортикостероидов.С появлением новых технологий, это было в значительной степени заменено подходами под контролем компьютерной томографии (КТ), а теперь и под контролем EUS. В 1999 г. Gress и др. провели рандомизированное проспективное сравнение 22 пациентов, получавших либо блокаду чревной оси под контролем EUS, либо блокаду под контролем КТ с использованием бупивакаина и триамцинолона. Исследование показало, что блокада под контролем EUS обеспечивает большее начальное (50% по сравнению с 25%) и стойкое (30% по сравнению с 12%) облегчение боли, чем блокада под контролем КТ. ⁴⁴ В 2001 году эта же группа проспективно обследовала 90 пациентов, получавших блокаду чревной оси еще раз с применением бупивакаина и триамцинолона. Они отметили первоначальный ответ по общей шкале боли у 55% ​​пациентов, но только у 26% через 24 недели и 10% через 24 недели. ⁴⁵ Также было отмечено, что пациенты младше 45 лет и пациенты, перенесшие операцию на поджелудочной железе, имели наименьшую вероятность ответа.

EUS представляет собой сравнительно безопасный и хорошо переносимый вариант лечения боли при хроническом панкреатите.Учитывая тот факт, что она по своей природе инвазивна, дает только краткосрочные преимущества и без длительного наблюдения, эту процедуру следует использовать только для пациентов, которые не прошли оптимальное медицинское лечение.

ОКИСЛИТЕЛЬНЫЕ НАПРЯЖЕНИЯ

Исходя из гипотезы о том, что образование свободных радикалов может способствовать воспалению поджелудочной железы при хроническом панкреатите, было проведено два исследования, посвященных использованию антиоксидантов при этом заболевании. В первом 20 пациентов с хроническим панкреатитом получали антиоксидантную терапию (органический селен, β-каротин, витамин С, витамин Е и метионин) ежедневно в двойном слепом перекрестном исследовании в течение 30 недель.Они обнаружили, что 0 из 20 пациентов, получавших лечение, испытывали боль во время исследования по сравнению с 6 из 20 в группе плацебо. ⁴⁶ Однако это исследование подверглось критике за методологию диагностики хронического панкреатита у этих пациентов. В 2000 году небольшое исследование 10 пациентов, получавших в течение одного года ежедневное лечение антиоксидантами (L-метионин, β-каротин, витамин C, витамин E и органический селен), показало значительное снижение оценки боли. ⁴⁷ К сожалению, эти небольшие исследования, хотя и иллюстрирующие возможные преимущества антиоксидантной терапии, не дают убедительных результатов из-за небольшого размера выборки и сомнительной методологии.Учитывая это, в настоящее время нет серьезных доказательств, поддерживающих или опровергающих это лечение. Для дальнейшей оценки этого потребуются долгосрочные проспективные рандомизированные исследования со значительной мощностью.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Эндоскопическая декомпрессия протока поджелудочной железы с помощью ERCP помогает облегчить боль у некоторых пациентов. ^{48– 51} Принцип, лежащий в основе этого подхода, заключается в том, что за счет снижения давления в протоке, наблюдаемого при дисфункции сфинктера Одди или стриктурах протока поджелудочной железы, можно добиться облегчения боли.Наибольшее количество доказательств этого было получено Rosch и др. , в которых ретроспективно идентифицировали 1018 пациентов и наблюдали за ними в среднем в течение пяти лет после их терапевтической эндоскопии. ⁵⁰ В этом исследовании было обнаружено, что обструкция протока поджелудочной железы является вторичной по отношению к стриктуре у 47%, камней в 18% и обоих случаев в 32%. Эндоскопическое вмешательство состояло из дилатации стриктуры протока поджелудочной железы, извлечения камня или сфинктеротомии протока поджелудочной железы. В конце периода наблюдения 60% завершили эндоскопическую терапию, 16% все еще получали терапию и 24% прошли терапию.Обезболивание составило 86% во всей группе, но только 65% при анализе намерения лечить.

Роль эндоскопической терапии поджелудочной железы постоянно развивается. Конечно, у пациентов, у которых не удалось добиться оптимального медицинского лечения, следует проводить его до того, как рассматривать варианты хирургического вмешательства, поскольку примерно две трети пациентов со стриктурами протока поджелудочной железы получат пользу от этой формы лечения.

ХИРУРГИЯ

Рефрактерная боль у пациентов, не прошедших оптимальную медикаментозную и эндоскопическую терапию, является показанием к хирургическому вмешательству.Двусторонняя тороскопическая спланхникэктомия включает в себя рассечение ноцицептивных волокон, берущих начало в области поджелудочной железы на грудном уровне. Были небольшие сообщения об использовании этого метода для лечения боли от рака надпочечников и рака поджелудочной железы. Единственное крупное серийное исследование с долгосрочным наблюдением для изучения этого было у 44 пациентов со средним сроком наблюдения 36 месяцев. В этой серии оценки боли значительно улучшились после операции, но через пять лет около 50% пациентов имели рецидив боли. ⁵²

Хирургическая декомпрессия обычно рассматривается при рефрактерной боли при расширении протока поджелудочной железы> 6 мм, вызванном техническими проблемами. Проточная декомпрессия может быть выполнена с помощью процедуры Puestow (латеральная панкреатикоеюностомия). Было много вариантов этой процедуры, сохраняющих двенадцатиперстную кишку и привратник, которые использовались с разными результатами. ^{53– 56} В большинстве исследований первоначально сообщается об уменьшении боли на 80%, но долгосрочное облегчение боли происходит только на 30–50%.

В последние годы операционная заболеваемость и смертность от этих процедур улучшились. Исследование 231 резекции рака поджелудочной железы, экстраполированное на пациентов с хроническим панкреатитом, показало, что операционная летальность составляет 0,4%. ⁵⁷ Другой показал хорошее качество жизни и низкую заболеваемость после процедуры. ⁵⁸ Это делает эти процедуры жизнеспособными при лечении рефрактерной боли.

ПАНКРЕАТЭКТОМИЯ И АУТОЛОГИЧЕСКАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КЛЕТОК

Первая трансплантация аутологичных островковых клеток была проведена в 1977 году 39-летнему пациенту с семейным хроническим панкреатитом. ⁵⁹ С того времени, согласно данным Международного реестра трансплантатов островков за 2001 год, в период с 1990 по 2001 год было выполнено только 140 аутотрансплантатов островковых клеток после панкреатэктомии. ⁶⁰ Текущий подход предполагает вливание изолированных островковых клеток после панкреатэктомии в воротную вену с целью уменьшения боли и снижения потребности в инсулине.

О первой большой серии пациентов сообщил Университет Миннесоты, обобщив результаты 48 пациентов, перенесших процедуру в период с 1977 по 1995 год. ⁵⁹ Из 39 поддающихся оценке пациентов 51% были инсулино-независимыми в течение как минимум одного месяца, при этом вероятность устойчивой инсулиновой независимости снизилась до 34% через два года. Однако из 18 пациентов, которым был проведен аутотрансплантат с островками, приготовленными с использованием самых последних методов выделения островковых клеток, показатель долгосрочного успеха составил 55%. Самым сильным предиктором инсулиновой независимости было количество инфузированных островковых клеток, которое, в свою очередь, обратно пропорционально степени фиброза поджелудочной железы.

Совсем недавно Rilo и др. рассмотрели 22 случая, выполненных в Университете Цинциннати. ⁶¹ В этом небольшом опыте, через 19 месяцев 82% пациентов полностью отказались от наркотиков (в среднем 78,4 (SD 105,9) эквивалентов морфина до операции по сравнению с 9,5 (24) эквивалентами морфина после операции). Кроме того, 41% пациентов не получали инсулин, 27% требовалось менее 10 единиц в день, а оставшимся 27% требовалось от 15 до 40 единиц в день после операции. Другое исследование, посвященное этой теме, оценивало 40 пациентов с периодом наблюдения от шести месяцев до семи лет. ⁶² В этом исследовании через два года после трансплантации средний HbA1c составлял 6,6%, а средняя потребность в инсулине составляла 12 единиц / день по сравнению с шестилетними данными со средним HbA1c равным 8% и средней потребностью в инсулине 43 единицы / день. Кроме того, большинству пациентов больше не требовалась опиоидная анальгезия, и 68% смогли вернуться к работе.

В последующем исследовании, подробно описывающем их опыт на сегодняшний день, Университет Миннесоты сообщил данные о 64 дополнительных панкреатэктомиях и аутотрансплантатах островковых клеток, выполненных с момента первоначального исследования. ⁶³ В этом исследовании, как предполагалось ранее, инсулиновая независимость напрямую коррелировала с количеством островковых эквивалентов / кг введенной массы тела. Полная инсулиновая независимость была достигнута у 71% пациентов без предшествующей операции на поджелудочной железе и у 100% пациентов, перенесших ранее процедуру Уиппла. Кроме того, во время анализа подгрупп было обнаружено, что пациенты с выходом островков> 2500 эквивалентов островков / кг массы тела имели 85% шанс полной инсулиновой независимости. Боль после панкреатэктомии не изменилась или усилилась у 12%, уменьшилась у 32% и исчезла у 32%.

Панкреатэктомия с трансплантацией аутологичных островковых клеток была предложена в качестве лечения боли, связанной с хроническим панкреатитом. Как видно из немногочисленных на сегодняшний день исследований, результаты относительно его эффективности при лечении боли сильно различаются. Его можно рассматривать как последний вариант для пациентов с рефрактерной болью, которым не удалось выполнить традиционные медицинские, эндоскопические и хирургические методы. Использование у этой группы пациентов кажется оправданным, однако это само по себе проблематично, поскольку теперь мы знаем, что независимость от инсулина напрямую коррелирует с количеством трансплантированных островковых клеток.Таким образом, пациенты, которым эта процедура на сегодняшний день принесла наибольшую пользу, страдают хроническим панкреатитом без предшествующей операции на поджелудочной железе или признаков недостаточности островковых клеток. Роль этой процедуры еще предстоит определить, но на основании текущих исследований аутотрансплантация островковых клеток может быть вариантом вместо операции по декомпрессии протока или частичной резекции поджелудочной железы у пациентов с трудноизлечимым болезненным поражением малого протока, особенно в качестве стандартных хирургических процедур. приводит к снижению выхода островковых клеток.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хронический панкреатит — это воспалительное состояние с плохо изученным патогенезом, множественной этиологией и разнообразными проявлениями, от боли в животе до стеатореи. Эти факторы привели к окончательному признанию этого расстройства. Более того, для тех, кто страдает этим расстройством, лечение, к сожалению, сбивает с толку и разочаровывает как врачей, так и пациентов. К сожалению, ситуация часто только усугубляется алкогольной и наркотической зависимостью, как это обычно наблюдается у этих пациентов.

Перед тем, как начать лечение, важно установить этиологию заболевания и определить ее в отношении большого протока по сравнению с заболеванием малого протока, поскольку это повлияет на курс лечения. В то время как заболевание большого протока легко распознать с помощью множества доступных тестов, для диагностики хронического панкреатита малого протока требуется использование специального тестирования (тест на прямую гормональную стимуляцию), который может быть недоступен в местных сообществах.

Твердое понимание гомеостаза CCK и его влияния на подавление панкреатической обратной связи необходимо для понимания роли протеаз поджелудочной железы, октреотида и антагонистов CCK в лечении болезненного хронического панкреатита.С пониманием патофизиологии, окружающей это заболевание, приходит систематический подход к диагностике и лечению таких пациентов.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Steer ML , Waxman I, Freedman S. Хронический панкреатит. N Engl J Med1995; 332: 1482–90.

2. ↵

   Layer P , Yamamoto H, Kalthoff L, et al. Различные формы идиопатического и алкогольного панкреатита с ранним и поздним началом.Гастроэнтерология, 1994; 107: 1481–147.

3. ↵

   Toskes PP , Hansell J, Cerda J, et al. Мальабсорбция витамина B12 при хронической недостаточности поджелудочной железы. N Engl J Med1971; 284: 627–32.

4. ↵

   Anderson NN , Pedersen NT, Scheel J, et al. Заболеваемость хроническим алкогольным панкреатитом в Копенгагене. Scand J Gastroenterol 1982; 17: 247–52.

5. ↵

   Копенгагенское исследование панкреатита .Промежуточный отчет проспективного многоцентрового исследования. Scand J Gastroenterol 1981; 16: 305–12.

6. ↵

   Уолш TN , Род Дж., Тайсс Б.А., и др. Хронический панкреатит с минимальными изменениями. Gut1992; 33: 1566–71.

7. ↵

   Окадзаки К . В Японии наблюдается рост аутоиммунного панкреатита. Гастроэнтерология 2003; 125: 1557.

8. ↵

   Ким КП , Ким М.Х., Ли С.С., и др. Аутоиммунный панкреатит: это может быть явление во всем мире. Гастроэнтерология 2004; 126: 1214.

9. ↵

   Cohn JA , Bornstein JD, Jowell PS. Мутации муковисцидоза и генетическая предрасположенность к идиопатическому хроническому панкреатиту. Med Clin North Am 2000 May; 84: 621–31.

10. ↵

    Freiss H , Yamanaka Y, Buchler M, et al. Повышенная экспрессия кислых и основных факторов роста фибробластов при хроническом панкреатите.Am J Pathol, 1994; 144: 117–28.

11. Di Sebastiano P , di Mola FF, Di Febbo C, et al. Экспрессия интерлейкина 8 (IL-8) и вещества P при хроническом панкреатите человека. Gut2000; 47: 423–8.

12. ↵

    Chey WY . Нейрогормональный контроль экзокринной функции поджелудочной железы. Curr Opin Gastroenterol 1997; 13: 375–80.

13. ↵

    Hayakawa T , Kondo T, Shibata T, et al. Связь между внешнесекреторной функцией поджелудочной железы и гистологическими изменениями при хроническом панкреатите. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1170–4.

14. ↵

    Somogyi L , Ross S, Cintron M, et al. Сравнение биологического секритина свиньи, синтетического секретина свиньи и синтетического секретина человека при тестировании функции поджелудочной железы. Поджелудочная железа 2003; 27: 230–4.

15. ↵

    Forsmark CE , Toskes PP.Что означает ненормальная панкреатограмма? Gastrointest Endosc Clin N Am1995; 5: 105–23.

16. ↵

    Тоскес ПП . Обновленная информация о диагностике и лечении хронического панкреатита. Curr Gastroenterol Rep1999; 1: 145–53.

17. ↵

    Freeman ML , DiSario JA, Nelson DB, et al. Факторы риска панкреатита после ЭРХПГ: проспективное многоцентровое исследование. Gastrointest Endosc2001; 54: 425–34.

18. ↵

    Williams DB , Hoffman BJ. Осложнения интервенционной эндоскопической ультрасонографии. В: Bhutani M, ed. Интервенционная эндоскопическая ультрасонография. Амстелдейк, Нидерланды: Harwood Academic, 1999: 151–158.

19. ↵

    Hollerbach S , Klamann A, Topalidis T, et al. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) и цитологическое исследование тонкой иглы (FNA) для диагностики хронического панкреатита.Эндоскопия, 2001; 33: 824–31.

20. ↵

    Zimmermann MJ , Mishra G, Lewin DN, et al. Сравнение результатов EUS с гистопатологией при хроническом панкреатите. Гастроинтест Endosc1997; 45: A185.

21. ↵

    Chowdhury RS , Bhutani MS, Mishra G, et al. Сравнительный анализ теста функции поджелудочной железы по сравнению с морфологической оценкой (EUS) для оценки хронической необъяснимой боли в животе.Гастроэнтерология 2001; 120: A647.

22. ↵

    Raimondo M , Wiersema MJ, Vazquez-Sequeiros E, et al. Эндоскопическое ультразвуковое исследование может оказаться не таким чувствительным, как считалось ранее, для диагностики хронического панкреатита. Предварительное исследование корреляции с тестами функции поджелудочной железы CCK. Гастроинтест Endosc2001; 53: A69.

23. ↵

    Amann ST , Bishop M, Curington C, et al. Фекальная панкреатическая эластаза 1 неточна при диагностике хронического панкреатита. Поджелудочная железа 1996; 13: 226–30.

24. ↵

    Jacobson DG , Curington C, Connery K, et al. Трипсиноподобная иммунореактивность как тест на панкреатическую недостаточность. N Engl J Med1984; 310: 1307–9.

25. ↵

    Ammann RW , Akovbiantz A, Largiader F, et al. Течение и исход хронического панкреатита.Гастроэнтерология 1984; 86: 820–88.

26. ↵

    Lankisch PG , Seidensticker F, Lohr-Happe A, et al. Течение боли одинаково при хроническом панкреатите, вызванном алкоголем и неалкогольным напитком. Гастроэнтерология, 1994; 107: 1481–147.

27. ↵

    Chowdhury RS , Forsmark CE, Davis RH, et al. Распространенность пареза желудка у пациентов с хроническим панкреатитом малого протока.Поджелудочная железа, 2003; 26: 235–8.

28. ↵

    Singh V , Verne GN, Toskes P. Боль в животе (AP) при гастропарезе неотличима от (AP) при хроническом панкреатите. Гастроэнтерология 2003; 124 (приложение 1): W112.

29. ↵

    Slaff J , Wolfe MM, Toskes PP. Повышенные уровни холецистокинина натощак при экзокринной недостаточности поджелудочной железы: доказательства в поддержку регуляции с обратной связью. J Lab Clin Med1985; 105: 282–5.

30. ↵

    Mossner J . Смягчение боли при хроническом панкреатите: использование ферментов. (Абстрактный). Surg Clin North Am1999; 79: 861–72.

31. ↵

    Slaff J , Jacobson D, Tillman CR, et al. Подавление экзокринной секреции поджелудочной железы, специфичное для протеаз. Гастроэнтерология 1984; 87: 44–52.

32. ↵

    Isaksson G , Ihse I.Уменьшение боли пероральным препаратом ферментов поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Dig Dis Sci 1983; 28: 97–102.

33. ↵

    Halgreen H , Pederson NT, Worning H. Симптоматический эффект ферментной терапии поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом. Scand J Gastroenterol 1986; 21: 104–8.

34. Mossner J , Secknus R, Meyer J, et al. Лечение боли экстрактами поджелудочной железы при хроническом панкреатите: результаты проспективного плацебо-контролируемого многоцентрового исследования.Пищеварение, 1992; 53: 54–66.

35. Malesci A , Gaia E, Fioretta A, и др. Отсутствие эффекта от длительного лечения экстрактом поджелудочной железы при повторяющихся болях в животе у пациентов с хроническим панкреатитом. Сканд Дж. Гастроэнтерол, 1995; 30: 392–8.

36. ↵

    Larvin M , McMahon MJ, Thomas WEG, et al. Creon (микросферы панкреатина с энтеросолюбильным покрытием) для лечения боли при хроническом панкреатите: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное исследование.Гастроэнтерология 1991; 100: A283.

37. ↵

    Uhl W , Anghelacopoulos SE, Friess H, et al. Роль октреотида и соматостатина при остром и хроническом панкреатите. Пищеварение, 1999; 60 (приложение 2): 23–31.

38. Malfertheiner P , Mayer D, Buchler M, et al. Лечение боли при хроническом панкреатите путем подавления секреции поджелудочной железы октреотидом.Gut1995; 36: 450–4.

39. Buchler MW , Binder M, Friess H. Роль соматостатина и его аналогов в лечении острого и хронического панкреатита. Gut1994; 35 (приложение 3): S15–19.

40. ↵

    Schmalz MJ , Soergel KH, Johanson JF. Влияние октреотида ацетата (Сандостатина) на боль при хроническом панкреатите. Гастроэнтерология 1992; 102: A290.

41. ↵

    Toskes PP , Forsmark CE, DeMeo MT, et al. Многоцентровое контролируемое исследование октреотида для лечения боли при хроническом панкреатите. (Абстрактный). Поджелудочная железа 1993; 8: 774.

42. ↵

    МакКлин ГДж . Антагонист холецистокинина проглумид оказывает обезболивающее действие при хроническом панкреатите. Поджелудочная железа 2000; 21: 324–5.

43. ↵

    Shiratori K , Takeuchi T, Satake K, et al. Клиническая оценка перорального введения антагониста рецепторов холецистокинина (локсиглумида) пациентам с острыми болезненными приступами хронического панкреатита: многоцентровое исследование зависимости реакции от дозы в Японии.Поджелудочная железа, 2002; 25: E1–5.

44. ↵

    Gress F , Schmitt C, Sherman S, et al. Проспективное рандомизированное сравнение блокады чревного сплетения под контролем эндоскопического УЗИ и компьютерной томографии для лечения боли при хроническом панкреатите. Am J Gastroenterol1999; 94: 900–5.

45. ↵

    Gress F , Schmitt C, Sherman S, et al. Эндоскопическая блокада чревного сплетения под контролем УЗИ для купирования боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом: перспективный опыт единственного центра.Am J Gastroenterol, 2001; 96: 409–16.

46. ↵

    Уден С. , Билтон Д., Натан Л., и др. Антиоксидантная терапия рецидивирующего панкреатита: плацебо-контролируемое исследование. Aliment Pharmacol Ther1990; 4: 357–71.

47. ↵

    De las Heras Castano G , Garcia de la Paz A, Fernandez MD, et al. Использование антиоксидантов для лечения боли при хроническом панкреатите. Ред. Эсп Энферм Dig2000; 92: 375–85.

48. ↵

    Около П.И. 3-й , Пасрича П.Дж., Каллоо А.Н. Каковы отдаленные результаты эндоскопической сфинктеротомии поджелудочной железы? Гастроинтест Endosc2000; 52: 15–19.

49. Geenen JE , Rolny P. Эндоскопическая терапия острого и хронического панкреатита. Гастроинтест Endosc1991; 37: 377.

50. ↵

    Choudari CP , Nickl NJ, Fogel E, et al. Наследственный панкреатит: клинические проявления, результаты ERCP и результаты эндоскопической терапии. Gastrointest Endosc2002; 56: 66–71.

51. ↵

    Rosch T , Daniel S, Scholz M, et al. Эндоскопическое лечение хронического панкреатита: многоцентровое исследование с участием 1000 пациентов с долгосрочным наблюдением. Эндоскопия, 2002; 34: 765–71.

52. ↵

    Buscher HC , Jansen JB, Van Dongen R, et al. Результаты двусторонней торакальной спланхникэктомии у больных хроническим панкреатитом. Br J Surg2002; 89: 158–62.

53. ↵

    Massucco P , Calgaro M, Bertolino F, et al. Результат хирургического лечения хронического кальцифицирующего панкреатита. Поджелудочная железа, 2001; 22: 378–82.

54. Friess H , Berberat PO, Wirtz M, et al. Хирургическое лечение и отдаленное наблюдение при хроническом панкреатите.Fur J Gastroenterol Hepatol2002; 14: 971–7.

55. Sakorafas GH , Фарнелл МБ, Фарли Д.Р., и др. Отдаленные результаты после операции по поводу хронического панкреатита. Int J Pancreatol2000; 27: 131–42.

56. ↵

    lzbicki JR , Bloechle C, Knoefel WT, et al. Хирургическое лечение хронического панкреатита и качество жизни после операции. Surg Clin North Am1999; 79: 913–44.

57. ↵

    Фернандес-дель-Кастильо C , Rattner DW, Warshaw AL. Стандарты резекции поджелудочной железы в 1990-е гг. Arch Surg1995; 130: 295–300.

58. ↵

    McLeod RS , Tayor BR, O’Connor BI, et al. Качество жизни, статус питания и гормональный профиль желудочно-кишечного тракта после процедуры Уиппла. Am J Surg1995; 169: 179–85.

59. ↵

    Wahoff DC , Papalois BE, Najarian JS, et al. Трансплантация аутологичных островков для профилактики диабета после резекции поджелудочной железы. Энн Сург, 1995; 222: 562–79.

60. ↵

    Международный регистр трансплантатов островков . Информационный бюллетень № 9. 2001; 8: 1.

61. ↵

    Rodriguez Rilo HL , Ahmad SA, D’Alessio D, et al. Тотальная панкреатэктомия и трансплантация аутологичных островковых клеток как средство лечения тяжелого хронического панкреатита.

    No related posts.