Последствия внутривенного наркоза: Внутривенный наркоз свыше 30 минут

Содержание

пропофол, тиопентал и кетамин. Что нового?

В терапевтических дозах пропофол умеренно угнетает дыхание. Он также вызывает дозозависимое снижение артериального давления, главным образом, за счет уменьшения сердечного выброса и системного сосудистого сопротивления. Уникальным свойством пропофола является его противорвотное действие, которое проявляется в концентрациях, значительно меньше седативных. Индукционная доза, сопровождающаяся потерей сознания, составляет 1–2 мг/кг с поддерживающей скоростью инфузии 100–200 мкг/кг/мин. Для продленной седации дозы от 25 до 75 мкг/кг/мин, как правило, достаточны. При скорости инфузии пропофола более 30 мкг/кг/мин, у пациентов развивается амнезия. По сравнению с мидазоламом, когда он используется в качестве основного препарата для седации, пропофол так же или лучше контролируем и обеспечивает более быстрое пробуждение.


Синдром инфузии пропофола является редким, но летальным осложнением, связанным с инфузией пропофола в дозе, равной или превышающей 4 мг/кг/ч в течение более 48 ч. Впервые он был описан у детей, но впоследствии наблюдался у тяжелобольных взрослых. Клиническими признаками синдрома инфузии пропофола являются острая рефрактерная брадикардия, приводящая к асистолии, в присутствии одного или более из следующих признаков: метаболический ацидоз (дефицит оснований более 10 ммоль/л), острый рабдомиолиз, гиперлипидемия, увеличение печени или жировой гепатоз [Kam PC, Cardone D: Propofol infusion syndrome. Anaesthesia 62:690-701, 2007]. Другие признаки включают: кардиомиопатию с острой сердечной недостаточностью, скелетную миопатию, гиперкалиемию, увеличение печени и липемию [Kang TM: Propofol infusion syndrome in critically ill patients. Ann Pharmacother 36:
1453-1456, 2002]. Теории о причинах его развития включают митохондриальную токсичность, дефекты митохондрий, нарушение оксигенации тканей и дефицит углеводов. Основными факторами риска для развития синдрома инфузии пропофола, вероятно, являются сниженная доставка кислорода к тканям, сепсис, тяжелое повреждение головного мозга и высокие дозы пропофола. В некоторых исследованиях было отмечено нарастание липемии, вероятно, связанное с нарушением печеночной регуляции вследствие сниженной оксигенации, низкого уровня глюкозы или сочетания этих факторов. В некоторых случаях рост липемии был первым признаком развития синдрома инфузии пропофола, в связи с чем она не должна рассматриваться как неопасный признак [
Ahlen K, Buckley CJ, Goodale DB, Pulsford AH:
The «propofol infusion syndrome»: The facts, their interpretation and implications for patient care. Eur J Anaesthesiol 23:990-998, 2006].
С целью седации пропофол рекомендован в интенсивной терапии. Однако существуют и альтернативы, например ингаляционная седация севофлураном или изофлураном с помощью устройства AnaConDa, подробнее читать здесь…

Тотальная внутривенная анестезия

В 90% случаев у переболевших covid выявляют остаточные явления изменения легких. Наиболее распространен фиброз, когда в легких появляется рубцовая ткань и нарушается насыщение крови кислородом. При ковид-инфекции также могут поражаться почки, печень, желудочно-кишечный тракт, сердце.

Распространенные последствия


Поражение легких:

  • одышка при физической нагрузке
  • кашель
  • повышенная температура тела в пределах 37.0° — 37.5° продолжительное время
Повышенное тромбообразование:

опасное для жизни состояние, в результате образования тромбов может развиваться инсульт, инфаркт миокарда или тромбоэмболия.

Заболевания сердца:

нарушения ритма, воспаление миокарда, проявляющимися тяжестью в области сердца, перебоями в работе сердца.

Заболевание почек:

нарушение выделительной функции, развитие почечной недостаточности.

Расстройство нервной системы:

головная боль, нарушение зрения, рассеянность, снижение памяти, снижение концентрации внимания, нарушение сна, чувство страха, депрессия.

Расстройство желудочно-кишечного тракта:

боли в животе, тяжесть в правом подреберье, тошнота, нарушение пищеварения.

Слабость и боль в мышцах


Мужское бесплодие

Консультация врачом пульмонологом

  • Исследование функции внешнего дыхания (ФВД)
  • Лабораторную диагностику
  • Пульсоксиметрия

Программа реабилитации после Ковид-19


Программа может корректироваться и дополняться лечащим врачом с учетом состояния пациента и особенности перенесенного заболевания.

Индивидуальный подбор лекарственных препаратов


Дыхательная гимнастика

Позволяет улучшить вентиляцию лёгких и насыщения крови кислородом. Регулярное выполнение упражнений увеличивает объём лёгких.

ВЛОК (внутривенное лазерное облучение крови)

Оздоровление организма при помощи действия световой энергии на кровь непосредственно в самих сосудах. Процедура проводится с помощью аппарата — АЛТ «Матрикс-ВЛОК». Сеанс длится 15-20 мин. Помогает улучшить свойства крови, повысить иммунитет, снизить отёчность, снабдить органы кислородом, восстановить обмен веществ.


Ингаляции

Лечение, основанное на вдыхании паров необходимых лекарств через небулайзер в дыхательные пути. Местный эффект от использования ингалятора наступает моментально.

Лечебный массаж

Нормализует работу дыхательной системы. Массирующие движения обеспечивают повышение интенсивности кровоснабжения и проходимости бронхов.

Рефлексотерапия

Лечебный способ воздействия на определённые акупунктурные точки организма при помощи специальных игл. Активизирует и восстанавливает внутренние природные силы организма человека.

Комплексная реабилитация позволит полностью восстановиться

  • Уменьшить очаги воспаления в кратчайшие сроки;
  • Улучшить вентиляцию легких;
  • Нормализовать поступления кислорода в организм;
  • Устранить обструкцию бронхов;
  • Предотвратить формирование фиброзной ткани, как основной причины развития дыхательной недостаточности после пневмонии.

Реабилитация необходима абсолютно всем пациентам, перенесшим коронавирусную инфекцию, пневмонию и ОРВИ, для восстановления и сохранения качества жизни!

Программу ведут

при операциях на сердце ингаляционная анестезия не влияет на летальность и количество осложнений

Новости

22 марта 2019

Выбор ингаляционного наркоза вместо внутривенного при кардиохирургических операциях не влияет на количество послеоперационных осложнений и летальность. К такому выводу пришла международная группа ученых, изучив данные более 5 тысяч пациентов. Из российских клиник в исследовании принял участие НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина.

Ученые доказали, что использование ингаляционного наркоза во время кардиохирургических вмешательств не влияет на летальность и количество послеоперационных осложнений. Авторы международного многоцентрового рандомизированного клинического исследования MYRIAD на основе ранее полученных данных предположили, что использование ингаляционного наркоза во время операций на сердце поможет снизить однолетнюю летальность с 3% до 2%, а также избежать некоторых послеоперационных осложнений. Последствия ингаляционной анестезии и тотального внутривенного наркоза они изучали у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование. В исследовании приняли участие 36 клиник из 13 стран мира. Среди них – Центр анестезиологии и реаниматологии новосибирского НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина. Всего планировалось привлечь в исследование более 10 тысяч пациентов.

«Промежуточный анализ показал, что выдвинутая гипотеза не подтвердилась, поэтому исследование было остановлено на 5400-м пациенте: пациенты двух групп не различались по летальности и количеству осложнений, – сообщил руководитель Центра анестезиологии и реаниматологии НМИЦ Владимир Ломиворотов. – На наш взгляд, результаты научной работы являются сенсационными, поскольку множество проведенных одноцентровых клинических исследований демонстрировали преимущество ингаляционной анестезии. Полученные ранее данные свидетельствовали, что этот вид анестезии способствует защите миокарда и снижению летальности».

Результаты работы опубликованы в журнале The New England Journal of Medicine. Как рассказали в НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина, в ближайшее время сотрудники центра анестезиологии и реаниматологии первыми в мире планируют запустить международное многоцентровое клиническое исследование, чтобы оценить влияние ингаляционной анестезии на головной мозг.

Источник: doctorpiter.ru

Побочные эффекты внутривенно вводимых препаратов, используемых в анестезиологической практике

Побочные эффекты внутривенных анестетиков можно разделить на местные и общие. К первым относятся венозные осложнения, варьирующие от болезненности при пальпации на следующий день после инъекции до тромбоза всей венозной системы руки. Частота венозных последствий для водорастворимых анестетиков от 5 до 10%; препараты, плохо растворимые в воде, аналогичны в этом отношении при солюбилизации в «Кремофоре EL».Диазепам или этомидат, растворенные в пропиленгликоле, могут вызывать венозные реакции примерно у 25% пациентов на 3-й день и более к 15-му дню при введении непосредственно в вену и действительно приемлемы только при введении в виде инфузии. Общие побочные эффекты анестетиков включают возбуждающие эффекты, а также почти неизбежные эффекты на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

Возбуждающие эффекты уменьшаются подходящей премедикацией, а сердечно-сосудистые и респираторные эффекты могут быть сведены к минимуму за счет низких доз и медленного введения.Сердечно-сосудистые эффекты миорелаксантов также неизбежны при использовании доступных в настоящее время препаратов, но дальнейшие исследования должны предоставить препараты с большей селективностью. Более неприятными являются реакции гиперчувствительности, которые происходят как с индуцирующими агентами, так и с нервно-мышечными блокаторами. Их частота варьируется от примерно 1 на 30 000 для барбитуратов до примерно 1 на 1000 для растворов пропанидида и альфаксалона/альфадолона, содержащих кремофор. Однако оказывается, что реакции на барбитураты более тяжелые и продолжительные.Частоту реакций гиперчувствительности после миорелаксантов трудно оценить, потому что после тубокурарина очень часто наблюдается выраженный прилив крови к лицу, а бронхоспазм часто может быть связан с проведением эндотрахеальной трубки. Несмотря на тревогу, создаваемую этими реакциями, при стандартном лечении больного смертность должна быть низкой.

Внутривенный анестетик – обзор

Внутривенный анестетик

Внутривенный анестетик можно разделить на три класса: седативно-снотворные средства, миорелаксанты и опиоиды.Другие агенты включают антихолинэстеразные, антихолинергические и опиоидные антагонисты (см. Таблицу 26-5). Внутривенные анестетики, такие как ингаляционные анестетики, обладают седативно-снотворным эффектом, который отражает концентрацию агента в ЦНС. Внутривенно введенные агенты быстро распределяются в богатые сосудами области, такие как ЦНС, сердце и почки. Прекращение действия определяется прежде всего вторичным перераспределением препаратов в мышечные группы и менее хорошо перфузируемые участки тела, такие как жировая и костная ткани.Фармакокинетика для каждого пациента варьируется в зависимости от состава тела, распределения сердечного выброса, уровня белка в плазме, метаболизма и экскреции. Вариабельность между пациентами делает невозможным точное предсказание эффекта внутривенных анестетиков и требует от анестезиолога тщательного титрования анестетиков в соответствии с реакцией каждого пациента. Хорошо задокументировано, что новорожденные гораздо более подвержены кардиореспираторным эффектам внутривенных анестетиков, чем взрослые 192 ; следовательно, единичная дозировка анестетиков не только неэффективна, но и небезопасна.

Несмотря на их растущую популярность и использование для анестезии у взрослых, большинство внутривенных агентов недостаточно изучены у младенцев. Наиболее доступная информация о фармакокинетике анальгетиков и седативных средств у незрелых субъектов получена на животных моделях. 193–195 Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США решило эту проблему, и в настоящее время разрабатываются стимулы для фармацевтических компаний изучать новые лекарства у детей. 196, 197 Наиболее часто используемыми внутривенными седативными снотворными средствами являются пропофол, тиопентал и кетамин.В частности, предпочтение отдается пропофолу, поскольку он имеет более быстрое начало и прекращение действия, чем тиопентал или кетамин. 198–200 Пропофол вызывает меньшее раздражение дыхательных путей, послеоперационный седативный эффект и тошноту или рвоту. 201, 202 Одним из недостатков пропофола является боль при внутривенной инъекции. 203 К счастью, дети, нуждающиеся в частых анестетиках, имеют центральный венозный доступ, что позволяет избежать трудностей с периферическим введением. Вдыхание 50% N 2 O значительно уменьшает боль из-за введения пропофола. 204 Дополнительная проблема с пропофолом связана с молниеносным метаболическим ацидозом, связанным с длительными инфузиями в отделениях интенсивной терапии. Это может быть связано с дефектом окисления жирных кислот. 205 Продолжительные инфузии пропофола, когда-то использовавшиеся в условиях интенсивной терапии, больше не рекомендуются для детей. 206, 207

Барбитураты тиопентал и метогекситал все еще часто используются, хотя они в значительной степени были заменены пропофолом. Индукция тиопенталом безболезненна и является разумной заменой пропофола, когда не требуется быстрое появление болезни. Прекращение действия связано с перераспределением, но более длительный период полувыведения у новорожденных может быть связан со снижением клиренса. 208, 209 Тиопентал является миокардиодепрессантом и сосудорасширяющим средством, поэтому при введении его детям с гиповолемией требуется особая осторожность. 210 Метогекситал, вводимый ректально в дозе 25–30 мг/кг, обеспечивает седативный эффект в течение 60–80 минут, что позволяет проводить короткие диагностические процедуры, или действует как предоперационная седация у детей старшего возраста. 211–214

Кетамин, производное фенциклидина, первоначально разработанное для применения в ветеринарии, представляет собой адъювант для внутривенного анестетика, оказывающий мощное обезболивающее и седативное действие. Вскоре после своего появления кетамин был рекомендован для педиатрической анестезии, поскольку он обеспечивает большую сердечно-сосудистую стабильность, меньшее угнетение дыхания и лучшее поддержание защитных рефлексов дыхательных путей. 215 Кетамин действительно обеспечивает большую сердечно-сосудистую стабильность у младенцев, пострадавших от шока и сердечной недостаточности, но он также вызывает пролонгированный седативный эффект, увеличение секреции ротоглотки и большее угнетение дыхания и нарушение проходимости дыхательных путей, чем первоначально предполагалось. 215 Кетамин оказался наиболее полезным в качестве анестетика у самых больных детей с цианотичным врожденным пороком сердца, которым требуется длительная послеоперационная вентиляция легких. 215 Кетамин не является хорошим анестезирующим средством для новорожденных, которые будут отлучены от ИВЛ в ближайшем послеоперационном периоде. При показаниях внутривенное введение кетамина, оттитрованное до эффекта, приводит к значительно более короткому времени восстановления, чем большие внутримышечные болюсы препарата. 215

Морфин является наиболее часто используемым опиоидом в педиатрической анестезии.Младенцам, перенесшим серьезные операции, морфин обеспечивает надежную анальгезию длительного действия. Его можно вводить перорально, внутримышечно или внутривенно. Клиренс морфина у новорожденных составляет всего 9,2 мл/кг/мин по сравнению с клиренсом взрослых 49 мл/кг/мин. 216 Уменьшенный клиренс подвергает новорожденных риску быстрого накопления и угнетения дыхания. Кроме того, незрелый гематоэнцефалический барьер новорожденных в исследованиях на животных приводит к тому, что концентрация морфина в ЦНС у новорожденных в два-три раза выше, чем у взрослых. 195

Фентанил является более сильнодействующим опиоидом более короткого действия, чем морфин. Он часто используется в качестве анестетика в дополнение к общей анестезии. Он особенно полезен при сердечной анестезии, где высокие дозы от 50 до 100 мкг/кг очень эффективны для блокирования стрессовой реакции на операцию с минимальными гемодинамическими последствиями. 217, 218 Подобно морфину, фентанил имеет более длительный период полувыведения и меньший клиренс у младенцев по сравнению с детьми более старшего возраста. 219

Ремифентанил — новейший синтетический опиоид.Он имеет чрезвычайно короткий период полувыведения, не накапливается при инфузии и метаболизируется неспецифическими эстеразами. 220 Период полувыведения от 3 до 5 минут и быстрая элиминация позволяют избежать послеоперационных респираторных эффектов других наркотиков. Два основных недостатка ремифентанила заключаются в том, что его необходимо постоянно вводить через внутривенный катетер, а также в том, что необходимо вводить дополнительные анальгетики для послеоперационного обезболивания. Как и при применении других синтетических опиоидов, брадикардия 221 и ригидность грудной клетки 222 могут быть выраженными, поэтому следует ожидать лечения ваголитиками и миорелаксантами.

Таким образом, все внутривенные анестетики могут вызывать непредсказуемые эффекты у новорожденных, и их следует тщательно титровать в уменьшенных дозах при индукции анестезии, чтобы можно было избежать послеоперационного апноэ и седации. Обратимые агенты, такие как наркотики и недеполяризующие миорелаксанты, могут предложить большую универсальность и меньший риск послеоперационного апноэ, чем необратимые агенты более длительного действия, такие как барбитураты, большие транквилизаторы и кетамин.

Внутривенная анестезия – обзор

Краниосиностоз

Краниосиностоз, или краниостеноз, представляет собой преждевременное внутриутробное заращение одного или нескольких черепных швов и вызывает аномальную форму черепа.Чаще всего затрагивает только стреловидный шов и приводит к деформации преимущественно косметического характера. Развитие, интеллект и ВЧД в норме. Однако, если его не исправить, у многих детей возникает связанная с корой кора задержка интеллекта. Иногда стенозируют несколько швов. Без лечения это может привести к внутричерепной гипертензии, поскольку мозг растет, а череп нет. Множественный шовный краниосиностоз чаще всего наблюдается в сочетании с черепно-лицевыми аномалиями, особенно синдромами Аперта и Крузона, которые также связаны с гипоплазией глазниц и средней части лица.

Дети с одношовным краниосиностозом обычно здоровы. Хирургическое вмешательство чаще всего проводят в возрасте от 2 до 6 месяцев жизни, что соответствует физиологическому надиру гемоглобина. Приемлемая кровопотеря очень мала, и часто требуется переливание крови. Необходим как минимум один внутривенный катетер для объемной инфузии. Артериальная канюляция для непрерывного мониторинга обычно не требуется при краниэктомии с одним швом, но ее следует использовать при операциях с несколькими швами.

Появилось несколько сообщений, описывающих ВАЭ при лечении краниосиностоза у младенцев (Harris et al., 1986, 1987). Совсем недавно, используя прекардиальный допплеровский зонд, Фаберовски и его коллеги продемонстрировали, что из 23 пациентов, перенесших краниэктомию по поводу краниосиностоза, у 19 было 64 эпизода ВАЭ без сердечно-сосудистого коллапса (Faberowski et al., 2000). Частота возникновения клинически значимой воздушной эмболии во время краниэктомии до сих пор не определена, но, вероятно, невелика. Тем не менее, может быть целесообразным наблюдать за пациентами с помощью прекардиального ультразвукового допплеровского устройства и попытаться установить центральный венозный катетер, чтобы обеспечить аспирацию венозного воздуха из сердца.

Операция по поводу сагиттального синостоза является экстрадуральной и включает краниэктомию с обеих сторон сагиттального шва. Кровопотеря начинается с разреза кожи головы в начале операции, и ее чрезвычайно трудно определить количественно; таким образом, для анестезиолога важно начать переливание как можно раньше, до возникновения гиповолемии. Если установлена ​​артериальная или центральная венозная канюля, серийные измерения гематокрита определяют трансфузию и инфузионную терапию. Описан новый хирургический метод устранения краниосиностоза сагиттальным швом (пружинное расширение черепа), связанный со значительно меньшей кровопотерей (Ririe et al., 2003). Место этой методики в хирургическом арсенале еще предстоит определить. Для анестезиолога крайне важно предвидеть, какой метод используется, поскольку первый вызывает значительно большую кровопотерю и, следовательно, пациенту с большей вероятностью потребуется переливание крови (Ririe et al. , 2003).

Краниэктомия с множественными швами часто выполняется в сочетании с реконструкцией средней части лица и продвижением глазницы (см. Главу 20, Анестезия в педиатрической пластической хирургии).Сопутствующая кровопотеря велика, в среднем от 50 до 150 % от общего объема крови (Davies and Munro, 1975). Это соображение требует установки двух катетеров для объемной инфузии перед хирургическим разрезом или одного периферического катетера для инфузии объема и одного центрального венозного катетера. Артериальная канюля необходима для мониторинга артериального давления и для серийных определений газов крови и гематокрита. Мониторинг центрального венозного давления способствует инфузионной терапии и позволяет проводить аспирацию венозного воздуха в необычных случаях воздушной эмболии.

Хирург часто перевязывает эндотрахеальную трубку шелковой нитью или проволокой к альвеолярному гребню, чтобы предотвратить ее смещение под простыни во время операции. Если назотрахеальная трубка вводится в ожидании длительной послеоперационной вентиляции в отделении интенсивной терапии, ее следует пришить к ноздрям шелковой нитью. Чтобы предотвратить повреждение роговицы, глаза следует смазывать мазью с антибиотиком или смачивающим средством, а также зашивать их тарзорафическим швом или покрывать роговичным щитком.

Вопросы анестезии

Для черепно-лицевых операций подходит ингаляционная или сбалансированная анестезия. Внутривенная анестезия приводит к меньшему угнетению сердечно-сосудистой системы и лучшему послеоперационному обезболиванию. Умеренная преднамеренная гипотензия обычно используется для уменьшения интраоперационного кровотечения (см. Главу 12, Сохранение крови).

Сложная черепно-лицевая хирургия включает внутричерепную хирургию; уменьшение объема мозга помогает хирургической технике. Это может быть достигнуто гипервентиляцией, осмотической дегидратацией мозга маннитолом, диуретической терапией фуросемидом или постоянным дренированием спинномозговой жидкости люмбальной, субарахноидальной гибкой иглой или эпидуральным катетером, введенным через иглу Туохи в субарахноидальное пространство.

Послеоперационный уход зависит от степени хирургического вмешательства и последующего отека лица и дыхательных путей. При хирургическом вмешательстве ниже орбитального гребня распространен обширный отек лица, и эндотрахеальная трубка может оставаться на месте в течение 48 часов после операции до разрешения отека лица и дыхательных путей. Чтобы обеспечить безопасность эндотрахеальной трубки, в это время ребенка можно сильно успокоить, чтобы сохранить нервно-мышечную блокаду, и проводить механическую вентиляцию легких до тех пор, пока не исчезнет отек и не станет возможной экстубация трахеи.

Внутривенные анестетики — Знания @ AMBOSS

Последнее обновление: 27 июля 2021 г.

Резюме

Внутривенные анестетики — это группа быстродействующих соединений, которые используются для того, чтобы вызвать состояние нарушения сознания или полной седации. Обычно используемые внутривенные анестетики включают пропофол, этомидат, кетамин и барбитураты (например, тиопентал). Пропофол является стандартным препаратом для индукции анестезии, а этомидат чаще всего используется в случаях гемодинамической нестабильности.Кетамин играет ключевую роль в неотложной медицине из-за его сильного диссоциативного, симпатомиметического и обезболивающего действия. Барбитурат тиопентал снижает внутричерепное давление, что делает его полезным для пациентов с высоким внутричерепным давлением и/или черепно-мозговой травмой. Хотя характеристики и побочные эффекты внутривенных анестетиков в значительной степени зависят от используемого вещества, все они обладают сильным гипнотическим эффектом.

Для получения дополнительной информации о бензодиазепинах и опиоидах см. соответствующие статьи

Обзор

9012 9 9012
Обзор внутривенной анестезии [1]
показаний Механизм действия
Etomatize
  • Внутривенная анестезия для пациентов с гемодинамической нестабильностью
Кетамин
  • Идеальная неотложная анестезия для пациентов с политравмой; Седация в отделении интенсивной терапии
  • Короткие болезненные процедуры (напр. г., вправление переломов)
  • Резистентная к лечению астма
  • Устойчивая к лечению депрессия [2] [2]
141
141
141
141 141
  • Привязка к GABA A Рецепторы → ↓ ICP, AS а также седативное, снотворное и противоэпилептическое действие
  • Высокая растворимость в липидах (быстрое распределение в жире)
Опиоиды (например,г., фентанил, морфин)
  • Анальгезия при вводной и/или поддерживающей анестезии
  • Агонизм при семиспиральных GPCR μ, δ и/или κ → ↓ синаптической передачи → анальгезия, эйфория, седативный эффект, замедление желудочно-кишечного транзита

  • Ригидность мышц
  • Сердечно-сосудистые и дыхательные депрессии
бензодиазепин (например, Midazolam)
  • IV анестезия индукция
    • короткие амбулаторные процедуры
    • дооперативные седации
    • эндоскопия
  • PropOfol

    Механизм действия

    Эффекты

    Побочные эффекты

    • Гипотензия (дозозависимая)
    • Угнетение дыхания (зависит от дозы)
    • Анафилаксия (особенноу пациентов с аллергией на соевые или яичные продукты)
    • Боль при инъекции
    • Инфузионный синдром пропофола

    Показания

    • Стандарт индукции анестезии
    • Тотальная внутривенная анестезия (TIVA)

    Каталожные номера: [3] [4]

    Этомидат

    Механизм действия

    Эффекты

    Побочные эффекты

    Показания

    • Анестезия для пациентов с гемодинамической нестабильностью

    Из всех внутривенных анестетиков этомидат оказывает наименьшее влияние на сердечно-сосудистую систему.

    Кетамин

    Механизм действия

    Эффекты

    Побочные эффекты

    • Нистагм
    • ↑ Потребность в кислороде и ↑ Легочное артериальное давление
    • ↑ Внутричерепное давление вследствие увеличения мозгового кровотока
    • Острые психотомиметические эффекты: дезориентация, галлюцинации, яркие сновидения, ночные кошмары и/или отклонения от нормы на ЭЭГ (во избежание этих эффектов рекомендуется одновременный прием бензодиазепинов)
    • Быстрая инъекция или высокие дозы могут привести к угнетению дыхания.
    • ↑ Слюноотделение

    Показания

    • Идеальный экстренный анестетик для пациентов с политравмой и других пациентов с риском гипотензии (без сердечно-сосудистой депрессии)
    • Резистентная к лечению астма
    • Короткие болезненные процедуры (например, вправление перелома)
    • Резистентная к лечению депрессия [2]

    Кетамин можно вводить внутримышечно, если внутривенный доступ невозможен!

    Каталожные номера: [5] [6]

    Барбитураты

    Агенты

    Механизм действия

    Эффекты

    Побочные эффекты

    Показания

    Противопоказания

    Ссылки: 30 [7]

    Каталожные номера

    1. Катцунг Б. , Тревор А. Фундаментальная и клиническая фармакология . McGraw-Hill Education ; 2014 г.
    2. Ньюпорт Д.Дж., Карпентер Л.Л., Макдональд В.М. и др. Кетамин и другие антагонисты NMDA: ранние клинические испытания и возможные механизмы депрессии.. Am J Psychiatry . 2015; 172 (10): с.950-66. doi: 10.1176/appi.ajp.2015.15040465. | Открыть в режиме чтения QxMD
    3. Смит Т., Пиннок С., Лин Т. Основы анестезии .Издательство Кембриджского университета, 2009 г. ; 2009 г.
    4. Пациенты с аллергией на сою и яйца могут безопасно получать анестезию. https://www.aaaai.org/conditions-and-treatments/library/allergy-library/soy-egg-anesthesia . Обновлено: 1 января 2017 г. Доступ: 4 октября 2017 г.
    5. Кетамин. https://www.drugs.com/illicit/ketamine.html . Обновлено: 18 мая 2014 г. Доступ: 4 октября 2017 г.
    6. Диссоциативная анестезия. https://www.drugs.com/dict/dissociative-anesthesia.html . Обновлено: 19 сентября 2016 г. Доступ: 4 октября 2017 г.
    7. Барбитураты (пероральный путь, парентеральный путь, ректальный путь). https://www.drugs.com/cons/barbiturate-oral-parenteral-rectal.html . Обновлено: 1 января 2017 г. Доступ: 4 октября 2017 г.

    Влияние тотальной внутривенной анестезии по сравнению с введением летучих веществ при поддерживающей анестезии на возникающее возбуждение после операции на носу: рандомизированное клиническое исследование | Анестезиология | JAMA Отоларингология — хирургия головы и шеи

    Ключевые моменты

    Вопрос Различается ли частота появления ажитации у пациентов, перенесших операцию на носу в условиях введения летучих веществ и поддерживающей анестезии или тотальной внутривенной анестезии?

    Находки В этом рандомизированном клиническом исследовании с участием 80 пациентов, перенесших операцию на носу, возникновение возбуждения после операции на носу под тотальной внутривенной анестезией возникало у меньшего числа пациентов, чем при индукции летучими веществами и поддержании анестезии, при оценке по шкале возбуждения-седации Ричмонда (1 из 40 [2. 5%] против 8 из 40 [20,0%] соответственно) и балл по шкале седативного возбуждения Райкера (1 из 40 [2,5%] против 10 из 40 [25,0%] соответственно).

    Значение Возникновение эмерджентного возбуждения после операции на носу под общей анестезией можно уменьшить, используя тотальную внутривенную анестезию, а не ингаляционную анестезию.

    Важность Возникновение возбуждения часто возникает после операции на носу под общей анестезией и может привести к серьезным последствиям для пациента, включая повышенный риск травмы, боли, кровотечения и самостоятельной экстубации.Несмотря на десятилетия исследований, исследования заболеваемости, факторов риска и предотвращения возникновения ажитации у взрослых пациентов продолжаются, и мнения о различных эффектах ингаляционной и внутривенной анестезии расходятся.

    Объектив Исследовать влияние метода анестезии на возникновение эмерджентного возбуждения после операций на носу.

    Дизайн, настройка и участники Это проспективное, рандомизированное, простое слепое клиническое исследование включало 80 пациентов, перенесших открытую ринопластику, септопластику, турбинопластику, эндоскопическую хирургию носовых пазух и функциональную эндоскопическую хирургию носовых пазух под общей анестезией, которые были рандомизированы для получения тотальной внутривенной анестезии (TIVA) ремифентанила гидрохлоридом и пропофолом. (n = 40) или ингаляционная индукция и поддержание анестезии (VIMA) севофлураном и закисью азота (n = 40) в Медицинском центре Асан, третичном специализированном центре в Сеуле, Республика Корея.Данные собирались с 24 августа по 14 октября 2016 г. и анализировались с 26 октября 2016 г. по 14 сентября 2017 г.

    Основные результаты и показатели Возникновение тревожного возбуждения определяется по следующим 2 отдельным критериям: не менее 1 балла по шкале возбуждения-седации Ричмонда и не менее 5 баллов по шкале седации-возбуждения Рикера сразу после экстубации.

    Результаты Среди 80 пациентов, включенных в анализ (68.8% мужчин [n = 55]; средний [SD] возраст, 41,6 [17,9] года), возникновение ажитации, измеренной по Ричмондской шкале ажитации и седации, возникало у 8 из 40 пациентов (20,0%) в группе VIMA и у 1 из 40 (2,5%) в группе TIVA. Разница рисков составила 17,5 (95% ДИ, 3,6–31,4). Возникновение возбуждения, измеряемое по шкале седации-возбуждения Райкера, возникало у 10 из 40 пациентов (25,0%) в группе VIMA и у 1 из 40 (2,5%) в группе TIVA. Разница рисков составила 22,5 (95% ДИ, 7,3-37,7).

    Выводы и актуальность Возникновение эмерджентной ажитации после операции на носу под общей анестезией можно значительно уменьшить, используя TIVA, а не VIMA.

    Пробная регистрация Идентификатор CRIS: KCT0002145

    Возбуждение при появлении после наркоза, также называемое делирием при появлении, впервые было описано Eckenhoff et al. 1 в 1961 году как возбуждение при появлении. В этом клиническом обзоре авторы охарактеризовали возникающее возбуждение как спутанность сознания, дезориентацию, плач, стоны, крики или крик. Сообщалось, что частота возникновения эмерджентного возбуждения колеблется от 5% до 30%, в зависимости от распределения пациентов и переменных, таких как возраст, наличие мочевого катетера или эндотрахеальной трубки или интенсивность боли.Хотя эмерджентное возбуждение возникает нечасто, оно является клинически значимым осложнением, поскольку пациенты могут нанести травму себе или медицинскому персоналу. 2 Точный механизм эмерджентного возбуждения еще не выяснен, но факторы риска были выявлены в ходе различных ретроспективных и проспективных исследований. 3 Наиболее распространенными известными факторами риска являются наличие мочевого катетера или эндотрахеальной трубки, послеоперационная боль и более молодой возраст. Частота появления ажитации значительно выше у детей школьного возраста, особенно у тех, кто получает летучую анестезию севофлураном или десфлураном. 3 -6

    Несмотря на десятилетия исследований, исследования частоты возникновения, факторов риска и профилактики возникновения ажитации у взрослых пациентов все еще продолжаются. В частности, расходятся мнения о различном влиянии ингаляционной и внутривенной анестезии. 3 -6 В проспективном исследовании 1359 взрослых пациентов 6 многофакторный анализ показал, что метод анестезии не влиял на возникновение эмерджентного возбуждения.В другом проспективном обсервационном исследовании с участием около 2000 взрослых 3 сообщалось, что использование летучих анестетиков было связано с более высокой частотой появления ажитации. В ретроспективном исследовании 2015 года, в котором изучались факторы риска появления возбуждения после операции на носу, 5 сообщалось, что использование севофлурана увеличивает риск возникновения возбуждения более чем в 2 раза. Поэтому мы разработали проспективное простое слепое рандомизированное исследование, чтобы сравнить возникновение эмерджентной ажитации у пациентов, перенесших операцию на носу в условиях вводной и поддерживающей анестезии флюидами (VIMA) или тотальной внутривенной анестезии (TIVA).

    В этом проспективном рандомизированном простом слепом клиническом исследовании оценивали пациентов, перенесших открытую ринопластику, септопластику, турбинопластику, эндоскопическую хирургию околоносовых пазух и функциональную эндоскопическую хирургию околоносовых пазух под общей анестезией. Протокол исследования можно найти в Приложении 1. Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом Медицинского центра Асан, Сеул, Республика Корея. Перед включением в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

    Пациенты были включены, если они были в возрасте от 20 до 79 лет с физическим статусом Американского общества анестезиологов от 1 до 3. Пациенты были исключены из исследования, если у них был диагноз психического заболевания в соответствии с Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам . (Четвертое издание) или если они принимали нейролептики или бензодиазепины дольше 2 недель в течение 1 месяца после операции. Пациенты с аллергией на опиоиды или нестероидные противовоспалительные препараты или с диагнозом астма или назальные полипы также были исключены.Подходящие пациенты были случайным образом распределены для получения TIVA или VIMA с помощью онлайн-программы рандомизации (http://www.randomization.com).

    Дизайн исследования и анестезия

    В группе TIVA анестезию индуцировали пропофолом в дозе 2 мг/кг перед началом контролируемой инфузии пропофола и ремифентанила гидрохлорида с помощью помпы Orchestra (Fresenius Kabi AG).Концентрацию в месте воздействия контролировали на уровне от 2,0 до 2,5 мкг/мл, чтобы поддерживать показатель биспектрального индекса от 40 до 60 (диапазон 0–100). Инфузия ремифентанила титровалась для поддержания артериального давления пациента в пределах 20% от предоперационного измерения. В группе VIMA анестезию вызывали ингаляционным севофлураном и закисью азота и поддерживали севофлураном и 50% закисью азота в кислороде. После удаления тампона из глотки в конце операции введение анестетиков немедленно прекращали (время T0).После достаточного орального отсасывания фракция вдыхаемого кислорода была увеличена до 100%, а скорость потока свежего газа до 8 л, чтобы облегчить пробуждение. Нервно-мышечная блокада была устранена с помощью 0,4 мг гликопирролата и 15 мг пиридостигмина и подтверждена с помощью четырехканального монитора. Пациенты не получали никакой симуляции от исследователей, кроме вербальной стимуляции, выполняемой каждые 30 секунд; пациенты были экстубированы после того, как они пришли в сознание и смогли выполнить устную команду (время T1).

    Возникновение определяется как интервал в пределах 2 минут после экстубации.Седативный эффект и возбуждение оценивали сразу после экстубации с использованием следующих 2 шкал: шкалы седации-возбуждения Рикера (RSAS) 7 и шкалы возбуждения-седации Ричмонда (RASS). 8 RASS и RSAS — это инструменты для поэтапного измерения степени возбуждения и бреда. Несмотря на то, что они схожи по содержанию, они имеют несколько разные шкалы (от полностью седативного состояния до состояния сильного возбуждения). RASS разделен на 10 уровней (диапазон баллов от -5 до 4, где более высокие баллы указывают на большее возбуждение), а RSAS на 7 уровней (диапазон баллов 1-7, где более высокие баллы указывают на большее возбуждение).Показатели возбуждения оценивались независимыми анестезиологами, которые не знали о методах анестезии, применяемых в этом исследовании. Пациенты выздоравливали в течение 1 часа в посленаркозном отделении. Хорошо обученная медсестра, ослепленная для рандомизированной исследовательской группы, оценивала интенсивность боли с помощью числовой оценочной шкалы (диапазон от 0 до 10, где более высокие баллы указывают на усиление боли) сразу после прибытия, через 30 минут после прибытия и через 60 минут после прибытия в реанимацию. номер. Анальгетики неотложной помощи, такие как нестероидные противовоспалительные препараты и опиоиды, вводили, когда числовая шкала оценок превышала 5.

    Первичным результатом этого исследования было появление эмерджентного возбуждения. Определение возникновения ажитации основывалось на оценке не менее 1 балла по шкале RASS или не менее 5 баллов по шкале RSAS сразу после экстубации. Вторичными исходами были интенсивность боли и потребность в неотложных анальгетиках, а также возникновение немедленных послеоперационных осложнений, включая послеоперационную тошноту и рвоту, зуд или крапивницу, десатурацию и озноб.

    Размер выборки и статистический анализ

    Данные были проанализированы с 26 октября 2016 г. по 14 сентября 2017 г. Для расчета размер образца. 9 Для расчета размера выборки в качестве эталона использовалось предыдущее исследование Ю и др. 3 . В их исследовании ожидаемая частота появления ажитации составила 27,8% и 7,5% в группах VIMA и TIVA, соответственно, и предполагалась частота отказа экрана 10%. 3 Таким образом, мы подсчитали, что потребуется 120 пациентов (по 60 в каждой группе) для достижения мощности исследования 80% и выявления снижения риска первичной конечной точки на 75% при использовании VIMA по сравнению с TIVA с использованием двустороннего χ 2 тест на уровне значимости .05. Хотя никакого формального промежуточного анализа не планировалось, разница в частоте появления ажитации между двумя группами была очень высокой. Поэтому был выполнен пересчет размера выборки на основе объединенных данных первых 74 пациентов, которые не повлияли на частоту ошибок I типа. Удивительно, но частота появления возбуждения в группе TIVA составила всего 2,8% вместо первоначально ожидаемых 7,5%, а в группе TIVA — 26,3%. Из-за более низкой частоты встречаемости, наблюдаемой в группе TIVA, размер выборки был пересчитан, увеличив мощность исследования до 85%.Тем не менее, пересчитанный общий размер выборки был уменьшен (40 в каждой группе, всего 80). Поэтому мы остановили регистрацию на 86 пациентах.

    Все непрерывные переменные выражены как среднее (SD), а категориальные переменные выражены как частоты и проценты. Для сравнения периоперационных данных использовали непарный двусторонний тест t для непрерывных переменных и тест χ 2 для категориальных переменных. Разница рисков и ее 95% ДИ рассчитываются в соответствии с Altman et al. 10 Все манипуляции с данными и статистический анализ проводились с использованием SPSS для Windows (версия 21; IBM Corporation) и программного обеспечения Stata (версия 13.1; StataCorp LP). Статистическую значимость оценивали по двустороннему уровню α 0,05. Сообщается о величине эффекта и соответствующем 95% ДИ.

    В период с 24 августа по 14 октября 2016 г. в общей сложности 86 пациентов были оценены на соответствие требованиям. Пять пациентов отказались от участия, а 1 был исключен из-за диагностированного психологического расстройства.Следовательно, 80 пациентов (55 [68,8%] мужчин и 25 [31,2%] женщин; средний [SD] возраст 41,6 [17,9] года) были включены и рандомизированы в группу TIVA (n = 40) или группу VIMA (n = 40) (рис. 1). Исходные характеристики и интраоперационные данные исследуемой популяции обобщены в Таблице 1 и Таблице 2. Значимых различий между группами не было. Виды операций включали эндоскопическую хирургию околоносовых пазух, эндоскопическую эндоназальную резекцию, септопластику, турбинопластику и открытую ринопластику.В большинстве случаев для гемостаза выполняли эндоназальную тампонацию. Двустороннюю эндоназальную тампонацию выполнили 63 пациентам (31 больной в группе ТИВА и 32 пациента в группе ВИМА). Мы не обнаружили существенной разницы в продолжительности анестезии (среднее [SD], 150,5 [89,3] против 138,0 [72,1] минут) или хирургического вмешательства (среднее [SD], 102,6 [57,8] против 112,7 [66,0] минут) между 2 группами. (Таблица 2).

    Частота появления возбуждения в каждой группе показана на рисунке 2.Независимо от метода анестезии эмерджентное возбуждение возникло у 9 пациентов (общая частота 11,2%) по шкале RASS и у 11 (общая частота 13,8%) по шкале RSAS. Возникновение ажитации с оценкой RASS не менее 1 сразу после экстубации возникало значительно реже в группе TIVA, чем в группе VIMA (1 из 40 [2,5%] против 8 из 40 [20,0%]; разница рисков 17,5 [95%]. КИ, 3,6-31,4]). Анализ, основанный на оценке RSAS, дал аналогичный результат. Возникновение ажитации, измеренное с помощью шкалы RSAS, произошло у 1 из 40 пациентов (2.5%) и 10 из 40 (25,0%) в группах ТИВА и ВИМА соответственно. Разница рисков составила 22,5 (95% ДИ, 7,3-37,7). Возбуждение исчезло в течение 5 минут после экстубации у всех пациентов, оцененных как ажитированные. Однако во времени между прекращением введения анестетиков и экстубацией в 2 группах не наблюдалось существенной разницы (среднее [SD], 11,75 [4,12] минут в группе TIVA против 11,18 [3,49] минут в группе VIMA; средняя разница , 0,58; 95% ДИ, от -1,13 до 2,28). Более того, между двумя группами не было выявлено существенных различий в частоте непосредственных послеоперационных осложнений, таких как кашель, ларингоспазм и десатурация.Следует отметить, что ни в одной из групп не было случаев ларингоспазма или десатурации (таблица 3). Однако у 4 пациентов (10,0%) в группе TIVA и у 8 (20,0%) в группе VIMA сразу после экстубации возник сильный кашель (табл. 3). Во время пребывания в посленаркозном отделении только 1 пациент (в группе TIVA) из 80 испытал озноб (табл. 3). Интенсивность послеоперационной боли не отличалась между 2 группами, также как и потребность в назначении обезболивающих в отделении посленаркозной помощи (таблица 3).

    Основной вывод настоящего исследования заключался в том, что взрослые пациенты, перенесшие операцию на носу под общей анестезией, с большей вероятностью испытывали эмерджентное возбуждение, если они получали VIMA, по сравнению с TIVA. Однако различий в частоте возникновения острых периоперационных осложнений или интенсивности боли между двумя группами обнаружено не было.

    Использование летучих анестетиков у детей является хорошо известным фактором риска появления ажитации.Тем не менее, исследований эмерджентной ажитации у взрослых немного, и мнения разделились о том, влияет ли тип анестетика на возникновение эмерджентной ажитации. Несколько проспективных обсервационных исследований пациентов, подвергшихся различным хирургическим вмешательствам, показали, что возникновение эмерджентной ажитации не увеличивалось при использовании летучих агентов по сравнению с пропофолом и что эти летучие агенты не были фактором риска эмерджентной ажитации. 6 ,8 И наоборот, Yu et al. 3 наблюдали, что у пациентов, которым проводилась ингаляционная анестезия, чаще возникало возбуждение, чем у пациентов, которые получали анестезию пропофолом; эти авторы продемонстрировали, что использование летучих агентов было фактором риска возникновения возбуждения, что согласуется с результатами нашего исследования.Даже у детей механизм, лежащий в основе связи между появлением ажитации и использованием ингаляционных анестетиков, до конца не выяснен. В прошлом некоторые исследователи 3 утверждали, что частота появления возбуждения может быть ниже при приеме TIVA, поскольку пропофол и ремифентанил выводятся из организма быстрее, чем ингаляционные анестетики. Однако, несмотря на то, что педиатрические исследования показали, что пробуждение после приема пропофола в целом было более плавным, а частота возникновения возбуждения при пробуждении была ниже по сравнению с приемом севофлурана, время восстановления после приема пропофола и севофлюрана было почти одинаковым. 11 Одно из возможных объяснений можно найти в экспериментах на мышах, которые показали, что нервы в голубом пятне, месте, участвующем в адренергическом возбуждении, особенно стимулировались севофлураном. 12

    Хорошо известными факторами риска возникновения ажитации являются боль, наличие эндотрахеальной трубки и/или мочевого катетера, более молодой возраст, текущее курение и мужской пол. 3 ,5 ,13 В настоящем исследовании эти факторы риска были предварительно скорректированы для рандомизации различий между двумя группами.Однако, согласно таблицам 1 и 2, 2 группы не имели одинакового распределения. В случае пола сообщалось о заметной разнице в 17,5%. Общеизвестно, что пациенты мужского пола проявляют большее волнение при появлении, чем пациенты женского пола. 3 В настоящем исследовании частота возникновения приступов ажитации была ниже в группе TIVA, чем в группе VIMA, несмотря на то, что в группе TIVA было на 17,5% больше пациентов мужского пола. Это различие подтверждает результаты настоящего исследования.Оториноларингологическая хирургия также является известным фактором риска возникновения возбуждения, особенно назальная хирургия, возможно, из-за чувства удушья. 1 ,2 Два недавних исследования 2 ,5 по оценке взрослых пациентов, перенесших операцию на носу, показали, что частота появления возбуждения составляет 22% и 50%. В первом исследовании 2 использовали RASS для оценки возникновения приступов ажитации, тогда как во втором исследовании 5 использовали RSAS.В настоящем исследовании общая частота возникающего возбуждения составила 11,2% по шкале RASS и 13,8% по шкале RSAS. Хотя частота возникновения эмерджентного возбуждения в настоящем исследовании была аналогична общей частоте возникновения эмерджентного возбуждения у пациентов, перенесших различные типы операций, эта частота возникновения была относительно низкой у пациентов, перенесших операцию на носу. Этот вывод, вероятно, связан с более плавным выходом пациентов из нашего исследования, о чем свидетельствует более длительное время между прекращением введения анестетиков и экстубацией (11.75 и 11,18 минут в нашем исследовании против 7,8 минут в исследовании Ким и др. 2 ). Наличие эндотрахеальной трубки — еще один известный фактор риска возникновения ажитации. Поскольку нашим пациентам разрешалось медленно кончать без какого-либо возбуждения, кроме словесной стимуляции, они смогли вывести значительное количество анестетика из организма. Этот процесс может объяснить более низкую частоту появления ажитации в нашем исследовании.

    Более того, еще одним преимуществом этого исследования является то, что мы использовали 2 разные переменные для оценки возникновения возбуждения при появлении.В предыдущих исследованиях использовались различные шкалы ажитации, такие как RSAS, RASS или шкала седации Нью-Шеффилда; однако, насколько нам известно, ни одна из этих шкал не была утверждена для использования в послеоперационной палате. Более того, частота возникновения возбуждения при появлении флюидов варьируется в зависимости от используемой шкалы, хотя было обнаружено, что RSAS и RASS обладают превосходной межэкспериментальной надежностью. 6 ,14 -17 В зависимости от того, какой инструмент оценки волнения используется (RASS или RSAS), было показано, что частота возникающего волнения варьируется от 20% до 60%.В настоящем исследовании использовались оба инструмента оценки для изучения этих зарегистрированных различий. Результаты показали одинаковую частоту возникновения волнения при появлении между оценками, выполненными с использованием RSAS и RASS.

    Согласно предыдущим исследованиям, 3 ,5 разница в частоте появления возбуждения между TIVA и ингаляционной анестезией была аналогична таковой в нашем исследовании. Например, Yu et al. 3 показали, что разница в риске возникновения послеоперационной ажитации между ингаляционной анестезией и TIVA составила 20. 3%, хотя они использовали другой инструмент оценки возбуждения при появлении, чем в настоящем исследовании, и включали все виды хирургических вмешательств. Другое ретроспективное исследование эмерджентной ажитации после операции на носу 5 показало, что разница риска в частоте возникновения эмерджентной ажитации по RASS между группами ингаляционной анестезии и TIVA составила около 17,3%. Хотя точная валидация клинически значимой разницы в возникающей ажитации не проводилась, результаты настоящего рандомизированного клинического исследования выявили более высокую разницу в риске возникновения ажитации, измеренную с помощью RASS, между группами VIMA и TIVA, чем в предыдущем отчете 5 (рис. 2). ).Таким образом, было разумно, что настоящие результаты являются клинически значимыми. Кроме того, в настоящем исследовании было высказано предположение, что возникающее возбуждение после операции на носу под общей анестезией может быть значительно уменьшено с помощью TIVA, а не VIMA.

    Как упоминалось ранее, появление возбуждения после операции на носу может увеличиться из-за чувства удушья. Мы предположили, что эмерджентное возбуждение с большей вероятностью возникнет в случаях, когда обе стороны носа были заложенными из-за хирургического вмешательства или когда обе стороны были тампонированы.Однако эта гипотеза не была подтверждена результатами исследования, что согласуется с предыдущими исследованиями, показавшими, что двусторонняя заложенность носа не является фактором риска возникновения возбуждения. 5 Кроме того, потребность в обезболивающих средствах экстренной помощи и интенсивность боли в ближайшем послеоперационном периоде не зависели от типа используемых анестетиков. Этот вывод противоречит предыдущему отчету 18 о том, что использование ремифентанила во время тиреоидэктомии вызывало более высокую интенсивность боли в ближайшем послеоперационном периоде.Одним из объяснений этого несоответствия может быть то, что операции на носу обычно менее болезненны, чем тиреоидэктомия.

    Сильные стороны и ограничения

    Несмотря на некоторые ограничения, результаты этого исследования важны. Предыдущие исследования эмерджентной ажитации у взрослых пациентов в основном представляли собой проспективный наблюдательный или ретроспективный анализ.Тем не менее, настоящее исследование было проведено как проспективное рандомизированное клиническое исследование, а методы анестезии и метод неотложной помощи были стандартизированы для всей исследуемой популяции. Более того, пациенты в настоящем исследовании перенесли только ограниченный набор типов операций, что еще больше повышает объективность этого анализа.

    Следует отметить несколько ограничений нашего настоящего исследования. Хотя результаты показывают, что использование VIMA увеличивает частоту появления возбуждения по сравнению с TIVA, мы не можем быть уверены, что этот результат связан только с летучими агентами. Принимая во внимание как можно больше факторов, которые могут повлиять на появление эмерджентной ажитации, мы попытались рандомизировать и попытались анестезировать 2 группы одинаковым образом. Тем не менее, различия могут быть обнаружены в областях, которые не были исследованы в этом исследовании. Например, хотя по данным Американского общества анестезиологов физическое состояние и время анестезии различаются между двумя группами, они не являются общеизвестными факторами риска. Чтобы выяснить, влияют ли летучие агенты непосредственно на возникновение волнения при появлении, следует провести более ограниченный и конкретный эксперимент.Во-вторых, мы не оценивали гипоактивный тип делирия. В нашем исследовании мы определили делирий как оценку по шкале RASS не менее 1 или оценку по шкале RSAS не менее 5, что означает, что эмерджентная ажитация была диагностирована только у ажитированных людей. Однако делирий может проявляться по гипоактивному типу, что можно оценить с помощью шкалы седации или противоположной части шкалы возбуждения. В этом исследовании мы сосредоточились на элементе агитации при внезапной агитации, потому что агитация представляет наибольший риск причинения вреда пациентам и персоналу.

    В заключение, возникновение эмерджентного возбуждения после операции на носу можно уменьшить, используя TIVA вместо VIMA. Различий в частоте непосредственных периоперационных осложнений выявлено не было.

    Принято к публикации: 17 сентября 2018 г.

    Автор, ответственный за переписку: Сон-Су Чой, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, отделение анестезиологии и медицины боли, Медицинский центр Асан, Медицинский колледж Университета Ульсан, 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Сеул 05505, Республика Корея ([email protected]Сеул.кр).

    Опубликовано в Интернете: 29 ноября 2018 г. doi:10.1001/jamaoto.2018.3097

    Вклад авторов: Д-р Чой имел полный доступ ко всем данным исследования и берет на себя ответственность за их целостность и точность. анализа данных.

    Концепция и дизайн: Джо, Юнг, Ким, Ку.

    Сбор, анализ или интерпретация данных: Чой, Джо, С. Парк, Х. Парк.

    Составление рукописи: Джо, Юнг, Ким, С.Парк, Х. Парк, Ку.

    Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания: Чой, Джо, Ким.

    Статистический анализ: Чой, Джо.

    Административная, техническая или материальная поддержка: Юнг, Ким.

    Надзор: Ку.

    Конфликт интересов Раскрытие информации: Не сообщалось.

    Предыдущая презентация: Это исследование было частично представлено на ежегодном собрании Международного научного общества анестезиологов в 2017 году и на Международном научном симпозиуме; 6 мая 2017 г.; Вашингтон.

    Дополнительные материалы: Йонг Джу Джанг, доктор медицинских наук, Ю-Сам Чанг, доктор медицинских наук, и Цзи Хеуи Ким, доктор медицинских наук, отделение оториноларингологии Медицинского центра Асан, Сеул, Республика Корея, помогли подготовить эта учеба. Сон-Сик Чо, доктор медицинских наук, кафедра медицины труда и окружающей среды, больница Святого Сердца Университета Халлим, Аньян, Республика Корея, помогала в анализе данных. Хванхи Ю, MD, MS, Jinwook Lim, MD, MS, и Jaewon Baik, MD, MS, отделение анестезиологии и медицины боли Медицинского центра Асан, помогли провести настоящее исследование.Ни один из этих участников не получил вознаграждения за эту работу.

    2.Ким С.И., Ким ДжМ, Ли ДХ, Песня БМ, Ку Б.Н. Влияние интраоперационной инфузии дексмедетомидина на возникновение ажитации и качество восстановления после операции на носу. Бр Дж Анест . 2013;111(2):222-228. doi:10.1093/bja/aet056PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Radtke FM, Франк М, Хагеманн Л, Силинг М, Вернеке КД, шпионы КОМПАКТ ДИСК.Факторы риска неадекватного пробуждения после анестезии: эмерджентный делирий и гипоактивное пробуждение.  Минерва Анестезиол . 2010;76(6):394-403.PubMedGoogle Scholar10.

    Альтман Д, Машин Д, Брайант Т, Гарднер М, ред. Достоверная статистика: доверительные интервалы и статистические рекомендации. 2-е изд. Лондон, Соединенное Королевство: BMJ Books; 2000.

    13. Чен Л, Сюй М, Ли Г.Я., Кай WX, Чжоу Дж. Х.Частота, факторы риска и последствия возникновения ажитации у взрослых пациентов после плановой трепанации черепа по поводу опухоли головного мозга: проспективное когортное исследование. PLoS One . 2014;9(12):e114239. doi:10.1371/journal.pone.0114239PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Sessler Си-Эн, Госнелл МС, Грапп МДж, и другие. Шкала возбуждения-седации Ричмонда: валидность и надежность у взрослых пациентов отделений интенсивной терапии. Am J Respir Crit Care Med . 2002;166(10):1338-1344.doi:10.1164/rccm.2107138PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Riker Р.Р., Фрейзер Г.Л., Симмонс LE, Уилкинс ML. Валидация шкалы седации-возбуждения с биспектральным индексом и визуальной аналоговой шкалой у взрослых пациентов отделения интенсивной терапии после операции на сердце.  Интенсивная терапия . 2001;27(5):853-858. doi:10.1007/s001340100912PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Brandl КМ, Лэнгли К.А., Райкер РР, мужлан Лос-Анджелес, перепела ЧР, Леви H. Подтверждение надежности Шкалы седации-возбуждения, проводимой медсестрами отделения интенсивной терапии без опыта ее использования. Фармакотерапия . 2001;21(4):431-436. doi:10.1592/phco.21.5.431.34487PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Jo JY, Чой СС, Йи JM, и другие. Дифференциальные послеоперационные эффекты ингаляционной анестезии и интраоперационной инфузии ремифентанила у 7511 пациентов с тиреоидэктомией: анализ сопоставления показателей предрасположенности.  Медицина (Балтимор) . 2016;95(7):e2764. doi:10.1097/MD.0000000000002764PubMedGoogle ScholarCrossref

    Влияние внутривенных анестетиков на ишемически-реперфузионное повреждение

    Влияние внутривенных анестетиков на ишемически-реперфузионное повреждение (ИРИ) изучалось как на животных, так и в клинических исследованиях.В этой статье обсуждались защитные эффекты и дозы внутривенных анестетиков при ИРИ. В некоторых исследованиях было продемонстрировано предотвращение повреждения тканей после ИРИ с помощью внутривенных анестетиков. В будущем исследования должны быть сосредоточены на дозировке анестетиков, связанной с уменьшением повреждения тканей. Могут потребоваться дальнейшие исследования для изучения эффектов анестетиков на молекулярном уровне.

    1. Введение

    Ишемически-реперфузионное повреждение (ИРИ) может быть вызвано многими факторами, такими как высвобождение свободных радикалов кислорода и последующее перекисное окисление липидов, гибель клеток путем апоптоза или некроза, воспалительные цитокины и повреждение микроциркуляторного русла [1]. , 2].Активные формы кислорода (АФК), возникающие при реперфузионном повреждении, повреждают клеточные структуры посредством процесса перекисного окисления липидов клеточных мембран и выделяют токсичные метаболиты типа малонового диальдегида (МДА), т. е. используемые в качестве чувствительного маркера ишемически-реперфузионного повреждения. Существует баланс между АФК и поглощающей способностью антиоксидантных ферментов. Таким образом, общая антиоксидантная способность (ТАС) является функциональным результатом как окислительной способности, так и скорости потребления антиоксидантов при окислительном стрессе [1, 2].Существует три временных интервала, в которых может быть индуцирована защита от ишемически-реперфузионного повреждения: до возникновения ишемии, во время ишемии и после ишемии в начале реперфузии.

    Klune и Tsung [3] сообщили в обзорной статье, что механизм повреждения органов после ИРИ тщательно изучен и состоит из сложных взаимодействий множественных воспалительных путей. Основные факторы, влияющие на ИРИ, включают производство активных форм кислорода, высвобождение провоспалительных цитокинов и хемокинов и активацию иммунных клеток, способствующих воспалению и повреждению тканей.Недавние исследования были сосредоточены на механизмах, с помощью которых эти иммунные ответы первоначально активируются через сигнальные молекулы и их клеточные рецепторы. Глубокое понимание патофизиологии ИРИ печени может дать новые терапевтические стратегии для снижения ИРИ и привести к улучшению клинических результатов [3]. Как экспериментальные, так и клинические исследования, направленные на снижение ИРИ, сообщают, что повреждение тканей можно предотвратить с помощью анестетиков или методов анестезии. Различные исследования на экспериментальных животных показали, что внутривенные анестетики обладают защитным действием против ишемических и реперфузионных повреждений [4].

    2. Опиоиды (морфин, ремифентанил и фентанил)

    К настоящему времени накоплены доказательства того, что внутривенные анестетики и некоторые наркотики могут оказывать кардиозащитное действие [4]. Кардиопротекторные эффекты агонистов опиоидных рецепторов последовательно продемонстрированы на различных моделях ишемически-реперфузионного повреждения как in vivo, так и in vitro [5].

    Морфин, ремифентанил и фентанил в качестве опиоидов эффективно использовались для режимов анестезии/обезболивания при некоторых хирургических процедурах [6–8].Сообщалось, что нейроаксиальный морфин, вводимый в постишемический период, может усугубить ишемическое повреждение спинного мозга [9]. Однако остается неизвестным, усугубляют ли системно вводимые синтетические опиоиды ишемическое повреждение. Поэтому Ширасава и его коллеги попытались сравнить повреждение спинного мозга после транзиторной ишемии спинного мозга у кроликов, анестезированных тремя различными схемами: изофлураном, фентанилом с изофлураном и ремифентанилом с изофлураном. Их результаты показали, что ни i.v. фентанил или внутривенно добавление ремифентанила к 0,5 МАК изофлурана усугубляло ишемическое повреждение спинного мозга у кроликов по сравнению с 1 МАК изофлурана [10]. В ходе экспериментального исследования авторы определили, может ли морфин вводиться внутривенно или внутривенно. или интратекальным путем, может улучшить IRI печени у крыс как с нормальной, так и с циррозной печенью. Они также проверили, включает ли морфин-опосредованная гепатопротекция активацию -опиоидных рецепторов и пути PI3K/Akt и Jak2/STAT3, поскольку ранее было показано, что эти пути участвуют в опосредованной морфином кардиопротекции.В исследовании морфин в качестве опиоида вводили либо внутривенно, либо внутривенно. или интратекально за 10 минут до начала 1-часовой ишемии с последующей 6-часовой реперфузией в нормальной печени крысы. Авторы сообщили, что предварительное кондиционирование морфином защищает от ИРИ как в нормальной, так и в циррозной печени крыс. Механизмы индуцированной морфином гепатозащиты, скорее всего, многофакторны. Эти мультифакториалы включают опиоидные рецепторы, фосфатидилинозитол-3-киназу и Akt [11].

    Ремифентанил — новый сильнодействующий селективный агонист опиоидных рецепторов ультракороткого действия для клинического применения в анестезии и обезболивании [7, 12]. В исследовании на животных оценивали, оказывает ли ремифентанил кардиозащитное действие при введении в режиме посткондиционирования, и сравнивали его эффект с эффектом ишемического посткондиционирования. Относительная роль подтипов опиоидных рецепторов в обоих режимах также была исследована с использованием антагонистов опиоидных рецепторов, специфичных для подтипа. Посткондиционирование ремифентанилом оценивали с помощью 5-минутной инфузии препарата в дозах 1, 5, 10 или 20 г/кг/мин массы тела. Результаты исследования показали, что ремифентаниловое посткондиционирование защищает сердце от ишемически-реперфузионного повреждения в той же степени, что и ишемическое посткондиционирование.Эта защита включает, но не активацию опиоидных рецепторов [13].

    Экспериментальное исследование на мышах продемонстрировало, что однократный болюс ремифентанила в дозе 1 мкг/кг, введенный до ишемии тканей, защищает от ИРИ в тонком кишечнике, что позволяет нам обойти присущие обычным опиоидам побочные эффекты, такие как стойкое угнетение желудочно-кишечного тракта. моторика и дыхательный драйв. Заметное улучшение повреждения слизистой оболочки у мышей, получавших ремифентанил, сопровождалось уменьшением локального окислительного стресса и системного воспаления, о чем свидетельствует снижение концентрации MDA в тканях кишечника и IL-6 в плазме [14].

    В другом исследовании определялось влияние ремифентанила на очаговую ишемию головного мозга и ишемически-реперфузионное повреждение. Также были изучены механизмы, связанные с митоген-активируемыми протеинкиназами, включая киназу, регулируемую внеклеточной передачей сигналов (ERK) 1/2, киназами p38 и N-концевой киназой c-Jun (JNK), а также различными цитокинами. Ремифентанил (5  г/кг/мин) назначали отдельно или в комбинации с налтриндолом (антагонист β-опиоидных рецепторов; 1  мг/кг). Инфузию ремифентанила начинали за 10 минут до окклюзии средней мозговой артерии (СМА) и продолжали в течение всего периода.В результате исследования был сделан вывод, что ремифентанил может оказывать нейропротекторное действие против фокальной ишемии-реперфузии, возможно, за счет активации опиоидных рецепторов и ослабления активности ERK 1/2 и продукции TNF в мозге крыс [15].

    Фентанил, синтетическое производное морфина, широко используется у пациентов, перенесших сердечно-сосудистые операции. Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что большинство сердечно-сосудистых эффектов фентанила опосредуются действием опиоидных рецепторов (ОР).В экспериментальном исследовании изучались кардиопротекторные эффекты фентанила, вводимого внутривенно, с использованием модели ишемически-реперфузионного повреждения миокарда, связанного с фармакологически индуцированной гиперактивностью центральной симпатической нервной системы. Результаты исследования показали, что эффекты фентанила по ограничению ишемического повреждения миокарда опосредуются через периферические ОР, в то время как антиаритмические действия опиоидов опосредуются через агонизм центральных ОР [16].

    3. Агонисты адренорецепторов (Дексмедетомидин)

    Дексмедетомидин, сильнодействующий и высокоселективный агонист -2-адренорецепторов, широко используется для седации в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Дексмедетомидин также обеспечивает хорошую периоперационную гемодинамическую стабильность и интраоперационный анестетик-сберегающий эффект [17]. Результаты экспериментального исследования убедительно показали, что параметры окислительного стресса были значительно изменены при экспериментальном ИР печени у крыс. Было обнаружено, что дексмедетомидин является защитным средством против окислительных изменений при печеночной ИР, поражающей печень и отдаленные органы, при введении до индукции ишемии. Кроме того, дексмедетомидин защищал от вредного воздействия ИР с точки зрения гистопатологических изменений в печени.Таким образом, дексмедетомидин можно использовать в качестве адъювантного анестетика перед хирургическим вмешательством у пациентов с потенциальным поражением печени [18].

    Yagmurdur и коллеги исследовали влияние дексмедетомидина на ишемически-реперфузионное повреждение вследствие наложения жгута во время операций на верхних конечностях путем определения уровней малонового диальдегида и гипоксантина в крови. Также оценивались изменения уровней аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, мочевой кислоты и креатинина.В группе дексмедетомидина использовалась непрерывная инфузия дексмедетомидина (1 г/кг в течение 10 минут, затем 0,5 г/кг ч -1 ) до конца операции, тогда как контрольная группа получала эквивалентный объем физиологического раствора. Их результаты показывают, что дексмедетомидин может иметь преимущества, ингибируя перекисное окисление липидов в случае ожидаемого ишемически-реперфузионного повреждения, которое может произойти в хирургии верхних конечностей, требующей наложения жгута [19].

    Клиническое исследование оценивало влияние дексмедетомидина на индуцированное жгутом ишемически-реперфузионное повреждение во время общей анестезии путем измерения уровней МДА и ТАС при добавлении дексмедетомидина к общей анестезии.Основные результаты исследования показали, что уровни МДА в сыворотке были снижены по сравнению с базовыми значениями на 5-й и 20-й минуте ATR, а ОАС был ниже базового уровня за 1 минуту до и на 5-й минуте ATR и достиг базального уровня на 20-й минуте ATR. . Однако эти результаты были аналогичны результатам, полученным в группе, не получавшей дексмедетомидин [20].

    Дексмедетомидин использовался для анестезии и седации, и экспериментальные исследования продемонстрировали его нейропротекторное действие.Однако было также показано, что сужение сосудов головного мозга в ответ на высокие дозы дексмедетомидина снижает мозговой кровоток. В исследовании была проверена гипотеза о том, что гипоперфузия головного мозга, вызванная дексмедетомидином, усугубляет ишемическое повреждение головного мозга. Сначала в этом исследовании изучалось влияние дексмедетомидина на мозговой кровоток и среднее артериальное давление. Шести крысам внутривенно вводили дексмедетомидин в дозах от 0,01 до 10 мкг/кг мин -1 .Артериальная гипертензия после введения высоких доз дексмедетомидина связана с церебральной гипоперфузией и обострением ишемического повреждения головного мозга, возможно, из-за альфа-2-индуцированной церебральной вазоконстрикции [21].

    4. Пропофол

    Пропофол является быстродействующим внутривенным снотворным средством, т.е. часто используется при клинической анестезии [7, 22, 23]. Пропофол является внутривенным анестетиком с нейропротекторным действием против церебральной ишемии-реперфузии [24].Было проведено несколько исследований, касающихся нейропротекторных и нейроповеденческих эффектов пропофола, и основные механизмы до сих пор неясны. Поскольку IRI может привести к апоптозу нейронов, гены, регулирующие апоптоз, B-клеточного лейкоза-2 (Bcl-2) и Bcl-2-ассоциированный белок X (Bax) могут быть вовлечены в нейропротективный процесс. В одном исследовании церебральную ишемию индуцировали двусторонним пережатием общих сонных артерий на 10 мин. Пропофол (1,0 мг/кг/мин) вводили внутривенно за 1 час до индукции ишемии.Результаты этого исследования показали, что нейроповеденческие показатели были выше у крыс, получавших пропофол, по сравнению с крысами, индуцированными ишемией-реперфузией, без лечения пропофолом. Более того, экспрессия Bcl-2 в гиппокампе была значительно выше, в то время как экспрессия Bax была значительно ниже у крыс, получавших пропофол, по сравнению с крысами, индуцированными IRI, через 24 часа после ишемии. Следовательно, это исследование предполагает, что нейропротекторные эффекты пропофола против апоптоза нейронов могут быть следствием регуляции Bcl-2 и Bax [25].

    Отдаленные повреждения легких после печеночной реперфузии часто вызываются повреждениями, вызванными активными формами кислорода (АФК). Выбор анестетиков может повлиять на баланс между оксидантами и антиоксидантами, а пропофол, широко используемый анестетик, оказывает антиоксидантное действие. В исследовании была разработана модель для изучения влияния пропофола на легочную функцию при манипуляциях с ишемией-реперфузией печени. Цель исследования состояла в том, чтобы определить отдаленную легочную дисфункцию после печеночной реперфузии и определить, влияет ли пропофол на эту дисфункцию путем изменения продукции АФК в печени или легких. На этой крысиной модели были продемонстрированы отдаленная легочная дисфункция и реперфузионное повреждение печени, а также массивная продукция АФК и перекисное окисление липидов. В заключение этого исследования можно сделать вывод, что инфузия пропофола ослабляла отдаленное повреждение легких за счет уменьшения окислительного повреждения реперфузированной печени [26].

    В другом клиническом исследовании было продемонстрировано, что тотальная внутривенная анестезия пропофолом и методы регионарной анестезии обеспечивают лучшую антиоксидантную защиту и уменьшают эндотелиальную дисфункцию, чем общая ингаляционная анестезия севофлураном во время наложения жгута в детской хирургии конечностей [27].

    Было показано, что антиоксидантные свойства пропофола уменьшают ишемически-реперфузионное повреждение. В исследовании на животных авторы исследовали, может ли анестезия пропофолом улучшить отдаленное повреждение легких, вызванное кишечной ишемией-реперфузией (IIR) у крыс. Использование пропофола для индукции и поддержания анестезии эффективно предотвращало индуцированное IIR повреждение легких. Системная антиоксидантная защита, уменьшение повреждения кишечника, ингибирование воспалительной реакции и сохранение альвеолярно-капиллярной проницаемости, по-видимому, имеют решающее значение, опосредуя механизмы этого простого и клинически значимого вмешательства [28].

    5. Кетамин

    Кетамин — анестетик с противовоспалительными свойствами, проявляющий защитное действие при ИРИ в различных органах [29, 30]. Экспериментальное исследование изучало влияние кетамина на ИРИ кишечника. Самцов крыс Wistar подвергали либо ложной операции, либо 30-минутной ишемии кишечника с последующей 60-минутной реперфузией. Предварительную обработку кетамином вводили внутрибрюшинно в дозах 100, 50, 12,5 или 6,25 мг/кг. Оценивали морфологию кишечника, повреждение слизистой оболочки, лейкоцитарную инфильтрацию, сывороточный P-селектин, сывороточную внутриклеточную молекулу адгезии-1 (ICAM-1), сывороточный антитромбин-III (ATIII) и структуру клеток миэнтерального ганглия.Кишечная ИРИ привела к тяжелому повреждению слизистой оболочки, лейкоцитарной (особенно нейтрофильной) инфильтрации, повышению P-селектина и ICAM-1, истощению ATIII и морфологическим изменениям клеток миэнтерального ганглия. Согласно результатам этого исследования, доза кетамина уменьшала эти изменения (за исключением уровней ICAM-1 в сыворотке) в зависимости от дозы, достигая статистической значимости при дозах 100, 50 и 12,5 мг/кг. Кетамин защищает кишечник от ишемически-реперфузионного повреждения [29].

    В другом экспериментальном исследовании авторы попытались определить, защищает ли более высокая доза кетамина-ксилазина (КХ) изолированное сердце морской свинки от ишемически-реперфузионного повреждения миокарда.Самцов морских свинок Hartley (Crl : HA; от 275 до 300 г;) анестезировали любой из 2 доз KX (K: 85 мг/кг, X: 15 мг/кг; или K: 200 мг/кг, X: 60 мг/кг). Они обнаружили, что более высокие дозы KX, используемые для анестезии морских свинок, приводили к уменьшению размера инфаркта миокарда и улучшали гемодинамическую функцию после экспериментальной ишемии-реперфузии. Эти результаты позволяют предположить, что добавление КХ для обеспечения адекватного уровня анестезии может привести к нежелательной вариабельности в исследованиях ишемии-реперфузии [30].

    Влияние кетамина на ИРИ сравнивали с другими внутривенными анестетиками. Целью исследования было изучить влияние анестезии кетамином и пентобарбиталом на изменения подвижности и повреждение тканей, вызванное ишемически-реперфузионным повреждением у крыс. В ходе исследования крыс анестезировали либо пентобарбиталом натрия (50 мг/кг), либо кетамином (100 мг/кг). Результаты исследования показали, что анестезия кетамином связана с уменьшением повреждения кишечника и устраняет задержку кишечного транзита, вызванную ишемически-реперфузионным повреждением [31].

    Пропофол и кетамин сравнивали в исследовании на животных. В этом исследовании изучались кардиозащитные эффекты пропофола и кетамина с N-ацетилцистеином (NAC) и без него. Уровни креатинкиназы (CK), миокардиальной полосы креатинкиназы (CK-MB) и тропонина-I (Tn-I) Уровни CK, CK-MB и Tn-I существенно не отличались между группами кетамина (1–3 ) и группы пропофола (4–6) ). Уровни малонового диальдегида в группах пропофола (4–6) были значительно ниже, чем в группах кетамина (1–3; ). В этой крысиной модели глобальной сердечной ишемии пропофол с NAC ослаблял повреждение миокарда больше, чем кетамин (с NAC или без него) [32].

    6. Барбитураты (тиопентал и пентобарбитал), этомидат и мидазолам

    Пентобарбитал и тиопентал являются производными барбитуровой кислоты и обладают седативным действием. Доган и его коллеги сообщили, что тиопентал и пропофол, особенно тиопентал, более эффективны для защиты почечной ишемии-реперфузии в экспериментальном исследовании [33].В другом исследовании было продемонстрировано сравнение влияния трех анестетиков (60 мг/кг тиопентала, 1200 мг/кг уретана и 60 мг/кг пентобарбитала внутрибрюшинно) на желудочковые аритмии и их сочетание с измеренными гемодинамическими параметрами для поиска наиболее подходящего агента для такие эксперименты. В модели ишемически- и реперфузионно-индуцированных аритмий у крыс Sprague-Dawley после окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии (7 минут) и реперфузии (15 минут) измеряли или рассчитывали следующие параметры: индекс смертности; частота и продолжительность фибрилляции желудочков и тахикардии; систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление; частота сердцебиения; миокардиальный индекс потребления кислорода; и концентрации креатинкиназы в плазме. По результатам этого исследования пентобарбитал является наиболее подходящим анестетиком, обеспечивающим стабильные гемодинамические показатели при исследованиях аритмии. Эти гемодинамические значения были аналогичны физиологическим значениям у бодрствующих крыс; большая продолжительность аритмии во время реперфузии и приблизительно 50% индекс летальности являются ключевыми параметрами для оценки антиаритмических препаратов [34].

    Этомидат, обычно используемый для лечения кардиологических больных, представляет собой внутривенный анестетик. В исследовании сравнивали этомидат, тиопентал, пропофол и кетамин.Цель исследования состояла в том, чтобы сравнить использование различных анестетиков в модели скелетной ИРИ. Крыс в каждой группе анестезировали тиопенталом, кетамином, пропофолом или этомидатом. Малоновый диальдегид, супероксиддисмутазу, каталазу и глутатионпероксидазу измеряли в скелетных мышцах с помощью спектрофотометра. В этом исследовании крысы, подвергшиеся анестезии кетамином (60 мг/кг), пропофолом (100 мг/кг) или этомидатом (20 мг/кг), не показали повышения уровня малонового диальдегида по сравнению с контрольными уровнями. В то время как препараты не вызывали различий в уровнях супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы, железа и меди, цинк был на более низком уровне в группе ИРИ по сравнению с ложным контролем. Был сделан вывод, что кетамин, пропофол и этомидат в анестезирующих дозах оказывали эффективное воздействие на ИРИ; следовательно, препараты могут быть предпочтительнее при определенных операциях с риском ИРИ [35].

    Изучен интерес к дозам множественных анестетиков при ишемически-реперфузионном повреждении.В исследовании сравнивали этомидат, тиопентал, пропофол и интралипид. Цель этого исследования состояла в том, чтобы исследовать и сравнить эффективность кетамина, тиопентала, пропофола, этомидата и интралипида в снижении повреждения, вызванного свободными радикалами, в крысиной модели почечной ИРИ. Крысам в группах ИРИ вводили кетамин (20 мг/кг), тиопентал (20 мг/кг), пропофол (25 мг/кг), этомидат (10 мг/кг) и 10% интралипида (250 мг/кг) внутрибрюшинно. за 15 мин до ишемии в течение 60 мин с последующей реперфузией в течение 60 мин. Были определены биохимические показатели малонового диальдегида (МДА), супероксиддисмутазы (СОД), каталазы (КАТ), азота мочевины крови (АМК), креатина (Cr) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), а также проведен гистопатологический анализ этих образцов. Уровни МДА были ниже в группах кетамина, тиопентала и пропофола по сравнению с контрольной группой. В группах тиопентала и пропофола уровни гистопатологических показателей были значительно ниже, чем в контрольной группе и группе этомидата при ишемически-реперфузионном повреждении.Эти результаты показали, что ИРИ значительно снижалась в присутствии пропофола и тиопентала. Защитное действие этих препаратов может быть связано с их антиоксидантными свойствами. Эти результаты могут свидетельствовать о том, что пропофол и тиопенталовая анестезия лучше защищают от функционального, биохимического и морфологического повреждения, чем контроль при почечной ишемии-реперфузии [36].

    Erturk и коллеги сравнили эффекты пропофола и N-ацетилцистеина (NAC) на индуцированное жгутом ишемически-реперфузионное повреждение путем определения малонилдиальдегида, модифицированного ишемией альбумина, лактата, газов крови и гемодинамических уровней при артроскопической хирургии коленного сустава. Шестьдесят пациентов с ASA I или II были рандомизированы в три группы. Всем больным проводилась интратекальная анестезия 0,5% бупивакаином. В группе Р пропофол вводили в виде болюса 0,2 мг кг –1  с последующей инфузией со скоростью 2 мг кг –1  ч –1; в группе NAC NAC вводили в виде инфузии со скоростью 5 мг кг  −1  ч −1 , а в группе C (контрольная группа) равный объем изотонического раствора вводили пациентам до 30 лет. мин после реперфузии.Плазменные концентрации малонилдиальдегида, модифицированного ишемией альбумина и лактата в группах P и NAC были значительно ниже, чем в группе C. Автор сообщил, что сравнение групп P и NAC не выявило существенных различий. Инфузии малых доз как пропофола, так и NAC, по-видимому, обеспечивают одинаковую защиту от ишемически-реперфузионного повреждения при артроскопической хирургии коленного сустава [37].

    Мидазолам, бензодиазепин, используется для седативной анестезии при некоторых хирургических вмешательствах [22, 23]. В исследовании на животных сравнивали нейропротекторные эффекты пропофола, тиопентала, этомидата и мидазолама в качестве анестетиков в мозге плода крысы в ​​модели ишемии-реперфузии (ИР). В исследовании беременных крыс 19-го дня случайным образом распределяли на восемь групп. Ишемию головного мозга плода индуцировали двусторонним пережатием маточно-яичниковой артерии на 30 мин, а реперфузию добивали снятием зажимов на 60 мин. 1 миллилитр интралипидного раствора, 40 мг/кг пропофола, 3 мг/кг тиопентала, 0,1 мг/кг этогодата и 3 мг/кг мидазолама вводили внутрибрюшинно в группе, получавшей носитель, группе пропофола, группе тиопентала, группе этомидата и группе мидазолама. соответственно, за 20 мин до процедуры ИК.Результаты исследования показали, что анестезирующие препараты, включая пропофол, тиопентал, этомидат и мидазолам, снижают перекисное окисление липидов до контрольных значений, в то время как только пропофол и мидазолам оказывают защитное действие на повреждение митохондрий [38].

    7.
    Местные анестетики (лидокаин)

    Лидокаин является широко используемым местным анестетиком и антиаритмическим средством, которое, как было показано, оказывает кардиозащитное действие против ишемии миокарда и реперфузионного повреждения, блокируя сердечные натриевые каналы, снижая внутриклеточную нагрузку кальция, снижая продукцию АФК, и модуляции митохондриальной биоэнергетики [39].В рандомизированном двойном слепом исследовании 99 пациентов получали внутривенно лидокаин 2% (т. е. болюс 1,5 мг кг -1 при индукции анестезии с последующей инфузией 2,0 мг кг -1 ч -1 во время операции) или равный объем физиологического раствора. Концентрации креатинкиназы миокарда в сыворотке крови (CK-MB) и концентрации тропонина I (TnI) измеряли перед операцией. В результате этого исследования было установлено, что непрерывный i.v. инфузия лидокаина во время операции уменьшала повреждение миокарда у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения [40].

    В последнее время возрос интерес к дозировке анестетиков при скелетных ишемически-реперфузионных повреждениях. Таким образом, цель исследования состояла в том, чтобы сравнить эффекты субанестезирующих доз кетамина, пропофола и этомидата на скелетной модели IRI. Результаты исследования показали, что субанестетические дозы кетамина, пропофола и этомидата проявляли положительный эффект при ИРИ [41]. Исследования дозировок внутривенных анестетиков при ИРИ представлены в таблице 1. Anestheatic Дозировка Клинико-животное Клинико-животное маркер маркер IRI


    Morphine (I) 1-100 μ г / кг
    (II) 30  µ г (i) Животное (11)
    (ii) Животное (9) (i) Печень
    (ii) Спинной мозг (i) Опиоидные рецепторы
    (ii) Опиоидные рецепторы 1 ( 1 ( 1 ) i) защитить
    (ii) усугубляют
    Fentanyl 5 или 50 г / кг, г / кг, животное (16) MiOsard Опиоидные рецепторы 5

    Remifentanil (I) 1 μ г / кг
    (II) 5 μ г / кг / мин
    (III) 1, 5, 10 или 20 μ г / кг/мин (i) Животное (14)
    (ii) Животное (15)
    (iii) Животное (13) (i) Тонкий кишечник
    (ii) Мозг
    (iii) Сердце
    (i ) MDA, IL-6
    (II) ERK, TNF-
    α
    (III) Опиоидные рецепторы
    (III) (i) защиты
    (ii) защита
    (III) защита
    Dexmedetomidine (i) 1 мкг/кг в течение 10 минут, затем 0. 5 микрог кг −1  ч −1
    (iii) 100  μ г/кг (i) Клинические (19)
    (ii) Животные (18) 3 9074 Liver (I) MDA
    (II) № (i) Защитить
    (II) защита
    PropOFOL
    (I) 25 мг / кг / ч
    (II) 25 мг/кг
    (iii) 0,2 мг кг −1 болюс с последующей инфузией со скоростью 2 мг кг −1  ч −1 (i) Животное (26)
    (ii) Животное ( 36)
    (iii) Клинический (37) (i) Легочный
    (ii) Почечный
    (iii) Хирургия коленного сустава (i) №
    (ii) MDA
    (iii) MDA, IMA (i) Защищать
    (II) Защитить
    (III) защитить
    (III) Защитить
    Ketamine
    (I) 85-200 мг / кг
    (II) 100 мг / кг (I) животное (30)
    (ii) Животное (29) (i) Сердце
    (ii) Кишечник (I) №
    (II) № 9074 (i) Защитить
    (II) защитить 9012 9Opental 60141 60 мг / кг Животное (34) Коронар № Защита
    Pentobarbital 60 мг / кг животных (34) Cornary № Защита
    (I) 20 мг/кг 
    (ii) 10 мг/кг (i) Животное (35)
    (ii) Животное (36) (i) Скелетная мышца
    (ii) Почки (i) МДА
    (ii MDA (I) Защита
    (II) защита
    Midazolam 3 мг / кг животное (38) Mitochondrial NO Protect
    9 0749 Лидокаин 1. 5 мг кг -1 болюс и 2,0 мг кг -1 h -1 настой клинические (40) миокарда CK-MB, TNI Protect

    В заключение следует отметить, что предотвращение повреждения тканей после ИРИ было продемонстрировано при использовании большинства внутривенных анестетиков (например, пропофола, мидазолама и тиопентала) как в исследованиях на животных, так и в клинических исследованиях. В будущем исследования должны быть сосредоточены на дозировке анестетиков, связанной с уменьшением повреждения тканей.Могут потребоваться дальнейшие исследования для изучения эффектов анестетиков на молекулярном уровне.

    Конфликт интересов

    Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией данной статьи.

    Летучие анестетики в сравнении с общей внутривенной анестезией при кардиохирургии

    Дизайн исследования

    Рандомизированное контролируемое исследование летучих анестетиков (MYRIAD) «Смертность в кардиохирургии» было прагматическим, рандомизированным, простым слепым исследованием, которое проводилось в 36 центрах в 13 страны. Комитет по этике в каждом участвующем центре утвердил протокол испытания, который доступен вместе с полным текстом этой статьи на сайте NEJM.org. Детали обоснования, дизайна и статистического плана были опубликованы ранее. 23

    Исследование MYRIAD было одобрено Европейской ассоциацией кардиоторакальных анестезиологов и финансировалось Министерством здравоохранения Италии. Финансирующий орган не участвовал в разработке исследования, сборе и анализе данных, написании рукописи или принятии решения о представлении рукописи для публикации.Авторы ручаются за полноту и точность данных и анализов, а также за соответствие исследования протоколу.

    Критерии включения и рандомизация

    Все пациенты, которым была назначена операция на сердце, прошли скрининг на соответствие требованиям. Пациенты подходили для включения в исследование, если они были в возрасте 18 лет и старше и если им планировалось пройти плановое изолированное АКШ. Критерии исключения: запланированная сопутствующая операция на клапане или аорте; нестабильная стенокардия; инфаркт миокарда в предшествующие 30 дней; текущий прием сульфонилмочевины, аллопуринола или теофиллина; участие в других рандомизированных контролируемых исследованиях в течение предшествующих 30 дней; общая анестезия в предшествующие 30 дней; неэлективное АКШ; предшествующая трансплантация почки или печени; цирроз печени; и предшествующая неблагоприятная реакция на любой из пробных анестетиков.

    Пациенты, которые соответствовали критериям включения и дали письменное информированное согласие, были рандомизированы в соотношении 1:1 для режима анестезии, который включал летучие анестетики (десфлуран, изофлуран или севофлуран) или для тотальной внутривенной анестезии. Список рандомизации был создан с использованием сгенерированных компьютером последовательностей переставленных блоков, и рандомизация была стратифицирована в соответствии с центром. Центральная веб-служба рандомизации использовалась для обеспечения сокрытия распределения пробных групп в 9 центрах.В остальных 27 центрах использовались запечатанные непрозрачные конверты с последовательными номерами, чтобы можно было провести рандомизацию как можно ближе ко времени операции. Пациенты, персонал, который собирал данные, и персонал, который оценивал результаты, не знали о назначениях экспериментальных групп. Присутствующие анестезиологи были осведомлены о назначении пробных групп в связи с характером вмешательства.

    Пробные вмешательства

    Пациенты в группе летучих анестетиков получали схему анестезии, которая включала десфлуран, изофлуран или севофлуран.Присутствующие анестезиологи были проинструктированы вводить летучие анестетики как можно дольше во время операции, но не было предписано никакого специального протокола введения лекарств. Было предложено несколько стратегий усиления кардиозащитного эффекта летучих анестетиков. 8,23,24 Мы рекомендовали, но не требовали реализации следующих трех конкретных стратегий: поддержание не менее 1,0 минимальной альвеолярной концентрации летучего анестетика (что представляет собой поддерживающую дозу анестетика с документально подтвержденными клиническими и предварительными эффектами) в течение не менее 30 минут; прекращение летучих агентов по крайней мере за 15 минут до искусственного кровообращения; и по меньшей мере три периода промывки и вымывания, которые определялись введением по меньшей мере 0.5 минимальная альвеолярная концентрация летучего агента в течение 10 минут, чередующаяся с периодом вымывания продолжительностью 10 минут или более.

    Пациентам группы тотальной внутривенной анестезии не разрешалось вводить какие-либо летучие вещества. В соответствии с местной практикой были разрешены либо контролируемые инфузии, либо контролируемые вручную инфузии внутривенных агентов.

    За исключением испытательного режима анестезии, все аспекты периоперационного ведения были оставлены на усмотрение лечащих врачей.Послеоперационный мониторинг, включая измерение биомаркеров некроза миокарда, проводили в соответствии с местной рутинной практикой.

    Сбор данных и последующее наблюдение

    Мы собрали данные об исходных характеристиках и сопутствующих состояниях, интраоперационном уходе, послеоперационной продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и в больнице, основных исходах, нежелательных явлениях и отклонениях от протокола. Исследователь, который не знал о распределении в экспериментальных группах, связался с пациентами по телефону через 30 дней и через 1 год после рандомизации, чтобы выяснить жизненный статус и узнать о любых новых госпитализациях.В случаях выпадения из-под наблюдения по телефону оценивали жизненный статус, обращаясь к терапевту больного, обращаясь в городской ЗАГС и отправляя письмо на домашний адрес больного.

    Результаты исследования

    Первичным результатом исследования MYRIAD была смерть от любой причины в течение 1 года. Заранее установленные вторичные исходы включали смерть от любой причины через 30 дней, комбинацию несмертельного инфаркта миокарда через 30 дней или смерть через 30 дней, смерть от сердечных причин через 30 дней и через 1 год, повторную госпитализацию во время наблюдения и продолжительность пребывания в больнице. в реанимации и в больнице.

    Мы получили данные о нескольких заранее определенных нежелательных явлениях, включая следующие: неблагоприятный церебральный исход (сочетание инсульта, бреда или послеоперационных когнитивных нарушений), острая почечная недостаточность, заместительная почечная терапия, хирургическая ревизия по поводу кровотечения, получение высокодозная инотропная поддержка и получение механической поддержки кровообращения. Мы также получили данные о следующих нежелательных явлениях, связанных с анестезией: аллергическая реакция (подтвержденная или предполагаемая) на анестетики, синдром инфузии пропофола и злокачественная гипертермия.Определения исходов испытаний и причин смерти, классифицированных в соответствии с утвержденными критериями 25 , представлены в дополнительном приложении, доступном на сайте NEJM.org.

    Статистический анализ

    Мы предположили, что годовая частота летальных исходов по любой причине составит 3% в группе тотальной внутривенной анестезии, 26-30 по сравнению с 2% в группе летучих анестетиков. 15,31 Мы подсчитали, что при выборке из 5300 пациентов в каждой группе (всего 10 600 пациентов) исследование имело бы 90%-ную мощность для обнаружения такой разницы при двустороннем альфа-уровне, равном 0.05. Промежуточные анализы планировались после регистрации 25%, 50% и 75% запланированного числа пациентов. 23,32,33

    Запланированный подход к статистическому анализу был опубликован ранее. 23 Первичные анализы выполнялись по принципу «намерение лечить». Вменение отсутствующих данных не планировалось; тем не менее, мы провели незапланированный апостериорный множественный анализ первичного исхода (подробности представлены в дополнительном приложении).Также были выполнены анализы по протоколу и после лечения.

    Дихотомические данные (включая первичный результат) сравнивали с использованием двусторонних тестов хи-квадрат с поправкой Йейтса или с использованием точного критерия Фишера, когда это уместно. Непрерывные переменные сравнивались с использованием U-критерия Манна-Уитни. Повсюду использовались двусторонние критерии значимости. Для дихотомических исходов относительные риски и 95% доверительные интервалы рассчитывали с помощью табличного метода «два на два» с использованием логнормальной аппроксимации.Различия абсолютного риска и 95% доверительные интервалы были рассчитаны для непрерывных исходов. Данные представлены в виде медиан и межквартильных размахов или в виде средних значений и стандартных отклонений. Предварительно указанные анализы подгрупп были выполнены, как сообщалось ранее (см. Дополнительное приложение). 23

    Для выявления предикторов смерти использовалась модель логистической регрессии с пошаговым отбором. Клинические данные, собранные до рандомизации, вводились в модель, если они имели одномерное значение P менее 0.1. Экспериментальная группа (летучие анестетики по сравнению с тотальной внутривенной анестезией) была включена в многофакторную модель. Коллинеарность и переоснащение оценивались с использованием модели пошаговой регрессии и корреляционного теста Пирсона. В многофакторном анализе клинические факторы или потенциальные смешанные переменные выражались в виде отношения шансов с 95% доверительными интервалами. Был проведен апостериорный анализ времени до события смерти от любой причины, и были рассчитаны отношение рисков и соответствующий 95% доверительный интервал.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *