Проблема послеоперационной тошноты и рвоты у нейрохирургических больных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOi 10.21292/2078-5658-2017-14-4-43-51

ПРОБЛЕМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТОШНОТЫ И РВОТЫ У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

м. и. клюкин, А. С. куликов, а. Ю. ЛУБНИН

фгду «национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. н. н. Бурденко» мз рф, москва, россия

В обзоре приведены актуальные данные о причинах, частоте встречаемости, факторах риска, методах профилактики и принципах терапии послеоперационной тошноты и рвоты. Особое внимание уделено специфическим аспектам проявления этого типа анестезиологических осложнений в нейрохирургической практике. Сделан вывод о сохраняющейся актуальности поиска путей улучшения профилактики и терапии послеоперационной тошноты и рвоты в группе нейрохирургических пациентов с учетом специфических факторов риска. Ключевые слова: послеоперационная тошнота и рвота, терапия и профилактика, нейрохирургия

для цитирования: Клюкин М. И., Куликов А. С., Лубнин А. Ю. Проблема послеоперационной тошноты и рвоты у нейрохирургических больных // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2017. — Т. 14, № 4. — С. 43-51. DOI: 10.21292/2078-5658-2017-14-4-43-51

THE PROBLEM OF POST-OPERATIVE NAUSEA AND VOMITING IN THE PATIENTS UNDERGOING NEUROSURGERY

M. I. KLYUKIN, А. S. KULIKOV, А. YU. LUBNIN

Burdenko National Research Center of Neurosurgery, Moscow, Russia

The review presents the most recent data on the causes, frequency, risk factors, prevention methods, and principles of management of post-operative nausea and vomiting. The special attention is paid to specific aspects of this type of adverse reactions to anesthesia in the neurosurgical practice. The review concludes that it is still necessary to search for better methods of prevention and management of post-operative nausea and vomiting in the group of neurosurgical patients considering the specific risk factors. Key words: post-operative nausea and vomiting, management and prevention, neurosurgery

For citations: Klyukin M.I., Kulikov A.S., Lubnin A.Yu. The problem of post-operative nausea and vomiting in the patients undergoing neurosurgery. Messenger of Anesthesiology and Resuscitation, 2017, Vol. 14, no. 4, P. 43-51. (In Russ.) DOI: 10.21292/2078-5658-2017-14-4-43-51

Под тошнотой традиционно понимается неприятное, безболезненное, субъективное ощущение, предшествующее рвоте. Рвота — рефлекторный, физиологический акт с вовлечением соматической и вегетативной нервной систем, глотки, желудочно-кишечного тракта и мускулатуры грудной клетки и брюшной полости, направленный на выталкивание содержимого желудка через рот [3].

В целом рвота — это защитный рефлекс, который может возникнуть в результате отравления, переполнения желудка, укачивания в транспорте, инфекционного заболевания и многих других состояний. Анестезиологов и реаниматологов прежде всего интересует особый вид этого синдрома, а именно: послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР).

Предупреждение возникновения ПОТР значительно улучшает послеоперационную оценку самочувствия и степени удовлетворенности пациентов [18]. ПОТР может обусловить задержку выписки пациента из палаты послеоперационного пробуждения и является причиной повторного поступления пациентов после амбулаторной анестезии примерно в 0,18% случаев [44], способствуя повышению затрат на здравоохранение [25, 44]. Наконец, тошнота и рвота мешают пероральному поступлению препаратов, задерживают очередной прием жидкости и пищи, таким образом препятствуя реализации концепции ускоренного раннего восстановления [30, 50] или, как ее еще называют, fast track-концепции.

Всеобщее понимание и принятие проблемы ПОТР отразилось в разработке и публикациях гай-длайнов во Франции, Испании, немецкоговорящих странах, Соединенных Штатах Америки [46], но не в России. На настоящий момент самым современным является согласительное руководство по управлению ПОТР, опубликованное в журнале Anesthesia & Analgesia в 2014 г. [25].

Последствия ПОТР. Рвота после наркоза истощает больных, осложняя послеоперационный период, резко нарушая водно-электролитный баланс организма, нередко приводя к тяжелому гипока-лиемическому алкалозу, дегидратации, вызывает боль, повышение внутричерепного давления (ВЧД) и внутриглазного давления, увеличивает риск возникновения аспирации, расхождения швов, подкожной эмфиземы и синдрома Мэллори — Вейса [6, 10, 15]. Акт рвоты сопровождается активацией сердечно-сосудистой системы в виде развития синдрома гипердинамии: повышение минутного объема сердца, частоты сердечных сокращений, артериального давления (АД), что в ряде случаев неблагоприятно отражается на течении ближайшего послеоперационного периода [3].

У нейрохирургических больных ПОТР может привести к повышению ВЧД, АД и мозгового кровотока, что сопряжено с риском опасных для жизни дислокаций и вклинения головного мозга из-за формирования послеоперационной гематомы и отека

мозга [4, 32, 36]. Кроме того, при нарушенных рефлексах в дыхательных путях, что часто встречается при поражениях структур задней черепной ямки (ЗЧЯ), ПОТР может послужить причиной легочной аспирации [4].

Исторический аспект. На заре развития анестезиологии, в середине XIX в., ПОТР расценивали как случайное осложнение общей анестезии. Прошло более века, прежде чем врачи признали ПОТР значимым послеоперационным осложнением, которое требует специфической терапии и профилактики [50].

Более 50 лет назад, после применения эфира, хлороформа и циклопропана в качестве наркозных средств, больше чем у половины больных развивалась рвота после операций. Эфир в 2 раза чаще, чем галотан и барбитураты, вызывал рвоту в периоде пробуждения. В 1971 г. Х. Чернокожев описывал, что самая большая частота послеоперационных рвот (ПОР) наблюдается именно при эфирном наркозе, реже — при ингаляции циклопропана, закиси азота, трилена и пентрана[5].

Для предотвращения ПОТР в XX в. в нашей стране предлагались различные методы, например отсасывание содержимого из желудка перед окончанием операции, назначали анксиолитики, осуществляли замену морфина промедолом, так как считалось, что это значительно уменьшает вероятность развития рвоты. Особенно опасной считалась рвота после операции, если она возникала до пробуждения, так как рвотные массы могли попасть в трахею и вызвать удушье. При этом рекомендовали придать больному положение на боку — так называемую восстановительную позицию (recovery position) [1].

Частота встречаемости. ПОТР — наиболее частые (20-30%) побочные эффекты анестезии, доставляющие значительные страдания пациентам, причем частота тяжелых случаев рвоты составляет 1 на 1 000 (0,1%) анестезий [3].

Частота ПОТР в общей популяции нейрохирургических больных является еще более высокой, составляя 38% (по всей видимости, эти данные приведены без учета профилактического назначения антиэметиков) [35]. У взрослых больных, оперируемых по поводу патологии ЗЧЯ, частота ПОТР еще выше, составляя 50% в первые 24 ч после операции [4]. Существуют данные о том, что риск послеоперационной тошноты у нейрохирургических больных составляет от 30 до 50% [32]. B. Latz et al. (2011) сообщают об общей частоте развития ПОТР, равной приблизительно 50% в течение 24 ч после трепанации черепа [31].

Таким образом, данные о частоте ПОТР отличаются у разных авторов, но очевидным является тот факт, что не менее чем у трети или даже половины всех нейрохирургических больных развивается ПОТР.

Механизм развития ПОТР. Рвотный рефлекс контролируется рвотным центром (РЦ), который расположен в ретикулярной формации ствола мозга

на уровне овального ядра. РЦ изолирован от кровотока гематоэнцефалическим барьером, в связи с этим он не способен реагировать на лекарственные средства, не проникающие через ГЭБ, и изменение концентрации этих веществ в крови. Он получает афферентную стимуляцию по нервным волокнам от других отделов мозга, в частности от хеморецепто-ров триггерной зоны, блуждающего нерва, симпатической нервной системы и зрительно-слухового аппарата [15, 50]. Нейротрансмиссия в РЦ осуществляется в основном благодаря ацетилхолину [15].

По данным T. Wiesmann et al., РЦ не имеет четких анатомических границ, но некоторые важные ядра, такие как ядро одиночного пути и ядра ретикулярной фармации, характеризуются в качестве ключевых звеньев функционального РЦ [50].

Хеморецепторы триггерной зоны находятся на латеральных стенках (в области дна) четвертого желудочка. Данный участок в англоязычной литературе называется area postrema [38, 50]. Зрительные образы

Тошнота, головокружение

I Кровоток J

Симпатическая НС

1

Ядро одиночного пути

Апоморфин, цитостатики,

опиоиды, уремия и др.

Блуждающий нерв

Сульфат меди в ЖКТ

Рис. 1. Управление рвотным рефлексом. Пунктирная линия указывает на опосредованные гипотетические пути. По R. D. Miller et al. (2014) с изменениями. Сокращения: ГМ — головной мозг; ЖКТ -желудочно-кишечный тракт; НС — нервная система; ХТЗ — хеморецепторы триггерной зоны Fig. 1. Management of vomiting reflex. Dotted line points at mediated tentative ways. As per R.D. Miller et al. (2014), amended. Abbreviations. ГМ — brain; ЖКТ — intestinal tract; НС — nervous systemа; ХТЗ — chemoceptor of the trigger zone

оценка риска Потр. Анестезиологи разных стран предпринимали попытки систематизировать факторы риска в определенную общую прогностическую шкалу. В итоге по прошествии многих лет ученые из Вюрцбурга (Германия) и Оулу (Финляндия) по результатам перекрестной проверки работ из своих центров приняли к использованию и опубликовали упрощенную шкалу оценки риска ПОТР, применимую для различных отраслей хирургии. По имени первого автора этой работы данная шкала известна как шкала Apfel. Она подходит для оценки риска развития ПОТР в течение 24 ч после операции у взрослых госпитализированных пациентов, подвергающихся общей ингаляционной анестезии, и включает в качестве основных независимых предикторов: женский пол, отсутствие курения, наличие в анамнезе ПОТР или морской болезни, использование послеоперационных внутривенных опиоидов. Риск ПОТР при наличии 0, 1, 2, 3 или 4 таких факторов составляет примерно 10, 21, 39, 61 или 79% соответственно [11] (табл. 1). Группа экспертов разделила пациентов с 0-1, 2-3 и более 3 факторов риска на низкую, среднюю и высокую категории риска ПОТР соответственно [25].

Таблица 1. упрощенная шкала оценки риска Потр

Table 1. A simplified score to assess the risk of post-operative nausea and vomiting

Независимые предикторы Количество факторов риска Риск ПОТР, %

Женский пол; отсутствие курения; ПОТР или морская болезнь в анамнезе; опиоиды, вводимые после операции 0 10

1 21

2 39

3 61

4 79

Аналогичная упрощенная шкала риска ПОР у детей включает в качестве основных предикторов продолжительность операции 30 мин и более, возраст 3 года и более, оперативное вмешательство по поводу косоглазия и указание в анамнезе на ПОР или ПОР/ПОТР у родственников. Наличие 0, 1, 2, 3, 4 факторов риска ассоциировано с частотой ПОР у 9, 10, 30, 55 и 70% детей соответственно [19].

Актуальность шкалы Apfel, в том числе для нейрохирургических пациентов, подтверждена в исследовании B. Latz et al. [31].

Резюмируя, следует подчеркнуть, что женский пол является сильнейшим пациент-независимым предиктором тошноты и рвоты, далее в порядке убывания следуют наличие в прошлом ПОТР, некурящий статус, история укачивания и возраст [8, 12].

Безусловно, за рамками традиционных шкал оценки риска ПОТР находится и целая группа дополнительных факторов риска, управление которыми способно благоприятно сказаться на предотвращении данного осложнения. Некоторые из них можно обозначить как ассоциированные с анестезией.

Обнаружены данные о возникновении тошноты и рвоты как при общей, так и при нейроаксиаль-ной анестезии, но частота в первом случае выше [7]. Группой исследователей выявлено, что среди пациентов, у которых применяют местную анестезию, риск ПОТР в 9 раз меньше по сравнению с теми, кто подвергается общей анестезии [43].

J. Wallenborn et al. доказали на примере пациентов, которым проводили плановые операции на поясничном отделе позвоночника, что нет разницы в частоте и тяжести ПОТР при применении трех самых часто используемых в настоящее время ингаляционных анестетиков (изофлуран, севофлу-ран, десфлуран). За каждые 10 мин, на которые общая продолжительность анестезии превышала чистое время между разрезом и зашиванием (чистое время операции), риск ПОТР увеличивался в 1,36 раза [48].

Есть данные о пользе тотальной внутривенной анестезии для профилактики ПОТР, в том числе в нейрохирургии, при удалении опухолей супратен-ториальной, но не инфратенториальной локализации [45].

T. J. Gan et al. провели исследование, согласно которому концентрация пропофола в плазме крови на уровне 343 нг/мл устраняет тошноту в 50% случаев, что значительно ниже, чем концентрации, способные вызвать наркоз (3-6 мкг/мл) или се-дацию (1-3 мкг/мл). Минимальная дозировка не увеличивает седацию от исходной, отсутствуют эпизоды десатурации, остается стабильной гемодинамика. Достигнуть ее можно введя 10 мг пропо-фола болюсно, а затем перейти к инфузии эмульсии 10 мкг • кг-1 • мин-1. Описан опыт его назначения пациентам в палате пробуждения в рамках паци-ент-контролируемой анальгезии в качестве паци-ент-контролируемого антиэметика [26]. Данные о пользе пропофола в субснотворных дозах у детей в плане уменьшения риска ПОТР приведены в работах A. F. Erdem et al. [20]. Указание на то, что про-пофоловая анестезия снижает вероятность ПОТР, имеются и в других источниках [2, 36].

С другой стороны, применение ингаляционных анестетиков является сильнейшим, связанным с анестезией предиктором ПОТР, далее следуют продолжительность анестезии, послеоперационное использование опиоидов и закиси азота [8, 12].

Среди факторов риска ПОТР, ассоциированных с типом хирургического вмешательства, в нейрохирургии имеют значение зона операции (супра- или инфратенториально) и использование аутодонор-ской жировой ткани с целью закрытия дефекта в месте утечки ликвора в транссфеноидальной хирургии (с последним фактором связано двукратное увеличение рвоты в палате пробуждения) [24, 40]. Механизм влияния последнего фактора до конца не ясен, возможная причина — воспалительная реакция, вызываемая этой тканью, однако нельзя исключать в качестве причины утечку ликвора и более расширенный объем операции со стимуля-

цией РЦ [24]. Публикации французских и других авторов подтверждают более высокий риск ПОТР у больных, которым проводили инфратенториальную краниотомию [14, 23, 33].

B. C. Flynn et al. (2006) наблюдали значительное увеличение (в 3 раза) частоты рвоты у больных, которым устанавливали люмбальный дренаж при транссфеноидальных операциях [24]. Они также утверждают, что после удаления краниофарингиом ПОТР возникает существенно чаще по сравнению с гормонально неактивными аденомами. Это может быть связано с тем, что больные с краниофаринги-омами, как правило, моложе, чем пациенты, поступающие для удаления аденом гипофиза, а также с увеличением объема операции. Хотя в той же публикации сообщается, что размер опухоли, а также проведение повторной операции не влияли на частоту ПОТР.

В исследовании C. Tan et al. показано, что ми-кроваскулярная декомпрессия черепных нервов и удаление акустической невриномы связаны с повышенной вероятностью ПОТР по сравнению с краниотомиями, проведенными для резекций других опухолей [45]. Особенно высокий риск ПОТР у пациентов после микроваскулярной декомпрессии отмечают в ретроспективном анализе и другие авторы [42].

Резюмируя, можно сказать, что проблема ПОТР остается актуальной как для спинальной нейрохирургии [35], так и для интракраниальных вмешательств, а всех пациентов, перенесших трепанацию черепа, следует относить к высокой группе риска развития ПОТР [31].

Наконец, существует множество отдельных состояний или действий, которые могут повлиять на частоту возникновения ПОТР, но имеют противоречивую доказательную базу либо редкое упоминание в научной литературе [1-3, 15, 25, 36, 41]. В связи с этим данные аспекты оставлены за рамками настоящего обзора.

Профилактика Потр. Фармакологическая. J. Carlisle и C. A. Stevenson в 2006 г. провели объемный систематический анализ в соответствии с принципами доказательной медицины по всем изученным препаратам для предупреждения ПОТР. Первое издание включает 737 исследований с участием 103 237 пациентов — крупнейший на настоящий момент метаанализ по ПОТР, признанный во всем мире [17, 38, 50].

T. Burghardt et al. опубликовали результаты ретроспективного исследования, в котором пациенты, имеющие в анамнезе тошноту и рвоту, после оперативного лечения в качестве профилактики ПОТР получили 4 мг дексаметазона. Авторы не выявили изменений уровня кортизола в анализах, взятых в 1-е сут после транссфеноидальной операции [16].

Метаанализ использования антагонистов 5НТ3-рецепторов у 448 пациентов показал значительное снижение риска рвоты в периоды через 24 и 48 ч после трепанации черепа, но не выявил ника-

кого влияния на частоту тошноты. Примечательно, что в одном из исследований профилактическое использование ондансетрона не было эффективно в предотвращении ПОР у детей после краниотомии по сравнению с плацебо [15, 39]. В большинстве исследований, напротив, доказано, что ондансе-трон и трописетрон обеспечивают эффективную профилактику тошноты или рвоты по сравнению с плацебо у больных, подвергшихся краниотомии [21, 29, 34]. К примеру, при назначении ондансетрона в дозе 0,1 мг/кг у взрослых, оперированных по поводу опухолей ЗЧЯ, частота ПОТР составляет всего 10%. Авторы подчеркивают, что ондансетрон и другие средства из этой группы, за исключением па-лоносетрона, необходимо вводить в конце операции из-за короткого периода полувыведения [29, 50].

Существуют российские исследования по данной теме. Так, А. М. Цейтлин и др. в результате проведения двойного слепого, рандомизированного, плаце-бо-контролируемого исследования пришли к выводу, что риск ПОТР у детей, оперируемых по поводу опухолей ЗЧЯ, является крайне высоким, составляя 72,7%, несмотря на базовое применение препаратов с мощным противорвотным эффектом — анестетика пропофола и кортикостероида дексаметазона. Следовательно, проблема профилактики ПОТР в этой группе больных особенно актуальна. Также авторы утверждают, что применение ондансетрона в дозе 0,1 мг/кг (максимум 4 мг) на этапе наложения швов на твердую мозговую оболочку снижает риск ПОТР у таких пациентов [4].

У 258 пациентов при профилактическом интра-операционном применении единственного анти-эметического средства (дроперидол или ондансе-трон) не выявлено снижения частоты ПОР в палате пробуждения (7,5%) в ретроспективном когортном исследовании в транссфеноидальной хирургии, но и необходимость в назначении второго препарата с целью терапии рвоты была ниже у больных, получивших первый в операционной. У 53,1% пациентов, которым не проводили профилактику, понадобилось назначение препаратов с целью лечения ПОТР. Второй препарат для купирования рвоты понадобился 42,9% больных при профилактическом назначении дроперидола, а при профилактике ондансетроном — только 36,3% оперированных. Наконец, пациенты, которые получили первичную профилактику интраоперационно, с большей вероятностью потребовали назначения второго препарата, чем пациенты, которым терапия ПОТР начата в палате пробуждения (15% против 40,3%, р = 0,001) [24]. Авторы отмечают, что у пациентов с жировой пластикой и у больных с люмбальным дренажом ин-траоперационная профилактика ПОТР не снижала частоту рвоты в палате пробуждения.

Следует отметить, что использование даже антагонистов 5НТ3-рецепторов не привело к окончательному решению проблемы ПОТР Появляются новые группы препаратов, нацеленных на более эффективое предотвращение и лечение данного

осложнения, в частности блокаторы NKl-рецеп-торов. A. S. Habib et al. обнаружили, что у пациентов, перенесших краниотомию под общей анестезией, профилактическое назначение апрепитанта и дексаметазона позволило существенно снизить частоту рвоты по сравнению с больными, которым назначали ондансетрон и дексаметазон. Однако не обнаружено никаких различий между группами испытуемых по частоте и тяжести тошноты и необходимости неотложного назначения антиэмети-ков [27].

J. M. Fabling et al. опубликовали данные двойного слепого плацебо-контролируемого исследования ондансетрона, дроперидола и плацебо. Они обнаружили, что эти препараты являются одинаково эффективными в профилактике тошноты после супратенториальной краниотомии. Оба препарата снижали раннюю потребность в терапии антиэме-тиками наполовину и значительно снижали частоту тошноты более 48-часового периода исследования. Однако, по их данным, только дроперидол значительно снижал частоту рвоты. Авторы обнаружили уменьшение тошноты в обеих группах больных в течение 24 ч, но не нашли никакой разницы при использовании противорвотных средств в группе ондансетрона и плацебо в течение этого времени. Вышеизложенные данные подтверждают большую пользу от использования ондансетрона для лечения, чем для профилактики. Исследователи показали эффективность применения до анестезии при краниотомии дроперидола в дозе 0,625 мг или ондансе-трона в дозе 4 мг для профилактики ПОТР. В этой же дозе дроперидол уменьшал рвоту, не вызывая чрезмерной седации. Эффект сохранялся в течение 24 ч, что указывает на преимущество применения дроперидола с целью профилактики. Авторы рекомендуют вводить его в конце операции [22].

Стоит отметить, что руководства по проблеме профилактики ПОТР, применимые к больным нейрохирургического профиля, отсутствуют.

нефармакологическая профилактика Потр. Кроме стандартных мер профилактики, широко освещаются публикации об использовании интра-операционной чрескожной электрической стимуляции акупунктурной точки P6 (рис. 2) [13]. Данная методика эффективна, в том числе и у нейрохирургических больных, что показала группа авторов на примере использования чрескожной стимуляции точки P6 в качестве дополнения к применению стандартных противорвотных средств (ондансетрон, метоклопрамид) у пациентов, перенесших супра-тенториальную краниотомию [49].

Актуальные схемы и принципы профилактики и лечения Потр у нейрохирургических больных

Основываясь на вышеописанных общих и специфических факторах риска ПОТР, Apfel et al. предлагают пациентам, наиболее подверженным риску, проводить агрессивную профилактику, включаю-

Рис. 2. Поиск расположения акупунктурной точки P6 Fig. 2. Search for acupuncture P6 point

щую использование пропофола, дексаметазона, он-дансетрона, отказ от ингаляционных анестетиков и высоких доз опиоидов [12, 41].

В руководстве A. M. Brambrink и J. R. Kirsch утверждается, что у нейрохирургических больных с минимальным риском тошноты и рвоты не следует проводить профилактику, ее стоит осуществлять только у пациентов со средним и высоким риском ПОТР, причем назначать следует комбинации лекарственных препаратов. Необходимо избегать использования двух препаратов из одной группы с одним механизмом действия, например метоклопра-мида и домперидона. Также нельзя назначать комбинации с антагонистическим действием, такие как метоклопрамид и циклизин (циклизин антагонизи-рует прокинетический эффект метоклопрамида). Дети с умеренным или высоким риском развития ПОТР должны получать комбинацию антагониста 5НТ3-рецепторов и второго препарата, к примеру дексаметазона [15, 39]. Стратегия сокращения базового риска и принятие мультимодального подхода могут обеспечить успех в управлении ПОТР В табл. 2 приведена суть данного подхода [15]. Авторы выделяют четыре, а не три степени риска ПОТР, в отличие от упрощенной шкалы риска Apfel [11].

Таблица 2. соотношение риска и порядка действий при Потр у нейрохирургических больных

Table 2. Correlation of the risk and management in case of post-operative nausea and vomiting in neurosurgical patients

Риск Порядок действий

Низкий (нет факторов риска) Профилактика не показана

Средний (1-2 фактора риска) Использование одного агента профилактической терапии, такого как дексаметазон, ондансетрон или дроперидол

Высокий (3-4 фактора риска) Лечение, включающее дексаметазон плюс ондансетрон или дроперидол плюс ондансетрон

Очень высокий (более 4 факторов риска) Лечение, включающее комбинацию антиэметиков плюс тотальную внутривенную анестезию пропофолом

В то же время нельзя не заметить, что они рекомендуют мультимодальный подход при высоком и очень высоком риске ПОТР у нейрохирургических больных, так же как авторы многочисленных исследований и руководств, упоминаемых ранее [9, 10, 25, 38] у больных без привязки к какой-либо патологии.

В источниках литературы существуют указания на то, что при нахождении в реанимационном отделении больного с тошнотой и рвотой сначала следует сосредоточиться на поддерживающей терапии, так как большинство причин ПОТР самоустранятся. Терапия должна включать лечение основной причины рвоты, коррекцию объемного дефицита и электролитных нарушений [47].

Заключение

Таким образом, проблема ПОТР является одной из самых актуальных в послеоперационном периоде, а частота встречаемости ПОТР у пациентов нейрохирургического профиля выше средних показателей по другим нозологиям. Факторы риска ПОТР настолько многообразны, что среди целого комплекса причин можно выделить отдельную категорию, характерную только для нейрохирургических больных. Пациенты с люмбальным дренажом и потерей ликвора (внутричерепной гипотензией), больные с наличием жирового трансплантата в месте закрытия утечки цереброспинальной жидкости

имеют, по данным литературы, более высокий риск ПОТР. Среди них также пациенты, подвергшиеся операциям с инфратенториальной краниотомией, в особенности при микроваскулярной декомпрессии черепных нервов и удалении акустической неври-номы.

В профилактике и терапии ПОТР имеет место комплекс принципов, знать и соблюдать который должен каждый профессиональный анестезиолог. К принципам можно отнести базирование стратегии профилактики ПОТР на основе ее рисков, назначение терапии в зависимости от причины тошноты и рвоты, учитывая разнонаправленный механизм действия и точки приложения препаратов, устранение возможной причины ПОТР и коррекцию сопутствующих нарушений гомеостаза, дифференцированный подход к назначению профилактики и ранней терапии рвоты. В профилактике и лечении сегодня некоторыми авторами признается мультимодальная концепция, согласно которой с целью предотвращения ПОТР используют сразу несколько препаратов.

В современных русскоязычных изданиях тема данного обзора появляется крайне редко и отрывочно, поэтому на настоящий момент мы не можем давать практические рекомендации. Это свидетельствует о том, что проблема ПОТР у нейрохирургических больных по сравнению с другими мало упоминается несмотря на свою актуальность, а также нуждается в дальнейших исследованиях.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии у них конфликта интересов. Conflict of Interests. The authors state that they have no conflict of interests.

литература

1. Маневич А. З., Михельсон В. А. Основы наркоза. — М.: Медицина, 1976. -C. 232.

2. Морган-мл. Д. Э., Мэгид С. М. Клиническая анестезиология. -М.: БИНОМ, 2012. — С. 236.

3. Никифоров Ю. В. Проблема послеоперационной тошноты и рвоты // Анестезиология и реаниматология. — 1999. — Т. 5. — С. 74-77.

4. Цейтлин А. М., Сорокин В. С., Леменева Н. В. и др. Применение ондансе-трона для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты у детей, оперируемых по поводу опухолей задней черепной ямки // Анестезиология и реаниматология. — 2003. — Т. 3. — С. 63-64.

5. Чернокожев Х. Общая анестезия и послеоперационная рвота // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 1971. — Т. 106, № 2. — С. 91-93.

6. Юревич В. М. Применение нейроплегических препаратов для профилактики и лечения рвоты во время и после наркоза // Клиническая медицина. — 1959. — Т. 37, № 11. — С. 78-82.

7. Agasti T. K. Textbook of Anesthesia for postgraduates. Jaypee Brothers Medical Publishers, New Dekhi, 2011. — Р. 768.

8. Apfel C. C., Heidrich F., Jukar-Rao S. et al. Evidence-based analysis of risk factors for postoperative nausea and vomiting // Brit. J. Anaesthesia. — 2012. -Vol. 109, № 5. — P. 742-753.

9. Apfel C. C., Korttila K., Abdalla M. et al. An international multicenter protocol to assess the single and combined benefits of antiemetic interventions in a controlled clinical trial of a 2xfactorial design (IMPACT). Controlled clinical trials. — 2003. — Vol. 24, № 6. — P. 736-751.

10. Apfel C. C., Korttila K., Abdalla M. et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting // New Engl. J. Med. -2004. — Vol. 350, № 24. — P. 2441-2451.

REFERENCES

1. Manevich A.Z., Mikhelson V.A. Osnovy narkoza. [Basics of anesthisiology]. Moscow, Meditsina Publ., 1976, pp. 232.

2. Morgan Jr. D.E., Magid S.M. Clinicheskaya anesteziologiya. (Russ. Ed.: Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology). Moscow, BINOM Publ., 2012, pp. 236.

3. Nikiforov Yu.V.The problem of the post-operative nausea and vomiting. Anesteziologiya i Reanimatologiya, 1999, vol. 5, pp. 74-77. (In Russ.)

4. Tseytlin A.M., Sorokin V.S., Lemeneva N.V. et al. Using ondansetron for prevention of the post-operative nausea and vomiting in children having surgery due to tumors of posterior cranial fossa. Anesteziologiya iReanimatologiya, 2003, vol. 3, pp. 63-64. (In Russ.)

5. Chernokozhev Kh. General anesthesia and post-operative vomiting. Vestnik Khirurgii im. 1.1. Grekova, 1971, vol. 106, no. 2, pp. 91-93. (In Russ.)

6. Yurevich V.M. Using neuroplegic agents for prevention and treatment f vomiting during and after anesthesia. Klinicheskaya Meditsina, 1959, vol. 37, no. 11, pp. 78-82. (In Russ.)

7. Agasti T.K. Textbook of Anesthesia for postgraduates. Jaypee Brothers Medical Publishers, New Dekhi, 2011. pp. 768.

8. Apfel C.C., Heidrich F., Jukar-Rao S. et al. Evidence-based analysis of risk factors for postoperative nausea and vomiting. Brit. J. Anaesthesia, 2012, vol. 109, no. 5, pp. 742-753.

9. Apfel C.C., Korttila K., Abdalla M. et al. An international multicenter protocol to assess the single and combined benefits of antiemetic interventions in a controlled clinical trial of a 2xfactorial design (IMPACT). Controlled Clinical Trials, 2003, vol. 24, no. 6, pp. 736-751.

10. Apfel C.C., Korttila K., Abdalla M. et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. New Engl. J. Med., 2004, vol. 350, no. 24, pp. 2441-2451.

11. Apfel C. C., Laara E., Koivuranta M. et al. simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting conclusions from cross-validations between

two centers // J. Am. Society Anesthesiol. — 1999. — Vol. 91, № 3. — P. 693-693.

12. Apfel C. C., Philip B. K., Cakmakkaya O. S. et al. Who is at risk for postdischarge nausea and vomiting after ambulatory surgery? // J. Am. Society Anesthesiol. -2012. — Vol. 117, № 3. — P. 475-486.

13. Arnberger M., Stadelmann K., Alischer P. et al. Monitoring of meeting abstracts at the P6 acupuncture point reduces the incidence of postoperative nausea and vomiting // J. Am. Society Anesthesiol. — 2007. — Vol. 107, № 6. — P. 903-908.

14. Audibert G., Vial V. Postoperative nausea and vomiting after neurosurgery (infratentorial and supratentorial surgery) // Ann. francaises d’anesthesie et de reanimation. — 2004. — Vol. 23, № 4. — P. 422-427.

15. Brambrink A. M., Kirsch J. R. Essentials of neurosurgical anesthesia & critical care: strategies for prevention, early detection, and successful management of perioperative complications // Springer Science & Business Media, New York, 2012. — P. 555-556, 561.

16. Burghardt T., Rotermund R., Schmidt N.-O. et al. Dexamethasone PONV prophylaxis alters the hypothalamic-pituitary-adrenal axis after transsphenoidal pituitary surgery // J. Neurosurg. Anesthesiology. — 2014. — Vol. 26, № 3. -P. 216-219.

17. Carlisle J., Stevenson C. A. Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting // The Cochrane Library 2006 — URL: http://www.cochrane. org/CD00412 5/ANAESTH_drugs-preventing-nausea-and-vomit ing-after-surgery

18. Darkow T., Gora-Harper M. L., Goulson D. T. et al. Impact of antiemetic selection on postoperative nausea and vomiting and patient satisfaction // Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. —

2001. — Vol. 21, № 5. — P. 540-548.

19. Eberhart L. H., Geldner G., Kranke P. et al. The development and validation of a risk score to predict the probability of postoperative vomiting in pediatric patients // Anesthesia & Analgesia. — 2004. — Vol. 99, № 6. — P. 1630-1637.

20. Erdem A. F., Yoruk O., Silbir F. et al. Tropisetron plus subhypnotic propofol infusion is more effective than tropisetron alone for the prevention of vomiting in children after tonsillectomy // Anaest. Intens. Care. — 2009. — Vol. 37, № 1. -P. 54-59.

21. Fabling J. M., Gan T. J., El-Moalem H. E. et al. A randomized, double-blind comparison of ondansetron versus placebo for prevention of nausea and vomiting after infratentorial craniotomy // J. Neurosurgical Anesthesiology. —

2002. — Vol. 14, № 2. — P. 102-107.

22. Fabling J. M., Gan T. J., El-Moalem H. E. et al. A randomized, double-blinded comparison of ondansetron, droperidol, and placebo for prevention of postoperative nausea and vomiting after supratentorial craniotomy // Anesthesia & Analgesia. — 2000. — Vol. 91, № 2. — P. 358-361.

23. Fabling J. M., Gan T. J., Guy J. et al. Postoperative nausea and vomiting: a retrospective analysis in patients undergoing elective craniotomy // J. Neurosurgical Anesthesiology. — 1997. — Vol. 9, № 4. — P. 308-312.

24. Flynn B. C., Nemergut E. C. Postoperative nausea and vomiting and pain after transsphenoidal surgery: a review of 877 patients // Anesthesia & Analgesia. -2006. — Vol. 103, № 1. — P. 162-167.

25. Gan T. J., Diemunsch P., Habib A. S. et al. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting // Anesthesia & Analgesia. -2014. — Vol. 118, № 1. — P. 85-113.

26. Gan T. J., Glass P. S., Howell S. et al. Determination of plasma concentrations of propofol associated with 50% reduction in postoperative nausea // J. Am. Society Anesthesiologists. — 1997. — Vol. 87, № 4. — P. 779-784.

27. Habib A. S., Keifer J. C., Borel C. O. et al. A comparison of the combination of aprepitant and dexamethasone versus the combination of ondansetron and dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing craniotomy // Anesthesia & Analgesia. — 2011. — Vol. 112, № 4. — P. 813-818.

28. Horn C. C., Wallisch W. J., Homanics G. E. et al. Pathophysiological and neurochemical mechanisms of postoperative nausea and vomiting // Europ. J. Pharmacology. — 2014. — Vol. 722. — P. 55-66.

29. Kathirvel S., Dash H., Bhatia A. et al. Effect of prophylactic ondansetron on postoperative nausea and vomiting after elective craniotomy // J. Neurosurgical Anesthesiology. — 2001. — Vol. 13, № 3. — P. 207-212.

30. Kranke P., Eberhart L. H. Possibilities and limitations in the pharmacological management of postoperative nausea and vomiting // Europ. J. Anaesthesiology. -2011. — Vol. 28, № 11. — P. 758-765.

31. Latz B., Mordhorst C., Kerz T. et al. Postoperative nausea and vomiting in patients after craniotomy: incidence and risk factors: clinical article // J. Neurosurgery. — 2011. — Vol. 114, № 2. — P. 491-496.

11. Apfel C.C., Läärä E., Koivuranta M. et al. simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting conclusions from cross-validations between two centers. J. Am. Society Anesthesiol., 1999, vol. 91, no. 3, pp. 693-693.

12. Apfel C.C., Philip B.K., Cakmakkaya O.S. et al. Who is at risk for postdischarge nausea and vomiting after ambulatory surgery? J. Am. Society Anesthesiol., 2012, vol. 117, no. 3, pp. 475-486.

13. Arnberger M., Stadelmann K., Alischer P. et al. Monitoring of meeting abstracts at the P6 acupuncture point reduces the incidence of postoperative nausea and vomiting. J. Am. Society Anesthesiol., 2007, vol. 107, no. 6, pp. 903-908.

14. Audibert G., Vial V. Postoperative nausea and vomiting after neurosurgery (infratentorial and supratentorial surgery). Ann. Francaises d’Anesthesie et de Reanimation, 2004, vol. 23, no. 4, pp. 422-427.

15. Brambrink AM., Kirsch J.R. Essentials of neurosurgical anesthesia & critical care: strategies for prevention, early detection, and successful management of perioperative complications. Springer Science & Business Media, New York, 2012, pp. 555-556, 561.

16. Burghardt T., Rotermund R., Schmidt N.-O. et al. Dexamethasone PONV prophylaxis alters the hypothalamic-pituitary-adrenal axis after transsphenoidal pituitary surgery. J. Neurosurg. Anesthesiology, 2014, vol. 26, no. 3, pp. 216-219.

17. Carlisle J., Stevenson C.A. Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting. The Cochrane Library 2006 — URL: http://www.cochrane. org/CD004125/ANAESTH_drugs-preventing-nausea-and-vomit ing-after-surgery

18. Darkow T., Gora-Harper M.L., Goulson D.T. et al. Impact of antiemetic selection on postoperative nausea and vomiting and patient satisfaction. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, 2001, vol. 21, no. 5, pp. 540-548.

19. Eberhart L.H., Geldner G., Kranke P. et al. The development and validation of a risk score to predict the probability of postoperative vomiting in pediatric patients. Anesthesia & Analgesia, 2004, vol. 99, no. 6, pp. 1630-1637.

20. Erdem A.F., Yoruk O., Silbir F. et al. Tropisetron plus subhypnotic propofol infusion is more effective than tropisetron alone for the prevention of vomiting in children after tonsillectomy. Anaest. Intens. Care, 2009, vol. 37, no. 1, pp. 54-59.

21. Fabling J.M., Gan T.J., El-Moalem H.E. et al. A randomized, double-blind comparison of ondansetron versus placebo for prevention of nausea and vomiting after infratentorial craniotomy. J. Neurosurgical Anesthesiology, 2002, vol. 14, no. 2, pp. 102-107.

22. Fabling J.M., Gan T.J., El-Moalem H.E. et al. A randomized, double-blinded comparison of ondansetron, droperidol, and placebo for prevention of postoperative nausea and vomiting after supratentorial craniotomy. Anesthesia & Analgesia, 2000, vol. 91, no. 2, pp. 358-361.

23. Fabling J.M., Gan T.J., Guy J. et al. Postoperative nausea and vomiting: a retrospective analysis in patients undergoing elective craniotomy. J. Neurosurgical Anesthesiology, 1997, vol. 9, no. 4, pp. 308-312.

24. Flynn B.C., Nemergut E.C. Postoperative nausea and vomiting and pain after transsphenoidal surgery: a review of 877 patients. Anesthesia & Analgesia, 2006, vol. 103, no. 1, pp. 162-167.

25. Gan T.J., Diemunsch P., Habib A.S. et al. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesthesia & Analgesia, 2014, vol. 118, no. 1, pp. 85-113.

26. Gan T.J., Glass P.S., Howell S. et al. Determination of plasma concentrations of propofol associated with 50% reduction in postoperative nausea. J. Am. Society Anesthesiologists, 1997, vol. 87, no. 4, pp. 779-784.

27. Habib A.S., Keifer J.C., Borel C.O. et al. A comparison of the combination of aprepitant and dexamethasone versus the combination of ondansetron and dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing craniotomy. Anesthesia & Analgesia, 2011, vol. 112, no. 4, pp. 813-818.

28. Horn C.C., Wallisch W.J., Homanics G.E. et al. Pathophysiological and neurochemical mechanisms of postoperative nausea and vomiting. Europ. J. Pharmacology, 2014, vol. 722, pp. 55-66.

29. Kathirvel S., Dash H., Bhatia A. et al. Effect of prophylactic ondansetron on postoperative nausea and vomiting after elective craniotomy. J. Neurosurgical Anesthesiology, 2001, vol. 13, no. 3, pp. 207-212.

30. Kranke P., Eberhart L.H. Possibilities and limitations in the pharmacological management of postoperative nausea and vomiting. Europ. J. Anaesthesiology, 2011, vol. 28, no. 11, pp. 758-765.

31. Latz B., Mordhorst C., Kerz T. et al. Postoperative nausea and vomiting in patients after craniotomy: incidence and risk factors: clinical article. J. Neurosurgery, 2011, vol. 114, no. 2, pp. 491-496.

32. Lee K. The Neuro ICU Book. MC Graw Hill, New York, 2012. — P. 443.

33. Leslie K., Williams D. L. Postoperative pain, nausea and vomiting in neurosurgical patients // Curr. Opin. Anesthesiology. — 2005. — Vol. 18, № 5. —

P. 461-465.

34. Madenoglu H., Yildiz K., Dogru K. et al. Randomized, double-blinded comparison of tropisetron and placebo for prevention of postoperative nausea and vomiting after supratentorial craniotomy // J. Neurosur. Anesthesiology. -2003. — Vol. 15, № 2. — P. 82-86.

35. Manninen P. H., Raman S. K., Boyle K. et al. Early postoperative complications following neurosurgical procedures // Canad. J. Anesthesia. — 1999. — Vol. 46, № 1. — P. 7-14.

36. Matta B. F., Menon D. K., Smith M. Core topics in neuroanaesthesia and neurointensive care // Cambridge University Press, New York. — 2011. — P. 313.

37. McLain R. F., Kalfas I., Bell G. R. et al. Comparison of spinal and general anesthesia in lumbar laminectomy surgery: a case-controlled analysis of 400 patients // J. Neurosurgery: Spine. — 2005. — Vol. 2, № 1. — P. 17-22.

38. Miller R. D., Eriksson L. I., Fleisher L. A. et al. Miller’s anesthesia. Elsevier Health Sciences, 2014. — P. 2949-2976.

39. Neufeld S. M., Newburn-Cook C. V. The efficacy of 5-HT3 receptor antagonists for the prevention of postoperative nausea and vomiting after craniotomy: a meta-analysis // J. Neurosur. Anesthesiology. — 2007. — Vol. 19, № 1. — P. 10-17.

40. Neufeld S. M., Newburn-Cook C. V. What are the risk factors for nausea and vomiting after neurosurgery? A systematic review // Can. J. Neurosci Nurs. -2008. — Vol. 30, № 1. — P. 23-33.

41. Ruskin K. J., Rosenbaum S. H., Rampil I. J. Fundamentals of neuroanesthesia: a physiologic approach to clinical practice. Oxford University Press, New York, 2014. — P. 65, 167-168, 206.

42. Sato K., Sai S., Adachi T. Is microvascular decompression surgery a high risk for postoperative nausea and vomiting in patients undergoing craniotomy? // J. Anesthesia. — 2013. — Vol. 27, № 5. — P. 725-730.

43. Sinclair D. R., Chung F., Mezei G. Can postoperative nausea and vomiting be predicted? // Survey of Anesthesiology. — 2000. — Vol. 44, № 1. — P. 3-4.

44. Skolnik A., Gan T. J. Update on the management of postoperative nausea and vomiting // Curr. Opin. Anesthesiology. — 2014. — Vol. 27, № 6. — P. 605-609.

45. Tan C., Ries C. R., Mayson K. et al. Indication for surgery and the risk of postoperative nausea and vomiting after craniotomy: a case-control study // J. Neurosur. Anesthesiology. — 2012. — Vol. 24, № 4. — P. 325-330.

46. Team A. S. ASPAN’S evidence-based clinical practice guideline for the prevention and/or management of PONV/PDNV // Journal of perianesthesia nursing: official journal of the American Society of PeriAnesthesia Nurses/American Society of PeriAnesthesia Nurses. — 2006. — Vol. 21, № 4. — P. 230-250.

47. Torbey M. T. Neurocritical care // Cambridge University Press, New York, 2010. — P. 374.

48. Wallenborn J., Rudolph C., Gelbrich G. et al. The impact of isoflurane, desflurane, or sevoflurane on the frequency and severity of postoperative nausea and vomiting after lumbar disc surgery // J. Clin. Anesthesia. — 2007. — Vol. 19, № 3. — P. 180-185.

49. Wang X.-Q., Yu J.-L., Du Z.-Y. et al. Electroacupoint stimulation for postoperative nausea and vomiting in patients undergoing supratentorial craniotomy // J. Neurosur. Anesthesiology. — 2010. — Vol. 22, № 2. — P. 128-131.

50. Wiesmann T., Kranke P., Eberhart L. Postoperative nausea and vomiting-a narrative review of pathophysiology, pharmacotherapy and clinical management strategies // Expert opinion on pharmacotherapy. — 2015. — Vol. 16, № 7. -P. 1069-1077.

32. Lee K. The Neuro ICU Book. MC Graw Hill, New York, 2012. pp. 443.

33. Leslie K., Williams D.L. Postoperative pain, nausea and vomiting in neurosurgical patients. Curr. Opin. Anesthesiology, 2005, vol. 18, no. 5, pp. 461-465.

34. Madenoglu H., Yildiz K., Dogru K. et al. Randomized, double-blinded comparison of tropisetron and placebo for prevention of postoperative nausea and vomiting after supratentorial craniotomy. J. Neurosur. Anesthesiology, 2003, vol. 15, no. 2, pp. 82-86.

35. Manninen P.H., Raman S.K., Boyle K. et al. Early postoperative complications following neurosurgical procedures. Canad. J. Anesthesia, 1999, vol. 46, no. 1, pp. 7-14.

36. Matta B.F., Menon D.K., Smith M. Core topics in neuroanaesthesia and neurointensive care. Cambridge University Press, New York. 2011, pp. 313.

37. McLain R.F., Kalfas I., Bell G.R. et al. Comparison of spinal and general anesthesia in lumbar laminectomy surgery: a case-controlled analysis of 400 patients. J. Neurosurgery: Spine, 2005, vol. 2, no. 1, pp. 17-22.

38. Miller R.D., Eriksson L.I., Fleisher L.A. et al. Miller’s anesthesia. Elsevier Health

Sciences, 2014, pp. 2949-2976.

39. Neufeld S.M., Newburn-Cook C.V. The efficacy of 5-HT3 receptor antagonists for the prevention of postoperative nausea and vomiting after craniotomy: a meta-analysis. J. Neurosur. Anesthesiology, 2007, vol. 19, no. 1, pp. 10-17.

40. Neufeld S.M., Newburn-Cook C.V. What are the risk factors for nausea and vomiting after neurosurgery? A systematic review. Can. J. Neurosci Nurs., 2008, vol. 30, no. 1, pp. 23-33.

41. Ruskin K.J., Rosenbaum S.H., Rampil I.J. Fundamentals of neuroanesthesia: a physiologic approach to clinical practice. Oxford University Press, New York, 2014, pp. 65, 167-168, 206.

42. Sato K., Sai S., Adachi T. Is microvascular decompression surgery a high risk for postoperative nausea and vomiting in patients undergoing craniotomy? J. Anesthesia, 2013, vol. 27, no. 5, pp. 725-730.

43. Sinclair D.R., Chung F., Mezei G. Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Survey of Anesthesiology, 2000, vol. 44, no. 1, pp. 3-4.

44. Skolnik A., Gan T.J. Update on the management of postoperative nausea and vomiting. Curr. Opin. Anesthesiology, 2014, vol. 27, no. 6, pp. 605-609.

45. Tan C., Ries C.R., Mayson K. et al. Indication for surgery and the risk of postoperative nausea and vomiting after craniotomy: a case-control study. J. Neurosur. Anesthesiology, 2012, vol. 24, no. 4, pp. 325-330.

46. Team A.S. ASPAN’S evidence-based clinical practice guideline for the prevention and/or management of PONV/PDNV. Journal of perianesthesia nursing: official journal of the American Society of PeriAnesthesia Nurses/American Society of PeriAnesthesia Nurses, 2006, vol. 21, no. 4, pp. 230-250.

47. Torbey M.T. Neurocritical care. Cambridge University Press, New York, 2010, pp. 374.

48. Wallenborn J., Rudolph C., Gelbrich G. et al. The impact of isoflurane, desflurane, or sevoflurane on the frequency and severity of postoperative nausea and vomiting after lumbar disc surgery. J. Clin. Anesthesia, 2007, vol. 19, no. 3, pp.180-185.

49. Wang X.-Q., Yu J.-L., Du Z.-Y. et al. Electroacupoint stimulation for postoperative nausea and vomiting in patients undergoing supratentorial craniotomy. J. Neurosur. Anesthesiology, 2010, vol. 22, no. 2, pp. 128-131.

50. Wiesmann T., Kranke P., Eberhart L. Postoperative nausea and vomiting-a narrative review of pathophysiology, pharmacotherapy and clinical management strategies. Expert opinion on pharmacotherapy, 2015, vol. 16, no. 7, pp. 1069-1077

для корреспонденции:

ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко» МЗ РФ, 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16.

Клюкин Михаил Игоревич

аспирант отделения анестезиологии-реанимации. E-mail: [email protected]

Куликов Александр Сергеевич

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения анестезиологии-реанимации. E-mail: [email protected]

Лубнин Андрей Юрьевич

профессор, доктор медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии-реанимации. E-mail: [email protected]

for correspondence:

Burdenko National Research Center of Neurosurgery, 16, 4th Tverskaya-Yamskaya St., Moscow, 125047.

Mikhail I. Klyukin

Post Graduate Student of Anesthesiology and Intensive Care

Department.

Email: [email protected]

Aleksandr S. Kulikov

Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher of Anesthesiology and Intensive Care Department. Email: [email protected]

Andrey Yu. Lubnin

Professor, Doctor of Medical Sciences,

Head of Anesthesiology and Intensive Care Department.

Email: [email protected]

Подготовка к бариатрической операции и жизнь после операции

 
В основе данного руководства для пациентов лежит одобренное в 2016 году эстонское   руководство   для   лечения   «Ведение   бариатрического   пациента   до и после хирургического вмешательства» и освещенные в ней темы вместе с рекомендациями.  Рекомендации  руководства  по  лечению  были  составлены  на основе анализа литературы. В руководстве для пациентов рекомендации составлены с учетом точки зрения пациента, т.е. в нем есть информация о том, что надо знать пациенту о бариатрической хирургии, о подготовке к бариатрической операции или образе  жизни  после  хирургического  вмешательства.  Составителями  руководства для пациентов были эксперты в данной области, которые каждый день занимаются лечением бариатрических пациентов и их консультированием. Отзывы пациентов и их предложения по дополнениям были  очень важными и способствовали улучшению руководства.
 
Целью руководства для пациентов было дать ответы на самые часто встречающиеся вопросы, касающиеся хирургического лечения и каждодневного режима, а также помощь процессу восстановления пациента после операции. В руководстве для пациентов раскрыты все важные темы, которые касаются сути бариатрической хирургии, подготовки к операции и смены образа жизни после хирургического вмешательства.

 
Бариатрическая хирургия занимается хирургическим вмешательством в пищеварительный тракт, целью которого является достижение существенного и постоянного снижения веса, а также облегчение метаболических заболеваний, связанных с ожирением (например, диабет II типа, высокий уровень холестерина). При помощи хирургического  вмешательства  уменьшают  объем  желудка  или  укорачивают  ту часть тонкой кишки, которую проходит проглоченная пища. В обоих случаях целью является одно и то же: ограничение употребления пищи и пищевой энергии. После операции пациенты начинают ощущать чувство полного живота при приеме мень- шего объема еды, употребляя таким образом меньшее количество калорий. Кроме этого бариатрическая хирургия существенно изменяет предпочтения пациентов в еде или режим питания. В результате у пациента надолго снижается вес, облегчается течение таких сопутствующих заболеваний, как диабет II типа, повышенное кровяное давление, и при этом увеличивается продолжительность жизни.
 
 

Лапароскопическая операция по желудочному шунтированию (Roux-en-Y Gastric Bypass)

 
В ходе лапароскопической операции по желудочному шунтированию или bypass— операции к пищеводу прикрепляют небольшой желудок объемом в приблизительно 30 мл, с которым соединяют тонкую кишку. Проглоченная пища передвигается по пищеводу в небольшой желудок, и из него сразу в тонкую кишку. Таким образом пищу перенаправляют мимо большого желудка, двенадцатиперстной кишки и начальной части тонкого кишечника.
 
Эффект данной операции достигается несколькими путями. Во-первых, новый желудок вмещает гораздо меньше пищи, что означает в свою очередь и меньшее количество потребленных калорий. Во-вторых, перенаправление пищи в обход большого желудка и двенадцатиперстной кишки создает изменения в гормонах, регулирующих чувство полного живота и голода. Это уменьшает чувство голода и также влияет на механизмы, через которые лишний вес приводит к диабету II типа.
 

Лапароскопическая вертикальная (рукавная) резекция желудка (Laparoscopic Sleeve Gastrectomy)

В  ходе  лапароскопической вертикальной резекции  желудка  или  sleeve-операции удаляют  продольным образом  приблизительно 80%  желудка.  Оставшуюся часть желудка используют для формирования трубки диаметром 2-3 сантиметров и объемом 100-150 мл, которая при приеме пищи  заполняется и создает чувство наполненного живота при приеме уже небольшого количества еды.
 
Новый желудок вмещает значительно меньше пищи, что в свою очередь уменьшает количество потребляемых калорий. Кроме этого, операция влияет на гормоны, которые способствуют возникновению чувства полного живота, уменьшают чувство голода и регулируют уровень сахара в крови.
 

Сравнение чаще всего проведенных операций на желудке

 
На сегодняшний день львиная доля бариатрических операций проводится лапароскопически. Данный метод требует меньших разрезов, сопровождается меньшими повреждениями тканей, снижает количество дней, проведенных пациентом в больнице и время восстановления, а также уменьшает риск послеоперационных проблем (особенно связанных с раневыми инфекциями и с шовным зондом). И все же лапароскопическая операция не подходит для всех пациентов. Выбор подхода к лечению зависит от разных факторов, но прежде всего от хирургического опыта, от прежних операций, проведенных в брюшной полости и от связок, возникших из-за них.
 

Реалистичные цели  
Бариатрическая операция  позволяет  заметно  снизить  вес  и  может  значительно улучшить состояние здоровья пациента, но  это  не  является решением для  всех проблем со здоровьем.

 

Операция является средством для достижения цели (снижение веса), но путь к цели и ее удержание предполагает наличие у пациента мотивации, самодисциплины и желания сотрудничать.

   

Результативность операции у конкретного пациента невозможно предугадать и если в среднем пациенты теряют около 2/3 своего излишнего веса, то в результате может случиться меньшее или большее снижение веса. Скорость снижения веса может различаться, и есть пациенты, которые достигают максимального ожидаемого снижения веса к концу первого года и есть пациенты, чей вес стабилизируется только после двух лет после операции.
 
Для расчета возможного уменьшения лишнего веса необходимо знать идеальный вес пациента, который предполагается на основе литературы по специальности  исходя из индекса массы тела (ИМТ) 25 кг/м2. Кроме этого нужно знать рост пациента. Идеальный вес = (рост пациента в м)2   X ИМТ (25 кг/м2).
 
Вес пациента при поступлении был 130 кг, рост 1,68 м. Его идеальный вес при индексе массы тела 25 кг/м2 должен быть 70 кг. Лишний вес у данного пациента составляет
130 кг – 70 кг = 60 кг. В среднем в ходе операции из своего лишнего веса (60 кг) он может потерять 2/3 или 40 кг. Таким образом, предполагаемый вес пациента через два года после операции может составить 90 кг.

 

Предоперационная диета

Чем больше индекс массы тела человека, тем больше риск возникновения после- операционных осложнений. Кратковременная (2-6 недель) диета перед операцией снизит Ваш индекс массы тела и таким образом уменьшит риск возникновения осложнений. Предоперационная  диета состоит из продуктов с высоким содержанием белков и с низким содержанием углеводов, и достаточного количества воды. Данная диета важна по  трем причинам: уменьшается риск кровотечений в  ходе операции, ускоряется послеоперационное восстановление и уменьшаются размеры печени. Большая печень с ожирением может сделать операцию технически более сложной, так как она осложняет доступ хирурга к желудку и увеличивает риск повреждения печени в ходе операции. Предоперационная диета обеспечит Ваш организм пищевыми веществами, прежде всего белками, в которых Вы нуждаетесь для восстановления после операции.
 

Курение

От курения нужно отказаться по крайней мере за шесть недель до любой операции, проходящей  под  полным  наркозом,  так  как  курение  до  операции увеличивает риск  возникновения  послеоперационных осложнений  (инфаркт  сердца,  инсульт, тромбоэмболия, инфекция, воспаление легких и смерть). В течение шести недель после отказа от курения улучшается работа легких и снабжение организма кислородом, уменьшается риск возникновения тромбов, а также укрепляется иммунная система.

 

Физическая активность

Физическая активность в предоперационный период улучшает самочувствие, общий тонус, дееспособность легких и сердца. Постарайтесь дополнительно к своей каждодневной деятельности (работа, походы в магазин и уборка), еще и заниматься велосипедными прогулками, ходьбой или плаванием по крайней мере полчаса в день.
 
Пациентам с ограниченной физической активностью рекомендуется ходить в бассейн. Вода делает тело невесомым и Вам будет легче делать упражнения. Чем здоровее Вы будете перед операцией, тем лучше будет идти выздоровление после операций.

 

Подготовка к операции  

Время прихода в больницу отличается у разных больниц и зависит от состояния здо- ровья человека, от типа запланированной операции, а также установившегося порядка в конкретной больнице. В больницу нужно будет взять документ, удостоверяющий личность, гигиенические принадлежности, сменную одежду, сменную обувь  для внутренних помещений, противотромботические компрессионные чулки, все лекарства, принимаемые Вами ежедневно, при наличии апное во время сна — соответствующая маска, и что-либо для коротания времени, например, книги или музыку. Для музыки доказано полезное влияние при тревожности, и, через это, уменьшение боли, но для того, чтобы не мешать другим пациентам, музыку нужно слушать через наушники. Обычно регистрация пациентов проводится утром операционного дня и выписка проходит через два дня после операции. Пациенты с большим риском и с большим количеством сопутствующих  заболеваний должны учитывать, что им может понадобится больше времени – пребывание в больнице может продлиться на день или на два дня, чтобы обеспечить безопасное восстановление.

 

В день операции

Вы будете в операционной 1-2 часа и затем несколько часов в послеоперационной палате, где будут наблюдаться Ваши жизненные показатели. Этот период Вы скорее всего не запомните или запомните мало. После окончания действия наркоза Вы можете  почувствовать неудобство,  тошноту  или  боль,  которую будут  облегчать болеутоляющими. После операции важно по первой возможности встать и ходить. Это предупреждает развитие проблем с тромбами и дыханием, ускоряет прохождение действия наркоза, исправляет работу кишечника и дыхание.
 

Восстановление после операции занимает время и требует терпения. Продол- жительность времени восстановления зависит от конкретного пациента.
 

Питание после операции

 
Правильная послеоперационная диета и техника приема пищи помогут Вам избежать осложнений и увеличить снижение веса. Вы должны быть готовы изменить свои привычки в еде и питье. Очень важно чем, когда и в каком объеме Вы питаетесь.
 
После бариатрической операции в питании должны отслеживаться шесть основных принципов:
 
•    Питание должно быть здоровым
•    Питайтесь прежде всего пищей, богатой белком
•    Следите, чтобы уровень сахара в крови был стабильным
•    Пейте достаточно воды
•    Нужно прекратить перекусы
•    Настолько, насколько можно уменьшите потребление сладкого
 
Непосредственно после операции самым важным является потребление достаточного количества жидкости. Пейте постоянно небольшими глотками, между приемами пищи с 30 минутным интервалом, по крайней мере 1,2 литров в день. Для предупреждения тошноты и поноса соки нужно разбавлять, избегайте также потребления слишком горячих и слишком холодных, а также газированных напитков.
 
Обычно послеоперационная диета начинается с приема как прозрачных (вода), так и непрозрачных (соки, нектары, йогурты, кефир) напитков. После этого переходят на пюреобразные и мягкие блюда, едят больше пищу, насыщенную белкам, а также овощи и фрукты.
 
В конце, приблизительно за 4-6 недель после операции, если пищеварительный тракт восстановился, Вы можете начать прием более твердой пищи.
 
Как непосредственно после операции, так и в последующий период очень важно предупредить нехватку в жидкости. Темная и мутная моча, чувство сухости во рту и плохой запах изо рта могут возникнуть из-за недостаточного потребления воды.
 
Большинство пациентов испытывают после операции отсутствие аппетита, даже по отношению к ранее любимым блюдам. Обычно это состояние проходит. После операции даже запах еды может вызвать неприятие.

После операции отлеживайте рекомендованный режим питания, целью которого является обеспечение Вас сбалансированным меню в ситуации, когда объемы пищи существенно уменьшились. Таким образом предупреждается дефицит питательных веществ и избегают уменьшения мышечной массы. Так Вы сможете с большей вероятностью достичь снижения веса и избежать дальнейшего повышения веса тела. Изменение режима питания может быть трудным в начале, но в течение времени Вы привыкнете. Аппетит по отношению к нездоровой пище (сладкому) может исчезнуть, но не всегда. Если Вы дадите слабину, то уменьшится возможность достичь желаемого веса и увеличиться риск осложнений.
 
В период снижения веса (в течение 1-2 лет после операции) Вы потребляете вместе с едой меньше калорий, чем расходуете, и при этом организм использует для покрытия нехватки некоторых питательных веществ свои собственные резервы (жировую и мышечную ткань). Потребление белков очень важно в этот период, чтобы предупредить уменьшение мышечной массы. Когда вес стабилизируется, Вы получите большую часть своей энергетической потребности  из пищи и рекоменда- ции по питанию не будут существенно отличаться от общих советов по питанию.

 

Домашний уход за ранами  

Края раны соединяются друг с другом при помощи швов. Края ран плотно прилегают друг к другу, и рана закрывается в течение 24 часов. Обычно закрепленные швами раны закрываются раневыми повязками или пластырями.
 
Смена пластырей
 
Находясь дома, Вы сможете помочь заживлению ран, соблюдая чистоту и сухость раны. Если рана становится грязной или влажной от крови и выделений, или пластырь начинает отходить от поверхности, то его нужно сразу сменить. До и после смены пластыря нужно помыть руки. Промойте рану с помощью предназначенного для этого антисептика, дайте высохнуть на воздухе и потом поместите на рану новый пластырь.
 
Душ можно принимать по прошествии 24 часов после операции. До приема душа удалите пластырь. Промойте раны текущей слегка теплой водой, просушите рану и окружающую рану кожу на воздухе или осторожными прикосновениями полотенца. Избегайте растяжения ран и трения о них. Прочистите рану антисептиком, дайте высушиться и затем поместите на рану новый пластырь. Пластырь нужно менять каж- дый раз после приема душа или через день до удаления швов из раны. Нити удаляются на 10-14 день после операции.
 

В  случае  боли  в  ране  примите  назначенное  врачом  болеутоляющее.  Раскрытие раны может случиться как при наличии в ней шовных ниток, так и в случае, когда они уже удалены, поэтому избегайте поднятия тяжестей и ограничьте физическую активность в течение трех недель после операции. Воспаление раны после бариа- трической операции возникает редко.
 
Нормальная рана может саднить, быть чувствительной или нечувствительной, поверхность ее быть немного выше поверхности окружающей кожи или немного покрасневшей, кожа вокруг раны может чесаться или могут присутствовать крово- излияния. Свяжитесь с врачом или медсестрой, если рана(ы) стала ярко-красной, зона раны – отечной и горячей.
 
Имеет смысл обратиться к семейному врачу/медсестре и в случае, когда:

• Рана постоянно болит/ноет
• Из раны выделяется жидкость (например, кровь, гной) более чем две капли в день
• Рана неприятно пахнет
• Температура тела поднимается более 37,5 °C, возникает общая слабость и плохое самочувствие, и у раны присутствуют вышеприведенные признаки воспаления
• Рана раскрывается

 

Курение

​Курение после операции ухудшает заживление ран, так как курение препятствует транспорту кислорода в крови и удлиняет таким образом процесс заживления. У курильщиков риск возникновения язвы и сужения в месте соединения желудка и тонкой кишки после желудочной bypass операции по сравнению с некурящими пациентами. Курение может вызвать также раздражение желудка и кишечника.

 

Эмоции/отношения

 
Ваше эмоциональное состояние может быть после бариатрической операции нестабильным. Вы можете чувствовать страх, быть неуверенным или раздра- жительным. Чувство неудобства может создать и социальная ситуация, поскольку больше нельзя принимать пищу и питье как раньше.

После операции в Вашем образе жизни произойдут большие изменения. Нереалис- тичные цели, снижение веса в объеме, меньшем ожидаемого, изменение питания вместе с гормональными изменениями и обвисшая кожа, возникающая из-за снижения веса, могут привести к послеоперационной депрессии. У бариатрических пациентов чаще присутствуют ранее не  диагностированные и  нелеченые психические заболевания (тревожные расстройства, депрессия, нарушения питания), которые  могут  после операции еще больше обостриться. При помощи соответствующей психологической и психиатрической помощи они обычно проходят или излечиваются.
 
Отношения с  семьей и  друзьями могут измениться, поскольку им будет трудно привыкнуть к «новым Вам». В некоторых случаях изменения в форме тела и самооценке улучшают сексуальную жизнь пациента и повышают чувство близости в отношениях. В то же время после Ваших изменений Ваш партнер может почувствовать себя неуверенно.
 

Лекарства после операции

 

Бариатрическая хирургия изменит в дальнейшем Ваш прием лекарств. Важно после операции принимать лекарства таким образом, чтобы это было для Вас безопасно. Многие широко используемые противовоспалительные и болеутоляющие лекарства (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен) раздражают желудок  и  увеличивают риск возникновения язвы желудка после bypass операции. Поэтому пациенты, перенесшие bypass операцию, должны избегать приема таких лекарств. В случае кратковременного (2-3 дня) и случайного приема лекарства разрешено употребление ибупрофена. В случае долговременного лечения боли лекарством первого выбора должен быть парацетамол или при необходимости опиаты (трамадол).
 
Лекарства с медленным освобождением действующего вещества  в зависимости от типа операции могут быть неэффективными, поскольку при приеме таких лекарства время всасывания   обычно составляет 2-12 часов и они могут пройти до конце пищеварительного тракта еще до того, как произойдет окончательное всасывание их действующего вещества. Та же ситуация может возникнуть и для лекарств в виде таблеток с оболочкой и капсул, поскольку оболочка может не успеть раствориться в кишечнике и лекарство выйдет из организма раньше, чем произойдет всасывание действующего вещества.
 
Всасывание пероральных противозачаточных средств может быть неэффективным после операции и поэтому в крови может не достигаться необходимая концентрация действующего вещества. Рекомендуется использование других средств — например, накожных пластырей или внутриматочных противозачаточных средств.

 

Витамины и пищевые добавки

 

Необходимость в заместительной терапии витаминами после бариатрической операции зависит от типа операции, но почти все пациенты должны принимать витамины для профилактики осложнений, возникающих из-за нехватки витаминов, а также для достижения максимального снижения веса. Для бесперебойной работы Ваш организм нуждается в правильном количестве правильных витаминов и минералов. Принимайте витамины соответственно рекомендациям бариатрической медсестры,  хирурга  или  консультанта  по  питанию  (в  том  числе  и  во  время беременности), особенно важны железо, фолиевая кислота, кальций и витамин B₁₂.
 

Физическая активность

 

Регулярная физическая активность или  тренировки являются  одним  из  осново- полагающих факторов бариатрического лечения и важной предпосылкой для удержания достигнутого веса. Движение поможет снизить и сохранить достигнутый вес.
 
По прибытию домой из больницы двигайтесь каждый день по крайней мере 60 минут. Сначала выберите медленный темп и постепенно поднимайте темп до подходящей Вам скорости. По прошествии шести недель начинается правильное время для начала регулярных тренировок с большей интенсивностью, к которым относятся упражнения, укрепляющие мышцы, а также упражнения, увеличивающие гибкость и устойчивость.
 
Тренируйтесь по крайней мере три раза в неделю и не менее чем 3-4 часа в неделю (ходьба с палками, велосипедные прогулки, плавание, фитнесс и др.).
 

Увеличение веса после операции

 
После бариатрической операции Ваш вес может достичь минимального значения, которое было установлено как цель, по прошествии 1-3 лет. После этого у большинства пациентов может произойти увеличение веса (приблизительно 5-10% от веса тела). Независимо от того, какой тип операции был использован, риск увеличения веса будет сопровождать Вас всю жизнь. В долговременной перспективе у 80% пациентов вес начинает медленно увеличиваться, но независимо от этого в течение жизни у большинства пациентов сохраняется значительное (более чем половина лишнего веса) снижение веса.
 
Небольшое послеоперационное снижение или увеличение веса обуславливают разные факторы. Есть несколько методов, которые Вы сможете предпринять, чтобы сделать увеличение веса минимальным.

Послеоперационное увеличение веса может быть обусловлено следующим:

•  Отрицание рекомендаций по питанию, предписанных медицинским сотрудником или консультантом по питанию;
• Придерживайтесь данных Вам рекомендаций и ешьте как можно более здоровым образом;
• Не возвращайтесь назад к Вашим прежним привычкам питания;
• Расширение желудка, в результате чего Вы потребляете больше калорий;
• Недостаточная физическая активность;
• Увеличение веса может быть обусловлено некоторыми лекарствами.

  

Для сохранения достигнутого веса, для исправления состояния здоровья и предупреждения повышения веса Вы должны все время соблюдать рекомендации по питанию и быть физически активны. Планируйте приемы пищи заранее. Носите с собой небольшие порции полезной для здоровья еды (перекусы).   Полезное для здоровья меню, которое включает в себя продукты из цельного зерна, фрукты и овощи, а также достаточно белка, поможет Вам стабилизиро- вать послеоперационный вес. Пейте достаточно чистой воды или напитки, не содержащие сахара. Избегайте алкоголя. При необходимости спросите совета у консультанта по питанию.

 

Беременность

Если у Вы планируете беременность, отложите ее по крайней мере на 18 месяцев после операции. Это время, когда вес тела снижается, режим питания еще не установился, и беременность будет для организма большой нагрузкой.
 
После окончания этого периода беременность обычно более безопасна чем до операции – и это как для матери, так и для ребенка. Проинформируйте акушерку, какой тип операции был Вам проведен, и были ли после операции какие-либо осложнения, например повторные операции, тромбы или переливание крови.
 
Обычно во время беременности женщины, перенесшие бариатрическую операцию, прибавляют в весе больше обычного. Иногда вес во время беременности может и снизиться. В таких случаях нужно пересмотреть питание и сделать анализ крови, чтобы обеспечить доступ необходимых питательных веществ и витаминов.

 

Во время беременности нужно принимать мультивитамины, предназначенные специально для беременных. Беременным требуется почти в два раза больше железа и фолиевой кислоты и это учитывается  в составе витаминов для беременных. При малейшей возможности старайтесь предупредить дефицит витаминов и минераль- ных веществ уже до беременности. Важно продолжить употребление витаминов и после родов и во время грудного вскармливания.
 
Пациентки, которые забеременели после бариатрической операции, нуждаются в консультировании по вопросам питания и анализе крови (в том числе альбумин, железо, фолиевая кислота, кальций, витамин D₃ и витамин B₁₂), чтобы предупредить возникновения дефицита витаминов. Анализы крови нужно делать каждый триместр беременности. Обычно роды после бариатрической операции проходят нормально и без осложнений. Бариатрическая операция не является причиной для проведения кесарева сечения.
 

Тест на переносимость глюкозы

Тест на  переносимость глюкозы,  который  используется для выяснения  наличия диабета беременных, не переносится хорошо после операции по желудочному шунтированию, поскольку она создает dumping-синдром. Для избегания таких ситуаций не рекомендуется пить во время теста обычно используемый глюкозный сироп, а стоит найти альтернативу. Одной из возможностей является измерение уровня сахара в крови утром на пустой желудок и после завтрака в течение одной недели.

 

Dumping­синдром

Возникновение dumping-синдрома после лапароскопической операции желудочного шунтирования (т.н. bypass операция) или лапароскопической вертикальной желудочной резекции (т.н. sleeve) широко распространено. Симптомами могут быть, например, понос, тошнота, учащенное сердцебиение, головокружение.
 
Причины возникновения dumping-синдрома до конца не выяснены. Полагают, что причиной является слишком быстрое передвижение пищи из желудка в тонкую кишку. Dumping-синдром связан с употреблением рафинированного (растворимого) сахара или углеводов с высоким гликемическим индексом (картошка, бананы, изюм, белый хлеб, блины, белые макароны, манная каша, картофельные чипсы, белый рис, геркулесовая каша быстрого приготовления, кукурузные хлопья, мюсли, сахар и сладости, сладкие напитки). Также он связан с употреблением молочных продуктов, некоторых жирных или жареных продуктов. Быстрое передвижение таких продуктов из желудка в тонкую кишку является причиной целого ряда физиологических процессов: например, скачки уровня сахара в крови, перераспределение жидкости, гормональные изменения.

Dumping-синдром — это не обязательно плохо для пациента. Если синдром появляется после употребления продуктов, содержащих простые сахара, то с большой вероятностью пациент станет избегать таких продуктов. Это является защитным механизмом, который сообщает: «Я не должен был это есть уже в первый раз, и уж точно я не буду есть это снова». Простые сахара замедляют снижение веса и их нужно избегать в ежедневном меню. Плохо то, что dumping-синдром ухудшает самочувствие, что может часто привести к другим проблемам со здоровьем, что является отягощающим и иногда трудно предупреждаемым фактором.
 
К счастью, dumping-синдром как правило не требует лечения, и для достижения лучшего самочувствия достаточно изменений в режиме питания.
 
Dumping-синдром может проявляться двумя видами:
 
Ранний dumping, который возникает через 10-30 минут после приема пищи, а также поздний dumping, который возникает через 1-3 часа после приема пищи.
 
Ранний dumping возникает, если пища (особенно продукты  высоким содержанием сахара) быстро движется из желудка в тонкую кишку, последствием чего жид- кость (вода) быстро перемещается из кровеносных сосудов в тонкую кишку. Перераспределение жидкости и является причиной раннего dumping-синдрома (вздутие живота, понос, головокружение, учащенное сердцебиение, ускорение пульса, усиленное потоотделение, чувство тошноты, рвота).
 
Причиной позднего dumping-синдром является гипогликемия (низкий уровень сахара в крови). Если есть много продуктов с высоким содержанием углеводов, то из тонкого кишечника в кровеносные сосуды всасывается много сахара. Организм отвечает на это освобождением большего и излишнего количества инсулина, и уровень сахара падает до уровня меньше нормы. Симптомами является раздражительность, понос, головокружение, потеря сознания, слабость, усиленное сердцебиение, невозможность сосредоточиться, сильное чувство голода, усиленное потоотделение.
 

Выпадение волос

Выпадение волос может возникнуть при любом быстром снижении веса, в том числе и после бариатрической операции. Оно происходит обычно во время вос- становления после операции, быстрого снижения веса и во время привыкания к новому образу жизни в промежуток от третьего до шестого послеоперационного месяца. Физиологический стресс, обусловленный операцией и потерей веса, приводит к тому, что питательные вещества начинают доставляться прежде всего к жизненно важным органам (например к сердцу и мозгу). В результате рост волос может замедлиться и 30-40 процентов волосяных фолликул «приносится в жертву».

 

Выпадение волос редко длится дольше, чем шесть месяцев. Выпадение волос заканчивается, если вес тела и режим питания стабилизируется. Необходимо время и терпение. Это временное состояние и ни в коем случае не происходит выпадение всех волос. Употребляйте достаточно белка, так как белок является главным строительным материалом для волос. Кроме количества белка в пище, потеря волос связана также и с балансом железа, цинка, жирных кислот, витаминов B₁₂ или биотина. Для избегания проблем важно принимать рекомендованные Вам витамины и минеральные вещества.

 

Излишняя кожа С данной проблемой соприкасаются после снижения веса все пациенты. Больше всего  тревожит  пациентов  излишняя  кожа в районе  живота,  предплечий, бедер и грудей. Здесь мы можем иметь дело как с медицинской, так и с эстетической проблемой.  Около  20%  пациентов  проводятся  пластические операции для  удаления излишней кожи. Иногда необходимо проведение нескольких операций. Во время операции пластической хирургии вес тела должен быть стабилизирован и обычно операция проводится по крайней мере через 18 месяцев после операции по уменьшению желудка.
 

Повторные проверки здоровья Обязательно ходите на все предусмотренные визиты для повторного контроля здоровья: в течение первых двух лет — к медсестре, прошедшей подготовку в бариатрической области или к прооперировавшему Вас хирургу, и позднее — к семейному врачу.
 

Проблемы со здоровьем, связанные с бариатрической хирургией

При возникновении проблем со здоровьем, связанных с бариатрической хирургией, мы рекомендуем для случаев, не требующих быстрого вмешательства, сначала проконсультироваться с Вашим семейным врачом, который при необходимости направит Вас к бариатрической медсестре или на прием к прооперировавшему Вас хирургу. В ситуациях, требующих немедленного вмешательства, мы рекомендуем обратиться в отделение скорой помощи таких медицинских учреждений, в которых проводят бариатрические операции, и где у сотрудников имеется компетенция для лечения осложнений  бариатрической хирургии (Северно-Эстонская Региональная Больница, Клиника Тартуского Университета, Восточно- и Западно-Таллиннская Центральная больница, а также Пярнусская Больница и Вильяндиская Больница).
 

Заполняемая форма, также для печати

Дата:

Дневник питания

Время	Вид продукта/ количество	Вид жидкости/ количество	Самочувствие	Работа кишечника

 

Полезное чтение     1.  Eesti Bariaatrilise ja Metaboolse Kirurgia Selts.
2.  American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.
3.  Gastric Bypass Surgery. MedlinePlus.
4.  Obesity Action Coalition.
5.  Laparoscopic vs Open Gastric Bypass Surgery. Winthrop Surgical Weight Loss.
6.  Dumping Syndrome – Definition, Symptoms & 5 Effective Treatments. Bariatric Surgery Source.
7. Dumping Syndrome After Gastric Bypass Surgery. University of Rochester Medical Center.
8.  Faria, S. L., Faria, P., Lins, R. D.,Rodriques de Gouvea. H. (2010). Hair Loss Among Bariatric Surgery Patients.
9.  Causes of Hair Loss after Weight Loss Surgery. Advanced Surgical Associates.
10. Bariatric Diet: What & How to Eat. Bariatric Surgery Source.
11. Fried, M., Yumuk, V., Oppert, J-M., Scopinaro, N., Torres, A. J., Weiner, R., Yashkov, Y., Frühbeck, G. (2013). Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery. Obesity Facts, 6:449-468.
12. Bariatric Surgery for Severe Obesity. The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases
13. Basse,J. (2015). The effects of Smoking Before and After Surgery. Tri State Bariatrics. 27. Careful with Those Incisions. Bariatric surgery source.
28. Kominiarek, M. A. (2013) If You are pregnant or considering pregnancy after bariatric surgery. Society for Maternal-Fetal Medicine.
29. Kaska, L., Kobiela, J., Abacjew-Chmylko, A., Chmylko, L., Wojanowska- Pindel, M., Kobiela, P., Walerzak, A., Makarewicz, W., Proczko-Markuszewska, M., Stefaniak, T. (2013). Nutrition and Pregnancy after Bariatric Surgery. ISRN Obesity, Vol 2013.
30. Post bariatric Surgery Diet. UPMC Life Changing Medicine.
31. Dietary Guidelines After Bariatric Surgery. UCSF Medical Center.
32. Kushner, R. F., Cummings, S., Herron D. M. (2014). Bariatric surgery: Postoperative nutritional management. UpToDate.
33. Exercise for Bariatric Surgery Patients. Bariatric Surgery Source.
34. Bariatric Plastic Surgery After Weight Loss: Dealing with Excess. Bariatric Surgery Source.
35. Jacques, J. Weight-loss Surgery, Nutrition and Hair Loss. Obesity Action Coalition.
36. Bariatric Surgery: Postoperative Concerns. American Society for Metabolic and Bariatric surgery.
37. Ouyang, D. W. (2015). Fertility and pregnancy after bariatric surgery. Up To Date.  38. Maovähendusoperatsioonid. Kaalukirurgia Keskus.
39. Lap Band Surgery (Gastric Banding). MedicineNet.com
40. What Is Gastric Banding Surgery for Weight Loss? WebMD.
41. McMahon, R. Gastric Balloon: Complete Patient’s Guide. Bariatric Surgery Source.
42. Non-Surgical Procedures. Intragastric Balloon. Gastric Balloon & Lapband Australia.
43. Jacques, E. Taking Prenatal Vitamins When Not Pregnant. Livestrong.com.
44. Mechanick, J. I., Youdim, A., Jones, D.B., Garvey, W. T., Hurley, D. L., McMahon, M.M., Heinberg, L. J., Kushner. R., Adams, T.D., Shikora, S., Dixon, J.B., Brethauer, S. (2013). Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient – 2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society and American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Surgery for Obesity and Releated Diseases 9. 159-191.
45. Kominarek, M.A. (2011). Preparing for and Managing a Pregnancy After Bariatric Surgery. Seminars i Perinatology 35:356-361.

Уход за собакой после кастрации

Как правило полный выход из наркоза занимает до 8 часов, в это время владельцы могут столкнуться с следующими особенностями :

• Озноб. Наркоз, используемый во время операции, понижает температуру тела и именно по этому животное может знобить. Собаку лучше укрыть пледом или какой-нибудь пеленкой.
• Неконтролируемое мочеиспускание. Редко, но все же бывает, что животное не может контролировать свой мочевой пузырь. Для предотвращения неприятных ситуаций в этом случае животное лучше положить на впитывающую пеленку.
• Нарушении координации. До полного выхода из наркоза животное может себя вести как «пьяное», а именно: вставать, ходить шатаясь, ложиться и снова вставать. Если, по приезду домой, вы положили любимца на диван, то он с легкостью может с него упасть, так как не будет понимать где край.
• Рвота. В течении 3-4 часов после операции собаку может вырвать. По этому воду и еду рекомендуется убрать на это время.

• Защитные воротники и попоны всегда в наличии в наших клиниках.
• Врачи всегда подробно расскажут и напиишут какой именно уход требуется вашему питомцу.

Уход за швом после кастрации

Как правило, при этой операции, большинство хирургов накладывают внутрикожный шов, который не нужно будет потом снимать. Но в силу ряда причин возможно и наложение съемного шва. В обоих случаях уход за ними достаточно пррост, он в ключает в себя следующие процедуры:

• Ношение послеоперационного воротника 10 дней. Если собака будет лизать шов, то он может воспалиться, а иногда и вовсе разойтись.
• Обработка 0,05% раствором хлоргексидина 7-10 дней. Как правило раствором обильно смачивают бинтовую салфетку и прикладывают ко шву, корочки которые там образовались размокают и затем легкими протирающими движениями удаляются со шва. Корки препятствуют процессу сростания шва, так же под ними могут размножаться бактерии и микробы.
• Если вашему питомцу наложили съемный шов, тогда на 10 сутки вам следует прийти в клинику для снятия шва. Эта процедура безболезненная и не требует повторного введения животному наркоза.

Поведение собаки после кастрации

Не стоит ожидать от кастрации изменения поведения питомца, обусловленного не половыми, а социальными, генетическими и воспитательными факторами. Тем не менее, в большинстве случаев после кастрации отмечаются такие благоприятные изменения в поведении собак как:

• снижение агрессивности по отношению к другим кобелям
• снижение склонности к доминантному соперничеству с хозяином и членами семьи
• понижения потребности собаки  «метить» территорию
• уменьшение стремления к побегам
• снижение или полное исчезновение «нежелательной сексуальной активности» (запрыгивание на предметы, людей и т.п.)

Также, в течении 1 месяца после кастрации, кобель может метить территорию и интересоваться самками. Это обусловлено наличием остаточной дозы половых гормонов в организме животного. По истечению месячного срока гормоны выйдут из организма и данное нежелательное поведение проявляться не будет.

Рвота у кота после кастрации: причины, чем помочь

Сама операция не такая сложная, как ее представляют себе хозяева питомцев. Кастрация является наиболее безопасным хирургическим вмешательством. Коты становятся более послушными, покладистыми, перестают метить территорию, запах мочи теряет свою зловонность. Тем не менее, небольшие негативные последствия у кастрации есть, к ним нужно быть готовым. Например, иногда кота рвет после кастрации.

Операция происходит путем оперативного вмешательства, под общим наркозом, но также есть химические методы кастрации. Чтобы было меньше неприятных последствий и напряжения, нужно подготовить кота к кастрации.

Как готовить кота?

Принципы подготовки к операции:

• Необходимо провести осмотр у ветеринарного врача, выслушать его рекомендации при консультации. Следует убедиться, что никаких противопоказаний к проведению операции нет, животное полностью здоровое. Нужно сдать анализ мочи, крови, кала. Противопоказаниями являются: сердечнососудистые заболевания, инфекционные болезни, патологии крови, мочекаменная болезнь, воспалительные заболевания половых органов.

• Если никогда не делалась прививка коту или последнее прививание произошло более года назад. Для проведения хирургического вмешательства за месяц до операции нужно сделать вакцинирование. Это нужно потому, что после оперативной процедуры ослабленный организм склонен к заражению вирусными и бактериальными инфекциями.

• С этой же целью следует провести дегельминтизацию. Её необходимо сделать за 1-2 недели до вакцинации. Кроме того нужно вывести блох и других кровососущих паразитов. Смысл процедуры тот же: после операции подверженность заболеваниям возрастёт и состояние питомца может ухудшиться.

• В зависимости от того, в какое время вам назначили операцию, следует проводить голодную диету. Если на первую половину дня, то животное не надо кормить с вечера, обычно за 12 часов, то есть последний раз можно покормить в 18:00. К воде это относится в меньшей степени, но за 5-7 часов до операции кота лучше не поить. В противном случае будет рвота у кота после кастрации либо прямо в процессе самой операции. Это опасно, потому что во сне отключены все двигательные и контролирующие состояние механизмы, поэтому кот может захлебнуться желчью.

• Если вы заметили у вашего питомца повышение возбудимости характера и нервозность, то надо обратиться к врачу, рассказать о поведении, ветеринар осмотрит питомца. Необходимо убедиться, что животное не является крипторхом, так как в этом случае операцию нужно проводить несколько другую. Все это нужно узнать заранее.

Уход за котом после операции

Когда кот проснется от наркоза после благополучно проведенной операции, его можно забрать домой. Заботливый хозяин должен знать, как обеспечить комфорт питомцу, чтобы восстановление после удаления семенников у кота прошло быстро и безболезненно.

Для формирования комфортных условий необходимо выполнить следующие действия:

• Подготовить теплое, удобное место, защищенное от ярких солнечных лучей и сквозняков. Расстелить чистую мягкую проглаженную хлопчатобумажную ткань. Если питомец будет испытывать озноб, то в таком укромном уголке ему будет легче справиться с дискомфортом.

• Временное лежбище обязательно нужно разместить на полу. Причины довольно просты – после наркоза у животного проявляется заторможенность, нарушается координация движений.

• Особое внимание уделите лотку. Привычные наполнители могут привести к нехорошим последствиям: засорить послеоперационное место, травмировать шов. Лоток рекомендуется застилать мягкой туалетной бумагой или аптечными пеленками. Обязательна частая своевременная чистка кошачьего туалета.

• Заранее позаботьтесь о покупке в зоомагазине пластикового воротника. Для ускорения заживления раны от кастрации шов должен оставаться сухим. Специальный конус не даст возможности зализывать больное место и предотвратит осложнения и инфицирование после операции.

Рвота у кота, как послеоперационное осложнение

Каждое животное индивидуально, как поведет себя организм после кастрации неизвестно и опытному ветеринару. Иногда даже при должном уходе в первый день возникают послеоперационные осложнения. Одним из таких негативных проявлений является рвота. Если животное уже отошло от наркоза, то проблем не будет, но если кот ещё не может встать на ноги, то ему нужно помочь.

Если кота тошнит, нужно проконтролировать, чтобы питомец не захлебнулся рвотными массами. При несильной рвоте поверните голову животного на бок, тем самым исключите вероятность попадания рвоты в дыхательные пути. Если же рвота сильная, необходимо вызвать ветеринарного врача.

В течение 2 дней у котов может проявляться слабость, отсутствовать аппетит, повышаться температура. Эти признаки являются нормой после операции. В случаях понижения температуры ниже 37° или повышения температуры выше 39°, а также сохранения вышеперечисленных симптомов на 2-3 день следует обратиться в ветеринарную клинику.

При кастрации кота возможны некоторые негативные последствия, к которым нужно быть готовым и знать, что делать:

• Рвота в некоторых случаях считается следствием наркоза, в том числе и при отсутствии подготовки к хирургическому вмешательству. В случае если рвотные массы необильные, необходимо попросту контролировать процесс, чтобы питомец не поперхнулся.

• Также иногда наблюдается повышение температуры, вялость и слабость. Подобное положение естественно, в особенности в первое время после хирургического вмешательства и в течении 2 суток после. Но при горячке (от 39°С) более 1-2 суток после кастрации необходимо незамедлительно проконсультироваться с ветеринаром.

• Внутреннее кровотечение в мошонке. О нём говорит припухлость мошонки, скопление крови в ней, которое легко прощупывается. Наблюдается, только когда врачи зашили хирургические раны. Обычно внутренние кровотечения очень опасны в силу того, что нельзя оценить состояние питомца. Если у кота наблюдается слабость, бледность слизистых, то нужно немедленно обратиться к ветеринару.

• Инфицирование раны. Покраснение кожи, присутствие отечности, патологический экссудат из раны (зелёный, жёлтый, белый, густой консистенции, с неприятным запахом) – все это говорит об инфекции, необходимо обратиться к врачу. Присутствие маленьких красных пятен и маленькой припухлости, также может говорить об инфекционном заболевании, лучше не рисковать и проконсультироваться.

• Ожирение является наиболее распространённой проблемой. После кастрации коту нужно на 25-30% меньше калорий. При этом питомец будет требовать еды больше, чем ему реально надо. Так что на хозяина ложится ответственность регулировать рацион животного. Рекомендуется приобретать специальные корма для кастрированных котов или переходить на натуральную пищу. Всё это надо делать уже после снятия шов и заживления хирургической раны.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — диагностика, клинические рекомендации, цены на лечение в клинике СПб

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Диафрагмальная грыжа – это врожденный или приобретенный дефект диафрагмы, то есть грыжевое отверстие, через которое в грудную клетку перемещаются органы брюшной полости – желудок, петли кишечника, селезенка, часть печень.

Причины появления грыжи

• Травмирование – проникающие раны живота или грудной клетки, удары.
• Недоразвитость диафрагмы в период эмбрионального развития.
• Повышенное внутрибрюшное давление – сухой кашель, постоянные запоры, частые роды, многоплодная беременность.
• Пожилой возраст – тонус диафрагмы изменяется после 60 лет.
• Хронические болезни ЖКТ – панкреатит, язвенная болезнь, эзофагит.
• Неправильная иннервация диафрагмы.

В зависимости от причины появления, диафрагмальные грыжи классифицируют на три вида:

• врожденные;
• невропатические;
• травматические.

Симптоматика

Небольшие грыжи диафрагмы долгое время могут не давать симптомов и выявляться на обследовании другого органа случайно.
Крупные грыжевые мешки, содержащие внутренние органы, обычно имеют достаточно четкую клиническую картину.

Симптомы у новорожденных:

• нарушение сна, раздражительность;
• одышка после еды;
• рвота, частые срыгивания;
• посинение кожи.

Симптомы у взрослых людей:

• отрыжка воздухом;
• вздутие живота;
• боль за грудиной из-за того, что в грыжевом мешке сдавливаются органы ЖКТ;
• изжога после еды, при наклонах вперед;
• трудности при дыхании, потому что средостение и легкое смещается в здоровую сторону.

Если болезнь протекает с осложнениями, то начинается кровотечение из грыжевого мешка, слизистая оболочка пищевода воспаляется.
Опасно для жизни, когда ущемлен желудок или кишечник. При этом больной чувствует сильную боль в груди, его рвет, наблюдается задержка стула, ухудшается общее состояние. Если вовремя не оказать медицинскую помощь, то начнется перитонит, часто приводящий к смерти.

Методы диагностики

«Золотой стандарт» диагностики этого заболеваний – рентгенография грудной клетки с контрастом. Дополнительно может назначаться ФГДС, МРТ или КТ.

Осложнения заболевания

Диафрагмальная грыжа может давать следующие осложнения:

• пищеводное кровотечение;
• сужение пищевода;
• рефлюкс-эзофагит;
• рефлекторная стенокардия;
• ущемление органов в грыжевом мешке с последующим перитонитом;
• язвенная болезнь желудка, пищевода;
• перфорация пищевода.

Лечение без операции

В легких случаях возможна консервативная терапия. Она проводится при небольшом размере грыжевого мешка и сниженном риске ущемления органов. Пациентам назначают антациды, чтобы убрать изжогу, а также спазмолитики для устранения боли. рекомендуется дробное питание – 5-6 раз в день небольшими порциями. В рационе должна присутствовать пресная, хорошо проваренная пища. Под запретом копчения, острое, соленое, потому что все это повышается выработку соляной кислоты в желудке.

Оперативное лечение

Операция нужна, когда грыжа диафрагмы достигает больших размеров, а также при неэффективности консервативной терапии и ущемлении внутренних органов.

Операция заключается в том, что грыжевой мешок удаляется, а грыжевое отверстие ушивается. В некоторых случаях на дефект диафрагмы ставят сетчатый имплантат.

Послеоперационный период

Пациент проводит в стационаре около 3 дней. После выписки необходимо соблюдать назначенную врачом диету, не подвергать себя тяжелым нагрузкам. Полное восстановление после операции занимает 1-1,5 месяца.

Тошнота и рвота после бариатрической операции

Каждая операция имеет свой набор рисков и проблем, которые будут возникать в период восстановления. Когда вы подвергаетесь лапароскопической операции на желудке, во время реабилитации часто возникает некоторый дискомфорт в этой области.

Исследования показывают, что до 70% пациентов после бандажирования желудка будут испытывать тошноту после операции. А многие будут испытывать рвотные позывы по крайней мере один раз в неделю весь период восстановления после этой операции.

При других операциях подобные проблемы встречаются реже, и сопутствуют обычно только самым первым часам после операции (а поэтому легко купируются в условиях клиники).

В большинстве случаев чувство тошноты должно пройти примерно через 48 часов после операции на желудке.

 

Причины возникновения тошноты после операции

Многие люди испытывают тошноту как побочный эффект седации (наркоза), используемой во время операции. По мере того как анестезия и обезболивающие препараты прекращают действие, нередко возникают приступы тошноты. Однако эти ощущения не должны быть продолжительными и обычно возникают в первые 12 часов после операции.

Длительная тошнота — это другая причина для беспокойства, поскольку она может указывать на осложнение.

Некоторые распространенные причины возникновения тошноты после бариатрической операции:

• Обструкция желудка (особенно после бандажирования).
• Язва.
• Низкий уровень сахара в крови.

 

Кроме того, тошноту и рвоту может вызывать слишком быстрое питание или употребление продуктов, которые ваш хирург посоветовал вам не употреблять.

Чтобы уменьшить риск тошноты, соблюдайте постбариатрическую хирургическую диету как можно тщательнее. Не забывайте всегда давать своему организму достаточно времени, чтобы переварить пищу, ешьте медленно и делая только небольшие укусы.

Одним из дополнительных моментов, которые могут привести к тошноте и рвоте после операции является расположение желудочного бандажа. Рвота может возникнуть в результате перетянутого бандажа (если чувство постоянное, обязательно обратитесь к хирургу).

 

Рвота после бариатрии

Тошнота вызывает только дискомфорт. А вот рвота может быть очень опасной после операции по снижению веса. В тяжелых ситуациях рвота может вызвать растяжение желудочного мешка или может привести к смещению бандажа.

Если рвота становится частым явлением, может потребоваться дополнительная операция для устранения этой проблемы.

Однако не стоит пугаться. В большинстве случаев рвота является результатом слишком быстрого приема пищи или слишком больших укусов, поэтому крайне важно следовать инструкциям вашего хирурга относительно того, как вы должны питаться после операции.

новых стратегий предотвращения тошноты и рвоты после операции — анестезия

ЗАПАХ ОБРАБОТКИ Ароматерапия — лишь одна из многих мер, имеющихся в вашем распоряжении для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты.

Насколько пациенты боятся тошноты после выхода из наркоза? Мое исследование показало, что многие пациенты готовы платить 100 долларов из своего кармана, чтобы избежать послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). Последствия их болезненных чувств могут перевернуть ваш желудок.Рвота может задержать выделение на 20 минут, а стоимость лечения ПОТР в 100 раз выше, чем превентивная терапия универсальным противорвотным средством. Хорошие новости: вы можете помочь выздоравливающим пациентам чувствовать себя хорошо, следуя недавно опубликованным рекомендациям Общества амбулаторной анестезии по управлению PONV, автору которых я помог (osmag.net/jTEF6h). Вот некоторые основные моменты из обновленных рекомендаций, которые вы должны включить в свои процедуры анестезии.

Выявление вероятных больных
Все мы знаем традиционные факторы риска ПОТР: женский пол, наличие в анамнезе ПОТР или укачивание, некурящие и послеоперационные опиоиды.Новое руководство добавляет в список еще один фактор риска: пациенты моложе 50 лет. Вы должны определять необходимость и использование противорвотных средств на основе исходной оценки риска для каждого пациента. Те, у кого есть 3 или более из вышеперечисленных факторов риска, подвергаются высокому риску ПОТР, что составляет от 60 до 80% вероятности того, что они испытают его. Хотя пациенты, перенесшие операцию в амбулаторных условиях, имеют более низкий риск ПОТР, они подвергаются значительному риску возникновения тошноты и рвоты после выписки. Помимо тех же факторов риска для PONV, пациенты, которые испытывают тошноту в PACU, чаще всего страдают PDNV.

Снижение базового риска
Как только вы узнаете, какие пациенты с большей вероятностью страдают ПОТ, пора снизить риск. Эти вмешательства доказали свою эффективность.

• Общий наркоз ограниченный. Летучие анестетики и закись азота являются одними из наиболее вероятных причин ПОТР. По возможности выбирайте региональную анестезию вместо общей; исследования показали, что пациенты, которые получают регионарную анестезию, в 9 раз реже страдают от ПОТ.
• Избегайте опиоидов. Послеоперационные опиоиды увеличивают риск ПОТ в зависимости от дозы — одна треть пациентов, принимающих сильнодействующие обезболивающие, будет чувствовать тошноту. НПВП и ингибиторы циклооксигеназы-2 помогают снизить потребление опиоидов во время послеоперационного восстановления.
• Добавить пропофол. Сочетание пропофола с тотальной внутривенной анестезией (TIVA) снижает риск ПОТР на 25%. Использование пропофола во время индукции и поддержания общей анестезии снижает риск раннего начала ПОТР.Введение болюса пропофола в дозе 1 мг с последующей инфузией 20 мкг / кг / мин также снижает общий риск ПОТР.
• Не рассчитывайте на неостигмин. Хотя отказ от использования миорелаксанта неостигмина долгое время рассматривался как способ снизить риск ПОТ, новые исследования показывают, что эффекты препарата минимальны. Последние рекомендации SAMBA удаляют его из списка способов снижения базового риска PONV.

МЕСТНЫЙ СТОП Размещение регионарной блокады вместо общей анестезии — один из способов снизить риски ПОТР.

СНИЖЕНИЕ РИСКА
6 практических способов предотвращения PONV

• По возможности используйте регионарную анестезию вместо общей.
• Используйте пропофол для индукции и поддержания анестезии.
• Избегайте закиси азота.
• Избегайте летучих анестетиков.
• Умеренно используйте интраоперационные и послеоперационные опиоиды.
• Обеспечьте адекватную гидратацию.

— Т.Дж. Ган, MD

Эффективные комбинации
Обновленные руководства включают несколько новых препаратов, которые доказали свою эффективность в снижении риска ПОТР: антагонисты рецепторов 5-HT3 рамосетрон и палоносетрон; антагонисты рецептора NK-1 апрепитант, казопитант и ролапитант; кортикостероид метилпреднизолон; бутирофенон галоперидол; и антигистаминный препарат меклизин.

Взрослые пациенты с умеренным риском ПОТР должны получать комбинированную терапию с противорвотными средствами, нацеленными на различные рецепторы. Не существует одной комбинации, которая работает лучше других, но наиболее часто изучаются комбинации, включающие ондансетрон с дроперидолом или дексаметазоном. Чтобы снизить риск ПОТР на 25%, попробуйте один-два приема — дайте 4 мг дексаметазона при индукции, 4 мг ондансетрона и 1,25 мг дроперидола в конце операции.

Использование антагонистов рецептора 5-HT3 с дексаметазоном или дроперидолом или дроперидола в сочетании с дексаметазоном превосходит использование любого из этих препаратов по отдельности.Комбинации антагонистов рецептора 5-HT3 плюс дроперидол, антагонистов рецептора 5-HT3 плюс дексаметазон и дроперидол плюс дексаметазон аналогичным образом эффективны в снижении ПОТР.

Дроперидол, который подобен многим антагонистам 5-HT3, имеет предупреждение FDA в черном ящике относительно его способности увеличивать интервал QT. Хотя его эффективность была доказана, он обычно не используется из-за предупреждения о черном ящике и его не хватает.

Мультимодальный подход, включающий 2 или более вмешательств, наиболее эффективен у пациентов из группы высокого риска.Например, предпочтительнее регионарной анестезии или TIVA с пропофолом. Также применяйте противорвотные средства из разных классов, чтобы оптимизировать их действие.

Если пациенты не реагируют на действие основного противорвотного средства, переключитесь на другое средство с другим механизмом действия. Если они не получали профилактическую противорвотную терапию, лечите рвоту пероральным антагонистом рецепторов NK-1 апрепитантом и тошноту антагонистами рецепторов 5-HT3 рамосетроном и палоносетроном.

Пластыри

со скополамином являются эффективными вариантами предотвращения ПОТР, особенно перед амбулаторной операцией, но не оптимальны для лечения после проявления симптомов, поскольку пластырям требуется 3 или 4 часа для достижения максимальной эффективности. Ароматерапия, безусловно, является жизнеспособной профилактической мерой, которую стоит изучить, но данных о ее общем воздействии недостаточно.

Треть пациентов, перенесших амбулаторную операцию, испытывают тошноту и рвоту после выписки домой, где у них нет доступа к терапии.Это серьезная проблема, которую пытаются решить исследователи. Текущие усилия по снижению заболеваемости PDNV сосредоточены на введении внутривенных и пероральных доз противорвотных средств в разное время в течение периоперационного периода. Например, введение дексаметазона 8 мг внутривенно при индукции, ондансетрона 4 мг внутривенно в конце операции и перорального ондансетрона 8 мг после операции более эффективно, чем введение только ондансетрона 4 мг внутривенно в конце операции.

Следует ли назначать противорвотные средства пациентам из группы низкого риска — с 1 фактором риска или без него? Нет.Это подвергает их ненужному риску возникновения побочных эффектов, связанных с терапией, и увеличивает ненужные расходы на лечение. Хотя в рекомендациях SAMBA не рекомендуется назначать противорвотные средства всем пациентам, независимо от их исходного риска, они признают, что добавление на рынок менее дорогих генериков (например, ондансетрона) открывает возможность более широкого использования профилактических противорвотных средств. .

ПРИКЛЮЧИТЕ К ЭТОМ Пластыри со скополамином обладают эффективным профилактическим действием, особенно в амбулаторных условиях.

Решение проблемы
CMS добавила оценку и предотвращение рисков PONV в Систему отчетов по качеству врачей. Это означает, что анестезиологи должны документировать факторы риска ПОТР у пациентов и, если у них есть 2 или более, назначать профилактические противорвотные средства. Эволюция оплаты за производительность будет частично основываться на соответствующем назначении профилактической противорвотной терапии в соответствии с системой оценки риска PONV, поэтому ставки были повышены в усилиях, направленных на то, чтобы пациенты не чувствовали себя плохо после операции.

Заболеваемость ПОТР увеличивается, поскольку амбулаторные учреждения пытаются быстрее выздороветь и мобилизовать пациентов. Исследования показали, что сотрудники PACU распознавали симптомы ПОТР только в 42% случаев и что только около одной трети пациентов со средним и высоким риском возникновения ПОТР принимали соответствующие профилактические меры. Эти результаты показывают, что включение стратегий мультимодальной профилактики в процедуры анестезии вашего учреждения поможет гарантировать, что пациенты с высоким риском будут получать противорвотные вмешательства.Как только этот общий подход будет установлен, ваши специалисты по анестезии смогут внедрить модель, основанную на оценке риска.

Нам необходимо стандартизировать наши усилия по управлению PONV. Это не означает, что все пациенты должны получать одинаковое профилактическое лечение, независимо от факторов риска. Но ограничение вариативности среди лиц, осуществляющих уход, и учреждений позволило бы нам отслеживать и определять наиболее эффективные методы лечения. Последовательно применяемая стратегия, которая выбирает противорвотные средства на основе факторов риска пациента и диктует, какое лечение использовать при неудачной профилактике, поможет снизить частоту ПОТР. OSM

советов из других журналов — Американский семейный врач

Советы из других журналов

Am Fam Physician. , 15 октября 2006 г.; 74 (8): 1418-1420.

До 30 процентов пациентов рвут после операции. Послеоперационная тошнота и рвота не только причиняют беспокойство пациенту и окружающим, но и заставляют наложить швы, дренаж и внутривенные шланги; способствует кровотечению и венозной гипертензии; и увеличивает риск легочной аспирации.Продолжительная рвота может вызвать проблемы с гидратацией и электролитным балансом. У женщин в два-три раза выше вероятность развития послеоперационной тошноты и рвоты, чем у мужчин, и эта частота, по-видимому, особенно высока (до 84 процентов) после операции на груди. Layeeque и его коллеги изучали способность комбинации дронабинола (маринол; антиканнабиноид) и прохлорперазина (компазин; холинолитик) предотвращать послеоперационную тошноту и рвоту у пациентов, перенесших операцию на груди.

Исследователи изучили записи 242 женщин, перенесших операцию на груди под общим наркозом в университетской больнице до и после изменения протоколов стандартной периоперационной помощи. Контрольная группа из 127 женщин получала стандартную помощь, которая обычно не включала противорвотные препараты. 115 женщин в когорте вмешательства получали стандартный профилактический пероральный дронабинол (5 мг) перед анестезией плюс ректальный прохлорперазин (25 мг) после анестезии.Сердечно-сосудистые и неврологические состояния отслеживались у всех пациентов, а женщин в группе вмешательства спрашивали о возможных побочных эффектах лекарств. Эпизоды послеоперационной тошноты и рвоты, а также использование противорвотных препаратов были измерены в обеих группах.

Шесть пациентов в группе вмешательства не получали профилактическую терапию, а 20 пациентов в контрольной группе получали профилактическое противорвотное лечение. Тем не менее, согласно анализу намерения лечить, частота послеоперационной тошноты была значительно ниже в группе вмешательства (15 процентов), чем в контрольной группе (59 процентов).Частота послеоперационной рвоты также значительно различалась: 3 процента в группе вмешательства и 29 процентов в контрольной группе. Дополнительное противорвотное лечение было проведено 60% контрольных пациентов, но только 11% из группы вмешательства.

Послеоперационная тошнота значительно чаще встречалась у больных раком (47 процентов), чем у женщин с доброкачественным диагнозом (19 процентов). Точно так же частота послеоперационной рвоты была значительно выше у больных раком (22 процента по сравнению с 5 процентами у пациентов без рака).Диагноз рака имел отношение шансов 3,88 для вероятности тошноты после операции и 7,49 для вероятности рвоты; но наиболее значимым фактором в многофакторном анализе была группа вмешательства, у которой было соотношение шансов 7,79 для уменьшения тошноты и 14,65 для уменьшения рвоты. Во время исследования не было зарегистрировано никаких значительных побочных эффектов.

Авторы приходят к выводу, что рутинная профилактика с использованием препаратов, нацеленных на два механизма стимуляции рвотного центра, обеспечивает эффективную, недорогую и легко применяемую противорвотную терапию во время обычных операций.

Уменьшение тошноты и рвоты у женщин, которым было произведено кесарево сечение с регионарной анестезией

Восемьдесят четыре исследования (с участием 10 990 женщин) соответствовали нашим критериям включения. Данные предоставили шестьдесят девять исследований с участием 8928 женщин. В большинстве исследований участвовали женщины, перенесшие плановое кесарево сечение. Многие исследования были небольшими, с неясным риском систематической ошибки, а иногда и с небольшим количеством событий. Общая достоверность доказательств, оцененных с помощью GRADE, была от умеренной до очень низкой.

5-HT ₃ антагонистов: Мы обнаружили, что интраоперационная тошнота может быть уменьшена с помощью антагонистов 5-HT ₃ (средний коэффициент риска (aRR) 0.55, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,42 до 0,71, 12 исследований, 1419 женщин, доказательства с низкой достоверностью). Может наблюдаться уменьшение интраоперационной рвоты, но доказательства очень неопределенны (aRR 0,46, 95% ДИ от 0,29 до 0,73, 11 исследований, 1414 женщин, доказательства с очень низкой степенью достоверности). Вероятно, наблюдается уменьшение послеоперационной тошноты (aRR 0,40, 95% ДИ от 0,30 до 0,54, 10 исследований, 1340 женщин, доказательства со средней степенью достоверности), и эти препараты могут показать снижение послеоперационной рвоты (aRR 0,47, 95% ДИ от 0,31 до 0,69, 10 исследований, 1450 женщин, доказательства с низкой достоверностью).

Антагонисты дофамина: Мы обнаружили, что антагонисты дофамина могут уменьшать интраоперационную тошноту, но доказательства очень сомнительны (RR 0,38, 95% ДИ 0,27–0,52, 15 исследований, 1180 женщин, доказательства с очень низкой достоверностью). Антагонисты дофамина могут уменьшить интраоперационную рвоту (RR 0,41, 95% ДИ от 0,28 до 0,60, 12 исследований, 942 женщины, доказательства с низкой степенью достоверности) и послеоперационную тошноту (RR 0,61, 95% ДИ 0,48–0,79, 7 исследований, 601 женщина, низкая достоверность). доказательства достоверности). Мы не уверены, уменьшают ли антагонисты дофамина послеоперационную рвоту (aRR 0.63, 95% ДИ 0,44–0,92, 9 исследований, 860 женщин, доказательства с очень низкой достоверностью).

Кортикостероиды (стероиды): Мы не уверены, уменьшается ли интраоперационная тошнота с помощью кортикостероидов (aRR 0,56, 95% CI от 0,37 до 0,83, 6 исследований, 609 женщин, доказательства с очень низкой степенью достоверности) аналогично для интраоперационной рвоты (aRR 0,52, 95%). ДИ от 0,31 до 0,87, 6 исследований, 609 женщин, доказательства с очень низкой достоверностью). Кортикостероиды, вероятно, уменьшают послеоперационную тошноту (RR 0,59, 95% ДИ 0.49–0,73, 6 исследований, 733 женщины, доказательства со средней степенью достоверности), и может уменьшить послеоперационную рвоту (RR 0,68, 95% ДИ 0,49–0,95, 7 исследований, 793 женщины, доказательства с низкой достоверностью).

Антигистаминные препараты: Антигистаминные препараты могут иметь незначительное влияние или не оказывать никакого влияния на тошноту во время операции (ОР 0,99, 95% ДИ 0,47–2,11, 1 исследование, 149 женщин, доказательства с очень низкой степенью достоверности) или интраоперационную рвоту (в одном исследовании с участием 149 женщин не было явлений) ). Антигистаминные препараты могут уменьшить послеоперационную тошноту (aRR 0.44, 95% ДИ от 0,30 до 0,64, 4 исследования, 514 женщин, доказательства с низкой степенью достоверности), однако мы не уверены, уменьшают ли антигистаминные препараты послеоперационную рвоту (средний ОР 0,48, 95% ДИ 0,29–0,81, 3 исследования, 333 женщины, очень доказательства низкой достоверности).

Антихолинергические средства: Антихолинергические препараты могут уменьшить интраоперационную тошноту (aRR 0,67, 95% CI 0,51–0,87, 4 исследования, 453 женщины, доказательства с низкой степенью достоверности), но могут иметь незначительный эффект или не оказывать никакого влияния на интраоперационную рвоту (aRR 0.79, 95% ДИ от 0,40 до 1,54, 4 исследования; 453 женщины, доказательства с очень низкой достоверностью). Нет исследований, посвященных антихолинергическим средствам при послеоперационной тошноте, но они могут уменьшить послеоперационную рвоту (RR 0,55, 95% ДИ 0,41–0,74, 1 исследование, 161 женщина, доказательства с низкой достоверностью).

Седативные средства: Мы обнаружили, что седативные препараты, вероятно, уменьшают интраоперационную тошноту (aRR 0,65, 95% ДИ 0,51–0,82, 8 исследований, 593 женщины, доказательства средней степени достоверности) и интраоперационную рвоту (RR 0,35, 95% ДИ 0.От 24 до 0,52, 8 исследований, 593 женщины, доказательства средней степени достоверности). Однако мы не уверены, уменьшают ли седативные препараты послеоперационную тошноту (RR 0,25, 95% ДИ 0,09–0,71, 2 исследования, 145 женщин, доказательства с очень низкой степенью достоверности) и могут ли они уменьшить послеоперационную рвоту (RR 0,09, 95% ДИ 0,03–0,28, 2 исследования, 145 женщин, доказательства с низкой достоверностью).

Антагонисты опиоидов: Не было исследований по оценке интраоперационной тошноты или рвоты. Антагонисты опиоидов могут практически не отличаться от числа женщин, страдающих послеоперационной тошнотой (aRR 0.75, 95% ДИ от 0,39 до 1,45, 1 исследование, 120 женщин, доказательства с низкой достоверностью) или послеоперационная рвота (aRR 1,25, 95% ДИ от 0,35 до 4,43, 1 исследование, 120 женщин, доказательства с низкой достоверностью).

Акупрессура: Неизвестно, снижает ли акупрессура / иглоукалывание интраоперационную тошноту (RR 0,55, 95% ДИ 0,41–0,74, 9 исследований, 1221 женщина, доказательства с очень низкой степенью достоверности). Акупрессура может уменьшить интраоперационную рвоту (aRR 0,52, 95% CI от 0,33 до 0,80, 9 исследований, 1221 женщина, доказательства с низкой степенью достоверности), но неясно, уменьшает ли она послеоперационную тошноту (aRR 0.46, 95% ДИ 0,27–0,75, 7 исследований, 1069 женщин, доказательства с очень низкой достоверностью) или послеоперационная рвота (aRR 0,52, 95% ДИ 0,34–0,79, 7 исследований, 1069 женщин, доказательства с очень низкой достоверностью).

Имбирь: Неизвестно, влияет ли имбирь на количество женщин, страдающих интраоперационной тошнотой (aRR 0,66, 95% CI от 0,36 до 1,21, 2 исследования, 331 женщина, доказательства с очень низкой степенью достоверности), интраоперационной рвотой (aRR 0,62, 95% ДИ от 0,38 до 1,00, 2 исследования, 331 женщина, доказательства с очень низкой достоверностью), послеоперационная тошнота (aRR 0.63, 95% ДИ от 0,22 до 1,77, 1 исследование, 92 женщины, доказательства с очень низкой достоверностью) и послеоперационная рвота (aRR 0,20, 95% ДИ от 0,02 до 1,65, 1 исследование, 92 женщины, доказательства с очень низкой достоверностью).

В нескольких исследованиях оценивались наши вторичные исходы, включая побочные эффекты или мнения женщин.

Что вызывает тошноту и рвоту после операции?

Есть часть нашего мозга, называемая «центром рвоты». Когда эта часть нашего мозга стимулируется, у людей возникает тошнота и рвота.Тошнота и рвота после операции — частая проблема. Определенные люди, виды анестезии и хирургические вмешательства вызывают этот «рвотный центр» легче, чем другие.

У кого больше шансов испытать тошноту и рвоту после операции?

Вероятность возникновения тошноты и рвоты увеличивается у следующих людей:

• Дети старше 3 лет

• Женщины, особенно молодые женщины

• Люди с избыточным весом, беременные или тревожные

• Люди, страдающие укачиванием

Какие еще факторы увеличивают этот риск?

Следующие факторы также увеличивают вероятность возникновения тошноты и рвоты после операции:

a) Тип используемой анестезии.Как правило, большинство лекарств, используемых для общей анестезии, легко запускают «рвотный центр». Таким образом, те, кто получает общую анестезию вместо местной, подвергаются повышенному риску.

б) Продолжительность общей анестезии и хирургического вмешательства. Чем больше продолжительность, тем выше риск.

c) Тип выполняемой операции. Хирургия уха, носа и горла, лапароскопическая хирургия, гинекологическая хирургия, стоматологическая хирургия и косметическая хирургия увеличивают риск

d) Насколько хорошо пациент выздоравливает после операции.Те, у кого после операции наблюдается боль, низкое кровяное давление, низкий уровень кислорода в крови или раздражение желудочно-кишечного тракта, подвергаются повышенному риску

Короче говоря, независимо от того, вызвано ли это лекарствами или хирургическими процедурами, после стимуляции нервов они вызовут «центр рвоты» мозга, что приводит к тошноте и рвоте.

Каковы последствия тошноты и рвоты после операции?

Постоянная тошнота и рвота после операции усиливают боль.Это также может вызвать кровотечение хирургической раны и продлить время заживления ран.

Тошнота и рвота также могут вызывать дисбаланс электролитов и воды, влияя на общее выздоровление и время заживления.

Какие меры можно предпринять для предотвращения или контроля тошноты и рвоты после операции?

В значительной степени тошноту и рвоту после операции можно предотвратить и контролировать. Многие исследования показали, что прием лекарств от тошноты перед операцией может в определенной степени предотвратить тошноту и рвоту после операции.Также было обнаружено, что эффекты от использования двух или более типов лекарств от тошноты лучше, чем от простого использования одного типа лекарств.

Щелкните ссылку для получения дополнительной информации о хирургической клинике

Эффективны ли низкие дозы галоперидола против послеоперационной тошноты и рвоты? Рандомизированное контролируемое исследование — FullText — Dubai Medical Journal 2019, Vol. 2, №4

Абстрактные

Справочная информация: Тошнота и рвота — нежелательные исходы в послеоперационный период.Рвота может вызвать опасную для жизни легочную аспирацию, поскольку рефлекс дыхательных путей не может быть полностью восстановлен после операции из-за остаточного действия анестетиков и анальгетиков. Цель: Целью данного исследования является определение эффективных доз галоперидола против тошноты и рвоты, а также его побочных эффектов. Материалы и методы: В это исследование было включено 250 пациенток в возрасте от 19 до 70 лет, которые были госпитализированы для лапароскопической абдоминальной гистерэктомии.Пациенты были рандомизированы на пять групп: плацебо ( n = 50) (группа I), галоперидол 2 мг ( n = 50) (группа II), галоперидол 1 мг ( n = 50) (группа III). , галоперидол 0,5 мг ( n = 50) (группа IV) и галоперидол 0,25 мг ( n = 50) (группа V). Регистрировали продолжительность анестезии пациентов, продолжительность операции и тошноту / рвоту, а также использованные противорвотные средства. Шкала выздоровления Aldrete использовалась в качестве критерия послеоперационного восстановления.Данные следующих переменных были записаны для всех пациентов через 30 минут после операции и часы 1, 2, 3, 4, 6, 12 и 24: частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, уровень седации, значения визуальной аналоговой шкалы. , необходимость в противорвотных средствах, удовлетворенность пациента, побочные эффекты. Результаты: Было определено, что дозы галоперидола 0,5, 1 и 2 мг эффективны для предотвращения тошноты и рвоты, и не было никакой разницы в эффективности между дозами 0.Групповая доза 25 мг и плацебо. Заключение: Галоперидол оказался эффективным средством против тошноты и рвоты в дозе 0,5 мг и может вводиться в дозах от 0,5 мг до 2 мг.

© 2019 Автор (ы) Опубликовано S. Karger AG, Базель

---

Введение

Тошнота, которая может возникать изолированно или сопровождаться рвотой, является субъективно дискомфортным состоянием. Это также одно из наиболее часто наблюдаемых осложнений после регионарной и общей анестезии [1, 2].Постоянная тошнота и рвота могут привести к обезвоживанию и дисбалансу электролитов, что может задержать выписку пациента после операции в тот же день. Повторная рвота может повысить венозное давление, что может усилить кровотечение под кожным лоскутом. Поскольку остаточный эффект анестетиков может привести к угнетению рефлекса дыхательных путей, послеоперационная рвота также связана с высоким риском легочной аспирации [3, 4].

Анатомические исследования показали, что ретикулярная формация является основным моторным путем как для внутренних, так и для соматических эффектов рвоты.Эта область расположена внутри латеральной формации, которая расположена очень близко к солитарному тракту в стволе головного мозга. Электрическая стимуляция рвотного центра и солитарного тракта сразу вызывает рвотную реакцию [5]. Повреждение этого центра или его удаление предотвращает реакцию рвоты, вызванную апоморфином и прямой химической стимуляцией. Стимуляция других областей центральной нервной системы также может повлиять на центр рвоты. Эти стимулы могут включать афференты, исходящие из триггерной зоны хеморецепторов (CTZ), обнаруженной в высоких корковых центрах и в области постремы.Другие раздражители из глотки, желудочно-кишечного тракта и средостения также могут влиять на рвотный центр. Постремная зона в стволе головного мозга содержит рецепторы дофамина, опиоидов, серотонина и 5-гидрокситриптамина, в то время как солитарное ядро ​​тракта богато рецепторами энкефалина, а также гистаминовыми и мускариновыми холинергическими рецепторами. Эти рецепторы играют важную роль в передаче стимулов в центр рвоты [4, 5].

CTZ — это область хеморецепторов, обнаруженная в области postrema, на дне четвертого желудочка головного мозга.Это область за пределами гематоэнцефалического барьера. CTZ функционирует как станция, которая передает все сенсорные стимулы, исходящие от центральной нервной системы, и большинство стимулов, исходящих с периферии, в центр рвоты. Рвотный центр находится на дне четвертого желудочка, непосредственно рядом с CTZ [6].

На тошноту и рвоту влияют факторы, связанные с пациентом, такие как возраст, пол, ожирение, тревожный гастропарез, и факторы, связанные с операцией, включая продолжительность операции, используемые анестетики, методы, используемые для индукции анестезии, послеоперационная боль, антихолинэстеразы, и употребляемые опиоиды [7].

Бутирофеноны — нейролептики, открытые Янссеном в конце 1950-х годов. Они фармакологически подобны соединениям пиперазина и обладают сильным антипсихотическим действием. Хотя они обладают седативным действием, они не обладают антихолинергическим действием. Дроперидол и галоперидол — два нейролептических средства с противорвотным и антидопаминергическим действием [8]. Эффект галоперидола проявляется сильно после его приема и длится около 3 часов.

Büttner et al.[9] провели метаанализ «минимальной эффективной дозы галоперидола» при тошноте и рвоте. Они сообщили, что парентеральные разовые дозы галоперидола от 1 до 2 мг являются эффективными при минимальной токсичности.

Наша цель в этом исследовании — изучить эффективность галоперидола, производного бутирофенона, при тошноте и рвоте, его оптимальную дозу и побочные эффекты.

Материалы и методы

После утверждения исследования комитетом по этике письменное информированное согласие было получено от всех пациентов, участвовавших в исследовании.Это рандомизированное клиническое исследование было проведено с участием 250 пациенток в возрасте от 19 до 70 лет, принадлежащих к I – II классификации физического статуса Американского общества анестезиологов (ASA), которым была назначена лапароскопическая абдоминальная хирургия. Пациенты с заболеваниями легких, печени, почек, сердца или черепа, пациенты с плановой резекцией толстой кишки, пациенты, которые получали противорвотные средства или которым по любой причине были введены назогастральные зонды за 24 часа до операции, пациенты с противопоказаниями для галоперидола или пациенты с опиоидами все аллергии были исключены из исследования.Оценка риска Апфеля была взята за основу для обеспечения стандартизации между пациентами. В соответствии с этой классификацией отбирались пациенты с уровнем риска 40% и выше. Эта оценка риска включала пациентов с укачиванием в анамнезе, некурящих, женщин, с ожирением в анамнезе, которым, как ожидается, потребуются опиоиды, и которые испытывали тошноту и рвоту во время предыдущих операций. Всего 250 пациенток были рандомизированы в пять групп с использованием компьютерных кодов, пронумерованных в непрозрачных конвертах: группа I ( n = 50), контрольная группа; Группа II ( n = 50), группа галоперидола 2 мг; Группа III ( n = 50), группа галоперидола 1 мг; Группа IV ( n = 50), 0.5 мг группы галоперидола; и группа V ( n = 50), группа галоперидола 0,25 мг. Медсестра, не участвовавшая в лечении, открывала конверты и готовила исследуемые препараты. Пациенты и анестезиологи, участвовавшие в исследовании, не имели представления о группах. Послеоперационные оценки проводились группой оценщиков, не имевших никакого отношения к исследуемым группам.

Все участвующие пациенты голодали в течение 8 часов перед операцией. Мидазолам в дозе 0,05 мг / кг вводили внутримышечно в качестве премедикации за 45 мин до операции.

Когда пациенты были доставлены в операционную, был установлен внутривенный сосудистый доступ с канюлей калибра 18 на тыльной стороне рук. Затем была начата инфузия изотонического физиологического раствора со скоростью 10 мл / кг / ч.

Сердечный ритм и частота сердечных сокращений контролировались с помощью трех отведений ЭКГ, в то время как систолическое артериальное давление (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД) измерялись неинвазивно. Сатурацию периферического кислорода контролировали с помощью пульсоксиметра.

Для индукции анестезии вводили 2 мг / кг пропофола и 2 мкг / кг фентанила внутривенно. Доза рокурония 0,6 мг / кг использовалась в качестве нервно-мышечного блокатора. Эндотрахеальная интубация была проведена после того, как была обеспечена достаточная нервно-мышечная блокада. Была инициирована искусственная вентиляция легких с дыхательным объемом 8 мл / кг и частотой 12 вдохов / мин. Анестезия поддерживалась 2% севофлураном и 50% O ₂ / N ₂ O (2 л / мин). По окончании операции все пациенты получали атропин (0.02 мг / кг) и неостигмин (0,04 мг / кг). В период закрытия кожи пациенты группы I не получали никаких противорвотных средств, пациенты группы II получали 2 мг галоперидола, пациенты группы III получали галоперидол 1 мг, пациенты группы IV получали галоперидол 0,5 мг, а пациенты группы V получали 0,25 мг. галоперидол. На этом этапе для послеоперационной анальгезии вводили 2 мг морфина в виде болюса внутривенно. Для обезболивания, контролируемого пациентом, 30 мг морфина HCl добавляли к 100 мл изотонического солевого раствора и вводили.Использовалось контролируемое пациентом обезболивающее устройство с запрограммированной базальной инфузией 2 мг / ч, периодом блокировки 20 минут и 4-часовым пределом 20 мг. После операции регистрировали общую продолжительность операции, продолжительность анестезии и уровень сахара в крови после операции. Выздоровление пациентов оценивалось с использованием критериев выздоровления Aldrete. Во время этой оценки баллы, присвоенные каждому случаю, суммировались, и общая оценка в 10 баллов считалась полным выздоровлением.Эти критерии были повторены на 5, 15 и 30 минутах. Для определения степени седативного эффекта использовали шкалу седативного эффекта Рамсея. Удовлетворенность пациентов, время метеоризма, время перорального приема, время мобилизации, применение исследования качества восстановления Лайлса, послеоперационные значения сахара в крови, продолжительность госпитализации и побочные эффекты были зарегистрированы. Опросник Лайлса по качеству выздоровления состоит из 40 утверждений. Ответы на положительные утверждения были по пятибалльной шкале Лайкерта, где 5 = все время, 4 = большую часть времени, 3 = обычно, 2 = иногда, 1 = никогда.Ответы на отрицательные утверждения были по пятибалльной шкале Лайкерта, где 5 = никогда, 4 = иногда, 3 = обычно, 2 = большую часть времени, 1 = все время. Общий балл по шкале — 200. Общий балл по всей шкале рассчитывался для каждого пациента. Затем было рассчитано среднее значение общего балла для всех пациентов. Самый высокий балл указывает на положительное отличное качество восстановления после операции, а самый низкий балл указывает на плохое качество восстановления. На 30-й минуте после операции и часах 1, 2, 4, 6, 12, 16 и 24 для всех пациентов была записана следующая информация: частота сердечных сокращений, SAP, DAP, количество вдохов в минуту, визуальная аналоговая шкала (VAS ) степень седации, удовлетворенность пациента и наличие / отсутствие побочных эффектов.Удовлетворенность пациентов считалась низкой (0–25 баллов, удовлетворительной — 26–50, хорошей — 51–75 и очень хорошей — 76–100).

Перед операцией все пациенты были проинформированы о возможной тошноте и рвоте в послеоперационном периоде. Им сообщили о лекарствах, которые можно использовать для предотвращения этого. Методы опроса и оценки показателей тошноты и седативного эффекта описаны ниже.

Оценка тошноты была определена как 0 = отсутствие тошноты и 1 = тошнота.Пациентам объяснили, что их попросят присвоить номер тошноты и рвоты. В случае рвоты присваивался балл 1, а в случае отсутствия рвоты — 0 баллов.

Пациенты также были проинформированы о том, что оценки седативного эффекта будут присвоены следующим образом: 5 = пациент не реагирует на болевые раздражители; 4 = пациент реагирует только на болезненные раздражители; 3 = пациент не отвечает на словесные команды, но реагирует на тряску и тактильные раздражители; 2 = пациент реагирует только на повторяющиеся и громкие команды; 1 = пациент находится под седативным действием, но ориентирован, нормальная реакция на словесные команды; 0 = пациенты не спят.

Пациенты были переведены в свои палаты, когда их жизненные показатели были признаны адекватными, а их оценка по шкале Алдрета составляла не менее 9. На следующий день после операции регистрировались дополнительные потребности пациентов в противорвотных средствах в послеоперационные 24 часа. В случаях, когда у пациентов рвота и / или тошнота, или когда пациенты запрашивали дополнительные противорвотные средства, им внутривенно вводили ондансетрон в дозе 8 мг, и случаи такого введения регистрировались.

Статистика

Параметры, проанализированные в исследовании, были описаны с использованием среднего и стандартного отклонения.Перед анализом различий были проведены тесты на нормальность с использованием критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Поскольку все параметры были распределены ненормально, использовались непараметрические тесты. Тест Краскела-Уоллиса использовался для сравнения более двух групп. Для существенных различий U-критерий Манна-Уитни использовался для апостериорных тестов с альфа-коррекцией с использованием критерия Монте-Карло. Тест хи-квадрат использовался для различий категориальных переменных. Поскольку анализ был непараметрическим, поправки на альфа или Бонферрони не использовались для апостериорных тестов.Все анализы были выполнены в программе SPSS 17.0 для Windows с уровнем достоверности 95%.

Результаты

Средний возраст составил 47 лет (32–76) в группе I, 42,5 года (32–68) в группе II, 38 лет (32–76) в группе III, 42 года (32–69). ) в группе IV, 43 года (32–69) в группе V ( p = 0,218). Вес был 71 кг (66–74) в группе I, 77 кг (57–89) в группе II, 70 кг (65–74) в группе III, 72 кг (66–88) в группе IV, 72 кг. кг (66–86) в группе V ( p = 0.0001).

Продолжительность анестезии составила 120 минут (100–140) в группе I, 120 минут (100–140) в группе II, 120 минут (100–140) в группе III, 129 минут (100–148) в группе. Группа IV, 120 минут (100–140) в группе V ( p = 0,0001). Продолжительность операции статистически не различалась между группами ( p = 0,091) (таблица 1). Был проведен апостериорный U-критерий Манна-Уитни, чтобы понять причину различий.

Таблица 1.

Клиническая картина и демографические параметры

Частота сердечных сокращений, SAP и DAP пациентов во всех пяти группах сравнивалась на 30-й минуте и в 1, 2, 4, 6, 12, 16 и 25 час. после операции.Никаких существенных различий между этими значениями во всех группах выявлено не было ( p > 0,05).

Показатели седативного эффекта для пяти групп сравнивались на 30-й минуте и в 1, 2, 4, 6, 12, 16 и 25 часы, и не было выявлено значительных различий для значений между этими группами для всех временных интервалов ( p > 0,05) (таблица 2). Таким образом, апостериорный тест не понадобился.

Таблица 2.

Оценка тошноты среди пациентов в течение первых 2 ч после операции показала, что 13 (26%) пациентов в группе I, 2 (4%) пациента в группе II, 7 (14%) пациентов в группе III, 7 (14%) пациентов в группе IV и 14 (28%) пациентов в группе V в этот период испытывали тошноту.Статистические сравнения между группами показали значительную статистическую разницу ( p > 0,008) (рис. 1; таблица 3).

Таблица 3.

Оценка тошноты и рвоты

Рис. 1.

Сравнение оценок тошноты и рвоты между группами.

Оценка тошноты среди пациентов в период от 2 до 24 часов после операции выявила наличие тошноты у 9 (18%) пациентов в группе I, у 2 (4%) пациентов во II группе, у 1 (2%) пациента в группе III, 3 (6%) пациентов в группе IV и 14 (28%) пациентов в группе V.Статистическое сравнение этих групп показало значительную разницу ( p = 0,000) (рис. 1; таблица 3).

Оценка показателей рвоты среди пациентов в первые 2 ч после операции показала, что 10 (20%) пациентов в группе I, 0 (0%) пациентов в группе II, 3 (6%) пациентов в группе III, 5 ( 10%) пациентов в группе IV и 8 (16%) пациентов в группе V в этот период имели рвоту. Статистическое сравнение между группами показало значительную разницу между ними ( p = 0.009) (рис.1; таблица 3).

Оценка рвоты у пациентов в период от 2 до 24 часов после операции выявила наличие рвоты у 8 (16%) пациентов в группе I, у 6 (12%) пациентов во II группе, у 5 (10%) пациентов в группе III, 1 (2%) пациент в группе IV и 6 (12%) пациентов в группе V. Статистическое сравнение этих групп не показало значимой разницы между ними ( p = 0,218) (рис. 1).

баллов по ВАШ для пяти групп сравнивали на 30-й минуте и в часы 1, 2, 4, 8, 12, 16 и 24, и результаты анализа показали, что различия в баллах по ВАШ в первый и второй час были статистически значимыми ( р <0.05), тогда как все остальные интервальные уровни не показали статистически значимой разницы ( p > 0,05). Результаты апостериорного тестирования показали, что оценка по ВАШ в первый час была значительно ниже в группе IV по сравнению со всеми другими групповыми различиями ( p <0,05). для второго часа по ВАШ группа I имела значительно более высокий балл, чем группа II и группа IV ( p <0,05) (таблица 4).

Таблица 4.

Значения потребления морфина пациентами через 24 часа после операции были определены как 24.04 ± 5,05 для группы I, 23,90 ± 5,51 для группы II, 24,03 ± 5,50 для группы III, 24,08 ± 5,45 для группы IV и 23,88 ± 4,92 для группы V. Статистическое сравнение групп не выявило значимых различий ( p > 0,05).

Были проведены сравнения между пятью группами в отношении модифицированных оценок пациентов по шкале Алдрета на 5, 15 и 30 минутах после операции. Никаких существенных различий между этими значениями выявлено не было ( p > 0,05) (рис. 2; таблица 5).

Таблица 5.

Рис. 2.

Баллы пациентов по Алдрету.

Таблица 6 показывает, что удовлетворенность пациентов и первое пероральное потребление были самыми высокими в группе II, тогда как первые газы были выше в группе III. Продолжительность пребывания в больнице была самой высокой в ​​группе IV, а другие параметры были самыми высокими в группе V. Результаты теста Крускала-Уоллиса показали, что степень удовлетворенности пациентов, первые газы и продолжительность пребывания в больнице значительно различались ( p <0.05). Согласно результатам апостериорного тестирования, группа II имела значительно более высокую степень удовлетворенности пациентов, чем другие группы ( p <0,05). Удовлетворенность пациентов в группе I была значительно ниже, чем в группе III и группе V ( p <0,05). Удовлетворенность пациентов в группе IV была выше, чем в группах I, III и V ( p <0,05). Первые газы в группе I и группе III были значительно выше, чем в группе II и группе V ( p <0,05). Первые газы в группе II и группе IV были значительно выше, чем в группе V ( p <0.05). Продолжительность пребывания в больнице была значительно выше в группе I, группе II и группе V по сравнению с группой III ( p <0,05). В группе IV продолжительность пребывания в стационаре была значительно выше, чем во всех остальных группах ( p <0,05) (таблица 66; рис. 3).

Таблица 6.

Рис. 3.

Значения противорвотной потребности пациентов между 0 и 24 часами после операции были определены у 20 (40%) пациентов в группе I, у 3 (6%) пациентов во II группе. , 4 (8%) пациентов в группе III, 7 (14%) пациентов в группе IV и 14 (28%) пациентов в группе V.Статистическое сравнение между группами выявило значительную разницу ( p <0,05).

Ни одна из групп не показала побочных эффектов, таких как сердечная аритмия, опоздание, дискинезия, экстрапирамидные реакции, повышенное слюноотделение или тремор.

Обсуждение

Галоперидол — мощный антипсихотический препарат, который используется в психиатрии, а также для контроля сильной рвоты. Галоперидол хорошо известен, и этот недорогой препарат используется для контроля рвоты более 40 лет, несмотря на отсутствие доказательных данных, подтверждающих его эффективность и определения его оптимальной дозы при послеоперационной тошноте и рвоте (PONV) [1, 2].ПОТР — серьезное, распространенное и вызывающее беспокойство осложнение у пациентов после общей анестезии. Это особенно характерно для групп пациентов высокого риска, таких как женщины, перенесшие гинекологические и лапароскопические операции, которые использовали контролируемое пациентом обезболивание опиоидами. Для анестезиологов важной задачей является определение подходящего лекарства для контроля ПОТР [1, 2, 10]. Несмотря на усовершенствование новых препаратов для лечения ПОТ, он остается нежелательным результатом после общей анестезии. Предыдущие исследования показывают, что до 30% пациентов, получавших общую анестезию, жаловались на ПОТР и в результате на задержку выписки из больницы [11].Следовательно, следует оценить методы и дозировку профилактики ПОТ у пациентов из группы высокого риска.

В этом рандомизированном исследовании мы сравнили дозы галоперидола для PONV и определили, что галоперидол оказался эффективным средством против тошноты и рвоты при начальной дозе 0,5 мг и может вводиться в дозах от 0,5 мг до 2 мг. мг. Удовлетворенность пациентов была выше в группах галоперидола 1 и 2 мг.

Галоперидол изучали во многих исследованиях [12].В метаанализе 23 рандомизированных исследований предложенная эффективная доза галоперидола для предотвращения ПОТР составляла от 0,5 до 4 мг. В нескольких клинических исследованиях [13] сообщенные противорвотные дозы галоперидола составляли 1 или 2 мг. Джу и др. [10] рандомизировали три исследовательские группы для определения оптимальной противорвотной дозы галоперидола. В конце анестезии группам вводили физиологический раствор, 1 и 2 мг галоперидола соответственно. Эта дозировка была основана на дозах, использованных в клинических испытаниях Datekin et al.[14]. Показатели PONV были значительно ниже у пациентов из исследуемых групп, получавших галоперидол, по сравнению с пациентами из группы плацебо. Dağtekin et al. [14] в своем исследовании сообщили, что 10 мкг / кг галоперидола были эффективны у участниц женского пола. В другом исследовании [15], в котором тестировалось внутривенное введение галоперидола в дозе 5 мг у 1089 пациентов с ПОТР до 6 часов, частота тошноты составила 16,4% при приеме галоперидола и 43,8% при приеме плацебо.

В нескольких литературных исследованиях галоперидол сравнивали с ондансетроном.Pradeep et al. [16] в своем исследовании сравнивали эффективность галоперидола и ондансетрона в профилактике ПОТР после лапароскопических операций на брюшной полости. Они сообщили, что 4 мг ондансетрона не так эффективен, как галоперидол 2 мг для снижения частоты ПОТ. Язбек-Карам и др. [17] в другом рандомизированном клиническом исследовании сравнивали галоперидол с ондансетроном и сообщили, что галоперидол не уступает ондансетрону в раннем лечении ПОТ.

Honarmand et al. [18] в своем исследовании разделили пациентов на 4 группы.Группа H получала галоперидол 2 мг внутривенно, группа M получала 2 мг мидазолама внутривенно, группа HM получала галоперидол 2 мг плюс 2 мг мидазолама, а группа C получала физиологический раствор в качестве плацебо. Они наблюдали лучшие результаты при комбинированном назначении галоперидола и мидазолама для снижения ПОТР у пациентов, перенесших операцию на среднем ухе под общей анестезией.

Aghadavoudi [19] провел аналогичное исследование ПОТР после операции по поводу косоглазия. Они сообщили о самой низкой частоте ПОТР при введении 0.05 мг / кг галоперидола плюс 0,05 мг / кг мидазолама.

Chaparro et al. [20] сообщили о положительном влиянии галоперидола на профилактику ПОТ в первые 24 часа после операции. Кроме того, минимальная эффективная доза составляет 0,5 мг. Повышение дозы с 2 мг до 4 мг было использовано для подтверждения безопасности. Меньшие и разовые дозы не должны вызывать серьезных осложнений.

Несмотря на длительный период полувыведения галоперидола в плазме и сопутствующее использование опиоидных анальгетиков, контролируемых пациентом, мы не наблюдали каких-либо существенных различий между группами в отношении его седативных эффектов и оценок Алдрета в течение периода восстановления в нашем исследовании.Эти результаты аналогичны результатам, полученным в исследовании Chu et al. [21]. Кроме того, они не сообщили о каких-либо седативных эффектах даже при введении 2 мг галоперидола по сравнению с физиологическим раствором.

Галоперидол потенциально может вызывать неврологические побочные эффекты. Büttner et al. [9] сообщили, что только у 1 из 806 пациентов, получавших галоперидол в дозе 4 мг 0,25–5 мг внутривенно, наблюдались экстрапирамидные симптомы. В нашем исследовании ни у одного из пациентов не было неврологических побочных эффектов.

Было высказано предположение, что галоперидол может быть кардиотоксичным.Эти препараты в высоких дозах имеют потенциал для удлинения интервала QT, тем самым неся риск пуантах де torsades. В нашем исследовании мы не наблюдали аритмию или удлинение интервала QT.

В заключение, галоперидол обладает противорвотным действием в дозах ниже, чем те, которые используются при психических расстройствах. Для профилактики ПОТР после операций можно безопасно использовать парентеральные разовые дозы от 1 до 2 мг. Благодаря своей экономической эффективности он может быть эффективной альтернативой другим дорогостоящим противорвотным препаратам.

Благодарность

Никаких средств или грантов в поддержку рукописи получено не было.

Заявление о раскрытии информации

Авторы заявляют, что содержание статьи было составлено при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Авторский вклад

Доктор Мехмет Тевфик Дау: концепция, анализ, критический анализ, окончательное одобрение. Д-р Эбру Тарикчи Кылыч: дизайн, сбор данных, составление рукописи, окончательное утверждение.Д-р Али Мухиттин Ташдоган: сбор данных, критический анализ.

Ссылки

1. Eidi M, Kolahdouzan K, Hosseinzadeh H, Tabaqi R. Сравнение ондансетрона с ондансетроном и дексаметазоном в профилактике послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов, перенесших операцию под общей анестезией.Iran J Med Sci. 2012. 37 (3): 166–72.
2. Ахсан К., Аббас Н., Накви С.М., Муртаза Г., Тарик С. Сравнение эффективности комбинации ондансетрона и дексаметазона и одного ондансетрона в предотвращении послеоперационной тошноты и рвоты после лапароскопической холецистэктомии. J Pak Med Assoc.2014 Март; 64 (3): 242–6.
3. Роза JB, Watcha MF. Послеоперационная тошнота и рвота при анестезии и периоперационных осложнениях. 2-е изд. 1999. С. 425–40.
4. Рюш Д., Эберхарт Л. Х., Валленборн Дж., Кранке П.Тошнота и рвота после операции под общим наркозом: научно обоснованный обзор оценки риска, профилактики и лечения. Dtsch Arztebl Int. 2010 Октябрь; 107 (42): 733–41.
5. Глава 16. В: Рональд Д. Миллер. Анестезия Миллера. PONV; 2015 г.
6. Ахсан К., Аббас Н., Накви С.М., Муртаза Г., Тарик С.Сравнение эффективности комбинации ондансетрона и дексаметазона и одного ондансетрона в предотвращении послеоперационной тошноты и рвоты после лапароскопической холецистэктомии. J Pak Med Assoc. 2014 Март; 64 (3): 242–6.
7. Apfel CC, Heidrich FM, Jukar-Rao S, Jalota L, Hornuss C, Whelan RP и др.Доказательный анализ факторов риска послеоперационной тошноты и рвоты. Br J Anaesth. 2012 ноябрь; 109 (5): 742–53.
8. Беневидес М.Л., Оливейра СС, де Агилар-Насименто Ж. Комбинация галоперидола, дексаметазона и ондансетрона для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при лапароскопической рукавной гастрэктомии: рандомизированное двойное слепое исследование.Obes Surg. 2013 Сентябрь; 23 (9): 1389–96.
9. Бюттнер М., Вальдер Б., фон Эльм Э., Трамер MR. Являются ли низкие дозы галоперидола полезным противорвотным средством ?: метаанализ опубликованных и неопубликованных рандомизированных исследований. Анестезиология. 2004 декабрь; 101 (6): 1454–63.
10. Джу Дж, Пак Й.Г., Пэк Дж., Мун Й.Доза галоперидола в сочетании с дексаметазоном для профилактики ПОТР у пациентов из группы высокого риска, перенесших гинекологическую лапароскопическую операцию: проспективное, рандомизированное, двойное слепое, дозозависимое и плацебо-контролируемое исследование. BMC Anesthesiol. 2015 Июль; 15 (1): 99.
11. Myklejord DJ, Yao L, Liang H, Glurich I.Принятие консенсусных рекомендаций по управлению послеоперационной тошнотой и рвотой. WMJ. 2012 Октябрь; 111 (5): 207–13.
12. Бартон, доктор медицины, Либонати М., Коэн П.Дж. Использование галоперидола для лечения послеоперационной тошноты и рвоты — двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Анестезиология.1975, апрель; 42 (4): 508–12.
13. Мецгер Э., Фридман Р. Продление скорректированного интервала QT и сердечной аритмии torsades de pointes, связанной с внутривенным введением галоперидола у больных соматическим заболеванием. J Clin Psychopharmacol. 1993 Апрель; 13 (2): 128–32.
14. Dağtekin O, Wiese P, Wolter K, Hermann MM, Pietruck C, Kampe S.Галоперидол в сравнении с галоперидолом и ондансетроном для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты после офтальмологических операций. Фармакология. 2009. 83 (4): 205–10.
15. Brettner F, Janitza S, Prüll K, Weninger E, Mansmann U, Küchenhoff H, et al. Гендерные различия в ответе на низкие дозы галоперидола для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты: когортное исследование на основе регистров.PLoS One. 2016 Янв; 11 (1): e0146746.
16. Прадип Р., Амитха С., Сринивасан К.В. Сравнение галоперидола и ондансетрона в профилактике послеоперационной тошноты и рвоты после лапароскопических операций на брюшной полости. Индийский журнал клинической анестезии. 2016; 3 (4): 562–7.
17. Язбек-Карам В.Г., Сиддик-Сайид С.М., Баракат Х.Б., Корджиан С., Ауад М.Т.Галоперидол по сравнению с ондансетроном для лечения установленной тошноты и рвоты после общей анестезии: рандомизированное клиническое испытание. Anesth Analg. 2017 Февраль; 124 (2): 438–44.
18. Хонарманд А., Сафави М., Халили Г., Мохаммаднеджад Ф. Профилактическое введение галоперидола и мидазолама уменьшает послеоперационную тошноту и рвоту лучше, чем использование каждого препарата по отдельности у пациентов, перенесших операцию на среднем ухе.Саудовская Дж. Анаэст. 2012 Апрель; 6 (2): 145–51.
19. Агадавуди О., Мирхешти М. Оценка эффекта внутривенного введения Гаоперидола и Мидазолама на послеоперационную тошноту и рвоту после операции по поводу косоглазия. Маджаллах-и Данишкадах-и Пизишки-и Исфахан. 2014. 32 (281): 470–6.
20. Чапарро С., Морено Д., Рамирес В., Фахардо А., Гонсалес Д.Галоперидол как профилактическое средство при послеоперационной тошноте и рвоте. Преподобный Коломб Анестезиол. 2013. 41 (1): 34–43.
21. Chu CC, Shieh JP, Tzeng JI, Chen JY, Lee Y, Ho ST и др. Профилактический эффект галоперидола и дексаметазона при послеоперационной тошноте и рвоте у пациенток, перенесших лапароскопическую вагинальную гистерэктомию.Anesth Analg. 2008 Май; 106 (5): 1402–6.

---

Автор Контакты

Ebru Tarıkçı Kılıç

Отделение анестезиологии и периоперационной медицины

Учебно-исследовательская больница Умрание

Elmalıkent Street, Ümraniye no: 1, Стамбул (Турция)

E-Mail [email protected]

---

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 14 марта 2019 г.
Дата принятия: 16 сентября 2019 г.
Опубликована онлайн: 27 сентября 2019 г.
Дата выпуска: январь 2020

Количество страниц для печати: 9
Количество рисунков: 3
Количество столов: 6

eISSN: 2571-726X (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/DMJ

---

Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Отказ от ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененных материалов требует письменного разрешения. Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Счетчики кислорода Тошнота, рвота после операции

нояб.5, 1999 (Атланта) — Новое исследование показывает, что кислород может быть простым способом обуздать дискомфортную и потенциально опасную послеоперационную тошноту и рвоту. Несмотря на разработку новых анестетиков и лекарств для борьбы с тошнотой и рвотой после операции, до 70% пациентов испытывают эти осложнения после операции.

В исследовании, опубликованном в ноябрьском выпуске журнала Anesthesiology , участвовал 231 пациент из больницы в Вене, Австрия, все из которых подвергались операции на толстой кишке, продолжительность которой была запланирована не менее двух часов.

Пациенты были анестезированы с помощью набора препаратов, который включал изофлуран, который доставляется в газовой смеси азота и кислорода. Около половины пациентов получали изофлуран, смешанный с 30% кислородом; другая половина — изофлуран, смешанный с 80% кислородом. Пациенты продолжали вдыхать кислород с такой концентрацией в течение двух часов после операции, не зная, к какой категории они были отнесены. Лечащие медсестры и хирурги также не знали, какие пациенты получали более высокую дозу кислорода.

Оценка тошноты и рвоты начиналась после того, как пациенты попадали в палату для выздоровления, и продолжалась с шестичасовыми интервалами в течение 24 часов. Авторы обнаружили заметную разницу между двумя группами. Около 30% пациентов, вдыхавших кислород с более низкой концентрацией, испытывали тошноту в течение 24 часов после операции, причем у семи пациентов действительно рвота. Только 17% из группы «с высоким содержанием кислорода» сообщили о симптомах тошноты, и только двое из них вызвали рвоту.

Хотя исследователи считают эти различия клинически значимыми, они озадачены тем, что делает кислород в высокой концентрации, чтобы обуздать тошноту и рвоту.Одна из возможностей заключается в том, что в результате вдыхания смеси с низким содержанием кислорода пациенты потребляли большее количество азота, что может вызвать расширение кишечника. Это, в свою очередь, стимулирует высвобождение химического вещества, называемого серотонином, которое может вызвать тошноту и рвоту.

Один из исследователей исследования говорит, что большой вопрос заключается в том, подействует ли дополнительный кислород после других операций. Предварительные данные неопубликованных исследований позволяют предположить, что ответ положительный.

«С тех пор мы провели исследование 300 пациентов, перенесших лапароскопию», — говорит Дэниел Сесслер, доктор медицины, профессор анестезии Калифорнийского университета в Сан-Франциско. «Результаты были практически идентичны». Лапароскопия — это процедура, во время которой операция проводится через несколько небольших отверстий в брюшной полости.

Примерно половина пациентов, вдыхавших кислород с высокой концентрацией, испытывали тошноту и рвоту после лапароскопии. Сесслер также говорит, что «очень предварительные данные» показывают, что кислород, вводимый парамедиками, может противодействовать рвоте, вызванной укачиванием, в частности, у больных пациентов, которые едут в машине скорой помощи.И добавляет, что использование кислорода для предотвращения тошноты и рвоты «без риска».

Что может быть особенно привлекательным в этих выводах с точки зрения больниц, так это то, что можно сэкономить деньги. «Кислород стоит несколько центов на пациента … ондансетрон [Зофран] стоит тридцать долларов», — говорит Сесслер, имея в виду одно популярное лекарство от рвоты. Он добавляет, что тошнота и рвота могут существенно повлиять на простое посещение больницы, когда, например, пациент дневной хирургии настолько заболел, что его нужно госпитализировать, потому что он ничего не может сдержать.

И еще вопрос комфорта пациента. «Это серьезная проблема», — говорит Эллен Салливан, медсестра, ответственная за пост-анестезиологическое отделение в Бригаме и женской больнице в Бостоне. «Это одна из тех вещей, которые доставляют пациенту наибольший дискомфорт … и одна из причин, задерживающих выписку».

Сесслер говорит, что, когда он расспрашивает пациентов после операции, многие указывают на тошноту и рвоту как на низкую точку в опыте — даже в большей степени, чем на боль.

Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты с помощью противорвотных средств у пациентов, перенесших операцию на среднем ухе: сравнение небольшой дозы пропофола с дроперидолом или метоклопрамидом | Анестезиология | JAMA Отоларингология — хирургия головы и шеи

Цель Сравнить эффективность и безопасность малых доз пропофола с другими широко используемыми противорвотными средствами, дроперидолом и метоклопрамидом, для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов, перенесших операцию на среднем ухе.

Дизайн Проспективное рандомизированное двойное слепое исследование.

Настройка Клиническая больница при университете.

Пациенты Девяноста пациентам (48 женщин, 42 мужчин) назначена операция на среднем ухе.

Вмешательство Пациенты получали пропофол, 0,5 мг / кг, дроперидол, 20 мкг / кг, или метоклопрамида гидрохлорид, 0,2 мг / кг, внутривенно в конце хирургической процедуры.На протяжении всей хирургической процедуры использовалась стандартизированная техника общей анестезии.

Основная мера результата Эпизоды рвоты и оценка безопасности проводились в течение 2 периодов — от 0 до 3 часов в отделении после анестезии и от 3 до 24 часов в палате — после анестезии.

Результаты Частота случаев отсутствия рвоты в течение 0–3 часов после анестезии составила 93% для тех, кто получал пропофол, 73% для тех, кто получал дроперидол, и 70% для тех, кто получал метоклопрамид, соответственно; соответствующая соответствующая частота в течение периода от 3 до 24 часов после анестезии составила 90%, 67% и 60% ( P <.05, общий критерий точной вероятности Фишера). Ни в одной из групп клинических побочных эффектов не наблюдалось.

Заключение Небольшая доза пропофола является лучшим противорвотным средством, чем дроперидол или метоклопрамид, для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты после операции на среднем ухе.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ тошнота и рвота после операции (PONV) вызывают беспокойство, и часто возникают побочные эффекты после общей анестезии во время операции, ¹ с высокой частотой у пациентов, перенесших операцию на среднем ухе. ^{2 , 3} Большинство используемых противорвотных средств — антигистаминные препараты (например, гидроксизин), бутирофеноны (например, дроперидол) и антагонисты дофаминовых рецепторов (например, метоклопрамид) — предотвращают ПОТН, но имеют нежелательные побочные эффекты, такие как чрезмерный седативный эффект. , гипотония, сухость во рту, дисфория, беспокойство и экстрапирамидные симптомы. ¹ Селективные антагонисты серотониновых ₃ -рецепторов (например, ондансетрон или гранисетрон) эффективны для предотвращения ПОТ. ^{4 , 5} Однако несколько исследователей ^{6 , 7} подвергли критике антагонисты серотониновых ₃ -рецепторов из-за их высокой стоимости.Пропофол в малых дозах обладает прямыми противорвотными свойствами. ⁸ В недавнем отчете Хонкаваара и Саарниваара ⁹ сравнивается эффективность субгипнотических доз тиопентала натрия (1,0 мг / кг) и пропофола (0,5 мг / кг) для профилактики ПОТ после операции на среднем ухе, а также продемонстрировали, что пропофол обеспечивает профилактику рвоты. Однако, насколько нам известно, не проводилось исследований, сравнивающих эффективность введения пропофола с широко используемыми и хорошо зарекомендовавшими себя противорвотными средствами дроперидолом и метоклопрамида гидрохлоридом в профилактике ПОТ после операции на среднем ухе.Мы провели проспективное рандомизированное двойное слепое исследование для оценки эффективности и безопасности небольшой дозы пропофола с дроперидолом или метоклопрамидом для предотвращения ПОТР у пациентов, перенесших операцию на среднем ухе.

Получено одобрение наблюдательного совета нашего учреждения и письменное информированное согласие пациентов. Девяносто пациентов (48 женщин, 42 мужчины) с физическим статусом 1 Американского общества анестезиологов (т. Е. Без органических, физиологических, биохимических или психических нарушений) в возрасте от 25 до 68 лет, которым была назначена операция на среднем ухе (тимпанопластика или мастоидэктомия). зачислен в исследование.Пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, беременные или во время менструации, а также те, кто принимал противорвотные средства в течение 24 часов до операции, были исключены из исследования.

Премедикация состояла из перорального диазепама в дозе 5 мг. Анестезию вызывали внутривенным (IV) введением комбинации тиопентала натрия, 5 мг / кг и фентанилцитрата, 2 мкг / кг, и бромида векурония, 0,2 мг / кг, для облегчения интубации трахеи. После интубации трахеи анестезия поддерживалась 1.От 0% до 3,0% (концентрация во вдыхаемом воздухе) севофлурана и 66% закиси азота (которая была заменена воздухом перед закрытием полости среднего уха) в кислороде. Дополнительное обезболивание во время хирургической процедуры было достигнуто с помощью фентанилцитрата, 50 мкг внутривенно. Вентиляция контролировалась механически и регулировалась для поддержания РСО в конце выдоха ₂ на уровне от 35 до 40 мм рт. ).Расслабление мышц поддерживалось векурониумом по мере необходимости. В конце операции рандомизированным двойным слепым методом пациенты внутривенно получали пропофол, 0,5 мг / кг, дроперидол, 20 мкг / кг, или гидрохлорид метоклопрамида, 0,2 мг / кг. Для восстановления расслабления мышц внутривенно вводили комбинацию сульфата атропина 0,02 мг / кг и 0,04 мг / кг неостигмина метилсульфата, а затем экстубировали трахею, когда пациент бодрствовал. Ни одному пациенту во время операции не устанавливали назогастральный или орогастральный зонд.Ректальную температуру контролировали и поддерживали на уровне 37 ° C ± 1 ° C (среднее ± стандартное отклонение) с помощью согревающей подушки. В послеоперационном периоде пациенты получали индометацин натрия в дозе 50 мг ректально, когда они жаловались на боль. Использование пероральных наркотических анальгетиков не разрешалось ни в одной из трех групп.

Все эпизоды ПОТР (тошнота, рвота или рвота) регистрировались медперсоналом, не зная, какое противорвотное средство получали пациенты в течение 2 периодов, т.е. отделение постанестезиологии и от 3 до 24 часов в палате.Тошнота определялась как субъективно неприятное ощущение, связанное с осознанием позывов к рвоте; рвота определялась как затрудненное, спазматическое, ритмичное сокращение дыхательных мышц без изгнания желудочного содержимого; а рвота определялась как насильственное изгнание желудочного содержимого изо рта. ¹ Эти медсестры спросили пациентов, была ли рвота или рвота, и чувствовали ли они тошноту, и дали только два возможных ответа (да / нет). Если в течение первых 24 часов после анестезии произошло 2 или более эпизода ПОТР, ректально вводили другое спасающее противорвотное средство (домперидон).Детали любых побочных эффектов на протяжении всего исследования записывались медперсоналом.

Демографические данные пациентов были проанализированы с помощью дисперсионного анализа с поправкой Бонферрони для множественного сравнения и тестом χ ² . Число пациентов, у которых наблюдались эпизоды рвоты и нуждались в приеме неотложных лекарств, а также частота нежелательных явлений сравнивались с помощью точного вероятностного теста Фишера. P <0,05 считалось статистически значимым. Все значения были выражены как среднее ± стандартное отклонение или число (процент).Основываясь на предыдущих исследованиях, проведенных Honkavaara et al. ^{2 , 4} и нами, ⁵ , было подсчитано, что 30 пациентов в каждой группе должны будут продемонстрировать 30% -ную разницу в значениях PONV (который считался основным конечным результатом). точка) при α = 0,05 со степенью (1 — β) = 0,8.

Профиль пациента и информация об операции и анестезии сведены в Таблицу 1. Группы лечения были сопоставимы по демографическим характеристикам пациентов и типам операций.

Не было различий между группами по количеству пациентов, которые испытывали только тошноту, рвоту или рвоту или нуждались в приеме лекарств. Единственное различие было обнаружено в частоте пациентов без рвоты в течение 0–3-часового периода после анестезии, которое наблюдалось у 93%, 73% и 70% пациентов, получавших внутривенное вливание пропофола, дроперидола, и метоклопрамид соответственно. Соответствующая частота в течение периода от 3 до 24 часов после анестезии составила 10%, 30% и 30% соответственно (Таблица 2).Таким образом, эффективность пропофоловой терапии превосходит терапию дроперидолом или метоклопрамидом в плане увеличения эпизодов без рвоты в течение 2 тестовых периодов у пациентов, перенесших операцию на среднем ухе ( P <0,05).

Наиболее частыми нежелательными явлениями были головная боль и головокружение, которые не были серьезными. Разницы в частоте побочных эффектов между группами не наблюдалось (таблица 3).

Зарегистрированная частота ПОТ после операции на среднем ухе (тимпанопластика или мастоидэктомия) составляет от 62% до 80% при отсутствии профилактических противорвотных средств. ^{2 , 3} Причина ПОТР после операции на среднем ухе остается неясной, но, вероятно, носит многофакторный характер. ¹ Считается, что ряд факторов, в том числе возраст, пол, ожирение, укачивание в анамнезе и / или предыдущее ПОТР, менструальный цикл, оперативная процедура, методика анестезии и послеоперационная боль, влияют на частоту ПОТР. ¹ Хирургические факторы также включают повышенное давление в среднем ухе, вызванное закисью азота. ³ В этом исследовании, однако, эти факторы были хорошо сбалансированы между группами, и в среднем ухе не создавалось давления из-за диффузии закиси азота, которая была заменена воздухом перед закрытием барабанной перепонки.Следовательно, различие в частоте ПОТР среди групп можно отнести к исследуемым препаратам.

Пропофол обладает прямыми противорвотными свойствами, ⁸ , и этот эффект не связан с липидной эмульсией (интралипид) в составе пропофола. ¹⁰ Точный механизм действия пропофола как противорвотного средства неизвестен, но считается, что пропофол не обладает ваголитическими свойствами. ⁸ Hammas et al. ¹¹ недавно оценили эффекты пропофола на тошноту и рвоту, вызванные ипекакуаной, которая, как известно, выделяет серотонин, и продемонстрировали, что пропофол снижает интенсивность рвоты после введения ипекакуаны.Эти данные предполагают, что пропофол может иметь слабый антагонистический эффект против серотонина ₃ .

Пропофол в субгипнотической дозе (0,5 мг / кг), введенный в конце операции, обеспечивает профилактику ПОТР. ⁹ В этом клиническом исследовании использовалась такая же доза пропофола. Дозы других противорвотных средств, дроперидола и метоклопрамида, были выбраны на основании результатов нескольких исследований по профилактике ПОТ. ^{12 , 13} Более обычные дозы этих противорвотных средств, дроперидол, 20 мкг / кг, и гидрохлорид метоклопрамида, 0.2 мг / кг использовались для предотвращения PONV ^{12 , 13} и не были связаны с побочными эффектами, такими как чрезмерный седативный эффект и экстрапирамидные симптомы. ¹ Таким образом, в нашем исследовании дроперидол в дозе 20 г / кг или метоклопрамида гидрохлорид в дозе 0,2 мг / кг вводили внутривенно.

Для профилактики ПОТ часто используются дроперидол и метоклопрамид, но в отчетах есть противоречивые данные об эффективности этих двух противорвотных средств. ¹ Нам не удалось найти никаких отчетов, сравнивающих эффективность малых доз пропофола с дроперидолом или метоклопрамидом для предотвращения ПОТР после операции на среднем ухе. Наши результаты показали, что количество пациентов, у которых рвота отсутствовала в течение 2 периодов исследования — от 0 до 3 часов и от 3 до 24 часов после анестезии, — была меньше у пациентов, получавших терапию пропофолом, чем у тех, кто получал дроперидол. или терапия метоклопрамидом ( P <.05). Это говорит о том, что небольшая доза пропофола, введенная в конце хирургической процедуры, более эффективна, чем дроперидол или метоклопрамид, для увеличения эпизодов без рвоты у пациентов, перенесших операцию на среднем ухе.

Основным недостатком нашего исследования было отсутствие контрольной группы, получавшей плацебо. Однако мы уже показали высокую частоту ПОТР после операции на среднем ухе у пациентов, получавших плацебо. ⁵ Более того, Aspinall и Goodman ¹⁴ показали, что отсутствует надежная клиническая информация о плацебо-контролируемых испытаниях антагониста серотониновых ₃ -рецепторов ондансетрона для профилактики ПОТ.Поэтому контрольная группа, получавшая плацебо, была исключена из этого клинического испытания.

Неблагоприятные события, наблюдаемые в этом исследовании, не были серьезными, и не было различий в частоте головной боли и головокружения между группами. Чрезмерной седации и экстрапирамидных симптомов не наблюдалось ни в одной из групп.

В заключение мы показали, что небольшая доза (0,5 мг / кг) пропофола, вводимая внутривенно по завершении операции, является лучшим противорвотным средством, чем дроперидол, 20 мкг / кг, или гидрохлорид метоклопрамида, 0.2 мг / кг для предотвращения ПОТР у пациентов, перенесших операцию на среднем ухе. Необходимы дальнейшие исследования для сравнения эффективности пропофола в малых дозах с антагонистом рецепторов серотонина ₃ (например, ондансетроном или гранисетроном) для снижения частоты ПОТР после операции на среднем ухе.

Автор, ответственный за переписку: Йошитака Фуджи, доктор медицины, кафедра анестезиологии, Институт клинической медицины Университета Цукуба, 2-1-1 Амакубо, город Цукуба, Ибараки 305, Япония.

Принято к публикации 16 июня 2000 г.

Отзыв: Эта статья была отозвана в июле 2012 г.

1.Watcha MF, Белый ПФ. Послеоперационная тошнота и рвота: этиология, лечение и профилактика. Анестезиология . 1992; 77: 162-184. PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Honkavaara П, Сааринваара L, Клемола УМ. Профилактика тошноты и рвоты с помощью трансдермального гиоцина у взрослых после операций на среднем ухе во время общей анестезии. Бр. Дж. Анаэст . 1994; 73: 763-766. PubMedGoogle ScholarCrossref 3. Рейнхарт DJ, Кляйн KW, Schroff E. Трансдермальный скополамин для уменьшения послеоперационной тошноты при амбулаторной хирургии уха: двойное слепое рандомизированное исследование. Анест Анальг . 1994; 79: 281-284. PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Honkavaara P. Влияние ондансетрона на тошноту и рвоту после операций на среднем ухе под общим наркозом. Бр. Дж. Анаэст . 1996; 76: 316-318.PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Fujii Y, Toyooka H, Танака H. Granisetron снижает частоту тошноты и рвоты после операций на среднем ухе. Бр. Дж. Анаэст . 1997; 79: 539-540. PubMedGoogle ScholarCrossref 6. Белый PF, Watcha MF. Рентабельны ли новые препараты для пациентов, перенесших амбулаторную операцию? Анестезиология . 1993; 78: 2-5. PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Borgeat А, Уайлдер-Смит О, Сайя М, Рифат К.Субгипнотические дозы пропофола обладают прямыми противорвотными свойствами. Анест Анальг . 1992; 74: 539-541. PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Honkavaara П, Саарниваара L. Сравнение субгипнотических доз тиопентона и пропофола в отношении частоты послеоперационной тошноты и рвоты после операции на среднем ухе. Acta Anaesthesiol Scand . 1998; 42: 211-215. PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Ostman PL, Faure E, Glosten B, Кемен М, Роберт МК, Бедвелл С.Обусловлен ли противорвотный эффект эмульсионного препарата пропофола липидной эмульсией? Анест Анальг . 1990; 71: 536-540. PubMedGoogle Scholar11.Hammas B, Хварфнер A, Торн ЮВ, Ваттвиль М. Влияние пропофола на вызванные ипекакуаной носу и рвоту. Acta Anaesthesiol Scand . 1998; 42: 447-451. PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Korttila К, Каусте А, Аувинен J. Сравнение домперидона, дроперидола и метоклопрамида в профилактике и лечении тошноты и рвоты после сбалансированной общей анестезии. Анест Анальг . 1979; 58: 396-400. PubMedGoogle ScholarCrossref 13, Коэн SE, Вудс WA, Wyner J. Противорвотная эффективность дроперидола и метоклопрамида. Анестезиология . 1984; 60: 67-69.Google ScholarCrossref 14.Aspinall. Р.Л., Гудман NW. Отрицание эффективного лечения и низкое качество клинической информации в плацебо-контролируемых исследованиях ондансетрона при послеоперационной тошноте и рвоте: обзор опубликованных исследований.