Передозировка витамина d: Новый взгляд ученых на Витамин Д — сенсация или ожидаемая новость?

Содержание

ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ ДЛЯ МАМ ГРУДНИЧКОВ

Статистика неутешительна: свыше 60% детей раннего возраста в России имеют дефицит витамина D1. Поэтому назначение дополнительного приема витамина D каждому ребенку является обоснованным. Даже если мама ежедневно гуляет с ребенком и проживает в теплом климате, это не гарантируют нормальный уровень витамина D. Нужно помнить, что для того чтобы солнце наработало в организме витамин D, прогулки должны совершаться во временном диапазоне с 11:00 до 16:00 часов2. На данный процесс влияет и наличие закрытой одежды, и использование защитных средств, и даже оттенок кожи ребенка. А многие ли гуляют в обед, не используя при этом никаких защитных средств? Конечно же, нет!

К дефициту витамина D может привести и большое количество других причин. Это витаминная недостаточность у женщины во время беременности, недоношенность, неправильное питание кормящей мамы, несвоевременное введение прикорма малышу, недостаточная двигательная активность ребенка (тугое пеленание, отсутствие гимнастики). Исключить их все возможно не всегда, поэтому дополнительный прием витамина D необходим. Даже если вам кажется, что у малыша нет никаких проявлений рахита. Ведь рахит – это не всегда огромный живот и искривленные ножки, как это многие себе представляют. Проявления его многообразны. И беспокойный сон, и беспричинное вздрагивание крохи, и выпадение волос на макушке, и повышенная потливость – все эти признаки могут указывать на недостаток витамина D.

Кроме того, витамин D влияет на множество процессов в организме. При его недостатке страдает иммунитет – малыш чаще болеет респираторными заболеваниями. Рецепторы к витамину D расположены не только в костной ткани, но и в других органах и тканях. Доказана роль данного витамина в развитии болезней сердца и сосудов, туберкулеза, вирусного гепатита, сахарного диабета, ожирения, онкологических заболеваний. То есть витамин D важен не только для костей – это фактор полноценной работы множества других органов и систем.

Многие мамы опасаются передозировки витамина D. Однако в многочисленных исследованиях3 продемонстрировано, что оптимальным для здорового ребенка является ежедневное употребление 400 МЕ витамина D. Такая дозировка не приводит к патологическому повышению уровня кальция в крови, но эффективна для профилактики рахита и других болезней. Если же малыш входит в группу риска по рахиту (недоношенность, низкий вес, часто болеет и др.), то дозировка увеличивается до 1000 МЕ витамина D в сутки.

Причем, прием должен быть регулярным и продолжительным – с рождения и до двух лет жизни ребенка. Что касается перерыва в приеме витамина D, то он делается лишь на летний период, да и то – только в районах с достаточной инсоляцией4.

Для эффективной работы витамин D должен сочетаться с другими витаминами. В частности, витамин А ускоряет действие витамина D. Совместно с витамином С витамин А участвует в процессе формирования костной основы и улучшает всасывание витамина D.

Теперь к одному из самых насущных вопросов: какое средство выбрать? Желательно выбирать препарат, который содержит форму D3. Именно она является наиболее эффективной и естественной. Сочетание оптимальной формы данного витамина – D3 и важнейших витаминов-синергистов – А и С, представлено, например, в препарате Мульти-табс Бэби. Данный витаминный комплекс, согласно проведенным исследованиям, хорошо переносится детьми5. Мульти-табс Бэби имеет удобную форму выпуска – капли для приема внутрь. 1 капля содержит 400 МЕ витамина D

3, то есть суточную дозировку, рекомендованную ведущими педиатрами нашей страны6. Встроенная мерная пипетка обеспечивает простоту и точность дозирования.

Гипервитаминоз D:Причины заболевания,Симптомы заболевания,Причины заболевания

Причины заболевания

Существует две причины гипервитаминоза D:

  • переизбыток этого витамина в организме человека из-за чрезмерного его употребления в составе различных витаминных препаратов;
  • чувствительность организма к стандартным дозам витамина D. Она может возникнуть при неполноценном питании, а также в стрессовых ситуациях.

Распространенность гипервитаминоза D

Точные данные о переизбытке витамина D отсутствуют, но по некоторым данным он встречается у 1,5-2,5% детей, которые его получают.

Симптомы заболевания

Различают две формы заболевания: острую и хроническую. Острая форма возникает при применении высоких доз витамина D в течение 2-10 недель, а хроническая — при длительном применении (от 6 до 8 месяцев).

При острой форме гипервитаминоза D проявляются такие симптомы: снижение аппетита или полное его отсутствие; жажду; рвоту; сонливость; вялость; нарушение стула.

Симптомами хронической формы гипервитаминоза D являются те же симптомы, как и у острой формы, а также:

  • раздражительность;
  • нарушение сна;
  • повышение артериального давления;
  • боли в костях и пояснице;
  • увеличение печени, селезенки;
  • снижение иммунитета;
  • учащенное мочеиспускание.

Диагностика и лечение гипервитаминоза D

Диагностика заболевания предусматривает проведение общего осмотра врачом, а также лабораторные и инструментальные методы исследования. Это может быть анализ крови и мочи, гормональные анализы, проба Сулковича, рентгенография костей.

В качестве лечения гипервитаминоза D используется отмена препаратов, которые содержат этот витамин, а также специальная диета, ограничивающая употребление продуктов, которые богаты витамином D (яйца, молоко, рыбий жир). Необходима также витаминотерапия витаминами А и Е. В некоторых случаях возможно назначение гормональных препаратов, а также хелатирующих соединений, выводящих избытки кальция из организма.

Если у вас или у вашего ребенка возникли подозрения на гипервитаминоз D, вам необходимо произвести лабораторный анализ, который контролирует уровень кальция крови, а также обратиться за консультацией к гастроэнтерологу. Записаться на прием к специалисту, вы можете, не выходя из дома. Достаточно просто воспользоваться услугами сервиса Doc.ua.

2019_11_19_Инструкция_Детриферол

%PDF-1.5 % 1 0 obj >/OCGs[12 0 R]>>/Pages 3 0 R/Type/Catalog>> endobj 2 0 obj >stream application/pdf

  • 2019_11_19_Инструкция_Детриферол
  • 2020-11-13T15:33:12+03:002020-11-13T15:33:12+03:002020-11-13T15:33:12+04:00Adobe Illustrator 25.0 (Windows)
  • 256200JPEG/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4ADkFkb2JlAGTAAAAAAf/bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGhURFRofHx8f Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f/8AAEQgAyAEAAwER AAIRAQMRAf/EAaIAAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDAgQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4/PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo+Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0+PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo +DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+v/aAAwDAQACEQMRAD8A57m1cF2KuxV2KuxV2Kux V2KuxV2KuxV2KuxV2Kpr5T/5SnRv+Y62/wCTy5GfIso8w+1s1jmOxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2K uxV2KuxV2KuxV2KvhTNq4LsVdirsVdirsVdirsVdiqtJZXkaxPJBIiTUMLMjAPXpxJG/XtgtNNXF rdWziO5heFyOQSRShI6VoQPDG1IaMEwiWYxsIWJVZCDxJHUA9MKqeKHYqmvlP/lKdG/5jrb/AJPL kZ8iyjzD7WzWOY7FXYq7FWHfmfrF/pWjW09lqz6RI8zI08a6czN+5dgv+5Ka2ioGUM3ElioI2+0A UhiGkfmB5ltbWC4m1uLW1uDNLMHTQkKRRhd4TBq8KhEZuJ5NIag1ptyVRtn+aOpSgCfU9LgUS+jc XUg00RQEpIyGQR67K3xnjxAq3wPtuCra04fmbroga4NzYPFbtEl0UXTaeoQBLEHOu8EcMwHxnb/K 2xtaU7r8zfMCtILTUdLu0eZls5oY9OZHhV/T5j1NfhL83ZVBopBBBXcY2tIqb8ydV/SR062vdPuJ Y544pJ0GnFCOP7ykba2kyluLstUqAKcWpUtrSPu/Mmv6h+WR1i01OKx1SVwiX9pHp0iLS59Liqz3 81mSwHHe6O/bl8OKsJuPNfnW2nZR59E8JaTrb+WlcJCh50Y6lGKg8gSU2ZNwF6qrR5380SWccsPn +NpYoZy1r6Pls3EhYuEkZhqPohYVAc8SAQDXrQKqL+cfOk8Efpef/QnIVYk9Dys5uS8rryiH6TYf DstCw6dzXFUU/nHzeolRfO8bQQuJ4rsJ5deSeIRCRolT6/Gi8F+JnP2uQoFUVZVTi81edFmkdvPk klsG5RTeh5XEHpL9p3I1DmyfHGTTieJ2FTVVXon5Varqup+XJLjU9aGuzi4dEvBHYRUUBfgI064v IDQ1NeYPtiFL5q/5Vv5//wCpe1D/AKR5P6Zs/Ej3uHwHud/yrfz/AP8AUvah/wBI8n9MfEj3rwHu d/yrfz//ANS9qH/SPJ/THxI968B7nf8AKt/P/wD1L2of9I8n9MfEj3rwHud/yrfz/wD9S9qH/SPJ /THxI968B7nf8q38/wD/AFL2of8ASPJ/THxI968B7nf8q38//wDUvah/0jyf0x8SPevAe53/ACrf z/8A9S9qH/SPJ/THxI968B7nf8q38/8A/Uvah/0jyf0x8SPevAe56Lq+q+ervTI7G38hToIIntrV 7iGaf0o2gihV4wQvGRPQBB6e1d8pAjf1NpJ7lWfzB+Ys6WUk/kOS8vLZyZJru2lnDKLYW6KvJajf k7b7k9sHDH+cvEe5q681fmzc2UFhJ5HVrGG6NyLdrKVlKiUypGFPwrxJ+0BX8aojDvXil3IC+n88 Tpbxxfl1HHHHay2zg2MhNZ+PNkNKqF40QGtKnrkhw/zkEnuY75p8t/mJ5h2Jb+Xypc2kgj9Mx21r Ikf22cHiB258fkMnGUQObGQkeij5a/L3zzB5j0qebQb6OGK8t3kkaCQKqrKpJJI6AYyyRo7ojA2+ tc17lOxV2KuxVi/n91j023mMF5ccZaenZXGq2zUKh5nOkw3ExAp+0vh4rQEiuqpHZ2yXcz22mWep ySqnoyfpDU/MlpDwbkXZJp4CjtXowNadCNhiAFNprH5Uu41WVbecXFVl9L/EGrGESICVQVFPTqaF eFCOq9saC2WWpyKq0ihZKfEFPIAnqASFqPowKu4ry5UHKlK96Yq7FWOfmFa3tz5SvY7Ka6gnHpuJ LGee2uAqyKW4SW9vfS9OoWFqjbbrirzGz8veYWaa0i1bzPGJxEJ5nv8AVmaNoUKyGJ7jRgpDuyn4 WHL9mgHHAlAfoTzbd3SyjUvM0X1iWQpEdV1yCMMaMR8WgLwUVHCpp2Fd8VZFb+RfPF7Yx3NpqurR x3PBngn1+8gb00RQEpPpP1iL4g1dldurE1FFVzflj55S1hSPWtXlKmNpY5fM1whZgW51lTTGfjQh fhI5DegYVLS2m+jeVfzJ0uyjtY9WuJ15sHa71aG6kVXA+MSzaK0jMprxUnj99Aqy3yvB5jg08x68 6SXgb4ZEnS45LxHxFktNPUEtU09P6ewKE4xV2KuxVi2v+X/Pd7qM82kebRpNk8YWC0/R0FyY5ApU uZJHBYEnlxp1pvSoKlAnyl+ZZaQ/49YBipQDSrP4QOXIbk15Bl+VPemBWrryt+aJhRLbzuiuZpWl lbS7aohdkMaIKsvKMKw5EfFy36DFUBqml+d9MhhGpfmfb6e0vJUludOsIvUPIn4PUcCqqyj6K98V S24uPMEkqGD849MiRohSP6lpjliqMGkBMvTkpY/LFU207SfO+r2lzd6P+ZcN9azM621zbadYXEcT cgeIaN+L8BtQ4qqR+RvzJWw+pt+YMz1Mdbj9G24lAFTIFcPX4ifhrXjSm+9VbWw+T/zbEkom/MEN E0gaJl0mzDKgU/AR03ZhvWvw/wCVsqnPlnQvPVjeNNr/AJoTWLf4wlrHYQ2o+JqqeaszfCKAD51L bUKsoxQ7FXYq7FXYq7FXYq88/Oqxs73y/ZwXWhXWuoboH0bSzmvzGAjEsY4LqwdCegfme60+LAUh gVn+Xbaras8XleZrO9eQSpLZz2ac/Wfm81vc6/DMSXAdW9OvGgHgGk2mWmflTo7i8k1nyPc3Ebge na2zJayMahRR21y6joibKvwcRXjsaY0i03b8uPJLPHcN+XeqetyCk/XbbnxkUo4cjUviQivNSSG5 GoPJsaW2UeWmutEtTpll5Z1iLT4+BtUnuNPlSFAiJ6MZN9JJRaFt/fc7Yqm36e1Xmo/w5qHEqjFv U0+gLGhX/evqg3bt4VwoSD8ygdV/Lu6F7ol5L6rwmTSRAb2f4Z1I5Q2N5BzXbkeNxsNzWlMBS8mu fLugtZLG/km+mit7iZYXi0DUVrMsbMHEX6V9X0pPgAVhx+GjU24hLbeW0u72Sz/wtqJWMAypJo+q LayGECgAfXI4pACFjUEEcQoHwLiqdPdvJbQLJ5GaaGKNYnWXykTI6yTmQorS6nyX4+TOXqOQLk/E vIoU7bWHhmV5PIDQPAUrOnlFR6c9u6JHMvDUXcrGslE4VPdTSoxVk1tHp5W2+r2FjDfQ0EUzeTNV jVFhBKhAXUpwR2Vfj6nbrTFWY+RIIINHeOGCCACX4lttKuNGjJCIqn6vclnY8Aq8602p2woZHirs VdirDbzyx+YjtdPZ+dTEJS7W0Umm2riLkrhVDDiSqsyn4qnb3wJQcflL82PT4yefEDGIr6i6Vamk oBQOFqPhZfjK9n78fhxVExeU/wAyQ6et57Z0BkLhNKtEYho+MYBJcDg/x9N+mKsa86+T/wAxRBpx /Sp80hbkpJBJpGlPLHHKnh2Q05iiHpsK0FOWwJABOKgsc0/8vvzPkS3t9ZtYpLV4Lq3nSLSfL5ED yxiKN4v38ZKU+MnY7cSlMU2zTyx5J8/WukiOHzH+hEZAF09NH0uEpKCgeV1tZJ4iXCNQK23L2xRa PHlD80eSBvzAPAKA/HSLMMTwRSwJZgPiVmHw/tdwBiq6Tyj+ZjSRsvn5kRY2SSP9E2ZDMQwV6k1B Uspp0298VRui+XfPlnqNrPqXm/8ASdnEGFzZnTreD1i3PifUjbknHkvT+XfqcKsrxQ7FXYq7FXYq 7FXYqwL84pDHomnsLO3uz9dUAXVzp1osZMb0lEmpQXSck+1SNeX0VBBSHlFpqVqUuGi02wiuJRK3 1wal5PE0yswAhcrY0CvRpHPE0p1bsEsii8q+brvS4Lk+T0klnBijjFx5ccCCSPgJXmGmspFSZAIw 32u4+EFDVp5W82QPC4/LiK5EaerE1xceXY3jkiBVQoisBRpBEjE8vhJpUBcVWDyt55Fw8kXkQ2ch jMiPBc+WuPqkFqcm00vzCSPFUgr95fFVfT/JPma+mhtJ/JqadbiN2k+tP5da3SX0gvIfV9LuHLO5 3IWm3Snw4qy/zhYW+j/lo8LaPp8Ys5YWj05ZrC2tSRcL8RlvLZLRGdTVh6P2jRTWjYq8pf0YIzbH RdKvJOHoIV1LymDFJKryxpEDp0Xwyf5XvRSN2CVV7yARI1tpNgLWaeNbgJqPk9AwuUilMKg2LK/p vEQAzKzcVap/YVRunahDZwxQS6Np8wdhJ6D6j5VWGKFJGb63F6VnCWQBuYJWvIHYdSqu0TXtNtrI Tw+UdD1Mq5kkebVvLkcdj6pdJFWSzt4vhEUaMSVLEGlTx3KsmstS8ojTbO6u/Lnk7SWlkW5a3udT s6J9kLNE8NpJG7gU3BHz74oZx5HOgfULldFttHtIknC3EWhzRzwicRJ6glMcVuBIrfDQrXiFO1eI KGSYqx/zjquvada28mjpC7u5WcT217cgLx2IFkkjLQ7nkKEbVHXJwAPNBLGY/M/5lSXsttAmmTGj CIy6frVooYUCtzaKVHFeWysKjcHJ8MfP7GNlZe+aPzQiW4NvHp0jR/u4FbS9c+N1SsjMVjaiht14 8uXStcBjGtufvCgnqiNE8x/mM9xYPqcVhLYyMW1AwafrFtMke0YWFJopKt6jhqvSqg7AfEK+Es7D KpvNOmQySRvDflowGYppt+6kEgfCyQMGPxdF/gcPCUWpSectHj5coNS+EuCRpWpEfu15NuLc7U+y f2jsKnIpUfMmt6ynl6HUPL0SNdTSRenFf2l+fgc7h5IImuYz7tHRerYqwh/O35rRel6kenlmRTKq aF5kYKWUmqssT14kr8JAJ3B4nAl0fnL83keCO4h0syyh51j0jzHwqJihHq+gyqCq8gze2xU8sVQ/ +PvzhSMpLYaa0wO0seleYzFR0JVSv1Yy81NGNFK0qCUanJVlDf8AK8OEJQ+WWb05PX5LqCD1eJMX AVb4eVA1d6CvegVXXB/Otfit18tycgaxOb9PTPA8QHAb1aSEH7KVAptyqqrJ9D/T/wBRP6d+q/Xj I9BZCQRCKvwA+qS3Kn2u2FCYYq7FXYq7FXYqw78z/wBK/oqw/RzOr/XY/X9MauW9Hg3Kn6HPrV6A ep8H00wFIeepP5zgu1mlMr2hb04yI/Owl6xhg0Z9QGkRbix6v0p8WKu07/FMjP8AXLq8sYpgGtpY YfOuoPSjRyK6PJaBdzVWqCOvHo2KpstteENJ+mdVLM7mYfonzeAWdWCcEN/VQp5V47fZ6HicVblt XeGOQavq4aSkO2m+cV+ONByYxrfhlBDIQT1o3xE1KqtNps7xepBrOqK7PVPVsvOAAiLemqlDqCnm rLVm223IA3xVlesyaxZ+Qm/R87S3qyRp681vq7PxM4DkQxPPqBPGvh56HueGKvPJv8dWrHirt6dY 7MqfO0yr6YEgaVU5rKJGenX4RtV+JXFUzsfLP5kalZC4t5YFmjkEYSbU/NNqq8ZXZzSeWN7gcGSj 8VB3A2AxVPbOw/O/T9FhtbRvL0l1GrFjczarcgs0rGnrTySTMODftHYig2PwqolR+enEtJ/hjksT FI1W/as3ABfjLLRedSfhrTbfrirf/Ic2ic/86zHMzFo1Iv3VVpJRGYFSxr6dWov7XwmgqqyXy4fN ZtJW8yiwS7Mn7iPTTM0axcR9t5grMxap2UCm3vhQm2KsS/MTR7XU7K1SbVdP0mVGk+rz6la294pZ oyG4JcMg2j5E0O/f4QQSB5WpKX6N5b89JYW7aZ51spdOW2SOzSHSbc22xH7xfQmjHHiCFVSFG3Wm 5J8kBU/wr+a3oRRnz5BzjcM8w0aHlIta8GBnK0pt8IB98BNpCbw+WNeQgyebtUl2IIMOlAGoIrtZ VqDv1pgVf/hvWvVD/wCK9UKceJjMWl0rx48wRZVrX4utK9qbYqirfRtRimWSTXr64VZjKYpEsQpQ j+5Pp2yNwHiDy/ysVSb80YGn8qyKt1b2TpKkoubqCyuY09IGQt6d/LBBUBdmLVHXxIBSHi40vSbw yfUNU0i2juIkt+H6M8oyj12uAUUmO+PJii1CUoQK/a+HAlZNBprtMYde0lhIfXIl07yfJLI7xkmR 2S/iDei3LegNW6suKr0t7O3b0I9Ssra+trZ4+R07yakiqys8hVPrwZQeZLBvh9Pl+0eeKtXaJYXz C18w6PBPG5ikEOmeU0q61VWIk1FJFMYl4KK/s7jf4lVVLBVge5fU9P8Aq8SATH9GeUVAgncFLct9 f4d1lQ14778iQoVez/llBcReVY5J5opzczzXEc8FvZW0TpI9QyJYTXUDBuvL1Cx/a3whBZXhQ7FX Yq7FXYq8/wDzpi5+XLEm4gtQL5FMlxbaZdA8o5AVVdUmt4VJHdOT07UqQCkPJre1hZJbhfMGlxy0 MrcNM8pGRJXicNv+kHWszIC9euwqo5UCVe3tUMkthbarpstusMjva/ozyk0cjwJyecxx6grlfTja govHq2wOKomCD9xcyx+YtPX6vJLcTW0Om+VUeQyyxIZByvWVE/u95CGJ6k/AuKpVFZRh3f8ASul2 0q85InTS/Jw9NuXqKVrqTtuqFF39ydq4qyUeW/Lc9nbu/nLy1pxe1+K0vNK0GSUpI4kX1TDM0RQV DARnjy+Kp6YVZx/hyG8/LH9EjzLpdws8xP6eGn2D2Lu91yK/U6m1LM54da89/tYQLY2wf/BGl/Wz JZee/LTxtEY5JBpWih5lSIFXb06eoqNFVV+HjsakLQnw5dy8YTaD8nr7UwLy281aVdwNCY454PL+ kSDm6hnfnxk5LKzszICBRsBiQm0bN+S2smeeeDXtNglmlkmLr5d0zkSxDxhmZWLcJFDFjufnQgUt p/o/5V6Ra8jqbW2orNEkV5ZLpmmW9nJ6YAQ8EtzOAoUcVaZqfdRpbTdPy98goionlvS1VAwVRZW4 AEi8X/Y/aXY+OFCZ6Toei6NbNa6RYW+nWzNzaG1iSFC9AvIrGFBNFAriqNxV57+c2rJpuj2Er6vN pCtOx9S2up7WV/TQykf6PZakzIoTk9YwAOpoaEFIeT/pyxMSS/411tpZTFDDGdZ1NEaORSI5FYaI pZ24bfB8W55HfAl6d5UtdM0a6tr271jzTql3JHHE1vcLqt9ZLIUUl1ZLOFGBDD43AHsDXCh6ZhQx dfNOqy3a2VquiT3shlMNsNWcSOkbjcIto7bRmr0+ydum+KUxtLnza97At3pthDYslbmaK+mllSSh qI4zaRrIvKgqXU03p2xQln5l3SW3lppGu2sf3qj6wt5Pp9F4sXBnggu2AKBusfuCrBSAUh5vp/mb RIHMx856peyW6yBrd9c1R7VnWN2kLTxaOrfBGBIni3w8aD4glMNO/NE6ZZz2I80PchC5iluLq4uS qKrys6zyeXnZ6Diy8mkHHpt1NopNL783oIYoQfMcUM0jrOjPK6BwVVfT5nQZB6J4syyABmNRXb4W 1pQX81S0NlfJ5vrbvFI0nOQKhYOyKeZ8vV4+pxRj8NPhNCWHJtaXyfmhqEltHIvmVI2muILWMx3I YCUxlSj8vLrGN3YcnVl+E/yLQFtaenfl/rf6a8vLfi+OoJJNKI7lt+SBvgp/omn7cd/7r/ZN1whS yTFDsVdirsVdirA/zk1K307y7ZT3Opz6XA19GjTW93PZM5KO3pmS2tL+TiQpNOK9PtA0wFIeWy+b 9GLzXkvmy+axlmnn5fprUVfgRxEZtI9HURx1kDKnYAkVVaYEqcnmrTLaxBm833sMZjVDMuu6k8zN KqXUTcTotaEcRzApxZgQTtiq248yeXp0WceeNXiaQFJoxreqRlOLKXaGM6RykZeZQDiKqK9QSFXo fl1vzA1LSrO90PU/rVgQatc34+MkU+3PofrOOjVqKMWXooAKE2n0v80U4vb3wdkPD0TfWio6rQ+q 5/Qpbm+/JVIUdsVb89S3OnfltO+u6tcafLE0IutUtbp4plBnUAie0seXxVoQtsPDb7WKvKLDzRps 1q1jF50v5I73ikWoXGu6hDHDMKMEF22jxon7qjNzbr8JHUkJTyzt9SZoRD52ilUzpL6o83iUmQlv hC/oziwPFqR/Y+H7PXChkKeYdXWNrdvOtgby4RZLYHWNL5UVKkx00cVVnDKSUOwqN9gqhrrzjqQu GltfO2kvaJLuz67pUabklI3po8hHJU7NXruaVxVdc+aPMH7uJPN+kxytVX/3O6aD6isEKgNoj13X wHxEimwxVm/kO+u7zS55Z9Xg1pfrDCC8t7u2vF4BV+FntbSwjU13K8WP+V2BQyTFWGfmbNqENhZv Zw38zFplYabDdzyA+gzCq2l7p7ivEhWJYcqD4SQcBSHmsupeaTJNDFZ+ZY42t0cu9hr7EkRrM0cb fp3aSoIpt/LyPdVPrSGW8urea81PWlaanrW6aZ5vtQOSqAtVv3ijZTXk24/WVWW6TN5XstQSa2/x C8zGOFVu08wTwVmWilkuQ8IoPtOw+A/aIOKoPyrNqH+LLySSDVEWa5uYWNzDfrahUZjzjE9/c26K 7x8o3SBfhYKAK4qz7Chjf5gTSxaCGjgv7kesgkj0tblrnjQ/Ev1S4s5aA9aP9BxKQ830bXNTS/a4 1DSPNMtnGj3DW8Npq8ErTkfZq+r3IoxhLLGYuIBA5AncKmaa75fWJZD5c88pWNykRk1fkaIh5cFu z8R9WgPirb7VxVsa3okLq7eV/PNQ0MvIy6pLQGo6C9c0Qn44+/XiwxV2neY9CIZm8s+erUSxFONw +rPSMnhVUW7l4NUdQAw69DXFVsvmTR3sWuz5X8+sTIWa2V9USZTLUGii8T4V4jZSQOW37VFWc+RZ 7O40IXFnaarYwyyufq+uSXMl2CKLX/S5Z5FRuNVHKnem5woZDirsVdirsVdirDfzQvL2z0mxntbX UrwreIZIdJhuribiFZviS0vNPYLtSrMy1pVTgKQ87vvMfmkCWul+Y+UFxFxKaXrLB5Ajh3RU1tOc RaOoHQVFVNeWKubzB5uuJ6z6d5gDShYohHpurwD+8IRyq66OP93ViVU0+0d91UVd65rqTiFtO8yR XnwGS4Gna1PbfvYRzCrBrBUFWUDZjxJ2r8TYqvtNR816tALSDT9fjmuEkn4zWeqWRVllSqmabXIE TkeZRPVFFoOgoyqYWmjfmBFp/pyWepMpkUvEZ5jOT6gYusreZh5p6aheHM777gkYqyDWG1qy/Le4 +uW+o3GpoSvDT47mS7Ymf4XSO31F5yvHcgXnTwHw4qxXRE8y6pqzyyWHmD6rBKILpXOoacrqU9KR ofX10gjkeYZYzxAPV98VZJFpSfu2by95pQyyKjctbJKBKBWfhqxqu+9Kk9+2Kqj2Csixv5X8xzpb XCPCJdVik5NGCFlHq6oSVXiG+LflRqV3Cq5NLX17e3/QPmZYbYv6c51o+maHkPU/3KmSQHj8IZTs abDFVkWjwKkRXQfM45rNzLa1IWj2IKuTqpJLfsceVDvt1xVknle3FvYyQiz1GzVJWCjVLv67NIKD 41kNzeMEPZWYH/JGFCcYqw78yNNS/s7OJjYhi8qKL+a1hrzhZSI/rVlqKsabkKq7Deo2xolbYdpX krUNQtYL7T4NFvpbbgiT295psqyRoxdVaSPQeKek6LwEYHuajdMSOaQWQQ/k9pEtqkd5OAxRopIl stGkThRRGoY6bFUJ6asPg6ihqAMFLbO7OxtLKAQWsMcEValI0WMFj1aiBRU/LChhmh+Vtf07WbnU Rp1gDcXdxdAie2Vv32wq0OlQyVPJiSZGb+Z3qcCWdYUMW/MqQp5VmVbKPUHkkjRbSWWygEgrVl5a gktvugYMCteNab4CkPDLELMy2w0TTntpkWdlttQ8myOx3UUjbTo1bgz8CTTetCe4SuL6czzzx+X9 KFo7COOR9R8ogRMxHJqx2EnwxcwvxM3VdjXZVHXGqNYX3qy6RZS3EBllSaTUvKaSsyqgaMUsUYcY AvM1BCk7kBcVUYpLa1mE9poulzRP6Rt57fUfKaCcxOG4rSwViizcUJB5VC0AOKo/TPMw0S9d9Ehs 7KC5kElxdWWqeVoY/QViqD91ZCR46tRue4I+Et+0q9d/L3Vr/VPL31m/kaW4W4miLPc2N43FGovK TT0igBp+zxqO5OSQWTYodirsVdirsVYh+Zuv6pouj2k2mNxuri6WAKL2wsGYMjGivqEU8bsSAAir yPyrhBpat55J+afmMehxvYlDxJK5fzB5cAPwMCIz9Vbn+8Xix2HPp8O+PGO5eHzRemfnJ5ktFeO6 02zvlSZIpZrrzHoizI7LRowlvHBH8LI1AxDH5bAGSgJg/wCdeshY0TQdMmumiEstvF5j0wmMMvJO Rcps3OMAjxPYKXFppO9B/MDzdqTNMfKh2jTByRL3StW0++DSqQCvF3tVCjep51G3w9aK0n8vmPVk UkeWNTkIjWQqsmm15E0Me94ByXqe3gcKEo/M6cS+QruS5tI0DSwK9tfzafBHQ3CLV5byO9tBT7Qq pPh8WApePiaLgbebStNsliAiDT6n5SVBInxuvwadIVaMz0Wi0puaMfiCVk1xbQWd3A+j6bKttMqr JJqXlBKo3IxSUNhwVh8ZAZa/GevZVMru7kuEuorzR7K0toZlkR11Hyq9XjRpmRVmsqKFBkkBf4qm p4qzcVUDBrNpp0t1PDoumXcTCHikmp+UofUeeMsWcRWSlapzG7tyr8NVNQq2l9Hawi5Oh6Uv1Z5L eKQ6p5TSZZQzyJy/0ERRvGyhuKtty5UY1oq9b/Kd1OjX8ax20XoXrwvHaXGn3Kc0jQOxbTre0jVn arFXTnvvQUUEILN8KGOedbC6vLa2S2vZbKXmyq8ceoyKea8TzGnXFowHGvEu32qUocatbYZLpOqx 20iDW708gsUp/R/mtmLRVo0ZXUeajiByZPtHqfiw8B/BXiRj6depaux1a+9Z3ljuHFj5mKlpAKGO MX5aNFpWqtx/lK7nHgK8SXromqm5f1dd1ApHwjkVNP8ANq1VSqfA36TK8tt2APdjXfAY0oKb29tp v7v9M3euXM0sjqjafB5ntIw4IQllWe44pRBxqQvVh9o4Epjp+leVtSkRIH8wo00bcTcXPmG1ULEV Bq07xBGO1K0Zt6VFcVRPnuDULfyqY9KEkksbqKNJqbyshqCFl0/1LwNv9rceOKh5fDL5/eH02R+R ILqF88IfTSrFhMw5ciCyiOnWhqaccVVmu/OaRNc+jNHPEVVEZ/OsqD4F9MOBGnKo58zwNDxrU4q1 bD8x5vqzARkeoUMT/wCMoypj5SqjPIw5qysQzsnHoKNQLirWnL+YN7ewCeYWyRMVklSPzqR8ReWv pSSW0b0O3xP4Co+FcVT9NMumt7WUavqXqwFpHc6f5sXnHGxJRojf8map+HmWqOgIxVm/kiN49CVG uJ7kCWThJdQahby8Sa0ZNTluLk0/mLU8AMKE/wAVdirsVdirsVYd+aA146JarotBdPdojEnVVARk dak6R++FGI+38HjvxwFIYDZR/mDJLdGbihis42jAbziQzGDh+2U3JbkwUM4I3+OrhVL40/MOO1cr 8bPxSOp87o4k4gleLFmZaIy7FexJxS3dn8yjIn1UjhHRf3ieeVJPEVLFT8VW5da0FNzihk8upzJK s0elapKWbiS195tjFEKyM3oLYy8fiIAB6rUVptiqM0rznrmn2rWlroE0pTk/+kz+Y7puv+/bnSZJ OzUHtQdcVTjzXf6zqf5ezXlhC1tqMhQpCy6ujLxnC/Ys4rbUegrtGPeqb4qwaa6/MR2guJViaKOU FoVi83q6xiYFSAgb1WKxfFVAFrv8LUZVNP8AGP5tMLicW+lG2VpFijbSvMSzBKr6VVNvyflXi/Fa L9rehXFVtx51/Nd0ZrSPTDzlZYorjRfMcYEQFayP6J33AqUANDT2VXP5u/Nt5Iktk0r1AQt08mi+ Ygu7hS0T+kFbttXcDlUDoq0PPP5pO0Zgg0whxMZlfSPMaMjqlVUVtvi4eJC+p9lQpxVnnk+98y3u mSXOvJapJJMxshaR3UB+rcV4etFeJHKkvLlUUpSmFCe4qx3zhrPl/TFsjrF21oJpGEDLfpYVKrVi ec9t6gFRt8VK9O+EFWInzZ+XsqNEb67CSFYw6+ZYgTGHLeqrLqvMKC25HxEUFCNgTR6hA9zLNB8w Rz6bF+itLvbzTUVltr0XdldrKEPHac3krvvXdj23x4R3raf2k0k9vHLLBJayOKtbymMuh8GMTSJ9 zHIlKrirsVYz+Ylna3fl1orkQGP1BtdANEaqykFTdWAaqsRT1foOApDwt9I8lTyKkmkWCW94iNdK J7IM5gjEnKEnzHSFFgdSAoNEP8pGBLUug/lyqQrJZaVFHGsrJbyXVqXHqESBz/zshDGWJlRW+1yo 1QtMVRlj5e/Lq+kvILmy00GFZZbtJbi29SsY+PiY/MMvpSSURWegBKnmfi2VVZdD8iWUt5bSXOj3 Ehd7kmO4jSJ5HiBQrFN5hDDn6zIQwVXWoNFozKqj6T5DWaC/W10gX0kyXF9A0trtNZMxk5x/4gEN eD+oR8YA+3UmgVerflVBaw+VeFtHFEv1qcukDI6eoW/ebpe6oK8q1/ff7EYQgswwodirsVdirsVY D+cdrotxoNiusR28lmLxapcSRxVYxSbRvJf6WvMitPjfx4GlQCkPLpvLP5fJduk+naXHIsEVIpZ7 bkEhgLMtT5h6pD8JNAOXx1I3wJUDonk2axRJLTTpLSx4ieJ57Y1Ezs4IP+J+KBqinOtTuKilFVN9 A8kuyTPZ6c9w6CX6ytzboh9KgLsq+ZgpYKkhLV3O/wCy1VU3stJ/I8RWKT+Xo7i5LNF9ag1fTkR5 CFR1VTrM0pCrx4x8n4g7bnChO9P0X8pNTunj0ryvNqNyqJLDBaarYSt6dvII45oAuqfuxydviXjv Xl8RFVWYef4LOT8vbhb23aG3EsTtDqNwpdSLhSrGZtQsgDX4l/0oU22/ZxV5UdC8qI5WKysXlu5p 0vbNZ4BM6hAGimY+ZAHcKxPL4qE14qeoSpwaP5KVLbU47ewWVGlkmulurcxm4eiKD/zsrKGK8Hlq zeoppyDGmKoj9GeRrywEV3Fo4tmtjxh9W2EskUEplaOKSPzA/FAIiQvPguxrsVxVE2f5RWE4+u2/ laG5s5l5lreEGO6jm5Avb18wtFH+7eqMwqOq+GGkW3D+UEjwywN5RkV7viLqeZeaN+89RmZV8yM/ XidjXY9eVA0tvU/y30GXR9IuY5rD9HT3Ny080PD0wWZVXkEF7qaivHeku/cVqcQpZZhQ88/OW50e DSrA6lJZRh5ykTX4hKioHIp62n6sK02b4FopJJ22BSHnem3XlfU5HhFzpy28kSwWUt4ILS1cKeUf +9Hl2C19QQSN6Yq54swXZi2BKZLpmjx2csq6j5ZVUQxTcNQ0QRojhYuTOdCA/elGRwRSnSuwBQoW 2keXJmYXd/5UmW+LBX+v6I7tckqOVV0SMPIiyErsd2oeoIVV4/LnleZAsl35Yoj8REl1ociotyVM KrXRF6cndBT4j1LA7Kun0zQ3tp7i61vy7KrsqmOXUND9CZSwB9WT9BgqS0HQA7p1+HZV6DrFrYxe QY4LebTbSGMgW87T2kNpGQ7f3csllPbgkVX/AHm7nvvhAJ5IJp5+PKuiz28/p3nlyS3iBaRUu9F9 K3O7x0/3BsKc2kSr9iWoSaA+HLuXiCOsbK58uBvq2r6Hpd/Mpj4x6jpVsTASTUMmhxk8XqwXjx5E k+GIhLuUyD0HSdF8zvZKdS1i4tLvg0ZS0eyuIyCfgl9R9PtjzHhw4+xwJVh5a1ZUZV80ampYIAwi 0uq8FINP9Cp8ZPI1HXpQbYoVG8v6sUdR5m1JS7FlcR6bVASDxWtmRQUpuCd+vTFUzsLWe2hMc15N fOXZxNOIVYBjUIPRjhXivQfDXxJxVEYq7FXYq7FXYqwH85b7RrLy5Zz6u8C2ovFULcoskbP6Uh5/ FYarQlVO4jU0r8fYgpDyu081eQJZzAt3pazm1jgq1tFHyb0zHWj+XV3Xl6Y/Z9OrcAAVwJV/Lfmz 8thdfUja+Xb64mdUiS9QQQBlUKZGnj0C1RD1pyanxHpsAVZi0/5cpb/udH8hlpgPVjOo2qozVeg5 CxblsF/Z7nw+JQs/SXkKVmjbSfInoiqLXVbapAkLKpVbEijcedK4qvin8ho0AOi+Q0dTyuOOo237 pWbirJ/oALFl8eO+2Kpt5gvfLkf5VtLdLpWnaKsiIw0wx6hYRKLoA+lWwuI3PLqv1XZq7r9sKvLH 1zyXPaXatcaU6BYRLDDDA0YkhdIIT/yjTEjhIQjfF1IQcdwEtT6z5BawFstxpKsWeWSAxWsYVy/p rwR/Ldh58WUsYwVBNa7UVRcGt+RlguYoNQ02JjHUwSwWsEERV2hmiLv5dATh9YK0cEsHPwryqVU8 Sz0xE9KXXfL0Nxb8lt4k1DRD6P1ceoqqW0NSoVkUn4fh5hvbChRl0nRykU36Y8ts9pFCBM9/ogKS +pzSjfoNgq8Gb0z/AMKD8WKvTPy9trCGxvTY3NldwyXAYy2EtrMtTEhHNrW1sl5BCoHIMeHE8t6Y hSyvChhn5mXt7a2FoLaHUZhM5SX9GW19cyKKqQzfUbuxkQCla1NQCo60IKQ83mvtTtwbltL8zzvN LBBPJbWWuRSusKtx2fWll4lZCAdxzBLVqBiqeaZLcXUh2mW61yyuQR68E+m+aSVCuK8ES/ni+N6M tCaJ8LAiuKqz216qBLrW9TmvpAP9Lj0nzUkR48UDFIb0QpXgxbjxU1BpT7SrcunXLzyyfpjU1dqx 0On+bvTEkzMyvxF+qcVj2qKBGoeS7LirR0+RJHlk1fVDbwtLHKsdh5uDFVCxrwpfsGIJqZAp5dR0 JxVkuui/tPJFjHbtfXd3HLBGJbaDUXnZg/HnJE15Bd+mDu/qXBqvWtcVefT6r5gmhjJ0/wAzrqKy yrMgsNc9MAuzK3FdaSAqtD0keoKgeGKp5bafqNxpols9X1KCAtWWO80/zU1wGcBQBXUUkIUMK8ar WrdtlV8VrPbwT8dW1Mvz41fTvNs1JIZAaqrXzMVKuNk2bc1KggKonT7exW8vDqt9rlzDIpAjtLXz ZbFXQK0jK7XNwnFiPgEajwBbeqrLLTy5ol9Gl9HNq6rKyyhJr/VrZgUrQGCSaMqPFSgB7g4UJxp+ n29hB6EDzOlQa3E81y+yhftzvI/RfHrv1JxVE4q7FXYq7FXYqxvz7fWlppET3Wn6xqMbTKBFoJuB cqwViGb6tJC/Ae5pWm1aYQFSjSvPllaK1nbeXPM7RBwqTXdpdTF5H6KJLmR5AtduTUQeOGh4/etp v/ysDQQ3FrfVlbf4To2q1oDSu1r098iqvL5y0eOSSN7fUyYieXHSdTdSVJHwstsVbdduNfbFUVpO v6Vqzyw2qzrJAEkliurS5tGUSElG43McR3Kn7sVTOgrXv44qxb8y7m8t/KdxJaQ3s8/qRAJpsVzN cULipVLS5sJiPHjMPpxV5QdU8wEM8mm+a3RDzmjjsdcjJCFQCCde/aBNFG/cig3CUVZ6v5hispLV tN8yfWJ5ERWfT9ZI4MwcSHlrjtQVIekgamxWgOKok6p5jMVmkFpr4Sf1ofWk0/WjxQ8au5bWlkTm wJjJq1KAU7qoUap5mmhWUWHmRU58JYJLHWlk+FgXdXGuhFXlJRepH+qpIVVbXU9fa3nmtbLzKApi dEuLLXHYhh6bqofWxUh5CT04he/wNir0L8sLy9ufL7tdW+oW5EtEGqw3ME5HBeRpd3eoSkcqkHmB Q0A2JKFLMMKHnf5zxW8mkWaTXVracpHEcl3b6XcrzULJRU1Se2TkwjKjgTuatQCuApDzCPTGtYWZ tS0yBJVSe1kXSfKicXQF0eBjqPGiPKqHlXdvhYV5AJTLTT5KWyhk1G9tWvB6cE91ZQ+TrYBASImk V5rv+7EIb4XpsKLsQCqZz23kIcrxpfhADzoF8nBJBcxAmQs69JnTjUv8TV/Z3xQoqnkLUBMTE1xN evGySN/gmVjx50kWhYMEWNl+KppWn7RCqhMfy7kaZ44Cnro0cDRr5JClYk4StEzmrDipDBmNAeg7 KvQtb1BLD8vbe40DVY9It1p9VvlXS3jEY5MEUNNa2VDSg4v/ABIINIIYJD5288NFNM/m5I7U+lzn kg8uFYPUAIfmmr04MW2DAmlKVO+HiHd+PmvCn+n/AJg63aXhsr7WrO6mnWKYGVNJjNuCERo2WPWF Zubn4aK1C32mGAlNJq2s/moInmiso7tAzLF6Nhaj1BQ8ZVZtd+xUVoaMRtQdcCovTLz80Lt2guYo LB6oy3k+nRGELwLOhSDWZ5C1SoqNgQftA1CqdTWnnUzkw6rpqQcSBG+nTu/PieJ5i+QUDUJHHptX vhQmlml8kbi9mimkLsY2hiaECMn4FIaSarAdWqK+AxVXxV2KuxV2KuxVgH5yQrJodi5uIIPSuufC 5g0u5jkCwyMwK6rNaxj4Qasj8qV2puAUh5QNO01oSINY0v6taRL9ZuY9N8oNA8o5tE5BvV4fG/EA qPZhXlgSqSaPSaKxS80qVjI6i3k0jyqVDGKI1VDqEUlEHxL9puJHKtBVVbMuiyPcXkOsaIpliPoR nTfKjemtGjEPI34YgRkJ8TUrx+KlVxVZY6dpl3W2sr7TZvXCi3tZNN8nzSPNE/7Cw3yK/wC6YihF RuQ29MVZVqH5c+b3m5wrKbgqSLx9E8syNVGDoGJuIWIrEOIA+0ak0GxpFsn1zRbjS/yrk0iJ47SQ yRxHnY6Uit6twtV+qSTQWBaTlT7e5NVHKmKvKo9O01jOZdc0aeCKbkyHS/KPwgkAyyEX/wDduxXl 0cmgFO4SrzWVpZWxR9U0e1niYOiyaZ5Tjb1vS6J/uQVQYjIh48V3IqSq1+iFtbRnk1TS4xZsPrdu dI8qJIPVLKedb/0kWVaA/ECQB71VV0src3MQudW0yG3t29GWZtM8phFeExhzy+vyMjg8EYcduSgK NjiqGSztIre5kfUtNtlCNYELpvlJAZEAk+OuoSAsfssgK18F+1ir1v8AJyGGHy1cRx3FtcH6yXdr W30y1HxxRsOaaVNcwElSCCWDcabdyQgs8woYT+aOn6pfafZRafdahaypK8jPpl1dWkjUSgV2trO/ 5rvXiwX2r0wFIYMuk+Ybqza1OqeY/raxvNDOb3VoWCkiN05DRI0rs3HkjOPtL1qFUysnltNOs7a8 t9cu5rd/TE73/mkyyGqNI0hg0+AOFq3E8OJoOlTxVVGvdQm9KWHRdQDQJArGbU/NUVHZqKAG09hL QndyK0+1TFXWupXb6dcQto+pqQB6anUPN3Jju5rO2nJMPhU7jl2XuMVWTXOoQxzW8WiagwgAWVhq vmtWYuVMnFxp5eWki0VkJ+Ek/CCaqsp1CHULjyRp/wBTju4LovHIIVvdTSUGrMVluZLSa9K+IlgF ehoNsVYDaWHmJIbi6kvvMc1zcxoojmvNbjijFXDcFj0OERnjGu/p8t+1QXVS9dM8xXEUVquq+ahP IFJk+va7GDIKRohkbQQFT0wX5bVavKuzYqi7mw8x28vqjU/Mwkae4lhCXesyDi8aNGhjOhSpxFQO LA8DyoSwICqtHba/LJLPBqHmRGUi69B7rWlicu0bPEGl0OoRXQcFT4iCwoASMVQw0zXFv2V9a82S W59Q81uNZJBnip9lNCCAqW2HP4CK0BqMVeo/lxa3tt5cMV5JeSy/WJiGv7i6u5eJbYCW8trGUoOi /u6U6M3XCFLKMUOxV2KuxV2KsO/NC21G40OBLGe+gkWYu7adPd20nERP9p7Oz1GQgdQpQAtTc/ZI KQwWXR9dsXOnrqXmS6o3oxmS91bi+6sA1xBozNGimWvqK+9OLMVWiqoP9CeZLaSS0/S/mhuEwdZf rWrShY0q5KyLodGYrt6XIoa8ftAYq0PLvmmK4ttRivtfFFMwszqusyRqIwKq0b6HK55I6mjANWoX 7Oyq610PzRDb24a98wyNMEoX1LWCeMsjH0m4aIfTFUqzkLImwqFpVVFXOieZLe4Wcat5juKO5SL6 9q3BntZSx5rDoz8VlUsafZavGMMAjBVlMljqA/Kc2v1vV0vgKrcRXOoS6iX9fmAbg2Ju6Ho3+ibL 8PTfFWIXemeZYkIW98xLbfvUAj1HW5XqvOEH/jhyyfCZC6nluah5lVaKqjWeuRQMUu/Mcj/V4E4t d64AI1CcuLJohb1JGY86DmO3ClFVTCz8gfmCIF/3JajPbtHwCz+ZLqOZgXaQSNTS0dh4Apy+zsa4 raMh/LnzpztxNq2omKFg4YeYrkupUKxG2nJ6yystGWQ0UfZpWmNLa27/AC788yJBHDrGpqEEcjTH zBIkglhR1RKfoyRGjctydjuxO4IVRjS2y/yFoeu6PpEltrN3Pd3DScke5vjqLhOIH981rZEb/s8D 413OFDJcVef/AJwWuj3GlWyanHaSRVfe9aJY1CtG/wDuzUNK+0yKuztuRWi1qCkPMrTQfKt2jXUU WmehPcFbi19aJzJMYT65Ux+ZJYhzR3+GlQvUHiDgS6Ly75DM0GlWUWmteRysI5luYXhaU8tltx5j Wb1l5hVY1ZSNqbUVV5dC8nfpSJl/RUYlWaCCX1ow8cYVniHNfMSsV43CkBE6U+x8PFVQuvL/AJKj WG2ksbOC6iast3NdwVCtGXkiU/4kE6bSbjkVqeVN+WKq9lpnlG5voIr/AEfT7hI562kUMtkk8hjc vIkUh8wzh2SzB3JXoDyB5DFXofmKw8uP+WFrbpHFZaI7RMDqE6XEMKySE1nmS/t1kDO3E0uW5FqH kK4UMN8sa9b6NEo0zVNP05QfVBluYJbFIJFETMtt/iOVeKvGqA9F+yo64qzn/HVnGsiz+e/K6zGN GiqirxLJXkynUjyViQygEbdz1xVFweY7ptRgsT5v8vS3Vxw9CzjtyJ5PhYNwX9IszcnFRRdgCN+o VTZbTztwQNq2mmQMDIw02cArU1Cj68eJ40Fan5dsKHNaedjHEE1XTVkCuJmOnTsrMR8BUfXl4gHd gSa9KjriqZafHqSW/HUJ4bi45MfUt4WgTgT8I4PLOagdTy38BiqJxV2KuxV2KuxVgX5xafpV9oNn DqCQMr3XCL6xIsSlnhkX0wTqGkFjJ9nj6rV7r+0oKQ8muNG8scEV7CySc8J4He5tgVgSNvjSnmgN QqAWZWAalTXqAldb6F5OpO8FtpU7elDasyywSUR/3g9UnzK5/d8OIbZloOJKjFUZJ5Y8tW8SXh2W wjleNIkYTxhpJmQQrGrN5jUF0tvhpy25clY1OKrtPt/J2jwz3FlaeXfqd2rtE11DYztKtsQqLHPc a/JuWUGqgfEKvRsVTO31LywYY5k0Ty1ZtPNEbcta6LOC8gKLxkTV09QpOrfFRagEKOWFDMIb+CP8 p1vbMWtrAlXH6L+r2Vsii5IJT6tqccKD+bjfbmtd6pkomkEWkbecbK2VeGt28VtDs9tPqEUlwJNm eAzNr9PUrUCtQPlkuMd33fqRwlVtPPHla3trr61Ldu6UWSAa/aJKixtwLFn1uUL8TcftKajftgM/ xsvCiT5/8ipcF4Zry4itYgxuU8w2bQ03VQ4bVVqSzceTr1pU98HH+Nk8K9/OPky2VG535hnkUyzt 5htCkR2kXkZNV2Uowbilar2x4/xsvCraFrWjaykiaRp2t3kUNRLLb67bXQUyLyXk0erTMvL0qLXx +Zw8Z/FI4Wa6BLNLbSvLp17prepT0b+eK4kYBVAdWiuLtQp8OQNamm9TG0pnirzn86bvRLbSdPfV 3tkt/Vk4tdxxyJy9Om3qabq4B3/lT5npgKQ82/T/AJAu70xpc6Ut9Ekckl99XgLoyqGkkDv5d9Pg VDOJKgNtTiCMCUI+t+So7G6kin0oWhSOa7hFvboiqzcYCw/wySxctyAZem/2TiqZyar5V0rUZJbK 6tbe6tUJ067htIECKGrcMJ4vLcgi9P1SrUZh8XxUJOKplH+btqTHJH5xeaziT1rmcsOddx6fBfL1 GX92TUMrceTdFw2ilMfm28l3ID5sSP04zM0PrUUKG5kxu/l0c19I7UJqP+CxtaeiaprWiP8Al5b6 vq4ttb0/9y4lvQ0sUrNKEikIgsySxZhTjbDf78IrqhhEfn78rZxbW1tovl57eFRdxFobuOGLiSzS q/6KMaBTX4iV+KqnfD6fwF3RFh51/wCcdhaQrdWmiWnqyiSCOOwkZG+N40kLSWkFCCjAkii+O4wG k7slX84/yf0eyW2h2i2s7S2RfStYLeZVWMsUX04o4vs7VHEfZo32SDgtaVIvzy/KuRCy66o4yCJ1 a3uldGJAq6NEGRasBzYBa7VxtaTbTfzJ8iagpMOt20UgLg292xs5x6ZYPWG5EUoC8G349jhtaT2w 1LTtQgNxYXUN3AGaMywSLKnNDRl5ISKqdiMUIjFXYq7FXYq7FWC/m5e6BZaLY3GtzwW1sl3WOe5j jlCSCGQhkEtjqY9RaVT4FqduX7LApDyiz1ryGbOW9jurCO3skWP66tpbq8LNIy8Ih/hxfth+Tjel aU74ErU1HyNfvLYW8mjTy26vKotoba49NeDyrHGB5bZDFyryYVYE71JAKqm2s+QLtUNrc6YBdAc7 dra3S2U2ysD+9l8tOf3cSqfjpTkRsKclWQDSrLUNNaU6Ot9JIsQhnk0pgpkkkkd2D/4bpx35FyvG p34n4mKoify3NCZfrNg0sqyxH6z+j45HCh/UWWLh5aYNKDKfgoaVb4gQSFDLk1K38r/lYb6Mpp0N mSWNxH+jwFNxShjXTIypdT0Wy3rsf28INIYvcfmdf2s9jA2slrm5CPwmeSMMJGjiCEr5fNAJn4/F wYVFetAeMd33rwsytPOdxG5toLrQr4xgLJO+sotwzh3VuccVkqCnpuBTqVpQbkAlNOi/MeN2Zze+ Wvqgj5JMuuhiWCliCPqgUKPTf4uR2WtOtBa0tl/MhVMcaXnloz3D/wChxtrwX1YmoI3X/RGJZz+y oI/yjja0pn8ybhrqaCK48rOYWdWX/EJEihAxPNBYtxIVCWFdqHwxtaZJ5X8wx67ZS3Uc2n3CRyCP 1NLvRfxcuCsytII4eLAt0p0odq0woTnFWGfmXPrkNtp76WpZfVb6yqprDsVUBkC/odXdauoBMgK0 rsdwQUhgd/J51guiEhf4FoQf8Z3Kc6GYEGNODAzMAdtkBG/Liqrbf4qt1niMcjyxiJ5GWTzlIrsU MbhOKyelRn+HgznuQCKhSq6NJ5nEROtWdzeLOqr6tnd+c7XhFEE5/uZLe5LPUfC3JS427tihGyRM 1vJcW+l6vJaxPxKTav5wikKgJQrD9Sd2+In7IIpvXqAqqNJLIZUh0rVHi9Myo8up+bYWopbYKLh5 G57BVPLjuBTbFU91+bXrf8vbabRYXj1PmjrDdPrd2V5uzOrtDGuouNzT1EUDbYADFWEWcnniSM2N 1MUhMayc4IfObSM7hZZKSuwKUSIBByY8qmgLMhVQEMX5oXFu0kiIoXgGrL53gPpRqQwCEfaYJ9qn zBLDFWR2llepZSTyarqCyyQpGP8AQPN9wEZxykYc75X/AGGoVCsm1TvQqttZ3iwzWw1bUVkYrDNI NJ83spEey+nS/HH7J5Or/F367qty2NzNKyLrOqKrl2hB0/zeHV24sfU4X8dE4UAGw5VpTdcVZ55H thb6KwFzc3XOeR/VvE1GOSlQFUJqc1xOFCgbhuJ6gbnChkGKuxV2KuxV2KsM/NBdVOl2b6eWHCcm bgNYLFeB2H6GImWv8z1VfAmmApDzmd/zPmacn02VVdrPinnWKvqTBP3qigBoSQoNU2ZfhGKqk135 6kJnt7eSOSQu14kn+Nu6cI/S4xL0aRuQVewIpSqqtW3+O4bqRJOfCFo248vO0hZ0Y8uLPVXSrcaC oYfvDsOOKrb5vPhmaKIFZ1osg9Tzu8YjQNsrxhUaTgI9xuzcu53VUZpPzIgji9c/vJUqvpHzu4ET JwDMAKrIlKlW3PX4TuVXoupXXmQfly89uiprKupCyLrLIGW4HKoiUaiybGh50Yb/AGDTFWJadoP5 nait9FbTWjRtKfVmu7nzXYM3Faj0knmBUM9VLRPx49j0xVNpvJf5pJfNJZX+nJa8Y+Cz3/mCZ+Sj g1R9cVfskt0+I/a3+LFUDa+T/wA6IpxNI+jySIAsZ/THmPgOMRQM0bzOjb8SdgTv3PIKqo8k/mwY LSN59NLUeO/b9L+Y6cDJzjMP+kluY7ljX9kGmKp3Y+VvNf1aKXULVh2GIgAW/mTXEt2Ea/ASrI3V gAwYNUVJr0xVkvlbS7vTrKWK5iaJ3k5qraleaqSCig/vr1UkT4qjiu37XUkAoTnFXnP51QJPpOmw vLbxiS5Kxi5tdKuwZSvwcE1a4tI+XUfByJBO3fAUh5k1t6V3DHbXlnDeWxSZYjpvlChMnFKIP0ir ojfu0Xi1QNuTGhASq30DTyOLnX9PiKrSSO607yq8kcLXEYYVN9wAhZeDck+0G6niAqhpILsXk3LX 7CK9VQFb9G+UBcNIh5LzJ1Dd1ikZNuI4++xVZDdal5UhW0tJNM8tCCNlqt5Z6EeAdA7t8OsIqeps BwT9k7EUwoaj816VLaBobPy6EsFDrH9X0aTiAgHNeGukIqy+J/aUbULYqzHXWsb38sLE2r6faQzv H6Dpb6ZLbLIXYqsEVxdSWXJpBxFJn6mm+4VeXfUIrYWVtL5n0i2WX1FnSTS/Kaxws7PCzsq31aKC wPBXP2ga144Ep9J5V8vvJFFZfmJ5ZWVQsUBk0vQ5ZVRmWSFE4mP7JWqbbk18MKGovIvlx5Hgi8/+ WZA7LL6P6H0TkEbksbUjZPiHrLxYilexBpiraeQdFTjZzeffK73HISuzaJovr/vXQclBcqC2yhih ry77UVdP5J8vlxbw+efKdtJEWh9JdG0YuLiY04Nzkb+VlVQA1B8XIgnFXqv5frOvl5PV8xweaF9R hDqNrHbQwLGoCrDGtr+7+Cnj19qDChkmKuxV2KuxV2KsD/N1qaTpg/SMOmhr5Q880WmTHgYpA/D9 KTW8StxP2k5PT9kiuApDyKG2tbCaJF8xaRFJaepKtxFpnlCJX9eEFGUfX1dK0CkgLyBA6fFgSrrZ 6M63k93e6NJBdyO0V9Np3lUenNKysV9RdRYOYQ3xgr8VOvSqrXoaSbRrhdS0trZfRRIvqHlFyI4o xzSVxfrG0bTMjMAVIJAWlahVVeHTLm1+rW+saTFLcSG4W2Gn+U5UeWUREwxx/X9wWj47sWJC1c8a sqpafb28lvI82uaabksn1ec6b5QpELXgS6CO+f44I67s54oTRa0xV6npMOrRflgE8qXsMt4jk2c+ lWenemQbisix26XKWXQtX99X5vsZAsSld1F+c5uY5I9Qvo439JmiXTNGaKPakiODqRlYlqE8G2Fa E4eLy/HzWvNGabe/m7ausN3FNferOHkuZdO05UjicJ+6QQ6zGwEfxVZlc/PuCVpkGma55tUA6hod 3ODDHQQx2NuwlAkMleWpT7HigC9iftMCeKlkltLJNbxSyQvbSSKGe3lKF4yRUoxjaRKr0PFiPA4o VMVdirsVYR+adpqNzp1nHZXGpW7tI6mTS5723kHJRQubOy1IkbU+NVArUGtMBSGDXGh689i6/pTz OreoE5pfayJFZIjyjWmiktFyjWkvGrVJrXZlV8Oi67L6ljPq3mcpKzRQ3IvNWV0+rgkHkNFiSkgk ILOWDUHEsR8KqK07TtctoVt7j9NakxWMQNdar5ghJLRmYmSS10uAoU9Xh8XXowDIFCqP/S9wkCTz aPqSrKqyAC981yMHSdiw4jT+SLuTuAWFFK8KHFVjX939Ue2l0nUVjaA3EvHU/NbSAqaIiyfUOfxU TkAQwqfhPdVknmM6hN5Itnj+v2V2JIy62Et7JcLRiHAd7K5uZANz8duK7dNjirzubSdcTTIrdtQ8 zxykLOrQ3muTsz/GtHmOiSNHtRivEb/sjqVVK60zzOsUTLqfmczWrLHKy32tgc1qFAVdAdZlIWpc ruWoSRxxVXkt9duvWka98yxJK8TOYrvXoyicRGREp0QV4O3IAfb6tsKYq65g8w3sVukV95l5LExl ZbrW7cFlU/FzXQ15t1YD4QW+Gh+EYquOn+YvqoWO88xl+fOKdr7XA4FtCnBiraGy1k4nkjKQzMac jsFXqnkfSb3S9AS2vLi6uZGkklSW+u5b2f03NUDSzQ20g+H9hk+HpU4UFP8AFXYq7FXYq7FWHfmd DPNo9usUupRMJiVOlS3kMpfgeKu9ja30gjbdSSoAr/NTAUh5rBb+ZLUXEr3HmKeW8dXZXu9eZVoz kleGgKE+Lj8HChHanVVfqWleYnaflqnmbisaySmC+1pQsjByUiCaHIsiOz7tX4R0AChcVV9T07UI tRf077zTyc1CR33mAxEemxp8OkTKObPxbifgABWh3xVRS083QQR2yX/mGSWGaSQyyX2rs59NDzjq fL5WSMq1VqNz9muKrbDTfMiGG3k1XzRE8jBPU+tatJwSgZCobQlRuTH95zoVpuftDFXpR0nVL7yO 9jYXF6L2SZnWa4vbqzudrkuy/WZLQzomxVaQU4bKeNGwg0goXRPLnm2ytxaXaG9jRwBdz6/fNOyK PtMI7SFallFVrTc70AGHiK0E6+s+eY5DFDpGmPbIpEckmqXPqGi/DyBsH6nqeZ8d8CtG+8/eqoGj aUYiByf9KXHIGg5AL+j9960339umKovTrnzRIyfpHTrK1Qj94YL2W4YGp6BrWAHancfhuqmuKuxV 2KvPfzlsrS60OEXWk3OrxLX9zaWlzeuD6kR+xbXdgw6V3ft7EEFIeVR+WtPsouaeS9UkCmaSaCLQ 9RMYkZTDT0W1rg397U8AyldgaDYJW23lrS0P1mbyLqlwsztE0cmh6jJIHJjeR2E+tyijgUDgfTtQ qr7TyjYC5WO18k3sEodYBC2h461jZylZJjrqwuhL0fk267kcF2VTT/lUYggaSPyVxNuWNuot1Mnp uDyWQp5j/frQBaMem3Eg7GkWjI/ygUQSInlRYXUPFKwjoLiMIywgFNfVggCJzV/tGnTdg0tsw17R vqf5X2mmNpE05jYGTTBay3/xBnlYy28N8zuK7/71P8VD8RxV5h/hjTY440i8o6gl5Pbxxt/uD1Ri yykcUVm1dVjaJPhkLyfZPCvGqgJWjyRoUkpjl8m307skyGb9EX6tIySUWVZZNbYfFI1aE82QHcAr ircnl7QLZp4Z/IWpXEhHGWODQtReGs8bF2hX9LvFGyUiBZWBFDxO9VVVG8uWMazxReSL03C3QBeH Qr2GCRYw0Qb0l1lAyEzdSaMpPw0U0VTPSvIGmahC6WPk69hmtIlDzXlpcW6SSxoTEIfrGtxOXjc0 VwxAWqq/Eg4Ves/l35di8v8AlwaZFZ/UEjnlYW/xD7TV5fFdagfi67y/7FcIQWTYodirsVdirsVY d+Z3l3Tdd0m0ttRT1LaK59Rovqd/fhv3bDeKwlgcdftMSvalSMIja3TAH/LbRrdZrVh5LOnG8SLR fMjK5fjViY77iWJQElqk71O+PAV4kO35UeVC0bRRCMQLBMQNG8ytLWMBFowvlaqmvpinJE+k4+GV 4lVfyp8s2kIg+q26vb7s0GheYWFWDei68L5uckfqP+8qWXYfDxGPAV4mTzflj+UVraRmfRLx4oVR SoTVpOYRg68415c+JUfaBoop9kUxEF4lXQ/y2/K+PWTNpWmanY6mI2d7znrNmWVwOQNw7RKWPLdQ 3L8cTGl4mQeatP0Sx8myWl9p2o65psDRFrK3e4vb2Q+srKeTSetJxfdqv9kfy7Yx99KWAtp35cpO 8c/knzOZ7vik6vHqM4IBARmkW4kjqoJIYNVQD0OxlZ7/AL0fBl+h6PZaIlNK8u61DDau0tta/X0M LGYUcJBJf+kFFeXB1AB3UVxIvr9635MgGtaiZIk/QN+BIgdnL2PFDX7Df6T9r/VqPfBwjvW1XTdV vruTjPo95p60Y+pctaMtVpQfuJ52+LkabdjWm1UjzUFMcil2KuxV53+c14bbTdMMVlb3l01w31dp 7vS7N4mCg84n1SG5QtWg+Ba774CkPLI5LW4vZJbzy9pPoXB+sGefUvKVTVSZfT9OwZn48mcMz7hN yPiBCUOLhLeJy+h6O8TKInB1XygqBDSeM7aYvwzcSUqfE0GxxVh3j+XS7OLTToRFHHdx3MN75QJj dWZViP8AoKBXbkpruvLYN4qp1PL+Xc17d2/MKlzJIbyKN/JfpClXaSRWJlb0jVqsC3w/EDvUoamH 5aLeusUqSRiOX05ov8E+nxaEj005ASfCF4DkKfzErirP7mfSrz8vbExX1tHpspQG+vJ9MRVMTsyn lFBeaez+vGFoiUG5HxCmEAnkgmmBTeVrG2aaF7ny7BcSxkqDe6LFIYuFGbbQQeNOdTTpXDwHuXiC a2vkbyMmmga1q+kabLEximS2j8vywliWdC7zaZBR+DgcQg2A61NUQPcpkEbb+SPy5WQXFt5ls0MQ EgeK28uDioXmr8hYVG6lwceA9y8SnN5B/K76x6I1/T4ZA4h2f6r5cLDmCVjUNYlhUdK9seA9y8QV z5V/LWO7ZE8zWMBjk+sizSHy8ojZADzobIuCtK8q198fDPcvEGYeR9N8v6fopg0G8gv7EzO5uLZL JEMhADClhFbw1FB+zXxxIIW7ZBgV2KuxV2KuxV51+d88UXlyxL2ltef6YpEd1c6VaKKRPuh2aC6h PyRQ3vxrgKQ8zh2KOOZru407SbJ7JYnCrqflVjNNdAF+ZGnhozItfUYMKgfAGwJT/wCr+R3CC6Po SXM1vBeaQB5NorL/AHayVHJlovwgOXp9keBQgY4fy3iEJtZC8wdVhkgXyKHeQgMQCRTkhKg9DuKV 64qq3Ev5ZzTSWtwVtXLKb2eT/BNDPGH5NKr+ofUJkIPw9em1aqtwD8sGto+RiWFecsfP/BPEvGay RfB8PJ1KEkUoAvxLvVVn1xbWuu/ltJDoNoL+KZ/9EgDaQ6Oyzjk3JY7yx4q1Sx9Nm2O3PFWGf4G8 xR6cQnk9plaQSvp8h8sR1dVZakJp7RfvCV5HlyC9DUcSqmmj+UdT1HW4n1jyYNNWZaXOouugXXB1 QMjEpbmZ6MgUbd/bZW2XaH+W+k6Hdm60q4azlZwXa3s9LgLQ8uZt2aGzjb0y3vy/ysNLbLcUOxV2 KuxVhv5mL5hOn2v6CKC6Lsj+oNWKlJOKfa0kiRDU15PsPbcgFIea3aedkeeCJpWaNpWty588A/bV VDujNVOCt8XKhJ+EAVJVbVvzHit5Y2kR7RZIzzaHztJI0U0b/FUszhlWnwgkKx3KsBiq7/kJMVzA k4jDW6B5Wji86zjmPiAVgQktVVa8m+0W96qrW/5WJOvq+k9ujcpJCsnnViEknA2hCxHko5fCpB6M OK4qqSXH5r+tLdTRwFIyS8UI85ryMbxoAqhaEfZNVSjfGdwWOKvQiPMdr5F08RlTqgcG85rq9ytG LmUICTfHwT1NhtQfZGEFWH6b5l/OKz0d4orXS5RGFaOSez80zSAPKytyW4t5J5Plz+Eb/ZpiSSgB F/47/NOO5kj+q6dcLHh2XSfMcTM6yfH/AMe0yhQtQOJYk79DQBK//HP5px3LPPaaf9Sb0/TSLSvM TzAyUYg/6LvwTluF6gVC1+FVSk85fmwPVUW2lFE4sl0+j+Ykqpi5ohh9Bt+WxIkPHuvLYtrSMk81 /mvMfVsrfSzZlx/vRpuuxzIgUA/uzCGZudSBRfhA/m2VZp5OvvMN7pLTa8LcXonkRfqsF3aoY1IC kxXgWUN13FVPY4UFPMVdirsVdirsVYb+aA139F2DaMaXK3iFqjVSvHg/2v0SVkpypX1f3dOu9MBS HnlxbfmOLdLeF1WZWjjCMfOjL8bzMtbiNl2VGUMaUr9oqFTFUXZzecLi3isWWVIml4SMyecVlZIw ZGl9d+EkZduAVWYgAEcm6BVBGHz4trdi8Rws6+pZmGbztKwd6mBJF4qVA39SlN+NVG2Kr7hvPt1E oeRxdvM0nqRp52hiW2CgNWOMqfV/d1WMuBvt9qpVagfz9OyxGMvclxNHyfzpDCZOStIhaRPT9Nkj JSp4qTx4ndmVZlPP5p/5VSHqv6aXiAwj15QFE46qtdWJ9PuevU/BhBpBDEFu/wAxHkWS1VUCSoqW 8y+c3DLKv2mmZE/k7xlV7muHjPl8l4QyiW61H6ysQ024aGOKiS/pXzFG5UqquWRLJ15AMSpMjN3r 3DxleFV0C4e5uoodUsNSs4YJPShkgvvMdwzTs4oJfWtLQGKm/qO5QdOmHjP4COFmMflywjeVlmva zGrBr+8YDevwhpiE6/s0x4lpUstDsrK4+sQyXbScSnGe8up0ozcj+7mldK16NSoGw2wGVrSG81+Y X0HT4L4Wy3ML3dtazgyGNkW6mWAOnwOGKtIPhJXbvgSnOKsM/MrQdX1i10+LToUnEU/OdJLGwv1o CrA8b6e3CfZpyTkd+laHAUh59b/lr5kjuJ7oac8cMsRjksIdC8sRswklKsnNrp1akS1+JqcqNuKx 40toe6/Krzg8Eqi2iIUrb26p5d8tclSOpMgD3hT05GJanwtyNaKBQtKn9p+WPmfU7R1uruGykEzO yanoWizq4ZOMZjS1llAMY+Eln38KY0tqlr+SvmCzWEW/mDTKcALtG8u6cEmkSRnikKpxYemCvFeX 2lr3IxpbV2/JrVwTGmv2X1XgkaJJoOlsyJG6uAD6YU0+ML8NBUbVFS0tp/rHlXUl8kW+jILe/ubV mZFh02zMDBRI0SrZ3M0UCcKoNpAajtU0Veczfl558uP3EVu1nbxRlovV0HyzKXZUMZU8LvhyZDwX 4UXjscaW21/LvzkjRmGweG64oq366B5YDpwkovLje/ZEfFaKOigjuuNLbY/LzzoLf0WsZHjeRHaN dC8sKNkCShwL0ArIpKjiQyjYlsaW0UPIfm+1pDBppmWONo5JzonlsesrxrGUot7DRPhFV4iqqFqK VZW0JP8Alv5vurIWJtXgSKSJLcfoHy00ailHldfrZVlqxNE4sKn4T2aW3qP5daXqum+W1t9Uj9K9 M0jyD6rZ2RYtSrmGxmuYeTmrFudST0HTCEFk+KuxV2KuxV2KsQ/MzSda1DR7b9DxmW8hnJAWysb9 lV4nQyLHfz2saleVOSvXenEgmgKQ83g/LLznMsFYfqi2bQGFX0DyyXBEn7xoGS7lWPY835DqKr/L jS2ubyB5tV3u7i1+rLCkZM58veX5n+B2nd2EV5LIwZ92WNQeXEr0YlVN7f8AI7WIo19HWtLiIkEy BvLWl8loGCcvT4qZI+ezg0qOnWrS2muh/lVq2nJOl5e6Jq3ryFjLc6BbxuIpKerH/o01urGTgpLM DuOhxpbRTflgOHBLTyv6ZK81fy+XqsYKx9b3qikgHwxpbTPX/L18vki40iwgtnnZwRb2lhbNA6Nc CR1+qXk6QtyWvMtKKmrDegxVhGqeQfN8lt9VhQyt9ZkQXcui+X5WEDM6cijXMKUMTcS3HkVJ+AE7 NLbKPI/5f6hpE8WoahqhldKtbWCabpdl6KMhX0pHtY5WLKG6xSqu3htjS2zid5EgkeKP1ZVUlIgQ vNgKhanYVO2+FDGYfMPndo+UnlIxvyccP0hbN8KqhU1pT4izCn+T7jLOGPexs9ypNrvnRRyi8r+o pcqFN/ArhQR8RHErup2AY79adcHDHvTZSDzXD+YvmC10aG30ldLSHV7WXVImuIJybWFxL6qOGT7D qPhHxH5dYyA6FIL/AP/Z
  • uuid:1116770c-a01f-40c6-a5fd-bf1d245c5f2axmp.did:989c3f1b-fe4c-4747-87cc-a1ff46fcee6cuuid:5D20892493BFDB11914A8590D31508C8proof:pdfuuid:74dcb712-439e-f24c-a160-eafeb259ca27xmp.did:675c2a4f-d5e4-4738-a4e8-23b9a57f8c80uuid:5D20892493BFDB11914A8590D31508C8proof:pdf
  • savedxmp.iid:675c2a4f-d5e4-4738-a4e8-23b9a57f8c802019-11-20T12:31:19+03:00Adobe Illustrator CC 23.0 (Macintosh)/
  • savedxmp.iid:989c3f1b-fe4c-4747-87cc-a1ff46fcee6c2020-11-13T15:33:03+03:00Adobe Illustrator 25.0 (Windows)/
  • PrintAdobe IllustratorTrueFalse1149.999978270.000024Millimeters
  • ArialMTArialRegularOpen TypeVersion 7.00Falsearial.ttf
  • HelveticaNeueCyr-BoldItalicHelveticaNeueCyrBold ItalicOpen Type001.000FalseHelveticaNeueCyr-BoldItalic.otf
  • HelveticaNeueCyr-LightHelveticaNeueCyrLightOpen Type001.000FalseHelveticaNeueCyr-Light.otf
  • HelveticaNeueCyr-MediumHelveticaNeueCyrMediumOpen Type001.000FalseHelveticaNeueCyr-Medium.otf
  • HelveticaNeueCyr-LightItalicHelveticaNeueCyrLight ItalicOpen Type001.000FalseHelveticaNeueCyr-LightItalic.otf
  • HelveticaNeue-LightHelveticaNeue LightLightUnknownVersion 2.106;PS 2.000;hotconv 1.0.70;makeotf.lib2.5.58329FalseMyriadPro-Regular.otf
  • Black
  • PANTONE 540 U
  • PANTONE Black C
  • Группа образцов по умолчанию0
  • БелыйCMYKPROCESS0.0000000.0000000.0000000.000000
  • ЧерныйCMYKPROCESS0.0000000.0000000.000000100.000000
  • CMYK красныйCMYKPROCESS0.000000100.000000100.0000000.000000
  • CMYK желтыйCMYKPROCESS0.0000000.000000100.0000000.000000
  • CMYK зеленыйCMYKPROCESS100.0000000.000000100.0000000.000000
  • CMYK голубойCMYKPROCESS100.0000000.0000000.0000000.000000
  • CMYK синийCMYKPROCESS100.000000100.0000000.0000000.000000
  • CMYK пурпурныйCMYKPROCESS0.000000100.0000000.0000000.000000
  • C=15 M=100 Y=90 K=10CMYKPROCESS15.000000100.00000090.00000010.000000
  • C=0 M=90 Y=85 K=0CMYKPROCESS0.00000090.00000085.0000000.000000
  • C=0 M=80 Y=95 K=0CMYKPROCESS0.00000080.00000095.0000000.000000
  • C=0 M=50 Y=100 K=0CMYKPROCESS0.00000050.000000100.0000000.000000
  • C=0 M=35 Y=85 K=0CMYKPROCESS0.00000035.00000085.0000000.000000
  • C=5 M=0 Y=90 K=0CMYKPROCESS5.0000000.00000090.0000000.000000
  • C=20 M=0 Y=100 K=0CMYKPROCESS20.0000000.000000100.0000000.000000
  • C=50 M=0 Y=100 K=0CMYKPROCESS50.0000000.000000100.0000000.000000
  • C=75 M=0 Y=100 K=0CMYKPROCESS75.0000000.000000100.0000000.000000
  • C=85 M=10 Y=100 K=10CMYKPROCESS85.00000010.000000100.00000010.000000
  • C=90 M=30 Y=95 K=30CMYKPROCESS90.00000030.00000095.00000030.000000
  • C=75 M=0 Y=75 K=0CMYKPROCESS75.0000000.00000075.0000000.000000
  • C=80 M=10 Y=45 K=0CMYKPROCESS80.00000010.00000045.0000000.000000
  • C=70 M=15 Y=0 K=0CMYKPROCESS70.00000015.0000000.0000000.000000
  • C=85 M=50 Y=0 K=0CMYKPROCESS85.00000050.0000000.0000000.000000
  • C=100 M=95 Y=5 K=0CMYKPROCESS100.00000095.0000005.0000000.000000
  • C=100 M=100 Y=25 K=25CMYKPROCESS100.000000100.00000025.00000025.000000
  • C=75 M=100 Y=0 K=0CMYKPROCESS75.000000100.0000000.0000000.000000
  • C=50 M=100 Y=0 K=0CMYKPROCESS50.000000100.0000000.0000000.000000
  • C=35 M=100 Y=35 K=10CMYKPROCESS35.000000100.00000035.00000010.000000
  • C=10 M=100 Y=50 K=0CMYKPROCESS10.000000100.00000050.0000000.000000
  • C=0 M=95 Y=20 K=0CMYKPROCESS0.00000095.00000020.0000000.000000
  • C=25 M=25 Y=40 K=0CMYKPROCESS25.00000025.00000040.0000000.000000
  • C=40 M=45 Y=50 K=5CMYKPROCESS40.00000045.00000050.0000005.000000
  • C=50 M=50 Y=60 K=25CMYKPROCESS50.00000050.00000060.00000025.000000
  • C=55 M=60 Y=65 K=40CMYKPROCESS55.00000060.00000065.00000040.000000
  • C=25 M=40 Y=65 K=0CMYKPROCESS25.00000040.00000065.0000000.000000
  • C=30 M=50 Y=75 K=10CMYKPROCESS30.00000050.00000075.00000010.000000
  • C=35 M=60 Y=80 K=25CMYKPROCESS35.00000060.00000080.00000025.000000
  • C=40 M=65 Y=90 K=35CMYKPROCESS40.00000065.00000090.00000035.000000
  • C=40 M=70 Y=100 K=50CMYKPROCESS40.00000070.000000100.00000050.000000
  • C=70 M=50 Y=80 K=70CMYKPROCESS50.00000070.00000080.00000070.000000
  • PANTONE 540 USPOT100.000000LAB34.117599-1 -20
  • PANTONE Black CSPOT100.000000LAB17.2549001 3
  • Оттенки серого1
  • C=0 M=0 Y=0 K=100CMYKPROCESS0.0000000.0000000.000000100.000000
  • C=0 M=0 Y=0 K=90CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000089.999400
  • C=0 M=0 Y=0 K=80CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000079.998800
  • C=0 M=0 Y=0 K=70CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000069.999700
  • C=0 M=0 Y=0 K=60CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000059.999100
  • C=0 M=0 Y=0 K=50CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000050.000000
  • C=0 M=0 Y=0 K=40CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000039.999400
  • C=0 M=0 Y=0 K=30CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000029.998800
  • C=0 M=0 Y=0 K=20CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000019.999700
  • C=0 M=0 Y=0 K=10CMYKPROCESS0.0000000.0000000.0000009.999100
  • C=0 M=0 Y=0 K=5CMYKPROCESS0.0000000.0000000.0000004.998800
  • Яркость1
  • C=0 M=100 Y=100 K=0CMYKPROCESS0.000000100.000000100.0000000.000000
  • C=0 M=75 Y=100 K=0CMYKPROCESS0.00000075.000000100.0000000.000000
  • C=0 M=10 Y=95 K=0CMYKPROCESS0.00000010.00000095.0000000.000000
  • C=85 M=10 Y=100 K=0CMYKPROCESS85.00000010.000000100.0000000.000000
  • C=100 M=90 Y=0 K=0CMYKPROCESS100.00000090.0000000.0000000.000000
  • C=60 M=90 Y=0 K=0CMYKPROCESS60.00000090.0000000.0031000.003100
  • Adobe PDF library 15.00 endstream endobj 3 0 obj > endobj 5 0 obj >/Resources>/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/Properties>>>/Thumb 22 0 R/TrimBox[14.n?|| .I[M7WqTG|}Xy;l&.Hok[Q

    Витамин D: вопросы и ответы для мам грудничков

    Дефицит витамина Д может вызвать серьезные последствия для организма ребенка. При назначении для профилактики важно учитывать все нюансы. Время появления малыша на свет, цвет кожи, рацион матери, если она кормит грудью, состав молочных смесей – всё это определяет, нужен ли грудничку витамин Д. Лечением же рахита, возникающего на фоне острого гипервитаминоза, должен заниматься только врач.

     

    За что отвечает витамин Д в организме новорожденного? Почему он так нужен?

     

    Основная функция, которую выполняет витамин D для новорожденных, – регуляция фосфорно-кальциевого обмена. Он, в свою очередь, отвечает за правильный рост, формирование костей и зубов, не допускает развития рахита.

    Ребёнку он может быть прописан в следующих случаях:

    • снижение риска воспалительных очагов;
    • помощь в формировании зубов;
    • лечение и профилактика рахита;
    • улучшение зрения;
    • нормализация работы нервной системы;
    • для поддержки сердца и сосудов.

    Детям чаще назначают витамин Д3 (холекальциферол) – он более мощный, лучше усваивается. Форма Д2 (эргокальциферол) усваивается только на 20–40%, более токсична. Кроме того, в процессе распада она образует излишки, негативно влияющие на работу внутренних органов, а продукты распада холекальциферола обладают антиканцерогенным эффектом и противостоят образованию злокачественных опухолей.

     

    Симптомы недостатка витамина D 

     

    При дефиците этого важного витамина возникает рахит. Он может развиваться на фоне неправильного питания женщины во время беременности, у недоношенных детей, при использовании неадаптированных молочных смесей, нарушении обмена веществ, заболеваниях желудка, почек, нехватки ферментов.

    Существует и предрасположенность к рахиту – при отсутствии других причин заболевание чаще выявляют у детей, рожденных зимой, со смуглой кожей и 2 группой крови.

    Основные внешние признаки:

    • беспокойство, частый плач без причины;
    • вздрагивание от яркого света или громкого звука;
    • красные пятна при надавливании на кожу;
    • облысение в области затылка;
    • обильное потоотделение, особенно, на ладонях и стопах, при соблюдении температурного режима;
    • деформированный череп;
    • искривление ног.

    Не каждый каприз или плач стоит относить к признакам рахита. Нужно учитывать симптомы в комплексе – кроме залысины на голове может плохо затягиваться родничок, размягчаться костная ткань на черепных швах и темени. 

    При прогрессировании болезни снижается тонус мышц. При разведении рук и ног в стороны родителям не нужно прилагать усилия. Это также сказывается на физическом развитии – подросший ребенок позже садится, держит голову.

     

    С какого месяца начать давать? Как и какой принимать ребенку – инструкция

     

    Водорастворимый витамин Д для малышей – оптимальная форма лекарства. Он всасывается за 2-3 часа, нетоксичен, имеет приятный вкус, ребёнку его легче проглотить, чем масляные растворы.

    В идеале витамин Д новорожденному или грудничку начинают давать после исследования крови, которое проводится способом тандемной масс-спектрометрии:

    • ниже 30 нг/мл – требуется лечение;
    • от 30 нг/мл и выше – витамин не назначается в лечебных дозах, но может использоваться для профилактики;
    • 55–65 нг/мл и более – оптимальный показатель, который говорит об отсутствии дефицита.

    Возраст ребенка

    Суточная доза

    Недоношенные

    800 МЕ (1 мкг = 40 МЕ)

    Новорожденные

    400 – 1000 МЕ

    До 6 месяцев включительно

    1000 МЕ

    От 6 месяцев до 1 года

    До 1500 МЕ


    Предельная суточная доза, которая не нанесет вреда организму ребенка, составляет 4000 МЕ. Длительно принимать витамин D в таком режиме нельзя, поскольку это может вызвать гиперкальциемию.

    Лечение рахита назначается только после проведения анализа крови и определения уровня 25 (OH) D. Обычно схема подбирается так, что ребёнок сразу получает высокие стартовые дозы (не менее 3000–5000 МЕ), которые постепенно снижаются до нормализации показателей.

    Перед тем как давать витамин Д грудничку, необходимо проконсультироваться с врачом. Он оценит общие показатели здоровья ребёнка, особенности рациона, возможно, кроме добавки посоветует ввести специальные смеси, если нет ГВ.

    В целом схема применения такая:

    1.    Частота приема. Детям, проживающим в северных районах, витамин Д можно давать в течение всего года. Если ребёнок летом получает достаточно солнечного света, то на этот период можно снизить дозу или сделать перерыв.
    2.    Начало приема. Новорождённые могут получать витамин с четвёртой недели жизни, недоношенные дети – с 15 дня.
    3.    Способ применения.  Для малышей используется преимущественно витамин Д3 в форме водного раствора. В чистом виде ребёнок может выплюнуть его – смешивайте с небольшим количеством воды, молочной смеси или грудного молока в чайной ложке и аккуратно предлагайте малышу. Нельзя добавлять его в бутылку со смесью – если ребёнок не допьет весь объем, то дозировка витамина будет нарушена. Приём лучше перенести на утро.

    Побочные действия возникают крайне редко, но возможны запоры и метеоризм. Аллергическая реакция чаще появляется на мультикомпонентные добавки, одной из составляющих которых является витамин D. Проявляется шелушением и зудом кожи, красной сыпью на лице и теле.

     

    Возможна ли передозировка витамином Д?

     

    Витамин Д для младенцев, особенно в форме эргокальциферола, способен накапливаться в организме. При его избытке возникают такие симптомы:

    • рвота и частые срыгивания:
    • нарушения стула:
    • частое мочеиспускание;
    • раннее закрытие родничка;
    • сухость и зуд кожи;
    • беспокойный сон, судороги конечностей;
    • раздражительность, капризность или, наоборот, вялость и апатия.

    При появлении подобных симптомов нужно прекратить прием и обратиться к врачу. В тяжёлых случаях передозировки показан контроль работы сердца, артериального давления и регулярная сдача мочи на анализ.

    Нужно ли скорректировать питание малыша при приеме этого витамина?

    Организм любого человека синтезирует витамин D самостоятельно под воздействием солнечных лучей, значительная часть поступает с пищей при условии правильно составленного рациона. 
    Если смесь, которую получает ребёнок, содержит витамин D3, нужно правильно рассчитать дозировку, чтобы не спровоцировать гипервитаминоз. При условии налаженного грудного вскармливания корректировать ничего не нужно – при полноценном питании матери грудничок будет получать суточную дозу, давать витамин отдельно можно только с профилактической целью в холодное время года. 

    Для профилактики рахита при введении прикорма нужно обогатить его такими продуктами:

    • овсяная и гречневая крупы;
    • мясо, богатое животными белками;
    • сливочное и растительное масла;
    • яичный желток.

    Постепенно, ближе к году, можно вводить печень трески, жирную морскую рыбу, говяжью и куриную печень, сливки и другие жирные молочные продукты.

    Самый распространенный и дешевый источник витамина – рыбий жир. Раньше он продавался в форме маслянистого раствора, имел неприятный запах и вкус, из-за чего дети часто отказывались его пить. Сейчас рыбий жир продается в виде капсул в желатиновой оболочке. Их можно давать детям, которые уже могут проглатывать большие таблетки – в среднем, не ранее 3 лет.

    Сверхценный элемент: спрос на анализ уровня витамина D возрос на 60% | Статьи

    Во время пандемии россияне стали чаще сдавать анализы на определение витамина D, зафиксировали в лаборатории ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. Этот вид диагностики стал востребованнее на 60%, а в отдельных центрах — вдвое, подтвердили «Известиям» в популярных лабораторных сетях. В Центре молекулярной диагностики Роспотребнадзора пояснили, что витамин D обладает способностью модулировать активность Т- и В-лимфоцитов, а также других клеток, обеспечивающих адаптивный иммунитет. Поэтому для профилактики тяжелого течения коронавирусной инфекции важна способность этого микроэлемента снижать выраженность воспалительной реакции и цитокиновых эффектов. При этом некоторые ученые считают, что такой ажиотаж не оправдан: последние исследования показали, что концентрация этого витамина в крови никак не влияет на заболевание.

    Витамин солнца

    В России растет число заказов на определение уровня витаминов и микроэлементов, свидетельствует статистика лаборатории Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. Об этом «Известиям» сообщила ведущий эксперт Центра молекулярной диагностики CMD ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Марина Вершинина.

    Фото: РИА Новости/Григорий Сысоев

    — На эти анализы, особенно 25-ОН витамин D (25-гидроксикальциферол — основной метаболит витамина D, присутствующий в крови. — «Известия»), всегда есть спрос. Но во время пандемии коронавирусной инфекции интерес к теме обеспеченности организма витаминами и микроэлементами возрос. Во многом благодаря большому количеству публикаций в научных изданиях и СМИ о важной роли витамина D, цинка и других веществ для формирования устойчивости организма к респираторным инфекциям, — рассказала специалист.

    Рецепторы VDR (Vitamin D Receptor), с которыми взаимодействует витамин D, а также ферменты, участвующие в его активации, присутствуют в клетках иммунной системы, пояснила Марина Вершинина. Воздействие витамина D на геном клеток приводит к усилению синтеза ряда белков, участвующих в противомикробной защите.

    Витамин D обладает способностью модулировать активность Т- и В-лимфоцитов, а также других клеток, обеспечивающих адаптивный иммунитет, — сказала эксперт. — Для профилактики тяжелого течения коронавирусной инфекции важна способность витамина D снижать выраженность воспалительной реакции и цитокиновых эффектов.

    Элементы здоровья

    Авторы ряда научных работ показали, что риск заболевания и тяжелого течения COVID-19 был ниже у людей с достаточным уровнем витамина D, пояснили в ЦНИИ Роспотребнадзора. Также важна и роль цинка.

    — Цинк-зависимые белки препятствуют размножению вируса внутри клетки: тормозят высвобождения вирусной РНК, разрушают ее, подавляют процессы сборки новых вирусных частиц и их отпочковывание от клеточной мембраны, — рассказала Марина Вершинина. — Важно отметить, что и другие вещества играют важную роль в обеспечении защитных процессов: железо, магний, марганец, витамины А, С, РР и многие другие. Эффективность сопротивления организма снижается при любом дисбалансе.

    Что касается статистики заказов, среди всех лабораторных исследований во время пандемии были наиболее востребованы тесты для диагностики новой коронавирусной инфекции (ПЦР-исследования и определение антител к коронавирусу). А также анализы, помогающие оценить состояние пациента во время болезни и в период выздоровления, в том числе общеклинические анализы крови и мочи, биохимические показатели, С-реактивный белок, Д-димер, интерлейкин-6.

    Фото: РИА Новости/Григорий Сысоев

    Спрос на анализ на витамин D во многих лабораториях вырос больше чем вдове, сообщила «Известиям» главный специалист по лабораторной диагностике группы компаний «Медси» Ольга Калачева. В 2020-м было выполнено 28,6 тыс. таких исследований, уточнила она.

    По сравнению с предыдущим годом рост составил 60%, — подытожила специалист.

    Согласно российским рекомендациям, с 2015 года для людей в возрасте 18−50 лет суточная профилактическая доза витамина D в пище составляет не меньше 600−800 международных единиц (МЕ), для беременных и кормящих женщин — 800–1200 МЕ, для лиц старше 50 лет — 800−1000 МЕ, пояснила «Известиям» руководитель центра диагностики нарушений у пациентов, перенесших COVID-19, и профилактики тяжелых осложнений в случае инфицирования, заместитель главного врача клинико-диагностического центра «Медси» на Белорусской Мария Петина.

    Дефицит витамина D достаточно распространен и затрагивает до миллиарда жителей Земли, — уточнила эксперт.

    Недостаток элемента потенциально увеличивает риск тяжелых респираторных инфекций, количества госпитализаций и уровень смертности, сказала Мария Петина. Врачи стали активно назначать витамин D для профилактики и в дополнение к основной терапии при новой коронавирусной инфекции, уточнила она.

    Спорный вопрос

    В течение 2020 года в прессе неоднократно появлялись публикации о том, что недостаток витамина D в организме человека может приводить к увеличению восприимчивости к новой коронавирусной инфекции, а также тяжелому течению болезни. Сегодня научного обоснования этой теории нет, пояснила «Известиям» врач клинико-лабораторной диагностики, консультант медицинской онлайн-лаборатории Lab4U Екатерина Гергесова. Международные организации (Национальный институт здравоохранения США, UK NICE) не обнаружили доказательств в пользу или против приема витамина D непосредственно для профилактики или лечения COVID-19, но отметили, что элемент показан людям с высоким риском заражения.

    — Но спрос на исследование уровня витамина в сыворотке крови в течение 2020 года возрос в полтора-два раза и продолжает оставаться высоким до сих пор. Отчасти это обусловлено сезонностью — зимой в условиях сниженной инсоляции традиционно люди стремятся пополнить содержание витамина D за счет фармацевтических препаратов и биодобавок, — рассказала специалист.

    Фото: РИА Новости/Евгений Одиноков

    Перед назначением препаратов витамина D специалисты рекомендуют узнать его исходный уровень в сыворотке крови, а также контролировать показатель в течение курса приема добавок. При неконтролируемом приеме элемента возможно развитие его токсического действия на организм, которое проявляется симптомами передозировки, связанными с повышением концентрации кальция в крови. Это тошнота, рвота, полиурия, полидипсия, слабость, нервозность, кожный зуд. Также возможно развитие анорексии.

    Длительная передозировка витамина D может привести к почечной недостаточности и возникновению необратимых кальцинатов внутренних органов. Поэтому принимать препараты, особенно в высоких дозировках, рекомендуют под контролем врача.

    Эндокринолог раскрыла опасность передозировки витаминов: Общество: Россия: Lenta.ru

    Поддерживающие организм витамины могут быть опасны при бесконтрольном употреблении, заявила врач-эндокринолог Елена Жучкова. В беседе с агентством «Прайм» она раскрыла последствия передозировки и назвала виды витаминов, способных навредить человеку.

    По ее словам, поливитамины, как правило, не представляют особой опасности из-за сбалансированности состава, в то время как в моновитаминах есть вещества, которые могут оказаться вредны при злоупотреблении.

    Эксперт отметила, что одним из последствий передозировки может оказаться гипервитаминоз. «Он касается, прежде всего, жирорастворимых витаминов А, D, Е, К. Жирорастворимые витамины хорошо всасываются и медленно выводятся. Тяжелее других протекают гипервитаминозы А и D», — уточнила она.

    Жучкова заметила, что на злоупотребление витамином D может указывать тошнота, рвота, зуд кожи, избыток содержания кальция в крови человека и его отложение в мягких тканях, органах и кровеносных сосудах. Особенно опасно превышать допустимую норму при беременности, так как в итоге это может стать причиной патологии плода и болезни костной системы у детей.

    Гипервитаминоз витамина А может вызвать выпадение волос, порче зрения, дисфункции сердца и почек. Кроме того, он способен спровоцировать повышение риска развития рака легких у курящих.

    Рассказывая о гипервитаминозе Е, Жучкова заметила, что он встречается редко, и может проявляться в виде расстройства желудочно-кишечного тракта, чувства слабости, головных болей. Переизбыток витамина К, в свою очередь, приводит к распаду эритроцитов и анемии.

    Врач подчеркнула, что возможна передозировка и при приеме водорастворимых витаминов — например, В и С — однако, для этого принятая доза должна в десятки и сотни раз превышать рекомендованную. Она добавила, что в некоторых препаратах суточная норма витаминов может превышаться в несколько раз. Подобные препараты нельзя принимать без консультации со специалистом.

    При выборе витаминных комплексов она посоветовала приглядеться к составу и обратить внимание на процент содержания витаминов. Эксперт также отметила, что перед приемом препаратов следует обсудить их с врачом.

    Быстрая доставка новостей — в «Ленте дня» в Telegram

    Терапевт назвал опасность передозировки витамина D и омега-3

    Во время пандемии многие россияне, начитавшись о пользе витамина D и омега-3, стали бесконтрольно скупать и пить их, не уточнив у лечащего врача допустимые дозировки. Врачи объяснили, почему так делать не стоит.


    Витамин D сам по себе не аллергичен, но разные производители используют какие-то добавки, чтобы улучшить вкусовые качества, внешнюю оболочку и так далее. Они могут вызвать аллергию, — рассказала в беседе с «360» терапевт Наталья Уклеина.

    При этом она считает, что омега-3 приносит только пользу, снижает холестерин и очищает сосуды. Она отметила, что это витаминное соединение можно пить на постоянной основе, но лучше соблюдать указанную на упаковке дозировку.

    А вот при избытке витамина D могут быть побочные эффекты, такие как кожный зуд, головная боль, тошнота. Это вещество имеет свойство откладываться в печени, почках, кровеносных сосудах. Но сейчас в аптеках есть профилактические дозировки от 600 МЕ. Главное — ознакомиться с инструкцией и не пить их дольше, чем указано в описании.

    Терапевт Лариса Алексеева рассказала изданию, что бесконтрольное применение любых витаминов в принципе противопоказано для человека. Хотя во время пандемии она не видит ничего дурного в том, чтобы люди пили витамин D и омега-3 без назначения, но учитывали суточную норму, с которой можно ознакомиться в Интернете или в аптеке.

    Алексеева тем не менее призвала не заниматься самолечением, особенно избегать витаминных комплексов с серьёзными побочными эффектами.

    Как ранее писал NEWS.ru, гастрит и язва — самые распространённые заболевания желудочно-кишечного тракта в современном мире, когда времени поесть постоянно не хватает. Если уж человек заработал одно из них, ему нужно поберечь себя и добавить в рацион определённый набор продуктов, если они, конечно, не противоречат назначенной врачом диете. Диетолог назвал самые полезные из них.

    границ | Токсичность витамина D - клиническая перспектива

    Введение

    Витамин D - важный прогормон, который играет жизненно важную роль в поддержании здоровья костей и уровня кальция. Дефицит витамина D приводит к гипокальциемии и нарушениям минерализации костей. Дефицит витамина D, как предполагается во многих публикациях, также связан с повышенным риском экстраскелетных осложнений, таких как аутоиммунные заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, рак и метаболический синдром.Дефицит витамина D (концентрация 25-гидроксивитамина D [25 (OH) D] <20 нг / мл; <50 нмоль / л) и недостаточность [концентрация 25 (OH) D 21–29 нг / мл; 52,5–72,5 нмоль / л], являясь глобальной проблемой общественного здравоохранения (1). Из-за растущего понимания дефицита витамина D и связанных с ним проблем со здоровьем, витамин D стал популярной добавкой, и его использование заметно увеличилось. Повышенное потребление добавок витамина D населением в целом и растущее число назначений терапевтических доз (включая очень высокие дозы) без медицинского наблюдения могут привести к большему риску экзогенного гипервитаминоза D с симптомами гиперкальциемии, также известными как токсичность витамина D. (ВДТ) (2).В этой статье представлены некоторые проблемы, связанные с ВДТ из-за передозировки, и объясняются некоторые проблемы гиперчувствительности к витамину D. Существующие знания, касающиеся ВДТ, основаны на отдельных отчетах о случаях, случайных отравлениях и экспериментах на животных. По этическим причинам экспериментальный анализ ВДТ на людях невозможен.

    Определение VDT и частота его возникновения

    VDT из-за избытка витамина D (гипервитаминоз D) - это клиническое состояние, характеризующееся тяжелой гиперкальциемией, которая может сохраняться в течение длительного времени и приводить к серьезным последствиям для здоровья (3).

    Гипервитаминоз D с гиперкальциемией развивается после неконтролируемого употребления мегадоз витамина D или метаболитов витамина D [25 (OH) D, 1,25 (OH) 2 D]. В некоторых клинических условиях гипервитаминоз D может развиться в результате использования аналогов витамина D (экзогенный VDT). Гипервитаминоз D с гиперкальциемией также может быть проявлением избыточной продукции 1,25 (OH) 2 D при гранулематозных заболеваниях, лимфомах и во время идиопатической детской гиперкальциемии (IIH) (эндогенная VDT) (3).

    У здоровых людей экзогенный ВДТ обычно вызывается длительным употреблением (в месяцах) мегадоз витамина D, но не чрезмерно высоким воздействием солнечных лучей на кожу или разнообразным питанием. Организм человека может регулировать количество превитамина D (тахистерин и люмистерол), вырабатываемого в коже под действием ультрафиолетового излучения B. Диверсифицированная диета обычно не обеспечивает большого количества витамина D, а обогащение пищевых продуктов витамином D является умеренным (4). Экзогенный ВДТ из-за передозировки витамина D диагностируется по заметно повышенным концентрациям 25 (OH) D (> 150 нг / мл), сопровождающимся тяжелой гиперкальциемией и гиперкальциурией, а также очень низкой или неопределяемой активностью паратироидного гормона (ПТГ) (4).Гиперкальциурия и гиперкальциемия - первые измеримые проявления ВДТ. Концентрация 1,25 (OH) 2 D у пациентов с VDT может быть в пределах нормы, немного увеличиваться или снижаться (реже), когда повышенный уровень кальция в сыворотке подавляет активность ПТГ. 1,25 (OH) 2 D подавляется как за счет ингибирования активности 1α-гидроксилазы, так и за счет повышения активности 24-гидроксилазы (3).

    Экзогенный ВДТ может развиваться у пациентов, принимающих чрезмерное количество 1α, 25 (OH) 2 D или других 1α-гидроксилированных аналогов витамина D [1α (OH) D], таких как парикальцитол и доксеркальциферол, используемых для лечения гипокальциемических расстройств, включая гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз, остеомаляция и терминальная почечная недостаточность.В этих случаях гиперкальциемия является побочным эффектом лечения с использованием фармакологического средства витамина D, не связанным с концентрацией 25 (OH) D, и значение концентрации 1,25 (OH) 2 D повышено (3, 5 ).

    Повышенный риск эндогенного ВДТ является серьезной клинической проблемой при гранулемообразующих нарушениях и лимфомах, а также у пациентов с ИБГ. При этих расстройствах пациенты гиперчувствительны к витамину D, и повышенная концентрация 1,25 (OH) 2 D с гиперкальциемией может развиваться после приема витамина D или от диетических продуктов, содержащих повышенное количество витамина D, или даже после неконтролируемых солнечных ванн (3) .Пациентам с синдромом Вильямса – Бёрена также необходимо уделять внимание гиперчувствительности к витамину D; однако значения концентрации как 25 (OH) D, так и 1,25 (OH) 2 D при этом заболевании могут быть нормальными или повышенными, и патофизиологическое объяснение часто неясно. При гранулематозных заболеваниях, таких как саркоидоз, туберкулез, проказа, грибковые заболевания, детский некроз подкожно-жировой клетчатки, гигантоклеточный полимиозит и бериллиоз, эндогенный VDT связан с аномальным внепочечным синтезом 1,25 (OH) 2 D активированными макрофагами ( 3, 6).Этиология ВДТ при лимфомах множественная, гетерогенная и до сих пор не полностью изучена (7). При ИИГ нарушение активности 24-гидроксилазы (CYP24A1), фермента, ответственного за деградацию как 25 (OH) D, так и 1,25 (OH) 2 D, приводит к неконтролируемой тяжелой гиперкальциемии и связанным с ней последствиям (8). ИИГ может быть выявлен в раннем детстве или может сохраняться недиагностированным во взрослом возрасте (9). Другая недавно обнаруженная причина ИИГ связана с дефектом SLC34A1 , гена, кодирующего натрий-фосфатный котранспортер (NaPi-IIA) в почках; гиперкальциемия является косвенным проявлением подавления FGF-23 (10).При эндогенном ВДТ гиперкальциемия связана с повышением концентрации 1,25 (OH) 2 D; Напротив, при VDT из-за передозировки витамина D (экзогенный VDT) гиперкальциемия является следствием высокой концентрации 25 (OH) D (5).

    Распространенность ВДТ неизвестна. В результате увеличения потребления добавок, содержащих витамин D, и недавней информации о распространенности мутации CYP24A1 (8–10) в общей популяции (по оценкам, это происходит у 1 из 33 000 родов) (11), частота ВДТ вполне может увеличивать.

    В прошлом экзогенный VDT считался редким побочным эффектом, связанным в первую очередь с обогащением пищевых продуктов. С 1930-х по 1950-е годы официальные лица здравоохранения в Соединенных Штатах и ​​Соединенном Королевстве рекомендовали регулярное обогащение молока и других продуктов витамином D (4). Первоначально эта политика была реализована как эффективная стратегия общественного здравоохранения для предотвращения пищевого рахита у детей, а затем как вмешательство по улучшению общего состояния здоровья населения (4).

    В 1940-х годах огромные дозы витамина D (200 000–300 000 МЕ / день) считались эффективной стратегией лечения таких разнообразных хронических заболеваний, как туберкулез и ревматоидный артрит. Поскольку у некоторых пациентов, получавших такое лечение, наблюдалась гиперкальциемия, отдельные врачи прекращали прием больших доз, и симптомы ВДТ исчезли через несколько месяцев (4, 12). Однако эти клинические наблюдения предупредили врачей о возможности ВДТ, и практика введения больших доз витамина D была позже прекращена на национальном уровне.Однако эти наблюдения не повлияли на обогащение пищевых продуктов и других продуктов витамином D, которое сохранялось на протяжении 1950-х годов (4). В 1950-х годах в основном в Соединенном Королевстве было зарегистрировано несколько случаев младенцев с лицевыми аномалиями, надклапанным стенозом аорты, умственной отсталостью и гиперкальциемией. За этим последовали дополнительные сообщения о гиперкальциемии у некоторых младенцев в Соединенном Королевстве, а также в других европейских странах (13).

    Королевский колледж врачей и Британская педиатрическая ассоциация связали этот неожиданный и необъяснимый рост случаев гиперкальциемии с чрезмерным потреблением витамина D из различных продуктов, обогащенных витамином D.(В то время не было доступной надежной оценки для измерения витамина D, и не существовало надежных оценок потребления витамина D с пищей). Королевский колледж врачей не смог предоставить убедительных доказательств этого феномена (они основывали свой вывод преимущественно на литературе, в которой беременные грызуны, получавшие высокие дозы витамина D, рожали щенков с дисморфическими особенностями, стенозом аорты и гиперкальциемией). Британская педиатрическая ассоциация задокументировала гиперкальциемию только в единичных случаях у младенцев, у которых суточное потребление витамина D составляло 1 500–1725 МЕ.Поэтому правительство Великобритании строго регламентировало обогащение пищевых продуктов витамином D и добавки витамина D для населения (4, 13). Однако, оглядываясь назад, можно сказать, что гиперкальциемия, вероятно, была результатом гиперчувствительности к витамину D у младенцев, страдающих синдромом Вильямса-Бёрена и саркоидозом (4). Тем не менее, в значительном числе этих случаев гиперкальциемия, вероятно, была вызвана чрезмерным ежедневным потреблением витамина D. Более поздние наблюдения ВДТ были получены из Соединенных Штатов, где гипервитаминоз D у восьми пациентов был связан с употреблением молока, обогащенного витамином D.Анализ молока, произведенного на местном молочном заводе, выявил чрезмерное обогащение витамином D до 232 565 МЕ на кварту вместо стандартных 400 МЕ на кварту (14). В результате этого инцидента местные правительственные учреждения по всему миру запретили обогащение молока и предупредили врачей о потенциале ВДТ - проблема, которая сохраняется и по сей день (14).

    В заявлениях, опубликованных за последнее десятилетие, Институт медицины (IOM) (15) и Общество эндокринологов (14) пришли к выводу, что острые ВДТ чрезвычайно редки в литературе, что концентрации 25 (OH) D в сыворотке должны превышать 150 нг / мл (375 нмоль / л), и что другие факторы, такие как потребление кальция, могут влиять на риск развития гиперкальциемии и ВДТ.Независимо от дополнительных факторов риска ВДТ, многие исследования предоставили доказательства того, что витамин D, вероятно, является одним из наименее токсичных жирорастворимых витаминов, гораздо менее токсичным, чем витамин А (4). Дуденков и др. (2) исследовали более 20 000 измерений 25 (OH) D в сыворотке крови, проведенных в клинике Мэйо с 2002 по 2011 год, чтобы определить распространенность ВДТ, продемонстрированную наличием гиперкальциемии. Число лиц с концентрацией 25 (OH) D в сыворотке крови> 50 нг / мл (> 75 нмоль / л) за этот период увеличилось в 20 раз.Однако относительно высокие концентрации 25 (OH) D совпадали с нормальной концентрацией кальция в сыворотке. Только у одного пациента с концентрацией 25 (OH) D 364 нг / мл (910 нмоль / л) была диагностирована гиперкальциемия. Pietras et al. (16) сообщили, что здоровые взрослые люди в клинических условиях, получавшие 50 000 МЕ витамина D 2 один раз каждые 2 недели (что эквивалентно примерно 3 300 МЕ / день) в течение до 6 лет, поддерживали концентрацию 25 (OH) D на уровне 40– 60 нг / мл (100–150 нмоль / л) без каких-либо признаков ВДТ.Эти результаты согласуются с наблюдением Ekwaru et al. (17), что взрослые канадцы, принимавшие до 20000 МЕ витамина D 3 в день, имели значительное увеличение концентрации 25 (OH) D до 60 нг / мл (150 нмоль / л), но без каких-либо доказательств токсичность.

    Процесс острого VDT

    VDT, возникающий в результате чрезмерного употребления витамина D, характеризуется гиперкальциурией, гиперкальциемией, повышенным 25 (OH) D> 150 нг / мл (> 375 нмоль / л) и обычно нормальным или слегка повышенным 1,25 (OH) 2 Концентрация D.

    Десять лет назад Джонс (18) выдвинул три основные гипотезы о механизме ВД. Все три связаны с повышенными концентрациями метаболита витамина D, достигающего рецептора витамина D (VDR) в ядре клеток-мишеней и вызывающего повышенную экспрессию генов. Три гипотезы, объясняющие VDT, следующие:

    1. Токсичность опосредуется повышенными концентрациями активной гормональной формы 1,25 (OH) 2 D в сыворотке крови, что приводит к ее повышенной внутриклеточной концентрации.Эта гипотеза не пользуется убедительной поддержкой. Только в одном исследовании Selby et al. (19) сообщили о повышенных значениях концентрации 1,25 (OH) 2 D при VDT. Многие другие исследования показали, что концентрации 1,25 (OH) 2 D были нормальными или лишь слегка повышенными.

    2. 1,25 (OH) 2 D имеет низкое сродство к белку, связывающему витамин D (VDBP) (20), и высокое сродство к VDR, что делает его важным лигандом с доступом к аппарату передачи транскрипционного сигнала. При гипервитаминозе D концентрации различных метаболитов витамина D, особенно 25 (OH) D, заметно увеличиваются, насыщая связывающую способность VDBP и, в свою очередь, позволяя другим метаболитам витамина D проникать в ядро ​​клетки.Среди различных метаболитов витамина D 25 (OH) D в более высоких концентрациях (дозозависимый эффект) имеет самое сильное сродство к VDR, так что конкретный метаболит при его высоких концентрациях в сыворотке сам по себе стимулирует транскрипцию (20, 21).

    3. Потребление витамина D повышает концентрацию самого витамина D и увеличивает концентрацию многих других метаболитов витамина D, особенно 25 (OH) D. При гипервитаминозе D концентрации метаболитов витамина D, таких как витамин D, 25 (OH) D, 24,25 (OH) 2 D, 25,26 (OH) 2 D и 25 (OH) D -26,23-лактон, значительно увеличиваются (22).Аномально повышенные концентрации метаболитов витамина D превышают связывающую способность VDBP и вызывают высвобождение свободного 1,25 (OH) 2 D; последний активный метаболит проникает в клетки-мишени путем диффузии и действует через VDR.

    Из этих трех гипотез наиболее вероятными являются аномально высокие концентрации 25 (OH) D и свободного 1,25 (OH) 2 D, хотя даже эта концепция остается недоказанной (18, 20).

    На основании различных исследований in vitro, и in vivo, с использованием моделей на животных, механизм VDT, предложенный в гипотезе 3, кажется маловероятным.Например, в одном исследовании мышь с нокаутом CYP27B1, лишенная 1α-гидроксилазы и неспособная синтезировать 1,25 (OH) 2 D, все еще страдала от ВДТ при воздействии доз витамина D, аналогичных тем, которые давались контрольным организмам дикого типа ( 23). Таким образом, в литературе поддерживается концепция, согласно которой ВДТ включает механизм 2 и, следовательно, концентрация 25 (OH) D в сыворотке крови представляет собой точный биомаркер риска ВДТ (24).

    Признаки и симптомы VDT

    Клинические проявления ВДТ разнообразны, но связаны в первую очередь с гиперкальциемией (3, 5).

    Симптомы ВДТ могут быть аналогичны симптомам других гиперкальциемических состояний и включать психоневрологические проявления, такие как нарушение концентрации внимания, спутанность сознания, апатия, сонливость, депрессия, психоз и, в крайних случаях, ступор и кому. Желудочно-кишечные симптомы ВДТ включают повторяющуюся рвоту, боль в животе, полидипсию, анорексию, запор, пептические язвы и панкреатит. Сердечно-сосудистые проявления ВДТ включают гипертензию, укороченный интервал QT, подъем сегмента ST и брадиаритмию с блокадой сердца первой степени на электрокардиограмме.Почечные симптомы включают гиперкальциурию как самый ранний признак, полиурию, полидипсию, обезвоживание, нефрокальциноз и почечную недостаточность. Другие симптомы ВДТ, вызванные гиперкальциемией, включают ленточную кератопатию, потерю слуха и болезненный периартикулярный кальциноз (25, 26).

    Диагностика ВДТ

    Диагноз ВДТ можно установить клинически. Ранняя диагностика ВДТ требует подробного клинического и лекарственного анамнеза. ВДТ у большинства пациентов является результатом чрезмерных доз или слишком частых интервалов между дозами витамина D, назначаемых при остеопорозе, гипопаратиреозе, гипофосфатемии, остеомаляции или почечной остеодистрофии.Из-за нынешней популярности витамина D в качестве средства для лечения многих заболеваний, добавление витамина D (включая использование терапевтических доз) стало преобладающим у здоровых людей. Врачи общей практики должны внимательно относиться к симптомам ВД у пациентов, которые принимали терапевтические дозы витамина D или его метаболитов. Когда развивается гиперкальциемия, пациенты с гранулематозными заболеваниями или лимфомами имеют широко распространенное активное заболевание. В таких случаях диагноз ВДТ становится очевидным при осмотре (3, 5).

    Лабораторные исследования (кроме гиперкальциемии) у пациентов с симптоматическими экзогенными ВДТ, связанными с передозировкой витамина D или 25 (OH) D, показывают подавленный ПТГ (интактный), концентрация 25 (OH) D> 150 нг / мл (> 375 нмоль / л) , а также нормальные или повышенные значения концентрации 1,25 (OH) 2 D.

    Экзогенный ВДТ, как неблагоприятный результат терапии с использованием активного метаболита витамина D [1,25 (OH) 2 D и 1α-OHD], характеризуется лабораторными данными: подавленный ПТГ (интактный), повышенный 1, 25 (OH) 2 D, а также пониженные или нормальные значения концентрации 25 (OH) D.

    Эндогенная интоксикация активными метаболитами, вызванная сосуществующими гранулематозными заболеваниями или лимфомой, может характеризоваться подавлением ПТГ (интактный), пониженной или нормальной концентрацией 25 (OH) D и повышенным 1,25 (OH) 2 D.

    У пациента с гиперкальциемией гиперфосфатемия предполагает ВДТ, тогда как гипофосфатемия предполагает первичный гиперпаратиреоз. Последнее состояние дополнительно характеризуется повышенной активностью ПТГ и повышенной концентрацией 1,25 (OH) 2 D, но нормальной концентрацией 25 (OH) D (3, 23).

    Лечение острого VDT

    Любая из трех форм витамина D [витамин D, 25 (OH) D или 1,25 (OH) 2 D] может привести к ВДТ. С токсичностью витамина D 2 или D 3 справиться труднее, чем с токсичностью, вызванной метаболитами витамина D [25 (OH) D или 1,25 (OH) 2 D]. Частично это связано с длительным периодом полураспада в организме из-за высокой растворимости витамина D в липидах в печени, мышцах и жировых тканях и соответствующей большой емкости накопления (18–22).

    Таким образом, гиперкальциемия из-за передозировки витамина D теоретически может длиться до 18 месяцев после прекращения приема витамина D. Это связано с медленным высвобождением накопленного витамина D из жировых отложений. Однако период полураспада 25 (OH) D и 1,25 (OH) 2 D в организме намного короче: 15 дней и 15 часов соответственно. Таким образом, передозировка 25 (OH) D может сохраняться в течение нескольких недель, тогда как передозировка 1,25 (OH) 2 D длится всего несколько дней (18, 22).

    Лечение ВДТ включает стратегии лечения первой и второй линии (3, 25, 27). Лечение первой линии включает:

    1. Прекращение приема добавок витамина D и снижение потребления кальция с пищей. Пациентам с гранулематозными заболеваниями, лимфомой и ИБГ рекомендуется избегать воздействия солнечного света и других источников ультрафиолетового излучения B.

    2. Рекомендуется прием изотонического раствора натрия хлорида для коррекции обезвоживания и восстановления функции почек.После восстановления и поддержания объема можно добавлять петлевые диуретики. В случаях длительной терапии хлоридом натрия и петлевых диуретиков важно восполнить потерю натрия, калия и хлорида.

    3. Терапия глюкокортикоидами (GS) снизит уровень кальция в плазме за счет уменьшения всасывания кальция в кишечнике за счет уменьшения трансцеллюлярных активных транспортных процессов и увеличения экскреции кальция с мочой. Кроме того, терапия GS изменяет метаболизм витамина D в печени, способствуя синтезу неактивных метаболитов.Хотя это лечение является эффективным (уровни кальция в сыворотке обычно возвращаются к норме в течение нескольких дней при приеме GS в дозах 100 мг / день гидрокортизона или его эквивалента), хроническое использование системной (пероральной или парентеральной) терапии GS, к сожалению, связано с общими побочными эффектами. включая вторичный остеопороз, остеонекроз и мышечную слабость.

    4. Антирезорбтивная терапия с использованием кальцитонина (CT), бисфосфонатов (BS) или того и другого может быть полезна в тяжелых случаях, когда гиперкальциемия является результатом повышенной резорбции остеокластической кости из-за 1,25 (OH). воздействие на костную ткань.Реакция на CT и BS очень разная. КТ работает быстро, но тахифилаксия наступает через несколько дней. БС действуют в течение нескольких дней, но эффект сохраняется надолго. Фактически, по некоторым данным, БС (в том числе пероральные) являются наиболее эффективным средством лечения ВДТ, по крайней мере, у детей. Клинически невозможно узнать, происходит ли усиление резорбции остеокластической кости, хотя можно предположить, что это имеет место при наличии значительной гиперкальциемии. Следовательно, использование этих соединений не может быть ограничено условиями повышенной резорбции костной ткани остеокластами.

    К лечению ВДТ второй линии относятся следующие:

    5. Фенобарбитал может быть полезным средством лечения ВДТ за счет снижения концентрации 25 (ОН) D за счет индукции микросомального фермента печени (28).

    6. Кетоконазол неспецифически снижает продукцию 1,25 (OH) 2 D активированными мононуклеарными клетками путем ингибирования цитохрома P450, CYP27B1, но длительное применение не рекомендуется, поскольку он блокирует многие другие важные CYP (29).

    7. Аминохинолины (хлорохин, гидрохлорохин) снижают продукцию 1,25 (OH) 2 D активированными мононуклеарными клетками посредством неизвестного механизма при гранулематозных заболеваниях (30).

    8. Были разработаны специфические ингибиторы CYP27B1 (1α-гидроксилазы), которые могут найти применение в специфическом блокировании продукции 1,25 (OH) 2 D без взаимодействия с другими ферментами, содержащими цитохром P450 (31).

    9. Индукция неспецифических ферментов цитохрома P450 печени, включая CYP3A4, лекарствами, такими как рифампицин, приводит к альтернативной катаболической судьбе пути 24-гидроксилирования метаболитов витамина D и допускает неспецифическое расщепление избытка 1 , 25 (OH) 2 D у пациентов с ИИГ (32).

    Возможная токсичность умеренного приема витамина D в течение длительного периода

    В отчете МОМ за 2011 год не только обсуждались верхние пределы (ВД) потребления витамина D на основе кратковременного кратковременного приема препаратов витамина D в высоких дозах в течение ограниченных периодов времени, но также подчеркивалась важность хронического приема витамина D в течение многих лет. добавок. Острая токсичность может быть вызвана дозами витамина D, вероятно, превышающими 10 000 МЕ / день, что приводит к концентрации 25 (OH) D в сыворотке крови> 150 нг / мл (> 375 нмоль / л).Этот уровень явно превышает рекомендованный МОМ UL 4000 МЕ / день. Потенциальная хроническая токсичность может возникнуть в результате приема доз выше 4000 МЕ / день в течение длительных периодов времени, возможно, в течение многих лет, что вызывает сывороточные концентрации 25 (OH) D в диапазоне 50–150 нг / мл (125–375 нмоль / л) (15 ).

    IOM процитировал несколько исследований ассоциации, которые предполагают возможные вредные эффекты сывороточных концентраций 25 (OH) D выше 50 нг / мл. Эти эффекты включают смертность от всех причин, заболеваемость некоторыми видами рака (груди, поджелудочной железы и простаты), а также падения и переломы.Смертность от всех причин следует обратной кривой J, поэтому риск смерти, по-видимому, увеличивается у пациентов со значениями концентрации 25 (OH) D выше 30 нг / мл (> 75 нмоль / л). Однако в недавней статье (33) Дуразо-Арвизу и его коллеги повторно проанализировали эти результаты на основе стандартизированных результатов анализа 25 (OH) D и пришли к выводу, что рост на обратной кривой J является артефактом, устраняемым при высоком уровне 25 (OH). Значения D.

    В спорном исследовании у пожилых женщин, которые получали разовую однократную высокую дозу витамина D (500 000 МЕ) в год, частота переломов и падений была выше, чем у женщин из контрольной группы, получавших плацебо (34).Хотя сывороточный 25 (OH) D не измерялся в группе, получавшей лечение, дополнительное исследование показало, что сывороточный 25 (OH) D составлял 48 нг / мл (120 нмоль / л) через 1 месяц после введения дозы. В более позднем исследовании Bischoff-Ferrari et al. (35) сообщили о более высоком риске падений у мужчин и женщин старше 70 лет, которым давали 60000 МЕ / месяц, чем в контрольных группах, которым давали 24000 МЕ / месяц ± 300 мкг 25 (OH) D 3 / месяц в течение 1 месяца. год. Концентрация 25 (OH) D в сыворотке крови достигала 40 нг / мл (100 нмоль / л) в пораженной группе при дозах 60000 МЕ / месяц и даже выше у лиц, получавших 25 (OH) D 3 .

    Следовательно, некоторые возможные вредные эффекты хронических умеренных доз витамина D остаются необъясненными. В отличие от исследования острых ВД, не существует правдоподобного объяснения механизма таких пагубных последствий для здоровья при хронических ВД. Хотя никакие механизмы пока не могут объяснить эти данные, мы должны продолжать сомневаться в том, является ли хроническое умеренное дозирование витамина D потенциально вредным.

    Резюме и выводы

    Хотя ВДТ, приводящая к гиперкальциемии, встречается редко, она может быть опасной для жизни, если ее вовремя не выявить.Существует множество форм экзогенных (ятрогенных) и эндогенных ВДТ. Непреднамеренная передозировка из-за использования фармацевтических продуктов является наиболее частой причиной экзогенного ВДТ. Обзор случаев VDT, вызванных ошибками в составе витамина D или введением, которые привели к чрезмерному дозированию, подтвердил, что интоксикация встречается крайне редко. Однако VDT всегда следует рассматривать как дифференциальный диагноз у пациентов с гиперкальциемией (36).

    В некоторых клинических условиях эндогенный ВДТ также является важной клинической проблемой.Эндогенная этиология может развиваться из-за эктопической продукции 1,25 (OH) 2 D при гранулематозных заболеваниях, таких как саркоидоз и туберкулез, или при лимфоме. Исследователи предложили множество процессов для учета VDT, включая ингибированную активность 24-гидроксилазы или повышенную активность 1α-гидроксилазы, что приводит к повышению концентрации активного метаболита витамина D, увеличению количества VDR или насыщению емкости. ВДБП. Несмотря на множество разногласий, связанных с целевой концентрацией 25 (OH) D или рекомендуемыми дозами витамина D для населения в целом, имеющиеся руководящие принципы согласны с тем, что концентрации 25 (OH) D> 150 нг / мл представляют значительный риск ВДТ и что схемы лечения дефицита витамина D при применении высоких доз (выше UL) необходимо регулярное наблюдение (37).

    Среди населения в целом растет осведомленность о пользе для здоровья, связанной с витамином D; однако повышенное потребление добавок, содержащих витамин D, может предрасполагать широкую публику к увеличению частоты ВДТ. Таким образом, без медицинского наблюдения людям, которые самостоятельно принимают витамин D в дозах, превышающих рекомендованные для возраста и массы тела, рекомендуется соблюдать осторожность.

    Авторские взносы

    Все перечисленные авторы внесли существенный, прямой и интеллектуальный вклад в работу и одобрили ее к публикации.

    Заявление о конфликте интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Рецензент LG и управляющий редактор заявили о своей общей принадлежности.

    Список литературы

    1. Бульон Р. Витамин D и вноскелетное здоровье. UpToDate (2015). Доступно в Интернете по адресу: www.uptodate.com

    2. Дуденков Д.В., Йоун Б.П., Оберхельман С.С., Фишер П.Р., Сингх Р.Дж., Ча С.С. и др.Изменение уровня содержания 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови выше 50 нг / мл: 10-летнее популяционное исследование. Mayo Clin Proc . (2015) 90: 577–86. DOI: 10.1016 / j.mayocp.2015.02.012

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    4. Холик MF. Витамин D не так токсичен, как когда-то считалось: историческая и современная перспектива. Mayo Clin Proc . (2015) 90: 561–4. DOI: 10.1016 / j.mayocp.2015.03.015

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    5.Гупта А.К., Джамвал В., Сакул, Малхотра П. Гипервитаминоз D и системные проявления: всесторонний обзор. JIMSA (2014) 27: 236–7.

    6. Bell NH, Stern PH, Pantzer E, Sinha TK, DeLuca HF. Доказательства того, что повышенный уровень циркулирующего 1α, 25-дигидроксивитамина D является вероятной причиной аномального метаболизма кальция при саркоидозе. Дж. Клин Инвест . (1979) 64: 218–25. DOI: 10.1172 / JCI109442

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    7. Mudde AH, ван ден Берг H, Boshuis PG, Breedveld FC, Markusse HM, Kluin PM, et al.Внематочная продукция 1,25-дигидроксивитамина D B-клеточной лимфомой как причина гиперкальциемии. Рак (1987) 59: 1543–6.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    8. Шлингманн К.П., Кауфманн М., Вебер С., Ирвин А., Гус С., Джон У. и др. Мутации CYP24A1 и идиопатическая детская гиперкальциемия. N Engl J Med . (2011) 3655: 410–21. DOI: 10.1056 / NEJMoa1103864

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    9. Динур Д., Давидовиц М., Авинер С.Гиперкальциемия у матери и ребенка, вызванная мутациями витамина D-гидроксилазы и потреблением витамина D. Pediatr Nephrol. (2015) 30: 145–52. DOI: 10.1007 / s00467-014-2889-1

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    10. Шлингманн К.П., Руминска Дж., Кауфманн М., Дурсун И., Патти М., Кранц Б. и др. Аутосомно-рецессивные мутации в SLC34A1, кодирующем натрий-фосфатный котранспортер 2A, вызывают идиопатическую инфантильную гиперкальциемию. Дж. Ам Соц Нефрол .(2016) 27: 604–14. DOI: 10.1681 / ASN.2014101025

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    11. Проницка Е., Сиара Е., Халат П., Янец А., Войчик М., Ровинска Е. и др. Биаллельные мутации в CYP24A1 или SLC34A1 как причина детской идиопатической гиперкальциемии (IIH) с гиперчувствительностью к витамину D: молекулярное исследование 11 исторических случаев IIH. J Приложение Genet . (2017) 58: 349–53. DOI: 10.1007 / s13353-017-0397-2

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    12.Абрамс Н.Р., Бауэр В. Лечение ревматоидного артрита большими дозами витамина D. JAMA (1938) 111: 1632–9.

    Google Scholar

    13. Сэмюэл Х.С. Токсичность витамина D, отчет Британской педиатрической ассоциации. Детская гиперкальциемия, пищевой рахит и детская цинга в Великобритании. Br Med J. (1984) 1: 1659–61.

    14. Jacobus CH, Holick MF, Shao Q, Chen TC, Holm IA, Kolodny JM, et al. Гипервитаминоз D, связанный с употреблением молока. N Engl J Med . (1992) 326: 1173–7. DOI: 10.1056 / NEJM199204303261801

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    15. IOM (Институт медицины) Нормативные диетические дозы кальция и витамина D . Вашингтон, округ Колумбия: National Academies Press (2011), стр. 1–1115.

    16. Пьетрас С.М., Обаян Б.К., Цай М.Х., Холик М.Ф. Лечение витамином D при дефиците и недостаточности витамина D до 6 лет. Арка Интер Мед . (2009) 169: 1806–18.DOI: 10.1001 / archinternmed.2009.361

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    17. Эквару Дж. П., Цвикер Дж. Д., Холик М. Ф., Джованнуччи Е., Вейгелерс П. Дж. Важность веса тела для зависимости реакции от дозы перорального приема витамина D и сывороточного 25-гидроксивитамина D у здоровых добровольцев. PLoS ONE (2014) 9: e111265. DOI: 10.1371 / journal.pone.0111265

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    19.Селби П.Л., Дэвис М., Маркс Дж. С., Мавер Э.Б. Интоксикация витамином D вызывает гиперкальциемию за счет увеличения резорбции костей, которая реагирует на памидронат. Clin Endocrinol. (1995) 43: 531–6.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    20. Бикл Д.Д., Джи Э., Халлоран Б., Ковальски М.А., Райзен Э., Хаддад Дж. Оценка свободной фракции 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови и ее регуляция альбумином и связывающим витамин D белком. Дж Клин Эндокринол Метаб . (1986) 63: 954–9.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    21. Бикл Д.Д., Джи Э. Свободный, а не общий 1,25-дигидроксивитамин D регулирует метаболизм 25-гидроксивитамина D кератиноцитами. Эндокринология (1989) 124: 649–54.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    22. Петтифор Дж. М., Бикл Д. Д., Кавалерос М., Захен Д., Камдар М. С., Росс Ф. П.. Уровни свободного 1,25-дигидроксивитамина D в сыворотке при токсичности витамина D. Энн Интерн Мед. (1995) 122: 511–3.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    23.Deluca HF, Prahl JM, Plum LA. 1,25-дигидроксивитамин D не несет ответственности за токсичность, вызванную витамином D или 25-гидроксивитамином D. Arch BiochemBiophys . (2011) 505: 226–30. DOI: 10.1016 / j.abb.2010.10.012

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    24. Джонс Г., Шлингманн К.П. Гиперкальциемические состояния, связанные с нарушением метаболизма витамина D. Front Horm Res. (2018) 50: 89–113. DOI: 10.1159 / 000486073

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    25.Potts JT Jr, Juppner H. Нарушения паращитовидной железы и гомеостаза кальция. В: Longo DL, Fauci AS, Kasper Dl, Hauser Sl, Jameson Jl, Loscalzo J, редакторы. Принципы внутренней медицины Харрисона. Vol. 2. 18-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу Хилл. (2012). п. 3096–3129.

    26. Khieng V, Stevens C. Токсичность витамина D: тематическое исследование. Н Зил Дж. Мед Лаборатория Sci . (2010) 64: 44–50.

    Google Scholar

    27. Cusano N, Thys-Jacobs S, Bilezikian JP.Гиперкальциемия из-за токсичности витамина D. В: Фельдман Д., Пайк Дж. У., Адамс Дж. С., редактор. Витамин D . Лондон, Великобритания: Elsevier (2011). п. 1394.

    Google Scholar

    28. Лукашкевич Я., Прушинская К., Лоренц Р.С., Людвичак Х. Индукция микросомальных ферментов печени: лечение отравления витамином D у 7-месячного ребенка. Br Med J. (1987) 295: 1173.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    29. Glass AR, Eil C. Кетоконазол-индуцированное снижение сывороточного 1,25-дигидроксивитамина D и общего сывороточного кальция у пациентов с гиперкальциемией. Дж. ClinEndocrinol Metab . (1988) 66: 934–8.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    30. Адамс Дж.С., Диз М, Шарма О.П. Эффективное снижение концентрации 1,25 дигидроксивитамина D и кальция в сыворотке при саркоидозе, связанной с гиперкальциемией, с коротким курсом терапии хлорохином. Энн Интерн Мед. (1989) 11: 437–8.

    Google Scholar

    32. Хоукс С.П., Ли Д., Хаконарсон Х., Мейерс К.Э., Туммель К.Е., Левин М.А. Индукция CYP3A4 рифампицином: альтернативный путь инактивации витамина d у пациентов с мутациями CYP24A1. Дж Клин Эндокринол Метаб . (2017) 102: 1440–6. DOI: 10.1210 / jc.2016-4048

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    33. Дуразо-Арвизу Р.А., Доусон-Хьюз Б., Крамер Х., Цао Г., Меркель Дж., Коутс П.М. и др. Обратная связь j-образной формы между общей концентрацией 25-гидроксивитамина D в сыворотке и смертностью от всех причин: влияние стандартизации анализа. Am J Epidemiol. (2017) 185: 720–6. DOI: 10.1093 / aje / kww244

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    34.Сандерс К.М., Стюарт А.Л., Уильямсон Э.Дж., Симпсон Дж.А., Котович М.А., Янг Д. и др. Ежегодный пероральный прием высоких доз витамина D, падения и переломы у пожилых женщин: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA (2010) 303: 1815–22. DOI: 10.1001 / jama.2010.594

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    35. Бишофф-Феррари Х.А., Доусон-Хьюз Б., Орав Э. Дж., Стахелин Х. Б., Мейер О. В., Тейлер Р. и др. Ежемесячное лечение высокими дозами витамина d для предотвращения функционального снижения: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Intern Med . (2016) 176: 175–83. DOI: 10.1001 / jamainternmed.2015.7148

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    36. Галиор К., Греб С., Сингх Р. Развитие токсичности витамина D в результате чрезмерной коррекции дефицита витамина D: обзор истории болезни. Питательные вещества (2018) 10: E953. DOI: 10.3390 / nu10080953

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    37. Холик М.Ф., Бинкли Н.К., Бишофф-Феррари Х.А., Гордон С.М., Хэнли Д.А., Хини Р.П. и др.Эндокринное общество. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: руководство по клинической практике эндокринного общества. Дж Клин Эндокринол Метаб . (2011) 96: 1911–30. DOI: 10.1210 / jc.2011-0385

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Токсичность витамина D у собак

    Español

    Витамин D - это важное питательное вещество, которое помогает собакам регулировать баланс и удержание кальция и фосфора.Однако чрезвычайно высокий уровень витамина D может вызвать серьезные проблемы со здоровьем. Витамин D - это жирорастворимый витамин, поэтому, в отличие от водорастворимых витаминов, когда собака или другое животное получает слишком много, избыток быстро не выводится с мочой. Вместо этого он хранится в жировой ткани и печени. Избыток витамина D может привести к почечной недостаточности и даже смерти.


    На этой странице:

    Причины
    Признаки болезни
    Диагностика
    Лечение
    Для владельцев собак
    Для ветеринаров
    Корм ​​для собак отозван из-за избыточного витамина D


    Причины

    У собак, которые едят корм для домашних животных, содержащий слишком много витамина D, может развиться токсичность витамина D.Это также может произойти, если собака случайно попадает в добавки с витамином D, которые принимает член семьи. Другой распространенный способ отравления собаками витамина D - это случайное употребление в пищу определенных химических веществ, предназначенных для уничтожения грызунов, таких как крысы и мыши, которые называются родентицидами холекальциферола. Холекальциферол - это химическое название витамина D3.

    Признаки болезни

    Собаки с избытком витамина D могут рвать, терять аппетит, больше пить и мочиться, чрезмерно пускать слюни и / или терять вес.В зависимости от концентрации витамина D в пище, токсичность, связанная с диетой, имеет тенденцию к постепенному развитию со временем. Случаи отравления родентицидом или добавками витамина D начинаются быстро - признаки болезни проявляются в течение нескольких часов или дней.

    Если вы подозреваете, что ваша собака проявляет признаки отравления витамином D, немедленно отвезите ее к ветеринару.

    Вернуться к началу

    Диагностика

    Только ветеринар может диагностировать токсичность витамина D.Он или она оценит признаки вашей собаки, спросит, какую пищу ест собака и что она могла съесть, и может взять образец крови для измерения уровня кальция, фосфора и витамина D или взять мочу для оценки функции почек. . В зависимости от результатов осмотра ветеринарный врач определит наилучший курс действий.

    Лечение

    Лечение будет зависеть от оценки ветеринаром каждого случая, но цель будет заключаться в удалении источника витамина D для предотвращения дополнительного воздействия (например,g., прекратить кормление отозванным кормом для собак) и вывести из организма избыток витамина D. В менее острых случаях отравления витамином D, обнаруженных на ранней стадии, ветеринар может определить, что изменение диеты может помочь решить проблему в ближайшем будущем. от недель до месяцев, или он или она может назначить лекарство. Ветеринар также может продолжать контролировать уровни кальция и фосфора в крови, пока они не вернутся к исходному здоровому уровню.

    Вернуться к началу

    Владельцам собак

    Если ваша собака проявляет признаки токсичности витамина D, такие как рвота, потеря аппетита, повышенная жажда и мочеиспускание, чрезмерное слюнотечение и / или потеря веса, немедленно обратитесь к ветеринару.Предоставьте ветеринару полную историю диеты, включая то, какую пищу вы (или другие члены семьи) даете ему, а также другие продукты или продукты, которые он мог употреблять. Возможно, вам будет полезно сфотографировать этикетку корма для домашних животных, включая номер партии. Если ваш ветеринар подозревает, что пища является источником избытка витамина D, наличие кода партии помогает FDA точно определить, когда произошло заражение и какие другие продукты также могут быть затронуты. Советы по поиску и сохранению информации о коде партии корма для домашних животных см. В разделе Сохраните номер партии корма для домашних животных! Это поможет предотвратить заболевание других собак.Не скармливайте продукты своим домашним или другим животным.

    Владельцы собак могут сообщить о подозрении на заболевание в FDA в электронном виде через Портал сообщений о безопасности или позвонив координатору по жалобам потребителей FDA в вашем штате. Будет очень полезно, если вы вместе с ветеринаром предоставите медицинскую карту собаки как часть отчета. Объяснение информации и уровня подробностей, которые было бы полезно включить в жалобу в FDA, см. В разделе «Как подать жалобу на корм для домашних животных».

    Также полезно сохранить продукты в оригинальной упаковке на случай, если они понадобятся для тестирования. Если тестирование не требуется, обратитесь в компанию, указанную на упаковке, для получения дальнейших инструкций или выбросьте продукты так, чтобы дети, домашние животные и дикие животные не могли получить к ним доступ.

    Вернуться к началу

    Ветеринарам

    FDA призывает ветеринаров, лечащих отравление витамином D, связанное с диетой, запрашивать у клиентов подробную историю диеты. Мы также напоминаем клиницистам, что токсичность витамина D может проявляться в виде гиперкальциемии, гиперфосфатемии и / или почечной недостаточности.Если вы подозреваете, что корм для домашних животных является источником избытка витамина D, мы приветствуем сообщения о случаях заболевания, особенно подтвержденные с помощью диагностики. Мы просим вас не говорить владельцу питомца о том, чтобы он выбрасывал остатки корма, а вместо этого храните его в безопасном месте и не кормите его домашнее животное или любое другое животное.

    Отчеты

    в FDA можно отправлять через портал отчетов по безопасности или позвонив местным координаторам по рассмотрению жалоб потребителей FDA. Для материалов, отправленных через Портал отчетов о безопасности, на вопрос «Кто вы?» пожалуйста, выберите «Частное лицо / предприятие, подающее добровольный отчет» на экране выбора, чтобы провести вас через ветеринарную подачу.Для объяснения информации и уровня подробностей, которые было бы полезно включить в жалобу в FDA, см. Как подать жалобу на корм для домашних животных.

    Вернуться к началу

    Корм ​​для собак отозван из-за избыточного количества витамина D

    В декабре 2018 года FDA уведомило общественность о сообщениях о токсичности витамина D у собак, которые ели сухой корм для собак, произведенный общим контрактным производителем и продаваемый под несколькими различными торговыми марками. Затем, в конце января 2019 года, FDA стало известно об отчете о токсичности витамина D у собаки, которая ела консервированный корм Hill’s.Hill’s Pet Nutrition выпустила пресс-релиз об отзыве. 20 марта 2019 года Hill’s расширил отзыв, включив в него дополнительные партии консервированного корма для собак. 17 мая 2019 года компания расширила отзыв, включив в него еще один код партии продукта для отозванных консервов для собак. Этот отзыв не повлиял на корм для кошек, сухой корм (кусочки) или лакомства.

    После расследования этих инцидентов FDA направило письма с предупреждениями компаниям Sunshine Mills Inc. и Hill’s Pet Nutrition Inc.в 2019 году.

    Вернуться к началу

    Витамины и минералы - Витамин D

    Витамин D помогает регулировать количество кальция и фосфата в организме.

    Эти питательные вещества необходимы для поддержания здоровья костей, зубов и мышц.

    Недостаток витамина D может привести к деформациям костей, таким как рахит у детей, и боли в костях, вызванные заболеванием, называемым остеомаляция, у взрослых.

    Важный: Обновление коронавируса (COVID-19)

    Если этой весной и летом вы все еще проводите в помещении больше времени, чем обычно, вам следует принимать 10 микрограммов (400 МЕ) витамина D в день, чтобы поддерживать здоровье ваших костей и мышц.

    Поступали сообщения о том, что витамин D снижает риск коронавируса (COVID-19). Но в настоящее время недостаточно доказательств в поддержку приема витамина D исключительно для профилактики или лечения COVID-19.

    Хорошие источники витамина D

    Примерно с конца марта / начала апреля до конца сентября большинство людей должно иметь возможность производить весь необходимый им витамин D из солнечного света.

    Организм вырабатывает витамин D под воздействием прямых солнечных лучей на коже на открытом воздухе.

    Но с октября по начало марта мы не производим достаточного количества витамина D из солнечного света. Узнайте больше о витамине D и солнечном свете.

    Витамин D также содержится в небольшом количестве продуктов.

    Источники включают:

    • жирную рыбу, такую ​​как лосось, сардины, сельдь и скумбрия
    • красное мясо
    • печень
    • яичные желтки
    • обогащенные продукты - например, некоторые жирные пасты и сухие завтраки

    Другой источник витамин D - это БАД.

    В Великобритании коровье молоко, как правило, не является хорошим источником витамина D, поскольку оно не обогащено витамином D, как в некоторых других странах.

    Сколько витамина D мне нужно?

    Примерно с конца марта / начала апреля до конца сентября большинство людей должно иметь возможность вырабатывать весь необходимый им витамин D из солнечного света на своей коже.

    Детям в возрасте от 1 года и взрослым необходимо 10 мкг витамина D в день. Сюда входят беременные и кормящие женщины, а также люди с риском дефицита витамина D.

    Младенцам в возрасте до 1 года необходимо от 8,5 до 10 мкг витамина D в день.

    Микрограмм в 1000 раз меньше миллиграмма (мг). Слово микрограмм иногда пишется греческим символом μ, за которым следует буква g (мкг).

    Иногда количество витамина D выражается в международных единицах (МЕ). 1 микрограмм витамина D равен 40 МЕ. Итак, 10 микрограммов витамина D равны 400 МЕ.

    Следует ли мне принимать добавку витамина D?

    Рекомендации для взрослых и детей старше 4 лет

    Осенью и зимой вам необходимо получать витамин D из своего рациона, потому что солнце недостаточно сильное для того, чтобы организм вырабатывал витамин D.

    Но поскольку людям сложно получить достаточное количество витамина D только из пищи, всем (включая беременных и кормящих женщин) следует подумать о ежедневном приеме добавки, содержащей 10 микрограммов витамина D, осенью и зимой.

    В период с конца марта / начала апреля до конца сентября большинство людей могут вырабатывать весь необходимый им витамин D за счет солнечного света на коже и сбалансированного питания.

    Вы можете отказаться от приема добавок витамина D в эти месяцы.

    Люди с риском дефицита витамина D

    Некоторые люди не могут вырабатывать достаточное количество витамина D из солнечного света, потому что они очень мало или совсем не подвергаются солнечному свету.

    Департамент здравоохранения и социальной защиты рекомендует взрослым и детям старше 4 лет принимать ежедневную добавку, содержащую 10 микрограммов витамина D, в течение года, если они:

    • не часто бывают на открытом воздухе - например, если они ослаблены или привязаны к дому
    • находятся в учреждении, таком как дом престарелых
    • обычно носят одежду, закрывающую большую часть кожи на улице

    Если у вас темная кожа - например, у вас африканское, афро-карибское или южноазиатское происхождение - вы можете также не вырабатывают достаточное количество витамина D из солнечного света.

    Вам следует подумать о том, чтобы принимать ежедневные добавки, содержащие 10 микрограммов витамина D, в течение всего года.

    Рекомендации для детей грудного и раннего возраста

    Департамент здравоохранения и социальной защиты рекомендует, чтобы дети от рождения до 1 года получали ежедневную добавку, содержащую от 8,5 до 10 микрограммов витамина D в течение года, если они:

    • на грудном вскармливании
    • на искусственном вскармливании и получают менее 500 мл (около пинты) детской смеси в день, поскольку детская смесь уже обогащена витамином D

    Детям в возрасте от 1 до 4 лет следует давать ежедневную добавку, содержащую 10 микрограммы витамина D в течение года.

    Вы можете купить добавки с витамином D или витаминные капли, содержащие витамин D (для детей до 5 лет), в большинстве аптек и супермаркетов.

    Женщины и дети, имеющие право на участие в программе «Здоровый старт», могут получать бесплатные добавки, содержащие витамин D.

    Дополнительную информацию см. На веб-сайте «Здоровый старт».

    Что произойдет, если я приму слишком много витамина D?

    Прием слишком большого количества добавок витамина D в течение длительного периода времени может привести к накоплению слишком большого количества кальция в организме (гиперкальциемия).Это может ослабить кости и повредить почки и сердце.

    Если вы решите принимать добавки с витамином D, большинству людей будет достаточно 10 микрограммов в день.

    Не принимайте более 100 микрограммов (4000 МЕ) витамина D в день, так как это может быть вредно. Это касается взрослых, в том числе беременных и кормящих женщин и пожилых людей, а также детей в возрасте от 11 до 17 лет.

    Дети в возрасте от 1 до 10 лет не должны получать более 50 микрограммов (2000 МЕ) в день. Младенцы младше 12 месяцев не должны получать более 25 микрограммов (1000 МЕ) в день.

    У некоторых людей есть заболевания, из-за которых они не могут безопасно принимать такое количество. В случае сомнений следует проконсультироваться с врачом.

    Если ваш врач рекомендовал вам принимать другое количество витамина D, вам следует последовать его совету.

    Невозможно передозировать витамин D под воздействием солнечного света. Но всегда не забывайте прикрывать или защищать кожу, если вы долгое время находитесь на солнце, чтобы снизить риск повреждения кожи и рака кожи.

    Последняя проверка страницы: 3 августа 2020 г.
    Срок следующего рассмотрения: 3 августа 2023 г.

    Интоксикация витамином D у пациентов с муковисцидозом: отчет одноцентровой когорты

    Это ретроспективное одноцентровое исследование показало неожиданно высокую распространенность передозировки ВД у пациентов с МВ, затрагивающую более 5% нашей когорты из 10 -летний период.Клиническая токсичность наблюдалась только у двух пациентов, но была связана с тяжелой гиперкальциемией, что привело к острому повреждению почек и изменениям ЭКГ, требующим госпитализации. Основной причиной этих передозировок были случайные ошибки в магистральных приготовлениях жирорастворимых витаминов местными фармацевтами.

    Витамин D 3 (D 3 ) в настоящее время является рекомендуемой формой замещения для пациентов с CF 6 , и его можно получить путем преобразования 7-дегидрохолестерина в D 3 с помощью УФ-света в через кожу или с пищей.Циркулирующий D 3 подвергается первой стадии гидроксилирования в печени витамином D 25-гидроксилазой, давая 25 (OH) D перед тем, как он гидроксилируется в почках до 1,25 (OH) 2 D, его эффективная форма при нормальных условиях. 3 . Затем этот метаболит способен связывать рецептор витамина D (VDR) с сильным сродством, влияя на поведение клеток, участвующих в обмене костной ткани, кальций-фосфатном метаболизме или иммунитете 9 . Первая стадия гидроксилирования гораздо менее контролируема, чем вторая, что приводит к высоким уровням 25 (OH) D в случае передозировки D 3 3 , в то время как уровни 1,25 (OH) 2 D остаются нормальными или незначительно повышенный 11 .Этот избыточный 25 (OH) D впоследствии способен превышать связывающую способность своего белка-переносчика, белка, связывающего витамин D (VDBP), и взаимодействовать с VDR, к которому он имеет некоторое сродство 11 . Несоответствующее взаимодействие с VDR может затем опосредовать патологическую реабсорбцию и мобилизацию кальция в кишечнике из костей 3 , что приводит к гиперкальциемии и развитию желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, запор, полидипсия), неврологического (спутанность сознания, депрессия, галлюцинации, кома), сердечного ( Укорочение QT, подъем сегмента ST, брадиаритмия) или почечные (полиурия, нефрокальциноз, острое повреждение почек) симптомы.

    Хотя добавление ВД является обычной практикой в ​​популяции пациентов с МВ, сообщений о токсичности мало. дозированные добавки 2,11 . Кроме того, несмотря на наличие сильно повышенного уровня 25 (OH) D, клинические осложнения остаются редким явлением. В общей популяции оценочная частота повышенного 25 (OH) D и гиперкальциемии колеблется от 0.От 2 до 3,9% пациентов с повышенными концентрациями 25 (OH) D в сыворотке 15,16 , тогда как симптомы присутствуют только у 0,05–0,5% 15,17 . В настоящее время нет реальных отчетов для оценки того, подвергаются ли пациенты с МВ особый риск осложнений токсичности ВД. Наша серия показывает, что у двух из 13 пациентов с 25 (OH) D> 140 нг / мл развилась клинически значимая гиперкальциемия. Хотя этот высокий процент, вероятно, переоценивает частоту этого осложнения из-за небольшого общего размера выборки, специфические факторы CF (низкий процент жира в организме, облегченное обезвоживание) теоретически могут влиять на течение заболевания, способствуя, во-первых, высоким уровням VD в сыворотке и, во-вторых, почечной недостаточности.Важно отметить, что эти результаты не должны удерживать врачей от применения адекватных добавок ВД, учитывая (а) потенциальные преимущества достаточных уровней ВД, (б) общую безопасность приема 25 (ОН) Д и (в) идентификацию ошибок при составлении рецептов как основной виновник передозировок в нашем исследовании.

    Конкретные данные о причинах передозировки ВД у пациентов с МВ в настоящее время отсутствуют, но отчеты, касающиеся населения в целом, предполагают, что одной из основных причин являются ошибки производства добавок. 2,18 .Несмотря на то, что магистральные препараты считаются безопасной альтернативой, они несут в себе неотъемлемый риск человеческой ошибки и точно связаны с различными случайными отравлениями 19,20 . Людям с CF требуются специальные лекарства и составы, альтернативой которым являются ручные препараты, когда нет коммерческой альтернативы с возмещением затрат, и поэтому они потенциально более подвержены этому риску.

    В нашей популяции средняя предписанная доза 4000UI D 3 не могла объяснить наблюдаемые уровни 25 (OH) D, а дальнейший анализ доступных концентраций витамина D, содержащихся в составных прописанных таблетках, показал, что пациенты принимали медиана в 69 раз больше предписанной дозировки.Эти ошибки касались преимущественно витамина D, а не других прописанных жирорастворимых витаминов, поскольку не было обнаружено значительного повышения сывороточных концентраций витамина A или E у 12 из 13 пациентов. Хотя точная причина этого преобладания неясна, поскольку для приготовления жирорастворимых витаминов требуются очень похожие шаги, наша аптека смогла идентифицировать ошибки измерений и растирание как причину этих интоксикаций. Учитывая изолированную природу интоксикации D 3 (поскольку другие витамины в значительной степени не были затронуты), витамин D можно было исключить из магистрального препарата и прописать в коммерчески доступной форме, поскольку они были бы менее подвержены ошибкам дозирования.

    Добавление препаратов с высоким содержанием витамина D было связано с неблагоприятными исходами в гериатрической популяции 21 . Когда мы проанализировали текущие характеристики наших пациентов с передозировкой, мы не смогли найти никаких различий с остальной частью нашей популяции в отношении веса, роста или z-показателя ИМТ, хронической инфекции Pseudomonas , FEV 1 , FVC или доли расширенный CF. Влияние очень высоких уровней ВД на минерализацию костей является теоретической проблемой, поскольку гиперкальциемия, связанная с ВД, является результатом мобилизации костных запасов рядом с кишечной абсорбцией 3 .Учитывая случайный характер передозировки ВД, данные относительно этого потенциального эффекта немногочисленны, но пациенты, получавшие высокие дозы добавок ВД 3 (средний уровень ВД: 57 нг / мл), показали ограниченное влияние на измеренную DXA минеральную плотность кости (МПК). и уменьшение объемной BMD 22 . В нашем исследовании показатели МПК до и после интоксикации были доступны только у двух пациентов, показывая разные результаты: в одном случае - стабильность (поясничный отдел позвоночника + 0,4%, бедро + 1%), а в другом - снижение (поясничный отдел позвоночника). - 5.3%, бедра - 1,3%). Анекдотичность этих данных не позволяет делать какие-либо выводы по этому поводу. Хотя следует проявлять осторожность в отношении интерпретации этих характеристик, поскольку они лишь очень частично отражают потенциальные вредные эффекты, токсичность ВД, по-видимому, не связана с долгосрочным неблагоприятным исходом в нашей когорте.

    Чтобы предотвратить ошибки дозировки в будущем, после установления случайной передозировки, с аптекой каждого пациента связывались, сообщали об ошибке и напоминали о национальных рекомендациях по приготовлению магистральных лекарств.Кроме того, учитывая количество случаев, Бельгийское федеральное агентство по лекарственным средствам и продуктам для здоровья (FAMHP) выпустило предупреждение о специфических особенностях и потенциальных ошибках, связанных с магистральными препаратами жирорастворимых витаминов, и отправило его всем фармацевтам в Бельгии. Наконец, с тех пор коммерческие жирорастворимые поливитамины были одобрены для возмещения нашей системой социального обеспечения, что, вероятно, предотвращает случайные отравления в будущем.

    Следует отметить некоторые ограничения нашего исследования.Во-первых, ретроспективный одноцентровый символ ограничивает качество получаемых данных и их общую применимость. Кроме того, этот ретроспективный характер подразумевает, что даже несмотря на то, что параметры могут быть получены для большей части нашего населения, для некоторых пациентов отсутствует некоторая информация (например, точная дозировка D 3 в таблетках, минеральная плотность костной ткани). Во-вторых, влияние региональных и национальных особенностей в отношении назначения лекарств и привычек к магистратуре может повлиять на частоту нежелательных явлений и затруднить обобщение наших результатов.Тем не менее, насколько нам известно, это первое исследование, оценивающее распространенность токсичности витамина D в реальной популяции с муковисцидозом.

    % PDF-1.4 % 39 0 объект > эндобдж 38 0 объект > поток 2005-08-17T11: 05: 04Z2021-09-05T10: 49: 13-07: 002021-09-05T10: 49: 13-07: 00XPPapplication / pdf

  • uuid: 975b8b53-1dd1-11b2-0a00-eb0927bd7700uuid: 975b8b56-1dd1-11b2-0a00-

    0000000

  • dc: создатель
  • dc: название
  • dc: описание
  • конечный поток эндобдж 36 0 объект > эндобдж 34 0 объект > эндобдж 40 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / TrimBox [9 9 594 792] / Type / Page >> эндобдж 1 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Properties >>> / Rotate 0 / TrimBox [9 9 594 792] / Type / Page >> эндобдж 25 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / TrimBox [9 9 594 792] / Type / Page >> эндобдж 28 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / TrimBox [9 9 594 792] / Type / Page >> эндобдж 74 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 75 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 94 0 объект [97 0 R 98 0 R] эндобдж 95 0 объект > поток q 354.9945831 0 0 77.5988159 124.0027008 630.4011841 см / Im0 Do Q BT / T1_0 1 Тс 12 0 0 12 228.00604 539.99988 Тм (DOI: 10.1542 / peds.2004-2580) Tj 5.305 1 тд (2005; 116; e453) Tj / T1_1 1 Тс -4.36101 0 Тд (Педиатрия \ 240) Tj / T1_0 1 Тс -1.01299 1.00001 Td (Хоффман и Льюис С. Нельсон) Tj -9.28999 1 тд (Фермин Барруэто младший, Хелена Х. Ван-Флорес, Мэри Энн Хоуленд, Роберт С. \ ) Tj / T1_2 1 Тс 6.9275 1 тд (Острая интоксикация витамином D у ребенка) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 12 0 0 12 435,828 457,99994 тм () Tj 0 0 1 рг -22.388 0 Тд (http://pediatrics.aappublications.org/content/116/3/e453)Tj 0 г 3.9595 1 тд (находится в Интернете по адресу:) Tj -9.01349 1.00001 Td (Онлайн-версия этой статьи вместе с обновленной информацией и s \ услуги, is) Tj ET 93 193 417 52 пере 0 0 мес. S BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 103 198,99991 тм (Американской академией педиатрии. Все права защищены. Печатать ISSN: \ 1073-0397. ) Tj 0 1 ТД (Американская академия педиатрии, 345 Парк-авеню, Итаска, Иллинойс, 6 \ 0143. Copyright \ 251 2005) Tj 0 1.00001 TD (издается непрерывно с 1948 года. Педиатрия принадлежит, издайте \ ed, и товарный знак) Tj 0 1 ТД (Педиатрия - официальный журнал Американской академии педиатрии \ . Ежемесячное издание, it) Tj ET q 389 0 0 57,5 ​​107 81,5 см -1 TL / Im1 Do Q BT / T1_0 1 Тс 8 0 0 8 331,59998 34 тм (гостем 5 сентября 2021 г.) Tj 0 0 1 рг -12.60901 0 Тд (www.aappublications.org/news)Tj 0 г -7.55398 0 Тд (Скачано с) Tj ET конечный поток эндобдж 96 0 объект > / Filter / FlateDecode / Height 388 / Length 137508 / Name / X / Subtype / Image / Type / XObject / Width 1775 >> stream H ֻ JA @ xE, | 7m ץ $ ku3L

    Интоксикация витамином D - обзор

    Общие побочные эффекты и побочные реакции

    Интоксикация витамином D характеризуется гиперкальциемией и гиперкальциурией в результате как чрезмерного всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте, так и повышенной мобилизации кальция из кости [3–5].Непреднамеренная интоксикация может возникнуть в результате добавления витамина D в пищу, особенно в молоко и молочные продукты, для предотвращения дефицита витамина D. Установленная дозировка для профилактики рахита с дефицитом витамина D, 400 МЕ (10 микрограммов), обычно считается безопасной. Большие дозы витамина D, применяемые при гипопаратиреозе, почечной остеодистрофии, резистентном к витамину D рахите и остеомаляции, могут предрасполагать к интоксикации. Необходим тщательный клинический и биохимический мониторинг пациентов, принимающих витамин D или аналоги витамина D, поскольку интоксикация может возникать независимо от дозы и периода приема препарата.

    Первоначальные симптомы гипервитаминоза D включают слабость, утомляемость, утомляемость, головную боль, тошноту, рвоту и диарею. Почечная функция может быть нарушена на ранней стадии, проявляясь полиурией, полидипсией, никтурией, снижением концентрирующей способности мочи и протеинурией.

    Характерной чертой хронической интоксикации является отложение солей кальция в различных тканях. Последующее исследование 24 детей с интоксикацией витамином D (13 900–200 000 МЕ / день) в течение до 13 лет показало, что у 23% пациентов были необратимые повреждения.Тяжесть почечных, неврологических и пищеварительных симптомов зависела от суточной дозы, но окончательные последствия зависели от продолжительности передозировки [6]. Интоксикация витамином D также наблюдалась после так называемой профилактики «Стосса» у детей, то есть применения однократных очень высоких доз витамина D, и поэтому было предложено избегать этой процедуры [7].

    Было высказано предположение, что именно кальцифедиол является основным фактором, участвующим в интоксикации витамином D [8].Концентрация этого метаболита в сыворотке может оставаться высокой в ​​течение нескольких месяцев после приема чрезмерного количества, по крайней мере, у младенцев [9].

    У пожилых людей обычно увеличивается количество жира в организме и уменьшается общий объем жидкости в организме. Эти изменения влияют на распределение лекарств и должны учитываться при введении липофильных веществ, таких как витамин D, которые могут иметь более высокий относительный объем распределения, более длительный период полувыведения, повышенное накопление и продление фармакологического эффекта.Поэтому у пожилых пациентов следует рассмотреть возможность снижения доз витамина D [10].

    Какие варианты лечения токсичности витамина D?

    Автор

    Марк Розенблум, доктор медицины, магистр делового администрирования Главный исполнительный директор и редакторский директор, PEPID, LLC; Основатель и председатель Детского фонда единорогов; Главный врач медицинского института LIFEFORCE

    Марк Розенблум, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Королевское медицинское общество, Американская академия антивозрастной медицины

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Соавтор (ы)

    Анджела Джентили, доктор медицины Директор программы стипендий по гериатрической медицине, профессор внутренней медицины, Отделение гериатрической медицины, Система здравоохранения Университета Содружества Вирджинии и Медицинский центр по делам ветеранов Макгуайра, Ричмонд, Вирджиния

    Анджела Джентили, доктор медицины, является членом следующие медицинские общества: Вирджинское гериатрическое общество, Американское гериатрическое общество

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Главный редактор

    Майкл А. Миллер, доктор медицины Клинический профессор экстренной медицины, медицинский токсиколог, отделение экстренной медицины, Техасский центр медицинских наук A&M; CHRISTUS Spohn Программа резидентуры по неотложной медицине

    Майкл А. Миллер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж медицинской токсикологии

    Раскрытие информации: раскрывать нечего.

    Благодарности

    Роберт Адлер, доктор медицины Заведующий отделением эндокринологии и метаболизма, Медицинский центр по делам ветеранов Макгуайра; Профессор кафедры внутренней медицины и эпидемиологии и общественного здравоохранения Университета Содружества Вирджинии

    Роберт Адлер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американского колледжа врачей, Американской федерации медицинских исследований, Американского общества исследований костей и минералов и эндокринного общества

    .

    Раскрытие информации: Грант Эли Лилли / исследовательские фонды Независимый подрядчик; Грант Genentech / исследовательские фонды Независимый подрядчик

    Mohsen S Eledrisi, MD, FACP, FACE Консультант, Отделение внутренней медицины, Отдел эндокринологии и метаболизма, Медицинский центр Национальной гвардии имени короля Абдулазиза, Саудовская Аравия

    Mohsen S Eledrisi, MD, FACP, FACE является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации клинических эндокринологов, Американского колледжа врачей-Американского общества внутренней медицины, Американской диабетической ассоциации, Американской медицинской ассоциации и эндокринного общества

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Джордж Т. Гриффинг, доктор медицины Профессор медицины, Медицинский факультет Университета Сент-Луиса

    Джордж Т. Гриффинг, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американского колледжа руководителей медицинской практики, Американского колледжа руководителей врачей, Американского колледжа врачей, Американской диабетической ассоциации, Американской федерации медицинских исследований. , Американская кардиологическая ассоциация, Центральное общество клинических исследований, Эндокринное общество, Международное общество клинической денситометрии и Южное общество клинических исследований

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Фред Харчелроад, MD, FACMT, FAAEM, FACEP Лечащий врач по неотложной медицине, Excela Health System

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Кристи Л. Генри, MD

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Ромеш Хардори, доктор медицинских наук, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации клинических эндокринологов, Американского колледжа врачей, Американской диабетической ассоциации и эндокринного общества

    .

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Ричард Лавели, доктор медицинских наук, магистр медицины, магистр здравоохранения Преподаватель политики и управления в области здравоохранения, Департамент общественного здравоохранения, Медицинская школа Йельского университета

    Ричард Лавели, доктор медицинских наук, магистр медицины, магистр здравоохранения, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа судебной медицины и Американской медицинской ассоциации

    .

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Кевин МакКинни, доктор медицины Доцент, кафедра медицины, отделение эндокринологии и метаболизма, Медицинское отделение Техасского университета в Галвестоне

    Кевин МакКинни, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Техасская медицинская ассоциация

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Don Schalch, MD Почетный профессор кафедры внутренней медицины, отделение эндокринологии, Больницы и клиники Висконсинского университета

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Мохаммад С. Шанти, доктор медицины, ABEM Заведующий отделением неотложной медицины, Специализированная больница и исследовательский центр имени короля Фейсала

    Мохаммад С. Шанти, доктор медицины, ABEM является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

    Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

    Харрис С. Тейлор, доктор медицины Профессор клинической медицины, Отделение клинической и молекулярной эндокринологии, Медицинский факультет Университета Кейс Вестерн Резерв

    Харрис Тейлор, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации клинических эндокринологов, Американского колледжа врачей, Американской ассоциации щитовидной железы и эндокринного общества

    .

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    John T. VanDeVoort, PharmD , региональный директор аптеки, больницы Sacred Heart и St Joseph's

    John T. VanDeVoort, PharmD, является членом следующих медицинских обществ: Американское общество фармацевтов систем здравоохранения

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *