Вернуться в Healio

Лечение боли при хроническом панкреатите

С Дарвином Л. Конуэллом, доктором медицины, магистром медицины и Тимоти Б. Гарднером, доктором медицины, MS

Боль является наиболее частым случаем хронического панкреатита (ХП), и она часто бывает серьезной, что приводит к пагубным последствиям для качества жизни. Дарвин Л. Конвелл, доктор медицины, объяснил на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов 2017 года. ¹ Боль при ХП «может быть постоянной или прерывистой», — сказал доктор Конвелл Practical Management Pain Management (PPM). Доктор Конвелл является директором отделения гастроэнтерологии, гепатологии и питания, а также заведующим кафедрой гастроэнтерологии имени Флойда Бемана в Медицинском центре Векснера при Университете штата Огайо в Колумбусе.

ХП составляет около 50 на 100000, и, хотя существует множество вариантов лечения боли ХП, реакция на терапию часто непредсказуема, непоследовательна и неадекватна, — отметил д-р.Conwell. Специалисты по боли и другие врачи хорошо осведомлены о том, что потенциальная зависимость от опиоидных обезболивающих поднимает еще одну проблему: доктор Конвелл оценивает риск в 20%.

Самка, 25 лет, CP малого протока (Conwell D)

Понимание CP Pain

CP часто проявляется как сложный многоуровневый нейропатический болевой синдром, сказал доктор Конвелл. Уровни боли влияют на:

• Кора головного мозга с корковой реорганизацией и центральной сенсибилизацией (гипералгезия и аллодиния)
• Спинальный / периферический, с DRG и гиперчувствительностью спинного мозга
• Внутри-панкреатический, с нейропатическим механизмом и ноцицепцией. ³

Большинство пациентов с ХП, наблюдаемых в центрах третичной медицинской помощи, имеют внепанкреатические источники боли, объяснил доктор Конвелл. В его собственном исследовании с участием 23 пациентов результаты дифференциальной нейроаксиальной блокады показали, что у 5 или 22% была висцеральная боль, а у 78% или 18 — невисцеральная боль. Из них 11 испытали центральную боль, 4 — соматосенсорную боль и 3 — смешанную боль. ⁴

У пациентов с ХП может быть нарушена нисходящая ингибирующая модуляция боли.- сказал Конвелл. В результате он отметил, что лечение должно включать модуляцию боли со стороны надспинальных структур и сенсибилизацию ЦНС.

Последовательность лечения и обезболивания

В число стандартных вариантов лечения входят: пропоксифен с ацетаминофеном, трамадол, антиоксиданты, трициклические антидепрессанты, SSRS, комбинированные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, ферменты поджелудочной железы (PERT) и октреотид. ¹

После установления диагноза ХП, др.Конвелл советует врачам сначала посоветовать пациенту, если возможно, бросить курить и прекратить употребление алкоголя. Следующим шагом является ненаркотическое лечение, включающее следующие варианты:

• Вспомогательные вещества, такие как прегабалин
• Антиоксиданты
• Трамадол
• PERT без покрытия
• Покой поджелудочной железы (питание NJ или TPN)

Далее возможны наркотические анальгетики, в том числе:

• Опиаты
• Консультация обезболивающего
• Доза препарата для детоксикации или отлучения от груди.

Определение боли имеет решающее значение, говорит он, с помощью количественного сенсорного тестирования и нервной блокады (CPB или DNB). Для морфологии протока, включающего большой проток, возможны эндоскопическая или хирургическая терапия или торакоскопическая спланхникэктомия.

При заболевании малого протока можно попробовать более агрессивную медикаментозную терапию, а также направление к специалисту по обезболиванию, блокаду чревного сплетения или испытания лекарств. Если эти подходы не помогут, врачи могут обратиться к торакоскопической спланхникэктомии или панкреатэктомии.«Если у вас заболевание малого протока, это намного сложнее», — лечить и диагностировать, — сказал доктор Конвелл PPM .

Доктор Конвелл также рекомендует многопрофильную команду, в которую входят лечащий врач, специалисты по лечению боли, психологи, гастроэнтерологи и радиологи, которые могут иметь решающее значение для лечения пациента с ХП. «Со временем болезнь изменится», — пояснил он. Необходимо проводить мониторинг, чтобы выявить повышенный риск диабета, рака поджелудочной железы, метаболических заболеваний костей и перелома бедра.По его словам, риски реальны. Пациенты также подвержены риску опиоидной зависимости, и их необходимо отслеживать в долгосрочной перспективе.

Д-р Конвелл сказал, что тех, кто страдает ХП и трудноизлечимой болью, можно направить в центр поджелудочной железы, отметив, что центры передового опыта поджелудочной железы, определенные Национальным фондом поджелудочной железы, являются оптимальным выбором.

Экспертная перспектива

Самая важная информация о ПК, которую необходимо знать как лечащему врачу, так и специалисту по боли, заключается в том, что «это прогрессирующее, очень изнурительное и, как правило, непрекращающееся заболевание», — сказал Тимоти Б.Гарднер, доктор медицинских наук, программный директор программы стипендий по гастроэнтерологии и гепатологии и доцент медицины в Медицинской школе Гейзеля в Дартмуте. Он рассмотрел презентацию доктора Конвелла для PPM .

«Идея исправления с помощью вмешательства часто проявляется при болях в спине или других состояниях, но не в случае CP», — сказал он PPM . И, как он указывает, это может быть смертельная болезнь.

«Пациентов часто называют ищущими наркотики или наркоманами», — сказал д-р.Гарднер «, а это совсем не так». Боль может быть сильной, но «единственное лекарство, которое у нас есть, — это панкреатэктомия… а это чревато осложнениями».

Он тоже поддерживает изменение образа жизни пациентов, но признает, что практикующий должен «делать все возможное, чтобы избегать опиатов, но многим из этих пациентов вам придется употреблять опиаты».

Drs. Конвелл и Гарднер не сообщили о раскрытии информации.

Последнее обновление: 30 октября 2017 г.

Диарея, вздутие живота, боль в животе могут проявляться вместе, но должны оцениваться индивидуально

Хронический панкреатит: преодоление сложностей диагностики и лечения

Предпосылки

Цель

Обсуждение

Хронический панкреатит — это медленный, необратимый процесс, характеризующийся потерей паренхимы поджелудочной железы, фиброзом и возможным образованием камня. ^1,2 Основным этиологическим фактором в западных странах является употребление алкоголя. ^3,4 Несмотря на явно различный патогенез, многие случаи острого панкреатита связаны с хроническим панкреатитом. ⁵ Таким образом, эффективное управление часто оказывается под угрозой, поскольку единственный интерфейс, который пациенты имеют с системой здравоохранения, — это острый контекст, обычно заключающийся в госпитализации в хирургическое отделение.

Хронический панкреатит, прежде всего, представляет собой диагностическую дилемму. Если определить строго гистологические термины (как указано выше), золотым стандартом будет биопсия поджелудочной железы; но это невозможно и не безопасно для диагностических исследований в клинической практике. Золотым стандартом радиологической диагностики была эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), ⁶ , но это больше не может быть оправдано для чисто диагностических целей из-за потенциальных рисков. Другие морфологические исследования, такие как магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) ⁷ и эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS), являются лучшей альтернативой. ⁸ Также возможны различные функциональные тесты, в основном основанные на предположении, что внешнесекреторная недостаточность является показателем повреждения паренхимы. Наиболее доступным и практичным из них является определение концентрации эластазы-1 в фекалиях, для чего требуется отобрать произвольный образец стула. ⁹

Ни один из вышеперечисленных морфологических или функциональных диагностических тестов не является полностью чувствительным («ранние» симптоматические случаи не могут быть обнаружены) или специфическим (положительные тесты без симптомов могут не требовать активного лечения).Поэтому в клинической практике комплексный диагноз, основанный на клинических, морфологических и функциональных критериях, более прагматичен. Были предложены различные диагностические алгоритмы; ^10–12 они могут быть адаптированы к местным спецификациям.

После того, как диагноз установлен, ведение пациентов в идеале — это то, что французы назвали бы la Prize-en-charge , что примерно переводится как «взятие на себя ответственности». Он признает определенный холизм, при котором управление включает не только терапевтические вмешательства, но также диагностическую работу, от которой зависят эти вмешательства, и необходимые итеративные корректировки после любого вмешательства.Такая философия воплощает желаемое применение парадигмы хронических заболеваний к панкреатиту. Первичная медицинская помощь идеально подходит для этого.

Инициирование la Prize-en-charge в учреждении первичной медико-санитарной помощи следует руководствоваться симптомами, с которыми обращаются пациенты. Нет никаких доказательств того, что предсимптоматический скрининг приносит какую-либо пользу, хотя есть определенные оговорки (см. Ниже). Есть четыре основных клинических сценария, с которыми могут столкнуться поставщики первичной медико-санитарной помощи, и они должны вызывать подозрение в отношении хронического панкреатита.Хотя это не обязательно является взаимоисключающим, каждый из них порождает особую направленность управления.

Хроническая боль в животе

Наиболее частой клинической картиной хронического панкреатита является боль в животе, характерная локализация в эпигастрии с облучением спины. Были отмечены два типичных типа боли: короткие эпизоды в течение нескольких дней с длительными ремиссиями и длительные периоды стойкой боли и / или группы обострений сильной боли. ¹³

Если исходное УЗИ брюшной полости исключает желчнокаменную болезнь, дальнейшая диагностическая визуализация может включать компьютерную томографию (КТ), MRCP, EUS или ERCP — они предназначены не только для подтверждения диагноза хронического панкреатита, но и для выявления небольшой части пациентов, у которых боль возникает исключительно из-за непроходимости главного протока поджелудочной железы камнями или стриктурами.Пациентов с обструкцией главного протока можно направить к хирургу поджелудочной железы для рассмотрения процедуры дренирования и / или резекции. Стриктуры дистальных отделов протока поджелудочной железы поддаются эндоскопическому стентированию. Иногда визуализация может также выявить одну или несколько псевдокистов. Они сами по себе вряд ли могут быть причиной хронической боли, но если одна псевдокиста достаточно велика, пациента можно направить для рассмотрения процедуры эндоскопического дренирования. Любое серьезное хирургическое вмешательство связано с необходимостью окончательного устранения существующих факторов риска, особенно алкоголя, с использованием любых доступных мер психосоциальной поддержки.

У большинства пациентов с панкреатитом, которые испытывают хроническую боль, в том числе у тех, у кого оперативные вмешательства оказались безуспешными, боль возникает из-за воспалительного раздражения паренхиматозных нервных окончаний. Таким образом, лечение хронической боли основано на мультидисциплинарном подходе. В службах лечения хронической боли обычно используется усиленный фармакологический подход, начиная с неопиоидов (например, парацетамол, ибупрофен), постепенно переходя к легким опиоидам (например, кодеин, трамадол) и, наконец, сильным опиоидам (например, морфину, оксикодону).Многие из этих пациентов становятся зависимыми от опиоидов. Другой вариант — блокада чревного сплетения под контролем визуализации. ^14,15

Учитывая, что основным патогенезом хронического панкреатита является стойкий окислительный стресс, некоторые исследования показали, что комбинация антиоксидантов (например, витамина C, витамина E, селена и метионина) может быть полезным терапевтическим дополнением к обезболиванию, хотя, кроме того, Необходимы доказательства на уровне рандомизированных контролируемых исследований. ¹⁶

Мальабсорбция

Иногда хронический панкреатит может первоначально проявляться в виде необъяснимой потери веса.Дальнейший опрос может выявить в анамнезе хроническую боль (как указано выше) и / или стеаторею (жидкий, объемный, зловонный стул). Это происходит из-за мальабсорбции, вызванной потерей экзокринной паренхимы поджелудочной железы. Лечение состоит из заместительной терапии ферментами поджелудочной железы (PERT), для которой доступен ряд коммерчески доступных комбинаций пищеварительных ферментов. Хотя они в основном покрыты кишечнорастворимой оболочкой, желудочная кислота может снизить их активность, и кислотосодавляющая терапия может быть полезным дополнением. ¹⁷ Дозировку PERT следует титровать в соответствии с облегчением симптомов. После коррекции мальабсорбции отпадет необходимость в дополнительных диетических изменениях.

При нечетких симптомах экзокринную недостаточность поджелудочной железы (PEI) можно объективно диагностировать просто и эффективно путем измерения концентрации эластазы-1 в кале. Концентрация 200 мкг / г считается нижним порогом для PEI от умеренной до тяжелой. ⁹ Тем не менее, роль PERT в облегчении боли при хроническом панкреатите сама по себе остается неясной. ¹⁸ Однако два проспективных когортных исследования показали, что это уменьшает степень стеатореи и боли и связано со значительным улучшением качества жизни. ^19,20

Диабет

В редких случаях первичным проявлением хронического панкреатита является недавно развившийся инсулинозависимый диабет. Островки Лангерганса обычно умирают последними при прогрессировании хронического панкреатита. Тем не менее, рекомендуется проверять уровень глюкозы в крови в рамках обследования пациентов с другими комплексами симптомов.Уровни также следует контролировать как часть протокола ведения хронических заболеваний. При наличии диабета поджелудочной железы управлять не сложнее, чем с другими типами диабета, но для начальной стабилизации и обучения необходимо направление в специализированную диабетическую клинику. ^21,22

Острый панкреатит

В когорте случаев острого панкреатита в Крайнем Севере Квинсленда 54% поступивших с острым панкреатитом были признаны имеющими хронический панкреатит на основании совокупности морфологических, функциональных и клинических признаков. ²³ Действительно, некоторые авторы предположили, что даже один эпизод острого связанного с алкоголем панкреатита свидетельствует о хроническом панкреатите. ²⁴ Существует также небольшая, но значительная группа пациентов, выздоравливающих после тяжелого острого панкреатита любой этиологии, у которых может наблюдаться долгосрочный дефицит внешнесекреторной или эндокринной функции. ²⁵ Это стоит учитывать, когда пациент возвращается к своему терапевту после госпитализации по поводу острого панкреатита.Если бы причиной были камни в желчном пузыре, рекомендации по передовой практике ²⁶ предписывали бы выполнить холецистэктомию во время индексной госпитализации или, по крайней мере, с минимальной задержкой, тем самым исключив дальнейшие приступы. Врач общей практики может служить защитной сеткой, чтобы гарантировать, что это произойдет. Все остальные случаи следует рассматривать с точки зрения хронических заболеваний. Другими словами, экзокринная или эндокринная функция должна быть объективно оценена клинически и / или биохимически с продолжающейся терапией и мониторингом по показаниям.Что наиболее важно, следует также снизить потенциальные факторы риска. В большинстве случаев это означает сокращение, если не прекращение употребления алкоголя. В отличие от цирроза, панкреатит не имеет известного безопасного порога употребления алкоголя. Поэтому разумно сказать пациентам, которым было причастно употребление алкоголя, что их поджелудочная железа «чувствительна», возможно, из-за генетических вариаций, которые становятся все более узнаваемыми и могут стать предметом внимания персонализированной медицины. ^27,28 Тем временем может потребоваться помощь со стороны служб реабилитации от алкоголизма и наркомании.

Даже при отсутствии мальабсорбции пациентам с рецидивирующими приступами острого панкреатита может быть назначена определенная диета или . В когорте Крайнего Севера Квинсленда было обнаружено, что до появления симптомов, предвещающих острый приступ, пациенты с хроническим панкреатитом с большей вероятностью заменяли прием пищи комбинациями непитательных веществ, таких как табак и кофе, а именно: независимо от приема алкоголя. ¹² Хотя это может отражать набор поведения типа выпивки, тем не менее, возможно, стоит разъяснить таким пациентам необходимость поддержания регулярного сбалансированного питания для предотвращения острых рецидивов.

Общим для всех вышеупомянутых сценариев является потребность в психологической премии , которая также может иметь измерение культурной компетентности. Многие пациенты имеют в анамнезе прошлую или текущую алкогольную зависимость, а многие пациенты, длительное время страдающие от опиоидной зависимости.

Одним из самых серьезных препятствий на пути к ведению хронических заболеваний при панкреатите является сложность соблюдения режима последующего наблюдения. Может случиться так, что любое лечение следует проводить оппортунистическим образом, ища «обучающих моментов» в ходе болезни пациента.Кроме того, концепция Prize-en-charge также должна включать в себя расширение прав и возможностей и обучение пациентов брать на себя ответственность в сотрудничестве с клиницистом.

Последнее слово о раке поджелудочной железы

Хронический панкреатит, независимо от этиологии, давно считается независимым фактором риска рака поджелудочной железы. ²⁹ Для таких пациентов не существует экономически эффективного протокола скрининга. Однако в ходе последующего наблюдения при впервые возникшем диабете или изменении характера или интенсивности хронической боли следует провести повторную визуализацию.

Случай: хронические последствия тяжелого острого панкреатита

Женщина, выходец из островов Торресова пролива, 24 года, была госпитализирована с двухдневным анамнезом усиливающейся боли в верхней части живота с иррадиацией в спину с сопутствующей тошнотой и рвотой.Не было значительного прошлого медицинского или хирургического анамнеза. Она не курила и употребляла алкоголь лишь изредка. При поступлении у нее была лихорадка. Остальные показатели жизнедеятельности были в пределах нормы. Пальпация живота выявила болезненность и охрану в эпигастрии. Диагноз острого панкреатита подтверждался уровнем липазы в сыворотке крови 13 600 МЕ / л (8–78 МЕ / л). Общий билирубин в сыворотке составлял 60 мкмоль / л (<25 мкмоль / л), а уровни всех ферментов печени в сыворотке были незначительно повышены. Для установления этиологии приступа было проведено ультразвуковое исследование верхней части живота.В желчном пузыре было обнаружено несколько небольших камней в желчном пузыре, но желчное дерево не было расширено.

Пациент не лечился перорально, внутривенно и обезболивал. Пероральный прием был возобновлен, когда боль утихла, и эпизод острого билиарного панкреатита разрешился через 3 дня, после чего она была выписана. Чтобы предотвратить дальнейшие приступы острого панкреатита, в ближайшее время планировалось повторно госпитализировать ее для лапароскопической холецистэктомии. Однако эта процедура была отложена, потому что в листе ожидания выборной операции были более срочные дела.

Накануне операции, через 3 месяца после первичного обращения, у пациентки снова появились боли в животе. Липаза сыворотки крови составила 8000 МЕ / л (8–78 МЕ / л), что снова позволило диагностировать острый панкреатит. В этом случае, несмотря на первоначальное консервативное лечение, у нее развился тяжелый острый панкреатит, о чем свидетельствовали дыхательная недостаточность и обширный периферический отек (из-за падения уровня сывороточного альбумина). Это потребовало госпитализации в отделение интенсивной терапии для интубации трахеи и вентиляции с положительным давлением.Для определения состояния поджелудочной железы была сделана компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием. Это показало обширный некроз ( Рисунок 1 ). Учитывая возможное осложнение инфицированного некроза, для микроскопии и посева была выполнена тонкоигольная аспирация поджелудочной железы под контролем КТ. Однако это оказалось бесплодным. Дополнительное лечение включало назоеюнальное питание. Гемодиализа не потребовалось. Общее время госпитализации по этому поводу составило 7 недель.

Через шесть недель после выписки из больницы пациентка находилась в амбулаторном стационаре, ей была сделана контрольная компьютерная томография брюшной полости. Это выявило псевдокисту поджелудочной железы среднего размера в малом мешочке брюшной полости (, рис. 2, ). В это время пациент жаловался на легкое ощущение вздутия живота и раннее чувство насыщения. При пальпации живота была минимальная болезненность в эпигастрии и впечатление твердой, непульсирующей массы. Впоследствии были выполнены открытая холецистэктомия и цистогастростомия.Послеоперационное течение без особенностей.

Через три месяца пациентка заявила, что чувствует себя хорошо. Периодические случайные уровни глюкозы в крови были в пределах нормы. Недавно измеренная концентрация фекальной эластазы-1 составила 210 мкг / г. Хотя это граничит с определением экзокринной недостаточности (<200 мкг / г), она не сообщила об отсутствии симптомов мальабсорбции.

Обсуждение дела

Этот случай иллюстрирует типичное течение тяжелого острого панкреатита с отдаленными последствиями.Выявляются по крайней мере два важных момента, относящихся к клиническому ведению. Во-первых, отсрочка холецистэктомии после острого билиарного панкреатита может привести к новым приступам с более серьезными последствиями. Различные руководящие принципы, основанные на международном консенсусе ^30–32 , рекомендуют, что после легкого острого панкреатита, связанного с желчнокаменной болезнью, холецистэктомия должна быть выполнена сразу после выздоровления пациента, предпочтительно в рамках той же госпитализации.

Во-вторых, тяжелый приступ острого панкреатита имеет продолжающиеся последствия, которые требуют дальнейшего наблюдения, как это было бы показано при хроническом заболевании.В этом случае можно ожидать по крайней мере одного обращения в специализированную клинику после выписки, учитывая, что псевдокиста является хорошо известным осложнением некротизирующего панкреатита, требующим хирургического лечения. Тем не менее, как в специализированных учреждениях, так и в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, как правило, меньше внимания уделяется долгосрочным последствиям для функции поджелудочной железы. Хотя у пациента, по-видимому, имеются адекватные эндокринные и экзокринные резервы, они, вероятно, в лучшем случае будут пограничными и со временем могут ухудшаться быстрее.Поэтому рекомендуется регулярный мониторинг.

Ретроспективное когортное исследование из Швеции ³³ показало, что из пациентов, наблюдаемых после приступа тяжелого острого панкреатита (n = 35), более половины страдали явным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе, а у четверти были признаки тяжелой экзокринной дисфункция. В небольшом сравнительном исследовании, проведенном в том же учреждении, диабет или нарушение толерантности к глюкозе были значительно более распространены после единичного эпизода тяжелого острого панкреатита по сравнению с легким острым панкреатитом. ³⁴ Однако не было явных различий в долгосрочной экзокринной функции или общем качестве жизни. Такие исследования, как правило, ограничиваются количеством случаев, доступных для последующего наблюдения в отдельных центрах, и логистикой самого наблюдения. Текущие исследования в нескольких центрах и объединение сопоставимых данных желательны, чтобы предоставить обобщаемые доказательства, на которых могут быть основаны руководящие принципы управления.

Ключевые моменты

• Диагноз хронического панкреатита следует рассматривать у пациентов с хронической болью в животе, мальабсорбцией, необъяснимым диабетом или острым панкреатитом.
• Диагностическое обследование должно начинаться с систематического сбора анамнеза, включающего диапазон и тяжесть симптомов, а также факторы риска; это должно быть дополнено соответствующей визуализацией.
• Функциональные тесты могут быть показаны на основе симптомов.
• Лечение должно быть адаптировано для облегчения симптомов и предотвращения прогрессирования заболевания.
• Ведение должно быть основано на парадигме хронических заболеваний, в идеале координируемой поставщиками первичной медико-санитарной помощи.

Автор

Ричард Тернер, бакалавр наук, магистр наук, FRACS, доктор философии, профессор хирургии, Университет Тасмании, Клиническая школа Хобарта, Хобарт, [email protected]

Конкурирующие интересы: Нет.
Происхождение и экспертная оценка: заказано, внешняя экспертная оценка.

Новое применение техники обезболивания в условиях неотложной помощи

Хорошо описано использование блока поперечной мышцы живота (TAP) для обезболивания или анестезии передней брюшной стенки. Этот метод дает высокую анальгетическую эффективность, щадит опиоиды и потенциально имеет длительный срок действия с продолжительностью анальгезии до 36 часов.По сравнению с нейроаксиальной анальгезией, ТАР-блоки связаны с более низкой частотой развития гипотонии и моторной блокады. Блокады ТАР обычно описываются как обеспечивающие только соматическую анальгезию без какого-либо воздействия на висцеральную боль. Однако могут быть определенные условия, при которых ТАР-блокада может обеспечить эффективное обезболивание при боли висцерального или смешанного соматического и висцерального происхождения. Мы описываем два случая, в которых ТАР-блокада обеспечила полный контроль над болью, которая, как считается, имеет висцеральное происхождение.

1.Введение

Острые обострения хронического панкреатита, по сообщениям, составляют 6-7 случаев на 100 000 взрослых в год [1], возникают примерно в 3-5 раз чаще у мужчин, чем у женщин [2], и вносят свой вклад в функциональные и морфологические изменения. потеря железы [3]. Лечение этих эпизодов является дорогостоящим: средние ежедневные расходы на лечение в больнице составляют 1670,00 долларов США, а расчетные годовые затраты — 2,2 млрд долларов США [4]. Мы успешно использовали блокады поперечной мышцы живота (TAP) для лечения боли в этих эпизодах у двух пациентов, несмотря на то, что ранее считалось, что блоки эффективны только при соматической боли.Блокады ТАР, использованные в отделении неотложной помощи, привели к немедленному стойкому обезболиванию и позволили быстро выписаться из отделения неотложной помощи.

2. История болезни 1

Пациентка, 46-летняя женщина с 15-летним анамнезом хронического панкреатита, гипертонии и злоупотребления алкоголем, которая обратилась в отделение неотложной помощи с четырехдневным анамнезом эпигастрального и правого отделов желудка. -сторонняя боль в животе, соответствующая ее предыдущим эпизодам панкреатита. Боль носила постоянный характер и усиливалась от прикосновения и движения; и физикальное обследование выявило болезненность при отскоке.Боль распространялась вверх к грудины и распространялась вправо и кзади к мышцам спины. Она жаловалась на тошноту, рвоту и диарею и отрицала лихорадку, озноб или головную боль. Пациентка заявила, что 11 днями ранее у нее была недавняя «вспышка» панкреатита, лечившаяся опиатами в отделении неотложной помощи. Она отрицала недавнее употребление алкоголя или рекреационных наркотиков, но выкуривала треть пачки сигарет в день в течение 13 лет. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости выявила увеличенную поджелудочную железу с прилегающими к ней скоплениями жира и отслеживанием жидкости вдоль забрюшинного пространства (рис. 1).