Перикардит и рак. — WebCardio.org
В большинстве случаев перикардит является самостоятельной патологией с относительно благоприятным клиническим течением. Этиологию перикардита часто бывает сложно определить: примерно две трети случаев рассматриваются как идиопатический процесс, либо же вирусной этиологии. Другими факторами риска развития #перикардит’а являются кардиохирургическое вмешательство, острый инфаркт миокарда, бактериальная инфекция (в т.ч. туберкулез), а также аутоиммунные заболевания и рак. В случайных выборках пациентов с перикардитом примерно в 5% случаев обнаруживалось наличие рака. Среди пациентов с перикардиальным выпотом наличие онкологии отмечается чаще – от 12% до 23% случаев.
Исходя из роста распространенности рака у пациентов с перикардитом необходимо проводить дифференцальную диагностику между раком и другими сопутствующими патологиями. Диагностика рака как причины развития перикардита требует применения визуализационных методик (например, компьютерной томографии либо магнитно-резонансной томографии), цитологического исследования перикардиальной жидкости и, наконец, биопсии, подтверждающей раковую инфильтрацию ткани перикарда.
Первичные злокачественные опухоли сердца (мезотелиома, фибросаркома, ангиосаркома) встречаются редко, и в большинстве случаев развитие рак-ассцоиированного перикардита обусловлено метастатическими поражениями из отдаленного очага. #Рак легких – наиболее часто встречаемый вид рака, течение которого может осложняться развитием перикардита. Другая онкологическая патология, которая может быть выявлена у пациентов с перикардитом, включает лимфому, лейкемию, злокачественную меланому, а также рак груди, яичников, простаты, толстого кишечника, желудка, почек и мочевого пузыря.
Возможными механизмами связи рака и развития перикардита считают прямую инфильтрацию злокачественными раковыми клетками из примыкающих органов, перикардиальное кровотечение или распространение раковых клеток по кровотоку. У пациентов с известной онкологической патологией развитию перикардита может способствовать противоопухолевая терапия – чаще всего лучевая терапия. Химиотерапия, в свою очередь, может повысить риск развития оппортунистической вирусной либо бактериальной инфекции. Наконец, перикардит может возникать как компонент паранеопластического синдрома.
Недавно связь между перикардитом и онкологическими заболеваниями была пдтверждена в большом популяционном исследовании. Авторы проанализировали данные пациентов, госпитализированных по поводу перикардита в период с 1994 по 2013 годы, у которых ранее не был выставлен онкологический диагноз. Период наблюдения составил 20 лет от момента госпитализации.
Риск дальнейшего установления онкологического диагноза у данных пациентов сравнивали с ожидаемый риском в популяции лиц, сходных по распределению по полу и возрасту. В итоге, у пациентов, госпитализированных по поводу перикардита, риск дальнейшего установления диагноза рак был выше на 50%, по сравнению с группой сравнению. А в первые 3 месяца наблюдения риск по сравнению с контрольной группой был в 12 раз выше.
Результаты данного исследования показали, что перикардит может являться первым клиническим проявлением скрытого онкологического процесса, чаще всего – рака легких, лимфомы, лейкемии или неспецифического метастатического рака. Рак простаты, почек, мочевого пузыря, яичников и толстого кишечника также диагностировался в ранние сроки после диагностики перикардита. Как указано выше, максимальный риск выявления ракового заболевания отмечался в первые три месяца после диагностики перикардита, и чаще у пациентов с эксудативным перикардитом.
Важно отметить, что повышение риска отмечалось также и у пациентов без перикардиального выпота. К тому же, результаты показали, что повышение риска выявления рака было ассоциировано с наличием сердечной недостаточности, хронического обструктивного заболевания легких, патологиях, связанных с злоупотреблением алкоголя, а также недавно перенесенной пневмонии или эмпиемы плевры.
Согласно руководству Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с перикардитом 2015 года рекомендовано проведение анализа маркеров воспаления, показателей почечной и печеночной функции, креатинфосфокиназы и тропонина во всех случаях подозрения на перикардит. Методы визуализации могут быть показаны в у пациентов высокого риска согласно клиническим данным (например, большой перикардиальный выпот).
Одно лишь клиническое обследование, включающее аускультацию, проведение ЭКГ и эхокардиографии, не позволяет дифференцировать онкологическую и не-онкологическую причину перикардита. В свою очередь, анализ специфических опухолевых маркеров, проведение КТ или МРТ могут выявить наличие рака.
Исходя из вышесказанного, при лечении пациента с перикардитом следует иметь настороженность в отношении возможной онкологической патологии. Особенно у пациентов с перикардиальным выпотом или при наличии сопутствующей патологии, такой как сердечная недостаточность, хроническое обструктивное заболевание легких, патология, связанная со злоупотреблением алкоголя, недоавно перенесенные пневмония либо эмпиема плевры. Таким пациентам, которые сичтаются лицами с высоким риском наличия онкологического заболевания, следует проводить прицельное обследование с целью исключения наличия рака.
При этом следует оценивать все за и против расширенного диагностического процесса у пациентов с перикардитом. Абсолютный риск рака у данных пациентов низкий. Соответственно, количество пациентов, которых следует дообследовать с целью выявления рака высоко. Следовательно, клиническая польза от проведения расширенного спектра обследований должна превышать как экономические затраты, так и вред для пациента, связанный с дополнительным облучением и возможным развитием тревоги, ассоциированной с онкологическим поиском.
У пациентов с наличием рака и острым идиопатическим или вирусным перикардитом отмечается хороший долгосрочный прогноз. Однако некоторые факторы связаны с менее благоприятным течениемм. Так, факторами, ассоциированными с плохой 6-12-месячной выживаемостью, являются лихорадка выше 38°C, подострое течение, большой объем выпота или тампонада сердца, плохой ответ на нестероидные противовоспалительные препараты в течение 7 дней. Особенно ухудшают прогноз большой объем выпота и наличие гнойного перикардита. Внутригоспитальная смертность самая выскоая у пациентов с сердечной недостаточностью или серьезной инфекционной патологией – пневмонией или сепсисом.
По распределению стадий рака пациенты с перикардитом не отличаются от таковых без него. Среди пациентов с раком легких осложнение процесса развитием перикардита является прогностическим фактором как кратко- так и долгосрочного прогноза. У лиц с раком мочевого пузыря или молочной железы наличие перикардита может влиять либо быть клиническим маркером снижения долгосрочной выживаемости
#онкология, #pericarditis, #cancer
Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.
TogglerВыпуски журнала по годам
Контакты журналаvetpeterburg
Подпишись на новости Вы можете подписаться на нашу новостную рассылку.Для этого нужно заполнить форму, указав ваш почтовый e-mail.
Рассылка осуществляется не более 5-6 раз в год.
Администрация сайта никогда ни при каких обстоятельствах не разглашает и не передает другим лицам данные о пользователях сайта.
Покупка бумажной версии Чтобы приобрести бумажную версию журнала необходимо оформить заказ и оплатить его онлайн.
Доставка выполняется Почтой России.
Стоимость экземпляра журнала указанна с учетом доставки.
По вопросам рассылки в другие странны обращайтесь к заместителю главного редактора: [email protected].
Предзаказ Доставка для клиник
Для ветеринарных клиник г. Санкт-Петербурга и Лен. области.
Доставка производится курьером на адрес клиники в количестве одного экземпляра.
Оформить доставку
Вирусные инфекционные болезни, поражающие сердце
Болезни сердца в России, как и во всем мире, заметно помолодели. Вдвое чаще стали диагностировать патологии системы кровообращения у людей от 25 до 35 лет. Вирусные инфекционные болезни — самая частая причина перикардита.
“У моего мужа подозрение на перикардит. Я понимаю, что это сердечное заболевание. Но насколько оно опасно? Расскажите, пожалуйста”. С такой просьбой обратилась в редакцию Вера Игнатьевна.
Мы попросили рассказать об этом заболевании врача высшей категории Нину Азаренко.
Перикардитом называется острый или хронический воспалительный процесс наружной оболочки сердца — перикарда, возникающий в результате инфекции, ревматического поражения или других воздействий. Развивается как осложнение различных заболеваний, редко как самостоятельная болезнь.
Снаружи сердце окружено перикардом — оболочкой из соединительной ткани, которую иначе называют сердечной сумкой. Она защищает сердце от прикосновения с остальными органами и состоит из двух листков — наружного, обращённого к диафрагме, и внутреннего, плотно прилегающего к сердцу. Между ними расположена полость, которая имеет вид щели и содержит небольшое количество жидкости, по составу близкой к плазме крови. Объём жидкости составляет 20—40 мл, внутриперикардиальное давление составляет около 0 мм ртутного столба. Жидкость служит “смазкой”, которая уменьшает трение между листками перикарда во время сердечных сокращений, не допускает смещения сердца во время движения или интенсивной физической нагрузки.
При воспалении перикарда сначала развивается экссудативный процесс. Происходит пропотевание дополнительной воспалительной жидкости в полость перикарда. Это приводит к увеличению давления в полости перикарда, и, как следствие, сердце сдавливается снаружи, и не может полностью расслабиться. Если процесс происходит медленно, то до определённого предела организм справляется с этой нагрузкой. После исчерпания компенсаторных возможностей организма начинает нарастать сердечная недостаточность.
Если этот процесс развивается быстро, в течение часов или дней, развивается тампонада сердца. Это смертельно опасное осложнение, требующее экстренной помощи.
Вторым этапом перикардита является так называемый “сухой перикардит”. Постепенно, после затихания воспалительного процесса, объём жидкости в перикарде возвращается к норме, но содержащиеся в ней белковые включения остаются в полости перикарда. Участки, где произошло активное отложение белка, слипаются и впоследствии срастаются. Это препятствует свободному движению сердца в полости перикарда. При достаточно большом количестве спаек могут развиваться различные серьёзные осложнения, вызванные невозможностью сердца полноценно сокращаться.
Причины развития заболевания многообразны. Нетравматический перикардит чаще всего является осложнением другой тяжёлой или вялотекущей хронической болезни.
Вирусные инфекционные болезни — самая частая причина перикардита. Но и бактериальные, грибковые и даже протозойные инфекции могут осложняться перикардитом. У пожилых людей развивается грибковые перикардиты.
К инфекционным факторам также относят такое хроническое заболевание, как ревматизм. Оно поражает сердечно-сосудистую систему и суставы, в результате чего организм вырабатывает антитела, атакующие собственные ткани и клетки, вызывая аутоиммунное воспаление в сердечной сумке.
Перикардит может развиться на фоне травмы. Любой сильный удар в области сердца способен привести к его развитию.
При длительном или интенсивном радиоактивном облучении повреждения сердечной сумки могут проявляться немедленно или постепенно, спустя несколько месяцев после облучения. В группу риска входят пациенты, проходящие лучевую терапию при раке лёгких.
Перикардиты могут развиться на фоне таких заболеваний сердца, как инфаркт миокарда, и тяжёлых заболеваний других органов и систем: почечной недостаточности, гипотиреоза, туберкулёза, подагры, злокачественных новообразований.
Острая форма болезни представляет наибольшую опасность, поскольку чаще всего развивается стремительно. На фоне другого заболевания появляется сильная боль в области сердца, усиливающаяся, если человек лежит. Cпровоцировать боль могут проглатывание твёрдой пищи, кашель, особенно частый и сухой; глубокий вдох. Через некоторое время начинается лихорадка.
При медленно развивающимся перикардите наиболее часто пациенты жалуются на одышку в покое или при небольшой физической нагрузке, боли в области сердца, сердцебиение, общую слабость, похудение, сухой кашель. В тяжёлых случаях — на кровохарканье, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение окружности живота.
О хроническом характере воспаления говорят, если продолжительность заболевания составляет более восьми недель. Причины длительного течения — в повторном воспалении заживающего органа.
Основанием к подозрению на диагноз острого перикардита считаются возникший болевой синдром в области сердца, а также результаты первичной диагностики — прослушивания фонендоскопом сердца с характерными шумами.
Для подтверждения диагноза делают ЭКГ и рентген грудной клетки. Но основным диагностическим методом является ультразвуковое исследование сердца — эхокардиография миокарда с допплерографией сосудов. Для успешного лечения необходимо также выяснить источник первичного воспаления. Обычно это клинические и биохимические, серологические анализы крови, позволяющие обнаружить возбудителей инфекционных и прочих болезней.
Если стандартные анализы не дали результата, врачи могут предложить пункцию перикарда — забор жидкости для комплексного лабораторного исследования.
Лечение перикардитов проводится в стационаре. При экссудативном перикардите допустимо медикаментозное лечение. Исключением являются случаи с развившейся тампонадой: она всегда лечится оперативным путём.
Медикаментозно проводится лечение основного заболевания. Параллельно применяются гормональные и негормональные противовоспалительные препараты, кардиопрепараты, средства, нормализующие иммунные процессы в организме; общеукрепляющие препараты, стимулирующие обменные процессы. Антибиотики применяют при выявленной бактериальной природе экссудативного перикардита.
Пациенты, перенёсшие острый перикардит, в дальнейшем должны находиться на учёте у кардиолога, проходить регулярные осмотры и диагностику на предмет обнаружения изменений в структуре сердца, поскольку острый перикардит имеет повышенную вероятность рецидивов.
В тему
Тампонада сердца — грозное осложнение перикардитов, относящееся к критическим из-за высокого риска смертности при отсутствии своевременной медицинской помощи. Тампонада обусловлена быстрым или постепенным скоплением избыточной жидкости в полости сердечной сумки, при невозможности перикарда увеличиться в размерах, чтобы скомпенсировать критические изменения. Таким образом, даже незначительное количество излишней жидкости способно так сдавить мышцу сердца, что она не может расслабиться в диастолу и, как следствие, не способна перекачивать кровь.
По течению тампонада сердца может быть острой и хронической. Для острой тампонады сердца характерно бурное и стремительное развитие симптомов, от нескольких минут до 1—2 часов, и непредсказуемость течения. Жалобы, предъявляемые больными: тяжесть в грудной клетке, нарастание одышки, резкая слабость, обильный холодный пот, чувство “близости смерти”. При осмотре больного отмечаются синева кожных покровов, психомоторное возбуждение, частый и парадоксальный пульс, артериальная гипотония, глухие тоны сердца. Может внезапно развиться обморок.
При хроническом течении клинические симптомы тампонады сердца схожи с проявлениями сердечной недостаточности: больных беспокоят одышка при нагрузке и в положении лёжа, слабость, потеря аппетита, набухание яремных вен, болезненность в правом подреберье, увеличение печени и асцит — жидкость в брюшной полости.
Важно
При усилении одышки, появлении болей за грудиной, приступов сердцебиения, при резком снижении переносимости физической нагрузки необходимо немедленно обратиться к врачу. Поскольку появление этих признаков может означать повторение перикардита и необходимость неотложного лечения.
Профилактикой травматических перикардитов считается снижение риска травм в области груди: соблюдение техники безопасности на рабочем месте, исключение экстремальных видов спорта. Поскольку чаще нетравматические перикардиты вызваны осложнениями инфекционных заболеваний, их профилактикой является прохождение полного курса противовоспалительной терапии.
Опубликовано 1 год, 8 месяцев назад, 10 февраля 2020 г. 20:00
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Белорусская медицинская академия последипломного образования Кафедра кардиологии и ревматологии М.М. Михно, А.М. Пристром, Т.Д. Тябут ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИКАРДА Учебно-методическое пособие Минск БелМАПО 2009 Введение Перикардит — воспалительное заболевание соединительно-тканной оболочки сердца (висцерального и париетального листков перикарда). В подавляющем большинстве случаев патологический процесс носит вторичный характер, являясь осложнением других заболеваний. Среди поражений перикарда на долю воспалительных заболеваний приходится наибольший удельный вес. В то же время перикардиты относятся к числу недостаточно изученных и трудно диагностируемых заболеваний сердечно-сосудистой системы. По секционным данным, частота встречаемости перикардитов колеблется от 1 до 6% среди всех проведенных аутопсий. Прижизненно они диагностируются только у 0,1% госпитализированных пациентов и у 5% пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с болями в грудной клетке без инфаркта миокарда. Такая разница обусловлена большим разнообразием форм и клинических проявлений болезни, часто замаскированной симптомами сопутствующих заболеваний. В основу настоящего учебно-методического пособия положены рекомендации группы экспертов Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению болезней перикарда, опубликованные в 2004 году. Далее будут изложены основные положения этого документа. Для оценки приоритетности выбора методов диагностики и лечебной тактики используется классификация, основанная на оценке объективных данных и мнений экспертов: Класс I – факты и/или общее соглашение свидетельствуют, что метод диагностики или обсуждаемая тактика лечения полезны и эффективны. Указанные мероприятия должны выполняться в первоочередном порядке. Класс II – существуют противоречивые доказательства и/или различные мнения о пользе/эффективности метода диагностики или тактики лечения. Класс IIa – больше данных или мнений в пользу применения метода диагностики или тактики лечения. Класс IIb – польза/эффективность менее очевидна. Класс III – существуют факты и/или общее соглашение, что метод диагностики или обсуждаемая тактика лечения бесполезны/не эффективны, а в некоторых случаях могут быть опасны. Степень доказанности обсуждаемых положений характеризуется тремя градациями: Уровень А (наивысший) – данные получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или при метаанализах. Уровень В (промежуточный, средний) – данные получены в единственном рандомизированном исследовании, в нерандомизированных исследованиях или по результатам регистров. Уровень С (низкий) – рекомендации основаны в основном на соглашении экспертов.
В норме полость перикарда содержит около 15-80 мл (по данным различных авторов) жидкости, являющейся ультрафильтратом плазмы и выполняющей функцию смазки между сокращающимся сердцем и неподвижными структурами грудной клетки. В перикардиальной сумке сохраняется отрицательное давление, соответствующее давлению в плевральной полости и изменяющееся с фазами дыхания. Эпикард имеет общее с сердечной мышцей кровоснабжение. Париетальный листок кровоснабжается a. pericardiophrenica, которые сопровождают диафрагмальные нервы. Лимфатический дренаж осуществляется к передним и задним узлам средостения, через трахеальные и бронхиальные лимфоузлы. Перикард ограничивает анатомическую позицию сердца, препятствует его смещению и перегибанию крупных сосудов, уменьшает трение между сердцем и соседними органами и, возможно, служит барьером на пути инфекции из плевральных полостей и легких. Отрицательное перикардиальное давление возрастает в систолу желудочков, что способствует лучшему наполнению предсердий кровью. Перикард также предотвращает дилатацию сердца при его внезапной перегрузке объемом и обладает высокой всасывающей способностью. Механизм развития перикардитов определяется в первую очередь этиологией. Патогенез инфекционного перикардита обусловлен проникновением инфекции в полость перикарда гематогенным и лимфогенным путями, непосредственно при прорыве соседнего гнойного очага с последующим размножением и распространением причинного агента с высвобождением токсических субстанций в ткани перикарда. В патогенезе неинфекционных перикардитов ведущую роль играют аутоиммунные механизмы, контактный механизм (непосредственный переход воспаления на перикард), механизм метастазирования, нарушения метаболических процессов, повреждения перикарда при травмах и ранениях грудной клетки. Многообразие перикардитов детально представлено в сложных классификациях, отражающих этиологию и клинико-морфологические особенности заболевания (таблица 1, 2).
Таблица 2. Клиническая классификация перикардитов [ESC Guidelines, 2004]
Клиника перикардитов Клинические проявления перикардитов определяются этиологией заболевания, распространенностью процесса, остротой течения, видом и количеством экссудата, скоростью его накопления, выраженностью спаечного процесса и т.д. Клиническая картина слагается: 1) из общих и местных проявлений основного заболевания, например системной красной волчанки, туберкулеза, хронического почечного заболевания, пневмонии и т. д. 2) из местных и общих проявлений самого перикардита и 3) из проявлений вызванных им нарушений кровообращения и других функций. В продроме часто отмечаются недомогание, непродуктивный кашель, миалгии и лихорадка. Лихорадка и другие проявления перикардита, как инфекционного и воспалительного процесса, зависят от его этиологии и основного заболевания, на фоне которого он развился. Наиболее частым клиническим проявлением перикардита является боль. По интенсивности боль варьирует от едва ощутимой (может совершенно отсутствовать) до выраженной инфарктоподобной, «морфинной» боли, быть плевритической или напоминать стенокардию. Выраженность болей может меняться в зависимости от положения тела, фазы дыхания, при глотании. В отличие от плеврита боли локализуются, как правило, в прекардиальной области и за грудиной, могут иррадиировать в оба плеча, область трапециевидной мышцы, но чаще вправо в подложечную область, усиливаются при наклоне туловища вперед, надавливании на грудную клетку в области сердца фонендоскопом. Основными признаками, позволяющими отличить ангинозную боль от перикардита являются: постепенное развитие, продолжительный характер, отсутствие связи с физической нагрузкой, боли не купируются нитроглицерином, ослабевают от ненаркотических анальгетиков. При общем осмотре нередко обращает на себя внимание вынужденное положение пациента. Больной в постели становится на колени, упираясь головой в подушку (поза «глубокого поклона») или лежит на правом боку с подтянутыми к грудной клетке коленями, что уменьшает трение воспаленных листков перикарда и снижает выраженность болевого синдрома. Наиболее важный физикальный признак, подтверждающий наличие перикардита — шум трения перикарда, однако его отсутствие не исключает заболевания. Шум трения перикарда выслушивается у 1/3 — 1/2 больных, обуславливается наличием отложений фибрина на поверхности перикардиальных листков, вовлеченных в воспалительный процесс. Шум трения перикарда лучше всего выслушивается слева от грудины, у ее края в III или IV межреберьях в конце выдоха с наклоном туловища вперед, носит локальный, ограниченный характер, не проводится по току крови, сохраняется при задержке дыхания. Как правило, он непостоянный, быстро меняющий интенсивность и характер, поэтому больные с подозрением на перикардит должны осматриваться достаточно часто. Классический перикардиальный шум имеет 2 усиления, возникающие в систолу предсердий и желудочков, иногда присоединяется третий компонент в период раннего диастолического наполнения желудочков (трехфазный шум Traube). Шум может иметь монофазный характер. На вовлечение в процесс миокарда может указывать появление III тона сердца. Приоритетными в диагностике острого перикардита являются динамические электрокардиографические данные. Показательны реполяризационные изменения (изменения сегментов PQ и ST, зубца Т). При отсутствии других заболеваний сердца фаза деполяризации не изменяется (зубцы Р и QRS-комплексы остаются нормальными). ЭКГ изменения обусловлены, прежде всего, субэпикардиальным повреждением и сопутствующей ишемией соответствующих слоев миокарда. ЭКГ-картина характеризуется определенной стадийностью. В первую стадию (продолжительность от нескольких дней до одной-двух недель) наблюдаются диффузный выпуклостью вверх подъем сегмента ST с реципрокной депрессией только в отведениях aVR и V1, смещение сегмента PR в противоположную сторону от направленности зубца Р. Показательным является конкордантные смещения сегмента ST и зубца Т (рисунок 2). Изменения ЭКГ, характерные для первой стадии, встречаются более чем у 80% больных с перикардитом. Во вторую стадию ЭКГ-изменений (продолжительность от нескольких дней до нескольких недель) отмечается нормализация сегментов ST и PR. В третьей стадии (продолжительность варьирует от нескольких недель до 1-2 месяцев) зубец Т становится отрицательным во многих отведениях с последующей позитивизацией в четвертой стадии (в течение 2-3 месяцев). Дифференциальный диагноз ЭКГ изменений. Причинами подъема сегмента ST может быть острый коронарный синдром. При остром крупноочаговом инфаркте миокарда подъем сегмента ST обычно носит вогнутый (флагоподобный) характер, ЭКГ-изменения отражают определенную зону кровоснабжения инфарктсвязанной коронарной артерии, часто встречается зубец Q и снижение вольтажа зубца R. Инверсия зубца Т отмечается еще до возвращения сегмента ST к изолинии. Депрессия сегмента PR наблюдается редко. Рисунок 2. ЭКГ: острый перикардит (Т.Р. Харрисон «Внутренние болезни»). Описание в тексте. При эхокардиографическом и рентгенологическом исследованиях характерные признаки не обнаруживаются. Данные лабораторных исследований также не являются специфичными. В крови определяются лейкоцитоз (чаще свидетельствует о гнойном перикардите), ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка. Определение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, противовирусных антител, онкомаркеров, гормонов щитовидной железы, показателей функции почек и др. проводится для установления этиологической причины перикардита. У 35-50% больных с острым перикардитом в плазме крови повышается концентрация тропонина, что свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс сердечной мышцы (миоперикардит). Степень повышения тропонина в плазме связана с выраженностью воспалительного процесса в миокарде и коррелирует с амплитудой подъема сегмента ST на ЭКГ. Концентрация тропонина обычно возвращается к норме в течение 1-2 недель. Более длительное сохранение повышенного уровня тропонина (> 2 недель) является неблагоприятным прогностическим признаком. На наличие возможного миоперикардита указывает также повышение в крови уровня миоглобина. Иногда в сыворотке крови увеличивается концентрация общей креатинфосфокиназы (КФК) и ее MB-фракции, однако реакция со стороны этих ферментов отмечается менее часто, чем повышение тропонина. | |
ключевые вопросы диагностики и экстренной помощи – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка
Острые перикардиты: ключевые вопросы диагностики и экстренной помощи
Е.Е. Гогин
Постановка диагноза «перикардит» всегда вызывала у клиницистов определенные затруднения. Принципиально новые возможности диагностики этой болезни врачи получили с появлением эхокардиографии (ЭхоКГ).
В прошлом не вызывал сомнений тот факт, что перикардиты при первичном обращении пациента обнаруживают редко. У врачей не было уверенности в том, что состояние расценено верно. Иногда перикардит выявлялся только при аутопсии. При использовании ЭхоКГ этот диагноз очевиден уже на ранних этапах болезни.
Перикардиты не относятся к числу столь распространенных болезней, как гипертоническая болезнь или ИБС и другие клинические формы атеросклероза, но ими болеют чаще, чем миокардитами и кардиомиопатиями вместе взятыми. Это происходит потому, что перикардиты не только сопутствуют большинству инфекционных миокардитов, но характерны также для больных эндокардитом и тяжелым инфарктом миокарда (при инфаркте имеют место локальные перикардиты -эпистенокардические перикардиты Кернига и распространенные аутоиммунные перикардиты Дресслера).
Перикардиты осложняют течение послеоперационного периода при хирургических вмешательствах на сердце у трети пациентов (постперикардо-томные, посттравматические, постко-миссуротомные перикардиты). Наряду с другими серозитами перикардиты возникают при системных болезнях соединительной ткани (системной красной волчанке, ревматоидной болезни), а также при ревматизме. Они
Евгений Евгеньевич Гогин —
профессор, член-корреспондент
РАМН.
могут оказаться единственным либо одним из множественных проявлений активного туберкулеза. Перикардит наиболее ярко манифестирует при лекарственной болезни, в ряде других случаев позволяет обнаружить мета-стазировавшую опухоль.
Многие перикардиты протекают относительно легко и заканчиваются выздоровлением даже при отсутствии целенаправленного лечения. В свое время это стало причиной необоснованного включения в клинические классификации так называемых острых доброкачественных перикардитов, имеющих предположительно вирусную этиологию. Однако природа большинства таких перикардитов оказалась аллергической: вирусные перикардиты случаются только в сочетании с вирусным миокардитом (это косвенно подтверждается тем, что вирусные плевриты и перитониты встречаются крайне редко). Впрочем, определение этиологии перикардита после его обнаружения чаще всего остается очень непростой задачей.
Острый сухой перикардит
Как правило, заподозрить острый сухой (фибринозный) перикардит представляется возможным уже при первом осмотре по особенностям болей и по характерному шуму трения перикарда. Тем не менее, рутинная методология врачебного осмотра больного с жалобами на боли в области сердца, а также снижение интереса к аускультации и ухудшение навыков аускультации делают установление инициальных форм перикардитов редкой удачей. На боли в области сердца жалуются очень многие больные, и врач прежде всего исключает истинную стенокардию или инфаркт миокарда. Другие боли доктора под-
час склонны считать малоинформативными и утрачивают к ним интерес, если пациент может эти боли переносить. Выслушивая сердце, врач, как правило, не просит задержать дыхание на вдохе и на выдохе, не отмечает направление распространения шумов, а это необходимо для обнаружения шума трения перикарда.
Боли при перикардите бывают умеренными, а в некоторых случаях очень сильными, как при инфаркте миокарда. Они однообразны, нарастают постепенно, длятся часами, не снимаются нитроглицерином, лишь временно ослабевают при применении анальгетиков. Возможны жалобы на сердцебиение, одышку, сухой кашель, общее недомогание, озноб. Характерная зависимость боли от дыхания, движений, перемены положения тела сближает картину заболевания с симптоматикой сухого плеврита — больной не может сделать глубокий вдох.
Шум трения перикарда на высоте боли бывает нежным, ограниченным по протяжению. Он трудноотличим от короткого систолического шума. При увеличении фибринозных наложений на листках перикарда шум становится грубым, слышен над всей зоной абсолютной тупости сердца. Он может быть двух- или трехфазным, так как возникает не только в систолу желудочков, но даже при сокращении предсердий и в фазу быстрой диастолы сердца. Все компоненты такого шума по характеру и силе сходны, его сравнивают с ритмом паровоза. Убедиться в перикардиальном происхождении шума, слышимого только в период систолы, удается, выслушивая сердце в разные фазы дыхания. Шум возникает либо на выдохе, либо только на вдохе. Шум трения всегда ограничен зоной абсолютной тупости
сердца или локализуется в какой-то ее части. Отличительный признак пери-кардиального шума — его плохая проводимость, он «умирает там, где родился», не проводится даже в зону относительной сердечной тупости.
Когда при остром перикардите в воспалительный процесс вовлекаются субэпикардиальные слои миокарда, происходят изменения ЭКГ. Ранним признаком острого перикардита служит конкордантный подъем зубца Т, за 1-2 дня охватывающий все стандартные отведения (наибольший подъем отмечают во II отведении). Формируется высокий положительный зубец Т. Через 1-2 дня интервал ЭТ опускается ниже изоэлектрической линии, затем в течение нескольких дней возвращается к изоэлектрической линии, несмотря на продолжающийся воспалительный процесс в перикарде. При медленно прогрессирующих перикардитах изменений ЭКГ не возникает.
В зависимости от этиологии сухого перикардита в одних случаях отмечают быструю положительную динамику процесса, шум трения остается узколокальным (эпистенокардический шум), выслушивается всего несколько часов. В других случаях течение перикардита становится затяжным или рецидивирующим, в третьих — происходит трансформация в выпотной (экс-судативный) перикардит.
Экссудативный перикардит
Экссудативный перикардит означает тотальное вовлечение в воспалительный процесс сердечной сорочки. Жидкий выпот может накапливаться после стадии сухого перикардита или минуя ее, при бурно начинающихся (аллергических) и при первично-хронических «холодных» (туберкулезных, опухолевых) перикардитах.
При медленном накоплении жидкости внутриперикардиальное давление не повышается даже при больших выпотах (до 2-3 л). Внутри растянутой полости перикарда передняя поверхность сердца и его верхушка обычно сохраняют соприкосновение с наружным листком перикарда, так как в пе-
риод систолы из-за растяжения кровью аорты и легочной артерии сердце отбрасывается к передней грудной стенке. Верхушечный толчок сердца смещен вверх и кнутри от нижне-левой границы тупости. Это обусловлено скоплением жидкости в перикарде. Границы тупости меняются в зависимости от положения тела больного. Когда он встает, зона притупления во втором и третьем межреберьях сокращается на 2-4 см с каждой стороны (смещается медиально), а тупость в области нижних межреберий расширяется на такое же расстояние. Абсолютная тупость в нижних отделах вплотную подступает к границам относительной, возникает резкий переход к тимпаниту над поджатым легким.
Тоны сердца, даже при накоплении в околосердечной сумке большого выпота, нередко остаются хорошо слышимыми кнутри от верхушечного толчка. В нижне-левых отделах тупости они ослаблены, так как сердце в растянутой выпотом полости смещено вверх и медиально (равномерное снижение звучности тонов является признаком миогенной дилатации сердца).
Рентгенологическая картина. За тенью наполненного жидкостью пе-рикардиального мешка тень самого сердца неразличима. Ранним признаком накопления экссудата бывает не столько увеличение размеров, сколько изменение контура «сердечной» тени: ее очертания округляются, сглаживается талия. Треугольная форма тени характерна для длительно существующих хронических перикардиальных выпотов. Она появляется в связи с тем, что наружный листок перикарда теряет эластичность. Шаровидная тень говорит в пользу более активного процесса с быстрым увеличением объема выпота. Экссудат активно растягивает наружный листок перикарда, не потерявший эластичности, чем создает высокое внутриперикар-диальное давление. У больного повышается венозное давление и набухает печень. Глоток контрастной взвеси позволяет установить смещение пищевода кзади. Ослабевает пульсация контура тени.
При ЭхоКГ слой жидкости спереди и кзади от контура сердца уверенно визуализируется в виде анэхогенного пространства. Нередко отмечается также уплотнение листков перикарда, и определяются неоднородные тени фибринозных отложений, а при больших выпотах — характерные колебания сердца внутри растянутого перикар-диального мешка.
Тампонада сердца
При быстром накоплении выпота в полости перикарда развивается тампонада сердца, возникает тахикардия, наполнение пульса уменьшается. Застойных явлений в легких при этом не бывает из-за препятствия кровенаполнению правого сердца. Наличие застойных хрипов в легких противоречит диагнозу «тампонада сердца». При вдохе к левому сердцу поступает особенно мало крови, поскольку возрастает емкость сосудистого русла легких. Левое сердце на вдохе пустеет, наполнение пульса падает. Появляется парадоксальный пульс. Когда ослабление пульса на вдохе выражено недостаточно ярко, следует наложить манжету на плечо, повысить в ней давление выше минимального АД и просить больного дышать глубже — на вдохе пульсовая волна вовсе выпадает. Парадоксальный характер пульса часто имеет решающее диагностическое значение.
Эхокардиографические признаки тампонады сердца не столь информативны, как клинические симптомы. Чем больше внутриперикардиальное давление, тем выше венозное давление, что проявляется набуханием шейных и периферических вен. Увеличивается и становится болезненной печень, особенно ее левая доля. Поскольку в определенных положениях бассейн верхней полой вены частично разгружается, больной с нарастающей тампонадой сердца обычно сидит, туловище наклонено вперед, лбом опирается на подушку (поза Брейтмана) или застывает в позе глубокого поклона. Возникают мучительные приступы слабости с малым, едва ощутимым пульсом, больной испытывает страх
смерти. Кожа покрыта холодным липким потом, нарастает цианоз, конечности холодные, периодически нарушается сознание. Возникают жизненные показания к пункции перикарда. Чем быстрее развивается тампонада, тем опаснее промедление, иногда счет идет не на дни, а на часы или минуты.
Трактовка выпота, обнаруживаемого при ЭхоКГ
ЭхоКГ позволяет устанавливать инициальные формы перикардита, прежде недоступные для диагностики. Эти небольшие, обычно спонтанно проходящие выпоты не всегда можно дифференцировать с экссудативным перикардитом (как иногда пишут в эхокардиографическом заключении): часто это не воспалительный выпот, а гидроперикард.
Наличие внутриперикардиальной жидкости до 100 мл при обследовании больных с острым инфарктом эхокар-диографически удается обнаружить значительно чаще, чем признаки сухого эпистенокардического перикардита. В этих случаях трудно исключить гидроперикард на почве острых гемо-динамических нарушений. При тяжелых формах микседемы в перикарде также почти всегда образуется выпот, но обычно он невелик. Гидроперикард без общих отеков описывают также при резкой атрофии сердца преимущественно у лиц старшей возрастной группы, а также у пациентов с алкогольной кардиопатией. Болей в области сердца и шума трения при гидроперикарде обычно не бывает, но иногда выслушивается шум касания, сходный с коротким легким трением.
Завершающим диагностическим и высокоэффективным лечебным мероприятием в клинике выпотных перикардитов остается пункция. Она позволяет провести цитологическое исследование, поставить бактериологические, иммунологические и биохимические пробы. При пункции нижним доступом по Ларрею или Мар-фану угроза ранения сердца и плевры отсутствует. Игла попадает в нижнепередний угол перикардиального
мешка, где при экссудативном перикардите скапливается большое количество жидкости. Категорически противопоказаны пункции через межреберные промежутки, какой бы иглой или катетером они ни производились даже под контролем УЗИ. Все трагические случаи ранения сердца иглой или мандреном происходили (и при неопытности хирурга продолжают происходить) при пункциях через межреберья. В систолу сердце, даже при большом выпоте, отбрасывается вперед, и сокращающееся предсердие повреждает себя о выступающий в полость перикарда срез иглы. Длина такого скарифицирующего ранения достигает иной раз 2 см, наступает катастрофическая тампонада сердца. Спасти пациента может только немедленная хирургическая операция ушивания раны сердца.
Этиологическая диагностика острых перикардитов
Таковая диагностика остается сложной, а во многих случаях носит предположительный характер. Между тем, и прогноз, и лечебная тактика во многом зависят от природы перикардита. Задача диагностики обстоятельно решается при обследовании пациента в стационаре.
Особенно сложна диагностика туберкулезного перикардита. Чаще он возникает у лиц с гиперэргическим туберкулезным процессом иной локализации или у людей, перенесших туберкулез в прошлом. Боль в области сердца редка. Наблюдаются субфебрильная температура, потливость ночью, сухой кашель. Течение болезни длительное и вялое, внутриперикардиальный выпот может быть большим без развития тампонады. Иногда выпот стабильно сохраняется годами, почти не сопровождаясь повышениями температуры и воспалительными изменениями со стороны крови («холодное» течение). Миокард не вовлекается в процесс, и изменений ЭКГ не возникает.
Наибольшие трудности представляет диагностика тех форм, при которых перикардит становится «визитной
карточкой» активного туберкулеза; при этом поражение легких и других органов отсутствует. В перикардиаль-ном выпоте преобладают лимфоциты, обнаруживаются антитела к палочкам Коха, однако микобактерии туберкулеза можно выявить лишь биологическим путем; клиницисты придают значение высоким туберкулиновым пробам. В поздние сроки при рентгенологическом исследовании удается обнаружить участки обызвествления.
Тяжело и неблагоприятно протекает туберкулез перикарда — одна из форм органного туберкулеза: высокая температура, лейкоцитоз, ночные поты, быстрое накопление экссудата в полости перикарда, потеря массы тела. Процесс даже при активном лечении нередко уже через 1,5-2 мес приводит к констрикции и требует тогда неотложного проведения перикард-эктомии.
Не менее сложная задача — установление природы неинфекционных перикардитов.
Аллергические перикардиты характеризуются острым началом с резкой болью в области сердца и склонностью к рецидивам,возникают через некоторый срок после воздействия разрешающего фактора (введение сыворотки или аллергизирующего лекарства). Протекают обычно в форме миоперикардита с образованием се-рофибринозного выпота, кожными высыпаниями и другими проявлениями лекарственной болезни или аллергического состояния.
Аутоагрессивные (альтероген-ные) перикардиты связаны с различными повреждениями сердца: постинфарктным перикардитом, посткомис-суротомным, постперикардотомным. Наиболее часто постинфарктный синдром (синдром Дресслера) с четкими, иногда бурными проявлениями возникает на 3-й неделе острого инфаркта миокарда, когда обнаруживается наиболее высокий титр циркулирующих антител к антигенам миокарда. Постинфарктный синдром может впервые сформироваться в широком временном диапазоне — от 10 дней до нескольких месяцев после инфаркта в
зависимости от характера течения ИБС и ряда привходящих факторов, а при повторном инфаркте возникает часто с первых дней острого коронарного синдрома.
Возросла заинтересованность хирургов в своевременной диагностике перикардитов после кардиохирурги-ческих вмешательств. Расширение технических возможностей хирургии и увеличение числа кардиохирургичес-ких вмешательств требует все более надежной и точной характеристики болезней перикарда, определения их фазы и степени функциональных нарушений состояния пациента.
Перикардит на почве опухолей
обычно бывает геморрагическим, но в 50% случаев при первой пункции обнаруживают неокрашенный выпот. Он становится геморрагическим позднее. В полости скапливается большое количество жидкости. При раковом перикардите нередко до 90% лейкоцитов в экссудате составляют лимфоциты, обнаруживаются конгломераты опухолевых клеток. Высокой информативностью обладает цитологическое исследование. Опухолевый перикардит развивается чаще во второй половине жизни, но иногда в молодом и даже детском возрасте (саркомы). Диффе-
ренциальная диагностика чаще всего проводится с туберкулезным перикардитом. Для опухолевого процесса характерны неуклонное течение с постоянным накоплением выпота («неисся-кающий экссудат»), неэффективность противотуберкулезного и противовоспалительного лечения. Введение в полость перикарда тиофосфамида при раковом перикардите обеспечивает не только прекращение экссудации, но нередко и облитерацию полости.
При перикардитах, осложняющих течение пневмонии или сепсиса, эффективно введение в полость перикарда антибиотика.
00
0
со
1
£ со * 00
со
I
а >
*
ее о н о
к ^
5 СО I- X
О р
а „_
0 5 ° 8 т см
1 £
<5 ^ £
со со н а.
с
С1
о с
00 сс 00 о
т а) .а
о
со *
со
00 >
л с;
> о
I
о а о
2
со а с
ее С1
.
о
с
и о
см >
о а
о о
см
о
«.д
о н
> со т
о
о с
с о
— о
со о.
I
со
00
н
о о
^ н
с I
о
о с |_ со
.
о
н
о
— СП-1
-■Р1НЛ*ЯГЪ-
АБОНЕМЕНТ ,,.
ЖДООЛ
Атмосфера. Пульмонология
81166
1ИТШ1И-М щущииДГ
и аллергология
ГОЦГН1 и*Щ|ЛЫ»
Е !
-Г-
Куда !
ИИ^ЫмИ я-Л ,1,
Кйму
«тдттигйтдетег
Куда
1″Й
ДОСТАВ ОЧНАЯ КАРТОЧКА
Г
81166
Атмосфера.
Подписка
www.atmosphere-ph.ru
описание, признаки, лечение, профилактика и диагностика на сайте › Болезни › ДокторПитер.ру
Перикардит – это воспаление околосердечной сумки, приводящее к нарушению сердечной деятельности. Страдают им чаще молодые женщины и женщины среднего возраста.
Признаки
Первый симптом перикардита – боль в области сердца. Боль сильная, иногда тупая и ноющая. Она может иррадировать в левую руку, под левую лопатку, в шею и в область эпигастрия. Также возможна тяжесть в области сердца. Нитроглицерин на эту боль не действует.
Характерна для страдающих перикардитом одышка. Причем чаще она возникает в горизонтальном положении и сопровождается сухим кашлем. Температура субфебрильная, сопровождается ознобом и слабостью.
В некоторых случаях развивается асцит, набухают шейные вены. Нарушается ритм сердца, кожа приобретает синюшный оттенок.
Описание
Стенки сердца состоят из трех слоев: внутреннего (эндокарда), среднего (миокарда) и наружного (эпикарда). Они покрыты наружной оболочкой – перикардом, который отделен от эпикарда щелью – полостью перикарда. Полость перикарда заполнена 50 мл серозной жидкости, которая обеспечивает скольжение перикарда и эпикарда относительно друг друга. Сам перикард состоит из наружного слоя, образованного плотной соединительной тканью, и внутреннего серозного слоя.
Перикард выполняет важные функции – он закрепляет сердце в правильном положении в грудной клетке, не дает ему увеличиваться, отделяет его от других органов и защищает от попадания инфекции из брюшной полости. Кроме того, он препятствует чрезмерному увеличению сердца.
Перикардит может быть инфекционным или неинфекционным. Инфекционный перкардит может быть вызван:
Чаще всего перикардит развивается при переходе инфекции с соседних органов – при плеврите, пневмонии, миокардите.
Неинфекционный перикардит развивается как следствие:
Причиной перикардита могут быть и онкологические заболевания, при которых раковые клетки с током крови попадают в полость перикарда.
Существует несколько классификаций перикардитов. По причине возникновения перикарды делят на первичные (возникают сами по себе, но встречаются довольно редко) и вторичные (возникают как осложнение других заболеваний).
В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют:
- ограниченный перикардит, когда поражено только основание сердца,
- частичный перикардит, когда поражен участок перикарда,
- разлитой перикардит, когда воспаление затрагивает весь перикард.
По течению выделяют острый и хронический перикардиты. Острые перикардиты развиваются быстро и длятся не дольше 6 месяцев. Острый перикардит может быть сухим (при котором в полости перикарда накапливается фибрин) или выпотным (при котором в полости перикарда накапливается жидкость). Сухой, или фиброзный перикардит длится обычно 2-3 недели, а потом либо излечивается либо переходит в выпотной.
Хронические перикардиты развиваются медленнее, чем острые, и длятся более 6 месяцев. Хронические перикардиты делят на:
- выпотные (экссудативные), протекающие с накоплением жидкости в полости перикарда;
- слипчивые (адгезивные), при котором перикард слипается с эпикардом и образуются спайки;
- смешанные, при которых и накапливается жидкость, и образуются спайки.
В некоторых случаях перикардит излечивается сам. Однако это не значит, что обращать внимание на это заболевание не нужно. Ведь могут возникнуть серьезные осложнения:
- тампонада сердца – состояние, при котором из-за скопления жидкости в полости перикарда невозможны нормальные сердечные сокращения;
- разрастание соединительной ткани в перикарде, отложение в нем солей кальция и образование плотной оболочки – панцирного сердца (сердца с утолщенным, уплотненным, обызвествленным перикардом), при котором невозможны нормальные сокращения сердца;
- сращение перикарда с другими органами грудной клетки за счет разрастания рубцовой ткани;
- панкардит – воспаление всех слоев стенок сердца, может развиться при переходе воспаления на миокард и эндокард.
Диагностика
Для постановки диагноза необходима консультация кардиолога, инфекциониста, аллерголога и, возможно, онколога.
Также необходимо сделать общий и биохимический анализы крови, анализ мочи.
Обязательно делают электрокардиограмму, рентгенограмму грудной клетки, компьютерную томограмму и пункцию перикарда с последующим микробиологическим исследованием пунктата.
Лечение
При лечении перикардита необходимо строго соблюдать все назначения врача. Нужно соблюдать постельный режим, питаться 5-6 раз в день небольшими порциями, чтобы не нагружать желудок и сердце, ограничить количество соли в пище, чтобы не задерживать воду в организме.
Лечение перикардита медикаментозное, назначают нестероидные противовоспалительные средства, препараты для борьбы с инфекцией с учетом возбудителя, глюкокортикоидные гормоны и анальгетики. Часто назначают и препараты, стимулирующие обменные процессы в сердце.
В некоторых случаях, например, для удаления спаек или панцирного сердца, все же требуется хирургическое лечение.
Профилактика
Для профилактики перикардита нужно своевременно и полностью лечить инфекционные заболевания.
Важно вести здоровый образ жизни, правильно питаться, избавляться от вредных привычек.
Периодически нужно проходить диспансеризацию и делать ЭКГ и ЭхоКГ.
© Доктор Питер
описание болезни, симптомы, рекомендации по лечению
Описание
Острая ревматическая лихорадка – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, формирующееся после острой носоглоточной инфекции b-гемолитическим стрептококком группы А, у предрасположенных к нему лиц, в основном у детей 7 – 15 лет. Перикардит — острый или хронический воспалительный процесс наружной оболочки сердца — перикарда (околосердечной сумки), возникающий в результате инфекции, ревматического поражения или других воздействий. Проявляется перикардит симптомами нарушения кровообращения, а скопление жидкости в полости перикарда может привести к тампонаде (сдавлению) сердца, экстренному состоянию с необходимостью неотложной помощи. Клиника Появляются боли в сердце и шум трения перикарда. Боли обычно тупые и давящие, отдают в оба плеча, шею или левую лопатку. Боли могут напоминать стенокардию, но при перикардите нет никакой реакции на прием нитроглицерина. Однако временно помогают обезболивающие. Могут возникать: одышка, сердцебиения, недомогание, озноб, сухой кашель. Боли усиливаются при глубоком дыхании и кашле, в положении на спине и уменьшаются при сидячем положении, дыхание частое и поверхностное. Фиброзный перикардит может через пару недель переходить в экссудативный (начинает копиться жидкость внутри полости). При экссудативном перикардите может возникать: • боль в области сердца, • стеснение в грудной клетке, • если копится жидкость, происходит нарушение движения крови по венам, результатом чего становится одышка, • может развиваться дисфагия (нарушение глотания пищи), • у всех пациентов характерна лихорадка, • навязчивая икота, • внешний вид типичный – лицо, шея и передняя часть грудной клетки отечны, на шее набухают вены, • кожа бледная с синюшностью, • межреберные промежутки сглаживаются. Диагностика Осмотр и опрос пациента. Общий анализ крови и мочи. Иммунологический анализ. Биохимические исследования крови и мочи. ЭКГ. РГ. КТ или МРТ сердца. Наиболее точной методикой является УЗИ сердца. Лечение Пациенту с острым перикардитом показан постельный режим до стихания активности процесса. В случае хронического перикардита режим определяется состоянием больного (ограничение физической активности, диетическое питание: полноценное, дробное, с ограничением потребления соли). При острых фибринозных (сухих) перикардитах назначается преимущественно симптоматическое лечение: нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, индометацин, ибупрофен и др.), анальгетики для снятия выраженного болевого синдрома, препараты, нормализующие обменные процессы в сердечной мышце, препараты калия. Лечение острых экссудативных перикардитов без признаков сдавления сердца, в основном, аналогично таковому при сухих перикардитах. При этом обязателен регулярный строгий контроль основных показателей гемодинамики (АД, ЦВД, ЧСС, сердечного и ударного индексов и др.), объема выпота и признаков развития острой тампонады сердца. Если экссудативный перикардит развился на фоне бактериальной инфекции, или в случаях гнойного перикардита применяют антибиотики. При быстром нарастании накопления экссудата (угрозе тампонады сердца) проводят пункцию перикарда (перикардиоцентез) для удаления выпота. В случае хронического венозного застоя и сдавления сердца проводят операции на перикарде.
Острый перикардит — Американский семейный врач
LESLIE E. TINGLE, MD; ДАНИЭЛЬ МОЛИНА, доктор медицины; и ЧАРЛЬЗ У. КАЛВЕРТ, DO, резидентура семейной медицины Бейлора в Гарленде, Гарленд, Техас
Am Fam Physician. , 15 ноября 2007 г .; 76 (10): 1509-1514.
Хотя острый перикардит чаще всего связан с вирусной инфекцией, он также может быть вызван многими заболеваниями, лекарствами, инвазивными кардиоторакальными процедурами и травмами грудной клетки. Диагностика острого перикардита часто требует исключения.Резко возникшая боль в груди в анамнезе, наличие трения перикарда и изменения на электрокардиографии указывают на острый перикардит, равно как и депрессия PR-сегмента и вогнутый вверх сегмент ST. Хотя шум трения перикарда очень специфичен для перикардита, он часто отсутствует или преходящий. Аускультация во время конечного выдоха, когда пациент сидит и наклоняется вперед, увеличивает вероятность наблюдения этого физического результата. Эхокардиография рекомендуется большинству пациентов для подтверждения диагноза и исключения тампонады.Некоторым пациентам с острым перикардитом можно вести амбулаторное лечение. Осложнения могут включать выпот в перикард с тампонадой, рецидив и хронический констриктивный перикардит. Использование колхицина в качестве дополнения к традиционной нестероидной противовоспалительной лекарственной терапии острого вирусного перикардита может ускорить разрешение симптомов и уменьшить количество рецидивов.
Острый перикардит — распространенное заболевание, которое необходимо учитывать при дифференциальной диагностике боли в груди у взрослых.1 Клинический синдром перикардита возникает в результате воспаления перикарда, фиброзного мешка, окружающего сердце и основание магистральных сосудов. Перикард имеет висцеральный и париетальный слои, между которыми у здоровых пациентов обнаруживается до 50 мл серозной жидкости.2 Перикардит может проявляться как вялотекущий процесс без значительной боли, как у больных туберкулезом, или может быть объявлен предвестником. внезапным появлением сильной боли в груди за грудиной при остром идиопатическом или вирусном перикардите.
Хотя частота острого перикардита неизвестна, до 5 процентов обращений в отделения неотложной помощи по поводу неострого инфаркта миокарда (ИМ) боли в груди могут быть связаны с перикардитом.3 Распознавание клинического синдрома важно, потому что его следует отличать от острого. коронарные синдромы и тромбоэмболия легочной артерии. Кроме того, синдром может приводить к тампонаде сердца или констриктивному перикардиту или может быть связан с основными состояниями (например, синдромом приобретенного иммунодефицита [СПИД], злокачественными новообразованиями, инфарктом миокарда, заболеванием коллагеновых сосудов).
Просмотр / печать таблицы
СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
| Клиническая рекомендация | Рейтинг доказательности | Ссылки |
|---|---|---|
Эхокардиография рекомендуется пациентам с подозрением на перикардиальное заболевание, включая выпот, констрикцию , или эффектно-суживающий процесс. | C | 10, 25 |
Перикардиоцентез следует зарезервировать для лечения тампонады сердца и подозрения на гнойный перикардит. | C | 10, 25 |
Колхицин следует рассматривать как дополнение к терапии нестероидными противовоспалительными препаратами у пациентов с острым вирусным или идиопатическим перикардитом. | B | 28, 29 |
Пациентам с острым или идиопатическим перикардитом следует избегать только терапии кортикостероидами. | B | 29 |
СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
| Клиническая рекомендация | Рейтинг доказательности | Источники |
|---|---|---|
Пациентам с подозрением на заболевание сердца рекомендуется перикардиография , включая выпот, сужение или выпотно-суживающий процесс. | C | 10, 25 |
Перикардиоцентез следует зарезервировать для лечения тампонады сердца и подозрения на гнойный перикардит. | C | 10, 25 |
Колхицин следует рассматривать как дополнение к терапии нестероидными противовоспалительными препаратами у пациентов с острым вирусным или идиопатическим перикардитом. | B | 28, 29 |
Пациентам с острым или идиопатическим перикардитом следует избегать только терапии кортикостероидами. | B | 29 |
Этиология
Хотя вирусная инфекция является наиболее частой идентифицируемой причиной острого перикардита, это состояние может быть связано со многими заболеваниями.4 Невирусные причины перикардита включают бактериальную инфекцию, инфаркт миокарда. , травмы грудной клетки и новообразования. Причины перикардита перечислены в таблице 1.5–7
Просмотреть / распечатать таблицу
Таблица 1Причины перикардита
Идиопатические (неспецифические, вероятно вирусные) | ||
Инфекционные причины 23 | 35 | Вирусы: вирусы Коксаки А и В, вирусы гепатита, вирус иммунодефицита человека, грипп, вирус кори, вирус паротита, вирус ветряной оспы |
Бактерии: грамположительные и грамотрицательные организмы; редко — Mycobacterium tuberculosis | ||
Грибки (наиболее часто встречаются у пациентов с ослабленным иммунитетом): Blastomyces dermatitidis, Candida разновидности, Histoplasma capsulatum | ||
| 9003 | ||
Острый инфаркт миокарда * | ||
Расслоение аорты | ||
Почечная недостаточность † | ||
Злокачественные новообразования: рак груди, рак легких, болезнь Ходу , лимфома в результате локального поражения | ||
Лучевая терапия (обычно при раке груди или легких) | ||
Травма грудной клетки | ||
Постперикардиотомия | Кардиологические процедуры: катетеризация, установка кардиостимулятора, абляция | |
Аутоиммунные расстройства: смешанное заболевание соединительной ткани, гипотиреоз, воспалительное заболевание кишечника, ревматоидный артрит, склеродермия, спондилоартропатия, эрогенетопатия | ||
Саркоидоз | ||
Лекарства | ||
Дантролен (Дантриум), доксорубицин (Адриамицин), гидралазин (Апрезолин; бренд, недоступный в США), изониазид (INH), месаламин (Rowasa), метисергид (Sansert; бренд недоступен в США), пенициллин, фенитоин (Dilantin), прокаинамид (Procanbid), рифампин (Rifadin) | ||
Причины перикардита
Идиопатические (неспецифические, вероятно, вирусные) | |
Инфекционные причины | |
Вирусы: вирус Коксаки А и В, вирус гриппа человека, вирусы гепатита , вирус кори, вирус паротита, вирус ветряной оспы | |
Бактерии: грамположительные и грамотрицательные организмы; редко — Mycobacterium tuberculosis | |
Грибки (наиболее часто встречаются у пациентов с ослабленным иммунитетом): Blastomyces dermatitidis, Candida разновидности, Histoplasma capsulatum | |
| 9003 | |
Острый инфаркт миокарда * | |
Расслоение аорты | |
Почечная недостаточность † | |
Злокачественное новообразование: рак груди, рак легких, болезнь Ходу , лимфома в результате локального поражения | |
Лучевая терапия (обычно при раке груди или легких) | |
Травма грудной клетки | |
Постперикардиотомия | Кардиологические процедуры: катетеризация, установка кардиостимулятора, абляция |
Аутоиммунные расстройства: смешанное заболевание соединительной ткани, гипотиреоз, воспалительное заболевание кишечника, ревматоидный артрит, склеродермия, спондилоартропатия, эритропатия, системная эритропатия. | |
Саркоидоз | |
Лекарства | |
Дантролен (Дантриум), доксорубицин (Адриамицин), гидралазин (Апрезолин; бренд, недоступный в США), изониазид (INH), месаламин (Rowasa), метисергид (Sansert; бренд недоступен в США), пенициллин, фенитоин (Dilantin), прокаинамид (Procanbid), рифампин (Rifadin) | |
Заболевание перикарда — наиболее частое сердечно-сосудистое проявление СПИДа, встречающееся у 20 процентов пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека / СПИДом.Хотя заболеваемость бактериальным перикардитом снижается в развитых странах, она увеличилась среди пациентов со СПИДом.8,9 Пациенты со СПИДом и другие люди с ослабленным иммунитетом также подвержены высокому риску туберкулезного и грибкового перикардита.
Смертность от нелеченого туберкулезного перикардита приближается к 85 процентам. Туберкулезный перикардит часто проявляется подострым заболеванием, которое включает лихорадку, большой перикардиальный выпот и тампонаду. Диагноз подтверждается выявлением микобактерий туберкулеза в перикардиальной жидкости или ткани.Другие диагностические инструменты включают полимеразную цепную реакцию на ДНК микобактерий, аденозиндезаминазу и гамма-интерферон в перикардиальной жидкости.10
Перикардит также может возникать как осложнение инфаркта миокарда. Перикардит после инфаркта миокарда может развиться через два-четыре дня после острого инфаркта и является результатом реакции между перикардом и поврежденным соседним миокардом. Синдром Дресслера — это явление после перенесенного инфаркта миокарда, при котором перикардит развивается через несколько недель или месяцев после острого инфаркта; Считается, что этот синдром отражает позднюю аутоиммунную реакцию, опосредованную антителами к циркулирующим антигенам миокарда.2
Патофизиология
Острая воспалительная реакция при перикардите может приводить к образованию серозной или гнойной жидкости или плотного фибринозного материала. При вирусном перикардите жидкость перикарда чаще всего серозная, имеет небольшой объем и проходит спонтанно. Неопластический, туберкулезный и гнойный перикардит может быть связан с большими экссудативными, геморрагическими и лейкоцитарными выпотами.2,11 Постепенное накопление больших объемов жидкости в перикарде, даже до 250 мл, может не приводить к значительным клиническим признакам.12
Хотя выпот в перикард может отсутствовать у 60 процентов пациентов, большие выделения из перикарда могут быстро накапливаться и препятствовать диастолическому наполнению правых отделов сердца, что приводит к тампонаде сердца и смерти.1,3,11 Тампонада сердца, связанная с острым заболеванием перикарда, является чаще встречается у пациентов с неопластическим, туберкулезным и гнойным перикардитом (60 процентов), чем у пациентов с острым вирусным перикардитом (14 процентов) .11,13
Длительный перикардит может привести к стойкому накоплению перикардиальной жидкости.В этом случае жидкость образует толстое покрытие, окружающее миокард. Конечным проявлением может быть констриктивный перикардит.4
Диагноз
ИСТОРИЯ И ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Пациенты с острым перикардитом обычно сообщают о продромальном периоде лихорадки, недомогания и миалгии. Кардинальными признаками острого перикардита являются боль в груди, шум трения перикарда и постепенные изменения реполяризации на электрокардиографии (ЭКГ) .4,14,15 У пациентов с острым перикардитом боль в груди внезапная, плевритная, а также нижняя или левая прекардиальная область. место нахождения.Он может распространяться на трапециевидный гребень, шею, руки или челюсть. Боль уменьшается при наклоне вперед и усиливается в положении лежа на спине. Классический трехфазный шум шума перикарда лучше всего слышен вдоль левой границы грудины, когда пациент сидит и наклоняется вперед (Таблица 2) .7
Таблица 2Дифференциация острого перикардита от ишемии или инфаркта миокарда
Правообладатель не предоставил права на воспроизведение этот предмет в электронных средствах массовой информации. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии данной публикации.
Хотя аускультация шума трения перикарда имеет высокую специфичность (приближающуюся к 100%) при остром перикардите, она имеет низкую чувствительность, которая зависит от частоты аускультации15,16. левый нижний край грудины в конце выдоха с наклоном пациента вперед. Он издает скрежет или скрип, похожий на трение кожи о кожу.
Классический шум трения перикарда является трехфазным, но встречается только у половины пациентов с шумом трения, тогда как у остальных пациентов шум трения двухфазный или монофазный.Три фазы шума трения перикарда соответствуют движению сердца относительно перикардиального мешка во время систолы предсердий, систолы желудочков и быстрого наполнения желудочков. Шум перикардита может быть преходящим, поэтому врачам важно постоянно выслушивать сердце.4,5,15 Наличие монофазного шума, возникающего в дыхательном цикле при отсутствии диагностических изменений на ЭКГ или повышении сердечных ферментов, должно насторожить врачей. к возможности плеврита.3
Физикальные данные, свидетельствующие об острой тампонаде сердца, включают тахипноэ, тахикардию, вздутие шейных вен, гипотензию и падение артериального давления на вдохе. Эхокардиографическое свидетельство коллапса диастолической камеры правого предсердия, правого желудочка или обоих служит подтверждением тампонады.4
Туберкулезный перикардит проявляется иначе. Исследование 233 пациентов показало, что лихорадка, ночная потливость, потеря веса, повышенный уровень глобулина в сыворотке и нормальное количество лейкоцитов в периферической крови являются независимыми предикторами туберкулезного перикардита и могут использоваться в качестве инструмента принятия клинических решений для постановки точного диагноза.17
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ
Считается, что поверхностное воспаление миокарда объясняет четыре стадии изменений ЭКГ, видимых во время острого перикардита.18 Эти стадии включают диффузное, вогнутое вверх сегмента ST; Инверсия зубца Т; и депрессия PR-сегмента.19,20 Развитие этих изменений ЭКГ помогает отличить перикардит от ранней реполяризации и острого MI19 (Таблица 27).
На стадии I, которая может длиться от нескольких часов до нескольких дней, сегменты ST повышаются, зубцы T остаются в вертикальном положении, а сегменты PR изоэлектрические или становятся депрессивными.Через несколько дней сегменты ST и PR нормализуются, что характерно для стадии II. На стадии III диффузные инверсии зубца T. остаются после нормализации сегментов ST. ЭКГ возвращается к норме на стадии IV, если только не разовьется хронический перикардит, ведущий к стойкой инверсии зубца T. 20 На ЭКГ в 12 отведениях во время острого перикардита не обнаружено реципрокных изменений или зубцов Q, что является важным признаком для различения острого перикардита. от острого инфаркта миокарда 13,21,22
Изменения на стадии I можно спутать с обнаружением инфаркта миокарда или ранней реполяризации; старые ЭКГ помогают дифференцировать эти состояния.Важно помнить, что при инфаркте миокарда депрессии PR-сегмента не происходит. Однако отсутствие депрессии PR-сегмента не исключает острого перикардита, поскольку его можно обнаружить примерно в 25% случаев. Кроме того, подъем сегмента ST при остром инфаркте имеет выпуклость вверх в согласованных отведениях, и часто появляются зубцы Q. Наиболее надежным дифференциальным показателем на ЭКГ является отношение величины подъема сегмента ST к амплитуде зубца Т в отведении V 6 ; острый перикардит более вероятен, когда соотношение больше 0.25.19,23
Острый перикардит часто связан с повышенными маркерами острого воспаления, включая С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов и количество лейкоцитов. Маркеры повреждения миокарда, такие как изофермент MB креатинкиназы и сердечные тропонины, часто повышены. Повышение уровня тропонина I происходит у пациентов с подъемом сегмента ST и, вероятно, соответствует повреждению эпикардиальных клеток. Этот тип повреждения клеток у пациентов с острым перикардитом наблюдается у особенно молодых пациентов и у недавно перенесших инфекцию.Семейные врачи должны проконсультироваться с кардиологом у пациентов с атипичным перикардитом и повышенным уровнем тропонина I.24
У пациентов с подозрением на перикардит эхокардиография помогает выявить выпот в перикард, тампонаду сердца и основное заболевание миокарда10,25. обнаружен на фоне клинического перикардита, диагноз подтвержден. Однако результаты эхокардиографии могут быть нормальными у пациентов с клиническим синдромом перикардита.10 Компьютерная томография (Рисунок 1) и магнитно-резонансная томография полезны, если первоначальное обследование перикардита не дает результатов. 10
Просмотр / печать Рисунок
Рисунок 1.
Компьютерная томография перикардиального выпота у 54-летней женщины с болью в груди и одышкой. Показаны перикард (длинная стрелка) и эпикард (короткая стрелка).
Рис. 1.
Компьютерная томография перикардиального выпота у 54-летней женщины с болью в груди и одышкой.Показаны перикард (длинная стрелка) и эпикард (короткая стрелка).
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ
Большинство случаев острого перикардита являются идиопатическими, и первоначальное обследование должно ограничиваться анамнезом и физическим осмотром, общим анализом крови, скоростью оседания эритроцитов, тропонином I, химическим составом сыворотки, ЭКГ, рентгенографией грудной клетки и эхокардиография. Для пациентов с тампонадой, у тех, у кого нет известных ассоциированных заболеваний (таблица 1), 5-7 и у тех, у кого болезнь перикарда не улучшается в течение одной недели, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор и микобактериальные исследования (i.(например, посев мокроты и желудочного аспирата). 13
Если у пациента также есть плевральный выпот, рекомендуется плевроцентез. Плевральную жидкость следует оценивать на аденозиндезаминазу, цитологию и микобактерии.13,25 Перикардиоцентез показан только для лечения тампонады сердца или при подозрении на гнойный перикардит.
Если перикардиоцентез неэффективен или повторяется тампонада, рекомендуется субксифоидный дренаж перикарда и биопсия с гистологическим исследованием и посевом.13 Диагностическая ценность перикардиоцентеза и биопсии перикарда примерно одинакова (19 процентов) .14 Результат увеличивается до 34 процентов, когда любая процедура выполняется терапевтически, как для пациентов с симптоматической тампонадой сердца. Некоторые эксперты рекомендуют не проводить перикардиоцентез исключительно в диагностических целях, если только не существует серьезного подозрения на гнойный перикардит. 14,26
Лечение
Целью лечения острого вирусного перикардита является облегчение боли и предотвращение таких осложнений, как рецидивы, тампонада и хронические заболевания. рестриктивный перикардит.Поскольку большинство эпизодов острого перикардита протекают без осложнений, многие пациенты могут лечиться в амбулаторных условиях26,27. Показания для госпитализации пациентов с острым перикардитом перечислены в таблице 3.26. При выявлении тампонады перикардиоцентез является вмешательством выбора.13 Если У пациента нет плохих прогностических показателей (например, температура тела> 100,4 ° F [38 ° C], признаки тампонады, иммунодефицит или травма в анамнезе), а основные лабораторные исследования, обсужденные ранее, обнадеживают, амбулаторное ведение пациента является вариантом.24
Просмотр / печать таблицы
Таблица 3Показания к госпитализации пациентов с острым перикардитом
Антикоагулянтная терапия |
Температура тела выше 100,4 ° F (38 ° C) |
Результаты эхокардиографии большого перикардиального выпота |
Результаты тампонады сердца (т. Е. Гипотонии и вздутия шейной вены) |
История травм и ослабленной иммунной системы |
Миоперик |
Повышение уровня тропонина I |
Показания к госпитализации пациентов с острым перикардитом
Антикоагулянтная терапия |
Температура тела выше 100.4 ° F (38 ° C) |
Результаты эхокардиографии большого перикардиального выпота |
Результаты тампонады сердца (т. Е. Гипотонии и вздутия шейной вены) |
История травм и ослабленная иммунная система |
Миоперикардит |
Повышение уровня тропонина I |
Нестероидные противовоспалительные препараты, включая аспирин и ибупрофен (мотрин), использовались для облегчения боли в груди, лихорадки и трения втирать пациентам с острым перикардитом.10,24–26 Аспирин (до 800 мг каждые шесть часов) и ибупрофен (от 300 до 800 мг каждые шесть часов) являются традиционными методами лечения.10
Авторы двух недавних рандомизированных контролируемых испытаний изучили значение колхицина в лечении острый и рецидивирующий перикардит.28,29 Участники каждого исследования получали либо обычное лечение аспирином (800 мг перорально каждые шесть или восемь часов в течение семи-десяти дней с постепенным снижением дозы в течение трех-четырех недель), либо аспирин в той же дозе в сочетании с колхицином. (1.От 0 до 2,0 мг в первый день, затем от 0,5 до 1,0 мг ежедневно в течение трех месяцев). Пациентам с непереносимостью аспирина в течение одного месяца давали постепенно снижающуюся дозу преднизона.29
Добавление колхицина снизило частоту рецидивов перикардита через 18 месяцев (32,3% для аспирина или преднизона, 10,7% для противовоспалительного препарата плюс колхицин; P = 0,004; количество, необходимое для лечения [NNT] = 5). Добавление колхицина также уменьшило стойкость симптомов через 72 часа (11,7% против 36.7 процентов только аспирин или преднизон; P = 0,003; NNT = 4) .29 Результаты были аналогичными для пациентов с рецидивирующим перикардитом.28
Использование только кортикостероидов было независимым фактором риска последующего рецидива перикардита в этом исследовании, 29 хотя кортикостероиды могут быть полезны при рефрактерном остром перикардите. Побочные эффекты в группах колхицина и неколхицина были схожими. Это исследование было ограничено открытым дизайном и использованием субъективных конечных точек рецидива симптомов, но результаты29 предоставляют некоторые доказательства того, что колхицин следует рассматривать как дополнение к противовоспалительным препаратам и что кортикостероиды следует использовать с осторожностью. .
Прогноз
Как правило, острый перикардит протекает доброкачественно и проходит самостоятельно. Иногда острый перикардит осложняется тампонадой, сжатием или рецидивом. Почти у 24 процентов пациентов с острым перикардитом будут рецидивы. У большинства этих пациентов будет однократный рецидив в течение первых недель после первоначального эпизода, и у меньшинства могут быть повторные эпизоды в течение месяцев или лет. Первый эпизод вирусного перикардита обычно самый тяжелый, тогда как рецидивы менее тяжелые и могут проявляться только болью в груди.16
Перикардит — Knowledge @ AMBOSS
Последнее обновление: 13 августа 2021 г.
Резюме
Перикардит — это воспаление перикарда, которое может быть острым или хроническим. Острый перикардит чаще всего вызывается вирусной инфекцией; однако ряд состояний может вызвать воспалительную реакцию перикарда. Острое воспаление обычно проявляется лихорадкой, плевритическими болями в груди и шумом трения перикарда при аускультации. Диагноз устанавливается на основании клинических данных, хотя диффузное повышение сегмента ST на ЭКГ и изображениях могут подтвердить диагноз.Острый перикардит обычно проходит самостоятельно, длится от нескольких дней до недель и поэтому лечится симптоматически. Если перикардит длится более трех месяцев, его называют хроническим перикардитом. Хронический перикардит может быть констриктивным или эффузивно-констриктивным. Констриктивный перикардит характеризуется утолщением и ригидностью перикарда, что приводит как к обратному, так и к прямому отказу. Пациенты обычно жалуются на утомляемость, вздутие яремной вены, периферический отек и характерный перикардиальный стук при аускультации, который вызван внезапной остановкой диастолического наполнения желудочков.Эффузионно-констриктивный перикардит характеризуется утолщением перикарда с выпотом; это может привести к тампонаде сердца. Он может проявляться симптомами, аналогичными констриктивному перикардиту, симптомам выпота в перикард или тампонаде сердца. Как при констриктивном, так и при эффузивно-констриктивном перикардите для подтверждения диагноза используется визуализация. Лечение заключается в лечении сердечной недостаточности (например, диуретиками) и перикардиэктомии.
Определение
Этиология
Клинические особенности
Констриктивный перикардит
[5] [6]Выпукно-констриктивный перикардит
[4]Выпукно-констриктивный перикардит; характеризуется симптомами хронического констриктивного перикардита, выпота в перикард или их сочетанием.
- Выпоты меньшего размера или медленно растущие: пациенты могут протекать бессимптомно.
- Большие или быстрорастущие излияния: симптомы тампонады сердца
Подтипы и варианты
Гнойный перикардит
- Определение: инфекция перикарда с макроскопическими или микроскопическими признаками гноя в перикардиальном пространстве.
- Этиология
- Клинические особенности
- Диагноз
- Управление
Диагностика
Подход
- Проверьте ЭКГ, TTE, чтобы определить соответствие диагностическим критериям.
- Если TTE не дает результатов, рассмотрите возможность КТ или МРТ сердца для подтверждения воспаления / выпота перикарда.
- Определите, показана ли дальнейшая диагностическая оценка на основании подозреваемой этиологии (см. «Дополнительная диагностическая оценка» ниже).
Диагностические критерии острого перикардита
[4]Для диагностики острого перикардита должны присутствовать как минимум два из следующих четырех критериев:
- Характерная боль в груди
- Трение перикарда руб
- Типичные изменения ЭКГ (см. Ниже)
- Новый или ухудшающийся перикардиальный выпот
ЭКГ-признаки перикардита
Не все пациенты проходят все стадии и проявления могут различаться.В частности, перикардит, вызванный уремией, может не включать характерных изменений ЭКГ. [11]
- Стадия 1: диффузная элевация ST, депрессия ST в aVR и V1; , Депрессия PR-сегмента
- Этап 2: нормализация сегмента ST примерно через 1 неделю.
- Этап 3: перевернутые зубцы T.
- Стадия 4: ЭКГ возвращается к исходному состоянию (как до начала перикардита) через несколько недель или месяцев.
В отличие от инфаркта миокарда перикардит характеризуется диффузным распределением подъемов сегмента ST на ЭКГ.
Визуализация
[4] [5]Цель визуализации — выявить любой новый выпот в перикард и исключить альтернативную этиологию.
Лабораторные исследования
Повышение уровня воспалительных маркеров может подтвердить диагноз перикардита, но не считается частью диагностических критериев. [4]
Дополнительная диагностическая оценка
Диагностический подход и результаты при хроническом перикардите аналогичны острому перикардиту, но результаты ЭКГ, эхокардиографии и визуализации могут отличаться.
- Дополнительные лабораторные исследования
- Исследование основной причины: см. «Дополнительная диагностическая оценка» выше.
Констриктивный перикардит
[5] [6]Диагноз констриктивного перикардита основывается на характерных данных визуализации (чаще всего эхокардиография, но могут использоваться МРТ и КТ).
Эффузивно-констриктивный перикардит
Диагностические данные об эффузивно-констриктивном перикардите аналогичны результатам диагностики выпота в перикард, за исключением того, что помимо выпота в перикард также может наблюдаться утолщение перикарда.Повышение давления в правом предсердии, несмотря на перикардиоцентез, явно свидетельствует об эффузивно-сужении. [18]
Лечение
Основы терапии включают противовоспалительные препараты для контроля боли и предотвращения рецидивов, а также лечение основной причины (если обнаружена).
Медикаментозная терапия
Острый перикардит часто проходит самостоятельно; но НПВП могут облегчить симптомы и предотвратить рецидив. Рассмотрите возможность противовоспалительной терапии также при хроническом перикардите (может помочь преходящий констриктивный перикардит). [10]
Дополнительные соображения
- Лечите любые известные причины.
- Ограниченная физическая активность при остром перикардите [4] [22]
- Не спортсмены: до исчезновения симптомов и нормализации уровня СРБ
- Спортсмены: до исчезновения симптомов СРБ нормализуется, а результаты ЭКГ и эхокардиограммы нормализуются
- Лечение сопутствующей сердечной недостаточности [4] [23]
Бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов следует избегать при констриктивном перикардите, поскольку они могут усугубить сердечную недостаточность, замедляя компенсаторную тахикардию!
Хирургическая терапия
Критерии приема
[4] [6] [10] [25]- Острый перикардит
- Большинство здоровых пациентов без признаков плохого прогноза могут лечиться в амбулаторных условиях.
- Рассмотреть возможность госпитализации в следующих случаях:
- Хронический перикардит: рассмотрите возможность госпитализации пациентов с симптомами застойной сердечной недостаточности или пациентов, которым необходима дальнейшая диагностическая оценка.
Контрольный список неотложной помощи
- Оценка ABCDE
- Проверьте ЭКГ и TTE.
- Исключите опасный для жизни дифференциальный диагноз (см. Боль в груди).
- Нестабильные пациенты: немедленный перикардиоцентез при наличии признаков тампонады (см. Контрольный список неотложной помощи для тампонады)
- Рассмотрите показания для расширенной визуализации / диагностики.
- Начать терапию НПВП (при отсутствии противопоказаний).
- Рассмотреть возможность применения колхицина, преднизона, гастропротекторной терапии.
- Выявить и лечить первопричину.
- Ограничение физических нагрузок.
- В тяжелых случаях обратиться за консультацией к кардиологу.
- Рассмотрим показания к приему.
- Если пациент выписан, назначьте контрольный осмотр через 1 неделю.
Осложнения
Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.
Острый перикардит — обзор
ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ
Острый перикардит — наиболее частое заболевание перикарда, встречающееся в повседневной клинической практике. Существует множество причин, некоторые из которых перечислены в Таблице 27-1. Большинство из них — идиопатические случаи, которые по большей части считаются вирусными или поствирусными. 1, 2 Будь то инфекционная, постинфекционная или аутоиммунная, существует воспалительная инфильтрация перикардиальных оболочек с (эффузивным) или без (неэксплуатационным) накоплением избыточной жидкости перикарда.В этом разделе представлены характеристики, общие как для эффузивного, так и для неэкстрактивного перикардита, а в следующем рассматриваются те, которые связаны конкретно с клинически значимым накоплением жидкости и тампонадой. Рассмотрение особенностей, уникальных для каждой основной причины, выходит за рамки данной главы.
Боль в груди является заметным симптомом во многих случаях острого перикардита, хотя часто отсутствует в более медленной или коварной этиологии. При наличии боли обычно резкие и прекардиальные, иногда иррадиирующие, усиливающиеся при вдохе или кашле и обычно позиционные.Пациенты особенно чувствуют себя некомфортно в лежачем положении и обычно чувствуют облегчение, сидя и наклонившись вперед. Часто бывает жар, особенно при вирусном и бактериальном перикардите. При физикальном осмотре пациенты могут чувствовать себя очень неуютно. В случае бактериального перикардита пациент может серьезно заболеть системными признаками сепсиса и шока. Обычно при аускультации наблюдается шум трения перикарда; Вопреки некоторым учениям, шум часто слышен даже при большом излиянии. 3
Несколько тестов могут помочь в диагностике острого перикардита. Прогрессирующие электрокардиографические аномалии являются патогномоничными, и описаны отдельные стадии этого прогрессирования. 1, 2 На ранних стадиях заболевания характерно широко распространенное повышение точки J и сегмента ST в нижних и передних отведениях (рис. 27-1). Сегменты PR отклоняются в направлении, противоположном зубцу P (то есть вниз в отведениях с вертикальными зубцами P и вверх в отведениях с нисходящими зубцами P). 4 Позже при заболевании точки J возвращаются к исходному уровню, после чего следует сглаживание и, в конечном итоге, инверсия зубцов T. У взрослых пациентов с болью в груди очень важно отличать перикардит от острых коронарных синдромов. 2
На рентгенограмме грудной клетки силуэт сердца может казаться нормальным или, если имеется заметный выпот в перикард, увеличенным. Может присутствовать плевральная жидкость, чаще слева. Другие находки, например легочные инфильтраты или новообразование средостения, могут указывать на специфическую этиологию перикардита.
Эхокардиограмма может иметь нормальные данные при неэксплуатационном остром перикардите, но чаще показывает, по крайней мере, небольшое скопление перикардиальной жидкости, часто локализованное сзади, если не периферический выпот (рис. 27-2).
Скрининговые анализы крови в большинстве случаев острого перикардита имеют ограниченную ценность. Повышение уровня циркулирующего сердечного тропонина I было обнаружено у 32% взрослых пациентов с вирусным или идиопатическим острым перикардитом и может указывать на воспаление прилегающего эпикардиального миокарда. 5 Повышенное количество лейкоцитов может быть обнаружено у пациентов с бактериальным перикардитом. Скорость оседания эритроцитов может быть повышена, особенно в связи с коллагеновыми сосудистыми заболеваниями. Другие тесты, относящиеся к конкретному диагнозу (Таблица 27-1), могут быть полезны, если на это указывают анамнез и результаты физикального обследования. Анализ жидкости, полученной при перикардиоцентезе, может быть диагностическим в случаях злокачественного, микобактериального и других бактериальных перикардитов; Биопсия перикарда редко бывает информативной. 6–8
Лечение острого перикардита, помимо лечения основной причины, где это возможно, включает противовоспалительную терапию для облегчения симптомов и ускорения разрешения. Нестероидные препараты, такие как ибупрофен, часто бывают очень эффективными. Рефрактерные пациенты могут отвечать на кортикостероиды. В отдельных отчетах добавление колхицина было эффективным. 1, 2, 9 Терапевтический перикардиоцентез необходим для тампонады, а также может быть показан при других больших выпотах.
Медицина | Бесплатный полнотекстовый | Рожистое воспаление, осложненное острым экссудативным перикардитом
1. Введение
Рожистое воспаление обычно представляет собой легкую кожную инфекцию; тем не менее, во многих случаях он все еще требует стационарного лечения [1]. Местные осложнения рожи — геморрагические, буллезные, абсцессные и некротические поражения — встречаются значительно чаще, чем системные [2]. В нашем случае у пациента развилось редкое осложнение рожистого воспаления — перикардит. Перикардит — воспалительное заболевание перикарда, которое может иметь как инфекционные, так и неинфекционные причины [3].Перикардит может быть вызван бактериальным воздействием, вирусами, туберкулезом, лекарствами, травмами, паразитарными или неопластическими причинами [4].В этой статье мы описываем клинический случай 75-летнего пациента, госпитализированного по поводу рожи, осложнившейся острым экссудативным перикардитом. Кроме того, мы анализируем и сравниваем случай с имеющимися в литературе данными.
2. Описание клинического случая
Женщина 75 лет была госпитализирована в отделение неотложной помощи из-за отека на левой стороне лица, эритемы, сильной усталости и лихорадки.У больного была температура до 40 ° С, озноб, но только в первые сутки госпитализации. Пациент также почувствовал стойкую боль в груди за грудиной и в эпигастральной области, особенно при дыхании, а также одышку. При обследовании сердечная деятельность была ритмичной — 100 ударов в минуту, артериальное давление — 142/70 мм рт. Частота дыхания 25 вдохов в минуту, SpO2—99%. Было эритематозное поражение кожи с резко очерченным краем, кровоизлияния и плотная инфильтрация кожи на левой стороне лица.Увеличенные левые подчелюстные лимфатические узлы пальпировались. При аускультации слышен шум трения перикарда по левому краю грудины, дыхание везикулярное. У женщины не было сопутствующих заболеваний, аллергии, она не принимала регулярно какие-либо лекарства. В целом, в других системах заметных изменений не произошло. ЭКГ показала подъем вогнутого сегмента ST на 1,5 мм в отведениях II, III и aVF, что наблюдалось в течение первых пяти дней госпитализации (рис. 1). Что касается лабораторных тестов, наблюдались следующие значения: CRP — 286 мг / л; WBC — 20 × 10 9 / л; тропонин I — 0.012 мМЕ / мл (норма Таблица 1). В посеве крови не было обнаружено роста бактерий. Рентгенограмма грудной клетки не показала никаких отклонений; Тест QuantiFERON на туберкулез был отрицательным. Эхокардиография показала умеренное количество (1,8 см) перикардиальной жидкости в полости перикарда без каких-либо признаков тампонады сердца. Фракция выброса сердца составила 55%. Во время госпитализации не было выявлено повышения уровня тропонина I, и, учитывая перикардиальную жидкость, возможность острого коронарного синдрома в дальнейшем не рассматривалась.Поэтому наш пациент не был направлен на коронарную ангиографию. Другие тесты (КТ, МРТ, ядерная сцинтиграфия) не проводились, потому что наш пациент отказался их проходить.Женщина госпитализирована в Каунасскую клиническую больницу с рожистым воспалением лица и ее осложнением — острым экссудативным перикардитом. Начато антибактериальное лечение — пациенту вводили цефтазидим 2 г × 3 внутривенно в течение первых 5 дней лечения (общая доза составила 30 г). Затем из-за нехватки цефтазидима вводили цефотаксим 1 г × 2 в течение следующих 14 дней (общая доза составила 28 г).Пациент также получал ибупрофени 400 мг × 2 перорально, метопролол 50 мг × 1 в дни 5–7 и 50 мг × 2 в дни 8–19, кетонали 2 мл × 1 внутримышечно и золь. Рингери 500 мл внутривенно. Лечение выпота в перикард был консервативным, с клиническим и эхокардиографическим наблюдением.
Кроме того, во время госпитализации (на 6-й, 7-й, 8-й и 13-й дни госпитализации) у пациента наблюдались эпизоды повторной фибрилляции предсердий (рис. 2), которые лечили внутривенным амиодароном.После лечения состояние пациента улучшилось, уменьшились эритема и отек, снизились показатели воспаления (CRP — 27,8 мг / л). На ЭКГ наблюдалось возвращение сегмента ST к изолинии (рисунок 3). Жидкость перикарда исчезла, и пациент был выписан.3. Обсуждение
Рожистое воспаление — кожная инфекция, характеризующаяся воспалительной реакцией верхнего слоя дермы, которая распространяется на поверхностные лимфатические сосуды кожи [5,6]. Обычно рожистое воспаление лица вызывается стрептококком группы А, тогда как инфекция нижних конечностей чаще вызывается стрептококком не группы А [7].Хронические заболевания, такие как сердечно-легочные или почечные заболевания, диабет, иммунодефицит и пожилой возраст, входят в число факторов риска бактериальных инфекций кожи и мягких тканей [8]. В нашем случае пациентка находилась в группе риска повышенной вероятности заражения из-за старшего возраста и пола. Рожа описывается как острое начало местных признаков, которые включают прогрессирующую эритему, боль и отек. Поражение кожи имеет четко обозначенные края, что помогает отличить рожистое воспаление от других кожных инфекций [6].У нашего пациента были отмечены вышеупомянутые симптомы, характерные для рожистого воспаления; она также страдала от жара до 40 ° C. Основные местные осложнения рожи включают геморрагические, буллезные, абсцессные и некротические поражения и, в некоторых случаях, миокардит [2]. В нашем конкретном случае мы наблюдали необычное осложнение — острый перикардит. Инфекционные причины перикардита — бактериальные, вирусные, паразитарные и грибковые, в то время как неинфекционные случаи включают лекарственные препараты, травмы, неопластические, метаболические и аутоиммунные причины.В развивающихся странах туберкулез считается важной причиной перикардита; однако в развитых странах большинство случаев являются идиопатическими / вирусными [9]. В нашем конкретном случае причиной острого перикардита было рожистое воспаление. Выпот в перикард встречается у шестидесяти процентов пациентов с острым перикардитом [3]. В нашем случае при эхокардиографии была выявлена перикардиальная жидкость. Некоторые авторы утверждают, что перикардит также может вызывать фибрилляцию предсердий [10]. Во время госпитализации у нашей пациентки начались эпизоды фибрилляции предсердий, которые, возможно, были результатом острого перикардита, поскольку до этого у нее никогда не было серьезной аритмии.Хотя связь между рожистым воспалением и острым миокардитом ранее описывалась в нескольких случаях [11], связь между рожистым воспалением и перикардитом встречается реже. Эта необычная связь была упомянута в одном ретроспективном перекрестном исследовании, проведенном в больнице Hospital de Base, Сан-Жозе-ду-Риу-Прету, Бразилия, с участием 219 женщин и 209 мужчин, которые были госпитализированы с подозрением на рожистое воспаление. Из числа заболевших 1,7% умерли, причем причиной смерти одного пациента стал гнойный перикардит [12]. Тем не менее размер выборки этого исследования относительно невелик, и основные условия были упомянуты как факторы, предрасполагающие к смерти из-за осложнений рожистого воспаления.Пациенты с сопутствующими заболеваниями имеют ослабленную иммунную систему и, следовательно, сталкиваются с более высоким риском развития осложнений, подобных тем, которые представлены в вышеупомянутой статье, что приводит к увеличению смертности. Однако у нашей пациентки не было сопутствующих заболеваний и аллергии, она даже не принимала регулярно какие-либо лекарства. Это позволяет сделать вывод о том, что до развития рожи она была в относительно хорошем состоянии. Мы полагаем, что это клиническое проявление рожи, осложненной острым экссудативным перикардитом без каких-либо других сопутствующих состояний, является уникальным.Острый перикардит: обновленная информация о диагностике и лечении
РЕЗЮМЕ
Острый перикардит составляет около 5% случаев острой боли в груди. Туберкулез является важной причиной в развивающихся странах, однако в Великобритании и других развитых странах большинство случаев имеет идиопатическое / вирусное происхождение. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) остаются краеугольным камнем лечения. По крайней мере, каждый четвертый пациент подвержен риску рецидива. Добавление колхицина в течение 3 месяцев может более чем вдвое снизить риск этого заболевания (количество, необходимое для лечения, равно четырем).Стероиды в низких дозах могут быть полезными препаратами второго ряда для лечения рецидивов в качестве дополнения к НПВП и колхицину, но не должны использоваться в качестве препаратов первого ряда. Для пациентов, у которых этот подход не работает и / или зависит от кортикостероидов, многообещающим вариантом является анакинра, антагонист интерлейкина-1β, а для некоторых пациентов, которые не поддаются медикаментозной терапии, может быть рассмотрена хирургическая перикардиэктомия. Долгосрочный прогноз благоприятный с риском сужения <0,5% для пациентов с идиопатическим острым перикардитом.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВАКлючевые моменты
Диагностика острого перикардита требует наличия любых двух из:
Большинство случаев в Великобритании являются идиопатическими (предположительно вирусными), и их можно лечить амбулаторно при отсутствии каких-либо признаков, вызывающих тревогу, или миоперикардита.
Следует рассмотреть возможность стационарного обследования и более интенсивного обследования на предмет невирусной этиологии, если температура превышает 38 ° C; постепенное начало; большой выпот (> 20 мм) или тампонада; отсутствие реакции на нестероидные противовоспалительные препараты в течение 1 недели или наличие в анамнезе травм, иммуносупрессии / дефицита или приема пероральных антикоагулянтов.
Колхицин в дозе 500 мкг два раза в день (если> 70 кг) или 500 мкг один раз в день (если <70 кг) в течение 3 месяцев более чем вдвое снижает риск рецидива (количество, необходимое для лечения = четыре).
Кортикостероиды не должны использоваться в качестве препаратов первой линии при идиопатическом остром перикардите, но могут играть роль дополнительной терапии в случаях рецидивов заболевания и при наличии основного аутоиммунного ревматического заболевания.
Введение
Перикардиальный мешок состоит из внутреннего мезотелиального слоя, который покрывает сердце (висцеральный) и выстилает внешний фиброзный слой, на который отражается мезотелий (париетальный слой).Он производит до 50 мл жидкости, которая служит для смазки движений сердца и в целом служит для предотвращения чрезмерных сердечных движений и закрепления их в средостении. Заболевание перикарда возникает в результате воспаления перикарда, которое, в свою очередь, может вызвать излияние; и ригидность перикарда, вызывающая синдром сужения. Висцеральный перикард иннервируется ветвями симпатического ствола, несущими афферентные болевые волокна в распределении сердца и блуждающего нерва, которые могут запускать блуждающие рефлексы при остром перикардите.Напротив, париетальный и фиброзный перикард иннервируются соматосенсорными ветвями диафрагмального нерва, которые могут вызывать боль, передаваемую в плечо.
Диагностика и первоначальное обследование
Перикардит — относительно частая причина боли в груди, составляющая около 5% всех случаев боли в груди. 1 В Великобритании большинство случаев являются идиопатическими и, вероятно, вирусными по происхождению, в отличие от ситуации в развивающихся странах, где туберкулез является частой причиной. 2 Пациенты обычно жалуются на боль в груди, которая является центральной, усиливается при вдохе или в положении лежа и уменьшается при сидении вверх / вперед. Аускультация может выявить характерное шум трения перикарда, хотя оно может быть быстрым и может потребовать повторной оценки для обнаружения. 3 Электрокардиография (ЭКГ) классически выявляет широко распространенную седловидную элевацию сегмента ST с сопутствующей депрессией PR и помогает исключить другие причины боли в груди. Рентген грудной клетки часто бывает нормальным, если нет значительного перикардиального выпота.Воспалительные маркеры (скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок) часто повышаются, а также может быть небольшое повышение тропонина, если имеется связанный миоперикардит. Более значительные повышения и / или клинические или эхо-признаки дисфункции левого желудочка должны побуждать к рассмотрению миокардита, а не так называемого перимиокардита, при котором преобладает поражение миокарда. Диагностика перикардита требует наличия двух типичных перикардиальных болей в груди; шум трения перикарда; широко распространенная элевация ST и / или PR-депрессия; и новый или увеличивающийся нетривиальный перикардиальный выпот. 2 Если диагностическая неопределенность остается, сердечно-сосудистый магнитный резонанс с Т2-взвешенной визуализацией и визуализацией с поздним увеличением гадолиния может быть полезным для подтверждения наличия любого воспаления перикарда и исключения сопутствующего миокардита, а также других различий (рис. 1). 4 Большинство случаев разрешаются в течение месяца, а результативность исследования для преципитента, в частности вирусной серологии, является низкой и, как правило, не рекомендуется. 2 Перикардит, сохраняющийся более 4–6 недель, но менее 3 месяцев, называется непрекращающимся.Перикардит, продолжающийся более 3 месяцев, называется хроническим. Если период промежуточной ремиссии длится более 4–6 недель, используется термин «рецидивирующий». Эти термины имеют отношение к принятию терапевтических решений и путям исследования.
Рис. 1.Сердечно-сосудистый магнитный резонанс при остром перикардите. а) Т2-взвешенное спин-эхо-изображение, показывающее остро воспаленный перикард, по которому появляется высокий сигнал (стрелка). Также бывают сопутствующие двусторонние плевральные выпоты. б) Поздняя последовательность увеличения гадолиния, показывающая активное поглощение контраста воспаленным перикардом (стрелка).Здоровый перикард не усиливается контрастом.
Стратификация риска
Тщательный сбор анамнеза — важный шаг в стратификации риска (вставка 1). Ряд клинических признаков может предвещать повышенный риск осложнений и указывать на необходимость первоначального стационарного обследования и активного поиска этиологии: лихорадка> 38 ° C; постепенное появление симптомов; наличие большого выпота (> 20 мм) или особенности физиологии тампонады; и отсутствие ответа на лечение после 1 недели приема противовоспалительных средств. 5 Наличие миоперикардита, травмы в анамнезе, использование пероральных антикоагулянтов и фон иммуносупрессии считаются незначительными неблагоприятными прогностическими маркерами, которые также могут вызывать стационарное обследование. 2
Вставка 1.Сбор анамнеза для клинической оценки острого перикардита
Лечение
Действующими руководящими принципами для всех пациентов рекомендуется ограничение физических упражнений на продолжительность симптомов и не менее 3 месяцев у спортсменов, хотя это основан на консенсусе экспертов, а не на убедительных доказательствах. 2,6 Острый перикардит можно лечить нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), такими как ибупрофен по 600 мг три раза в день (tds) в течение 1-2 недель, обычно с помощью ингибитора протонной помпы, с постепенным уменьшением при воспалительном процессе. маркеры нормализовались примерно на 400 мг в неделю. 2 При наличии каких-либо значительных факторов риска или любого анамнеза ишемической болезни сердца аспирин может быть предпочтительнее ибупрофена в дозе 900 мг три раза в сутки в течение 1-2 недель с постепенным снижением на ~ 600 мг в неделю после того, как симптомы исчезнут, и нормализуются маркеры воспаления.Перикардит может рецидивировать примерно у 30% пациентов в течение 1,5 лет и примерно у 55% пациентов с предыдущим рецидивом. 7,8 Дополнительное применение колхицина при остром перикардите в течение 3 месяцев в дозе 500 мкг два раза в день (bd) для тех, кто> 70 кг и 500 мкг один раз в день, если <70 кг (Таблица 1), увеличивает скорость ремиссии через 1 неделю и, что важно, более чем вдвое снижает риск рецидивирующего или непрерывного перикардита (количество, необходимое для лечения = четыре). 7 Колхицин, хотя и безопасен при правильном применении, имеет узкий терапевтический индекс, поэтому при назначении следует уделять особое внимание потенциальным лекарственным взаимодействиям и сопутствующим заболеваниям, которые могут влиять на фармакокинетику препарата (таблица 1).
Таблица 1.Практическое назначение колхицина при остром перикардите
По возможности следует избегать применения кортикостероидов, если нет явного основного аутоиммунного ревматического заболевания или противопоказаний к применению НПВП / колхицина, например, при беременности. Хотя изначально они были эффективными, использование стероидов может способствовать рецидиву и может снизить эффективность колхицина при использовании в качестве первой линии. 10 Причины этого неясны, но считается, что большинство случаев идиопатического острого перикардита имеют вирусное происхождение и что использование стероидов может способствовать репликации вируса и замедлять выведение, тем самым поддерживая триггер воспаления. 11 При идиопатическом перикардите их следует использовать только дополнительно после испытания НПВП и колхицина для пациентов с рецидивирующим заболеванием. Дозы более 0,2–0,5 мг / кг / день преднизолона не требуются и несут повышенный риск побочных эффектов без дополнительной эффективности. 12 Лечение продолжают в течение 4 недель, и если симптомы исчезают и маркеры воспаления нормализуются, дозы снижают на 5–10 мг / день каждую неделю до 25 мг, а затем на 2,5 мг / день каждые 2 недели до достижения 15 мг. .Риск обострения симптомов наиболее высок при дозе ниже 15 мг, поэтому после этого снижение дозы замедляют до 1-2,5 мг / день каждые 2-6 недель. При постепенном прекращении приема лекарства колхицин должен быть отменен последним. 2 Рецидивы могут проявляться только болью в груди без других кардинальных признаков перикардита, особенно если воспаление было вылечено лишь частично. 13 В этом случае сердечно-сосудистый магнитный резонанс может иметь значение для подтверждения продолжающегося воспаления. 13
Для пациентов, которым не удалось достичь ремиссии с помощью подходов первой линии (НПВП плюс колхицин) или второй линии (НПВП плюс стероид плюс колхицин), терапевтические варианты третьей линии включают азатиоприн, внутривенный иммуноглобулин и анакинру (интерлейкин-1β антагонист). Азатиоприн лучше всего использовать в качестве стероидсберегающего средства (обычно в дозе 1–3 мг / кг / день), и его эффективность может занять до 3 месяцев. 2 Эффект внутривенного иммуноглобулина проявляется быстрее, но его доступность ограничена, а доказательная база для его использования ограничена отдельными сообщениями о случаях и небольшими сериями случаев.Тем не менее, учитывая возможность систематической ошибки публикации, он, по-видимому, обладает высокой эффективностью с отличным профилем безопасности. 14 Есть некоторые первоначальные многообещающие данные по анакинре (от 2 мг / кг / день до 100 мг) у пациентов с> 3 рецидивами, повышенными маркерами воспаления, устойчивостью к колхицину и стероидной зависимостью. 15 Это может соответствовать той кардинальной роли, которую интерлейкин-1 играет во врожденном иммунном ответе, что подтверждается пациентами с наследственными аутовоспалительными синдромами. 13 Для пациентов, которым не удалось выбрать терапию третьей линии, хирургическая перикардиэктомия является последним средством лечения, хотя в клинической практике она редко требуется и обычно чаще необходима пациентам с предыдущей историей кардиохирургических вмешательств и / или с признаками сужения, чем в других случаях. неосложненный идиопатический рецидивирующий перикардит. 16
Прогноз и осложнения
Прогноз идиопатического острого перикардита в целом отличный с очень низким риском долгосрочных последствий, таких как сужение (<0.5%). 17,18 Вероятность последнего связана с этиологией перикардита, а не с количеством эпизодов. Сужение проявляется признаками и симптомами сердечной недостаточности (одышка, утомляемость, отек / асцит), но с нормальной фракцией выброса на эхо-сигнале и часто нормальным или минимально повышенным натрийуретическим пептидом для мозга. 19,20 Сужение чаще возникает после перикардита, вызванного туберкулезом / бактериальной инфекцией, травмой или кардиохирургическим вмешательством.Прогноз миоперикардита повторяет прогноз перикардита, учитывая большое совпадение этиологии, особенно при сохранении функции левого желудочка.
Выводы
Острый перикардит является относительно частой причиной острой боли в груди, которую можно легко оценить путем тщательного сбора анамнеза, дополненного ЭКГ и эхокардиографией. В развитых странах большинство случаев являются идиопатическими, и хотя прогноз развития неблагоприятных последствий отличный, острые эпизоды и рецидивы могут иметь значительное влияние на качество жизни и благополучие пациентов.Хотя изучению заболеваний перикарда не уделяется такого же внимания, как острым коронарным синдромам, появляется новая доказательная база для лечения идиопатического острого перикардита. Использование колхицина значительно снижает вероятность рецидива, но, несмотря на это, остается проблемная группа пациентов, у которых наблюдаются множественные рецидивы. Для этой подгруппы есть многообещающие исходные данные для анакинры, антагониста интерлейкина-1β. Тем не менее, наше понимание иммунопатологии и патогенеза этого перикардиального синдрома остается неполным, и требуется дополнительная работа для решения этой проблемы, если мы хотим добиться дальнейших терапевтических успехов.
- © Королевский колледж врачей 2020. Все права защищены.
Острый некротический и экссудативный перикардит, индуцированный капноцитофагами, с образованием абсцесса
Мы представляем случай 55-летнего джентльмена с двусторонней тромбоэмболией легочной артерии и большим выпотом в перикарде, которые приводят к перикардиальному окну с выделением кремообразного гноя. Окрашивание по Граму было отрицательным, при росте культуры Capnocytophaga . При патологии выявлены острые некротические и экссудативные изменения, в том числе выраженное абсцессообразование.В развитых странах абсцесс перикарда и острый перикардит встречаются нечасто из-за доступности антибиотиков широкого спектра действия. Абсцесс перикарда, вызванный Capnocytophaga , встречается еще реже.
1. Введение
Острый перикардит (ОП) составляет почти 0,1% диагнозов пациентов, госпитализированных по поводу острой боли в груди, не связанной с инфарктом миокарда, и почти 5% диагнозов в отделениях неотложной помощи [1]. Хотя АП является обычным явлением, его лечение представляет собой проблему из-за задержки в диагностике, что увеличивает количество осложнений [2, 3].Рецидивы были зарегистрированы почти у 30% пациентов, перенесших ОП [2]. Острый перикардит может быть вызван инфекционной и неинфекционной этиологией [1, 4]. В развитых странах гнойный бактериальный перикардит встречается реже из-за доступности антибиотиков широкого спектра действия [4]. Мы представляем случай гнойного перикардита с некротическими и экссудативными изменениями, которые привели к тампонаде сердца.
2. Изложение клинического случая
55-летний джентльмен с историей сахарного диабета, гипертонии, употребления кокаина и марихуаны обратился в отделение неотложной помощи (ED) с жалобами на боль в груди и одышку в течение последних 6–8 месяцев. , а также отек нижних конечностей и похудание.При поступлении в больницу его жизненные показатели были стабильными. При физикальном обследовании выявлено ожирение, снижение звуков дыхания с обеих сторон и легкая тахикардия, а точка максимального импульса увеличена и смещена при наличии отека на двусторонних нижних конечностях. У больного плохой зубной ряд с полостью на втором коренном зубе слева. В остальном остальная часть обследования была ничем не примечательна. Общий анализ крови показал гематокрит 33,1%, гемоглобин 9,7 г / дл, количество тромбоцитов 232000 / мл и количество лейкоцитов 8.6 × 10 3 . Химический состав крови был ничем не примечательным. Натрийуретический пептид B-типа составил 613 пг / мл.
Из-за боли в груди и связанных с ней признаков пациенту была сделана компьютерная томография (КТ) грудной клетки с внутривенным контрастированием, которая показала очень большой перикардиальный выпот, сдавливающий правый и левый желудочки и правое предсердие (рис. 1). . Кроме того, наблюдалась консолидация в средней части левого легкого, двусторонний плевральный выпот и двусторонняя тромбоэмболия легочной артерии. Двухмерная эхокардиограмма выявила тампонаду сердца с диастолическим коллапсом правого желудочка с большим фибринозным экссудативным выпотом в перикард (рис. 2).Пациенту было выполнено экстренное перикардиальное окно из-за его клинических признаков и симптомов, соответствующих тампонаде сердца. Дренаж перикарда показал значительное количество желтого кремообразного гноя с утолщенным перикардом. Анаэробная культура сообщила о присутствии видов Capnocytophaga . В патологическом образце были обнаружены острые некротические и экссудативные изменения, включая явное образование абсцесса без выявления специфического микроорганизма и признаков злокачественности (Рисунки 3 (a) и 3 (b)).
Состояние пациента улучшилось после операции, ему в течение четырех недель вводили пиперациллин и тазобактам. Его легочная эмболия и острый тромбоз глубоких вен лечили системными антикоагулянтами. Пациент был выписан домой на апиксабане и был осмотрен при последующем посещении со значительным улучшением его симптомов.
3. Обсуждение
Острый перикардит остается обычным заболеванием у пациентов, находящихся в отделении неотложной помощи, с основной жалобой на боль в груди, не связанную с инфарктом миокарда [1].Это заболевание возникает в результате воспаления перикарда — фиброзной ткани, окружающей сердце и корни крупных кровеносных сосудов [1, 4]. Раннее распознавание AP важно для улучшения результатов для пациентов [3]. Из-за его клинического сходства с различными острыми коронарными синдромами и тромбоэмболией легочной артерии раннее распознавание часто игнорируется [4].
При клинической идентификации симптоматика ОП в основном включает центральную и плевритную боль в груди и резкую загрудинную боль с общими характеристиками, такими как облучение одного или обоих трапециевидных гребней, шеи, челюсти или рук, имитирующих ишемию миокарда различной степени тяжести [1 , 5].Кроме того, к другим проявлениям относятся шум трения перикарда, выпот в перикард и широко распространенная элевация ST или депрессия PR на электрокардиограмме [5]. Если это состояние ухудшается, синдром может привести к тампонаде сердца с последующим констриктивным перикардитом [6].
В этом случае у пациента было обнаружено ОП, а также результаты визуализации. КТ грудной клетки показала большой выпот в перикард, который давил на желудочки и правое предсердие.
У нашего пациента выросло Capnocytophaga .Род Capnocytophaga был впервые описан в 1979 г. Leadbetter и соавторами [7]. Он принадлежит к семейству Flavobacteriaceae и типу Bacteroidetes [8]. Он обнаружен в флоре ротовой полости человека и животных [7, 8]. Этот род насчитывает 9 видов, из них 7 (т. Е. C. gingivalis , C. granulosa , C. haemolytica , C. leadbetteri , C. ochracea , C. sputigena и . Capnocytophaga genospecies AHN8471) являются частью комменсальных бактерий в ротовой полости человека, которые способны вызывать сепсис у пациентов с ослабленным иммунитетом [9]. C. canimorsus и C. cynodegmi встречаются в основном в бактериальной флоре ротовой полости собак и кошек [8, 9].
У нашего пациента в анамнезе не было недавних укусов животных. Его сепсис был вызван иммунодефицитом. Исследования показали, что бактериемия Capnocytophaga связана с тяжелой патологией полости рта и нейтропенией, которая также может приводить к абсцессу, молниеносному сепсису, абсцессу легкого, эндокардиту и менингиту [9–12]. Сообщается о смертности до 30% от сепсиса и примерно 5% от менингита [13].
Идентификация видов Capnocytophaga затруднена, за исключением гибридизации ДНК [10]. Этот род не обнаруживается врожденной иммунной системой; следовательно, провоспалительный ответ не инициируется, что приводит к неспособности toll-подобного рецептора 4 отвечать на Capnocytophaga . Кроме того, отсутствуют интерлейкин-6, интерлейкин-8, оксид азота, фактор некроза опухоли-а и другие провоспалительные цитокины [8]. Неспособность убивать комплемент, а также полиморфноядерный фагоцитоз этого рода приводит к быстрому размножению, которое может вызвать общий сепсис, как у нашего пациента, или смертельный шок, если не лечить правильно [13].
Первой линией лечения этого клинического состояния является пенициллин, за которым следует амоксициллин-клавуланат или цефалоспорин третьего поколения. Однако антибиотики, такие как имипенем, клиндамицин и доксициклин, также показали клиническую пользу [9]. Нашему пациенту поддерживали пиперациллин и тазобактам, а не переходили на пенициллин, поскольку он адекватно реагировал на терапию.
4. Заключение
Ранняя диагностика и подход к лечению ОП улучшают исход пациентов, избегая осложнений.В нашем случае был успешно вылечен острый гнойно-некротический перикардит, вызванный видами Capnocytophaga .
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Жемчуг и опасность острого перикардита
Этиология острого перикардита
Перикардит — распространенное заболевание, но обычно субклиническое. Причины перикардита включают идиопатические, инфекционные и системные заболевания, травмы, новообразования и ятрогенные причины, как хирургические, так и медицинские.[1]
Причины острого перикардита у иммунологически компетентных пациентов показаны в таблице 1. [2] Вирусная инфекция считается наиболее частой причиной идиопатического перикардита. Причины острого перикардита у ВИЧ-инфицированных показаны в таблице 2. [3]
Системные заболевания, вызывающие перикардит, можно разделить на следующие категории: [4]
• Васкулит / заболевание соединительной ткани, такое как ревматоидный артрит, системная красная волчанка (СКВ), системный склероз, синдром CREST и воспалительное заболевание кишечника.
• Гиперчувствительность и иммунопатия, например, сывороточная болезнь, постинфаркт миокарда, и такие препараты, как прокаинамид, гидралазин, резерпин, метилдопа, изониазид, метисергид и доксорубицин.
• Заболевания обмена веществ, такие как почечная недостаточность и гипотиреоз.
В преддиализную эпоху уремический перикардит поражал от 35% до 50% пациентов с хронической почечной недостаточностью, но реже возникал при острой почечной недостаточности. С развитием диагностики и лечения частота острого перикардита до начала диализа упала до менее 10%, но частота перикардита после диализа осталась прежней — от 8% до 12%.Было высказано предположение, что причиной этого являются различные факторы, такие как кальций, мочевая кислота и азот мочевины крови (АМК), но конечная причина остается неизвестной. [5]
В до-тромболитическую эпоху постинфарктный перикардит обычно развивался на 2-й или 3-й день после трансмурального инфаркта. Клиническое течение заболевания благоприятное, и развитие этого осложнения не влияет на прогноз [6].
Другой тип перикардита, связанный с инфарктом миокарда, синдром Дресслера, обычно развивается в течение нескольких недель или месяцев после острого инфаркта миокарда.[7] Этот механизм считается аутоиммунной реакцией.
Исследование GISSI показало, что тромболитическое лечение вдвое снижает частоту постинфарктного перикардита. Однако было показано, что это осложнение связано с более серьезным инфарктом миокарда и значительным увеличением смертности через 6 и 12 месяцев [8]. Синдром Дресслера стал редким явлением у пациентов, получающих тромболитическое лечение.
Рецидивирующий перикардит чаще всего наблюдается при остром неспецифическом перикардите.Частота рецидивов находится в диапазоне от 15% до 32% после первоначального приступа. Причина до сих пор неизвестна, хотя некоторые случаи могут быть связаны с вирусной инфекцией или могут быть следствием аортокоронарного шунтирования. [9]
Диагностика
Симптомы
Типичная боль в перикарде описывается как загрудинная или прекардиальная острая боль. Боль почти всегда плевритная, обычно усиливается при вдохе, кашле, а иногда и при глотании. Боль обычно усиливается в положении лежа и уменьшается при наклоне вперед.[1] Иногда боль может имитировать боль при остром инфаркте миокарда, а также при инфаркте легкого. Симптомы перикардиального выпота включают одышку, ортопноэ, утомляемость, слабость и обморок.
Знаки
Шумение перикарда является патогномомным признаком перикардита. Он почти на 100% специфичен, но не очень чувствителен. Трение перикарда предположительно вызвано трением между двумя слоями воспаленного перикарда, но оно также может сохраняться при наличии значительного выпота в перикард.Обычно шум трения проявляется в виде царапающего или царапающего поверхностного звука. Более 50% имеют трехфазный компонент. Однофазное втирание встречается реже.
ЭКГ
Как правило, острое изменение ЭКГ при остром перикардите представляет собой вогнутый подъем сегмента ST вверх во всех отведениях, кроме aVr и V1. [1] Есть несколько ключей ЭКГ, которые помогут отличить острый перикардит от острого инфаркта миокарда. Они продемонстрированы в таблице 3. Другие дифференциальные диагнозы этого паттерна ЭКГ, кроме острого инфаркта миокарда, включают раннюю реполяризацию и аневризму желудочков.
Подъем сегмента ST в результате ранней реполяризации чаще наблюдается у молодых чернокожих мужчин. [13] Это также обычно подъем точки J в отличие от истинного подъема сегмента ST. Кроме того, он постоянен и возникает при отсутствии боли в груди.
Наиболее полезным критерием ЭКГ может быть отношение ST-T (как показано на рисунке 1) в V6, большее или равное 0,25, что указывает на острый перикардит у всех 19 пациентов в одном исследовании [14].
CPK
Сердечный изофермент обычно в норме, за исключением небольшого повышения фракции МБ, которое может наблюдаться при миоперикардите.
Изображения
Эхокардиограмма очень чувствительна для обнаружения выпота в перикард. Таким образом, это исследование выбора для диагностики заболеваний перикарда. [1,15]
Гадолиний-DTPA (диэтилентриаминпентауксусная кислота) улучшенная магнитно-резонансная томография также успешно идентифицировала точную область воспаленного перикарда. [16]
КТ и МРТ предоставляют больше диагностической информации в определенных случаях [17], таких как констриктивный перикардит.Обычно не требуется использование КТ и МРТ при остром перикардите. Сообщается об успехе перикардиоскопии в увеличении диагностической ценности [18].
Биопсия перикарда
Биопсия перикарда, если она проводится у отдельных пациентов, имеет более высокую диагностическую ценность, особенно у пациентов с тампонадой сердца. Однако обычно это не выполняется для общих диагностических целей. [2]
Осложнения
Выпот в перикард
Выпот в перикард может осложнить острый перикардит любой причины.Сообщалось также о спонтанном геморрагическом перикардите.
Тампонада перикарда
Классический квартет тампонады включает тахикардию, гипотензию, усиление парадоксального пульса и вздутие яремных вен. Значительный парадоксальный пульс присутствовал более чем у 98% пациентов с тампонадой в одном исследовании из 56 случаев, но он может отсутствовать в случаях гипертрофии левого желудочка, тяжелой левожелудочковой недостаточности или тяжелой регургитации аорты, а также при тяжелой гипотензии.[19]
Констриктивный перикардит
Констриктивный перикардит — хроническое осложнение острого перикардита. Когда-то туберкулез был наиболее частой причиной, но с учетом снижения заболеваемости туберкулезом наиболее частой причиной констриктивного перикардита в настоящее время является идиопатическая. Этот процесс приводит к повышению последних двух третей давления наполнения желудочков, что приводит к венозной гипертензии и, как следствие, к симптомам и признакам правосторонней сердечной недостаточности.
Аритмия
Перикардит также считается возможной причиной аритмии, но одно исследование с использованием холтеровского мониторирования у 49 пациентов с острым перикардитом не смогло продемонстрировать эту взаимосвязь. [20]
Лечение
Лечение острого перикардита должно быть направлено, по возможности, на устранение основной причины. Однако наиболее частой причиной является вирусная инфекция, которая обычно купируется самостоятельно.
При гнойном перикардите антибиотики и хирургическое дренирование обязательно.[8]
Симптоматическая терапия направлена на снятие боли, которая обычно реагирует на аминосалициловую кислоту (650 мг каждые 3-4 часа) или индометацин (от 25 до 50 мг четыре раза в день, принимаемые перорально). Дозу можно уменьшить после того, как у пациента не будет симптомов в течение 5–7 дней [1]. Кортикостероиды могут быть полезны, если боль сильная и не поддается лечению в течение 48 часов.
В случае рецидивирующего перикардита или стероид-зависимого перикардита несколько исследований показали, что колхицин является эффективным заменителем, назначаемым в нагрузочной дозе 3 мг и поддерживающей дозе 1 мг в день в течение от 1 до 27 месяцев.[21] Механизм действия заключается в его противовоспалительном действии на функцию нейтрофилов.
Частота ошибочного диагноза при остром инфаркте миокарда
Ошибочный диагноз может быть поставлен из-за аналогичных клинических проявлений боли в груди и / или локального подъема сегмента ST. [21] Следовательно, эти пациенты могут ошибочно получать тромболитическое лечение.
До использования стандартных критериев ЭКГ для тромболитического лечения острого инфаркта миокарда частота ошибочных диагнозов варьировалась от 5.От 8% (в исследовании GISSI [11 806 пациентов]) до 10,5% (в исследовании ASSET [13 308 пациентов]) [22,23]
.Испытания TAMI 1-5, в которых устанавливались критерии ЭКГ для тромболитического лечения острого инфаркта миокарда, продемонстрировали, что процент ошибочного диагноза значительно снизился до 1,4%; кроме того, на острый перикардит приходилось только 0,27% ошибочно диагностированной группы (3/1387) [24].
Раннее введение внутривенного тромболитического лечения пациентам с острым инфарктом миокарда снижает раннюю смертность по сравнению с лечением плацебо.[22,23] Риск серьезного кровотечения остается проблемой, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, имитирующими острый инфаркт миокарда, включая острый перикардит. Эти пациенты подвержены риску ненужного кровотечения из-за тромболитического лечения.
Сообщается о нескольких случаях пациентов с острым перикардитом, у которых изначально был ошибочно диагностирован острый инфаркт миокарда и которым был проведен тромболизис, как показано в таблице 4. У большинства пациентов с перикардитом, которые по ошибке получили тромболитическое лечение, не развилось никаких осложнений.Тем не менее, все еще оставалась небольшая вероятность того, что у этих пациентов могла развиться тампонада сердца, но когда она была обнаружена вовремя для выполнения перикардиоцентеза по показаниям, у большинства этих пациентов были показаны сохраненные результаты.
Подобные результаты были зарегистрированы в 1995 году во Франции. Сообщалось, что девять пациентов с миоперикардитом получали тромболитическое лечение; только у одного пациента развился небольшой выпот в перикард и не было клинических проявлений [26].
В заключение, у большинства — но не у всех — пациентов с перикардитом, получавших тромболитическое лечение, тампонада сердца не развивалась.
Когда проводить перикардиоцентез
В доступной литературе нет единого мнения относительно сроков перикардиоцентеза у пациентов с неправильно диагностированным перикардитом, получающих тромболитическое лечение.
В случае острого инфаркта миокарда, развивающегося тампонадой сердца после тромболитического лечения, было опубликовано сообщение о четырех пациентах, которым был проведен перикардиоцентез через 20 +/- 6 часов после тромболитического лечения с благоприятными исходами.[31]
Корпус 1
58-летняя женщина обратилась в местную больницу с жалобой на боль за грудиной и спину в течение 4 часов. У нее ранее не было ишемической болезни сердца, но в анамнезе был сахарный диабет II типа, гипертония, курение в прошлом и гиперхолестеринемия. В анамнезе не было вирусных заболеваний.
При первичном физикальном осмотре рубца перикарда не выявлено. ЭКГ в норме. Был поставлен диагноз нестабильная стенокардия, и пациенту назначили АСК, бета-блокатор, внутривенный гепарин и внутривенный нитроглицерин.
Шесть часов спустя у нее начались периодические боли в груди. Повторная ЭКГ была интерпретирована как острый инфаркт миокарда нижнебоковой стенки (Рисунок 2 [Рисунок не доступен в Интернете]). Стрептокиназа (1,5 миллиона МЕ) вводилась внутривенно в течение 60 минут. У нее продолжались боли в груди, поэтому ее перевели в специализированный центр для возможной срочной коронарной ангиографии.
При физикальном обследовании обнаружено двухфазное шумообразование перикарда. Последовательные измерения сердечного фермента оставались нормальными, и последующая ЭКГ не показала эволюции сегмента ST (рис. 3).Был поставлен диагноз острого перикардита, и пациенту вводили АСК перорально (650 мг) каждые 6 часов. Эхокардиограмма показала небольшой выпот в перикард без признаков тампонады сердца.
Через восемь дней у пациента возникла гипотензия, и у него был парадоксальный пульс 15 мм рт. Ст. Повторная эхокардиограмма выявила выпот в перикард от умеренного до большого размера с признаками тампонады перикарда. Выполнен экстренный перикардиоцентез под контролем эхокардиограммы с аспирацией 1000 мл кровянистой жидкости.
Пациенту впоследствии стало лучше, и через 3 дня он был выписан домой с АСК для симптоматического лечения в течение 10 дней. Persantine MIBI (сканирование перфузии сердца) перед выпиской не выявило признаков ишемии. Жидкость перикарда была отрицательной на злокачественность и посев.
Корпус 2
81-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи больницы с 6-часовой историей боли в груди загрудинного типа, связанной с давлением. У нее в анамнезе не было ишемической болезни сердца или других факторов риска сердечных заболеваний, кроме неконтролируемой гипертензии.Также в анамнезе не было почечной болезни. Физикальное обследование не выявило шума трения перикарда.
ЭКГ показала подъем сегмента ST, соответствующий острому передне-перегородному инфаркту миокарда (рис. 4). Исходная креатинкиназа (CK) составляла 378 с фракцией MB 6 (1,5%). Лабораторные исследования показали pH 7,18 при метаболическом ацидозе с анионной щелью, АМК 32,1 (норма от 2,5 до 8) и креатинин 717 (норма от 40 до 120).
Установлен предположительный диагноз: острый инфаркт миокарда.Срочная катетеризация сердца не выявила признаков серьезной ишемической болезни сердца. Она была направлена в нефрологию, и был начат экстренный гемодиализ.
Боль в груди исчезла после первого сеанса гемодиализа. CK фермент достигал 693 с фракцией MB 9 (1,2%). Последовательная ЭКГ выявила эволюцию сегмента ST, совместимую с острым перикардитом.
Состояние пациента улучшилось, но потребовался регулярный гемодиализ. Впоследствии биопсия почки показала хронический гломерулонефрит.Эхокардиограмма через 10 дней не показала признаков перикардиальной жидкости или признаков констриктивного перикардита.
Конкурирующие интересы
Не объявлено.
Жемчуг и опасность для диагностики острого перикардита • Поскольку клинические проявления острого перикардита могут быть аналогичны клиническим проявлениям острого инфаркта миокарда, это заболевание всегда следует рассматривать как один из возможных диагнозов у пациентов с болью в груди (как показано в обоих случаях 1 и 2). • Хотя использование критериев ЭКГ (таблица 3), как показано, снижает частоту острого перикардита, ошибочно диагностированного как острый инфаркт миокарда, ЭКГ по-прежнему не является очень чувствительным диагностическим инструментом и может привести к ошибочному диагнозу. • В случае пациентов с перикардитом, получавших тромболитическое лечение, в большинстве случаев наблюдаются доброкачественные исходы, если врачи могут обнаружить осложнение, тампонаду сердца и выполнить перикардиоцентез по показаниям (как показано в случае 1). • Когда диагноз острого инфаркта миокарда не определен и возможен острый перикардит, диагностическое обследование и лечение с помощью коронарной ангиографии и возможной ангиопластики могут быть предпочтительной альтернативой тромболитическому лечению (как показано в случае 2). |
Таблица 1. Причины острого перикардита у иммунологически компетентных пациентов. [2]
Идиопатические, включая вирусную инфекцию Неопластические Туберкулез Бактериальная инфекция Токсоплазмоз Ревматическая лихорадка Коллагеновая болезнь сосудов | 86% 6% 4% 1% 1% 1% 1% |
Таблица 2.Причины острого перикардита у ВИЧ-инфицированных. [3]
Инфекция или новообразование | 66% |
В подгруппе тампонады сердца Туберкулез Гнойная инфекция Mycobacterium avium intracellulare | 26% 17% 8% |
Примечание. Эти проценты не составляют 100%, но воспроизводятся так, как указано в исходном документе.
Таблица 3. Критерии ЭКГ, помогающие отличить острый перикардит от острого инфаркта миокарда.
Острый перикардит | Острый инфаркт миокарда |
Элевация сегмента ST наблюдается во всех отведениях, кроме Vr и V1 | Элевация сегмента ST происходит в отведениях, соответствующих определенным территориям коронарных артерий |
Вогнутый подъем сегмента ST вверх | Выпуклая элевация сегмента ST |
Инверсия зубца T обычно происходит после того, как элевация ST возвращается к исходной линии [10] | Инверсия зубца T обычно возникает спонтанно с элевацией ST. |
Диапазон оси сегмента ST от 30 до 60 градусов | Диапазон оси сегмента ST от 100 до 120 градусов [11] |
Депрессия сегмента PR (чувствительность 64%) [12] | Отсутствие депрессии PR сегмента |
Нет развития зубца Q | Зубец Q может развиваться |
Таблица 4.Сообщалось о случаях пациентов с острым перикардитом, которым изначально был ошибочно диагностирован острый инфаркт миокарда и которые получали тромболитическое лечение.
Количество больных перикардитом, получивших тромболизис | Осложнения и исходы |
3 | Осложнений не было [24] |
1 | Осложнений не было [25] |
3 | Осложнений не было [26] |
1 | Развилась геморрагическая тампонада, но выздоровела после экстренного дренирования перикарда [27] |
2 | У обоих развилась негеморрагическая тампонада, но они выздоровели после экстренного дренирования перикарда [28] |
1 | Осложнений не было [29] |
1 | Развилась геморрагическая тампонада и умерла [30] |
Список литературы
1.Штернбах GL. Перикардит. Энн Эмерг Мед 1988; 77: 214-220. PubMed Abstract
2. Солер-Солер Дж. Систематический диагностический подход к первичным острым заболеваниям перикарда. Опыт Барселоны. Cardiol Clin 1990; 8: 609-620. PubMed Abstract
3. Эсток Л., Уоллах Ф. Тампонада сердца у пациентов со СПИДом: обзор заболевания перикарда у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Гора Синай Дж. Мед 1998; 65: 33-39. PubMed Abstract
4. Spodick DH. Перикардит при системных заболеваниях. Cardiol Clin 1990; 8: 709-716.PubMed Abstract
5. Ростан С.Г., Руцкий Ф.А. Перикардит в терминальной стадии почечной недостаточности. Cardiol Clin 1990; 8: 701-707. PubMed Abstract
6. Грегоратос Г. Поражение перикарда при остром инфаркте миокарда. Cardiol Clin 1990; 8: 601-608. PubMed Abstract
7. Дресслер В. Постинфарктный синдром. JAMA 1956; 160: 1379-1383.
8. Корреале Э., Маггиони А.П., Романо С. и др. Поражение перикарда при остром инфаркте миокарда в посттромболитическую эпоху: клиническое значение и значение.Clin Cardiol 1997; 20: 327-331. PubMed Abstract
9. Fowler NO. Рецидивирующий перикардит. Cardiol Clin 1990; 8: 621-626. PubMed Abstract
10. Олива П.Б., Хэммилл С.К., Талано СП. Изменения зубца T соответствуют поражению эпикарда при остром инфаркте миокарда. Наблюдения за пациентами с постинфарктным выпотом в перикард без клинически признанного постинфарктного перикардита. J. Am Coll Cardiol 1994; 24: 1073-1077. PubMed Abstract
11. Куварас Г., Суфрас Г., Хронопулос Г. и др.Ось сегмента ST как дифференциально-диагностический признак между острым перикардитом и острым нижним инфарктом миокарда. Ангиология, 1990; 41: 207-212. PubMed Abstract
12. Брюс М.А., Сподик Д.Х. Атипичная электрокардиограмма при перикардите: характеристики и распространенность. J Electrocardiol 1980; 13: 61-66. PubMed Abstract
13. Томус Дж., Харрис Э., Ласситер Дж. И др. Наблюдение за изменениями зубца Т и сегмента ST на прекардиальной электрокардиограмме у 320 взрослых негров. Am J Cardiol 1960; 5: 468.
14. Ginzton LE, Laks MM. Дифференциальный диагноз острого перикардита. Тираж 1982; 65: 1004. PubMed Abstract
15. Hoit BD. Визуализация перикарда. Cardiol Clin 1990; 8: 587-600. PubMed Abstract
16. Мацука Х. Оценка острого миокардита с перикардитом с помощью магнитно-резонансной томографии с усилением Gd-DTPA. Eur Heart J 1994; 15: 283-284. PubMed Abstract
17. Майш Б. Заболевания перикарда с акцентом на этиологию, патогенез, патофизиологию, новые методы визуализации диагностики и лечение.Curr Opin Cardiol 1994; 9: 379-388. PubMed Abstract
18. Майш Б., Друде Л. Перикардиоскопия: новое окно в сердце при воспалительных заболеваниях сердца. Герц 1992; 17: 71-78. PubMed Abstract
19. Губерман Б.А., Фаулер Н.О., Энгель П.Дж. и др. Тампонада сердца у медицинских больных. Циркуляция 1981; 64: 633-640. PubMed Abstract
20. Spodick DH. Частоту аритмии при остром перикардите определяют по холтеровскому мониторингу. Ам Дж. Кардиол 1984; 53: 842. PubMed Abstract
21. Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J, et al.Колхициновое лечение перикардита: десятилетний опыт. Циркуляция 1998; 97: 2183-2185. PubMed Аннотация Полный текст
22. GISSI. Эффективность внутривенного тромболитического лечения острого инфаркта миокарда. Ланцет 1986; 1: 397-402. PubMed Abstract
23. Wilcox RG, von der Lippe G, Olsson CG, et al. Испытание тканевого активатора плазминогена для снижения смертности от острого инфаркта миокарда. Англо-скандинавское исследование раннего тромболизиса (ASSET). Ланцет 1988; 2: 525-530. PubMed Abstract
24.Чапман Г.Д., Оман Э.М., Тополь Э.Дж. и др. Сведение к минимуму риска ненадлежащего назначения тромболитической терапии. Am J Cardiol 1993; 71: 783-787. PubMed Abstract
25. Кан Дж. К. Непреднамеренная тромболитическая терапия сердечно-сосудистых заболеваний, маскирующихся под острый коронарный тромбоз. Clin Cardiol 1993; 16: 67-71. PubMed Abstract
26. Миллер А., де Гроот П., Декулкс Е. и др. Результат после тромболитической терапии девяти случаев миоперикардита, ошибочно диагностированного как инфаркт миокарда. Eur Heart J 1995; 16: 333-338.PubMed Abstract
27. Бланкеншип Дж. К., Альмквист А. К.. Сердечно-сосудистые осложнения тромболитической терапии у пациентов с ошибочным диагнозом острого инфаркта миокарда. Дж. Ам Колл Кардиол 1989; 14: 1579-1582. PubMed Abstract
28. Тилли В.С., Харстон В.Е. Случайное введение стрептокиназы пациенту с перикардитом. Am J Med 1986; 81: 541-544. PubMed Abstract
29. Фергюсон Д.В., Дьюи Р.К., Планте Д.А. Клинические подводные камни неинвазивного тромболитического подхода к предполагаемому острому инфаркту миокарда.Джан Дж. Кардиол 1986; 2: 146-151. PubMed Abstract
30. Эриксен У. Х., Мольгаард Х., Ингерслев Дж. И др. Смертельные гемостатические осложнения из-за тромболитической терапии у пациентов с ложным диагнозом острого инфаркта миокарда. Eur Heart J 1992; 13: 840-843. PubMed Abstract
31. Ренкин Дж., Де Брюйн Б., Бенит Э. и др. Тампонада сердца в начале тромболизиса по поводу острого инфаркта миокарда: редкое, но не зарегистрированное геморрагическое осложнение.