Причины развития и методы лечения нефроптоза двухстороннего, правой/левой почки

Симптомы, причины нефроптоза. Лечение

Нефроптоз (опущение почки) – патологическое состояние, при котором почка смещается относительно нормального положения более чем на два позвонка вниз. В норме при вдохе и выдохе почка может «мигрировать» на расстояние 6-7 см не более.

Причины нефроптоза

Лечение нефроптоза начинается с уточнения истинной причины развития этого патологического состояния. Такими могут быть:

• сильная потеря веса за короткий промежуток времени;
• травма поясницы, сопровождающаяся образованием гематомы;
• физический труд, который связан с поднятием тяжестей.

Чаще рассматриваемая патология диагностируется у женщин, поэтому необходимо знать не только правила лечения нефроптоза, но и какую угрозу эта патология представляет для здоровья.

Признаки нефроптоза

Слабовыраженные признаки нефроптоза приводят к поздней диагностике и затрудненному лечению. Единственный симптом, на который может обратить внимание больной, – боль, которая носит периодический приступообразный или тянущий характер. Признаки нефроптоза, могут приниматься за проявления холецистита или острого/хронического аппендицита. На начальной стадии заболевания симптомы почти не беспокоят больного, а на периодические боли в пояснице и внизу живота не обращают внимания – их всегда можно списать на переутомление.

Когда развивается опущение почки 2 степени, то болевой синдром становится более интенсивным, человек может даже лишиться трудоспособности, это приводит к депрессиям и потере аппетита. Далее происходит задержка мочи в почке, а результатом становится значительное повышение артериального давления.

Чем опасно опущение почки

Если нефроптоз прогрессирует и почка опускается все ниже, могут развиться серьезные осложнения. Чем опасен нефроптоз:

• может развиться пиелонефрит;
• происходят структурные изменения в тканях почки;
• беременность и осложнения связанные с опущением почки может закончиться выкидышем;
• у больного диагностируется артериальная гипертензия, в тяжелых случаях может случиться инсульт;

Как лечить опущение почки

Нефроптоз тяжело поддается лечению консервативными методами, наиболее эффективным методом лечения есть лапароскопическая нефропексия. В целом пациентам можно дать такие рекомендации:

1. Больной должен исключить физические нагрузки, тряски и прыжки.
2. Врачи назначают ношение специального поясничного бандажа, который призван фиксировать почки. Нефроптоз 1-2 степени с помощью такого бандажа можно скорректировать, в некоторых случаях и полностью вылечить. Бандаж надевается в лежачем положении и строго на выдохе.
3. Если у больного наблюдается нехватка веса, то нужно будет придерживаться специальной диеты. Лечение опущения почки пройдет гораздо быстрее, если вокруг почек появится жировой слой.

Важным аспектом лечения является лечебная физкультура, которая поможет избавиться, например, от нефроптоза у детей. Специально разработанный комплекс упражнений не только позволит «закрепить» почку в нормальном положении, но и предотвратит рецидив. Как лечить опущение почки терапевтическими методами, можно узнать на страницах нашего сайта: https://www.dobrobut.com/.

Хирургическое лечение

Лечение опущения почки может проводиться консервативными методами только если почка сместилась относительно нормального положения не ниже 4 позвонка. Далее врачи назначают оперативное вмешательство, показаниями к проведению которого являются нарушения уродинамики, устойчивое повышение артериального давления, сильные боли, необратимые нарушения работы почки.

Как лечить нефроптоз, должен решать только специалист. Проведение оперативного вмешательства в этом случае должен выполнять опытный хирург, который знает особенности проведение подобных операций. Особенную опасность опущение почки представляет для женщин – в некоторых случаях патология может привести к нарушению работы репродуктивной системы.

Лечение нефроптоза в домашних условиях

Многие пациенты считают, что банальное опущение почки можно вылечить и дома. Действительно, операция при нефроптозе проводится не во всех случаях, да и врачи нередко рекомендуют курсами пить отвары лекарственных растений. Но подобное лечение возможно только после консультации со специалистом. Нефроптоз (опущение почек) – опасное состояние, которое при отсутствии лечения может привести к развитию тяжелых заболеваний, лишить человека трудоспособности.

Связанные услуги:
Консультация уролога
Урологический Check-up

Опущение почки — Елизаветинская больница

.Опущение  почки (нефроптоз лечение, лапароскопическая нефропексия)

Нефроптоз – опущение почки в результате ее патологической подвижности. Патологическая подвижность почки чаще встречается у женщин в возрасте 20–40 лет и, как правило, справа. Соотношение частоты встречаемости заболевания между мужчинами и женщинами составляет 1 : 10. При нефроптозе наряду с опущением почки по вертикали вниз происходит ее ротация вокруг почечной ножки. Вследствие этого ее сосуды вытягиваются и перекручиваются и вследствие этого удлиняются и уменьшаются в диаметре. Изменения в почечных сосудах приводят к ишемизации паренхимы и венной гипертензии, способствующим возникновению гематурии и развитию артериальной гипертензии. Опущение почки вызывает образование фиксированных перегибов мочеточника с нарушением оттока мочи и расширение чашечно-лоханочной системы почки.

Операция показана в случае избыточной подвижности почки, которая приводит к возникновению боли в поясничной области, появлению крови в моче, повышению артериального давления, атакам воспаления почки. При обследовании в этих случаях выявляется опущение более чем на 3 тела позвонков в вертикальном положении.Нефропексию следует выполнять таким образом, чтобы, устранив патологическую подвижность почки, сохранить ее физиологическую экскурсию. В настоящее времянаиболее

оптимальным  способом ликвидации нефроптоза является малотравматичная эндовидеохирургическаяфиксация почки проленовым имплантатом– лапароскопическая нефропексия. После операции на коже живота остаются 3 точечных следа. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели и принимать  жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на 2 — 3 день. Восстановление трудоспособности – на 10 — 14-й день после операции. В дальнейшем необходимо динамическое наблюдение урологом и УЗИ — через 3 и 6 месяцев. Прогноз благоприятный при правильно проводимой консервативной терапии, а при наличии осложнений нефроптоза – при своевременно выполненной нефропексии

цены на лечение у детей, симптомы и диагностика заболевания в клинике «Мать и дитя» в Москве

Симптомы нефроптоза

Из-за анатомических особенностей связочного аппарата смещение правой почки отмечается чаще, чем левой или двух одновременно. Нефроптоз может проявить себя остро, примерно 30% детей с этим диагнозом поступают в клиники ургентно, с подозрением на аппендицит или другие острые хирургические болезни брюшной полости, которые затем не подтверждаются. Боль может иметь разную интенсивность в зависимости от стадии опущения, и локализуется преимущественно в области поясницы. Характер боли в большинстве случаев тянущий, ноющий, почти всегда он изменяется в зависимости от положения тела – в положении лежа боль становится меньше, в положении стоя болевой синдром возрастает. «Маскируется» нефроптоз и под патологии мочевыделительной и пищеварительной систем.

Среди симптомов нефроптоза болевой синдром преобладает – он отмечается в 85% всех случаев. Ребенок может ощущать боль в животе или сбоку, на стороне опущенной почки. Кроме того, наблюдаются следующие симптомы:

• нарушение осадка мочи и другие урологические проблемы;
• боли в животе, рвота, тошнота;
• шумы в сердце, нарушения сердцебиения, сердечная боль;
• сонливость, утомляемость, повышенная возбудимость, снижение концентрации внимания.

Из-за широкого спектра симптомов установить точные диагноз только на основании жалоб пациента и осмотра достаточно сложно.

Причины нефроптоза

Детский нефроптоз связан с такими причинами, как:

• ранее перенесенный рахит;
• заболевания дыхательной системы в анамнезе, которые сопровождались сильным и длительным по времени кашлем;
• травмы поясницы, удары, полученные в область почек;
• тряска, частая езда, сопровождаемая вибрацией;
• падение с большой высоты;
• врожденная патология строения соединительных тканей;
• резкое похудение;
• новообразования в брюшной полости;
• подъем чрезмерных для ребенка тяжестей.

У детей в норме почка занимает свое место не сразу: правая – к 5-7 годам, левая – к 8-10.

Диагностика нефроптоза в клинике

При обращении в клинику врач проводит осмотр маленького пациента и выслушивает жалобы его и родителей. Если есть основания предполагать наличие нефроптоза, доктор предложит дополнительно пройти ряд исследований, как лабораторных, так и инструментальных. Только после их проведения диагноз нефроптоза может считаться точно установленным.

Основным методом является урорентгенологическое исследование, проведенное в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. Полученные урограммы позволяют установить смещение почки или обеих почек вниз относительно уровней позвоночника. Опытный врач обязательно проведет дифференциацию нефроптоза с другими патологическими состояниями почки.

Способы обследования

Для получения полной картины состояния пациента могут понадобиться следующие обследования:

• ультразвуковое обследование почек в положении стоя и лежа – оно покажет не только расположение органа, но и наличие или отсутствие воспаления, камней, оценит кровоток, состояние сосудов;
• урография – покажет степень опущения органа;
• ангиография – визуализирует работу почечных артерий;
• анализ мочи и крови – позволят оценить функциональность почек и общее состояние организма.

Все эти обследования можно пройти в сети клиник «Мать и дитя», которые расположены в различных городах РФ.

Лечение нефроптоза в клинике

Нефроптоз более чем в половине случаев сопровождается развитием различных осложнений. Чем старше ребенок, тем сильнее дает о себе знать болезнь. Ухудшается самочувствие, снижается функция почек, нарушается плазмоток. Качество жизни ребенка оказывается нарушенным. Поэтому обращение к врачу становится необходимым, а оказание медицинской помощи иногда – ургентной. Чтобы не допустить развития осложнений, угрожающих здоровью и жизни ребенка, следует показать его специалисту, который назначит необходимые обследования, установит диагноз и предложит схему лечения.

Протокол лечения зависит от стадии опущения органа:

• 1 степень и неосложеннное течение болезни – рекомендована специальная физреабилитация, ношение бандажа для почек, физитерапевтические методы лечения, иглотерапия. При отсутствии прогресса в течение полугода-года врач поставит вопрос о хирургическом вмешательстве;
• 2 и 3 степень, а также наличие осложенного течения при любой степени – лечение происходит только хирургическим путем.

После оперативного вмешательства требуется период медицинской реабилитации, во время которого пациент получает комплексную консервативную терапию.

Профилактика нефроптоза и врачебные рекомендации

В детском возрасте важно установить здоровый режим сна и отдыха, следить за соответствием физических нагрузок способностям ребенка и особенностям его развития. Очень важна безопасность – отсутствие непомерных физических напряжений, случайных травм. Хорошими помощниками будут спорт, водные процедуры, занятия танцами, гимнастикой – всеми видами активности, которые способствуют гармоничному физическому развитию.

Нефроптоз («подвижная» почка, опущение почки). Консервативное лечение и нефропексия

Нефроптоз – патология, которая характеризуется чрезмерной подвижностью почки (другие названия «подвижная» почка, опущение почки). В норме почка может перемещаться на 1-2 см по вертикали. У пациентов с нефроптозом почка может передвигаться из поясничной области в живот и таз. Это приводит к нарушениям кровоснабжения и уродинамики органа.

1

УЗИ в МедикСити

2

Лабораторная диагностика в МедикСити

3

МРТ в МедикСити

В нашей клинике диагностика и лечение заболеваний почек проводится на высоком профессиональном уровне с применением современных методов обследования – лабораторной диагностики, УЗИ, МРТ ит.д.

Причины нефроптоза

В силу анатомических особенностей – более короткого и широкого почечного жирового вместилища – женщины чаще подвержены данному заболеванию. Ослабление мышц брюшного пресса после беременности и родов также является фактором, способствующим нефроптозу.

Кроме того, к опущению почек могут привести травмы, резкое похудание, тяжело перенесенное инфекционное заболевание, тяжелая физическая работа.

Чем опасна «подвижная» почка?

Почечные сосуды широкие и короткие по строению. Когда почка смещается, им приходится растягиваться и сужаться, что нарушает кровоснабжение почки. Кроме того, смещение почки может привести к перегибу мочеточника и, соответственно, задержке в почке мочи.

Это может вызвать острый пиелонефрит, гидронефроз.

Признаки нефроптоза

Начальная стадия (когда почка смещается на несколько сантиметров вниз в положении пациента стоя, а в положении лежа возвращается на место) характеризуется только ноющими болями в поясничном отделе в вертикальном положении пациента. В горизонтальном положении боли исчезают.

В дальнейшем смещение почки усиливается. Пациенты худощавого телосложения могут даже нащупать в положении стоя почку в животе, в области пупка. Нередко приходится возвращать почку в ее ложе рукой. Боли в пояснице становятся резче и могут иррадиировать в живот. При физической нагрузке боли усиливаются, в горизонтальном положении пациента после вправления почки боли проходят.

В дальнейшем может произойти опущение почки до малого таза. На этой стадии почка уже не возвращается в свое нормальное положение. Пациенты жалуются на постоянные боли в животе, распространяющиеся на поясничную область. Боли становятся сильнее при физической нагрузке и не проходят в положении пациента лежа. В моче может появиться кровь, развиваются осложнения нефроптоза — пиелонефрит, гидронефроз, нефрогенная артериальная гипертензия.

Диагностика и лечение

Диагностика нефроптоза не представляет для специалиста-нефролога трудностей – выполняются анализы крови, мочи, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости рентгеновское исследование.

Лечение нефроптоза

Нефроптоз на ранних стадиях можно вылечить консервативными методами (ношение специального бандажа, лечебная гимнастика для укрепления мышц брюшного пресса, восстановление веса при резком похудании и др.). На этапе, когда почка не возвращается в область поясницы самостоятельно, необходимо хирургическое лечение (нефропексия) и последующее соблюдение постельного режима в течение 2 недель (почка должна надежно закрепиться в своем ложе).

Профилактика нефроптоза

1

Нефрология в МедикСити

2

Нефрология в МедикСити

3

Нефрология в МедикСити

Для предупреждения нефроптоза и других заболеваний почек необходимы регулярные консультации у специалиста. Особенно это касается людей, резко терявших вес, и тех, у кого есть травмы области живота и поясницы. Женщинам после беременности и родов рекомендуется выполнять упражнения для укрепления мышц пресса.

 

Нефроптоз | ПолиКлиника Отрадное

Почки в норме расположены в специальном мышечном ложе. У здорового человека они не выходят за пределы подреберья, хотя и обладают небольшой подвижностью. Например, при физической нагрузке они могут немного смещаться, но остаются в пределах ложа.

Иногда может происходить значительное смещение парных органов относительно своего местоположения. Такое состояние в медицине получило название нефроптоз или опущение почки. В быту эту патологию называют гуляющая почка.

Это состояние может привести к возникновению различных урологических заболеваний, поэтому важно вовремя обратиться к врачу. Рассмотрим, что способствует возникновению этой болезни, как она проявляется, и как вернуть почку на место.

Нефроптоз: что это такое и отчего возникает

В детском возрасте почки расположены чуть ниже необходимого уровня. Правильное положение они занимают к 10 годам, и сохраняют его на протяжении всей жизни. Удержанию органов на положенном месте способствует внутрибрюшное давление, мышцы поясницы, почечная ножка и жировая капсула. Если эти структуры по каким-либо причинам перестают выполнять свою поддерживающую функцию, то почка опускается или смещается.

Таким образом, нефроптоз — это заболевание, которое характеризуется чрезмерной подвижностью и/или опущением почки на 5 см и более, а также выходом ее за пределы почечного ложа.

Заболевание чаще всего возникает из-за нарушений в работе связочно-поддерживающего аппарата почки. Способствуют этому следующие негативные факторы:

• резкое похудение, что приводит к уменьшению жировой капсулы.
• травмы или заболевания поясничного отдела;
• врожденная слабость соединительной ткани;
• слабые мышцы живота;
• искривление позвоночника, неправильная осанка;
• осложненные или частые роды;
• наследственные патологии скелета;
• поднятие тяжестей, включая силовые виды спорта.

Опущение почки является профессиональным заболеванием манекенщиц, так как у них нередко выявляется недостаток веса. Также в группу риска вошли следующие профессии:

1. Парикмахеры, хирурги и другие профессии, связанные с длительным пребыванием на ногах.
2. Грузчики и разнорабочие (поднятие тяжестей).
3. Дальнобойщики, так как подвергаются постоянной тряске.
4. Спортсмены-тяжеловесы.

Нередко нефроптоз справа возникает у подростков, особенно худощавого телосложения. Это связано с активным ростом, и не всегда равномерным развитием скелета.

Чаще всего пациентами уролога по причине блуждающей почки становятся женщины. Как правило, они сталкиваются с этой проблемой во время беременности или из-за многочисленных диет.

Классификация заболевания

В большинстве случаев происходит опущение правой почки, слева эта патология возникает редко. Это происходит из-за того, что левая почка изначально расположена чуть выше правой и имеет более крепкий связочный аппарат.

Существует и двухсторонний нефроптоз. Он в основном вызывается врожденными патологиями скелета, сосудов или связок.

В зависимости от расстояния, на которое опускается почка, различают следующие степени заболевания:

1. Начальная стадия болезни — протекает без каких-либо неприятных проявлений. Почка опускается на 4-6 см. Причем нащупать можно только ? органа ниже подреберья и только при вдохе.
2. Нефроптоз 2 степени характеризуется опущением почек на уровне двух-трех позвонков. В состоянии лежа они возвращаются на свое место. На этой стадии уже возникают болезненные ощущения и изменения в моче.
3. Почки полностью выходят за линию ребер и легко пальпируются даже в лежачем положении. Здесь возможно воспаление органа и его ущемление.

Также заболевание в зависимости от степени подвижности органа делится на 2 вида: фиксирующий или блуждающий.

В первом случае происходит уменьшение жировой связки, почка опускается и фиксируется на одном месте. Во втором варианте связки ослабевают и растягиваются, что позволяет почке «гулять» в области малого таза. Из-за этого может происходить перекручивание сосудов, что приводит к ухудшению кровообращения органа.

Симптомы болезни

Неблагоприятные факторы могут годами подтачивать здоровье пока возникнет болезнь. Незначительное опущение почки никак себя не проявляет. В редких случаях возможен небольшой тянущий дискомфорт при физических нагрузках в области поясницы, но обычно пациенты это принимают за усталость. Нефроптоз 1 степени можно обнаружить только при помощи УЗИ. Происходит это случайно, например, на комплексном медицинском обследовании.

С развитием заболевания начинают беспокоить и неприятные симптомы. Нефроптоз 2 степени характеризуется следующими проявлениями:

1. Острые болезненные ощущения возникают при небольших нагрузках. В состоянии покоя может ощущаться тянущая боль в поясничном отделе и мочевом пузыре.
2. Кровооснабжение органа ухудшается, что приводит к негативным изменениям в моче (изменение цвета, появление крови).
3. Могут возникнуть осложнения, так как функциональность почки нарушена.

Последняя степень болезни характеризуется постоянными болями, которые усиливаются стоя. Человек становится раздражительным, ухудшается сон, страдает работоспособность. На этой стадии могут возникнуть нарушения мочеиспускания, а также неприятные симптомы со стороны ЖКТ. Это тошнота, снижение аппетита, боли в желудке.

Если не обратиться к врачу, то данная патология может привести к очень серьезным проблемам со здоровьем, включая инвалидность. На фоне нефроптоза происходит снижение иммунитета. А это грозит присоединением инфекционно-воспалительных заболеваний, что значительно ухудшает состояние человека.

Особенно тяжело проявляется опущение почки во время беременности. Патология возникает из-за с возросшей нагрузки на организм и гормональных изменений.

Диагностика

На осмотре врач проводит обязательно пальпацию и перкуссию поясничной области. При 2 и 3 стадии почка опускается ниже ребер и ее можно нащупать. Также проводится сбор анамнеза. Обязательно назначаются лабораторные анализы крови и мочи.

Для уточнения диагноза проводится ультразвуковое исследование мочеполовой системы. Его проводят сначала в состоянии лежа, а для более детального исследования почек — в вертикальном положении.

При необходимости пациент направляется на урографию. Это рентгенологическое аппаратное исследование органа, которое проводится с целью определения функциональности опущенной почки и степени заболевания. Если есть подозрения на смещение органа, то могут назначаться исследования других органов.

Методы лечения

При небольшом опущении и отсутствии нарушений в работе почек проводится комплексная консервативная терапия. Но, учитывая, что к урологу часто обращаются со 2 или 3 степенью заболевания, поднять почку на место с помощью консервативных мероприятий не получится. В таком случае рекомендуется хирургическое вмешательство, в ходе которого орган поднимают, фиксируют и дополнительно укрепляют связочный аппарат.

Консервативная терапия

В эту группу относятся больше укрепительные меры, которые помогают сдержать опущение почки и не допустить усугубления болезни.

1. ЛФК — направлена на укрепления мышц спины, живота и поясницы.
2. Бандажи, корсеты — носятся временно только по назначению врача. Длительное ношение приведет лишь к ослаблению мышечного аппарата и ухудшению самочувствия.
3. Исключение тяжелой физической нагрузки.
4. Прием препаратов, поддерживающих работу почек.
5. Организация правильного и полноценного питания. Жесткие диеты противопоказаны.

В некоторых случаях улучшить ситуацию помогает набор веса до нормальной массы тела. Прием медикаментов направлен только на снижение неприятных симптомов. Лекарства помогают избежать отеков, устраняют спазмы и уменьшают боль.

Хирургическое лечение

При нарушении работы почек, возникновении воспалительного процесса и риска сдавления органа справиться с патологией может только операция. Самостоятельно подняться почки на свое место не смогут, а ослабленные связки не окрепнут от медикаментов и упражнений. Единственный вариант вернуть здоровье и избежать осложнений — нефропексия. Это малотравматичное хирургическое вмешательство, которое проводится лапароскопически (через проколы).

Операция показана при следующих состояниях:

• постоянных болях, а также резких болевых приступах при активности;
• неспособности к активной трудовой деятельности;
• развитии гидронефроза;
• хроническом пиелонефрите;
• почечной гипертонии.

Основная цель операции зафиксировать орган в почечном ложе. После нефропексии, проведенной лапароскопическим способом, восстановительный период составляет всего неделю и проходит без осложнений.

 

Прогноз и возможные осложнения

Без должного лечения болезнь способна привести к частичной или полной потере работоспособности. При своевременном обращении к специалисту и выполнения всех рекомендаций прогноз благоприятный.

Если игнорировать плохое самочувствие и тянуть с походом к урологу, то частыми осложнениями опущения почки являются:

1. Мочекаменная болезнь.
2. Гидронефроз.
3. Хронический пиелонефрит.
4. Почечная недостаточность.
5. Гипертония.
6. Спазмы или почечные колики.

Очень опасен нефроптоз на поздних стадиях, так как есть риск сдавливания седалищного нерва, а также сморщивания почки. Чем раньше обнаружить патологию, тем благоприятнее будет прогноз.

Профилактика заболевания

Опущения почки можно избежать, если следовать следующим рекомендациям:

• следить за осанкой;
• не использовать диеты или препараты для быстрого похудения;
• делать упражнения на укрепление мышц малого таза и живота;
• не увлекаться силовыми тренировками;
• при поднятии тяжестей, а также в период беременности использовать бандаж;
• исключить из рациона фастфуд.

Большую роль в раннем выявлении заболеваний играют профилактические осмотры. Самолечение в этом случае приведет только к больничной палате и операции.

Если у вас стали возникать боли или дискомфорт в поясничном отделе, а также если ваша деятельность связана с длительным нахождением на ногах или поднятием тяжелых предметов, то обязательно найдите время для посещения уролога.

Лапароскопическая нефропексия (хирургическая фиксация блуждающей (опущенной) почки)

Информация в статье предоставлена для ознакомления и не является руководством к самостоятельной диагностике и лечению. При появлении симптомов заболевания следует обратиться к врачу. 

Операция проводится пациентам, которым поставлен диагноз «нефроптоз» («блуждающая почка») — опущение почки ниже из-за патологической подвижности. Диагноз «нефроптоз» ставится пациентам, у которых опущение почки определяется как в лежачем, так и в стоячем положении и превышает 5 сантиметров в сравнении с нормальным расположением.

Нефропексия позволяет вернуть почку в нормальное положение. Такого рода операции ранее проводились только открытым доступом, но сейчас популярен более щадящий для организма пациента малоинвазивный метод – лапароскопическая нефропексия. В последние годы лапароскопическое подшивание почки стало методом выбора и «золотым стандартом» лечения синдрома блуждающей почки.

Показания к нефропексии

Причины, вызывающие болезнь, окончательно не определены, но установлено, что у пациентов с нефроптозом, мышцы, соединительная ткань и жировая клетчатка недостаточно развиты для фиксации почки. Заболевание диагностируется, преимущественно, у женщин, в особенности с низким весом. Чаще страдает правая почка, реже – обе, еще реже – только левая.

Из-за опущения почки происходит натяжение нервно-сосудистого пучка, нарушается отток мочи и развивается основной симптом – боль в области поясницы, нарастающая, когда пациент находится в стоячем положении. Особенно сильные приступы наблюдаются после длительной ходьбы, стояния или пребывания под физическими нагрузками.

Проблемы с оттоком мочи проявляют себя нарушениями мочеиспускания – у больного могут возникать сложности с опорожнением мочевого пузыря, недержание мочи или её задержка. Моча может изменить цвет до красного с оттенком ржавчины.

Кроме того, может наблюдаться воспаление почки (пиелонефрит), артериальная гипертензия (повышенное давление), мочевые инфекции, мочекаменная болезнь, ишемия почки.

Большинство пациентов с нефроптозом не испытывают никаких симптомов болезни и не требуют лечения. Пациентам с умеренными симптомами нефроптоза накладывают почечный бандаж, но важно учитывать, что эффективность консервативных методов лечения при нефроптозе невелика. В сложных случаях лечение только одно – хирургическое вмешательство.  Лапароскопическая нефропексия обычно назначается пациентам опущением почки второй или третьей степени

Подготовка к лапароскопической нефропексии

Для уточнения поставленного диагноза обязательно проводится верификация – врач убеждается, что опущение почки визуально наблюдается, как в стоячей, так и в лежачей позиции. Пациенту проводится УЗИ почек и мочевых путей, позволяющее измерить степень отклонения почки нормального физиологического положения. Кроме того, может понадобиться урография – рентген почки с контрастом.

Перед назначением операции обязательно собирается анамнез (история болезни) для того, чтобы исключить противопоказания к проведению вмешательства. Противопоказанием к проведению лапароскопической нефропексии может выступать: хроническое заболевание в состоянии обострения, наличие активного воспалительного процесса. В таких случаях необходимо устранить противопоказание и только после этого проводить операцию.

Пациента консультирует оперирующий хирург и анестезиолог, сдаются образцы мочи и крови для анализа. Кровь сдается на общий и биохимический анализы, для проведения коагулограммы и исключения ряда инфекций у пациента.

При проведении лапароскопической нефропексии может понадобиться предварительная подготовка кишечника, чтобы облегчить доступ хирургу к почке, — очистительная клизма. За несколько дней до операции пациентам показано питание с низким содержанием клетчатки, а в день операции запрещено есть и пить.

Проведение лапароскопической нефропексии

Операция начинается с того, что пациент вводится в состояние наркоза. В передней брюшной стенке пациента, делается несколько проколов, в которые вводятся порты. Через порты вводится лапароскоп и инструменты. Через них же в брюшную полость нагнетается углекислый газ, приподнимающий брюшную стенку – таким образом врача получает полноценный обзор поля для проведения вмешательства. С помощью лапароскопа хирург выделяет из окружающих тканей почку и приводит её в нормальное физиологическое расположение.

Используя специальную полипропиленовую сетку (ленточный сетчатый эндопротез), хирург подшивает почку, которая находится в сетке, как в гамаке. Ранее применялось подшивание к двенадцатому ребру, но сейчас фиксацию предпочитают проводить к фасциям, квадратной поясничной мышце или m. iliopsoas.

Перед окончанием операции хирург производит тщательный осмотр брюшной полости, если есть необходимость коагулирует кровоточащие сосуды. После этого лапароскоп извлекается, а разрезы ушиваются.

Реабилитация после лапароскопической нефропексии

После проведения операции, длящейся от 40 минут до двух часов, пациента перемещают в реанимацию, где он находится под постоянным контролем врача до полного выхода из наркоза. Дальнейшая госпитализация в клинике «Оксфорд Медикал Киев» проводится в комфортабельные палаты стационара, рассчитанные на одного или двух пациентов. Во время пребывания в стационаре пациенты находятся под присмотром квалифицированного и внимательного медицинского персонала.

Вечером в день, после операции уже возможен прием пищи пациентом. В зависимости от состояния пациента, на следующий день или через день ему разрешают подняться с постели, а на третий-четвертый день производится выписка из стационара.

Для облегчения болевых ощущений во время реабилитации большинству пациентов достаточно приема обезболивающих препаратов в таблетированной форме. Кроме того, медикаментозная терапия включается антибактериальные препараты, предупреждающие развитие осложнения в виде присоединившейся бактериальной инфекции. Воспалительный процесс контролируется с помощью противовоспалительных лекарств.

В первое время показано ношение поддерживающего бандажа. Запрещены серьезные физические нагрузки, такие как подъем тяжелого или силовые тренировки. Пациенту показаны кардиотренировки, но их интенсивность должна быть минимальной.

На период восстановления пациенты обязаны придерживаться диеты, в основе которой лежит отварная и приготовленная на пару пища. Жареное, соленое, мучные и копченые продукты, а также алкогольные напитки – запрещены.

В целом, длительность восстановления зависит от индивидуальных особенностей организма и обычно занимает около одного месяца, в редких случаях – может длиться до трех месяцев. В срок, оговоренный врачом, обычно это от двух месяцев до полугода после проведения вмешательства, пациенту нужно пройти контрольное обследование для того, чтобы убедиться в эффективности подшивания почки.

Даже после окончания реабилитационного периода необходимо следить за собственным весом, аккуратно подходить к физическим нагрузкам, следить за питанием и не поднимать тяжелых предметов. Именно под влиянием вышеперечисленных факторов чаще всего развиваются рецидивы блуждающей почки.

Преимущества лапароскопической нефропексии

Лапароскопическое вмешательство, в сравнении с открытым доступом, гораздо меньше травмирует пациента. Вместо широкого разреза для работы хирурга, делается всего лишь 3-4 маленьких надреза, через которые вводятся лапароскопические инструменты. Их диаметр находится в пределах 5-10 миллиметров, потому заживают они очень быстро. Благодаря этому:

• сокращается срок пребывания в стационаре;
• существенно облегчается состояние пациента в послеоперационном периоде;
• сокращается срок полного восстановления пациента;
• пациент ощущает намного меньший дискомфорт

Материалы, применяемые в ходе нефропексии, разработаны таким образом, что, фиксируя почку, они не мешают обеспечению почки кровью, не препятствуют оттоку мочи из почки и допускают её подвижность в пределах физиологической нормы. Биологически нейтральный полимер, из которого производится сетка, являющаяся новым ложем для почки, биологические нейтрален: он не отторгается организмом и не провоцирует развития аллергической реакции.

Большинство пациентов, перенесших лапароскопическую нефропексию, в течение дальнейшей жизни не испытывают никакого дискомфорта или проблем со здоровьем – «подшитая» почка функционирует так же, как и здоровый орган.

Преимущества лапароскопической нефропексии в «Оксфорд Медикал»

Хирургическое лечение нефроптоза в хирургическом стационаре «Оксфорд Медикал Киев» – это:

• лечение у квалифицированных хирургов с многолетним опытом сложнейших операций;
• использование малоинвазивных методик с минимальным возможным травмированием пациента;
• современный операционный блок на две операционных, укомплектованных исключительно новым оборудованием;
• блок интенсивной терапии с функцией круглосуточного мониторинга и поддержки жизненных показателей пациента;
• комфортабельные палаты стационара, рассчитанные на нахождение одного или двух пациентов.

Осложнения после лапароскопической нефропексии

Пациенты обычно хорошо переносят лапароскопическую нефропексию, но у неё, как и у всех хирургических вмешательств могут быть осложнения. Возможно инфицирование мочевыводящих путей, повреждение кишечника, мышц или бедренно-полового нерва лапароскопическими инструментами. В некоторых случаях операцию, начатую лапароскопически, приходится продолжать открытым доступом. Иногда бывает так, что вмешательство не оказывает существенного влияния на птоз почки.

Стоит заметить, что осложнения лапароскопической нефропексии более редки, в сравнении с операцией, проведенной открытым доступом. Для открытых операций характерно более частое развитие спаек и рубцов, а рецидивы носили более высокую частоту.

Кроме того, важно учитывать, что операция назначается строго по показаниям и, если затягивать или отказываться от её проведения при наличии выраженных симптомов и результатов диагностики, указывающих на нефроптоз, то последствия для здоровья пациента будут плачевны.

Сопутствующие услуги:

Источники:

симптомы, лечение и профилактика в клинике «Евромедпрестиж»

Стоит ли пугаться, если врач поставил диагноз «нефроптоз почки»? Чтобы понять, чем опасен нефроптоз, необходимо знать, какие нагрузки выдерживает почка, и что с ней происходит при изменении ее физиологичного положения.

При опущении почки ее сосуды вытягиваются и сужаются – это необходимо для поддержания кровоснабжения почечной ткани. Давление почки может повлечь за собой перегиб мочеточника, при этом нарушается свободный отток мочи, а это, в свою очередь, способствует развитию разнообразных инфекций. Именно поэтому нефроптоз почки нередко является предшественником развития инфекционного пиелонефрита.

Специалисты клиники «Евромедпрестиж» советуют при обнаружении нефроптоза не ждать появления болезненных ощущений, а начинать лечение немедленно, выполняя все рекомендации врачей – урологов.

Причиной развития нефроптоза почки могут послужить:

• заболевания инфекционного характера;
• резкое снижение массы тела;
• ослабление тонуса мышц в области брюшной стенки;
• перенесенные травмы.

Врачи утверждают, что женщины подвержены развитию нефроптоза почки значительно чаще, чем мужчины, и это связано с особенностями строения тела: у женщин, как правило, тазовая область шире. Во время беременности и родов нетренированные мышцы брюшной стенки ослабляются, в результате создаются предпосылки для развития повышенной подвижности почки.

Симптомы заболевания зависят от стадии и глубины патологического процесса.

Начало развития нефроптоза обнаружить нелегко. Нередко нефроптоз проявляется периодически возникающей, тупой болью в области крестца или пояснице, причем боль появляется во второй половине дня. Характерным является усиление боли при повышенных физических нагрузках и прекращение ее во время отдыха (лежа). По мере развития патологии почка приобретает все большую подвижность и может в значительной степени отклоняться от своего нормального положения. Это сопровождается появлением боли в области живота, распространением ее в поясничную область. Анализ мочи может показать наличие белка и эритроцитов в осадке.

 В дальнейшем нефроптоз почки сопровождается хроническим болезненным состоянием – боль напоминает по интенсивности и характеру почечную колику, которая не проходит даже в положении лежа. В этой стадии часто развивается хронический пиелонефрит и гидронефроз почки. Во время развития болезни могут присутствовать такие явления как:

• ухудшение аппетита;
• функциональные расстройства кишечника;
• депрессивные состояния;
• неврастенический синдром.

Если появилась боль в пояснице, не следует ждать появления следующих симптомов нефроптоза, лучше сразу же обратиться к врачу.

Врач-уролог в процессе опроса выяснит причины, которые могли способствовать развитию болезненного состояния: перенесенные инфекции, травмы, потеря веса. Уролог обязательно должен назначить сдачу анализов мочи и крови, процедуру УЗИ, в некоторых случаях обязательно пройти рентгенодиагностику. Не стоит удивляться, если обследование вам покажется излишне тщательным. Картина нефроптоза почки схожа с клиникой дистопии или опухоли почки. Заболевания органов брюшной полости или гинекологические заболевания могут в своих проявлениях быть схожи с нефроптозом. Для проведения точной диагностики необходимо использовать все методы.

На основании данных клинических исследований врач назначает схему лечения. При ранних стадиях болезни хорошие результаты дает ношение эластичного бандажа. Больной должен надевать его утром, не вставая с кровати, на выдохе. Снимать бандаж нужно вечером. Дополнительно показана лечебная физкультура, укрепляющая мышцы брюшной стенки. Если опущение почки развилось вследствие потери веса, то лечение включает усиленное питание – для восстановления слоя жировой ткани вокруг почки. Если следовать всем рекомендациям врача, можно остановить развитие нефропотоза и избежать серьезных осложнений.

Если заболевание не лечилось своевременно, могут также опускаться органы брюшной полости. В данном случае необходимо оперативное лечение нефроптоза. Срочные операции проводятся в случаях, когда:

• больной испытывает боли, лишающие его возможности работать;
• параллельно развился хронический пиелонефрит или гидронефроз;

Если диагностирован пиелонефрит, то перед операцией проводят антибактериальную терапию, назначают спазмолитики и обезболивающие препараты.

При оперативном вмешательстве опущенную почку закрепляют в нормальном положении, сохраняя ее естественную подвижность. Если нефроптоз почки не лечить, могут развиться осложнения, приводящие к инвалидности. Своевременное лечение нефроптоза обеспечит полное выздоровление.

Случай нарушения функции почек, вызванный пролапсом тазовых органов

Резюме

Выпадение тазовых органов (ПОП) — это опускание органов малого таза через влагалище, иногда вызывающее гидронефроз. Хотя связь между ПОЗ и гидронефрозом признана давно, тяжелый гидронефроз и почечная дисфункция наблюдаются редко. Мы сообщаем о случае 66-летней женщины, родившей через естественные родовые пути, с выпадением матки и мочевого пузыря наружу в течение предыдущих 2 лет.У нее была 3-дневная история гипофагии и рвоты, а лабораторный анализ показал, что креатинин сыворотки составил 5,75 мг / дл и мочевина крови 78,1 мг / дл. Пациентке срочно сделали вагинальный пессарий, чтобы вернуть матку и мочевой пузырь в таз. Через 2 недели уровень креатинина в сыворотке снизился до 3,66 мг / дл, но хроническая почечная недостаточность сохранилась. Гидронефроз, вызванный POP, может привести к нарушению функции почек и может привести к необратимому повреждению почек, если его не лечить. Важным является ранняя оценка функции почек и изображения почек и мочеточника.

Ключевые слова: Выпадение тазовых органов, Почечная дисфункция, гидронефроз, обструктивная нефропатия

Введение

Выпадение тазовых органов (POP) — это опускание органов малого таза (мочевого пузыря, матки и прямой кишки) до выхода органов через влагалище. и является частой проблемой у пожилых женщин [1]. Распространенность ПОЗ, определяемая как стадия II или выше, в общей популяции составляет 37% и увеличивается до 64,8% у пожилых женщин [2]. Хотя связь между ПОЗ и гидронефрозом признана давно, тяжелый гидронефроз и почечная дисфункция наблюдаются редко [3].Мы сообщаем о случае двустороннего гидронефроза и хронической почечной недостаточности, вызванных POP.

История болезни

66-летняя женщина была направлена ​​в нашу больницу из стороннего учреждения для оценки гипофагии, рвоты и почечной дисфункции в течение 3 дней. У этой пациентки были роды через естественные родовые пути с выпадением матки и мочевого пузыря наружу в течение предыдущих 2 лет. Креатинин сыворотки пациента 3 года назад составлял 0,5 мг / дл. Пациент не имел в анамнезе никаких операций или травм.

При поступлении рост пациентки составлял 150 см, вес 52,8 кг. Температура пациента составляла 36,4 ° C, артериальное давление — 128/76 мм рт. Ее пульс составлял 94 удара в минуту и ​​был регулярным, а сатурация кислорода составляла 96%. Болезни реберно-позвоночного угла не выявлено, а тазовое обследование выявило выпадение матки четвертой степени и цистоцеле.

Лабораторный анализ показал: креатинин сыворотки 5,75 мг / дл, мочевина крови 78,1 мг / дл, калий 3,6 ммоль / л, количество лейкоцитов 10 000 / мм ³ , гемоглобин 6.4 г / дл и С-реактивный белок 10,07 мг / дл. Газы венозной крови имели pH 7,314, pCO ₂ 27,7 мм рт. Ст. И HCO ₃ ^— 13,8 ммоль / л, что указывало на метаболический ацидоз с дилатацией анионной щели с респираторной компенсацией. Анализ мочи показал пиурию, но посев мочи не показал бактерий.

Компьютерная томография показала, что почки имеют двусторонний тяжелый гидронефроз, корковую потерю и конечные мочеточники, расширенные из лоханки (рис. A, b). Пациентке срочно сделали вагинальный пессарий, чтобы вернуть матку и мочевой пузырь в таз (рис.). Внутривенное введение жидкости и бикарбоната натрия сопровождалось лечением антибиотиками, что привело к улучшению ее системного состояния.

a День 1: При поступлении почек отмечался двусторонний тяжелый гидронефроз и корковая потеря. b День 1: Концевые мочеточники расширены из таза

День 9: После введения пессария матка и мочевой пузырь вернулись в таз

Через 2 недели уровень креатинина в сыворотке снизился до 3.66 мг / дл, и она была выписана на 16 день госпитализации. После выписки пациентка вела нормальную повседневную жизнь, и ее функция почек постепенно улучшилась. На 106 день креатинин сыворотки пациента составлял 2,88 мг / дл и 2,57 мг / дл на 211 день. Повторное исследование компьютерной томографии на 211 день показало исчезновение гидронефроза и выраженную атрофию почек (рис.). У нее было необратимое нарушение функции почек.

День 211: улучшение гидронефроза и усиление атрофии почек

Обсуждение

Число пациентов с пролапсом тазовых органов (POP) увеличивается в стареющем обществе, и растет потребность в улучшении качества жизни пациентов с этим симптомом [4].Факторы риска ПОЗ многофакторны, включая семейный анамнез, вагинальные роды, преклонный возраст, ожирение, поднятие тяжестей, повреждение нервов, перенесенную гистерэктомию, быстрое снижение прочности тканей и повреждение мышцы, поднимающей задний проход [5, 6]. В нашем случае были роды через естественные родовые пути и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, что может указывать на хрупкость тканей.

ПОЗ вызывает различные симптомы, такие как дисфункция мочеиспускания (частота, недержание мочи), дисхезия (тенезмы и запоры), боль в боку и дискомфорт в области таза [3]. Хотя многие пациенты с ПОЗ протекают бессимптомно и не нуждаются в лечении [5], у некоторых пациентов обнаруживаются серьезные осложнения.Гидронефроз — одно из наиболее серьезных осложнений ПОЗ, которое может привести к нарушению функции почек или инфекции мочевыводящих путей [1, 3].

Система Бадена-Уокера или система количественной оценки пролапса тазовых органов (POP-Q) в основном используется для определения степени пролапса тазовых органов (таблица). Частота гидронефроза увеличивается с увеличением степени выпадения [7, 8]. Leanza et al. сообщили, что у пациентов с ПОП четвертой степени частота гидронефроза составляла 13,7%, а почечная недостаточность при уровне креатинина сыворотки 141–215 мкмоль / л (1.60–2,43 мг / дл) составляла 3,3% [9].

Таблица 1

Стадия пролапса тазовых органов

Система Бадена – Уокера [10]		Система POP-Q [11]
Оценка	Описание	Стадия	Описание
0	Нормальное положение для каждого соответствующего участка, без пролапса	0	Без пролапса
1	Спуск на полпути к девственной плеве	I	> 1 см выше девственной плевы
2	Спуск к девственной плеве	II	≤ 1 см проксимальнее или дистальнее плоскости девственной плевы
3	Спуск на полпути мимо девственной плевы	III	> 1 см ниже плоскости девственной плевы, но выступает не более чем на 2 см меньше общей длины влагалища
4	Максимально возможное опускание для каждого участка	IV	Эверсия нижних половых путей полное

Механизм гидронефроза и гидроуретера, вызванного ПОЗ, не ясен, но существует несколько гипотез о механизме симптомов [12, 13]: (1) Сдавление и обструкция мочеточники вне мочевого пузыря; (2) перегиб мочеточников, вызванный маточной артерией или связкой; и (3) застой в цистоцеле, вызванный дизурией.

Основной причиной нарушения функции почек в нашем случае была обструктивная нефропатия [14]. Длительная обструкция мочеточника вызывает гидронефроз и сопровождается потерей ткани, атрофией эпителиальных клеток канальцев и развитием интерстициального фиброза [15]. Мало что известно о возможности восстановления функции почек после купирования обструкции мочеточника. В эксперименте на собаках показано, что необратимое повреждение почек произошло на 40-й день в результате односторонней полной непроходимости мочеточника [16].Shokeir et al. сообщается, что необходимо до 8 недель, прежде чем почка достигнет нового исходного уровня функции [17].

Креатинин сыворотки нашей пациентки был 0,5 мг / дл 3 года назад, и у нее был урогенитальный пролапс около 2 лет. Ее функция почек могла быть нарушена из-за прогрессирования ПОЗ. Из-за длительной непроходимости пациентка получила лишь частичное улучшение. Costantini et al. сообщил, что у одного пациента с ПОП с гидронефрозом была высокая концентрация креатинина в сыворотке крови 220 мкмоль / л (2.49 мг / дл). Кроме того, через три месяца после операции креатинин сыворотки пациента снизился до 170 мкмоль / л (1,92 мг / дл) [1].

Хирургическое вмешательство (например, нефростомия с использованием катетера Форли) может быть показано при обструктивной нефропатии, если улучшение функции почек представляется вероятным [17]. Однако в почках нашего пациента обнаружена двусторонняя корковая потеря, что указывает на хронические изменения и необратимые повреждения. Таким образом, мы справились только с POP с информированного согласия.

Варианты лечения ПОП включают пессарий и хирургическое вмешательство.Вагинальные пессарии уже давно используются для лечения ПОЗ [18]. Эти устройства вводятся во влагалище для поддержки связанных структур таза и для снятия давления на мочевой пузырь и кишечник [5]. Осложнениями пессариев являются выделения из влагалища, запах, кровотечение, запор и уросепсис, а также пузырно-влагалищные и ректовагинальные свищи [5, 18]. Чтобы избежать этих побочных эффектов, важно регулярное последующее лечение.

Вариантами хирургического лечения ПОП ранее были кольпоклеиз, кольпосуспензия, вагинальная пангистерэктомия и передняя или задняя кольпорафия.Однако в последнее время комплекты трансвагинальных синтетических сеток в хирургии используются для лечения ПОЗ [19].

Женщины с диагнозом ПОП часто испытывают тревогу, стыд и страх быть отвергнутыми [9]. Из-за этих негативных эмоций женщины с ПОЗ иногда остаются без лечения, и у них возникают серьезные осложнения. Чтобы сохранить функцию почек нашей пациентки, мы предложили ей изменить свой образ жизни, чтобы избежать факторов риска СОЗ, таких как ожирение и поднятие тяжестей [5]. Кроме того, мы предоставили ей информацию об осложнениях при ПОП и посоветовали использовать пессарий.Мы также сказали ей о важности регулярного наблюдения.

Сообщается, что ингибиторы ангиотензина могут иметь положительные эффекты при односторонней обструкции мочеточника [20, 21]. Таким образом, мы использовали блокатор рецепторов ангиотензина, чтобы контролировать ее кровяное давление.

В заключение, гидронефроз, вызванный СОЗ, может привести к необратимому повреждению почек, если его не лечить. У женщин с тяжелым СОЗ часто наблюдается осложнение гидронефроза. Гидронефроз на ранней стадии обычно протекает бессимптомно.Поэтому его часто обнаруживают на запущенной стадии почечной дисфункции. Важна ранняя оценка функции почек и изображения почек и мочеточника, чтобы предотвратить необратимое повреждение почек. Также важно предоставить пациентам информацию об осложнениях ПОЗ и поощрять адекватные последующие посещения.

Отчет о двух случаях

Int J Surg Case Rep. 2013; 4 (3): 348–350.

Мохаммад Казем Мослеми

^a Отделение урологии, Больница Камкар, Медицинский факультет, Университет медицинских наук Кум, Кум, Иран

Мехди Абединзаде

^b Центр исследований социальных детерминантов здоровья, Медицинский университет Рафсанджана Наук, Рафсанджан, Иран

Алиреза Назари

^c Отделение урологии, Больница Моради, Школа медицины, Рафсанджанский университет медицинских наук, Рафсанджан, Иран

^a Отделение урологии, Больница Камкар, Школа медицины, Университет медицинских наук Кум, Кум, Иран

^b Центр исследований социальных детерминант здоровья, Университет медицинских наук Рафсанджан, Рафсанджан, Иран

^c Отделение урологии, Больница Моради, Школа медицины, Медицинский университет Рафсанджана Наук, Рафсанджан, Иран

Получено 17 октября 2012 г .; Пересмотрено 16 ноября 2012 г .; Принята в печать 21 ноября 2012 г.

Copyright © 2013 Surgical Associates Ltd. Опубликовано Elsevier Ltd. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

ВВЕДЕНИЕ

Выпадение тазовых органов не редкость у многоплодных или пожилых женщин. Это одна из редких, но важных причин обструктивной уропатии. Здесь мы сообщаем о двух случаях тяжелой проиденции, которые были связаны с обструктивной уропатией из-за выпадения мочевого пузыря и мочеточников.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ДЕЛА

Первым пациентом была 78-летняя женщина с тяжелым выпадением тазовых органов, вторичным двусторонним гидроуретеронефрозом и постпочечной недостаточностью.Ей удалось успешно вылечить двустороннюю нефростомию, а затем установить пессарий. Во втором случае была 75-летняя женщина, которая обратилась с таким же диагнозом, но лечилась хирургическим путем: кольпосуспензия по периметру груди и синхронная двусторонняя установка стента мочеточника.

ОБСУЖДЕНИЕ

Выпадение тазовых органов не редкость у пожилых женщин. Помимо физических проблем, связанных с проидентией, она может вызвать острую почечную недостаточность (ОПН), хроническую почечную недостаточность (ХПН) и, наконец, терминальную стадию почечной недостаточности (ТПН), если ее не диагностировать.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Каждой женщине пожилого возраста с обструктивной уропатией и / или двусторонним гидроуретеронефрозом с неизвестными причинами следует проводить гинекологическое обследование для раннего выявления возможного пролапса тазовых органов. Соответствующее лечение необходимо для предотвращения почечной недостаточности из-за выпадения матки (UP).

Ключевые слова: Procidentia, Выпадение влагалища, Выпадение тазовых органов, Выпадение матки (UP), Обструктивная уропатия, Гидроуретеронефроз, Вагинальный пессарий

1.Отчет о делах

1.1. Случай 1

78-летняя женщина была доставлена ​​в отделение неотложной помощи из-за тошноты, рвоты, недомогания и заметного значительного выпячивания при наружном осмотре половых органов ().

Тяжелая проиденция, вызывающая обструктивную уропатию.

Общий физический осмотр без особенностей. Индекс массы тела (ИМТ) пациента составлял 27. При гинекологическом осмотре мочевой пузырь был пуст, и катетеризация уретры по Фолею была невозможна. Проведены ранние лабораторные исследования.У нее был уровень мочевины в сыворотке 126 мг / дл, а уровень креатинина — 14 мг / дл. Дальнейшее обследование с помощью УЗИ органов брюшной полости и таза выявило тяжелый двусторонний гидроуретеронефроз с неопределяемым мочевым пузырем. Ей сделали экстренный гемодиализ через временный периферический доступ.

После оценки состояния коагуляции пациента с помощью сывороточного PT, PTT, INR и инъекции однократного профилактического внутривенного антибиотика, ¹ двустороннее чрескожное введение нефростомических трубок было успешно выполнено под местной анестезией.Произошел соответствующий дренаж мочи. Диурез за первые 24 часа составил 8 л. Соответствующая инфузия жидкости была сделана с замещением двух третей диуреза для лечения постобструктивного диуреза. На четвертые сутки после нефростомии уровень креатинина сыворотки снизился до 1,2 мг / дл.

На пятый день была проведена двусторонняя нефростомия через нефростомические трубки и выявлен двусторонний гидроуретеронефроз с выпадением мочевого пузыря ().

Двусторонняя нефростография, при которой очевиден двусторонний гидроуретеронефроз с выпадением мочевого пузыря.

Предоперационное уродинамическое исследование (UDS) было невозможно из-за нарушения анатомии мочевого пузыря.

Пациентка направлена ​​на гинекологическую консультацию. Был введен вагинальный пессарий, и UP успешно вылечили. Через две недели нефростомические трубки были удалены без происшествий.

При последующем наблюдении через 6 месяцев функциональные пробы почек (RFT) были нормальными, а ультразвуковое исследование почек без особенностей.

1.2. Случай 2

Пациентка была многоплодной женщиной 75 лет, которая была направлена ​​из-за двустороннего гидроуретеронефроза.Несколько месяцев назад она жаловалась на слабость и недомогание. При физикальном обследовании ничего не было замечено, за исключением общей бледности из-за легкой анемии. Ее ИМТ был 23. Гинекологическое обследование выявило тяжелую проциденцию, которая беспокоила пациентку несколько лет назад. При лабораторном исследовании Hg составлял 10 г / дл, а уровень креатинина — 3 мг / дл. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и тазовых органов сообщалось о двустороннем умеренном гидронефрозе с почти нормальной толщиной коркового слоя почек. Пациенту выполнена кольпосуспензия на корешке с разрезом по пафаннен-стейлу с синхронной цистоскопической двусторонней установкой двойного J-стента.В послеоперационном периоде проциденция уменьшилась, почечный гидронефроз уменьшился, а уровень креатинина снизился до почти нормального состояния. Двойные J-стенты были удалены через 1 месяц после операции. Из-за улучшения симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) дальнейших обследований, таких как УДС, не требовалось.

Три месяца спустя RFT и УЗИ почек не дали результатов.

2. Обсуждения

Выпадение тазовых органов или выпадение матки (UP) может быть связано с незначительными или серьезными урологическими осложнениями, в зависимости от их тяжести.К ним могут относиться ИМП, ^2–4 недержание мочи, почечная дисфункция и гидронефроз. ⁵ Может вызывать острую почечную недостаточность (ОПН), ⁶ хроническую почечную недостаточность (ХПН), ^2–8 и, наконец, терминальную стадию почечной недостаточности (ТПН). ^9–12 Частота обструктивной уропатии при пролапсе тазовых органов составляет от 4% до 13% или 80% в тяжелых случаях. ^13,14 Одним из основных осложнений пролапса тазовых органов является нарушение дренирования мочеточников из-за проциденции.Сообщенная частота обструкции мочевыводящих путей составляет 5% для пролапса первой степени и около 40% для прциденции. ¹⁵ Гидроуретеронефроз вследствие выпадения матки был основной причиной острой почечной недостаточности в случае, описанном Yanik et al. ⁶ Кажется, что любой пациент с пролапсом тазовых органов средней и тяжелой степени подвержен риску почечной недостаточности. ³

Возможным механизмом почечной недостаточности при наличии пролапса тазовых органов может быть сдавление мочеточников маточными кровеносными сосудами, ⁹ и пролапс тазовых органов может вызвать обструкцию нижних мочеточников, помимо нарушения функции мочеточника. дренаж мочевого пузыря из-за непроходимости выходного отверстия мочевого пузыря. ⁶ В представленном первом случае полное выпадение мочеточников и мочевого пузыря вызвало двусторонний гидроуретеронефроз и повышение креатинина из-за обструктивной уропатии. У наших пациенток кажется, что произошло полное синхронное выпадение треугольника мочевого пузыря с маткой. Кроме того, исправление выпадения таза с помощью вагинального пессария или хирургического вмешательства (кольпосуспензия или гистерэктомия) может исправить удлинение обоих мочеточников за счет выталкивания выпавших органов.

Иногда и в случаях хронической обструкции даже восстановление выпавшей матки не может улучшить функцию почек, и пациенты нуждаются в заместительной почечной терапии (гемодиализе). ¹²

3. Выводы

Тяжелое выпадение тазовых органов может вызвать обструктивную уропатию из-за инфравезикальной обструкции или надпузырной непроходимости. Пациентам любого возраста с постпочечной недостаточностью следует провести полное гинекологическое обследование.

Конфликт интересов

Не заявлено.

Этическое разрешение

Мы получили письменное согласие пациентов и можем предоставить это согласие по запросу редактора.

Вклад авторов

Мохаммад Казем Мослеми является первым автором рукописи и соответствующим хирургом во втором случае. Мехди Абединзаде является автором-корреспондентом и оперирующим хирургом по первому случаю, он руководил этим случаем и следил за ним. Алиреза Назари был ассистентом хирурга, и он подготовил цифры.

Список литературы

1. Мослеми М.К., Мовахед С.М.М., Хейдари А., Сагхафи Х., Абединзаде М. Сравнительная оценка профилактического однократного внутривенного введения антибиотика с послеоперационными антибиотиками в плановой урологической хирургии.Терапия и управление клиническими рисками. 2010. 5 (6): 551–556. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Судхакар А.С., Редди В.Г., Шейн М., Герст П.Х. Двусторонний гидроуретер и гидронефроз, вызывающие почечную недостаточность из-за procidentia uteri: описание случая. Международная хирургия. 2001. 86 (3): 173–175. [PubMed] [Google Scholar] 3. Джей Г.Д., Кинкид Т., Хопкинс Т., Воллин М. Обструктивная уропатия от выпадения матки: предотвратимая проблема у пожилых людей. Журнал Американского гериатрического общества.1992; 40: 1156–1160. [PubMed] [Google Scholar] 4. Stabler J. Выпадение матки, непроходимость мочевыводящих путей. Британский журнал радиологии. 1997; 50: 493–498. [PubMed] [Google Scholar] 5. Чуанг Ф. Р., Ли С. Х., Чен С. С., Вен Х. Х., Ван И. К. Двусторонний умеренный гидроуретеронефроз вследствие выпадения матки: два сообщения о случаях и обзор литературы. Почечная недостаточность. 2003. 25 (5): 879–884. [PubMed] [Google Scholar] 6. Яник Ф.Ф., Акполат Т., Коджак И. Острая почечная недостаточность — необычное последствие выпадения матки.Нефрология, Диализ, Трансплантация. 1998. 13: 2648–2650. [PubMed] [Google Scholar] 7. Черчилль Д.Н., Африди С., Доу Д., Макманамон П. Выпадение матки и почечная дисфункция. Журнал урологии. 1980; 124: 899–900. [PubMed] [Google Scholar] 8. Peces R., Canora J., Venegas J.L. Хроническая почечная недостаточность, вторичная по отношению к выпадению матки. Нефрология. 2005. 25 (2): 191–194. [PubMed] [Google Scholar] 9. Мелсер М., Шетти П.С., Майлз Б.Дж., Шетти П.С., Андерсон В. Хроническая почечная недостаточность, вторичная по отношению к пролапсу влагалища после гистерэктомии.Урология. 1991; 38: 361–363. [PubMed] [Google Scholar] 10. Нассбергер Л., Ларссон Р. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности из-за полного выпадения матки. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 1982; 61: 495–497. [PubMed] [Google Scholar] 11. Пэ Э.Дж., Кан Ю., Со Дж.В., Хван К., Чо Х.С., Чанг С.Х. Обструктивная уропатия вследствие полного выпадения матки, приводящая к терминальной стадии почечной недостаточности. Почечная недостаточность. 2012. 34 (6): 807–809. [PubMed] [Google Scholar] 12. Санаи Т., Ямасиро Ю., Накаяма М., Уэсуги Н., Кубо Н., Игучи А.Почечная недостаточность в конечной стадии из-за полного выпадения матки. Урология. 2006. 67 (3): 622.e5–622.e7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Перейра Ариас Дж. Г., Марана Фернандес М., Эскобаль Тамайо В., Эчеваррия Урага Дж., Хорхе Каталина А., Бермуй Малфас С. Обструктивная уропатия, вторичная по отношению к мочеполовой пролапсу. Actas Urologicas Espanolas. 1995. 19 (3): 247–250. [PubMed] [Google Scholar] 14. Родригес Алонсо А., Гонсалес Бланко А., Качай Айяла М.Э., Бонелли Мартин К., Порта Вилла А., Лоренцо Франко Дж. Обструктивная анурия, вторичная по отношению к выпадению матки.Actas Urologicas Espanolas. 2002. 26 (9): 703–707. [PubMed] [Google Scholar] 15. Ставропулос Н.Дж., Макрихоритис С., Деливелиотис С., Костакопулос А. Выпадение матки и обструкция мочевыводящих путей. Acta Urologica Belgica. 1995. 63 (4): 37–38. [PubMed] [Google Scholar]

Пролапс тазового органа у женщин, получивших трансплантацию почки …: Трансплантация

Тезисы 24-й Международной конференции: ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ СЕССИИ: Почки: Разное

Weigand, K. ¹ ; Göllert, C. ¹ ; Хода, М. ¹ ; Fornara, P. ¹

Информация об авторе

¹ Университет Мартина Лютера Галле-Виттенберг, Медицинский факультет, Клиника урологии и Центр трансплантации почки, Галле, Германия

Цель: Выпадение тазовых органов у женщин-реципиентов почек в постменопаузе может осложняться нежелательными явлениями, влияющими на функцию трансплантата. Мы представляем наш опыт реконструктивной хирургии таза у реципиентов почечного трансплантата.

Материал и методы: Реконструктивная операция на тазовых органах выполнена 32 реципиентам почек с пролапсом тазовых органов с стрессовым недержанием мочи или без него. Проспективно регистрировались интра- и послеоперационные данные, включая медицинский и хирургический анамнез, измерения POP-Q, суточный подсчет PAD, измерения качества жизни и исход трансплантата. Пациенты наблюдались до 12 месяцев.

Результаты: Средний возраст на момент операции составил 58 лет.3 ± 7,7 года (50-66 лет), а среднее расстояние до трансплантации почки составило 54,2 ± 15,1 месяца (диапазон; 38-123 месяца). Всего было выполнено 24 передних и 8 комбинированных передне-задних процедур кольпорафии. Сопутствующая субуретральная процедура трансобтураторного слинга с одним разрезом была выполнена 16 женщинам. Не было повреждений мочевого пузыря и прямой кишки, кровотечений, требующих переливания, и случаев инфекций. Тестирование тазового дна при последующем наблюдении в течение 12 месяцев после операции показало только 4 пациента (25%) с пролапсом стенки влагалища I стадии.Ни у одного из пациентов не было признаков недержания мочи, инфекции синтетического слинга, эрозии или отторжения. Кроме того, все женщины сообщили об улучшении качества жизни по данным опросника SF-36. Функция почечного трансплантата оставалась стабильной у всех пациентов.

Выводы: Реконструктивная хирургия таза возможна для лечения пролапса тазовых органов у пациентов с аллотрансплантатом почки, находящимся в состоянии иммуносупрессии. Тем не менее, опасения по поводу нарушения функции трансплантата, инфекции и заживления ран остаются важными.

© 2012 Липпинкотт Уильямс и Уилкинс

(PDF) Тяжелый гидронефроз, вызванный пролапсом матки с неспецифическими симптомами и нормальной функцией почек

M Altok et al.

Int J Women’s Health Reproduction Sci Vol. 1, No. 3, Autumn 2013 ISSN 2330-4456

Introduction:

Выпадение тазовых органов (POP), опускание

органов малого таза (мочевой пузырь, матка, прямая кишка)

до выхода через влагалище и

связано с потерей нормального прикрепления и

опоры тазового дна.Распространенность

POP в общей популяции составляет 37%,

, тогда как среди пожилых людей она возрастает до 64,8%.

женщин.1 Гидроуретеронефроз

, связанный с выпадением матки, впервые был описан

в 1824 году и рассмотрен в 1931 году

.

Франк.2 Степень гидронефроза

, как правило, легкая.

Тяжелый гидронефроз очень редко встречается у пациентов с СОЗ.

СЛУЧАЙНЫЙ ОТЧЕТ:

Женщина 65 лет с историей 6

беременностей, 3 вагинальных родов (3

выкидышей) консультировалась по поводу выпячивания

ткани из влагалища в течение последних 3

годы.Направлена ​​в урологическую службу

с гидронефрозом III степени, выявленным при УЗИ

. Время от времени у нее были позывы

недержание мочи, трудности с мочеиспусканием и редко

минимальная боль в левом боку. Значения креатинина плазмы

составляли 0,7 мг / дл (нормальный диапазон:

0,6-1,1 мг / дл), а значение мочевины плазмы составляло

38 мг / дл (нормальный диапазон: 14-40 мг / дл).

Анализ мочи в норме. При осмотре таза

выявлено массивное полное выпадение матки

(рис. 1).В анамнезе не было

каких-либо операций или травм.

КТ и МРТ брюшной полости

(рис. 2, 3, 4). КТ и МРТ показали двусторонний

тяжелый гидронефроз с расширенными мочеточниками

выпадением из лоханки с

, сопровождающим полное выпадение матки.

Обсуждение:

Пролапс тазового органа обычно вызывает различные

симптомов в виде дисфункции мочеиспускания

(симптомы обструктивного мочеиспускания, задержка,

частота, позывы и недержание мочи),

проблемы дефекации (тенезмы, фекальные

и недержание мочи

запор), боль в боку

или дискомфорт в области таза.

Одним из наиболее серьезных осложнений

POP является гидронефроз, который может привести к инфекции почек, дисфункции почек и необратимому

повреждению почек, если не лечить. Распространенность гидронефроза

у пациентов

, перенесших операцию по поводу ПОЗ, составляла

сообщалось от 7% до 17% в литературе

.3,4 В проспективном исследовании

сообщалось как 10,3% .5 Гидронефроз тяжелой степени

был очень редким и зарегистрирован между 1.3%

и 2,1% .4,5

Существует корреляция между степенью пролапса

и гидронефрозом. 4,5

Гидронефроз был зарегистрирован 5% на стадии 1,

5,1% на стадии 2 , 17,7% в стадии 3 и 33,3%

в стадии 4 пролапса.5 Пациенты с

стадиями 3-4 POP имели в 3,4 раза более высокую вероятность развития гидронефроза

, чем пациенты с

стадии пролапса 1-2. .5

У нашей пациентки была обширная общая матка

с выпадением матки с тяжелым гидронефрозом, но

ее симптомы не были ясны, и у нее было

каких-либо жалоб, кроме выступающей ткани

из влагалища.Гидронефроз

был обнаружен случайно при рутинном ультразвуковом обследовании

. Функциональные пробы почек

и анализ мочи

в норме. Не было корреляции между

степенью выпадения матки,

гидронефрозом и семптомами или

лабораторными данными. Изменения в моче

произошли незаметно.

Пациенты с гидронефрозом были

значительно старше и имели более высокий паритет.5

Shuk и др. Сообщили об общем возрасте 71,8 и

, общий возраст 4,3 у пациентов с гидронефрозом

.5 Нашему пациенту было 65 лет

, у него было 3 паритета.

Механизм гидронефроза не ясен. Возможные факторы включают сжатие

мочеточников маточными сосудами6,

поднимающим анусом7 или даже

дна матки8. и сдавление

матки и мочевого пузыря (рис. 2, 4).

Полное излечение гидронефроза

после лечения выше и было зарегистрировано

как 95,2% .5 Лечение СОЗ следует проводить как можно скорее

до того, как произойдет необратимое повреждение почек

.

Заключение:

Выпадение тазового органа может привести к дисфункции почек

или серьезной инфекции мочевыводящих путей. Симптомы

могут быть неспецифическими и бессимптомными

до серьезной инфекции или почечной дисфункции.

В литературе функция почек и состояние почек

обычно оценивались после серьезной проблемы, такой как почечная дисфункция

, уремия, уросепсис 9,10

Следовательно, пациенты с ПОП, особенно

Тазовый орган Специалист по пролапсу | Лечение POP в Колорадо-Спрингс, штат Колорадо,

С 1989 года урология Пайкс-Пик следует своему девизу «быстро, заботливо и сострадательно». Наша высококвалифицированная и разносторонняя команда урологов неизменно доставляет положительные впечатления пациентам и дает отличные клинические результаты для широкого спектра урологических состояний.Мы специализируемся на недержании мочи, ИМП, раке почек, камнях в почках, эректильной дисфункции, мужском бесплодии, доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), низком уровне тестостерона и раке простаты. Мы также проводим вазэктомию без скальпеля и ревитализацию влагалища с использованием ультрасовременного лазерного лечения MonaLisa Touch. Наши преданные своему делу врачи упорно трудились, чтобы сделать урологию Пайкс-Пик ведущей урологической клиникой, обслуживающей жителей Колорадо-Спрингс, Колорадо и его окрестностей.

ЗВОНИТЕ: (719) 531-7007

Выпадение тазовых органов (POP) — это состояние, которое возникает при ослаблении мышц и тканей в тазу.От него страдает почти треть всех женщин в Соединенных Штатах. Термин «пролапс» относится к опусканию внутренних органов тела, включая:

• Мочевой пузырь
• Матка
• Влагалище
• Тонкая кишка
• Прямая кишка

Факторы риска развития ПОП включают беременность, роды через естественные родовые пути, родоразрешение с помощью щипцов, старение / менопауза, хроническое напряжение, ожирение, семейный анамнез, поднятие тяжестей и предшествующие операции. К счастью, существует множество методов лечения СОЗ, которые могут успешно облегчить симптомы.

Есть ли у вас ощущение давления во влагалище? Половой акт болезненен? У вас есть трудности с опорожнением мочевого пузыря? Если это так, возможно, вы страдаете от POP. Симптомы пролапса тазовых органов различаются в зависимости от типа, но значительное выпадение является серьезным ухудшением качества жизни. В Pikes Peak Urology мы предлагаем современную роботизированную хирургию для исправления основного анатомического дефекта с минимизацией боли и времени восстановления. Поговорите с врачом по лечению пролапса тазовых органов в Pikes Peak Urology сегодня для полного обследования.

НАЗНАЧЕНИЯ

Пролапс тазового органа — Женская урология — Урология Остин

Что такое пролапс тазовых органов?

Выпадение тазового органа (POP) происходит, когда орган в области таза, например мочевой пузырь, выскальзывает из своего нормального положения в нижнюю часть таза, влагалище или за пределы тела. Выпадение органа может охватывать весь орган или часть органа. Эти органы могут включать: уретру, мочевой пузырь, матку, тонкий кишечник / кишечник, сигмовидную кишку, прямую кишку и влагалище.

Виды выпадения тазовых органов

Урологи диагностируют и лечат пациентов, страдающих различными типами пролапса. Выпадение тазовых органов обычно характеризуется как выпадение стенки влагалища — передней, задней или апикальной.

Передние пролапсы включают:

• Цистоцеле — это пролапс возникает, когда мочевой пузырь попадает во влагалище.
• Уретроцеле — Когда уретра опускается во влагалище.
• Цистоуретроцеле — Когда мочевой пузырь и уретра попадают во влагалище.

Задние пролапсы включают:

• Ректоцеле — Выпадение прямой кишки во влагалище.
• Энтероцеле — Тонкая кишка опускается во влагалище с этим пролапсом.
• Сигмоидоцеле — когда сигмовидная кишка, расположенная в нижнем конце толстой кишки, чуть выше прямой кишки, попадает в полость таза.

Апикальные пролапсы включают:

• Свод влагалища — Выпадение, при котором свод влагалища опускается.
• Выпадение матки — матка женщины опускается во влагалище.

В зависимости от типа выпадения некоторые органы могут выступать за пределы влагалища.

Что вызывает POP?

Самая частая причина пролапса тазовых органов — ослабление мышц таза, удерживающих органы на месте. Выпадение часто происходит после родов (вагинальных родов), когда мышцы таза ослаблены и / или растянуты. Другие факторы, способствующие пролапсу тазовых органов, могут включать:

• Старение
• Менопауза
• Избыточный вес
• Затяжной кашель / хроническое заболевание легких
• Частые или хронические запоры
• Семейная история
• Опухоли таза

Симптомы пролапса

Существует множество симптомов, связанных с пролапсом тазовых органов, которые зависят от органа и типа выпадения.Наиболее очевидным является видение органа, выступающего за пределы тела, или ощущение выпуклости влагалища. Другие могут включать:

• Давление в области таза или внизу живота.
• Тяжесть во влагалище.
• Болезненный половой акт — диспареуния.
• Недержание мочи, включая неотложное и частое мочеиспускание.
• Слабая или продолжительная струя мочи.
• Ощущение непустости после мочеиспускания.
• Необходимость сохранять определенное положение при мочеиспускании или дефекации.
• Шинирование — необходимость ввести палец во влагалище для облегчения мочеиспускания или дефекации.
• Хронический запор.
• Недержание кала.

Средства для лечения пролапса

Лечение определяется в зависимости от серьезности проблемы. Если проблема незначительная, уролог может порекомендовать вам упражнения Кегеля для укрепления мышц таза. Пациентам также может быть установлен вагинальный пессарий для удержания органа. В более серьезных случаях может потребоваться операция.Это может включать размещение сетки. Во многих случаях может использоваться минимально инвазивная и / или роботизированная хирургия; сокращение времени восстановления и достижение желаемых результатов.

Если вы испытываете какие-либо симптомы, связанные с пролапсом тазовых органов, свяжитесь с отделением урологии Остина, чтобы записаться на прием.

Урологических осложнений после операции | Отделение урологической хирургии

Повреждение нижних мочевыводящих путей во время гинекологической операции относительно редко.Травмы мочевого пузыря являются наиболее частыми урологическими повреждениями, случайно вызванными хирургом. Травмы мочевого пузыря обычно распознаются и немедленно устраняются, а потенциальные осложнения обычно незначительны. Однако травмы мочеточника обычно не распознаются сразу и могут быть опасными для жизни или привести к необратимому повреждению почек или удалению почки. (1)

Анатомия мочеточников

Мочеточники — это пара трубок, по которым моча от почек попадает в мочевой пузырь.В мочевом пузыре моча накапливается, а затем выводится при мочеиспускании. Мочеточник взрослого человека представляет собой тонкую структуру, шириной с карандаш и длиной примерно 30 см.

Травмы мочеточника

Травмы мочеточника — потенциальное осложнение любой открытой или эндоскопической операции на органах малого таза. На гинекологические операции приходится более 50 процентов всех повреждений мочеточника в результате операций, а остальные — во время колоректальных, общих, сосудистых и урологических операций.(2-4) Мочеточник повреждается примерно при 0,5–2 процентах всех гистерэктомий и рутинных гинекологических операциях на тазовых органах и в 10 процентах (от 5 до 30 процентов) радикальных гистерэктомиях. (4-6) Количество осложнений после радикальной гистерэктомии со стороны мочеточника с годами снизилось из-за улучшения отбора пациентов, ограничения хирургического вмешательства в основном на низших стадиях заболевания, уменьшения использования предоперационной лучевой терапии и модификаций хирургической техники, которые ограничивают крайнюю скелетизацию мочеточника. (6) Из травм мочеточника в результате гинекологической хирургии примерно 50 процентов связаны с радикальной гистерэктомией, 40 процентов — с абдоминальной гистерэктомией и менее 5 процентов — в результате вагинальной гистерэктомии.(1) Все гинекологические повреждения мочеточника происходят в дистальной трети мочеточника (или, другими словами, в сегменте мочеточника, ближайшем к мочевому пузырю и в лоханке).

Мочеточник может быть поврежден во время любой операции на передней стенке влагалища, которая распространяется на шейку мочевого пузыря (например, вагинальная гистерэктомия, операция по подвешиванию шейки мочевого пузыря, восстановление передней стенки влагалища, восстановление энтероцеле [грыжи] и строительство нового влагалища). Лечение пролапса таза высокой степени (то есть цистоцеле 4 степени [грыжа мочевого пузыря] или полное выпадение матки) представляет особый риск повреждения мочеточника.Большинство травм мочеточника здесь происходит во время реконструкции свода влагалища или закрытия влагалищной манжеты, когда швы могут перевязать (привязать) мочеточник или перегибать мочеточник путем его смещения. Пациенты с пролапсом могут иметь чрезвычайно расширенные и тонкие мочеточники, которые могут быть заключены в пролапс и, таким образом, быть предрасположенными к потенциальному повреждению мочеточника. (7) Точно так же во время беременности мочеточники расширены, обнажение затруднено, и риски повышаются. К другим гинекологическим процедурам, которые могут привести к травме мочеточника, относятся абдоминальная овариэктомия (удаление яичника), резекция массы таза, удаление маточной трубы, кесарево сечение, аднексэктомия (удаление одной из маточных труб и яичника), расширенная тазовая лимфаденэктомия ( удаление лимфатических узлов) и лапароскопия (минимально инвазивный метод, используемый для исследования внутренних частей тела или проведения операции).(8-10)

Факторы риска и профилактика травм мочеточника

Профилактика

Самый надежный способ для хирургов избежать травмы мочеточника — четко идентифицировать мочеточник по всей области тела, где будет проводиться операция.

Для операций на тазовых органах, которые, как ожидается, будут сложными, или для пациентов с большими массами тазовых органов, воспалительными заболеваниями органов малого таза, предшествующими операциями на органах малого таза или предшествующим облучением, использовалась предоперационная рентгенография мочеточника с помощью внутривенной урографии (ВВУ) или компьютерной томографии (КТ). широко пропагандируется.Тем не менее, установка стента (короткой узкой трубки) в мочеточник — , а не , рекомендованная на регулярной основе. Фактически, большинство травм мочеточника происходит во время технически простой гистерэктомии при минимальном заболевании. (2, 10)

В большинстве случаев идентификация мочеточника несложна, поэтому предоперационные стенты не нужны. Однако установка стента однозначно помогает идентифицировать травму мочеточника, когда она все же происходит. Кроме того, если хирургическое удаление затруднено, стенты могут быть установлены как часть операции с использованием цистоскопа (разновидность эндоскопа или оптоволоконного инструмента) или через небольшой хирургический разрез мочевого пузыря.Когда опухоль таза имеет большие размеры или анатомия мочеточника искажена на предоперационной визуализации, предоперационные стенты могут повысить возможность осмотра мочеточников наощупь, минимизировать необходимость удаления мочеточника и минимизировать перекручивание мочеточника путем наложения смежных швов. (11)

Первым моментом в предотвращении травмы мочеточника является осознание риска травмы. Независимо от положения мочеточника при визуализации важно распознать потенциальные опасности и идентифицировать мочеточники, несмотря на наличие заболевания и их тазовое течение.В целом, обширное хирургическое вмешательство, тщательная хирургическая техника и визуальная идентификация мочеточника более полезны, чем предоперационная визуализация тела или стентирование мочеточника.

Факторы риска

Большинство повреждений мочеточника (от 80 до 90 процентов) происходит в части мочеточника в лоханке, сегменте мочеточника, ближайшем к мочевому пузырю. При вагинальной гистерэктомии основной точкой риска является пережатие и перевязка (перевязка) кардинальных связок. По мере того, как шейка матки опускается через отверстие влагалища, мочевой пузырь и мочеточники следуют за ней.Следовательно, если разрез находится высоко на шейке матки, в разрез можно включить мочевой пузырь / мочеточники. Обструкция мочеточника при перевязке кардинальных связок обычно возникает из-за перегиба мочеточника в непосредственной близости от шва, а не из-за повреждения перевязки. (12)

Аномалии мочеточника и / или окружающих тканей могут изменить анатомию лоханки мочеточника и сместить мочеточник в ненормальное место, что существенно увеличивает риск повреждения мочеточника. Такие анатомические аномалии обычно обнаруживаются при эндометриозе или опухолях таза.Врожденные аномалии, такие как дупликация мочеточника, широкий мочеточник, внематочный мочеточник (когда мочеточник стекает к аномально расположенному отверстию, например, влагалище) или внематочная почка (почка, которая находится в неправильном положении или расположении), повышают вероятность повреждения во время операции . Мочеточник также предрасположен к травмам из-за чрезмерного бокового смещения шейки матки, массивного прилегания к брюшине малого таза, фибромиомы матки (опухоли, состоящей из мышечной ткани) или других опухолей широкой связки, абсцесса или образования в основании широкой связки, или рак шейки матки.

Тем не менее, большинство зарегистрированных травм мочеточника произошло у пациентов без выявленных факторов риска. Фактически, более 75 процентов травм мочеточника в результате гинекологических операций происходит во время процедур, которые хирурги описывают как несложные и рутинные, а анатомия таза является нормальной. (10) Кровоизлияние (обширное кровотечение) во время операции является очевидным и основным фактором риска травмы мочеточника. Внезапное кровоизлияние никогда не следует лечить с помощью слепого прижигания (иссечения ткани) или наложения швов, а лучше прямым давлением, резким рассечением и обнажением кровоточащих сосудов с последующим аккуратным и точным наложением швов.(2,3,10)

Как указывалось ранее, абдоминальная гистерэктомия является наиболее частым источником повреждения мочеточника, непреднамеренно вызванного хирургом. Здесь вероятность повреждения мочеточника наиболее высока во время перевязки и разделения маточных артерий с последующим разделением сосудов яичника и воронко-тазовой связки (связки яичника). При радикальной гистерэктомии мочеточник может быть скелетирован при удалении соседней опухоли, что может привести к недостатку кровоснабжения и замедленной гибели ткани.При радикальной гистерэктомии также может потребоваться резекция единым блоком (удаление как единое целое) сегмента мочеточника (для достижения края без опухоли). Предварительное облучение может нарушить кровоснабжение мочеточника, ухудшить заживление ран и повысить риск повреждения мочеточника во время операции на органах малого таза (после гистерэктомии в три-четыре раза). Свищи (аномальные каналы, отводящие мочу) из облученного мочеточника очень трудно исправить и обычно требуют двух или более операций. (13) Предыдущие эпизоды эндометриоза или воспалительного заболевания органов малого таза могут привести к плотному прилеганию мочеточника и, таким образом, увеличить вероятность травмы во время операции.Рак может напрямую проникнуть в мочеточник, исправить его или исказить его ход. Образования в яичниках и фаллопиевых трубах также могут исказить воронко-лоханочную связку и сместить мочеточник. Тяжелое выпадение таза также может увеличить риск травмы мочеточника. Инфицированные или воспаленные ткани — другие важные факторы, способствующие повреждению мочеточника. (14)

Диагностика

В процессе эксплуатации

Если во время операции подозревается повреждение мочеточника, необходимо тщательно обследовать мочеточник в интересующей области.Как и другие, мы обнаружили, что прямое исследование и визуальный осмотр являются наиболее распространенными и точными методами диагностики. Если в предполагаемом месте повреждения не наблюдается явной утечки мочи, чтобы помочь идентифицировать повреждение мочеточника, можно ввести индигокармин в отверстие мочеточника (после того, как мочевой пузырь был открыт) или ввести непосредственно в мочеточник или часть почки. Также полезно введение в вену индигокармина в сочетании с диуретиком Лазикс (вещество, увеличивающее выведение мочи), окрашивающим мочу в синий цвет.Моча с синим оттенком помогает подтвердить травму. (15,16)

Даже без вытеснения мочи мочеточник с ушибом может иметь значительную травму в результате раздавливания или ишемической травмы (травма, вызванная недостаточным кровоснабжением). Способы определить, потерял ли мочеточник кровоснабжение, — это отметить обесцвечивание стенок, отсутствие наполнения капилляров или, что наиболее надежно, сделать разрез в мочеточнике и осмотреть край мочеточника на предмет кровотечения. К сожалению, видимое сокращение мочеточника не является четким признаком нормальной функции мочеточника или адекватного кровоснабжения.Некоторые выступают за использование внутривенного флюоресцеина и лампы Вуда для оценки достаточного кровоснабжения мочеточника (15)

Послеоперационный

Внутривенная урография (крашение и рентгеновское исследование почек и мочеточника). Результаты, указывающие на повреждение мочеточника, представляют собой задержку визуализации или невозможность визуализировать пораженную почку, гидронефроз (вздутие обеих почек, потому что моча не может оттекать из них) или неполная визуализация всего мочеточника.Ретроградная урография обычно является наиболее чувствительным рентгенографическим методом для оценки целостности мочеточника и определения того, был ли он поврежден. Ультразвук или КТ могут идентифицировать гематому (свернувшуюся кровь), кисту, содержащую мочу, или гидронефроз — все это указывает на повреждение мочеточника.

Признаки и симптомы

Выводы, связанные с пропущенной травмой мочеточника, как правило, неспецифичны. Об утечке мочи свидетельствуют длительная закупорка чаши, постоянная боль в животе или в области между ребрами и бедром, масса в брюшной полости, которую можно почувствовать, повышение уровня азота мочевины в крови, лихорадка / реакция всего тела на серьезную инфекцию. , увеличение количества лейкоцитов или длительный и постоянный дренаж из влагалища или из операционных дренажей / дренажных участков.Часто повреждение мочеточника не обнаруживается до тех пор, пока не появится явный свищ (патологический проход).

Виды травм

Распространенными типами травм таза мочеточника, вызванными хирургическим вмешательством — в порядке убывания частоты — являются перевязка, перегиб швом, разделение, частичный разрыв, раздавливание и потеря кровоснабжения (что приводит к замедленной гибели ткани и сужению мочеточника). (17).

Менеджмент

Метод восстановления мочеточника определяется многими факторами, включая место и продолжительность повреждения мочеточника, время постановки диагноза (во время операции, в раннем послеоперационном периоде или позднее), тип травмы и наличие сопутствующих медицинских или хирургических заболеваний.

Очевидно, что оптимальное время для восстановления травмы мочеточника — во время операции, когда она возникает изначально. Во время травмы ткани обычно находятся в лучшем состоянии, где возможности и вероятность успеха наиболее велики. Немедленное распознавание и исправление позволяют получить лучшие результаты и уменьшить количество осложнений, чем при отсрочке.

К сожалению, большинство повреждений мочеточника в результате гинекологических операций (более 80 процентов) обнаруживаются позже.(1) Травмы, обнаруженные после операции, имеют тенденцию быть более сложными, требуют более сложного ремонта и выполнения нескольких процедур и имеют больше осложнений, чем те, которые были обнаружены и устранены во время операции. (18,19)

Лапароскопическая травма

Травмы мочеточника во время лапароскопических гинекологических операций обычно возникают во время лазерной абляционной хирургии эндометриоза или лапароскопической вагинальной гистерэктомии (LAVH). (20) Имеются также сообщения о травмах мочеточника при лапароскопической перевязке маточных труб, аднексэктомии (удалении одной из маточных труб и яичника) и лапароскопической аблации маточно-крестцовой связки.Большинство повреждений мочеточника при ЛАВГ происходит около кардинальных и маточно-крестцовых связок и вызвано термо-электрокоагуляцией или острым расслоением. (20) Имеются также сообщения о травмах мочеточника, вызванных CO2-лазером, эндоскопическим линейным степлером и петлевой лигатурой. (21,22) Травмы мочеточника, от небольшого частичного разрыва до полного отрыва мочеточника, обычно возникают у пациентов с облучением таза в анамнезе или предшествующими обширными операциями на тазах. В целом, осложнения часто связаны с хирургическим опытом.(23)

Как и в случае открытой хирургии, предоперационная внутривенная урография или установка мочеточникового стента имеют ограниченное рутинное значение для предотвращения повреждения мочеточника. (24) В технически сложных случаях мочеточниковые катетеры при лапароскопии могут улучшить идентификацию и облегчить рассечение. Также доступны мочеточниковые катетеры с подсветкой, которые могут помочь в идентификации мочеточника. (21,22)

Частичные разрывы мочеточника или термические травмы, диагностированные во время операции, можно лечить путем эндоскопической установки мочеточникового стента (на срок от четырех до шести недель).Также успешно выполнено лапароскопическое ушивание разорванного мочеточника. Когда мочеточник полностью рассечен, обычно требуется немедленное открытое хирургическое вмешательство. (9) Если хирург обладает особой квалификацией и позволяет место травмы, мочеточник можно восстановить с помощью лапароскопа. Однако большинство травм мочеточника диагностируется позднее, обычно через несколько дней после операции. (20, 21)

Отсроченные осложнения уретры

Когда травма мочеточника диагностируется и восстанавливается при первичном осмотре / обследовании, редко наблюдается высокая степень заболевания.Однако, когда диагноз задерживается, болезнь, включая реакцию всего организма на серьезную инфекцию, потерю функции почек и возможную смерть, может произойти почти у 50 процентов пациентов. В целом частота хирургического удаления почки в результате поздней диагностики в семь раз выше, чем при своевременной диагностике травмы мочеточника (во время операции). Подтекание мочи также может вызвать абсцесс и рубцевание мочеточника, что приведет к обструкции и образованию аномальных проходов. (25)

Выделения из мочи

Изначально разрезанный мочеточник не вызывает никаких симптомов до тех пор, пока киста, собирающая мочу, не вызывает вздутие живота, непроходимость кишечника, инфекцию, лихорадку или нижнюю часть спины, боль в боку или животе и / или признаки в мембране, выстилающей брюшную полость.Устойчивая кровь в моче, увеличение количества лейкоцитов и / или утечка мочи (жидкости) из влагалища — другие надежные признаки травмы. Поглощение мочи брюшной мембраной часто вызывает повышение уровня азота мочевины в сыворотке. С такими травмами успешно справляются различными методами, от установки мочеточникового стента при незначительных повреждениях до открытого хирургического вмешательства. Когда пациент нестабилен с медицинской точки зрения, у него наблюдается реакция всего организма на инфекцию или травма не обнаруживается более двух-трех недель, пациенту обычно требуется проксимальное отведение мочи (то есть трубка, ведущая от почки к внешней стороне тело и, если это технически возможно, установка стента мочеточника), а также установка дренажа в кисту, содержащую мочу.Выделенная моча также может вызвать фиброз (развитие фиброзной ткани) за брюшной мембраной, достаточно серьезный, чтобы вызвать обструкцию мочеточника, особенно если эта область не дренирована должным образом. Через две-три недели после операции повторное обследование обычно затруднено и чревато опасностями из-за воспаления, фиброза, спаек, свертывания крови и искаженной анатомии. Окончательный ремонт проводится с задержкой / поэтапно. (1,26)

Свищи

Свищи (аномальные ходы — в основном уретеровагинальные) после пластики мочеточника возникают редко.Обычно они развиваются, когда повреждение мочеточника не диагностируется во время операции, а ткань мочеточника подвергается отсроченной гибели и / или сужению (обструкции). Другими факторами, способствующими образованию свищей, являются инфекция (абсцесс, перитонит), воспаление, образование инородного тела и опухоли. (27) Предыдущее облучение органов малого таза (то есть рака шейки матки) является еще одним независимым фактором риска, повышающим риск образования свищей после гистерэктомии в три-четыре раза и усложняющим восстановление свищей.(10, 13,20) Свищи мочеточника обычно не требуют открытой операции и обычно закрываются спонтанно при надлежащем дренировании и стентировании мочеточника. (27,28)

Стриктура

Стриктура (сужение) развивается, когда мочеточник с недостаточным кровоснабжением, часто в результате расслоения определенного типа, заживает рубцовой тканью. Часто наблюдаются боковая или абдоминальная боль и инфекция мочевыводящих путей / пиелонефрит (воспаление почек). Стриктуры мочеточника, которые диагностируются на ранней стадии (в течение 6-12 недель), находятся в части от почки и относительно короткие по длине (менее 2 см), с ними можно успешно справиться (примерно в 50-80% случаев) с помощью баллонной дилатации. или эндоскопический разрез и стентирование в течение шести недель.При эндоскопических неудачах необходимо открытое хирургическое вмешательство. Когда стриктура обнаруживается поздно, особенно плотная или длинная, или вызванная облучением, обычно необходимо открытое сегментарное удаление и восстановление. (27,29)

Травмы мочевого пузыря

Когда повреждение мочевого пузыря обнаруживается во время операции на органах малого таза, целесообразно также изучить возможность сопутствующего повреждения мочеточника. Часто бывает достаточно прямого осмотра мочеточника или мочеточника, подвергнутого хирургическому вмешательству, после введения индигокармина.Если пациенту ранее было проведено облучение таза, при восстановлении мочевого пузыря следует покрыть сальник или брюшину (два типа брюшной оболочки), если таковые имеются, чтобы предотвратить возможное образование свища. Отдых мочевого пузыря с помощью катетера Фолея обычно используется от семи до 14 дней. При травме мочевого пузыря у женщины в трубке обычно нет необходимости, за исключением случаев, когда в моче присутствует значительное количество крови, которая может заблокировать катетер. Всасывающий дренаж помещается до минимального дренажа. Если дренаж остается высоким, дренажную жидкость следует отправить в лабораторию для проверки концентрации соединения креатинина.Уровни креатинина выше, чем в сыворотке, указывают на утечку мочи, тогда как уровни, равные сыворотке, указывают на перитонеальную или лимфатическую жидкость. Устойчивое мочеиспускание обычно устраняется дополнительными двумя-четырьмя неделями дренирования мочевого пузыря. (28)

Абдоминальная гистерэктомия

В гинекологической хирургии повреждение мочевого пузыря чаще всего происходит во время абдоминальной гистерэктомии. Мочевой пузырь может быть поврежден в четырех определенных местах. Если в это время отмечается повреждение мочевого пузыря, с ним обычно легко справиться с помощью двух- или трехслойного закрытия рассасывающейся нитью и дренирования мочевого пузыря катетером Фолея.Ретроградное наполнение мочевого пузыря физиологическим раствором синего цвета снова упрощает диагностику повреждения мочевого пузыря.

Вагинальная гистерэктомия

Большинство повреждений мочевого пузыря при вагинальной гистерэктомии происходит в определенной области основания мочевого пузыря. (30) При таких повреждениях мочевого пузыря цистоскопия часто помогает определить место повреждения. Если есть подозрение на сопутствующее повреждение мочеточника, следует ввести индигокармин через вены и через отверстия мочеточника проверить наличие синего красителя.Как только травма мочеточника исключена, травму мочевого пузыря можно вылечить в два или три слоя. Адекватность (водонепроницаемость) закрытия мочевого пузыря может быть проверена ретроградным заполнением мочевого пузыря физиологическим раствором. Катетер Фолея обычно оставляют на срок от семи до 14 дней. После заживления разрыва мочевого пузыря можно завершить вагинальную гистерэктомию и / или выполнить переднее хирургическое лечение стенки влагалища.

Лапароскопия

При травме в мочевой пузырь обычно проникают игла Вереша или троакар (хирургический инструмент) при первоначальном введении.Травмы троакарами обычно касаются купола мочевого пузыря и имеют входную и выходную раны. Чтобы избежать травм мочевого пузыря, важно, чтобы мочевой пузырь декомпрессировали катетером Фолея в начале случая. Положение мочевого пузыря следует оценить при первичном осмотре с помощью лапароскопа. Все вторичные троакары должны находиться под прямой визуализацией. Травмы мочевого пузыря чаще всего возникают при установке троакара по средней линии и внизу живота. Полный мочевой пузырь или мочевой пузырь с искаженной анатомией из-за предыдущей операции на органах малого таза, эндометриоза или спаек с большей вероятностью будут повреждены лапароскопически.(21)

Во время операции диагноз повреждения мочевого пузыря предполагает наличие газа, заполняющего мешок Фолея, или явно кровавой мочи в мешке Фолея. Другими признаками травмы являются отток мочи / жидкости из вторичного разреза в области троакара или скопление жидкости в брюшной полости / тазу. При подозрении на повреждение мочевого пузыря его следует заполнить физиологическим раствором метиленового синего цвета. Вытеснение жидкости / красителя указывает на повреждение мочевого пузыря внутри брюшной оболочки. Если нет вытеснения жидкости и есть подозрение на повреждение мочевого пузыря за пределами брюшной оболочки, следует выполнить цистограмму (рентгеновский снимок мочевого пузыря после введения контрастного вещества).Травмы за пределами брюшной оболочки лечатся консервативно с помощью длительного дренажа Фолея. Поздняя диагностика повреждения мочевого пузыря также проводится с помощью цистографии. Раздражение брюшной оболочки, которое сохраняется более 12 часов после лапароскопии, также должно вызывать подозрение на недиагностированное повреждение мочевого пузыря. (9,21,24)

Травмы иглой Вереша и другие небольшие повреждения мочевого пузыря можно успешно лечить консервативным путем с помощью катетерного дренажа в течение 7–14 дней с последующей цистографией.Большие травмы мочевого пузыря, такие как троакар 5 или 10 мм или хирургическая диссекция, часто требуют ушивания ран (лапароскопическим или открытым способом) и длительного дренирования катетера. Повреждение мочевого пузыря, обнаруженное с помощью лазера или электрокоагуляции, должно быть тщательно обследовано и, как правило, лечится с помощью катетерного дренажа в течение 5-10 дней. Острое расслоение, электрокоагуляция и лазерные повреждения мочевого пузыря также были зарегистрированы во время лапароскопической вагинальной гистерэктомии, аднексэктомии (удаление одной из маточных труб и яичника), диагностической лапароскопии и хирургии эндометриоза.(9,21)

Отсроченная травма мочевого пузыря / Диагностика

Цистография с рентгеновским снимком после дренажа позволит хирургу оценить повреждение внутри и / или снаружи брюшной оболочки. Травмы внутри брюшной оболочки требуют хирургического закрытия и дренирования, тогда как травмы за пределами брюшной оболочки можно успешно лечить с помощью длительного дренирования катетера Фолея. Снижение диуреза, отсутствие или нарушение выведения мочи, избыток мочи, повышенный уровень азота мочевины в крови, наличие крови в моче, синяки и вздутие живота позволяют предположить, что повреждение мочевого пузыря было пропущено.

Недиагностированные повреждения мочевого пузыря, возникающие во время операции, обычно становятся очевидными через несколько дней или недель после операции. У пациентов, перенесших ранее облучение тазовых органов, свищи могут возникать через несколько месяцев или даже лет после гистерэктомии. Типичными отсроченными осложнениями со стороны мочевого пузыря являются различные формы свищей. Дополнительные сведения о свищах мочевого пузыря см. В двух упомянутых ниже статьях Saidi et al. (21) и Mandal et al. (27).

Список литературы

1. Selzman AA, Spirnak JP.Ятрогенные травмы мочеточника: 20-летний опыт лечения 165 травм. J Urol 155: 878-881, 1996.
2. Higgins CC. Травмы мочеточника во время операции. Обзор 87 дел. JAMA 199: 82, 1967.
3. Нойман М., Эйдельман А., Лангер Р., Голан А., Буковский И., Каспи Э. Ятрогенные повреждения мочеточника во время гинекологических и акушерских операций. Surg Gynecol Obstet 173: 268, 1991.
4. Доулинг Р.А., Коррьере Дж. Н. младший, Сандлер К. М.. Ятрогенное повреждение мочеточника. J Urol 135: 912, 1986.
5. Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ.Ятрогенное повреждение мочеточника. Arch Surg 118: 454, 1983.
6. Underwood PB Jr., Wilson WC, Kreutner A, Miller MC III, Murphy E. Радикальная гистерэктомия: критический обзор двадцатидвухлетнего опыта. Amer J Obstet Gynecol. 134: 889, 1979.
7. Kontogeorgos L, Vassiloppoulos P, Tentes A. Двусторонний тяжелый гидроуретеронефроз из-за выпадения матки. Br J Urol 57 (3): 360-1, 1985.
8. Eisenkop SM, Richman R, Platt LD, Paul RH. Травма мочевыводящих путей при кесаревом сечении. Акушерский гинекол 60: 591, 1982.
9. Грейнджер Д.А., Содерстрем Р.М., Шифф С.Ф., Гликман М.Г., ДеЧерни А.Х., Даймонд М.П. Травмы мочеточника при лапароскопии: понимание диагностики, лечения и профилактики. Obstet Gynecol 75: 839, 1990
10. Symmonds RE. Травмы мочеточника, связанные с гинекологической хирургией: профилактика и лечение. Clin Obstet Gynecol 19: 623-644, 1967.
11. Rodriguez L, Payne CK. Лечение свищей мочевыводящих путей. В: Taneja SS, Smith RB, Erlich RM (ред.). Осложнения в урологической хирургии. 3-е изд.Филадельфия: У. Б. Сондерс; 2001: 186-205.
12. Уильямс Т.Дж. Урологические травмы. В: Винн Р.М. (ред.). Ежегодник акушерства и гинекологии. Нью-Йорк: Appleton-Century-Crofts; 1975: 327-368.
13. Green TH, Meigs JV, Ulfelder H, Curtin RR. Урологические осложнения радикальной гистерэктомии Вертхайма: частота, этиология, лечение и профилактика. Obstet Gynecol 20: 293, 1962.
14. Talbert LM, Palumbo L, Shingleton H et al. Урологические осложнения радикальной гистерэктомии по поводу рака шейки матки.South Med J 58:11, 1965.
15. Presti JC, Carroll Pr, McAninch JW. Повреждения мочеточника и почек в тазу от внешней травмы: диагностика и лечение. J. Trauma 29: 370, 1989.
16. Campbell EW, Filderman PS, Jacobs SC. Мочеточник присяжных из-за тупой проникающей травмы. Урология 40: 216, 1992
17. Хиггинс CC. Травмы мочеточника во время операции: обзор 87 случаев. JAMA 199: 118,1967.
18. Zinman LM, Libertino JA, Roth RA. Ведение хирургической травмы мочеточника. Урология 12: 290, 1978.
19. Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ. Ятрогенное повреждение мочеточника: варианты лечения. Arch Surg 118: 454, 1983.
20. Tamussino KF, Lang PFJ, Breinl E. Осложнения мочеточника при оперативной гинекологической лапароскопии. Am J Obstet Gynecol 178: 967-70, 1998.
21. Saidi MH, Sadler RK, Vancaillie TG, Akright BD, Farhart, SA, White AJ. Диагностика и лечение серьезных осложнений со стороны мочевыводящих путей после обширной оперативной лапароскопии. Obstet Gynecol 87: 272-6, 1996.
22. Woodland MB.Повреждение мочеточника при лапароскопической вагинальной гистерэктомии эндоскопическим линейным степлером. Am J Obstet Gynecol 167: 756-757, 1992.
23. См. WA, Cooper CS, Fisher RJ. Предикторы лапароскопических осложнений после формального обучения лапароскопической хирургии. JAMA 270: 2689-92, 1993.
24. Daly JW, Higgins KA. Повреждение мочеточника при гинекологических хирургических вмешательствах. Surg Gynecol Obstet 167: 19-22, 1988.
25. McGinty DM, Mendez R. Травматические повреждения мочеточника с отсроченным распознаванием.Урология, 19: 115, 1977.
26. Guerriero WG. Повреждения мочеточника: Часть 1, механизмы, профилактика и диагностика. Обновление AUA 2 (22): 1-7, 1983.
27. Мандал А.К., Шарма С.К., Вайдьянатан С., Досвани А.К. Уретеровагинальный свищ: резюме 18-летнего опыта. Br J Urol 65: 453, 1993
28. Williams RD. Урологические осложнения тазовой хирургии. В: Джеветт МАС (ред.). Урологические осложнения тазовой хирургии и лучевой терапии.

    No related posts.