Пациентка Боткинской родила через 2 года после удаления большой миомы

Женщина 32 лет поступила в ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ с миомой матки диаметром 16 – 18 – 15 см. Эндоскопическую операцию по ее удалению провела бригада гинекологов 23 отделения Боткинской больницы под руководством заведующего отделением, хирурга высшей категории, д.м.н. Романа Эдуардовича Кузнецова. Такой большой узел сложно удалять лапароскопически из-за опасности большой кровопотери. Поэтому нужен предварительный этап: хирург проводит окклюзию маточных артерий, тем самым на время перекрывает приток крови к матке.

Выделить маточные артерии, которые проходят в глубине таза, и наложить на них временные металлические клеммы (как прищепки) — непросто: в этой зоне расположены многие сосуды, хирургу нужно очень аккуратно разделять ткани. Поэтому операция считается не повседневной, а повышенной сложности. Однако в Боткинской больнице такие операции делать умеют, и они стоят на потоке.

Р.Э.Кузнецов рассказал, что конкретно эта операция длилась около 1,5 часов. После удаления миомы на матку были наложены швы, восстановившие ее целостность. Вырезанный из матки узел был удален из живота с использованием технологии морциляции.

А теперь самое интересное и приятное.  Гинекологи дали женщине год на восстановление после операции, а потом разрешили беременеть. Роман Эдуардович сообщил, что не так давно, летом 2018 года эта женщина благополучно родила малыша! Ей удалось и забеременеть, выносить ребенка, и родить. Матка женщины справилась со своей функцией, несмотря на такую сложную операцию на ней 2 года назад.

Добавим, что гинекологи Боткинской больницы проводят реконструктивные, органосохраняющие операции, в том числе по удалению миом разных размеров, в том числе и больших. Операции проводятся лапароскопически (малотравматично) с использованием временной окклюзии маточных артерий. Профессор Кузнецов Р.Э. консультирует в Клинико-диагностическом центре Боткинской больницы по четвергам с 14:00, по предварительной записи.

Кесарево сечение и миомэктомия гигантского перешеечно-интралигаментарного узла

Целесообразность миомэктомии во время кесарева сечения остается предметом дискуссии [1—4]. С возрастом вероятность обнаружения миомы матки увеличивается. Современная беременная — это женщина в более старшем возрасте, чем 15—20 лет назад, поэтому соответственно риск заболевания миомой матки возрастает, что зачастую является показанием к абдоминальному родоразрешению [5—8]. В мировой литературе существуют данные как за, так и против миомэктомии во время кесарева сечения [9—11], однако опубликованные исследования не подкреплены доказательной базой и нуждаются в крупномасштабных долгосрочных рандомизированных контролируемых исследованиях, соответствующих всем аспектам качественной клинической практики (GCP) с соблюдением этических норм.

Представлено клиническое наблюдение: при доношенном сроке беременности во время абдоминального родоразрешения была удалена атипичная миома гигантских размеров.

В октябре 2017 г. в акушерское обсервационное отделение ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) поступила пациентка

О., 31 года, с диагнозом: беременность 38—39 нед, перешеечно-интралигаментарная миома матки гигантских размеров, поперечное положение плода, гестационный сахарный диабет. В анамнезе — срочные самопроизвольные роды в 2015 г., тогда же была обнаружена миома матки небольших размеров. Перед планированием данной беременности к врачу не обращалась. В конце II триместра была выявлена миома матки больших размеров, с 25 нед наблюдалась в поликлинике ГБУЗ МО МОНИИАГ. В стационаре по месту жительства проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности и лечение гестационного сахарного диабета. При осмотре: рост 158 см, масса тела 67 кг, прибавка массы тела к сроку доношенной беременности составляла 13 кг, гемодинамические показатели находились в пределах нормы. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, соответствующей сроку доношенной беременности, и гигантского миоматозного узла размером 20×22×24 см с низкой локализацией, который смещал беременную матку с плодом резко влево и в эпигастральную область. Миоматозный узел был «вколочен» в полость малого таза, плотной консистенции с четкими контурами. Положение плода поперечное, сердцебиение ясное, ритмичное, шевеление плода беременная ощущала хорошо. Несмотря на то что опухоль имела гигантские размеры и вместе с беременной маткой смещала правый мочеточник, мочевой пузырь и прямую кишку, нарушений функции смежных органов не было. При клинико-лабораторном обследовании патологии не выявлено, гемоглобин 119 г/л. При поступлении в клинику выполнено ультразвуковое исследование: фетометрические показатели соответствовали синдрому задержки роста плода I степени, в нижней трети матки определялся интерстициальный миоматозный узел диаметром 19 см, его нижний полюс достигал шеечно-перешеечной области и деформировал полость матки, имелись очаги деструкции опухоли диаметром до 1 см. Консилиумом, состоящим из акушеров и хирургов-гинекологов, было принято решение о проведении планового абдоминального родоразрешения и одновременного выполнения миомэктомии при наличии технических возможностей. С учетом высокого риска кровотечения был подготовлен аппарат Cell Saver, заготовлены одногруппная эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма. После подписания пациенткой добровольного информированного согласия на операцию, которое содержало подробную информацию обо всех возможных осложнениях хирургического вмешательства и медицинских манипуляций, через 2 дня после госпитализации в плановом порядке было выполнено нижнесрединное чревосечение. После вхождения в брюшную полость обнаружено: тело матки увеличено соответственно сроку гестации. Из правого ребра матки с переходом на дно исходил конгломерат миоматозных узлов мягкой консистенции размером 20×22×24 см с участками деструкции, нижний его полюс, достигая перешейка, располагался забрюшинно и смещал правый мочеточник резко книзу без нарушения пассажа мочи. Произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте разрезом по Дерфлеру, без затруднений извлечена живая доношенная девочка с оценкой состояния по шкале Апгар 7 и 8 баллов и нормальными весоростовыми показателями — 2940 г, 47 см, с краевым прикреплением тощей пуповины к маловесной плаценте (масса плаценты 375 г) размером 20×16×2,5 см (по данным гистологического исследования: плацента с низкой массой, краевым прикреплением тощей пуповины, ворсинчатое дерево зрелое, с персистенцией в некоторых фрагментах большого количества дифференцированных промежуточных ворсин, полнокровное, хорошо васкуляризированное, с ангиоматозом, облитерационной ангиопатией, увеличенным количеством синцитиальных узлов, обширными афункциональными зонами). Плацентарная площадка располагалась по передней стенке матки вне зоны проекции конгломерата миоматозных узлов, что способствовало благополучному вынашиванию беременности. После типичного зашивания разреза на передней стенке матки после кесарева сечения по Дерфлеру матка вместе с конгломератом миоматозных узлов бережно выведена в рану (рис. 1). Рис. 1. Гигантская перешеечно-интралигаментарная миома матки, маточная труба и яичник распластаны на верхнем полюсе опухоли. Зона предстоящей органосохраняющей операции и ее этапы выглядели следующим образом: листки брюшины правого параметрия, собственная связка яичника, маточная труба и круглая связка матки справа были распластаны на верхнем полюсе конгломерата миоматозных узлов. Ближе к правому ребру матки пересечена ее правая круглая связка, на протяжении 4 см вскрыта пузырно-маточная складка и широко раскрыт правый параметрий. По передней стенке и перешейку матки в продольном направлении над конгломератом миоматозных узлов произведено два полулунных разреза, узлы фиксированы зажимом Мюзо, листки брюшины широкой маточной связки вместе с правыми придатками аккуратно смещены в латеральном направлении (рис. 2). Рис. 2. Мобилизация конгломерата миоматозных узлов. Конгломерат узлов удален преимущественно острым путем без вскрытия полости матки. Прослежен ход мочеточника справа — нарушений его целостности и пассажа мочи не обнаружено. Ложе узла послойно зашито отдельными викриловыми мышечно-мышечными и серозно-мышечными швами в 3 ряда с тщательным гемостазом без оставления «мертвых» пространств, что являлось профилактикой образования гематом в области шва на матке и его несостоятельности в будущем. Непрерывным гемостатическим викриловым швом восстановлена целостность правого параметрия и правой круглой связки матки. Осмотрены придатки матки с обеих сторон — патологических изменений нет. В брюшной полости на 3-и сутки был оставлен активный дренаж. Несмотря на сложность оперативного вмешательства, кровопотеря составила 1200 мл. Произведена трансфузия двух доз свежезамороженной карантинизированной плазмы. Продолжительность операции составила 1 ч 40 мин. При гистологическом исследовании был подтвержден диагноз лейомиомы с отеком и участками выраженных дистрофических изменений. Масса конгломерата миоматозных узлов составила 1350 г. В послеоперационном периоде продолжена антибактериальная, утеротоническая терапия, начата антикоагулянтная и симптоматическая терапия. На 6-е сутки после хирургического вмешательства выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза: нормальная эхограмма матки, зона миомэктомии без особенностей, полость матки не расширена, миометрий в области шва на матке без ниш и деформаций. Гематомы, инфильтраты в полости малого таза отсутствуют. При клинико-лабораторном обследовании установлена анемия средней степени (гемоглобин 95 г/л), других патологических изменений нет. На 7-е сутки после операции родильница вместе с новорожденной была выписана домой под наблюдение акушера-гинеколога женской консультации. Через 1 год и 8 мес после операции состояние пациентки удовлетворительное, жалоб нет, менструальная функция не нарушена, рецидива миомы нет.

Таким образом, как известно, беременность у пациенток с миомой матки на протяжении всего периода вынашивания сопряжена со значительным риском развития осложнений как для матери, так и для плода, что еще раз подчеркивает важность удаления миоматозных узлов на этапе прегравидарной подготовки. Если беременность на фоне миомы матки все же наступила, эктомия больших и гигантских миоматозных узлов во время кесарева сечения может быть выполнена хирургом-гинекологом высокой квалификации при строгом соблюдении отработанной хирургической технологии, что позволяет сохранить матку и предотвратить риск развития интра-, послеоперационных и анестезиологических осложнений.

Сведения об авторах

Бабунашвили Е.Л. — к.м.н.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-3580-7221

Буянова С.Н. — д.м.н., проф.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-1358-6640

Новикова С.В. — д.м.н., проф.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0003-4648-9414

Гукасян С.А. — к.м.н.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-4352-7676

Юдина Н.В. — к.м.н.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-7305-6959

Ермолаева Е.Е. — к.м.н.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-8982-4759

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Бабунашвили Е.Л., Буянова С.Н., Новикова С.В., Гукасян С.А., Юдина Н.В., Ермолаева Е.Е. Кесарево сечение и миомэктомия гигантского перешеечно-интралигаментарного узла. Российский вестник акушера—гинеколога. 2019;19(5):-71. https://doi.org/10.17116/rosakush301919051

Новости гинекологического отделения — ГБУЗ ГКБ № 3 г.Краснода МЗ КК

   Миома матки – одна из наиболее распространенных причин женского бесплодия. Органосохраняющие операции при лечении миомы матки остаются актуальными, поскольку позволяют полностью удалить патологический очаг и сохранить или восстановить репродуктивную функцию женщины. Сочетание беременности с миомой матки – серьёзная проблема репродуктивного здоровья женщины. В последнее время акушерам-гинекологам всё чаще приходиться решать вопрос о возможности прогрессирования  беременности.

  При миоме матки угроза прерывания беременности отмечается у 30-75% женщин, и беременность завершается выкидышем или преждевременными родами у 15% женщин. Беременность прерывается, если расположение узлов и размеры матки неблагоприятны для ее развития. Осложнённое течение беременности при её сочетании с миомой матки требует строго дифференцированного подхода к ведению беременных  с миомой матки.

  В наше отделение поступают женщины с осложнённым течением беременности. При небольших размерах опухолей (до 5см), расположенных в теле матки без деформации её полости, не препятствующих развитию  беременности и не вызывающих нарушения функции смежных органов, возможно пролонгирование беременности под тщательным врачебным наблюдением (при отсутствии клинических, эхоскопических и лабораторных признаков нарушения питания в узле).  

  В нашем отделении имеется опыт проведения миомэктомии при беременности. Такие случаи крайне редки, так как пациентки чаще готовятся к беременности, проводят предгравидарную подготовку, обращаются  в женскую консультацию на ранних сроках. В случаях нарушения питания в узле (боли, мягковатая консистенция опухоли, ультразвуковые признаки деструкции и отёка узла) выполняется миомэктомия экстренно на фоне беременности.

  Пациентка 36 лет поступила в наше отделение экстренно с указанием на боли внизу живота, быструю прибавку веса. Страдала бесплодием, беременной себя не считала.  В ходе обследования диагностирована беременность малого срока (4 недели), опухоль малого таза размерами 21х19х14см, имеющая принадлежность к матке (миома матки больших размеров). При сроке беременности до 12 недель, в сочетании с миомой матки  больших размеров, препятствующей развитию беременности, оптимальным вариантом считается прерывание беременности с последующей миомэктомией вне беременности и тщательной предгравидарной подготовкой в последующем. Обязательное условие — согласие пациентки на прерывание беременности. Согласие на прерывание беременности получено не было. Состояние пациентки ухудшилось. Показаниями к оперативному лечению у пациентки были: резкое увеличение размеров узла, нарушение его питания, развитие отека и некроза. Клинически у пациентки отмечались боли в животе, повышение температуры до 37,5⁰, лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов) в крови, что представляло угрозу для дальнейшего пролонгирования беременности и здоровья женщины. Консервативная миомэктомия была выполнена путем лапаротомии, учитывая размеры опухоли,  необходимость ушивания ложа узла для формирования полноценного рубца на матке. На 10 день после операции при ультразвуковом исследовании констатирована развивающаяся беременность 5-6 недель.  После операции проводилась сохраняющая беременность терапия, беременность протекала с угрозой выкидыша. Через 15 дней после операции была диагностирована замершая беременность, произведена вакуум-аспирация содержимого полости матки. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Миомэктомию необходимо проводить до планирования беременности. Удаление узлов на ранних стадиях развития  позволяет не только сохранить или восстановить репродуктивную функцию, но и уменьшить риск развития осложнений во время беременности, а также частоту удаления матки при родоразрешении.  

14.05.2018

Миома матки: в пользу оперативного лечения при бесплодии | Попов

1. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / Под ред. Е. В. Коханевич. М., 2006. 480 с.

2. Буянова С. Н., Юдина Н. В., Гукасян С. А. Реабилитация репродуктивной функции у женщин с миомой матки, страдающих бесплодием и невынашиванием беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. 20J2. № 5. С. 67-7J.

3. Савельева Г. М., Бреусенко В. Г. Гинекология. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 432 с.

4. Сидорова И. С. Миома матки. Москва: МИА, 2003. С. 256.

5. Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, Fujimoto VY. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to delivery. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. J98 (4): Р. 357-366.

6. Carranza-Mamane B, Havelock J, Hemmings R, Cheung A, Sierra S, Case A, Dwyer C, Graham J, Liu K, Murdock W, Vause T, Wong B, Burnett M. The management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility // J. Obstet. Gynaecol. Can. 20J5; 37 (3). Р. 277-288.

7. Zepiridis LI, Grimbizis GF, Tarlatzis BC. Infertility and uterine fibroids. // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 20J6. № J. Р. J-8.

8. Lu N, Wang Y, Su YC, Sun YP, Guo YH. Effects of the distance between small intramural uterine fibroids and the endometrium on the pregnancy outcomes of in vitro fertilization-embryo transfer. Gynecol. Obstet. Invest. 20J5; 79.(J): 62-68.

9. Yan L, Ding L, Li C, Wang Y, Tang R, Chen ZJ. Effect of fibroids not distorting the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization treatment: a retrospective cohort study. Fertil. Steril. 20J4; J0J (3): 7J6-72J.

10. Namazov A, Karakus R, Gencer E, Sozen H, Acar L. Do submucous myoma characteristics affect fertility and menstrual outcomes in patients underwent hysteroscopic myomectomy? Iran J. Reprod. Med. 20J5 Jun; J3 (6): 367-72.

11. Taylor E, Gomel V. The uterus and infertility. Fertile Steril. 2008; 89: J-J6.

12. Moroni R, Vieira C, Ferriani R, Candido-Dos-Reis F, Brito L. Pharmacological treatment of uterine fibroids. // Ann. Med. Health Sci. Res. 20J4. № 4. Р. J85-J92

13. Gemzell-Danielsson K, Marions L. Mechanisms of action of mifepristone and levonorgestrel when used for emergency contraception. Hum. Reprod. Update 2004; J0: 34J-8

14. Steinauer J, Pritts EA, Jackson R, Jacoby AF. Systematic review of mifepristone for the treatment of uterine leiomyomata. Obstet. Gynecol. 2004; J03: J33J-6

15. Senol T, Kahramanoglu I, Dogan Y, Baktiroglu M, Karateke A, Suer N. Levonorgestrelreleasing intrauterine device use as an alternative to surgical therapy for uterine leiomyoma. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 20J5. № 42 (2). Р. 224-227

16. Machado RB, de Souza IM, Beltrame A, Bernardes CR, Morimoto MS, Santana N. The levonorgestrel-releasing intrauterine system: its effect on the number of hysterectomies performed in perimenopausal women with uterine fibroids. // Gynecol. Endocrinol. 20J3. № 29 (5). Р. 492-495

17. Willame A, Marci R, Petignat P, Dubuisson J. Myoma migration: an unexpected «effect» with Ulipristal acetate treatment // Eur. Rev. Med. Pharmacol Sci. 20J6; 20 (8): J439-J444

18. Puchar A, Luton D, Koskas M. Ulipristal acetate for uterine fibroid-related symptoms. // Drugs Today (Barc). 20J5. 5J (J J). Р. 66J-667

19. Luyckx M, Squifflet JL, Jadoul P, Votino R, Dolmans MM, Donnez J. First series of J8 pregnancies after ulipristal acetate treatment for uterine fibroids. Fertil. Steril. 20J4 Nov; J02 (5). P. J404-J409

20. Olejek A, Olszak-Wąsik K, Czerwinska-Bednarska A. Long-term intermittent pharmacological therapy of uterine fibroids — a possibility to avoid hysterectomy and its negative consequences. // Prz. Menopauzalny. 20J6. № J5 (J). Р. 48-5J

21. Mara M., Kubinova K. Embolization of uterine fibroids from the point of view of the gynecologist: pros and cons. // Int. J. Womens Health. 20J4 № 20 (6). Р. 623-629

22. Carpenter TT, Walker WJ. Pregnancy following uterine artery embolisation for symptomatic fibroids: a series of 26 completed pregnancies. // BJOG 2005. № JJ2 (3). Р. 32J-325

23. Lumsden MA. Embolization versus myomectomy versus hysterectomy: which is best, when? Hum. Reprod. 2002; J7: 253-9.

24. Rabinovici J, David M, Fukunishi H, Morita Y, Gostout BS, Stewart EA. Pregnancy outcome after magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery (MRgFUS) for conservative treatment of uterine fibroids. // Fertil. Steril. 20J0. № 93 (J). Р. J 99-209.

25. Hamoda H, Pepas L, Tasker F, Reidy J, Khalaf Y. Intermediate and long-term outcomes following uterine artery fibroid embolization. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 20J5. № J9J. Р. 33-38.

26. Arthur R, Kachura J, Liu G, Chan C, Shapiro H. Laparoscopic myomectomy versus uterine artery embolization: long-term impact on markers of ovarian reserve. // J. Obstet. Gynaecol. Can. 20J4. № 36 (3). Р. 240-247.

27. Sizzi O, Rossetti A, Malzoni M, Minelli L, La Grotta F, Soranna L, Panunzi S, Spagnolo R, Imperato F, Landi S, Fiaccamento A, Stola E. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy. // JSLS. 2007. J4 (4). P. 453-62.

28. Савельева Г. М., Курцер М. А., Бреусенко В. Г., Каппушева Л. М., Азиев О. В., Штыров С. В., Краснова И. А., Аксенова В. Б. Эндоскопическая миомэктомия: за и против // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007; 6 (J): 57-60.

29. Ушаков Ю. Э., Пругло А. К., Будак В. С., Косолапова Н. В. Случай разрыва матки во время беременности после консервативной миомэктомии без ушивания матки в анамнезе. // Таврический медико-биологический вестник. 20J3. Т. J6, № 2, ч. 2 (62). С. J66-J68.

30. Стрижаков А. Н., Баев О. Р., Рыбин М. В., Тимохина Т. Ф. Разрыв матки во время беременности после лапароскопической миомэктомии // Акушерство и гинекология: научно-практический журнал. 2003. № 3. С. 60-6J

31. Коноплянников А. Г. Основная операция в акушерстве: Безопасный выход? Трагедия? Москва. 20J5. www.arfpoint. ru/wp-content/uploads/20J6/03/ Konoplyannikov_operatsiya_kesarevo-sechenie-anest.pdf

Миома матки. Современный взгляд на проблему

Часть вторая: Лечение

Резюме

Во второй части статьи рассматриваются аспекты современного лечения миомы матки. Предложена новая, клиническая классификация этого заболевания, облегчающая выбор метода лечения. Изложен алгоритм комплексного консервативного лечения больных миомой матки, в котором обозначено место эмболизации маточных артерий. В статье описаны принципы профилактики миомы матки.

Можно ли вылечить миому матки?

С самого начала хотелось бы задаться вполне логичным вопросом – можно ли вообще вылечить миому матки. Очевидно, что однозначного ответа на этот вопрос нет. Можно излечить организм женщины от миомы матки, удалив матку – то есть решить вопрос радикально: нет органа – нет проблемы. Практически вся история этого вопроса состоит из разработки различных методов такого решения проблемы. При этом, парадоксально то, что история радикализма в лечении миомы матки до сих пор не окончена.

Удаление матки при миоме

Приверженцев удаления матки по поводу и без повода еще достаточно, и что самое страшное, это направление продолжает взращивать своих учеников, передавая им свои заблуждения, все сливки своего невежества и косности мировоззрения.

Основная причина столь длительного господства лечебного радикализма в лечении миомы матки в том, что уж слишком долго миома матки представлялась хоть и доброкачественным, но опухолевым процессом в гениталиях, а опухоль, как гласят каноны хирургии, должна быть удалена. Все-таки в сознании большинства практикующих врачей, со временем растерявших нюансы фундаментальных наук, доброкачественная характеристика образования воспринимается лишь как временное явление, как вовремя застигнутый этап, как удачный уход от злокачественного процесса наконец. Эйфория от удачного своевременного диагностирования доброкачественной опухоли вызывает стремление “закрепить” достигнутый результат, который выливается в “агрессивный” по отношению к опухоли и нерациональный по сути подход – удаление органа в котором эта опухоль выросла. Тут встает следующий вопрос – почему удаление матки длительное время, да и в настоящий момент, рассматривается как допустимый с точки зрения дальнейшей жизни женщины акт.

Очень тяжело сказать с какой точки зрения, существует перечень органов, без которых в целом может существовать человек. Так вот, в этом перечне матка стоит чуть ли не на первом месте. Почему-то считается, что, реализовав свою репродуктивную функцию, женщина совершенно безболезненно может расставаться с маткой, то есть к этому органу выработано своеобразное монофункциональное отношение. В то же время совершенно очевидно, что в организме нет лишних органов, и матка, помимо репродуктивной функции также несет и другие, большая часть которых нам до сих пор не известна. Будучи интегрированной в целостный организм, матка поддерживает естественное физиологическое равновесие, удаление же матки влечет за собой развитие так называемого постгистерэктомического синдрома, как отражение дезинтергации в организме. Человек может существовать без одной почки, легкого, части кишечника, но всем хорошо понятно, что это существование уже неполноценного человека, так почему женщина без матки в сознание ряда врачей воспринимается с позиции здорового организма.

Довольно часто в нашей практике нам приходится сталкиваться с желанием женщины во что бы то не стало сохранить матку. Желание это трудно объяснимо, и на прямые вопросы не все женщины способны дать четкий однозначный ответ. В целом все они сходятся на том, что наличие матки является подсознательным элементом их женственности, их причастности к женскому полу. Наличие матки дает женщине постоянную внутреннюю уверенность в том, что она может родить ребенка, и даже если она точно не желает больше иметь детей, безвозвратное лишение этой функции может быть для нее недопустимым.

Еще одной причиной, по которой женщина не хочет лишаться матки является боязнь в последствии столкнуться с проблемами в интимной жизни. Хорошо известно, что у части женщин в процессе оргазма происходит сокращение матки, что усиливает остроту переживаемых ощущений. Очевидно, что удаление матки, может изменить спектр сексуальных ощущений, что также очень пугает женщину.

В целом можно до бесконечности продолжать приводить доводы в пользу сохранения женщине матки, но хотелось бы высказать главную мысль – врач не в праве решать за пациентку какие органы ей нужны, а без каких она в принципе может обойтись, руководствуясь при этом лишь соображением собственной выгоды. Отсутствие у врача знаний обо всех имеющихся в настоящий момент методах лечения заболевания является его большим недостатком, от которого страдают его пациенты, сокрытие же или заведомо ложное информирование пациентки об альтернативных методах лечения скорее всего должно рассматриваться не иначе как преступление.

Таким образом, мы постарались максимально доступно донести главную мысль лечения больных миомой матки – лечение должно быть органосохраняющим. В настоящий момент в подавляющем числе случаев лечение миомы матки возможно осуществлять без полной потери органа.

Чем же должен определяться выбор метода лечения миомы матки? Ниже мы приведем несколько основных пунктов и далее рассмотрим их по отдельности:

1. Размеры узлов
2. Локализация
3. Возраст
4. Наличие симптомов
5. Репродуктивные планы
6. Наличие сопутствующих заболеваний
7. Благосостояние пациентки
8. Предпочтение того или иного вида лечения.

Как же лечить миому матки?

В лечении больных миомой матки должна существовать главная заповедь, которой необходимо строго придерживаться: каков бы не был размер обнаруженной миомы матки – необходимо принять меры, – нет выжидательной тактике! Из этого в частности следует, что даже крошечные миоматозные узлы, случайно выявленные во время ультразвукового исследования, должны рассматриваться в качестве терапевтической мишени. Предвидим сразу же возникший вопрос: “Зачем надо лечить маленькие миоматозные узлы, может быть они вообще никогда не вырастут, ну а если же вырастут, тогда и будем лечить” Мы согласны, не все миоматозные имеют тенденцию к росту. Часть узлов и в правду могут на протяжении всего репродуктивного периода сохранять изначально маленькие размеры, но часть узлов, длительное время пребывая в стабилизированном состоянии, под воздействием каких-то причин могут быстро увеличиться в размере. Приходится признать, что в настоящий момент мы не в силах предсказать, какой из узлов будет расти, а какой сохранит свои размеры, поэтому мы считаем неправомочным устраивать своего рода лотерею и гадать вырастет или не вырастет. Лечить заболевание на его ранней стадии гораздо легче, чем в запущенных случаях, поэтому мы рекомендуем с большим внимаем относиться к маленьким миоматозным узлам и в целом, рассматривать их обнаружение как диагностическую удачу, а не как ничего не значащую находку. Учитывая это, начнем рассматривать вопрос лечения миомы матки с маленьких узлов.

Крошечные, маленькие, средние, большие, огромные, гигантские… (вариант классификации миомы матки)

Не пытаясь ни в чем опровергать общепринятую классификацию миомы матки, с целью облегчения клинической практики мы предлагаем новую “примитивную-прикладную классификацию миомы матки”, с помощью которой достаточно легко определиться в выборе метода лечения этого заболевания. Как уже отмечалось выше даже самые маленькие миоматозные узлы не должны оставаться без внимания. В целом хорошо известно, что за исключением миоматозных узлов подслизистой локализации миоматозные узлы размером до 2-2,5 как правило не имеют никаких клинических проявлений, не нарушают репродуктивную функцию и поэтому в целом не имеют клинического значения. Здесь хотелось бы сразу же подчеркнуть, что мы рассматриваем в настоящий момент ситуации, при которой у женщины имеется только миома матки. Почему это важно? Достаточно часто, миома матки сочетается с таким заболеванием как аденомиоз. Нередко можно выявить мелкие миоматозные узлы на фоне аденомиоза 2-3 степени. В этом случае следует рассматривать аденомиоз как основное заболевание и в целом не придавать существенного значения мелким миоматозным узлам, поскольку клиническая картина в данном случае будет обусловлена аденомиозом.

Итак, вернемся к маленьким миоматозным узлам, которые изолированно обнаруживаются в миометрии. Беря во внимание отсутствие клинической значимости у миоматозных узлов, размер которых меньше 2 см, можно условно принять параметр за точку отсчета, то есть считать, что любой миоматозный узел, имеющий больший размер, должен быть либо уменьшен до этого размера, либо ликвидирован вовсе. Второй момент – любой миоматозный узел, размер которого меньше 2 см должен быть стабилизирован в своем размере.

Таким образом, у нас выделились первые две задачи: стабилизация “крошечных миоматозных узлов” (так мы обозначим узлы меньше 2 см) и уменьшение у размере “маленьких миоматозных узлов (критерии размеров этой категории узлов мы рассмотрим ниже).

Стабилизация “крошечных миоматозных узлов”

Такие миоматозные узлы чаще всего можно обнаружить у молодых женщин при проведении им ультразвукового исследования. Но что интересно, если бы начиная с периода окончания пубертатного периода большинство женщин принимало бы оральные контрацептивы, то к тридцати годам число женщин, страдающих миомой матки снизило бы как минимум на 31%. Эти данные основаны на большом исследовании, включавшем большую группу женщин. В частности в нем было показано, что длительный прием оральных контрацептивов снижает риск развития миомы матки. Так, при пятилетней продолжительности приема ОК риск развития миома матки снижается на 17%, а при десятилетней – на 31%. Более дифференцированное статистическое исследование, включавшее 843 женщины с миомой матки и 1557 женщин контрольной группы, выявило, что с увеличением продолжительности непрерывного приема ОК снижается риск развития миомы матки. Авторами было выдвинуто предположение, что механизм, посредством которого ОК препятствуют развитию миомы матки, вероятнее всего, связан с гестагенным компонентом.

Вид и количество гестагенного компонента ОК также имеет значение в комплексном влиянии контрацептива на риск развития миомы матки. Иммуногистохимические исследования одного из представителей третьего поколения гестагенов – дезогестрела выявили его способность оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона, что вероятно и объясняет механизм, посредством которого ОК оказывают профилактический эффект, поскольку, как отмечалось выше, прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки.

Прием оральных контрацептивов оказывает не только профилактическое действие. При наличии у женщины миомы матки, ОК способны стабилизировать размеры миоматозных узлов. Однако не во всех случаях рост миоматозных узлов эффективно стабилизуется приемом ОК. Как удалось выявить в результате наших исследований, стабилизирующий эффект ОК распространяется на миоматозные узлы размерами до 2 см в диаметре, назначение ОК при больших размерах узлов дает неоднозначный эффект – в ряде случаев размер узла стабилизируется, а в ряде случаев – наблюдается рост миомы. Судя по всему, это связано с тем, что в небольших миоматозных узлах еще не сформированы до конца основные автономные механизмы (локальная продукция эстрогенов, фиброз), в связи с чем рост такого узла управляем экзогенным воздействием гестагена ОК, более “слабого” по сравнению с другими препаратами, использующимися при медикаментозном лечении миомы матки.

В чем же все-таки принципиальный механизм терапевтического эффекта оральных контрацептивов на миому матки и возможности профилактики этого заболевания. В первой главе, касаясь этиологических теорий миомы матки мы говорили о том, что во второй фазе овуляторного менструального цикла под воздействием прогестерона, вырабатываемого желтым телом происходит активизация пролиферативных процессов в миометрии.

Регулярное воздействие на ткань миометрия сильного митогена в виде прогестерона является с одной стороны важным звеном в процессе формирования зачатка роста миоматозного узла, с другой стороны важным компонентом дальнейшего роста миомы, в особенности на ее начальных этапах (то есть до формирования “автономных механизмов”).

Как известно, во время приема оральных контрацептивов происходит подавление овуляторной функции яичников, то есть в частности выключается механизм образования желтого тела. Желтое тело является единственной железой, способной секретировать в большом количестве прогестерон. Таким образом, на весь срок отсутствия желтого тела в организме женщины не наблюдается высоких концентраций прогестерона, а присутствуют только незначительное количество этого гормона, синтезирующегося надпочечниками. Так как существование эндометрия крайне опасно без достаточного влияния прогестерона, в состав оральных контрацептивов включается компонент, который по своим рецепторным характеристикам схож с прогестероном, но не выполняет все его функции. Такие вещества называются прогестагенами. Так, в частности прогестагены третьего поколения не вызывают выраженных пролиферативных процессов в миометрии.

Что же получается? У женщины, принимающей оральные контрацептивы не происходит овуляции, значит не образуется желтое тело, секретирующее прогестерон, значит в конечном итоге прекращается ежемесячной запуск пролиферативных процессов в миометрии, блокирующийся отсутствием беременности и началом менструального периода. В том случае, если в матке женщины до начала приема оральных контрацептивов отсутствовали миоматозные узлы, то в процессе использования этих препаратов будет существенно ингибирован один из важнейших стимулов образования миомы матки. Кроме этого, при правильном использовании оральных контрацептивов женщина гарантировано не будет сталкиваться с такими явлением как аборт. Значит снимается еще один патогенетический фактор. Однако прием оральных контрацептивов не в 100% случаев позволяет избежать развития миомы матки. Это можно объяснить тем, что женщины, использующие оральные контрацептивы, решая проблему нежелательной беременности подчас забывают, что следствием полового акта может быть и заражение инфекциями, передающимися половым путем. Таким образом, прием оральных контрацептивов снимая два существенных патогенетичеких фактора развития миомы матки, не решает проблему до конца, поскольку не может нивелировать эффекты, обусловленные воспалительными заболеваниями женских половых органов. Нам часто приходилось наблюдать, как длительное время стабилизированные приемом оральных контрацептивов или использованием внутриматочной гормональной системы “Мирена” (о ней речь пойдет ниже) миоматозные узлы, начинали расти на фоне развития у женщины воспалительных заболеваний половых органов. И что интересно, после антибактериальной терапии размеры узлов возвращались к исходным и в дальнейшем тенденции к росту не отмечалось.

Однако не только выключение циклических процессов обусловливает представленные эффекты оральных контрацептивов. Немаловажное значение имеет также вид прогестина, входящего в состав применяющихся препаратов. Известно, что все прогестины способны в той или иной степени связываться с рецепторами прогестерона, но в то же время между ними существует целый ряд различий, одним из которых является аффинитет к рецепторам прогестерона. Эффективность механизма конкурентного ингибирования рецепторов во многом зависит от аффинитета конкурирующего вещества к рецептору, за который осуществляется конкуренция.

Следовательно, чем выше у конкурирующего вещества аффинитет, тем более выражены будут его конкурентные способности. Безусловно, не последнее значение в этом процессе играет и концентрация конкурирующих веществ.

Учитывая выше сказанное в своей практике мы используем оральные контрацептивы, содержащие дезогестрел. Этот прогестин третьего поколения имеет выраженный аффинитет к рецепторам прогестерона и способен конкурентно ингибировать рецепторы прогестерона в матке. То есть, связываясь с рецепторами прогестерона, он не дает эндогенному прогестерону реализовать свои эффекты на ткань. Сам же дезогестрел, связавшись с рецептором, не вызывает в полной мере весь спектр эффектов прогестерона.

Таким образом, оральные контрацептивы, содержащие в частности дезогестрел, способны оказывать угнетающее воздействие на два вероятных звена патогенеза миомы матки и тем самым стабилизировать размеры миоматозных узлов, чей размер не превышает 2 см. При этом хотелось бы отметить, что говоря о стабилизации размеров миоматозных узлов мы также имеем в виду и зачатки роста миомы, которые на фоне приема оральных контрацептивов не развиваются в определяемые даже на при помощи ультразвукового исследования образования.

Помимо оральных контрацептивов стабилизирующим эффектом на маленькие миоматозные узлы также обладает внутриматочная гормональная релизинг-система “Мирена”. Мирена может быть альтернативой оральным контрацептивам особенно в тех случаях, когда женщин не настроена в течение длительного времени принимать таблетки. Как показали наши исследования, Мирена эффективно стабилизирует размер маленьких миоматозных узлов до 2-2,5см в течение 4 лет. У нас нет данных, свидетельствующих о способности Мирены оказывать профилактическое воздействие на развитие миомы матки, собственно в этом есть одно из отличий Мирены от оральных контрацептивов. В то же время отсутствие таких данных вполне объяснимо, поскольку оральные контрацептивы можно начинать принимать с раннего репродуктивного возраста и нерожавшим женщинам, а внутриматочные спирали все-таки больше показаны женщинам, перенесшим хотя бы одну лучше завершившуюся родами беременность.

Таким образом, единственным средством, способным в настоящий момент обеспечить профилактику развития миомы матки являются оральные контрацептивы. В случае же образования маленьких миоматозных узлов, до 2 см, стабилизировать их рост возможно используя как оральные контрацептивы, так и внутриматочную релизинг-систему “Мирена”.

Подведем промежуточный итог: миоматозные узлы до 2 см в диаметре не должны оставаться без внимания, ждать пока они вырастут и дадут клиническую картину – преступно. Основная задача – стабилизировать размер этих узлов на максимально длительный срок. С этой целью могут быть использованы оральные контрацептивы и внутриматочная гормональная релизинг-система “Мирена”. В целом выбор того или иного средства определяется предпочтением женщины, однако, внутриматочную систему желательно устанавливать рожавшим женщинам.

Средние миоматозные узлы

К этой категории мы относим миоматозные узлы от 2,5 до 4 см. Чем же обусловлены такие критерии? Миоматозные узлы из этой группы уже могут проявляться клиническими симптомами чаще всего в виде менометроррагий. Для лечения таких узлов используются медикаментозные препараты, которые способны уменьшить размеры миом и нивелировать симптомы (если они есть). Учитывая именно эффективность медикаментозного лечения в отношении миоматозных узлов различного размера нами был установлен критерий включения миом в данную группу.

Как показывают результаты большинства исследований медикаментозные препараты, а речь идет об наиболее эффективной и часто используемой в аспекте данной проблемы группе – агонистах ГнРГ, способны уменьшить размеры миоматозных узлов в среднем на 50-60%. Мы договорились, что клинически незначимым размером для миомы матки является 2 см это значит, что миоматозные узлы размером 4 см и меньше возможно уменьшить до клинически незначимого уровня. Узлы большего размера при своем максимальном уменьшении не смогут достигнуть клинически незначимого уровня, что делает назначение агонистов ГнРГ не оправданным.

Совершенно очевидно, что приведенные размеры имеют приблизительное значение. Многое определяется расположением узлов, их количеством и наличием клинической симптоматики. Так субсерозное расположение узла допускает использование медикаментозного лечения при больших размерах, как и интрамурально-субсерозное. Для узлов с центрипетальным ростом, наоборот, четырехсантиметровый предел в ряде случаев может быть опущен до 3-3,5 см. Наличие выраженной менометроррагии также потребует опустить порог, при котором возможно назначение медикаментозной терапии.

Отдельно надо рассматривать миоматозные узлы подслизистой локализации. В отношении их, как правило, прибегают к хирургическому лечению или эмболизации маточных артерий. В связи с этим, мы не будем рассматривать их в рамках этого повествования, а вернемся к ним позже, когда речь пойдет об указанных выше методах лечения.
В том случае, если данная категория миоматозных узлов выявляется у женщины, которая собирается беременеть, то здесь необходим индивидуальный подход.

Большое значение играет локализация узла или узлов.
Итак, основной целью медикаментозной терапии, которая, подчеркнем, должна использоваться в изолированном виде (а не в качестве предоперационной подготовки) только для этой категории миоматозных узлов, является максимальное уменьшение размеров миомы до клинически незначимых. Для чего это делается? Нет, возразим Вашему скоропалительному ответу, не для того чтобы произвести хирургическую операцию, а для того чтобы в последующим удержать эти узлы в тех, клинически незначимых размерах, до которых они уменьшатся в процессе медикаментозного лечения. Для стабилизации достигнутых результатов существует так называемый второй этап комплексного консервативного лечения миомы матки.
К препаратам, уменьшающим размеры миоматозных узлов и, следовательно, использующимися на первом этапе комплексного лечения относятся: агонисты ГнРГ, антагонисты рецепторов прогестерона, антагонисты ГнРГ, блокаторы ароматазы, интерфероны, антифибротики. Большая часть из представленных препаратов находится на стадии клинических испытаний. Наиболее широко в клинической практике используются агонисты ГнРГ.

К другим препаратам, с помощью которых возможно уменьшить размеры миоматозных узлов, относятся:
– даназол
– мифепристон
– интерферон альфа и бета
– селективные блокаторы ароматазы
– пирфенидон

Смысл второго этапа комплексного консервативного лечения больных миомой матки заключается в удержании результатов достигнутых первым этапом лечения. Другими словами достигается стабилизация размеров миоматозных узлов и предотвращение рецидивирования симптоматики.

После отмены препаратов, использующихся на первом этапе лечения, с большой вероятностью рано или поздно происходит рецидив роста миоматозных узлов. Предотвратить такое развитие событий можно.

Рассматривая вопрос о лечении “крошечных” миоматозных узлов мы описывали как низкодозированные оральные контрацептивы и внутриматочная релизинг-система Мирена оказывают стабилизирующий эффект. Таким же образом эти препараты оказывают стабилизирующее воздействие на миоматозные узлы после терапии индукторами регрессии.

Таким образом, первый этап необходим для того, чтобы размеры миом соответствовали тем размерам, которые стабилизируются низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами или Миреной.

Препараты, использующиеся на втором этапе лечения, назначаются после первой менструации, прошедшей с момента окончания первого этапа лечения. Оральные контрацептивы принимаются с 5-го дня цикла, а Мирена вводится с 3-го по 7-й день.

Лечение больших миоматозных узлов

Как уже отмечалось выше, большими миоматозными узлами мы называем те узлы, размер которых превышает 4 см. Сразу же стоит оговориться, что речь здесь пойдет об узлах, расположенных интрамурально, интрамуральносубсерозных и интремуральных узлах с центрипетальным ростом. Узлы “на ножке” и субмукозные узлы мы рассмотрим ниже.

Очевидно, что в подавляющем большинстве случаев миоматозных узлов в матке бывает больше одного, тогда возникает логичный вопрос – как относиться к больной, у которой один узел размером 2 см, а другой 5 см – это больная с большим миоматозным узлом или с маленьким. Существует такое понятие – “доминантный узел” – им обычно называют самый большой миоматозный узел в матке, и именно он определяет отношение к лечению больной.

Большие миоматозные узлы, как правило, увеличивают матку до существенных размеров, что позволяет определять их даже при бимануальном исследовании. В связи с тем, что до появления УЗИ в рутинной практике миома матки определялась преимущественно на этой стадии своего развития, требовавшем, как тогда считалось, исключительно хирургического подхода в виде удаления матки, эта операция является одной из самых “отработанных” оперативных вмешательств в гинекологии.

Не секрет, что гистерэктомию называют “студенческой операцией”, вкладывая в это название две мысли: эта одна из самых простых операций и ее должны уметь делать все гинекологии. Спорить с этим трудно, техническое исполнение ампутации матки не требует выдающихся хирургических навыков, да и необходимость в рутинном обучении гинеколога обусловлена тем, что гистерэктомия при наличии профузного маточного кровотечения является единственным вариантом спасения больной. Существует также негласный лозунг – “лучше жить без матки, чем умереть с маткой”.

Итак, гистерэктомия – легкий путь к решению многих гинекологических проблем – напомним еще раз – “нет органа нет проблемы”. С использованием такого подхода можно очень эффективно и окончательно вылечить больную миомой матки на любой стадии развития заболевания.

Можно ли полностью обойтись без гистерэктомии в лечении больных миомой матки? В настоящий момент нет. Удалять матку в ряде случаев все равно необходимо. Ниже мы рассмотрим именно те ситуации, при которых, несмотря не на что, все-таки приходится расставаться с органом.

Ситуация 1: у больной помимо миомы матки есть сопутствующие заболевания половых органов.

Аденоматоз эндометрия или аденоматозные полипы, при этом надо оговориться, что речь идет об аденоматозе тяжелой степени, в более легких проявлениях аденоматоза возможно проведение курса лечения, скажем, депо-провера (6 инъекций с промежутком в 3 недели) и после получения положительного результата провести органосохраняющее лечение.

Рак эндометрия – в этой ситуации искать альтернативы не приходится, миома матки в целом может вообще не рассматриваться как патология, произведение гистерэктомии здесь производится по витальным показаниям.

Злокачественные опухоли яичников (первичные и вторичные) – тут стоит оговориться, что при наличии доброкачественных опухолей нет абсолютных показаний к ампутации матки, тут целесообразнее всего произвести комбинированное хирургическое лечение – удалить опухоль и заодно выполнить консервативную миомэктомию. В связи с этим не стоит пренебрегать обязательным интраоперационным цитологическим исследованием материала – выявленная доброкачественность процесса позволит сохранить женщине матку.

Злокачественное поражение шейки матки или предраковый процесс в ней – как и в предыдущем случае необходимо признать, что в данной ситуации лечение шейки потребует экстирпации матки.

Миома матки гигантских размеров – сразу же возникает вопрос – что считать критерием “гигантскости”? Однозначно ответить сложно, эта оценка все-таки слишком субъективная. Мы попробуем описать наши субъективные критерии. Миома матки гигантских размеров – такая миома должна быть обязательно множественной, то есть узлов в матке столько, что даже невозможно найти островки здорового миометрия, узлы различного размера и локализации, эндометрий не визуализируется и полость деформирована. Такая матка обычно бывает эквивалентна размеру матки после 25 недели беременности, хотя чаще размер может быть и больше. На ощупь узлы “каменные”, при допплеровском исследовании кровоток в них не определяется или незначителен. Вот такие миомы матки мы называем “гигантскими”. Обозначив критерии гигантских миом, нам хотелось бы сразу обозначить какие миомы не стоит называть гигантскими, хотя на первый взгляд они могут показаться таковыми. Бывают случаи, когда в матке есть несколько очень больших миоматозных узлов, скажем 13 см, 8 см и 7 см и кроме них еще несколько небольших, большие узлы, как правило располагаются субсерозно или интрамурально-субсерозно. При этом в матке хорошо визуализируется ткань здорового миометрия.

Бимануальное исследование оценит эту матку эквивалентной 25 неделям беременности, но эта миома уже не должна расцениваться как гигантская. В данном случае произведенная консервативная миомэктомия с успехом сохранит женщине матку и речи о проведении гистерэктомии вести даже не стоит.
Используя приведенные выше абсолютные показания к проведению гистерэктомии, вы обнаружите, что женщин, подходящих по данным критериям крайне мало, можно сказать единицы. В нашем отделении, профилированном как центр диагностики и лечения миомы матки, ампутация матки выполняется не чаще трех-четырех раз в год, во всех же остальных случаях нам удается избегать радикальных операций.

Как же обходиться без гистерэктомии в лечении больных миомой матки?

Консервативная миомэктомия

В качестве эпиграфа нам бы хотелось предложить высказывание С.Б. Голубчина: “Сохранить орган, или часть его, – благородная задача хирурга. Полное удаление органов, имеющих функциональное значение и играющих определенную роль в балансе организма, – калечащая, уродующая операция “

Немного этимологии, слово “консервативная” происходит от латинского глагола concervо, означающего “сохранять”. Собственно в этом слове и заключен весь смысл методики.

Можно сказать, что в настоящий момент консервативная миомэктомия преимущественно выполняется молодым, нерожавшим женщинам, но тоже не всем. Ниже мы приведем основные показания к проведению консервативной миомэктомии:

1. молодые нерожавшие женщины (или планирующие беременность) с одним или несколькими большими (или одним большим) миоматозными узлами межмышечной или межмышечно-подбрюшинной локализации.

Комментарии:

а) наличие множества средних узлов указанной локализации могут заставить делать выбор между проведением консервативной миомэктомии и эмболизации маточных артерий.
б) наличие “неудачно” расположенных миоматозных узлов, в значительной степени повышающих шанс интраоперационного расширения объема хирургического вмешательства до радикальной операции, заставляет склоняться к проведению эмболизации маточных артерий

2. женщины любого возраста с наличием подбрюшинного миоматозного узла на тонком основании

3. наличие противопоказаний к проведению эмболизации маточных артерий

Известно, что виртуозные гинекологи выполняют консервативную миомэктомию практически при любом количестве и локализации миоматозных узлов, создавая при этом полноценную матку в анатомическом и функциональном смысле. Однако появление методикиэмболизации маточных артерий, о которой речь пойдет ниже, позволило существенным образом сократить показания к данной операции, до тех, что перечислены выше, которые в целом вполне очевидны.

Хорошие результаты консервативной миомэктомии безусловно в наибольшей степени зависят от квалификации хирурга, однако не меньшее значение имеет и правильное ведение больных в послеоперационном периоде.

Раньше частота осложнений после консервативной миомэктомии была достаточно высокой. Чаще всего развивались гнойно-септические состояния и последствия большой интраоперационной кровопотери или кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

Большой объем кровопотери во время проведения консервативной миомэктомии нередко встречается и в настоящее время. Это осложнение очень трудно преодолеть в особенности если в матке находится множество узлов, часть из которых имеет хорошее кровоснабжение. Несмотря на то, что существуют давно известные рекомендации, касающиеся нюансов проведения разрезов для вылущивания узлов, не во всех случаях удается предотвратить кровопотерю. Объективно говоря, кровопотеря, в том случае если ее объем оценен достаточно точно, не представляет существенной угрозы для жизни пациентки. Своевременно проведенная гемотрансфузия обычно нивелирует это осложнение.

Профилактикой кровотечения в раннем послеоперационном периоде является тщательное наложение швов на матку. Важно помнить, что избыточное затягивание лигатур может повлечь за собой развитие некроза миометрия, однако их недостаточное затягивание чревато кровотечением или формированием межмышечных гематом.

Более грозным осложнением после консервативной миомэктомии является гнойно-септические состояния. С целью профилактики этого осложнения очень важно использовать в послеоперационном периоде качественные антибактериальные препараты широкого спектра действия. В нашей практике мы используем внутримышечное введение цефтриаксона (Роцефин) в дозе 500 мг в течение 5 дней. Использование такого подхода позволило свести процент гнойно-септических осложнений к минимуму.

Одним из наиболее дискутабельных вопросов в отношении консервативной миомэктомии является вопрос о выборе доступа. Как известно, консервативная миомэктомия выполняется как лапоротомическим так и лапороскопическим доступом.

Разработка методики лапароскопической миомэктомии вызвала большой интерес со стороны гинекологов всего мира и сразу же сформировала целую армию апологетов этого метода. К известным преимуществам лапороскопического доступа в брюшную полость относятся: отсутствие разреза передней брюшной стенки, меньший объем кровопотери, более низкая частота развития спаечного процесса и короткий период реабилитации. Все эти преимущества бесспорны, особенно когда речь идет о вмешательствах на придатках матки и при удалении миоматозных узлов, расположенных подбрюшинно. Пусть наше мнение на первый взгляд окажется несколько консервативным, мы настаиваем на том, что миомэктомия должна выполняться исключительно лапаротомическим доступом, и ниже мы постараемся это обосновать.

Консервативная миомэктомия относится к категории пластических операций. Не секрет, что до сих пор все пластические операции выполняются исключительно руками хирурга, то есть без посредников в виде лапароскопического инструментария. Сам смысл пластической операции – ручная работа. То, как может сшить матку руками квалифицированный хирург, никогда не сравнится с “суррогатными” приемами инструментального метода. Лапароскопист не может чувствовать ткань и орган в целом. Манипулятором не возможно “промять” матку и обнаружить мельчайшие миоматозные узлы, без удаления которых операция будет неполноценной. Хорошо известно, что в исходе консервативной миомэктомии необходимо сформировать анатомически правильную матку, способную выполнять все свои функции, включаю детородную, – качественнее всего это можно выполнить только руками.

Не менее интересны и данные статистики. Оказывается, что частота рецидивов после лапароскопической миомэктомии выше, чем после операций, выполненных лапаротомным доступом. Это очень легко объяснимо – при лапароскопическом доступе не удается удалить все миоматозные узлы, так как пальпация матки затруднительна, а самая качественная УЗ-диагностика не позволяет выявить все миомы в матке, так что удаляются лишь те узлы, которые удалось обнаружить. Именно это и приводит к более частым рецидивам после лапороскопической миомэктомии.

Настаивая на преимущественном проведении лапороскопических миомэктомии, многие авторы апеллируют к тому, что использование такого подхода позволяет уменьшить выраженность спаечного процесса, который, как известно, может стать причиной трубного бесплодия. Однако согласно статистическим данным, выраженность спаечного процесса после проведения лапоротомической миомэктомии не намного выше, чем при использовании лапороскопического доступа. Так же хотелось бы подчеркнуть, что развитие спаечного процесса и его выраженность зависят не только и не столько от доступа, но и от, так называемой “спаечной готовности” организма, а так же квалифицированности или “аккуратности” хирурга.

Важно осознавать, что консервативная миомэктомия не является самодостаточным методом. Ограничившись только хирургическим вмешательством можно с уверенностью перечеркнуть все достигнутые результаты, поскольку хорошо известно, что в течение последующих 5 лет часто происходит рецидивирование процесса. С патоморфологической точки зрения это вполне объяснимо. Как мы описывали в первой главе, одним из наиболее сильных триггеров развития миомы матки является повреждение ткани миометрия, особенно если оно сочетается с воспалительным процессом и эндометриозом. Во время проведения консервативной миомэктомии имеет место все три перечисленных фактора. Таким образом, удаляя все определяемые миоматозные узлы из матки, мы параллельно “растревоживаем” зачатки роста новых миоматозных узлов. Одним из отражений этого процесса является очень характерная картина матки, в которой произошел рецидив роста миоматозных узлов после консервативной миомэктомии. Такая матка обычно нафарширована множеством мелких узелков, расположенных преимущественно по периферии передней и задней стенок. Такую матку практически невозможно спутать с неоперированной, на столько характерен ее вид при УЗ-исследовании. Повторное проведение консервативной миомэктомии в данном случае будет совершенно неоправданно, поскольку будет технически затруднительным, да и в целом мало эффективным. Что интересно, хотя миоматозные узелки в данном случае могут иметь небольшой размер, но их множественность обусловливает низкую эффективность двухэтапной схемы лечения средних миоматозных узлов, которая была описана выше.

Как же предотвратить рецидивирование роста миоматозных узлов после проведенной консервативной миомэктомии? После удаления всех видимых невооруженным глазом миоматозных узлов, в матке все равно остаются зачатки роста или крошечные узелки, увеличение в размерах которых может активизироваться вследствие операционной травмы. Учитывая тот факт, что эффективность агонистов ГнРГ тем выше, чем меньше размер миом, с целью подавления оставшихся зачатков роста и предотвращения развития новых миоматозных узлов мы назначали пациенткам, перенесшим консервативную миомэктомию 6 месячный курс терапии агонистами ГнРГ. По окончании курса лечения агонистами, тем женщинам, которые не планировали в ближайшее время беременность мы рекомендовали прием монофазных микродозированных оральных контацептивов либо до беременности, либо до периода менопаузы. Тем же, которые планировали беременность, после окончания курса лечения агонистами мы обычно проверяли проходимость маточных труб и в случае отсутствия патологии рекомендовали реализовывать репродуктивные планы.

Назначение монофазных комбинированных микродозированных оральных контрацептивов после курса терапии агонистами подробно аргументировалось выше, когда мы рассматривали лечение средних миоматозных узлов.

Использование такой схемы ведение больных после консервативной миомэктомии позволило свести процент рецидивов после данной операции до 1%, при сроке наблюдения 6 лет.

Подавляющее большинство отечественных и зарубежных авторов рекомендуют использовать агонисты ГнРГ перед проведением консервативной миомэктомии, апеллируют к тому, что это позволяет снизить объем интраоперационной кровопотерии и, что странно, облегчить вылущивание узлов из матки. В нашей практике мы многократно убеждались в том, что миомы, подвергшиеся воздействию агонистов “вмуровываются” в миометрий, что наоборот, существенным образом затрудняет их вылущивание. С нашей точки зрения, назначение агонистов ГнРГ до операции совершенно напрасно, нецелесообразно и даже вредно. Назначение агонистов обосновано и целесообразно после проведенного хирургического лечения, но не до.

Нам удалось найти данные одного рандомизированного исследования, в котором убедительно было показано, что использование агонистов ГнРГ до консервативной миомэктомии повышает риск развития рецидивов. Это объясняется тем, что за время терапии агонитсами размер маленьких миоматозных узлов становится еще меньше, и во время операции их уже просто невозможно обнаружить и соответственно удалить.

Эмболизация миомы матки

Эмболизация сосудов различных органов и образований используется в медицине уже 20 лет. Основным показанием для проведения эмболизации является сильное кровотечение, которое не удается остановить консервативными средствами, при этом альтернативой им выступает хирургическое вмешательство. Эмболизация также широко применяется в лечении гиперваскуляризированных опухолей, где ее роль заключается в уменьшении объема и кровенаполнения опухоли перед операцией. Также с использованием метода эмболизации эффективно поддаются лечению артериовенозные мальформации и фистулы.

Эмболизация маточных артерий производится с 1979 года. Она использовалась в качестве средства остановки обильных послеродовых кровотечений, кровотечений, развившихся после хирургических операций, при артериовенозных мальформациях и внематочной беременности, а также при кровотечениях, обусловленных злокачественными поражениями гениталий.

В 1990г Jacques Ravina, во Франции применяя эмболизацию маточных артерий у больныхмиомой матки в качестве подготовительного этапа перед гистерэктомией, отметил, что у некоторых пациенток после эмболизации проходили беспокоившие их симптомы, и исчезала необходимость в самой операции. Позже он предложил использовать эмболизацию маточных артерий в качестве самостоятельного метода лечения.

В сентябре 1995 году в журнале The Lancet размещается первая публикация Jacques Ravina о лечении больных миомой матки с использованием эмболизации маточных артерий. Именно с этого момента берет начало история этого метода, и именно Jacques Ravina признается его основателем.

Показания и противопоказания для проведения эмболизации маточных артерий

По сути, эмболизацию маточных артерий можно производить при любых размерах миоматозных узлов, однако, в процессе ее использования постепенно выделились основные показания и противопоказания к проведению этой процедуры.

Абсолютным противопоказанием для проведения эмболизации маточных артерийявляется наличие злокачественных или предраковых состояний гениталий.
К другим противопоказаниям к проведению эмболизации маточных артерий относят тяжелую почечную недостаточность, воспалительный процесс в органах малого таза, венозно-артериальную мальформацию, васкулиты, аллергию на контрастное вещество и неуправляемые коагулопатии.

За исключением описанных выше противопоказаний эмболизацию маточных артерийможно производить при любом размере узлов. С такого утверждения собственно и начиналась история этого метода. Однако сейчас уже можно задаться несколько другим вопросом: в какой ситуации эмболизация маточных артерий будет наиболее оптимальной.

Жак Равина, являющийся основателем описываемой методики в последнее время пришел к выводу, что эмболизация маточных артерий проявляет свою максимальную эффективность в том случае, если размер наибольшего из миоматозных узлов не превышает 6 см. Здесь надо оговориться, что речь идет о межмышечных и межмышечно-подбрюшинных узлах, поскольку в отношении подслизистых узлов этот предел не действителен, – Жак Анри Равина его не исследовал.

Говоря о предельном в отношении эффективности размере миоматозного узла, Равина исходил из данных, свидетельствующих о том, что максимальная редукция узла после эмболизации, составляющая 75%, наблюдается только при первоначальном размере узла, не превышающем 6 см. Большие по размеру узлы уменьшаются не так значительно. Так, к примеру, 10-ти сантиметровый узел сможет уменьшиться только до 5 см. В то же время в ряде случаев и такого эффекта бывает достаточно, особенно если женщина находится в пременопаузе.

Хотя в мировой литературе описаны случаи проведения эмболизации маточных артерийпри размере маток, соответствующих 36 неделям беременности, в нашей практике наибольшей размер матки соответствовал 27 неделям беременности. Эмболизация прошла успешно, и результатом пациентка осталось довольна.

Объективно говоря, решаться на проведение эмболизации маточных артерий при гигантских размерах мимы матки стоит только при очень сильном желании пациентки. Уговаривать в таких ситуациях никого не стоит.

Эмболизацию маточных артерий можно производить и при наличии средних миоматозных узлов, то есть размер которых меньше 4-х см. Эффект от эмболизации в данном случае будет очень хорошим, возможно даже полное исчезновения миоматозных узлов.

Предложить провести эмболизацию маточных артерий пациенткам со средними размера узлов можно в качестве альтернативы двухэтапному лечению с использованием агонистов ГнРГ и последующим длительным приемом контрацептивов или Мирены. Некоторые женщины, желающие фактически за один день “расправиться” со своим заболеванием могут отдать предпочтение эмболизации. Для них может быть неприемлемым столь длительный и от части неудобный путь, связанный с приемом таблеток, уколами и постоянными контролями за состоянием их узлов.

Еще одним вопросом, касающимся возможности проведения эмболизации маточных артерий, является аденомиоз – состояние очень часто сопутствующее миоме матки.

В целом ряде публикаций, посвященных эмболизации маточных артерий, указывается на то, что аденомиоз является тем фактором, вследствие которого данная методика может оказаться неэффективной. В тоже время существуют и другие публикации, в которых описывается высокая эффективность эмболизации маточных артерий в отношенииаденомиоза. В нашей практике нам приходилось проводить эмболизацию 5 женщинам с диффузной формой аденомиоза и во всех случаях эффект был удовлетворительным – матка уменьшалась в размере, исчезала неоднородность эхоструктуры миометрия, нормализовывалась менструальная функция и исчезали боли.

С патоморфологической точки зрения при аденомиозе в отличие от миомы матки имеется другая ангиоархитектоника сосудов и происходит диффузное поражение мышцы матки. Можно даже сказать, что, производя эмболизацию при аденомиозе, мы ишемизируем железистую ткань, а не узлы с порочно сформированным кровоснабжением. Подтверждением тому ангиоргафическая картинка, которую мы видели на экране у больных с аденомиозом. При этом в матке нет длинных извитых сосудов, идущих по периферии узлов, от которых отходят россыпью веточки в толщу миом. При аденомиозе визуализируется только диффузная капиллярная сеть. В тоже время после введения эмболизата вся эта сосудистая сеть исчезает, и матка выглядит обескровленной. Надо отметить, что для эмболизации аденомиоза предпочтительнее использовать малые фракции эмболизата (355-500 микрон).

Хотя данные об эффективности эмболизации маточных артерий в отношении аденомиоза еще очень ограничены, мы используем, и будем продолжать использовать эту методику у данной категории больных, поскольку альтернативой в лечении диффузной формы аденомиоза III стадии является гистерэктомия, которую всегда можно успеть выполнить.

Таким образом, преимуществами эмболизации маточных артерий перед другими методами лечения миомы матки являются:

• Органосохраняющее вмешательство;
• Воздействие на все узлы при множественном поражении;
• Малая травматичность;
• Отсутствие кровопотери;
• Эффективно в отношении симптомов миомы в 85-96% случаев;
• Отсутствие роста и рецидивов в отдаленном периоде;
• Хороший косметический эффект;
• Короткие сроки реабилитации;
• Отсутствие общего наркоза

В целом эмболизация маточных артерий является миниинвазивным методом безрецидивного лечения миомы матки. Отсутствие необходимости в пред- и постпроцедурном дополнительном лечении характеризует этот метод как самодостаточный.Эмболизация маточных артерий, по сути, в подавляющем большинстве случаев решает проблему миомы матки за один день при минимальном дискомфорте для пациентки. Кроме этого, уже сейчас можно «осторожно» говорить, что проведение эмболизации маточных артерий не лишает женщину фертильной функции.

Подслизистые и шеечные миоматозные узлы

До недавнего времени наличие подслизистого миоматозного узла являлось абсолютным показанием к проведению ампутации матки. В последние годы, лечение субмукозных миомстало возможным с применением гистерорезектоскопии. Этот метод достаточно эффективен, но и у него есть целый ряд ограничений. К примеру, использовать этот метод возможно только в тех случаях, когда размер миоматозного узла не превышает 5,5 см. Помимо этого, гистерорезектоскопия является “полноценным” хирургическим вмешательством, выполняющимся под общим наркозом и имеющим достаточное количество осложнений.

Эмболизация маточных артерий является одним из альтернативных методов лечения подслизистых миоматозных узлов.

После проведения процедуры возможно два варианта развития событий, которые мы условно назвали “мокрый” и “сухой”. При “мокром” сценарий через 10-15 дней после процедуры миоматозный узел начинает отделяться от стенок матки и “вытекать” в виде серо-желтых выделений слизистой консистенции с неприятным зловонным запахом. Параллельно с этим у больной отмечается повышение температуры вплоть до 40 градусов и боли в нижних отделах живота. Через некоторое время (в зависимости от размера узла и скорости его “вытекания”) у больной появляются схаткообразные боли и узел может родиться. В том случае если он не может родиться самостоятельно, больной необходимо произвести его удаление в условия малой операционной.

При развитии событий по “сухому” варианту, миоматозный узел прогрессивно уменьшается в полости матки и в последствии экпульсируется наружу. Экпульсия узла может произойти во время менструации, в душе или во время полового акта (описаны и такие анекдотические случаи).

Предсказать по какому пути пойдет процесс – по “мокрому” или “сухому” невозможно. Мы предполагаем, что развитие “мокрого” варианта связано с первоначальной инфицированностью узла, то есть после эмболизации он подвергается каликвационному некрозу, а не коагуляционному, как в случае “сухого” варианта.
Ниже мы приведем один из наиболее демонстративных случаев эмболизации маточных артерий у пациентки с большим подслизистым миоматозным узлом.

Как показывает наш опыт, при наличии небольших подслизистых миоматозных узлов их рождение после проведения эмболизации маточных артерий проходит для женщин подчас незаметно. Однако в данном случае большой объем узла обусловил развитие синдрома интоксикации, что привело к необходимости госпитализировать больную и проводить соответствующую терапию. В целом, судя по отзыву самой больной, постэмболизационный синдром она перенесла удовлетворительно, наибольшее неудобство ей доставило длительное его течение, а не выраженность симптомов. В то же время больная осталась крайне удовлетворена результатом лечения. Кроме этого, больная планирует беременность.

В описанном выше клиническом случае симптомы интоксикации были крайне выражены, в большинстве же случаев состояние больных намного лучше, и они не нуждаются в столь длительной госпитализации.

Для более эффективного и безопасного ведения этой категории больных мы можем предложить несколько рекомендаций:

1. Начинайте проведение антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия с момента начала “вытекания” узла до его полной экспульсии, а также в течение нескольких дней после.
2. Не форсируйте процесс! Не пытайтесь удалять узел из матки пока он полностью не отделился от стенок и не уменьшился до 3-4 см. В тоже время, если процесс затянулся, узел нужно убрать. Вопрос: когда же его надо извлекать? Ответ: полагайтесь на собственную интуицию.
3. Не пугайтесь состояния больной и данных лабораторных исследований (может быть повышено СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы, другие отклонения). Постарайтесь внушить пациентке, что происходящее не угрожает ее здоровью. Все симптомы имеют реактивный характер. Однако, не стоит полностью расслабляться, хоть и редко, но случаи сепсиса в мировой литературе описаны. Вновь совет – полагайтесь на свою интуицию и клинический опыт.

Как оказалось шеечные миоматозные узлы, в том случае, если они расположены “интермурально”, после эмболизации ведут себя также, как и подслизистые – они рождаются.

Мы проводили эмболизацию маточных артерий больной с гигантским шеечным узлом, размер которого составлял 12 см., при этом тело матки было не изменено. Узел растянул всю верхнюю губу и сильно давил на мочевой пузырь. Если бы не существовало методаэмболизации маточных артерий, такой больно было бы показано проведение экстирпации матки, причем с большими техническими сложностями. Данная история не была бы столь примечательной, если бы не возраст больной, которой на момент поступления в клинику было 35 лет, и она была нерожавшей.

Эмболизация прошла без особенностей и на следующие сутки больная выписалась из клиники. Постэмболический синдром также не протекал без осложнений и закончился к 10 дню. Однако уже через 3 дня у больной вновь поднялась температура, появились боли в нижних отделах живота и выделения с неприятным запахом. В связи с тем, что больная находилась за пределами России мы по телефону назначили антибактериальную терапию и попросили следить за своим состоянием. На фоне антибактериальной терапии температура снизилась, но выделения продолжались. Через неделю больная сообщила нам, что во время акта дефекации у нее из влагалища появился полюс округлого образования, которое она “заправила” обратно и не знает, что с ним делать. Мы попросили больную приехать к нам, что она и сделала на следующий день.

При осмотре во влагалище был обнаружен практически полностью родившийся миоматозный узел с элементами распада. В условиях малой операционной, под обычным внутривенным наркозом, мы извлекли узел из влагалища, произвели ревизию шейки матки на предмет разрывов, коих там не оказалось, выскаблили ложе узла и на этом закончили процедуру, которая заняла 20 минут. На следующий день, после контрольного осмотра, больная была вписана.
Что в итоге, благодаря проведенной эмболизации маточных артерий у больной удалось сохранить матку и избавить ее от гигантского миоматозного узла фактически за две с половиной недели. Теперь больная планирует беременность, о чем до процедуры она даже не могла и мечтать.

Эмболизация маточных артерий – уникальный инструмент для лечения больных миомой матки, но, несмотря на его кажущеюся простоту, пользоваться им надо осторожно и умеючи. Очень важно четко селектировать пациенток, которым этот метод поможет и тех, кому он будет не показан или даже опасен. Готовить и вести больных после процедуры надо максимально внимательно, поточности и конвейера в отношении этого метода быть не должно.

Другие методы лечения больших миоматозных узлов

К другим методам лечения больших миоматозных узлов относятся:
1. Высокочастотный фокусированный ультразвук
2. Лазерная вапоризация
3. Криомиолиз

Высокочастотный фокусированный ультразвук

Принцип лечения больных с использованием высокочастотного фокусированного ультразвука заключается в следующем: под контролем МРТ производится нацеливание лучей высокочастотного ультразвука на миоматозный узел, который должен быть расположен по передней стенке матки и на пути лучей не должно находиться никаких других органов. В нацеленном миоматозном узле под воздействием УЗ лучей создается высокая температура, порядка 60-70 градусов, которая коагулирует часть узла. При этом во время процедуры воздействие возможно направить только на один узел.

Во время процедуры, которая длится около двух часов больная должна неподвижно лежать, поскольку в случае изменения положения тела луч сбивается и может повредить соседние ткани. Обезболивание процедуры производится с использованием НПВС и седативных препаратов. Пациентки выписываются из клиники через несколько часов. Болевой синдром продолжается несколько дней, интенсивность его средняя. Для купирования болевого синдрома используются НПВС.
Данную процедуру невозможно выполнить в случае наличия на передней брюшной стенке рубцов и избыточного отложения жировой ткани, поскольку это ослабляет ультразвуковой сигнал.

Теперь разрешите вопрос – зачем все это производить если:

1. воздействие оказывается только на один узел, который при этом должен быть особо расположен, перед ним не должно быть мочевого пузыря и петель кишечника
2. На передней брюшной стенке не должно быть рубцов и толстого слоя жировой клетчатки
3. Больная должна два часа лежать неподвижно

Столько усилий чтобы уменьшить в размерах только один узел, который, скорее всего, не обусловливает симптомы? А как же множество остальных узлов, которые точно есть, и которые после такого воздействия могут дать стремительный рост? Такой метод лечения столь распространенного заболевания, как миома матки, не может иметь столько ограничений к использованию – избыточное количество жировой клетчатки и рубец после кесарева сечения, которые есть чуть ли не у каждой третьей больной этим заболеванием. В общем, нам совсем не понятно зачем этот метод существует и, простите конечно, кому он такой нужен.

Криомиолиз и лазерная вапоризация

Суть данных методик заключается в локальном и непосредственном воздействии на ткань миоматозного узла различными физическими силами – лазером или холодом. Доступ к узлу осуществляется лапороскопическими инструментами.
Под воздействием физических сил происходит уменьшение в размерах миоматозного узла, на который это воздействие направлено. Далее все точно также, как и в случае высокочастотного фокусированного ультразвука – сложно, дорого, долго и в результате уменьшился один или два поверхностно расположенных узла. Мы считаем, что данные методики не имеют большого будущего.

Заключение

Несмотря на то, что это может звучать вызывающе, мы близки к мысли, что в настоящий момент проблема миомы матки решена. Остались нерешенными лишь нюансы, такие как, скажем, проблема обезболивания после эмболизации маточных артерий, возможность полноценного сохранения репродуктивной функции после данного вмешательства, а также снижение его стоимости.

Миома матки – это такое заболевание, которое очень легко профилактировать. Мы порой поражаемся тому, что некоторые пациентки с гигантскими миомами годами растят это образование, ходя от одного врача к другому, лишь из-за страха подвергнуться хирургическому вмешательству. Миому легче всего и проще, когда размеры узлов небольшие.
Как исправить положение? Длительный прием оральных контрацептивов, профилактика инфекций, абортов и инвазивных вмешательств, а также профилактические ультразвуковые исследований – могут коренным образом изменить ситуацию.

Миома после родов

Содержание статьи

По мнению специалистов, ведущая роль в возникновении и развитии миоматозных узлов принадлежит гормональным нарушениям, а именно – повышению в крови уровня женского полового гормона эстрогена, который вырабатывают яичники.

Кроме того, формирование миомы матки связывают с наследственной предрасположенностью, воспалительными процессами в органах малого таза, частыми абортами, послеродовыми осложнениями, хроническими внутриматочными инфекциями, дисфункцией яичников, эндокринологическими патологиями, а также многими другими заболеваниями, не имеющими отношения к гинекологии.

Миома матки и беременность

У женщин, страдающих миомой, практически никогда не нарушается способность к зачатию. Исключение составляют случаи роста миоматозного узла крупных размеров в полость матки, что приводит к деформации органа и препятствует прикреплению оплодотворенной яйцеклетки к стенкам матки. Об особенностях течения беременности и родов у женщин с миомой матки можно прочитать здесь.

Препятствовать зачатию могут и миоматозные узлы больших размеров, рост которых направлен в брюшную полость, вследствие чего происходит сдавление маточных труб, затрудняющее продвижение по ним сперматозоидов.

Довольно часто миома матки у беременных женщин имеет бессимптомное течение, ввиду чего обнаруживается только во время первого ультразвукового исследования.

Миома матки при беременности может проявляться по-разному, что зависит от локализации, размера опухоли, а также от наличия сопутствующих патологий яичников и матки.

Наличие миомы матки может быть причиной преждевременных родов на последних сроках беременности. Опухоли больших размеров могут оказывать негативное влияние на внутриутробное развитие плода, иногда даже привести к деформации черепа ребенка и формированию кривошеи.

В последнем триместре беременности отмечается резкое повышение уровня эстрогена в организме женщины. Данный процесс может стать причиной более интенсивного разрастания миоматозных узлов. Кроме того, миома может увеличиться вследствие растяжения стенок детородного органа, к чему приводит постепенный рост плода и улучшение кровоснабжения матки.

Негативное влияние может оказать на беременность локализация миоматозного узла около плаценты, в результате чего затрудняется получение плодом кислорода и необходимых питательных веществ.

Миома после родов

После родов миоматозные узлы могут вести себя по-разному. Нередко для уменьшения их размеров не требуется никаких внешних воздействий. Особенно часто это происходит, если женщина кормит грудью ребенка длительный период времени.

Однако, к сожалению, известны случаи, когда в раннем послеродовом периоде миома провоцирует кровотечения, замедляет возвращение матки в нормальное состояние и может стать причиной инфицирования детородного органа.

Миома в раннем послеродовом периоде

Во время беременности женский организм претерпевает колоссальные изменения, касающиеся гормонального равновесия. Отмечается интенсивное повышение уровня эстрогенов – женских половых гормонов, способствующих росту миомы матки.

Кроме того, увеличение размеров миомы может быть обусловлено увеличением мышечных тканей самой матки, растяжением её мышц и улучшением кровообращения в органе.

Ранний послеродовой период у женщины характеризуется активным выделением пролактина – гормона, способствующего уменьшению размеров матки. Его воздействие может положительно сказаться и на состоянии миомы – она, как и матка, тоже может уменьшиться. Однако иногда миоматозные узлы могут провоцировать кровотечения.

Послеродовой период длится, в среднем, около шести недель после родов. После рождения плаценты матка начинает быстро сокращаться, что, в свою очередь, предупреждает развитие кровотечения и способствует сжатию зияющих сосудов. Но при наличии миомы у женщины нарушается сократительная способность матки, вследствие чего возникает кровотечение. Кровотечение после родов может быть обусловлено также неполным отделением или приращением плаценты. Поэтому для ведения родов у женщины с миомой необходима заблаговременно продуманная тактика и готовность к возникновению тех или иных осложнений.

Миома в позднем послеродовом периоде

Как правило, через две недели состояние родившей женщины с миомой значительно улучшается: матка активно сокращается, её объем уменьшается, восстанавливается внутренняя слизистая оболочка. Если в процессе родовой деятельности в полости матки остается фрагмент плаценты, либо было затруднено её отхождение, матка сложнее возвращается в нормальное состояние. В месте отделения плаценты нарушается восстановление эпителия. Данные проблемы часто приводят к развитию кровотечения в позднем послеродовом периоде.

Подобный сценарий может развиваться не во всех случаях. При условии тщательного наблюдения за будущей мамой в последнем триместре беременности развитие данных осложнений можно предупредить. Регулярные ультразвуковые исследования (УЗИ) позволяют проводить контроль не только над размерами миоматозных узлов, но и над состоянием плаценты. Малейшие подозрения на функциональные нарушения плаценты или нарушение её питания должны быть поводом для немедленного назначения соответствующего лечения.

Поведение миомы после родов

На этапе становления лактации и во время всего процесса грудного вскармливания в организме женщины происходит интенсивная выработка гипофизом пролактина, который отвечает за продукцию грудного молока у кормящей мамы. Другие гормоны, в том числе и эстроген, в данный период вырабатываются не так активно. Во время лактационной аменореи, как называют данный период врачи, у женщины отсутствует овуляция, не происходит оплодотворение, что обусловлено отсутствием эстрогена.

При условии продолжения грудного вскармливания в течение, как минимум, шести месяцев после родов, когда в организме женщины стабильно вырабатывается гормон пролактин, благотворно воздействующий на миоматозные узлы, уменьшая их размеры.

Однако иногда миома матки после родов может существенно вырасти в размерах. Это связано с отеком тканей, травмированных в процессе родовой деятельности. Через несколько недель наблюдается снижение отека и уменьшение объемов миомы, если женщина кормит ребенка грудью.

По мнению специалистов, чаще всего миома матки после родов приобретает свои первоначальные размеры – те, которые были до беременности. Но иногда послеродовое восстановление матки может повлиять на изменение локализации миоматозного узла.

В некоторых случаях миома после родов может дегенерировать, а её ткани — некротизироваться. В результате данных процессов выделяется значительное количество токсичных веществ, которые поступают в кровь и отравляют женский организм. При этом выделяются биологически активные вещества, провоцирующие сильные кровотечения и развитие инфицирования детородного органа.

Дегенерация миомы матки проявляется сильными болями внизу живота, признаками воспалительного процесса в анализах крови. Кроме того, у женщины может повышаться температура тела. Выявление дегенеративных процессов миомы проводится с помощью ультразвукового исследования. При наличии подозрений на подобное состояние миомы матки после родов, пациентка должна быть госпитализирована для последующего проведения консервативного лечения миомы в условиях стационара.

Женщина с диагнозом миома после родов должна находиться под постоянным наблюдением врача-гинеколога, регулярно делать УЗИ. Это простое правило обезопасит от развития осложнений и обеспечит возможность в дальнейшем снова беременеть и рожать здоровых детей.

Лечение миомы после родов

Лечение миомы матки после родов может проводиться хирургическим, медикаментозным способом, с помощью ФУЗ-абляции, а также более эффективного метода — ЭМА (эмболизации маточных артерий). Посмотреть видео проведения ЭМА можно перейдя по ссылке.

Выбор метода лечения миомы матки, наиболее подходящего в каждом конкретном случае, зависит от состояния пациентки, характера миоматозного узла, его локализации и наличия в анамнезе больной тех или иных хронических заболеваний.

Консервативное лечение миомы представляет собой прием лекарственных средств, уменьшающих размеры миоматозных узлов и симптоматику заболевания.

Миома после родов лечится с помощью препаратов, действие которых направлено на сокращение матки: окситоцина, метилэргобревина и пр. Эффективно прикладывание холодных компрессов на низ живота.

Затем назначаются препараты, останавливающие рост миомы: диферелин, бусерелин, гозерелин и пр.

Прием агонистов ГнРГ способствует прекращению выработки половых гормонов, имеющих непосредственное влияние на деятельность яичников.

Антипрогестаген мифепристон назначается для уменьшения размеров миомы и снижения симптоматики заболевания.

При развитии гиперплазии эндометрия на фоне миомы используются гестагены: оргаметрил и норколут.

Кроме того, проводят симптоматическую терапию. Боли в животе купируются с помощью обезболивающих препаратов, для снижения кровопотерь применяются препараты кровоостанавливающего действия.

Рекомендован прием иммуномодулирующих препаратов, фитотерапия. Женщинам с миомой также важна коррекция режима питания, нормализация обмена веществ.

Необходимо знать, что гормональные препараты могут только сдерживать рост миоматозных узлов, полного избавления от миомы матки с помощью консервативного лечения достичь не удается.

При отсутствии эффективности консервативной терапии принимается решение о проведении хирургического вмешательства.

В последние годы наряду с традиционными способами лечения применяются и такие методы, как ФУЗ-абляция и эмболизация маточных артерий.

ФУЗ-абляция является неинвазивным методом, выполняющимся под контролем МРТ. Представляет собой «выпаривание» миоматозных узлов фокусированным ультразвуком. Среди преимуществ данной процедуры можно отметить хорошую переносимость пациентками, отсутствие кровопотери. Однако недостатком ФУЗ абляции считается высокая вероятность развития рецидивов.

Наиболее эффективным способом борьбы с миомой является эмболизация маточных артерий. Суть ЭМА заключается в перекрытии кровотока в опухоли, благодаря чему прекращается её питание, происходит остановка роста и развития узла и последующее «усыхание». Для проведения процедуры используются специальные эмболизационные препараты, которые вводятся в маточные артерии. ЭМА имеет массу преимуществ перед другими способами лечения миомы матки. Метод является абсолютно безболезненным, не сопровождается серьезными осложнениями. После ЭМА сохраняется целостность матки и репродуктивная функция женщины. Кроме того, после эмболизации отсутствует риск повторного образования миоматозных узлов, женщина может навсегда забыть о таком заболевании, как миома матки.

Эмболизация проводится в большинстве современных клиник, оснащенных специальным высокотехнологичным ангиографическим оборудованием, необходимым для выполнения процедуры. Подобрать лучшую клинику для ЭМА и ознакомиться со стоимостью процедуры можно на нашем сайте.

Записаться на прием к лучшим врачам, обладающим большим практическим опытом лечения заболеваний гинекологической сферы и получить комментарий компетентного специалиста вы можете, связавшись с нашими координаторами на сайте или по телефону.

Бесплатная онлайн консультация

Список литературы:

1. Аксенова Т. А. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при фибромиоме матки / Т. А. Аксенова // Актуальные вопросы патологии беременности. — М., 1978.— С. 96104.
2. Бабунашвили Е. Л. Репродуктивный прогноз при миоме матки: дис. канд. мед. наук / Е. Л. Бабунашвили. — М., 2004. — 131 с.
3. Боголюбова И. М. Воспалительные осложнения послеродового периода у женщин с миомой матки / И. М. Боголюбова, Т. И. Тимофеева // Науч. тр. Центр. Ин-та усовершенствования врачей. —1983. —Т.260. — С. 34-38.

---

Оцените статью

Роль агонистов рилизинг-гормонов в комплексном лечении молодых больных миомой матки

С целью оптимизации репродуктивного здоровья больных миомой матки после органосохраняющего лечения проанализированы результаты комплексной терапии у 54 пациенток, даны обоснования для этапного, индивидуального подхода к лечению миомы матки у больных в репродуктивном возрасте с минимизацией рисков рецидивов.

Миома матки относится к числу наиболее распространенных доброкачественных опухолей женских половых органов: заболевание встречается у каждой 4–5-й гинекологической пациентки старше 35 лет. Многочисленные исследования и внедрение новых методов оперативного лечения миом матки не позволили окончательно решить проблему сохранения репродуктивной функции у молодых пациенток. Индекс фертильности среди оперированных женщин находится в широком диапазоне – 27–70%. Это обусловлено тем, что выбор современных методик лечения определяется темпом роста миомы, вариантом ее развития, особенностями клинического течения, локализацией узлов и возрастом больной [1]. Все методики, нацеленные на минимизацию хирургической травмы женских гениталий, продолжают оставаться в центре внимания гинекологов. Опыт применения новых комбинаций лечения миомы накапливается достаточно быстро, что позволяет детально оценить рациональность многих вариантов. Активное внедрение в практику лечения миом методов малоинвазивной оперативной гинекологии позволило не только обозначить перспективные направления применения этих методов, но и обнажить их слабые стороны. Для коррекции этих недостатков требуется дополнительная предоперационная гормонотерапия, которая позволяет достичь максимально высоких результатов последующей репродукции и ограничиться минимальными сроками стационарного лечения и нетрудоспособности.

Большинство авторов публикаций основой патогенеза опухоли считают изменения в эндокринной, ауто- и паракринных системах, цитогенетические нарушения, вызванные активацией пролиферативного потенциала вследствие повышения уровня 17-эстрадиола и дисбалансом прогестерона и эстрогенов. Такие изменения происходят в рамках овуляторного цикла, с полноценной фазой секреции, что и легло в основу изучения предоперационной гормонотерапии агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов (а-ГнРГ) [2, 3]. Первые обнадеживающие результаты, продемонстрировавшие возможность контролировать гиперпластические заболевания эндометрия и миометрия путем выключения овуляции, в дальнейшем дали несколько поводов для разочарования. Например, они не решили проблему восстановления репродуктивной функции после лечения, а длительный прием а-ГнРГ оказывал слишком выраженное отрицательное влияние на организм женщины в виде вегетативных и системных нарушений. В связи с этим время использования препаратов было ограничено 6 месяцами, что в дальнейшем все равно приводило к рецидиву болезни: миоматозные узлы возвращались к исходным размерам и продолжали расти дальше, а клинические симптомы аденомиоза восстанавливались [4, 5].

Таким образом, разработка рациональных комплексных подходов к лечению миомы матки до сих пор является актуальной и изучаемой проблемой. Органосохраняющее лечение у молодых больных миомой матки обусловливает применение комбинированных лечебных мероприятий, включающих активную гормонотерапию, органосохраняющие оперативные методики и продолженную поддерживающую гормонокоррекцию не менее 1 года. Анализ публикаций на эту тему показал фрагментарность и неоднозначность работ, посвященных комплексному подходу к лечению миом с применением коротких предоперационных курсов агонистов ГнРГ. Ряд исследований свидетельствовал о необоснованности предоперационной гормонотерапии [6], а работы, выполненные в более поздние сроки, в которых использовались депонированные формы агонистов ГнРГ, продемонстрировали состоятельность этого метода [7].

Противники предоперационной гормонотерапии не могут игнорировать факты успешного применения агонистов ГнРГ – уменьшение размеров узлов, снижение кровотока, что позволяет выполнить операцию менее травматично. Но они убеждены, что при таком подходе  можно пропустить мелкие узлы, уменьшенные вследствие гормонотерапии, которые в дальнейшем будут прогрессировать. Однако дизайн лечения, включающий после короткого курса агонистов ГнРГ эмболизацию маточных артерий (ЭМА) с последующей консервативной миомэктомией, должен повысить эффективность лечения. Эта методика позволяет уменьшить размеры узлов в 3 и более раз еще до проведения операции.

Патоморфологический анализ показал, что узлы практически не имеют активного пролиферативного потенциала, а соответствуют по строению обычной лейомиоме, при этом аденоматозные изменения существенно регрессировали, что позволило хорошо структурировать ткани матки на операции.

Терапевтическое действие активных синтетических аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона основано на способности связываться с чувствительными рецепторами гипофиза, что вызывает торможение эндогенной секреции гонадотропинов и, как следствие, половых стероидов – основных факторов пролиферации. Это состояние сохраняется в течение всего периода лечения, что приводит к замедлению роста и обратному развитию гормонозависимых пролиферативных заболеваний, таких как миома матки, гиперплазия эндометрия, эндометриоз [6]. В настоящее время синтезировано более 2 тысяч а-ГнРГ. В России зарегистрированы следующие а-ГнРГ: Золадекс (гозерелина ацетат), Декапептил (трипторелин), нафарелин и бусерелин, Люкрин-депо (лейпрорелина ацетат).

Мы провели оценку эффективности применения гозерелина (Золадекс), содержащего 3,6 мг депо-формы, в лечении 43 больных миомой матки. Препарат обладает доказанной активностью в лечении миомы матки [7, 8]. Десенситизация рецепторов приводит к снижению концентрации эстрадиола до уровня, соответствующего овариэктомии или постменопаузе [8].

Цель исследования: изучить влияние комбинированного лечения больных миомой матки, а также оценить необходимость предоперационной гормонотерапии.

Материалы и методы. обследованы 43 больные миомой матки репродуктивного возраста, от 24 до 41 года, средний возраст составил 34 ± 2,2 года. Длительность заболевания – от 1 до 7 лет, в среднем около 3 лет. Изучение анамнеза показало, что все женщины не могли самостоятельно забеременеть. Ведущими жалобами больных были нарушения менструального цикла – 18 (41,9%) пациенток, болевой синдром различной интенсивности, связанный с менструальным циклом, – 25 (58,1%) больных. У 15 (34,9%) пациенток миома матки сочеталась с гиперпластическими процессами эндометрия или аденомиозом, выявленными при раздельном диагностическом выскабливании эндометрия и эндоцервикса при гистероскопии. Размеры матки в начале лечения в среднем соответствовали 7–12 неделям беременности, в основном с интерстициальным расположением узлов.

После проведенного обследования всем пациенткам предложено полуторагодичное комбинированное лечение. Первый этап – гормонотерапия препаратом Золадекс (гозерелина ацетат) в режиме: 3,6 мг в/м 1 раз в 28 дней, 3–4 цикла. Второй этап – эмболизация маточных артерий  и через 10–14 дней – операция: консервативная миомэктомия в различных модификациях. Третий этап – гормонотерапия препаратом Золадекс (гозерелина ацетат) 3,6 мг в/м 1 раз в 28 дней, 3–4 цикла. Четвертый этап – низкодозированная комбинированная гормонотерапия одним из монофазных эстроген-гестагенных препаратов: этинилэстрадиол 30 мкг/сут + диеногест 2 мг/сут или этинилэстрадиол 20–30 мкг/сут + дроспиренон 3 мг/сут в течение 8–12 месяцев.

После первых двух месяцев лечения аменорея наблюдалась у 28 (65,1%) пациенток, у остальных сохранялись кровяные выделения в виде невыраженных метроррагий.

Таким образом, клинические данные показали, что Золадекс,подобно другим аналогам ГнРГ, достоверно блокирует гипофизарно-яичниковую систему и предупреждает появление новых функциональных рецепторов для синтеза и секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ). Из-за воздействия на гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи уже во время первых курсов лечения у 6 (13,9%) больных отмечались гипоэстрогенные эффекты, вегетососудистые расстройства. Больные также жаловались на сухость влагалища, снижение либидо. Вегетативные расстройства купировались при назначении гомеопатических (Климактоплан, Климадинон) и витаминных препаратов (BION3). У пациенток с соматической патологией изменений массы тела, неконтролируемого повышения артериального давления, признаков андрогенизации или задержки жидкости не отмечено, что демонстрирует преимущество агонистов ГнРГ перед прогестинами и антигонадотропинами. Местных реакций на введение препарата нами также не выявлено.

Второй хирургический этап выполнялся на 15–21-й день после 3-й или 4-й инъекции Золадекса. ЭМА выполнялась после обзорной ангиографии матки, которая позволяла определить уровень эмболизации. Консервативная миомэктомия была выполнена без вскрытия полости матки у 34 (79,1%) больных, с вхождением в полость матки – у 9 (20,9%). Послеоперационные осложнения выявлены у 5 (11,5%) больных.

Третий этап протекал без особенностей, однако отмечалось увеличение числа больных с клиническими проявлениями гипоэстрогении. После окончания терапии Золадексом больных переводили на поддерживающую низкодозированную эстроген-гестагенную терапию одним из эстроген-гестагенных препаратов – Жанин, Джес или Ярина, что позволило восстановить менструальноподобную реакцию у 38 (88,9%) пациенток уже через 2 месяца. У 6 (11,1%) пациенток цикл нормализовался через 4–5 месяцев. Мы оценили состояние эндо- и миометрия при УЗТ с применением конвексного датчика частотой 3,5 МГц (трансабдоминальное исследование) и частотой 5–8 МГц (трансвагинальное исследование). Через 8–10 месяцев на фоне приема комбинированных гормональных контрацептивов проводили ультразвуковое исследование области малого таза в продольной, поперечной и косонаправленной проекциях. При осмотре в режиме «серой шкалы» оценивались размеры матки, наличие, величина, структура и локализация визуализируемых узлов, состояние полости матки, шейки и придатков матки. Особенности васкуляризации, с детальным изучением зоны операции, оценивались с помощью цветового допплеровского картрирования и ЭД [11]. По данным обследования, в целом лечение признано эффективным у 49 (90,7%) больных, у 4 (7,4%) пациенток были вновь выявлены миоматозные узлы от 0,7 до 1,3 см в диаметре, скорее всего, не визуализируемые при ранних исследованиях. У одной пациентки определялись все ультразвуковые признаки аденомиоза матки. В последующий год наблюдения беременность наступила в 29 (53,7%) случаях наблюдений.

Обсуждение. Основываясь на данных литературы, можно заключить, что наилучшим терапевтическим сочетанием для лечения миомы матки в молодом возрасте являются агонисты ГнРГ и низкодозированные КОК, протективный эффект которых заключается в снижении риска рецидива миомы матки путем блокады прогестероновых рецепторов [12]. По данным Королевского колледжа врачей общей практики, относительный риск миомы матки у женщин, принимающих КОК, значительно ниже (ОР = 0,4), чем у пациенток, никогда не использовавших этот метод контрацепции. Оксфордское исследование Ассоциации планирования семьи с участием 535 женщин с миомой матки показало, что риск развития и роста миомы матки снижается при длительном приеме КОК, что, вероятнее всего, связано с гестагенным компонентом препаратов [13]. Многие препараты третьего и четвертого поколений группы КОК оказывают блокирующее действие на рецепторы прогестерона, что значительно тормозит пролиферативные процессы [14]. Целый ряд авторов указывают на самый важный прогностический аспект в лечении – правильную оценку пролиферативной активности. Без полноценного морфологического анализа узлов это сделать затруднительно [15], поэтому процент диагностических ошибок остается достаточно высоким. Для снижения частоты рецидивирования целесообразно применять комбинированные методы лечения с обязательным хирургическим вмешательством, поскольку при выраженных патологических нарушениях в матке только гормональная терапия, по-видимому, оказывается недостаточной и, как следствие, часто неэффективной.

Полученные нами результаты лечения позволили сделать следующие выводы: применение гозерелина ацетата на дооперационном этапе привело к стабилизации пролиферативных процессов в матке и уменьшению размеров узлов, что обеспечило техническую возможность вылущивания миоматозных узлов с образованием минимальных рубцов на матке. Кроме того, короткие курсы гозерелина ацетата не вызывали развития стойкой аменореи, побочные эффекты хорошо компенсировались и не привели к снижению трудоспособности. Полученные данные свидетельствуют об эффективности комплексного лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста с применением препарата гозерелина ацетата, консервативной миомэктомии и пролонгированного приема комбинированных оральных контрацептивов.

миомы после менопаузы — почему они не всегда исчезают: Гоке Акинванде, доктор медицины: сосудистый и интервенционный радиолог

Миома матки — это доброкачественные опухоли, которые образуются внутри матки. Хотя обычно они не опасны, в некоторых случаях они могут вызывать боль, дискомфорт и ненормальное кровотечение. Поскольку рост миомы преимущественно стимулируется гормонами эстрогеном и прогестероном, понятно предположение, что когда уровни гормонов начинают падать (в начале менопаузы), любые проблемные миомы начинают уменьшаться или исчезать — но так ли это на самом деле?

Менопаузальная дилемма

В течение многих лет врачи говорили пациентам, которые были близки к менопаузе и страдали от миомы матки: « держитесь там» и ждут, чтобы увидеть, что произойдет.Проблема с этой теорией заключалась в том, что очень немногие пациенты с миомой доживали до менопаузы и вместо этого подвергались гистерэктомии для улучшения качества жизни. Таким образом, хотя снижение уровня эстрогена и прогестерона может работать в отношении уменьшения размера миомы, гормональный дисбаланс, который может вызвать гистерэктомия, оставит некоторых женщин с рядом эмоциональных и физических симптомов.

Возвращаясь к « Подожди и посмотри» Теория

Даже когда в гистерэктомии нет необходимости, менопауза может быть временем резких колебаний уровня гормонов.В то время как уровни эстрогена обычно снижаются по мере того, как процесс проходит через фазы, во время перименопаузы (переходный период непосредственно перед менопаузой) уровни эстрогена могут резко возрастать. В результате на этой фазе перехода может присутствовать больше эстрогена, чем когда-либо ранее. Ясно, что это плохо для миомы и может вызвать их рост. Более того, время от перименопаузы до менопаузы сильно варьируется для каждого человека, и поэтому в некоторых случаях могут потребоваться годы, чтобы увидеть значительное уменьшение размера миомы.

Итак, какое решение является лучшим?

Если вам за 40 и вы страдаете миомой матки, то на самом деле лучшее время для действий — это сейчас. Учитывая то, что мы теперь знаем, весьма вероятно, что использование выжидательного подхода приведет к дальнейшему росту миомы и ухудшению симптомов.

Эмболизация миомы матки .

Альтернативный подход — пройти так называемую эмболизацию миомы матки (UFE). По сути, это минимально инвазивная процедура, которая блокирует приток крови к миоме.Это приводит к сокращению миомы и устранению любых симптомов.

UFE признан эффективным нехирургическим методом лечения миомы и предлагает женщинам другой подход, кроме гистерэктомии. Было высказано предположение, что около 90% всех женщин, завершивших терапию НФЭ, испытывают облегчение от симптомов миомы, что ведет к лучшему и более высокому качеству жизни. Есть минимальные осложнения (если таковые имеются), а поскольку при этом делается небольшой надрез, пациенты могут вернуться к работе или продолжить свою повседневную деятельность в течение нескольких дней.

Если вы страдаете миомой матки и ищете безопасный, проверенный нехирургический способ устранения проблем с миомой, поговорите с нами о лечении НФЭ. Мы предлагаем бесплатные консультации, поэтому свяжитесь с командой МИНТ уже сегодня. Чтобы записаться на прием, позвоните нам по телефону 314255 2204 .

Новый случай миомы после менопаузы

Миома — это заболевание, которое обычно встречается в повседневной гинекологической практике и обычно проявляется меноррагией, бесплодием или симптомами давления в зависимости от их точного местоположения.Мы сообщаем о случае 57-летней женщины в постменопаузе, у которой наблюдалась левосторонняя боль и частая боль в средней части таза массой 15 см и прилегающая дополнительная киста 7 см, но индекс риска злокачественности указывает на доброкачественную патологию. Ей была выполнена полная абдоминальная гистерэктомия (TAH) и правосторонняя сальпингоофрэктомия (RSO) по рекомендации мультидисциплинарной бригады (MDT), гистологически подтвердил диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз. Это редкое, но важное состояние часто путают с карциноматозом брюшины при визуализации.Основа лечения включает поражение и удаление сальника с последующим удалением гормональных стимулов, хотя этот подход должен быть индивидуальным, поскольку многие молодые женщины могут пожелать сохранить матку. Долгосрочное наблюдение необходимо из-за возможности злокачественной трансформации.

1. Введение

Миома — одно из самых распространенных доброкачественных гинекологических состояний, встречающееся почти у каждой третьей женщины в возрасте старше 30 лет [1]. Доброкачественные опухоли гладкой мускулатуры миометрия чаще встречаются у женщин афро-карибского происхождения, и, как отметили Sarris et al.[1], сильно различаются по размеру, локализации и симптомам. Миома, воздействующая на полость матки, может вызвать меноррагию или бесплодие, в то время как более крупные опухоли, заполняющие брюшную полость, будут раздувать брюшную полость и оказывать давление на другие органы [1]. Мы сообщаем о случае пациента, у которого были обнаружены множественные опухоли таза, которые впоследствии были признаны множественными диссеминированными миомами.

2. Случай

57-летняя женщина в постменопаузе, параграф 0, с ничем не примечательным мазком в анамнезе, поступила в гинекологическое отделение с 3-месячной историей боли в животе слева и частым мочеиспусканием.Ранее она перенесла лапароскопическую левостороннюю сальпингоофрэктомию по поводу доброкачественной муцинозной цистоаденомы 3 года назад. Клиническое обследование подтвердило образование в малом тазу. Не было никаких признаков острого живота. Ультразвуковое исследование показало большую сложную толстостенную кисту среднего таза размером 15 × 13 × 12 см, смещающую матку вправо. Рядом с этой массой была замечена дополнительная сложная киста размером 7 × 6 см. Впоследствии ни один из яичников не был идентифицирован. Ca125 был 8, что дает индекс риска злокачественности (RMI) 24.Последующая МРТ таза соответствовала кистозной аденоме правого яичника / аденокарциноме кисты и массивной фиброме матки в постменопаузе, содержащей множественные миомы, смещенные вправо от средней линии. Пациент был направлен на MDT и была рекомендована полная абдоминальная гистерэктомия, правая сальпингоофрэктомия и биопсия сальника с учетом возможности злокачественного диагноза. Это было завершено без происшествий. При операции обнаружено наличие мультимиомы матки с большим правосторонним кистозным образованием.После операции она хорошо выздоровела, и контрольная компьютерная томография, проведенная через 6 месяцев после операции, не показала никаких признаков рецидива заболевания. С учетом результатов гистологии ей начали принимать летрозол 2,5 мг в день. Результаты по эстрогену до и после операции не измерялись.

3. Гистология

Гистология подтвердила диссеминированный лейомиоматоз брюшины — положительный результат по рецепторам эстрогена, но без явных злокачественных клеток.

4. Обсуждение

Psathas et al. [2] определяют диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз (LPD) как редкое заболевание, характеризующееся аномальной пролиферацией гладкой мускулатуры, содержащей узелки, на перитонеальной и подбрюшинной поверхностях.В мировой литературе описано около 100 случаев, хотя трудно установить истинную распространенность, поскольку многие женщины остаются бессимптомными и впоследствии не обращаются за гинекологическим обследованием [2]. Covarrubias et al. [3] отмечают, что это обычно наблюдается у молодых женщин, но описаны случаи после менопаузы и даже у пациентов мужского пола. Симптомы, если они вообще наблюдаются, обычно неспецифичны и включают раннее насыщение и вздутие живота [3].

Патогенез в настоящее время неизвестен, хотя Yang et al. Постулировали несколько теорий.(2009), включая перитонеальную метаплазию, изменения уровней эстрогена и прогестерона, генетические или ятрогенные факторы и, в первую очередь, диссеминацию фрагментов ткани через брюшную полость, вторичную по отношению к морцелляции миомы при лапароскопической миомэктомии.

Его появление на изображениях чаще всего путают с перитонеальным карциноматозом, хотя другие первичные злокачественные новообразования брюшины, липосаркома, лимфопролиферация и диссеминированный эндометриоз также относятся к числу различий [3].Ян и др. в своей статье 2015 года указали, что надежных диагностических тестов не существует; диагноз обычно подтверждается гистологией или интраоперационными данными. Гистопатология покажет пучки гладких мышц с митотическими фигурами или без них в межпальцевых пучках [2]. В отличие от лейомиосаркомы, нет данных о некрозе или атипии клеток, гиперхромазии или ядерном полиморфизме [2].

Psathas et al. [2] предполагают, что в связи с таким редким заболеванием не существует стандартного обоснования лечения случаев LPD.Поскольку в большинстве случаев это происходит у женщин репродуктивного возраста, которые еще не обзавелись семьей, сохранение матки является ключевой проблемой [4]. Основа лечения этих женщин обычно включает удаление очага поражения и оментэктомию с последующим удалением любых гормональных раздражителей [4]. Ян и др. [4] предполагают, что это может включать прекращение гормональной контрацепции или прерывание беременности с последующим введением аналогов GnRH, антагонистов рецепторов эстрогена или ингибиторов ароматазы. Для тех женщин, которые пополнили свою семью, полная абдоминальная гистерэктомия, двусторонняя сальпингоофрэктомия, резекция опухоли и оментэктомия являются более окончательной альтернативой [4].

Несмотря на то, что большинство случаев ДПЗ являются доброкачественными, сохраняется возможность злокачественной трансформации, и, учитывая молодой возраст многих из этих пациентов, долгосрочное наблюдение имеет важное значение [4]. При рецидиве заболевания может потребоваться операция по удалению массы. Также описано использование системной химиотерапии при неоперабельных поражениях или метастазах [5].

5. Заключение

LPD остается редким, но важным дифференциалом для диссеминированного перитонеального карциноматоза, особенно у женщин репродуктивного возраста.Хотя после операции может быть предложено консервативное лечение, долгосрочное наблюдение имеет важное значение для уменьшения воздействия прогрессирующего заболевания или злокачественной трансформации.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Авторские права

Авторские права © 2018 Джейд Эдвардс и Хамза Катали. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Самопроизвольное изгнание подслизистой миомы матки без эмболизации у женщины в пременопаузе

SAGE Open Med Case Rep. 2020; 8: 2050313X20922743.

Кафедра гинекологии и акушерства, Университет Бразилиа, Бразилиа, Бразилия

Салете да Силва Риос, Кафедра гинекологии и акушерства, Университет Бразилии, SHIS QI 09 коньюнто 19, casa 10, Бразилиа 71625190, Бразилия. Электронная почта: rb.moc.gi@soiretelas

Поступила 17.06.2019; Принята в печать 7 апреля 2020 г.

Abstract

Лейомиомы матки — это доброкачественные опухоли, которые развиваются из гладкой мышечной ткани и встречаются у 77% женщин в период менструации. Они часто протекают бессимптомно, но могут вызывать боль в области таза, сдавление, аномальное маточное кровотечение и дегенерацию. Мы представляем первый отчет о случае женщины в перименопаузе, у которой было продемонстрировано полное и спонтанное изгнание миомы матки без эмболизации или использования лекарств. Она жаловалась на выделение массы из влагалищного отверстия, связанное с кровотечением и болью в течение нескольких часов.Анатомо-патологические данные показали миоматозное поражение. Полное изгнание миомы матки — редкое заболевание, которое может быть связано с обильным кровотечением и представлять опасность для пациентки. Когда это происходит во время перименопаузы, это может имитировать несколько клинических состояний. Поэтому гинекологи должны оставаться начеку, чтобы поставить правильный диагноз и назначить лечение.

Ключевые слова: Самопроизвольное изгнание миомы матки, дегенерация, пременопаузальный период

Введение

Миома — это частая доброкачественная мышечная опухоль, обнаруживаемая в матке.Он имеет многофакторную этиологию и возникает в репродуктивном периоде. ¹ Это одна из основных причин заболеваемости женщин. Основными симптомами миомы матки являются менструальные изменения и сдавление тазовых органов. ² Миомы можно разделить на подслизистые, интрамуральные, субсерозные и шейные. ¹ Подслизистые миомы растут в миометрии и выступают в направлении полости эндометрия. Кроме того, если они прикреплены к ножке, в некоторых случаях они могут выступать в цервикальный канал и появляться во влагалище. ^1,3

История болезни

48-летняя женщина смешанного происхождения прибыла в наше отделение с жалобой на массовое вытекание из влагалищного отверстия, которое было связано с кровотечением и болью в течение пары часов. Пациент принес массу в контейнере. Она отрицала какие-либо задержки менструального цикла, а также использование лекарств в анамнезе. Предыдущее ультразвуковое исследование выявило узелок эндометрия с сосудистой ножкой размером 20 × 12 см ² , что свидетельствует о полипе или подслизистой миоме.На момент поступления пациент выглядел спокойным, без сильной боли, но с болезненностью в животе. При осмотре зеркала шейка матки закрыта, кровотечение умеренное. При осмотре матка фиброэластичной консистенции, болезненная. После обследования пациента группа исследовала выдавленную структуру, решив, что это сгусток; однако это оказалось очень сложно. Это было длинное образование, которое было трудно диагностировать ().

Удаленная дегенеративная миома с точной формой полости эндометрия.

Таким образом, мы подвергли его анатомопатологическому анализу, который показал, что это миоматозное поражение размером 3,4 × 1,7 × 1,0 см ³ . При микроскопии обнаружено четко очерченное узелковое образование, образованное разнонаправленными пучками веретеновидных клеток, и овальные ядра без атипии. Был поставлен диагноз лейомиома ().

Гистопатологическое изображение миомы.

Пациент проходил лечение антибиотиком широкого спектра действия. Срок наблюдения за пациентом через 1 и 3 месяца был нормальным с клинической и экологической точек зрения ().

УЗИ матки после изгнания миомы.

Обсуждение

Это первый случай пациента в перименопаузе, у которого была дегенерация и полное спонтанное изгнание миомы, без эмболизации или использования лекарств в анамнезе. Насколько нам известно, в литературе нет упоминаний о подобном случае. Обычно миома остается выпавшей и прикрепленной к матке, и даже после дегенерации миома не устраняется полностью, как это наблюдается в формирующейся миоме. ³

Среди немногих опубликованных сообщений о спонтанном изгнании миомы, некоторые произошли во время цикла беременность-послеродовой период, но большинство из них наблюдались после сфокусированного ультразвукового исследования под магнитным резонансом, использования лекарств или эмболизации маточной артерии. ^4–6 Механизм спонтанной дегенерации и изгнания миомы не ясен. Дегенерация может произойти из-за чрезмерного роста миомы, что приводит к снижению кровоснабжения, и этот чрезмерный рост может также сжимать ирригационные артерии миомы. ⁷ De Cure et al. ⁴ опубликовали случай спонтанного изгнания, при котором, скорее всего, миома «самоэмболизировалась» после снижения васкуляризации и ранней ишемии.

Кроме того, дегенерация могла быть вызвана гормональным дисбалансом, поскольку в перименопаузе происходит снижение уровней гормона эстрадиола и прогестерона, связанное с нерегулярностью менструального цикла. ⁸ Одним из предложенных механизмов некроза является уменьшение кровотока в сосуде, который орошает миому в результате перименопаузы. ⁹ Эти гормональные изменения также влияют на ангиогенез и приводят к дегенерации миомы. ⁸ Еще один тип некроза миомы — это дегенерация красной миомы, которая обычно возникает во время беременности, вероятно, из-за гормональных изменений, которые приводят к росту миомы, и этот рост больше и быстрее, чем кровеносные сосуды. В послеродовом периоде может возникнуть миоматозная дегенерация из-за снижения кровотока. Отсутствие менструального цикла также может быть связано с механизмом дегенерации миомы. ⁵ Известно, что беременность приводит к повышению уровня эстрогена, в то время как менопауза снижает его уровень. Оба эти изменения связаны с изменением периодичности менструального цикла, что необходимо для роста и поддержания миомы. ⁸

Наша пациентка сообщила о кровотечении, боли и ощущении выделения массы через влагалище. Это похоже на исследование, опубликованное Zhang et al. ⁵ , который сообщил, что общие симптомы дегенерации и изгнания миомы включают вагинальное кровотечение, лихорадку и ощущение массы, выводимой из влагалища вместе с вонючими выделениями.Чаще всего миоматозная дегенерация сопровождается болью. Эта боль часто локализуется в месте миомы и может быть очень сильной. Эта боль проявляется в течение нескольких дней или недель, прежде чем пациент обратится за помощью. Другие симптомы, связанные с миоматозной дегенерацией, — это низкая температура, повышение лейкоцитов и, в случае кровотечения, снижение уровня гемоглобина. ¹⁰

Необходимо расследовать случаи кровотечения, особенно у женщин в перименопаузе. Хотя у нашего пациента было только умеренное кровотечение и он был гемодинамически стабильным, изгнание миомы может привести к значительному кровотечению.Существует множество заболеваний, которые приводят к аномальному маточному кровотечению у женщин в перименопаузе. Таким образом, необходимо провести дифференциальный диагноз на основании критериев Федерации гинекологии и акушерства. Они используют мнемонику PALM-COEIN, которая означает полип, аденомиоз, лейомиому (или миому), злокачественность (или неоплазию) и гиперплазию, коагулопатию, овуляторную дисфункцию (как синдром поликистозных яичников), эндометрий (как эндометрит), ятрогенную перфорацию (как маточную перфорацию). , и еще не классифицирован. ¹¹ Правильный диагноз миомы ставится после визуализации. Ультрасонография — лучшее визуализирующее исследование у пациенток с подозрением на миому матки. ¹²

Лечение миомы должно быть индивидуальным, всегда стремиться к лучшему для пациента. Следует учитывать возраст пациентки, а также желание или нежелание забеременеть, размер и расположение миомы. ¹³ Возникающие миомы обычно удаляются вагинально, потому что они легко доступны и вызывают минимальное кровотечение во время операции.Если опухоль имеет ножку, выпадение или возникновение, но не полностью устранена, наилучшим показанным хирургическим вмешательством является вагинальная миомэктомия, поскольку это безопасная и быстрая процедура с хорошими показателями успеха. ³ Если миома полностью и спонтанно изгнана, как в случае с нашим пациентом, достаточно антибиотика широкого спектра действия и наблюдения. ⁵

Заключение

Специалист должен рассмотреть возможность диагноза миоматозной дегенерации и полного ее устранения, когда у пациента появляются кровотечения и боль, поскольку выпадение миомы во влагалище может причинить пациенту огромные страдания.Хотя полное и спонтанное изгнание миомы является необычной ситуацией, она может имитировать различные клинические состояния, особенно во время перименопаузальной фазы, и точный диагноз предотвращает риск неадекватного и отсроченного лечения пациента.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: Автор (ы) заявили об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении исследования, авторства и / или публикации этой статьи.

Этическое разрешение: Наше учреждение не требует этического разрешения для сообщения об отдельных случаях.

Финансирование: Автор (ы) не получил финансовой поддержки для исследования, авторства и / или публикации этой статьи.

Информированное согласие: Письменное информированное согласие было получено от пациента на публикацию ее анонимной информации в этой статье.

Идентификаторы ORCID: Салете да Силва Риос https://orcid.org/0000-0003-1162-6263

Ана Каролина Риос Чен https://orcid.org/0000-0003-3104-8106

Ссылки

1.Райс К. Э., Секрист Дж. Р., Вудро Э. Л. и др. Этиология, диагностика и лечение лейомиомы матки. J акушерство женское здоровье 2012; 57 (3): 241–247. [PubMed] [Google Scholar] 3. Голан А., Зачалка Н., Лурье С. и др. Вагинальное удаление выпавшей подслизистой миомы на ножке: короткая, простая и окончательная процедура с минимальными осложнениями. Arch Gynecol Obstet 2005; 271 (1): 11–13. [PubMed] [Google Scholar] 4. Де Кюр Н., Салливан Т., Робертсон М. и др. Самопроизвольное изгнание большой подслизистой миомы матки без эмболизации: тематическое исследование.Австралас Дж. Ультразвуковое средство 2013; 16 (1): 37–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Чжан Дж., Цзоу Б., Ван К. Спонтанное изгнание огромной шейной лейомиомы из влагалища после кесарева сечения: отчет о болезни с обзором литературы. Медицина 2018; 97 (33): e11766. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Chantraine F, Poismans G, Nwachuku J и др. Изгнание миомы матки у пациентки, получавшей улипристала ацетат. Представитель Clin Case 2015; 3 (4): 240–242. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7.Окамото Т., Кошияма М., Ямамото К. Быстрорастущая лейомиома у женщины в постменопаузе. J Obstet Gynaecol Res 2004; 30 (4): 316–318. [PubMed] [Google Scholar] 8. Шварц М., Пауэлл К. Спонтанный разрыв лейомиомы, вызывающий опасное для жизни внутрибрюшное кровотечение. Представитель Case Obstet Gynecol 2017; 2017: 3701450. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Сах С.П., Раямаджи А.К., Бхадани П.П. Пиомиома у женщины в постменопаузе: история болезни. Юго-Восточная Азия J Trop Med Public Health 2005; 36 (4): 979–981.[PubMed] [Google Scholar] 10. Хан С.К., Ким М.Д., Юнг Д.К. и др. Дегенерация лейомиомы у пациентов, направленных на эмболизацию миомы матки: частота, особенности визуализации и клинические характеристики. Йонсей Мед Дж. 2013; 54 (1): 215–219. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Манро М.Г., Кричли Х.О., Бродер М.С. и др. Система классификации FIGO (PALM-COEIN) для выявления причин аномального маточного кровотечения у негравидных женщин репродуктивного возраста. Int J Gynaecol Obstet 2011; 113 (1): 3–13. [PubMed] [Google Scholar] 13.Де Ла Круз М.С., Бьюкенен Э.М. Миома матки: диагностика и лечение. Am Fam Врач 2017; 95: 100–107. [PubMed] [Google Scholar]

Исследование уменьшения объема миомы матки после эмболизации или микроволнового лечения — полный текст

Общие сведения

Миома матки — доброкачественная опухоль, которая чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста. Симптомами миомы матки могут быть обильные менструальные кровотечения, которые могут привести к анемии, симптомам давления, кишечным симптомам или позывам к мочеиспусканию.Гистерэктомия остается эталоном в лечении миомы матки. Однако это может вызвать долгосрочные побочные эффекты, такие как боль и генитовагинальный пролапс. Он также несет в себе значительный риск краткосрочных осложнений, таких как инфекции и повреждение органов. Миомэктомия — еще одно традиционное лечение, но, по данным литературы, частота рецидивов достигает 20%. Она сопряжена с теми же краткосрочными рисками осложнений, что и гистерэктомия, но с меньшей частотой.

В последние годы все большее внимание уделяется изучению малоинвазивных или неинвазивных методов лечения с сохранением матки, таких как эмболизация маточной артерии (ЭАЭ), радиочастота (РЧ), микроволновая обработка и сфокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU).Радиочастотная абляция часто требует помощи лапароскопической процедуры, которая является инвазивной. HIFU эффективен при небольших миомах, но при больших миомах может потребовать много времени на лечение в течение нескольких часов. Чрескожная микроволновая термоабляция под контролем ультразвука или компьютерной томографии является минимально инвазивной, требует мало времени, проста в выполнении и широко используется для лечения солидных опухолей в органах, отличных от матки, с благоприятными эффектами.

Микроволновая абляция миомы и эндометрия была выполнена в Китае и Японии.Эффект и приемлемость были высокими. Исследовательская группа, участвовавшая в этом исследовании, побывала в Китае для изучения метода лечения. Мы посетили клинику и изучили процедуру, а также поговорили с пациентами до и после операции. Оборудование в больнице Дандерид имеет такой же выходной эффект, как и оборудование в Китае. Больница Дандерид одобрила способ применения при миоме матки. Однако рандомизированное сравнительное исследование других малоинвазивных методов не проводилось.

Это исследование направлено на сравнение эффективности, осуществимости и приемлемости чрескожной микроволновой абляции под контролем КТ или ультразвуком и эмболизации маточной артерии для лечения миомы матки в рандомизированном простом слепом исследовании.

Расчет мощности

Чтобы показать разницу между группами по уменьшению миомы через 6 месяцев в 75% при микроволновой абляции и 50% в группе эмболизации со стандартным отклонением 25% с альфа 0,05 и мощностью 80%, мы должны необходимо по 16 женщин в каждой группе и, следовательно, необходимо рандомизировать 32 женщины.

Для того, чтобы компенсировать потерю для последующего наблюдения или выбытие, в общей сложности будут рандомизированы 36 женщин.

Набор и рандомизация

Женщины, соответствующие критериям включения и без критериев исключения, будут выявлены в поликлинике больницы Дандеридс.Рекламу можно разместить в местных газетах или в социальных сетях (Facebook и Instagram) и на соответствующих веб-страницах или в гинекологических клиниках.

Женщины будут рандомизированы после устного и письменного информирования, подписания информированного согласия и выполнения критериев включения и исключения после МРТ-исследования. Рандомизация будет происходить в случайно переставленных блоках по 6 штук в соотношении 1: 1. Рандомизация будет производиться в соответствии с последовательностью рандомизации, сгенерированной компьютером.После того, как пациенты подписали информированное согласие и выполнили включение без критериев исключения после первоначальной магнитно-резонансной томографии, они будут назначены для вмешательства путем последовательного вскрытия запечатанных непрозрачных конвертов, содержащих код рандомизации.

Ослепление

Пациенты и исследователи не будут ослеплены. МРТ будет выполняться и оцениваться слепым рентгенологом.

Метод

Предварительная рандомизационная оценка

После подписания информированного согласия, но до рандомизации пациентам будет выполнена МРТ миомы матки.Пациенты с одиночной миомой размером более 6 см будут исключены из дальнейшего участия в исследовании.

Все женщины, включенные в исследование после МРТ, будут заполнять оценку PBAC во время менструации, предшествующей лечению. Женщины будут заполнять ВАШ для максимальной боли в течение 1 месяца до лечения. Кроме того, будет проведена оценка полного анализа крови.

Что касается эмболизации маточной артерии, заключение патологоанатома перед любым лечением не проводится.

Микроволновая абляция

Микроволновая абляция будет выполняться чрескожно с использованием системы микроволновой абляции Covidien Emprint с мощностью 30–90 Вт на игле 14–16 размера с керамическим наконечником с использованием компьютерной томографии с техникой слияния или ультразвука для визуализации миомы и управления иглой.После определения пути иглы с помощью компьютерной томографии или перед операционным ультразвуком вводится местная анестезия (карбокаин 1% с 0,05 мг / мл адреналина) вдоль пути иглы и делается небольшой разрез кожи с помощью скальпеля для ввода иглы. Пациентам будет назначена внутривенная анестезия со спонтанным дыханием или общая анестезия во время лечения, чтобы минимизировать движение во время абляции.

Эмболизация маточной артерии

Эмболизация будет выполнена женщинам в сознании с помощью эпидурального катетера для снятия боли.Катетер будет вставлен в бедренную артерию для доступа к маточной артерии во время рентгенологического мониторинга и во время введения контраста для визуализации фибромы и поддерживающего ее артериального притока. Когда опорная артериальная ветвь идентифицирована, частицы поливинилового спирта выбрасываются в кровоток. Эти частицы вызывают тромбоз сосуда.

Оценка после лечения

Женщины будут оценивать максимальную послеоперационную боль по ВАШ в день операции и следующие 7 дней.Кроме того, они будут отмечать, сколько дней прошло до исчезновения всей боли, отмечалось использование обезболивающих и период до возобновления нормальной повседневной активности. Будет отмечен срок госпитализации. Менструальная кровопотеря (PBAC) будет отмечена первая менструация, менструация № 3 и 5 после лечения. PBAC — это проверенный инструмент для количественной оценки менструальной кровопотери.

Контрольные визиты будут после первой менструации примерно через 1 месяц и через 3 и 6-7 месяцев после лечения.

При контрольном посещении через 1, 3 и 6 месяцев после лечения приемлемость будет оцениваться как общая удовлетворенность лечением по шкале от 1 до 7 и порекомендует ли женщина лечение другу.

Новое сканирование МРТ будет выполнено через 6 месяцев после лечения (+/- 15 дней). Затем женщин попросят принять участие в долгосрочном наблюдении с оценкой роста фибромы с помощью ультразвука и повторения симптомов с помощью PBAC ежегодно до отзыва согласия.

Клиническое значение

Миома матки — доброкачественное заболевание, которое оказывает значительное влияние на жизнь женщин.Миомы страдают до 70% женщин. Тем не менее, частота миомы матки, о которой сообщают сами респонденты, различается в разных странах и колеблется от 4% до 15% в некоторых странах — вероятно, в зависимости от использования ультразвука в гинекологической практике и информации, предоставляемой женщинам. Женщины с миомой матки, о которой они сами сообщили, гораздо чаще сообщают о симптомах, которые, как известно, вызваны миомой, таких как обильное менструальное кровотечение, симптомы давления, позывы к мочеиспусканию и боль (дисменхорея и диспареуния).Миомы остаются основной причиной гистерэктомий в большинстве западных стран. Поскольку гистерэктомия — это высокоинвазивная процедура, требующая больших затрат для женщин с точки зрения отсутствия на работе, а также краткосрочных и долгосрочных осложнений, поиск новых минимально инвазивных методов лечения должен оставаться в центре внимания здравоохранения.

Почему при менопаузе не излечивается миома матки?

Многие женщины, страдающие миомой матки, ожидают, что она исчезнет по мере приближения менопаузы. И хотя уровень эстрогена значительно снижается в это время жизни, многие женщины с миомой продолжают испытывать симптомы.

По мере приближения к менопаузе многие женщины задаются вопросом: лечит ли менопауза миомы?

К сожалению, нет.

Уровни эстрогена в перименопаузе

Перименопауза — это переходное состояние между нормальной женской фертильностью и менопаузой . Этот период жизни обычно наступает у женщин в возрасте от 40 до 40 лет и может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Симптомы перименопаузы аналогичны симптомам обычной менопаузы, но у женщин в это время все еще сохраняется менструальный цикл.

Перименопауза может вызывать резкие спады и всплески гормонов эстрогена и прогестерона. Эти колебания могут влиять на тяжесть симптомов миомы женщины, приводя к обильным менструациям, усилению боли в животе, проблемам с мочевым пузырем и кишечником, болям в спине, запорам и частому мочеиспусканию.

Многим женщинам с симптомами миомы рекомендуется избегать лечения, если они приближаются к менопаузе. Однако, в зависимости от размера и расположения миомы женщины, всплески эстрогена во время перименопаузы могут сделать лечение необходимостью.

Кроме того, поскольку перименопауза обычно длится около семи лет, отказ от лечения может означать годы усиления дискомфорта и других негативных побочных эффектов.

Заместительная гормональная терапия и миомы

Приближение менопаузы вызывает снижение женских гормонов и последующие симптомы, которые многие женщины считают деструктивными и невыносимыми. Недостаток женских гормонов также может вызывать потерю костной массы, увеличивая риск Гормональная терапия , которая восполняет недостающие эстроген и прогестерон, может помочь облегчить некоторые симптомы и предотвратить потерю костной массы.

К сожалению, гормоны ЗГТ могут также вызывать рост или кровотечение существующих миомы у некоторых женщин. Обычно это происходит в первые два года терапии ЗГТ и затем стабилизируется.

Многие женщины решают обратиться за лечением миомы в это время, поскольку фертильность и деторождение больше не являются проблемой, и у них есть больше вариантов лечения.

Лечение миомы матки

Эмболизация миомы матки это малоинвазивная процедура, успешность которой превышает 90%.Эта процедура заключается в уменьшении миомы матки за счет прекращения кровоснабжения. Во время процедуры интервенционный радиолог использует рентгеноскопию для направления катетера к кровеносным сосудам, снабжающим миому матки. Затем он или она вводит в эти кровеносные сосуды эмболические агенты.

В ближайшие месяцы миома обычно значительно сокращается, а симптомы либо уменьшаются, либо полностью исчезают.

Другие варианты лечения миомы включают радиочастотную абляцию, гистероскопическую миомэктомию и абляцию эндометрия.

Радиочастотная абляция — это малоинвазивная процедура с сохранением матки, которая разрушает фиброидную ткань с использованием радиочастотной энергии. Абляция эндометрия также является минимально инвазивной, но использует тепло для разрушения стенки и слизистой оболочки матки.

Гистероскопическая миомэктомия удаляет фиброидную ткань из матки без повреждения здоровой ткани матки. Процедура требует местной анестезии плюс седативное средство или общая анестезия и лучше всего подходит для женщин, которые хотят иметь детей после лечения миомы.

Другой вариант удаления миомы — гистерэктомия — полное хирургическое удаление матки.

Обильное кровотечение, вызванное миомой, является одной из наиболее частых причин, по которой женщины выбирают гистерэктомию.

Лечение миомы в Институте сосудов Джорджии

Вы страдаете миомой матки? Центр миомы при сосудистом институте Джорджии может помочь вам найти варианты лечения.

Что вызывает кровотечение после менопаузы?

Представьте себе такой сценарий:

Вы находитесь в менопаузе три года, и вместо менструальных спазмов и ПМС вы обращаетесь за лечением от неудобств, связанных с приливами жара и ночным потоотделением.Затем однажды у вас снова начнется кровотечение, как и во время менструации. Вы задаетесь вопросом, почему это происходит, и является ли это индикатором чего-то более серьезного.

«Чтобы было ясно, любое кровотечение после менопаузы — это ненормально», — сказал д-р Миллер. «Это явный признак того, что вам нужно назначить встречу с нами, чтобы мы могли определить причину. Хотя большинство причин кровотечения в постменопаузе не опасны для жизни, оно может быть индикатором серьезных заболеваний, таких как различные виды рака, включая рак эндометрия.”

Причины кровотечения в постменопаузе

Некоторые из наиболее частых причин кровотечения в постменопаузе включают:

• Рак
  • Это включает рак эндометрия, матки, шейки матки и влагалища.
  • Девяносто процентов женщин, у которых был диагностирован рак эндометрия, сообщили о кровотечении в постменопаузе.
• Полипы матки
• Миома
• Атрофия влагалища или эндометрия
  • Это происходит, когда ткани, выстилающие матку или влагалище, начинают истончаться.
• Инфекции матки
• Некоторые лекарства
• Травма
• Проблемы с эндометрием

Поскольку существует так много потенциальных причин, а некоторые из них опасны для жизни, необходимо обязательно обратиться к одному из наших врачей. Обычно мы можем назначить встречу в течение той же недели.

Однако хорошая новость заключается в том, что наиболее частые причины кровотечения в постменопаузе не являются злокачественными. Эти причины включают атрофию влагалища, миому матки или полипы.

Что такое атрофия влагалища?

После менопаузы ваше тело вырабатывает меньше эстрогена. В результате у вас может возникнуть атрофия влагалища, то есть истончение, высыхание и воспаление стенок влагалища. Это может вызвать проблемы с мочеиспусканием, такие как:

• Недержание мочи
• Позывы к мочеиспусканию
• Горение
• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей

Кроме того, из-за атрофии влагалища секс может быть болезненным. Лечение включает в себя местный эстроген, увлажняющие средства для влагалища и лубриканты на водной основе, чтобы сделать половой акт более комфортным.

Что такое миома матки?

Эти опухоли, которые почти всегда доброкачественные, развиваются в мышечной ткани матки и часто не вызывают никаких симптомов. Они очень распространены, и от 20 до 80 процентов разовьются миомы в возрасте до 50 лет.

Когда фиброидные опухоли действительно вызывают симптомы, они включают:

• Болезненный половой акт
• Выкидыши
• Проблемы с мочеиспусканием
• Более длительные периоды
• Боль в животе или пояснице

Только 1 из 1000 миом является злокачественной.Хотя нет однозначной причины миомы, исследователи считают, что на нее могут влиять гормоны или генетика. (Клиника Мэйо).

Что такое полипы?

Это новообразования в слизистой оболочке матки. Обычно они не являются злокачественными, но могут вызывать такие проблемы, как нерегулярные или болезненные менструации и бесплодие.

Что мне делать, если у меня кровотечение после менопаузы?

«Если у вас кровотечение после менопаузы, это не повод для паники.Однако крайне важно записаться на прием как можно быстрее, чтобы мы могли определить причину », — сказал д-р Миллер.

Поколения женщин доверяют Чапел-Хилл OBGYN

Часто сходные симптомы проявляются у нескольких различных заболеваний. Вот почему так важно иметь местного гинеколога, который разбирается в вашей истории болезни и был вашим партнером в вашем лечении. Поколения женщин доверяли нам свою заботу на протяжении десятилетий. Если после менопаузы у вас возникло кровотечение, мы рекомендуем вам записаться на прием к нам сегодня.

Более 40 лет Chapel Hill OBGYN служит женщинам в районе Треугольника, разделяя радость маленьких чудес и поддерживая их во время испытаний. Наши сертифицированные врачи и сертифицированные медсестры-акушерки объединяют личный опыт и удобство частной практики с современными ресурсами, которые есть в более крупных организациях. Чтобы назначить встречу, свяжитесь с нами для получения дополнительной информации.

---

Источники:

Гарвардская медицинская школа.«Кровотечение в постменопаузе: не волнуйтесь, но позвоните своему врачу». Онлайн.

Клиника Майо. «Кровотечение после менопаузы: это нормально?» Онлайн.

Клиника Майо. «Миома матки». Онлайн.

Национальный институт рака. «Исследование дает более пристальный взгляд на кровотечение в постменопаузе и рак эндометрия». Онлайн.

ишемических осложнений | Стэнфордское здравоохранение

Ишемические осложнения

Ишемия (блокировка кровотока) является предполагаемым результатом эмболизации, лишающей миомы крови, кислорода и питательных веществ.Матка и / или яичники также потенциально могут быть поражены, хотя они могут восстанавливаться, а миома — нет.

Тазовая боль

Спастическая тазовая боль возникает почти у каждого пациента, перенесшего НФЭ. Редко кому-то не будет больно. Важно помнить, что наличие или тяжесть боли не коррелируют с клинической неудачей или успехом. Боль обычно бывает умеренной или сильной, иногда такой же сильной, как родовые схватки. Боль после UFE обычно достигает пика в течение нескольких часов после процедуры, но иногда может быть сильной даже на второй день, а редко на третий день или позже.Большая часть боли обычно проходит в течение нескольких дней, и редко требуется больше недели, чтобы полностью исчезнуть.

Лихорадка

До 1/3 пациентов после эмболизации имеют температуру 100,4 ° F или выше как часть хорошо известного постэмболизационного синдрома. Вам выписали рецепт на лекарство, которое предотвратит повышение температуры до дискомфортного уровня. Лихорадка вызывает беспокойство только в том случае, если она связана с ознобом или выше 101,5 ° F и не реагирует на аспирин или тайленол.Пожалуйста, немедленно свяжитесь с нами, если это произойдет.

Тошнота / рвота

После процедуры нередко возникают тошнота и / или рвота. Опять же, вам прописали лекарства, чтобы предотвратить это или вылечить, если это произойдет.

Отслаивание миомы

В последующие недели после UFE примерно у 5% пациентов проходят фрагменты некротической (мертвой) миомы или даже целая миома. Это более вероятно, когда миома подслизистая. Ваш врач обсудит с вами, так ли это.Прохождение фиброидного материала может произойти уже через 8-10 недель после этого, а иногда и после этого. Слущивание миомы часто сопровождается внезапным появлением сильной спастической боли и выделений из влагалища с запахом. В большинстве случаев это проходит в течение 36-48 часов с быстрым исчезновением симптомов. Положительной стороной этого является то, что часто наблюдается заметное уменьшение размера матки и улучшение симптомов, связанных с объемной массой. Если кусочек миомы не проходит самостоятельно через день или два, вам может потребоваться процедура, которая поможет его удалить.

Нецелевая эмболизация

Нецелевая эмболизация происходит, когда эмболический агент попадает в кровоток, отличный от того, где он предназначен; с UFE, который будет вне матки. У многих женщин яичник имеет кровоснабжение матки и является органом, наиболее часто поражаемым нецелевой эмболизацией. Преждевременная менопауза или необратимая потеря менструаций (периодов) могут возникать у 5% пациентов. Это редко встречается у женщин моложе 45 лет. Приблизительно у 5-10% женщин наблюдается уменьшение или даже временное прекращение менструаций, но их периоды вернутся, как правило, легче, чем раньше.Это могут сопровождать приливы жара и / или другие симптомы менопаузы. Другими, более редкими примерами нецелевой эмболизации может быть окклюзия соседних ветвей, таких как мочевой пузырь или прямая кишка. О таких случаях для UFE не сообщалось.

Плодородие

Как обсуждалось выше, у некоторых пациенток может наблюдаться преждевременная недостаточность яичников. Однако многие пациентки забеременели и родили здоровых детей после UFE. Статистические данные о влиянии UFE на фертильность неизвестны.

Сексуальная дисфункция

Примерно 15% женщин обычно сообщают о ощущении сильных сокращений матки во время оргазма.В мировой литературе есть сообщение об одном случае, описывающем женщину, потерявшую это ощущение после UFE. Авторы описания случая предположили, что это могло быть связано с нецелевой эмболизацией шейки матки и / или соседнего нервного сплетения. Однако после того, как UFE было представлено на недавнем научном собрании, было проведено три исследования сексуальности, которые не обнаружили никаких изменений и даже улучшения сексуального опыта после UFE.

На сегодняшний день сообщений о врожденных дефектах или задержке внутриутробного развития не поступало.Следует сделать предостережение: есть один анекдотический случай с женщиной, у которой во время родов произошел разрыв матки в точке слабости в стенке матки, где трансмуральная (сквозная) миома была повреждена (умерла).

.