Влияние миомэктомии на репродуктивные исходы
Введение
Миома матки — доброкачественное, отграниченное капсулированное опухолевидное образование, источником которого служат гладкомышечные клетки тела или шейки матки. Это заболевание наблюдается у каждой 4—5-й женщины или примерно у 25% женщин старше 35 лет [1, 2]. По данным литературы, почти 70% женщин репродуктивного возраста могут иметь миому матки [3—5]. При выполнении серийных срезов всех макропрепаратов удаленных маток при гистерэктомиях, произведенных по поводу различной гинекологической патологии, в 77% случаев была выявлена лейомиома матки, в 84% — множественная [5].
Тактика ведения пациенток с этим заболеванием зависит от особенностей патогенеза заболевания, формы и темпа роста опухоли, возраста больной, отсутствия или наличия детей у женщины и других факторов. Основной задачей терапии является либо удаление опухоли, либо торможение опухолевого роста и регресс новообразования (консервативное лечение). Гормонотерапия дает множество побочных эффектов, «маскирует» мелкие узлы миомы во время операции, носит временный эффект, а при отмене препарата возникает рецидив опухоли [6—9].
Хирургическое лечение — наиболее эффективный метод лечения больных с миомой матки, которое заключается либо в энуклеации узлов, либо в удалении тела или всей матки. Наиболее анатомичным и оптимальным методом лечения женщин репродуктивного возраста является миомэктомия, которая осуществляется из различных хирургических доступов: лапаротомного, лапароскопического, трансцервикального. При большом количестве узлов и внушительных размерах опухоли их удаляют через традиционный лапаротомный разрез [7, 10]. При небольшом количестве миоматозных узлов с успехом используется лапароскопический доступ [7, 11]. При субмукозной миоме матки методом выбора считается трансцервикальное удаление узла [12—14].
Прогрессирование беременности у женщины с подслизистым расположением миоматозного узла может приводить к таким осложнениям, как неразвивающаяся беременность, нарушения прикрепления плаценты, гипо- или атонические кровотечения. Несмотря на имеющиеся различные немедикаментозные методы воздействия на миоматозные узлы, безальтернативным методом негормонального лечения миомы матки в настоящее время у пациенток, планирующих беременность, является миомэктомия.
Впервые миоматозный узел на тонком основании путем чревосечения удалил K. Amusat в 1840 г. В XIX—XX веках операцию по удалению миомы матки усовершенствовали такие ученые, как W. Mayo, С. Fervers, V. Bonney, H. Kelly, благодаря чему в настоящее время миомэктомия является безопасным и стандартизированным вмешательством в гинекологии [цит. по 14]. Лапароскопическая миомэктомия была впервые выполнена в 1979 г. признанным в мире пионером лапароскопических операций Куртом Земмом [15].
С того времени как сама техника операций, так и технические возможности операционной претерпели значительные изменения. Относительными ограничениями к проведению лапароскопической миомэктомии в настоящее время являются наличие низкого, перешеечного расположения опухоли, множественная миома матки больших размеров с различной локализацией более 4 миоматозных узлов. Эти типы миоматозных узлов создают технические трудности при проведении лапароскопической миомэктомии, что влечет за собой вероятность возникновения таких осложнений, как повреждение крупных сосудов, увеличение продолжительности операции, неполноценное восстановление дефекта миометрия, и, как следствие, формирование несостоятельного рубца [16, 17]. По мнению J. Donnez и M. Dolmans [18], допустимым считается выполнение лапароскопической миомэктомии при единичной миоме матки диаметром менее 120 мм или множественной при сумме диаметров всех узлов не более 140 мм при условии достаточной квалификации хирурга и оснащенности операционной. Современный подход в лапароскопической хирургии матки предусматривает использование щадящих видов тепловой энергии, зашивание дефекта миометрия во всех случаях, применение современного рассасывающегося шовного материала, при необходимости использование противоспаечных барьеров.
Актуальным остается вопрос и о способе удаления миоматозных узлов. В метанализе данных исследований, проведенном W. Parker и соавт. [17], проанализированы 19 наблюдений разрыва матки после лапароскопической миомэктомии. При этом средний диаметр миомы составлял 45 мм. Анализируя причины подобных осложнений, авторы отметили, что у 21% пациенток дефект миометрия был зашит лишь одним рядом швов при наличии интрамурального компонента миомы матки, а у 15,7% пациенток на дефект миометрия не были наложены швы вообще [19]. Полученные данные позволили сделать вывод, что миография в несколько рядов предпочтительна оставлению значительного дефекта миометрия после резекции миоматозного узла с наличием интрамурального компонента. Мнения по поводу влияния интрамуральной миомы матки на фертильность различны: по мнению P. Klatsky и соавт. [20], наличие такой патологии, как интрамуральная миома, снижает частоту наступления беременности и увеличивает частоту репродуктивных потерь, миомэктомия при этом не увеличивает значительно частоту наступления беременности и частоту рождения живых детей [20]; напротив, по мнению E. Pritts, W. Parker, D. Olive [19], при гистероскопическом подтверждении интактной полости матки вне зависимости от размера миоматозного узла от выполнения мио-мэктомии следует воздержаться. Отечественные авторы в клинических рекомендациях по лечению больных с миомой матки в Российской Федерации акцентируют внимание не только на типе миоматозного узла, но и на его размерах и рекомендуют удалять миоматозные узлы, диаметром более 5 см, так как такой размер опухоли негативно влияет на фертильность [21].
Цель исследования — анализ репродуктивных исходов у пациенток, перенесших миомэктомию лапароскопическим, трансцервикальным или лапаротомным доступами, а также осложнений, возникших после таких хирургических вмешательств.
Материал и методы
Для анализа частоты развития осложнений миомэктомии и оценки репродуктивных результатов мы проанализировали истории болезни 1366 пациенток, которым была выполнена миомэктомия за период с 2011 по 2015 г. В своей работе мы использовали классификацию миоматозных узлов Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO, 2011), в которой подробно описаны все встречающиеся типы миоматозных узлов. Тип G0 (G — generaion, тип) — узел на ножке, полностью находящийся в полости матки. Типу G1 соответствует миоматозный узел, менее чем на 50% расположенный интрамурально. Типу G2 соответствует миоматозный узел, на 50% или более расположенный интрамурально. При типе узла G3 все образование расположено интрамурально, но есть контакт с эндометрием. G4 — интрамуральный узел, G5 — субсерозно расположенный узел, на 50% или более пенетрирующий миометрий, G6 — интрамуральная часть миоматозного узла составляет менее 50%, G7 — субсерозный узел на ножке, G8 — другие типы миоматозных узлов (например, шеечный узел, паразитарные образования и др.). В данной классификации рассматривается и такой вариант расположения миоматозного узла, когда узел расположен субмукозно и субсерозно, прорастая полностью стенку матки, при этом субмукозно выступает менее половины диаметра узла и субсерозно выступает менее половины диаметра узла.
Критерием включения в исследование являлось наличие следующих типов миоматозных узлов: G0, G1, G2, G3 согласно классификации FIGO. В нашем исследовании наиболее частым нарушением менструального цикла у обследованных женщин была гиперполименорея — 38%. У 32% женщин диагностировано бесплодие при наличии миомы матки и в отсутствие других причин, в 10% случаев диагностировано невынашивание беременности, 9% женщин предъявляли жалобы на болевой синдром, у 8% отмечен синдром урогенитальной компрессии, у 3% — быстрый рост миоматозного узла. Следовательно, 62% обследованных женщин не жаловались на нарушение менструального цикла, однако хирургическое лечение было запланировано в связи с другими симптомами миомы матки. Трансцервикальная миомэктомия была выполнена 120 пациенткам (1-я группа), средний возраст которых составил 37,7 года, лапароскопическая миомэктомия выполнена 495 пациенткам (2-я группа), средний возраст 34,3 года, лапаротомная мио-мэктомия — 751 пациентке (3-я группа), средний возраст 34,7 года. В 1-й группе (транцервикальная миомэктомия) типы узлов были распределены следующем образом: тип G1 — 55,4%, тип G0 — 33,3%, тип G2 — 11,3%, число удаленных узлов составило в среднем 1,64 на пациентку, средний диаметр доминантного узла — 28,03 мм. Во 2-й группе (лапароскопическая миомэктомия) у 15,1% оперируемых пациенток была миома типа G2, у 13,5% — G3, у 4,2% — G1, у 2% — G0 (остальные типы миоматозных узлов, удаленных лапароскопически, не были включены в исследование). Среднее число удаленных узлов составило 1,7 на пациентку, средний диаметр узла в данной группе 41,28 мм. В 3-й группе (лапаротомная миомэктомия) преобладающим являлся тип миоматозного узла G3 — 66,1%, G2 — 7,7%, G1 — 1,86%, G0 — 0,5%, среднее число удаленных узлов на пациентку составило 2,74, средний диаметр доминантного узла 87,9 мм.
Результаты
При наблюдении за прооперированными больными в течение 1—2 лет установлено, что среди пациенток 1-й группы бесплодие было диагностировано у 22,5%, во 2-й группе — у 55,4%, в 3-й группе — у 14,5% пациенток; это подтверждает мнение о том, что после миомэктомии субмукозной миомы матки типов G1 и G2 и интрамуральной типа G3 остается высокий процент снижения фертильности. Среди прооперированных пациенток планировали беременность 47,4% в 1-й группе, 70,2% — во 2-й группе, 52,5% — в 3-й группе. Число наблюдений спонтанной беременности составило 32,4% в 1-й группе, 41,9% — во 2-й группе, 65% — в 3-й группе. Число беременностей, достигнутых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), было больше во 2-й группе (лапароскопическая миомэктомия) и составило 19,5%, в 1-й группе (трансцервикальная миомэктомия) — 10,8%, в 3-й группе (лапаротомная миомэктомия) — 9,8%. Такое осложнение, как прерывание беременности в I или во II триместре зарегистрировано у 8,3% пациенток 1-й группы, 29% — 2-й группы, 27,3% — 3-й группы, что может указывать на неблагоприятное влияние рубца на матке у пациенток 2-й и 3-й групп на перистальтическую активность внутреннего слоя миометрия. Такое предположение требует дальнейшего изучения с большим числом обследуемых пациенток. Родоразрешены путем кесарева сечения 82,4% пациенток в 1-й группе (трансцервикальная миомэктомия), 59,2% — во 2-й группе (лапароскопическая миомэктомия), 78% пациенток — в 3-й группе (лапаротомная миомэктомия).
Число родов через естественные родовые пути в группе трансцервикальной миомэктомии составило 17,6%, в группе лапароскопической миомэктомии — 40,8%, в группе лапаротомной миомэктомии — 22%. Все дети родились живыми с удовлетворительными оценками по шкале Апгар.
Среди 1366 пациенток у 3 зарегистрирован разрыв матки. В первом наблюдении полный разрыв матки произошел в 35 нед беременности и локализовался в дне матки. Из анамнеза. До миомэктомии была перфорация матки в дне при искусственном прерывании беременности. Пациентке выполнена трансцервикальная миомэктомия узла 1-го типа диаметром 25 мм, локализованного по задней стенке матки. В 35 нед произошел разрыв матки без сопутствующей родовой деятельности. Исход: плод погиб, выполнена гистерэктомия. Во втором наблюдении произошел неполный разрыв матки в 33 нед гестации, произведено экстренное кесарево сечение, ребенок выжил, на края разрыва наложены вторичные швы, в анамнезе имелось лапароскопическое удаление субсерозно-интерстициального миоматозного узла, локализованного в дне матки, диаметром 60 мм, миография была проведена только в один ряд. В третьем наблюдении в родах при сроке гестации 38—39 нед произошел полный разрыв матки, произведено экстренное кесарево сечение, ребенок выжил, целостность матки восстановлена наложением вторичных швов. В анамнезе — удаление миомы в дне матки диаметром 50 мм и основанием 20 мм. Произведена коагуляция ложа узла без прошивания миометрия.
Во всех описанных случаях был сформирован неполноценный рубец в миометрии, что в условиях повышенной нагрузки на мышечную ткань создает угрозу разрыва матки. Следует отметить, что при выполнении миомэктомии вне зависимости от типа миоматозного узла необходимо наложение швов на дефект миометрия.
Заключение
Хирургическую тактику в лечении пациенток с миомой матки необходимо выбирать индивидуально, учитывая характеристику миоматозного узла, возраст пациентки, сопутствующие заболевания и репродуктивные планы. Следует отметить, что не существует клинически незначимого размера удаляемой миомы. На этапе прегравидарной подготовки миоматозные узлы, деформирующие полость матки, должны быть удалены, так как они оказывают неблагоприятное влияние на фертильность. Миография необходима при удалении миоматозного узла любого типа, а при удалении узла с наличием интрамурального и субмукозного компонента необходимо производить миографию в несколько рядов. При соблюдении хирургом основных принципов лапароскопической реконструктивной хирургии матки миомэктомия является эффективным и безопасным видом хирургического лечения пациенток с миомой матки, планирующих беременность, сверхзадача которого состоит в формировании полноценного, состоятельного рубца на матке. Данная цель реализуется при выполнении миомэктомии по строго индивидуальным показаниям.
Участие авторов:
Концепция исследования — А.А. Попов, С.Н. Буянова
Сбор и обработка материала — Ю.И. Сопова, Е.С. Ефремова, А.Г. Беспалова, Н.В. Юдина
Написание текста — Ю.И. Сопова
Редактирование — А.А. Федоров
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — A.A. Popov, S.N. Buyanova
Data collection and processing — Yu.I. Sopova, E.S. Efremova, A.G. Bespalova, N.V. Yudina
Text writing — Yu.I. Sopova
Editing — A.A. Fedorov
Authors declare lack of the conflicts of interests.
Услуги и направления клиники «Скандинавия»
Ультразвуковая цервикометрия- это измерение длины цервикального канала при помощи ультразвукового датчика.
Цервикометрия проводится на всех сроках беременности для оценки состояния шейки матки и исключения риска угрозы прерывания беременности. Это делается при наличии у беременной жалоб, болей, тонуса, а также всем беременным, у которых текущая беременность третья по счету и более для исключения риска истмико-цервикальной недостаточности.
В норме длина шейки матки составляет не менее 30-35 мм (в зависимости от срока беременности). Отклонение в несколько миллиметров является поводом для пристального наблюдения. Если длина шейки матки уменьшилась до 25 мм, то есть вероятность ранних родов.
УЗ-цервикометрия считается корректной при использовании полотстного (т.е трансвпгинального доступа), когда можно в непосредственной близости оценить длину, строение цервикального канала и внутреннего зева шейки матки, а также расположение плаценты (исключить ее предлежание, низкую плацентацию). Также исследование проводится для точной оценки рубца на матке после кесарева сечения, поиска признаков врастания плаценты в рубец и для определения расположения миомы матки, если она расположена низко, это можно определить только трасвагинальным доступом.
Оценка абдоминальным доступом считается некорректной т.к. условия осмотра через живот затруднены тканями передней стенки живота и часто предлежащими частями плода. Также трансвагинальный доступ используется в некоторых случаях для лучшей визуализации плода, особенного в 1 триместре беременности, и для оценки структур головного мозга при проведении нейросонографии плода.
Трансвпгинальный доступ является абсолютно безопасным для беременной и плода, так как исследование проводится вагинально и не проникает в сам цервикальный канал шейки матки. Тем более, это единственный безопасный метод оценки длины шейки матки. При недоношенной беременности является абсолютной альтернативой вагинального пальцевого осмотра, позволяющей избежать проникновения в цервикальный канал.
Наши врачи:
Цены на услуги:
Услуга доступна в отделениях:
+7 (812) 600-77-77
Санкт-Петербург, 197372, ул. Ильюшина, 4/1
Комендантский проспект
+7 (812) 600-78-25 (взрослое отделение) +7 (812) 600-78-52 (детское отделение)
Санкт-Петербург, 194354, Учебный пер., 2
+7 (812) 600-77-77
Санкт-Петербург, 196066, Московский пр., 193/2
+7 (812) 600-77-77
Санкт-Петербург, 191014, Литейный пр., 55А
Гостиный двор
Маяковская
Какие размеры миомы матки, в неделях и сантиметрах опасны?
Итак, когда миома матки диагностически подтверждена, требуется установить размеры новообразования. Параметры опухоли – размеры в неделях, количество, тип новообразования определяют методологию лечения.
Величина миомы матки санируется при помощи УЗИ. По основным параметрам миомы бывают:
- Большие – 12-16 недель, размеры от 6 см. Как правило, подвергаются оперативному лечению, поскольку такие узлы являются опасными для здоровья и жизни пациентки, особенно если новообразований несколько.
- Малые и средние – 2-11 недель, размеры от 2х до 6ти см. Такие узлы лечатся в зависимости от сопутствующих показателей. Чаще всего назначается консервативное лечение, включающее комплекс из медикаментов, физиотерапии и диеты.
Классификация миом
Миома как новообразование имеет свойство прогрессировать и увеличиваться в объемах в полости матки и можно провести параллель с растущим в полости матки плодом, отсюда вытекают стандарты медицинских параметров для миоматозных узлов. Они определяются сопоставлением с неделями беременности и существующими размерами. Санируют эти параметры с помощью УЗИ и сопоставляют с нижеприведенной таблицей соответствия:
| Срок развития опухоли в неделях | Высота дна матки, см |
|---|---|
| 8-9 | 8-9 |
| 10-11 | 10-11 |
| 12-13 | 10-11 |
| 14-15 | 12-13 |
| 16-17 | 14-19 |
| 18-19 | 16-21 |
| 20-21 | 18-24 |
| 22-23 | 21-25 |
| 24-25 | 21-27 |
| 26-27 | 25-28 |
| 28-29 | 26-31 |
| 30-31 | 29-32 |
| 32-33 | 31-33 |
| 34-35 | 32-35 |
| 36-37 | 32-37 |
| 38-39 | 35-38 |
| 40-41 | 34-35 |
Дифференцирование параметров существующей миомы матки осуществляется исходя из данных таблицы и данных УЗИ, в результате чего опухоль относят к одной из следующих категорий:
- Узел малый, размером не более 2 см на сроке до 4х недель.
- Узел средний, размером от 2 до 6 см на сроке 10-11 недель.
- Узел большой, размером более 6 см на сроке 12-16 недель.
Взаимосвязь симптоматики с размерами миомы
Маточные миомы на ранних сроках (до 2см размером) практически не имеют диагностируемых симптомов. Рост узла или узлов приводит к проявлению следующей симптоматики:
- Сильный болевой синдром во время обильных менструальных кровотечений. Слабо или практически не устраняется стандартными обезболивающими.
- Большое по размеру образование сроком более 12 недель увеличивает матку в объеме, из-за чего вздувается низ живота. Вес пациентки при этом не растет.
- Миома на ножке может быть склонной к перекруту, что ведет к сильному болевому синдрому резкого характера. Такая опухоль характеризуется нарушением кровотока и может стать причиной перитонита.
- Большеразмерные миоматические образования на сроке 10-20 недель могут вызывать сдавливание близлежащих органов, нарушения дефекации (запоры), учащенное мочеиспускание, боль в области поясницы, сердце и нижних конечностях, а также онемение вызванное сдавливанием нервных окончаний поблизости прямой кишки.
- Миома большого размера, произрастающая во внешнем слое тканей матки способна образовывать спайки с соседними тканями и органами, что во время движения может вызывать боль в различных участках тела.
Диагностика
Пациентка подвергается бимануальному обследованию, подразумевающему визуальный и ручной осмотр с использованием гинекологических зеркал. Обследование устанавливает соответствие размерности матки в неделях. Также назначаются анализы и УЗИ, что позволит установить величину и особенности опухоли.
Лечебный план устанавливается и корректируется в соответствии с обследованиями УЗИ полости матки и анализами. Причем такие исследования назначаются на регулярной основе. Это позволяет определять прогрессирует ли опухоль, их количество и особенности. В случае если миоматозный узел показывает быстрый рост (более 4х недель за 12 месяцев), то это может быть признаком перерождения опухолевидного образования в злокачественное новообразование.
ВАЖНО! Регулярное ультразвуковое исследование (УЗИ) позволит выявить миому даже очень малой величины.
Такая опухоль может не иметь симптомов, но может быть расположена в опасной области.
Исчерпывающие данные о размерности, строении, особенностях локализации и типе миомы матки способны предоставить снимки МРТ и трансвагинальное исследование. Это позволяет точно определить все требуемые параметры опухоли для последующего назначения лечения.
Размеры миомы: влияние во время беременности
Миоматозные новообразования малого размера (не более 20мм) не способны существенно повлиять на рост плода, но отслеживать опухоль следует в обязательном порядке. Существует опасность интенсивного роста маточного образования в течение срока вынашивания.
Однако опухоли большого объема с расположением в подслизистом слое матки могут оказывать угнетающее воздействие на развитие плода, за счет того, что места в матке становится недостаточно. Такое воздействие нередко ведет к серьезным патологиям ребенка.
ВАЖНО! При росте миомы (12 недельного размера) с локализацией на задней стенке матки и локализацией плода там же, возможны преждевременные роды или проявление кислородного голодания у малыша.
Акушеры-гинекологи говорят о том, что как показывает практика, если миоматозный узел имеет небольшой размер и растет в наружном маточном слое или серединном мышечном, то выносить и родить здорового ребенка без патологий можно!
Лечение миомы
Методик лечения много и все они базируются на особенностях опухоли.
- Гормональная терапия. Назначается при величине миомы не более 12 недель. Медикаментозное вмешательство направлено на угнетение возможности прогрессирования патологического образования и его размерности. Оптимально при лечении женщин детородного возраста и после хирургического лечения для устранения опасности роста новых миом.
- Лечение в соответствии с симптоматикой.
- Спазмолитики, обезболивающие препараты. Для малых миом.
- Препараты кровоостанавливающего характера.
- Хирургическое вмешательство. Для больших и иногда средних миом (13 и более недель).
- Миомоэктомия.
- Лазерное устранение новообразования.
- Сосудистая эмболизация.
- Частичная или полная резекция матки совместно с шейкой или без нее.
В каком случае хирургическое вмешательство неизбежно?
- Размерность миоматического образования достигает 12 недель беременности и более.
- Планирование беременности.
- Диагностирован риск перерождения миомы из доброкачественной опухоли в злокачественную или саркому.
- Миоматозный узел имеет свойство сдавливать мочевой пузырь, нервные окончания вблизи прямой кишки и саму кишку, чем доставляет значительные неудобства.
- Опухолевидное образование вызывает сильный болевой синдром в течение менструальных кровотечений, и его нет возможности эффективно заблокировать медикаментами или спазмолитическими препаратами.
- Анемия, вызванная постоянными сильными кровотечениями на фоне роста новообразования.
- Застойные явления в мочевом пузыре на фоне развития миомы.
- Наличие длинной тонкой ножки у опухоли, что является серьёзным риском развития перитонита.
- Наличие регулярных запоров (1-2 раза в неделю), боль при пальпации, интоксикация организма и непрекращающееся вздутие, вызванное миоматозным узлом.
Подсерозная миома: обзор и многое другое
Миома матки — это новообразование в стенке матки, которое почти всегда бывает доброкачественным (не злокачественным).
Эти новообразования, также называемые миомами или лейомиомами, довольно распространены, поражая от 50% до 80% людей, у которых в какой-то момент жизни была матка. Они не всегда вызывают симптомы, поэтому можно иметь их и не осознавать.
Подсерозная миома матки — это разновидность миомы, которая растет вне матки.Хотя они редко опасны, они могут вызывать неприятные симптомы и мешать работе соседних органов.
Миома может развиваться как единичный узел (один рост) или в виде кластера (группа наростов). Кластеры могут иметь размер от 1 миллиметра (0,04 дюйма) до 20 сантиметров (8 дюймов) в диаметре и более. Миома матки может достигать размеров арбуза.
Некоторые субсерозные миомы на ножке (прикрепляются узкой ножкой).
В этой статье рассматриваются симптомы, причины, диагностика, лечение и прогноз субсерозной миомы матки.
Луис Альварес / Getty Images
Симптомы
Из-за своего расположения на внешней стенке матки субсерозные миомы имеют тенденцию меньше мешать функциям самой матки и больше — соседним органам, таким как мочевой пузырь.
В то время как обильное и / или продолжительное менструальное кровотечение является частым симптомом миомы матки, оно менее характерно для субсерозной миомы.
Некоторые симптомы субсерозной миомы включают:
- Чувство тяжести или распирания в нижней части живота / таза
- Частые позывы к мочеиспусканию
- Запор
- Вздутие живота
- Боль / спазмы в животе
- Увеличение нижней части живота
- Боль во время секса
- Нижняя часть спины / ноги боль
- Неспособность помочиться / полностью опорожнить мочевой пузырь
Причины
Точная причина миомы не установлена, но определены некоторые факторы риска.
Возраст
Риск миомы увеличивается с возрастом, особенно с 30 лет до менопаузы. Миома часто сокращается после менопаузы.
Миома редко развивается до первой менструации.
Начало менструации в раннем возрасте (младше 10 лет) было связано с более высоким риском развития миомы в дальнейшем, в то время как поздняя менструация (старше 16 лет) была связана с меньшим риском.
Семейная история
Наличие у другого члена семьи или членов семьи, у которых была миома, увеличивает риск развития миомы матки.Риск примерно в три раза выше среднего, если член семьи родил человека.
Этническая принадлежность
У чернокожих людей с маткой в два-три раза выше вероятность развития миомы матки, чем у белых людей с маткой.
Черные люди и миомы
Темнокожие люди также чаще имеют более серьезные симптомы и осложнения, связанные с миомой.
Черные люди также иначе, чем белые, реагируют на стандартное лечение миомы.
Хотя точная причина этого несоответствия неизвестна, скорее всего, это связано с различиями в состоянии здоровья, связанными с медицинским расизмом.
Необходимо провести дополнительные исследования причин, диагностики и лечения миомы у чернокожих людей с маткой, а также скорректировать медицинские протоколы лечения миомы матки, чтобы они были более инклюзивными и эффективными для чернокожих людей.
Гормоны
На миому матки влияет уровень эстрогена и прогестерона (половых гормонов).
Использование искусственных гормонов, таких как те, что используются в противозачаточных таблетках, часто замедляет рост миомы.
Размер / форма корпуса
Считается, что люди с избыточным весом матки подвержены более высокому риску миомы, особенно те, у кого избыточный вес.
Исследование 2014 года дало результаты, которые показали, что следующие факторы положительно связаны с миомой матки:
- Текущий индекс массы тела
- Окружность талии
- Окружность бедра
- Отношение талии к росту
- Масса жира в организме
- Процент жира в организме
- Внутриклеточная вода
Согласно исследованию, те, кто показал самый высокий риск, были теми, у кого был более высокий:
- Индекс массы тела
- Отношение талии к росту
- Процентное содержание жира в организме (более 30%)
Хотя некоторые исследования показали связь между избыточным весом и миомой матки, неясно, является ли избыточный вес причиной миомы или просто ассоциацией.
Диета
Повышенная частота миомы матки связана с диетой с высоким содержанием красного мяса (например, говядины и ветчины).
Употребление алкоголя также может увеличить риск миомы.
Диета с низким содержанием фруктов и овощей связана с повышенным риском развития миомы, в то время как употребление молочных продуктов и цитрусовых снижает риск миомы.
Дефицит витамина D, употребление пищевых добавок и употребление соевого молока также могут увеличить риск миомы матки.
Роды
Отсутствие родов увеличивает риск развития миомы у людей, у которых есть матки, в то время как у тех, кто рожал нескольких детей, риск миомы ниже.
Диагностика
Врач первичной медико-санитарной помощи может обнаружить миому матки или скопление миомы во время обычного осмотра органов малого таза, который обычно включает ощупывание структур таза, включая матку, снаружи пальцами.
Чтобы получить представление о размере миомы или кластера миомы, врач может сравнить их с общими объектами, такими как:
- Фрукты (виноград, апельсин, дыня и т. Д.)
- Орехи (желудь, грецкий орех и т. Д.)
- Мячи (маленькие, как мяч для настольного тенниса, средние, как бейсбол, или большие, как баскетбольные)
Медицинский работник, скорее всего, также проведет визуализационные тесты, чтобы лучше рассмотреть миому (и) и таз.
Они могут включать:
- Ультразвук
- Магнитно-резонансная томография (МРТ)
- Рентген
- Компьютерная томография (КТ)
- Гистеросальпингограмма (HSG): введение красителя в матку и проведение рентгеновских снимков
- Соногистерограмма: введение воды в матку и делают УЗИ
Хотя это не всегда необходимо, операция может быть выполнена для окончательного диагноза миомы.Чаще всего выполняется одно из следующих действий:
- Лапароскопия : Длинный тонкий эндоскоп (яркий свет и камера) вставляется в крошечный разрез, сделанный в области пупка или рядом с ним (пупок). Во время процедуры матка и другие органы просматриваются на мониторе, и можно делать снимки.
- Гистероскопия : Длинный тонкий эндоскоп с источником света (а иногда и камерой) вводится через влагалище и шейку матки в матку. Это позволяет врачу заглянуть внутрь матки, не делая разреза.Субсерозные миомы находятся на внешней стороне матки, а не внутри, поэтому, вероятно, будет использован другой метод, если есть подозрение на субсерозную миому.
Лечение
Лечение миомы матки не всегда необходимо и обычно назначается только в том случае, если миома вызывает проблемные симптомы. Иногда медицинские работники используют подход «бдительного ожидания», при котором миома контролируется на предмет изменений, вместо того, чтобы предпринимать немедленное лечение.
Для миомы доступно несколько методов лечения.Какой из них используется, зависит от таких факторов, как:
- Расположение миомы
- Тип миомы
- Размер миомы
- Степень тяжести симптомов
- Возраст
- Личное здоровье и история здоровья
- Личные предпочтения
- Желательна ли будущая беременность
Гистерэктомия
Наиболее распространенным методом лечения суберозной миомы, рекомендованным медицинскими работниками, является гистерэктомия.
Гистерэктомия — это операция, при которой матка удаляется через разрез внизу живота, через влагалище или лапароскопически (с использованием небольших разрезов и камеры).
Некоторые преимущества гистерэктомии при миоме включают:
- Считается безопасным и эффективным.
- Полностью устраняет миомы и их симптомы.
- Это единственный способ гарантировать, что миома не вернется.
Некоторые потенциальные недостатки гистерэктомии могут включать:
- Серьезная операция, требующая анестезии
- Возможность хирургических осложнений
- Время восстановления от двух до шести недель (в зависимости от типа процедуры, проводимой для удаления матки)
- Повышенный риск недержания мочи
- Достичь в среднем менопаузы на два года раньше, чем те, кто не подвергался гистерэктомии
- Прекращает менструацию и вынашивает ребенка
Типы гистерэктомии включают:
- Полная гистерэктомия : Удаление матки и шейки матки
- Промежуточный итог (также называемый супрацервикальной гистерэктомией) : Удаление матки, но не шейки матки
Операции, которые могут быть выполнены вместе с гистерэктомией, включают:
- Овариоэктомия : Удаление яичника
- Двусторонняя овариэктомия : Удаление обоих яичников
- Двусторонняя сальпингоовариэктомия : Удаление маточных труб и яичников
Эти вторичные операции не всегда необходимы.Удаление яичников вместе с маткой вызывает немедленное начало менопаузы.
Хотя гистерэктомия чрезвычайно эффективна из-за ее физических и психологических рисков, Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE) рекомендует рассматривать ее только в следующих случаях:
- Другие варианты лечения оказались безуспешными, противопоказаны (не должны использоваться) или отклонены человеком с миомой
- Желает аменорея (отсутствие менструального цикла)
- Человек с миомой просит об этом после того, как полностью выздоровел проинформирован о процедуре и ее рисках
- Человек с миомой не желает сохранять матку и фертильность
Миомэктомия
Миомэктомия — это процедура, при которой удаляется миома матки, но матка остается нетронутой.
Преимущества миомэктомии:
- Матка обычно возвращается к нормальному функционированию
- Беременность возможна
- Сроки возвращаются / остаются
Потенциальные недостатки миомэктомии могут включать:
- Новые миомы могут расти после удаления этих миом (особенно у молодых людей с большим количеством миом)
- Сама операция часто занимает больше времени, чем гистерэктомия
- Часто кровопотеря при миомэктомии больше, чем при гистерэктомии
- До шести недель лечения время восстановления
- Возможность хирургических осложнений
- Возможные риски при будущих беременностях (например, кесарево сечение), в зависимости от того, насколько глубокими были миомы и охватывали ли они большую часть стенки матки
Три основных типа миомэктомии:
- Открытая миомэктомия : Фибромы удаляются через разрез в брюшной полости (могут подниматься и опускаться вверх или поперек, как разрез бикини).Обычно используется при очень больших миомах.
- Минимально инвазивная лапароскопическая миомэктомия : Это включает несколько небольших разрезов (стандартная лапароскопическая миомэктомия) или один разрез немного большего размера (миомэктомия с одним портом).
- Гистероскопическая миомэктомия : Удаление миомы через влагалище с помощью камеры без разрезов. Используется при миомах, которые выступают в матку, например, подслизистых миомах.
Предупреждение об одном типе хирургии
Лапароскопическая механическая морцелляция — это процедура, при которой используется медицинское устройство для разрушения миомы матки на мелкие кусочки, что позволяет удалить их через небольшой разрез в брюшной полости.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выпустило предупреждение об этом, потому что, если у человека также есть рак матки, эта процедура может вызвать риск распространения рака в брюшной полости и тазу. Это может затруднить лечение рака.
Эмболизация миомы матки (UFE)
UFE — это процедура лечения миомы, выполняемая интервенционным радиологом.
Во время UFE тонкий катетер вводится в артерию в области паха или запястья через разрез размером с кончик карандаша.
Мелкие частицы (размером с песчинку) попадают через катетер в кровоснабжение миомы. Эти частицы плавают вниз по течению и блокируют мелкие кровеносные сосуды. Это лишает миому питательных веществ.
Процедура заставляет миому размягчаться, меньше кровоточить и уменьшаться в размерах. Около 90% людей с НФЭ испытывают значительное улучшение своих симптомов или симптомы полностью исчезают.
UFE нехирургический и малоинвазивный, с меньшим количеством осложнений, меньшей болью, меньшей кровопотерей и более коротким временем восстановления, чем хирургическое лечение миомы.
UFE не рекомендуется людям, которые:
- Имеют активную инфекцию тазовых органов
- Имеют некорректные проблемы с кровотечением
- Имеют рак эндометрия
- Имеют чрезвычайно большие миомы
- Желают сохранить фертильность / планируют забеременеть в будущем
- Имеют более крупные матки
- Имеют ножку миома
Радиочастотная абляция под ультразвуковым контролем
С помощью этой процедуры используются волны высокой энергии для генерирования тепла, разрушающего миомы.
Правильное размещение радиочастотного устройства в каждой миоме определяется и проверяется ультразвуком перед выполнением абляции.
Процедура считается безопасной и обычно проводится в амбулаторных условиях.
Магнитно-резонансный управляемый сфокусированный ультразвук (MRgFUS)
MRgFUS — это относительно новая неинвазивная процедура, выполнение которой занимает около трех часов.
Человек с миомой лежит в аппарате магнитно-резонансной томографии (МРТ), который рентгенолог использует для выявления и нацеливания на миомы.
Затем во время МРТ используются ультразвуковые волны высокой интенсивности, чтобы нагреть и разрушить миому матки. В процедуре используется устройство под названием ExAblate.
MRgFUS имеет низкий риск осложнений и короткое время восстановления.
MRgFUS имеет некоторые ограничения, в том числе:
- Отсутствие долгосрочных исследований
- Отсутствие исследований влияния на фертильность и беременность
- Невозможно лечить все типы миомы
- Невозможно лечить миомы, расположенные рядом с кишечником и мочевым пузырем или за пределами области визуализации
- Требуется длительный период времени с использованием оборудования МРТ
- Не покрывается многими страховыми компаниями (которые считают эту процедуру исследовательской, экспериментальной и бездоказательной)
Лекарства
Хотя лекарства не лечат миому, они могут помочь справиться с миомой и симптомами, которые с ними связаны.
Гормональная терапия
- Оральные контрацептивы (ОК) : Иногда используются для остановки обильных менструальных кровотечений, но не уменьшают рост миомы
- Внутриматочная спираль, высвобождающая прогестин (ВМС) : Для миомы, которые находятся в стенках матки, а не в ее полости. Может облегчить сильное кровотечение и боль, но не давление (не уменьшает миомы).
- Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (Gn-RH) : снижает уровень эстрогена и прогестерона, останавливает менструацию, вызывает сокращение миомы в течение нескольких месяцев.Можно использовать только несколько месяцев. Побочные эффекты аналогичны эффектам менопаузы.
Негормональные препараты
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) : ибупрофен (мотрин, адвил) или напроксен (алев). Снимает спазмы и боли, вызванные миомами. Не сокращает миомы. Не следует использовать в высоких дозах в течение длительного периода времени.
- Транексамовая кислота (TXA) : Помогает повысить способность крови к свертыванию, что помогает уменьшить количество вагинальных кровотечений.Обычно используется при тяжелых обстоятельствах, таких как сильное кровотечение, и обычно не применяется в течение длительного времени. Не уменьшает миомы и не помогает при боли, но может предотвратить чрезмерное кровотечение и анемию.
Орианн: новое лекарство
В мае 2020 года FDA одобрило лекарство под названием Орианн для лечения обильных менструальных кровотечений у людей в пременопаузе с миомой матки. Капсула содержит:
- Elagolix: пероральный непептидный антагонист гонадотропин-рилизинг-гормона (Gn-RH), подавляющий половые гормоны яичников
Комбинация его с половыми гормонами эстрадиолом и ацетатом норэтиндрона помогает смягчить побочные эффекты, связанные с дефицитом эстрогена. которые похожи на менопаузы.
Прогноз
Возможные осложнения миомы включают:
- Сильная боль или очень сильное кровотечение (может потребоваться экстренная операция)
- Скручивание миомы (может потребоваться операция)
- Анемия (низкое количество эритроцитов)
- Инфекции мочевыводящих путей
- Бесплодие (в редких случаях)
- Поражение почек (в редких случаях)
Существует небольшой риск того, что миома может вызвать осложнения во время беременности, в зависимости от таких факторов, как размер миомы или скопления миомы.Эти осложнения могут включать:
- Кесарево сечение
- Тазовое предлежание (ребенок входит в родовые пути вверх ногами, ступни или ягодицы выходят первыми)
- Преждевременные роды или выкидыш
- Предлежание плаценты (плацента, покрывающая шейку матки)
- Послеродовое кровотечение (сильное кровотечение после родов) рождение)
Копинг
Миома часто не вызывает никаких симптомов и не требует лечения или лечения.
Если у вас симптоматическая миома, вам следует обсудить со своим врачом планы лечения, поскольку лечения симптомов может быть недостаточно.
Чтобы помочь справиться с симптомами миомы в ожидании лечения, вы можете:
- Примите меры для облегчения запора и / или напряжения во время дефекации, например выпейте воду и ешьте продукты с высоким содержанием клетчатки.
- Поместите бутылку с горячей водой или грелку на нижнюю часть живота.
- Ешьте продукты с высоким содержанием бета-каротина (например, сладкий картофель, шпинат, морковь).
- Ешьте продукты с высоким содержанием железа (например, цельнозерновые, шпинат, моллюски, бобы и чечевицу, семена тыквы, индейку, кешью и темный шоколад).
- Ешьте цельнозерновые продукты с высоким содержанием клетчатки (такие как гречка, полба, овес и рожь).
- Упражнение (не заставляйте себя чувствовать боль или дискомфорт).
- Принимайте безрецептурные препараты для снятия боли, такие как ибупрофен (Адвил, Мотрин), напроксен (Алив) или ацетаминофен (Тайленол).
- Проверяйте свое кровяное давление и при необходимости поддерживайте его (существует взаимосвязь между высоким кровяным давлением и миомой).
- Управляйте уровнем стресса с помощью методов релаксации (йога, массаж, медитация и т. Д.).
- Избегайте воспалительных продуктов, алкоголя и других продуктов, вызывающих частое мочеиспускание или спазмы.
Ресурсы для миомы
Некоторые ресурсы для получения дополнительной информации о миоме матки включают:
Часто задаваемые вопросы
Как уменьшить миомы естественным путем с помощью трав?
Как и в случае с любыми лекарствами, всегда консультируйтесь с врачом перед использованием трав или добавок.
Гуй Чжи Фу Лин Тан (комбинация трав) — это наиболее распространенная традиционная китайская медицина, используемая для лечения менструальных спазмов и миомы. Его можно использовать отдельно или вместе со стандартным лечением миомы.
Зеленый чай может облегчить симптомы миомы. Исследование 2013 года предполагает, что флаванол EGCG, содержащийся в зеленом чае, может уменьшить размер миомы матки и улучшить симптомы анемии и кровопотери.
Как быстро растут миомы?
Рост миомы может быть разным, и его трудно предсказать.
Одно исследование показало, что средний рост миомы составляет 89% за 18 месяцев. Это означает, что 2-сантиметровой миоме (размером с чернику), вероятно, потребуется около четырех-пяти лет, чтобы удвоить ее диаметр.
Исследование также показало, что очень маленькие миомы имеют тенденцию расти быстрее, чем более крупные.
Почему миома вызывает сильное кровотечение?
Давление миомы на стенку матки может вызвать более сильное кровотечение из ткани эндометрия, слизистая оболочка которой выпадает во время менструации.
Другой фактор может заключаться в том, что миома не позволяет матке сокращаться достаточно хорошо, чтобы эффективно остановить менструальное кровотечение.
Миома также производит факторы роста (белки), которые стимулируют кровеносные сосуды матки. Это приводит к увеличению количества крови в полости матки, что приводит к обострению менструации.
Как вы боретесь с миомой во время беременности?
Гормоны, выделяемые во время беременности для поддержки роста ребенка, также могут вызывать увеличение миомы.
Большие миомы могут увеличить риск тазовых предлежаний, не позволяя ребенку занять правильное положение плода.
Хотя это бывает редко, может быть более высокий риск таких осложнений, как преждевременные роды или кесарево сечение.
Если миома обнаружена до или во время беременности, врач будет следить за ней на предмет изменений и осложнений.
Слово Verywell
Миома матки является обычным явлением, а субсерозная миома является наиболее распространенным типом миомы матки.Хотя они часто протекают бессимптомно, субсерозные миомы могут вызывать боль, дискомфорт и другие неприятные симптомы.
Если вы испытываете симптомы миомы, запишитесь на прием к врачу, особенно если вы беременны или планируете забеременеть.
Существует несколько эффективных методов лечения субсерозной миомы, которые могут навсегда избавить от миомы или помочь справиться с их симптомами.
Может ли миома повлиять на вашу фертильность?
Множество различных факторов могут повлиять на вашу способность забеременеть и родить здорового ребенка.Одним из потенциальных факторов, которым страдают около 20-50% женщин репродуктивного возраста и 50-80% афроамериканок, является миома матки. Они являются обычным заболеванием и часто носят семейный характер. Если у вашей матери была миома, велика вероятность, что она у вас тоже.
Что такое миома?
Миома матки — это доброкачественные (незлокачественные) опухоли, которые возникают в мышечной ткани матки. У женщин обычно более одной миомы, они различаются по размеру и расположению; их размер часто описывают фруктами, например.г., размером с грейпфрут. Они могут изменить как размер, так и форму матки, а также повлиять на шейку матки. Именно размер и расположение часто влияют на то, испытываете ли вы симптомы, бесплодие и нуждаетесь ли вы в лечении.
Существует три основных типа миомы, которые различаются в зависимости от того, где они расположены:
- Субсерозные находятся на внешней стенке матки (55%)
- Внутримуральные находятся в мышечных слоях стенки матки (40 %)
- Подслизистая оболочка выступает в полость матки (5%)
Почему развивается миома, до сих пор неясно, но генетика, гормоны и факторы окружающей среды, вероятно, играют роль.
Самый распространенный способ, которым ваш врач определяет, есть ли у вас миома, и оценивает их размер, количество и расположение, — это медицинский осмотр и УЗИ. В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные визуализационные тесты, такие как МРТ.
Может ли миома вызывать бесплодие?Это сложный вопрос. По оценкам, около 5-10% женщин, страдающих бесплодием, имеют миомы, и их размер и расположение могут создавать проблемы. Очень большие миомы (более 6 сантиметров в диаметре) и миомы, расположенные внутри полости матки, являются примерами ситуаций, когда миома может повлиять на вашу способность забеременеть и родить здорового ребенка.Исследования показывают, что в большинстве случаев только подслизистые миомы, выступающие в матку, могут повлиять на фертильность. Исключения составляют крупные миомы, которые блокируют отверстия маточных труб в матке.
Большинство женщин с миомами не столкнутся с бесплодием. Если есть проблемы, женщина и ее партнер должны выяснить, есть ли другие факторы, прежде чем обращаться за лечением миомы. Ваш специалист по фертильности может оценить, может ли миома быть проблемой и требуется ли какое-либо лечение.
Как миомы вызывают бесплодие?Миома матки может влиять на вашу фертильность по-разному, в зависимости от того, как их размер и расположение влияют на вашу матку, шейку матки или маточные трубы.
Примеры включают:
- Фаллопиевы трубы могут быть заблокированы миомами, что затрудняет или делает невозможным имплантацию оплодотворенной яйцеклетки.
- Изменение формы шейки матки может повлиять на количество сперматозоидов, которые могут попасть в матку.
- Изменения формы матки могут мешать движению сперматозоидов или эмбриона.
- Миома может влиять на толщину слизистой оболочки матки.
- Также может нарушаться кровоток в полость матки. Это может снизить способность эмбриона имплантироваться в стенку матки или развиваться.
Лечение миомы должно основываться на вашей индивидуальной ситуации, такой как тяжесть ваших симптомов и могут ли быть другие объяснения вашего бесплодия.Вы и ваш партнер должны пройти тщательную оценку фертильности и обсудить проблему со своим врачом. Хотя существует множество различных вариантов лечения, только хирургическое вмешательство, часто минимально инвазивное, может навсегда устранить любую фиброму. Другие методы лечения, в которых используется ультразвук, электрическая энергия, эмболизация или лекарства, часто могут уменьшить размер данной миомы, но иногда только временно. Кроме того, после лечения могут вырасти новые миомы. Также существуют разногласия по поводу того, улучшит ли лечение вашу фертильность.
Если вы пытаетесь улучшить фертильность, а не облегчить симптомы, исследования, проведенные на сегодняшний день, поддерживают лечение только подслизистой миомы, поскольку это действительно приводит к увеличению частоты беременностей и живорождений.
Исследования слабые и не поддерживают лечение других типов миомы на основе сравнения исходов беременности и рождаемости у женщин, получающих лечение, и женщин, не получающих лечения.
Могут ли миомы повлиять на мою беременность?Во время беременности рекомендуется следить за миомами, поскольку они могут увеличиваться в размерах и вызывать осложнения.Только 2–12% беременных женщин имеют миомы, и если они действительно вырастут, то, скорее всего, это произойдет в течение первых 12 недель. Для получения дополнительной информации о том, как миома может повлиять на вашу беременность, щелкните здесь и здесь. Миома поражает многих женщин, часто в том возрасте, когда они пытаются забеременеть. Исследования показывают, что частота, с которой сами по себе миомы вызывают бесплодие, довольно низка и чаще всего связана с подслизистыми миомами.
Если вы подозреваете, что у вас миома, вам следует обратиться к врачу за диагнозом и, в случае обнаружения, оценить их размер, количество и расположение.Если у вас миома и вы и ваш партнер не можете забеременеть, вам обоим следует пройти обследование на фертильность, чтобы выявить все возможные причины, включая миому. Стоит ли обращаться за лечением миомы перед другими видами лечения, такими как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), зависит от вашей конкретной ситуации. Ваш врач может помочь вам оценить варианты, которые лучше всего подходят для вас.
Свяжитесь с ARC, чтобы поговорить со специалистом по репродуктивной медицине рядом с вами
от «Мама с любовью»: Рене Коттер, доктор медицины: гинекологи
Миома.Они звучат так, будто инопланетянин прилетает, чтобы похитить корову в сельской местности Канзаса. Может быть, это те маленькие зеленые блестящие кусочки внутри вашего компьютера, в которых хранятся все ваши пароли. Или, может быть, это обычное заболевание, от которого ежегодно страдает около трех миллионов новых женщин.
Миома — это опухоль гладкой мускулатуры матки, которая поражает от 25 до 50 процентов женщин, или от 1 из 4 до 1 из 2 женщин. Это означает, что на нижнем уровне, если вы сыграете теннисный парный матч, у одной из женщин на корте будет миома.В конце концов, одна из двух женщин, играющих в шахматы, будет иметь миому матки.
К счастью, почти в каждом случае эти опухоли доброкачественные или доброкачественные. Если вас беспокоит вероятность того, что ваша миома является злокачественной, вероятность того, что ваша миома является лейомиосаркомой, составляет менее ½ процента. Эти маточные разрастания могут возникать в пяти разных частях матки.
Типы миомы матки:
- Subserosal : около поверхности наружной части матки
- Submucosal : около поверхности слизистой оболочки матки
- Intramural : глубоко внутри стенки матки
- На ножке Субсерозальный : прикрепляется ножкой к внешней стороне матки
- Внутриполостный : Полностью внутри полости матки
Фиброиды начинаются с малого и продолжают расти, если не лечить.Таким образом, они могут быть крошечными, как мрамор, или большими, как арбуз. Все женщины разные, и хотя у некоторых могут быть медленно растущие миомы, у других могут быть миомы, которые начинаются с малого и внезапно увеличиваются в размерах. Миома перестает расти и может уменьшиться в размерах после наступления менопаузы, поэтому иногда, если ее симптомы не плохи, женщина может просто выжить до наступления менопаузы.
Поскольку миома может проявлять очевидные симптомы не сразу, она может оставаться незамеченной в течение многих лет без ежегодного гинекологического осмотра .Во время гинекологического осмотра гинеколог может обнаружить миому. После обнаружения вы проведете УЗИ органов малого таза, чтобы получить более четкое представление о миомах и определить их размер и расположение в матке. После этого план лечения будет адаптирован к вашим конкретным потребностям в зависимости от типа миомы, возраста и симптомов.
Кто и почему?
Миома матки наиболее высока в возрасте от 30 до 40 лет, однако она может развиться в любом возрасте. У афроамериканцев также выше вероятность развития миомы, и во многих случаях они возникают в более молодом возрасте и быстрее растут.
Миомы чаще всего являются прекрасным генетическим подарком от вашей матери. Если у вашей мамы была миома, вероятность ее развития у вас в три раза выше. Если у вас миома, подумайте еще раз. Вашей матери делали гистерэктомию? Готов поспорить, что это было для миомы. Если вы не уверены, спросите ее! Как женщины, мы очень связаны с нашими матерями. Ваша мама — отличный способ понять, что вас ждет впереди. Возраст менопаузы, миомы, эндометриоза, аденомиоза и т. Д. Можно напрямую определить по данным вашей матери.
Симптомы
Некоторые исследования также показали, что гормоны могут играть роль в развитии миомы; однако, чтобы подтвердить это, необходимо провести дополнительные исследования. Хотя ваш гинеколог может сказать, что у вас миома, прежде чем у вас появятся симптомы, наличие одного или нескольких из перечисленных ниже симптомов может быть признаком того, что у вас миома:
- Обильные менструальные периоды
- Более длинные или более частые периоды
- Менструальные спазмы или боль
- Кровотечение между менструациями
- Ощущение полноты в области таза
- Боль во время полового акта, особенно глубокое проникновение
- Боль в пояснице
- Затруднение или частое мочеиспускание
- Запор
- Затруднения с зачатием
- Затруднения в удержании беременности ( выкидыш)
Лечение миомы зависит от нескольких факторов, включая ваши симптомы, тип и размер миомы и ваш возраст.У каждой женщины разные потребности, поэтому, если у вас миома, важно поговорить со своим гинекологом о вариантах лечения (тем более, что их рост может быть непредсказуемым).
Начнем с самых простых вариантов лечения миомы и перейдем к ней. Опять же, я хочу повторить, что не все варианты лечения доступны для всех женщин и что это действительно зависит от вашего уникального диагноза.
Краткий обзор методов лечения
Метод, что, кто, типы фибром:
| ВМС с прогестином | Ослабление и сокращение менструаций, уменьшение судорог | Женщины с тяжелыми болезненными менструациями | Внешняя матка очно |
| Противозачаточные таблетки | Ослабляют и сокращают периоды менструации, уменьшают судороги.Возможен ускоренный рост миомы. | Женщины с обильными болезненными менструациями | Все |
| Агонисты гонадолиберина | Временное уменьшение миомы. Риск потери костной массы при длительном использовании. | Те, кто собирается пройти операцию | Все |
| Абляция эндометрия | Только периоды сокращения | Только женщины с тяжелыми менструациями, без спазмов или тазового давления | Маленькие миомы |
| Гистерэктомия 704 Удаление матки и миомы без возможности возвращения миомы.Возможность новых миомы позже. | Женщины, которые все еще хотят иметь детей | Зависит от типа миомэктомии | |
| Эмболизация маточной артерии | Цель — уменьшить миомы. 20-23% отказов. | Женщины, у которых закончились роды и не поддаются хирургическому вмешательству | Все |
| Ультразвуковая хирургия под контролем МРТ | Новый подход к разрушению миомы. Нет исследований по долгосрочным эффектам. | Требуются дополнительные исследования | Все |
Кто:
Этот вариант лучше всего подходит для женщин, которые страдают длительными обильными менструациями, межменструальным кровотечением и менструальными спазмами.Он очень хорошо работает при уменьшении продолжительности и продолжительности менструаций, а также при менструальных спазмах.
Как:
Прогестиновая ВМС работает за счет истончения слизистой оболочки матки и, таким образом, облегчения менструации; он лечит не сами миомы, а связанные с ними симптомы. Очень хорошее преимущество этого варианта заключается в том, что после установки он прослужит до пяти лет. Обратной стороной является то, что женщины детородного возраста, желающие забеременеть, не смогут этого сделать при использовании прогестиновой ВМС для контроля симптомов миомы.
Типы миомы: Субсерозные, внутриполостные, маленькие интрамуральные миомы
Противозачаточные таблетки
Кто:
Этот вариант также подходит для женщин с длительными обильными менструациями, кровотечением между менструациями и менструальными спазмами .
Как:
Противозачаточные таблетки действуют очень похоже на прогестиновые ВМС с точки зрения контроля симптомов миомы. Противозачаточные таблетки помогают облегчить спазмы, менструальную боль и продолжительность менструального цикла.
Обратной стороной использования противозачаточных таблеток является то, что они могут потенциально ускорить рост миомы из-за большого количества системного гормона или гормона, циркулирующего по всему телу.
Типы миомы: все
Агонист гонадотропин-рилизинг-гормона (агонист гонадотропин-рилизинг-гормона) *
* не часто рекомендуются или часто используются время на подготовку к операции.
Как:
Этот тип лекарств используется для уменьшения размера миомы путем создания искусственного состояния менопаузы. Однако после прекращения использования этого лекарства миома всегда возвращается к своему прежнему размеру, а затем продолжает расти, как обычно.
Агонисты гонадолиберина используются только перед операцией для удаления миомы и используются не более шести месяцев. Использование его перед операцией помогает легче удалить очень большие миомы и уменьшает кровотечение.Поскольку это лекарство предотвращает менструацию, его нельзя использовать в течение длительного времени из-за риска потери костной массы.
Типы миомы: все
Абляция эндометрия
Кто:
Эта процедура в офисе или хирургическом центре предназначена только для женщин, у которых основной жалобой является сильное кровотечение без менструальных спазмов, боли или давления. Абляция эндометрия не предназначена для лечения миомы и не влияет на боль или давление, но помогает облегчить менструальный цикл.
Как:
Абляция эндометрия разрушает слизистую оболочку матки. В матку помещается устройство в виде баллона, которое заполняется водой, а затем нагревается до тех пор, пока слизистая оболочка не прижигается или не сжигается. Эта процедура связана с 10% -ной интенсивностью отказов.
Типы миомы : все
Гистерэктомия
Кто:
Эта процедура лучше всего подходит для женщин, которые закончили рожать детей и после того, как другие варианты нехирургического лечения оказались безуспешными.Гистерэктомия также является хорошим вариантом для женщин с большими или сложными для удаления миомами.
Как:
Гистерэктомия — это удаление матки и миомы вместе с ней. После удаления матки миомы не могут вырасти заново, а новые не могут развиваться.
Лапароскопическая или лапаротомия
Существует два основных типа гистерэктомии: лапароскопическая и лапаротомия (абдоминальная гистерэктомия). Лапароскопическая гистерэктомия является минимально инвазивной, требует всего трех небольших разрезов, требует короткого времени восстановления и считается амбулаторной процедурой (что означает, что длительное пребывание в больнице не требуется).
Гистерэктомия путем лапаротомии включает в себя большой разрез брюшной полости, что увеличивает риск инфицирования и время выздоровления. Многие гинекологи могут выполнить только лапаротомию, поэтому, если ваш гинеколог не рекомендует лапароскопическую гистерэктомию, это может быть связано с тем, что они не обучены лапароскопическому доступу.
В моем офисе, Я практикую лапароскопическую гистерэктомию 20 лет . Время восстановления составляет 2 недели, тогда как традиционная процедура требует 6-8 недель восстановления.Для этой процедуры требуется всего три разреза длиной всего несколько миллиметров, что значительно снижает риск заражения.
Типы миомы: все
Миомэктомия (удаление миомы с сохранением матки)
Кто:
Этот тип процедуры лучше всего подходит для молодых женщин, которые все еще хотят иметь детей. Если у вас больше нет детей или вы не можете забеременеть, честно рекомендуется гистерэктомия. Хотя миомэктомия кажется более простой, чем гистерэктомия, миомэктомия на самом деле является более сложной процедурой.
Как:
Миомэктомия удаляет миому матки с сохранением матки. После удаления миомы их не будет; однако всегда могут развиться новые миомы.
«Хотя миомэктомия кажется более простой, чем гистерэктомия, на самом деле миомэктомия — более сложная процедура».
Три типа миомэктомии:
Гистероскопическая миомэктомия :
Этот тип миомэктомии предназначен для миомэктомии внутри матки: подслизистой и внутриполостной.С помощью этой процедуры во влагалище и через шейку матки вводится небольшой прицел (камера), чтобы заглянуть внутрь матки. Затем миомы удаляются другим инструментом. Эта процедура является амбулаторной и требует короткого периода восстановления.
Для: подслизистая миома и внутриполостная миома
Лапароскопическая миомэктомия :
Предназначена для удаления субсерозных или интрамуральных миом (миомы на внешней стороне матки или рядом с ней). Это похоже на лапароскопическую гистерэктомию, потому что для удаления миомы в тазу делают лишь несколько небольших разрезов.Лапароскопическая миомэктомия проводится амбулаторно, имеет низкий риск инфицирования и короткое время восстановления по сравнению с лапаротомией.
Для: субсерозных миом и интрамуральных миом
Лапаротомия :
Эта процедура, как и гистерэктомия путем лапаротомии, требует большого разреза брюшной полости. С помощью этой техники можно удалить субсерозные и интрамуральные миомы. Это связано с длительным периодом восстановления и повышенным риском заражения.
Для: субсерозных и интрамуральных миомы
Лапароскопия vs.Лапаротомия
Большинство других гинекологов не обучены лапароскопической миомэктомии и поэтому сразу сделают лапаротомию с большим разрезом брюшной полости. Я успешно выполняю лапароскопические миомэктомии с 2009 года . Хотя миомэктомии встречаются реже, они все же являются очень безопасной процедурой.
Для молодой женщины, которая все еще желает зачать ребенка и имеет множественные или большие миомы, это лучший вариант. Однако я надеюсь, что вы понимаете, что если вы находитесь за пределами детородного возраста или не хотите иметь детей, рекомендуется гистерэктомия, потому что процедура короче и намного проще.
Типы миомы: Зависит от типа процедуры
Эмболизация маточной артерии (ОАЭ)
Эта процедура предназначена для женщин, которые закончили рожать, но не хотят делать операцию. Во время этой процедуры используется вид рентгена, называемый рентгеноскопией, для попадания крошечных частиц размером с песок в артерию в паху. Это прекращает кровоснабжение матки и миомы, в результате чего миома сокращается.
Эта процедура имеет относительно высокую частоту отказов — 20-23% в долгосрочной перспективе.Это означает, что миома может продолжать расти через несколько лет после лечения. Поскольку ОАЭ также связаны с болью и кровотечением после процедуры, я обычно не рекомендую их.
Типы миомы: все
Ультразвуковая хирургия под контролем МРТ
Это совершенно новый подход к лечению миомы. В этой процедуре с использованием МРТ ультразвуковые волны направляются на миому через кожу, чтобы разрушить миому.У женщин, прошедших этот вид лечения, симптомы миомы уменьшились в течение года после процедуры. Поскольку эта технология является настолько новой, долгосрочные эффекты процедуры подробно не изучались. По этой причине я в настоящее время не рекомендую эту процедуру.
Миома — очень распространенное заболевание, которым страдает от до ½ всех женщин. Обычно они передаются от матери к дочери и начинают поражать женщин в возрасте от 30 до 40 лет. Миомы увеличиваются в размере и количестве до наступления менопаузы, когда они перестают расти и могут даже уменьшаться в размерах.Миома матки может быть обнаружена вашим гинекологом во время гинекологического осмотра, но поскольку симптомы могут быть неочевидными, они могут оставаться незамеченными в течение многих лет без регулярных ежегодных обследований.
Основными симптомами миомы являются продолжительные обильные менструации и межменструальные кровотечения. Увеличение менструальных спазмов — еще одна частая жалоба женщин с миомой. Миома также может вызывать болезненный секс, чувство сытости или давления и затруднения при вынашивании беременности.
Существует множество вариантов лечения миомы, которые зависят от вашего уникального диагноза, возраста, типа и размера миомы и симптомов.Варианты лечения миомы включают прогестиновую ВМС, противозачаточные таблетки, агонист GnRh, абляцию эндометрия, гистерэктомию, миомэктомию, ЭМА и ультразвуковую хирургию под контролем МРТ. Обычно о миомэктомии просят, однако ее рекомендуют только женщинам, которые все еще хотят забеременеть.
Посещение врача — лучший способ разработать вариант лечения миомы. Когда вы чувствуете себя одиноким, помните, что если вы посмотрите вокруг, есть миллионы других женщин с той же проблемой, что и вы, и что лечение миомы вполне возможно.
Ссылки :
Специалисты по здравоохранению Медицинского центра UCSF. Миома. Медицинский центр UCSF.
Medline Plus. Миома матки. Национальная медицинская библиотека США.
Миома матки. ACOG. Часто задаваемые вопросы; FAQ074. 2011.
Eisinger, S. Fibroids Fact Sheet. Womenshealth.gov. 2015.
Миома матки. Национальная сеть женского здоровья. 2015.
Carrillo, T.C. Эмболизация маточной артерии в лечении симптоматической миомы матки: обзор
осложнений и последующее наблюдение.Semin Intervent Radiol. 2008; 25 (4): 378-386.
Миома матки: исследования и текущие тенденции ведения
Предпосылки
Лейомиомы матки или миомы представляют собой значительную долю гинекологических проявлений как в общей, так и в специальной гинекологической практике. С современными методами визуализации диагноз относительно прост. Однако лечение миомы не всегда является простым и может вызвать множество проблем.Цель
В этой статье рассматриваются современные подходы к лечению миомы матки, включая новые методы, и освещаются важные моменты консультирования пациентов.Обсуждение
Многие миомы вызывают изнуряющие симптомы, которые сильно влияют на качество жизни женщины. Традиционные варианты хирургического лечения включают миомэктомию и гистерэктомию. Минимально инвазивные хирургические и радиологические методы, а также симптоматическое лечение, включая использование гормональных препаратов, внутриматочных спиралей и аблацию эндометрия, становятся все более популярными методами лечения. Хотя эти методы лечения связаны с уменьшением периоперационной заболеваемости и более коротким пребыванием в больнице, пациенты должны быть тщательно проинформированы о рисках и преимуществах.Врачи общей практики часто могут помочь начать обсуждение, чтобы помочь женщинам обдумать варианты лечения.Миома — это распространенные доброкачественные опухоли гладкой мускулатуры, происходящие из клеток миометрия матки. По оценкам, они поражают 40–80% женщин в возрасте 50 лет. 1,2 Симптоматическая миома связана с большими расходами для пациента и системы здравоохранения; Было подсчитано, что общие прямые затраты на миому матки в США составили 10,3 миллиарда долларов США только за один год. 3,4
Миома — наиболее частое показание к гистерэктомии. 4,5 Несмотря на свою высокую эффективность, гистерэктомия связана с периоперационной и послеоперационной заболеваемостью и, очень редко, со смертностью (по оценкам, одна в 2000 году). 5 Все более популярными становятся более консервативные методы лечения, позволяющие женщинам сохранить матку. Цель этой статьи — предоставить обзор текущих методов лечения и понимание рисков и преимуществ, которые могут быть рассмотрены врачами общей практики при консультациях с пациентами.
Риск злокачественного новообразования
Дифференциальный диагноз злокачественного новообразования следует рассматривать у женщин с опухолью матки, особенно в постменопаузе. 6 По оценкам, 1-2 из 1000 женщин с опухолями матки страдают злокачественными новообразованиями. 7
Подозрение на злокачественное новообразование возникает при быстром росте миомы, особенно у женщин в постменопаузе, не получающих заместительную гормональную терапию, и у женщин, плохо реагирующих на агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ).История использования тамоксифена более пяти лет связана с трехкратным увеличением риска лейомиосаркомы, и в таких случаях рекомендуется ультразвуковое наблюдение матки, особенно у пациентов, которые ранее подвергались облучению тазовых органов. 8–17
Предоперационная дифференциация доброкачественной миомы и злокачественного новообразования матки чрезвычайно трудна, но приобретает все большее значение из-за тенденций к использованию консервативных и минимально инвазивных методов лечения. Иногда морцелляторы используются при лапароскопической резекции миомы.Эти инструменты разделяют ткань на более мелкие участки, которые в противном случае были бы слишком большими, чтобы их можно было удалить через иллюминаторы или выходное отверстие влагалища. Более короткое время операции и меньшие разрезы снижают послеоперационную заболеваемость.
В 2014 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило заявление, не поощряющее использование лапароскопической механической морцелляции после случая непреднамеренной морцелляции лейомиосаркомы и последующего злокачественного преобразования. 18 С тех пор многие задумались о терапевтических проблемах и рисках малоинвазивной хирургии.Крупное ретроспективное исследование показало, что риск непреднамеренной морцелляции лейомиосаркомы матки после предоперационного отбора женщин с миомой составляет 1 из 4791 женщин. 19 Несмотря на то, что риски минимально инвазивной хирургии кажутся низкими, необходимо тщательно доводить до сведения пациентов, чтобы помочь им принимать полностью обоснованные решения.
Клиническая оценка
История
После подробного медицинского и гинекологического анамнеза подумайте, было ли у пациентки следующее: 7
- Патологическое маточное кровотечение: меноррагия, дисменорея, прорывное кровотечение
- Симптомы анемии и дефицита железа в результате длительной меноррагии
- Симптомы давления, такие как частое мочеиспускание, задержка, тенезмы или признаки гидронефроза
- Недостаточная фертильность в анамнезе: деформация полости матки может быть связана с неудачей имплантации и даже с потерей беременности на более поздних сроках
- острая тазовая боль: это может произойти на фоне дегенерации миомы, поскольку ее сосудистое кровоснабжение перерастает.
Осмотр
При обследовании брюшной полости и таза может быть обнаружено плотное пальпируемое образование в матке. Миома может пальпироваться как гладкая и быть похожей на беременную матку, или нерегулярная и узловатая, если имеется несколько миом. Более крупные миомы могут раздувать живот. Дифференциальные диагнозы перечислены во вставке 1.
матка
Внеутробный
|
Расследования
Биохимический
Специальных анализов крови для диагностики миомы не существует.В зависимости от симптомов, тесты, которые могут помочь в обследовании пациента, включают полный анализ крови, исследования железа, тесты функции щитовидной железы и измерение фолликулярно-стимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, эстрогена и уровней хорионического гонадотропина человека. Полезность оценки уровней Са-125 и других онкомаркеров спорна при рутинном обследовании. Наблюдается повышение уровня Са-125 при доброкачественных крупных миомах, что, вероятно, связано с раздражением брюшины или сопутствующим аденомиозом. 20 Онкомаркеры могут играть более точную роль в последующем наблюдении после лечения. 20
УЗИ
Ультрасонография — это неинвазивный, хорошо переносимый диагностический метод, который обычно является методом выбора для детальной оценки эндометрия и миометрия. Он предоставляет информацию о количестве, размере и положении миомы, а также сосудистой сети матки. Последовательные оценки могут повысить точность и положительную прогностическую ценность при различении доброкачественных и злокачественных образований матки. 21
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ играет важную роль в оценке массы лоханки матки. МРТ обеспечивает более точные морфологические детали мягких тканей по сравнению с компьютерной томографией (КТ) и в некоторых случаях играет полезную предоперационную роль, особенно при мониторинге дегенерации миомы и выявлении саркоматозных изменений. 9,22,23
Компьютерная томография
Считается, чтоКТ не так специфичен, как другие методы визуализации для дифференциации миомы и злокачественных новообразований, 24–26 и обычно используется для послеоперационного наблюдения для оценки степени метастатического поражения. 27
Менеджмент
Консервативный
Бессимптомным женщинам или женщинам с небольшими или медленно растущими миомами обычно помогает выжидательная тактика. Женщинам с более крупными миомами, которые отказываются от лечения и не имеют серьезных осложнений, может потребоваться только ежегодное серийное ультразвуковое исследование для отслеживания роста. 28
Медицинский
Транексамовая кислота и нестероидные противовоспалительные препараты, используемые по отдельности, малоэффективны при лечении меноррагии, связанной с миомой. 29 Внутриматочные спирали могут помочь при аномальном маточном кровотечении. В зависимости от размера и положения миомы связанная с ней деформация полости может затруднить введение и удержание устройства.
АгонистыGnRH снижают выработку эстрогена и могут уменьшать размер миомы и уменьшать васкуляризацию. Эти эффекты являются временными, и миома обычно вырастает до размера, который был до лечения, через несколько месяцев после прекращения лечения. Кроме того, они несут серьезные побочные эффекты, такие как приливы, нарушения сна, сухость влагалища и головные боли.Длительное использование (> 6 месяцев) может предрасполагать к остеопорозу. 28 Аналоги ГнРГ в настоящее время рекомендуются для временного облегчения симптомов и уменьшения размера миомы до операции.
Радиологический
Эмболизация маточной артерии (ОАЭ)
UAE включает эмболический агент, введенный с помощью ангиографии, чтобы перекрыть сосудистое кровоснабжение миомы, вызывая дегенерацию. ОАЭ считаются безопасными и малоинвазивными, с очевидным улучшением менструальных кровотечений, симптомов давления и мочеиспускания, а также дисменореи у большинства пациентов. 30,31
По сравнению с миомэктомией, ОАЭ ассоциируются с более короткими сроками процедур и пребыванием в больнице, а также более быстрым возобновлением обычной деятельности. 32,33 Удовлетворенность пациентов облегчением симптомов миомы после ЭМА или гистерэктомии во многом сопоставима. 32,34 Однако ОАЭ связаны с более высокой частотой незначительных послеоперационных осложнений и повышенной вероятностью повторного хирургического вмешательства в течение двух лет. 32 Общая частота неудач составляет около 32% в течение первых двух лет по сравнению с 7% пациентов после гистерэктомии или миомэктомии. 33 Более высокая частота повторных вмешательств может уравновесить преимущество в первоначальной стоимости, в связи с чем пациенты должны быть тщательно проконсультированы. 33
Влияние ОАЭ на преждевременную недостаточность яичников, общую фертильность и исходы беременности недостаточно изучено. 35 Считается, что женщины, проходящие такое лечение, получают дозу облучения, примерно в 10 раз превышающую дозу КТ органов малого таза. 5 Пациенты должны осознавать риск того, что, хотя и редко, осложнения ЭМА могут в конечном итоге потребовать спасительной гистерэктомии. 28,35
Фокусированный ультразвук под МРТ
Это относительно новый метод, который прошел испытания и дал многообещающие результаты. Ультразвуковая энергия направлена на генерирование тепла в фокусных точках миомы, чтобы денатурировать белки и вызвать гибель клеток, тем самым уменьшая размер миомы. МРТ используется для точного нацеливания на ткани и мониторинга температуры. 36,37 Процедура связана с низкой заболеваемостью и быстрым выздоровлением. Опубликованные результаты показали уменьшение объема миомы до 33% через шесть месяцев после процедуры. 28,38
Недостатки МРТ аналогичны недостаткам ОАЭ, с риском необходимости дальнейшего хирургического лечения. На данном этапе недостаточно данных об исходах беременности после сфокусированного ультразвукового исследования под контролем МРТ, и эту процедуру следует с осторожностью рекомендовать женщинам, планирующим беременность. 28
Хирургический
Миомэктомия
Миомэктомия — это щадящая маточная процедура, включающая хирургическое удаление миомы со стенки матки.Некоторым женщинам это может потребоваться для улучшения их репродуктивных шансов, если есть предположение, что миома вызывает повторяющиеся выкидыши, компрессию маточных труб или значительное искажение полости матки.
Миомэктомия может выполняться с помощью лапаротомии, лапароскопии или гистероскопии в случае подслизистой миомы. Лапароскопический доступ связан с уменьшением периоперационной и послеоперационной заболеваемости и сокращением времени пребывания в больнице при выполнении квалифицированным лапароскопическим хирургом, особенно по сравнению с открытой миомэктомией. 5,39 Однако этот подход может иметь более высокую частоту рецидивов миомы по сравнению с открытой миомэктомией. 40
Подслизистые миомы можно удалить гистероскопически с помощью резектоскопа или морцеллятора. Обычно это дневная процедура, минимально инвазивная, с уменьшением хирургической травмы и положительными результатами. Большинство женщин избегают дальнейших операций и испытывают улучшение симптомов обильных менструальных кровотечений, иногда без комбинированной аблации эндометрия. 41,42 В недавнем Кокрановском обзоре было высказано предположение, что гистероскопическая миомэктомия может улучшить репродуктивные шансы, но доказательства не являются окончательными. 43
Гистерэктомия
Женщины с симптомами миомы, которые не хотят бесплодия в будущем, могут быть кандидатами на гистерэктомию. Полное удаление матки имеет наилучший результат для уменьшения симптомов, рецидива миомы и необходимости дальнейшей хирургической операции.
Существует три основных хирургических подхода к гистерэктомии: вагинальный, абдоминальный (лапаротомия) и лапароскопический с использованием или без использования хирургического робота. По возможности предпочтительным вариантом является вагинальная гистерэктомия.В случае больших миом это может быть технически недостижимо.
Лапароскопическая гистерэктомия имеет те же преимущества, что и вагинальный доступ, с точки зрения уменьшения послеоперационной боли, косметических результатов, более короткой госпитализации и более быстрого возвращения к работе. При этом используется дорогое оборудование, но большая часть затрат компенсируется экономией на больничном стаже и послеоперационном уходе по сравнению с абдоминальной гистерэктомией. Дальнейшее развитие технологий может позволить стать доступными более дешевыми и доступными вариантами.
Заключение
Женщины могут по-разному воспринимать миому и иметь разные ожидания от лечения. Минимально инвазивные методы лечения расширяют диапазон доступных вариантов, и в отдельных случаях рекомендуется гинекологический уход. Дифференциальный диагноз злокачественных новообразований важен, особенно при постоянно увеличивающемся консервативном подходе. Тщательное консультирование помогает женщинам в выборе лечения; обсуждения могут начаться с их терапевтами.
Авторы
Елена Каганова MBBS, бакалавр медицинских наук, магистр акушерства и гинекологии, госпиталь Верриби Мерси, Верриби, Вик[email protected]
Алекс Адес, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, FRANZCOG, специалист-акушер-гинеколог, Мельбурнский университет и Королевская женская больница, Мельбурн, Вик; Центр женского здоровья Agora, Ричмонд, Вик
Конкурирующие интересы: Нет.
Происхождение и экспертная оценка: Не поручено, внешняя экспертная оценка.
Список литературы
Внутримуральная миома матки стала подслизистой в послеродовом периоде — предполагаемый вероятный механизм: описание случая | Journal of Medical Case Reports
Миома матки — наиболее частая доброкачественная опухоль женских половых путей.Эти места могут быть субсерозными, интерстициальными или подслизистыми. Подслизистые миомы, которые могут быть сидячими или на ножке, вызывают больше симптомов: меноррагию; боль из-за процесса выпадения, из-за красной дегенерации или при перекручивании ножки ножки; межменструальное кровотечение; и гидрорея [5]. Осложнения миомы матки включают анемию (от меноррагии) и бесплодие.
Во время родов миомы могут быть причиной отслоения плаценты, аномального предлежания, механической дистоции (предлежания), требующей кесарева сечения, и послеродового кровотечения [6].Ни одного из этих осложнений у нашего пациента не наблюдалось.
Другими редкими осложнениями являются выпадение влагалища со сдавлением шейки мочевого пузыря или уретры, что приводит к задержке мочи, как в нашем случае. Возможен уретровагинальный свищ; у нашего пациента он развился позже [7]. Выпадение фибромиомы влагалища может также произойти после эмболизации маточной артерии по поводу миомы матки [8]. Миома матки также может вызывать инверсию матки во время пролапса, особенно подслизистая миома без ножки [9].Наиболее вероятно инфицирование миомы матки с выпуклой ножкой, особенно если она некротическая, как в нашем случае.
Большая подслизистая миома матки, низко расположенная в полости матки, ответственна за препятствие предлежания [4]. Отсутствие препятствия в нашем случае объясняется тем, что все миомы были интрамуральными (по данным ультразвукового исследования, при регулярной пальпации брюшной полости во время беременности не было обнаружено подслизистой миомы на ножке при обследовании матки) без препятствий для родов.В послеродовом периоде одна миома превратилась в подслизистый слой на ножке, который затем легко выпадал; это явление описано некоторыми авторами [10]. Вероятный механизм, предложенный здесь, состоит в том, что во время процесса инволюции матки интрамуральная миома была вытеснена через слой миометрия (вероятно, более тонкий и, следовательно, легко разрушаемый), подкладку между эндометрием и интрамуральной миомой, а затем через эндометрий. Это явление могло быть связано с сокращениями матки, поскольку наша пациентка жаловалась на боль в области таза, которая началась за 5 дней до обращения.
Откручивание выпавшей ножки подслизистой миомы матки вагинальным путем — простой вариант лечения [11, 12], который можно проводить даже в условиях ограниченных ресурсов. Продолжительность операции и пребывание в больнице короче по сравнению с лапаротомией [13]. Пациентам следует назначать антибиотики широкого спектра действия [14], как мы это сделали для нашего пациента.
Консервативное лечение миомы | Гинекологическая хирургия
Лекарственное средство
Сообщалось о том, что гестагенные агенты влияют на рост миомы и оказывают прямое антиэстрогенное действие на клеточном уровне [19].
В открытом обсервационном исследовании изучалась эффективность внутриматочной спирали с высвобождением левоноргестрела (ЛНГ-ВМС) при лечении меноррагии, связанной с миомой. В заключение, это исследование продемонстрировало клиническую эффективность ЛНГ-ВМС при лечении меноррагий, связанных с миомой [20].
Мифепристон
В общей сложности 166 женщин с симптоматической миомой матки получали мифепристон в дозе 5–50 мг / день в течение 3–6 месяцев, а ежедневное лечение всеми дозами мифепристона привело к уменьшению объемов матки и лейомиомы в диапазоне от 27 до 49. % и 26–74% соответственно.Лечение мифепристоном снизило распространенность и тяжесть дисменореи, меноррагии и тазового давления, а частота аменореи колебалась в пределах 63–100%. Заметным побочным эффектом мифепристона было развитие гиперплазии эндометрия [21].
В другом исследовании была проверена реакция лейомиомы матки на три суточные дозы RU486 (5, 25 и 50 мг), и эффективная доза, вызывающая клинически значимое (50%) уменьшение объема лейомиомы, составляет 25 мг в день [22].
Агонисты ГнРГ
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) широко используются для лечения женщин с симптоматической миомой. Эффективность этого лечения с точки зрения симптомов хорошо известна, и в последние годы многие исследования внесли свой вклад в определение оптимальной роли агонистов ГнРГ. Побочные эффекты и риски для здоровья запрещают длительное использование этих соединений. Комбинированное использование высоких доз агонистов и стероидов в так называемых дополнительных схемах уменьшает многие недостатки монотерапии.Тем не менее, это все еще дорогая альтернатива по сравнению с радикальным хирургическим вмешательством, и поэтому его следует использовать только женщинам, которые настаивают на сохранении матки. Терапия низкими дозами агонистов («отступление») еще не доказала свою пригодность для клинического применения. Использование агонистов и стероидов ГнРГ в последовательных схемах лечения, по-видимому, приводит как к потере уменьшения объема, так и к уменьшению клинических симптомов.
Использование агонистов ГнРГ перед операцией по поводу миомы не должно становиться рутинной мерой и должно ограничиваться случаями, когда размер матки превышает 600 мл.Гистерэктомии следует назначать лечение агонистами гонадолиберина только в том случае, если ожидается, что уменьшение объема матки облегчит абдоминальную или вагинальную процедуру. Для обоих оперативных вмешательств наличие миомной анемии является показанием для предварительного лечения [23]. Использование агонистов ГнРГ перед эндоскопической операцией широко принято на основе предполагаемых преимуществ; однако однозначных доказательств этих преимуществ пока нет [24]. Однако известно, что миома имеет тенденцию возвращаться к своему размеру до лечения примерно через 6 месяцев после прекращения лечения.Лечение агонистами ГнРГ нельзя продолжать бесконечно из-за возможных осложнений и высокой стоимости. Опыт дооперационного использования агонистов ГнРГ может указывать на преимущество лечения, а использование агонистов ГнРГ в качестве дополнения к хирургическому вмешательству хорошо известно [25].
Двадцать семь женщин с лейомиомой матки получали стандартную дозу трипторелина в течение 8 недель. Затем пациенты были рандомизированы для использования 100, 20 или 5 мкг трипторелина до 26 недели. Отслеживали размер матки и миомы, функцию гипофиза-яичников, метаболизм и минеральную плотность костной ткани.Во время стандартного лечения размер матки был уменьшен до 67,1% от исходного уровня. Во время рандомизированного лечения размер матки был дополнительно уменьшен до 57,8% от исходного уровня. Не было различий в общем снижении объема между группами. Минеральная плотность костной ткани значительно снизилась в группе, получавшей самую высокую дозу, на 26 неделе. Это исследование показывает, что положительные эффекты начального лечения высокими дозами агонистов на лейомиомы матки могут быть сохранены при продолжении лечения низкими дозами. Минеральная плотность костной ткани, по-видимому, не изменяется при лечении агонистами в уменьшенных дозах [26].
Азоприснил (Schering, TAP Pharmaceutical Products) — это новый перорально активный селективный модулятор рецепторов прогестерона (SPRM), разработанный для лечения миомы матки и в настоящее время проходит клинические испытания в рамках крупных испытаний III фазы.
Миолиз миомы
Коагуляция или миолиз миомы с помощью лапароскопа или гистероскопа является ценным дополнением к арсеналу методов лечения проблемы, которая остается широко распространенной среди женщин. Точно так же хирургические методы включают использование лазера Nd: YAG, а также биполярной иглы.Добавление миолиза к более ранней аблации или резекции эндометрия с сохранением матки значительно повышает вероятность успеха этих малоинвазивных альтернатив гистерэктомии [11]. Коагуляция миомы в сочетании с аблацией эндометрия у женщин с симптоматической миомой и кровотечением также снижает частоту всех последующих хирургических вмешательств по сравнению с одной аблацией эндометрия [11].
Энергетическая цветная допплеровская визуализация выполнялась до и после операции, чтобы определить эффективность криомиолиза (замораживающий зонд, введенный в миому, контролируемый ультразвуком) в отношении уменьшения или устранения первичного кровоснабжения, а также регрессии миомы.Миомы регрессировали до 80%, и основное кровоснабжение миомы было устранено [27].
Криомиолиз может поддерживать (или немного уменьшать) размер миомы матки до размера после агониста ГнРГ, тогда как все остальные ткани матки возвращаются к размеру до лечения [28].
В случае беременности после миолиза необходимо соблюдать осторожность и интенсивное наблюдение за матерью и плодом, а также выполнять кесарево сечение при самых ранних признаках и симптомах разрыва матки и в срок до начала родов [29].
Лапароскопическая миомэктомия и гистероскопическая миомэктомия
В последние годы эндоскопический малоинвазивный доступ значительно улучшил качество и расширил возможности лечения миомы.
Результаты рандомизированных исследований и клинических серий показали, что лапароскопическая миомэктомия обеспечивает преимущества более короткой госпитализации, более быстрого восстановления, меньшего количества спаек и меньшей кровопотери по сравнению с абдоминальной миомэктомией при выполнении квалифицированными хирургами.Усовершенствования хирургических инструментов и методов позволяют безопасно удалять и восстанавливать многослойный миометрий множественных крупных интрамуральных миом. Рандомизированные испытания поддерживают использование рассасывающихся адгезионных барьеров для уменьшения спаек, но очевидной пользы от дооперационного использования агонистов ГнРГ нет. Исходы беременности были хорошими, и риск разрыва матки очень низок при надлежащем восстановлении миометрия. Лапароскопическая миомэктомия является подходящей альтернативой абдоминальной миомэктомии, гистерэктомии и эмболизации маточной артерии для некоторых женщин [30].
Нарушение кровоснабжения матки
Нехирургические методы лечения, нарушающие кровоснабжение матки или миомы, включают эмболизацию маточной артерии, выполняемую интервенционным радиологом или лапароскопическую / вагинальную окклюзию маточной артерии гинекологом [31].
Эмболизация маточной артерии
Использование транскатетерной эмболизации маточной артерии (UAE) для лечения миомы матки представляет собой новый подход к решению этой общей проблемы [32, 33].При наличии миомы артериография маточных артерий показывает, что эти сосуды расширены и извиты, а латерально можно подтвердить гиперваскулярную природу миомы, отметив обширную сеть внутренних артерий внутри миомы. После идентификации маточные артерии выборочно катетеризируются. Эмболический агент, такой как частицы поливинилового спирта (ПВС) диаметром 350–500 или 500–710 мкм, вводят непосредственно в маточные артерии, чтобы вызвать тромбоз. Обе маточные артерии следует эмболизировать, поскольку дугообразные артерии, отходящие от них, анастомозируют по средней линии.Было показано, что миома будет уменьшаться в размере и симптоматике [34], а гиперваскулярные миомы имеют тенденцию уменьшаться в размерах после лечения по сравнению с более изоваскулярными или гиповаскулярными миомами [35]. Эмболизация маточной артерии может привести к уменьшению объема матки в среднем на 29–51% во время 3-месячного обзора, при более длительном наблюдении, показывающем продолжающееся сокращение и отсутствие повторного роста [36].
Эта процедура, к сожалению, не обходится без осложнений [37]. Острая дегенеративная процедура может быть очень болезненной, и может произойти заражение.Гистерэктомия может снова потребоваться в случае кровотечения или тяжелого некроза тканей. Доставка миомы или ее участков может быть естественным процессом после эмболизации маточной артерии, поэтому важно предупредить женщин о возможном риске инфекционных симптомов, таких как обильные выделения и лихорадка, и, следовательно, необходимо тщательное наблюдение. Самопроизвольное изгнание миомы происходит в течение нескольких месяцев, что приводит к значительному сокращению менструальной потери и дисменореи. Для предотвращения сепсиса может потребоваться адекватное покрытие антибиотиками [38].Долгосрочным побочным эффектом может быть преждевременная недостаточность яичников, вторичная по отношению к нарушению кровоснабжения яичников. В большинстве исследований было обнаружено, что нарушение функции яичников после ЭМА чаще всего встречается у женщин в возрасте от 40 до 5% [34]. Хотя UAE признан средством лечения миомы и связанного с ним бесплодия, в настоящее время остается спорным, какой метод лечения имеет наибольшую эффективность в отношении частоты наступления беременности после лечения, а также с наименьшим профилем побочных эффектов.
Окклюзия маточной артерии
Лапароскопическая биполярная коагуляция маточных артерий и анастомозов маточных артерий с яичниковыми артериями представляет собой еще один способ избежать гистерэктомии у женщин с симптоматической миомой [39, 40]. Брюшину, покрывающую наружную подвздошную артерию, рассекают Т-образным разрезом между круглой связкой и воронко-тазовой связкой. Выявлены подвздошные сосуды, развито забрюшинное пространство. Маточная артерия перекрывается эндоклипсом на уровне внутренней подвздошной артерии.Аналогичная процедура проводится на ипсилатеральной стороне. Коллатеральные артерии между яичниками и маткой (в маточно-яичниковой связке) коагулируют с помощью биполярных щипцов.
В нашем учреждении мы обследовали 46 женщин в пременопаузе с симптоматической миомой матки, перенесших радиологическую эмболизацию ( n = 24) или лапароскопическое закрытие маточных артерий ( n = 22) [41, 42]. Лапароскопическая техника снизила оценку картины крови через 6 месяцев на 50% в обеих группах.Объем матки уменьшился на 35–40% в обеих группах. Мы обнаружили, что лапароскопическая окклюзия маточных сосудов является многообещающим новым методом лечения симптомов, связанных с миомой, с меньшей послеоперационной болью, чем эмболизация, и сравнимым влиянием на симптомы.
Эффект временного зажима матки артерии был впервые продемонстрирован в нашем учреждении в 2004 году, когда 43-летняя женщина страдала меноррагией, дисменореей и тазовой болью в течение нескольких лет с маткой, увеличенной миомами до размера Была пролечена 16-недельная беременность [43].Ее маточные артерии были неинвазивно идентифицированы трансвагинально и перекрыты на 6 часов зажимом, управляемым ультразвуковым допплером. После снятия зажима кровоток в маточных артериях немедленно восстановился. Через три месяца после лечения объем матки уменьшился на 49%, а объем доминирующей миомы — на 54%. Несмотря на то, что симптомы, связанные с миомой, можно эффективно облегчить путем вмешательства в кровоснабжение матки, у пациентов с дисфункциональным кровотечением не наблюдается значительного эффекта.
Миома и беременность — 8 вещей, которые вам нужно знать
У многих женщин детородного возраста диагностированы гинекологические проблемы, такие как миома, СПКЯ и эндометриоз.
Эти неприятные проблемы выходят на совершенно новый уровень, когда вы обнаруживаете, что беременны.
Если вам сказали, что у вас миома, вы можете задаться вопросом, как они могут повлиять на вашу беременность.
Будет ли у вас беременность высокого риска?
Может ли миома подвергнуть вас и вашего ребенка риску серьезных осложнений?
У некоторых женщин миома практически не влияет на их повседневную жизнь, фертильность или беременность.
Но для других миома может иметь большое влияние.
Миома и беременность
Вот 8 вещей, которые вам нужно знать о миоме и беременности:
# 1: Фибромы встречаются часто
Миома — это незлокачественные образования уплотненной мышечной и фиброзной ткани, находящиеся внутри или снаружи стенки матки.
Фиброидная опухоль также может называться лейомиомой или миомой .
У 50–80% женщин миома встречается довольно часто.
# 2: Миома может различаться по размеру
Некоторые миомы размером с горошину, а другие могут быть такими же большими или крупными, как грейпфрут.
В то время как большинство миомы не увеличиваются в размерах, примерно одна треть может вырасти в первом триместре беременности. Миома, которая растет во время беременности, является наиболее проблемной, так как может привести к выкидышу.
Учитывая разные размеры и количество миомы, симптомы могут сильно отличаться от женщины к женщине. Расположение миомы также может иметь значение.
# 3: Миома может протекать бессимптомно или вызывать проблемы
Женщины с миомой могут не иметь заметных симптомов до, во время или после беременности.
У других женщин миома сопровождается такими симптомами, как:
- Боль в животе
- Частое мочеиспускание или позывы к мочеиспусканию
- Сильное вагинальное кровотечение
- Давление и боль в тазу
- Запор
Важно связываться с вашим лечащим врачом при каждом вагинальном кровотечении или боли, поскольку они также могут быть симптомами других проблем.
Специалист по репродуктивному здоровью и женскому здоровью доктор Эндрю Орр рекомендует женщинам по возможности удалять миому до беременности, чтобы снизить вероятность выкидыша. Миома может привести к внематочной беременности, а если миома растет, она может нанести вред плоду, даже вызвать выкидыш.
# 4: Вам может не понадобиться лечение — но вам нужно проконсультироваться со специалистом
Большинству женщин миома не требует лечения. У некоторых женщин миома удаляется хирургическим путем до или после беременности.Это особенно актуально для женщин с большими миомами, которые вызывают боль, сильное кровотечение или если миома влияет на фертильность (например, миома блокирует фаллопиевы трубы).
Вы не можете перенести операцию на матке по удалению миомы во время беременности, поэтому, если вы испытываете боль из-за миомы, ваш лечащий врач, скорее всего, порекомендует план лечения и обезболивающие, которые безопасны во время беременности.
Доктор Орр говорит, что во время беременности это скорее лечение, наблюдение и наблюдение.«Это действительно зависит от того, где расположены миомы — внутриутробные миомы [внутри матки] вызывают наибольшую озабоченность. Поэтому беременным женщинам с миомой важно проконсультироваться со специалистом, чтобы оценить свою уникальную ситуацию, а не пытаться лечить самостоятельно ».
# 5: Возможны осложнения, но не гарантия
Для женщин с миомой меньшего размера, которая не растет, существует небольшой ожидаемый риск во время беременности. Даже для женщин с большими миомами они могут быть низким риском, но размер и расположение миомы являются проблемой.
В зависимости от размера и расположения миомы существует повышенный риск выкидыша, ограничения роста матки, преждевременных родов, положения тазового предлежания, кесарева сечения, сильного послеродового кровотечения или даже гистерэктомии.
# 6: Миома может измениться во время беременности
Врачи не знают почему, но гормоны беременности могут вызывать рост или уменьшение миомы. Ваш лечащий врач может контролировать ваши миомы, чтобы увидеть, увеличивают ли их изменения риск осложнений.
Если миома расположена около дна матки, близко к шейке матки, ее рост может заблокировать проход ребенка в родовые пути. Если у вашей акушерки или врача возникнут какие-либо проблемы, они будут следить за вами и давать соответствующие рекомендации по родам.
# 7: Миома матки автоматически не означает кесарево сечение
Хотя существует повышенный риск необходимости кесарева сечения, у многих женщин с миомой могут быть неосложненные роды через естественные родовые пути. Если размер и расположение миомы не блокируют шейку матки или размер и расположение не влияют на способность ребенка занять оптимальное положение, вероятны неосложненные вагинальные роды.
По мере изменения размера миомы и роста матки, даже если фиброма вызывает беспокойство на ранних сроках беременности, наблюдение может показать, что по мере продолжения беременности она становится менее серьезной проблемой.
Если ваш лечащий врач рекомендует кесарево сечение на ранних сроках беременности, рекомендуется попросить провести наблюдение в конце беременности, чтобы вы могли принять осознанное решение, прежде чем планировать его. Ваша ситуация может измениться, и операция может потребоваться дольше.
# 8: Чудодейственных лекарств не бывает
Интернет полон чудесных лекарств от всего; однако, когда дело доходит до миомы, никогда не следует лечить себя самостоятельно или обращаться к врачу Google, потому что чудесных лекарств не существует.
Все, что вы можете сделать, — это доверить медицинское обслуживание своему врачу и по-прежнему внимательно следить за своим питанием.
«Диета может быть фактором миомы, потому что высокий уровень инсулина вызывает высокий уровень эстрогена, и это то, из-за чего миома растет — среда с высоким содержанием эстрогена. Поэтому придерживайтесь диеты с низким ГИ как можно скорее на пути зачатия. Есть и другие способы помочь во время беременности, но для этого потребуется профессиональная консультация », — говорит доктор Орр.
Здоровое питание очень важно во время зачатия и беременности — наука обнаружила, что то, что мы едим, влияет на здоровье наших будущих детей, а не только на нас самих.