Кровотечения при миоме матки, маточное кровотечение

Миома — доброкачественное новообразование, которое встречается у многих женщин. Но в большинстве случаев какие-либо симптомы отсутствуют, и женщина даже не догадывается о том, что в ее матке есть миоматозные узлы. Диагноз устанавливают случайно, например, во время ультразвукового исследования органов малого таза или брюшной полости.

В целом миомы не опасны. Это доброкачественные образования, они никогда не трансформируются в рак. Но они могут вызывать достаточно неприятные симптомы. Один из наиболее распространенных — маточные кровотечения.

Длительные месячные при миоме матки

В норме продолжительность месячного цикла у женщин составляет 25–31 день. Менструации продолжаются от 3 до 7 дней. В течение этого времени женщина в среднем теряет 50 мл крови — примерно 2–3 столовые ложки. Максимум — 80 мл.

Словосочетание «маточное кровотечение» может обозначать разные состояния, для каждого из которых существует свой врачебный термин:

• Меноррагия — длительные, обильные месячные, которые продолжаются дольше недели, и во время которых женщина теряет больше 80 мл крови. Они происходят регулярно, через примерно одинаковые промежутки времени, как обычные месячные.
• Метроррагия — нерегулярные кровотечения, возникающие в промежутках между месячными.
• Полименорея — месячные, которые повторяются чаще чем через 21 день.
• Менометроррагия — частые, обильные и нерегулярные кровотечения.
• Дисменорея — болезненные месячные.

Для миомы матки наиболее характерны нерегулярные, болезненные, обильные и длительные месячные. Эти симптомы наиболее выражены в репродуктивном возрасте. Во время менопаузы они обычно проходят (но не у всех), так как в организме падает уровень гормонов, и миоматозные узлы сокращаются в размерах.

Как правило, к обильным месячным и кровотечениям при миоме приводят подслизистые узлы, которые находятся под слизистой оболочкой, в полости матки.

Они мешают слизистой сократиться, из-за чего кровотечения становятся более длительными и обильными. Именно они чаще всего проявляются яркими симптомами, в то время как узлы других локализаций (в толще стенки матки, снаружи) зачастую «молчат». К выраженным симптомам может привести подслизистый узел диаметром всего 1–3 см.

Какие симптомы могут возникнуть?

Вам нужно посетить гинеколога, если у вас появились следующие симптомы:

• Вы заметили, что месячные стали обильнее, чем раньше. Женщина может заметить, что стала тратить больше гигиенических средств, приходится выбирать больше «капель».
• Во время месячных вы стали хуже себя чувствовать, возникает болезненность. Беспокоит слабость, повышенная утомляемость.
• Увеличилась продолжительность месячных.
• В тазу ощущается давление, дискомфорт, боль.
• Увеличение живота, в нем прощупывается что-то плотное. Если миома достаточно большая, она выступает, заметна, когда женщина лежит на спине.
• Беспокоят боли в тазу, ногах.
• Мочеиспускания стали частыми, либо во время них возникают затруднения.
• Постоянно возникают запоры.
• Из влагалища выделяется кровь, когда у вас нет месячных.

Эти признаки могут свидетельствовать не только о миоме, они встречаются при разных заболеваниях. Точный диагноз установит врач-гинеколог после осмотра и УЗИ.

Анемия при миоме

Постоянные потери крови из-за миомы могут привести к анемии. В крови снижается уровень эритроцитов и гемоглобина. Женщина постоянно чувствует усталость, становится бледной, беспокоят головные боли и головокружения. Иногда извращается аппетит и тянет на несъедобные вещи — например, может захотеться погрызть кусок мела. Выпадение волос, ломкость ногтей — тоже возможные симптомы анемии.

Мозг женщины, страдающей анемией, постоянно находится в условиях кислородного голодания. В голове «туман», снижается качество жизни. Ухудшается внешность. И всё это из-за миомы.

Как уменьшить и остановить кровотечение при миоме матки?

Чтобы остановить кровотечение и нормализовать месячные, нужно убрать причину проблемы. Всё остальное, включая прием препаратов железа и обезболивающих средств — лишь временные полумеры. Миома, которая сопровождается симптомами — прямое показание к лечению.

Раньше по большому счету были доступны лишь две операции — удаление миомы (миомэктомия) или матки целиком (гистерэктомия). Нет матки — нет кровотечений — нет проблемы. Если, конечно, не считать риски, которые присутствуют во время любой операции, относительно высокую вероятность рецидива уже в ближайшие два года и осложнения после удаления одного из главных органов женской репродуктивной системы.

В настоящее время существует миниинвазивное вмешательство — эмболизация маточных артерий, сокращенно — ЭМА. Во время процедуры врач делает прокол в верхней части бедра, заводит через него в маточную артерию специальный катетер и вводит эмболизирующий препарат. Последний состоит из микросфер, которые перекрывают кровоток миоматозного узла, миома лишается кислорода и «усыхает» — замещается соединительной тканью. Быстро, более безопасно по сравнению с миомэктомией, без наркоза (но не больно — в месте пункции проводят местную анестезию), а эффективность достигает 98%.

Сейчас метод ЭМА уже хорошо изучен и применяется в клиниках Европы как рутинная процедура. Доступен этот вид лечения и в России.

Многие женщины, избавившись от миомы, с удивлением обнаруживают, что жизнь без постоянной усталости, головных болей и «тумана» в голове — совсем другая. До и после — два совсем разных состояния. Свяжитесь с нами, чтобы узнать подробности об эмболизации маточных артерий и записаться на прием.

Гигантскую миому удалили 25-летней пациентке в МОНИИАГ

Источник: Министерство здравоохранения Московской области

В июле в гинекологическое отделение МОНИИАГ на плановое оперативное лечение поступила пациентка 25 лет с диагнозом миома матки гигантских размеров, девушку удачно прооперировали, сообщает пресс-служба Министерства здравоохранения Московской области.

«В данном случае врачам удалось сохранить молодой женщине способность к деторождению. В ходе операции, несмотря на большой размер опухоли, не производилось вскрытие матки и после завершения реабилитационного периода пациентка сможет вернуться к привычному образу жизни. Врачи МОНИИАГ обладают большим опытом проведения органосберегающих операций, ведь это особо важно для пациенток детородного возраста», — рассказал директор МОНИИАГ, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук Василий Петрухин.

В пресс-службе уточнили, что предварительная диагностика показала субсерозно-интерстициальное расположение узла, миома быстро увеличивалась и в самом узле было зафиксировано нарушение кровообращения. Симптомом, заставившим пациентку обратиться к врачу стало увеличение объема живота — именно с такой жалобой молодая женщина обратилась в апреле 2019 года в женскую консультацию по месту жительства. Здесь врачи диагностировали миому матки больших размеров и направили пациентку в Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ).

В середине июля была произведена операция. Из-за гигантских размеров опухоли, производить операционное вмешательство малоинвазивным лапароскопическим доступом не представлялось возможным. Было произведено нижнесрединное чревосечение. В результате был удален миоматозный узел диаметром до 20 сантиметров и одна маточная труба. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии на шестые сутки.

Как развивается МОНИКИ в Подмосковье: Центр второго мнения, новые виды операций и объемы ВТМП>>

Источник: Министерство здравоохранения Московской области

Эмболизация маточных артерий: лечение миомы матки

Эмболизация маточных артерий (эмболизация миомы матки)

В настоящее время не существует идеального способа

лечения миомы матки — все методы имеют свои преимущества и недостатки. Тем и менее, следует выделить наиболее современный и эффективный метод лечения миомы матки — эмболизацию маточных артерий. Применяется эмболизация достаточно давно ( с конца 70-х годомв 20 века) для остановки кровотечений, возникающих после родов и операций на матке, ее действие на миомы было выявлено только в 1991 году. С этого момента методика начала широко распространяться по всему миру в качестве самостоятельного метода лечения миомы матки. В настоящее время в год выполняются десятки тысяч ЭМА и эта цифра постоянно увеличивается. Важно отметить, что ЭМА уже с начала 90-х годов, не является экспериментальной методикой, и широко применяется в клиниках США, стран западной и восточной Европы, Израиля, Японии и др. С некоторым опозданием эта методика находит признание и в России, хотя еще в 1998 году эмболизация была утверждена приказом МИНЗДРАВА РФ, в качестве метода, разрешенного к применению в нашей стране. Специалисты ПМЦ применяют ЭМА с 2002 года и обладают в настоящее время самым большим опытом применения этого метода в России и СНГ ( по состоянию на сентябрь 2008 года- более 2500 операций).

Что представляет собой эмболизация маточных артерий?

Эмболизация маточных артерий — это малоинвазивное вмешательство, в ходе которого через прокол артерии на бедре в сосуды, питающие миому матки, вводятся частички специального медицинского пластика. Полностью прекращающие в них кровоток. Важно отметить, что на сосуды здорового миометрия эмболизация не оказывает практически никакого воздействия — это связано с особенностями их строения и техникой самого вмешательства. После прекращения кровоснабжения мышечные клетки, формирующие миому, гибнут. В течение нескольких недель происходит их замещение соединительной тканью. Таком образом. Вскоре после эмболизации миомы как таковой уже не остается – остается лишь соединительная ткань на ее месте. Затем в процессе «рассасывания» этой ткани происходит значительное уменьшение и/или полное исчезновение узлов, а симптомы миомы матки проходят. В подавляющем большинстве случаев (98,5%) после эмболизации никакого дополнительного лечения по поводу миомы матки уже не требуется.

Кто выполняет эмболизацию миомы матки?

Эмболизацию выполняют специалисты, обладающие высокой квалификацией сосудистых хурургов и большим опытом работы со сложной антиографической аппаратурой. Эндоваскулярные хирурги выполняют большое количество различных внутрисосудистых операций на артериальных и венозных сосудах, сердце, головном мозге и других органах. ЭМА – это лишь одно из множества эндоваскулярных вмешательств.

Где выполняют эмболизацию маточных артерий?

Процедура выполняется в специально оборудованной рентгенооперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. В ходе процедуры эндоваскулярные хирурги контролируют свои манипуляции при помощи антиаграфии, позволяющей им видеть внутренние структуры организма на специальных мониторах.

Почему эмболизацию миомы матки не выполняют во всех гинекологических клиниках?

В отличие от оборудования, необходимого для лапароскопической хирургии, ангиографические аппараты очень дороги поэтому далеко не каждая клиника может себе их позволить. Кроме того, в нашей стране пока очень мало опытных эндоваскулярных хирургов, а врачи других специальностей выполнять эмболизацию маточных артерий не могут.

Как нужно готовиться к процедуре?

После консультации гинеколога и эндоваскулярного хирурга Вам будет назначен перечень анализов и консультаций. Это не пустая формальность, данные анализов могут предоставить важную диагностическую информацию, которая может влиять на выбор метода лечения и его тактику. Некоторые анализы желательно сделать в нашей клинике, однако большинство анализов крови проще сдать либо в Вашей поликлинике, либо в любой коммерческой лаборатории. Подробно о непосредственной подготовке к процедуре Вы поговорите с гинекологом. Как правило, эмболизация выполняется в день госпитализации. В этот день рекомендуется воздержаться от завтрака. Поскольку в ходе процедуры выполняется прокол артерии в верхней части правого бедра необходимо заранее побрить эту область (бедро и пах справа). Кроме того, незадолго до вмешательства на обе ноги необходимо надеть компрессионные чулки. После процедуры чулки потребуется носить в течение 5-7 дней. Непосредственно перед процедурой назначается укол успокоительного препарата. Кроме того, гинеколог попросит Вас подписать бланк информационного согласия пациента – это стандартная процедура перед любым лечебным или диагностическим вмешательством. Затем в сопровождении медсестры или Вашего гинеколога Вы направляетесь в отделение эндоваскулярной хорургии.

Что происходит во время процедуры эмболизации миомы матки?

Во время процедуры Вы будете лежать на спине на специальном ангиографическом столе. Перед началом процедуры эндоваскулярный хирург обработает бедро и живот специальным антисептиком и накроет Вас стерильным операционным бельем.

В процессе вмешательства эндоваскулярный хирург будет заранее предупреждать Вас о своих действиях, а так же об ощущениях, которые у Вас могут возникнуть. Вы можете свободно разговаривать и хирургом, задавать ему свои вопросы. Кожа на бедре обезболивается введением местного анестетика (новокаина или лидокаина) и теряет болевую чувствительность. Затем в артерию вводиться катетер. Эти манипуляции совершенно безболезненны. Под контролем рентгеноскопии врач проведет и установит катетер сначала в левой маточной артерии, и выполнить эмболизацию ее ветвей, кровоснабжающих миому, затем установит катетер в правой маточной артерии и эмболизирует ее ветви тоже. В процессе процедуры возможно возникновения чувства тепла в животе или ногах – это нормальная реакция организма на введение контрастного вещества. В ряде случаев возможно появление незначительных тянущих болей внизу живота, эти ощущения быстро проходят. Как правило, прокола только правой бедренной артерии достаточно, для того чтобы катетризировать и эмболизировать и правую и левую маточные артерии. После окончания эмболизации врач удаляет катетер из бедренной артерии и в течение 10 минут давит пальцами на место пункции, чтобы избежать образования синяка (гематомы). Затем на правое бедро накладывается специальное устройствоSafeguard, которое продолжает локально давить на место пункции. С этого момента в течение 6 часов нельзя ходить и сгибать правую ногу.v

Почему при ЭМА не используется наркоз?

Поскольку сама ЭМА – практически безболезненная процедура, наркоз для нее просто не нужен. Возможность выполнять ЭМА под местной анестезией является огромным преимуществом метода. Общее обезболивание (наркоз) сопряжено с определенными анестезиологическими рисками. Большинство серьезных осложнений ( в т.ч. угрожающих жизни) при хирургическом лечении миомы матки связанно именно с наркозом.

Как долго продолжается эмболизация?

Продолжительность процедуры определяется, в первую очередь, строением сосудистой системы пациента, а также опытомн эндоваскулярного хирурга. В нашей практике с накоплением опыта средняя продолжительность ЭМА сократилась в трое. В большинстве случаевЭМА занимает от 10 до 25 минут. В редких ситуациях при наличии особенности строения сосудистой системы длительность процедуры может увеличиться ( в этом случае требуется больше времени для установки катетера а маточной артерии)

Какие эмболизирующие препараты используют эндоваскулярные хирурги?

В настоящее время наиболее широко для эмболизации маточных артерий применяются два вида препаратов:

1. Несферические частицы PVA– стандартный эмболизированный препарат, используемый для эмболизации уже более 30 лет. К сожалению, неправильная форма частичек и разброс их размеров существенно понижают точность эмболизации – т.е. имеется риск недостаточной эмболизации сосудов миомы за счет временного слипания частичек и возникновения т.н. эффекта «псевдоэмболизации».
   Это может приводить к восстановлению кровоснабжения, что у 1-2% пациентов может потребовать повторной эмболизации маточных артерий. Возможно также слипание частиц в катетере, что требует замены катетера и увеличивается продолжительность и трудоемкость вмешательства. Из-за неточных размеров частичек несколько выше вероятность непреднамеренного воздействия и на сосуды здоровой части матки. Кроме того, за счет химической структуры ПВА имеется выраженная локальная воспалительная реакция вокруг эмболизированного сосуда, которая несколько ухудшает субъективные ощущения после ЭМА.
2. Сферические гидросферы Bead Block – самый современный эмболизированный препарат, продукт высоких медицинских технологий, предназначенный специально для ЭМА, имеет ряд существенных преимуществ. Представляет собой свободно сжимаемые полимерные сферы с более мягкой сердцевиной, что позволяет частичкам проходить через катетер с меньшим внутренним просветом. В отличие от сферического ПВА Contour, препарат Bead Block абсолютно химически инертен (на 94% состоит из воды), практически не вызывает локальной воспалительной реакции вокруг эмболизированного сосуда, что улучшает результаты вмешательства. Это оптимальный препарат для всех клинических ситуаций, в т.ч. для пациенток, заинтересованных в беременности, а также для нестандартных ситуаций (например, эмболизация ветвей яичниковых артерий, кровоснабжающих миому). Использование Bead Block радикольно минимизирует риск восстановления кровоснабжения и преднамеренного воздействия на здоровую часть матки.

Что происходит после эмболизации?

После эмболизации Вас на каталке отвозят обратно в палату, либо в палату интенсивной терапии. На несколько часов будет установлена капельница. Как правило, вскоре после эмболизации появляются схваткообразные боли внизу живота. Боли могут быть достаточно сильными. Тем не менее, болевой синдром быстро проходит и хорошо купируется анальгетиками. При необходимости мыможем проводить обезболивание при помощи эпидурального катетера – советуем обсудить это с гинекологом перед госпитализацией. Возможно отметить, что боли – это отражение эффективности процедуры, они связаны с острой ишемией клеток самой миомы. В этот период Вам будут назначать адекватные обезболивающие препараты. Помимо боли, может возникнуть тошнота, общая слабость, повышение температуры. Обычно эти симптомы уже проходят на следующий день. Как правило, через 1-3 дня после ЭМА пациенты выписываются домой. Еще 7-10 дней после этого рекомендуется избегать физической активности. Несмотря на то, что выписка возможна уже на следующий день после процедуры, накопленный нами опыт показал, что активное лечение в течение 1-2 дней после эмболизации маточных артерий значительно уменьшает общие сроки выздоровления пациентов.

Какова вероятность возникновения осложнений после эмболизации?

Эмболизация маточных артерий – чрезвычайно безопасная процедура, однако незначительный риск осложнений все же есть. В целом, риск осложнений почти в 20 раз меньше, чем после хирургического лечения миомы матки. Самая частая проблема – это гематома места пункции (синяк на бедре). Гематома обычно не требует дополнительного лечения и быстро проходит самостоятельно. Более неприятное осложнение ЭМА – инфекция. Чаще всего возникает при экспульсии миомы в полость матки. Инфекция, как правило, успешно излечивается антибиотиками, но в редких случаях по данным научной литературы может потребовать выполнения гистерэктомии. Тем не менее, вероятность такого исхода ничтожно мала. Важно подчеркнуть, что в наших наблюдениях не было ни одного случая, когда осложнения или особенности послеоперационного периода требовали бы удаления матки или приводили к неэффективности эмболизации маточных артерий.

Каковы результаты эмболизации маточных артерий?

Вскоре после эмболизации начинается уменьшение миоматозных узлов. Наиболее эффективно оно продолжается в первые 6 месяцев, но и в дальнейшем сохраниться динамика к уменьшению. В среднем к 1 году после ЭМА миомы уменьшаются в объеме в 4 раза, а размеры матки нормализуются. В ряде случаев некоторые миоматозные узлы (особенно расположенные близко к полости матки) отделяются от стенки матки и «рождаются» естественным путем (т.н. «экспульсия» миомы). Это благоприятное явление, приводящее к быстрому восстановлению структцры матки. Симптомы миомы уменьшаются еще быстрее. У 99% пациентов нормальзуются менструальные кровотечения. Симптомы сдавления уменьшаются и исчезают у 92-97% больных. В целом, более чем у 98% пациентов после ЭМА не требуется дополнительное лечение миомы матки, даже в отдаленном периоде. Многие женщины страдавшие от бесплодия, связанного с миомой, рожают здоровых детей после ЭМА.

Куда же девается сама миома матки после эмболизации маточных артерий?

Миома матки представляет собой конгломерат гладкомышечных клеток. После ЭМА эти клетки перестают получать питание и начинают деградировать. В узле появляются клетки воспаления – лейкоциты, макрофаги, фибробласты и др. Они начинают «разбирать»остатки гладкомышечных клеток и вырабатывать на их месте волокна соединительной ткани. Этот процесс приводит к полному замещению миоматозного узла соединительной тканью, которая не растет, не создает симптомов и не может быть источником новообразований. При этом происходит и значительное уменьшение размеров узла. Более того, с точки зрения структуры уже через несколько недель после эмболизации маточных артерий миомы матки как таковой не остается – остается только соединительная ткань, «рубец» на ее месте, однако процесс уменьшения размеров узла продолжается еще несколько месяцев.

Применяют ли эмболизацию маточных артерий у пациенток, заинтересованных в беременности?

К сожалению, метод лечения миомы матки, который позволил бы со 100% вероятностью гарантировать (если этот термин вообще можно применить к медицине) беременность и роды не существует. В такой ситуации чаще всего выбирать приходиться только между миомэктомией (хирургическим удалением самой миомы) и эмболизацией маточных артерий. Если миомэктомия возможна и не связанна с угрозой потери матки или ее грубой рубцовой деформации, то по современным канонам правильнее сделать именно ее. Это связанно, прежде всего, с тем, что ЭМА в этой группе больных применяется не более 10 лет и является менее распространенным методом. Тем не менее, беременность и роды после ЭМА и миомэктомии протекают практически одинаково. Если же миомэктомия затруднена или связанна с высоким риском, то ЭМА остается единственным шансом сохранить матку и способность к деторождению.

Связано ли вмешательство с облучением?

Действительно, в ходе эмболизации маточных артерий используется рентгеновское излучение. Однако особенностью современных ангиографических аппаратов является использование крайне низких доз облучения. В среднем, доза облучения пациента в ходе эмболизации, не превышает дозы, получаемой при диагностической флюорографии ( рентгеноскопии грудной клетки). Кроме того, одной из задач эндоваскулярного хирурга, выполняющего вмешательство является максимальное сокращение времени использования рентгеноскопии. В этом вопросе ключевым фактором является опят доктора. В Перинатальном Медицинском Центре эмболизацию маточных артерий выполняет доктор с самым большим персональным опытом ЭМА в России и СНГ.

При каких заболеваниях кроме миомы матки применяют эмболизацию маточных артерий?

Мы имеем опыт эмболизации маточных артерий не только при миоме матки. Эмболизация маточных артерий с успехом применяется при: эндометриозе тела матки (аденомиозе), послеродовых кровотечениях, в процессе кесарева сечения у больных с врастанием плаценты, в комплексном лечении шеечной беременности, при артериовенозных мальформациях малого таза, в качестве предоперационной подготовки при операциях по-поводу опухолей матки и других органов малого таза, амилоидозе артерий матки и др.

Чем эмболизация маточных артерий в ПМЦ отличается от ЭМА в других клиниках?

Есть несколько факторов, выгодно отличающих программу эмболизация миомы матки а Перинатальном Медицинском Центре от других клиник.

Прежде всего это комплексный подход – мы обладаем возможностью применять все существующие на сегодня методы лечения миомы матки, поэтому рекомендации наших врачей непредвзяты, мы в любой ситуации можем обеспечит пациентке с миомой матки именно то лечение, которое ей необходимо. Вторым фактором является команда высококлассных специалистов – от гинеколога, ведущих консультативный прием, до оперирующих гинекологов, анестезиологов и эндоваскулярных хирургов, все сотрудники клиники лечения миомы матки ПМЦ являются опытными профессионалами с блестящей научной и практической репутацией. Так, у нас работают врачи, обладающие самым большим опытом эмболизации миомы матки в нашей стране.

Не менее важным фактором является исключительно высокий уровень технической оснащенности Перинатального медицинского центра – ультразвуковые кабинеты, гинекологические и рентгенохирургическая операционные оснащены самой современной аппаратурой ведущих мировых производителей.

Условия пребывания и сервис – еще одно выгодное отличие ПМЦ от многих других клиник. Пациентам предоставляются отдельные одноместные палаты (одно- или двухкомнатные), в которых имеется все необходимое для того, чтобы сделать пребывание в стационаре максимально комфортным.

Мы работаем в соответствии с самыми высокими стандартами медицинской помощи, что требует внимания к каждой детали процесса: мы применяем самые современные эмболизационные препараты для эмболизации маточных артерий; мы в первые в России стали использовать после эмболизации миомы матки устройство Safeguard вместо неудобной давящей повязки на ногу, которая до сих пор применяют в большинстве клиник; мы предлагаем несколько вариантов эффективного обезболивания после эмболизации, включая эпидуральную анестезию и контролируемую пациентом инфузию анестетика и т.д.

Наши специалисты:

 

Иванова Наталья Юрьевна

2002 — окончила Российский Государственный Медицинский Университет по специальности лечебное дело.

2002-2003 — клиническая интернатура на базе кафедры акушерство и гинекология педиатрического факультета, 31 ГКБ.

2003-2005 — городская клиническая ординатура в ЦПСиР.

2005-2012 — врач акушер-гинеколог, клиника «Мать и Дитя Юго-запад».

2008 — сертификационный цикл по специальности «Ультразвуковая диагностика», Российская Академия Последипломного образования.

 

2009г — стажировка, ФГУ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР. Сертификат по специализации «Эндокринология в гинекологии».

2011 — повышение квалификации на кафедре гематологии и трансфузиологии по специальности «трансфузиология» с выдачей свидетельства.

2012 по настоящее время — врач акушер-гинеколог, Перинатальный Медицинский Центр.

2014 — повышение квалификации, РМАПО, кафедра ультразвуковой диагностики, «Комплексное ультразвуковое исследование сосудистой системы».

Эмболизация маточной артерии при симптоматической миоме матки

Вопрос обзора

Является ли эмболизация маточной артерии безопасным и эффективным альтернативным лечением у женщин с симптоматической миомой?

Актуальность

Миомы матки (доброкачественные опухоли) могут вызывать разнообразные симптомы, такие как тяжелое кровотечение, боль и уменьшение вероятности беременности. Хирургическая операция (гистерэктомия или миомэктомия) традиционно является основным вариантом лечения, но несет в себе риск осложнений. Эмболизация маточной артерии (ЭМА) является более новым вариантом лечения, который блокирует кровоснабжение матки и, таким образом, сокращает размер миом и уменьшает их эффекты/влияние. Доказательства актуальны по апрель 2014.

Характеристика исследований

В этот обзор было включено семь исследований (793 участника). Три из них сравнивали ЭМА с гистерэктомией, два исследования сравнивали ЭМА с миомэктомией и другие два с гистерэктомией или миомэктомией. Исследования различались по исходам и длительности наблюдения.

Основные результаты

В отношении степени удовлетворенности пациентов, наши находки соответствовали степени удовлетворенности ниже 41% , или выше 48%, при сравнении ЭМА с операцией, в течение 24 месяцев после процедуры. Находки/результаты по степени удовлетворенности были также неубедительными через пять лет наблюдения.

Качество доказательств было очень низким, чтобы предположить, что исходы в отношении фертильности (живорождение и беременность) могут быть лучше после миомэктомии, чем после ЭМА, но это свидетельство было основано на небольшой выбранной подгруппе и должно рассматриваться с особой осторожностью. В группе ЭМА был более короткий период госпитализации [пребывания в больнице] и более быстрое возвращение к ежедневной активности. В отношении безопасности, доказательства по основным/серьезным осложнениям были неубедительными, соответственно в отношении пользы или вреда или отсутствия различий, по каждому вмешательству. Однако, риск малых осложнений был выше после ЭМА. Более того, была большая вероятность необходимости проведения другого хирургического вмешательства после ЭМА, при наблюдении на втором и пятом году. Если мы предположим, что 7% женщин потребуется дальнейшая операция в течение двух лет после гистерэктомии или миомэктомии, от 15% до 32% потребуется дальнейшая операция в течение двух лет после ЭМА. Таким образом, оказалось, что в то время как ЭМА является безопасным вариантом лечения с более ранним первичным восстановлением, она несет более высокий риск малых осложнений с необходимостью дальнейшей операции впоследствии.

Качество доказательств:

Качество доказательств варьировало от очень низкого для живорождения, до умеренного для степени удовлетворенности и большинства исходов по безопасности. Основными ограничениями в доказательствах были серьезные неточности, нечеткое сообщение о методах, и отсутствие ослепления в отношении субъективных исходов.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) при миоме матки

Эмболизация маточных артерий — это малоинвазивное вмешательство, в ходе которого через прокол артерии на бедре в сосуды, питающие миому, вводятся частички специального медицинского пластика — поливинилалкоголя (ПВА), полностью прекращающие в них кровоток. Используемый эмболизационный препарат абсолютно безопасен, биологически инертен и не может вызывать аллергических реакций. Кроме того, для ЭМА необходимо мизерное количество препатата, как правило, не более 500 мг.

На сосуды здорового миометрия эмболизация не оказывает практически никакого воздействия, что связано с особенностями их строения (кровоснабжение узлов осуществляется из так называемого перифиброидного сплетения — сосудистой сети, окружающей миому по периферии) и техникой самого вмешательства. После прекращения кровоснабжения мышечные клетки, формирующие миому, гибнут. В течение нескольких недель происходит их замещение соединительной тканью (фиброз), которое приводит к значительному уменьшению или исчезновению миомы и ее проявлений. Таким образом, вскоре после ЭМА миомы как таковой уже не остается — остается лишь соединительная ткань на ее месте. Затем в процессе «рассасывания» этой ткани происходит значительное уменьшение и/или полное исчезновение узлов, а симптомы миомы проходят.

В большинстве случаев (порядка 98%) после эмболизаций никакого дополнительного лечения по поводу миомы матки уже не требуется.

Плюсы и минусы ЭМА

• ЭМА — малоинвазивный и довольно безопасный метод лечения, не требующий наркоза.
• Вмешательство высокоэффективно и вероятность рецидива миомы минимальна.
• Происходит немедленное улучшение симптоматики.
• Не требуется длительного пребывания в больнице.
• Низкая вероятность осложнений. Матка не удаляется.
• Сохраняется способность к деторождению.

Подготовка к ЭМА

Как правило, эмболизация выполняется в день госпитализации. В этот день рекомендуется воздержаться от завтрака, как и перед любым хирургическим вмешательством. В ходе процедуры выполняется прокол артерии в верхней части правого бедра, поэтому необходимо заранее побрить бедро и пах справа. Перед процедурой назначается укол успокоительного препарата. На обе ноги врач наложит эластичные бинты. После процедуры эластичные бинты потребуется носить в течение 5-7 дней. Затем в сопровождении гинеколога пациент направляется в отделение рентгенохирургии пешком или на каталке.

Процедура ЭМА

Эмболизация маточных артерий выполняется в специально оборудованной рентгенооперационной. Эта операционная оснащена ангиографическим аппаратом, позволяющим хирургу в рентгеновском режиме контролировать манипуляции внутри кровеносных сосудов. Эмболизацию выполняют рентгенэндоваскулярные хирурги — это специалисты, обладающие высокой квалификацией сосудистых хирургов и большим опытом работы со сложной ангиографической аппаратурой.

Перед началом операции эндоваскулярный хирург задает пациентке несколько вопросов (об индивидуальной переносимости лекарственных препаратов и т.п.). Пациентка укладывается на специальный ангиографический стол. В вену на внутренней стороне руки устанавливается тонкий катетер для капельницы и введения лекарств. Перед началом процедуры эндоваскулярный хирург обработает правое бедро и живот специальным антисептиком и накроет стерильными простынями. Далее проводится местная анестезия раствором новокаина или лидокаина для безболезненной пункции правой общей бедренной артерии. Через небольшой (1,5 мм) прокол кожи в верхней части бедра в артерию вводится тонкий катетер (1,2 мм), который под контролем рентгенотелевидения проводится непосредственно в маточные артерии.

Затем, так же под контролем рентгеноскопии, через катетер вводятся крошечные частички эмболизационного препарата, которые перекрывают сосуды, питающие миому. Эмболизационные частицы, как правило, вводятся поочередно и в правую и в левую маточные артерии.

Длительность процедуры ЭМА от 10 минут до 2,5 часов в зависимости от варианта отхождения маточной артерии и опыта хирурга. Но как правило, ее продолжительность не превышает 20 минут.

Пункция артерии, благодаря обезболиванию, не вызывает практически никаких ощущений. В процессе выполнения процедуры ЭМА возможно периодическое появление чувства тепла, легкого жжения в нижних отделах живота, пояснице — это действие контрастного вещества, которое вводит хирург для визуализации сосудов.

После окончания эмболизации врач удаляет катетер из бедренной артерии и в течение 15-25 минут давит пальцами на место пункции, чтобы избежать образования синяка (гематомы). Затем на правое бедро накладывается давящая повязка. С этого момента в течение 10-12 часов нельзя сгибать правую ногу. Давящую повязку снимают уже через 2-3 часа.

После ЭМА (постэмболизационный период)

После эмболизации Вас на каталке отвозят обратно в палату. На место пункции на один час наложат лед. Возможно, на несколько часов будет установлена капельница. Через 1-2 часа после процедуры возникают довольно сильные тянущие боли в нижних отделах живота. Эти ощущения являются следствием ишемии (голодания) клеток миомы. Болезненные ощущения продолжаются несколько часов и адекватно купируются обезболивающими препаратами.

Помимо этого, в первые дни после ЭМА может повыситься температура до субфибрильных цифр — 37-37,5. Возможна слабость, недомогание, тошнота. Тем не менее, все эти симптомы, известные как постэмболизационный синдром, быстро проходят, не представляют угрозу для здоровья и не относятся к осложнениям ЭМА.

Обычно эти симптомы проходят уже на следующий день. Как правило, через 1-3 дня после ЭМА пациенты выписываются домой. Еще 7-10 дней после этого рекомендуется избегать физической активности. Выписка возможна уже на следующий день после процедуры.

Результаты эмболизации маточных артерий

Наиболее активно уменьшение миомы продолжается в первые 6 месяцев после ЭМА, но и в дальнейшем сохраняется динамика к уменьшению. В среднем к 1 году после ЭМА миомы уменьшаются в 4 раза. У 99% пациентов нормализуются менструации, уменьшается объем менструальных кровотечений. Симптомы сдавления уменьшаются и исчезают у 92-97% больных вскоре после процедуры ЭМА.

Отсутствие риска рецидива заболевания после вмешательства является важной особенностью ЭМА. Это связано с тем, что при ЭМА воздействие происходит на все узлы, независимо от их размера. В целом, более чем у 98% пациентов после ЭМА не требуется дополнительное лечение миомы матки, даже в отдаленном периоде.

Побочные эффекты и осложнения эмболизации маточных артерий

Довольно часто после ЭМА образуются гематомы (синяка) на бедре в месте пункции артерии. Это осложнение обычно не требует дополнительного лечения и проходит в течение 1-2 недель.

Не более, чем у 3% пациенток в первые 3-6 месяцев после эмболизации миомы матки возможно нарушение регулярности менструального цикла или транзиторная (временная) аменорея.

ЭМА и беременность

Эмболизация не лишает женщин способности к деторождению. Очевидно, что после гистерэктомии о деторождении речь не идет, однако даже после миомэктомии часто возникает бесплодие, связанное с образованием спаек в матке и вокруг неё. Поэтому ЭМА — метод выбора для женщин с миомой, планирующих беременность.

Вынашивать беременность после эмболизации маточных артерий можно, но риск прерывания беременности в этом случае очень большой на любом сроке. И во время родов, в послеродовом периоде это определенные осложнения.

Не рекомендуется планирование беременности после проведения эмболизации в течении года, так как идет уменьшение узлов и сокращение матки, а значит высокий риск выкидыша.

Миома матки как фактор риска при трубном бесплодии » Акушерство и Гинекология

1 Клиника акушерства и гинекологии, Мюнхен, Германия; 2 ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Цель исследования. Выявление закономерностей макромикроскопических изменений в стенке маточной трубы при миоме матки с субмукозной и/или интрамуральной локализацией узла.
Материал и методы. Ретроспективное, сравнительное изучение морфологического состояния маточных труб проведено на гистологических препаратах 100 маточных труб 50 женщин репродуктивного возраста с использованием гистологических и морфометрических методов изучения.
Результаты. Анализ данных был проведен с учетом оценки структурных элементов в различных отделах маточной трубы, толщины слоев стенки, особенностей артериального и венозного кровоснабжения и микроархитектуры стенки маточной трубы в различные фазы овариально-менструального цикла при сопутствующей субмукозной и/или интрамуральной миоме матки. Полученные данные сравнивались с гистологическими и морфометрическими данными контрольной группы без указания в клиническом протоколе на наличие сопутствующей генитальной патологии.
Заключение. Полученные данные позволяют сделать вывод, что наблюдаемые изменения в стенке маточной трубы при миоме матки играют важную роль в качестве морфологического субстрата для клинических данных, связанных с низкой эффективностью вспомогательных репродуктивных технологий. Наше исследование позволяет уточнить алгоритм постановки диагноза и тактики ведения больных с миомой матки в клинике лечения бесплодия.

субмукозная миома матки

интрамуральная миома матки

маточная труба

ампула

перешеек

маточная часть трубы

бесплодие

гистологическое исследование

фаза пролиферации

фаза секреции

1. Адамян Л.В., Брагина Е.Е., Арсланян К.Н., Харченко Э.И. Возможности электронной микроскопии в оценке состояния маточных труб при бесплодии. В кн.: Адамян Л.В., ред. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Руководство. М.: ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий; 2007: 133-4.

2. Краснопольская К.В., Штыров С.В., Бугеренко А.Е. Чеченова Ф.К. Хирургическое лечение трубного бесплодия (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2000; 6(4): 31-5.

3. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. Руководство. Кулаков В.И., ред. М.: Медицина; 1990. 464с.

4. Rabe T., Ahrend H.-J., Römer T., Bohlmann M.K., Wallwiener M., Fehr P.M. et al. Myomsprechstunde-Teil 2: Kinderwunsch. Neue diagnostische und therapetische Optionen bei Patientinnen mit Myomen. Gyn Praktische Gynäkologie. 2013; 18(2): 120-32.

5. Бродский Г.В., Адамян Л.В., Кондриков Н.И. Морфологические изменения маточной трубы при бесплодии, обусловленном миомой матки. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2010; 12(3): 42-7.

Поступила 16.01.2018

Принята в печать 02.03.2018

Бродский Григорий Валерьевич, к.м.н., врач акушер-гинеколог, руководитель практики – Клиники акушерства и гинекологии, Мюнхен, Германия.
Адрес: 80807, Германия, Мюнхен, Оберхофер Платц, д. 4. E-mail: [email protected]
Адамян Лейла Владимировна, д.м.н., профессор, академик РАН; зам. директора по науке, руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ НМИЦ АГП
им. академика В.И. Кулакова Минздрава России; зав.кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО, МГМСУ.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Сухих Геннадий Тихонович, д.м.н., профессор, академик РАН, директор ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-18-00. E-mail: [email protected]

Для цитирования: Бродский Г.В., Адамян Л.В., Сухих Г.Т. Миома матки как фактор риска при трубном бесплодии. Акушерство и гинекология. 2018; 10: 92-8.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.10.92-98

Клиники Чайка — Chaika.com

Маточное кровотечение — это выделение крови из полости матки. 

Внутренняя часть матки имеет два слоя. Тонкий внутренний слой называется эндометрием. Толстая наружная мышечная стенка — миометрий. У женщин с регулярными менструациями эндометрий на протяжении цикла утолщается для подготовки к беременности. Если женщина не беременеет, эндометрий отторгается во время менструации. Менструация происходит через 10–14 дней после овуляции. При менопаузе овуляция прекращается, эндометрий перестает расти и истончается. 

В норме женщина теряет ограниченное количество крови в течение каждого менструального периода (менее пяти столовых ложек, или 80 мл). Кровотечение, которое происходит беспорядочно, или чрезмерно обильное регулярное менструальное кровотечение считается аномальным маточным кровотечением. После того как женщина, которая не принимает гормональную терапию, входит в менопаузу и ее менструальные циклы заканчиваются, любое маточное кровотечение считается ненормальным.

Причины аномального кровотечения.

Аномальное маточное кровотечение может быть вызвано разными состояниями. Некоторые состояния больше характерны для определенных периодов жизни женщины.

Аномальное маточное кровотечение у молодых девушек. Кровотечение перед менархе (первая менструация в жизни девочки) всегда ненормально. Оно может быть вызвано травмой, инородным телом (например, игрушками, монетами или средствами гигиены), раздражением области половых органов (из-за мыла, лосьонов или инфекции) или проблемами с мочевыми путями. Кровотечение также может возникать в результате сексуального насилия.

Аномальное маточное кровотечение у подростков. У многих девочек есть эпизоды нерегулярного кровотечения в течение первых нескольких месяцев после первого менструального цикла. Обычно это разрешается без лечения, когда гормональный цикл и овуляция нормализуется. Если нерегулярное кровотечение сохраняется или если кровотечение обильное, необходимо обследование.

Аномальное кровотечение в подростковом возрасте также может быть вызвано любым из факторов, вызывающих кровотечение у женщин в пременопаузе, — например, беременность, инфекция и некоторые заболевания. 

Аномальное маточное кровотечение у женщин репродуктивного возраста. Многие состояния могут вызвать аномальное кровотечение у женщин между подростковым возрастом и менопаузой. Например, резкое изменение уровня гормонов во время овуляции. 

Некоторые женщины с регулярными менструациями испытывают чрезмерную кровопотерю во время месячных (крайне обильные менструации) или межменструальные кровотечения. Наиболее распространенными причинами такого кровотечения становится миома матки (доброкачественное образование в мышечном слое матки), аденомиоз (состояние, при котором эндометрий прорастает в толщу мышечного слоя матки) или полипы эндометрия (обычно доброкачественное очаговое разрастание слизистой оболочки матки с формированием узла на широком основании или на ножке). Эти состояния — частные причины аномального маточного кровотечения. Миомы, аденомиоз и полипы также могут встречаться у женщин с нерегулярными менструациями. 

Другие причины аномального маточного кровотечения у женщин репродуктивного возраста включают:

• беременность;
• рак или предрак (дисплазия) шейки матки или эндометрия;
• инфекция или воспаление шейки матки или эндометрия;
• нарушения свертывания крови, такие как болезнь Виллебранда, аномалия тромбоцитов и др.;
• сопутствующие заболевания, такие как гипотиреоз, заболевания печени или хронические заболевания почек.

Гормональная контрацепция. Девочки и женщины, которые используют гормональные контрацептивы (например, таблетки, кольца, пластыри), могут иметь прорывные кровотечения между менструациями. Если это происходит в течение первых нескольких месяцев от начала использования контрацептивов, это может быть связано с изменениями в эндометрии матки. Если кровотечение продолжается дольше нескольких месяцев, может потребоваться обследование и/или может быть рекомендована смена контрацептивов. Женщины, употребляющие инъекционную контрацепцию, поначалу часто испытывают нерегулярное кровотечение, но со временем кровотечение у них прекращается. Нерегулярное кровотечение распространено у женщин, использующих контрацептивный имплантат. У женщин, использующих внутриматочную гормональную спираль, кровотечение часто бывает нерегулярным вначале. Со временем кровотечение становится легче, и затем такие женщины часто отмечают скудную менструацию до полного ее отсутствия (аменорея).  

Прорывное кровотечение также может произойти, если нарушается режим приема контрацептива (прием таблетки пропущен или таблетка принимается слишком поздно). В этой ситуации возникает риск забеременеть.  

Аномальное маточное кровотечение у женщин в период менопаузального перехода. До истечения менструального цикла женщина проходит через период, называемый менопаузальным переходом, или перименопаузой. Во время перименопаузы менструальный цикл начинает меняться, когда менструации становятся менее регулярными. В то время как яичники у женщин в перименопаузе продолжают вырабатывать гормон эстроген, секреция гормона прогестерона снижается. Эти гормональные изменения могут привести к росту эндометрия и образованию избыточной ткани. Таким образом, увеличивается вероятность развития полипов или гиперплазии эндометрия (утолщения эндометрия, которое может перерождаться в рак эндометрия). Эти состояния могут вызывать аномальное кровотечение. Переход менопаузы — это время, когда женщины с большой вероятностью испытывают аномальное маточное кровотечение.

Женщины в период менопаузального перехода также подвержены риску других состояний, вызывающих аномальное кровотечение, таких как рак, инфекции и общие заболевания. 

Женщины в перименопаузе все еще овулируют некоторое время и могут забеременеть. Сама беременность может вызвать аномальное кровотечение. Кроме того, женщины в перименопаузе могут использовать гормональные контрацептивы, которые могут вызвать прорывное кровотечение.

Аномальное маточное кровотечение у женщин в менопаузе. Женщины, принимающие гормональную заместительную терапию, могут испытывать циклическое кровотечение. В любом другом случае кровотечение во время менопаузы ненормально и должно быть исследовано. Причины аномального кровотечения во время менопаузы включают:

• Атрофию или чрезмерное истончение ткани, выстилающей влагалище и матку, вызванные низким уровнем гормонов.
• Рак или предраковые изменения (гиперплазия) эндометрия.
• Полипы или миомы.
• Инфекция матки.
• Использование препаратов для разжижения крови (антиагрегантов или антикоагулянтов).
• Побочные эффекты лучевой терапии.

Диагностика аномального маточного кровотечения.

1. Первоначальная оценка. Исследуя медицинскую историю женщины (анамнез), врач проверяет продолжительность и количество кровотечений; факторы, которые приводят к кровотечению; симптомы, которые возникают вместе с кровотечением, такие как боль, лихорадка или запах влагалищных выделений. Врач узнает, происходит ли кровотечение после полового акта, существует ли персональная или семейная история нарушений кровотечения. Он выясняет историю болезни женщины и проверяет лекарства, которые она принимает. Также для врача важно недавнее изменение веса, стресс, новая программа фитнеса или сопутствующие заболевания. Врач проводит физическое обследование, чтобы оценить общее состояние здоровья женщины, и вагинальный осмотр, чтобы подтвердить, что кровотечение происходит из матки, а не из другого места (например, из наружных половых органов или прямой кишки).  
2. Лабораторные тесты. У женщин репродуктивного возраста проводится тест на беременность. Если есть какие-либо аномальные выделения из влагалища, может быть проведен осмотр шейки матки. Могут быть сделаны анализы крови для выявления анемии (низкого гемоглобина в крови), проблем со свертыванием крови и других общих заболеваний, таких как заболевание щитовидной железы, заболевания печени или почек.
3. Оценка эндометрия. Чтобы исключить рак эндометрия и структурные аномалии (миомы матки или полипы), могут быть выполнены тесты, которые оценивают эндометрий. Такие тесты включают:

• Биопсию эндометрия. Биопсия эндометрия часто проводится у женщин в возрасте 45 лет и старше, чтобы исключить рак эндометрия. Биопсия также может проводиться у женщин моложе 45 лет, если у них есть факторы риска развития рака эндометрия. Риски рака эндометрия включают ожирение, хроническую ановуляцию, использование тамоксифена (препарат для лечения рака молочной железы) или семейную историю рака молочной железы или рака толстой кишки. Во время биопсии тонкий инструмент вводится через влагалище и шейку матки, чтобы получить небольшой образец ткани эндометрия. Биопсия может быть выполнена в амбулаторных условиях без анестезии. 
• Трансвагинальное УЗИ. Ультразвук использует звуковые волны для измерения формы и структуры органа. Ультразвуковой зонд вводится во влагалище и обеспечивает четкое изображение матки. Ультразвук не всегда позволяет отличить разные типы аномалий (например, отличить полип от рака), и может потребоваться дальнейшее обследование. 
• Гистероскопия. Метод исследования внутренней поверхности матки с помощью введенного в нее эндоскопического прибора — гистероскопа. 
• Выскабливание. Хирургический метод удаления содержимого полости матки используется, например, при подозрении на злокачественное перерождение тканей.

Лечение.

Противозачаточные таблетки часто используются для лечения маточных кровотечений, вызванных гормональными изменениями или гормональными нарушениями. Гормональные контрацептивы могут использоваться у женщин с нерегулярными менструациями, чтобы установить регулярные циклы и предотвратить чрезмерный рост эндометрия. У женщин с регулярными менструациями они могут использоваться для лечения чрезмерно обильного менструального кровотечения. 

Во время перименопаузы противозачаточные гормональные препараты могут использоваться для регулирования менструального цикла и предотвращения чрезмерного роста эндометрия. 

В лечении также часто используется прогестерон — гормон, вырабатываемый яичником. Он эффективен при профилактике или лечении чрезмерного кровотечения у женщин с нерегулярными менструациями. Синтетическая форма прогестерона, называемая прогестином, может быть рекомендована для лечения аномального кровотечения. Прогестин может быть в виде таблеток, инъекций, имплантатов или внутриматочных спиралей. 

Хирургическое лечение может потребоваться для удаления аномальных маточных структур (например, миомы, полипы). Женщины, которые закончили деторождение и имеют тяжелое менструальное кровотечение, могут рассмотреть возможность аблации эндометрия — хирургической процедуры, использующей тепло, холод, электрическую энергию или лазер, чтобы разрушить слизистую оболочку матки (эндометрий). 

Женщинам с миомами матки применяют хирургическое лечение — с помощью удаления миомы (например, миомэктомии) либо путем снижения кровоснабжения миомы (например, эмболизации маточной артерии). Наиболее радикальное хирургическое лечение аномального маточного кровотечения — гистерэктомия, или удаление всей матки. Гистерэктомия может быть выполнена с помощью обычной лапароскопии, через влагалище или открытым доступом — лапаротомией (рассечением передней стенки живота для получения доступа к органам брюшной полости и малого таза). 

Как диагностируется миома матки?

Многие женщины считают, что сильное кровотечение или сильная боль в области таза — это всего лишь часть их регулярного менструального цикла. Эти симптомы могут быть признаком миомы матки. Миома — это доброкачественное образование, которое обычно не вызывает серьезного риска для здоровья, но все же может вызывать тревожные симптомы. Для некоторых женщин боль, связанная с миомой, может быть разрушительной и влиять на качество жизни. В некоторых случаях миома может даже повлиять на фертильность. Итак, как диагностируется миома матки? Читайте дальше, чтобы узнать о миоме матки и о том, как справиться с диагностикой миомы матки.

Что такое миома матки?

Миома матки — это опухоль или новообразование, развивающееся внутри или вокруг матки. Размер, форма и расположение миомы могут различаться. Обычно они доброкачественные, и большинство миомы не связаны с повышенным риском рака матки (i).

Схема типов миомы матки

Симптомы миомы матки иногда могут быть нечеткими. Многие женщины с миомой протекают бессимптомно, не испытывают боли или проблем со здоровьем, связанных с миомой. Вы можете не осознавать, что такие симптомы, как боли в спине или запор, могут указывать на гинекологическую проблему.Кровотечение из-за миомы также может остаться незамеченным, если вы привыкли к обильным менструациям каждый месяц. Другие женщины могут страдать от сильной боли, кровотечения или даже бесплодия (i).

Признаки и симптомы миомы матки могут включать:

• Обильное менструальное кровотечение (ii)
• Давление или боль в области таза (i)
• Частое мочеиспускание (ii)
• Проблемы с опорожнением мочевого пузыря (i)
• Боль во время полового акта ( ii)
• Запор (i)
• Боли в спине (i)
• Боль в ногах (i)

Если вы заметили какие-либо новые или ухудшающиеся симптомы, важно как можно скорее обсудить их со своим врачом.Ваш врач может помочь определить точную причину ваших симптомов.

Как диагностируют миому матки?

Миома иногда диагностируется во время планового осмотра органов малого таза.

Если результаты вашего тазового осмотра позволяют предположить наличие миомы, ваш врач может назначить ультразвуковое исследование. Этот неинвазивный тест использует звуковые волны для создания изображения ваших репродуктивных органов (iv).

В некоторых случаях УЗИ может не предоставить достаточно информации. Ваш врач может порекомендовать дополнительные визуализационные исследования, в том числе: (iv)

• МРТ
• Гистеросонография
• Гистеросальпингография
• Гистероскопия

Эти визуализационные тесты обычно выполняются в амбулаторных условиях.Они могут помочь вашему врачу собрать информацию, необходимую для разработки плана лечения миомы матки. Вам может потребоваться несколько тестов, прежде чем ваш врач определит правильную стратегию лечения.

Что вызывает миому матки?

Врачи точно не знают, что вызывает миому, но некоторые женщины, по-видимому, подвержены более высокому риску, чем другие. Потенциальные факторы риска могут включать:

• Ожирение (ii)
• Плохое питание (i)
• Дефицит витамина D (i)
• Семейный анамнез миомы (ii)
• Раннее начало менструации (i)

Миома зависят от уровня гормонов в вашем теле.Похоже, что высокий уровень эстрогена приводит к увеличению размеров миомы. Между тем, некоторые антигормональные препараты могут уменьшить миому (ii). Прием определенных гормональных препаратов, например заместительной гормональной терапии, может увеличить риск развития миомы (iii).

Определенные расовые группы также более склонны к развитию миомы. Например, афроамериканские женщины подвержены более высокому риску миомы матки, чем женщины других национальностей (ii). Ваш врач может помочь вам определить, есть ли у вас риск миомы.

Миома и бесплодие

Многие женщины с миомой в дальнейшем имеют здоровую беременность (ii), но некоторые миомы могут вызывать проблемы с фертильностью. Большие миомы могут исказить форму матки или вызвать вздутие живота. Другие типы миомы могут препятствовать прикреплению оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки (v).

Некоторые женщины с миомой имеют более высокий риск выкидыша или послеродовых осложнений (ii). Если у вас миома, важно как можно скорее поставить точный диагноз.Как только ваш врач определит размер, количество и расположение миомы, он или она может помочь вам выбрать правильный план лечения.

Вариант минимально инвазивного лечения

Лечение миомы может варьироваться от полного отсутствия лечения до хирургического вмешательства и до минимально инвазивной амбулаторной процедуры. Если миома небольшая и бессимптомная, лечение обычно не требуется. (iv) Если миома большая, болезненная или вызывает проблемы с фертильностью, может потребоваться лечение.

Важно понимать, что не всем женщинам с миомой матки требуется инвазивное хирургическое вмешательство и госпитализация.Гистерэктомия больше не является единственным доступным лечением миомы (iv). Варианты лечения миомы теперь включают множество минимально инвазивных и неинвазивных процедур, которые могут облегчить симптомы миомы при сохранении матки.

Эмболизация миомы матки (UFE) — это малоинвазивная амбулаторная процедура и альтернатива открытой хирургии. UFE блокирует кровоток к миомам, вызывая их сокращение и смерть. UFE обеспечивает до 90 процентов пациентов значительным облегчением симптомов (vi), таких как уменьшение менструального кровотечения и симптомы боли, давления, учащенного мочеиспускания или запора.

UFE может выполняться интервенционным радиологом или сосудистым специалистом в амбулаторном сосудистом центре или в отделении неотложной хирургии, а не в больничной операционной. Для процедуры вам будет введено успокоительное, поэтому вы будете бодрствовать, но не полностью бодрствовать.

Сосудистый специалист вставит иглу в бедренную или трансрадиальную артерию. Затем в артерию или артерии вводят небольшой катетер, который снабжает кровью миомы. Затем катетер используется для медленной инъекции крошечных медицинских синтетических частиц размером с песчинку.Эти крошечные частицы блокируют кровоток в пораженной артерии, вызывая сокращение миомы (vi). Когда приток крови к миоме блокируется, миома больше не получает кислород и питательные вещества и со временем начинает умирать.

Иллюстрация процедуры эмболизации миомы матки

После завершения процедуры UFE вы должны лечь в постель, лежа ровно с прямой ногой.

Когда вам будет разрешено вернуться домой, вы продолжите выздоравливать, не выходя из дома.

В Azura Vascular Care UFE проводит высококвалифицированный специалист по сосудистым заболеваниям.Персонал оказывает квалифицированную помощь в полностью оборудованных амбулаторных условиях. Нет необходимости ждать часами в переполненном зале ожидания больницы. Azura Vascular Care предлагает разнообразные процедуры и последующий уход в одном удобном месте.

Готовы узнать больше о UFE? Загрузите наш бесплатный информационный лист «Общие сведения об эмболизации миомы матки» (UFE) или позвоните по телефону 844-UFE-CARE (833-2273) сегодня, чтобы записаться на прием к сосудистому специалисту.

---

Источники:
(i) Mayo Clinic.(2018, 6 марта). Миома матки: симптомы и причины. Получено 7 декабря 2018 г. с сайта https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/uterine-fibroids/symptoms-causes/syc-20354288.
(ii) Министерство здравоохранения и социальных служб США: Управление по охране здоровья женщин. (2018, 16 марта). Миома матки. Получено 7 декабря 2018 г. с сайта https://www.womenshealth.gov/a-z-topics/uterine-fibroids.
(iii) Новости медицины сегодня. (2017, 30 сентября). Миома после менопаузы: что нужно знать. Получено 7 декабря 2018 г. с сайта https: // www.medicalnewstoday.com/articles/319576.php.
(iv) Клиника Мэйо. (2018, 6 марта). Миома матки: диагностика и лечение. Получено 7 декабря 2018 г. с сайта https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/uterine-fibroids/diagnosis-treatment/drc-20354294.
(v) UCLA Health. Бесплодие. Получено 10 декабря 2018 г. с сайта http://obgyn.ucla.edu/infertility.
(vi) RadiologyInfo. (2018, 25 февраля). Эмболизация миомы матки (UFE). Получено 7 декабря 2018 г. с сайта https: //www.radiologyinfo.org / en / info.cfm? pg = ufe.

Есть ли связь между миомой матки и бесплодием?

Если вам недавно поставили диагноз миома матки, вы можете беспокоиться о том, что это состояние может предотвратить будущую беременность. Важно понимать, что многие женщины с миомой успешно забеременели и продолжали иметь здоровую беременность. Однако это правда, что миома матки иногда может влиять на вашу фертильность. К счастью, правильное лечение может помочь сохранить здоровье и функцию вашей матки.Читайте дальше, чтобы узнать больше о связи между миомой и бесплодием.

Миома и бесплодие

Миома матки — это обычно доброкачественные новообразования, которые развиваются внутри или вокруг матки. Миомы могут образовываться вдоль слизистой оболочки эндометрия внутри матки или в мышцах матки. В некоторых случаях миома также может разрастаться по наружной поверхности матки. Они могут даже выпирать в брюшную или тазовую полость. (i) Фиброиды могут расти независимо или группами и могут различаться по размеру или форме.(ii)

Многие женщины с миомой матки способны забеременеть и вынашивать беременность. (i) Если у вас миома, нет уверенности в том, что вы страдаете бесплодием или осложнениями, связанными с беременностью, но вы должны понимать, что миома иногда влияет на фертильность женщины.

Как миомы влияют на фертильность?

Некоторые миомы могут блокировать маточные трубы и препятствовать оплодотворению. Даже если зачатие действительно происходит, подслизистые миомы, которые растут в пустом пространстве матки, также могут препятствовать прикреплению оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки.(iii)

Некоторые миомы могут исказить форму матки. Если вы забеременеете, ребенка могут заставить принять ненормальное положение. Иногда это может спровоцировать отслойку плаценты или преждевременные роды. (i)

Если вам поставили диагноз миома и вы планируете забеременеть в будущем, важно обсудить возможные варианты с вашим акушером-гинекологом (акушером-гинекологом). Миома не обязательно мешает вам иметь здоровую беременность, но вам может потребоваться лечение, прежде чем пытаться зачать ребенка.(iii)

Вам также может потребоваться дополнительный уход во время и после беременности. Ваш акушер-гинеколог может сообщить вам, чего ожидать, если вы забеременеете после диагностики миомы.

Могут ли миомы повлиять на мою половую жизнь?

Помимо заботы о планировании семьи, миома может влиять на половой акт. Некоторые женщины с миомой испытывают сильную боль в тазу или внизу живота. (i) Эта боль может усиливаться во время проникновения.

Многие женщины с миомой ведут активную половую жизнь, приносящую удовольствие, но иногда миома может затруднять секс.(iv) Если симптомы миомы влияют на качество вашей жизни, лечение может облегчить ваш дискомфорт.

Какие у меня варианты лечения?

Доступно множество различных вариантов лечения миомы матки. В течение многих лет гистерэктомия была лечением первой линии миомы матки, но теперь это уже не так.

Гистерэктомия все еще иногда используется в тяжелых случаях миомы. Они также могут быть хорошим вариантом для женщин, которые не заинтересованы в беременности в будущем, но лечение миомы больше не требует от пациентов отказываться от всякой надежды на будущую беременность.В настоящее время существует множество методов лечения, сохраняющих матку. (v)

Миомэктомия хирургическим путем удаляет миомы при сохранении здоровой ткани матки. Объем этой процедуры может варьироваться в зависимости от размера и расположения миомы. Некоторые миомэктомии включают открытую операцию на брюшной полости, тогда как другие менее инвазивны. (i)

Время восстановления и хирургические риски зависят от объема операции.

Миолиз — это малоинвазивная лапароскопическая процедура.Во время этой процедуры ваш врач использует электрический ток, чтобы заморозить и разрушить фиброидную ткань. (i)

Долгосрочные эффекты миолиза на фертильность до конца не изучены. Если вы планируете беременность в будущем, вам следует спросить своего акушера-гинеколога или интервенционного радиолога, может ли эта процедура повлиять на вашу способность зачать ребенка.

Абляция эндометрия лечит миому или аномальное кровотечение путем разрушения слизистой оболочки матки. Это лечение очень эффективно при лечении кровотечений, но обычно вызывает бесплодие.(vi)

Хотя беременность после аблации эндометрия может наступить в редких случаях, риск осложнений беременности высок. Ваш врач может порекомендовать стерилизацию или длительный контроль над рождаемостью, чтобы предотвратить беременность после абляции эндометрия. (vi)

Эмболизация миомы матки (UFE) — один из лучших вариантов для женщин, которые хотят избежать открытой операции и сохранить матку. UFE малоинвазивен. Процедура сокращает миомы, блокируя приток крови к ним.(vii)

В большинстве случаев женщины, перенесшие UFE, могут забеременеть. UFE может увеличить риск определенных осложнений беременности, но у многих женщин после UFE наступает успешная беременность. (vii) Если вы надеетесь забеременеть в будущем, сосудистый специалист может помочь вам проанализировать потенциальные риски, связанные с этой процедурой.

Выбор правильного лечения

Выбрать лечение миомы не всегда легко. Следует учитывать множество факторов.Если вы рассматриваете UFE для лечения миомы, в Azura Vascular Care вы будете работать с высококвалифицированными сосудистыми специалистами, которые помогут вам определить, подходит ли UFE для лечения миомы матки, отвечающего вашим потребностям.

Все процедуры UFE в Azura Vascular Care проходят в безопасных и удобных амбулаторных условиях. Пациенты могут получить результаты визуализации, консультации и последующее наблюдение в одном удобном месте. Поставщики медицинских услуг Azura Vascular Care предлагают поддержку, необходимую для решения проблемы миомы матки.

---

Источники:
(i) Министерство здравоохранения и социальных служб США: Управление по охране здоровья женщин. (2018, 16 марта). Миома матки. Получено 7 декабря 2018 г. с сайта https://www.womenshealth.gov/a-z-topics/uterine-fibroids.
(ii) Клиника Мэйо. (2018, 6 марта). Миома матки: симптомы и причины. Получено 7 декабря 2018 г. с сайта https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/uterine-fibroids/symptoms-causes/syc-20354288.
(iii) UCLA Health.Бесплодие. Получено 10 декабря 2018 г. с сайта http://obgyn.ucla.edu/infertility.
(iv) WebMD. (2018, 9 сентября). Болезненный секс у женщин. Получено 10 декабря 2018 г. с https://www.webmd.com/sexual-conditions/guide/female-pain-during-sex#1.
(v) Клиника Мэйо. (2018, 6 марта). Миома матки: диагностика и лечение. Получено 7 декабря 2018 г. с сайта https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/uterine-fibroids/diagnosis-treatment/drc-20354294.
(vi) Клиника Мэйо. (2018, 8 сентября).Абляция эндометрия. Получено 10 декабря 2018 г. с сайта https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/endometrial-ablation/about/pac-20393932.
(vii) RadiologyInfo. (2018, 25 февраля). Эмболизация миомы матки (UFE). Получено 7 декабря 2018 г. с сайта https://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=ufe.

Текущие и новые методы лечения миомы матки — обновленная информация

Abstract

Миома матки, наиболее распространенная доброкачественная солидная опухоль таза у женщин, встречается у 20–40% женщин репродуктивного возраста и является наиболее распространенной. показание к гистерэктомии.На выбор наилучшего метода лечения для конкретного пациента влияют различные факторы. Бессимптомные миомы можно лечить с помощью уверенности и тщательного наблюдения. Медикаментозную терапию следует использовать в качестве первой линии лечения симптоматической миомы, в то время как хирургическое лечение следует применять только по соответствующим показаниям. Гистерэктомия занимает свое место в лечении миомы по своей окончательности. Тем не менее, миомэктомия, а не гистерэктомия, должна выполняться, когда речь идет о последующем вынашивании ребенка.Предоперационное лечение аналогом гонадотропин-рилизинг гормона перед миомэктомией уменьшает размер и васкуляризацию миомы, но может сделать капсулу более фиброзной и трудной для резекции. Эмболизация маточной артерии — эффективная стандартная альтернатива для женщин с обширными симптоматическими миомами, которые не имеют хирургического риска или хотят избежать серьезного хирургического вмешательства. Его влияние на рождаемость в будущем требует дальнейшей оценки в более крупных исследованиях. Бессимптомным женщинам, особенно тем, кто приближается к менопаузе, рекомендуется последовательное наблюдение без хирургического вмешательства по поводу роста и / или развития симптомов.В данную статью включены многочисленные четкие клинические фотографии и упрощенная разработка доступных вариантов лечения этих опухолей гладкой мускулатуры матки для облегчения понимания.

Ключевые слова: миомэктомия, эмболизация маточной артерии, опухоль малого таза, гистерэктомия, ГнРГ, лейомиома

Введение

Фибромы являются наиболее распространенными доброкачественными опухолями матки, присутствующими у 20–25% женщин репродуктивного возраста. В прошлом гистерэктомия была наиболее распространенным методом лечения миомы с симптомами.Основываясь на данных с 1990 по 1997 год, наличие миомы матки являлось основным показанием для гистерэктомии в США. ¹ Миомэктомия, удаление миомы хирургическим путем без гистерэктомии, является второй наиболее распространенной хирургической процедурой при этом состоянии. ² Несмотря на частоту, с которой миомы диагностируются и лечатся, среди клиницистов и женщин остается значительная неуверенность и споры относительно наилучшего способа их лечения. ³

Методы лечения миомы матки могут включать выжидательную тактику, медикаментозную терапию, традиционные хирургические методы и новые и менее инвазивные подходы.Возраст, половая принадлежность, стремление к деторождению, степень и тяжесть симптомов, размер, количество и расположение миом, сопутствующие заболевания, риск злокачественных новообразований, близость к менопаузе и стремление к сохранению матки — вот некоторые из факторов, влияющих на выбор терапевтического лечения. подход. ⁴ Следовательно, лечение должно быть индивидуальным. Следует признать, что все консервативные варианты лечения допускают возможность образования новых лейомиом, а ранее существовавшие небольшие или необнаруженные лейомиомы могут демонстрировать значительный рост, что требует другого лечения.Риск рецидива должен быть сбалансирован с потенциальными преимуществами процедур по сохранению матки, такими как снижение заболеваемости и сохранение фертильности. ⁴ При подозрении на злокачественное новообразование лечение должно быть хирургическим. В данной статье делается попытка рассмотреть традиционные и новые варианты лечения лейомиомы матки.

Выжидательная тактика

Бессимптомные женщины с лейомиомой матки размером менее 12 недель могут быть подходящими кандидатами для выжидательной тактики, особенно тем, кто приближается к менопаузе.Однако увеличенная матка редко может вызывать значительное сжатие мочеточников, что может нарушить функцию почек. Piscitelli et al. Продемонстрировали дилатацию мочеточника у 56% пациенток с размером матки 12 недель и более, но отсутствие дилатации у пациенток с размером матки менее 12 недель. ⁵ Женщины, подходящие для выжидательной тактики, могут приходить на контрольный осмотр каждые 3–6 месяцев, когда проводится подробный анамнез и клиническое обследование для определения размера матки и скорости роста опухоли.

Медикаментозная терапия

Различные лекарства, как гормональные, так и негормональные, пытались контролировать симптомы, вызываемые миомой. Большинство медицинских методов лечения вызывают значительное, но временное уменьшение размера миомы и в большинстве случаев улучшают симптомы. Эти вмешательства могут подготовить пациента к операции и в некоторых случаях сделать операцию ненужной, если, тем временем, у пациента наступит менопауза. ⁶ Для репродуктивных целей эффект медикаментозной терапии менее очевиден, поскольку миомы имеют тенденцию к повторному росту после прекращения терапии.

Антифибринолитики

Транексамовая кислота, синтетическое производное лизина, проявляет свой антифибринолитический эффект за счет обратимой блокады лизинсвязывающих сайтов на молекулах плазминогена, таким образом подавляя активацию плазминогена в плазмин, который, в свою очередь, ответственен за деградацию фибрина. Он использовался в качестве негормональной терапии первой линии при сильном кровотечении, связанном с миомой матки и дисфункциональным маточным кровотечением. ⁶ Он был одобрен для использования при обильных менструальных кровотечениях Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в 2009 году.Длительное лечение теоретически может увеличить риск тромбоза глубоких вен; Большинство исследований показывают, что частота тромбозов у ​​женщин, получавших этот препарат, аналогична таковой в нелеченых случаях. ⁶

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) эффективны в уменьшении дисменореи и обильных менструальных потерь, поскольку действуют как антагонисты простагландинов, агентов, которые стимулируют сократимость матки, вызывая боль.Аспирин, ибупрофен и напроксен эффективны при дисменорее. Однако длительное использование этих средств может вызвать язву желудка и желудочно-кишечное кровотечение. Пеура предполагает, что чрезмерное употребление НПВП способствует возникновению побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и анемии за счет ингибирования фермента циклооксигеназы-1. ⁷

Таблетки для пероральной контрацепции

Эти препараты часто используются для контроля меноррагии и дисменореи. Однако, поскольку миомы зависят от эстрогена, они могут увеличиваться в размере при приеме комбинированных таблеток.Для некоторых женщин преимущества гормональной контрацепции перевешивают риск этого неблагоприятного воздействия.

Прогестагены

Считается, что гестагенные агенты оказывают гипоэстрогенный эффект, подавляя секрецию гонадотропина и подавляя функцию яичников, помимо прямого антиэстрогенного действия на клеточном уровне. Однако недавние данные о том, что антипрогестерон мифепристон уменьшает размер миомы, вызывают опасения по поводу этого механизма. ⁸ Более того, положительные эффекты этих агентов временны.Азоприснил, орально активный селективный модулятор рецепторов прогестерона (SPRM), изучается для лечения симптоматической лейомиомы матки, поскольку он дозозависимо подавляет как продолжительность, так и интенсивность менструального кровотечения. Его использование связано со статистически значимым снижением (91%) частоты и интенсивности маточных кровотечений у этих женщин. ⁹ Точный механизм действия этого агента не определен, но предполагается подавление синтеза коллагена за счет активации индуктора металлопротеиназы внеклеточного матрикса. ¹⁰ SPRM обладают преимуществами антагонизма прогестерона без их побочных эффектов. ⁶ Однако клиническое исследование фазы III, оценивающее долгосрочную (предполагаемая продолжительность исследования первоначально составляла 2 года) безопасность этого лекарственного препарата в суточных пероральных дозах 10 и 25 мг, пришлось преждевременно прекратить из-за изменений, обнаруженных в образцы эндометрия. Изменения эндометрия вернулись после отмены препарата.

Даназол

Даназол, синтетическое производное изоксазола, химически родственное 17-этинил тестостерону, создает среду с высоким содержанием андрогенов и низким уровнем эстрогенов, что приводит к истощению эндометрия и сокращению миомы.Несмотря на сообщаемые преимущества, с его использованием связаны различные нежелательные побочные эффекты; например, угри, гирсутизм, увеличение веса, раздражительность, скелетно-мышечная боль, приливы и атрофия груди. Сообщается, что даназол является эффективным средством для уменьшения размеров миомы и контроля их симптомов. ⁶ Антиэстрогенное действие препарата является вероятным механизмом его эффективности при лечении миомы. Соблюдение режима приема пациентом может быть проблемой, и осторожное дозирование может помочь преодолеть неприятные побочные эффекты.Однако в ходе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) отсутствуют надежные доказательства пользы и / или вреда использования этого препарата для лечения миомы матки. ¹¹

Левоноргестрел внутриматочная спираль

Было показано, что использование левоноргестрела внутриматочной спирали (ЛНГ-ВМС) связано с уменьшением менструальной кровопотери у женщин с миомой матки. Однако сообщения о его влиянии на размер миомы матки и матки в целом противоречивы.Джиндабенджерд и др. Сообщили о значительном уменьшении общего объема миомы и среднего размера матки, а также о заметном сокращении менструальной кровопотери, хотя нарушения кровотечения могут возникать примерно у 68% женщин при его применении. ¹² Murat Naki et al сообщили об уменьшении менструальной потери на 60% и 35% по истечении 6 месяцев и 2 лет соответственно, но не обнаружили никаких изменений в размерах миомы и матки после лечения с помощью ЛНГ-ВМС. . ¹³ У женщин с большими миомами также может быть более частое самопроизвольное изгнание этого устройства.Таким образом, устройство может быть более подходящим для неискаженной полости матки и размера матки менее 12 недель. ⁶

Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона

Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRHa) также успешно использовались для достижения гипоэстрогении как в качестве основного средства консервативной терапии миомы, так и в качестве дополнения к миомэктомии. Их эффекты преходящи, и миомы обычно возвращаются к размеру до лечения в течение нескольких месяцев после прекращения лечения. ¹⁴ Уменьшение объема миомы с помощью предоперационной терапии ГнРГ может облегчить гистероскопическую резекцию подслизистой миомы с меньшей кровопотерей, хотя плоскости тканей после этой терапии имеют тенденцию становиться более фиброзными и прикрепленными. ¹⁵ Аменорея, вызванная предоперационной терапией GnRHa, может помочь в повышении уровня гемоглобина, что делает возможным дооперационное донорство крови для последующей аутотрансфузии. Симптомы менопаузы, остеопороз и боль в области таза являются одними из побочных эффектов этой терапии, а гормональная добавка, если она применяется, может свести на нет положительное влияние на размер миомы. ¹⁶ Введение даназола было опробовано после 6 месяцев терапии GnRHa с целью продления терапевтических эффектов GnRHa. Сообщается, что содержание минералов в костях, которое значительно снижается во время лечения ГнРГ, значительно улучшается при применении даназола, хотя возможно увеличение объема матки из-за его антипрогестеронового эффекта. ¹⁷ Однако у женщин в перименопаузе краткосрочная терапия ГнРГ может устранить необходимость в хирургическом вмешательстве. Гистерэктомия может стать технически проще и быстрее после предварительного лечения ГнРГ.С уменьшением размера матки большее количество женщин, отправленных на гистерэктомию, могут пройти вагинальную, а не абдоминальную процедуру. Это также снижает кровопотерю и количество вертикальных разрезов брюшной полости во время операции. Линестерол не дает никаких преимуществ перед терапией ГнРГ перед операцией по поводу миомы матки. ¹⁸

Несколько дополнительных режимов были опробованы на женщинах, использующих ГнРГ, в попытке уменьшить эффекты дефицита эстрогена. К ним относятся тиболон, ралоксифен, только прогестагены, только эстрогены и комбинация эстрогенов и прогестагенов.Однако гормональная добавка несет в себе риск увеличения размера и количества миом. Тиболон нейтрально влияет на объем миомы, а обычные дозы ралоксифена не влияют на ее рост. Следовательно, если женщинам с миомой в постменопаузе требуется терапия для контроля симптомов, более подходящими могут быть тиболон и ралоксифен. ¹⁹ Кроме того, было показано, что тиболон устраняет пагубное влияние на познавательные способности, которое вызывается депо ацетата лейпролида. Его добавление улучшает настроение и качество жизни женщин, получающих ГнРГ при симптоматической миоме матки. ²⁰

Ингибиторы ароматазы

Недавно было высказано предположение, что летрозол, нестероидный ингибитор ароматазы, обычно используемый при ановуляторном бесплодии в фолликулярной фазе, может иметь потенциальную терапевтическую роль в лечении лейомиом. ²¹ Ароматаза, член суперсемейства цитохромов p450, представляет собой микросомальный фермент, который катализирует превращение андрогенов в эстроген. При лейомиоме ферменты ароматазы и 17β-гидроксистероиддегидрогеназы 1 типа сверхэкспрессируются по сравнению с нормальным миометрием. ²² Ингибирование фермента ароматазы летрозолом блокирует это превращение и, следовательно, приводит к гипоэстрогенной среде. Поскольку рост лейомиомы положительно коррелирует с уровнями циркулирующего эстрогена, гипоэстрогенная среда будет тормозить рост миомы.

Литература о роли ингибиторов ароматазы при лейомиоме матки ограничена и включает в основном несколько описаний случаев. Варелас и др. Сообщили об уменьшении объема лейомиомы на 55,7% и общего объема матки на 22,9% в своем исследовании при применении анастразола 1 мг в день в течение трех циклов. ²² Mohammed et al. Использовали летрозол 2,5 мг в день в течение 12 недель и обнаружили общее уменьшение объема миомы на 45,6% без значительных изменений гормональной среды. ²³ Быстрое начало действия и предотвращение начального обострения гонадотропина с помощью ингибитора ароматазы может быть полезным для лечения женщин, которые хотят избежать хирургического вмешательства или которым операция противопоказана. Было обнаружено, что ингибиторы ароматазы столь же эффективны, как и GnRHa, с меньшим количеством побочных эффектов. Однако отсутствие информации о влиянии индекса массы тела на эффективность этих агентов, скудность данных о последующем репродуктивном исходе и отсутствие данных долгосрочного наблюдения в настоящее время ограничивают использование этих агентов женщинами, не страдающими бесплодием.

Мифепристон

Поскольку воздействие эстрогена и прогестерона способствует росту лейомиомы матки, было оценено лечение хорошо изученным антипрогестином мифепристоном. Влияние этого агента на развитие фолликулов, овуляцию, развитие эндометрия и функцию зависит от дозы и времени воздействия; средство в настоящее время одобрено для медикаментозного аборта. Кратковременное введение низких доз 2–5 мг в день женщинам с нормальным велоспортом приводит к ановуляции и торможению менструации более чем в 90% менструальных циклов. ²⁴ Длительное введение мифепристона в дозе 100 мг / день может вызвать ацикличность яичников и облегчить тазовую боль у женщин с эндометриозом. ²⁵ Поскольку эндометриоз и миома имеют общую зависимость яичников от стероидов, мифепристон может оказывать ингибирующее действие на рост миомы. Engman и др. Лечили 30 женщин с лейомиомой матки 50 мг мифепристона в течение 3 месяцев до операции и обнаружили уменьшение объема лейомиомы на 28% по сравнению с 6% в группе плацебо. ²⁶ Мифепристон может представлять собой жизнеспособную альтернативу ГнРГ для использования в предоперационном периоде.Более того, если установлена ​​безопасность длительного приема низких доз мифепристона, женщины в перименопаузе с крупными симптоматическими миомами могут принимать это лекарство до наступления менопаузы, когда миома обычно регрессирует. Следовательно, это дало бы значительную экономию затрат и заболеваемости ввиду большого количества гистерэктомий, сделанных по поводу лейомиомы у женщин в перименопаузе. Кроме того, более молодые женщины с крупными лейомиомами, которые хотят сохранить свою фертильность, также могут получить пользу от хронического приема мифепристона в низких дозах до того момента, когда они захотят зачать ребенка.

CDB-2914

CDB-2914, антипрогестин, принимаемый в суточных дозах 10–20 мг в течение трех циклов, снижает размер миомы на 36% по сравнению с увеличением на 6% при приеме плацебо. ²⁷ Из 18 женщин, включенных в единственное доступное исследование, оценивающее роль этого препарата в объеме миомы, пациенты получали 10 или 20 мг CDB-2914 ежедневно или неактивное плацебо. Только одна женщина (из шести) в исследовании испытала менструальное кровотечение во время лечения CDB-2914.Низкие уровни эстрогена были очевидны в группе CDB-2914, и это может быть более безопасным, чем другие медицинские методы лечения миомы, из-за относительно специфического антипрогестеронового эффекта препарата. ²⁷

Операция с фокусированным ультразвуком под магнитным резонансом

В октябре 2004 года FDA одобрило лечение миомы матки у людей с помощью фокусированного ультразвукового исследования с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), которое продается в США под названием ExAblate. Повышение температуры ткани, получающей сфокусированный ультразвук высокой интенсивности, и результирующая денатурация белка и необратимое повреждение клеток составляют основу этого метода лечения. ²⁸ В этом методе используется многократное воздействие сфокусированной ультразвуковой энергии высокой интенсивности на целевую миому для повышения температуры ткани до уровней, достаточно высоких для ее разрушения. МРТ не только позволяет получить трехмерное точное изображение целевой ткани, но также обеспечивает количественные тепловые изображения обрабатываемой области в реальном времени. Большинство миом выглядят как резко очерченные области от низкой до средней интенсивности сигнала, в то время как одна треть может иметь неоднородные области с высокой интенсивностью сигнала (в результате кровоизлияния, дегенерации, отека или высокого содержания клеток) на T2-взвешенных изображениях.Женщины с симптомами, которые в остальном не имеют противопоказаний к МРТ и желают неинвазивного амбулаторного лечения миомы, являются подходящими кандидатами для этого метода. Сообщалось об уменьшении до 98% объема и симптомов миомы при этом неинвазивном лечении симптоматической миомы. ²⁹ Однако эффективность фокусированной ультразвуковой хирургии под контролем магнитного резонанса (MRgFUS) коррелирует с интенсивностью сигнала Т2-взвешенных изображений магнитного резонанса. Изображения с низкой интенсивностью сигнала на изображениях перед обработкой с большей вероятностью будут сокращаться, чем изображения с высокой интенсивностью сигнала. ³⁰ Чем больше объем неперфузии сразу после лечения, тем больше уменьшение объема и облегчение симптомов. Таким образом, миомы типа 1 (низкой интенсивности) и 2 (средней интенсивности) подходят для этого лечения, в то время как миомы типа 3 (высокая интенсивность) — нет. ³¹

Женщины с объемом миомы более 500 см ³ могут быть предварительно обработаны ГнРГ в течение 3 месяцев в попытке уменьшить размер для повышения эффективности термической абляции. ³² Было высказано предположение, что использование GnRHa потенцирует тепловые эффекты MRgFUS, особенно у женщин с диаметром матки 10 см и более. ³³ Небольшой размер миомы, интрамуральное расположение, меньшее количество и гипоплотность T ₂ являются важными предикторами успеха лечения. ³⁴ Симптоматическое улучшение длится более 2 лет, и 16–20% женщин могут нуждаться в дополнительной терапии. ³⁵ Несмотря на небольшое количество крупных РКИ между MRgFUS и эмболизацией маточной артерии (UAE), первоначальные отчеты предполагают, что MRgFUS сравним по эффективности, безопасности и экономической эффективности с UAE. ³⁶

Эмболизация маточной артерии

Эта процедура, впервые описанная для лечения миомы в 1995 году, пытается ограничить рост путем ограничения кровоснабжения.Частицы поливинилового спирта размером 500 мкм пропускают через трансартериальный катетер под рентгеноскопическим контролем, вставленный в общую бедренную артерию, чтобы выборочно закупорить артерии, кровоснабжающие миому. Эта короткая интервенционная радиологическая процедура требует непродолжительного пребывания в больнице и рекомендуется при больших симптоматических миомах у женщин, которые не хотят или не являются кандидатами на серьезную операцию. Goodwin и др. Сообщили о долгосрочных результатах из реестра FIBROID (Fibroid Registry for Outcomes Data), основанного на 3-летнем исследовании 2112 пациентов, перенесших эмболизацию маточной артерии по поводу симптоматической лейомиомы. ³⁷ Было обнаружено, что процедура связана с улучшением качества жизни и последующей необходимостью гистерэктомии, миомэктомии или повторной эмболизации маточной артерии у 9,79%, 2,82% и 1,83% пациентов соответственно. Сообщалось о стойкой ишемической боли, постэмболизационной лихорадке, тяжелом постэмболизационном синдроме, пиометре, сепсисе, гистерэктомии и даже о смерти после процедуры. ³⁸ Отказ яичников может наступить у 1–2% пациенток, хотя сообщалось об успешных беременностях после эмболизации. ³⁹

Ретроспективное когортное исследование показало, что ОАЭ имеют гораздо меньше серьезных побочных эффектов, чем гистерэктомия (отношение шансов 0,25) и аналогичные показатели удовлетворенности. ⁴⁰ В этом исследовании 86% женщин, получавших ОАЭ, порекомендовали бы эту процедуру другу по сравнению с 70% тех, кто перенес гистерэктомию. Обзор двух РКИ, сравнивающих ЭАЭ с абдоминальной гистерэктомией у 234 женщин, показал, что ЭАЭ снижают менструальную кровопотерю, связанную с миомой, на 85%, а объем доминирующей миомы — на 30–46%.Это также значительно сократило продолжительность пребывания в больнице во время процедуры, но было связано с более легкими осложнениями, внеплановыми посещениями больницы и более высокими показателями повторной госпитализации, чем гистерэктомия. ⁴¹ Может быть целесообразно отказаться от терапии ГнРГ, если планируется ЭМА, поскольку связанное с ГнРГ сужение маточных сосудов может вызвать технические трудности при ЭАЭ. Желательно, чтобы процедура проводилась через 12 недель после прекращения терапии гонадолиберином.

Хирургическое лечение

Тщательное наблюдение подходит для большинства миом, поскольку большинство из них не вызывают никаких симптомов, ограничиваются областью таза и редко бывают злокачественными. ⁴² Хирургические варианты могут быть рассмотрены в случаях аномального маточного кровотечения, не поддающегося консервативному лечению, высокой степени подозрения на злокачественные новообразования таза, роста миомы после менопаузы, деформации полости эндометрия или непроходимости маточных труб у бесплодных женщин и у женщин с повторяющиеся потери при беременности, боль или симптомы давления, влияющие на качество жизни, и анемия, вторичная по отношению к хронической потере маточной крови.

Абдоминальная миомэктомия

Миомэктомия была предпочтительной процедурой при симптоматической миоме у женщин, желающих сохранить матку, и часто при миоме с одиночной ножкой.Однако количество опухолей для этой процедуры не ограничено. Поскольку подслизистые миомы участвуют в этиологии бесплодия и повторного невынашивания беременности, некоторые рекомендуют миомэктомию перед стимуляцией гонадотропинами для экстракорпорального оплодотворения, а также женщинам с большими миомами, которые могут мешать извлечению ооцитов. ⁴ Тем не менее, это остается спорным вопросом, и удаление бессимптомной большой миомы, которая не искажает полость эндометрия, может быть неразумным предложением в этих случаях.Процедура может быть рассмотрена у пациентов с большими миомами, особенно у пациентов с деформированной полостью эндометрия, а также у пациентов с необъяснимыми неудачами при экстракорпоральном оплодотворении. ¹⁷

Перед миомэктомией рекомендуется тщательное предоперационное обследование. Женщинам с нарушениями менструального цикла и женщинам с риском патологии эндометрия перед миомэктомией требуется гистологическое исследование эндометрия, особенно если они в возрасте старше 35 лет. ⁴ Гистероскопия, если таковая имеется, может быть полезна во время отбора проб эндометрия для диагностики внутриматочной патологии, такой как полипы, инородные тела или забытые внутриматочные спирали.По нашему мнению, окончательную операцию следует отложить на 4–6 недель после гистероскопии, чтобы свести к минимуму вероятность распространения инфекции.

Оптимизация гематологического статуса пациента перед операцией имеет первостепенное значение. Женщина с анемией должна быть предварительно обработана гонадолиберином или прогестагентами, чтобы вызвать аменорею. Сохраненная аутологичная или донорская кровь должна быть организована для операции.

Процедура может быть проведена лапароскопией или лапаротомией. Мета-анализ шести РКИ и 576 пациентов показывает, что лапароскопическая миомэктомия связана с меньшим падением гемоглобина, уменьшением оперативной кровопотери, большим количеством пациентов, полностью выздоровевших на 15-й день, уменьшением операционной боли и меньшим количеством общих осложнений, но с более длительным временем операции. ⁴³ В исследовании сделан вывод о том, что лапароскопическая миомэктомия, выполняемая специально специализированными хирургами у отдельных пациентов, является лучшим выбором, чем открытая операция. Однако качество восстановления матки может повлиять на риск разрыва матки во время последующего события беременности. Кровоизлияние и образование спаек продолжают вызывать беспокойство после миомэктомии. Терапевтический выбор между миомэктомией, гистерэктомией или другими хирургическими вариантами должен основываться на возрасте и желании сохранить фертильность.

Кровопотеря во время операции коррелирует с размером матки, весом удаленных миом и продолжительностью операции. Различные фармакологические сосудосуживающие агенты и методы механической окклюзии сосудов были опробованы для минимизации хирургической кровопотери. В метаанализе 10 РКИ и 531 участника были проанализированы различные используемые гемостатические меры — внутримиометриальный вазопрессин и его аналоги, внутривенный окситоцин, вагинальный мизопростол, перицервикальный жгут, химическая диссекция с натрий-2-меркаптоэтансульфонатом (месной), интрамиометриальный плюс бупинэпфакаин. , транексамовая кислота и энуклеация миомы путем морцелляции, когда она прикреплена к матке. ⁴⁴ Было обнаружено, что все эти меры, за исключением окситоцина и энуклеации путем морцелляции, привели к уменьшению кровотечения при миомэктомии, в то время как окситоцин и морцелляция не влияли на операционную кровопотерю.

Истмические миомы могут быть отдельным классом среди миом с точки зрения динамики роста. Сообщается, что они подвергаются воздействию маточных перистальтических волн в противоположных направлениях во время различных фаз менструального цикла, что приводит к тангенциальному росту. ⁴⁵ Это может вызвать трудности с пониманием степени и правильным анатомическим соотношением во время операции. представляет собой клиническую интраоперационную фотографию, сделанную во время миомэктомии миомы переднего перешейка и тела матки нормального размера. Пациентка была нерожавшей женщиной 21 года с опухолью в брюшной полости и бесплодием.

Клиническая интраоперационная фотография, сделанная во время миомэктомии миомы передней перешейки и тела матки нормального размера.

Адгезия, гемостаз, осторожное обращение с репродуктивными тканями и предотвращение спаек — вот некоторые из общих принципов абдоминальной миомэктомии. Операционная заболеваемость, связанная с этой процедурой, не была выше, чем при гистерэктомии. ⁴⁶ Когда во время миомэктомии необходимо обширное рассечение миометрия, независимо от фактического открытия полости эндометрия, рекомендуется последующее кесарево сечение.

Гистероскопическая миомэктомия

Эта процедура показана при патологическом кровотечении, невынашивании беременности в анамнезе, бесплодии и боли, при подозрении на злокачественное новообразование эндометрия, невозможности расширить полость или обойти поражение, а также при распространении опухоли глубоко в миометрий. противопоказания.Около 20% женщин потребуется дополнительная терапия в течение 10 лет после этой процедуры, в основном из-за неполного удаления или нового роста миомы. ⁴ Европейское общество гистероскопии классифицирует подслизистые миомы в зависимости от степени инвазии миометрия на четыре категории, чтобы помочь гистероскопу спланировать хирургический доступ. ⁴⁷ Категория T: O включает все миомы подслизистой оболочки на ножке. Подслизистые миомы, распространяющиеся менее чем на 50% в миометрий, классифицируются как T: I, а миомы с проникновением более 50% классифицируются как T: II.Категории T: O и T: I могут быть удалены гистероскопически хирургом со скромным предыдущим опытом, в то время как миомы категории T: II должны резектироваться абдоминально, а гистероскопическая резекция должна быть зарезервирована для высококвалифицированных гистероскопических хирургов.

Уменьшение объема миомы с помощью предоперационной терапии ГнРГ может облегчить гистероскопическую резекцию подслизистой миомы с меньшей кровопотерей, хотя плоскости ткани после этого лечения имеют тенденцию становиться более фиброзными, прилегающими и менее четкими. ¹⁵ — гистероскопический вид подслизистой миомы, возникающей из дна матки.

Миома подслизистого дна на ножке при гистероскопии.

Вагинальная миомэктомия

Большие миомы, возникающие из тела матки, могут заполнять влагалище и вызывать межменструальное кровотечение, нездоровые выделения или задержку мочи. Большинство из них можно удалить из влагалища и перевязать ножку. В редких случаях они могут составлять этиологическую основу выворота матки, особенно больших, исходящих от глазного дна.представляет собой интраоперационную клиническую фотографию ипсилатеральной инверсии правой стороны глазного дна в результате миомы большого размера, доходящей до входа в отверстие и заполняющей влагалище.

Частичная (правосторонняя) инверсия дна матки, вызванная большой миомой на ножке, исходящей из дна.

Лапароскопическая / лапароскопическая миомэктомия с помощью роботов

Поверхностные субсерозные миомы или миомы на ножке лучше всего подходят для лапароскопического или лапароскопического удаления с помощью роботов.Их удаление осуществляется путем морцелляции, использования разреза кольпотомии или миолиза. Лапароскопическая миомэктомия у бесплодных женщин с интрамуральной миомой дает результаты, сравнимые с лапаротомией, и на частоту наступления беременности, как правило, влияют другие связанные факторы бесплодия. ⁴⁸ Разрыв матки во время беременности после лапароскопической миомэктомии объясняется неадекватной реконструкцией миометрия во время операции. Все женщины, желающие пройти миомэктомию, должны быть готовы к гистерэктомии, если это необходимо.Выявление диффузного лейомиоматоза у женщины, перенесенной на миомэктомию, не является чем-то необычным. Тем, кто желает зачать ребенка, рекомендуется после миомэктомии подождать 4–6 месяцев до попытки забеременеть, чтобы обеспечить заживление миометрия.

Гистерэктомия

Гистерэктомия — это наиболее частая основная гинекологическая хирургическая операция, выполняемая у женщин, и 33,5% из них выполняются по поводу миомы. ⁴ В зависимости от размера, количества и расположения опухолей, навыков хирурга и наличия инструментов, открытая техника, лапароскопия и вагинальный путь являются другими портами доступа к миомной матке.Гистерэктомия была хирургической процедурой выбора при миоме, когда учитывались соображения деторождения или когда существует разумная вероятность злокачественного новообразования. представляет собой клиническую фотографию лейомиосаркомы, возникающей в лейомиоматозной матке 36-летней рожающей женщины с менометроррагией. Гистерэктомия связана с высокой степенью удовлетворенности пациента, устраняет необходимость в прогестагентах и ​​позволяет женщине безо всяких проблем принимать эстрогеновую терапию.В последнее время заметный интерес вызывает вагинальная гистерэктомия без опускания миоматозной матки. Однако процедура может идеально подходить только для матки до 12 недель. Такие процедуры, как морцелляция, рассечение пополам, извлечение керна или клиновидная резекция матки, могут быть успешными в квалифицированных руках, если размер матки превышает 12 недель. Помимо размера миомы / матки, наличия спаек, предыдущих операций на органах малого таза / нижних отделов брюшной полости и отсутствия хирурга, квалифицированного в этой процедуре, являются другими противопоказаниями для вагинальной гистерэктомии без опускания.показана неопускающаяся вагинальная гистерэктомия миоматозной матки. Спайки и анатомические искажения матки повышают риск повреждения мочевыводящих и кишечных трактов при гистерэктомии. Сообщалось, что гистерэктомия по поводу миомы широкой связки несет риск повреждения мочеточника 0,4 / 1000. ⁴⁹ Ложные миомы широкой связки имеют тенденцию толкать мочеточник латерально и кзади, в отличие от миомы истинных широких связок, где мочеточник расположен медиальнее миомы. и представлены интраоперационные фотографии истинных и ложных миом широких связок, сделанные при гистерэктомии.Знание точного местоположения и происхождения миомы, а также навыки и опыт хирурга имеют огромное значение для предотвращения непреднамеренных травм мочевыводящих путей. Точно так же большие миомы шейки матки создают трудности, а также увеличивают риск повреждения мочевыводящих путей при наложении зажимов на связки Макенрода и маточно-крестцовые связки. показывает тело матки нормального размера, сидящее на большой задней миоме шейки матки после гистерэктомии. Сохранение шейки матки при гистерэктомии было предложено для снижения риска последующего выпадения свода влагалища и для поддержания хорошей сексуальной функции. ⁵⁰ Супрацервикальная гистерэктомия также связана со снижением риска повреждения мочевыводящих путей и требует меньшего времени операции. Тем не менее, потребность в скрининге шейки матки на рак шейки матки у женщин, перенесших супрацервикальную гистерэктомию, сохраняется. Около 61,4% женщин старше 45 лет, перенесших гистерэктомию по поводу миомы, также подвергаются сопутствующей двусторонней оффорэктомии. ⁵¹ Мнения относительно сохранения практически здоровых яичников по-прежнему расходятся. По крайней мере, у женщин младше 45 лет яичники следует беречь.

Клиническая фотография лейомиосаркомы, возникающей в лейомиоматозной матке, при гистерэктомии.

Выполняется вагинальная гистерэктомия без опускания миоматозной матки.

Миома ложной широкой связки при лапаротомии.

Интраоперационная клиническая фотография энуклеации истинной миомы широкой связки.

Клиническая фотография, на которой видно тело матки, расположенное поверх миомы шейки матки при гистерэктомии.

Миолиз

Различные формы миолиза — биполярный, криогенный, радиочастотный, лапароскопический и лазер под контролем МРТ — были опробованы в качестве консервативной альтернативы миомэктомии у женщин, желающих сохранить матку. ^{52 , 53} Лазер на углекислом газе использовался для прямой испарения небольших миом при лапаротомии, в то время как миомы среднего и большого размера иссекались. Улучшенный гемостаз и большая точность при удалении, по-видимому, являются главным преимуществом, но этот метод не был протестирован на более широкой группе пациентов. Некоторые субмукозные миомы успешно лечили лазером на Nd: YAG (иттрий-алюминиевый гранат, легированный неодимом), который деваскуляризует миому; однако время от времени неполное удаление может вызывать беспокойство.

Перевязка маточной артерии

Эта процедура пытается ограничить кровоснабжение матки с помощью вагинальной или лапароскопической перевязки маточной артерии. Эта процедура имеет тот же основной принцип, что и ОАЭ, но ее относительно проще выполнить. Акинола и др. Обнаружили, что перевязка маточной артерии так же эффективна, как и ЭМА, в то время как Халд и др. Обнаружили, что она менее эффективна по сравнению с ЭМА. ^{54 , 55} Процедура также была опробована в сочетании с миомэктомией и, как сообщается, связана с меньшей интраоперационной кровопотерей по сравнению с миомэктомией, выполняемой без нее. ⁵⁶ Эта процедура может уменьшить послеродовую кровопотерю и свести к минимуму необходимость в будущих хирургических вмешательствах у беременных с миомой матки, которым проводится кесарево сечение. ⁵⁷ Процедура не оказывает отрицательного воздействия на последующую фертильность. Комбинация окклюзии маточной артерии (UAO) и одновременной блокады анастомоза между маточными и яичниковыми сосудами может быть лучше, чем только UAO, с точки зрения долгосрочного контроля симптомов и частоты повторного вмешательства. ⁵⁸ Тем не менее, женщины, перенесшие одновременную окклюзию сосуда маточно-яичниковым анастомозом, подвергаются большему риску значительного повышения уровня сывороточного фолликулостимулирующего гормона в первый месяц после операции, что отражает снижение функции яичников. ⁵⁹

Миома матки — обзор

Прогестерон

Клинические и экспериментальные исследования подтверждают, что прогестерон играет ключевую роль в росте и развитии лейомиомы матки (см. Рис. 131-1). ⁵⁵ Прогестерон действует через PR, член суперсемейства ядерных гормонов лиганд-активируемых факторов транскрипции. ^56,57 Две преобладающие изоформы PR, PR-A и PR-B, транскрибируются из одного и того же гена двумя разными промоторами, что приводит к образованию белков разного размера и различной транскрипционной активности. ^58-66 Селективное удаление изоформ PR у мышей показало, что PR-A необходим для овуляции и модулирует антипролиферативные эффекты прогестерона в матке, а PR-B необходим для нормального развития и функции молочных желез. ^67,68 В нескольких исследованиях сообщалось об увеличении экспрессии как PR-A, так и PR-B в ткани лейомиомы по сравнению с прилегающей нормальной тканью миометрия, но конкретная роль каждой изоформы PR в лейомиоме матки еще не выяснена полностью. ^69-71

Клинические исследования показали, что у женщин в постменопаузе пролиферация лейомиомы значительно увеличивается при заместительной гормональной терапии комбинированным эстрогеном и прогестероном, но не при заместительной терапии только эстрогеном, что подтверждает ключевую роль прогестерона в росте лейомиомы. ³⁹ Кроме того, маркеры пролиферации и митотические числа являются самыми высокими в ткани лейомиомы во время лютеиновой / секреторной фазы, когда циркулирующий прогестерон наиболее высок. ^39,72 Несмотря на убеждение, что прогестерон является основным гормоном, вызывающим рост лейомиомы матки, его специфическая роль в патогенезе лейомиомы до конца не изучена.В культивируемых клетках лейомиомы лечение антипрогестинами снижает пролиферацию за счет подавления нескольких факторов роста и их рецепторов, включая IGF-I, EGF, TGFβ3, VEGF-A и VEGF-B. ^73-78 Эти виды лечения также вызывают апоптоз за счет активации множественных дифференциальных путей апоптоза, в том числе связанного с фактором некроза опухоли индуцирующего апоптоз лиганд-опосредованного сигнального пути и пути, индуцированного стрессом эндоплазматического ретикулума, ^79,80 и за счет уменьшения антиапоптотический белок BCL2 и стимуляция экспрессии расщепленной каспазы-3 и расщепленного PARP. ⁷⁶ Кроме того, антипрогестины уменьшают образование внеклеточного матрикса за счет увеличения индуктора металлопротеиназы внеклеточного матрикса, MMP-1, MMP-8 и содержания белка MMP мембранного типа 1, а также уменьшения TIMP-1, TIMP-2, типа I и типа III. уровень белка коллагена. ^81,82 Совсем недавно на модели ксенотрансплантата лейомиомы человека in vivo Qiang et al. ⁸³ продемонстрировали, что эстроген плюс прогестерон, но не только эстроген, индуцирует продукцию внеклеточного матрикса посредством подавления miR-29b.Хотя трансплантаты, содержащие клетки, трансдуцированные контрольным вектором, привели к типичным солидным опухолям лейомиомы, трансплантаты лейомиомы с эктопической экспрессией mir-29b не смогли сформировать солидные опухоли в присутствии эстрогена плюс прогестерон, ⁸³ , что подтверждает гипотезу о том, что нарушение регуляции mir-29b играет играет важную роль в фиброзе тканей и образовании опухолей. ^84-88

Геномные исследования также пролили свет на роль прогестерона в патогенезе лейомиомы. Экспрессия гена опухолевого супрессора Kruppel-подобного фактора транскрипции 11 (KLF11) значительно ниже в тканях лейомиомы по сравнению с соседними тканями миометрия, а островок CpG в промоторе гена KLF11 гиперметилирован в ткани лейомиомы. ⁸⁹ Следовательно, нарушение регуляции KLF11 может быть ключевым фактором миомы матки. Используя общегеномный подход, PR-связывающий сайт был обнаружен в 20,5 т.п.н. выше промотора гена KLF11, и нокдаун KLF11 заметно увеличивал пролиферацию клеток лейомиомы. ⁸⁹ В первичных культурах клеток лейомиомы матки лечение антипрогестиновым мифепристоном надежно регулирует уровни белка и мРНК KLF11 за счет увеличения рекрутирования Sp1, РНК-полимеразы II, PR и его коактиватора SRC-2 как на дистальный энхансер, так и на базальный промоторная область гена KLF11.Неясно, могут ли эти активности изменять статус метилирования KLF11. Кроме того, с помощью анализа ChIP-секвенирования в клетках лейомиомы был обнаружен еще один новый ген-мишень PR перилипин 2 (PLIN2). ⁹⁰ PLIN2 обычно играет важную роль в образовании и стабилизации липидных капель, но его потеря связана с экспрессией фиброгенных генов при фиброзе печени. ^91-93 Кроме того, при светлоклеточном раке почек более высокая экспрессия PLIN2 связана с лучшей выживаемостью, специфичной для рака, и выживаемостью без рака. ⁹⁴ Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что опосредованная прогестероном экспрессия KLF11 и PLIN2 может регулировать как пролиферацию клеток, так и образование внеклеточного матрикса.

Четыре антипрогестина — мифепристон (RU 486), асоприснил (J867), улипристала ацетат (CDB2914) и телапристона ацетат (CDB4124) — уменьшают размер лейомиомы и улучшают качество жизни женщин с лейомиомой матки. ^95-100 Новейший изучаемый антипрогестин, улипристала ацетат, показал многообещающие результаты.В клиническом исследовании, сравнивающем эффективность и профиль побочных эффектов улипристала ацетата с агонистом ГнРГ, улипристала ацетат обеспечивал более длительное уменьшение объема опухоли после прекращения лечения, хотя ацетат лейпролида вызывал большее уменьшение объема миомы в целом, ^16,98,99,101 и улипристала ацетат переносился лучше, со значительно меньшей частотой возникновения приливов, меньшим влиянием на плотность костной ткани и менее выраженным подавлением уровней эстрадиола. ^101,102 Наибольшую озабоченность при лечении лейомиомы матки антипрогестинами вызывает утолщение эндометрия из-за беспрепятственного действия эстрогенов на эндометрий.В исследовании, спонсируемом Национальным Институтом Здравоохранения, специально оценивались гистологические изменения эндометрия после лечения мифепристоном, асоприснилом или улипристала ацетатом и сообщалось о незначительных доказательствах митоза и атипичной гиперплазии; однако наблюдалась асимметрия роста стромы и эпителия и заметные кистозные расширенные железы, обозначенные как изменение эндометрия, связанное с модулятором рецептора прогестерона (PAEC). ^96,103,104 Долгосрочное значение морфологических изменений неясно.

Лечение миомы матки | Программа эффективного здравоохранения

Эти отчеты доступны только в формате PDF (Полный отчет [4.8 МБ]; Сводка доказательств 224 КБ]). Люди, использующие вспомогательные технологии, могут не иметь полного доступа к информации в этих файлах. Для получения дополнительной помощи свяжитесь с нами.

Цель проверки

Рассмотреть эффективность лечения и риск лейомиосаркомы (ЛМС) у женщин с миомой.

Ключевые сообщения

• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), мифепристон, улипристал и эмболия маточных артерий (ЭАЭ) уменьшают размер миомы и улучшают симптомы и качество жизни.Сфокусированный ультразвук высокой интенсивности уменьшает размер миомы, но влияние на качество жизни не измерялось. Миомэктомия и гистерэктомия также улучшают качество жизни. Прямое сравнение вмешательств дает мало доказательств.
• Для женщин в возрасте от 30 лет вероятность необходимости повторного лечения миомы в течение следующих 2 лет составляла 6–7 процентов после лечения или миомэктомии и 44 процента после ЭАЭ. Для пожилых женщин вероятность составила 9–19 процентов после лечения или ОАЭ и 0 процентов после миомэктомии.
• По данным 160 исследований, риск неожиданной LMS колебался от менее 1 до 13 из 10 000 операций.
• Время выживания становится короче с уменьшением мощности; однако доверительные интервалы широки и частично совпадают с другими хирургическими подходами.

Структурированная аннотация

Цели. Мы оценили доказательства лечения миомы матки. В частности, мы стремились определить эффективность вмешательств, риски причинения вреда и влияние индивидуальных характеристик или характеристик миомы на исход.

Источники данных. Мы провели поиск в MEDLINE ^® через PubMed ^® и Embase ^® , чтобы найти публикации, а также просмотрели списки литературы включенных исследований.

Методы. Мы включили исследования, опубликованные на английском языке с января 1985 года по сентябрь 2016 года. Мы выбрали рандомизированные клинические испытания для оценки результатов и вреда вмешательств. Мы использовали данные испытаний в метаанализе, чтобы оценить вероятность и сроки последующих вмешательств при миоме на основе исходного типа вмешательства.Чтобы описать риск нераспознанной лейомиосаркомы, мы включили исследования, которые позволили рассчитать распространенность лейомиосаркомы, обнаруженной во время операции, для опухолей, предположительно являющихся миомами. Мы также нашли публикации, в которых указаны оперативные подходы к удалению ткани лейомиосаркомы, и построили модели для оценки выживаемости. Мы извлекли данные, оценили риск систематической ошибки и оценили силу доказательств для информирования о помощи.

Результаты. из 97 включали рандомизированные испытания, 43 исследования оценивали лекарства, 28 оценивали процедуры и 37 оценивали хирургические операции.Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), мифепристон и улипристал уменьшали размер миомы и улучшали связанные с ней симптомы, включая кровотечение и качество жизни (умеренная сила доказательств [SOE], за исключением качества жизни для агонистов GnRH [низкая SOE]). Некоторые другие лекарства имеют многообещающие результаты, но не имеют достаточных доказательств. Эмболизация маточной артерии (ЭМА) (высокая СОЭ), а также сфокусированный ультразвук высокой интенсивности (низкая СОЭ) эффективны для уменьшения размера / объема миомы. Некоторые другие исходы хорошо изучены для сфокусированного ультразвука высокой интенсивности.В исследованиях ОАЭ сообщалось об улучшении исходов в отношении кровотечений (умеренная СОЭ) и качества жизни (умеренная СОЭ). Миомэктомия и гистерэктомия улучшили качество жизни (оба с низким СОЭ). Несколько хорошо проведенных испытаний напрямую сравнивали различные варианты лечения. Исследования не проводились для оценки выжидательной тактики, и данных недостаточно для руководства клинической помощью. Последующее вмешательство варьировалось от 0 до 44 процентов в исследованиях, в которых наблюдали за женщинами после первоначального лечения миомы. При 2-летнем наблюдении частота последующих вмешательств была самой низкой для начального лечения и выше для ЭАЭ и миомэктомии, особенно среди более молодых женщин.Никакие индивидуальные характеристики женщин или их миомы не были однозначно связаны с вероятностью пользы от вмешательства или удовлетворенности пациентов. Эти результаты были ограничены количеством и размером доступных исследований. Используя данные 160 исследований, мы подсчитали, что среди 10 000 женщин, перенесших операцию по поводу предполагаемой миомы, от 0 до 13 будет обнаружена лейомиосаркома. Из хирургических доступов 5-летняя выживаемость после диагностики лейомиосаркомы составила 30 процентов с морцеллированием мощности (95% байесовский доверительный интервал [ИМК]: от 13% до 61%), 59 процентов — с морцеллированием скальпелем (ИМК: от 33% до 84%). и 60 процентов с неповрежденным удалением (BCI: от 24% до 98%).

Заключение. Ряд вмешательств эффективен для уменьшения размера миомы и улучшения симптомов. Некоторые лекарства и процедуры также улучшают качество жизни. Несколько исследований напрямую сравнивают вмешательства. Риск возникновения лейомиосаркомы во время операции на миоме невелик, а метод удаления миомы может повлиять на выживаемость. Доказательства для выбора метода вмешательства, вероятно, лучше всего будут применяться в контексте индивидуальных потребностей и предпочтений пациента.

Цитата

Предлагаемое цитирование: Hartmann KE, Fonnesbeck C, Surawicz T., Krishnaswami S, Andrews JC, Wilson JE, Velez-Edwards D, Kugley S, Sathe NA. Лечение миомы матки. Сравнительный обзор эффективности № 195. (Подготовлен Центром доказательной практики Вандербильта по контракту № 290-2015-00003-I.) Публикация AHRQ № 17 (18) -EHC028-EF. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; Декабрь 2017 г. doi: https://doi.org/10.23970/AHRQEPCCER195.

Обновленная информация о лечении миомы матки

Миома матки — это медленно растущая доброкачественная гладкомышечная опухоль. Приблизительно у 25% женщин в возрасте старше 35 лет имеется миома матки. У большинства этих женщин симптомы отсутствуют и, как правило, они не нуждаются в лечении ⁽¹⁾ .

Для пациентов с симптоматической миомой матки доступны несколько вариантов лечения. Тип лечения зависит от возраста, стремления к бесплодию в будущем, предыдущих акушерских действий, а также местоположения и размера миомы.

Медицинская терапия
Медикаментозная терапия позволяет избежать осложнений, связанных с операцией, и позволяет сохранить матку. Однако симптомы обычно повторяются после прекращения терапии. Медикаментозное лечение используется в основном для временного контроля симптомов и для предоперационного лечения. Цель — уменьшить размер миомы и улучшить гематологический статус пациента. Доступно несколько лекарств.

Оральные контрацептивы
Комбинированные оральные противозачаточные таблетки и таблетки, содержащие только прогестерон, эффективны для лечения аномального маточного кровотечения, но не для лечения миомы матки.Кроме того, эстроген и прогестерон могут способствовать росту миомы матки.

Прогестерон длительного действия
Введение медроксипрогестерона ацетата (Депо Провера, 150 мг / мес.) В течение 6 месяцев уменьшало маточные кровотечения у 30-70% пациентов. Объем миомы также уменьшился. Однако эффект носит временный характер и не так эффективен, как агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRHa) ^{(2, 3)} .

Внутриматочное контрацептивное средство (ВМС) с высвобождением левоноргестрела
Это новый тип лекарственной ВМС.Добавление L-норгестрела к ВМС связано с уменьшением количества и продолжительности менструальной кровопотери. Это эффективное лечение дисфункционального маточного кровотечения. Однако пациенты с внутриутробными поражениями, такими как подслизистая миома, или с размером матки более 12 недель беременности, не являются хорошими кандидатами. Кроме того, частота изгнания ВМС у этих пациентов высока (12%) ⁽⁴⁾ .

Антипрогестин (мифепристон, RU 486)
Мифепристон (RU486) представляет собой производное норэтиндрона, которое обладает как антипрогестероновой, так и антиглюкокортикоидной активностями.В эндометрии оказывает антиэстрогенное действие ⁽⁵⁾ . Моралес и др. ⁽⁶⁾ сообщили, что мифепристон (25 мг в день в течение 3 месяцев) приводил к уменьшению размера миомы матки на 50%. По сравнению с GnRHa его использование связано с меньшими гипоэстрогенными побочными эффектами ^{(6, 7)} .

Селективный модулятор рецепторов прогестерона (SPRM)
SPRM — это новый класс модуляторов рецепторов прогестерона. Они оказывают ткане-селективное действие агониста, антагониста или смешанного агониста / антагониста прогестерона на различные ткани, включая эндометрий.Предварительное исследование с использованием SPRM показало, что оно снижает продолжительность и количество маточного кровотечения в зависимости от дозы ⁽⁸⁾ .

Селективный модулятор рецепторов эстрогена (SERM)
Ралоксифен — один из SERM, который оценивался у женщин с миомой матки. У женщин в постменопаузе уменьшает объем миомы ⁽⁹⁾ . Однако из-за спонтанного сокращения миомы после менопаузы это может не иметь клинического значения ⁽¹⁰⁾ .

Ингибиторы ароматазы
Ингибиторы ароматазы ингибируют превращение андрогена в эстроген. Теоретически снижение уровня эстрогена может быть полезно при миоме матки. Bulun et al. ⁽¹¹⁾ назначили ингибитор ароматазы фадрозол женщине с задержкой мочи, вторичной по отношению к большой миоме. Объем миомы уменьшился на 71% за 8 недель.

Гестринон
Гестринон — производное этинилнор-тестостерона, обладающее антиэстрогеновыми и антипрогестероновыми свойствами.Несколько исследований показали, что лечение гестриноном приводит к уменьшению миомы матки до 40%. К сожалению, это связано со значительными андрогенными побочными эффектами ⁽¹²⁾ .

Андрогенные стероиды (даназол)
Даназол представляет собой изоксазольное производное 17-альфа-этинил тестостерона (этистерон). Он оказывает множество эффектов на разных уровнях оси гипоталамус-гипофиз-яичники, связываясь с внутриклеточными стероидными рецепторами андрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов.Уменьшает объем миомы (в среднем на 23,6%) и улучшает маточное кровотечение. Однако его использование ограничено побочными эффектами акне, гирсутизма и набора веса ⁽¹³⁾ .

GnRHa
GnRHa — наиболее эффективное и широко используемое лекарственное средство для лечения миомы матки. Это вызывает гипоэстрогенное состояние, приводящее к уменьшению миомы на 35% и уменьшению объема матки на 61%. Уменьшается маточное кровотечение. У женщин с ожирением наблюдается меньшее уменьшение объема матки, вероятно, из-за доступности экстрагонадного эстрадиола ⁽¹⁴⁾ .

Как и при других методах лечения женщин репродуктивного возраста, размер матки постепенно возвращается к размеру до лечения после отмены ГнРГ. Его использование у женщин в перименопаузе более выгодно. Есть надежда, что во время или сразу после лечения ГнРГ наступит естественная менопауза, что снизит вероятность повторного роста миомы.

Для предоперационного лечения перед лапароскопической миомэктомией или гистерэктомией большинство хирургов будет использовать 3-месячный курс лечения ГнРГ. Уменьшение размера миомы и уменьшение ее кровоснабжения облегчает процедуру.Перед гистероскопической процедурой однократная доза ГнРГ обычно вводится за 4 недели до процедуры. Побочными эффектами ГнРГ являются приливы, сухость влагалища, головные боли, депрессия, выпадение волос, скованность и дискомфорт опорно-двигательного аппарата. Небольшое снижение минеральной плотности костей может произойти после длительного лечения> 6 месяцев.

Антагонист гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRHag)
GnRHag действует путем конкурентного связывания рецепторов GnRH. В отличие от ГнРГ, его лечение не связано с начальным феноменом «обострения».Это приводит к более быстрому эффекту, чем GnRHa. Несмотря на это преимущество, GnRHag не используется широко при миоме матки из-за необходимости ежедневного лечения. Если станет доступен GnRHag длительного действия, предпочтительнее будет предоперационное лечение GnRHag ⁽¹⁵⁾ .

Радиологическая терапия Эмболизация миомы матки (UFE)
UFE стала одним из основных методов лечения миомы матки ^{(1, 16)} . В прошлом году были опубликованы два важных исследования по UAE ^(17-19) .Первое исследование представляет собой проспективное рандомизированное исследование ЭМА, в котором сравнивают женщин, которым на выбор предлагается ЭМА или гистерэктомия, и только гистерэктомия ⁽¹⁷⁾ . Было рандомизировано 57 пациентов. Частота осложнений при двух видах лечения была аналогичной. Пациенты, перенесшие ЭМА, возобновили нормальную активность быстрее, чем после гистерэктомии, но уровень удовлетворенности был выше при гистерэктомии (88%), чем при ЭМА (78%).

Второе исследование представляет собой продольное многоцентровое исследование с участием 538 женщин, за которыми проспективно наблюдали (18-19).Уменьшение объема доминирующей миомы составило 42%, а симптомов — 77-86%. Уровень удовлетворенности пациентов через 3 месяца наблюдения составил 91%. Из всех участвовавших женщин 3% впоследствии перенесли гистерэктомию в течение 8 месяцев после UAE

^(18-20)

.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Управляемый сфокусированный ультразвук

Одним из новейших методов лечения миомы матки является использование сфокусированного ультразвука высокой интенсивности (HIFU).Уменьшение объема с помощью этого лечения небольшое, а частота рецидивов высока. Кроме того, лечение связано с побочными эффектами, включая ожоги на всю толщину брюшной стенки

⁽²¹⁾

.

Криотерапия под контролем МРТ

Еще одно лечение миомы под контролем МРТ — это криотерапия под контролем МРТ. Первоначальный отчет показал сокращение объема на 65%. Необходимы дальнейшие исследования эффективности и безопасности этих двух методов лечения, контролируемых МР

⁽²²⁾

.

Хирургическая терапия

Хирургия — это традиционное лечение миомы матки. Показания к операции включают стойкое аномальное маточное кровотечение, боль в области таза, симптомы давления и быстро увеличивающуюся миому. Хирургическое вмешательство также может быть показано для лечения бесплодия, связанного с миомой, и повторного невынашивания беременности.

Миомэктомия

Стандартным хирургическим лечением женщин, желающих сохранить фертильность, является миомэктомия.Подслизистая миомэктомия выполняется с помощью гистероскопии, а интрамуральная или субсерозная миома — с помощью лапароскопии или лапаротомии

^{(23, 24)}

.

Лапароскопический миолиз

Поддерживается коагуляция или миолиз миомы. Однако это лечение связано с образованием спаек и возможным разрывом матки во время беременности. Большинство гинекологов отказались от миолиза

^{(25, 26)}

.

Лапароскопическая окклюзия маточной артерии

Понимая эффективность UFE, гинекологи начали окклюзию маточных артерий.В одном сообщении авторы выполнили лапароскопическую двустороннюю окклюзию маточной артерии у восьми пациенток с миомой матки. У пациенток уменьшилось маточное кровотечение и уменьшились симптомы давления

⁽²⁷⁾

. В отличие от UFE, лапароскопия — это хирургическая процедура. Его эффективность и рентабельность еще предстоит выяснить.

Гистерэктомия

Гистерэктомия — это окончательное лечение миомы матки, и передовые лапароскопические хирурги выполняют гистерэктомию с помощью лапароскопии.Многие исследования показали безопасность и эффективность лапароскопической гистерэктомии. Это может быть выполнено в амбулаторных условиях с меньшими больничными расходами. Однако лапароскопическая гистерэктомия требует специальных навыков и подготовки.

⁽²⁸⁾

.

Противоречие

Миома матки и бесплодие

Среди бесплодных женщин, особенно с необъяснимым бесплодием, случайно обнаруженная миома часто рассматривается как причина бесплодия.Было высказано предположение, что миома может вызвать бесплодие механическим путем; это может изменить нормальный транспорт гамет или эмбрионов через половые пути. Кроме того, это может изменить нормальный паттерн сократимости и восприимчивости матки.

Очевидно, что подслизистые миомы или большие интрамуральные миомы, вызывающие деформацию полости матки, снижают фертильность, и фертильность улучшается после миомэктомии

^(29-30)

. Все виды миомэктомии (лапароскопия, лапаротомия или гистероскопия) увеличивают частоту наступления беременности.Однако в большом метаанализе Pritts et al

⁽²⁹⁾

показал, что относительный риск беременности у женщин с интрамуральной миомой, подвергающихся лечению экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО), по сравнению с женщинами без миомы составлял 0,94, что вряд ли поддерживает идею о том, что эти миомы играют отрицательную роль. Эффект от удаления интрамуральной миомы на фертильность остается неясным.

Ссылки:

Ссылки

1.Туланди Т. Миома матки. Эмболизация и другие методы лечения. Cambridge University Press, Лондон, 2003.

2. Венкатачалам С., Баграти Дж. С., Мудли Дж. Медицинское лечение миомы матки с помощью медроксипрогестерона ацетата (Депо Провера): пилотное исследование. J Obstet Gynaecol 2004; 24: 798-800.

3. Джонсон Н., Флетчер Х., Рид М. Терапия медроксипрогестерона ацетатом (DMPA) для миомы матки перед операцией. Int J Gynaecol Obstet 2004; 85: 174-6.

4. Mercorio F, et al.Эффект внутриматочной спирали, высвобождающей левоноргестрел, при лечении меноррагии, связанной с миомой. Контрацепция 2003; 67: 277-80.

5. Мерфи А., Моралес А., Кеттель М. и др. Регрессия лейомиомы матки к антипрогестерону RU 486: имеет эффект ответа. Фертил Стерил 1995; 64: 187.

6. Моралес А.Дж., Кеттель Л.М., Мерфи А.А. Мифепристон: клиническое применение в общей гинекологии. Clin Obstet Gynecol 1996; 39: 451-60.

7. Эйзингер Ш. Двенадцатимесячная безопасность и эффективность низких доз мифепристона при миоме матки.J Min Inv Gynecol 2005: 12: 227-33

8. Chwalisz K. Терапевтический потенциал селективного модулятора рецептора прогестерона асоприснила в лечении лейомиомы. Сем Репрод Мед 2004; 22: 113-9.

9. Ходунки CL. Роль гормональных и репродуктивных факторов в этиологии и лечении лейомиомы матки. Последние исследования гормонов прогрева 2002: 57: 277-94.

10. Паломба С. Долгосрочная эффективность и безопасность агониста ГнРГ плюс ралоксифен у женщин с лейомиомой матки.Hum Reprod 2004: .6: 1308-14

11. Bulun SE et al. Ароматаза при эндометриозе и лейомиоме матки. Дж. Стероид Биохим Мол Биол 2005; 95: 57-62.

12. La Marca A et al. Гестринон в лечении лейомиомы матки: влияние на кровоснабжение матки. Fertil Steril 2004: 82: 1694-6.

13. Браун WW III, Коддингтон CC III. Тактика выжидания и лечение миомы матки. При миоме матки. Эмболизация и другие методы лечения (Эд. Т. Туланди), Cambridge University Press, Лондон, 2003.

14. Гутманн Дж. Н., С. Л. Корсон. Терапия агонистами ГнРГ перед миомэктомией или гистерэктомией. J Min Inv Gynecol 2005: 12: 529-37.

15. Флиерман П.А. и др. Быстрое уменьшение объема лейомиомы во время лечения антагонистом ГнРГ ганиреликсом. BJOG 2005; 112: 638-42.

16. Баакдах Х., Туланди Т. Эмболизация миомы матки. Клинический акушерский гинеколь 2005; 48: 361-8.

17. Pron G et al. Технические результаты и влияние опыта оператора на эмболизацию маточной артерии при миоме: испытание эмболизации миомы матки в Онтарио.J. Vasc Intervent Radiol 2003; 14: 545-54.

18. Pron G et al. Исследование эмболизации миомы матки в Онтарио. Часть 1. Исходные характеристики пациента, тяжесть миомы и влияние на жизнь. Fertil Steril 2003; 79: 112-9.

19. Pron G et al. Исследование эмболизации миомы матки в Онтарио. Часть 2. Уменьшение миомы матки и облегчение симптомов после эмболизации маточной артерии по поводу миомы. Fertil Steril 2003; 79: 120-7.

20. Chrisman HB et al. Влияние эмболизации миомы матки на возобновление менструации и функцию яичников.J. Vasc Intervent Radiol 2000; 11: 699-703.

21. Chan AH et al. Фокусированное ультразвуковое устройство высокой интенсивности с визуализацией для лечения миомы матки. Med Physics 2002; 29: 2611-20.

22. Cowan BD. Миомэктомия и криотерапия под контролем МРТ. Сем Репрод Мед 2004; 22: 143-8.

23. Bernard G et al. Фертильность после гистероскопической миомэктомии. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88: 85-90.

24. Сайдман Д.С., Нежат Ч., Нежат Ф., Нежат С. Лапароскопическое лечение миомы матки.При миоме матки. Эмболизация и другие методы лечения (Ed. T. Tulandi), Cambridge University Press, Лондон, 2003.

25. Goldfarb HA. Коагуляция миомы (миолиз). Obstet Gynecol Clin North Am 2000; 30: 421-7.

26. Dubuisson JB et al. Репродуктивный результат после лапароскопической миомэктомии у бесплодных женщин. Журнал Reprod Med 2000; 45: 23-30.

27. Lichtinger M et al. Лапароскопическая окклюзия маточной артерии при симптоматических лейомиомах. J Am Assoc Gynecol Laparos 2002; 9: 191.

28.Sarmini OR, Lefholz K, Froeschke HP. Сравнение результатов лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии и тотальной абдоминальной гистерэктомии. J Min Inv Gynecol 2005; 12: 121-4

29. Pritts EA. Миома и бесплодие: систематический обзор доказательств. Obstet Gynecol Survey 2001; 56: 483-91.

30. Келли С.М., Туланди Т. Следует ли проводить миомэктомию по поводу интрамуральной миомы бесплодным женщинам? Споры в акушерстве и гинекологии. Contemp Obstet Gynecol 2005; 50: 76-81.

Лейомиома матки — AMBOSS

Последнее обновление: 9 июня 2021 г.

Резюме

Лейомиома матки (миома) — доброкачественные гормоночувствительные новообразования матки.Эти опухоли подразделяются на подслизистые (под эндометрием), интрамуральные (внутри мышечной стенки матки) или субсерозные (под брюшиной). Симптомы зависят от локализации, размера и количества миом и включают нарушения менструального цикла (меноррагию), признаки массового поражения (например, боль в спине / животе / тазу или дисфункцию мочевого пузыря и кишечника) и бесплодие. Для установления диагноза используются физикальное обследование и соногистерография. Лечение симптомных пациентов включает хирургическое вмешательство (миомэктомия или гистерэктомия), а также интервенционную (эмболизация маточной артерии) и / или медикаментозную терапию (агонисты гонадолиберина).

Обзор

Этиология

Предрасполагающие факторы

Ссылки: ^{[1] [2] [3]}

Классификация

Лейомиомы классифицируются в зависимости от их расположения в матке:

• Субсерозная лейомиома: локализуется в наружной стенке матки под поверхностью брюшины
• Интрамуральная лейомиома (наиболее часто): растет изнутри стенки миометрия
• Подслизистая лейомиома: локализуется непосредственно под слоем эндометрия (слизистая оболочка матки)
• Диффузный лейомиоматоз матки: матка сильно увеличена из-за наличия многочисленных миомы.

Каталожные номера: ^[1]

Клинические особенности

У большинства женщин маленькие бессимптомные миомы. Симптомы зависят от количества, размера и расположения лейомиомы.

1. Нарушение менструального цикла
2. Особенности mass effect
3. Репродуктивные аномалии

Каталожные номера: ^[1]

Диагностика

Каталожные номера: ^{[1] [4]}

Патология

• Макроскопический
  • Серовато-белая поверхность
  • Однородный; пучки тканей на поперечном срезе частично в виде завитков
  • Некоторые лейомиомы могут включать регрессивные изменения: образование рубцов, кальциноз и кисты
• Микроскопия: гладкая мышечная ткань в виде завитков с хорошо разграниченными границами, состоящая из моноклональных клеток, перемежающихся с соединительной тканью.

Каталожные номера: ^[5]

Дифференциальные диагнозы

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

Лечение следует рассматривать только у пациентов с симптомами из-за побочных эффектов медикаментозной терапии и хирургического вмешательства. Цель — облегчить симптомы. Женщины в перименопаузе в большинстве случаев нуждаются в выжидательной тактике.

Бессимптомная миома

• Не требуют лечения
• Частые контрольные осмотры (примерно каждые 6–12 месяцев) с УЗИ органов малого таза; и мониторинг симптомов
• Пациентам следует посоветовать обратиться к врачу при появлении новых симптомов.

Симптоматическая миома

Медикаментозная терапия

Предоперационная медикаментозная терапия может помочь уменьшить размер опухоли и уменьшить васкуляризацию опухоли.

Интервенционная терапия

• Эмболизация миомы матки: эмболизация маточной артерии
  • Процедура: инъекция поливинилового спирта (ПВА) в артерии, кровоснабжающие миомуу, вызывая ее сокращение; ¼ пациентов может потребоваться дальнейшее инвазивное лечение
  • Показания:
    • Продолжающееся сильное кровотечение и / или сильная боль при недостаточном ответе на лечение
    • Противопоказания к операции или личные предпочтения, чтобы избежать операции
    • Нет желания зачать ребенка в будущем

Хирургическая терапия

• Показания: быстрорастущая миома, рецидивирующие рефрактерные кровотечения: вторичные по отношению к медикаментозной терапии, тяжелые симптомы.
• Процедуры

Ссылки: ^[10]

Осложнения

Ссылки: ^[1]

Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

Особые группы пациентов

Лейомиомы матки во время беременности

Ссылки: ^[11]

Каталожные номера

1. Стюарт Э.А., Лафлин-Томмазо, СК. Лейомиомы матки (миомы): эпидемиология, клинические особенности, диагностика и естественное течение. В: Сообщение TW, под ред. UpToDate . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/uterine-leiomyomas-fibroids-epidemiology-clinical-features-diagnosis-and-natural-history .Последнее обновление: 21 декабря 2016 г. Дата обращения: 17 февраля 2017 г.
2. Малик М., Нориан Дж., Маккарти-Кейт Д., Бриттен Дж., Катерино У. Почему лейомиомы называют миомами: центральная роль внеклеточного матрикса у женщин с симптомами .. Semin Reprod Med . 2010; 28 год (3): с.169-179. DOI: 10,1055 / с-0030-1251475. | Открыть в режиме чтения QxMD
3. Чаваттини А., Ди Джузеппе Дж., Стортони П. и др. Миома матки: патогенез и взаимодействие с эндометрием и соединением эндомиометрия. Акушерский гинеколь Инт . 2013; 2013 : с.1-11. DOI: 10.1155 / 2013/173184. | Открыть в режиме чтения QxMD
4. Лейомиома матки. https://radiopaedia.org/articles/uterine-leiomyoma . Обновлено: 17 февраля 2017 г. Доступ: 17 февраля 2017 г.
5. Стромальные опухоли матки Лейомиома. http://www.pathologyoutlines.com/topic/uterusleiomyoma.html . Обновлено: 9 февраля 2017 г.Доступ: 14 марта 2017 г.
6. Memarzadeh S, Berek JS. Саркома матки: классификация, эпидемиология, клинические проявления и диагностика. В: Сообщение TW, под ред. UpToDate . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/uterine-sarcoma-classification-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis . Последнее обновление: 1 ноября 2019 г. Дата обращения: 22 июня 2020 г.
7. Робертс ME, Айнарди JT, Чу CS. Лейомиосаркома матки: обзор литературы и обновленные варианты лечения. Гинеколь Онкол . 2018; 151 (3): с.562-572. DOI: 10.1016 / j.ygyno.2018.09.010. | Открыть в режиме чтения QxMD
8. Ветхингтон С.Л., Херцог Т.Дж., Берк В.М. и др. Риск и предикторы злокачественных новообразований у женщин с полипами эндометрия. Энн Сург Онкол . 2011; 18 (13): с.3819-3823. DOI: 10.1245 / s10434-011-1815-z. | Открыть в режиме чтения QxMD
9. Стюарт Э. Аденомиоз матки. В: Сообщение TW, под ред. UpToDate .Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/uterine-adenomyosis?source=search_result&search=adenomyosis&selectedTitle=1~51#H6 . Последнее обновление: 9 февраля 2017 г. Дата обращения: 17 февраля 2017 г.
10. Stewart EA. Обзор лечения лейомиомы (миомы) матки. В: Сообщение TW, под ред. UpToDate . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-treatment-of-uterine-leiomyomas-fibroids . Последнее обновление: 27 мая 2016 г. Дата обращения: 17 февраля 2017 г.
11. Ouyang DW, Norwitz ER. Беременность у женщин с лейомиомами (миомами) матки. В: Сообщение TW, под ред. UpToDate . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/pregnancy-in-women-with-uterine-leiomyomas-fibroids . Последнее обновление: 19 декабря 2017 г. Дата обращения: 21 февраля 2018 г.
12. Stewart EA. Гистология и патогенез лейомиомы (миомы) матки. В: Сообщение TW, под ред. UpToDate . Уолтем, Массачусетс: UpToDate.

    No related posts.