Заболевания и показания, при которых назначают УЗИ органов малого таза?

Направление на ультразвуковое исследование органов, которые размещены между костями таза, может выписать гинеколог, семейный доктор, уролог при наличии клинических показаний:

• камни в мочевом пузыре, почках
• подозрение на наличие новообразований в мочеточниках, мочевом пузыре, матке, придатках
• воспалительные заболевания: цистит, пиелонефрит
• скрининговые исследования при ведении беременности
• бесплодие
• абдоминальные боли неясной этиологии
• импотенция

Провести осмотр органов малого таза с помощью ультразвука можно через брюшную стенку, вагинально и через прямую кишку. Какой способ предпочтительнее, будет зависеть от физиологического состояния пациента. Например, при наличии проблем недержания мочи, провести обследование при наполненном мочевом пузыре не получиться.

Пациентам разных гендерных групп назначается такой тип УЗИ малого таза, который позволяет хорошо визуализировать проблемный орган. Данный вид исследования назначается с целью профилактики развития заболеваний, диагностики и подтверждения наличия опухолевой и неопухолевой патологии придатков матки, семенных пузырьков, шейки матки, предстательной железы, мочевого пузыря, косвенно отметить функциональные особенности работы кишечника.

Виды ультразвуковой диагностики

Поскольку, анатомическое строение мочеполовой системы женщин и мужчин отличается, то ультразвуковое обследование может проводиться через 3 участка тела.

В зависимости от этого, УЗИ органов малого таза делиться на 3 типа:

1. Трансвагинальное: применяется только для обследования женских половых органов: полости матки, маточных труб и яичников. Процедура выполняется через влагалище, может сочетаться с абдоминальным доступом.
2. Трансабдоминальное: общее исследование для мужчин и женщин, которое выполняется через переднюю стенку живота. Данный способ позволяет рассмотреть изменения мочевого пузыря и яичников. Пациента укладывают на спину, или на бок, при необходимости нужно напрячь мышцы живота или задержать дыхание.
3. Трансректальное: назначается мужчинам при обследовании предстательной железы и проводится через прямую кишку. Пациент находится в положении «лежа на боку».

Полный осмотр органов малого таза у женщин включает трансвагинальное трансабдоминальное обследование.

Мужчинам назначается трансректальное УЗИ при обследовании простаты, трансабдоминальное – при осмотре органов малого таза, для выявления болезней мочевого пузыря проводятся отдельные исследования.

Длительность процедуры составляет 10-15 минут. Пациент получает заключение в течение 5 минут с расшифровкой. При выявлении новообразований, врач может сделать снимок патологического очага. По результатам обследования доктор устанавливает дальнейшую тактику ведения пациента, назначает лечение или другие инструментальные методы для уточнения характера выявленных образований (эндоскопические методы, биопсия).

Как проводиться УЗИ органов малого таза?

Визуализация эхо сигналов от внутренних органов и систем осуществляется путем трансформации ультразвуковых волн в источник переработки информации, которая отражается в виде изображения на мониторе. Врач укладывает пациента на кушетку, исследуемую область смазывает специальным гелем. Во время процедуры пациент следует дальнейшим рекомендациям врача.

Особенности проведения мужского УЗИ

Расположение и физиологические особенности органов малого таза у мужчин не позволяют рассмотреть изменения в пределах одного исследования.

В малый таз мужчин входят:

• мочевой пузырь
• семенные пузырьки
• предстательная железа
• прямая кишка

Полный осмотр данных органов рекомендовано проводить отдельными методами.

Показания к проведению УЗИ малого таза у мужчин:

• клинические признаки цистита или простатита: болезненные мочеиспускание, ощущение полного мочевого пузыря, неполное опорожнение, ночные походы в туалет, вялая струя мочи
• патологические выделение из уретры, инфекции мочеполовой системы
• хронические болезни предстательной железы
• бесплодие
• снижение потенции
• скрининг рака простаты (мужчины от 40 лет)
• изменение цвета и характера мочи (гематурия)

Осмотр проводится через брюшную стенку и прямую кишку. Первый вид исследования позволяет определить форму, расположение, размеры простаты, изучить структуру стенки семенных пузырьков, выявить патологические образования: конкременты мочевого пузыря, полипы, опухоли, изменения стенки органа. Процедура проводится при наполненном мочевом пузыре.

На втором этапе обследования, проводится опорожнения мочевого пузыря и исследуется объем остаточной мочи (важный диагностический признак для адекватного проведения лечения). Второй вид УЗИ показан мужчинам от 40 лет для детального изучения изменений предстательной железы, пациентам с синдромом «слабого мочевого пузыря», недержания мочи, циститом. Чувствительность метода позволяет выявить кистозные изменения железы, микроабсцессы, конкременты, структурные нарушения. Метод трансректального УЗИ используется для взятия биопсии простаты при подозрении на злокачественный процесс.

Особенности женского УЗИ

Диагностическая необходимость УЗИ малого таза для женщин:

• профилактические осмотр после менопаузы для определения групп риска по развитию рака эндометрия
• гормональные нарушения менструального цикла, бесплодие
• исследованием перед процедурой установки внутриматочных спиралей, хирургических вмешательств на матке и яичника, абортах
• диагностика заболеваний женской половой сферы: эндометриоз, кистозные и опухолевые образования, полипы шейки матки и эндометрия, спаечные процессы внутренних органов, маточных труб, диагностики внематочной, замершей беременности
• контроль внутриутробного развития плода

На УЗИ доктор обследует матку, маточные трубы, яичники.

В гинекологии исследование проводится трансвагинально и трансабдоминального. Полное обследование двумя методами рекомендовано для женщин репродуктивного возраста.

Осмотр через стенку брюшины осуществляется при наполненной мочевом пузыре, после опорожнения проводится исследование вагинальным способом.

Подготовка

Для получения достоверных результатов перед исследованием внутренних органов малого таза рекомендовано исключить продукты, которые вызывают газообразование в кишечнике, воздержаться от употребления лекарств. За 30 минут до обследования необходимо выпить стакан воды.

Перед визитом к доктору стоит провести гигиенические процедуры, взять с собой полотенце и результаты предыдущих исследований.

Подготовка женщин

Для трансвагинального исследования за 2-3 дня до приема необходимо питаться легкой пищей, провести очищение кишечника. Перед процедурой сходить в туалет. Если за один сеанс выполняются два вида УЗИ, то мочевой пузырь должен быть полный.

Для обследования женских половых органов и состояния эндометрия УЗИ проводится на 5-9 день менструального цикла. Если вы принимаете лекарства, гормоны, или противозачаточные, предупредите об этом врача.

Подготовка мужчин

Мужчинам перед исследованием через брюшную стенку нужно исключить кисломолочные, жирные, мясные продукты, бобовые, провести две очистительные клизмы. Перед процедурой выпить 1 л воды.

Что показывает ультразвуковое исследования органов малого таза

Ультразвуковое исследование зарекомендовано, как безопасный и высоко точный метод диагностики заболеваний и патологий мочеполовой системы у женщин и мужчин. УЗИ позволяет обследовать состояние тканей органов в динамике и после лечения. Скрининговый метод определения внутриутробного развития плода, который позволяет диагностировать отклонения и генетические патологии.

УЗИ органов малого таза в IVMED

В клинике IVMED с пациентами работают сертифицированные специалисты, которые прошли подготовку по направлению «ультразвуковая диагностика». Все исследования выполняются на современном оборудовании. Пациент получит полноценное медицинское обслуживание и консультацию специалиста, при необходимости – дополнительные исследования и адекватное лечение по приемлемым ценам.

Другие темы с раздела

Ультразвуковая диагностика

Команда врачей

Стрелко Галина Владимировна

Главный врач, врач акушер-гинеколог высшей категории, доктор медицинских наук, репродуктолог

Врачебная практика с 2004 года

Хотите записаться на
прием?

Жмите сюда

Опущение тазовых органов — Пролапс

Что это такое пролапс?

Пролапс в буквальном переводе означает выпадение, но под этим термином в современной гинекологии понимают и опущение. Вы можете сравнить, как выглядит расположение тазовых органов в норме (левый рис.) и как при наличии пролапса (правый рис.). Об опущении принято говорить, когда какая-либо часть влагалища или матки смещается в просвет влагалища или за его пределы.  

Почему это происходит?

В норме все органы малого таза (матка, влагалище, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка) фиксированы к костным стенкам малого таза при помощи прочного связочно-фасциального и мышечного аппарата (см. рис.). Условно можно выделить три уровня поддержки тазовых органов. Каждый уровень отвечает за поддержание определенных органов или их частей и имеет характерную форму. I уровень поддерживает купол влагалища и матку. Он похож на воронку, верхняя широкая часть которой фиксирована к костным структурам, а узкая нижняя к шейке матки. II уровень выглядит как гамак. Он отвечает за стенки влагалища, мочевой пузырь, уретру и прямую кишку. III уровень представляет собой мышечную «тарелку», на которой «лежат» тазовые органы. Он также захватывает выходные отверстия влагалища, уретры и прямой кишки, которые большую часть времени должны находиться в сомкнутом состоянии.

 Несложно представить, что при разрывах или растяжениях структур первых двух уровней создаются условия для смещения соответствующих органов в просвет влагалища и вниз. Вторым важным фактором является повреждение мышц тазового дна («тарелки»), при несостоятельности которых исчезает опора для вышележащих тазовых органов.

Что к этому приводит?

1. Роды через естественные родовые пути, особенно если их было 2 и больше, если они протекали с осложнениями, с большими и плохо заживавшими разрывами, применением акушерских щипцов и т.д.
2. Возраст, особенно значимо после наступления менопаузы
3. Тяжелый физический труд, поднятие тяжестей
4. Хронический кашель
5. Хронические запоры
6. Ожирение
7. Наследственность. Часто это связано с особенностями строения соединительной ткани, входящей в состав связок, которая склонна к растяжениям или разрывам.

Как это сказывается на самочувствии и качестве жизни?

На ранних стадиях женщина может не знать о наличии у нее пролапса. Нередко первым признаком, особенно у молодых женщин, является ухудшение качества половой жизни (проблемы с наступлением оргазма, невозможность сокращать мышцы тазового дна, что уменьшает половые ощущения, способствует попаданию воздуха во влагалище, снижает удовлетворенность полового партнера), у женщин, пользующихся тампонами при менструации, кровянистые выделения «протекают» наружу между тампоном и растянутыми стенками влагалища.

Более «ярким» и, вместе с тем, более неприятным дебютом пролапса любой стадии могут быть так называемые «тазовые дисфункции». К ним в первую очередь относятся: недержание мочи, недержание газов и/или стула, учащенное мочеиспускание, а также множество других проблем со стороны мочевыводящих путей и кишечника. Более значимый пролапс, помимо усугубления уже описанных проблем, сопровождается крайне неприятным ощущением выпавших органов в области промежности, ухудшением их кровотока и, следовательно, появлением болей, варикозного расширения вен, атрофии, воспаления и изъязвления слизистой оболочки. Появляются серьезные проблемы с осуществлением акта мочеиспускания и дефекации: женщина вынуждена принимать необычное положение или помогать себе рукой, чтобы сходить в туалет. Половой акт крайне затруднен или невозможен. В наиболее тяжелых случаях качество жизни ухудшается настолько, что женщина ощущает себя «инвалидом», выключаясь из активной семейной, профессиональной и общественной жизни.

Безусловно, многое зависит от Вашего личного восприятия данного страдания. С пролапсом можно прожить долгую жизнь. Но ведь важно и то, как Вы хотите ее прожить. Самое главное, не следует воспринимать это заболевание как некую данность или как неотъемлемые «возрастные» проявления. Как только что-то стало Вас беспокоить — начинайте действовать. Помните, что эту проблему решать можно и нужно. Прежде всего, необходимо получить консультацию гинеколога, имеющего опыт в области урогинекологии и реконструктивной хирургии тазовых органов. Он сможет оценить стадию, локализацию пролапса, состояние мышечно-связочного аппарата тазового дна, степень и характер нарушения тазовых функций, их причины и затем определить возможности восстановления нормальной анатомии и физиологии всего тазового комплекса. При необходимости врач назначит дополнительные диагностические процедуры: уродинамическое исследование, цистоскопия, УЗИ органов малого таза вагинальным датчиком, цитологическое исследование шейки матки и т.д. Введите в Вашу практику некоторые профилактические меры, способные в некоторой степени замедлить прогрессирование опущения и способствовать достижению лучших результатов от лечения.

Существуют два принципиально различных подхода — консервативный и хирургический. Консервативный подход (физические упражнения, биологическая обратная связь, физиотерапия, ношение влагалищных пессариев, заместительная гормональная терапия), на сегодняшний день, отдельно от хирургического лечения, применяется редко. Область применения указанных консервативных мероприятий ограничена самыми ранними стадиями пролапса без значительных анатомических и функциональных дефектов, наличием противопоказаний к хирургическому лечению, беременностью или планированием ее в ближайший год, предоперационной подготовкой, послеродовой реабилитацией тазового дна.

У молодых женщин, имеющих расхождение и ослабление мышц промежности после родов, когда стенки влагалища теряют свой тонус, но выраженного опущения пока нет, весьма эффективны специальные упражнения для мышц тазового дна, особенно в сочетании с методом биологической обратной связи, который позволяет усилить и ускорить наступление эффекта от упражнений. Это сочетание нередко позволяет ликвидировать первые признаки пролапса, укрепив мышечную поддерку. После компекса такого лечения женщины вновь обретают уверенность в себе и начинают получать удовольствие от половой жизни. Если же при этом имелись признаки недержания мочи, они, скорее всего, тоже «уйдут» на фоне такого лечения.

Однако при выраженном опущении (больше 2 стадии), наиболее полноценный эффект дает только хирургическое лечение. Так или иначе, квалифицированный доктор уже после осмотра сможет определить, какой именно метод лечения Вам поможет лучше всего.

Основными двумя проблемами в реконструктивной хирургии тазового дна являются восстановление полноценных функций тазовых органов и рецидивы (повторное развитие пролапса после лечения). Первая проблема решается за счет подбора индивидуальной схемы операции для каждой пациентки. Поскольку практически любая операция включает несколько этапов, а количество различных возможных техник превышает 200, то индивидуальный подход является обязательным условием успеха. Одна и та же, даже блестяще выполненная операция никогда не поможет абсолютно всем, поскольку вариантов пролапса и сопутствующих дисфункций бесчисленное множество. Вероятность наступления рецидива зависит от множества причин, среди которых можно назвать хирургическую технику, характер применяемых материалов, особенности собственных тканей пациента, течение послеоперационного периода, поведение пациента после выписки. Все факторы учесть и предупредить невозможно. Однако если 20 лет назад частота рецидивов достигала 30%, то в настоящее время в ведущих клиниках эта цифра снизилась до менее чем 10%. Это достигается за счет беспрецедентного скачка в технологии производства шовных материалов, а также синтетических материалов, способных заменять собственные несостоятельные или отсутствующие поддерживающие структуры. Поэтому эффективность ряда современных методик превышает сейчас 95%.

Мифы об опущении

Очень часто пациентки принимают неверные решения по поводу лечения имеющегося у них страдания под влиянием широко распространенных мифов и заблуждений. Источник этой ошибочной информации, как правило, неспециалисты. К ним можно отнести неквалифицированных или недостаточно информированных врачей. Ведь в системе российского специального медицинского образования и для гинекологов, и для урологов, соответствующая современному уровню информация по диагностике и лечению пролапса тазовых органов у женщин и его последствий — практически отсутствует. К источникам ложной информации довольно часто можно отнести рекламные публикации в СМИ, слухи и мнения от подруг и т.д. Итак, мы остановимся на наиболее распространенных мифах по поводу тазового пролапса.

Миф первый: Вылечить опущение невозможно («нет эффективного лечения, все опять выпадет»). См. предыдущий раздел (лечение).

Миф второй: Главное — получить направление на операцию, а там все будет хорошо. («Мне нужно просто подшить матку»). Тазовая хирургия требует владения сложнейшей оперативной техникой, поэтому необходимы целенаправленная специализация и высокая квалификация врача. В большинстве стран после получения медицинского образования врачи учатся урогинекологии, тазовой медицине и реконструктивной тазовой хирургии еще несколько лет. В связи с этим следует отдавать себе отчет в сложности лечения, и не использовать такие термины, как «подшить» а также не пользоваться услугами тех врачей, которые этим терминам обозначают операцию, которую они Вам предлагают — скорее всего, они сами не знают, как это правильно делается.

Миф третий: Лечить опущение не нужно. («У всех моих подруг это есть, значит так и должно быть», «С возрастом это появляется у всех», «Такова женская доля, и надо с этим смириться»). Пролапсом действительно страдают около 40 — 50% женщин. С возрастом он встречается чаще, но не у всех, и с другой стороны, нередко развивается и у молодых женщин. Это не норма, а заболевание. Его можно вылечить и вновь чувствовать себя полноценно, поскольку женская доля — это сохранение домашнего очага и создание комфорта в семье, а для этого требуется здоровье и внутреннее ощущение благополучия. Так зачем же страдать понапрасну?

Анатомия, брюшная полость и таз, полость женского таза — StatPearls

Введение

Полость таза представляет собой чашеобразную структуру, которая находится ниже брюшной полости. Истинный таз, или малый таз, находится ниже краев таза (рис. 1). Этот ориентир начинается на уровне мыса крестца сзади и лобкового симфиза спереди. Пространство ниже содержит мочевой пузырь, прямую кишку и часть нисходящей толстой кишки. У женщин в тазу также находятся матка, маточные трубы и яичники.Знание анатомии, уникальной для женщин, важно для всех врачей, особенно в области акушерства и гинекологии.

Строение и функции

Матка находится в центре женской тазовой полости (рис. 2). Наиболее распространенное положение матки в полости таза — антевертированное и антефлексное. [1] «Версия» относится к углу между шейкой матки и влагалищем. Антевертированная матка кажется «наклоненной вперед» в полости малого таза. Ретровертированная матка наклонена назад.«Ретроверсия — нормальный вариант, но может привести к диспареунии. Кроме того, ретроверсия беременной матки коррелирует с более высокой частотой вагинальных кровотечений и самопроизвольных абортов. [2]

« Сгибание »- это термин, обозначающий угол между шейкой матки и телом матки. Антефлексия означает, что матка наклонена вперед. Ретрофлексия означает, что матка сгибается назад. Иногда после кесарева сечения наблюдается ретрофлексия, которая может быть вызвана рубцовой тканью, которая прикрепляет тело матки к брюшной стенке, вызывая сгибание дна кзади.[3] Однако данные, подтверждающие эту теорию, ограничены.

Кпереди от матки находится мочевой пузырь, кзади расположена прямая кишка. Между маткой и прямой кишкой находится прямокишечно-маточное пространство, также известное как задний тупик. Это потенциальное пространство, в котором может собираться жидкость. Небольшое количество физиологической жидкости накапливается во время овуляции и менструации. Патологические причины скопления жидкости в прямокишечно-маточном мешке включают абсцессы таза, метастазы в виде капли от злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и эндометриоз.В определенных ситуациях, если скопление жидкости является серьезным, это пространство можно осушить, выполнив кульдоцентез, который выполняется путем введения иглы через задний свод верхнего отдела влагалища для доступа к заднему тупику.

Задний тупик сообщается с забрюшинным пространством живота через правый и левый сальниковые желоба. Правый желоб ведет в гепаторенальное пространство, также известное как мешок Моррисона. Правый сальниковый желоб также способствует распространению патогенов таза в поддиафрагмальное пространство.Иногда может возникать инфекция поддиафрагмального пространства, что приводит к спаечному процессу на капсуле печени. Эта патология известна как синдром Фитца-Кертиса-Хью или гонококковый перигепатит.

Левый сальниковый желоб ведет к спленоренальной сумке. Из-за того, что прямая кишка расположена слева, патология таза с меньшей вероятностью распространится на брюшную полость через левое сальниковое сообщение. [4]

Эмбриология

Каждый орган женского репродуктивного тракта имеет уникальное эмбриологическое происхождение.Точные эмбриологические сроки развития этих органов все еще открыты для обсуждения, поскольку в большинстве эмбриологических исследований используются модели животных с разным сроком беременности. Однако существует консенсус, что яичники развиваются первыми. Они возникают на поверхности мезонефроса на гребне гонад. [5] Позже в развитии яичники спускаются в таз под руководством губернакула. Нижняя часть губчатой ​​кости впоследствии становится круглой связкой матки и заканчивается у больших половых губ.

У женщин отсутствие Y-хромосомы способствует формированию матки. Он происходит из Мюллерова протоков, также известных как парамезонефрические протоки. Эти протоки сливаются, образуя матку, маточные трубы и шейку матки. Некоторые исследования предполагают, что парамезонефрические протоки также дают начало верхнему отделу влагалища, в то время как другие исследования показывают, что влагалище происходит исключительно из эпителия мочеполовых пазух [6]. У мужчин вещество, кодируемое на Y-хромосоме, известное как антимюллеров гормон, предотвращает образование внутренних женских репродуктивных органов.

Кровоснабжение и лимфатика

Артериальная

Передняя ветвь внутренней подвздошной артерии снабжает большинство женских репродуктивных органов. Маточная артерия снабжает большую часть матки (рис. 3). Нижний сегмент матки имеет двойное кровоснабжение, которое включает ветви влагалищной артерии. Яичники являются исключением, потому что они получают кровь из яичниковых артерий, которые выходят из брюшной аорты.

Верхняя пузырчатая артерия кровоснабжает верхний мочевой пузырь.У женщин влагалищная артерия снабжает нижний мочевой пузырь. Обе артерии также являются ветвями передней ветви внутренней подвздошной артерии.

Сосудистое кровоснабжение прямой кишки осуществляется по трем сосудам. Верхняя ректальная артерия — это терминальная ветвь нижней брыжеечной артерии. Средняя прямая кишка — это ветвь внутренней подвздошной артерии. Нижняя прямая кишка — это ветвь половой артерии.

Венозный

Венозное кровоснабжение органов малого таза следует за артериальным кровоснабжением.В маточную вену поступает кровь из матки и стекает во внутреннюю подвздошную вену. В яичниковые вены поступает кровь из яичников. Правая яичниковая вена отводит свое содержимое непосредственно в нижнюю полую вену, а левая яичниковая вена — в левую почечную вену. Увеличенная длина левой яичниковой вены делает ее более восприимчивой к сдавливанию, особенно во время беременности. [7] Сдавление яичниковой вены может привести к синдрому компрессии тазовых вен. Возникающая в результате закупорка сосудов таза является причиной хронической тазовой боли и может возникать также у небеременных пациенток.

Левостороннее венозное снабжение также уникально, потому что левая внутренняя подвздошная артерия проходит от своего правостороннего начала по нижней полой вене к левому месту назначения в тазу. Более длинный путь делает левую внутреннюю подвздошную кость более склонной к сжатию и может объяснить, почему венозная тромбоэмболия во время беременности чаще всего возникает в левой подвздошной и подвздошно-бедренной вене. [8] Кроме того, левое положение сигмовидной кишки заставляет беременную матку наклоняться вправо, что, как считается, дополнительно увеличивает риск сдавления подвздошных сосудов.

Лимфатическая система

Лимфатическая сеть таза сложна, но ее необходимо понимать при определении стадии и лечении гинекологических злокачественных новообразований. Обычно органы малого таза стекают во внутренние и внешние подвздошные лимфатические узлы (рис. 5).

Лимфодренаж матки более сложен и остается несколько неоднозначным. [9] Некоторые исследователи предполагают, что это может поражать тазовые и парааортальные лимфатические узлы. [10] Более недавнее исследование, проведенное в 2017 году, предполагает, что матка имеет два основных пути лимфатического дренажа: верхний путь, который отводится к внешним подвздошным и / или запирательным лимфатическим узлам, и нижний путь, который отводится к внутренним подвздошным и / или пресакральным лимфатическим узлам.[11]

Яичники являются исключением из других женских тазовых органов, поскольку они не попадают в тазовые лимфатические узлы. Их лимфатический дренаж следует за их кровоснабжением; поэтому они стекают непосредственно в парааортальные лимфатические узлы.

Нервы

Женские репродуктивные органы имеют вегетативную и сенсорную иннервацию. Начиная с вегетативной нервной системы, симпатические волокна выходят на уровне от T10 до L2, чтобы сформировать верхнее гипогастральное сплетение, которое разделяется на левый и правый гипогастральный нерв примерно на уровне крестцового мыса.Парасимпатические нервные волокна выходят на уровне от S2 до 4 и встречаются с симпатической нервной системой на правом и левом подъязычных нервах. Затем правый и левый подчревные нервы мигрируют вниз, образуя нижнее подчревное сплетение. После этого нервные волокна следуют по кровеносным сосудам к своим органам-мишеням. Нижнее подъязычное сплетение также получает сенсорную информацию от матки.

Яичниковый нерв иннервирует яичник. Хотя ранее считалось, что он содержит только сенсорные волокна, недавние исследования на животных показали, что этот нерв также несет вегетативные волокна, которые могут играть роль в секреции гормонов и сужении сосудов яичников.[12] [13] [14] Недавние исследования показывают, что шейка матки и верхняя часть влагалища также имеют вегетативную иннервацию; однако роль вегетативной иннервации в этой области остается неясной. [15] [16] Сенсорная иннервация шейки матки и верхней части влагалища изучена более широко и обеспечивается внутренними нервами таза. Половой нерв обеспечивает сенсорную иннервацию нижней части влагалища. Блокада полового нерва может использоваться для местного обезболивания рожениц, используя седалищные шипы в качестве ориентиров.Хотя когда-то он был предпочтительным методом лечения боли во время схваток, он больше не используется из-за широкого распространения эпидуральной анестезии [17].

Мышцы

Нижняя граница полости малого таза — тазовая диафрагма. Он состоит из группы мышц. Эти мышцы включают:

• Piriformis

• Coccygeus

• Iliococcygeus

• Pubococcygeus

• Puborectalis

Puborectalis

Puborectalis

Связки

Матку фиксируют три связки. Крестцово-маточная связка поддерживает матку сзади, а пубоцервикальная связка фиксирует матку спереди. Поперечная шейная связка поддерживает матку с боков.В отличие от передней и задней плоскостей, которые содержат мочевой пузырь и прямую кишку соответственно, в боковой плоскости отсутствуют поддерживающие структуры, кроме поперечной шейной связки. По этой причине эта связка также носит название «кардинальной» связки. Поперечная связка также отличается от других поддерживающих связок матки, потому что это единственная связка, которая содержит структуру сосудистой сети, маточную артерию.

Яичник также имеет связочную опору. Связка матки и яичника, также известная как связка яичника, простирается от яичника к телу матки.Яичник поддерживается выше воронко-тазовой связкой, также известной как поддерживающая связка яичника. Эта связка идет от латеральной стороны брюшной стенки и содержит сосудисто-нервный пучок яичников.

Широкая связка покрывает матку, маточные трубы и яичники. Это самое нижнее расширение париетальной брюшины, имеющее три отдела в зависимости от расположения. Самая латеральная сторона широкой связки — это «мезовариум», покрывающая яичники.«Мезосальпинкс» покрывает маточные трубы. Самая большая часть широкой связки — это «мезометрий», покрывающая матку.

Физиологические варианты

Маточные и яичниковые артерии кровоснабжают большую часть женских половых путей. Маточная артерия, как и многие тазовые артерии, имеет различное предлежание. Чаще всего возникает из передней ветви внутренней подвздошной артерии и имеет общий ствол с облитерированной пупочной артерией [19]. Одно исследование, в котором анализировались изображения 218 пациентов, сообщило об этой презентации у 80.7% случаев. [20] В том же исследовании сообщалось, что маточная артерия ответвляется непосредственно от внутренней подвздошной кости в 13,6% случаев, что делает это наиболее распространенным вариантом. Вторым и третьим наиболее частыми вариантами, которые они обнаружили, было прямое ответвление от верхней ягодичной артерии и внутренней половой артерии соответственно. Эти изменения необходимо учитывать во время операции, а также во время эмболизации маточной артерии.

Варианты яичниковой артерии встречаются реже, но существуют отчеты о случаях, в которых подробно описаны уникальные аберрации.В одном клиническом случае была обнаружена аберрантная яичниковая артерия, отходящая от наружной подвздошной артерии. [21] В другом исследовании сообщалось об яичниковой артерии, ответвляющейся непосредственно от общей подвздошной артерии [22]. Считается, что эти вариации связаны с ненормальным опусканием яичников в таз во время эмбриологического развития и могут также коррелировать с другими различиями [23].

Хирургические аспекты

Хирургу необходимо учитывать несколько анатомических соотношений при работе с женским тазом.Например, во время кесарева сечения всегда следует идентифицировать мочевой пузырь, чтобы избежать ятрогенной цистотомии. Эта мера предосторожности особенно актуальна для пациентов, перенесших ранее кесарево сечение, поскольку рубцовая ткань может привести к прилипанию мочевого пузыря к передней стенке матки.

Во время любой операции на матке идентификация маточной артерии имеет жизненно важное значение. Если порез, может последовать массивное кровотечение. Во время абдоминальной гистерэктомии маточная артерия обычно «скелетизируется», так что ее путь вдоль матки четко идентифицируется операционной бригадой.

Если кровотечение все-таки происходит, знание сосудистой сети таза становится решающим. Если кровоточащий сосуд не может быть четко идентифицирован, внутреннюю подвздошную кость следует пережать ниже начала верхней ягодичной артерии. Этот метод предпочтительнее, чтобы не произошло некроза ягодичной мышцы.

При проведении операции в тазу женщины идентификация мочеточника также имеет решающее значение. Есть три основных места, где может существовать эта структура. Начинаясь выше, мочеточники спускаются в таз кзади от воронко-тазовых связок.Мочеточники поддерживают это соотношение примерно до уровня подвздошных сосудов, где они начинают двигаться медиальнее.

Поскольку мочеточники продолжают двигаться вниз, следующим важным ориентиром является поперечная шейная связка. Под эту структуру ныряют мочеточники. Осведомленность об этой взаимосвязи имеет большое значение при выполнении гистерэктомии. Среди студентов-медиков популярная пневмония — «вода под мостом».

Пройдя под поперечной шейной связкой, мочеточники продолжают двигаться медиально к мочевому пузырю.Их введение в нижнюю часть мочевого пузыря — третье важное место, где они должны пройти положительную идентификацию во время операции. Точки введения также видны изнутри самого мочевого пузыря во время цистоскопии; это иногда выполняется после операции на органах малого таза, если есть подозрение на повреждение мочевого пузыря.

Повреждение мочевого пузыря также может произойти во время хирургии органов малого таза из влагалищного доступа. При работе в этой плоскости также возможно повреждение прямой кишки, потому что на этом уровне прямая кишка находится непосредственно кзади от влагалища (Рисунок 6.) Избежать травм мочевого пузыря и прямой кишки становится все труднее, если у пациента имеется пролапс тазовых органов, например цистоцеле или ректоцеле.

При проведении операции на маточных трубах, например, во время перевязки маточных труб или трубного анастомоза, следует определить расположение круглой связки. Из-за схожести строения и расположения круглую связку можно принять за маточную трубу. Однако, в отличие от круглых связок, фаллопиевы трубы имеют фимбрии, и этот признак можно использовать для различения этих двух структур во время операции.

Клиническая значимость

Клинические корреляты, относящиеся к анатомии женского таза, можно резюмировать следующим образом:

• Стандартное положение матки антевертировано и антефлексировано. Аномальное положение матки связано с патологией. Например, ретроверсия является причиной диспареунии. Кроме того, ретроверсия беременной матки связана с более высоким уровнем самопроизвольных абортов.

• Задний тупик, расположенный между маткой и прямой кишкой, является потенциальным пространством, склонным к скоплению жидкости.Физиологическая жидкость накапливается во время менструации и овуляции. Если сбор жидкости является патологическим, это пространство можно дренировать путем культоцентеза.

• Задний тупик сообщается с брюшной полостью через левый и правый сальниковые желоба, что позволяет тазовым патогенам распространяться в брюшную полость. Из-за того, что прямая кишка расположена слева, инфекции обычно проникают в правый сальниковый желоб. Правый сальниковый желоб ведет к потенциальным пространствам, окружающим печень.К ним относятся гепаторенальное пространство, также известное как мешок Моррисона, и поддиафрагмальное пространство. Инфекция поддиафрагмального пространства, вторичная по отношению к гонококковой инфекции органов малого таза, называется синдромом Фитца-Кертиса-Хью или гонококковым перигепатитом.

• Увеличенная длина левой яичниковой вены делает ее более восприимчивой к сдавливанию, особенно во время беременности. Компрессия этого сосуда иногда приводит к синдрому компрессии тазовых вен и является причиной хронической тазовой боли как у беременных, так и у небеременных пациенток.

• Венозная тромбоэмболия во время беременности чаще всего является левосторонней и возникает в подвздошно-бедренных сосудах, что, как полагают, происходит из-за нагрубания сосудов таза в сочетании с увеличенным проходом левой подвздошной вены через таз. Эти факторы делают этот сосуд более восприимчивым к сжатию беременной маткой.

• Понимание лимфатического дренажа женских половых путей важно при отслеживании распространения гинекологических злокачественных новообразований.Как правило, женские репродуктивные органы стекают во внутренние и внешние подвздошные лимфатические узлы. Заметным исключением являются яичники, которые стекают в парааортальные лимфатические узлы.

• Половой нерв получает сенсорную иннервацию к нижней части влагалища. Исторически сложилось так, что блокада полового нерва использовалась для облегчения схваток. Однако блокада полового нерва больше не практикуется из-за широкого распространения эпидуральной анестезии.

• Мышцы тазового дна подвержены травмам во время родов через естественные родовые пути.Чаще всего травмируются лобково-копчиковые и лобково-прямокишечные мышцы из-за их близости к влагалищу.

• Сосудистая сеть таза содержит множество физиологических вариантов, которые важно знать хирургам. Интервенционные радиологи также должны быть осведомлены о вариантах, особенно при эмболизации маточной артерии для лечения миомы. Маточная артерия чаще всего выходит из передней ветви внутренней подвздошной кости и делит ствол с облитерированной пупочной артерией.Наиболее частым вариантом является прямое ответвление от внутренней подвздошной кости.

Рисунок

Компиляция из 6 изображений, детализирующих анатомию полости таза женщины. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates (Public Domain)

Ссылки

1.

Roach MK, Andreotti RF. Нормальный женский таз. Clin Obstet Gynecol. 2017 Март; 60 (1): 3-10. [PubMed: 28005593]

2.

Weekes AR, Atlay RD, Brown VA, Jordan EC, Murray SM. Ретровертированная беременная матка и ее влияние на исход беременности.Br Med J. 13 марта 1976 г .; 1 (6010): 622-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1639005] [PubMed: 1252851]

3.

Sanders RC, Parsons AK. Антевертированная ретрофлексированная матка: частое последствие кесарева сечения. AJR Am J Roentgenol. 2014 июль; 203 (1): W117-24. [PubMed: 24951223]

4.

Turco G, Chiesa GM, de Manzoni G. [Эхографическая анатомия большой брюшной полости и ее углублений]. Radiol Med. 1988, январь-февраль; 75 (1-2): 46-55. [PubMed: 3279472]

5.

Yao HH.Путь к женственности: современные знания об эмбриональном развитии яичника. Mol Cell Endocrinol. 2005 31 января; 230 (1-2): 87-93. [Бесплатная статья PMC: PMC4073593] [PubMed: 15664455]

6.

Роббой С.Дж., Курита Т., Баскин Л., Кунья Г.Р. Новые взгляды на развитие женского репродуктивного тракта человека. Дифференциация. 2017 сентябрь — октябрь; 97: 9-22. [Бесплатная статья PMC: PMC5712241] [PubMed: 28918284]

7.

Жаннере К., Байер К., фон Веймарн А., Трабер Дж. Синдром застойных явлений таза и синдром сдавления левой почки — клинические особенности и терапевтические подходы.Васа. 2016; 45 (4): 275-82. [PubMed: 27428495]

8.

Комитет акушеров и гинекологов Американского колледжа по практическим бюллетеням — акушерство. Бюллетень практики ACOG № 196: Тромбоэмболия при беременности. Obstet Gynecol. Июль 2018; 132 (1): e1-e17. [PubMed: 29939938]

9.

Coleman RL, Frumovitz M, Levenback CF. Современные перспективы лимфатического картирования при карциномах тела и шейки матки. J Natl Compr Canc Netw. 2006 Май; 4 (5): 471-8. [PubMed: 16687095]

10.

Берк Т.В., Левенбэк С., Торнос С., Моррис М., Уортон Дж. Т., Гершенсон Д.М. Интраабдоминальное лимфатическое картирование для прямой селективной тазовой и парааортальной лимфаденэктомии у женщин с раком эндометрия высокого риска: результаты пилотного исследования. Gynecol Oncol. 1996 август; 62 (2): 169-73. [PubMed: 8751545]

11.

Гепперт Б., Лённерфорс С., Боллино М., Аречво А., Перссон Дж. Исследование лимфатической анатомии матки для стандартизации обнаружения тазовых сторожевых лимфатических узлов при раке эндометрия.Gynecol Oncol. 2017 Май; 145 (2): 256-261. [PubMed: 28196672]

12.

Учида С., Кагитани Ф. Вегетативная нервная регуляция функции яичников с помощью вредной соматической афферентной стимуляции. J Physiol Sci. 2015 Янв; 65 (1): 1-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4276811] [PubMed: 24966153]

13.

Pastelín CF, Росас Н.Х., Моралес-Ледесма Л., Линарес Р., Домингес Р., Моран К. Анатомическая организация и нервные пути нерва яичникового сплетения у крыс . J Ovarian Res. 14 марта 2017; 10 (1): 18.[Бесплатная статья PMC: PMC5351206] [PubMed: 28292315]

14.

Cruz G, Fernandois D, Paredes AH. Функция яичников и репродуктивное старение у крыс: роль симпатической иннервации яичников. Репродукция. 2017 Февраль; 153 (2): R59-R68. [PubMed: 27799628]

15.

Моника Брауэр М., Смит П.Г. Эстроген и иннервация женских половых путей: клеточные и молекулярные механизмы вегетативной нейропластичности. Auton Neurosci. 2015 Янв; 187: 1-17. [Бесплатная статья PMC: PMC4412365] [PubMed: 25530517]

16.

Mowa CN. Цервикальная нейротрансмиссия матки и ремоделирование шейки матки. Curr Protein Pept Sci. 2017; 18 (2): 120-124. [PubMed: 27001061]

,

, 17.

,

, Schrock, SD, Harraway-Smith C. Обезболивание при родах. Я семейный врач. 01 марта 2012 г .; 85 (5): 447-54. [PubMed: 22534222]

18.

Memon HU, Handa VL. Вагинальные роды и заболевания тазового дна. Женское здоровье (Лондон). 2013 Май; 9 (3): 265-77; викторина 276-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3877300] [PubMed: 23638782]

19.

Петерс А., Ступарич М.А., Мансурия С.М., Ли ТТ. Анатомические особенности сосудов при перевязке маточной артерии в ее начале при лапароскопической гистерэктомии. Am J Obstet Gynecol. 2016 сентябрь; 215 (3): 393.e1-3. [PubMed: 27287682]

20.

Chantalat E, Merigot O, Chaynes P, Lauwers F, Delchier MC, Rimailho J. Радиологическое анатомическое исследование происхождения маточной артерии. Хирург Радиол Анат. 2014 декабрь; 36 (10): 1093-9. [PubMed: 24052200]

21.

Квон Дж. Х., Ким Мэриленд, Ли К. Х., Ли М., Ли М. С., Вон Дж. Й., Пак С. И., Ли Д. Я.Аберрантный коллатераль яичника, исходящий из внешней подвздошной артерии во время эмболизации маточной артерии. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013 Февраль; 36 (1): 269-71. [PubMed: 22565531]

22.

Ким В.К., Ян С.Б., Гу ДЭ, Ким Ю.Дж., Чанг Ю.В., Ли Дж. М.. Аберрантная яичниковая артерия, отходящая от общей подвздошной артерии: описание случая. Корейский J Radiol. 2013 январь-февраль; 14 (1): 91-3. [Бесплатная статья PMC: PMC3542308] [PubMed: 23323036]

23.

Рахман Х.А., Донг К., Ямадори Т. Уникальное течение яичниковой артерии, связанное с другими вариациями.J Anat. 1993 апрель; 182 (Pt 2): 287-90. [Бесплатная статья PMC: PMC1259840] [PubMed: 8376204]

Значение «наклонной» матки

Матка может находиться в разных положениях в тазу, и это может варьироваться от одной женщины к другой. Чаще всего матка лежит горизонтально над мочевым пузырем, как и яичники. Поскольку матка увеличивается во время беременности или, возможно, при большой миоме, это вызывает повышенное давление на мочевой пузырь, что приводит к учащению мочеиспускания, появлению симптомов давления и, возможно, выпячиванию нижней части живота.

Тело матки может быть вертикальным, на одной линии с плоскостью влагалища, или оно может быть повернуто к прямой кишке, состояние, называемое маточной «ретроверсией». Обычный термин для обозначения этого анатомического состояния — матка с «кончиком». Этот общий нормальный вариант анатомии таза присутствует у 20-30% женщин и обычно не имеет значения. Я часто сравниваю это значение с левшой!

Однако для некоторых женщин ретровертированная матка представляет собой серьезную проблему.Из-за очень низкого положения в тазу тело матки и яичники очень восприимчивы к травмам во время полового акта. С функциональной точки зрения можно подумать, что влагалище очень мелкое, так как мужчина может очень легко ударить матку и яичники во время полового акта, и это может быть очень неудобно. Энергичный и энергичный половой акт, особенно в положении женщины выше, может быть связан с разрывом опорных тканей матки. Если воздержание в течение нескольких недель не приводит к разрешению проблемы болезненности, и если подвижность шейки матки кажется чрезмерной и ненормальной, а движение шейки матки воспроизводит боль, которую пациент испытывает во время секса, диагноз разрыва связки должен быть строго определен. считается.Много раз пациентка будет рассказывать свою историю, как описано выше, и когда я спрашиваю ее, была ли она в положении высшего женского пола, и почувствовала ли она внезапно, что «что-то порвалось», она будет смотреть на меня почти с удивлением, как будто я видел, как это случилось !!

Лечение симптоматической ретровертированной матки заключается в перемещении матки в более распространенное положение «над мочевым пузырем» или удалении матки с помощью гистерэктомии. Репозиция матки с помощью лапароскопии относительно проста, обычно она помогает решить проблему болезненности, и фертильность сохраняется.Хотя большинство женщин могут иногда испытывать дискомфорт от глубокого проникновения (в зависимости от положения или места в месячном цикле), у некоторых женщин наклонная матка может сделать их сексуальными калеками. К счастью, исправление довольно простое и эффективное.

Выпадение тазовых органов (POP) | FDA

Что такое пролапс тазовых органов?

Выпадение тазовых органов (POP) возникает, когда ткани и мышцы тазового дна больше не поддерживают органы таза, что приводит к опусканию (пролапсу) тазовых органов из их нормального положения.Органы малого таза включают влагалище, шейку матки, матку, мочевой пузырь, уретру и прямую кишку. Мочевой пузырь — наиболее часто поражаемый орган при выпадении тазовых органов.

Поддерживающие мышцы и ткани тазового дна могут быть разорваны или растянуты из-за схваток или родов или могут ослабнуть с возрастом. К другим факторам риска ПОЗ относятся: генетическая предрасположенность, заболевание соединительной ткани, ожирение и частые запоры.

Многие женщины в той или иной степени страдают СОЗ, хотя не у всех есть симптомы.Женщины с симптомами могут испытывать дискомфорт или боль в области таза, давление и другие симптомы, в том числе:

• Выпуклость ткани или органов, которая выступает из влагалищного отверстия или выходит за его пределы
• Подтекание мочи (недержание мочи)
• сексуальные трудности

Женщинам важно проконсультироваться со своим врачом для правильной диагностики СОЗ.

К началу

Каковы варианты лечения пролапса тазовых органов?

После получения подробной истории болезни и прохождения тщательного медицинского осмотра ваш лечащий врач может порекомендовать варианты лечения пролапса вашего тазового органа (POP).Нехирургическое или хирургическое лечение обычно эффективно, но оно не может полностью устранить все симптомы, связанные с СОЗ, такие как тазовая боль или давление.

ВАРИАНТЫ НЕХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Примеры нехирургического лечения ПОЗ включают:

• Упражнения для тазового дна: Тип упражнения для укрепления тазового дна путем сокращения и расслабления мышц, окружающих отверстие уретры, влагалища и прямой кишки.Упражнения обычно называют Кегельса.
• Пессарий: Съемное устройство, которое вводится во влагалище для поддержки выпавшего (ых) тазового (ых) органа (ов).

ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Не каждой женщине с ПОП потребуется операция. Хирургическое вмешательство может быть рекомендовано женщинам, страдающим значительным дискомфортом или болью из-за СОЗ, ухудшающих качество их жизни. Если рекомендуется операция, следует учитывать следующие факторы:

• какие органы выпали?
• степень тяжести выпадения
• Желание детей будущего
• возраст
• сексуальная активность
• Степень тяжести симптомов

Операция по восстановлению ПОП может выполняться либо через влагалище, либо через брюшную полость, с использованием одних швов (швов) или с добавлением хирургической сетки.Хирургические варианты включают восстановление нормального положения влагалища, восстановление тканей вокруг влагалища, окончательное закрытие влагалищного канала с удалением матки или без него (кольпоклеез).

Также возможно, что женщины с ПОП могут испытывать проблемы с подтеканием мочи (недержанием мочи). Во время операции может быть выполнена процедура для предотвращения или уменьшения утечки мочи (при которой также может использоваться хирургическая сетка).

FDA выявило серьезные осложнения, связанные с использованием урогинекологической хирургической сетки.Подробную информацию о его безопасности и эффективности можно найти в: Урогинекологическая хирургическая сетка: ОБНОВЛЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ трансвагинального размещения при пролапсе тазовых органов.

К началу

Что мне делать, если хирургическая сетка использовалась для трансвагинального восстановления пролапса тазового органа?

Если вам сделали операцию с сеткой для трансвагинального восстановления POP, вам следует:

• Продолжайте ежегодные и другие плановые осмотры и последующее наблюдение.Нет необходимости предпринимать дополнительные действия, если вы довольны своей операцией и не имеете никаких осложнений или симптомов.
• Сообщите своему врачу, если у вас возникнут осложнения или симптомы, такие как постоянное вагинальное кровотечение или выделения, боль в области таза или паха или боль во время полового акта.
• Сообщите своему врачу, что у вас хирургическая сетка, особенно если вы планируете перенести еще одну операцию или другие медицинские процедуры.
• Поговорите со своим врачом по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть.
• Отправьте добровольный отчет о любых проблемах, возникших с хирургической сеткой для восстановления пролапса тазовых органов, через Medwatch, программу FDA по информации о безопасности и сообщению о нежелательных явлениях.

Если вы перенесли трансвагинальную операцию по поводу ПОЗ, но не знаете, использовал ли ваш хирург сетку, спросите своего хирурга во время следующего запланированного визита.

К началу

Дополнительная информация

• Текущее содержание с:

  16.04.2019

Пролапс тазового органа | UVA Health

Типы тазового пролапса

Различные типы выпадения делятся на категории в зависимости от того, на какую часть влагалища они влияют: передняя стенка, задняя стенка или верхняя часть влагалища.У вас может быть более одного типа пролапса.

• Цистоцеле (опавший мочевой пузырь) — Это происходит, когда мочевой пузырь падает во влагалище и создает большую выпуклость на передней стенке влагалища. Это может вызвать дискомфорт и затруднения при опорожнении мочевого пузыря.
• Выпадение матки (упавшая матка) — Это происходит, когда матка опускается во влагалище и вызывает дискомфорт и затруднения при дефекации. Это второй по распространенности тип выпадения, который подразделяется на три степени в зависимости от того, насколько глубоко опустилась матка.
• Выпадение свода влагалища (выпадение / выпуклость влагалища) — У женщин, перенесших гистерэктомию, влагалище все еще может выпасть, даже если матки больше нет. Это называется пролапсом влагалища после гистерэктомии.
• Энтероцеле (выпячивание тонкой кишки) — Это происходит, когда пространство между влагалищем и прямой кишкой открывается и тонкая кишка выпячивается.
• Ректоцеле (выпячивание прямой кишки) — Это происходит, когда прямая кишка опускается.Это может вызвать дискомфорт и затруднения при дефекации.

Хирургическое лечение

Если нехирургические методы лечения не работают, мы предлагаем множество различных хирургических вариантов коррекции пролапса тазовых органов. Часто одновременно проводится более одной операции.

Вагинальные операции

В целом, хирургия влагалища восстанавливается быстрее и причиняет меньше боли, чем операции на брюшной полости.

Операции на брюшной полости

В целом операции на абдоминальном доступе требуют более длительного периода восстановления и вызывают больший дискомфорт, чем операции на влагалище.

• Гистеропексия (щадящая матка): Ваш врач делает разрез на животе и поддерживает матку, пришивая сетку к передней части копчика (крестца).
• Супрацервикальная гистерэктомия с сакрокольпопексией: Ваш врач делает разрез на брюшной полости и удаляет матку. Это отличается от тотальной гистерэктомии тем, что ваш врач не удаляет шейку матки.
• Сакрокольпопексия брюшной полости

Лапароскопическая реконструктивная хирургия

Ваш врач может провести операцию на брюшной полости лапароскопически через несколько очень маленьких (1 см) разрезов с использованием видеокамеры.Сакрокольпопексия живота, паравагинальная пластика и подвешивание маточно-крестцовой связки могут быть выполнены с помощью лапароскопа. Время восстановления быстрее, а послеоперационная боль обычно меньше, чем при абдоминальном доступе.

Роботизированная лапароскопическая хирургия

Новейшая технология в лапароскопической хирургии — это роботизированная лапароскопическая хирургия с помощью робота DaVinci. Ваш врач может использовать эту технику при абдоминальной сакрокольпопексии. Подобно стандартной лапароскопии, эта процедура требует нескольких очень маленьких (1 см) разрезов и использования видеокамеры.Преимущество этого подхода — более быстрое время заживления и более короткое пребывание в больнице, чем при более традиционном абдоминальном доступе через более крупный разрез брюшной полости.

Причины пролапса

Причины выпадения:

• Рождение ребенка
• Менопауза
• Ожирение
• Хронический кашель
• Предыдущая операция на тазовом дне
• Неврологические заболевания, такие как болезнь Паркинсона, рассеянный склероз или травма спинного мозга
• Этническая принадлежность (пролапс чаще встречается у кавказских и латиноамериканских женщин)

Симптомы тазового пролапса

Физические симптомы могут включать:

• Выпуклость или шишка на внешней стороне влагалища
• Ощущение, будто что-то выпирает из влагалища, будто тампон вот-вот выпадет
• Боль в пояснице или повышенное давление в области таза, мешающее повседневной деятельности
• Нерегулярные выделения из влагалища или кровотечение
• Частое недержание мочи, инфекции мочевыводящих путей, затрудненное мочеиспускание, частое мочеиспускание или что-либо из вышеперечисленного, мешающее распорядку дня
• Трудный или болезненный половой акт
• Затрудненное опорожнение кишечника, запор или жидкий стул

Как мы диагностируем пролапс

Осмотр начинается в кабинете вашего врача с вопросов о вашем здоровье и истории болезни.

• Тазовый осмотр: обычно выполняется, когда вы лежите на столе для осмотра или иногда стоя; Ваш врач может попросить вас надавить или кашлять, чтобы увидеть полную степень выпадения.
• Ректальный осмотр: проверяет силу этих мышц, которая может ослабевать с возрастом или родами
• Остаточное количество мочи (PVR): определяет, сколько мочи остается после мочеиспускания
• Общий анализ мочи: определяет, есть ли у вас инфекция или другие вещества, обнаруженные в моче

Стадии пролапса тазовых органов

• Стадия 0 : нет пролапса, органы малого таза отлично поддерживаются связками в тазу
• Стадия 1: пролапс практически отсутствует, а органы малого таза очень хорошо поддерживаются связками таза
• Стадия 2: Тазовые органы не так хорошо поддерживаются связками и начали выпадать, но все еще находятся во влагалище
• Стадия 3: Органы малого таза начинают раздуваться до или за пределами отверстия влагалища
• Стадия 4: Тазовые органы полностью выходят за пределы влагалища

Пролапс таза | Университет здравоохранения штата Юта

Мышцы таза поддерживают и поддерживают:

• мочевой пузырь,
• кишки,
• прямая кишка,
• матки и
• влагалище.

Вместе эти мышцы составляют ваше тазовое дно .

Со временем мышцы таза и соединительная ткань могут рваться, растягиваться или ослабевать. Когда это происходит, ваши органы могут упасть. Это называется пролапсом таза, пролапсом тазовых органов или просто пролапсом. («Пролапс» означает «соскользнуть вперед» или «соскользнуть».

Пролапс также можно рассматривать как грыжу, которая проникает во влагалище.

Если вы думаете, что у вас пролапс, вы не одиноки.Фактически, у 70 процентов женщин будет пролапс в той или иной форме, даже если он очень легкий.

Что такое пролапс?

Пролапс может ощущаться каждой женщиной по-разному. Некоторые женщины говорят, что им кажется, что они все время сидят на мяче. Другие женщины чувствуют переполнение или давление в области влагалища, мочевого пузыря или таза.

Самый очевидный способ узнать, есть ли у вас пролапс, — это почувствовать выпуклость или выпуклость внизу влагалища. Эта выпуклость — это ткань ваших органов, которая прошла вниз через влагалище.

Типы пролапса

Существуют разные виды пролапсов:

Цистоцеле или уретроцеле — это когда мочевой пузырь падает во влагалище. Если цистоцеле или уретроцеле тяжелые, упавшие органы могут выпирать или «выпирать» из нижней части влагалища. Цистоцеле и уретроцеле часто встречаются у женщин, перенесших гистерэктомию, потому что матка больше не находится внутри тазовой области.

У женщин с этим типом пролапса также могут быть проблемы с мочевым пузырем.Проблемы могут включать частое мочеиспускание, неспособность контролировать мочеиспускание (потеря контроля над мочевым пузырем) и частые инфекции мочевого пузыря.

Энтероцеле или ректоцеле — если у вас энтероцеле или ректоцеле, кишечник или прямая кишка попадают во влагалище. (Ректоцеле — это когда прямая кишка входит во влагалище; энтероцеле — это когда кишечник входит во влагалище).

Если у вас есть один из них, вам может быть трудно опорожнить кишечник (какашки).Вам также может казаться, что вы никогда не сможете полностью опорожнить кишечник.

Выпадение матки — этот тип выпадения возникает, когда матка падает во влагалище. Если вы чувствуете давление в области таза, возможно, у вас выпадение матки. Шейка матки также может выступать из отверстия влагалища.

Клиническая анатомия матки, маточных труб и яичников

Матка значительно различается по размеру, форме и весу в зависимости от статуса родов и эстрогенной стимуляции.Матка — это фиброзно-мышечный орган, который можно разделить на верхнее мышечное тело матки и нижнюю фиброзную шейку матки, которая простирается во влагалище. Верхняя часть матки над фаллопиевыми трубами называется дном. Узкая часть, расположенная между телом и шейкой матки, известна как перешеек и находится примерно на уровне хода маточной артерии и внутреннего зева шейки матки. Полость эндометрия находится внутри тела матки и окружена толстой мышечной стенкой.

Мускулатура матки многослойная. Существует внешний продольный слой (stratum supra-vasculare), продолжающийся в маточные трубы и круглые связки. Сосудистый слой (stratum vasculare) состоит из множества переплетающихся спиральных групп гладких мышц и содержит множество кровеносных сосудов. Внутренний слой состоит из мышечных волокон, расположенных как продольно, так и наклонно.

Шейка матки, которая выступает во влагалище, обычно имеет длину 2–3 см. Интравагинальная часть шейки матки, известная как portio vaginalis, обычно покрыта некеритинизирующим плоским эпителием с рядом секретирующих слизь желез (рис.2). Внешний зев — это отверстие шейки матки во влагалище. Над наружным зевом расположен веретенообразный эндоцервикальный канал длиной примерно 2 см, выстланный столбчатым эпителием и эндоцервикальными железами. Место пересечения плоского эпителия экзоцервикса и цилиндрического эпителия эндоцервикального канала, плоскоколончатое соединение, географически изменчиво и зависит от гормональной стимуляции. Именно этот динамический интерфейс, зона трансформации, наиболее уязвима для развития плоской неоплазии.В раннем детстве, во время беременности или при использовании оральных контрацептивов столбчатый эпителий может распространяться от эндоцервикального канала на экзоцервикс, состояние, известное как выворот , или эктопия . После менопаузы зона трансформации обычно полностью уходит в эндоцервикальный канал.

В верхнем конце эндоцервикального канала на стыке с полостью матки находится внутренний зев. Эндоцервикальный канал у первородящих выстлан слизистой оболочкой, образующей серию складок.На передней и задней стенках шейки матки имеется вертикальная складка; от них исходят косые складки. Эти складки получили название arbor vitae uteri или plicae palmatae. Ранее считалось, что трубчатые железы спускаются вертикально от поверхности и делятся на множество ветвей, образующих сложные кистевидные железы; однако вторичные изменения, вызванные интенсивной активностью роста столбчатых клеток, приводят к образованию туннелей, вторичных щелей и экзофитных процессов.

Полость эндометрия лежит выше внутреннего зева шейки матки. Он имеет примерно треугольную форму и примерно 3,5 см в длину. Обычно передняя и задняя стенки матки накладываются друг на друга, так что полость практически отсутствует.На каждом роге или роге матки полость матки становится непрерывной с просветом маточной трубы. Брюшина покрывает большую часть тела матки и заднюю часть шейки матки и известна как серозная оболочка . Латерально широкая связка, двойной слой брюшины, покрывающий сосудисто-нервное кровоснабжение матки, вставляется в шейку матки и тело. Спереди мочевой пузырь лежит над истмической и шейной областью матки.

«Положения» матки представляют значительный интерес, но имеют гораздо меньшее значение в гинекологической практике, чем 50 лет назад.Наиболее распространенное положение матки у нерожавших самок — умеренное переднее сгибание или слегка согнутое кпереди, а матка в целом наклонена к симфизу в анте-версии против мочевого пузыря, адаптируясь к своему положению по мере того, как последний орган расширяется или опорожняется (рис. 3 и 4). У различного числа женщин матка повернута назад, наклонена назад или ретрофлексирована по направлению к крестцу. В прошлом этим «неправильным положением» приписывалось немало нарушений, включая дисменорею, функциональное маточное кровотечение, боли в спине, диспареунию и лейкорею.Многие нормальные матки находятся в среднем положении, при этом ось матки почти параллельна позвоночнику.

Брюшина покрывает матку и отделена от мускулатуры матки тонким слоем периматочной фасции, которая является продолжением и продолжением поперечной фасции.Этот подвижный фасциальный слой представляет собой ареолярную ткань и легко отделяется, за исключением шва по средней линии или шва между маткой и мочевым пузырем спереди и между маткой и брюшиной сзади на уровне перешейка. Сзади он проходит через заднюю стенку влагалища и тупик.

Кровоснабжение матки происходит главным образом из маточных артерий (рис. 5). Они выходят из подъязычной артерии и направляются к матке, достигая которой примерно на уровне внутреннего зева (рис.6 и 7). Здесь маточные артерии разделяются, нисходящая конечность движется вниз вдоль шейки матки и боковой стенки влагалища. Восходящая конечность проходит вверх вдоль матки и продолжается ниже маточной трубы. Часто передняя и задняя ветви переходят во влагалище, шейку матки и матку.

Яичниковая артерия, которая обычно выходит из аорты, проходит вдоль яичника, разделяясь на несколько ветвей.В нескольких местах широкой связки имеются анастомотические соединения между трубной ветвью маточной артерии и яичниковой артерией. Ветвь маточной артерии питает круглую связку. Вены обычно сопровождают артерии.

Использование инъекционных, микрорентгенографических и гистологических методов для изучения анатомии сосудов матки, Farrer-Brown et al . ¹ показали, что маточные артерии проходят извилистым ходом между двумя слоями широкой связки вдоль боковой стороны матки и поворачиваются латерально на стыке матки и маточной трубы, проходят к воротам яичника и заканчиваются. путем присоединения к яичниковым артериям.В широкой связке каждая маточная артерия снабжает боковые ветви, которые сразу входят в матку и дают извилистые передние и задние дугообразные отделы, которые проходят по окружности миометрия примерно на стыке его внешней и средней третей. По средней линии концевые ветви обеих дугообразных артерий анастомозируют с ветвями контралатеральной стороны.

Каждая дугообразная артерия на всем своем протяжении дает многочисленные ветви, идущие как центробежно к серозной оболочке, так и центростремительно к эндометрию.Артерии к серозной оболочке сначала направлены радиально, а затем часто становятся более окружными. Непосредственно под серозной оболочкой располагается сплетение мелких артериальных радикалов с радиальным распределением. Внутренние две трети миометрия снабжены извилистыми лучевыми ветвями дугообразных артерий. Они имеют многочисленные ветви, оканчивающиеся капиллярной сетью, окружающей группы мышечных волокон. Резкое изменение плотности артериального рисунка происходит на стыке базального слоя эндометрия с нижележащим миометрием.Сосуды эндометрия относительно разрежены по сравнению с сосудами миометрия на всех стадиях менструального цикла.

Матка частично поддерживается тремя парами связок. Парные круглые связки проходят от передневерхней поверхности матки через внутренние паховые кольца и через паховые каналы до больших половых губ. Они состоят из мышечных волокон, соединительной ткани, кровеносных сосудов, нервов и лимфатических сосудов. Круглые связки растягиваются относительно легко, особенно во время беременности.Маточно-крестцовые связки представляют собой уплотнения внутримозговых фасций, которые отходят от задней стенки матки на уровне внутреннего зева шейки матки. Они расходятся веером в забрюшинном слое и широко прикрепляются ко второму, третьему и четвертому сегментам крестца. Они преимущественно состоят из гладких мышц, но также содержат соединительную ткань, кровеносные сосуды, лимфатические и парасимпатические нервные волокна. ² Парные кардинальные (Маккенродта) или поперечные шейные связки отходят от передней и задней краевых стенок шейки матки и расходятся в стороны, чтобы войти в фасцию, лежащую над запирательными мышцами и мышцами, поднимающими задний проход.Кардинальные связки составляют основу широкой связки. Они состоят из периваскулярной соединительной ткани и нервов, окружающих маточную артерию и вены. Комплекс кардинальных и маточно-крестцовых связок вместе называют параметрием.

Широкая связка образована складками брюшины, покрывающими маточные трубы, воронко-тазовые сосуды и ворот яичника. Он содержит ряд структур: маточную трубу, круглую связку, связку яичника, маточные и яичниковые кровеносные сосуды, нервы, лимфатические сосуды и остатки мезонефрии.Под воронко-тазовыми структурами передний и задний листки брюшины накладываются друг на друга, оставляя свободное пространство под трубкой с ее трубной ветвью маточной артерии. Эта бессосудистая область полезна для хирурга при изоляции придаточных структур и избегании кровеносных сосудов при выполнении перевязки маточных труб.

Эндометрий выстилает полость матки и, как полагают, состоит из трех слоев: базальной части, спонгиозной зоны и поверхностной компактной зоны.Прямые ветви лучевых артерий матки оканчиваются капиллярами в базальном слое, а спиральные или спиральные ветви проникают в поверхностный эпителий, где дают начало поверхностным капиллярам. Синусообразные расширения капилляров в поверхностном слое называются «озерами». Эти сосудистые озера и капилляры дренируются небольшими венами.

Эндометрий сильно различается в зависимости от фазы менструального цикла. Разрастание эндометрия происходит под действием эстрогенов; созревание происходит под действием прогестерона.Цикл эндометрия матки можно разделить на три фазы: фолликулярная или пролиферативная фаза, лютеиновая или секреторная фаза и менструальная фаза. Фолликулярная или пролиферативная фаза длится от конца менструации до овуляции. Повышение уровня эстрогена вызывает разрастание функционала стволовых клеток базального слоя, разрастание желез эндометрия и разрастание соединительной ткани стромы. Железы эндометрия имеют удлиненную форму с узкими просветами, а их эпителиальные клетки содержат некоторое количество гликогена.Однако гликоген не секретируется во время фолликулярной фазы. Спиральные артерии удлиняются и охватывают длину эндометрия.

После образования желтого тела железы эндометрия разрастаются, становятся извилистыми и секретируют. Лютеиновая, или секреторная, фаза начинается во время овуляции и длится до менструальной фазы следующего цикла (рис. 8). В начале лютеиновой фазы прогестерон заставляет железы эндометрия выделять гликоген, слизь и другие вещества. Эти железы становятся извитыми и имеют большие просветы из-за повышенной секреторной активности.Спиральные артерии переходят в поверхностный слой эндометрия. Спиральные капилляры образуют терминальную сеть поверхностных капилляров. Эти изменения приводят к образованию предкидуума, подготовленного к приходу трофобласта.

При отсутствии оплодотворения к 23-му дню менструального цикла желтое тело начинает дегенерировать, и уровень гормонов яичников снижается.По мере снижения уровня эстрогена и прогестерона эндометрий подвергается инволюции. В течение 25–26 дней менструального цикла эндотелин и тромбоксин начинают опосредовать сужение сосудов спиральных артерий. Возникающая в результате ишемия может вызвать менструальные спазмы. К 28 дню менструального цикла интенсивное сужение сосудов и последующая ишемия вызывают массовый апоптоз функционала с сопутствующим кровотечением. Менструальная фаза начинается, когда спиральные артерии разрываются вторично в результате ишемии, выделяя кровь в матку, и апоптозированный эндометрий отслаивается (рис.9). В этот период функционал полностью теряется. Артериальная и венозная кровь, остатки стромы и желез эндометрия, лейкоциты и эритроциты — все это присутствует в менструальном потоке.

Данные о лимфатических сосудах матки координировались Рейнольдсом. ³ Вся матка имеет богатое капиллярное ложе, такое же обширное, как капиллярная система крови.Ложе лимфатических капилляров разделено на четыре зоны: (1) нижний сегмент матки с его богатым снабжением тонкими капиллярами, (2) подсерозная оболочка тела с небольшим количеством лимфатических сосудов, (3) глубокая подсерозная сеть и (4) обильное снабжение собственно мышечной мышцей. Эти сосуды значительно увеличиваются в количестве и размере во время беременности. Сборная система лимфатических сосудов матки образована анастомозами латерально-маточной нисходящей сети лимфатических сосудов, которая соединяется с собирательными сосудами маточно-яичниковой ножки и внешней подвздошной области.Лимфодренаж матки и верхних двух третей влагалища идет в первую очередь к запирательной части, а также к внутренним и внешним подвздошным узлам.

Фаллопиевы трубы — двусторонние мышечные образования парамезонефрального протока. Они имеют длину от 7 до 12 см и обычно менее 1 см в диаметре. Трубки или яйцеводы имеют просвет, который значительно различается по диаметру. Он чрезвычайно узкий, менее 1 мм при входе в полость матки. В перешейке он шире (рис.10) (2,5 мм) и в ампуле (рис. 11) примерно 6 мм в диаметре. Трубка начинается в полости матки у рога и проникает в миометрий (интрамуральная или интерстициальная часть). Вторая часть — это относительно прямая и узкая часть трубки, которая выходит из матки кзади от начала круглой связки и немного выше ее. Просвет узкого перешейка относительно простой, с несколькими продольными складками. Эта часть его трубки имеет длину 2–3 см. Есть три слоя мускулатуры: внутренний продольный, средний круговой слой и внешний продольный слой.Есть некоторые свидетельства того, что перешеек может действовать как сфинктер.

Ампула — это самая большая и длинная часть трубки, ее длина составляет примерно 5 см или более. Просвет увеличивается от 1 или 2 мм около перешейка до более сантиметра в дистальной части. Слизистая оболочка имеет множественные продольные складки.Ампула — это участок, который обычно поражает гонорейный сальпингит и тубо-яичниковые абсцессы, и является местом большинства внематочных беременностей.

На дистальном конце трубки находится воронка в форме трубы. Трубка заканчивается рядом фимбрий или вайевидных выступов; самый крупный из них обычно контактирует с яичником и известен как фимбрия яичника. Брюшная полость у женщины связана с внешней частью тела через открытый дистальный конец трубки через матку и влагалище.Яйцеклетка должна войти через открытый конец трубки, если оплодотворение должно произойти в ампулярной части, где сперматозоиды собираются путем миграции «вверх по потоку» против тока. Это отверстие имеет большое клиническое значение, поскольку кровь, восходящие инфекции или гной могут выходить из трубки и проникать в брюшную полость, что приводит к боли, эндометриозу или инфекции органов малого таза.

Эпителиальная выстилка трубки была тщательно изучена с помощью световой и электронной микроскопии. При исследовании под световым микроскопом можно легко увидеть четыре типа клеток.Секреторные клетки или клетки без ресничек имеют сильно зернистую цитоплазму и овальное ядро. Ресничные клетки имеют мелкозернистую цитоплазму и относительно квадратные с большими круглыми ядрами. Вставочные клетки, или «промежуточные» клетки, представляют собой длинные узкие клетки с темными ядрами, поэтому их называют «клетками-штифтами». Четвертый тип клеток — это маленькие «индифферентные» клетки с большими темными ядрами.

Пауэрштейн ⁴ рассмотрел и обобщил многочисленные исследования ультраструктуры маточных труб.Описаны два основных типа клеток: реснитчатые и секреторные. Ресничные клетки имеют чистую цитоплазму с везикулярной сеткой. Видны микроворсинки, отходящие от просветного края клетки. Сами реснички имеют две центральные нити и девять двойных боковых нитей. Секреторные клетки имеют темную цитоплазму с мелкими гранулами. Выделяются более темные секреторные гранулы с неравномерно распределенным эндоплазматическим ретикулумом. Эпителий маточных труб реагирует на уровни эстрогена и прогестерона во время менструального цикла, беременности и менопаузы.Фаза пролиферации характеризуется повышенным эпителием с ресничными и секреторными клетками одинаковой высоты. Лютеиновая фаза показывает более низкие реснитчатые клетки с более высокой и более выраженной цитоплазмой, иногда с разрывом и вытеснением цитоплазмы в просвет. Во время менструации и после менструации клетки все меньше и меньше. Во время беременности эпителий маточных труб остается низким. Изменения в эпителии труб в постменопаузе значительно различаются. По-видимому, значительная секреторная активность прекращается, но начало атрофии варьируется, и децилирование может произойти только через несколько лет после менопаузы.

Основное кровоснабжение трубки происходит от верхнего конца маточной артерии, которая разветвляется и направляет большую ветвь или ветвь ниже трубки для анастомоза с яичниковой артерией. Проксимальные две трети трубки в основном снабжаются маточной артерией. Артериальное кровоснабжение весьма разнообразно, и может быть три ветви (медиальная, промежуточная и латеральная) или ветвь от матки, а другая — от яичниковой артерии. Анастомозы между маточной и яичниковой артериями в мезосальпинксе вариабельны, но всегда присутствуют.

Венозная система сопровождает артериальный кровоток. Капиллярные сети обнаруживаются в подсерозном, мышечном и слизистом слоях. Расположение различается в разных частях трубки, но венозные сплетения сливаются в субсерозном слое. Лимфодренаж проходит по верхнему краю широкой связки к лимфатической сети ниже ворот яичника. Отсюда поток от матки, трубки и яичников отводится к парааортальным или поясничным узлам.

Трубка снабжена как симпатической, так и парасимпатической иннервацией.Симпатические волокна от T10 до L2 достигают нижнего брыжеечного сплетения. Затем постганглионарные волокна переходят в яйцевод. Волокна от нижнего брыжеечного сплетения проходят к шейно-влагалищному сплетению, которое, в свою очередь, направляет волокна к перешейку и части ампулы. Некоторые симпатические волокна от Т10 и Т11 достигают чревного сплетения и обеспечивают постганглионарные волокна яичниковому сплетению, которое снабжает дистальную часть ампулы и фимбрии. Парасимпатическое питание обеспечивается волокнами блуждающего нерва из яичникового сплетения, снабжающими дистальную часть трубки.Часть перешейка получает парасимпатическое питание от S2, S3 и S4 через тазовый нерв и тазовые сплетения. Симпатическая иннервация женского таза изображена на рис. 12.

В раннем эмбрионе дифференцировка гонадной ткани происходит впереди мезонефроса и вдоль всей медиальной части мочеполового гребня.Черепные части гонадного гребня дегенерируют, оставляя безразличную половую железу рядом с мезонефросом. Примитивные половые клетки берут начало в эпителиальной выстилке дорсальной части задней кишки. Они мигрируют в гонаду и выглядят как радиальные тяжи, простирающиеся в мезенхимальную ткань. Мигрирующие клетки состоят из первичных яйцеклеток и предполагаемых клеток гранулезы (Рис. 13).

Блестящие белые яичники обычно имеют овальную форму, но могут различаться по размеру, положению и внешнему виду в зависимости от возраста и репродуктивной активности человека. Яичники нормальной взрослой женщины имеют длину 2,5–5 см, толщину 1,5–3 см, ширину 0,7–1,5 см, вес 3–8 г. ² При рождении яичники содержат 1-2 миллиона ооцитов. В среднем за всю жизнь женщина выделяет до 300 яйцеклеток. Гистологически яичник делится на внешнюю кору и внутренний мозг. Кора головного мозга состоит из клеточной стромы соединительной ткани, в которую встроены фолликулы яичников. Мозговое вещество состоит из рыхлой соединительной ткани, содержащей кровеносные сосуды и нервы. Кора окружена одним слоем кубовидного эпителия, который называется зародышевым эпителием. ⁵ На рис. 14 показана микрофотография нормального взрослого яичника.

У первородящих яичник обычно находится в ямке яичника, углублении в стенке таза ниже внешних подвздошных сосудов и перед мочеточником.Мезовариум прикрепляет яичник к задней стенке широкой связки, при этом задний край остается свободным. Брюшина не покрывает собственно яичник, который покрыт зародышевым эпителием.

С обоих концов яичник поддерживается связками. На полюсе трубы яичник прикреплен к поддерживающей связке, складке брюшины, которая образует брыжейку яичника и содержит сосуды яичника. Эту поддерживающую связку часто называют воронко-тазовой связкой. На другом полюсе находится маточно-яичниковая связка.

Хилус — основание яичника; в этот момент входят кровеносные сосуды яичника. Яичниковые артерии отходят от брюшной аорты чуть ниже почечных артерий. Они проходят вниз через край таза, пересекают наружную подвздошную артерию и пересекают воронко-тазовую складку брюшины. Ветви идут к мочеточнику, круглой связке и трубе и анастомозируют с маточной артерией.

По мере того, как яичниковая артерия проходит через мезовариум, она разделяется на несколько ветвей, которые входят в ворота яичника.Каждая из этих артерий делится на две медуллярные ветви, пересекающие яичник. Корковые ветви возникают из мозговых ветвей и снабжают кору и фолликулы. Две выступающие вены входят в ворота и в целом повторяют артериальный узор.

В воротах венозного дренажа образуется лозовидное сплетение, которое консолидируется, образуя яичниковую вену. На правой стороне яичниковая вена отводится в нижнюю полую вену, а левая яичниковая вена отводится в левую почечную вену. Кровоснабжение яичников и матки часто бывает аномальным.

Подача нервов происходит от симпатического сплетения, сопровождающего сосуды воронко-тазовых связок. ⁶ Сплетение возникает на уровне десятого грудного сегмента, но присутствуют волокна от почечного и аортального сплетений, а также от брыжеечных и чревных ганглиев.

Клетки хилуса, которые представляют собой неинкапсулированные гнезда крупных вакуолизированных клеток, часто обнаруживаются в воротах яичника. Эти клетки похожи на интерстициальные клетки или клетки Лейдига яичка.

Любое обсуждение яичника должно включать те части мезонефрических (вольфиевых) канальцев и протока, которые у взрослой женщины остаются рудиментарными структурами между перитонеальными слоями широкой связки. Эпофор лежит в мезосальпинксе между трубкой и яичником. Обычно он состоит из 8–20 небольших канальцев, которые соединяются с общим протоком под прямым углом. Обычно продольный канал имеет глухие концы, но его можно удлинить, как канал Gartner. Остатки мезонефрального протока, известные как кисты протока Гартнера, могут быть обнаружены рядом с маткой, шейкой матки или влагалищем.Остатки мезонефрических канальцев также могут присутствовать в виде прозрачных кист на ножке ниже фимбрии трубки.

Медиальнее эпофорона лежит парофорон, рудиментарный орган с несколькими разбросанными канальцами. Он также имеет мезонефрическое происхождение. Эти мезонефрические остатки имеют клиническое значение, поскольку иногда они приводят к образованию кист, которые требуют хирургического удаления.

Овуляция

В женском эмбрионе примитивные половые клетки мигрируют из эпителиальной выстилки задней кишки и вторгаются в нижележащий слой мезенхимы в половой недифференцированной гонаде.Эти клетки образуют радиальные тяжи и состоят из первичных яйцеклеток и клеточных масс предполагаемых клеток гранулезы. По мере развития плода зародышевые канатики разделяются на островки, каждый из которых содержит несколько зародышевых клеток. При рождении у доношенного ребенка уже есть развивающиеся и дегенерирующие фолликулы.

Первородный фолликул состоит из ооцита, окруженного слоем фолликулярных клеток. Когда такой фолликул подвергается овуляции, в яйцеклетке и ее фолликулярных клетках происходят заметные изменения (рис.15). Яйцеклетка достигает своего зрелого размера, когда в фолликуле появляется антральный отдел. Одновременно с ростом ооцита клетки гранулезы размножаются и развивается многослойная структура. Образуется внешняя соединительнотканная оболочка, происходящая из стромы яичника. Эта оболочка называется текой и впоследствии разделяется на внешнюю и внутреннюю.

Сначала развивающийся фолликул погружается глубже в кору, но по мере увеличения размера он снова возвращается на поверхность. Развивается конус тека, ось которого направлена ​​к поверхности. В то же время образуется прозрачная зона — прозрачная зона вокруг яйцеклетки. Развивается антральный отдел или бесклеточная область, содержащая фолликулярную жидкость.Ооцит окружает скопление гранулезных клеток, напоминающее небольшой холмик, на котором лежит ооцит; это называется кучевым оофором (рис. 16). По мере приближения овуляции фолликул выпячивается, а стенка истончается. Основной механизм, который вызывает овуляцию, не определен; это, очевидно, связано с гормонами.

После разрыва фолликула и выдавливания яйцеклетки в месте разрыва возникает кровотечение и образуется сгусток крови. Это называется геморрагическим телом. Клетки гранулезы прорастают в этот сгусток, и образовавшаяся масса клеток известна как желтое тело (рис. 17).

Расслабление таза и ретровертация матки