Генитальный

Бледный, гладкий или блестящий эпителий влагалища

Редкость лобковых волос

Сухость половых губ

Слияние малых половых губ

рыхлый, unrugated эпителий

тазовых органов Выпадение

ректоцеле

вульвы дерматозы

вульвы поражений

Эритема пластыря вульвы

Петехии эпителия

Уретральный

Цистоцеле

Полипы уретры

ЛАБОРАТОРНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Лабораторные диагностические исследования, включая уровни гормонов сыворотки и мазок Папаниколау, могут подтвердить наличие урогенитальной атрофии (рисунки 2 и 3; Таблица 5). 3,13 Цитологическое исследование мазков из верхней трети влагалища показывает увеличение доли парабазальных клеток и снижение процента поверхностных клеток. Повышенный уровень pH (уровень pH в постменопаузе превышает 5), который контролируется полоской pH в своде влагалища, также может быть признаком атрофии влагалища. Кроме того, вагинальная ультрасонограмма слизистой оболочки матки, которая демонстрирует тонкий эндометрий размером от 4 до 5 мм, означает потерю адекватной эстрогенной стимуляции.13 При микроскопической оценке потеря поверхностных клеток очевидна при атрофии, но также могут быть признаки инфекции. при трихомонаде, кандидозе или бактериальном вагините.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2.

Нормальный мазок Папаниколау из шейки матки, демонстрирующий плоскоклеточные клетки из поверхностного и промежуточного слоев эпителия. Клетки имеют обильную цитоплазму и низкое ядерно-цитоплазматическое соотношение. По мере того, как клетки созревают по направлению к поверхности, цитоплазма становится ороговевшей, приобретая розовый цвет, а ядро ​​становится маленьким и конденсированным, что отражает пикноз.

РИСУНОК 2.

Нормальный мазок Папаниколау с шейки матки, демонстрирующий плоскоклеточные клетки из поверхностного и промежуточного слоев эпителия. Клетки имеют обильную цитоплазму и низкое ядерно-цитоплазматическое соотношение. По мере того, как клетки созревают по направлению к поверхности, цитоплазма становится ороговевшей, приобретая розовый цвет, а ядро ​​становится маленьким и конденсированным, что отражает пикноз.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 3.

Мазок Папаниколау показывает атрофический вагинит с незрелыми (парабазальными) плоскоклеточными эпителиальными клетками с увеличенными ядрами на фоне базофильных гранулярных обломков и воспалительного экссудата.Присутствуют характерные аморфные базофильные структуры округлой формы («синие пятна»).

РИСУНОК 3.

Мазок Папаниколау показывает атрофический вагинит с незрелыми (парабазальными) плоскоклеточными эпителиальными клетками с увеличенными ядрами на фоне базофильных гранулярных обломков и воспалительного экссудата. Присутствуют характерные аморфные базофильные структуры округлой формы («синие пятна»).

Посмотреть / распечатать таблицу

Лабораторная диагностика атрофического вагинита

Атрофические цитологические изменения, включая увеличение доли парабазальных клеток

Низкий уровень циркулирующего эстрогена ≤ 4. 5

Лабораторная диагностика атрофического вагинита

Лечение

ЗАМЕНА ЭСТРОГЕНОВ

Поскольку отсутствие циркулирующих естественных эстрогенов является основной причиной атрофического вагинита, заместительная гормональная терапия является наиболее логичным выбором лечения и доказала свою эффективность в восстановлении анатомии и устранении симптомов .Замена эстрогена восстанавливает нормальный уровень pH, утолщает и реваскуляризует эпителий. Адекватная заместительная терапия эстрогенами увеличивает количество поверхностных клеток. Терапия эстрогенами может облегчить существующие симптомы или даже предотвратить развитие урогенитальных симптомов, если ее начать во время менопаузы. Противопоказания к терапии эстрогенами включают эстроген-чувствительные опухоли, конечную стадию печеночной недостаточности и тромбоэмболизацию, связанную с эстрогеном, в анамнезе. Побочные эффекты эстрогеновой терапии включают болезненность груди, вагинальное кровотечение и небольшое повышение риска эстроген-зависимого новообразования.14 Повышенный риск развития карциномы и гиперплазии эндометрия однозначно связан с беспрепятственным приемом экзогенного эстрогена.15 Факторы, определяющие степень повышенного риска, включают продолжительность, дозировку и способ доставки эстрогена. Пути введения включают пероральный, трансдермальный и интравагинальный. Частота приема может быть непрерывной, циклической или симптоматической. Количество эстрогена и продолжительность времени, необходимого для устранения симптомов, сильно зависят от степени атрофии влагалища и различаются у разных пациентов.

Было показано, что системное введение эстрогенов оказывает терапевтический эффект на симптомы атрофического вагинита. Дополнительные преимущества системного введения включают уменьшение потери костной массы в постменопаузе и облегчение вазомоторной дисфункции (приливы). Стандартные дозы системного эстрогена, однако, не могут устранить симптомы атрофического вагинита у 10–25 процентов пациентов.16 Системный эстроген в более высоких дозах может быть необходим для облегчения симптомов. Некоторым женщинам требуется совместное введение вагинального препарата эстрогена, применяемого местно.Для полного устранения сухости может потребоваться до 24 месяцев терапии; однако некоторые пациенты не полностью реагируют даже на этот режим лечения.10

Другие варианты лечения включают трансвагинальную доставку эстрогена в виде кремов, пессариев или гормонального кольца (Estring). Лечение низкими дозами трансвагинального эстрогена оказалось эффективным для облегчения симптомов, не вызывая значительного разрастания вагинального эпителия2,12,14,17. Уровень pH мочеполовой системы также снижается, что приводит к снижению частоты инфекций мочевыводящих путей. Скорость абсорбции увеличивается с увеличением продолжительности лечения из-за усиления кровоснабжения обработанного эпителия. Преимущество трансвагинального лечения может заключаться в снижении риска карциномы эндометрия, поскольку для устранения урогенитальных симптомов требуется меньшее количество гормона. Негативные эффекты трансвагинального лечения включают неприязнь пациента к вагинальным манипуляциям, меньшую профилактику потери костной массы в постменопаузе и вазомоторную дисфункцию, снижение контроля абсорбции вагинальных кремов по сравнению с пероральным и трансдермальным введением, а также нерегулярные интервалы лечения, из-за которых пациенты могут забыть о назначении лечения. .6

Трансвагинальные кольца предлагают удобство, постоянство концентрации гормонов в кровотоке и терапевтическую ценность, эквивалентную кремам, без необходимости частого применения. Контроль дозировки гормона осуществляется путем изменения площади поверхности кольца. Симптомы атрофического вагинита облегчаются (с дозировкой от 5 до 10 мкг в 24 часа) без стимуляции пролиферации эндометрия, тем самым устраняя необходимость добавления в схему лечения прогестагена, противоположного этому действию. 18 Большинство пациентов могут без труда удалить и снова установить кольца. можно носить во время коитуса.

УВЛАЖНЯЮЩИЕ И СМАЗОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Увлажняющие и смазывающие вещества могут использоваться в сочетании с заместительной терапией эстрогенами или в качестве альтернативного лечения.17 Некоторые пациенты предпочитают не принимать заместительную гормональную терапию, или у них могут быть медицинские противопоказания или гормональные побочные эффекты. Пациентам, которые не хотят использовать эстроген, не следует использовать увлажняющие средства, содержащие женьшень, поскольку они могут обладать эстрогенными свойствами19. Увлажняющие средства помогают поддерживать естественную секрецию и комфорт при половом акте.Продолжительность действия обычно составляет менее 24 часов.

Сексуальная активность

Сексуальная активность — это полезный рецепт для женщин в постменопаузе, у которых в значительной степени эстрогенизирован вагинальный эпителий. Было показано, что он стимулирует эластичность и податливость влагалища, а также смазывающий ответ на сексуальную стимуляцию. Женщины, которые участвуют в сексуальной активности, сообщают о меньшем количестве симптомов атрофического вагинита и при вагинальном обследовании имеют меньше признаков стеноза и усыхания по сравнению с сексуально неактивными женщинами.Существует отрицательная взаимосвязь между половым актом, включая мастурбацию, и симптомами атрофии влагалища.9

Поскольку не было показано, что существует положительная взаимосвязь между уровнем эстрогена и сексуальной активностью, не предполагается, что коитус восстанавливает или поддерживает эстроген у женщин в постменопаузе. Наличие положительной взаимосвязи между половым актом и гонадотропинами и андрогенами указывает на важность этих соединений для здорового вагинального эпителия при снижении уровня эстрогена.9 Все сексуально активные женщины должны принимать соответствующие меры предосторожности против заболеваний, передающихся половым путем, в том числе вируса иммунодефицита человека.

Заключительный комментарий

Атрофия влагалища не обязательно является неизбежным следствием менопаузы или других событий, которые приводят к длительной потере эстрогена. Активная диагностика и вмешательство могут предотвратить развитие атрофического вагинита или устранить существующие симптомы. Осведомленность о множестве вариантов доставки замещения эстрогена, а также альтернативных методов лечения значительно увеличивает способность врача назначать лечение, которое соответствует физическим потребностям и образу жизни пациента.При определенных обстоятельствах поощрение сексуальной активности также является важным источником нефармакологического лечения, о котором многие пациенты могут не быть проинформированы. По иронии судьбы, продолжающиеся половые отношения могут повысить способность женщины вести здоровую сексуальную жизнь после менопаузы, поддерживая физиологическую среду, защищающую от атрофических изменений.

Атрофический вагинит: симптомы, причины и лечение

Атрофический вагинит — это заболевание влагалища, которое обычно возникает после менопаузы.Когда уровень эстрогена падает, стенки влагалища становятся тонкими, сухими и воспаляются. Это может быть неудобно.

От 10 до 40 процентов женщин испытывают симптомы атрофического вагинита после менопаузы, но только 20-25 процентов обращаются за медицинской помощью.

Другие могут этого не делать, потому что они прибегают к домашнему лечению или потому, что чувствуют себя смущенными из-за деликатного характера состояния.

Если не лечить, это может повлиять на качество жизни.

• Атрофический вагинит — это сухость влагалища.
• Около 40 процентов женщин в постменопаузе испытывают симптомы, но многие не обращаются за лечением.
• Симптомы включают болезненный половой акт и учащение инфекций мочевыводящих путей (ИМП).
• Это вызвано снижением уровня эстрогена, обычно после менопаузы или лечения антиэстрогенными препаратами.
• Местное лечение и заместительная гормональная терапия (ЗГТ) могут облегчить симптомы.

Вот основные показатели атрофического вагинита:

• сухость во влагалище
• боль во время полового акта или диспареуния
• жидкие водянистые выделения желтого или серого цвета
• бледность и истончение половых губ и влагалища
• ношение определенной одежды, например, обтягивающих джинсов, или при сидении на велосипеде
• более частые инфекции мочевыводящих путей (ИМП)

Симптомы также присутствуют в процессе мочеиспускания. К ним относятся:

• болезненное мочеиспускание
• кровь в моче
• повышенная частота мочеиспускания
• недержание мочи
• повышенная вероятность и возникновение инфекций

Также может наблюдаться уменьшение волос в общественных местах и ​​сужение влагалища и менее эластичный.

Наиболее частой причиной атрофического вагинита является снижение уровня эстрогена после менопаузы. Это также может произойти после родов, и это может произойти при использовании антиэстрогенных препаратов для лечения других состояний.

Яичники вырабатывают эстроген до наступления менопаузы. В Соединенных Штатах 51 год — это средний возраст наступления менопаузы. Перед менопаузой эстроген в кровотоке женщины помогает защитить кожу влагалища и стимулирует вагинальные выделения.

Когда яичники перестают вырабатывать эстроген после менопаузы, стенки влагалища становятся тонкими, и вагинальные выделения уменьшаются. Подобные изменения могут произойти с женщинами после родов, но эти изменения временные и менее серьезные.

Лекарства или гормоны могут использоваться как часть лечения рака груди, эндометриоза, миомы или бесплодия для снижения уровня эстрогена. Это снижение может привести к атрофическому вагиниту.

Другие причины включают:

Атрофический вагинит может возникнуть у молодых женщин, перенесших операцию по удалению яичников. У некоторых женщин заболевание развивается в периоды, когда уровень эстрогена естественным образом ниже, например, во время кормления грудью.

Другими веществами, которые могут вызвать дополнительное раздражение влагалища, являются мыло, моющие средства для стирки, лосьоны, духи или спринцевания.

Курение, тампоны, дрожжевые инфекции и презервативы также могут вызывать или усугублять сухость влагалища.

Врач проведет осмотр и спросит об истории болезни. Они могут спросить об использовании средств, которые могут раздражать область и вызывать или усугублять симптомы, например, мыло или духи.

Также измеряется pH или кислотность влагалищной области. Значение pH 4,6 или выше указывает на атрофический вагинит. Нормальный pH в этой области составляет 4,5 или меньше.

Врач также может запросить обследование на инфекцию, особенно в случае выделений или кровотечений.Чтобы исключить диабет, может быть проведен тест на диабет.

Примеры инфекций, которые также могут присутствовать, включают кандидоз, эндометрит и бактериальный вагиноз. Атрофический вагинит может сделать эту область более восприимчивой к инфицированию. Это может произойти одновременно с инфекцией.

Если диагноз неясен или подозревается злокачественная опухоль, для исключения рака может быть взята биопсия.

Вагинальное исследование может вызвать дискомфорт или боль у пациентки с атрофическим вагинитом.

Может помочь местное лечение.

Водорастворимая вагинальная смазка может помочь облегчить состояние во время полового акта в легких случаях.

Вазелин, минеральное масло или другие масла не подходят. Это может увеличить вероятность заражения и повредить латексные презервативы или диафрагмы.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) в виде таблеток, геля, пластыря или имплантата может снабжать эстрогеном все тело. Это эффективно, но могут быть побочные эффекты.Пациентам следует обсудить риски длительной ЗГТ со своим врачом.

Локализованная ЗГТ применяется местно и фокусирует лечение на пораженной области. Крем с низкой дозой эстриола можно использовать для стимуляции быстрого размножения и восстановления клеток эпителия влагалища.

Вагинальные таблетки, кремы, кольца и пессарии можно применять внутрь, чтобы сконцентрировать поступление эстрогена в область влагалища.

Регулярные упражнения важны, поскольку они поддерживают высокий кровоток и половое кровообращение.Также могут оказаться эффективными эксперименты с диетой. Растительные эстрогены, льняное семя, рыбий жир и черный кохош могут помочь облегчить атрофический вагинит.

Использование вагинального эстрогена до того, как состояние станет тяжелым, может быть способом защиты влагалища.

Регулярная половая жизнь может помочь предотвратить атрофический вагинит. Использование водорастворимого вагинального лубриканта может успокоить легкие случаи во время полового акта.

Пока во влагалище содержится достаточный уровень эстрогена, сексуальная активность может также оказывать положительное влияние как на эластичность, так и на гибкость области.Женщины, ведущие половую жизнь, сообщают о меньшем количестве симптомов атрофического вагинита по сравнению с женщинами, которые не имеют регулярных половых сношений.

Исследования и новые стратегии лечения неопухолевых эпителиальных заболеваний вульвы — Вэй

Введение

Неопухолевые эпителиальные заболевания вульвы (NNEDV), также известные как дистрофия вульвы или белые поражения (или лейкоплакия) вульвы, представляют собой группу хронических заболеваний, встречающихся у женщин и проявляющихся в виде дегенерации кожи вульвы вместе со слизистой оболочкой. пигментные изменения.В зависимости от патологического типа NNEDV можно разделить на склеротический лишай (LS) и простой хронический лишай (LSC). Типичные клинические проявления NNEDV включают: интенсивный зуд и боль вульвы; грубая кожа вульвы с лихенификацией, местной гипопигментацией и даже трещинами и атрофией; а в тяжелых случаях — развитие атрофии как большой, так и малой губы полового члена вместе со спайками, которые серьезно влияют на половую и мочевыделительную функцию, а также на качество жизни.

Патогенез NNEDV остается неясным. Несмотря на множество клинических исследований патогенеза и лечения этого заболевания, широко признанного лечения не существует. Хотя симптоматическое лечение местным гидрокортизоном или традиционными китайскими травами продемонстрировало определенную эффективность, болезнь все еще неизлечима, и частота рецидивов после лечения остается высокой. В этой статье резюмируются последние достижения в исследованиях и новые стратегии лечения NNEDV.

Терминология и классификация

NNEDV — это группа хронических заболеваний, при которых кожа вульвы и ткани слизистой оболочки подвергаются дегенерации и пигментации. На протяжении многих лет номенклатура болезни не была унифицированной. Поскольку кожа и слизистая оболочка вульвы у пациентов с LS или гиперплазией плоскоклеточного эпителия часто бывают белыми, NNEDV также называют белыми поражениями вульвы. Названия LS и гиперплазии плоских эпителиальных клеток часто менялись (например,g., лейкоплакия вульвы, лейкоплакический вульвит, крауроз вульвы, пролиферативное или атрофическое воспаление женской вульвы, а также склеротический и атрофический лишай) в последние десятилетия из-за различного клинического и патологического понимания. Чтобы устранить такую ​​путаницу, Международное общество по изучению вульвовагинальных заболеваний (ISSVD) заменило классификацию 1987 года новым, гистопатологическим методом классификации, чтобы клиницисты могли более точно диагностировать NNEDV. В 2011 году ISSVD выпустила систему классификации, основанную исключительно на клинических проявлениях.Эти две классификации дополняют друг друга и оптимизируют клиническую диагностику и лечение NNEDV (1). Простой хронический лишай (LSC) (гиперплазия остистых клеток в классификации ISSVD 2006) заменил плоскоклеточную гиперплазию или пролиферативную дистрофию в классификации 1987 года, в то время как LS вульвы является одним из лишайников или склеротических подтипов в классификации ISSVD 2006.

Эпидемиология

NNEDV — многопрофильное заболевание, и пациенты обращаются за лечением в разные больницы и отделения, что затрудняет эпидемиологическое обследование этого заболевания.Обследования с большой выборкой NNEDV были проведены в нескольких странах, в результате чего уровень заболеваемости составил 1 / 300–1 / 1000 (2).

Эпидемиологические данные о NNEDV из крупномасштабных исследований в Китае не проводились. Мы провели поперечное исследование, основанное на основной информации о пациентах с NNEDV, которые обращались за лечением в отделение гинекологии Западно-Китайской больницы второго университета Сычуаньского университета с 2010 по 2015 год, а также на результатах их патологической биопсии, с попыткой изучить распространенность и возрастное распределение NNEDV. Было обнаружено, что NNEDV был относительно распространенным заболеванием: 33 859 из 2 456 822 женщин, посещавших наши амбулаторные кабинеты в отделении гинекологии, имели диагноз NNEDV, а уровень распространенности составлял 1,38% (3). Возрастное распределение двух основных типов NNEDV различается: распространенность LSC была значительно выше, чем распространенность LS в возрастной группе 20–40 лет, тогда как распространенность LS была значительно выше, чем распространенность LSC в возрастной группе 50–70 лет. Следовательно, эти два типа могут иметь разные патогенетические механизмы и уровни молекулярной биологии и, таким образом, требуют дальнейшего изучения.

Клинические особенности

Основные клинические проявления NNEDV включают зуд и покалывание в гениталиях, которые более очевидны ночью и могут нарушить сон в тяжелых случаях. Сохраняющийся сильный зуд может привести к локальному подкожному кровотечению из вульвы, которое часто сопровождается гиперплазией плоского эпителия вульвы и изъязвлением. Длительная воспалительная стимуляция вызывает анатомические изменения вульвы и образование рубцов, что приводит к трудному или болезненному половому акту.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез NNEDV остаются неясными и могут быть связаны со следующими факторами.

Иммунологические факторы

Многие исследования показали, что NNEDV может быть связан с аутоиммунитетом. Пациенты с LS часто страдают другими аутоиммунными заболеваниями, такими как витилиго, аутоиммунный тиреоидит, пернициозная анемия и гнездная алопеция. Купер и др. (4) включил 190 пациентов с LS и обнаружил, что 28% этих пациентов имели одно или несколько аутоиммунных заболеваний, и циркулирующие аутоантитела с большей вероятностью выявлялись у пациентов с LSC; Напротив, только 9% здоровых людей (n = 230) имели аутоиммунные заболевания.Terlou et al. (5) исследовали молекулярные и иммунологические механизмы, критические для патогенеза LS и красного плоского лишая. Используя профилирование экспрессии генов и эксперименты с ОТ-ПЦР в реальном времени, авторы продемонстрировали значительно повышенную экспрессию провоспалительных цитокинов (IFNγ, CXCR3, CXCL9, CXCL10, CXCL11, CCR5, CCL4 и CCL5), специфичных для Th2 IFNγ. -индуцированный иммунный ответ. Кроме того, BIC / microRNA-155 (miR-155) — микроРНК, участвующая в регуляции иммунного ответа, — значительно усиливается при LS и красном плоском лишае (9.5- и 17,7-кратное изменение соответственно).

Генетические факторы

Во многих клинических исследованиях сообщалось о семейной агрегации NNEDV, предполагая, что возникновение этого заболевания связано с генетическими факторами. Higgins et al. (6) показали, что около 10% женщин с хронической LS вульвы имели родственников с таким же заболеванием. Шерман и др. (7) провел исследование семейного анамнеза у 1052 пациентов с диагнозом ЛС вульвы и обнаружило, что у 12% из них имеется определенный семейный анамнез ЛС.Gao et al. (8) сравнил соответствующие гены между 187 женщинами с LS и 354 нормальными женщинами и обнаружил, что пациенты с LS имели значительно более высокую экспрессию DRB1 * 12 (DR12) и гаплотипов DRB1 * 12 / DQB1 * 0301/04/09/010, чем нормальные женщины; эти гены могут сделать ткань вульвы более восприимчивой к LS.

Инфекции

Китайское исследование показало (9), что микрофлора влагалища нарушена у большинства пациентов с недостаточностью питания вульвы, и что вагинит, вызванный вагинальным микроэкологическим дисбалансом, может быть связан с патогенезом NNEDV.Также сообщалось, что LS вульвы связан с инфекцией HPV, что может объяснить развитие интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN) в случаях LS. Исследования также показали, что LS вульвы связан с инфекцией Chlamydia trachomatis или другими историями связанных инфекций.

Гормоны

NNEDV может возникнуть в любом возрасте, даже у детей. Однако в большинстве случаев заболевание возникает в период менопаузы; в частности, LS обычно наблюдается у женщин в возрасте 50–60 лет. Как показано в нашем эпидемиологическом обзоре (3), самому молодому пациенту NNEDV был всего 1 год, и возраст начала увеличивался с 20 лет до самого высокого пика за 40–50 лет, а затем последовательно снижался; распространенность LS вульвы была выше, чем LSC в популяции в возрасте 50–70 лет. Следовательно, NNEDV может быть связан с уровнем гормонов в организме. Gnther et al. полагал, что NNEDV был вызван эндокринным фактором: дефицитом половых гормонов. NNEDV обычно встречается у женщин в перименопаузе, а уровни половых гормонов в сыворотке у пациентов с NNEDV ниже, чем у нормальных женщин того же возраста, что позволяет предположить, что половые гормоны могут вносить вклад в патогенез LS (10).Также сообщалось, что экспрессия рецепторов ER и PR снижена у пациентов с NNEDV, предполагая, что возникновение NNEDV может быть связано с уровнями эстрогена и прогестерона.

Местные факторы

У многих пациентов с NNEDV симптом зуда является следствием еще одного фактора, часто грибковой инфекции или другого типа вагинита. Презервативы, ополаскиватели, лубриканты, спермициды, мыло, одноразовые прокладки и тампоны — частые триггеры раздражающего контактного дерматита.Сообщалось, что местная травма вульвы, повторяющееся трение, хирургическое вмешательство или сексуальное насилие в детстве могут быть связаны с возникновением NNEDV. Кроме того, наши эпидемиологические исследования показали, что заболеваемость NNEDV была значительно выше в Чэнду и южной части Сычуани, чем в западных и северных областях Сычуани, что позволяет предположить, что болезнь может быть связана с различными условиями жизни, такими как влажность окружающей среды и местное питание, хотя лежащий в основе механизм требует дальнейшего изучения.

Психологические факторы и стрессы

Психологические факторы также могут играть решающую роль в развитии NNEDV. Хотя большинство пациентов с NNEDV не выражают активно свои чувства депрессии или беспокойства, многие из них уверены, что их зуд и последующее расчесывание усугубляются стрессом. Связь между психическими / психологическими факторами и кожными заболеваниями сложна. Исследования показали, что случаи псориаза, крапивницы и очаговой алопеции связаны с чувствительной кожей, вызванной психологическим стрессом.Кожа — одна из целевых областей психологического стресса, что в конечном итоге влияет на изменение функционального состояния кожи и увеличивает риск кожных заболеваний. Одно из возможных объяснений состоит в том, что и кожная ткань, и нервная система происходят из эктодермы.

Диагностика

Некоторые авторы утверждают, что биопсия должна быть выполнена перед лечением для постановки точного гистопатологического диагноза NNEDV (11). Диагноз LSC часто основывается на историях болезни и физическом обследовании.LSC обычно поражает зародышевый слой больших половых губ, и физикальное обследование может выявить утолщение эпидермиса, лихенификацию папул и бляшек, а также пятна на коже; Кроме того, биопсия кожи может помочь диагностировать неустановленные состояния. Клинический диагноз ранней LS (LS) вульвы может быть проблематичным; однако биопсия может помочь диагностировать или исключить другие заболевания. При кожистых поражениях вульвы следует также брать образцы во время биопсии. Общий клинический диагноз будет адекватным для педиатрических пациентов с LS, поскольку биопсия инвазивна и ее лучше применять только в рефрактерных случаях.

Лечение

И LS, и VLSC являются хроническими рецидивирующими заболеваниями, и LS также может привести к потере структур вульвы и плоскоклеточной карциноме вульвы (VSCC). Недавнее исследование 3038 женщин с диагнозом LS показало, что совокупная частота VSCC составила 6,7% в течение 20-летнего периода наблюдения. Для LS, VIN и возраст ≥70 лет на момент диагностики LS были важными факторами риска развития VSCC (12). Следовательно, лечение и долгосрочное ведение LS и VLSC имеют важное значение.

Общее лечение

Обучение пациентов — важный компонент управления LS и VLSC. Важно отметить, что пациенты должны быть проинформированы о возможных предрасполагающих факторах, таких как недержание мочи и потоотделение. Им следует избегать использования герметичной одежды и нижнего белья и отказаться от вредных привычек, таких как длительное употребление острой пищи, курение и / или питье. Им также не следует рекомендовать чрезмерно использовать моющие средства или раздражающие лекарства местного действия, которые могут вызвать зуд и боль.Следует прилагать усилия для улучшения сна, увеличения физических нагрузок и поддержания хорошего настроения. Управление VLSC также включает лечение любых потенциальных заболеваний вульвы, восстановление барьерной функции, уменьшение воспаления и устранение цикла зуд-царапина. Лечение любого потенциального заболевания вульвы не менее важно, поскольку оно может повысить терапевтическую эффективность (даже если не для NNEDV). Смягчающие вещества можно использовать для восстановления барьерной функции. Кроме того, смягчающие средства могут улучшить симптомы и уменьшить зуд.Рекомендуются мягкие смягчающие средства без запаха и моющие средства без мыла.

Лечение

Имея убедительные доказательства, сверхмощные стероиды для местного применения стали основным средством лечения LS и VLSC. Мазь является предпочтительным лекарством, потому что она менее раздражает, чем другие методы лечения. Сверхмощные местные стероиды также могут использоваться в качестве терапии первой линии для детей, поскольку их безопасность и эффективность в педиатрических группах препубертатного возраста хорошо продемонстрированы.Кортикостероиды особенно эффективны при толстых гиперкератотических бляшках. Проспективное исследование с участием 507 женщин NNEDV подтвердило, что длительное использование местных стероидов уменьшает рубцевание и резко снижает риск рака при сохранении нормальной кожи (13). Недавнее исследование показало, что местное применение кортикостероидов во время беременности безопасно, а нормальные вагинальные роды возможны после местного применения кортикостероидов (14). Однако требуется длительный прием стероидов, поскольку после отмены препарата легко может произойти рецидив.

Подтверждена роль местных ингибиторов кальциневрина (TCI) в лечении пациентов с LS и VLSC. Его можно использовать для лечения пациентов с нечувствительностью или непереносимостью местных кортикостероидов, и теперь он стал препаратом второй линии для лечения LS и LSC. В 2006 г. исследование фазы II по безопасности и эффективности 0,1% мази такролимуса при лечении ЛС показало, что клиренс активного ЛС был достигнут у 43% пациентов через 24 недели лечения.Частичное разрешение было достигнуто у 34% пациентов. Хотя в течение 18-месячного периода наблюдения побочных эффектов не было, теоретически местная иммуносупрессия может увеличить риск злокачественной трансформации (15). Плоскоклеточный рак вульвы после лечения местными иммунодепрессантами был зарегистрирован у взрослых пациентов, и нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать использование местных иммунодепрессантов для лечения LS. Фактически, местные иммунодепрессанты более дороги и могут легко вызвать чувство жжения и жжения, а их долгосрочная безопасность не установлена.

Третиноин для местного применения применялся в качестве монотерапии VLS; однако все еще недостаточно данных о его терапевтическом эффекте, а его раздражение также ограничивает его клиническое применение (16). Поскольку третиноин обладает высокой эмбриотоксичностью и тератогенным действием при беременности у человека, строгую контрацепцию следует начинать за месяц до приема лекарств. Если используется изотретиноин или алитретиноин, контрацепцию следует продолжать в течение одного месяца после окончания лечения.Если используется ретиноид, контрацепцию следует продолжать в течение шести месяцев после окончания лечения, чтобы обеспечить полный метаболизм препарата в организме.

Точно так же эстроген для местного применения не имеет никакого значения, кроме уменьшения атрофии влагалища, вызванной снижением уровня эстрогена у женщин в постменопаузе. На самом деле это важное лечение VLS у женщин в постменопаузе, но не специальное лечение. Однако, поскольку сухость влагалища и постоянная боль являются частями мочеполового синдрома менопаузы (GSM), использование местного эстрогена может только облегчить GSM, а не лечить LS.

Согласно теориям традиционной китайской медицины, NNEDV вызывается сыростью-теплом в печеночном канале, дефицитом инь в печени и почках, дефицитом ян в селезенке и почках, дефицитом крови, переходящим в сухость, а также застоем ци и застоем крови. Клинически это может проявляться в виде зуда, гипопигментации кожи и боли, сопровождающихся атрофией и утолщением кожи. Терапия TCM для NNEDV включает пероральный прием препаратов TCM, очистку поражения местными препаратами, блокирование акупунктуры, а также иглоукалывание и прижигание.Эти методы лечения показали определенную эффективность в клинической практике. Однако плохое понимание этиологии и разнообразных методов лечения затрудняет всестороннюю оценку роли терапии традиционной китайской медицины.

Физиотерапия

Матричный CO ₂ лазер излучает несколько крошечных лучей (размером 75–100 мкм) с равномерно распределенной энергией через фокусную линзу.Пучки разделены нормальными тканями, что эффективно снижает нарушение теплопроводности. Механизм действия лазера CO ₂ заключается в том, что молекулы воды в эпидермисе поглощают световую энергию, вызывая накопление тепла и последующую абляцию эпидермиса и поверхностной дермы. Дерма пациентов с LS, особенно дерма около стыка дерма-эпидермис, теоретически характеризуется дисрегулируемыми сигналами. Лазеры могут активировать интегрин кожи α3β1, который, в свою очередь, стимулирует киназу MAP, которая способствует миграции эпидермиса и ингибирует эпидермальный гиперкератоз.Ли и др. (17) сообщил о серии случаев, когда у четырех пациентов, которым проводилась фракционная шлифовка поверхности с помощью углекислотного лазера по поводу LS, не было ответа на суперсильные местные кортикостероиды. Субъективные симптомы у этих четырех пациентов улучшились после лечения. Они обнаружили, что CO ₂ клинически эффективен в подавлении гиперкератоза. Впоследствии ЛС можно было поддерживать с помощью местного лечения кортикостероидами.

В последние годы ФДТ была предложена как неинвазивное лечение.ФДТ эффективна у некоторых пациентов с LS, и это лечение может быть рассмотрено у пациентов с LS вульвы, если местное лечение кортикостероидами не помогает (18). Согласно Европейскому руководству по лечению вульвальных состояний от 2016 года, литература подтвердила, что ФДТ связана с раком, особенно в области гениталий. Таким образом, долгосрочная безопасность ФДТ требует дальнейшего изучения (19).

Инъекция PRP в пораженные участки вульвы может способствовать регенерации нормальных тканей.Behnia-Willison et al. В исследование (20) было включено 28 пациентов с LS, не ответивших на лечение местными стероидами. Собственную кровь пациентов центрифугировали на месте и вводили под местной анестезией в наружные гениталии. Почти у всех пациентов отмечалось клиническое улучшение размера поражений, а в 8 случаях поражения полностью исчезли после лечения PRP. Симптомы частично исчезли у 13 пациентов и полностью исчезли у 15 пациентов после лечения. Авторы предположили, что PRP эффективен для лечения LS; однако для дальнейшей оценки этого открытия требуется более крупное пилотное и / или рандомизированное контролируемое исследование.

Электрическая стимуляция гладкой мускулатуры сосудов — это новый метод лечения NNEDV. Исследования подтвердили, что биоэлектрическая стимуляция мышц тазового дна (то есть стимуляция, производимая электродами, помещенными в промежность с разной частотой), может укрепить все мышцы тазового дна, стимулировать доминирующие нервы мышц тазового дна и восстановить функцию нервов. Такой эффект помогает облегчить зуд половых органов, вызванный стимуляцией периферических нервов медиаторами воспаления, тем самым улучшая клинические симптомы и повышая субъективную удовлетворенность лечением.

Инъекция стволовых клеток, полученных из жировой ткани (ADSC)

Недавние исследования подчеркнули, что жировая ткань является богатым источником взрослых стволовых клеток, то есть так называемых стволовых клеток, полученных из жировой ткани (ADSC). Этот подход использует собственный обильный жир тела пациента в качестве естественного наполнителя и позволяет избежать осложнений, связанных с инородными материалами. Жировая ткань является богатым источником ADSC. ADSC обладают способностью дифференцироваться в различные типы клеток, включая адипоциты, хондроциты, остеобласты и миобласты.Следовательно, они могут быть многообещающей клеточной терапией. Джузеппина Онешти et al. (21) оценили эффективность терапии на основе ADSC у 8 пациентов с NNEDV; Через 2 года наблюдения у всех пациентов наблюдалось значительное усиление трофики вульвы, которые также сообщили об уменьшении боли и улучшении сексуальной функции.

Хирургическое лечение

Послеоперационные рецидивы распространены среди пациентов с NNEDV, поэтому хирургическое вмешательство обычно не рекомендуется. Хирургия вульвы применяется только при неопухолевых поражениях эпителия вульвы, которые сопровождаются VIN или раком вульвы.Хирургическая коррекция возможна, когда поражение вызывает вагинальный вестибулярный стеноз, осложненный болезненным половым актом или дизурией.

Психотерапия

При длительном повторяющемся зуде вульвы из-за неопухолевых поражений эпителия вульвы, особенно ночного зуда, трения или расчесывания, обеспечивает немедленное и временное облегчение, но в конечном итоге приводит к утолщению кожи, что, в свою очередь, приводит к постоянному трению и расчесывание, известное как «цикл зуд-царапина». Пациенты, как правило, испытывают тревогу и депрессию, поэтому важно оценить их психическое здоровье. У пациентов с LSC психические проблемы часто начинаются в период стресса и усугубляются по мере увеличения уровня стресса. Следовательно, необходимо обратить внимание на психологическую составляющую NNEDV.

Итоги и перспективы

Точная этиология патогенеза NNEDV остается неясной. Это может быть связано с аутоиммунитетом, местными факторами, наследственностью, инфекцией и уровнем гормонов.Как правило, диагноз NNEDV может быть поставлен на основании клинических проявлений; однако патологическая биопсия является краеугольным камнем для установления окончательного диагноза. Доступные в настоящее время методы лечения имеют свои преимущества и недостатки. Кортикостероидная терапия является классическим клиническим лечением, и более поздние методы лечения, включая шлифовку матричным CO2-лазером, PDT, стимуляцию гладких мышц сосудов и инъекции ADSC, также показали хорошую эффективность. Ожидается, что более эффективные и безопасные подходы к профилактике и лечению NNEDV появятся с развитием исследований этиологии и патогенеза этого заболевания.

Благодарности

Нет.

Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, должным образом исследованы и решены.

Список литературы

1. Линч П.Дж., Мойал-Барракко М., Скурри Дж. И др.2011 Терминология ISSVD и классификация дерматологических заболеваний вульвы: подход к клинической диагностике. Дж. Низкие Genit Tract Dis 2012; 16: 339-44. [Crossref] [PubMed]
2. Ширер Дж. А. Младший, Рэй М.С. Отчеты о случаях семейного возникновения лишайника Sclerosuset ayrophicas у матери и дочери. J. Arch Dermatol 1987; 123: 485-8. [Crossref] [PubMed]
3. Вэй DM, Ван П, Ниу XY. Эпидемиология и электрофизиологическая терапия дистрофий вульвы в провинции Сычуань. Журнал Сычуаньского университета 2017; 48: 800-3.(Медицинское издание).
4. Купер С.М., Али И., Бальдо М. и др. Связь склеротического лишая и красного красного плоского лишая вульвы с аутоиммунным заболеванием: исследование случай-контроль. Arch Dermatol 2008; 144: 1432-5. [Crossref] [PubMed]
5. Terlou A, Santegoets LA, van der Meijden WI, et al. Аутоиммунный фенотип в вульваре склеротического лишайника и красного плоского лишая: ответ Th2 и высокие уровни MicroRNA-155. Дж. Инвест дерматол 2012; 132: 658-66. [Crossref] [PubMed]
6. Хиггинс, Калифорния, Круикшанк, Мэн.Популяционное исследование этиологических факторов, связанных со склеротическим лишаем вульвы, методом случай-контроль. Журнал J Obstet Gynaecol 2012; 32: 271-5. [Crossref] [PubMed]
7. Шерман В., Мак Ферсон Т., Бальдо М. и др. Высокий уровень семейного склеротического лишая предполагает генетический вклад: обсервационное когортное исследование. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 1031-4. [PubMed]
8. Gao XH, Bamardo MC, Winsey S, et al. Связь между HLA DR, антигенами DQ и склеротическим лишаем вульвы в Великобритании: HLA DRB112 и связанный с ним гаплотип DRB112 / DQB10301 / 04/09/010 придает восприимчивость к склерозу вульвального лишая, а HLA DRB10301 / 04 и связанный с ним DRB10301 / 04 / DQB10201 / 02/03 гаплотип защищает от склеротического лишая вульвы.Дж. Инвест Дерматол 2005; 125: 895-99. [Crossref] [PubMed]
9. Xie L, Chang SF, Sun JC и др. Анализ микроокружения влагалища в 435 случаях с неопухолевыми эпителиальными нарушениями вульвы. Med J Chin PLA 2016; 41: 136-9.
10. Gnthert AR, Faber M, Knappe G, et al. Склеротический лишай вульвы с ранним началом у женщин в пременопаузе и оральные контрацептивы. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 137: 56-60. [Crossref] [PubMed]
11. Ли А., Брэдфорд Дж., Фишер Г.. Основанные на фактах (S3) рекомендации по (аногенитальному) склеротическому лихену. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31: e57-e58. [Crossref] [PubMed]
12. Bleeker MC, Visser PJ, Overbeek LI, et al. Склеротический лишай: частота возникновения и риск плоскоклеточного рака вульвы. Биомаркеры эпидемиологии рака Prev 2016; 25: 1224-30. [Crossref] [PubMed]
13. Ли А., Брэдфорд Дж., Фишер Г. Долгосрочное лечение склеротического лишая вульвы у взрослых: проспективное когортное исследование с участием 507 женщин. JAMA Dermatol 2015; 151: 1061-7.[Crossref] [PubMed]
14. Nguyen Y, Bradford J, Fischer G. Склеротический лишай во время беременности: обзор 33 случаев. Журнал J Invest Dermatol 2017; 137: S197. [Crossref]
15. Hengge UR, Krause W., Hofmann H, et al. Многоцентровое исследование II фазы по безопасности и эффективности мази такролимуса для местного лечения склеротического лишая. Br J Dermatol 2006; 155: 1021-8. [Crossref] [PubMed]
16. Borghi A, Corazza M, Minghetti S и др. Третиноин для местного применения в лечении склеротического лишая вульвы: какой вариант? Eur J Dermatol 2015; 25: 404-9. [Crossref] [PubMed]
+
17. Ли А, Лим А, Фишер Г. Фракционного лазер углекислого газа в непокорных вульвах лишайников склероатрофических. Австралас Ж. Дерматол 2016; 57: 39-43. [Crossref] [PubMed]
18. Lan T, Zou Y, Hamblin MR, et al. Фотодинамическая терапия 5-аминолевулиновой кислотой при рефрактерном склерозе и атрофическом лишае вульвы: серия из десяти случаев. Фотодиагностика Photodyn Ther 2018; 21: 234-8. [Crossref] [PubMed]
19. van der Meijden WI, Boffa MJ, Ter Harmsel WA и др.Европейское руководство по лечению состояний вульвы, 2016 г. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31: 925-41. [Crossref] [PubMed]
20. Бехния-Уиллисон Ф., Пур Н.Р., Мохамади Б. и др. Использование богатой тромбоцитами плазмы при аутоиммунных вульвовагинальных состояниях, таких как склеротический лишай. Plast Reconstr Surg Glob Open 2016; 4: e1124. [Crossref] [PubMed]
21. Джузеппина Онешти М., Карелла С., Чеккарелли С. и др. Использование стволовых клеток, полученных из жировой ткани человека, в лечении физиологических и патологических дистрофий вульвы. Стволовые клетки Int 2016; 2016: 2561461. [Crossref] [PubMed]

doi: 10.21037 / gpm.2019.12.04
Цитируйте эту статью как: Wei D, Chen Y, Wang P, Niu X. Достижения исследований и новые стратегии лечения неопухолевых эпителиальных заболеваний вульвы. Gynecol Pelvic Med 2020; 3: 2.

Склеротический лишай: Lichen Sclerosus et Atrophicus, Kraurosis Vulvae, Balanitis Xerotica Obliterans …

Lichen Sclerosis (LS) , также известный как Lichen Sclerosis et Atrophicus , является распространенным хроническим заболеванием кожи, которое чаще всего поражает половые заболевания кожи. и перианальные области.Поражение гениталий обозначается как Kraurosis Vulvae у женщин и Balanitis Xerotica Obliterans у мужчин. LS может присутствовать от детства до старости. Хотя это встречается у всех рас, белые и латиноамериканцы страдают чаще и редко у афроамериканцев. Оба пола развивают LS до и после полового созревания, однако женщин во всех возрастах больше, чем мужчин. Распространенность составляет около 1,7% населения.

Повреждения можно найти практически в любом месте.Первоначально поражения представляют собой белые, многоугольные, плоские папулы, бляшки или атрофические пятна. Поражения могут быть окружены зоной эритемы и часто описываются как «фарфорово-белые» по цвету. При поражении рук могут быть язвы на ногтях, продольные гребни и воспаление ногтевого валика. Поражения часто образуют атрофические рубцы.

ЭТИОЛОГИЯ: Причина остается неизвестной, хотя у 20–33% пострадавших женщин наблюдались ассоциации с аутоиммунными заболеваниями, такими как заболевание щитовидной железы, витилиго, морфея, гнездная алопеция и злокачественная анемия.О псориазе сообщалось у 7,5-17% пациентов. Аутоантитела к белку внеклеточного матрикса 1 (ECM-1) обнаруживаются почти у 80% пациентов с LS по сравнению с 4% контрольной группы и 7-10% пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями. У женщин бывает бимодальное распределение, препубертатный и постменопаузальный. Сообщалось о редких семейных случаях. Сообщалось о связи с кожным плоскоклеточным раком при длительном заболевании.

ПРОЦЕДУРЫ: Процедуры часто меняются.Наиболее часто используются местные высокоактивные стероиды или местные ингибиторы кальциневрина, которые часто приводят к значительному улучшению аногенитальной LS. Узкополосный UVB и PUVA могут быть эффективными альтернативами в обобщенных случаях, но необходимо определить, что это не актиническая форма. Имеются отдельные сообщения об ответах на пероральные ретиноиды (ацитретин), циклоспорин А и метотрексат. Чтобы узнать больше о LS, нажмите ЗДЕСЬ и ЗДЕСЬ .

% PDF-1.7 % 341 0 объект > endobj xref 341 83 0000000016 00000 н. 0000002583 00000 н. 0000002759 00000 п. 0000003396 00000 н. 0000003423 00000 п. 0000003562 00000 н. 0000004158 00000 п. 0000004699 00000 н. 0000004813 00000 н. 0000005220 00000 н. 0000005790 00000 н. 0000006202 00000 н. 0000006314 00000 н. 0000006351 00000 п. 0000006626 00000 н. 0000007047 00000 н. 0000007596 00000 н. 0000007697 00000 н. 0000009101 00000 п. 0000010281 00000 п. 0000010550 00000 п. 0000011283 00000 п. 0000011858 00000 п. 0000013067 00000 п. 0000013543 00000 п. 0000013944 00000 п. 0000014086 00000 п. 0000014113 00000 п. 0000014780 00000 п. 0000014912 00000 п. 0000015282 00000 п. 0000015729 00000 п. 0000016144 00000 п. 0000016568 00000 п. 0000018015 00000 п. 0000019234 00000 п. 0000020066 00000 н. 0000020960 00000 п. 0000021865 00000 п. 0000024515 00000 п. 0000024798 00000 п. 0000048941 00000 п. 0000049516 00000 п. 0000049625 00000 п. 0000057086 00000 п. 0000102742 00000 н. 0000144018 00000 н. 0000144088 00000 н. 0000144158 00000 н. 0000144255 00000 н. 0000168308 00000 н. 0000168571 00000 н. 0000168961 00000 н. 0000168988 00000 н. 0000169487 00000 н. 0000170786 00000 н. 0000171086 00000 н. 0000171435 00000 н. 0000179702 00000 н. 0000179954 00000 н. 0000180367 00000 н. 0000192416 00000 н. 0000192662 00000 н. 0000193237 00000 н. 0000220912 00000 н. 0000221161 00000 н. 0000221674 00000 н. 0000239041 00000 н. 0000239296 00000 н. 0000239728 00000 н. 0000263434 00000 н. 0000263689 00000 н. 0000264136 00000 н. 0000283342 00000 п. 0000283598 00000 н. 0000284050 00000 н. 0000293416 00000 н. 0000293685 00000 н. 0000294080 00000 н. 0000304567 00000 н. 0000305969 00000 н. 0000322579 00000 н. 0000001956 00000 н. трейлер ] / Назад 672011 >> startxref 0 %% EOF 423 0 объект > поток hb«e`a«Oaf @

Професиональная информация | Pfizer Información Médica

La información médica está destinada exclusivamente a profesionales de la salud de la República de Ecuador.Los medicamentos aquí mencionados, pueden tener un prospecto diferente al aprobado en otros países.

La información contenida en este sitio de internet, tiene la intención de dar respuestas equilibradas y basadas en la Evidencia científica a las solicities espontáneas de los profesionales de la salud. Este sitio puede contener información de nuestros productos que no haya sido aprobada localmente por Agencia Nacional de Regulación, Control y Vigilancia Sanitaria (Arcsa). Pfizer no avala ni Recomienda indicaciones o dosificaciones no aprobadas por la autoridad local.Para obtener información Complete de nuestros medicamentos, tales como, indicaciones, contraindicaciones, advertencias, cauciones y eventos adversos, consulte la información de prescripción del producto correiente.

La información clínica ofrecida en este sitio de internet no pretende dar un consjo médico. La responsabilidad de la atención de los pacientes es de estricta responsabilidad de los profesionales de la salud, en función de su licencia profesional, experiencecia y conocimiento del paciente.

Manizesto expresamente a Pfizer Cía. Ltda que soy ecuatoriano y profesional de la salud autorizado, registrado y calificado bajo las leyes y Requerimientos administrativos locales con tarjeta profesional de médico habilitada. Acepto информирует PFIZER, используя данные о камбии, которые находятся на расстоянии вытянутой руки, и это позволяет использовать виртуальную виртуальную среду. Acepto los términos y condiciones de uso de la herramienta. PFIZER podrá des интегрированный en el uso de la herramienta cuando lo внимательный pertinente o en caso de mi incumplimiento a los términos y condiciones de uso o falsedad o неточность информации por mi reportada, caso en el cual me tercearo ответственный frente Por cualquier Penalidad, Multa o indemnización que PFIZER se vea обязательный pagar por tal hecho o por daños o perjuicios que PFIZER y terceros puedan sufrir.