Найдите надежную информацию и проверенные ресурсы, которые помогут вам узнать о фиброзе легких и улучшить жизнь с ЛФ.

+ ПОСМОТРЕТЬ ВСЕ РЕСУРСЫ

• Факты о легочном фиброзе

  Этот одностраничный документ содержит краткие сведения о фиброзе легких, включая симптомы, причины, варианты лечения и многое другое.

  Посмотреть полную информацию

• Информационное руководство по легочному фиброзу

  В нашем подробном руководстве представлена ​​надежная информация о фиброзе легких, диагностическом процессе, вариантах лечения и многом другом.

  Посмотреть полную информацию

Справочный центр PFF

Для людей, страдающих фиброзом легких, получение наиболее точного а текущая информация может быть утомительной и сложной задачей. Позволять мы поможем вам найти ответы.

Заболевания легких, связанные с ревматоидным артритом | Европейское респираторное общество

Введение

Ревматоидный артрит — системное воспалительное заболевание, которое чаще всего поражает суставы, вызывая прогрессирующее, симметричное, эрозивное разрушение хряща и кости, которое обычно связано с выработкой аутоантител.Ревматоидный артрит поражает около 1% населения развитых стран. Считается, что заболеваемость и распространенность ревматоидного артрита в развивающихся странах ниже, но это трудно определить количественно. Хотя заболевание суставов является основным проявлением, существует ряд внесуставных проявлений, включая образование подкожных узелков, васкулит, воспалительное заболевание глаз и заболевание легких. Из этих проявлений заболевание легких является основным фактором заболеваемости и смертности. В некоторых случаях респираторные симптомы могут предшествовать суставным симптомам.Для пульмонолога критически важно оценить системные и суставные признаки и симптомы заболевания соединительной ткани при обследовании пациента с легочной болезнью неизвестной этиологии, поскольку пациенты могут первоначально иметь легочные симптомы. Существует множество легочных проявлений ревматоидного артрита, включая паренхиматозное заболевание легких (интерстициальное заболевание легких (ILD)) и воспаление плевры (утолщение плевры и выпоты), дыхательных путей и легочной сосудистой сети (васкулит и легочная гипертензия).Эти изменения могут отражать хроническую активацию иммунной системы, повышенную восприимчивость к инфекции (часто связанную с иммуномодулирующими препаратами) или прямую токсичность от модификации болезни или биологической терапии. Прогноз варьируется в зависимости от типа и тяжести поражения. Здесь мы рассматриваем различные проявления заболеваний легких, связанных с ревматоидным артритом, а также последние достижения в лечении.

Типы поражения легких

Респираторные симптомы при ревматоидном артрите могут быть вызваны множеством состояний, которые влияют на паренхиму, плевру, дыхательные пути или сосудистую сеть (таблица 1).Осложнения могут возникать непосредственно из-за поражения ревматоидным артритом или могут возникать вторично по отношению к иммуномодулирующим препаратам, используемым для лечения ревматоидного артрита. Большинство респираторных проявлений возникает в течение первых 5 лет болезни [1]. Респираторные симптомы могут предшествовать появлению суставных симптомов в 10–20% случаев [2]. Однако они могут быть замаскированы плохим функциональным статусом из-за заболевания суставов или хронического воспаления.

Легочные проявления ревматоидного артрита

Интерстициальная болезнь легких

ILD является наиболее частым легочным проявлением ревматоидного артрита [3, 4], хотя точная распространенность варьируется в зависимости от исследуемой популяции и диагностического метода, используемого для определения заболевания. В австралийской когорте пациентов с ревматоидным артритом с длительностью заболевания <2 лет у 58% этих пациентов были изменения, согласующиеся с ILD на рентгенограмме грудной клетки, компьютерной томографии высокого разрешения (HRCT), тесте функции легких (PFT), бронхоальвеолярном лаваже ( BAL) и / или сканирование ⁹⁹ Tc-DTPA (меченный технецием-99 m пентаацетат диэтилентриамина). Из этих пациентов 76% имели клинически бессимптомное заболевание [5]. Более недавнее исследование 40 пациентов, также с заболеванием <2 лет, показало, что отклонения при сканировании HRCT и / или PFT присутствовали у 45%, причем 10% имели клинически значимое заболевание [6].В настоящее время подсчитано, что около 30% пациентов с ревматоидным артритом имеют субклинические ВЗЛ, отмеченные при сканировании КТВР [3, 4]. В то время как частота некоторых внесуставных проявлений ревматоидного артрита снизилась с улучшением терапии, частота ILD осталась довольно стабильной [7, 8], если не увеличилась [9]. Не совсем ясно, отражает ли это увеличение выявления или является результатом лекарственного заболевания легких с более агрессивным использованием противоревматических средств.

Эпидемиология / факторы риска

Хотя ревматоидный артрит чаще встречается у женщин, ILD, ассоциированный с ревматоидным артритом (RA-ILD), чаще встречается у мужчин, при этом соотношение мужчин и женщин достигает 2: 1 в некоторых исследованиях [7, 10].Заболевание легких обычно возникает на пятом-шестом десятилетии жизни. Заболеваемость RA-ILD может увеличиваться, поскольку новые препараты позволяют лучше контролировать заболевание и, как следствие, увеличивать продолжительность жизни [11]. Постоянно доказано, что возраст является фактором риска развития ILD [12]. Еще одним важным фактором риска является курение в анамнезе [12], при этом в одном исследовании было обнаружено, что отношение шансов составляет 3,8 для тех, кто курил> 25 пачек-лет [13]. Высокий уровень ревматоидного фактора является известным фактором риска внесуставных проявлений ревматоидного артрита, в том числе ILD. Точный механизм этого не выяснен, но может включать образование циркулирующих иммунных комплексов [14].

Патогенез

Механизм легочного фиброза, возникающего при ILD, не совсем понятен (рис. 1). Пациенты с ревматоидным артритом обычно имеют циркулирующие аутоантитела, наиболее распространенными из которых являются ревматоидный фактор и антициклический цитруллинированный пептид (CCP). Эти антитела могут присутствовать в сыворотке крови в течение нескольких лет до начала клинического заболевания [15, 16].И ревматоидный фактор, и анти-CCP связаны с развитием ILD, особенно когда они присутствуют в высоких титрах [4, 17–21]. Антитела против CCP также были связаны с развитием заболеваний дыхательных путей [2]. Появляется все больше свидетельств того, что ревматоидный артрит начинается в легких, и эта теория поддерживается подгруппой пациентов, положительных по анти-ЦЦП с заболеванием легких, но не имеющих суставных проявлений [22, 23]. Кроме того, у пациентов с заболеванием легких, связанным с ревматоидным артритом, была обнаружена форма реактивной лимфоидной ткани, известная как индуцируемая лимфоидная ткань, ассоциированная с бронхами (BALT), и она связана с местной выработкой воспалительных цитокинов и антител против CCP [24]. В недавнем исследовании изучалось содержание белка в образцах тканей, полученных из биоптатов легких и синовиальной оболочки пациентов с ревматоидным артритом, и были обнаружены идентичные цитруллинированные пептиды виментина в обоих участках [18].

Схематическое изображение концепций патогенеза интерстициального заболевания легких, связанного с ревматоидным артритом (РА-ВЗЛ). Хотя патогенез РА-ВЗЛ до конца не изучен, предполагается, что генетическая предрасположенность и эпигенетические факторы играют определенную роль. Некоторые пациенты с ревматоидным артритом могут иметь генетическую предрасположенность к ILD.Человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) -B54, HLA-DQ1B * 0601, HLA-B40, HLA-DR4 и сайт, кодирующий ингибитор протеазы α-1, были связаны с повышенным риском ILD при ревматоидном артрите, в то время как некоторые общие эпитопы (HLA- DRB1) были связаны с развитием ревматоидного артрита, но снижали частоту RA-ILD. Мужской пол и пожилой возраст являются дополнительными факторами риска РА-ВЗЛ. И генетические факторы, и курение связаны с повышенным цитруллинированием белков в легких, что позволяет выявить новые эпитопы и вызвать аутоиммунный ответ.Более высокие уровни антител к циклическому цитруллинированному пептиду (CCP) были обнаружены у пациентов с RA-ILD по сравнению с пациентами только с ревматоидным артритом, но роль таких антител в патогенезе RA-ILD не ясна. Курение также является фактором риска только для ревматоидного артрита и приводит к повторным повреждениям альвеолярного эпителия и изменениям в цитокиновой среде. Как и в случае других ILD, воспалительная реакция активирует цитокины, хемокины и факторы роста, такие как фактор некроза опухоли (TNF), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста тромбоцитов (PDGF) и интерлейкины (IL).Они способствуют дифференцировке и пролиферации фибробластов, повышенному синтезу и отложению внеклеточного матрикса (ECM) и повышенной активности матриксных металлопротеиназ (MMP), что приводит к ILD. Фибробласты синовиальной оболочки играют аналогичную роль в патогенезе совместных проявлений ревматоидного артрита. (Рисунок подготовлен при содействии Шона Маклафлина; Сиэтл, Вашингтон, США).

Курение сигарет может играть роль в индукции образования антител и связано с более высокими титрами ревматоидного фактора [20, 21].Курение также может играть определенную роль в RA-ILD, способствуя цитруллинированию белков легких, что приводит к развитию антител против CCP [25, 26]. Это особенно похоже на людей, которые имеют общий эпитоп человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) -DRB1. Крупное исследование случай-контроль, проведенное в Швеции, продемонстрировало 21-кратное повышение риска развития ревматоидного артрита среди тех, кто был анти-CCP-положительным, курил и имел две копии общего эпитопного гена по сравнению с некурящими, у которых не было общего эпитопного гена. [25].Считается, что цитруллинирование увеличивает связывание пептидов с общими эпитопами HLA-DRB1, тем самым увеличивая иммуногенность этих белков [25, 26]. Японское исследование оценило связь между RA-ILD и конкретными аллелями подтипа HLA-DRB1; в то время как некоторые аллели, по-видимому, имели значительную связь, другие оказались защитными, и большинство из них в любом случае не имело значимой связи. Это предполагает, что общий эпитоп может играть роль в патогенезе ревматоидного артрита, но не обязательно в развитии ILD [27].

Помимо изменений de novo , лекарства, используемые для лечения суставных проявлений ревматоидного артрита, могут играть роль в развитии ILD, что будет описано позже.

Функциональные пробы легких

Большинство пациентов с РА-ВЗЛ будут иметь рестриктивный паттерн на ПФП со сниженной диффузионной способностью легких по монооксиду углерода ( D _LCO ) или без нее [7]. Ухудшение как форсированной жизненной емкости легких (FVC), так и D _LCO связано с худшим прогнозом, но после систематического обзора исследований, оценивающих прогностические факторы при РА-ВЗЛ, только D _LCO имели статистическую значимость после учета искажающих факторов. [12].Обструкция дыхательных путей может сосуществовать и наблюдаться у пациентов с поражением дыхательных путей, то есть облитерирующий бронхиолит.

Изображения

При рассмотрении диагноза РА-ВЗЛ знание гистопатологической картины ИБП при хирургической биопсии легкого может предоставить информацию, которая помогает в диагностике и прогнозировании, и некоторые считают ее «золотым стандартом» диагностики. Хотя знание конкретных гистопатологических паттернов интерстициальной пневмонии может прояснить гистопатологический диагноз и иметь прогностическое значение, эти знания обычно не являются существенными для определения схемы лечения, которая неизменно состоит из иммуномодулирующих агентов.Таким образом, у пациентов с известным ревматоидным артритом и при отсутствии клинических подозрений на инфекцию и / или другие респираторные осложнения HRCT может использоваться для диагностики интерстициальной пневмонии. На КТВР при ревматоидном артрите видны различные паттерны, наиболее частой из которых является обычная интерстициальная пневмония (UIP), которая встречается в 40–62% случаев [10, 28]. Это заметное отличие от других заболеваний соединительной ткани, при которых наиболее часто наблюдается неспецифическая интерстициальная пневмония (NSIP) [10, 29, 30]. При UIP сканирование HRCT показывает субплевральные, преобладающие базальные, ретикулярные аномалии с ячеистыми и тракционными бронхоэктазами, но относительное отсутствие помутнений матового стекла (рис. 2) [31]. Исследования показали, что существует хорошая корреляция между HRCT и хирургической биопсией легкого у пациентов с идиопатическим фиброзом легких (IPF), а хирургическая биопсия легкого может не потребоваться пациентам, у которых сканирование HRCT демонстрирует классические результаты для UIP [2, 29, 32]. NSIP является вторым по распространенности паттерном, встречающимся у ~ 11–32% пациентов [28].NSIP характеризуется преобладанием базилярных матовых стекол и отсутствием сот (рис. 3). Дополнительные паттерны, реже наблюдаемые при ревматоидном артрите, включают другие паттерны интерстициальной пневмонии, включая организуемую пневмонию, диффузное альвеолярное повреждение (DAD), лимфоцитарную интерстициальную пневмонию (LIP) и десквамативную интерстициальную пневмонию (DIP) -подобные паттерны. Комбинированный легочный фиброз и эмфизема (CPFE) также был продемонстрирован на сканировании HRCT у пациентов с ревматоидным артритом.Пациенты обычно имеют центрилобулярную или парасептальную эмфизему в сочетании с фиброзом нижних долей, что имеет клиническое значение, поскольку паттерн CPFE связан с повышенным риском легочной гипертензии [33, 34].

a) Осевое и b) сканирование коронарной компьютерной томографии обычного паттерна интерстициальной пневмонии у пациента с ревматоидным артритом. Видны преобладающие субплевральные и базилярные ретикуляции, минимальные помутнения матового стекла, ячеистость (стрелка) и утолщение плевры (острие стрелки), а также тракционные бронхоэктазы.

Компьютерная томография с высоким разрешением, показывающая неспецифический паттерн интерстициальной пневмонии с преобладающими в основании матовыми стеклами помутнениями и связанной с ними субплевральной щадящей способностью у пациента с ревматоидным артритом.

Патология

Хирургическая биопсия легкого различается в зависимости от основного паттерна и может демонстрировать UIP, NSIP, организующуюся пневмонию, DIP, LIP или острую интерстициальную пневмонию. При UIP виден характерный гетерогенный паттерн очагов фибробластов в областях нормальной ткани.Можно увидеть тонкие гистопатологические различия между UIP, ассоциированным с ревматоидным артритом, и IPF-UIP; при ревматоидном артрите-UIP часто меньше очагов фибробластов и больше зародышевых центров [30, 35]. Это может быть не уникальным для паттерна UIP, поскольку значительно большее количество CD4 ⁺ Т-клеток было описано в образцах тканей как из UIP, так и из NSIP по сравнению с чисто идиопатической интерстициальной пневмонией [36]. Различение паттернов ILD может быть полезно для прогнозирования, поскольку пациенты с UIP или DAD имеют более высокую 5-летнюю смертность по сравнению с пациентами с такими паттернами, как NSIP или организованная пневмония [37].

Менеджмент

Лечение противовоспалительными и / или иммунодепрессивными средствами рекомендуется независимо от характера фиброза. Это контрастирует с IPF, при которой использование иммуносупрессивной терапии не продемонстрировало какой-либо клинической пользы. На сегодняшний день не было проведено рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих препараты для лечения ревматоидного артрита легких. Кортикостероиды являются основой терапии, особенно в случаях НПВП или организуемой пневмонии, когда они могут привести к регрессу консолидации при визуализации и потенциальному клиническому улучшению [28].Циклофосфамид и азатиоприн применялись с переменным успехом [38, 39], и есть несколько сообщений о регрессе ILD после лечения циклоспорином [40, 41]. Совсем недавно несколько небольших исследований продемонстрировали стабилизацию и / или улучшение симптомов, визуализации и ПФП при использовании микофенолата [2, 42, 43]. Обзор 125 пациентов с заболеваниями соединительной ткани, ассоциированными с ILD (18 из которых были с ревматоидным артритом), показал, что микофенолат был связан с улучшением PFT у пациентов с не-UIP моделями ILD и привел к стабилизации среди пациентов с UIP [43] .

Метотрексат, средство первой линии при лечении ревматоидного артрита суставов, как известно, связан с лекарственным пневмонитом, но, к счастью, это случается редко. Однако нет никаких доказательств того, что этот агент приводит к прогрессированию ILD. После 6 недель лечения высокими дозами стероидов одна группа обнаружила, что лечение метотрексатом по сравнению с лефлунамидом или азатоприном на самом деле было связано с улучшением ФЖЕЛ через 6 месяцев среди пациентов с меньшим фиброзом, хотя не было доказательств различий в других случаях. такие результаты, как смертность.Это говорит о том, что использование метотрексата не может быть связано с худшими исходами, чем применение других противоревматических препаратов, модифицирующих заболевание [44]. Существуют значительные разногласия по поводу того, улучшают ли агенты противоопухолевого фактора некроза (TNF) или ухудшают ILD. Исследования, оценивающие эту проблему, как правило, ошибочны из-за более старшего возраста и предшествующего использования метотрексата участниками. Аналогичные разногласия существуют и в отношении ритуксимаба: некоторые исследования сообщают об улучшении [45], а другие исследования сообщают о развитии ILD [46]. Поэтому необходимо тщательно взвесить риски и преимущества противоревматических препаратов, модифицирующих заболевание, но у пациентов со значительными легочными заболеваниями потенциальные преимущества часто перевешивают риски токсичности лекарств.

Адъювантная терапия RA-ILD включает отказ от курения, лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, направление на легочную реабилитацию, дополнительный кислород и вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции. При отсутствии активного ревматоидного артрита пациентам с ревматоидным артритом легких, которые не реагируют на терапию, следует рассмотреть возможность трансплантации легких.Пациентам с паттерном UIP следует рассмотреть возможность раннего обследования трансплантата. Ретроспективный обзор канадских пациентов с прогрессирующим заболеванием легких не выявил различий в результатах между пациентами с РА-ВЗЛ и пациентами с ИЛФ через 1 год после трансплантации легкого, что позволяет предположить, что трансплантация является разумным вариантом для этих пациентов [47].

Прогноз

ИЛБ уступает только сердечным заболеваниям по смертности при ревматоидном артрите [1, 7, 10]. Основываясь на обзоре данных о смертности в США за 1988–2004 гг., Olson et al .[3] подсчитали, что ILD способствовали смерти у 6,8% женщин и 9,8% мужчин с ревматоидным артритом. Дополнительные факторы риска смертности включают пожилой возраст, мужской пол, характер UIP и степень фиброза по данным визуализации или гистопатологии, а также низкий D _LCO [12]. В целом, RA-ILD имеет лучший прогноз по сравнению с аналогичными паттернами при идиопатической интерстициальной пневмонии, связанной с заболеванием несоединительной ткани [48]. Возможным исключением из этого правила является UIP, ассоциированный с ревматоидным артритом, который, по-видимому, имеет худший прогноз по сравнению с другими типами RA-ILD и, фактически, может иметь результаты, аналогичные IPF [7, 29, 35, 49].Средняя выживаемость для РА-ВЗЛ в целом оценивается в 2,6 года с момента постановки диагноза по сравнению с 9,9 годами для пациентов с ревматоидным артритом без поражения легких; однако это, вероятно, отражает преобладание паттерна UIP [11].

Заболевание плевры

Поражение плевры — частое легочное проявление ревматоидного артрита, при аутопсии небольшие плевральные выпоты отмечаются до 70% [50, 51]. Однако только у 3-5% пациентов наблюдаются симптомы [50, 51].Заболевание плевры чаще встречается у мужчин старшего возраста (старше 35 лет) и у лиц с ревматоидными узелками. Большинство изливов одностороннее, хотя иногда встречаются двусторонние [50, 52]. Часто наблюдаются лихорадка и плевритная боль в груди, но кашель обычно отсутствует, если нет сопутствующего паренхиматозного заболевания легких. Иногда может наблюдаться сопутствующий перикардиальный выпот. Точно так же возможен пневмоторакс, но редко.

Патогенез

Было высказано предположение о множестве механизмов плевральных выпотов, возникающих у пациентов с ревматоидным артритом.К ним относятся нарушение резорбции жидкости в воспаленной плевре, некроз субплевральных ревматоидных узлов и местная продукция цитокинов и иммунных комплексов, приводящая к повреждению эндотелия и проницаемости капилляров [50].

Изображения

Большинство случаев ревматоидного поражения плевры можно диагностировать на рентгенограмме грудной клетки с притуплением реберно-диафрагмальных углов в вертикальном положении. Жидкость также можно обнаружить при УЗИ грудной клетки или компьютерной томографии, причем последняя более полезна, если есть подозрение на сопутствующую патологию паренхимы (рис.4). Компьютерная томография также может выявить кавитирующие ревматоидные узелки, которые могут привести к пневмотораксу и / или бронхоплевральному свищу.

Сканирование компьютерной томографии небольшого одностороннего плеврального выпота (стрелка) и утолщения плевры у пациента с ревматоидным артритом.

Исследования плевральной жидкости

Торакоцентез следует выполнять при любом выпоте с наслоением более 1 см на пленках пролежней. Типичный «ревматоидный выпот» представляет собой стерильную экссудативную жидкость с низким pH (<7.3), низкий уровень глюкозы (<60 мг · дл ^-1 ) и повышенный уровень лактатдегидрогеназы (может быть> 700 МЕ · л ^-1 ) [50, 51, 53]. Низкий pH является результатом повышенного метаболизма глюкозы в воспаленном плевральном пространстве, что приводит к выработке лактата и углекислого газа [50, 52]. Уровни глюкозы в жидкости могут быть аналогичны уровням глюкозы в сыворотке крови при остром заболевании, но обычно падают довольно низко при хронических излияниях. Предполагается, что это может быть связано с утолщением плевры, снижающим способность глюкозы проникать в плевральную полость, или с потреблением ее из воспаленной плевры [50].Хроническое воспаление плевры приводит к присутствию кристаллов холестерина в жидкости, что приводит к появлению «псевдохилезной» плевральной жидкости молочного цвета. Это контрастирует с истинным хилотораксом, возникающим в результате лимфатического разрыва, когда в жидкости обнаруживаются триглицериды и / или хиломикроны. Ревматоидный фактор часто присутствует в плевральной жидкости и может быть выше, чем его уровень в сыворотке.

Количество лейкоцитов и преобладание клеток различны. Могут быть видны характерные удлиненные многоядерные макрофаги, «рагоциты» (полиморфноядерные фагоциты с внутриклеточными включениями IgG и / или ревматоидного фактора) или остатки некротического фона.Анализ 29 случаев ревматоидного плеврального выпота, для которых были зарегистрированы исследования жидкости, показал преобладание нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов в 56%, 37% и 15% случаев соответственно. У пациентов с множественными торакоцентезами переход от жидкости с преобладанием нейтрофилов к жидкости с преобладанием лимфоцитов отмечался в течение 7–11-дневного периода. Интересно, что все пациенты с преобладающей эозинофиловой жидкостью не имели предшествующего диагноза ревматоидного артрита; это было диагностировано одновременно или позже [54].

Всегда следует исключать инфекцию, особенно потому, что низкий уровень pH, низкий уровень глюкозы и высокий уровень лактатдегидрогеназы, наблюдаемые при ревматоидных выпотах, также типичны для эмпиемы. Стерильные «эмпиематозные» выпоты могут быть результатом разрыва некротического субплеврального ревматоидного узла в плевральную полость и последующего бронхоплеврального свища. Длительное воспаление плевры может привести к образованию фиброзной корки, что приводит к защемлению легкого, при котором легкое не может повторно расшириться после дренирования плеврального выпота.

Туберкулез и некоторые злокачественные новообразования могут имитировать ревматоидные излияния. Хотя это не обязательно для диагностики ревматоидного плеврального выпота, видео-тораскопия с биопсией плевры проводится, когда диагноз неясен. При ревматоидном плеврите париетальная плевральная часть утолщена с зернистым видом. При гистологии наблюдается замена нормальной мезотелиальной выстилки многоядерными гигантскими клетками и очагами палисадных фибробластов и лимфоцитов, окружающих некротические центры, похожие на ревматоидные узелки [52, 53].

Менеджмент

В большинстве случаев ревматоидный плеврит улучшается при лечении основного ревматоидного артрита; небольшие бессимптомные выпоты не требуют специального вмешательства [50]. В серии случаев с участием девяти пациентов с ревматоидным артритом и плевральным выпотом у всех наблюдалось разрешение выпота в течение 3 лет, при этом среднее время исчезновения составляло 14 месяцев. По показаниям не применялось никакого специального лечения, кроме терапевтического плевроцентеза [53].В более ранней серии случаев сообщалось о разрешении через 3 месяца у 13 из 19 пациентов; только два пациента получали кортикостероиды. Однако в этой же серии у одного пациента был постоянный выпот, который привел к сильному утолщению плевры и защемлению легкого, что в конечном итоге потребовало декортикации [55]. Это говорит о том, что пациентов с большим или постоянным выпотом следует лечить, чтобы избежать подобных осложнений.

Болезнь дыхательных путей

Состояния, поражающие как верхние, так и нижние дыхательные пути, могут возникать у пациентов с ревматоидным артритом.

Поражение верхних дыхательных путей

Заболевание верхних дыхательных путей чаще встречается у женщин, а также у лиц с хроническим или тяжелым заболеванием [56, 57]. Проявления включают ревматоидные узелки на голосовых связках, васкулит, поражающий возвратные гортанные или блуждающие нервы, приводящий к параличу голосовых связок, или артрит перстневидного сустава. В последнем случае утолщение синовиальной оболочки и накопление избыточной синовиальной жидкости приводит к прогрессирующей эрозии хряща и подвывиху сустава.Эти данные лучше всего видны при сканировании шеи с помощью HRCT и часто присутствуют до появления клинических симптомов [58, 59]. Пациенты могут иметь симптомы дисфагии, боли в горле или переполнения или одышки при физической нагрузке, но многие из них не проявляют симптомов до появления значительной обструкции [60]. Острый стридор или обструктивная дыхательная недостаточность могут возникать в результате внезапного подвывиха или наложенного отека дыхательных путей в результате инфекции или интубации. Легкие симптомы можно контролировать с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов или терапии, направленной против ревматоидного артрита.При более серьезной обструкции может потребоваться хирургическое вмешательство в дополнение к немедленному лечению дыхательных путей [56, 60].

Поражение нижних дыхательных путей

Заболевание нижних дыхательных путей может включать гиперреактивность бронхов, бронхиолит или бронхоэктазы. Как и в случае РА-ВЗЛ, оценки распространенности обструктивного заболевания дыхательных путей сильно различаются в зависимости от критериев, используемых для определения заболевания, и изучаемой популяции [61]. Кроме того, исследования, пытающиеся связать заболевание мелких дыхательных путей с ревматоидным артритом, часто противоречат курению или наличию других РА-ВЗЛ.Небольшое проспективное исследование с участием 50 пациентов с ревматоидным артритом и без известных ILD показало, что 70% имели доказательства поражения нижних дыхательных путей на HRCT; однако 20% этих пациентов были курильщиками [62]. Ретроспективное когортное исследование из Тайваня выявило более высокий уровень хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у пациентов с ревматоидным артритом по сравнению с пациентами без него, особенно у молодых людей в возрасте 20–34 лет [63]. Однако авторам не удалось оценить различия в привычках курения между исследуемыми группами.Продольное исследование, оценивающее бессимптомных некурящих пациентов с ревматоидным артритом, обнаружило немного более высокую частоту аномалий ПФП на исходном уровне (8,7% по сравнению с 5% в контрольной популяции), но это число существенно не изменилось в течение 10 лет, что привело к авторы ставят под сомнение значимость нарушений PFT у пациентов без респираторных симптомов [64].

Фолликулярный бронхиолит возникает на фоне гиперплазии BALT и может проявляться при различных заболеваниях соединительной ткани, включая ревматоидный артрит.ВРКТ демонстрирует центрилобулярные перибронхиальные узелки размером <3 мм с разветвленными структурами, соответствующими расширению бронхов и утолщению стенок; соты отсутствуют. Патология показывает гиперпластические лимфоидные фолликулы с зародышевыми центрами, прилегающими к дыхательным путям [65, 66]. PFT обычно демонстрируют ограничительный паттерн, хотя также можно отметить обструкцию. Лечение направлено на основной ревматоидный артрит, и дополнительное лечение может не потребоваться при легкой форме заболевания. При более тяжелом или симптоматическом заболевании применялись кортикостероиды и антибиотики из группы макролидов [65].

Облитерирующий бронхиолит (также называемый констриктивным бронхиолитом) — более тяжелое и часто смертельное состояние, характеризующееся прогрессирующим сужением бронхиол. Это чаще встречается у женщин и лиц с положительным ревматоидным фактором и длительным нелеченным заболеванием, а также может возникать при приеме определенных лекарств, включая золото, пеницилламин и сульфасалазин. В отличие от других ревматоидных проявлений легких, облитерирующий бронхиолит проявляется остро с быстро прогрессирующей одышкой, кашлем и бронхореей при отсутствии других системных симптомов.Результаты HRCT неспецифичны, но могут показать центрилобулярную эмфизему, бронхоэктазы, утолщение бронхиальной стенки или мозаичное ослабление (рис. 5). PFT обычно показывают препятствие для воздушного потока с нормальным D _LCO . Основным методом лечения является прекращение приема возбудителя, что иногда приводит к регрессу симптомов. Однако общий прогноз неблагоприятный [67]. Часто используются высокие дозы кортикостероидов, хотя они редко оказывают влияние [68]. Были использованы азатиоприн и циклофосфамид, хотя неясно, обладают ли эти агенты какой-либо эффективностью [68, 69].В нескольких отчетах о случаях было описано некоторое улучшение при терапии анти-TNF [70]. Также могут быть эффективны макролидные антибиотики, в частности эритромицин [65, 68]. В тяжелых случаях может потребоваться пересадка легких.

a, b) Сканирование экспираторной компьютерной томографии констриктивного бронхиолита с участками мозаичного затухания, соответствующими задержке воздуха у пациента с ревматоидным артритом.

Бронхоэктазия была продемонстрирована на КТВР примерно в 30% случаев ревматоидного артрита, хотя клинически она может протекать бессимптомно [71, 72].Бронхоэктазия может предшествовать развитию ревматоидного артрита или следовать за ним [73]. Существуют различные гипотезы относительно связи между бронхоидным артритом и ревматоидным артритом, включая: хронические гнойные инфекции, ведущие к бронхоэктазу, которые, возможно, усиливаются при ревматоидном артрите; или лечение модифицирующими заболевание противоревматическими препаратами, или, альтернативно, хронические инфекции у пациента с бронхоэктазией обеспечивают дополнительные антигенные стимулы, которые затем вызывают ревматоидный артрит [72, 73].Также предполагается, что ревматоидный артрит и бронхоэктаз имеют генетическую предрасположенность [73]. Французское исследование показало, что пациенты с ревматоидным артритом и симптоматическими бронхоэктазами с большей вероятностью будут гетерозиготными по мутации ΔF508 по сравнению с пациентами с ревматоидным артритом без бронхоэктазов и пациентами с бронхоэктазами неизвестной этиологии [74]. Когда бронхоэктатическая болезнь достаточно серьезна, чтобы вызвать клинические симптомы, это может затруднить использование иммунодепрессантов, особенно средств против TNF, поскольку как бронхоэктазы, так и терапия против TNF повышают риск некоторых легочных инфекций.Среди пациентов с ревматоидным артритом и бронхоэктатической болезнью уровень смертности выше, чем от одного только состояния [72]. Нет никаких конкретных рекомендаций по лечению ревматоидного артрита с бронхоэктазами, и терапия такая же, как и для любого состояния отдельно, с бронходилататорами, антибиотиками и гигиеной бронхов, используемыми для лечения бронхоэктазов.

Легочные узелки

Ревматоидные узелки могут возникать в легких, особенно у пациентов с хроническим заболеванием и подкожными узелками. Обычно они располагаются вдоль межлобулярных перегородок или в субплевральных областях. Узелки могут быть одиночными или множественными, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (рис. 6). Патологическое исследование показывает центральный фибриноидный некроз с палисадными мононуклеарными клетками и ассоциированный васкулит [75]. Узелки, как правило, протекают бессимптомно, если они не образуются или не разрываются. В этом случае может возникнуть инфекция, плевральный выпот или бронхоплевральный свищ. Неосложненные узелки могут спонтанно регрессировать или улучшиться при стандартной терапии ревматоидного артрита.Однако иногда было замечено, что ревматоидные узелки парадоксальным образом увеличиваются при лечении ревматоидного артрита, в частности, это наблюдалось при лечении метотрексатом [76]. У пациентов, которые курили в прошлом или в настоящее время, важно отличать узелки от злокачественных новообразований. Предыдущие визуализационные исследования и рекомендации Общества Флейшнера могут использоваться для дальнейшей оценки одиночных легочных узелков [77]. Позитронно-эмиссионная томография может использоваться для оценки узелков диаметром ≥8 мм; в общем, ревматоидные узелки показывают незначительное поглощение или его отсутствие при сканировании позитронно-эмиссионной томографии, хотя повышенное поглощение может быть замечено при наличии активного воспаления [78].

Компьютерная томография одиночного субплеврального легочного узелка (стрелка) у пациента с ревматоидным артритом.

Редкое осложнение, известное как синдром Каплана (также известное как ревматоидный пневмокониоз), может возникнуть у людей с пневмокониозом в результате профессионального воздействия угля, кремнезема или асбеста. Это характеризуется внезапным развитием множественных периферических легочных узелков. Эти поражения могут сливаться и образовываться кавернами после периода быстрого роста в течение недель или месяцев; они обычно остаются неизменными в течение многих лет.Обычно пациенты имеют положительный ревматоидный фактор и исходно имеют легкий контактный пневмокониоз; однако у пациентов могут развиться узелки при отсутствии ранее существовавшего заболевания суставов или легких [79]. Патологически узелки похожи на другие ревматоидные узелки, но обычно имеют пылевые кольца вокруг и в области центрального некроза. Эта область окружена зоной клеточной инфильтрации, состоящей из гранулоцитов и макрофагов (которые могут содержать частицы пыли). Пациенты с этим синдромом часто протекают бессимптомно, и общий прогноз благоприятный.Осложнения возникают, когда в очаге появляется кавитация и происходит инфицирование или разрыв плевральной полости [79].

Болезни сосудов

Легочная гипертензия может возникать при заболевании легких, связанном с ревматоидным артритом, обычно на фоне поражения паренхимы легких. Однако описана и изолированная легочная гипертензия [80–83]. Udayakumar et al. [81] сравнил 45 пациентов с ревматоидным артритом с 45 здоровыми людьми соответствующего возраста контрольной группы и обнаружил значительно более высокую частоту бессимптомной легочной гипертензии (определяемой как систолическое давление в легочной артерии ≥30 мм рт. ст. по данным допплер-эхокардиографии) среди пациентов с ревматоидным артритом (26.7% против 4,5%). Это особенно верно для пожилых пациентов и пациентов с более длительной продолжительностью заболевания. Пациенты с традиционными факторами риска сердечно-легочного заболевания были исключены из исследования, и только три (6,7%) пациента с ревматоидным артритом имели сопутствующее клинически значимое фиброзное заболевание легких. Это означало, что 20% пациентов с ревматоидным артритом, включенных в это исследование, имели изолированную легочную гипертензию по данным эхокардиографии [81]. Аналогичное исследование, в котором участвовали 40 турецких пациентов с ревматоидным артритом, показало, что 11 (27.5%) имели систолическое давление в легочной артерии ≥30 мм рт. Ст. При эхокардиографии; наличие деформации сустава было единственным значимым различием между пациентами с легочной гипертензией и без нее [82]. Эти исследования согласуются с более ранним, более крупным исследованием с участием 146 пациентов с РА, в котором у 21% пациентов была обнаружена легочная гипертензия от легкой до умеренной при эхокардиографии в отсутствие клинически значимого заболевания сердца или легких [83]. В каждом из этих исследований ни у одного из пациентов с легочной гипертензией не было симптомов.Возможно, что эти пациенты менее активны из-за своего артрита и, возможно, не замечают одышки, пока у них не разовьется сердечно-легочная болезнь на более поздней стадии. Это поднимает вопрос о том, должны ли пациенты с ревматоидным артритом проходить регулярный скрининг на легочную гипертензию, особенно с более длительно существующим заболеванием, хотя в настоящее время нет никаких руководящих рекомендаций для такого скрининга. Пациентам, у которых проявляется легочная гипертензия, могут быть полезны лекарства, указанные для лечения легочной гипертензии, связанной с заболеванием соединительной ткани.

Пациенты с ревматоидным артритом также подвержены повышенному риску венозной тромбоэмболии, как тромбоза глубоких вен, так и тромбоэмболии легких, по сравнению с пациентами без РА, даже с поправкой на возраст, пол и сопутствующие заболевания [84, 85]. Пациенты с ревматоидным артритом и более тяжелыми внесуставными заболеваниями подвергаются еще большему риску венотромбоэмболии, что подтверждает гипотезу о том, что некоторое увеличение риска связано с протромботическими эффектами хронического воспаления [86, 87].

Токсичность лекарства

Большинство пациентов с диагностированным ревматоидным артритом получают модифицирующую болезнь или иммунодепрессивную терапию для лечения суставных проявлений. Теоретически эти препараты должны защищать легкие за счет снижения уровней воспалительных цитокинов, которые, как известно, повышены у некоторых пациентов с ревматоидным артритом [88]. Некоторые из этих лекарств были причастны к развитию заболеваний легких, хотя часто бывает трудно доказать причинно-следственную связь, поскольку пациенты с ревматоидным артритом склонны к легочным осложнениям из-за инфекции, других лекарств и самого заболевания.Кроме того, ILD, которая прогрессирует во время лечения, может свидетельствовать о неэффективности лечения, а не о влиянии соответствующего лекарства.

Метотрексат

Метотрексат — наиболее распространенное средство первой линии, используемое для лечения ревматоидного артрита, которое предотвращает разрушение суставов. О возможной связи между этим лекарством и заболеванием легких впервые было сообщено в 1983 году; с тех пор было зарегистрировано гораздо больше случаев [89]. Острый / подострый пневмонит, связанный с гиперчувствительностью, хорошо описан в литературе, частота его варьируется от 0 до 0.86–6,9% у пролеченных пациентов, при этом более высокие дозы метотрексата с большей вероятностью будут связаны с легочной токсичностью [90]. Обычно это происходит в течение первого года лечения и считается реакцией гиперчувствительности [7, 91]. Симптомы включают одышку и непродуктивный кашель с системными симптомами или без них. Результаты визуализации относительно неспецифичны, с диффузным затемнением легких или пятнистой консолидацией, наблюдаемыми на рентгенограммах грудной клетки и КТВР. Рентгенограммы грудной клетки могут быть нормальными на ранних стадиях заболевания.БАЛ и биопсия легкого более полезны для исключения альтернативных причин (, т.е. инфекция), чем для установления диагноза повреждения легких, вызванного метотрексатом, хотя наличие плохо сформированных ненекротических гранулем и разбросанных эозинофилов может указывать на гиперчувствительный пневмонит, вызванный метотрексатом. , так как это не типичные находки для RA-ILD [89, 91, 92]. Терапия заключается в прекращении приема лекарств; у большинства пациентов клиническое улучшение наступает в течение нескольких дней, а радиологическое улучшение — в течение нескольких недель.В более трудно поддающихся лечению случаях можно использовать глюкокортикоиды. Повторная терапия метотрексатом после выздоровления обычно не рекомендуется; в одном исследовании сообщалось о частоте рецидивов пневмонита ~ 25% [92].

Более хронический прогрессирующий фиброз легких был описан при лечении метотрексатом, но остается спорным, связано ли это напрямую с метотрексатом. В исследовании 128 пациентов с ревматоидным артритом сравнивали пациентов, получавших метотрексат, с пациентами, которые никогда не принимали это лекарство, и сообщали об аналогичных показателях легочного фиброза на HRCT между двумя группами и отсутствии разницы в снижении PFT, когда эти группы наблюдались в течение 2 лет [93 ].В редких случаях у пациентов, принимающих метотрексат, может развиться острый, тяжелый, опасный для жизни пневмонит, характеризующийся респираторной недостаточностью и паттерном DAD по гистопатологическим данным; однако это трудно отличить от острого ДАД, возникающего только в результате ревматоидного артрита [10]. Примечательно, что периодическое тестирование функции легких не было связано с возможностью выявления пневмонита, связанного с метотрексатом, до развития симптомов, и серийное тестирование PFT для этой цели обычно не рекомендуется [94].Кроме того, известно, что метотрексат провоцирует образование ревматоидных узелков. Сообщалось о лимфопролиферативных заболеваниях, развивающихся на фоне лечения метотрексатом, с регрессом заболевания после прекращения приема лекарств. Недавний метаанализ 22 исследований с участием пациентов с ревматоидным артритом, получавших метотрексат (n = 4544), по сравнению с другими агентами (включая противоревматические препараты и биологические агенты, модифицирующие болезнь), обнаружил небольшое увеличение риска респираторных инфекций (RR 1.11, 95% ДИ 1,02–1,21), но не при неинфекционных осложнениях, таких как пневмонит или смерть от легочных заболеваний среди тех, кто лечился метотрексатом [95].

Факторы риска развития заболеваний легких на фоне приема метотрексата малоизвестны. Небольшое исследование случай-контроль, проведенное в Австралии, показало, что пациенты, у которых развился пневмонит, с большей вероятностью имели ранее существовавшее заболевание легких и более короткую продолжительность терапии, хотя ни одна из тенденций не достигла статистической значимости [96].Последующее более крупное многоцентровое исследование случай-контроль выявило связь между возрастом, предыдущим лечением другими противоревматическими препаратами, модифицирующими течение болезни (в частности, золотом, сульфасалазином и D -пеницилламином), внесуставными проявлениями, наличием диабета и гипоальбуминемия с развитием метотрексат-ассоциированной болезни легких. Исследователи также отметили, что риск обратно пропорционален продолжительности терапии, при этом большинство случаев пневмонита возникает в течение первых 32 недель терапии [97].Генетическая предрасположенность к лекарственной чувствительности также может иметь значение. Недавнее исследование методом случай-контроль с участием японских пациентов с ревматоидным артритом, получавших метотрексат, обнаружило значительную связь между развитием пневмонита и наличием аллеля HLA-A * 31: 01 [98]. Не было доказано, что курение сигарет является фактором риска развития легочной токсичности, связанной с метотрексатом.

Лефлуномид

Лефлуномид обычно используется в качестве терапии второй линии после того, как пациенту не удалось или у пациента появились противопоказания к метотрексату.Это было связано с развитием и / или обострением ILD, потенциально вторичным по отношению к активному метаболиту, который может вызывать переход эпителиальных клеток легких в миофибробласты, процесс, известный как эпителиально-мезенхимальный переход [99]. Однако в модели на животных введение одного лефлуномида не приводило к этому явлению. Скорее, процесс был усилен, когда лефлуномид вводился вместе с блеомицином, известным профибротическим агентом [99]. Это говорит о том, что лефлуномид может спровоцировать развитие ИЛЗ у предрасположенных групп населения.Интересно, что частота ИЛЗ, связанных с лефлуномидом, по-видимому, выше в азиатских популяциях (~ 1%) по сравнению с западными странами (<0,1%), что снова указывает на потенциальную генетическую предрасположенность к лекарственной чувствительности [89]. Важно отметить, что по крайней мере в одном из этих исследований все пациенты, получавшие лефлуномид, ранее подвергались воздействию метотрексата, что могло быть смешивающим фактором [100].

Ингибиторы TNF-α

Подобно метотрексату и лефлуномиду, ингибиторы TNF-α были связаны с развитием ILD, но четкую причинно-следственную связь доказать трудно.Сообщения о впервые возникших ИБП были описаны для всех пяти ингибиторов TNF-α, одобренных в настоящее время для лечения ревматоидного артрита [7, 46, 101, 102]. Исследования сообщают о саркоидоподобной гранулематозной болезни, вызывающей пневмонию и обострение уже существующих ILD; однако большинство этих исследований были небольшими, и нельзя было однозначно исключить инфекцию [10, 28, 89]. В одном исследовании оценивалось 122 случая впервые возникших или обостренных ILD на фоне использования ингибитора TNF-α, 108 случаев были пациентами с ревматоидным артритом.Следует отметить, что 63% этих пациентов лечились метотрексатом, а у 38% были ранее существовавшие ILD. 15 (29%) умерших пациентов были в возрасте> 65 лет и ранее имели ВЗЛ, при этом более длительная продолжительность ИБП была связана с риском смерти [46]. Напротив, большое когортное исследование 8417 пациентов с аутоиммунным заболеванием не показало какой-либо значимой разницы в частоте ИЛЗ между теми, кто лечился терапией анти-TNF (0,5%), и теми, кто лечился другими видами терапии (0,3%). Частота возникновения ВЗЛ у пациентов с ревматоидным артритом была в семь раз выше, чем у других заболеваний соединительной ткани, но опять же не было отмечено значительной разницы между теми, кто получал терапию анти-TNF, и теми, кто ее не делал [103].Было предложено множество механизмов индуцированной ингибитором TNF-α ВЗЛ, но точной этиологии не установлено.

Ритуксимаб

Ритуксимаб изначально использовался для лечения лимфомы, и большинство данных о безопасности получено в результате исследования больных раком. О легочной токсичности редко сообщалось у таких пациентов, получавших ритуксимаб, и, по расчетам, она встречается в <0,03% из 540 000 пролеченных случаев [104]. Ритуксимаб в настоящее время также используется для лечения ревматоидного артрита.Однако большинство респираторных нежелательных явлений по-прежнему возникают у пациентов с гематологическими заболеваниями и, вероятно, представляют собой ответ опухоли [88, 105]. Имеются разрозненные сообщения о случаях организации пневмонии, связанной с ритуксимабом, при ревматоидном артрите, которая улучшилась при терапии преднизоном [106]. Однако рандомизированное контролируемое исследование, оценивающее эффективность и безопасность ритуксимаба у 465 пациентов с ревматоидным артритом, не выявило какой-либо корреляции с ILD [107].Фактически, небольшие тематические исследования показали положительный эффект ритуксимаба на ВЗЛ, ассоциированные с заболеванием соединительной ткани, при этом в одном ретроспективном обзоре сообщалось об улучшении или стабилизации ПФП у 28 из 33 пациентов с тяжелыми ИБП [45]. Необходимость проспективных рандомизированных клинических исследований РА-ВЗЛ / легочного фиброза очевидна.

Другие лекарственные препараты

Другие агенты, используемые при лечении ревматоидного артрита, могут вызывать заболевание легких. К ним относятся: нестероидные противовоспалительные препараты и, что сейчас редко используется, золото, которое вызывает организующуюся пневмонию; сульфасалазин и пеницилламин, которые были связаны с облитерирующим бронхиолитом; а также азатиоприн и такролимус, которые, как сообщалось, обостряют уже существующие ILD [28].Золото, агент, который в настоящее время используется редко, был связан с легочной токсичностью примерно у 1% пролеченных пациентов [10]; только около одной трети случаев ответили на кортикостероиды [108]. Сульфасалазин также может вызывать эозинофильную пневмонию, состояние которой обычно улучшается после прекращения приема препарата [10]. Было несколько сообщений о неинфекционной пневмонии, развивающейся на фоне анти-IL6 агента тоцилизумаба [101, 109, 110], а также сообщений об обострениях ранее существовавших ILD [111, 112]. Абатацепт, ингибитор костимуляции Т-клеток, который связывает B7 (CD80 и CD86) с антигенпрезентирующими клетками, был связан с обострениями ХОБЛ, но в литературе было только одно сообщение о возможном обострении ILD [113].Однако, что касается других обсуждаемых агентов, трудно доказать причинную связь, поскольку использование других агентов, инфекция и сам ревматоидный артрит могут привести к развитию ILD. Пациентам с легочной гипертензией будет полезно лечение фармакологическими препаратами, показанными для лечения легочной гипертензии при заболевании соединительной ткани [114].

Инфекционные осложнения у пациентов с РА-ВЗЛ, получавших иммуномодулирующие агенты, обычно представляют собой условно-патогенные инфекции легких.Когда у пациентов проявляются новые «матовые» изменения, наложенные на их исходный уровень, лежащий в основе ВЗЛ, это всегда вызывает беспокойство, и в соответствующих клинических условиях пациенты должны быть обследованы с помощью соответствующих диагностических вмешательств. Трудно понять точную распространенность инфекций легких, связанных с лекарствами от ревматоидного артрита, поскольку известно, что один только ревматоидный артрит является предрасполагающим фактором риска инфицирования [115]. Некоторые лекарства, используемые для лечения ревматоидного артрита, связаны с повышенным риском легочных инфекций; большая часть литературы посвящена глюкокортикоидам и анти-TNF агентам [116–121].Поскольку глюкокортикоиды являются эффективными иммунодепрессантами, их использование связано с повышенным риском инфекций нижних дыхательных путей, включая грипп [116, 117]. Недавний метаанализ наблюдательных исследований выявил дозозависимый повышенный риск серьезных инфекций у пациентов с ревматоидным артритом, получающих глюкокортикоиды [119]. TNF-α участвует в защите хозяина от вторжений вирусов и бактерий. В частности, микобактериальные заболевания тесно связаны с терапией против TNF [118, 120, 121].Ретроспективное исследование показало высокую заболеваемость активным туберкулезом вскоре после начала терапии инфликсимабом (среднее время 12 недель), что привело к рекомендации, что пациенты, начинающие терапию анти-TNF, должны проходить скрининг на латентную инфекцию туберкулеза [121]. Pneumocystis jiroveci Профилактика пневмонии часто рассматривается у пациентов, принимающих иммуномодулирующие препараты. Хотя нет опубликованных руководств по профилактике пневмонии Pneumocystis jiroveci у пациентов с ревматоидным артритом, в нашей практике пациенты проходят профилактику пневмонии Pneumocystis jiroveci , если они принимают дозу преднизона, эквивалентную 20 мг в день или выше в сочетании с еще один иммуномодулирующий препарат.Другие неинфекционные осложнения лечения азатиоприном включают повышенный риск лимфомы и злокачественных заболеваний [122, 123].

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) (для родителей)

Что такое бронхолегочная дисплазия?

Бронхолегочная дисплазия (БЛД), иногда называемая хроническим заболеванием легких, представляет собой проблему, связанную с развитием легочной ткани ребенка.

Дети, рожденные очень рано или у которых после рождения возникают проблемы с дыханием, подвержены риску бронхолегочной дисплазии (brahn-ko-PUL-moh-nair-ee dis-PLAY-zhee-uh). Большинство младенцев поправляются при небольшом количестве долгосрочных проблем со здоровьем, но некоторым требуется интенсивная медицинская помощь.

Что происходит при бронхолегочной дисплазии?

Младенцы не рождаются с этим заболеванием. Это случается, когда ребенок долгое время находился на кислороде или на дыхательном аппарате. Это может повредить легкие, вызывая воспаление (отек и раздражение) и рубцевание. В результате легкие не развиваются должным образом. Чаще встречается у недоношенных детей.

Аппараты искусственной вентиляции лёгких дышат младенцам, чьи легкие слишком незрелы, чтобы они могли дышать самостоятельно.Кислород попадает в легкие через трубку, вставленную в трахею ребенка (дыхательное горло). Аппарат под давлением направляет воздух в жесткие, недоразвитые легкие ребенка. Многим младенцам не нужна дыхательная трубка, но они все равно нуждаются в дополнительном кислороде и давлении. Врачи используют носовые канюли, чтобы направить кислород и давление в легкие ребенка.

Этим младенцам нужен кислород в большей концентрации, чем в воздухе, которым мы дышим. Со временем давление вентиляции и дополнительное потребление кислорода могут повредить нежные легкие новорожденного.Такая длительная травма препятствует нормальному развитию легких. Таким образом, эти дети продолжают иметь проблемы с дыханием и нуждаются в дополнительном кислороде, поступающем в их легкие. Считается, что недоношенные дети, нуждающиеся в кислородной терапии более 28 дней, страдают бронхолегочной дисплазией.

Иногда бронхолегочная дисплазия может возникнуть, если легкие новорожденного поражены другой проблемой, такой как врожденные дефекты, болезни сердца, пневмония и другие инфекции. Они могут вызвать воспаление и рубцевание при ПРЛ даже у доношенных новорожденных.

Как диагностируется бронхолегочная дисплазия?

Для диагностики ПРЛ врачи считают:

• как рано родился ребенок
• как долго ребенок получает кислородную терапию
• уровень кислорода, который получает ребенок
• уровни давления, которые получает ребенок, чтобы втянуть воздух в легкие

Рентген грудной клетки и эхокардиограмма также могут помочь врачам найти заболевание и увидеть, насколько оно серьезно.

Как лечится бронхолегочная дисплазия?

Никакое лечение не может вылечить бронхолегочную дисплазию сразу.Лечение направлено на то, чтобы дать ребенку полноценное питание, чтобы помочь легким расти и развиваться.

В это время младенцы получают помощь дыхания и кислорода, чтобы они могли расти и развиваться. При правильном питании и уходе многие дети могут избавляться от кислорода и дышать самостоятельно. Младенцы получают интенсивную помощь в больнице, обычно в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН), до тех пор, пока они не смогут нормально дышать самостоятельно, без искусственной вентиляции легких.

Некоторым младенцам может производиться высокочастотная вентиляция легких.Эта непрерывная вентиляция с низким давлением помогает уменьшить повреждение легких. Не во всех больницах есть такая возможность, но в некоторых из них есть большие отделения интенсивной терапии.

Лекарства

Иногда врачи используют разные лекарства, чтобы облегчить работу легких ребенка. К ним относятся:

• бронходилататоры (например, альбутерол), помогающие держать дыхательные пути открытыми
• диуретики (например, фуросемид) для уменьшения скопления жидкости в легких
• ингаляционные стероиды (например, будесонид) для облегчения воспаления в легких

Ребенку с тяжелым ПРЛ может быть назначен короткий курс стероидов в желудок или в кровь.Это сильное противовоспалительное лекарство имеет серьезные краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты. Врачи используют его только после разговора с родителями ребенка, чтобы понять его потенциальные преимущества и риски.

Ребенку могут назначать антибиотики для борьбы с бактериальными инфекциями. Это потому, что у детей с ПРЛ больше шансов заболеть пневмонией.

Лечение ребенка также может включать введение сурфактанта. Это натуральная смазка, улучшающая дыхание.

Помощь при кормлении

Младенцам, которым требуется помощь в больнице по поводу бронхолегочной дисплазии, может потребоваться кормление высококалорийными смесями через гастростомическую трубку (G-трубку). Эта трубка вводится через живот, чтобы доставить питание прямо в желудок. Это помогает младенцам получать достаточно калорий для роста.

В тяжелых случаях дети с ПРЛ не могут использовать желудочно-кишечный тракт для переваривания пищи. Им необходимо внутривенное (в / в) кормление, называемое

Младенцам с ПРЛ может потребоваться помощь в отделении интенсивной терапии от нескольких недель до нескольких месяцев.После выписки из больницы некоторым по-прежнему могут потребоваться лекарства, дыхательные процедуры или даже кислород дома.

Большинство младенцев отлучают от лишнего кислорода к концу первого года жизни. Некоторым может потребоваться дыхательная помощь от аппарата ИВЛ в течение нескольких лет. Редко кому-то нужна эта помощь на протяжении всей жизни. В таких случаях ребенку понадобится трахеостомическая (или «трахеотомическая») трубка. Врачи вставляют эту пластиковую трубку в дыхательное горло, проделывая небольшое отверстие в шее ребенка.

Младенцам с бронхолегочной дисплазией нужно время, чтобы поправиться.Многие выздоравливают почти до нормальной функции легких. Но затвердевшая ткань легких с рубцами не всегда работает должным образом. По мере роста младенцев новая здоровая легочная ткань может формироваться и расти и может взять на себя большую часть дыхательной работы поврежденной легочной ткани.

Какие проблемы могут возникнуть?

После выздоровления у некоторых младенцев могут быть долгосрочные проблемы с бронхолегочной дисплазией. Они подвержены риску респираторных инфекций, таких как грипп, респираторно-синцитиальный вирус (RSV) и пневмония.Если они заразятся, они, как правило, заболеют хуже, чем большинство детей. У младенцев с ПРЛ могут продолжаться эпизоды свистящего дыхания и в детстве.

BPD иногда вызывает скопление жидкости в легких, известное как отек легких. Это затрудняет прохождение воздуха по дыхательным путям. Диуретики могут предотвратить скопление жидкости, но также имеют некоторые побочные эффекты, такие как:

• обезвоживание
• камни в почках
• проблемы со слухом
• низкий уровень калия, натрия и кальция

Младенцы с ПРЛ часто растут медленнее, чем другие младенцы, имеют проблемы с набором веса и, как правило, худеют, когда болеют.

Чем могут помочь родители?

Родители играют большую роль в уходе за своим ребенком. Ребенок с ПРЛ подвержен риску респираторных инфекций. Поэтому важно:

• Ограничьте посещения больными людьми.
• При необходимости выберите небольшой детский сад, чтобы меньше контактировать с больными детьми.
• Убедитесь, что вашему ребенку сделаны все рекомендованные прививки.
• Не подпускайте ребенка к табачному дыму, включая пассивное курение.

Если ваш ребенок получает кислород дома, врачи покажут вам, как работать с трубкой, и проверит уровень кислорода.

Некоторым детям могут потребоваться бронходилататоры для облегчения приступов астмы. Вы можете дать это лекарство своему ребенку с помощью распылителя или небулайзера, который образует мелкую струю лекарства, которую ребенок затем вдыхает.

Ребенку, у которого проблемы с ростом, может потребоваться высококалорийная смесь. Кормление смесью можно давать отдельно или одновременно с грудным вскармливанием. Иногда младенцы с ПРЛ, которые медленно набирают вес, отправляются домой из отделения интенсивной терапии на кормлении через G-трубку.

Когда мне позвонить врачу?

Когда ваш ребенок приходит домой из больницы, обратите внимание на признаки проблем с дыханием.

Позвоните своему врачу или немедленно обратитесь за медицинской помощью, если ваш ребенок:

• дышит быстрее обычного
• работает намного тяжелее обычного, чтобы дышать:
  • живот опускается при дыхании
  • кожа между ребрами втягивается при каждом вдохе
• устает или вялость от работы, чтобы дышать
• кашляет чаще обычного
• тяжело дышит или кряхтит
• хрипит
• имеет бледную, темную или голубоватую кожу вокруг губ или ногтей
• имеет проблемы с кормлением, сильно срыгивает или рвет кормлением

ХОБЛ — Диагностика, оценка и лечение

Хроническая обструктивная болезнь легких или ХОБЛ относится к респираторным (легочным) заболеваниям, которые блокируют поток воздуха в легких и вызывают затруднения дыхания.Хронический бронхит (воспаление дыхательных путей или бронхов) и эмфизема (повреждение слизистой оболочки воздушных мешков в легких) часто являются частью этого состояния.

Ваш врач может выполнить исследование функции легких (легких), также называемое спирометрией, или анализ газов артериальной крови, чтобы помочь диагностировать это состояние. Рентген грудной клетки или CT грудной клетки можно использовать для измерения степени вашего заболевания. Хотя от ХОБЛ нет лекарства, ваш врач может порекомендовать изменение образа жизни, лечение, лекарства и / или операцию, чтобы облегчить ваши симптомы.

Что такое хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)?

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к легочной болезни, которая блокирует поток воздуха в легких и вызывает затруднения дыхания. Хронический бронхит и эмфизема часто являются частью этого состояния.

Хронический бронхит — это воспаление дыхательных путей или бронхов. Это воспаление может привести к сужению и избытку слизи, блокируя поток воздуха. У вас может развиться длительный кашель, который возникает для удаления слизи из дыхательных путей.Чтобы бронхит считался хроническим, у вас должен быть кашель, который продолжается не менее трех месяцев в году в течение двух лет.

Эмфизема возникает при повреждении слизистой оболочки воздушных мешков и образовании дыр в легких. Как только воздух попадает в эти отверстия, легкие постепенно увеличиваются в размерах и теряют эластичность. Это затрудняет дыхание, потому что легкие не могут полностью выдохнуть воздух.

Симптомы ХОБЛ могут включать:

• Одышка, особенно при физической активности
• Хронический кашель, часто с избытком слизи
• Рецидивирующие респираторные инфекции
• Свистящее дыхание
• Герметичность в груди
• Цианоз или посинение губ или ногтевого ложа
• Недостаток энергии
• Непреднамеренная потеря веса

Есть много факторов, которые способствуют развитию ХОБЛ.Основная причина — курение табака. Другие включают:

• Пассивное курение
• Загрязнение воздуха
• Воздействие вредной пыли или химических паров на рабочем месте

В редких случаях у некурящих или детей может развиться ХОБЛ в результате дефицита альфа-1-антитрипсина (A1AD). A1AD — это генетическое заболевание, вызванное аномально низким уровнем белка, называемого альфа-1-антитрипсином. У этих пациентов развивается эмфизема у основания легкого.

начало страницы

Как диагностируется и оценивается ХОБЛ?

Ваш лечащий врач сначала изучит вашу историю болезни и спросит о симптомах.Вы также пройдете медицинский осмотр.

Если ваш врач подозревает, что вы страдаете ХОБЛ, могут быть выполнены следующие тесты:

• Спирометрия. В этом тесте функции легких используется прибор, называемый спирометром, который измеряет, сколько воздуха вы можете переместить, делая глубокий вдох и выдыхая, и насколько быстро вы можете это сделать.
• Анализ газов артериальной крови: этот тест измеряет количество кислорода и углекислого газа в вашей крови.Высокий процент углекислого газа в крови может быть признаком плохой работы легких, вызванной ХОБЛ.

Ваш врач может также назначить следующие визуализационные тесты:

• Рентген грудной клетки: Это обследование может помочь в диагностике ХОБЛ путем получения изображений легких для оценки симптомов одышки или хронического кашля. Хотя рентген грудной клетки может не показать ХОБЛ до тех пор, пока она не станет серьезной, изображения могут показать увеличенные легкие, воздушные карманы (буллы) или уплощенную диафрагму.Рентген грудной клетки также может использоваться, чтобы определить, может ли другое заболевание вызывать симптомы, подобные ХОБЛ. Дополнительную информацию о рентгеновских лучах см. В разделе «Безопасность».
• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки: Это обследование может быть выполнено, чтобы подтвердить диагноз ХОБЛ или определить, ухудшилось ли заболевание. Он сочетает в себе специальное рентгеновское оборудование со сложными компьютерами для получения нескольких изображений или изображений внутренней части легких. КТ-изображения могут идентифицировать эмфизему лучше и на более ранней стадии, чем рентген грудной клетки.Они также могут идентифицировать другие изменения ХОБЛ, такие как увеличение артерий в легких. КТ иногда используется для измерения степени эмфиземы легких. Это также может помочь определить, являются ли симптомы результатом другого заболевания грудной клетки. См. Раздел «Безопасность» для получения дополнительной информации о ТТ.

начало страницы

Как лечится ХОБЛ?

Хотя ХОБЛ неизлечимо, ваш врач может порекомендовать одно или несколько из следующих средств для облегчения симптомов:

• Изменения образа жизни: бросить курить и увеличить физическую активность.
• Терапия: Кислородная терапия включает использование устройства, которое доставляет дополнительный кислород в легкие. Легочная реабилитация — это программа, в которой используются консультации, советы по диете и физическая активность, которые помогут вам лучше справиться с ХОБЛ.
• Лекарства: для лечения симптомов ХОБЛ могут быть назначены стероиды, ингаляторы и антибиотики.
• Хирургия: В тяжелых случаях может потребоваться операция, такая как трансплантация легких или операция по уменьшению объема легких, если симптомы не улучшились с помощью лекарств или неинвазивных методов лечения.

начало страницы

Какой тест, процедура или лечение лучше всего мне подходят?

начало страницы

Эта страница была просмотрена 30 июля 2021 г.

Интерстициальная болезнь легких — Центр тяжелых заболеваний легких

Интерстициальная болезнь легких (ILD) — это термин, обозначающий группу состояний, повреждающих легкие. Эти состояния вызывают воспаление и рубцевание так называемого интерстиция. Так называется легочная ткань между воздушными мешочками и кровеносными сосудами.Воспаление и рубцевание этой ткани затрудняют поступление кислорода в организм. Со временем вам становится труднее дышать.

ILD — редкое, но серьезное заболевание. Важно, чтобы вы обратились к опытному специалисту, который сможет своевременно диагностировать и лечить вас. Программа по лечению интерстициальных заболеваний легких Университета Лома Линда специализируется на оказании вам исключительной помощи.

Условия, которые мы лечим

Наши специалисты имеют опыт лечения сложных интерстициальных заболеваний легких, в том числе:

• Саркоидоз
• Идиопатический фиброз легких
• Кистозная болезнь легких
• Гиперчувствительный пневмонит

• ILD, индуцированная лекарствами
• Криптогенная организующая пневмония
• ILD, ассоциированный с заболеванием соединительной ткани
• И многие другие

Почему выбирают нас для обслуживания международных звонков

• Являясь единственным академическим медицинским центром в регионе с программой международных болезней, мы располагаем всем необходимым для оказания ультрасовременной медицинской помощи.
• Наши пульмонологи работают с командой специалистов с мультидисциплинарным подходом. Результат — точный диагноз и наиболее эффективный индивидуальный план лечения.
• Получение точного диагноза имеет решающее значение для лечения ILD. Мы предоставляем специализированные тесты и процедуры для выявления и выявления причины заболевания.
• Наши специалисты будут сотрудничать с вами, чтобы помочь вам принять обоснованные решения о вашем пути к выздоровлению.
• Мы предлагаем передовые клинические испытания ILD для тех, кто соответствует требованиям — напишите нам, чтобы узнать больше.

Многопрофильный командный подход

Поскольку у ИЗЗ много причин, наши пульмонологи работают с группой других специалистов. Ревматологи, радиологи, патологи и торакальные хирурги работают вместе, чтобы предоставить вам лечение высочайшего качества. Наша команда точно определяет, какой у вас тип ИЛЗ, и определяет, как лучше всего относиться к вам и вашей уникальной ситуации.

Расширенная диагностика

Поскольку ILD часто требует длительного лечения, нашей первоочередной задачей является постановка точного диагноза и оценка степени тяжести заболевания.Прежде чем мы начнем ваше лечение, мы проведем несколько расширенных тестов, чтобы точно определить проблему, влияющую на ваши легкие. Сюда могут входить:

• Расширенная панель лабораторных исследований
• Комплексное исследование функции легких
• КТ высокого разрешения
• УЗИ
• Интервенционные легочные процедуры (эндобронхиальное УЗИ, электромагнитная навигация, криобиопсия, трансторакальная биопсия)
• Минимально инвазивная хирургия

Индивидуальный подход

Мы предлагаем широкий спектр вариантов лечения, включая противовоспалительные средства (для уменьшения воспаления), антифиброзные методы лечения (для предотвращения или уменьшения рубцевания легочной ткани) и биопрепараты (для подавления иммунного ответа, вызывающего воспаление).