Как лечить трофические язвы: Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Содержание

Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Лечение венозной недостаточности и венозной трофической язвы – это командная работа, в которой важную роль играет и сам пациент. Если пациент понимает суть своего заболевания и его причины, если лечение проходит не- прерывно благодаря поддержке как семейного врача, так и семейной медсестры и врача-специалиста, то это помогает выздоровлению и в самых тяжелых случаях. Поскольку, к сожалению, от причины возникновения язвы нельзя полностью избавиться, то лечение венозной недостаточности должно длиться всю жизнь во избежание повторного возникновения язв.

Настоящее руководство для пациента дает простые рекомендации о том, как можно предотвратить возникновение язв и как лечить уже имеющиеся язвы.

Венозная трофическая язва – это хроническая, часто плохо заживающая язва голени, причиной которой является заболевание вен. Обычно язва раз- вивается в нижней трети голени, около лодыжки, на внутренней стороне голени.

Причиной венозных трофических язв являются:

Расширения вен, которые могут быть обусловлены наследственной слабостью соединительной ткани и часто представлены у многих членов одной семьи. В расширенных венах нижних конечностей венозные клапаны не закрываются полностью, и часть крови, двигающейся по направлению к сердцу, перетекает через незакрывшиеся венозные клапаны обратно, и таким образом давление крови в венах нижних конечностей, и прежде всего в голени, поднимается.

Реже расширения вен возникают как следствие какого-либо другого состояния (беременность, опухоли в брюшной полости), из-за которого поток крови по направлению к сердцу затруднен.
Воспаление стенок вен, которое повреждает непосредственно клапаны вен и является причиной венозной недостаточности.

 

 
  • Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв.
  • Нужно знать о симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры.
  • Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день.
  • Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению.
  • По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом.
  • Хроническое заболевание требует постоянного лечения. Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению.
  • Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.
  Кровообращение состоит из артериальной, венозной и капиллярной части. Артерии несут кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами во все ткани тела. Вены же представляют собой собирательную систему, которая транспортирует кровь назад по направлению к сердцу. В венах кровь протекает из вен нижних конечностей по направлению к сердцу. Такое движение обеспечивают венозные клапаны, направляющие кровь в одном направлении и мышечный насос (мышцы голени), которые работают при физической нагрузке.

Если вены расширены и венозные клапаны повреждены вследствие перенесенного ранее воспаления, происходит обратный отток крови и застой крови в нижней части венозной системы. Стенка вен становится более тонкой и ее пропускаемая способность увеличивается. Это приводит к возникновению отеков в нижних конечностях, прежде всего в области лодыжек. Отек увеличивается к вечеру и уменьшается к утру, после того, как человек находится долгое время в горизонтальном положении. Если отек долгое время не проходит, через тонкую стенку вен кровоток начинают покидать красные кровяные тельца, которые окрашивают кожу в коричневато-фиолетовый оттенок. В коже нарушается обмен веществ, кожа и подкожные ткани истончаются, она становится сухой и развивается экзема. Если отек не лечить, может возникнуть плохо заживающая венозная трофическая язва (обычно после микротравмы).


Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

 

 
  • Наследственность: доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
  • Лишний вес: лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
  • Пол: Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
  • Возраст: частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
  • Долгое пребывание на ногах и сидя: продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
  • Курение ухудшает кровообращение.
  • Беременность(сти): В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.
 
  • Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
  • Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
  • К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
  • На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.


Фото 1. Расширенные вены на голени

Факт отека можно установить, нажав пальцем на переднюю поверхность нижней части голени. Под пальцем возникнет вмятина, которая исчезнет через несколько минут. Причиной отека является увеличение пропускной способности стенок венозных сосудов, из-за того, что давление в них увеличивается.

 

  
Изменение цвета кожи на голени является опасным сигналом того, что хроническая венозная недостаточность достигла фазы, во время которой имеется повышенный риск возникновения язвы.
 
Признаки, свидетельствующие об опасности возникновения язв:
  • Покраснения в области лодыжки.
  • Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
  • Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского.
    Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
  • Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
  • Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.


Фото 3. Варикозная (сухая) экзема


Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна


Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

 

 
Венозная трофическая язва развивается обычно в результате долговременного присутствия повышенного давления в венозной системе, и при помощи эффективных профилактических мер возникновения язвы можно избежать.
 
Для этого:
  • Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т.
    е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
  • Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
  • Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
  • Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
  • Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
  • Питание должно быть здоровым.
  • Постарайтесь снизить излишний вес.
  • Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным.
    Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
  • Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.
 
Венозная трофическая язва возникает на фоне предыдущего долговременного изменения кожи обычно после микротравмы (например, укус комара, царапина) в нижней области голени. Отек и нарушения обмена веществ в ткани приводят к тому, что язва начинает понемногу увеличиваться, поверхность ее может быть изначально покрыта коричневатой или черноватой коркой. Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

 


Не смотря на то, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной возникновения хронических язв нижних конечностей, существует группа других заболеваний, которые также приводят к возникновению язв нижних конечностей.
 
Часто пациенты с язвами беспокоятся, может ли из-за язвы возникнуть гангрена, которая может привести к ампутации конечности. На самом деле венозная язва не вызывает гангрену. Гангрена возникает из-за нарушений артериального кровообращения, вследствие которой ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Язвы на ногах могут быть и такими, при которых поврежденными могут быть как венозная, так  и артериальная система кровообращения.

Кроме этого, есть и некоторые другие состояния организма, которые вызывают возникновение язв. В таких случаях перед началом компрессионной терапии нужно провести основательное обследование у семейного врача или у ангиохирурга.

Обязательно проинформируйте своего семейного врача, если у Вас есть диабет, гипертония, неврологические заболевания, заболевания суставов и желудочно-кишечного тракта, а также если у Вас есть злокачественная опухоль. Семейный врач сможет помочь Вам в выяснении истинной причины возникновения язв.

 


Медицинское компрессионное лечение проводится при помощи эластичного бинта или лечебного чулка, которые оказывают давление с внешней стороны и таким образом помогают работе венозных клапанов и улучшает кровоток в венах. Ночью компрессионные средства использовать не нужно. Компрессионная
терапия не применяется для лежачих больных.

Компрессионное лечение является главным методом лечения хронической венозной недостаточности и венозной трофической язвы, устраняющим основную причину данного заболевания. Самым важным в этом лечении является его непрерывность.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

  • улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
  • уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
  • уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
  • уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:
  • уменьшает давление на ткани
  • уменьшает воспаление
  • способствует улучшению заживления тканей
В качестве компрессионного лечения можно использовать специальные компрессионные чулки или эластичные бинты.
 

Компрессионные чулки разделяют на компрессионные классы


Чулки I, II, III и IV компрессионного класса очень эффективны в лечении веноз- ной недостаточности. Решение о том, какого именно класса чулок нужно выбрать, принимает врач в зависимости от имеющегося уровня венозной недостаточности и состояния артерий нижних конечностей. В случае сопутствующей артериальной недостаточности слишком большая компрессия может привести к ухудшению кро- воснабжения ног.

Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицински- ми вспомогательными средствами. Лечебный чулок обязательно должен быть подобран индивидуально согласно размерам пациента. Поскольку первое одевание лечебного чулка может оказаться очень сложным, попросите продавца Вам помочь. При  необходимости попросите вспомогательные средства для натягивания чулка.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на купленные лечебные чулки.

Выбирая компрессионные чулки обязательно проследите, чтобы на упаковке чулок был знак EU. В таком случае можно быть уверенным, что чулок даст необходимую компрессию.


Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Верхний край лечебного чулка не должен достигать паха, а только высоты складки ягодиц. Гольфы не должны быть выше уровня двух сантиметров от коленного сустава. Лечебные чулки имеют широкую, мягкую фиксируемую верхнюю часть (кант), которая не позволяет чулкам соскальзывать вниз.
 
Кроме лечебных гольфов и чулков можно использовать и лечебные колготки. Предпочтение нужно давать лечебным чулкам и колготкам, но и постоянное ношение лечебных гольф будет конечно лучше, чем отказ от компрессионного лечения.
 
В продаже имеются и профилактические чулки, предназначенные для профилактики тромбоза, которые носят во время операций и после них (обычно белые чулки). Они не подходят для лечения венозной недостаточности!
 

Как одевать компрессионные чулки?


Одной из причин того, что компрессионное лечение не приносит результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования.
 
Действительно, в начале чулки очень плотные. Поскольку нога в отеке, то часто натягивание чулка не удается. Все же есть несколько медицинских вспомогательных средств, которые облегчают надевание лечебного чулка на ногу. Например, есть специальная рама, на которую надевают лечебный чулок и затем в него скользящим движением помещают ногу.
 
В случае чулка без носка в качестве вспомогательного медицинского средства можно использовать мешочек со скользящей поверхностью или шелковый платок, который помещают на носок стопы и чулок натягивают скользящим способом на ногу. Позднее вспомогательное средство удаляют через открытый носок чулка.
 
В случае чулка с закрытым носком нужно вывернуть лечебный чулок, и, начиная с пальцев ног и ступни, постепенно натянуть чулок наверх. Можно использовать специальную скользящую пленку, фиксируемую под ступней и на голени, которая поможет при натягивании лечебного чулка.


Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Если одевание лечебного чулка все же не удается, то уменьшение отеков нужно начать с применения компрессионных бинтов.

 


Компрессионные бинты являются хорошей альтернативой компрессионным чулкам в случае, если у пациента есть проблемы с надеванием компрессионного чулка через язву. Следует предпочитать растягивающиеся эластичные бинты с шириной больше 10 см и длиной больше 7 метров, так как они дают лучший результат. Если бинт кажется жестким и раздражает кожу, то под бинт можно поместить хлопчатобумажную трубчатую повязку, которую обычно используют под гипсом. Бинт помещают на ногу утром сразу после того как Вы проснетесь, то есть в тот момент, когда отек еще не успел образоваться. Перевязку с сильным давлением начинают со ступни и двигаются перевязочными кругами вверх таким образом, чтобы следующий круг покрывал 2/3 предыдущего. Последний круг перевязки фиксируется при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать имеющиеся в упаковке бинта булавки – они предназначены только для закрепления самого рулона бинта.
 
Компрессионные медицинские средства должны обеспечивать необходимое давление: самым большим давление должно быть в области нижней трети голени и оно должно уменьшаться по направлению к сердцу.


Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату


Фото 13. Перевязку начинают со ступни, сразу же у пальцев, слегка натягивая бинт. Самое сильное давление должно быть в области лодыжки


Фото 14. Эластичный бинт закрепляется на голени при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать булавки, прилагаемые к упаковке бинта


Фото 15. Перевязку области бедра начинают стоя с верхней части голени, по направлению вверх давление должно уменьшаться


Фото 16. Компрессионный бинт

 


Важно начинать лечение с утра, когда конечность еще не отекла или отек еще небольшой. Давление можно увеличивать постепенно. Самое большое давление должно быть в нижней части голени и уменьшаться по направлению вверх. Для того чтобы понять, достаточна ли величина давления, действующего в области лодыжки, нужно на нижнюю часть голени поместить манжету от аппарата для измерения давления и накачать его до давления 30 мм рт. ст. – это будет для Вас сравнительным показателем ощущения достаточного уровня давления и для лечебного чулка.
 
С точки зрения достижения конечной цели лечения очень важно его постоянство. Лечебные чулки или компрессионные средства перевязки нужно использовать каждый день и от этих процедур не освобождают ни визит к врачу, ни другие события. Достаточно однократного возникновения отека и усилия, направленные на проведенное до этого долговременное лечение, окажутся потраченными напрасно.
 
Одной из причин того, что компрессионное лечение не дает результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования. Однако без постоянного лечения нельзя ожидать и улучшения состояния.

 


Физическая активность играет очень важную роль в лечении венозной недостаточ- ности. Прогулка в умеренном темпе помогает лучше закачивать кровь наверх благодаря работе мышц голени. Также действует и поездки на велосипеде. Если физическая активность по какой-либо причине невозможна, то помогут упражнения по сгибанию и разгибанию ступней (см. Приложение 1). Самым неподходящим для пациента является долговременное стояние или сидение в одной позе. В таких случаях пациент должен найти возможность иногда пройтись или полежать с поднятыми ногами – это для того, чтобы вены, находящиеся под большим давлением, могли бы освободиться от лишнего объема крови. Поместите под колени, голени и ступни подушки таким образом, чтобы ступни были на 20-30 см выше, чем ягодицы и чтобы лежать было удобно. Желательно полежать в такой позе по крайней мере 20-30 минут, при необходимости повторяя такие сеансы несколько раз в день. Хотя бы 30 минут в день нужно ходить пешком.

 


Эффективность использования пищевых добавок в лечении венозных трофических язв не доказана. В случае если пациент чувствует, что получает при употреблении пищевых добавок облегчение, то использование таких добавок, покупаемых в аптеках, не противопоказано.
 
 
Интенсивность боли в случае язвы очень индивидуальна. В некоторых случаях обезболивающие средства нужны только перед процедурой перевязки, в других случаях - боль может быть очень сильной и требует постоянного использования обезболивающих. Обсудите прием обезболивающих со своим семейным врачом, так как если необходимое количество принимаемых обезболивающих средств постоянно растет, то целесообразнее использовать более сильные обезболивающие или комбинировать их с другими лекарствами. При необходимости помощь можно получить в кабинетах консультации по боли, имеющихся при крупных больницах.
 
 
При заболеваниях вен частой проблемой бывает сухая и отшелушивающаяся кожа на голенях, которая требует ухода. В таких случаях помощь можно получить при применении продающихся в аптеках базовых кремов. Кремы, продающиеся в аптеках, не вызывают аллергии и восстанавливают естественный уровень влажности в зонах сухой кожи. В случае влажной экземы рекомендуется использование цинковой пасты. Если состояние кожи не улучшается, нужно обратиться за советом к семейному врачу.
 
 
В зависимости от своего характера и используемых средств лечения, язва нуждается в постоянной перевязке, которая может длиться месяцы и даже годы. Часто процедуру перевязки проводит обученная семейная медсестра или домашняя медсестра. В то же время и сам пациент и его близкие должны обладать основными знаниями о лечении язв и быть способными к самостоятельной смене бинтов. Самостоятельная смена бинтов позволяет пациентам быть более гибкими в планах каждодневной жизни, что для них более удобно. С вопросами, касающимися с лечением язвы, можно обратиться к семейной медсестре и домашней медсестре.
 
Старайтесь избегать выбора неправильных средств для лечения язв, поскольку лечение должно зависеть от состояния язвы и ее фазы развития. Не используйте для лечения язвы домашние средства (подорожник, листья капусты, печёный лук и др.).
 
   
  • При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
  • Вымойте руки.
  • Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
  • Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
  • Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
  • По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
  • При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
  • В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
  • Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
  • Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном


Фото 18. Для удаления гнойного, плохо пахнущего покровного слоя язвы используйте антисептики для промывания язв


Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном


Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву


Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв


Фото 22. Зафиксируйте средство для ухода за язвой при помощи эластичного
бинта без сильного давления, но надежно

 


Язва проходит в своем заживлении несколько фаз, которые требуют при этом разных средств по уходу за язвами. Современные средства по уходу за язвами формируются из таких веществ, которые позволяют менять перевязку реже и при этом обеспечивают подходящую для заживления язвы среду. Консультантом по выбору конкретного средства выступают или семейная медсестра или домашняя медсестра.
 
Расходы на большую часть средств по уходу за язвами компенсирует Больничная касса на основании выписанного семейным врачом или врачом-специалистом дигирецепта.
 
Не держите язву открытой! Если язва будет сохнуть на открытом воздухе, то ее состояние ухудшится и при этом увеличивается риск возникновения инфекции.
 
Также на открытую язву нельзя наносить домашние средства лечения (как подорожник, листья капусты и др.), поскольку открытая язва является воротами внесения инфекций.

 
 

Поскольку хроническая венозная трофическая язва требует долговременного лечения, всегда есть возможность, что в ходе лечения может возникнуть язвенная инфекция. Признаками обострения хронической инфекции не обязательно являются покраснение, гнойный верхний слой или повышенная температура – симптомы могут быть и незаметнее.
 
Обратитесь к врачу, если:
  • Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
  • Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
  • На краях язвы возникли так называемые «карманы».
  • Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
  • Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.
 
Семейный врач может рекомендовать использование средств лечения язв с антибактериальным эффектом или при необходимости назначить противовос- палительное лечение.


Фото 23. Инфицированная хроническая язва

 


Заживление хронической язвы может несмотря на эффективное лечение продлиться несколько месяцев. Несмотря на то, что язва заживёт, по-прежнему никуда не денется причина, по которой возникла язва. Часто пациенты после заживления язвы больше не утруждают себя компрессионным лечением и отказываются от использования лечебных чулков и бинтов. Однако достаточно только одного эпизода отека - и может возникнуть новая язва. Для избегания возникновения новой язвы важны ключевые слова – пожизненное и постоянное компрессионное лечение.


Фото 24. Заживающая язва

 

Пластика кожи. Для кого? Почему? Когда?

Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то врач-специалист принимает решение о необходимости пластики кожи. Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы. Новая язва (рецидив) возникает приблизительно у половины пациентов и причиной его является именно прерывание компрессионного лечения после заживления язвы. Достаточно только кратковременного скачка давления в венах – и пересаженная кожа отмирает и возникает новая язва.


Фото  25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

 


Часто венозная трофическая язва не является единственной проблемой пациента. У пациента могут быть и сформировавшаяся сердечная недостаточность, диабет и другие заболевания, которые могут мешать заживлению язвы. Обсудите свои проблемы со здоровьем со своим семейным врачом, который сможет по- мочь Вам держать сопутствующие заболевания под контролем.
 
 
Венозная трофическая язва является долговременной проблемой, осложняющей каждодневную жизнь пациента. Для того чтобы справиться с ней, необходима помощь разных специалистов. Ключ к решению проблемы заживления язвы на- ходится в руках самого пациента и для достижения успеха требуется постоянная работа по предписанному врачом лечебному плану.

 

 

 
  • Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
  • Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
  • Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000
  • В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.
  • Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
  • Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
  • Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.
 
 

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка


Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком


Фото 3. Вытаскиваемый карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым и закрытым носком


Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

 

 
  1. Newton, H. Assessment of a venouslegulcer. Wound Essentials, Vol5, 2010, 69–78.
  2. Newton, H. Eczema associated with venous leg ulcers. Wound Essentials, Vol9. 2014, 72–78
  3. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendation. Wounds International, 2015.
  4. Newton, H. Top tips for managing venous leg ulcers. Wounds International, Vol3, 2012.
  5. Sinha, S., Sreedharan, S. Management of venouslegulcer in generalpractice – a practicalguideline. http://www.racgp.org.au/afp/2014/september.
  6. Moffatt, C. Compression Therapy in Practice. Wounds UK, 2007.
  7. Anderson, I. What is venous leg ulcer. Wounds Essentials, Vol4, 2009.
  8. Collins, L., Seraj, S., Jefferson, T. Diagnosis and Treatment of VenousUlcers http://www. aafp.org/afp/2010/0415/p989.html.
  9. Leg Ulcrs. Patient information http//www. Circulationfoundation.org.uk.
  10. Griffin, J. Assessment and management of venouslegulcers.Wound Care Today, 2014,Vol 1, No 1.
  11. Carmel, J. E. Venous Ulcers. Acute and chronic wounds2012, chapter 12, 194–2013.

 

Как лечить трофическую язву - Симптомы трофической язвы

У больного может быть только одна язва или несколько на обеих ногах. Их характер и течение болезни во многом зависит от основного диагноза. Диабетическая язва развивается на фоне пораженных нервов, артерий. Положение усугубляется тем, что при диабете чувствительность ступней снижается, первые признаки легко пропустить. При венозной недостаточности язвы становятся многочисленными, охватывая всю голень по окружности. При тромбозе язвы более глубокие, скорость их развития больше. Артериальные язвы мельче, чаще локализованы на стопе, пятке, пальцах, гноятся. Кроме того, незаживающие раны могут возникать из-за обморожений, раковых опухолей, воздействия токсинов, инфицирования во время операции.

Трофическая язва: какой врач занимается проблемой

Язвы такого рода — это не просто косметический дефект, площадь поражения бывает обширной. Необходимо записаться на прием к флебологу или хирургу. Есть эффективные способы, как вылечить трофическую язву на ноге, причем не все они требуют операции. После лечения рана полностью затягивается, но важно восстановить кровообращение на всем участке, иначе язва, затянувшись в одном месте, появится в другом.

Врач назначает стандартные лабораторные исследования для определения показателей крови, а также анализ тканей из раны. Для обнаружения проблемы назначается ультразвуковое исследование — дуплексное или триплексное сканирование. Диагностика выбирается в зависимости от подозрений на вид патологии: при проблемах с артериями это будут одни методики, при патологии вен — другие.

Как лечится трофическая язва

В зависимости от симптомов трофических язв и лечение будет назначено соответствующее. Если нет показаний к экстренной операции, выбирается медикаментозное лечение. Оно заключается в подборе препаратов, способных устранить воспаление, восстановить ток крови и ускорить заживление. Обязательно проводится наружная обработка ран. При сильных болевых ощущениях дополнительно выписывают обезболивающее. Если площадь поражения обширна, мертвые ткани удаляются хирургически.

Курс терапии обычно составляет от половины месяца до двух месяцев, курсы повторяют дважды в год. До того момента, как удастся вылечить трофическую язву, может пройти до полугода.

Трофические язвы

Венозные и артериальные трофические язвы нижних конечностей

Трофические язвы обычно связаны с повреждением кожи в области голени, чуть выше лодыжки. Они встречаются у 1 человека из 1000 в Европе, чаще — у пожилых людей (20 человек из 1000), чей возраст ближе к 80 годам.

В 80 % случаев трофические язвы развиваются в связи с венозной недостаточностью, тогда как на заболевания артериальной или смешанной этиологии приходится лишь 20 %. Если не обеспечивать правильный уход за язвой, она может прогрессировать в хроническую рану, требующую более длительного лечения (от 6 месяцев и более) и характеризующуюся высокой частотой рецидива.

Что такое трофические венозные язвы нижних конечностей?

Трофические язвы нижних конечностей венозной этиологии развиваются из-за плохой работы клапанов в крупных венах, вызванной их повреждением. Они могут протекать как безболезненно, так и с значительными болевыми ощущениями. Для данного заболевания также характерен высокий риск инфицирования. Довольно часто трофические язвы окружены зоной воспаления (дерматитом).

Здоровые и хорошо функционирующие клапаны обеспечивают:

  • отсутствие застойных явлений;
  • одностороннюю циркуляцию;
  • нормальное давление крови.

При поврежденных клапанах:

  • кровь накапливается в голенях;
  • кровяное давление повышено.

Это означает, что кровеносные сосуды, по которым кровь возвращается к сердцу, функционируют неэффективно. Кровь скапливается в периферических сосудах и давление в венах голени увеличивается, создавая условия для выхода жидкости из венозных сосудов в окружающие их ткани. Это приводит к отеку, утолщению, повреждению кожи и, как следствие,— к образованию язвы.

Факторы риска

Наиболее подвержены риску развития трофических язв те пациенты, которые уже страдали от этого заболевания. Другими факторами риска являются:

  • варикозные вены;
  • тромбоз глубоких вен в пораженной ноге;
  • флебит в пораженной ноге;
  • предшествующие перелом, травма или операция;
  • наследственность;
  • симптомы венозной недостаточности: боль в ногах, тяжелые ноги, боль, зуд, отек, разрушение кожи, пигментация и экзема.
Профилактика

Существует несколько простых мер, которые могут помочь снизить риск развития трофических язв венозной этиологии. Например, ношение компрессионного трикотажа (чулка), снижение избыточного веса, правильный уход за кожей, занятия спортом, отказ от вредных превычек (курение, алкоголь).

Компрессионный трикотаж

Компрессионные чулки специально разработаны для оказания дозированного давления на нижние конечности, улучшающие циркуляцию крови. Они, как правило, плотно прилегают к голени и, по мере удаления от нее, становятся более свободными. Это способствует стимуляции кровотока по направлению от нижних конечностей к сердцу. Для максимальной эффективности их нужно носить постоянно (за исключением тех случаев, когда пациент находится в постели). Компрессионные чулки подбираются индивидуально. Дополнительно существуют различные аксессуары для удобства их надевания.

Сброс избыточного веса

Сброс лишнего веса может помочь предотвратить образование трофических язв нижних конечностей, так как избыточный вес способствует увеличению давления в кровеносных сосудах. Ожирение значительно повышает риск развития трофических язв, по сравнению с людьми с нормальным весом. Сочетание сбалансированной диеты и регулярной, умеренной физической нагрузки может помочь сбросить лишний вес. Необходимо как можно чаще совершать прогулки и избегать длительного нахождения в статичном положении (сидя или стоя), а также поднимать ноги, когда для этого есть возможность.

Рассмотрение основных проблем

Венозная болезнь, приявляющаяся варикозно расширенными венами нижних конечностей, это одна из основных причин возникновения трофических язв. Их можно лечить различными способами, которые, в основном, связаны с воздействием на поврежденные вены. Например, с помощью лазера, инъекций, закрывающих просвет сосуда, или их катетеризации. Иногда может потребоваться традиционное хирургическое вмешательство с целью восстановления поврежденных кровеносных сосудов или их полного удаления.

Лечение венозных язв нижних конечностей

Домашний уход за трофических язвами включает обработку антисептическими растворами или специальными медицинскими средствами и систематическую перевязку. Очень важно, чтобы пациент и его семья были информированы о том, что лечение будет успешным только в случае, если компрессионные повязки носят в соответствии с указаниями врача, так как эффективность заживления язвы значительно возрастает при сохранении компрессии. Поднятие ног и другие профилактические меры также способствуют ускорению репарации раны и снижают риск рецидива.

Что такое артериальные язвы нижних конечностей?

Артериальные язвы нижних конечностей связаны с недостаточным артериальным кровотоком. Прямой причиной его снижения является артериосклероз стенки сосуда и образование атеросклеротической бляшки, которая приводит к окклюзии артерии. Периферические сосудистые заболевания, связанные с артериальной недостаточностью, могут привести к ишемии тканей. В случае прогрессирования данного состояния кожа в области нижних конечностей становится тонкой, теряет волосы, атрофируется подкожная жировая клетчатка и мышцы, ногти утолщаются. Ноги становятся бледными и прохладными, болевые ощущения усиливается при нагрузках, а исследование пульсации сосудов с помощью пальпации затруднительно.

Лечение трофических язв нижних конечностей артериальной этиологии требует многопрофильного подхода. Необходимо обеспечить достаточный кровоток к тканям, что зачастую трубет хирургического вмешательства. Пациенту следует поддерживать здоровый образ жизни с целью улучшения перфузии тканей. 

Факторы риска
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака
  • Сахарный диабет
  • Атеросклероз периферических артерий, включая синдром Шарко
  • Ожирение и малоподвижность
Профилактика

Изменение образа жизни будет способствовать улучшению периферического кровообращения и поможет снизить риск развития трофических язв нижних конечностей артериальной этиологии.

Отказ от курения

Курение сильно уменьшает перфузию тканей и способствует развитию трофических язв. С целью профилактики данного заболевания пациенту рекомендуется бросить курить.

Сбалансированная диета и снижение веса

Важно следить за диетой с целью снижения уровеня холестерина в крови. Следует как можно больше заниматься спортом: это поможет улучшить кровообращение в ногах. Если во время тренировки ощущается некоторая боль в области нижних конечностей, это нормально. Усиление болей может быть признаком сужения просвета артериальных сосудов в следствие их атеросклероза. Необходимо обратиться к врачу.

Забота о ногах
  • Необходимо носить подходящую обувь.
  • Ноги должны находиться в тепле и не подвергаться травмированию.
  • Рукомендуется ежедневный осмотр ног на предмет изменения цвета или развития язв.
  • Кожа должна быть хорошо увлажнена, что предотвращает повреждение кожи и последующее развитие язвы.

Лечение трофических язв нижних конечностей: стадии, как вылечить

Лечение трофических язв – длительный и сложный процесс, который требует комплексного подхода и тщательного обследования всего организма. Врачи и медицинские центры, которые обещают быстрое избавление от недуга, скорее имеют в виду устранение основных симптомов. Само заболевание характеризуется медленным течением, пораженные ткани заживают неохотно, пациент постоянно сталкивается с рецидивами. Трофические язвы появляются и беспокоят пациента из-за хронических болезней, которые в свою очередь приводят к нарушению микроциркуляции тканей. Эффективность лечения зависит от диагностики. Чаще всего больные обращаются за помощью в запущенной стадии заболевания, когда имеется открытая язва с отделяемым, поэтому для эффективного лечения необходимо провести диагностику и выявить причину.

Стадии развития и симптомы

Тяжелые патологические изменения в организме никогда не появляются внезапно. Трофическая язва развивается постепенно, ей предшествует множество симптомов, которые могут оставаться незамеченными долгое время. Заболевание на самых первых стадиях развития больше похоже на небольшое темное пятно в области щиколотки, голени. Больные объясняют несущественные болевые ощущения усталостью или длительным хождением.

Лечение трофических язв нижних конечностей венозного происхождения важно начинать на первых этапах развития.

  • Начальная стадия трофической язвы (предъязва). Первые предпосылки связаны с ощущением жжения и зуда в области икр и голени. Пациент наблюдает уплотнение на ногах, иногда отмечаются ярковыраженные венозные образования, которые заметны невооруженным глазом. Такие симптомы обычно остаются незамеченными, т.к. сильного дискомфорта болезнь не доставляет. С течением времени пораженные участки кожи приобретают красный или багровый оттенок, пятна обычно соединятся в единое целое. Самих язв не наблюдается, но все готово к их образованию.
  • Стадия экссудации. Этот этап развития болезни продолжается до 14 дней и характеризуется перифокальным отеком, воспалением и некрозом тканей в центре воспаленного участка. Если пораженный участок ноги характеризовался наличием большого количества лимфатических сосудов, то возможны осложнения: лимфагиит, тромбирование вен. Из раны обычно выделяется жидкость неприятного запаха, что говорит о скоплении микробов. Если заболевание не остановить, то постепенно образуется стойкий отек и инвалидизация.
  • Стадия грануляции. В следующие 2-3 недели начинается этап репарации, то есть постепенное очищение раны от некроза, отек спадает.
  • Стадия эпителизации. Это поздний этап развития, поверхность покрывается эпителием там, где это возможно. Наиболее сильно пострадавшие участки рубцуются.

Трофическая язва – коварное заболевание, которое длительное время не причиняет больному сильного дискомфорта, из-за чего пациенты обращаются в клинику на запущенном этапе. Заниматься самостоятельной постановкой диагноза и ожидать перехода болезни на новую стадию не стоит. Симптомы для каждого человека могут носить индивидуальный характер, поэтому лучше сразу отправиться на консультацию к врачу.

Основные причины появления трофической язвы

Варикозное расширение вен и тромбофлебит считаются главными причинами возникновения язвенных образований. Но в группу риска попадают пациенты с другими хроническими заболеваниями, а также люди, подвергающиеся вредному воздействию внешних факторов. Основные причины трофической язвы нижних конечностей следующие:

  1. Болезни, вызывающие застойные явления и нарушающие отток крови. Вздутие вен, уплотнения на участках голени должны вызывать настороженность у пациента.
  2. Нарушение циркуляции крови за счет поражения артериального русла, например, при сахарном диабете или атеросклерозе. Опасность представляют системные заболевания, например, васкулит.
  3. Ранения или другие повреждения участков кожи.
  4. Паталогия лимфатического оттока.

Трофическая язва нижних конечностей возникает по целому ряду причин. Проводить терапию можно только после постановки диагноза и выявления точных причин и степени заболевания. Неправильное лечение позволит снять симптомы болезни и облегчит общее состояние, но первопричина устранена не будет, что в будущем приведет к серьезным осложнениям.

Лечение трофических язв нижних конечностей

Для постановки верного диагноза может потребоваться консультация сразу нескольких специалистов. После осмотра флеболога, дерматолога, эндокринолога, сосудистого хирурга и кардиолога, можно выносить окончательное решение о способе лечения. Универсального эффективного способа того, как лечить трофическую язву, нет. Все зависит от сопутствующего хронического заболевания, общего состояния пациента, стадии болезни и места расположения патологии. В общем виде можно выделить 3 метода устранения недуга:

  • Консервативная терапия. Лечение включает в себя медикаментозные препараты и заживляющие мази. Препараты и дозировки подбирает только врач. Чаще всего назначаются флеботоники, антибиотики и компрессионный трикотаж соответствующего класса компрессии. Если причина болезни установлена верно, а стадия заболевания не запущена, то устранить неприятные симптомы удается достаточно быстро.
  • Местная терапия помогает вылечить начальную стадию трофической язвы на ноге или снять симптомы на более поздних этапах. Врач назначает больному специальные мази, которыми регулярно обрабатываются раны и язвы. Врач даст подробную консультацию касательно использования каждого лекарственного средства.
  • Эндовенозная лазерная облитерация используется не только на поздних стадиях болезни. Главная задача метода – устранить первопричину болезни, нормализовать кровоток и не допустить рецидива. Операция проводится несколькими способами, в зависимости от состояния больного.

Бояться оперативного вмешательства не стоит. Наш центр обладает самым современным оборудованием, которое позволяет подобрать эффективное лечение. Врачи стараются устранить причины болезни и не оставить рубцов.

основные этапы и возможные осложнения.

Трофическая язва — это омертвение тканей, которое развивается вследствие нарушенного кровоснабжения. Сами по себе такие язвы не возникают, причиной её возникновения является осложнения какого-либо заболевания:

  • Закупорка артерий или вен.

  • Сахарный диабет.

  • Неврологическая патология.

  • Злакачественные опухоли.

Симптомы трофической язвы

По каким признакам можно определить, что язва — трофическая:

  • Рана появилась без причины. То есть, вы никак не травмировали кожу, повреждение образовалось само по себе. Иногда этому предшествует потемнение участка кожи, появление дерматита или синего пятна.

  • Рана не заживает. Неспособность к заживлению — главная характеристика трофических язв. И чем дольше вы тянете с обращением к врачу, тем труднее будет лечение и тем выше риски.

Если при этом из раны выделяется гной и неприятный запах — это повод для срочного обращения к специалисту, так как это говорит о развитии в язве серьезных патологических процессов, которые могут вызвать опасные осложнения.

Лечение трофической язвы

Детально разобраться в причине появления Вашей язвы может только квалифицированный врач, пользуясь данными обследования сосудов, кожи и другими исследованиями. Как правило, неэффективно лечить саму язву без ликвидации ее причины.

Очень распространенное заблуждение - надо вначале залечить язву, а затем проводить какие-либо вмешательства на варикозных венах. Такой подход в корне неправильный, процесс лечения затягивается на много месяцев, требуя много сил и средств от пациента.

Высокая квалификация, инновационные методы и многолетний опыт наших специалистов позволяют лечить трофические язвы любых размеров , независимо от их запущенности, в кратчайшие сроки добиваясь заживления.

Тактика лечения трофической язвы подбирается индивидуально в зависимости от стадии ее развития, наличия инфекции и сопутствующих патологических процессов, а также типа заболевания, лежащего в основе развития язвы у конкретного человека.

симптомы, причины, лечение трофических язв нижних конечностей – Отделение флебологии – ЦКБ РАН в Москве

Что это такое?

Трофическая язва – это открытая гнойная рана на коже или слизистой оболочке, которая не заживает более 6 недель и возникает в результате нарушения питания ткани кровью. Трофические язвы имеют рецидивирующий характер. Язва не является самостоятельной болезнью, а развивается на фоне различных заболеваний. В зависимости от глубины поражения их можно разделить на глубокие (вплоть до кости) и поверхностные. Данный недуг может появиться на любом участке тела, но чаще всего язвы локализуются на нижних конечностях. Размеры язвы варьируются от 5 см2 (малой площади) до гигантских (обширных), площадью свыше 50 см2.

Основные причины возникновения трофических язв на нижних конечностях

Причин для возникновения этой патологии очень много. К основным причинам можно отнести:

  • Хроническая венозная недостаточность (варикозная болезнь, тромбофлебиты, тромбоз вен и т.д.)
  • Хроническая артериальная недостаточность (атеросклероз, гипертоническая болезнь)
  • Заболевания и повреждения нервной системы (нейротрофические язвы)
  • Сахарный диабет
  • Инфекции
  • Травмы, ожоги, обморожения (посттравматические язвы)
  • Злокачественные новообразования
  • Кожные заболевания (экземы, дерматиты, рожистые воспаления и т.д.)
  • Нарушения лимфатической системы

Симптомы заболевания

Трофические язвы достаточно быстро образуются, поэтому необходимо незамедлительно обратиться к врачу при обнаружении следующих симптомов:

  • Появление синевато-серого пятна, похожего на синяк
  • Усиление чувства тяжести в области повреждения
  • Постоянный зуд и жжение кожи
  • Кожный покров становится плотным и грубым
  • Болевые ощущения при надавливании на больной участок
  • Появление незаживающих и гноящихся ран
  • Постепенно увеличивающаяся площадь поражения

Диагностика

Диагностика трофической язвы включает:

  • Осмотр врача
  • Анализы крови
  • Ультразвуковую допплерографию
  • Бактериологические и гистологические исследования
  • Рентген-контрастную ангиографию

Лечение трофических язв

Изначально необходимо выявить и назначить необходимое лечение основного заболевания, на фоне которого развивается трофическая язва.

Лечение трофических язв также подразумевает:

  • Прием антибиотиков, антисептиков
  • Наложение повязок с ранозаживляющим составом
  • Физиотерапевтическое лечение
  • Хирургическое лечение (по показаниям)

Наиболее эффективным лечение будет на начальных стадиях заболевания, поэтому при первых симптомах необходимо обратиться к специалистам.

Специалисты:

Профилактика

Суть профилактики трофической язвы заключается в своевременном выявлении и лечении первичного заболевания. Также необходимо вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, правильно питаться, носить компрессионное белье, заниматься физкультурой, избегать длительных статических нагрузок.

В Москве записаться на прием к нужным специалистам Вы можете в ЦКБ РАН.

Трофическая язва - причины, симптомы, осложнения, диагностика, лечение

Очень часто люди, страдающие венозной недостаточностью, пренебрегают своевременной диагностикой заболевания. Патология начинает прогрессировать и приводит к серьезным осложнениям, 70-80% которых — трофические язвы (мокнущие гнойные раны на коже ног, не заживающие годами).

Трофическая (от греч. trophē — пища, питание) язва возникает в результате недостаточного питания тканей из-за нарушения их кровоснабжения. В норме любая незначительная травма (укус комара, случайный удар о твердый предмет или об угол, малейшая царапина и т.д.) сама по себе не представляет опасности. Но в случае, если повреждения приходятся на ткань, где нарушено кровообращение, возникает губительный для организма процесс: вследствие венозного застоя объем жидкости, проникающей из капилляров в ткани, увеличивается за счет повышенного венозного давления. Возникает отек конечности, что приводит к пониженному содержанию кислорода в тканях, нарушению их питания и замедлению восстановительных процессов. Поэтому даже поверхностные повреждения кожи при отеке заживают очень медленно, а в случае присоединения бактериальной инфекции раны увеличиваются в размерах, вовлекая в процесс подлежащие ткани, и превращаются в обширную глубокую язву с гнойным отделяемым и гнилостным запахом омертвевших тканей. Таким образом, качество жизни пациента с трофической язвой заметно снижается, т. к. и он, и его окружение постоянно испытывают дискомфорт.

Помните: борьба с отеком — одна из главных составляющих профилактики и лечения трофической язвы.

В начале заболевания язвы могут быть размерами в несколько миллиметров, а с развитием болезни циркулярно охватывать всю голень. Чем дольше существует инфекция, тем активнее растет размер язвы.

Осложнения

Если вовремя не принять меры по лечению трофической язвы, могут возникнуть следующие серьезные осложнения:

  • Лимфаденит.
  • Лимфангаит.
  • Сепсис.
  • Газовая гангрена.
  • Рак кожи.
  • Остеомиелит.

Каждое из этих осложнений негативно сказывается на общем состоянии здоровья пациента и представляет угрозу жизни.

Диагностика заболевания

Поскольку трофическая язва является осложнением варикозной болезни, то своевременная диагностика заключается в оценке состояния венозной системы. Исследование осуществляется с помощью УЗИ нижних конечностей.

Обычно трофическая язва локализуется на внутренней поверхности нижней части голени. Кожа в зоне трофических нарушений пигментированная и уплотненная, выделяются варикозные вены.

Лечение трофической язвы

Существует два пути лечения трофической язвы — хирургический и консервативный, и противопоставлять один другому некорректно.

Лечение трофической язвы начинают с консервативной терапии, призванной восстановить целостность кожного покрова. На фоне варикоза и отека необходимо сразу обратить внимание даже на небольшой дефект кожи (эррозия или мокнутие), не дожидаясь его увеличения и нагноения. Вовремя начатое консервативное лечение позволит избежать дорогостоящей операции. Трофические язвы на ранней стадии лечат перевязками. При больших дефектах делают дерматопластику: на место срезанного поверхностного слоя язвы пришивают такой же по размеру поверхностный слой здоровой кожи, взятый с бедра или живота.

Консервативное лечение трофической язвы — это длительный, в некоторых случаях малоэффективный процесс, длящийся годами. Несмотря на то, что наши врачи все-таки добиваются рубцевания язвы в кратчайшие сроки, применяя современные методы лечения и используя высокотехнологичные перевязочные материалы, консервативный метод не устраняет саму причину образования язвенного дефекта, и возможен рецидив болезни.

Хирургическая операция устраняет саму причину, а именно венозный застой (нарушения кровоснабжения) в области язвы. Но бывает, что язва настолько велика и плохо поддается консервативному лечению, что нет возможности ждать; тогда оперируют, не дожидаясь полного заживления язвы. Как правило, при обширных язвенных дефектах дерматопластику и операцию по удалению варикозных вен выполняют одновременно.

Противопоказания к проведению операции

  • Острый инсульт.
  • Острый инфаркт.
  • Тяжелая степень хронической сердечной недостаточности.
  • Паралич или парез конечности на стороне язвы.

Рекомендации специалиста

Чтобы не спровоцировать трофическую язву на фоне заболевания вен, придерживайтесь следующих рекомендаций специалиста:

  1. Исключите длительные статические нагрузки: долго не стойте и не сидите. Икроножная мышца — второе (венозное) сердце. Движение и работа мышц голени усиливает отток крови и устраняет венозный застой в ногах. Для лежачих пациентов рекомендуется специальная пневмокомпрессия.
  2. Исключите термические нагрузки — посещение бани, сауны, солярия и т. п.
  3. Обязательное применяйте специальный компрессионный трикотаж.

А самое главное — не занимайтесь самолечением и не затягивайте с визитом к врачу. Только врач может определить тактику лечения, при котором можно добиться полной ликвидации трофической язвы и таким образом вернуть в норму качество жизни пациента.

Наши доктора

В медицинском центре «ГУТА КЛИНИК» вы можете пройти диагностику и лечение заболеваний вен, в результате которого получите качественную реабилитацию.

Прием ведет Андрей Сизарев, сосудистый хирург, флеболог, член Ассоциации сосудистых хирургов России и Европейской Ассоциации сосудистых хирургов. В профессиональном бэкграунде Андрея Сизарева — полный спектр современных методов лечения варикозной болезни, успешно применяемых на протяжении более 20 лет врачебной практики.

Результаты лечения варикозного расширения вен методом венэктомии, проведенным специалистом Центра «ГУТА КЛИНИК»:

Лечение и лечение язв ног и стоп

Как лечат язвы на ногах?

В клинике Кливленда пациентов лечат команда экспертов мирового уровня в Клинике ран нижних конечностей отделения сосудистой медицины. В этой клинике работают врачи, медсестры и другие медицинские специалисты.

Эти специалисты работают вместе, чтобы определить причину язвы и разработать индивидуальную программу лечения.

Цели лечения - облегчить боль, ускорить выздоровление и заживить рану.План лечения каждого пациента индивидуален, в зависимости от его здоровья, состояния здоровья и способности ухаживать за раной.

Варианты лечения всех язв могут включать:

  • Антибиотики при наличии инфекции
  • Препараты против тромбоцитов или против свертывания крови для предотвращения образования тромба
  • Местные методы лечения ран
  • Компрессионное белье
  • Протезы или ортезы, предназначенные для восстановления или улучшения нормального образа жизни

Лечение венозной язвы

Венозные язвы лечат компрессией ноги, чтобы уменьшить отек или опухоль. Компрессионные процедуры включают ношение компрессионных чулок, многослойных компрессионных бинтов или перевязки ACE или повязки от пальцев ног или стопы до области ниже колена. Тип назначаемого компрессионного лечения определяет врач, основываясь на характеристиках основания язвы и количестве дренажа из язвы.

Тип повязки, назначаемой при язвах, определяется типом язвы и внешним видом у основания язвы. Виды повязок включают:

  • Влажные повязки
  • Гидрогели / гидроколлоиды
  • Повязка альгинатная
  • Коллагеновая повязка на рану
  • Дебридеры
  • Повязки противомикробные
  • Повязки композиционные
  • Заменители кожи синтетические

Лечение артериальной язвы

Лечение артериальной язвы различается в зависимости от тяжести артериального заболевания.Неинвазивные сосудистые тесты предоставляют врачу диагностические инструменты для оценки возможности заживления ран. В зависимости от состояния пациента врач может порекомендовать инвазивное тестирование, эндоваскулярную терапию или шунтирование для восстановления кровообращения в пораженной ноге.

Цели лечения артериальной язвы включают:

  • Обеспечивает адекватную защиту поверхности кожи
  • Профилактика новых язв
  • Устранение контактного раздражения имеющейся язвы
  • Наблюдение за признаками и симптомами инфекции, которая может поражать мягкие ткани или кости

Лечение нейротрофических язв включает недопущение давления и нагрузки на пораженную ногу.Регулярная обработка раны (удаление инфицированной ткани) обычно необходима до того, как нейротрофическая язва сможет заживить. Часто необходимо носить специальную обувь или ортопедические приспособления.

Лечение всех язв начинается с тщательного ухода за кожей и стопами. Осмотр кожи и ступней очень важен, особенно для людей с диабетом. Раннее обнаружение и лечение язв на ногах и коже может помочь предотвратить инфекцию и предотвратить ухудшение состояния язвы.

Ежедневно осторожно мойте пораженный участок на ноге и ступнях мягким мылом (Ivory Snow или Dreft) и теплой водой. Мытье помогает ослабить и удалить омертвевшую кожу и другой мусор или дренаж из язвы. Осторожно и тщательно высушите кожу и ступни, в том числе между пальцами ног. Не трите кожу или область между пальцами ног.

Каждый день осматривайте свои ноги, а также верхнюю и нижнюю части ступней и области между пальцами ног. Поищите волдыри, порезы, трещины, царапины или другие язвы. Также проверьте, нет ли покраснения, повышенного тепла, вросших ногтей на ногах, натоптышей и мозолей. При необходимости используйте зеркало, чтобы осмотреть ногу или ступню, или попросите кого-нибудь из членов семьи осмотреть место вместо вас.

Один или два раза в день наносите крем на основе ланолина на ноги, ступни и верхнюю часть ступней, чтобы предотвратить сухость кожи и образование трещин. Не наносите лосьон между пальцами ног или на участки, где есть открытая рана или порез. Если кожа очень сухая, чаще используйте увлажняющий крем.

Регулярно ухаживайте за ногтями на ногах. Обрежьте ногти на ногах после купания, когда они станут мягкими. Обрежьте ногти на ногах ровно и разгладьте пилкой.

Если у вас диабет, важно регулярно посещать ортопеда.

Не лечите самостоятельно натоптыши, мозоли или другие проблемы со стопами. Обратитесь к ортопеду для лечения этих состояний.

Не откладывайте лечение незначительной проблемы со стопой или кожей. Следуйте указаниям вашего врача.

Уход за раной в домашних условиях

Пациентам дается инструкция по уходу за ранами в домашних условиях. Эти инструкции включают:

  • Сохранять рану чистой и сухой
  • Смена повязки в соответствии с указаниями
  • Прием назначенных лекарств в соответствии с указаниями
  • Обильное питье
  • Соблюдение рекомендованной здоровой диеты, в том числе большого количества фруктов и овощей
  • Регулярные занятия спортом по назначению врача
  • Ношение соответствующей обуви
  • Ношение компрессионных бинтов, если возможно, в соответствии с указаниями
Предыдущий: Диагностика и тесты Далее: Профилактика

Проверено медицинским специалистом Cleveland Clinic.

Получите полезную, полезную и актуальную информацию о здоровье и благополучии

е Новости

Клиника Кливленда - некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

Причины, диагностика, лечение и профилактика

Что такое язвы?

Язвы - это раны или открытые язвы, которые не заживают и не возвращаются.

Что вызывает язвы на ногах?

Язвы на ногах могут быть вызваны такими заболеваниями, как:

Какие виды язв на ногах и стопах?

Три наиболее распространенных типа язв голеней и стоп включают:

  • Язвы венозного застоя
  • Нейротрофический (диабетический)
  • Артериальные (ишемические язвы)

Язвы обычно определяются по внешнему виду язвы, местоположению язвы и по внешнему виду границ и окружающей кожи язвы.

Язвы венозного застоя

  • Местоположение на теле : Ниже колена - в основном находится на внутренней части ноги, чуть выше лодыжки. Язвы могут поражать одну или обе ноги.
  • Внешний вид:
    • Основа : красного цвета и может быть покрыта желтой волокнистой тканью. Если язва инфицирована, могут появиться зеленые или желтые выделения. Отток жидкости может быть значительным.
    • Границы : Обычно неправильной формы. Окружающая кожа часто обесцвечивается и опухает. Он может даже казаться теплым или горячим. Кожа может выглядеть блестящей и плотной в зависимости от степени отека (припухлости).
  • Кто поражен: Язвы венозного застоя часто встречаются у пациентов, у которых в анамнезе были отеки ног, варикозное расширение вен или тромбы в поверхностных или глубоких венах ног. Венозные язвы ежегодно поражают от 500 000 до 600 000 человек в Соединенных Штатах и ​​составляют от 80 до 90 процентов всех язв на ногах.

Нейротрофические (диабетические) язвы

  • Расположение на корпусе : Обычно находится в точках повышенного давления на подошве ступней. Однако нейротрофические язвы, связанные с травмой, могут возникать на любом участке стопы.
  • Внешний вид:
    • База : переменная, зависит от кровообращения пациента. Он может казаться розовым / красным или коричневым / черным.
    • Границы : Вырезаны, а окружающая кожа часто покрыта мозолями.
  • Who затронут: Нейротрофические язвы возникают в основном у людей с диабетом, хотя они могут поражать любого, у кого нарушена чувствительность ног.

Невропатия и заболевание периферических артерий часто возникают одновременно у людей с диабетом. Повреждение нервов (невропатия) стопы может привести к потере чувствительности стопы и изменениям потовых желез, повышая риск незнания мозолей или трещин стопы, травм или риска инфекции.Симптомы невропатии включают покалывание, онемение, жжение или боль.

Легко понять, почему люди с диабетом более склонны к язвам стоп, чем другие пациенты. Вот почему людям, страдающим диабетом, необходимо ежедневно осматривать ноги и носить соответствующую обувь. Людям с диабетом нельзя ходить босиком.

Артериальные (ишемические) язвы

  • Расположение на теле : На ступнях - часто на пятках, кончиках пальцев ног, между пальцами ног, где пальцы ног трутся друг о друга, или в любом месте, где кости могут выступать и тереться о простыни, носки или обувь. Они также часто возникают в ногтевом ложе, если ноготь на пальце ноги врезается в кожу, или если у пациента недавно было агрессивно обрезано ноготь на пальце ноги или удален вросший ноготь.
  • Внешний вид:
    • База : имеет желтый, коричневый, серый или черный цвет и обычно не кровоточит.
    • Границы : Границы и окружающая кожа обычно кажутся перфорированными. Если присутствует раздражение или инфекция, вокруг основания язвы может быть отек и покраснение, а может и не быть.Также может появиться покраснение на всей стопе, когда нога свисает; это покраснение часто превращается в бледно-белый / желтый цвет, когда нога приподнята. Артериальные язвы обычно очень болезненны, особенно ночью. Пациент может инстинктивно свесить ногу с кровати, чтобы облегчить боль.
  • Кто поражен: Пациент обычно заранее знает о плохом кровообращении в ногах и может иметь сопутствующее заболевание, например, перечисленные в разделе «Что вызывает язвы на ногах?»

Каковы симптомы язвы?

Язвы могут быть болезненными, а могут и не быть. У пациента обычно опухает нога, и он может чувствовать жжение или зуд. Также может быть сыпь, покраснение, коричневый цвет или сухая чешуйчатая кожа.

Далее: Диагностика и тесты

Проверено медицинским специалистом Cleveland Clinic.

Получите полезную, полезную и актуальную информацию о здоровье и благополучии

е Новости

Клиника Кливленда - некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

Венозная язва ног - Лечение

При соответствующем лечении большинство венозных язв голени заживают в течение 3-4 месяцев.

Лечение всегда должно проводиться медицинским работником, прошедшим курс компрессионной терапии при язвах ног.Обычно это будет практикующая или участковая медсестра.

Очистка и перевязка язвы

Первый шаг - удалить из язвы весь мусор или мертвые ткани и наложить соответствующую повязку. Это обеспечивает наилучшие условия для заживления язвы.

Для перевязки язвы используют простую нелипкую повязку. Обычно его нужно менять раз в неделю.

Многие люди обнаруживают, что они могут самостоятельно очищать и перевязывать язву под наблюдением медсестры.

Сжатие

Для улучшения кровообращения в венах ног и снятия отека медсестра / медбрат наложит на пораженную ногу плотную компрессионную повязку.

Эти повязки предназначены для сжатия ног и поощрения кровотока вверх к сердцу.

Существует много различных типов бинтов или эластичных чулок, используемых для лечения венозных язв ног, которые могут быть сделаны в 2, 3 или 4 различных слоя.

Наложение давящей повязки - это квалифицированная процедура, которая должна выполняться только обученным медицинским персоналом.

Повязку меняют 1 раз в неделю, при смене повязки.

Когда сначала накладывают давящую повязку на нездоровую язву, это обычно болезненно.

В идеале вам должен прописать парацетамол или альтернативное обезболивающее.

Боль уменьшится, когда язва начнет заживать, но это может занять от 10 до 12 дней.

Важно носить компрессионную повязку в точном соответствии с инструкциями. Если у вас есть какие-либо проблемы, обычно лучше обратиться к медсестре, чем пытаться устранить их самостоятельно.

Если компрессионная повязка кажется слишком тугой и в ночное время неудобно лежать в постели, обычно помогает небольшой подъем.

Но вам нужно будет отрезать повязку, если:

  • Вы чувствуете сильную боль в передней части лодыжки
  • У вас сильная боль в верхней части стопы
  • пальцы ног посинели и опухли

Сняв повязку, держите ногу высоко приподнятой и как можно скорее обратитесь к врачу или медсестре.

В некоторых клиниках бригады специалистов используют новые альтернативы давящим повязкам, такие как специальные чулки или другие компрессионные устройства.

Они могут быть доступны не во всех клиниках, но в будущем могут изменить методы лечения язв.

Ваш специалист посоветует вам, может ли вам помочь другой подход.

Лечение сопутствующих симптомов

Отек ног и щиколоток

Венозные язвы ног часто сопровождаются отеком стоп и лодыжек (отеком), вызванным жидкостью. Это можно контролировать с помощью компрессионных повязок.

По возможности держите ногу приподнятой, в идеале - пальцы ног выше бедер, - это также поможет уменьшить отек.

Под днище матраса следует подложить чемодан, подушку для дивана или пенопласт, чтобы ноги были приподняты во время сна.

Вам также следует сохранять как можно более активный образ жизни и стремиться продолжать свои обычные дела.

Регулярные упражнения, например ежедневная прогулка, помогут уменьшить отек ног.

Но вам не следует сидеть и стоять на месте с опущенными ногами. Поднимайте ступни хотя бы раз в час.

Зудящая кожа

У некоторых людей с венозными язвами ног появляются высыпания с чешуйчатой ​​и зудящей кожей.

Это часто вызвано варикозной экземой, которую можно лечить с помощью увлажняющего крема (смягчающего средства), а иногда и мягкого крема с кортикостероидами или мази.

В редких случаях может потребоваться направление к дерматологу (специалисту по коже) для лечения.

Зуд кожи также иногда может быть вызван аллергической реакцией на повязки или кремы, наложенные медсестрой. Если это произойдет, возможно, вам придется пройти обследование на аллергию.

Важно не чесать ноги, если они зудят, так как это повреждает кожу и может привести к дальнейшим язвам.

Уход за собой во время лечения

Следующий совет может помочь вашей язве быстрее зажить.

  • Старайтесь поддерживать активность, регулярно гуляя.Сидя и стоя на месте, не поднимая ноги, могут усилиться венозные язвы ног и отек.
  • Когда вы сидите или ложитесь, держите пораженную ногу приподнятой.
  • Регулярно тренируйте ноги, двигая ступнями вверх и вниз и вращая ими в лодыжках. Это может способствовать лучшему кровообращению.
  • Если у вас избыточный вес, постарайтесь снизить его с помощью здорового питания и регулярных физических упражнений.
  • Бросьте курить и уменьшите потребление алкоголя. Это может помочь язве быстрее зажить.
  • Будьте осторожны, чтобы не повредить пораженную ногу, и носите удобную, хорошо сидящую обувь.

Возможно, вам также будет полезно посетить местный клуб здоровых ног, например, клуб Lindsay Leg Club Foundation, чтобы получить поддержку и совет.

Лечение инфицированной язвы

Язва иногда вызывает обильное выделение и становится более болезненной. Также может быть покраснение вокруг язвы.

Эти симптомы и плохое самочувствие являются признаками инфекции.

Если ваша язва инфицирована, ее следует очистить и одеть как обычно.

Вам также следует постоянно поднимать ногу. Вам назначат 7-дневный курс антибиотиков.

Цель лечения антибиотиками - избавиться от инфекции. Но антибиотики не излечивают язвы, и их следует использовать только короткими курсами для лечения инфицированных язв.

Продолжение

Вам следует посещать медсестру один раз в неделю для смены повязок и компрессионных повязок. Они также будут следить за язвой, чтобы увидеть, насколько хорошо она заживает.

Как только ваша язва заживет, медсестра будет видеть вас реже.

После заживления язвы

После того, как у вас была венозная язва ног, в течение месяцев или лет может развиться другая язва.

Самый эффективный метод предотвращения этого - всегда носить компрессионные чулки, когда вы встаете с постели.

Медсестра / медбрат поможет вам подобрать чулок, который вам подходит по размеру, и вы сможете справиться с этим самостоятельно.

Доступны различные аксессуары, которые помогут вам надеть и снять их.

Узнайте больше о профилактике венозных язв голеней

Последняя проверка страницы: 11 января 2019 г.
Срок следующей проверки: 11 января 2022 г.

Трофическая язва - обзор

Инфекции кожи и мягких тканей

Инфекции кожи и мягких тканей с участием анаэробов включают поверхностные инфекции, такие как инфицированные кожные язвы, целлюлит, пиодермия, паронихия, гнойный гидраденит и различные вторичные инфицированные участки . К ним относятся вторично инфицированная опрелость, гастростомия или трахеостомия, подкожные сальные кисты или инклюзионные кисты, экзема, псориаз, ядовитый плющ, атопический дерматит, герпетическая экзема, чесотка, инфекции кериона и послеоперационные раны. 2,4,97-100

Инфекции подкожной ткани, которые также могут включать поражение кожи, включают кожные и подкожные абсцессы, абсцесс груди, пролежневые язвы, инфицированные диабетические (сосудистые или трофические) язвы (рис. 184-4), рану от укуса ( Рисунок 184-5), анаэробный целлюлит, газовая гангрена, бактериальная синергетическая гангрена, инфицированная пилонидальная киста или синус, язва Мелени и инфекция ожоговой раны. 98,100 Более глубокие инфекции мягких тканей включают некротический фасциит (см. Рис. 11-5), некротический синергетический целлюлит, газовую гангрену и крепитационный целлюлит. 100 Эти инфекции могут поражать фасцию и мышцы, окруженные фасцией, и могут вызывать миозит (рис. 184-6) и мионекроз.

Выделенные организмы различаются в зависимости от типа и обстоятельств, приведших к инфекции, и часто включают представителей нормальной флоры региона (рис. 184-7).

Аспираты из ран, инфекций подкожной ткани и абсцессов в области прямой кишки (т. Е. Пролежневая язва, периректальный абсцесс) или те, которые происходят из кишечной флоры (т. Е. Инфекция диабетической стопы), имеют тенденцию давать организмы, обнаруженные во флоре толстой кишки. 2,4,98-100 Сюда входят группы B. fragilis , Clostridium spp., Enterobacteriaceae и Enterococcus spp. Напротив, инфекции в ротоглотке и вокруг нее или инфекции, исходящие из этого места (т.е. паронихия, укусы, абсцесс груди), как правило, содержат представители флоры полости рта. К ним относятся пигментированные виды Prevotella и Porphyromonas , Fusobacterium и Peptostreptococcus spp. Организмы кожной флоры, такие как Staph. aureus и Streptococcus spp. и внутрибольничные микроорганизмы могут быть изолированы на всех участках тела (Таблица 184-7). Помимо флоры полости рта, инфекции укусов человека часто содержат Eikenella spp.и укусы животных являются источником Pasteurella multocida . 101

Инфекции с участием анаэробов, как правило, являются полимикробными, а в некоторых случаях (например, пролежневые язвы, диабетическая язва стопы) часто осложняются остеомиелитом или бактериемией. 43,102 Инфекции глубоких тканей, такие как некротический целлюлит, фасциит и миозит, часто затрагивают Clostridium spp., Strep. pyogenes или полимикробные аэробные и анаэробные бактерии. Они часто содержат свободный газ в тканях, гнилостный гной с серой жидкостью и связаны с высоким уровнем бактериемии и смертности. 43,100

Лечение глубокой инфекции мягких тканей включает хирургическую обработку раны, дренирование и интенсивное хирургическое вмешательство. Может оказаться полезным улучшение оксигенации за счет улучшения кровоснабжения и введения гипербарического кислорода (ГБО), особенно при клостридиальной инфекции. 2,4

(PDF) Трофические язвы - Практические рекомендации по лечению

Puri, et al .: Язвы - Практические рекомендации по лечению

19. Arad Y, Fonseca V, Peters A, Vinik A.Помимо монофиламента

для нечувствительной диабетической стопы: систематический обзор рандомизированных

исследований по предотвращению возникновения подошвенных язв стопы у пациентов

с диабетом. Уход за диабетом 2011; 34: 1041-6.

20. Лавери Л.А., Хиггинс К.Р., Ланкто Д.Р., Константинидес Г.П.,

Заморано Р.Г., Армстронг Д.Г. и др. Домашний мониторинг температуры кожи стопы

для предотвращения образования язв. Уход за диабетом

2004; 27: 2642-7.

21.Лавери Л.А., Хиггинс К.Р., Ланкто Д.Р., Константинидес Г.П.,

Заморано Р.Г., Атанасиу К.А. и др. Предотвращение рецидива диабетической язвы стопы

у пациентов из группы высокого риска: использование мониторинга температуры

в качестве инструмента самооценки. Уход за диабетом 2007; 30: 14-20.

22. Bergtholdt HT, Brand PW. Термография: средство

для лечения нечувствительных стоп и культей. Arch Phys Med

Rehabil 1975; 56: 205-9.

23. Дорвейлер Б., Нойфанг А., Крейтнер К.Ф., Шмидт В., Оелерт Х.

Магнитно-резонансная ангиография обнаруживает надежные мишени

сосудов для педального шунтирования у пациентов с сахарным диабетом

. J Vasc Surg 2002; 35: 766-72.

24. Раффетто Дж. Д., Марстон, Вашингтон. Венозная язва: что нового? Пласт

Реконстр Сург 2011; 127 (Прил.1): 279С-88С.

25. Лабропулос Н., Ван Э.Д., Ланье С.Т., Хан С.У. Факторы, связывающие

с плохим заживлением и рецидивом венозной язвы. Пласт

Реконстр Сург 2011; 129: 179-86.

26. Carpentier PH, Maricq HR, Biro C, Poncot-Makinen CO, Franco

A. Распространенность, факторы риска и клинические паттерны хронических

венозных заболеваний нижних конечностей: популяционное исследование в

, Франция . J Vasc Surg 2004; 40: 650-9.

27. Мусил Д., Калетова М., Герман Дж. Возраст, индекс массы тела

и тяжесть

первичных хронических венозных заболеваний. Биомед Пап Мед

Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2012; 155: 367-71.

28.Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie DL,

Gloviczki ML, et al. Уход за пациентами с варикозным расширением вен и

ассоциированными хроническими венозными заболеваниями: клинические практические рекомендации

Общества сосудистой хирургии и Американский форум венозной

. J Vasc Surg 2011; 53: 2S-48S.

29. Траутман Дж. Р., Кирххаймер В. Ф., Прабхакаран К., Гастингс Р. К.,

Шеннон Е. Дж., Якобсон Р. Р. и др. Обзор исследований Carville

.Acta Leprol 1981; июль-сентябрь (84) 1-29.

30. Янг М.Дж., Кавана П.Р., Томас Дж., Джонсон М.М., Мюррей Х.,

Боултон А.Дж.. Влияние удаления костной мозоли на динамическое давление подошвенной стопы

у пациентов с диабетом. Diabet Med 1992; 9: 55-7.

31. Стид Д.Л., Донохо Д., Вебстер М.В., Линдсли Л. Влияние обширной хирургической обработки и лечения

на заживление диабетических

язв стопы. Группа изучения диабетической язвы. J Am Coll Surg

1996; 183: 61-4.

32. Пеллизцер Дж., Страззабоско М., Преси С., Фурлан Ф., Лора Л.,

Бенедетти П. и др. Сравнение глубокой биопсии тканей с посевом из поверхностных мазков

мониторинг в микробиологической оценке угрожающей конечности

инфекции диабетической стопы. Диабет Мед 2001; 18: 822-7.

33. Кесслер Л., Пьемонт И., Ортега Ф, Лезенс О, Боэри С., Авероус С.,

et al. Сравнение микробиологических результатов пункции иглой с поверхностным мазком

при инфицированной язве диабетической стопы с остеомиелитом.

Diabet Med 2006; 23: 99-102.

34. Сенневилль Э., Меллиез Х., Белтранд Э, Легут Л., Валетт М.,

Казобьель М. и др. Посев образцов чрескожной биопсии кости

для диагностики остеомиелита диабетической стопы: соответствие

посеву мазков из язвы. Clin Infect Dis 2006; 42: 57-62.

35. Уайт Р.Дж., Купер Р., Кингсли А. Колонизация раны и инфекция:

Роль местных противомикробных препаратов. Br J Nurs 2001; 10: 563-78.

36.Грейсон М.Л., Гиббонс Г.В., Балог К., Левин Э., Карчмер А.В.

Зондирование кости в инфицированных язвах стопы. Клинический признак основного остеомиелита

у больных сахарным диабетом. JAMA 1995; 273: 721-3.

37. Блюм П.А., Уолтерс Дж., Пейн В., Айала Дж., Лантис Дж. Сравнение

лечения ран отрицательным давлением с использованием вакуумного закрытия

с расширенной влажной терапией ран при лечении

язв диабетической стопы: A многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.

Уход за диабетом 2008; 31: 631-6.

38. Roeckl-Wiedmann I., Bennett M, Kranke P. Систематический обзор

гипербарического кислорода в лечении хронических ран. Br J

Surg 2005; 92: 24-32.

39. Конференция по разработке консенсуса по ранам диабетической стопы

Уход: 7-8 апреля 1999 г. , Бостон, Массачусетс. Американская ассоциация диабета

. Уход за диабетом 1999; 22: 1354-60.

40. Ву С.К., Дженсен Дж.Л., Вебер А.К., Робинсон Д.Е., Армстронг Д.Г.

Использование напорных устройств при язвах диабетической стопы:

Практикуем ли мы то, что проповедуем? Уход за диабетом 2008; 31: 2118-9.

41. Кавана ПР, Автобус С.А. Разгрузка диабетической стопы для профилактики и лечения язвы

. Plast Reconstr Surg 2011; 127 (Дополнение

1): 248S-56S.

42. Боултон А.Дж., Боукер Дж. Х., Гадиа М., Лемерман Р., Касуэлл К.,

Скайлер Дж. С. и др. Использование гипсовых повязок при лечении

диабетических нейропатических язв стопы.Уход за диабетом 1986; 9: 149-52.

43. Ha Van G, Siney H, Hartmann-Heurtier A, Jacqueminet S,

Greau F, Grimaldi A. Несъемный, оконный, стеклопластиковый

сапожок при лечении диабетических подошвенных язв: эффективность, безопасность,

и соответствие. Уход за диабетом 2003; 26: 2848-52.

44. Praet SF, Louwerens JW. Влияние дизайна обуви на подошвенное давление

в стопах с невропатией. Уход за диабетом 2003; 26: 441-5.

45. Мюллер MJ, Strube MJ, Allen BT.Лечебная обувь может снизить

подошвенное давление у пациентов с диабетом и трансметатарзальной

ампутацией. Уход за диабетом 1997; 20: 637-41.

46. Аттингер CE, Ducic I, Cooper P, Zelen CM. Роль внутренних

мышечных выступов стопы для покрытия костной ткани стопы и голеностопного сустава

дефектов у пациентов с диабетом и недиабетом. Пласт Реконстр Сург

2002; 110: 1047-54; обсуждение 55-7.

47. Гахалаут П., Пинто Дж., Пай Г.С., Камат Дж., Джошуа ТВ.Роман

Лечение подошвенных язв при лепре: Местные поверхностные язвы.

Лепр Ред. 2005; 76: 220-31.

48. Хиральдо Ф., Де Аро Ф., Феррер А. Противоположно расширенные поперечные выступы

V-Y подошвенные выступы для реконструкции нейропатической плюсневой кости

язвы головы. Пласт Реконстр Сург 2001; 108: 1019-24.

49. Koshima I, Narushima M, Mihara M, Nakai I, Akazawa S,

Fukuda N, et al. Островной медиальный перфоратор подошвенной артерии ap для

реконструкция подошвенных дефектов.Ann Plast Surg 2007; 59: 558-62.

50. Kuntscher MV, Erdmann D, Homann HH, Steinau HU,

Levin SL, Germann G. и анализ их клинической ценности. Пласт Реконстр

Сург 2001; 108: 885-96.

51. Паллуа Н., Ди Бенедетто Дж., Бергер А. Реконструкция передней части стопы с помощью

перевернутых островковых выступов у пациентов с диабетом. Пласт Реконстр Сург

2000; 106: 823-7.

52. Шакиров Б.М.Различное хирургическое лечение послеожоговых трофических

язв подошвенной поверхности при ожогах стопы. Burns 2011; 37: 1439–43.

53. Гринхаген Р.М., Джонсон А.Р., Петерсон М.С., Роджерс Л.К.,

Бевилаква, штат Нью-Джерси. Рецессия Gastrocnemius как альтернатива

удлинению сухожилия ахилла для снятия давления в переднем отделе стопы

у пациента с периферической невропатией: отчет о клиническом случае и

описание технической модификации. J Foot Ankle Surg

2010; 49: 159 e9-13.

54. Laborde JM. Удлинение сухожилий при невропатических проблемах стопы.

Ортопедия 2010; 33: 319-26.

55. Laborde JM. Лечение язв диабетической стопы с удлинением сухожилия

. Am Fam Physician 2009; 80: 1351; ответ автора

1351.

56.

Tamir E, McLaren AM, Gadgil A, Daniels TR. Амбулаторное лечение

чрескожных тенотомий exor для лечения диабетиков

деформаций пальцев стопы с язвами: предварительный отчет.Can J Surg

2008; 51: 41-4.

Индийский журнал пластической хирургии Май-август 2012 г. Том 45, выпуск 2350

[Загружен бесплатно с http://www.ijps.org в понедельник, 30 мая 2016 г., IP: 120.62.208.71]

Амбулаторная хирургия - Инъекции гиалуроновой кислоты при заживлении трофических язв

Эффективное лечение трофических язв в Харькове

Кожные раны, которые долго не заживают, называются трофическими язвами. Их лечение обычно проводится не только местно - лечение язв голени, но и комплексным образом. Поскольку главное - побороть причину и она кроется в другом заболевании. На ногах это наиболее частое поражение. Голень, стопа, вся часть ноги ниже колена в опасности. Трофические язвы обычно провоцируют другое заболевание. Чаще всего это варикозное расширение вен, но может быть сахарный диабет, заболевания артерий, повреждение спинного мозга или нервов. В месте образования трофической язвы нарушается кровоток и лимфоотток. По сути, это отказ от омертвевшей кожи как в результате этого нарушения.Инфекция также может помешать заживлению. Гной может проникать глубже, поражать мышцы и кости. Если у пациента трофическая язва нижних конечностей, лечение не следует откладывать, так как трофическая язва может перерасти в рак кожи.

Независимо от того, почему появилась трофическая язва на ноге, лечение происходит по общему принципу: рана обрабатывается, очищается, удаляется гной, а затем заживление. средство применяется. В то же время существует лечение болезни, в результате которой она появилась. Но даже при условии, что рана была очищена, а болезнь излечена, рана еще очень долго заживает. Потому что они часто бывают большого диаметра и рана такого размера долго заживает даже у совершенно здорового человека. Именно поэтому при наличии трофической язвы назначается лечение с применением гиалуроновой кислоты.

Более продвинутое и улучшенное лечение предлагает Вам Центр ОК в Харькове.

Инъекции гиалуроновой кислоты для заживления трофических язв

Последний этап лечения болезни - обработка кожи.Трофическая язва оставляет очень неприятные и болезненные последствия, даже если вы успешно избавились от нее. причины. На последнем этапе лечения назначают препараты для заживления трофических язв. Это мази и кремы, основное действующее вещество которых - гиалуроновая кислота. кислота. Он способствует активной регенерации клеток, поэтому рана заживает намного быстрее, а также обладает противовоспалительным действием.

OK Center предлагает вам самое быстрое и эффективное лечение - инъекции гиалуроновой кислоты. Это не сомнительные кремы, в которых всего несколько процентов его, хотя предполагается, что он является основным компонентом. Это настоящая гиалуроновая кислота. Даже обычному человеку, не имеющему отношения к медицине, станет ясно, что заживление трофических язв на ногах произойдет намного быстрее именно с помощью его прямых инъекций.

ОК Центр - одна из немногих клиник Харькова, где успешно применяется этот самый современный и эффективный метод лечения трофических язв.Его цена указана в соответствующем разделе, а наш адрес и телефон находятся в то раздел контактов.

Хирургическое лечение послеожоговых трофических язв и рубцов пяточной области стопы

\ n \ t \ t \ t

2. Материал и методы

\ n \ t \ t \ t

Всего 12 пациентов (7 мужчин и 5 женщин в возрасте от 9 до 54 лет) находились под наблюдением автора в Самаркандском ожоговом центре, Узбекистан, по поводу длительно незаживающих язв и рубцов, расположенных в зоне ахиллова сухожилия (Таблица 1). Причинами трофических язв были ожоги сандала (10 пациентов), ожоги серной кислотой (1 пациент) и ожоги электротравматическими повреждениями (1 пациент). Предположим, что у вас их всего 12. Размеры язв от 1,0-3,5 до 4-5 см. в диаметре. Все пациенты ранее оперировались (2–4 раза). Донорская зона, откуда были взяты кожа и жировой трансплантат, имела следующие особенности.

\ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t 9 0748 - \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t
Причины ожогов мужчины женщины
Количество % Количество %
Ожоги сандалии 5 41,7 5 41,7
Серная кислота горит 1 8,3 - -
электро ожог 1 8,3 -
\ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t

2. 1. Методика операции

\ n \ t \ t \ t \ t

После рассечения рубцов образовалась глубокая рана длиной 5-11 см. Для ориентации мы разделили заднюю поверхность области пяточного сухожилия на три части: пяточную, голеностопную и супрамаллеолярную (рис. 1).

\ n \ t \ t \ t \ t

Большие раневые поверхности могут быть закрыты L-образным трансплантатом. Задняя поверхность голени над ахилловым сухожилием является его основанием между дистальной и средней третью голени. Трансплантат направлен латерально и вперед, его задний край является краем рубцов, а передняя сторона находится примерно на 2 см дальше от верхушки таранной кости.Затем трансплантат проходит через боковую поверхность стопы под углом около 90 ° вдоль края стопы. Ширина трансплантата 5-6 см, длина 18-20 см. Из них вертикальная часть составляет 13-14 см, а горизонтальная часть - 5-6 см.

\ n \ t \ t \ t \ t
Рисунок 1.

Разделение ахиллова сухожилия на пяточную, голеностопную, супрамаллеолярную область

\ n \ t \ t \ t \ t

Соотношение частей составляет 3,1, 2,1 и 1,1 . Исходя из распространения тканевого дефекта, трансплантат планируется с избыточной длиной 4-5 см, поскольку трансплантат сокращается после мобилизации и когда он покрывает пяточное сухожилие и пяточная кость фиксируются с условием некоторого расширения ширины за счет длины.

\ n \ t \ t \ t \ t

Мобилизация трансплантата начинается от его верхушки, проникая сразу в фасцию и покрывая мышцы посредством разреза и строго вдоль фасции, из которой был поднят трансплантат, вверх до верхнего дистального отдела. треть голеностопного сустава. При этом пересекаются терминальные ветви малоберцовой артерии и другие ветви, проникшие в трансплантат на стопе со стороны подошвы в зоне голеностопного сустава, которая находится выше со стороны сухожилия длинной малоберцовой мышцы. там, где их количество меньше, чем на стопе, трансплантат мобилизовали для установки над ахилловым сухожилием.Чувствительность трансплантата обеспечивается икроножным нервом, rete venosumplantare, а артериальное кровоснабжение является коллатеральным из-за толстой сети, составляющей основу трансплантата через длинную постфибулярную мышцу, отходящую от передней большеберцовой артерии, а также вдоль передней границы. заостренной мышцы, немного дальше от ветви большеберцовой артерии. В зависимости от площади и локализации дефектов, рубцов и язв L-образный трансплантат располагался на раневой поверхности продольно или под углом, когда его вертикальная часть, лежащая поперек, закрывала дистальную зону раны.Медиальный край и конец трансплантата соединяли с собственным краем раны одним или двумя рядами швов, а с помощью латерального края трансплантата латеральная поверхность ахиллова сухожилия ушивалась и фиксировалась кетгутовыми швами. к фасции через подкожный слой. Донорская рана закрывалась кожным трансплантатом разрезной толщины и накладывалась компрессионная повязка с фиксированным натяжением.

\ n \ t \ t \ t \ t
Рисунок 2.

Изъязвленный рубец в области зоны ахиллова сухожилия.Обозначены границы кожно-фасциального трансплантата L-формы.

\ n \ t \ t \ t \ t
Рис. 3.

Мобилизован кожно-фасциальный трансплантат L-формы из нижней трети голени и стопы.

\ n \ t \ t \ t \ t
Рисунок 4.

После вскрытия язвенных рубцов рана была закрыта мобилизованным кожно-фасциальным трансплантатом

\ n \ t \ t \ t \ t
Рисунок 5.

Результат пластики ахиллова сухожилия с помощью кожно-фасциального трансплантата L-образной формы.

\ n \ t \ t \ t \ t

Больной А., 15 лет, госпитализирован с жалобами на хроническую незаживающую рану пяточной области левой стопы. Из самоотчета пациента было определено, что он получил ожог сандала 4 года назад во время эпилептического приступа. Он лечился в ожоговом центре. Через 3 месяца после заживления развилась трофическая язва. Размер язвы постепенно увеличивался. Пациентку прооперировали в ожоговом центре по поводу незаживающих трофических язв, где была проведена трансплантация свободной кожи. Однако трофическая язва рецидивировала, и пациентка была повторно госпитализирована в ожоговый центр.При обследовании пяточной области левой стопы выявлена ​​послеожоговая незаживающая трофическая язва (диаметром 2,0-2,5 см).

\ n \ t \ t \ t \ t
Рисунок 6.

Язвенный рубец в области зоны ахиллова сухожилия.

\ n \ t \ t \ t \ t
Рис. 7.

Мобилизован кожно-фасциальный трансплантат L-формы из нижней трети голени и стопы.

\ n \ t \ t \ t \ t
Рис. 8.

После вскрытия язвенных рубцов рана была закрыта мобилизованным кожно-фасциальным трансплантатом

\ n \ t \ t \ t \ t
Рис. 9.

Результат

\ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t

3. Результаты

\ n \ t \ t \ t

Мы наблюдали хороший результат без осложнений. Трансплантаты жизнеспособны, чувствительность сохранена, отмечен номинальный некроз. Постепенно эффективность операции улучшилась, поскольку рубцы стали мягче, а ямка за внешней таранной костью (донорский участок) зажила. На участке наружной таранной кости, прилегающей к язве, из-за изменений тканей только у одного пациента отмечен краевой некроз. Некротизированный участок был удален, а рана закрыта расщепленной кожей, что не повлияло на хороший результат операции.

\ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t

4. Заключение

\ n \ t \ t \ t

Трофическая язва является частым осложнением, наблюдаемым у (снова опишите популяцию пациентов) пациентов, и все способы лечения имеют значительные частота рецидивов. Несмотря на большое количество применяемых методов лечения, проблема устранения дефектов в области ахиллова сухожилия не решена. Как правило, их невозможно устранить с помощью местной пластики тканей. Некоторые авторы предпочитают, чтобы пластика трансплантата Блэра-Брауна не обеспечивала хороших функциональных и косметических результатов, потому что трансплантированный трансплантат тонкий, без тактильной или болевой чувствительности.

\ n \ t \ t \ t

Часто образует рубцы с рецидивами трофических язв. При пластических операциях в области ахиллова сухожилия, использование тканей дальних участков дает хороший эффект с помощью итальянской пластики (голени или ягодиц), а также ножки Филатова; однако эти методы связаны с неудобствами принудительного положения, имеют много этапов и смещены, денервированы ткани и имеют кровоснабжение за счет травматической зоны.

\ n \ t \ t \ t

В L-образном кожно-жировом трансплантате получены трансплантаты, которые были жизнеспособными, сохраняли чувствительность и естественным образом сохраняли смещение от механической травмы.Пациенты могут вернуться к работе через 1,5 месяца после операции. Однако полная адаптация и акклиматизация трансплантата к месту прививки происходит через 2-3 месяца. В этот период нельзя носить обычную обувь, которая давит на трансплантат.

\ n \ t \ t

Благодарности

\ n \ t \ t \ t

Мы благодарим K.R. Тагаеву за поддержку работы, Лидии Аркадьевне, Неле Ахмедгановне, Маю Анатоллевне и Владимиру Цибульскому за исправление английского текста рукописи.

\ n \ t \ t

1. Введение

Со времени концепции термина «эпигенетический ландшафт» Конрадом Уоддингтоном в 1940 году область эпигенетики быстро развивалась с развитием технологий.При изучении эмбрионального развития было замечено, что один ген обладает способностью продуцировать разные фенотипы, поэтому эпигенетика использовалась для описания механизмов, посредством которых это происходит [1]. Сегодня эпигенетика определяется как изучение изменений в организмах, вызванных модификацией экспрессии генов путем добавления и удаления химических групп нуклеотидов и белков, а не изменения самого генетического кода [2]. Геном человека содержит приблизительно 3 миллиарда оснований нуклеотидов, и они уплотнены в хромосомы в ядре через гистоновые белки.Около 146 пар нуклеотидов намотаны вокруг октамеров коровых гистонов и запечатаны линкерным гистоном (h2) с образованием нуклеосомы. Линкер-гистон соединяет несколько нуклеосом в хроматине. Октамеры коровых гистонов состоят из двух димеров h3A-h3B и тетрамера белков h4-h5 [3]. Эти коровые гистоны содержат две области, а именно: гистоновую складку и гистоновые хвосты. C-концы h3A и N-концы других ядер гистонов выступают из складки, чтобы сформировать гистоновые хвосты и обычно подвергаются эпигенетическим модификациям [4].ДНК и РНК также подвергаются эпигенетическим модификациям, и эти модификации контролируют экспрессию генов и поддерживают целостность генома. Эпигенетические ферменты можно условно разделить на три компонента: писатели, ластики и читатели. Писатели - это ферменты, отвечающие за добавление модификаций, ластики удаляют их, а читатели распознают. Эти модификации включают, но не ограничиваются ими, метилирование, ацетилирование, фосфорилирование, убиквитинирование, GlcNAcylation и SUMOylation [5].

ДНК в основном подвергается метилированию, и это происходит под действием семейства ДНК-метилтрансфераз (DNMT1, DNMT2, DNMT3a и DNMT3b).DNMT ковалентно модифицируют ДНК, катализируя перенос метильной группы от S-аденозилметионина (SAM) в положение C5 на цитозиновом кольце. Метилирование ДНК в основном происходит на CpG-островках, области ДНК, богатой повторами оснований цитозина и гуанина [6]. Эта модификация ДНК подавляет транскрипцию, когда она происходит в промоторах генов, и регулирует сплайсинг, когда он происходит в телах генов [7]. Метилирование ДНК - это обратимый механизм, который может быть либо пассивным за счет снижения активности DNMT1 во время репликации ДНК, либо активным благодаря активности его стирателей, ДНК-деметилаз. Например, десять-одиннадцать белков транслокации (TET 1/2/3) представляют собой человеческие деметилазы, которые катализируют окисление 5-метилцитозина до 5-гидроксиметилцитозина [8]. После метилирования ДНК часто читатели, такие как семейство белков связывающих метилов, распознают метки метилирования, чтобы управлять репрессией транскрипции [9].

РНК

также метилирована в положении C5 цитозина (m 5 C) и положении N6 аденозинового кольца (m 6 A) семейством метилтрансфераз РНК, такими как Dnmt2, NOP2 / Sun, Mettl3 и Mettl14.Метилирование РНК может быть обращено этими деметилазами РНК: белком, связанным с жировой массой и ожирением (Fto), и гомологом 5 альфа-кетоглутарат-зависимой диоксигеназы alkB (AlkBH5) [10]. Модификация метилирования РНК интерпретируется такими читателями, как семейство доменов YTH, и они опосредуют сплайсинг РНК, экспорт, стабильность, созревание, распад, переключение вторичной структуры и трансляцию [11]. Также были сообщения об ацетилировании РНК ацетилтрансферазой NAT10, которая способствует стабильности и эффективности мРНК при трансляции [12].

Двигаясь вверх по центральной догме, остатки лизина и аргинина на гистоновых белках в основном подвергаются различным посттрансляционным модификациям их соответствующими эпигенетическими ферментами для активации или репрессии транскрипции. Хотя в центре внимания этой главы - метилирование гистонов, мы кратко обсудим ацетилирование гистонов. Гистоновые метилтрансферазы (HMT) и гистоновые ацетилазы (HAT) являются авторами метилирования и ацетилирования гистонов, соответственно. HMT могут быть далее подразделены на лизинметилтрансферазу (KMT) и протеин-аргининметилтрансферазу (PRMT) [13].В этой главе мы подробнее рассмотрим семейства и функции HMT. С другой стороны, было обнаружено несколько HAT, основными из которых являются GNAT (Gcn5-N-ацилтрансферазы), семейства MYST и p300 / CBP [5]. Эти ферменты катализируют перенос ацетильной группы от ацетил-Со А к аминогруппе боковой цепи на остатках лизина гистона, индуцируя транскрипционно активный хроматин [13]. Гистоновые деацетилазы и гистоновые деметилазы участвуют в обращении модификаций гистонов, описанных выше. Семейства лизин-специфической гистон-деметилазы 1 (LSD1) и гистон-деметилазы Jumonji (JMJD) опосредуют удаление метильных групп из гистона посредством соответствующих механизмов [13, 14]. Считыватели метилирования гистонов включают белок, содержащий домены MBT, PHD, chromo, Tudor, двойной / тандемный Tudor, анкириновые повторы, zf-CW, WD40 и PWWP [15].

Учитывая этот набор эпигенетических ферментов и их широкий спектр функций в регуляции экспрессии нескольких генов у людей, роль эпигенетических ферментов была вовлечена в онкогенез.Эпигеном раковых клеток имеет широко распространенные изменения в паттернах метилирования ДНК и модификации гистонов [16]. Например, гиперметилирование CpG-островков в промоторе ДНК-связывающего белка хромодомена геликазы 5 (CHD5), ремоделирующего хроматин, наблюдалось в клеточных линиях толстой кишки, груди, гепатокарциномы, шейки матки и глиомы [17]. Это приводит к подавлению активности CHD5, который играет в клетках подавляющую роль опухоли. Точно так же гипометилирование ДНК на промоторах онкогенов, таких как инсулиноподобный фактор роста 2 (IGF2), наблюдается при раке груди и толстой кишки. Дифференциальные паттерны метилирования промоторов опухолевых супрессоров и онкогенов, опосредованные повышенной / пониженной активностью ферментов DNMT и TET, использовались в качестве биомаркеров для прогнозирования предрасположенности людей к раку [18]. Кроме того, аберрантная экспрессия гистонацетилтрансфераз (HAT) и гистоновых деацетилаз (HDAC) была связана с развитием опухоли. Исследования показали, что p300 / CBP действует как коактиватор с c-Myb, чтобы активировать трансформацию гибридных онкопротеинов при миелоидном лейкозе [19].Повышенная экспрессия HDACs была обнаружена в карциномах желудка, простаты, толстой кишки и молочной железы, и это приводит к репрессии генов-супрессоров опухолей, таких как ингибитор циклин-зависимой киназы, см. P21 [20]. Из всех модификаций гистонов нарушение регуляции метилирования гистонов в основном объясняется плохим прогнозом при некоторых раковых заболеваниях, которые мы более подробно обсудим в Разделе II «Метилтрансферазы гистонов при раке».

Поскольку активность этих эпигенетических ферментов при раке изменена и способствует нестабильности генома в раковых клетках, крайне важно разработать целевые терапевтические методы лечения для восстановления их нормальной функции.Помимо хирургии, некоторые распространенные варианты лечения онкологических больных можно в общих чертах разделить на следующие категории: химиотерапия, иммунотерапия, лучевая терапия и точная медицина / таргетная терапия [21]. Эти классы методов лечения не исключают друг друга и могут использоваться совместно для лечения больных раком. Среди этих различных терапевтических подходов будущее лечения рака - это таргетная терапия. Таргетная терапия включает использование лекарств, нацеленных на конкретную биологическую молекулу / путь, или медикаментозное лечение, которое требует профилирования генома человека, прежде чем оно может быть введено [22].Для оптимальной разработки лекарств для таргетной терапии важно определить четко определенную биологическую мишень, активность которой способствует возникновению от одного до нескольких признаков рака, включая распространение сигналов роста, уклонение от иммунного надзора, устойчивость к гибели клеток, активацию метастатических программ, подавление сигналов, препятствующих росту, индуцирует ангиогенез и делает возможным бессмертную репликацию клеток [23, 24]. Например, онкологических больных, опухоли которых управляются высокой активностью передачи сигналов рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), можно лечить с помощью специфических моноклональных антител или низкомолекулярных ингибиторов киназ, противодействующих аберрантной передаче сигналов и тем самым уменьшая пролиферацию опухоли [25].Аналогичным образом, нацеливание на эпигенетический фермент PRMT5, который высоко экспрессируется при раке желудочно-кишечного тракта, с помощью низкомолекулярного ингибитора PR5-LL-CM01, как было показано, замедляет рост и инвазию раковых клеток in vitro [26]. Ограничения таргетной терапии включают устойчивость раковых клеток к лекарственному лечению за счет активации параллельного пути, или иногда мишени могут претерпевать мутации, что затрудняет доступность лекарств к мишеням [27].

Учитывая множество биологических мишеней, которые, как было открыто, опосредуют прогрессирование рака, возрастает интерес к разработке низкомолекулярных ингибиторов, способных снижать активность этих мишеней. Небольшие молекулы - это внутриклеточные нацеленные соединения с низкой молекулярной массой менее 900 Да. Они могут модулировать свою целевую активность как агонист или антагонист [23]. Растущий интерес к использованию малых молекул для разработки лекарств объясняется не только их небольшим размером, который обеспечивает легкую проницаемость в клетку, но также их желаемой фармакокинетикой, фармакодинамикой, более длительным сроком хранения и легкостью синтеза [28]. Несколько модуляторов малых молекул были разработаны в лекарственные средства для лечения различных типов рака.Ряд низкомолекулярных ингибиторов, разработанных для регрессии опухоли, можно в широком смысле разделить на низкомолекулярные ингибиторы киназы, ингибиторы протеасом, металлопротеиназы и ингибиторы белков теплового шока, а также нацеленные на апоптоз ингибиторы [29]. Наиболее распространенные низкомолекулярные ингибиторы, ингибиторы киназ, используются для ингибирования нескольких протеинкиназ, активность которых не регулируется при раке. Первый ингибитор тирозинкиназы, Иматиниб, представляет собой низкомолекулярный аналог АТФ, который конкурентно ингибирует активность слитой протеинкиназы Bcr-Abl у пациентов с хроническим миелоидным лейкозом [30].Точно так же ряд низкомолекулярных ингибиторов, нацеленных на эпигенетические ферменты, участвующие в онкогенезе, находятся в разработке или были одобрены FDA для лечения рака. Например, такие препараты, как белиностат и ромидепсин, являются ингибиторами HDAC, которые одобрены FDA для лечения лимфомы [31]. После первого клинического испытания в 2014 г. таземетостат, низкомолекулярный ингибитор EZh3, перешел во 2-ю фазу клинических испытаний и в 2017 г. был ускорен FDA для лечения фолликулярной лимфомы [32].Использование таземетостата для лечения эпителиоидной саркомы у взрослых в возрасте 16 лет и старше также получило ускоренное одобрение FDA. Эти примеры, среди многих других, демонстрируют возможности эпигенетических модификаторов в качестве лекарственной мишени для лечения рака. Другие из этих низкомолекулярных ингибиторов гистон-метилтрансфераз будут исследованы позже в этой главе. Однако проблемы в клиническом применении некоторых ингибиторов малых молекул в качестве лекарственных средств остаются из-за их нецелевого действия или развития резистентности раковых клеток [29].

2. Гистоновые метилтрансферазы при раке

Как мы упоминали выше, эпигенетические ферменты, включая гистоновые метилтрансферазы, являются новыми мишенями для лечения рака. В этом разделе мы рассмотрим роль гистоновых метилтрансфераз в развитии рака.

2.1 Лизинметилтрансферазы

Метилирование гистонов лизином было впервые охарактеризовано в 1960-х годах [33, 34] и первоначально было описано как «необратимая» посттрансляционная модификация. Эта догма была поставлена ​​под сомнение открытием гистоновых деметилаз Shi et al.что указывает на динамическую функцию метилирования, позволяющую добавлять и удалять метильные группы [35]. Белки, ответственные за добавление метильных групп к гистонам, известны как лизинметилтрансферазы (KMT). KMT в широком смысле определяются как белки, содержащие домен SET [Su (var) 3-9, Enhancer of Zeste, Trithorax], и белки, не содержащие домен SET [36]. Единственными идентифицированными KMT, не содержащими домен SET, являются члены семейства DOT1 (нарушитель теломерного сайленсинга 1), которые метилируют K79 гистона h4 и которые также не имеют структурного сходства с SET-содержащими белками [37, 38, 39] .KMT действуют, катализируя перенос 1 ~ 3 метильных групп на остатки лизина гистоновых и негистоновых белков посредством добавления кофактора S-аденозилметионина (SAM), который действует как группа донора метила [40]. В случае белков, содержащих домен SET, SAM взаимодействует и ориентируется с остатком лизина гистонового хвоста субстрата в каталитическом кармане домена SET. Затем остаток тирозина действует, чтобы депротонировать ε-аминогруппу остатка лизина, что позволяет цепи лизина нуклеофильно атаковать метильную группу молекулы SAM, передавая метильную группу боковой цепи лизина [41]. В случае KMTs, не содержащих домен SET, фермент DOT1 действует, метилируя остаток лизина в гистоновом ядре [40]. Как мы описали выше, метилирование гистонов является критической эпигенетической модификацией хроматина, которая может влиять на стабильность генома, изменять экспрессию различных генов, определять клеточное происхождение, изменять метилирование ДНК, а также контролировать митоз клеток [42].

Белки, содержащие

SET, были охарактеризованы более подробно, чем белки, не содержащие SET. Белки домена SET охарактеризованы как семь семейств суперсемейства KMT: SUV39, SET1, SET2, EZ, RIZ, SMYD и SUV4-20 [36].Есть также несколько белков домена SET, которые не попадают в эти группы, включая SET7 / 9 и SET8 [36]. Семейство SUV39 наиболее охарактеризовано из этих групп Гоминьданов. В частности, Schizosaccharomyces pombe Cryptic loci Regulator 4 (CLR4), SUV39h2 человека и SUV39h3 мыши были среди первых идентифицированных метилтрансфераз лизинового белка домена SET, охарактеризованных, когда была обнаружена гомология их последовательностей между их доменами SET. Эти белки метилируют лизин 9 гистона h4 (h4K9) [43].Комплексы SET1 и SET2 участвуют в холоферменте РНК-полимеразы II [44, 45]. TSET1 действует для триметилирования h4K4 и связан с ранней транскрипцией гена, в отличие от SET2-опосредованного метилирования h4K36, которое связано с более поздним удлинением транскрипции нижестоящих генов. Белок, содержащий домен SET, связывающий ядерный рецептор млекопитающих (NSD1, член семейства SET2), играет важную роль в метилировании h4K36 и h5K20 в процессе развития [46]. Лу и др. в нашей исследовательской группе также сообщили, что NSD1 может метилировать негистоновый белок, NF-κB, по K218 / 221 его субъединицы p65, что приводит к активации NF-κB и экспрессии его нижележащего целевого гена [47, 48, 49, 50 ].Другим примером является SETDB1, метилтрансфераза h4K9, которая амплифицируется в первичных опухолях пациентов с раком легкого и вносит вклад в инвазивный фенотип опухолевых клеток [51]. Кроме того, SETDB1 метилирует h4K9 в эухроматине и также необходим для развития [52]. Человеческий SET7 / 9 действует как монометилат h4K4 [53]. Кроме того, функции ферментов домена SET не связаны конкретно с метилированием гистонов. Человеческий SET7 / 9 метилирует K189 по фактору транскрипции TAF10, что увеличивает сродство РНК-полимеразы II и транскрипционную активность, тем самым экспрессируя TAF10-зависимые гены [54].SET7 / 9 также участвует в метилировании р53, что увеличивает его стабильность [55]. Эти описанные примеры представляют собой лишь некоторые из многих белков, содержащих SET, из которых было обнаружено более 50 различных белков [56]. Хотя белки домена SET обычно называют гистоновыми лизинметилтрансферазами, может быть более точным называть их белковолизин-метилтрансферазами, поскольку они идентифицируют негистоновые мишени для этих KMT.

Эти примеры белков, содержащих домен SET и не-SET, демонстрируют важность KMT в регуляции гистоновых и негистоновых белков.Следовательно, неудивительно, что нарушение регуляции функции KMT может приводить к нарушению регуляции клеточных функций. В частности, несколько KMT были связаны с онкогенезом нескольких различных видов рака.

h4K9 метилтрансферазы SETDB1 и G9a, как известно, играют роль в сайленсинге генов и развитии эмбрионов [57]. G9a регулирует метаболизм рака при нескольких типах рака [58]. Избыточная экспрессия G9a связана с худшим прогнозом у пациентов с раком простаты. Интересно, что нокдаун G9a при раке груди и легких, как было показано, способствует экспрессии E-cadherin и, следовательно, метастазированию опухоли [59, 60].Более того, более высокая экспрессия G9a предсказывает более высокую смертность пациентов с раком яичников [61] и, как сообщается, связана с ростом и пролиферацией клеток в нейробластоме [57]. Кроме того, было показано, что G9a играет решающую роль в развитии карциномы поджелудочной железы и острой плоскоклеточной миелоидной карциномы. G9a-зависимая репрессия генов также связана с развитием лейкемии, а также плоскоклеточной карциномы [57]. SETDB1 - еще одна метилтрансфераза h4K9, которая, как сообщается, играет роль во многих типах рака человека. SETDB1 участвует в регуляции нескольких клеточных процессов, включая апоптоз, восстановление повреждений ДНК и регуляцию факторов транскрипции [62]. SETB1 связан с онкогенной активностью и активируется при некоторых раковых заболеваниях, включая рак легких, глиомы и рак простаты [63, 64, 65, 66]. Например, при раке легких избыточная экспрессия SETDB1 способствует инвазивности, а нокдаун снижает рост клеток рака легких. В глиомах пролиферация клеток снижалась за счет подавления SETDB1. При раке простаты подавление SETDB1 приводит к снижению клеточной пролиферации, миграционной способности и инвазивной способности.

EZh3 (Enhancer of zeste homolog 2), метилтрансфераза h4K27, играет важную роль в репрессии транскрипции [36]. EZh3 играет важную регуляторную роль в 46 типах рака человека [57, 67]. Как правило, EZh3 сверхэкспрессируется при раке, и его высокая экспрессия связана с ухудшением выживаемости пациентов. Например, подавление EZh3 при раке груди может блокировать рост и выживание клеток [68]. Более того, нокдаун EZh3 подавляет инвазивную способность и клеточную пролиферацию при раке простаты [69].Кроме того, EZh3, как было показано, играет роль в глиомах и почечно-клеточной карциноме, где снижение экспрессии EZh3 снижает клеточную пролиферативную способность и способствует апоптозу [70].

Другой пример - SMYD3 (SET и MYND, содержащий домен 3). Это KMT, который метилирует h4K4 и чрезвычайно важен для инициации транскрипции. Высокая активность SMYD3 указывает на эпигенетическую подпись активных энхансеров [71]. Нокдаун SMYD3 при колоректальном раке может нарушать клеточную пролиферацию [72].При раке груди нокдаун SMYD3 также ингибирует рост клеток, а сверхэкспрессия может способствовать канцерогенезу за счет регуляции сигнальных путей Wnt [73]. Кроме того, снижение экспрессии SMYD3 при раке простаты ингибирует клеточную пролиферацию, миграцию и образование колоний [74].

Метилирование h4K36 является критическим для удлинения транскрипции, и было идентифицировано, что метилтрансферазы h4K36 играют важную регуляторную роль в некоторых типах рака. NSD1, h4K36 KMT, участвует в трансактивации рецепторов андрогенов рака простаты, что приводит к онкогенезу простаты [75].Сверхэкспрессия NSD1 в нейробластоме снижает способность роста клеток и образование колоний [76]. Сообщалось также, что NSD1 играет роль в миеломах и раке легких [57]. Как мы описали выше, наша лаборатория также обнаружила, что NSD1 активирует NF-κB, чтобы вызвать экспрессию его целевого гена. Функция этих генов часто связана с онкогенным фенотипом или цитокинами, секрецией хемокинов [47]. Другой пример - метилирование h5K20, которое, как сообщается, важно для транскрипции гена. Например, сверхэкспрессия метилтрансфераз h5K20 SUV420h2 и SUV420h3 связана со снижением инвазивности клеток при раке молочной железы, а нокдаун увеличивает переход эпителия в мезенхиму [77].

DOT1, единственная известная метилтрансфераза h4K79 и KMT, не содержащая SET, также играет важную роль в развитии рака. DOT1 участвует в выживании клеток и образовании колоний при нескольких формах лейкемии [78]. Активность человеческой DOT1L (hDOT1-подобной) метилтрансферазы снижается при лейкемии смешанного происхождения (MLL) и необходима для поддержания пролиферативного состояния трансформированных клеток [79]. Кроме того, подавление DOT1 при раке легких может вызвать остановку клеточного цикла и снизить клеточную пролиферацию [80].

Вместе эти примеры демонстрируют несколько путей, регулируемых KMT, а также подчеркивают критическую важность жесткой регуляции этих путей, где нарушение регуляции KMT может приводить к стимулированию туморогенеза.

2.2 Белковые аргининметилтрансферазы

В отличие от KTM, существует еще одно важное семейство белковых метилтрансфераз, а именно, протеин-аргининметилтрансферазы (PRMT). Это семейство из девяти членов (PRMT1-9), которое специфически катализирует перенос метила от SAM к гуанидиновому азоту (ω-NG) остатков аргинина белковых субстратов [81].После передачи метильных групп SAM образует S-аденозил-L-гомоцистеин (AdoHcy, SAH) и продуцируется метиларгинин [81]. В клетках млекопитающих распознаются три формы метиларгинина: ω-NG-монометиларгинин (MMA), ω-NG, NG-асимметричный диметиларгинин (ADMA) и ω-NG, N’G-симметричный диметиларгинин (SDMA) [82]. Семейство PRMT подразделяется на три основных типа: тип I, II и III. PRMT типа I и II сначала катализируют образование MMA, а затем PRMT типа I (PRMT1, 2, 3, 4, 6 и 8) дополнительно катализируют образование ADMA, тогда как PRMT типа II (PRMT5 и 9) вместо этого будут катализировать производство SDMA.Для PRMT типа III (PRMT7) они катализируют только образование MMA [83]. Эти три типа PRMT метилируют сходные субстраты, такие как гистон, но они также могут катализировать различные белки негистоновых субстратов. Кроме того, хотя большинство PRMTs метилируют глицин-аргинин-богатые (GAR) мотивы в своих субстратах [84, 85], некоторые из них демонстрируют предпочтение метилирования на пролин-глицин-метиониновых мотивах (PGM) в субстратных белках, таких как как PRMT4 [86, 87], тогда как PRMT5 характеризуется метилированием обоих типов мотивов в белках [86, 88].

PRMT широко экспрессируются в клетках млекопитающих и регулируют первичные клеточные процессы, включая пролиферацию и дифференцировку клеток. Аномальная экспрессия некоторых типов PRMT, таких как PRMT1, 4, 5 и 6, часто приводит к онкогенезу и злокачественности.

PRMT1 была первой протеин-аргининтрансферазой, распознаваемой у млекопитающих, и предполагает большую долю активности аргининтрансфераз в клетках млекопитающих [89, 90]. Сообщалось, что PRMT1 связан с различными видами рака.Le Romancer et al. предположили, что PRMT1 управляет взаимодействием рецептора эстрогена α (ERα) с белками-коактиваторами стероидных рецепторов (Src), субъединицей p85 фосфатидилинозитид-3-киназ (PI3K) и киназой фокальной адгезии (FAK) [91]. PRMT1-опосредованное метилирование ERα является неотъемлемой частью активации сигнального пути Src-PI3K-FAK [91]. В своем последующем отчете авт. Продемонстрировали, что метилирование аргинином ERα с помощью PRMT1 может заметно активировать протеинкиназу B (PKB, также известную как AKT) [92]. Другой пример - метилирование Axin с помощью PRMT1. Cha et al. показали, что метилирование аргинином Axin с помощью PRMT1 может активировать путь WNT путем дестабилизации Axin и способствовать онкогенезу [93, 94]. Важно отметить, что метилирование мейотической рекомбинации 11 (MRE11, также известной как MRE11A) и связывающего p53 белка 1 (53BP1) с помощью PRMT1 может блокировать путь репарации ДНК, способствуя прогрессированию рака [95, 96]. MRE11 объединяется с белком репарации ДНК RAD50 и синдромом разрыва Неймегена 1 (NBS1) с образованием комплекса MRE11-RAD50-NBS1 (комплекс MRN).Комплекс MRN млекопитающих играет важную роль в репарации двухцепочечных разрывов ДНК (DSB). Yu et al. сообщили, что недостаточность метилирования аргинина MRE11 в его мотиве GAR приводит к экзонуклеазам и дефектам связывания ДНК и, наконец, к невозможности репарации повреждений ДНК [96]. Интересно, что Boisvert et al. обнаружили, что 53BP1 не может перемещаться в места повреждения ДНК, а образование γ-h3AX снижается в фибробластах, обработанных ингибиторами метилазы [95, 97]. Более того, Mitchell et al. обнаружили, что истощение PRMT1 влияет на длину и стабильность теломер [98].Поскольку известно, что дисфункция как пути репарации ДНК, так и поддержания теломер является причиной рака, нарушение регуляции PRMT1 может приводить к онкогенезу этими путями.

Сообщается, что в дополнение к PRMT1 еще один член PRMT, PRMT4 (также известный как CARM1), тесно связан с эстроген-опосредованным онкогенезом рака молочной железы за счет усиления экспрессии транскрипционного фактора E2F1 [99]. Более того, предполагается, что CARM1 сверхэкспрессируется при раке толстой кишки человека и играет критическую роль в передаче сигналов Wnt посредством опосредования действия β-catenin на гены-мишени Wnt в качестве коактиватора транскрипции [100].Более того, c-fos является протоонкогеном и сверхэкспрессируется при ряде видов рака. Некоторые группы показывают, что PRMT4 регулирует активацию транскрипции c-fos и что матриксные металлопротеиназы (MMPs), гены-мишени c-fos, значительно подавляются в CARM1-дефицитных клетках [101]. Следовательно, метилирование аргинина с помощью PRMT4 связано с множественными онкогенными сигнальными путями.

Важным членом PRMT, играющим критическую роль в развитии рака, является PRMT5. Как первичный PRMT типа II, PRMT5 функционирует в присутствии других партнеров по связыванию, таких как MEP50.Hou et al. обнаружили, что экспрессия E-cadherin заметно подавляется SNAIL и PRMT5, рекрутируемой мостиковой молекулой AJUBA, что благоприятно для метастазирования опухоли [102]. Также сообщалось, что p53 может метилироваться по множеству аргининовых сайтов с помощью PRMT5 в ответ на повреждение ДНК [103]. Scoumanne et al. предположили, что ингибирование PRMT5 может способствовать прогрессированию раковых клеток в направлении апоптоза при химиотерапии / лучевой терапии [104]. Более того, Cho et al. обнаружено, что метилирование E2F1 с помощью PRMT5 ослабляет его способность способствовать апоптозу и подавлять пролиферацию, что указывает на то, что сверхэкспрессия PRMT5 может увеличивать рост и выживаемость раковых клеток [105]. Хорошо известно, что непрерывная активация NF-κB существует при большинстве видов рака. Наша группа обнаружила, что PRMT5 диметилирует субъединицу p65 NF-κB по аргинину 30 (R30), чтобы активировать путь NF-κB [106], важный фактор транскрипции, который участвует в прогрессировании многих видов рака. Также сообщается, что PRMT5 способствует своей собственной сверхэкспрессии при некоторых раковых заболеваниях посредством петли обратной связи, включающей передачу сигналов NF-κB [107].

Помимо PRMTs, которые мы обсуждали выше, PRMT6 широко используется в качестве репрессора транскрипции.Neault et al. сообщили, что клетки эмбриональных фибробластов мыши с нокаутом PRMT6 подверглись преждевременному старению, в то время как клеточное старение может быть восстановлено в клетках эмбриональных фибробластов мыши (MEF) с двойным нокаутом PRMT6 и p53 [108], подтверждая эффект подавления роста избытка p53 из-за Дефицит PRMT6. Таким образом, PRMT6 активно подавляет каскад p53, способствуя онкогенезу при раке.

В совокупности многие члены семейства PRMT показали важную роль в развитии и прогрессировании рака.Таким образом, неудивительно, что в последние годы эти PRMT становятся все более популярными мишенями для лечения рака.

3. Открытие низкомолекулярных ингибиторов гистоновых метилтрансфераз в лечении рака

3.1 Скрининговые анализы для открытия эпигенетических лекарств

График разработки лекарств от концепции идеи до реального лекарственного средства, доступного на рынке для лечения заболеваний, занимает от 12 и 15 лет и может стоить до 1 миллиарда долларов [109]. Процесс открытия лекарств начинается с определения биологической мишени, поддающейся лекарству, которая способствует прогрессированию заболевания.Эти цели могут быть идентифицированы с помощью интеллектуального анализа текста из онлайн-баз данных, интеллектуального анализа данных микрочипов с использованием биоинформатических инструментов, интеллектуального анализа протеомных данных из протеомных баз данных и интеллектуального анализа хемогеномных данных, который включает одновременное исследование нескольких фенотипов клеток путем скрининга малых молекул из химических библиотек в несколько биологические мишени [110]. Затем можно проверить перспективные или известные мишени in vitro и in vivo , чтобы подтвердить, что их активность влияет на фенотип, связанный с заболеванием.За этим этапом следует скрининг или высокопроизводительный скрининг (HTS), который описывает процесс отсеивания в библиотеках соединений молекул с высоким сродством к интересующей мишени [111]. Двумя подходами к разработке анализов для скрининга библиотеки соединений являются подход на основе биохимических мишеней и подход на основе клеток. Подход, основанный на биохимических мишенях, часто используется в качестве первичного скринингового анализа при скрининге эпигенетических соединений, поскольку он позволяет осуществлять прямой мониторинг способности к целевой активности, в отличие от клеточных анализов, в которых измеряются изменения клеточных фенотипов [112].Ниже перечислены некоторые скрининговые анализы, используемые при доклинической разработке лекарств для эпигенетических ферментов.

3.2 AlphaLISA screen (амплифицированный люминесцентный гомогенный анализ, связанный с приближением)

AlphaLISA - это высокопроизводительный подход к скринингу, используемый для анализа и измерения посттрансляционных модификаций, белок-белковых взаимодействий и концентраций аналитов. Надежный, высокочувствительный, воспроизводимый, миниатюрный, масштабируемый и автоматизированный характер анализов AlphaLISA принес им широкое применение в исследованиях и открытии новых лекарств.Принцип, лежащий в основе технологии AlphaLISA, основан на механизме другой методологии - иммуноанализа с люминесцентным каналом кислорода (LOCI). LOCI включает хемилюминесцентную реакцию переноса синглетного кислорода и был разработан в 1994 г. Ullman et al. для количественного определения связывания латексных частиц [113]. Аналогично, в анализах AlphaLISA используются биотинилированные антитела, связанные с гранулами донора стрептавидина, и гранулы акцептора, связанные со вторым антителом. Эти антитела специфичны к разным эпитопам на белке (также могут быть продуктом бимолекулярного взаимодействия или модифицированным белком).Связывание этих антител с белками сближает донорскую и акцепторную частицу на расстояние не более 200 нм. При возбуждении донорных гранул на 680 нм синглетный кислород возбуждается от донорных гранул, и это запускает реакцию синглетного кислорода с химическими красителями (тиоксеном и европием) на акцепторных гранулах, что приводит к хемилюминесцентному излучению на 615 нм [114, 115]. Многопланшетные считыватели, оснащенные детекторами экрана AlphaLISA, могут использоваться для записи сигналов. Систематический метод, используемый для проверки качества результатов анализа HTS, такой как AlphaLISA, называется Z-фактором.Z-фактор рассчитывается с учетом отношения среднего сигнала к среднему фону для положительного и отрицательного контролей. Следовательно, при разработке анализа AlphaLISA для обеспечения контроля качества необходимо включать лунки с максимальным сигналом и без смеси сигнальных растворов [116]. Этот анализ широко оптимизирован для скрининга модуляторов малых молекул для различных эпигенетических ферментов. Например, в нашей лаборатории Прабху и др. использовали оптимизированный протокол скрининга AlphaLISA для определения ведущего соединения, способного нацеливаться на PRMT5, и впоследствии было показано, что это соединение более эффективно снижает пролиферацию клеток рака поджелудочной железы и толстой кишки по сравнению с другим коммерчески доступным соединением EPZ015666 [26]. Этот анализ не только используется для скрининга соединений для эпигенетической таргетной терапии, но также он открывает новые роли различных эпигенетических ферментов при раке. Следовательно, вместе с другими анализами с помощью анализа AlphaLISA HTS было обнаружено, что ингибитор лизинметилтрансферазы G9a, A-366, ограничивает рост и дифференцировку клеток в лейкозных клетках [117]. Мощные низкомолекулярные ингибиторы EZh3, метилтрансферазы, которая, как известно, подавляет гены-супрессоры опухоли, также идентифицируются с использованием этого конкретного анализа HTS [118].Наборы AlphaLISA, специфичные для модификаций гистон-метилтрансферазы, среди многих других эпигенетических ферментов, коммерчески доступны для целей исследований и разработки лекарств [119].

3.3 Анализ FRET (Фёрстера / флуоресцентный резонансный перенос энергии)

Открытый в 1946 году Теодором Фёрстером, FRET - это клеточный анализ, который позволяет в реальном времени наблюдать молекулярные взаимодействия внутри клеток [120]. Это явление зависит от проксимального взаимодействия (1-10 нм) донорного флуорофора и акцепторного флуорофора, в результате чего при возбуждении донорный флуорофор передает энергию акцептору, увеличивая длину волны его излучения [121] (рис. 1).В качестве меры FRET принимается отношение интенсивностей донорного / акцепторного флуорофора. Несмотря на высокую чувствительность на расстоянии, FRET-анализ не обеспечивает такого уровня чувствительности и высокой производительности, как AlphaLISA [122]. Тип FRET, FLIM-FRET (FRET визуализации времени жизни флуоресценции) был использован для проведения скрининга эпигенетических биомаркеров в ER-положительной клеточной линии рака молочной железы и пациентах. Использование FRET в этом исследовании было основано на наличии определенных модификаций гистонов вокруг ERα в ядре.Следовательно, анализ выявил взаимодействие h4K27ac и h5K12ac с ERα, что делает HAT потенциальной терапевтической мишенью при скрининге соединений [123]. Другое исследование оптимизировало TR-FRET (FRET с временным разрешением) для высокопроизводительного скрининга после обработки ингибиторами HDAC для определения уровней метилирования гистона 3 (h4) в клетках U-2 OS с использованием меченных тербием антител, специфичных к конкретному h4 и h4, помеченный зеленым флуоресцентным белком (GFP) [124].

Рисунок 1.

Схема, демонстрирующая использование FRET для эпигенетического скрининга.В присутствии гистон-метилтрансферазы и ее донора метила, SAM, GFP-меченный гистон 3 становится метилированным по лизину-9 (K9) и подвергается FRET, поскольку антитело, конъюгированное с тербием (Tb), связывается с монометилированным K9 (K9me). Это приводит к увеличению эмиссии GFP на длине волны 540 нм (правая часть диаграммы), демонстрируя наличие метилирования K9. Напротив, когда в отсутствие метилирования K9, опосредованного HMT, из-за добавления мощных ингибиторов HMT (нижнее плечо диаграммы) FRET не возникает, поскольку K9 не может быть метилирован и, таким образом, антитело не может связываться с его эпитопом.В результате длина волны GFP будет на нижнем конце эмиссионного спектра, 520 нм.

3.4 In silico screen

In silico скрининг или виртуальный скрининг - распространенный метод, используемый при открытии лекарств в качестве метода предварительной фильтрации для выявления перспективных соединений, которые могут быть использованы для экспериментальных исследований. По оценкам, разработка лекарств с использованием этого метода скрининга позволит сэкономить примерно 130 миллионов долларов и 0,8 года на каждый препарат [125]. Подход к виртуальному скринингу можно в общих чертах разделить на методы на основе структуры и методы на основе лиганда.Подход на основе структуры включает стыковку молекул-кандидатов с доступной трехмерной структурой целевого белка. Когда нет кристаллической структуры целевого белка, подход на основе лигандов более полезен, поскольку он основан на скрининге биоактивных лигандов схожей химической структуры [126]. Этот подход аналогичен моделированию гомологии, направленной на фармакофор: процесс, который включает наложение известных активных лигандов для структурно схожих мишеней и последующее извлечение соответствующих химических свойств лиганда, необходимых для их биологической активности.Фармакофор из различных биоактивных молекул может быть получен с использованием коммерчески доступного программного обеспечения, такого как HipHop, PHASE, DISCO, HypoGen и других [127].

В компьютерном дизайне эпигенетических лекарств существует множество баз данных, таких как ZINC, содержащих более 35 миллионов соединений, доступных для скрининга. Другие базы данных, такие как SPECS, Chembridge, и Enamine , использовались для идентификации ингибиторов для большинства подмножеств гистоновых метилтрансфераз [128]. Моделирование молекулярной динамики также помогает в открытии лекарств, поскольку они используются для понимания конформационных изменений в различных доменах целевого белка [129].Например, в рамках исследования были разработаны аналоги эозина, матричной молекулы, известной своей антимилтрансферазной активностью, с использованием фармакофорных методов. Эти молекулы были пристыкованы к PRMT1, SET7 и CARM1, и анализ AutoDock показал, что соединения, нацеленные на сайт связывания субстрата SAM, были более активными в PRMT1 и CARM1, тогда как те, которые нацелены на сайт связывания лизина и кофактора, были более перспективными в SET7. [126].

4. Современные низкомолекулярные ингибиторы метилтрансфераз гистонов

Разработка низкомолекулярных ингибиторов метилтрансфераз гистонов привлекла значительное внимание в последние годы из-за их комбинированной эффективности и действенности при различных методах лечения рака.В этом разделе мы обсудим низкомолекулярные ингибиторы некоторых HMT, которые либо показали многообещающие результаты в доклинической разработке, на стадии клинических испытаний, либо были одобрены FDA.

4.1 Низкомолекулярные ингибиторы EZh3

Как упоминалось выше, EZh3 представляет собой сверхэкспрессируемую лизинметилтрансферазу, которая, как было установлено, способствует развитию многих видов рака, включая, помимо прочего, молочную железу, простату, толстую кишку, яичники, печень, мочевой пузырь, лимфому, кожу, и рак легких. Избыток EZh3 вызывает гиперсилирование генов, сдерживающих пролиферацию и способствующих дифференцировке [67].В результате было проведено несколько исследований, чтобы понять механизм действия и структуру фермента, чтобы можно было разработать соответствующие лекарства для подавления его аберрантной активности. Например, FDA одобрило использование таземетостата (EPZ6438) (таблица 1), низкомолекулярного ингибитора EZh3, для лечения эпителиоидной саркомы (не подходящей для резекции) у пациентов от 16 лет и старше. Таземетостат имеет константу ингибирования (Ki) 2,5 нМ и действует путем конкурентного ингибирования сайта связывания SAM на EZh3 [32].Другой низкомолекулярный ингибитор, CPI-1205 (таблица 1), завершил фазу 1 клинического исследования B-клеточной лимфомы и солидной распространенной опухоли и находится в фазе 1b / 2 клинического исследования метастатического кастрационно-резистентного рака простаты (mCRPC) [130, 131 ]. Кроме того, другой мощный низкомолекулярный ингибитор, GSK2816126 (таблица 1), который продемонстрировал значительный доклинический потенциал, вошел в фазу 1 клинических испытаний по лечению лимфомы и солидного рака, но оказался неподходящей мишенью для ингибирования EZh3 из-за его неблагоприятного фармакокинетического профиля [132] .Более 50 низкомолекулярных ингибиторов ЭЖ3 находятся в стадии доклинической разработки [133]. Некоторые из них выделены в таблице 1.

Lrasesine 6996 9041 клетка Преклиническая
Эпигенетический фермент Низкомолекулярные ингибиторы Стадия развития Лечение рака Ссылка
EPZ6438 (Tazemostat) Одобрен FDA Эпителиоидная саркома [32]
Клиническое испытание фазы 1 Различные лимфомы и
запущенные солидные опухоли
[ClinicalTriicalTriicalTri.gov] Идентификатор: NCT03010982
GSK2816126 Клиническое испытание фазы 1 Лимфома и распространенные солидные опухоли [132]
CP1-1205 Клиническое испытание фазы 1b-2 распространенные солидные опухоли метастатический устойчивый к кастрации рак простаты (mCRPC) [130, 131]
EI1 Доклиническая стадия B-клеточная лимфома с мутацией Y641 [134]
EP

8996 стадия
Лимфома [135]
UNC 1999 Доклиническая стадия Диффузная B-клеточная лимфома с мутацией Y641N и лейкозом, реаранжированным MLL [136, 13741] ) Фаза 1 клинического исследования Острый миелоидный лейкоз (AML) / острый лимфобластный лейкоз (ALL) [138] [Clini calTrials.gov] Идентификатор: NCT03724084
EPZ 004777 Доклиническая стадия MLL-реорганизованная лейкемия [139]
SGC0946
SGC0946 1 9046LL 9046 7 9046L Preranged leukema Метилтрансферазы
PRMT5 GSK3326595 (ранее EPZ015938) Фаза 1 клинического испытания Солидная опухоль и неходжкинская лимфома [ClinicalTrials.gov] Идентификатор: NCT02783300
JNJ-64619178 Клиническое испытание фазы 1 [Идентификатор клинического испытания: NCT03573310]
EPZ015666
EPZ015666 PR5-LL-CM01 Доклиническая стадия Рак толстой кишки и поджелудочной железы [114]
LLY-283 Доклинический Рак яичников, легких, молочной железы, желудка, кожи и 142 [142 ] ]

Таблица 1.

Список типичных низкомолекулярных ингибиторов EZh3, hDOT1L и PRMT5.

4.2 Низкомолекулярные ингибиторы hDOT1L

Существует более 20 низкомолекулярных ингибиторов hDOT1L, которые можно разделить на четыре группы в зависимости от способа их действия: (i) соединения, имитирующие SAH (S-аденозил-L-гомоцистеин); (ii) бензимидазол или (iii) соединения, содержащие группу мочевины; и (iv) карбаматсодержащие соединения [143]. Активность человеческого гомолога дрожжевого DOT1L или hDOT1L в основном нарушена в подгруппе острого миелоидного лейкоза, которая имеет транслокацию гена MLL.Это приводит к белку онко-MLL, который аберрантно рекрутирует hDOT1L на промотор генов-мишеней MLL. Вместе с другими факторами транскрипции hDOT1L управляет сверхэкспрессией HoxA9 и HoxA7, что приводит к лейкемии [141]. Отсюда необходимость в ингибиторах hDOT1L. Первым мощным ингибитором этого HMT был EPZ004777 (Таблица 1), но он не прошел клиническую разработку из-за плохой фармакокинетики [139]. Другой низкомолекулярный ингибитор, EPZ5676 (пинометостат) (таблица 1) с Ki менее 0.Было показано, что 08nM улучшила фармакокинетику, и в настоящее время завершено клиническое исследование фазы 1 [138].

4.3 Низкомолекулярные ингибиторы PRMT5

PRMT5 сверхэкспрессируется при нескольких типах рака. В настоящее время существует более 50 низкомолекулярных ингибиторов PRMT5, и PRMT5 становится горячей точкой для таргетной терапии рака [144]. Некоторые низкомолекулярные ингибиторы PRMT5 в настоящее время проходят оценку в фазе 1 клинических испытаний на предмет неходжкинских лимфом и солидных раковых опухолей, включая GSK3326595 и JNJ-64619178 (Таблица 1).PRMT5 также участвует в прогрессировании и метастазировании рака поджелудочной железы и толстой кишки. В результате наша группа обнаружила, что ведущее соединение PR5-LL-CM01 (Таблица 1) обладает более сильными ингибирующими свойствами по сравнению с EPZ015666 в раковых клетках поджелудочной железы и толстой кишки [114]. Однако EPZ015666 показал высокую эффективность in vitro и в клетках мантийной лимфомы с IC50 22 нМ (Таблица 1) [145].

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *