Как лечить гиперактивный мочевой пузырь: Лечение гиперактивного мочевого пузыря

Содержание

Гиперактивный мочевой пузырь и недержание мочи — Урология — Отделения

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) является одним из заболеваний проявляющихся симптомами нарушения мочеиспускания. Пожилые пациенты не всегда обращаются к врачу по этому поводу, полагая, что это проявление возрастных изменений. Больные молодого возраста, страдающие ГМП, часто считают неудобным рассказать о своих проблемах, несмотря на то, что болезнь заставляет их порой полностью менять привычный образ жизни. Учащенное мочеиспускание, императивные позывы, частое мочеиспускание ночью и императивное недержание мочи — это основные проявления гиперактивности мочевого пузыря.

Болезнь ограничивает активность пациента. Постоянно возникающие позывы к мочеиспусканию заставляют больных находиться в непосредственной близости от туалета. В крайних проявлениях, эти больные заранее планируют свой маршрут передвижения и привязывают его к расположению туалетов. А, иногда, постоянный страх «не успеть дойти до туалета» при возникновении непреодолимого позыва к мочеиспусканию заставляет их полностью отказаться от выхода из дома.

В настоящее время существуют эффективные методы лечения гиперактивности мочевого пузыря, и роль врача в данной ситуации заключается в донесении этой информации до больных.

Считается, что ГМП — это комплекс симптомов, включающих в себя дисфункцию нижних мочевыводящих путей, основным проявлением которого является императивные, неудержимые, позывы к мочеиспусканию — так называемая ургентность.

ICS (International Continence Society) дает следующее определение ургентности: «ургентность — это внезапное и непреодолимое желание помочиться, которое невозможно отсрочить». Не смотря на такое определение, все же существует время, на которое больной может отсрочить мочеиспускание. Это время называется «временем предупреждения мочеиспускания». Чем короче этот промежуток времени, тем больше вероятность, что больной не сможет удержать мочу.

Императивное недержание мочи — это крайнее проявление ГМП. Недержание мочи может быть одним из проявлений ГМП, наряду с учащенным мочеиспусканием, проявляющейся как днем, так и ночью. Следует особо отметить, что не все больные ГМП страдают недержанием мочи, как и не у всех больных недержанием мочи имеется гиперактивность мочевого пузыря.

Диагностика ГМП, как правило, не представляет значительных трудностей. При сборе анамнеза необходимо обращать особое внимание на начало и продолжительность заболевания, интенсивность возникающих позывов, частоту мочеиспускания в дневное и ночное время суток. Внезапно возникшие на фоне полного здоровья жалобы на ургентность и учащенное мочеиспускание скорее являются признаком инфекции нижних мочевых путей, чем проявлением гиперактивности мочевого пузыря. Прием большого количества кофеин-содержащих напитков (кофе, чай, некоторые безалкогольные напитки) могут быть провоцирующим фактором, приводящим к возникновению нестерпимых позывов к мочеиспусканию. Иногда, больные сознательно увеличивают объем принимаемой жидкости, надеясь таким образом избавиться от мнимой инфекции, которая, по их мнению, является причиной ургентности. В таких случаях простое регулирование питьевого режима часто помогает устранить учащенное мочеиспускание. Некоторые соматические болезни могут проявляться гиперактивностью мочевого пузыря. К ним относятся латентный диабет, рассеянный склероз, паркинсонизм, обструкция нижних мочевых путей, деменция и другие. Многие лекарственные средства могут провоцировать или ухудшать состояние больных ГМП, наиболее часто применяемые – это диуретики и антигистаминные препараты.

Основным показателем тяжести болезни можно назвать степень ее воздействия на социальную жизнь больного. Часто болезнь заставляет больного менять профессию, ограничивает карьерный рост, влияет на семейные отношения. Иногда пациенты полностью изменяют стиль своей жизни, отказываясь от любых видов физической и социальной активности, которые ограничивают их немедленный доступ к туалету, одерживая таким образом победу над болезнью. Но это соответственно приводит к социальной дезадаптации и отрицательно сказывается на их физическом и эмоциональном состоянии.

Как диагностика, так и лечение гиперактивности мочевого пузыря требуют от врача тесного содействия с больным. Больной должен получить от врача исчерпывающий ответ на вопрос о методах лечения ГМП — как лекарственных, так и других. Врач должен так же обсудить с больным эффективность того или иного метода, возможные осложнения и финансовые затраты. Только обладая реалистическими ожиданиями и осознавая методы лечения, больной способен дать согласие на применение одной из лечебных опций. Такие пациенты, обладающие полной информацией по своему заболеванию и возможностям лечения, имеют хорошие шансы справиться с болезнью.

Основным методом в диагностике ГМП является комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), при котором особое внимание обращают на признаки инфравезикальной обструкции (урофлоуметрия, исследование «давление-поток»), появление различной интенсивности позывов, наличие непроизвольных сокращений детрузора, их амплитуды и частоты, цистометрическую емкость мочевого пузыря (цистометрия), функцию сфинктера уретры (профилометрия). В нашем центре данное исследование проводится на современной

уродинимической системе «Уроскрин».

Лечение гиперактивного мочевого пузыря

Как и любое другое хроническое заболевание, ГМП лечится с помощью сочетания медикаментозных и немедикаментозных методов. Лекарственные средства могут применяться в качестве монотерапии или в сочетании с другими препаратами. В последнее время разработаны препараты длительного действия на основе антихолинергических веществ, или, если точнее, антимускариновых веществ. Эти препараты можно применять один раз в день, что в свою очередь делает их более удобными в использовании. Также доказано, что данные препараты являются более эффективными по сравнению с препаратами быстрого действия.

Множество немедикаментозных методов, таких как поведенческая терапия и реабилитация мышц тазового дна (наиболее часто встречающееся название – «упражнения Кегеля»), могут также способствовать улучшению контроля над мочеиспусканием.

Известно, что результаты лечения среди пациентов, у которых применялась только поведенческая и реабилитационная терапия, сопоставимы с результатами лечения медикаментами. Можно предположить, что сочетанное применение как медикаментов, так и не медикаментозного лечения может привести к взаимному потенцированию действия и лучшим результатам.

Исследования роли сочетанных методов терапии в лечении заболевания ГМП доказывают, что применение лекарственных средств в совокупности с нефармакологическими методами значительно повышает эффективность лечения. При этом особой роли не играет то, с какого именно метода пациент начинает лечение (т. е. выбирает ли он поведенческую/реабилитационную терапию или предпочитает традиционное лечение при помощи лекарственных средств, либо использует те и другие средства одновременно). Главными составляющими поведенческой и реабилитационной терапии в лечении ГМП являются: контроль над количеством и частотой принимаемой жидкости, «обучение» мочевого пузыря и выполнение упражнений по укреплению мышц тазового дна. В частности, для людей пожилого возраста не рекомендуется ограничивать прием жидкости до тех пор, пока человек не начинает употреблять чрезмерное количество воды. Ведение дневника, где фиксируется время и количество принятой жидкости, помогает скорректировать проблемы связанные с питьевым режимом (к примеру: излишнее употребление кофеиносодержащих или алкогольных напитков, либо чрезмерное употребление жидкости перед сном). Рекомендуемое потребление жидкости составляет 6-8 чашек в день, включая жидкость, содержащуюся в продуктах питания. Несомненно, при определении количества потребляемой жидкости нужно учитывать индивидуальные особенности каждого отдельно взятого человека, его сопутствующие заболевания и т. д. Это особенно касается людей пожилого возраста. Было бы ошибочным рекомендовать потребление определенного количества жидкости. В общем, половину суточной нормы потребляемой жидкости должна составлять вода, которую лучше всего пить небольшими порциями в течение всего дня.

Поведенческая терапия — тренировка мочевого пузыря, подразумевает под собой посещение туалета с целью мочеиспускания строго по расписанию. Такой подход может привести к улучшению симптомов, связанных с чрезмерной активностью детрузора до 50 %, т.к. пациент узнает о том, как подавить ургентность, увеличить объем мочевого пузыря и сократить количество посещений туалета. Это, можно сказать, модифицированная форма тренировки мочевого пузыря при помощи определенных упражнений, которые используются на ранней стадии поведенческой терапии. Слишком частые позывы к мочеиспусканию с целью избежать интенсивной ургентности и вероятности недержания мочи могут привести к ослабленной работе мочевого пузыря и даже сокращению его объема. Вообще, пациентам рекомендуется посещать туалет каждые час или два на протяжении всего дня и увеличивать периоды между посещениями на 15-30 минут в течение каждой недели. Для достижения этой цели им также рекомендуется пользоваться специальными техниками, способствующими удержанию мочи.

При этом больных обучают не сразу же бежать в туалет, как только они чувствуют позыв к мочеиспусканию, а напротив, посидеть или постоять спокойно, непрерывно контролируя при этом работу мышц тазового дна, что гораздо сложнее сделать, если больной постоянно бегает по комнате. Также очень полезны расслабляющие и отвлекающие техники, такие как математический счет про себя или глубокое размеренное дыхание.

Бесспорным фактом является то, что при лечении пациентов с помощью реабилитационной терапии важную роль играет обучение людей умению управлять мышцами тазового дна. Данные упражнения очень полезны, поскольку помогают контролировать удерживание мочи в мочевом пузыре. Это умение может пригодиться всем, а особенно тем, кто не в состоянии осознанно изолировать и сдерживать мышцы тазового дна. После того, как пациенты научились всем этим упражнениям, те из них, у которых степень мотивации достаточно высока, могут продолжать их выполнение уже самостоятельно. Реабилитационная терапия мышц тазового дна может проводиться врачами, медсестрами, ассистентами врача или физиотерапевтами, которые также могут отвечать за мониторинг пациента.

В нашем центре тренировка мышц тазового дна проводится на современном комплексе «Уропроктокор».

Тем не менее, следует иметь в виду, что успех в лечении в значительной степени, зависит от самих больных, их возможностей и желания учиться и придерживаться достигнутых результатов. Сочетание лекарственного средства с одним из функциональных методов позволяет добиться значительных результатов в лечении столь сложной категории больных как больные гиперактивностью мочевого пузыря.

В последнее время ботулинический токсин

типа А (Ботокс, Лантокс) активно применяется для лечения гиперактивного мочевого пузыря. В целом, ботулинический токсин применяется при лечении различных спастических состояний, начиная с 1970-80 гг. Для лечения непроизвольных сокращений детрузора выполняется введение токсина в стенку мочевого пузыря при помощи эндоскопической иглы. При этом происходит частичная временная денервация мочевого пузыря, что позволяет устранить недержание мочи, связанное с ургентными позывами к мочеиспусканию. Действие ботулинического токсина обратимо, поэтому, чаще всего, требуется повторное лечение через 6-12 месяцев. Данная методика так же используется в нашем центре.

Стрессовое недержание мочи

Стрессовое недержание мочи — это неспособность женщины к удержанию мочи при смехе, кашле, чихании, физических нагрузках и других действиях, повышающих уровень внутрибрюшного давления. На практике также широко используется синоним — «недержание мочи при напряжении — НМПН». По мнению многих урологов, этот термин точнее раскрывает механизм патологии. Этот тип заболевания у женщин необычно широко распространен. Около 30% женского населения страдает недержанием мочи в любой форме, причем в этой статистике женщины пожилого возраста превалируют. При возрастании уровня внутрибрюшного давления моча выходит из мочевого пузыря через мочеиспускательный канал (уретру). Из-за нарушения состояния функции замыкательного аппарата выход жидкости не предотвращается. Мочевой пузырь не задействован при стрессовом недержании: при потере мочи гладкие мышцы стенки мочевого пузыря продолжают быть ненапряженными.

Диагностика заболевания строится на основании анамнеза, выслушивании жалоб пациентки и ее осмотра. Проведение комбинированного уродинамического исследования позволяет подтвердить данный диагноз.

Лечение стрессового недержания мочи заключается в совместном подборе с врачом-урологом безопасных и эффективных лекарственных средств, так и в тренировке мышц тазового дна. В нашем центре для тренировки мышц тазового дна используется современный высокоэффективный комплекс «Уропроктокор».

Так же в современной урологической практике лечения стрессового недержания мочи используются различные оперативные методы.

Одним из них является инъекция объемобразующих гелей в подслизистый слой уретры, что позволяет сформировать под слизистой мочеиспускательного канала характерные утолщения. При введении препарата в нескольких точках просвет уретры становится уже, что позволит со временем лучше удерживать мочу. Операция занимает не более 10 минут, делается под местным обезболиванием. В зависимости от выбора тактики, уролог может применять цитоскоп или обходиться без него. Метод хорош в определенных клинических случаях, но менее эффективен в сравнении с хирургическим воздействием, относительно недешево стоит и в ряде ситуаций требует повторных гелевых инъекций. Вопрос о безопасности гелей для тканей организма пока остается открытым.

В наше время безопасным и высокоэффективным методами лечения женского стрессового недержания мочи являются слинговые операция TVT / TVT0. Операции хорошо переносятся пациентками в силу высокотехнологичных и малоинвазивных характеристик. В ходе операции под средней частью мочеиспускательного канала размещается свободная синтетическая петля, поддерживающая уретру и препятствующая потере мочи в состоянии напряжения.

Хирургические методы лечения женского недержания являются малоинвазивными и проводятся в дневном хирургическом стационаре поликлиники. Операции выполняются под внутривенной или местной анестезией и пациентка выписывается из стационара в тот же день.

СИНДРОМ ГИПЕРАКТИВНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ | Вишневский

1. Abrams P., Wein A.J. Introduction: the overactive bladder; from basic science to clinical management. Urol. 1997; 50 (Suppl. 6): 1–3.

2. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. М.: ВЕЧЕ. 2003.

3. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation subcommittee of ICS. Neurourol. Urodynam. 2002; 21: 167–178.

4. Заваденко Н.Н., Колобова Н.М. Энурез у детей: поиск новых подходов к проблеме. Вопросы современной педиатрии. 2004; 3 (5): 96–100.

5. Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский Л.Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. М. 2001. 95 с.

6. Вишневский Е.Л., Гельдт В.Г., Николаев Н.С. Оценка уродинамики нижних мочевых путей у детей раннего возраста. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2003; 5: 46–50.

7. Wallis R.M., Napier C.M. Muscarinic antagonists in development for disorders of smooth muscle function. Life Sci. 1999; 64: 395–401.

8. Somogyi G.T. de Groat W.C. Function, signal transduction mechanisms and plasticity of presynaptic muscarinic receptors in the urinary bladder. Life Sci. 1999; 64 (6–7): 411–418.

9. Appel R.A. Cleveland Clinic. J. Med. 2002; 69: 761–769.

10. Казанская И.В., Вишневский Е.Л., Игнатьев Р.О., Гусева Н.Б. Роль М-холинолитиков в реабилитации детей с расстройствами мочеиспускания при гиперактивном мочевом пузыре. Вопросы современной педиатрии. 2006; 2: 65–68.

11. Джавад-Заде М.Д., Державин В.М., Вишневский Е.Л. и др. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М.: Медицина. 1989. 383 с.

12. Петров С.Б., Лоран О.Б., Куренков А.А. Оценка и лечение недержания мочи. Адаптированные рекомендации европейской ассоциации урологов. М. 2004.

13. Anderson K.E. The overactive bladder: Pharmacological basis of drug treatments. Urology. 1997; 50 (Suppl. 6A): 74–84.

14. Lose G., Norgaard J.P. Intravesical oxybutynin for treating incontinence resulting from an overactive detrusor. BJU Int. 2001; 87: 767–773.

15. Nilsson C.G., Lukkari E., Haarala M., et al. Comparison of a 10 mg controlled release oxibutynin tablet with a 5 mg oxibutynin tablet in urge incontinent patients. Neurourol. Urodynam. 1997; 16: 533–542.

16. Neveus T. Oxybutynin, desmopressin and enuresis. J. Urol. 2001; 166 (6): 2459–2462.

Гиперактивный мочевой пузырь, лечение в Тюмени. Запись к урологу

Люди с гиперактивным мочевым пузырем страдают частыми сильными и внезапными позывами к мочеиспусканию как в дневное, так и ночное время. Такие позывы могут ощущаться даже при небольшом количестве накопившейся в мочевом пузыре жидкости. Довольно часто люди с гиперактивным мочевым пузырем не успевают достигнуть туалета до начала мочеиспускания, в результате чего возникают бесконтрольные вытекания мочи, называемые недержанием.

Гиперактивный мочевой пузырь – довольно распространенное явление у людей пожилого возраста. От этой проблемы могут страдать как мужчины, так и женщины, но особенно часто ей подвержены женщины.

Гипереактивный мочевой пузырь – это вид неотложного недержания мочи. Но не каждый человек с гиперактивным мочевым пузырем, страдает от бесконтрольных мочеиспусканий.

Даже при отсутствии недержания гиперактивный мочевой пузырь, вызывающий необходимость частых и срочных посещений туалетной комнаты, способен вносить затруднения в привычный жизненный ритм, а бесконтрольные мочеиспускания, даже незначительные по объему выделяющейся жидкости, еще более усугубляют ситуацию.

Гиперактивный мочевой пузырь способен повлечь за собой другие проблемы. Спешка при попадании в туалет может привести к падению и перелому костей, особенно это касается женщин, достигших менопаузы: у пожилых женщин кости становятся более хрупкими и вследствие этого – более подверженными переломам. Как у мужчин, так и у женщин гиперактивный мочевой пузырь способен провоцировать возникновение проблем со сном, депрессивных состояний и инфекций мочевых путей.

Многие люди стесняются говорить о своих проблемах, связанных с функционированием мочевого пузыря и напрасно. Чаще всего профессиональная медицинская помощь существенно улучшает ситуацию, поэтому страдающим от гиперактивного мочевого пузыря следует обязательно обратиться за консультацией к соответствующему специалисту, который научит, как его контролировать. Специалисты центра «Альтернатива» помогут Вам справиться с этим недугом!

Почему мочевой пузырь становится гиперактивным?

Мочевой пузырь делает гиперактивным слишком сильно сокращающаяся мышца, выталкивающая мочу за его пределы. На этот процесс могут влиять многие явления. К таковым относятся инфекция мочевого пузыря, стресс или какая-либо другая медицинская проблема. Некоторые проблемы, связанные с функционированием мозга, например, болезнь Паркинсона или инсульт также могут приводить к гиперактивности мышцы мочевого пузыря, но в большинстве случаев врачи затрудняются ответить на вопрос, что же именно вызывает эту проблему.

Иногда на гиперактивность мочевого пузыря могут влиять некоторые медикаменты. Чтобы выяснить, какие из принимаемых человеком препаратов, способны вызывать такую реакцию следует проконсультироваться с врачом. Ни в коем случае не следует принимать таких лечений самостоятельно, дабы не вызвать усугубления общего состояния здоровья.

Каковы симптомы этой проблемы?

Главными симптомами гиперактивного мочевого пузыря являются:

  • Неотложная необходимость в совершении мочеиспускания.

  • Частые позывы к мочеиспусканию – восемь раз и более за день.

  • Посещение туалета в ночное время – два раза и более за ночь.

  • Позывы к мочеиспусканию, возникающие после совсем недавнего посещения туалетной комнаты.

  • Необходимость совершить мочеиспускание даже при небольшом количестве скопившейся в мочевом пузыре жидкости.

  • Неконтролируемое вытекание мочи, сопровождающее возникновение позыва к мочеиспусканию.

Люди с гиперактивным мочевым пузырем могут иметь все или некоторые из вышеперечисленных симптомов.

Как диагностировать наличие гиперактивного мочевого пузыря?

С этой целью лечащий врач должен произвести медицинский осмотр пациента, спросить о том, какую жидкость употребляет больной и в каком количестве, как часто он совершает мочеиспускания, какой объем жидкости у него выделяется при этом чаще всего, бывали ли у пациента случаи недержания. Для постановки точного диагноза больному следует фиксировать эту информацию в течение 3-4 дней до предполагаемой даты посещения врача.

Кроме того, врач может провести следующие виды тестирования пациента:

  • Осмотр органов малого таза, если пациентом является женщина.

  • Ректальное исследование, если пациент – мужчина.

  • Анализ мочи.

  • Анализ крови.

Если врач полагает, что симптомы, проявляющиеся у пациента, вызваны другими проблемами, к примеру, диабетом или заболеванием предстательной железы, больного попросят сдать дополнительные анализы.

Как лечить гиперактивный мочевой пузырь?

Первым шагом в лечении гиперактивного мочевого пузыря являются домашние процедуры, такие как, к примеру, мочеиспускание по четко установленному графику. Врач может посоветовать больному совершать мочеиспускания каждые два часа в течение дневного времени суток даже в том случае, если он не испытывает необходимость в совершении мочеиспускания. Такая процедура, называемая тренировкой мочевого пузыря, способна помочь в восстановлении утраченного над ним контроля.

Кроме того, врач может посоветовать больному выполнять специальные упражнения, получившие название упражнения Кегеля, в целях укрепления мышц тазового дна, осуществляющих управление потоком мочи. Эти упражнения способны устранить многие проблемы, связанные с функционированием мочевого пузыря. Физиотерапевт, специализирующийся на специальных тренировках мышц тазового дна, может помочь больному в овладении техникой выполнения упражнений Кегеля.

Существуют и другие способы минимизации этой проблемы, осуществляемые в домашних условиях:

  • Откажитесь от кофеинсодержащих напитков, таких как кофе, чай, газированная вода.

  • Если Вы часто поднимаетесь ночью для совершения мочеиспускания, не пейте перед сном. При этом не отказывайте себе в питье на протяжении дня, ведь, чтобы быть здоровым, Вы нуждаетесь в воде.

  • При посещении туалета максимально освобождайте свой мочевой пузырь от скопившейся в нем жидкости, затем расслабившись на пару секунд, повторите попытку. Практикуйте такой способ мочеиспускания постоянно.

  • Если Вы не успеваете добираться до туалета ночью, продумайте, как делать это максимально быстро или разместите рядом со своей кроватью переносной туалет.

  • Если гиперактивность мочевого пузыря сопровождается у больного бесконтрольными мочеиспусканиями, врач может назначить специальные медикаменты, способные ослабить эту проблему, но чаще всего к такому типу лечения прибегают только после того, как были безрезультатно испробованы методы тренировки мочевого пузыря и физических упражнений.

При гиперактивности мочевого пузыря хирургическое вмешательство не используют.

Лечение гиперактивного мочевого пузыря. Программа РЕСУРС

Профессор Драпкина О.М.: – Мы сейчас должны перейти к следующей к нашей следующей секции – урологии. И первым в этой секции выступит профессор Школьников Максим Евгеньевич, «Лечение гиперактивного мочевого пузыря», об этом пойдет речь. Программа РЕСУРС».

Профессор Школьников М.Е.: – Я сразу уточню, что сейчас речь пойдет о консервативно-медикаментозной терапии гиперактивного мочевого пузыря. Итак, напомню, что стенка мочевого пузыря, и об этом все знают, состоит из уротелия, из интерстициального пространства, из гладких мышц, также она содержит определенное количество нервных структур. Это интерстициальные клетки, если их можно к ним отнести, это и нервные волокна. Поэтому к каждому в этой структуре есть определенный лекарственный препарат.

Таким образом, точкой приложения лекарственных препаратов уротелия являются: мускариновые рецепторы, на них действуют антихолинергические препараты; TRP-каналы, на них действует, соответственно, резинифератоксин, и афферентные волокна, на которые мы можем влиять посредством ботулинического токсина.

На гладкие миоциты мы также можем воздействовать путем антихолинергических препаратов, которые опять же действуют на мускариновые рецепторы. Агонисты β3-адренорецепторов, фосфодиэстераза блокируется ингибиторами фосфодиэстеразы пятого типа, и опять же, ботулинические токсины, которые действуют теперь уже на эфферентные волокна.

И есть ряд исследований препаратов, действующих на центральную нервную систему. В частности, это блокаторы NK-рецепторов и ингибиторы обратного захвата серотонина.

Сегодня в России вообще в принципе основными препаратами с доказанным эффектом в отношении симптомов гиперактивного мочевого пузыря являются антихолинергические средства. И зарегистрированными в России являются оксибутинин, троспия хлорид, толтеродин и солифенацин – всем вам хорошо известные препараты.

Механизм их действия основан на блокаде М2— и М3-мускариновых рецепторов, которые непосредственным образом либо косвенным образом приводят к сокращению гладких миоцитов. Однако в настоящее время все больше данных о том, что основной механизм действия препаратов – это блокада мускариновых рецепторов, расположенных именно в уротелии. Говоря об эффективности антихолинергических средств, следует сказать, что, в принципе, их эффективность, как в отношении уменьшения числа мочеиспускания, так и в отношении уменьшения числа эпизодов недержания мочи, одинаково. Они дают положительный эффект приблизительно около 70% пациентов.

И различаются они в основном по профилю побочных эффектов, которые возникают вследствие блокады мускариновых рецепторов в других органах. Наиболее частыми побочными эффектами является сухость во рту, тахикардия, расстройство со стороны желудочно-кишечного тракта и, что очень важно, – нарушение со стороны центральной нервной системы в виде головной боли, бессонницы, нарушения памяти и когнитивных расстройств.

И на этом слайде, возможно, он немножко подслеповатый, но, тем не менее я хочу показать, что эффект, побочные эффекты всех антихолинергических препаратов носит дозозависимую форму. То есть чем больше доза, тем больше частота и вероятность возникновения побочных эффектов.

И каким образом сегодня мы можем классифицировать или разделить существующие антихолинергические препараты? Во-первых, они делятся по химической структуре, соответственно, они разделяются по способности проникать через гематоэнцефалический барьер. Они отличаются по способности блокировать М3 рецепторы, которые считаются основными в механизме сокращения детрузора, и наконец, их можно также отличать по ширине спектра используемой дозировки. Все препараты, за исключением троспия хлорида или спазмекса, являются третичными аминами. Троспия хлорид, на который я хотел бы обратить ваше внимание сегодня, является четвертичным амином с заряженной молекулой азота, что позволяет ему иметь определенные физико-химические свойства, т.е. очень высокую гидрофильность и низкую лиофильность, что в итоге приводит практически к полному отсутствию проникновения через гематоэнцефалический барьер в отличие от других антихолинергических препаратов.

Более того, троспия хлорид имеет определенный активный переносчик, который активно выводит единичные молекулы, которые смогли проникнуть через гематоэнцефалический барьер.

И в итоге профиль побочных эффектов, в частности, именно побочные эффекты, связанные с действием на центральную нервную систему, крайне низок у троспия хлорида. Вот на этом слайде вертикальная линия отражает побочные эффекты, связанные с плацебо, и вы видите, что у троспия хлорида среднее их число даже меньше, чем у плацебо. Аналогичный результат мы можем наблюдать также у фезотеродина, однако этот препарат в России пока, к сожалению, не зарегистрирован.

Но, тем не менее, несмотря на то, что у троспия хлорида отсутствуют центральные побочные эффекты, весь остальной спектр побочных эффектов, связанных и со слюнными железами, и с действием на кишечник и на сердечнососудистую систему, конечно же, существует, и от этого мы никуда не денемся, используя этот класс препаратов.

В отношении селективности к М3-рецепторам препараты можно разделить на селективные, относительно селективные и неселективные. К последним – неселективным – как раз относятся троспия хлорид, толтеродин, и на мой взгляд, это также является их определенным преимуществом, поскольку не только М3, но также и М2-рецепторы играют определенную роль в механизме сокращения гладких миоцитов мочевого пузыря.

На этой таблице вы видите, что троспия хлорид по сравнению с другими препаратами имеет максимальное сродство, максимальную тропность к мускариновым рецепторам.

И к другим особенностям этого препарата можно отнести отсутствие его метаболизма в печени, и соответственно, отсутствие взаимодействия и конкуренции с другими препаратами, что немаловажно, скажем, у пожилых пациентов, которые вынуждены принимать несколько препаратов в связи с другими сопутствующими препаратами. А также уникальной особенностью троспия хлорида является его выделение практически в неизмененном виде с мочой, что позволяет ему оказывать определенный локальный эффект на уротелий, т.е. не только через сыворотку крови, но также и через мочу, где он может блокировать мускариновые рецепторы на уротелии, и тем самым препятствовать выделению ацетилхолина, который синтезируется в уротелии. И не только от ацетилхолина, но и других нейрокининов, которые являются причиной раздражения С-волокон и образования основного симптома гиперактивного мочевого пузыря – ургентности. То есть, повторю, у него имеет место такой двойной механизм действия – не только через кровь, но и через мочу, что в принципе даже имеет доказательство в определенных клинических экспериментах, проведенных на животных.

Теперь несколько слайдов о клинической эффективности. Я приведу результаты американского исследования, которые наиболее демонстративны, на мой взгляд, и которые показали, что троспия хлорид однозначно более эффективен, чем плацебо в отношении симптомов гиперактивного мочевого пузыря и, что важно, уменьшение числа мочеиспусканий наступает статистически достоверно уже на пятый день, т.е. это очень короткий промежуток. Далее – уже на второй день статистически достоверно уменьшается число эпизодов ургентного недержания мочи. И опять же на первый день статистически достоверно улучшается качество жизни таких пациентов. То есть эффект наступает достаточно быстро, и авторы на основании своих данных показывают, что троспия хлорид, можно сказать, действует сразу с первого дня начала приема, в отличие от других препаратов –толтеродин, солифенацин и оксибутинин.

В настоящее время имеет место такой сдвиг мышления в отношении образования симптомов учащенного мочеиспускания у пожилых мужчин. И в частности, если раньше мы считали, что основной причиной проблем с мочеиспусканием мочи является аденома, то сегодня все больше данных о том, что гиперактивный пузырь, то есть нарушение функции мочевого пузыря, как причина этих симптомов, может протекать параллельно и практически не быть связанной с аденомой. И, соответственно, это будет требовать своего лечения. И хотел привести данные немецкого исследования, проведенного у более чем 4000 тысяч мужчин, которые неэффективно лечились α-блокаторами, и им предложили добавить спазмекс в дозе 30 мг в сутки. И вы видите, что в результате число мужчин с сильной ургентностью в значительной степени уменьшилось после добавления спазмекса, и даже образовалось определенное количество мужчин, которые даже избавились от ургентности и учащенного мочеиспускания в том числе.

На что я хотел бы еще обратить ваше внимание. Сегодня в настоящее время производителям антихолинергических препаратов довольно сложно конкурировать с учетом того, что эффективность их одинаковая и число побочных эффектов практически также одинаково. И фирмы пытаются производить препараты, скажем, пролонгированного действия, которые более удобны в приеме, то есть одна такая таблетка – выпил и забыл, и тем самым промотировать свой препарат.

В отношении спазмекса фирма-производитель рекомендует принимать его три раза в день, дозировки по 15 мг, то есть суммарно 45 мг в сутки. Но обратите внимание, как немецкие специалисты, доктора назначают этот препарат. Чаще вместо трех он назначается два раза в день, это разные два исследования, и даже некоторые специалисты назначают его один раз в день. То есть препарат можно назначать абсолютно в любом режиме, так, как считает и как удобно пациенту и как считает необходимо это сделать врач, в отличии, скажем, от других антимускариновых препаратов. И, безусловно, подавляющая доза – это рекомендованная 45 мг в сутки, но, тем не менее, вы видите, что препарат можно назначать как и в меньшей дозировке, здесь вот 22%, но также и значительно в большей дозировке. То есть это может быть и 60 миллиграмм, и 90 миллиграмм, и даже больше 90 миллиграмм, потому что существуют абсолютно четкие данные, свидетельствующие о хорошей безопасности этого препарата даже в такой высокой дозировке.

И еще несколько диаграмм, которые показывают, в какой начальной дозе назначался препарат. И можете обратить внимание, что стартовая доза чаще всего 30 мг, но очень многие врачи, в частности, – урологи и терапевты, абсолютно безбоязненно назначают препарат в дозе и 60 мг, и 75 мг, 90 и выше. Это я говорю здесь сейчас про стартовую дозу. И обратите внимание на то, что касается максимальной суточной дозировки, то есть препарат, достаточно большое количество специалистов назначают его в дозе 60 мг, 90 мг и так далее, тем более что существуют различные формы выпуска таблеток. Они могут быть по 15, по 30 мг, что позволяет легко титровать препарат и подбирать необходимую дозу.

И несколько слов относительно количества приема. Вот я уже говорил, что наиболее частый режим дозировки – это два раза в сутки, может быть, даже один раз в сутки. На чем это основано? Если вы посмотрите на правую часть, это сывороточная концентрация, быстро высвобождающейся формы толтеродина и медленно высвобождающаяся формы. То есть если человек принимает быстро высвобождающуюся форму два раза в день, вы видите два пика концентрации. А вот этот график показывает формулу сывороточной концентрации пролонгированной формы. Так вот видите, что при приеме 45 мг троспия хлорида однократно форма кривой точно такая же, как и при приеме пролонгированной формы толтеродина. Это позволяет принимать препарат один или два раза в день, избегая вот таких вот пиковых концентраций, соответственно, получить хороший терапевтический эффект без большого риска побочных эффектов.

И сегодня в рамках работы секции нейроурологии Российского общества урологов мы проводим исследование, которое позволит, скажем так, собрать опыт отечественных специалистов – как урологов, так и гинекологов, – которые занимаются пациентами с гиперактивным мочевым пузырем и проанализировать, как наши специалисты предпочитают назначать препарат и проводим такую программу изучения эффективности и безопасности различных суточных доз и режимов дозирования спазмекса у больных с синдромом гиперактивного мочевого пузыря, в которой на протяжении трех месяцев мы регистрируем, как специалисты назначают препарат, в какой стартовой дозе, и как они потом эту дозировку регулируют – увеличивают или уменьшают, и при этом спектр пациентов абсолютно разнообразный. Это идиопатический мочевой пузырь, нейрогенный, а также мужчины с доброкачественной гиперплазией, у которых преобладают симптомы нарушения накопления мочи. И если, уважаемые зрители, коллеги, хотят принять участие в этой программе, то вы можете обратиться лично ко мне по адресу, который вы видите на экране. Спасибо большое!

Эффективное лечение гиперактивного мочевого пузыря в Москве — все симптомы, диагностика, врачи

Урологи Москвы — последние отзывы

Евгений Станиславович отличный врач! Всё было очень вежливо, доступно и понятно. Доктор внимательно меня выслушал, дал совет и назначил предварительное лечение от которого уже заметен эффект. Также записал на повторный приём по готовности результатов анализов.

Андрей, 20 сентября 2021

Информацию всю объяснила грамотно и подробно. Хорошо провела осмотр. Считаю, что как специалист Инна Константиновна справилась. Времени было уделено достаточно, доктор даже успела полностью разобраться со всем. Если мне будет нужно, обращусь за помощью снова.

Станислав, 16 сентября 2021

На приёме доктор провёл осмотр, ответил на все мои вопросы, назначил дополнительные анализы и дал свои рекомендации. Врач внимательный, высококвалифицированный, всё понятно и доступно объясняет. Могу рекомендовать данного специалиста своим знакомым, если потребуется и в случае необходимости могу обратиться повторно. Качеством приёма я остался доволен.

Алексей, 15 сентября 2021

Судя по услышанному у меня сложилось впечатление, что у этого врача достаточно большой опыт. Виктор Алексеевич приятный, спокойный, воспитанный, внимательный, профессиональный доктор, умеющий держать дистанцию с пациентом. Показался мне очень хорошим специалистом. По ходу приёма врач меня осмотрел и назначил лечение. Пока не могу ничего сказать, надеюсь оно мне поможет. Всё было более чем чудесно! Я осталась довольна!

Алиса, 13 сентября 2021

Врач понравился! Профессионал своего дела. Ответил на все интересующие меня вопросы. Направил к другому специалисту, так как моя проблема не по его компетенции. Приемом осталась довольна. Данного специалиста бы порекомендовал знакомым, при необходимости.

Галина, 17 августа 2021

Врач мне ничем не помогла. Я так понял — это не ее профиль. Доктор не совсем компетентна в этой области. Может в других проблемах она и разбирается. Мне не понравилось, что специалист очень зависит от авторитетного мнения профессоров и коллег. Она даже не стала ничего смотреть, когда услышала, что я был у профессора и сказала, что ничем не поможет. Мне это не понравилось, хотя могла бы сама посмотреть и сказать. Ничего нового я не услышал от доктора. По желанию помочь пациенту и по ее общению, я бы оценил ее на три балла. Врач дала рекомендации и относилась как-то холодно. Консультация от силы длилась максимум минут 20.

Сергей, 28 июля 2021

Доктор внимательный и коммуникабельный. Он ознакомился с проблемой, предложил варианты решения и назначил мне оптимальное лечение.

Виктор, 31 марта 2021

Доктор внимательный. Он постарался ответить на вопрос, проконсультировался с другими специалистами по моей проблеме и назначил анализы.

Валерий, 23 марта 2021

Доктор компетентный. Нерсес Карленович меня выслушал и сказал в какую строну двигаться.

Ваган, 29 января 2021

Алексей Александрович тактичный, спокойный и грамотный врач. Он мне всё обьяснил о проблеме.

Олег, 24 февраля 2020

Показать 10 отзывов из 14274

М-холиноблокаторы в лечении гиперактивного мочевого пузыря uMEDp

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – тяжелое расстройство мочеиспускания, которым страдают не менее 17% населения старше 40 лет, из них 56% – женщины и 44% – мужчины (16). В то же время существуют различия, обусловленные полом, возрастом, этнической принадлежностью. 

Рисунок 1. Распространенность ГАМП в разных возрастных группах (Milsom I., Abrams P., Cardozo L. et al., 2001)

Рисунок 2. Распространенность симптомов ГАМП (SIFO Group Survey)

Таблица 1. Топическая характеристика М-холинорецепторов в организме человека (BJU may 2000; Vol. 85, Supp. 3: 35)

Таблица 2. Сравнение аффинности к M-холинорецепторам (in vitro) толтеродина и оксибутинина

Таблица 3. Сравнительная характеристика селективности различных М-холиноблокаторов (Vesicare SmPC, Astellas, 2005)

Таблица 4. Изменения основных симптомов гиперактивности детрузора на основании 12-недельных исследований фезотеродина (Pfizer labs., 2008)

Как правило, распространенность ГАМП недооценивается, так как подавляющее большинство исследований включает пациентов только с одним из симптомов императивного недержания мочи (14, 16). С возрастом значительно увеличивается число больных с различными расстройствами функции нижних мочевых путей, особенно это относится к ГАМП (рисунок 1) (8, 20).

Некоторые современные данные отображают тот факт, что роль М2-рецепторов может быть более резко выраженной с возрастом. Полагают, что указанные рецепторы могут играть важную роль в возрастзависимом повышении ответа a1-адренорецепторов в тканях мочевого пузыря, а облегчение контрактильного ответа, связанного с a1А-адренорецепторами может быть причиной гиперактивности мочевого пузыря у пожилых людей.

Для клинического проявления гиперактивности детрузора характерны безотлагательные (императивные) позывы на мочеиспускание, поллакиурия, ноктурия и неудержание мочи при позыве (или ургентное недержание мочи) (рисунок 2). Возникая в любой период времени и зачастую в неудобном месте, указанные симптомы приносят значительное беспокойство больным.

Недержание мочи, или даже неудержание мочи, может быть также следствием нестабильности уретры, обусловленной колебаниями максимального уретрального давления более 15 см водн. ст. Неудержание мочи не является обязательным условием для постановки диагноза ГАМП, так как у половины пациентов отмечаются только сенсорные симптомы: частые дневные и ночные мочеиспускания, императивные позывы. Этот вариант симптомокомплекса получил название сухого ГАМП.

Следует иметь в виду, что наличие детрузорной гиперактивности, выявленной при уродинамическом исследовании, не означает, что больной должен страдать недержанием мочи. К примеру, бессимптомная детрузорная гиперактивность регистрируется у 42% здоровых женщин старше 65 лет (20). В случае присоединения императивного недержания мочи принято говорить о влажном, или мокром, ГАМП (14, 20, 22).

С возрастом исследователи отмечают значительное увеличение доли мокрого ГАМП. В возрасте от 65 до 74 лет ургентное недержание мочи отмечают до 20% женщин. По данным шведского исследования, у пожилых людей 75 лет и старше ургентным недержанием мочи страдают 42% женщин и 35% мужчин (Stenzelius K., Mattiasson A., Hallberg I.R., Westergren A.,2004).

С возрастом частота симптомов возрастает до 30% у лиц старше 65 лет и до 40% после 70 лет. В европейских странах почти 22 млн человек страдают этим тяжелым заболеванием, но лишь 27% из них получают лечение, что свидетельствует о недостаточной оценке проблемы как пациентами, так и медицинскими работниками (20).

Распространенность учащенного мочеиспускания и императивных позывов одинакова среди мужчин и женщин, а императивное недержание мочи чаще встречается у женщин старших возрастных групп. Этиология и патогенез императивных расстройств мочеиспускания, обусловленных гиперактивностью мочевого пузыря, до настоящего времени не ясны. Существует несколько теорий развития данного заболевания. Нервная дегенерация является общим признаком развития нестабильного мочевого пузыря. Возможно, детрузорная гиперактивность обусловлена возрастными изменениями не только в мочевых путях, но и в центральной нервной системе (ЦНС). Очевидно, что различные изменения как в периферической нервной системе, так и в ЦНС могут быть причиной гиперактивности детрузора.

Существует мнение, что этиология ГАМП связана с качественными изменениями самой гладкой мускулатуры. В норме в мочевом пузыре гладкомышечные клетки находятся в состоянии спонтанной активности. Во время наполнения, тем не менее, их активность не синхронизирована, потому что каждая из клеток связана лишь с несколькими из своих соседей, и нет особой взаимосвязи между отдельными пучками. Синхронная активация, наблюдаемая во время мочеиспускания, невозможна без густой плотной иннервации, и большое количество гладкомышечных клеток должно быть активировано с помощью нервных импульсов.

Elbadawi A. и соавт. (1997) использовали электронную микроскопию для исследования образцов тканей, полученных в результате биопсии у пожилых пациентов с дисфункцией мочеиспускания, подтвержденной уродинамическим исследованием. Исследователи описали так называемую размыкательную модель, или разобщенный паттерн, выявленный у пациентов с ГАМП. Особенность данной модели состояла в умеренном расширении межклеточных пространств, наличии редких промежуточных связей между клетками, но отличалась избыточным содержанием особых характерных выступающих сочленений и тесным прилеганием клеточных опор. Было высказано предположение, что выступающие сочленения и клеточные границы-опоры осуществляют непосредственное связывание между отдельными гладкомышечными клетками и что они вовлечены в генерацию мышечного сокращения у пациентов с ГАМП. У 5 пациентов, участвующих исходно в этом исследовании со стабильностью детрузора, со временем развилось состояние гиперактивности детрузора. Ультраструктурные исследования новых материалов биопсии показали наличие так называемой размыкательной модели в отличие от предыдущей биопсии, проведенной у тех же пациентов (Elbadawi A., Hailemariam S., Yalla S.V., Resnick N.M., 1997).

У пожилых мужчин развитие симптомов ГАМП часто сопровождается инфравезикальной обструкцией (ИВО) в результате заболеваний простаты. Около 60% мужчин с ИВО отмечают симптомы ГАМП. Точного объяснения взаимосвязи между инфравезикальной обструкцией и ГАМП пока нет. По данным Wein A.J. (2003), ГАМП встречается у 52-80% мужчин с ИВО вследствие гиперплазии простаты, а у 38% мужчин он продолжает иметь место и после хирургического устранения обструкции.

Существующие исследования указывают на ряд неврологических изменений (Steers W.D., De Groat W.C., 1988, Sibley G.N.,1987) и увеличение a-адренергической активности в результате ишемии детрузора (Perlberg S., Caine M., 1982) вследствие его гипертрофии на фоне ИВО. При гипертрофии детрузора, возникшей в результате обструкции, увеличиваются метаболические потребности в сочетании с уменьшением притока крови, что приводит к аноксии и гибели нейронов (Levin R.H. et al., 1999). Более того, имеются данные о том, что плотность холинергических нервных волокон в детрузоре на 60% меньше в группе больных с ДГПЖ и ИВО по сравнению с группой больных того же возраста и отсутствием ИВО. Авторы считают, что значительное снижение плотности нервных волокон в ответ на ИВО вследствие ДГПЖ может привести к нарушению нейромышечного контроля мочевого пузыря.

Большая роль в развитии императивных нарушений мочеиспускания у женщин в климактерии уделяется дефициту эстрогенов и связанным с ним атрофическим изменениям в уротелии, дистрофическим изменениям в мышце мочевого пузыря (2-4). Возможно, это является причиной сенсорных симптомов, сопровождающих сухой ГАМП (поллакиурии, ноктурии, императивного позыва к мочеиспусканию). 70% женщин связывают их появление с наступлением климактерия (16), что рассматривают как один из основных факторов риска развития ГАМП у женщин. По данным Versi E. с соавт. (1995), частота стрессового недержания мочи у женщин снижается с увеличением длительности постменопаузы, и одновременно с увеличением возраста нарастает частота детрузорной гиперактивности. Некоторые исследования показали, что отдельные нейроны в спинном мозге содержат эстрогеновые рецепторы и являются мишенями для эстрогенов. Присутствие эстрогеновых рецепторов в нейронах центральных областей головного мозга повышает возможность того, что эндокринные возрастные изменения могут действовать через супраспинальный контроль мочеиспускания.

Развитие гипоксии детрузора и, как следствие ее, метаболических нарушений в его структуре нарушает его сократительную способность. Это позволяет предположить, что ишемия и гипоксия могут лежать в основе повреждения интрамуральных нейронов и приводить к изменению функции гладкой мускулатуры мочевого пузыря у пациентов с гиперактивностью детрузора. Ишемия приводит к апоптозу гладкомышечных клеток, кроме того, к нарушению нервной проводимости. Нервная ткань более чувствительна к ишемии, чем гладкая мускулатура, и некоторые из этих повреждений практически необратимы. Нервная дегенерация является общим признаком развития нестабильного мочевого пузыря. При гипертрофии детрузора, возникшей в результате обструкции, увеличиваются метаболические потребности в сочетании с уменьшением притока крови, что приводит к аноксии и гибели нейронов (Levin R.H., 1999).

Abrams P. (1985) считает, что гиперактивность детрузора у больных с ДГПЖ является не результатом ИВО, а следствием возрастных изменений в стенке мочевого пузыря. Несмотря на противоречивость данных, следует признать, что как возраст, так и ИВО могут привести к постсинаптической денервации мочевого пузыря. Это обстоятельство еще раз подчеркивает важную роль нервной системы в контроле за накопительной функцией мочевого пузыря.

Роль наследственных факторов изучается, а ряд современных исследований свидетельствует о возможности генетических изменений при наличии ГАМП.

Согласно классической физиологической концепции, функция мочевого пузыря обеспечивается антагонистическим взаимодействием симпатического и парасимпатического отделов нервной системы (14). Симпатический отдел ответственен за расслабление детрузора и сокращение уретрального сфинктера, парасимпатический – за сокращение детрузора и расслабление сфинктера. Активация той или иной системы определяет состояние нижних мочевых путей. Рецепторы в области окончаний симпатических нервов мочевого пузыря и мочеиспускательного канала в зависимости от физиологических эффектов, возникающих при их стимуляции, разделяются на a- и b-адренорецепторы.

Стимуляция a-адренорецепторов приводит к сокращению гладкомышечных волокон указанных отделов мочевых путей и увеличению уретрального сопротивления. Стимуляция b-адренорецепторов вызывает торможение активности детрузора и его физиологическую адаптацию к поступающему объему мочи. Адренергические ингибиторные нейроны в основном отходят от n. hypogastricus, в то время как возбуждающие нервы, как полагают, отходят от тазового нерва и относятся к холинергическому типу. Рецепторы системы парасимпатических (холинергических) нервов равномерно расположены в мышечной стенке мочевого пузыря и почти не встречаются в области его основания и уретры. Стимуляция этих рецепторов вызывает сокращение детрузора.

В настоящее время известно пять молекулярных подтипов мускариновых М-холинорецепторов, и ткани могут содержать разное количество разных подтипов (таблица 1).

Например, гладкая мускулатура мочевого пузыря человека содержит смешанные популяции М2 и М3 подтипов. Особого внимания заслуживают М3-рецепторы, посредством которых осуществляется передача импульса на сокращение детрузора, и М2-рецепторов, воздействие на которые препятствует расслаблению его гладкой мускулатуры. Основное количество мускариновых рецепторов в мочевом пузыре приходится на М2 подтип (80%). Известно, что М2-рецепторы составляют 4/5 всех мускариновых рецепторов мочевого пузыря.

Стимуляция М3-рецепторов ацетилхолином приводит к гидролизу фосфоинозитола и в конечном счете к аккумуляции внутриклеточного кальция и сокращению гладкой мускулатуры. Активация М2-ре­цепторов ведет к ингибированию аденилатциклазы и возвращает симпатически-ассоциированное расслабление гладкой мускулатуры мочевого пузыря. В конечном результате это обусловливает наиболее эффективное полное опорожнение мочевого пузыря.

Некоторые современные данные отображают тот факт, что роль М2 мускариновых рецепторов может быть более резко выраженной с возрастом. Преобладание активности холинорецепторов парасимпатического отдела вегетативной нервной системы характеризует уменьшение физиологической емкости мочевого пузыря в фазу наполнения, быстрое нарастание при этом детрузорного давления, а также повышение внутрипузырного и детрузорного давлений в фазу опорожнения с увеличением максимальной объемной скорости потока мочи и сокращением времени мочеиспускания.

О превалировании активности b-адренергических элементов симпатического звена ориентируются по увеличению физиологической емкости мочевого пузыря и снижению при этом максимальных значений внутрипузырного и детрузорного давлений. Наличие некоординированных сокращений детрузора расценивается как свидетельство повышенной активности мускарино-чувствительных холинергических нейроструктур, равномерно расположенных во всем теле детрузора. Известно, что функция нижних мочевых путей осуществляется благодаря тесному антагонистическому взаимодействию адрено- и холинорецепторов симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Поэтому понятно, что при поражении или функциональной недостаточности хотя бы одного вида рецепторов вся эта система гармоничного равновесия непременно нарушается ввиду превалирования действия противоположной группы рецепторов (11).

Согласно современным представлениям в нижнем мочевом тракте обнаружено много рецепторов для различных трансмиттеров, включающих такие, как оксид азота и субстанция Р. Различные ко-трансмиттеры и нейромодуляторы имеют стимулирующий эффект на гладкую мускулатуру мочевого пузыря, такие как АТФ, субстанция Р, GABA, NPY и различные другие. Возможное наличие различных нейротрансмиттеров и модуляторов в нижнем мочевом тракте много дискутировалось в течение последних двадцати лет.

Связь гиперактивности детрузора с повышением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы доказана и объясняет лечебный эффект применения блокаторов периферических мускариночувствительных холинорецепторов. На их фоне влияние парасимпатического звена ослабевает, а симпатического возрастает, тем самым снижается внутрипузырное давление, снижаются или подавляются некоординированные сокращения детрузора, увеличивается эффективная емкость мочевого пузыря и улучшается адаптационная функция детрузора (5, 6).

Фармакотерапия – один из самых распространенных методов лечения ГАМП. Согласно рекомендациям это метод выбора. Затем следует поведенческая терапия, физиотерапия и остальные виды лечения. Медикаментозный метод вызывает интерес прежде всего благодаря своей доступности, возможности длительного применения и индивидуального подбора дозы и режима лечения. Патогенетическая фармакотерапия должна быть ориентирована на возможные механизмы развития ГАМП – миогенный и нейрогенный. Фармакологическое лечение гиперактивности мочевого пузыря представляет собой сложную проблему. Вопросом симптоматического лечения этого состояния занимались и отечественные, и зарубежные ученые.

Для лечения ГАМП наиболее часто применяют антихолинергические препараты, впервые предложенные Langworthy O. (1936), нарушающие проведение импульсов в парасимпатических ганглиях или препятствующие взаимодействию парасимпатического медиатора ацетилхолина с М-холинорецепторами (Diokno А. Lapides J., 1972). Большинство из этих препаратов вызывают неизбежные нежелательные явления, что обусловливает необходимость поддержания врачом баланса между преимуществами и недостатками препаратов. Антимускариновое действие обычно вызывает сухость во рту, запоры, трудности аккомодации, сонливость. Препараты нельзя назначать пациентам с нарушенным оттоком мочи из мочевого пузыря (обструктивной уропатией), обструкцией кишечника, язвенным колитом, глаукомой или миастенией. В нормальном мочевом пузыре сцепление между пучками мышечных волокон гарантирует, что возникновение диффузной активности не приведет к повышению давления в мочевом пузыре. В нестабильном (гиперактивном) мочевом пузыре эти связи усилены, что приводит к возникновению волны диффузного возбуждения, императивному позыву и неконтролируемым сокращениям детрузора. Эта гипотеза объясняет эффективность антимускариновых препаратов при ургентном недержании мочи. Если часть ганглиев возбуждается непосредственно сенсорными нервами, то подавление этого эффекта должно привести к устранению как императивных позывов, так и нестабильных сокращений.

Один из самых известных антихолинергических препаратов – атропин, который имеет выраженное системное действие. И хотя некоторые пилотные исследования показали достоверную эффективность и безопасность его внутрипузырного применения при гиперрефлексии, самый распространенный метод введения в настоящее время – это электрофорез. Отсутствие селективности действия препарата, вне всякого сомнения, становится негативным фактором, так как определяет низкую эффективность его терапевтических доз в отношении симптомов гиперактивности. Препарат в настоящий момент представляет больше исторический интерес, и его практически не применяют в лечении гиперактивности детрузора.

Fowler С. (1996) предложил препарат антихолинергического дей­ствия – оксибутинин. Ранее оксибутинин, обладающий антимускариновым, антиспазматическим и местным анестезирующим действием, назывался «золотым стандартом» в лечении ГАМП, хотя не все из вышеперечисленных свойств наблюдаются при использовании терапевтических доз. Необходим индивидуальный подбор дозы, и пациентов предупреждают, что это займет определенный период времени, в течение которого необходимо посещать врача. Оптимальной считают дозу, которая дает нужный эффект при минимальных побочных эффектах. Дозы для приема внутрь составляют от 2,5 мг однократно до 5 мг 4 раза в сутки. Стандартная стартовая доза для взрослых составляет 5 мг 2-3 раза в сутки. У пожилых рациональная стартовая доза составляет 2,5 мг 2-3 раза в сутки. Дозу необходимо поддерживать в течение 7 суток до корректировки (либо уменьшения, либо увеличения, в зависимости от выраженности клинического эффекта). С целью уменьшения выраженности побочных эффектов дозу оксибутинина снижают. Malone-Lee J. и соавт. (1992) предложили уменьшить дозу до 5 мг в сутки, Moore K. и соавт. (1990) – до 3 мг, а Bemelmans B.L.H. и соавт. (2002) – до 2,5 мг 3 раза в день.

При невозможности перорального применения оксибутинина Brendler C. и соавт. (1989), Maderbacher H., Jilg G. и соавт. (1985), Weese D.и соавт. (1993) предложили метод введения 5 мг оксибутинина непосредственно в мочевой пузырь, растворенного в 30 мл стерильной воды, 2-3 раза в день. Enzelsberger и соавт. (1995) предложили 20 мг оксибутинина, растворенные в 40 мл воды, вводить в мочевой пузырь в течение 10 дней. При двойном слепом рандоминизированном исследовании не было отмечено побочных реакций, и рекомендовано применение внутрипузырного введения оксибутинина при выраженных побочных эффектах при пероральном введении.

Альтернативный метод применения оксибутинина в ректальных свечах предложили Wiskind A.K. и соавт. (1994). Был отмечен хороший терапевтический эффект, однако такие побочные эффекты, как сухость во рту и торможение перистальтики, сохранялись.

Толтеродин – первый препарат, целенаправленно разработанный для лечения пациентов с гиперактивностью мочевого пузыря, проявляющейся учащенными императивными позывами на мочеиспускание, императивным недержанием мочи. Данный препарат разработан с использованием комплексного подхода к достижению селективности в отношении мочевого пузыря. Толтеродин – конкурентный антагонист М-холинергических рецепторов, являющийся смешанным антагонистом М2- и М3-холинорецепторов, локализующихся в мочевом пузыре и слюнных железах, блокирует кальциевые каналы и, таким образом, обладает двойным действием на мочевой пузырь. Препарат отличается селективностью в отношении мочевого пузыря. Безопасность, эффективность и переносимость толтеродина оценивали в четырех рандоминизированных двойных-слепых, параллельных, мультицентровых, 12-недельных исследованиях у больных с гиперактив­ностью мочевого пузыря (Appell R.A., и соавт., 2001, Drutz H., Appell R.A., 1997, Nilvebrant L. и соавт., 1997). Исследования показали хорошую переносимость препарата, высокую эффективность и выраженную селективность в отношении холинергических мускариновых рецепторов мочевого пузыря по сравнению с рецепторами слюнных желез в отличие от оксибутинина (таблица 2).

Селективность толтеродина обеспечивает возможность длительного применения препарата. Более того, по результатам исследований частота побочных эффектов при длительном (до 2 лет) применении толтеродина не увеличивается, а наоборот снижается. Так, частота возникновения сухости во рту через год применения препарата составляет 36%, а уже ко второму году приема препарата снижается до 19% (16). Частота мочеиспусканий через 12 месяцев использования снизилась на 22% а частота эпизодов ургентного недержания мочи – на 58%.

В зарубежной литературе есть данные о применении толтеродина у детей по 1 мг 2 раза в сутки, что привело к снижению частоты мочеиспусканий, уменьшению эпизодов недержания мочи, серьезные побочные явления отсутствовали. В исследовании M. Munding, H. Wessells (2001) установлено, что толтеродин уменьшает количество эпизодов ургентного недержания. У 73% принимавших препарат детей наблюдалось улучшение или излечение. По данным P. Abrams и соавт. (2001), толтеродин незначительно снижает максимальную скорость потока мочи, не снижает детрузорное давление при максимальной скорости потока мочи и не вызывает клинически значимого увеличения остаточной мочи у мужчин с ГАМП и ИВО вследствие ДГПЖ. Данный эффект толтеродина несомненно очень важен у столь многочисленной категории урологических больных.

Еще одна форма толтеродина – капсулы пролонгированного действия по 4 мг, используемые 1 раз в сутки (за исключением пациентов с выраженными нарушениями функции печени и почек – в этом случае применяют капсулы по 2 мг в сутки).

Еще один M-холиноблокатор, который используют для лечения ГАМП, – троспия хлорид. Это парасимпатолитик с периферическим, атропиноподобным действием, а также ганглионарным миотропным действием, подобным папаверину. Троспия хлорид является конкурентным антагонистом ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран, блокирует мускариновое действие ацетилхолина и ингибирует ответ, вызванный постганглионарной парасимпатической активацией блуждающего нерва. Имеет высокое сродство к М1- и М3-холинорецепторам. Троспия хлорид снижает тонус гладкой мускулатуры мочевого пузыря, оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого миотропного антиспастического влияния.

Троспия хлорид – четвертичное аммониевое соединение с антимускариновым типом действия. Хотя биодоступность троспия хлорида уступает таковой третичных аминов, это не оказывает влияния на его эффективность, а только определяет необходимость его применения в более высоких дозах. Дозу препарата подбирают индивидуально от 30 до 90 мг в сутки, в зависимости от клинической картины и тяжести заболевания. Концентрация троспия хлорида при однократном приеме составляет от 20 до 60 мг, пропорциональна принятой дозе. Троспия хлорид является более гидрофильным относительно третичных соединений оксибутинина и толтеродина, хуже проникает через гематоэнцефалический барьер и реже вызывает побочные эффекты со стороны ЦНС.

При исследовании 75 женщин с недержанием мочи при ГАМП (Fuertes и соавт., 2000) было продемонстрировано не только эффективное воздействие троспия хлорида (суточная доза 40 мг, продолжительность лечения 8 недель) на клинические проявления гиперактивности детрузора и уродинамические показатели, но и улучшение показателей качества жизни пациенток на 35%. При проведении сравнения эффективности троспия хлорида и толтеродина в двойном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с императивными нарушениями мочеиспускания оба препарата показали снижение частоты мочеиспусканий – на 23% и 28% для толтеродина и троспия хлорида соответственно, увеличение объема мочеиспускания – на 39% и 33% соответственно. Число эпизодов недержания мочи снизилось на 67% и 73% для толтеродина и троспия хлорида соответственно. Выраженность побочных эффектов была одинаковой в обеих подгруппах (12). По данным Д.Ю. Пушкаря и соавт. (2004), на фоне приема троспия хлорида в течение 12 недель отмечено снижение числа моче­испусканий за сутки на 20%, снижение среднего числа эпизодов недержания мочи до 40%, увеличение объема мочеиспускания на 18,8%.

Новым препаратом, с успехом применяемым для лечения ГАМП, является M-холиноблокатор солифенацин (Везикар). Солифенацин – активное вещество препарата Везикар – является специфическим конкурентным ингибитором мускариновых рецепторов (М-холинорецепторов), преимущественно М3 подтипа. При этом солифенацин имеет низкое или не имеет сродства к другим рецепторам и ионным каналам. Максимальный эффект после приема Везикара в дозах 5 или 10 мг может быть выявлен через 4 недели, что было показано в двойных слепых рандомизированных клинических испытаниях у мужчин и женщин с синдромом ГАМП. Клинический эффект от приема Везикара наблюдается уже в течение первой недели лечения, а эффективность сохраняется в течение по крайней мере 12 месяцев. Нет необходимости корректировать дозу Везикара в зависимости от возраста пациента. Площадь под кривой концентрация/время (AUC) сходна у пожилых (65-80 лет) и у здоровых молодых людей (менее 55 лет). Время достижения максимальной концентрации несколько ниже, а период полувыведения увеличивается на 20% у пожилых пациентов. Эти различия не являются клинически значимыми.

Начальная доза Везикара составляет 5 мг 1 раз в сутки, при необходимости доза может быть увеличена до 10 мг 1 раз в сутки. Наиболее частый побочный эффект Везикара – сухость во рту (отмечается у 11% пациентов при суточной дозе 5 мг и у 4%, получавших плацебо). Для солифенацина характерна низкая частота типичных для антимускариновых средств побочных эффектов (например, сухость во рту), что обусловлено более высокой селективностью препарата к тканям мочевого пузыря. Везикар более селективен в отношении мочевого пузыря, чем толтеродин и оксибутинин (таблица 3).

Эффективность препарата в дозах 5 мг 10 мг изучена и доказана во многих клинических исследованиях у больных с синдромом ГАМП: отмечено статистически значимое снижение числа мочеиспусканий (включая ночные), эпизодов ургентности, увеличение среднего объема мочеиспусканий. Эффект проявлялся уже в течение 1-й недели лечения, достигая максимальной величины через 4 недели. Эффективность препарата сохраняется в течение длительного применения (по меньшей мере 12 месяцев).

По данным проведенных исследований, на фоне применения солифенацина в дозе 5 мг и 10 мг в сутки число эпизодов ургентности снижается на 49% и 55% соответственно, число эпизодов ургентного недержания мочи – на 58% и 62% соответственно, частота мочеиспусканий (на 5 мг в сутки) – на 19%, а объем выделенной мочи увеличивается на 21% (VesicareÒ SmPC, Astellas, 2005).

С учетом высокой селективности и хорошей переносимости препарата отмечается его высокая эффективность при длительном (до 60 недель) применении. По результатам исследования, проведенного Haab F. и соавт. (2005), после 60-недельного использования солифенацина в дозировке 5 мг в сутки 62,7% пациентов стали удерживать мочу, у 43,1% снизились эпизоды ургентности, у 41,8% снизилась частота мочеиспусканий, 23,1% больных избавились от ноктурии. 81% больных, участвующих в исследовании, завершили его до конца, и лишь 4,8% выбыли из-за нежелательных побочных явлений.

Из незарегистрированных пока в России М-холиноблокаторов необходимо отметить дарифенацин и фезотеродин. Дарифенацин является антагонистом М3-рецепторов, но характеризуется более избирательным действием по сравнению с другими антихолинергическими препаратами. Пока известно, что в дозе 2,5 мг он не влияет на слюнные железы. При лечении дарифенацином уродинамические параметры улучшаются лишь в случае применения дозы 10 мг в день (24).

Фезотеродин – новый антагонист мускариновых рецепторов, также применяемый в качестве лекарственного препарата для лечения синдрома ГАМП. Эффективность фезотеродина была показана в слепых рандомизированных контролируемых исследованиях в сравнении с плацебо и с толтеродином. Европейское медицинское агенство (European Medicines Agency) в апреле 2007 года одобрило использование фезотеродина в клинической практике. Рекомендуемая стартовая доза фезотеродина составляет 4 мг в сутки однократно (доза может быть увеличена до 8 мг однократно). Бионакопление активного метаболита фезотеродина составляет 52%. После однократно или многократно принятой per os дозы фезотеродина от 4 мг до 28 мг плазменные концентрации активного метаболита пропорциональны принятой дозе. Приблизительно после 5 часов достигаются максимальные плазменные уровни препарата. Накопления препарата в крови не происходит даже при многократно принятой дозе фезотеродина. Результаты клинических 12-недельных исследований фезотеродина в отношении основных симптомов ГАМП представлены в таблице 4.

Помимо указанной выше селективности в отношении мочевого пузыря, важным свойством Везикара и других селективных М-холинолитиков является удобство приема – 1 раз в сутки, что наряду с высокой безопасностью существенно повышает приверженность к лечению со стороны пациентов. Появление подобных современных лекарственных средств дает надежду на более эффективное, безопасное и удобное лечение больных ГАМП в будущем. Результаты проведенных исследований демонстрируют более значимые показатели эффективности М-холиноблокаторов в комплексе с a-адреноблокаторами у различных групп пациентов, а также препаратами для заместительной гормонотерапии у женщин в климактерии.

Вероятно, в будущем необходимо отходить от принципов монотерапии симптомов комплекса императивных нарушений мочеиспускания, так как реальный путь повышения эффективности лечения этого сложного заболевания мы видим в проведении комплексной терапии, включающей не только различные виды фармакотерапии, но и физические, психологические и другие методы лечения.

за малознакомым термином скрывается крайне распространенная патология

Термин «гиперактивный мочевой пузырь» (ГМП) был рекомендован Международным обществом по проблемам неудержания мочи (International Continence Society – ICS) для широкого применения в клинической практике совсем недавно – в 2002 году. С одной стороны, это чрезвычайно распространенное состояние у детей (в возрастной группе от 4 до 7 лет у каждого пятого ребенка наблюдается характерная дисфункция мочевого пузыря), а с другой – недостаточно изученное и малознакомое широкому кругу отечественных врачей понятие. До настоящего времени многим детям с различными нарушениями акта мочеиспускания врачи ошибочно ставят диагноз моносимптомного энуреза, который, по данным ряда авторов, встречается лишь в небольшом проценте случаев. Следует знать, что ключевым симптомом ГМП является ургентность, определяемая ICS как внезапное императивное желание опорожнить мочевой пузырь, которое трудно или невозможно отложить. В то время как недержание или неудержание мочи являются возможными, но не обязательными симптомами. Синдром ГМП согласно рекомендациям ICS применим при отсутствии подтвержденной инфекции или какой-либо другой органической патологии.

Вопросам диагностики и лечения синдрома ГМП был посвящен один из докладов в рамках симпозиума «Достижения и проблемы в урологии детского возраста» на XII конгрессе педиатров России, на котором побывали наши журналисты. Доклад «Применение физических факторов в лечении ГМП», подготовленный под руководством главного детского уролога-андролога Департамента здравоохранения г. Москвы, доктора медицинских наук, профессора кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета Л.Б. Меновщиковой, представила кандидат медицинских наук З.З. Соттаева. 
– Окончательное формирование акта мочеиспускания в норме завершается к 4-5 годам. В этом возрасте ребенок мочится по позыву, объем мочевого пузыря соответствует возрастному эффективному объему, нет неудержания и недержания мочи, акт мочеиспускания становится полностью управляемым – малыш может опорожнить мочевой пузырь даже при отсутствии позыва. 
К сожалению, оценка акта мочеиспускания при осмотре ребенка редко проводится врачами. Исключение составляют лишь дети с неудержанием и недержанием мочи. А эти жалобы составляют лишь треть от всех случаев расстройств мочеиспускания в детском возрасте. Значительно чаще отмечаются такие явления, как учащенные мочеиспускания (у 85% маленьких пациентов) и ургентные позывы (около 50%). 
В связи с тем, что в процесс диагностики нарушений мочеиспускания вовлечены не только узкопрофильные специалисты, но и врачи общей практики, в клиническую практику был введен термин «гиперактивный мочевой пузырь». 
ГМП – это специфический синдром, характеризующийся дисфункцией мочевого пузыря, клинически проявляющийся поллакиурией (более 8 микций в сутки), ургентными позывами, ургентным недержанием мочи и энурезом. Обязательным компонентом синдрома являются лишь ургентные позывы к мочеиспусканию. Выделяют понятия «сухого» (императивное недержание мочи отсутствует) и «мокрого» ГМП. Поэтому еще раз хотелось бы подчеркнуть, что понятие ГМП не является синонимом недержания мочи или энуреза. 
По нашим наблюдениям, наиболее часто ГМП встречается в возрасте 4-7 лет, преимущественно у мальчиков. Полный синдром, включающий поллакиурию, ургентные позывы, ургентное недержание мочи и энурез, наблюдается относительно редко – не более чем у 6-7% больных. Более чем у половины детей ГМП протекает в легкой форме. 
Социальная значимость проблемы ГМП определяется резким снижением качества жизни ребенка, а также членов его семьи. Практически все дети с расстройствами мочеиспускания в той или иной степени социально дезадаптированы, у них снижен уровень самооценки, часто возникают конфликтные ситуации в детском коллективе и семье. Все это отрицательно сказывается на развитии ребенка и в конце концов приводит к серьезным психологическим проблемам. У детей с ГМП высока вероятность развития рецидивирующей инфекции мочевых путей, а повышенное давление в мочевом пузыре нередко приводит к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии. 
Что касается диагностики, то основным методом выявления ГМП является регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий. На протяжении трех дней ребенок без напоминаний, по собственному желанию мочится в горшок. Родители записывают число мочеиспусканий и объем каждой порции мочи. Необходимо вести дневник и фиксировать не только микции, но и условия, в которых ребенок находится. Все эти действия производятся максимально незаметно, чтобы не привлекать внимание ребенка к тому, что ведется контроль. Регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий – это метод неинструментального определения способности мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи. Он помогает получить ряд важных для дифференциальной диагностики данных. Результаты этого теста оцениваются с помощью таблиц оценки императивного мочеиспускания, предложенных Е.Л. Вишневским в 1997 году. Легкая степень тяжести ГМП соответствует 2-10 баллам, средняя – 11-20, тяжелая – более 21 балла (табл. 1). 
Также в план обследования ребенка с подозрением на ГМП мы включаем:
• ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря;
• урофлоуметрию;
• цистометрию;
• кардиоинтервалографию;
• рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника;
• экскреторную урографию;
• микционную цистографию. 
Успешное лечение ГМП способствует не только устранению симптомов императивного мочеиспускания и улучшению качества жизни пациентов, но и купированию пузырно-мочеточникового рефлюкса, прекращению рецидивирования инфекции мочевых путей. 
Что касается медикаментозной терапии, то она по-прежнему остается наиболее распространенным и эффективным методом лечения дисфункции мочевого пузыря. В патогенезе ГМП ведущую роль играет гиперчувствительность детрузора к парасимпатическому медиатору ацетилхолину, что объясняет эффективность М-холинолитиков при этом заболевании. 
Золотым стандартом фармакотерапии ГМП в детском возрасте является оксибутинин. Особое положение этого препарата обусловлено тем, что он единственный из антихолинергических средств разрешен к применению у детей начиная с 5-летнего возраста.
Важное место в схеме лечения ГМП у детей занимают физические факторы. Популярность физиотерапевтических методов (табл. 2) объясняется влиянием на целый ряд звеньев патогенеза, отсутствием побочных эффектов и возможностью применения у детей раннего возраста. 

Подготовила Наталья Мищенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

21.09.2021 Терапія та сімейна медицина Лист до редакції Медичної газети «Здоров’я України»

щодо публікації «Бета-блокатори при СОVID-19: зменшення симпатичного овердрайву та його наслідків» («Здоров’я України» № 2, 2021)…

21.09.2021 Терапія та сімейна медицина Диклофенак. Важко бути скромним, коли ти найкращий

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) становлять першу лінію терапії запального ноцицептивного болю при різних клінічних станах (післяопераційний біль, міофасціальний больовий синдром, гострий і хронічний біль у спині, остеоартрит, запальні артрити та ін.). Вибір НПЗП із різноманіття представлених на ринку засобів вимагає враховувати вік, супутні захворювання пацієнта й інші ліки, які він приймає, адже в цьому класі немає ідеальної молекули з нульовими ризиками серцево-судинних, шлунково-кишкових і ниркових побічних реакцій….

19.09.2021 Терапія та сімейна медицина Компанія Takeda відзначає 240-річчя

18 серпня 2021 року, Київ. У червні 2021 року глобальна біофармацевтична компанія Takeda відзначила 240-ву річницю від дня свого заснування. Це важливий для компанії етап на шляху до забезпечення турботи про здоров’я і впевненості в майбутньому для людей в усьому світі. …

19.09.2021 Урологія та андрологія Ефективне купірування рецидивуючої ниркової кольки при консервативному лікуванні уролітіазу в амбулаторних умовах

Больовий синдром в урологічних пацієнтів – клінічний прояв низки захворювань органів жіночої та чоловічої сечостатевої системи, а також результат виконання різних діагностичних, лікувальних маніпуляцій і оперативних втручань [15]. Ниркова колька (НК) являє собою симптомокомплекс, що з’являється внаслідок гострого порушення відтоку сечі з нирки; це зумовлює чашково-мискову гіпертензію, рефлекторний спазм артеріальних ниркових судин, венозний стаз і набряк паренхіми нирки, її гіпоксію, а також перерозтягнення фіброзної капсули….

Нужно избавиться от симптомов гиперактивного мочевого пузыря?

Español

Если у вас гиперактивный мочевой пузырь, не отчаивайтесь. Есть одобренные FDA методы лечения, которые могут помочь контролировать ваши симптомы.

Люди с гиперактивным мочевым пузырем имеют мышцу мочевого пузыря, которая сжимает слишком часто или сжимает без предупреждения.Это может привести к беспокоящим мочевым симптомам, таким как:

  • Слишком частое мочеиспускание (учащенное мочеиспускание), которое определяется как мочеиспускание восемь или более раз в день или два или более раз ночью (никтурия).
  • Потребность в немедленном мочеиспускании (позывы к мочеиспусканию).
  • Непроизвольное мочеиспускание в результате необходимости немедленно помочиться (непреодолимое недержание мочи).

Эти симптомы затрагивают более 33 миллионов американцев. Многие люди не обращаются за лечением, возможно, потому, что они смущены или не знают о вариантах лечения.В Соединенных Штатах 30 процентов мужчин и 40 процентов женщин живут с симптомами гиперактивного мочевого пузыря.

Хорошая новость в том, что есть методы лечения этих симптомов. К ним относятся пероральные препараты, пластырь или гель, наносимый на кожу, первое безрецептурное лечение для женщин с гиперактивным мочевым пузырем и инъекции мочевого пузыря для пациентов с более серьезными симптомами.

Причины

Некоторые известные причины гиперактивного мочевого пузыря включают неврологические расстройства, такие как повреждение спинного мозга, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и инсульт.Однако часто причина неизвестна.

«Некоторые состояния, такие как инфекция мочевыводящих путей, ранняя беременность, неконтролируемый сахарный диабет, заболевание предстательной железы и опухоли мочевого пузыря, имеют симптомы, аналогичные гиперактивному мочевому пузырю, и должны быть исключены, прежде чем можно будет поставить правильный диагноз. Кроме того, некоторые лекарства, особенно диуретики, могут вызывать симптомы гиперактивности мочевого пузыря », — говорит Суреш Каул, доктор медицинских наук, магистр медицинской бригады по урологии в отделе костной, репродуктивной и урологической продукции FDA.

Риск гиперактивного мочевого пузыря увеличивается с возрастом. «Это состояние особенно характерно для пожилых женщин», — говорит Оливия Исли, доктор медицины, старший медицинский сотрудник отдела FDA.

Опции для потребителей

Существует несколько вариантов лечения гиперактивного мочевого пузыря, которые помогают мышце мочевого пузыря расслабиться и остановить сокращение в неподходящее время. Исли говорит, что холинолитики — это широко используемый класс лекарств от гиперактивного мочевого пузыря. Эти препараты содержат оксибутинин, толтеродин, фезотеродин или солифенацин и, как полагают, действуют, подавляя непроизвольные сокращения мочевого пузыря.

Недавно FDA одобрило Мирбетрик (мирабегрон), лекарство, которое улучшает способность мочевого пузыря накапливать мочу, расслабляя мышцы мочевого пузыря во время наполнения. (Побочные эффекты Myrbetriq включают повышение артериального давления и инфекцию мочевыводящих путей. В определенных ситуациях Myrbetriq может увеличить ваши шансы на то, что вы не сможете самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, например, если вы также принимаете другие лекарства для лечения гиперактивного мочевого пузыря. .)

Для женщин от 18 лет и старше есть пластырь под названием Oxytrol for Women, который наносится на кожу каждые четыре дня.Этот безрецептурный пластырь доступен без рецепта и содержит оксибутинин. Для мужчин пластырь с оксибутинином доступен только по рецепту и называется окситрол. (Побочные эффекты пластыря Oxytrol включают раздражение кожи, сонливость, головокружение, спутанность сознания, галлюцинации и нечеткость зрения.)

Для взрослых, которые не могут принимать или не адекватно реагируют на холинолитики, существуют инъекции ботокса (онаботулинтоксина А). Ботокс вводится непосредственно в мышцу мочевого пузыря под местной или общей анестезией в кабинете врача с помощью небольшой камеры, которая позволяет урологу видеть внутреннюю стенку мочевого пузыря.

Ботокс расслабляет мочевой пузырь, увеличивая его способность накапливать мочу и уменьшая недержание мочи. Когда эффекты ботокса проходят, можно делать больше инъекций, но не раньше, чем через три месяца после последней серии инъекций.

(Ботокс может вызывать серьезные побочные эффекты, которые могут быть опасными для жизни, включая проблемы с дыханием или глотанием, а также распространение токсинов. Эти проблемы могут возникать через несколько часов, дней или недель после инъекции. Немедленно обратитесь к врачу или обратитесь за медицинской помощью если у вас возникли какие-либо из этих проблем после лечения ботоксом.Менее серьезные побочные эффекты ботокса включают инфекции мочевыводящих путей и неспособность самостоятельно опорожнить мочевой пузырь.)

«Есть много вариантов лечения пациентов с гиперактивным мочевым пузырем. Не все лекарства подходят каждому пациенту. Пациенты должны сделать первый шаг, обратившись за помощью к специалисту в области здравоохранения, чтобы определить, вызваны ли симптомы, которые они испытывают, гиперактивным мочевым пузырем или другим заболеванием, и решить, какое лечение является лучшим », — добавляет Исли.

к началу

Как лечится гиперактивный мочевой пузырь

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) — это состояние, характеризующееся внезапной и частой потребностью в мочеиспускании, которую трудно контролировать, часто приводящей к утечке и недержанию мочи.Поскольку точная причина ГАМП неизвестна, это состояние может быть трудным для лечения и часто требует многофакторного подхода, включающего образ жизни, лекарства и специальные процедуры.

Хирургическое вмешательство рекомендуется редко, но может быть продолжено, если другие варианты недоступны и качество жизни человека серьезно ухудшается.

Prostock-Studio / Getty Images

По данным Американского урологического общества, около 60% людей, получающих лечение от ГАМП, испытывают полное исчезновение симптомов в течение года.Хотя у других симптомы могут продолжаться, их тяжесть и частоту обычно можно уменьшить с помощью лечения.

Образ жизни

Образ жизни играет важную роль в лечении ГАМП независимо от первопричины. Изменив привычки и поведение, которые способствуют развитию ГАМП, многие люди испытают гораздо большее облегчение, чем при применении какого-либо одного лекарства или лечения.

Ограничение жидкости

Одно из самых простых и эффективных изменений образа жизни — ограничение жидкости.Это включает в себя сокращение не только жидкости перед сном, но и перед тем, как вы будете знать, что будете вдали от дома или с другими людьми (например, во время работы, общественных мероприятий или покупок).

Вам также нужно будет отказаться от напитков и продуктов, которые обладают мочегонным действием (способствуют мочеиспусканию) или вызывают раздражение мочевого пузыря. Это включает:

  • Кофе, чай и прочие напитки с кофеином
  • Алкогольные напитки, включая пиво и вино
  • Газированные напитки и прочие газированные напитки
  • Искусственные подсластители
  • Цитрусовые морсы
  • Овощные соки на томатной и томатной основе
  • Шоколадный

Высокое потребление натрия также может увеличить частоту и объем дневного и ночного мочеиспускания, вызывая накопление жидкости, которая позже выделяется внезапно и чрезмерно.Уменьшение потребления соли — одна из стратегий, которая может помочь уменьшить эту закономерность (известную как синдром накопления).

Есть также свидетельства того, что употребление большего количества темных листовых овощей может облегчить синдром накопления, особенно у пожилых людей.

Переобучение мочевого пузыря

Переобучение мочевого пузыря — одно из первых методов лечения ГАМП. Это поведенческая терапия, также известная как плановое мочеиспускание, используется для изменения характера, частоты и тяжести аномального мочеиспускания.

Цели переобучения мочевого пузыря — увеличить промежуток времени между мочеиспусканием (опорожнение мочевого пузыря) и увеличить количество жидкости, которое может удерживать ваш мочевой пузырь. Это также может помочь уменьшить утечку и чувство срочности, связанное с OAB.

Обычно он начинается с дневника мочевого пузыря, в который вы записываете, когда вы идете в туалет, и какие события предшествовали серьезным симптомам мочеиспускания. Лучше понимая характер своего мочеиспускания, вы и ваш врач можете составить график, который может начать его изменять, обычно в течение 6–12 недель.

Переобучение мочевого пузыря требует некоторой подготовки, включая использование психо-телесной терапии, чтобы лучше справиться с позывом к мочеиспусканию (внезапным, немедленным позывом к мочеиспусканию). После этого переобучение мочевого пузыря обычно включает следующие этапы:

  1. Опорожните мочевой пузырь, как только проснетесь.
  2. Сходите в туалет в определенное время, о котором вы говорили с врачом.
  3. Обязательно опорожните мочевой пузырь, даже если вы не чувствуете в этом необходимости.
  4. Когда закончите, подождите несколько секунд и повторите попытку.Это называется «двойным мочеиспусканием» и особенно полезно для людей, у которых есть проблемы с опорожнением мочевого пузыря.
  5. Когда вы чувствуете внезапное позывание к мочеиспусканию вне установленного графика, используйте методы, чтобы подавить позыв как можно дольше. Это может включать упражнения на глубокое дыхание, управляемые образы и прогрессивную мышечную релаксацию (PMR).
  6. Если вы не можете подавить позыв, попробуйте отложить это хотя бы на пять минут и идти в ванную, а не бегать.
  7. Записывайте посещения туалета, чтобы увеличить время между посещениями на 15–30 минут.

Упражнения для тазового дна

Ухудшение мышц тазового дна частично способствует появлению симптомов ГАМП как у женщин, так и у мужчин. Мышцы тазового дна — это «перевязь» мышц, которые проходят от лобковой кости (лобка) спереди к копчику (копчику) сзади.

У женщин мышцы тазового дна поддерживают мочевой пузырь, матку и толстую кишку и являются структурой, через которую проходят уретра, влагалище и задний проход. У мужчин мышцы тазового дна поддерживают мочевой пузырь и толстую кишку и являются структурой, через которую проходят уретра и анус.

Потеря силы тазовых мышц напрямую связана с увеличением риска подтекания и недержания мочи.

Упражнения Кегеля могут помочь укрепить эти мышцы и научить вас активировать их при возникновении позывов к мочеиспусканию. Техника немного различается между мужчинами и женщинами, но обычно включает следующие этапы:

  1. Сожмите и втяните мышцы между анусом и гениталиями. У женщин это между анусом и влагалищем, а у мужчин — между анусом и мошонкой.
  2. Удерживайте 3-5 секунд.
  3. Отпустите на счет до трех, не напрягая мышцы.

Шаги 2 и 3 повторяются еще 11 раз для одного подхода из 12 упражнений Кегеля.

Упражнения Кегеля следует выполнять три раза в день — утром, днем ​​и вечером — лежа, на коленях, сидя или стоя, слегка расставив ноги.

Безрецептурные препараты

Существует ряд безрецептурных лекарств, предназначенных для лечения людей с ГАМП.Хотя существует мало хорошо контролируемых исследований, подтверждающих их использование, они широко поддерживаются потребителями, которые часто будут использовать их в дополнение к предписанным методам лечения.

Это включает:

  • Трансдермальные пластыри с оксибутинином : Эти пластыри, отпускаемые без рецепта, доставляют 3,9 миллиграмма (мг) оксибутинина — того же рецептурного препарата, который используется для лечения ГАМП (см. «Рецепт» ниже), в течение 24 часов. Oxytrol — один из самых популярных трансдермальных брендов для женщин.Для мужчин доступен рецептурный вариант.
  • Добавки для ГАМП : Ряд пищевых добавок продается как лекарство от ГАМП. Многие из них содержат желатин, растительную целлюлозу, капсаицин и другие ингредиенты, которые, как считается, уменьшают частоту мочеиспускания и позывы к мочеиспусканию. Популярные торговые марки включают Azo Bladder Control Go-Less и Swanson Bladder Control Go-Less Formula.

Рецепты

ГАМП в значительной степени определяется дисфункцией детрузорных мышц , которые регулируют сокращения мочевого пузыря.У людей с ГАМП эти мышцы могут быть чрезмерно чувствительными и могут спазмироваться при воздействии нормальных нейромедиаторов, вызывающих мочеиспускание.

Антагонисты мускариновых рецепторов (MRA)

Лекарства, отпускаемые по рецепту, обычно используемые в терапии первой линии ГАМП, называются антагонистами мускариновых рецепторов (MRA). MRA работают, блокируя нейромедиатор ацетилхолин, который регулирует функции мочевыводящих путей, пищеварительной системы, сердечно-сосудистой системы и мозга. Таким образом замедляется функция мочеиспускания, а также возникает риск возникновения позыва.

MRA, обычно назначаемые при OAB, включают:

  • Детрол (толтеродин)
  • Дитропан (оксибутинин)
  • Enablex (дарифенацин)
  • Левсин (гиосциамин)
  • Санктура (троспий)
  • Товязь (фезотеродин)
  • VESIcare (солифенацин)

Побочные эффекты являются общими и могут включать бессонницу, нервозность, головокружение, дневную сонливость, головную боль, помутнение зрения, сухость во рту, запоры, тошноту и расстройство желудка.В некоторых случаях MRA может вызвать затруднения с мочеиспусканием и задержку мочи (неспособность опорожнить мочевой пузырь).

Риски, как правило, возрастают при приеме более высоких доз и чаще наблюдаются при приеме Дитропана и дженерика оксибутинина. Длительное использование MRA также связано с повышенным риском деменции.

MRA умеренно эффективны при лечении симптомов ГАМП и обычно используются в тандеме с изменением образа жизни и переподготовкой мочевого пузыря. Они особенно полезны для уменьшения учащенного мочеиспускания, которое у некоторых людей с ГАМП может происходить 12 и более раз в день.

Бета-3 адренергические агонисты

Другой класс препаратов, используемых для лечения ГАМП, блокирует нейромедиатор бета-3, рецепторы которого находятся в мочевом пузыре и желчном пузыре. Эти препараты, называемые агонистами бета-3-адренорецепторов, расслабляют мышцу детрузора и увеличивают емкость мочевого пузыря, так что он может удерживать больше мочи, не вызывая спазмов.

Двумя бета-3-адренергическими агонистами, обычно используемыми для лечения ГАМП, являются:

Их можно использовать отдельно или в сочетании с MRA в более тяжелых случаях.Побочные эффекты включают повышение артериального давления у 10% пользователей, а также сухость во рту, головную боль, синусит, боль в спине, боль в суставах и головокружение.

Задержка мочи также может возникать при приеме бета-2-адренергических агонистов, риск которой увеличивается при сочетании с МРА.

Операции и процедуры под руководством специалиста

Многочисленные процедуры, используемые для ГАМП, были одобрены или одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Они чаще используются у людей с рефрактерными (резистентными к лечению) симптомами ГАМП.

Ботокс

Ботокс (ботулинический токсин А), широко используемый для лечения различных неврологических расстройств, таких как рассеянный склероз, был лицензирован FDA для лечения ГАМП в январе 2010 года.

Препарат, вводимый путем инъекции в мышцу детрузора, подавляет непроизвольные сокращения мочевого пузыря и обеспечивает устойчивый контроль над мочеиспусканием на срок до девяти месяцев. Инъекцию можно проводить в условиях офиса в дозе 100 единиц (0,5 миллилитра) за сеанс.

У некоторых людей использование ботокса может вызвать побочные эффекты со стороны мочевыводящих путей, в том числе:

Чрескожная стимуляция большеберцового нерва

Чрескожная стимуляция большеберцового нерва (ЧТНС) — это минимально инвазивная процедура, используемая для облегчения позывов к мочеиспусканию, учащенного мочеиспускания и недержания мочи. В 2010 году FDA официально включило ГАМП в качестве показания для лечения.

PTNS — это форма нервной стимуляции. Электрическая игла вводится в лодыжку для передачи импульсов низкого уровня к большеберцовому нерву, который проходит к коленному суставу и соединяется с более крупным седалищным нервом.

Хотя точный механизм действия остается неясным, PTNS оказался безопасным и таким же эффективным, как лекарства от ГАМП, у людей с тяжелой ГАМП. PTNS проводится один раз в неделю в амбулаторных условиях и включает в себя в общей сложности двенадцать 30-минутных сеансов. У людей наблюдается улучшение функции мочеиспускания в течение шести недель.

В 2019 году было выпущено имплантируемое устройство PTNS, которое, как показали ранние исследования, может снизить острые позывы к мочеиспусканию на 94% и тяжелое недержание мочи на 71%.

Крестцовая нейромодуляция

Крестцовая нейромодуляция (SNS) похожа на PTNS, но включает имплантацию электрического устройства в поясницу рядом с крестцовым нервом. Путем подачи слабых электрических импульсов к крестцовому нерву, который контролирует мышцы мочевого пузыря, кишечника и тазового дна, тяжелые симптомы OAV можно уменьшить до 80%.

SNS требует хирургического вмешательства под общим наркозом для имплантации устройства в область между поясницей и ягодицей.Затем внешние отведения подключаются к постоянной батарее во второй амбулаторной процедуре.

Побочные эффекты процедуры SNS включают:

  • Кровотечение
  • Послеоперационная инфекция
  • Боль иррадиирующего нерва в ноге, ягодице или пояснице
  • Преходящая слабость в ногах

Хирургия

Хирургическое вмешательство используется реже для лечения ГАМП, при этом результаты значительно различаются от одного человека к другому. Даже в этом случае операция может быть вариантом, когда симптомы ГАМП тяжелые и когда менее инвазивные методы не помогли.

Обычно используются два типа:

  • Увеличивающая цистопластика : Эта хирургическая процедура увеличивает мочевой пузырь. Выполняется лапароскопическим или открытым способом и включает удаление части тонкой или толстой кишки. После разрезания и выравнивания трубки ткань трансплантируется в другой разрез, сделанный в верхней части мочевого пузыря, чтобы увеличить его размер.
  • Отвод мочи : Эта открытая или лапароскопическая операция направляет поток мочи путем соединения мочеточников (трубок, соединяющих почки с мочевым пузырем) с участком кишечника, который был перенаправлен за пределы брюшной полости.Затем моча непрерывно стекает в сумку, которую вы носите под одеждой.

Как и при любых операциях, существует риск возникновения боли, инфекции, образования тромбов и побочных реакций на анестезию. В редких случаях может возникнуть непроходимость кишечника и послеоперационная грыжа.

Операция по поводу ГАМП всегда считается крайней мерой. Необходима консультация специалиста, чтобы взвесить потенциальные преимущества и риски лечения.

Дополнительная и альтернативная медицина (CAM)

Существует множество дополнительных и альтернативных методов лечения ГАМП.К ним относятся психо-телесная терапия, которая помогает минимизировать позывы к мочеиспусканию и симптомы стрессового недержания мочи (см. «Переобучение мочевого пузыря» выше).

Врачи-натуропаты и другие специалисты также используют лечебные травы для лечения ГАМП, но некоторые из них решительно подтверждаются исследованиями. Среди тех, которые имеют некоторые свидетельства положительного эффекта:

  • Гоша-дзинки-ган (GJG) : Это средство традиционной китайской медицины состоит из 10 трав. Исследования на животных показывают, что GJC может «заглушать» ощущения мочевого пузыря, которые способствуют возникновению позывов к мочеиспусканию.Небольшие исследования с участием женщин и мужчин показали положительные результаты, хотя и с побочными эффектами у 1 из 10 пользователей (включая диарею, тошноту и учащенное мочеиспускание).
  • Пила пальметто : Пила пальметто ( Serenoa repens ) — популярное лечебное средство на травах, которое, как утверждается, повышает уровень тестостерона и уменьшает увеличение простаты, что может способствовать развитию симптомов ГАМП у мужчин. В 12-недельном исследовании с участием 44 мужчин с ГАМП сообщалось об улучшении контроля над мочевым пузырем и уменьшении размера простаты по сравнению с мужчинами, которые его не принимали.

Обязательно поговорите со своим врачом, прежде чем использовать лечебное средство на травах для лечения ГАМП. Чрезмерное употребление лечебных трав, особенно импортных, может подвергнуть вас воздействию веществ, которые могут быть токсичными для вашей печени и почек или взаимодействовать с лекарствами, которые вы принимаете.

Слово от Verywell

Гиперактивный мочевой пузырь — распространенное заболевание, которым страдает примерно каждая четвертая женщина и каждый шестой мужчина в Соединенных Штатах в какой-то момент их жизни. В то время как многие случаи можно эффективно вылечить с помощью изменения образа жизни и краткосрочной терапии, другие могут сохраняться, несмотря на лечение.

В таких случаях обратитесь за помощью к специалисту по урологии. К ним относятся урологи и специалисты в области тазовой медицины и реконструктивной хирургии (FPMRS), которые являются урологами или гинекологами, специально обученными здоровью женских тазовых органов.

Эти специалисты лучше всех подходят для диагностики основных причин ГАМП и лучше всего осведомлены о новейших методах лечения и подходах к лечению.

Лечение гиперактивного мочевого пузыря и недержания мочи у пожилых людей

Abstract

Распространенность недержания мочи (UI) и гиперактивного мочевого пузыря увеличивается с возрастом, и пожилые люди являются наиболее быстрорастущим сегментом населения.Многие пожилые люди считают, что недержание мочи является нормальной частью процесса старения, и не сообщают об этом своим врачам, которые, следовательно, должны приложить усилия, чтобы получить от них информацию. Сосуществующие проблемы со здоровьем у пожилых пациентов и множество лекарств, которые многие из них принимают, делают диагностику и лечение более сложными в этой популяции. Так же, как этиология недержания мочи часто бывает многофакторной, подход к лечению может быть многосторонним, с поведенческими, экологическими и медицинскими компонентами; в любом случае он должен быть нацелен на конкретного пациента.Новые, менее инвазивные хирургические методы и устройства делают операцию более осуществимой, если другая терапия не помогает.

Ключевые слова: Гериатрия, Гиперактивный мочевой пузырь, Недержание мочи

Процент населения старше 65 лет резко увеличился за последние 100 лет и, как ожидается, будет продолжать расти в 21 веке. Кроме того, согласно прогнозам, сегмент этой группы населения, наиболее нуждающийся в медицинской помощи, — люди в возрасте 85 лет и старше («самые пожилые» или «немощные пожилые») — будет быстро расти с 10% до 19% в год. 2040 г. 1 Нижние мочевыводящие пути состоят из группы взаимосвязанных структур, которые функционируют у взрослых, обеспечивая эффективное наполнение мочевого пузыря при низком давлении и хранение мочи при низком давлении с идеальным удержанием мочи. У здоровых людей периодическое добровольное отхождение мочи происходит при низком давлении. (Определение низкого давления широко варьируется и различается для мужчин, женщин и пожилых людей.) Дисфункция мочеиспускания является наиболее распространенной проблемой в гериатрической популяции, особенно среди тех, кто находится в домах престарелых (с оценкой распространенности до 67%). ).Большинство дисфункций мочевыводящих путей у пожилых людей связано с заболеваниями нижних отделов мочевыводящих путей, при этом преобладающим симптомом является недержание мочи. Было показано, что только недержание мочи встречается почти у 30% людей, проживающих в общинах, и у 50% пожилых людей, проживающих в специализированных учреждениях. 2 , 3 Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) имеет симптомокомплекс частоты и позывов, с недержанием или без него, и является обычным явлением с почти равной частотой у мужчин и женщин даже после контроля патологических и метаболических состояний, которые могут вызывают симптомы ГАМП.Это новое открытие подтверждает идею о том, что у мужчин не следует упускать из виду ГАМП, и это не только проблема здоровья женщин. Распространенность ГАМП без недержания мочи у пожилых женщин увеличивается медленнее, чем у мужчин. Напротив, распространенность ГАМП с недержанием мочи резко возрастает после 35 лет у женщин и постепенно увеличивается с возрастом у мужчин. 4

Термин пожилой определен неправильно. 70-летний независимый человек, живущий в сообществе, находится в категории, существенно отличной от категории слабого пожилого человека из 85 лет, живущего в доме престарелых.Между ними есть целый спектр.

Большинство пожилых пациентов, страдающих ГАМП и недержанием мочи (НМ), получают эффективное лечение и / или получают облегчение их симптомов при условии определения типа имеющегося недержания и его причины. Стратегии лечения, которые эффективны для населения в целом, требуют значительных изменений у пожилых людей. Осознание проблем, с которыми сталкиваются при лечении пожилых людей, составляет основу успешной стратегии.

Трудности с оценкой

Занижение сведений

Пожилые люди известны тем, что не сообщают о своем недержании мочи.Опыт показал, что пожилые люди часто рассматривают определенные симптомы как нормальные последствия процесса старения, и поэтому разумно исследовать помимо оценки основной жалобы. В случае пожилого пациента, который не может адекватно описать свои симптомы вследствие дизартрии или афазии, вторичных по отношению к инсульту доминирующего полушария, деменции или органическому мозговому синдрому, гораздо полезнее опросить основного лечащего врача. например, помощник или родственник, чтобы помочь завершить историческую картину.

Технические трудности в уродинамических исследованиях

Большинство уродинамических исследований проводится, когда пациент бодрствует, чтобы позволить пациенту напрямую оценить ощущения наполнения и позывов к мочеиспусканию. Звуковая ориентация, хорошее познание и активное участие пациента во время уродинамических исследований необходимы для точной диагностики причины. У некоторых пожилых пациентов это может оказаться невозможным. Таким образом, может потребоваться повторение исследований или начало лечения на основе частичной информации.

Трудности интерпретации результатов

При интерпретации уродинамических данных у пожилого пациента важно понимать, что нормальные возрастные физиологические изменения могут значительно изменить измеренные уродинамические параметры; которые могут присутствовать независимо от симптомов у пациента. Несколько нормальных возрастных изменений происходят в нижних отделах мочевыводящих путей, 5 , включая развитие незафиксированных сокращений детрузора, по крайней мере, у 10% женщин и 25–35% мужчин; усиление ночного выведения жидкости; увеличение простаты у мужчин; укорочение уретры и ослабление сфинктера у женщин; снижение емкости мочевого пузыря у обоих полов; и, возможно, снижение сократимости детрузора.

Общее состояние пациента

ГАМП с недержанием или без него значительно чаще встречается среди мужчин и женщин с онкологическими заболеваниями, диабетом, застойной сердечной недостаточностью или нейрогенными расстройствами. 6 Сопутствующие заболевания, сопутствующие заболевания, потеря зрения, снижение ловкости рук, потеря памяти, когнитивная дисфункция или использование лекарств для решения других проблем со здоровьем усложняют оценку и лечение.

Многофакторная этиология

Помимо анатомических и физиологических изменений у пожилых пациентов, приводящих к дисфункции мочеиспускания, множество состояний, которые могут повлиять на нижние мочевыводящие пути, искажают картину.Таким образом, сосуществующее нарушение мозгового кровообращения и обструкция выходного отверстия мочевого пузыря, вторичная по отношению к доброкачественной гипертрофии предстательной железы (ДГПЖ), могут оба привести к ГАМП; разделение этих двух требует сложных уродинамических методов, таких как мочеиспускание профиля уретрального давления. 5 Нестабильность детрузора и стрессовый UI у женщин — еще один пример. Наиболее сложно правильно диагностировать и лечить гиперактивность детрузора с нарушением сократительной способности (DHIC). 7

Стратегии лечения

Преходящее недержание

Недержание, вторичное по отношению к преходящим причинам, присутствует у 33% пожилых людей, проживающих в общинах, и более чем у половины пациентов, госпитализированных. 8 Обратимые или кратковременные причины недержания мочи можно вспомнить с помощью мнемонических ДИАПАЗОНОВ. 5

Делирий — и недержание мочи, связанное с спутанностью сознания, требует лечения основной причины состояния спутанности сознания, и пациенту необходимо лечение, а не лечение мочевого пузыря. 5 Симптоматическая инфекция мочевыводящих путей (ИМП) вызывает позывы, дизурию и недержание мочи, главным образом у пожилых людей. Бессимптомная бактериурия не вызывает недержания мочи. 9 В атрофический вагинит и уретрит недержание мочи обычно связано с позывами, а иногда и с чувством обжигающей дизурии. Низкие дозы эстрогена (например, 0,3–0,6 мг конъюгированного эстрогена в день перорально или вагинально) снимают сухость и атрофию влагалища, но пациенты нуждаются в сопутствующей поведенческой терапии или антихолинергических препаратах при недержании мочи. Среди женщин, получавших только гормональную терапию, недержание мочи ухудшалось с большей вероятностью и реже улучшалось, чем у женщин, получавших плацебо. 10 Фармацевтические препараты , связанные с UI, включают седативно-снотворные, диуретики, холинолитики и адренергические агенты. Возможно, придется прекратить прием препарата и / или переключить пациента на аналогичный препарат с меньшим количеством побочных эффектов, влияющих на мочевыводящие пути. 11 Психологические причины недержания мочи, по-видимому, реже затрагивают пожилых людей по сравнению с более молодыми людьми. После того, как психологические расстройства (депрессия, пожизненный невроз и т. Д.) Излечены, стойкое недержание мочи требует дальнейшего обследования. Избыточный диурез вследствие чрезмерного потребления жидкости, диуретиков или метаболических нарушений (гипергликемия и гиперкальциемия) может привести к учащению. Заболевания, связанные с перегрузкой жидкостью (например, застойная сердечная недостаточность, гипоальбуминемия, лекарственные периферические отеки) и блокаторы кальциевых каналов, могут вызывать недержание мочи у пожилых людей. Избыточная выработка — вероятный фактор, когда недержание мочи связано с никтурией. Ограниченная подвижность — очень частая причина гериатрического недержания мочи.Ограничение подвижности может быть результатом многих излечимых состояний, таких как артрит, деформация бедра, постуральная или постпрандиальная гипотензия, хромота, стеноз позвоночного канала, сердечная недостаточность, плохое зрение, страх падения, инсульт, проблемы со стопами и спутанность сознания. 5 Тщательный поиск и выявление этих или других устранимых причин может снизить количество баллов по симптомам мочеиспускания. В противном случае использование писсуара или прикроватного туалета может улучшить или разрешить недержание мочи. Плотность стула стимулирует опиоидные рецепторы, 12 приводит к позывам и / или недержанию мочи.Обычно также бывает сопутствующее недержание кала. Исчезновение восстанавливает воздержание.

Изменения в поведении и окружающей среде

После установления диагноза начинается таргетная терапия. Лечение ночной полиурии, наиболее частой жалобы, включает в себя ограничение жидкости вечером, прием мочегонных средств в середине и конце дня или в начале вечера, сжимающие чулки и подъем ног в течение дня, когда пациент сидит. 13 , 14 Для пожилых пациентов, у которых нет признаков недержания сфинктера, и тех, кто не годен для хирургического вмешательства, поведенческая терапия и изменения окружающей среды могут уменьшить выраженность симптомов. 15 При обучении привычкам или приуроченном мочеиспускании пациенты с UI пытаются добровольно опорожнить себя по расписанию с заранее заданными интервалами. В этой терапии требуется участие пациента и соответствующий уровень когнитивных функций. У пожилых людей, проживающих в сообществе, эту программу проще реализовать, и у нее минимальные побочные эффекты. 16 , 17 Вариант добровольного мочеиспускания у пациентов с плохой познавательной способностью, потерей памяти или нарушенной способностью — это подсказка к мочеиспусканию , при которой лицо, осуществляющее уход, предлагает пациенту опорожнить мочеиспускание через определенные промежутки времени.Можно ожидать 50% или более снижения частоты недержания мочи после побуждающего лечения мочеиспускания у пожилых пациентов с хроническими заболеваниями. 18 Этот метод трудоемок, так как прекращение вмешательства часто приводит к отмене улучшения. Улучшение, воспринимаемое пациентами, в одном исследовании было наибольшим при поведенческом лечении (74% «намного лучше» против 50,9% и 2,9% для лечения медикаментами и плацебо, соответственно). Только 14% пациентов, получавших поведенческое лечение, хотели перейти на другое лечение по сравнению с 75.5% в каждой группе медикаментозного лечения и плацебо. 19 При комбинировании поведенческой и медикаментозной терапии недержания мочи у пожилых пациентов была отмечена дополнительная польза с улучшением от среднего снижения недержания мочи на 57% при одномодовой терапии до 85% снижения недержания мочи при комбинированной терапии. 20

Фармакологическая терапия

Лекарства, подавляющие мочевой пузырь, добавляются только по мере необходимости, чтобы усилить, а не заменить режим посещения туалета. Целью уролога при лечении ГАМП и недержания мочи у пожилых людей является восстановление социально приемлемого уровня удержания мочи при минимальном использовании прокладок.Сокращение мочевого пузыря является результатом индуцированной ацетилхолином стимуляции постганглионарных парасимпатических мускариновых рецепторов в гладких мышцах мочевого пузыря. Таким образом, атропин и агенты, подобные атропину, подавляют непроизвольные сокращения любой этиологии. 21 Хотя ни один из них не может быть лучше пропантелина в отношении нефиксированных сокращений in vitro, они существенно различаются по своим побочным эффектам; пропантелин может быть наихудшим подобным агентом для ослабленных пожилых пациентов из-за его склонности вызывать или усугублять замешательство. 5 Оксибутинин и имипрамин с немедленным высвобождением были хорошо изучены, но все же имеют побочные эффекты, такие как умеренная или сильная сухость во рту. Оксибутинин хлорид с контролируемым высвобождением один раз в сутки и немедленным высвобождением снижает частоту случаев недержания при позывах и общего недержания мочи (статистически намного лучше) по сравнению с плацебо. Сообщалось о меньшей частоте возникновения сухости во рту для оксибутинина с контролируемым высвобождением, чем для оксибутинина с немедленным высвобождением. 22 Толтеродин, новый мощный и конкурентный антихолинергический препарат, разработанный для лечения ГАМП, в исследованиях на животных показал свою избирательность в отношении активности в мочевом пузыре по сравнению с слюнной железой. 23 Рандомизированное двойное слепое исследование, сравнивающее оксибутинин пролонгированного высвобождения с толтеродином немедленного высвобождения при ГАМП, пришло к выводу, что «оценка эффективности показала, что оксибутинин пролонгированного высвобождения был статистически значимо более эффективным, чем толтеродин, а также приводил к меньшему количеству эпизодов полного недержания мочи и мочеиспускания. частота.» 24

В исследовании на здоровых добровольцах оксибутинин вызывал заметные изменения на ЭЭГ по сравнению с толтеродином и хлоридом троспиума, которые не вызывали заметных изменений. 25 Когнитивные нарушения являются клинической проблемой при приеме холинолитиков. Было показано, что толтеродин с пролонгированным высвобождением незначительно превосходит толтеродин с немедленным высвобождением, с дальнейшим уменьшением сухости во рту как побочным эффектом. 26

Во многих из этих испытаний участвовало ограниченное количество пациентов старше 65 лет и очень небольшое количество пациентов в группе ослабленного пожилого возраста. Таким образом, теоретические преимущества препаратов для приема один раз в день у пожилого населения еще недостаточно изучены.

У пожилых женщин со смешанным UI, имипрамин или фенилпропаноламин гидрохлорид-гвайфенезин увеличивают сопротивление выходного отверстия мочевого пузыря; имипрамин имеет дополнительный эффект увеличения емкости мочевого пузыря. 21 Однако их использование может быть ограничено у пациентов с артериальной гипертензией и аритмией. Фармакологическое лечение пожилых пациентов с преимущественно ночной полиурией состоит с осторожностью при приеме перорального или интраназального антидиуретического гормона. Обязателен тщательный контроль уровня электролитов в сыворотке крови на предмет гипонатриемии.Антидиуретические гормоны нельзя назначать пожилым пациентам с застойной сердечной недостаточностью в анамнезе.

Независимо от применяемого препарата общий принцип фармакологического лечения пожилого пациента заключается в том, чтобы начинать с низкой дозы и постепенно увеличивать ее, основываясь на понимании фармакокинетики и фармакодинамики агента.

Для DHIC лечение индивидуализировано. Терапия направлена ​​на уменьшение остаточного объема после мочеиспускания, устранение гидронефроза (при его наличии) и предотвращение уросепсиса.Для пациентов с ретенцией> 600 мл используется постоянный катетер для декомпрессии мочевого пузыря в течение 7–14 дней, в то время как потенциальные факторы, способствующие нарушению функции детрузора (например, фекальная пробка, побочные эффекты лекарств), исключаются. Если декомпрессия не восстанавливает полностью функцию мочевого пузыря, могут помочь дополнительные методы мочеиспускания (двойное мочеиспускание или выполнение маневра Креде или маневра Вальсальвы во время сокращения детрузора). Бетанехол 40–200 мг / день перорально в разделенных дозах иногда полезен пациентам, чей мочевой пузырь плохо сокращается из-за приема антихолинергических препаратов, прием которых нельзя отменить.Следует контролировать остаточный объем, чтобы можно было прекратить прием бетанехола в случае его неэффективности. 27 По нашему опыту, хлорид бетанхола неэффективен для улучшения опорожнения мочевого пузыря при DHIC. Если детрузор не сокращается после декомпрессии, любое вмешательство, вероятно, будет бесполезным, и пациенту следует пройти чистую периодическую катетеризацию или установить постоянный уретральный катетер. Антибиотикопрофилактика ИМП, вероятно, оправдана с периодической катетеризацией, если у пациента частые симптоматические ИМП, аномальный клапан сердца или ортопедический протез; такая профилактика бесполезна при постоянной катетеризации.Если периодическая катетеризация проводится в учреждении, следует использовать стерильный, а не чистый метод из-за распространенности и вирулентности бактерий в таких условиях. 28

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение недержания мочи у пожилых людей может иметь значение, когда медицинское и поведенческое лечение не дает результатов. Хирургический подход к пожилым людям основан на пожеланиях пациента и / или его семьи, а также на психическом состоянии пациента; это может включать модификацию стандартных хирургических методов для уменьшения инвазивности, уменьшения продолжительности госпитализации, уменьшения использования анестезии и ускорения выздоровления.Эти факторы превосходят цель долгосрочного успеха. Анестезиологи рекомендуют подождать 3–6 месяцев после геморрагического инсульта, прежде чем проводить плановую общую или регионарную анестезию. Пожилым пациентам, получающим антитромбоцитарную терапию или антикоагулянты, следует прекратить прием этих препаратов за 7 дней до дня операции и возобновить прием через 24–48 часов после операции.

Гиперактивность детрузора у пожилых мужчин может быть следствием нормального процесса старения или может быть вторичной по отношению к обструкции оттока или неврологическим причинам.Обструкцию уретры у пожилых людей можно лечить так же, как и у молодых пациентов. Антагонисты альфа-адренорецепторов можно безопасно использовать даже у ослабленных пациентов домов престарелых с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Более быстрые оперативные процедуры, такие как трансуретральный разрез (TUIP) простаты, могут быть выполнены тем, кто не подходит для трансуретральной простатэктомии. Другие варианты — временные или постоянные простатические стенты или катетеры. Conticath 29 (временный стент) перекрывает пространство между шейкой мочевого пузыря и простатой, заканчиваясь проксимальнее внешнего сфинктера, и может использоваться до 30 дней.Conticath позволяет опорожнять мочеиспускание с гораздо меньшим дискомфортом и имеет несколько противопоказаний к его использованию. Его использование преувеличено, поскольку только одно исследование продемонстрировало эффективность при острой задержке, а не при хронической. Кроме того, у этих пациентов из группы высокого риска можно использовать постоянный простатический стент. UroLume 30 (постоянный стент) функционирует аналогично временному стенту и может быть помещен вместе с пациентом под местный анестетик для минимального дискомфорта. Доказано, что это эффективная терапия с низким уровнем риска.UroLume помещается в то же место, что и временный стент (простатическая уретра) при обструкции выходного отверстия мочевого пузыря при вторичной аденоме простаты. Эффективность продемонстрирована до 7 лет у пациентов с функцией детрузора. Для работы стента должна присутствовать функция детрузора, в отличие от катетера, который пассивно отводит мочу.

У пациента с паркинсонизмом и обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря, вторичной по отношению к ДГПЖ, частота и неотложность позывов на ТУИП не предсказуемо. Фактически, TUIP может ухудшить состояние. Использование временного простатического стента — это новая идея, позволяющая прогнозировать реакцию на операцию по снижению сопротивления выходного отверстия мочевого пузыря.

Менее инвазивные эндоскопические процедуры, такие как трансуретральная микроволновая терапия, трансуретральная игольная абляция 31 , 32 и простатэктомия с помощью гольмиевого или индиго-лазера, могут оказаться полезными в случаях высокого риска.

У пожилых женщин со смешанным стрессом и недержанием мочи и стрессовым недержанием мочи, вызывающим значительное беспокойство, дисфункция детрузора должна быть устранена до лечения недержания уретры. Гипермобильность уретры и / или внутренний дефицит сфинктера можно лечить с помощью процедур, требующих местной анестезии.Периуретральная или трансуретральная инъекция коллагена дает от 20% до 30% 5-летнего успеха; 33 пубовагинальный слинг, с костными анкерами или без них, может использовать аутологичную фасцию прямой мышцы живота или широкую фасцию, 33 фасцию трупа аллогенного донора, 34 или синтетический полипропилен. 35 Сегодня процедуры пубовагинального слинга выполняются с минимальным натяжением слинга, а впервые возникшее недержание мочи, требующее уретролиза, уменьшено до 3% и 2% соответственно. 36 Процедуры с вагинальной лентой без натяжения выполняются под местной анестезией с вероятностью успеха 91%, степенью улучшения 7% и частотой неудач 2%. 37 Пациенты обычно уходят домой в течение 24 часов после операции без уретрального катетера. У пациентов с высоким риском без значительного пролапса вагинальные ленты без натяжения или аналогичные устройства (SPARC®, American Medical Systems, Minnetonka, MN) могут стать предпочтительным средством лечения этого типа стрессового UI.

Новейшим методом лечения женщин с ГАМП является сакральная нейромодуляция. Чрескожная стимуляция периферических афферентных нервов с помощью чрескожного стимулятора афферентных нервов Stoller, устройства, производимого UroSurge, Inc.of Coralville, IA, представляет собой минимально инвазивную и потенциально терапевтическую альтернативу другим существующим вариантам лечения для пациентов с задокументированным синдромом неотложности / частоты, без побочных эффектов, связанных с лечением. 38 Их эффективность у пожилых людей не установлена.

OAB | Инструменты для мужской урологии

Краткий обзор гиперактивного мочевого пузыря у мужчин

  • Гиперактивный мочевой пузырь — это результат неправильной работы мышц и нервов мочевого пузыря, которые посылают в мозг ощущения, вызывая непроизвольное и ненужное сокращение мышц мочевого пузыря.
  • Первичный симптом ГАМП — внезапное неконтролируемое позывание к мочеиспусканию, часто приводящее к подтеканию мочи, что является недержанием мочи.
  • ГАМП, также называемая недержанием мочи, поражает до 30 процентов мужчин, не позволяя им контролировать, когда и сколько они мочатся.
  • Почти две трети случаев ГАМП у мужчин вызваны увеличенной простатой.

Что такое гиперактивный мочевой пузырь?

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) — это урологическое заболевание, которое вызывает срочную и частую потребность в мочеиспускании.Позыв может быть трудно остановить и может привести к непроизвольной потере мочи (недержанию мочи).

При ГАМП мышцы и нервы мочевого пузыря не работают должным образом, что приводит к неточным и часто частым сигналам в мозг о сокращении мышц мочевого пузыря для выпуска мочи, когда мочевой пузырь не нужно опорожнять. ГАМП может также возникнуть из-за того, что мышцы мочевого пузыря слишком активны, часто сокращаясь, вызывая позывы к мочеиспусканию.

Обычно взрослые мочатся от четырех до семи раз в день.Однако пациенты с ГАМП могут пользоваться туалетом до 30 раз в день и могут быть не в состоянии добраться до туалета до мочеиспускания.

OAB часто нарушает жизнь людей, у которых она есть. Многим мужчинам неудобно даже говорить об этих проблемах, поэтому они не обращаются за лечением. ГАМП может заставить их нервничать из-за того, что они находятся на публике, потому что они могут непроизвольно выделять мочу. Частые позывы к мочеиспусканию могут постоянно отправлять их в ванную. Мужчины могут начать уклоняться от социальной активности и могут испытывать депрессию из-за ГАМП.

Причины гиперактивного мочевого пузыря у мужчин

Около двух третей случаев гиперактивного мочевого пузыря у мужчин вызваны доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), также называемой увеличенной простатой. Простата окружает уретру — трубку, по которой моча выходит из мочевого пузыря из тела.

Хотя увеличение простаты не является причиной всех случаев ГАМП у мужчин, предполагается, что у многих, кто лечится от этих симптомов, имеется обструкция мочевого пузыря, вызванная увеличением простаты.

Возраст увеличивает риск заболевания ГАМП у мужчин. Возраст также увеличивает риск развития ДГПЖ у мужчин, что может привести к ГАМП.

Инфекция мочевого пузыря, камни в мочевом пузыре и рак мочевого пузыря могут вызывать симптомы, приводящие к ГАМП. Неврологические состояния, такие как инсульт, рассеянный склероз или болезнь Паркинсона, вызывают повреждение нервов, в результате которого в мочевой пузырь посылаются неверные сигналы, вызывающие ГАМП. Временные факторы, такие как употребление большого количества жидкости с кофеином или алкоголем, прием лекарств, увеличивающих диурез или запор, могут усилить потребность в мочеиспускании.

Симптомы и диагностика гиперактивного мочевого пузыря у мужчин

Основным симптомом ГАМП является сильное позывание к мочеиспусканию, которое нельзя игнорировать. Мужчинам кажется, что им «нужно уйти», и они беспокоятся о том, что у них вытечет моча, прежде чем они смогут добраться до ванной. Обычно, когда мочевой пузырь накапливает мочу, мышцы тазового дна сокращаются, чтобы поддерживать мочевой пузырь и удерживать мочу без утечки. Проблемы с контролем мочевого пузыря возникают при ослаблении мышц таза. Другие симптомы ГАМП включают:

  • Частые позывы к мочеиспусканию (более восьми раз в день)
  • Подтекающая моча (недержание мочи)
  • Неполное опорожнение мочевого пузыря
  • Просыпаться ночью более одного раза с целью помочиться.

Для диагностики OAB уролог использует ряд тестов, начиная с физического осмотра. Уролог, вероятно, оценит историю здоровья пациента и может попросить пациента заполнить анкету по симптомам. Пациента также могут попросить вести дневник мочевого пузыря, чтобы записывать, как часто у него бывают позывы к мочеиспусканию, мочеиспускания или утечки мочи. Более подробные тесты включают:

  • Стресс-тест мочевого пузыря — выполняется путем наполнения мочевого пузыря и кашля пациента для определения количества утечки мочи.
  • Остаточный объем после мочеиспускания — определяет, полностью ли опорожняется мочевой пузырь, путем введения катетера через уретру и в мочевой пузырь после мочеиспускания для измерения количества оставшейся мочи.
  • Цитоскопия — тонкая трубка с камерой обеспечивает вид изнутри мочевого пузыря для выявления структурных проблем.
  • Образец мочи или общий анализ мочи — это проверка на наличие бактерий и может исключить другие подобные состояния, такие как ИМП.
  • Уродинамическое тестирование — обычно используется в необычных случаях и в первую очередь измеряет поток мочи для проверки на обструкцию, а также для оценки ощущения позывов.

Лечение гиперактивного мочевого пузыря у мужчин

Существует несколько вариантов лечения гиперактивного мочевого пузыря, и уролог может использовать один из них или комбинировать несколько вариантов лечения. Разные пациенты с ГАМП реагируют на разные методы лечения, и врач и пациент должны обсудить каждый вариант перед началом лечения. Лечение, как правило, включает изменение образа жизни (поведенческая терапия), продукты для устранения утечек и медицинские процедуры, включая процедуры, лекарства и хирургическое вмешательство.

Изменения образа жизни

Первый вид лечения, который, вероятно, порекомендует врач, — это изменение здорового образа жизни путем изменения поведения. Эти изменения обычно не устраняют всех симптомов, но в целом приносят облегчение.

Мужчины с ГАМП должны постараться исключить или уменьшить количество продуктов и напитков, которые раздражают их мочевой пузырь и вызывают симптомы. К ним относятся:

  • Кофеин
  • Спирт
  • Шоколадный
  • Искусственные подсластители
  • Газированные напитки
  • Цитрусовые
  • Острые продукты
  • Продукты на основе томатов.

Тренировка мочевого пузыря помогает пациенту научиться задерживать мочеиспускание, когда он чувствует позыв к мочеиспусканию. Это может включать:

  • Двойное мочеиспускание, то есть мочеиспускание, ожидание нескольких секунд и повторная попытка помочиться
  • Отсроченное мочеиспускание, отказ от посещения туалета при первом позыве, но ожидание в течение нескольких минут
  • Запланированное мочеиспускание или установление установленного времени для мочеиспускания
  • Упражнения для мышц мочевого пузыря, такие как многократное быстрое сгибание и расслабление мышц таза при возникновении позывов к мочеиспусканию.

Лекарства

Для мужчин с увеличенной простатой классы препаратов, называемые альфа-адреноблокаторами, помогают расслабить окружающие мышцы и уменьшить закупорку мочи. К другим лекарствам, которые могут помочь с симптомами ГАМП, относятся те, которые уменьшают спазмы мочевого пузыря. В случаях, когда пациент не реагирует на изменение образа жизни или прием других лекарств, инъекции ботокса могут быть сделаны в мышцу мочевого пузыря. Эти инъекции могут предотвратить слишком сильное сокращение мышц мочевого пузыря.

Стимуляция нервов

Некоторые симптомы связаны с тем, что нервы посылают в мочевой пузырь несоответствующие сигналы.Если эти нервные сигналы можно регулировать, симптомы ГАМП можно уменьшить. Для этого типа лечения, называемого терапией нейромодуляции, небольшое устройство имплантируется под кожу возле копчика, доставляя электрические импульсы к нервам, идущим к мочевому пузырю.

Подобно кардиостимулятору в сердце, импульсы управляют сокращениями мочевого пузыря. Это лечение обратимо, и устройство легко снимается. Чрескожная стимуляция большеберцового нерва — еще одна нейромодуляционная терапия, включающая электрические импульсы к большеберцовому нерву, которые блокируют ошибочные нервные сигналы, вызывающие сокращение мочевого пузыря.

Хирургия

Если тяжелые симптомы не исчезнут, решением может быть хирургическое вмешательство. Это обычное явление для мужчин, у которых ГАМП возникает из-за увеличения простаты. Хирург может удалить часть простаты или удалить ее с помощью лазера.

Побочные эффекты лекарств для лечения гиперактивного мочевого пузыря

Полная история

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) — это состояние, сопровождающееся неприятными мочевыми симптомами, включая повышенную потребность в мочеиспускании (позывы к мочеиспусканию), учащенное мочеиспускание, вставание ночью для мочеиспускания или непроизвольное мочеиспускание.Ключевым симптомом ГАМП является позыв к мочеиспусканию, который определяется Американской урологической ассоциацией (AUA) как «внезапное непреодолимое желание помочиться, которое трудно отсрочить». Не следует путать это с сильным желанием помочиться при полном мочевом пузыре. Считается нормальным мочеиспускание до семи раз в часы бодрствования. Частота мочеиспускания зависит от часов сна, количества потребляемой жидкости и множества заболеваний. Ноктурия — это прерывание сна один или несколько раз в течение ночи из-за необходимости помочиться.Непроизвольное мочеиспускание, также известное как недержание мочи при позывах, — это непроизвольное мочеиспускание.

По данным AUA, ГАМП встречается у 7–27% мужчин и 9–43% женщин. Многие факторы могут увеличить риск развития ГАМП, например пожилой возраст, диабет, курение, ожирение и пол. У мужчин более высокая вероятность развития «синдрома гиперактивного мочевого пузыря при сухом» или позывов к мочеиспусканию без утечки мочи, в то время как у женщин возникает ургентное недержание мочи чаще, чем у мужчин. У женщин пик возникновения ГАМП обычно приходится на период менопаузы.Более молодые женщины, родившие естественным путем, также могут испытывать стрессовое недержание мочи. Исследования показали, что ГАМП может уменьшить количество социальных и личных действий, вызвать психологический стресс и снизить качество жизни.

Во время диагностики ГАМП важно исключить другие расстройства, которые могут вызывать аналогичные симптомы. Медицинские работники тщательно соберут анамнез, проведут медицинский осмотр и запросят образец мочи. Они спросят о лекарствах, которые могут вызвать недержание мочи, таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы кальциевых каналов и диуретики, которые являются распространенными лекарствами, используемыми для контроля высокого кровяного давления.

Пациенты должны иметь реалистичную цель лечения и понимать риски и преимущества конкретного лечения. Не существует единственного лучшего лечения. Большинство методов лечения могут улучшить симптомы, но никакое доступное лечение не устранит полностью все симптомы ГАМП.

Поведенческие вмешательства неинвазивны, практически не представляют риска для пациентов и должны быть первым методом лечения ГАМП. Вмешательства включают изменение образа жизни, тренировку мочевого пузыря и тазового дна.Вмешательства в образ жизни включают осведомленность о потреблении жидкости, отказе от курения, изменении диеты (например, снижении потребления кофеина), потере веса и ведении дневника мочевого пузыря. Тренировка мочевого пузыря состоит из обучения стратегиям подавления позывов, таким как использование методов расслабления и отвлечения, самоконтроль и использование методов подкрепления. Регулярное подтягивание мышц тазового дна (упражнения Кегеля) может быть полезным. У пациентов, участвующих в поведенческих вмешательствах, частота непроизвольного мочеиспускания обычно снижается на 50-80%.

Медикаментозная терапия может быть рассмотрена у пациентов с симптомами ГАМП, которые недостаточно контролируются поведенческими вмешательствами. Антимускариновые препараты нацелены на рецепторы в мочевом пузыре и подавляют преждевременные сокращения, тем самым улучшая хранение в мочевом пузыре. Доступно множество антимускариновых препаратов и составов. Например, оксибутинин выпускается в виде таблеток с немедленным высвобождением (Ditropan) и пролонгированного действия (Ditropan XL), пластыря (Oxytrol) и геля для местного применения (Gelnique). Состав с немедленным высвобождением — самый старый и наименее дорогой вариант, но он вызывает значительные побочные эффекты; состав с пролонгированным высвобождением часто пробуют в первую очередь.Поскольку пластырь выделяет оксибутинин через кожу, он имеет более переносимый профиль побочных эффектов по сравнению с лекарствами, принимаемыми внутрь. Некоторые антимускариновые препараты, такие как толтеродин (Detrol или Detrol LA), не следует принимать людям с заболеваниями печени или почек. Другие лекарства, такие как солифенацин (VESIcare), не должны приниматься теми, кто принимает определенные лекарства, из-за взаимодействия с ними.

Побочные эффекты антимускариновых препаратов включают сухость во рту, запоры, сухость или зуд в глазах, помутнение зрения, расстройство желудка, инфекцию мочевыводящих путей, задержку мочи и сонливость.Редко люди испытывают опасные для жизни симптомы, такие как нарушение сердечного ритма. Следует соблюдать осторожность при начале антимускариновой терапии у пожилых людей с легкими когнитивными нарушениями или деменцией, поскольку эти препараты могут ухудшить симптомы. Антимускариновые препараты не следует применять пациентам с глаукомой.

Хотя антимускариновые препараты используются для лечения детей с ГАМП, всего одна таблетка оксибутинина, принимаемая ребенком, или дополнительные дозы для взрослых или детей могут вызвать симптомы, требующие медицинского обследования.При сильной токсичности опасение вызывает эффект, который антимускариновые препараты могут оказывать на сердце и нервную систему. К тяжелым последствиям относятся изменения сердечного ритма, галлюцинации, судороги и кому.

Мирабегрон (Myrbetriq) — агонист бета-3-адренорецепторов, который действует при ГАМП, увеличивая емкость мочевого пузыря за счет расслабления мускулов мочевого пузыря. Наиболее частыми побочными эффектами, связанными с приемом мирабегрона, являются высокое кровяное давление, инфекция мочевыводящих путей и головные боли. Его следует избегать пациентам с заболеваниями почек или печени или неконтролируемым высоким кровяным давлением.Мирабегрон действует примерно так же хорошо, как антимускариновые средства, но с меньшими показателями сухости во рту и запоров. Однако он может вызывать редкие эффекты, такие как учащенное сердцебиение, сыпь, боль в животе, диарея и запор.

Если у вас есть вопросы о побочной реакции или возможной передозировке лекарственного средства, используемого для ГАМП, немедленно проверьте онлайн-инструмент POISON CONTROL ® или позвоните в Poison Control по телефону 1-800-222-1222 для получения помощи 24 часа в сутки. , ежедневно.

Диана Н.Пей, PharmD
Сертифицированный специалист по информации о ядах


Гиперактивный мочевой пузырь

US Pharm. 2012; 37 (6): 17-18.

Срочность и частота мочеиспускания

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) — это состояние, характеризующееся двумя симптомами мочеиспускания: неотложными и частыми. Срочность означает внезапную потребность в мочеиспускании; частота определяется как необходимость мочеиспускания более восьми раз за 24 часа.ГАМП также может сопровождаться недержанием мочи (подтекание мочи). Эти симптомы могут вызвать ряд проблем для пациенты, включая нарушения сна, инфекции кожи или мочевыводящих путей, повышенный риск падений и депрессии.

Нормальный мочевой пузырь растягивается, пока не наполняется мочой, достаточной для сигнализируйте нервной системе, что пора опорожняться через мочеиспускание. Мышца стенки мочевого пузыря сокращается, выталкивая мочу из мочевого пузыря. мочевой пузырь. При этом расслабляется мышца мочевого сфинктера, позволяя мочи вытекать из мочевого пузыря.Если стенка мочевого пузыря Слишком частое сокращение мышц может привести к появлению симптомов ГАМП.

Во многих случаях причину автономной адресной книги определить невозможно. Некоторые известные Причины состояния — воспаление или инфекция мочевого пузыря, мочевой пузырь камни и рак мочевого пузыря. У мужчин увеличение простаты может вызвать ГАМП.

Существует несколько тестов, которые могут помочь определить причину появления автономной адресной книги. симптомы. Если причина установлена, лечение направлено на ее устранение. Если причина не найдена, лечение фокусируется на лекарствах, расслабляющих мышца стенки мочевого пузыря для уменьшения аномальных сокращений.Лекарства используется для облегчения симптомов, включая холинолитики и спазмолитическая активность. Для переобучения мышцы мочевого пузыря и мочевой сфинктер, чтобы они работали вместе, чтобы облегчить симптомы. У пациентов с ГАМП с тяжелым недержанием мочи, которые не может удерживать большое количество мочи, операция по увеличению мочевого пузыря был успешным.

Симптомы могут влиять на многие аспекты повседневной жизни

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) с недержанием или без него, поражает миллионы людей по всему миру.Внезапные позывы к мочеиспусканию, частые мочеиспускание и подтекание мочи — это симптомы, которые негативно влияют на качество жизни человека. Чаще встречается у женщин и с возрастом, ГАМП может быть вызвана множеством заболеваний, включая инфекцию мочевого пузыря, камни в мочевом пузыре, затрудненный отток мочи, рак мочевого пузыря и неврологические такие расстройства, как инсульт, травма спинного мозга и рассеянный склероз. В у мужчин увеличенная простата может повлиять на опорожнение мочевого пузыря. Часто у автономной адресной книги есть нет видимой причины.

Признаки и диагностика

Иногда называют только возникновение срочности и частоты «Сухая» ГАМП, тогда как эти симптомы, сопровождающиеся подтеканием мочи, известны как «мокрая» автономная адресная книга.Это может повлиять на многие аспекты повседневной жизни человека, включая социальное функционирование, работу, путешествия и сон. Симптомы ГАМП может привести к инфекциям мочевыводящих путей, раздражению кожи, недостаточному сну, и депрессия. У пожилых людей ГАМП связывают с увеличением падения и переломы. Частое ночное мочеиспускание (два или более раз ночью) может вызвать хроническое истощение, что приводит к проблемам функционирует в течение дня.

OAB диагностируется путем анализа симптомов и выполнения физического экспертиза.Специальные тесты для определения функции мочевого пузыря включают: анализ мочи, рентген, ультразвук и измерение количества мочи остается в мочевом пузыре после мочеиспускания. Другие тесты могут определить, как легко вытекает моча из мочевого пузыря, когда пациент кашляет или упражнения. Цистоскопия позволяет увидеть мочевой пузырь изнутри. Некоторые из этих тестов могут быть выполнены, чтобы точно определить мочевой пузырь. проблема и разработать план лечения.

Доступные методы лечения

Лечение ГАМП зависит от конкретных симптомов, которые испытывает пациент. переживания и степень, в которой эти симптомы влияют на деятельность повседневная жизнь.Если обнаружена основная причина (например, инфекция), его сначала обработают, чтобы определить, улучшатся ли симптомы со стороны мочевого пузыря. Чаще всего причина OAB не обнаруживается.

Пациентам с ГАМП следует пить воду в соответствии с указаниями врача. Некоторым пациентам полезно ограничить употребление кофеина и избегать острых или острых добавок. кислые продукты, если они вызывают раздражение мочевого пузыря. Пена для ванн и нельзя использовать раздражающее мыло.

Используются антихолинергические препараты (также известные как мускариновые антагонисты) для расслабления мышц мочевого пузыря и снятия ненормальных сокращений.Эти агенты доступны в виде пероральных препаратов длительного действия или в виде пластырей. наносится на кожу и меняется каждые 3-4 дня. Общие побочные эффекты включают сухость во рту, помутнение зрения и запор. Флавоксат, ан спазмолитическое средство, одобренное для лечения ГАМП, расслабляет спазмы мочевыводящие пути. Трициклические антидепрессанты Certsain оказались полезными для ГАМП, поскольку их эффекты аналогичны эффектам холинолитиков. наркотики. Трициклические антидепрессанты вызывают сухость во рту, помутнение зрения и головокружение, поэтому их лучше принимать перед сном.

Один из методов переобучения мочевого пузыря для улучшения его функции включает: планирование определенного времени для мочеиспускания, удерживая в моче остальное время. Упражнения для тазового дна, такие как упражнения Кегеля, также помогают тренировать мышца мочевого сфинктера, которая обеспечивает нормальный отток мочи. Более тщательный контроль сфинктера поможет предотвратить утечку мочи. В тяжелые случаи ГАМП, не купирующиеся с помощью лекарств, переподготовки мочевого пузыря или упражнения для тазового дна, операция по увеличению емкости мочевого пузыря может быть требуется.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected]

Идя против течения: лечение гиперактивного мочевого пузыря

Симптомы недержания мочи иногда связаны с возрастом, но ГАМП не является «обычным» аспектом старения и может потребовать медицинской помощи. Симптомы ГАМП вызваны непроизвольными сокращениями мышц мочевого пузыря. Эти сокращения мышц могут привести к внезапному позывам к мочеиспусканию, учащению дневного или ночного мочеиспускания или к подтеканию мочи во время физической активности.ГАМП может быть вызвана основными заболеваниями или приемом некоторых лекарств. В таблице 1 перечислены некоторые из многих заболеваний, которые могут привести к симптомам ГАМП. В таблице 2 перечислены факторы, которые могут способствовать ухудшению симптомов ГАМП.

Лечение ГАМП

Влияние ГАМП на качество жизни и повседневное функционирование человека является серьезной проблемой. Доступны многочисленные варианты лечения, включая изменение образа жизни и лекарства. Если вы считаете, что у вас может быть ГАМП, в первую очередь обратитесь за советом к врачу.Квалифицированный специалист в области здравоохранения может порекомендовать наилучшее лечение.

Изменения образа жизни

Людям, испытывающим симптомы ГАМП, могут быть рекомендованы изменения в поведении или образе жизни. Эти изменения не требуют приема лекарств и практически не имеют побочных эффектов. Модификации поведения включают использование туалета по расписанию, изменение диеты и образа жизни, чтобы справиться с симптомами недержания, а также использование техник для тренировки мышц тазового дна, таких как упражнения Кегеля.Внесение этих изменений в свой распорядок дня может увеличить время между посещением туалета и улучшить симптомы позывов к мочеиспусканию.

Отказ от курения и сокращение потребления кофеина — важные меры диеты и образа жизни, которые люди могут предпринять для облегчения симптомов ГАМП. Люди, выкуривающие более 15 сигарет в день, в 2,8 раза чаще страдают недержанием мочи. Ограничение напитков с кофеином и наблюдение за ежедневным потреблением жидкости также могут помочь улучшить симптомы ГАМП. Согласно одному отчету, люди, которые пьют 2½ чашки кофе в день или больше, могут с большей вероятностью испытывать симптомы ГАМП.У людей с избыточным весом попытка похудания и ежедневные упражнения под руководством врача могут улучшить симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей.

Упражнения для мышц тазового дна также значительно улучшают качество жизни людей, страдающих ГАМП. Доктор Кегель впервые представил эти упражнения в 1948 году для лечения заболеваний мочевыводящих путей, заявив, что излечение симптомов составляет 84%. Благодаря достижениям в современных технологиях электрическая стимуляция мышц мочевого пузыря под наблюдением врача может привести к более полному опорожнению и наполнению мочевого пузыря.Пациенты, которые постоянно использовали эту технику в течение 12 недель, обнаружили уменьшение симптомов ГАМП на 51,4%.

Абсорбирующее нижнее белье можно приобрести без рецепта, чтобы помочь справиться с любыми проблемами утечки, с которыми могут столкнуться люди с ГАМП. Фармацевты могут предложить помощь в выборе подходящих продуктов.

Лекарства

Оксибутинин (Gelnique) — это трансдермальный гель, который можно наносить только один раз в день на такие области, как плечо, плечо, живот и бедро.Это приложение обеспечивает 4 мг оксибутинина и, как было показано, снижает количество мочеиспусканий в день. По сравнению с трансдермальным пластырем с оксибутинином, этот гелевый состав вызывает меньшее раздражение кожи, на которую он наносится.

Фезотеродин (Товиаз) — довольно новый препарат, доступный в дозах 4 и 8 мг один раз в день. Более высокая доза, хотя и более эффективна, вызывает больше побочных эффектов сухости во рту. Несмотря на то, что при более высокой дозе наблюдается больше побочных эффектов сухости во рту, общие побочные эффекты менее вероятны при применении этого препарата по сравнению с другими.При приеме этого лекарства важно избегать употребления алкоголя.

Хлорид троспиума также был разработан в виде препарата с пролонгированным высвобождением один раз в день. Троспиум хлорид XR (Sanctura XR) имеет более низкую частоту возникновения сухости во рту по сравнению с другими лекарствами этого класса.

Важно, чтобы люди с ГАМП поговорили со своим врачом или фармацевтом о других заболеваниях, которые могут помешать использованию этих рецептурных лекарств. Если у вас есть определенные условия, такие как глаукома, задержка мочи и доброкачественная гипертрофия простаты, вам не следует принимать холинолитики.Общие побочные эффекты при приеме этих лекарств включают сухость во рту, запоры, помутнение зрения, проблемы с мочеиспусканием, сонливость и спутанность сознания. Эти побочные эффекты могут усиливаться у пожилых людей. Дозы этих препаратов следует начинать с низких и постепенно увеличивать, чтобы свести к минимуму риск возникновения этих эффектов.

В зависимости от типа недержания, с которым вы сталкиваетесь, ваш врач может назначить другой класс лекарств, известный как антагонисты альфа-адренорецепторов. Теразозин (Hytrin), доксазозин (Cardura), тамсулозин (Flomax), альфузозин (Uroxatral) и празозин (Minipress) можно использовать отдельно или вместе с другими препаратами из-за их дополнительных преимуществ расслабления мочевого пузыря.

Эти лекарства могут также оказывать влияние на головной и спинной мозг, что может быть полезным для пациентов с неврологическими причинами симптомов ГАМП. Основным побочным эффектом этих лекарств является головокружение, особенно при сидении или вставании из положения лежа. Прием этого лекарства перед сном может снизить вероятность головокружения. Чтобы увидеть полный эффект от этих лекарств, может потребоваться от 2 до 6 недель, в зависимости от используемого лекарства.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *