Хронический перикардит: Перикардит: симптомы, диагностика, лечение Пприкардита

Содержание

Перикардиты

«Делай, что должен, и будь, что будет»

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИКАРДИТОВ (ESC)

• Острый: <4 нед.
• Непрерывный: 4 нед – 3 мес.
• Рецидивирующий: после острого с интервалом ≥4 нед без симптомов.
• Хронический: >3 мес (выпотной, адгезивный, констриктивный).

ПРИЧИНЫ ПЕРИКАРДИТОВ

• Вирусная инфекция: Коксаки A9, B1–4, Эпштейн-Барра, цитомегаловирус, ВИЧ, аденовирусы, парвовирус B19.
• Невирусная инфекция: бактерии (туберкулез [<5%]), грибы, паразиты.
• Болезни миокарда: инфаркт миокарда, миокардит.
• Метаболические расстройства: уремия, микседема.
• Травмы: постперикардотомный синдром, травма грудной клетки.
• Аутоиммунные заболевания: СКВ, ревматоидный артрит, системная склеродермия, анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера [5–15%].
• Злокачественные новообразования: метастазы из легких, молочной железы, лимфомы [10–25%].
• Лекарства: волчаночный синдром, противоопухолевые препараты, амиодарон, анти-ТНФ препараты.
• Облучение средостения.
• Идиопатические [50%, вирусные!?].

Рентгенография при выпотном перикардите

КЛИНИКА

Острый, рецидивирующий перикардит
• Загрудинные боли, усиливаются лежа на спине и при вдохе, облегчаются сидя при наклоне вперед.
• Шум трения перикарда.
• Воспалительный синдром: повышение СОЭ, лейкоцитоз, воспалительные белки.
• Клиника основного заболевания, вирусной инфекции, миокардита.

Тампонада сердца
• Гипотензия.
• Набухание шейных вен.
• Нет застоя в в легких.
• Ослабление пульса на вдохе.

Констриктивный перикардит
• Правожелудочковая недостаточность: одышка, периферические отеки, увеличение живота.
• Нет застоя в в легких.

Электрокардиограмма при перикардите

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ

• ЭКГ: диффузная депрессия PR и подъем ST.
• Рентгенография грудной клетки.
• Эхокардиография: выпот, утолщение перикарда.
• Компьютерная томография, магнитнорезонансная томография (толщина перикарда ≥2 мм).
• Анализ перикардиального выпота.
• Перикардиоскопия, биопсия перикарда.
• Тропонины T/I.
• Анализ крови, белки острой фазы воспаления.
• По показаниям на возможные причины: туберкулез (тесты на гамма-интерферон Т-клеток, диаскинтест), болезни соединительной ткани (антинуклеарные антитела, LE-клетки, антитела к цитруллированному пептиду), креатинин плазмы, маммография…

Электрокардиограмма при перикардите

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

• Выпот (>15–35 мл), сепарация эпикарда и перикарда >1 мм в диастолу.
• Величина выпота: малый (сепарация <10 мм в диастолу), умеренный (10–20 мм), большой (≥20 мм), очень большой (≥20 мм + сдавление сердца).
• Утолщение (>3–4 мм) и кальцификация перикарда (констриктивный перикардит).

ТЕСТЫ ПЕРИКАРДИАЛЬНОГО ВЫПОТА

• Экссудат: плотность >1015, белки >3 г/дл, белок выпот/плазма >0.5, ЛДГ >200 мг/дл, ЛДГ выпот/плазма >0.6.
• Рак: цитология, опухолевые маркеры CEA >0.5 нг/мл и CYFRA 21–1 >100 нг/мл (легкие, молочная железа, толстрый кишечник, пищевод, мочевой пузырь).
• Туберкулез: ПЦР, посев, гамма-интерферон Т-клеток.

Эхокардиография при перикардиальном выпоте

ЛЖ — левый желудочек. Большой перикардиальный выпот: >30 мм в диастолу.

ДИАГНОСТИКА ТАМПОНАДЫ СЕРДЦА

• Одышка, дискомфорт в груди, тахикардия, тахипноэ.
• Артериальная гипотензия.
• Парадоксальный пульс: снижение АД >10 мм рт. ст. при вдохе.

• Эхокардиография: колебания сердца, выраженный выпот (>20 мм), диастолический коллапс камер сердца, аномальное движение МЖП, > вариабельности митрального потока (>25%) на вдохе.
• ЭКГ: низкая амплитуда зубцов, электрическая альтернация.
• Гемодинамический эффект перикардиоцентеза.

Эхокардиография при выраженном перикардиальном выпоте

ФАКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ПЕРИКАРДИТА (ESC)

Большие
• Лихорадка >38°C.
• Подострое начало.
• Большой выпот (сепарация >20 мм в диастолу).
• Отсутствие эффекта НПВП в течение ≥7 сут.

Малые
• Миоперикардит.
• Иммуносупрессия.
• Травма.
• Оральные антикоагулянты.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

□ Острый вирусный перикардит. [I30.0]
□ Стабильная стенокардия II ФК. Маммарокоронарное шунтирование (12.09.2017), постперикардиотомный рецидивирующий перикардит. [I20.8]
□ Рецидивирующий перикардит с выраженным выпотом. [I30.8]
□ Хронический идиопатический перикардит с умеренным выпотом (сепарация 16 мм, 15.08.2019). [I31.9]
□ Острый вирусный миокардит, перикардит, фибрилляция предсерий. [I40.1]

Перикардиоскопия с биопсией

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИКАРДИТОВ

Острый перикардит
• Ограничение активности: малоподвижный образ жизни (≥3 мес для спортсменов).
• Госпитализация: лихорадка >38ºС, подострое начало (туберкулез, рак, системное заболевание, уремия), антикоагуляция, иммунодепрессия, гипотензия, набухание шейных вен, большой выпот.
• НПВП: ибупрофен 600 мг 3 раза, аспирин 750–1000 мг 3 раза 1–2 нед.
• Преднизолон 0.2–0.5 мг/кг/сут: при противопоказаниях/неэффективности НПВП, аутоиммунных заболеваниях, постперикардиотомном синдроме, беременности. Отменять медленно (на 2.5–10 мг каждые 2 нед, ниже 15 мг/сут на 1–2.5 мг каждые 2–6 нед) при отсутствии симптомов и воспаления.

• Колхицин 0.5 г 2 раза (1 раз для массы тела <70 кг) в течение 3 мес для профилактики рецидивов (ICAP).
• Противопоказаны антикоагулянты.
• Перикардиоцентез: тампонада, гнойный перикардит.

Рецидивирующий, хронический перикардит
• НПВП: ибупрофен, аспирин недели–месяцы.
• Колхицин в течение ≥6 мес (CORP-2).
• Преднизолон.
• Рилонацепт (RHAPSODY).
• Азатиоприн, анакинра, в/в иммуноглобулин.
• Перикардэктомия.

Тампонада сердца
• Перикардиоцентез под визуальным контролем.
• Противопоказаны диуретики и вазодилататоры.

Констриктивный перикардит
• Лечение основного заболевания: гнойная инфекция, туберкулез.
• Противовоспалительные препараты.

• Перикардэктомия.

Колхицин при рецидивирующем перикардите

CORP-2. The Lancet 2014;383:2232–7.

ПОКАЗАНИЯ К ЭКСФУЗИИ ЖИДКОСТИ ИЗ ПЕРИКАРДА (ESC)

• Тампонада сердца.
• Выраженная сепарация эпикарда и перикарда >20 мм в диастолу на эхокардиограмме.
• Симптомный выпот более недели несмотря на лечение.
• Подозрение на инфекцию или злокачественную опухоль.

Публикации в СМИ

Перикардит — воспаление перикарда.
Классификация • Острый перикардит (менее 6 нед): фибринозный и экссудативный • Хронический перикардит (более 6 мес): экссудативный и констриктивный.
Этиология • Вирусная инфекция (вирусы Коксаки, аденовирусы, вирусы гриппа, ECHO) • Бактериальная инфекция (стафилококки, пневмококки, менингококки, стрептококки, хламидии, сальмонеллы, микобактерии туберкулёза, Haemophilus, Corinebacterium) • Грибковая инфекция (аспергиллы, бластомицеты, кокцидиоидомицеты) • Риккетсии • Травма (перикардотомия, травма грудной клетки) • Ионизирующая радиация и рентгеновские лучи (массивная рентгенотерапия) • Злокачественные опухоли (первичные, метастатические) • Диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ, ревматизм) • Системные заболевания крови (гемобластозы) и геморрагические диатезы • ИМ (эпистенокардический перикардит) • Синдром Дресслера после ИМ и операций на открытом сердце • Аллергические состояния (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия) • Заболевания с глубоким нарушением обмена веществ (подагра, амилоидоз, ХПН с уремией, тяжёлый гипотиреоз) • Паразитарные инвазии (редко) • ЛС (прокаинамид, кромоглициевая кислота, гидралазин, гепарин, непрямые антикоагулянты, эметин, миноксидил) • Идиопатические перикардиты.

Патогенез перикардиальной компрессии • Инспираторный градиент давления между внутригрудным и внегрудным пространствами облегчает наполнение правых отделов кровью, увеличивает усилие левого желудочка, необходимое для изгнания крови в аорту, и приводит к неполному опорожнению левого желудочка в систолу, снижая систолическое и пульсовое АД • Второй механизм снижения систолического и пульсового АД — смещение межжелудочковой перегородки влево во время наполнения правого желудочка, что приводит к уменьшению диастолического наполнения левого желудочка и, следовательно, ударного объёма. При этом конечное диастолическое давление в левом желудочке во время вдоха уменьшается на 10%, а при выраженной тампонаде при сохранении спонтанного дыхания — более чем на треть, что ассоциируется с возникновением парадоксального пульса и снижения ударного объёма • Увеличение среднего давления в полости перикарда с 1,2 до 10,5 мм рт.ст. приводит к падению систолического АД с 126 до 82 мм рт.ст., в то время как парадоксальный пульс возникает в интервале 4,3–10,5 мм рт.ст • Клинически выраженный гидроперикард возможен без возникновения тампонады, если он развивается постепенно. Компенсация происходит за счёт увеличения ЧСС, объёма полости перикарда и децентрализации кровообращения.

Клиническая картина и диагностика
Жалобы • Постоянные загрудинные боли • Симптомы недостаточности кровообращения (отёки, одышка) • Приступы резкой слабости.
Объективное обследование • Кардиомегалия • Цианоз • Невозможность пропальпировать верхушечный толчок • При синусовом ритме — парадоксальный пульс • Пульсация и диастолический коллапс яремных вен (синдром Фридриха) • Симптомы правожелудочковой недостаточности (гепатомегалия, отёки, асцит, гидроторакс) • Расширение яремных вен при давлении на правую подрёберную область (симптом Плеша) • Ослабление тонов сердца • Протодиастолический тон броска — патологически изменённый III тон.
Инструментальная диагностика
• ЭКГ •• Снижение вольтажа желудочковых комплексов •• Расширение и увеличение амплитуды зубца P •• Низкая чувствительность и специфичность.

• ЭхоКГ •• При гидроперикарде объёмом более 50 мл — визуализация жидкости в полости перикарда •• Усиление эхо-сигнала и акустическая тень при кальцинозе перикарда •• Отсутствие конечного диастолического пика на кривой наполнения правого желудочка •• Высокочувствительный критерий констрикции — уменьшение конечного диастолического объёма левого желудочка на вдохе •• Диагноз тампонады может быть установлен только при фракции выброса левого желудочка более 40% (дифференциальный признак дисфункции миокарда как причины низкого выброса).
• Рентгенография органов грудной клетки •• При гидроперикарде объёмом более 200–300 мл — расширение границ и сглаживание контуров сердечной тени •• При значительном объёме жидкости — колоколообразная (трапециевидная) конфигурация сердечной тени •• Снижение амплитуды или отсутствие пульсации сердечной тени при сохранении пульсации крупных сосудов •• Обызвествление перикарда при хроническом констриктивном перикардите.
• Катетеризация сердца •• Уравнивание конечного диастолического давления в правом и левом желудочках (погрешность составляет 5 мм рт.ст.), повышение среднего давления в правом предсердии и ЦВД более 10 мм рт.ст. — основные диагностические критерии тампонады •• Симптом квадратного корня — конечное диастолическое плато на кривой наполнения желудочков из-за обрыва овершота давления, вызванного быстрым достижением лимита эластичности •• Глубокая волна y на кривой давления в правом предсердии (волны a и v обычно невысокие, однако волны x и y могут быть аномально подчёркнуты и расширены) •• Повышение конечного диастолического давления в правом желудочке (более одной трети конечного диастолического давления в левом желудочке).
• Диагностический перикардиоцентез — эвакуация жидкости с её последующим цитологическим и микробиологическим исследованиями. Проводят при выраженном гидроперикарде и неэффективности консервативной терапии острого экссудативного перикардита, а также при подозрении на гнойный характер процесса.

ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение • Этиотропная терапия — антибиотики при инфекционном перикардите, гемодиализ при уремии, противовоспалительная терапия при синдроме Дресслера и болезнях соединительной ткани • Отмена ЛС, вызывающих перикардит • Лечебный перикардиоцентез проводят для эвакуации жидкости при остром экссудативном перикардите, осложнившемся тампонадой.
Хирургическое лечение
• Показания: хронический экссудативный или констриктивный перикардит, рецидивы тампонады при остром экссудативном перикардите, гнойный перикардит.
• Методы оперативного лечения: •• Субтотальную перикардэктомию (стриппинг) выполняют при хроническом констриктивном перикардите •• При хроническом экссудативном перикардите проводят эндоскопическую или открытую парциальную резекцию перикарда с созданием перикардиального окна, дренирующего полость перикарда в плевральную или перитонеальную полость •• Эндоскопическое или открытое наружное дренирование выполняют при гнойном перикардите или необходимости выполнения дренирующей операции при наличии гидроторакса и асцита.

Прогноз • Летальность при субтотальной перикардэктомии составляет 1–20% и зависит от этиологии перикардита и выраженности сердечной недостаточности • Отдалённые результаты после субтотальной перикардэктомии зависят от дооперационного класса сердечной недостаточности и бывают наихудшими при радиационных перикардитах • В течение 25 лет после успешного оперативного лечения 94% пациентов бывают работоспособными, 75% из них — практически здоровыми.
Синонимы: Гидроперикард; Панцирное сердце.

МКБ-10 • I01.0 Острый ревматический перикардит • I09.2 Хронический ревматический перикардит • I30 Острый перикардит • I31 Другие болезни перикарда

Перикардит — причины, диагностика и лечение

Воспаление наружной оболочки сердца называют перикардитом. Сердце расположено в двухслойном “мешке” — перикарде, который защищает и удерживает орган в правильном положении. Между двумя слоями сердечной сумки есть небольшое количество жидкости, она облегчает трение, выполняя роль смазки. При перикардите воспаленные листки перикарда могут увеличить выработку жидкости, вызывая сдавление сердца. Или наоборот, из-за малого количества смазки трение усилено, что вызывает слипание оболочек и образование спаек.

Кто чаще болеет перикардитом?

Заболевание встречается у людей всех возрастов. Однако мужчины в возрасте от 20 до 50 более склонны к его развитию. Среди пациентов, которые попадают в отделение реанимации с острой болью в грудной клетке, 5% составляют люди с острым перикардитом. В 15-30% болезнь возникает повторно.

Причины перикардита

Во многих случаях причины неизвестны. Так, в 90% случаев острого перикардита нет явной причины заболевания.В этом случае говорят об идиопатическом перикардите. Наиболее частой установленной причиной считают вирусные инфекции, так как перикардит нередко возникает после респираторных инфекций. Однако возбудителя инфекции в месте воспаления, как правило, не обнаруживают. Реже развитие заболевания провоцируют бактерии и грибки. Хронические и повторяющиеся перикардиты нередки при аутоиммунных болезнях:

системной красной волчанке;
склеродермии;
ревматоидном артрите. В этих случаях иммунная система ошибочно вырабатывает антитела, которые атакуют ткани организма, в том числе и перикард. Другие возможные причины перикардита:
инфаркт миокарда;
злокачественные опухоли;
раздражение перикарда после операции на сердце;
тяжелые травмы грудной клетки, например, при автомобильных авариях;
почечная недостаточность;
сниженная функция щитовидной железы — гипотиреоз;
туберкулез;
ВИЧ;
лучевая терапия, при в лечении рака груди и рака легких;
прием противосудорожных средств (фенитоин), препаратов для разжижения крови (варфарин, гепарин), антиаритмических средств (прокаинамид).

Классификация перикардита

острый, при котором симптомы длятся менее трёх месяцев. При правильном лечении симптомы исчезают приблизительно за неделю. повторяющийся или рецидивирующий. В этом случае возникают повторные эпизоды острого перикардита.
хронический, когда симптомы сохраняются более, чем три месяца.

В МКБ-10 выделяют острый перикардит с кодом I30 с подразделением на:

острый неспецифический идиопатический — I30.0
инфекционный перикардит — I30.1
другие формы острого перикардита — I30.8
острый перикардит неуточненный — I30.9.

Кроме того, международная классификация болезней подразумевает:

острый ревматический перикардит — I01.0
хронический ревматический перикардит — I09.2
хронический адгезивный перикардит — I31.0
хронический констриктивный перикардит — I31.1
перикардит при бактериальных болезнях — I32.0
перикардит при других инфекционных и паразитарных болезнях — I32.1
перикардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках — I32.8

Симптомы перикардита

Самый распространенный признак болезни — боль в грудной клетке. Большинство людей описывают ее как внезапную и резкую, обычно за грудиной или в левой части тела. Иногда боль тупая или же есть чувство сдавливания. Боль также может распространяться от груди вверх в левое плечо и шею. Состояние ухудшается при вдохе, кашле, во время еды и в положении лежа. Пациенты отмечают облегчение, если они сидят или стоят, наклонившись вперед.

Другие признаки перикардита:

лихорадка;
учащенное сердцебиение;
кашель;
затрудненное дыхание.

При хроническом воспалении перикарда могут быть:

одышка;
общая слабость, недомогание;
отеки в области ног и живота;
снижение артериального давления.

Диагностика перикардита

Врач-кардиолог расспрашивает, не было ли недавних инфекционных заболеваний или травм грудной клетки, выясняет, есть ли какие-то хронические состояния. Также специалист может спросить о симптомах, о том, когда они появляются, связаны ли они с дыханием, кашлем и положением тела. Затем с помощью стетоскопа прослушивает тоны сердца: при поражении перикарда характерен грубый скрипящий шум. Он возникает из-за трения листков перикарда.

Инструментальные исследования при перикардите

Электрокардиография (ЭКГ). Метод выявляет изменения электрической активности сердца.
Эхокардиография (Эхо-КГ). С помощью ультразвуковых волн врач получает подробную информацию о всех слоях сердца. Исследование помогает оценить функцию мышцы сердца, определить жидкость в сердечной сумке.
Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Компьютерная томография (КТ).
Рентген грудной клетки.
Анализ крови для выявления вирусов или бактерий, антител к ним.

Лечение перикардита

Терапию чаще всего проводят лекарствами, операция нужна крайне редко. Обычно лечение перикардита проводят в домашних условиях. Госпитализация нужна, если:

температура выше 38 градусов по Цельсию;
есть выраженный лейкоцитоз, то есть значительное повышение лейкоцитов в общем анализе крови;
симптомы появились после внезапной травмы грудной клетки;
пациент принимает антикоагулянты;
в анализах выявлено повышение тропонина — белка, указывающего на повреждение сердечной мышцы;
существует риск тампонады сердца;
лечение, проведенное ранее дома, не дало эффекта.

В случае, если в сердечной сумке скопилось много жидкости, проводят удаление последней с помощью иглы. Эта манипуляция называется перикардиоцентез.

Лекарственные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они уменьшают воспаление в области перикарда, облегчают боль. Препаратом выбора считают ибупрофен. Лекарство имеет серьезные противопоказания, его нельзя использовать после инфаркта миокарда. В этих случаях предпочтителен аспирин. Так как НПВС могут вызывать язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, врач дополнительно назначит ингибиторы протонного насоса. Эти препараты обеспечат защиту слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта.
Колхицин, который используют самостоятельно или в комбинации с НПВП. Средство применяют, если есть противопоказания к приему нестероидных средств или же они не работают. Колхицин в настоящее время не имеет зарегистрированных показаний в лечении перикардита. Однако исследования показали, что он может быть эффективен, если преимущества перевешивают любые потенциальные риски.
Кортикостероиды используют при неэффективности лечения колхицином и НПВС, при скоплении жидкости в перикарде. Препараты блокируют некоторые звенья иммунного воспаления, но имеют серьезные побочные эффекты. Это может быть увеличение веса, перепады настроения, потливость, образование язв желудка.

Хирургическое лечение

Используют крайне редко, когда состояние очень тяжелое, а лекарства неэффективны. Проводят перикардэктомию — иссечение спаек и необратимо поврежденных листков перикарда. Операция рискованная — один из двадцати пациентов во время нее умирает, поэтому она рассматривается только как крайнее средство.

Осложнения перикардита

Тампонада сердца

Это опасное, но редкое осложнение возникает, когда в сердечной сумке накапливается слишком много жидкости. Это приводит к сдавлению сердца и нарушению наполнения камер кровью. В итоге при сокращении сердечной мышцы в сосуды поступает меньше крови, что вызывает резкое снижение артериального давления. Для лечения тампонады проводят перикардиоцентез. Без медицинской помощи высока вероятность летального исхода.

Признаки тампонады:

тревога, беспокойство;
резкая боль в груди, которая отдает в шею, плечо, спину или живот; боль усиливается при глубоком дыхании или кашле;
проблемы с дыханием;
обморок, головокружение, сонливость;
резкая бледность, синеватый или серый оттенок кожи;
сердцебиение;
учащенное дыхание;
тошнота;
отек ног и живота;
слабый или отсутствующий пульс.

Если когда-то у пациента уже был перикардит и возникли данные симптомы, нужно немедленно вызвать скорую помощь.

Хронический констриктивный перикардит.

Эта проблема формируется длительное время. В области перикарда возникают рубцы, это увеличивает его жесткость и нарушает движение. В результате рубцово-измененные ткани словно панцирем сдавливают сердце и мешают его сокращениям.

Прогноз

Большинство случаев имеют легкое или среднетяжелое течение и проходят даже без лечения. В тяжелых ситуациях отсутствие терапии может привести к хроническому воспалению и развитию сердечной недостаточности. Лечение обычно длится до нескольких месяцев, после которых необходим щадящий режим для полного восстановления.

Профилактика перикардита

Нет способов, которые могут полностью предотвратить острое воспаление перикарда. Однако есть возможно избежать рецидива, если следовать плану лечения и своевременно выполнять диагностические тесты.

Наталья Закураева

Источники

Pericarditis, updated 15 August 2017, NHS http://www.nhs.uk/Conditions/Pericarditis/Pages/Introduction.aspx
Heart Inflammation, NIH https://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/peri/signs

Перикардит и рак. — WebCardio.org

В большинстве случаев перикардит является самостоятельной патологией с относительно благоприятным клиническим течением. Этиологию перикардита часто бывает сложно определить: примерно две трети случаев рассматриваются как идиопатический процесс, либо же вирусной этиологии. Другими факторами риска развития #перикардит’а являются кардиохирургическое вмешательство, острый инфаркт миокарда, бактериальная инфекция (в т.ч. туберкулез), а также аутоиммунные заболевания и рак. В случайных выборках пациентов с перикардитом примерно в 5% случаев обнаруживалось наличие рака. Среди пациентов с перикардиальным выпотом наличие онкологии отмечается чаще – от 12% до 23% случаев.

Исходя из роста распространенности рака у пациентов с перикардитом необходимо проводить дифференцальную диагностику между раком и другими сопутствующими патологиями. Диагностика рака как причины развития перикардита требует применения визуализационных методик (например, компьютерной томографии либо магнитно-резонансной томографии), цитологического исследования перикардиальной жидкости и, наконец, биопсии, подтверждающей раковую инфильтрацию ткани перикарда.

Первичные злокачественные опухоли сердца (мезотелиома, фибросаркома, ангиосаркома) встречаются редко, и в большинстве случаев развитие рак-ассцоиированного перикардита обусловлено метастатическими поражениями из отдаленного очага. #Рак легких – наиболее часто встречаемый вид рака, течение которого может осложняться развитием перикардита. Другая онкологическая патология, которая может быть выявлена у пациентов с перикардитом, включает лимфому, лейкемию, злокачественную меланому, а также рак груди, яичников, простаты, толстого кишечника, желудка, почек и мочевого пузыря.

Возможными механизмами связи рака и развития перикардита считают прямую инфильтрацию злокачественными раковыми клетками из примыкающих органов, перикардиальное кровотечение или распространение раковых клеток по кровотоку. У пациентов с известной онкологической патологией развитию перикардита может способствовать противоопухолевая терапия – чаще всего лучевая терапия. Химиотерапия, в свою очередь, может повысить риск развития оппортунистической вирусной либо бактериальной инфекции. Наконец, перикардит может возникать как компонент паранеопластического синдрома.

Недавно связь между перикардитом и онкологическими заболеваниями была пдтверждена в большом популяционном исследовании. Авторы проанализировали данные пациентов, госпитализированных по поводу перикардита в период с 1994 по 2013 годы, у которых ранее не был выставлен онкологический диагноз. Период наблюдения составил 20 лет от момента госпитализации.

Риск дальнейшего установления онкологического диагноза у данных пациентов сравнивали с ожидаемый риском в популяции лиц, сходных по распределению по полу и возрасту. В итоге, у пациентов, госпитализированных по поводу перикардита, риск дальнейшего установления диагноза рак был выше на 50%, по сравнению с группой сравнению. А в первые 3 месяца наблюдения риск по сравнению с контрольной группой был в 12 раз выше.

Результаты данного исследования показали, что перикардит может являться первым клиническим проявлением скрытого онкологического процесса, чаще всего – рака легких, лимфомы, лейкемии или неспецифического метастатического рака. Рак простаты, почек, мочевого пузыря, яичников и толстого кишечника также диагностировался в ранние сроки после диагностики перикардита. Как указано выше, максимальный риск выявления ракового заболевания отмечался в первые три месяца после диагностики перикардита, и чаще у пациентов с эксудативным перикардитом.

Важно отметить, что повышение риска отмечалось также и у пациентов без перикардиального выпота. К тому же, результаты показали, что повышение риска выявления рака было ассоциировано с наличием сердечной недостаточности, хронического обструктивного заболевания легких, патологиях, связанных с злоупотреблением алкоголя, а также недавно перенесенной пневмонии или эмпиемы плевры.

Согласно руководству Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с перикардитом 2015 года рекомендовано проведение анализа маркеров воспаления, показателей почечной и печеночной функции, креатинфосфокиназы и тропонина во всех случаях подозрения на перикардит. Методы визуализации могут быть показаны в у пациентов высокого риска согласно клиническим данным (например, большой перикардиальный выпот).

Одно лишь клиническое обследование, включающее аускультацию, проведение ЭКГ и эхокардиографии, не позволяет дифференцировать онкологическую и не-онкологическую причину перикардита. В свою очередь, анализ специфических опухолевых маркеров, проведение КТ или МРТ могут выявить наличие рака.

Исходя из вышесказанного, при лечении пациента с перикардитом следует иметь настороженность в отношении возможной онкологической патологии. Особенно у пациентов с перикардиальным выпотом или при наличии сопутствующей патологии, такой как сердечная недостаточность, хроническое обструктивное заболевание легких, патология, связанная со злоупотреблением алкоголя, недоавно перенесенные пневмония либо эмпиема плевры. Таким пациентам, которые сичтаются лицами с высоким риском наличия онкологического заболевания, следует проводить прицельное обследование с целью исключения наличия рака.

При этом следует оценивать все за и против расширенного диагностического процесса у пациентов с перикардитом. Абсолютный риск рака у данных пациентов низкий. Соответственно, количество пациентов, которых следует дообследовать с целью выявления рака высоко. Следовательно, клиническая польза от проведения расширенного спектра обследований должна превышать как экономические затраты, так и вред для пациента, связанный с дополнительным облучением и возможным развитием тревоги, ассоциированной с онкологическим поиском.

У пациентов с наличием рака и острым идиопатическим или вирусным перикардитом отмечается хороший долгосрочный прогноз. Однако некоторые факторы связаны с менее благоприятным течениемм. Так, факторами, ассоциированными с плохой 6-12-месячной выживаемостью, являются лихорадка выше 38°C, подострое течение, большой объем выпота или тампонада сердца, плохой ответ на нестероидные противовоспалительные препараты в течение 7 дней. Особенно ухудшают прогноз большой объем выпота и наличие гнойного перикардита. Внутригоспитальная смертность самая выскоая у пациентов с сердечной недостаточностью или серьезной инфекционной патологией – пневмонией или сепсисом.

По распределению стадий рака пациенты с перикардитом не отличаются от таковых без него. Среди пациентов с раком легких осложнение процесса развитием перикардита является прогностическим фактором как кратко- так и долгосрочного прогноза. У лиц с раком мочевого пузыря или молочной железы наличие перикардита может влиять либо быть клиническим маркером снижения долгосрочной выживаемости

#онкология, #pericarditis, #cancer

хронический перикардит — Заболевания — Справочники — Медицинский портал «МЕД-инфо»

Учреждения Лекарства Заболевания
ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРИКАРДИТ

Перикардит

Описание

Перикардит — это острое или хроническое воспаление околосердечной сумки. Классификация Различают фибринозный, серознофибринозный, геморрагический, ксантоматозный, гнойный, гнилостный перикардиты. Этиология Инфекция (вирусы, бактерии, риккетсии, грибы, простейшие), ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, инфаркт миокарда, уремия, травма, в том числе операционная, ионизирующая радиация, опухоли и гемобластозы, паразитарные инвазии; для некоторых перикардитов причины их возникновения не установлены (идиопатические). Патогенез Часто аллергический или аутоиммунный, при инфекционном перикардите инфекция может быть пусковым механизмом; не исключается и прямое повреждение оболочек сердца бактериальным или другими агентами. Симптомы Симптомы, течение определяются основным заболеванием и характером выпота, его количеством (сухой, выпотной перикардит) и темпом накопления. Начальные симптомы: недомогание, повышение температуры тела, загрудинные или прекардиальные боли, нередко связанные с фазами дыхания, а иногда напоминающие стенокардию. Часто выслушивается шум трения перикарда различной интенсивности и распространенности. Накопление экссудата сопровождается исчезновением прекардиальных болей и шума трения перикарда, появлением одышки, цианоза, набуханием шейных вен, ослаблением сердечного толчка, расширением сердечной тупости, однако при умеренном количестве выпота сердечная недостаточность обычно выражена умеренно. Вследствие снижения диастолического наполнения уменьшается ударный объем сердца, тоны сердца становятся глухими, пульс малым и частым, нередко парадоксальным (падение наполнения и напряжения пульса во время вдоха). При констриктивном (сдавливающем) перикардите в результате деформирующих сращений в области предсердий нередко возникает мерцательная аритмия или трепетание предсердий; в начале диастолы выслушивается громкий перикардтон. При быстром накоплении экссудата может развиться тампонада сердца с цианозом, тахикардией, ослаблением пульса, мучительными приступами одышки, иногда с потерей сознания, быстро нарастающим венозным застоем. При конструктивном перикардите с прогрессирующим Рубцовым сдавлением сердца нарастает нарушение кровообращения в печени и в системе воротной вены. Обнаруживаются высокое центральное венозное давление, портальная гипертензия, асцит (псевдоцирроз Пика), появляются периферические отеки; ортопноэ, как правило, отсутствует. Распространение воспалительного процесса на ткани средостения и плевру ведет к медиастино перикардиту или плевриту, при переходе воспаления с эпикарда на миокард (поверхностные слои) развивается мио перикардит. На ЭКГ в первые дни болезни отмечается конкордатный подъем сегмента 5Тв стандартных и грудных отведениях, в последующем сегмент S Т смещается к изоэлектрической линии, зубец Т уплощается или подвергается инверсии; при значительном скоплении выпота уменьшается вольтаж комплекса QRS. При рентгенологическом исследовании обнаруживается увеличение поперечника сердца и трапециевидная конфигурация сердечной тени с ослаблением пульсации сердечного контура. При длительном течении перикардита наблюдается кальцификация перикарда (панцирное сердце). Надежным методом выявления выпота служит эхокардиография, для диагностики используются также яремная флебография и фонокардиография. Дифференциальный диагноз Проводят с начальным периодом острого инфаркта миокарда и острым миокардитом. Лечение При аллергической или инфекционноаллергической природе перикардита применяют кортикостероидные препараты (преднизолон по 20–30 мг/сут) и нестероидные противовоспалительные средства в следующих суточных дозах: ацетилсалициловая кислота по 3–4 г, реопирин по 3–4 таблетки, ибупрофен (бруфен) по 0,8–1,2 г, индометацин по 75–150 мг. При инфекционных и пиогенных перикардитах (стафилококковых, пневмококковых и др.) применяют антибиотики в соответствии с установленным или предполагаемым возбудителем (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины и др.). При паразитарных перикардитах назначают противопаразитарные средства. В случае угрозы тампонады сердца производят лечебную пункцию перикарда. При застойных явлениях применяют мочегонные средства — фуросемид (лазикс) внутрь или в/м. 40 мг и более, гипотиазид по 50–100 мг внутрь и др. Резкое повышение центрального венозного давления является показанием к кровопусканию (до 400 мл). Хирургическое лечение (перикардэктомия) применяется при конструктивном перикардите в случае значительного нарушения кровообращения и при гнойном перикардите. Прогноз Прогноз наиболее неблагоприятен при опухолевых и гнойных перикардитах.

Диагностика

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА (ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ)

Общий анализ крови — 3
Общий анализ мочи — 2
АЛТ — 1
АСТ — 1
С-реактивный белок — 1

(ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ)

АСЛО — 1
АСГ — 1
КФК — 1
ЛДГ — 1
Реакция Манту — 1
Микроб. иссл. крови, перикар. жидкости с идентиф. возбуд. и опред. чувств. к антибиотикам — 1
Билирубин крови, щелочная фосфатаза, мочевина — 1
LE-клетки — 1
Общий белок и его фракции — 1
Фибриноген крови — 1
Исследование перикардиальной жидкости на ВК, на LE-клетки, на — 1
атипические клетки — 1
Глюкоза крови — 1

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА (ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ)

ЭКГ — 6
ЭХО-КГ с допплером — 2
Rg-графия грудной клетки — 1

(ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ)

КТ — 1

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ (ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ)

Ревматолога — 1
Фтизиатра — 1
Кардиохирурга — 1
Онколога — 1

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ (ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ)

Ревматолога — 1
Фтизиатра — 1
Кардиохирурга — 1
Онколога — 1

Лечение

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО ПОКАЗАНИЯМ

Ненаркотические анальгетики
Антибактериальная терапия
Противовоспалительная терапия
НПВС — негормональные противовоспалительные средства
Дезинтоксикационная терапия
Мочегонные
Глюкокортикоиды
Аминохинолиновые препараты
Сердечные гликозиды

ФИЗИЧЕСКИЕ И АКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПО ПОКАЗАНИЯМ

Кардиохирургические методы лечения
ЛФК в палате
Пункция перикарда

Динамика состояния

Купирование болевого синдрома — на 23-й день

от 303 P Галиум-хель капли оралн фл-капел 30мл N1x1 Биологише Хеель ГЕР

Болезни перикарда | noatero.ru

Понятие о перикарде и перикардитах

Перикардиты – это заболевания наружной оболочки (сумки) сердца воспалительного происхождения. Перикард или сердечная сумка представляет собой тонкий, но плотный мешок, в котором находится сердце. Перикард отгораживает сердце от других органов грудной клетки, способствует лучшему наполнению предсердий сердца кровью, не позволяет сердцу смещаться и перерастягиваться при выполнении физической нагрузки [3]. Перикард состоит из двух так называемых листков, между которыми имеется полость. Внутренний листок перикарда способен вырабатывать жидкость, своеобразную «смазку», облегчающую трение его листков. В норме в полости перикарда содержится около 25 мл жидкости [9].

При воспалении перикарда объем этой жидкости может оставаться неизменным (сухой или фибринозный перикардит) или увеличиваться, составляя от 50 мл до нескольких литров. При этом избыток жидкости называют выпотом (экссудатом), а такую разновидность перикардита – выпотным (экссудативным). Выпот может быть представлен жидкой частью крови (плазмой), компонентами кровяного сгустка (фибрином), обычной кровью, гноем и т.д. В выпоте могут содержаться бактерии, вирусы, опухолевые клетки. По длительности заболевания различают острый (менее 6 недель), подострый (от 6 недель – до 6 месяцев) и хронический (более 6 месяцев) перикардиты.

Острый перикардит может быть как фибринозным, так и экссудативным. При остром фибринозном перикардите в полости перикарда откладывается фибрин, который в норме составляет основу кровяного сгустка, останавливающего кровотечение, например, при порезе кожи. Фибринозный перикардит в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, при этом накопившийся в полости перикарда фибрин рассасывается. В ряде случаев после перенесенного фибринозного перикардита происходит полное зарастание (облитерация) полости перикарда с замещением ее рубцовой тканью. При этом перикард становится плотным и утолщенным (до 3 см), появляются вкрапления извести. Такой перикард срастается с сердцем и начинает сдавливать его: так развивается констриктивный (сдавливающий) перикардит [3, 9]. При остром экссудативном перикардите в полости перикарда накапливается выпот, чаще всего плазма крови, а при ранениях сердца это может быть обычная кровь. После проведенного лечения, реже самостоятельно, выпот может полностью рассасываться. В некоторых случаях исходом экссудативного перикардита могут быть констриктивный или констриктивно-экссудативный перикардиты. Обе эти разновидности перикардита относят к подострым формам заболевания.

При констриктивно-экссудативном перикардите его полость зарастает частично, оставшееся же пространство содержит выпот. Хронический перикардит, являющийся исходом подострой формы заболевания, бывает констриктивным, выпотным и адгезивным (слипчивым). При адгезивном перикардите листки перикарда «склеиваются» между собой, уплотняются и становятся нерастяжимыми, однако сдавления сердца при этой разновидности перикардита не происходит. Адгезивный перикардит довольно часто развивается после операций на открытом сердце. Тампонада сердца – угрожающее жизни состояние, заключающееся в резком нарушении сердечной деятельности вследствие скопления жидкости в полости перикарда. Тампонада сердца может возникать при быстром, от нескольких минут до нескольких дней, накоплении жидкости, обычно крови, в перикарде [9]. При этом объем жидкости не обязательно должен быть большим, достаточно и 250 мл. В случае медленного накопления жидкости в перикарде тампонада сердца может возникнуть при объеме, равном приблизительно 1 литру. Несвоевременные диагностика и лечение тампонады сердца могут привести к смерти.

Причины возникновения перикардитов

Перикардиты являются как самостоятельными заболеваниями, так и осложнениями заболеваний различных органов и тканей. Наиболее часто перикардиты развиваются в результате [3, 6, 9]:

воздействия различного рода инфекционных агентов. Вирусы, в том числе так называемые вирусы Коксаки А и В, гриппа, аденовирусы и др., обычно вызывают острый перикардит. Вирусными перикардитами чаще заболевают лица молодого возраста. В некоторых случаях, в среднем за 10-12 дней, развитию перикардита может предшествовать инфекция дыхательных путей. Вирусные перикардиты могут протекать как фибринозные, так и с образованием выпота в перикарде. Заболевание может пройти самостоятельно, в среднем через 2 недели, а у части больных после выздоровления болезнь может через какое-то время возвращаться вновь (рецидивировать). После перенесенного заболевания нередко остается уплотнение (фиброз) листков перикарда. Если вирусная причина перикардита не установлена, но проявления заболевания имеют схожие с вирусными перикардитами черты, говорят об идиопатическом (самостоятельном) перикардите. Возбудители (микобактерии) туберкулеза, а также гнойная и грибковая инфекции, обычно вызывают подострый и хронический перикардиты с образованием выпота в перикарде. Гнойная или грибковая инфекция редко бывает изначальной причиной развития перикардита, чаще всего эта инфекция является осложнением других заболеваний, например, инфекционного эндокардита. Туберкулезная инфекция – наиболее частая причина хронического констриктивного перикардита;
осложнений различных неинфекционных заболеваний. Фибринозный перикардит часто является осложнением первых дней острого инфаркта миокарда. У больных со стойкой (хронической) недостаточностью функции почек, особенно находящихся на гемодиализе («искусственной почке»), часто развивается фибринозный перикардит. При первичных и вторичных опухолях сердца нередко имеет место экссудативный перикардит. При ранениях (травмах) сердца, разрывах сердца вследствие инфаркта миокарда, а также при расслаивающей аневризме восходящего отдела аорты, развивается геморрагический («кровяной») перикардит, способный вызвать тампонаду сердца. Возникновение перикардитов, чаще слипчивых, возможно после проведения лучевой терапии (рентгеновского облучения) органов грудной клетки у онкологических больных;
различных нарушений иммунной системы организма, вследствие которых возникает перикардит, обычно фибринозный. У ряда больных после перенесенного острого инфаркта миокарда в сроки до 6 недель отмечается так называемый синдром Дресслера. В основе этого позднего осложнения инфаркта миокарда лежат нарушения иммунной системы организма, способствующие развитию перикардита, в основном фибринозного. Перикардит может возникать у больных с так называемыми системными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия), а также при ревматизме. Некоторые лекарственные средства, например, новокаинамид, могут провоцировать развитие иммунных нарушений, в т.ч. с возникновением перикардита.

Изменения в работе сердца, обусловленные перикардитами

В отличие от других перикардитов при фибринозном перикардите препятствий для нормального кровенаполнения сердца не возникает. Фибринозный перикардит приводит к появлению боли в грудной клетке. Имеется несколько механизмов возникновения этой боли [3]. Во-первых, только нижняя поверхность перикарда имеет некоторое количество нервных волокон, при раздражении которых возникает боль, в частности, при трении сокращающегося сердца о воспаленный перикард. Именно поэтому при фибринозных перикардитах неинфекционной природы с маловыраженным воспалением, например, при хронической почечной недостаточности, боли могут быть неинтенсивными. Во-вторых, выраженное воспаление может затрагивать многочисленные нервные волокна наружной поверхности сердца, по ходу расположенных там коронарных артерий, кровоснабжающих сердце. В результате раздражения этих волокон возникает очень сильная боль, как при остром инфаркте миокарда. В-третьих, при фибринозных перикардитах инфекционной природы воспалительный процесс с перикарда довольно часто распространяется на плевру (оболочку легких), имеющую множество нервных волокон.

Появляется боль, усиливающаяся при движениях тела, при глубоком вдохе, кашле и т.д. Эта боль носит кратковременный характер, наиболее выражена она в положении лежа на спине, когда расположенный за сердцем пищевод наибольшим образом «трется» о плевру. При инфекционных фибринозных перикардитах происхождение боли может быть обусловлено сразу несколькими механизмами. Только в случае накопления выпота в полости перикарда его листки перестанут соприкасаться между собой и боль исчезнет. Трение сердца о воспаленный перикард при фибринозном перикардите помимо боли также может вызывать различные нарушения ритма сердца. Изменения в работе сердца, возникающие при экссудативных перикардитах, зависят от скорости накопления выпота и его количества в полости перикарда.

Перикард обладает значительной растяжимостью и вместимостью. При медленном накоплении выпота в его полости нарушения работы сердца развиваются постепенно. Накапливающийся в перикарде выпот ограничивает наполнение желудочков сердца кровью и препятствует оттоку крови из вен, впадающих в сердце. Давление в предсердиях и желудочках сердца понижается, а во впадающих в сердце венах повышается. Таким образом, происходит выравнивание давления в сердце и во впадающих в него венах, что нарушает естественное движение крови во всем организме. Вследствие нарушения оттока крови из верхней и нижней полых вен, впадающих в правое предсердие, возникают стойкие отеки ног, увеличение печени (гепатомегалия) и водянка живота (асцит). Затруднение оттока крови из легочных вен, впадающих в левое предсердие, вызывает появление одышки, усиливающейся при выполнении нагрузки.

При экссудативном перикардите сердце как бы «всплывает» в полости перикарда, изменяя свое естественное положение, при этом сердце сдавливает трахею и бронхи, вызывая кашель. Если при экссудативном перикардите растяжимость перикарда нарушена вследствие уплотнения его листков или накопление выпота происходит слишком быстро, то возникает угроза тампонады сердца [3, 9]. Избыточный объем жидкости, содержащейся в полости перикарда, сдавливает сердце снаружи, что вызывает резкое уменьшение внутреннего объема желудочков. В то же время снижению кровенаполнения сердца способствует одновременное сдавление выпотом впадающих в сердце вен, препятствующее нормальному оттоку крови из них в сердце. В самих венах внезапно и довольно значительно повышается давление, возникает застой крови в венозном русле. В результате этих изменений катастрофически снижается сократительная (насосная) функция сердца и падает артериальное давление (АД). При неоказании своевременной медицинской помощи наступает смерть вследствие остановки сердца.

При констриктивном перикардите сердце как бы находится в тесном футляре, «изготовленном» из жесткого и грубого перикарда. Значительного снижения насосной функции сердца при этой разновидности перикардита не происходит, однако давление в камерах сердца и во впадающих в него венах повышается. Вследствие этих нарушений появляются отеки ног, увеличение печени и водянка живота, а также возникает одышка. Описанные нарушения станут более выраженными, если и в дальнейшем перикард продолжит сжиматься. У ряда больных длительный застой крови в печени при констриктивном перикардите вызывает различные нарушения в ее работе, вплоть до развития цирроза. При экссудативном и констриктивном перикардитах застойные явления в большом круге кровообращения (отеки, гепатомегалия и асцит) всегда преобладают над застоем крови в малом круге кровообращения (одышка и кашель) [3].

Нарушения же в работе сердца, возникающие при констриктивно-экссудативном перикардите, сочетают особенности как экссудативного, так и констриктивного перикардитов. В большинстве случаев этот перикардит в дальнейшем становится полностью констриктивным. При адгезивном (слипчивом) перикардите у лиц с нормальными размерами сердца нарушения в его работе, как правило, не развиваются. При ряде заболеваний, например, при пороках клапанов сердца, размеры сердца могут увеличиваться. Именно в таких случаях у лиц с адгезивным перикардитом измененный перикард будет препятствовать увеличению размеров сердца. При этом возникают проявления, характерные для сдавления сердца, наряду с нарушениями в его работе, вызванными теми же пороками клапанов сердца. При инфекционных перикардитах помимо нарушений в работе сердца, связанных с наличием фибрина или экссудата в полости перикарда, также имеет место воздействие самой инфекции на организм. Отмечаются повышение температуры тела, слабость, вялость, утомляемость, снижение аппетита и т.д.

Жалобы больных с перикардитами

Как говорилось ранее, ведущей жалобой больных при фибринозном перикардите является боль в грудной клетке. Боль может быть значительной, «эпицентр» боли находится посредине грудной клетки. Иногда эта боль отдает в спину и усиливается при изменении положения тела, максимум боли отмечается, когда больной лежит на спине. Обычно боль не дает больному покоя. Если в воспалительный процесс вовлекается плевра (оболочка легких), то появляются боли, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. Экссудативный и констриктивный перикардиты проявляются отеками ног, тяжестью в правом подреберье, увеличением в объеме живота, а также одышкой и кашлем. При хроническом констриктивном перикардите больных также могут беспокоить слабость, снижение аппетита и похудание. Если тампонада сердца развивается относительно постепенно, то отмечаются нарастающие одышка, нехватка воздуха, тяжесть в правом подреберье. В тех случаях, когда тампонада сердца возникает внезапно, например, вследствие проникающего ранения сердца, появляется и резко нарастает одышка, значительно снижается АД, развиваются различные нарушения ритма сердца, утрачивается сознание. При инфекционных перикардитах температура тела повышается до 40С, могут отмечаться озноб, слабость, утомляемость, ощущение разбитости и т.д.

Диагностика перикардитов

Фибринозный перикардит чаще всего «выдает» себя болью, которая, настораживая врачей, является стимулом для углубленного обследования больного. Довольно часто при фибринозном перикардите врач выслушивает в области сердца характерный для данного заболевания шум трения (листков) перикарда. Электрокардиографический (ЭКГ) метод диагностики в большинстве случаев позволяет выявить признаки имеющегося перикардита, заключающиеся в характерном изменении так называемого сегмента ST на ЭКГ [9]. Также может отмечаться снижение амплитуды (вольтажа) зубцов ЭКГ при наличии выпота в перикарде. Для диагностики перикардита наиболее информативным является изучение нескольких ЭКГ, снятых с интервалом от нескольких часов до нескольких дней, то есть в динамике. Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография, ЭхоКГ) – наиболее доступный и информативный метод диагностики перикардитов. ЭхоКГ позволяет выявить уплотнение листков перикарда и их толщину, нити фибрина и выпот в полости перикарда. С помощью этого метода можно довольно точно судить о количестве выпота в полости перикарда, а также изучить его влияние на работу сердца, поскольку ЭхоКГ – основной метод оценки насосной функции сердца.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет выявить изменение контуров сердца при скоплении выпота в полости перикарда, смещение сердечной тени, а также признаки застоя крови в сосудах малого круга кровообращения. В случаях экссудативного перикардита туберкулезного происхождения иногда выявляют признаки туберкулеза легких. Более детально оценить особенности анатомии перикарда и его влияние на работу сердца можно с помощью методов компьютерной и магнито-резонансной томографии – «послойного» изучения сердца и перикарда с помощью компьютерной обработки данных и физических принципов. По данным клинико-лабораторных методов выявляется увеличение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в общем (клиническом) анализе крови. В ряде случаев при иммунологическом исследовании крови могут быть обнаружены маркеры (характерные признаки) возбудителей инфекционного перикардита. Для выявления возбудителей туберкулеза в организме выполняют внутрикожные туберкулиновые пробы, например, пробу Манту.

Диагностическая пункция перикарда может быть необходима для уточнения природы экссудативного перикардита. Эта процедура выполняется под местным наркозом и контролем рентгено-телевидения. Через пункцию (прокол) грудной клетки вводится специальная трубочка-катетер, с помощью которой шприцем отсасывают содержимое полости перикарда. Эта процедура позволяет не только определить характер выпота, но и при последующем микроскопическом изучении уточнить его клеточный состав, выявить бактерии, опухолевые клетки и т.д. По результатам микробиологического исследования выпота можно не только подтвердить инфекционную природу перикардита, но и подобрать эффективные антибиотики для его лечения. Выполнение зондирования сердца может потребоваться для подтверждения наличия констриктивного перикардита и исключения рестриктивной кардиомиопатии [3, 9]. Эти заболевания имеют ряд схожих черт, но лечение их диаметрально противоположное. Зондирование сердца проводится под местным наркозом и контролем рентгено-телевидения.

Пунктируют (прокалывают) крупную артерию и вену, обычно ноги, затем вводят через них трубочки-катетеры, достигающие впоследствии камер сердца. Затем измеряют давление в каждой камере сердца, во впадающих в сердце венах, а также в аорте и легочной артерии. При рестриктивной кардиомиопатии давление в левом желудочке несколько выше, чем в правом. При констриктивном перикардите эти показатели обычно равны. В более спорных ситуациях зондирование сердца может быть дополнено прижизненной биопсией миокарда (с помощью специального инструмента получают кусочек сердечной мышцы). В случае констриктивного перикардита в отличие от рестриктивной кардиомиопатии микроскопическое изучение не выявляет каких-либо отклонений в клеточном составе сердечной мышцы. В самых сложных ситуациях диагноз констриктивного перикардита приходится устанавливать при непосредственном осмотре (ревизии) перикарда на операционном столе.

Лечение перикардитов

Большинство острых вирусных перикардитов проходит самостоятельно, в среднем за 2-6 недель. В более тяжелых случаях требуется госпитализация больного в стационар для обследования и лечения. Для устранения боли, вызванной острым перикардитом, обычно используют ацетилсалициловую кислоту [6, 9]. При сильных болях могут быть использованы наркотические препараты. Для уменьшения образования выпота при неинфекционных экссудативных перикардитах, а также при перикардитах, вызванных нарушениями иммунной системы, назначают так называемые нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен), а также гормональные (стероидные) препараты (преднизолон) на короткое время. Для лечения бактериальных (туберкулезных и др.) и грибковых перикардитов используют соответствующие антибиотики.

В случае гнойного перикардита дополнительно может потребоваться постановка дренажа в полость перикарда для оттока гноя наружу и введения антибиотиков. Тампонада сердца требует выполнения незамедлительной лечебной пункции перикарда (перикардиоцентеза). Эта процедура осуществляется также, как и диагностическая пункция, только катетер из полости перикарда обычно не удаляют в течение нескольких дней до тех пор, пока выпот не прекратит накапливаться. При констриктивном перикардите, сопровождающемся выраженными нарушениями циркуляции крови в организме, требуется удаление измененного перикарда (перикардэктомия). Операция позволяет практически полностью устранить нарушения, связанные с этим заболеванием. При выраженных отеках ног, увеличении печени, водянке живота и одышке таким больным на некоторое время назначают мочегонные средства как до, так и после операции. Лечение перикардитов, являющихся осложнением других заболеваний, должно проводиться одновременно с лечением основного заболевания.

Профилактика перикардитов

Профилактические меры могут быть сведены к закаливанию организма, а также к своевременному выявлению заболеваний, осложняющихся развитием перикардита.

Посткардиотомный синдром

Посткардиотомный синдром — состояние, возникающее после повреждения (разреза) перикарда, например, в результате операции на сердце с попаданием крови в полость перикарда [3, 9]. Считается, что в основе этого состояния лежат нарушения иммунной системы. Посткардиотомный синдром по сути своей является острым перикардитом, обычно фибринозным. Такой перикардит может сочетаться с воспалением оболочки легких (плевритом), воспалением легких неинфекционного происхождения (пневмонитом), а также болями в суставах (артралгиями). Развивается посткардиотомный синдром обычно спустя 1-4 недели после операции на сердце, а иногда и спустя месяцы. У некоторых, чаще молодых больных, может быть несколько таких обострений (рецидивов) в течение 1-2 года после операции. Проявляется посткардиотомный синдром также, как и фибринозный перикардит: боли в грудной клетке, высокая температура и т.д. Это состояние может пройти самостоятельно, хотя в ряде случаев могут потребоваться обезболивающие и противовоспалительные лекарственные средства.

Как распознать симптомы перикардита?

Перикардит – это отек или раздражение перикарда – тонкой оболочки, напоминающей мешочек, которая окружает сердце. Обычно это нарушение появляется внезапно и длится недолго (острая форма). Если симптомы развиваются постепенно или долго не проходят – это хронический перикардит.

В большинстве случаев это нарушение не является серьезным и проходит само по себе. Лечение более тяжелой формы включает прием медикаментов, а в редких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Существуют разные классификации этого нарушения – в зависимости от характера симптомов и их продолжительности. Острая форма обычно беспокоит менее 3-х недель, а непрерывный перикардит длится 4-6 недель, но меньше 3-х месяцев.

Рецидивирующая форма болезни диагностируется в том случае, если нарушение проявляется через 4-6 недель после первого эпизода симптомов. При рецидивирующей форме признаки то появляются, то пропадают. Если симптомы беспокоят более трех месяцев, врач ставит диагноз хронический перикардит.

Главный признак острой формы нарушения – резкая, кинжальная боль в груди – прямо за грудиной или в левой части грудной клетки. Но некоторые люди с острой формой описывают свою боль как тупую или сдавливающую, которая то усиливается, то ослабевает.

Иногда при остром перикардите боль перемещается в левое плечо или шею. Она часто усиливается, когда человек лежит, кашляет или делает глубокие вдохи. Боль можно облегчить, если наклониться вперед или присесть. Иногда бывает трудно отличить перикардиальную боль от боли, которая возникает при сердечном приступе.

Хронический перикардит чаще всего связывают с хроническим воспалением. Он может привести к накоплению жидкости вокруг сердца (перикардиальный выпот). Самый распространенный симптом хронической формы болезни – боль в груди.

В зависимости от типа нарушения, симптомы перикардита могут включать некоторые или все из следующих:

Резкая, пронзительная боль в центре или левой части груди, которая очень часто усиливается во время сильного вдоха,
Одышка, когда человек откидывается на спинку кресла или дивана,
Нарушение сердечного ритма,
Субфебрильная температура,
Общая слабость, усталость и болезненное состояние,
Кашель,
Отек живота или ног.

Каковы причины перикардита?

В норме в двухслойном перикардиальном мешке, который окружает сердце, содержится небольшое количество смазочной жидкости. При данном нарушении этот мешочек воспаляется, а возникающее из-за воспаления трение вызывает боль в грудной клетке.

Зачастую точную причину перикардита очень трудно определить. В большинстве случаев врачи либо не могут этого сделать, либо подозревают вирусную инфекцию. Часто данное нарушение появляется после того как человек перенес респираторную инфекцию.

Иногда это нарушение появляется вскоре после сильного сердечного приступа – из-за раздражения поврежденной сердечной мышцы. Отстроченная форма болезни может развиться через несколько недель после сердечного приступа или операции на сердце.

Среди остальных причин перикардита:

Систематические воспалительные нарушения – включая волчанку и ревматоидный артрит,
Травма сердца или грудной клетки, полученная после прохождения лучевой терапии, автомобильной аварии или другого происшествия,
Другие проблемы со здоровьем, включая почечную недостаточность, СПИД, туберкулез и рак,
Прием отдельных медикаментов. Сюда относят фенитоин (противоэпилептический препарат), варфарин и гепарин (антикоагулянты), а также прокаинамид (антиаритмический препарат).

Какие осложнения могут развиться, если не лечиться:

Констриктивный перикардит. Такое бывает редко, но у некоторых больных, особенно с длительным воспалением и хроническими рецидивами, перикард утолщается и рубцуется. В данном случае он теряет часть своей эластичности и напоминает жесткий чехол, который сжимает сердце, мешая ему выполнять свои функции. Это состояние называется констриктивным перикардитом и приводит к сильной отечности в ногах и животе, а также одышке.
Тампонада сердца – это опасное состояние, при котором в перикарде накапливается слишком много жидкости. Избыток жидкости создает давление на сердце и не дает ему должным образом заполняться кровью. В конечном итоге сердце перекачивает меньше крови, что приводит к сильному падению давления. Если быстро не устранить тампонаду сердца, человек рискует умереть.

Диагностика перикардита

Первое, что сделает кардиолог – прослушает грудную клетку на предмет характерных для этого нарушения звуков. Эти звуки появляются, когда слои перикарда трутся друг о друга. Также пациента направляют на исследования, которые помогают обнаружить воспаление, скопление избытка жидкости или сердечный приступ. Если врач подозревает наличие бактериальной или другой инфекции, больному назначают анализ крови.

Для диагностики перикардита пациенты проходят одну или несколько из следующих процедур:

Электрокардиограмму – для обнаружения болезни или сердечного приступа,
Рентген грудной клетки – помогает оценить форму и размер сердца. Если сердечная мышца увеличена, это указывает на возможное скопление жидкости в перикарде,
Эхокардиограмму – данная процедура создает изображение сердца и его структур, а также помогает обнаружить скопление жидкости,
Компьютерную томографию (КТ) – этот диагностический метод создает более детализированное изображение сердца и перикарда, чем рентген. Также КТ используют для исключения других причин острых болей в груди, включая образование тромба в легочной артерии или расслоение аорты,
Магнитно-резонансную томографию сердца (МРТ) – данный метод создает поперечное изображение сердца и помогает обнаружить утолщение, воспаление или другие изменения в перикарде.

Лечение перикардита

Выбор тактики лечения зависит не только от первопричины, но и от тяжести болезни. Легкие формы могут пройти сами по себе – без каких-либо лекарств или процедур.

Препараты назначаются для снижения воспалительного процесса и отечности, которые связаны с перикардитом. Врачи могут назначить:

Обезболивающие. Обычно боль снимается аспирином или ибупрофеном, которые к тому же помогают уменьшить воспаление.
Колхицин – снижает воспаление в организме и назначается для лечения перикардита острой и рецидивирующей формы. Колхицин способен уменьшить продолжительность симптомов, а также снизить вероятность повторных рецидивов. Но этот препарат нельзя принимать людям с заболеваниями печени или почек. Перед назначением колхицина врач обязательно просматривает историю болезней.
Кортикостероиды. Если больной не реагирует на обезболивающие или колхицин, или если симптомы перикардита повторяются, врачи назначают стероидные препараты, такие как преднизон.

Восстановление занимает от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев.

По словам специалистов из Американской ассоциации сердца, чаще всего перикардит затрагивает мужчин в возрасте 20-50 лет. Среди людей, которые прошли лечение от острой формы болезни, 15-30% снова с ней сталкиваются. Независимо от того, мужчина вы или женщина и сколько вам лет, если болит в груди – лучше сразу пойти к врачу.

Источники:

Pericarditis, Mayo Clinic,
What is Pericarditis, American Heart Association,
Pericarditis, The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI).

Что такое перикардит? | Американская кардиологическая ассоциация

Перикардит — это воспаление перикарда, двух тонких слоев похожей на мешочек ткани, которые окружают сердце, удерживают его на месте и помогают ему работать. Небольшое количество жидкости разделяет слои, поэтому между ними нет трения.

Распространенным симптомом перикардита является боль в груди, вызванная воспалением слоев мешка и, возможно, трением о сердце. Это может быть похоже на боль от сердечного приступа.

Если у вас болит грудь, немедленно позвоните в службу 911, потому что у вас может быть сердечный приступ. Узнайте о предупреждающих знаках сердечного приступа.

Обзор

Перикардит может быть вызван несколькими факторами, включая вирусные, бактериальные, грибковые и другие инфекции. Другие возможные причины перикардита включают сердечный приступ или операцию на сердце, другие заболевания, травмы и прием лекарств.

Перикардит может быть острым, то есть он возникает внезапно и, как правило, не длится долго.Или состояние может быть «хроническим», что означает, что оно развивается со временем и может потребовать больше времени для лечения.

Оба типа перикардита могут нарушить нормальный ритм или работу сердца. В редких случаях перикардит может иметь очень серьезные последствия, вплоть до летального исхода.

Outlook

В большинстве случаев перикардит протекает в легкой форме и проходит самостоятельно после отдыха или простого лечения. Иногда для предотвращения осложнений требуется более интенсивное лечение.

Выздоровление от перикардита может занять от нескольких дней до недель или даже месяцев.

Другие названия перикардита

Идиопатический перикардит (причина неизвестна)
Острый перикардит
Хронический перикардит
Хронический эффузивный перикардит и хронический констриктивный перикардит (формы хронического перикардита)
Рецидивирующий перикардит

Причины перикардита

Причина перикардита часто неизвестна, хотя вирусные инфекции являются частой причиной. Перикардит часто возникает после респираторной инфекции.

Хронический или рецидивирующий перикардит обычно является результатом аутоиммунных заболеваний, таких как волчанка, склеродермия и ревматоидный артрит. Это нарушения, при которых иммунная система организма вырабатывает антитела, которые по ошибке атакуют ткани или клетки организма.

Другие возможные причины перикардита:

Инфаркт и кардиохирургия
Почечная недостаточность, ВИЧ / СПИД, рак, туберкулез и другие проблемы со здоровьем
Травмы в результате несчастных случаев или лучевой терапии
Некоторые лекарства, такие как фенитоин (противосудорожное средство), варфарин и гепарин (оба лекарства разжижают кровь) и прокаинамид (лекарство для лечения нерегулярного сердцебиения)

Кто подвержен риску перикардита?

Перикардит поражает людей всех возрастов, но вероятность развития перикардита у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет выше, чем у других.

Среди тех, кто лечился от острого перикардита, от 15 до 30 процентов могут снова испытать это состояние, а у небольшого числа в конечном итоге развивается хронический перикардит.

Также в разделе:

^{Источник: Национальный институт сердца, легких и крови, Национальные институты здравоохранения, Министерство здравоохранения и социальных служб США (ссылка открывается в новом окне)}

Перикардит: симптомы, причины, методы лечения

Обзор

Перикард

Перикард представляет собой тонкий двухслойный мешок, заполненный жидкостью, который покрывает внешнюю поверхность сердца.Он обеспечивает смазку сердца, защищает сердце от инфекций и злокачественных новообразований и удерживает сердце в стенке грудной клетки. Он также предотвращает чрезмерное расширение сердца при увеличении объема крови, что обеспечивает эффективное функционирование сердца.

Что такое перикардит?

Перикардит — это воспаление перикарда. Перикардит обычно бывает острым — он развивается внезапно и может длиться до нескольких месяцев. Состояние обычно проходит через 3 месяца, но иногда приступы могут приходить и уходить годами.Когда у вас перикардит, перепонка вокруг сердца красная и опухшая, как кожа вокруг пореза, которая воспаляется. Иногда в пространстве между слоями перикарда появляется лишняя жидкость, что называется выпотом в перикард. Перикардит может поразить любого, но чаще всего он встречается у мужчин в возрасте от 16 до 65 лет.

Симптомы и причины

Каковы симптомы перикардита?

Перикардит может вызывать боль в груди, которая:

Острый и колющий (вызванный трением сердца о перикард)
Может ухудшиться, когда вы кашляете, глотаете, делаете глубокий вдох или лежите горизонтально
Чувствует себя лучше, когда вы садитесь и наклоняетесь вперед

Вы также можете почувствовать необходимость наклониться или удержать грудь, чтобы дышать более комфортно.

Другие симптомы включают:

Боль в спине, шее или левом плече Проблемы с дыханием в положении лежа
Сухой кашель
Беспокойство или усталость

Перикардит может вызывать отек ступней, ног и лодыжек. Эта припухлость может быть признаком констриктивного перикардита. Это серьезный тип перикардита, при котором перикард становится твердым и / или толстым. Когда это происходит, сердечная мышца не может расширяться, и это мешает вашему сердцу работать должным образом.Ваше сердце может сжаться, в результате чего кровь снова попадет в легкие, живот и ноги, что приведет к отеку. У вас также может развиться нарушение сердечного ритма.

Если у вас есть симптомы констриктивного перикардита, включая одышку, отек ног и ступней, задержку воды, учащенное сердцебиение и сильный отек живота, позвоните своему кардиологу, чтобы назначить обследование.

Выпот в перикард и тампонада сердца

Накопление жидкости в пространстве между перикардом может вызвать состояние, называемое выпотом в перикард.Если жидкость накапливается быстро, это может вызвать тампонаду сердца. Это внезапное скопление жидкости между слоями перикарда, которое мешает вашему сердцу работать должным образом и может вызвать падение артериального давления. Тампонада сердца опасна для жизни и требует немедленного дренирования жидкости.

Если у вас есть симптомы острого перикардита, немедленно обратитесь к врачу. Если вы чувствуете, что ваши симптомы требуют неотложной медицинской помощи, немедленно позвоните по номеру 911, чтобы получить лечение в ближайшей больнице.

Что вызывает перикардит?

Есть много причин перикардита:

Вирусный перикардит возникает в результате осложнения вирусной инфекции, чаще всего желудочно-кишечного вируса.
Бактериальный перикардит вызван бактериальной инфекцией, в том числе туберкулезом.
Грибковый перикардит вызван грибковой инфекцией.
Паразитарный перикардит вызывается паразитарной инфекцией.
Некоторые аутоиммунные заболевания, такие как волчанка, ревматоидный артрит и склеродермия, могут вызывать перикардит.Другие причины перикардита включают травмы грудной клетки, например, после автомобильной аварии (травматический перикардит), другие проблемы со здоровьем, такие как почечная недостаточность (уремический перикардит), опухоли, генетические заболевания, такие как семейная средиземноморская лихорадка (FMF), или, в редких случаях, лекарства. которые подавляют иммунную систему.

Ваш риск перикардита выше после сердечного приступа, операции на сердце (постперикардиотомический синдром), лучевой терапии или чрескожного лечения, такого как катетеризация сердца или радиочастотная абляция (РЧА).В этих случаях вполне вероятно, что воспаление перикарда является ошибкой в реакции организма на процедуру или состояние. Иногда симптомы перикардита развиваются после операции шунтирования в течение нескольких недель.

Часто причина перикардита неизвестна. Это называется идиопатическим перикардитом.

Около 15-30% пациентов с перикардитом имеют повторяющиеся эпизоды перикардита, которые возникают и проходят в течение многих лет.

Диагностика и тесты

Как диагностируется перикардит?

Острая боль в груди и задней части плеч и затрудненное дыхание — два основных признака того, что у вас может быть перикардит, а не сердечный приступ.Ваш врач расскажет вам о ваших симптомах и истории болезни, например, болели ли вы в последнее время, и изучит вашу историю болезней сердца, операций и других проблем со здоровьем, которые могут повысить риск перикардита.

Ваш врач прислушается к вашему сердцу. Перикардит может вызывать звук трения или скрипа, вызванный трением воспаленной оболочки перикарда. Это называется «шумом перикарда», и его лучше всего слышно, когда вы наклоняетесь вперед, задерживаете дыхание и делаете выдох.В зависимости от степени воспаления врач может также услышать потрескивание в легких, что является признаком жидкости в пространстве вокруг легких или избыточной жидкости в перикарде.

Cleveland Clinic специалисты по визуализации в Центре диагностики и лечения заболеваний перикарда часто используют различные способы проверки на перикардит и любые осложнения, такие как выпот в перикард или констриктивный перикардит. Вам может потребоваться один или несколько тестов, например:

Рентген грудной клетки, чтобы определить размер сердца и любую жидкость в легких.
Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ) для выявления изменений сердечного ритма. Примерно у половины всех пациентов с перикардитом сердечный ритм имеет последовательность из четырех различных паттернов. У некоторых пациентов нет никаких изменений, а если и есть, то они могут носить временный характер.
Эхокардиограмма (эхо), чтобы увидеть, насколько хорошо работает ваше сердце, и проверить наличие жидкости или перикардиального выпота вокруг сердца. Эхо покажет классические признаки констриктивного перикардита, включая жесткий или толстый перикард, который ограничивает нормальное движение сердца.
МРТ сердца для проверки наличия лишней жидкости в перикарде, воспаления перикарда, утолщения или сжатия сердца. Во время этого узкоспециализированного теста используется контрастное вещество под названием гадолиний.
Компьютерная томография для поиска кальция в перикарде, жидкости, воспалениях, опухолях и болезнях областей вокруг сердца. Во время теста используется йодный краситель, чтобы получить больше информации о воспалении. Это важный тест для пациентов, которым может потребоваться операция по поводу констриктивного перикардита.
Катетеризация сердца для получения информации о давлении наполнения в сердце. Это используется для подтверждения диагноза констриктивного перикардита.
Анализы крови можно использовать, чтобы убедиться, что у вас нет сердечного приступа, чтобы увидеть, насколько хорошо работает ваше сердце, проверить жидкость в перикарде и помочь найти причину перикардита. Если у вас перикардит, обычно скорость оседания (СОЭ) и уровень сверхчувствительного С-реактивного белка (маркеры воспаления) выше нормы.Вам могут потребоваться другие тесты, чтобы проверить наличие аутоиммунных заболеваний, таких как волчанка и ревматоидный артрит.

Ведение и лечение

Какие методы лечения доступны для пациентов с перикардитом?

Лекарства

Лечение острого перикардита может включать прием обезболивающих и воспалений, таких как ибупрофен и аспирин.В зависимости от причины перикардита вам может потребоваться антибиотик или противогрибковый препарат.

Если ваши симптомы серьезны, продолжаются более 2 недель или проходят, а затем возвращаются, ваш врач может также назначить противовоспалительный препарат под названием колхицин. Колхицин может помочь контролировать воспаление и предотвратить повторение перикардита через несколько недель или даже месяцев.

Если вам нужно принять большие дозы ибупрофена, ваш врач может назначить лекарства для облегчения желудочно-кишечных симптомов.Если вы принимаете большие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), вам потребуются частые последующие визиты для выявления изменений в функциях почек и печени.

Если у вас хронический или рецидивирующий перикардит, вам может потребоваться прием НПВП или колхицина в течение нескольких лет, даже если вы чувствуете себя хорошо. Мочегонное средство («водные таблетки») обычно помогает избавиться от лишней жидкости, вызванной констриктивным перикардитом. Если у вас возникнут проблемы с сердечным ритмом, ваш врач поговорит с вами о лечении.

Ваш врач также может поговорить с вами о лечении стероидами или другими лекарствами, такими как азатиоприн, человеческие иммуноглобулины внутривенно, анакинра.

Прочие виды лечения

В большинстве случаев лекарства — единственное лечение, необходимое пациентам с перикардитом. Но если жидкость скапливается в перикарде и сжимает сердце, вам может потребоваться процедура, называемая перикардиоцентез. Для слива лишней жидкости используется длинная тонкая трубка, называемая катетером. Катетер и игла вводятся в перикард с помощью эхокардиографии.Если жидкость не может быть удалена с помощью иглы, выполняется хирургическая процедура, называемая окном перикарда.

Если у вас констриктивный перикардит, вам может потребоваться удаление части перикарда. Операция называется перикардиэктомией.

Хирургия обычно не используется для лечения пациентов с рецидивирующим перикардитом, но ваш врач может поговорить с вами об этом, если другие методы лечения не увенчались успехом.

Перспективы / Прогноз

Повлияет ли на меня перикардит в долгосрочной перспективе?

После выздоровления от перикардита вы сможете вернуться к своей обычной деятельности без каких-либо причин для беспокойства.Ваш врач расскажет вам, чего ожидать.

Ресурсы

Как мне найти врача, который диагностирует мое состояние и предоставит лечение?

Центр диагностики и лечения заболеваний перикарда

Многопрофильная группа экспертов Центра диагностики и лечения заболеваний перикарда включает кардиологов, кардиохирургов, медсестер и других специалистов, таких как ревматологи и врачи-инфекционисты.Мы предоставляем:

Тщательное обследование пациентов с использованием новейших диагностических тестов
Междисциплинарный подход к комплексной помощи пациентам с заболеваниями перикарда
Постоянные исследования и обучение для предоставления пациентам высококачественных и инновационных методов лечения

Дополнительная информация

Если вам нужна дополнительная информация или вы хотите записаться на прием к специалисту, свяжитесь с нами, поговорите в чате с медсестрой или позвоните медсестре отдела ресурсов и информации Института сердечно-сосудистых заболеваний и торакальной хирургии Miller Family по номеру 216.445.9288 или по бесплатному телефону 866.289.6911. Мы будем рады вам помочь.

Глоссарий терминов по перикардиту

Острый перикардит: Воспаление перикарда, которое развивается внезапно и сопровождается внезапным появлением симптомов.
Тампонада сердца: Сильное сжатие сердца, нарушающее его способность функционировать. Тампонада сердца — это неотложная медицинская помощь, требующая оперативной диагностики и лечения. Хронический перикардит: Воспаление перикарда, которое длится три месяца или дольше после первоначального острого приступа.
Констриктивный перикардит: Тяжелая форма перикардита, при которой воспаленные слои перикарда становятся жесткими, образуются рубцовые ткани, утолщаются и слипаются. Констриктивный перикардит нарушает нормальную работу сердца.
Инфекционный перикардит: Перикардит, развивающийся в результате вирусной, бактериальной, грибковой или паразитарной инфекции.
Идиопатический перикардит: Перикардит, причина которого неизвестна.
Перикард: Тонкий двухслойный мешок, заполненный жидкостью, который покрывает внешнюю поверхность сердца.
Выпот в перикард: Избыточное накопление жидкости в перикарде.
Окно перикарда: Минимально инвазивная хирургическая процедура, выполняемая для слива жидкости, скопившейся в перикарде. Эта хирургическая процедура включает небольшой разрез груди, через который делается отверстие в перикарде.
Перикардиэктомия: Хирургическое лечение перикардита, которое включает удаление части перикарда.
Перикардиоцентез: Процедура слива избыточной жидкости из перикарда с помощью катетера.
Травматический перикардит: Перикардит, развивающийся в результате травмы грудной клетки, например, после автомобильной аварии.
Уремический перикардит: Перикардит, развивающийся в результате почечной недостаточности.

Перикардит: симптомы, причины, лечение

Обзор

Перикард

Что такое перикардит?

Симптомы и причины

Каковы симптомы перикардита?

Перикардит может вызывать боль в груди, которая:

Острый и колющий (вызванный трением сердца о перикард)
Может ухудшиться, когда вы кашляете, глотаете, делаете глубокий вдох или лежите горизонтально
Чувствует себя лучше, когда вы садитесь и наклоняетесь вперед

Вы также можете почувствовать необходимость наклониться или удержать грудь, чтобы дышать более комфортно.

Другие симптомы включают:

Боль в спине, шее или левом плече Проблемы с дыханием в положении лежа
Сухой кашель
Беспокойство или усталость

Выпот в перикард и тампонада сердца

Что вызывает перикардит?

Есть много причин перикардита:

Вирусный перикардит возникает в результате осложнения вирусной инфекции, чаще всего желудочно-кишечного вируса.
Бактериальный перикардит вызван бактериальной инфекцией, в том числе туберкулезом.
Грибковый перикардит вызван грибковой инфекцией.
Паразитарный перикардит вызывается паразитарной инфекцией.
Некоторые аутоиммунные заболевания, такие как волчанка, ревматоидный артрит и склеродермия, могут вызывать перикардит.Другие причины перикардита включают травмы грудной клетки, например, после автомобильной аварии (травматический перикардит), другие проблемы со здоровьем, такие как почечная недостаточность (уремический перикардит), опухоли, генетические заболевания, такие как семейная средиземноморская лихорадка (FMF), или, в редких случаях, лекарства. которые подавляют иммунную систему.

Часто причина перикардита неизвестна. Это называется идиопатическим перикардитом.

Диагностика и тесты

Как диагностируется перикардит?

Рентген грудной клетки, чтобы определить размер сердца и любую жидкость в легких.
Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ) для выявления изменений сердечного ритма. Примерно у половины всех пациентов с перикардитом сердечный ритм имеет последовательность из четырех различных паттернов. У некоторых пациентов нет никаких изменений, а если и есть, то они могут носить временный характер.
Эхокардиограмма (эхо), чтобы увидеть, насколько хорошо работает ваше сердце, и проверить наличие жидкости или перикардиального выпота вокруг сердца. Эхо покажет классические признаки констриктивного перикардита, включая жесткий или толстый перикард, который ограничивает нормальное движение сердца.
МРТ сердца для проверки наличия лишней жидкости в перикарде, воспаления перикарда, утолщения или сжатия сердца. Во время этого узкоспециализированного теста используется контрастное вещество под названием гадолиний.
Компьютерная томография для поиска кальция в перикарде, жидкости, воспалениях, опухолях и болезнях областей вокруг сердца. Во время теста используется йодный краситель, чтобы получить больше информации о воспалении. Это важный тест для пациентов, которым может потребоваться операция по поводу констриктивного перикардита.
Катетеризация сердца для получения информации о давлении наполнения в сердце. Это используется для подтверждения диагноза констриктивного перикардита.
Анализы крови можно использовать, чтобы убедиться, что у вас нет сердечного приступа, чтобы увидеть, насколько хорошо работает ваше сердце, проверить жидкость в перикарде и помочь найти причину перикардита. Если у вас перикардит, обычно скорость оседания (СОЭ) и уровень сверхчувствительного С-реактивного белка (маркеры воспаления) выше нормы.Вам могут потребоваться другие тесты, чтобы проверить наличие аутоиммунных заболеваний, таких как волчанка и ревматоидный артрит.

Ведение и лечение

Какие методы лечения доступны для пациентов с перикардитом?

Лекарства

Прочие виды лечения

Перспективы / Прогноз

Повлияет ли на меня перикардит в долгосрочной перспективе?

Ресурсы

Как мне найти врача, который диагностирует мое состояние и предоставит лечение?

Центр диагностики и лечения заболеваний перикарда

Тщательное обследование пациентов с использованием новейших диагностических тестов
Междисциплинарный подход к комплексной помощи пациентам с заболеваниями перикарда
Постоянные исследования и обучение для предоставления пациентам высококачественных и инновационных методов лечения

Дополнительная информация

Глоссарий терминов по перикардиту

Острый перикардит: Воспаление перикарда, которое развивается внезапно и сопровождается внезапным появлением симптомов.
Тампонада сердца: Сильное сжатие сердца, нарушающее его способность функционировать. Тампонада сердца — это неотложная медицинская помощь, требующая оперативной диагностики и лечения. Хронический перикардит: Воспаление перикарда, которое длится три месяца или дольше после первоначального острого приступа.
Констриктивный перикардит: Тяжелая форма перикардита, при которой воспаленные слои перикарда становятся жесткими, образуются рубцовые ткани, утолщаются и слипаются. Констриктивный перикардит нарушает нормальную работу сердца.
Инфекционный перикардит: Перикардит, развивающийся в результате вирусной, бактериальной, грибковой или паразитарной инфекции.
Идиопатический перикардит: Перикардит, причина которого неизвестна.
Перикард: Тонкий двухслойный мешок, заполненный жидкостью, который покрывает внешнюю поверхность сердца.
Выпот в перикард: Избыточное накопление жидкости в перикарде.
Окно перикарда: Минимально инвазивная хирургическая процедура, выполняемая для слива жидкости, скопившейся в перикарде. Эта хирургическая процедура включает небольшой разрез груди, через который делается отверстие в перикарде.
Перикардиэктомия: Хирургическое лечение перикардита, которое включает удаление части перикарда.
Перикардиоцентез: Процедура слива избыточной жидкости из перикарда с помощью катетера.
Травматический перикардит: Перикардит, развивающийся в результате травмы грудной клетки, например, после автомобильной аварии.
Уремический перикардит: Перикардит, развивающийся в результате почечной недостаточности.

Хирургическое отделение — Перикардит

Перикардит (PER-i-kar-DI-tis) — это состояние, при котором воспаляется оболочка или мешок вокруг сердца.Этот мешок называется перикардом (per-i-KAR-de-um).

Перикард удерживает сердце на месте и помогает ему правильно работать. Мешочек состоит из двух тонких слоев ткани, окружающих ваше сердце. Между двумя слоями небольшое количество жидкости. Эта жидкость предохраняет слои от трения друг о друга и возникновения трения.

Перикард

На рисунке A показано расположение сердца и нормального сердца и перикарда (мешочка, окружающего сердце).На вставке изображено увеличенное поперечное сечение перикарда, на котором видны два его слоя ткани и жидкость между слоями. На рисунке B показано сердце с перикардитом. На вставке изображен увеличенный поперечный разрез, на котором видны воспаленные и утолщенные слои перикарда.

При перикардите слои ткани воспаляются и могут натирать сердце. Это вызывает боль в груди, частый симптом перикардита.

Боль в груди при перикардите может ощущаться как боль при сердечном приступе.Если у вас болит грудь, вам следует немедленно позвонить в службу 9-1-1, так как у вас может быть сердечный приступ.

Обзор

Многие факторы могут вызывать перикардит. Вирусные инфекции, вероятно, являются частой причиной перикардита, хотя вирус может никогда не быть обнаружен. Бактериальные, грибковые и другие инфекции также могут вызывать перикардит.

Другие возможные причины включают сердечный приступ или операцию на сердце, другие заболевания, травмы и некоторые лекарства. Во многих случаях причина неизвестна.

Перикардит может быть острым или хроническим. «Острый» означает, что он возникает внезапно и обычно длится недолго. «Хронический» означает, что он развивается со временем, и лечение может занять больше времени.

И острый, и хронический перикардит могут нарушить нормальный ритм и / или функцию вашего сердца и, возможно, (хотя и редко) привести к смерти. Однако в большинстве случаев перикардит протекает в легкой форме; они проходят самостоятельно или с отдыхом и простым лечением.

В других случаях для предотвращения осложнений требуется более интенсивное лечение.Лечение может включать в себя лекарства и, реже, процедуры или хирургическое вмешательство.

Outlook

Для выздоровления от перикардита может потребоваться от нескольких дней до недель или даже месяцев. При правильном и своевременном лечении, таком как отдых и постоянный уход, большинство людей полностью излечиваются от перикардита. Эти меры также могут помочь снизить вероятность повторного заболевания.

Идиопатический перикардит. Этот термин относится к перикардиту без известной причины.
Острый перикардит.
Хронический перикардит.
Хронический эффузивный перикардит и хронический констриктивный перикардит. Это формы хронического перикардита.
Рецидивирующий перикардит.

Во многих случаях причина перикардита (как острого, так и хронического) неизвестна.

Вирусные инфекции, вероятно, являются частой причиной перикардита, хотя вирус может никогда не быть обнаружен. Перикардит часто возникает после респираторной инфекции. Бактериальные, грибковые и другие инфекции также могут вызывать перикардит.

Считается, что большинство случаев хронического или рецидивирующего перикардита является результатом аутоиммунных заболеваний. Примеры таких заболеваний включают волчанку, склеродермию и ревматоидный артрит.

При аутоиммунных заболеваниях иммунная система организма вырабатывает антитела (белки), которые по ошибке атакуют ткани или клетки организма.

Другие возможные причины перикардита:

Инфаркт и кардиохирургия
Почечная недостаточность, ВИЧ / СПИД, рак, туберкулез и другие проблемы со здоровьем
Травмы в результате несчастных случаев или лучевой терапии
Некоторые лекарства, такие как фенитоин (противосудорожное лекарство), варфарин и гепарин (разжижающие кровь лекарства) и прокаинамид (лекарство для лечения нерегулярного сердцебиения)

Перикардит встречается у людей любого возраста.Однако у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет он развивается чаще, чем у других.

Люди, проходящие лечение от острого перикардита, могут заболеть им снова. Это может произойти у 15–30 процентов людей, страдающих этим заболеванием. У небольшого числа этих людей развивается хронический перикардит.

Острая колющая боль в груди — частый симптом острого перикардита. Боль обычно возникает быстро. Часто ощущается в средней или левой части груди. Вы также можете почувствовать боль в одном или обоих плечах.

Боль уменьшается, когда вы садитесь и наклоняетесь вперед. Лежание и глубокое дыхание ухудшают его. У некоторых людей боль ощущается как тупая боль или давление в груди.

Боль в груди может ощущаться как боль от сердечного приступа. Если у вас болит грудь, вам следует немедленно позвонить в службу 9-1-1, так как у вас может быть сердечный приступ.

Лихорадка — еще один частый симптом острого перикардита. Другие симптомы — слабость, учащенное сердцебиение, затрудненное дыхание и кашель. (Сердцебиение — это ощущение, что ваше сердце пропускает удар, трепещет или бьется слишком сильно или слишком быстро.)

Хронический перикардит часто вызывает усталость, кашель и одышку. При этом типе перикардита боль в груди часто отсутствует. В тяжелых случаях хронический перикардит может привести к вздутию живота и ног и гипотонии (низкому кровяному давлению).

Осложнения перикардита

Два серьезных осложнения перикардита — тампонада сердца (тампонада-НАД) и хронический констриктивный перикардит.

Тампонада сердца возникает, если в перикарде (мешочке вокруг сердца) скапливается слишком много жидкости.Избыточная жидкость оказывает давление на сердце. Это мешает правильному наполнению сердца кровью. В результате из сердца выходит меньше крови, что вызывает резкое падение артериального давления. Если ее не лечить, тампонада сердца может быть смертельной.

Хронический констриктивный перикардит — редкое заболевание, которое развивается с течением времени. Это приводит к образованию рубцовой ткани по всему перикарду. Мешок становится жестким и не может двигаться должным образом. Со временем рубцовая ткань сдавливает сердце и мешает ему нормально работать.

Ваш врач диагностирует перикардит на основании вашей истории болезни, медицинского осмотра и результатов анализов.

Привлечено специалистов

Врачи первичного звена, такие как семейный врач, терапевт или педиатр, часто диагностируют и лечат перикардит. Также могут быть задействованы другие типы врачей, такие как кардиолог, детский кардиолог и инфекционист.

Кардиолог занимается лечением взрослых с проблемами сердца. Детский кардиолог лечит детей с проблемами сердца.Специалист по инфекционным заболеваниям лечит людей, у которых есть инфекции.

История болезни

Ваш врач может спросить, есть ли у вас:

Перенесли недавно респираторную инфекцию или гриппоподобное заболевание
Вы недавно перенесли сердечный приступ или травму груди
Есть другие заболевания

Ваш врач также может спросить о ваших симптомах. Если у вас болит грудь, он или она попросит вас описать, как вы себя чувствуете, где находится, и что хуже, когда вы ложитесь, дышите или кашляете.

Физический экзамен

Когда перикард (мешок вокруг сердца) воспаляется, количество жидкости между двумя слоями его ткани увеличивается. В рамках обследования врач будет искать признаки избытка жидкости в груди.

Распространенным признаком является шум трения перикарда. Это звук трения перикарда о внешний слой вашего сердца. Ваш врач поместит стетоскоп вам на грудь, чтобы прислушаться к этому звуку.

Ваш врач может услышать другие звуки из грудной клетки, которые являются признаками жидкости в перикарде (перикардиальный выпот) или легких (плевральный выпот).Это более серьезные проблемы, связанные с перикардитом.

Диагностические тесты

Ваш врач может порекомендовать один или несколько тестов, чтобы диагностировать ваше состояние и показать, насколько оно серьезно. Наиболее распространенные тесты:

ЭКГ (электрокардиограмма). Этот простой тест определяет и записывает электрическую активность вашего сердца. Некоторые результаты ЭКГ предполагают перикардит.
Рентген грудной клетки. Рентген грудной клетки позволяет получить изображения структур внутри грудной клетки, таких как сердце, легкие и кровеносные сосуды.По фотографиям видно, есть ли у вас увеличенное сердце. Это признак избытка жидкости в перикарде.
Эхокардиография. Этот безболезненный тест использует звуковые волны для создания изображений вашего сердца. На фотографиях показаны размер и форма вашего сердца, а также то, насколько хорошо оно работает. Этот тест может показать, скопилась ли жидкость в перикарде.
КТ сердца (компьютерная томография (to-MOG-rah-fee)). Это вид рентгеновского снимка, который позволяет получить четкое и подробное изображение вашего сердца и перикарда.КТ сердца помогает исключить другие причины боли в груди.
МРТ сердца (магнитно-резонансная томография). В этом тесте используются мощные магниты и радиоволны для создания подробных изображений ваших органов и тканей. МРТ сердца может показать изменения в перикарде.

Ваш врач также может порекомендовать анализы крови. Эти тесты могут помочь вашему врачу выяснить, был ли у вас сердечный приступ, причину перикардита и степень воспаления перикарда.

Большинство случаев перикардита легкие; они проходят самостоятельно или с отдыхом и простым лечением.В других случаях для предотвращения осложнений требуется более интенсивное лечение. Лечение может включать в себя лекарства и, реже, процедуры или хирургическое вмешательство.

Цели лечения включают:

Снижение боли и воспаления
Лечение основной причины, если она известна
Проверка на наличие осложнений

Особые виды лечения

В качестве первого шага к лечению врач может посоветовать вам отдохнуть, пока вы не почувствуете себя лучше и не спадете с температурой.Он или она может посоветовать вам принимать безрецептурные противовоспалительные лекарства, чтобы уменьшить боль и воспаление. Примеры этих лекарств включают аспирин и ибупрофен.

Если у вас сильная боль, вам может потребоваться более сильное лекарство. Если ваша боль остается сильной, ваш врач может прописать лекарство под названием колхицин и, возможно, преднизон (стероидное лекарство).

Если инфекция вызывает перикардит, ваш врач пропишет антибиотик или другое лекарство для лечения инфекции.

Возможно, вам придется остаться в больнице во время лечения перикардита, чтобы ваш врач мог проверить вас на наличие осложнений.

Симптомы острого перикардита могут длиться от нескольких дней до 3 недель. Хронический перикардит может длиться несколько месяцев.

Другие виды лечения

Вам может потребоваться лечение осложнений перикардита. Два серьезных осложнения — тампонада сердца и хронический констриктивный перикардит.

Тампонада сердца лечится с помощью процедуры, называемой перикардиоцентез (per-ih-KAR-de-o-sen-TE-sis).В стенку грудной клетки вводится игла или трубка (называемая катетером) для удаления излишков жидкости из перикарда. Эта процедура снимает давление на сердце.

Единственное лекарство от хронического констриктивного перикардита — это операция по удалению перикарда. Это называется перикардиэктомией (PER-i-kar-de-EK-to-me).

Для лечения этих осложнений требуется пребывание в больнице.

Острый перикардит обычно невозможно предотвратить. Вы можете предпринять шаги, чтобы снизить вероятность повторного обострения, осложнений или хронического перикардита.

Эти шаги включают в себя незамедлительное лечение, соблюдение вашего плана лечения и постоянное медицинское обслуживание (в соответствии с рекомендациями вашего врача).

Многие случаи перикардита легкие и проходят сами по себе. Но другие случаи, если их не лечить, могут привести к хроническому перикардиту и серьезным проблемам с сердцем. Некоторые проблемы могут быть опасными для жизни.

Иногда для выздоровления от перикардита требуются недели или месяцы. Полное выздоровление вероятно при отдыхе и постоянном уходе.Эти меры также могут помочь снизить риск повторного заболевания.

Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI) твердо привержен поддержке исследований, направленных на профилактику и лечение болезней сердца, легких и крови, а также состояний и нарушений сна.

Исследования, проводимые при поддержке NHLBI, привели к многим достижениям в области медицинских знаний и ухода. Часто эти успехи зависят от желания добровольцев участвовать в клинических испытаниях.

Клинические испытания проверяют новые способы предотвращения, диагностики или лечения различных заболеваний и состояний.Например, новые методы лечения болезни или состояния (такие как лекарства, медицинские устройства, операции или процедуры) тестируются на добровольцах, у которых есть заболевание. Тестирование показывает, является ли лечение безопасным и эффективным для людей, прежде чем оно станет доступным для широкого использования.

Принимая участие в клинических испытаниях, вы можете получить доступ к новым методам лечения до того, как они станут широко доступны. Вы также получите поддержку группы медицинских работников, которые, скорее всего, будут внимательно следить за вашим здоровьем.Даже если вы не получаете прямой выгоды от результатов клинического испытания, собранная информация может помочь другим и дополнить научные знания.

Если вы добровольно станете участником клинического испытания, вам будут подробно объяснены результаты исследования. Вы узнаете о лечении и тестах, которые вы можете получить, а также о преимуществах и рисках, которые они могут представлять. Вам также будет предоставлена возможность задать вопросы об исследовании. Этот процесс называется информированным согласием.

Если вы согласны принять участие в испытании, вам будет предложено подписать форму информированного согласия.Эта форма не является контрактом. Вы имеете право отказаться от участия в исследовании в любое время по любой причине. Кроме того, вы имеете право узнавать о новых рисках или выводах, обнаруженных в ходе испытания.

Для получения дополнительной информации о клинических испытаниях, связанных с перикардитом, поговорите со своим врачом. Вы также можете посетить следующие веб-сайты, чтобы узнать больше о клинических исследованиях и выполнить поиск клинических испытаний:

Для получения дополнительной информации о клинических испытаниях для детей посетите веб-страницу NHLBI «Дети и клинические исследования».

Перикардит — это состояние, при котором воспаляется оболочка или мешок вокруг сердца. Этот мешок называется перикардом.
Перикард удерживает сердце на месте и помогает ему правильно работать. Мешочек состоит из двух тонких слоев ткани, окружающих ваше сердце.
При перикардите слои ткани воспаляются и могут натирать сердце, вызывая боль в груди. Боль в груди может ощущаться как боль от сердечного приступа. Если у вас болит грудь, вам следует немедленно позвонить в службу 9-1-1, так как у вас может быть сердечный приступ.
Перикардит может быть острым или хроническим. «Острый» означает, что он возникает внезапно и обычно длится недолго. «Хронический» означает, что он развивается со временем, и лечение может занять больше времени.
Во многих случаях причина перикардита неизвестна. Вирусные инфекции, вероятно, являются частой причиной перикардита, хотя вирус может никогда не быть обнаружен. Считается, что большинство случаев хронического или рецидивирующего перикардита является результатом аутоиммунных заболеваний.
Бактериальные, грибковые и другие инфекции также могут вызывать перикардит.Другие возможные причины включают сердечный приступ или операцию на сердце, другие заболевания, травмы и некоторые лекарства.
И острый, и хронический перикардит могут нарушить нормальный ритм и / или функцию вашего сердца и, возможно, (хотя и редко) привести к смерти.
Перикардит встречается у людей любого возраста. Однако мужчины в возрасте от 20 до 50 лет заболевают им чаще, чем другие.
Острая, колющая боль в груди; боль в плече; и лихорадка — общие симптомы острого перикардита.Другие симптомы — слабость, учащенное сердцебиение, затрудненное дыхание и кашель. Хронический перикардит часто вызывает усталость, кашель и одышку. В тяжелых случаях это может привести к вздутию живота и ног и гипотонии (низкому кровяному давлению).
Два серьезных осложнения перикардита — тампонада сердца и хронический констриктивный перикардит. Эти состояния могут нарушить нормальный ритм и / или работу вашего сердца. Если их не лечить, они могут привести к смерти.
Ваш врач диагностирует перикардит на основании вашей истории болезни, медицинского осмотра и результатов анализов.
Большинство случаев перикардита легкие; они проходят самостоятельно или с отдыхом и простым лечением. В других случаях для предотвращения осложнений требуется более интенсивное лечение. Лечение может включать в себя лекарства и, реже, процедуры или хирургическое вмешательство.
Острый перикардит обычно невозможно предотвратить. Вы можете предпринять шаги, чтобы снизить вероятность повторного обострения, осложнений или хронического перикардита. Получите немедленное лечение, следуйте своему плану лечения и продолжайте получать медицинское обслуживание (в соответствии с рекомендациями врача).
В некоторых случаях для выздоровления от перикардита могут потребоваться недели или месяцы. Полное выздоровление вероятно при отдыхе и постоянном уходе. Эти меры также могут помочь снизить риск повторного заболевания.
Если у вас перикардит, вам может быть полезно пройти клиническое испытание. Клинические испытания проверяют новые способы предотвращения, диагностики или лечения различных заболеваний и состояний. Для получения дополнительной информации о клинических испытаниях перикардита поговорите со своим врачом.

Ведение острого и рецидивирующего перикардита

Ниже приведены ключевые моменты, которые следует помнить об этом современном обзоре лечения острого и рецидивирующего перикардита:

Перикардит относится к воспалению слоев перикарда и является наиболее распространенной формой заболевания перикарда.Причины могут быть инфекционными (туберкулез остается наиболее частой причиной в развивающихся странах) или неинфекционными, но большинство случаев остаются идиопатическими.
Диагноз острого перикардита должен основываться на наличии по крайней мере двух из следующих четырех критериев: 1) характерная боль в груди, 2) шум трения перикарда, 3) характерные электрокардиографические изменения и 4) появление или ухудшение перикардиального выпота. Также рекомендуется лабораторное обследование, включая оценку воспаления и повреждения миокарда.Кардиомагнитный резонанс (CMR) может быть полезен, когда диагноз неясен, эхокардиографическая визуализация затруднена или есть подозрение на поражение миокарда.
В большинстве случаев перикардит можно лечить в амбулаторных условиях. Однако пациенты с одним из следующих признаков высокого риска должны быть госпитализированы для лечения: высокая температура (> 38 ° C), подострое начало, большой выпот в перикард или тампонада, отсутствие ответа на противовоспалительную терапию через 1 год. неделя лечения и доказательства поражения миокарда.Дополнительные предикторы повышенного риска включают иммуносупрессию, пероральные антикоагулянты и травмы.
Острый перикардит следует лечить нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), обычно с постепенным снижением дозы на 2–4 недели после исчезновения симптомов. Кроме того, рекомендуется 3-месячный курс колхицина (с дозировкой, скорректированной по весу), чтобы снизить риск рецидива перикардита. Следует избегать напряженной деятельности.
Кортикостероиды связаны с более длительным течением заболевания и повышенным риском рецидива.Соответственно, их использование (в низких дозах) должно быть зарезервировано для пациентов, которые не могут принимать терапию НПВП, или для лиц с особыми показаниями (например, аутоиммунное заболевание, беременность или перикардит, связанный с ингибиторами иммунных контрольных точек).
Гнойный перикардит — редкое, но потенциально опасное для жизни заболевание. Это требует специального противомикробного лечения в зависимости от этиологического агента, а также перикардиального дренажа.
Рецидив перикардита может возникнуть у 30% пациентов после первого эпизода острого перикардита.Лечение должно состоять из НПВП, обычно с постепенным снижением дозы на 2–4 недели после исчезновения симптомов, а также не менее 6 месяцев приема колхицина (с дозировкой с корректировкой по весу). Кортикостероиды (в низких дозах) следует назначать тем, у кого не удалось несколько попыток терапии НПВП в сочетании с колхицином. Было показано, что терапия антиинтерлейкином 1 (например, анакинрой и рилонасептом) эффективна у пациентов с рефрактерным кортикостероидозависимым заболеванием. Другие варианты для рассмотрения при рефрактерном заболевании включают азатиоприн, метотрексат, микофенолятмофетил и внутривенные иммуноглобулины.Хирургическая перикардиэктомия считается последним вариантом.
Когда тампонада осложняет перикардит, показано немедленное дренирование. В большинстве случаев дренирование выполняется чрескожно под контролем визуализации; в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.
Констриктивный перикардит — возможное осложнение практически любого заболевания перикарда. Диагностика может быть сложной задачей и основывается на интеграции прикроватных особенностей с характерными эхокардиографическими данными.CMR помогает подтвердить диагноз и оценить воспаление перикарда (проявляющееся в позднем усилении гадолиния в перикарде). Если неинвазивная оценка неубедительна, может потребоваться комплексная гемодинамическая катетеризация.
Когда есть признаки воспалительного констриктивного перикардита, показан курс противовоспалительной терапии в дополнение к осторожному диурезу у пациентов с признаками перегрузки объемом. При хроническом сужении и отсутствии признаков активного воспаления может потребоваться радиальная перикардиэктомия.

Клинические темы: Антикоагулянтное лечение, кардиохирургия, инвазивная сердечно-сосудистая ангиография и вмешательство, неинвазивная визуализация, заболевание перикарда, профилактика, кардиохирургия и аритмии, вмешательства и визуализация, эхокардиография / ультразвук, магнитно-резонансная томография

Ключевые слова: Антикоагулянты, Противоинфекционные агенты, Противовоспалительные агенты, Противовоспалительные агенты, нестероидные, Аутоиммунные заболевания, Катетоприн Терапия сердечной недостаточностью , Боль в груди, Колхицин, Диагностическая визуализация, Эхокардиография, Гадолиний, Иммуноглобулины, внутривенно, Защита от воспаления, Иммунорецепторная терапия Интерлейкинг-рецептор Выпот, Перикардиэктомия, Перикардит, Перикардит констриктивный, Перикард, Первичная профилактика, Туберкулез

<Вернуться к спискам

[Полный текст] Рецидивирующий перикардит: текущие проблемы и перспективы на будущее

Клэр Дофин, ¹ Этьен Мерлен, ² Орели Шалар, ¹ Romain Trésorier, ¹ Jean-René Lusson, ¹ Martin Soubrier ³

¹ Отделение кардиологии и сердечно-сосудистых заболеваний, ² Отделение педиатрии, ³ Отделение ревматологии, Больница Клермон-Ферран, Клермон-Ферран, Франция

Резюме: Рецидивирующий перикардит, обычно идиопатический , трудно поддается лечению.Предыдущие этиологические исследования могут устранить потенциально серьезные причины, требующие специального лечения. Патофизиология «идиопатического» перикардита включает в себя аутоиммунитет и аутовоспаление в различной степени и обычно вызывается микробактериологическим или посттравматическим триггером. Для обеспечения индивидуального лечения каждому пациенту требуется многопрофильная помощь: постепенное наращивание лечения, затем отлучение от груди должно проводиться с учетом клинического обследования, а также СРБ и потенциальной магнитно-резонансной томографии.Следует пересмотреть роль иммуномодуляторов, особенно анакинры. Их эффективность замечательна, и они могут рассматриваться в качестве лечения второй линии, предпочтительно кортикостероидами (по крайней мере, среди некоторых выбранных пациентов), особенно после неэффективности длительной и высокой стандартной терапии с аспирином / нестероидными противовоспалительными препаратами и колхицином. .

Ключевые слова: рецидивирующий перикардит, обзор, патофизиология, индивидуальное лечение, многопрофильная помощь, варианты лечения

Введение

Рецидив — основное осложнение острого перикардита.Это происходит примерно в одной трети случаев, а после первого рецидива — в половине всех случаев. ^1–3 Хотя прогноз этого заболевания в конечном итоге хороший, ⁴ его функциональное и социальное воздействие является значительным. Европейские рекомендации по лечению заболеваний перикарда от 2015 г. первый эпизод острого перикардита.Диагноз «непрекращающийся» перикардит может быть поставлен, если симптомы сохраняются более 4 недель после острого эпизода без перерыва в перерывах, а «хронический» перикардит — после 3 месяцев прогрессирования заболевания. Эти три субъекта представляют аналогичные диагностические и терапевтические трудности, хотя их патофизиология остается неясной, а их лечение не стандартизировано (т. Е. Существует несколько терапевтических вариантов, включая индивидуализированное лечение, при котором продолжительность лечения зависит от прогрессирования).Диагностические критерии рецидивирующего перикардита следующие: 1) документально подтвержденный первоначальный эпизод острого перикардита; 2) повторное появление болей по типу перикардита; и 3) это связано по крайней мере с одним из следующих признаков: трение перикарда, вызывающие воспоминания электрические модификации, новый или усиленный выпот в перикард, повышенный уровень СРБ, свидетельство воспаления перикарда по данным поперечного сечения (магнитно-резонансная томография [МРТ] или компьютерная томография). [Компьютерная томография). ^5–7 Это подтверждение важно в случаях рецидива, когда симптомы иногда носят стертый характер и ограничиваются болью.^3,8 Нередко после нескольких эпизодов перикардита пациенты жалуются на суггестивную боль без объективных признаков рецидива. Эту боль, конечно же, нужно лечить, избегая терапевтического усиления. ^9,10 Устойчивость к лечению или рецидив при отсутствии четко продемонстрированной этиологии чаще встречается в группе пациентов, определяемой как «высокий риск». ⁵ То есть женщины (63,6% против 41,8%) с подострым началом, обильным перикардиальным выпотом или тампонадой (16.4% против 2,5%), ¹¹ лихорадка выше 38 ° C и большой воспалительный синдром, ^1,2 показывает отсутствие улучшения после 1 недели лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или аспирином, без лечения колхицином , но особенно назначение кортикостероидов во время первого эпизода, которые могут способствовать возможной репликации вируса. Однако чаще всего рецидив является вторичным из-за использования недостаточных доз НПВП и / или слишком раннего и слишком быстрого терапевтического отлучения от груди.Устойчивость к лечению или рецидивы чаще встречаются у пациентов с аутоиммунным заболеванием (30,9% против 5%).

Целью данной статьи является обзор этиологии, обследования и лечения этого заболевания, особенно новых, появляющихся терапевтических возможностей.

Этиология

Причина перикардита очень часто исследуется в острой фазе, и среди различных публикаций трудно различить этиологические исследования между острым и рецидивирующим перикардитом.¹² Недавнее проспективное исследование 933 пациентов, госпитализированных с острым перикардитом, которым была проведена этиологическая оценка, привело к новому диагнозу только у 6,7% пациентов (среди них 53% были инфекционными). Примерно 55% этих случаев перикардита остались «идиопатическими», 21% — «посттравматическими» и 16% имели осложнения от уже известной патологии. ¹³

Хотя всестороннее этиологическое исследование не представляет интереса из-за отсутствия специфического лечения во время первого эпизода острого перикардита, ⁵ пациентам с высоким риском развития перикардита, переходящего в хронический, рецидивирующий или непрекращающийся, рекомендуется исследовать причины, требующие специфическое лечение (таблица 1).Однако в случае так называемого идиопатического перикардита, как правило, обследование не возобновляется каждый раз. Диагноз должен оставаться диагнозом исключения, но составляет 70–90% случаев в различных опубликованных сериях, ^10,14–16, за исключением небольшой педиатрической серии (6,7%). ¹⁷ Типичные причины — инфекционные (бактериальные или вирусные), неопластические, аутоиммунные, посткардиальные или вызванные лекарствами.

Таблица 1 Предлагаемое этиологическое обследование

Сокращения: КТ, компьютерная томография; ЭКГ, электрокардиограмма; ВИЧ, вирус иммунодефицита человека; CCP, циклический цитруллинированный пептид; ЦМВ, цитомегаловирус; КФК, креатинфосфокиназа; EBV, вирус Эпштейна-Барра; HHV-6, вирус герпеса человека-6; ПЦР, полимеразная цепная реакция; ПЭТ, позитронно-эмиссионная томография; ТТГ, тиреотропный гормон; FMF, семейная средиземноморская лихорадка.

В обзоре недавней литературы перикардит часто оказывался неопластическим (5–10%), вторичным по отношению к системному заболеванию или посттравме (2–7%), туберкулезом (4%) и гнойный (<1%). ¹⁰

Бактериальные инфекции

Туберкулез — основная причина перикардита в результате бактериальной инфекции. Хотя туберкулез составляет <4% случаев перикардита в развитых странах, это основная этиология в развивающихся странах, где на него приходится 50–70% случаев перикардита у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и до 90% инфицированных пациентов. с вирусом иммунодефицита человека.Диагноз подтверждается анализом перикардиальной жидкости или биопсией перикарда, но в случае известного туберкулеза вероятен необъяснимый лимфоцитарный перикардит с повышением нестимулированного интерферон-гамма-аденозиндезаминазы или лизоцима в перикардиальной жидкости и / или лечения. ответный тест. ⁵

Вирусная этиология

Вирусная причина обнаруживается примерно в 20% случаев, когда проводится анализ перикардиальной жидкости или перикарда.^18,19 Сохранение вирусной РНК в перикарде может поддерживать воспаление, вызывая мимикрию аутоиммунитета против кардиоспецифичных белков. Между мазками из зева, серологией и выделением вирусных фрагментов из перикарда или перикардиальной жидкости обнаружена небольшая корреляция. Однако это инвазивное исследование выполняется редко из-за отсутствия известного специфического лечения и невозможности предотвратить сохранение вирусных частиц в перикарде. ¹⁹

Неопластический перикардит

Диагноз неопластического перикардита обычно ставится с помощью визуализации, анализа жидкости или биопсии перикарда.⁵ При наличии основной неоплазии злокачественность выпота подтверждается инфильтрацией перикарда. Действительно, в двух третях случаев поражение перикарда вторично по отношению к другим причинам: радиации, инфекциям и так далее. Первичное злокачественное новообразование перикарда является редкой причиной рецидивирующего перикардита: 0% в опубликованных сериях, ^14–17, хотя в некоторых клинических случаях это зарегистрировано. ²⁰

Системные болезни

Системные заболевания являются причиной 5–15% рецидивов перикардита.Перикардит — хорошо известное клиническое проявление красной волчанки, синдрома Шегрена, ревматического артрита, склеродермии, а также системного васкулита, саркоидоза и воспалительного колита. Заболевание перикарда редко выявляется первым, оно скорее осложняет уже известное заболевание и подпадает под лечение последнего. ²¹ Аутоиммунные воспалительные заболевания будут учитываться в патогенезе идиопатического рецидивирующего перикардита.

Синдромы посткардиального повреждения

В эту группу входят постинфарктный перикардит (синдром Дресслера), посттравматический перикардит, постперикардиотомический перикардит и постинтервенционный перикардит (кардиостимулятор, расширение коронарных артерий, радиочастотная абляция нарушения ритма, закрытие дефекта межпредсердной перегородки, закрытие ушка предсердия и т. Д.).²² Это вторично по отношению к «атаке» мезотелиальных клеток перикарда и / или кровотечению, даже небольшому в полости перикарда, которое может вызвать аутоиммунную реакцию у восприимчивых пациентов, о чем свидетельствует наличие антисердечных антител. Его частота увеличивается с развитием инвазивных методик. Этому может способствовать вирусная инфекция, о чем свидетельствует сезонное обострение. Клинические признаки обычно «шумные» из-за их связи с выраженным воспалительным синдромом и перикардиальным выпотом среднего обилия, который часто ассоциируется с плевральным выпотом.В анамнезе кардиохирургия при рецидивирующем перикардите составляет 13–25% у взрослых и 47% у детей. ¹⁷ Возможно, это различие связано с более высокой частотой постперикардиотомического синдрома у детей. Однако эти данные основаны на одноцентровой серии из 15 случаев рецидивирующего перикардита у детей. ¹⁷ Синдромы посткардиального повреждения чаще встречаются у женщин и после вскрытия плевры, а колхицин, введенный в послеоперационном периоде, показал профилактический эффект. ²³ Прогрессирование обычно доброкачественное, но с начальным риском тампонады и обильного плеврального выпота и риском прогрессирования до сужения в 2–5%.

Медикаментозный перикардит

Случаи лекарственного перикардита редки, но могут быть вызваны разными механизмами: лекарственной красной волчанкой (прокаинамид, гидралазин, метилдопа, изониазид и фенитоин), гиперчувствительностью или идиосинкразической реакцией (пенициллины, амиодарон, метицилезинегид, мезалазинегид, мезалазинегид, , миноксидил, дантролен, практолол, фенилбутазон, тиазиды, стрептомицин, тиоурацил, стрептокиназа, п-аминосалициловая кислота, сульфамидные препараты, циклоспорин, бромокриптин, несколько вакцин и производные противоопухолевого фактора некроза [TNF], вторичные по отношению к химиотерапии (антрациклинам) 5-фторурацил и циклофосфамид), яд скорпиона и т. Д.^5–24

Патофизиология идиопатического рецидивирующего острого перикардита

Патофизиология идиопатического рецидивирующего острого перикардита (IRAP) остается противоречивой и может включать как инфекционную причину (обычно вирусную или бактериальную) в качестве триггера, так и аутоиммунную и аутовоспалительную причину у восприимчивых пациентов. ^8–25 Роль аутоиммунитета предполагает несколько элементов: 1) присутствие антинуклеарных антител чаще встречается у пациентов, страдающих IRAP (43.4%), чем среди контрольных (9,8%), ⁸, но редко выше 1/160 (5%) ²⁶; 2) наличие антисердечных и антиинтеркалированных антител к диску у 67,5% пациентов с IRAP, вероятно, вызванное чрезмерным воздействием аутоантигенов, вторичным по отношению к заболеванию миокарда или перикарда: перикардиотомия, инфаркт миокарда, имплантат кардиостимулятора и т. Д. ^11–27 ; 3) наличие провоспалительных цитокинов (интерлейкин [IL] -6, IL-8 и интерферон-γ) в перикардиальной жидкости, но не в плазме, что указывает на местное воспаление ²⁸; и 4) частота заболеваний перикарда при заболеваниях соединительной ткани и васкулитах.

Эта воспалительная стимуляция может быть вызвана при отсутствии системного заболевания или повреждения миокарда неправильной иммунной реакцией против микроорганизмов, обычно вирусных, даже если серологические исследования отрицательны. Микроорганизм будет действовать как спусковой механизм у предрасположенных пациентов, стимулируя как врожденную, так и адаптивную иммунную систему. ^8,29,30

Моногенные аутовоспалительные заболевания — врожденные аномалии воспаления генетического происхождения — почти в одной трети случаев осложняются заболеванием перикарда, но это поражение редко бывает изолированным и часто начинается в детстве.Однако из-за низкой пенетрантности мутаций они могут перерасти в рецидивирующий перикардит во взрослом возрасте. При этих заболеваниях неправильная регуляция инфламмасом приводит к гиперпродукции воспалительных цитокинов (IL-1 и TNF-α). К моногенным аутовоспалительным заболеваниям, наиболее часто связанным с рецидивирующим перикардитом, относятся семейство средиземноморской лихорадки (вызванное мутацией пирина, кодирующим ген средиземноморской лихорадки, в основном аутосомно-рецессивная передача, и заболевание перикарда в 0,7% –1).4% случаев) и периодический синдром, связанный с рецептором TNF (TRAPS; вызванный мутацией гена TNRFRSF1A , кодирующего рецептор 55 кДа для TNF-α, доминантная аутосомная передача). Систематический поиск этих мутаций у пациентов с IRAP не обнаружил никакой семейной мутации средиземноморской лихорадки ³¹, но обнаружил мутацию TRAPS в 6% случаев ^32,33: семейный характер, устойчивость к колхицину для TRAPS, раннее начало , и рецидивы через 1 год свидетельствуют о такой патологии.Однако это редкие патологии: в литературе было зарегистрировано только три случая диагностированной семейной средиземноморской лихорадки во время изолированного рецидивирующего перикардита. ³⁴ Идентификация этих пациентов означает, что их лечение может быть специально адаптировано: анакинра, рекомбинантный антагонист рецептора IL-1, очень эффективен из-за повышенной секреции IL-1, вторичной по отношению к гиперактивности инфламмасомы. В последнее время концепция аутовоспалительного заболевания распространилась на другие многофакторные патологии, такие как болезнь Стилла или подагра, сходные с точки зрения наличия воспалительных атак, которые могут поражать определенные органы и являются рецидивирующими, неинфекционными и не содержат аутоантител или Т-клеток.

IRAP можно «отнести» к этому типу патологии с учетом наличия IL-1 и IL-6 в перикардиальной жидкости. Присутствие ИЛ-8 в плазме может быть прогностическим фактором рецидива острого перикардита. ³⁵

Существует связь между врожденным и адаптивным иммунным ответом и, следовательно, континуум между аутоиммунными и аутовоспалительными заболеваниями, которые обнаруживаются, например, при воспалительном заболевании кишечника. Эти сложные условия могут быть следствием сборки нескольких инфламмасом, вторичных как генетическим, так и средовым факторам.^8–36 О генетическом признаке свидетельствует наличие семейных форм в 10% случаев. ³⁷ Систематическое типирование лейкоцитарного антигена человека (HLA) у 55 пациентов с рецидивирующим перикардитом показало наличие «предрасполагающих» аллелей HLA (HLA-A * 02, -Cw * 07 и -DQB1 * 0202) или «защитных» HLA. аллели (HLA-DRB1 * 04 и -DQB1 * 0302). ³⁵ Точно так же у этих пациентов более низкий уровень наивных Т-клеток CD4 ⁺ / CD45RA ⁺ и более высокий уровень активированных Т-клеток CD8 ⁺ DR ⁺, чем у пациентов, которые не рецидивируют, или у контрольных пациентов.³⁸

Лечение

Лечебные методы

НПВП / аспирин

Аспирин (2–4 г / день за три приема), индометацин (75–150 мг / день за три приема) и ибупрофен (1600–3200 мг / день за три приема) являются наиболее изученными терапевтическими методами. Однако ни одно исследование не сравнивало препараты друг с другом, и выбор делается индивидуально в зависимости от переносимости, способа введения и сопутствующих заболеваний. ³⁹ В острой фазе может быть полезным внутривенное введение.Обычно мы используем либо аспирин внутривенно перорально, либо в качестве второй линии, в случае неполного улучшения, кетопрофен внутривенно (100 мг / три раза в день), а затем напроксен перорально (550 мг / два раза в день). В таблице 2 представлен план лечения перикардита, принятый в нашей больнице.

Таблица 2 Лечение рецидивирующего перикардита

Сокращение: НПВП, нестероидный противовоспалительный препарат.

Колхицин

Действие колхицина, хотя еще не полностью изучено, основано на его ассоциации с белком тубулина, который, ингибируя процесс сборки микротрубочек, изменяет клеточную функцию, снижает подвижность лейкоцитов и фагоцитоз и, таким образом, ограничивает воспалительный ответ.^40,41 Он липофильный по своей природе и его концентрация в лейкоцитах в 16 раз выше, чем в плазме. Основные побочные эффекты — желудочно-кишечные: диарея, тошнота и рвота. Однако реже наблюдаются: гематологическая токсичность, печень, мышцы или алопеция. Колхицин метаболизируется в печени через изофермент цитохрома 3А4 P450. Поэтому комбинация с ингибиторами продуктов CYP3A4 (макролидами и кетоконазолом) противопоказана. Большое количество грейпфрутового сока может увеличить концентрацию колхицина.Важно, чтобы и практикующий врач, и пациент должны были знать все эти данные, потому что рецепт обычно продлевается на ≥3 месяцев. Начальная доза составляет 1 мг / два раза в день в течение 1-2 дней, затем 0,5 мг / два раза в день, сниженная наполовину для пациентов с массой тела менее 70 кг. Дозу следует уменьшить вдвое после 70 лет, и следует с осторожностью применять его или избегать его у пациентов с нарушением функции печени или почек. Исследование колхицина для лечения острого перикардита ¹ показало, что добавление колхицина к традиционному лечению острого перикардита уменьшало стойкость симптомов через 72 часа (11.7% против 36,7%, P = 0,003), а также риск рецидива (10,7% против 32,3%, P = 0,004). После первого рецидивирующего эпизода перикардита исследование CORE ³ (рандомизированное и открытое), затем исследование CORP ⁴² (рандомизированное и двойное слепое) с применением тех же доз колхицина, что и традиционная терапия, показало снижение при рецидивах от 50% до 24% ( P = 0,02 и P <0,001, соответственно). Этот эффект был подтвержден в исследовании колхицина для исследования острого перикардита ² (рандомизированное и двойное слепое), в котором колхицин или плацебо сочетались с традиционным лечением острого перикардита без нагрузочной дозы в течение 3 месяцев.Первичная конечная точка при сочетании постоянного или рецидивирующего перикардита с колхицином снизилась на 37,5% до 16,7% ( P <0,001). При множественном рецидивирующем перикардите (два или более рецидива) рандомизированное двойное слепое исследование CORP-2 с колхицином в сочетании с лечением НПВП или аспирином в течение 6 месяцев снизило риск дальнейшего рецидива на 42–21% ( P = 0,0009) по сравнению с плацебо. ⁶ Оптимальная продолжительность лечения неизвестна и может составлять 3, 6 или 12 месяцев.

Кортикостероиды

Кортикостероиды проявляют многочисленные побочные эффекты, в частности, учащение рецидивов и, следовательно, зависимость от кортикостероидов, особенно после того, как они используются в высоких дозах. Ретроспективное исследование 100 пациентов показало, что частота рецидивов была в два раза выше (64,7% против 32,6%, P = 0,002), а частота тяжелых побочных реакций была в десять раз выше (23,5% против 2%) в случае использование более высоких доз (1 мг / кг / день) по сравнению с более низкими дозами (0.2–0,5 мг / кг / день), независимо от пола, аутоиммунной или идиопатической этиологии или возраста. ⁴ Однако это ретроспективное исследование не принимает во внимание «серьезность», оцененную врачом во время ухода за пациентом, что часто приводит к использованию высоких внутривенных доз. Тем не менее, в настоящее время предпочтительно использовать небольшие количества (0,2–0,5 мг / кг / день) и очень постепенно отлучать от груди, как указано в рекомендациях Европейского общества кардиологов ⁵: если доза> 50 мг / день, уменьшите 10 мг / день каждые 1-2 недели; если доза составляет от 25 до 50 мг / день, уменьшайте ее на 5–10 мг / день каждые 1-2 недели; когда доза составляет от 15 до 25 мг / день, уменьшите ее на 2.5 мг / день каждые 2–4 недели с последующим уменьшением на 1,25–2,5 мг в день каждые 2–6 недель. ^5–43 Мы говорим о кортикостероидной зависимости после двух рецидивов при снижении дозы. Из-за важности побочных эффектов кортикостероидов было предложено местное интраперикардиальное лечение. Maish et al. ⁴⁴ сообщают об эффективности пероральных кортикостероидов, но со снижением побочных эффектов с 29,6% до 13,3%. Однако клинические данные об этом лечении в настоящее время ограничены.

Иммунодепрессоры

Иммуносупрессоры в основном рекомендуются перед колхицином (фактически систематическими) в кортикостероид-зависимых IRAP.Перикардит является заболеванием, приводящим к нарушению функций здоровья, но обычно имеет хороший прогноз; поэтому соотношение риска и пользы от этих методов лечения, которые часто имеют много побочных эффектов, следует хорошо оценить, а иммунодепрессанты следует использовать только в крайнем случае после нового курса иммунотерапии. ⁵ Marcolongo ⁴⁵ предложила схему лечения, включающую использование высоких доз кортикостероидов (1–1,5 мг / кг / день) в течение 4 недель с последующим постепенным снижением дозы в течение 3 месяцев с мостовидным протезом с использованием аспирина и В случае рецидива применение азатиоприна или циклофосфамида в конечном итоге требуется только у трех пациентов.⁴⁵ Метотрексат оказался неэффективным в предотвращении рецидива. ¹⁷

Азатиоприн

Самая большая серия пациентов с IRAP, получавших азатиоприн, была описана Vianello et al. И касалась 46 кортикостероидозависимых пациентов. ⁴⁶ Лечение азатиоприном в дозе 1,5–2,5 мг / кг / сут позволило отлучить от груди без рецидива в 63% случаев. Это было неэффективно в 15,2% случаев, в которых наблюдалось более трех рецидивов при снижении уровня кортикостероидов.Лечение азатиоприном было окончательно прекращено в среднем через 14 месяцев лечения у 58,6% пациентов.

Иммуномодуляторы

Иммуноглобулин внутривенный

Использование внутривенного иммуноглобулина зависит от его действия при иммуноопосредованном заболевании, таком как болезнь Кавасаки, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура или синдром Гийена – Барре. Moretti et al. ⁴⁷ сообщили об их эффективности у восьми из девяти пациентов, резистентных или непереносимых к обычным НПВП, кортикостероидам и колхицину, в дозе 500 мг / кг / день в течение 5 дней, в сочетании с традиционным лечением и у одного пациента. , два (два пациента) или три (один пациент) курсов лечения с интервалом в 4 недели.Del Fresno et al. ⁴⁸ сообщают о послеоперационном применении у двух детей — в высокой дозе (2 г / кг), вводимой ежемесячно, от двух до пяти раз, что позволило контролировать болезнь. Механизм действия внутривенного иммуноглобулина сложен и еще не полностью изучен: Fc-область иммуноглобулинов взаимодействует с Fc-рецепторами фагоцитов, лимфоцитов и Fc-связывающими белками плазмы. Они уменьшают фагоцитоз, модулируют экспрессию рецепторов Fc, уменьшают активацию и отложение комплемента, ингибируют каскад цитокинов, модулируют активацию и дифференцировку Т- и В-клеток и нейтрализуют циркулирующие аутоантитела.Хотя побочные эффекты ⁴⁵ минимальны в серии Moretti, они могут быть серьезными (например, почечная недостаточность), поэтому применение должно быть осторожным.

Анакинра

Анакинра — антагонист рецептора ИЛ-1. IL-1 играет важную роль в каскаде воспалений — будь то стерильное воспаление (IL-1α) или вызванное микробиологическим агентом или другим хемокином (IL-1β). Он вовлечен во многие аутовоспалительные (например, TRAPS) или аутоиммунные (например, ревматоидный артрит) заболевания. ⁴⁹ Применение анакинры связано с ее замечательной эффективностью при аутовоспалительных заболеваниях, особенно при болезни Стилла.⁵⁰ Впервые он был использован у детей, что позволило отлучить от кортикостероидов, побочные эффекты которых на рост препятствуют их долгосрочному применению, а затем он был использован с такой же эффективностью у взрослых. Из-за своего иммунодепрессивного действия анакинру не следует назначать в острой фазе инфекции, а перед назначением следует исследовать наличие туберкулеза. Однако из-за его короткого периода полувыведения полное восстановление нормальной иммунной функции происходит в течение нескольких часов после прекращения лечения анакинрой.Этот фармакокинетический профиль ограничивает частоту серьезных тяжелых инфекций.

Побочные эффекты, о которых сообщалось в различных сериях, включают местные реакции в месте инъекции, обычно преходящие и не требующие прекращения лечения, и обычно умеренное и временное повышение уровня трансаминаз, которое, однако, может редко требовать прекращения лечения. О его первом применении сообщили Picco et al. ⁵¹ у трех кортикостероидозависимых детей с IRAP. Авторы описывают быструю эффективность, сравнимую с эффективностью высоких доз кортикостероидов, возможность прекращения приема кортикостероидов, но рецидив при прекращении приема анакинры, быстро контролируемый ее повторным введением.

Finetti et al. ⁵² сообщили об эффективности анакинры (1-2 мг / кг / день) у 15 пациентов, устойчивых к кортикостероидам или колхицину (двенадцать детей и три взрослых). Все пациенты быстро отреагировали на анакинру и могли быть быстро отлучены от колхицина и кортикостероидов в течение 2 месяцев. От НПВП постепенно отказались. Анакинра была оставлена в виде однократной ежедневной терапии в течение средней продолжительности 12 месяцев, которая затем постепенно уменьшалась. У шести пациентов возникли рецидивы во время сокращения лечения, и их контролировали путем возобновления лечения в начальной дозе.Семь пациентов были отлучены от груди в среднем через 25,1 месяца. Два из них рецидивировали через 1 неделю и 1 месяц, соответственно, и их контролировали путем повторного введения лечения. У пяти пациентов в месте прокола наблюдалась преходящая местная реакция. ⁵² Jain et al. ⁵³ сообщили об использовании анакинры (100 мг / день) у 13 взрослых пациентов с рецидивирующим перикардитом, принимающих НПВП, колхицины и кортикостероиды. Анакинра использовалась из-за стойкости симптомов кортикостероидов или из-за невозможности постепенного снижения дозы.Лечение было эффективным во всех случаях, полный ответ — в 12 из 13 случаев. Побочные эффекты были минимальными: временная местная реакция в месте прокола. После наблюдения в течение 23 ± 6 месяцев одиннадцать пациентов продолжали принимать анакинру, а пять (38%) из них возобновили лечение после неудачной попытки отлучения от груди. Только два пациента были отлучены от груди. ⁵³ Lazaros et al. ⁷ сообщили об использовании анакинры у десяти взрослых в дозе 100 мг / день в течение 6 месяцев, а затем 100 мг через день в течение 6 месяцев. Колхицин и кортикостероиды постепенно прекращали после введения анакинры.Это небольшое исследование подтверждает быструю эффективность анакинры в отношении симптомов (48 часов) и воспаления (нормализация СРБ за 5,9 дней), но показывает частоту рецидивов 70% при снижении дозы, что хорошо реагирует на возобновление начальных доз. ⁷ Мы сообщили об использовании этого лечения для замены кортикостероидов в качестве лечения второй линии у пациентов с диабетом и пациентов со стабильным ревматоидным полиартритом. ⁵⁴

Рандомизированное исследование плацебо, опубликованное на последнем Американском конгрессе ревматологов, несомненно, подтверждает эффективность анакинры. ⁵⁵: 21 пациент с IRAP на кортикостероидах лечился анакинрой (одиннадцать) или плацебо (десять) в сочетании с их лечением в течение 6 месяцев. .После исчезновения боли и нормализации уровня СРБ их отлучили от всех других видов лечения. Обострения перикардита произошли у всех десяти пациентов, рандомизированных в группу плацебо, и ни один из одиннадцати пациентов не был рандомизирован в группу анакинры во время двойного слепого лечения ( P <0,0001). Сообщалось о двух серьезных побочных эффектах у обоих пациентов, получавших анакинру ( P = 0,47): одно кожный опоясывающий лишай и одно ишемическая оптическая нейропатия на пятом месяце двойного слепого периода, но точный механизм оптической нейропатии спорно.

Анти-TNF

Nieto Gonzalez et al. ⁵⁶ успешно вылечили трех детей с IRAP, используя анти-TNF-α. Сообщалось также об эффективности анти-TNF у взрослых. ^57,58 Однако анти-TNF агенты также могут быть причиной перикардита. ^59–62

Статины

Из-за их иммуномодулирующего действия статины оценивались в рандомизированном исследовании: в сочетании с индометацином они не показали большей эффективности по сравнению с плацебо.⁶³

Перикардиэктомия

Перикардиэктомия была предложена в качестве крайней меры у пациентов с множественными рецидивами, несмотря на лечение: ее эффект был положительным в ретроспективном исследовании 184 пациентов (58 прооперированных и 126 леченных), но не обнаружен в другой серии (только у двух из девяти пациентов улучшилось состояние). ). ^64,65

Показания

Лечение следует подбирать специально для пациента с учетом его истории болезни, факторов риска, перикардита в анамнезе и реакции на различные используемые методы лечения.Продолжительность лечения также должна быть адаптирована к клиническим и биологическим ответам, а также к отмене, шагами в 1-2 недели, молекула за молекулой, только при отсутствии повторяющейся боли и при одновременном контроле отрицательности CRP. Курс лечения часто бывает длительным, от нескольких недель до нескольких месяцев. ¹⁰

Терапия первой линии ⁵: 1) возобновление приема аспирина или НПВП в сочетании с колхицином, что ускоряет ответ на лечение и снижает частоту рецидивов ^2,3,6,42 и 2) в зависимости от ответа Для лечения может быть предложено изменение молекулы или внутривенное введение.

Терапия второй линии: обычно на основе кортикостероидов; в случае отказа от приема аспирина и НПВП или противопоказаний к их назначению. Однако у пациентов с высоким риском осложнений при приеме кортикостероидов (дети, диабет и т. Д.) Можно обсудить применение анакинры на этой стадии.

Терапия третьей линии: традиционно иммунодепрессанты рекомендовали в качестве терапии третьей линии после неэффективности кортикостероидов. Азатиоприн использовался чаще всего, его эффективность была продемонстрирована небольшими сериями и имел приемлемую переносимость.⁴⁶ В настоящее время иммунодепрессанты обычно заменяют иммуномодулятором, в частности анакинрой.

Терапия четвертой линии: только в случае неэффективности этих методов лечения мы можем предложить перикардиэктомию.

Общие меры ⁵: у спортсменов следует рекомендовать ограничение физических упражнений до исчезновения симптомов и воспаления в течение 3 месяцев. Вакцинация против гриппа во время лечения рецидивирующего перикардита не рекомендуется, так как она может вызвать рецидивы, стимулируя иммунную систему.¹⁷

Мониторинг лечения — дополнительные обследования

CRP

CRP увеличивается с шестого часа, с пиком через 48 часов от начала боли. Исследование 200 пациентов с перикардитом выявило нормальный уровень СРБ у 22% пациентов при обращении, у 60% — через 1 неделю лечения, у 85% — через 2 недели и у 100% пациентов — через 4 недели. В этой серии ударная доза НПВП / аспирин продолжалась до нормализации CRP. Неполный клинический ответ через 1 неделю, лечение кортикостероидами и высокий уровень СРБ через 1 неделю были независимыми факторами риска рецидива.⁶⁶

Эхокардиография

Это визуализация перикарда первой линии. ^5,67,68 Он исследует наличие выпота, гиперэхогенности или утолщения перикарда, признаков сужения и причины (например, инфаркта и опухоли). Он описывает «воспалительную» природу перикардиального выпота: наличие фибринозных тяжей. Также он может описывать признаки «временного» сужения. ^5,69

Изображение поперечного сечения

МРТ или КТ могут показать усиление перикарда, воспалительные изменения перикардиального жира и перикарда, а также наличие крови в полости перикарда.^67–70 Позитронно-эмиссионная томография и КТ в основном полезны для устранения злокачественной патологии. Тем не менее, МРТ является предпочтительным методом визуализации: она может устранить рецидив перикардита во время атипичной боли, когда нет утолщения или воспаления перикарда. Это также помогает направлять лечение, поскольку позднее усиление перикарда после инъекции гадолиния является маркером активности заболевания. Недавнее ретроспективное исследование показывает важность этого режима лечения.⁷⁰

Биопсия и дренаж перикарда

Эти техники применяются терапевтически в случае обильного выпота или тампонады. Однако они показаны только в диагностических целях, если есть подозрение на бактериальный перикардит, туберкулез в неэндемичных странах (если исследование неинвазивного Mycobacterium tuberculosis дает отрицательный результат) или при подозрении на опухолевое заболевание. ^5,20

Evolution

Обзор восьми серий с участием 230 пациентов с IRAP, наблюдавшихся в среднем 61 месяц, показал, что частота тампонады равна 3.5% и не прогрессирует в сторону сужения. ⁴ Это неверно для «вторичного» перикардита. В серии из 500 пациентов с острым перикардитом Imazio et al ⁷¹ сообщили о 57% рецидивах, 20,2% тампонаде и 8,3% прогрессировании в сторону сужения при наличии конкретной причины по сравнению с 25%, 1,2% и 0,48% соответственно. при идиопатическом или поствирусном перикардите. ⁷¹

Заключение

Рецидивирующий перикардит — болезнь, которую трудно лечить, и она вызывает у пациента стресс.В начале лечения необходимо провести этиологическое обследование, чтобы устранить потенциально серьезные причины, требующие специального лечения. Чаще всего они являются «идиопатическими», с еще не полностью изученной патофизиологией, включающими аутоиммунитет и ауто-воспаление различной степени, и обычно вызываются микробактериологическими или посттравматическими триггерами. Для обеспечения индивидуального лечения каждого пациента необходимо многопрофильное обсуждение. Лечение, как правило, будет длительным и должно контролироваться клиникой, а также дозировкой CRP и, возможно, появлением перикарда на МРТ.Эти обследования необходимы не только для подтверждения контроля над заболеванием и возможности прекращения лечения, но и для устранения диагноза рецидива в случаях атипичной боли. Лечение пациента включает в себя успокоение: необходимо объяснить заболевание, а также продолжительность лечения, и что вероятность рецидива, не ухудшающего прогноз, обычно хороша. Следует еще раз обсудить место иммуномодуляторов, в частности анакинры. Действительно, эти методы лечения в настоящее время используются в основном у стероидозависимых пациентов и часто приводят к преобразованию кортикостероидной зависимости в зависимость от иммуномодуляторов.⁷² Их замечательная эффективность позволяет использовать их в качестве терапии второй линии вместо кортикостероидов, по крайней мере, у некоторых пациентов после неэффективности стандартной терапии (лечение аспирином / НПВП и колхицином, длительное и в высоких дозах). Возможно, это облегчит отлучение от груди. Таким же образом использование этих новых методов лечения могло бы, без сомнения, заменить обычное терапевтическое усиление, которое приводит к множественным терапевтическим ассоциациям, что сопряжено с риском для наиболее устойчивых форм заболевания.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

1.		Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Колхицин в дополнение к традиционной терапии острого перикардита: результаты исследования колхицина для лечения острого перикардита (COPE). Тираж . 2005; 112 (13): 2012–2016.
2.		Imazio M, Brucato A, Cemin R, et al.Рандомизированное исследование колхицина при остром перикардите. N Engl J Med. 2013; 369 (16): 1522–1528.
3.		Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Колхицин как терапия первого выбора при рецидивирующем перикардите: результаты исследования CORE (COlchicine for REcurrent pericarditis). Arch Intern Med . 2005; 165 (17): 1987–1991.
4.		Imazio M, Brucato A, Adler Y, et al.Прогноз идиопатического рецидивирующего перикардита на основании ранее опубликованных отчетов. Ам Дж. Кардиол . 2007. 100 (6): 1026–1028.
5.		Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. Рекомендации ESC по диагностике и лечению заболеваний перикарда от 2015 года: Целевая группа по диагностике и лечению заболеваний перикарда Европейского общества кардиологов (ESC), одобренная: Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии (EACTS). Eur Heart J. 2015; 36 (42): 2921–2964.
6.		ImazioM, Belli R, Brucato A, et al. Эффективность и безопасность колхицина для лечения множественных рецидивов перикардита (CORP-2): многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Ланцет. 2014; 383 (9936): 12232–12237.
7.		Лазарос Г., Василеу П., Куцианас С. и др.Анакинра для лечения резистентного идиопатического рецидивирующего перикардита. Первоначальный опыт в 10 взрослых случаях. Ann Rheum Dis. 2014; 73 (12): 2215–2217.
8.		Cantarini L, Lopalco G, Selmi C и др. Аутоиммунитет и аутовоспаление как инь и ян идиопатического рецидивирующего острого перикардита. Autoimmun Rev. 2015; 14 (2): 90–97.
9.		Imazio M, Demichelis B, Parrini I, et al.Рецидивирующая боль без объективных признаков заболевания у пациентов с ранее перенесенным идиопатическим или вирусным острым перикардитом. Am J Cardiol. 2004; 94 (7): 973–975.
10.		Imazio M, Gaita F, LeWinter M. Оценка и лечение перикардита: систематический обзор. ДЖАМА . 2015. 314 (14): 1498–1506.
11.		Имацио М., Демикелис Б., Паррини И. и др.Управление, факторы риска и исходы рецидивирующего перикардита. Am J Cardiol. 2005; 96 (5): 736–739.
12.		Гери Г., Какуб П. Péricardites aigües récidivantes: mise au point et actualités 2011 [Что нового в рецидивирующем перикардите в 2011 году]. Rev Med Int. 2011; 32 (12): 736–741.
13.		Gouriet F, Levy PY, Casalta JP, et al. Этиология перикардита в проспективной когорте из 1162 пациентов. Am J Med. 2015; 128 (7): 784.e1–784.e8.
14.		Цветок NO, Харбин AD 3. Рецидивирующий острый перикардит: обследование 31 пациента 90 511. J Am Coll Cardiol. 1986; 7 (2): 300–305.
15.		Artom G, Koren-Morag N, Spodick DH, et al. Предварительное лечение кортикостероидами снижает эффективность колхицина в предотвращении рецидива перикардита: многоцентровый анализ для всех случаев. Eur Heart J. 2005; 26 (7): 723–727.
16.		Brucato A, Brambilla G, Moreo A и др. Отдаленные результаты у трудно поддающихся лечению пациентов с рецидивирующим перикардитом. Am J Cardiol. 2006; 98 (2): 267–271.
17.		Raatikka M, Pelkonen PM, Karjalainen J, Jokinen EV. Рецидивирующий перикардит у детей и подростков: сообщения о 15 случаях. J Am Coll Cardiol. 2003; 42 (4): 759–764.
18.		Pankuweit S, Stein A, Karatolios K, Richter A, Ruppert V, Maisch B. Вирусные геномы в перикардиальной жидкости и в биопсиях перикарда и эпикарда от немецкой когорты пациентов с большим или умеренным выпотом в перикард. Heart Fail Rev. 2013; 18 (3): 329–336.
19.		Maisch B, Rupp H, Ristic A, Pankuweit S. Перикардиоскопия и эпи- и перикардиальная биопсия — новое окно в сердце, улучшающее этиологические диагнозы и позволяющее проводить целевую интраперикардиальную терапию. Heart Fail Rev. 2013; 18 (3): 317–328.
20.		Smets P, Guettrot-Imbert G, Hermet M, et al. Péricardite récidivante: traquer le mésotheliome péricardique primitif [Рецидивирующий перикардит, связанный с первичной злокачественной мезотелиомой перикарда]. Rev Med Int. 2013; 34 (9): 573–576.
21.		Имацио М. Поражение перикарда при системных воспалительных заболеваниях. Сердце. 2011; 97 (22): 1882–1892.
22.		Imazio M, Hoit BD. Синдромы посткардиальных травм. Возникающая причина заболеваний перикарда. Int J Cardiol. 2013; 168 (2): 648–652.
23.		Imazio M, Trinchero R, Brucato A, et al. Колхицин для профилактики постперикадиотомического синдрома (COPPS): многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Eur Heart J. 2010; 31 (22): 2749–2754.
24.		Maisch B, Seferonic PM, Ristic AD, et al. Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний перикарда. Eur Heart J. 2004; 25 (7): 587–610.
25.		Maestroni S1, Di Corato PR, Cumetti D, et al. Рецидивирующий перикардит: аутоиммунный или аутовоспалительный? Autoimmun Rev. 2012; 12 (1): 60–65.
26.		Brucato A, Maestroni S, Cumetti D, et al. Рецидивирующий перикардит: инфекционный или аутоиммунный? Autoimmun Rev. 2008; 8 (1): 44–47.
27.		Caforio AL, Brucato A, Doria A и др. Аутоантитела против сердца и интеркалированного диска: доказательства аутоиммунитета при идиопатическом рецидивирующем остром перикардите. Сердце. 2010; 96 (10): 779–784.
28.		Pankuweit S, Wädlich A, Meyer E, Portig I, Hufnagel G, Maisch B. Активация цитокинов в перикардиальной жидкости при различных формах перикардита. Herz. 2000; 25 (8): 748–754.
29.		Богданос Д.П., Смык Д.С., Инверницци П. и др. Infectome: платформа для отслеживания инфекционных триггеров аутоиммунитета. Autoimmun Rev. 2013; 12 (7): 726–740.
30.		Selmi C, Leung PS, Sherr DH, et al. Механизмы влияния окружающей среды на аутоиммунитет человека: семинар экспертов Национального института наук об окружающей среде. J Аутоиммун. 2012; 39 (4): 272–284.
31.		Brucato A, Shinar Y, Brambilla G и др. Идиопатический рецидивирующий острый перикардит: семейные мутации средиземноморской лихорадки и эволюция болезни в большой группе пациентов европеоидной расы. Волчанка. 2005; 14 (9): 670–674.
32.		Cantarini L, Lucherini OM, Cimaz R и др. Идиопатический рецидивирующий перикардит, резистентный к лечению колхицином, может выявить периодический синдром, связанный с рецептором фактора некроза опухоли. Int J Immunopathol Pharmacol. 2009; 22 (4): 1051–1058.
33.		Cantarini L, Lucherini OM, Brucato A, et al. Подсказки для выявления периодического синдрома, связанного с рецептором фактора некроза опухоли (TRAPS), у пациентов с идиопатическим рецидивирующим острым перикардитом: результаты многоцентрового исследования. Clin Res Cardiol. 2012; 101 (7): 525–531.
34.		Йошиока К., Фурумицу Й, СанонТ, Миямото Т., Агемацу К. Острый перикардит как первое проявление семейной средиземноморской лихорадки: возможная связь с идиопатическим рецидивирующим перикардитом. Int Med. 2014; 53 (15): 1659–1663.
35.		Vasileiou P, Tsioufis C, Lazaros G, et al. Интерлейкин-8 как предиктор рецидивов острого идиопатического перикардита.Пилотное исследование. Int J Cardiol. 2014; 172 (3): e463 – e464.
36.		Хедрих К.М., Цокос Г.К. Преодоление разрыва между аутоиммунным воспалением и аутоиммунитетом. Clin Immunol. 2013; 147 (3): 151–154.
37.		Brucato A, Brambilla G. Рецидивирующий идиопатический перикардит в семье. Int J Cardiol. 2005; 102 (3): 529.
38.		Лазарос Г., Каравидас А., Спиропулу М. и др. Роль иммуногенетического фона в развитии и рецидивах острого идиопатического перикардита. Кардиология. 2011; 118 (1): 55–62.
39.		Schwier NC, Coons JC, Rao KS. Обновленная фармакотерапия острого идиопатического перикардита. Фармакотерапия. 2015; 35 (1): 99–111.
40.		Alabed S, Cabello JB, Irving GJ, Qintar M, Burls A.Колхицин при перикардите. Кокрановская база данных Syst Rev. 2014; 8: CD010652.
41.		Verma S, Eikelboom JW, Nidorf SM, et al. Колхицин при сердечных заболеваниях: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. BMC Cardiovasc Disord. 2015; 15: 96.
42.		Imazio M, Brucato A, Cemin R, et al. Колхицин при рецидивирующем перикардите (CORP): рандомизированное исследование. Ann Intern Med. 2011; 155 (7): 409–414.
43.		Imazio A, Brucato A, Cumetti D. et al. Кортикостероиды при рецидивирующем перикардите: высокие и низкие дозы: нерандомизированное наблюдение. Тираж. 2008; 118 (6): 667–671.
44.		Maish B, Ristic AD, Pankuweit S. Интраперикардиальное лечение аутореактивного перикардиального выпота с помощью триамцинолона: способ избежать побочных эффектов терапии системными кортикостероидами. Eur Heart J. 2002; 23 (19): 1503–1508.
45.		Марколонго Р., Лаведер Ф., Новента Ф., Агостини С. Иммуносупрессивная терапия предотвращает рецидив перикардита. JACC. , 1995; 5 (1): 1276–1279.
46.		Вианелло Ф, Синетто Ф, Кавраро М. и др. Азатиоприн при изолированном рецидивирующем перикардите: опыт единого центра. Int J Cardiol. 2011; 147 (3): 477–478.
47.		Moretti M, Buiatti A, Merlo M и др. Применение высоких доз внутривенных иммуноглобулинов человека для лечения рефрактерного рецидивирующего перикардита. Am J Cardiol. 2013; 112 (9): 1493–1498.
48.		Del Fresno MR, Peralta JE, Granados MA, Enriquez E, Pinilla ND, De Inocencio J. Внутривенная иммуноглобулиновая терапия рефрактерного рецидивирующего перикардита. Педиатрия. 2014; 134 (5): e1441 – e1446.
49.		Баскар С., Клейн А.Л., Зефт А. Использование антагониста рецептора IL-1 (анакинра) при идиопатическом рецидивирующем перикардите: обзор повествования. Cardiol Res Pract. 2016; 2016: 7840724.
50.		Merlin E, Berthomieu L, Dauphin C, Stephan JL. Тампонада сердца у ребенка с системным дебютом ювенильного идиопатического артрита: резкое улучшение после блокады интерлейкина-1 анакинрой. Pediatr Cardiol. 2011; 32 (6): 862–863.
51.		Picco P, Briscan G, Traverso F, Loy A, Gattorno M, Martini A. Успешное лечение идиопатического рецидивирующего перикардита у детей с антагонистом рецептора интерлейкина-1бета): анакин нераспознанное аутовоспалительное заболевание? Arthritis Rheum. 2009; 60 (1): 264–268.
52.		Finetti M, Insalaco A, Cantarini L, et al.Долгосрочная эффективность антагониста рецепторов интерлейкина-1 (анакинра) при рецидивирующем перикардите, зависимом от кортикостероидов и резистентном к колхицину. J Pediatr. 2014; 164 (6): 1425–1431.
53.		Jain S, Thongprayoon C, Espinosa RE и др. Эффективность и безопасность анакинры для лечения рефрактерного перикардита. Am J Cardiol. 2015; 116 (8): 1277–1279.
54.		Massardier C, Dauphin C, Eschalier R, Lusson JR, Soubrier M.Резистентный или рецидивирующий острый перикардит: новая терапевтическая возможность? Int J Cardiol. 2014; 177 (2): e75 – e77.
55.		Brucato A, Imazio M, Maestroni S и др. Anakinra у пациентов с кортико-зависимым идиопатическим рецидивирующим перикардитом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование отмены [аннотация]. Ревматический артрит . 2015; 67 (приложение 10). Доступно по адресу: http://acrabstracts.org/abstract/anakinra-in-patients-with-cortico-dependent-idiopathic-recurrent-pericarditis-a-randomised-double-blind-placebo-controlled-withdrawal-trial/.По состоянию на 19 июня 2016 г.
56.		Ньето Гонсалес JC, Монтеагудо Саез I, Лопес-Лонго FJ, Серрано B, Мата Мартинес C, Каррено Перес L. агенты, блокирующие фактор некроза альфа (анти-ФНО-альфа). Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 776–778.
57.		Aslangul E, Perrot S, Durand E, Mousseaux E, Le Jeune C, Capron L.Успешное лечение этанерцептом констриктивного перикардита, осложняющего ревматоидный артрит. Ревматология (Оксфорд). 2005; 44 (12): 1581–1583.
58.		Esposito M, Giunta A, Babino G, Schipani C, Marchei M, Chimenti MS. Разрешение идиопатического рецидивирующего перикардита у пациента с псориатическим артритом, получавшего этанерцепт. Eur J Dermatol. 2012; 22 (1): 151–152.
59.		Озкан Х., Цетинкая А.С., Йылдыз Т., Бозат Т. Редкий побочный эффект, вызванный препаратом, блокирующим ФНО-альфа: острый плевроперикардит с адалимумабом. Case Rep Rheumatol. 2013; 2013 (4): 985914.
60.		Soh MC, Hart HH, Corkill M. Перикардиальные выпоты с тампонадой и висцеральным сужением у пациентов с ревматоидным артритом на терапии ингибиторами фактора некроза опухоли (TNF). Int J Rheum Dis. 2009; 12 (1): 74–77.
61.		Девасахаям Дж., Пиллай У., Лакасс А. Редкий случай перикардита, осложнения лечения инфликсимабом болезни Крона. J Crohns Colitis. 2012; 6 (6): 730–731.
62.		Burke JP, Kelleher B., Ramadan S, Quinlan M, Sugrue D, O’Donovan MA. Перикардит как осложнение терапии инфликсимабом при болезни Крона. Воспаление кишечника. 2008; 14 (3): 428–429.
63.		Ди Паскуале П., Канниццаро С., Фасулло С. и др. Комбинация индометацина и статина по сравнению с индометацином и плацебо у пациентов с первым эпизодом острого перикардита: предварительные результаты. Clin Sci (Лондон). 2007; 113 (11): 443–448.
64.		Khandaker MH, Schaff HV, Greason KL и др. Сравнение перикардиэктомии и медикаментозного лечения пациентов с рецидивирующим перикардитом. Mayo Clinic Proc. 2012; 87 (11): 1062–1070.
65.		Fowler NO, Харбин AD. Рецидивирующий острый перикардит. J Am Coll Cardiol. 1986; 7 (2): 300–305.
66.		Imazio M, Brucato A, Maestroni S и др. Распространенность повышения С-реактивного белка и время нормализации при остром перикардите: значение для диагностики, терапии и прогноза перикардита. Тираж. 2011; 123 (10): 1092–1097.
67.		Кляйн А.Л., Аббара С., Аглер Д.А. и др. Клинические рекомендации Американского общества эхокардиографии по мультимодальной визуализации сердечно-сосудистой системы у пациентов с заболеванием перикарда: одобрены Обществом сердечно-сосудистого магнитного резонанса и Обществом сердечно-сосудистой компьютерной томографии. J Am Soc Echocardiogr. 2013; 26 (9): 965–1012.e15.
68.		Cosyns B, Plein S, Nihoyanopoulos P и др. Позиционный документ Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации (EACVI): мультимодальная визуализация при заболеваниях перикарда. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015; 16 (1): 12–31.
69.		Джентри Дж, Кляйн А.Л., Джеллис КЛ. Транзиторный констриктивный перикардит: современная диагностика и терапевтические стратегии. Curr Cardiol Rep. 2016; 18 (5): 41.
70.		Alraies MC, AlJaroudi WA, Yarmohammadi H, et al. Полезность кардиомагнитно-резонансного контроля у пациентов с рецидивирующим перикардитом. Am J Cardiol. 2015; 115 (4): 542–547.
71.		Imazio M, Brucato A, Maestroni S и др. Риск констриктивного перикардита после острого перикардита. Тираж. 2011; 124 (11): 1270–1275.
72.		Лотан Д., Вассерструм Ю., Фардман А., Коган М., Адлер Ю. Полезность новых иммунотерапевтических стратегий для идиопатического рецидивирующего перикардита ic. Am J Cardiol. 2016; 117 (5): 861–866.

Лечение рецидивирующего перикардита | Revista Española de Cardiología (английское издание)

Рецидивирующий перикардит, вероятно, является наиболее частым и неприятным осложнением перикардита, которым страдают от 20% до 30% пациентов после первого приступа острого перикардита.1–3 Рецидив перикардита определяется как повторение симптомов и признаков перикардита после произвольного перерыва в 6 недель без симптомов.4 Минимальный интервал без симптомов от 4 до 6 недель после индексного приступа важен, чтобы избежать маркировки непрекращающихся случаев. без разрешения первого приступа перикардита в виде рецидивов. Такие непрекращающиеся случаи также называются «непрекращающимся перикардитом» и не являются реальным рецидивом.

Предлагаемые диагностические критерии рецидивирующего перикардита включают повторяющуюся боль в груди и один или несколько из следующих признаков: лихорадку, трение перикарда, электрокардиографические изменения, эхокардиографические доказательства нового или ухудшающегося перикардиального выпота или повышенные маркеры воспаления (т. Е. Повышенное количество лейкоцитов. , скорость оседания эритроцитов или уровень С-реактивного белка).5 Многие пациенты с предшествующим приступом перикардита могут испытывать повторяющуюся боль, но без истинного рецидива, документированного объективными доказательствами активности заболевания (т. Е. Повышенным уровнем С-реактивного белка). Это открытие важно, чтобы избежать недоразумений и ненужных противовоспалительных методов лечения.6

Этиопатогенез рецидивов плохо изучен, и большинство случаев остаются идиопатическими. Однако большинство случаев считается иммуноопосредованным, хотя это было лишь частично подтверждено наличием либо неспецифических, либо специфических аутоантител (т. Е. Антинуклеарных антител, антител против сердца).7,8 Другие случаи могут быть связаны с аутовоспалительным заболеванием (например, семейной средиземноморской лихорадкой) или инфекционной причиной (обычно вирусной в виде хронической инфекции, повторного инфицирования или новой инфекции, что продемонстрировано до одной трети повторных перикардиальных выпотов, требующих перикардиоцентеза ) .9,10 Некоторые случаи являются проявлением ранее неизвестного неопластического заболевания перикарда (особенно рака легких, но сообщалось о случаях рака груди, лимфом и, реже, первичного рака перикарда, особенно мезотелиомы перикарда).В клинической практике несколько случаев рецидивов могут быть связаны с несоответствующим или неполным лечением первого приступа или с последующим рецидивом из-за дозировки или продолжительности лечения 2,10

Целью данной редакционной статьи является краткий обзор текущего стратегии лечения рецидивирующего перикардита (противовоспалительные и иммунодепрессивные препараты, хирургическое вмешательство), чтобы обеспечить наилучший научно обоснованный подход к лечению этого осложнения.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются основой лечения перикардита (показания класса I, уровень доказательности A).11 Были предложены различные препараты (особенно ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и индометацин) (таблица 1). Самый большой опубликованный опыт относится к ацетилсалициловой кислоте, которая также является предпочтительным выбором для пациентов, которые уже проходят антиагрегантную терапию и не имеют противопоказаний к ацетилсалициловой кислоте. Ибупрофен был предложен в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2004 г. по ведению заболеваний перикарда, особенно на основе консенсуса экспертов12.

Выбор должен основываться на индивидуальном ответе, предшествующей медицинской терапии, а также местной практике и опыте.Для достижения полного контроля симптомов в течение 24 часов важно вводить полную атакующую дозу каждые 8 часов. Эту дозу следует поддерживать до исчезновения симптомов и нормализации С-реактивного белка, что является разрешением воспаления.13,14

КОЛХИЦИН

Колхицин в низких дозах, скорректированных по весу (т.е. 0,5 мг один раз в день для пациентов с массой тела менее 70 кг или 0,5 мг дважды в сутки). ежедневно для пациентов с массой тела более 70 кг) является полезным дополнением к НПВП или кортикостероидам для всех пациентов с острым и особенно рецидивирующим перикардитом (показания для класса I, уровень доказательности A).Можно рассмотреть конкретное уменьшение дозировки (Таблица 2). В этих низких дозах препарат хорошо переносится и может вдвое снизить риск рецидивов.5,15

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

Кортикостероиды следует рассматривать в качестве второго выбора (показания класса I, уровень доказательности A) для пациентов с противопоказаниями к НПВП. отсутствие ответа на более чем один НПВП или по конкретным показаниям (например, беременность, системное воспалительное заболевание, требующее такой терапии) .16,17 При использовании кортикостероиды следует применять в низких или умеренных дозах (например, преднизон 0.От 2 до 0,5 мг / кг / день или эквивалентные дозы для других стероидов в качестве атакующей дозы в течение 2-4 недель, затем постепенно снижается), что является обычной практикой в ревматологии для лечения серозита на фоне системного воспалительного заболевания (таблицы 1 и 3). Высокие дозы (например, преднизолон от 1 до 1,5 мг / кг / день) никогда не должны использоваться в качестве первого выбора, поскольку они увеличивают риск побочных эффектов (до 25%), госпитализации и отмены лекарств и, следовательно, дальнейших рецидивов18

АЗАТИОПРИН И ДРУГИЕ ИММУНОСУПРЕССИВНЫЕ ТЕРАПИИ

В более сложных рецидивирующих случаях для достижения контроля симптомов может рассматриваться комбинированная терапия (НПВП плюс кортикостероид плюс колхицин), что является обычной практикой для других заболеваний, таких как стабильная стенокардия, с комбинацией возможных различных препаратов т.е. нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ивабрадин и ранолазин).14

Слабые доказательства, в основном отчеты о случаях заболевания и мнения экспертов, подтверждают использование других иммунодепрессантов, обычно назначаемых для «рефрактерных случаев». Такие случаи являются не просто повторными случаями после снижения дозы стероидов, а скорее случаями, которые требуют неприемлемо высоких постоянных доз кортикостероидов для достижения контроля над заболеванием. В этом состоянии использовались несколько препаратов (азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин, метотрексат, гидроксихлорохин, внутривенный иммуноглобулин, анакинра).2 Азатиоприн может быть предпочтительным выбором для взрослых, если он переносится (при обычной дозировке 2 мг / кг / день) .19 Следует отдавать предпочтение менее токсичным и менее дорогостоящим лекарствам (например, азатиоприн), индивидуально подбирая терапию для каждого пациента и в соответствии с ним. к опыту врача.

ПЕРИКАРДИЭКТОМИЯ

В течение многих лет перикардиэктомия считалась крайней мерой при рецидивирующих случаях перикардита. Были даны конкретные показания для рецидивирующей тампонады сердца или неприемлемых осложнений после медикаментозной терапии, особенно после кортикостероидов, а также для случаев, действительно резистентных к медикаментозной терапии.На мой взгляд, и по мнению большинства кардиологов, специализирующихся на лечении заболеваний перикарда, перикардиэктомия — это несовершенная и непредсказуемая терапия, которую следует рассматривать как лечение рецидивирующего перикардита только после того, как тщательная медикаментозная терапия оказалась безуспешной. Однако у лиц с продолжающимися симптомами и рецидивами, несмотря на медикаментозное лечение, перикардиэктомия действительно представляется безопасным и часто эффективным вариантом лечения в опытных специализированных специализированных центрах, что недавно подтверждено ретроспективным обзором 184 пациентов, пролеченных в одном специализированном центре с 1994 по 2005 г.Операция по поводу перикардиэктомии оказалась безопасной, без летальных исходов и только с двумя серьезными осложнениями (1 инсульт и 1 эпизод кровотечения, потребовавшего повторной операции) в ближайшем послеоперационном периоде и без существенной разницы в смертности от всех причин в течение среднего периода наблюдения 5,5 лет. . Кроме того, у пациентов, получавших хирургическую перикардэктомию, было значительно меньше рецидивов (9% против 29%), чем у пациентов в группе медикаментозного лечения.20

ПРЕДЛАГАЕМЫЙ АЛГОРИТМ УПРАВЛЕНИЯ

Хотя европейские руководящие принципы12 рекомендовали госпитализацию для диагностики и наблюдения за всеми пациентами с перикардитом, в настоящее время кажется разумным допускать пациентов только с признаками высокого риска (например, с высокой температурой, подострым течением, большим выпотом в перикарде, тампонадой сердца и отсутствием ответа на эмпирическую противовоспалительную терапию не позднее, чем через 1 неделю) или при подозрении на специфическую этиологию (неидиопатическую и невирусную) по любой причине во время презентации или во время наблюдения.21 Напряженная физическая активность может вызвать ухудшение симптомов; поэтому такой активности следует избегать до исчезновения симптомов. Спортсмены не должны участвовать в спортивных соревнованиях до тех пор, пока не исчезнут признаки активного заболевания (например, исчезновение симптомов и нормализация воспалительных биомаркеров). Несмотря на отсутствие подтверждающих данных, мы просим пациентов ограничить физическую нагрузку до уровня, необходимого для выполнения домашних дел и сидячей работы2.

Предлагаемый практический алгоритм лечения рецидивирующего перикардита представлен на рисунке.

ВЫВОДЫ

Ацетилсалициловая кислота или НПВП являются основой терапии рецидивирующего перикардита с добавлением колхицина в течение нескольких месяцев. Кортикостероиды — это второй выбор, они могут способствовать хронификации болезни; поэтому их следует использовать только пациентам с противопоказаниями к применению НПВП, отсутствием реакции на более чем один НПВП или конкретным показаниям (например, беременность, системное воспалительное заболевание, требующее такой терапии). В более сложных рецидивирующих случаях может быть рассмотрена комбинированная терапия (НПВП плюс кортикостероид плюс колхицин) для достижения контроля симптомов.Слабые доказательства, основанные в основном на отчетах о случаях заболевания и мнениях экспертов, поддерживают использование других иммунодепрессантов, которые следует использовать только для меньшинства случаев, действительно резистентных к традиционным противовоспалительным методам лечения (по моему опыту, не более 5%).