в чем отличия? Симптомы, причины и лечение панкреатита за рубежом — УЦМС Лечение за рубежом

Острый и хронический панкреатит: в чем отличия? Симптомы, причины и лечение панкреатита за рубежом

4 марта 2021г.

Панкреатитом называют воспаление поджелудочной железы. В зависимости от формы заболевания, панкреатит может быть острым или хроническим. Заболевания имеют одинаковое название, однако они сильно отличаются друг от друга.

Острый панкреатит: симптомы, причины, осложнения

Главный симптом острого панкреатита – сильная ноющая боль вверху живота, которая сохраняется несколько дней. В половине случаев она отдает в спину. Часто сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры.

Болезнь развивается из-за нарушения работы ферментов поджелудочной железы: они не поступают в кишечник и начинают переваривать саму железу. В ответ на повреждение запускается иммунная реакция, что приводит к отеку и воспалению органа.

Этот процесс может привести к осложнениям, вплоть до шока и полиорганной недостаточности. Более того, повышается риск бактериальной инфекции из-за нарушения барьера кишечника.

Наиболее частые причины острого панкреатита – камни в желчном пузыре и злоупотребление алкоголем. Они вызывают свыше 70% всех случаев заболевания.

Панкреатит при беременности

У женщин острый панкреатит может развиться во время беременности. Его причиной становится желчнокаменная болезнь: гормональные изменения и лишний вес способствуют образованию камней в желчном пузыре. Это происходит редко, но в таких случаях диагностика и лечение осложняются. Из-за болезни могут быть показаны преждевременные роды.

Хронический панкреатит: симптомы, причины, осложнения

Боль при хроническом панкреатите отличается от острого заболевания. Она возникает эпизодически, обычно после приема пищи. Со временем боль становится непрерывной. К симптомам хронического панкреатита также относятся вздутие живота, потеря веса, усталость.

Причины хронического панкреатита до конца не выяснены. Известно, что в поджелудочной железе развивается фиброз, то есть образуются рубцы. К этому приводит многократное повреждение органа, в том числе из-за приступов острого панкреатита.

К возможным осложнениям хронического панкреатита относятся:

• нарушение пищеварения и недоедание
• хроническая боль в животе
• сахарный диабет
• рак поджелудочной железы

Чаще всего развитие хронического панкреатита связывают с употреблением алкоголя, сахарным диабетом, курением и наследственными причинами.

Острый и хронический панкреатит: лечение

Лечение панкреатита может проводить только врач. Оно включает в себя:

• обезболивание
• восстановление работы поджелудочной железы
• предотвращение и лечение осложнений

При остром панкреатите назначают поддерживающее лечение: капельницу с изотоническим раствором, внутривенное питание и обезболивающие препараты. Если наблюдаются осложнения и сопутствующие заболевания, врач может прописать антибиотики и дополнительное лечение вплоть до интенсивной терапии.

Лечение хронического панкреатита может быть хирургическим. В зависимости от области поражения, врачи удаляют часть органа или соединяют его с тощей кишкой, если есть непроходимость протоков поджелудочной железы. Операция помогает справиться с болью у 70-80% пациентов.

Где лечат панкреатит? Лечение панкреатита в клиниках Европы

Часто панкреатит становится сопутствующим заболеванием на фоне желчнокаменной болезни, сердечно-сосудистых нарушений, онкологии. Успех лечения зависит от правильной диагностики: панкреатит можно принять за инфаркт, язву, аппендицит и другие состояния.

В зарубежных клиниках больше возможностей для диагностики: используются передовые технологии визуализации и лабораторных исследований. Это позволяет избегать ошибок в постановке диагноза и назначать пациентам верное лечение.

Так, пациентам с панкреатитом проводят КТ, ангиографию, лапароскопию, эндоскопическое исследование. Все это необходимо для исключения других диагнозов и оценки тяжести заболевания.

Врачи заботятся о назначении достаточных доз обезболивания. При хирургических вмешательствах проводятся малоинвазивные процедуры: после технически сложных операций на теле практически не остается рубцов. Восстановление пациента проходит быстро.

К тому же, в европейских клиниках принято заботится о пациенте, окружая его физическим и психологическим комфортом. Иностранные пациенты могут разместиться в одной палате вместе с близким родственником.

Организация лечения панкреатита в зарубежных клиниках

Современная медицина способна улучшить состояние пациента при панкреатите и предотвратить осложнения болезни. Если Вы хотите узнать о возможностях лечения Вашего заболевания за границей, свяжитесь с нами по телефону 8 800 200 49 17 (бесплатная линия) или оставьте заявку на сайте. Первичная консультация врача и анализ медицинских документов проводятся бесплатно и с соблюдением медицинской тайны.

«Лечение за рубежом» с 2003 года организует поездки на диагностику и лечение за границу. Мы можем организовать поездку даже в условиях локдауна из-за пандемии. Наши врачи знают иностранные языки и постоянно контактируют с зарубежными клиниками. Мы ориентируемся в доступных методах лечения и подбираем для каждого клиента наиболее подходящие варианты.

 

Вам также может быть интересно:

Панкреатит? Лечение обязательно.

Панкреатитом называют заболевание, при котором происходит процесс воспаления поджелудочной железы. При панкреатите выделяемые поджелудочной железой ферменты не попадают в двенадцатиперстную кишку, а активизируются непосредственно в железе и способствуют её разрушению. Вырабатывающиеся при этом процессе ферменты и токсины, попадая в кровоток, могут нанести серьезный вред таким органам, как сердце, печень или почки. В случае острого панкреатита происходит некроз и воспаление тканей поджелудочной железы с переходом в фиброз либо атрофию. Поэтому лечение обязательно необходимо проводить в больнице и обязательно под присмотром врачей, учитывая всю серьезность данного состояния организма. Панкреатит бывает острым и острым рецидивирующим, хроническим и хроническим с обострением.

У острого и хронического панкреатита наблюдаются различные клинические проявления. При хроническом панкреатите неспешно развивается воспаление поджелудочной железы и нарушается работа её функций. Область поражения может распространяться на всю железу либо на её отдельные части. Исходом хронического воспаления поджелудочной может быть фиброз или обызвествление тканей железы, ослабление функций пищеварения и развитие сахарного диабета. Формирование хронического панкреатита может спровоцировать перенесенный ранее острый панкреатит, холецистит, язвенная болезнь, заболевания кишечника и печени, инфекционные заболевания. Симптомами заболевания являются: тошнота, запоры, тупые боли, жидкий стул. При обострении хронического панкреатита наблюдаются боли в левом подреберье, отдающие в грудную клетку или лопатку слева, а также боли под ложечкой, сопровождающиеся рвотой, жидким стулом с примесями не переваренной еды, сухостью во рту, снижением веса.

Для острого панкреатита свойственны осложнения не только органов брюшной полости, но и других органов, находящихся за ее пределами. К первой группе относятся: острые, внутрибрюшинные язвы, абсцессы сальниковой сумки, эрозии желудочно-кишечного тракта, перитонит. Ко второй: абсцессы и отек легких, пневмония и плеврит (это накопление в плевральной полости жидкости). Заболевание могут сопровождать нарушение обмена углеводов и гепатит. Основным симптомом острого панкреатита является появление постоянных тупых либо режущих болей в животе, усиливающихся с развитием заболевания, в области левого или правого подреберья высоко под ложечкой. У больного наблюдается отрыжка, икота, сухость во рту, тошнота, стул с остатками не переваренной еды, и с примесью желчи рвота, не дающая в свою очередь никакого облегчения.

При подозрении или подтверждении острого панкреатита необходимо незамедлительно воспользоваться помощью врача. Ещё до того времени, как больного направят в отделение хирургии, необходимо принять меры для предотвращения болевого шока, такие как:

• полное исключение приема любой пищи
• на верхнюю часть брюшной полости нужно положить что-нибудь холодное, чтобы снизить общее количество пищеварительных ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой
• можно принять 1-2 капли нитроглицерина под язык, дабы избавиться от спазмов поджелудочной железы
• необходим обезболивающий укол, который обязательно сделает врач скорой помощи

И помните, чем раньше Вы начнете прием спазмолитиков, тем меньше вероятность возникновения некроза железы.

Для лечения острого панкреатита пользуются, как правило, консервативными методами, такими как:

• введение в кровь существенного количества разных препаратов, снижающих болевой синдром и интоксикацию
• для снятия спазмов и болей назначают спазмолитики
• применяют мочегонные средства, снимая тем самым отек в области поджелудочной железы и выводя продукты распада
• для нормализации процессов обмена применяют витамины групп В и С
• вводят сердечные препараты, поддерживающие сердечную деятельность
• обязательно введение препаратов, подавляющих производство ферментов поджелудочной кислоты

Если такое лечение острого панкреатита не приносит должного эффекта, то необходимо хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение проводят спустя 10-14 дней от возникновения заболевания либо раньше, если наблюдаются осложнения заболевания. Проведение операции заключается в удалении некротизированной доли поджелудочной железы, промыванию и дезинфекции брюшной полости.

Панкреатит – симптомы, причины, виды и диагностика

Панкреатит – это болезнь, характеризующаяся воспалением клеток поджелудочной железы. О хроническом панкреатите говорят тогда, когда воспаление длится 6 и более месяцев, то затихая, то обостряясь. Эта болезнь постоянно прогрессирует, с каждым обострением, захватывая в воспаление все больше и больше клеток поджелудочной железы.

Воспаленные клетки повреждаются и затем атрофируются (замещаются рубцовой тканью). В результате таких превращений поджелудочная железа теряет одну из важных своих функций – выработку ферментов, которые нужны нам для переваривания пищи. Это все неминуемо ведет к расстройствам пищеварения (несварению).

Сильное воспаление клеток поджелудочной железы ведет к гибели большого количества клеток (панкреонекроза) – это очень опасное состояние, нуждающееся в срочном хирургическом лечении. Так что лечить хроническое воспаление поджелудочной железы нужно обязательно.

Причины воспаления:

• Около 60 % всех панкреатитов занимает «хроническое» употребление алкоголя, и не идет речь об алкоголизме, а о употреблении алкоголя в умеренных количествах но ежедневном или почти ежедневном.
• Воспаление желчного пузыря. Желчевыводящие протоки и протоки поджелудочной железы «сливаются» в один большой проток, который ведет к двенадцатиперстной кишке. И если есть длительное воспаление в желчевыводящих протоках то рано или поздно оно перейдет на поджелудочную железу.
• Лишний вес и нарушение обмена веществ. Жир откладывается не только под нашей кожей, но во внутренние органы, в том числе в поджелудочную железу. Из-за чего нарушается ее работа.
• Также в последнее время участились случаи лекарственного панкреатита, связанного с чрезмерным или неправильным употреблением медицинских препаратов (гормональные препараты, эстрогенсодержащие контрацептивы, мочегонные).

Обычно для выявления воспаления поджелудочной железы нужно сделать ультразвуковую исследование органов брюшной полости (УЗД ОБП). Что дает возможность определить не только само воспаление а и на сколько сильно повреждена поджелудочная железа.

Как бороться с панкреатитом?

Хорошо если известна причина воспаления, тогда нужно по возможности ее устранять: снижать вес, нормализовать обмен веществ, отказаться от алкоголя, бороться с проблемами желчевыводящих проток и т.д.

Но скорее всего потребуются и лекарственные препараты. Самыми главными являются ферментативные препараты. Если ферменты принимать вместе с пищей, то сама поджелудочная железа временно их не вырабатывает, и пищевая нагрузка с железы снижается.

Также одним из важных компонентом лечения являются препараты снижающие кислотность желудочного сока. Повышенная кислотность в желудке чрезмерно стимулирует работу поджелудочной железы, что ведет к вырабатыванию большего количества ферментов.

Также в лечебных целях используют минеральные воды с «щелочным» составом (Ессентуки, Боржоми). Они хорошо снижают кислотность.

Но самую важную роль в лечении играет правильное питание. В период обострения хронического панкреатита назначается стол №5. В нем ограничивается прием жирного, специи, кислых овощей фруктов, соусов.

Хронический панкреатит — симптомы и лечение в Москве «Диамед»

Хронический панкреатит — хроническое воспаление поджелудочной железы. Данное заболевание опасно тем, что поджелудочная железа перекрывается камнями из желчного пузыря и образовавшимися кистами и опухолями.
Пищеварительные ферменты постепенно скапливаются и начинают разъедать саму поджелудочную железу. Это может привести к летальному исходу. Чаше всего хронический панкреатит является следствием невылеченного острого панкреатита, но может развиться и самостоятельно на фоне заболеваний пищеварительной системы (гастрит, холецистит и т.д.)

Наиболее распространенные причины панкреатита — злоупотребление алкоголем, переедание, преобладание в рационе жирной, острой, жареной пищи, регулярные стрессы и перевозбуждения. В общем, образ жизни современного человека автоматически заносит всех нас в группу риска.

Симптомы хронического панкреатита

Хронический панкреатит — не то заболевание, на которое можно махнуть рукой. Поэтому при появлении симптомов хронического панкреатита следует немедленно обратиться к врачу.

Симптомы хронического панкреатита:

• Боль в левом боку, отдающая в спину, лопатки, верхнюю часть живота;
• Тошнота, отрыжка, рвота;
• Понос;
• Метеоризм;
• Красные пятна на животе, спине и груди.

Лечение хронического панкреатита

Врачи каждого медицинского центра «Диамед» предлагают пройти диагностику хронического панкреатита. Она заключается в сдаче биохимического анализа крови и УЗИ брюшной полости. По результатам диагностики врач назначит вам курс лечения.

Лечение хронического панкреатита в нашей клинике представляет собой комплексную терапию. Она состоит из лекарств, разбавляющих и нейтрализующих пищеварительные ферменты, которые попали в кровь, специальной диеты, антибиотиков и обезболивающих средств. Параллельно проводится лечение пострадавших в результате хронического панкреатита внутренних органов и систем.

По всем вопросам, касающимся диагностики и лечения хронического панкреатита в сети клиник «Диамед» обращайтесь по телефонам, указанным на нашем сайте. Также вы можете записаться на прием к терапевту или гастроэнтерологу через форму, расположенную сразу под статьей.

#врач УЗИ #лечение #УЗИ #УЗИ поджелудочной железы лечение панкреатита проблемы с жкт

Возникновение и лечение панкреатита — Американская Медицинская Клиника

К развитию воспаления поджелудочной железы ведет несколько факторов:

• Переедание, употребление жирной и острой пищи
• Злоупотребление алкоголем
• Вирусные заболевания
• Осложнения хирургических операций на поджелудочной железе и желчном пузыре
• Прием некоторых лекарств
• Врожденные патологии
• Заболевания других органов пищеварения

Панкреатит имеет яркую симптоматику. Вот наиболее характерные признаки заболевания:

• Боль в верхней части живота, под ложечкой, которая локализуется в левом или правом подреберье, в области пупка, но может быть и опоясывающей
• Тошнота и рвота, которую трудно остановить
• Повышение температуры тела при инфекционном поражении и понижение при шоковом состоянии
• Небольшое пожелтение склер глаз, изредка пожелтение кожи
• Падение артериального давления, частый пульс и одышка
• Сухость во рту
• Вздутие живота

В тяжелых случаях у больного появляется синюшность в области пупка и геморрагические пятна на коже. Он становится бледным, кожа приобретает серовато-землистый или желтоватый оттенок, черты лица заостряются.

Следует помнить, что данные симптомы могут быть характерны и для других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Поэтому диагноз может поставить только врач после проведения тщательного и всестороннего обследования.

Острый панкреатит опасен осложнениями. Если его не лечить, может начаться отмирание тканей железы и инфицирование воспаленного участка бактериями. При этом состояние больного резко ухудшается. Если не будут приняты срочные меры, все может закончится летальным исходом.

Если же панкреатит переходит в хроническую форму, то в ткани железы могут образовываться псевдокисты. Они наполнены жидкостью и разрушают структуру самого органа и желчных протоков.

При хроническом панкреатите нарушаются процессы пищеварения. Больной теряет аппетит, а несоблюдение диеты приводит к появлению сильной боли. При тяжелом поражении железы развивается ее недостаточность, что отражается и на других органах. В кровоток поступают ферменты и токсины, которые начинают разрушать сердце и легкие, также страдают почки, мозг и печень.

Острый панкреатит – это серьезное заболевание, которое требует незамедлительного лечения. Пациенты должны соблюдать постельный режим и обеспечить поджелудочной покой, то есть не принимать пищу в течение суток или двух. По назначению врача может проводиться антибиотикотерапия и обезболивание.

В экстренном случае больному требуется хирургическое вмешательство, чтобы избежать более серьезных последствий.

В Американской Медицинской Клинике оказывают все виды помощи при остром и хроническом панкреатите. Наши сотрудники имеют большой опыт работы в этой сфере. Пациентам гарантировано своевременное, профессиональное лечение и комфортные условия пребывания в клинике.

Острый рецидивирующий панкреатит и хронический панкреатит

Поджелудочная железа — это орган, который отвечает за выработку пищеварительных ферментов, помогающих организму расщеплять жиры, белки и сахара из пищи. Он также выделяет гормоны, которые помогают организму перерабатывать сахар в крови.

Острый панкреатит возникает при повреждении или воспалении поджелудочной железы. У большинства детей будет единичный эпизод острого панкреатита и больше никогда в жизни не будет. Иногда у ребенка может быть более одного эпизода острого панкреатита.Если у ребенка более двух эпизодов острого панкреатита, у него диагностируется острый рецидивирующий панкреатит.

Если у ребенка острый рецидивирующий панкреатит и у него появляются симптомы необратимого повреждения поджелудочной железы, его диагноз прогрессирует до хронического панкреатита. Дети с необратимым повреждением поджелудочной железы могут испытывать трудности с перевариванием пищи и регулированием уровня сахара в крови.

Большинство детей, у которых развивается хронический панкреатит, имеют генетические, анатомические или метаболические нарушения, повышающие риск повторных эпизодов панкреатита.Мы не всегда находим причину хронического панкреатита у каждого пациента. Исследователи CHOP работают с другими исследователями по всей стране, чтобы найти более эффективные способы диагностики и лечения хронического панкреатита. Узнайте больше о нашей исследовательской программе.

Пациенты с панкреатитом имеют симптомы, связанные с воспалением поджелудочной железы, в том числе:

• Боль в верхней части живота, которая
  • Может распространяться на спину
  • Может ухудшиться после еды
  • Остается тяжелым, несмотря на лекарства
• Тошнота и рвота
• Снижение аппетита
• Лихорадка

Хотя боль является наиболее частым симптомом, маленькие дети могут быть не в состоянии сообщить о серьезности или локализации своей боли.

У детей с хроническим панкреатитом будут симптомы, связанные с необратимым повреждением поджелудочной железы. Поврежденная поджелудочная железа может не производить пищеварительные ферменты так же, как здоровая поджелудочная железа, поэтому симптомы могут быть связаны с непереваренной пищей в желудочно-кишечном тракте:

• Спастическая боль в животе
• Газы и вздутие живота
• Жирная диарея с неприятным запахом
• Плохая прибавка в весе
• Похудание

Кроме того, поврежденная поджелудочная железа может не вырабатывать гормоны, регулирующие уровень сахара в крови.Высокий уровень сахара в крови может вызвать диабет и связанные с ним симптомы, такие как частое мочеиспускание.

У детей хронический панкреатит диагностируется на основании данных о необратимом повреждении поджелудочной железы после нескольких эпизодов панкреатита. Есть несколько способов оценить этот ущерб:

• Визуализация с помощью МРТ или компьютерной томографии может показать рубцевание поврежденной ткани поджелудочной железы
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование может потребоваться, если вышеуказанные изображения не позволяют сделать окончательные выводы.
• Эндоскопическая ретроградная панкреатография (ЭРХПГ) — это специальная эндоскопическая процедура, с помощью которой можно исследовать и иногда лечить хронический панкреатит
• Анализы стула и крови позволяют выявить проблемы с функцией поджелудочной железы из-за необратимого повреждения

В разгар эпизода панкреатита ребенок госпитализирован для поддерживающей терапии, пока поджелудочная железа восстанавливается после воспаления.Ребенку дают жидкости, чтобы избежать обезвоживания, внутривенно или пероральные лекарства для снятия боли, а также рекомендуется есть, как только он почувствует себя комфортно.

В зависимости от причины хронического панкреатита дети могут лечиться с помощью ЭРХПГ, специальных лекарств или подвергаться хирургическому вмешательству. Специальная операция, называемая «тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островковых клеток», иногда рекомендуется для конкретных генетических причин хронического панкреатита. В ходе этой процедуры у ребенка удаляется поджелудочная железа, а клетки, вырабатывающие гормоны («островки»), возвращаются в организм.

В Детской больнице Филадельфии за детьми с острым рецидивирующим и хроническим панкреатитом наблюдают врачи из междисциплинарной группы Программы лечения заболеваний поджелудочной железы в отделении гастроэнтерологии, гепатологии и питания.

Панкреатит — острый и хронический

Рецидивирующие боли в животе (периодические или постоянные)

Жирный или масляный стул (стеаторея)

Похудание

Что мне делать, если я думаю, что у меня панкреатит?

Если вы испытываете сильную боль в животе, позвоните своему врачу или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи.Врач изучит историю болезни, проведет медицинский осмотр и возьмет кровь на анализ на ферменты поджелудочной железы (амилазу и липазу). Для исключения камней в желчном пузыре может быть проведено УЗИ брюшной полости. Также могут быть выполнены другие визуализационные исследования брюшной полости, такие как компьютерная томография или МРТ. Некоторым пациентам также могут потребоваться эндоскопические процедуры, такие как ERCP или EUS.

Лечение

• Как лечить панкреатит?

  Принципы лечения острого панкреатита: 1) дать поджелудочной железе покой путем ограничения перорального приема пищи; 2) вводят внутривенные жидкости для поддержания адекватного объема крови; и 3) обезболивающее.Если алкоголь является причиной панкреатита, рекомендуется строго воздерживаться от алкоголя. Хирургическое удаление желчного пузыря показано, когда панкреатит вызван желчными камнями или осадком желчного пузыря. Если желчный проток заблокирован желчным камнем, может потребоваться ERCP для удаления желчного камня.

  Самая важная цель лечения хронического панкреатита — обезболивание и предотвращение прогрессирования заболевания. Если боль трудно контролировать, вас могут направить к специалисту по хронической боли.Иногда для облегчения боли может потребоваться эндоскопическое, радиологическое или хирургическое лечение. Если ваша поджелудочная железа не может обеспечить достаточное количество ферментов для адекватного пищеварения, вам могут помочь ферментные добавки. Кроме того, если уровень сахара в крови очень высок и не контролируется диетой или пероральными лекарствами, может потребоваться инсулин. Важно избегать употребления алкоголя. Рекомендуется полностью отказаться от курения, поскольку это фактор риска прогрессирования хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.У некоторых избранных пациентов также есть возможность хирургического удаления поджелудочной железы для уменьшения боли и трансплантации островков из поджелудочной железы в печень, чтобы потенциально предотвратить диабет. Поскольку хронический панкреатит также является фактором риска рака поджелудочной железы, вам следует поговорить со своим врачом о способах снижения риска развития рака поджелудочной железы.

Профилактика панкреатита

• Желчно-каменный панкреатит — хирургическое удаление желчного пузыря
• Панкреатит, вызванный алкоголем / табаком — строгое воздержание от алкоголя и / или табака
• Панкреатит, индуцированный лекарственными средствами — избегайте приема лекарств-нарушителей
• Гипертриглицеридемия — агрессивные гиполипидемические средства
• Избегание продуктов с высоким содержанием жиров, употребление в пищу продуктов, богатых овощами, и поддержание адекватного потребления жидкости

Терминология

Желчь — секреция печени, помогающая переваривать жиры.

Желчная система — протоки и трубки, по которым желчь собирается и отводится в кишечник.

КТ — компьютерная томография — это специализированный рентгенологический тест для визуализации поджелудочной железы и других органов брюшной полости.

ECRP (Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) — процедура с использованием длинной узкой гибкой трубки, называемой эндоскопом, которая вводится через рот в тонкий кишечник для исследования протока поджелудочной железы и желчных протоков.

EUS — эндоскопический тест для визуализации поджелудочной железы и других органов брюшной полости.

Сахарный диабет — заболевание, характеризующееся аномально повышенным уровнем сахара в крови. Одна из причин — неспособность поджелудочной железы секретировать достаточное количество инсулина, когда у пациента тяжелый хронический панкреатит.

Эндокринная железа — часть железы, которая выделяет инсулин непосредственно в кровоток.

Экзокринная железа — часть железы, которая выделяет панкреатический сок через проток поджелудочной железы в тонкий кишечник.

Воспаление — реакция на повреждение тканей, приводящая к покраснению, отеку и боли.

МРТ — Магнитно-резонансная томография — это радиологический тест для визуализации поджелудочной железы и других органов брюшной полости. Также визуализируются протоки поджелудочной железы и желчные протоки.

Поджелудочная железа. Поджелудочная железа — это орган брюшной полости, который отвечает за переваривание пищи и контроль уровня сахара в крови.

Проток поджелудочной железы — отводит ферменты поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.

Ультрасонография (УЗИ) — рентгенологический тест для визуализации поджелудочной железы и других органов брюшной полости.Это особенно полезно для визуализации печени и желчного пузыря.

Автор (ы) и дата (ы) публикации

Викеш К. Сингх, доктор медицины, магистр наук, Центр панкреатита, отделение гастроэнтерологии, больница Джона Хопкинса и Бечиен У. Ву, доктор медицины, магистр здравоохранения, отделение гастроэнтерологии, Kaiser Permanente, Южная Калифорния — Обновлено в декабре 2012 г.

Питер А. Бэнкс, MD, MACG, Brigham & Women’s Hospital, Бостон, Массачусетс — Обновлено в апреле 2007 г.

Питер А. Бэнкс, доктор медицины, FACG и Салим А. Десаи, доктор медицины, Бригам и женская больница, Бостон, Массачусетс — опубликовано в октябре 2002 г.

Вернуться к началу

Острый или хронический панкреатит | Здоровье пищеварительной системы Hoag

Обзор

Острый панкреатит — это состояние, при котором внезапно начинается воспаление поджелудочной железы. Воспаление чаще всего вызывается чрезмерным употреблением алкоголя или желчными камнями.Другие причины включают: лекарства, повышенный уровень кальция или липидов в крови. В целом острый панкреатит — это легкое заболевание, которое обычно связано с быстрым выздоровлением в течение нескольких дней после начала болезни. Во время приступа острого панкреатита проток поджелудочной железы часто нарушается, что приводит к утечке сока поджелудочной железы. Эти соки поджелудочной железы переваривают поджелудочную железу и окружающие ткани, что приводит к некротической ткани. Эта некротическая ткань может инфицироваться, что приведет к тяжелому сепсису.

Примерно у 15-20% пациентов с острым панкреатитом может произойти серьезное повреждение поджелудочной железы, которое может быть опасным для жизни заболеванием. Многие из осложнений, наблюдаемых при тяжелом остром панкреатите, связаны с степенью некроза поджелудочной железы или количеством присутствующей мертвой ткани поджелудочной железы. Некроз возникает из-за плохого кровотока. Тяжелый острый панкреатит — серьезное опасное для жизни заболевание, которое требует медицинского обследования и лечения.

Повторение острого панкреатита приводит к состоянию, известному как хронический панкреатит.Хронический панкреатит часто сопровождается обширным рубцеванием и разрушением ткани поджелудочной железы. Это состояние чаще всего развивается в результате многолетнего воспалительного поражения поджелудочной железы, вызванного воздействием алкоголя и курения. Однако у некоторых пациентов это состояние может развиваться без видимой причины. Поскольку пациенты с хроническим панкреатитом подвержены риску развития серьезных проблем со здоровьем, таких как диабет и рак, необходимы экспертное медицинское обследование и лечение.

Факторы риска панкреатита

Известно несколько факторов, повышающих риск панкреатита, в том числе:

• Употребление алкоголя
• Женский пол, если камни в желчном пузыре
• Афроамериканское происхождение
• Повышенный уровень триглицеридов

Симптомы острого и хронического панкреатита

Симптомы различаются в зависимости от типа панкреатита.Некоторые из наиболее распространенных симптомов включают следующее:

• Острый панкреатит может проявляться такими симптомами, как: сильная боль в животе, вздутие / вздутие живота, боль в спине, лихорадка, тошнота / рвота и тахикардия.
• Тяжелый острый панкреатит (панкреатический некроз) может проявляться такими симптомами, как: стойкая лихорадка, боль в животе, потеря веса, тошнота / рвота, инфекция в кровотоке и дыхательная недостаточность.
• Хронический панкреатит может проявляться такими симптомами, как: повторяющиеся приступы боли в животе или спине, потеря веса, диабет, диарея и стул с неприятным запахом.

Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов, важно обратиться за надлежащей оценкой и лечением к специалисту в области здравоохранения, имеющему опыт диагностики и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы.

Доказательства для диагностики раннего хронического панкреатита после трех эпизодов острого панкреатита: кросс-секционное многоцентровое международное исследование с экспериментальной моделью на животных

Имеется большой объем данных по АР и ХП; однако о RAP и ECP известно гораздо меньше.Поэтому неудивительно, что врачи четырех основных панкреатических ассоциаций не смогли прийти к соглашению по диагностическим критериям для ТЭК. Единственная ассоциация, которая пыталась описать ЭКП, — это Японское общество поджелудочной железы. Однако их руководящие принципы сложны, с ограниченными возможностями для использования в общей практике ^8,16 . Два общенациональных исследования уже показали, что повторяющееся воспаление поджелудочной железы может привести к CP ^17,18 . В поперечном эпидемиологическом исследовании Masamune et al.показали, что 26,5% случаев ТЭК имели ранее острые эпизоды ^17,18 . Важно отметить, что частота возникновения РАП была намного выше в двухлетнем проспективном исследовании с последующим наблюдением, в котором 75% пациентов имели ОП до того, как был диагностирован ТЭК. Cho et al. в своем общенациональном когортном исследовании изучали влияние холецистэктомии и событий RAP на риск постпанкреатитного сахарного диабета. Пациенты, у которых до холецистэктомии было 2 или ≥ 3 рецидивов желчевыводящих путей, имели значительно повышенный риск развития сахарного диабета после панкреатита.Результаты вашего исследования соответствуют этому исследованию ¹⁹ . Эти данные поддерживают модель SAPE, описывающую переход AP к CP. Согласно этой модели, первый (так называемый дозорный) эпизод острого панкреатита (SAPE) запускает каскад клеточной активации, который приводит к хроническому воспалению поджелудочной железы и фиброзу. Модель предлагает переломный момент во времени, когда, в соответствии с моделью теории множественных ударов, влияние факторов риска, таких как потребление алкоголя и курение, превращается в этиологические факторы, вызывая каскад, который заканчивается в CP ²⁰ .Результаты когортного исследования Sheel et al. соответствовали этой модели ¹³ . В нашей международной когорте мы равномерно и проспективно собрали 130 744 высококачественных данных от 1315 пациентов. Наш эпидемиологический анализ показал, что каждый пятый пациент с ОП страдает РАП, тогда как каждый двадцатый страдает ХП, о чем свидетельствуют данные японских когортных исследований. Следует отметить, что почти все случаи ХП (98%) имели предыдущий эпизод ОП, что на удивление много по сравнению с предыдущими данными Olesen et al.(47%) ²¹ .

Мы обнаружили 15 переменных, которые существенно различались при первом AP и CP, и, что важно, различия начинают исчезать после повторных эпизодов AP. Эпидемиологические данные показали, что мужской пол, более молодой возраст и более низкий ИМТ связаны с RAP и CP, что соответствует результатам когорты Кливленда, где средний возраст первого AP составил 55,5 ± 16,6 лет, а средний возраст первого AP составил 55,5 ± 16,6 лет. у второго — 53,8 ± 18,5 лет, у третьего — 45,2 ± 12.4г. Важно отметить, что никаких дальнейших изменений не наблюдалось после третьих атак AP (45,7 ± 16,5 года), что позволяет предположить, что три или более AP-атак могут быть отдельной группой RAP ²² .

Одним из ключевых результатов этого исследования является то, что частота повторных эпизодов увеличивает риск развития ХП. Первые два приступа имеют небольшое влияние (0–1%) на вероятность развития ХП, тогда как третий и четвертый (16–50%) эпизоды имеют большие. Поразительная разница между RAP2 и RAP3 может быть объяснена по крайней мере тремя факторами: (1) билиарная этиология снизилась с 24.С 9 до 9,3%, тогда как алкогольная этиология повысилась с 37,6 до 48,8%. В то время как желчная этиология обычно является одноразовым поражением поджелудочной железы, алкоголь оказывает постоянное ухудшающее действие. (2) RAP3 возникает в более поврежденной поджелудочной железе, что фактически подтверждается нашими экспериментальными настройками. (3) RAP3 кажется более серьезным, чем RAP2 (смертность: 4,7% против 2,3%; системные осложнения: 4,7% против 2,3%).

В продольном исследовании Lankisch et al. ²³ из Германии, ХП был диагностирован после второй RAP у девяти пациентов, после третьей RAP у семи и после четвертой у трех.Сильное курение (> 30 сигарет в день) предрасполагает пациентов к ХП после первого приступа АП. Роль курения также подтверждается данными Yadav et al. ²⁴ Важно отметить, что они обнаружили, что наиболее надежным предиктором для последующего диагноза ХП был РАП (ОР = 4,57, 95% ДИ: 3,40–6,14).

Наши важные биомаркеры ясно показали двунаправленные изменения алкогольной и желчной этиологии у пациентов с ОП, РАП и ХП. Аналогичные изменения были обнаружены в когортах Кливленда ²² , китайцев ²⁵ и центральноевропейских ¹ когорт.Эти данные свидетельствуют о целесообразности холецистэктомии при АР. До эры рутинной холецистэктомии билиарный АП был даже более частым при РАП, чем при общем АР ²⁶ . Тот факт, что билиарная этиология при ХП (11,29%) в пять раз меньше, чем при первом эпизоде ​​АП (50,15%), также предполагает, что повторяющиеся эпизоды являются одним из ключевых детерминант ХП. Важно отметить, что Bertilssom et al. ²⁷ из Дании сообщили, что один или несколько эпизодов AP являются одними из самых сильных предикторов развития CP.

Линейные изменения значений параметров поджелудочной железы (количество псевдоцист, сывороточная амилаза и липаза) позволяют предположить, что повторяющиеся атаки приводят к локальному повреждению поджелудочной железы, что является одним из признаков ХП. О повышении частоты местных осложнений сообщалось и в ранее опубликованных когортах ^{22,25,27,28,29,30} .

Мы сообщаем, что повышение уровня липазы и амилазы в сыворотке крови при поступлении снижается от AP к CP посредством RAP. Одно из наиболее вероятных объяснений состоит в том, что эти изменения связаны с потерей ацинарных клеток поджелудочной железы.Поэтому, поскольку гистологические образцы не были доступны от членов нашей когорты, мы исследовали эту гипотезу на экспериментальной модели ЦП. Как и в случае с людьми, уровень амилазы в сыворотке постоянно снижался после второго и третьего приступов, изменения были связаны с потерей паренхимы поджелудочной железы и усилением фиброза.

DeSouza et al. в своем первом опубликованном высококачественном исследовании МРТ продемонстрировало «уменьшение поджелудочной железы» после ≥ 3 приступов AP ¹⁴ .Всего было изучено 123 участника. Общий объем поджелудочной железы (TPV) и диаметр хвоста были значительно уменьшены как в нескорректированном (TPV ( p = 0,036), диаметр хвоста ( p = 0,009)), так и в скорректированном (TPV ( p = 0,026), диаметре хвоста ( p = 0,034)) у людей с ≥ 3 приступами, но не с 1 или 2 приступами, по сравнению со здоровыми людьми. Эти результаты сильно коррелируют с нашими результатами.

Эпизод-зависимое снижение повышения активности амилазы подчеркивает потерю ацинарных клеток в поджелудочной железе и функциональное снижение секреции / утечки ферментов поджелудочной железы из ацинарных клеток.Важно отметить, что эти данные также указывают на то, что трехкратное повышение уровня ферментов поджелудочной железы в сыворотке может не подходить для постановки диагноза у пациентов, страдающих РАП. В совокупности клинические и экспериментальные исследования показывают, что три или более эпизода РАП можно рассматривать как ТЭК.

Одним из основных ограничений исследования является перекрестный дизайн: за пациентами не наблюдали продольно от АД через РПД до ХП. Поэтому у нас нет информации о времени диагностики ХП и временных отношениях РПД и ХП.Мы уменьшили ограничения, проанализировав нашу когорту CP, в которой пациенты были собраны отдельно от нашей когорты AP. Также важно отметить, что у некоторых пациентов, страдающих ХП, не было зарегистрировано ОП до постановки диагноза ХП. Таким образом, наше определение ТЭК не распространяется на всех пациентов с ТЭК. Большинство случаев ХП было подтверждено с помощью УЗИ и КТ брюшной полости, которые имеют меньшую диагностическую специфичность и чувствительность к ХП, чем EUS или MRCP. Когда УЗИ и КТ брюшной полости показали дилатацию или кальцификацию по Вирсунгу и была известна этиология (обычно на фоне алкоголизма), исследователи не использовали EUS или MRCP.Поэтому более подробный анализ результатов EUS или MRCP в данном исследовании был невозможен. В наших реестрах пациентов регистрируются только стандартные лабораторные параметры, а анализ уровней цитокинов мог бы добавить дополнительную информацию о патогенезе перехода. Статистические ограничения включают тот факт, что, поскольку наша публикация преследует цель создания гипотез, мы не корректировали тесты на множественность (за исключением модели ANOVA). Кроме того, количество и качество данных не позволяли нам проводить многомерную статистику.Небольшие различия в стратегиях ведения в разных центрах могут повлиять на исход болезни. Чтобы уменьшить описанные здесь ограничения, мы начали новое международное обсервационное продольное исследование острого панкреатита под названием «Исследование GOULASH PLUS», в котором мы будем наблюдать за всеми пациентами с ОП в течение шести лет, чтобы более точно охарактеризовать ЭКП ³¹ .

В дополнение к ограничениям, упомянутым выше, наше исследование имеет несколько очень важных преимуществ: (1) его можно легко использовать во всех больницах, (2) не требуется дополнительных лабораторных измерений или методов визуализации после исключения ХП с помощью визуализации для установления диагноз ТЭК, и (3) он позволяет нам начать клинические испытания и побудить пациентов внести изменения в образ жизни, чтобы предотвратить развитие ХП из-за ТЭК.Наши результаты дополняют накопившееся количество морфологических ¹⁴ и популяционных ¹⁹ исследований по этой теме. Наше исследование показывает, что три или более эпизода РАП без морфологических изменений поджелудочной железы можно рассматривать как ТЭК. Результаты валидационных исследований, таких как исследование GOULASH PLUS, еще не получены.

Хронический панкреатит — заболевания желудочно-кишечного тракта

Обезболивание является наиболее сложной задачей при ведении пациентов с хроническим панкреатитом.Во-первых, пациентам с хроническим панкреатитом следует предпринять энергичные усилия и соответствующие направления для поощрения отказа от курения и алкоголя, чтобы как можно раньше замедлить прогрессирование заболевания. Во-вторых, следует искать излечимые осложнения хронического панкреатита, которые могут вызывать подобные симптомы. Пациенты должны потреблять продукты с низким содержанием жиров (

Добавки ферментов поджелудочной железы могут уменьшить хроническую боль, подавляя высвобождение холецистокинина из двенадцатиперстной кишки, тем самым уменьшая секрецию ферментов поджелудочной железы.Ферментная терапия с большей вероятностью будет успешной у пациентов с менее запущенным заболеванием, у женщин и у пациентов с идиопатическим панкреатитом, чем у пациентов с алкогольным панкреатитом. Хотя ферментную терапию часто используют из-за ее безопасности и минимальных побочных эффектов, она не может дать существенного улучшения в облегчении боли.

Часто эти меры не снимают боли, требуя повышенного количества опиоидов, что увеличивает риск привыкания. Дополнительные обезболивающие, такие как трициклические антидепрессанты, габапентин, прегабалин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, использовались отдельно или в сочетании с опиоидами для купирования хронической боли; результаты различны.Медикаментозное лечение боли при хроническом панкреатите часто бывает неудовлетворительным.

Глюкокортикоиды могут использоваться для лечения аутоиммунного панкреатита.

Другие методы лечения включают эндоскопическую терапию, литотрипсию, блокаду нерва чревного сплетения и хирургическое вмешательство.

Эндоскопическая терапия направлена ​​на декомпрессию протока поджелудочной железы, закупоренного стриктурой, камнями или и тем, и другим, и может облегчить боль у тщательно отобранных пациентов с соответствующей анатомией протока.Если имеется значительная стриктура сосочка или дистального отдела протока поджелудочной железы, может оказаться эффективной эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) со сфинктеротомией, установкой стента или дилатацией. Псевдокисты могут вызывать хроническую боль. Некоторые псевдокисты можно дренировать эндоскопически.

Литотрипсия (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия или внутрипротоковая литотрипсия) обычно требуется для лечения больших или ретинированных камней поджелудочной железы.

Чрескожная или эндоскопическая блокада нервов под контролем УЗИ чревного сплетения кортикостероидами и анестетиком длительного действия может обеспечить кратковременное облегчение боли у некоторых пациентов с хроническим панкреатитом.

Хирургическое лечение может быть эффективным для снятия боли. Варианты хирургического вмешательства должны быть зарезервированы для пациентов, которые прекратили употреблять алкоголь и могут справиться с диабетом, который может быть усилен резекцией поджелудочной железы. Разнообразные хирургические варианты включают резекцию и / или декомпрессию. Выбор хирургической процедуры зависит от анатомии протока поджелудочной железы, учета местных осложнений, хирургического анамнеза пациента и местного опыта. Например, если главный проток поджелудочной железы расширен более чем на 5–8 мм, латеральная панкреатикоеюностомия (процедура Puestow) или модификация процедуры Puestow Партингтона-Рошеля снимают боль примерно у 70–80% пациентов.Если проток поджелудочной железы не расширен, может быть проведен вариант модифицированной процедуры Пестоу, называемой V-пластикой или гамбургской процедурой.

Панкреатит: что это, симптомы и лечение

Что такое панкреатит?

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы, находящейся за желудком. Поджелудочная железа играет ключевую роль в переваривании пищи за счет выработки определенных ферментов, а также выработки гормонов, которые помогают регулировать уровень глюкозы в крови.Есть два типа панкреатита; острые и хронические. Острый панкреатит — это внезапное воспаление поджелудочной железы. Хронический панкреатит — это когда поджелудочная железа становится необратимо поврежденной из-за воспаления поджелудочной железы в течение многих лет.

Каковы симптомы панкреатита?

Симптомы острого панкреатита включают:

• Внезапная боль в животе
• Лихорадка
• Диарея
• Тошнота и рвота

Симптомы хронического панкреатита включают:

• Повторяющиеся, часто сильные боли в животе (иногда сопровождающиеся тошнотой)
• Жирный стул с неприятным запахом

Если вы испытываете частые боли в животе, важно обратиться к специалисту.

Что вызывает панкреатит?

Считается, что острый панкреатит возникает, когда пищеварительные ферменты активируются еще в поджелудочной железе, вызывая раздражение клеток поджелудочной железы и, следовательно, воспаление. Острый панкреатит также связан как с камнями в желчном пузыре, так и с употреблением алкоголя, инфекциями и приемом некоторых лекарств.

Хронический панкреатит в значительной степени связан с длительным злоупотреблением алкоголем, курением, наследственными генетическими мутациями и проблемами иммунной системы.

В некоторых случаях причина диагноза панкреатита никогда не подтверждается.

Как диагностируется панкреатит?

Существует ряд тестов, используемых для постановки диагноза, например:

• Анализы крови для проверки уровня ферментов в поджелудочной железе.
• Тесты стула для измерения уровня жира. Жирный стул может указывать на проблемы с пищеварительной системой.
• МРТ или КТ для проверки камней в желчном пузыре.

Как лечить панкреатит?

Лечение острого панкреатита направлено на поддержание функций организма до тех пор, пока не пройдет воспаление. Первый шаг в лечении острого панкреатита — дать поджелудочной железе зажить и утихнуть воспаление. Для этого вы должны лечиться в больнице, где вам будут вводить внутривенные жидкости для восполнения потерянных жидкостей и лекарства для снятия боли. Голодание в течение нескольких дней также помогает поджелудочной железе восстановиться.

После восстановления поджелудочной железы врачи могут приступить к лечению основной причины панкреатита. Часто такие дополнительные процедуры могут включать:

• Операция на поджелудочной железе — иногда необходимо либо удалить поврежденную ткань поджелудочной железы, либо слить лишнюю жидкость из поджелудочной железы.
• Операция на желчном пузыре — удаление желчного пузыря может потребоваться, если желчные камни являются причиной панкреатита.
• Лечение алкогольной зависимости — если злоупотребление алкоголем является причиной панкреатита, вас могут включить в программу лечения алкогольной зависимости.

Тем, кто страдает хроническим панкреатитом, могут потребоваться дополнительные методы лечения, в том числе:

• Изменения образа жизни — переход на низкожировую и питательную диету, отказ от алкоголя и отказ от курения обычно дает наилучшие результаты для людей, страдающих хроническим панкреатитом.
• Ферментные добавки — они способствуют перевариванию пищи и могут приниматься с каждым приемом пищи.
• Обезболивающее — хронический панкреатит вызывает постоянную боль в животе, поэтому часто требуется лечение этой боли.

Этиология и факторы риска острого и хронического панкреатита — FullText — Visceral Medicine 2019, Vol. 35, № 2

Абстрактные

На основании признания общих этиологических и генетических факторов риска острый и хронический панкреатит все чаще рассматриваются как континуум одного и того же заболевания со значительным перекрытием клинических проявлений и фенотипов, но с различными морфологическими и визуализационными проявлениями.Недавние популяционные и когортные исследования показали, что табачный дым несет больший риск, чем чрезмерное употребление алкоголя, для развития хронического панкреатита, а гипертриглицеридемия была определена как фактор риска для острого панкреатита — даже при незначительном повышении уровня в плазме крови. Наследственный панкреатит в его аутосомно-доминантной форме связан с мутациями в катионном гене трипсиногена ( PRSS1 ), тогда как было обнаружено, что ряд вариаций зародышевой линии в других генах представляют факторы риска как для хронического, так и для острого панкреатита.На данный момент большинство из них связано с пищеварительной протеазной / антипротеазной системой поджелудочной железы. Часто пораженные пациенты обременены множественными или накапливающимися факторами риска, а генетические особенности в сочетании с токсинами окружающей среды увеличивают вероятность развития заболевания. Определение основной этиологии панкреатита стоит усилий, поскольку ранее трудноизлечимые разновидности, такие как аутоиммунный панкреатит, теперь становятся все более излечимыми, и могут стать доступными терапевтические методы, специфичные для подтипов.

© 2019 S. Karger AG, Базель

---

Введение

Панкреатит, воспалительное состояние поджелудочной железы, обычно вызывается не инфекционными агентами, а инициирующими факторами, такими как камни в желчном пузыре и чрезмерное употребление алкоголя. Сложные взаимодействия генов с окружающей средой могут запускать или влиять на патогенез и течение заболевания (см. Таблицу 1). Широко принятая парадигма, согласно которой острый, рецидивирующий и хронический панкреатит представляют собой разные формы заболевания, была заменена концепцией континуума заболевания: у 30% пациентов с острым панкреатитом развивается хроническая форма заболевания, часто с перекрытием в виде рецидивирующего панкреатита в лет между.В этом обзоре основное внимание уделяется этиологическим факторам, которые связаны с различными фенотипами заболевания, и пусковым факторам, участвующим в прогрессировании от острого к хроническому заболеванию.

Таблица 1.

Обзор известных факторов риска острого панкреатита, их патомеханизма и связанного с ними риска хронизации заболевания

Острый панкреатит: определение и этиология

Заболеваемость острым панкреатитом 13–45 на 100 000 является одним из наиболее распространенных диагнозов по МКБ при обращении в службу экстренной помощи и госпитализации в Европе и США [1].На основе пересмотренной классификации Атланты острый панкреатит определяется двумя из трех критериев — типичной поясной болью в животе, повышенным уровнем липазы в сыворотке крови в три раза выше нормального порога или признаками панкреатита на рентгенологических изображениях. Ежегодно в больницах Германии проходят лечение 54 000 больных острым панкреатитом [2]. По общему количеству больных панкреатитом гендерного преобладания не обнаружено, хотя мужской пол чаще ассоциируется с алкогольной этиологией, тогда как у женщин чаще встречается билиарный панкреатит.Пик заболеваемости алкогольным острым панкреатитом у женщин составляет от 25 до 34 лет, а у мужчин — через 10 лет [3]. Общий риск панкреатита, который включает в себя все этиологии, постоянно увеличивается с возрастом. Как правило, люди поражаются на шестом десятилетии жизни [4]. У чернокожих риск панкреатита в два-три раза выше, чем у белых [5]. Смертность зависит от подтипа острого панкреатита. Смертность от легкого отечного панкреатита составляет всего 1%, тогда как тяжелая некротическая форма связана с числом погибших до 25% [3].Характерно, что у 20–30% пациентов с острым панкреатитом возникают рецидивы приступов панкреатита, из которых у 10% развивается хронический панкреатит.

Этиология острого панкреатита

Желчные камни

Желчные камни и злоупотребление алкоголем являются наиболее частыми причинами острого панкреатита, и каждая из них составляет основную этиологию в 30–50% случаев. Поперечные исследования пациентов с панкреатитом показывают, что у 50% женщин и только 15% мужчин есть камни в желчном пузыре, что объясняет, почему женский пол преобладает в билиарной этиологии панкреатита.До 20% взрослого населения имеют камни в желчном пузыре [6, 7]. Либо камни в желчном пузыре, либо в желчных путях предрасполагают к панкреатиту. В то время как 75% носителей камней в желчном пузыре остаются бессимптомными, у 8% пациентов с камнями в желчном пузыре в конечном итоге разовьется острый панкреатит [8]. Часто острый панкреатит является первым проявлением желчных камней независимо от их исходного местоположения. В то время как большинство пациентов с острым билиарным панкреатитом полностью выздоравливают после эпизода легкого отечного панкреатита, у 15–30% развивается тяжелый некротический панкреатит, требующий интенсивной терапии и многопрофильных стратегий лечения.Камни в желчном пузыре вызывают острый панкреатит, когда они поражают сосочек двенадцатиперстной кишки и препятствуют оттоку из протока поджелудочной железы [9, 10]. Это приводит к повышению давления поджелудочной железы, иногда временно, но вызывает повреждение ацинарных клеток и запускает начало заболевания [10].

Алкоголь при остром панкреатите

После камней в желчном пузыре алкоголь является наиболее распространенным фактором, связанным с острым панкреатитом. Более века алкоголь был известен как причина панкреатита, и теперь точно установлено, что неумеренное употребление алкоголя может вызвать приступ острого панкреатита и повысить предрасположенность к хроническому панкреатиту.Пик заболеваемости алкогольным острым панкреатитом составляет от 35 до 44 лет у мужчин и от 25 до 34 лет у женщин [2]. Было высказано предположение, что потребление от 50 до 80 г или 4-7 порций в день повреждает железу, хотя следует учитывать индивидуальные различия. Хотя связь между алкоголем и панкреатитом очевидна с эпидемиологической точки зрения, только у меньшинства алкоголиков когда-либо развивается острый или хронический панкреатит. Это означает, что употребление алкоголя само по себе редко является единственным провоцирующим фактором панкреатита, скорее, алкоголь сенсибилизирует поджелудочную железу к сопутствующим факторам, таким как диета с высоким содержанием липидов, инфекционные агенты или табачный дым, причем последний является независимым и, вероятно, более сильным фактором риска, чем алкоголь. в одиночку — хотя бы при хроническом панкреатите.Алкоголь выводится из организма посредством различных метаболических процессов. Основными участвующими ферментами являются альдегиддегидрогеназа (ALDH), алкогольдегидрогеназа (ADH), цитохром P450 (CYP2E1) и каталаза. Было обнаружено, что вариации генов этих ферментов влияют на потребление алкоголя, связанное с алкоголем повреждение тканей и алкогольную зависимость. Основываясь на взаимосвязи развития, поджелудочная железа, как и печень, может метаболизировать алкоголь, и в поджелудочной железе функционируют как окислительные, так и неокислительные пути.Окислительным путем ADH и CYP2E1 метаболизируют этанол до ацетальдегида и активных форм кислорода. Метаболиты неокислительного метаболизма этанола представляют собой этиловые эфиры жирных эфиров, которые могут повредить железу [11]. Под воздействием этанола и его метаболитов ацинусы поджелудочной железы претерпевают сложные изменения клеточного гомеостаза, такие как уровни внутриклеточного кальция [12], стресс эндоплазматического ретикулума, повышение проницаемости митохондрий [13], нарушение аутофагии или совместная локализация и активация лизосомного и панкреатического пищеварительного тракта. ферменты [14].

Гипертриглицеридемия

Заболеваемость острым панкреатитом связана с повышенным уровнем триглицеридов примерно в 10% случаев [15]. Большинство субъектов с повышенным уровнем триглицеридов не испытывают никаких симптомов. Предполагается, что повышенные уровни триглицеридов и хиломикронов в плазме увеличивают вязкость крови, что приводит к локальной ишемии в ткани [13]. Во время ишемии тканей метаболизм меняется с аэробного на анаэробный, и клетки зависят от анаэробного гликолиза, конечным продуктом которого является L-лактат.Локальная ишемия вызывает уровень лактата и ацидоз; последний увеличивает токсичность свободных жирных кислот и является предпосылкой для аутоактивации трипсиногена. В сочетании с другими факторами риска, такими как алкоголь, табак или фармацевтические препараты, ишемия может превратиться в местный индуктор острого панкреатита [16]. Пациенты с семейной недостаточностью липопротеинлипазы имеют идиосинкразический риск повторных эпизодов острого панкреатита [17]. Кроме того, беременным женщинам свойственен риск острого панкреатита, вызванного гипертриглицеридемией, в связи с повышением уровня холестерина и триглицеридов, вызванным гормонами [18].Сообщалось о конкретных различиях между первичной и вторичной гипертриглицеридемией. Классификация Фредриксона различает пять типов первичной гиперлипидемии, из которых типы I, IV и V связаны с повышенным риском острого панкреатита. Тип I в основном характеризуется повышенными хиломикронами, как и при дефиците липопротеинлипазы, а тип IV показывает высокие уровни липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), тогда как тип V имеет повышенные уровни как ЛПОНП, так и хиломикронов в плазме.Первичная гипертриглицеридемия основана на генетических аберрациях с рецессивным (тип I) или доминантным (тип IV и V) аутосомным наследованием [19, 20]. Вторичная гипертриглицеридемия связана с ожирением, беременностью, недостаточно контролируемым диабетом, приемом лекарств или хроническим и острым злоупотреблением алкоголем. Согласно системе классификации Атланты, для диагностики острого панкреатита, вызванного гипертриглицеридемией, требуется уровень триглицеридов в сыворотке крови более 1000 мг / дл. Повышенный риск развития по крайней мере 1 приступа острого панкреатита составляет ~ 20% в популяции с уровнем триглицеридов выше 1000 мг / дл [19].Мерфи и др. [21] сообщили о повышении риска острого панкреатита на 4% при каждом повышении уровня триглицеридов в сыворотке на 100 мг / дл, даже при повышении уровня намного ниже 1000 мг / дл.

Эндоскопические процедуры

Патологии поджелудочной железы или желчных путей — частые показания для выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Вызывает опасение осложнение ЭРХПГ — острый панкреатит после ЭРХПГ. Тяжелый панкреатит после ЭРХПГ — редкое событие (~ 0,5% случаев панкреатита, 5% случаев ЭРХПГ), но по сравнению с другими этиологиями тяжесть часто бывает высокой.Причины острого панкреатита после ЭРХПГ включают факторы, связанные с пациентом, оператором и процедурой. Пол, возраст, аномалии сфинктера Одди или железы, такие как деление поджелудочной железы, ранее существовавший панкреатит и билиарный панкреатит как показания для ЭРХПГ, являются факторами, связанными с пациентом. Осложнения, связанные с оператором, связаны с опытом эндоскописта и совпадают с осложнениями, связанными с процедурой. Сложная канюляция сосочка Vateri может привести к отеку, спазму сфинктера и обструкции протока поджелудочной железы [22].Осмолярность, pH и состав контрастного вещества могут способствовать химическому и гидростатическому повреждению. Точно так же повышенное давление при введении контрастного вещества может вызвать активацию пищеварительных ферментов, которые затем запускают самопереваривание поджелудочной железы и начало местного воспаления [23].

Травма

Частота травм живота у политравматизированных пациентов в Германии составляет 20%; 95% этих случаев связаны с травмами от удара тупым предметом. Обычно поражаются паренхиматозные органы, такие как печень и селезенка, а травматическое повреждение поджелудочной железы встречается редко (6%) из-за ее забрюшинного расположения.Тем не менее, нет никакой связи между силовым эффектом и степенью повреждения поджелудочной железы. Обычными последствиями травматического повреждения поджелудочной железы являются панкреатит, трещины, разрывы и отсоединение протока или их комбинация, что уже указывает на сложность лечения травматических повреждений поджелудочной железы. Травмы брюшной полости связаны с высокой летальностью, причиной которой является возможность сильного кровотечения, септических осложнений и повышенная частота полиорганной недостаточности [24].

Редкие причины

Острый панкреатит, вызванный приемом лекарств, диагностируется редко (0,1–2%). В контексте полипрагмазии стареющего населения количество случаев лекарственного панкреатита будет расти и может быть недооценено. Патомеханизм в значительной степени зависит от препарата, но может включать спазм сфинктера, цитотоксические и метаболические эффекты, реакции гиперчувствительности, локализованный ангионевротический отек или тромбоз артериол [25, 26]. Диагноз является трудоемким и основан на исключении других, более распространенных причин.Обычно назначаемые препараты, которые, как известно, связаны с острым панкреатитом, включают ангиотензин-превращающий фермент (локализованный ангионевротический отек), статины (прямая и накопительная токсичность), пероральные контрацептивы или заместительная гормональная терапия, особенно эстроген (гипертриглицеридемия, местный тромбоз артериол), диуретики, противовирусные препараты. терапия (ВИЧ), вальпроевая кислота и противодиабетические средства, такие как миметик GLP-1 [25–28]. Интересно, что хотя было показано, что носитель группы крови ABO B увеличивает риск развития хронического панкреатита [29], недавнее исследование показало, что такая же ассоциация существует для индуцированного лекарствами (т.е.(например, азатиоприновый) острый панкреатит у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника [30].

Рецидивирующий острый и хронический панкреатит: различие и этиология

Рецидивирующий острый панкреатит характеризуется рецидивирующими эпизодами острого панкреатита и морфологическими признаками нормальной железы с асимптотическими интервалами [31]. Диагноз рецидивирующего острого панкреатита ставится ретроспективно после второго эпизода острого панкреатита. Часто признаки хронического панкреатита обнаруживаются после первого приступа панкреатита или во время последующего наблюдения, что позволяет предположить, что граница между рецидивирующим и хроническим панкреатитом очевидна [32].Шанкаран и др. [33] отмечают в систематическом обзоре, что риск рецидива после первого приступа острого панкреатита составляет 20%, а у 35% пациентов с хотя бы 1 рецидивом прогрессирует хронический панкреатит. В то время как острый панкреатит поражает пациентов на шестом десятилетии жизни, люди с рецидивирующим острым панкреатитом моложе и диагностируются в возрасте от 30 до 40 лет с преобладанием мужского пола. Андерссон и др. [34] в ретроспективном исследовании одной шведской больницы продемонстрировали, что пациенты, госпитализированные по поводу острого панкреатита, были на 5 лет старше, чем пациенты с рецидивирующим подтипом.Разница в распределении возраста и пола у пациентов с рецидивирующим панкреатитом по сравнению с пациентами с единичным эпизодом острого панкреатита связана с основной этиологией (меньше камней в желчном пузыре, более интенсивное употребление алкоголя). В частности, у более молодых пациентов наблюдается более высокий риск рецидивирующего панкреатита, вызванного алкоголем, и хронического заболевания, обусловленного продолжающимся употреблением алкоголя.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит имеет частоту 4–14 случаев на 100 000 в год и распространенность 13–52 случаев на 100 000 [2, 35].Хронический панкреатит определяется как непрерывная воспалительная дегенерация экзокринной и эндокринной ткани поджелудочной железы с необратимыми морфологическими изменениями [36]. Типичные морфологические изменения включают области воспаления, отложения кальция, изменения протоков или псевдокисты. Наряду с экзокринной (стеаторея, потеря веса) и эндокринной (диабет типа IIIc) недостаточностью повторяющиеся приступы боли вызывают агонию у пациентов с хроническим панкреатитом [37]. Пациенты с хроническим панкреатитом — это преимущественно мужчины, которым не был поставлен диагноз между пятым и шестым десятилетием жизни.Пик заболеваемости острым алкогольным панкреатитом на десять лет раньше, чем хроническим алкогольным панкреатитом [2, 3]. При наследственном панкреатите, редкой форме, связанной с аутосомно-доминантными мутациями в гене катионного трипсиногена ( PRSS1 ), заболевание начинается в детстве и прогрессирует через различные клинические рецидивы до хронического панкреатита во втором или третьем десятилетии жизни [38] . В то время как острый идиопатический панкреатит растет с возрастом, достигая плато после 65 лет независимо от пола, хронический идиопатический панкреатит характеризуется двойным возрастным распределением.Идиопатический хронический панкреатит с ранним началом проявляется в течение третьего десятилетия жизни, тогда как подтип с поздним началом достигает пика в течение шестого-седьмого десятилетия [2, 3, 39].

Алкоголь при хроническом панкреатите

Злоупотребление алкоголем является наиболее частой этиологией, связанной с хроническим панкреатитом, на которую приходится примерно 65% всех случаев. В 2009 г. систематический обзор и метаанализ проанализировали связь между употреблением алкоголя и панкреатитом и обнаружили монотонно возрастающую зависимость «доза-реакция» [40].Зависимость «доза-реакция» между алкоголем и хроническими заболеваниями обычно различается в зависимости от пола, при этом женщины подвергаются более высокому риску при сравнительно более низких уровнях потребления [41]. Существуют индивидуальные различия между продолжительностью злоупотребления и количеством ежедневно потребляемого алкоголя до первого приступа панкреатита или степени поражения поджелудочной железы. Патомеханизм алкогольного повреждения поджелудочной железы до конца не изучен. Одна теория предполагает, что окислительный стресс, вызванный метаболитами алкоголя, напрямую повреждает железу.При длительном злоупотреблении алкоголь индуцирует детоксицирующий фермент цитохром P450 2E1 в ацинарных клетках поджелудочной железы, повышая содержание ацетата в поджелудочной железе и подавляя клеточные процессы и защитные механизмы [42, 43]. Хотя это второстепенный путь, этиловые эфиры сложных эфиров жирных кислот, образованные неокислительной элиминацией этанола, повреждают железу и вырабатываются в большей степени в поджелудочной железе, чем в других органах [11]. Другая теория основана на экспериментальном и клиническом наблюдении, что этанол оказывает прямое влияние на секрецию жидкости из протока поджелудочной железы через нарушение трансмембранного регулятора муковисцидоза [44].Хотя существует тесная связь между злоупотреблением алкоголем и панкреатитом, относительно небольшое количество людей, злоупотребляющих алкоголем, заболевает хроническим панкреатитом. Этот факт указывает на то, что алкогольный панкреатит вызывается не только злоупотреблением алкоголем [45, 46]. Вместо этого поджелудочная железа может быть сенсибилизирована к травмам из-за употребления алкоголя, а внешние факторы или факторы окружающей среды стимулируют начало заболевания. В настоящее время обсуждается ряд механизмов, с помощью которых этанол и его окислительные и неокислительные метаболиты повреждают клетки поджелудочной железы.Считается, что в патогенез вовлечены несколько факторов, включая генетическую предрасположенность, диету с высоким содержанием липидов, курение сигарет и инфекционные агенты [47].

Генетический риск

Генетические варианты в нескольких генах были идентифицированы как связанные с предрасположенностью к хроническому панкреатиту и воспроизведены во многих когортах [38, 48, 49]. Наиболее подходящие гены включают катионный ген трипсиногена ( PRSS1 ), ген ингибитора секреторного трипсина поджелудочной железы ( SPINK1 ), ген трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза ( CFTR ), ген химотрипсиногена () CTRC . ген карбоксипептидазы A1 ( CPA1 ).Эти основные генетические факторы предрасположенности были идентифицированы как гены-кандидаты, связанные с регуляцией интрапанкреатической активности трипсина в поджелудочной железе или сниженным током жидкости в протоках [44, 50]. В вариантах «трипсин-зависимого патологического пути» в генах восприимчивости PRSS1 , SPINK1 и CTRC повышают риск панкреатита, способствуя вредной активации трипсиногена или нарушая защитную деградацию трипсиногена и / или ингибируя трипсин (рис. 1). Активация трипсиногена PRSS1 до активного трипсина в поджелудочной железе ответственна за начало и прогрессирование заболевания.Защитные механизмы для контроля активации трипсиногена включают ингибирование трипсина SPINK1 и расщепление трипсиногена химотрипсином C ( CTRC ) и трипсином. Другие варианты PRSS1 , такие как мутанты активационного пептида p.D22G, p.K23R и p.K23_I24insIDK, клинически редки и имеют тенденцию ассоциироваться в первую очередь со спорадическим идиопатическим заболеванием. Все эти мутанты демонстрируют пониженную секрецию, поскольку трипсиноген становится внутриклеточно аутоактивированным и разлагается [51-53].Похоже, что внутри эндоплазматического ретикулума активный трипсин воспринимается как неправильно свернутое состояние трипсиногена, которое вызывает деградацию. Кроме того, внутриклеточные уровни неправильно свернутого белка должны зависеть от того, насколько эффективно клетка способна их утилизировать. Мутации пищеварительных ферментов, которые вызывают неправильное сворачивание и стресс эндоплазматического ретикулума, представляют собой весьма актуальную патологическую концепцию и потенциальную терапевтическую мишень при хроническом панкреатите. Мутации в PRSS1 и CPA1 являются наиболее изученными примерами.Сильные факторы риска иногда связаны с наследственными формами панкреатита.

Рис. 1.

Генетические факторы риска, связанные с панкреатитом (варианты последовательностей), влияют на процессы активации, аутоактивации, ингибирования или деградации протеаз и изменяют баланс протеаза / антипротеаза в ацинарных клетках поджелудочной железы.

Значительная связь с панкреатитом также была продемонстрирована для вариантов последовательностей в CASR [54], CLDN2 [55-57] и CEL [58, 59].Предварительные отчеты, которые ждут дальнейшей проверки, включают CTSB [60], MYO9B [61] и UBR1 [62], или связь повышенного риска панкреатита с группой крови ABO и так называемым «секреторным статусом», который определяется мутация гена фукозилтрансферазы FUT2 [29, 63]. Дополнительные генетические варианты оцениваются и, вероятно, будут добавлены в этот список в будущем. Один единственный фактор редко вызывает панкреатит, и большинство пациентов с рецидивирующим острым и хроническим панкреатитом несут несколько вариантов одного или нескольких генов в сочетании со стрессовыми факторами окружающей среды.Пока только мутации PRSS1 наследуются по аутосомно-доминантному типу, что приводит к наследственной форме панкреатита, которая передается в семье. Другие генетические варианты, а также различные факторы окружающей среды могут быть сильными факторами риска предрасположенности и прогрессирования острого панкреатита, рецидивирующего острого панкреатита и хронического панкреатита. В многонациональном поперечном исследовании (консорциум INSPPIRE) 301 ребенка с рецидивирующим острым и хроническим панкреатитом, 84% детей с хроническим панкреатитом сообщили о предыдущих рецидивирующих эпизодах острого панкреатита [64].Анализ секвенирования выявил по крайней мере одну мутацию в генах, связанных с панкреатитом, у 48% пациентов с рецидивирующим острым панкреатитом по сравнению с 73% пациентов с хроническим панкреатитом. У детей с мутациями PRSS1 или SPINK1 более вероятно развитие хронического панкреатита, но этнические различия, по-видимому, также влияют на фенотип заболевания, а также на его прогрессирование.

Полногеномный ассоциативный анализ и исследования секвенирования нового поколения — это новые мощные технологии, позволяющие выявлять генетические факторы риска за пределами подходов к скринингу на основе генов-кандидатов.На сегодняшний день проведено несколько полногеномных ассоциативных исследований, в основном у пациентов с хроническим панкреатитом и рецидивирующим острым панкреатитом. Исследования Whitcomb et al. [55] и Rosendahl et al. [65] смогли идентифицировать новые локусы восприимчивости в гене клаудина-2 ( CLDN2 ), а также событие конверсии гена в локусе химотрипсина B CTRB1–2 , который изменяет риск алкогольного и неалкогольного хронического панкреатита. [65].

Наследственный панкреатит

Наследственный панкреатит — редкое аутосомно-доминантное генетическое заболевание поджелудочной железы с неполной пенетрантностью.В большинстве случаев рецидивирующие эпизоды острого панкреатита начинаются в детстве (средний возраст возникновения 10 лет) [66]. Хронический панкреатит развивается в молодом возрасте и приводит к повышенному риску рака поджелудочной железы, начиная с пятого десятилетия жизни [48]. Как правило, наследственный панкреатит связан с ограниченным числом мутаций увеличения функции в гене катионного трипсиногена ( PRSS1, ), наиболее распространенными из которых являются p.A16V, p.N29I и p.R122H. Клинические признаки аналогичны тем, которые наблюдаются при других причинах хронического панкреатита.Первичные проявления — боль в животе, нарушение пищеварения как следствие экзокринной дисфункции поджелудочной железы и сахарный диабет из-за повреждения островковых клеток. В общенациональном исследовании 418 пациентов с наследственным панкреатитом из 112 семей в 14 европейских странах внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы в конечном итоге развивалась в 37% случаев, а сахарный диабет — в 48% случаев [38]. Наиболее частым проявлением аутосомно-доминантного наследственного панкреатита является рецидивирующий острый панкреатит.Тем не менее, у некоторых пациентов может развиться хронический панкреатит, и у них не было предыдущих эпизодов острого панкреатита.

Редкие причины

Поджелудочная железа divisum или annulare — это врожденные аномалии, которые были связаны с хроническим панкреатитом. Обычно эти врожденные аберрации сами по себе не вызывают хронический панкреатит. Необходим второй фактор риска, такой как курение, злоупотребление алкоголем или генетическая предрасположенность. Патогенез желчевыводящих путей при хроническом панкреатите — крайне редкое событие, основанное либо на несоблюдении требований относительно необходимой холецистэктомии, либо на неразвитой медицинской инфраструктуре.В редких случаях панкреатит может быть вызван вирусными инфекциями, такими как эпидемический паротит, пневмония Коксаки B, микоплазменная пневмония и кампилобактер, но в большинстве случаев это острые, а не хронические эпизоды. Примерно у 5–6% пациентов хронический панкреатит вызван аутоиммунным воспалением [67]. Симптомы могут быть легкими, но у половины пациентов с аутоиммунным панкреатитом (тип 1) наблюдается повышенный уровень иммуноглобулина G4 (IgG4) и редко развиваются кальцификаты поджелудочной железы [68, 69] (рис. 2). Дополнительные характеристики аутоиммунного панкреатита включают изменения основного протока поджелудочной железы, рубцевание ткани поджелудочной железы и наличие повышенного количества воспалительных клеток.Аутоиммунный панкреатит может возникать сам по себе или в сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный холангит, забрюшинный фиброз, ревматоидный артрит, саркоидоз и синдром Шегрена [70].

Рис. 2.

КТ пациента с мутацией SPINK1-p.N34S / CTRC-p.G60G. Обратите внимание на увеличение головки поджелудочной железы и множественные кальцификаты. B Компьютерная томография пациента с аутоиммунным панкреатитом 1 типа (связанный с IgG4) с гомогенным (колбасным) увеличением всей железы и усиленным краем.

Риск рака

Хронический панкреатит и рак поджелудочной железы одинаково распространены в западных странах. Уровень заболеваемости для обоих составляет около 10 на 100 000 [71]. Уровень заболеваемости раком поджелудочной железы у обоих полов увеличивается с возрастом, причем самый высокий показатель наблюдается в возрастной группе старше 70 лет [72]. Рак поджелудочной железы — это преимущественно заболевание пожилых людей, и почти 90% всех случаев диагностируются в возрасте старше 55 лет [72]. В этом контексте хронический панкреатит рассматривается как предраковое поражение.Принято считать, что сохраняющееся воспаление может вызывать повторные повреждения ДНК и прогрессирующее накопление генетических мутаций. Было высказано предположение, что последовательное накопление генетических дефектов в поджелудочной железе связано с предраковыми гистологическими изменениями. Эти внутриэпителиальные новообразования поджелудочной железы (PanIN) присутствуют при спорадических аденокарциномах поджелудочной железы, а также у пациентов с хроническим панкреатитом в анамнезе. Гистологически PanINs проходят стадии нарастающей архитектурной и цитологической атипии, начиная от дисплазии низкой степени (PanIN-1A, PanIN-1B) до умеренной дисплазии (PanIN-2) и заканчивая дисплазией высокой степени (PanIN-3).Первые генетические мутации, наблюдаемые на ранних стадиях, включают мутации K-RAS, за которыми следуют p16 / CDKN2A, TP53 и SMAD4 / DPC4 [73]. Мутации во всех четырех генах были признаны мутациями-драйверами, которые запускают неопластическую трансформацию и прогрессирование опухоли [74]. Важно отметить, что хронический панкреатит редко перерастает в рак, даже не в очень длительных случаях, и большинство пациентов с карциномой поджелудочной железы не имеют в анамнезе хронического панкреатита (менее 1% в популяционных исследованиях).Прогноз хронического панкреатита зависит от возраста при постановке диагноза и продолжающегося злоупотребления алкоголем или табаком.

Заключение

Панкреатит — это синдром, имеющий различные причины, симптомы и исходы [75]. Наше понимание естественной истории болезни и того, как лечение может эффективно ограничить острые приступы или предотвратить прогрессирование болезни и ее хроническое течение, все еще ограничено. Долгосрочное наблюдение и хорошо спланированные, предпочтительно рандомизированные, исследования с адекватным размером выборки необходимы для улучшения нашего понимания того, как сложные взаимодействия генов и окружающей среды формируют фенотип заболевания.Кроме того, технологии секвенирования следующего поколения могут выявить генетический риск за пределами установленных подходов к скринингу на основе генов-кандидатов. Оба они улучшат наше понимание патофизиологии панкреатита и помогут разработать новые и успешные терапевтические концепции на благо наших пациентов.

Благодарности

Работа F.U.W. и M.M.L. поддерживается грантами Deutsche Krebshilfe / Dr. Mildred-Scheel-Stiftung (109102), Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG GRK 1947 / A3), Федерального министерства образования и исследований (BMBF GANI-MED 03IS2061A, 0314107, 01ZZ9603, 01ZZ03 01ZZ0403, 03ZIK012 и FKZ: 01EK1511A) и Европейского Союза (EU-FP-7: EPC-TM, V-630-S-150-2012 / 132/133, ESF / 14-BM-A55-0045 / 16 , TBI-V-242-VBW-084 и TBI-V-1-245-VBW-085).

Заявление о раскрытии информации

В отношении этого обзора все авторы не сообщают о конфликте интересов.

Список литературы

1. Пири А.Ф., Крокетт С.Д., Барритт А.С., Деллон Э.С., Элури С., Гангароса Л.М. и др.Бремя заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы в США. Гастроэнтерология. 2015 декабрь; 149 (7): 1731–1741.e3.
2. Ядав Д., Тиммонс Л., Бенсон Дж. Т., Дирхизинг Р.А., Чари СТ. Заболеваемость, распространенность и выживаемость хронического панкреатита: популяционное исследование.Am J Gastroenterol. 2011 декабрь; 106 (12): 2192–9.
3. Lankisch PG, Assmus C, Maisonneuve P, Lowenfels AB. Эпидемиология заболеваний поджелудочной железы в Люнебургском уезде. Исследование на определенной немецкой популяции. Панкреатология. 2002. 2 (5): 469–77.
4. Ядав Д., Ловенфельс А.Б.Тенденции эпидемиологии первого приступа острого панкреатита: систематический обзор. Поджелудочная железа. 2006 ноябрь; 33 (4): 323–30.
5. Ян А.Л., Вадхавкар С., Сингх Г., Омари МБ. Эпидемиология связанных с алкоголем заболеваний печени и поджелудочной железы в США. Arch Intern Med. Март 2008 г., 168 (6): 649–56.
6. Völzke H, Baumeister SE, Alte D, Hoffmann W, Schwahn C, Simon P и др. Независимые факторы риска образования камней в желчном пузыре в регионе с высокой распространенностью холелитиаза. Пищеварение. 2005. 71 (2): 97–105.
7. Buch S, Schafmayer C, Völzke H, Seeger M, Miquel JF, Sookoian SC и др.Локусы полногеномного анализа уровней билирубина связаны с риском и составом желчных камней. Гастроэнтерология. 2010 декабрь; 139 (6): 1942–1951.e2.
8. Европейская ассоциация изучения печени (EASL). Электронный адрес: [email protected]. EASL Clinical Practice Guidelines по профилактике, диагностике и лечению камней в желчном пузыре.J Hepatol. Июль 2016; 65 (1): 146–81.
9. Эрнандес CA, Lerch MM. Стеноз сфинктера и миграция желчных камней по желчным путям. Ланцет. 1993 Май, 341 (8857): 1371–3.
10. Rünzi M, Saluja A, Lerch MM, Dawra R, Nishino H, Steer ML.Ранняя декомпрессия протока предотвращает прогрессирование билиарного панкреатита: экспериментальное исследование на опоссуме. Гастроэнтерология. Июль 1993 г ​​.; 105 (1): 157–64.
11. Хуанг В., Бут Д.М., Кейн М.К., Чванов М., Джавед М.А., Эллиотт В.Л. и др. Ингибирование синтазы этилового эфира жирных кислот улучшает вызванную этанолом Са2 + -зависимую митохондриальную дисфункцию и острый панкреатит.Кишечник. 2014 август; 63 (8): 1313–24.
12. Салуджа А.К., Даура Р.К., Лерх М.М., Стир М.Л. CCK-JMV-180, аналог холецистокинина, высвобождает внутриклеточный кальций из инозитол-трифосфат-независимого пула ацинусов поджелудочной железы крыс. J Biol Chem. 1992 июн; 267 (16): 11202–7.
13. Weidenbach H, Lerch MM, Gress TM, Pfaff D, Turi S, Adler G.Вазоактивные медиаторы и прогрессирование экспериментального острого панкреатита от отечного до некротизирующего. Кишечник. 1995 Сен; 37 (3): 434–40.
14. Лерх М.М., Салуджа А.К., Даура Р., Салуджа М., Стир М.Л. Эффект от введения хлорохина на двух экспериментальных моделях острого панкреатита.Гастроэнтерология. 1993 июнь; 104 (6): 1768–79.
15. Папахристоу Г.И., Мачикадо Д.Д., Стивенс Т., Гоенка М.К., Феррейра М., Гутьеррес С.К. и др. Регистр пациентов с острым панкреатитом для изучения новых методов лечения на основе клинического опыта (APPRENTICE): международный многоцентровый консорциум для изучения острого панкреатита.Энн Гастроэнтерол. 2017; 30 (1): 106–13.
16. Шерер Дж, Сингх В.П., Пичумони С.С., Ядав Д. Проблемы гипертриглицеридемического панкреатита: обновленная информация. J Clin Gastroenterol. 2014 Март; 48 (3): 195–203.
17. де Претис Н., Амодио А., Фруллони Л.Гипертриглицеридемический панкреатит: эпидемиология, патофизиология и клиническое ведение. United European Gastroenterol J., июнь 2018; 6 (5): 649–55.
18. Jin J, Yu YH, Zhong M, Zhang GW. Анализ и определение факторов риска острого панкреатита различной этиологии при беременности.J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Февраль; 28 (3): 267–71.
19. Льорет Линарес С., Пеллетье А.Л., Чернихов С., Верно А.С., Боннефонт-Руссело Д., Леви П. и др. Острый панкреатит в группе из 129 пациентов, направленных по поводу тяжелой гипертриглицеридемии. Поджелудочная железа. Июль 2008 г., 37 (1): 13–2.
20. Брам А, Хегеле Р.А.Гипертриглицеридемия. Питательные вещества. 2013 Март; 5 (3): 981–1001.
21. Murphy MJ, Sheng X, MacDonald TM, Wei L. Гипертриглицеридемия и острый панкреатит. JAMA Intern Med. 2013 Янв; 173 (2): 162–4.
22. Fluhr G, Mayerle J, Weber E, Aghdassi A, Simon P, Gress T. и др.Протокол до исследования MagPEP: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование сульфата магния в профилактике панкреатита после ERCP. BMC Gastroenterol. 2013 Янв; 13 (1): 11.
23. Благородный доктор медицины, Ромак Дж., Винья С.Р., Лиддл Р.А. PH-чувствительный нейрогенный путь опосредует тяжесть заболевания в модели панкреатита после ERCP.Кишечник. 2008 ноябрь; 57 (11): 1566–71.
24. Наст-Колб Д., Трупка А., Рухгольц С., Швайберер Л. [Травма живота]. Unfallchirurg. 1998 Февраль; 101 (2): 82–91. Немецкий.
25. Ницше С., Мартин С., Шайбер Дж., Риттер К.А., Лерх М.М., Майерле Дж.Лекарственный панкреатит. Curr Gastroenterol Rep. 2012 Апрель; 14 (2): 131–8.
26. Каурич Т. Лекарственный острый панкреатит. Proc Bayl Univ Med Cent. 2008 Янв; 21 (1): 77–81.
27. Алвес К., Бател-Маркес Ф., Маседо А.Ф.Метаанализ серьезных нежелательных явлений, связанных с экзенатидом и лираглутидом: острый панкреатит и рак. Диабет Res Clin Pract. 2012 ноябрь; 98 (2): 271–84.
28. Thisted H, Jacobsen J, Munk EM, Nørgaard B, Friis S, McLaughlin JK и др. Статины и риск острого панкреатита: популяционное исследование случай-контроль.Алимент Pharmacol Ther. 2006 Январь; 23 (1): 185–90.
29. Weiss FU, Schurmann C, Guenther A, Ernst F, Teumer A, Mayerle J, et al. Несекреторный статус фукозилтрансферазы 2 (FUT2) и группа крови B связаны с повышенной активностью липазы в сыворотке у бессимптомных субъектов и повышенным риском хронического панкреатита: исследование генетической ассоциации.Кишечник. 2015 Апрель; 64 (4): 646–56.
30. Teich N, Bokemeyer B, Mohl W., Walldorf J, Bruns T., Schmidt C. и др .; Немецкая исследовательская группа IBD. Группа крови B связана с острым панкреатитом, индуцированным азатиоприном, у пациентов с ВЗК. Кишечник. 2017 август; 66 (8): 1531–2.
31. Sarles H, Sarles JC, Camatte R, Muratore R, Gaini M, Guien C и др.Наблюдения за 205 подтвержденными случаями острого панкреатита, рецидивирующего панкреатита и хронического панкреатита. Кишечник. 1965 декабрь; 6 (6): 545–59.
32. Testoni PA. Острый рецидивирующий панкреатит: этиопатогенез, диагностика и лечение. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 декабрь; 20 (45): 16891–901.
33. Шанкаран С.Дж., Сяо А.Ю., Ву Л.М., Виндзор Дж.А., Форсмарк С.Е., Петров М.С. Частота прогрессирования острого панкреатита в хронический и факторы риска: метаанализ. Гастроэнтерология. 2015 ноя; 149 (6): 1490–1500.e1.
34. Андерссон Б., Андрен-Сандберг А., Нильссон Дж., Андерссон Р.Обзор ведения острого панкреатита в хирургических отделениях Швеции. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2012 сентябрь; 47 (8-9): 1064–70.
35. Hoffmeister A, Mayerle J, Beglinger C, Büchler MW, Bufler P, Dathe K и др .; Хронический панкреатит Немецкое общество болезней пищеварения и обмена веществ (DGVS).[Рекомендации S3-Consensus по определению, этиологии, диагностике и медицинскому, эндоскопическому и хирургическому лечению хронического панкреатита Немецкого общества пищеварительных и метаболических заболеваний (DGVS)]. З. Гастроэнтерол. 2012 ноябрь; 50 (11): 1176–224. Немецкий.
36. Лерх М.М., Стир А., Wahnschaffe U, Mayerle J.Псевдокисты поджелудочной железы: наблюдение, эндоскопический дренаж или резекция? Dtsch Arztebl Int. 2009 Сен; 106 (38): 614–21.
37. Майерле Дж., Хоффмайстер А., Вернер Дж., Витт Х., Лерх М.М., Месснер Дж. Хронический панкреатит — определение, этиология, исследование и лечение. Dtsch Arztebl Int.2013 Май; 110 (22): 387–93.
38. Howes N, Lerch MM, Greenhalf W., Stocken DD, Ellis I, Simon P и др .; Европейский регистр наследственного панкреатита и рака поджелудочной железы (EUROPAC). Клинико-генетическая характеристика наследственного панкреатита в Европе. Clin Gastroenterol Hepatol.2004 Март; 2 (3): 252–61.
39. Layer P, Yamamoto H, Kalthoff L, Clain JE, Bakken LJ, DiMagno EP. Различное течение раннего и позднего идиопатического и алкогольного хронического панкреатита. Гастроэнтерология. 1994 ноя; 107 (5): 1481–7.
40. Ирвинг Х.М., Самохвалов А.В., Рем Дж.Алкоголь как фактор риска панкреатита. Систематический обзор и метаанализ. JOP. Июль 2009; 10 (4): 387–92.
41. Shield KD, Parry C, Rehm J. Хронические заболевания и состояния, связанные с употреблением алкоголя. Alcohol Res. 2013; 35 (2): 155–73.
42. Бхопале К.К., Фальзон М., Ансари Г.А., Капхалия Б.С.Ферменты, окисляющие алкоголь, и цитотоксичность, вызванная этанолом, в ацинарных клетках поджелудочной железы крыс AR42J. In vitro Cell Dev Biol Anim. 2014 Апрель; 50 (4): 373–80.
43. Картмелл М.Т., Шульц Х.Ю., О’Рейли Д.А., Ян Б.М., Кильштейн В., Данлоп С.П. и др. Высокоактивный полиморфизм цитохрома P450 2E1 при злоупотреблении алкоголем и заболеваниях органов-мишеней.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2005 ноя; 11 (41): 6445–9.
44. Малет Дж., Балаж А., Паллаги П., Балла З., Куи Б., Катона М. и др. Алкоголь нарушает уровни и функцию регулятора трансмембранной проводимости при муковисцидозе, что способствует развитию панкреатита. Гастроэнтерология. 2015 февраль; 148 (2): 427–39.e16.
45. Apte MV, Pirola RC, Wilson JS. Механизмы алкогольного панкреатита. J Gastroenterol Hepatol. 2010 декабрь; 25 (12): 1816–26.
46. Агдаси А.А., Вайс Ф.У., Майерле Дж., Лерх М.М., Саймон П.Факторы генетической предрасположенности к хроническому панкреатиту, вызванному алкоголем. Панкреатология. 2015 июл; 15 (4 доп.): S23–31.
47. Сата Н., Коидзуми М., Нагаи Х. Алкогольная панкреатопатия: предлагаемая новая диагностическая категория, представляющая доклиническую стадию алкогольного поражения поджелудочной железы.J Gastroenterol. 2007, январь; 42 (S17 Suppl 17): 131–4.
48. Whitcomb DC, Gorry MC, Preston RA, Furey W., Sossenheimer MJ, Ulrich CD, et al. Наследственный панкреатит вызывается мутацией катионного гена трипсиногена. Нат Жене. 1996 Октябрь; 14 (2): 141–145.
49. Кейм В., Бауэр Н., Тейх Н., Саймон П., Лерх М.М., Месснер Дж.Клиническая характеристика пациентов с наследственным панкреатитом и мутациями в катионном гене трипсиногена. Am J Med. 2001 декабрь; 111 (8): 622–6.
50. Weiss FU, Simon P, Bogdanova N, Mayerle J, Dworniczak B, Horst J, et al. Полное секвенирование гена трансмембранного регулятора проводимости при муковисцидозе у пациентов с идиопатическим хроническим панкреатитом и в контрольной группе.Кишечник. 2005 Октябрь; 54 (10): 1456–60.
51. Керестури Э., Сахин-Тот М. Внутриклеточная аутоактивация катионных мутантов трипсиногена человека вызывает снижение секреции трипсиногена и гибель ацинарных клеток. J Biol Chem. 2009 ноябрь; 284 (48): 33392–9.
52. Joergensen MT, Geisz A, Brusgaard K, Schaffalitzky de Muckadell OB, Hegyi P, Gerdes AM и др.Внутригенная дупликация: новый мутационный механизм наследственного панкреатита. Поджелудочная железа. 2011 Май; 40 (4): 540–6.
53. Geisz A, Hegyi P, Sahin-Tóth M. Устойчивая аутоактивация, независимость от химотрипсина C и пониженная секреция определяют подмножество катионных мутантов трипсиногена, связанных с наследственным панкреатитом.FEBS J. 2013 июн; 280 (12): 2888–99.
54. Masson E, Chen JM, Férec C. Чрезмерное количество редких вариантов кодирования CASR в выборке молодых французских пациентов с идиопатическим хроническим панкреатитом. Поджелудочная железа. 2015 август; 44 (6): 996–8.
55. Whitcomb DC, LaRusch J, Krasinskas AM, Klei L, Smith JP, Brand RE и др.; Консорциум по генетике болезни Альцгеймера. Общие генетические варианты в локусах CLDN2 и PRSS1-PRSS2 изменяют риск связанного с алкоголем и спорадического панкреатита. Нат Жене. 2012 декабрь; 44 (12): 1349–54.
56. Derikx MH, Kovacs P, Scholz M, Masson E, Chen JM, Ruffert C и др .; Члены и сотрудники Панъевропейской рабочей группы по алкогольному хроническому панкреатиту.Полиморфизмы в локусах PRSS1-PRSS2 и CLDN2-MORC4 ассоциируются с алкогольным и неалкогольным хроническим панкреатитом в европейском репликационном исследовании. Кишечник. 2015 сентябрь; 64 (9): 1426–33.
57. Weiss FU, Hesselbarth N, Párniczky A, Mosztbacher D, Lämmerhirt F, Ruffert C и др. Общие варианты в локусах CLDN2-MORC4 и PRSS1-PRSS2 придают предрасположенность к острому панкреатиту.Панкреатология. 2018 июн; 18 (5): S1424-3903 (18) 30605-7.
58. Fjeld K, Weiss FU, Lasher D., Rosendahl J, Chen JM, Johansson BB и др. Рекомбинированный аллель гена липазы CEL и его псевдогена CELP придает предрасположенность к хроническому панкреатиту. Нат Жене. 2015 Май; 47 (5): 518–22.
59. Мольвен А., Фьелд К., Лоу МЭ. Генетические варианты липазы при хроническом панкреатите: когда конец неправильный, все не так. Гастроэнтерология. 2016 июнь; 150 (7): 1515–8.
60. Кукор З., Майерле Дж., Крюгер Б., Тот М., Стид П.М., Халангк В. и др.Присутствие катепсина B в секреторном пути поджелудочной железы человека и его роль в активации трипсиногена при наследственном панкреатите. J Biol Chem. 2002 июн; 277 (24): 21389–96.
61. Nijmeijer RM, van Santvoort HC, Zhernakova A, Teller S, Scheiber JA, de Kovel CG и др .; Голландская исследовательская группа по панкреатиту.Анализ ассоциации генетических вариантов гена миозина IXB при остром панкреатите. PLoS One. 2013 декабрь; 8 (12): e85870.
62. Зенкер М., Майерле Дж., Лерх М.М., Тагариелло А., Зеррес К., Дьюри П.Р. и др. Дефицит UBR1, убиквитинлигазы пути правила N-конца, вызывает дисфункцию поджелудочной железы, пороки развития и умственную отсталость (синдром Йохансона-Близзарда).Нат Жене. 2005 декабрь; 37 (12): 1345–50.
63. Weiss FU, Schurmann C, Teumer A, Mayerle J, Simon P, Völzke H, et al. Группа крови ABO B и несекреторный статус фукозилтрансферазы 2 как генетические факторы риска хронического панкреатита. Кишечник. 2016 Февраль; 65 (2): 353–4.
64. Uc A, Perito ER, Pohl JF, Shah U, Abu-El-Haija M, Barth B и др.; Консорциум по изучению хронического панкреатита, диабета и рака поджелудочной железы (CPDPC). Международная группа по изучению детского панкреатита: в поисках когортного исследования CuRE: дизайн и обоснование INSPPIRE 2 Консорциума по изучению хронического панкреатита, диабета и рака поджелудочной железы. Поджелудочная железа. 2018 ноябрь / декабрь; 47 (10): 1222–8.
65. Розендаль Дж., Кирстен Х., Хеги Э. и др.Полногеномное исследование ассоциации выявляет инверсию в локусе CTRB1-CTRB2 для изменения риска алкогольного и неалкогольного хронического панкреатита. Кишечник. Октябрь 2018; 67 (10): 1855–63.
66. Weiss FU. Риск рака поджелудочной железы при наследственном панкреатите. Front Physiol. 2014 Февраль; 5:70.
67. Löhr JM, Faissner R, Koczan D, Bewerunge P, Bassi C, Brors B и др.Аутоантитела против экзокринной части поджелудочной железы при аутоиммунном панкреатите: профили экспрессии генов и белков и иммуноанализы позволяют идентифицировать ферменты поджелудочной железы как главную мишень воспалительного процесса. Am J Gastroenterol. 2010 сентябрь; 105 (9): 2060–71.
68. Пикарц Т., Майерле Дж, Лерх ММ.Аутоиммунный панкреатит. Нат Клин Практ Гастроэнтерол Гепатол. 2007 июн; 4 (6): 314–23.
69. Kamisawa T, Chari ST, Lerch MM, Kim MH, Gress TM, Shimosegawa T. Последние достижения в области аутоиммунного панкреатита: тип 1 и тип 2. Кишечник. 2013 сентябрь; 62 (9): 1373–80.
70. Бейер Дж., Мензель Дж., Крюгер П.С., Риббэк С., Лерх М.М., Майерле Дж.[Аутоиммунный панкреатит]. Dtsch Med Wochenschr. 2013 ноя; 138 (46): 2359–70. Немецкий.
71. Ферли Дж., Шин Х.Р., Брей Ф., Форман Д., Мазерс С., Паркин Д.М. Оценки мирового бремени рака в 2008 г .: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010 декабрь; 127 (12): 2893–917.
72. Зойферлейн Т., Порзнер М., Беккер Т., Будач В., Джейхан Г., Эспозито И. и др.; Методические рекомендации Программа онкологии AWMF; Немецкое онкологическое общество eV; Немецкая онкологическая помощь. [Рекомендации S3 по экзокринному раку поджелудочной железы]. З. Гастроэнтерол. 2013 декабрь; 51 (12): 1395–440. Немецкий.
73. Хрубан Р.Х., Такаори К., Климстра Д.С., Адсай Н.В., Альборес-Сааведра Дж., Бианкин А.В. и др. Иллюстрированный консенсус по классификации интраэпителиальной неоплазии поджелудочной железы и внутрипротоковых папиллярных муцинозных новообразований.Am J Surg Pathol. 2004 августа; 28 (8): 977–87.
74. Корк М. Драйверные мутации: дорожная карта для близкого и личного подхода к раку поджелудочной железы. Cancer Biol Ther. 2010 Сен; 10 (6): 588–91.
75. Эллис I, Лерх М.М., Уиткомб, округ Колумбия; Комитеты консенсуса Европейского реестра наследственных заболеваний поджелудочной железы, Среднезападная многоцентровая группа по изучению поджелудочной железы, Международная ассоциация панкреатологов.Генетическое тестирование на наследственный панкреатит: рекомендации по показаниям, консультированию, согласию и вопросам конфиденциальности. Панкреатология. 2001. 1 (5): 405–15.

---

Автор Контакты

Доктор Франк Ульрих Вайс

Klinik und Poliklinik für Innere Medizin A, Universitätsmedizin Greifswald

Ferdinand-Sauerbruch-Strasse

DE – 17489 Greifswald (Германия)

[email protected]

---

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 3 января 2019 г.
Принята: 25 февраля 2019 г.
Опубликована онлайн: 13 марта 2019 г.
Дата выпуска: апрель 2019 г.

Количество страниц для печати: 9
Количество рисунков: 2
Количество столов: 1

ISSN: 2297-4725 (печатный)
eISSN: 2297-475X (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/VIS

---

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.