Хронический эндометрит чем лечить: Хронический эндометрит: этиология, клиника, диагностика, лечение

Содержание

Хронический эндометрит — что это и как лечить, основные симптомы

Хронический эндометрит – это воспаление во внутренней части слизистой маточной оболочки, которое может приводить к нарушению менструальной функции и быть причиной бесплодия или невынашивания беременности. Основными симптомами этого заболевания являются нарушение менструального цикла, болезненные и обильные менструации, периодические ноющие или тянущие боли внизу живота.

Предрасполагающими факторами к его развитию являются:

Длительное ношение внутриматочных спиралей,
Прерывание беременности, диагностические выскабливания полости матки,
Воспаление яичников
Гинекологические операции
Биопсии эндометрия

К лечению хронического эндометрита следует подходить комплексно, применяют иммуномодулирующие средства, противомикробные, физиотерапевтическое и общеукрепляющее лечение. Опытные врачи нашего центра при проведении лечения используют восстановление иммунитета, комплекс физиотерапевтических и общих процедур, направленных на укрепление защитных сил организма.

Откладывать лечение эндометрит недопустимо. С развитием болезни будут усиливаться болевые ощущения. Постепенно женщине придется отказаться от интимной близости из-за дискомфорта. Обычно это становится причиной ухудшения отношений с партнером и последующего развития депрессивных состояний.

У женщин, страдающих эндометритом, возникают сложности с зачатием, развиваются спаечные процессы и множественные патологии органов малого таза. Неприятные симптомы не пройдут самостоятельно.

Со временем они будут только усиливаться, значительно снижая качество жизни.

Не стоит терпеть дискомфорт и рисковать собственным здоровьем. Современные технологии позволяют лечить заболевание на ранних стадиях и сдерживать его развитие в запущенных случаях. Приходите на прием в клинику, и наши специалисты подберут индивидуальную схему лечения. Мы используем комплексный подход, позволяющий добиваться отличных результатов.

Эндометриоз и его лечение

Эндометриоз – достаточно распространенное заболевание, которое характеризуется разрастанием ткани эндометрия за пределы его нормального физиологического расположения. Эндометрий подвержен циклическим гормональным изменениям, которые проявляются в виде менструальных кровотечений. Поэтому островки ткани, располагающиеся в пределах другого органа, точно так же начинают отслаиваться, вызывая воспаление, болезненность, увеличение органа в объеме.

Эндометриоз шейки матки встречается достаточно редко и обычно протекает бессимптомно, в то время как поражение других органов может быть причиной тазовых болей, нарушения менструального цикла, образования кист и других симптомов.

При лечении эндометриоза в медицинском центре «Кутузовский» врач тщательно собирает анамнез, проводит все необходимые анализы и исследования, после чего назначает комплексную схему лечения.

В нашей клинике вы можете получить профессиональную консультацию гинеколога, а также пройти комплексное обследование для женщин.

Кутузовский лечебно-диагностический центр оснащен современным оборудованием. Это позволяет с высокой точностью определить особенности течения болезни и подобрать оптимальный вариант лечения. Обращаясь в нашу клинику, вы попадаете в руки внимательных и квалифицированных гинекологов. Наши специалисты используют весь свой опыт, накопленный десятилетиями, для исцеления пациентов.

Лечиться в ЛДЦ Кутузовский не только эффективно и безопасно, но и очень удобно. Забудьте об очередях и многодневном ожидании записи. Проконсультироваться у наших специалистов или пройти обследование вы можете в удобное для себя время. Прием и все манипуляции проводятся в комфортных для пациенток условиях. Приходите на консультацию к нашим врачам, чтобы избавиться от проблем женской репродуктивной системы и вернуться к полноценной здоровой жизни.

Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским стандартам врачом-акушер-гинекологом Паневой Светланой Александровной.

Эндометрит, хронический, в острой форме, диагностика и лечение Железнодорожный

30.01.2017

Эндометрит является воспалительным процессом, протекающим во внутреннем слое матки, который называется эндометрием. Очень часто протекает одновременно с воспалением мышечного слоя матки, который называется эндомиометритом.

Эндометрит — это внутренняя функциональная оболочка матки, которая способна менять свое строение в течение всего менструального цикла. С каждым подобным циклом ему свойственно вырастать и созревать заново, приготавливаясь к прикреплению уже оплодотворенной яйцеклетки, и отторгаясь в том случае, когда беременности не возникает. В нормальном состоянии выстланная эндометрием полость матки достаточно надежно защищается от проникновения различных опасных инфекций. Однако, в определенных ситуациях инфекционным возбудителям удается легко попасть в матку и вызвать воспалительную реакцию во внутреннем слое — эндометрите.

В зависимости от характера течения заболевания, можно выделить острую, а также хроническую форму.

Эндометрит в острой форме

Развитию острого эндометрита часто способствуют такие процедуры, как аборт либо миниаборт, роды, гистероскопия, диагностическое выскабливание маточной полости, а также иные виды внутриматочных манипуляций. Благоприятную среду для развития острого воспалительного процесса внутренней маточной поверхности и инфекции создают остатки плацентарной ткани, неполное уничтожение остатков плодного яйца, скопление сгустков и жидкой крови.

К самому распространенному проявлению послеродовой инфекции относится послеродовой эндометрит. Он диагностируется в 4%-20% случаев при естественном родоразрешении и в 40% при операции кесарева сечения. Данное обстоятельство связывается с иммунной и гормональной перестройкой в беременном организме, снижением устойчивости к различного рода инфекциям и общего иммунитета женщины.

Самые различные возбудители способны вызвать эндометрит: бактерии, вирусы, смешанная флора. В соответствии со своей природой происхождения эндометриты подразделяются на специфические и неспецифические.

Специфическими эндометритами являются инфекционные — грибковые, вирусные, протозойные, бактериальные, хламидийные, а также паразитарные эндометриты. Они вызываются следующими возбудителями: вирусы простого герпеса, хламидии, гонококки, цитомегаповирусы, токсоплазмы, микобактерии туберкулеза, лучистые грибки, кандиды, микоплазмы и тому подобное.

В случае неспецифического характера эндометрита возбудитель, вызывающий инфекционный процесс в матке, не устанавливается.

Подобного рода неспецифическая форма эндометрита вызывается также и ВИЧ-инфекцией, бактериальным вагинозом, имеющейся внутриматочной спиралью, принимаемыми гормональными контрацептивами.

Хронический эндометрит

Хронический эндометрит очень часто является последствием не излеченного до конца острого эндометрита, который возникает после аборта, родов, в результате существующих инородных тел матки, внутриматочных манипуляций. Примерно в 80–90% ситуаций эндометрит в хронической форме диагностируется у женщин репродуктивного возраста.

Это связано с использованием внутриматочного контрацептива, высокой частотой совершаемых абортов, проведением внутриматочных лечебных и диагностических процедур. Хронический эндометрит также является одной из наиболее частых причин бесплодия, осложненний течения беременностей, родов, послеродового периода, выкидышей и неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения.
Для того, чтобы выявить возбудителя при хроническом эндометрите применятся высокоточная и иммуноцитохимическая диагностика. Для хронической формы эндометрита часто свойственно отсутствие каких-либо заметных признаков микробной инфекции. Можно отметить серозный налет, фиброзные спайки, утолщение слизистой матки, геморрагии, которые способны привести к нарушению нормальной работы эндометрия.

Какие симптомы характерны для острого эндометрита?

Как правило, эндометрит в острой форме получает свое развитие спустя три или четыре дня после проникновения инфекции и проявляет себя с помощью повышенной температуры, болевых ощущений в нижней части живота, выделений из половых путей, имеющих неприятный запах, болезненного мочеиспускания, озноба, учащенного пульса.

Наиболее стремительное и тяжелое течение имеют острые эндометриты у больных, которые имеют внутриматочные спирали. В связи с этим, при проявлении первых признаков острого эндометрита, необходимо незамедлительно пройти консультацию у гинеколога.

Основные симптомы, сопровождающие хронический эндометрит

В зависимости от тяжести инфекционного процесса симптомы заболевания могут быть различны. К основным проявлениям хронического эндометрита можно отнести болезненные ощущения в нижней части живота, сбои в менструальном цикле (обильные или скудные месячные), болезненный половой акт, патологические кровянистые либо серозно-гнойные выделения, маточные кровотечения.

Риск формирования эндометрита

Одним из факторов развития эндометрита является нарушение микробиоценоза влагалища. Это возможно по следующим причинам:

термические, механические, химические факторы, которые повреждают оболочку влагалища;
родовые травмы матери;
аборты, менструации, роды;
разрывы шейки матки, влагалища, промежности во время родов благоприятствуют поступлению инфекций в половые пути, а также их восхождение далее в полость матки;
нарушенная гигиена половых органов, использование вагинальных спермицидных веществ, достаточно частое спринцевание и тому подобное, способно привести к изменениям нормальной влагалищной микрофлоры, а также ее защитных функций;
внутриматочные контрацептивы;
применение влагалищных тампонов;
переутомление, хронические стрессы, недостаточная гигиена.

Диагностика эндометрита.

Диагноз острого эндометрита ставится на основании сбора анамнеза заболевания, жалоб больной, симптомов, гинекологического исследования, бактериоскопического исследования мазков, а также клинического анализа крови.

Для женщин, имеющих острую форму эндометрита, лечение проводится в стационарных условиях, поскольку существует опасность развития септических осложнений, к которым можно отнести перитонит, пепьвиоперитонит, параметрит.

При диагностике эндометрита в хронической форме, помимо клинической симптоматики и анамнеза болезни, важная роль отводится диагностическому выскабливанию слизистой оболочки матки. Благодаря гистологическому исследованию соскоба эндометрия можно подтвердить диагноз хронического эндометрита.

К наиболее важным и необходимым диагностическим методам можно отнести эндоскопическое и ультразвуковое исследование, которое позволяет определить изменения в структуре эндометрия.

Осложнения, а также профилактика эндометрита

Эндометрий — это функциональный слой матки, который отвечает за хорошую имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, и обеспечивает хорошее течение беременности. Из-за воспалительных заболеваний эндометрия — эндометритов — возможно осложнение беременности.

В связи с этим, необходимо уделять повышенное внимание тем беременным женщинам, которые уже перенесли эндометрит.

Во время эндометрита воспалительный процесс может коснуться труб, яичников. Возможно развитие перитонита, спаек органов малого таза и кишечника.

Для предотвращения эндометрита, важно избегать абортов, соблюдать интимную гигиену, особенно во время менструаций, осуществлять профилактику послеабортной и послеродовой инфекции, использовать презервативы.

Хронический эндометрит — Клиника женского здоровья

Хроническое воспаление внутреннего слоя матки (эндометрия), которое может быть вызвано различными бактериями или вирусами. Хронический эндометрит относят к категории недостаточно изученных патологических состояний эндометрия. Это обусловлено отсутствием надежных клинических признаков заболевания и сложностью лабораторного подтверждения диагноза.

Распространенность Хронический эндометрит по данным литературы варьирует от 0,2 до 66% (в среднем 14%). Хронический эндометрит выявляется у 20-40% женщин с бесплодием и приблизительно у 30% — с неудачами переноса эмбрионов в программе ЭКО.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Причиной Хронический эндометрит является проникновение в полость матки в большинстве случаев условно-патогенных, реже — абсолютно патогенных микроорганизмов. В нормальных физиологических условиях защита от них осуществляется иммунной системой, а также ежемесячным менструациями. Однако эти механизмы не всегда оказывается достаточным для удаления патогенной флоры.

Факторами риска хронического эндометрита являются:

раннее начало половой жизни,
урогенитальная инфекция,

длительное использование внутриматочной контрацепции,
инвазивные вмешательства в полости матки (гистероскопия, диагностические выскабливания и т.д.).

Так, в условиях сниженного иммунного статуса развивается хронизация инфекционного процесса.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические симптомы хронического эндометрита неспецифичны и характерны для многих заболеваний органов малого таза. Хронический эндометрит может манифестировать различными типами аномальных маточных кровотечений в сочетании с незначительными болями в нижних отделах живота, но может протекать бессимптомно, являясь причиной бесплодия, привычного невынашивания беременности, неудачных попыток переносов эмбрионов в полость матки в программе ЭКО.

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

Диагностика Хронический эндометрит требует морфологического исследования образцов эндометрия, полученных путем проведения пайпель-биопсии эндометрия в фазу пролиферации (7-10 день цикла). Кроме этого проводится микробиологическое исследование, направленное на выявление возбудителя, что является основанием для назначения адекватной этиотропной терапии.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

Лечение хронического эндометрита индивидуально, включает назначение противомикробных и противовоспалительных средств, физиопроцедур.

Эндометрит — Симптомы, лечение — Медицинский справочник АМК

Эндометрит – это воспалительное заболевание слизистой матки. Оно возникает как следствие сильного стресса, недостатка витаминов иных болезней, снижающих защитные функции организма. Признаки патологии могут проявиться после нанесения травм шейки матки во время родоразрешения, проведения аборта, установки спирали.

Виды эндометрита

Существует две формы болезни: острый и хронический эндометрит.

Острый эндометрит возникает как результат инфицирования и воспаления матки. Патогенные организма попадают на слизистую через канал шейки матки. Если воспаление переходит на мышечный слой, то развивается эндомиометрит. Если же инфекция распространяется на все слои органа, развивается панметрит — самая сложная и трудноизлечимая форма.

Хроническая форма эндометрита формируется в результате не долеченной острой формы. Почти половина женщин, перенесших сложные роды с разрывом шейки, в последствие страдают хроническим эндометритом. Развитие патологии так же могут вызвать частые выскабливания.

Если у женщины нарушен баланс микрофлоры влагалища, сформировался дисбактериоз с присутствием большого числа патогенных микроорганизмов, это способно значительно осложнить течение заболевания.

Симптомы эндометрита

Начало заболевания характеризуется гипертермией, ознобом и появлением болевого синдрома в нижней части живота. Обязательно наличие обильных гнойных и гнойных с кровью выделений из влагалища.

Острый период длится до 10 дней, и если не принимаются меры по лечению патологии, она может перейти в хроническую форму или приобрести генерализованный характер. Если женщина вовремя не начнет лечить эндометрит, он может спровоцировать развития параметрита, перитонита, тромбофлебита, абсцесса или заражения крови. А эти патологии довольно опасны.

Эндометрит хронической формы имеет следующие симптомы – нарушение менструального цикла, болезненные ощущения тянущего характера, постоянные гнойные выделения из влагалища. У пациенток с таким анамнезом могут наблюдаться выкидыши.

Для хронической формы заболевания не характерно повышение температуры тела и выраженное нарушение самочувствия.

Как ставят диагноз эндометрит?

Диагноз ставят по характерным признакам заболевания. Собирая анамнез, врач уточняет — регулярно ли идут месячные, были ли аборты, тяжелые роды или выскабливания, использовались ли внутриматочные спирали в качестве контрацепции.

Проводя осмотр пациентки, врач может обнаружить увеличение размеров матки, ее уплотнение, повышенную чувствительность стенок органа.

В общем анализе крови наблюдаются выраженные признаки воспаления — повышение лейкоцитов и СОЭ. По биохимии определяется повышение СРБ.

На воспалительный процесс указывают и данные микроскопического мазка.

Дополнительными методами диагностики являются ультразвуковое исследование и гистология соскоба эндометрия.

Методы лечения эднометрита

Так как причиной развития заболевания является инфицирование слизистой матки, терапия острой формы начинается с назначения женщине антибактериальных препаратов. В качестве вспомогательных методов используют лекарства, снимающие воспаление и повышающие иммунитет. Так же показан прием витаминов и физиотерапия.

Чтобы не было рецидивов, женщинам в качестве терапии рекомендован прием противозачаточных таблеток. Обычно их назначают сроком на 4-5 месяцев.

Хирургическое лечение показано в случае появления осложнений. В частности, роста полипов и маточных сокращений. Лечебное выскабливание способствует восстановлению цикла и вынашиванию беременности.

Методы профилактики

Одним из важных методов профилактики является исключение случайных незащищенных половых связей и отказ от абортов.

Чтобы избежать возможности развития эндометрита, стоит внимательно относиться к своему здоровью, избегать стрессов и вовремя лечить обострения хронических заболеваний. Не лишним будет прием витаминов в осенне-зимне-весенний период.

Смотрите также:

Воспаление матки (эндометрит) — Акушерство и гинекология — Отделения

Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки. Острое воспаление матки может быть вызвано бактериальной, вирусной и грибковой инфекцией.

Эндометрит по этиологии выделяют туберкулезный, гонорейный, актиномикотический, а также неспецифический. Возбудители эндометрита обычно попадают в матку из влагалища через канал шейки матки, или же инфекция распространяется с током крови. Инфицирование и развитие воспаления матки возможно в случае несоблюдении правил асептики и антисептики при внутриматочных манипуляциях, поэтому чаще всего эндометрит развивается после родов и аборта. Воспаление может распространиться на мышечную оболочку матки — развивается миометрит (эндомиометрит).

Симптомы эндометрита развиваются, как правило, на 3-4 день после инфицирования. Воспаление матки может протекать в острой или хронической форме.

При остром воспалении матки отмечаются:

общие симптомы острого эндометрита: слабость, повышение температуры тела, в анализе крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и повышение СОЭ;
местные симптомы острого эндометрита: боль внизу живота, жидкие гноевидные выделения (иногда сукровичные), увеличенная и болезненная при пальпации матка плотноватой консистенции.

Острая стадия эндометрита продолжается до 10 дней и при адекватном лечении наступает полное выздоровление. При неправильном или неполноценном лечении возможен переход эндометрита в хроническую форму.

Хронический эндометрит сопровождается патологическими изменениями эндометрия — его атрофией, гипертрофией или образованием мелких кист. Наиболее выраженным признаком хронического эндометрита является нарушение менструального цикла с развитием кровотечений. Зачатию хронический эндометрит не препятствует, однако имплантация плодного яйца в измененный эндометрий крайне затруднительна. Поэтому при хроническом эндометрите может быть бесплодие и привычное невынашивания беременности. Также симптомами хронического эндометрита являются серозно-гнойные выделения, ноющие боли внизу живота. При бимануальном гинекологическом исследовании отмечается небольшое уплотнение и увеличение матки.

Диагностика хронического эндометрита основывается на данных анамнеза, симптомах и гистологическом исследовании соскоба эндометрия.

Женщины, страдающие хроническим эндометритом, не имеющие ярко выраженных симптомов, часто не обращаются к гинекологу за помощью своевременно и у них развиваются осложнения эндометрита. Даже после однократного эпизода воспаления в полости матки остаются его следы – внутриматочные спайки. При этом эндометрий теряет способность функционировать правильно, что приводит к прерыванию беременности на малом сроке или к бесплодию. На фоне хронического эндометрита могут формироваться полипы эндометрия.

Лечение эндометрита

В острой стадии эндометрита необходимо этиотропное лечение — антибактериальные средства с учетом чувствительности к ним возбудителя воспаления матки либо антибиотики широкого спектра действия. Дозы и длительность антибактериального лечения определяются гинекологом в зависимости от тяжести эндометрита. Кроме этого, применяются инфузионная, десенсибилизирующая терапия и общеукрепляющее лечение.

При хроническом эндометрите используют методы лечения, направленные на повышение неспецифической резистентности организма, лечение сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии, применяют седативные и десенсибилизирующие средства. Значительная роль принадлежит физиотерапии, улучшающей гемодинамику малого таза, нормализующей пониженную функцию яичников и нарушенную функцию рецепторов эндометрия.

Эндометрит: что это такое? Причины и лечение в Мытищах

Эндометрит – самое частое воспалительное заболевание органов малого таза. У женщин в детородном возрасте частота его диагностики составляет 46-90%. Опасность болезни заключается в том, что в 80% случаев она приводит к развитию бесплодия. Поэтому очень важно диагностировать болезнь в ее острой стадии, пока она не перешла в хроническое течение. Гинекологи МЦ «Апельсин» рекомендуют регулярно проходить гинекологический осмотр. Вовремя начатое лечение эндометрита у женщин – это лучший способ избежать тяжелых осложнений и развития бесплодия.

Причины

У здоровой женщины местная иммунная система обеспечивает хорошую защиту от проникновения инфекций в половые органы, но при ее нарушении развивается воспалительный процесс. В зависимости от выраженности заболевания, эндометрит может иметь острое течение с ярко выраженными симптомами или быстро перейти в хроническую стадию.

Самая частая причина острого эндометрита – урогенитальные инфекции, в том числе, передающиеся половым путем. Иногда, при сильном ослабленном иммунитете, воспалительный процесс может быть спровоцирован даже условно-патогенной микрофлорой.

Провоцирующими факторами могут быть:

Роды. Причем после кесарева течения воспаление развивается в 45% случаев, а после естественных родов, не более чем в 20% случаев.
Выскабливания полости матки и диагностические манипуляции (зондирование, биопсия и пр.).
Прерывание беременности. Наибольшую опасность с точки зрения развития эндометрита несет инструментальный аборт, но и самопроизвольный выкидыш может привести к воспалительному процессу.
Прием гормональных средств или нарушение гормонального фона в организме.

Иногда эндометрит может быть спровоцирован и общими заболеваниями, приводящими к ослаблению иммунной системы.

Симптомы

При остром течении болезни первые симптомы появляются н 3-4 день после инфицирования. Острая стадия характеризуется общим недомоганием, появлением тяжести, ноющей боли. Появляются обильные выделения, иногда с примесью крови, запахом. В острой фазе эндометрит хорошо поддается диагностике. При подозрении на эндометрит врач проведет гинекологический осмотр пациентки, назначит лабораторное исследование крови, мочи, мазков из влагалища.

В хронической фазе эндометрит протекает бессимптомно. Очень часты случаи, когда женщина обращается к гинекологу, потому что не может забеременеть, а при диагностике причин бесплодия выявляется хронический эндометрит.

Одна из особенностей хронической стадии заключается в том, что иммунная система перестает различать разрушенные и здоровые клетки и поражает эндометрий. Постепенно развивается аутоиммунный эндометрит, не требующий присутствия возбудителя. По этой причине при обычном лабораторном исследовании он не выявляется.

Признаками хронического или аутоиммунного эндометрита могут быть различные нарушения менструального цикла: изменение длительности, обильные или, напротив, очень скудные кровотечения. Иногда могут появляться выделения из влагалища. Но в большинстве случаев выраженной симптоматики нет.

Лечение

В острой фазе лечение эндометрита проводится консервативными методами, с назначением антибиотиков широкого спектра действия. В зависимости от результатов лабораторных исследований, дополнительно могут назначаться антибактериальные и противовоспалительные средства. Так как развитие болезни во многих случаях связано с ослаблением иммунитета, врач может назначить иммуностимуляторы. Препараты подбираются в зависимости от возбудителя заболевания, выявленного в мазках.

В качестве дополнительной меры проводится санация влагалища гелями или свечами с противомикробным действием, спринцевание антисептиками.

Лечение эндометрита в хронической стадии проходит в три этапа:

Удаление инфекции. Для этого используют антибиотики, противовоспалительные средства. Препараты выбирают в зависимости от результатов анализов и выявленного возбудителя.
Восстановление иммунитета. Врач назначает витамины, иммуномодулирующие средства, гепатопротекторы.
Восстановления эндометрия. На этом этапе применяют методы физиотерапии, при необходимости назначается курс лечения гормональными препаратами.

Врачи нашей клиники используют разные методы лечения эндометрита, комбинируя их в зависимости от возбудителя, клинической картины, состояния иммунной системы и других факторов. Ранняя диагностика – это, во многом, один из основных факторов успешного лечения и предотвращения развития осложнений.

Одно из направлений нашего медицинского центра – лечение гинекологических заболеваний с использованием современных методов. У нас есть все необходимое для защиты женского здоровья. У нас вы можете пройти профилактический осмотр и диагностику. При необходимости врач назначит дополнительные обследования. Для этого у нас есть хорошо оборудованное диагностическое отделение, собственная лаборатория.

Помните! Цена, которую вы платите за пренебрежение своим здоровьем, высока. Эндометрит способен привести к бесплодию.

Эндометрит после родов — симптомы и лечение в ОН КЛИНИК Рязань

Воспаление слизистой, выстилающей матку изнутри, врачи-гинекологи обозначают термином «Эндометрит». Эта слизистая оболочка носит название «эндометрий» и состоит из двух слоев: функционального, который ежемесячно отторгается во время менструации, и базального, который выступает в качестве основы для его формирования. Так вот, воспаление функционального слоя эндометрия, причиной которого является проникновение в организм инфекции, и представляет собой острый эндометрит матки. Если в патологический процесс вовлекается также и базальный его слой, то специалисты говорят о хроническом эндометрите.

Это очень распространенное женское заболевание. Причем 9 из 10 страдающих от симптомов эндометрита пациенток – это женщины репродуктивного возраста. А у каждой второй из них есть определенные сложности с зачатием – вплоть до бесплодия.

Симптомы эндометрита

К самым распространенным признакам этого заболевания можно отнести:

болезненные ощущения в нижней части живота тянущего и ноющего характера;
всевозможные нарушения цикла. К примеру, менструальные выделения у страдающей от воспаления эндометрия пациентки могут быть крайне скудными – вплоть до практически полного их отсутствия;
в промежутках между менструациями – выделения различного характера из половых путей женщины. Они могут быть гнойные, серозные или с примесью крови;
половой акт у пациенток с этим заболеванием часто сопровождается болезненными ощущениями;
сильные боли в первые дни цикла – один из характерных симптомов хронического эндометрита;
воспаление отрицательно сказывается на репродуктивной функции женщины. Пациентки с таким диагнозом часто не могут забеременеть, а если беременность и наступает, то она все же завершается выкидышем.

Различают острое и хроническое течение болезни. Кроме того, существует и такая ее разновидность, как послеродовой эндометрит, который развивается у пациенток, которым занесли инфекцию в роддоме.

Чем опасно отсутствие своевременного квалифицированного лечения эндометрита?

Даже одного-единственного эпизода воспаления слизистой в полости матки может быть более чем достаточно для того, чтобы у пациентки образовались спайки. Кроме того, стенки матки могут стать патологически плотными, а рецепторы эндометрия в ходе болезни могут быть разрушены.

Если на протяжении длительного срока лечение болезни не было назначено, то это может привести к тому, что стенки матки плотно срастутся между собой изнутри или соединятся многочисленными спайками. В этом случае единственно возможный вариант эффективного лечения – это операция.

Как лечить хронический эндометрит, знают наши специалисты!

Для постановки этого диагноза и выявления причины воспаления наши доктора назначают пациентке всестороннее обследование. Кроме осмотра на кресле у гинеколога, оно может включать в себя:

Что касается лечения эндометрита, то оно прежде всего должно быть направлено на устранение причины, спровоцировавшей развитие воспаления. Наши специалисты с этой целью назначают антибиотики, противогрибковые или противовирусные – в зависимости от принадлежности возбудителя инфекции – или смешанный комплекс препаратов. Кроме того, терапия может предусматривать прием поливитаминных комплексов и препаратов, необходимых для скорейшей регенерации тканей, гормоносодержащих препаратов, а также проведение физиотерапии.

Если в полости матки образовались полипы или спайки, то необходимо их хирургическое лечение. В нашей частной клинике в Рязани оно производится малоинвазивным эндоскопическим способом. Восстановление после таких операций занимает гораздо меньше времени, чем после полостных или произведенных посредством лапароскопии.

Вас интересует цена лечения эндометрита в Рязани в нашей семейной клинике? Узнать ее можно на приеме у специалиста. Звоните нам и записывайтесь!

Хронический эндометрит и бесплодие

Clin Exp Reprod Med. 2016 Dec; 43 (4): 185–192.

, ¹, ², ² и ²

Hyun Jong Park

¹ Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gumi, Университет CHA, Гуми, Корея.

You Shin Kim

² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Tae Ki Yoon

Ву Сик Ли

² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины Медицинского центра ЧА Каннам, Университет ЧА, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Woo Sik Lee. Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, 566 Nonhyeon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06135, Korea. Тел .: + 82-2-3468-2840, Факс: + 82-2-3468-2610, rk.ca.ahc@eelsoow

Поступила в редакцию 19 мая 2016 г .; Пересмотрено 9 июня 2016 г .; Принято 30 июня 2016 г.

Авторские права © 2016. Корейское общество репродуктивной медицины Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 3.0 /), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Хронический эндометрит (ХЭ) — это состояние, при котором нарушается мирное сосуществование микроорганизмов и иммунной системы хозяина в эндометрии. В большинстве случаев КЭ не вызывает заметных признаков или легких симптомов, а уровень распространенности КЭ составляет примерно 10%.Гинекологи и патологи часто не уделяют большого внимания КЭ из-за длительных микроскопических исследований, необходимых для диагностики КЭ, его легких клинических проявлений и доброкачественного характера заболевания. Тем не менее, связь между КЭ и состояниями, связанными с бесплодием, такими как повторная неудачная имплантация и повторяющийся выкидыш, недавно стала предметом исследования. В этом исследовании мы рассмотрели литературу о патофизиологии CE и о том, как она может быть связана с бесплодием, а также литературу по диагностике и лечению CE.Кроме того, мы обсуждаем значение гистероскопических процедур в диагностике и лечении CE.

Ключевые слова: Хронический эндометрит, эндометрий, оплодотворение in vitro , гистероскопия, повторная неудачная имплантация

Введение

Хронический эндометрит (ХЭ) обычно протекает бессимптомно или имеет неопределенные симптомы, такие как аномальное маточное кровотечение, тазовая боль и т. Д. лейкорея [1]. Исследование показало, что распространенность ХЭ составляет примерно от 10% до 11% на основании биопсийных данных пациентов, перенесших гистерэктомию из-за доброкачественных гинекологических заболеваний [2,3].Гинекологи и патологи часто не уделяют большого внимания КЭ из-за длительных микроскопических исследований, необходимых для диагностики КЭ, его легких клинических проявлений и доброкачественного характера заболевания [4,5]. Однако возможная связь CE с бесплодием и / или перинатальными осложнениями недавно стала областью продолжающихся исследований [6].

Фактически, Romero et al. [7] сообщили, что 15% бесплодных женщин, прошедших циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) , имели КЭ, а частота распространенности КЭ достигала 42% у пациентов с рецидивирующей неудачей имплантации (РИФ).Zolghadri et al. [8] также сообщили о результатах КЭ при гистероскопии у 57,8% женщин, у которых в анамнезе было три или более повторных невынашивания беременности (RPL). Согласно недавнему проспективному исследованию пациентов с RIF или RPL, уровень распространенности CE в группе RIF составлял 14% (шесть из 43) и 27% в группе RPL (14 из 51) [9]. Принимая во внимание эти результаты, КЭ может быть гинекологическим заболеванием, которое нельзя игнорировать в контексте вспомогательного репродуктивного лечения (ВРТ). В этом исследовании мы рассмотрели литературу о взаимосвязи между CE и состояниями, связанными с бесплодием, такими как RPL, RIF и другими репродуктивными исходами, которые были опубликованы на PubMed по состоянию на январь 2016 года.

Диагностика CE

Обычно CE диагностируется с помощью биопсии эндометрия, а наличие плазматических клеток в строме эндометрия является общепринятым гистологическим диагностическим критерием CE [2,10]. Однако точность гистологического диагноза может быть снижена из-за таких состояний, как инфильтрация мононуклеарных воспалительных клеток, пролиферация стромальных клеток, появление плазмоцитоидов стромальных клеток или выраженная предецидуальная реакция в позднем секреторном эндометрии (EM).Следовательно, частота ошибочного диагноза может быть выше идеальной [1,11,12,13]. Кроме того, гистологическое определение CE требует много времени и трудностей.

Окрашивание гематоксилином и эозином (H&E) у женщин с бесплодием и пациентов с повторными самопроизвольными выкидышами в анамнезе имело низкий диагностический показатель (<10%) [10,14]. Недавно для подтверждения присутствия плазматических клеток внутри EM был введен иммуногистохимический (ИГХ) краситель, способный обнаруживать поверхностные антигены, специфичные к плазматическим клеткам CD38 и CD138 [15].У женщин с RPL в анамнезе IHC-окрашивание на CD138 показало значительно более высокую чувствительность для диагностики CE, со значениями до 56%, по сравнению с 13% -ной чувствительностью для окрашивания H&E [16]. Кроме того, дополнительное ИГХ окрашивание на CD138 в образцах тканей, окрашенных гематоксилином и эозином, увеличивало диагностическое соответствие между патологами [11].

Диагностические трудности, связанные с CE, а также относительно низкая клиническая эффективность патологических диагнозов CE были рассмотрены как проблемы.Фактически было обнаружено, что эндометрит плазматических клеток не коррелирует с бактериальной колонизацией EM или клиническими проявлениями воспалительного заболевания органов малого таза (PID) [17,18]. В реальных случаях эндометрит плазматических клеток был гистологически диагностирован у 39% женщин, перенесших биопсию эндометрия, но у 82% женщин были положительные результаты в микробных культурах образцов биопсии ЭМ. Haggerty et al. [19] сообщили, что гистологический эндометрит не показал связи с репродуктивной болезнью в рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) антибиотиков у пациентов с клиническими симптомами ВЗОМТ.Эти данные свидетельствуют о том, что гистологический диагноз CE не может определить, какие пациенты могут получить пользу от дальнейшего лечения антибиотиками с точки зрения исходов, связанных с фертильностью.

Гидравлическая гистероскопия — еще один мощный инструмент для диагностики КЭ [20,21]. Диагностические данные КЭ при жидкостной гистероскопии включают микрополипы, отек стромы и очаговую или диффузную гиперемию (). Гистероскопическая оценка воспалительного заболевания эндометрия показала гораздо большую чувствительность к обнаружению CE, чем посевы эндометрия [22].Даже по сравнению с гистологическим диагнозом CE жидкостная гистероскопия показала очень высокую диагностическую точность (93,4%) [20,21,23]. Расхождения между результатами гистероскопии и гистологическими наблюдениями могут быть связаны с множеством ограничений, связанных с гистологической диагностикой CE [13].

Гистероскопическая находка хронического эндометрита. Очаговая гиперемированная область позволила диагностировать хронический эндометрит у женщины с историей повторной неудачной имплантации (фото любезно предоставлено HJ Park, MD).

Нормальная картина ЭМ, наблюдаемая при гистероскопии, была относительно точным предиктором успешной беременности после АРТ [22]. В ретроспективном исследовании с участием пациенток с необъяснимой ППБ, пациенты, у которых гистероскопические данные нормализовались после лечения антибиотиками по поводу ХЭ, независимо от результатов посева эндометрия, показали значительно более высокую частоту успешной беременности, чем пациенты, у которых нормализация не наблюдалась [24]. . Учитывая связь между результатами гистероскопической КЭ и плохими репродуктивными исходами, трудности, связанные с патологической диагностикой КЭ, а также несоответствие между патологическими и гистероскопическими данными, гистероскопическую оценку полости эндометрия следует рассматривать в качестве регулярного теста в клинической практике при оценке. пациентов с РИФ или РПЛ [24,25].

Патофизиология CE

1. Хозяин и микроорганизмы

Обычно полость матки считается стерильной, но на самом деле микроорганизмы были обнаружены в полости эндометрия небеременных женщин [26,27,28,29 ].

Было высказано предположение, что микроорганизмы, восходящие из нижних отделов половых путей, могут колонизировать полость матки; однако ожидается, что механизмы хозяина ограничат размножение и инвазию бактерий [26,27,28,29,30]. Эти механизмы включают слизистую пробку шейки матки [31,32,33,34], эпителий эндометрия и его иммунные клеточные компоненты (нейтрофилы, макрофаги и естественные клетки-киллеры), а также элементы врожденной иммунной системы, включая природные антимикробные пептиды, присутствующие в EM [32,35,36,37].Было показано, что соответствующий и сбалансированный острый воспалительный процесс играет важную роль в искоренении микробных инвазий [38].

Микроорганизмы образуют биопленки (то есть матрицы из полимерных соединений) как стратегии против иммунных механизмов хозяина, а также против природных и синтетических антибиотиков [39,40]. Фактически, хронические инфекции, такие как клапанный эндокардит, средний отит, хронический бактериальный простатит и пародонтит, были связаны с наличием бактериальных биопленок, которые способствуют субклинической колонизации полости матки [41,42,43,44,45,46 , 47].

Взаимодействие между инфекционными агентами и средой эндометрия является серьезной проблемой при лечении бесплодия, выкидыша и преждевременных родов [48]. В септических условиях микроорганизмы — только часть проблемы; сепсис также включает проблемы с воспалительным контролем и / или противовоспалительным ответом хозяина [49]. При исследовании механизмов, участвующих в преждевременных родах, было обнаружено, что микроорганизмы, присутствующие на поверхности эндометрия, не вызывают провоспалительную реакцию и поддерживают мирное сосуществование с хозяином в течение нормальных беременностей [40,50,51,52 , 53,54].Однако, если хозяин (мать, эмбрион / плод или оба) узнал о микроорганизмах через рецепторы распознавания образов и инициировал провоспалительную реакцию, мирное сосуществование стало невозможным. Изменения в паттернах вирулентности, такие как высвобождение планктонных бактерий из биопленок, также вызывают изменение баланса между микроорганизмами и хозяином, что приводит к преждевременным родам, вызванным воспалением.

2. Нормальная беременность и другая справочная информация

Медиаторы воспаления в EM, включая лейкоциты, иммуноглобулины и цитокины, как было обнаружено, играют очень важную роль в регуляции иммунного ответа и роста трофобластов при имплантации [7].Было обнаружено, что ЭМ физиологически колонизируется плейотрофной популяцией иммунокомпетентных клеток [55]. Эти иммунокомпетентные клетки контролировали местную защиту и модулировали реакцию хозяина на эмбрион, в конечном итоге помогая при имплантации эмбриона и поддержании беременности. Успешная имплантация эмбриона и поддержание беременности были результатом тонкого баланса между эмбрионом и ЭМ, отражающим преобладание профиля цитокинов Th3 по сравнению с профилем цитокинов Th2 в ЭМ.Следовательно, любые условия, нарушающие этот баланс, могут повредить восприимчивость эндометрия.

Было обнаружено, что различные иммунокомпетентные клетки EM секретируют хемокины, привлекая естественные киллеры (NK) и макрофаги из циркулирующей периферической крови к EM [56,57,58,59]. Кроме того, трофобласты способствуют продукции провоспалительных цитокинов привлеченными моноцитами и макрофагами, которые играют важную роль в имплантации и формировании плаценты [58].

Увеличение количества NK-клеток в периферической крови привело к изменению баланса цитокинов в пользу пути Th2 [55,60].Это, вероятно, окажет негативное влияние на инвазию и имплантацию трофобластов, следовательно, увеличивая вероятность потери беременности на ранних сроках.

3. Хронический эндометрит

При КЭ рецептивность эндометрия снижается за счет иных механизмов, кроме увеличения процента NK-клеток. Фактически, секреторная ЭМ пациентов с ХЭ показала значительно более низкий процент CD56 + CD16- и ярких CD16- клеток CD56, чем у пациентов без ХЭ (47.8% против 30,1% и 79,5% против 67,3%, p <0,01) [60]. Секреторная EM группы CE показала значительно более высокий процент клеток CD3 +, чем секреторная EM пациентов без CE (25% против 10,5%, p <0,01). Кроме того, в образцах микрополипоидных ЭМ пациентов с ХЭ низкая плотность NK-клеток эндометрия способствовала выживанию остаточных клеток эндометрия, что, возможно, приводило к развитию полипов слизистой оболочки [61]. Kitaya и Yasuo [2] сообщили, что уровни лимфоцитов B-клеток были повышены в EM пациентов с CE, а также наблюдали аномальную экспрессию паракринных медиаторов, таких как молекулы адгезии и хемокины.Фактически, менструальные выделения женщин с CE показали повышенные уровни провоспалительных цитокинов, включая интерлейкин (IL) -6, IL-1β и фактор некроза опухоли α, по сравнению с женщинами без CE; Утверждалось, что эти результаты отражают дисбаланс цитокинов Th2 / Th3 на уровне EM [62].

Инфекция — основа СЕ. Cicinelli et al. [21] проанализировали 438 случаев ХЭ с гистероскопическим диагнозом и сообщили, что в 73,1% случаев выявлено ≥1 положительного патогена. Большинство инфекций эндометрия были обычными бактериальными инфекциями (58%), включая грамотрицательные бактерии, и Ureaplasma urealyticum была обнаружена в 10% случаев.Хламидиоз обнаружен в 2,7% случаев. Колонизация ЭМ грамотрицательными бактериями может снизить частоту имплантации эмбрионов, одновременно увеличивая частоту выкидышей. Эндотоксины грамотрицательных бактерий могут вызывать более преобладающий ответ Th2 в децидуальной оболочке, чтобы стимулировать выработку провоспалительных цитокинов, тем самым создавая паракринную среду эндометрия, которая может вызвать повреждение эмбриона, неудачу имплантации или самопроизвольный аборт [62,63] . Туберкулез женских половых органов может вызвать КЭ и бесплодие.Это необычно для развитых стран и связано с такими предрасполагающими факторами, как бедность, плохое состояние здоровья и подавление иммунитета [64]. Кроме того, это вторичная форма туберкулеза, в основном возникающая из-за туберкулеза легких, поэтому редкие случаи солитарного туберкулезного эндометрита могли иметь место из-за распространения туберкулеза женских половых органов на соседние внутренние органы [65]. Мы исключили туберкулезный эндометрит из обсуждения этой статьи.

В EM с CE ген IGFBP1 был активирован, тогда как гены, такие как IGF1 , IL-11 и CCL4 были подавлены [66]. IGF1 опосредовал эффект эстрогена на пролиферацию эндометрия, тогда как IGF2 опосредовал эффект прогестерона во время секреторной фазы, облегчая имплантацию и инвазию эмбрионов [59,67,68]. IGFBP1 секретировался стромальными клетками эндометрия в процессе децидуализации, оказывая негативное влияние на процесс имплантации эмбриона и противодействуя эффекту IGF2 . Повышенная экспрессия гена IGFBP1 и снижение экспрессии гена IGF1 в EM с CE привели к неблагоприятным условиям для имплантации и развития эмбриона.

IL-11 — цитокин с противовоспалительными свойствами. Его продукция была наибольшей во время децидуализации [69,70]. Несоответствующая передача сигналов IL-11 привела к нарушению регуляции в отношении инвазии трофобластов [56,71,72]; следовательно, подавление IL-11 в EM с CE в окне имплантации было сильно связано с бесплодием.

На ранней стадии беременности было обнаружено, что трофобласты рекрутируют NK-клетки и макрофаги в EM через хемокины, такие как CCL4 , и стимулируют их продуцирование провоспалительных цитокинов [56,57,58,59].Снижение активности CCL4 из-за CE может привести к неудаче имплантации или аномальному формированию плаценты.

Таким образом, хроническое воспаление эндометрия может изменять продукцию цитокинов эндометрия, нарушать функцию эндометрия [73], приводить к формированию аномальных паттернов лимфоцитов в субпопуляциях ЭМ и вызывать измененную секрецию паракринных факторов, что в конечном итоге может снизить восприимчивость. эмбрионов в ЭМ [60,66]. Фактически, отсроченная дифференцировка EM в средней секреторной фазе (внефазовая морфология) наблюдалась в случаях CE [74].Пролиферативный фенотип EM был обнаружен в случаях CE даже во время секреторной фазы из-за увеличения рецепторов эстрогена и связанного с пролиферацией клеток ядерного маркера Ki-67 экспрессии [75,76].

Лечение CE

Доксициклин, антибиотик широкого спектра действия, эффективный против организмов, от обычных бактерий до микоплазмы, часто используется для лечения CE [77]. Было обнаружено, что лечение антибиотиками относительно эффективно при ХЭ. Johnston-MacAnanny et al.[78] показали, что 70% случаев ХЭ, продемонстрированных при ЭМ-биопсии, излечивались схемой приема 100 мг доксициклина два раза в день в течение 14 дней. Kitaya et al. [79] также сообщили, что уровень гистологического клиренса CD138 + плазматических клеток на EM у пациентов с РИФ с CE достигал 96% при использовании вышеуказанного режима только с доксициклином. Показатель гистопатологического излечения ХЭ при использовании комбинации офлоксацина (400 мг два раза в день в течение 14 дней) и метронидазола (500 мг два раза в день в течение 14 дней) составил 73% [14].

Лечение антибиотиками может ослабить эффект CE на бесплодие.В ретроспективном анализе пациентов с необъяснимыми результатами RPL и CE при диагностической гистероскопии Cicinelli et al. [24] сообщили, что частота клинической беременности в группе, гистероскопические данные которой нормализовались через 1 год после лечения антибиотиками, была значительно выше, чем в ненормализованной группе (74,8% [88 из 118] против 24,4% [22 из 90]). . Проспективное исследование McQueen et al. [14] показали, что частота живорождений на одну беременность у пациенток с РПЛ с ХЭ значительно увеличилась до 56% после лечения антибиотиками по сравнению с 7% до лечения.

Исследования были проведены на пациентах с РИФ с КЭ, перенесших циклов экстракорпорального оплодотворения-переноса эмбриона (ЭКО-ЭТ) in vitro. Согласно ретроспективному исследованию Yang et al. [25], частота имплантации (18,6% [18 из 97] против 4,9% [3 из 61]) и частота продолжающихся беременностей (29,3% [12 из 41] против 7,4% [2/27]) при ЭКО. Циклы -ET значительно увеличились после лечения антибиотиками по сравнению с результатами до лечения. Cicinelli et al. [22] провели ретроспективное исследование пациентов с РИФ, перенесших новые циклы ЭКО-ЭТ, и обнаружили, что частота клинических беременностей и частота живорождений в группе с нормальными гистероскопическими данными после лечения антибиотиками были значительно выше, чем в группе с последовательными результатами КЭ. (65% vs.33% и 60,8% против 13,3% соответственно). Приведенные выше результаты предполагают, что CE играет значительную роль в бесплодии.

В этой статье мы обсудили значение диагностической гистероскопии в лечении CE. В некоторых исследованиях было высказано предположение, что царапание или травма эндометрия, связанные с диагностической гистероскопией, могут увеличить частоту имплантации и частоту клинической беременности у женщин с предыдущими неудачными попытками ЭКО-ЭТ [80,81,82,83,84,85]. Гипотетическая биологическая основа этого предложения следующая [86].Во-первых, местная травма ЭМ может увеличить частоту имплантации, что приведет к децидуализации. Во-вторых, цитокины и гормон роста, секретируемые в процессе восстановления после искусственного повреждения ЭМ, могут иметь хорошее влияние на имплантацию эмбриона. В-третьих, искусственное повреждение ЭМ может задержать более раннее созревание ЭМ, связанное с гиперстимуляцией яичников в следующем цикле ЭКО-ЭТ.

В этой статье мы хотели бы предложить дополнительную гипотезу относительно CE.Гистероскопия может быть мощным инструментом для физического удаления бактериальных биопленок в ЭМ, которые вносят вклад в патофизиологию КЭ. Наконец, поскольку латентный КЭ у пациентов с РИФ может улучшиться после гистероскопии, репродуктивные результаты в последующих циклах ЭКО-ЭТ также могут улучшиться. В настоящее время ограниченные данные подтверждают это предложение. Недавние метаанализы [87,88], касающиеся гистероскопии или искусственных повреждений эндометрия при ВРТ, сообщили о значительном улучшении клинической частоты наступления беременности. Однако эта возможность еще не подтверждена хорошо спланированными рандомизированными контролируемыми исследованиями, поэтому это предложение пока должно оставаться гипотетическим.

Выводы

До сих пор КЭ считалась незначительной в гинекологической клинической практике. Однако это было связано с плохими репродуктивными результатами в контексте АРТ. В случаях CE нарушается мирное сосуществование иммунитета хозяина и микроорганизмов, изменяется распределение лимфоцитов, участвующих в имплантации эмбрионов, и, в конечном итоге, рецептивность ЭМ снижается из-за неадекватной секреции различных цитокинов. Недавние клинические исследования у пациенток с RPL или RIF показали, что лечение антибиотиками ХЭ может существенно изменить исходы будущих беременностей [14,22,24,25].В нашей обзорной статье сделана попытка оценить преимущества гистероскопических процедур в диагностике и лечении латентной ХЭ в качестве дополнения к существующим теориям. Однако из-за отсутствия высококачественных доказательств в опубликованной литературе такие предложения должны оставаться гипотетическими. Следовательно, следует провести хорошо спланированные проспективные исследования или РКИ, чтобы прояснить возможные корреляции между КЭ и плохими репродуктивными результатами, а также эффективностью вмешательств на эндометрии.

Сноски

Конфликт интересов: О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Гринвуд С.М., Моран Дж. Дж. Хронический эндометрит: морфологические и клинические наблюдения. Obstet Gynecol. 1981; 58: 176–184. [PubMed] [Google Scholar] 2. Китайя К., Ясуо Т. Иммуногистохимическая и клинико-патологическая характеристика хронического эндометрита. Am J Reprod Immunol. 2011; 66: 410–415. [PubMed] [Google Scholar] 3. Полиссени Ф., Бамбирра Э.А., Камаргос А.Ф. Выявление хронического эндометрита с помощью диагностической гистероскопии у бессимптомных пациенток с бесплодием. Gynecol Obstet Invest.2003. 55: 205–210. [PubMed] [Google Scholar] 4. Bayer-Garner IB, Korourian S. Клетки плазмы при хроническом эндометрите легко идентифицируются при окрашивании синдеканом-1. Мод Pathol. 2001; 14: 877–879. [PubMed] [Google Scholar] 5. Йорукоглу К., Куюцуглу Ф. Хронический неспецифический эндометрит. Gen Diagn Pathol. 1998. 143: 287–290. [PubMed] [Google Scholar] 6. Китая К., Мацубаяси Х., Ямагути К., Нишияма Р., Такая Й., Исикава Т. и др. Хронический эндометрит: потенциальная причина бесплодия, акушерских и неонатальных осложнений.Am J Reprod Immunol. 2016; 75: 13–22. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ромеро Р., Эспиноза Дж., Мазор М. Может ли инфекция / воспаление эндометрия объяснить неудачу имплантации, самопроизвольный аборт и преждевременные роды после экстракорпорального оплодотворения? Fertil Steril. 2004. 82: 799–804. [PubMed] [Google Scholar] 8. Zolghadri J, Momtahan M, Aminian K, Ghaffarpasand F, Tavana Z. Значение гистероскопии в диагностике хронического эндометрита у пациентов с необъяснимым повторным самопроизвольным абортом. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2011; 155: 217–220. [PubMed] [Google Scholar] 9. Bouet PE, El Hachem H, Monceau E, Gariepy G, Kadoch IJ, Sylvestre C. Хронический эндометрит у женщин с повторяющейся потерей беременности и повторяющейся неудачей имплантации: распространенность и роль офисной гистероскопии и иммуногистохимии в диагностике. Fertil Steril. 2016; 105: 106–110. [PubMed] [Google Scholar] 10. Kasius JC, Fatemi HM, Bourgain C, Sie-Go DM, Eijkemans RJ, Fauser BC, et al. Влияние хронического эндометрита на репродуктивный исход. Fertil Steril.2011; 96: 1451–1456. [PubMed] [Google Scholar] 11. Kasius JC, Broekmans FJ, Sie-Go DM, Bourgain C, Eijkemans MJ, Fauser BC, et al. Надежность гистологического диагноза эндометрита в бессимптомных случаях ЭКО: многоцентровое исследование с наблюдателем. Hum Reprod. 2012; 27: 153–158. [PubMed] [Google Scholar] 12. Crum CP, Egawa K, Fenoglio CM, Richart RM. Хронический эндометрит: роль иммуногистохимии в обнаружении плазматических клеток. Am J Obstet Gynecol. 1983; 147: 812–815. [PubMed] [Google Scholar] 13.Adegboyega PA, Pei Y, McLarty J. Связь между эозинофилами и хроническим эндометритом. Hum Pathol. 2010; 41: 33–37. [PubMed] [Google Scholar] 14. Маккуин ДБ, Бернарди Л.А., Стивенсон Мэриленд. Хронический эндометрит у женщин с повторной потерей беременности на ранних сроках и / или гибелью плода. Fertil Steril. 2014; 101: 1026–1030. [PubMed] [Google Scholar] 15. Байер-Гарнер И.Б., Никелл Дж. А., Коруриан С. Регулярная иммуногистохимия синдекана-1 помогает в диагностике хронического эндометрита. Arch Pathol Lab Med. 2004. 128: 1000–1003.[PubMed] [Google Scholar] 16. McQueen DB, Perfetto CO, Hazard FK, Lathi RB. Исходы беременности у женщин с хроническим эндометритом и повторным невынашиванием беременности. Fertil Steril. 2015; 104: 927–931. [PubMed] [Google Scholar] 17. Эндрюс В.В., Гольденберг Р.Л., Хаут Дж.С., Кливер С.П., Коннер М., Гёпферт А.Р. Микробная колонизация эндометрия и эндометрит плазматических клеток после спонтанных или показанных преждевременных родов по сравнению с доношенными. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 739–745. [PubMed] [Google Scholar] 18. Корн А.П., Хессол Н., Падиан Н., Болан Г., Музнай Д., Донеган Е. и др.Обычно используемые диагностические критерии воспалительных заболеваний органов малого таза плохо чувствительны к плазматическому эндометриту. Sex Transm Dis. 1995; 22: 335–341. [PubMed] [Google Scholar] 19. Haggerty CL, Ness RB, Amortegui A, Hendrix SL, Hillier SL, Holley RL и др. Эндометрит не позволяет прогнозировать ухудшение репродуктивной функции после воспалительного заболевания органов малого таза. Am J Obstet Gynecol. 2003. 188: 141–148. [PubMed] [Google Scholar] 20. Cicinelli E, Resta L, Nicoletti R, Zappimbulso V, Tartagni M, Saliani N. Микрополипы эндометрия при жидкостной гистероскопии предполагают наличие хронического эндометрита.Hum Reprod. 2005. 20: 1386–1389. [PubMed] [Google Scholar] 21. Чичинелли Э., Де Циглер Д., Николетти Р., Колафильо Дж., Салиани Н., Реста Л. и др. Хронический эндометрит: корреляция между гистероскопическими, гистологическими и бактериологическими данными в проспективном исследовании с 2190 последовательными офисными гистероскопиями. Fertil Steril. 2008. 89: 677–684. [PubMed] [Google Scholar] 22. Чичинелли Э., Маттео М., Тинелли Р., Лепера А., Альфонсо Р., Индракколо Ю. и др. Распространенность хронического эндометрита при повторной необъяснимой неудаче имплантации и успешность ЭКО после антибактериальной терапии.Hum Reprod. 2015; 30: 323–330. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cicinelli E, Tinelli R, Lepera A, Pinto V, Fucci M, Resta L. Соответствие гистероскопических и гистологических результатов у женщин с хроническим эндометритом. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010. 89: 1061–1065. [PubMed] [Google Scholar] 24. Чичинелли Э., Маттео М., Тинелли Р., Пинто В., Мариначчо М., Индракколо У. и др. Хронический эндометрит, вызванный обычными бактериями, часто встречается у женщин с повторным выкидышем, что подтверждается улучшением исхода беременности после лечения антибиотиками.Reprod Sci. 2014; 21: 640–647. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Ян Р., Ду Икс, Ван И, Сун Х, Ян И, Цяо Дж. Гистероскопия и гистологическая диагностика и значение лечения хронического эндометрита у пациентов с рецидивирующей неудачей имплантации. Arch Gynecol Obstet. 2014. 289: 1363–1369. [PubMed] [Google Scholar] 26. Нельсон Л.Х., Николс С.Б. Эффективность пробоотборника клеток Isaacs для культур эндометрия. J Reprod Med. 1986; 31: 473–477. [PubMed] [Google Scholar] 27. Ансбахер Р., Бойсон В. А., Моррис Дж. А..Бесплодие полости матки. Am J Obstet Gynecol. 1967. 99: 394–396. [PubMed] [Google Scholar] 28. Каулинг П., Маккой Д.Р., Маршалл Р.Дж., Падфилд С.Дж., Ривз Д.С. Бактериальная колонизация небеременной матки: исследование образцов абдоминальной гистерэктомии в пременопаузе. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1992; 11: 204–205. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мёллер Б.Р., Кристиансен Ф.В., Торсен П., Фрост Л., Могенсен СК. Бесплодие полости матки. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995; 74: 216–219. [PubMed] [Google Scholar] 30.Симхан Х.Н., Каритис С.Н., Крон М.А., Хиллиер С.Л. Повышенный pH влагалища и нейтрофилы сильно связаны с ранними самопроизвольными преждевременными родами. Am J Obstet Gynecol. 2003. 189: 1150–1154. [PubMed] [Google Scholar] 31. Цукерман Х., Кахана А, Кармель С. Антибактериальная активность цервикальной слизи человека. Gynecol Invest. 1975. 6: 265–271. [PubMed] [Google Scholar] 32. Свинарич Д.М., Вольф Н.А., Гомес Р., Гоник Б., Ромеро Р. Обнаружение человеческого дефенсина 5 в репродуктивных тканях. Am J Obstet Gynecol. 1997; 176: 470–475. [PubMed] [Google Scholar] 33.Hein M, Helmig RB, Schonheyder HC, Ganz T., Uldbjerg N. Исследование in vitro антибактериальных свойств слизистой цервикальной пробки во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 586–592. [PubMed] [Google Scholar] 34. Hein M, Valore EV, Helmig RB, Uldbjerg N, Ganz T. Антимикробные факторы в слизистой пробке шейки матки. Am J Obstet Gynecol. 2002. 187: 137–144. [PubMed] [Google Scholar] 35. Quayle AJ, Porter EM, Nussbaum AA, Wang YM, Brabec C, Yip KP, et al. Экспрессия генов, иммунолокализация и секреция человеческого дефенсина-5 в женских репродуктивных трактах человека.Am J Pathol. 1998; 152: 1247–1258. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37. Кинг А.Э., Флеминг, округ Колумбия, Кричли ХО, Келли Р.У. Дифференциальная экспрессия природных противомикробных препаратов, бета-дефенсинов 3 и 4, в эндометрии человека. J Reprod Immunol. 2003; 59: 1–16. [PubMed] [Google Scholar] 38. Профет М. Менструация как защита от патогенов, переносимых спермой. Q Rev Biol. 1993. 68: 335–386. [PubMed] [Google Scholar] 39. Донлан РМ. Роль биопленок в устойчивости к противомикробным препаратам. ASAIO J. 2000; 46: S47 – S52.[PubMed] [Google Scholar] 40. Донлан Р.М., Костертон Дж. У. Биопленки: механизмы выживания клинически значимых микроорганизмов. Clin Microbiol Rev.2002; 15: 167–193. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Костертон В., Вих Р., Шертлифф М., Пасмор М., Пост С., Эрлих Г. Применение науки о биопленках для изучения и контроля хронических бактериальных инфекций. J Clin Invest. 2003; 112: 1466–1477. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Степанович С., Йованович М., Лавадинович Л., Стошович Б., Пелемис М.Эндокардит Enterococcus durans у пациента с транспозицией магистральных сосудов. J Med Microbiol. 2004. 53: 259–261. [PubMed] [Google Scholar] 43. Ферги Н., Бейстон Р., Пирсон Дж. П., Бирчелл Дж. П. Является ли отит с выпотом биопленочной инфекцией? Clin Otolaryngol Allied Sci. 2004; 29: 38–46. [PubMed] [Google Scholar] 44. Сообщение JC. Прямые доказательства наличия бактериальных биопленок при среднем отите. Ларингоскоп. 2001; 111: 2083–2094. [PubMed] [Google Scholar] 46. Ламонт Р.Дж., Эль-Сабэни А., Парк И., Кук Г.С., Костертон Дж. В., Демут ДР.Роль белка SspB Streptococcus gordonii в развитии биопленок Porphyromonas gingivalis на стрептококковых субстратах. Микробиология. 2002; 148: 1627–1636. [PubMed] [Google Scholar] 47. Haffajee AD, Arguello EI, Ximenez-Fyvie LA, Socransky SS. Контроль за образованием биопленки зубного налета. Инт Дент Дж. 2003; 53 (Дополнение 3): 191–199. [PubMed] [Google Scholar] 48. Эккерт Л.О., Мур Д.Е., Паттон Д.Л., Агню К.Дж., Эшенбах Д.А. Связь вагинальных бактерий и воспаления с зачатием и преждевременной потерей беременности после экстракорпорального оплодотворения.Заражение Dis Obstet Gynecol. 2003; 11: 11–17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Гочкис Р.С., Карл И.Е. Патофизиология и лечение сепсиса. N Engl J Med. 2003. 348: 138–150. [PubMed] [Google Scholar] 50. Бартон Г.М., Меджитов Р. Сигнальные пути толл-подобных рецепторов. Наука. 2003; 300: 1524–1525. [PubMed] [Google Scholar] 51. Меджитов Р., Джейнвей С., мл. Врожденное иммунное распознавание: механизмы и пути. Immunol Rev.2000; 173: 89–97. [PubMed] [Google Scholar] 52. Фазели А., Брюс С., Анумба Д.О.Характеристика Toll-подобных рецепторов в женском репродуктивном тракте человека. Hum Reprod. 2005. 20: 1372–1378. [PubMed] [Google Scholar] 53. Kim YM, Romero R, Chaiworapongsa T., Kim GJ, Kim MR, Kuivaniemi H, et al. Toll-подобные рецепторы-2 и -4 в хориоамниотических мембранах при самопроизвольных родах и при преждевременных родах, которые связаны с хориоамнионитом. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 1346–1355. [PubMed] [Google Scholar] 54. Абрахамс В.М., Боле-Альдо П., Ким Ю.М., Страшевски-Чавес С.Л., Чайворапонгса Т., Ромеро Р. и др.Дивергентные ответы трофобластов на бактериальные продукты, опосредованные TLR. J Immunol. 2004. 173: 4286–4296. [PubMed] [Google Scholar] 55. Jin LP, Fan DX, Zhang T, Guo PF, Li DJ. Повышенная регуляция костимулирующего сигнала связана со смещением Th2 на границе раздела матери и плода при выкидышах у человека. Am J Reprod Immunol. 2011; 66: 270–278. [PubMed] [Google Scholar] 56. Guzeloglu-Kayisli O, Kayisli UA, Taylor HS. Роль факторов роста и цитокинов при имплантации: эндокринные и паракринные взаимодействия.Semin Reprod Med. 2009; 27: 62–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 57. Kitaya K, Nakayama T, Okubo T., Kuroboshi H, Fushiki S, Honjo H. Экспрессия макрофагального воспалительного белка-1beta в эндометрии человека: его роль в рекрутировании эндометрия естественных клеток-киллеров. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 1809–1814. [PubMed] [Google Scholar] 58. Джонс Р.Л., Ханнан Н.Дж., Кайту’у Т.Дж., Чжан Дж., Саламонсен Л.А. Идентификация хемокинов, важных для рекрутирования лейкоцитов в эндометрий человека во время имплантации эмбриона и менструации.J Clin Endocrinol Metab. 2004. 89: 6155–6167. [PubMed] [Google Scholar] 59. Фаулер DJ, Николайдес KH, Миелл JP. Белок-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста (IGFBP-1): многофункциональная роль в женском репродуктивном тракте человека. Обновление Hum Reprod. 2000; 6: 495–504. [PubMed] [Google Scholar] 60. Маттео М., Чичинелли Э., Греко П., Массенцио Ф., Балдини Д., Фалагарио Т. и др. Аномальная структура субпопуляций лимфоцитов в эндометрии бесплодных женщин с хроническим эндометритом. Am J Reprod Immunol.2009. 61: 322–329. [PubMed] [Google Scholar] 61. Балмер Дж. Н., Уильямс П. Дж., Лэш Г. Е.. Иммунные клетки в плацентарном ложе. Int J Dev Biol. 2010; 54: 281–294. [PubMed] [Google Scholar] 62. Торторелла С., Пьяццолла Дж., Маттео М., Пинто В., Тинелли Р., Сабба С. и др. Интерлейкин-6, интерлейкин-1β и фактор некроза опухоли α в менструальных выделениях как биомаркеры хронического эндометрита. Fertil Steril. 2014; 101: 242–247. [PubMed] [Google Scholar] 63. Kamiyama S, Teruya Y, Nohara M, Kanazawa K. Бактериальный эндотоксин в эндометрии и его клиническое значение для репродукции.Fertil Steril. 2004; 82: 805. [PubMed] [Google Scholar] 64. Шахзад С. Исследование распространенности туберкулеза женских половых путей и его связи с женским бесплодием: обсервационно-аналитическое исследование. Иран J Reprod Med. 2012; 10: 581–588. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65. Улусой А.Н., Карабичак И., Дикле К., Кефели М., Тосун М., Четинкая М. и др. Туберкулез брюшины у пациенток в пременопаузе с повышенным уровнем СА 125 в сыворотке крови. Arch Gynecol Obstet. 2010. 282: 639–642. [PubMed] [Google Scholar] 66.Ди Пьетро С., Чичинелли Э., Гульельмино М.Р., Рагуза М., Фарина М., Палумбо М.А. и др. Измененная регуляция транскрипции цитокинов, факторов роста и апоптотических белков в эндометрии бесплодных женщин с хроническим эндометритом. Am J Reprod Immunol. 2013; 69: 509–517. [PubMed] [Google Scholar] 67. Fazleabas AT, Kim JJ, Strakova Z. Имплантация: эмбриональные сигналы и модуляция среды матки. Обзор. Плацента. 2004; 25 (Дополнение A): S26 – S31. [PubMed] [Google Scholar] 68. Лати РБ, Хесс А.П., Тулац С., Наяк Н.Р., Конти М., Джудис Л.К.Дозозависимая инсулиновая регуляция белка-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста, в стромальных клетках эндометрия человека опосредуется различными сигнальными путями. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 1599–1606. [PubMed] [Google Scholar] 69. Димитриадис Э., Белый CA, Джонс Р.Л., Саламонсен Л.А. Цитокины, хемокины и факторы роста эндометрия, связанные с имплантацией. Обновление Hum Reprod. 2005; 11: 613–630. [PubMed] [Google Scholar] 70. фон Ранго Ю., Алфер Дж., Керчанска С., Кемп Б., Мюллер-Ньюен Г., Генрих П.С. и др.Экспрессия интерлейкина-11: его значение при эутопической и эктопической имплантации человека. Мол Хум Репрод. 2004; 10: 783–792. [PubMed] [Google Scholar] 71. Dimitriadis E, Robb L, Liu YX, Enders AC, Martin H, Stoikos C и др. Иммунолокализация IL-11 и IL-11Ralpha в местах имплантации приматов подтверждает роль IL-11 в плацентации и развитии плода. Репрод Биол Эндокринол. 2003; 1:34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 72. Fest S, Aldo PB, Abrahams VM, Visintin I, Alvero A, Chen R, et al.Взаимодействия трофобластов и макрофагов: регуляторная сеть для защиты беременности. Am J Reprod Immunol. 2007; 57: 55–66. [PubMed] [Google Scholar] 73. Maybin JA, Critchley HO, Jabbour HN. Воспалительные пути при нарушениях эндометрия. Mol Cell Endocrinol. 2011; 335: 42–51. [PubMed] [Google Scholar] 74. Китайя К., Ясуо Т. Аберрантная экспрессия селектина E, CXCL1 и CXCL13 при хроническом эндометрите. Мод Pathol. 2010; 23: 1136–1146. [PubMed] [Google Scholar] 75. Пикац Х., Бекманн Р., Флейдж Б., Дуэ В., Гердес Дж., Стейн Х.Стероидные рецепторы и пролиферативная активность в неопухолевом и неопластическом эндометрии. Арка Вирхова Патол Анат Гистопатол. 1990; 417: 163–171. [PubMed] [Google Scholar] 76. Мишра К., Вадхва Н., Гулерия К., Агарвал С. Статус экспрессии ER, PR и Ki-67 при гранулематозном и хроническом неспецифическом эндометрите. J Obstet Gynaecol Res. 2008. 34: 371–378. [PubMed] [Google Scholar] 77. Ness RB, Soper DE, Holley RL, Peipert J, Randall H, Sweet RL и др. Эффективность стратегий стационарного и амбулаторного лечения женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза: результаты рандомизированного исследования оценки воспалительных заболеваний органов малого таза и клинического состояния (PEACH).Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 929–937. [PubMed] [Google Scholar] 78. Джонстон-Макананни Е.Б., Хартнетт Дж., Энгманн Л.Л., Нулсен Дж.С., Сандерс М.М., Бенадива, Калифорния. Хронический эндометрит часто встречается у женщин с повторяющейся неудачей имплантации после экстракорпорального оплодотворения. Fertil Steril. 2010; 93: 437–441. [PubMed] [Google Scholar] 79. Китайя К., Тада Ю., Тагучи С., Фунабики М., Хаяши Т., Накамура Ю. Локальные инфильтраты мононуклеарных клеток у бесплодных пациентов с макрополипами эндометрия по сравнению с микрополипами. Hum Reprod.2012; 27: 3474–3480. [PubMed] [Google Scholar] 80. Бараш А., Декель Н., Филдуст С., Сегал И., Шехтман Э., Гранот И. Локальное повреждение эндометрия удваивает частоту успешных беременностей у пациенток, подвергшихся экстракорпоральному оплодотворению. Fertil Steril. 2003. 79: 1317–1322. [PubMed] [Google Scholar] 81. Демирол А., Гурган Т. Эффект лечения внутриутробных патологий с помощью офисной гистероскопии у пациентов с рецидивирующей неудачей ЭКО. Репродукция Биомед онлайн. 2004. 8: 590–594. [PubMed] [Google Scholar] 82.Макракис Э., Пантос К. Результаты гистероскопии у женщин с неудачной имплантацией после экстракорпорального оплодотворения: результаты и влияние на показатели последующих беременностей. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010. 22: 339–343. [PubMed] [Google Scholar] 83. Гибриль А., Эль-Адави Н., Элджинди Е., Аль-Инани Х., Аллакани Н., Турне Х. Расчесывание эндометрия у женщин с предыдущей неудачей ЭКО, подвергающихся лечению ЭКО. Гинекол Эндокринол. 2015; 31: 313–316. [PubMed] [Google Scholar] 84. Альмог Б., Шалом-Пас Э, Дюфорт Д., Туланди Т.Содействие имплантации путем местного повреждения эндометрия. Fertil Steril. 2010; 94: 2026–2029. [PubMed] [Google Scholar] 85. Bosteels J, Weyers S, Puttemans P, Panayotidis C, Van Herendael B, Gomel V и др. Эффективность гистероскопии в улучшении частоты наступления беременности у женщин с субфертильной функцией без других гинекологических симптомов: систематический обзор. Обновление Hum Reprod. 2010; 16: 1–11. [PubMed] [Google Scholar] 86. Саймон С., Беллвер Дж. Царапины под «Царапающим случаем»: систематические обзоры и метаанализы, черный ход для доказательной медицины.Hum Reprod. 2014; 29: 1618–1621. [PubMed] [Google Scholar] 87. Ди Спиецио Сардо А., Ди Карло С., Миноцци С., Спинелли М., Пистотти В., Альвигги С. и др. Эффективность гистероскопии в улучшении репродуктивных исходов бесплодных пар: систематический обзор и метаанализ. Обновление Hum Reprod. 2016; 22: 479–496. [PubMed] [Google Scholar] 88. Ленсен С.Ф., Мандерс М., Настри CO, Гибриль А., Мартинс В.П., Темплер Г.Е. и др. Повреждение эндометрия во время беременности после полового акта или внутриматочной инсеминации. Кокрановская база данных Syst Rev.2016; (6): CD011424. [PubMed] [Google Scholar]
Хронический эндометрит и бесплодие
Clin Exp Reprod Med. 2016 Dec; 43 (4): 185–192.
, ¹, ², ² и ²
Hyun Jong Park
¹ Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gumi, Университет CHA, Гуми, Корея.
You Shin Kim
² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.
Tae Ki Yoon
² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.
Ву Сик Ли
² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины Медицинского центра ЧА Каннам, Университет ЧА, Сеул, Корея.
¹ Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gumi, Университет CHA, Гуми, Корея.
² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.
Автор, ответственный за переписку: Woo Sik Lee. Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, 566 Nonhyeon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06135, Korea. Тел .: + 82-2-3468-2840, Факс: + 82-2-3468-2610, rk.ca.ahc@eelsoow
Поступила в редакцию 19 мая 2016 г .; Пересмотрено 9 июня 2016 г .; Принято 30 июня 2016 г.
Авторские права © 2016. Корейское общество репродуктивной медицины Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 3.0 /), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.
Abstract
Хронический эндометрит (ХЭ) — это состояние, при котором нарушается мирное сосуществование микроорганизмов и иммунной системы хозяина в эндометрии. В большинстве случаев КЭ не вызывает заметных признаков или легких симптомов, а уровень распространенности КЭ составляет примерно 10%.Гинекологи и патологи часто не уделяют большого внимания КЭ из-за длительных микроскопических исследований, необходимых для диагностики КЭ, его легких клинических проявлений и доброкачественного характера заболевания. Тем не менее, связь между КЭ и состояниями, связанными с бесплодием, такими как повторная неудачная имплантация и повторяющийся выкидыш, недавно стала предметом исследования. В этом исследовании мы рассмотрели литературу о патофизиологии CE и о том, как она может быть связана с бесплодием, а также литературу по диагностике и лечению CE.Кроме того, мы обсуждаем значение гистероскопических процедур в диагностике и лечении CE.
Ключевые слова: Хронический эндометрит, эндометрий, оплодотворение in vitro , гистероскопия, повторная неудачная имплантация
Введение
Хронический эндометрит (ХЭ) обычно протекает бессимптомно или имеет неопределенные симптомы, такие как аномальное маточное кровотечение, тазовая боль и т. Д. лейкорея [1]. Исследование показало, что распространенность ХЭ составляет примерно от 10% до 11% на основании биопсийных данных пациентов, перенесших гистерэктомию из-за доброкачественных гинекологических заболеваний [2,3].Гинекологи и патологи часто не уделяют большого внимания КЭ из-за длительных микроскопических исследований, необходимых для диагностики КЭ, его легких клинических проявлений и доброкачественного характера заболевания [4,5]. Однако возможная связь CE с бесплодием и / или перинатальными осложнениями недавно стала областью продолжающихся исследований [6].
Фактически, Romero et al. [7] сообщили, что 15% бесплодных женщин, прошедших циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) , имели КЭ, а частота распространенности КЭ достигала 42% у пациентов с рецидивирующей неудачей имплантации (РИФ).Zolghadri et al. [8] также сообщили о результатах КЭ при гистероскопии у 57,8% женщин, у которых в анамнезе было три или более повторных невынашивания беременности (RPL). Согласно недавнему проспективному исследованию пациентов с RIF или RPL, уровень распространенности CE в группе RIF составлял 14% (шесть из 43) и 27% в группе RPL (14 из 51) [9]. Принимая во внимание эти результаты, КЭ может быть гинекологическим заболеванием, которое нельзя игнорировать в контексте вспомогательного репродуктивного лечения (ВРТ). В этом исследовании мы рассмотрели литературу о взаимосвязи между CE и состояниями, связанными с бесплодием, такими как RPL, RIF и другими репродуктивными исходами, которые были опубликованы на PubMed по состоянию на январь 2016 года.
Диагностика CE
Обычно CE диагностируется с помощью биопсии эндометрия, а наличие плазматических клеток в строме эндометрия является общепринятым гистологическим диагностическим критерием CE [2,10]. Однако точность гистологического диагноза может быть снижена из-за таких состояний, как инфильтрация мононуклеарных воспалительных клеток, пролиферация стромальных клеток, появление плазмоцитоидов стромальных клеток или выраженная предецидуальная реакция в позднем секреторном эндометрии (EM).Следовательно, частота ошибочного диагноза может быть выше идеальной [1,11,12,13]. Кроме того, гистологическое определение CE требует много времени и трудностей.
Окрашивание гематоксилином и эозином (H&E) у женщин с бесплодием и пациентов с повторными самопроизвольными выкидышами в анамнезе имело низкий диагностический показатель (<10%) [10,14]. Недавно для подтверждения присутствия плазматических клеток внутри EM был введен иммуногистохимический (ИГХ) краситель, способный обнаруживать поверхностные антигены, специфичные к плазматическим клеткам CD38 и CD138 [15].У женщин с RPL в анамнезе IHC-окрашивание на CD138 показало значительно более высокую чувствительность для диагностики CE, со значениями до 56%, по сравнению с 13% -ной чувствительностью для окрашивания H&E [16]. Кроме того, дополнительное ИГХ окрашивание на CD138 в образцах тканей, окрашенных гематоксилином и эозином, увеличивало диагностическое соответствие между патологами [11].
Диагностические трудности, связанные с CE, а также относительно низкая клиническая эффективность патологических диагнозов CE были рассмотрены как проблемы.Фактически было обнаружено, что эндометрит плазматических клеток не коррелирует с бактериальной колонизацией EM или клиническими проявлениями воспалительного заболевания органов малого таза (PID) [17,18]. В реальных случаях эндометрит плазматических клеток был гистологически диагностирован у 39% женщин, перенесших биопсию эндометрия, но у 82% женщин были положительные результаты в микробных культурах образцов биопсии ЭМ. Haggerty et al. [19] сообщили, что гистологический эндометрит не показал связи с репродуктивной болезнью в рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) антибиотиков у пациентов с клиническими симптомами ВЗОМТ.Эти данные свидетельствуют о том, что гистологический диагноз CE не может определить, какие пациенты могут получить пользу от дальнейшего лечения антибиотиками с точки зрения исходов, связанных с фертильностью.
Гидравлическая гистероскопия — еще один мощный инструмент для диагностики КЭ [20,21]. Диагностические данные КЭ при жидкостной гистероскопии включают микрополипы, отек стромы и очаговую или диффузную гиперемию (). Гистероскопическая оценка воспалительного заболевания эндометрия показала гораздо большую чувствительность к обнаружению CE, чем посевы эндометрия [22].Даже по сравнению с гистологическим диагнозом CE жидкостная гистероскопия показала очень высокую диагностическую точность (93,4%) [20,21,23]. Расхождения между результатами гистероскопии и гистологическими наблюдениями могут быть связаны с множеством ограничений, связанных с гистологической диагностикой CE [13].
Гистероскопическая находка хронического эндометрита. Очаговая гиперемированная область позволила диагностировать хронический эндометрит у женщины с историей повторной неудачной имплантации (фото любезно предоставлено HJ Park, MD).
Нормальная картина ЭМ, наблюдаемая при гистероскопии, была относительно точным предиктором успешной беременности после АРТ [22]. В ретроспективном исследовании с участием пациенток с необъяснимой ППБ, пациенты, у которых гистероскопические данные нормализовались после лечения антибиотиками по поводу ХЭ, независимо от результатов посева эндометрия, показали значительно более высокую частоту успешной беременности, чем пациенты, у которых нормализация не наблюдалась [24]. . Учитывая связь между результатами гистероскопической КЭ и плохими репродуктивными исходами, трудности, связанные с патологической диагностикой КЭ, а также несоответствие между патологическими и гистероскопическими данными, гистероскопическую оценку полости эндометрия следует рассматривать в качестве регулярного теста в клинической практике при оценке. пациентов с РИФ или РПЛ [24,25].
Патофизиология CE
1. Хозяин и микроорганизмы
Обычно полость матки считается стерильной, но на самом деле микроорганизмы были обнаружены в полости эндометрия небеременных женщин [26,27,28,29 ].
Было высказано предположение, что микроорганизмы, восходящие из нижних отделов половых путей, могут колонизировать полость матки; однако ожидается, что механизмы хозяина ограничат размножение и инвазию бактерий [26,27,28,29,30]. Эти механизмы включают слизистую пробку шейки матки [31,32,33,34], эпителий эндометрия и его иммунные клеточные компоненты (нейтрофилы, макрофаги и естественные клетки-киллеры), а также элементы врожденной иммунной системы, включая природные антимикробные пептиды, присутствующие в EM [32,35,36,37].Было показано, что соответствующий и сбалансированный острый воспалительный процесс играет важную роль в искоренении микробных инвазий [38].
Микроорганизмы образуют биопленки (то есть матрицы из полимерных соединений) как стратегии против иммунных механизмов хозяина, а также против природных и синтетических антибиотиков [39,40]. Фактически, хронические инфекции, такие как клапанный эндокардит, средний отит, хронический бактериальный простатит и пародонтит, были связаны с наличием бактериальных биопленок, которые способствуют субклинической колонизации полости матки [41,42,43,44,45,46 , 47].
Взаимодействие между инфекционными агентами и средой эндометрия является серьезной проблемой при лечении бесплодия, выкидыша и преждевременных родов [48]. В септических условиях микроорганизмы — только часть проблемы; сепсис также включает проблемы с воспалительным контролем и / или противовоспалительным ответом хозяина [49]. При исследовании механизмов, участвующих в преждевременных родах, было обнаружено, что микроорганизмы, присутствующие на поверхности эндометрия, не вызывают провоспалительную реакцию и поддерживают мирное сосуществование с хозяином в течение нормальных беременностей [40,50,51,52 , 53,54].Однако, если хозяин (мать, эмбрион / плод или оба) узнал о микроорганизмах через рецепторы распознавания образов и инициировал провоспалительную реакцию, мирное сосуществование стало невозможным. Изменения в паттернах вирулентности, такие как высвобождение планктонных бактерий из биопленок, также вызывают изменение баланса между микроорганизмами и хозяином, что приводит к преждевременным родам, вызванным воспалением.
2. Нормальная беременность и другая справочная информация
Медиаторы воспаления в EM, включая лейкоциты, иммуноглобулины и цитокины, как было обнаружено, играют очень важную роль в регуляции иммунного ответа и роста трофобластов при имплантации [7].Было обнаружено, что ЭМ физиологически колонизируется плейотрофной популяцией иммунокомпетентных клеток [55]. Эти иммунокомпетентные клетки контролировали местную защиту и модулировали реакцию хозяина на эмбрион, в конечном итоге помогая при имплантации эмбриона и поддержании беременности. Успешная имплантация эмбриона и поддержание беременности были результатом тонкого баланса между эмбрионом и ЭМ, отражающим преобладание профиля цитокинов Th3 по сравнению с профилем цитокинов Th2 в ЭМ.Следовательно, любые условия, нарушающие этот баланс, могут повредить восприимчивость эндометрия.
Было обнаружено, что различные иммунокомпетентные клетки EM секретируют хемокины, привлекая естественные киллеры (NK) и макрофаги из циркулирующей периферической крови к EM [56,57,58,59]. Кроме того, трофобласты способствуют продукции провоспалительных цитокинов привлеченными моноцитами и макрофагами, которые играют важную роль в имплантации и формировании плаценты [58].
Увеличение количества NK-клеток в периферической крови привело к изменению баланса цитокинов в пользу пути Th2 [55,60].Это, вероятно, окажет негативное влияние на инвазию и имплантацию трофобластов, следовательно, увеличивая вероятность потери беременности на ранних сроках.
3. Хронический эндометрит
При КЭ рецептивность эндометрия снижается за счет иных механизмов, кроме увеличения процента NK-клеток. Фактически, секреторная ЭМ пациентов с ХЭ показала значительно более низкий процент CD56 + CD16- и ярких CD16- клеток CD56, чем у пациентов без ХЭ (47.8% против 30,1% и 79,5% против 67,3%, p <0,01) [60]. Секреторная EM группы CE показала значительно более высокий процент клеток CD3 +, чем секреторная EM пациентов без CE (25% против 10,5%, p <0,01). Кроме того, в образцах микрополипоидных ЭМ пациентов с ХЭ низкая плотность NK-клеток эндометрия способствовала выживанию остаточных клеток эндометрия, что, возможно, приводило к развитию полипов слизистой оболочки [61]. Kitaya и Yasuo [2] сообщили, что уровни лимфоцитов B-клеток были повышены в EM пациентов с CE, а также наблюдали аномальную экспрессию паракринных медиаторов, таких как молекулы адгезии и хемокины.Фактически, менструальные выделения женщин с CE показали повышенные уровни провоспалительных цитокинов, включая интерлейкин (IL) -6, IL-1β и фактор некроза опухоли α, по сравнению с женщинами без CE; Утверждалось, что эти результаты отражают дисбаланс цитокинов Th2 / Th3 на уровне EM [62].
Инфекция — основа СЕ. Cicinelli et al. [21] проанализировали 438 случаев ХЭ с гистероскопическим диагнозом и сообщили, что в 73,1% случаев выявлено ≥1 положительного патогена. Большинство инфекций эндометрия были обычными бактериальными инфекциями (58%), включая грамотрицательные бактерии, и Ureaplasma urealyticum была обнаружена в 10% случаев.Хламидиоз обнаружен в 2,7% случаев. Колонизация ЭМ грамотрицательными бактериями может снизить частоту имплантации эмбрионов, одновременно увеличивая частоту выкидышей. Эндотоксины грамотрицательных бактерий могут вызывать более преобладающий ответ Th2 в децидуальной оболочке, чтобы стимулировать выработку провоспалительных цитокинов, тем самым создавая паракринную среду эндометрия, которая может вызвать повреждение эмбриона, неудачу имплантации или самопроизвольный аборт [62,63] . Туберкулез женских половых органов может вызвать КЭ и бесплодие.Это необычно для развитых стран и связано с такими предрасполагающими факторами, как бедность, плохое состояние здоровья и подавление иммунитета [64]. Кроме того, это вторичная форма туберкулеза, в основном возникающая из-за туберкулеза легких, поэтому редкие случаи солитарного туберкулезного эндометрита могли иметь место из-за распространения туберкулеза женских половых органов на соседние внутренние органы [65]. Мы исключили туберкулезный эндометрит из обсуждения этой статьи.
В EM с CE ген IGFBP1 был активирован, тогда как гены, такие как IGF1 , IL-11 и CCL4 были подавлены [66]. IGF1 опосредовал эффект эстрогена на пролиферацию эндометрия, тогда как IGF2 опосредовал эффект прогестерона во время секреторной фазы, облегчая имплантацию и инвазию эмбрионов [59,67,68]. IGFBP1 секретировался стромальными клетками эндометрия в процессе децидуализации, оказывая негативное влияние на процесс имплантации эмбриона и противодействуя эффекту IGF2 . Повышенная экспрессия гена IGFBP1 и снижение экспрессии гена IGF1 в EM с CE привели к неблагоприятным условиям для имплантации и развития эмбриона.
IL-11 — цитокин с противовоспалительными свойствами. Его продукция была наибольшей во время децидуализации [69,70]. Несоответствующая передача сигналов IL-11 привела к нарушению регуляции в отношении инвазии трофобластов [56,71,72]; следовательно, подавление IL-11 в EM с CE в окне имплантации было сильно связано с бесплодием.
На ранней стадии беременности было обнаружено, что трофобласты рекрутируют NK-клетки и макрофаги в EM через хемокины, такие как CCL4 , и стимулируют их продуцирование провоспалительных цитокинов [56,57,58,59].Снижение активности CCL4 из-за CE может привести к неудаче имплантации или аномальному формированию плаценты.
Таким образом, хроническое воспаление эндометрия может изменять продукцию цитокинов эндометрия, нарушать функцию эндометрия [73], приводить к формированию аномальных паттернов лимфоцитов в субпопуляциях ЭМ и вызывать измененную секрецию паракринных факторов, что в конечном итоге может снизить восприимчивость. эмбрионов в ЭМ [60,66]. Фактически, отсроченная дифференцировка EM в средней секреторной фазе (внефазовая морфология) наблюдалась в случаях CE [74].Пролиферативный фенотип EM был обнаружен в случаях CE даже во время секреторной фазы из-за увеличения рецепторов эстрогена и связанного с пролиферацией клеток ядерного маркера Ki-67 экспрессии [75,76].
Лечение CE
Доксициклин, антибиотик широкого спектра действия, эффективный против организмов, от обычных бактерий до микоплазмы, часто используется для лечения CE [77]. Было обнаружено, что лечение антибиотиками относительно эффективно при ХЭ. Johnston-MacAnanny et al.[78] показали, что 70% случаев ХЭ, продемонстрированных при ЭМ-биопсии, излечивались схемой приема 100 мг доксициклина два раза в день в течение 14 дней. Kitaya et al. [79] также сообщили, что уровень гистологического клиренса CD138 + плазматических клеток на EM у пациентов с РИФ с CE достигал 96% при использовании вышеуказанного режима только с доксициклином. Показатель гистопатологического излечения ХЭ при использовании комбинации офлоксацина (400 мг два раза в день в течение 14 дней) и метронидазола (500 мг два раза в день в течение 14 дней) составил 73% [14].
Лечение антибиотиками может ослабить эффект CE на бесплодие.В ретроспективном анализе пациентов с необъяснимыми результатами RPL и CE при диагностической гистероскопии Cicinelli et al. [24] сообщили, что частота клинической беременности в группе, гистероскопические данные которой нормализовались через 1 год после лечения антибиотиками, была значительно выше, чем в ненормализованной группе (74,8% [88 из 118] против 24,4% [22 из 90]). . Проспективное исследование McQueen et al. [14] показали, что частота живорождений на одну беременность у пациенток с РПЛ с ХЭ значительно увеличилась до 56% после лечения антибиотиками по сравнению с 7% до лечения.
Исследования были проведены на пациентах с РИФ с КЭ, перенесших циклов экстракорпорального оплодотворения-переноса эмбриона (ЭКО-ЭТ) in vitro. Согласно ретроспективному исследованию Yang et al. [25], частота имплантации (18,6% [18 из 97] против 4,9% [3 из 61]) и частота продолжающихся беременностей (29,3% [12 из 41] против 7,4% [2/27]) при ЭКО. Циклы -ET значительно увеличились после лечения антибиотиками по сравнению с результатами до лечения. Cicinelli et al. [22] провели ретроспективное исследование пациентов с РИФ, перенесших новые циклы ЭКО-ЭТ, и обнаружили, что частота клинических беременностей и частота живорождений в группе с нормальными гистероскопическими данными после лечения антибиотиками были значительно выше, чем в группе с последовательными результатами КЭ. (65% vs.33% и 60,8% против 13,3% соответственно). Приведенные выше результаты предполагают, что CE играет значительную роль в бесплодии.
В этой статье мы обсудили значение диагностической гистероскопии в лечении CE. В некоторых исследованиях было высказано предположение, что царапание или травма эндометрия, связанные с диагностической гистероскопией, могут увеличить частоту имплантации и частоту клинической беременности у женщин с предыдущими неудачными попытками ЭКО-ЭТ [80,81,82,83,84,85]. Гипотетическая биологическая основа этого предложения следующая [86].Во-первых, местная травма ЭМ может увеличить частоту имплантации, что приведет к децидуализации. Во-вторых, цитокины и гормон роста, секретируемые в процессе восстановления после искусственного повреждения ЭМ, могут иметь хорошее влияние на имплантацию эмбриона. В-третьих, искусственное повреждение ЭМ может задержать более раннее созревание ЭМ, связанное с гиперстимуляцией яичников в следующем цикле ЭКО-ЭТ.
В этой статье мы хотели бы предложить дополнительную гипотезу относительно CE.Гистероскопия может быть мощным инструментом для физического удаления бактериальных биопленок в ЭМ, которые вносят вклад в патофизиологию КЭ. Наконец, поскольку латентный КЭ у пациентов с РИФ может улучшиться после гистероскопии, репродуктивные результаты в последующих циклах ЭКО-ЭТ также могут улучшиться. В настоящее время ограниченные данные подтверждают это предложение. Недавние метаанализы [87,88], касающиеся гистероскопии или искусственных повреждений эндометрия при ВРТ, сообщили о значительном улучшении клинической частоты наступления беременности. Однако эта возможность еще не подтверждена хорошо спланированными рандомизированными контролируемыми исследованиями, поэтому это предложение пока должно оставаться гипотетическим.
Выводы
До сих пор КЭ считалась незначительной в гинекологической клинической практике. Однако это было связано с плохими репродуктивными результатами в контексте АРТ. В случаях CE нарушается мирное сосуществование иммунитета хозяина и микроорганизмов, изменяется распределение лимфоцитов, участвующих в имплантации эмбрионов, и, в конечном итоге, рецептивность ЭМ снижается из-за неадекватной секреции различных цитокинов. Недавние клинические исследования у пациенток с RPL или RIF показали, что лечение антибиотиками ХЭ может существенно изменить исходы будущих беременностей [14,22,24,25].В нашей обзорной статье сделана попытка оценить преимущества гистероскопических процедур в диагностике и лечении латентной ХЭ в качестве дополнения к существующим теориям. Однако из-за отсутствия высококачественных доказательств в опубликованной литературе такие предложения должны оставаться гипотетическими. Следовательно, следует провести хорошо спланированные проспективные исследования или РКИ, чтобы прояснить возможные корреляции между КЭ и плохими репродуктивными результатами, а также эффективностью вмешательств на эндометрии.
Сноски
Конфликт интересов: О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.
Ссылки
1. Гринвуд С.М., Моран Дж. Дж. Хронический эндометрит: морфологические и клинические наблюдения. Obstet Gynecol. 1981; 58: 176–184. [PubMed] [Google Scholar] 2. Китайя К., Ясуо Т. Иммуногистохимическая и клинико-патологическая характеристика хронического эндометрита. Am J Reprod Immunol. 2011; 66: 410–415. [PubMed] [Google Scholar] 3. Полиссени Ф., Бамбирра Э.А., Камаргос А.Ф. Выявление хронического эндометрита с помощью диагностической гистероскопии у бессимптомных пациенток с бесплодием. Gynecol Obstet Invest.2003. 55: 205–210. [PubMed] [Google Scholar] 4. Bayer-Garner IB, Korourian S. Клетки плазмы при хроническом эндометрите легко идентифицируются при окрашивании синдеканом-1. Мод Pathol. 2001; 14: 877–879. [PubMed] [Google Scholar] 5. Йорукоглу К., Куюцуглу Ф. Хронический неспецифический эндометрит. Gen Diagn Pathol. 1998. 143: 287–290. [PubMed] [Google Scholar] 6. Китая К., Мацубаяси Х., Ямагути К., Нишияма Р., Такая Й., Исикава Т. и др. Хронический эндометрит: потенциальная причина бесплодия, акушерских и неонатальных осложнений.Am J Reprod Immunol. 2016; 75: 13–22. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ромеро Р., Эспиноза Дж., Мазор М. Может ли инфекция / воспаление эндометрия объяснить неудачу имплантации, самопроизвольный аборт и преждевременные роды после экстракорпорального оплодотворения? Fertil Steril. 2004. 82: 799–804. [PubMed] [Google Scholar] 8. Zolghadri J, Momtahan M, Aminian K, Ghaffarpasand F, Tavana Z. Значение гистероскопии в диагностике хронического эндометрита у пациентов с необъяснимым повторным самопроизвольным абортом. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2011; 155: 217–220. [PubMed] [Google Scholar] 9. Bouet PE, El Hachem H, Monceau E, Gariepy G, Kadoch IJ, Sylvestre C. Хронический эндометрит у женщин с повторяющейся потерей беременности и повторяющейся неудачей имплантации: распространенность и роль офисной гистероскопии и иммуногистохимии в диагностике. Fertil Steril. 2016; 105: 106–110. [PubMed] [Google Scholar] 10. Kasius JC, Fatemi HM, Bourgain C, Sie-Go DM, Eijkemans RJ, Fauser BC, et al. Влияние хронического эндометрита на репродуктивный исход. Fertil Steril.2011; 96: 1451–1456. [PubMed] [Google Scholar] 11. Kasius JC, Broekmans FJ, Sie-Go DM, Bourgain C, Eijkemans MJ, Fauser BC, et al. Надежность гистологического диагноза эндометрита в бессимптомных случаях ЭКО: многоцентровое исследование с наблюдателем. Hum Reprod. 2012; 27: 153–158. [PubMed] [Google Scholar] 12. Crum CP, Egawa K, Fenoglio CM, Richart RM. Хронический эндометрит: роль иммуногистохимии в обнаружении плазматических клеток. Am J Obstet Gynecol. 1983; 147: 812–815. [PubMed] [Google Scholar] 13.Adegboyega PA, Pei Y, McLarty J. Связь между эозинофилами и хроническим эндометритом. Hum Pathol. 2010; 41: 33–37. [PubMed] [Google Scholar] 14. Маккуин ДБ, Бернарди Л.А., Стивенсон Мэриленд. Хронический эндометрит у женщин с повторной потерей беременности на ранних сроках и / или гибелью плода. Fertil Steril. 2014; 101: 1026–1030. [PubMed] [Google Scholar] 15. Байер-Гарнер И.Б., Никелл Дж. А., Коруриан С. Регулярная иммуногистохимия синдекана-1 помогает в диагностике хронического эндометрита. Arch Pathol Lab Med. 2004. 128: 1000–1003.[PubMed] [Google Scholar] 16. McQueen DB, Perfetto CO, Hazard FK, Lathi RB. Исходы беременности у женщин с хроническим эндометритом и повторным невынашиванием беременности. Fertil Steril. 2015; 104: 927–931. [PubMed] [Google Scholar] 17. Эндрюс В.В., Гольденберг Р.Л., Хаут Дж.С., Кливер С.П., Коннер М., Гёпферт А.Р. Микробная колонизация эндометрия и эндометрит плазматических клеток после спонтанных или показанных преждевременных родов по сравнению с доношенными. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 739–745. [PubMed] [Google Scholar] 18. Корн А.П., Хессол Н., Падиан Н., Болан Г., Музнай Д., Донеган Е. и др.Обычно используемые диагностические критерии воспалительных заболеваний органов малого таза плохо чувствительны к плазматическому эндометриту. Sex Transm Dis. 1995; 22: 335–341. [PubMed] [Google Scholar] 19. Haggerty CL, Ness RB, Amortegui A, Hendrix SL, Hillier SL, Holley RL и др. Эндометрит не позволяет прогнозировать ухудшение репродуктивной функции после воспалительного заболевания органов малого таза. Am J Obstet Gynecol. 2003. 188: 141–148. [PubMed] [Google Scholar] 20. Cicinelli E, Resta L, Nicoletti R, Zappimbulso V, Tartagni M, Saliani N. Микрополипы эндометрия при жидкостной гистероскопии предполагают наличие хронического эндометрита.Hum Reprod. 2005. 20: 1386–1389. [PubMed] [Google Scholar] 21. Чичинелли Э., Де Циглер Д., Николетти Р., Колафильо Дж., Салиани Н., Реста Л. и др. Хронический эндометрит: корреляция между гистероскопическими, гистологическими и бактериологическими данными в проспективном исследовании с 2190 последовательными офисными гистероскопиями. Fertil Steril. 2008. 89: 677–684. [PubMed] [Google Scholar] 22. Чичинелли Э., Маттео М., Тинелли Р., Лепера А., Альфонсо Р., Индракколо Ю. и др. Распространенность хронического эндометрита при повторной необъяснимой неудаче имплантации и успешность ЭКО после антибактериальной терапии.Hum Reprod. 2015; 30: 323–330. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cicinelli E, Tinelli R, Lepera A, Pinto V, Fucci M, Resta L. Соответствие гистероскопических и гистологических результатов у женщин с хроническим эндометритом. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010. 89: 1061–1065. [PubMed] [Google Scholar] 24. Чичинелли Э., Маттео М., Тинелли Р., Пинто В., Мариначчо М., Индракколо У. и др. Хронический эндометрит, вызванный обычными бактериями, часто встречается у женщин с повторным выкидышем, что подтверждается улучшением исхода беременности после лечения антибиотиками.Reprod Sci. 2014; 21: 640–647. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Ян Р., Ду Икс, Ван И, Сун Х, Ян И, Цяо Дж. Гистероскопия и гистологическая диагностика и значение лечения хронического эндометрита у пациентов с рецидивирующей неудачей имплантации. Arch Gynecol Obstet. 2014. 289: 1363–1369. [PubMed] [Google Scholar] 26. Нельсон Л.Х., Николс С.Б. Эффективность пробоотборника клеток Isaacs для культур эндометрия. J Reprod Med. 1986; 31: 473–477. [PubMed] [Google Scholar] 27. Ансбахер Р., Бойсон В. А., Моррис Дж. А..Бесплодие полости матки. Am J Obstet Gynecol. 1967. 99: 394–396. [PubMed] [Google Scholar] 28. Каулинг П., Маккой Д.Р., Маршалл Р.Дж., Падфилд С.Дж., Ривз Д.С. Бактериальная колонизация небеременной матки: исследование образцов абдоминальной гистерэктомии в пременопаузе. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1992; 11: 204–205. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мёллер Б.Р., Кристиансен Ф.В., Торсен П., Фрост Л., Могенсен СК. Бесплодие полости матки. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995; 74: 216–219. [PubMed] [Google Scholar] 30.Симхан Х.Н., Каритис С.Н., Крон М.А., Хиллиер С.Л. Повышенный pH влагалища и нейтрофилы сильно связаны с ранними самопроизвольными преждевременными родами. Am J Obstet Gynecol. 2003. 189: 1150–1154. [PubMed] [Google Scholar] 31. Цукерман Х., Кахана А, Кармель С. Антибактериальная активность цервикальной слизи человека. Gynecol Invest. 1975. 6: 265–271. [PubMed] [Google Scholar] 32. Свинарич Д.М., Вольф Н.А., Гомес Р., Гоник Б., Ромеро Р. Обнаружение человеческого дефенсина 5 в репродуктивных тканях. Am J Obstet Gynecol. 1997; 176: 470–475. [PubMed] [Google Scholar] 33.Hein M, Helmig RB, Schonheyder HC, Ganz T., Uldbjerg N. Исследование in vitro антибактериальных свойств слизистой цервикальной пробки во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 586–592. [PubMed] [Google Scholar] 34. Hein M, Valore EV, Helmig RB, Uldbjerg N, Ganz T. Антимикробные факторы в слизистой пробке шейки матки. Am J Obstet Gynecol. 2002. 187: 137–144. [PubMed] [Google Scholar] 35. Quayle AJ, Porter EM, Nussbaum AA, Wang YM, Brabec C, Yip KP, et al. Экспрессия генов, иммунолокализация и секреция человеческого дефенсина-5 в женских репродуктивных трактах человека.Am J Pathol. 1998; 152: 1247–1258. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37. Кинг А.Э., Флеминг, округ Колумбия, Кричли ХО, Келли Р.У. Дифференциальная экспрессия природных противомикробных препаратов, бета-дефенсинов 3 и 4, в эндометрии человека. J Reprod Immunol. 2003; 59: 1–16. [PubMed] [Google Scholar] 38. Профет М. Менструация как защита от патогенов, переносимых спермой. Q Rev Biol. 1993. 68: 335–386. [PubMed] [Google Scholar] 39. Донлан РМ. Роль биопленок в устойчивости к противомикробным препаратам. ASAIO J. 2000; 46: S47 – S52.[PubMed] [Google Scholar] 40. Донлан Р.М., Костертон Дж. У. Биопленки: механизмы выживания клинически значимых микроорганизмов. Clin Microbiol Rev.2002; 15: 167–193. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Костертон В., Вих Р., Шертлифф М., Пасмор М., Пост С., Эрлих Г. Применение науки о биопленках для изучения и контроля хронических бактериальных инфекций. J Clin Invest. 2003; 112: 1466–1477. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Степанович С., Йованович М., Лавадинович Л., Стошович Б., Пелемис М.Эндокардит Enterococcus durans у пациента с транспозицией магистральных сосудов. J Med Microbiol. 2004. 53: 259–261. [PubMed] [Google Scholar] 43. Ферги Н., Бейстон Р., Пирсон Дж. П., Бирчелл Дж. П. Является ли отит с выпотом биопленочной инфекцией? Clin Otolaryngol Allied Sci. 2004; 29: 38–46. [PubMed] [Google Scholar] 44. Сообщение JC. Прямые доказательства наличия бактериальных биопленок при среднем отите. Ларингоскоп. 2001; 111: 2083–2094. [PubMed] [Google Scholar] 46. Ламонт Р.Дж., Эль-Сабэни А., Парк И., Кук Г.С., Костертон Дж. В., Демут ДР.Роль белка SspB Streptococcus gordonii в развитии биопленок Porphyromonas gingivalis на стрептококковых субстратах. Микробиология. 2002; 148: 1627–1636. [PubMed] [Google Scholar] 47. Haffajee AD, Arguello EI, Ximenez-Fyvie LA, Socransky SS. Контроль за образованием биопленки зубного налета. Инт Дент Дж. 2003; 53 (Дополнение 3): 191–199. [PubMed] [Google Scholar] 48. Эккерт Л.О., Мур Д.Е., Паттон Д.Л., Агню К.Дж., Эшенбах Д.А. Связь вагинальных бактерий и воспаления с зачатием и преждевременной потерей беременности после экстракорпорального оплодотворения.Заражение Dis Obstet Gynecol. 2003; 11: 11–17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Гочкис Р.С., Карл И.Е. Патофизиология и лечение сепсиса. N Engl J Med. 2003. 348: 138–150. [PubMed] [Google Scholar] 50. Бартон Г.М., Меджитов Р. Сигнальные пути толл-подобных рецепторов. Наука. 2003; 300: 1524–1525. [PubMed] [Google Scholar] 51. Меджитов Р., Джейнвей С., мл. Врожденное иммунное распознавание: механизмы и пути. Immunol Rev.2000; 173: 89–97. [PubMed] [Google Scholar] 52. Фазели А., Брюс С., Анумба Д.О.Характеристика Toll-подобных рецепторов в женском репродуктивном тракте человека. Hum Reprod. 2005. 20: 1372–1378. [PubMed] [Google Scholar] 53. Kim YM, Romero R, Chaiworapongsa T., Kim GJ, Kim MR, Kuivaniemi H, et al. Toll-подобные рецепторы-2 и -4 в хориоамниотических мембранах при самопроизвольных родах и при преждевременных родах, которые связаны с хориоамнионитом. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 1346–1355. [PubMed] [Google Scholar] 54. Абрахамс В.М., Боле-Альдо П., Ким Ю.М., Страшевски-Чавес С.Л., Чайворапонгса Т., Ромеро Р. и др.Дивергентные ответы трофобластов на бактериальные продукты, опосредованные TLR. J Immunol. 2004. 173: 4286–4296. [PubMed] [Google Scholar] 55. Jin LP, Fan DX, Zhang T, Guo PF, Li DJ. Повышенная регуляция костимулирующего сигнала связана со смещением Th2 на границе раздела матери и плода при выкидышах у человека. Am J Reprod Immunol. 2011; 66: 270–278. [PubMed] [Google Scholar] 56. Guzeloglu-Kayisli O, Kayisli UA, Taylor HS. Роль факторов роста и цитокинов при имплантации: эндокринные и паракринные взаимодействия.Semin Reprod Med. 2009; 27: 62–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 57. Kitaya K, Nakayama T, Okubo T., Kuroboshi H, Fushiki S, Honjo H. Экспрессия макрофагального воспалительного белка-1beta в эндометрии человека: его роль в рекрутировании эндометрия естественных клеток-киллеров. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 1809–1814. [PubMed] [Google Scholar] 58. Джонс Р.Л., Ханнан Н.Дж., Кайту’у Т.Дж., Чжан Дж., Саламонсен Л.А. Идентификация хемокинов, важных для рекрутирования лейкоцитов в эндометрий человека во время имплантации эмбриона и менструации.J Clin Endocrinol Metab. 2004. 89: 6155–6167. [PubMed] [Google Scholar] 59. Фаулер DJ, Николайдес KH, Миелл JP. Белок-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста (IGFBP-1): многофункциональная роль в женском репродуктивном тракте человека. Обновление Hum Reprod. 2000; 6: 495–504. [PubMed] [Google Scholar] 60. Маттео М., Чичинелли Э., Греко П., Массенцио Ф., Балдини Д., Фалагарио Т. и др. Аномальная структура субпопуляций лимфоцитов в эндометрии бесплодных женщин с хроническим эндометритом. Am J Reprod Immunol.2009. 61: 322–329. [PubMed] [Google Scholar] 61. Балмер Дж. Н., Уильямс П. Дж., Лэш Г. Е.. Иммунные клетки в плацентарном ложе. Int J Dev Biol. 2010; 54: 281–294. [PubMed] [Google Scholar] 62. Торторелла С., Пьяццолла Дж., Маттео М., Пинто В., Тинелли Р., Сабба С. и др. Интерлейкин-6, интерлейкин-1β и фактор некроза опухоли α в менструальных выделениях как биомаркеры хронического эндометрита. Fertil Steril. 2014; 101: 242–247. [PubMed] [Google Scholar] 63. Kamiyama S, Teruya Y, Nohara M, Kanazawa K. Бактериальный эндотоксин в эндометрии и его клиническое значение для репродукции.Fertil Steril. 2004; 82: 805. [PubMed] [Google Scholar] 64. Шахзад С. Исследование распространенности туберкулеза женских половых путей и его связи с женским бесплодием: обсервационно-аналитическое исследование. Иран J Reprod Med. 2012; 10: 581–588. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65. Улусой А.Н., Карабичак И., Дикле К., Кефели М., Тосун М., Четинкая М. и др. Туберкулез брюшины у пациенток в пременопаузе с повышенным уровнем СА 125 в сыворотке крови. Arch Gynecol Obstet. 2010. 282: 639–642. [PubMed] [Google Scholar] 66.Ди Пьетро С., Чичинелли Э., Гульельмино М.Р., Рагуза М., Фарина М., Палумбо М.А. и др. Измененная регуляция транскрипции цитокинов, факторов роста и апоптотических белков в эндометрии бесплодных женщин с хроническим эндометритом. Am J Reprod Immunol. 2013; 69: 509–517. [PubMed] [Google Scholar] 67. Fazleabas AT, Kim JJ, Strakova Z. Имплантация: эмбриональные сигналы и модуляция среды матки. Обзор. Плацента. 2004; 25 (Дополнение A): S26 – S31. [PubMed] [Google Scholar] 68. Лати РБ, Хесс А.П., Тулац С., Наяк Н.Р., Конти М., Джудис Л.К.Дозозависимая инсулиновая регуляция белка-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста, в стромальных клетках эндометрия человека опосредуется различными сигнальными путями. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 1599–1606. [PubMed] [Google Scholar] 69. Димитриадис Э., Белый CA, Джонс Р.Л., Саламонсен Л.А. Цитокины, хемокины и факторы роста эндометрия, связанные с имплантацией. Обновление Hum Reprod. 2005; 11: 613–630. [PubMed] [Google Scholar] 70. фон Ранго Ю., Алфер Дж., Керчанска С., Кемп Б., Мюллер-Ньюен Г., Генрих П.С. и др.Экспрессия интерлейкина-11: его значение при эутопической и эктопической имплантации человека. Мол Хум Репрод. 2004; 10: 783–792. [PubMed] [Google Scholar] 71. Dimitriadis E, Robb L, Liu YX, Enders AC, Martin H, Stoikos C и др. Иммунолокализация IL-11 и IL-11Ralpha в местах имплантации приматов подтверждает роль IL-11 в плацентации и развитии плода. Репрод Биол Эндокринол. 2003; 1:34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 72. Fest S, Aldo PB, Abrahams VM, Visintin I, Alvero A, Chen R, et al.Взаимодействия трофобластов и макрофагов: регуляторная сеть для защиты беременности. Am J Reprod Immunol. 2007; 57: 55–66. [PubMed] [Google Scholar] 73. Maybin JA, Critchley HO, Jabbour HN. Воспалительные пути при нарушениях эндометрия. Mol Cell Endocrinol. 2011; 335: 42–51. [PubMed] [Google Scholar] 74. Китайя К., Ясуо Т. Аберрантная экспрессия селектина E, CXCL1 и CXCL13 при хроническом эндометрите. Мод Pathol. 2010; 23: 1136–1146. [PubMed] [Google Scholar] 75. Пикац Х., Бекманн Р., Флейдж Б., Дуэ В., Гердес Дж., Стейн Х.Стероидные рецепторы и пролиферативная активность в неопухолевом и неопластическом эндометрии. Арка Вирхова Патол Анат Гистопатол. 1990; 417: 163–171. [PubMed] [Google Scholar] 76. Мишра К., Вадхва Н., Гулерия К., Агарвал С. Статус экспрессии ER, PR и Ki-67 при гранулематозном и хроническом неспецифическом эндометрите. J Obstet Gynaecol Res. 2008. 34: 371–378. [PubMed] [Google Scholar] 77. Ness RB, Soper DE, Holley RL, Peipert J, Randall H, Sweet RL и др. Эффективность стратегий стационарного и амбулаторного лечения женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза: результаты рандомизированного исследования оценки воспалительных заболеваний органов малого таза и клинического состояния (PEACH).Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 929–937. [PubMed] [Google Scholar] 78. Джонстон-Макананни Е.Б., Хартнетт Дж., Энгманн Л.Л., Нулсен Дж.С., Сандерс М.М., Бенадива, Калифорния. Хронический эндометрит часто встречается у женщин с повторяющейся неудачей имплантации после экстракорпорального оплодотворения. Fertil Steril. 2010; 93: 437–441. [PubMed] [Google Scholar] 79. Китайя К., Тада Ю., Тагучи С., Фунабики М., Хаяши Т., Накамура Ю. Локальные инфильтраты мононуклеарных клеток у бесплодных пациентов с макрополипами эндометрия по сравнению с микрополипами. Hum Reprod.2012; 27: 3474–3480. [PubMed] [Google Scholar] 80. Бараш А., Декель Н., Филдуст С., Сегал И., Шехтман Э., Гранот И. Локальное повреждение эндометрия удваивает частоту успешных беременностей у пациенток, подвергшихся экстракорпоральному оплодотворению. Fertil Steril. 2003. 79: 1317–1322. [PubMed] [Google Scholar] 81. Демирол А., Гурган Т. Эффект лечения внутриутробных патологий с помощью офисной гистероскопии у пациентов с рецидивирующей неудачей ЭКО. Репродукция Биомед онлайн. 2004. 8: 590–594. [PubMed] [Google Scholar] 82.Макракис Э., Пантос К. Результаты гистероскопии у женщин с неудачной имплантацией после экстракорпорального оплодотворения: результаты и влияние на показатели последующих беременностей. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010. 22: 339–343. [PubMed] [Google Scholar] 83. Гибриль А., Эль-Адави Н., Элджинди Е., Аль-Инани Х., Аллакани Н., Турне Х. Расчесывание эндометрия у женщин с предыдущей неудачей ЭКО, подвергающихся лечению ЭКО. Гинекол Эндокринол. 2015; 31: 313–316. [PubMed] [Google Scholar] 84. Альмог Б., Шалом-Пас Э, Дюфорт Д., Туланди Т.Содействие имплантации путем местного повреждения эндометрия. Fertil Steril. 2010; 94: 2026–2029. [PubMed] [Google Scholar] 85. Bosteels J, Weyers S, Puttemans P, Panayotidis C, Van Herendael B, Gomel V и др. Эффективность гистероскопии в улучшении частоты наступления беременности у женщин с субфертильной функцией без других гинекологических симптомов: систематический обзор. Обновление Hum Reprod. 2010; 16: 1–11. [PubMed] [Google Scholar] 86. Саймон С., Беллвер Дж. Царапины под «Царапающим случаем»: систематические обзоры и метаанализы, черный ход для доказательной медицины.Hum Reprod. 2014; 29: 1618–1621. [PubMed] [Google Scholar] 87. Ди Спиецио Сардо А., Ди Карло С., Миноцци С., Спинелли М., Пистотти В., Альвигги С. и др. Эффективность гистероскопии в улучшении репродуктивных исходов бесплодных пар: систематический обзор и метаанализ. Обновление Hum Reprod. 2016; 22: 479–496. [PubMed] [Google Scholar] 88. Ленсен С.Ф., Мандерс М., Настри CO, Гибриль А., Мартинс В.П., Темплер Г.Е. и др. Повреждение эндометрия во время беременности после полового акта или внутриматочной инсеминации. Кокрановская база данных Syst Rev.2016; (6): CD011424. [PubMed] [Google Scholar]
Хронический эндометрит и бесплодие
Clin Exp Reprod Med. 2016 Dec; 43 (4): 185–192.
, ¹, ², ² и ²
Hyun Jong Park
¹ Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gumi, Университет CHA, Гуми, Корея.
You Shin Kim
² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.
Tae Ki Yoon
² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.
Ву Сик Ли
² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины Медицинского центра ЧА Каннам, Университет ЧА, Сеул, Корея.
¹ Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gumi, Университет CHA, Гуми, Корея.
² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.
Автор, ответственный за переписку: Woo Sik Lee. Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, 566 Nonhyeon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06135, Korea. Тел .: + 82-2-3468-2840, Факс: + 82-2-3468-2610, rk.ca.ahc@eelsoow
Поступила в редакцию 19 мая 2016 г .; Пересмотрено 9 июня 2016 г .; Принято 30 июня 2016 г.
Авторские права © 2016. Корейское общество репродуктивной медицины Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 3.0 /), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.
Abstract
Хронический эндометрит (ХЭ) — это состояние, при котором нарушается мирное сосуществование микроорганизмов и иммунной системы хозяина в эндометрии. В большинстве случаев КЭ не вызывает заметных признаков или легких симптомов, а уровень распространенности КЭ составляет примерно 10%.Гинекологи и патологи часто не уделяют большого внимания КЭ из-за длительных микроскопических исследований, необходимых для диагностики КЭ, его легких клинических проявлений и доброкачественного характера заболевания. Тем не менее, связь между КЭ и состояниями, связанными с бесплодием, такими как повторная неудачная имплантация и повторяющийся выкидыш, недавно стала предметом исследования. В этом исследовании мы рассмотрели литературу о патофизиологии CE и о том, как она может быть связана с бесплодием, а также литературу по диагностике и лечению CE.Кроме того, мы обсуждаем значение гистероскопических процедур в диагностике и лечении CE.
Ключевые слова: Хронический эндометрит, эндометрий, оплодотворение in vitro , гистероскопия, повторная неудачная имплантация
Введение
Хронический эндометрит (ХЭ) обычно протекает бессимптомно или имеет неопределенные симптомы, такие как аномальное маточное кровотечение, тазовая боль и т. Д. лейкорея [1]. Исследование показало, что распространенность ХЭ составляет примерно от 10% до 11% на основании биопсийных данных пациентов, перенесших гистерэктомию из-за доброкачественных гинекологических заболеваний [2,3].Гинекологи и патологи часто не уделяют большого внимания КЭ из-за длительных микроскопических исследований, необходимых для диагностики КЭ, его легких клинических проявлений и доброкачественного характера заболевания [4,5]. Однако возможная связь CE с бесплодием и / или перинатальными осложнениями недавно стала областью продолжающихся исследований [6].
Фактически, Romero et al. [7] сообщили, что 15% бесплодных женщин, прошедших циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) , имели КЭ, а частота распространенности КЭ достигала 42% у пациентов с рецидивирующей неудачей имплантации (РИФ).Zolghadri et al. [8] также сообщили о результатах КЭ при гистероскопии у 57,8% женщин, у которых в анамнезе было три или более повторных невынашивания беременности (RPL). Согласно недавнему проспективному исследованию пациентов с RIF или RPL, уровень распространенности CE в группе RIF составлял 14% (шесть из 43) и 27% в группе RPL (14 из 51) [9]. Принимая во внимание эти результаты, КЭ может быть гинекологическим заболеванием, которое нельзя игнорировать в контексте вспомогательного репродуктивного лечения (ВРТ). В этом исследовании мы рассмотрели литературу о взаимосвязи между CE и состояниями, связанными с бесплодием, такими как RPL, RIF и другими репродуктивными исходами, которые были опубликованы на PubMed по состоянию на январь 2016 года.
Диагностика CE
Обычно CE диагностируется с помощью биопсии эндометрия, а наличие плазматических клеток в строме эндометрия является общепринятым гистологическим диагностическим критерием CE [2,10]. Однако точность гистологического диагноза может быть снижена из-за таких состояний, как инфильтрация мононуклеарных воспалительных клеток, пролиферация стромальных клеток, появление плазмоцитоидов стромальных клеток или выраженная предецидуальная реакция в позднем секреторном эндометрии (EM).Следовательно, частота ошибочного диагноза может быть выше идеальной [1,11,12,13]. Кроме того, гистологическое определение CE требует много времени и трудностей.
Окрашивание гематоксилином и эозином (H&E) у женщин с бесплодием и пациентов с повторными самопроизвольными выкидышами в анамнезе имело низкий диагностический показатель (<10%) [10,14]. Недавно для подтверждения присутствия плазматических клеток внутри EM был введен иммуногистохимический (ИГХ) краситель, способный обнаруживать поверхностные антигены, специфичные к плазматическим клеткам CD38 и CD138 [15].У женщин с RPL в анамнезе IHC-окрашивание на CD138 показало значительно более высокую чувствительность для диагностики CE, со значениями до 56%, по сравнению с 13% -ной чувствительностью для окрашивания H&E [16]. Кроме того, дополнительное ИГХ окрашивание на CD138 в образцах тканей, окрашенных гематоксилином и эозином, увеличивало диагностическое соответствие между патологами [11].
Диагностические трудности, связанные с CE, а также относительно низкая клиническая эффективность патологических диагнозов CE были рассмотрены как проблемы.Фактически было обнаружено, что эндометрит плазматических клеток не коррелирует с бактериальной колонизацией EM или клиническими проявлениями воспалительного заболевания органов малого таза (PID) [17,18]. В реальных случаях эндометрит плазматических клеток был гистологически диагностирован у 39% женщин, перенесших биопсию эндометрия, но у 82% женщин были положительные результаты в микробных культурах образцов биопсии ЭМ. Haggerty et al. [19] сообщили, что гистологический эндометрит не показал связи с репродуктивной болезнью в рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) антибиотиков у пациентов с клиническими симптомами ВЗОМТ.Эти данные свидетельствуют о том, что гистологический диагноз CE не может определить, какие пациенты могут получить пользу от дальнейшего лечения антибиотиками с точки зрения исходов, связанных с фертильностью.
Гидравлическая гистероскопия — еще один мощный инструмент для диагностики КЭ [20,21]. Диагностические данные КЭ при жидкостной гистероскопии включают микрополипы, отек стромы и очаговую или диффузную гиперемию (). Гистероскопическая оценка воспалительного заболевания эндометрия показала гораздо большую чувствительность к обнаружению CE, чем посевы эндометрия [22].Даже по сравнению с гистологическим диагнозом CE жидкостная гистероскопия показала очень высокую диагностическую точность (93,4%) [20,21,23]. Расхождения между результатами гистероскопии и гистологическими наблюдениями могут быть связаны с множеством ограничений, связанных с гистологической диагностикой CE [13].
Гистероскопическая находка хронического эндометрита. Очаговая гиперемированная область позволила диагностировать хронический эндометрит у женщины с историей повторной неудачной имплантации (фото любезно предоставлено HJ Park, MD).
Нормальная картина ЭМ, наблюдаемая при гистероскопии, была относительно точным предиктором успешной беременности после АРТ [22]. В ретроспективном исследовании с участием пациенток с необъяснимой ППБ, пациенты, у которых гистероскопические данные нормализовались после лечения антибиотиками по поводу ХЭ, независимо от результатов посева эндометрия, показали значительно более высокую частоту успешной беременности, чем пациенты, у которых нормализация не наблюдалась [24]. . Учитывая связь между результатами гистероскопической КЭ и плохими репродуктивными исходами, трудности, связанные с патологической диагностикой КЭ, а также несоответствие между патологическими и гистероскопическими данными, гистероскопическую оценку полости эндометрия следует рассматривать в качестве регулярного теста в клинической практике при оценке. пациентов с РИФ или РПЛ [24,25].
Патофизиология CE
1. Хозяин и микроорганизмы
Обычно полость матки считается стерильной, но на самом деле микроорганизмы были обнаружены в полости эндометрия небеременных женщин [26,27,28,29 ].
Было высказано предположение, что микроорганизмы, восходящие из нижних отделов половых путей, могут колонизировать полость матки; однако ожидается, что механизмы хозяина ограничат размножение и инвазию бактерий [26,27,28,29,30]. Эти механизмы включают слизистую пробку шейки матки [31,32,33,34], эпителий эндометрия и его иммунные клеточные компоненты (нейтрофилы, макрофаги и естественные клетки-киллеры), а также элементы врожденной иммунной системы, включая природные антимикробные пептиды, присутствующие в EM [32,35,36,37].Было показано, что соответствующий и сбалансированный острый воспалительный процесс играет важную роль в искоренении микробных инвазий [38].
Микроорганизмы образуют биопленки (то есть матрицы из полимерных соединений) как стратегии против иммунных механизмов хозяина, а также против природных и синтетических антибиотиков [39,40]. Фактически, хронические инфекции, такие как клапанный эндокардит, средний отит, хронический бактериальный простатит и пародонтит, были связаны с наличием бактериальных биопленок, которые способствуют субклинической колонизации полости матки [41,42,43,44,45,46 , 47].
Взаимодействие между инфекционными агентами и средой эндометрия является серьезной проблемой при лечении бесплодия, выкидыша и преждевременных родов [48]. В септических условиях микроорганизмы — только часть проблемы; сепсис также включает проблемы с воспалительным контролем и / или противовоспалительным ответом хозяина [49]. При исследовании механизмов, участвующих в преждевременных родах, было обнаружено, что микроорганизмы, присутствующие на поверхности эндометрия, не вызывают провоспалительную реакцию и поддерживают мирное сосуществование с хозяином в течение нормальных беременностей [40,50,51,52 , 53,54].Однако, если хозяин (мать, эмбрион / плод или оба) узнал о микроорганизмах через рецепторы распознавания образов и инициировал провоспалительную реакцию, мирное сосуществование стало невозможным. Изменения в паттернах вирулентности, такие как высвобождение планктонных бактерий из биопленок, также вызывают изменение баланса между микроорганизмами и хозяином, что приводит к преждевременным родам, вызванным воспалением.
2. Нормальная беременность и другая справочная информация
Медиаторы воспаления в EM, включая лейкоциты, иммуноглобулины и цитокины, как было обнаружено, играют очень важную роль в регуляции иммунного ответа и роста трофобластов при имплантации [7].Было обнаружено, что ЭМ физиологически колонизируется плейотрофной популяцией иммунокомпетентных клеток [55]. Эти иммунокомпетентные клетки контролировали местную защиту и модулировали реакцию хозяина на эмбрион, в конечном итоге помогая при имплантации эмбриона и поддержании беременности. Успешная имплантация эмбриона и поддержание беременности были результатом тонкого баланса между эмбрионом и ЭМ, отражающим преобладание профиля цитокинов Th3 по сравнению с профилем цитокинов Th2 в ЭМ.Следовательно, любые условия, нарушающие этот баланс, могут повредить восприимчивость эндометрия.
Было обнаружено, что различные иммунокомпетентные клетки EM секретируют хемокины, привлекая естественные киллеры (NK) и макрофаги из циркулирующей периферической крови к EM [56,57,58,59]. Кроме того, трофобласты способствуют продукции провоспалительных цитокинов привлеченными моноцитами и макрофагами, которые играют важную роль в имплантации и формировании плаценты [58].
Увеличение количества NK-клеток в периферической крови привело к изменению баланса цитокинов в пользу пути Th2 [55,60].Это, вероятно, окажет негативное влияние на инвазию и имплантацию трофобластов, следовательно, увеличивая вероятность потери беременности на ранних сроках.
3. Хронический эндометрит
При КЭ рецептивность эндометрия снижается за счет иных механизмов, кроме увеличения процента NK-клеток. Фактически, секреторная ЭМ пациентов с ХЭ показала значительно более низкий процент CD56 + CD16- и ярких CD16- клеток CD56, чем у пациентов без ХЭ (47.8% против 30,1% и 79,5% против 67,3%, p <0,01) [60]. Секреторная EM группы CE показала значительно более высокий процент клеток CD3 +, чем секреторная EM пациентов без CE (25% против 10,5%, p <0,01). Кроме того, в образцах микрополипоидных ЭМ пациентов с ХЭ низкая плотность NK-клеток эндометрия способствовала выживанию остаточных клеток эндометрия, что, возможно, приводило к развитию полипов слизистой оболочки [61]. Kitaya и Yasuo [2] сообщили, что уровни лимфоцитов B-клеток были повышены в EM пациентов с CE, а также наблюдали аномальную экспрессию паракринных медиаторов, таких как молекулы адгезии и хемокины.Фактически, менструальные выделения женщин с CE показали повышенные уровни провоспалительных цитокинов, включая интерлейкин (IL) -6, IL-1β и фактор некроза опухоли α, по сравнению с женщинами без CE; Утверждалось, что эти результаты отражают дисбаланс цитокинов Th2 / Th3 на уровне EM [62].
Инфекция — основа СЕ. Cicinelli et al. [21] проанализировали 438 случаев ХЭ с гистероскопическим диагнозом и сообщили, что в 73,1% случаев выявлено ≥1 положительного патогена. Большинство инфекций эндометрия были обычными бактериальными инфекциями (58%), включая грамотрицательные бактерии, и Ureaplasma urealyticum была обнаружена в 10% случаев.Хламидиоз обнаружен в 2,7% случаев. Колонизация ЭМ грамотрицательными бактериями может снизить частоту имплантации эмбрионов, одновременно увеличивая частоту выкидышей. Эндотоксины грамотрицательных бактерий могут вызывать более преобладающий ответ Th2 в децидуальной оболочке, чтобы стимулировать выработку провоспалительных цитокинов, тем самым создавая паракринную среду эндометрия, которая может вызвать повреждение эмбриона, неудачу имплантации или самопроизвольный аборт [62,63] . Туберкулез женских половых органов может вызвать КЭ и бесплодие.Это необычно для развитых стран и связано с такими предрасполагающими факторами, как бедность, плохое состояние здоровья и подавление иммунитета [64]. Кроме того, это вторичная форма туберкулеза, в основном возникающая из-за туберкулеза легких, поэтому редкие случаи солитарного туберкулезного эндометрита могли иметь место из-за распространения туберкулеза женских половых органов на соседние внутренние органы [65]. Мы исключили туберкулезный эндометрит из обсуждения этой статьи.
В EM с CE ген IGFBP1 был активирован, тогда как гены, такие как IGF1 , IL-11 и CCL4 были подавлены [66]. IGF1 опосредовал эффект эстрогена на пролиферацию эндометрия, тогда как IGF2 опосредовал эффект прогестерона во время секреторной фазы, облегчая имплантацию и инвазию эмбрионов [59,67,68]. IGFBP1 секретировался стромальными клетками эндометрия в процессе децидуализации, оказывая негативное влияние на процесс имплантации эмбриона и противодействуя эффекту IGF2 . Повышенная экспрессия гена IGFBP1 и снижение экспрессии гена IGF1 в EM с CE привели к неблагоприятным условиям для имплантации и развития эмбриона.
IL-11 — цитокин с противовоспалительными свойствами. Его продукция была наибольшей во время децидуализации [69,70]. Несоответствующая передача сигналов IL-11 привела к нарушению регуляции в отношении инвазии трофобластов [56,71,72]; следовательно, подавление IL-11 в EM с CE в окне имплантации было сильно связано с бесплодием.
На ранней стадии беременности было обнаружено, что трофобласты рекрутируют NK-клетки и макрофаги в EM через хемокины, такие как CCL4 , и стимулируют их продуцирование провоспалительных цитокинов [56,57,58,59].Снижение активности CCL4 из-за CE может привести к неудаче имплантации или аномальному формированию плаценты.
Таким образом, хроническое воспаление эндометрия может изменять продукцию цитокинов эндометрия, нарушать функцию эндометрия [73], приводить к формированию аномальных паттернов лимфоцитов в субпопуляциях ЭМ и вызывать измененную секрецию паракринных факторов, что в конечном итоге может снизить восприимчивость. эмбрионов в ЭМ [60,66]. Фактически, отсроченная дифференцировка EM в средней секреторной фазе (внефазовая морфология) наблюдалась в случаях CE [74].Пролиферативный фенотип EM был обнаружен в случаях CE даже во время секреторной фазы из-за увеличения рецепторов эстрогена и связанного с пролиферацией клеток ядерного маркера Ki-67 экспрессии [75,76].
Лечение CE
Доксициклин, антибиотик широкого спектра действия, эффективный против организмов, от обычных бактерий до микоплазмы, часто используется для лечения CE [77]. Было обнаружено, что лечение антибиотиками относительно эффективно при ХЭ. Johnston-MacAnanny et al.[78] показали, что 70% случаев ХЭ, продемонстрированных при ЭМ-биопсии, излечивались схемой приема 100 мг доксициклина два раза в день в течение 14 дней. Kitaya et al. [79] также сообщили, что уровень гистологического клиренса CD138 + плазматических клеток на EM у пациентов с РИФ с CE достигал 96% при использовании вышеуказанного режима только с доксициклином. Показатель гистопатологического излечения ХЭ при использовании комбинации офлоксацина (400 мг два раза в день в течение 14 дней) и метронидазола (500 мг два раза в день в течение 14 дней) составил 73% [14].
Лечение антибиотиками может ослабить эффект CE на бесплодие.В ретроспективном анализе пациентов с необъяснимыми результатами RPL и CE при диагностической гистероскопии Cicinelli et al. [24] сообщили, что частота клинической беременности в группе, гистероскопические данные которой нормализовались через 1 год после лечения антибиотиками, была значительно выше, чем в ненормализованной группе (74,8% [88 из 118] против 24,4% [22 из 90]). . Проспективное исследование McQueen et al. [14] показали, что частота живорождений на одну беременность у пациенток с РПЛ с ХЭ значительно увеличилась до 56% после лечения антибиотиками по сравнению с 7% до лечения.
Исследования были проведены на пациентах с РИФ с КЭ, перенесших циклов экстракорпорального оплодотворения-переноса эмбриона (ЭКО-ЭТ) in vitro. Согласно ретроспективному исследованию Yang et al. [25], частота имплантации (18,6% [18 из 97] против 4,9% [3 из 61]) и частота продолжающихся беременностей (29,3% [12 из 41] против 7,4% [2/27]) при ЭКО. Циклы -ET значительно увеличились после лечения антибиотиками по сравнению с результатами до лечения. Cicinelli et al. [22] провели ретроспективное исследование пациентов с РИФ, перенесших новые циклы ЭКО-ЭТ, и обнаружили, что частота клинических беременностей и частота живорождений в группе с нормальными гистероскопическими данными после лечения антибиотиками были значительно выше, чем в группе с последовательными результатами КЭ. (65% vs.33% и 60,8% против 13,3% соответственно). Приведенные выше результаты предполагают, что CE играет значительную роль в бесплодии.
В этой статье мы обсудили значение диагностической гистероскопии в лечении CE. В некоторых исследованиях было высказано предположение, что царапание или травма эндометрия, связанные с диагностической гистероскопией, могут увеличить частоту имплантации и частоту клинической беременности у женщин с предыдущими неудачными попытками ЭКО-ЭТ [80,81,82,83,84,85]. Гипотетическая биологическая основа этого предложения следующая [86].Во-первых, местная травма ЭМ может увеличить частоту имплантации, что приведет к децидуализации. Во-вторых, цитокины и гормон роста, секретируемые в процессе восстановления после искусственного повреждения ЭМ, могут иметь хорошее влияние на имплантацию эмбриона. В-третьих, искусственное повреждение ЭМ может задержать более раннее созревание ЭМ, связанное с гиперстимуляцией яичников в следующем цикле ЭКО-ЭТ.
В этой статье мы хотели бы предложить дополнительную гипотезу относительно CE.Гистероскопия может быть мощным инструментом для физического удаления бактериальных биопленок в ЭМ, которые вносят вклад в патофизиологию КЭ. Наконец, поскольку латентный КЭ у пациентов с РИФ может улучшиться после гистероскопии, репродуктивные результаты в последующих циклах ЭКО-ЭТ также могут улучшиться. В настоящее время ограниченные данные подтверждают это предложение. Недавние метаанализы [87,88], касающиеся гистероскопии или искусственных повреждений эндометрия при ВРТ, сообщили о значительном улучшении клинической частоты наступления беременности. Однако эта возможность еще не подтверждена хорошо спланированными рандомизированными контролируемыми исследованиями, поэтому это предложение пока должно оставаться гипотетическим.
Выводы
До сих пор КЭ считалась незначительной в гинекологической клинической практике. Однако это было связано с плохими репродуктивными результатами в контексте АРТ. В случаях CE нарушается мирное сосуществование иммунитета хозяина и микроорганизмов, изменяется распределение лимфоцитов, участвующих в имплантации эмбрионов, и, в конечном итоге, рецептивность ЭМ снижается из-за неадекватной секреции различных цитокинов. Недавние клинические исследования у пациенток с RPL или RIF показали, что лечение антибиотиками ХЭ может существенно изменить исходы будущих беременностей [14,22,24,25].В нашей обзорной статье сделана попытка оценить преимущества гистероскопических процедур в диагностике и лечении латентной ХЭ в качестве дополнения к существующим теориям. Однако из-за отсутствия высококачественных доказательств в опубликованной литературе такие предложения должны оставаться гипотетическими. Следовательно, следует провести хорошо спланированные проспективные исследования или РКИ, чтобы прояснить возможные корреляции между КЭ и плохими репродуктивными результатами, а также эффективностью вмешательств на эндометрии.
Сноски
Конфликт интересов: О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.
Ссылки
1. Гринвуд С.М., Моран Дж. Дж. Хронический эндометрит: морфологические и клинические наблюдения. Obstet Gynecol. 1981; 58: 176–184. [PubMed] [Google Scholar] 2. Китайя К., Ясуо Т. Иммуногистохимическая и клинико-патологическая характеристика хронического эндометрита. Am J Reprod Immunol. 2011; 66: 410–415. [PubMed] [Google Scholar] 3. Полиссени Ф., Бамбирра Э.А., Камаргос А.Ф. Выявление хронического эндометрита с помощью диагностической гистероскопии у бессимптомных пациенток с бесплодием. Gynecol Obstet Invest.2003. 55: 205–210. [PubMed] [Google Scholar] 4. Bayer-Garner IB, Korourian S. Клетки плазмы при хроническом эндометрите легко идентифицируются при окрашивании синдеканом-1. Мод Pathol. 2001; 14: 877–879. [PubMed] [Google Scholar] 5. Йорукоглу К., Куюцуглу Ф. Хронический неспецифический эндометрит. Gen Diagn Pathol. 1998. 143: 287–290. [PubMed] [Google Scholar] 6. Китая К., Мацубаяси Х., Ямагути К., Нишияма Р., Такая Й., Исикава Т. и др. Хронический эндометрит: потенциальная причина бесплодия, акушерских и неонатальных осложнений.Am J Reprod Immunol. 2016; 75: 13–22. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ромеро Р., Эспиноза Дж., Мазор М. Может ли инфекция / воспаление эндометрия объяснить неудачу имплантации, самопроизвольный аборт и преждевременные роды после экстракорпорального оплодотворения? Fertil Steril. 2004. 82: 799–804. [PubMed] [Google Scholar] 8. Zolghadri J, Momtahan M, Aminian K, Ghaffarpasand F, Tavana Z. Значение гистероскопии в диагностике хронического эндометрита у пациентов с необъяснимым повторным самопроизвольным абортом. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2011; 155: 217–220. [PubMed] [Google Scholar] 9. Bouet PE, El Hachem H, Monceau E, Gariepy G, Kadoch IJ, Sylvestre C. Хронический эндометрит у женщин с повторяющейся потерей беременности и повторяющейся неудачей имплантации: распространенность и роль офисной гистероскопии и иммуногистохимии в диагностике. Fertil Steril. 2016; 105: 106–110. [PubMed] [Google Scholar] 10. Kasius JC, Fatemi HM, Bourgain C, Sie-Go DM, Eijkemans RJ, Fauser BC, et al. Влияние хронического эндометрита на репродуктивный исход. Fertil Steril.2011; 96: 1451–1456. [PubMed] [Google Scholar] 11. Kasius JC, Broekmans FJ, Sie-Go DM, Bourgain C, Eijkemans MJ, Fauser BC, et al. Надежность гистологического диагноза эндометрита в бессимптомных случаях ЭКО: многоцентровое исследование с наблюдателем. Hum Reprod. 2012; 27: 153–158. [PubMed] [Google Scholar] 12. Crum CP, Egawa K, Fenoglio CM, Richart RM. Хронический эндометрит: роль иммуногистохимии в обнаружении плазматических клеток. Am J Obstet Gynecol. 1983; 147: 812–815. [PubMed] [Google Scholar] 13.Adegboyega PA, Pei Y, McLarty J. Связь между эозинофилами и хроническим эндометритом. Hum Pathol. 2010; 41: 33–37. [PubMed] [Google Scholar] 14. Маккуин ДБ, Бернарди Л.А., Стивенсон Мэриленд. Хронический эндометрит у женщин с повторной потерей беременности на ранних сроках и / или гибелью плода. Fertil Steril. 2014; 101: 1026–1030. [PubMed] [Google Scholar] 15. Байер-Гарнер И.Б., Никелл Дж. А., Коруриан С. Регулярная иммуногистохимия синдекана-1 помогает в диагностике хронического эндометрита. Arch Pathol Lab Med. 2004. 128: 1000–1003.[PubMed] [Google Scholar] 16. McQueen DB, Perfetto CO, Hazard FK, Lathi RB. Исходы беременности у женщин с хроническим эндометритом и повторным невынашиванием беременности. Fertil Steril. 2015; 104: 927–931. [PubMed] [Google Scholar] 17. Эндрюс В.В., Гольденберг Р.Л., Хаут Дж.С., Кливер С.П., Коннер М., Гёпферт А.Р. Микробная колонизация эндометрия и эндометрит плазматических клеток после спонтанных или показанных преждевременных родов по сравнению с доношенными. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 739–745. [PubMed] [Google Scholar] 18. Корн А.П., Хессол Н., Падиан Н., Болан Г., Музнай Д., Донеган Е. и др.Обычно используемые диагностические критерии воспалительных заболеваний органов малого таза плохо чувствительны к плазматическому эндометриту. Sex Transm Dis. 1995; 22: 335–341. [PubMed] [Google Scholar] 19. Haggerty CL, Ness RB, Amortegui A, Hendrix SL, Hillier SL, Holley RL и др. Эндометрит не позволяет прогнозировать ухудшение репродуктивной функции после воспалительного заболевания органов малого таза. Am J Obstet Gynecol. 2003. 188: 141–148. [PubMed] [Google Scholar] 20. Cicinelli E, Resta L, Nicoletti R, Zappimbulso V, Tartagni M, Saliani N. Микрополипы эндометрия при жидкостной гистероскопии предполагают наличие хронического эндометрита.Hum Reprod. 2005. 20: 1386–1389. [PubMed] [Google Scholar] 21. Чичинелли Э., Де Циглер Д., Николетти Р., Колафильо Дж., Салиани Н., Реста Л. и др. Хронический эндометрит: корреляция между гистероскопическими, гистологическими и бактериологическими данными в проспективном исследовании с 2190 последовательными офисными гистероскопиями. Fertil Steril. 2008. 89: 677–684. [PubMed] [Google Scholar] 22. Чичинелли Э., Маттео М., Тинелли Р., Лепера А., Альфонсо Р., Индракколо Ю. и др. Распространенность хронического эндометрита при повторной необъяснимой неудаче имплантации и успешность ЭКО после антибактериальной терапии.Hum Reprod. 2015; 30: 323–330. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cicinelli E, Tinelli R, Lepera A, Pinto V, Fucci M, Resta L. Соответствие гистероскопических и гистологических результатов у женщин с хроническим эндометритом. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010. 89: 1061–1065. [PubMed] [Google Scholar] 24. Чичинелли Э., Маттео М., Тинелли Р., Пинто В., Мариначчо М., Индракколо У. и др. Хронический эндометрит, вызванный обычными бактериями, часто встречается у женщин с повторным выкидышем, что подтверждается улучшением исхода беременности после лечения антибиотиками.Reprod Sci. 2014; 21: 640–647. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Ян Р., Ду Икс, Ван И, Сун Х, Ян И, Цяо Дж. Гистероскопия и гистологическая диагностика и значение лечения хронического эндометрита у пациентов с рецидивирующей неудачей имплантации. Arch Gynecol Obstet. 2014. 289: 1363–1369. [PubMed] [Google Scholar] 26. Нельсон Л.Х., Николс С.Б. Эффективность пробоотборника клеток Isaacs для культур эндометрия. J Reprod Med. 1986; 31: 473–477. [PubMed] [Google Scholar] 27. Ансбахер Р., Бойсон В. А., Моррис Дж. А..Бесплодие полости матки. Am J Obstet Gynecol. 1967. 99: 394–396. [PubMed] [Google Scholar] 28. Каулинг П., Маккой Д.Р., Маршалл Р.Дж., Падфилд С.Дж., Ривз Д.С. Бактериальная колонизация небеременной матки: исследование образцов абдоминальной гистерэктомии в пременопаузе. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1992; 11: 204–205. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мёллер Б.Р., Кристиансен Ф.В., Торсен П., Фрост Л., Могенсен СК. Бесплодие полости матки. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995; 74: 216–219. [PubMed] [Google Scholar] 30.Симхан Х.Н., Каритис С.Н., Крон М.А., Хиллиер С.Л. Повышенный pH влагалища и нейтрофилы сильно связаны с ранними самопроизвольными преждевременными родами. Am J Obstet Gynecol. 2003. 189: 1150–1154. [PubMed] [Google Scholar] 31. Цукерман Х., Кахана А, Кармель С. Антибактериальная активность цервикальной слизи человека. Gynecol Invest. 1975. 6: 265–271. [PubMed] [Google Scholar] 32. Свинарич Д.М., Вольф Н.А., Гомес Р., Гоник Б., Ромеро Р. Обнаружение человеческого дефенсина 5 в репродуктивных тканях. Am J Obstet Gynecol. 1997; 176: 470–475. [PubMed] [Google Scholar] 33.Hein M, Helmig RB, Schonheyder HC, Ganz T., Uldbjerg N. Исследование in vitro антибактериальных свойств слизистой цервикальной пробки во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 586–592. [PubMed] [Google Scholar] 34. Hein M, Valore EV, Helmig RB, Uldbjerg N, Ganz T. Антимикробные факторы в слизистой пробке шейки матки. Am J Obstet Gynecol. 2002. 187: 137–144. [PubMed] [Google Scholar] 35. Quayle AJ, Porter EM, Nussbaum AA, Wang YM, Brabec C, Yip KP, et al. Экспрессия генов, иммунолокализация и секреция человеческого дефенсина-5 в женских репродуктивных трактах человека.Am J Pathol. 1998; 152: 1247–1258. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37. Кинг А.Э., Флеминг, округ Колумбия, Кричли ХО, Келли Р.У. Дифференциальная экспрессия природных противомикробных препаратов, бета-дефенсинов 3 и 4, в эндометрии человека. J Reprod Immunol. 2003; 59: 1–16. [PubMed] [Google Scholar] 38. Профет М. Менструация как защита от патогенов, переносимых спермой. Q Rev Biol. 1993. 68: 335–386. [PubMed] [Google Scholar] 39. Донлан РМ. Роль биопленок в устойчивости к противомикробным препаратам. ASAIO J. 2000; 46: S47 – S52.[PubMed] [Google Scholar] 40. Донлан Р.М., Костертон Дж. У. Биопленки: механизмы выживания клинически значимых микроорганизмов. Clin Microbiol Rev.2002; 15: 167–193. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Костертон В., Вих Р., Шертлифф М., Пасмор М., Пост С., Эрлих Г. Применение науки о биопленках для изучения и контроля хронических бактериальных инфекций. J Clin Invest. 2003; 112: 1466–1477. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Степанович С., Йованович М., Лавадинович Л., Стошович Б., Пелемис М.Эндокардит Enterococcus durans у пациента с транспозицией магистральных сосудов. J Med Microbiol. 2004. 53: 259–261. [PubMed] [Google Scholar] 43. Ферги Н., Бейстон Р., Пирсон Дж. П., Бирчелл Дж. П. Является ли отит с выпотом биопленочной инфекцией? Clin Otolaryngol Allied Sci. 2004; 29: 38–46. [PubMed] [Google Scholar] 44. Сообщение JC. Прямые доказательства наличия бактериальных биопленок при среднем отите. Ларингоскоп. 2001; 111: 2083–2094. [PubMed] [Google Scholar] 46. Ламонт Р.Дж., Эль-Сабэни А., Парк И., Кук Г.С., Костертон Дж. В., Демут ДР.Роль белка SspB Streptococcus gordonii в развитии биопленок Porphyromonas gingivalis на стрептококковых субстратах. Микробиология. 2002; 148: 1627–1636. [PubMed] [Google Scholar] 47. Haffajee AD, Arguello EI, Ximenez-Fyvie LA, Socransky SS. Контроль за образованием биопленки зубного налета. Инт Дент Дж. 2003; 53 (Дополнение 3): 191–199. [PubMed] [Google Scholar] 48. Эккерт Л.О., Мур Д.Е., Паттон Д.Л., Агню К.Дж., Эшенбах Д.А. Связь вагинальных бактерий и воспаления с зачатием и преждевременной потерей беременности после экстракорпорального оплодотворения.Заражение Dis Obstet Gynecol. 2003; 11: 11–17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Гочкис Р.С., Карл И.Е. Патофизиология и лечение сепсиса. N Engl J Med. 2003. 348: 138–150. [PubMed] [Google Scholar] 50. Бартон Г.М., Меджитов Р. Сигнальные пути толл-подобных рецепторов. Наука. 2003; 300: 1524–1525. [PubMed] [Google Scholar] 51. Меджитов Р., Джейнвей С., мл. Врожденное иммунное распознавание: механизмы и пути. Immunol Rev.2000; 173: 89–97. [PubMed] [Google Scholar] 52. Фазели А., Брюс С., Анумба Д.О.Характеристика Toll-подобных рецепторов в женском репродуктивном тракте человека. Hum Reprod. 2005. 20: 1372–1378. [PubMed] [Google Scholar] 53. Kim YM, Romero R, Chaiworapongsa T., Kim GJ, Kim MR, Kuivaniemi H, et al. Toll-подобные рецепторы-2 и -4 в хориоамниотических мембранах при самопроизвольных родах и при преждевременных родах, которые связаны с хориоамнионитом. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 1346–1355. [PubMed] [Google Scholar] 54. Абрахамс В.М., Боле-Альдо П., Ким Ю.М., Страшевски-Чавес С.Л., Чайворапонгса Т., Ромеро Р. и др.Дивергентные ответы трофобластов на бактериальные продукты, опосредованные TLR. J Immunol. 2004. 173: 4286–4296. [PubMed] [Google Scholar] 55. Jin LP, Fan DX, Zhang T, Guo PF, Li DJ. Повышенная регуляция костимулирующего сигнала связана со смещением Th2 на границе раздела матери и плода при выкидышах у человека. Am J Reprod Immunol. 2011; 66: 270–278. [PubMed] [Google Scholar] 56. Guzeloglu-Kayisli O, Kayisli UA, Taylor HS. Роль факторов роста и цитокинов при имплантации: эндокринные и паракринные взаимодействия.Semin Reprod Med. 2009; 27: 62–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 57. Kitaya K, Nakayama T, Okubo T., Kuroboshi H, Fushiki S, Honjo H. Экспрессия макрофагального воспалительного белка-1beta в эндометрии человека: его роль в рекрутировании эндометрия естественных клеток-киллеров. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 1809–1814. [PubMed] [Google Scholar] 58. Джонс Р.Л., Ханнан Н.Дж., Кайту’у Т.Дж., Чжан Дж., Саламонсен Л.А. Идентификация хемокинов, важных для рекрутирования лейкоцитов в эндометрий человека во время имплантации эмбриона и менструации.J Clin Endocrinol Metab. 2004. 89: 6155–6167. [PubMed] [Google Scholar] 59. Фаулер DJ, Николайдес KH, Миелл JP. Белок-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста (IGFBP-1): многофункциональная роль в женском репродуктивном тракте человека. Обновление Hum Reprod. 2000; 6: 495–504. [PubMed] [Google Scholar] 60. Маттео М., Чичинелли Э., Греко П., Массенцио Ф., Балдини Д., Фалагарио Т. и др. Аномальная структура субпопуляций лимфоцитов в эндометрии бесплодных женщин с хроническим эндометритом. Am J Reprod Immunol.2009. 61: 322–329. [PubMed] [Google Scholar] 61. Балмер Дж. Н., Уильямс П. Дж., Лэш Г. Е.. Иммунные клетки в плацентарном ложе. Int J Dev Biol. 2010; 54: 281–294. [PubMed] [Google Scholar] 62. Торторелла С., Пьяццолла Дж., Маттео М., Пинто В., Тинелли Р., Сабба С. и др. Интерлейкин-6, интерлейкин-1β и фактор некроза опухоли α в менструальных выделениях как биомаркеры хронического эндометрита. Fertil Steril. 2014; 101: 242–247. [PubMed] [Google Scholar] 63. Kamiyama S, Teruya Y, Nohara M, Kanazawa K. Бактериальный эндотоксин в эндометрии и его клиническое значение для репродукции.Fertil Steril. 2004; 82: 805. [PubMed] [Google Scholar] 64. Шахзад С. Исследование распространенности туберкулеза женских половых путей и его связи с женским бесплодием: обсервационно-аналитическое исследование. Иран J Reprod Med. 2012; 10: 581–588. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65. Улусой А.Н., Карабичак И., Дикле К., Кефели М., Тосун М., Четинкая М. и др. Туберкулез брюшины у пациенток в пременопаузе с повышенным уровнем СА 125 в сыворотке крови. Arch Gynecol Obstet. 2010. 282: 639–642. [PubMed] [Google Scholar] 66.Ди Пьетро С., Чичинелли Э., Гульельмино М.Р., Рагуза М., Фарина М., Палумбо М.А. и др. Измененная регуляция транскрипции цитокинов, факторов роста и апоптотических белков в эндометрии бесплодных женщин с хроническим эндометритом. Am J Reprod Immunol. 2013; 69: 509–517. [PubMed] [Google Scholar] 67. Fazleabas AT, Kim JJ, Strakova Z. Имплантация: эмбриональные сигналы и модуляция среды матки. Обзор. Плацента. 2004; 25 (Дополнение A): S26 – S31. [PubMed] [Google Scholar] 68. Лати РБ, Хесс А.П., Тулац С., Наяк Н.Р., Конти М., Джудис Л.К.Дозозависимая инсулиновая регуляция белка-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста, в стромальных клетках эндометрия человека опосредуется различными сигнальными путями. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 1599–1606. [PubMed] [Google Scholar] 69. Димитриадис Э., Белый CA, Джонс Р.Л., Саламонсен Л.А. Цитокины, хемокины и факторы роста эндометрия, связанные с имплантацией. Обновление Hum Reprod. 2005; 11: 613–630. [PubMed] [Google Scholar] 70. фон Ранго Ю., Алфер Дж., Керчанска С., Кемп Б., Мюллер-Ньюен Г., Генрих П.С. и др.Экспрессия интерлейкина-11: его значение при эутопической и эктопической имплантации человека. Мол Хум Репрод. 2004; 10: 783–792. [PubMed] [Google Scholar] 71. Dimitriadis E, Robb L, Liu YX, Enders AC, Martin H, Stoikos C и др. Иммунолокализация IL-11 и IL-11Ralpha в местах имплантации приматов подтверждает роль IL-11 в плацентации и развитии плода. Репрод Биол Эндокринол. 2003; 1:34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 72. Fest S, Aldo PB, Abrahams VM, Visintin I, Alvero A, Chen R, et al.Взаимодействия трофобластов и макрофагов: регуляторная сеть для защиты беременности. Am J Reprod Immunol. 2007; 57: 55–66. [PubMed] [Google Scholar] 73. Maybin JA, Critchley HO, Jabbour HN. Воспалительные пути при нарушениях эндометрия. Mol Cell Endocrinol. 2011; 335: 42–51. [PubMed] [Google Scholar] 74. Китайя К., Ясуо Т. Аберрантная экспрессия селектина E, CXCL1 и CXCL13 при хроническом эндометрите. Мод Pathol. 2010; 23: 1136–1146. [PubMed] [Google Scholar] 75. Пикац Х., Бекманн Р., Флейдж Б., Дуэ В., Гердес Дж., Стейн Х.Стероидные рецепторы и пролиферативная активность в неопухолевом и неопластическом эндометрии. Арка Вирхова Патол Анат Гистопатол. 1990; 417: 163–171. [PubMed] [Google Scholar] 76. Мишра К., Вадхва Н., Гулерия К., Агарвал С. Статус экспрессии ER, PR и Ki-67 при гранулематозном и хроническом неспецифическом эндометрите. J Obstet Gynaecol Res. 2008. 34: 371–378. [PubMed] [Google Scholar] 77. Ness RB, Soper DE, Holley RL, Peipert J, Randall H, Sweet RL и др. Эффективность стратегий стационарного и амбулаторного лечения женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза: результаты рандомизированного исследования оценки воспалительных заболеваний органов малого таза и клинического состояния (PEACH).Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 929–937. [PubMed] [Google Scholar] 78. Джонстон-Макананни Е.Б., Хартнетт Дж., Энгманн Л.Л., Нулсен Дж.С., Сандерс М.М., Бенадива, Калифорния. Хронический эндометрит часто встречается у женщин с повторяющейся неудачей имплантации после экстракорпорального оплодотворения. Fertil Steril. 2010; 93: 437–441. [PubMed] [Google Scholar] 79. Китайя К., Тада Ю., Тагучи С., Фунабики М., Хаяши Т., Накамура Ю. Локальные инфильтраты мононуклеарных клеток у бесплодных пациентов с макрополипами эндометрия по сравнению с микрополипами. Hum Reprod.2012; 27: 3474–3480. [PubMed] [Google Scholar] 80. Бараш А., Декель Н., Филдуст С., Сегал И., Шехтман Э., Гранот И. Локальное повреждение эндометрия удваивает частоту успешных беременностей у пациенток, подвергшихся экстракорпоральному оплодотворению. Fertil Steril. 2003. 79: 1317–1322. [PubMed] [Google Scholar] 81. Демирол А., Гурган Т. Эффект лечения внутриутробных патологий с помощью офисной гистероскопии у пациентов с рецидивирующей неудачей ЭКО. Репродукция Биомед онлайн. 2004. 8: 590–594. [PubMed] [Google Scholar] 82.Макракис Э., Пантос К. Результаты гистероскопии у женщин с неудачной имплантацией после экстракорпорального оплодотворения: результаты и влияние на показатели последующих беременностей. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010. 22: 339–343. [PubMed] [Google Scholar] 83. Гибриль А., Эль-Адави Н., Элджинди Е., Аль-Инани Х., Аллакани Н., Турне Х. Расчесывание эндометрия у женщин с предыдущей неудачей ЭКО, подвергающихся лечению ЭКО. Гинекол Эндокринол. 2015; 31: 313–316. [PubMed] [Google Scholar] 84. Альмог Б., Шалом-Пас Э, Дюфорт Д., Туланди Т.Содействие имплантации путем местного повреждения эндометрия. Fertil Steril. 2010; 94: 2026–2029. [PubMed] [Google Scholar] 85. Bosteels J, Weyers S, Puttemans P, Panayotidis C, Van Herendael B, Gomel V и др. Эффективность гистероскопии в улучшении частоты наступления беременности у женщин с субфертильной функцией без других гинекологических симптомов: систематический обзор. Обновление Hum Reprod. 2010; 16: 1–11. [PubMed] [Google Scholar] 86. Саймон С., Беллвер Дж. Царапины под «Царапающим случаем»: систематические обзоры и метаанализы, черный ход для доказательной медицины.Hum Reprod. 2014; 29: 1618–1621. [PubMed] [Google Scholar] 87. Ди Спиецио Сардо А., Ди Карло С., Миноцци С., Спинелли М., Пистотти В., Альвигги С. и др. Эффективность гистероскопии в улучшении репродуктивных исходов бесплодных пар: систематический обзор и метаанализ. Обновление Hum Reprod. 2016; 22: 479–496. [PubMed] [Google Scholar] 88. Ленсен С.Ф., Мандерс М., Настри CO, Гибриль А., Мартинс В.П., Темплер Г.Е. и др. Повреждение эндометрия во время беременности после полового акта или внутриматочной инсеминации. Кокрановская база данных Syst Rev.2016; (6): CD011424. [PubMed] [Google Scholar]
Хронический эндометрит и бесплодие
Clin Exp Reprod Med. 2016 Dec; 43 (4): 185–192.
, ¹, ², ² и ²
Hyun Jong Park
¹ Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gumi, Университет CHA, Гуми, Корея.
You Shin Kim
² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.
Tae Ki Yoon
² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.
Ву Сик Ли
² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины Медицинского центра ЧА Каннам, Университет ЧА, Сеул, Корея.
¹ Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gumi, Университет CHA, Гуми, Корея.
² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.
Автор, ответственный за переписку: Woo Sik Lee. Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, 566 Nonhyeon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06135, Korea. Тел .: + 82-2-3468-2840, Факс: + 82-2-3468-2610, rk.ca.ahc@eelsoow
Поступила в редакцию 19 мая 2016 г .; Пересмотрено 9 июня 2016 г .; Принято 30 июня 2016 г.
Авторские права © 2016. Корейское общество репродуктивной медицины Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 3.0 /), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.
Abstract
Хронический эндометрит (ХЭ) — это состояние, при котором нарушается мирное сосуществование микроорганизмов и иммунной системы хозяина в эндометрии. В большинстве случаев КЭ не вызывает заметных признаков или легких симптомов, а уровень распространенности КЭ составляет примерно 10%.Гинекологи и патологи часто не уделяют большого внимания КЭ из-за длительных микроскопических исследований, необходимых для диагностики КЭ, его легких клинических проявлений и доброкачественного характера заболевания. Тем не менее, связь между КЭ и состояниями, связанными с бесплодием, такими как повторная неудачная имплантация и повторяющийся выкидыш, недавно стала предметом исследования. В этом исследовании мы рассмотрели литературу о патофизиологии CE и о том, как она может быть связана с бесплодием, а также литературу по диагностике и лечению CE.Кроме того, мы обсуждаем значение гистероскопических процедур в диагностике и лечении CE.
Ключевые слова: Хронический эндометрит, эндометрий, оплодотворение in vitro , гистероскопия, повторная неудачная имплантация
Введение
Хронический эндометрит (ХЭ) обычно протекает бессимптомно или имеет неопределенные симптомы, такие как аномальное маточное кровотечение, тазовая боль и т. Д. лейкорея [1]. Исследование показало, что распространенность ХЭ составляет примерно от 10% до 11% на основании биопсийных данных пациентов, перенесших гистерэктомию из-за доброкачественных гинекологических заболеваний [2,3].Гинекологи и патологи часто не уделяют большого внимания КЭ из-за длительных микроскопических исследований, необходимых для диагностики КЭ, его легких клинических проявлений и доброкачественного характера заболевания [4,5]. Однако возможная связь CE с бесплодием и / или перинатальными осложнениями недавно стала областью продолжающихся исследований [6].
Фактически, Romero et al. [7] сообщили, что 15% бесплодных женщин, прошедших циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) , имели КЭ, а частота распространенности КЭ достигала 42% у пациентов с рецидивирующей неудачей имплантации (РИФ).Zolghadri et al. [8] также сообщили о результатах КЭ при гистероскопии у 57,8% женщин, у которых в анамнезе было три или более повторных невынашивания беременности (RPL). Согласно недавнему проспективному исследованию пациентов с RIF или RPL, уровень распространенности CE в группе RIF составлял 14% (шесть из 43) и 27% в группе RPL (14 из 51) [9]. Принимая во внимание эти результаты, КЭ может быть гинекологическим заболеванием, которое нельзя игнорировать в контексте вспомогательного репродуктивного лечения (ВРТ). В этом исследовании мы рассмотрели литературу о взаимосвязи между CE и состояниями, связанными с бесплодием, такими как RPL, RIF и другими репродуктивными исходами, которые были опубликованы на PubMed по состоянию на январь 2016 года.
Диагностика CE
Обычно CE диагностируется с помощью биопсии эндометрия, а наличие плазматических клеток в строме эндометрия является общепринятым гистологическим диагностическим критерием CE [2,10]. Однако точность гистологического диагноза может быть снижена из-за таких состояний, как инфильтрация мононуклеарных воспалительных клеток, пролиферация стромальных клеток, появление плазмоцитоидов стромальных клеток или выраженная предецидуальная реакция в позднем секреторном эндометрии (EM).Следовательно, частота ошибочного диагноза может быть выше идеальной [1,11,12,13]. Кроме того, гистологическое определение CE требует много времени и трудностей.
Окрашивание гематоксилином и эозином (H&E) у женщин с бесплодием и пациентов с повторными самопроизвольными выкидышами в анамнезе имело низкий диагностический показатель (<10%) [10,14]. Недавно для подтверждения присутствия плазматических клеток внутри EM был введен иммуногистохимический (ИГХ) краситель, способный обнаруживать поверхностные антигены, специфичные к плазматическим клеткам CD38 и CD138 [15].У женщин с RPL в анамнезе IHC-окрашивание на CD138 показало значительно более высокую чувствительность для диагностики CE, со значениями до 56%, по сравнению с 13% -ной чувствительностью для окрашивания H&E [16]. Кроме того, дополнительное ИГХ окрашивание на CD138 в образцах тканей, окрашенных гематоксилином и эозином, увеличивало диагностическое соответствие между патологами [11].
Диагностические трудности, связанные с CE, а также относительно низкая клиническая эффективность патологических диагнозов CE были рассмотрены как проблемы.Фактически было обнаружено, что эндометрит плазматических клеток не коррелирует с бактериальной колонизацией EM или клиническими проявлениями воспалительного заболевания органов малого таза (PID) [17,18]. В реальных случаях эндометрит плазматических клеток был гистологически диагностирован у 39% женщин, перенесших биопсию эндометрия, но у 82% женщин были положительные результаты в микробных культурах образцов биопсии ЭМ. Haggerty et al. [19] сообщили, что гистологический эндометрит не показал связи с репродуктивной болезнью в рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) антибиотиков у пациентов с клиническими симптомами ВЗОМТ.Эти данные свидетельствуют о том, что гистологический диагноз CE не может определить, какие пациенты могут получить пользу от дальнейшего лечения антибиотиками с точки зрения исходов, связанных с фертильностью.
Гидравлическая гистероскопия — еще один мощный инструмент для диагностики КЭ [20,21]. Диагностические данные КЭ при жидкостной гистероскопии включают микрополипы, отек стромы и очаговую или диффузную гиперемию (). Гистероскопическая оценка воспалительного заболевания эндометрия показала гораздо большую чувствительность к обнаружению CE, чем посевы эндометрия [22].Даже по сравнению с гистологическим диагнозом CE жидкостная гистероскопия показала очень высокую диагностическую точность (93,4%) [20,21,23]. Расхождения между результатами гистероскопии и гистологическими наблюдениями могут быть связаны с множеством ограничений, связанных с гистологической диагностикой CE [13].
Гистероскопическая находка хронического эндометрита. Очаговая гиперемированная область позволила диагностировать хронический эндометрит у женщины с историей повторной неудачной имплантации (фото любезно предоставлено HJ Park, MD).
Нормальная картина ЭМ, наблюдаемая при гистероскопии, была относительно точным предиктором успешной беременности после АРТ [22]. В ретроспективном исследовании с участием пациенток с необъяснимой ППБ, пациенты, у которых гистероскопические данные нормализовались после лечения антибиотиками по поводу ХЭ, независимо от результатов посева эндометрия, показали значительно более высокую частоту успешной беременности, чем пациенты, у которых нормализация не наблюдалась [24]. . Учитывая связь между результатами гистероскопической КЭ и плохими репродуктивными исходами, трудности, связанные с патологической диагностикой КЭ, а также несоответствие между патологическими и гистероскопическими данными, гистероскопическую оценку полости эндометрия следует рассматривать в качестве регулярного теста в клинической практике при оценке. пациентов с РИФ или РПЛ [24,25].
Патофизиология CE
1. Хозяин и микроорганизмы
Обычно полость матки считается стерильной, но на самом деле микроорганизмы были обнаружены в полости эндометрия небеременных женщин [26,27,28,29 ].
Было высказано предположение, что микроорганизмы, восходящие из нижних отделов половых путей, могут колонизировать полость матки; однако ожидается, что механизмы хозяина ограничат размножение и инвазию бактерий [26,27,28,29,30]. Эти механизмы включают слизистую пробку шейки матки [31,32,33,34], эпителий эндометрия и его иммунные клеточные компоненты (нейтрофилы, макрофаги и естественные клетки-киллеры), а также элементы врожденной иммунной системы, включая природные антимикробные пептиды, присутствующие в EM [32,35,36,37].Было показано, что соответствующий и сбалансированный острый воспалительный процесс играет важную роль в искоренении микробных инвазий [38].
Микроорганизмы образуют биопленки (то есть матрицы из полимерных соединений) как стратегии против иммунных механизмов хозяина, а также против природных и синтетических антибиотиков [39,40]. Фактически, хронические инфекции, такие как клапанный эндокардит, средний отит, хронический бактериальный простатит и пародонтит, были связаны с наличием бактериальных биопленок, которые способствуют субклинической колонизации полости матки [41,42,43,44,45,46 , 47].
Взаимодействие между инфекционными агентами и средой эндометрия является серьезной проблемой при лечении бесплодия, выкидыша и преждевременных родов [48]. В септических условиях микроорганизмы — только часть проблемы; сепсис также включает проблемы с воспалительным контролем и / или противовоспалительным ответом хозяина [49]. При исследовании механизмов, участвующих в преждевременных родах, было обнаружено, что микроорганизмы, присутствующие на поверхности эндометрия, не вызывают провоспалительную реакцию и поддерживают мирное сосуществование с хозяином в течение нормальных беременностей [40,50,51,52 , 53,54].Однако, если хозяин (мать, эмбрион / плод или оба) узнал о микроорганизмах через рецепторы распознавания образов и инициировал провоспалительную реакцию, мирное сосуществование стало невозможным. Изменения в паттернах вирулентности, такие как высвобождение планктонных бактерий из биопленок, также вызывают изменение баланса между микроорганизмами и хозяином, что приводит к преждевременным родам, вызванным воспалением.
2. Нормальная беременность и другая справочная информация
Медиаторы воспаления в EM, включая лейкоциты, иммуноглобулины и цитокины, как было обнаружено, играют очень важную роль в регуляции иммунного ответа и роста трофобластов при имплантации [7].Было обнаружено, что ЭМ физиологически колонизируется плейотрофной популяцией иммунокомпетентных клеток [55]. Эти иммунокомпетентные клетки контролировали местную защиту и модулировали реакцию хозяина на эмбрион, в конечном итоге помогая при имплантации эмбриона и поддержании беременности. Успешная имплантация эмбриона и поддержание беременности были результатом тонкого баланса между эмбрионом и ЭМ, отражающим преобладание профиля цитокинов Th3 по сравнению с профилем цитокинов Th2 в ЭМ.Следовательно, любые условия, нарушающие этот баланс, могут повредить восприимчивость эндометрия.
Было обнаружено, что различные иммунокомпетентные клетки EM секретируют хемокины, привлекая естественные киллеры (NK) и макрофаги из циркулирующей периферической крови к EM [56,57,58,59]. Кроме того, трофобласты способствуют продукции провоспалительных цитокинов привлеченными моноцитами и макрофагами, которые играют важную роль в имплантации и формировании плаценты [58].
Увеличение количества NK-клеток в периферической крови привело к изменению баланса цитокинов в пользу пути Th2 [55,60].Это, вероятно, окажет негативное влияние на инвазию и имплантацию трофобластов, следовательно, увеличивая вероятность потери беременности на ранних сроках.
3. Хронический эндометрит
При КЭ рецептивность эндометрия снижается за счет иных механизмов, кроме увеличения процента NK-клеток. Фактически, секреторная ЭМ пациентов с ХЭ показала значительно более низкий процент CD56 + CD16- и ярких CD16- клеток CD56, чем у пациентов без ХЭ (47.8% против 30,1% и 79,5% против 67,3%, p <0,01) [60]. Секреторная EM группы CE показала значительно более высокий процент клеток CD3 +, чем секреторная EM пациентов без CE (25% против 10,5%, p <0,01). Кроме того, в образцах микрополипоидных ЭМ пациентов с ХЭ низкая плотность NK-клеток эндометрия способствовала выживанию остаточных клеток эндометрия, что, возможно, приводило к развитию полипов слизистой оболочки [61]. Kitaya и Yasuo [2] сообщили, что уровни лимфоцитов B-клеток были повышены в EM пациентов с CE, а также наблюдали аномальную экспрессию паракринных медиаторов, таких как молекулы адгезии и хемокины.Фактически, менструальные выделения женщин с CE показали повышенные уровни провоспалительных цитокинов, включая интерлейкин (IL) -6, IL-1β и фактор некроза опухоли α, по сравнению с женщинами без CE; Утверждалось, что эти результаты отражают дисбаланс цитокинов Th2 / Th3 на уровне EM [62].
Инфекция — основа СЕ. Cicinelli et al. [21] проанализировали 438 случаев ХЭ с гистероскопическим диагнозом и сообщили, что в 73,1% случаев выявлено ≥1 положительного патогена. Большинство инфекций эндометрия были обычными бактериальными инфекциями (58%), включая грамотрицательные бактерии, и Ureaplasma urealyticum была обнаружена в 10% случаев.Хламидиоз обнаружен в 2,7% случаев. Колонизация ЭМ грамотрицательными бактериями может снизить частоту имплантации эмбрионов, одновременно увеличивая частоту выкидышей. Эндотоксины грамотрицательных бактерий могут вызывать более преобладающий ответ Th2 в децидуальной оболочке, чтобы стимулировать выработку провоспалительных цитокинов, тем самым создавая паракринную среду эндометрия, которая может вызвать повреждение эмбриона, неудачу имплантации или самопроизвольный аборт [62,63] . Туберкулез женских половых органов может вызвать КЭ и бесплодие.Это необычно для развитых стран и связано с такими предрасполагающими факторами, как бедность, плохое состояние здоровья и подавление иммунитета [64]. Кроме того, это вторичная форма туберкулеза, в основном возникающая из-за туберкулеза легких, поэтому редкие случаи солитарного туберкулезного эндометрита могли иметь место из-за распространения туберкулеза женских половых органов на соседние внутренние органы [65]. Мы исключили туберкулезный эндометрит из обсуждения этой статьи.
В EM с CE ген IGFBP1 был активирован, тогда как гены, такие как IGF1 , IL-11 и CCL4 были подавлены [66]. IGF1 опосредовал эффект эстрогена на пролиферацию эндометрия, тогда как IGF2 опосредовал эффект прогестерона во время секреторной фазы, облегчая имплантацию и инвазию эмбрионов [59,67,68]. IGFBP1 секретировался стромальными клетками эндометрия в процессе децидуализации, оказывая негативное влияние на процесс имплантации эмбриона и противодействуя эффекту IGF2 . Повышенная экспрессия гена IGFBP1 и снижение экспрессии гена IGF1 в EM с CE привели к неблагоприятным условиям для имплантации и развития эмбриона.
IL-11 — цитокин с противовоспалительными свойствами. Его продукция была наибольшей во время децидуализации [69,70]. Несоответствующая передача сигналов IL-11 привела к нарушению регуляции в отношении инвазии трофобластов [56,71,72]; следовательно, подавление IL-11 в EM с CE в окне имплантации было сильно связано с бесплодием.
На ранней стадии беременности было обнаружено, что трофобласты рекрутируют NK-клетки и макрофаги в EM через хемокины, такие как CCL4 , и стимулируют их продуцирование провоспалительных цитокинов [56,57,58,59].Снижение активности CCL4 из-за CE может привести к неудаче имплантации или аномальному формированию плаценты.
Таким образом, хроническое воспаление эндометрия может изменять продукцию цитокинов эндометрия, нарушать функцию эндометрия [73], приводить к формированию аномальных паттернов лимфоцитов в субпопуляциях ЭМ и вызывать измененную секрецию паракринных факторов, что в конечном итоге может снизить восприимчивость. эмбрионов в ЭМ [60,66]. Фактически, отсроченная дифференцировка EM в средней секреторной фазе (внефазовая морфология) наблюдалась в случаях CE [74].Пролиферативный фенотип EM был обнаружен в случаях CE даже во время секреторной фазы из-за увеличения рецепторов эстрогена и связанного с пролиферацией клеток ядерного маркера Ki-67 экспрессии [75,76].
Лечение CE
Доксициклин, антибиотик широкого спектра действия, эффективный против организмов, от обычных бактерий до микоплазмы, часто используется для лечения CE [77]. Было обнаружено, что лечение антибиотиками относительно эффективно при ХЭ. Johnston-MacAnanny et al.[78] показали, что 70% случаев ХЭ, продемонстрированных при ЭМ-биопсии, излечивались схемой приема 100 мг доксициклина два раза в день в течение 14 дней. Kitaya et al. [79] также сообщили, что уровень гистологического клиренса CD138 + плазматических клеток на EM у пациентов с РИФ с CE достигал 96% при использовании вышеуказанного режима только с доксициклином. Показатель гистопатологического излечения ХЭ при использовании комбинации офлоксацина (400 мг два раза в день в течение 14 дней) и метронидазола (500 мг два раза в день в течение 14 дней) составил 73% [14].
Лечение антибиотиками может ослабить эффект CE на бесплодие.В ретроспективном анализе пациентов с необъяснимыми результатами RPL и CE при диагностической гистероскопии Cicinelli et al. [24] сообщили, что частота клинической беременности в группе, гистероскопические данные которой нормализовались через 1 год после лечения антибиотиками, была значительно выше, чем в ненормализованной группе (74,8% [88 из 118] против 24,4% [22 из 90]). . Проспективное исследование McQueen et al. [14] показали, что частота живорождений на одну беременность у пациенток с РПЛ с ХЭ значительно увеличилась до 56% после лечения антибиотиками по сравнению с 7% до лечения.
Исследования были проведены на пациентах с РИФ с КЭ, перенесших циклов экстракорпорального оплодотворения-переноса эмбриона (ЭКО-ЭТ) in vitro. Согласно ретроспективному исследованию Yang et al. [25], частота имплантации (18,6% [18 из 97] против 4,9% [3 из 61]) и частота продолжающихся беременностей (29,3% [12 из 41] против 7,4% [2/27]) при ЭКО. Циклы -ET значительно увеличились после лечения антибиотиками по сравнению с результатами до лечения. Cicinelli et al. [22] провели ретроспективное исследование пациентов с РИФ, перенесших новые циклы ЭКО-ЭТ, и обнаружили, что частота клинических беременностей и частота живорождений в группе с нормальными гистероскопическими данными после лечения антибиотиками были значительно выше, чем в группе с последовательными результатами КЭ. (65% vs.33% и 60,8% против 13,3% соответственно). Приведенные выше результаты предполагают, что CE играет значительную роль в бесплодии.
В этой статье мы обсудили значение диагностической гистероскопии в лечении CE. В некоторых исследованиях было высказано предположение, что царапание или травма эндометрия, связанные с диагностической гистероскопией, могут увеличить частоту имплантации и частоту клинической беременности у женщин с предыдущими неудачными попытками ЭКО-ЭТ [80,81,82,83,84,85]. Гипотетическая биологическая основа этого предложения следующая [86].Во-первых, местная травма ЭМ может увеличить частоту имплантации, что приведет к децидуализации. Во-вторых, цитокины и гормон роста, секретируемые в процессе восстановления после искусственного повреждения ЭМ, могут иметь хорошее влияние на имплантацию эмбриона. В-третьих, искусственное повреждение ЭМ может задержать более раннее созревание ЭМ, связанное с гиперстимуляцией яичников в следующем цикле ЭКО-ЭТ.
В этой статье мы хотели бы предложить дополнительную гипотезу относительно CE.Гистероскопия может быть мощным инструментом для физического удаления бактериальных биопленок в ЭМ, которые вносят вклад в патофизиологию КЭ. Наконец, поскольку латентный КЭ у пациентов с РИФ может улучшиться после гистероскопии, репродуктивные результаты в последующих циклах ЭКО-ЭТ также могут улучшиться. В настоящее время ограниченные данные подтверждают это предложение. Недавние метаанализы [87,88], касающиеся гистероскопии или искусственных повреждений эндометрия при ВРТ, сообщили о значительном улучшении клинической частоты наступления беременности. Однако эта возможность еще не подтверждена хорошо спланированными рандомизированными контролируемыми исследованиями, поэтому это предложение пока должно оставаться гипотетическим.
Выводы
До сих пор КЭ считалась незначительной в гинекологической клинической практике. Однако это было связано с плохими репродуктивными результатами в контексте АРТ. В случаях CE нарушается мирное сосуществование иммунитета хозяина и микроорганизмов, изменяется распределение лимфоцитов, участвующих в имплантации эмбрионов, и, в конечном итоге, рецептивность ЭМ снижается из-за неадекватной секреции различных цитокинов. Недавние клинические исследования у пациенток с RPL или RIF показали, что лечение антибиотиками ХЭ может существенно изменить исходы будущих беременностей [14,22,24,25].В нашей обзорной статье сделана попытка оценить преимущества гистероскопических процедур в диагностике и лечении латентной ХЭ в качестве дополнения к существующим теориям. Однако из-за отсутствия высококачественных доказательств в опубликованной литературе такие предложения должны оставаться гипотетическими. Следовательно, следует провести хорошо спланированные проспективные исследования или РКИ, чтобы прояснить возможные корреляции между КЭ и плохими репродуктивными результатами, а также эффективностью вмешательств на эндометрии.
Сноски
Конфликт интересов: О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.
Ссылки
1. Гринвуд С.М., Моран Дж. Дж. Хронический эндометрит: морфологические и клинические наблюдения. Obstet Gynecol. 1981; 58: 176–184. [PubMed] [Google Scholar] 2. Китайя К., Ясуо Т. Иммуногистохимическая и клинико-патологическая характеристика хронического эндометрита. Am J Reprod Immunol. 2011; 66: 410–415. [PubMed] [Google Scholar] 3. Полиссени Ф., Бамбирра Э.А., Камаргос А.Ф. Выявление хронического эндометрита с помощью диагностической гистероскопии у бессимптомных пациенток с бесплодием. Gynecol Obstet Invest.2003. 55: 205–210. [PubMed] [Google Scholar] 4. Bayer-Garner IB, Korourian S. Клетки плазмы при хроническом эндометрите легко идентифицируются при окрашивании синдеканом-1. Мод Pathol. 2001; 14: 877–879. [PubMed] [Google Scholar] 5. Йорукоглу К., Куюцуглу Ф. Хронический неспецифический эндометрит. Gen Diagn Pathol. 1998. 143: 287–290. [PubMed] [Google Scholar] 6. Китая К., Мацубаяси Х., Ямагути К., Нишияма Р., Такая Й., Исикава Т. и др. Хронический эндометрит: потенциальная причина бесплодия, акушерских и неонатальных осложнений.Am J Reprod Immunol. 2016; 75: 13–22. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ромеро Р., Эспиноза Дж., Мазор М. Может ли инфекция / воспаление эндометрия объяснить неудачу имплантации, самопроизвольный аборт и преждевременные роды после экстракорпорального оплодотворения? Fertil Steril. 2004. 82: 799–804. [PubMed] [Google Scholar] 8. Zolghadri J, Momtahan M, Aminian K, Ghaffarpasand F, Tavana Z. Значение гистероскопии в диагностике хронического эндометрита у пациентов с необъяснимым повторным самопроизвольным абортом. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2011; 155: 217–220. [PubMed] [Google Scholar] 9. Bouet PE, El Hachem H, Monceau E, Gariepy G, Kadoch IJ, Sylvestre C. Хронический эндометрит у женщин с повторяющейся потерей беременности и повторяющейся неудачей имплантации: распространенность и роль офисной гистероскопии и иммуногистохимии в диагностике. Fertil Steril. 2016; 105: 106–110. [PubMed] [Google Scholar] 10. Kasius JC, Fatemi HM, Bourgain C, Sie-Go DM, Eijkemans RJ, Fauser BC, et al. Влияние хронического эндометрита на репродуктивный исход. Fertil Steril.2011; 96: 1451–1456. [PubMed] [Google Scholar] 11. Kasius JC, Broekmans FJ, Sie-Go DM, Bourgain C, Eijkemans MJ, Fauser BC, et al. Надежность гистологического диагноза эндометрита в бессимптомных случаях ЭКО: многоцентровое исследование с наблюдателем. Hum Reprod. 2012; 27: 153–158. [PubMed] [Google Scholar] 12. Crum CP, Egawa K, Fenoglio CM, Richart RM. Хронический эндометрит: роль иммуногистохимии в обнаружении плазматических клеток. Am J Obstet Gynecol. 1983; 147: 812–815. [PubMed] [Google Scholar] 13.Adegboyega PA, Pei Y, McLarty J. Связь между эозинофилами и хроническим эндометритом. Hum Pathol. 2010; 41: 33–37. [PubMed] [Google Scholar] 14. Маккуин ДБ, Бернарди Л.А., Стивенсон Мэриленд. Хронический эндометрит у женщин с повторной потерей беременности на ранних сроках и / или гибелью плода. Fertil Steril. 2014; 101: 1026–1030. [PubMed] [Google Scholar] 15. Байер-Гарнер И.Б., Никелл Дж. А., Коруриан С. Регулярная иммуногистохимия синдекана-1 помогает в диагностике хронического эндометрита. Arch Pathol Lab Med. 2004. 128: 1000–1003.[PubMed] [Google Scholar] 16. McQueen DB, Perfetto CO, Hazard FK, Lathi RB. Исходы беременности у женщин с хроническим эндометритом и повторным невынашиванием беременности. Fertil Steril. 2015; 104: 927–931. [PubMed] [Google Scholar] 17. Эндрюс В.В., Гольденберг Р.Л., Хаут Дж.С., Кливер С.П., Коннер М., Гёпферт А.Р. Микробная колонизация эндометрия и эндометрит плазматических клеток после спонтанных или показанных преждевременных родов по сравнению с доношенными. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 739–745. [PubMed] [Google Scholar] 18. Корн А.П., Хессол Н., Падиан Н., Болан Г., Музнай Д., Донеган Е. и др.Обычно используемые диагностические критерии воспалительных заболеваний органов малого таза плохо чувствительны к плазматическому эндометриту. Sex Transm Dis. 1995; 22: 335–341. [PubMed] [Google Scholar] 19. Haggerty CL, Ness RB, Amortegui A, Hendrix SL, Hillier SL, Holley RL и др. Эндометрит не позволяет прогнозировать ухудшение репродуктивной функции после воспалительного заболевания органов малого таза. Am J Obstet Gynecol. 2003. 188: 141–148. [PubMed] [Google Scholar] 20. Cicinelli E, Resta L, Nicoletti R, Zappimbulso V, Tartagni M, Saliani N. Микрополипы эндометрия при жидкостной гистероскопии предполагают наличие хронического эндометрита.Hum Reprod. 2005. 20: 1386–1389. [PubMed] [Google Scholar] 21. Чичинелли Э., Де Циглер Д., Николетти Р., Колафильо Дж., Салиани Н., Реста Л. и др. Хронический эндометрит: корреляция между гистероскопическими, гистологическими и бактериологическими данными в проспективном исследовании с 2190 последовательными офисными гистероскопиями. Fertil Steril. 2008. 89: 677–684. [PubMed] [Google Scholar] 22. Чичинелли Э., Маттео М., Тинелли Р., Лепера А., Альфонсо Р., Индракколо Ю. и др. Распространенность хронического эндометрита при повторной необъяснимой неудаче имплантации и успешность ЭКО после антибактериальной терапии.Hum Reprod. 2015; 30: 323–330. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cicinelli E, Tinelli R, Lepera A, Pinto V, Fucci M, Resta L. Соответствие гистероскопических и гистологических результатов у женщин с хроническим эндометритом. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010. 89: 1061–1065. [PubMed] [Google Scholar] 24. Чичинелли Э., Маттео М., Тинелли Р., Пинто В., Мариначчо М., Индракколо У. и др. Хронический эндометрит, вызванный обычными бактериями, часто встречается у женщин с повторным выкидышем, что подтверждается улучшением исхода беременности после лечения антибиотиками.Reprod Sci. 2014; 21: 640–647. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Ян Р., Ду Икс, Ван И, Сун Х, Ян И, Цяо Дж. Гистероскопия и гистологическая диагностика и значение лечения хронического эндометрита у пациентов с рецидивирующей неудачей имплантации. Arch Gynecol Obstet. 2014. 289: 1363–1369. [PubMed] [Google Scholar] 26. Нельсон Л.Х., Николс С.Б. Эффективность пробоотборника клеток Isaacs для культур эндометрия. J Reprod Med. 1986; 31: 473–477. [PubMed] [Google Scholar] 27. Ансбахер Р., Бойсон В. А., Моррис Дж. А..Бесплодие полости матки. Am J Obstet Gynecol. 1967. 99: 394–396. [PubMed] [Google Scholar] 28. Каулинг П., Маккой Д.Р., Маршалл Р.Дж., Падфилд С.Дж., Ривз Д.С. Бактериальная колонизация небеременной матки: исследование образцов абдоминальной гистерэктомии в пременопаузе. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1992; 11: 204–205. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мёллер Б.Р., Кристиансен Ф.В., Торсен П., Фрост Л., Могенсен СК. Бесплодие полости матки. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995; 74: 216–219. [PubMed] [Google Scholar] 30.Симхан Х.Н., Каритис С.Н., Крон М.А., Хиллиер С.Л. Повышенный pH влагалища и нейтрофилы сильно связаны с ранними самопроизвольными преждевременными родами. Am J Obstet Gynecol. 2003. 189: 1150–1154. [PubMed] [Google Scholar] 31. Цукерман Х., Кахана А, Кармель С. Антибактериальная активность цервикальной слизи человека. Gynecol Invest. 1975. 6: 265–271. [PubMed] [Google Scholar] 32. Свинарич Д.М., Вольф Н.А., Гомес Р., Гоник Б., Ромеро Р. Обнаружение человеческого дефенсина 5 в репродуктивных тканях. Am J Obstet Gynecol. 1997; 176: 470–475. [PubMed] [Google Scholar] 33.Hein M, Helmig RB, Schonheyder HC, Ganz T., Uldbjerg N. Исследование in vitro антибактериальных свойств слизистой цервикальной пробки во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 586–592. [PubMed] [Google Scholar] 34. Hein M, Valore EV, Helmig RB, Uldbjerg N, Ganz T. Антимикробные факторы в слизистой пробке шейки матки. Am J Obstet Gynecol. 2002. 187: 137–144. [PubMed] [Google Scholar] 35. Quayle AJ, Porter EM, Nussbaum AA, Wang YM, Brabec C, Yip KP, et al. Экспрессия генов, иммунолокализация и секреция человеческого дефенсина-5 в женских репродуктивных трактах человека.Am J Pathol. 1998; 152: 1247–1258. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37. Кинг А.Э., Флеминг, округ Колумбия, Кричли ХО, Келли Р.У. Дифференциальная экспрессия природных противомикробных препаратов, бета-дефенсинов 3 и 4, в эндометрии человека. J Reprod Immunol. 2003; 59: 1–16. [PubMed] [Google Scholar] 38. Профет М. Менструация как защита от патогенов, переносимых спермой. Q Rev Biol. 1993. 68: 335–386. [PubMed] [Google Scholar] 39. Донлан РМ. Роль биопленок в устойчивости к противомикробным препаратам. ASAIO J. 2000; 46: S47 – S52.[PubMed] [Google Scholar] 40. Донлан Р.М., Костертон Дж. У. Биопленки: механизмы выживания клинически значимых микроорганизмов. Clin Microbiol Rev.2002; 15: 167–193. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Костертон В., Вих Р., Шертлифф М., Пасмор М., Пост С., Эрлих Г. Применение науки о биопленках для изучения и контроля хронических бактериальных инфекций. J Clin Invest. 2003; 112: 1466–1477. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Степанович С., Йованович М., Лавадинович Л., Стошович Б., Пелемис М.Эндокардит Enterococcus durans у пациента с транспозицией магистральных сосудов. J Med Microbiol. 2004. 53: 259–261. [PubMed] [Google Scholar] 43. Ферги Н., Бейстон Р., Пирсон Дж. П., Бирчелл Дж. П. Является ли отит с выпотом биопленочной инфекцией? Clin Otolaryngol Allied Sci. 2004; 29: 38–46. [PubMed] [Google Scholar] 44. Сообщение JC. Прямые доказательства наличия бактериальных биопленок при среднем отите. Ларингоскоп. 2001; 111: 2083–2094. [PubMed] [Google Scholar] 46. Ламонт Р.Дж., Эль-Сабэни А., Парк И., Кук Г.С., Костертон Дж. В., Демут ДР.Роль белка SspB Streptococcus gordonii в развитии биопленок Porphyromonas gingivalis на стрептококковых субстратах. Микробиология. 2002; 148: 1627–1636. [PubMed] [Google Scholar] 47. Haffajee AD, Arguello EI, Ximenez-Fyvie LA, Socransky SS. Контроль за образованием биопленки зубного налета. Инт Дент Дж. 2003; 53 (Дополнение 3): 191–199. [PubMed] [Google Scholar] 48. Эккерт Л.О., Мур Д.Е., Паттон Д.Л., Агню К.Дж., Эшенбах Д.А. Связь вагинальных бактерий и воспаления с зачатием и преждевременной потерей беременности после экстракорпорального оплодотворения.Заражение Dis Obstet Gynecol. 2003; 11: 11–17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Гочкис Р.С., Карл И.Е. Патофизиология и лечение сепсиса. N Engl J Med. 2003. 348: 138–150. [PubMed] [Google Scholar] 50. Бартон Г.М., Меджитов Р. Сигнальные пути толл-подобных рецепторов. Наука. 2003; 300: 1524–1525. [PubMed] [Google Scholar] 51. Меджитов Р., Джейнвей С., мл. Врожденное иммунное распознавание: механизмы и пути. Immunol Rev.2000; 173: 89–97. [PubMed] [Google Scholar] 52. Фазели А., Брюс С., Анумба Д.О.Характеристика Toll-подобных рецепторов в женском репродуктивном тракте человека. Hum Reprod. 2005. 20: 1372–1378. [PubMed] [Google Scholar] 53. Kim YM, Romero R, Chaiworapongsa T., Kim GJ, Kim MR, Kuivaniemi H, et al. Toll-подобные рецепторы-2 и -4 в хориоамниотических мембранах при самопроизвольных родах и при преждевременных родах, которые связаны с хориоамнионитом. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 1346–1355. [PubMed] [Google Scholar] 54. Абрахамс В.М., Боле-Альдо П., Ким Ю.М., Страшевски-Чавес С.Л., Чайворапонгса Т., Ромеро Р. и др.Дивергентные ответы трофобластов на бактериальные продукты, опосредованные TLR. J Immunol. 2004. 173: 4286–4296. [PubMed] [Google Scholar] 55. Jin LP, Fan DX, Zhang T, Guo PF, Li DJ. Повышенная регуляция костимулирующего сигнала связана со смещением Th2 на границе раздела матери и плода при выкидышах у человека. Am J Reprod Immunol. 2011; 66: 270–278. [PubMed] [Google Scholar] 56. Guzeloglu-Kayisli O, Kayisli UA, Taylor HS. Роль факторов роста и цитокинов при имплантации: эндокринные и паракринные взаимодействия.Semin Reprod Med. 2009; 27: 62–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 57. Kitaya K, Nakayama T, Okubo T., Kuroboshi H, Fushiki S, Honjo H. Экспрессия макрофагального воспалительного белка-1beta в эндометрии человека: его роль в рекрутировании эндометрия естественных клеток-киллеров. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 1809–1814. [PubMed] [Google Scholar] 58. Джонс Р.Л., Ханнан Н.Дж., Кайту’у Т.Дж., Чжан Дж., Саламонсен Л.А. Идентификация хемокинов, важных для рекрутирования лейкоцитов в эндометрий человека во время имплантации эмбриона и менструации.J Clin Endocrinol Metab. 2004. 89: 6155–6167. [PubMed] [Google Scholar] 59. Фаулер DJ, Николайдес KH, Миелл JP. Белок-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста (IGFBP-1): многофункциональная роль в женском репродуктивном тракте человека. Обновление Hum Reprod. 2000; 6: 495–504. [PubMed] [Google Scholar] 60. Маттео М., Чичинелли Э., Греко П., Массенцио Ф., Балдини Д., Фалагарио Т. и др. Аномальная структура субпопуляций лимфоцитов в эндометрии бесплодных женщин с хроническим эндометритом. Am J Reprod Immunol.2009. 61: 322–329. [PubMed] [Google Scholar] 61. Балмер Дж. Н., Уильямс П. Дж., Лэш Г. Е.. Иммунные клетки в плацентарном ложе. Int J Dev Biol. 2010; 54: 281–294. [PubMed] [Google Scholar] 62. Торторелла С., Пьяццолла Дж., Маттео М., Пинто В., Тинелли Р., Сабба С. и др. Интерлейкин-6, интерлейкин-1β и фактор некроза опухоли α в менструальных выделениях как биомаркеры хронического эндометрита. Fertil Steril. 2014; 101: 242–247. [PubMed] [Google Scholar] 63. Kamiyama S, Teruya Y, Nohara M, Kanazawa K. Бактериальный эндотоксин в эндометрии и его клиническое значение для репродукции.Fertil Steril. 2004; 82: 805. [PubMed] [Google Scholar] 64. Шахзад С. Исследование распространенности туберкулеза женских половых путей и его связи с женским бесплодием: обсервационно-аналитическое исследование. Иран J Reprod Med. 2012; 10: 581–588. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65. Улусой А.Н., Карабичак И., Дикле К., Кефели М., Тосун М., Четинкая М. и др. Туберкулез брюшины у пациенток в пременопаузе с повышенным уровнем СА 125 в сыворотке крови. Arch Gynecol Obstet. 2010. 282: 639–642. [PubMed] [Google Scholar] 66.Ди Пьетро С., Чичинелли Э., Гульельмино М.Р., Рагуза М., Фарина М., Палумбо М.А. и др. Измененная регуляция транскрипции цитокинов, факторов роста и апоптотических белков в эндометрии бесплодных женщин с хроническим эндометритом. Am J Reprod Immunol. 2013; 69: 509–517. [PubMed] [Google Scholar] 67. Fazleabas AT, Kim JJ, Strakova Z. Имплантация: эмбриональные сигналы и модуляция среды матки. Обзор. Плацента. 2004; 25 (Дополнение A): S26 – S31. [PubMed] [Google Scholar] 68. Лати РБ, Хесс А.П., Тулац С., Наяк Н.Р., Конти М., Джудис Л.К.Дозозависимая инсулиновая регуляция белка-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста, в стромальных клетках эндометрия человека опосредуется различными сигнальными путями. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 1599–1606. [PubMed] [Google Scholar] 69. Димитриадис Э., Белый CA, Джонс Р.Л., Саламонсен Л.А. Цитокины, хемокины и факторы роста эндометрия, связанные с имплантацией. Обновление Hum Reprod. 2005; 11: 613–630. [PubMed] [Google Scholar] 70. фон Ранго Ю., Алфер Дж., Керчанска С., Кемп Б., Мюллер-Ньюен Г., Генрих П.С. и др.Экспрессия интерлейкина-11: его значение при эутопической и эктопической имплантации человека. Мол Хум Репрод. 2004; 10: 783–792. [PubMed] [Google Scholar] 71. Dimitriadis E, Robb L, Liu YX, Enders AC, Martin H, Stoikos C и др. Иммунолокализация IL-11 и IL-11Ralpha в местах имплантации приматов подтверждает роль IL-11 в плацентации и развитии плода. Репрод Биол Эндокринол. 2003; 1:34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 72. Fest S, Aldo PB, Abrahams VM, Visintin I, Alvero A, Chen R, et al.Взаимодействия трофобластов и макрофагов: регуляторная сеть для защиты беременности. Am J Reprod Immunol. 2007; 57: 55–66. [PubMed] [Google Scholar] 73. Maybin JA, Critchley HO, Jabbour HN. Воспалительные пути при нарушениях эндометрия. Mol Cell Endocrinol. 2011; 335: 42–51. [PubMed] [Google Scholar] 74. Китайя К., Ясуо Т. Аберрантная экспрессия селектина E, CXCL1 и CXCL13 при хроническом эндометрите. Мод Pathol. 2010; 23: 1136–1146. [PubMed] [Google Scholar] 75. Пикац Х., Бекманн Р., Флейдж Б., Дуэ В., Гердес Дж., Стейн Х.Стероидные рецепторы и пролиферативная активность в неопухолевом и неопластическом эндометрии. Арка Вирхова Патол Анат Гистопатол. 1990; 417: 163–171. [PubMed] [Google Scholar] 76. Мишра К., Вадхва Н., Гулерия К., Агарвал С. Статус экспрессии ER, PR и Ki-67 при гранулематозном и хроническом неспецифическом эндометрите. J Obstet Gynaecol Res. 2008. 34: 371–378. [PubMed] [Google Scholar] 77. Ness RB, Soper DE, Holley RL, Peipert J, Randall H, Sweet RL и др. Эффективность стратегий стационарного и амбулаторного лечения женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза: результаты рандомизированного исследования оценки воспалительных заболеваний органов малого таза и клинического состояния (PEACH).Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 929–937. [PubMed] [Google Scholar] 78. Джонстон-Макананни Е.Б., Хартнетт Дж., Энгманн Л.Л., Нулсен Дж.С., Сандерс М.М., Бенадива, Калифорния. Хронический эндометрит часто встречается у женщин с повторяющейся неудачей имплантации после экстракорпорального оплодотворения. Fertil Steril. 2010; 93: 437–441. [PubMed] [Google Scholar] 79. Китайя К., Тада Ю., Тагучи С., Фунабики М., Хаяши Т., Накамура Ю. Локальные инфильтраты мононуклеарных клеток у бесплодных пациентов с макрополипами эндометрия по сравнению с микрополипами. Hum Reprod.2012; 27: 3474–3480. [PubMed] [Google Scholar] 80. Бараш А., Декель Н., Филдуст С., Сегал И., Шехтман Э., Гранот И. Локальное повреждение эндометрия удваивает частоту успешных беременностей у пациенток, подвергшихся экстракорпоральному оплодотворению. Fertil Steril. 2003. 79: 1317–1322. [PubMed] [Google Scholar] 81. Демирол А., Гурган Т. Эффект лечения внутриутробных патологий с помощью офисной гистероскопии у пациентов с рецидивирующей неудачей ЭКО. Репродукция Биомед онлайн. 2004. 8: 590–594. [PubMed] [Google Scholar] 82.Макракис Э., Пантос К. Результаты гистероскопии у женщин с неудачной имплантацией после экстракорпорального оплодотворения: результаты и влияние на показатели последующих беременностей. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010. 22: 339–343. [PubMed] [Google Scholar] 83. Гибриль А., Эль-Адави Н., Элджинди Е., Аль-Инани Х., Аллакани Н., Турне Х. Расчесывание эндометрия у женщин с предыдущей неудачей ЭКО, подвергающихся лечению ЭКО. Гинекол Эндокринол. 2015; 31: 313–316. [PubMed] [Google Scholar] 84. Альмог Б., Шалом-Пас Э, Дюфорт Д., Туланди Т.Содействие имплантации путем местного повреждения эндометрия. Fertil Steril. 2010; 94: 2026–2029. [PubMed] [Google Scholar] 85. Bosteels J, Weyers S, Puttemans P, Panayotidis C, Van Herendael B, Gomel V и др. Эффективность гистероскопии в улучшении частоты наступления беременности у женщин с субфертильной функцией без других гинекологических симптомов: систематический обзор. Обновление Hum Reprod. 2010; 16: 1–11. [PubMed] [Google Scholar] 86. Саймон С., Беллвер Дж. Царапины под «Царапающим случаем»: систематические обзоры и метаанализы, черный ход для доказательной медицины.Hum Reprod. 2014; 29: 1618–1621. [PubMed] [Google Scholar] 87. Ди Спиецио Сардо А., Ди Карло С., Миноцци С., Спинелли М., Пистотти В., Альвигги С. и др. Эффективность гистероскопии в улучшении репродуктивных исходов бесплодных пар: систематический обзор и метаанализ. Обновление Hum Reprod. 2016; 22: 479–496. [PubMed] [Google Scholar] 88. Ленсен С.Ф., Мандерс М., Настри CO, Гибриль А., Мартинс В.П., Темплер Г.Е. и др. Повреждение эндометрия во время беременности после полового акта или внутриматочной инсеминации. Кокрановская база данных Syst Rev.2016; (6): CD011424. [PubMed] [Google Scholar]
Хронический эндометрит и бесплодие
Clin Exp Reprod Med. 2016 Dec; 43 (4): 185–192.
, ¹, ², ² и ²
Hyun Jong Park
¹ Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gumi, Университет CHA, Гуми, Корея.
You Shin Kim
² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.
Tae Ki Yoon
² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.
Ву Сик Ли
² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины Медицинского центра ЧА Каннам, Университет ЧА, Сеул, Корея.
¹ Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gumi, Университет CHA, Гуми, Корея.
² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.
Автор, ответственный за переписку: Woo Sik Lee. Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, 566 Nonhyeon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06135, Korea. Тел .: + 82-2-3468-2840, Факс: + 82-2-3468-2610, rk.ca.ahc@eelsoow
Поступила в редакцию 19 мая 2016 г .; Пересмотрено 9 июня 2016 г .; Принято 30 июня 2016 г.
Авторские права © 2016. Корейское общество репродуктивной медицины Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 3.0 /), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.
Abstract
Хронический эндометрит (ХЭ) — это состояние, при котором нарушается мирное сосуществование микроорганизмов и иммунной системы хозяина в эндометрии. В большинстве случаев КЭ не вызывает заметных признаков или легких симптомов, а уровень распространенности КЭ составляет примерно 10%.Гинекологи и патологи часто не уделяют большого внимания КЭ из-за длительных микроскопических исследований, необходимых для диагностики КЭ, его легких клинических проявлений и доброкачественного характера заболевания. Тем не менее, связь между КЭ и состояниями, связанными с бесплодием, такими как повторная неудачная имплантация и повторяющийся выкидыш, недавно стала предметом исследования. В этом исследовании мы рассмотрели литературу о патофизиологии CE и о том, как она может быть связана с бесплодием, а также литературу по диагностике и лечению CE.Кроме того, мы обсуждаем значение гистероскопических процедур в диагностике и лечении CE.
Ключевые слова: Хронический эндометрит, эндометрий, оплодотворение in vitro , гистероскопия, повторная неудачная имплантация
Введение
Хронический эндометрит (ХЭ) обычно протекает бессимптомно или имеет неопределенные симптомы, такие как аномальное маточное кровотечение, тазовая боль и т. Д. лейкорея [1]. Исследование показало, что распространенность ХЭ составляет примерно от 10% до 11% на основании биопсийных данных пациентов, перенесших гистерэктомию из-за доброкачественных гинекологических заболеваний [2,3].Гинекологи и патологи часто не уделяют большого внимания КЭ из-за длительных микроскопических исследований, необходимых для диагностики КЭ, его легких клинических проявлений и доброкачественного характера заболевания [4,5]. Однако возможная связь CE с бесплодием и / или перинатальными осложнениями недавно стала областью продолжающихся исследований [6].
Фактически, Romero et al. [7] сообщили, что 15% бесплодных женщин, прошедших циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) , имели КЭ, а частота распространенности КЭ достигала 42% у пациентов с рецидивирующей неудачей имплантации (РИФ).Zolghadri et al. [8] также сообщили о результатах КЭ при гистероскопии у 57,8% женщин, у которых в анамнезе было три или более повторных невынашивания беременности (RPL). Согласно недавнему проспективному исследованию пациентов с RIF или RPL, уровень распространенности CE в группе RIF составлял 14% (шесть из 43) и 27% в группе RPL (14 из 51) [9]. Принимая во внимание эти результаты, КЭ может быть гинекологическим заболеванием, которое нельзя игнорировать в контексте вспомогательного репродуктивного лечения (ВРТ). В этом исследовании мы рассмотрели литературу о взаимосвязи между CE и состояниями, связанными с бесплодием, такими как RPL, RIF и другими репродуктивными исходами, которые были опубликованы на PubMed по состоянию на январь 2016 года.
Диагностика CE
Обычно CE диагностируется с помощью биопсии эндометрия, а наличие плазматических клеток в строме эндометрия является общепринятым гистологическим диагностическим критерием CE [2,10]. Однако точность гистологического диагноза может быть снижена из-за таких состояний, как инфильтрация мононуклеарных воспалительных клеток, пролиферация стромальных клеток, появление плазмоцитоидов стромальных клеток или выраженная предецидуальная реакция в позднем секреторном эндометрии (EM).Следовательно, частота ошибочного диагноза может быть выше идеальной [1,11,12,13]. Кроме того, гистологическое определение CE требует много времени и трудностей.
Окрашивание гематоксилином и эозином (H&E) у женщин с бесплодием и пациентов с повторными самопроизвольными выкидышами в анамнезе имело низкий диагностический показатель (<10%) [10,14]. Недавно для подтверждения присутствия плазматических клеток внутри EM был введен иммуногистохимический (ИГХ) краситель, способный обнаруживать поверхностные антигены, специфичные к плазматическим клеткам CD38 и CD138 [15].У женщин с RPL в анамнезе IHC-окрашивание на CD138 показало значительно более высокую чувствительность для диагностики CE, со значениями до 56%, по сравнению с 13% -ной чувствительностью для окрашивания H&E [16]. Кроме того, дополнительное ИГХ окрашивание на CD138 в образцах тканей, окрашенных гематоксилином и эозином, увеличивало диагностическое соответствие между патологами [11].
Диагностические трудности, связанные с CE, а также относительно низкая клиническая эффективность патологических диагнозов CE были рассмотрены как проблемы.Фактически было обнаружено, что эндометрит плазматических клеток не коррелирует с бактериальной колонизацией EM или клиническими проявлениями воспалительного заболевания органов малого таза (PID) [17,18]. В реальных случаях эндометрит плазматических клеток был гистологически диагностирован у 39% женщин, перенесших биопсию эндометрия, но у 82% женщин были положительные результаты в микробных культурах образцов биопсии ЭМ. Haggerty et al. [19] сообщили, что гистологический эндометрит не показал связи с репродуктивной болезнью в рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) антибиотиков у пациентов с клиническими симптомами ВЗОМТ.Эти данные свидетельствуют о том, что гистологический диагноз CE не может определить, какие пациенты могут получить пользу от дальнейшего лечения антибиотиками с точки зрения исходов, связанных с фертильностью.
Гидравлическая гистероскопия — еще один мощный инструмент для диагностики КЭ [20,21]. Диагностические данные КЭ при жидкостной гистероскопии включают микрополипы, отек стромы и очаговую или диффузную гиперемию (). Гистероскопическая оценка воспалительного заболевания эндометрия показала гораздо большую чувствительность к обнаружению CE, чем посевы эндометрия [22].Даже по сравнению с гистологическим диагнозом CE жидкостная гистероскопия показала очень высокую диагностическую точность (93,4%) [20,21,23]. Расхождения между результатами гистероскопии и гистологическими наблюдениями могут быть связаны с множеством ограничений, связанных с гистологической диагностикой CE [13].
Гистероскопическая находка хронического эндометрита. Очаговая гиперемированная область позволила диагностировать хронический эндометрит у женщины с историей повторной неудачной имплантации (фото любезно предоставлено HJ Park, MD).
Нормальная картина ЭМ, наблюдаемая при гистероскопии, была относительно точным предиктором успешной беременности после АРТ [22]. В ретроспективном исследовании с участием пациенток с необъяснимой ППБ, пациенты, у которых гистероскопические данные нормализовались после лечения антибиотиками по поводу ХЭ, независимо от результатов посева эндометрия, показали значительно более высокую частоту успешной беременности, чем пациенты, у которых нормализация не наблюдалась [24]. . Учитывая связь между результатами гистероскопической КЭ и плохими репродуктивными исходами, трудности, связанные с патологической диагностикой КЭ, а также несоответствие между патологическими и гистероскопическими данными, гистероскопическую оценку полости эндометрия следует рассматривать в качестве регулярного теста в клинической практике при оценке. пациентов с РИФ или РПЛ [24,25].
Патофизиология CE
1. Хозяин и микроорганизмы
Обычно полость матки считается стерильной, но на самом деле микроорганизмы были обнаружены в полости эндометрия небеременных женщин [26,27,28,29 ].
Было высказано предположение, что микроорганизмы, восходящие из нижних отделов половых путей, могут колонизировать полость матки; однако ожидается, что механизмы хозяина ограничат размножение и инвазию бактерий [26,27,28,29,30]. Эти механизмы включают слизистую пробку шейки матки [31,32,33,34], эпителий эндометрия и его иммунные клеточные компоненты (нейтрофилы, макрофаги и естественные клетки-киллеры), а также элементы врожденной иммунной системы, включая природные антимикробные пептиды, присутствующие в EM [32,35,36,37].Было показано, что соответствующий и сбалансированный острый воспалительный процесс играет важную роль в искоренении микробных инвазий [38].
Микроорганизмы образуют биопленки (то есть матрицы из полимерных соединений) как стратегии против иммунных механизмов хозяина, а также против природных и синтетических антибиотиков [39,40]. Фактически, хронические инфекции, такие как клапанный эндокардит, средний отит, хронический бактериальный простатит и пародонтит, были связаны с наличием бактериальных биопленок, которые способствуют субклинической колонизации полости матки [41,42,43,44,45,46 , 47].
Взаимодействие между инфекционными агентами и средой эндометрия является серьезной проблемой при лечении бесплодия, выкидыша и преждевременных родов [48]. В септических условиях микроорганизмы — только часть проблемы; сепсис также включает проблемы с воспалительным контролем и / или противовоспалительным ответом хозяина [49]. При исследовании механизмов, участвующих в преждевременных родах, было обнаружено, что микроорганизмы, присутствующие на поверхности эндометрия, не вызывают провоспалительную реакцию и поддерживают мирное сосуществование с хозяином в течение нормальных беременностей [40,50,51,52 , 53,54].Однако, если хозяин (мать, эмбрион / плод или оба) узнал о микроорганизмах через рецепторы распознавания образов и инициировал провоспалительную реакцию, мирное сосуществование стало невозможным. Изменения в паттернах вирулентности, такие как высвобождение планктонных бактерий из биопленок, также вызывают изменение баланса между микроорганизмами и хозяином, что приводит к преждевременным родам, вызванным воспалением.
2. Нормальная беременность и другая справочная информация
Медиаторы воспаления в EM, включая лейкоциты, иммуноглобулины и цитокины, как было обнаружено, играют очень важную роль в регуляции иммунного ответа и роста трофобластов при имплантации [7].Было обнаружено, что ЭМ физиологически колонизируется плейотрофной популяцией иммунокомпетентных клеток [55]. Эти иммунокомпетентные клетки контролировали местную защиту и модулировали реакцию хозяина на эмбрион, в конечном итоге помогая при имплантации эмбриона и поддержании беременности. Успешная имплантация эмбриона и поддержание беременности были результатом тонкого баланса между эмбрионом и ЭМ, отражающим преобладание профиля цитокинов Th3 по сравнению с профилем цитокинов Th2 в ЭМ.Следовательно, любые условия, нарушающие этот баланс, могут повредить восприимчивость эндометрия.
Было обнаружено, что различные иммунокомпетентные клетки EM секретируют хемокины, привлекая естественные киллеры (NK) и макрофаги из циркулирующей периферической крови к EM [56,57,58,59]. Кроме того, трофобласты способствуют продукции провоспалительных цитокинов привлеченными моноцитами и макрофагами, которые играют важную роль в имплантации и формировании плаценты [58].
Увеличение количества NK-клеток в периферической крови привело к изменению баланса цитокинов в пользу пути Th2 [55,60].Это, вероятно, окажет негативное влияние на инвазию и имплантацию трофобластов, следовательно, увеличивая вероятность потери беременности на ранних сроках.
3. Хронический эндометрит
При КЭ рецептивность эндометрия снижается за счет иных механизмов, кроме увеличения процента NK-клеток. Фактически, секреторная ЭМ пациентов с ХЭ показала значительно более низкий процент CD56 + CD16- и ярких CD16- клеток CD56, чем у пациентов без ХЭ (47.8% против 30,1% и 79,5% против 67,3%, p <0,01) [60]. Секреторная EM группы CE показала значительно более высокий процент клеток CD3 +, чем секреторная EM пациентов без CE (25% против 10,5%, p <0,01). Кроме того, в образцах микрополипоидных ЭМ пациентов с ХЭ низкая плотность NK-клеток эндометрия способствовала выживанию остаточных клеток эндометрия, что, возможно, приводило к развитию полипов слизистой оболочки [61]. Kitaya и Yasuo [2] сообщили, что уровни лимфоцитов B-клеток были повышены в EM пациентов с CE, а также наблюдали аномальную экспрессию паракринных медиаторов, таких как молекулы адгезии и хемокины.Фактически, менструальные выделения женщин с CE показали повышенные уровни провоспалительных цитокинов, включая интерлейкин (IL) -6, IL-1β и фактор некроза опухоли α, по сравнению с женщинами без CE; Утверждалось, что эти результаты отражают дисбаланс цитокинов Th2 / Th3 на уровне EM [62].
Инфекция — основа СЕ. Cicinelli et al. [21] проанализировали 438 случаев ХЭ с гистероскопическим диагнозом и сообщили, что в 73,1% случаев выявлено ≥1 положительного патогена. Большинство инфекций эндометрия были обычными бактериальными инфекциями (58%), включая грамотрицательные бактерии, и Ureaplasma urealyticum была обнаружена в 10% случаев.Хламидиоз обнаружен в 2,7% случаев. Колонизация ЭМ грамотрицательными бактериями может снизить частоту имплантации эмбрионов, одновременно увеличивая частоту выкидышей. Эндотоксины грамотрицательных бактерий могут вызывать более преобладающий ответ Th2 в децидуальной оболочке, чтобы стимулировать выработку провоспалительных цитокинов, тем самым создавая паракринную среду эндометрия, которая может вызвать повреждение эмбриона, неудачу имплантации или самопроизвольный аборт [62,63] . Туберкулез женских половых органов может вызвать КЭ и бесплодие.Это необычно для развитых стран и связано с такими предрасполагающими факторами, как бедность, плохое состояние здоровья и подавление иммунитета [64]. Кроме того, это вторичная форма туберкулеза, в основном возникающая из-за туберкулеза легких, поэтому редкие случаи солитарного туберкулезного эндометрита могли иметь место из-за распространения туберкулеза женских половых органов на соседние внутренние органы [65]. Мы исключили туберкулезный эндометрит из обсуждения этой статьи.
В EM с CE ген IGFBP1 был активирован, тогда как гены, такие как IGF1 , IL-11 и CCL4 были подавлены [66]. IGF1 опосредовал эффект эстрогена на пролиферацию эндометрия, тогда как IGF2 опосредовал эффект прогестерона во время секреторной фазы, облегчая имплантацию и инвазию эмбрионов [59,67,68]. IGFBP1 секретировался стромальными клетками эндометрия в процессе децидуализации, оказывая негативное влияние на процесс имплантации эмбриона и противодействуя эффекту IGF2 . Повышенная экспрессия гена IGFBP1 и снижение экспрессии гена IGF1 в EM с CE привели к неблагоприятным условиям для имплантации и развития эмбриона.
IL-11 — цитокин с противовоспалительными свойствами. Его продукция была наибольшей во время децидуализации [69,70]. Несоответствующая передача сигналов IL-11 привела к нарушению регуляции в отношении инвазии трофобластов [56,71,72]; следовательно, подавление IL-11 в EM с CE в окне имплантации было сильно связано с бесплодием.
На ранней стадии беременности было обнаружено, что трофобласты рекрутируют NK-клетки и макрофаги в EM через хемокины, такие как CCL4 , и стимулируют их продуцирование провоспалительных цитокинов [56,57,58,59].Снижение активности CCL4 из-за CE может привести к неудаче имплантации или аномальному формированию плаценты.
Таким образом, хроническое воспаление эндометрия может изменять продукцию цитокинов эндометрия, нарушать функцию эндометрия [73], приводить к формированию аномальных паттернов лимфоцитов в субпопуляциях ЭМ и вызывать измененную секрецию паракринных факторов, что в конечном итоге может снизить восприимчивость. эмбрионов в ЭМ [60,66]. Фактически, отсроченная дифференцировка EM в средней секреторной фазе (внефазовая морфология) наблюдалась в случаях CE [74].Пролиферативный фенотип EM был обнаружен в случаях CE даже во время секреторной фазы из-за увеличения рецепторов эстрогена и связанного с пролиферацией клеток ядерного маркера Ki-67 экспрессии [75,76].
Лечение CE
Доксициклин, антибиотик широкого спектра действия, эффективный против организмов, от обычных бактерий до микоплазмы, часто используется для лечения CE [77]. Было обнаружено, что лечение антибиотиками относительно эффективно при ХЭ. Johnston-MacAnanny et al.[78] показали, что 70% случаев ХЭ, продемонстрированных при ЭМ-биопсии, излечивались схемой приема 100 мг доксициклина два раза в день в течение 14 дней. Kitaya et al. [79] также сообщили, что уровень гистологического клиренса CD138 + плазматических клеток на EM у пациентов с РИФ с CE достигал 96% при использовании вышеуказанного режима только с доксициклином. Показатель гистопатологического излечения ХЭ при использовании комбинации офлоксацина (400 мг два раза в день в течение 14 дней) и метронидазола (500 мг два раза в день в течение 14 дней) составил 73% [14].
Лечение антибиотиками может ослабить эффект CE на бесплодие.В ретроспективном анализе пациентов с необъяснимыми результатами RPL и CE при диагностической гистероскопии Cicinelli et al. [24] сообщили, что частота клинической беременности в группе, гистероскопические данные которой нормализовались через 1 год после лечения антибиотиками, была значительно выше, чем в ненормализованной группе (74,8% [88 из 118] против 24,4% [22 из 90]). . Проспективное исследование McQueen et al. [14] показали, что частота живорождений на одну беременность у пациенток с РПЛ с ХЭ значительно увеличилась до 56% после лечения антибиотиками по сравнению с 7% до лечения.
Исследования были проведены на пациентах с РИФ с КЭ, перенесших циклов экстракорпорального оплодотворения-переноса эмбриона (ЭКО-ЭТ) in vitro. Согласно ретроспективному исследованию Yang et al. [25], частота имплантации (18,6% [18 из 97] против 4,9% [3 из 61]) и частота продолжающихся беременностей (29,3% [12 из 41] против 7,4% [2/27]) при ЭКО. Циклы -ET значительно увеличились после лечения антибиотиками по сравнению с результатами до лечения. Cicinelli et al. [22] провели ретроспективное исследование пациентов с РИФ, перенесших новые циклы ЭКО-ЭТ, и обнаружили, что частота клинических беременностей и частота живорождений в группе с нормальными гистероскопическими данными после лечения антибиотиками были значительно выше, чем в группе с последовательными результатами КЭ. (65% vs.33% и 60,8% против 13,3% соответственно). Приведенные выше результаты предполагают, что CE играет значительную роль в бесплодии.
В этой статье мы обсудили значение диагностической гистероскопии в лечении CE. В некоторых исследованиях было высказано предположение, что царапание или травма эндометрия, связанные с диагностической гистероскопией, могут увеличить частоту имплантации и частоту клинической беременности у женщин с предыдущими неудачными попытками ЭКО-ЭТ [80,81,82,83,84,85]. Гипотетическая биологическая основа этого предложения следующая [86].Во-первых, местная травма ЭМ может увеличить частоту имплантации, что приведет к децидуализации. Во-вторых, цитокины и гормон роста, секретируемые в процессе восстановления после искусственного повреждения ЭМ, могут иметь хорошее влияние на имплантацию эмбриона. В-третьих, искусственное повреждение ЭМ может задержать более раннее созревание ЭМ, связанное с гиперстимуляцией яичников в следующем цикле ЭКО-ЭТ.
В этой статье мы хотели бы предложить дополнительную гипотезу относительно CE.Гистероскопия может быть мощным инструментом для физического удаления бактериальных биопленок в ЭМ, которые вносят вклад в патофизиологию КЭ. Наконец, поскольку латентный КЭ у пациентов с РИФ может улучшиться после гистероскопии, репродуктивные результаты в последующих циклах ЭКО-ЭТ также могут улучшиться. В настоящее время ограниченные данные подтверждают это предложение. Недавние метаанализы [87,88], касающиеся гистероскопии или искусственных повреждений эндометрия при ВРТ, сообщили о значительном улучшении клинической частоты наступления беременности. Однако эта возможность еще не подтверждена хорошо спланированными рандомизированными контролируемыми исследованиями, поэтому это предложение пока должно оставаться гипотетическим.
Выводы
До сих пор КЭ считалась незначительной в гинекологической клинической практике. Однако это было связано с плохими репродуктивными результатами в контексте АРТ. В случаях CE нарушается мирное сосуществование иммунитета хозяина и микроорганизмов, изменяется распределение лимфоцитов, участвующих в имплантации эмбрионов, и, в конечном итоге, рецептивность ЭМ снижается из-за неадекватной секреции различных цитокинов. Недавние клинические исследования у пациенток с RPL или RIF показали, что лечение антибиотиками ХЭ может существенно изменить исходы будущих беременностей [14,22,24,25].В нашей обзорной статье сделана попытка оценить преимущества гистероскопических процедур в диагностике и лечении латентной ХЭ в качестве дополнения к существующим теориям. Однако из-за отсутствия высококачественных доказательств в опубликованной литературе такие предложения должны оставаться гипотетическими. Следовательно, следует провести хорошо спланированные проспективные исследования или РКИ, чтобы прояснить возможные корреляции между КЭ и плохими репродуктивными результатами, а также эффективностью вмешательств на эндометрии.
Сноски
Конфликт интересов: О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.
Ссылки
1. Гринвуд С.М., Моран Дж. Дж. Хронический эндометрит: морфологические и клинические наблюдения. Obstet Gynecol. 1981; 58: 176–184. [PubMed] [Google Scholar] 2. Китайя К., Ясуо Т. Иммуногистохимическая и клинико-патологическая характеристика хронического эндометрита. Am J Reprod Immunol. 2011; 66: 410–415. [PubMed] [Google Scholar] 3. Полиссени Ф., Бамбирра Э.А., Камаргос А.Ф. Выявление хронического эндометрита с помощью диагностической гистероскопии у бессимптомных пациенток с бесплодием. Gynecol Obstet Invest.2003. 55: 205–210. [PubMed] [Google Scholar] 4. Bayer-Garner IB, Korourian S. Клетки плазмы при хроническом эндометрите легко идентифицируются при окрашивании синдеканом-1. Мод Pathol. 2001; 14: 877–879. [PubMed] [Google Scholar] 5. Йорукоглу К., Куюцуглу Ф. Хронический неспецифический эндометрит. Gen Diagn Pathol. 1998. 143: 287–290. [PubMed] [Google Scholar] 6. Китая К., Мацубаяси Х., Ямагути К., Нишияма Р., Такая Й., Исикава Т. и др. Хронический эндометрит: потенциальная причина бесплодия, акушерских и неонатальных осложнений.Am J Reprod Immunol. 2016; 75: 13–22. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ромеро Р., Эспиноза Дж., Мазор М. Может ли инфекция / воспаление эндометрия объяснить неудачу имплантации, самопроизвольный аборт и преждевременные роды после экстракорпорального оплодотворения? Fertil Steril. 2004. 82: 799–804. [PubMed] [Google Scholar] 8. Zolghadri J, Momtahan M, Aminian K, Ghaffarpasand F, Tavana Z. Значение гистероскопии в диагностике хронического эндометрита у пациентов с необъяснимым повторным самопроизвольным абортом. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2011; 155: 217–220. [PubMed] [Google Scholar] 9. Bouet PE, El Hachem H, Monceau E, Gariepy G, Kadoch IJ, Sylvestre C. Хронический эндометрит у женщин с повторяющейся потерей беременности и повторяющейся неудачей имплантации: распространенность и роль офисной гистероскопии и иммуногистохимии в диагностике. Fertil Steril. 2016; 105: 106–110. [PubMed] [Google Scholar] 10. Kasius JC, Fatemi HM, Bourgain C, Sie-Go DM, Eijkemans RJ, Fauser BC, et al. Влияние хронического эндометрита на репродуктивный исход. Fertil Steril.2011; 96: 1451–1456. [PubMed] [Google Scholar] 11. Kasius JC, Broekmans FJ, Sie-Go DM, Bourgain C, Eijkemans MJ, Fauser BC, et al. Надежность гистологического диагноза эндометрита в бессимптомных случаях ЭКО: многоцентровое исследование с наблюдателем. Hum Reprod. 2012; 27: 153–158. [PubMed] [Google Scholar] 12. Crum CP, Egawa K, Fenoglio CM, Richart RM. Хронический эндометрит: роль иммуногистохимии в обнаружении плазматических клеток. Am J Obstet Gynecol. 1983; 147: 812–815. [PubMed] [Google Scholar] 13.Adegboyega PA, Pei Y, McLarty J. Связь между эозинофилами и хроническим эндометритом. Hum Pathol. 2010; 41: 33–37. [PubMed] [Google Scholar] 14. Маккуин ДБ, Бернарди Л.А., Стивенсон Мэриленд. Хронический эндометрит у женщин с повторной потерей беременности на ранних сроках и / или гибелью плода. Fertil Steril. 2014; 101: 1026–1030. [PubMed] [Google Scholar] 15. Байер-Гарнер И.Б., Никелл Дж. А., Коруриан С. Регулярная иммуногистохимия синдекана-1 помогает в диагностике хронического эндометрита. Arch Pathol Lab Med. 2004. 128: 1000–1003.[PubMed] [Google Scholar] 16. McQueen DB, Perfetto CO, Hazard FK, Lathi RB. Исходы беременности у женщин с хроническим эндометритом и повторным невынашиванием беременности. Fertil Steril. 2015; 104: 927–931. [PubMed] [Google Scholar] 17. Эндрюс В.В., Гольденберг Р.Л., Хаут Дж.С., Кливер С.П., Коннер М., Гёпферт А.Р. Микробная колонизация эндометрия и эндометрит плазматических клеток после спонтанных или показанных преждевременных родов по сравнению с доношенными. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 739–745. [PubMed] [Google Scholar] 18. Корн А.П., Хессол Н., Падиан Н., Болан Г., Музнай Д., Донеган Е. и др.Обычно используемые диагностические критерии воспалительных заболеваний органов малого таза плохо чувствительны к плазматическому эндометриту. Sex Transm Dis. 1995; 22: 335–341. [PubMed] [Google Scholar] 19. Haggerty CL, Ness RB, Amortegui A, Hendrix SL, Hillier SL, Holley RL и др. Эндометрит не позволяет прогнозировать ухудшение репродуктивной функции после воспалительного заболевания органов малого таза. Am J Obstet Gynecol. 2003. 188: 141–148. [PubMed] [Google Scholar] 20. Cicinelli E, Resta L, Nicoletti R, Zappimbulso V, Tartagni M, Saliani N. Микрополипы эндометрия при жидкостной гистероскопии предполагают наличие хронического эндометрита.Hum Reprod. 2005. 20: 1386–1389. [PubMed] [Google Scholar] 21. Чичинелли Э., Де Циглер Д., Николетти Р., Колафильо Дж., Салиани Н., Реста Л. и др. Хронический эндометрит: корреляция между гистероскопическими, гистологическими и бактериологическими данными в проспективном исследовании с 2190 последовательными офисными гистероскопиями. Fertil Steril. 2008. 89: 677–684. [PubMed] [Google Scholar] 22. Чичинелли Э., Маттео М., Тинелли Р., Лепера А., Альфонсо Р., Индракколо Ю. и др. Распространенность хронического эндометрита при повторной необъяснимой неудаче имплантации и успешность ЭКО после антибактериальной терапии.Hum Reprod. 2015; 30: 323–330. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cicinelli E, Tinelli R, Lepera A, Pinto V, Fucci M, Resta L. Соответствие гистероскопических и гистологических результатов у женщин с хроническим эндометритом. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010. 89: 1061–1065. [PubMed] [Google Scholar] 24. Чичинелли Э., Маттео М., Тинелли Р., Пинто В., Мариначчо М., Индракколо У. и др. Хронический эндометрит, вызванный обычными бактериями, часто встречается у женщин с повторным выкидышем, что подтверждается улучшением исхода беременности после лечения антибиотиками.Reprod Sci. 2014; 21: 640–647. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Ян Р., Ду Икс, Ван И, Сун Х, Ян И, Цяо Дж. Гистероскопия и гистологическая диагностика и значение лечения хронического эндометрита у пациентов с рецидивирующей неудачей имплантации. Arch Gynecol Obstet. 2014. 289: 1363–1369. [PubMed] [Google Scholar] 26. Нельсон Л.Х., Николс С.Б. Эффективность пробоотборника клеток Isaacs для культур эндометрия. J Reprod Med. 1986; 31: 473–477. [PubMed] [Google Scholar] 27. Ансбахер Р., Бойсон В. А., Моррис Дж. А..Бесплодие полости матки. Am J Obstet Gynecol. 1967. 99: 394–396. [PubMed] [Google Scholar] 28. Каулинг П., Маккой Д.Р., Маршалл Р.Дж., Падфилд С.Дж., Ривз Д.С. Бактериальная колонизация небеременной матки: исследование образцов абдоминальной гистерэктомии в пременопаузе. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1992; 11: 204–205. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мёллер Б.Р., Кристиансен Ф.В., Торсен П., Фрост Л., Могенсен СК. Бесплодие полости матки. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995; 74: 216–219. [PubMed] [Google Scholar] 30.Симхан Х.Н., Каритис С.Н., Крон М.А., Хиллиер С.Л. Повышенный pH влагалища и нейтрофилы сильно связаны с ранними самопроизвольными преждевременными родами. Am J Obstet Gynecol. 2003. 189: 1150–1154. [PubMed] [Google Scholar] 31. Цукерман Х., Кахана А, Кармель С. Антибактериальная активность цервикальной слизи человека. Gynecol Invest. 1975. 6: 265–271. [PubMed] [Google Scholar] 32. Свинарич Д.М., Вольф Н.А., Гомес Р., Гоник Б., Ромеро Р. Обнаружение человеческого дефенсина 5 в репродуктивных тканях. Am J Obstet Gynecol. 1997; 176: 470–475. [PubMed] [Google Scholar] 33.Hein M, Helmig RB, Schonheyder HC, Ganz T., Uldbjerg N. Исследование in vitro антибактериальных свойств слизистой цервикальной пробки во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 586–592. [PubMed] [Google Scholar] 34. Hein M, Valore EV, Helmig RB, Uldbjerg N, Ganz T. Антимикробные факторы в слизистой пробке шейки матки. Am J Obstet Gynecol. 2002. 187: 137–144. [PubMed] [Google Scholar] 35. Quayle AJ, Porter EM, Nussbaum AA, Wang YM, Brabec C, Yip KP, et al. Экспрессия генов, иммунолокализация и секреция человеческого дефенсина-5 в женских репродуктивных трактах человека.Am J Pathol. 1998; 152: 1247–1258. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37. Кинг А.Э., Флеминг, округ Колумбия, Кричли ХО, Келли Р.У. Дифференциальная экспрессия природных противомикробных препаратов, бета-дефенсинов 3 и 4, в эндометрии человека. J Reprod Immunol. 2003; 59: 1–16. [PubMed] [Google Scholar] 38. Профет М. Менструация как защита от патогенов, переносимых спермой. Q Rev Biol. 1993. 68: 335–386. [PubMed] [Google Scholar] 39. Донлан РМ. Роль биопленок в устойчивости к противомикробным препаратам. ASAIO J. 2000; 46: S47 – S52.[PubMed] [Google Scholar] 40. Донлан Р.М., Костертон Дж. У. Биопленки: механизмы выживания клинически значимых микроорганизмов. Clin Microbiol Rev.2002; 15: 167–193. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Костертон В., Вих Р., Шертлифф М., Пасмор М., Пост С., Эрлих Г. Применение науки о биопленках для изучения и контроля хронических бактериальных инфекций. J Clin Invest. 2003; 112: 1466–1477. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Степанович С., Йованович М., Лавадинович Л., Стошович Б., Пелемис М.Эндокардит Enterococcus durans у пациента с транспозицией магистральных сосудов. J Med Microbiol. 2004. 53: 259–261. [PubMed] [Google Scholar] 43. Ферги Н., Бейстон Р., Пирсон Дж. П., Бирчелл Дж. П. Является ли отит с выпотом биопленочной инфекцией? Clin Otolaryngol Allied Sci. 2004; 29: 38–46. [PubMed] [Google Scholar] 44. Сообщение JC. Прямые доказательства наличия бактериальных биопленок при среднем отите. Ларингоскоп. 2001; 111: 2083–2094. [PubMed] [Google Scholar] 46. Ламонт Р.Дж., Эль-Сабэни А., Парк И., Кук Г.С., Костертон Дж. В., Демут ДР.Роль белка SspB Streptococcus gordonii в развитии биопленок Porphyromonas gingivalis на стрептококковых субстратах. Микробиология. 2002; 148: 1627–1636. [PubMed] [Google Scholar] 47. Haffajee AD, Arguello EI, Ximenez-Fyvie LA, Socransky SS. Контроль за образованием биопленки зубного налета. Инт Дент Дж. 2003; 53 (Дополнение 3): 191–199. [PubMed] [Google Scholar] 48. Эккерт Л.О., Мур Д.Е., Паттон Д.Л., Агню К.Дж., Эшенбах Д.А. Связь вагинальных бактерий и воспаления с зачатием и преждевременной потерей беременности после экстракорпорального оплодотворения.Заражение Dis Obstet Gynecol. 2003; 11: 11–17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Гочкис Р.С., Карл И.Е. Патофизиология и лечение сепсиса. N Engl J Med. 2003. 348: 138–150. [PubMed] [Google Scholar] 50. Бартон Г.М., Меджитов Р. Сигнальные пути толл-подобных рецепторов. Наука. 2003; 300: 1524–1525. [PubMed] [Google Scholar] 51. Меджитов Р., Джейнвей С., мл. Врожденное иммунное распознавание: механизмы и пути. Immunol Rev.2000; 173: 89–97. [PubMed] [Google Scholar] 52. Фазели А., Брюс С., Анумба Д.О.Характеристика Toll-подобных рецепторов в женском репродуктивном тракте человека. Hum Reprod. 2005. 20: 1372–1378. [PubMed] [Google Scholar] 53. Kim YM, Romero R, Chaiworapongsa T., Kim GJ, Kim MR, Kuivaniemi H, et al. Toll-подобные рецепторы-2 и -4 в хориоамниотических мембранах при самопроизвольных родах и при преждевременных родах, которые связаны с хориоамнионитом. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 1346–1355. [PubMed] [Google Scholar] 54. Абрахамс В.М., Боле-Альдо П., Ким Ю.М., Страшевски-Чавес С.Л., Чайворапонгса Т., Ромеро Р. и др.Дивергентные ответы трофобластов на бактериальные продукты, опосредованные TLR. J Immunol. 2004. 173: 4286–4296. [PubMed] [Google Scholar] 55. Jin LP, Fan DX, Zhang T, Guo PF, Li DJ. Повышенная регуляция костимулирующего сигнала связана со смещением Th2 на границе раздела матери и плода при выкидышах у человека. Am J Reprod Immunol. 2011; 66: 270–278. [PubMed] [Google Scholar] 56. Guzeloglu-Kayisli O, Kayisli UA, Taylor HS. Роль факторов роста и цитокинов при имплантации: эндокринные и паракринные взаимодействия.Semin Reprod Med. 2009; 27: 62–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 57. Kitaya K, Nakayama T, Okubo T., Kuroboshi H, Fushiki S, Honjo H. Экспрессия макрофагального воспалительного белка-1beta в эндометрии человека: его роль в рекрутировании эндометрия естественных клеток-киллеров. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 1809–1814. [PubMed] [Google Scholar] 58. Джонс Р.Л., Ханнан Н.Дж., Кайту’у Т.Дж., Чжан Дж., Саламонсен Л.А. Идентификация хемокинов, важных для рекрутирования лейкоцитов в эндометрий человека во время имплантации эмбриона и менструации.J Clin Endocrinol Metab. 2004. 89: 6155–6167. [PubMed] [Google Scholar] 59. Фаулер DJ, Николайдес KH, Миелл JP. Белок-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста (IGFBP-1): многофункциональная роль в женском репродуктивном тракте человека. Обновление Hum Reprod. 2000; 6: 495–504. [PubMed] [Google Scholar] 60. Маттео М., Чичинелли Э., Греко П., Массенцио Ф., Балдини Д., Фалагарио Т. и др. Аномальная структура субпопуляций лимфоцитов в эндометрии бесплодных женщин с хроническим эндометритом. Am J Reprod Immunol.2009. 61: 322–329. [PubMed] [Google Scholar] 61. Балмер Дж. Н., Уильямс П. Дж., Лэш Г. Е.. Иммунные клетки в плацентарном ложе. Int J Dev Biol. 2010; 54: 281–294. [PubMed] [Google Scholar] 62. Торторелла С., Пьяццолла Дж., Маттео М., Пинто В., Тинелли Р., Сабба С. и др. Интерлейкин-6, интерлейкин-1β и фактор некроза опухоли α в менструальных выделениях как биомаркеры хронического эндометрита. Fertil Steril. 2014; 101: 242–247. [PubMed] [Google Scholar] 63. Kamiyama S, Teruya Y, Nohara M, Kanazawa K. Бактериальный эндотоксин в эндометрии и его клиническое значение для репродукции.Fertil Steril. 2004; 82: 805. [PubMed] [Google Scholar] 64. Шахзад С. Исследование распространенности туберкулеза женских половых путей и его связи с женским бесплодием: обсервационно-аналитическое исследование. Иран J Reprod Med. 2012; 10: 581–588. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65. Улусой А.Н., Карабичак И., Дикле К., Кефели М., Тосун М., Четинкая М. и др. Туберкулез брюшины у пациенток в пременопаузе с повышенным уровнем СА 125 в сыворотке крови. Arch Gynecol Obstet. 2010. 282: 639–642. [PubMed] [Google Scholar] 66.Ди Пьетро С., Чичинелли Э., Гульельмино М.Р., Рагуза М., Фарина М., Палумбо М.А. и др. Измененная регуляция транскрипции цитокинов, факторов роста и апоптотических белков в эндометрии бесплодных женщин с хроническим эндометритом. Am J Reprod Immunol. 2013; 69: 509–517. [PubMed] [Google Scholar] 67. Fazleabas AT, Kim JJ, Strakova Z. Имплантация: эмбриональные сигналы и модуляция среды матки. Обзор. Плацента. 2004; 25 (Дополнение A): S26 – S31. [PubMed] [Google Scholar] 68. Лати РБ, Хесс А.П., Тулац С., Наяк Н.Р., Конти М., Джудис Л.К.Дозозависимая инсулиновая регуляция белка-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста, в стромальных клетках эндометрия человека опосредуется различными сигнальными путями. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 1599–1606. [PubMed] [Google Scholar] 69. Димитриадис Э., Белый CA, Джонс Р.Л., Саламонсен Л.А. Цитокины, хемокины и факторы роста эндометрия, связанные с имплантацией. Обновление Hum Reprod. 2005; 11: 613–630. [PubMed] [Google Scholar] 70. фон Ранго Ю., Алфер Дж., Керчанска С., Кемп Б., Мюллер-Ньюен Г., Генрих П.С. и др.Экспрессия интерлейкина-11: его значение при эутопической и эктопической имплантации человека. Мол Хум Репрод. 2004; 10: 783–792. [PubMed] [Google Scholar] 71. Dimitriadis E, Robb L, Liu YX, Enders AC, Martin H, Stoikos C и др. Иммунолокализация IL-11 и IL-11Ralpha в местах имплантации приматов подтверждает роль IL-11 в плацентации и развитии плода. Репрод Биол Эндокринол. 2003; 1:34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 72. Fest S, Aldo PB, Abrahams VM, Visintin I, Alvero A, Chen R, et al.Взаимодействия трофобластов и макрофагов: регуляторная сеть для защиты беременности. Am J Reprod Immunol. 2007; 57: 55–66. [PubMed] [Google Scholar] 73. Maybin JA, Critchley HO, Jabbour HN. Воспалительные пути при нарушениях эндометрия. Mol Cell Endocrinol. 2011; 335: 42–51. [PubMed] [Google Scholar] 74. Китайя К., Ясуо Т. Аберрантная экспрессия селектина E, CXCL1 и CXCL13 при хроническом эндометрите. Мод Pathol. 2010; 23: 1136–1146. [PubMed] [Google Scholar] 75. Пикац Х., Бекманн Р., Флейдж Б., Дуэ В., Гердес Дж., Стейн Х.Стероидные рецепторы и пролиферативная активность в неопухолевом и неопластическом эндометрии. Арка Вирхова Патол Анат Гистопатол. 1990; 417: 163–171. [PubMed] [Google Scholar] 76. Мишра К., Вадхва Н., Гулерия К., Агарвал С. Статус экспрессии ER, PR и Ki-67 при гранулематозном и хроническом неспецифическом эндометрите. J Obstet Gynaecol Res. 2008. 34: 371–378. [PubMed] [Google Scholar] 77. Ness RB, Soper DE, Holley RL, Peipert J, Randall H, Sweet RL и др. Эффективность стратегий стационарного и амбулаторного лечения женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза: результаты рандомизированного исследования оценки воспалительных заболеваний органов малого таза и клинического состояния (PEACH).Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 929–937. [PubMed] [Google Scholar] 78. Джонстон-Макананни Е.Б., Хартнетт Дж., Энгманн Л.Л., Нулсен Дж.С., Сандерс М.М., Бенадива, Калифорния. Хронический эндометрит часто встречается у женщин с повторяющейся неудачей имплантации после экстракорпорального оплодотворения. Fertil Steril. 2010; 93: 437–441. [PubMed] [Google Scholar] 79. Китайя К., Тада Ю., Тагучи С., Фунабики М., Хаяши Т., Накамура Ю. Локальные инфильтраты мононуклеарных клеток у бесплодных пациентов с макрополипами эндометрия по сравнению с микрополипами. Hum Reprod.2012; 27: 3474–3480. [PubMed] [Google Scholar] 80. Бараш А., Декель Н., Филдуст С., Сегал И., Шехтман Э., Гранот И. Локальное повреждение эндометрия удваивает частоту успешных беременностей у пациенток, подвергшихся экстракорпоральному оплодотворению. Fertil Steril. 2003. 79: 1317–1322. [PubMed] [Google Scholar] 81. Демирол А., Гурган Т. Эффект лечения внутриутробных патологий с помощью офисной гистероскопии у пациентов с рецидивирующей неудачей ЭКО. Репродукция Биомед онлайн. 2004. 8: 590–594. [PubMed] [Google Scholar] 82.Макракис Э., Пантос К. Результаты гистероскопии у женщин с неудачной имплантацией после экстракорпорального оплодотворения: результаты и влияние на показатели последующих беременностей. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010. 22: 339–343. [PubMed] [Google Scholar] 83. Гибриль А., Эль-Адави Н., Элджинди Е., Аль-Инани Х., Аллакани Н., Турне Х. Расчесывание эндометрия у женщин с предыдущей неудачей ЭКО, подвергающихся лечению ЭКО. Гинекол Эндокринол. 2015; 31: 313–316. [PubMed] [Google Scholar] 84. Альмог Б., Шалом-Пас Э, Дюфорт Д., Туланди Т.Содействие имплантации путем местного повреждения эндометрия. Fertil Steril. 2010; 94: 2026–2029. [PubMed] [Google Scholar] 85. Bosteels J, Weyers S, Puttemans P, Panayotidis C, Van Herendael B, Gomel V и др. Эффективность гистероскопии в улучшении частоты наступления беременности у женщин с субфертильной функцией без других гинекологических симптомов: систематический обзор. Обновление Hum Reprod. 2010; 16: 1–11. [PubMed] [Google Scholar] 86. Саймон С., Беллвер Дж. Царапины под «Царапающим случаем»: систематические обзоры и метаанализы, черный ход для доказательной медицины.Hum Reprod. 2014; 29: 1618–1621. [PubMed] [Google Scholar] 87. Ди Спиецио Сардо А., Ди Карло С., Миноцци С., Спинелли М., Пистотти В., Альвигги С. и др. Эффективность гистероскопии в улучшении репродуктивных исходов бесплодных пар: систематический обзор и метаанализ. Обновление Hum Reprod. 2016; 22: 479–496. [PubMed] [Google Scholar] 88. Ленсен С.Ф., Мандерс М., Настри CO, Гибриль А., Мартинс В.П., Темплер Г.Е. и др. Повреждение эндометрия во время беременности после полового акта или внутриматочной инсеминации. Кокрановская база данных Syst Rev.2016; (6): CD011424. [PubMed] [Google Scholar]
Хронический эндометрит. Может быть, это причина того, что вы не забеременеете?
Что такое хронический эндометрит?
Хронический эндометрит определяется как локализованное воспалительное состояние слизистой оболочки эндометрия, внутренней оболочки полости матки, оно присутствует у 10-11% населения в целом, с большей частотой у женщин с бесплодием.
Группа Чичинелли в своем недавнем исследовании 2190 гистероскопий, диагностической процедуры, которая позволяет непосредственно визуализировать цервикальный канал и полость матки, обнаружила, что 37% пациенток с гистероскопическим диагнозом эндометрита соответствуют бесплодным женщинам.
Причины и симптомы хронического эндометрита.
Наиболее частой причиной хронического эндометрита являются обычные бактерии (стрептококк, кишечная палочка, энтерококк). Он часто протекает бессимптомно или сопровождается неспецифическими симптомами, такими как боль в области таза, аномальное маточное кровотечение, диспареуния (болезненный половой акт), лейкорея (повышенные выделения из влагалища), цистит, рецидивирующий вагинит или легкий дискомфорт кишечника, и это лишь некоторые из них.
Присутствие этих бактерий в полости матки вызывает ряд изменений на разных уровнях:
Изменение популяции иммунных клеток, участвующих в имплантации эмбриона, с большим присутствием В-лимфоцитов.
Уменьшение присутствия Nk-клеток в области имплантации.
Увеличение количества антител.
Он модифицирует ряд генов, участвующих в имплантации эмбриона.
Он вызывает изменения секреции различных цитокинов и других факторов, участвующих в восприимчивости эндометрия.
Вызывает устойчивость к прогестерону на уровне эндометрия.
Изменяет нормальный паттерн развития эндометрия.
Сократимость матки увеличивается в периимплантационном периоде.
Все эти изменения, вызванные хроническим эндометритом, негативно влияют на имплантацию эмбриона, фактически, обычно это связано с неудачей имплантации и повторными выкидышами.
Как распознать хронический эндометрит?
Диагноз ставится с помощью биопсии эндометрия и иммуногистохимического исследования, которое определяет наличие патогномоничных плазматических клеток, или с помощью гистероскопии, как мы уже упоминали ранее.
Может ли женщина с эндометритом забеременеть?
Да, женщина с эндометритом может забеременеть!
Лечение выглядит следующим образом:
Для лечения хронического эндометрита назначают антибиотики, курс лечения 10-14 дней.По окончании курса антибиотиков проводится новая биопсия / гистероскопия, чтобы подтвердить, что воспаление исчезло. Согласно различным исследованиям, хороший ответ на лечение антибиотиками может привести к значительному улучшению фертильности и успешной беременности у пациенток.
В Clínica Fertia мы всегда проводим медицинское обследование, чтобы исключить хронический эндометрит у всех пациентов с повторными выкидышами или неудачной имплантацией, а также у тех, кто из-за некоторых симптомов, которые они присутствуют, заставляет нас думать, что у них может быть эта патология, и нам необходимо изучить его перед выполнением цикла ЭКО.
Наш обширный опыт показал нам, что хороший медицинский анамнез необходим для определения наилучшего лечения бесплодия. Наша медицинская команда изучит ваш случай лично и разработает для вас индивидуальный план лечения.
Внимательное изучение вашего случая и истории болезни, а также последние достижения в области вспомогательной репродукции, которые мы используем в нашей клинике репродукции в Малаге, станут лучшими инструментами, которые помогут вам осуществить вашу мечту стать матерью.
Лечение острого и хронического эндометрита (Материалы)
Не все инфекции поддаются орошению матки и лечению антибиотиками. Неудача лечения может быть связана с постоянным загрязнением матки из-за анатомических аномалий в каудальном тракте, деградации антибиотика в экссудате матки или образования биопленки микроорганизмами. Предыдущая работа показывает, что секреция слизи увеличивается во время экспериментального воспаления матки, а также у кобыл с задержкой очищения матки и бактериальным эндометритом.У кобыл с хроническим эндометритом наблюдается увеличение толщины слизистой ленты, покрывающей эндометрий, повышенная интенсивность окрашивания как внутриклеточной, так и внеклеточной слизи, а также потеря эпителиальных клеток. Избыточная слизь или экссудат могут препятствовать проникновению антибиотиков, могут сделать аминогликозиды химически инертными или могут препятствовать транспорту сперматозоидов в яйцевод. Лечение муколитическим средством может помочь очистить слизь и повысить эффективность внутриматочных антибиотиков. Растворители и муколитики были добавлены к жидкостям для промывания матки в попытке очистить экссудат, слизь или биопленку.Используемые агенты включают ДМСО, керосин и N-ацетилцистеин. Кажется, что каждое соединение имеет некоторые положительные эффекты. Бесплодные кобылы (n = 16), которым вводили 30% раствор ДМСО после разведения, имели более высокую частоту наступления беременности, чем кобылы, которым вводили физиологический раствор. Внутриматочная терапия ДМСО также привела к значительному улучшению классификации биопсии эндометрия у 18 из 27 кобыл; тогда как только 2 из 18 бесплодных кобыл улучшились после внутриматочной обработки физиологическим раствором. Напротив, внутриматочная инфузия 50 мл коммерчески доступного керосина 26 кобылам с различной степенью патологии эндометрия вызвала диффузный умеренный или тяжелый эндометрит, тяжелый диффузный отек и образование сывороточного экссудата.У половины кобыл обнаружен некроз просветного эпителия от легкой до тяжелой степени. Впоследствии кобылы были выведены в следующем цикле, и, что удивительно, 50% кобыл с оценками биопсии Категории II или III вынашивали жеребят до наступления срока беременности. Хотя керосин был связан со значительными воспалительными изменениями, беременность могла быть установлена, потому что слизь и экссудат были удалены путем разрушения и некроза эпителия матки.
N-ацетилцистеин (NAC) является муколитическим агентом, который разрушает дисульфидные связи между полимерами муцина, тем самым снижая вязкость слизи.Кроме того, НАК обладает антиоксидантными и, возможно, некоторыми антимикробными свойствами. NAC использовался для лечения респираторных заболеваний, таких как пневмония, легочного компонента муковисцидоза у людей, импактов мекония у людей и новорожденных лошадей и пневмонии, вызванной аспирацией мекония у новорожденных лошадей. Многочисленные исследования подтверждают его полезные антиоксидантные свойства, особенно при хронических воспалительных заболеваниях. Недавно мы оценили его влияние на эндометрий и эпителий (Gores-Lindholm et al.2009 г.). Биопсии эндометрия получали от 12 фертильных и 10 бесплодных кобыл до и после инфузии 3,3% раствора N-ацетилцистеина (день 1) и сравнивали с биопсиями, полученными от кобыл, которым вводили физиологический раствор. Матку всех кобыл орошали 2 л раствора Рингера с лактацией на 2 и 3 дни и получали вторую биопсию. Биопсии эндометрия была присвоена оценка по шкале Кенни сертифицированным ветеринарным патологом, а изменения в архитектуре эпителия и слизистой оболочки были измерены с помощью анализа изображений.Данные показали, что NAC не причиняет вреда эндометрию и что он может противодействовать раздражающему эффекту физиологического раствора, что отражается в увеличении высоты клеток у контрольных кобыл. В качестве дополнительного доказательства того, что NAC не причиняет вреда и может быть полезным, 20 чистокровных кобыл, каждая из которых была выведена от 2 до 5 раз в 2007 или 2008 годах и с историей эндометрита, были естественным образом повязаны с коммерческими жеребцами в Центральном Кентукки в конце мая и июне 2008 года. 0,6% раствор АПФ либо до цикла обработки (n = 10), либо за 48 ч до разведения (n = 10) в дополнение к традиционным обработкам.Инфузия перед разведением была связана с более высокими, чем ожидалось, частотой наступления беременности, так как 17 из 20 кобыл (85%) были зачаты и рождены в 2009 году. До этого исследования основанием для использования NAC в качестве маточной инфузии было удаление сгущенных выделений, экссудата и биопленки. , (т.е. как муколитик). Однако, поскольку подтверждено, что повышенная вязкость влагалищной слизи ингибирует продвижение сперматозоидов вперед у коров, также предполагается, что NAC может улучшить транспорт спермы у кобыл с чрезмерно вязкими слизистыми выделениями за счет разрушения поперечно-сшивающих дисульфидных мостиков между полимерами муцина.
Бактериальные и дрожжевые биопленки
Неэффективность антибиотиков при хроническом эндометрите может быть связана с биопленкой, производимой некоторыми грамотрицательными бактериями, дрожжами и грибами. Бактериальные биопленки состоят из гетерогенного сообщества различных видов бактерий, окруженных внеклеточным матриксом, которые сосуществуют в симбиотических отношениях. Такие биопленки встречаются по всему человеческому телу, например полость рта, кожа, кишечник и влагалище. В большинстве случаев жители этого сообщества считаются нормальной флорой и служат защитным механизмом для предотвращения колонизации явных и условно-патогенных микроорганизмов.Если баланс этого сообщества биопленок нарушен или нарушен, патогены могут колонизировать, размножаться и вызывать заболевание. Биопленки придают устойчивость к антибиотикам и, следовательно, способствуют неэффективности лечения. Было выдвинуто несколько теорий, объясняющих это повышенное сопротивление. Во-первых, антибиотик не может проникнуть во внеклеточный матрикс биопленки. Другая причина заключается в том, что антибиотики менее активны в отношении биопленок из-за более низкой скорости метаболизма и роста. В настоящее время популярная теория состоит в том, что в сообществе биопленок существуют «клетки-персистеры».Клетки-персистеры определяются как небольшая субпопуляция практически неуязвимых клеток, которые не растут и не умирают в присутствии бактерицидных агентов и проявляют устойчивость к нескольким лекарственным препаратам или устойчивость к антибиотикам.
Pseudomonas aeruginosa является мощным продуцентом биопленок и часто культивируется из матки кобыл с хроническим эндометритом. Другие патогены лошадей, которые образуют биопленку и могут быть выделены из матки, включают Staphylococcus epidermis, Escherichia coli, Enterobacter cloacae и ряд дрожжей и грибов.Эти организмы чаще вызывают эндометрит у более старых многородящих бесплодных кобыл с анатомическими дефектами, чем у молодых плодородных кобыл, хотя у последних может быть нарушена защита матки, что приведет к хронической инфекции. Инфекции, вызванные этими микроорганизмами, трудно поддаются лечению, они часто невосприимчивы к 3-5-дневному курсу антибиотиков и могут привести к заселению матки популяцией бактерий, обладающих высокой устойчивостью к лекарству, первоначально используемому для лечения. Работа с другими видами и на кобылах показала, что забуференные хелатирующие агенты (Tris-EDTA, Tricide®) могут усиливать действие противомикробных препаратов, растворять экссудат и разрушать биопленку.
Забуференные хелаторы, такие как Tris-EDTA первого поколения (этилендиаминтетрауксусная кислота (3,5 M) -трометамин 50 мМ;) и Tricide® третьего поколения (8 мМ динатрий EDTA дегидрат и 20 мМ 2-амино-2-гидроксиметил-1 , 2-пропандиол; Medical Molecular Therapeutics, LLC Georgia Biobusiness Center, Athens, Georgia 30602; [email protected]) усиливают действие противомикробных препаратов. Было показано, что они усиливают бактерицидное действие противомикробных препаратов у собак с рефрактерным отитом, пиодермией, остеомиелитом, множественными свищами, ринитом и циститом.Изоляты Pseudomonas , собранные из матки кобыл с хроническим эндометритом, демонстрировали снижение роста и / или гибели при воздействии раствора Трис-ЭДТА. Другие показали, что добавление трис-ЭДТА к гентамицину in vitro улучшило гибель синегнойной палочки в 1000 раз больше, чем лечение только гентамицином. Добавление трис-ЭДТА к пенициллину, ампициллину, окситетрациклину, неомицину и амикацину также показало синергетический эффект.Недавнее исследование показало, что Tricide®, забуференный хелатирующий агент третьего поколения, увеличивал активность in vitro противогрибковых препаратов против распространенных грибковых патогенов, выделенных из глаз лошадей с грибковым кератитом. Механизм действия забуференных хелатирующих агентов полностью не изучен, но предполагается, что хелатирующий агент (EDTA) хелатирует кальций и / или магний из внешней мембраны бактерий, тем самым изменяя целостность и проницаемость клеточной стенки.Повреждение клеточной стенки снижает эффективность бактериального оттока и способствует осмотическому коллапсу. В отличие от бактерий, клеточные стенки грибов состоят в основном из полисахаридов (бета-глюканов и хитина) и белка. Предполагается, что удаление двухвалентных катионов в клеточной стенке хелатирующими агентами третьего поколения может изменить мембранные белки, которые важны для поддержания конструкции и поддержания полисахаридов в стенке.
Забуференные хелатирующие агенты должны вступать в прямой контакт со стенкой бактериальной клетки, чтобы убить организм, поэтому объем раствора, необходимый для инфузии, будет зависеть от размера матки.Рекомендуются дозы от 200 до 500 мл. Хелатирующий агент связывается с бактериями в течение нескольких минут, что приводит к гибели клеток и накоплению мусора, поэтому матку следует промыть в течение 12 часов, чтобы удалить эти побочные продукты. Наша текущая рекомендуемая терапия для грамотрицательных бактерий и дрожжей, неоднократно выделяемых из матки кобылы с эндометритом, заключается в инфузии 250-500 мл Tricide® или Tris-EDTA в матку в первый день, промывание раствора в течение 24 часов и осмотр истечение.Если отток мутный или имеет штаммы слизи, хелатирующий агент снова вводится в матку на 2-й день. Затем начинают прием антибиотиков на 3-й день после промывания матки и продолжают ежедневно в течение минимум 5 дней.
Модуляция воспалительной реакции
Жидкость может накапливаться в просвете матки во время течки, потому что она физически не отводится через шейку матки, выработка увеличивается из-за хронического воспаления или из-за того, что кобыла забрасывает мочу в матку.Дегенеративные изменения матки, такие как эластоз сосудов, также могут способствовать накоплению жидкости. Сосудистый эластоз, по-видимому, косвенно снижает фертильность через снижение перфузии эндометрия и нарушения оттока матки, вызванные снижением венозного возврата в капиллярное русло. В течение последних 20 лет при лечении эндометрита, вызванного послеродовой спариванием, упор делался на методы улучшения физического дренажа. Однако было показано, что модуляция иммунного ответа стероидами во время спаривания увеличивает частоту наступления беременности у кобыл с накоплением жидкости или воспалением матки.Иммуномодуляция может помочь восстановить гомеостатические местные воспалительные механизмы за счет снижения провоспалительных цитокинов. Это может быть особенно полезно для старых кобыл, которые могут страдать от воспаления и старения. Воспаление — это системная воспалительная реакция слабой степени, связанная с преклонным возрастом у людей и лошадей, которая характеризуется повышенной выработкой воспалительных цитокинов. Было показано, что мононуклеарные клетки периферической крови, полученные от старых лошадей, производят больше воспалительных цитокинов, чем молодые лошади; более того, у толстых старых лошадей лимфоциты и моноциты, продуцирующие воспалительные цитокины, даже больше, чем у худых старых лошадей.Потеря веса у старых жирных кобыл снизила процент IFNγ и TNFα-положительных лимфоцитов и моноцитов, а также сывороточные уровни белка TNFα. Когда у этих старых лошадей увеличивались вес и жир, происходило значительное увеличение продукции воспалительных цитокинов.
Однократная доза дексаметазона, вводимая в течение одного часа после спаривания, и ежедневное введение преднизолона до и после спаривания улучшили частоту наступления беременности у кобыл с маточной жидкостью. Однократная инъекция дексаметазона в течение одного часа после спаривания (50 мг, в / в; приблизительно 0.1 мг / кг) в сочетании с обычными пост-племенными терапиями (орошение матки, противоэпилептические препараты и в некоторых случаях внутриматочные антибиотики) приводили к увеличению частоты наступления беременности у кобыл с накоплением жидкости в анамнезе после овуляции и у кобыл с цервикальной недостаточностью. У обработанных кобыл наблюдалось уменьшение отека матки, уменьшение внутриматочной жидкости и увеличение прозрачности маточной жидкости. Хотя дексаметазон не увеличивал частоту наступления беременности в общей популяции, частота наступления беременности повышалась у кобыл, у которых было 3 или более факторов риска предрасположенности к эндометриту.Факторы риска включали аномальный репродуктивный анамнез, аномальную конформацию промежности, вульвопластику, не исправленную после жеребения, некомпетентную шейку матки, положительный результат посева эндометрия, ≥ 2 см жидкости эндометрия перед размножением, жидкость эндометрия после спаривания от 1,5 до 2,0 см или объем жидкости ≥ 2 см. , и эндометриальная жидкость, сохраняющаяся более 36 часов после спаривания. Повышенная частота наступления беременности также наблюдалась у кобыл с накоплением внутриматочной жидкости в анамнезе после перорального приема ацетат 9-альфа-прединизолона (0.1 мг / кг) с интервалом в 12 часов в течение 4 дней, начиная с 48 часов до размножения.
No related posts.