Хронический атрофический гастрит что это такое: Хронический атрофический гастрит, предраковое состояние. Лечение в Ижевске

Содержание

Хронический атрофический гастрит | NEDUGAMNET.RU – всё о медицине в Тюмени

Хронический атрофический гастрит

Хронический атрофический гастрит представляет собой гастрит, при котором происходит значительное уменьшение слизистого слоя желудка.

Причины появления атрофического хронического гастрита до конца не выяснены. Считается, что для развития такого гастрита необходимо инициирующее повреждение слизистой оболочки желудка, которое может возникнуть при привычном переедании, употреблении острых или кислых блюд, грубой пищи и при воздействии других причин. После первичного повреждения слизистой запускается наследственно обусловленный механизм аутоиммунных процессов.

Атрофический хронический гастрит сопровождается недостатком в работе иммунной системы организма. Это недостаток продукции секреторного иммуноглобулина А. Кроме этого, образуются антитела к особым клеткам желудка, которые продуцируют соляную кислоту, антитела к гастромукопротеину (фактор Кастла) основному компоненту защитного барьера желудка. Антитела разрушают клетки желез желудка. В результате этого возникает атрофия слизистой оболочки желудка.

Причины возникновения

Конкретные причины развития атрофического гастрита медицина установить пока не может, но косвенными факторами риска являются хронические воспалительные процессы желудка, сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, а также естественные неизбежные возрастные изменения в организме у пожилых людей.

Симптомы

Начало атрофического процесса происходит в тех отделах желудка, где сосредоточены париетальные клетки. Это тело и дно желудка. Поражение этих клеток приводит к резкому снижению секреции соляной кислоты, пепсиногена, гастромукопротеина — основных ферментов. Которые участвуют в процессе пищеварения. Гастромукопротеин отвечает еще и за всасывание в желудке витамина В12. В результате снижения его количества в желудке всасывание витамина В12 снижается и развивается В12-дефицитная анемия.

Пациенты с атрофическим хроническим гастритом жалуются на тяжесть в желудке, переполнение желудка после приема пищи. Боли в области желудка встречаются значительно реже. После еды возникает отрыжка воздухом, с течением времени у отрыжки появляется горький или тухлый привкус. Возникает изжога. Аппетит у пациента постепенно снижается и при выраженной атрофии слизистой оболочки и снижении секреторной функции желудка, может возникнуть значительное похудание. Со стороны кишечника больного беспокоит урчание, бульканье в животе может возникать запор, сменяющийся поносом. Иногда после приема пищи может возникать слабость, потливость, головокружение.

С течением времени нарушается всасывание в желудке и кишечнике различных необходимых организму питательных веществ. Развивается сухость кожи и нарушение зрения из-за дефицита витамина А, побледнение, вследствие анемии. Недостаток витамина С может обусловить возникновение кровоточивости десен. Усиливается выпадение волос, становятся ломкими ногти.

Диагностика

Диагноз атрофического гастрита устанавливают при помощи рентгенологического (рентгеноскопия желудка), гастроскопического (фиброгастродуаденоскопия), гистологического исследований. Проводится исследование функционального состояния желудка — зондирование желудка, внутрижелудочная pH-метрия. Назначается иммунологическое обследование крови.

Виды заболевания

Субатрофический гастрит: процесс атрофии слизистой находится в начальной стадии

Очаговый гастрит: некоторые участки (очаги) подвержены атрофическим изменениям. Снижается количество желез и заменяются простым эпителием.

Аутоиммунный гастрит: генетическая расположенность, также вызвается аутоиммунными заболеваниями, такими как Болезни Аддисона, нарушениями в функционировании щитовидной железы, при В12 дефицитной анемии.

Мультифокальный атрофический гастрит с очагами гиперплазии: отмирает большая часть желез фундального отдела и истощается его слизистая. При этом в антарльном отделе более характерны процессы гиперплазии. Здесь развивается гиперпластический гастрит, который называют и полипозным, и бородавчатым, гипертрофическим, лимфоцитарным, гранулематозным. Но более характерны метапластические изменения эпителия по кишечному типу, то есть предраковые изменения.

Лечение

Лечение хронического атрофического гастрита обязательно должно быть индивидуальным и назначаться с учетом стадии течения заболевания, состояния секреторной функции желудка.

В первую очередь пациенту рекомендуется правильное питание. Во время обострения назначается диета с механическим, термическим и химическим щажением слизистой. Пища должна быть измельченной, без грубых волокон, приготовленная на пару. Горячие и холодные блюда исключаются. Пищу рекомендуется принимать в теплом виде.

Исключаются и раздражающие слизистую желудка продукты — кислые, острые, жареные, копченые, соленые. Не разрешается употреблять газированные и спиртные напитки, легкоусвояемые углеводы (конфеты, пирожные, шоколад), специи, соусы, соленья, консервы. Предпочтение отдается отварным мясу и рыбе, кашам, густым супам на некрепком бульоне, некислым молочным продуктам, овощам и фруктам в отварном виде. В виде питья употребляются кисели, муссы, некрепкий чай, желе, минеральные воды, какао. Кофе запрещается.

При сильных болях в области желудка назначаются холинолитические препараты (платифиллин, гастроцепин, метацин), спазмолитические препараты (галидор, папаверин, бускопан, но-шпа). Для устранения нарушений двигательной функции желудка используются церукал, мотилиум.

Если атрофические процессы в желудке привели к полному отсутствию соляной кислоты и пепсиногена, назначается заместительная терапия — натуральный желудочный сок, пепсидил, ацидин-пепсин, абомин. Используются панзинорм, мезим, креон, панкурмен. Изредка такие препараты больному приходится применять пожизненно. Назначаются витаминные препараты. В случае наличия анемии обязательно применяется витамин В12 и фолиевая кислота.

Осложнения

Атрофический гастрит имеет высокий риск трансформации в рак желудка.

Профилактика

Пациенту рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля.

 

 

 

Что необходимо знать про хронический атрофический гастрит

Дополнительным негативным фактором служит губительное воздействие бактерии семейства Helicobacter на слизистые оболочки, что происходит в девяноста процентах случаев данного заболевания.

Как передает https://stomach-info.ru/, истончение слизистой желудка чаще всего происходит из-за неправильного или слишком позднего лечения острого гастрита и из-за несоблюдения режима и диеты, предписанных доктором. Для предотвращения продолжения истончения слизистых требуется комплекс мер, включающий в себя корректировку функционирования желудка, физиотерапию, употребление минеральных вод. Эффективность массажа и прочих традиционных способов лечения поверхностного гастрита при истончении слизистой нулевая, так что их применение не является целесообразным.

Специалист выделяют следующие причины возникновения атрофического гастрита:

  • заражение бактериями Helicobacter pylori, которые вырабатывают токсины, наносящие вред слизистой желудка;
  • аутоиммунные болезни, приводящие к тому, что иммунная система начинает воспринимать клетки организма как чужеродные и стремится уничтожить их;
  • недостаток некоторых элементов в питании;
  • курение и алкоголизм;
  • тяжелый физический труд, вызывающий постоянное напряжение и сильную усталость;
  • продолжительный прием медпрепаратов;
  • неблагоприятная экологическая ситуация в месте проживания;
  • наследственная предрасположенность;
  • чрезмерное употребление жиров животного происхождения, соли, газированных напитков, маринадов, пресервов;
  • продолжительный стресс.

На раннем этапе развития атрофический гастрит почти не имеет выраженной симптоматики, что осложняет своевременное диагностирование и начало лечебных процедур. Это заболевание является самой опасной гастроэнтерологической патологией, поскольку вероятность развития рака при нем составляет от тринадцати до двадцати процентов. Особенно уязвимы пожилые люди и старики, что обусловлено естественными процессами старения организма, общим ослаблением иммунной системы, снижением регенеративных качеств эпителия, клетки которого образуют слизистые внутренних органов. Лечение данного недуга включает в себя использование медпрепаратов с противобактериальным или антимикробным эффектом для уничтожения инфекционного возбудителя воспаления.

патогенез, современные подходы к диагностике и лечению

Аутоиммунный гастрит (АИГ) – заболевание, характеризующееся прогрессирующей атрофией слизистой оболочки тела желудка с развитием дефицита железа или B12-дефицитной (пернициозной) анемии. При АИГ в крови выявляются циркулирующие антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору Касла. Рассматриваются патогенез и симптоматика АИГ, представлены принципы его диагностики, обсуждается взаимосвязь АИГ с другими аутоиммунными заболеваниями, сахарным диабетом и инфекцией Helicobacter pylori. Патогенетической терапии АИГ не разработано. Симптоматическое лечение зависит от клинических проявлений и результатов лабораторных исследований. Подчеркивается, что проведение эрадикации H. pylori у пациентов с АИГ – обязательное условие терапии этого заболевания.

Аутоиммунный гастрит

(АИГ) – это, как правило, бессимптомное заболевание, чаще всего выявляемое при прогрессировании атрофии слизистой оболочки тела желудка и развитии дефицита железа или B12-дефицитной (пернициозной) анемии (ПА) [1].

Впервые «выдающуюся форму анемии», позднее названную ПА, описал в 1849 г. Томас Аддисон. В 1860 г. Флинт связал ее развитие с атрофией слизистой оболочки желудка (СОЖ). Успешное лечение сырой печенью позволило предположить, что мегалобластная анемия вызвана недостаточностью внешнего (витамин В12) и внутреннего факторов Кастла в желудочном соке. В 1960 г. Шварц открыл антитела к внутреннему фактору, а в 1962 г. Ирвин обнаружил антитела к париетальным клеткам (ПК), что указало на аутоиммунную природу атрофического гастрита, приводящего к ПА. АИГ был описан в 1965 г. McIntyre и соавт. у пациентов с ПА, у которых выявляли гистаминоустойчивую ахлоргидрию, атрофию СОЖ и антитела к внутреннему фактору Касла [2]. В 1973 г. Strickland и Mackay выделили два основных варианта хронического гастрита – А и В, при этом гастрит А (аутоиммунный) характеризовался первичными атрофическими изменениями слизистой оболочки фундального отдела желудка [3].

АИГ – это хронический атрофический гастрит, по мере прогрессирования которого снижается кислотопродукция желудка. При АИГ в крови выявляются циркулирующие антитела к ПК и внутреннему фактору Касла. Точных данных о распространенности АИГ нет, что определяет актуальность широкомасштабных популяционных исследований [4].

АИГ – наиболее распространенная причина тяжелого дефицита витамина B12 из-за нарушения всасывания кобаламина у пожилых людей. Частота дефицита витамина B12 при АИГ варьируется от 37 до 69% [5], что, вероятно, связано с высокой гетерогенностью рассматриваемых популяций и ограниченным доступом к проспективным исследованиям. Распространенность ПА в общей популяции около 0,1%, но достигает 2% у лиц старше 60 лет [1]. В одном из исследований анализировалось содержание витамина B12 в крови у 729 американцев в возрасте ≥60 лет и было показано, что 1,9% обследованных имели неверифицируемую и нелеченую ПА. Ее распространенность составила 2,7% у женщин, 1,4% у мужчин, а у чернокожих и европеоидов – 4,3 и 4,0% соответственно [7].

В Китае проведено обследование 181 пациента с мегалобластной анемией. ПА была диагностирована в 61% случаев, у 70% пациентов была выявлена атрофия желез желудка по данным гистологического исследования. Сывороточные антитела к внутреннему фактору Касла встречались чаще (73%), чем сывороточные антитела к ПК желудка (65%). Антитела к ПК у мужчин выявлялись чаще (78%), чем у женщин (53%; p=0,018) [8].

Следует отметить, что на всасывание витамина B12 влияет прием некоторых лекарств (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, метформин). Известно, что Helicobacter pylori вызывает хронический активный гастрит, а его прогрессирование ведет к атрофическому гастриту [9, 10]. При этом H. pylori был выявлен у 56% людей с дефицитом витамина B12 [11].

В пяти исследованиях получены данные о распространенности АИГ у пациентов с дефицитом железа. Dickey и соавт. обследовали 41 пациента с железодефицитной анемией (ЖДА). Атрофический гастрит, по данным гистологического исследования, обнаружен у 8 (20%) пациентов, и у 6 из них выявлены антитела к фактору Касла или ПК, у 1 – обнаружен H. pylori [12]. Исследование Hershko и соавт. включало 150 пациентов с ЖДА неизвестной этиологии. Антитела к ПК в сочетании с гипергастринемией, указывающие на АИГ, были найдены в 27% случаев [13]. В британском исследовании у 12 из 44 (27%) пациентов с анемией и дефицитом железа были выявлены антитела к ПК [14]. Kulnigg-Dabsch и соавт. при оценке причины дефицита железа у 409 пациентов с анемией или без нее выявили антитела к ПК в 18,5% случаев. При этом наличие антител сочеталось с более низкими уровнями гемоглобина и ферритина [15].

Патогенез АИГ

Определенную роль в развитии АИГ играют как генетические, так и экологические (внешние) факторы. На мышиных моделях были обнаружены гены восприимчивости АИГ (Gasa 1, 2, 3 и 4) на хромосомах 4, 6 и в области Н2. Интересно, что 3 из этих генов расположены в том же локусе, что и гены восприимчивости сахарного диабета (СД), что может объяснить ассоциацию между АИГ и СД 1 типа (СД1) [16].

При АИГ гистологически определяется мононуклеарный инфильтрат в СОЖ, затрагивающий собственную пластинку между железами желудка, который включает плазматические клетки, Т-лимфоциты и большую популяцию не-Т-клеток (вероятно, В-клетки), в результате чего происходит выработка антител к антигенам протонной помпы ПК и внутреннему фактору [1]. Повреждение СОЖ – результат опосредованного разрушения циркулирующими аутоантителами протонной помпы насоса (H+/K+-АТФазы) ПК желудка. Предполагают, что этот неограниченный процесс также индуцирует прогрессирующую потерю главных клеток [17]. В результате ПК СОЖ заменяются слизистыми и метапластическими клетками как кишечного, так и псевдопилорического типа. На поздних стадиях заболевания СОЖ представляет собой атрофический и метапластический эпителий.

В нескольких исследованиях сообщалось, что значительное число пациентов с инфекцией H. pylori также экспрессировали аутоантитела против H+/K+-АТФазы. Присутствие этих аутоантител у лиц, инфицированных H. pylori, часто сочеталось с более высоким уровнем гастрина сыворотки, более низким соотношением пепсиноген I/II и выраженным снижением секреции соляной кислоты. Кроме того, показано, что ПА, которая ранее считалась исключительным осложнением АИГ, сопровождалась инфекцией H. pylori. На основании этих гистологических и клинических данных высказана гипотеза, согласно которой классический АИГ может быть вызван инфекцией H. pylori. Однако эти предположения основаны на относительно небольшом количестве клинических исследований. Напротив, в исследовании, проведенном Zhang и соавт., включившем 9684 больных, 53% из которых были инфицированы H. pylori, связь между антителами к ПК и хроническим атрофическим гастритом была более высокой среди пациентов с отсутствием H. рylori (отношение рисков [ОР]– 11,3; 95% доверительный интервал [ДИ] – 7,5–17,1), чем среди позитивных (OР=2,6, 95% ДИ – 2,1–3,3). Общая распространенность антител к ПК составила 19,5% [18].

Связь АИГ с другими аутоиммунными заболеваниями хорошо известна. Опубликованы данные о сочетании АИГ с витилиго, алопецией, целиакией, миастенией гравис и аутоиммунным гепатитом [18]. В нескольких исследованиях отмечено его частое сочетание с СД1 [19], а также с аутоиммунными полигландулярными синдромами (АПГС). ПА встречается среди 10–15% пациентов с АПГС типа I (гипопаратиреоз, болезнь Аддисона, СД и кандидоз слизистой оболочки) и у 15% пациентов с АПГС типа III (СД и аутоиммунные заболевания щитовидной железы) [20, 21].

Наиболее часто АИГ сочетается с аутоиммунным тиреоидитом: более 50% пациентов с АИГ имеют циркулирующие антитиропероксидазные антитела [22]. Связь между аутоиммунным заболеванием щитовидной железы и АИГ впервые была описана в начале 1960-х гг. Совсем недавно эта ассоциация была включена в АПГС типа IIIb, в котором аутоиммунный тиреоидит представляет собой основное заболевание. Тиреоидит Хашимото является наиболее частым аутоиммунным заболеванием, он ассоциируется с заболеваниями пищеварительного тракта у 10–40% пациентов, с другой стороны, им страдают около 40% пациентов с АИГ. В патогенезе этих двух заболеваний выявлено некоторое сходство, включая сложное взаимодействие между генетическими, эмбриологическими, иммунологическими и экологическими факторами. Несмотря на различные локализацию и функцию, щитовидная железа и желудок имеют сходные морфологические и функциональные характеристики, вероятно, из-за их общего эмбриологического происхождения [23]. Фактически щитовидная железа развивается из примитивной кишки, поэтому ее фолликулярные клетки имеют такое же эндодермальное происхождение, как и ПК. Кроме того, клетки желудка и фолликулярные клетки щитовидной железы демонстрируют способность концентрировать и переносить йод через клеточную мембрану [24]. Йод помимо его существенной роли в синтезе гормонов щитовидной железы регулирует пролиферацию клеток СОЖ. Фактически в присутствии пероксидазы желудка йод действует как донор электронов и участвует в удалении свободных радикалов кислорода, оказывая антиоксидантное действие. Эти эффекты могут объяснить регуляторную роль йода в пролиферации клеток СОЖ и его защитную роль против канцерогенеза в желудке. Эту гипотезу подтверждает связь между дефицитом йода, зобом и повышенным риском развития рака желудка [25].

Частота развития АИГ у больных аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы была оценена в ходе проспективного исследования, исходно включившего 208 взрослых пациентов. У 166 из них был установлен тиреоидит Хашимото, у 42 – болезнь Грейвса. У 51 (24,5%) больного были выявлены антитела к ПК, у 10 (4,8%) – к внутреннему фактору. Двадцать пять пациентов с положительным анализом на антитела согласились принять участие в последующем обследовании. На момент начала наблюдения ни у кого из них не были выявлены гастроинтестинальные и гематологические симптомы. Через 5 лет у 6 (24%) из них гистологически был диагностирован АИГ (лимфоцитарная инфильтрация и/или атрофия слизистой оболочки тела желудка). При анализе тенденций концентрации антител к ПК отмечено, что их уровни аутоантител постепенно нарастают, достигают пикового значения и затем падают в соответствии с прогрессирующим развитием атрофии СОЖ и исчезновением целевого аутоантигена (протонной помпы). Авторы пришли к заключению, согласно которому наличие антител к ПК служит предиктором развития АИГ у пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. Следовательно, уровни антител, измеренные с помощью чувствительного количественного иммунометрического метода, значимы для ранней диагностики АИГ [26].

В другом исследовании продемонстрировано, что ЖДА, резистентная к пероральной терапии железом, у пациентов с тиреоидитом Хашимото может быть связана с хроническим атрофическим гастритом [27].

АИГ и СД1

Частота АИГ в 3–5 раз увеличивается у больных СД1 [28]. Известно, что СД1 развивается главным обра-зом в результате разрушения β-клеток поджелудочной железы специфическими аутоиммунными клетками. Предполагают, что аутоиммунные механизмы при развитии СД1 и АИГ могут быть схожими, поэтому высока вероятность, что у одного и того же пациента могут быть оба заболевания. Проведен крупный мета-анализ опубликованных с 1980 по 2014 г. работ, в котором оценивалась связь между наличием аутоантител к ПК и СД1. В мета-анализ были включены 3584 пациента с СД1, в контрольную группу вошли 2650 здоровых лиц. Анализ показал, что наличие антител к ПК было более распространено среди больных СД1, чем среди здоровых людей [29].

Ассоциация АИГ с H. pylori

Хорошо известно, что H. pylori сам по себе может вызывать атрофический гастрит. С другой стороны, важно помнить, что во многих случаях пациенты с АИГ могут одновременно иметь инфекцию H. pylori [30]. Третьим возможным сценарием является прогрессирование гастрита, вызванного H. pylori при АИГ.

Инфицирование H. pylori постепенно ведет к развитию атрофического гастрита [31]. Этот тип гастрита наиболее часто локализуется в антральном отделе желудка, но и может перейти на тело или иметь мультифокальный характер. Тяжелая атрофия развивается на протяжении многих лет, после чего H. pylori нередко исчезает из СОЖ. У некоторых пациентов при этом появляются антитела к ПК, в результате чего заболевание становится похожим на классический АИГ [30]. При индуцированном H. pylori атрофическом гастрите активированные клетки CD4+-Th2, проникающие в СОЖ, перекрестно распознают протонную помпу этих клеток и различные белки H. pylori. Однако не ясно, является ли H. pylori фактором активации Th2-клеток, приводящей к воспалению и апоптозу [32].

У многих пациентов, инфицированных H. pylori, вырабатывается широкий спектр антител – антифовеолярных, антиканаликулярных и классических к ПК. Наиболее часто обнаруживаются антиканаликулярные антитела, которые, как и антитела к ПК, направлены против H+/K+-АТФазы [33].

Несмотря на множество перекрестов, важно дифференцировать АИГ и ассоциированный с H. pylori гастрит. Прежде всего следует помнить, что АИГ поражает тело и дно желудка, в то время как вызванный H. pylori гастрит преимущественно локализуется в антральном отделе желудка.

Другие дифференциально-диагностические критерии:

  1. гиперплазия энтерохромаффиноподобных клеток чаще встречается при АИГ;
  2. псевдогипертрофия ПК более характерна для АИГ, однако она может наблюдаться и при ассоциированном с H. pylori гастрите при длительном использовании ингибиторов протонной помпы;
  3. вовлечение фундальных желез более характерно для АИГ;
  4. инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками СОЖ с вовлечением глубоких слоев служит признаком АИГ, с поражением поверхностных слоев и активным воспалением ассоциированного с H. pylori атрофического гастрита;
  5. высокий уровень гастрина-17 характерен для АИГ и, как правило, низкий при инфекции H. pylori; уровень простагландинов низкий при АИГ и может быть нормальным при инфекции H. pylori [34].

Клинические симптомы АИГ

АИГ длительно протекает бессимптомно. Его клинические проявления, как правило, возникают после развития тяжелой атрофии желез, когда клетки желудка становятся неспособными продуцировать в достаточном количестве соляную кислоту, пепсиногены и внутренний фактор Кастла. Желудочно-кишечные симптомы АИГ не специфичны. В исследовании, включившем 99 пациентов, Miceli и соавт. [4] показали, что наиболее часто к постановке диагноза АИГ привели гематологические расстройства (различные формы анемии; в 37% случаев) и гистологически подтвержденный гастрит – в 34%. Менее чем у 10% пациентов подозрение на АИГ вызвано наличием других сопутствующих аутоиммунных заболеваний, целиакии, неврологических симптомов или семейного анамнеза.

ЖДА – одно из самых ранних проявлений АИГ, развивается вследствие ахлоргидрии на фоне атрофии фундальных желез. В нескольких исследованиях показано, что причиной рефрактерной или необъяснимой ЖДА нередко является АИГ, причем не только во взрослой, но и в детской популяции [35].

ПА служит следствием дефицита кобаламина. Несмотря на то что основные механизмы развития мегалобластоза выяснены не полностью, считается, что во многом это связано с существенной ролью кобаламина в синтезе ДНК [36]. Сначала выявляется бессимптомное увеличение среднего объема гиперсегментированных нейтрофилов. По мере прогрессирования болезни пациенты могут жаловаться на слабость, рассеянность и сердцебиение. На поздних стадиях могут проявляться симптомы стенокардии и застойной сердечной недостаточности (периферические отеки и одышка). Помимо характерного изменения эритроцитов обнаруживают тромбоцитопению, повышенные уровни лактатдегидрогеназы и билирубина (признаки гемолиза). Недостаток кобаламина приводит к гипергомоцистеинемии и эндоваскулярной дисфункции, результатом чего является активация системы коагуляции, усиление агрегации тромбоцитов, сужение сосудов и повышенный риск развития тромбоза. У молодых пациентов с тяжелой гипергомоцистеинемией, вторичной по отношению к ПА, описаны острый инфаркт миокарда и легочная эмболия [37, 38].

Неврологические симптомы дефицита кобаламина связаны с демиелинизацией, последующим повреждением аксонов и в конечном итоге – с гибелью нейронов [39]. Интересно, что неврологические проявления, обусловленные дефицитом кобаламина, могут наблюдаться в отсутствие гематологических нарушений [40]. Клинически выявляют сенсорные аномалии, такие как потеря вибрационной чувствительности и дистальные парестезии. Поскольку неврологические поражения необратимы, крайне важно обеспечить своевременное парентеральное введение витамина B12, способное остановить прогрессирование процесса [41]. Периферическая невропатия служит другим неврологическим проявлением ПА. Первоначальные симптомы включают парестезию и онемение нижних конечностей. В этом отношении клинически можно отличить периферическую невропатию и подострую комбинированную дегенерацию [42]. Нейропсихиатрические состояния, связанные с ПА, включают манию, депрессию, обсессивно-компульсивное расстройство, психоз и слабоумие. Следует отметить, что использование высоких доз витаминов В12, В6 и фолиевой кислоты замедляет и уменьшает атрофию головного мозга [43].

После развития гипо- и ахлоргидрии АИГ обычно проявляется только нечеткими диспепсическими симптомами, такими как вздутие живота, раннее чувство насыщения и дискомфорт в эпигастральной области [44]. Одним из следствий дефицита кобаламина является атрофический глоссит, проявляющийся ощущением жжения языка [45]. В Италии в период с 1995 по 2013 г. проведено обследование 379 больных АИГ, у которых оценивались гастроинтестинальные симптомы в соответствии с Римскими критериями-III, связь между ними и признаками анемии, наличие аутоантител к ПК и внутреннему фактору, инфекции H. pylori и сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Преобладали женщины (70,2%), средний возраст пациентов составил 55 лет (диапазон – 17–83). ПА была выявлена у 53,6% больных, ЖДА – у 34,8%, антитела к ПК – у 68,8%, сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями – у 41,7%. Доминировали заболевания щитовидной железы (89%), среди других – витилиго, алопеция, СД, ревматоидный артрит, гемолитическая анемия, синдром Шегрена, псориаз, аутоиммунный гепатит и миастения.

В 26,1% случаев была диагностирована инфекция H. pylori. Ни у одного из пациентов не был выявлен рак желудка. Желудочно-кишечные симптомы отмечены у 56,7% больных, 69,8% из них предъявляли жалобы исключительно в отношении верхних отделов пищеварительного тракта, 15,8% – нижних его отделов, а 14,4% – их сочетание. Наиболее выражена была постпрандиальная диспепсия, присутствовавшая у 60,2% пациентов [46].

Диагностика АИГ

Определение антител к ПК желудка считается оптимальным скрининговым тестом для АИГ, а определение антител к внутреннему фактору – резервной методикой для подтверждения диагноза. Уровень витамина В12 не коррелирует с титрами антител. Уровни антител к ПК и гипергастринемия значительно коррелируют с воспалением фундальных желез СОЖ, а уровни аутоантител к внутреннему фактору – с ее атрофией [47].

Потеря ПК приводит к серьезным функциональным изменениям. Гипергастринемия, выявляемая практически у всех пациентов, служит результатом стимуляции гастринпродуцирующих G-клеток в условиях ахлоргидрии. Потеря главных клеток фундальных желез ведет к постепенному снижению в сыворотке уровня пепсиногена I, тогда как уровень пепсиногена II (поддерживаемый нормальной секрецией незатронутых антральных желез) существенно не меняется. Это приводит к уменьшающемуся соотношению пепсиноген I/II. Таким образом, типичным серологическим профилем АИГ является гипергастринемия и постепенное снижение соотношения пепсиноген I/II [34].

Биопсия с последующим гистологическим исследованием считается наиболее надежным методом диагностики метапластического атрофического гастрита. Однако в условиях выраженного воспаления достоверно оценить атрофию фундальных желез трудно. Другой причиной неправильной интерпретации гистологических результатов могут послужить ранние стадии АИГ. Для морфологической картины АИГ характерны: 1) инфильтраты лимфоцитов и плазматических клеток в собственной пластинке, 2) фокальная атрофия фундальных желез СОЖ вместе с субэпителиальной капиллярной сетью, 3) псевдогипертрофия ПК и 4) гиперплазия энтерохромафиноподобных клеток. Поскольку гиперплазия – предшественник нейроэндокринных опухолей желудка, важно окрашивать образцы с помощью CgA и синаптофизина [48].

Долгосрочные исследования свидетельствуют о том, что при раннем АИГ не происходит никаких существенных изменений в антральном отделе желудка в отсутствие инфекции H. pylori: эпителий либо нормальный, либо выявляется фовеолярная гиперплазия («реактивная гастропатия»), вероятно, связанная с трофическим эффектом гипергастринемии [49]. При прогрессировании АИГ происходит неравномерная потеря фундальных желез, что приводит к появлению псевдополипоза. Такая макроскопическая картина предполагает необходимость взятия биопсии при эндоскопическом исследовании как из полиповидно измененной СОЖ, так и из видимо неизмененных ее участков. Атрофия СОЖ может возникать в двух разных формах. При одной из них исчезающие железистые клетки заменяются фиброзной тканью, что не сопровождается изменением железистого фенотипа. При второй форме железы СОЖ заменяются метапластическими железами [50]. Прогрессирующая замена функционально специализированных желез желудка нефункционирующей фиброзной тканью или метапластическими клетками приводит к потере основных функций фундальных желез СОЖ, одной из которых является производство соляной кислоты.

Нейроэндокринные опухоли желудка (эндокринные карциномы)

Рецепторы к гастрину имеются на мембранах не только ПК, но и энтерохромаффиноподобных клеткок. При длительном существовании АИГ происходит прогрессирование атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка, где и сосредоточены ПК. Уменьшение количества ПК приводит к снижению секреции соляной кислоты. Гипо- и ахлоргидрия приводят к гипергастринемии, гастрин стимулирует рецепторы на энтерохромаффиноподобных клетках, что ведет к гиперплазии с последующей дисплазией, считающейся предраковым поражением, которое может прогрессировать до эндокринной карциномы 1-го типа [51]. Существует 3 типа эндокринных карцином желудка: тип I связан с АИГ, тип II может присутствовать у пациентов с множественной эндокринной неоплазией I типа и синдромом Золлингера–Эллисона, а тип III, наиболее агрессивный вариант, обычно возникает спорадически. Уровни гастрина в сыворотке варьируются в зависимости от типа карциномы: для типов I и II характерны высокие, для типа III – нормальные [52]. Полиповидные образования тела желудка у больных АИГ нередко представляют собой нейроэндокринные опухоли. Эти поражения, как правило, бессимптомны, хотя могут наблюдаться диспепсия и ЖДА. Диагноз обычно устанавливается при эндоскопическом и морфологическом исследованиях [53].

Лечение АИГ

Патогенетической терапии АИГ не разработано. Симптоматическое лечение АИГ зависит от клинических проявлений и результатов лабораторных исследований. На ранних стадиях заболевания до прогрессирования ПА рекомендуется прием железа, фолиевой кислоты и кобаламина. Возможен пероральный прием витамина В12, т. к. показано, что 1% свободного витамина В12 может абсорбироваться в тонкой кишке с помощью пассивной диффузии. Однако пациентам с неврологическими проявлениями рекомендуется парентеральное введение витамина В12.Поскольку АИГ часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, необходимы соответствующие диагностический поиск и лечение [54].

Также было показано, что эрадикационная терапия пациентов с наличием H. pylori ведет к уменьшению активности и выраженности гастрита и в 80% случаев тормозит прогрессирование атрофии СОЖ при наблюдении на протяжении 2 лет. Таким образом, проведение эрадикации H. pylori у пациентов с АИГ – обязательное условие лечения этого заболевания [55].

1. Toh B.H. Diagnosis and classification of autoimmune gastritis. Autoimmun. Rev. 2014;13(4–5):459–62.

2. Mclntyre O.R., Sullivan L.W., Jefries G.H., Silver R.H. Pernicious anemia in childhoot. New. Eng. J. Med. 1965;272:981.

3. Strickland R.G., MacKey J.R. A reappraise of the nature and significance of chronic athrophic gastritis. Dig. Dis. Sci. 1973;18:426–40.

4. Miceli E., Lenti M.V,. Padula D., Luinetti O., Vattiato C., Monti C.M., et al. Common features of patients with autoimmune atrophic gastritis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012;10:812–14.

5. Cavalcoli F., Zilli A., Conte D., Massironi S. Micronutrient deficiencies in patients with chronic atrophic autoimmune gastritis: A review World J Gastroenterol. 2017;23(4):563–72.

6. Andres E., Serraj K. Optimal management of pernicious anemia. J. Blood Med. 2012;3:97–103.

7. Carmel R. Prevalence of undiagnosed pernicious anemia in the elderly. Arch. Intern. Med. 1996;156:1097–100.

8. Wun Chan J.C., Yu Liu H.S., Sang Kho B.C., Yin Sim J.P., Hang Lau T.K., Luk Y.W., Chu R.W., Fung Cheung F.M., Tat Choi F.P., Kwan Ma E.S.. Pernicious anemia in Chinese: a study of 181 patients in a Hong Kong hospital. Medicine (Baltimore). 2006;85:129–38.

9. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A., et al. Management of Helicobacter pylori infection Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut. 2012;61:646–64.

10. Бордин Д.С., Машарова А.А., Хомерики С.Г. Хронический гастрит: современный взгляд на старую проблему. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2012;5:99–106.

11. Kaptan K., Beyan C., Ural A.U., Cetin T., Avcu F., Gülşen M., Finci R., Yalçín A. Helicobacter pylori-is it a novel causative agent in Vitamin B12 deficiency? Arch. Intern. Med. 2000;160:1349–53.

12. Dickey W., Kenny B.D., McMillan S.A., Porter K.G., McConnell J.B. Gastric as well as duodenal biopsies may be useful in the investigation of iron deficiency anaemia. Scand. J. Gastroenterol. 1997;32(5):469–72.

13. Hershko C., Hoffbrand A.V., Keret D., et al. Role of autoimmune gastritis, Helicobacter pylori and celiac disease in refractory or unexplained iron deficiency anemia. Haematologica. 2005;90(5):585–95.

14. Kaye P.V., et al. The clinical utility and diagnostic yield of routine gastric biopsies in the investigation of iron deficiency anemia: a case-control study. Am. J. Gastroenterol. 2008;103(11):2883–89.

15. Kulnigg-Dabsch S. Autoimmune gastritis. Wien Med. Wochenschr. 2016;166(13–14):424–30.

16. Silveira P.A., Wilson W.E., Esteban L.M., Jordan M.A., Hawke C.G., van Driel I.R., Baxter A.G. Identification of the Gasa3 and Gasa4 autoimmune gastritis susceptibility genes using congenic mice and partitioned, segregative and interaction analyses. Immunogenetics. 2001;53(9):741–50.

17. Park J.Y., Lam-Himlin D., Vemulapalli R. Review of autoimmune metaplastic atrophic gastritis. Gastrointest. Endosc. 2013;77:284–92.

18. Zhang Y., Weck M.N., Schöttker B., Rothenbacher D., Brenner H. Gastric parietal cell antibodies, Helicobacter pylori infection, and chronic atrophic gastritis: evidence from a large population-based study in Germany. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2013;22:821–26.

19. Lam-Tse W.K., Batstra M.R., Koeleman B.P., et al. The association between autoimmune thyroiditis, autoimmune gastritis and type 1 diabetes. Pediatr. Endocrinol. Rev. 2003;1(1):22–37.

20. Amerio P., Tracanna M., De Remigis P., Betterle C., Vianale L., Marra M.E., Di Rollo D., Capizzi R., Feliciani C., Tulli A. Vitiligo associated with other autoimmune diseases: polyglandular autoimmune syndrome types 3B+C and 4. Clin. Exp. Dermatol. 2006;31:746–49.

21. Betterle C., Zanchetta R. Update on autoimmune polyendocrine syndromes (APS) Acta Biomed. 2003;74:9–33.

22. Massironi S., Cavalcoli F., Rossi R.E., Conte D., Spampatti M.P., Ciafardini C., Verga U., Beck-Peccoz P., Peracchi M. Chronic autoimmune atrophic gastritis associated with primary hyperparathyroidism: a transversal prospective study. Eur. J. Endocrinol. 2013;168:755–61.

23. Gołkowski F., Szybiński Z., Rachtan J., Sokołowski A., Buziak-Bereza M., Trofimiuk M., et al. Iodine prophylaxis – the protective factor against stomach cancer in iodine deficient areas. Eur. J. Nutr. 2007;46:251.

24. Portulano C., Paroder-Belenitsky M., Carrasco N. The Na+/I- symporter (NIS): mechanism and medical impact. Endocr. Rev. 2014;35:106–49.

25. Cellini M., Giulia Santaguida M., Virili C., Capriello S., Brusca N., Gargano L, Centanni M. Hashimoto’s Thyroiditis and Autoimmune Gastritis Front Endocrinol (Lausanne). 2017;8:92.

26. Tozzoli R., Kodermaz G., Perosa A.R., Tampoia M., Zucano A., Antico A., Bizzaro N. Autoantibodies to parietal cells as predictors of atrophic body gastritis: a five-year prospective study in patients with autoimmune thyroid diseases. Autoimmun. Rev. 2010;10:80–83.

27. Sibilla R., Santaguida M.G., Virili C., Gargano L., Nardo S., Della Guardia M., Viceconti N., Franchi A., Centanni M. Chronic unexplained anaemia in isolated autoimmune thyroid disease or associated with autoimmune related disorders. Clin Endocrinol (Oxf). 2008;68(4):640–45.

28. de Block C.E.M., De Leeuw I.H., Van Gaal L.F. Autoimmune Gastritis in Type 1 Diabetes: A Clinically Oriented Review. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008;93(2):363–71.

29. Pan X.F., Gu J.Q., Shan Z.Y. Type 1 Diabetic Populations Have an Increased Prevalence of Parietal Cell Antibody: A Systematic Review and Meta-Analysis. 2015;94(38):e1440.

30. Veijola L.I., Oksanen A.M., Sipponen P.I., Rautelin H.I. Association of autoimmune type atrophic corpus gastritis with Helicobacter pylori infection. World J. Gastroenterol. 2010;16(1):83–8.

31. Lauwers G.Y. Defining the pathologic diagnosis of metaplasia, atrophy, dysplasia, and gastric adenocarcinoma. J Clin Gastroenterol. 2003;36:S37–S43; discussion S61–S62.

32. D’Elios M.M., Amedei A., Azzurri A., Benagiano M., Del Prete G., Bergman M.P., Vandenbroucke-Grauls C.M., Appelmelk B.J. Molecular specificity and functional properties of autoreactive T-cell response in human gastric autoimmunity. Int. Rev. Immunol. 2005;24:111–22.

33. Faller G., Steininger H., Eck M., Hensen J., Hann E.G., Kirchner T. Anti-gastric autoantibodies in Helicobacter pylori gastritis: prevalence, in-situ binding sites and clues for clinical relevance. Virchows Arch. 1996;427(5):483–86.

34. Minalyan A., Benhammou J.N., Artashesyan A. Lewis M.S., Pisegna J.R. Autoimmune atrophic gastritis: current perspectives Clin Exp Gastroenterol. 2017;10:19–27.

35. Gonçalves C., Oliveira M.E., Palha A.M., Ferrão A., Morais A., Lopes A.I. Autoimmune gastritis presenting as iron deficiency anemia in childhood. World J. Gastroenterol. 2014;20(42):15780–786.

36. Tefferi A., Pruthi R.K. The biochemical basis of cobalamin deficiency. Mayo Clin. Proceed. 1994;69(2):181–86.

37. Melhem A., Desai A., Hofmann M.A. Acute myocardial infarction and pulmonary embolism in a young man with pernicious anemia-induced severe hyperhomocysteinemia. Thromb J. 2009;7(1):1–5.

38. Shamkani W.A., Jafar N.S., Narayanan S.R., Rajappan A.K. Acute myocardial infarction in a young lady due to vitamin B12 deficiency induced hyperhomocysteinemia. Heart Views. 2015;16(1):25–9.

39. Metz J. Cobalamin deficiency and the pathogenesis of nervous system disease. Ann. Rev. Nutr. 1992;12:59–79.

40. Ralapanawa D.M., Jayawickreme K.P., Ekanayake E.M., Jayalath W.A. B(12) deficiency with neurological manifestations in the absence of anaemia. BMC Res. Notes. 2015;8:458.

41. Vasconcelos O.M., Poehm E.H., McCarter R.J., Campbell W.W., Quezado Z.M.N. Potential outcome factors in subacute combined degeneration: review of observational studies. J. Gen. Intern. Med. 2006;21(10):1063–68.

42. Saperstein D.S., Barohn R.J. Peripheral neuropathy due to cobalamin deficiency. Curr. Treat. Options. Neurol. 2002;4(3):197–201.

43. Douaud G., Refsum H., de Jager C.A., et al. Preventing Alzheimer’s disease-related gray matter atrophy by B-vitamin treatment. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2013;110(23):9523–28.

44. Lahner E., Annibale B. Pernicious anemia: new insights from a gastroenterological point of view. World J. Gastroenterol. 2009;15(41):5121–28.

45. Zhu J.C., Wang Y.F., Sheng J., Chen F.X., Tang G.Y. Atrophic glossitis is attributed to cobalamin deficiency. Shanghai J. Stomatol. 2013;22(1):58–62.

46. Carabotti M., Lahner E., Esposito G., Sacchi M.C., Severi C., Annibale B. Upper gastrointestinal symptoms in autoimmune gastritis: A cross-sectional study. Medicine (Baltimore). 2017;96(1):5784.

47. Coati I., Fassan M, Farinati F., Graham D.Y., Genta R.M., Rugge M. Autoimmune gastritis: Pathologist’s viewpoint World J Gastroenterol. 2015;21(42):12179–189.

48. Wong H.H., Chu P. Immunohistochemical features of the gastrointestinal tract tumors. J. Gastrointest. Oncol. 2012;3(3):262–84.

49. Torbenson M., Abraham S.C., Boitnott J., Yardley J.H., Wu T.T. Autoimmune gastritis: distinct histological and immunohistochemical findings before complete loss of oxyntic glands. Mod. Pathol. 2002;15:102–9.

50. Rugge M., Fassan M., Pizzi M., Pennelli G., Nitti D., Farinati F. Operative Link for Gastritis Assessment gastritis staging incorporates intestinal metaplasia subtyping. Hum. Pathol. 2011;42:1539–44.

51. Burkitt M.D., Pritchard D.M. Review article: pathogenesis and management of gastric carcinoid tumours. Aliment Pharmacol. Ther. 2006;24(9):1305–320.

52. Zhou K., Ho W. Gastric carcinoids: classification and Diagnosis. In: Pisegna R.J., editor. Management of Pancreatic Neuroendocrine Tumors. New York, NY: Springer New York, 2015. P. 83–93.

53. Li T.-T., Qiu F., Qian Z.R., Wan J., Qi X.-K., Wu B.-Y. Classification, clinicopathologic features and treatment of gastric neuroendocrine tumors. World J. Gastroenterol. 2014;20(1):118–25.

54. Minalyan A., Benhammou J.N., Artashesyan A., Lewis M., Pisegna J.R. Autoimmune atrophic gastritis: current perspectives. Clin. Exp. Gastroenterol. 2017;10:19–27.

55. Faller G., Winter M., Steininger H., et al. Decrease of antigastric autoantibodies in Helicobacter pylorigastritis after cure of infection. Pathol. Res. Pract. 1999;195(4):243–46.

Автор для связи: Ю.В. Эмбутниекс – д.м.н., зав. отделением патологии верхних отделов пищеварительного тракта ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, Москва; e-mail: [email protected]

Морфологическое исследование при хроническом атрофическом гастрите

1.  1РГБ ЛПУ «Лечебно-реабилитационный центр», 369000, Российская Федерация, г.Черкесск

2.  ФГБОУ ВО «Северо-Кавказская государственная академия», 369000, Российская Федерация, г.Черкесск


Резюме: В связи с необходимостью внедрения более чувствительных методов морфологичекой детекции предраковых изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) при атрофическом гастрите была поставлена цель изучить распространенность предраковых изменений СОЖ при атрофическом гастрите в рамках новой морфологической модификации классификации Kimura-Takemoto. Обследовано 169 пациентов, отобранных по эндоскопическим критериям Kimura-Takemoto. Мужчин было 58 (34 %). Женщин оказалось 111 (66 %). Средний возраст 66,44
± 10,22 лет. Биопсия была взята согласно протоколу из каждого участка, обозначенного границами атрофии С1, С2, С3, О1, О2, О3. Результаты гистологии трактовали согласно визуально-аналоговой шкалы Сиднейской системы. Среди 169 человек у шести человек обнаружена дисплазия высокой степени. Причем у этих пациентов не было выявлено сильной корреляционной связи с кишечной метаплазией тяжелой степени (r = 0,53, p>0,05). У двоих пациентов с выраженной дисплазией из шести, кишечная метаплазия не была выявлена. Тяжелая степень дисплазии была установлена у трех пациентов с верифицированным раком желудка. Эти больные впервые обратились и у них клинически был поставлен диагноз позднего рака. Возраст этих больных: 51, 70 и 76 лет. Еще трое больных с верифицированной диффузной атрофии СОЖ в ближайшее время умерли от сердечно-сосудистых заболеваний. Возраст их на момент выявления атрофического гастрита с тяжелой дисплазией составлял: 69, 87 и 79 лет. Сделан вывод об эффективности данной новой методики морфологической диагностики предраковых изменений в биоптатах СОЖ при атрофическом гастрите в соответствии с эндоскопической классификацией Kimura-Takemoto.
Ключевые слова: кишечная метаплазия, дисплазия, атрофический гастрит, распространённость, предрак.

MORPHOLOGICAL STUDY OF ATROPHIC GASTRITIS ACCORDING TO THE CLASSIFICATION BY KIMURA-TAKEMOTO
M.A. TEBUEVA 1,a, S.M. KOTELEVETS 2,b
1Republican state budgetary medical and preventive institution “Treatment and rehabilitation center”, 369000, Russia, Cherkessk
2North Caucasian State Academy, Medical Institute, Department of Propaedeutics of Internal Diseases, 369000, Russia, Cherkessk
Abstract:Due to the need of more sensitive methods for the morphological detection of precancerous changes in the gastric mucosa (coolant) with atrophic gastritis, the research goal was to study the prevalence of precancerous changes in the coolant in atrophic gastritis as part of a new morphological modification of the Kimura-Takemoto classification. We examined 169 patients selected by Kimura-Takemoto endoscopic criteria. There were 58 men (34%) and 111 women (66%). The average age was 66.44 ± 10.22 years. The biopsy was taken according to the proto-col from each site indicated by the boundaries of the atrophy C1, C2, C3, O1, O2, O3. The histology results were interpreted according to the visual-analogue scale of the Sydney system. Among 169 people, six patients had high-grade dysplasia. These patients did not show a strong correlation with severe intestinal metaplasia (r = 0.53, p> 0.05). In two patients with severe dysplasia out of six, intestinal metaplasia was not detected at all. Severe dysplasia was found in three patients (51, 70 and 76 years) with verified gastric cancer. These patients were first approached and were clinically diagnosed with late cancer. Three more patients with verified diffuse coolant atrophy died in the near future from cardiovascular diseases. Their age, at the time of detection of atrophic gastritis with severe dysplasia was: 69, 87 and 79 years. The effectiveness of research methodology for the morphological diagnosis of precancerous changes in coolant biopsy specimens in atrophic gastritis in accord-ance with the Kimura-Takemoto endoscopic classification was proven.
Key words: intestinal metaplasia, dysplasia, atrophic gastritis, prevalence, precancer.

Введение

Основой современной гастроэнтерологии является максимальное развитие методологии и ранней диагностики желудочного рака (канцеропревенция). Суть этой стратегии заключается в акцентировании внимания на скрининге предраковых болезней желудка и антигеликобактерных мероприятиях [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10]. При этом верификация диагноза атрофического гастрита возможна только морфологически [11]. Формирование злокачественного желудочного заболевания последовательно проходит цепь дискретных морфологических этапов (это принято называть каскадом Корреа): банальный гастрит — гастрит с развитием атрофии — тонкокишечной метаплазии — толстокишечного образца метаплазии — дисплазии, которая прогрессирует в рак in situ, что в последующем завершается инвазивным раком. Все эти события происходят на протяжении двадцати-тридцати лет [12,13,9,14,15,16,17].

Материалы и методы

Для изучения клинико-морфологической характеристики атрофического гастрита локализованного в корпусе желудка популяция, населяющая город Черкесск, была структурирована по национальному составу (таблица 1). Общее количество пациентов, отобранных по эндоскопическим критериям Kimura-Takemoto, составило 169 человек. Мужчин было 58 человек, что составило 34 процента. Женщин оказалось 111 человек, что составило 66 процентов. От всех пациентов получено информированное согласие на дальнейшее углубленное исследование, в том числе инвазивное. Средний возраст пациентов включенных в следующий этап исследования и наблюдения равнялся 66,44 ± 10,22 годам. 169 человек прошли эндоскопическое обследование, в результате которого у всех был визуализирован атрофический гастрит в рамках эндоскопической классификации Kimura-Takemoto.
Всем была взята биопсия согласно протоколу, предусмотренному дизайном исследования из каждого участка, обозначенного границами атрофии С1, С2, С3, О1, О2, О3. Анализу подлежали результаты гистологии биоптатов территориально относящихся к корпусу желудка. Обозначим их как биоптаты С2, С3, О1, О2, О3. Степень атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии в каждом из них оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) которая используется для трактовки результатов в модифицированной Сиднейской системе. У 4 пациентов атрофии не выявили

Таблица 1
Структура этнического состава пациентов прошедших ЭГДС с биопсией

№/п Национальность пациентов Количество пациентов Доля пациентов
1 Карачаевцы 72 42 %
2 Русские 55 33 %
3 Черкесы 20 12 %
4 Абазины 17 10 %
5 Ногайцы 5 3 %
6 ИТОГО 169 100 %
Эндоскопическое исследование пациентов
Пациентам с серологическими признаками атрофии СОЖ в эндоскопическом кабинете МБУЗ «Медико-санитарная часть» была выполнена ЭГДС с помощью эндоскопического оборудования GIF-PQ-20 фирмы «Olympus» (Япония) с последующим гистологическим изучением биоптатов. Биоптаты были взяты в количестве шести у каждого пациента. Место взятия биопсии соответствовало эндоскопическим границам С1 – О3 по Kimura-Takemoto. Дополнительно осуществляли взятие биоптатов СОЖ для постановки быстрого уреазного теста для установления факта инфицирования пациента H.pylori. Визуальную степень выраженности атрофического гастрита у пациентов при эндоскопическом исследовании нами оценивалась по схеме Kimura-Takemoto, которая схематично отражена на рис. 1.

Рис. 1. Расширение атрофической границы классификации Kimura-Takemoto. [18]

В соответствии с этой схемой все варианты атрофии классифицированы по 7 типам в зависимости от локализации атрофии в желудке (С-0 – О-3) (таблица 2).

ирургический урнал

Таблица 2
Характеристика желудочной атрофии по Kimura-Takemoto

Тип атрофии Степень распространенности атрофии по поверхности
C0 тип Нет атрофии
C1 тип Атрофии нет в теле, но есть в антральном отделе
C2 тип Граница атрофии на малой кривизне н/3 тела
C3 тип Граница атрофии на малой кривизне с/3 тела
О1 тип Граница между малой кривизной и перед. стенкой
O2 тип Граница атрофии в пределах передней стенки желудка
О3 тип Граница между задней стенкой и большой кривизной

Два биоптата О2 и О3, которые забирали в соответствии с эндоскопической классификацией Kimura-Takemoto полностью соответствовали двум биоптатам из тела желудка по Сиднейской системе.

Методика гистологического исследования слизи-стой оболочки желудка
Биоптаты слизистой оболочки желудка, по шесть от каждого пациента (в соответствии схеме Kimura-Takemoto от С1 до О3) фиксировали в 10% нейтральном формалине, забуференном по Лилли. После чего материал подвергали стандартной гистологической обработке с заливкой в парафиновую среду “Histomix”. Полученные парафиновые блоки подвергали резке на ротационном микротоме с получением серийных срезов толщиной 5 мкм. Для оценки атрофических изменений слизистой срезы были окрашены гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван Гизон; железистый аппарат слизистой оценивали при окраске альциановым синим при рН 2,5 в сочетании с ШИКреакцией; дополнительное морфологическое тестирование наличия H.pylori в биоптатах осуществляли окрашивая срезы по методике Гимзы азур II-эозином с последующим изучением препаратов под иммерсионным увеличением х 630.
Проводили подсчет выраженности атрофических изменений полуколичественным методом в соответствии с визуально аналоговой шкалой. Атрофию СОЖ выражали в баллах от 0 до 3, при этом количественным значениям соответствовали следующие показатели тяжести атрофии: 0 – нет атрофии; 1 – легкая атрофия; 2 – умеренная атрофия; 3 – тяжелая атрофия. Кроме атрофии, в гистологических препаратах фиксировали наличие и оценивали выраженность кишечной метаплазии эпителия, а также наличие и степень тяжести дисплазии желудочного эпителия, используя те же градации, что и для атрофии (от 0 до 3 баллов, соответственно, от отсутствия до ее тяжелой степени).

Методы статистического анализа
Весь широкий спектр задач, поставленных нами, удалось реализовать с помощью применения всевозможных способов вариационной статистики для разных вариантов исследования. Характер изучаемого признака определял тот или иной статистический метод исследования, который был выбран.
При сравнении распространенности атрофического гастрита в группах-этносах нами был использован критерий t Стьюдента (вариант двусторонний), так как распределение в нашем случае было нормальным. Уровень значения Р был равен 0,05, что представляет собой ошибочную вероятность Р<0,05 и допускается при проводимых научных медицинских исследованиях.
При помощи русифицированного варианта про-граммы компьютерной обработки PrimeroBiostatistics 4.03 «Биостатистика», осуществили проведение анализа вышеупомянутых критериев оценки с помощью статобработки исследовательского материала.

Результаты
Распространенность кишечной метаплазии и дисплазии при атрофическом гастрите
Гистологическая оценка биопсии, которая была осуществлена в рамках эндоскопической классификации по KimuraTakemoto предусматривала выявление кишечной метаплазии и дисплазии СОЖ. Структура кишечной метаплазии (с учетом степени выраженности) представлена в таблице 3, дисплазии, также с учетом степени выраженности показана в таблице 4. Обращает на себя внимание, что среди 169 человек обследованных морфологически на предмет атрофического гастрита (таблица 5), у шести человек обнаружена дисплазия высокой степени. Причем у этих пациентов не было выявлено сильной корреляционной связи с кишечной метаплазией тяжелой степени (коэффициент корреляции равен 0,53, p>0,05). У двоих пациентов с выраженной дисплазией из шести вообще кишечная метаплазия не была выявлена.

Таблица 3
Структура кишечной метаплазии СОЖ при оценке биопсии взятой по Kimura-Takemoto

№/п Характеристика КМ Колич. пациентов Доля пациентов с КМ Доля КМ
1 Отсутствие КМ 74 43,8 % 43,8 %
2 КМ легкой степени 42 24,8 % 56,2 %
3 Умеренная КМ 35 20,7 %
4 Выраженная КМ 18 10,7 %
5 ИТОГО 169 100 % 100 %

Таблица 4
Структура дисплазии СОЖ при оценке биопсии взятой по Kimura-Takemoto

№/п Характеристика дисплазии Колич. пациентов Доля пациентов с КМ Доля КМ
1 Отсутствие дисплазии 85 50,3 % 50,3 %
2 Дисплазия легкой степени 36 21,4 % 49,7 %
3 Умеренная дисплазия 42 24,8 %
4 Выраженная дисплазия 6 3,5 %
5 ИТОГО 169 100 % 100 %

Тяжелая степень дисплазии была установлена у трех пациентов с верифицированным раком желудка. К сожалению, эти больные впервые обратились и у них клинически был поставлен диагноз позднего рака. Они были переданы под наблюдение врача-онколога для палиативной терапии (возраст этих больных: 51, 70 и 76 лет). Еще трое больных с верифицированной диффузной атрофии СОЖ в ближайшее время умерли от сердечно-сосудистых заболеваний. Возраст их на момент выявления атрофического гастрита с тяжелой дисплазией составлял: 69, 87 и 79 лет.
Таблица 5
Распределение слабой и умеренной дисплазии СОЖ у пациентов с корпус-гастритом

Всего обследовано 169 человек Слабая и умеренная дисплазия СОЖ в сочетании с выраженной атрофией СОЖ Слабая и умеренная дисплазия СОЖ без наличия выраженной атрофии СОЖ Слабая и умеренная дисплазия СОЖ с наличием и без наличия выраженной атрофии СОЖ
Абсолютное число пациентов 62 16 78
Процент 80 % 20 % 100 %

В случае сочетания слабой и умеренной дисплазии (высокий риск) с выраженной атрофией (высокий риск) можно говорить об очень высоком риске желудочного рака. При наличии слабой и умеренной дисплазии без выраженной атрофии – высокий риск. В случаях выявления выраженной дисплазии, понятно, речь может идти о случаях диагностирования раннего желудочного рака.
Обсуждение результатов
Для реализации канцерпревенции желудка предложено достаточно большое количество методик. Они, как правило, состоят из двух последовательных этапов проведения профилактической работы для снижения заболеваемости злокачественными новообразованиями желудка, а также смертности от желудочного рака.
1) На первом этапе необходимо осуществить неинвазивный серологический скрининг атрофического гастрита среди населения.
2) На втором этапе следует верифицировать детально атрофический гастрит с обязательной детекцией степени выраженности атрофии в антральном сегменте и в корпусе желудка. Причем верификация должна основываться на предварительном эндоскопическом осмотре СОЖ.
Обязательно проводится оценка степени атрофии слизистой оболочки обоих сегментов желудка. Окончательное заключение по каждому пациенту надо формулировать на основании гистологических исследований биоптатов СОЖ антрального сегмента и желудочного корпуса.
Что касается серологического скрининга АГ, то следует выбрать методику, обладающую наибольшей чувствительностью и специфичностью. Связано это с тем, что диапазон колебаний этих критериев достаточно высок [19, 20].
Критерием оценки эффективности скрининговой и диагностической методики следует считать долю ложноотрицательных результатов. Чем меньше ложноотрицательных результатов, тем эффективнее метод выявления патологии [21]. Такой подход касается не только неинвазивных скрининговых методов выявления патологии, но он также важен на втором диагностическом этапе.
При морфологической верификации предраковых заболеваний, а также предраковых изменений СОЖ следует стремиться минимизировать количество «пропущенных» больных (ложноотрицательных) с АГ. Учитывая то, что риск злокачественных новообразований желудка напрямую связан со степенью выраженности атрофии СОЖ необходимо точно верифицировать степень тяжести атрофии слизистой оболочки антрального отдела или тела желудка [11]. Авторами киотского консенсуса предложено выделить две формы атрофического гастрита: 1 – тяжелый атрофический гастрит, 2 – слабый и умеренный атрофический гастрит.
Теперь следует отдельно остановиться на понятии выраженной атрофии СОЖ. Современное состояние этого понятия очень «размыто» и неконкретно. Наиболее полно данное понятие большинство авторов характеризуют термином мультифокальный АГ. Но понятие мультифокальности плохо согласуется с модифицированной Сиднейской классификацией, визуально-аналоговой шкалой, а также морфологическими диагностическими классификациями OLGA, OLGIM [22,23]. В рамках существующих современных классификаций АГ, основывающихся на морфологических признаках выраженной атрофии, кишечной метаплазии СОЖ не учитывается количество биоптатов имеющих такой признак. Положение 14А Киотского консенсуса утверждает, что риск развития злокачественных новообразований желудка коррелирует с тяжестью и степенью атрофического гастрита, при этом уровень рекомендации – сильный, уровень доказанности – высокий, уровень согласованности – 94,7% [11]. Как правило, такая оценка осуществляется по гистологическим критериям биопсии, взятой согласно протоколу в соответствии с модифицированной Сиднейской системой. По упомянутому протоколу необходимо брать пять биоптатов из двух желудочных отделов (antrum, corpus). Эти два отдела не сопоставимы по территории, а именно по площади СОЖ. В то же время, представлены практически равным количеством биоптатов. В этом смысле намного предпочтительнее визуальная оценка СОЖ в рамках эндоскопической классификации Kimura-Takemoto. Согласно этой оценке, площадь желудка делится авторами на шесть, примерно равных, участков. Наличие атрофии фиксируется визуально в антральном сегменте – С1. Корпус желудка оценивается визуально при гастроскопии на пяти участках, и атрофия в области этих желудочных участков обозначается как С2, С3, O1, O2, O3 [24].
При всех позитивных сторонах данного подхода, учитывая большую дозу субъективизма при визуальной оценке атрофических изменений СОЖ, визуальная эндоскопичекая методика не может быть положена в основу эффективной верификации уровня атрофии СОЖ. Предложенная нами методика гистологической оценки биоптатов, полученных в соответствии с принципиальным подходом Kimura и Takemoto, позволяет значительно объективизировать оценку атрофии СОЖ и определить точно её степень в конкретном участке желудочного корпуса. В этих условиях верификация степени выраженности атрофии СОЖ становиться на порядок точнее, а следовательно, значительно эффективнее.
При рассмотрении модели канцерогенеза мы исходили из аксиомы, что величина патогенного действия желудочного канцерогенеза не зависит от площади СОЖ, на которой последовательно развивается каскад Корреа. Принципиальное значение в данном случае имеет этап каскада, до которого доходит процесс развития злокачественного новообразования желудка даже на очень ограниченном участке СОЖ. Данный постулат особенно актуален для корпуса желудка, который превосходит по площади СОЖ антрального сегмента желудка

В два раза. Применительно к телу желудка можно сформулировать основную концепцию следующим образом: не важно в скольких биоптатах из пяти (C2, C3, O1, O2, O3) выявляется выраженная атрофия СОЖ, важнейшую роль при этом играет скорость последовательного преобразования канцерогенеза от одного этапа каскада Корреа до следующего. Определяющее значение в этой последовательности приобретают этапы атрофии
– выраженной атрофии – кишечной метаплазии – дисплазии и желудочного рака. Важ-ное звено в этой последовательности представляет собой переход от слабой и умеренной атрофии СОЖ к выраженной. Этот переход означает смену качества определенного этапа каскада Корреа. Именно рубеж между этими этапами имеет определяющее значение в прогнозировании дальнейшего течения болезни.

Заключение
Преимущества верификации степени тяжести, основанной на морфологической оценке атрофии, по модифицированной эндоскопической классификации Kimura-Takemoto очевидны. Основным моментом в повышении эффективности морфологической диагностики является увеличение количества биоптатов при выполнении методики морфологической оценки по предлагаемой нами модификации системы Kimura-Takemoto. Недостаточный уровень эффективности модифицированной Сиднейской системы в диагностике корпус-атрофического гастрита заключается в недостаточном количестве биоптатов приходящихся на этот сегмент желудка. Кроме того, два биоптата из передней и задней стенки корпуса желудка представляют один уровень распространения атрофии в этом сегменте. Распространение атрофии СОЖ по желудочному корпусу происходит от угла желудка до дна желудка через нижнюю, среднюю, верхнюю треть малой кривизны. Далее атрофия переходит на стенки желудка (передню и заднюю) и таким образом достигает верхней части дна желудка и большой кривизны.
Мы предложили осуществлять взятие биоптатов последовательно с каждой ступени (уровня) распространения атрофии по желудочному корпусу от угла до дна желудка. Таким образом, можно получить объективную картину о состоянии всего корпуса желудка. Для этого достаточно пяти биоптатов: С2, С3, О1, О2, О3. Недостаточно оценивать состояние СОЖ в этом сегменте по одному уровню (Сиднейская система).
Обнаруженная нами закономерность снижения количества пациентов с дополнительно выявляемой выраженной атрофией по мере добавления биоптатов от одного до пяти позволяет считать, что пять биоптатов, с каждого уровня по одному, является оптимальным. Если гипотетически предложить взятие одного биоптата дополнительно на одном из уровней, то это не улучшит существенно диагностику атрофии этого сегмента желудка, но при этом приведет к значительному усложнению выполнения диагностической процедуры. Поэтому можно признать, что наиболее оптимальной, с точки зрения выполнения и при этом максимально эффективной диагностической методикой, является морфологическая оценка гистологического исследования пяти биоптатов взятых с разных уровней последовательного распространения атрофии по телу желудка от угла до его дна. При помощи такой методики можно не только оценивать степень атрофии СОЖ в корпусе, но и эффективно оценивать регресс этой атрофии в динамике после проведенного специфического лечения. В совокупности такой подход, основанный на мониторинге атрофического гастрита, представляет собой прецизионную методику.
Как соотнести модифицированную верификацию степени тяжести атрофического гастрита по Kimura – Takemoto с морфологическим выявлением дисплазии и кишечной метаплазии? Отсутствие корреляции между уровнями кишечной метаплазии СОЖ и выраженности атрофии, а также дисплазии свидетельствует о том, что выявление кишечной метаплазии не может быть эффективно использовано для подтверждения тяжести атрофии СОЖ. Наличие же дисплазии представляет собой главный маркер высокого риска желудочного рака. В большой доле (20%) этот маркер удается выявить без сочетания с выраженной атрофией СОЖ.
В связи с таким обстоятельством, морфологическая оценка биоптатов должна проводиться по строгим правилам. Во-первых, если выявлена слабая или умеренная дисплазия необходимо оценивать риск, в данном случае, как высокий. Количество биоптатов в которых она обнаружена не определяет уровень риска. Достаточно присутствие дисплазии хотя бы в одном из них. Во-вторых, по этим же правилам необходимо оценивать выраженную атрофию СОЖ. В данном случае важна не количественная характеристика, а качественный показатель – интегральная диагностика мультифокального атрофического гастрита на основе оценки наибольшей выраженности дисплазии или уровня выраженной атрофии СОЖ в одном из биоптатов. Сочетание двух морфологических критериев мультифокального атрофического гастрита одновременно, а именно слабой, умеренной дисплазии и выраженной атрофии СОЖ позволит повысить эффективность последующей канцерпревенции. Выявление дисплазии тяжелой степени позволяет диагностировать ранний рак СОЖ со всеми необходимыми последствиями, предусматривающими применения радикальных методов лечения.

Хронический атрофический гастрит —

Хронический атрофический (автоиммунный, типа А, с пониженной кислотностью, фундальный) гастрит. Как видно из названия эта разновидность гастрита проявляется атрофией клеток слизистой оболочки желудка (чаще всего фундального отдела-то есть дна(купола) желудка), вследствие, как правило, автоиммунного процесса, что приводит к снижению кислотности желудочного сока и соответствующих симптомов.

Как уже отмечалось выше, атрофический гастрит может быть ассоциирован с НР-инфекцией. В этом случае он развивается вследствие нелеченого долгое время бактериального гастрита. Этот механизм составляет львиную долю всех атрофических гастритов. При автоиммунном гастрите (составляет до 10% всех случаев хронического гастрита) в организме вырабатываются антитела к определенным клеткам слизистой оболочки желудка. Чаще всего это париетальные клетки дна желудка, вырабатывающие соляную кислоту, а также внутренний фактор Касла-фермент, способствующий усвоению витамина В12.

Как бы там ни было атрофический гастрит характеризируется симптомами пониженной кислотности желудочного сока: ухудшение аппетита, отрыжка тухлым, неприятный привкус во рту, тошнота. Имеет место чувство тяжести, переполнения желудка, плохой запах изо рта.

Синдром избыточного бактериального роста (связан с ухудшением бактерицидной функции желудка): урчание, вздутие живота, неустойчивость стула, непереносимость молочных продуктов, иногда частые поносы сопровождаются потерей веса. Болевой синдром неярко выражен, боль возникает в случае растяжения желудка непереваренной пищей, носит тупой, ноющий характер, усиливается после приема пищи.

При автоиммунном характере атрофического гастрита может нарушатся всасывание витамина В12 и, соответственно, страдать кроветворение. Это проявляется слабостью, головокружением, тахикардией, одышкой. Кроме того, страдает и нервная ткань- характерно жжение, покалывание, онемение, чувство жара в кончиках пальцев, которое со временем распространяется от пальцев к туловищу. В крови-значительное уменьшение количества эритроцитов при относительно нормальном уровне гемоглобина (гиперхромная анемия).

Для диагностики атрофического гастрита кроме проведения гастроскопии и выявления НР очень важно также проведение суточной рН-метрии, что позволяет не только с постановкой диагноза, но и с выбором тактики лечения, а также оценкой ее эффективности. Лабораторные методы диагностики атрофического гастрита (гастропанель-измерение уровня пепсиногена-1, пепсиногена-2, гастрина-17 в сыворотке крови; а также уровня антипариетальных антител и антител к внутреннему фактору Касла) не обладают высокой специфичностью (то есть могут быть положительными и при других заболеваниях) и достоверностью, однако могут использоваться для скрининга (отсеивания) рака желудка.

Очень важным фактором, который постоянно недооценивается и, на фоне которого должно проходить лечение, является диетотерапия. При атрофическом гастрите возможно применение 4 разных диет (по классификации М. И. Певзнера) -в зависимости от фазы процесса. Базовой является диета №2, однако при обострении начинают с диеты №1а.

Она предусматривает минимальную нагрузку на пищеварение. Сюда относится жидкая пища (супы) и пюре (протертые, приготовленные на пару). По мере стихания обострения (воспалительного процесса) больной переводится на диету №1.

Она предусматривает нормализацию секреторной деятельности желудка. Это обычный рацион питания за исключением горячих и сильно охлажденных блюд, а также блюд с высоким содержанием клетчатки. Диета №4 назначается в случае выраженного энтерального синдрома (нарушение стула) и предусматривает резкое ограничение молочных и других продуктов, употребление которых сопровождается непереносимостью. При этом предусматривается дробный режим питания.

После стихания острого процесса всегда нужно возвратится к базовой для атрофического гастрита диете-№2. Эта диета предусматривает полноценное питание больного с целью нормализации функций ЖКТ и стимуляции желез, вырабатывающих желудочный сок. Поэтому диета №2 наиболее разнообразная из всех вышеперечисленных. Она предусматривает употребление практически любых видов пищи, кроме охлажденной с грубой структурой. Всего в ее состав входит около 30 блюд.
Прежде чем начать лечение атрофического гастрита, необходимо ответить на 2 вопроса:

  • Связь с НР-инфекцией;
  • Уровень рН желудка.

В большинстве случаев у пациентов с атрофическим гастритом имеется НР-инфекция, следовательно, они нуждаются в эрадикации, которая имеет особенности в зависимости от уровня рН желудка. При атрофическом гастрите уровень рН колеблется от 3 до 6 (чем выше показатель, тем ниже кислотность!!!). Учитывая то, что в схему уничтожения Н.Рylori входят препараты, понижающие кислотность желудочного сока, логически следует, что назначать их вне зависимости от уровня рН неразумно. Таким образом при уровне рН от 3 до 6 ИПП входят в схему лечения, а при уровне больше 6 (анацидное («бескислотное») состояние) уничтожение H.pylori осуществляется только с помощью антибиотиков.

В случае НР-негативного атрофического гастрита наиболее вероятной является автоиммунная этиология. Однако в случае автоиммунного гастрита нет эффективного лечения, направленного на причину болезни, а патогенетическая терапия глюкокортикоидами (позволяющая изменить ход патологического процесса) показана только в случае развития В12-дефицытной анемии, обусловленной недостаточностью внутреннего фактора Касла, вследствие поражения париетальных клеток слизистой желудка. Таким образом при автоиммунной причине атрофического гастрита приходится использовать только симптоматическую и заместительную терапию.

Заместительная терапия осуществляется с целью восполнения недостающего желудочного сока. С этой целью используются натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин (таблетки, которые в растворе образуют соляную кислоту), препараты желудочных ферментов (например, абомин). Используют также средства, усиливающие секрецию соляной кислоты. Естественно они уступают в эффективности препаратам заместительной терапии, однако могут быть полезны при легком течении или в фазе ремиссии заболевания. Это минеральные воды Миргородская, Нарзан, Ессентуки №4 и № 17; соки (лимонный, томатный, капустный, разбавленные кипяченой водой), отвар шиповника; препараты на основе лекарственных растений (подорожника, зверобоя, полыни, чабреца)- особенно часто используется Пантаглюцид на основе подорожника; препараты содержащие лимонную и (или) янтарную кислоты (Лимонтар, Пангаст).

Показаны к применению средства, направленные на защиту слизистой желудка (препараты висмута и алюминия), а также способствующие ее регенерации,- к примеру солкосерил (чаще используется при эрозивном гастрите).

При усиленной моторике желудка, которая часто имеет место при атрофическом гастрите, применяются прокинетики (домперидон, цизаприд).

В фазе ремиссии используются средства заместительной терапии или препараты, стимулирующие секреторную функции желудка-в зависимости от выраженности процесса и уровня кислотности желудочного сока.

Хронический гастрит приводит к раку? Отвечает гастроэнтеролог

https://rsport.ria.ru/20210517/gastrit-1732437192.html

Хронический гастрит приводит к раку? Отвечает гастроэнтеролог

Хронический гастрит приводит к раку? Отвечает гастроэнтеролог — РИА Новости Спорт, 17.05.2021

Хронический гастрит приводит к раку? Отвечает гастроэнтеролог

Гастроэнтеролог Марат Зиннатуллин в своем Instagram рассказал о причинах развития хронического гастрита и его связи с раком желудка. РИА Новости Спорт, 17.05.2021

2021-05-17T06:30

2021-05-17T06:30

2021-05-17T15:07

зож

питание

здоровье

рак

здоровый образ жизни (зож)

марат зиннатуллин

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdnn21.img.ria.ru/images/07e5/05/0f/1732438256_176:0:1744:882_1920x0_80_0_0_b0bd4fbdd35d46861fc943cfef4298c7.jpg

МОСКВА, 17 мая — РИА Новости. Гастроэнтеролог Марат Зиннатуллин в своем Instagram рассказал о причинах развития хронического гастрита и его связи с раком желудка.Врач перечислил различные виды хронического гастрита. В целом в 80% случаев является результатом воздействия бактерий. Также возможно возникновение аутоиммунного атрофического гастрита, рефлюкс-гастрита, связанного с попаданием содержимого кишечника в желудок, лифмоцитарного и др. Развитие гастрита возможно при употреблении противовоспалительных средств.Поверхностный гастрит начинается с повреждения слизистой оболочки желудка из-за воздействия разных факторов. Он может развиться в атрофический, который сопровождается снижением количества нормальных желез в кишечнике. Дальнейший процесс характеризуется нарушением роста и развития клеток и в конечном счете может привести даже к раку желудка.Зиннатуллин подчеркнул, что в возрасте 50-60 лет в среднем до четырех человек из 100 могут страдать от рака желудка при предшествовавшем гастрите. При этом врач отметил, что развитие рака невозможно в нормальной среде и настоятельно рекомендовал лечить гастрит и регулярно проходить диагностику. Лимфома желудка, образующаяся в случае длительных воспалительных процессов, может быть полностью вылечена только в случае избавления от бактерий.

https://rsport.ria.ru/20210515/zheludok-1732340080.html

https://rsport.ria.ru/20210515/kishechnik-1732432724.html

РИА Новости Спорт

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2021

РИА Новости Спорт

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://rsport.ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости Спорт

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdnn21.img.ria.ru/images/07e5/05/0f/1732438256_372:0:1548:882_1920x0_80_0_0_9b8d0464bdb1b4f40e461996f676cc69.jpg

РИА Новости Спорт

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости Спорт

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

питание, здоровье, рак, здоровый образ жизни (зож), марат зиннатуллин

МОСКВА, 17 мая — РИА Новости. Гастроэнтеролог Марат Зиннатуллин в своем Instagram рассказал о причинах развития хронического гастрита и его связи с раком желудка.

Врач перечислил различные виды хронического гастрита. В целом в 80% случаев является результатом воздействия бактерий. Также возможно возникновение аутоиммунного атрофического гастрита, рефлюкс-гастрита, связанного с попаданием содержимого кишечника в желудок, лифмоцитарного и др. Развитие гастрита возможно при употреблении противовоспалительных средств.

Онколог назвал способы снизить риск возникновения рака желудка

Поверхностный гастрит начинается с повреждения слизистой оболочки желудка из-за воздействия разных факторов. Он может развиться в атрофический, который сопровождается снижением количества нормальных желез в кишечнике. Дальнейший процесс характеризуется нарушением роста и развития клеток и в конечном счете может привести даже к раку желудка.

Зиннатуллин подчеркнул, что в возрасте 50-60 лет в среднем до четырех человек из 100 могут страдать от рака желудка при предшествовавшем гастрите. При этом врач отметил, что развитие рака невозможно в нормальной среде и настоятельно рекомендовал лечить гастрит и регулярно проходить диагностику. Лимфома желудка, образующаяся в случае длительных воспалительных процессов, может быть полностью вылечена только в случае избавления от бактерий.

Врач назвал основные причины болей в кишечнике

Атрофический гастрит — лечение — симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Атрофический гастрит – один из вариантов хронического гастрита, при котором железы, вырабатывающие соляную кислоту, атрофируются (перестают работать). Это заболевание считается предраковым.

Истинная частота атрофических гастритов неизвестна: по современным научным представлениям воспаление и атрофия должны быть подтверждены гистологически, то есть после исследования под микроскопом участка слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Подобное обследование проходят далеко не все пациенты. Поэтому приходится ориентироваться на косвенные данные: распространенность этой патологии может достигать 50–60 % среди всех хронических гастритов[1].

Причины атрофического гастрита

Две самые частые причины атрофического гастрита – аутоиммунное воспаление и хеликобактерная инфекция.

Аутоиммунный атрофический гастрит занимает около 10% среди всех атрофий [2]. При этом состоянии организм начинает вырабатывать антитела против обкладочных (вырабатывающих соляную кислоту) клеток желудка. По какой причине это происходит, до сих пор до конца неизвестно. «Пусковым фактором» может стать вирусная инфекция: вирус Эпштейн-Барра, цитомегаловирус, вирус простого герпеса. Нередко аутоиммунный гастрит сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями: сахарным диабетом первого типа, тиреоидитом, витилиго, болезнью Аддисона и другими. 

Оставшиеся 90% атрофических гастритов приходятся на хеликобактерную инфекцию. Хеликобактерия – кислотоустойчивый микроорганизм, живущий на поверхности слизистой оболочки желудка. Чтобы защититься от агрессивной среды желудка, она вырабатывает вещества, вызывающие воспаление слизистой оболочки и повреждающие обкладочные клетки. Иногда это приводит к стимуляции выработки соляной кислоты – тогда инфекция провоцирует развитие гиперацидного гастрита или язвы. Но чаще долгое вялотекущее воспаление вызывает атрофию слизистой оболочки.

Симптомы атрофического гастрита

Примерно в 10% случаев причина атрофии – нарушения в работе иммунной системы

Болезнь может долго оставаться незамеченной: выраженных болей, как при эрозии или язве, атрофический гастрит не вызывает. А диспепсии (несварению) больной не уделяет достаточно внимания, списывая ее на внешние причины: от некачественной пищи до стресса.

Типичный пациент с атрофическим гастритом жалуется на:

  • потерю аппетита;
  • тяжесть в животе;
  • неприятный запах изо рта;
  • слюнотечение;
  • неприятный привкус во рту.

Поскольку при атрофии теряются бактерицидные свойства желудочного сока, нарушается нормальный баланс микроорганизмов в кишечнике. Появляется метеоризм, урчание в животе, стул становится неустойчивым, может появиться непереносимость молочных продуктов.

У тех, кто болеет давно, может развиться анемия: для нормального усвоения железа оно должно быть обработано соляной кислотой. Впрочем, проблема может быть не только в этом элементе, а в витамине B12, регулирующем кроветворение. При атрофическом гастрите организм вырабатывает антитела не только к обкладочным клеткам, но и к особому белку – фактору Касла – обеспечивающему всасывание В12.

Так как соляная кислота нужна и для нормального усвоения кальция, у пожилых людей с атрофическим гастритом активнее развивается остеопороз[3].

Диагностика атрофического гастрита

Основной метод диагностики атрофического гастрита – эндоскопия желудка. Это исследование позволяет врачу не только визуально оценить состояние слизистой оболочки, но и взять материал для гистологического исследования (биопсия).

Дополнительное исследование – внутрижелудочная рН-метрия – позволяет оценить оставшуюся функцию обкладочных клеток.

Если по каким-то причинам эндоскопическое исследование недоступно, косвенно оценить состояние слизистой оболочки и функцию желудка можно с помощью контрастной рентгенографии.

Аутоиммунный характер воспаления выявляют, исследуя кровь на антитела к обкладочным клеткам.

Хеликобактер пилори выявляют с помощью дыхательного теста или анализа образцов ткани, взятых при эндоскопии. Если два теста (это важно, потому что ни один метод исследования не даёт 100% результата) показывают отрицательный результат, инфекция в организме отсутствует.

Лечение атрофического гастрита

Атрофический гастрит — причины, симптомы, лечение, диетический стол

Питание должно быть разнообразным и богатым белком. Запрещены чрезмерно острые, соленые блюда и алкоголь. Во время обострения назначается диета, максимально щадящая желудок.

Чтобы уменьшить активность воспаления, назначают гастропротекторы на основе ребамипида. Ребамипид способствует восстановлению защитного слизистого слоя, восстановлению целостности эпителиального барьера, «сшивая» нарушенные контакты между клетками слизистой, он уменьшает активность воспаления. В результате лечения проявления гастрита снижаются, потому что препарат воздействует на причину симптомов – повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта из-за инфекции и воспалительного процесса.

При обнаружении хеликобактер пилори обязательно назначают эрадикационную терапию (уничтожение бактерии). Она состоит из двух или трёх антибактериальных средств и ингибитора протонной помпы. Если рН желудочного содержимого >6[4], ингибиторы протонной помпы могут не назначать.

При аутоиммунном воспалении специфической терапии не существует, поэтому ограничиваются диетой, гастропротекторами и мерами, направленными на поддержание общего здоровья организма (инъекции витамина В12 при анемии и т. д.).

Прогноз и профилактика

На стадии атрофии говорить о полном излечении не приходится. Но, устранив хеликобактерию, можно уменьшить вероятность возникновения рака.

Профилактика атрофического гастрита заключается в своевременном обнаружении и лечении хронического гастрита, эрадикации хеликобактерии.

 

 

[1] Костюкевич О.И. Атрофический гастрит: что мы понимаем под этим состоянием. Современные подходы к диагностике и лечению. РМЖ. 2010.

[2] С.И. Раппопорт. Гастриты. М. 2012.

[3] P. Sipponen, M. Harkonen. Гипоацидные состояния: фактор риска остеопороза и мальабсорбции кальция. «Новости медицины и фармации», 2010.

[4] Е.В. Краевский. Хронический гастрит.

 

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.

Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит — желудочно-кишечные расстройства

Нет никаких специфических симптомов, указывающих на это заболевание. Чаще всего это обнаруживается, когда пациенты проходят эндоскопию для оценки дискомфорта в верхней части живота или необъяснимой анемии. Эндоскопическая биопсия подтверждает диагноз. Должен быть получен уровень B12 в сыворотке. Антитела к париетальным клеткам обычно присутствуют, но обычно не измеряются.

В рекомендациях Американской гастроэнтерологической ассоциации по ведению желудочно-кишечной метаплазии 2020 года рекомендуется тестирование и лечение H.pylori у пациентов с кишечной метаплазией желудка. Эти руководящие принципы США также рекомендуют не проводить рутинную эндоскопию для наблюдения у пациентов с аутоиммунным метапластическим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией желудка. Пациенты с атрофическим гастритом и кишечной метаплазией желудка, которые имеют повышенный риск рака желудка, могут выбрать наблюдение, но они должны быть осведомлены о низкой ценности наблюдения и потенциальных побочных эффектах повторных верхних эндоскопий.Факторы, повышающие риск рака желудка, включают

  • Семейный анамнез рака желудка

  • Иммиграция из регионов с высокой заболеваемостью раком желудка, таких как Корея, Япония и Южная Америка

Обычный короткий -интервал (в течение 1 года) повторная эндоскопия и биопсия не рекомендуются, если только исходная эндоскопия не была адекватной или показала гистологию высокого риска, или если у пациента нет повышенного риска рака желудка.Опять же, решение о повторной эндоскопии в течение 1 года должно быть принято после того, как пациенты осознают низкую ценность наблюдения и потенциальные побочные эффекты повторных эндоскопий верхних отделов. Эндоскопия с более длительным интервалом (каждые 3-5 лет) эпиднадзора среди пациентов со случайно обнаруженной кишечной метаплазией желудка может быть разумной, если совместное принятие решений способствует наблюдению.

Меняющийся облик хронического аутоиммунного атрофического гастрита: обновленная всесторонняя перспектива

Хронический аутоиммунный атрофический гастрит (ХААГ) — это органоспецифическое аутоиммунное заболевание, которое поражает слизистую оболочку тела и дна желудка.Хотя это было описано в течение нескольких лет, реальные патофизиологические механизмы, естественное течение и возможные неопластические осложнения полностью не известны. Атрофия слизистой оболочки желудка является конечной точкой хронических процессов с потерей железистых клеток и их замещением эпителием кишечного типа, железами пилорического типа и фиброзной тканью. Как следствие, соляная кислота, пепсин и внутренний фактор нарушаются, что приводит к злокачественной анемии. Точный возбудитель пока не известен, но решающую роль, по-видимому, играют как генетические факторы, так и факторы окружающей среды.

Кроме того, клиническое начало может иметь разные характеристики; в отличие от того, что наблюдалось ранее, недавние данные свидетельствуют о начале CAAG в более молодом возрасте, часто с железодефицитной анемией или симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Диагностика CAAG может быть сложной задачей и обычно требует сочетания клинических, серологических и гистопатологических данных; кроме того, пациенты с CAAG часто ошибочно диагностируются как невосприимчивые к эрадикационной терапии HP, вероятно, потому, что ахлоргидрия может позволить уреазо-положительным бактериям, отличным от H pylori , колонизировать желудок, вызывая положительные результаты дыхательного теста на С-мочевину 13 .

Однако биопсия — самый надежный метод оценки наличия метапластического атрофического гастрита. Для оценки степени тяжести атрофии желудка и кишечной метаплазии были предложены системы стадирования OLGA и OLGIM, которые, по-видимому, коррелируют с риском развития аденокарциномы желудка. Действительно, CAAG представляет собой предопухолевое состояние, так как у пациентов с CAAG очень высока вероятность развития нейроэндокринных опухолей желудка 1 типа и аденокарциномы желудка, а также некоторых других неопластических заболеваний.На сегодняшний день необходимость, интервалы и экономическая эффективность эндоскопического / гистологического наблюдения за пациентами с CAAG / пернициозной анемией еще не установлены.

Границы | Аутоиммунный гастрит в детском возрасте: недооцененный отчет о двух случаях и обзор

Фон

Аутоиммунный гастрит (АИГ) — это хроническое прогрессирующее воспалительное состояние, которое характеризуется разрушением кислородных желез и их замещением атрофической и метапластической слизистой оболочкой, обычно сопровождающееся лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки.Уменьшение или исчезновение париетальных клеток приводит к гипохлоргидрии или ахлоргидрии и потере внутреннего фактора, которые мешают кишечному всасыванию железа и витамина B 12 соответственно (1). Железо и витамин B 12 Мальабсорбция является причиной ряда клинических признаков и лабораторных изменений, включая дефицит железа (ЖДА) и мегалобластную анемию. Более того, повышение pH желудочного сока снимает опосредованное соматостатином ингибирование антральных гастрин-продуцирующих клеток, и возникающая гипергастринемия вызывает пролиферацию энтерохромаффиноподобных (ECL) клеток, что может приводить к нейроэндокринным опухолям (2–4).

Хотя это заболевание традиционно считалось заболеванием, поражающим преимущественно пожилых женщин североевропейского происхождения, в недавних клинических отчетах описывалось это состояние у педиатрических пациентов, особенно в сочетании с рефрактерной железодефицитной анемией и другими аутоиммунными заболеваниями (5–14).

Презентация кейса

Дело 1

12-летняя девочка с историей бледности, болей в эпигастрии и меноррагии и без предшествующего личного или семейного анамнеза аутоиммунных заболеваний была направлена ​​в нашу больницу для оценки микроцитарной гипохромной анемии (Hb = 10.6 г / дл; MCV = 64 эт; MCH = 19,4 пг; MCHC = 302 г / л; железо = 2,7 мкмоль / л; ферритин = 6 мкг / л) не реагирует на пероральное лечение железом. Из-за положительного результата анализа кала на скрытую кровь и повышенного содержания кальпротектина в кале (705 мкг / г) она прошла верхнюю и нижнюю эндоскопию для поиска источников желудочно-кишечного кровотечения. Колоноскопия и гистологическое исследование биоптатов толстой кишки, взятых во время процедуры, без особенностей. Визуализация при эндоскопии верхних отделов позвоночника также была без особенностей, но гистологическое исследование выявило хронический атрофический гастрит как на фундальном, так и на антральном уровне.

В частности, фундальная биопсия показала полную атрофию кислородных желез и кишечную метаплазию, сопровождаемую умеренным воспалительным инфильтратом, состоящим из лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов и редких нейтрофилов. Линейная и микронодулярная гиперплазия клеток ECL была продемонстрирована с помощью иммуногистохимического окрашивания на хромогранин А. Биопсия антрального отдела выявила умеренный хронический атрофический гастрит без воспалительной активности и кишечной метаплазии. Поиск Helicobacter pylori дал отрицательный результат после окрашивания по Гимзе специальной окраской и иммуногистохимического окрашивания специфическими антителами против Helicobacter pylori .Репрезентативная картина этих гистологических находок показана на Рисунке 1.

Рисунок 1 . Случай №1 гистологическое исследование биопсии желудка. При морфологическом анализе слизистая оболочка фундального отдела выявила тяжелый хронический гастрит, характеризующийся полной атрофией кислородных желез и кишечной метаплазией, а также воспалительным инфильтратом с преобладанием лимфоплазмоцитов ( A , окраска H&E, 10x). Имуногистохимическое окрашивание на хромогранин A из той же биопсии продемонстрировало линейную и микронодулярную гиперплазию клеток ECL ( B , окраска хромогранином A, 20x).

Fecal Тест на антиген H. pylori был положительным, пациентка получала тройную терапию амоксициллином, кларитромицином в течение 14 дней и эзомепразолом в течение 1 месяца. Последующий отрицательный тест на фекальный антиген подтвердил эрадикацию H. pylori . Однако при контрольной эндоскопии верхних отделов, выполненной 15 месяцев спустя, гистологическое исследование не изменилось. AIG был подтвержден после дальнейших лабораторных исследований, выявивших наличие антител против париетальных клеток (титр 1/1280).Антитела против внутреннего фактора были отрицательными, а уровни витамина B 12 были нормальными (164 пмоль / л). Уровень гастрина в сыворотке крови не оценивался, так как пациент принимал эзомепразол, а уровни метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в моче не проверялись.

Дело 2

17-летняя девочка с историей меноррагии, утомляемости и головокружения и без предшествующего личного или семейного анамнеза аутоиммунных заболеваний была направлена ​​в нашу больницу для оценки ЖДА (Hb = 6,7 г / дл; MCV = 56 fl. ; МЧ = 16.1 пг; MCHC = 288 г / л; железо = 8,1 мкмоль / л) не реагирует на пероральные добавки железа. Опять же, колоноскопия и верхняя эндоскопия не показали примечательных результатов, но гистологическое исследование биоптатов желудка выявило хронический атрофический гастрит.

В частности, биопсия фундального отдела показала полную атрофию кислородных желез с псевдопилорической метаплазией, сопровождающуюся легким воспалительным инфильтратом, состоящим из лимфоцитов и плазматических клеток; микронодулярная гиперплазия клеток ECL была продемонстрирована иммуногистохимическим окрашиванием на хромогранин А. H. pylori поиск был отрицательным после окрашивания по Гимзе специальной окраской и иммуногистохимического окрашивания с помощью специфических антител против Helicobacter pylori. В антральном отделе наблюдалось только легкое хроническое воспаление. Репрезентативная картина этих гистологических находок показана на Рисунке 2.

Рисунок 2 . Случай №2 гистологическое исследование биопсии желудка. При морфологическом анализе слизистая оболочка фундального отдела выявила хронический гастрит легкой степени, характеризующийся полной атрофией кислородных желез и псевдопилорической метаплазией ( A , окраска H&E, 10x).Имуногистохимическое окрашивание на хромогранин A той же биопсии показало линейную и микронодулярную гиперплазию клеток ECL ( B , окраска хромогранином A, 10x).

Через 7 месяцев при контрольном гистологическом исследовании верхней эндоскопии был выявлен персистирующий фундальный хронический атрофический гастрит с линейной и микронодулярной гиперплазией ECL. AIG был подтвержден после дальнейших лабораторных исследований, выявивших наличие антител против париетальных клеток (титр 1/2560). Антитела против внутреннего фактора, а также специфические серологические тесты на целиакию или аутоиммунный тиреоидит были отрицательными.Уровень витамина B12 был нормальным (257 пмоль / л). Уровни метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в моче не тестировались.

Обсуждение и выводы

В описанных здесь случаях AIG был поздним и неожиданным открытием в диагностике рефрактерной анемии. Это согласуется с другими ранее опубликованными педиатрическими случаями (Таблица 1), для которых верхняя эндоскопия часто откладывалась в контексте рефрактерной ЖДА, боли в эпигастрии или при последующем наблюдении других аутоиммунных заболеваний (6, 9, 11–11). 16).

Таблица 1 . Клинико-патологические характеристики пациентов с аутоиммунным гастритом (AIG) включены в опубликованные серии случаев и отчеты.

При рассмотрении всех педиатрических пациентов, описанных в литературе, средний возраст постановки диагноза составлял 12,3 года, от 8 месяцев до 18 лет. Наиболее частыми проявлениями были рефрактерные или рецидивирующие ЖДА, за которыми следовали неспецифические желудочно-кишечные симптомы. Чтобы еще больше усложнить диагностику, сообщенные эндоскопические результаты в большинстве случаев были неспецифическими, и сосуществование положительных антител против париетальных клеток желудка, дефицит витамина B12 и гипергастринемия наблюдались только у меньшинства пациентов.Поэтому, как и в наших случаях, гистологическое исследование часто было первым анализом, предполагающим возможность AIG (9). Следует подчеркнуть, что АИГ по определению является патологическим процессом тела желудка. Поэтому при рутинном диагностическом обследовании ЖДА врач всегда должен сдавать эндоскопические биопсии тела желудка и антрального отдела желудка отдельно для патологического анализа. При отсутствии поражений фундального отдела атрофия и метапластические изменения, происходящие в антральном отделе, не являются признаком AIG.Кроме того, патологи должны правильно определить фундальное происхождение представленных биоптатов, и особое внимание следует уделить тому, чтобы не ошибочно интерпретировать полную атрофию фундального отдела как антральный образец. Для этой конкретной цели отрицательное иммуногистохимическое окрашивание гастрина может помочь подтвердить фундальное происхождение образцов. H. pylori инфекция, которая, насколько нам известно, является единственным дифференциальным диагнозом, который следует рассматривать, требует внимательного клинического и патологического исследования.

Что касается гематологических изменений, злокачественная анемия — не единственное проявление, связанное с AIG: путем стратификации пациентов с AIG по возрасту, Hershko et al. предположили, что ЖДА является наиболее частым гематологическим проявлением у молодых пациентов и что наблюдается прогрессирующее увеличение среднего корпускулярного объема и тяжести дефицита витамина B 12 с возрастом на момент обращения (5). Молодые пациенты с микроцитарной анемией почти исключительно женщины, что означает, что менструальная кровопотеря может играть роль в развитии дефицита железа, усугубляемого неспособностью увеличить всасывание железа с пищей из-за гипохлоргидрии.Фактически, у обоих наших пациентов в анамнезе была меноррагия, которая могла способствовать их анемии (5).

Исследование Hershko et al. также показал высокую распространенность положительной реакции H. pylori у молодых пациентов с AIG и микроцитарной анемией. Хотя наиболее частым триггером AIG у взрослых является инфекция H. pylori , механизмы молекулярной мимикрии выдвигаются как инициирующее событие желудочного аутоиммунитета на основе перекрестной реакции между H.pylori и H + желудка, K + -АТФаза, AIG, по-видимому, является поздним осложнением инфекции, как и любая гиперплазия клеток ECL, которая может возникнуть в этом контексте (17). Таким образом, роль инфекции H. pylori в патогенезе AIG в педиатрической популяции остается спорной. Хотя некоторые авторы описали ремиссию аутоиммунного атрофического гастрита после эрадикации инфекции H. pylori у взрослых, мы не наблюдали улучшения атрофии желудка у нашего первого пациента после эрадикационной терапии (18).То же наблюдение было сделано другими авторами, которые наблюдали педиатрических пациентов с инфекцией H. pylori и AIG (9, 10). Однако, поскольку эрадикация H. pylori в большинстве случаев является простой процедурой, рекомендуется регулярный поиск и лечение в случае положительного результата (8).

Отдаленные результаты AIG у детей еще не исследованы. Наши результаты, как и другие авторы, не показали улучшения атрофии желудка, метаплазии или гиперплазии клеток ECL с течением времени, что согласуется с известным прогрессированием AIG у взрослых пациентов (3, 4, 8, 10).

AIG ассоциирован с раком желудка кишечного типа и нейроэндокринными опухолями I типа (3, 4). Следовательно, он заслуживает особого внимания как предопухолевое состояние у детей, учитывая их долгую продолжительность жизни. В развитии таких опухолей желудка участвуют различные патофизиологические механизмы: патологическая последовательность событий, прогрессирующая через воспаление, метаплазию и дисплазию, в конечном итоге приводит к аденокарциноме желудка кишечного типа; (1) гастрин действует как фактор роста для клеток ECL, а гипергастринемия вызывает от ахлоргидрии вызывает пролиферацию клеток ECL, которые могут перерасти в нейроэндокринную опухоль.Кроме того, клетки ECL продуцируют гистамин, основной фактор роста фибробластов и белок Reg, которые, как известно, обладают трофическим действием; поэтому разумно предположить, что нейроэндокринные клетки также играют роль в патогенезе рака желудка кишечного типа (2). В опубликованных отчетах о неопластической эволюции атрофии желудка в педиатрической популяции у одного пациента развилась аденокарцинома желудка в возрасте 17 лет, через 8 лет после первоначального диагноза AIG; (9) у одного пациента в 17 лет развилась низкодифференцированная аденокарцинома желудка, у двух через полгода после первоначального диагноза; (11) еще один пациент поступил на первую эндоскопию верхних отделов желудка с нейроэндокринной опухолью желудка на фоне аутоиммунного атрофического гастрита в возрасте 14 лет (7).

Поскольку лечебная терапия для AIG недоступна, лечение этого состояния направлено на предотвращение дефицита витамина B12 и железа. Поскольку диетические и пероральные добавки железа обычно не повышают уровень железа, можно предложить альтернативные подходы к терапии железом, такие как внутривенное пероральное введение железа глицина сульфата (19). На сегодняшний день эндоскопическое наблюдение за AIG все еще является предметом дискуссий, и никаких конкретных рекомендаций для педиатрической популяции не существует. Для взрослого населения Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта рекомендовало в 2006 г. однократное эндоскопическое обследование неопластических поражений после постановки диагноза AIG, но без рутинного последующего наблюдения, в то время как рекомендации Европейского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта рекомендуют, чтобы после постановки диагноза AIG проводилось одно эндоскопическое обследование. Установлено, что контрольные эндоскопии следует проводить каждые 3 года для выявления злокачественных новообразований желудка (20, 21).В связи с более продолжительной продолжительностью жизни педиатрической популяции и относительно высоким риском злокачественной трансформации для этих пациентов должны быть разработаны протоколы наблюдения. Алгоритм диагностики и последующего наблюдения за педиатрическим AIG представлен на Рисунке 3.

Рисунок 3 . Предлагаемый алгоритм диагностики и последующего наблюдения детского аутоиммунного гастрита.

В заключение, врачи и патологи должны знать о существовании AIG также в педиатрической популяции.Гистопатологическое исследование может сократить диагностическую задержку при условии, что будет проведен адекватный забор из желудка с отдельно отправляемыми биопсиями тела и антрального отдела. Плохой исход и риск злокачественного новообразования следует учитывать в стратегии ведения таких пациентов, принимая во внимание их долгую ожидаемую продолжительность жизни.

Заявление об этике

образца были использованы в соответствии с Хельсинкской декларацией. Письменное информированное согласие на публикацию истории болезни было получено от пациента или его родителя / опекуна в случае несовершеннолетнего.

Авторские взносы

CS, AS, AN и CSX: дизайн исследования, сбор данных, составление. KA, VS и AK: Сбор данных.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Авторы благодарят профессора Якопо Сатурно (факультет лингвистики Миланского университета) за рецензирование текста.

Сокращения

AIG, аутоиммунный гастрит; ЖДА, железодефицитная анемия; ECL, энтерохромафиноподобный

Список литературы

1. Нойман В.Л., Косс Э., Рагге М., Гента Р.М. Аутоиммунный атрофический гастрит — патогенез, патология и лечение. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол . (2013) 10 : 529–41. DOI: 10.1038 / nrgastro.2013.101

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Ла Роса С., Ваноли А. Нейроэндокринные новообразования желудка и связанные с ними предшествующие поражения. Дж. Клин Патол . (2014) 67 : 938–48. DOI: 10.1136 / jclinpath-2014-202515

CrossRef Полный текст

4. Ваноли А., Ла Роса С., Луинетти О., Клерси С., Манка Р., Алвиси С. и др. Гистологические изменения при хроническом атрофическом гастрите типа А, указывающие на повышенный риск развития нейроэндокринной опухоли: прогностическая роль диспластических и сильно гиперпластических поражений энтерохромаффинных клеток. Хум Патол . (2013) 44 : 1827–37. DOI: 10.1016 / j.humpath.2013.02.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Hershko C, Ronson A, Souroujon M, Maschler I., Heyd J, Patz J. Различные гематологические проявления аутоиммунного гастрита: возрастное прогрессирование от дефицита железа до истощения запасов кобаламина. Кровь (2006) 107 : 1673–9. DOI: 10.1182 / кровь-2005-09-3534

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Рассел А.С., Блэк Дж.О., Шварц Д.А., Корреа Х., Розен М.Дж.Девочка 15 лет с метапластическим атрофическим гастритом и гиперплазией энтерохромаффинных клеток. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. (2012) 55 : e148–51. DOI: 10.1097 / MPG.0b013e318242da36

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Кирсачлиоглу CT, Кулоглу З., Кансу А., Энсари А., Сиклар З., Бербероглу М. и др. Карциноидная опухоль желудка у девочки 14 лет. Сканд Дж Гастроэнтерол. (2014) 49 : 1391–3. DOI: 10.3109 / 00365521.2014.953574

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Мигель Н., Коста Е., Сантала М., Лима Р., Бискайно Дж. Р., Перейра Ф. и др. Рефрактерная железодефицитная анемия и аутоиммунный атрофический гастрит в детской возрастной группе: анализ 8 клинических случаев. J Pediatr Hematol Oncol. (2014) 36 : 134–9. DOI: 10.1097 / MPH.0000000000000069

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Кац С., Берернгейм Дж., Кауфман З., Лазар Л., Эрез И., Волах Б.Пернициозная анемия и аденокарцинома желудка у подростка: клиника и гистопатология. J Pediatr Surg. (1997) 32 : 1384–5. DOI: 10.1016 / S0022-3468 (97)


-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Гильото М., Бертран И., Лашо А., Миалу В., Ле Галл С., Жирар С. [Злокачественная анемия: подросток с необычной причиной железодефицитной анемии]. Гастроэнтерол Clin Biol. (2007) 31 : 1155–6.DOI: 10.1016 / S0399-8320 (07) 78357-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Гринвуд Д.Л., Крок П., Брей С., Дэвидсон П., Сентри Дж. У. Аутоиммунный гастрит и реактивность париетальных клеток у двух детей с аномальной кишечной проницаемостью. Eur J Pediatr. (2008) 167 : 917–25. DOI: 10.1007 / s00431-007-0664-z

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Goncalves C, Oliveira ME, Palha AM, Ferrao A, Morais A, Lopes AI.Аутоиммунный гастрит в детском возрасте, проявляющийся железодефицитной анемией. World J Gastroenterol. (2014) 20 : 15780–6. DOI: 10.3748 / wjg.v20.i42.15780

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Frohlich-Reiterer EE, Huber J, Katz H, Suppan E, Obermayer-Pietsch B., Deutschmann A, et al. У детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа частота антител к париетальным клеткам выше, чем у здоровых людей из контрольной группы? J Педиатр Гастроэнтерол Нутр .(2011) 52 : 558–62. DOI: 10.1097 / MPG.0b013e3181fedb2a

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Segni M, Borrelli O, Pucarelli I., Delle Fave G, Pasquino AM, Annibale B. Ранние проявления аутоиммунитета желудка у пациентов с ювенильными аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. Дж Клин Эндокринол Метаб . (2004) 89 : 4944–8. DOI: 10.1210 / jc.2003-031597

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17.Амедей А., Бергман М.П., ​​Аппельмелк Б.Дж., Аззурри А., Бенаджиано М., Тамбурини С. и др. Молекулярная мимикрия между антигенами Helicobacter pylori и H +, K + –аденозинтрифосфатазой при аутоиммунном заболевании желудка человека. J Exp Med. (2003) 198 : 1147–56. DOI: 10.1084 / jem.20030530

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Ито М., Харума К., Камада Т., Михара М., Ким С., Китадаи Ю. и др. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori улучшает атрофический гастрит и кишечную метаплазию: 5-летнее проспективное исследование пациентов с атрофическим гастритом. Алимент Фармакол Тер . (2002) 16 : 1449–56. DOI: 10.1046 / j.1365-2036.2002.01311.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Хирота В.К., Цукерман М.Дж., Адлер Д.Г., Давила Р.Э., Иган Дж., Лейтон Дж. А. и др. Рекомендации ASGE: роль эндоскопии в наблюдении за предраковыми состояниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Gastrointest Endosc. (2006) 63: 570–80. DOI: 10.1016 / j.gie.2006.02.004

CrossRef Полный текст | Google Scholar

21.Динис-Рибейро М., Арейя М., де Фрис А.С., Маркос-Пинто Р., Монтейро-Соарес М., О’Коннор А. и др. Ведение предраковых состояний и поражений желудка (MAPS): рекомендации Европейского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE), Европейской группы изучения хеликобактер (EHSG), Европейского общества патологов (ESP) и Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED). ). Эндоскопия (2012) 44: 74–94. DOI: 10.1055 / с-0031-1291491

CrossRef Полный текст

Хронический атрофический гастрит, проявляющийся гемолитической анемией из-за тяжелого дефицита витамина B12

Витамин B12 является важным питательным веществом, которое играет важную роль в неврологической функции, кроветворении и синтезе ДНК.Низкий уровень обычно связан либо с плохим потреблением, либо с нарушением всасывания. В настоящее время наиболее частой причиной дефицита витамина B12 является мальабсорбция связанного с пищей кобаламина, которая возникает, когда нарушается высвобождение витамина B12 из принятой пищи из-за выдающегося фактора, препятствующего высвобождению питательного вещества из его транспортного белка. К таким причинам относятся ахлоргидрия, гастрит, резекция желудка или использование ИПП или антацидов. Более редкой причиной является аутоиммунный хронический атрофический гастрит, приводящий к злокачественной анемии.При этом заболевании происходит разрушение париетальных клеток и, следовательно, снижение внутреннего фактора, который необходим для усвоения витамина B12. Дефицит приводит к множеству аномалий, включая, помимо прочего, панцитопению, парестезии и нейропсихиатрические симптомы. Редким проявлением дефицита витамина B12 является гемолитическая анемия, возникающая из-за интрамедуллярной и экстрамедуллярной дисфункции. В этом случае описывается 46-летний мужчина без истории болезни, у которого были боли в груди, утомляемость и прогрессирующая слабость, обнаружена гемолитическая анемия, в конечном итоге связанная с дефицитом витамина B12.Антитела к париетальным клеткам и антитела к внутреннему фактору (IFA) были отрицательными. Тем не менее, пациенту сделали эндоскопию с биопсией желудка; патология соответствовала хроническому метапластическому атрофическому гастриту. Состояние пациента улучшилось при внутримышечном введении витамина B12. Этот случай подчеркивает как редкую причину, так и проявление дефицита витамина B12. Пациенты с аутоиммунным хроническим атрофическим гастритом должны иметь антитела к париетальным клеткам или внутреннему фактору. Тем не менее, сообщалось о серонегативных пациентах, таких как этот пациент.Кроме того, гемолитическая анемия, вторичная по отношению к дефициту витамина B12, встречается нечасто. Представление обычно отражает тромботическую микроангиопатию (ТМА), включая гемолитическую анемию с шистоцитами в мазке периферической крови и тромбоцитопению, как это было у этого пациента. Эта клиническая форма описывается как псевдотромботическая микроангиопатия, и ее крайне важно идентифицировать, чтобы предотвратить начало инвазивных стратегий лечения, таких как плазмаферез.

1. Введение

Витамин B12 (кобаламин) является важным питательным веществом, которое действует как кофактор основных химических реакций в организме, включая превращение метилмалоновой кислоты в сукцинилкофермент A, превращение гомоцистеина в метионин и превращение из 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат, которые имеют решающее значение для правильной неврологической функции, кроветворения и синтеза ДНК [1].Следовательно, дефицит обычно проявляется как совокупность гематологических нарушений (макроцитарная анемия, тромбоцитопения или панцитопения), неврологических симптомов (парестезии, потеря проприоцепции или дисфункция вегетативной нервной системы) и / или нейропсихиатрических аномалий, таких как депрессия, деменция, или мания [2]. Сообщается, что распространенность дефицита витамина B12 в Соединенных Штатах достигает 3% среди лиц в возрасте 20–39 лет, 4% среди лиц в возрасте 40–59 лет и 6% среди лиц старше 60 лет [ 3].Менее известным осложнением дефицита витамина B12 является гемолитическая анемия, иногда проявляющаяся как псевдотромботическая микроангиопатия. Это может произойти из-за как интрамедуллярной, так и экстрамедуллярной дисфункции. Дефицит приводит к неэффективному эритропоэзу, что приводит к интрамедуллярному гемолизу и высвобождению лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в дополнение к нарушению деформируемости мембраны эритроцитов, что вызывает экстрамедуллярную фрагментацию и гемолиз [2, 4].

Витамин B12, получаемый в основном при употреблении в пищу рыбы, мяса, молочных продуктов и обогащенных злаков, всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки вместе с внутренним фактором, который вырабатывается париетальными клетками желудка [1].Дефицит обычно является результатом либо плохого потребления, либо процесса мальабсорбции. Наиболее распространенной этиологией дефицита витамина B12 является мальабсорбция пищевого кобаламина, которая возникает, когда нарушается высвобождение витамина B12 из принятой пищи из-за выдающегося фактора, который предотвращает высвобождение питательного вещества из транспортного белка. К таким причинам относятся ахлоргидрия, гастрит, резекция желудка или использование ингибиторов протонной помпы (ИПП) или антацидов [3]. Более редкой причиной дефицита витамина B12 является аутоиммунный хронический атрофический гастрит, приводящий к злокачественной анемии.В основе этого заболевания лежит воспалительный процесс, который приводит к разрушению париетальных клеток и, таким образом, к снижению внутреннего фактора, который необходим для усвоения витамина B12. Диагноз обычно ставится на основании положительных серологических исследований, таких как наличие антител против внутреннего фактора или антител к париетальным клеткам, или путем гистологического исследования [5]. В данном случае мы представляем случай дефицита витамина B12, проявляющийся в виде гемолитической анемии, вторичной по отношению к хроническому аутоиммунному гастриту, который наблюдается при гистологическом исследовании, хотя и с отрицательными серологическими маркерами.

2. История болезни

46-летний мужчина из Гаити без истории болезни обратился в отделение неотложной помощи с болью в груди, прогрессирующей слабостью и утомляемостью, которые не прекращались в течение последнего месяца. До появления этих симптомов пациент был в обычном состоянии здоровья. Он обычно не обращался к врачу. Он описал боль в груди как периодическое ощущение жжения в области груди, которое возникало в основном в состоянии покоя. Из-за этого у него снизился аппетит, что привело к непреднамеренной потере веса на 30 фунтов за предыдущие несколько недель.Он отрицал лихорадку, озноб, кашель, ночную потливость, дисфагию, одинофагию, тошноту или рвоту. Он также сообщил о запоре с испражнениями каждые 3-4 дня, которые иногда сопровождались болями в прямой кишке и ярко-красной кровью при протирании. В остальном он отрицал ректальное кровотечение, гематохезию, мелену, гематемезис, гематурию, сыпь или синяки. Следует отметить, что у пациента не было серьезной семейной истории болезни. Он не принимал никаких лекарств и отрицал использование безрецептурных средств, включая НПВП, парацетамол, аспирин, травы или добавки.Он отрицал употребление алкоголя и табака. Он придерживался диеты, включающей мясо и овощи, без ограничений. Он сообщил, что работал на улице в качестве ландшафтного дизайнера, хотя отрицал какие-либо известные укусы клещей или комаров. Он отрицал какие-либо недавние контакты с больными или историю поездок, поскольку его последняя поездка на Гаити произошла примерно за 1,5 года до презентации.

Основные показатели жизнедеятельности пациента при поступлении были следующими: температура тела 98,1 ° F, пульс 84 в минуту, частота дыхания 18 в минуту, АД 130/67 мм рт.При физикальном обследовании выявлена ​​желтуха склеры. Язв в полости рта и глоссита не было. Живот мягкий, без болезненности и гепатоспленомегалии. Периферических отеков и высыпаний не было. Неврологическое обследование без особенностей; сила мышц была 5/5 в верхних и нижних конечностях, сенсорного дефицита не наблюдалось. У него также не было аномалий походки.

Первичный общий анализ крови (ОАК) выявил панцитопению со снижением количества лейкоцитов на 2,4 мкл (4,5–11,0 10 3 / мкл), уровень гемоглобина 4.6 / мкл). Мазок периферической крови был сильно отклонен от нормы, демонстрировал слезоточивые клетки, небольшое количество шистоцитов, анизопойкилоцитоз, смещение лейкоцитов влево, гигантские тромбоциты, атипичные лимфоциты и отсутствие бластов. Дополнительный анализ крови показал нормальные электролиты сыворотки и функцию почек, повышение АСТ, общего билирубина, прямого билирубина и ЛДГ, а также снижение уровня гаптоглобина (Таблица 1). Прямой тест на IgG Кумбса был положительным. Уровни витамина B12, фолиевой кислоты и гомоцистеина также были определены в это время в рамках обследования гемолитической анемии, которое продемонстрировало серьезный дефицит витамина B12 (<50 пг / мл), нормальный уровень фолиевой кислоты 22 (> 4.0 нг / мл) и повышенный уровень гомоцистеина 42,6 (5,0–15,0 мкмоль / л). Анализ мочи показал мутную мочу, отрицательную на глюкозу, билирубин и кетоны, умеренную кровь, 30–50 эритроцитов и 0–2 лейкоцитов. КТ грудной клетки / брюшной полости / таза с контрастированием была значимой для легкой спленомегалии с длиной селезенки 13,9 см без рентгенологических свидетельств инфарктов или поражений селезенки. Гепатомегалии, значительной забрюшинной или средостенной лимфаденопатии не было. Скрытый тест стула был положительным на скрытую кровь.Пациенту перелили 2 единицы эритроцитов и допустили для дальнейшего обследования.

90ropin

90ropin

Сыворотка железа мкг / дл 3 4

Lab Значение Эталонный диапазон

WBC 2.4 45326 1,8–8,0 10 3 / мкл
HGB 4,9 13,2–17,5 г / дл
HCT 14.9 40,0–53,0%
MCV 98,7 80,0–100,0 фл
Тромбоциты 57 140–450 10 3 / мкл
99 мг / дл
Na 138 136–145 ммоль / л
K 4,4 3,5–5,2 ммоль / л
Хлорид 105 ммоль / л / Л
Двуокись углерода 21 24–31 ммоль / л
BUN 14 5–25 мг / дл
Cr 1.15 0,61–1,24 мг / дл
AST 105 10–42 Ед / л
ALT 55 10–60 Ед / л
ALP 38–126 Ед / л
Билирубин общий 4,2 0,2–1,3 мг / дл
Прямой билирубин 0,5 0,0–0,2 мг / дл <0,08 нг / мл
ЛДГ 6392 91–200 Ед / л
Гаптоглобин <6 30–225 мг / дл
Количество Reticulocyte 38 0,40–2,50%
Прямые coombs IgG Положительные Отрицательные
Ферритин 304,3 24–336 нг / мл
TIBC 227 260–480 мкг / дл
Витамин B12 <50 180–914 пг / мл
0 нг / мл
Гомоцистеин 42,6 5,0–15,0 мкмоль / л
Антитело к внутреннему фактору Отрицательное Отрицательное
Отрицательное
Антипн.
Антитела (первый тест) 20,1–24,9 = сомнительно
Антипариетальные клетки 19,2 0,0–20,0 единиц = отрицательный
Антитела (второй тест) .1–24.9 = сомнительно

Было проведено дополнительное тестирование для оценки гемолитической анемии, включая панель гепатита, ВИЧ, ЦМВ, EBV IgM, ANA и клещевых патогенов, включая малярию / Бабезия мазок паразита, антител Лайма , антител к Ehrlichia , антител к Rickettsia rickettsii и уровни ADAMTS13. Хотя результаты этих тестов не были доступны в день госпитализации, все в конечном итоге оказались отрицательными или в пределах нормы.Цитометрия периферического кровотока не выявила иммунофенотипических признаков лимфопролиферативного расстройства, миелоидного новообразования высокой степени / острого лейкоза или новообразования плазматических клеток.

Первоначально рассматривалась тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, но с меньшей вероятностью, если у пациента афебрилитет, нормальное мышление и нормальная функция почек. Результат ADAMTS13 в конечном итоге оказался в пределах нормы. Главной гипотезой его панцитопении и гемолитической анемии был неэффективный эритропоэз и интрамедуллярный гемолиз из-за тяжелого дефицита витамина B12.Были отправлены антитела к париетальным клеткам и антитела к внутреннему фактору (IFA); оба в конечном итоге дали отрицательный результат. Впоследствии пациенту была выполнена верхняя эндоскопия (EGD) и колоноскопия. EGD выявила единичную некровоточащую эрозию в области пищеводно-пищеводного перехода и диффузную атрофическую слизистую оболочку тела и антрального отдела желудка, которую взяли на биопсию. Выявлена ​​патология слизистой оболочки антрального отдела желудка с хроническим гастритом и отсутствие кишечной метаплазии или Helicobacter pylori ; Слизистая оболочка желудка соответствовала хроническому гастриту, кишечной метаплазии и отсутствию оксинтных железистых тканей, что соответствовало метапластическому атрофическому гастриту (рис. 1).Колоноскопия показала внутренний геморрой, но в остальном без особых примечаний.


На следующий день после госпитализации уровень гемоглобина после переливания крови у пациента улучшился до 8,2 г / дл (13,2–17,5 г / дл). В конечном итоге его лечили 4-дневным внутривенным введением 40 мг дексаметазона в день по поводу возможной аутоиммунной гемолитической анемии, учитывая первоначальный прямой положительный тест Кумбса, и начали ежедневные внутримышечные инъекции цианокобаламина 1000 мкг в общей сложности в течение 10 дней. Ему не потребовалось дальнейшее переливание крови.В ходе госпитализации он продолжал поправляться, сообщая о повышении энергии и улучшении аппетита. В день выписки гемоглобин пациента составлял 9,8 г / дл (13,2-17,5 г / дл). Поскольку количество клеток пациента улучшилось после приема витамина B12, биопсия костного мозга была отложена. Он был выписан на прием пероральных добавок витамина B12 и инструкции для последующего наблюдения в гематологической клинике для еженедельных внутримышечных инъекций витамина B12 в течение следующего месяца.

3. Обсуждение

Дефицит витамина B12 с тяжелыми гематологическими проявлениями — относительно редкое явление, в современной медицинской литературе имеется лишь ограниченное количество сообщений. Наш случай не только служит примером этой редкой клинической сущности, но также представляет собой совокупность уникальных открытий этого конкретного болезненного процесса. Во-первых, первоначальная картина нашего пациента включала гемолитическую анемию, тромбоцитопению и дисморфические эритроциты. Эти данные согласуются с тромботической микроангиопатией (ТМА).Однако, поскольку уровни витамина B12 были получены сразу и было показано, что они значительно снизились, был поставлен диагноз псевдо-ТМА, ТМА, специфически вторичного по отношению к дефициту витамина B12. В отличие от первичных синдромов ТМА, таких как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура или гемолитико-уремический синдром, псевдо-ТМА не требует инвазивных вмешательств, таких как плазмаферез. Предполагается, что этиология дисморфических эритроцитов при тяжелом дефиците витамина B12 связана как с интрамедуллярной, так и с экстрамедуллярной дисфункцией.С экстрамедуллярной точки зрения исследования показали, что гипергомоцистеинемия, которая возникает при дефиците витамина B12, может увеличивать риск гемолиза в дополнение к повреждению эндотелия, что в дальнейшем приводит к внутрисосудистому гемолизу и фрагментации эритроцитов [6]. Следует отметить, что гипергомоцистеинемия также может быть вызвана гипотиреозом, ожирением, диабетом, гиперлипидемией, лекарствами и, реже, вариантом гена метилентетрагидрофолатредуктазы [7]. Однако тестирование этого варианта гена обычно рекомендуется только в том случае, если причина гипергомоцистеинемии не объясняется другой, более распространенной причиной, поэтому наш пациент не прошел эту форму тестирования.

Кроме того, по мере накопления большего количества данных предполагаемой причиной дефицита витамина B12 у нашего пациента был аутоиммунный атрофический хронический гастрит, учитывая гистологические данные, отмеченные при биопсии его желудка, в частности кишечную метаплазию и отсутствие оксинтных железистых тканей в слизистой оболочке желудка. , отсутствие свидетельств инфекции Helicobacter pylori и отсутствие метаплазии в антральном отделе желудка. Согласно обновленной Сиднейской системе классификации и классификации гастрита, аутоиммунный гастрит тесно связан с атрофическим гастритом с преобладанием тела, при этом атрофия или метаплазия в антральном отделе почти не отмечаются [8].Это означало бы, что у пациента злокачественная анемия, ведущая к тяжелому дефициту витамина B12 и, следовательно, к гемолитической анемии. Сообщения об этом заболевании встречаются в литературе, хотя и редко. Однако в большинстве этих случаев диагноз пернициозной анемии подтверждается гистологическим исследованием в дополнение к лабораторным исследованиям или доказательством предшествующей резекции желудка или резекции подвздошной кишки [9–11]. Исторически эти лабораторные исследования включали обследование дефицита внутреннего фактора с использованием теста Шиллинга [12].Однако этот метод часто заменяется другими диагностическими тестами, такими как обнаружение антител к внутреннему фактору или антител к париетальным клеткам. Хотя внутренний фактор или антитела к париетальным клеткам не были обнаружены у нашего пациента, у него были гистологические доказательства аутоиммунного гастрита, подтверждающие диагноз.

На момент публикации этой публикации было обнаружено только несколько случаев, описывающих пациента с гемолитической анемией из-за тяжелого дефицита витамина B12, вероятно, вторичного по отношению к серонегативному хроническому атрофическому гастриту.Подобно нашему пациенту, в этом случае описывается молодой мужчина с макроцитарной анемией, повышенным уровнем ЛДГ и неопределяемым уровнем витамина B12, у которого при биопсии был обнаружен хронический атрофический гастрит. У этого пациента также были отрицательные серологические маркеры, включая антитела к париетальным клеткам и антитела к внутреннему фактору [13].

Недавно Conti et al. провела ретроспективное перекрестное исследование в Италии, изучая уровни антител к париетальным клеткам (СПК) и клинические особенности 516 пациентов, у которых гистологически диагностирован аутоиммунный атрофический гастрит.Из этих пациентов 21,1% дали серонегативный результат. Серонегативные пациенты были значительно старше серопозитивных пациентов, причем большая часть этих пациентов старше 70 лет. Было высказано предположение, что положительная корреляция между пожилым возрастом и серонегативностью может быть объяснена сероконверсией из-за прогрессирования заболевания, как и что наблюдалось при других аутоиммунных состояниях, таких как аутоиммунный тиреоидит. Однако это исследование показало, что серопозитивность не коррелировала с тяжестью атрофии и что серонегативность не была связана с большей тяжестью атрофии желудка или клиническими симптомами [14].Интересно, что наш случай представляет молодого пациента с отрицательными серологическими исследованиями.

Наконец, еще одной уникальной особенностью нашего случая было наличие первоначального положительного прямого антиглобулинового теста (DAT) при гемолитической анемии, вызванной дефицитом витамина B12. Пагубная анемия, связанная с положительным результатом DAT, редко описывалась в литературе. Сообщалось, что пациенты с злокачественной анемией могут временно иметь положительный результат теста Кумбса; однако повторное тестирование часто дает отрицательный результат после того, как этот пациент начинает принимать добавки витамина B12 [15].Интересно, что у нашего пациента повторный DAT был отрицательным после того, как пациент начал принимать добавки с витамином B12 и курс стероидов.

4. Заключение

Этот случай подчеркивает как редкую причину, так и проявление дефицита витамина B12. Дефицит возникает из-за плохого перорального приема или нарушения всасывания питательного вещества. Аутоиммунный хронический атрофический гастрит — редкая этиология дефицита витамина B12, который приводит к разрушению париетальных клеток, что приводит к снижению внутреннего фактора, который необходим для усвоения витамина B12.При этом заболевании пациенты обычно имеют либо антитела к париетальным клеткам, либо к внутреннему фактору. Однако недавние исследования показали, что пациенты с этим заболеванием являются серонегативными, поэтому биопсия необходима для постановки диагноза. Кроме того, дефицит витамина B12 обычно проявляется неврологическими и гематологическими симптомами. В редких случаях это вызывает гемолитическую анемию и тромбоцитопению, что лучше всего описывается как псевдотромботическая микроангиопатия, как показано в данном случае. Предполагается, что механизм гемолиза обусловлен как интрамедуллярной, так и экстрамедуллярной дисфункцией.Очень важно установить этот диагноз на ранней стадии, чтобы предотвратить ненужное лечение, такое как плазмаферез.

Согласие

Пациент, описанный в отчете о случае, дал информированное согласие на его публикацию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Заболеваемость хроническим атрофическим гастритом: систематический обзор и метаанализ последующих исследований

  • 1.

    Охата Х, Китаути С., Йошимура Н., Мугитани К., Иване М., Накамура Х, Йошикава А., Янаока К., Ари К., Тамай Х, Симидзу Й, Такешита Т., Мохара О., Ичиносе М. Прогрессирование хронического атрофического гастрита, связанного с Инфекция Helicobacter pylori увеличивает риск рака желудка. Int J Cancer. 2004. 109: 138–43.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 2.

    Паркин Д.М., Брей Ф., Ферли Дж., Пизани П. Глобальная статистика рака, 2002 г.CA Cancer J Clin. 2005; 55: 74–108.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 3.

    Kuipers EJ. Обзорная статья: изучение связи между Helicobacter pylori и раком желудка. Алимент Pharmacol Ther. 1999; 13 (Дополнение 1): 3–11.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 4.

    Век М.Н., Бреннер Х. Распространенность хронического атрофического гастрита в различных частях мира.Биомаркеры эпидемиологии рака Пред. 2006; 15: 1083–94.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 5.

    Век М.Н., Бреннер Х. Ассоциация инфицирования Helicobacter pylori и хронического атрофического гастрита: метаанализы в соответствии с определением типа заболевания. Int J Cancer. 2008; 123: 874–81.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 6.

    Cochran WG.Комбинация оценок из разных экспериментов. Биометрия. 1954; 10: 101–29.

    Артикул Google ученый

  • 7.

    Хиггинс Дж. П., Томпсон С. Г., Дикс Дж. Дж., Альтман Д. Г.. Измерение несогласованности в метаанализах. BMJ. 2003. 327: 557–60.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 8.

    Эггер М., Дэйви Смит Г., Шнайдер М., Миндер С. Смещение в метаанализе обнаруживается с помощью простого графического теста.BMJ. 1997; 315: 629–34.

    CAS PubMed Google ученый

  • 9.

    Бегг CB, Мазумдар М. Рабочие характеристики теста ранговой корреляции для систематической ошибки публикации. Биометрия. 1994; 50: 1088–101.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 10.

    Йонссон К.А., Стром М., Бодемар Дж., Норрби К. Гистологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки после длительного лечения циметидином или париетально-клеточной ваготомии у пациентов с юкстапилорической язвой.Сканд Дж Гастроэнтерол. 1988; 23: 433–41.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 11.

    Correa P, Haenszel W, Cuello C, Zavala D, Fontham E, Zarama G, Tannenbaum S, Collazos T, Ruiz B. Предраковый процесс желудка в популяции высокого риска: когортное наблюдение. Cancer Res. 1990; 50: 4737–40.

    CAS PubMed Google ученый

  • 12.

    Койперс Э.Дж., Перес-Перес Г.И., Меувиссен С.Г., Блазер М.Дж. Helicobacter pylori и атрофический гастрит: важность статуса cagA. J Natl Cancer Inst. 1995; 87: 1777–80.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 13.

    Койперс Э.Дж., Уйтерлинде А.М., Пена А.С., Розендал Р., Пальс Г., Нелис Г.Ф., Фестен ХПМ, Меувиссен СГМ. Отдаленные последствия гастрита Helicobacter pylori . Ланцет. 1995; 345: 1525–8.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 14.

    Kuipers EJ, Lundell L, Klinkenberg-Knol EC, Havu N, Festen HP, Liedman B, Lamers CB, Jansen JB, Dalenback J, Snel P, Nelis GF, Meuwissen SG. Атрофический гастрит и инфекция Helicobacter pylori у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, получавших омепразол или фундопликацию. N Engl J Med. 1996; 334: 1018–22.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 15.

    Valle J, Kekki M, Sipponen P, Ihamaki T, Siurala M.Отдаленное течение и последствия гастрита Helicobacter pylori . Результаты 32-летнего катамнестического исследования. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1996; 31: 546–50.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 16.

    Маарос Х.И., Хаву Н., Сиппонен П. Наблюдение за Helicobacter pylori положительным гастритом и паттерном аргирофильных клеток во время естественного течения язвы желудка. Helicobacter. 1998; 3: 39–44.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 17.

    Озаса К., Курата Дж. Х., Хигаши А., Хаяси К., Инокучи Х, Мики К., Тада М., Кавай К., Ватанабе Ю. Helicobacter pylori Инфекция и атрофический гастрит: исследование методом случай-контроль в сельском городке в Японии. Dig Dis Sci. 1999; 44: 253–6.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 18.

    Картер М., Кац Д.Л., Хак С., ДеЛука В.А. Jr. Повышает ли кислотное подавление антацидами и антагонистами рецептора h3 частоту атрофического гастрита у пациентов с H.pylori гастрит? J Clin Gastroenterol. 1999; 29: 183–7.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 19.

    Цепеш Б., Кавчич Б., Залетель Л.К., Губина М., Ихан А., Поляк М., Кризман И. Двух- или четырехлетнее гистологическое наблюдение слизистой оболочки желудка после уничтожения Helicobacter pylori . J Pathol. 1999; 188: 24–9.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 20.

    Klinkenberg-Knol EC, Nelis F, Dent J, Snel P, Mitchell B, Prichard P, Lloyd D, Havu N, Frame MH, Roman J, Walan A. Долгосрочное лечение омепразолом при резистентной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: эффективность, безопасность , и влияние на слизистую желудка. Гастроэнтерология. 2000; 118: 661–9.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 21.

    Lamberts R, Brunner G, Solcia E. Эффекты очень длительной (до 10 лет) блокады протонной помпы на слизистой оболочке желудка человека.Пищеварение. 2001; 64: 205–13.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 22.

    Lundell L, Havu N, Miettinen P, Myrvold HE, Wallin L, Julkunen R, Levander K, Hatlebakk JG, Liedman B, Lamm M, Malm A, Walan A. Изменения архитектуры слизистой оболочки желудка в течение длительного времени. Термин терапия омепразолом: результаты рандомизированного клинического исследования. Алимент Pharmacol Ther. 2006. 23: 639–47.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 23.

    Xie XF, Ito M, Yoshihara M, Haruma K, Tanaka S, Chayama K. Уровни пепсиногена в сыворотке в популяции Японии: проспективное исследование с последующим наблюдением в течение 9 лет. Гепатогастроэнтерология. 2007; 54: 1887–90.

    CAS PubMed Google ученый

  • 24.

    Воробьева Т., Маарус Х.И., Уйбо Р. Иммунный ответ на Helicobacter pylori и его связь с динамикой хронического гастрита в антральном отделе и теле. APMIS. 2008; 116: 465–76.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 25.

    Сидботэм Р.Л., Ворку М.Л., Карим К.Н., Дхир Н.К., Барон Дж. Х. Как уреаза Helicobacter pylori может влиять на внешний pH и рост и подвижность слизистой среды: данные исследований in vitro. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003; 15: 395–401.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 26.

    Burne RA, Chen YY. Бактериальные уреазы при инфекционных заболеваниях. Микробы заражают. 2000; 2: 533–42.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 27.

    Kuipers EJ, Nelis GF, Klinkenberg-Knol EC, Snel P, Goldfain D, Kolkman JJ, Festen HP, Dent J, Zeitoun P, Havu N, Lamm M, Walan A. Лечение Helicobacter pylori Инфекция у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, получавших долгосрочное лечение омепразолом, вылечила гастрит без обострения рефлюксной болезни: результаты рандомизированного контролируемого исследования.Кишечник. 2004; 53: 12–20.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 28.

    Ихамаки Т., Кекки М., Сиппонен П., Сирала М. Последствия и течение хронического гастрита в течение 30-34-летнего контрольного биопсийного исследования. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1985; 20: 485–91.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 29.

    Эль-Зимайти Х.М., Ота Х., Грэм Д.Ю., Акамацу Т., Кацуяма Т.Особенности атрофии желудка при раке желудка кишечного типа. Рак. 2002; 94: 1428–36.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 30.

    Век М.Н., Стегмайер С., Ротенбахер Д., Бреннер Х. Эпидемиология хронического атрофического гастрита: популяционное исследование среди 9444 пожилых людей из Германии. Алимент Pharmacol Ther. 2007. 26: 879–87.

    CAS PubMed Google ученый

  • 31.

    Бреннер Х., Ротенбахер Д., Век Миннесота. Эпидемиологические данные серологически определенного хронического атрофического гастрита сильно зависят от выбора порогового значения. Int J Cancer. 2007. 121: 2782–6.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 32.

    Iijima K, Abe Y, Kikuchi R, Koike T., Ohara S, Sipponen P, Shimosegawa T. Тесты на биомаркеры сыворотки полезны для разграничения пациентов с атрофией желудка и нормальным здоровым желудком.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009; 15: 853–9.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • Клинические проявления хронического атрофического гастрита

    Криссия Изабель Родригес-Кастро

    Отделение эндоскопии, Отделение хирургии, ULSS7-Pedemontana, Госпиталь Санторсо, Санторсо (VI), Италия


    Марилиса Франчески

    Отделение эндоскопии, Отделение хирургии, ULSS7-Pedemontana, Госпиталь Санторсо, Санторсо (VI), Италия


    Антонино Ното

    Кафедра медицины и хирургии, Пармский университет, Парма, Италия


    Кьяра Миралья

    Кафедра медицины и хирургии, Пармский университет, Парма, Италия


    Антонио Нувенн

    Кафедра медицины и хирургии, Пармский университет, Парма, Италия


    Джоаккино Леандро

    Национальный институт гастроэнтерологии «С.Исследовательский госпиталь Де Беллис, Кастеллана Гротте, Италия


    Тициана Мески

    Кафедра медицины и хирургии, Пармский университет, Парма, Италия


    Джан Луиджи де Анхелис

    Кафедра медицины и хирургии, Пармский университет, Парма, Италия


    Франческо Ди Марио

    Кафедра медицины и хирургии, Пармский университет, Парма, Италия


    Ключевые слова

    гастрит, пернициозная анемия, нейропатия, мегалобластная

    Абстрактные

    Хотя фактическая распространенность хронического атрофического гастрита неизвестна, и вполне вероятно, что это заболевание в значительной степени недооценивается, пациенты, у которых установлен диагноз, обычно имеют запущенные стадии заболевания.Разрушение париетальных клеток, вызванное либо аутоиммунным действием, либо следствием инфекции Helicobacter pylori, определяет снижение или прекращение секреции кислоты. Гипо / ахлоридия вызывает повышение уровня гастрина в сыворотке с повышенным риском развития нейроэндокринных опухолей. Микроцитарная гипохромная анемия часто предшествует развитию мегалобластной анемии, связанной с витамином B12. Более того, дефицит витамина B12 может вызывать повышение уровня гомоцистеина с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний и может быть связан с неврологическими проявлениями, в основном характеризующимися демиелинизацией и атрофией спинного мозга, с вытекающими отсюда сенсомоторными нарушениями.Желудочно-кишечные проявления связаны с некислотным рефлюксом и, как правило, неспецифичны.

    Атрофический гастрит | Digital Naturopath

    Это распространенное заболевание у пожилых людей, которое возникает из-за неспособности выделять достаточное количество желудочной кислоты для уничтожения бактерий. Таким образом, проглоченные бактерии могут выжить и поселиться в желудке и верхней части тонкой кишки. Эта проблема затрагивает примерно 20% людей в возрасте от 60 до 69 лет и 40% людей старше 80 лет.

    Эти бактерии, которые не уничтожаются нормальной кислотой желудка, мешают всасыванию витамина B12. Назначение этим пациентам антибиотиков для уменьшения количества бактерий возвращает их уровень B12 к норме. Автор отмечает, что дефицит витамина B12 может быть недостаточно серьезным, чтобы проявляться в крови, но он может быть связан с психическим деменцией. Эти недостатки могут быть замаскированы под болезнь Альцгеймера или старческое слабоумие.

    Атрофический гастрит характеризуется атрофией стенки желудка со сниженной или отсутствующей секрецией кислоты желудочного сока.Это также может привести к снижению уровня внутреннего фактора.

    Значительное число пожилых людей страдают атрофическим гастритом с гипо- или ахлоргидрией, что предрасполагает их к избыточному бактериальному росту. Исследование показало, что пожилые люди с атрофическим гастритом легче заселяют определенные лактобациллы, чем нормальные люди. Это исследование также показало, что организмы, обнаруженные в йогурте, не влияют на флору здоровых пожилых людей и относительно мало влияют на пожилых людей с атрофическим гастритом.

    Lactobacillus gasseri был единственным из нескольких введенных организмов, который был успешно имплантирован здоровым людям с атрофическим гастритом.


    Признаки, симптомы и индикаторы атрофического гастрита

    Симптомы — Еда — Общие

    Слабый аппетит



    Симптомы — Gas-Int — Общие

    Вздутие живота, связанное с приемом пищи



    Необъяснимая тошнота




    Состояния, предполагающие атрофический гастрит

    Пищеварение

    Дефицит соляной кислоты

    У пациентов с полной атрофией желудка полностью утрачивается способность вырабатывать кислоту, пепсин и внутренний фактор.





    Метаболический



    Мышечно-скелетный





    Питательные вещества



    Симптомы — Gas-Int — Условия

    Отсутствие атрофического гастрита




    Факторы риска атрофического гастрита

    Тираж



    Симптомы — метаболические

    Недавняя необъяснимая потеря веса




    Атрофический гастрит может привести к

    Пищеварение



    Мышечно-скелетный



    Риски




    Рекомендации при атрофическом гастрите

    Лабораторные тесты / исключения





    Минеральная

    Железо

    Абсорбция трехвалентного железа снижена в ахлоргидрии, а абсорбция гемового железа — нет.



    Витамины



    Витамин C (аскорбиновая кислота)

    При атрофическом гастрите может быть локальный дефицит витамина C. Последние данные свидетельствуют о том, что бета-каротин и / или витамин C вместе с витамином E могут обратить вспять или снизить риск атрофического гастрита и / или рака желудка. Другое исследование показало, что уровень витамина С низкий при атрофическом гастрите и инфекции Helicobacter Pylori.



    Обозначение

    Глоссарий

    Желудок

    Полый мускулистый J-образный мешочек, расположенный в верхней части живота слева от средней линии.Верхний конец (дно) большой, куполообразный; область чуть ниже глазного дна называется телом желудка. Дно и тело часто называют сердечной частью желудка. Нижняя (пилорическая) часть изгибается вниз и вправо и включает антральный отдел и привратник. Функция желудка — начать пищеварение, физически расщепляя пищу, поступающую из пищевода. Ткани стенки желудка состоят из трех типов мышечных волокон: круговых, продольных и косых.Эти волокна создают структурную эластичность и сократимость, которые необходимы для пищеварения. Слизистая оболочка желудка содержит клетки, которые выделяют соляную кислоту, которая, в свою очередь, активирует другие желудочные ферменты пепсин и реннин. Чтобы защитить себя от разрушения собственными ферментами, слизистая оболочка желудка должна постоянно восстанавливаться.

    Бактерии

    Микроскопические микробы. Некоторые бактерии являются «вредными» и могут вызывать заболевания, в то время как другие «дружественные» бактерии защищают организм от вредных вторгающихся организмов.

    Кобаламин

    Витамин B-12. Необходим для нормального роста и функционирования всех клеток организма, особенно клеток костного мозга (образование красных кровяных телец), желудочно-кишечного тракта и нервной системы, он предотвращает злокачественную анемию и играет решающую роль в воспроизводстве каждой клетки тела, т.е. генетический материал (ДНК).

    Болезнь Альцгеймера

    Прогрессирующее заболевание людей среднего и пожилого возраста, характеризующееся потерей функций и гибелью нервных клеток в нескольких областях мозга, что приводит к потере умственных функций, таких как память и обучение.Болезнь Альцгеймера — самая частая причина слабоумия.

    Деменция

    Приобретенное прогрессирующее нарушение интеллектуальной функции. Заметный компромисс существует по крайней мере в трех из следующих сфер умственной деятельности: память, язык, личность, зрительно-пространственные навыки и познание (т. Е. Абстракция и расчет).

    Атрофический гастрит

    Хроническое воспаление желудка, вызывающее разрушение слизистых оболочек и уменьшение количества функционирующих клеток желудка.Встречается в основном у пожилых людей.

    Гастрит

    Воспаление слизистой оболочки желудка. Лейкоциты перемещаются в стенку желудка в ответ на какой-либо тип травмы; это не означает, что есть язва или рак — это просто воспаление, острое или хроническое. Симптомы зависят от того, насколько остро это заболевание и как долго оно длится. В острой фазе могут быть боли в верхней части живота, тошнота и рвота. В хронической фазе боль может быть тупой, может наблюдаться потеря аппетита с чувством сытости уже после нескольких укусов еды.Очень часто симптомы отсутствуют. Если боль сильная, это может быть язва, а также гастрит.

    Achlorhydria

    Полное отсутствие или недостаточность секреции кислоты в желудке.

    Отек

    Аномальное скопление жидкости в тканях, приводящее к отеку.

    Белок

    Соединения, состоящие из водорода, кислорода и азота, присутствующие в организме и в пищевых продуктах, образующие сложные комбинации аминокислот. Белок необходим для жизни, он используется для роста и восстановления.Пища, снабжающая организм белком, включает продукты животного происхождения, зерновые, бобовые и овощи. Белки животного происхождения содержат незаменимые аминокислоты. В организме белки превращаются в аминокислоты.

    Хроническая

    Обычно хроническая болезнь: Болезнь, растягивающаяся на длительный период времени.

    Ревматоидный артрит

    Долговременное деструктивное заболевание соединительной ткани, которое возникает в результате отторжения организмом собственных тканевых клеток (аутоиммунная реакция).

    Минерал

    Играет жизненно важную роль в регулировании многих функций организма.Они действуют как катализаторы нервной реакции, сокращения мышц и метаболизма питательных веществ в пищевых продуктах. Они регулируют баланс электролитов и выработку гормонов, а также укрепляют структуры скелета.

    Кальций

    Самый распространенный минерал в организме. Его основная функция — помогать строить и поддерживать кости и зубы. Кальций также важен для здоровья сердца, нервов, мышц и кожи. Кальций помогает контролировать кислотно-щелочной баланс крови, играет роль в делении клеток, росте мышц и утилизации железа, активирует определенные ферменты и помогает транспортировать питательные вещества через клеточные мембраны.Кальций также образует клеточный цемент, называемый основным веществом, который помогает удерживать клетки и ткани вместе.

    Цинк

    Незаменимый микроэлемент. Цинк выполняет ферментативные функции. Известно, что более 70 металлоферментов требуют цинка для выполнения своих функций. Было обнаружено, что основные биохимические вещества, в которых необходим цинк, включают: ферменты и ферментативную функцию, синтез белка и метаболизм углеводов. Цинк входит в состав инсулина и мужской репродуктивной жидкости. Цинк необходим для правильного метаболизма алкоголя, чтобы избавиться от молочной кислоты, которая накапливается в работающих мышцах, и передать ее в легкие.Цинк участвует в здоровье иммунной системы, способствует усвоению витамина А и участвует в формировании костей и зубов.

    Аутоиммунное заболевание

    Одно из большой группы заболеваний, при которых иммунная система противостоит собственным клеткам, тканям и органам организма, что приводит к хроническим и часто смертельным состояниям. Примеры включают рассеянный склероз, ревматоидный артрит, системную волчанку, болезнь Брайта и диабет.

    Антитело

    Тип сывороточного белка (глобулин), синтезируемый лейкоцитами лимфоидного типа в ответ на антигенный (чужеродный) стимул.Антитела — это сложные вещества, образованные для нейтрализации или уничтожения этих антигенов в крови.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *