Внимание к пациенту

К вашим услугам – внимательный персонал, который ответит на любой вопрос и поможет сориентироваться

симптомы и лечение в ОН КЛИНИК Рязань

В нашем медицинском центре в отделении гастроэнтерологии и гепатологии врачи высшей категории проводят эффективную диагностику и лечение холецистита у взрослых женщин и мужчин. Прием пациентов ведется ежедневно.

Причины появления хронического холецистита

Острый холецистит со временем переходит в хроническую форму в том случае, если больной игнорирует симптомы и не обращается к специалисту, или же назначенное лечение холецистита оказалось малоэффективным. Механизмы возникновения холецистита чаще всего таковы:

• незначительная физическая активность человека или же полное ее отсутствие в его жизни;
• неправильно составленный рацион;
• паразитарная инвазия – например, описторхоз;
• инфекционные заболевания желчного пузыря;
• желчнокаменная болезнь;
• патологии, приводящие к нарушению нормального оттока желчи;
• нарушенный кровоток в стенке желчного пузыря;
• систематический заброс внутрь желчного пузыря ферментов поджелудочной железы и т.д.

Симптомы холецистита

Острый холецистит имеет ряд признаков, по которым грамотный специалист может уже при первом визите пациента поставить тому предварительный диагноз:

• тупые боли в животе — справа под ребрами, которые могут быть спровоцированы употреблением в пищу жареного, жирного, или же просто слишком обильной трапезой, а также переохлаждением, длительном пребыванием в сидячем положении или же стрессом;
• ощущение горечи во рту;
• вздутие живота;
• тошнота и рвота;
• повышение температуры тела и общее недомогание.

При хроническом течении болезни симптомы проявляются менее выраженно, порой – только в периоды обострения. Хронический холецистит помимо всего прочего опасен еще и возможными осложнениями. Дело в том, что у больных с воспалением желчного пузыря внутри него скапливается всевозможная патогенная микрофлора, которая может в любой момент активизироваться и спровоцировать развитие болезни.

Диагностика воспаления желчного пузыря

Для того, чтобы подтвердить диагноз, в рамках очной консультации доктор направляет пациента на обследование, включающее в себя:

• анализы крови;
• УЗИ брюшной полости;
• внутривенную холеграфию;
• пероральную холецистографию и т.д.

Все обследования могут быть проведены буквально за один день прямо в нашем медицинском центре, который оснащен всем необходимым для этого оборудованием.

Лечение холецистита в «ОН КЛИНИК Рязань»

Наши специалисты подбирают для каждого конкретного пациента оптимально подходящую ему схему лечения. Она может включать в себя соблюдение предписанной доктором диеты, лекарственную терапию, направленную на прекращение воспалительного процесса, а также симптоматическое лечение с задействованием физиотерапии. В нашем медицинском центре действуют различные программы, позволяющие сделать лечение у нас еще более доступным. При необходимости можно пройти курс лечения в кредит.

Интересует цена лечения холецистита в нашей клинике? Позвоните нам и запишитесь на прием!

Хронический калькулезный холецистит — причины, симптомы, проявления, методы лечения в обзоре К.В. Пучкова

Хронический калькулезный холецистит (ЖКБ, синоним холелитиаз, желчекаменная болезнь )  — хроническое воспалительное заболевание желчевыводящих путей, сопровождающееся образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре и желчных протоках.  В более узком значении термин хронический калькулезный холецистит используется при выявлении конкрементов в желчном пузыре, а термин холедохолитиаз — при камнях только в общем желчном протоке.

Распространенность хронического калькулезного холецистита.

Начиная с середины XX века число больных ХКХ увеличивается вдвое каждые 10 лет и составляет около 10% населения большинства развиты стран: в нашей стране от ХКХ страдают около 15 млн. человек; в США — свыше 30 млн.чел. Среди пациентов старше 45 лет желчнокаменная болезнь встречается у каждого третьего. В результате число операций по поводу ХКХ в США в 70-е годы ежегодно составляло более 250 тыс., в 80-е — более 400 тыс., а в 90-е — до 500 тыс. Сейчас в США количество холецистэктомий и операций на жёлчных путях составляет около 1,5 млн. в год и превышает число всех других абдоминальных вмешательств (включая аппендэктомию).

Рис. 1. Патологическая анатомия желчевыводящих путей при ЖКБ — камни в желчном пузыре и обтурация одним из них пузырного протока (схема).

Рис. 2. Этапы лапароскопической холецистэктомии — клипирование пузырного протока и артерии.

Рис. 3. Этап лапароскопической холецистэктомии — пересечение артерии и протока и выделение желчного пузыря из ложа печени.

Рис. 4. Вид передней брюшной стенки при открытой холецистэктомии — шов после лапаротомии.

Рис. 5. Вид передней брюшной стенки при лапароскопической холецистэктомии — 4 прокола.

Рис. 6. Схема лапароскопической трансвагинальной холецистэктомии по технологии N.O.T.E.S.

Рис. 7. Вид передней брюшной стенки при лапароскопической холецистэктомии по технологии SILS.

Причины развития хронического калькулезного холецистита.

Среди факторов риска заболеваемости ХКХ авторы отмечают возраст, женский пол, беременность и роды, избыточную массу тела и ожирение, быстрое похудание, полное парентеральное питание, голодание, семейный анамнез (простое доминирование литогенных генов, ферментативные дефекты синтеза солюбилизаторов и экскреции холестерина), прием некоторых лекарственных средств (производные фибратов, контрацептивные стероиды, эстрогены в период постменопаузы, прогестерон, октреотид и его аналоги, цефтриаксон), наличие таких заболеваний, как сахарный диабет, болезнь Крона, цирроз печени, инфекции билиарной системы, дуоденальные и холедохиальные дивертикулы.

С практической точки зрения весьма значительными факторами риска являются так называемые управляемые факторы — ожирение, избыточная масса тела, а также использование низкокалорийных диет или голода для редуцирования веса. Установлено, что ХКХ встречается у 33% лиц с ожирением. В США в течение 10 лет проводили исследование, показавшее, что у женщин с избыточной массой тела (индекс массы тела в пределах 25 — 29,9) повышен риск развития ХКХ, который, наряду с гипертензией, сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца возрастает по мере увеличения степени ожирения, при этом ИМТ более 35 повышает вероятность возникновения заболевания в 20 раз, как у женщин (относительный риск 17,0), так и у мужчин (относительный риск 23,4). Ситуация осложняется тем, что использование диет с очень низкой общей калорийностью, а также уменьшение массы тела более чем на 24% от первоначальной, со скоростью 1,5 кг и более за неделю, представляет собой дополнительный фактор риска формирования холелитиаза.

В механизме желчного камнеобразования важное значение придается изменению биохимического состава желчи. Для формирования желчных камней необходимым является одновременное существование и длительное действие таких факторов, как перенасыщение желчи холестерином и формирование ядра кристаллизации, нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами, снижение эвакуаторной функции желчного пузыря, а также дисфункция энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Основой формирования холестериновых камней является печеночная секреция везикул, обогащенных холестерином. Механизмы развития самих везикул и факторы, контролирующие этот процесс, изучены недостаточно и являются предметом активного исследования.

Симптомы и клинические проявления хронического калькулезного холецистита.

Самый частый симптом ХКХ — боль в правом подреберье. Боль относительно постоянная, но интенсивность ее может колебаться, причем слабая боль не говорит о слабом воспалении, и наоборот, сильная боль может бесследно пройти. Боль при желчнокаменной болезни может носить режущий, колющий характер, возможна иррадиация болей в поясницу, правую лопатку, правое предплечье. Иногда боль иррадиирует за грудину, что симулирует приступ стенокардии (холецистокоронарный симптом Боткина). Боль чаще, но абсолютно не обязательно, возникает после приема жирной и острой пищи, которая требует больше желчи для переваривания и вызывает сильное сокращение желчного пузыря. Повышение температуры тела отмечается при любых формах ЖКБ, в том числе до 37’-38’C — в виде коротких подъемов, сопровождающих болевой синдром; до 38’-40’C — в виде резких приступов c ознобами и короткой нормализацией температуры тела.

Диагностика хронического калькулезного холецистита.

Диагностика желчнокаменной болезни основывается на клинической картине и данных инструментального обследования. Для постановки диагноза ХКХ или хронического калькулезного холецистита достаточно выполнить квалифицированное УЗИ верхних отделов брюшной полости, во время которого могут быть выявлены конкременты в желчном пузыре, протоках, определены размеры желчного пузыря, его стенок, состояние печени и поджелудочной железы. В дополнение необходимо провести гастродуоденоскопию для определения состояния слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии осложнений может быть необходимо выполнение ретроградной холангиографии (рентгеноконтрастное исследование) или трансгастрального УЗИ желчных протоков для выявление холедохолитиаза.

Лечение хронического калькулезного холецистита.

Консервативное лечение ХКХ проводится в случае бессимптомного течения, а также в случаях, когда приступы желчной колики, однократно возникнув, не повторяются. Целью консервативной терапии является уменьшение воспалительного процесса, улучшение оттока желчи и моторной функции желчного пузыря и протоков, устранение по возможности обменных нарушений и сопутствующих заболеваний. В случаях длительно существующих камней в желчном пузыре, выраженных воспалительных изменениях в стенке желчного пузыря, обтурации шейки пузыря конкрементом и реактивных изменений соседних органов (хронический панкреатит, дуоденит, холангит, гепатит), консервативное лечение малоэффективно.

В зависимости от фазы патологического процесса при ХКХ (желчная колика, обострение, ремиссия) существенно меняется врачебная тактика, и больные лечатся соответственно в терапевтических или хирургических отделениях стационара, амбулаторно или на курорте. В период ремиссии показаны диетические, медикаментозные, физические и курортологические методы лечения.

На методах народной медицины при лечении ХКХ следует остановиться особо. Некоторые больные применяют народные средства, которые якобы способствуют изгнанию камней из желчного пузыря. К наиболее часто используемым народным средствам при ХКХ относятся настои и отвары различных желчегонных средств — корень одуванчика, корень стальника, листья мяты перечной, листья вахты (трифоли), трава зверобоя, цветки бессмертника, трава льнянки и другие. При этом пациенты уверенно рассказывают, что после приема «лекарства» с калом выделяются камнеподобные, плотноватые образования зеленовато-желтого цвета величиной с лесной орех, и считают, что это желчные камни, выведенные из желчного пузыря. На самом деле это так называемые желчные каловые камни — сгустки желчи, поступившие в кишечник в значительном (больше нормы) количестве вследствие интенсивного действия принимаемого желчегонного вещества. Диаметр отверстия сфинктера Одди, отсекающего общий желчный проток от тонкой кишки, в максимально раскрытом состоянии не превышает 2–3 мм. Поэтому никакие камни, различимые невооруженным глазом, выйди с помощью желчегонных трав в просвет кишечника не могут.

В сущности, лечебный эффект любого народного средства — это эффект сильного желчегонного средства, при котором собственно камни остаются в желчном пузыре больного. Интенсивное применение желчегонных средств приводит к усилению перистальтики мускулатуры желчного пузыря, камни могут продвинуться к выходу и закупорить пузырный проток, вызвав его отек, и спровоцировать приступ острого холецистита, а затем и механическую желтуху с развитием острого панкреатита.

Для выявления хронического калькулезного холецистита, определения степени воспаления в стенке желчного пузыря, а также выбора правильной индивидуальной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес [email protected] [email protected] копировать полное описание УЗИ органов брюшной полости, желательно гастроскопию, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при подозрении на камни в протоках, необходимо выполнить эндоскопическое ультразвуковое исследование протоков и поджелудочной железы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Хирургические методы лечения хронического калькулезного холецистита.

В настоящее время используются два основных метода оперативного лечения ХКХ и удаления желчного пузыря — традиционная холецистэктомия и лапароскопическая холецистэктомия.

C 1988 года лапароскопические операции на желчном пузыре стали «золотым стандартом» в абдоминальной хирургии, открытые вмешательства (через разрез на брюшной стенке) выполняются только при осложнении желчнокаменной болезни — перфорации пузыря и перитоните.

Рис. 8.  Патент. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопический операциях.

Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. — Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.

Пучков К.В., Пучков Д.К. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансанальный доступ, симультанные операции.-М.:ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2017, 312 с.

Несомненным достоинством лапароскопической операции является хороший косметический эффект — на коже живота остаются всего 3 — 4 небольших разреза длиной по 5 — 10 мм каждый. Пациенты с первого дня после операции начинают вставать с постели, пить, а на вторые сутки принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на 2-й — 3-й день. К работе пациент может приступить через 10 — 14 дней.

Следующим прорывом лапароскопических технологий в лечении желчнокаменной болезни стала разработка трансвагинального доступа.

Трансвагинальная лапароскопическая холецистэктомия по технологии N.O.T.E.S.

В 2007 году во Франции, а с 2008 года и в России, появилась новая уникальная методика удаления желчного пузыря без проколов на передней брюшной стенке, не оставляющая послеоперационных швов и рубцов — это трансвагинальная холецистэктомия по технологии N.O.T.E.S.! Суть этой методики заключается в доступе к больному органу через задний свод влагалища (прокол — 1 см). Через специальное устройство, введенное через задний свод в брюшную полость, проводятся лапароскопические инструменты и оптика, далее выполняется холецистэктомия, как при лапароскопической операции. Затем желчный пузырь извлекается из брюшной полости также через задний свод влагалища, на прокол которого накладывается один шов из синтетического рассасывающегося шовного материала (срок рассасывания 3–4 недели).

Преимущества лапароскопической холецистэктомии по технологии N.O.T.E.S. заключаются в следующем:

• отсутствует боль после операции;
• максимальная двигательная активность;
• госпитализация всего на один день;
• превосходный косметический эффект.

Единственным ограничением в послеоперационном периоде является половой покой в течение одного месяца. Следует ещё раз отметить, что трансвагинальная холецистэктомия не затрагивает женские половые органы (матку, придатки и т. д.) и не влияет на их работу. После этой операции разрезов на брюшной стенке не остается (максимум один невидимый прокол в умбиликальной области). Пациент выписывается из стационара на следующий день и приступает к работе на 7–10 день, занятия спортом возможны уже через две недели.

Не менее интересной и более перспективной методикой лапароскопической холецистэктомии оказалась

Мужчинам, а также женщинам, которые перенесли множество операций на органах малого таза, методика лапароскопического лечения желчнокаменной болезни с помощью трансвагинального доступа по технологии N.O.T.E.S. (NOTES) невозможна, поэтому с 2008 года в США, а с 2009 года и в России, стала использоваться еще одна уникальная методика малоинвазивной холецистэктомии — это удаление желчного пузыря через один прокол в околопупочной области по технологии SILS!

Суть этого метода состоит в выполнении лапароскопической холецистэктомии через специальное устройство (порт) из уникального мягкого пластика, которое вводится через единственный прокол в околопупочной области. Диаметр этого порта 23–24 мм. Через мягкий операционный порт проводят лапароскопические инструменты и лапароскоп диаметром 5 мм. После окончания операции устройство вместе с желчным пузырем извлекается из брюшной полости. На маленькую рану в пупочной области накладывается косметический шов.

Преимущества метода малоинвазивной холецистэктомии через один прокол в околопупочной области по технологии SILS перед многопрокольным (обычным) лапароскопическим доступом:

• уменьшение числа проколов на брюшной стенке;
• снижение болевого синдрома после операции;
• более быстрая реабилитация после операции;
• лучший косметический эффект.

Максимально преимущества метода SILS раскрываются при больших и множественных камнях в желчном пузыре, так как хирург вынужден при обычной лапароскопии расширять прокол в области пупка для извлечения больного органа с конкрементами.

Я обладаю опытом более 6000 операций при хроническом калькулезном холецистите, выполненных лапароскопическим способом. Такие операции я делаю с 1994 года.
Мой личный опыт обобщен в более, чем в 30 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.

Отзывы пациентов

24.11.2017 14:05:00 Раузия Хайратовна

Доброго дня, Константин Викторович,
Огромное спасибо вам,
В 2012 г. вы сделали лапароскопическую операцию по удалению желчного пузыря с большими камнями моему супругу Талгату Турсунову из Алматы. Он чувствует себя хорошо, слава Богу, кланяется вам, очень благодарны вам. Улетел в Алматы на следующий же день после операции у вас.
Ещё раз огромное вам спасибо, да хранит вас Бог!
[email protected]

30.12.2014 11:17:00

Когда мне предложили трансвагинальную операцию я отнеслась к ней немного скептически, однако, после разговора с проф. Пучковым Д. К., я поняла что это очень правильная методика и согласилась. У меня 2-х месячный ребенок и я не могла долго лежать в больнице. После наркоза, проснувшись я не ощущала никакой боли в животе, а через несколько часов уже ходила как будто ничего и не было. Сейчас — на следующий день после операции я чувствую себя отлично и уже собираюсь домой! Еще раз выражаю огромную благодарность проф. Пучкову К. В. И всему медицинского персоналу.

30.12.2014 11:16:00 Могучева Анна Анатольевна

Выражаю благодарность Пучкову Константину Викторовичу, его ассистентке Вере Вячеславовне и всему персоналу ОКБ за проведенную операцию по удалению желчного пузыря. После операции чувствую себя хорошо, ничего не беспокоит. Операцию сделали через один прокол, в результате чего шрамов никаких не осталось и это очень приятно! ЕЩЕ раз выражаю всем огромное спасибо и всех Вам благ!

Могучева Анна Анатольевна

30.12.2014 11:16:00 Чачалина Т. Д.

Выражаю большую благодарность за проведение операции Пучкову К. В. И всему медицинскому персоналу. После операции через 4 часа я уже смогла ходить. Боли в животе не ощущаю, чувствую себя комфортно. Состояние хорошее, спокойное. Операцией очень довольна! Спасибо огромное!

Чачалина Т. Д.

29.09.2014 21:45:00 Виктория Савостьянова

Спасибо еще раз за ваш профессионализм во всех отношениях.
С уважением, Виктория Савостьянова.
[email protected]

26.06.2014 Лариса Дрожжина

Хочу выразить Вам и всему коллективу Швейцарской университетской клиники безмерную благодарность за то, что вернули меня к нормальной жизни — без болей, без тревог и страха, с полной уверенностью, что теперь все будет ХОРОШО!

Так случилось, что лечение в этой клинике я проходила дважды. На протяжении последнего полугодия я обращалась к нескольким гастроэнтерологам . Но легче не становилась: боли где-то в области желудка усиливались, никакие лекарства и диеты не помогали. Наконец, поставили диагноз — желче-каменная болезнь. Предложили попробовать растворить камни с помощью лекарственных препаратов (урсосан). Предупредили, что пить их придется долго, несколько месяцев. В течение почти трех месяцев я ходила в аптеку чаще, чем в магазин за хлебом: препаратов было назначено много, таблетки приходилось пить горстями! Но вместо облегчения начался сильный болевой приступ. От боли темнело в глазах, и я уже готова была и на операцию, и на все, что угодно — лишь бы кто-нибудь помог!

Сыновья с помощью интернета нашли информацию о профессоре Пучкове К.В. как о лучшем специалисте в этой области и сразу же связались с его клиникой. И не смотря на огромною занятость в этот день : были запланированы операции и консультации, он не отказал мне в приеме (за что ему отдельная благодарность!). От одного общения с ним, от его спокойной уверенности сразу уменьшилась паника, и я поняла, что этот человек мне точно поможет.
Спустя короткое время, после всех необходимых обследований, я уже лежала под капельницами в комфортной палате под постоянным контролем со стороны очень внимательных и чутких врачей и медсестер. Как объяснил Константин Викторович, у меня был острый холецистопанкреатит (на фоне желче-каменной болезни воспалилась еще и поджелудочная железа). Оперировать в этот момент было нельзя. Через три дня меня уже выписали домой без болей, для дальнейшей реабилитации.

И вот 18.06.2014, после предварительной консультации у Константина Викторовича, мне было проведено сразу 2 операции за один раз (во время осмотра обнаружилась еще и пупочная грыжа). Почему-то очень боялась наркоза. Но анастезиолог Виноградов Руслан Авельевич рассчитал все так, что я его и не почувствовала! После операции очень быстро пришла в себя, не было никакой тошноты и т.д. В животе всего 4 прокола (грыжа удалена через прокол в пупке, вставлен сетчатый имплантант). Не ожидала, что все пройдет настолько легко! Когда пришел Константин Викторович, я уже читала книжку. ))) На 3-й день меня выписали. Прошло всего 8 дней, восстановление очень идет быстро.

В заключение хочу еще раз поблагодарить за все Константина Викторовича. Кроме того, что у него золотые руки, у него еще и большое сердце, тепла и добра от которого хватает всем без исключения его пациентам. Константин Викторович, желаю и Вам здоровья, сил, новых удач и находок! Процветания Вашей клинике, у вас замечательный профессиональный коллектив, прекрасные условия. Буду рекомендовать вас своим близким с полной уверенностью в благополучном исходе.

Диагноз: Желче-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Невправимая пупочная грыжа.
Проведенная операция: Лапароскопия, холецистэктомия. Умбиликальная аллогерниопластика.

Лариса Дрожжина
[email protected]

27.11.2009 Патрова Галина Алексеевна, 52 года

«Уважаемый доктор Пучков К.В., огромное спасибо за проведенную операцию, это счастье, что я попала к Вам.
Вы делаете невероятные, головокружительные операции. Моей дочери, например, через месяц после холецистэктомии, на УЗИ сказали: „Прекрасная операция, сколько лет прошло после нее?“. Вы виртуоз в своем деле.
Но что больше всего меня поразило, что Вы – звезда такой величины, хирург, оперирующий по всей России и за рубежом, оказались простым, интеллигентным, излучающим добро человеком, который видит не только „интересный диагноз“, но и пациента.
Вы, как доктор из старых добрых фильмов. Каждый Ваш больной уверен, что он единственный человек, о котором Вы сейчас думаете и обязательно сотворите чудо, чтобы помочь ему.
При всей Вашей занятости Вы лично отвечаете на телефонные звонки. Для нашей медицины – это нонсенс, за редким исключением.
И команда Вам под стать:
Врач-анестезиолог Мухин Л.В., с изысканной бородкой, тонким чувством юмора и релаксирующей речью. Наркоз в его исполнении – это крепкий и здоровый сон.
Замечательный гинеколог – Андреева Ю.Е., с заботливыми и нежными руками. В этой милой и обаятельной женщине удивительным образом сочетается отличный менеджер и прекрасный специалист.
Спасибо вам всем! Два дня, проведенных в клинике, показались мне волшебным сном!
Желаю Вам самим много-много здоровья и оставайтесь такими, как сейчас, всегда!»

25.11.2009 Тынянова Е.В.

«Был ли этот период в моей жизни? Сейчас легко писать, а тогда… Болезнь, как обычно, пришла внезапно. Желтизна по телу, скорая помощь и диагноз – камни в желчном пузыре. 42 года и даже мысль об этом не посещала, правда, по ночам беспокоила спина. В госклинике – УЗИ, глотать кишку, пройти энтузиазм лечащего врача, который электрошоком пытался сдвинуть камни и как-бы вывести их через желчный канал… Боже! Какая же после этого была Нестерпимая боль! Камень от сдвига стал лезвием и ощущения в боли, как скальпелем по живому и так в течение суток, – как сердце только выдержало?! Дальше, как результат, механическая желтуха + острый холецистит, т.е. воспалительный процесс. Лечение одно – это капельница, которую не переношу, но надо. Все руки синие от процедур, закололи аж до слез. Благо завотделением разрешил уменьшить дозу, а так даже мысль была уйти и будь, что будет. Желтизна на теле сходила и настал день выписки, что дальше?
В интернете муж увидел сайт Доктора Пучкова, сам Бог подсказал нам дорогу к нему. Созвон в тот же день, назначен день приема. Беседа обнадеживала, операция через 3 недели, так как есть остатки желтизны. Что сказать? Есть вера в его слова и никаких сомнений, что только он и никто другой не решит проблему со здоровьем.
Прошли дни, за неделю до операции сданы анализы (они в норме), а вот рентген в районной поликлинике показал воспаление, темные пятна и рекомендации к отложению операции, как не упасть духом? Созвон и приглашение на прием. Взгляд Доктора на снимок и сразу решение, – откладывать нельзя. Воспален желчный пузырь, печень, поджелудочная железа + загноение и дальше будет только ещё хуже, т.е. в этот день операция. Не наше хвалить, но Доктор Пучков – это величайший хирург, кем должна гордиться Россия, проявил поистине чудеса.
По-простому было так, все воспалено и все это в гное (кошмар). Операция шла в 3 раза больше обычного. Отделение органов, чистка от гноя и все это – через крошечный надрез на животе (фантастиш). Далее удаление желч. пузыря с камнями и в стационар на сон. После такой операции (с загноением) нужно наблюдение. Отдельная палата, внимательный уход, на второй день аппетит, а кормили вкусно и сытно, пошло выздоровление. Лечение было импорт. антибиотиками в течение 5 дней. После такой операции (удаление желчного пузыря) необходима диета. Скажу так, кушаю все и ни в чем себе не отказываю, конечно в пределах разума. Вопрос цены? Все решаемо индивидуально, но если вам не безразлично свое будущее, то не стоит экономить. Пожелаем Доктору Пучкову здоровья, удач во всем и всюду, давать людям счастье, а с ним и радость к жизни!
С уважением, Алена и Сергей»

01.01.2008 Любезнова Юлия Владимировна

01.01.2008 Анна Александровна Мальцева, г. Москва

«Выражаю глубокую благодарность уважаемому профессору Пучкову Константину Викторовичу за произведённую мне операцию. Вы решили кучу моих проблем со здоровьем. Я буду Вам благодарна до конца своей жизни. Мне была произведена холецистэктомия и экстирпация матки одновременно. Я даже в мыслях не думала, что через 4 дня я уже могла находиться дома после такого объёма вмешательства. Передайте привет Александру Сергеевичу! Большое Вам спасибо. Я чувствую себя прекрасно! 14.10.2007.»

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш, хирург Константин Пучков

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

ХОЛЕЦИСТИТ – ЧТО ЭТО?

Холецистит – это воспаление желчного пузыря, связанное в основном с наличием камней в желчном пузыре, т.е. причиной острого либо хронического холецистита является желчекаменная болезнь.

Какие причины вызывают желчекаменную болезнь?

Основная причина возникновения желчекаменной болезни  —  это наличие камней в желчном пузыре, причина возникновения которых не всегда удается выяснить. К образованию камней часто ведет сочетание нескольких патологических факторов.

КАКИЕ СИМПТОМЫ ХОЛЕЦИСТИТА?

Основные симптомы острого холецистита это боль в правом подреберье, которое часто отдает под лопатку. Может быть также тошнота, рвота.

КАК ПРОХОДИТ ДИАГНОСТИКА ХОЛЕЦИСТИТА?

Основной способ диагностики – это УЗИ-исследование, после проведения которого, практически всегда видно развитие этого заболевания. Также дополнительно можно использовать КТ.

КАКИМИ МЕТОДАМИ ЛЕЧИТСЯ ДАННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ?

Лечение острого холецистита бывает консервативное и оперативное. Консервативное лечение направлено, как правило,  на снятие болевого синдрома. Консервативное лечение не решает основную  проблему, поэтому радикальным  методом лечения является удаление желчного пузыря.

КАК ПРОХОДИТ ОПЕРАЦИЯ ПО УДАЛЕНИЮ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ В MEDICAL PLAZA?

Операция выполняется лапароскопическим методом, желчный пузырь  удаляется без разрера передней брюшной стенки через 4 маленьких прокола.

КАК БЫСТРО ПАЦИЕНТ ВОЗВРАЩАЕТСЯ К ОБЫЧНОМУ ОБРАЗУ ЖИЗНИ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОЙ ОПЕРАЦИИ ПО УДАЛЕНИЮ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ?

К обычному образу жизни пациент возвращается на вторые-третьи сутки , в принципе не нуждаясь в дальнейшем лечении.

В ДАЛЬНЕЙШЕМ ПАЦИЕНТУ НЕОБХОДИМО МЕНЯТЬ ПРИВЫЧНЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ ДЛЯ ТОГО ЧТОБЫ ЗАБОЛЕВАНИЕ НЕ ПОВТОРИЛОСЬ?

Если операция сделана вовремя, то менять привычный образ жизни практически нет необходимости.

Запись на консультацию к хирургу по тел.:  

+38 (067) 56 25 052 ,  

+38 (099) 213 85 09.

Приходите по адресу:

Пр.А.Поля, 141-А.

Последние достижения в лечении бескаменного холецистита

Версия 1. F1000Res. 2018; 7: Факультет F1000 Rev-1660.

Брайан Балмадрид

¹ Отделение гастроэнтерологии, кампус медицинского центра Харборвью Вашингтонского университета, Сиэтл, США

¹ Отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Харборвью Университета Вашингтона, Кампус, Сиэтл, США

Конкурирующие интересы не были раскрыты.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

Бескаменный холецистит — опасная для жизни инфекция желчного пузыря, которая обычно поражает тяжелобольных. Поздняя диагностика может иметь разрушительные результаты из-за высокого риска перфорации желчного пузыря при отсутствии лечения.Диагноз не является однозначным, поскольку симптом Мерфи трудно выявить у тяжелобольных, а многие результаты визуализации либо нечувствительны, либо неспецифичны. В этой статье содержится обзор современной литературы по визуализации для улучшения интерпретации результатов. Лечение включает чрескожную холецистостомию, хирургическую холецистэктомию или, в последнее время, эндоскопически установленный металлический стент через желудочно-кишечный тракт в желчный пузырь. В этой статье содержится обзор современной литературы, в которой оцениваются результаты каждого варианта лечения, и предлагается протокол определения метода выбора на основе популяции пациентов.В частности, дренирование желчного пузыря с помощью эндоскопического ультразвукового контроля представляет собой новый метод дренирования для пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства, и устраняет необходимость в чрескожном дренировании и всех его осложнениях. Он дает многообещающие результаты, но имеет свои недостатки.

Ключевые слова: бескаменный холецистит, EUS, холецистостомия

Введение

Некалькулезный холецистит — редкая, но потенциально опасная инфекция желчного пузыря. Поставить диагноз бывает сложно, но раннее распознавание важно.Установленные варианты лечения оказались успешными, а новый метод лечения показал себя многообещающим. Однако точный порядок и предпочтение методов лечения остаются неясными. В этой статье будут обобщены последние данные литературы и рассмотрены факторы, определяющие соответствующий метод лечения.

Желчный пузырь действует как резервуар для 30–50 мл высококонцентрированных желчных кислот, которые необходимы для всасывания липидов с пищей. Сокращение желчного пузыря происходит во время еды, выделяя больше желчных кислот в двенадцатиперстную кишку, чтобы помочь усвоить пищу. ¹ .Нарушение моторики желчного пузыря или застой в сочетании с высоким уровнем холестерина могут вызвать образование желчных камней, что потенциально может привести к закупорке пузырного протока и вызвать острый холецистит. Камни в желчном пузыре вызывают большинство случаев острого холецистита. Не желчно-каменный или бескаменный холецистит встречается реже и часто упускается из виду, что приводит к поздней диагностике.

Бескаменный холецистит — это инфекция желчного пузыря, не связанная с камнями в желчном пузыре, приводящая к серьезным последствиям. На его долю приходится только 10% случаев острого холецистита, но он имеет более высокую заболеваемость и смертность, чем калькулезный холецистит. ² , поскольку эти пациенты обычно хуже исходят.

Как и в случае многих инфекций, основой лечения являются антибиотики и контроль источников, последний обычно включает холецистэктомию или чрескожный дренаж в желчный пузырь. С тяжелобольными пациентами порядок или тип лечения менее ясны. Чрескожная холецистостомия (ПК) обычно назначается нестабильным пациентам, но возникает вопрос, может ли это быть целевым лечением или холецистэктомия должна выполняться в более стабильном состоянии. Новый метод внутреннего дренирования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) появился в литературе, но его роль все еще обсуждается.Мы обсудим новые исследования, в которых подробно рассматриваются эти вопросы.

Некалькулезный холецистит

Некалькулезный холецистит вызывается застоем желчного пузыря из-за пониженной подвижности, что приводит к увеличению внутрипросветного давления в стенке желчного пузыря, что приводит к ишемии, воспалению и потенциальному некрозу. Как и любой застой, он может привести к бактериальной колонизации и развитию инфекции желчного пузыря. Продолжающаяся ишемия, воспаление или инфекция (или их комбинация) могут привести к перфорации, которая возникает примерно в 10% случаев. ² .Эти люди часто находятся в критическом состоянии до развития бескаменного холецистита, и поэтому эти осложнения могут быть разрушительными. Серьезные заболевания и факторы стресса, которые чаще встречаются у пациентов в отделении интенсивной терапии, могут вызвать нарушение моторики желчного пузыря. Инсульт, сердечный приступ, тяжелые ожоги, травмы, серьезные операции и длительное полное парентеральное питание — все это связано с бескаменным холециститом. перечисляет больше ассоциаций болезней. Поэтому неудивительно видеть исторически высокий уровень смертности в 30%. ² .Обратите внимание, что этот диагноз не ограничивается больными пациентами в условиях стационара. В одном меньшем ретроспективном исследовании 47 пациентов у большинства (72%) пациентов развились симптомы бескаменного холецистита в амбулаторных условиях. ³ .

Таблица 1.

Заболевания, связанные с бескаменным холециститом.

Обращение и диагностика

У амбулаторных пациентов проявление сходно с таковым при калькулезном холецистите, при котором наблюдается боль в правом верхнем квадранте, лихорадка и положительный признак Мерфи.Тем не менее, диагноз может быть более трудным в критическом состоянии, поскольку он может проявляться неспецифическими, но серьезными симптомами сепсиса, изменением психического статуса и общим ухудшением клинического течения. ⁴ . Пациент может быть не в состоянии выразить словами дискомфорт в животе. Калькулезный холецистит обычно поражает мужчин более старшего возраста по сравнению с его желчнокаменным аналогом, при котором калькулезный холецистит преобладает у женщин. ⁵ . Функциональные пробы печени обычно незначительно повышаются.Однако бескаменный холецистит непосредственно не вызывает желтуху, по крайней мере, на ранних стадиях заболевания. Связанный с сепсисом холестаз или, реже, анатомическая компрессия общего желчного протока расширенным желчным пузырем (синдром Мириззи) в конечном итоге может привести к желтухе.

Комбинация УЗИ и холецинтиграфии с холецистокинином (HIDA-CCK) может подтвердить диагноз. Во многих случаях ультразвуковое исследование, показывающее растянутый желчный пузырь с утолщенной стенкой и воспаление без камней, может быть диагностическим.Сильно утолщенная стенка или развитие перихоле-кистозной жидкости увеличивает специфичность. Важно отметить, что хотя одно только УЗИ чувствительно для этого диагноза. ⁶ , тяжелобольные пациенты часто имеют аномальные результаты ультразвукового исследования желчного пузыря без калькулярного холецистита ⁷ , снижая специфичность ультразвука.

Компьютерная томография (КТ) имеет высокую чувствительность, аналогичную чувствительности ультразвука, но не обладает специфичностью.Пациенты в критическом состоянии имеют более высокую частоту аномалий желчного пузыря на КТ по ​​сравнению с ультразвуком. В большом ретроспективном исследовании с контролем случая (n = 127 случаев), специально посвященном бескаменному холециститу в отделениях интенсивной терапии, 96% пациентов в критическом состоянии имели аномальные результаты в желчном пузыре на своих КТ-изображениях. Эти данные включают увеличенную толщину и отсутствие усиления стенки желчного пузыря, субсерозный отек, повышенную плотность желчи, большие перпендикулярные диаметры желчного пузыря, газ в желчном пузыре, асцит, отек перитонеального жира и диффузный отек ткани.(Видеть для дальнейших результатов компьютерной томографии с указанием чувствительности и специфичности, если таковые имеются.) Наиболее специфическим признаком бескаменного холецистита был газ в желчном пузыре со специфичностью 99,2%, но очень низкой чувствительностью 11,1%. В качестве альтернативы, отсутствие каких-либо результатов исследования желчного пузыря имеет очень хорошую отрицательную прогностическую ценность, эффективно исключающую бескаменный холецистит. ⁸ . Только девять из 43 случаев предполагаемого бескаменного холецистита имели некротический желчный пузырь в результате постхолецистэктомической патологии.Этот факт ограничивает точность их предполагаемой чувствительности и специфики.

Таблица 2.

Данные компьютерной томографии, связанные с бескаменным холециститом.

В HIDA-CCK CCK заставляет желчный пузырь сокращаться, а затем измеряется фракция выброса.В соответствии с природой ядерных исследований, этот тест может занять несколько часов, и поэтому подходит только для избранных пациентов. Фракция выброса менее 35% указывает на дисфункцию желчного пузыря и, следовательно, на бескаменный холецистит. Чувствительность и специфичность варьируются от 67 до 100% и от 58 до 88% соответственно. ⁹ .

Существует несколько других исследований и метаанализов, оценивающих чувствительность и специфичность методов визуализации при диагностике острого холецистита.Однако большинство исключает из анализа бескаменный холецистит. В литературе доступны критерии визуализации для диагностики бескаменного холецистита, такие как обзор Barie and Eachempati. ¹⁰ . Важные результаты, на которые следует обратить внимание при визуализации, — это растянутый желчный пузырь без камней, а также утолщенная или отечная стенка. Дальнейшие результаты служат для улучшения специфичности. Как всегда, используйте другие клинические данные для постановки диагноза.

Лечение

Введение антибиотиков внутривенно играет первую роль в лечении бескаменного холецистита в условиях стационара.В 2010 году Общество хирургических инфекций и Общество инфекционных болезней Америки представили руководящие принципы, в которых их рекомендации по антибиотикам основаны на том, приобретаются ли они в условиях сообщества или в больнице, но мы сосредоточимся на схемах, приобретаемых в больнице. Для монотерапии оптимальными вариантами являются карбапенемы и пиперациллин / тазобактам. Относительно других схем, включая те, которые учитывают организмы, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), см. ¹¹ . Продолжительность приема антибиотиков зависит от контроля источников и может быть прекращена через четыре-пять дней после того, как это будет достигнуто. ^{11, г. 12} .В сложной ситуации, когда невозможно добиться контроля источников, схема антибиотикотерапии должна основываться на снижении маркеров воспаления, разрешении лихорадки и улучшении клинического состояния. В этой ситуации исследования и официальные рекомендации отсутствуют, и поэтому клиницистам следует учитывать продолжительность приема антибиотиков в каждом конкретном случае.

Таблица 3.

Антибиотики для начального эмпирического лечения бескаменного холецистита.

Традиционным лечением управления источниками был ПК или хирургическое вмешательство. Транспапиллярный дренаж с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) применялся с переменным успехом и страдает высокой частотой рецидивов. ¹³ . Мы не будем подробно обсуждать этот вариант. Лучшим методом лечения будет хирургическая холецистэктомия. Однако многие из этих пациентов находятся в критическом состоянии и не подходят для хирургического вмешательства. Это когда используется компьютерная трубка, установленная интервенционной радиологией для обеспечения дренажа желчного пузыря.Это может действовать как временная мера (мост к операции), так и вариант лечения. Одно очень крупное ретроспективное исследование 1725 случаев показывает, что у тяжелобольных пациентов ПК имеет более низкую заболеваемость, меньшее количество госпитализаций в отделение интенсивной терапии, меньшую продолжительность пребывания в стационаре и меньшие затраты по сравнению с открытой холецистэктомией. ¹⁴ . Острые осложнения, связанные с трубкой ПК, остаются на низком уровне, их общая частота составляет около 2%. ^{15, г. 16} . Имейте в виду, что пациенты, которым делают чрескожный дренаж, как правило, хуже болеют, их общая смертность выше, и смертность не может быть напрямую связана с самим вмешательством.Таким образом, обычная практика включает первичный ПК у любых хирургических пациентов с высоким риском.

Возникает вопрос, кому делать попытку хирургической холецистэктомии после стабилизации на ПК. В недавнем ретроспективном обзоре 271 пациента с ПК по поводу бескаменного холецистита, 46,8% пациентов перенесли интервальную холецистэктомию в основном во время первичной госпитализации. 30-дневная летальность составила 8,5%. Пациенты, умершие в больнице, были исключены из оценки результатов, что исказило выводы.У оставшихся 44,6% (121 пациента), которые лечились только ПК, чрескожный дренаж был успешно удален у 72,7% после успешного пережатия катетера, тогда как у остальных катетер оставался. Частота рецидивов после удаления дренажа составила всего 2,3%. ¹⁵ . Это одно из крупнейших исследований, посвященных первичному лечению бескаменного холецистита. Это подтверждает, что ПК безопасен и эффективен, но также подчеркивает, что это может быть единственное лечение с хорошей скоростью в конечном итоге удаления трубки.У пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства на любой стадии заболевания, для лечения может быть достаточно чрескожного дренажа. Его ретроспективный характер снижает силу вывода данного исследования.

По срокам снятия слива единого мнения нет. Разумный подход — сначала дождаться разрешения клинических симптомов, таких как лихорадка или лейкоцитоз. Затем через неделю после разрешения следует выполнить холецистограмму, и если пузырный проток открыт и контраст легко выходит в двенадцатиперстную кишку, то этим пациентам следует удалить трубку из ПК.

Эндоскопическое введение полностью закрытого металлического стента (LAMS) через желудочно-кишечный тракт в желчный пузырь стало новой жизнеспособной альтернативой дренированию. Это выполняется с помощью ультразвукового эндоскопа. Под ультразвуковым контролем устройство для развертывания прокалывает луковицу двенадцатиперстной кишки или антральный отдел желудка и попадает в желчный пузырь. Два фиксирующих фланца стента раскрываются в желчном пузыре и желудочно-кишечном тракте, создавая надежный канал между двумя ( ). Этот метод внутреннего дренажа устраняет необходимость в чрескожном дренаже наряду с его недостатками.Дренажные системы часто вызывают дискомфорт у пациента, имеют риск смещения и требуют ежедневного обслуживания дренажа. В многоцентровом ретроспективном обзоре сравнивали дренаж желчного пузыря под контролем эндоскопического ультразвукового исследования (EUS-GBD) с LAMS на ПК у 90 пациентов с калькулезным холециститом (n = 61) или бескаменным холециститом (n = 29). ¹⁷ . Данные показали аналогичный очень высокий технический и клинический успех с аналогичным низким уровнем нежелательных явлений от 11 до 14%. Это исследование не предоставило мощности для конкретных осложнений, но было два эпизода кровотечения в группе EUS-GBD и ни одного в группе PC.В качестве альтернативы, в группе EUS-GBD была одна утечка желчи, а в группе PC — три. Что было значительным, так это низкая частота повторного вмешательства на пациента в группе EUS-GBD — 0,2 по сравнению с 2,5 вмешательствами на пациента в группе PC. В группе EUS-GBD миграции стента не было. ¹⁷ . На основании недавнего систематического обзора 189 случаев общая скорость миграции стента при использовании в желчном пузыре низкая (1,1%). ¹⁸ . В группе EUS-GBD были более низкие показатели боли, более короткое пребывание в больнице и меньшее количество повторных вмешательств. ¹⁷ , что делает это вмешательство привлекательной альтернативой лечению.Статьи имели те же ограничения, что и любое исследование, оценивающее новые методы. Это ретроспективное исследование, проводимое только экспертами, и общее количество случаев с использованием подхода EUS-GBD невелико (45), и если принять во внимание только бескаменную холецистэктомию, это число снизится до 18. Однако это одна из проблем. крупнейшие доступные исследования по сравнению EUS-GBD с ПК. Аналогичное ретроспективное исследование, проведенное в одном центре без группы сравнения, показало аналогичные результаты и нежелательные явления.В этом исследовании участвовало 75 пациентов, из которых 18 страдали бескаменным холециститом. ¹⁹ . Как и в другом исследовании, нет анализа подгруппы группы бескаменного холецистита, и поэтому выводы экстраполируются на эту конкретную подгруппу, что значительно ограничивает ее доказательную силу.

Рисунок 1.

( a ) Это изображение компьютерной томографии показывает растянутый желчный пузырь в непосредственной близости от антрального отдела желудка.( b ) Этот полностью закрытый металлический стент, обращенный к просвету, создает сообщение между антральным отделом желудка и желчным пузырем, который в настоящее время значительно декомпрессирован.

Было бы полезно провести проспективное исследование, напрямую сравнивающее подход EUS-GB с ПК у пациентов, которые считаются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство в условиях острого холецистита, и специально планировать выполнение анализа подмножества бескаменного холецистита. Важно отметить, что EUS-GBD следует назначать пациентам, которым не предполагается когда-либо хирургическое вмешательство.Приближение желчного пузыря к луковице двенадцатиперстной кишки увеличивает сложность и риск хирургического удаления желчного пузыря, так как это может привести к перфорации двенадцатиперстной кишки или желудка, поскольку существует 15-миллиметровый люминальный дефект, созданный LAMS. Таким образом, в этой ситуации можно избежать хирургического вмешательства. Хотя эти металлические стенты технически съемные, они должны были оставаться на месте постоянно в этой ситуации. Для сравнения, чрескожная трубка может действовать как мост и не увеличивает риск хирургической холецистэктомии, наиболее точного лечения.

Резюме

Рассмотрим диагноз бескаменного холецистита у тяжелобольных с ухудшением состояния неясной этиологии. Поздняя диагностика может иметь разрушительные последствия, поскольку часто приводит к перфорации и сепсису. К сожалению, четких диагностических критериев нет. У таких пациентов в первую очередь следует исключить частые причины инфекции. Затем поищите факторы риска в в сочетании с визуализационными исследованиями и лабораторными показателями для постановки диагноза. На КТ и УЗИ есть несколько неспецифических, но чувствительных признаков, начиная с растяжения желчного пузыря и утолщения или отека желчного пузыря.Хотя газ в желчном пузыре подтверждает диагноз, не следует ждать этого нечувствительного результата. Чем тяжелее больной, тем ниже порог для постановки диагноза и лечения бескаменного холецистита. У более больных пациентов, не поддающихся хирургическому вмешательству, ПК является хорошим первым вариантом и может быть единственным методом лечения. Также высока вероятность в конечном итоге удалить чрескожный дренаж. Это особенно полезно для пациентов, поскольку дискомфорт слива, уход за канализацией и риск смещения слива могут повлиять на качество их жизни.У некоторых пациентов можно полностью избежать чрескожного доступа. Основываясь на недавнем исследовании, EUS-GBD с LAMS показала неоднозначный успех и побочные эффекты по сравнению с ПК, при этом избегая чрескожного дренажа и улучшая общий комфорт пациента. Тем не менее, это следует делать специально для пациентов, которые, как считается, никогда не будут кандидатами на хирургическое вмешательство, имеют более короткую продолжительность жизни, плохие радиологические окна для ПК или асцит. Сообщалось о проблемах, связанных с длительной миграцией стента, перфорацией из стента и прорастанием ткани, приводящим к обструкции внутри стента, но общая частота осложнений низка.Последним вариантом должна быть ЭРХПГ с транспапиллярным дренированием через пузырный проток. Проспективные исследования с конкретными протоколами, касающимися кандидатуры EUS-GBD и лечения после процедуры LAMS, лучше подчеркнут ее роль в бескаменном холецистите. После этого результаты рандомизированного контрольного исследования, сравнивающего все различные методы, позволят обновить протокол лечения этих больных пациентов.

Сокращения

КТ, компьютерная томография; ЭРХПГ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; EUS-GBD, эндоскопический дренаж желчного пузыря под контролем УЗИ; ЖКТ, желудочно-кишечный тракт; HIDA-CCK, холецинтиграфия с холецистокинином; LAMS, полностью закрытый металлический стент с просветом; ПК, чрескожная холецистостомия.

Благодарности

Автор хотел бы поблагодарить Майкла Сондерса из Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон, США, за предоставленные изображения компьютерной томографии. Эти КТ-изображения были получены MS как часть повседневной практики.

Примечания

[версия 1; рецензенты: 2 одобрены]

Отчет о финансировании

Автор (ы) заявили, что гранты не были задействованы для поддержки этой работы.

Примечания

Редакционная заметка о процессе проверки

Обзоры факультетов F1000 заказываются членами престижной F1000 Faculty и редактируются как услуга для читателей.Чтобы сделать эти обзоры как можно более полными и доступными, рецензенты вносят свой вклад перед публикацией, и публикуется только окончательная, исправленная версия. Рецензенты, одобрившие окончательную версию, перечислены с их именами и принадлежностью, но без их отчетов по более ранним версиям (любые комментарии уже будут учтены в опубликованной версии).

Рецензенты, одобрившие эту статью:

• Брайан Р. Дэвидсон , Отделение хирургии и интервенционных наук, Королевский бесплатный кампус, Университетский колледж Лондона, Лондон, Великобритания

  О конкурирующих долях участия не сообщалось.

• Hubert Zirngibl , Отделение хирургии II, Helios Klinikum Wuppertal, Университет Виттен-Хердеке, Вупперталь, Германия

  О конкурирующих долях участия не сообщалось.

Ссылки

Острая боль в поясничном отделе грудной клетки вследствие холецистита: тематическое исследование | Хиропрактика и мануальная терапия

Висцеральная боль желчного пузыря

Большинство случаев острого холецистита связано с наличием холелитиаза [5, 14].Образование желчных камней и ила на шейке желчного пузыря или рядом с ним может вызвать обструкцию желчи в пузырный проток, вызывая ряд патофизиологических факторов ноцицепции, которые приводят к возникновению висцеральной боли [5]. После обструкции слизь желчного пузыря не имеет выхода для дренажа и вызывает растяжение стенки и протоков желчного пузыря [15]. Последующее усиление перистальтики, вызывающее сильное и устойчивое сокращение гладких мышц, приводит к увеличению внутрипросветного давления.Эта активация ноцицепторов желчного пузыря при растяжении может происходить в отсутствие висцерального воспаления и клинически проявляться в виде эпизодических желчных колик [14, 16].

Ноцицепция билиарной системы включает два различных типа пептидергических афферентных сенсорных волокон с оголенными нервными окончаниями, которые отвечают на ядовитую стимуляцию, локализованную в слизистой оболочке, мышцах и серозной оболочке [17, 18]. Две трети этих волокон имеют низкие пороги давления желчевыводящих путей и кодируют стимулы как в безвредном, так и в вредном диапазоне в дополнение к передаче информации, связанной с вегетативными явлениями.Одна треть отвечает только на высокопороговые раздражители желчных путей в вредоносном диапазоне и функционально подобна кожным ноцицепторам [15, 19].

Первоначальное болезненное сокращение желчного пузыря, по-видимому, связано с высокопороговыми рецепторами, тогда как вызванная ишемией гипоксическая и воспалительная тканевая среда, которая повреждает слизистую периферически, сенсибилизирует как высокий, так и низкий порог, а также висцеральные молчащие ноцицепторы [4, 19, 20]. Ноцицепторы желчного пузыря также выделяют вещество P и вазоактивный кишечный пептид, чтобы вызвать нейрогенную воспалительную среду, которая, по-видимому, вносит значительный вклад в развитие холецистита [21].Простагландины, в дополнение к их эффектам периферической сенсибилизации, также усиливают афферентную ноцицептивную сигнализацию, стимулируя сокращение стенок и секрецию жидкости в просвете, что приводит к утолщению стенок, перихоле-кистозному отеку и перитониту [4]. Интересно, что тяжесть висцеральной патологии плохо коррелирует с выраженность воспринимаемой боли, которая приписывает внимание неизвестным периферическим механизмам, а также роли механизмов восприятия боли спинного мозга и высших мозговых центров [22].

Ноцицепторные афференты от желчного пузыря анатомически переносятся через блуждающие и чревные нервы, однако большая часть ноцицепции проходит через последние с их центральными окончаниями в дорсальных и вентральных рогах спинного мозга, простирающихся от T5 до L2 [11, 15, 22] . Следовательно, анатомическая область висцеральной боли, воспринимаемой при остром холецистите, значительно варьируется в зависимости от того, какие нейроны второго порядка спинного сегмента стимулируются в таком широком распределении спинного мозга.

Висцеральная боль характеризуется как острая, схваткообразная или ноющая, хотя имеет тенденцию быть диффузной, плохо локализованной и ощущаемой глубоко внутри [9]. Это связано с относительной малочисленностью периферических афферентных ноцицепторных окончаний во внутренних органах, ветвлением центральных терминалов, отчетливым отсутствием отдельного висцерального сенсорного пути и в целом низкой долей висцеральных афферентных ноцицепторов по сравнению с ноцицепторами соматического происхождения [19, 22]. Реальность того, что такое небольшое количество поступающих висцеральных афферентных сигналов может привести к такой сильной боли с возможными дополнительными вегетативными явлениями (например, недомоганием и тошнотой), вероятно, связана с обширным ветвлением и результирующей функциональной дивергенцией, наблюдаемой в спинном мозге, а также стимуляция сразу нескольких уровней спинного мозга [23].

Синапс центральных терминалей висцеральных ноцицепторов с нейронами второго порядка в пластинках I, II, V и X спинного мозга [22]. Затем висцеральная ноцицепция проецируется в более высокие центры несколькими путями, которые приводят к ощущаемой боли, а также к вегетативным явлениям, обычно связанным с висцеральной болью. Стимуляция спинномезэнцефалического, спиноретикулярного и спиногипоталамического трактов в основном активирует бессознательные и / или автоматические реакции на внутренние сенсорные сигналы, включая изменения в поведении и эмоциях [17].Основными путями восприятия боли являются контралатеральный спиноталамический тракт и недавно изученный ипсилатеральный дорсальный пучок, которые оба проецируются через ядра таламуса в более высокие центры мозга, такие как соматосенсорная, передняя поясная извилина, префронтальная и островковая кора [17, 18]. Уникальное добавление сильных эмоциональных, поведенческих и вегетативных особенностей, обычно связанных с гетерогенным проявлением висцеральной боли, вероятно, связано с широким распространением афферентных путей в областях, выходящих за рамки тех, которые требуются только для локализации [17].Существовавшая ранее аффективная и когнитивная дисфункция также может играть роль в восприятии острой висцеральной боли.

Отнесенная к желчному пузырю боль

Направленная боль обычно ощущается при холецистите и может быть важным клиническим диагностическим критерием [24]. Возникновение отраженной боли лучше всего объясняется моделью конвергенции-проекции, которая постулирует, что большинство нейронов второго порядка дорсального рога, которые получают афферентную ноцицептивную информацию от внутренних органов, также получают входные данные от соматических структур, которые разделяют одно и то же нейромерное поле [13, 24].При холецистите боль в спине объясняется двойным синапсированием афферентов желчного пузыря на одних и тех же висцеросоматических нейронах второго порядка в спинном мозге, которые также получают иннервацию от соматических афферентов, исходящих из правого нижнего грудного отдела позвоночника и ребер [16]. Модель конвергенции-проекции также включает наложение висцеральных и соматических сигналов ноцицепции на аналогичные высшие мозговые центры, участвующие в восприятии боли, однако мозг, вероятно, приписывает происхождение ощущения соматической области из-за легочных следов ранее испытанной соматической боли [22]. ].

Гипералгезия и мышечный гипертонус

Холецистит, относящаяся к соматическим структурам, обычно проявляется гипералгезией и мышечным гипертонусом в соматической области [13]. Эта гипералгезия, вероятно, происходит из-за «облегчения конвергенции», которое вызывается нейропластическими изменениями центральной сенсибилизации в центральной нервной системе из-за массивного потока висцеральных афферентных импульсов от альгогенного воспаленного и механически раздраженного желчного пузыря [13, 25]. Было показано, что острый холецистит и калькулез желчных путей вызывают механическую и термическую гипералгезию в поверхностных структурах, таких как подкожная ткань и кожа, а также эфферентные симпатические трофические изменения [24].Это может представлять собой диагностическую проблему при обследовании таких пациентов, как эта женщина, у которых ранее были выявлены долгосрочные признаки статической механической аллодинии. Механизмы гипералгезии центральной сенсибилизации могут быть вовлечены в постоянную боль после холецистэктомии, однако клинически это случается редко, если не откладывать адекватное лечение [26].

Гипертонус мышц — частая находка при многих механических нарушениях опорно-двигательного аппарата. Однако существуют убедительные доказательства того, что сокращение мышц, вызванное рефлекторно-эфферентным действием, является причиной гипералгезии, наблюдаемой при синдромах отраженной висцеральной боли [25].Сокращение мышц обычно наблюдается клинически у пациентов с острой висцеральной болью и, как было гистологически показано, у крыс связано со значительными микроскопическими изменениями фенотипа мышечных волокон [27]. Отнесенная боль к соматическим структурам, вероятно, будет включать не только центральные изменения, но также и периферические изменения, такие как изменение нейромедиаторов и сенсорных терминалов в пораженной соматической ткани, которые влияют на сократимость ткани [25].

Модуляция висцеральной боли

Ни одно обсуждение проявления боли не будет полным без краткого упоминания сложной модуляции, которая происходит в восприятии боли индивидуумом, и последующих вариативных проявлений боли, которые могут возникнуть даже у острого пациента.Подобно соматической боли, модуляция истинной и отраженной висцеральной боли происходит как в спинном, так и в головном мозге [25]. Например, в промежутках между эпизодами желчной колики характер уменьшения воспринимаемой боли может быть связан с повышением пороговых значений нейронов спинного мозга из-за временного ингибирования передачи в более высокие центры [17]. В зависимости от природы висцерального стимула нисходящие пути от супраспинальных структур могут ингибировать или облегчать висцеросоматические нейроны спинного мозга как в дорсальном, так и в вентральном роге [23].

Эмоциональное состояние людей также оказывает значительное модулирующее влияние на висцеральную боль [17]. Заключительная сознательная и подсознательная психологическая обработка и, следовательно, восприятие висцеральной боли в высших центрах матрицы боли имеет сходство, но отличается от таковой обработки соматической боли [23]. Висцеральная ноцицепция, вероятно, играет значительную роль в восприятии острой висцеральной боли, однако психологические влияния когнитивных функций, настроения и социальных условий также могут играть важную роль в восприятии боли, и их никогда не следует недооценивать.

Острый внутригрудный холецистит

Острый внутригрудный холецистит

¹ Отделение внутренней медицины, больница CUF Визеу, Португалия
² Отделение хирургии, больница CUF Визеу, Португалия

Дой: 10.12890 / 2020_001764 — Европейский журнал историй болезни внутренних болезней — © EFIM 2020

Как цитировать эту статью: Ennis G, Venade G, Silva Marques J Batista P, Абреу Нуньес А., Константино Дж., Коста Матос Л. Острый внутригрудный холецистит. EJCRIM 2020; 7 DOI: 10.12890 / 2020_001764.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.
Эта статья находится под лицензией Commons Attribution Non-Commercial 4.0 License

Авторы представляют случай 51-летней женщины, у которой в анамнезе не было хирургической или травматической травмы или несчастного случая, у которой был дискомфорт в правом подреберье и эпигастрии, недомогание, тошнота, потеря аппетита и эпизоды темной мочи и зеленоватого стула. Первоначальное лабораторное исследование выявило повышенные воспалительные маркеры, включая лейкоцитоз со сдвигом влево и С-реактивный белок, а также небольшое повышение гамма-глутамилтрансферазы и щелочной фосфатазы без каких-либо других значительных изменений.Компьютерная томография (КТ) показала острый внутригрудной холецистит с большой диафрагмальной грыжей.
Поиск в литературе выявил только еще один случай острого холецистита, осложненного внутригрудным желчным пузырем из-за нетравматической диафрагмальной грыжи. Симптомы нехарактерны, а отсутствие боли или лихорадки, объясняемое измененным расположением желчного пузыря, затрудняет диагностику.

• Сообщалось только об одном другом случае острого холецистита, осложненного внутригрудным желчным пузырем из-за нетравматической диафрагмальной грыжи.
• Нехарактерные симптомы затрудняют диагностику острого внутригрудного холецистита.

Острый внутригрудный холецистит, диафрагмальная грыжа нетравматическая

Авторы представляют случай и способ диагностики острого внутригрудного холецистита и врожденной правой диафрагмальной грыжи.

51-летняя женщина обратилась с жалобой на дискомфорт в правом подреберье и эпигастрии, недомогание, тошноту и потерю аппетита, связанные с эпизодами темной мочи и зеленоватого стула.У больного не было ни диареи, ни запоров, ни рвоты. Хотя она отрицала наличие лихорадки, последние пару дней она чувствовала лихорадку.
В анамнезе она знала гипертонию и гипертиреоз, лечилась лозартаном и тиамазолом. У нее также был хронический гастрит, у нее недавно была диагностирована инфекция Helicobacter pylori , и она начала лечение субцитратом висмута калия, метронидазолом и тетрациклином за 2 дня до госпитализации.Пациент также сообщил о диафрагмальной грыже, но не получил дальнейшего обследования. У нее не было хирургического анамнеза, аллергии, травм или несчастных случаев в прошлом. При физикальном обследовании отмечалась легкая болезненность в эпигастральной области и правом подреберье, без отдачи или защиты. Несмотря на нормальное давление и отсутствие лихорадки, у пациента была легкая тахикардия (частота сердечных сокращений 103 ударов в минуту). У нее также было снижение дыхательных шумов в правой легочной основе, но не было признаков респираторного дистресса и хорошая периферическая перфузия.При аускультации сердца без особенностей. Первоначальное лабораторное обследование выявило повышенные маркеры воспаления, включая лейкоцитоз со сдвигом влево и С-реактивный белок 12,1 мг / дл (нормальный диапазон 0,05–1,00 мг / дл). Также наблюдалось небольшое повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы и щелочной фосфатазы без каких-либо других значительных изменений ферментов билирубина, амилазы или трансаминазы.
На основании этих данных пациенту была проведена компьютерная томография ( Рис. 1 ), которая показала большую правостороннюю диафрагмальную грыжу с внутригрудной грыжей правой доли печени, желчного пузыря и сегмента правой ободочной кишки.Кроме того, желчный пузырь был расширен и имел утолщенные стенки с большим желчным камнем (18 мм) в инфундибулярной области. Другой желчный камень (5 мм) можно было обнаружить в общем желчном протоке. На основании полученных результатов поставлен диагноз: острый внутригрудной холецистит с большой диафрагмальной грыжей. Больной госпитализирован для наблюдения и лечения. Безоперационный подход был предпочтительным методом лечения пиперациллин-тазобактамом.
Во время госпитализации пациентке была сделана магнитно-резонансная холангиопанкреатография (холангио-МРТ) для лучшего понимания происхождения грыжи и анатомии печени и желчных протоков ( рис.2 ). Это показало разрыв диафрагмы в заднебоковой области и полностью внутригрудную правую долю печени и желчный пузырь. Часть правой и поперечной ободочной кишки также была внутригрудной. Эти данные были совместимы с врожденной диафрагмальной грыжей. Во время госпитализации осложнений не было, на 5-е сутки пациентка выписана домой с пероральными антибиотиками. Планируется последующее хирургическое удаление желчного пузыря.

Рисунок 1 (нажмите, чтобы увеличить)

Рисунок 2 (нажмите, чтобы увеличить)

Рисунок 1.Компьютерная томография показывает большую правостороннюю диафрагмальную грыжу с внутригрудной грыжей правой доли печени и раздутого желчного пузыря, с утолщенными стенками и большим желчным камнем (18 мм) в инфундибулярной области. Другой желчный камень (5 мм) можно идентифицировать в общем желчном протоке.
Рис. 2. Холангио-МРТ, показывающая разрыв диафрагмы в заднебоковой области и полностью внутригрудную правую долю печени и желчный пузырь.

Наша основная цель — подчеркнуть тонкость клинической картины.Отсутствие боли, объясняемое изменением расположения желчного пузыря, затрудняло диагностику.
Вторая цель — обратить внимание на редкость корпуса. Согласно поиску в литературе, был зарегистрирован только еще один случай острого холецистита, осложненного внутригрудным желчным пузырем из-за нетравматической диафрагмальной грыжи. В этом случае пациенту была выполнена открытая холецистэктомия и отсроченная пластика диафрагмальной грыжи с благоприятным исходом ^[1] .
Диафрагмальные грыжи обычно возникают вторично по отношению к разрыву диафрагмы при травме, но их можно не заметить в острой фазе.Позже травма диагностируется и корректируется, когда она становится клинически очевидной, обычно из-за осложнений, связанных с содержимым грыжи. Однако симптомы нехарактерны, что затрудняет диагностику ^[2] . С другой стороны, врожденные диафрагмальные грыжи обычно выявляются пренатально при ультразвуковом исследовании.
В нашем случае у пациента в анамнезе не было травм, абдоминальных или торакальных операций. У нее не было симптомов до этого эпизода, когда наличие камней в воспаленном желчном пузыре привело к диагнозу внутригрудного холецистита и диафрагмальной грыжи.Анамнез пациента и результаты МРТ показали, что диафрагмальная грыжа была врожденной. В этом случае в остром периоде холецистита методом выбора был нехирургический подход, но планируется последующее хирургическое удаление желчного пузыря.

Список литературы

1. Horn CB, Keller J, Gildehaus AJ, Rhee JY. Холецистит, осложненный внутригрудным желчным пузырем. J Хирург для оказания экстренной помощи при травмах 2019; 87 (3): 733–734.
2. Тахири Л.Л., Тахири А., Баджрами Р., Хасимджа С., Хасани А. Внутригрудный холецистит мозолистого грыжи при правой посттравматической диафрагмальной грыже: клинический случай. J Med Case Rep 2013; 7 : 89.

Страница не найдена — Journal of Clinical Imaging Science

Оригинальные исследования абдоминальной радиологии

Абдоминальная радиология, оригинальные исследования

Иллюстрированное эссе по абдоминальной радиологии

Абдоминальная радиология, иллюстрированное эссе

Оригинальные исследования антропологии и стоматологической радиологии

Антропология и стоматологическая радиология, оригинальные исследования

Оригинальные исследования в области визуализации груди

Визуализация груди, оригинальные исследования

Иллюстрированное эссе по визуализации груди

Визуализация груди, иллюстрированное эссе

Обзорная статья о визуализации молочной железы

Визуализация груди, обзор статьи

Отчет о болезни сердца и легких

Кардиопульмональная визуализация, отчет о болезни

Серия кейсов для кардиопульмональной визуализации

Кардиопульмональная визуализация, Case Series

Оригинальное исследование сердечно-легочной визуализации

Кардиопульмональная визуализация, оригинальные исследования

Иллюстрированное эссе по кардиопульмональной визуализации

Кардиопульмональная визуализация, иллюстрированное эссе

Обзорная статья о кардиопульмональной визуализации

Кардиопульмональная визуализация, обзор статьи

История болезни

Отчет о болезни

Серия случаев

Корпус серии

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СТАТЬЯ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СТАТЬЯ

Серия случаев стоматологической радиологии

Стоматологическая радиология, Case Series

Оригинальные исследования в стоматологической радиологии

Стоматологическая радиология, оригинальные исследования

Отчет о клиническом случае в диагностической радиологии

Диагностическая радиология, отчет о болезни

Оригинальные исследования в диагностической радиологии

Диагностическая радиология, оригинальные исследования

Редакционная

Редакция

Оригинальные исследования в области образования

Образование, оригинальные исследования

Экстренное оригинальное исследование

Emergency, оригинальные исследования

Опечатка

Опечатка

Отчет о визуализации желудочно-кишечного тракта

Визуализация желудочно-кишечного тракта, отчет о болезни

Серия клинических случаев для визуализации желудочно-кишечного тракта

Визуализация желудочно-кишечного тракта, Case Series

Оригинальное исследование желудочно-кишечного тракта

Визуализация желудочно-кишечного тракта, оригинальные исследования

Иллюстрированное эссе по визуализации желудочно-кишечного тракта

Визуализация желудочно-кишечного тракта, иллюстрированное эссе

Отчет о мочеполовой и гинекологической визуализации

Мочеполовая и гинекологическая визуализация, отчет о болезни

Оригинальные исследования в области мочеполовой и гинекологической визуализации

Мочеполовая и гинекологическая визуализация, оригинальное исследование

Оригинальные исследования интервенционной радиологии

Интервенционная радиология, оригинальные исследования

Письмо в редакцию

Письмо в редакцию

Отчет о наблюдении за опорно-двигательным аппаратом

Скелетно-мышечная визуализация, отчет о болезни

Иллюстрированное эссе по визуализации опорно-двигательного аппарата

Скелетно-мышечная визуализация, иллюстрированное эссе

Обзорная статья о визуализации опорно-двигательного аппарата

Скелетно-мышечная визуализация, обзор статьи

Обзорная статья по нейрорадиологии

Нейрорадиология, обзорная статья

Нейрорадиология, визуализация головы и шеи, иллюстрированное эссе

Нейрорадиология, визуализация головы и шеи, иллюстрированное эссе

Отчет о клиническом случае нейрорадиологии

Нейрорадиология, отчет о болезни

Отчет о результатах визуализации головы и шеи по нейрорадиологии

Нейрорадиология / Визуализация головы и шеи, отчет о болезни

Серия клинических случаев для нейрорадиологии для визуализации головы и шеи

Нейрорадиология / Визуализация головы и шеи, Case Series

Нейрорадиология: оригинальные исследования в области визуализации головы и шеи

Нейрорадиология / Визуализация головы и шеи, оригинальные исследования

Обзорная статья о нейрорадиологии по визуализации головы и шеи

Нейрорадиология / Визуализация головы и шеи, обзор статьи

Отчет о клиническом случае в ядерной медицине

Nuclear Medicine, История болезни

Оригинальные исследования ядерной медицины

Ядерная медицина, оригинальные исследования

Иллюстрированное эссе по ядерной медицине

Ядерная медицина, иллюстрированный эссе

Оригинальная статья

Первоначальная статья

Оригинальное исследование

Оригинальное исследование

Оригинальная исследовательская статья

Оригинальная исследовательская статья

ИЗОБРАЖЕНИЕ

ИЗОБРАЖЕНИЕ

ИЗОБРАЖЕНИЕ

ИЗОБРАЖЕНИЕ

Радиологическая патологическая корреляция

Радиолого-патологическая корреляция

РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕЛЯЦИЯ

РАДИОЛОГО-ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕЛЯЦИЯ

исследовательская статья

Исследовательская статья

Обзорная статья

Обзор статьи

Технические инновации

Технические инновации

Оригинальное ультразвуковое исследование

Ультразвук, оригинальные исследования

Обзорная статья об УЗИ

Ультразвук, статья

Отчет о клиническом случае сосудистой и интервенционной радиологии

Сосудистая и интервенционная радиология, отчет о болезни

Серия клинических случаев по сосудистой и интервенционной радиологии

Сосудистая и интервенционная радиология, серия случаев

Оригинальные исследования сосудистой и интервенционной радиологии

Сосудистая и интервенционная радиология, оригинальные исследования

Обзорная статья о сосудистой и интервенционной радиологии

Сосудистая и интервенционная радиология, обзорная статья

Сосудистые и интервенционные оригинальные исследования

Сосудистые и интервенционные, оригинальные исследования