причины, симптомы, цена лечения холецистита в Москве

• Прием врача-гастроэнтеролога первичный

• УЗИ желчного пузыря

• Лапароскопическая холецистэктомия 1 категории

• Лапароскопическая холецистэктомия 2 категории

Заболевание относится к разряду остро или хронически протекающих патологий желчного пузыря. Чаще всего оно обуславливается наличием камней в этом органе и возникает у женщин, чей возраст превышает 40 лет.

В остром состоянии холецистит дает о себе знать после имевших место грубых нарушений в режиме питания. Как правило, это касается злоупотребления жареной, копченой пищей, а также алкогольными напитками и различными соленостями. Причиной изменений в желчном пузыре может стать блокировка его протоков. Острый холецистит угрожает заболевшему серьезными осложнениями, такими как перитонит, печеночный абсцесс и пр.

Хроническая форма патологии развивается на фоне перенесенного ее острого состояния, но бывает и самостоятельно возникшей из-за желчнокаменной болезни, нарушений в ЖКТ, панкреатита.

Причины

К числу способствующих развитию заболевания факторов относятся:

• Малая подвижность;
• Нарушение рациона питания;
• Инфекционные процессы в желчном пузыре;
• Паразитарное заражение;
• Затруднение оттока желчи;
• Дисфункция кровотока в стенках желчного пузыря;
• Ферментативный заброс;
• Другие нарушения в организме.

Симптомы

Холецистит в острой фазе сопровождается:

• Болевым синдромом в правом подреберье, ярко выраженным после употребления жирной, жареной и острой пищи, алкоголя и имеющим приступообразный характер после интенсивной физической активности;
• Воспалительным процессом с повышением температуры, ощущением слабости и горечи в ротовой полости;
• Осложнениями при отсутствии должной реакции пациента на наличествующую симптоматику.

Хронический холецистит подразумевают при:

• Болях тупого характера в правом подреберье, наблюдающихся постоянно или с периодичностью от 1 до 3 часов после злоупотребления жареными и жирными продуктами;
• Болезненности в области плеча, лопатки и шеи справа;
• Чередующихся периодах ремиссии и обострения в течение продолжительного времени, вызванных либо следованием врачебным рекомендациям, либо отступлением от них.

К причинам, вызывающим рецидив, относят переохлаждение, кишечные инфекции, тяжелый физический труд.

Лечение

Холецистит у взрослых диагностируется и лечится при участии врача-гастроэнтеролога. Как правило, он придерживается комплексного подхода, включающего нормализацию питания и медикаментозное воздействие, снимающее воспаление. Основываясь на особенностях симптоматики, доктор назначает курс физиотерапевтических процедур. Подбирается диета при холецистите.

В медицинском центре «Чудо Доктор» диагностические мероприятия по выявлению рассматриваемого заболевания выполняются на высоком уровне. Широко применяются современные достижения мировой медицины в этом направлении.

Чем опасен холецистит?

При подозрении на воспалительный процесс в желчном пузыре или проблемы с ЖКТ следует незамедлительно посетить профильного специалиста. В «Чудо Доктор» функционирует специализированное подразделение, занимающееся вопросами гастроэнтерологии и гепатологии. В нем ежедневно ведут прием врачи высшей категории.

Как определить заболевание?

Выявление причин болезни начинается со сбора анамнеза. На его основе гастроэнтеролог назначает диагностические процедуры, которые помогут установить, чем вызвано обострение холецистита. Доктор может посчитать необходимым провести УЗИ, пероральную холецистографию, лабораторные исследования крови. Они выполняются с применением импортного высокотехнологичного оборудования, изготовленного немецкими, французскими и японскими производителями медицинской техники.

Как проходит лечение холецистита?

Лечебная тактика при установленном заболевании подбирается индивидуально с учетом результатов диагностики. Врачами часто применяются авторские методики, составной частью которых является диетическое питание. Обследование и лечение полностью безболезненно, проходит в окружении комфорта и является результативным.

В «Чудо Доктор» ведут прием высококвалифицированные гастроэнтерологи и хирурги, которые успешно лечат хронический и острый холецистит.

Приходите к нам!

Лечение холецистита в Санкт-Петербурге. Признаки, симптомы и лечение хронического, острого и калькулезного холецистита у взрослых и детей.

Холециститом в медицинском мире принято называть заболевание воспалительного характера, поражающее оболочку желчного пузыря и меняющее состав и свойства выделяемой желчи. Лечение холецистита входит в компетенцию врача-гастроэнтеролога или хирурга, если говорить о крайних мерах, т. е. удалении желчного пузыря.

Детям заболевание диагностируют крайне редко. Чаще всего педиатры диагностируют врожденные формы дисфункций пищеварительной системы, например, дискинезию желчевыводящих путей, не связанные с образом жизни или питанием маленького пациента. Во взрослом возрасте на появление болезни, напротив, влияют многие внешние факторы и накопленные за годы жизни хронические заболевания. Лечение холецистита у взрослых и определение причин заболевания, в основном, проводит врач-терапевт.

Причины холецистита

Воспалительные процессы в полости пузыря редко развиваются сами по себе. Лечение холецистита у взрослых, прежде всего, начинается с установления сути проблемы, которая привела к возникновению заболевания. Так, риск развития холецистита существенно повышается при:

• Наличии твердой взвеси в полости пузыря и протоках;
• Сужении желчевыводящих путей;
• Злоупотреблении алкоголем, калорийной и острой пищей;
• Эмоциональном и физическом перенапряжении;
• Наследственных факторах;
• Врожденных аномалиях — при загибе или перетяжке желчного пузыря;
• Гормональных нарушениях, например, как следствие длительного приема оральных контрацептивов;
• Аллергических реакциях;
• Расстройствах иммунной системы;
• Приеме некоторых медицинских препаратов, способствующих формированию камней;
• Частых вирусных и бактериальных инфекциях.

Вялотекущий воспалительный процесс может долго не проявлять себя. Но если не устранены объективные причины, влияющие на дисфункцию желчного пузыря, постепенно нарушается концентрационная и динамическая функции органа, что может стать причиной его полного «отключения».

Симптомы холецистита

Иногда болезнь может протекать без симптомов (в хронической или латентной форме). Пациенты ощущают некоторые недомогания, но не могут сформулировать проблему. Гораздо чаще наблюдаются четкие признаки холецистита.

От того, как сильно выражено проявление заболевания, зависит тактика врача, план обследования и, непосредственно, само лечение холецистита у взрослых. К клиническим проявлениям болезни относят:

• Ощущение тупой или острой боли в правой части живота под ребрами, иррадирующей в шею, в область правого плеча или лопатку;
• Метеоризм;
• Горечь во рту;
• Тошноту и/или рвоту;
• Различные расстройства стула;
• Ощущение тяжести в верху живота;
• Плохую переносимость жирной, кислой и острой пищи;
• Синдром интоксикации, сопровождающийся слабостью, повышением температуры, ухудшением аппетита, ломотой в мышцах.

Если после обильного застолья, физического или эмоционального перенапряжения вы наблюдаете у себя вышеописанные симптомы, то, возможно, у вас холецистит.

Симптомы и лечение острого холецистита

Острый холецистит часто становится причиной развития осложнений, когда может потребоваться хирургическое лечение холецистита. Воспаление оболочки желчного пузыря благоприятствует размножению бактерий. Если у вас налицо явные симптомы острого холецистита, не следует медлить с обращением за экстренной медицинской помощью.

Признаки, которые должны насторожить:

• Желчная колика с нестерпимой болью;
• Тошнота и рвота с желчью;
• Субфебрильная температура.

Симптомы и лечение хронического холецистита

Хронический холецистит – распространенная форма заболевания. Она характеризуется возникновением вялотекущего воспалительного процесса, сочетающегося с нарушениями моторики желчевыводящей системы.

Основное проявление заболевания – непрерывная или приступообразная боль справа под ребрами. Ощущения могут проявляться на довольно большой площади тела, растекаясь вдоль спины или грудной клетки. Кроме того, человек может испытывать необъяснимую слабость, больного зачастую лихорадит.

Симптомы и лечение хронического холецистита у взрослых варьируются в зависимости от запущенности заболевания. На ранних этапах вне обострения какие-либо особенные симптомы могут отсутствовать. Позднее появляется ощущение тупой боли в эпигастрии, жжение в пищеводе и под ребрами. Симптомы и лечение холецистита у взрослых в случае рецидива аналогичны острой форме заболевания.

Если внутри желчного пузыря отсутствуют какие-либо твердые образования, период обострения может протекать довольно быстро и завершаться выздоровлением через 7-10 дней. Если к воспалению присоединяется инфекция, то может развиться гнойный холецистит, худшим исходом которого может стать гангрена или разрыв стенок органа.

Калькулезный холецистит

Врачи выделяют два вида хронической формы холецистита – бескаменная и калькулезная. В последнем случае в ходе вялотекущего или рецидивирующего воспаления в желчном пузыре формируются твердые конкременты – камни.

Специалисты считают, что хотя бескаменный вариант встречается чаще, чем хронический калькулезный холецистит, появление камней – это вопрос времени, ведь длительное воспаление способствует застою желчи с изменением ее состава.

Желчный секрет состоит из кислот, липидов, минеральных элементов и пигментов. Дисбаланс этих составляющих приводит к выпадению осадка и его кристаллизации. Песчинки с течением времени растут, преобразуясь в твердые конкременты. Процесс усугубляет переизбыток жирной и плохо перевариваемой пищи, лишний вес, сахарный диабет, частые инфекции.

Симптомы и лечение калькулезного холецистита полностью зависят от размера, количества и местоположения камней и степени выраженности заболевания. Величина конкрементов может варьировать от совсем мелких песчинок около одного миллиметра до крупных фрагментов размером с куриное яйцо.

Калькулезный холецистит подразделяют на следующие виды:

• Типичный;
• Атипичный;
• Эзофагический;
• Кардиалгический;
• Кишечный.

Заболевание может проявляться остро или иметь хроническое течение. Нередко на поздних стадиях развиваются тяжелые осложнения, например: нарушение проходимости в желчевыводящих путях, водянка, гнойный абсцесс, биллиарный цирроз печени и гепатит.

Стадии калькулезного холецистита

На первом этапе – предкаменном — происходит загущение желчи и появление микролитов в желчном пузыре. Это долгий процесс, как правило, имеющий латентный характер течения. Бескаменная стадия заболевания по большей части обратима.

На второй стадии начинают образовывать твердые конкременты. Далее заболевание перерождается в хроническую форму с частыми обострениями.

Третья стадия – самая опасная. Длительные и стойкие нарушения в работе желчного пузыря ведут к развитию осложнений различной степени тяжести. В данном случае решение проблемы – своевременное хирургическое лечение холецистита.

Как лечить холецистит

Даже при незначительных, начальных проявлениях заболевания рекомендуется не затягивать с обследованием и лечением. Обратившись за помощью в нашу клинику, вы всегда сможете рассчитывать на квалифицированную помощь, демократичные цены и европейский сервис. У нас работает сразу несколько гастроэнтерологов – врачей высшей категории, кандидатов медицинских наук. Вам не придется ждать помощи неделями.

При первом же обращении к врачу будут определены симптомы и лечение холецистита. Если для подтверждения диагноза требуется дополнительное обследование, вам не нужно никуда ходить – в условиях центра можно сдать любые типы анализов и пройти такие виды исследований, как дуоденальное зондирование, УЗИ желчного пузыря и других органов брюшной полости, ЭхоКГ и т. д.

Обследование позволяет с максимальной точностью определить вид и стадию развития заболевания. Пациенту будет назначена лечебная диета для снятия острых симптомов, определен режим питания и адекватная терапия, которая может включать прием противовоспалительных препаратов, антибиотиков (при присоединении бактериальной инфекции), желчегонных средств (при отсутствии кальцинатов в протоках), обезболивающих, травяных настоев.

Своевременное обращение к высококвалифицированному специалисту – гарантия скорого выздоровления без неблагоприятных последствий для здоровья!

Лечение холецистита — причины, симптомы и признаки холецистита у взрослых

Холецистит – воспалительный процесс, затрагивающий стенки желчного пузыря. По статистике это одна из наиболее распространенных болезней пищеварительной системы, диагностируемая у 17-20% взрослого населения планеты.

Симптомы холецистита и риски без лечения

Заболевание требует незамедлительного начала терапии, поскольку является очень серьезным и проводит к ряду опасных последствий. Воспаление не только сказывается на работе желчного пузыря, но и постепенно разрушает его стенки. Со временем холецистит нарушает работу всех органов пищеварения и провоцирует полный сбой функций ЖКТ. Кроме того, без своевременного лечения появляются осложнения в виде перитонита, гнойного воспалительного процесса, перфорации (разрыва) желчного пузыря и сепсиса, что опасно не только для здоровья, но и для жизни пациента.

Выраженность симптоматической картины зависит от формы патологии. При остром холецистите возникает ноющая боль, локализующаяся в правом подреберье и отдающая в область лопатки, плечевой сустав и под ключицу. Как правило, усиление болевого синдрома наблюдается при употреблении слишком холодных напитков и газировки, жирных и жареных блюд.

Сопутствующие симптомы при хроническом холецистите:

• интенсивная схваткообразная боль в зоне правого подреберья
• горький, металлический привкус во рту
• повышенная температура тела
• сильное вздутие живота
• тошнота и рвота

Причины развития заболевания

Холецистит возникает на фоне инфекционного поражения и застоя желчи. Как правило, эти два состояния наблюдаются параллельно и создают комплексное негативное воздействие на работу желчного пузыря. Застойные явления – благоприятная среда для развития патогенной микрофлоры, что провоцирует воспаление протоков и стенок самого органа. В свою очередь воспалительные процессы усугубляют проблему застоя желчи.

Возбудителями заболевания становятся различные болезнетворные микробы. Это могут быть стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и др. Они попадают в желчный пузырь через его протоки из кишечника или из любых других органов через кровеносную систему или с лимфотоком. Болезнь чаще диагностируется у женщин, учитывая физиологические особенности организма. Также намного выше риск развития патологии при общем ослаблении иммунитета на фоне таких провоцирующих факторов, как:

• заболевания поджелудочной железы, кишечника, печени
• нарушение мышечного тонуса и моторики
• хронические инфекционные процессы
• дефицит двигательной активности
• несбалансированный рацион
• избыточный вес (ожирение)
• период беременности
• сахарный диабет

Лечение холецистита

Необходимо сразу обратиться к врачу-гастроэнтерологу при появлении характерных симптомов. Пациентам, у которых диагностирована хроническая форма болезни, следует проходить обследование каждые 6 месяцев для контроля состояния здоровья. После опроса на предмет текущего самочувствия специалист даст направление на общий и биохимический анализ крови, УЗИ органов ЖКТ и другие исследования по показания.

Методы лечения холецистита:

• антибиотикотерапия
• коррекция рациона питания
• прием спазмолитиков и противовоспалительных препаратов
• применение желчегонных средств для устранения застоя

Лечение хронического холецистита подбирается индивидуально. В процессе терапии гастроэнтеролог внимательно следит за изменением симптоматики и реакцией пациента на принимаемые медикаменты. Также в каждом случае составляется персональная схема питания с учетом суточного расхода калорий, активности и пищевых привычек. При осложнениях холецистита (панкреатите, печеночной дисфункции, перитоните и др.) лечение проводится комплексно – с применением современных препаратов и различных медицинских процедур.

В ходе диагностики врачи «Медикал Он Груп – Люберцы» обязательно определяют причины развития патологического процесса, чтобы предотвратить повторное появление проблемы. При хронической форме пациент получает ряд профилактических рекомендаций.

Холецистит – симптомы и лечение у взрослых

Без образования камней лечение хронического холецистита у взрослых всегда осуществляется консервативными методами, главный из которых диетическое питание (диета 5 — дробное питание с достаточным объемом жидкости, минеральная вода). При наличии желчных камней — ограничение тяжелого труда, физических перегрузок, тряской езды.

В домашних условиях для лечения хронического холецистита применяются следующие препараты:

Антибиотики, чаще всего широкого спектра действия или цефалоспорины
Ферментные препараты — Панкреатин, Мезим, Креон
Дезинтоксикация — внутривенные инфузии хлорида натрия, растворов глюкозы
НПВС — иногда их применяют для снятия воспаления и болевых ощущений
Желчегонные препараты принято разделять на:

Холеретики — препараты, усиливающие образование желчи. Препараты, содержащие желчь и желчные кислоты: аллохол, лиобил, вигератин, холензим, дигидрохолевая кислота – хологон, натриевая соль дегидрохолевой кислоты – дехолин. Растительные препараты увеличивают секрецию желчи: флакумин, кукурузные рыльца, берберин, конвафлавин. Синтетические препараты: осалмид (оксафенамид), гидроксиметилникотинамид (никодин), циквалон, гимекромон (одестон, холонертон, холестил).
Холекинетики подразделяются на: способствующие выделению желчи и повышающие тонус желчного пузыря (сульфат магния, питуитрин, холеретин, холецистокинин, сорбитол, маннитол, ксилит) и холеспазмалитики, снижающие тонус желчевыводящих путей и сфинктера Одди: дротаверина гидрохлорид, но-шпа, олиметин, атропин, платифиллин, эуфиллин, мебеверин (дюспаталин).
В периоды обострения очень широко применяется фитотерапия, при отсутствии на нее аллергии — отвары ромашки, одуванчика, мяты перечной, валерианы, календулы. А в периоды ремиссии возможно назначение гомеопатического лечения или фитотерапии, но другими травами — тысячелистника, алтея, пижмы, крушины.

Очень важно соблюдать строгую диету после обострения холецистита, тогда симптомы постепенно затихают. Кроме диеты при камнях в желчном пузыре и при холецистите также рекомендуется периодически проводить тюбажи с ксилитом, минеральной водой или магнезией, эффективна физиотерапия — электрофорез, рефлексотерапия, СМТ-терапия.

При калькулёзном хроническом холецистите с ярковыраженными симптомами, рекомендовано удаление желчного пузыря, источника роста камней, которые могут представлять угрозу жизни при их движении. Преимуществом хронического холецистита с камнями от острого калькулезного холецистита, является то, что эту операцию планируют, она не является экстренной мерой и к ней можно спокойно подготовиться. Используются при этом и лапароскопическая операция, и холецистэктомия из минидоступа.

Когда противопоказано оперативное вмешательство, иногда при хроническом холецистите, лечение может заключаться в методике дробления камней ударно-волновой литотрипсии, эта экстракорпоральная процедура не извлекает камни, а просто раздробляет, разрушает их, и часто происходит их повторному росту. Также есть и методика разрушения камней с помощью солей урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислоты, кроме того, что эта терапия не приводит к полному излечению, оно еще и достаточно продолжительно по времени и длиться до 2 лет.

Острый холецистит

Дата публикации: 01 июля 2014.

Острый холецистит: что необходимо знать каждому

Среди всех заболеваний органов брюшной полости в настоящее время на первое место выходит холецистит. Сегодня в нашей стране этим недугом страдает более 10% населения. Каждому человеку нужно знать об этой болезни как можно больше, чтобы избежать ее тяжелых последствий.

Холецистит – это воспаление желчного пузыря. Этот небольшой грушевидный орган находится на нижней поверхности печени с правой стороны живота. Желчный пузырь собирает и выделяет желчь, участвующую в переваривании жиров, через специальный проток в двенадцатиперстную кишку. Холецистит – это одна из фаз большого патологического процесса. Всё начинается с нарушения моторики и опорожнения органа, потом присоединяется воспалительный процесс и образуются камни в желчном пузыре, которые, в свою очередь, усугубляют течение заболевания и проводят к ряду осложнений.   Холецистит может быть острым (внезапным) и хроническим (длительно протекающим).

Острый холецистит – одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, требующих неотложной медицинской помощи. Встречается у людей разного возраста. Чаще этим заболеванием болеют женщины, в т.ч. беременные, а также пациенты, имеющие наследственную предрасположенность.

Провоцируют приступ острого холецистита

• погрешности в еде — тяжелая, жирная, жареная, копченая пища,
• тряская езда,
• перенос тяжестей,
• алкоголь,
• резкое похудение (опущение внутренних органов, редкие приемы пищи),
• инфекции (ангина, пневмония, аднексит и др.)

Признаки острого холецистита

• боль в правой верхней части живота — интенсивная, самостоятельно не проходит, может усиливаться при глубоком дыхании и отдавать в правое плечо и спину или сердце,
• вздутие живота,
• повышение температуры тела (может быть значительное или незначительное),
• озноб, потливость,
• отсутствие аппетита, тошнота, рвота (многократная или однократная)

Внимание! Появление одного или нескольких из перечисленных выше симптомов требуют срочного обращения к врачу.  Следует помнить, что основной причиной неудовлетворительных исходов лечения острого холецистита является позднее обращение пациентов за медицинской помощью. Любые попытки самолечения могут привести к трагическому исходу. При своевременном обращении в медицинское учреждение, выполнении врачебных рекомендаций — положительный результат лечения можно достигнуть без применения хирургического вмешательства.

Однако в ряде случаев для предупреждения развития осложнений может потребоваться выполнение операции по удалению желчного пузыря. В городских клинических больницах г.Минска успешно выполняются операции по удалению желчного пузыря лапароскопическим методом (лапароскопическая холецистэктомия), который является малотравматичным и относительно легко переносится пациентами. Выполнение данной методики возможно только в случае своевременного обращения за медицинской помощью. Доверяйте и доверяйтесь врачам.

Комитет по здравоохранению Мингорисполкома

©УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г.Минск, ул.Кижеватова,58, тел. 212 76 21

В оформлении использована работа художника NormanRockwell «Doctoranddoll»

Скачать памятку

диагностика и лечение заболевания в Лобне

Холецистит — воспалительное заболевание желчного пузыря, которое сочетается с моторно-тонической дисфункцией желчевыводящей системы. Болезнь в 3-5 раз чаще поражает лиц женского пола.

Для детей и подростков характерна бескаменная форма патологии, тогда как среди взрослого населения преобладает калькулезный (с образованием камней) холецистит.

Причины холецистита

Основное значение в развитии патологии имеет застой желчи и инфекция в желчном пузыре. Болезнетворные микроорганизмы могут проникать в орган гематогенно и лимфогенно из других очагов хронической инфекции (пародонтоз, отит и др.) или контактным путем из кишечника. Патогенная микрофлора чаще представлена бактериями (стафилококками, кишечной палочкой, стрептококками), реже вирусами (гепатотропными вирусами С, В), простейшими (лямблиями), паразитами (аскаридами). Нарушение утилизации желчи из желчного пузыря возникает при следующих состояниях:

• Желчекаменная болезнь
• Дискинезия  желчевыводящих путей
• Врожденные аномалии
• Другие заболевания желчевыводящих путей

Симптомы холецистита

Клинические проявления зависят от характера воспаления, наличия или отсутствия конкрементов. В период обострения при бескаменной и калькулезной форме появляется приступообразная боль разной интенсивности в правой части живота, иррадиирущая в правое плечо, лопатку, ключицу. Болезненные ощущения возникают в результате неправильного питания, тяжелых физических нагрузок, сильного стресса. Болевой синдром часто сопровождается вегето-сосудистыми нарушениями: слабостью, потливостью, бессонницей, неврозоподобными состояниями. Помимо болей наблюдается тошнота, рвота с примесью желчи, нарушения стула, вздутие живота.

Диагностика

Для определения вида и степени тяжести болезни проводятся следующие обследования:

• УЗИ желчного пузыря.
• Фракционное дуоденальное зондирование. В ходе процедуры производят забор трех порций желчи (А,В,С) для микроскопического исследования.
• Холецистохолангиография. Позволяет получить информацию о работе желчного пузыря, билиарного тракта в динамике. 
• Лабораторное исследование крови. В острый период в ОАК выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня АЛТ, АСТ, холестеринемия, билирубинемия и др.

В сомнительных случаях для изучения работы билиарного тракта дополнительно выполняют ФГДС, МСКТ желчного пузыря, диагностическую лапароскопию.

Лечение холецистита

Основу лечения острого и хронического некалькулезного холецистита составляет комплексная медикаментозная и диетотерапия. Основными направлениями в лечении холецистита признаны:

1. Диетотерапия. Диета показана на всех стадиях болезни. Рекомендовано дробное питание 5-6 раз в день в вареном, тушеном и запечённом виде. Пациентам рекомендуется исключить алкоголь, бобовые, грибы, жирное мясо, майонез, торты.
2. Медикаментозная терапия. При остром холецистите назначают обезболивающие, спазмолитические препараты.
3. Физиотерапия. Рекомендована на всех этапах болезни с целью обезболивания, уменьшения признаков воспаления, восстановления тонуса желчного пузыря. При холецистите назначают индуктотермию, УВЧ, электрофорез.

Питание при холецистите

Одним из основных факторов лечения больных холециститом является диета. Необходимо некоторое учащение приемов пищи (до 4–6 раз), так как это улучшит отток желчи.

Желательно обогащение пищи отрубевым хлебом, творогом, белком яйца, овсяной кашей, треской, дрожжевыми напитками.

Больные холециститом плохо переносят сало, жирные сорта мяса, птицы, рыбы. Из животных жиров рекомендуется употреблять лишь сливочное масло. Очень полезны растительные масла (кукурузное, подсолнечное, оливковое). Содержащиеся в них ненасыщенные жирные кислоты (арахидоновая, линолевая, линоленовая) стимулируют желчеотделение, улучшают функциональное состояние печени. Растительные масла надо добавлять в винегреты, салаты, квашеную капусту или давать по чайной, десертной, столовой ложке 2-3 раза в день перед едой. Из углеводов ограничивают лишь продукты, содержащие много плохоусвояемой клетчатки (капуста, репа и т. д.). Количество жидкости увеличивают, так как она улучшает отток желчи.

Больным при обострении холецистита рекомендуют лишь вегетарианские супы. Исключают жареные блюда (особенно в панировке), очень холодные напитки и блюда (мороженое, продукты из холодильника), приправы (уксус, перец, чеснок, лук, коренья, горчица, хрен), грибы, все колбасы, ветчину, копчености, консервы, сдобное тесто, пирожные с кремом, любые жареные пирожки, блины, кофе и какао.

Больному дают молочные, вегетарианские и фруктовые супы, из вторых блюд – отварные овощи в любом виде, каши, пудинги, отварные рыбу и мясо (за исключением свинины, баранины, мяса дичи, мозгов, почек как богатых экстрактивными веществами). Разрешаются напитки – некрепкий чай, компот, морс, кисель, соки (но неконсервированные), молоко, простокваша, кефир, «Снежок», ряженка, хлеб белый и черный (лучше вчерашний), плавленые (но не закусочные) сырки – «Дружба», «Янтарь», «Кисломолочный», неострые сыры. Полезны продукты, содержащие много солей магния: хлеб и кондитерские изделия из отрубей (например хлеб «Здоровье»), гречневая и овсяная каши; сырые плоды, овощи, ягоды. Полезна редиска (но не редька). Диетическое лечение должно проводиться в домашних условиях в течение 3 лет после последнего обострения при холецистите и 1,5 лет – при дискинезиях желчных путей.

За профессиональной диагностикой и лечением холецистита записывайтесь на приём к гастроэнтерологу в клинику «Семья».

Желчнокаменная болезнь

Оперативное лечение холецистита в Томске Желчнокаменная болезнь (желчекаменная болезнь, холелитиаз, ЖКБ, калькулезный холецистит) – это образование в желчном пузыре или желчевыводящих протоках камней. Данное явление происходит в связи с нарушением обмена веществ. При отсутствии эффекта от терапевтического лечения рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке – холецистэктомия. На заметку! Согласно статистике, калькулезный холецистит диагностируют у 10% взрослых. При этом хронические проявления болезни гораздо чаще встречаются у женщин, чем мужчин. Им редко страдают молодые люди или дети, примерная возрастная категория таких больных – примерно от 40 лет. Оперативное лечение ЖКБ в «Первой частной клинике»: Современные малотравматичные методики – лапароскопическая (эндоскопическая) холецистэктомия, являющаяся «золотым стандартом» в хирургии ЖКБ Высококвалифицированный специалист – операции выполняет Максим Анатольевич Дума, хирург, главный врач, стаж 24 года, к.м.н., врач высшей квалификационной категории; в «Первой частной клинике» Максимом Анатольевичем было выполнено 590 операций по лечению холецистита Самый лучший и безопасный на сегодняшний день наркоз — севоран    Оперативное лечение в удобное для Вас время Комфортный хирургический стационар Послеоперационное наблюдение хирургом до момента снятия швов Стоимость операции – до 65 000р. В стоимость включены операция, наркоз (севоран), пребывание в круглосуточном стационаре, все необходимые послеоперационные обследования, в т.ч. гистология, и препараты Коротко о важном: Подготовка к операции: перед операцией нужно сдать комплекс анализов и натощак прийти в Клинику в назначенное доктором время. Что взять с собой в Клинику: с собой брать ничего не нужно, все необходимое Вам предоставят в Клинике. Операция: до 70 минут под общим наркозом (севоран) Пребывание в Клинике: 3 дня Дальнейшее лечение: перевязки через 3-4 дня, снятие швов на 10-12 сутки Можно выйти на работу: через 10-14 дней Спорт: покой и ограничение физической нагрузки в течении 1 месяца, рекомендуется избегать тяжелых физических нагрузок в течение 3-4 месяцев Стоимость: до 65 000р. Что входит в стоимость лечения: операция, наркоз, пребывание в круглосуточном стационаре, все необходимые послеоперационные обследования, в том числе гистология и препараты дублирование

Холецистит: воспаление желчного пузыря, симптомы, лечение

Обзор

Анатомия желчного пузыря с застреванием желчных камней в пузырном протоке.

Что такое холецистит?

Холецистит — воспаление желчного пузыря. Желчный пузырь — это небольшой орган грушевидной формы, спрятанный под печенью в правом верхнем углу живота. Работа желчного пузыря состоит в том, чтобы накапливать желчь — переваривающую жир жидкость, вырабатываемую печенью, — и высвобождать ее после еды.Холецистит обычно развивается, когда желчь попадает в желчный пузырь и заражается бактериями. Желчь задерживается, когда желчные камни блокируют отток желчи из желчного пузыря.

Что такое камни в желчном пузыре и как они блокируют отток желчи?

Желчные камни — это твердые отложения пищеварительной жидкости, которые образуются в желчном пузыре, и могут иметь размер от крошечной песчинки (называемой ила) до мяча для гольфа. Они состоят из холестерина или пигментных камней.Желчные камни, состоящие из холестерина, имеют желто-зеленоватый цвет и встречаются чаще. Пигментные камни в основном состоят из билирубина — вещества, которое образуется при расщеплении эритроцитов печенью.

Желчные камни сами по себе не обязательно являются проблемой. В желчном пузыре могут оставаться желчные камни, которые вас никогда не беспокоят, и в этом случае их не нужно лечить. Однако желчные камни, которые покидают желчный пузырь, могут застрять в ваших протоках (трубках). Они блокируют отток желчи из желчного пузыря, что вызывает скопление желчи.Эти события вызывают воспаление и опухание стенок желчного пузыря, что может привести к бактериальной инфекции желчи. Ваша жизнь может быть даже в опасности, если вы не обратитесь за немедленной медицинской или хирургической помощью.

Как работает желчный пузырь?

Желчный пузырь соединяется с печенью системой протоков (трубок), которые выглядят как ствол дерева с ветвями. Внутри печени много протоков или «ветвей». Эти ветви деревьев соединяются с двумя основными ветвями в вашей печени, которые называются правым и левым печеночными протоками.Эти два протока сливаются (как ствол дерева), образуя ваш общий печеночный проток. Одна основная «ветвь дерева», отходящая от общего печеночного протока, называется пузырным протоком. Он подключается непосредственно к желчному пузырю. Общий печеночный проток, «ствол дерева», продолжается, но его название меняется на общий желчный проток. Общий желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку тонкой кишки.

Желчь, растворяющее жир жидкое вещество, которое непрерывно вырабатывается вашей печенью, проходит через систему протоков и попадает в пищеварительную систему через двенадцатиперстную кишку.Когда вы не едите, клапанная структура на соединении общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, называемая большим сосочком двенадцатиперстной кишки, обычно закрыта. Это позволяет желчи возвращаться обратно через пузырный проток в желчный пузырь и накапливаться. Во время еды желчный пузырь сжимается, а клапан открывается, выталкивая накопленную желчь из желчного пузыря через пузырный проток и вниз по общему желчному протоку в кишечник. Желчь смешивается с частично переваренной пищей, способствуя расщеплению жиров в вашем рационе.

Желчные камни или даже осадок в желчном пузыре могут препятствовать нормальному оттоку желчи, что приводит к холециститу.

Насколько распространен холецистит?

Ежегодно около 120 000 американцев проходят лечение от острого холецистита. Женщины составляют 60% от этого числа.

Кто подвержен риску заболеть холециститом?

Вы подвергаетесь большему риску развития холецистита, если вы:

• Имеются в семейном анамнезе камни в желчном пузыре.
• Женщина в возрасте 50 лет и старше.
• Мужчина или женщина старше 60 лет.
• Придерживайтесь диеты с высоким содержанием жиров и холестерина.
• Имеете избыточный вес или ожирение.
• Болеете диабетом.
• Коренного американца, скандинавского или латиноамериканского происхождения.
• Беременны в настоящее время или имели несколько беременностей.
• Женщина, принимающая заместительную терапию эстрогенами или противозачаточные таблетки.
• Стремительно похудела.

Симптомы и причины

Что вызывает холецистит?

Холецистит обычно вызывается желчными камнями, которые заблокировали пузырный проток, что препятствует выходу желчи из желчного пузыря.Ваш желчный пузырь набухает и может инфицироваться бактериями. Менее распространенные причины включают закупорку желчных протоков из-за рубцевания, снижение притока крови к желчному пузырю, опухоли, которые блокируют отток желчи из желчного пузыря, или вирусные инфекции, которые вызывают воспаление желчного пузыря.

Структура пищеварительной анатомии, включающая печень, желудок, поджелудочную железу и желчный пузырь.

Каковы симптомы холецистита?

Симптомы могут быть острыми или хроническими.

Острый холецистит возникает внезапно и вызывает сильную постоянную боль. Более 95% людей с острым холециститом имеют камни в желчном пузыре. Боль начинается в середине и вверху правой части живота и может распространяться на правую лопатку или спину. Боль становится самой сильной через 15-20 минут после еды и продолжается. Сильная боль считается неотложной медицинской помощью.

Хронический холецистит означает, что у вас повторялись приступы воспаления и боли.Боль, как правило, менее сильная и не длится так долго, как острый холецистит. Повторные приступы обычно вызваны желчными камнями, периодически блокирующими пузырный проток.

Другие признаки и симптомы холецистита могут включать:

• Нежность в животе при прикосновении.
• Тошнота и вздутие живота.
• Рвота.
• Температура выше 100,4 F (38 C). Лихорадка может отсутствовать у пожилых людей и обычно не возникает у людей с хроническим холециститом.
• Озноб.
• Боль в животе, усиливающаяся при глубоком вдохе.
• Боль в животе и спазмы после еды, особенно жирной пищи.
• Желтуха (пожелтение кожи и глаз).

Диагностика и тесты

Как диагностируется холецистит?

Ваш лечащий врач спросит о ваших симптомах. Они могут заказать анализ крови, чтобы проверить количество лейкоцитов и насколько хорошо работает ваша печень. Количество лейкоцитов выше нормы — признак инфекции, воспаления или абсцесса.

Тесты визуализации, которые можно заказать, включают:

• брюшной полости УЗИ : В этом тесте используются звуковые волны для исследования желчного пузыря и желчных протоков. Это помогает выявить признаки воспаления в желчном пузыре, наличие камней в желчном пузыре, а также утолщение или отек стенки желчного пузыря.
• Ядерная визуализация гепатобилиарной системы (сканирование HIDA): Это визуализирующий тест, который включает введенное радиоактивное вещество.Гамма-камера видит излучение, когда оно проходит через различные участки пищеварительной системы. Если это вещество не попадает в желчный пузырь, врач знает, что орган заблокирован, что указывает на холецистит. Этот тест также может определить функцию желчного пузыря и его способность выбрасывать желчь после стимуляции. Это называется фракцией выброса желчного пузыря, которая считается нормальной, когда она превышает 30-35%.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP): Этот тип МРТ показывает детали вашей печени, желчного пузыря, желчных протоков, а также структур и протоков поджелудочной железы.Он может показать камни в желчном пузыре, воспаление или закупорку желчных протоков и желчного пузыря, а также наличие воспаления поджелудочной железы.
• брюшной полости Компьютерная томография (компьютерная томография) : Этот рентгеновский тест показывает детали вашей печени, желчного пузыря и желчных протоков. Это показывает воспаление желчного пузыря.

Ведение и лечение

Как лечить холецистит?

Лечение холецистита обычно проходит в стационаре.Процедуры могут включать:

• Голодание, отдых желчного пузыря.
• Внутривенные жидкости для предотвращения обезвоживания.
• Обезболивающее.
• Антибиотики для лечения инфекции.
• Удаление желчного пузыря. Эта операция, называемая холецистэктомией, обычно выполняется путем крошечных надрезов (надрезов) в брюшной полости, чтобы вставить лапароскоп (крошечную камеру), чтобы заглянуть внутрь живота, и хирургические инструменты для удаления желчного пузыря. Желчный пузырь обычно удаляют в течение 24-48 часов после госпитализации, если у вас есть подтвержденный случай острого холецистита.
• Осушение желчного пузыря для лечения и предотвращения распространения инфекции. Эта процедура, называемая чрескожной холецистостомией, обычно предназначена для тех, кто слишком болен, чтобы перенести операцию.
• Удаление камней в области блокировки общего желчного протока. Эта процедура, выполняемая эндоскопистом, называемая эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ), предназначена для пациентов с подозрением или подтвержденной блокировкой общего желчного протока и может очистить проток от камней и ила.

Каково восстановление после операции на желчном пузыре?

Восстановление после операции на желчном пузыре, когда оно проводится лапароскопически, обычно проходит без осложнений. Как и при любой операции, в местах разрезов может быть минимальная боль. Большинство пациентов выписываются из больницы вскоре после операции и не требуют дополнительных обследований или вмешательств. Если операция проводится через большую рану (открытая операция), выздоровление может быть более медленным и потребовать больше дней в больнице.

Могу ли я жить без желчного пузыря?

Да, вы можете жить нормальной жизнью без желчного пузыря. Поскольку основная роль желчного пузыря заключается в хранении желчи, а желчь непрерывно вырабатывается печенью, желчный пузырь не нужен для нормального пищеварения. Желчь по-прежнему может вытекать непосредственно из печени через общий желчный проток в тонкий кишечник.

Какие осложнения могут возникнуть, если холецистит не лечить?

Осложнения могут варьироваться от продолжающейся инфекции до возможной смерти.

• Желчный пузырь с серьезной инфекцией: Заблокированный желчный пузырь, вызывающий крайне дискомфорт и болезненность. Без лечения это может привести к обширной инфекции или даже гангрене желчного пузыря.
• Холангит : острая инфекция основных желчных протоков и печени, которая может быть чрезвычайно опасной для жизни, если не будет своевременно лечить.
• Воспаленная поджелудочная железа ( Панкреатит ): Ваш общий желчный проток и проток поджелудочной железы имеют один и тот же «клапан» в двенадцатиперстной кишке.Если желчный камень блокирует этот клапан, мощный сок фермента поджелудочной железы, выделяемый поджелудочной железой, получает поддержку, вызывая панкреатит, который также может быть серьезным и опасным для жизни.

Что делать, если у меня холецистит во время беременности?

На ранних и поздних сроках беременности холецистит можно лечить антибиотиками. Хирургическое вмешательство обычно является безопасным вариантом во втором триместре, но также может быть безопасно выполнено в любое время, если антибиотики не помогают вылечить инфекцию

Профилактика

Как предотвратить холецистит?

Вы можете снизить риск развития холецистита:

• Соблюдайте здоровую диету : Выберите здоровую диету с высоким содержанием фруктов, овощей, цельнозерновых и полезных жиров, например, средиземноморскую диету.Держитесь подальше от продуктов с высоким содержанием жира и холестерина.
• Физические упражнения : Физические упражнения снижают уровень холестерина, и чем ниже уровень холестерина, тем ниже вероятность образования камней в желчном пузыре.
• Худеем медленно : если вы пытаетесь похудеть, не теряйте больше одного-двух фунтов в неделю. Быстрая потеря веса увеличивает риск развития камней в желчном пузыре.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы пациентов с холециститом?

Если холецистит лечить только медикаментами, вероятность повторения симптомов выше.Также существует более высокий риск смерти для пациентов, которые не обращаются к ухудшающимся условиям.

Операция по удалению желчного пузыря (холецистэктомия) обычно является окончательным лечением. Преимущества операции перевешивают риски в большинстве случаев, поскольку хирургическое лечение в большинстве случаев сопряжено с очень низким риском осложнений. Ваш хирург оценит ваши риски для операции и обсудит все варианты лечения до операции.

Жить с

В чем разница между холециститом и желчнокаменной болезнью?

Холелитиаз — образование камней в желчном пузыре.Холецистит — это воспаление желчного пузыря.

Как мне позаботиться о себе, если у меня диагностирован холецистит?

Узнайте о симптомах холецистита, чтобы вы и ваш лечащий врач могли определить его и лечить как можно раньше.

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Боль в животе любого рода всегда должна вызывать тревогу. Если у вас возникла внезапная боль или приступы боли в правом верхнем углу живота, правом плече или спине, обратитесь к своему врачу.

Когда мне следует обратиться в отделение неотложной помощи?

Не стесняйтесь обращаться в отделение неотложной помощи, если у вас сильная боль в животе, которая не проходит спонтанно или продолжает усиливаться.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

• У меня наверняка болевой холецистит или он может быть вызван чем-то другим?
• Должен ли мой холецистит лечить лекарствами или хирургическим вмешательством, или обоими способами?
• Как вы думаете, что вызвало эти симптомы?
• Как быстро я восстановлюсь после операции?
• Имея в виду другие мои медицинские условия, есть ли какие-либо риски при хирургическом вмешательстве?
• Могу ли я пройти безоперационное лечение?
• Как быстро мне следует сделать операцию?
• К какому специалисту мне следует обратиться?
• Какие продукты мне следует есть / избегать?

Записка из клиники Кливленда

Если вы испытываете боль в правом верхнем квадранте живота, немедленно обратитесь за помощью к врачу.Воспаление желчного пузыря, будь то хроническое или острое, требует быстрого и бдительного ухода!

Рассмотрение подходов, начальная терапия и лечение антибиотиками, консервативное лечение неосложненного холецистита

Автор

Алан Блум, доктор медицины Доцент клинической медицины Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна; Лечащий врач отделения гастроэнтерологии больницы по делам ветеранов, Бронкс

Алан А. Блум, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии, Нью-Йоркской академии of Medicine, New York Academy of Sciences

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Главный редактор

BS Ананд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии , Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не говорится.

Благодарности

Клинтон С. Беверли, доктор медицины Доцент кафедры хирургии Медицинского факультета Университета Мерсер

Клинтон С. Беверли, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов и Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Барри Э. Бреннер, доктор медицины, доктор философии, FACEP Профессор экстренной медицины, профессор внутренней медицины, программный директор экстренной медицины, Медицинский центр Case, университетские больницы, Медицинский факультет Университета Кейс Вестерн Резерв

Барри Бреннер, доктор медицинских наук, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американское торакальное общество, Медицинское общество Арканзаса, Нью-Йоркская медицинская академия, Нью-Йоркская академия наук и Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джек А Ди Пальма, доктор медицины Директор отделения гастроэнтерологии, профессор отделения внутренней медицины Медицинского колледжа Университета Южной Алабамы

Джек А Ди Пальма, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии и Американского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Дон Глэдден, DO Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Медицинский центр Сетон Уильямсон

Дон Глэдден, DO, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Юджин Хардин, доктор медицины, FAAEM, FACEP Бывший председатель и доцент кафедры неотложной медицины Медицинского и научного университета Чарльза Дрю; Бывший председатель отделения неотложной медицины, Медицинский центр Мартина Лютера Кинга / Дрю

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Сэмюэл М. Кейм, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Университета Аризоны

Сэмюэл М. Кейм, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации общественного здравоохранения и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Александр Ф. Мигала, DO Штатный врач отделения неотложной медицины, Региональный медицинский центр Дентон

Александр Ф. Мигала, DO, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американской остеопатической ассоциации, Ассоциации военных остеопатических врачей и хирургов и Техасской медицинской ассоциации

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Анил Миноча, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF, CPNSS Профессор медицины, директор по заболеваниям пищеварительной системы, медицинский директор по поддержке питания, медицинский директор отделения эндоскопии желудочно-кишечного тракта, отделение внутренней медицины, Медицинский центр Университета Миссисипи; Профессор-клинический факультет фармацевтики Университета Миссисипи

Анил Миноча, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF, CPNSS является членом следующих медицинских обществ: Американской академии клинической токсикологии, Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа судебно-медицинских экспертов, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа. врачей, Американская федерация клинических исследований, Американская гастроэнтерологическая ассоциация и Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Тушар Патель, MB, ChB Профессор медицины, Медицинский центр Университета штата Огайо

Tushar Patel, MB, ChB является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Американской гастроэнтерологической ассоциации

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Рахул Шарма, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACEP Медицинский директор и заместитель начальника службы, Медицинский центр Нью-Йоркского университета в Лангоне, отделение неотложной помощи больницы Тиш; Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский факультет Нью-Йоркского университета

Рахул Шарма, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа врачей, Phi Beta Kappa и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Питер А. Д. Стил, Массачусетс, MBBS Лечащий врач, Отделение неотложной медицины, Медицинский центр Джоан и Сэнфорд Ай Вейл Корнелл, Пресвитерианская больница Нью-Йорка

Питер А. Д. Стил, MA, MBBS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Британской медицинской ассоциации, Ассоциации резидентов скорой медицинской помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Алан Б. Р. Томсон, доктор медицины Профессор медицины, отделение гастроэнтерологии, Университет Альберты, Канада

Алан Б. Р. Томсон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Медицинская ассоциация Альберты, Американский колледж гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Канадская ассоциация гастроэнтерологии, Канадская медицинская ассоциация, Колледж врачей и хирургов Альберты и Королевский колледж врачей. и хирурги Канады

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джеффри Вольф, DO Консультант, Отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр армии Брук; Главный гастроэнтеролог, Региональный медицинский центр Ландштуль

Джеффри Вольф, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Информация о желчных камнях и холецистите.Варианты лечения

Желчные камни могут не вызывать никаких симптомов и иногда обнаруживаются как случайная находка, когда визуализация брюшной полости проводится по какой-либо другой причине.

Эпидемиология

^[1]

У 2–4% бессимптомных пациентов во взрослом западном мире симптомы появляются ежегодно ^[2] . Наиболее частыми проявлениями являются желчная колика (56%) и острый холецистит (36%). Могут возникнуть другие проявления и осложнения (см. Ниже).

Желчные камни развиваются у 10-15% людей во взрослом западном мире.Статистические данные больниц Великобритании за 2003–2005 гг. Показали, что 25 743 пациента были госпитализированы в экстренную медицинскую помощь с острым заболеванием желчного пузыря (ГБ) за этот период ^[3] .

Поговорка «прекрасная, толстая, плодородная, женщина и сорок лет» — это только часть истории. К другим факторам риска относятся:

• Возраст.
• Положительный семейный анамнез.
• Внезапная потеря веса — например, после операции по ожирению.
• Потеря солей желчных кислот — например, резекция подвздошной кишки, терминальный илеит.
• Сахарный диабет — как часть метаболического синдрома.
• Оральные контрацептивы — особенно для молодых женщин ^[4] .

Интересная информация пришла из 10-летнего исследования результатов аутопсии в Юго-Восточной Англии. У женщин с желчнокаменной болезнью ИМТ был выше, чем у контрольной группы, а у мужчин — нет. Желчные камни в два раза чаще встречались у больных диабетом. Связи с сердечными заболеваниями не было. У трети пожилых пациентов обоего пола были камни в желчном пузыре, но большинство из них не подвергалось хирургическому вмешательству, и камни в желчном пузыре редко были причиной смерти ^[5] .

Камни общего желчного протока (CBD) могут возникать у 3–14,7% всех пациентов, которым выполнена холецистэктомия ^[6] .

Типы камней

• Желчь содержит холестерин, желчные пигменты (из расщепленного гемоглобина) и фосфолипиды. Если их концентрация варьируется, могут образовываться разные виды камней.
• Холестериновые камни (80% всех камней ГБ в Великобритании) большие, часто одиночные и рентгенопрозрачные.
• Черные пигментные камни маленькие, рыхлые, неправильной формы и рентгенопрозрачные:
  • Факторы риска включают гемолиз (например, серповидноклеточную анемию, наследственный сфероцитоз, талассемию) и цирроз печени.
• Смешанные камни имеют огранку и состоят из солей кальция, пигмента и холестерина. 10% рентгеноконтрастны.
• Коричневые пигментные камни (<5% в Великобритании) образуются в результате застоя и инфекции в желчевыводящей системе, обычно в присутствии Escherichia coli и Klebsiella spp.

Представление в первичной медико-санитарной помощи

• До 70% пациентов с камнями в желчном пузыре на момент постановки диагноза не имеют симптомов. Число пациентов с прогрессированием бессимптомного заболевания в симптоматическое относительно невелико и составляет от 10 до 25% ^[7] .
• Желчные камни могут вызывать острый или хронический холецистит, желчную колику, панкреатит или механическую желтуху.
• Желчная колика — наиболее частое проявление, вызванное попаданием желчного камня в пузырный проток или ампулу Фатера.
• Вторым по частоте проявлением является острый холецистит, вызванный растяжением ГБ с последующим некрозом и ишемией стенки слизистой оболочки.

Желчная колика

• Боль начинается внезапно в эпигастрии или правом подреберье (RUQ) и может распространяться в спину в межлопаточную область.
• Вопреки своему названию, он часто не колеблется, а сохраняется от 15 минут до 24 часов, стихая самопроизвольно или с помощью анальгетиков.
• Тошнота или рвота часто сопровождают боль, которая имеет внутреннее происхождение и возникает в результате растяжения желчного пузыря из-за непроходимости или прохождения камня через пузырный проток.

Дифференциальный диагноз

Неопределенный дискомфорт в животе, вздутие живота, тошнота, метеоризм и непереносимость жиров также могут быть вызваны рефлюксом, пептической язвой, синдромом раздраженного кишечника, рецидивирующим панкреатитом и опухолями, например желудка, поджелудочной железы, толстой кишки или желчного пузыря.Два или более из этих состояний могут совпадать, поэтому диагностика может быть непростой.

Исследования

• Общий анализ мочи, рентгенография и ЭКГ могут помочь исключить другие заболевания.
• Ультразвук — лучший способ продемонстрировать камни, чувствительность 90-95% ^[8] :
  
  • Иногда камни неподвижны, и в этом случае их нелегко отличить от неважных полипов, а очень маленькие могут быть пропустил или не смог отбросить полезную акустическую тень.
  • Ультрасонография также может позволить измерить диаметр CBD и показать печень и печеночные желчные протоки, но оно может с уверенностью идентифицировать только около половины любых камней в CBD.
  • Если результаты ультразвукового сканирования отрицательны, но есть высокий уровень подозрения, например, у пациента с болью в верхней части живота и аномальными LFT, стоит повторить исследование через некоторое время. Это может подобрать камни, которые ранее были пропущены.
• Полная оценка необходима, если аномальные LFT или желтуха сохраняются, у пациентов с острым панкреатитом и когда CBD заметно расширен.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) может использоваться для диагностики камней CBD, а также превратилась из диагностической в ​​терапевтическую процедуру удаления камней CBD ^[9] .
• Компьютерная томография (КТ) может быть полезна, когда заполнение желчного протока не удается при ЭРХПГ или когда процедура не может быть использована по другим причинам.
• Другие методы, которые могут быть использованы, включают магнитно-резонансную холангиопанкреатографию и эндоскопическое ультразвуковое исследование ^[8] .

Холецистит

^[10]

Факторы риска

• Желчные камни или желчный осадок (95% пациентов).
• Госпитализация в связи с травмой или острым заболеванием желчевыводящих путей (это составляет остальные 5%, без камней в желчном пузыре).
• Женский пол.
• С возрастом.
• Ожирение.
• Быстрое похудание.
• Беременность.
• Болезнь Крона.
• Гиперлипидемия.

Presentation

Это следует за ударом камня в пузырном протоке, который может вызвать постоянную боль в эпигастрии или RUQ, рвоту, лихорадку, местный перитонизм или образование ГБ.

• Главное отличие от желчной колики — воспалительный компонент (местный перитонизм, лихорадка, повышенное количество лейкоцитов (WCC)).
• Если камень переместится в CBD, может возникнуть желтуха.
• Знак Мерфи: положите два пальца на RUQ. Попросите пациента сделать вдох. Это вызывает боль и остановку вдоха, так как воспаленный ГБ ударяется о ваши пальцы. Признак положительный только в том случае, если подобный маневр в левом подреберье не вызывает боли.
• Повторяющиеся приступы острого холецистита приводят к хроническому холециститу, при котором стенки ГБ утолщаются и покрываются рубцами, а ГБ становится сморщенной.

Расследования

• FBC — WCC, вероятно, будет поднят.
• Ферменты печени часто имеют незначительные отклонения от нормы.
• Результаты УЗИ при холецистите:
  • Включает утолщенную стенку ГБ (более 3 мм), а также может содержать перихоле-кистозную жидкость или воздух в стенке ГБ или стенке ГБ.
  • Если стенка ГБ утолщена, но камни в желчном пузыре отсутствуют, диагноз все равно может быть бескаменный холецистит.
• Холесцинтиграфия с использованием гидроксиминодиуксусной кислоты (HIDA) может использоваться для выявления закупорки пузырного протока.

Это происходит, когда заблокированный CBD заражается бактериями. В тяжелых случаях симптомы могут включать боль в области RUQ, желтуху и сильную лихорадку с ознобом и ознобом (триада Шарко).

Механическая желтуха

См. Отдельную статью о желтухе.

Другие презентации

Холангит

См. Отдельную статью о холангите.

Панкреатит

См. Отдельные статьи об остром панкреатите и хроническом панкреатите.

Прохождение желчного камня в кишечник вызывает временную закупорку билиопанкреатического протока, что приводит к преждевременному высвобождению ферментов поджелудочной железы. Симптомы включают стойкую боль в эпигастрии, отдающуюся в спину, которая облегчается наклоном вперед и обильной рвотой. Одно исследование показало, что уровень общего билирубина в сыворотке 68,4 мкмоль / л или выше на 2-й день госпиталя предсказывает сохранение камней CBD с достаточной специфичностью, чтобы служить практическим ориентиром для ERCP при минимизации ненужных процедур ^[11] .

Эмпиема

Закупоренная ГБ заполняется гноем. Пациент может стать довольно токсичным, у него будет заметный жар и лейкоцитоз.

Желчная кишечная непроходимость

Желчная кишечная непроходимость вызвана закупоркой просвета кишечника в результате образования одного или нескольких желчных камней. Это редкое осложнение, связанное с камнями в желчном пузыре, которое встречается в 1-4% всех случаев непроходимости кишечника. Летальность 12-27% ^[12] .

Лечение камней в желчном пузыре, желчной колики и холецистита

^{[1, 13]}

Первоначально многих пациентов можно лечить дома.Факторы, которые следует учитывать, включают возраст пациента, социальную поддержку и тяжесть симптомов.

Безоперационное

• Желчная колика и острый холецистит — это состояния, которые обычно поддаются парентеральному введению опиоидов, таких как морфин или петидин, и / или диклофенака в виде суппозиториев. Эти пути позволят преодолеть трудности с абсорбцией, вызванные рвотой. Боль, продолжающаяся более 24 часов или сопровождающаяся лихорадкой, обычно требует госпитализации.
• Обычно считается, что пациенты, которым требуются антибиотики, должны вводить их внутривенно в больнице. Нет доказательной базы, подтверждающей использование пероральных антибиотиков в домашних условиях, за исключением случаев, когда пациент был выписан из больницы после курса внутривенного введения антибиотиков, но без хирургического удаления камней. Одно исследование также подтвердило текущие рекомендации о том, что антибиотики перед плановой холецистэктомией не нужны ^[14] .
• Хронический холецистит — те же принципы применимы к острым приступам боли у пациентов с хроническим холециститом.

Хирургический

• Ранняя холецистэктомия (должна выполняться в течение одной недели после постановки диагноза) рекомендована Национальным институтом здравоохранения и повышения квалификации (NICE) для людей с острым холециститом ^[13] . Контролируемое когортное исследование показало, что такая цель была достижима при использовании стратегии сотрудничества под руководством хирурга ^[15] .
• Лапароскопическая холецистэктомия является предпочтительной процедурой. Кокрановский обзор показал, что не было разницы в смертности, послеоперационных осложнениях или времени операции по сравнению с открытой холецистэктомией.Однако пребывание в больнице было короче, а время восстановления — быстрее ^[16] . Американское исследование впоследствии показало, что открытая холецистэктомия связана с более высоким бременем смертности ^[17] .
• Дневная хирургия , как показали исследования, является такой же безопасной и приемлемой для пациентов, как хирургия «на ночь», и более рентабельна ^[18] .
• Чрескожная холецистотомия (хирургическое дренирование ГБ) рекомендуется для пациентов, которые не подходят для холецистэктомии.
• Транслюминальная эндоскопическая хирургия с естественным отверстием (ПРИМЕЧАНИЯ) Была разработана модель . Доступ к брюшной полости осуществляется через естественное отверстие, такое как рот, прямая кишка или влагалище. Сообщалось о холецистэктомии через гастроскоп без лапароскопического контроля ^[19] .

Примечание редактора

Д-р Сара Джарвис, 6 июля 2021 г.

Лазерная литотрипсия для трудно поддающихся лечению камней желчных протоков
NICE выпустил руководство по технологической оценке использования лазерной литотрипсии в качестве варианта лечения трудноизлечимые камни желчных протоков ^[20] .Процедура, обычно проводимая под общим наркозом, включает введение эндоскопа, вводимого орально (или иногда чрескожно), в желчевыводящие пути. Как только кончик волокна находится в прямом контакте с камнем, лазер фокусируется на его поверхности, чтобы создать плазменный пузырь. Это вызывает колебания и вызывает кавитацию с волнами сжатия, чтобы фрагментировать камень.

Хотя комитет заключает, что доказательства эффективности этой процедуры достаточны, количество доказательств ее долгосрочной безопасности ограничено.Поэтому они рекомендуют использовать эту процедуру только с особыми условиями для клинического руководства, согласия и аудита или исследования.

Риск операции

• Послеоперационные осложнения редки, но случаются. Наиболее значительным является повреждение желчного протока, которое происходит в 0,2% случаев как при открытой, так и при лапароскопической хирургии.
• Непереносимость жиров может развиться у небольшой части пациентов, поэтому рекомендуется диета с низким содержанием жиров. Однако доказательства, подтверждающие пользу этой диеты, слабы ^[2] .
• Постхолецистэктомический синдром относится к гетерогенной группе симптомов и обнаружений у пациентов, перенесших холецистэктомию. Это редкая ситуация; у этих пациентов могут быть боли в животе, желтуха или диспепсические симптомы ^[21] .

Лечение бесшумных камней

^[22]

Пациенты должны лечиться в индивидуальном порядке. У 1-4% бессимптомных пациентов ежегодно возникают проблемы, связанные с камнями в желчном пузыре, поэтому шансы в пользу политики «смотри и жди».У более молодых пациентов, как правило, чаще возникают осложнения, потому что у них больше времени, чтобы камни в желчном пузыре вызывали проблемы, а камни меньшего размера вызывают больше проблем, чем более крупные, поскольку они с большей вероятностью смещаются.

Ведение камней желчных протоков

^[23]

Консенсусные рекомендации были разработаны Британским обществом гастроэнтерологов (BSG) в 2008 году и обновлены в 2016 году.

Последнее руководство предлагает:

• Холецистэктомия и исследование CBD, если присутствует ГБ, предпочтительно через лапароскоп.
• Билиарная сфинктеротомия и эндоскопическое извлечение камня, если ГБ была ранее удалена.
• Рассмотрите возможность установки билиарного стента, если камни необратимы (может быть окончательным лечением, если пациент не подходит для операции).
• Лапароскопическое исследование протоков и ERCP (дополненное эндоскопической баллонной дилатацией сосочков (EPBD) с предварительной сфинктеротомией, механической литотрипсией или холангиоскопией, где это необходимо) следует рассматривать в сложных случаях. Чрескожное удаление камня и открытая хирургия должны использоваться в крайнем случае.

Кажется, существует целый ряд практик в отношении использования эндоскопической хирургии при лечении камней CBD. Несмотря на рекомендации BSG, Кокрановский обзор показал, что операция на открытых желчных протоках, по-видимому, превосходит ERCP в очищении от камней CBD. Не было существенной разницы в смертности и заболеваемости между лапароскопической очисткой желчных протоков и эндоскопическими вариантами. Не было значительного снижения количества оставшихся камней и частоты неудач в группах лапароскопии по сравнению с дооперационной и интраоперационной группами ERCP ^[24] .

Лечение других проблем с камнями в желчном пузыре

• Холангит : лечение включает внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия и коррекцию водно-электролитных нарушений. Может потребоваться хирургическая декомпрессия ГБ. Эндоскопический дренаж заменил экстренное хирургическое исследование общего протока и дренаж с помощью Т-образной трубки у пациентов с тяжелым холангитом. Другой вариант — чрескожный чреспеченочный дренаж желчевыводящих путей.
• Эмпиема : внутривенное введение антибиотиков сочетается с экстренной декомпрессией и удалением ГБ.Декомпрессия может быть выполнена с помощью лапароскопа под рентгенологическим контролем до резекции ГБ, так как это упрощает обращение с ГБ. Переход к открытой холецистэктомии составляет 40-80%, но осложнения при лапароскопическом удалении не выше, чем при открытом хирургическом вмешательстве. Одно исследование показало, что коэффициент конверсии пропорционален опыту хирурга ^[25] .
• Непроходимость кишечника : лечение традиционно проводится лапаротомией и «доением» закупоривающего камня в толстой кишке или энтеротомией и экстракцией.В последнее время стали применяться лапароскопические техники.

Профилактика

• Урсодезоксихолевая кислота полезна для предотвращения образования желчных камней у пациентов с высоким риском (например, у пациентов с болезненным ожирением, быстро теряющих вес после бариатрической операции). Однако исследования показывают, что урсодезоксихолевая кислота не влияет на уменьшение симптомов желчевыводящих путей после образования камней ^[22] .
• Предполагается, что здоровый образ жизни, регулярная физическая активность и поддержание идеальной массы тела могут предотвратить образование холестериновых камней и симптоматических камней в желчном пузыре, но доказательства здесь слабые ^[27] .

Антибиотики для взрослых с острым холециститом или острым холангитом или и тем, и другим

Цели

Это протокол Кокрановского обзора (вмешательства). Цели заключаются в следующем:

Оценить пользу и вред лечения антибиотиками по сравнению с плацебо, отсутствием вмешательства или другим антибиотиком для людей с холециститом или холангитом, или с обоими.

Общие сведения

Описание состояния

Острый холецистит (воспаление желчного пузыря) и острый холангит (воспаление желчного протока) — это состояния, характеризующиеся инфекцией и воспалением желчных путей, начиная от легкого, самоограничивающегося процесса к опасным для жизни системным инфекциям, особенно у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями, или когда диагностика и лечение откладываются (Hanau 2000; Bornman 2003).Наиболее частой причиной холангита является закупорка камнями нормального оттока желчи, что приводит к повышению билиарного давления, которое может вызвать бактериемию (бактерии в крови), эндотоксемию (эндотоксины в крови) и редкие осложнения острого холангита, включая абсцесс печени и эндокардит ( инфекция эндокардиальной поверхности сердца) (Attasaranya 2008; Gomi 2017).

Люди с желчнокаменной болезнью (желчекаменная болезнь; камни в желчных путях) могут протекать бессимптомно, могут иметь желчную колику или осложнения желчнокаменной болезни (Kono 1992).Термин «осложненная желчнокаменная болезнь» относится к осложнениям, связанным с желчнокаменной болезнью, включая острый холецистит, холангит, желчнокаменный панкреатит (воспаление ткани поджелудочной железы) и желчнокаменную непроходимость (Johnson 2001; Attasaranya 2008). Бескаменный холецистит — это острое некровоспалительное заболевание желчного пузыря с многофакторным патогенезом, которое чаще всего наблюдается у пациентов с ослабленным иммунитетом (Shapiro 1994; Wind 1994).

Наиболее распространенными бактериями, обнаруживаемыми при внебольничном остром холецистите и холангите, являются грамотрицательные бактерии (Jain 2006; Kwon 2014; Gargouri 2015), которые часто продуцируют бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) и бета-лактамазы карбапенема, которые делают их устойчивыми к бета-лактамным антибиотикам, таким как пенициллины, цефалоспорины, монобактамы и карбапенемы (Paterson 2005; Ishii 2008; Ishii 2011; Peirano 2012; Sung 2012).Грамположительные бактерии встречаются редко (Jain 2006). Острый холецистит и холангит, связанный с медицинским обслуживанием, чаще вызывается мультирезистентными организмами (Zimmer 2015). Распространенность желчнокаменной болезни составляет от 10% до 20% среди взрослого населения Европы и Северной Америки (Cremer, 2016; Wilkins, 2017). Только у меньшинства людей с симптоматической желчекаменной болезнью (от 1% до 3%) разовьется острый холецистит и холангит (Jensen 1991). Приблизительно от 5% до 15% людей с острым калькулезным холециститом связаны с камнями общего желчного протока (de Mestral 2013).Заболеваемость холангитом варьируется в зависимости от основной патологии, статуса питания, возраста и иммунной функции человека (Ecoffey, 1987). Заболеваемость бескаменным холециститом точно не определена, и обычно он наблюдается у госпитализированных в основном пожилых тяжелобольных мужчин (Savoca 1990; Ganpathi 2007; Barie 2010). В США камни в желчном пузыре имеют примерно 6% мужчин и 9% женщин (Everhart, 1999).

Степень тяжести острого холецистита и острого холангита классифицируется в соответствии с Токийскими руководящими принципами 2018/2013 (TG18 / 13) (Приложение 1; Приложение 2; Кирияма 2013; Йокоэ 2013; Кирияма 2018; Йокое 2018).Классификация степени тяжести TG18 / 13 для острого холангита и оценка степени тяжести TG18 / 13 для острого холангита приняты без каких-либо изменений в соответствии с Токийскими руководящими принципами 2013 (TG13) для оценки степени тяжести острого холецистита и классификации степени тяжести TG13 для острого холангита (Kiriyama 2018; Yokoe 2018 ).

Одно многоцентровое ретроспективное обсервационное исследование из Японии и Тайваня показало, что средний возраст людей с острым холангитом, диагностированным в соответствии с диагностическими критериями TG13 и степенью тяжести, составлял 68 лет.7 (стандартное отклонение (SD) 13,5) лет для степени I, 76,3 (SD 12,1) года для степени II и 74,7 (SD 12,8) года для степени III (Gomi 2017). В этом исследовании 58,7% людей с острым холангитом составляли мужчины (Gomi, 2017).

Наиболее важными шагами в лечении острого холецистита и холангита, по-видимому, является ранняя диагностика (т.е. быстрое распознавание клинических проявлений, адекватные лабораторные и микробиологические оценки и диагностическая визуализация) (Zimmer 2015; Lan Cheong Wah 2017; Gomi 2018) .Люди с острым холециститом и холангитом могут клинически проявлять классическую триаду Шарко (лихорадка, боль в правом верхнем углу живота и желтуха) и лейкоцитоз (Wada 2007; Wilkins 2017). Более редкими являются гипотония и спутанность сознания (пентада Рейнольда), которые встречаются у 5–7% пациентов (Wada 2007). Пожилые люди и люди с ослабленным иммунитетом могут проявлять атипичность (O’Connor 1982). Лихорадка, лейкоцитоз и нарушение функции печени указывают на острый холецистит и холангит (Attasaranya 2008).Повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы в сыворотке крови обнаруживается у 90% людей с симптомами (Anciaux 1986; Caddy 2006).

Трансабдоминальное УЗИ, билиарная сцинтиграфия, обычная или спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография и эндоскопическое ультразвуковое исследование являются диагностическими методами, которые могут помочь в диагностике острого холецистита и холангита. Компьютерная томография без контраста кажется более чувствительной, чем УЗИ брюшной полости (Indar 2002).Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография также может быть диагностическим инструментом, когда есть серьезные подозрения на диагноз (Palazzo 1995; Attasaranya 2008).

Смертность от единичного эпизода острого холецистита составляет около 3%, и риск для конкретного пациента зависит от его здоровья и хирургического риска (de Mestral 2013). В 1990-х годах сообщаемая во всем мире смертность от тяжелого острого холангита составляла от 11% до 27% (Lan Cheong Wah, 2017). У тяжелобольных и людей с сопутствующими заболеваниями, такими как злокачественные новообразования, абсцесс печени или цирроз, плохой прогноз (Gu 2014; Ahmed 2018).Неотложная хирургия тяжелого острого холангита приводит к летальности около 20% (Lai 1990).

Бескаменный холецистит связан с высокой смертностью (Kalliafas 1998). Причиной смерти большинства людей с бескаменным холециститом является сепсис с полиорганной недостаточностью (Barie 2009).

Описание вмешательства

Стандартным лечением холецистита, особенно в умеренных и тяжелых случаях, является холецистэктомия (Gomi 2018). Стандартным лечением холангита является эндоскопический или чрескожный дренаж желчных путей и декомпрессия, особенно при тяжелом холангите (Lai 1990; Wilkins 2017; Gomi 2018).Внутривенные антибиотики, жидкостная реанимация, коррекция коагулопатии и метаболических нарушений и обезболивание также являются важными компонентами медицинской помощи взрослым с острым холециститом и холангитом, независимо от лечения камней (Attasaranya 2008; Lan Cheong Wah 2017; Wilkins 2017). Внутривенное введение антибиотиков при остром холецистите и холангите может ограничить как местное воспаление, так и системный септический ответ, чтобы предотвратить инфекции области хирургического вмешательства в поверхностной ране, фасции или пространстве органов, а также предотвратить осложнения (Gomi 2018).Метаанализ антибактериальной терапии острого калькулезного холецистита показал, что у 20% пациентов наблюдались рецидивы симптомов и требовалось экстренное хирургическое вмешательство после терапии антибиотиками (van Dijk, 2016). Существуют различные типы антибиотиков с категориями и подкатегориями. Антибиотики также подразделяются по механизму действия.

• Пенициллины, первый и самый ранний тип антибиотиков, можно вводить перорально или внутривенно. Пенициллины обычно хорошо переносятся, но они могут вызывать аллергическую реакцию: анафилактический шок — наиболее частая и серьезная проблема, наблюдаемая в 0.05% людей, получавших пенициллины (Wright 1983; Gladtke 1984; Katzung 2018). Пенициллины расширенного спектра действия (ампициллин, амоксициллин, пиперациллин и тикарциллин) доступны в сочетании с некоторыми ингибиторами бета-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам) (Katzung 2018). Ингибиторы бета-лактамаз можно вводить внутривенно, за исключением клавулановой кислоты, которую следует вводить перорально. Желудочно-кишечные расстройства и судороги, особенно при почечной недостаточности или при приеме высоких доз, были зарегистрированы как побочные эффекты клавулановой кислоты и сульбактама (Bush 1988; Katzung 2018).

• Цефалоспорины можно вводить перорально или внутривенно. Они похожи на пенициллины и обладают широким спектром активности, особенно штаммы видов Escherichia coli и Klebsiella (Xu 2011; Katzung 2018). Цефалоспорины могут вызывать множество аллергических и нейротоксических реакций гиперчувствительности, включая анафилаксию, лихорадку, кожную сыпь, нефрит, гранулоцитопению или гемолитическую анемию (Gladtke 1984; Katzung 2018). Сыпь — наиболее частое нежелательное явление, за которым следует анафилактоидная реакция (Katzung, 2018).

• Карбапенемы (например, эртапенем, имипенем, меропенем, дорипенем) можно вводить только внутривенно. Они считаются безопасными и эффективными против мультирезистентных бактериальных инфекций. Сама по себе устойчивость к карбапенему вызывает повышенное беспокойство (Zhanel 2007; Galal 2010; Katzung 2018). Карбапенемы показаны при инфекциях, вызванных чувствительными организмами, устойчивыми к другим доступным лекарствам (например, Pseudomonas видов), а также для лечения смешанных аэробных и анаэробных инфекций (Katzung, 2018).Карбапенемы эффективны против бактерий, продуцирующих БЛРС, и устойчивы к пенициллинам, цефалоспоринам и монобактамам (Moczygemba 2004; Katzung 2018). Наиболее частыми побочными эффектами карбапенемов являются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота и кожная сыпь; и реакции в местах инфузии (Katzung 2018).

• Хинолоны (например, ципрофлоксацин, офлоксацин, эноксацин, перфлоксацин, моксифлоксацин и левофлоксацин) являются синтетическими антибиотиками для перорального и внутривенного применения.Они считаются хорошим выбором против нозокомиального острого холецистита и холангита (Tanaka 2007; Salvador 2011; Sun 2016). Желудочно-кишечные эффекты являются наиболее частыми нежелательными явлениями для всех фторхинолонов (Rubinstein, 2001). Сообщалось о побочных эффектах, таких как риск разрыва сухожилия, удлинение интервала QT на электрокардиограмме и аритмия для всех хинолонов (Norrby 1991).

• Гликопептиды были разработаны только для внутривенного введения, но в последние годы пероральное введение было одобрено для лечения диареи, связанной с Clostridium difficile (Katzung 2018).Использование гликопептида ограничено инфекциями, вызванными устойчивыми к бета-лактамам бактериями из-за риска токсичности, поражающей почки и внутреннее ухо (Török 2009; Katzung 2018). Другой более частой реакцией является синдром «красного человека», который определяется как покраснение, эритема и зуд на лице, шее и верхней части туловища (Katzung 2018).

• Аминогликозиды (например, стрептомицин, гентамицин, неомицин) используются в основном в сочетании с пенициллином, цефалоспорином или карбапенемом при серьезных инфекциях грамотрицательными бактериями и в сочетании с пенициллином или цефалоспорином, или карбапенемом или ванкомицином при инфекциях, вызванных Положительные бактерии и при нозокомиальных инфекциях с участием мультирезистентных организмов, таких как Pseudomonas разновидностей и грамотрицательных бактерий, продуцирующих ESBL (Tanaka 2007; Salvador 2011; Sun 2016; Katzung 2018).Аминогликозиды можно вводить внутривенно или перорально (Mingeot-Leclercq 1999). Связанные с этим побочные эффекты — токсичность для внутреннего уха и почек (Байкал, 1986).

• Метронидазол часто используется при лечении серьезных инфекций, вызванных анаэробными бактериями (Brogden 1978). Метронидазол можно вводить перорально или внутривенно (Stranz 1981). Препарат имеет отличную биодоступность и хорошее проникновение в большинство тканей, включая спинномозговую жидкость и содержимое абсцесса головного мозга (Falagas 1995).Наиболее частыми побочными реакциями являются диффузные желудочно-кишечные симптомы, о которых сообщается у 5-10% людей во время приема этого препарата (Bruce, 1971). Классические побочные эффекты — металлический привкус во рту и темная моча (Bruce, 1971).

показывает обзор антибиотиков, используемых у взрослых с острым холециститом и холангитом. Некоторые из этих антибиотиков обладают активностью против узкого круга потенциальных патогенов, некоторые обладают дополнительной специфической анаэробной активностью, а некоторые обладают широкой активностью против потенциальных патогенов (Katzung 2018).Эмпирические данные повлияли на выбор лечения взрослых с острым холециститом и холангитом (Paterson 2006). Обычные вмешательства состоят из антибиотиков, таких как пенициллины, цефалоспорины (с метронидазолом или без него), карбапенемы или фторхинолоны (Shenoy 2014; Gomi 2018). В случае мультирезистентных организмов теоретически считаются необходимыми антибиотики, такие как антипсевдомонадные средства, карбапенемы или гликопептиды (Gomi 2018).

1

Рекомендации по противомикробным препаратам при острых билиарных инфекциях (Токийское руководство 2013 г.) (изменено в зависимости от степени тяжести)

Холецистит и холангит, степень тяжести
	Степень	Степень II (умеренная)	Степень III (тяжелая)	Медицинская помощь
Противомикробные препараты	Ампициллин / сульбактам без аминогликозидов не рекомендуется; цефазолин; цефотиам; цефуроксим; цефтриаксон; цефотаксим ± метронидазол.	пиперациллин / такобактам; цефтриаксон; цефотаксим; цефепим; цефтацидим; ципрофлоксацин; левофлоксацин ± метронидазол; моксифлоксацин ± метронидазол; импинем / целастин; меропенем ± ванкомицин; линезолид; даптомицин.	Пиперациллин / такобактам ± ванкомицин; линезолид; даптомицин; цефтриаксон; цефотаксим; цефепим; цефтацидим; метронидазол ± ванкомицин; линезолид; даптомицин; импинем / целастин; меропенем ± ванкомицин; линезолид; даптомицин; импинем / целастин; меропенем ± ванкомицин; линезолид; даптомицин.	Пиперациллин / такобактам ± ванкомицин; линезолид; даптомицин; цефепим; цефтацидим ± метронидазол ± ванкомицин; линезолид; даптомицин; имипенем / циластин; меропенем ± ванкомицин; линезолид; даптомицин.

Как может работать вмешательство

Антибиотики, как правило, нацелены на подавление или уничтожение роста бактерий.

Три группы пенициллинов работают в основном против грамположительных, грамотрицательных бактерий и против видов Pseudomonas .Пенициллины группы I (например, пенициллин G) обладают широким спектром бактерицидной активности; антистафилококковые пенициллины группы II (например, нафциллин) устойчивы к бета-лактамазам стафилококков и обладают антистафилококковым и антистрептококковым действием; Пенициллины расширенного спектра действия группы III менее активны в отношении грамположительных и анаэробных организмов, чем пенициллин G, но они гораздо эффективнее против грамотрицательных видов (Katzung, 2018). Пенициллины предотвращают синтез клеточной стенки бактерий, связываясь с транспептидазами клеточной стенки и ингибируя их.Ингибиторы бета-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам и авибактам) обладают очень слабой антибактериальной активностью, но они могут защищать некоторые пенициллины от инактивации ферментами бета-лактамаз с гидролитическими способностями (Bush 1988; Jacoby 2005; Bush 2010; Katzung 2018) .

Цефалоспорины подавляют рост бактерий, препятствуя реакции транспептидации синтеза клеточной стенки бактерий и быстрой бактерицидной активности против чувствительных бактерий (Török 2009; Katzung 2018).Существует пять поколений цефалоспоринов: первое поколение (например, цефалексин, цефазолин, цефалотин), как считается, обладает активностью умеренного спектра против грамположительных бактерий, таких как стрептококки и стафилококки; второе поколение (например, цефаклор, цефуроксим и цефотетан) менее эффективны против грамположительных, но более эффективны против грамотрицательных бактерий, чем первое поколение; и третье поколение (например, цефотаксим, цефтриаксон, цефиксим) обладают активностью широкого спектра действия против грамотрицательных бактерий (Marshall 1999).Цефтазидим — единственный агент с широким спектром активности видов Pseudomonas (Shi 2013; Katzung 2018). Цефалоспорины четвертого поколения (например, цефепим, цефтаролин, цефтолозан) считаются антибиотиками широкого спектра действия с повышенной активностью против грамположительных бактерий и стабильностью бета-лактамаз. Утверждается, что пятое поколение уничтожает бактерии рода Pseudomonas и менее подвержено развитию устойчивости бактерий (Török 2009).

Карбапенемы — стабильные антибиотики (Galal 2010), обладающие сильной бактерицидной активностью против широкого спектра грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий.Механизм действия предотвращает синтез клеточной стенки бактерий за счет связывания и ингибирования транспептидаз клеточной стенки (Moczygemba 2004; Katzung 2018).

Хинолоны обладают широким спектром бактерицидной активности и блокируют синтез бактериальной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) (Karachalios 1996; Katzung 2018).

Гликопептиды (например, ванкомицин, тейкопланин) имеют механизм действия, аналогичный пенициллиновым, цефалоспориновым или карбапенемным антибиотикам, и их бактерицидная активность против синтеза грамположительных бактерий бактериальной стенкой (Török 2009; Katzung 2018).

Аминогликозиды подавляют синтез белка грамотрицательных бактерий (Mingeot-Leclercq 1999) и бактерицидную активность против чувствительных бактерий (Katzung 2018).

Метронидазол — синтетический нитроимидазол, эффективный против обычных анаэробных бактерий (Brogden 1978; Stranz 1981).

Почему важно провести этот обзор

Если взрослые с острым холециститом или холангитом или обоими этими заболеваниями не получают своевременного надлежащего лечения, заболевания могут быть фатальными (Gomi 2018).В международных практических рекомендациях Токио 2018 г. по лечению людей с острым холециститом и холангитом рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия до выявления инфекционных бактерий (Yoshida 2007; Salvador 2011; Gomi 2018). Эти рекомендации основаны на систематическом обзоре литературы статей из PubMed, Кокрановской базы данных систематических обзоров и Кокрановского контролируемого реестра испытаний (CENTRAL) (Gomi 2018).

В приложениях 3 и 4 приведены Токийские руководящие принципы 2018 по противомикробным препаратам при острых билиарных инфекциях.

Один метаанализ антибиотиков в качестве начального лечения острого конкремента (связанного с камнями) холецистита, опубликованный в 2016 году, включал 10 рандомизированных клинических испытаний, четыре проспективных обсервационных исследования и 10 ретроспективных обсервационных исследований (van Dijk, 2016). Только в одном рандомизированном клиническом исследовании сравнивали лечение антибиотиками и консервативную стратегию без антибиотиков (van Dijk, 2016). Метаанализ показал, что методологическое качество включенных исследований было от низкого до умеренного (van Dijk, 2016).Риск систематической ошибки был высоким в большинстве исследований, и все исследования, кроме трех, имели низкий уровень доказательности (van Dijk, 2016). Всего в метаанализ было включено 5830 участников, из которых 2997 прошли раннюю холецистэктомию, 2791 получили начальное лечение антибиотиками и 42 лечились консервативно без антибиотиков (van Dijk, 2016). Кажется, что у этого метаанализа есть несколько недостатков, среди которых отсутствие предварительно опубликованного протокола; включены исследования, опубликованные только после 1985 г .; авторы обзора включили как рандомизированные клинические испытания, так и обсервационные исследования, что затрудняет оценку преимуществ; и они исключили исследования с пациентами в отделениях интенсивной терапии.В метаанализе также не учитывались риски случайных ошибок. Нам не удалось найти никаких дальнейших метаанализов или систематических обзоров по антибиотикам для лечения острого холецистита, а также метаанализов или систематических обзоров по поводу острого холангита.

Из-за огромного количества антибиотиков и сопутствующей повышенной устойчивости к ним нам необходимо определить их пользу и вред при назначении взрослым с холециститом или холангитом, или с обоими сразу. Мы также надеемся, что результаты нашего обзора могут предоставить достоверную информацию для существующих клинических руководств, когда они будут обновлены.Более того, наш систематический обзор сможет проинформировать, какие рандомизированные клинические испытания следует провести в будущем, если мы обнаружим пробелы.

Выражение признательности

В конце 2018 года была сформирована новая группа авторов, чтобы преодолеть заброшенный протокол обзора Кукурузовичем и его коллегой, и мы благодарим авторов этого протокола (Кукурузович, 2002). Мы также благодарим Санчеса-Хименеса и коллег, которые вдохновили нас своим протоколом под названием «Антибиотикопрофилактика по сравнению с плацебо или без вмешательства для людей с циррозом и кровотечением из варикозно расширенных вен» (Sanchez-Jimenez 2018).Первые два автора (FM и SG) благодарят Марию Барбатескович за консультации по разработке протоколов и помощь во время нашего пребывания в Копенгагенском испытательном отделении Центра клинических интервенционных исследований, Rigshospitalet, Университетская больница Копенгагена, Копенгаген, Дания. Мы благодарим Сару Луизу Клингенберг за разработку поисковых стратегий.

Подтверждение финансирования Группы Кокрановских обзоров: Государство Дании является крупнейшим учредителем Кокрановской группы по гепато-билиарным заболеваниям благодаря инвестициям в Копенгагенское испытательное отделение, Центр клинических интервенционных исследований, Ригшоспиталет, Больница Копенгагенского университета, Копенгаген, Дания.

Заявление об ограничении ответственности: взгляды и мнения, выраженные в этом протоколе, принадлежат авторам и не обязательно отражают точку зрения датского государства или судебного подразделения Копенгагена.

Рецензенты: Кристиана Картсонаки, Великобритания; Жан-Марк Регимбо, Франция; Дмитрий Поддиге, Казахстан; Стэнли Эшли, США.

Контактный редактор: Горан Хаузер, Хорватия; Агостино Колли, Италия.

Подписанный редактор: Синди Фаркуар, Новая Зеландия.

Сетевой младший редактор: Лиз Бикердайк, Великобритания

Редакционная служба EMD Управляющие редакторы: Хелен Уэйкфорд, Великобритания; Анн-Мари Стефани, Великобритания

Редактор: Энн Лоусон

Вклад авторов

Разработка протокола: FM, SG, AF, JCJ, DN, CG, KV, GP.
Согласование протокола: DN, CG.
Написание протокола: FM, SG.
Общие консультации по протоколу: JCJ, CG, GP.

Все авторы одобрили текущую версию протокола.

Роль лечения антибиотиками у пациентов с острым холециститом легкой степени — проспективное рандомизированное контролируемое исследование — полный текст

Холелитиаз и воспалительные заболевания желчевыводящих путей представляют собой серьезную проблему для здоровья в западных странах. Острый холецистит — третья по значимости причина госпитализации в хирургическое отделение, заболеваемость которой увеличивается с возрастом.Острый холецистит определяется как острое воспаление желчного пузыря, которое обычно вызывается желчными камнями, пораженными пузырным протоком. Лечение острого холецистита варьируется в разных медицинских центрах по всему миру. В некоторых больницах, в основном в США, наиболее распространенным лечением является ранняя лапароскопическая холецистэктомия в течение 72 часов с момента появления симптомов / госпитализации. Однако в Великобритании и многих других европейских центрах лечение острого холецистита консервативное (NPO, внутривенное введение жидкостей и антибиотики), а лапароскопическая холецистэктомия откладывается.Причины отсроченной операции различаются в зависимости от учреждения и включают предположение об уменьшении осложнений, доступности хирурга и операционной, графике, стоимости и политике больницы.

Недавний метанализ подтвердил аналогичную безопасность и эффективность ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии. Коэффициент конверсии, продолжительность операции и частота осложнений (общая частота осложнений, интраабдоминальный сбор, утечка желчи и травма CBD) также были сопоставимы.

В Медицинском центре Хадасса-Еврейского университета на горе Скопус пациенты с острым холециститом проходят консервативное лечение с последующей отсроченной лапароскопической холецистэктомией.За прошедшие годы оказалось, что этот подход сопряжен с относительно низким уровнем осложнений, в основном с повреждениями желчных протоков <1%, без перерыва в загруженном графике операционной.

Несмотря на отсутствие научно обоснованных руководств по лечению острого холецистита, в нашем учреждении была принята традиционная триада — НКО, внутривенные жидкости и антибиотики с учетом более высоких осложнений и коэффициента конверсии при ранней холецистэктомии. Лечение антибиотиками связано с побочными эффектами, затратами и, что наиболее важно, с неизбежным развитием лекарственной устойчивости бактерий.Однако на сегодняшний день нет рандомизированных исследований, доказывающих превосходство любого из этих методов.

emDOCs.net — Образование в области неотложной медициныОстрый некалькулезный холецистит у взрослых: презентация, оценка и лечение ED — emDOCs.net

Автор: Джульетта Конте, доктор медицины (врач-резидент, Сан-Антонио, Техас) // Обзор: Алекс Койфман, доктор медицины (@EMHighAK) и Брит Лонг, доктор медицины (@long_brit)

Корпус

У 73-летнего мужчины с гипертонией, ишемической болезнью сердца и заболеванием периферических сосудов в анамнезе наблюдается лихорадка и боль в правом подреберье в течение последних 6 часов.Он отрицает тошноту / рвоту, диарею, недавние поездки и операции на брюшной полости. Он никогда раньше не испытывал такой боли.

Triage VS: T 101.3F, HR 112, BP 143/87, RR 18, SpO2 100% на воздухе помещения. Экзамен показывает, что джентльмен с дурной внешностью явно находится в бедственном положении. В остальном его осмотр отличается болезненностью правого подреберьера с положительным признаком Мерфи, нормальными звуками кишечника и отсутствием чувствительности или защиты.

Вы выходите из комнаты с уверенностью, что поставили диагноз.Вы заказываете УЗИ правого подреберьера (RUQUS).

Его лаборатории отличаются 14 лейкоцитами, нормальными аминотрансферазами печени и нормальным общим билирубином. В остальном его лаборатории ничем не примечательны. RUQUS показывает утолщенную переднюю стенку желчного пузыря (4,5 мм) с перихолекистозной жидкостью, но без камней в желчном пузыре или расширения общего желчного протока. Вы вводили жидкости и анальгетики, но пациент все равно выглядит токсичным. В зависимости от того, насколько болен пациент, вы заказываете компьютерную томографию брюшной полости / таза, которая выявляет перихоле-кистозную жидкость и суберозный отек стенки желчного пузыря, но без признаков абсцесса или перфорации.

Фон

Острый некалькулезный холецистит (АКХ) определяется как воспаление желчного пузыря без признаков образования камней в желчном пузыре ^1,2 . Хотя AAC относительно редко встречается среди всего спектра заболеваний желчевыводящих путей, на его долю приходится примерно 5-10% случаев острого холецистита и 0,2-0,4% случаев у пациентов в критическом состоянии ^1,3,4 . Сообщается, что ежегодная заболеваемость AAC колеблется от 7 до 22% среди взрослых ⁵ .

AAC обычно ассоциируется с тяжелобольными пациентами в отделении интенсивной терапии, т. Предполагаемая общая патофизиология среди многих из этих состояний — ишемия желчного пузыря из-за гипоперфузии. Гипоперфузия часто бывает многофакторной, вторичной по отношению к внутреннему сужению сосудов вследствие гипотензии или вазопрессоров, атеросклеротическому заболеванию сосудов и повышению давления в желчном пузыре из-за застоя желчных протоков ^6–8 .Считается, что застой желчных путей делает слизистую желчного пузыря более восприимчивой к травмам ⁶ . Факторы, способствующие застою желчных протоков у тяжелобольных пациентов, включают сепсис, парентеральное питание, голодание, механическую вентиляцию легких с положительным давлением в конце выдоха и опиоидную анальгезию, вызывающую кишечную непроходимость ⁶ .

Несмотря на эту давнюю связь, AAC может иметь более высокую распространенность в амбулаторных условиях. Литература, посвященная оценке AAC в этой настройке, чрезвычайно ограничена. Единственное ретроспективное обзорное исследование в Йельском университете продемонстрировало, что из 2346 пациентов с диагнозом ААК за 7-летний период у 77% развился ААК в амбулаторных условиях без острого провоцирующего заболевания или травмы ⁴ , что позволяет предположить, что, возможно, ранее существовавшая связь с пациентами ОИТ представляет лишь меньшинство пациентов.Другое исследование, оценивающее все случаи острого холецистита за 4-летний период в Южной Корее, показало, что 90% случаев AAC развились у амбулаторных пациентов без острого заболевания ⁷ . Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, действительно ли заболеваемость ААК выше у амбулаторных пациентов, чем предполагалось ранее.

Факторы риска

Факторы риска для AAC в амбулаторных условиях включают атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание ^4,7 и возраст старше 60 лет (средний возраст 64.5 лет) ^7,9 . В отличие от калькулезного холецистита, который чаще встречается у женщин, в нескольких исследованиях было показано, что мужской пол имеет более сильную связь с бескаменным холециститом ^7,9–12 . Другое исследование, оценивающее AAC у послеоперационных пациентов , показало, что 80% пациентов с послеоперационными AAC были мужчинами ⁶ . В исследовании Savoca амбулаторных пациентов с AAC у 83% были значительные сопутствующие заболевания, чаще всего сердечно-сосудистые заболевания (72%), алкогольная болезнь печени (15%), ХОБЛ (15%) и язвенная болезнь (4%) ⁴ .Ryu et al. исследование, проведенное в Южной Корее, показало более низкий уровень сопутствующих заболеваний, у пациентов с факторами риска артериальной гипертензии (25%), диабета (20%) и хронической почечной недостаточности (10%) ⁷ . Данные по оценке распространенности этих факторов риска в других группах населения ограничены.

Факторы риска AAC у стационарного и тяжелобольного взрослого населения многочисленны и перечислены в таблице 1.

Клиническая презентация

AAC почти клинически неотличим от калькулезного холецистита.Наиболее частые находки включают боль в правом верхнем квадранте, лихорадку, и лейкоцитоз . Менее распространенные признаки при AAC включают тошноту, рвоту, желчную колику, повышенные LFT, щелочную фосфатазу, общий билирубин. В исследовании Savoca с участием 47 амбулаторных пациентов с AAC наиболее частыми признаками и симптомами были лейкоцитоз (93%), боль в правом верхнем квадранте (83%) и лихорадка (55%). В этой популяции пациентов другие симптомы встречались реже, например, желтуха (4%) и тошнота и рвота (6%) ⁴ .

У пациентов в критическом состоянии и пациентов, принимающих седативные препараты, может быть трудно выявить какую-либо специфическую симптоматику, и обычным проявлением является сепсис неизвестного происхождения.

Оценка

Как и в случае калькулезного холецистита, УЗИ является основным методом выбора при оценке AAC. Тем не менее, чувствительность и специфичность ультразвука для AAC не установлены, и его основная роль в диагностическом алгоритме AAC остается дискуссионной.

Исследования сообщили о чувствительности в диапазоне от 30 до 92%, и специфичности от 89 до 100%, ¹ при ультразвуковой диагностике АКК. Следует отметить, что исследование, сообщающее о чувствительности 92%, включало как калькулезную, так и некалькулезную этиологию острого холецистита ¹³ . Этот широкий диапазон чувствительности отражает относительно ограниченные данные о бескаменном холецистите. Основная роль УЗИ в оценке AAC может быть в значительной степени связана с его простотой выполнения у постели больного, быстротой выполнения и его способностью повторяться без вреда.

Предлагаемая «диагностическая триада» AAC: толщина стенки желчного пузыря> 3,5 мм, желчный ил, и гидропс желчного пузыря, определяется как растяжение желчного пузыря> 5 см в поперечной плоскости или> 8 см в продольной плоскости ¹ . В условиях пациентов в отделении интенсивной терапии эти критерии оказались чувствительными, но не специфичными для диагностики AAC, и у пациентов в отделении интенсивной терапии без AAC могут проявляться все три диагностических критерия ¹ .О чувствительности этой триады в амбулаторных условиях еще не сообщалось. Другие находки включают перихолекистозную жидкость и признак ореола желчного пузыря , на — нерегулярные, прерывистые, чередующиеся эхогенные полосы, которые указывают на субсерозный отек и некроз ^2,13 .

В условиях высокого клинического подозрения на AAC диагностический алгоритм для оценки AAC, если ультразвуковое исследование является сомнительным / отрицательным, недостаточно хорошо разработано.Необходимо продолжить визуализацию с помощью компьютерной томографии или ядерной визуализации.

КТ КТ

имеет небольшое преимущество перед УЗИ при оценке AAC, однако часто используется для исследования альтернативных внутрибрюшных процессов и может продемонстрировать результаты, указывающие на AAC. КТ может показать результаты, аналогичные таковым при остром калькулезном холецистите, включая утолщение стенки желчного пузыря (> 3 мм) или узловатость , плохое определение границы раздела желчный пузырь / печень и перихоле-кистозную жидкость ¹⁶ .Однако результаты часто неспецифичны. В одном ретроспективном исследовании пациентов с травмой с мультисистемным повреждением с клиническим подозрением на AAC, 15 пациентам было обнаружено, что компьютерная томография выполнялась при диагностической оценке AAC, а компьютерная томография была 100% чувствительной и специфичной в этой небольшой выборке ¹⁶ . В ретроспективном анализе 127 пациентов отделения интенсивной терапии с диагнозом AAC с помощью компьютерной томографии (+/- US) было обнаружено, что более высокая плотность желчи в желчном пузыре и субсерозный отек имели чувствительность , равную 23.1% и , специфичность 93,6% для отечного желчного пузыря ¹⁷ .

Гепатобилиарная иминодиуксусная кислота (HIDA) Сканирование

HIDA — это класс исследований ядерной визуализации, который включает радионуклидную холесцинтиграфию (RC), морфиновую холесцинтиграфию (MC) и HIDA с добавлением холецистокинина (CCK). Хотя с точки зрения логистики и требует больших затрат времени, многочисленные исследования рекомендуют сканирование HIDA в качестве основного метода визуализации бескаменного холецистита, поскольку оно оценивает функцию желчного пузыря, а не анатомию ^5,18,19 .Он проводится в отделении ядерной медицины путем введения в кровоток меченного 99-технекцием аналога иминодиуксусной кислоты, который поглощается печенью и концентрируется в желчи. HIDA считается положительным для AAC, если имеется n при визуализации желчного пузыря через 1 час после инъекции радиоактивно меченного технеция (RC), или невыявление желчного пузыря через 30 минут после инъекции морфина (после первоначального радиоактивно меченного технеция) ( MC) ¹ .Сообщается, что чувствительность составляет 67–100% со специфичностью 38–100%. ¹ . Кроме того, AAC, диагностированный HIDA, был зарегистрирован после отрицательных результатов УЗИ и КТ ²⁰ .

Диагностическая лапароскопия

При отрицательных результатах УЗИ, КТ и HIDA-сканирования Общество американских гастроэнтерологических и эндоскопических хирургов рекомендует лапароскопию. ²¹ . Аспирация и посев содержимого желчного пузыря выполняются во время диагностической лапароскопии.Ограниченные исследования диагностической лапароскопии показали диагностическую точность 90–100% ¹ .

Начальное управление

Первоначальное лечение должно включать жидкостную реанимацию и системные внутривенные антибиотики. Режимы приема антибиотиков должны обеспечивать защиту от грамотрицательных болезней. Следует отметить, что хотя многие рекомендуют использовать ванкомицин при внутрибольничных инфекциях, при заболеваниях желчевыводящих путей MRSA является редкой причиной инфекции. Скорее, у токсичного пациента, который ранее получал антибиотики, ванкомицин используется для лечения энтерококковой инфекции ²² .

Лечение

Двумя основными методами лечения AAC являются холецистостомия и холецистэктомия ^2,8 . Для неосложненных случаев AAC без признаков гангрены, перфорации или эмпиемы предпочтительна чрескожная холецистостомия , декомпрессия и дренирование ^8,9 . Если у пациента наблюдается улучшение симптомов, холецистэктомия может не потребоваться. Для более тяжелобольных пациентов, если есть признаки значительной ишемии или некроза желчного пузыря или стойкие симптомы после 24–72 часов, выполняется холецистэктомия (лапароскопическая или открытая).Эндоскопическое ретроградное холангиопанкреатографическое дренирование GB со стентированием без особого успеха ^1,8 .

Прогноз

ACC протекает более быстро, чем калькулезный холецистит, и ассоциируется с гангреной, перфорацией, эмпиемой и абдоминальным сепсисом примерно в 40% случаев ¹ , что приводит к значительно более высоким показателям заболеваемости и смертности ⁹ . Показатели смертности достигают 67%. , тогда как у острый калькулезный холецистит составляет приблизительно 3%. ⁴ .Вопрос о том, является ли этот более высокий уровень осложнений результатом более тяжелого течения заболевания или задержки в диагностике, остается открытым.

Распоряжение

Пациенты часто находятся в критическом состоянии и с плохим прогнозом нуждаются в госпитализации для реанимации и дальнейшего лечения. Необходимы внутривенные антибиотики, холесцинтиграфия, возможная чрескожная холецистостомия и / или холецистэктомия.

Ключевые точки

• AAC может иметь более высокую заболеваемость у амбулаторных пациентов, чем у госпитализированных критически больных пациентов .Поддерживать высокий индекс подозрительности у пациентов, которые обращаются в отделение неотложной помощи с болью в правом подреберье, даже при отсутствии в анамнезе холелитиаза .
• Мужчины старше 60 лет с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием являются наиболее частой амбулаторной популяцией для развития ААК.
• Чувствительность ультразвука при остром бескаменном холецистите не установлена. . Если у вас высокое клиническое подозрение и отрицательный результат УЗИ, продолжите диагностическую визуализацию с помощью сканирования HIDA +/- КТ с последующим госпитализацией для диагностической лапароскопии, если все неинвазивные тесты отрицательны .
• Острый калькулезный холецистит протекает более быстро, чем калькулезный холецистит. . Антибиотики широкого спектра действия с охватом грамотрицательных и жидкостная реанимация должны быть начаты немедленно, если есть подозрение на диагноз, с неотложной консультацией в отделении общей хирургии .

Разрешение дела

Больной поступил в отделение общей хирургии. Его первоначальное ультразвуковое исследование соответствовало острому бескаменному холециститу, учитывая, что он отвечал двум основным диагностическим критериям ультразвукового исследования.Его компьютерная томография не показала никаких результатов, касающихся эмпиемы, гангрены или перфорации, и его симптомы присутствовали <24 часов, поэтому ему была проведена чрескожная чрескожная холецистостомия с помощью интервенционной радиологии. Его симптомы исчезли в течение двух недель после установки холецистостомической трубки, и трубка была удалена без осложнений и без последующей холецистэктомии.

Ссылки / Дополнительная литература

1. Хаффман Дж. Л., Шенкер С. Острый некалькулезный холецистит: обзор. Клиническая гастроэнтерология и гепатология . 2010: 8 (1): 15-22.
2. Babb RR. Острый бескаменный холецистит. Обзор. Журнал клинической гастроэнтерологии . 1992: 15 (3): 238-241.
3. Джонс М.В., Фергюсон Т. Желчный пузырь, холецистит, некалькулезный . StatPearls Публикация: 2019.
4. Savoca PE, Longo WE, Zucker KA, McMillen MM, Modlin IM. Растущая распространенность бескаменного холецистита у амбулаторных больных: результаты 7-летнего исследования. Анналы хирургии .1990: 211 (4): 433-437.
5. Kalliafas S, Ziegler DW, Flancbaum L, Choban PS. Острый некалькулезный холецистит: заболеваемость, факторы риска, диагноз и исход. Американский хирург . 1998: 64 (5): 471-475.
6. Бари П.С., Фишер Э. Острый бескаменный холецистит. Журнал Американского колледжа хирургов . 1995: 180 (2): 232-244.
7. Рю Дж. К., Рю К. Х., Ким К. Клинические особенности острого бескаменного холецистита. Журнал клинической гастроэнтерологии .2003: 36 (2): 166-169.
8. Оуэн С.С., Джейн Р. Острый некалькулезный холецистит. Современные варианты лечения в гастроэнтерологии . 2005: 8: 99-104.
9. Гу М.Г., Ким Т.Н., Сон Дж., Нам Й.Дж., Ли Дж.Й., Пак Джей. Факторы риска и результаты лечения острого бескаменного холецистита. Пищеварение . 2014: 90 (2): 75-80.
10. Savoca PE, Longo WE, Zucker KA, McMillen MM, Modlin IM. Растущая распространенность бескаменного холецистита у амбулаторных больных: результаты 7-летнего исследования. Анналы хирургии . 1990: 211 (4): 433-437.
11. Гленн Ф., Беккер К.Г. Острый бескаменный холецистит. Возрастающая сущность. Хирургическая летопись . 1982: 195 (2): 131-136.
12. Джонсон LB. Важность ранней диагностики острого холецистита без калькуляций. Хирургия гинекологии и акушерства . 1987: 164 (3): 197-203.
13. Marchal GJF, Casaer M, Baert AL, Goddeeris PG, Kerremans R, Fevery J. Сонопрозрачность стенки желчного пузыря при остром холецистите. Радиология .1979: 133 (2): 429-433.
14. Di Muzio B, Weerakkody Y. Острый бескаменный холецистит | Справочная статья по радиологии | Radiopaedia.org. Радиопедия. https://radiopaedia.org/articles/acute-acalculous-cholecystitis?lang=us.
15. Lane J. Визуализация бескаменного холецистита: основы практики, рентгенография, компьютерная томография. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/365553-overview. Опубликовано 2017.
16. Mirvis SE, Vainright JR, Nelson AW, et al. Диагноз острого бескаменного холецистита: сравнение сонографии, сцинтиграфии и КТ. Американский журнал рентгенологии . 1986: 147 (6): 1171-1175.
17. Ахвеньярви Л., Койвукангас В., Джартти А. и др. Диагностическая точность компьютерной томографии хирургически пролеченного острого бескаменного холецистита у пациентов в критическом состоянии. Журнал травм — травм, инфекций и интенсивной терапии . 2011: 70 (1): 183-188.
18. Weissmann HS, Berkowitz D, Fox MS, et al. Роль холесцинтиграфии с технецием-99m иминодиуксусной кислотой (ЖДА) при остром бескаменном холецистите. Радиология . 1983: 146 (1): 177-180.
19. Swayne LC. Острый некалькулезный холецистит: чувствительность при обнаружении с помощью холесцинтиграфии с технецием-99m иминодиуксусной кислотой. Радиология . 1986: 160 (1): 33-38.
20. Шафик М., Зафар Ю. Острый некалькулезный холецистит на фоне отрицательного ультразвукового исследования и компьютерной томографии брюшной полости. Cureus . 2018: 10 (2): 2-7.
21. Руководство по диагностической лапароскопии. Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов.https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-diagnostic-laparoscopy/. Опубликовано 2019.
22. Соломкин Дж. С., Мазуски Дж. Э., Брэдли Дж. С. и др. Диагностика и лечение осложненной внутрибрюшной инфекции у взрослых и детей (рекомендации IDSA). Клинические инфекционные болезни . 2010: 50: 133-164.

Старение и лекарства увеличивают риск

US Pharm. 2010; 35 (12): 21-24

Возраст — главный фактор риска образования желчных камней или холелитиаза .Хотя неясно, почему такая повышенная распространенность, 38% женщин и 22% мужчин имеют камни в желчном пузыре к 90 годам. ¹ Более половины случаев (от 50% до 70%) острого холецистита , определены так как воспаление и, возможно, инфекция желчного пузыря возникают у пожилых людей. ¹ Этническая принадлежность и раса также играют роль. Известно, что белые люди, американцы мексиканского происхождения и коренные американцы имеют относительно высокую распространенность желчных камней. ² Среди коренных американцев распространенность холелитиаза достигает 80% у женщин и 70% у мужчин к 50 годам. ¹ Распространенность среди мексиканских американцев аналогична распространенности среди коренных американцев. ² Несколько меньший риск наблюдается у азиатов и африканцев и их потомков. ² Другие факторы риска, включая женский пол и лекарства, можно найти в ТАБЛИЦЕ 1 .

Желчный пузырь, расположенный под печенью, способствует процессу пищеварения, накапливая желчь и выделяя ее в тонкий кишечник при поступлении пищи; желчь вырабатывается печенью и состоит из нескольких веществ, включая холестерин, билирубин и соли желчных кислот. ³ Желчные камни развиваются коварно. В то время как большинство желчных камней остаются бессимптомными и часто обнаруживаются случайно при визуализации брюшной полости, примерно у 500 000 человек ежегодно в США появляются желчные камни с симптомами. ¹ Бремя холелитиаза для человека и системы здравоохранения отражается в серьезных осложнениях этого состояния ( ТАБЛИЦА 2 ), которые могут привести к сильной боли, воспалению, системной инфекции и злокачественным новообразованиям. ¹ Примерно 7000 случаев смерти вызваны острыми вторичными осложнениями холелитиаза, такими как острый панкреатит. ² Кроме того, хотя холецистэктомия является относительно безопасной и распространенной хирургической процедурой, редкие осложнения приводят к нескольким сотням смертей ежегодно. ²

Острый холецистит, широко распространенный среди пожилых людей, может развиваться как при наличии, так и в отсутствие камней в желчном пузыре, хотя почти всегда из-за камней в желчном пузыре. Его степень тяжести варьируется от легкого отека до сильного воспаления и даже до некроза или перфорации желчного пузыря в наиболее тяжелых случаях. ^1,4 Классические проявления острого холецистита включают постоянную и сильную боль в животе (особенно в правом подреберье или эпигастральной области), отдающуюся в спину или плечо, часто после приема жирной пищи; также часто наблюдаются озноб, лихорадка, тошнота и рвота. ¹ Представление у пожилых людей может быть нетипичным; то есть лихорадка, тошнота и рвота могут отсутствовать у пожилых людей более чем в 50% случаев. ¹ Кроме того, эти признаки могут отсутствовать более чем у одной трети пожилых людей даже при наличии гангрены или перфорации желчного пузыря. ¹

Распространенность холедохолитиаза (камни в желчном пузыре, попадающие в общий желчный проток) увеличивается с возрастом. ¹ Холедохолитиаз, возникающий в результате сокращения желчного пузыря, потенциально может привести к обструкции общего желчного протока и вызвать желтуху, восходящий холангит (воспаление или инфекцию желчного протока), абсцесс печени и панкреатит. ¹ Желчная колика ( ТАБЛИЦА 2 ) — это термин, используемый для обозначения классических признаков и симптомов непроходимости желчных путей.

Состав желчных камней

Есть два основных типа желчных камней. В США более 80% желчных камней содержат холестерин в качестве основного компонента; они обычно желто-зеленого цвета. ^1,3 Черные пигментные камни, которые состоят из неконъюгированного билирубина в форме кристаллизованного билирубината кальция, составляют примерно от 10% до 20% желчных камней в США; они развиваются на фоне избытка билирубина в желчи. ¹ Кроме того, холестериновые камни в желчном пузыре могут быть колонизированы бактериями, вызывающими воспаление слизистой желчного пузыря; Ферменты бактерий и лейкоцитов изменяют конъюгаты билирубина и жирные кислоты, что приводит к накоплению билирубината кальция и других солей кальция и образованию смешанных желчных камней. ²

Использование эстрогенов в постменопаузе и болезнь желчного пузыря

Заболевание желчного пузыря часто называют осложнением пероральной терапии эстрогенами. ⁵ Повышенный риск холелитиаза у женщин связан с повышенной экскрецией холестерина с желчью эстрогенами. ¹ Однако, хотя считается, что терапия эстрогенами способствует образованию камней в желчном пузыре и холециститу, большинство данных получено в результате обсервационных исследований, а не рандомизированных исследований. ⁶

Чирилло и др. Провели два рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования в 40 клинических центрах США, чтобы определить влияние терапии эстрогенами у здоровых женщин в постменопаузе на исходы заболевания желчного пузыря. ⁶ Данные показывают, что существует повышенный риск холецистита, холелитиаза и холецистэктомии среди женщин, принимающих эстроген перорально (0,625 мг / день конъюгированных эстрогенов лошадей [CEE]) или эстроген-прогестагеновую терапию (CEE плюс 2,5 мг / день медроксипрогестерона ацетат). ⁶ Cirillo et al. Пришли к выводу, что эти данные свидетельствуют о повышении риска заболевания желчевыводящих путей у женщин в постменопаузе, принимающих терапию эстрогенами. Кроме того, исследователи предполагают, что в процессе принятия решения относительно использования терапии эстрогенами, возможно, необходимо будет учитывать заболеваемость и стоимость, связанные с этими исходами.

Другое исследование (проспективное когортное исследование «Миллион женщин»), проведенное Лю и др., Направлено на определение того, снижает ли заместительная трансдермальная гормональная терапия риск заболевания желчного пузыря у женщин в постменопаузе по сравнению с пероральной терапией. ⁷ Результаты показали, что по сравнению с теми, кто никогда не принимал заместительную гормональную терапию, нынешние пользователи с большей вероятностью будут госпитализированы по поводу заболевания желчного пузыря; однако риски были значительно ниже при трансдермальной терапии, чем при пероральной терапии. ⁷ Исследователи пришли к выводу, что заболевание желчного пузыря часто встречается у женщин в постменопаузе и что использование заместительной гормональной терапии увеличивает риск; Использование трансдермальной терапии вместо пероральной в течение 5-летнего периода могло бы избежать одной холецистэктомии на каждые 140 пользователей. ⁷

В свете этих данных фармацевты, разрабатывающие план оказания фармацевтической помощи при заместительной гормональной терапии в постменопаузе, должны учитывать минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего периода, тщательно и индивидуально взвешивая цели лечения и риски для каждого пациента. ⁵ Следует рассматривать терапию эстрогенами через трансдермальный пластырь в качестве альтернативы пероральной терапии для женщин с высоким риском холелитиаза.

Диагностические тесты и процедуры

Желчные камни подозреваются у пациентов, страдающих желчной коликой ( ТАБЛИЦА 2 ).Ультразвук брюшной полости или компьютерная томография используются для создания изображения желчного пузыря и его анализа для выявления желчных камней. ⁸ Ультразвуковое исследование брюшной полости — это метод выбора для обнаружения камней в желчном пузыре с высокой чувствительностью и специфичностью; это неинвазивный, легко переносимый, широко доступный и недорогой препарат. ^1,4 Чтобы проверить желчные протоки на наличие камней в желчном пузыре, тесты могут включать сканирование гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты, МРТ или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP). ⁸ Если камни в желчном пузыре обнаружены с помощью ERCP, их можно удалить во время процедуры. ⁸ Кроме того, анализы крови можно использовать для выявления инфекции, желтухи, панкреатита или других осложнений, вызванных желчными камнями. ⁸ Подробное описание диагностических исследований см. В ссылке 1.

Лечение

Лечение камней в желчном пузыре зависит от стадии заболевания. ² Большинство пациентов считают, что бессимптомные камни в желчном пузыре, которые никогда не вызывают клинического заболевания, не стоят дискомфорта, затрат и риска плановой операции; однако бессимптомные камни в желчном пузыре у пациентов с диабетом должны быть удалены. ⁴ Хирургическое вмешательство с холецистэктомией обычно показано при симптоматических камнях в желчном пузыре, хотя в некоторых случаях может быть рассмотрено их медицинское растворение. ² У пациентов, которые слишком больны, чтобы переносить холецистэктомию и удалять камни из общего желчного протока, могут быть полезны дополнительные вмешательства для устранения острых осложнений, связанных с камнями в желчном пузыре. ²

Операция: Лечение камней в желчном пузыре обычно включает операцию по удалению желчного пузыря, которая традиционно выполнялась как открытая холецистэктомия. ³ В последнее время в большинстве случаев используется процедура лапароскопической холецистэктомии, поскольку она менее инвазивна и связана с меньшим количеством осложнений. ³

Лекарство: Урсодезоксихолевая кислота (урсодиол), агент растворения желчных камней, используется двумя способами:

1) В дозе 8-10 мг / кг / день перорально в 2-3 приема (применение более 24 месяцев не установлено) для химического растворения камней желчных протоков у пациентов с установленными холестериновыми камнями в желчном пузыре ^2,4,9 ; до полного растворения могут возникать осложнения, чего не бывает у многих пациентов ² ; после прекращения лечения к 5 годам у 50% пациентов появляются новые камни в желчном пузыре. ⁴

2) В дозе 600 мг в день (300 мг перорально 2 раза в день) в течение 16 недель для предотвращения образования камней в желчном пузыре у пациентов с ожирением, испытывающих быструю потерю веса (например, из-за очень низкокалорийной диеты или бариатрической хирургии), что связано с высокий риск образования новых холестериновых камней в желчном пузыре. В этом случае частота образования камней в желчном пузыре снижается на 80%. ^2,4,9

Урсодиол не следует назначать с антацидами на основе алюминия; Если необходимы антациды на основе алюминия, применять через 2 часа после урсодиола. ⁹ Рекомендуемые параметры мониторинга включают аланинаминотрансферазу (ALT), щелочную фосфатазу (ALP), аспартатаминотрансферазу (AST) в начале, через 1 и 3 месяца и каждые 6 месяцев после этого, а также сонограмму. ⁹ Пациенты должны быть проинструктированы принимать урсодиол с пищей; соблюдать частые анализы крови, необходимые для отслеживания действия лекарств; и сообщать о постоянной тошноте, рвоте или боли в животе. ⁹ Поскольку конкретных клинических исследований с участием пожилых людей не проводилось, рекомендуется начинать прием урсодиола с минимальной рекомендуемой дозы под плановым мониторингом. ⁹

Заключение

Желчные камни продолжают формироваться на протяжении всей взрослой жизни. Увеличение возраста является основным фактором риска их образования, при этом камни в желчном пузыре чаще всего встречаются в пожилом возрасте. Хотя большинство желчных камней остаются бессимптомными, пожилые люди имеют высокий риск развития острого холецистита с атипичными проявлениями, даже если произошла гангрена или перфорация. Фармацевты должны быть знакомы не только с факторами риска холелитиаза, включая пожилой возраст и принимаемые лекарства, но и с методами диагностики и текущими вариантами лечения.

ССЫЛКИ

1. Rice JC, Barancin C, Benson M, et al. Заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. В: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, et al, eds. Гериатрическая медицина и геронтология Хаззарда . 6-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2009: 1065-1073.

2. Желчекаменная болезнь. EMedicine. WebMD. http: emedicine.medscape.com/ статья / 175667-обзор. По состоянию на 17 ноября 2010 г. 3. Желчные камни. Пищеварительные расстройства Здоровье Центр.WebMD.com. www.webmd.com/digestive- расстройства / камни в желчном пузыре. По состоянию на 17 ноября 2010 г.

4. Бирс М.Х., Портер Р.С., Джонс ТВ и др. Руководство по диагностике и терапии Merck. 18 изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 2006: 240-243.

5. Калантариду С.Н., Дэвис С.Р., Калис К.А. Гормональная терапия у женщин. В: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Фармакотерапия: патофизиологический подход . 7-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2008: 1351-1368.

6. Чирилло Д. Д., Уоллес Р. Б., Родабау Р. Дж. И др. Влияние терапии эстрогенами на заболевание желчного пузыря. ЯМА . 2005; 293 (3): 330-339.

7. Лю Б., Берал В., Балквилл А. и др. Заболевание желчного пузыря и использование трансдермальной заместительной гормональной терапии по сравнению с пероральной у женщин в постменопаузе: проспективное когортное исследование. BMJ . 2008; 337: а386.

8. Желчные камни. MayoClinic.com. www.mayoclinic.com/health/ желчные камни / DS00165 / DSECTION = лечение и лекарства.По состоянию на 17 ноября 2010 г.

9. Семла Т.П., Бейзер Дж. Л., Хигби М. Д.. Справочник по дозировке для пожилых людей. 15 изд. Хадсон, Огайо: Lexi-Comp, Inc; 2009.

10. Карманный медицинский словарь Дорланда. 28 изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Эльзевьер Сондерс; 2009.

Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь [email protected]

.