Повышенный гемоглобин при беременности — Семейный медицинский центр «Лейб Медик»

От метро Нахимовский проспект (5 минут пешком)

Из метро Нахимовский проспект выход на Азовскую улицу, далее через 250-300 метров поверните налево на Сивашскую улицу, далее через 40-50 метров поверните направо во двор.

От детской поликлиники и родильного дома в Зюзино (10 минут пешком)

От детской поликлиники и родильного дома в Зюзино необходимо выйти на Азовскую улицу, далее повернуть на болотниковскую улицу и не доходя наркологической клинической больницы N17 повернуть налево во двор.

От метро Нагорная (15 минут)

От метро Нагорная до нашего медицинского центра можно добраться за 15 минут, проехав 1 остановку на метро.

От метро Варшавская (19 минут пешком)

От метро Варшавская удобно добраться на троллейбусе 52 и 8 от остановки «Болотниковская улица, 1» до остановки Москворецкий рынок, далее 550 метров пешком

От метро Каховская (19 минут пешком)

От метро Каховская необходимо выйти на Чонгарский бульвар, проследовать по Азовской улице, повернуть направо на Болотниковскую улицу, далее через 40-50 метров (за домом номер 20 повернут наалево во двор)

От метро Чертановская район Чертаново ( 20 минут)

Из района Чертаново до нашего медицинского центра можно добраться от Метро Чертановская за 20 минут или пешком за 35-40 минут.

От метро Профсоюзная (25 минут)

Выход из метро Профсоюзная на Профсоюзную улицу. Далее от Нахимовского проспекта с остановки «Метро Профсоюзная» проехать 7 остановок до остановки «Метро Нахимовский проспект». Далее по Азовской улице 7 минут пешком.

От метро Калужская (30 минут)

От метро Калужская можно добраться на 72 троллейбусе за 30 минут. Выход из метро на Профсоюзную улицу, от остановки «Метро Калужская» проследовать до остановки «Чонгарский бульвар», далее 7 минут пешком по Симферопольскому бульвару

От префектуры ЮГО-ЗАПАДНОГО (ЮЗАО) округа (30 минут пешком)

С Севастопольского проспекта повергуть на Болотниковскую улицу, не доходя наркологической клинической больницы N17 100 метров, повернуть во двор налево.

От метро Новые Черемушки (40 минут)

Выход из метро Новые Черемушки на ул. Грибальди, далее на остановке на Профсоюзной улице «Метро Новые черемушки» на троллейбусе N60 проследовать до остановки Чонгарский бульвар, далее 7 минут пешковм по Симферопольскому бульвару

Тема 1.

Что такое сахарный диабет?

Основные вопросы:
Определение и понятие СД.
Нормальные цифры глюкозы крови.
Глюкоза в моче.
Гликированный гемоглобин и фруктозамины.
С-пептид и другие анализы.

Сахарный диабет – это группа заболеваний, при которых хронически повышается уровень глюкозы крови. В норме уровень глюкозы крови поддерживается натощак от 3,3 до 5,5; после еды – до 7,8 ммоль/л.

Существуют другие единицы измерения глюкозы крови: мг/дл. Чтобы перевести в ммоль/л надо показатель в мг/дл разделить на 18.

В организме уровень глюкозы крови снижает гормон инсулин, который вырабатывается в поджелудочной железе.

Если инсулина вырабатывается мало, или он не вырабатывается совсем, или вырабатывается некачественный инсулин, или человеку удалили поджелудочную железу и др., уровень глюкозы в крови повышается и человеку ставится диагноз «сахарный диабет».

В зависимости от причины заболевания устанавливается тип диабета (1 тип, 2 тип, панкреатогенный и др. ).

При 1 типе диабета инсулин не вырабатывается совсем или его вырабатывается очень мало.

При 2 типе сахарного диабета на начальном этапе заболевания инсулин может вырабатываться даже в избыточном количестве, однако действие его ослаблено (из-за снижения чувствительности организма к инсулину или «некачественного» инсулина).

При панкреатогенном диабете инсулин не вырабатывается после перенесенного панкреатита или удаления поджелудочной железы.

Это самые распространенные типы сахарного диабета, но не все.

Отдельным состоянием является гестационный сахарный диабет, который развивается у беременных женщин и проходит после беременности.

Итог один: высокий уровень глюкозы крови.            

Чем отличаются диабет 1 и 2 типов?

1 тип диабета чаще развивается у молодых людей, чаще всего это аутоиммунное заболевание. Симптомы диабета часто появляются внезапно (жажда, сухость во рту, выделение большого количества мочи, резкое похудение). Однако при этом погибло уже более 90% бета-клеток поджелудочной железы. Лечится данный тип диабета только инсулином.

2 тип развивается у лиц более старшего возраста (хотя в последнее время все больше молодых людей с диабетом 2 типа), людей с избыточной массой тела, ожирением. Часто развивается без всяких симптомов и поэтому поздно выявляется. Для своевременной диагностики диабета 2 типа проводится скрининговое исследование на глюкозу людей из групп риска. Лечится диабет 2 типа диетой, нормализацией массы тела  и таблетками, т.к. в начале заболевания инсулин вырабатывается. Но в дальнейшем наступает истощение поджелудочной железы, инсулин перестает вырабатываться и тогда назначается инсулин.

Иногда возникают  ситуации, когда сложно определить, какой у человека тип диабета. Например, существует сахарный диабет 1 типа с медленно прогрессирующим течением, когда заболевание выявляется в более зрелом возрасте, но у пациента нет ожирения и сразу требуется назначение инсулина.

На основании чего устанавливается диагноз «Сахарный диабет»?

Сахарный диабет устанавливается на основании измерения уровня глюкозы крови.        Верхняя граница нормального уровня глюкозы в крови из пальца натощак 5,5 ммоль/л, в крови из вены – 6,0 ммоль/л.

Если уровень  глюкозы натощак ≥ 6,1 ммоль/л в крови из пальца

, или ≥ 7,0 ммоль/л в крови из вены, или  после еды  ≥ 11,1 ммоль/л в любой крови устанавливается диагноз сахарный диабет.

Следует обратить внимание, что, хотя при определении глюкозы крови глюкометром кровь берется из пальца, но большинство современных глюкометров откалибровано по плазме, поэтому при определении глюкозы крови глюкометром следует ориентироваться на показатели для плазмы.

Уровень глюкозы крови натощак в крови из пальца от 5,6 до 6,0 ммоль/л (в крови из  вены от 6,1 до 6,9 ммоль/л) является промежуточным состоянием между нормой и сахарным диабетом («преддиабет»).

Термин «преддиабет» используется в качестве неофициального названия.

Официальное название  данного состояния включает два диагноза: «нарушенная толерантность к глюкозе» и «нарушенная гликемия натощак».

Для уточнения данных состояний пациенту может назначаться  тест с глюкозой. НО! Если уровень глюкозы натощак ≥ 6,1 ммоль/л в крови из пальца, или ≥ 7,0 ммоль/л в крови из вены, или  после еды  ≥ 11,1 ммоль/л – ТЕСТ С ГЛЮКОЗОЙ ПРОВОДИТЬ НЕ НАДО!

Очень важным показателем является  гликированный гемоглобин. Гликированный гемоглобин показывает, какой был средний уровень глюкозы крови за последние 3 месяца.

Глюкоза крови связывается с гемоглобином, который содержится  в эритроците (эритроцит является инсулинНЕзависимой клеткой крови). Когда в крови много глюкозы, то она в большем количестве связывается с гемоглобином. Эритроцит живет 120 дней, поэтому гликированный гемоглобин  показывает, какой был средний уровень глюкозы крови за последние 3 месяца.     

Нормальным является уровень гликированного гемоглобина до 5,7-6,0%. Уровень гликированного гемоглобина  ≥6,5% является критерием для установления диагноза «сахарный диабет».

 

При уровне гликированного гемоглобина 5,7-6,4% можно говорить о «преддиабете» (при отсутствии критериев диагностики сахарного диабета по уровню глюкозы крови).

Гликированный гемоглобин применяется не только в качестве критерия диагностики сахарного диабета, но и в качестве критерия компенсации сахарного диабета (оценка компенсации за последние 3-4 месяца).

Для оценки компенсации за последние 3 недели назначается анализ на фруктозамины.

Глюкоза в моче. В норме в моче нет глюкозы, т.к. при образовании мочи почки реабсорбируют всю глюкозу. Глюкоза в моче появляется, когда уровень глюкозы в крови превышает определенный уровень (почечный порог) и почки не могут реабсорбировать всю глюкозу. «Почечный порог» для глюкозы крови составляет 8-10 ммоль/л. Т.е. когда глюкоза в крови выше этого уровня, почки начинают пропускать глюкозу в мочу. Если в моче есть глюкоза, значит в тот промежуток времени, в течение которого в мочевом пузыре собиралась эта порция мочи, уровень глюкозы крови превышал почечный порог.

Если Вы утром измерили глюкозу крови и она 5 ммоль/л, но в моче есть глюкоза, значит, ночью уровень глюкозы был высоким.

Для оценки секреции инсулина поджелудочной железой можно определять  иммунореактивный инсулин в крови и С-пептид.

Если человек получает инсулинотерапию, то иммунореактивный инсулин покажет ложное значение, поэтому в таких случаях определяется только С-пептид. С-пептид – это часть молекулы инсулина.

С-пептид показывает, сколько инсулина продуцирует поджелудочная железа. Его определение имеет значение в случаях, когда  имеются сомнения, нуждается ли данный пациент в инсулинотерапии.

Определение С-пептида не входит в стандартные протоколы обследования.

Если С-пептид снижен, то без инсулина не обойтись. Но при 1 типе диабета, как правило, нет смысла определять С-пептид, т.к. клинические проявления обычно не оставляют сомнений о необходимости инсулинотерапии.

Из других анализов можно остановиться на антидиабетических антителах. Они выявляются у пациентов с диабетом 1 типа за несколько лет до дебюта заболевания, но обычно исчезают в течение нескольких лет после того, как человек заболел. У большей части пациентов их определение не имеет практического смысла. 

Гемоглобин — Анализ крови — Расшифровка анализов онлайн

Синонимы: hemoglobin, Hgb, Hb

Гемоглобин – белок, который содержит атомы железа. Именно благодаря гемоглобину кровь красного цвета, так как в ее составе находятся соединения гемоглобина с кислородом.

Расшифровать «Биохимический анализ крови»

Расшифровать «Общий анализ мочи»

Впервые гемоглобин в 1839 году обнаружил немецкий биолог Хюнефельд в крови обыкновенного дождевого червя. Через 12 лет другой исследователь из Германии – Функ получил устойчивые кристаллы гемоглобина или, как их тогда называли, кристаллы крови, путем исследования крови из селезенки разных животных. Ученые их называли по-разному: красящее вещество, гематит, багрянец крови. Чтобы выбрать единый термин, немецкий физиолог Хоппе-Зайлер предложил название гематоглобулин или гемоглобин. Самый большой вклад в исследование структуры и функционирования гемоглобина внёс Макс Перутц, работавший в середине 20 века. С помощью рентгеновской кристаллографии ученому удалось изучить форму и создать модель миоглобина (гемоглобина из мышц). В 1962 году за открытие строения молекулы гемоглобина ему была присуждена Нобелевская премия.

Но исследования ученых по этой тематике не прекращаются до сих пор. Сейчас в науке гемоглобин определяется как сложный железосодержащий белок, который находится в кровяных клетках – эритроцитах. Эритроциты вырабатываются в костном мозге. Основная цель красных кровяных телец – обеспечивать нормальное снабжение кислородом тканей и органов с помощью гемоглобина.

Гемоглобин не только окрашивает кровь в красный цвет, он способен образовывать непрочное соединение с кислородом. Благодаря этой уникальной способности красные кровяные клетки (эритроциты) транспортируют кислород ко всем органам и тканям. В состав воздуха входит кислород, который проходит через легкие, где молекулы кислорода подхватываются гемоглобином. Продолжая свой путь по кровеносным сосудам, кислород разносится красными тельцами по всем клеткам организма. Когда молекула кислорода доставляется в нужную клетку организма, гемоглобин убирает из нее молекулу окиси углерода. Затем красное кровяное тельце возвращается в легкие с молекулой окиси углерода, где окись углерода отсоединяется и выводится из организма вместе с выдыхаемым воздухом, а вместо нее подхватывается новая молекула кислорода. Потом красное кровяное тельце двигается дальше, чтобы доставить этот кислород в нужную клетку.

Кроме транспортной функции, гемоглобин участвует в процессе поддержания кислотно-щелочного баланса (рН) крови в строго определенных границах (7,38-7,42).

Группа американских ученых предоставила миру новую неинвазивную методику измерения гемоглобина крови. Для проведения теста достаточно загрузить специальное приложение в смартфон и сделать несколько снимков определённых участков тела. Методика проходит доказательные экспериментальные испытания. Но уже имеются положительные отзывы о «чудо» тестере гемоглобина.

Гемоглобин во время беременности

Уровень гемоглобина особенно важен в период беременности. Гемоглобин необходим для полноценного поступления питательных веществ и кислорода к плоду. До самых родов кровеносная система малыша соединена с кровеносной системой матери. В организме женщины формируется как бы дополнительный круг кровообращения. Чтобы обеспечить тело матери и плаценту с малышом достаточным количеством кислорода, у женщины увеличивается общий объем циркулирующей крови. Как результат увеличения объема циркулирующей крови, происходит некоторое разжижение крови за счет плазмы, что приводит к относительному понижению уровня гемоглобина крови. То есть количество эритроцитов остается прежним, а вот количество жидкой части плазмы увеличивается почти до 6 литров крови. Это и дает некоторое снижение количества эритроцитов и гемоглобина – так называемая физиологическая анемия.

Уровень гемоглобина при беременности понижается практически у каждой женщины. Примерно у трети развивается анемия из-за недостатка железа. В течение всей беременности до 1300 мг железа идет на обеспечение растущего организма, плаценты и всей системы, обеспечивающей его жизнедеятельность. А потребность самой беременной женщины возрастает до 5,6–6 мг железа в сутки.

Уровень гемоглобина у ребенка

У ребенка гемоглобин начинает вырабатываться еще в утробе на самых ранних стадиях. Этот гемоглобин отличается от гемоглобина в крови взрослого человека и называется фетальным гемоглобином. Перед рождением фетальный гемоглобин начинает заменяться гликозилированным гемоглобином. В первые годы жизни норма гемоглобина в крови у ребенка значительно меняется в зависимости от возраста.

Низкий гемоглобин приводит к кислородному голоданию и, как следствие, снижению иммунитета и задержке развития у детей. Повышенный гемоглобин у ребенка тоже опасен — это состояние чревато закупоркой сосудов.

Единицы измерения гемоглобина в крови

Количество гемоглобина в крови может выражаться в единицах СИ (международная система единиц):

• г/л (грамм на литр)
• ммоль/л

Также гемоглобин может выражаться в условных единицах:

• г/дл
• г/100 мл
• г% (грамм-процент)
• мг/мл

г/дл = г/100 мл = г%

Коэффициент пересчета:

• г/л / 10 => г/дл,
• г/л = мг/мл,
• 1 г/л = 0,06206 ммоль/л
• 1 г/дл = 0,6206 ммоль/л

Норма гемоглобина в крови (референтный интервал)

Пороговые значения гемоглобина обычно немного отличаются в разных лаборатория. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) нормальный уровень гемоглобина у взрослых мужчин составляет от 138 до 172 г/л (13.8-17.2 г/дл). Нормальный уровень гемоглобина для небеременной взрослой женщины составляет от 121 до 151 г/л (12.1-15.1 г/дл). У мужчин более высокий уровень гемоглобина, чем у женщин, потому что женщины ежемесячно теряют кровь во время менструации.

Норма гемоглобина во время беременности

Во время беременности объем крови увеличивается на 40-50%, в то время как количество эритроцитов увеличивается всего на 15-20%. Повышение объема крови по сравнению с эритроцитами приводит к низкому значению уровня гемоглобина. Такое состояние называется физиологическая анемия беременности.

Согласно критериям ВОЗ, минимальная концентрация гемоглобина в крови у здоровых беременных женщин составляет 110 г/л в первой половине беременности и 105 г/л во второй. Дефицит железа является наиболее распространенной причиной анемии у беременных во всем мире.

Норма гемоглобина у ребенка

Максимальная концентрация гемоглобина в крови ребенка наблюдается в первые дни его жизни (достигает 240 г/л в первые 3 дня). Потом уровень гемоглобина постепенно снижается.

Нормы гемоглобина для детей:

Гемоглобин
Возраст	Референтный интервал (г/л)
Новорожденные	140-240
0-2 неделя	120-200
2-6 месяцев	100-170
6 месяцев – 1 год	95-140
1-6 лет	95-140
6-18 лет	100-155

Гемоглобин больше нормы

Значительное увеличение гемоглобина опасно тем, что увеличивается вязкость крови. Будучи вязкой и неспособной полноценно циркулировать, она плохо питает органы, есть риск образования тромбов и закупорки сосудов.

Гемоглобин содержится в эритроцитах, поэтому высокий уровень гемоглобина обычно указывает на повышенное содержание эритроцитов в крови.

Симптомы повышенного гемоглобина

Повышение концентрации гемоглобина в крови в большинстве случаев обнаруживается случайно по результатам анализа крови. Симптомы высокого гемоглобина обычно связаны с основным заболеванием, которое и вызвало это повышение.

Возможные симптомы высокого гемоглобина:

• Слабость, усталость
• Зуд по всему телу
• Головокружения, спутанность сознания
• Повышенная свертываемость крови приводит к появлению отеков, онемению частей тела, временной потере зрения, тромбозам

В некоторых случаях высокий уровень гемоглобина может быть вариантом нормы – он наблюдается у жителей высокогорья и альпинистов (в горном воздухе не хватает кислорода, и организм, повышая уровень гемоглобина, увеличивает его содержание в крови). Также более высокий уровень гемоглобина (по сравнению с обычным) может отмечаться при употреблении недостаточного количества жидкости, курении.

Причины повышенного гемоглобина

Патологическими причинами повышения уровня гемоглобина могут быть:

• Обезвоживание из-за рвоты, диареи или приема мочегонных препаратов
• Болезни легких и сердца, особенно хронического характера
• Некоторые опухоли
• Заболевания костного мозга (полицитемия вера)
• Злоупотребление анаболическими стероидами

Гемоглобин больше нормы во время беременности

Во время беременности верхняя граница гемоглобина ниже, чем у небеременных женщин из-за физиологических изменений в организме.

Увеличение концентрации гемоглобина во время беременности опасно как для матери, так и ребенка. При этом увеличивается вязкость крови, возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему женщины, повышается вероятность образования тромбов.

Исследование показало, что у женщин с высокой концентрацией гемоглобина в первом триместре повышается риск развития гипертензии беременных.

Гемоглобин выше нормы у детей

Небольшое превышение нормы гемоглобина у детей вполне допустимо. Но если уровень гемоглобина заметно превышает границу, такая ситуация требует более детального обследования. Более высокое количество гемоглобина в крови зачастую связано с избытком в крови эритроцитов или недостаточным объемом плазмы. Довольно часто повышение гемоглобина свидетельствует о потере организмом ребенка жидкости (обезвоживании), что приводит к сгущению крови. Его провоцирует интенсивное потение, нервное перенапряжение, недостаточный объем питья, длительное пребывание в помещении с сухим и теплым воздухом, употребление мочегонного чая, повышение температуры.

У многих детей с повышенным гемоглобином никакой симптоматики заболеваний нет. Если более высокий гемоглобин вызван обезвоживанием при кишечной инфекции, у ребенка будет тошнота, диарея. У некоторых детей высокий гемоглобин проявляется повышенной утомляемостью, нарушенным аппетитом, вялостью, сонливостью, повышением артериального давления, головными болями, частым появлением синяков. Если повышенный гемоглобин стал причиной нарушения тока крови и образования тромбов, это может проявляться цианозом губ и кончиков пальцев, онемением частей тела, временной утратой зрения.

Гемоглобин ниже нормы

Снижение количества гемоглобина (и/или эритроцитов) в крови называется анемией. Существуют множество видов анемий. Низкий уровень гемоглобина в большинстве случаев указывает на дефицит железа в организме – железодефицитную анемию. Кроме того, низкий гемоглобин может быть признаком апластической анемии, анемии из-за дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты, гемолитической анемии, серповидноклеточной анемии. Анемия также может быть вызвана болезнями почек и химиотерапией.

Симптомы низкого гемоглобина

При низком гемоглобине возможны следующие симптомы:

• усталость, слабость
• головокружения, потеря сознания
• головная боль
• одышка
• быстрое, нерегулярное сердцебиение
• боль в груди
• бледная кожа, темные круги под глазами
• чувство холода, онемение конечностей
• выпадение волос, ломкость ногтей

Причины низкого гемоглобина

Низкий уровень гемоглобина обычно связан с заболеванием или состоянием, вследствие которого в организме не хватает эритроцитов. Это может произойти, если:

• Организм вырабатывает меньше эритроцитов, чем требуется (апластическая анемия, железодефицитная анемия, рак, цирроз, хроническое заболевание почек, некоторые медикаменты).
• Организм уничтожает эритроциты быстрее, чем они вырабатываются (увеличенная селезенка, талассемия, серповидноклеточная анемия, васкулит)
• Имеется кровотечение (от язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, геморроя, онкологии, сильные менструальные кровотечения, частое донорство крови).

Факторы риска развития анемии

• пожилой возраст
• употребление недостаточного количества железа и других микроэлементов с пищей
• большие физические нагрузки
• беременность
• хронические заболевания

Низкий гемоглобин во время беременности

Низкий гемоглобин во время беременности – довольно частое явление. Легкая анемия является следствием нормальных физиологических изменений. Во время беременности количество крови увеличивается на 20-30%, что означает, что требуется больше железа для выработки достаточного количества гемоглобина.

Более тяжелая анемия может привести к повышенному риску развития анемии у ребенка в раннем возрасте. Анемия в I и II триместре повышает риск преждевременных родов и низкого веса ребенка при рождении. Также, низкий гемоглобин увеличивает риск кровотечений во время родов и усложняет борьбу с инфекциями.

Наиболее распространенными видами анемии во время беременности являются:

Недостаточная диагностика и недооценка состояния здоровья будущей мамы повышают риски осложнений. Именно поэтому уже на этапе планирования беременности необходимо проверять уровень гемоглобина, чтобы корректировать анемию и избежать дальнейших проблем.

Низкому гемоглобину во время беременности способствует ряд факторов:

• малый промежуток между беременностями
• обильные менструальные кровотечения до беременности
• токсикоз
• многоплодная беременность

Низкий гемоглобин у ребенка

У новорожденных детей в 6-8 недель может отмечаться снижение гемоглобина. Это происходит из-за того, что у них заканчиваются запасы эритроцитов, с которыми они родились, а новые эритроциты еще не успели выработаться в достаточном количестве.

У большинства детей легкая анемия протекает бессимптомно и выявляется при плановом анализе крови.

Лечение анемии у детей зависит от типа анемии и ее причин. В большинстве случаев необходимо изменить питание или использовать диетические добавки и лекарства. В сложных случаях может потребоваться длительное лечение и переливание крови. Большинство проблем, вызванных анемией, можно предотвратить, если диагностировать анемию на ранней стадии.

Мирена инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Mirena Внутриматочная терапевтическая система (440)

До установки ВМС Мирена^® следует исключить патологические процессы в эндометрии, поскольку в первые месяцы его применения часто отмечаются нерегулярные кровотечения/»мажущие» кровянистые выделения. Также следует исключить патологические процессы в эндометрии при возникновении кровотечений после начала ЗГТ эстрогенами у женщины, которая продолжает применять ВМС Мирена^®, ранее установленную для контрацепции. Соответствующие диагностические меры необходимо принять также, когда нерегулярные кровотечения развиваются во время длительного лечения.

ВМС Мирена^® не применяется для посткоитальной контрацепции.

ВМС Мирена^® следует с осторожностью использовать у женщин с врожденными или приобретенными клапанными пороками сердца, имея в виду риск септического эндокардита.

Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем ее концентрацию в плазме крови следует регулярно контролировать у женщин с сахарным диабетом, применяющих ВМС Мирена^®. Как правило, коррекции дозы гипогликемических препаратов не требуется.

Некоторые проявления полипоза или рака эндометрия могут маскироваться нерегулярными кровотечениями. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.

ВМС Мирена^® не следует рассматривать как метод первого выбора в постменопаузном периоде у женщин с выраженной атрофией матки.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение ВМС Мирена^® не увеличивает риск развития рака молочной железы у женщин в постменопаузном периоде в возрасте до 50 лет. В связи с ограниченными данными, полученными в ходе исследования ВМС Мирена^® по показанию «профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами», риск возникновения рака молочной железы при применении ВМС Мирена^® по данному показанию не может быть подтвержден или опровергнут.

Олиго- и аменорея

Олиго- и аменорея у женщин фертильного возраста развивается постепенно, примерно в 57% и 16% случаев к концу первого года применения ВМС Мирена^® соответственно. Если менструации отсутствуют в течение 6 недель после начала последней менструации, следует исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее не обязательны, если отсутствуют другие признаки беременности.

Когда ВМС Мирена^® применяют в комбинации с ЗГТ эстрогенами в непрерывном режиме, у большинства женщин постепенно развивается аменорея в течение первого года.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

Трубка-проводник помогает защитить ВМС Мирена^® от инфицирования во время установки, а устройство для введения ВМС Мирена^® специально сконструировано так, чтобы свести к минимуму риск инфекции. ВЗОМТ у женщин, применяющих внутриматочную контрацепцию, часто обусловлены инфекциями, передающимися половым путем. Установлено, что наличие нескольких половых партнеров у женщины или нескольких половых партнеров у партнера женщины является фактором риска ВЗОМТ. ВЗОМТ могут иметь серьезные последствия: они способны нарушать репродуктивную функцию и повышать риск эктопической беременности.

Как и при других гинекологических или хирургических процедурах, тяжелая инфекция или сепсис (включая стрептококковый сепсис группы А) может развиваться после установки ВМС, хотя это случается крайне редко.

При рецидивирующем эндометрите или ВЗОМТ, а также при тяжелых или острых инфекциях, резистентных к лечению в течение нескольких дней, ВМС Мирена^® следует удалить. Если у женщины появилась постоянная боль в нижней части живота, озноб, лихорадка, боль, связанная с половым актом (диспареуния), длительные или обильные кровянистые выделения/кровотечение из влагалища, изменение характера выделений из влагалища, следует немедленно проконсультироваться с врачом. Сильная боль или повышение температуры, которые появляются в скором времени после установки ВМС, могут свидетельствовать о наличии тяжелой инфекции, которую необходимо лечить незамедлительно. Даже в случаях, когда лишь отдельные симптомы указывают на возможность инфекции, показаны бактериологическое исследование и мониторинг.

Экспульсия

Возможные признаки частичной или полной экспульсии любой ВМС — кровотечение и боль. Сокращения мышц матки во время менструаций иногда приводят к смещению ВМС или даже к выталкиванию ее из матки, что приводит к прекращению контрацептивного действия. Частичная экспульсия может уменьшить эффективность ВМС Мирена^®. Поскольку ВМС Мирена^® уменьшает менструальную кровопотерю, ее увеличение может указывать на экспульсию ВМС. Женщине рекомендуется проверять нити пальцами, например, во время приема душа. Если женщина обнаружила признаки смещения или выпадения ВМС или не нащупала нитей, следует избегать половых актов или применять другие методы контрацепции, а также как можно быстрее обратиться к врачу.

При неправильном положении в полости матки ВМС следует удалить. В это же время может быть установлена новая система.

Необходимо объяснить женщине, как проверять нити ВМС Мирена^®.

Перфорация и пенетрация

Перфорация или пенетрация тела или шейки матки ВМС могут происходить в основном во время введения, хотя могут и не обнаруживаться в течение некоторого времени после введения и снижать эффективность ВМС Мирена^®. В этих случаях систему следует удалить. При задержке диагностирования перфорации и миграции ВМС могут наблюдаться осложнения, такие как спайки, перитонит, кишечная непроходимость, перфорация кишечника, абсцессы или эрозии смежных внутренних органов.

В крупном проспективном сравнительном неинтервенционном когортном исследовании у женщин, применяющих ВМС (n=61448 женщин) с периодом наблюдения 1 год, частота перфораций составляла 1.3 (95% ДИ: 1.1-1.6) на 1000 введений во всей когорте исследования; 1.4 (95% ДИ: 1.1-1.8) на 1000 введений в когорте исследований с ВМС Мирена^® и 1.1 (95% ДИ: 0.7-1.6) на 1000 введений в когорте исследований с медьсодержащими ВМС.

При продлении периода наблюдения до 5 лет в подгруппе данного исследования (n=39009 женщин, применяющих ВМС Мирена^® или медный внутриматочный контрацептив) частота перфорации, обнаруженной в разное время в течение всего 5-летнего периода, составила 2.0 (95% ДИ: 1.6-2.5) на 1000 введений.

Исследование продемонстрировало, что как грудное вскармливание на момент введения, так и введение до 36 недель после родов были ассоциированы с увеличенным риском перфорации (см. таблицу 3). Эти факторы риска были подтверждены в подгруппе с 5-летним периодом наблюдения. Оба фактора риска не зависели от типа применяемой ВМС.

Таблица 3. Частота перфораций на 1000 введений для всей когорты исследования с периодом наблюдения 1 год, стратифицированное по грудному вскармливанию и времени после родов при введении (рожавшие женщины)

	Грудное вскармливание на момент введения	Нет грудного вскармливания на момент введения
Введение через ≤36 недель после родов	5.6 (95% ДИ: 3.9-7.9, n=6047 введений)	1.7 (95% ДИ: 0.8-3.1, n=5927 введений)
Введение через >36 недель после родов	1.6 (95% ДИ: 0.0-9.1, n=608 введений)	0.7 (95% ДИ: 0.5-1.1, n=41 910 введений)

Повышенный риск перфорации при введении ВМС существует у женщин с фиксированным неправильным положением матки (ретроверсией и ретрофлексией).

Эктопическая беременность

Женщины с эктопической (внематочной) беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза подвержены более высокому риску эктопической беременности. Возможность эктопической беременности следует учитывать в случае боли внизу живота, особенно если она сочетается с прекращением менструаций, или когда у женщины с аменореей начинается кровотечение. Частота эктопической беременности в клинических исследованиях при применении ВМС Мирена^® составляла примерно 0.1% в год. В крупном проспективном сравнительном неинтервенционном когортном исследовании с периодом наблюдения 1 год частота эктопической беременности при применении ВМС Мирена^® составляла 0.02%. Абсолютный риск эктопической беременности у женщин, применяющих ВМС Мирена^®, является низким. Однако если у женщины с установленной ВМС Мирена^® наступает беременность, относительная вероятность эктопической беременности выше.

Потеря нитей

Если при гинекологическом исследовании нити для удаления ВМС не удается обнаружить в области шейки матки, необходимо исключить беременность. Нити могут быть втянуты в полость матки или канал шейки матки и становиться вновь видимыми после очередной менструации. Если беременность исключена, месторасположение нитей обычно удается определить с помощью осторожного зондирования соответствующим инструментом. Если обнаружить нити не удается, возможна перфорация стенки матки или экспульсия ВМС из полости матки. Чтобы определить правильность расположения системы, можно провести УЗИ. В случае его недоступности или безуспешности для определения локализации ВМС Мирена^® проводят рентгенологическое исследование.

Кисты яичников

Поскольку контрацептивный эффект ВМС Мирена^® обусловлен, главным образом, ее местным действием, у женщин фертильного возраста обычно наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается, и их развитие может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. О кистах яичников в качестве побочной реакции сообщалось приблизительно у 7% женщин, применявших ВМС Мирена^®. В большинстве случаев эти фолликулы не вызывают никаких симптомов, хотя иногда они сопровождаются болью внизу живота или болью при половом акте.

Как правило, кисты яичников исчезают самостоятельно на протяжении двух-трех месяцев наблюдения. Если этого не произошло, рекомендуется продолжать наблюдение с помощью УЗИ, а также проведение лечебных и диагностических мероприятий. В редких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Применение ВМС Мирена^® в комбинации с ЗГТ эстрогенами

При применении ВМС Мирена^® в комбинации с эстрогенами необходимо дополнительно учитывать информацию, указанную в инструкции по применению соответствующего эстрогена.

Вспомогательные вещества, содержащиеся в ВМС Мирена^®

Т-образная основа ВМС Мирена^® содержит бария сульфат, который становится видимым при рентгенологическом исследовании.

Необходимо иметь в виду, что ВМС Мирена^® не предохраняет от ВИЧ-инфекции и других заболеваний, передающихся половым путем.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Не наблюдалось.

Дополнительная информация для пациенток

Регулярные осмотры

Врач должен обследовать Вас через 4-12 недель после установки ВМС, в дальнейшем необходимы регулярные врачебные осмотры не реже одного раза в год.

Проконсультируйтесь с врачом как можно скорее, если:

• Вы перестали ощущать нити во влагалище.
• Вы можете нащупать нижний конец системы.
• Вы предполагаете, что беременны.
• Вы ощущаете постоянную боль в животе, лихорадку или отмечаете изменение обычного характера выделений из влагалища.
• Вы или ваш партнер ощущаете боль во время полового акта.
• Вы отметили внезапные изменения менструального цикла (например, если у Вас менструации были скудными или отсутствовали, а затем появилось постоянное кровотечение или боль, либо менструации стали чрезмерно обильными).
• У Вас появились другие клинические проявления, например, головная боль типа мигрени или сильная повторяющаяся головная боль, внезапные нарушения зрения, желтуха, повышение артериального давления или любые другие заболевания и состояния, перечисленные в разделе «Противопоказания» и «С осторожностью».

Что делать, если Вы планируете беременность или хотите удалить ВМС Мирена^®по другим соображениям

Ваш врач может с легкостью удалить ВМС в любое время, после чего беременность становится возможной. Обычно удаление проходит безболезненно. После удаления ВМС Мирена^® репродуктивная функция восстанавливается.

Когда беременность нежелательна, ВМС Мирена^® должен быть удален не позднее 7 дня менструального цикла (при ежемесячном цикле). Если ВМС Мирена^® будет удалена позднее седьмого дня цикла, следует пользоваться барьерными методами контрацепции (например, презервативом) в течение не менее 7 дней до его удаления. Если при применении ВМС Мирена^® наблюдаются нерегулярные менструации или же менструации отсутствуют, за 7 дней до удаления ВМС следует начать применять барьерные методы контрацепции и продолжать их применение до тех пор, пока менструации не возобновятся. Можно также установить новую ВМС сразу же после удаления предыдущей; в этом случае никаких дополнительных мер предохранения от беременности не требуется.

Как долго можно использовать ВМС Мирена^®

ВМС Мирена^® обеспечивает защиту от беременности в течение 5 лет, после чего ее следует удалить. Новая ВМС Мирена^® может быть установлена сразу же после удаления предыдущей.

Восстановление способности к зачатию (Можно ли забеременеть после прекращения применения ВМС Мирена^®)

Да, можно. После того, как ВМС Мирена^® будет удалена, она перестает оказывать влияние на Вашу нормальную репродуктивную функцию. Беременность может наступить в течение первого менструального цикла после удаления ВМС Мирена^®.

Влияние на менструальный цикл (Может ли ВМС Мирена^® повлиять на Ваш менструальный цикл)

ВМС Мирена^® влияет на менструальный цикл. Под ее действием менструации могут измениться и приобрести характер «мажущих» выделений, стать более продолжительными или менее продолжительными, протекать с более обильными или более скудными, чем обычно, кровотечениями, или вообще прекратиться.

В первые 3-6 месяцев после установки ВМС Мирена^® у многих женщин наблюдаются, помимо их обычных менструаций, частые кровянистые «мажущие» выделения или скудные кровотечения. В некоторых случаях в этот период отмечаются очень обильные или длительные кровотечения. Если Вы обнаружили у себя указанные симптомы, особенно если они не исчезают, сообщите об этом своему врачу.

Наиболее вероятно, что при применении ВМС Мирена^® с каждым месяцем число дней кровотечения и количество теряемой крови будет постепенно уменьшаться. Некоторые женщины со временем обнаруживают, что менструации у них полностью прекратились. Поскольку количество крови, теряемой с менструациями, при применении ВМС Мирена^® обычно уменьшается, у большинства женщин наблюдается повышение содержания гемоглобина в крови.

После удаления системы менструальный цикл нормализуется.

Отсутствие менструаций (Нормально ли не иметь менструаций)

Да, если Вы применяете ВМС Мирена^®. Если после установки ВМС Мирена^® Вы отметили исчезновение менструаций, это связано с влиянием гормона на слизистую оболочку матки. Ежемесячного утолщения слизистой оболочки не происходит, следовательно, не происходит отторжение ее во время менструации. Это не обязательно означает, что Вы достигли менопаузы или что Вы беременны. Концентрация в плазме крови Ваших собственных гормонов остается нормальной.

Фактически отсутствие менструаций может быть большим преимуществом для комфорта женщины.

Как Вы можете узнать, что беременны

Беременность у женщин, использующих ВМС Мирена^®, даже если у них отсутствуют менструации, маловероятна.

Если у Вас нет менструаций в течение 6 недель и Вы обеспокоены этим, проведите тест на беременность. В случае отрицательного результата проводить дополнительные пробы нет необходимости, если у Вас нет других признаков беременности, например тошноты, утомляемости или болезненности молочных желез.

Может ли ВМС Мирена^® вызывать боль или дискомфорт

Некоторые женщины испытывают боль (напоминающую менструальные боли) в первые 2-3 недели после установки ВМС. Если Вы ощущаете сильную боль или если боль продолжается более 3 недель после установки системы, обратитесь к своему врачу или в лечебное учреждение, где Вам устанавливали ВМС Мирена^®.

Влияет ли ВМС Мирена^® на половые акты

Ни Вы, ни Ваш партнер не должны ощущать ВМС во время полового акта. В противном случае половых актов следует избегать до тех пор, пока Ваш врач не убедится, что система находится в правильном положении.

Какое время должно пройти между установкой ВМС Мирена^® и половым актом

Лучше всего, чтобы дать Вашему организму отдохнуть, воздерживаться от половых актов в течение 24 ч после введения в матку ВМС Мирена^®. Однако противозачаточным действием ВМС Мирена^® обладает с момента установки.

Можно ли использовать тампоны

Рекомендуется применять гигиенические прокладки. Если же Вы применяете тампоны, менять их следует очень осторожно, чтобы не вытащить нити ВМС Мирена^®.

Что случится, если ВМС Мирена^® самопроизвольно выйдет из полости матки

Очень редко во время менструаций может произойти экспульсия ВМС из полости матки. Необычное увеличение кровопотери при менструальном кровотечении может означать, что ВМС Мирена^® выпала через влагалище. Возможна также частичная экспульсия ВМС из полости матки во влагалище (Вы и Ваш партнер могут заметить это во время полового акта). При полном или частичном выходе ВМС Мирена^® из матки ее противозачаточное действие немедленно прекращается.

По каким признакам можно судить, что ВМС Мирена^® находится на месте

Вы можете сами проверить, находятся ли на месте нити ВМС Мирена^®, после того как у Вас закончилась менструация. После окончания менструации осторожно введите палец во влагалище и нащупайте нити в его конце, недалеко от входа в матку (шейка матки).

Не следует тянуть нити, т.к. Вы можете случайно вытащить ВМС Мирена^® из матки. Если Вам не удается нащупать нити, обратитесь к врачу.

Норма билирубина у новорожденных — ответ детского врача

Что такое билирубин?

Чуть больше половины новорожденных становятся заметно желтушными на первой неделе жизни. Эта детская желтушка обычно проходит через 2-4 недели. Что же вызывает желтуху у детей? Желтуха — это пожелтение кожи и белков глаз, вызванное гипербилирубинемией – то есть, повышением концентрации билирубина в сыворотке крове.

Билирубин представляет собой желто-оранжевый природный пигмент, который освобождается при естественном разрушении красных клеток крови – эритроцитов:  в результате расщепления гемоглобина до неконъюгированного билирубина. Печень освобождает кровь от избытка билирубина, отфильтровывая его, и превращая из свободной формы (неконъюгированной)  в связанную (конъюгированную с глюкуроновой кислотой), которая попадает в желчь и пищеварительный тракт, выходя вместе с калом, придавая ему характерный цвет.

---

Почему может повышаться уровень билирубина в крови?

Если уровень билирубина в крови выше нормы, это может быть следствием:

• Эритроциты разрушаются быстрее обычного.
• Печень не успевает справиться с утилизацией отходов эритроцитов.
• На пути, по которому переработанный билирубин выводится из печени в ЖКТ по желчным путям, существует препятствие.

---

Опасна ли желтуха новорожденных?

Желтушка новорожденных распространена среди здоровых новорожденных, и в большинстве случаев является физиологической. У взрослых и небольшой части новорожденных желтуха является патологической, то есть означает наличие расстройства,  ее вызывающего. Некоторые из наиболее распространенных причин желтухи новорожденных включают:

Физиологические:

• Физиологическая гипербилирубинемия.
• Желтуха грудного вскармливания.
• Желтуха грудного молока.

Патологические:

• Гипербилирубинемия вследствие гемолитической болезни.
• Дисфункция печени (например, вызванная парентеральным питанием, вызывающим холестаз, неонатальным сепсисом, неонатальным гепатитом).

Физиологическая гипербилирубинемия встречается практически у всех новорожденных. Более короткая продолжительность жизни эритроцитов у новорожденных увеличивает выработку билирубина,  а низкий уровень бактериальной микрофлоры в кишечнике (которая превращает билирубин в нерастворимую форму),

в сочетании с повышенным гидролизом конъюгированного билирубина усиливают энтерогепатическое кровообращение, в результате чего печень не сможет справиться с избытком поступающего билирубина. В результате уровень билирубина может возрасти до 308 мкмоль / л к 3-4 дням жизни (к 7-му дню у младенцев-азиатов), а затем снизиться.

Желтуха при грудном вскармливании развивается у одной шестой грудных детей в течение первой недели жизни. Грудное вскармливание увеличивает циркуляцию билирубина из кишечника в печень у некоторых детей, которые потребляют недостаточно молока и у которых обезвоживание и недостаточность калорийности питания.

Желтуха от грудного молока отличается от желтухи при кормлении грудью. Она развивается после первых 5-7 дней жизни и достигает пика примерно через 2 недели. Считается, что она вызывается повышенной концентрацией бета-глюкуронидазы в материнском грудном молоке, что вызывает увеличение превращения нерастворимого билирубина обратно в растворимую (неконъюгированную) форму и его обратное всасывание в толстом кишечнике.

---

Остались вопросы?

Получите онлайн-консультацию у ведущих педиатров Санкт-Петербурга!

На ваши вопросы ответит профессиональный и опытный детский врач.

Медицинская помощь для ребенка не выходя из дома в удобное время.

Консультация по Skype длится 45 минут.

Фототерапия — лечение желтушки на дому.

Для фототерапии новорожденных используются специальные лампы синего света (фотооблучатели). Лечение занимает несколько дней, продолжительность терапии определяет врач-педиатр. Фотоизомеризация билирубина происходит в коже, поэтому, чем большая площадь тела используется для фототерапии, тем эффективнее процесс лечения. Лампа представляет собой ванночку из безвредного пластика, в основание которой вмонтированы лампы синего света.

Мы подготовили статью о фототерапии, а также информацию где взять аппарат в аренду в СПб: Фототерапия на дому — лечение желтушки

---

Причинами патологической желтухи у новорожденных могут являться:

• иммунная и неиммунная гемолитическая анемия
• резорбция (рассасывание) гематомы
• сепсис
• гипотиреоз

---

Как отличить физиологическую желтуху от патологической?

Желтуха, которая развивается в первые 24-48 часов жизни или сохраняется дольше, чем 2 недели, с наибольшей вероятностью является патологической.

Желтуха, которая не проявляется до 2–3 дня жизни, вероятнее всего является физиологической.

Исключением является патологическая желтуха при синдроме Криглера-Наджара, гипотиреозе или воздействии лекарств, которая также проявляется через 2-3 дня. В этом случае концентрация билирубина достигает пика в первую неделю, нарастая со скоростью до 86 мкмоль / л в день, и может персистировать в течение длительного периода.

---

Диагностика желтухи у детей

Диагноз гипербилирубинемии подозревается по цвету кожных покровов и белков глаз младенца и подтверждается измерением сывороточного билирубина.

Уровень билирубина в сыворотке крови, необходимый для возникновения желтухи, варьируется в зависимости от тона кожи и области тела, но желтуха обычно становится видимой на белках глаз при превышении нормы и концентрации от 34 до 51 мкмоль / л, а на лице примерно от 68 до 86 мкмоль / л. С увеличением уровня билирубина желтуха прогрессирует в направлении от головы к ногам, появляясь в области пупка примерно при  концентрации 258 мкмоль / л, а на ногах при уровне 340 мкмоль / л.

Концентрация билирубина > 170 мкмоль / л у недоношенных детей или  > 308 мкмоль / л у доношенных детей требует дополнительных анализов гематокрит, мазок крови, оценку количества ретикулоцитов, прямой тест Кумбса, общий сывороточный билирубин и концентрацию прямого билирубина в сыворотке, сопоставление группы крови и резус-фактора младенца и матери.

---

Опасна ли физиологическая желтуха у младенцев?

Хотя повышение концентрации билирубина при физиологической желтухе не вызывается болезнью и проходит со временем,  гипербилирубинемия обладает нейротоксичностью, то есть вызывает повреждение нервных клеток у ребенка.  Например, высокая концентрация билирубина в крови может вызвать острую энцефалопатию, сопровождающуюся множеством неврологических нарушений, включая церебральный паралич и сенсомоторные нарушения. Еще более тяжелым последствием нейротоксичности  повышенной концентрации билирубина может являться ядерная желтуха,  вызванная отложением свободного (неконъюгированного) билирубина в базальных ганглиях и ядрах ствола головного мозга. Обычно билирубин, связанный с сывороточным альбумином, остается во внутрисосудистом пространстве, но иногда он может проникать через гематоэнцефалический барьер:

• При высокой концентрации билирубина в сыворотке (острой или хронической).
• При снижении концентрация сывороточного альбумина (например, у недоношенных детей).
• Когда билирубин вытесняется из альбумина конкурентными связующими (лекарствами:
• сульфизоксазол, цефтриаксон, аспирин) или свободными жирными кислотами и ионами водорода (например, у недоедающих и голодающих детей).

Для новорожденных, родившихся при сроке беременности менее 35 недель, пороговые уровни билирубина для лечения ниже, поскольку недоношенные дети подвергаются большему риску нейротоксичности.

---

Как понизить билирубин у детей?

Лечение желтухи направлено как на причину повышения концентрации билирубина, так и на устранение самой гипербилирубинемии.

Физиологическая желтуха обычно проходит в течение 1-2 недель. Использование частого кормления молочными смесями может снизить частоту и тяжесть гипербилирубинемии за счет увеличения моторики ЖКТ и частоты стула, тем самым сводя к минимуму энтерогепатическую циркуляцию билирубина. Можно использовать любой тип молочной смеси.

Желтуха при грудном вскармливании может быть предотвращена или уменьшена путем увеличения частоты кормлений. Если уровень билирубина продолжает расти до уровня выше 308 мкмоль / л у доношенного ребенка на грудном вскармливании, может потребоваться временный отказ от грудного молока  и переход на молочные смеси.  Прекращение грудного вскармливания необходимо только на 1 или 2 дня. Мать при этом должна регулярно сцеживать молоко, чтобы без проблем возобновить кормление грудью, как только уровень билирубина у ребенка начинает снижаться.

Также в этих случаях показано использование фототерапии: с использованием флуоресцентного синего света с длиной волны от 425 до 475 нм. Свет позволяет превратить неконъюгированный билирубин в формы, которые растворимы в воде, и могут быстро выводиться из организма печенью и почками. Это обеспечивает окончательное лечение гипербилирубинемии новорожденных и профилактику тяжелой  ядерной желтухи.

Поскольку видимая желтуха может исчезнуть во время фототерапии, даже если уровень билирубина в сыворотке остается повышенным, цвет кожи не может использоваться для оценки степени тяжести желтухи. Кровь, взятая для определения концентрации  билирубина, должна быть защищена от яркого света, потому что билирубин в пробирках может быстро окисляться при воздействии дневного света.

При тяжелой гипербилирубинэмии  для быстрого снижения концентрации  билирубина проводится переливание крови.

 

\n

\n
• Эритроциты разрушаются быстрее обычного.

\n

• Печень не успевает справиться с утилизацией отходов эритроцитов» }, { «@context» : «http://schema.org», «@type» : «NewsArticle», «headline» : «Норма билирубина у новорожденных», «image» : «https://virilismed.ru/wp-content/uploads/2019/09/novorozd-768×512.jpg», «articleSection» : «Опасна ли желтуха новорожденных?», «datePublished»: «2019-11-20T08:00:00+08:00», «dateModified»: «2019-11-25T09:20:00+08:00», «author»: { «@type»: «Person», «name»: «МЦ Вирилис» }, «publisher»: { «@type»: «Organization», «name»: «Вирилис», «logo»: { «@type»: «ImageObject», «url»: «https://virilismed. ru/wp-content/themes/virilis/img/logo.png» } }, «articleBody» : «Желтушка новорожденных распространена среди здоровых новорожденных, и в большинстве случаев является физиологической.» }, { «@context» : «http://schema.org», «@type» : «NewsArticle», «headline» : «Норма билирубина у новорожденных», «name» : «Норма билирубина у новорожденных», «image» : «https://virilismed.ru/wp-content/uploads/2019/09/novorozd-768×512.jpg», «articleSection» : «Фототерапия — лечение желтушки на дому», «datePublished»: «2019-11-20T08:00:00+08:00», «dateModified»: «2019-11-25T09:20:00+08:00», «author»: { «@type»: «Person», «name»: «МЦ Вирилис» }, «publisher»: { «@type»: «Organization», «name»: «Вирилис», «logo»: { «@type»: «ImageObject», «url»: «https://virilismed.ru/wp-content/themes/virilis/img/logo.png» } }, «articleBody» : «Для фототерапии новорожденных используются специальные лампы синего света (фотооблучатели). Лечение занимает несколько дней, продолжительность терапии определяет врач-педиатр. Фотоизомеризация билирубина происходит в коже, поэтому, чем большая площадь тела используется для фототерапии, тем эффективнее процесс лечения. Лампа представляет собой ванночку из безвредного пластика, в основание которой вмонтированы лампы синего света» }, { «@context» : «http://schema.org», «@type» : «NewsArticle», «headline» : «Норма билирубина у новорожденных», «image» : «https://virilismed.ru/wp-content/uploads/2019/09/novorozd-768×512.jpg», «articleSection» : «Как понизить билирубин у детей?», «articleBody» : «Лечение желтухи направлено как на причину повышения концентрации билирубина, так и на устранение самой гипербилирубинемии», «datePublished»: «2019-11-20T08:00:00+08:00», «dateModified»: «2019-11-25T09:20:00+08:00», «author»: { «@type»: «Person», «name»: «МЦ Вирилис» }, «publisher»: { «@type»: «Organization», «name»: «Вирилис», «logo»: { «@type»: «ImageObject», «url»: «https://virilismed.ru/wp-content/themes/virilis/img/logo. png» } } } ]

как изменяется гемоглобин при опухолях, низкий гемоглобин при онкологии

Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови называется анемией. Это распространенное осложнение у онкологических больных. Его причины довольно хорошо изучены, и врачи знают, как с ним бороться. В Европейской клинике проводятся все виды лечения, направленные на коррекцию уровня гемоглобина при онкологии, включая переливания эритроцитарной массы.

Гемоглобин — белок, который находится в красных кровяных тельцах, эритроцитах. Он доставляет во все ткани тела кислород и удаляет из них углекислый газ. Если показатели гемоглобина при онкологии падают, органы начинают испытывать гипоксию — кислородное голодание. Причины снижения гемоглобина бывают разными, одна из них — онкологическое заболевание и побочные эффекты химиопрепаратов. Прежде чем повысить показатель, необходимо выяснить, почему произошло его снижение.

Гемоглобин определяют с помощью общего анализа крови. В норме он будет различаться у людей разного возраста, у мужчин и женщин.

Если содержание гемоглобина в крови падает ниже возрастной нормы, но не менее 10 г/дл (граммов на децилитр), у человека диагностируют легкую анемию, если до 8–10 г/дл — умеренной степени тяжести, 6,5–8 г/дл — выраженную, менее 6,5 г/дл — тяжелую, опасную для жизни. В соответствии с тяжестью расстройства врачи назначают те или иные виды лечения.

Почему снижается уровень гемоглобина при онкологии?

Снижение гемоглобина в онкологии может происходить по разным причинам. Среди основных можно выделить следующие:

• Нехватка железа и питательных веществ. Железо — важный компонент гемоглобина, именно за счет него происходит присоединение и перенос кислорода.
• Кровотечение из распадающейся опухоли.
• Гемолиз — ускоренное разрушение эритроцитов в результате отравления организма веществами, которые выделяют в кровь раковые клетки.
• Онкология костного мозга — главного органа кроветворения.
• Гиперспленизм — увеличение селезенки. В норме этот орган «сортирует» клетки крови, отделяет старые и «больные» от здоровых и удаляет их. При гиперспленизме селезенка начинает слишком быстро удалять эритроциты из кровотока.
• Дефицит веществ, которые стимулируют кроветворение.
• Синдром анемии хронического заболевания — состояние, при котором активируются особые биологически активные вещества — цитокины. Они подавляют выработку эритропоэтина (гормон, который стимулирует кроветворение), образование новых эритроцитов, нарушают обмен железа.
• Сопутствующие тяжелые и хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек.

Чаще всего гемоглобин снижается при таких раковых заболеваниях, как рак легкого (71% больных), почек, мочевого пузыря, матки, яичников (65%), множественной миеломе, лимфомах (до 71,6%). Более половины этих пациентов нуждаются в переливании крови.

Пониженный гемоглобин при онкологии — один из возможных побочных эффектов противоопухолевой терапии. Химиотерапия снижает уровень гемоглобина за счет разрушения клеток красного костного мозга, которые участвуют в выработке эритропоэтина.

В целом гемоглобин при онкологии снижается у 40% больных с солидными (плотными) опухолями: в 30% случаев — легкой, в 9% случаев — средней, в 1% — тяжелой степени. Во время курсов химиотерапии этот показатель достигает 54% (легкая степень — 39%, средняя — 14%, тяжелая — 1%).

Какими симптомами проявляется понижение уровня гемоглобина в онкологии?

Симптомы зависят от степени снижения гемоглобина при онкологии, от общего состояния пациента, его физиологических возможностей. Если речь идет об относительно молодом человеке, без сопутствующих заболеваний, у которого онкология диагностирована не в совсем запущенной стадии, то при медленно нарастающей анемии его долго не будут беспокоить какие-либо симптомы. Самочувствие пожилых людей с хроническими заболеваниями, ослабленных пациентов при онкологической патологии на поздних стадиях начнет ухудшаться довольно быстро.

Основные симптомы пониженного уровня гемоглобина у онкологических больных:

• Головные боли и головокружение.
• Бледность.
• Повышенная утомляемость.
• Одышка. При выраженной анемии из-за нее для больного становятся сложными такие действия, как подъем по лестнице, ходьба и даже обычный разговор.
• Боль в грудной клетке.
• Учащенное сердцебиение. Кажется, что сердце «выпрыгивает из груди».
• Отеки на руках и ногах.

Наиболее часто встречаются такие симптомы, как слабость, быстрое утомление. Если у онкологического больного появились жалобы из этого списка, нужно немедленно сообщить о них врачу.

Анемию диагностируют с помощью общего анализа крови. Намного сложнее бывает разобраться в ее причинах. Для этого могут потребоваться дополнительные исследования, такие как биохимический анализ крови, определение уровня железа, витаминов, тест стула на скрытую кровь, эндоскопические методы диагностики, исследование красного костного мозга и др.

Влияет ли низкий уровень гемоглобина на эффективность лечения онкологических заболеваний?

Из-за падения уровня гемоглобина не только ухудшается состояние онкологического больного, но и снижается эффективность противоопухолевой терапии. Анемия негативно влияет на выживаемость, прогноз:

• Меньше кислорода получают не только нормальные ткани организма, но и опухолевые клетки. Из-за этого на них хуже действуют химиопрепараты, лучевая терапия.
• Анемия ослабляет организм больного, и он хуже сопротивляется злокачественной опухоли.
• Из-за тяжелой анемии приходится отменять некоторые противоопухолевые препараты, снижать их дозировки. Естественно, эффективность лечения из-за этого падает.

В 2002 году было проведено исследование, во время которого изучали роль снижения гемоглобина при онкологии молочной железы на поздних стадиях. Противоопухолевые препараты были эффективны у 78,6% пациентов с нормальным уровнем гемоглобина и лишь у 56,6% больных с анемией.

Снижается и эффективность лучевой терапии. Например, в 1998 году было проведено исследование, в котором приняли участие почти 1000 пациентов с раком головы и шеи. Все они проходили курсы лучевой терапии. Среди людей, у которых уровень гемоглобина был выше 12–13 г/дл, спустя пять лет остались в живых 58,2%, а среди тех, у кого показатели гемоглобина были ниже — только 28,4%.

Бывает ли при онкологических заболеваниях повышенный гемоглобин?

Обычно у мужчин повышенным считается уровень гемоглобина более 17,5 г/дл, у женщин — более 15,5 г/дл. Действительно, такое состояние встречается при некоторых онкологических заболеваниях.

При каких онкологических заболеваниях повышается гемоглобин? Эритроцитоз (повышение уровня эритроцитов) может быть проявлением паранеопластического синдрома — состояния, вызванного реакцией организма на злокачественную опухоль. Уровень гемоглобина может быть повышен при раке почки, печени, легкого, кишечника, надпочечников, тимуса, центральной нервной системы. Это происходит из-за повышения активности гормона эритропоэтина, когда его вырабатывают опухолевые клетки, а также в качестве ответной реакции на кислородное голодание.

Повышенный уровень гемоглобина при раке крови отмечается при таком редком заболевании, как истинная полицитемия. Она возникает в результате приобретенных или врожденных нарушений в некоторых генах. Красных костный мозг вырабатывает слишком много эритроцитов, кровь становится более густой, повышается риск тромбоза, инсульта, инфаркта.

Может ли низкий гемоглобин стать причиной рака?

Низкий уровень гемоглобина может стать первым симптомом онкологического заболевания, но не является его причиной. Анемия может быть вызвана самим онкологическим заболеванием, химиотерапией или сопутствующими патологиями, не связанными с раком. В качестве первого симптома низкий гемоглобин чаще всего отмечается при онкологии желудка, кишечника (из-за кровотечения), при онкологических заболеваниях крови, таких как лимфома, лейкемия.

Если человек некоторое время страдал анемией, а потом у него диагностировали рак, нужно помнить о правиле «после — не значит вследствие». Скорее всего, злокачественная опухоль уже давно была в организме, и именно она привела к снижению уровня гемоглобина, а не наоборот.

Как поднять гемоглобин при онкологии?

Лечение зависит от степени анемии. Оно направлено на устранение причины, вызвавшей данное осложнение, и на коррекцию уровня гемоглобина.

Если в качестве основной причины фигурируют побочные эффекты противоопухолевых препаратов, то зачастую это становится поводом пересмотреть схему терапии, изменить дозировки химиотерапевтических средств, заменить их на более безопасные. При этом врач-онколог должен действовать осторожно: изменение схемы лечения может снизить его эффективность и ухудшить прогноз для пациента.

При легкой анемии медикаментозная коррекция нужна не всегда. В некоторых случаях достаточно изменить рацион питания, так, чтобы в нем присутствовало больше продуктов, богатых железом: красное мясо, печень, обогащенные железом злаки и бобовые, курага, изюм, листовые овощи. На то, чтобы уровень эритроцитов и гемоглобина пришел в норму, могут потребоваться месяцы. Для того чтобы ускорить этот процесс, врач может назначить прием железосодержащих препаратов.

Быстро поднять низкий гемоглобин при онкологии можно при помощи переливания эритроцитарной массы. Процедура помогает быстро восполнить содержание эритроцитов и гемоглобина в крови, устранить кислородное голодание тканей. Переливание кровекомпонентов — серьезная процедура, она грозит некоторыми тяжелыми осложнениями (хотя они и встречаются редко). Поэтому трансфузии назначаются только по специальным показаниям. Согласно приказу Минздрава РФ № 363 от 25.11.2002, переливание крови при низком гемоглобине при онкологии проводится по следующим показаниям:

• При острой анемии: потеря 25–30% от общего объема крови и более, снижение гематокрита (соотношение между клетками и плазмой крови), выраженные нарушения циркуляции крови.
• При хронической анемии: выраженные симптомы, которые не удается устранить с помощью других методов лечения. В данном случае важно искать первопричину нарушения и устранять ее.

Некоторым онкологическим пациентам справиться с анемией помогают препараты железа, витамина B12, фолиевой кислоты. Существуют препараты железа для внутривенного введения. Для того чтобы такая терапия принесла ощутимый эффект, она должна продолжаться достаточно долго.

Коррекция анемии может проводиться препаратами эритропоэтина — аналоги гормона, который в организме человека преимущественно вырабатывается почками и стимулирует образование новых эритроцитов в красном костном мозге. На данный момент применяются такие препараты, как эпрекс, неорекормон, эритростим, дарбопоэтин.

Эритропоэз-стимулирующие препараты применяют самостоятельно или в сочетании с препаратами железа. Исследования показывают, что они повышают уровень гемоглобина у онкологический больных, которые получают химиотерапию, в 60–70% случаев.

Однако, препараты эритропоэтина могут приводить к некоторым серьезным осложнениям, поэтому их назначают строго по показаниям, осторожно, предварительно оценив все за и против. В процессе лечения врач постоянно контролирует состояние больного.

Опытные врачи в Европейской клинике знают, как справиться с анемией и другими осложнениями онкологических заболеваний. У нас доступны все необходимые методы лечения. Мы работаем в соответствии с современными международными стандартами и клиническими рекомендациями. Свяжитесь с нами, мы знаем, как помочь.

Еще раз о дефиците витамина В12 Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ТОМ 2

НОМЕР 1

ЯНВАРЬ — МАРТ 2009

КЛИНИЧЕСКАЯ

О. її/ ч СЕМИНАР ПО ГЕМАТОЛОГИИ

Н КОгематология

Once more about vitamin B12 deficit

T. vitamin deficit.

Keywords:

vitamin B,2, anemia, cholecystectomia.

Town Centre of Consultations and Diagnostics № 1, St-Petersburg

Контакты: [email protected]

Принято в печать: 7 мая 2009 г.

Еще раз о дефиците витамина В12

Т. Н. Перекатова, М. Н. Остроумова

РЕФЕРАТ

Обследовано 165 амбулаторных больных, у которых отмечалось снижение уровня витамина В12 в крови. Дефицит витамина В12 встречается гораздо чаще, чем это представлялось ранее. Дефицит витамина В12 не является синонимом анемии. Классическая пернициозная анемия составляет не более 13-15 % всех случаев дефицита В12 и, скорее всего, является результатом длительного существования этого дефицита, который осложнился гемолизом. Нет четкой корреляции между уровнем витамина В12 в крови, наличием анемии и степенью ее тяжести. Больные с В12-дефицитом имеют характерную сопутствующую патологию: аутоиммунные болезни (среди них самой частой является патология щитовидной железы — около 50 % всей патологии данной группы) и болезни, при которых нарушается физиологический обмен витамина В12 в организме (заболевания ЖКТ). Холецистэктомия является фактором риска в развитии дефицита витамина В12.

Ключевые слова

витамин В12, анемия, холецистэктомия.

О В12 дефицитной анемии, кажется, известно все.

За последние 150 лет выяснены этиология и патогенез и разработана терапия этого заболевания. Полученные данные изложены в зарубежных и отечественных классических руководствах по гематологии, в различных учебных и рекомендательных пособиях. Коротко напомним об основных фактах.

Известно, что первое клиническое описание В12-дефицитной анемии (1849) приписывают Thomas Addison,1 который для ее обозначения употребил термин «идиопатическая анемия». Понятие «пернициозная анемия» впервые ввел А. Biermer,2 и этот термин стал широко использоваться для обозначения данной патологии с последней четверти XIX в.

Существуют две клинические формы В12-дефицитной анемии: от-

носительно частый взрослый тип и редкий детский вариант, вероятно наследуемый по аутосомно-рецессивному

типу. Не выявлено четкой взаимосвязи между двумя этими формами анемии. Взрослые формы анемии довольно широко распространены в мире, чаще среди североевропейских народов.

G. Richard Lee в главе, посвященной мегалобластным анемиям, в руководстве «Wintrobe’s Clinical Hematology» (10-е изд. , 1998)3 приводит следующие данные о распространенности пернициозной анемии: заболеваемость в разных странах составляет от 9 до 17 новых случаев на 100 000 населения в год и от 0,13 до 0,2 % больных среди населения в целом. Отмечается увеличение частоты анемии в зависимости от возраста больных. Н. А. Алексеев4 в 2004 г. публикует следующие данные V Herbert о распространенности пернициозной анемии: в возрасте от 6 мес. до одного года пернициозная анемия наблюдается у 1 ребенка на 1 млн детей; от 1 до 10 лет — у 1:10 000, 30—40 лет — у 1:5000 и в возрасте 60—70 лет — у 1 на

Городской консультативно-диагностический центр № 1, Санкт-Петербург

185

Т. Н. Перекатова, М. Н. Остроумова

200 жителей. Средний возраст больных с В12-дефицитной анемией к моменту установления диагноза составляет около 60 лет, начало заболевания до 30 лет является редкостью. Женщины болеют в 1,4—1,6 раза чаще мужчин.

Клинические наблюдения и развитие патологической анатомии в 60—70-е годы XIX в. позволили обнаружить связь между анемией и наличием у этих больных тяжелого атрофического гастрита. В 1926 г. G. R. Minot и W P Murphy5 опубликовали наблюдения, в которых показали, что данную анемию можно излечить, назначая больному диету, содержащую большое количество сырой печени, и что при этом происходит стимуляция красного ростка костномозгового кроветворения, отражением чего является возникающий ретикулоцитарный криз. Ученик G. R. Minot William Castle6 экспериментально установил связь между желудочной ахилией и эффективностью употребления сырой печени. Было показано, что причиной заболевания пернициозной анемией является утрата определенного компонента желудочного сока, который был назван внутренним фактором и позднее получил имя W Castle (фактор Касла). Внутренний фактор (как позднее было установлено, являющийся гликопротеидом), оказался необходимым для всасывания «внешнего фактора», обнаруженного в печени и мясе. Выделенный в последующем из печени витамин В12 и оказался этим «внешним фактором». Впервые витамин В12 был выделен в 1948 г.,7,8 но лабораторный синтез его был завершен только к 1973 г., после многолетней работы большого коллектива под руководством Y. C. Woodward.9,10

Оказалось, что витамин В12 представляет собой сложную молекулу, структура которой напоминает структуру гема в гемоглобине. Он состоит из тетрапирролового кольца, в центре которого располагается кобальт, а в каждом из пирроловых колец находится собственный радикал, благодаря которому различают цианокобаламин, гидроксико-баламин, метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин. Первые два стабильны и используются в клинической практике в качестве лекарственных препаратов, а два последних определяются в тканях, сыворотке крови, они нестабильны и являются коферментами в двух жизненно важных биохимических реакциях:

Метилкобаламин участвует в синтезе метионина. Он является коферментом метионинсинтетазы, катализирующей перенос метильных групп от N-метилтетрагидрофолата к гомоцистеину. При этом образуется метилгомоцистеин, который и называется метионином. При дефиците кобала-мина блокируется метаболизм фолатов на этапе образования метилтетрагидрофолата и развивается функциональный дефицит фолатов, приводящий к нарушению синтеза ДНК и появлению мегалобластного кроветворения. Таким образом, анемия при дефиците витамина В12 — это, по сути, анемия, обусловленная дефицитом фолиевой кислоты и морфологически их различить невозможно. Однако при дефиците витамина В12 развиваются кроме анемии и неврологические нарушения, которые обусловлены пятнистой демиелинизацией серого вещества в головном и спинном мозге и периферических нервах. Точная причина этого процесса пока не установлена. Одним из возможных факторов, обусловливающих демиелинизацию, может быть нарушение синтеза холина и содержащих холин фосфолипидов (лецитин и сфингомиелин) вследствие недостатка активного метионина, возникающего при дефиците витамина В12.

Дезоксиаденозилкобаламин обеспечивает превращение метилмалоновой кислоты (продукт метаболизма жирных кислот) в янтарную кислоту, что также необходимо для оптимального метаболизма миелина в нервных тканях. При дефиците этого кофермента в тканях повышается содержание

метилмалонил-КоА и его предшественника — пропионил-КоА. В результате этого, как полагают, в миелиновую оболочку нейронов встраиваются аномальные жирные кислоты с нечетным числом атомов углерода, что также может быть одной из причин демиелинизации нервных волокон.

Кроме того, уменьшение активности этих двух кофер-ментов витамина В12 приводит к увеличению содержания в крови гомоцистеина и метилмалоновой кислоты. Предполагается, что при дефиците кобаламина увеличиваются оба этих метаболита, а при дефиците фолатов — только гомоцистеин.

Термин «витамин В12» с точки зрения химиков относится только к цианокобаламину, и термины «кобаламин» и «витамин В12» являются взаимозаменямыми. Цианокобаламин биологически неактивен и используется тканями только после превращения его в коферментные формы.

Витамин В12 попадает в организм человека исключительно с белками животного происхождения и не синтезируется в его тканях. Наиболее богаты витамином В12 печень, почки, моллюски, раки, крабы, молочные продукты. Суточная потребность в витамине В12 у человека составляет 3—7 мкг. При обычном режиме питания в организм поступает 5—15 мкг, а иногда и до 50—100 мкг витамина в сутки. Общее содержание витамина В12 в организме человека колеблется от 2 до 5 мг, основная его часть содержится в печени. Поскольку ежедневная потеря витамина В12 очень невелика (2—5 мкг), то истинный алиментарный его дефицит встречается крайне редко: только у строгих вегетарианцев и вскормленных их молоком грудных детей. Кстати, если у кормящей матери (даже не вегетарианки) есть хотя бы субклинический дефицит витамина В12, то у ребенка в первые 1—2 года жизни может развиться В12-дефицитная анемия.

Чаще дефицит витамина В12 встречается вследствие нарушения физиологических условий обмена витамина в организме человека (уменьшение площади всасывания, нарушение рециркуляции витамина). Однако основной причиной развития дефицита витамина В12 у взрослых в настоящее время считается аутоиммунный процесс с образованием антител к париетальным клеткам желудка, и/или к внутреннему фактору Касла, или к самому витамину В12, в результате чего резко уменьшается всасывание витамина В12 в желудке и постепенно развивается его дефицит.

При нормальных условиях витамин В12 в желудке соединяется с белками кобалофилинами, которые синтезируются эпителиальными клетками слизистой оболочки ЖКТ и слюнными железами. В двенадцатиперстной кишке этот комплекс разрушается, и витамин В12 соединяется с гастромукопротеидом (внутренним фактором Касла), который вырабатывается париетальными клетками фундального отдела желудка. Этот процесс лучше происходит в щелочной среде. В подвздошной кишке В12 связывается со специфическими рецепторами кишечной стенки. От количества рецепторов в эпителиальных клетках кишки зависит скорость поступления витамина в организм. Далее в крови витамин В12 соединяется с транскобаламинами I, II и III (больше с II). Часть витамина В12 соединяется с транскобаламином II и доставляется в печень и костный мозг (поступивший в костный мозг используется для кроветворения, поступивший в печень депонируется). Печень является главным депо витамина В12 в организме. Следует добавить, что при приеме большой дозы витамина его всасывание может происходить и без внутреннего фактора.

Выделяется витамин В12 в основном с желчью и калом. Существует кишечно-печеночный кругооборот витамина В12 в организме: примерно 3/4 выделяемого с желчью витамина В12 вновь реабсорбируются, а его неактивные аналоги (1/4)

186

Клиническая онкогематология

Дефицит витамина В

удаляются. Активные кобаламины и неактивные аналоги секретируются в желчных путях и затем перевариваются в двенадцатиперстной кишке панкреатическими ферментами, далее активные кобаламины реабсорбируются, а неактивные аналоги экскретируются. Если кишечно-печеночный кругооборот прерывается, то нарушается всасывание витамина, что приводит к расходу запасов витамина в организме.

В настоящее время В12-дефицитная анемия успешно лечится введением витамина В12 парентерально, и достигнутая ремиссия поддерживается пожизненным введением этого препарата.

В12-дефицитная анемия и дефицит витамина В12 до настоящего времени остаются тождественными понятиями для большинства врачей нашей страны, в т. ч. и для гематологов.

В классическом варианте никаких особых сложностей с диагностикой и лечением В12-дефицитной анемии не возникает. Диагноз дефицита витамина В12 основывается на сочетании характерной клинической картины и данных лабораторного исследования: панцитопения, обнаруживаемая в крови, макроцитарный характер анемии, мегалобластное кроветворение в костном мозге. До последнего времени достоверными критериями диагноза В12-дефицитной анемии являлись только данные костномозгового кроветворения. Однако появившаяся возможность количественного определения уровня витамина В12 в крови позволила диагностировать дефицит витамина В12 значительно более простым для больного способом и выявить не только факт недостатка витамина, но и оценить имеющийся дефицит с количественной точки зрения.

В Санкт-Петербургском городском консультативном диагностическом центре № 1 клиническая лаборатория оснащена современным лабораторным оборудованием. Работает японский гематологический анализатор (Sysmex XT-2000j), который позволяет оценить клинический анализ крови по 31 параметру. Биохимические анализаторы ADVIA-1650 (Bayer) и Modular P (Roche) определяют более 40 показателей крови, в т. ч. содержание сывороточного железа, трансферрина, растворимого рецептора трансферрина и др. Содержание витамина В12, фолатов, ферритина в крови определяется на высокочувствительных анализаторах, работающих по принципу иммунохемилюминесценции — Access (Beckman), Elecsys (Roche) и Modular E (Roche). Нормальный уровень витамина В12 в крови, определяемый методами, используемыми в лаборатории ГКДЦ № 1, составляет 197—867 пг/мл.

Считается, что для полноценного лабораторного подтверждения дефицита витамина В12 необходимо, кроме установления сниженного уровня витамина в крови, дополнительное исследование уровня гомоцистеина (5,4—13,9 мкм/л), метилмалоновой кислоты (73—271 нмл/л), транскобаламина и фолиевой кислоты. В клинической практике определение уровня витамина В12 в крови может быть достаточным самостоятельным ориентиром, снижение в крови его уровня ниже нормального можно считать довольно точным критерием нехватки витамина в организме. По данным Майкл Дж. Роуз и Нэнси Берлинер (2000),11 содержание кобаламина в сыворотке крови обычно точно отражает его запасы в организме и только примерно у 5 % больных клинические, неврологические, морфо-гематологические проявления дефицита витамина В12 наблюдаются при его содержании в крови еще в пределах нижней границы нормы. Именно у таких больных для постановки диагноза дефицита В12 авторы рекомендуют дополнительно определять содержание гомоцистеина и метаболитов метилмалоновой кислоты в крови. Повышение

уровня этих показателей является подтверждением наличия дефицита витамина В12.

За два года работы в нашей лаборатории было проведено более 1600 исследований содержания витамина В12 в сыворотке пациентов, наблюдавшихся в поликлинике и стационаре. Из них предметом нашего исследования стала группа больных со снижением показателя витамина В12 в крови менее 190 пг/мл (норма 197—867 пг/мл). Оценивались лабораторные данные и наличие сопутствующей соматической патологии в настоящее время и в анамнезе.

Средний возраст больных в нашей группе составил

61,8 года с колебаниями от 27 до 86 лет, из них 85,7 % приходилось на женщин. Сопоставление этих данных с данными мировой статистики показывает, что средний возраст больных нашей группы (61,8 года) примерно соответствует среднему европейско-американскому возрасту больных с В12-дефицитной анемией (60,5 года), в то же время превалирование женщин над мужчинами в нашем исследовании составило 5:1, а не 1,4—1,6:1, как в развитых странах.

Средний уровень витамина В12 у наших больных с дефицитом В12 составил 119 пг/мл (2—190 пг/мл). В зависимости от уровня снижения содержания витамина В12 больных условно можно разделить на группы (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от уровня витамина В12

Степень дефицита Содержание витамина В12, пг/мл Число больных, n (%)

Легкая 190-151 57 (34,5)

Средняя 150-101 53 (32,0)

Тяжелая 100-51 27 (16,5)

Очень тяжелая < 50,0 19 (11,5)

Как видно из таблицы, тяжелая степень дефицита витамина В12 (< 100 пг/мл) определялся у 1/3 (28 %) наших амбулаторных больных.

Результаты лабораторного обследования больных с дефицитом витамина В12 представлены в табл. 2.

Из представленных данных видно, что показатели красной крови (содержание гемоглобина, число эритроцитов, ретикулоцитов, а также расчетные индексы гематологического анализатора) значительно варьировали. На основании показателя гемоглобина все больные были разделены на 4 группы (табл. 3).

Таблица 2. Данные лабораторного обследования больных

Показатель Среднее значение Диапазон Норма Число исследований

Гемоглобин, г/л 107,9 53,0-165,0 117,0-167,0 165

Эритроциты, х 1012/л 3,6 1,3-5,3 3,7-5,1 165

Ретикулоциты, % 1,8 0,3-8,1 0,5-1,5 84

MCV, фл 94,5 61,8-136,0 76,0-95,0 165

MCH, пг 31,4 16,2-46,0 27,0-31,0 165

MCHC, г/дл 32,8 23,6-37,5 32,0-38,0 165

RDW-CV, % 16,8 11,6-28,1 11,5-14,5 130

RDW-SD, фл 56,8 38,9-108,0 37,0-54,0 130

Лейкоциты, х 109/л 4,9 2,3-12,9 4,0-8,0 165

Нейтрофилы, % 55,6 26,0-80,0 51,0-77,0 165

Лимфоциты, % 32,3 4,0-63,0 25,0-38,0 165

Эозинофилы, % 2,7 0,0-15,0 1,0-5,0 165

Тромбоциты, х 109/л 238,6 54,0-686,0 170,0-360,0 162

Витамин В12, пг/мл 119,0 190,0-2,0 197,0-866,0 165

Фолиевая кислота, нг/мл 6,2 1,17-12,9 2,1-9,0 27

Железо, мкмоль/л 15,0 0,8-50,9 6,6-30,1 158

Билирубин, мкмоль/л 14,7 10,0-131,0 < 17,1 115

ЛДГ, ЕД/л 708,0 180,0-6709,0 170,0-480,0 84

Гаптоглобин, г/л 0,96 0,01-3,1 0,3-2,0 46

www. medprint.ru

187

Т. Н. Перекатова, М. Н. Остроумова

Таблица 3. Распределение больных в зависимости от уровня гемоглобина

Уровень гемоглобина Показатель гемоглобина, г/л Число больных, n (%)

Нормальный > 120 56 (34,0)

Легкое снижение 119-90 77 (47,0)

Снижение средней тяжести 89-70 24 (14,5)

Снижение тяжелой степени < 70 8 (4,5)

Анализ распределения больных свидетельствует о том, что при выявленном дефиците витамина В12 у */3 больных содержание гемоглобина было в пределах нормы, у 50 % отмечалось легкое его снижение, у 14,5 % — анемия средней тяжести и только у 4,5 % — анемия была тяжелой. Представленные результаты позволяют полагать, что больные с классической тяжелой В12-дефицитной анемией — это лишь очень небольшая часть пациентов, страдающих от дефицита витамина В12 («маленькая вершина большого айсберга»). Вероятно, клинические проявления являются результатом длительно существующего, нераспознанного на протяжении лет и не компенсированного дефицита витамина В12.

Полученные данные послужили основанием для проведения последующего анализа. Были сопоставлены показатели содержания гемоглобина в зависимости от уровня снижения витамина В12 (табл. 4).

Таблица 4. Показатели гемоглобина у больных с различным уровнем дефицита витамина В12

Уровень витамина В12 Число больных НЬ > 120 г/л НЬ 119-70 г/л НЬ < 70 г/л

< 100 пг/мл 55 14 (27 %) 35 (62 %) 6 (11 %)

> 100 пг/мл 110 42 (38 %) 66 (60 %) 2 (2 %)

Всего 165 56 (34 %) 101 (61 %) 8 (5 %)

Р < 0,05 > 0,05 < 0,05

Представленные данные позволили установить, что у больных с выраженным дефицитом витамина В12 глубокая анемия (гемоглобин менее 70 г/л) наблюдалась достоверно чаще, а нормальный уровень гемоглобина реже, чем в случаях умеренного и легкого дефицита витамина (100—190 пг/мл).

Однако в части случаев выраженный дефицит витамина В12 не сопровождался анемией (14 пациентов) или степень снижения гемоглобина была умеренной.35 Более того, при уровне витамина менее 50 пг/мл у 3 из 16 больных уровень гемоглобина оставался в пределах нормы. При уровне витамина В12 24—30 пг/мл (13 случаев) анемия определялась у всех пациентов, но у 5 — в легкой степени.

Приведенные данные позволяют констатировать, что дефицит витамина В12 не всегда приводит к развитию анемии, степень дефицита витамина далеко не всегда соответствует степени тяжести анемии, дефицит витамина В12 не является синонимом анемии.

Анализ лабораторных данных больных с уровнем витамина В12 140—190 пг/мл показал, что в этих случаях, В12-дефицитной анемии практически не бывает. Причиной снижения гемоглобина у пациентов этой группы является, как правило, дефицит железа.

До настоящего времени остается неясно, почему при одинаковом дефиците витамина В12 в крови у одних больных развивается анемия, а у других сохраняется нормальный уровень гемоглобина. И у нас нет единственного ответа на этот вопрос. В попытке разобраться мы выделили для дополнительного анализа 38 больных со значительным дефицитом витамина В12 (< 90 пг/мл). Они были разделены на две группы в зависимости от уровня гемоглобина: менее 90 г/л и нормальное содержание.

В 1-ю группу вошло 22 больных, в среднем содержание гемоглобина у них составило 74 г/л, а объем эритроцитов был существенно повышен — 112,7 фл. По сути это были пациенты с характерной клинической картиной В12-дефицитной анемии. Во 2-ю группу вошло 16 человек без анемии (гемоглобин в среднем по группе — 127,7 г/л, MCV — 103,9 фл). Результаты лабораторного обследования больных обеих групп представлены в табл. 5.

Таблица 5. Показатели крови больных с дефицитом витамина В12 менее 90 пг/мл

Группа больных В12, пг/мл Ретикуло-циты,% Железо, мкмоль/л Билирубин, мкмоль/л Гаптогло-бин, г/л ЛДГ, ЕД/л

1-я 48,6 3,78 26,5 29,9 0,39 2216

2-я 59,6 0,9 19,9 13,7 0,95 337,6

Проведенный статистический анализ не выявил существенных различий показателей в обеих группах, за исключением ЛДГ. У больных с анемией активность ЛДГ была достоверно выше (р < 0,05). Другие параметры — показатели билирубина, железа, число ретикулоцитов — имели тенденцию к повышению, а уровень гаптоглобина — к снижению у больных 1-й группы по сравнению со 2-й.

Дефицит витамина В12, вызывающий нарушение созревания предшественников эритропоэза в костном мозге и развитие кроветворения по неэффективному типу, является причиной анемии. Можно предположить, что не только сам по себе дефицит витамина В12, но и присоединившийся гемолиз определяют возникновение анемии и скорость ее нарастания. Ведь дефицит витамина В12 не является острой ситуацией, а развивается постепенно, в течение многих лет. Вероятно, с какого-то критического уровня снижения содержания витамина в крови (судя по нашим данным, этот пороговый уровень ниже 130—140 пг/мл и, вероятно, относительно индивидуален для каждого) может присоединиться гемолитический компонент, сначала лабораторно неопределяемый (латентный). Длительность этого периода латентного гемолиза у больных может значительно различаться. Уровень гемоглобина может долго оставаться в пределах нормы, несмотря на усугубляющийся дефицит витамина и нарастающий макроцитоз эритроцитов. Кстати, и в нашей группе больных без анемии отмечается выраженный макроцитоз эритроцитов (103,9 фл). Мы предполагаем, что спровоцировать или усилить медленный темп гемолиза, вероятно, может любое интеркуррентное заболевание, операция, травма, да и постепенно нарастающий дефицит витамина — «переход количества в качество». По нашим данным, анемия отмечалась у всех больных при уровне витамина В12 в крови менее 24,9 пг/мл, но этот пороговый уровень крайне индивидуален. Нередко больные сами отмечают, что плохо себя чувствуют последние 1—2 мес., 3 года после того, как перенесли простудное заболевание, обострение бронхита, операцию и др. А с ускорением темпа гемолиза развивается классическая картина В12-дефицитной анемии. Известны случаи ремиссии В12 дефицитной анемии на фоне терапии кортикостероидами. В подобных случаях не купируется дефицит витамина, но удаляется гемолитическая составляющая анемии.

Объем эритроцитов в определенной степени коррелирует с уровнем витамина В12. На рис. 1 отражена зависимость MCV и показателей витамина В12.

На представленном рисунке видно, что, несмотря на широкую полосу распределения графических точек, отчетливо прослеживается обратно пропорциональная зависимость между показателями витамина В12 и размерами эритроцитов: чем ниже содержание уровня витамина В12, тем более выражен макроцитоз эритроцитов.

188

Клиническая онкогематология

Дефицит витамина В

Рис. 1. Распределение больных с различным объемом эритроцитов в зависимости от уровня дефицита витамина В12

Связь между показателями уровня дефицита витамина В12 и величиной эритроцитов представлена в табл. 6.

Таблица 6. Показатели объема эритроцитов (MCV) при различных уровнях дефицита витамина В12

Уровень витамина В12, пг/мл MCV, фл

< 50 112,1 ± 7,6

51-100 108,1 ± 8,7

101-150 93,6 ± 9,8

151-190 79,8 ± 8,1

Как видно из представленных данных, по мере снижения содержания витамина В12 нарастает макроцитоз эритроцитов.

В основном макроцитоз эритроцитов отмечался при уровне витамина В12 в крови менее 100 пг/мл, в остальных случаях мог определяться нормоцитоз или микроцитоз. В среднем по группе макроцитоз эритроцитов наблюдался у

41,8 % (69), нормоцитоз у 39,2 % (65) и микроцитоз у 19 % (31) больных.

На объем эритроцитов кроме уровня витамина В12 влияет также и содержание железа в клетках. При нормальном уровне сывороточного железа выраженный макроцитоз эритроцитов (более 110 фл) отмечался уже при уровне витамина В12 в крови 130 пг/мл, в то время как при снижении показателя железа микроцитоз эритроцитов выявлялся даже при выраженном дефиците витамина — 73 пг/мл. Эти данные подчеркивают важность применения автоматических гематологических анализаторов в практической работе, благодаря которым определяется объем эритроцитов и разброс клеток по величине (RDW). Увеличение RDW свидетельствует о наличии фракции нормо- и/или микроцитов.

Таким образом, можно заключить, что макроцитоз эритроцитов является более четким критерием наличия дефицита В)2, чем уровень гемоглобина. Нормоцитоз и микроцитоз эритроцитов не исключают наличия дефицита витамина В12, если у больного имеется выраженный дефицит железа.

Показатель числа лейкоцитов в среднем по группе был в пределах нормы и составил 4,9 х 109/л. Однако нейтропения была выявлена у 1/3 (48) пациентов, из них ниже 3 х 109/л — у 16, ниже 2,5 х 109/л — у 4.

При анализе зависимости нейтропении от уровня витамина В12 в крови отмечено, что относительно чаще (57 % случаев) она встречалась в группе больных с уровнем витамина В12 в крови менее 100 пг/мл, по сравнению с остальными больными (18 %). Следует заметить, что у 6 пациентов при нормальных показателях красной крови нейтропения отмечалась на протяжении многих лет и послужила основным поводом для направления на консультацию к гематологу. После проведенной терапии число лейкоцитов нормализовалось.

Среднее число тромбоцитов у больных данной группы было в пределах нормы — 238 х 109/л. Тромбоцитопения отмечалась у 1/4 (26,5 %) пациентов. Относительно чаще тромбоцитопения встречалась при уровне витамина В12 в крови менее 100 пг/мл (37,9 %), чем при более высоких показателях (22 %) (табл. 7).

Таблица 7. Частота случаев цитопении у больных с разным уровнем

витамина В12

Показатель Витами В12 < 100 пг/мл Витамин В12 > 100 пг/мл

Нейтропения 57 % 19 %

Тромбоцитопения 37,9 % 22 %

Выраженная тромбоцитопения менее (100 х 109/л) определялась только в 12 (7,4 %) случаях. У 9 пациентов после лечения восстановилось нормальное число тромбоцитов, у 3 — тромбоцитопения оставалась после проведенной терапии. Вероятно, генез снижения числа тромбоцитов зависел не только от дефицита витамина В12.

В последующем был проведен анализ клинической картины у обследованных больных. При этом обращали внимание на характер сопутствующей и перенесенной патологии. Мы попытались систематизировать нозологические формы, условно выделив три группы: патология ЖКТ, иммунная патология и группа прочих болезней (табл. 8).

Можно отметить, что наиболее частым было сочетание дефицита витамина В12 с заболеванием щитовидной железы, желчнокаменной болезнью с произведенной холецистэктомией, склонностью к аллергическим реакциям, с бронхиальной астмой и фибромиомой.

Из данных в табл. 8 видно, что поражение ЖКТ и иммунная патология представлены у наших больных почти поровну,

www. medprint.ru

189

Т. Н. Перекатова, М. Н. Остроумова

Таблица 8. Анамнестические и сопутствующие заболевания, выявленные у больных с дефицитом В12

Характер патологии Число случаев Число больных, % Примечание

Патология желудочно-кишечного тракта

Атрофический гастрит 41 24,8

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, 22 всего, резекция желудка у 13,3 Резекция выполнялась по поводу пенетрации язвы, перфора-

желудка, дуоденит 15 больных ции, кровотечения

Желчнокаменная болезнь 33 20,0 Холецистэктомия выполнена у 78 % больных с сопутствую-

Холецистэктомия 26 15,7 щей желчнокаменной болезнью

Хронический холецистит 22 13,3

Хронический панкреатит 12 7,2

Острый гепатит А 12 7,2

Малярия 11 6,6 Редкая для нашего региона патология!

Рак желудка 8 4,8

Злоупотребление алкоголем 5 3,0

Дивертикулез кишечника 4 2,4

Рак прямой кишки 1 0,6

Карциноид кишки 1 0,6

Иммунная патология

Патология щитовидной железы 81 49,0 С нарушением функции железы у каждого третьего больного (32,3 %)

Зоб (узловой, диффузный, диффузно-узловой) 55 33,8 Гипотиреоз у 25,5 %

Аутоиммунный тиреоидит 26 15,7 Гипертиреозу 6,8 %

Аллергия, часто поливалентная 38 25,5

Бронхиальная астма 17 11,7

Полиартриты 12 7,8

Витилиго 5 3,4

Сахарный диабет типа 1 3 2,0

Нейродермит 2 1,3

Прочая патология

Фибромиома матки 26 21,0

Мочекаменная болезнь и пиелонефрит 13 8,9

Инсульт 6 3,8

Вегетарианство 3 2,0

Сахарный диабет типа 2 4 2,5

но, безусловно, «лидером» является заболевание щитовидной железы. О сочетании нарушения функций щитовидной железы и В12-дефицитной анемии было известно давно, но столь высокая частота, выявленная в нашем исследовании, была неожиданной. Возможно, полученные данные обусловлены современной четкой диагностикой этих заболеваний. В нашем диагностическом центре работают мощное эндокринологическое отделение и лабораторная база, позволяющие полноценно обследовать больных с подозрением на наличие эндокринной патологии. Наши наблюдения подчеркивают необходимость тщательного эндокринологического обследования больных с выявленным дефицитом витамина В12.

Из табл. 8 видно, что частота и другой иммунной патологии достаточно высока: аллергические проявления отмечались у 25,5 % больных, бронхиальная астма — у

11,7 %, полиартриты — у 7,8 %, витилиго — у 3,4 % (причем нередко с большой площадью кожных поражений), сахарный диабет типа 1 — у 2 % пациентов. Возможно, у этих больных имеет место какой-то общий дефект системы иммунитета, проявляющийся в нарушении толерантности к группе антигенов, обнаруженных в желудке, тканях щитовидной железы, поджелудочной железы и коже.

Что касается заболеваний ЖКТ, то подтвердились хорошо известные данные о сочетании В12-дефицитной анемии с наличием атрофического гастрита, который отмечен, по данным гастроскопии, у 24,8 % больных. Процент больных оказался меньше, чем это предполагалось теоретически. Возможно, это связано с тем, что не каждый больной соглашался на проведение фиброгастроскопии, кроме того, исследования проводились в различных учреждениях города и в нашем распоряжении были только заключения, а не протоколы гастроскопии.

Обращает на себя внимание высокая частота патологии печени и желчных путей. У 13,3 % больных диагностирован хронический холецистит и у 20 % — желчнокаменная болезнь, причем у большинства пациентов с желчнокаменной болезнью была проведена холецистэктомия. Столь высокая взаимосвязь дефицита витамина В12 и частоты холецистэктомии вполне объяснима. Патология желчных путей нарушает, а холецистэктомия, вероятно, прерывает кишечно-печеночный кругооборот витамина В12. Уменьшается или прекращается реабсорбция витамина в кишечнике, бо’льшая часть витамина безвозвратно теряется с калом. Увеличение траты витамина приводит к убыстрению расхода запаса витамина в организме и, тем самым, провоцирует развитие его дефицита.

Можно считать, что холецистэктомия является фактором риска развития дефицита витамина В12, причем практически не менее значимым, чем резецированный желудок. Удаление желчного пузыря должно быть строго аргументировано.

Следует отметить также достаточно высокий процент в анамнезе у наших больных острого гепатита (7,2 %) и малярии (6,6 %), притом, что малярия — это редкая для наших широт патология. Как правило, пациенты болели малярией в свои детские и юношеские годы, в годы Отечественной войны, в первые послевоенные годы. Вероятно, перенесенные инфекционные заболевания с поражением печени приводят к нарушению обмена и/или депонирования витамина В12.

Язвенная болезнь отмечена у 22 больных, причем у большинства (15) из них была проведена резекция желудка по поводу различных причин: прободная язва, пенетрация язвы, язвенное кровотечение. Срок давности резекции желудка

190

Клиническая онкогематология

Дефицит витамина В

колебался от 1 до 46 лет, в среднем резекция выполнена за 18 лет до обнаружения дефицита витамина В12.

Опухоли желудка в анамнезе были у 4,8 % больных, по поводу которых проведена экстирпация желудка в срок от 2 до 6 лет, в среднем за 4 года до установления диагноза В12-дефицитной анемии.

Разница в сроках развития анемии после оперативных вмешательств по поводу язвы и опухоли кроется в том, что после оперативного лечения язвы часть желудка остается и он выполняет частично свои секреторные функции, а после экстирпации желудка этого не происходит. Возможно, изначально у больных с опухолями имел место дефицит витамина В12. У двух наших пациентов с опухолями желудка В12-дефицитная анемия выявлена через 1 — 1,5 года после удаления желудка. Если бы исходно уровень витамина В12 у этих больных был нормальным, то теоретически 1 — 1,5 года — недостаточный срок для развития данной анемии.

Хронический панкреатит отмечался у 7,2 % больных, что также не вызывает удивления — нарушение выработки панкреатических ферментов влияет на расщепление транс-кобаламинов и нарушает всасывание витамина В12 в кишечнике, что способствует развитию анемии.

Из прочих заболеваний, сопутствующих дефициту витамина В12, обращает на себя внимание наличие фибромиомы матки у 21 % женщин. Видимой причинной связи между двумя этими патологиями как будто нет. Однако в любом случае это важный факт. Анемия у женщины с фибромиомой матки и гиперменореей практически всегда считается железодефицитной, но для части больных, как оказывается, этот диагноз не является точным, а имеющийся дефицит витамина В12 остается нераспознанным. Правда, дефицит витамина В12 в этой группе больных, как правило, был неглубоким.

Следует сказать несколько слов о дифиллоботриозе и дефиците витамина В12.

Это сочетание, классическое по описанию, очень редко встречается на практике. В обследованной нами группе таких больных не было, но вне группы было 3 пациента с четко установленными диагнозами анемии и гельминтоза, причем двое наблюдались в последние 1,5 года. Один из них — любитель сырой рыбной строганины и рыбы домашней засолки. Этот пример показывает, что и о такой возможной причине дефицита витамина В12 даже в настоящее время забывать не стоит. В то же время у одной обследованной нами пациентки с установленным диагнозом дифиллоботриоза не было ни анемии, ни дефицита витамина В12. Н. А. Алексеев.4 в своей книге приводит данные I. Palva о том, что при инвазии широким лентецом только у 2 % пораженных отмечалась развернутая картина мегалобластной анемии. Некоторые признаки анемии отмечались у 9 % зараженных широким лентецом, а у 38 % — только субнормальное содержание витамина В12 в сыворотке крови. У остальных пораженных ни анемии, ни дефицита витамина не было.

Как известно, классическими признаками дефицита витамина В12 являются полинейропатии и фуникулярный миелоз. В той или иной степени различные неврологические нарушения (головная боль, онемение, парестезии) можно выявить почти у всех больных с дефицитом витамина В12, уже потому, что это, как правило, люди пожилого возраста с сочетанной соматической патологией, но выступающие на первый план неврологические нарушения встречаются не так часто. В нашей группе больных картина выраженного полиневрита наблюдалась всего у 6 больных. В то же время сравнительно часто отмечались явления глоссита (17 %). При этом у нескольких больных мучительный глоссит на протяжении месяцев и даже лет был единственным поводом для обращения к врачам самых разных специальностей.

Этим пациентам выставлялись разнообразные диагнозы — от аллергии на зубные протезы, аллергии на химические реактивы (больные меняли протезы, меняли место работы) до нарушения функции психики. Как правило, у этих больных анемии либо не было, либо она была легкой, чаще анемия была нормоцитарной и сочетанной по происхождению: легкий или средний дефицит витамина В12 сочетался с разной степенью дефицита железа. В целом складывается впечатление, что выраженные неврологические нарушения чаще отмечаются при сохранном уровне гемоглобина, и такие больные практически не попадают к гематологам. Так, у 4 из 6 наших больных с яркими полиневритическими нарушениями, расцененными как полинейропатия (по сути, это была картина фуникулярного миелоза), уровень гемоглобина был нормальным (129—149 г/л). Уровень витамина В12 у них был низким и составлял в среднем 65 пг/мл. После терапии витамином В12 глоссит прошел у всех больных, а проявления полинейропатии у одной из больных полностью купировать не удалось. Вполне вероятно, что дефицит витамина В12 с картиной фуникулярного миелоза — не такая редкая патология, но отсутствие характерных изменений со стороны крови, отсутствие настороженности врачей в этом вопросе крайне усложняют правильную постановку диагноза.

Важно помнить, что разнообразные нейропатии, наличие глоссита могут быть проявлениями дефицита витамина В12 и при нормальном уровне гемоглобина.

Терапия В12-дефицитной анемии известна уже несколько десятков лет, она полностью доказала свою эффективность и можно обсуждать только количественные параметры первичного и поддерживающего лечения. G. Richard Lee.3 указывает следующий режим лечения: ежедневное внутримышечное введение 100 мкг цианокобаламина в течение

6—7 дней до появления ретикулоцитарного криза, после ретикулоцитарного криза еще 7—8 введений В12 по 100 мкг, но уже через день, затем по 100 мкг 1 раз в 3—4 дня в течение 3 нед. Таким образом, суммарная доза цианокобаламина должна составлять 1,8—2 мг, введенные в течение 5—6 нед. Рекомендуемая им поддерживающая доза витамина В12 составляет 100 мкг ежемесячно в течение всей жизни. Аналогичные рекомендации даны в классическом руководстве по гематологии И. А. Кассирского и Г. А. Алексеева «Клиническая гематология» (1970).12 Однако в последнее время гематологи привыкли к назначению больших доз витамина, и в методических рекомендациях 2003 г.13 «Мегалобластные анемии» ежедневная рекомендуемая доза вводимого цианокобаламина составляет до 600 мкг при средней длительности его введения 4—6 нед. Возникает вопрос: если у большинства больных нормализацию уровня витамина В12 в крови можно поддерживать меньшими дозами, то зачем назначать большие дозы? Этот вопрос, несмотря на его кажущуюся незначительность, нуждается в исследовании, поскольку касается очень большого количества больных.

Большие дозы витамина В12 (1000 мкг ежедневно) оправданы при наличии выраженных неврологических нарушений, картине фуникулярного миелоза. Поддерживающая терапия витамином В12 проводится пожизненно ежемесячным введением препарата 200—500 мкг в нашей стране и 100 мкг в США и странах Европы. Мы наблюдали 4 больных, у которых даже стандартная терапия 500 мкг ежемесячно не позволяла поддерживать уровень витамина В12 в пределах нормальных значений. Очевидно, нужны наблюдения в течение нескольких лет с ежегодным контролем уровня витамина В12 в крови у больших групп больных, чтобы четко определить его необходимую поддерживающую дозу.

Существуют пероральные препараты витамина В12 (Record B12 Sigma-Tau), которые в нашей стране практически

www.medprint.ru

191

Т. Н. Перекатова, М. Н. Остроумова

не используются, хотя достаточно широко применяются в медицинской практике за рубежом, особенно для поддерживающей терапии. Однако появились данные о том, что даже длительный (11 мес.) прием перорального кобаламина, приводящий к повышению уровня витамина В12 и снижению уровня метилмалоновой кислоты в крови, не обеспечивает нормализацию уровня гомоцистеина, в то время как назначение витамина В12 парентерально быстро нормализовало содержание обоих метаболитов.14 По всей вероятности, пероральный прием витамина В12 не может абсолютно заменить его парентеральное введение.

В современной научной медицинской литературе, в основном, в течение последних 5 лет о дефиците витамина В12 пишется немало, но лишь единичные публикации касаются непосредственно В12-дефицитной анемии.

Очень интересны работы, касающиеся распространенности дефицита витамина В12 среди населения. Наше удивление частотой встречаемости дефицита витамина В12 у наших пациентов совпадает с удивлением врачей, которые столкнулись с этой проблемой в своих странах. Так, S. Loi-kas и соавт.15 при изучении распространенности дефицита витамина В12 у лиц старше 65 лет на юго-западе Финляндии (более 1000 обследованных) обнаружили дефицит у 12 % населения, преимущественно у мужчин. В 78 % случаев дефицит витамина В12 до этого планового обследования выявлен не был и клинически не подозревался. Выясняя факторы риска развития дефицита витамина В12 у этой группы населения, авторы отметили, что единственным статистически достоверным фактором риска был отказ от молочных продуктов: не употребляющие молочные продукты имеют в 2 раза больший риск развития дефицита витамина В12 по сравнению с остальным населением этого возраста.

Практически аналогичные данные о распространенности дефицита витамина В12 сообщают H. Hin и соавт.,16 которые определяли уровень витамина В12 у 1000 пациентов старше 75 лет и выявили сниженный уровень витамина у 13 % из них. Близкие результаты получены и в работе G. Robertson и соавт.,17 которые обследовали 421 больного с кардиоваскулярной патологией (215 мужчин и 206 женщин в возрасте от 30 до 90 лет, в среднем 66 лет) и обнаружили дефицит витамина В12 у 73 из них, т.диагностированным. Наше предположение, что в настоящее время дефицит витамина В12 диагностируется лишь примерно у 15—20 % его носителей, вполне подтверждается этими публикациями. Можно предположить, что быстрое увеличение частоты дефицита витамина В12 с возрастом является результатом каких-то закономерных механизмов старения: возможно, с возрастом снижается синтез кобало-филинов слюнными железами и слизистой оболочкой ЖКТ, снижается синтез фактора Касла, других мукопротеидов, что нарушает всасывание витамина В12 и ускоряет развитие его дефицита. Кстати, может быть, значительная частота дефицита витамина В12 при гипотиреозе обусловлена не только общностью патогенетического аутоиммунного механизма, но и просто повышенной сухостью слизистых оболочек при гипотиреозе, нарушающей усвоение витамина.

Основная масса научных публикаций последних лет, связанных с витамином В12, а это сотни работ, посвящена тромбозам. Обсуждается связь риска возникновения тромбозов с уровнем содержания в крови фолатов, витамина В12, гомоцистеина и возможными мутациями генов, кодирующих синтез ферментов, которые участвуют в биохимических реакциях взаимопревращения этих веществ. В 1994 г. было установлено, что повышение уровня гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемия) является независимым фактором риска тромбоза. Выделяют наследственную и приобретенную гипергомоцистеинемию. Наследственная форма обусловлена дефицитом или мутационными изменениями ферментов, участвующих в метаболизме гомоцистеина, среди которых как самую частую и клинически значимую расценивают мутацию С677Т в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), встречающуюся у 5 % населения. Однако подавляющее число случаев гипергомоцистеинемии приобретенные и обусловлено дефицитом в крови витамина В12 и/или фолатов. Этот дефицит приводит к тому, что нарушается превращение гомоцистеина в метионин и неизрасходованный гомоцистеин накапливается в организме. Причем в последние годы основной причиной приобретенной гипергомоцистеинемии становится именно дефицит витамина В12, т. к., в результате проводимой активной пропагандистской кампании фолиевая кислота интенсивно внедряется в пищевой рацион жителей Европы и США и, таким образом, ее дефицит компенсируется.

В многочисленной литературе приводятся как описания отдельных случаев, демонстрирующих сочетание классической В12-дефицитной анемии с тромбозами, так и результаты научно-исследовательских работ, посвященных изучению этой проблемы.

Так, A. Kharchafi и соавт.18 описали 2 случая тяжелой анемии Бирмера (у больных 24 и 35 лет) с массивными венозными тромбозами верхней полой вены, глубокой бедренной вены, рассматривая их как связь с дефицитом витамина В12, приводящего к гипергомоцистеинемии и далее — к тромбозам. E. Kjpeli и соавт.19 описывают случай тромбоэмболии легочной артерии у женщины 46 лет. При обследовании у больной были выявлены гетерозиготные мутации генов протромбина и MTHFR, гипергомоцистеинемия, снижение уровня витамина В12 и ферритина. Авторы статьи считают, что гипергомоцистеинемия, обусловленная дефицитом витамина В12, повлияла на возникновение тромбоза.

M. Barrios и соавт.20 описывают двух больных с венозными тромбозами, у которых при обследовании выявлен дефицит витамина В12. Эти авторы также полагают, что дефицит В12 приводит к гипергомоцистеинемии, которая, в свою очередь, является пусковым механизмом процесса тромбообразования.

A. F. Remacha и соавт.21 ретроспективно оценили риск тромбоза у 193 больных с дефицитом В12 по сравнению с контрольной группой из 87 человек. Оказалось, что частота тромбозов у лиц с В12-дефицитом была в 2,2 раза выше, чем в контрольной группе. Авторы отмечают, что 85 % этих тромбозов случились в течение 2 лет, предшествующих установлению диагноза дефицита В12., т. е. в период углубления дефицита витамина В12 и накопления гомоцистеина.

E. Oger и соавт.22, обследовав 467 больных с глубокими венозными тромбозами и тромбоэмболическими осложнениями, также отметили, что дефицит витамина В12 и ги-пергомоцистеинемия являются факторами риска венозных тромбозов. E. Zittan и соавт.23 обследовали 360 здоровых лиц с целью выяснить возможные связи между гомозиготностью по гену MTHFR с мутацией в С677Т, дефицитом витамина В12 и дисфункцией эндотелия. Выяснилось, что частота изучае-

192

Клиническая онкогематология

Дефицит витамина В

мой гомозиготности равна 18,6 %. Дефицит витамина В12 у гомозигот определялся в 4,2 раза чаще, чем у гетерозигот. Дисфункция эндотелия выявлялась у всех гомозигот, но при сочетании гомозиготности с дефицитом витамина В12 дисфункция эндотелия была выражена значительно больше и купировалась после терапии витамином В12 и фолатами.

Мы в своей работе не выясняли взаимосвязи уровня витамина В12 и гомоцистеина в крови, поскольку до последнего времени в нашей лаборатории гомоцистеин не определяли. После появления такой возможности у двух мужчин 67 и 71 года, обследуемых по поводу тромбоэмболии легочной артерии, была выявлена гипергомоцистеинемия, а вслед за этим и дефицит витамина В12. Причем у одного из пациента было лишь легкое снижение уровня В12, а у второго — низкое его содержание (52 пг/мл). Ни у одного из больных клинических признаков дефицита витамина В12 не было и уровень гемоглобина был в пределах нормы (140—150 г/л).

Следует также отметить, что частота инсульта как сопутствующей патологии в нашей группе больных составила

3,8 % и сначала мы не обратили на это внимания. Теперь мы полагаем, что это не случайная цифра, а, возможно, еще одно подтверждение наличия повышенного риска тромбоза при дефиците витамина В12.

В12-дефицит и деменция — вторая по частоте тема после тромбозов, обсуждаемая в научных публикациях. Описываются отдельные клинические наблюдения острых психических изменений, которые, по мнению авторов, были связаны с глубоким дефицитом витамина В12, а также публикуются работы, посвященные изучению возрастной деменции и возможной роли в этой патологии гомоцистеина, фолатов, витамина В12 и их метаболитов. Данные противоречивы, но все-таки прослеживается некоторая тенденция.

Так, S. Srikanta и соавт.24 описали 129 больных с острой деменцией. У 24 пациентов деменция оказалась обратимой. У 5 из 24 больных с обратимой острой деменцией оказался низким уровень витамина В12, хотя по клиническим признакам его дефицит не подозревался. Деменция, по наблюдению авторов, купировалась применением В12.

C. Durand и соавт.25 описали больную 64 лет с острым психозом, у которой была выявлена легкая анемия с уровнем гемоглобина 114 г/л и очень низкий уровень витамина В12 в крови — 52 пг/мл. Назначение витамина В12 купировало психоз. В дальнейшем у женщины был выявлен и гипотиреоз.

K. L. Tucker и соавт.26 в своей работе отметили, что высокий уровень гомоцистеина и низкий уровень витамина В12 ассоциируются с нарушением когнитивных функций у пожилых мужчин.

M. Folstein и соавт.27 также сообщают о высоком уровне гомоцистеина при цереброваскулярной патологии, психической депрессии и обсуждают возможную «гипергомоцистеиновую» гипотезу возникновения депрессии.

H. Hin и соавт.,16 выявив у 13 % из 1000 обследованных дефицит витамина В12, показали, что низкий уровень витамина в крови ассоциировался с расстройством памяти и депрессией.

C. McCracken и соавт.28 в своем исследовании с участием 84 больных отметили, что увеличение в крови метаболитов, возникающих при дефиците витамина В12, таких как ме-тилмалоновая кислота, было четко связано с нарушением когнитивных функций у пожилых больных, а M. S. Morris и соавт.29 выявили, что при низком уровне витамина В12 высокий уровень фолатов ассоциировался с когнитивными нарушениями, а при нормальном уровне В12 высокий уровень фолатов связан с защитным действием против нарушений функции мозга. Это означает, что перед применением фо-

латов надо либо исследовать уровень витамина В12 в крови, либо назначать витамин В12. Однако S. G. Eussen и соавт.30 отметили, что даже нормализация уровня витамина В12 в крови после лечения не улучшала когнитивных функций у этих больных. Как известно, и нейропатия при фуникуляр-ном миелозе не всегда обратима, несмотря на купирование дефицита витамина В12 после лечения. В этой области еще очень много неясного. Пока можно лишь сказать, что многие авторы отмечают участие витамина В12, фолатов, метаболитов их обмена в нарушении деятельности головного мозга, развитии острых психозов и возрастной деменции. Причем часто наблюдается корреляция между снижением уровня витамина В12 и повышением уровня гомоцистеина в крови с выраженностью ментальных нарушений.

Существует еще один вопрос: насколько обосновано встречающееся в среде медицинского персонала убеждение, что витамин В12 стимулирует развитие опухоли и его назначение опасно?

В нашей группе больных диагноз В12-дефицитной анемии был установлен у 8 больных, ранее прооперированных по поводу рака желудка. Что касается опухолей, возникших после проведения терапии витамином В12, в нашей группе больных мы знаем о троих, у которых появились злокачественные образования через 2—2,5 года после лечения и получения полной ремиссии анемии. Это больные 65—75 лет, две женщины и один мужчина с классической картиной В12-дефицитной анемии, с очень низким уровнем витамина В12 в крови (37—60 пг/мл). Выявленные опухоли — это рак молочной железы, рак матки, рак предстательной железы. Трудно сказать, случайно ли появление этих опухолей.

За последние 10 лет публикаций, касающихся возможной связи между витамином В12 и опухолевым процессом, мало, и мы не обнаружили работ о провоцирующем или стимулирующем развитие опухоли действии витамина В12. В основном опубликованные работы посвящены изучению соотношения дефицита витамина В12 и риска развития различных злокачественных опухолей.

Так, S. E. Vollset и соавт.31 изучали связь риска развития рака желудка с уровнем в крови фолатов и витамина В12. Проведено большое рандомизированное исследование (247 больных и 631 — в контрольной группе), и результаты его показали, что уровень фолатов в крови не имел значения в развитии рака желудка, но отмечалось повышение риска развития рака желудка при низком уровне витамина В12 в крови. Более того, Д. Коэн.32 в своей работе приводит данные о том, что у больных с В12-дефицитной анемией рак желудка встречается в 20 раз чаще, чем у пациентов без этого дефицита. В связи с этим больным пернициозной анемией обязательно проводится фиброгастроскопия.

E. Schemhammer и соавт.33 исследовали связь риска развития рака поджелудочной железы с уровнем в крови фолатов, витамина В6, В12, гомоцистеина в большой когорте больных (208 больных и 623 — в контрольной группе). Авторы не нашли статистически значимой ассоциации между риском развития рака поджелудочной железы и уровнем перечисленных выше компонентов в крови у всех больных в целом, но отметили наличие обратной зависимости между уровнем витаминов в крови и раком у пациентов, не принимавших мультивитамины, и отсутствие такой зависимости у принимавших витамины. Таким образом, повышенный риск развития рака поджелудочной железы ассоциируется с дефицитом витаминов.

W H. Xu и соавт.34 в большом исследовании (1204 больных и 1212 — в контрольной группе) выявили четкую обратную корреляцию между диетой, богатой фолатами, и риском развития рака эндометрия и предположили, что

www.medprint.ru

193

Т. Н. Перекатова, М. Н. Остроумова

прием фолатов может не только уменьшить риск развития рака эндометрия, но и модифицировать эффект влияния гена MTHFR, мутации которого ассоциированы с риском развития опухолевого процесса.

M. Laious и соавт.,35 проведя большое проспективное исследование (1812 женщин с раком молочной железы и 63 739 — в контрольной группе), выяснили, что прием высоких доз фолатов был связан с уменьшением риска развития рака молочной железы и что эта тенденция усиливалась при добавлении к приему фолатов витамина В12.

U. Lim и соавт.36 также отметили наличие обратной ассоциации между диетой, богатой витамином В12, и частотой неходжкинских лимфом у курящих. Авторы предположили, что обогащение диеты высокими дозами витамина В12 может играть некоторую предупредительную роль в отношении развития лимфом.

Данные этих работ, может быть, не слишком весомы, но все-таки прослеживается тенденция того, что скорее дефицит витаминов, чем их избыток, может являться одним из факторов риска опухолевого процесса.

Кроме перечисленных выше проблем, в литературе достаточно много публикаций, посвященных развитию дефицита витамина В12 при приеме гипогликемизирующего препарата метформина, назначаемого широко во всем мире по поводу сахарного диабета типа 2. Метформин (синонимы: Гликомет, Глиформин, Дианормет, Сиофор, Глюкофаг, Метфогамма), относящийся к препаратам класса бигуанидов, как оказалось, нарушает всасывание витамина В12, и снижение уровня последнего в крови статистически достоверно зависит от дозы и длительности приема препарата. M. Pomgchaindecha и соавт.37 отметили, что метформин у больных сахарным диабетом типа 2 уменьшает содержание витамина В12 в крови и эти пациенты нуждаются в поддерживающей терапии витамином. T S. Cal-lagham и соавт.38 также выявили связь дефицита витамина В12 в крови с длительной терапией метформином. R. L. Ting и соавт.39 установили, что у больных сахарным диабетом, получавших метформин, снижение уровня витамина В12 в крови статистически достоверно зависело от дозы и длительности приема препарата. H. J. Lin40 сообщают о мужчине, принимавшем метформин по поводу сахарного диабета в течение 6 лет, у которого развился дефицит витамина В12 и венозный тромбоз.

Авторы советуют внимательнее контролировать показатели крови больных, длительно получающих метформин, и рекомендуют проводить профилактическую поддерживающую терапию витамином В12, чтобы избежать развития анемии, тромбозов, ментальных нарушений.

Интересную работу опубликовали M. C. Marino и соавт.41 Они обследовали 62 пожилых больных с В12-дефицитом, страдающих гастритом с наличием инфекции Helicobacter pylori. После проведения курса терапии по эрадикации хеликобактерий авторы обнаружили увеличение в крови уровня витамина В12 и уменьшение уровня гомоцистеина. Можно предположить, что H. pylori являются конкурентным потребителем витамина В12.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дефицит витамина В12 — далеко не такая редкая патология, как это представлялось раньше. Ее частота увеличивается с возрастом, достигая 12—17 %, а, может быть, и больше в самой старшей возрастной группе (> 70 лет).

Дефицит витамина В12 не является случайной изолированной патологией. Нарушения иммунной системы, патология ЖКТ, неясные пока механизмы старения являются причинами развития его дефицита.диагностированным. Особенно это касается больных старшей возрастной группы.

Нет строгой параллели между уровнем витамина В12 в крови, наличием анемии и степенью ее тяжести. Но при уровне витамина В12 менее 24 пг/мл анемия разной степени отмечалась у всех больных, а при уровне более 140 пг/мл анемии, связанной с дефицитом В12, практически не бывает.

Можно полагать, что классическая В12-дефицитная анемия — это результат нераспознанного и длительного дефицита витамина В12, который осложнился гемолизом дефектных эритроцитов.

Более четкая зависимость отмечается между показателями эритроцитарных индексов, в первую очередь MCV, и степенью дефицита витамина В12. Наличие макроцитоза (или только тенденции к макроцитозу) может быть первым признаком дефицита витамина В12 в крови при нормальном уровне гемоглобина. Это показывает важность исследования крови на гематологическом анализаторе.

Необходимо помнить, что при наличии выраженного дефицита железа нормоцитоз и даже микроцитоз эритроцитов не исключают возможности наличия дефицита витамина В12 и поэтому следует обращать внимание на соотношение числа эритроцитов, показателей MCV и сывороточного железа. При несоответствии имеющихся данных показано определение в крови уровня витаминов.

Иногда дефицит витамина В12 проявляется только лейкопенией в клиническом анализе крови.

Наличие различной нейропатии, глоссита может быть проявлением дефицита витамина В12 и при нормальном уровне гемоглобина.

Анемия у женщины с фибромиомой и гиперменореей не всегда только железодефицитная. И если у женщины с этой патологией есть еще и патология щитовидной железы и/или патология печени и желчных путей, аллергия, бронхиальная астма, следует подумать и возможном дефиците витамина В12.

Фактором риска развития дефицита витамина В12 могут быть различные лекарственные препараты. Гипогликемизи-рующий препарат метформин (бигуанид) вызывает развитие дефицита витамина В12, зависимого от дозы и длительности приема препарата. Больным, принимающим метформин, показано периодическое назначение витамина В12 для профилактики его дефицита.

Широко распространенный и недиагностированный дефицит витамина В12 представляется важной медико-биологической, а может быть, и медико-социальной проблемой. Нераспознанный латентный дефицит витамина, приводящий к гипергомоцистеи-немии, является фактором риска развития тромбозов, прогрессирования атеросклероза, возможно, вносит свой вклад в развитие старческой деменции. Не исключено также, что дефицит витамина В12 является дополнительным фактором риска развития опухолевого процесса. Таким образом, дефицит витамина В12, сам по себе являясь «осложнением» или «спутником» возраста и болезней, становится, в свою очередь, фактором, ускоряющим старение и укорачивающим жизнь.

Определение уровня витамина В12 в крови должно стать скрининговым исследованием для больных с характерной

194

Клиническая онкогематология

Дефицит витамина В

клинической патологией и в старшей возрастной группе. Это исследование должно стать широкодоступным для практического здравоохранения.

Лечение дефицита витамина В12 общеизвестно и несложно, и пока рекомендуется назначать витамин В12 парентерально. Можно обсуждать лишь вопрос о дозе витамина на курс лечения и терапию поддержания.

Кроме того, желателен и контроль уровня витамина В12 в крови в процессе поддерживающей терапии, может быть, 1 раз в 1,5—2 года.

ЛИТЕРАТУРА

1. Addison T. Anemia-Disease of the Suprarenal Capsules. London Med. Gazette 1849; 1: 517-8.

2. Biermer A. Uber eine Form von progressiver pernicioser Anamie. Cor-respondenzbl. Schweiz. Arzte. 1872; 2: 15.

3. Lee G. R. Pernicious anemia and other causes of vitamin B12 deficiency. In: Wintrobe’s Clinical Hematology, 10th ed. 1998; 941-64.

4. Алексеев Н. А. Анемии. СПб.: Гиппократ, 2004.

5. Minot G. R, Murphy W. P. Treatment of pernicious anemia by a special diet. JAMA 1926; 87: 470.

6. Castle W. B. Observations on the etiologic relationship of achylia gastrica to pernicious anemia. Am. J. Med. Sci. 1929; 178: 748-64.

7. Rickes E. L. Cristalline vitamine B12. Science 1948; 107: 396; 1950; 112: 354.

8. Smith E. L. Purification of anti-pernicious anaemia factors from liver. Nature 1948; 161: 638.

9. Сastle W. B. The conquest of pernicious anemia. In: Blood, Pure and Eloquent. M. M. Wintrobe (ed.). New York: McGraw-Hill, 1980.

10. Maugh T. H. Vitamin B12 after 25 years, the first synthesis. Science 1973; 179: 266.

11. Роуз М. Дж., Берлинер Н. Эритроциты. В кн.: Патофизиология крови. Ф. Дж. Шиффман (ред.): Пер. с англ., 2000.

12. Кассирский И. А, Алексеев Г. А. Клиническая гематология. М.: Медицина, 1970; 800.

13. Мальсагов А. Х, Подгурская Р. А, Саркисян А. П, Сухомлина Е. Н. Мегалобластные анемии: Учебное пособие. СПб., 2003.

14. Solomon L. R. Oral pharmacologic doses of cobalamin may not be as effective as parenteral cobalamin therapy in reversing hyperhomocystinemia and methylmalonic academia in apparently normal subjects. Clin. Lab. Haematol. 2006 Aug; 28(4): 275-8.

15. Loikas S, Koskinen P, Iriala K, Pelliniemi T. T. Vitamin B12 deficiency in the aged: a population-based study. Age Ageing 2007 Mar; 36(2): 177-83.

16. Hin H, Clarke R, SherikerP. et al. Clinical relevance of low serum vitamin B12 concentration in older people: the Banbary B12 study. Age Ageing 2006 Jul; 35(4): 416-22.

17. Robertson J., lemolo F, Stabler S. P. et al. Vitamin B12, homocystein and carotid plaque in the era of folic acid fortificftion of enriched cereal grain products. CMAJ 2005 Nov; 22 173(11): 1359-60.

18. KharchafiA, OualimZ, Amezyane T. et al. Biermer’s disease and venous thrombosis. Report of two cases. Rev. Med. Intern. 2002; 23(6): 583-6.

19. Kjpeli E, Cengis C, Cila A, Karnak D. Hyperhomocysteinemia due to pernicious anemia leading to pulmonary thromboembolism in a heterozygous mutation carrier. Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2008 Jul; 14(3): 365-8.

20. Barrios M, Alliot C. Venous thrombosis associated with pernicious anaemia. A report of two cases and review. Hematology 2006 Apr; 11(2): 135-8.

21. Remacha A. F, Souto J. C, Ymila R. T. et al. Enhanced risk of thrombotic disease in patients with acquired vitamin B12 and/or folate deficiency: role of hyperhomocysteinemia. Ann. Hematol. 2002 Nov; 81(11): 616-21.

22. Oger E, Lacut K, Le Gal G. et al. Hyperhomocysteinemia and low B vitamin levels are independently associated with venous thromboembolism: results from EDITH study: a hospital-based case-control study. J. Thromb. Haemost. 2006 Apr; 4(4): 793-9.

23. Zittan E, Preis M, Asmir I., Cassel A. et al. High frequency of vitamin B12 deficiency in asymptomatic individuals homozygous to MTHFR C677T mutation is associated with endothelial dysfunction and homocysteinemia Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2007 Jul; 293(1): 860-5.

24. Srikanth S, Nagaraja A. V. A prospective study of reversible dementia: frequency, causes, clinical profile and results of treatment. Neurol. India 2007 Jan-Mar; 55(1): 5.

25. Durand C, Mary S, Brazo P, Dolfus S. Psychiatric manifestations of vitamin B12 deficiency: a case report. Encephal. 2003 Nov-Dec; 29(6): 560-5.

26. TuckerK. L, Qiao N, Scott T. et al. High homocystein and low b vitamins predict cognitive decline in aging men: the Veterans Affairs Normative Aging Study. Am. J. Clin. Nutr. 2005 Sep; 82(3): 627-35.

27. Folstein M, Liu T, Peter I. et al. The homocystein hypothesis of depression. Am. J. Psychiatry 2007 Jun; 164(6): 861-7.

28. McCracen C, Hudson P, Ellis R, McCaddon A. Methylmalonic acid and cognitive function in the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study. Am. J. Clin. Nutr. 2006 Dec; 84(6): 1406-11.

29. Morris M. S, Jacques P. F, Rosenberg I. H, Selhub J. Folate and vitamin B12 status in relation to anemia, macrocytosis, and cognitive impairment in older Americans in the age of folic acid fortification. Am. J. Clin. Nutr. 2007 Jan; 85(1): 265-7.

30. Eussen S. J., de Groot L. C, Joosten L. W. et al. Effect of oral vitamin B12 with or without folic acid on cognitive function in older people with mild vitamin B12 deficiency: a randomized, placebo-controlled trial. Am. J. Clin. Nutr. 2006 Aug; 84(2): 361-70.

31. Vollset S. E, Igland J., Jenab M. et al. The association of gastric cancer risk with plasma folate, cobalamin and methylentetrahydrofolate reductase poly-morfisms in the European Prospective investigation into Cancer and nutrition. Cancer Epidemiol. Biomark. Prev. 2007 Nov; 16(11): 2416-24.

32. Вуд М. Э, Банн П. А. Секреты гематологии и онкологии: Пер.с англ. М.: БИНОМ, 2001; 558.

33. Schemhammer E, Wolpin B, Rifai N. et al. Plasma folate, vitamin B 6, vitamin B12, and homocystein and pancreatic cancer risk in four large cohorts. Cancer Res. 2007 Jun; 1 67(11): 5553-60.

34. Xu W. H, Shrubsole M. J., Xiang J. B. et al. Dietary folate intake, MTHFR genetic polymorphism, and the risk of endometrial cancer among Chinese women. Cancer Epidemiol. Biomark. Prev. 2008 Mar; 17(3): 743.

35. Lajous M, Romieu I., Sabia S. et al. Folate, vitamine B12 and postmenopausal breast cancer in a prospective study of French women. Cancer Causes Control 2006 Nov; 17(9): 1209-13.

36. Lim U, Weinstein S, Albanes D. et al. Dietary factors of one-carbon metabolism in relation to non-Hodgkin lymphoma and multiple myeloma in a cohort of male smokers. Cancer Epidemiol. Biomark. Prev. 2006 June; 15(6): 1109-14.

37. Pongchaidecha M, Srikusalanukul V, Chattananon A, Tanjariyaporn S. Effect of metformin on plasma homocystein, vitamin B12 and folic acid: a crosssectional study in patients with type II diabetes mellitus. J. Med. Assoc. Thai. 2004 Jul; 87(7): 780-7.

38. Callaghan T. S, Hadden D. R, Tomkin G. H. Megaloblastic anaemia due to vitamin B12 malabsorption associated with long-term metformin treatment. Br. Med. J. 1980 May; 17 280 (6225): 1214-5.

39. TingR. Z., Szeto C. C, ChanM. H. et al. Risk factors of vitamin B12 deficiency in patients receiving metformin. Arch. Intern. Med. 2006 Oct; 9166(18): 1975-9.

40. Lin H. Y, Chung C. Y, Chang C. S. et al. Hyperhomocysteinemia, deep vein thrombosis and vitamin B12 deficiency in a metformin-treated diabetic patients. J. Formos. Med. Assoc. 2008 Jun; 107(6): 505-7.

41. Marino M. C, de Oliveira C. A, Rocha A. M. et al. Long-term effect of Helicobacter pylori eradication on plasma homocystein in elderly patients with cobalamin deficiency. Gut 2007 Apr; 56(4): 469-74.

www.medprint.ru

195

Распространенность анемии и недоедания среди девочек-подростков в отдельных школах в Гане

Анемия среди девочек-подростков является серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире, которой следует уделять соответствующее внимание. Половина всех случаев анемии вызвана дефицитом железа. Помимо анемии, плохое питание также является проблемой в странах Африки к югу от Сахары. Это исследование определило распространенность анемии и недоедания среди девочек-подростков в школе. Поперечное исследование было проведено среди 151 девушки-подростка в четырех основных школах в районе Ахафо в Гане.Уровень гемоглобина и антропометрические измерения участников были приняты, чтобы определить их анемию и статус питания. Распространенность анемии среди девочек-подростков в школе составляла 50,3%. Из 151 участника 6,6%, 19,9% и 23,8% страдали тяжелой анемией, анемией средней степени или анемией легкой степени соответственно. Только 2% участников имели недостаточный вес, но показатель задержки роста составил 26,5%. Заметно высокая распространенность анемии, обнаруженная среди девочек-подростков, коррелировала с другими проблемами со здоровьем и самочувствием.Анемия и недоедание отрицательно сказываются на успеваемости, производительности и общем самочувствии подростков; Следовательно, необходимо принять эффективные меры для исправления и искоренения этих проблем с питанием.

1. Введение

Подростковый возраст — это переходный период от детства к взрослой жизни [1]. В подростковом возрасте бывают периоды быстрого умственного, физического, психологического и когнитивного развития [1]. Оптимальное когнитивное развитие улучшает успеваемость в школе, способность решать проблемы и продуктивность подростков [1].Эти изменения в развитии влияют на пищевые потребности подростков [1]. Статус питания определяется как состояние здоровья человека, на которое влияет потребление и использование питательных веществ [2]. Статус питания может быть определен путем антропометрического измерения состава тела, биохимического измерения сывороточного протеина, микронутриентов и метаболических параметров, а также оценки измененных потребностей в питании и социальных проблем, которые могут повлиять на адекватное потребление питательных веществ [2].Неоптимальный статус питания, включая избыточное и недостаточное потребление калорий и дефицит питательных микроэлементов, может напрямую влиять на физическое, психологическое и физиологическое функционирование организма [2]. Таким образом, статус питания можно использовать как детерминант роста, здоровья, риска хронических заболеваний и качества жизни в долгосрочной перспективе [1]. Адекватное питание подростков является вкладом в здоровье их взрослых [3]. Это также предотвращает порочный круг недоедания, хронических заболеваний и бедности [3].

Во всем мире дефицит питательных веществ считается основной причиной анемии, а в странах Африки к югу от Сахары — основной причиной анемии у девочек-подростков [4]. Гана относится к странам с самым высоким бременем недоедания, железодефицитной анемии, низкого уровня ретинола в сыворотке и задержки роста [5]. Гана заняла 135 место из 187 стран с самым высоким бременем недоедания в мире [6].

Распространенность пищевой анемии во всем мире оценивается в 40% [7]. Нутритивную анемию можно определить как низкую концентрацию гемоглобина из-за дефицита питательных веществ для кроветворения, таких как железо, фолат и витамин B ₁₂ [8].Дефицит гематиновых питательных веществ является не только наиболее частой причиной анемии, но и легче всего поддается лечению после определения конкретного дефицита питательного вещества [9]. Недостаточное потребление питательных веществ для кроветворения, таких как железо, витамин B ₁₂ и фолиевая кислота, является основной причиной низкой концентрации гемоглобина в крови [8]. Низкая биодоступность железа и других гематиновых питательных веществ может быть фактором анемии [9].

В профилактике анемии решающее значение имеют адекватность и разнообразие диеты.Однако большинство подростков не думают о составе пищи, а скорее думают об утолении своего голода [10]. Увеличение числа проблем с питанием, таких как анемия, избыточный вес или ожирение, у подростков может быть связано с высоким потреблением высококалорийной пищи с небольшим количеством основных питательных микроэлементов или без них [11].

К сожалению, анемия может быть вызвана другими факторами, не связанными с диетическим питанием. Эти причины включают заражение глистами, малярию, хроническую кровопотерю, желудочно-кишечное кровотечение, рак, сосудистые поражения и язвы [8].

Анемия отрицательно влияет на общий рост, когнитивное развитие и успеваемость подростков [12]. Анемия также может привести к утомляемости и низкой производительности, что отрицательно сказывается на экономике. Забеременевшие подростки с анемией также имеют повышенный риск заболеваемости, смертности и неблагоприятных исходов родов, таких как низкий вес при рождении, преждевременные роды и мертворождение [12].

Здоровье подростков не являлось серьезной проблемой, и, следовательно, исследования в области питания подростков, особенно в развивающихся странах, были ограниченными, отсюда и причина для данного исследования.Это исследование было проведено для определения распространенности задержки роста, недостаточной массы тела и анемии среди девочек-подростков в школе в Гане. Распространенность анемии в этом исследовании составила 50,3%, что указывает на то, что анемия все еще является проблемой общественного здравоохранения в Гане. Таким образом, полученные данные будут иметь значение при разработке эффективных мероприятий по снижению анемии в Гане.

2. Материалы и методы

2.1. Дизайн и условия исследования

Поперечное исследование было проведено среди девушек-подростков в возрасте 10–19 лет.Участники были набраны из четырех государственных школ в муниципальном районе Тано-Норт региона Ахафо, Гана.

2.2. Участники исследования и размер выборки

В исследование были включены девушки-подростки, посещающие старшие классы начальной и неполной средней школы. Размер выборки 260 был определен с использованием формулы Кокрана [13]. Из примерно 280 девочек-подростков в четырех основных школах родители 151 участницы дали согласие на участие своих подопечных в исследовании.Перед сбором данных было получено письменное согласие всех участников, поскольку все они были моложе 18 лет.

2.3. Сбор данных

Для получения информации от участников использовалась структурированная анкета. Собранные данные включают социально-демографические, антропометрические (вес, рост и индекс массы тела) и биохимические данные (уровень гемоглобина).

2.4. Антропометрические измерения

Вес измеряли по шкале Omron (Omron BF511) с точностью до нуля.1 килограмм. Рост участников измерялся ростомером Seca с точностью до 0,1 сантиметра. Индекс массы тела (ИМТ) был определен с использованием веса и роста участников путем расчета веса (кг) / роста (m ² ). Участники были классифицированы как имеющие недостаточный вес, нормальный, избыточный вес или ожирение с использованием ИМТ ВОЗ для возрастной таблицы. Задержку роста среди девочек-подростков определяли с помощью таблицы ВОЗ для роста и возраста [14].

2.5. Гемоглобин

Уровни гемоглобина (Hb) у всех участников определялись с помощью портативного измерителя гемоглобина URIT 12, производимого компанией Medical Electronic Group Company Limited в Китае.После укола из среднего пальца брали каплю капиллярной крови, которую помещали на полоску для измерения гемоглобина. Основываясь на классификации ВОЗ, уровни Hb ниже 8 г / дл были классифицированы как тяжелая анемия, 8–10,99 г / дл как умеренная анемия и 11–11,9 г / дл как легкая анемия, а уровень гемоглобина 12 г / дл и выше был классифицирован как нормальный [15].

2.6. Анализ данных

Статистический пакет для социальных наук (SPSS) версии 26.0 был использован для определения частотного распределения участников с анемией, задержкой роста, недостаточным весом и ожирением.Состояние питания участников определялось с помощью рекомендованных ВОЗ пороговых значений ИМТ и роста для конкретных возрастов. Таблицы и рисунки использовались для обобщения полученных результатов. Непрерывные переменные с нормальным распределением были выражены как среднее ± SD (стандартное отклонение), в то время как пропорции были рассчитаны для прерывных.

3. Результаты

Участники были разделены на младших, средних и поздних подростков в зависимости от их возраста. Возраст от 10 до 17 лет.Большинство участников были в раннем подростковом возрасте. Большинство матерей (61,4%) и отцов (44,6%) участников были торговцами и фермерами, соответственно. Кроме того, 19,3% матерей и 14,5% отцов участников не имели формального образования. В таблице 1 представлены вышеуказанные характеристики участников.

Переменная Среднее ± SD N = 151 Возраст в годах 12.87 ± 1,89 Переменная Частота (%) Возрастное распределение участников Ранний подростковый возраст (10–13 лет) 106 (62,7) Средний подростковый возраст (14–16 лет) 43 (34,9) Поздний подростковый возраст (17–19 лет) 2 (2,4) Образование матери Без формального образования 25 (19.3) Базовое (JHS) 65 (47) Среднее (SHS) 48 (26,5) Высшее 13 (7,2) Образование отца Нет формального образования 24 (14,5) Базовое (JHS) 38 (26,5) Среднее (SHS) 59 (42,1) Высшее 30 ( 16.9) Род занятий матери Торговля 97 (61,4) Сельское хозяйство 34 (25,3) Прочее 1 20 (13,3) Род занятий отца Торговля 15 (13,3) Сельское хозяйство 60 (44,6) Вождение автомобиля 24 (19,3) Обучение 10 (4.8) Мейсон 8 (1,2) Другое 2 34 (16,8)

Другое 1 , обучение, парикмахерские, уборка , полицейский и повара. Прочие 2 , столярные, парикмахерские, преподавательские, торговые, банковские, пастор и доктор. SD, стандартное отклонение.

Для определения среднего уровня гемоглобина участников, в Таблице 2 отображена распространенность анемии и классификация анемии среди девушек-подростков, и была проведена описательная статистика.Более половины (50,3%) девушек-подростков страдали анемией. Из 76 участников, страдающих анемией, 47,4% имели легкую анемию, 39,5% — анемию средней степени и 13,1% — тяжелую анемию.

Переменная Среднее значение ± SD N = 151 Уровни гемоглобина 11,6 ± 2,1 Распространенность анемии (частота ( %)) Анемичный 76 (50.3) Не анемия 75 (49,7) Классификация анемии (частота (%)) Тяжелая анемия 10 (6,6) Анемия средней степени 30 (19,9) Легкая анемия 36 (23,8)

Антропометрические измерения показали, что большинство (82,1%) участников имели нормальный индекс массы тела (ИМТ).Двое (1,3%) участников были классифицированы как страдающие ожирением, а 2% — с недостаточным весом. На рисунке 1 показана классификация участников по ИМТ. В таблице 3 представлены средние ИМТ и рост для возраста участников. Задержка роста среди девушек-подростков составила 26,5%.

Переменная Среднее ± SD N = 151 Вес (кг) 42.3 ± 10,2 Рост (см) 148,6 ± 14,1 ИМТ (кг / м 2 ) 18,7 ± 2,9 Рост для возраста (частота (%)) С задержкой роста 40 (26,5) Не с задержкой роста 111 (73,5)

В таблице 4 представлена ​​распространенность анемии и наличие малярии. Большинство (72.4% участников с анемией имели нормальный ИМТ, при этом некоторые из них страдали ожирением (2,6%) и недостаточным весом (1,3%). Около 60,5% участников, страдающих анемией, сообщили, что болели малярией до исследования. Распространенность анемии и наличие малярии показаны в таблице 5.

Классификация ИМТ Анемия (частота (%)) N = 76 Не анемия (частота (%)) N = 75 Нормальный 55 (72.4) 69 (92) Недовес 1 (1,3) 2 (2,7) Избыточный вес 18 (23,7) 4 (5,3) С избыточным весом 2 (2,6) 0 (0) Распространенность анемии и задержки роста (частота (%)) Задержка в росте 20 (26,3) 20 (26,7) Нет низкорослый 56 (73.7) 55 (73,3)

Переменная Анемичная (частота (%)) N = 76 Не анемична (частота (%)) N = 75 Наличие малярии 46 (60,5) 29 (38,7) Нет малярии 30 (39.5) 46 (61,3)

4. Обсуждение

Общий средний возраст участников составлял 12,3 ± 1,76 года, который колебался от 10 до 17 лет. Большинство участников (70,2%) были в возрасте 10–13 лет (ранний подростковый возраст) и немногие из них (1,3%) были в позднем подростковом возрасте (17–19 лет). Это было похоже на исследование, проведенное среди девушек-подростков в Бангладеш, где большинство (50%) участников были в раннем подростковом возрасте, 30.7% в среднем подростковом возрасте и 19,3% в позднем подростковом возрасте [16]. В этом исследовании большинство участников находились в раннем подростковом возрасте, что можно отнести к типичным демографическим характеристикам большинства подростков в старших классах начальной и средней школы Ганы.

У большинства участников был нормальный ИМТ, у некоторых из них был недостаточный вес, избыточный вес и ожирение. Другое исследование, проведенное в Бангладеш, показало аналогичные результаты, когда 80% девушек-подростков имели нормальный ИМТ, при этом лишь немногие из них были худыми или очень худыми и полными [16].Из 124 участников с нормальным ИМТ 44,4% страдали анемией. Результаты исследования показали, что 81,8%, 50% и 50% участников с избыточным весом, недостаточным весом и задержкой роста, соответственно, страдали анемией. Двое участников, страдающих ожирением, также страдали анемией. Результаты этого исследования указывают на то, что девушки-подростки могут страдать анемией независимо от того, к какому классу ИМТ они принадлежат. Однако результаты исследования показали, что больший процент участников с избыточным весом и ожирением страдали анемией, и это не может быть хорошим отражением, поскольку участников с ожирением и избыточным весом было немного.

В этом исследовании было установлено, что распространенность анемии среди девочек-подростков в школе составляет 50,3%. Высокая распространенность анемии в этом исследовании схожа с исследованием, проведенным в Индии, где было обнаружено, что 64,7% девушек-подростков страдают анемией [17]. Распространенность анемии среди девочек-подростков в этом исследовании высока по сравнению с исследованием, проведенным в Эфиопии, где распространенность колебалась от 9,3% до 34,8% среди девочек-подростков [18]. Распространенность анемии также составила 21.1% среди девочек, ходящих в школу в западной Кении, и это также ниже по сравнению с результатами этого исследования [4]. Различия в распространенности анемии могут быть связаны с различиями в географическом регионе и участниках исследования. В Гане распространенность анемии среди женщин репродуктивного возраста (15–49 лет) составляла 42,4% в 2014 г. [19], и увеличение распространенности анемии в этом исследовании можно объяснить возрастными различиями. В настоящем исследовании распространенность тяжелой анемии составила 6,6%, а анемии средней и легкой степени — 19.9% и 23,8% соответственно, и это согласуется с данными другого исследования, в котором распространенность тяжелой, умеренной и легкой анемии составляла 0,2%, 6,3% и 33,0% соответственно [20].

Высокая распространенность анемии в подростковом возрасте может быть связана с быстрым ростом опыта подростков в этот период, что увеличивает их потребность в гематиновых питательных веществах, таких как железо, фолиевая кислота и витамин B ₁₂ . Исследование, проведенное в Гане, показало, что калорийность животной пищи в большей степени влияет на уровень гемоглобина [21].Однако типичная ганская диета состоит в основном из углеводов с небольшим содержанием животного белка.

Начало менархе, потеря крови во время менструации и малярия также могут быть факторами, способствующими высокой распространенности анемии среди девочек-подростков [1]. Большинство участников с анемией (60,5%) сообщили, что им был поставлен диагноз малярии и вылечили их за месяц до исследования, но, поскольку это было самооценкой, это может не соответствовать действительности. Чувствительные лабораторные показатели, такие как сывороточный ферритин, сывороточное железо и полный анализ крови, были бы очень полезны, но этого не проводили, так как это привело бы к высокой стоимости исследования.

В декабре 2018 года Министерство здравоохранения вместе с Службой образования Ганы и другими агентствами начало первую фазу программы периодического еженедельного приема таблеток железной фолиевой кислоты (ПОДАРКИ) для девочек в регионах Боно, Ахафо, Северный, Верхний Восток и Вольта. Ганы, чтобы решить проблему высокой распространенности анемии (26,4%) среди девочек-подростков 15–19 лет [22]. Оценка программы ПОДАРКИ показала, что большинство девушек-подростков пропускали прием таблеток железо-фолиевой кислоты (IFA), потому что таблетки не были получены от учителей.Некоторые девушки-подростки также воспринимали таблетку ИФА как противозачаточное средство или средство от бесплодия и поэтому отказывались принимать таблетки [23]. Результаты этого исследования показали, что распространенность анемии среди девочек-подростков по-прежнему высока в Гане, даже несмотря на то, что были приняты меры в форме приема добавок IFA в школе (60 мг элементарного железа и 400 мкг г фолиевой кислоты ), вмешательство, о котором сообщают в других исследованиях, как выполнимое и эффективное для предотвращения анемии [24].

5. Заключение и рекомендации

Распространенность анемии среди девочек-подростков в школе по-прежнему является проблемой общественного здравоохранения в Гане. Для предотвращения анемии и ее влияния на академическую успеваемость, продуктивность и общий рост девочек-подростков следует проводить эффективные мероприятия по питанию в форме обогащения пищевых продуктов и добавок. Программа приема добавок с железом и фолиевой кислотой для девочек должна быть эффективной за счет повышения осведомленности, расширенного обучения и упорядоченного мониторинга во всех основных школах.У большинства участников был нормальный ИМТ, при этом некоторые из них имели недостаточный, избыточный вес или ожирение. Просвещение по вопросам питания в школах может помочь искоренить недоедание и задержку роста среди девочек-подростков.

Доступность данных

Первичные данные, использованные для подтверждения выводов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.

При каком уровне гемоглобина запускается переливание крови?

Bhananker SM, Ramaiah R.Тенденции переливания травм. Int J Crit Illn Inj Sci . 2011 января 1 (1): 51-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Поповский М.С., Мур С.Б. Диагностические и патогенетические аспекты острого повреждения легких, связанного с переливанием крови. Переливание крови . 1985 ноябрь-декабрь. 25: 573-577. [Медлайн].

[Рекомендации] Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, Grossman BJ, Cohn CS, Fung MK, et al. Рекомендации по клинической практике от AABB: Пороги переливания эритроцитов и их хранение. ДЖАМА . 2016 15 ноября. 316 (19): 2025-2035. [Медлайн].

Shander A, Goodnough LT. Цели и ограничения бескровной медицинской помощи. Curr Opin Hematol . 2006 ноябрь 13: 462-470. [Медлайн].

Carson JL, Noveck H, Berlin JA, Gould SA. Смертность и заболеваемость у пациентов с очень низким послеоперационным уровнем гемоглобина, которым отказывают в переливании крови. Переливание крови . 2002 июл.42 (7): 812-8. [Медлайн].

Целевая группа Американского общества анестезиологов по периоперационному контролю крови.Практические рекомендации по периоперационному лечению крови: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по периоперационному контролю крови *. Анестезиология . 2015 Февраль 122 (2): 241-75. [Медлайн].

Коднер П., Цинат М. При травмах уместно массивное переливание крови. TraumaCare . 2005. 15 (3): 148-152.

Carson JL, Stanworth SJ, Roubinian N, Fergusson DA, Triulzi D, Doree C и др. Пороги переливания и другие стратегии для определения переливания аллогенных эритроцитов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2016, 12 октября: CD002042. [Медлайн].

Lustenberger T, Frischknecht A, Brüesch M, Keel MJ. Соотношения компонентов крови у пациентов с массивными переливаниями и тупыми травмами — ковариативный анализ, зависящий от времени. J Травма . 2011 ноябрь 71 (5): 1144-51. [Медлайн].

van de Watering LMG, Hermans J, Houbiers JGA, et al. Положительное влияние истощения лейкоцитов в перелитой крови на послеоперационные осложнения у пациентов, перенесших кардиохирургические операции: рандомизированное клиническое исследование. Тираж . 1998. 97: 562-568.

Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, Johannigman J, Mahoney P, Mehta S и др. Реанимация для контроля повреждений: прямое отношение к ранней коагулопатии травмы. J Травма . 2007 февраль 62: 307-310. [Медлайн].

Шах А., Стэнворт С.Дж., Маккечни С. Доказательства и триггеры переливания крови и продуктов крови. Анестезия . 2015, январь 70, Приложение 1: 10-9, e3-5. [Медлайн].

Pybus S, MacCormac A, Houghton A, Martlew V, Thachil J. Несоответствие свежезамороженной плазмы для тестов на аномальную коагуляцию. J R Coll Врачи Edinb . 2012. 42 (4): 294-300. [Медлайн].

Müller MC, Arbous MS, Spoelstra-de Man AM, Vink R, Karakus A, Straat M, et al. Переливание свежезамороженной плазмы тяжелобольным пациентам с коагулопатией перед инвазивными процедурами: рандомизированное клиническое исследование (CME). Переливание крови .2015, январь, 55 (1): 26–35; викторина 25. [Medline].

Leissinger CA, Blatt PM, Hoots WK, Ewenstein B. Роль концентратов протромбинового комплекса в обращении антикоагуляции варфарина: обзор литературы. Ам Дж. Гематол . 2008 Февраль 83 (2): 137-43. [Медлайн].

Tran HA, Chunilal SD, Harper PL, Tran H, Wood EM, Gallus AS и др. Обновление согласованных рекомендаций по отмене варфарина. Med J Aust . 2013 4 марта 198 (4): 198-9.[Медлайн].

Целлер М.П., ​​Аль-Хабси К.С., Хеддл Н.М. Профилактические переливания тромбоцитов: должны ли они остаться в прошлом? Curr Opin Hematol . 2014 21 ноября (6): 521-7. [Медлайн].

Сквайры JE. Показания к переливанию тромбоцитов у больных тромбоцитопенией. Переливание крови . 2015 Апрель 13 (2): 221-6. [Медлайн].

Crighton GL, Estcourt LJ, Wood EM, Trivella M, Doree C, Stanworth S.Стратегия переливания тромбоцитов только с терапевтической целью по сравнению с профилактической для предотвращения кровотечения у пациентов с гематологическими нарушениями после миелосупрессивной химиотерапии или трансплантации стволовых клеток. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015 30 сентября. CD010981. [Медлайн].

Llewelyn CA, Hewitt PE, Knight RS, Amar K, Cousens S, Mackenzie J, et al. Возможная передача варианта болезни Крейтцфельдта-Якоба при переливании крови. Ланцет . 2004 г. 7 февраля.363: 417-421. [Медлайн].

Даути HA, Woolley T, Thomas GO. Массовое переливание. J R Армейский медицинский корпус . 2011 сентябрь 157 (3 приложение 1): S277-83. [Медлайн].

Карлесс PA, Генри Д.А., Мокси А.Дж., О’Коннелл Д.Л., Браун Т., Фергюссон Д.А. Спасение клеток для минимизации периоперационных переливаний аллогенной крови. Кокрановская база данных систематических обзоров . 18 октября 2006 г. 4: CD001888: [Medline].

Hillyer CD, Lankford KV, Roback JD, Gillespie TW, Silberstein LE.Переливание ВИЧ-серопозитивному пациенту: иммуномодуляция, вирусная реактивация и ограничение воздействия EBV (HHV-4), CMV (HHV-5) и HHV-6, 7 и 8. Transfus Med Rev . 1999, 13 января: 1-17. [Медлайн].

Гилл Р. Практическое ведение большой кровопотери. Анестезия . 2015, январь 70, Приложение 1: 54-7, e19-20. [Медлайн].

Нуньез Т.С., Воскресенский И.В., Доссетт Л.А., Шиналл Р., Даттон В.Д., Коттон Б.А. Раннее прогнозирование массивного переливания крови при травме: просто как ABC (оценка потребления крови) ?. J Травма . 2009 Февраль 66 (2): 346-52. [Медлайн].

Cotton BA, Dossett LA, Haut ER, Shafi S, Nunez TC, Au BK, et al. Многоцентровая проверка упрощенной оценки для прогнозирования массивного переливания крови при травме. J Травма . 2010 июл.69 Приложение 1: S33-9. [Медлайн].

Holcomb JB, del Junco DJ, Fox EE, Wade CE, Cohen MJ, Schreiber MA и др. Проспективное обсервационное многоцентровое исследование переливания больших травм (PROMMTT): сравнительная эффективность меняющегося во времени лечения с конкурирующими рисками. JAMA Surg . 2013 Февраль 148 (2): 127-36. [Медлайн].

Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Переливание плазмы, тромбоцитов и эритроцитов в соотношении 1: 1: 1 против 1: 1: 2 и смертность у пациентов с тяжелой травмой: рандомизированное клиническое исследование PROPPR. ДЖАМА . 2015 3 февраля. 313 (5): 471-82. [Медлайн].

Blajchman MA. Клинические преимущества лейкоредукции продуктов крови. J Травма .2006. 60: S83-S90.

Боффард К.Д., Риу Б., Уоррен Б., Чунг П.И., Ризоли С., Россент Р. и др. Рекомбинантный фактор VIIa в качестве дополнительной терапии для контроля кровотечения у пациентов с тяжелыми травмами: два параллельных рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых клинических испытания. J Травма . 2005 июль 59: 8-15. [Медлайн].

Goodnough LT, Shander A, Spence R. Бескровная медицина: клиническая помощь без переливания аллогенной крови. Переливание крови .2003 май. 43: 668-676. [Медлайн].

Силлиман СС. Двухэтапная модель острого повреждения легких, связанного с переливанием крови. Crit Care Med . 2006 май. 34: S124-S131. [Медлайн].

Hauser CJ, Boffard K, Dutton R, Bernard GR, Croce MA, Holcomb JB, et al. Результаты исследования CONTROL: эффективность и безопасность рекомбинантного активированного фактора VII в лечении рефрактерного травматического кровотечения. J Травма . 2010 сентябрь 69 (3): 489-500.[Медлайн].

Робертс И., Шакур Х., Коутс Т., Хант Б., Балогун Э., Барнетсон Л. и др. Исследование CRASH-2: рандомизированное контролируемое испытание и экономическая оценка влияния транексамовой кислоты на смерть, сосудистые окклюзионные события и потребность в переливании крови у пациентов с кровотечением и травмой. Оценка медицинских технологий . 2013 17 марта (10): 1-79. [Медлайн].

Моррисон Дж. Дж., Дубоз Дж. Дж., Расмуссен Т. Э., Середина зимы MJ. Военное применение транексамовой кислоты в исследовании неотложной реанимации после травм. Arch Surg . 2012 Февраль 147 (2): 113-9. [Медлайн].

Наполитано Л.М., Коэн М.Дж., Коттон Б.А., Шрайбер М.А., Мур Э. Транексамовая кислота при травмах: как ее использовать ?. J Хирург для неотложной помощи при травмах . 2013 июн. 74 (6): 1575-86. [Медлайн].

Рамирес RJ, Spinella PC, Bochicchio GV. Обновление транексамовой кислоты при травмах. Клиника интенсивной терапии . 2017 января 33 (1): 85-99. [Медлайн].

English SW, McIntyre L.Анемия и переливание эритроцитов. Винсент Дж.Л., Абрахам Э., Мур Ф.А., Кочанек П.М., Финк МП. Учебник интенсивной терапии . 7-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2017. 958-963.

Callum JL, Pinkerton PH, Lima A, et al. Bloody Easy 4: Переливание крови, альтернативы крови и реакции на переливание — руководство по трансфузионной медицине . 4-е изд. Региональная координационная сеть по крови Онтарио; 2016.

Книппен MA. Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови. AJN . 2006 июн.106 (6): 61-64. [Медлайн].

Opelz G, Sengar DP, Mickey MR, Terasaki PI. Влияние переливания крови на последующую трансплантацию почек. Протокол трансплантологии . 1973. 5: 253-259. [Медлайн].

Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, et al. Исследование CRIT: Анемия и переливание крови у тяжелобольных — Текущая клиническая практика в США. Crit Care Med .2004. 32 (1): 39-52. [Медлайн].

Сегал Дж. Б., Бласко-Кольменарес Э., Норрис Э. Дж., Гуаллар Э. Предоперационная острая нормоволемическая гемодилюция: метаанализ. Переливание крови . 2004 г., май. 44: 632-644. [Медлайн].

Gajic O, Gropper MA, Hubmayr RD. Отек легких после переливания: как отличить перегрузку кровообращения, связанную с переливанием крови, от острого повреждения легких, связанного с переливанием крови. Crit Care Med . 2006 май. 34: S109-S113.[Медлайн].

Monk TG, Goodnough LT, Brecher ME, Colberg JW, Andriole GL, Catalona WJ. Проспективное рандомизированное сравнение трех стратегий сохранения крови при радикальной простатэктомии. Анестезиология . 1999 Июль 91: 24-33. [Медлайн].

Toy P, Gajic O, Bacchetti P, et al. Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови: частота возникновения и факторы риска. Кровь . 2012 16 февраля. 119 (7): 1757-67. [Медлайн].

Lin Y, Saw CL, Hannach B, Goldman M.Меры по профилактике острых повреждений легких, связанных с переливанием крови, и их влияние на Службу крови Канады Переливание крови . 2012 Март 52 (3): 567-74. [Медлайн].

Эллисон Дж., Фини С. Успешное использование полимеризованного кровезаменителя гемоглобина у критически анемичного Свидетеля Иеговы. South Med J . 2004 Декабрь 97: 1257-1258. [Медлайн].

Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al.Многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование требований к переливанию крови в отделениях интенсивной терапии. N Engl J Med . 1999, 11 февраля. 340: 409-417. [Медлайн].

Heiss MM, Mempel W, Delanoff C, Jauch KW, Gabka C, Mempel M и др. Рецидив опухоли, модулированный переливанием крови: первые результаты рандомизированного исследования аутологичного и аллогенного переливания крови в хирургии колоректального рака. Дж. Клин Онкол . 1994, 12 сентября: 1859-1867. [Медлайн].

Дженсен Л.С., Андерсен А.Дж., Кристиансен П.М., Хокланд П., Юл СО, Мэдсен Г. и др.Послеоперационная инфекция и функция естественных клеток-киллеров после переливания крови у пациентов, перенесших плановую колоректальную операцию. Br J Surg . 1992 июнь 79: 513-516. [Медлайн].

Sturm B, Laggner H, Ternes N, Goldenberg H, Scheiber-Mojdehkar B. Внутривенные препараты железа и аскорбиновая кислота: влияние на хелатируемое и биодоступное железо. Почки Инт . 2005 г., 67: 1161-1170. [Медлайн].

Вамвакас EC.Пневмония как осложнение переливания продуктов крови у тяжелобольных: иммуномодуляция, связанная с переливанием крови (TRIM). Crit Care Med . 2006 май. 34: S151-S159. [Медлайн].

Тарттер П.И., Мохандас К., Азар П., Эндрес Дж., Каплан Дж., Спивак М. Рандомизированное испытание, сравнивающее переливание эритроцитарной крови с и без истощения лейкоцитов для желудочно-кишечной хирургии. Am J Surg . 1998 ноябрь 176: 462-466. [Медлайн].

Rohde JM, Dimcheff DE, Blumberg N, Saint S, Langa KM, Kuhn L, et al.Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи, после переливания эритроцитов: систематический обзор и метаанализ. ДЖАМА . 2014, 2 апреля. 311 (13): 1317-26. [Медлайн].

Holst LB, Petersen MW, Haase N, Perner A, Wetterslev J. Ограничительная и либеральная стратегия переливания эритроцитов: систематический обзор рандомизированных испытаний с метаанализом и последовательным анализом испытаний. BMJ . 2015 24 марта. 350: h2354. [Медлайн].

Педен А.Х., глава МВД, Ричи Д.Л., Белл Д.Е., Айронсайд Д.В.Доклиническая vCJD после переливания крови у пациента, гетерозиготного по PRNP-кодону 129. Ланцет . 2004 7-13 августа. 364: 527-529. [Медлайн].

Hess JR, Lawson JH. Коагулопатия травмы в сравнении с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. J Травма . 2006 июнь 60: S12-S19. [Медлайн].

Росс С.Д., Аллен И.Е., Генри Д.Х., моряк С, Серкус Б., Гудноу ЛТ. Клинические преимущества и риски, связанные с эпоэтином и дарбэпоэтином у пациентов с анемией, вызванной химиотерапией: систематический обзор литературы. Clin Ther . 2006 июн. 28: 801-831. [Медлайн].

Мур Б. Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (TRALI): Клиническая картина, лечение и прогноз. Crit Care Med . 2006. 34: S114-S117.

Isbister JP. Терапия компонентами крови. Винсент Дж.Л., Абрахам Э., Мур Ф.А., Кочанек П.М., Финк МП. Учебник интенсивной терапии . 7-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2017. 964-970.

Амато А, Пескатори М.Периоперационные переливания крови при рецидиве колоректального рака. Кокрановская база данных систематических обзоров . 2006. 1: CD005033:

.

Билгин YM, ван де Уотеринг LM, Eijsman L, Versteegh MI, Brand R, van Oers MH, et al. Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование эффекта переливания эритроцитов с пониженным содержанием лейкоцитов в хирургии сердечного клапана. Тираж . 2004 8 июня. 109: 2755-2760. [Медлайн].

Goodnough LT, Леви JH, Мерфи MF.Представления о переливании крови у взрослых. Ланцет . 2013 25 мая. 381 (9880): 1845-54. [Медлайн].

Мартин В., Фармер С.Л., Рен М.Н., Таулер С.К., Бетта Дж., Шандер А. и др. Теория и практика бескровной хирургии. Трансфусный аферез Sci . 2002, 27 августа: 29-43. [Медлайн].

Сауайя А., Мур Ф.А., Мур Е.Э., Хенель Дж.Б., Рид Р.А., Лезотт, округ Колумбия. Ранние предикторы полиорганной недостаточности после травм. Arch Surg .1994, январь 129: 39-45. [Медлайн].

Браун Дж. Б., Эмерик К. М., Браун Д. Л., Уитингтон П. Ф., Алонсо Е. М.. Рекомбинантный фактор VIIa улучшает коагулопатию, вызванную печеночной недостаточностью. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр . 2003 сентябрь 37: 268-272. [Медлайн].

Розенчер Н., Пуассон Д., Альби А., Аперс М, Барре Дж, Самама С.М. Две инъекции эритропоэтина вылечивают умеренную анемию у большинства пациентов, ожидающих ортопедической операции. Кан Дж Анаэст .2005 Февраль 52: 160-165. [Медлайн].

Ганнон CJ, Наполитано Л.М. Тяжелая анемия после желудочно-кишечного кровотечения у Свидетелей Иеговы: новые стратегии лечения. Crit Care Med . 2002 30 августа: 1893-1895. [Медлайн].

Робинсон Ю., Хостманн А., Матенов А., Эртель В., Оберхольцер А. Эритропоэз у пациентов с множественными травмами. J Травма . 2006 ноябрь 61: 1285-1291. [Медлайн].

Стаббс Младший.Альтернативы переливанию продуктов крови тяжелобольным: эритропоэтин. Crit Care Med . 2006. 34: S160-S169.

Fergusson DA, Hébert PC, Mazer CD, Fremes S, MacAdams C, Murkin JM и др. Сравнение аналогов апротинина и лизина в кардиохирургии высокого риска. N Engl J Med . 2008 29 мая. 358 (22): 2319-31. [Медлайн].

Gould SA, Moore EE, Hoyt DB, Burch JM, Haenel JB, Garcia J, et al. Первое рандомизированное испытание полимеризованного гемоглобина человека в качестве кровезаменителя при острой травме и неотложной хирургии. J Am Coll Surg . 1998, август 187 (2): 113-20; обсуждение 120-2. [Медлайн].

Mackenzie CF, Moon-Massat PF, Shander A, Javidroozi M, Greenburg AG. Когда кровь не подходит: факторы, влияющие на выживаемость после использования переносчика кислорода на основе гемоглобина у 54 пациентов с опасной для жизни анемией. Анест Аналг . 2010 г., 1. 110 (3): 685-93. [Медлайн].

Натансон С., Керн С.Дж., Лурье П., Бэнкс С.М., Вулф С.М. Бесклеточные кровезаменители на основе гемоглобина и риск инфаркта миокарда и смерти: метаанализ. ДЖАМА . 2008 21 мая. 299 (19): 2304-12. [Медлайн].

Habib FA, Schulman C, Cohn SM, et al. Учебник интенсивной терапии . 7-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2017. 73-78.

Mair DC, Hirschler N, Eastlund T. Стратегии управления донорами крови и компонентами для предотвращения острого повреждения легких, связанного с переливанием крови (TRALI). Crit Care Med . 2006 май. 34: S137-S143. [Медлайн].

Большое разнообразие сродства кислорода к гемоглобину

1.

Wang, Z. et al. Удельная скорость метаболизма основных органов и тканей в зрелом возрасте: оценка с помощью механистической модели расхода энергии в состоянии покоя. г. J. Clin. Nutr. 92 , 1369–1377. https://doi.org/10.3945/ajcn.2010.29885 (2010).

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

2.

Вольф, К. Б. Нормальный сердечный выброс, доставка кислорода и экстракция кислорода. Adv. Exp. Med. Биол. 599 , 169–182. https://doi.org/10.1007/978-0-387-71764-7_23 (2007).

Артикул PubMed Google ученый

3.

Дуглас, С. В. и Адамсон, Дж. У. Анемия хронических заболеваний: исследования регуляции костного мозга и метаболизма железа. Кровь 45 , 55–65 (1975).

CAS Статья Google ученый

4.

Lundsgaard, C. Исследования кислорода в венозной крови: V. Определение пациентов с анемией. J. Exp. Med. 30 , 147–158. https://doi.org/10.1084/jem.30.2.147 (1919).

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

5.

Сринивасан, А. Дж., Моркане, К., Мартин, Д. С. и Уэлсби, И. Дж. Должна ли модуляция p50 быть терапевтической мишенью для критически больных? Эксперт.Rev. Hematol. 10 , 449–458. https://doi.org/10.1080/17474086.2017.1313699 (2017).

CAS Статья PubMed Google ученый

6.

Patel, M. P. et al. Разработка и проверка анализа диссоциации кислорода, платформы для скрининга для обнаружения и характеристики модификаторов сродства гемоглобина и кислорода. Drug Des. Dev. Ther. 12 , 1599–1607. https://doi.org/10.2147 / DDDT.S157570 (2018).

CAS Статья Google ученый

7.

Сафо, М. К., Ахмед, М. Х., Гатге, М. С. и Бойри, Т. Связывание гемоглобина с лигандом: понимание функции Hb и аллостерии на атомном уровне. Biochim. Биофиз. Acta 1814 , 797–809. https://doi.org/10.1016/j.bbapap.2011.02.013 (2011).

CAS Статья PubMed Google ученый

8.

Bohr, C., Hasselbalch, K. & Krogh, A. Ueber einen in biologischer Beziehung wichtigen Einfluss, den die Kohlensäurespannung des Blutes auf dessen Sauerstoffbindung übt. Skand. Arch. Physiol. 16 , 402–412. https://doi.org/10.1111/j.1748-1716.1904.tb01382.x (1904).

Артикул Google ученый

9.

Перуц, М. Ф. Регулирование кислородного сродства гемоглобина: влияние структуры глобина на гемовое железо. Annu. Rev. Biochem. 48 , 327–386. https://doi.org/10.1146/annurev.bi.48.070179.001551 (1979).

CAS Статья PubMed Google ученый

10.

Брюер Г. Дж. 2,3-DPG и сродство эритроцитов к кислороду. Annu. Rev. Med. 25 , 29–38. https://doi.org/10.1146/annurev.me.25.020174.000333 (1974).

CAS Статья PubMed Google ученый

11.

Северингхаус, Дж. У. Простые и точные уравнения для человеческой крови O ₂ Расчеты диссоциации. J. Appl. Physiol. Респир. Environ. Упражнение. Physiol. 46 , 599–602. https://doi.org/10.1152/jappl.1979.46.3.599 (1979).

CAS Статья PubMed Google ученый

12.

Shappell, S. D. et al. Адаптация к упражнениям: роль сродства гемоглобина к кислороду и 2,3-дифосфоглицерату. J. Appl. Physiol. 30 , 827–832. https://doi.org/10.1152/jappl.1971.30.6.827 (1971).

CAS Статья PubMed Google ученый

13.

Дженсен, Ф. Б. pH эритроцитов, эффект Бора и другие связанные с оксигенацией явления в крови Транспорт O ₂ и CO ₂ . Acta Physiol. Сканд. 182 , 215–227. https://doi.org/10.1111/j.1365-201X.2004.01361.х (2004 г.).

CAS Статья PubMed Google ученый

14.

Баркрофт, Дж., Херкель, В. и Хилл, С. Скорость кровотока и газовый метаболизм матки во время беременности. J. Physiol. 77 , 194–206. https://doi.org/10.1113/jphysiol.1933.sp002963 (1933).

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

15.

Деливория-Пападопулос, М., Морроу, Г. 3-й. И Оски, Ф. А. Обменное переливание новорожденному со свежей и «старой» кровью: роль накопления на 2,3-дифосфоглицерате, сродство гемоглобина к кислороду и высвобождение кислорода. J. Pediatr. 79 , 898–903. https://doi.org/10.1016/s0022-3476(71)80181-6 (1971).

CAS Статья PubMed Google ученый

16.

Рапопорт, И., Бергер, Х., Эльснер, Р.И Рапопорт, С. PH-зависимые изменения 2,3-бисфосфоглицерата в эритроцитах человека во время переходных и устойчивых состояний in vitro. евро. J. Biochem. 73 , 421–427. https://doi.org/10.1111/j.1432-1033.1977.tb11333.x (1977).

CAS Статья PubMed Google ученый

17.

Бенеш Р. и Бенеш Р. Э. Влияние органических фосфатов из эритроцитов человека на аллостерические свойства гемоглобина. Biochem. Биофиз. Res. Commun. 26 , 162–167. https://doi.org/10.1016/0006-291x(67)-8 (1967).

CAS Статья PubMed Google ученый

18.

Lenfant, C. et al. Влияние высоты на связывание кислорода гемоглобином и на уровни органических фосфатов. J. Clin. Вкладывать деньги. 47 , 2652–2656. https://doi.org/10.1172/JCI105948 (1968).

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

19.

Аструп П., Рорт М. и Торшауг К. Зависимость от кислотно-основного статуса диссоциации оксигемоглобина и уровня 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах человека. II. Исследования in vivo. Сканд. J. Clin. Лаборатория. Вкладывать деньги. 26 , 47–52. https://doi.org/10.3109/003655170013 (1970).

CAS Статья PubMed Google ученый

20.

Чиба, Х. и Сасаки, Р. Функции 2,3-бисфосфоглицерата и его метаболизм. Curr. Вершина. Клетка. Regul. 14 , 75–116. https://doi.org/10.1016/b978-0-12-152814-0.50007-1 (1978).

CAS Статья PubMed Google ученый

21.

Mairbaurl, H. et al. Регуляция 2,3-DPG эритроцитов и Hb-O ₂ -аффинность во время острой нагрузки. евро. J. Appl. Physiol. Ок. Physiol. 55 , 174–180. https://doi.org/10.1007/bf00715001 (1986).

CAS Статья PubMed Google ученый

22.

Sun, K. et al. Сфингозин-1-фосфат способствует гликолизу эритроцитов и высвобождению кислорода для адаптации к высокогорной гипоксии. Nat. Commun. 7 , 12086. https://doi.org/10.1038/ncomms12086 (2016).

ADS CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

23.

Liu, H. et al. Благоприятная роль активации аденозинового рецептора A2B эритроцитов в активации протеинкиназы, активируемой АМФ, при гипоксии на больших высотах. Тираж 134 , 405–421. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021311 (2016).

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

24.

Майрбаурл, Х. Эритроциты в спорте: влияние упражнений и тренировок на снабжение кислородом эритроцитами. Фронт. Physiol. 4 , 332. https://doi.org/10.3389/fphys.2013.00332 (2013).

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

25.

Zavorsky, G. S., Cao, J., Mayo, N. E., Gabbay, R. & Murias, J. M. Сравнение газов артериальной и капиллярной крови: метаанализ. Респир. Physiol. Neurobiol. 155 , 268–279. https://doi.org/10.1016/j.resp.2006.07.002 (2007).

Артикул PubMed Google ученый

26.

Ekkernkamp, ​​E. et al. Выборочная проверка газообмена: инвазивные и неинвазивные методы. Дыхание 89 , 294–303.https://doi.org/10.1159/000371769 (2015).

Артикул PubMed Google ученый

27.

Розенталь, А., Литвин, С. Б. и Лейвер, М. Б. Влияние контрастных веществ, используемых в ангиокардиографии, на равновесие гемоглобин-кислород. Инвест. Радиол. 8 , 191–198. https://doi.org/10.1097/00004424-197307000-00002 (1973).

CAS Статья PubMed Google ученый

28.

Kim, S.J. et al. Контрастные среды отрицательно влияют на диссоциацию оксигемоглобина. Anesth. Анальг. 71 , 73–76. https://doi.org/10.1213/00000539-1900-00013 (1990).

CAS Статья PubMed Google ученый

29.

Морган, Т. Дж., Эндре, З. Х., Кановски, Д. М., Уортли, Л. И. и Джонс, Р. Д. Параметры p50, полученные с помощью алгоритма Сиггаарда-Андерсена: нарушение аномального сродства гемоглобина и кислорода и кислотно-щелочные нарушения. J. Lab. Clin. Med. 126 , 365–372 (1995).

CAS PubMed Google ученый

30.

Сиггаард-Андерсен, О., Уимберли, П.Д., Готген, И. и Сиггаард-Андерсен, М. Математическая модель кривой диссоциации гемоглобина и кислорода в крови человека и парциального давления кислорода как функции температуры. Clin. Chem. 30 , 1646–1651 (1984).

CAS Статья Google ученый

31.

Siggaard-Andersen, O. & Siggaard-Andersen, M. Алгоритм кислородного статуса: компьютерная программа для расчета и отображения данных pH и газов крови. Сканд. J. Clin. Лаборатория. Вкладывать деньги. Дополнение 203 , 29–45. https://doi.org/10.3109/003655187489 (1990).

CAS Статья PubMed Google ученый

32.

Huber, F. L., Latshang, T. D., Goede, J. S. & Bloch, K. E. Обеспечивает ли анализ газов венозной крови точные оценки сродства гемоглобина к кислороду? Ann. Гематол. 92 , 517–521. https://doi.org/10.1007/s00277-012-1667-z (2013).

CAS Статья PubMed Google ученый

33.

Boning, D., Schwiegart, U., Tibes, U. & Hemmer, B. Влияние физических упражнений и тренировок на выносливость на кривую диссоциации кислорода в крови в условиях in vivo и in vitro. евро. J. Appl. Physiol. Ок. Physiol. 34 , 1–10. https: // doi.org / 10.1007 / bf00999910 (1975).

CAS Статья PubMed Google ученый

34.

Брауман, К. М., Бонинг, Д. и Трост, Ф. Кривые диссоциации кислорода у обученных и нетренированных субъектов. евро. J Appl. Physiol. Ок. Physiol. 42 , 51–60. https://doi.org/10.1007/bf00421104 (1979).

CAS Статья PubMed Google ученый

35.

Шмидт, В., Маассен, Н., Трост, Ф. и Бонинг, Д. Воздействие, вызванное тренировкой, на объем крови, обмен эритроцитов и свойства связывания кислорода гемоглобином. евро. J Appl. Physiol. Ок. Physiol. 57 , 490–498. https://doi.org/10.1007/bf00417998 (1988).

CAS Статья PubMed Google ученый

36.

Mairbaurl, H., Humpeler, E., Schwaberger, G. & Pessenhofer, H. Зависящие от тренировки изменения плотности эритроцитов и транспорта кислорода в эритроцитах. J. Appl. Physiol. Респир. Environ. Упражнение. Physiol. 55 , 1403–1407. https://doi.org/10.1152/jappl.1983.55.5.1403 (1983).

CAS Статья PubMed Google ученый

37.

Pawlak, A. L. & Szydlowski, E. Повышение кооперативности связывания кислорода как фактор, связанный с высоким максимальным потреблением кислорода во время физических усилий. Biomed. Биохим. Acta 49 , S323-326 (1990).

CAS PubMed Google ученый

38.

Артурсон, Г. и Роберт, М. Сродство цельной крови к кислороду у нормальных людей. Acta Anaesthesiol. Сканд. Дополнение 45 , 22–25. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.1971.tb00651.x (1971).

CAS Статья PubMed Google ученый

39.

Хампелер Э. и Амор Х. Половые различия в сродстве гемоглобина к кислороду. Pflugers Arch. 343 , 151–156. https://doi.org/10.1007/bf00585710 (1973).

CAS Статья PubMed Google ученый

40.

Humpeler, E., Vogel, S., Schobersberger, W. & Mairbaurl, H. Транспорт кислорода эритроцитами человека в зависимости от пола и возраста. мех. Aging Dev. 47 , 229–239. https://doi.org/10.1016/0047-6374(89)-3 (1989).

CAS Статья PubMed Google ученый

41.

Билле-Браге, Н. Э., Кехлет, Х., Мадсбад, С. и Рорт, М. Влияние андрогенов на сродство к кислороду in vivo и содержание 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах при периферической артериальной недостаточности. Сканд. J. Clin. Лаборатория. Вкладывать деньги. 36 , 801–804. https://doi.org/10.3109/0036551760

40 (1976).

CAS Статья PubMed Google ученый

42.

Bauer, K., Elger, W., Schneider, B., Krahl, E. & Bauer, R.Влияние сульфамата эстрадиола (ES-J995) на сродство гемоглобина к кислороду, сердечно-сосудистую функцию и кислотно-щелочной баланс у овариэктомированных крыс. Exp. Toxicol. Патол. 55 , 301–307. https://doi.org/10.1078/0940-2993-00330 (2003).

CAS Статья PubMed Google ученый

43.

Хайзлип К. М., Харрисон Б. К. и Лейнванд Л. А. Половые различия в кинетике скелетных мышц и составе волокон. Физиология (Bethesda) 30 , 30–39. https://doi.org/10.1152/physiol.00024.2014 (2015).

CAS Статья PubMed Central Google ученый

44.

Лундсгаард А. М. и Киенс Б. Гендерные различия в метаболизме субстрата скелетных мышц — молекулярные механизмы и чувствительность к инсулину. Фронт. Эндокринол. (Лозанна) 5 , 195. https://doi.org/10.3389/fendo.2014.00195 (2014).

Артикул Google ученый

45.

Скоу, Р. О. и Роу, Дж. Х. Мл. Влияние пропионата тестостерона на вес и содержание миоглобина в поперечнополосатых мышцах у гонадэктомированных морских свинок. г. J. Physiol. 173 , 22–28. https://doi.org/10.1152/ajplegacy.1953.173.1.22 (1953).

CAS Статья PubMed Google ученый

46.

Oh, T. S. et al. Гендерный диморфизм протеома скелетных мышц у худых крыс и крыс с ожирением, вызванным диетой. Ячейка. Physiol. Biochem. 28 , 981–996. https://doi.org/10.1159/000335811 (2011).

CAS Статья PubMed Google ученый

47.

Хаксли В. Х. и Кемп С. С. Половые характеристики микроциркуляции. Adv. Exp. Med. Биол. 1065 , 307–328.https://doi.org/10.1007/978-3-319-77932-4_20 (2018).

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

48.

Эспозито, Г., Ван Хорн, Дж. Д., Вайнбергер, Д. Р., Берман, К. Ф. Гендерные различия в мозговом кровотоке как функция когнитивного состояния с ПЭТ. J. Nucl. Med. 37 , 559–564 (1996).

CAS PubMed Google ученый

49.

Юдин, Дж. И Верховсек, М. Как мы диагностируем и управляем вариантами гемоглобина с измененным сродством к кислороду. г. J. Hematol. 94 , 597–603. https://doi.org/10.1002/ajh.25425 (2019).

Артикул PubMed Google ученый

50.

Шеперд, Дж. Р. А. et al. Моделирование взаимосвязи между сродством гемоглобина к кислороду и кислородным каскадом у людей. J. Physiol. 597 , 4193–4202.https://doi.org/10.1113/JP277591 (2019).

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

51.

Li, M. M. et al. Защитная роль 5-гидроксиметил-2-фурфурола (5-HMF) против острой гипобарической гипоксии. Шапероны клеточного стресса 16 , 529–537. https://doi.org/10.1007/s12192-011-0264-8 (2011).

ADS CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

52.

He, Y. L. et al. Повышенная стабильность фактора, индуцируемого гипоксией (HIF) -1альфа, индуцированная 5-гидроксиметил-2-фурфуролом (5-HMF), способствует защите от гипоксии. Мол. Med. 20 , 590–600. https://doi.org/10.2119/molmed.2014.00007 (2015).

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

53.

Dufu, K. et al. GBT1118, мощный аллостерический модификатор гемоглобина O ₂ сродства, повышает устойчивость к тяжелой гипоксии у мышей. г. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 313 , h481 – h491. https://doi.org/10.1152/ajpheart.00772.2016 (2017).

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

54.

Роза Р., Прею М. О., Безар Ю. и Роза Дж. Первый случай полного дефицита дифосфоглицератмутазы в эритроцитах человека. J. Clin. Вкладывать деньги. 62 , 907–915. https://doi.org/10.1172/JCI109218 (1978).

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

55.

Шин, С. Ю., Банг, С. М. и Ким, Х. Дж. Новый вариант гемоглобина, связанный с врожденным эритроцитозом: Hb Seoul [beta86 (F2) Ala–> Thr] (HBB: c.259G> A). Ann. Clin. Лаборатория. Sci. 46 , 312–314 (2016).

PubMed Google ученый

56.

Ли, Дж.И Харрисон, К. Н. Х. Б. Баден: редкий вариант гемоглобина с высоким сродством и управление им. J. Clin. Патол. 71 , 79–80. https://doi.org/10.1136/jclinpath-2017-204586 (2018).

CAS Статья PubMed Google ученый

57.

Hoyer, J. D. et al. Эритроцитоз из-за дефицита бисфосфоглицератмутазы с одновременным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G-6-PD). г.J. Hematol. 75 , 205–208. https://doi.org/10.1002/ajh.20014 (2004 г.).

CAS Статья PubMed Google ученый

58.

Ling, C.H. et al. Точность прямого сегментарного многочастотного биоимпедансного анализа при оценке общего и сегментарного состава тела взрослого населения среднего возраста. Clin. Nutr. 30 , 610–615. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2011.04.001 (2011).

Артикул PubMed Google ученый

59.

Брюс, Р. А., Блэкмон, Дж. Р., Джонс, Дж. У. и Стрэйт, Дж. Тестирование с физической нагрузкой у взрослых здоровых субъектов и пациентов с сердечными заболеваниями. Педиатрия 32 , 742–756 (1963).

Google ученый

60.

Сарма, С. и Левин, Б. Д. Помимо протокола Брюса: расширенные тесты с физической нагрузкой для спортивного кардиолога. Кардиол. Clin. 34 , 603–608. https://doi.org/10.1016/j.ccl.2016.06.009 (2016).

Артикул PubMed Google ученый

61.

Борг, Г. А. Психофизические основы воспринимаемого напряжения. Med. Sci. Спортивные упражнения. 14 , 377–381 (1982).

CAS PubMed Google ученый

62.

Мидгли, А. У., Марчант, Д.К. и Леви, А. Р. Призыв к действию в отношении научно обоснованного подхода к использованию словесного поощрения во время тестирования с максимальной нагрузкой. Clin. Physiol. Функц. Изображения 38 , 547–553. https://doi.org/10.1111/cpf.12454 (2018).

Артикул PubMed Google ученый

63.

Аткинсон, Г. и Рейли, Т. Циркадные вариации спортивных результатов. Sports Med. 21 , 292–312. https: // doi.org / 10.2165 / 00007256-199621040-00005 (1996).

CAS Статья PubMed Google ученый

64.

Стивенс, Д. П., Чаркоудиан, Н., Беневенто, Дж. М., Джонсон, Дж. М. и Саумет, Дж. Л. Влияние капсаицина для местного применения на местный терморегулятор кровотока в коже человека. г. J. Physiol. Regul. Интегр. Комп. Physiol. 281 , R894-901. https://doi.org/10.1152/ajpregu.2001.281.3.R894 (2001).

CAS Статья PubMed Google ученый

65.

Fahling, M. et al. Трансляционный контроль экспрессии гена пролил 4-гидроксилазы-альфа (I) коллагена в условиях гипоксии. J. Biol. Chem. 281 , 26089–26101. https://doi.org/10.1074/jbc.M604939200 (2006).

CAS Статья PubMed Google ученый

Вакцина против COVID-19 AstraZeneca | Европейское агентство по лекарственным средствам

Объединенные результаты 4 клинических испытаний в Великобритании, Бразилии и Южной Африке показали, что вакцина против COVID-19 AstraZeneca безопасна и эффективна для предотвращения COVID-19 у людей в возрасте от 18 лет.Всего в этих исследованиях приняли участие около 24 000 человек. Половина из них получила вакцину, а половине — контрольную инъекцию, фиктивную инъекцию или другую вакцину, не относящуюся к COVID. Люди не знали, делали ли они тестовую вакцину или контрольную инъекцию.

Агентство основывало свой расчет эффективности вакцины на результатах исследования COV002 (проведенного в Великобритании) и исследования COV003 (проведенного в Бразилии). В двух других исследованиях было зарегистрировано менее 6 случаев COVID-19 в каждом, что было недостаточно для измерения профилактического эффекта вакцины.Кроме того, поскольку вакцина должна вводиться в виде двух стандартных доз, а вторая доза должна вводиться через 4–12 недель после первой, Агентство сосредоточило внимание на результатах, касающихся людей, получивших эту стандартную схему.

Они показали снижение на 59,5% числа симптоматических случаев COVID-19 у людей, получивших вакцину (64 из 5 258 получили COVID-19 с симптомами) по сравнению с людьми, которым вводили контрольные инъекции (154 из 5210 получили COVID-19 с симптомами) . Это означает, что вакцина продемонстрировала около 60% эффективности в клинических испытаниях.

Большинству участников этих исследований было от 18 до 55 лет. У участников старшего возраста (старше 55 лет) не было достаточно результатов, чтобы оценить, насколько хорошо вакцина будет работать в этой группе. Однако защита ожидается, учитывая, что в этой возрастной группе наблюдается иммунный ответ, и на основании опыта применения других вакцин; Поскольку существует надежная информация о безопасности для этой группы населения, научные эксперты EMA посчитали, что вакцину можно применять у пожилых людей.Больше информации ожидается от текущих исследований, которые включают более высокую долю участников пожилого возраста.

Плотность оливкового масла по сравнению с водой

Оливковое масло является мононенасыщенным жиром. Лучшим типом оливкового масла является оливковое масло первого отжима, и, как и все жиры, оливковое масло состоит из жирных кислот, в основном содержащих олеиновую кислоту в количестве 55-83%. Он также содержит 36 известных фенольных соединений; это различные соединения, которые благотворно влияют на наше здоровье.	Обсуждение Консервы из морепродуктов в оливковом масле или в воде? Страница 3 — Ищете ответы? Присоединяйтесь к сообществу AnandTech: почти полмиллиона участников делятся решениями и обсуждают новейшие технологии.
Машинное масло 100 мПас (сП) 20 ° C Трансформаторное масло 30 мПа (сП) 30 ° C Трансформаторное масло 75 мПа (сП) 10 ° C Овощной суп 430 мПа (сП) 20 ° C Витаминное масло 4,500 мПа (сП) ) 10 ° C Лак на водной основе 900 мПа (сП) 20 ° C Сыворотка 800–1.500 мПа (сП) 40 ° C Взбитые продукты 1.500 мПа (сП) 40 ° C Белое масло 300 мПа (сП) 20 ° C Йогурт 150 мПас (сП) 40 ° C	Плотность жидкой воды составляет около 1 г / см 3, а у растительного масла — 0.93 г / см 3. Поскольку растительное масло менее плотное, оно плавает поверх воды. Лед имеет плотность около 0,92 г / см 3, поэтому он плавает в нефтяном слое. Когда лед тает и превращается в жидкую воду, он становится более плотным, чем масло, и опускается в слой воды. Масло и вода не смешиваются вместе, потому что они состоят из разных видов химических связей.
Греческое оливковое масло первого холодного отжима известно на протяжении многих лет во всем мире и приносит стране большие доходы.Ожидается, что в ближайшие годы производство будет расти до небес. 2. ИТАЛИЯ: Италия является вторым по величине производителем оливкового масла в мире. Более 80 брендов оливкового масла работают в стране и экспортируются по всему миру.	Ib syllabus 2021
Я останавливаюсь на этом, но просто назовите регион оливковой рощи, и у вас будет отличное оливковое масло, которое стоит попробовать. Но я обещал черные оливки… * Denominazione d’Origine Protetta — это итальянский сертификат подлинности происхождения, действительный для оливкового масла и многих других продуктов, таких как сыр, салями… Это как вино DOC.	25 декабря 2020 г. · куриные бедра с кожей на костях, зубчики чеснока, оливковое масло первого отжима и еще 20 лучших мексиканских тертых куриных бедер с низким содержанием углеводов {рецепт в мультиварке} Приправа для тако Kasey Trenum, зубчики чеснока, куриный бульон куриные грудки без кожи и без костей и еще 5
8 декабря 2014 г. · Чеснок пропитан оливковым маслом и травами, а оливковое масло смешано с чесноком и травами, и все эти маленькие банки. Чеснок смягчается, теряя пряный привкус, который часто бывает у свежего чеснока, и вместо этого может похвастаться сливочным, пикантным, чесночным ароматом с травами, который заставил меня съесть больше, чем несколько…	1. Сухими руками возьмите от никеля до четверти размера масла (оливковое, виноградное и миндальное — несколько распространенных вариантов) и вотрите его в кожу, как обычное очищающее средство, обводя лицо круговыми движениями. несколько секунд. 2. Смочите белую ткань из микрофибры теплой водой, немного отожмите, прижмите к лицу и вытрите все. 3. Повторить.
24 мая 2018 г. · Полярность плотности. Введение … 2 стакана воды; Полстакана масла (подойдет оливковое, растительное или растительное масло)… После того, как вы оставите бутылку с маслом и водой на 10 минут, у вас должно быть …	Полный список см. На education.com
27 июля 2017 г. · Озонирование оливкового масла в колбе объемом 500 мл — «Охлаждение» Водяная баня — дополнительный вентилятор. Озонирование оливкового масла в стеклянном цилиндре объемом 250 мл: пример охлаждения в ледяной ванне из-за мелководья. Озонирование оливкового масла в стеклянном цилиндре на 250 мл — в водяной бане с охлаждающим вентилятором Температура окружающего воздуха 75 — 78 F || Температура воды 67 — 69 F || Oil Temp 73 — 78 F	Не все жиры одинаковы… особенно когда дело доходит до выпечки, имеет значение, какой жир вы используете и когда вы используете его в рецепте.Это не всегда прямая замена один на один. При выборе сливочного или растительного масла следует учитывать несколько моментов. Вот несколько советов и советов по выпечке с маслом или маслом.
5. Увлажняющая смесь с алоэ вера, оливковым маслом и водой. Нужна переподготовка? Вода — отличный увлажняющий крем, но немного смеси с оливковым маслом может работать даже лучше! Добавьте 1 часть оливкового масла, 5 частей воды и немного сока алоэ вера по своему вкусу. Встряхните бутылку с распылителем и взбрызните ее, когда вам нужно освежиться.	30 сентября 2020 г. · Если вы заменяете растительное масло (или другое кулинарное масло) оливковым маслом в рецепте выпечки, вы можете использовать соотношение 1: 1. Из-за особого вкуса оливкового масла он может повлиять на вкус выпеченного продукта. Подойдет любое оливковое масло, но попробуйте использовать оливковое масло Aberquina (8 долларов США, Target) или бутылку с надписью «мягкое» оливковое масло для зажигалки …
25 мая 2019 г. · Оливковое масло — это фруктовый сок. из оливок. Впервые использовался в качестве топлива для ламп и в религиозных церемониях в Средиземном море около 2500 г. до н. Э.Впервые использовался в кулинарии, по крайней мере, еще в V-IV веках до нашей эры. Производятся три сорта оливкового масла: оливковое масло первого отжима (EVOO), оливковое масло обычного отжима и оливковое масло из жмыха (OPO).	Водорастворимые масла (также известные как смешиваемые с водой масла или смешивающиеся с водой масла) представляют собой масляные краски, которые можно разбавлять и очищать водой, а не растворителями. Они содержат сухие пигменты (красители), связующее масло (обычно модифицированное льняное или модифицированное сафлоровое масло) и добавку, используемую в производственном процессе, которая действует как эмульгатор.
8. Клизма с оливковым маслом. Если ни одно из средств не подействует, тогда в крайнем случае можно попробовать клизму. Это должно выполняться под строгим контролем врача. Клизма — это процесс, при котором она нагнетается в толстую кишку, что смягчает стул и ускоряет дефекацию. В 1,5 литра теплой воды добавьте 2 столовые ложки оливкового масла.	Пальмовое масло 51 39 10 Говяжий жир 52 44 4 Молочный жир 66 30 4 Пальмоядровое масло 86 12 2 Кокосовое масло 92 6 2 Нижний рисунок из Personal Nutrition, 6-е изд., Boyle & Anderson, Thomson / Wadsworth, 2007. Некоторые интересные примечания: пальмовое масло, косточковое пальмовое масло и кокосовое масло (так называемые тропические масла), хотя и считаются растительными «маслами», имеют как
Heat the воду наливают в ванну медленно при постоянном помешивании. Когда масло в чашке достигнет желаемой температуры, прекратите нагрев. Поднимите шаровой кран и включите секундомер. Масло из форсунки перетекает в колбу. Остановите секундомер, когда нижний мениск масла достигнет отметки 25 мл на шейке	3 июля 2012 г. · Налейте оливковое масло первого холодного отжима или топленое несоленое масло на травы.Слегка накройте полиэтиленовой пленкой и заморозьте на ночь. Выньте замороженные кубики и храните в контейнерах для заморозки или небольших пакетах. Не забудьте пометить каждый контейнер или пакет с видом травы (и масла) внутри!
11 июня 2018 г. · Хотя рафинированное / чистое оливковое масло, безусловно, уступает оливковому маслу первого и первого холодного отжима, оно все же может быть лучше других рафинированных растительных масел. В одном исследовании исследователи жарили во фритюре (160–190 ° C) и на сковороде (180 ° C) картофель в 4 разных рафинированных маслах — оливковом, кукурузном, соевом и подсолнечном — и использовали одно и то же масло 10 раз.	Была измерена динамическая вязкость образца оливкового масла из региона Дженин в Палестине как функция температуры. В этом исследовании динамическая вязкость уменьшается с увеличением температуры.
Оливковое масло — это натуральный продукт, который со временем теряет свой вкус и аромат. Однако при правильном хранении в закрытом виде в прохладном темном месте оливковое масло может сохранять свежесть в течение 2 лет или даже больше, в зависимости от сорта оливок.	Среди них оливковое масло — один из самых эффективных и простых способов избавиться от этих паразитов.Оливковое дерево обладает исключительными лечебными свойствами. На самом деле, все части дерева обладают интересными свойствами для медицинского использования. Наши предки в Древней Греции использовали оливковое масло в качестве мази для лечения болей, язв и даже холеры.
Оливковое масло — это натуральный продукт, который со временем теряет свой вкус и аромат. Однако при правильном хранении в закрытом виде в прохладном темном месте оливковое масло может сохранять свежесть в течение 2 лет или даже больше, в зависимости от сорта оливок.	Оливковое масло, тем не менее, не утратило репутации эффективного тонизирующего средства. На юге и вдоль побережья оливковое масло продолжало оставаться доминирующим жиром, но только в конце 19 века испанские кулинары, особенно Анхель Муро в «El Practicón», начали превозносить его достоинства перед салом.
7 января 2019 г. · Среднее мировое производство оливкового масла составляет 1,75 миллиона метрических тонн или около 507 миллионов галлонов в год (оливковое масло весит 7,61 фунта на галлон, а есть 2205 фунтов на метрическую тонну).В среднем мировое потребление составляет 1,85 миллиона метрических тонн или около 535 миллионов галлонов.	15 января 2019 г. · Новое исследование кулинарии с оливковым маслом. Было много путаницы в отношении безопасности приготовления пищи на оливковом масле, так как многие исследования показали, что температура дымления оливкового масла довольно низкая. Новое исследование показывает, что высококачественное оливковое масло первого холодного отжима очень стабильно при высоких температурах и имеет температуру дыма, приближающуюся к 400 ° F. 5
Масло остается отделенным от воды, потому что ему не хватает полярности (статья на другой день), и плавает, потому что оно менее плотное.Понимание плотности поможет вашим детям получить максимум от эксперимента, поэтому вот краткое объяснение.	21 июля 2020 г. · Оливковое масло и оливковое масло первого холодного отжима производятся из оливок, но метод добычи масла отличается. В результате они имеют разный цвет, вкус и полезные свойства.
Плотность и показатель преломления легкой сырой нефти (API = 46,2), тяжелой сырой нефти (API = 16,4) и углеводородных жидкостей, пропанола и бутанола были измерены в зависимости от температуры.Для измерения плотности использовали высокоточный плотномер, а показатель преломления измеряли с помощью рефрактометра Аббе.	1 июня 2020 г. · Чем заменить при приготовлении пищи: температура дымления оливкового масла (то есть, насколько горячим может стать масло до того, как оно начнет дымиться) составляет от 325 до 410 ° F. Нижний предел диапазона соответствует необработанному оливковому маслу первого отжима, а верхний предел диапазона отражает точку дымления чистого оливкового масла, которое представляет собой смесь рафинированного оливкового масла и оливкового масла первого отжима.
За 25 с лишним лет работы в бизнесе оливкового масла в ресторанах произошло одно из захватывающих изменений: все больше и больше предлагают торты и другие запеченные десерты, приготовленные на оливковом масле первого отжима вместо сливочного. Домашние пекари тоже все чаще отказываются от масла и выпечки тортов, пирожных, пирожных и многого другого с оливковым маслом. Замена оливкового масла на сливочное снижает насыщенные жиры. Плюс …	28 августа 2019 г. · Приготовление бананового хлеба с оливковым маслом и сливочным маслом.Я ОБОЖАЮ использовать оливковое масло для выпечки. Если вы не жили под скалой, вы знаете, что оливковое масло — один из самых полезных жиров, а выпечка с оливковым маслом отлично подходит для средиземноморской кухни. Но помимо пользы для здоровья, во многих обстоятельствах мне оно нравится больше, чем сливочное масло.
Разогрейте духовку до 375 градусов. Смажьте 9-дюймовую круглую форму для торта оливковым маслом первого отжима и выстелите дно пергаментной бумагой. Смажьте пергамент маслом и возьмите сковороду мукой, стряхивая излишки муки.В большой миске взбейте муку, соль, разрыхлитель и пищевую соду.	Удельная теплоемкость для некоторых обычно используемых жидкостей и жидкостей указана в таблице ниже. Для преобразования единиц используйте онлайн-конвертер единиц удельной теплоемкости. См. Также табличные значения удельной теплоемкости газов, пищевых продуктов и пищевых продуктов, металлов и полуметаллы, обычные твердые тела и другие обычные вещества, а также значения молярной удельной теплоемкости обычных органических и неорганических веществ.
МАСЛО ОЛИВКОВЫЕ СОРТА • Масло с ароматом «style… • Высокая плотность — расстояние от 8 до 20 футов = 100–350 / акр	28 августа 2019 г. · Приготовление бананового хлеба с оливковым маслом по сравнению с маслом. Я ОБОЖАЮ использовать оливковое масло для выпечки. Если вы не жили под скалой, вы знаете, что оливковое масло — один из самых полезных жиров, а выпечка с оливковым маслом отлично подходит для средиземноморской кухни. Но помимо пользы для здоровья, во многих обстоятельствах мне оно нравится больше, чем сливочное масло.
28 июня 2019 г. · Готовьте на оливковом масле, не готовьте с OO, умирайте от использования OO, доживите до 105 с использованием OO, жарьте с OO, не жарьте с OO, получите холодный отжим холодного отжима , не тратьте деньги зря, используйте жир, сало или утиный жир, насыщенные жиры убьют вас, насыщенные жиры полезны для вас, моно — лучшее, никакой поли не говорит веганам, выпейте 12 стаканов воды, не беспокойтесь…	15 апреля 2016 г. · Получаемое оливковое масло, конечно, богато маслами, но также будет содержать много других химических компонентов. Ниже вы можете узнать больше о составе этого масла, а также о триглицеридах и жирных кислотах в оливковом масле. Однако оливковое масло состоит не только из масла.
Добавление 10% воды в молоко приведет к снижению плотности прим. 0,003 г / см3. Инфракрасный анализ (IR) — это хорошо зарекомендовавший себя и широко используемый метод рутинного анализа e.грамм. белки, жиры или углеводы молока, измерение плотности является наиболее полезным методом контроля для выявления отклонений от нормального состава молока.	Удельная теплоемкость для некоторых обычно используемых жидкостей и жидкостей указана в таблице ниже. Для преобразования единиц используйте онлайн-конвертер единиц удельной теплоемкости. См. Также табличные значения удельной теплоемкости газов, пищевых продуктов и пищевых продуктов, металлов и полуметаллы, обычные твердые тела и другие обычные вещества, а также значения молярной удельной теплоемкости обычных органических и неорганических веществ.
Я остановился здесь, но просто назовите регион оливковой рощи, и у вас будет отличное оливковое масло, которое стоит попробовать. Но я обещал черные оливки… * Denominazione d’Origine Protetta — это итальянский сертификат подлинности происхождения, действительный для оливкового масла и многих других продуктов, таких как сыр, салями… Это как вино DOC.	Сверхтяжелая нефть: плотность в градусах API ниже 10 ° API (выше 1000 кг / м³) Степени API указывают, плавает ли нефть на воде или тонет.Легкая сырая нефть легко течет и содержит больше летучих компонентов, в то время как сверхтяжелая сырая нефть имеет высокую вязкость, почти до смолообразной, и имеет более высокую плотность. Промежуточные масла находятся между этими …
15 июля 2019 г. · Плотность — это наука, лежащая в основе этой деятельности. Это мера веса или массы предмета путем измерения занимаемого им пространства (объема). Вода не смешивается с маслом, поскольку молекулы воды притягиваются внутрь, а не с молекулами масла.
80w 90 vs 80w 140
Orient Slide rule
Irc quickshifter ninja 400
Asus turbo lan скачать
Keurig k compact все фары на

.

No related posts.