Распространенной причиной низкого гемоглобина служит недостаток железа в сочетании с нехваткой фолиевой кислоты, о чем говорит:

• бледность кожи;
• ломкость волос;
• отсутствие аппетита;
• снижение массы при обычном рационе;
• бессонница.

Нехватка витаминов группы В, связанная с дефицитом железа, приводит к разрушению миелиновой оболочки нервов, что вызывает невриты, проявляется нарушениями тактильной чувствительности, судорогами.

Низкий гемоглобин после 50 лет может означать авитаминоз В12 и нехватку аскорбиновой кислоты. Если изменения показателей крови сопровождаются признаками нарушений со стороны пищеварительного тракта, то это может говорить о кровотечении в желудке или кишечнике.

Основная причина, почему гемоглобин в крови у женщин падает до низких значений при беременности, это повышенная потребность в этом микроэлементе у плода и плаценты. Во время беременности у 30 – 45% женщин развивается гестационная анемия, которая связана с временным снижением этого показателя.

Причиной падения уровня гемоглобина в крови у женщины могут быть частые роды (чаще, чем через 4 года), из-за чего организм просто не успевает восстанавливаться.

Но делать вывод, что  у женщины истинная анемия, не поддающаяся коррекцией питания, требующая лечения лекарствами, можно в том случае, если характерные симптомы низкого гемоглобина появляются в начале беременности.

Ранние сроки беременности

Что делать, если гемоглобин понижен до 90 — 100, что это значит и в чем причины таких низких значений анализа у женщин при беременности?

В первом триместре понижение уровня гемоглобина до 93, 95, 99 отмечается и у совершенно здоровых женщин. На этом сроке происходит рост плаценты, идет закладка органов плода, и расход гемоглобина увеличен.

Беспокоиться нужно в том случае, если в анализах наблюдаются и другие отклонения от нормы. А также, когда гемоглобин у женщин в первом триместре беременности падает ниже нормы и достигает 85 – 88.

Такой низкий уровень гемоглобина на этом сроке беременности в крови означает среднюю степень малокровия. Устраняется нарушение при помощи коррекции питания, приемом витаминно-минеральных комплексов под наблюдением доктора.

Если же гемоглобин снижается до 75-76, то эти значения уже предшествуют тяжелой стадии малокровия. Такие состояния, если их не лечить, могут быть причиной тяжелой анемии, которая развивается у женщины при гемоглобине 60-70 г/л.

Признаки малокровия при беременности

Успешно лечить анемию при беременности удается даже на самых запущенных стадиях. Но, чтобы не навредить развитию плода, важно обратиться к врачу при появлении симптомов нехватки гемоглобина в крови:

• отсутствия аппетита или извращения вкуса;
• темных кругов под глазами;
• темноты в глазах, обмороков;
• спастических запоров, при которых кал принимает форму овечий катышков;
• частых головных болях, слабости.

Одной из причин, от чего в крови при беременности резко падает до уровня низких значений гемоглобин, может быть вынашивание двойни, а также падение показателей иногда происходит из-за приема левомицетина, цитостатиков или некоторых других лекарств.

Изменения во второй половине беременности

Понижение гемоглобина в крови на последних месяцах беременности – естественное состояние из-за увеличенного объема крови, что снижает концентрацию циркулирующего в ней витаминов В9, В12, меди и других важных нутриентов.

Чем может быть опасен низкий гемоглобин для женщины и плода, что делать, если он упал до 40 – 50 г/л, есть ли опасность для развития плода во второй половине беременности?

После родов при рациональном питании недостаток этого транспортного белка в организме матери компенсируется. Но для развивающегося плода гипоксия, которая создается из-за анемии матери при беременности, представляет серьезную угрозу.

Анемия при беременности повышает риск аллергических и инфекционных заболеваний у ребенка. Если у будущей матери в крови мало гемоглобина, то возникает опасность:

• отслойки плаценты, раннего отхождения околоплодных вод;
• родов раньше положенного срока;
• невынашивания беременности, мертворождения.

Тяжелые нарушения требуют коррекции питания и лечения. Низкие показатели при беременности могут привести к недобору веса у новорожденного, что провоцирует рахит, снижение иммунитета, гормональные нарушения у малыша.

Снижение гемоглобина у мужчин

Нормы гемоглобина у мужчин выше, чем у женщин. Различие вызвано большей мышечной массой, высокой активностью гормона тестостерона у мужчин. Обнаруживается нехватка гемоглобина у мужчин, особенно в пожилом возрасте, не реже, а даже чаще, чем у женщин.

Причинами низких показателей анализа у мужчин становятся обычно:

• почечная недостаточность;
• язвенные болезни желудка и кишечника;
• болезни крови.

Симптомы низкого гемоглобина, какие характерны и для мужчин, и для женщин, отмечаются при геморрое. В свою очередь падение гемоглобина у мужчин может стать причиной снижения потенции из-за ухудшения кровообращения, изменения показателей крови и спермограммы.

Низкий гемоглобин у детей

Низкий показатель анализа в любом возрасте у ребенка указывает на нарушение развития. Негативные последствия проявляются в отставании ребенка в физическом, психическом, эмоциональном развитии. Понижение концентрации железосодержащего пептида обнаруживается у детей достаточно часто, особенно в периоды быстрого роста.

При эмоциональной нестабильности, плаксивости, быстрой утомляемости у ребенка можно предположить гипоксию и дефицит этого транспортного белка в организме.

Пониженный гемоглобин у грудных детей прямо связан с нехваткой его у матери при беременности. Причинами нарушения могут быть:

• преждевременные роды;
• инфекция при рождении;
• преждевременная перевязка пуповины;
• наследственные болезни крови.

По статистике ВОЗ с 65 лет до 74 сниженный уровень гемоглобина в крови встречается у 8% населения. И с возрастом распространенность этого явления только увеличивается.

В возрастной группе от 85 лет пониженные показатели анализов отмечаются у 23% людей. Анемия нередко обнаруживается у женщин 50 — 60 лет при обследованиях по поводу лечения других заболеваний.

Снижение показателей анализа крови проявляется в пожилом возрасте симптомами слабости связочного аппарата. При этом нарушается походка, страдает осанка.

У пожилых людей нарушение качества эритроцитов сказывается в значительной степени на работе головного мозга. Риск слабоумия у пожилых, вызванный дефицитом кислорода в тканях мозга, повышается на 40% .

Причинами очень низкого гемоглобина в пожилом возрасте может быть:

• хроническая инфекция;
• заболевания сердца, легких;
• рак;
• аутоиммунный процесс.

Лечение

Улучшения показателей анализа крови добиваются устранением причины, вызвавшей снижение гемоглобина. С дефицитом транспортного белка борются в основном при помощи железосодержащих препаратов, так как вызывается это состояние преимущественно нехваткой железа.

Лекарства назначают в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотой, дополнительным приемом меди и марганца, если по результатам анализов обнаружена нехватка этих микроэлементов в организме.

Еще недавно считалось, что причиной низкого гемоглобина в пожилом возрасте является естественный процесс старения, который и не требует специального лечения.

Однако в любом возрасте снижение показателей возникает в результате совершенно конкретного заболевания. Обнаружить причину заболевания бывает довольно сложно из-за длительного бессимптомного протекания болезни, а также неявных, смазанных симптомов, сходных с проявлениями других хронических заболеваний.

Особенности рациона

Незначительные отклонения показателей анализов от нормы поддаются коррекции изменением рациона. В нем должны быть печень, мясные, рыбные блюда, яйца, овсяная, гречневая крупа, бобовые.

Нельзя забывать об овощах и фруктах. В них, хотя и содержится меньше железа, чем в мясных продуктах, много аскорбиновой кислоты, витаминов В9 и В12, без которых невозможно полноценное всасывание железа.

Содержат железо и полезные витамины грецкие орехи, миндаль. В рацион полезно вводить горький шоколад, какао. Подробнее узнать, как поднять гемоглобин в крови, можно из статьи, полностью посвященной этой теме.

Источник: https://flebos.ru/krov/gemoglobin/prichiny-i-simptomy-nizkogo-gemoglobina/

Диагностика и лечение анемии беременных женщин Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

316

Вопросы онкогематологии

Е. Н. Никитин, О. Н. Долгова, Е. М. Виноходова, И. С. Краснова

Диагностика и лечение анемии беременных женщин

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия М3 РФ»

ВУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница М3 УР»

В условиях гинекологического отделения и перинатального ц ентра БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница» МЗ Удмуртской Республики обследованы 106 беременных женщин с анемией в возрасте от 16 до 45 (в среднем 28,36±0,42) лет.

У обследованных определялись показатели гемограммы: уровень гемоглобина, гематокрит, число эритроцитов, величины эритроцитарных индексов (средний объем эритроцита — MCV, среднее содержание и концентрация гемоглобина в эритроцитах — соответственно, MCH и MCHC). Определение концентрации сывороточного железа (СЖ), ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки (НЖСС) с вычислением общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) и коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ) проводилось наборами реактивов IRON liquicolor, TIBC (Human, Germany), а концентрации сывороточного ферритина (СФ) — иммуноферментным методом тест-системами Ferritin EIA (VEDA. LAB., Франция). Все показатели исследовались в I триместре (срок гестации 9,5±0,7 недель), во II триместре (20,52±0,5 недель) и III триместре (35,7±0,7 недель) беременности.

Критериями железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных служили снижение концентрации СЖ<12,5 мкмоль/л, КНТ<16%, повышение ОЖСС>67,0 мкмоль/л, НЖСС>50,0 мкмоль/л, СФ<12,0 мкг/л при уровне гемоглобина <110г/л.

Показатели периферической крови и обмена железа у беременных женщин представлены в таблице 1, из которой видно достоверное снижение средних показателей уровня гемоглобина, числа эритроцитов и гематокрита на протяжении всего срока

Диагностика и лечение анемии беременных женщин

317

беременности. Показатели MCV и MCH в I триместре также были снижены по сравнению с нормой, однако наблюдалось их повышение во II и III триместрах беременности. Величина MCHC оставалась в пределах нормы и лишь в III триместре достоверно снижалась. В I триместре анемия носила гипохромный (MCH -28,3 ± 0,68 пг) и микроцитарный (MCV-83,58±1,8 фл) характер (в норме, соответственно, 31,12±0,21 пг и 92,1±0,63фл, p<0,05). Во II и III триместрах беременности анемия имела нормохром-ный (MCH — 30,2±0,47 пг и 30,67±0,39 пг, соответственно) и нор-моцитарный (MCV- 90,24±1,35 фл и 92,5±0,9 фл) характер. Вероятно, это было связано со значительным разбавлением эритроцитов крови плазмой (гемодилюцией). Не исключена роль и недостатка фолиевой кислоты, которая нередко наблюдается у беременных женщин. Среди всех беременных анемия легкой степени была диагностирована у 103 человек (97,16%), а анемия средней тяжести — у 3.

Таблица 1 — Показатели гемограммы у беременных женщин с анемией (M±m)____________________________________________

Показатели Норма I триместр II триместр III триместр

Гемоглобин, г/л 134.34±0.59 101,36±1,04* 101,8±0,9* 103,5±1,5*

Эритроциты, х1012/л 4.32 ±0.03 3,67±0,08* 3,4±0,04* ** 3,39±0,05* **

Гематокрит, л/л 0,4 ±0,002 0,298±0,004* 0,306±0,003* 0,31±0,003* **

MCV, фл 92.1±0.63 83,58±1,8* 90,24±1,35** 92,5±0,9**

MCH, пг 31.12±0.21 28,3±0,68* 30,2±0,47** 30,67±0,39**

Примечание: * — достоверность показателей при сравнении с нормой;

** — достоверность при сравнении с показателями в I триместре.

Среди беременных с анемией малокровие железодефицитного генеза обнаружено у 61 (57,54%) женщины, показатели крови и обмена железа которых в различные триместры беременности представлены в таблице 2.

Из таблицы 2 видно, что в различные триместры беременности ЖДА носила гипохромно — микроцитарный характер. Начиная с I триместра, показатели обмена железа у беременных претерпели существенные изменения, характерные для абсолютного дефицита железа. Причем эти изменения были более выражены в III триместре беременности.

318

Вопросы онкогематологии

и и и V U V

гемическои и тканевой гипоксиеи: общей слабостью и утомляемостью (34,53%), одышкой и сердцебиением при физической нагрузке (27,8%), бледностью кожи и видимых слизистых оболочек (15,43%), периодически возникающей головной болью и головокружением (38,36%). Более чем у трети беременных женщин наблюдались специфические сидеропенические клинические проявления: ломкость, изменение формы ногтей, повышенное выпадение волос, извращение вкуса и обоняния.

Таблица 2 — Показатели периферической крови и обмена железа у беременных женщин с ЖДА (M±m)

Показатели Норма I триместр II триместр III триместр

Гемоглобин, г/л 134,34±0,59 99,9±1,27* 97,71±1,18* 98,65±0,91*

Эритроциты, х1012/л 4,32 ±0,03 3,74±0,1* 3,47±0,08* 3,8±0,075*

Гематокрит, л/л 0,4 ±0,002 0,291±0,004* 0,292±0,003* 0,297±0,004*

MCV, фл 92,1±0,63 80,64±1,91* 84,27±1,72* 80,27±1,08* ***

MCH, пг 31,12±0,21 27,39±0,78* 28,46±0,68* 26,62±0,59* ***

MCHC, г/л 336,3 ±0,34 339,9±4,97 334,14±4,35 329,0±3,12

СЖ, мкмоль/л 18,06±0,29 11,31±4,2 13,5±1,3* 11,57±2,7*

ОЖСС, мкмоль/л 54,81±0,58 61,94±3,5* 71,7±4* 90 99±3* ** ***

НЖСС, мкмоль/л 36,87±0,68 56,31±5,11* 59,04±4,67* 78,66±2,4* ** ***

КНТ, % 33,34±0,71 13,12±5,4* 18,6±2,77* 12,39±2,6*

Примечание: * — достоверность показателей при сравнении с нормой; ** — достоверность при сравнении с показателями в I триместре;

*** — достоверность при сравнении с показателями во II триместре.

Основными осложнениями беременности при ЖДА явились хроническая плацентарная недостаточность, синдром задержки внутриутробного развития плода с угрозой прерывания беременности и преждевременных родов (31,14%), хроническая гипоксия плода (4,11%), гестозы (13,11%) и хронический пиелонефрит (6,55%).

Заслуживало внимания изучение результатов лечения у 19 (47,5%) беременных женщин с ЖДА препаратами железа. В результате лечения ЖДА продолжительностью 19,3±1,8 суток, отмечался положительный эффект, что сопровождалось регрессом клинических проявлений анемии и улучшением показателей крови и обмена железа (табл. 3). Так, средняя концентрация ге-

Диагностика и лечение анемии беременных женщин

319

моглобина увеличилась с 98,1±1,39 г/л до 119,86± 2,37 г/л (р<0,01), что в целом указывало на железодефицитный генез малокровия.

Таблица 3 — Показатели гемограммы и обмена железа у беременных женщин с анемией в процессе лечения (M±m)____________

Показатели До лечения После лечения

Гемоглобин, г/л 98,1±1,39 119,86±2,37*

Эритроциты, х1012/л 3,73±0,06 4,05±0,072*

Гематокрит, л/л 0,3±0,006 0,36±0,006*

MCV, фл 80,43±1,25 88,9±0,72*

MCH, пг 26,3±0,58 29,6±0,34*

MCHC, г/л 323,5±3,6 332,13±3,2*

Ретикулоциты, % 0,43±0,02 0,79±0,03*

СЖ, мкмоль/л 11,9±2,67 14,68±2,04

ОЖСС, мкмоль/л 91,07±4,45 62,16±5,3*

НЖСС, мкмоль/л 79,79±2,93 47,88±7,28*

КНТ, % 11,63±2,24 24,86±5,06*

СФ, мкг/л 10,1±3,43 25,08±5,14*

Примечание: * — достоверность при сравнении с показателями до лечения.

Выводы: 1. Анемия беременных женщин носит сложный патогенез: в большинстве случаев (57,54%) имеет железодефицитный характер, у более чем 40% возникновение малокровия связано с гемодилюцией, или гестозом, или инфекционновоспалительным процессом.

2. Лечение ЖДА беременных женщин препаратами железа сопровождается исчезновением клинических признаков анемии, достоверным улучшением показателей красной крови и обмена железа.

Железодефицитная анемия – противопоказана вакцинация или нет?

Введение вакцин — это реально работающий способ защиты от опасных инфекций. Так показало время, и доказала Всемирная организация здравоохранения. Однако нередки случаи, когда по каким-то необоснованным показаниям вакцинация переносится или вовсе откладывается на неопределенный срок. Один из таких ложных медотводов — железодефицитная анемия. Сегодня поговорим, почему даже на фоне сниженного гемоглобина можно защищаться от опасных инфекций с помощью прививки.

Что такое анемия

Анемией называется состояние, при котором в крови уменьшается количество эритроцитов (это клетки, которые осуществляют перенос кислорода к органам и тканям) или самого гемоглобина (это пептид, который связывает кислород и непосредственно занимается его доставкой к клеткам-мишеням). Важно, что сниженными значениями считаются только те, которые ниже нормы для конкретного возраста и пола. Так, низкие значения для взрослого могут быть нормой для ребенка. Поэтому всегда важно сопоставлять полученные показатели общеклинического анализа крови с рекомендуемыми нормативными значениями с учетом возраста и гендерной принадлежности.

Стоит учитывать, что в педиатрии есть такое понятие, как физиологическая анемия. Она возникает у ребенка в возрасте от 2 до 6 месяцев. В это время нижняя граница нормы гемоглобина составляет 90 г/л. Если такое состояние выявлено, то оно абсолютно нормально и не расценивается как противопоказание для введения вакцины.

Степени тяжести анемии

Всемирная организация здравоохранения разработала и рекомендовала к применению следующую классификацию степеней тяжести анемии в детском возрасте:

• Норма гемоглобина в возрасте от 6 месяцев до 59 месяцев — 110 г/л. Если уровень снижен до 100 г/л, то это легкая степень, до 70 г/л — умеренная и ниже 70 г/л — тяжелая.
• Норма гемоглобина для детей в возрасте от 5 до 11 лет несколько повышается — 115 г/л и более. При снижении значений до 110г/л — легкая анемия, до 80 г/л — средняя и ниже 80г/л — тяжелая.
• Норма гемоглобина для детей от 12 до 14 лет еще больше смещается вверх — 120 г/л и более. Если выявлено значение от 110 до 119 г/л, то это легкая анемия, от 80 до 109 г/л — средняя и ниже 80 г/л — тяжелая.

Как лечить и что делать

Если вдруг действительно оказалось, что количество эритроцитов и/или уровень гемоглобина у ребенка ниже нормы для данного возраста, то чаще всего это связано с недостаточным поступлением в организм железа с пищей (железодефицитная форма анемии). Лечится такое состояние достаточно просто. Педиатр назначает курсовой прием железосодержащих препаратов. Такое состояние, по рекомендациям экспертов ВОЗ, никак не влияет на вакцинацию. Прививки должны делаться согласно установленному календарю в положенные сроки.

В России действуют методические указания относительно медицинских противопоказаний к проведению проф.прививок. Согласно этому документу, только тяжелая форма анемии, при которой уровень гемоглобина ниже 70 г/л, требует временного переноса даты введения вакцины для установления причин анемического состояния.

Заключение

Защита от опасных инфекций — это приоритетное направление современной медицины, которое осуществляется с помощью прививок. Поэтому прежде чем отказаться от вакцинации из-за железодефицитной анемии, стоит взвесить все за и против. По рекомендациям ВОЗ, такое состояние, кроме тяжелых форм, не является противопоказанием для вакцинации, помогающей избежать серьезных инфекционных заболеваний, которые могут даже привести к летальному исходу. Всегда консультируйтесь с компетентным педиатром!

Роль множественного нарушения гормональной регуляции в развитии «возрастной анемии». Акцент на тестостерон, ИФР-1 и тиреоидные гормоны

• Анемия — это мультифакториальное состояние,
  • распространенность которого возрастает у людей обоих полов в возрасте старше 50 лет.
• В одной трети случаев у пациентов пожилого возраста анемия является «необъяснимой».
• Процесс старения также характеризуется «множественными нарушениями гормональной регуляции» с нарушением работы
  • половых желез,
  • надпочечников,
  • соматотропиновой «оси».
• Экспериментальные исследования показали, что анаболические гормоны, такие как тестостерон, ИФР-1 и тиреоидные гормоны, способны
  • увеличивать эритроидную массу,
  • повышать синтез эритропоэтина,
  • биодоступность железа,
    • тем самым подчеркнув потенциальную роль множественных нарушений гормональной регуляции в развитии старческой анемии.
• Эпидемиологические данные упорно говорят за наличие связи между низким уровнем тестостерона и анемией у взрослых и пожилых людей.
• Низкий ИФР-1 особенно связан с анемией в педиатрической практике.
• Также есть свидетельства о связи между функцией щитовидной железы и отклонениями гематологических показателей.
• Хотя рандомизированные клинические исследования (РКИ) показали положительное влияние гормонов на нормализацию гематологических показателей, более выраженное для тестостерона и СТГ-ИФР-1 «оси» и менее выраженное для тиреоидных гормонов,
  • нет четкого доказательства пользы гормональной терапии для лечения анемии у лиц пожилого возраста.

Необходимы дополнительные клинические и исследовательские усилия для изучения гормонального влияния на анемию у пожилых людей.

Вступление

• Анемия — это мультифакториальное состояние, распространенность которого возрастает у людей обоих полов в возрасте старше 50 лет.
• Распространенность анемии широко варьирует в зависимости от:
  • исследуемой группы,
  • параметров исследования,
  • состояния здоровья,
  • критериев определения анемии.
• Диагноз наиболее часто ставится на основании критериев Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), вышедших в 1968г, т.е. при:
  • Hb <13г/дл у мужчин
  • Hb <12г/дл у небеременных женщин.
• По данным Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANESIII) при использовании определения ВОЗ, распространенность анемии составила:
  • 11% среди мужского пожилого населения,
  • 2% среди женского,
  • более 40% среди долгожителей (85 лет и более).
• Интересно, что распространенность анемии выше среди пожилых людей, проживающих в домах престарелых, чем среди людей, проживающих в семьях.
• В пожилом возрасте анемия вызывается различными факторами, в том числе:
  • недостатком питательных веществ (железа, фолиевой кислоты, витамина В12),
  • скрытыми кровотечениями,
  • почечной недостаточностью,
  • хроническими воспалениями/заболеваниями.
• Однако, данные показывают, что примерно в 1/3 случаев определяющие факторы развития анемии у пожилых людей не могут быть точно установлены и анемия обозначается как «необъяснимая» (UA).
  • Анемия «sinecausa» (лат. «без причины») обычно:
    • легкая (уровень Hb примерно на 1г/дл ниже стандартной нормы ВОЗ),
    • характеризуется нормальным размером эритроцитов,
    • без признаков внутрисосудистого разрушения,
    • без признаков морфологических изменений.
  • Все эти характеристики способствуют тому, что до 75% случаев таких анемий не фиксируются.
• Хотя легкая анемия может хорошо переносится, для пожилых людей это состояние:
  • является предшественником прогрессивного снижения физической выносливости и мышечной силы,
  • увеличивает риск
    • частых падений,
    • «статуса немощности, хрупкости»,
    • когнитивных нарушений,
    • госпитализаций.
• Проспективные исследования больших групп пожилых людей определили анемию, как фактор риска смерти, вне зависимости от сопутствующей патологии.
• Также была выявлена связь между легкой анемией и множеством неблагоприятных исходов среди уязвимой категории лиц, таких как люди, страдающие
  • хронической сердечной недостаточностью,
  • хронической почечной недостаточностью,
  • сахарным диабетом.
• До сих пор не ясно, играет ли анемия причинную роль в развитии неблагоприятных исходов или это только маркер тяжести заболевания.

Предрасполагающие факторы к развитию UA («необъяснимой анемии») в старческом возрасте. Роль «множественной гормональной дисрегуляции».

• Попытки понять патофизиологию этой так называемой старческой анемии специально включали изучение различных физиологических возрастных изменений, в том числе изучение:
  • резистентности к эритропоэтину
  • снижения пролиферативной активности стволовых клеток костного мозга,
  • старения стволовых клеток,
  • нарушения функций почек,
  • миелодисплазии (МДС),
  • хронического воспаления с высокой концентрацией циркулирующих провоспалительных цитокинов.
• Эти факторы могут способствовать развитию изменений в процессе эритропоэза и в выживаемости эритроцитов.

• Среди всех факторов, предрасполагающих к анемии, недавние исследования подчеркивают роль гепсидина (гормон, регулирующий обмен железа),
  • высокий уровень которого, вероятно, поддерживает
    • улавливание железа в ретикулоэндотелиальных клетках,
    • изменение ферропорит-опосредованного всасывания железа в кишечнике.
• Роль гепсидина в развитии UA остается спорным.

• Интересно, что снижение с возрастом уровня андрогенов с недавнего времени также причисляется к факторам, участвующим в патогенезе так называемой старческой UA.
  • Эпидемиологические исследования и несколько клинических испытаний дали возможность предположить наличие связь между уровнем Hb и тяжестью дефицита андрогенов.
• В поддержании концентрации Hb в физиологических и патологических условиях участвуют (рис.1)
  • инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1),
  • ИФР-связывающий белок 3 (IGFBP-3),
  • тиреотропный гормон (ТТГ),
  • L — трийодтиронин (Т3),
  • L — тироксин (Т4).

• Анаболические гормоны, чей уровень в процессе старения прогрессивно снижается, могут являться возможной причиной анемии при исключении других причинно-следственных связей.
  • Интересно, что модель старения часто характеризуется одновременным (синхронным) снижением анаболических гормонов.
  • Множественная гормональная «дисрегуляция» у пожилых людей встречается чаще, чем единичные гормональные нарушения.
    • Это явление в основном связано с функцией половых желез, надпочечников и соматотропной «оси» с последующим снижением концентрации тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С) и ИФР-1 соответственно,
      • что приводит к анаболическому дефициту, важному фактору, определяющему ускоренное старение организма.
• Недавно появились свидетельства о том, что анаболические гормоны, вероятно, имеют синергический эффект.
  • Хорошо известно, что тестостерон, в основном, действует как анаболический агент, в то время как гормон роста (СТГ) оказывает антикатаболический эффект.
  • ИФР-1 может также быть рассмотрен как «перекресток» для многих стимулов, включая ДГЭА-С и тестостерон.
  • В своих работах Hangelfeldt и его коллеги предполагают, что терапия андрогенами способна повысить уровень ИФР-1, который может являться важным медиатором активности тестостерона.
• Множественные гормональные нарушения чаще, чем единичные дефициты анаболических гормонов, могут являться надежным биомаркером состояния здоровья у пожилых лиц.
  • Данные Aging in the Chianti Area Study (InCHIANTY) подтвердили, что параллельное снижение тестостерона, ДГЭА-С и ИФР-1 само по себе является прогнозом 6-летней смертности у пожилых людей.
    • Согласно этой идее, частичное нарушение функционирования единичной гормональной системы может быть скомпенсировано за счет одной или нескольких параллельных систем без существенных вредных клинических эффектов.
    • Это позволяет предположить, что единичные гормональные нарушения не являются достоверным прогностическим параметром для пожилых людей.
  • Данные исследования были в первую очередь сосредоточены на эритропоэтических свойствах каждого гормона в отдельности (тестостерона, ИФР-1, тиреоидных гормонах, эстрадиола), с ограниченными свидетельствами о вкладе нескольких анаболических путей в патогенез анемии.
• Был выполнен полный обзор литературы с использованием базы данных PubMed по март 2015г, и выбраны наблюдательные исследования гормонального вклада (тестостерона, ИФР-1 и тиреоидных гормонов) в развитие анемии у пожилых людей обоих полов.
  • В данном обзоре исследования представлены согласно кросс-секционной и длительной моделями положительному или нейтральному влиянию на разные гематологические показатели

Тестостерон и анемия

Возможные механизмы

• Влияние андрогенов на эритропоэз известно еще с 1941г, когда в виду отсутствия рекомбинантного эритропоэтина, они использовались как основные фармакологические препараты в лечении анемии
  • при хронической,
  • терминальной стадии почечной недостаточности,
  • апластической анемии.
• Исследования in vitro и исследования на животных показали роль андрогенов в увеличении
  • эритроидной массы,
  • повышении синтеза эритропоэтина,
  • повышения биодоступности железа.
• В культуре костного мозга андрогены стимулируют кроветворение, а также улучшают формирование эритроидных и миелоидных колоний в полужидких культурах.
  • Мишенью миелостимулирующего эффекта андрогенов, вероятно, становятся более зрелые эритроидные предшественники, чем гемопоэтические стволовые клетки или незрелые клетки-предшественники.
• В клеточных культурах человека, тестостерон оказывает непосредственное влияние на продолжительность жизни эритробластов костного мозга и предшественников эритроцитов, путем связывания с ядерным рецептором андрогенов (АР).
• Интересно, что предварительное воздействие на клетки костного мозга с помощью ципротерона и флутамида, селективных блокаторов ядерного АР, полностью блокирует положительное влияние тестостерона на эритроидные бурстобразующие и колониеобразующие единицы.
• У мышей, применение тестостерона увеличивает концентрацию Hb и гематокрит, число гранулоцитов, тромбоцитов, (более выраженный эффект наблюдается у более старшей возрастной группы).

Большинство эритропоэтических влияний тестостерона вероятно оусловлено:

• стимуляцией секреции эритропоэтина,
• модуляцией чувствительности эритроидных клеток-предшественников к эритропоэтину,

что в целом приводит к увеличению образования эритроцитов.

• Исследования in vitro подтвердили стимулирующее влияние андрогенов на образование эритроцитов.
  • Эритроидные клетки-предшественники, взятые у мышей, получавших тестостерон, имели повышенный пролиферативный ответ на эритропоэтин.
  • Незначительное повышение концентрации эритропоэтина было выявлено также и у тех, кто перенес полную андрогенблокирующую терапию (краткосрочную и долгосрочную), после снижения сывороточной концентрации Hb, независимо от сывороточной концентрации тестостерона.
• Есть свидетельства того, что тестостерон увеличивает уровень эритропоэтина путем модулирования
  • гипоксии,
  • чувствительности к гипоксии,
    • которые, как известно, стимулируют секрецию эритропоэтина.
• Поэтому многие эффекты, индуцированные тестостероном (в т.ч. повышение Hb и гематокрита, 2,3-бифосфоглицерата эритроцитов и увеличение капиллярности мышц), увеличивают доставку кислорода к тканям.

• Кроме того, тестостерон может влиять на секрецию эритропоэтина путем прямого действия на уровень
  • почечных претубулярных фибробластов, устанавливая новую эритропоэтин/Hb «установочную точку».
• Похожий феномен наблюдается при пост-трансплантационном эритроцитозе, почечной недостаточности и у некоторых популяциях, живущих на больших высотах.
• Другие данные, напротив, описывают прямое участие тестостерона в гипоксия-индуцированном синтезе эритропоэтина.
  • Эти исследования показывают отсутствие эффекта тестостерона на транскрипцию эритропоэтина в Hep3B клетках (эритропоэтин-секретирующая клеточная линия высоко чувствительна к гипоксическим стимулам).
• Однако, кроме эритропоэтина, были предложены другие механизмы для объяснения влияния дефицита тестостерона на снижение Hb и гематокрита.
  • Исследования с животными и людьми показали, что тестостерон может влиять на биодоступность и утилизацию железа.
  • Guo и его коллеги недавно доказали, что увеличение уровня трансферрина и снижение сывороточной концентрации ферритина может объяснить повышение концентрации Hb, наблюдающееся после применения тестостерона.
  • Однако, заместительная терапия тестостероном, вероятно, более эффективна в стимуляции эритропоэза при назначении постоянного применения.
• Очень хорошо известно, что сывороточная концентрация трансферрина отражает состояние железа в организме, эритроидный захват трансферрина, а также общую эритроидную активность.
• Альтернативная гипотеза предполагает супрессию гепсидина (гормональный фактор, регулирующий обмен железа) в тестостерон-зависимом эритроцитозе.
  • Тестостерон может снижать уровень гепсидина путем снижения количества воспалительных цитокинов, в особенности интерлейкина-6 (ИЛ-6).
  • Повышенный уровень ИЛ-6 негативно влияет на эритропоэз, а также повышает образование гепсидина печенью через HAMP ген.
  • Хорошо доказано, что тестостерон оказывает противовоспалительное действие, путем ингибирования провоспалительного ядерного фактора транскрипции каппа В (NFkB) и экспрессии воспалительного медиатора ИЛ-6.
  • В культурах клеток костного мозга, которые обработали сывороткой пациентов с хроническими заболеваниями, выявлено подавление эритроидных колониеобразующих единиц (Кое-Э).
    • Интересно, что это эффект подвергся обратному развитию после применения антител против ФНО-α и ИФН-γ.
  • В эритроидных клетках, обработанных тестостероном, было отмечено
    • увеличение экспорта железа из селезенки,
    • увеличение доступности железа для синтеза Hb,
      • что является следствием подавления гепсидина и усиления активности ферропортина (главного клеточного экспортера железа).
• Впоследствии, исследования на мышах с генетическими изменениями в генах, регулирующих обмен железа, в т.ч. с инактивацией мутаций в гене, кодирующем гепсидин (HAMP), показали транзиторную полицитемию.

Исследования на людях

• При ряде эпидемиологических исследований была предположена взаимосвязь между уровнем сывороточного тестостерона и эритропоэзом (Таблица 1).
  • Связь уровня гемоглобина с тестостероном более выражена у мужчин с низкой концентрацией тестостерона и тяжелым гипогонадизмом, чем у мужчин с умеренным гипогонадизмом и эугонадизмом.
  • Таким образом, ассоциированное с возрастом снижение уровня тестостерона было предложено для объяснения снижения эритроидной клеточной массы и так называемой необъяснимой анемии пожилых мужчин.

Таблица 1

• Хорошо известно, что сывороточный уровень тестостерона снижается на 1% каждый год, а биодоступный тестостерон (свободный плюс связанный с альбумином тестостерон) на 2 % каждый год, начиная с 35-летнего возраста у мужчин.
  • Как следствие, примерно 20% мужчин старше 60 лет и 50% мужчин старше 80 лет имеют сывороточную концентрацию тестостерона ниже уровня, характерного для молодых мужчин.
• Аналогично, у женщин уровень тестостерона снижается, начиная с 40 летнего возраста, и к менопаузе составляет около 50% от концентрации, имевшейся в 30 лет.
• К наиболее правдоподобным причинам снижения уровня тестостерона, наблюдаемого в процессе старения, относятся:
  • нарушенный тестикулярный ответ на стимулирование гонадотропином,
  • неполная гипоталамо-гипофизарная компенсация падения уровня общего и свободного тестостерона.
• В недавних популяционных исследованиях, у группы пожилых мужчин с необъяснимой анемией был выявлен более низкий уровень тестостерона по сравнению с группой без анемии.
  • Интересно, что более высокий риск анемии был отмечен не только у мужчин, но и у женщин с низким уровнем тестостерона.
• Ferrucci и коллеги показали значимые линейную взаимосвязь между биодоступным тестостероном и уровнем Hb у 905 пожилых людей обоих полов в исследовании «Invecchiare in Chianti» (InCHIANTY).
  • Низкий уровень тестостерона был связан с риском развития анемии (по результатам 3-летнего периода наблюдения).
• Первичный гипогонадизм часто возникает у пожилых пациентов, в то время как вторичный гипогонадизм чаще диагностируется у мужчин среднего возраста с многочисленной заболеваемостью, в т.ч. с сахарным диабетом 2 типа.
  • Grossman и соавт. в кросс-секционном когортном анализе, проведенном при участии 464 мужчин с сахарным диабетом 2 типа, показали, что низкие уровни тестостерона были независимо связаны с анемией.
  • Так, Bhatia и соавт. описали снижение гематокрита вместе с повышением концентрации С-реактивного белка (СРБ) в плазме у 70 пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом и диабетом.
  • Таким образом, и низкий уровень тестостерона, и хроническое воспаление могут являться факторами риска для развития легкой анемии у мужчин с диабетом 2 типа.
• Как широко описано, аденомы гипофиза являются другим возможным механизмом, участвующим в развитии вторичного гипогонадизма.
  • В ретроспективном анализе 197 пациентов мужского пола с макроаденомами гипофиза и низкими концентрациями тестостерона, Ellegala и соавт. продемонстрировали нарушение кроветворения, утверждая, что
    • уровень тестостерона независимо коррелирует с гематокритом.
• Хорошо известно, что наиболее частой причиной гипогонадизма среди общего мужского населения является антиандрогенная терапия, обычно используемая в борьбе с рецидивирующим, местно развивающимся и метастатическим раком предстательной железы.
  • Интересно, что онкологические больные, перенесшие антиандрогенную терапию, чаще страдают анемией, чем те, которые ей не подвергались, что подтверждает гипотезу о том, что тестостерон может влиять на уровень Hb.
  • Пациенты с андрогенной недостаточностью, связанной с орхиэктомией или фармакологической андрогенной абляцией при раке предстательной железы, как правило, имеют снижение уровня Hb на 1г/дл.
  • Интересно, что после полной гормональной абляции и радиотерапии, подобное снижение уже будет достигать 2.5 г/дл.
  • Анемия, ассоциированная с антиандрогенной терапией, также часто встречается у мужчин, получавших комбинированную гормональную блокаду.
    • В этом случае анемия обычно нормохромная, нормоцитарная, связанная со временем начала андрогенной блокады, и исчезающая после прекращения комбинированной гормональной блокады.
  • Таким образом, связь между тестостеорном и снижением уровня гепсидина в пожилом возрасте остается неопределенной.
    • В действительности, при исследовании большой группы пациентов с необъяснимой анемией в сравнении с аналогичной группой людей без анемии, а также с группой людей с анемией, но возникшей по известным причинам
      • никакой корреляции между гепсидином и уровнем Т не было найдено.

Экспериментальные исследования

• Мета-анализ результатов 51 экспериментального исследования с использованием различных препаратов тестостерона показал значительное повышение Нb (взвешенная разность средних значений (WMD): 0.80 г/дл; 95% ДИ: 0.45–1.14), и гематокрита (WMD: 3.18%; 95% ДИ: 1.35–5.01).
• Назначение тестостерона подтвердило свою эффективность в увеличении гематокрита у пожилых мужчин с гипогонадизмом.
  • Предварительные исследования «случай-контроль» у пожилых мужчин с гипогонадизмом (средний возраст 77.6 ± 2.3) с уровнем биодоступного тестостерона менее 70 нг/дл, принимавших тестостерона энантат внутримышечно каждые 2 недели в течение 3 месяцев показали повышение уровней общего и биодоступного тестостерона, а также гематокрита.
  • Steidle c соавт. при исследовании 406 пожилых мужчин с гипогонадизмом, получавших 2 дозы АА2500 геля тестостерона (50 мг/день и 100 мг/день) или пластырь с тестостероном (2 пластыря, содержащих 5 мг тестостерона ежедневно), выявили повышение уровней гемоглобина и гематокрита после 90 дней лечения, с более высокими уровнями при применении геля тестостерона.
  • Интересно, что Snayder и соавт. выявили, что лечение пластырем с тестостероном является более эффективным в увеличении гематокрита, при этом эффект сохранялся в течении 3х летнего периода наблюдения.
• Эффективность других молекулярных форм и различных дозировок инъекционного тестостерона в улучшении гематологических показателей также было изучено.
  • Sih и коллеги показали значительное увеличение концентрации Hb у мужчин, получавших 200 мг тестостерона ципионата раз в две недели в течении 12 месяцев по сравнению с получавшими плацебо.
  • Jockenhövel и соавт. подчеркнули, что разные составы препаратов тестостерона у мужчин с гипогонадизмом по-разному отразились на уровнях тестостерона.
    • В частности, авторы показали, что прием тестостерона энантата (ТЕ) 250 мг в течение 21 дня способен индуцировать более высокое повышение Hb до 21.1 ± 2.6 г/л и гематокрита до 6.4 ± 0.9%.
  • Последовательное, дозозависимое повышение уровня Hb было также выявлено Coviello и соавт. у здоровых молодых и пожилых мужчин, одновременно получавших агонист гонадотропин-релизинг гормона длительного действия (GnRH) и тестостеронf энантат.
    • В этом исследовании, у пожилых людей наблюдался больший прирост концентрации Hb и гематокрита, но никакого увеличения эритропоэтина в сравнении с молодыми людьми не было.
  • Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, оценивающее влияние пластыря с тестостероном на костный обмен у 39 мужчин (возрастом 40-47 лет) показало, что
    • применение тестостерона 5 мг/день в течении 6 месяцев ведут к повышению уровня Hb, но значительных изменений в гематокрите при этом не происходит.
  • У пациентов мужского пола с анемией, лечение как тестостероном, так и 5-дигидротестостероном приводит к повышению концентрации эритропоэтина в плазме и моче.
    • В частности, Alexanian было подтверждено, что терапия флюокситриместероном у здоровых мужчин и мужчин с анемией (в дозе 40 мг/м²), мужчин с гипогонадизмом и женщин с анемией (в дозе 10 мг/м²) привела к увеличению концентрации эритропоэтина в моче в 5-10 раз.
  • В отличие от животных, люди способны сохранять чувствительность к андрогенам даже после нефрэктомии,
    • вероятно из-за наличия внепочечных источников эритропоэтина.
  • Некоторые исследования не смогли подтвердить эффективность трансдермальной андрогеновой терапии в повышении уровня эритропоэтина при анемии
    • при хронической почечной недостаточности или у здоровых пожилых людей с концентрацией сывороточного тестостерона <475 нг/дл.
  • У здоровых молодых (возрастом 19-35 лет, n=53) и пожилых (возрастом 59-75 лет, n=56) мужчин еженедельное назначение тестостерона энантата (25,50, 125, 300 и 600 мг) в течение 20 недель показало
    • существенное увеличение уровня гематокрита, а также снижение уровня гепсидина.
• Следует подчеркнуть, что эритроцитоз является типичным феноменом, возникающим при заболеваниях, характеризующихся высокими уровнями тестостерона.
  • Обнаружение эритроцитоза, как наиболее распространенного явления при заместительной терапии препаратами тестостерона, как в клинической практике, так и при клинических исследованиях высоко ожидаемо.
• Эритроцитоз может снижать перфузию органов, а повышение гематокрита может быть связано с сердечно-сосудистыми осложнениями.
  • Исходя из этих доказательств, Endocrine Society Guidelines on Androgen Deficiency Syndromes in Men рекомендует мониторинг гематокрита после 3 месяцев от начала терапии тестостероном и затем ежегодно.
• Клинические преимущества и долгосрочные риски, ассоциированные с заместительной терапией тестостероном (связанные с предстательной железой и с сердечно-сосудистой системой), не оценивались в крупных, рандомизированных клинических исследованиях с участием пожилых мужчин.
• Совсем недавно, Snyder с соавт. описали семь клинических испытаний, разработанных для определения эффективности лечения тестостероном у пожилых мужчин
  • с низким уровнем тестостерона,
  • симптомами/признаками нарушения подвижности,
  • снижением либидо,
  • снижением жизненного тонуса
    • в отношении объективных показателей возраст-ассоциированных заболеваний, в т.ч. анемии.
• Убедительные и окончательные данные, как ожидается, будут получены при окончании текущих исследований.

• В последние пять десятилетий предприняты дополнительные усилия, для объяснения возможных механизмов, лежащих в основе взаимосвязей между андрогенами, Hb и гематокритом.
  • Однако данные по этому вопросу ограничены и не являются окончательными.
  • Следовательно, польза терапии тестостероном у мужчин с анемией и возрастным снижением уровня тестостерона, до сих пор остается спорным вопросом.

Эстрогены и эстрадиол

• У мужчин эстрогены, эстрадиол (Е1) и эстрон (Е2), являются главным образом продуктами ароматаза-катализируемого метаболизма тестостерона.
  • Аналогично тестостерону и ИФР-1, уровни этих гормонов прогрессивно уменьшаются в процессе старения.
• Некоторые исследования предполагают наличие потенциальных эритропоэтических свойств у Е2.
  • В частности, в исследования in vitro и in vivo. показали, что Е2 ингибирует транскрипцию и синтез гепсидина.
  • Yeap с соавт. при исследовании группы взрослых мужчин (средний возраст 50 лет) показали, что уровень Е2 положительно связан с уровнем Hb.
  • Более того, именно Е2, а не тестостерон, был идентифицирован как независимый предиктор концентрации Hb у 918 мужчин возрастом 70-81 год из MrOS (Osteoporotic Fractures in Man Study).
• Возможные механизмы, которыми Е2 влияет на эритропоэз пока не известны.
  • Существуют данные,  подтверждающие, что Е2 может модулировать гипоксия-индуцированную экспрессию эритропоэтина.

ИФР-1, СТГ и анемия

Возможные механизмы

• Гипотеза о возможной роли ИФР-1 в эритропоэзе была выдвинута при проведении экспериментальных исследований и исследований на животных, в которых ИФР-1 оказывал положительное влияние на различные ступени гемопоэтического процесса.
  • В частности, эти биологические эффекты, вероятно, осуществляются путем специфического связывания ИФР-1 с двумя мембранно-связанными рецепторами с высоким сродством как в предшественниках, так и в зрелых эритроцитах.
• С помощью этих механизмов ИФР-1:
  • способствует поддержанию нормального
    • эритропоэза,
    • гранулопоэза,
    • лимфопоэза;
  • может регулировать некоторые неопластические гемопоэтические процессы.
• В исследованиях in vitro было показано, что ИФР-1 непосредственно стимулирует пролиферацию и дифференцировку поздней стадии примитивных эритроидных клеток-предшественников и/или ранних эритроидных клеток-предшественников.
  • Кроме того, циркулирующие эритроидные клетки-предшественники гемопоэтических клеток, полученные от пациентов с истинной полицитемией, высокочувствительны к терапии ИФР-1.
  • ИФР-1 и ИФР-связывающие белки синтезируются и секретируются ТС-1 стромальных клеток мышиного костного мозга.
• Экспериментальные исследования показали влияние ИФР-1 на разрушение первичных мультипотентных CD34+ CD38+ стволовых клеток.
  • Хорошо известно, что CD34+ CD38+ стволовые клетки составляют большую часть активных гемопоэтических стволовых клеток костного мозга.
  • Таким образом, была выдвинута гипотеза, что роль ИФР-1 аналогична роли гемопоэтических цитокинов.
  • Более того, назначение ИФР-1 новорожденным животным и животным после гипофизэктомии увеличивает эритропоэз.
• На молекулярном уровне ИФР-1, вероятно, также может увеличить экспрессию поверхностных клеточных трансферриновых рецепторов путем перераспределения их из внутриклеточного пространства на поверхность клетки.
  • Появляются все новые свидетельства того, что эритропоэтический эффект ИФР-1 может быть также вызван взаимодействием, существующим между
    • ИФР-1,
    • ИФР-1-связывающими белками (IGFBPs),
    • трансферрином (главным переносчиком железа).
• В условиях in vitro, IGFBP-3 приводит к подавлению IGFBP-3-опосредованной клеточной пролиферации и апоптозу, путем взаимодействия с трансферрином.
  • IGFBP-3 является накопительным (хранящим) белком для ИФР-1, способным оказывать паракринной/аутокринное влияние на клеточный рост через ИФР-зависимые и ИФР-независимые механизмы.
• Интересно, что есть свидетельства того, что некоторые эритропоэтические эффекты ИФР-1 могут быть синергичны с эритропоэтином, и что ИФР-1 может заменить эритропоэтин в качестве стимулятора эритропоэза.
  • У мышей с анемией, ассоциированной с хронической болезнью почек сочетание субтерапевтических доз эритропоэтина и ИФР-1
    • имело эффект на концентрацию Hb сопоставимый с единичной терапевтической дозой эритропоэтина.
  • Физиологические концентрации ИФР-1 (0,5-1 нг/мл), в присутствии эритропоэтина,
    • стимулируют рост эритроидных клеток и их дифференцировку к костном мозге или крови.
  • В 1989г Brox и соавт. проанализировали сыворотку крови людей c нефункционирующими почками, с практически нормальным гематокритом и низким или нормальным уровнем эритропоэтина
    • и выявили специфический 8-кДа эритропоэтин-подобный белковый фактор, способный стимулировать поздний эритропоэз.
  • Интересно, что Congote и соавт. утверждали, что этот эритроидный клеточно-стимулирующий агент должен быть выявлен в человеческом ИФР-1.
• Однако, взаимосвязь между ИФР-1 и эритропоэтином остается по прежнему неясной, с доказательствами, дающими противоречивые результаты.
  • У крыс мужского и женского пола в период ускоренного роста концентрация ИФР-1, но не эритропоэтина, была линейно связаны
    • с общим железом в эритроцитах.
  • Аналогичным образом, несколько линий экспериментальных доказательств не смогли выявить повышения эритропоэтина и эритропоэза в ответ на терапию ИФР-1.
  • Kling и соавт. отметили у новорожденной крысы, получавшей ИФР-1 в течение 4 дней,
    • более высокий уровень Hb,
    • большее количество эритроцитов,
    • больший гематокрит,
    • без существенных изменений в плазменном уровне эритропоэтина, ретикулоцитов или железа.
  • Последовательное, кратковременное назначение ИФР-1 не способствовало секреции эритропоэтина и эритропоэзу у крыс с смоделированной белковой недостаточностью.
  • И наконец, СТГ и ИФР-1 были способны ингибировать секрецию эритропоэтина как in vivo, так и in vitro.
• ИФР-1 также может повлиять на процесс кроветворения и развитие анемии путем модулирования воспаления.
  • Доказано, что хроническое воспаление, как результат непарного баланса между противовоспалительными и провоспалительными медиаторами,
    • может быть связано с патогенезом легкой анемии у пожилых людей.
  • Фактически, иммунная и эндокринная система взаимодействуют друг с другом для поддержания гомеостаза.
  • ИФР-1 играет регуляторную роль во множестве иммунных процессов.
  • Если предположить, что ИФР-1 имеет противовоспалительный эффект,
    • то уменьшение концентрации ИФР-1 может объяснить повышение уровней молекул воспаления, которые оказывают отрицательное влияние на секрецию эритропоэтина и выживаемость предшественников эритроцитов, что и приводит к анемии.

Исследования на людях

• Была выдвинута гипотеза, что у людей ИФР-1 при физиологических и патологических условиях является медиатором анемии (Таблица 2).
• Однако, участие ИФР-1 в поддержании уровня Hb было частично выявлено только в педиатрической популяции.
• ИФР-1 оказывает влияние на примерно 30% эритропоэтического процесса данной возрастной группы.
  • В действительности, при железодефицитной анемии, часто встречающейся у детей, выявляется нарушение СТГ-ИФР-1 «оси».
  • Положительная корреляция между гематокритом и сывороточным уровнем ИФР-1 была также выявлена у детей с серповидно-клеточной анемией.
  • ИФР-1 также вероятно является регулятором эритропоэза у детей с низким ростом и взрослых с дефицитом СТГ.
  • Сниженный уровень ИФР-1 был выявлен у детей, недостаточно эффективно лечащихся от трансфузионно-зависимой β-талассемии по сравнению с детьми с трансфузионно-независимой β-талассемией.
    • В этих случаях, коррекция анемии была связана с существенным увеличением уровней ИФР-1.
  • Потенциальная роль ИФР-1 в регуляции человеческого эритропоэза была подтверждена у пациентов с синдромом Ларона (первичная недостаточность ИФР-1),
    • при котором инфузия ИФР-1 значительно повышала эритроцитарные параметры.
• Интересно, что ИФР-1 по-видимому также участвует в регуляции эритропоэза у уремических пациентов, особенно когда есть сопутствующий тяжелый вторичный гиперпаратиреоз.

Таблица 2

• Роль ИФР-1 у взрослых и пожилых людей с анемией в результате хронической почечной недостаточности также изучалась.
• В этих случаях развитие анемии зависит от нескольких факторов, включая:
  • относительный и абсолютный дефицит синтеза эритропоэтина,
  • короткую выживаемость эритроцитов,
  • наличие неизвестных ингибиторов эритропоэза в уремической стадии,
  • гиперпаратиреоз,
  • накопление альбумина и дефицит питательных веществ (железа, витамина В12, фолиевой кислоты).
• Сниженный уровень ИФР-1 также наблюдался у взрослых и пожилых людей, страдающих диабет-ассоциированной почечной недостаточностью (СД-ХПН).
  • По сравнению с теми случаями с недиабетической ХПН, у пациентов с СД-ХПН анемия развивалась уже на ранних стадиях заболевания.
  • Kim и коллеги выявили значительно более низкий уровень сывороточного ИФР-1 и концентрацию Hb в группе с пациентами с СД-ХПН, чем в подобной группе пациентов с ХПН, но без диабета.
• Аналогичным образом, исследования, проведенные со здоровыми людьми препубертатного и пубертатного периода, показали положительную связь между Hb концентрацией и уровнями ИФР-1 и IGFBP-3.
  • У девочек-подростков, возрастом 14-17 лет низкая концентрация ИФР-1 была связана с высокой частотой железодефицитной анемии.
  • У взрослых людей с низким уровнем ИФР-1, не страдающих диабетом, Succuro и соавт. выявили субоптимальные уровни ИФР-1, как предрасполагающий фактор к легкой анемии, показав 2.49-кратное увеличение риска в группе с самым низким уровнем ИФР-1.
• Хотя потенциальная роль ИФР-1 в поддержании концентрации Hb рассматривалась в различных наблюдательных исследованиях, очень немногие исследования включали людей пожилого возраста.
  • Это удивительно, потому что гипосоматотрофизм, характеризующийся типичным постепенным снижением и изменением параметром секреции СТГ и образования ИФР-1, является частой характеристикой процесса старения.
• На самом деле, суточная секреция СТГ претерпевает прогрессивное снижение с возрастом, составляющее около 14% на каждые 10 лет после полового созревания.
  • Как следствие этого физиологического процесса сывороточные уровни ИФР-1 и IGFBPs имеют тенденцию к снижению, 30% не страдающих ожирением пожилых мужчин имеют уровень ИФР-1 ниже наименьшей сывороточной концентрации 16 нмоль/л.
  • У женщин, глубокое снижение уровня СТГ главным образом возникает после менопаузы.
• Возраст-зависимое снижение активности СТГ-ИФР-1 «оси», как известно, является предрасполагающим фактором для ряда клинических неблагоприятных последствий, в целом именуемых как «соматопауза».
  • На основе имеющихся доказательств, связывающих низкий уровень ИФР-1 и анемию в других группах, можно предположить, что
    • снижение уровня ИФР-1 с возрастом может способствовать развитию анемии.
  • Считается, что возникновение анемии у пожилых людей может быть рассмотрено как соматопауза.
• Предыдущие исследования в репрезентативной выборке 938 пожилых мужчин и женщин в возрасте ≥65 лет из исследований InCHIANTI показали, что уровень ИФР-1 независимо и положительно связан с концентрацией Hb.
  • У мужчин, но не у женщин, присутствует также негативная и независимая связь между ИФР-1 и анемией.
• Несколько дополнительных исследований были проведены с более старыми людьми с целью учета взаимосвязи между уровнем IGFBP-3 и показателями эритропоэза.
  • Nilsson-Ehle и коллеги изучили группу 297 пожилых людей возрастом 70 лет и показали, что
    • уровень ИФР-1, но не IGFBP-3, влияет на концентрацию Hb независимо от уровня эритропоэтина, пола, состояния здоровья.
  • Эти данные согласуются с данными исследования большой группы пожилых людей в исследовании Aging and Longevity in the Sirente Geografhic Area Study (ilSIRENTE), которое показало, что
    • те люди, у кого концентрация IGFBP-3>145.95 нмоль/л имели достоверно более высокую среднюю концентрацию Hb по сравнению с той группой, чей уровень IGFBP-3 был ниже (13.4 ± 1.4 г/дл против 12.9 ± 1.9 г/дл, соотв.; р=0.02).

Экспериментальные исследования

• Экспериментальные исследования для определения влияния СТГ-терапии на показатели эритропоэза были сосредоточены на детях с дефицитом СТГ и взрослых с ХПН.
  • В этих случаях РКИ подтверждают благоприятное влияние СТГ на анемию.
  • Однако доказательства аналогичного у здоровых пожилых людей отсутствуют.
• Назначение рекомбинантного человеческого СТГ детям больным с анемией, связанной с идиопатическим дефицитом гормона роста, приводит к нормализации концентрации Hb и улучшению роста эритроидных колоний.
• Коррекция анемии путем трансфузии крови у людей с β-талассемией и нарушенным развитием быстро приводит к улучшению СТГ-опосредованной секреции ИФР-1 и IGFBP-3.
• Аналогичным образом, краткосрочное непрерывное подкожное назначение человеческого гормона роста (рекомбинантный человеческий ГР 2 мкг/кг по 0.1 мл/ч в течение 72ч) при анемии у больных с хронической почечной недостаточностью может повысить уровень эритропоэтина в плазме и количество ретикулоцитов.
• В частности, ИФР-1 играет важную роль в регуляции эритропоэза у пациентов с терминальными стадиями почечной недостаточности и эритроцитозом без увеличения синтеза эритропоэтина.
  • В небольшом РКИ, проведенном у истощенных больных, находящихся на диализе, уровень Hb существенно увеличился при лечении СТГ в сравнении с контрольной группой.
  • Это согласуется с тем, что было описано Chu и соавт. у истощенных пожилых людей, перенесших 4-недельное назначение низких доз рекомбинантного человеческого ГР (0.03 μсg/kg 3 раза в неделю).
• В противоположность этому, двойное слепое плацебо-контролируемое исследование применения СТГ в лечении пожилых пациентов на хроническом гемодиализе не показало никакого влияния СТГ на уровень Hb.
  • Однако, следует подчеркнуть, что дозы СТГ существенно отличались между двумя рассматриваемыми исследованиями.
• В итоге, несколько испытаний было разработано с целью рассмотрения эффекта эритропоэтин-заместительной терапии на анемию и ИФР-1.
  • Однако, эффект терапии эритропоэтином на сывороточный уровень ИФР-1 до сих пор обсуждается.
  • У пациентов с почечной недостаточностью назначение эритропоэтина ведет к повышению ответа ГР на СТГ-релизинг гормон.
  • У пациентов на гемодиализе, терапия эритропоэтином частично корректирует нарушения в СТГ-секреторной «оси» путем модуляции сывороточной концентрации ИФР-1 и ИФР-связывающего белка 3.

Тиреоидные гормоны и анемия

Механизмы

• Взаимосвязь между заболеваниями щитовидной железы и нарушениями эритропоэза была подтверждена в экспериментальных исследованиях и исследованиях на людях.
  • Как при гипо-, так и гипертиреозе исследования выявили аномалии эритроцитов, а также негативные изменения в миелоидных клеточных линиях.
  • В частности, есть свидетельство того, что тиреотропный гормон (ТТГ), L-трийодтиронин (Т3) и L-тироксин (Т4) могут оказывать непосредственную роль в обеспечении нормального эритропоэза.
  • Однако, возможные базовые механизмы, с помощью которых тиреотропный и тиреоидные гормоны влияют на анемию пока полностью не выяснены.
• ТТГ может влиять на кроветворение путем связывания с функциональным рецептором к ТТГ (рТТГ), который имеется как у эритроцитов, так и у некоторых экстратиреоидных тканей.
  • Интересно, что у пациентов с гипо- и гипертиреозами было выявлено:
    • снижение пролиферативных способностей гемопоэтических клеток-предшественников,
    • негативные изменения в рТТГ,
    • снижение экспрессии про- и анти- апототических генов.
  • Также в условиях in vitro было доказано, что Т3 и Т4 участвуют в регуляции гемопоэза, влияя на пролиферативную способность эритроидных предшественников.
    • У крыс с билатеральной нефрэктомией или с двусторонне перевязанными лигатурой мочеточниками, было выявлено, что Т3 и Т4 вероятно могут стимулировать эритропоэз в костном мозге, особенно при высоких концентрациях в плазме активных форм.
    • В частности, было показано, что Т3:
      • может ускорять высвобождение факторов роста из лейкоцитов,
      • может потенцировать пролиферацию эритроидных бруст-образующих единиц (BFU-E),
      • может быть вовлечен в контроль роста и апоптоза гемопоэтических клеток и ткани костного мозга,
      • вероятно влияет на пролиферацию эритроидных клеток,
      • способен оказывать ингибирующее действие на эритропоэтин-опосредованную дифференцировку.
    • Аналогичным образом, была выявлена роль Т4 в модуляции эритропоэза.
      • Sullivan и McDonald описали, прямую β2-адреноэргическую рецептор-опосредованную стимуляцию эритроцитов с помощью Т4.
    • На молекулярном уровне влияние тиреоидных гормонов на эритропоэз вероятно опосредовано связыванием Т3 со специфическими ядерными рецепторами, такими как TRα иTRβ, которые кодируются отдельными генами.
    • Было выявлено, что эндогенный рецептор альфа (с-erbA/TRα) и близкородственный рецептор ретиноевой кислоты α (RARα) играют роль в регуляции нормальной эритроидной дифференцировки.
      • Интересно, что изменения в с-erbA/TRα содержании вероятно оказывают негативное влияние на баланс между эритроидной пролиферацией и дифференцировкой в эритробластах курицы.
      • Кроме того, видоизмененная форма с-erbA/TRα рецептора (а именно, v-erbA) является ответственной за развитие птичьей эритролейкемии у животных.
    • Эти данные также подтверждаются исследованиями у TRα knockout мышей:
      • выявлены негативные изменения эритропоэза у плода и взрослой особи с уменьшением числа эритроцитарных клеток-предшественников и нарушением эритроидного созревания.
  • В условиях гипотиреоза, снижение уровня эритропоэтина является наиболее важным показателем анемии.
  • Хорошо известно, что тиреоидные гормоны оказывают стимулирующее действие на концентрацию 2-3-дифосфоглицерата, который отвечает за доставку кислорода к тканям.
  • Интересно, что низкий уровень эритропоэтина в плазме и супрессия костного мозга выявляются при гипотиреоидной анемии.
    • Т3 и Т4 могут стимулировать эритропоэз при гипоксия-индуцированном образовании эритропоэтина в почке в доза-зависимо.
    • Предполагается, что тиреоидные гормоны влияют на экспрессию гена эритропоэтина через индукцию синтеза гипоксия-индуцибильного фактора-1-α (HIF-1α).
    • Согласно этому молекулярному механизму, тиреоидные гормоны могут приводить к гипоксическому накоплению и активации HIF-1α.
    • Однако, есть доказательства, противоречащие гипотезе, что анемия при гипотиреозе развивается исключительно по причине недостаточного уровня эритропоэтина.
      • Несмотря на частое обнаружение нормоцитарной нормохромной анемии у пациентов с гипотиреозом, связанной с нарушением эритроцитарной массы и гипопролиферацией эритроидных предшественников, может наблюдаться нормальная продолжительность жизни эритроцитов.
    • В качестве дополнительных причинных факторов, приводящих к анемии при заболеваниях щитовидной железы были предложены:
      • снижение утилизации железа,
      • неэффективность эритропоэза,
      • длительный тяжелый гипертиреоз,
      • недостаточное питание.
    • Недавний обзор показывает, что заболевания щитовидной железы, гипотиреоз и гипертиреоз (в том числе и субклинические) могут приводить к анемии путем изменения коагуляционно-фибринолитического баланса.
      • Возможная взаимосвязь между тиреоидными гормонами и статусом железа/метаболизмом была подтверждена как синергичная и двухнаправленная.
    • Тиреоидные гормоны могут повышать всасывание железа и его включение в эритроциты, с исследованиями, показавшими повышенный уровень ТТГ и низкие уровни Т3 и Т4 у людей с железодефицитом.
    • Дефицит железа может негативно влиять на метаболизм тиреоидных гормонов путем снижения транспорта кислорода (нарушение ядерного связывания Т3 и активности тиропероксидазы).

Исследования на людях

Наблюдательные исследования

• Большой объем наблюдений показывает связь между тиреоидными гормонами и анемией (Таблица 3).
  • Явные заболевания щитовидной железы часто связаны с аномалиями эритроцитов. В частности, пернициозная анемия, являющаяся частой находкой при гипертиреозе и тиреоидитах, была диагностирована у 20-60% заболевших пациентов.
    • Анемия при гипотиреозе чаще
      • нормохромная нормоцитарная,
      • гипохромная микроцитарная,
      • макроцитарная со степенью тяжести, меняющейся в зависимости от выраженности гипотиреоза.
    • При гипертиреозе наблюдается:
      • повышение плазменного объема эритроцитов и эритроцитоз. Несмотря на это, гемоглобин чаще всего в пределах нормы.
    • Интересно, что морфологические особенности эритроцитов при гипертиреозе такие же, как и при гипотиреозе.
  • В 1975г Fein и Rivin обнаружили тесную связь между болезнью Грейвса и риском развития анемии.
  • Horton с соавт. отметили более низкое количество эритроцитов в периферической крови у пациентов после тиреоидэктомии.
  • У пациентов с гипертиреозом Kawa и соавт. показали более высокое количество эритроцитов, концентрацию гемоглобина и гематокрит,
    • в то время как у людей с гипотиреозом были выявлены более низкое количество эритроцитов и концентрация гемоглобина.
  • Ретроспективный анализ показал, что анемия является частым явлением у пациентов с заболеваниями щитовидной железы, наблюдаемым в 40.9 и 57.1% случаев людей с гипертиреозом и гипотиреозом соответственно.
  • Более низкое среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) и средняя корпускулярная концентрация гемоглобина в эритроцитах (МСНС) и более высокий MCV у людей с гипотиреозом.
• Есть несколько исследований подтверждающих тесную взаимосвязь между изменениями функции костного мозга и иммунологическими заболеваниями щитовидной железы.
  • Ретроспективный анализ с участием 388 больных с иммунологическими и не иммунологическими заболеваниями щитовидной железы (в возрасте 14-89лет), перенесших тиреоидэктомию, показал более низкий уровень белых и красных кровяных клеток, также, как и концентрации гемоглобина у «иммунологической» группы.
  • Lima и соавт., описав четыре случая тяжелой панцитопении в группе людей с тиреотоксикозом при болезни Грейвса, сделали вывод, что оценка функции щитовидной железы у людей с панцитопенией должна проводиться в отсутствии специфических тиреоидных симптомов.
• Дополнительные свидетельства подтверждают существенную связь между тиреоидными гормонами и гематологическими показателями.
  • Bremmer с соавт. в группе из 1011 пожилых людей с эутиреозом показали, что уровни свободных Т3 и Т4, но не ТТГ, имеют положительную и прямую связь с концентрацией Hb, количеством эритроцитов, и гематокритом.
    • Однако, не было проведено учета дополнительных факторов, включая пищевые параметры (витамин В12, фолиевую кислоту, железо) и функцию почек.
  • Аналогично, Schindhelm и коллеги в исследовании группы из 708 людей (возрастом 55-85 лет) с эутиреозом из Longitudinal Aging Study Amsterdam продемонстрировали, что уровень свободного Т4 достоверно связан с уровнем гемоглобина, гематокритом, числом эритроцитов, в отличие от ТТГ.
  • Взаимосвязь между ТТГ, свободным Т4 и эритроцитарными параметрами в дальнейшем была оценена Lippi и соавт. в ретроспективном исследовании у 1050 амбулаторных больных с эутиреозом в возрасте 50 лет и старше.
    • Несмотря на отсутствие связи между ТТГ, свободным Т4, и гемоглобином или гематокритом, авторы выявили значительную положительную связь между индексом анизоцитоза эритроцитов (RDW) и концентрацией тиреоидных гормонов.
  • Свободный Т4 также положительно коррелирует с числом эритроцитов и концентрацией Hb и обратно коррелирует с MCVи МСН.

Таблица 3

• У взрослых людей с эутиреозом с или без гомозиготности по С282Y, взятых из скринингового исследования на гемохроматоз и перегрузку железом (The Haemochromatosis and Iron Overloaded Screening study) была изучена связь свободного Т4 с эритроцитарными показателями, включая:
  • Hb,
  • число эритроцитов,
  • MCV,
  • RDW
  • концентрацию ферритина

• В этом исследовании, свободный Т4 положительно коррелировал с концентрацией Hb и негативно с RDW у людей без гомозиготности по С282Y.

• Наконец, связь между свободным Т4 и анемией была проанализирована в исследовании в отношении потребления этанола, в котором изучалась связь, существующую между алкоголизмом и функцией щитовидной железы.
  • В исследовании 843 мужчин с эутиреозом в возрасте 30-89 лет из Nagasaki islands study была выявлена значительная обратная связь между свободным Т4 и риском анемии, которая наблюдалась только у тех, кто не принимал этанол.
  • У пьющих также была достоверно выше концентрация Hb и более низкий уровень ТТГ по сравнению с непьющими.
• Однако, несмотря на доказательства, подтверждающие взаимосвязь между анемией и заболеваниями щитовидной железы, существует ограниченное число исследований, нацеленных на субклинические состояния щитовидной железы у пожилых людей.
  • Субклинические заболевания щитовидной железы, определяемые по циркулирующей концентрации свободных Т4 и Т3 в пределах, соответствующих референсным значениям, при наличии отклонений в уровне ТТГ, более распространены в пожилом возрасте по сравнению со взрослыми или молодыми людьми.
• В данной возрастной группе распространенность манифестного и субклинического гипотиреоза составляет около 20%.
• Распространенность гипертиреоза колеблется от 0.5 до 3%, тогда как субклинический гипертиреоз выявляется у 1-2% и 7-8% людей из йод-обеспеченных и йод-дефицитных районов соответственно.
  • Это результат физиологических изменений в продукции тиреоидных гормонов, метаболизме и процессах, происходящих в процессе старения, аналогично тем, что были описаны для Т и ИФР-1.
  • В частности, сывороточный уровень ТТГ, а также уровень общего и свободного Т3 прогрессивно снижается с возрастом, тогда как сывороточные уровни общего и свободного Т4, как правило, более стабильны.
  • В пожилом возрасте «синдром низкого Т3» выявляется наиболее часто.
    • Этот термин описывает состояние с низкой сывороточной концентрацией Т3, нарушенным превращением Т4 в Т3 и более высокими концентрациями обратного (реверсивного) Т3 (rТ3) (неактивный метаболит Т4) без явных признаков заболевания щитовидной железы.
  • Синдром низкого Т3 был ассоциирован с плохим состоянием здоровья.
  • В ретроспективном кросс-секционном анализе, проведенном у 600 пациентов с леченым и нелеченым субклиническим и первичным гипотиреозом (возрастом 25-60 лет), Bashir и с соавт. показали негативное изменение в различных гематологических показателях (Hb, RBC, MCV, HCT, RBC%, RDW) только у пациентов с нелеченым субклиническим и первичным гипотиреозом.
• Существуют данные по конкретным характеристикам гипотиреоза и железодефицитной анемии.
  • При проведении исследования «случай-контроль» у 57 женщин с субклиническим гипотиреозом и 61 из эутиреоидной группы контроля, было выявлено, что несмотря на распространенность ЖДА, анемия существенно не отличалась у этих двух групп, в то время как значения сывороточного железа и концентрации ферритина были ниже у группы с субклиническим гипотиреозом.
  • Впоследствии, Bremmer и соавт. подчеркнули, что утилизация и/или транспорт железа могут быть нарушены при субклиническом гипотиреозе:
    • более низкая концентрация железа и насыщение трансферрина при субклиническом гипотиреозе по сравнению с людьми с эутиреозом.
• Анемия у больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы больше связана с недостатком кобаламина при сочетанных аутоиммунных заболеваниях ЖКТ.
  • В действительности, эти группы пациентов обнаруживают увеличение частоты хронической необъяснимой анемии (определяется как анемия, несвязанная с явными или скрытыми кровотечениями и/или заболеваниями).
  • Показано, что анемия из-за дефицита кобаламина в результате скрытого хронического атрофического гастрита может возникнуть при множестве аутоиммунных процессов, которые включают аутоиммунные заболевания щитовидной железы.
  • Однако, на сегодняшний день скрининг на дефицит В12 и/или фолиевой кислоты у людей с гипотиреозом или у людей с субклиническим гипотиреозом в плановом порядке (регулярно, повседневно) не рекомендуется.
  • Mehmet и соавт. не наблюдали разницы в концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты между людьми с субклиническим и явным гипотиреозом, по сравнению со здоровыми.
  • Аналогично, Lippi и коллеги в ретроспективном исследовании, проведенном у 946 амбулаторных пациентов с гипер- и гипотиреозом в возрасте 21-87 лет, не выявили различий в концентрациях витамина В12 и фолиевой кислоты.
  • Это согласуется с данными Caplan и соавт. при исследовании группы из 56 человек с гипотиреозом, 47 пациентов с гипертиреозом и 103 здоровых человек соответствующего пола и возраста.
  • Отсутствие связи между витамином В12 и тиреоидным гормональным статусом также подтвердили Stella и соавт.
    • Авторы показали, что в группе из 279 пожилых людей уровни сывороточного витамина В12 были независимы от сывороточного распределения ТТГ.

Экспериментальные исследования

• На данный момент очень мало экспериментальных исследований изучали влияние тиреоидной гормональной заместительной терапии на концентрацию Hb и эритроцитарные параметры.
  • В исследовании с участием 202 пациентов с гипотиреозом лечение Левотироксином нормализовало анемию путем снижения степени анизоцитоза в 25% случаев, при наличии нормальной концентрации витамина В12, фолиевой кислоты и железа.
  • У молодых не страдающих ожирением людей с нелеченым субклиническим гипотиреозом Nekrasova и коллеги отметили увеличение частоты анемии, которая нормализовалась после начала заместительной терапии.
  • Аналогично у 70 иранцев с первичным гипотиреозом через три месяца получения Левотироксина было выявлено значительное улучшение разных гематологических показателей.
  • При рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном у 63 женщин (средний возраст 58.5 + 1.3 года) с субклиническим гипотиреозом, Christ-Crain и коллеги не выявили каких-либо существенных изменений в концентрации Hb и гематокрита после 48 недель лечения левотироксином (85.5 ± 1.3 мкг/сут), несмотря на увеличение уровня эритропоэтина.
• Дополнительные данные свидетельствуют о том, что комбинированное лечение Левотироксином и препаратами железа более эффективно улучшает концентрацию Hb и ферритина, чем назначение Левотироксина или препаратов железа в качестве монотерапии.
  • Данные последнего 3-месячного РКИ включающего 60 пациентов с субклиническим гипотиреозом показали большее увеличение некоторых гематологических показателей при лечении, включавшем оба эти препарата, чем при применении только одного из них.
  • Аналогично, Cinemre и соавт. показали, что совместное назначение Т4 с железом (240 мг/сут пероральные препараты железа плюс 75мкг/сут левотироксина) в сравнении с монотерапией железом (240 мг/сут перорально) дало пятикратное повышение концентрации Hb, а также улучшение количественных показателей крови (в среднем 0.4 г/дл в группе с терапией железом против 1.9 г/дл в группе с железо/левотироксин терапией).
    • Интересно, что отдельные доказательства указывают на то, что препараты железа могут оказывать благоприятное влияние на функцию щитовидной железы даже у пациентов с ЖДА без дефицита йода.
  • Однако, выводы этих исследований сильно отличаются от тех, которые были опубликованы Gokdeniz и соавт., где было отмечено, что железозаместительная терапия у пациентов с ЖДА и нормальной функцией щитовидной железы приводит
    • к значительному уменьшению уровня ТТГ и повышению уровня свободного Т4.
  • Таким образом, существуют весьма ограниченные данные, свидетельствующие о том, что субклинические и манифестные заболевания щитовидной железы являются причиной развития необъяснимой анемии.
  • Существующие данные о возможностях заместительной терапии тиреоидными гормонами в качестве эффективной стратегии при лечении анемии противоречивы .

Потенциальный вклад «множественного нарушения гормональной регуляции» в развитии анемии у пожилых людей

• Модель старения чаще всего характеризуется одновременным дефицитом анаболических гормонов с «множественной гормональной дисрегуляцией», а не единичным легким гормональным нарушением.
• Была выдвинута гипотеза, что несбалансированность анаболического-катаболического равновесия в сторону катаболизма является ключевой причиной ускоренного процесса старения.
• Есть недавние свидетельства того, что анаболические гормоны не действуют независимо друг от друга и имеют синергический эффект.
• Хорошо известно, что тестостерон, в основном, действует как анаболический агент, в то время как СТГ оказывает антикатаболический эффект.
• ИФР-1 также может быть рассмотрен «перекресток» для многих стимулов, включая ДГЭА и тестостерон.
  • Hangefeldt и коллеги заключили, что андрогенная терапия может повышать уровень ИФР-1, который может являться важным медиатором активности тестостерона.
  • Maggio и коллеги показали, что возрастное снижение анаболических гормонов является сильным независимым предвестником 6-летней смертности у пожилых мужчин.
  • Интересно, что множественные гормональные дефициты представляют собой более надежный биомаркер здоровья пожилых людей, чем дефицит одного анаболического гормона.
• Эта концепция имеет первостепенное значение, поскольку нарушение в одной гормональной системе может быть частично или полностью скомпенсировано одной или несколькими параллельными системами, не принося значительного ущерба клиническому исходу.
• Это явление может объяснить, почему симптомы, связанные с единичным гормональным нарушением часто неспецифичны.
• Изучение гормональных факторов развития анемии должно учитывать весь анаболический гормональный статус в целом.

Взаимодействие между анаболическими гормонами в регуляции процессов кроветворения

• Анаболические гормональные пути могут быть связаны друг с другом и в некоторой степени влиять на разные этапы процесса эритропоэза.
• Однако, очень несколько исследований изучали возможное взаимодействие между анаболическими гормонами (такими как уровни тестостерона, Е2, связывающий половые гормоны глобулин (SHRG) и СТГ/ИФР-1 «ось») и эритропоэзом.
  • Комбинированное назначение андрогенов и эстрогенов, вероятно, имеющее эффект на некоторые показатели эритропоэза, оценивались Rochira и коллегами у взрослых мужчин с дефицитом ароматазы.
    • Эти авторы использовали человеческую модель врожденной недостаточности эстрогенов, чтобы избежать сопутствующего наличия функционирующего фермента ароматазы, способного преобразовывать андрогены в эстрагены.
    • Авторы обнаружили, что назначение тестостерона, но не Е2, способно увеличить концентрацию Hb, гематокрит и число эритроцитов.
    • Таким образом, можно предположить, что ароматизация тестостерона в Е2 не участвует в стимуляции эритропоэза.
  • Взаимосвязь между тестостероном, SHBG и Е2 и гематокритом была кросс-секционно оценена у 1273 мужчин в возрасте ≥20 лет поступивших в NHANESIII Survey (1988-1991).
    • В этом исследовании низкий уровень тестостерона и высокий уровень SHBG были связаны с низким уровнем гематокрита, поскольку уровень общего и свободного Е2 был прямо ассоциирован с гематокритом.
    • Тем не менее, у 492 мужчин среднего и пожилого возраста Yeap и соавт. отметили, что общий и свободный тестостерон, но не SHBG значительно связаны с уровнем Hb, даже после поправки на побочные факторы.
  • Некоторые влияния тестостерона на эритропоэз могут быть также связаны с СТГ/ИФР-1 анаболическим путем.
  • Есть существенные доказательства того, что эти два гормона стимулируют производство друг друга и потенцируют их соответствующие анаболические и катаболические эффекты.
    • У здоровых мужчин и мужчин с гипогонадизмом назначение тестостерона может повысить сывороточный уровень ИФР-1.
    • Кроме того, совместное назначение СТГ и тестостерона приводит к значительному увеличению эффективности, по сравнению с одиночным назначением гормона.
    • Однако, несмотря на наблюдаемое повышение ИФР-1 у мужчин, получавших антиандрогенную терапию для локализованного рака предстательной железы, Colloca и соавт. показали снижение количества эритроцитов и концентрации Hb после проведения АДТ терапии.
    • Carlson и соавт. не выявили никакого значительного изменения гормональных параметров, в том числе пролактина, тестостерона, ЛГ, ФСГ, ТТГ, свободного Т4, Т3, СТГ, и ИФР-1 до и во время терапии эритропоэтином в небольшой группе пожилых людей с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе.
  • Наконец, есть свидетельства того, что гормоны или факторы роста, включая инсулин, ИФР-1, ИФР-2, ЭФР и основной фактор роста фибробластов-2 (FGF-2), могут влиять на экспрессию гена эритропоэтина через индукцию синтеза, гипоксия-опосредованного фактора-1 альфа (HIF-1α).
    • Согласно этому молекулярному механизму, эти факторы могут действовать в сочетании с гипоксическим накоплением и активацией HIF-1α, что позволяет предположить общий путь, лежащий в основе гормональной регуляции эритропоэза.

Заключение

• В последние пять десятилетий роль анаболических гормонов в развитии анемии изучалась в большом количестве исследований.
  • Были выявлены различные молекулярные механизмы, с помощью которых андрогены, ИФР-1 и тиреоидные гормоны могут влиять на процесс кроветворения.
  • Взаимодействие между анаболическими гормональными путями и вкладом множественной гормональной дисрегуляции в патогенез легкой анемии пожилых людей было изучено слабо.
• Очень ограниченное число эпидемиологических исследований изучали роль возрастного снижения анаболических гормонов как фактора, способствующего развитию анемии, особенно у пожилых людей.
  • Несмотря на то, что в РКИ рассматривались эффекты гормональной заместительной терапии на различные гематологические параметры, эти исследования охватывали группы людей различного возраста с разной сопутствующей патологией.
  • Кроме того, гематологические показатели были не первичными исходами во всех случаях.
• В частности, уровень Hb значительно связан с тяжестью андрогенного дефицита и уровнем тестостерона.
  • РКИ и «реестры» протестировали эффект терапии тестостероном на гематологические параметры показав, что эритроцитоз — это наиболее распространенный неблагоприятный исход заместительной терапии тестостероном.
  • Однако, польза терапии тестостероном у мужчин с анемией с возрастным гипогонадизмом, остается на сегодняшний день спорным вопросом.
  • Баланс между долгосрочными клиническими преимуществами и рисками заместительной терапии тестостероном, особенно в отношении предстательной железы и сердечно-сосудистой системы, не получили должной оценки в крупных рандомизированных клинических исследованиях с участием пожилых мужчин.
• В экспериментальных исследованиях была выдвинута гипотеза, что ИФР-1 является причиной анемии при патологических состояниях, включая широкий спектр анемических заболеваний.
  • ИФР-1 — регулятор эритропоэза у детей с низким ростом, взрослых с недостаточностью СТГ, и у тех, кто страдает хронической почечной недостаточностью.
  • Положительная и значимая корреляция между концентрацией Hb и сывороточными уровнями ИФР-1 и IGFBP-3 была выявлена в нескольких исследованиях, проведенных у здоровых людей препубертатного и пубертатного возрастов, не страдающих диабетом взрослых, и других лиц.
  • Хотя результаты экспериментальных исследований, изучающих эффект СТГ-терапии на показатели эритропоэза при некоторых заболеваниях, вероятно, поддерживают благоприятный эффект СТГ терапии при анемии, имеются ограниченные данные исследования у здоровых лиц.
• Наконец, большой объем данных наблюдений показывает связь между явной тиреоидной гормональной анемией и аномалиями эритроцитов.
  • Однако, имеются ограниченные данные затрагивающие субклинические дисфункции щитовидной железы, которые более часто наблюдаются у старших возрастных групп.
  • Очень мало экспериментальных исследований изучило влияние заместительной терапии тиреоидными гормонами на концентрацию Hb и параметры эритроцитов, при этом большинство из них не показало благоприятного влияния терапии левотироксином.
• В заключении, несмотря на биологическое обоснование того, что снижение анаболических гормонов и изменение тиреоидных гормонов могут являться факторами умеренной старческой анемии, польза заместительной терапии для лечения анемии по-прежнему остается спорным вопросом.

Источник:

1. Maggio M, De Vita F, Fisichella A, et al. The Role of the Multiple Hormonal Dysregulation in the Onset of “Anemia of Aging”: Focus on Testosterone, IGF-1, and Thyroid Hormones. Int J Endocrinol. 2015;2015:292574. doi:10.1155/2015/292574.

Tags: Акцент, анемии, в, возрастной, гормональной, гормоны, и, ИФР1, множественного, на, нарушения, развитии, регуляции, Роль, тестостерон, тиреоидные

Навигация по записям

каков нижний предел нормы концентрации гемоглобина в крови?

Реферат

Диагностика анемии — важный аспект гематологической практики. Первый шаг — определить, действительно ли у пациента анемия. Если ранее не были доступны результаты анализа крови, а их часто нет, врач должен принять решение на основе распределения значений гемоглобина среди населения. Насколько вероятно, что значение гемоглобина пациента ниже нормального распределения; то есть «нижний предел»?

Определение анемии в последнее время привлекло значительный интерес из-за эпидемиологических исследований, которые предполагают, что анемия может быть связана с худшими исходами при различных расстройствах.Во многих исследованиях используется определение анемии, предложенное комитетом экспертов ВОЗ почти 40 лет назад. ¹ Разрешение ВОЗ явно имеет большой вес, хотя, как мы укажем, цифры, так небрежно представленные в этом документе, основаны на очень небольшом количестве данных с использованием неадекватных методов. Воспроизведение всего раздела, посвященного установлению этого стандарта, приведено в. Кук и др. ² (стр. 3362) недавно выразили сожаление по поводу «почти всеобщего принятия критериев анемии ВОЗ».«Как мы покажем, принятие этих стандартов действительно заслуживает осуждения. резюмирует «нижний предел нормы», предложенный комитетом ВОЗ и различными другими источниками.

Репродукция страницы отчета ВОЗ, которая использовалась в качестве стандарта для анемии в эпидемиологических исследованиях. Случайное обращение с нижним уровнем нормы, указанным целыми числами без десятичных знаков в этом 40-страничном документе, посвященном пищевой анемии, ясно указывает на то, что авторы никогда не планировали, чтобы эти значения стали священным международным стандартом.(Из нутриционных анемий. Отчет научной группы ВОЗ. Технический представитель ВОЗ, 1968; 405: 1-40 ¹ ; с разрешения.)

Таблица 1.

Нижние пределы нормы концентрации гемоглобина в крови взрослых мужчин и женщин по оценке из различных источников

Различия в заявленных нижних пределах нормы могут показаться небольшими, но в их применении они далеко не тривиальны.Например, предполагая гауссово распределение данных, можно вычислить, что если пороговое значение 142 г / л (14,2 г / дл), предложенное Jandl ³ , является правильным, то мужчина с плотностью 130 г / л (13- г / дл) концентрация гемоглобина, следовательно, соответствующая стандарту ВОЗ для анемии, будет находиться в самых низких 0,01% распределения значений гемоглобина. И наоборот, если бы стандарты ВОЗ были правильными, пороговое значение, указанное в Jandl ³ , привело бы к признанию 22% всех здоровых мужчин страдающими анемией.

Как же тогда найти концентрацию гемоглобина выше 95% или 97.5% нормальных предметов включены? В прошлом часть проблемы заключалась в доступности больших баз данных, которые достаточно хорошо документированы, чтобы исключить людей, которые не являются «нормальными». Систематическое исключение таких представителей населения важно при лечении патологии, столь же распространенной, как анемия, особенно у женщин. К счастью, сейчас существует как минимум 2 такие базы данных. Одна из них — это база данных NHANES-III (третье национальное обследование здоровья и питания США), другая — база данных Скриппса-Кайзера, которую мы собрали в районе Сан-Диего в период с 1998 по 2002 год. ^{10 , 11} Этническое происхождение лиц, обозначенных как белые в этих двух базах данных, вероятно, очень похоже. Белые американцы — это генетическая смесь людей из разных частей Европы и Ближнего Востока. Данные о происхождении предков доступны в базе данных Scripps Kaiser, но не в NHANES-III, поэтому прямое сравнение невозможно. Среди чернокожих американцев есть различная степень примеси неафриканского происхождения. База данных NHANES пытается достичь общенационального баланса.Вероятно, что большая часть черного населения Сан-Диего происходит с Северо-Востока и Среднего Запада; следовательно, в Сан-Диего может быть больше примеси белого, чем в образце NHANES. Однако это не было подтверждено исследованиями генетических маркеров ни в одном из наборов данных. База данных NHANES-III недавно была «изучена» на предмет гематологических показателей. Данные в этих компиляциях ценны, но, к сожалению, значения гемоглобина в одном отчете получены от всей популяции, без поправки для субъектов с болезненными состояниями, которые могут быть связаны с анемией. ¹² Другой отчет использует критерии исключения, которые настолько суровы, что менее 40% субъектов остаются в наборе данных. ¹³ Кроме того, не предоставлены данные, полученные от белых субъектов.

В этом и многих других предыдущих анализах гематологических данных субъекты были разделены по возрасту в децилях. Этот тип анализа показан на. Поскольку практически нет различий в значениях гемоглобина у мужчин в возрастном диапазоне от 20 до 59 или у женщин в возрасте от 20 до 49 в наших данных или в анализе значений гемоглобина NHANES-III, ¹² мы использовали эти возрастные диапазоны. представляют более молодых людей, а возраст за пределами этих диапазонов — пожилых людей.В любом анализе исключение субъектов из рассмотрения ограничивается доступными данными. Обе базы данных Скриппса-Кайзера и NHANES включали насыщение трансферрина и уровни ферритина в сыворотке, и поэтому мы смогли исключить субъектов с насыщением трансферрина менее 16% или уровнем ферритина в сыворотке менее 10 мкг / л. Это помогает исключить большинство пациентов с железодефицитной анемией, а также многих пациентов с анемией хронического воспаления, у которых насыщение трансферрина также обычно низкое.Мы также смогли определить, влияет ли чрезмерное потребление алкоголя, сахарный диабет, почечная недостаточность или воспалительные маркеры (C-реактивный белок в NHANES, скорость оседания эритроцитов по Скриппсу-Кайзеру, повышенный сывороточный ферритин или лейкоцитоз) на концентрацию гемоглобина в этих популяциях. . Ни один из них не имел эффекта у более молодых субъектов, но у пожилых субъектов креатинин сыворотки более 106 мкМ (1,4 мг / дл) и повышенные воспалительные маркеры (СОЭ> 30 у женщин и СОЭ> 20 у мужчин или СРБ> 1 мг. / дл) были связаны со значительно более низкими средними значениями гемоглобина.

Таблица 2.

Средний гемоглобин (г / дл) по полу и возрасту у белых и чернокожих субъектов

Среднее значение и стандартное отклонение на 1,65 ниже среднего значений гемоглобина для белых субъектов показаны в; это обеспечивает концентрацию гемоглобина, ниже которой будут обнаружены только 5% нормальных субъектов в популяции, учитывая гауссовское распределение значений гемоглобина. представляет собой нижнюю границу нормы для белых и черных мужчин и женщин. Эти данные представлены для обозначения 2,5-го и 5-го процентилей как фактического процентиля в наборе данных и как прогнозируемого значения, основанного на предположении, что значения гемоглобина имеют гауссовское распределение, как предполагается в.Это предположение явно верно, о чем свидетельствует превосходное соответствие между прогнозируемой отсечкой и фактической отсечкой, основанной на количестве обнаруженных случаев.

Среднее значение и стандартное отклонение -1,65 значений гемоглобина белых субъектов в базах данных Скриппса-Кайзера и NHANES-III после применения критериев, описанных в тексте. Нижняя часть шкалы ошибок представляет значение гемоглобина, ниже которого, как ожидается, будет присутствовать только 5% нормальных значений.

Таблица 3.

Нижние пределы нормы для концентрации гемоглобина в крови в г / дл у молодых (20-59 лет для мужчин; 20-49 лет для женщин) и пожилых белых и чернокожих взрослых

Результаты, полученные из 2 баз данных, очень хорошо согласуются, но есть некоторые незначительные различия, которые достигают статистической значимости. В частности, средний гемоглобин пожилых мужчин несколько выше в данных Скриппса-Кайзера, чем в данных NHANES. Последнее различие явно является артефактом, возникшим в результате объединения всех субъектов старше 60 лет в одну группу.Как показано на рисунке, в опросе NHANES доля мужчин старше 80 лет выше, чем в данных Скриппса-Кайзера, и есть небольшое, но хорошо задокументированное снижение средней концентрации гемоглобина в каждом дециле среди мужчин. ¹² Некоторые незначительные несоответствия также могут быть связаны с различиями в этническом происхождении среди исследованных популяций. Это, очевидно, было бы верно для популяции, обозначенной как «черная», потому что хорошо известно, что гены людей, классифицируемых как афроамериканцы, могут иметь от 10% до 90% европейского происхождения, при этом большая часть остального генома имеет африканское происхождение. .Как указывалось ранее, различия в степени европейской примеси вполне могут объяснить небольшие различия в концентрациях гемоглобина, задокументированные в двух наборах данных. Это различие в генетическом составе может также распространяться на популяцию, обозначенную как «белая»: ранее мы показали, что существует разница примерно в 2,8 г / л (0,28 г / дл) в средней концентрации гемоглобина у белого человека с северным и южным населением. Европейское происхождение. ¹⁴ Эта разница между северными и южными европейцами сохраняется при применении используемых здесь критериев исключения (данные не показаны).

Почему стандарт ВОЗ, так широко используемый в эпидемиологических исследованиях, имеет такие серьезные недостатки? Честно говоря, Комитету экспертов, группе выдающихся гематологов и диетологов, ясно, что в их намерения не входило установление священного стандарта, которому все будут следовать. Значения, определяющие анемию, приведены в небольшой таблице () и представлены без десятичных знаков, очевидно, как приблизительные значения, которые будут использоваться в контексте исследований питания, которые были основной темой встречи.Немногочисленные ссылки, которые даются для документирования этого выбора чисел, представляют собой, как правило, опросы относительно небольшого числа субъектов, без документации по методологии и без усилий, направленных на то, чтобы исключить пациентов с анемией при вычислении значений. Чтобы еще больше поместить эти исследования в контекст времени, ¹⁵ разбавление крови, иногда полученное путем прокола пальца, ¹⁶ проводилось с помощью пипеток, которые часто были неточными. Стандарты цианметгемоглобина не были широко доступны, и калибровка требовала оксигенации образца крови, чтобы он служил стандартом при измерении количества кислорода, выделяемого кислотой в аппарате Ван Слайка.Излишне говорить, что эта процедура выполнялась не всегда, и, как следствие, результаты часто были ненадежными. Ввиду этих трудностей, возможно, нам следует удивиться не только тому факту, что стандарт ВОЗ все еще используется, но также и тому, что он не далек от истины.

Каковы же тогда разумные критерии оценки анемии, которые врач может использовать сегодня, основываясь на сегодняшней улучшенной лабораторной практике и данных, которые мы смогли собрать из исследований Скриппса-Кайзера и NHANES? Предлагаемые нижние пределы нормы суммированы в.Основываясь в основном на более крупной базе данных Скриппса-Кайзера, но подтвержденной данными NHANES, может показаться, что концентрация гемоглобина ниже 137 г / л (13,7 г / дл) у белого мужчины в возрасте от 20 до 60 лет будет иметь только приблизительно Вероятность 5% будет нормальным значением. Для пожилых мужчин это значение гемоглобина будет 132 г / л (13,2 г / дл). Соответствующее значение для женщин всех возрастов будет 122 г / л (12,2 г / дл). Как показано в ряде предыдущих исследований, ^{17 , 18} нижний предел нормальных концентраций гемоглобина у афроамериканцев значительно ниже.Хотя отчасти это различие является результатом высокой частоты альфа-талассемии в этой популяции, в ней участвуют и другие, еще не идентифицированные гены, а также потому, что частота гена альфа-талассемии чрезвычайно высока у чернокожего населения, и диагноз ставится не сразу, мы считаем, что лучше не подвергать такие случаи цензуре при определении нормального диапазона для чернокожего населения.

Таблица 4.

Предлагаемые нижние пределы нормы концентрации гемоглобина в крови для взрослых белых и чернокожих

Анемия при беременности | GLOWM

Викрам Синай Талауликар, доктор медицины, MRCOG

Госпиталь Университетского колледжа, Лондон, Великобритания

Анемия во время беременности определяется как концентрация гемоглобина в венозной крови менее 110 г / л (менее 11 г / дл). От него страдают более 56 миллионов женщин во всем мире, две трети из которых — выходцы из Азии.Женщины из развитых стран, хотя и более распространены в странах с ограниченными ресурсами, также страдают от этого заболевания. Уязвимы женщины как из сельских, так и городских районов. Глобальная распространенность анемии у беременных оценивается примерно в 41,8%, варьируя от 5,7% в США до 75% в Гамбии. Большое количество женщин из стран с ограниченными ресурсами вступают в беременность с явной железодефицитной анемией и / или с истощенными запасами железа. Анемия является основной или единственной причиной 20–40% материнской смертности.

Влияние анемии на мать

Женщины с легкой или умеренной анемией часто протекают бессимптомно, и анемия выявляется только при скрининге. По мере развития анемии могут возникать такие симптомы, как усталость, раздражительность, общая слабость, одышка, частые боли в горле, головная боль (лобная), ломкость ногтей, пика (необычная тяга), снижение аппетита и дисфагия (из-за посткрикоидной пищеводной сети). Клинические признаки анемии включают бледность, посинение склеры, бледную конъюнктиву, изменения кожи и ногтей, отек ног, изменения десен и языка (глоссит и стоматит), тахикардию и функциональный шум в сердце.

Последствия анемии при беременности

Анемия увеличивает перинатальный риск для матерей и новорожденных; и увеличивает общую младенческую смертность. Шансы на задержку роста плода и низкий вес при рождении увеличиваются в три раза. Шансы на преждевременные роды увеличиваются более чем вдвое. Даже умеренное кровотечение у беременной женщины с анемией может привести к летальному исходу.

Влияние анемии на плод и новорожденного

Основной принцип биологии железа у плода / новорожденного заключается в том, что железо отдается предпочтению эритроцитам за счет других тканей, включая мозг.Когда поставки железа не удовлетворяют потребности в железе, мозг плода может подвергаться риску, даже если ребенок не болен анемией. Хотя диетический дефицит может способствовать этому, этиологией подавляющего большинства случаев железодефицитной анемии в младенчестве и детстве является железодефицитная анемия у матери во время беременности. Анемия отрицательно влияет на когнитивные способности, поведение и физический рост младенцев, детей дошкольного и школьного возраста. Анемия снижает иммунный статус и увеличивает заболеваемость инфекциями во всех возрастных группах.Это отрицательно влияет на использование источников энергии мышцами и, следовательно, на физическую работоспособность и работоспособность подростков и взрослых.

Диагностика анемии при беременности

Об этом могут свидетельствовать симптомы и клинические признаки. Гемоглобин (Hb) 11 г / дл или гематокрит

Причины анемии при беременности

Физиологическая адаптация во время беременности приводит к физиологической анемии беременности. Это связано с тем, что увеличение объема плазмы больше, чем увеличение массы эритроцитов (эритроцитов), что вызывает гемодилюцию.Нормальная беременность увеличивает потребность в железе в 2–3 раза и потребность в фолиевой кислоте в 10–20 раз. Основные причины анемии:

• Питание — дефицит железа, фолиевой кислоты и витамина B12
• Острая или хроническая кровопотеря (желудочно-кишечные кровотечения / обильные месячные)
• Инфекции — малярия, ВИЧ
• Хронические болезни — неоплазия почек
• Паразиты
• Гемолитические анемии — врожденные лекарственные препараты
• Гемоглобинопатии — серповидно-клеточная анемия, талассемия

Анемия из-за недостаточности железа (ЖДА) является наиболее частой (90%) причиной анемии во время беременности.ЖДА связана с повышением материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, а также с долгосрочными побочными эффектами у новорожденных. По оценкам, беременной женщине с массой тела 55 кг требуется дополнительно примерно 1000 мг железа в течение всей беременности. Было подсчитано, что суточная потребность в железе у беременных женщин весом 55 кг увеличивается примерно с 0,8 мг в первом триместре до 4–5 мг во втором триместре и> 6 мг в третьем триместре. Беременным женщинам железо необходимо для покрытия основных потерь, увеличения массы эритроцитов и потребности фетоплацентарного отделения.В развивающихся странах это требование не выполняется только с помощью продуктов питания, и пероральный прием добавок железа оправдан.

Профилактика анемии при беременности

Консультации до беременности, советы по питанию и терапия очень важны для обеспечения наилучших исходов беременности. Рекомендуется проверять общий анализ крови во время визита во время беременности и повторять его через 28 недель для проверки на анемию. У матерей с высоким риском и при многоплодной беременности в ближайшее время следует провести дополнительную проверку гемоглобина.Всем матерям следует давать советы по питанию, чтобы улучшить поступление и усвоение железа из пищи.
Богатые источники железа включают гемовое железо (в мясе, птице, рыбе и яичном желтке), сухие фрукты, темно-зеленые листовые овощи (шпинат, фасоль, бобовые, чечевица) и обогащенные железом злаки. Использование чугунной посуды для приготовления пищи и употребление железа с витамином С (апельсиновый сок) может улучшить его потребление и усвоение. Определенные продукты, которые могут препятствовать всасыванию железа, не следует принимать вместе с продуктами, богатыми железом.К ним относятся полифенолы (в некоторых овощах, кофе), дубильные вещества (в чае), фитаты (в отрубях) и кальций (в молочных продуктах). Железо (60 мг) и фолиевую кислоту (2,8 мг) следует еженедельно вводить всем менструирующим женщинам, включая подростков, периодически в тех сообществах, где ЖДА считается проблемой.
Повышенное потребление железа, лечение основных заболеваний, таких как дегельминтизация (противогельминтная терапия), являются важными профилактическими мерами. Беременным женщинам железо необходимо для покрытия основных потерь, увеличения массы эритроцитов и потребности фетоплацентарного отделения.Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты во время беременности встречается редко и может быть результатом недостаточного питания, причем последнее встречается чаще. Эти витамины играют важную роль в эмбриогенезе, и, следовательно, любой относительный дефицит может привести к врожденным аномалиям. Поиск первопричины имеет решающее значение для устранения этих недостатков. С точки зрения новорожденных, отсроченное пережатие пуповины при родах (на 1-2 мин) является важным шагом в профилактике неонатальной анемии.

Лечение анемии

Коррекция дефицита железа во время беременности включает соответствующую диету и пероральный прием добавок железа.Ежедневное пероральное введение железа (60 мг) и фолиевой кислоты (4 мг) должно быть начато как можно скорее вместе с общением по изменению поведения, когда женщина забеременеет, и продолжаться до 6 месяцев после родов. У женщин без ЖДА доза железа может быть снижена до 30 мг. Цель состоит в том, чтобы достичь уровня гемоглобина не менее 10 г / дл в срок. Выбор препарата железа в значительной степени зависит от переносимости пациентом. Рекомендуется принимать железо с апельсиновым соком, чтобы усилить его усвоение. Предпочтительным лечением являются пероральные соли двухвалентного железа (соли трехвалентного железа всасываются хуже).Сульфат железа 200 мг 2–3 раза в день (каждая таблетка содержит 60 мг элементарного железа) является наиболее часто используемым препаратом. Альтернативные препараты включают глюконат железа и фумарат железа. В первую неделю после начала терапии железом часто не наблюдается повышения уровня гемоглобина, но наблюдается ретикулоцитоз. Уровень гемоглобина обычно начинает повышаться на второй неделе, и ожидаемое улучшение гемоглобина составляет примерно 1 г / дл в неделю. Общие побочные эффекты терапии железом включают тошноту, запор и иногда диарею (уменьшаются при приеме таблеток после еды).
Парентеральное введение железа требуется тем, кто не переносит пероральное введение железа или нуждается в быстрой коррекции анемии (тяжелая анемия на последнем месяце беременности), а пероральная терапия оказалась неэффективной. Парентеральное железо можно вводить внутримышечно (IM) или внутривенно (IV). Основными недостатками внутримышечного введения являются боль, окрашивание кожи, миалгия, артралгия и инъекционный абсцесс. Железо можно вводить внутривенно в виде инфузии полной дозы; тем не менее, следует проявлять особую осторожность, поскольку может произойти анафилаксия. Препараты декстрана железа и полимальтозы железа можно применять как внутримышечно, так и внутривенно.Два новых препарата для внутривенного введения — сахароза железа и глюконат железа — обладают уменьшенными побочными эффектами. Каждая ампула сахарозы железа содержит сахарозу железа, эквивалентную 50 мг элементарного железа. Сахароза железа может вводиться неразбавленным путем медленной внутривенной инъекции со скоростью 1 мл (20 мг железа) раствора в минуту, не превышая 100 мг железа на инъекцию. Его также можно вводить путем внутривенной инфузии. Инфузию следует вводить каждые 2,5 мл сахарозы железа, разведенной максимально до 100 мл 0.9% NaCl (физиологический раствор) непосредственно перед инфузией. Раствор необходимо настаивать со скоростью 100 мг / 15 минут. Неиспользованный разбавленный раствор необходимо выбросить.
Переливание крови следует рассматривать, когда у пациента наступила декомпенсация из-за падения концентрации гемоглобина и требуется более быстрое повышение гемоглобина. Переливание упакованных эритроцитов может быть показано беременным женщинам с тяжелой анемией (Hb 6 г / дл или менее) в преддверии срока родов или менее 8 г / дл, если у них повышен риск кровопотери при родах.
Дефицит фолиевой кислоты наблюдается в 5% случаев анемии во время беременности. Это связано с гемолитическими анемиями, гемоглобинопатиями, противоэпилептическими средствами и плохим питанием. Для коррекции анемии рекомендуется ежедневная доза 5 мг фолиевой кислоты перорально. В случае дефицита витамина B12 для лечения анемии рекомендуется парентерально вводить 250 мкг цинакобаламина каждую неделю. В случаях тяжелой анемии в ближайшем будущем — ежедневно принимать витамин B12 в дозе 100 мкг в течение недели.

Управление во время родов

Соответствующая кровь должна быть доступна в случае необходимости в случае значительного кровотечения во время родов.Строгая асептика очень важна. В случае тяжелой анемии с застойной сердечной недостаточностью активное лечение третьей стадии (метилэргометрин) противопоказано.

Ведение послеродового периода

Следует внимательно следить за признаками декомпенсации, инфекции или тромбоза. Следует предоставить соответствующие рекомендации по тромбопрофилактике и контрацепции и продолжить прием гематиновых добавок.

Последние достижения в лечении анемии

Эритропоэтин — новое средство, используемое при лечении анемии в следующих ситуациях:

• Анемия с дефицитом эритропоэтина
• Тяжелая или прогрессирующая железодефицитная анемия
• Свидетели Иеговы или другой отказ от переливания крови
• Предлежание плаценты (или приросшая плацента)
• Предоперационные и послеоперационные пациенты
• Аутологичное донорство крови
• Гемоглобинопатии.

Эритропоэтин становится все более популярным в качестве терапевтического средства во время беременности и в послеродовой период. Для установления стандартной дозировки и интервала дозирования необходимы дальнейшие исследования.

Дополнительная литература

1. Всемирная организация здравоохранения. Штольцфус Р., Дрейфус М. Рекомендации по использованию добавок железа для профилактики и лечения анемии, вызванной дефицитом железа. Международная консультативная группа по пищевой анемии (INACG). www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines_for_Iron_supplementation.pdf
2. Goonewardene M, Shehata M, Hamad A. Анемия во время беременности. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol 2012; 26: 3–24.
3. Кумар Н., Дивакар Х., Маньонда И. P101 Преодоление растущей волны железодефицитной анемии во время беременности: является ли внутривенное железо-сахароза жизнеспособной альтернативой неудавшейся программе приема добавок железа и фолиевой кислоты в Индии? Int J Gynecol Obstet 01/2009; 107.

Лихорадка и боль в боку у женщины с диабетом; Случай эмфизематозного пиелонефрита

Абстрактные

Описание случая: Женщина с диабетом 55 лет, поступившая в отделение неотложной помощи с жалобами на тошноту, рвоту, боль в правом верхнем отделе живота и лихорадку с ознобом в течение 10 дней.Она выявила 10-летнюю историю плохо контролируемого диабета при приеме пероральных препаратов и камней в почках. При осмотре у пациента была обнаружена лихорадка (39 ℃) с болезненностью в правом почечном угле. Лабораторные данные показали следующие результаты: уровень сахара в крови (BS: 480 мг / дл), HbA1C: 13%, общий анализ крови (лейкоциты (WBC): 13 900; полиморфно-ядерные лейкоциты (PMN): 80%; лимфоциты: 18% ; гемоглобин: 12 г / дл; и тромбоциты: 118000), азот мочевины крови (BUN): 79 мг / дл, креатинин (Cr): 2.3 мг / дл, а скорость оседания эритроцитов (СОЭ): 103 мм за 1 час. Анализ мочи выявил 12–13 лейкоцитов, 7–8 эритроцитов (эритроцитов) и несколько бактерий. Неотложное ультразвуковое исследование показало неоднородное образование с очаговыми эхосигналами, указывающими на наличие внутрипаренхиматозного газа, наряду с макрогидронефрозом и многочисленными камнями в правой почке. Пациентка получала гидратацию, инсулин и внутривенно 500 мг имипенема два раза в день (с поправкой на креатинин). Через 48 часов отчет о посеве крови был отрицательным, тогда как посев мочи выявил присутствие Citrobacter, чувствительного к имипенему.Компьютерная томография (КТ) без контраста показала увеличенную отечную правую почку с множественными пузырьками воздуха и уровнями жидкости в воздухе. На основании клинических и рентгенологических данных диагноз был подтвержден, и через 36 часов после госпитализации была проведена срочная нефрэктомия справа. Гистопатология удаленной почки выявила острое или хроническое воспаление и некроз, распространяющийся на околопочечный жир. Пациент был выписан без серьезных осложнений после 14-дневного пребывания в стационаре.

Очки обучения: Эмфизематозный пиелонефрит (ЭПН) — это острая, тяжелая и выделяющая газ некротическая бактериальная инфекция, поражающая паренхиму почек и окружающие ткани.К предрасполагающим факторам относятся: сахарный диабет, непроходимость мочевыводящих путей и иммунная недостаточность. Сахарный диабет является наиболее часто ассоциированным фактором, и до 90% пациентов сообщают о неконтролируемом сахарном диабете. Двустороннее поражение и обструкция почек наблюдались у 5% и 30% пациентов соответственно. Наиболее частым возбудителем, вызывающим EPN, является Escherichia coli . Сообщалось о других патогенах, включая Klebsiella pneumoniae , Proteus mirabilis и Pseudomonas aeruginosa .Несколько факторов способствуют патогенезу EPN, включая высокий уровень глюкозы в тканях, газообразующую бактериальную инфекцию, нарушение кровоснабжения сосудов, снижение иммунитета хозяина и непроходимость мочевыделительной системы. Клинические проявления сходны с острым пиелонефритом, включая лихорадку, тошноту, рвоту и боль в боку; однако часто они не реагируют на лечение. Лабораторные исследования часто выявляют лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитопению и повышение уровня креатинина в сыворотке.Как упоминалось выше, анализ мочи выявляет лейкоциты, эритроциты и несколько бактерий. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием. Простой рентгеновский снимок брюшной полости может быть более точным, чем УЗИ, и указывать на наличие газа в почках. Золотым стандартом является компьютерная томография брюшной полости, которая выявляет газ и непроходимость мочевыводящих путей. Лечение следует начинать с жидкостной реанимации, терапии антибиотиками и контроля уровня сахара в крови и электролитов. Пациентам с обструкцией мочевыводящих путей рекомендуется чрескожный дренаж или DJ-стентирование.Если вышеупомянутые меры не помогли, следует рассмотреть возможность экстренной нефрэктомии.

Лихорадка и головная боль: причины, симптомы и лечение

Головные боли — обычное явление, и обычно не о чем беспокоиться. Но если помимо головной боли у вас жар, обратитесь к врачу для постановки правильного диагноза. Сочетание высокой температуры и головной боли может быть признаком серьезной инфекции.

Головная боль и жар могут быть признаком инфекции, локализованной в вашем головном и / или спинном мозге, которая формирует вашу центральную нервную систему.Конкретные примеры инфекций центральной нервной системы включают менингит, энцефалит или абсцесс мозга.

Системные инфекции или инфекции всего тела, такие как грипп или ранние симптомы ВИЧ, также могут вызывать головную боль и лихорадку, как и менее распространенные состояния, такие как кровотечение или опухоль в головном мозге.

При этом иногда головная боль и лихорадка являются признаками обычной вирусной инфекции, которой просто необходимо пройти. Здесь мы исследуем как инфекционные, так и неинфекционные причины головной боли и лихорадки.

Кроме того, важно отметить, что, хотя знания могут расширять возможности, они могут быть сложными и тонкими, чтобы отличить, что серьезно, а что нет, поэтому обязательно проверьте свою головную боль и лихорадку у врача.

Менингит

Помимо сильной генерализованной головной боли и высокой температуры, симптомы менингита могут включать скованность шеи, тошноту, рвоту, спутанность сознания, сыпь и / или чувствительность к свету. При этом у человека обычно не бывает всего этих симптомов, и поэтому осмотр врача имеет решающее значение.

У большинства людей с менингитом будет ригидность затылочной кости . Ригидность шеи означает, что человек не может сгибать шею, поэтому он не может касаться подбородком груди.

Другие потенциальные симптомы менингита включают сыпь, боли в суставах, судороги или другие неврологические нарушения.

Чтобы поставить диагноз, человеку с подозрением на менингит сделают люмбальную пункцию, также известную как спинномозговая пункция. Во время люмбальной пункции анализируется спинномозговая жидкость (ЦСЖ), чтобы определить, присутствует ли инфекция, и если да, то какой тип инфекции.

Кроме того, человек с подозрением на менингит также обычно проходит лабораторные исследования, включая посев крови и количество лейкоцитов (лейкоциты — это клетки, борющиеся с инфекциями в организме). План лечения обычно будет следовать. Также существует популярная вакцина от менингита для профилактики.

Энцефалит

Энцефалит — это инфекция центральной нервной системы, которая может быть вызвана вирусом, бактериями или грибком. Энцефалит похож на менингит, но ключевое отличие заключается в том, что энцефалит вызывает у людей нарушения функции мозга.

Это означает, что у человека будет нарушение психического статуса, проблемы с движением или сенсорными функциями, даже паралич (в то время как при менингите это обычно не так). Поскольку эти два заболевания сложно различить, врачи иногда используют термин «менингоэнцефалит».

Абсцесс мозга

Абсцесс головного мозга — редкое, но потенциально опасное для жизни состояние, при котором инфицированная жидкость скапливается в головном мозге. Симптомы абсцесса головного мозга могут напоминать симптомы менингита или энцефалита и включать жар, головную боль, ригидность шеи, неврологическую дисфункцию и спутанность сознания.

Головная боль из-за абсцесса головного мозга и спутанность сознания возникают в результате повышенного внутричерепного давления из-за скопления инфицированной жидкости в головном мозге, поскольку она продолжает расти и занимать место.

Диагноз абсцесса головного мозга подтверждается компьютерной томографией (КТ) головного мозга, которая классически показывает образование с увеличивающимся кольцом.

Пациентов лечат антибиотиками, вводимыми через вену, а иногда и хирургическим дренированием абсцесса.Излечение инфекции документируется, обычно с помощью серийных компьютерных томографов, и может занять от нескольких недель до месяцев.

Инфекция носовых пазух

Головная боль и лихорадка в носовых пазухах, в дополнение к множеству других возможных симптомов, таких как болезненность или отек лица, боль в ушах, зубная боль и густые выделения из носа, могут указывать на бактериальную инфекцию носовых пазух.

Хорошая новость заключается в том, что если у вас бактериальный синусит, неделя или около того антибиотиков, отдыха, жидкости и пара должны быстро его очистить.Очень редко инфекции носовых пазух приводят к другим осложнениям, таким как абсцесс головного мозга, менингит, сгусток крови или остеомиелит — инфекция костей лица (особенно лба).

Если у вас диагностирована инфекция носовых пазух, обязательно проконсультируйтесь с врачом, если у вас сохраняется лихорадка во время приема антибиотиков.

Инфекции всего тела

Системная инфекция или инфекция всего тела, такая как грипп, широко известный как «грипп», или инфекционный мононуклеоз, часто называемый «болезнью поцелуев» или мононуклеозом, может вызывать лихорадку и головную боль, как и ряд других системных инфекций. как ВИЧ или СПИД.

Обычно есть и другие подсказки, которые помогают врачам подтвердить системную инфекцию. Например, если у вас грипп, у вас, помимо головной боли и лихорадки, обычно возникают боли в теле и кашель. Если у вас мононуклеоз, у вас будет боль в горле и положительный результат теста на моноспот, экспресс-тест, используемый для диагностики инфекционного мононуклеоза.

Наконец, важно понимать, что при системной инфекции могут возникать и другие симптомы, помимо лихорадки, такие как потеря веса, ночная потливость и / или общая усталость или недомогание.

Неинфекционные причины

Помимо инфекций, другие заболевания могут вызывать головную боль и жар, а также влиять на все тело. К ним относятся ряд ревматических заболеваний, таких как:

Также существуют редкие, но очень серьезные причины головной боли и лихорадки, такие как субарахноидальное кровоизлияние, апоплексия гипофиза или опухоль головного мозга.

Например, субарахноидальное кровоизлияние (которое вызывает кровотечение в головном мозге) может вызвать громовую головную боль — резкую, сильную головную боль », подобную удару грома.«Как правило, головная боль при субарахноидальном кровоизлиянии бывает внезапной, взрывной, односторонней и связана с тошнотой, рвотой, изменениями психического статуса и ригидностью шеи. Иногда также может возникать лихорадка.

Конечно, есть заболевания, которые напоминают головную боль. Тем не менее, только поставщик медицинских услуг может сделать это решение после оценки вас и заказа необходимой визуализации мозга.

Громовая головная боль может представлять собой серьезное, опасное для жизни заболевание, поэтому немедленно обратитесь за помощью, позвонив в службу 911 или обратившись в ближайшее отделение неотложной помощи.

Слово от Verywell

Хотя может случиться так, что у вас легкое заболевание и вам нужны жидкости и жаропонижающие лекарства от головной боли и лихорадки, важно быть в безопасности и пройти обследование у врача. Лихорадка и головная боль могут быть потенциально серьезным сочетанием, поэтому проявите осторожность и проверьте это.

Часто задаваемые вопросы

• Что вызывает головную боль и жар?

  Несколько состояний могут проявляться головной болью и лихорадкой.К ним относятся:

  • Абсцесс головного мозга (редко)
  • Опухоль головного мозга (редко)
  • Энцефалит
  • Гигантоклеточный артериит
  • ВИЧ
  • Грипп
  • Менингит
  • Мононуклеоз
  • 11 Лупомиел
  • 1 Редкий гипофиз
  • 1
  • Лупомиел
  • 1 )
  • Инфекция носовых пазух
  • Саркоидоз
  • Субарахноидальное кровоизлияние (редко)

• Может ли мигрень вызывать лихорадку?

  Мигрень обычно не вызывает лихорадки.При мигрени не исключена лихорадка, но это бывает редко.

• Когда мне следует обратиться к врачу при головной боли и лихорадке?

  Головная боль и жар могут быть симптомами более серьезного заболевания. Если у вас болит голова и поднимается температура, позвоните своему врачу, чтобы узнать, следует ли вас осмотреть.

  Если головная боль сильная, лихорадка высока, или это происходит в нерабочее время и жаропонижающие и жаропонижающие лекарства не приносят облегчения, обратитесь в отделение неотложной помощи.

Руководство по обсуждению для доктора головных болей

Получите наше руководство для печати к следующему визиту к врачу, которое поможет вам задать правильные вопросы.

Отправить себе или любимому человеку.

Зарегистрироваться

Это руководство для обсуждения с доктором было отправлено на адрес {{form.