самопомощь при диагнозе

При возникновении данных симптомов, необходимо вызвать бригаду скорой помощи, поскольку больному может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство. В некоторых случая имитировать клиническую картину этого состояния может псевдоабдоминальный синдром, для которого характерна острая боль в животе, вызванная заболеваниями различных органов (колитом, пиелонефритом, гастритом, инфарктом миокарда, острой пневмонией). Данные патологии могут сопровождаться симптомами острого живота, но в данном случае оперативного вмешательства не требуется, поскольку они лечатся консервативным путем. Любые попытки самолечения могут привести лишь к трагическому исходу!

режим лечения

Только стационарный!

средний срок выздоравления

Специфические и неспецифические мезадениты, симулирующие «острый живот»

Специфические и неспецифические мезадениты яв­ляются наиболее частой причиной ошибочных оператив­ных вмешательств, особенно у детей. Чаще всего данное заболевание симулирует острый аппендицит, но в отдель­ных случаях может симулировать острый холецистит, острую кишечную непроходимость и даже прободную язву желудка. Дифференциальная диагностика порой может стать чрезвычайно затруднительной. В отличие от острых хирургических заболеваний упомянутые забо­левания начинаются исподволь, что удается установить при тщательно собранном анамнезе. В течение некото­рого времени у больных в животе периодически появ­ляются боли неопределенного характера и локализации. Дети при таких заболеваниях несколько вяловаты, апа­тичны, бледны, пониженной упитанности, плохо спят. Временами жалуются на тошноту, иногда появляется неустойчивый стул.

У взрослых также бывают указанные симптомы, кро­ме того, больные в таких случаях указывают на нара­стающую слабость, головную боль, раздражительность, потливость, быструю утомляемость к концу рабочего дня. Обычно бросается в глаза несоответствие жалоб на силь­ные боли в животе с общим видом и поведением боль­ных. Зачастую больные активны, свободно двигаются и поворачиваются в постели. Общий вид больных не стра­дальческий, лицо не заостряется, язык слегка сохнет, пульс соответствует температуре, которая обычно не вы­ходит за пределы 38°. Но в отдельных случаях больные неподвижно лежат в постели, так как малейшее движение усиливает боль в животе, который становится на­пряженным, резко болезненным при пальпации. В таких случаях часто и возникают диагностические ошибки.

Обычно появлению резких болей в животе предшест­вуют перенесенные грипп или ангина. Боли в животе зачастую носят неопределенный, летучий характер, что является довольно характерным для мезаденитов и от­личает их от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Симптомы раздражения брюшины вы­ражены нерезко и непостоянны, мышечная защита также не резко выражена и при нежной пальпации отсутствует положительный симптом Штернберга. Нежно пальпируя живот, обычно удается проникнуть вглубь брюшной по­лости и иногда установить болезненные брыжеечные лимфатические узлы. Отмечают лейкоцитоз и ускорен­ную реакцию оседания эритроцитов.

В трудных диагностических случаях можно прибег­нуть к двусторонней паранефральной блокаде, которая может купировать острый приступ болей в животе при мезадените.

Острый мезентериальный лимфаденит в 2 случаях наших наблюдений симулировал острый аппендицит, в 1 — прободную язву желудка и в 1 — кишечную не­проходимость. Все больные с острым мезентериальный лиморадени’том оперированы (табл. 24).

Б-ной К-, 25 лет, поступил в одну из клиник с жалобами на сильные, остро начавшиеся боли в животе, больше в эпигастраль-ной области. Позже боли приняли разлитой характер. В анамнезе очаговый туберкулез. Имелись диспепсические явления — отрыжки кислым, изжоги. Состояние больного средней тяжести. Лежал на правом боку с поджатыми к животу ногами. Пульс 92 удара в ми­нуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Давление 110/70 мм рт. ст. Язык сохнет, лицо покрыто холодным по­том. Со стороны органов грудной клетки изменений не отмечено. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации отме­чается резкая болезненность во всех отделах живота и выражен­ная мышечная защита (доскообразный живот). Симптом Щеткина— Блюмберга положительный. Печеночная тупость сглажена. При об­зорной рентгеноскопии брюшной полости газа под куполом диа­фрагмы нет. Острое начало, типичный для перфоративной язвы желудка живот позволили поставить диагноз перфорации язвы и идти на лапаротомию Во время операции при самой тщательной ревизии желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, отростка, тонкого и толстого кишечника патологии не найдено. В брыжейке тонкого кишечника обнаружены увеличенные пакеты лимфоузлов. Брюшная полость послойно зашита наглухо. Послеопе­рационный диагноз: острый мезаденит. Патогистологическое иссле­дование: хронический брыжеечный лимфаденит с разрастанием во­локнистой соединительной ткани.

Б-ная Т., 6 лет, поступила в одну из клиник в срочном порядке для оказания неотложной хирургической помощи по поводу острого аппендицита. За несколько часов до поступления в больницу у де­вочки появились острые боли в животе, сопровождавшиеся одно­кратной рвотой. Сильные, резкие боли вынуждали ее лежать непо­движно в постели Температура 37,4°

Анализ крови: л.—11 200, п.—6%, э.—2%, с—78%, лимф.— 16%, м.— 7%. РОЭ —20 мм в час.

Пульс 142 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного на­полнения и напряжения. Давление 100/80 мм рт. ст. Со стороны органов грудной клетки перкуторно и аускультативно изменений не отмечено. Живот втянут, напряжен и болезнен при пальпации во всех отделах, больше в нижнем отделе справа. Печень и селе­зенку из-за резкой мышечной зашиты пальпировать не удалось. В течение 5-часового наблюдения девочка оставалась беспокойной, не спала, стонала от болей в животе и лежала неподвижно. Живот оставался напряженным, симптомы раздражения брюшины выраже­ны. На основании объективных данных и резкого расхождения пуль­са с температурой установлен диагноз острого перфоративного ап­пендицита и произведена операция. Отросток не изменен. Тщатель­ная ревизия других органов брюшной полости изменений не выяви­ла. Обнаружены увеличенные брыжеечные железы. Брюшная полость послойно наглухо зашита. Послеоперационный диагноз: острый ме­заденит, подтвержденный патогистологическим исследованием.

Следует более точно устанавливать диагноз брыже­ечного лимфаденита и лечигь таких больных консерва­тивно, за исключением гнойных мезаденитов. Операцию нужно производить в сомнительных случаях, когда можно пропустить острый аппендицит или другое острое хирургическое заболевание брюшной полости.

В тех случаях, когда диагноз мезаденита становится ясным только во время операции, необходимо произвести аппендэктомию, чтобы в будущем, в случае необходи­мости, не дезориентировать хирургов послеоперационным рубцом. В отдельных случаях произведенные аппендэк-томии избавляют больных от болей в животе, обуслов­ленных мезаденитом.

ДИАБЕТ, СИМУЛИРУЮЩИЙ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

В отечественной и зарубежной литературе упоминает­ся о возможности симуляции диабетом острого хирур­гического заболевания, но нам не удалось найти описа­ния ошибочно произведенных операций. Мы наблюдали 4 больных с диабетом, у которых заболевани? впервые проявило себя симптомами «острого живота» (табл.

25). Оперированы были 3 больных. В послеоперацион­ном периоде развилась диабетическая кома, все попытки вывести больных из этого патологического состояния не увенчались успехом. Больные умерли.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Заболевание нередко протекает бессимптомно, орга­низм самостоятельно справляется с такой патологией, но в конце концов под влиянием физической или психи­ческой травмы, перенесенных заболеваний диабет при­нимает острое течение с переходом в диабетическую кому. Характерным для скрыто протекающего диабета является наличие длительно существующих гнойничко­вых заболеваний (фурункулеза) или наличие хрониче­ских дерматитов, кожный зуд и особенно зуд в половых органах Иногда заболевание проявляется тяжелой не­врастенией, невралгией и полиневритами.

Все эти симптомы у больных должны быть учтены при постановке диагноза «острого живота», особенно при наличии повышенной жажды и полиурии.

Но иногда в прекоматозном состоянии у таких боль­ных развивается типичная картина «острого живота», ставящая в тупик даже опытных клиницистов.

Диспепсические проявления диабета возникают в ре­зультате усиливающегося ацидоза и являются предвест­никами комы.

В таких случаях бросается в глаза необычайная воз­будимость больных, довольно частая изнуряющая рвота. Язык становится сухой, иногда на нем появляются тре­щины, слизистая рта также очень сухая.

Такому состоянию обычно предшествуют общая сла­бость, отсутствие аппетита, повышенная раздражитель­ность, тошнота, сонливость.

При прогрессировании заболевания рвота становится чаще, боли в животе усиливаются, иногда появляется сильное вздутие. Обычно в этот период при нарастании ложных перитонеальных явлений и совершаются ошибоч­ные операции.

Рвотные массы представляют собой обилие кислого желудочного содержимого, иногда с плодовым запахом, они не имеют такого застойного запаха, как при острой кишечной непроходимости или перитонитах, причем рво­ты при нераспознанном диабете продолжаются от 1 до 2—3 суток. Вначале пульс при них не падает, а затем начинает частить, становится слабым, артериальное дав­ление понижается. Этот факт.т:нова ставит в тупик даже опытных клиницистов, а вздутие живота у больного на­водит на мысль о перитоните невыясненного характера. Операционная травма еще более увеличивает ацидоз и быстро приводит к развитию диабетической комы, из которой почти никогда не удается вывести больных, и они, как правило, умирают.

Все оперированные нами больные умерли, несмотря на активную инсулинотерапию.

Очень характерна чрезвычайная возбудимость боль­ных, значительно выраженная синюшность и, главное, необычное для острых воспалений органов брюшной по­лости дыхание, которое учащается и становится доволь­но глубоким, затрудненным, даже при участии грудных, шейных и брюшных мышц. Если у таких больных паль­пировать живот на высоте выдоха, то мышцы живота полностью расслабляются и больной не реагирует на пальпацию. В этот же момент, проникая вглубь брюш­ной полости, можно уловить отсутствие симптомов раз­дражения брюшины. Исследование крови и мочи на са­хар быстро решает все сомнения.

Приведем несколько наблюдений.

Б-ной П., 50 лет, поступил в хирургическое отделение больницы с диагнозом: «острый живот». В течение 3 лет после обильной и жирной.пиши ощущает в эпигастральной области боли неопределен­ного характера.

За несколько часов до поступления в больницу у больного по­явились сильные боли в эпигастральной области, дважды была рвота.

Больной пониженного питания, общее состояние средней тя­жести. Кожа и видимые слизиаые слегка синюшны, язык влажный, дыхание учащено до 30 в минуту, пульс 104—106 ударов в минуту, ритмичный, слабый, артериальное давление 90/70 мм рт. ст., со сто­роны сердца и легких изменений не отмечено. Живот вздут, на­пряжен и болезнен при пальпации в верхнем отделе.

На основании описанной клинической картины дежурный врач поставил диагноз перфоративной язвы желудка и срочно вызвал ургентного хирурга, который подтвердил диагноз.

При обзорной рентгеноскопии брюшной полости патологии не найдено. Приглашенный на консультацию терапевт считал, что у больного стеноз привратника, ахлоргидрия, кахексия, острая сер­дечно-сосудистая’ недостаточность.

С каждым часом состоя ше больного становилось все тяжелее. Нарастала интоксикация типа кишечной при полном сознании и учащенном глубоком дыхании. Пульс прогрессивно падал, и наконец, стал нитевидным, временами исчезал.

Хирург, учитывая все симптомы (резкое вздутие живота, боли в нем. шум плеска ь раздутых петлях кишечника), остановился на диагнозе острой кишечной непроходимости и срочно оперировал больного. На операции никакой патологии не обнаружено.

В послеоперационном периоде больной потерял сознание, раз­вилась типичная диабетическая кома, изо рта исходил запах аце­тона, сахар крови —287 мг%, сахар мочи —6%.

Анализ крови: эр.—5 370 000, л.—9000, э.—1%, п.—3%, с— 75%, лимф.— 12%, м.—9% РОЭ —3 мм в час. — Больной умер, не выходя из коматозного состояния.

Патологоанатомический диагноз: атрофия островков Соболева, бедность клеточными элементами.

Частое учащенное дыхание значительной глубины, быстрое падение сердечной деятельности должно было навести врача на мысль о диабетической коме. Следо­вало произвести исследование сахара в крови и моче.

Б-ная 3., 26 лет, доставлена машиной «скорой помощи» в одну из городских больниц с жалобами на общую слабость, головокру­жение, тошноту, рвоту, сильные боли в животе, больше в нижнем отделе справа. Считает себя больной в течение 36 час. до поступ­ления в больницу, ночь провела без сна из-за мучительных болей в животе н рвоты. Общее состояние было тяжелое, заострившиеся черты лица, сухой язык, заторможена, на вопросы отвечала с тру­дом. Пульс 114 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Со стороны сердца и легких особых изменений не отмечено. Живот участвовал в акте дыхания был умьренно вздут, болезнен при паль­пации в илеоцекальной области. Симптом Щеткина слабо положи­тельный, печень и селезенка не увеличены. Диагноз: острый аппен­дицит? Больная оставлена под наблюдением.

Состояние больной не улучшалось, упорно жаловалась на боли в правой подвздошной области, пальпация живота в области слепой кишки резко болезненна, увеличились метеоризм и общая интокси­кация, пульс учащен до 120 удароь в минуту, язык сухой.

Было решено оперировать. Правым параректальным разрезом вскрыта брюшная полость, выпота в брюшной полости не оказа­лось Произведена аппендэктомия, червеобразный отросток не изме­нен. В поисках другой патологии расширен разрез и произведена ревизия органов брюшной полости. Изменений не найдено. Брюшная полость послойно наглухо зашита. Через несколько часов после операции у больной развилась типичная диабетическая кома, из ко­торой несмотря на активную инсулинотерапию больную не удава­лось вывести Смерть наступила через 4 часа после операции.

Патологоанатомический диагноз, атрофия поджелудочной желе­зы (гистологически), атрофия клеток инсулярного аппарата, склероз стромы железы. Дистрофические изменения миокарда, печени, по­чек. Состояние последиагностической лапаротомии, аппендэктомии, диабетическая кома.

Данные о температуре, артериальном давлении, час­тоте пульса, частоте дыхания, анализе мочи и крови у больных с диабетом, симулирующим «острый живот», представлены в табл. 26 и 27.

Как видно из таблицы, у всех больных отмечено значительное учащение пульса в соответствии с темпе­ратурой и резкое учащение дыхания. Артериальное дав­ление несколько понижено в послеоперационном перио­де, отмечено значительное повышение сахара в крови и обнаружен сахар в моче.

Кроме того, у всех больных отмечалось значительное вздутие живота без четкой локализации боли, а также — в той или иной степени выраженная синюшность. Все эти симптомы — частый пульс, опережающий темпера­туру, сухой язык, учащенное шумное и глубокое дыха­ние, возбуждение и беспокойство больных, частая рвота, понижение артериального давления, общая слабость, го­ловокружение, вялость — характерны для заболеваний «острого живота», обусловленного сахарным диабетом.

Причина появления болей в животе в таких случаях, возможно, связана с имеющимся хроническим панкреа­титом (у всех умерших больных имела место атрофия стромы поджелудочной железы со склерозом ее).

Вовремя распознанный диабет и своевременно нача­тая инсулинотерапия могла иметь для больных благо­получный исход.

Хирурги редко встречают такие формы ложного «ост­рого живота», поэтому всегда необходимо помнить о воз­можности подобной патологии.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

Нейрогенные заболевания могут быть причиной раз­вития ложного перитонеального синдрома.

Чаще всего такой симптомокомплекс развивается при истерии, менингитах и других заболеваниях головного и спинного мозга.

Истерия обычно симулирует острую кишечную непро­ходимость, но в отличие от последней при истерии общий вид больного не страдает. Нет безучастного, страдаль­чески тусклого взгляда, который мы обычно наблюдаем у больных при кишечной непроходимости. Язык влаж­ный, рвота частая и в основном отмечаются рвотные движения при отсутствии рвотных масс.

Пульс обычно полный, сответствует температуре. Больные подвижны, активны, нетрудно отвлечь их вни­мание от заболевания на значительный промежуток вре­мени. У отдельных больных живот резко вздут, что не сочетается с общим хорошим видом больных, влажным языком и полным пульсом. Метеоризм и боли в животе после клизм быстро проходят, но в отдельных случаях могут возобновиться вновь.

Артериальное давление не понижается, пульсовое давление остается хорошим, чего не наблюдается при острой кишечной непроходимости. Анализы крови обыч­но без изменений. В анамнезе для таких больных ха­рактерно неоднократное появление такой картины забо­левания, причем нередко она развивается после какого-то душевного волнения.

Клиническая картина кишечной непроходимости у ‘больных истерией, видимо, обусловливается спазмом ки­шечной петли, как’и спазмом гортани (истерический ко­мок) и т. д.

Менингиты чаще всего могут симулировать острый аппендицит, а в отдельных случаях — прободную язву желудка, реже кишечную непроходимость.

Иногда клиника данного заболевания чрезвычайно типична для острого воспалительного процесса в брюшной полости. Но обычно бросается в глаза некоторая заторможенность, вялость, адинамия больных. На заданные вопросы они отвечают правильно, логично, на*срзначительным опозданием. Кроме болей в животе появ­ ляется головная боль. t

Для получения правильных данных необходимо на­стойчиво собирать анамнез, в котором можно уловить, что до появления болей в животе и рвоты, больные’ощу­щали общую слабость, головную боль, разбитость, без­различие к окружающему, быструю утомляемость, неко­торую забывчивость.

Пульс у таких больных обычно значительно замед­лен, температура иногда доходит до высоких цифр. Ука­занные симптомы также не совсем характерны для ост­рого воспалительного процесса в брюшной полости.

Обычно отмечают общую гиперстезию, обнаруживают легкую ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, иногда Брудзинского, отсутствие брюшных рефлексов с наличием нередко резкой ригид­ности мышц передней брюшной стенки.

При длительной пальпации живота мышечная защи­та обычно ослабевает.

Если понаблюдать за таким больным в течение не­скольких часов, то можно убедиться, что перитонеаль-ные явления не нарастают, пульс остается полным, хорошим, но еще более замедляется. Это — признак, от­личающий менингит от перфоративных перитонитов, ког­да в начале заболевания может отмечаться замедление пульса вследствие раздражения вагуса излившимся же­лудочно-кишечным содержимым, но затем, спустя не­сколько часов, с развитием перитонита пульс значитель­но учащается, опережая температуру.

Мы наблюдали 4 больных, у которых неврологические заболевания симулировали острый воспалительный про­цесс в брюшной полости (табл. 28).

В качестве примера приведем случай, когда больная трижды поступала в хирургическое отделение с диагно­зом кишечной непроходимости, но, к счастью, истинная природа заболевания распознавалась и больную не опе­рировали.

Б-ная Ш., 23 лет, срочно доставлена в хирургическое отделение больницы с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, рвоту без содержимого, вздутие живота, задержку стула и газов.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное, кожа и видимые слизистые розовые, глаза лихорадочно блестят. Пульс — 68 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, артериальное давление—115/80 мм рт. ст. Со стороны сердца и лег­ких изменений не отмечалось. Живот огромных размеров, значи­тельно выстоит иад обеими реберными дугами. При пальпации мяг­кий, умеренно болезненный. Симптомы Склярова, Щеткина отрица­тельные.

При исследовании крови изменений не обнаружено. За 3 дня до поступления в больницу больной было произведено искусственное прерывание 2-месячной беременности. Бимануально исследовать больную не удалось из-за резкого вздутия живота, но отмечалась некоторая болезненность заднего свода, в связи с чем заподозрен пельвиоперитонит после аборта с сопутствующим парезом кишеч­ника.

Больной назначено консервативное лечение, но предварительно поставлены клизмы. После клизм был обильный стул, отошло много газов, живот совершенно спал. В удовлетворительном состоянии выписана домой.

Больная еще дважды поступала в хирургическое отделение с такой же клинической картиной.

Заболевания головного и спинного мозга могут быть причиной развития симшомокомплекса «острого жи­вота».

Интересно следующее наблюдение, где отогенный ме­нингит симулировал острый аппендицит.

В хирургическое отделение городской больницы опытный пе­диатр направила девочку Л., 10 лет, с диагнозом: острый аппенди­цит. При поступлении жалобы на боли в животе, больше справа в нижнем отделе. Заболела за сутки до поступления в больницу. Появились рвота и боли в эпигастральной области. Через несколько часов боли локализовались в правой подвздошной области.

Из перенесенные болезней мать отмечает корь, скарлатину, ко­торая осложнилась непродолжительным левосторонним срединным гнойным отитом.

Общее состояние девочки при поступлении средней тяжести, сознание ясное, отмечаются значительная заторможенность, вялость, адинамия На заданные вопросы девочка отвечает логично, но со значительным опозданием Язык обложен, умеренно сух. Пульс — 78 ударов в минуту, ритмичный, напряжен, температура — 39,5°. Живот уплощен, слабо принимает участие в акте дыхания.

Пальпация живота резко болезненна в правой подвздошной об­ ласти, там же отмечается значительно выраженная мышечная за­ щита. Симптом Щеткина положительный, стула не было с момента заболевания. ‘ .

Анализ крови: л.—11 300, э.—0,5%, п.—14%, с—76%, лимф.— 11%, м —4%, РОЭ —29 мм в час.

Острое начало с болей в эпигастральной области, рвоты, подъ­ема температуры, затем локализация болей в правой подвздошной области, а также объективные данные обследования свидетельство­вали об остром гнойном аппендиците. Но выраженная вялость, ади­намия, заторможенность, брадикардия с напряженным пульсом позволили воздержаться от операции и заподозрить какое-то заболе­вание мозга. При повторном осмотре через несколько часов совмест­но с невропатологом обнаружена легкая ригидность затылочных мышц, слабо положительный симптом Кернига, отсутствие брюшных рефлексов. На следующий день ребенок начал жаловаться на го­ловную боль. Мышечная зашита передней брюшной стенки стала разлитой и умеренной, без четкой локализации боли. Симптомы раз­дражения брюшины сомнительные.

На 4-й день пребывания ребенка в больнице отмечалось нара­стание менингеальных явлений с потерей сознания и судорогами, появилось косоглазие и гнойные выделения из левого уха.

Был диагностирован отогенный менингит н проведено соответ­ствующее лечение. Больная выздоровела.

Если бы хирург не учел общих данных, а ориентиро­вался только на местные изменения, которые были ха­рактерны для острого аппендицита, он мог бы совер­шать диагностическую ошибку и произвести ненужную аппендэктомию.

В очень редких случаях при острых аппендицитах, особенно у детей, могут появляться явления менингиз-ма, которые развиваются спустя несколько часов с мо­мента заболевания при начинающейся деструкции черве­образного отростка.

Отличительными признаками таких аппендицитов яв­ляется выраженная общая интоксикация организма, ино­гда легкая субиктеричность склер и кожных покровов, ознобы, нередко связанные с сопутствующим пилефле-битом, значительное учащение и ослабление пульса, в отличие от брадикардии, которая, почти как правило, наблюдается при менингитах.»

Для иллюстрации приведем случай, когда опухоль головного мозга симулировала острую кишечную непро­ходимость.

Б-ная П., 21 года, поступила в терапевтическую клинику для обследования по поводу предполагаемого дивертикула пищевода. При клиническом и рентгенологическом обследовании была запо­дозрена хроническая артериомезентериальная непроходимость. Для дальнейшего лечения больная была переведена в хирургическую клинику.

Считает себя больной около 5 мес. Заболевание началось с об­щей слабости, головной боли, позже присоединились рвоты — почти * после каждого приема пищи. Появление указанных симптомов свя­зывает с нервным перенапряжением в работе. Со стороны сердца и легких при поступлении изменений не отмечалось. Анализы кровя и мочи без особенностей.

Основные жалобы на частые рвоты и сильную головную боль во время акта дефекации. После приема пищи больная старается лежать неподвижно, так как при малейшем движении головы появ­ляется рвота. При неподвижном состоянии иногда удается избежать рвоты.

С диагнозом хронической артериомезентериальной непроходи­мости спустя 3 недели с момента поступления в клинику больную оперируют. Наложен дуоденоеюноанастомоз. В послеоперационном периоде головная боль несколько усилилась, через 6 дней снова появились рвоты.

Появление рвот объясняли непроходимостью анастомоза, хотя рентгенологически это не подтвердилось.

Рвоты продолжались, больная худела, становилась вялой, ади-намичной, часами неподвижно лежала в постели, так как легкое движение головой вызывало рвоту. Изредка отмечались боли в животе.

Через месяц после первой операции больную оперируют по­вторно, наложенный ранее анастомоз проходим. Накладывают до­полнительный гастроэитероанастомоз.

В послеоперационном периоде состояние прогрессивно ухуд­шается, рвота частая, даже после глотка принятой воды.

Нарастают расстройства мозгового кровообращения с потерей сознания. Затем наступила остановка дыхания при еще достаточной активной сердечной деятельности. Больная в течение 10 час. жила на управляемом дыхании. Затем наступила остановка сердечной деятельности и смерть.

Патологоанатомический диагноз: основной — незрелая опухоль дна IV желудочка с прорастанием в мозжечок, с обширным некро­зом, с кровоизлиянием в ткань опухоли и коллатеральным энцефа­литом.

Осложнение: резкий отек мозга, гипоплазия аорты и сердца, укорочение брыжейки тонкой кишки.

Состояние после операции: дуоденоеюноанастомоза и гастро-энтероанастомоза с браунонским анастомозом.

Анализируя данный случай, можно сказать, что го­ловная боль, рвоты после приема пищи, при малейшем движении головой свидетельствовали о заболевании го­ловного мозга, но этому не придали должного внимания.

Если бы указанные симптомы были четко проанали­зированы, мысль врачей могла бы быть направлена на уточнение заболевания мозга, а не органов брюшной полости. •

Туберкулезный менингит также может симулировать «острый живот».

Б-ной К., 7 лет, доставлен в инфекционное отделение город­ской больницы с диагнозом брюшного тифа. Болеет неделю. Уча­стковый врач диагностировал катар верхних дыхательных путей с высокой температурой. Ребенок получал соответствующее ле­чение.

Катаральные явления в зеве прошли, а общее состояние ребенка оставалось тяжелым. Отмечались вялость, адинамия, заторможенность, плохой сон. Ребенок жаловался на головную боль, периодически бывали рвоты.

Общее состояние при поступлении средней тяжести, кожные покровы резко бледны, ребенок крайне апатичен к окружающему, отказывается от пищи. Зев чистый, воспалительных явлений в нем не отмечалось. Пульс — 68 ударов в минуту, ритмичный, мягковат. Температура — 38,7″.

Со стороны сердца и легких изменений не обнаружено. Живот умеренно вздут, значительно болезнен и напряжен при пальпации в верхнем отделе, больше в области печени. Печень слегка увели­чена, селезенка не прощупывается. Стул с клизмой, мочеиспускание без особенностей. .

Анализ крови- л,— 19 500, РОЭ — 55 мм в час. Анализ мочи без особенностей. Общий анализ крови иа следующий день: эр.— 4 700 000, л.—13 600, 9.-0,5%, п.—9%, с—67%, лимф.—20%, м,— 5%, РОЭ —60 мм в час.

Диагноз: брюшной тиф.

На протяжении двухнедельного пребывания в отделении состоя­ние ребенка оставалось без изменений, температура колебалась от 37,8 до 38,4°. Пульс — 64 —68 ударов в минуту. Обращали вни­мание вялость, адинамия, резчайшая бледность кожных покровов, плохой сон и отсутствие аппетита.

На 17-й день пребывания в больнице боль в животе стала резчайшей, ребенок покрылся холодным потом, согнулся в комочек, поджав ноги к животу. Мертвеннобледное заострившееся лицо, глу­боко запавшие глаза, едва ощутимый нитевидный пульс временами совсем исчезал Через несколько минут сознание вернулось, дыха­ние стало глубже, пульс мягкий, но более отчетливый, боли в животе несколько утихли.

Приглашенные на консультацию терапевт, педиатр и инфекцио­нист констатировали перфорацию брюшнотифозной язвы в свобод­ную брюшную полость, шок, начинающийся перитонит, острую сер­дечно-сосудистую недостаточность.

Срочная консультация хирурга: общее состояние остается преж­ним — живот умеренно вздут, умеренно напряжен и болезнен при пальпации во всех отделах, более болезненна поверхностная паль­пация, на глубокую пальпацию ребенок не реагирует, отмечается общая гиперестезия кожи живота и туловища.

Симптомы раздражения брюшины сомнительные.

Выраженная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, брюшные рефлексы не вызываются.

У больного наблюдались явные менингеальные явления. Перфо­рация кишки, брюшной тиф были исключены и высказана мысль о туберкулезном менингите.

С указанным диагнозом был направлен в туберкулезноменингит-ное отделение, откуда после 6-месячного курса лечения выписан в удовлетворительном состоянии.

Если бы хирург сам обстоятельно не обследовал больного с учетом анамнеза и анализом всех объектив­ных данных, он совершил бы грубую ошибку, подверг­нув крайне тяжелого больного ненужной лапаротомии с ревизией петель кишечника в поисках перфорации. Для ребенка с наступившей сердечной недостаточно­стью эта операция оказалась бы роковой.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

В литературе встречаются сообщения о напрасно произведенных операциях при целом ряде инфекцион­ных заболеваний, особенно у детей.

Ложный перитонеальный синдром может быть обус­ловлен брюшным и сыпным тифом, дизентерией, энтеро­колитом, ветряной оспой, корью, скарлатиной, ангиной, гриппом и даже столбняком. Большинство названных заболеваний сопровождаются значительными высыпа­ниями. Возможно, появление таких высыпаний на серозе кишечника и других внутренних органов может обусловить возникновение указанного симптомокомплек-са. Общая интоксикация организма при инфекционных заболеваниях может вызвать нарушение функции цент­ральной нервной системы с последующим развитием па­реза или спазма со стороны желудочно-кишечного тракта.

По нашим данным, у 15 больных инфекционные за­болевания симулировали «острый живот» (табл. 29).

Как видно из данных таблицы, из 15 больных с ин­фекционными заболеваниями, симулирующими «острый живот», 12 были дети от 4 до 16 лет, 3 чел.— в возрасте от 31 до 45 лет.

По нашим наблюдениям, 3 больных (2 детей в воз­расте 4—5,5 лет и 1 девушка 13 лет) были доставлены в хирургические клиники с типичной картиной «острого живота», вызванного ангиной. Заболевание начиналось остро — с болей в животе и повышения температуры до 38° и выше. Спустя несколько часов появились боли при глотании и были обнаружены значительные катаральные изменения в зеве. У всех детей был выраженный лейко­цитоз. Пальпация живота была болезненна, особенно в илеоцекальной области. Несмотря на установленные диагнозы ангины, больные были оставлены в хирургиче­ском отделении под наблюдением хирурга, чтобы не про­смотреть воспаления oiростка. Через 10—12 час. боли в животе прекратились и на первый план выступили симптомы ангины. В 2 случаях установлена фолликуляр­ная ангина, в 1 — катаральная.

У б детей симптомокомплекс «острого живота» был обусловлен гриппом. Все они были направлены с диагно­зом острого аппендицита, а 1 — острого аппендицита и инвагинации. При поступлении отмечался умеренный лейкоцитоз — не выше 11 000 и общее лихорадочно-воз­бужденное состояние с катаральными явлениями в носо­глотке. Все больные жаловались на сильные боли в жи­воте, что и послужило причиной госпитализации их в хирургические отделения. При пальпации живота отмеча­лась умеренная болезненность во всех отделах, но боль­ше в области слепой кишки с неубедительным симпто­мом Щеткина—Блюмберга. Больные не были опериро­ваны, но были оставлены в хирургических отделениях для наблюдения и установления точного диагноза. Вы­писаны с диагнозом: грипп.

Иногда дифференциальная диагностика становится очень затруднительной.

Представляет интерес следующее наблюдение, когда брюшной тиф’ симулировал острый аппендицит.

Б-ной К-, 14 лет, 27/VII 1959 г. поступил в хирургическое отде­ ление районной больницы с диагнозом острого аппендицита. Забо­ левание началось за 5 дней до поступления в больницу с общей сла­ бости, головной боли, отсутствия аппетита, рвоты н подъема тем­ пературы до 37,4°. Лечился от гриппа. К концу 5-го дня у больного появились сильные боли в животе, больше в правой подвздошной области. )

Состояние при поступлении средней тяжести, отмечается неко­торая вялость, заторможенность. Язык обложен белым налетом, сох­нет. Пульс — 84 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление — 100/80 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких особых изменений не отмечалось. Жи­вот уплощен, в акте дыхания участия не принимает, резко напря­жен. Пальпация живота болезненна во всех отделах, больше в об­ласти слепой кншки. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Учитывая давность заболевания (5 дней), рвоты, повышенную тем­пературу, сильные боли в животе, был заподозрен острый аппенди­цит с перфорацией отростка, наступившей к концу 5-го дня болез­ни, перитонит. Анализ крови: РОЭ — 25 мм в час, л.— 7300, э.— 1%, п.—12%, с—63%, лимф.—9%, м.—5%. Анализы мочи без особенностей.

Разрезом Волковича—Дьяконова вскрыта брюшная»» полость. В свободной брюшной полости обнаружено небольшое количество серозно-мутного содержимого. Осмотрена слепая кишка с отростком, последний макроскопически не изменен. Произведена аппендэктомия. Учитывая несоответствие клинической картины заболевания и данных аппендэктомии, решено сделать верхне-срединную лапа-ротомию и исключить прикрытую перфорацию язвы желудка или двенадца­типерстной кишки. При самой тщательной ревизии желудка, двена­дцатиперстной кишки, желчного пузыря патологии не обнаружено. Брюшная полость послойно наглухо зашита. На следующий день температура поднялась у больного до высоких цифр. Больной пе­ренес типичный брюшной тиф.

Как видно из данных, брюшной тиф в начале забо­левания симулировал перфоративный перитонит. Можно предположить, что произошло это вследствие тяжелой брюшнотифозной интоксикации. Данный случай был чрезвычайно трудным для диагностики, так как темпе­ратура была невысокой (37,6°), общее состояние боль­ного удовлетворительное, а главное, живот был харак­терным для перфоративного перитонита.

Подобный случай описывает С. Д. Терновский, когда у ребенка с брюшным тифом при нормальной темпера­туре, имеющемся расхождении пульса с температурой и наличии симптомов острого аппендицита была произ­ведена ненужная аппендэктомия.

Обычно, когда брюшной тиф симулирует «острый живот», бросается в глаза несоответствие между общим тяжелым состоянием больных и умеренно выраженными перитонеальными явлениями. Кроме того, нет расхож­дения пульса с температурой. В отдельных случаях на­блюдается брадикардия. При внимательно собранном анамнезе, тщательном наблюдении за больным, анализе всех полученных данных, можно избежать диагностиче­ской ошибки.

Нередко картина «острого живота» может быть вы­звана дизентерией или язвенным колитом. Дизентерия может симулировать острый аппендицит и острую ки­шечную непроходимость. В. А. Картавин указывает, что картина крови при остром аппендиците и острой дизен­терии одинакова и, следовательно, не может оказать помощь в постановке диагноза. О. А. Левин отмечает, что при дизентерийном поражении самого отростка боли в животе могут отсутствовать. Появляются они тогда, когда в процесс вовлечена брыжейка отростка. С этим трудно согласиться, так как описаны случаи напрасных аппендэктомии при дизентерии, когда никаких измене­ний ни в самом отростке, ни в брыжейке не отмечалось (В. А. Картавин и др.). Видимо, это связано с общим. воздействием дизентерийных токсинов на организм, в частности на нервные сплетения кишечника, на блуж­дающий и симпатический нервы. В результате может развиться парез или спазм кишечника, сопровождающийся теми или иными болевыми ощущениями, особен- I но если они развиваются до появления симптомов, ха­рактерных для дизентерии. Однако у таких больных, наряду с выраженной интоксикацией, высокой температурой, иногда бредовым состоянием наблюдаются умеренно вздутый живот, умеренно выраженная мышечная защита и небольшая болезненность при пальпации. | Сыпной тиф также может симулировать картину «острого живота». Видимо, это связано с высыпаниями V в серозу кишечника, которые наблюдают при сыпном тифе, с общей сыпнотифозной интоксикацией и значи­тельным раздражением центральной нервной системы. Приведём следующий случай.

Б-ной К., 45 лет, И/И 1960 г. поступил в хирургическое отде­ление больницы с диагнозом острого аппендицита. Болеет 3 дня. Заболевание началось с озноба, головной боли, рвоты, болей в жи­воте.

Общее состояние при поступлении средней тяжести, пульс — 108 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, температура — 38,2°, артериальное давление — 120/80 мм рт. ст Язык густо обложен беловато-серым налетом, сухой. Со стороны сердца и легких особых изменений не отмеча­лось. Живот правильной формы, несколько вздут, болезнен, напря­жен при пальпации почти во всех отделах, но все же справа в нижнем отделе отмечаются значительно большая болезненность и более выраженная мышечная защита. Симптом Щеткина слабо положительный, стула не было, газы отходят плохо. Отмечается общий тремор мышц туловища и лица.

Анализ крови: эр.—4’70000, Нв.— 78%, л.—14400, з.—1%, п.—7%, с—62%, лимф.— 15%, м.— 5%. РОЭ —22 мм в час.

Кожные покровы лица гиперемированы, глаза блестящие, Беспокойные.

У больного были некоторые симптомы аппендицита, но, учиты­вая тяжесть общего состояния, выраженную интоксикацию, общий тремор мышц туловища и лица, начало заболевания с озноба, го­ловной боли, высокой температуры, продолжительность заболевания (3 дня) при умеренных перитонеальных явлениях, была высказана мысль о ложном перитонеальиом синдроме, вызванном другим за­болеванием, возможно, пневмоьией. Больного оставили под строгим неослабным наблюдением хирурга. На 5-й день с момента забо­левания появилась типичная рсзеолезно-петехиальная сыпь, харак­терная для сыпного тифа Больного перевели в инфекционное отде­ление, где он долечивался по поводу сыпного тифа. Реакция Вейль—. Феликса положительная 1 : 800.

В одном случае у девочки 9 лет острый аппендицит был симулирован ветряной оспой.

В литературе нам не удалось найти сообщения, что­бы столбняк симулировал острое хирургическое заболе­вание органов брюшной полости. Мы наблюдали одного такого больного.

Б-ной К., 12 лет, 17/Ш 1961 г. поступил в хирургическое отде­ление одной из городских больниц с диагнозом: острый перитонит, острый аппендицит. Заболел внезапно. Во время урока почувствовал сильные боли в правой половине грудной клетки и животе, тошно­ту. Боль не прекращалась, а медленно и настойчиво нарастала. Общее состояние при поступлении удовлетворительное, температу­ра — 37,6°, язык слегка сохнет. Пульс 78 ударов в минуту, ритмич­ный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Со стороны сердца и легких изменений не отмечалось. Живот уплощен, резко напряжен и болезнен при пальпации. Симптомы Щеткина, Ровзинга, Ситковского положительные. Срочный анализ крови: л.— 6000. Ана­лизы мочи без изменений.

На основании вышеописанной клинической картины диагности­руют острый аппендицит и производят срочную операцию, при ко­торой никакой патологии в отростке и других органах брюшной по­лости не найдено. Произведена аппендэктомия.

Анализ крови на следующий день: л.— 8600, э.— 0%, п.— 2%, с— 77%, лимф.— 17%, м.— 4%, РОЭ — 16 мм в час.

Через день у мальчика появился ясно выраженный тризм жева­тельной мускулатуры и начались типичные судороги, характерные для столбняка. Назначено соответствующее лечение. После снятия швов больного перевели в инфекционное отделение для лечения.

В заключение следует отметить, что инфекционные заболевания в детском и юношеском возрасте нередко могут быть причиной возникновения ложного перитоне-ального синдрома, заканчивающегося ошибочными опе­ративными вмешательствами. Чаще такой симптомо-комплекс наблюдается при гриппе, ангине, брюшном и сыпном тифе, дизентерии, кори, скарлатине.

УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

Клиническую картину ложного «острого живота» ча­ще всего может симулировать почечнокаменная болезнь. По данным различных авторов, в 25% случаев больные с почечнокаменной болезнью подвергаются ненужным лапаротомиям. Клинический приступ почечнокаменной болезни начинается внезапно — с острых болей в пояс­нице и животе, Боль локализуется в той или иной половине живота в зависимости от правосторонней или левосторонней по­чечной колики. Но нередко боль возникает по всему животу, иногда с преобладанием в том или ином отделе его (верхнем или нижнем) и может симулировать при­ступ холецистита, перфорацию язвы желудка или две­надцатиперстной кишки, кишечную непроходимость или острый панкреатит. У многих больных боли локализуют­ся в эпигастральной области, в связи с чем их лечат от желудочных заболеваний. Характер боли Чаще при­ступообразный, в виде колик или схваток и нередко отсутствует характерная иррадиация болей в пах или яичко, а также дизурические расстройства. Схваткооб­разные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, за­держкой стула и газов, вздутием кишечника, заставляют думать об острой кишечной непроходимости.

В качестве примера можно привести следующее на­блюдение.

Б-ной С, 38 лет, поступил 2/XI 1961 г. в хирургическое отделе­ние районнрй больницы с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе и рвоту, отсутствие стула и газов. Заболел внезапно после поднятия груза.

Общее состояние средней тяжести, беспокоен, часто схваты­вается за живот, принимая всевозможные положения. Рвоты, язык сухой. Пульс — 60 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление— 110/80 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких особых изменений не отмечалось Живот значительно вздут, умеренно напряжен и болезнен при паль­пации. Боль не отдает в яичко и бедро, дизурических расстройств не наблюдается.

Несмотря на малое количество данных, подтверждающих уро­логическое заболевание, была заподозрена почечная колика. Сроч­ная обзорная рентгенография поясничной области — теней конкре­ментов не обнаружено. Анализ крови — умеренный лейкоцитоз (9300). Анализы мочи без особенностей. После введения атропина интенсивность болей уменьшилась, но через час повторилась с новой силой. Больного наблюдали в течение 6 час, боль в животе не пре­кращалась и сопровождалась частой рвотой, участился пульс. Живот еще более вздулся, газы и испражнения отсутствуют. Дальнейшее выжидание стало опасным и больного с диагнозом острой кишечной непроходимости (заворот сигмы) оперируют. Во время операции никакой патологии в брюшной полости не найдено, кроме пареза тонкого и толстого кишечника. Брюшная полость закрыта наглухо.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больного выписали домой с оставшимся неизвестным для нас заболеванием, симулировавшим кишечную непроходимость. Спустя год больной по­вторно поступил в хирургическое отделение больницы с типичной картиной левосторонней почечной колики. Приступ был купирован и на 3-й день пребывания в больнице у больного самостоятельно отошел камень величиной с небольшую фасоль.

Очень характерно положение больных в постели. Они принимают самые причудливые положения, чтобы об­легчить боль. При остром воспалительном процессе в’брюшной полости больные малоподвижны, однако при кишечной непроходимости в начале заболевания боль­ные беспокойны в постели. В последующем больные со страдальческой миной на лице, со все более заострив­шимся лицом, сухим языком и учащенным пульсом лежат в постели малоподвижно, жалуясь на мучительную боль в животе, которая усиливается при движении ввиду на­растания вздутия кишечника и перитонеальных явлений. Характерным дифференциально-диагностическим призна­ком является частота пульса. При кишечной непроходи­мости пульс, как правило, частый, малый, опережает температуру, а при почечной колике-пульс полный, не учащается, не опережает температуру, иногда наблю­дается брадикардия. Рвота при почечной колике неред­ко становится довольно’ частой, но никогда так не изнуряет больных, как при кишечной непроходимости, по­тому что при почечной колике часто наблюдаются лож­ные позывы на рвоту и рвотные движения без содержи­мого желудочно-кишечного тракта. Рвоты при кишечной непроходимости чаще появляются позже, с жидким же­лудочным содержимым в большом количестве.

Кроме кишечной непроходимости, почечная колика может симулировать острый холецистит, прободную язву желудка, острый аппендицит и перитонит.

Б-ная Б., 23 лет, заболела в 1955 г. Заболевание началось с тупых болей в правой поясничной области. Больная поступила в хи­рургическое отделение, где в срочном порядке оперирована по по­воду правосторонней паховой грыжи (предполагалось внутреннее’ ущемление). Болн после операции в правой подвздошной области тупые, ноющие оставались. Иногда боль усиливалась, становилась невыносимой, захватывала почти весь живот. В такие минуты боль­ная ложилась в постель с грелкой на животе и пояснице и боли затихали. Во время одного из приступов больная поступила в боль­ницу, где ей произвели аппендэктомию. Боли тупые, ноющие про­должали беспокоить и после этой операции, характер их, остался прежним. Во время следующего приступа в урологическом отде­лении был установлен диагноз: правосторонний пиелит, камень на­чального отдела правого мочеточника, уратурия. Операция. После удаления камня боли не возобновились Мы считаем, что гематурия является одним из луч­ших дифференциально-диагностических признаков между почечной коликой и острым аппендицитом. При почечной колике гематурия встречается в 80% случаях (по дан­ным большинства авторов), при острых аппендицитах — иногда, при ретроцекальных аппендицитах — в результа­те вовлечения в процесс забрюшинной клетчатки, окру­жающей мочеточник.

Е. К. Реймерс гематурию при деструктивных аппен­дицитах, чаще ретроцекальных, объясняет токсическим гломерулснефритом. Но в таких случаях на передний план выступает интоксикация, наблюдающаяся при де­структивном аппендиците: частый пульс, опережающий температуру, высокая температура, сухой язык, высокий лейкоцитоз с тенденцией к нарастанию, симптомы раз­дражения брюшины, напряжение мышц передней брюш­ной стенки или поясничной области при ретроцекальных аппендицитах. Гематурия и другие изменения со сторо­ны мочи могут отсутствовать при полной закупорке мо­четочника камнем. В таких случаях нередко имеет место рефлекторная анурия. С дифференциально-диагностиче­ской целью производят двустороннюю паранефральную блокаду, а также блокаду семенного канатика у муж­чин и круглой связки у женщин по Лорен — Эпштейну — Волкову, которые значительно уменьшают боли; иногда наступает полное прекращение болей. Если же боли во­зобновятся, то они чаще всего становятся более харак­терными для почечнокаменной болезни. С дифференци­ально-диагностической целью чаще нужно прибегать к экстренной хроматоцистоскопии и урографии.

Однако у отдельных больных при острых аппендици­тах, деструктивных холециститах, прободных язвах же­лудка, кишечной непроходимости может наблюдаться рефлекторная задержка мочи, в связи с чем введенный раствор индигокармина выделяется с опозданием. В та­ких случаях индигокарминовая проба будет запаздывать чаще с обеих сторон, а не с одной стороны.

Иногда при тяжелых формах деструктивного аппен­дицита может отмечаться не только гематурия, но и опаздывает выделение раствора индигокармина справа. Все это может привести к диагностическим ошибкам обратного порядка, правда, встречаются они редко. По данным А. М. Казарновского (1946), на НПО случаев острого аппендицита только у одного больного была ошибочно установлена почечная колика.

Большую помощь в диагностике оказывает орошение поясничной области хлорэтилом по В. Г. Борисову. Боли в животе, обусловленные приступом почечнокаменной болезни, после орошения хлорэтилом на время, а иногда и полностью исчезают. Если же боли в животе вызваны острым хирургическим заболеванием, то орошение хлор­этилом успеха не дает, болевой синдром остается.

Пиелиты нередко могут симулировать острый аппен­дицит, особенно у детей и беременных. И то и другое заболевание начинается остро и характеризуется болями в животе, повышением температуры, рвотой. Но все же для острых пиелитов характерен в начале заболевания озноб и более высокая температура, чем при аппенди­ците. Вскоре за приступом болей в животе появляются боли в пояснице и могут наблюдаться дизурические рас­стройства. Иногда дифференциальная диагностика ста­новится очень затруднительной.

В качестве примера приведем следующий случай.

Б-ная Ф., 23 лет, беременная б мес. Поступила в хирургическое отделение районной больницы с жалобами на боли в правой поло­вине живота, рвоту, температуру — 38,4°. Заболела остро за не­сколько часов до поступления.

Объективно: общее состояние средней тяжести, язык слегка сох­нет. Пульс — 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст. Сердце и легкие без особенностей. Матка на один палец вы­ше пупка, пальпация живота справа в нижнем отделе значительно болезненна. Там же отмечается мышечная защита и выраженные симптомы раздражения брюшины. Количество лейкоцитов—11800, РОЭ — 40 мм в час. Анализ мочи не произведен. Больной произ­ведена срочная аппендэктомия. Удален неизмененный отросток. На следующий день боли в животе там же и такого же характера, тем­пература — 39°, в моче — 60—70 лейкоцитов.

Таким образом, в данном случае пиелит у беремен­ной симулировал острый аппендицит. При более тща­тельном обследовании и срочно произведенном анализе мочи, несомненно, правильный диагноз был бы уста­новлен.

Мы обратили внимание на тот факт, что среди боль­ных с урологическими заболеваниями нередко встре­чаются сопутствующая неврастения и даже истерия.

Характерен следующий случай. Б-ная С, 35 лет, поступила в хирургическое отделение дорож­ной больницы с жалобами на частые приступы правосторонней по­чечной колики. Во время одного из таких приступов, за год до поступления, больной произведена срочная аппвидэктомия, которая облегчения не принесла. Приступы участились.

При поступлении со стороны внутренних органов особых изме­нений не отмечалось. Обращала на себя внимание чрезвычайная раздражительность больной. При болях она истерически кричала; рыдала. После тщательного обследования (внутривенная и ретро­градная пиелография) было обнаружено сужение правого лоханочно-мочеточникового соустья. Операция.» Больная продолжала жаловать­ся на те же боли и симулировала такие же приступы с резко вы­раженной истерией.

Дистопированная правая почка может симулировать острый аппендицит и быть причиной ненужного вмеша­тельства. Для иллюстрации приведем пример.

Б-ная Р., 19 лет, срочно доставлена в хирургическое отделение дорожной больницы с диагнозом острого аппендицита. Сразу же при поступлении дежурный уролог установил диагноз острого пер-форативного аппендицита, перитонита и больную госпитализируют в хирургическое отделение

Общее состояние при поступлении средней тяжести, отмечается резкое беспокойство, возбужденность, подвижность больной. Язык влажный, пульс—130 ударов в минуту, ритмичный, ниже среднего наполнения и напряжения. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст. Больная беспрерывно кричит, в контакт с окружающими не всту­пает. Заболела впервые, в прошлом никаких болевых приступов в животе не отмечалось. Со стороны сердца и легких изменений не обнаружено. Живот слегка вздут, значительно напряжен и болезнен при пальпации в правой половине, особенно в илеоцекальной об­ласти. Там же выраженный симптом Щеткина—Блюмберга. Количе­ство лейкоцитов — 9700. В моче — единичные эритроциты и лейко­циты. Учитывая чрезвычайную подвижность больной в постели, не­соответствие общего состояния с частым пульсом, хорошим общим видом, влажным языком, диагноз перитонита был отвергнут и запо­дозрена правосторонняя почечная колика. Срочно произведена хро-моцистоскопия, обнаружено отсутствие выделения синьки из устья правого мочеточника. При дальнейшем исследовании был установлен диагноз: дистопированная правая почка, находящаяся на уровне сле­пой кишки.

При постановке правильного диагноза необходимо произвести дифференциальную диагностику между по­чечной коликой и другими хирургическими заболевания­ми (табл. 30).

По нашим данным, среди 25 больных урологическими заболеваниями, которые симулировали «острый живот», было 8 мужчин и 17 женщин (табл, 31),

Таблица 30. Дифференциальная диагностика почечной колики от других острых хирургических заболеваний

Из 25 больных 13 оперировано, из них 6 детей, при­чем чаще всего, как видно из данных таблицы, почечно­каменная болезнь и пкелиты симулируют аппендицит (29 чел.), поэтому у 11 больных ошибочно произведена аппендэктомия.

На втором месте находится кишечная непроходи­мость — 3 больных, причем 1 больному произведена пробная лапаротомия. Третье место занимают острый холецистит, прободная язва желудка (2 больных), одно­му из которых произведено чревосечение по поводу предполагаемой перфоративной язвы желудка.

В данной группе больных смертельных исходов не наблюдалось.

Данные о лейкоцитозе, РОЭ, температуре, изменениях в моче у больных почечнокаменной болезнью и пиели­том приведены в табл. 32.

Из 25 больных с почечнокаменной болезнью и пиели­том у 19 отмечался лейкоцитоз и только у 6 количество лейкоцитов оставалось нормальным. РОЭ была ускорена у 15 чел.— от 17 до 82 мм в час. Все же при острых аппендицитах значительно реже наблюдается ускорен­ная реакция оседания эритроцитов, в то время как лей­коцитоз всегда выражен. Значительно ускоренная реак­ция оседания эритроцитов при почечнокаменной болезни и пиелитах объясняется хроническим страданием, опре­деленной длительностью заболевания.

При острых аппендицитах РОЭ ускоряется через 1 — 2 дня с момента заболевания. Температура при почеч­нокаменной болезни в начале заболевания мало отли­чается от температуры при острых аппендицитах и обыч­но невысокая. При пиелитах и деструктивных аппенди­цитах температура может быть высокой.

В заключение следует отметить, что нередко уроло­гические заболевания могут быть причиной развития ложного перитонеального синдрома. По частоте на пер­вом месте находится почечнокаменная болезнь. Право­сторонняя почечная колика чаще симулирует острые ап­пендициты, а левосторонняя — острую кишечную непро­ходимость (заворот сигмы).

Процент ошибочных оперативных вмешательств ве­лик (от 20 до 30%). Ошибочные операции при уроло­гических заболеваниях не заканчиваются так трагич­но, как при заболеваниях органов грудной клетки, но учитывая процент отдаленных послеоперационных ос­ложнений (спаечная непроходимость), нужно стремиться к более точному установлению диагноза. У беременных, поступивших в больницы с картиной «острого живота», нужно срочно перед операцией производить анализы мочи, что позволит избежать ошибочного вмешательства при пиелитах,

ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ,

ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

ПОЗВОНОЧНИКА И ТАЗА,

СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

Ушибы грудной клетки, передней брюшной стенки, а также ушибы и переломы позвоночника и таза нередко сопровождаются довольно выраженной картиной «ост­рого живота».

В отдельных случаях диагностика бывает столь за­труднительной, что может поставить в тупик даже опыт­ных клиницистов,

Ушибы грудной клетки, симулирующие «острый живот»

Иногда при ушибах грудной клетки и переломах ре­бер боль в животе и выраженная ригидность мышц пе­редней брюшной стенки являются ведущими признаками и затушевывают симптоматику основного заболевания. Происходит это потому, указывает Г. П. Ковтунович, что брюшная стенка от кожи до пристеночной брюшины иннервируется б нижними межреберными и первым по­ясничным нервами, которые, кроме того, снабжают чув­ствительными волокнами пристеночную плевру и диа­фрагму. Поэтому раздражение межреберного нерва в любом участке его пути может проявиться как болями, так и напряжением мускулатуры соответствующего уча­стка брюшного пресса.

Большое значение в правильной постановке диагноза имеют тщательно собранный анамнез и внимательное обследование больного.

Если состояние больного позволяет, то нужно сде­лать необходимые рентгенологические и лабораторные исследования. Обычно в анамнезе обращают внимание на характер травмы и положение больного в момент наступившей катастрофы. Тщательно выясняют, не при­нимал ли больной накануне пищи или жидкости, не те­рял ли сознания, не было ли головокружения, потемне­ния в глазах, не появилась ли резкая слабость после травмы. Имеет значение наличие или отсутствие рвоты, характер мокроты и рвотных масс, не было ли крови в них и т. д.

При осмотре больного прежде всего обращают вни­мание на общий вид, поведение в постели, цвет кожных покровов и слизистых, наличие акроцианоза и одышки, участие межреберных мышц в дыхании.

Следует исследовать на конфигурацию грудной клет­ки, участие ее в акте дыхания, на ссадины и крово­подтеки.

Тщательная перкуссия и аускультация грудной клет­ки позволяют установить наличие гемоторакса или пне­вмоторакса.

Большую роль в постановке диагноза играют иссле­дование, пульса, а также измерение артериального дав­ления.

Только тщательное обследование грудной клетки с учетом других данных дает возможность установить по­вреждение органов, находящихся в грудной полости.

При исследовании брюшной полости необходимо об­ращать внимание на участие ее в акте дыхания.

Важное значение в диагностике имеет правиль­ная пальпация живота, рассчитанная прежде всего на преодоление мышечной защиты, которая зачастую при ушибах грудной клетки и переломах ребер бывает активной.

Кроме того, в таких случаях имеется гиперстезия пе­редней брюшной стенки, когда при легком прикоснове­нии к ней мышцы сразу же становятся плотными. Для преодоления этой порой деревянистой плотности мышц нужно настойчиво и длительно пальпировать живот всей ладонью, стараясь беспрерывным, настойчивым погру­жением руки в брюшную стенку преодолеть активное мышечное сокращение, что обычно без труда удается, если нет острого воспалительного процесса в брюшной полости.

В противном случае мышечное напряжение преодо­леть не удается,— больной бурно реагирует на пальпацию, покрывается холодным потом, еще более бледнеет, пульс становится чаще. При ушибах, особенно сдавли­ваниях грудной клетки, всегда нужно исключить по­вреждение печени и селезенки, которое может сопро­вождаться внутрибрюшным кровотечением. Мышечная защита в таких случаях вначале тоже может быть ак­тивной, так как наличие крови в брюшной полости не » вызывает сразу истинного раздражения брюшины. Уча­щение и ослабление пульса, снижение артериального давления должны настораживать врача, и в сомнитель­ных случаях следует прибегнуть к диагностической ла-паротомии.

Не менее важное значение в диагностике имеют ана­лизы крови, особенно при динамическом наблюдении. Увеличение количества лейкоцитов, прогрессивное сни­жение уровня гемоглобина, ускорение РОЭ должны на­водить на мысль о внутрибрюшном кровотечении.

Приведем пример, когда ушиб грудной клетки со­провождался выраженным болевым синдромом в животе с резкой ригидностью мышц передней брюшной стенки.

Б-ной Т., 27 лет, поступил в клинику 4/IX 1964 г. с жалобами на сильные боли в животе и затрудненное дыхание.

За 2 часа до госпитализации больной упал со второго этажа, сознания не терял. После травмы самостоятельно поднялся и при­шел в столовую, но обедать не смог ввиду появившихся сильных болей в верхнем отделе живота и грудной клетке.

Общее состояние при поступлении средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, дыхание частое, поверхностное. Пульс — 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетво­рительного наполнения и напряжения, артериальное давление — 115/70 мм рт. ст. Живот в акте дыхания не участвует, напряжен и более болезнен прк поверхностной пальпации. При длительной пальпации живота мышцы ослабевают, при этом рука легко входит в глубь брюшной полости и удается установить Отсутствие симпто­мов раздражения брюшины Перкуторно жидкости в брюшной по­лости не определяется.

Анализы крови и мочи без особенностей. При рентгеноскопии и рентгенографии грудной и брюшной полостей патологии не вы­явлено.

Больной оставлен под наблюдением с диагнозом: ушиб грудной клетки с ложным перитонеальным синдромом. Через несколько часов состояние его ухудшилось, появилось выраженное беспокойство. Больной мечется в постели, дыхание такое же, как и при поступ­лении. Кожные покровы обычного цвета, артериальное давление не снижается, однако пульс участился до 120 ударов в минуту, удов­летворительного наполнения.

Дежурный хирург, боясь просмотреть разрыв селезенки, опери­рует больного. Во время операции никаких патологических изменений со стороны органов брюшной полости и забрюшинного про­странства не обнаружено. Операция закончилась диагностической лапаротомией. Последовало выздоровление.

Ушибы передней брюшной стенки, симулирующие «острый живот»

Нередко ушибы передней брюшной стенки также си­мулируют мнимую картину «острого живота».

Причиной этого может быть травма нервных спле­тений, иннервирующих брюшную стенку, иногда крово­излияния в мышцы или же в предбрюшинную клетчатку. Изредка, особенно у лиц пожилого возраста, может на­ступить и разрыв мышц брюшного пресса с последую­щим кровоизлиянием и выраженным болевым синдро­мом в животе.

Обычно тщательное объективное исследование боль­ного позволяет установить правильный диагноз. Однако встречаются и ошибочные лапаротомии при подобных травмах.

Б-ной X., 38 лет, поступил в хирургическое отделение дорожной больницы с жалобами на сильные боли в нижнем отделе живота, больше слева.

Три часа тому назад больного ударили кулаком в живот и он сразу же почувствовал боль.

При осмотре общее состояние удовлетворительное, больной ак­тивен, ходит. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окрас­ки, язык влажный. Пульс — 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление — 125/80 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких изменений не отмечалось. Живот втянут, слабо принимает участие в акте ‘дыхания. При пальпации резко напряжен и болезнен в нижнем отделе, больше по ходу левой прямой мышцы живота, которая как бы слегка выступает над пра­вой. Симптомы раздражения брюшины выражены. При исследовании через прямую кишку изменений не обнаружено.

Учитывая болевой синдром в животе, резкую мышечную защиту слева, наличие симптомов раздражения брюшины, решили произ­вести диагностическое чревосечение.

Во время операции обнаружено повреждение левой прямой мышцы живота с предбрюшинным кровоизлиянием.

Травматическая забрюшинная гематома, симулирующая «острый живот»

В диагностическом отношении очень трудно исклю­чить диагноз «острого живота» при травматических за-брюшинных кровоизлияниях, которые наблюдаются при ушибах и переломах позвоночника, переломах костей таза, ушибах и повреждениях поясничных мышц.

Забрюшинные гематомы могут быть закрытыми и от­крытыми. Те и другие могут сопровождаться выражен­ным синдромом «острого живота».

При открытых забрюшинных гематомах показана срочная операция — первичная хирургическая обработка раны с ревизией забрюшинного пространства. Иногда наблюдается имбибиция кровью всей забрюшинной клет­чатки.

В качестве» примера открытой забрюшинной гемато­мы можно привести следующее наблюдение.

Б-ной Т., 25 лет, 27/1X1964 г. в 10 часов вечера доставлен в клинику противошоковой бригадой «скорой помощи» под наркозом (закись азота) Общее состояние при поступлении крайне тяжелое, отмечалась выраженная бледность, пульс — в пределах ПО ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление — 90/60 мм рт. ст.

Через находящуюся в левой кубитальной вене иглу продолжали вливать полиглюкин. Пока больного раздевали (перед тем как пе­ревезти в операционную), он проснулся, появилось резкое двига­тельное беспокойство.

Собрать анамнез у пострадавшего не представилось возмож­ным. От окружающих лиц удалось узнать, что больному час тому назад в драке нанесено несколько ножевых ранений в область поясницы. Выехавшая противошоковая бригада застала его на мес­те происшествия в бессознательном состоянии, потерявшим много крови. Там же иа месте были начаты противошоковые мероприятия. При осмотре больного обращали внимание резкая бледность, поверх­ностное грудное дыхание без участия брюшных мышц, выраженное защитное напряжение мышц живота и резкая болезненность при пальпации. В поясничной области справа и слева обнаружены две проникающие ножевые раны, которые не кровоточили. Во время срочной операции — двусторонней люмботомии — обнаружены имби­биция кровью забрюшинной клетчатки и кровоизлияние в предбрю-шииную клетчатку передне-бскоьой поверхности живота. Брюшина, мочеточники, почки не повреждены. Забрюшинные пространства с обеих сторон дренированы, кровоточашие сосуды поясничных мыши! лигированы. Больному в послеоперационном периоде в течение 34 час. вливали внутривенно полиглюкин, кровь, 5% раствор глю­козы и физиологический раствор

На 9-й день больному сняли швы, раны зажили первичным на­тяжением, на 12-й день выписан домой в удовлетворительном со­стоянии.

В данном наблюдении больному была оказана сроч­ная операция по поводу открытой забрюшинной гемато­мы с целью остановки кровотечения. Кроме того, нельзя было исключить повреждение почки, мочеточника, а так­же внебрюшинное и даже брюшинное повреждение тол­стого кишечника.

Клиническая картина забрюшинных травматических кровоизлияний сложна и многообразна, тактика при них не выработана. В отечественной литературе этот вопрос освещен весьма скупо.

При забрюшинных кровоизлияниях ведущими при­знаками являются шок и симптомы «острого живота». Диагностика их трудна.

Часто на первый план выступают симптомы со сто­роны живота, проявляющиеся выраженным болевым синдромом, рвотой, мышечной защитой. Все эти призна­ки развиваются на фоне шока, поэтому точная диагно­стика имеет первостепенное значение, так как пробная лапаротомия может усугубить и без того тяжелый трав­матический шок, который нередко является причиной смерти больных.

По данным А. В. Мельникова (1956), на 1893 лапа-ротомии по поводу «острого живота» забрюшинные ге­матомы наблюдались у 178 больных (9,4%).быстрее и легче распространяется в забрюшинной клет­чатке по ходу сосудов, особенно по ходу вен и нервных сплетений.

Таким образом, забрюшинные гематомы могут рас­пространяться по типу ползучего инфильтрата по забрюшинной клетчатке, а также заполнять надбрюшин-ное и предбрюшинное пространство. Появление мышеч­ной защиты и болей в животе при забрюшинных гема­томах связано с раздражением многочисленных нервных сплетений забрюшинного пространства.

Немалую роль играет париэтомоторный рефлекс по Коупу. Г. Гломер пишет, что кровоизлияние вблизи нервных стволов и позвоночника ведет к возникновению боли и паралитического илеуса, создавая картину диф­фузного разлитого перитонита, а кровоизлияние в об­ласти pi. caeliacus et pi. sacroiliacus усиливает боль. Это подтверждается экспериментальными исследования­ми Керабина.

165

По мнению Ю. А. Муромского и В. Г. Цумана, бо­гатая нервно-сосудистая сеть забрюшинного простран­ства является большим рецепторным полем для возник­новения патологических рефлексов и развития шока при больших забрюшинных гематомах. Следует также по­мнить о прямом воздействии травмы и кровопотери.

По данным указанных авторов, основной причиной смерти больных с травматическими забрюшинными гема­томами был шок, а диагностическая лапаротомия усугуб­ляла его течение. Причем проводимая противошоковая терапия в таких случаях (вплоть до внутриартери-ального нагнетания крови) нередко оказывалась мало­эффективной, что, естественно, наводит на мысль о на­ступившем остром воспалительном процессе в брюшной полости с прогрессирующим внутрибрюшным кровотече­нием и заставляет недостаточно опытных хирургов при­менять оперативное вмешательство, которое оказывается ошибочным.

Большое значение в правильной постановке диагноза имеет тщательно собранный анамнез и данные о ха­рактере травмы: закрытые повреждения органов брюш­ной полости чаще наблюдаются при непосредственном ударе в живот, сдавлении между двумя предметами, падении с высоты, резком напряжении брюшного пресса.

Забрюшинные кровоизлияния чаще возникают при непосредственном ударе в поясничную область, перело­ме костей таза, сдавлении нижнего отдела грудной клетки. Ю. А. Муромский и В. Г.* Цуман пишут, что правильная оценка клинических симптомов (нарастаю­щей анемии и коллапса) при внутрибрюшном кровоте­чении, симптомов перитонита при повреждении полого органа позволяет исключить забрюшинное кровоизлия­ние, и наоборот, наличие шока без симптомов анемии и сглаженные симптомы «острого живота», выявляющиеся через несколько часов после травмы, чаще всего свиде­тельствуют о кровоизлиянии в забрюшинное простран­ство.

Боль в животе при забрюшинных гематомах являет­ся одним из первых признаков, иногда она резко выпа­жена в первые часы заболевания и сопровождается мы­шечной защитой и симптомом Щеткина—Блюмберга. Иногда боль в животе появляется через несколько часов и сопровождается вздутием кишечника с умеренной ино­гда почти не выраженной мышечной защитой.

Боль в животе носит неопределенный характер. При пальпации чаще отмечается разлитая болезненность по всему животу. Кроме того, наблюдается боль в области поясничных мышц, иногда можно уловить их ригид­ность.

При перкуссии живота можно определить ограничен­ное притупление, не меняющее своих границ при пере­мещении тела больного. Это характерно для забрюшин-ных гематом и кровоизлияний в корень брыжейки. Впер­вые этот признак описан Джойсом. Н. Н. Самарин предложил при наличии симптома Джойса с дифферен­циально-диагностической целью производить пункцию забрюшинного пространства в поясничной области.

При ушибах поясничной области с подозрением на забрюшинную гематому обязательно нужно исключить повреждение мочевыводящих путей. С этой целью про­изводят макроскопический осмотр и анализ мочи, а так­же экстренную урографию.

При разрыве почки и ее капсулы контуры ее и кон­туры m. ileopsoas на рентгенограмме зачастую не видны. По мнению Ю. А. Муромского и В. Г. Цумана, смазан-ность контуров m. ileopsoas и увеличение тени почки на обычной обзорной рентгенограмме указывают на за-брюшинное кровоизлияние; кроме того, может наблю­даться ограничение подвижности диафрагмы.

Наконец, рентгенологическое исследование позволяет установить характер и локализацию переломов костей, что имеет большое значение в диагностике травматиче­ских забрюшинных кровоизлияний.

Приводим схему дифференциальной диагностики травматических забрюшинных гематом от внутрибрюш-ных кровотечений и разрывов полых органов (по Ю. А. Муромскому и В. Г. Цуману).

Обычно для забрюшинных гематом характерно тя­желое течение.

В качестве иллюстрации приведем следующее наблю­дение.

Б-ной С., 43 лет, поступил в районную больницу 7/VII 1958 г. в тяжелом состоянии, с выраженной .картиной травматического шока. При поступлении жаловался на сильные боли в животе и боль в левой поясничной области. За 2 часа до госпитализации, во время работы, был сильно ушиблен рельсой в левую поясничную область. Отмечалась кратковременная потеря сознания.

Общее состояние при поступлении тяжелое. Больной вял, ади-намичен, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс — 105 ударов в минуту, ритмичный, ниже среднего наполнения и на­пряжения. Артериальное давление — 80/60 мм рт. ст. Язык сохнет, беспокоит сильная жажда. Живот уплощен, резко напряжен и бо­лезнен при пальпации, особенно в левой половине. Отмечаются вы­раженная ригидность мышц и болезненность при пальпации в левой поясничной области, где обнаружена обширная кожная ссадина. Моча, густо окрашенная кровью, выведена катетером, на экстрен­ной урографни отмечается отсутствие контуров левой почки и та. ileopsoas. С предположительным диагнозом — разрыв левой поч-‘ки — больного взяли на операционный стол.

Операция под эфирно-кислородным наркозом. Левосторонняя люмботомия. Забрюшииная клетчатка пропитана кровью. Обнажена больших размеров гидронефротически измененная и разорванная левая почка (последняя напоминает мешок с почти полным отсут­ствием почечного рисунка) Произведена нефрэктомия. Во время операции больному перелили 700 мл одногруппной крови, 500 мл 5% раствора глюкозы. Артериальное давление после операции — 100/60 мм рт. Ст

Больного перенесли в палату, где ему продолжали вводить 5%’ раствор глюкозы, физиологический раствор, кровь. Однако через несколько часов после операции артериальное давление начало сни­жаться и все применяемые противошоковые средства были безус­пешны.

Заподозрено продолжающееся кровотечение, возможно, в ре­зультате соскальзывания лигатуры из почечной ножкн.

Спустя 12 час. после первой операции больного повторно взяли ва операционный стол. Рана разведена. Обнажена почечная ножка, на которой плотно держалась лигатура. Кровотечения нет. Забрю-шннная клетчатка нмбибирована кровью. Рана закрыта с подведе­нием тампонов в забрюшинное пространство. После второй опера­ции картина шока развивалась более стремительно, и все наши по­пытки остановить ее развитие не увенчались успехом. Спустя 7 час. после второй операции больной умер.

На вскрытии, вся забрюшинная клетчатка пропитана кровью. Повреждений других органов не обнаружено. Причина смерти: трав­матический и послеоперационный шок.

В данном наблюдении мы совершили ошибку — при прогрессирующем шоке подвергли больного повторной „ операции, которая, несомненно, • усугубил а тяжесть за­болевания и привела к трагической развязке.

Приведем пример ошибочной лапаротомии при за­крытой забрюшинной гематоме,

Б-ной Т., 34 лет, поступил в больницу с клинической картиной сострого живота». Заболел внезапно во время работы. В шахте получил травму — сдавление нижней части туловища.

Общее состояние, прн поступлении тяжелое, больной бледен. Пульс—102 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного на­полнения и напряжения. Артериальное давление—100/75 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких особых изменений не обнаружено. Жи­вот уплощен, резко напряжен и болезнен при пальпации, особенно в нижнем отделе. Над лобком прощупывается дно мочевого пу­зыря. С момента травмы (10 час.) больной не мочился. В области промежности обширная гематома Произведена катетеризация мо­чевого пузыря резиновым катетером, последний с трудом прошел через уретру. Выпущено до 800 мл мочи, интенсивно окрашенной кровью. Заподозрен частичный разрыв промежностной части уретры, в связи с чем больной оперирован.

Промежностным разрезом обнажена уретра, которая оказалась почти полностью перервана, периферический и центральный отрезок ее удерживались небольшой перемычкой. Наложен первичный шов-уретры с цистостомией. Боли в животе после операции оставались, появилось вздутие живота с умеренно выраженной мышечной защи­той. Газы не отходят, пульс участился, язык сохнет.

Для исключения повреждения органов брюшной полости (раз­рыв кишкн) больному спустя й час. после первой операции произ­ведена диагностическая лапаротомия.

В брюшной полости обнаружена забрюшинная гематома зна­чительных размеров. Раиа брюшной полости зашита послойно наглухо. В послеоперационном периоде были выражены явления па­реза кишечника на фоне травматического шока. Больной получал противошоковую и дезинтоксикационную терапию. Наступило вы­здоровление.

При забрюшинных травматических гематомах такти­ка врача должна быть следующей.

Если клинически ясно, что имеет место забрюшинная гематома без признаков угрожающего кровотечения и без повреждения внутренних органов, лечебная тактика должна быть строго консервативной и в основном на­правленной на выведение больных из шокового со­стояния.

Если обнаружена забрюшинная гематома, но не ис­ключено после всестороннего обследования попутное повреждение органов брюшной полости, показано диа­гностическое чревосечение.

В сомнительных случаях, когда попутно с забрюшин-ной гематомой наблюдается ясно выраженная картина шока при умеренно проявляемых симптомах со стороны живота, необходимо наблюдение за больным с тщатель­ным контролем пульса и давления, проведение’ анали­зов крови и применение противошоковой терапии.

Если явления со стороны брюшной полости будут нарастать, необходима диагностическая лапаротомия.

При закрытых забрюшинных гематомах, подозритель­ных на разрыв почки или крупных забрюшинных сосу­дов, показана срочная люмботомия с предварительным проведением противошоковых мероприятий во время опе­рации и в послеоперационном периоде.

При открытых забрюшинных гематомах показана срочная операция с широкой ревизией раневого канала, остановкой кровотечения, дренированием забрюшинного пространства и применением антибактериальной те­рапии,

Ушибы и переломы позвоночника, симулирующие «острый живот»

Нередко картина «острого живота» наблюдается при ушибах и переломах позвоночника. Диагностические ошибки могут повлечь за собой неправильную тактику врача и отразиться на исходе лечения.

Иногда при травмах позвоночника симптомы со сто­роны брюшной полости являются ведущими: боль в животе, болезненность при пальпации,-выраженная мышеч­ная защита, но при длительной, настойчивой пальпации мышцы расслабляются.

Симптомы со стороны живота иногда появляются сразу, а нередко спустя несколько часов после травмы позвоночника. Причиной появления брюшных симптомов, видимо, является сопутствующая травме позвоночника забрюшинная гематома с последующим раздражением забрюшинных нервных сплетений. Непосредственный ушиб спинного мозга также может сопровождаться симптоматикой «острого живота».

Важным для диагностики является хорошо собран­ный анамнез с установлением времени и характера трав­мы, тщательное объективное исследование больного, а при необходимости — неотступное наблюдение в дина­мике с учетом пульса, давления, характера мышечной защиты, данных пальпации живота, общего вида и пове­дения больного. Большую помощь в постановке пра­вильного диагноза может оказать рентгенография брюиь ной полости, позвоночника и таза. Примером может служить следующее наблюдение.⁴

Б-пой О., 5 лет, доставлен в клинику 11/Х 1964 г. с диагнозом «острый живот». Заболел за час до поступления. Огромный ящик упал на спину ребенка, прижав его к земле.

Общее состояние при поступлении тяжелое, отмечаются выра­женная бледность, вялость, адинамия, частое, затрудненное, поверх­ностное дыхание грудного типа. Пульс—108 ударов в минуту, ритмичный, мягковат, артериальное давление — 100/70 мм рт. ст. Дви­жения в конечностях в полном объеме, все виды чувствительности сохранены. Живот уплощен, в акте дыхания участия не принимает. При пальпации напряжен и болезнен во всех отделах.

Однако при длительной пальпации, не отнимая руки, удалось погрузиться в брюшную полость и установить отсутствие симптомов раздражения брюшины. Этот факт несколько насторожил нас и предостерег от срочной лапаротомии. Ребенку назначили противо­шоковые мероприятия. Установлено неотступное врачебное наблю­дение.

Состояние больного продолжало оставаться тяжелым, несколько увеличилась бледность кожных покровов, пульс участился до 120 уда­ров в минуту, артериальное давление снизилось до 80/40 мм рт. ст. Отмечались выраженная вялость, адинамичность, полная безу­частность.

Заподозрено внутрибрюшное кровотечение и решено провести срочную лапаротомию. Анализ крови: эр.— 3 600 000, Нв.— 68%, л.— 12 000, п.—6%, с—62%, лнмф.—23%, м.—8%, РОЭ —6 мм в час.

Рока шли приготовления к операции, ребенок уснул. При осмотре в спящем состоянии было обнаружено, что личико порозовело, дыхание стало реже и ровнее, с участием живота. Пульс — 96 ударов в минуту, ритмичный, несколько лучшего наполнения. Артериальное давление — 95/60 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен пальпации. Операцию отложили. Произведена рентгенография по­звоночника, на которой обнаружен поперечный перелом IV—V пояс-.-• ничных позвонков. Щель перелома широкая. Ребенку продолжали ; проводить активные противошоковые мероприятия. Тщательное на­блюдение продолжалось весь день и ночь. Через сутки состояние ре­бенка заметно улучшилось, он стал активен, бодр, явления шока за­метно пошли на убыль.

Активная мышечная защита со стороны живота продолжалась более 2 суток.

Диагностическое чревосечение, несомненно, резко усугубило бы имеющийся травматический шок и прогноз мог бы стать сомни­тельным.

Таким образом, при различных травмах, сопровождающихся картиной «острого живота», диагностика мо­жет быть очень затруднительной.

Трудность диагностики объясняется шоковым состоя­нием больных, которое может симулировать клинику внутрибрюшинного кровотечения, так как и то и другое заболевание сопровождается падением артериального давления, учащением пульса, выраженной бледностью, вялостью, адинамичностью больных.

Нередко присоединяющийся парез кишечника может симулировать картину развивающегося перитонита. Больные с такой тяжелой патологией должны находить­ся под строгим неослабным наблюдением врача с обя­зательным повторным исследованием крови (Не, эртроциты).

Неусыпное наблюдение врачей за такими больными* с проведением мощных противошоковых мероприятий позволит снизить количество ошибочных операций при

данных заболеваниях, которые, усугубляя картину шока, значительно ухудшают прогноз.

Лекция на тему острый живот для фельдшеров и медсестер. Синдромная патология. Клиника. Дифференциальная диагностика. Тактика

Понятие острого живота

Выраженность и сила симптомов не определяет диагноз острого живота

Заболевания входящие в синдром острого живота

Существует ряд заболеваний в клинической картине, которой входят симптомы сходные с симптомами острого живота, то есть напоминают острый живот, но им не являются. Это симптомокомплекс острого живота его своеобразная маска называется псевдоабдоминальный синдром.

Заболевания наиболее часто симулирующие острый живот

Принципиальное значение в диагностике острого живота и псевдоабдоминального синдрома важно для решения проблемы обезболивания и госпитализации: если есть подозрение на острый живот, то необходима госпитализация в хирургическое отделение, но обезболивание не производят до уточнения диагноза

Клиника острого живота

Обязательно надо проводить исследование через прямую кишку и влагалище. Дает возможность пальпировать инфильтрат, гематому, ущемленный участок кишки, установить локальную болезненность

Понятие острого живота свойственна известная общность и хотя он общепризнан необходимо во всех случаях на основании тщательно собранного анамнеза, объективных признаков, динамики болезни стремится к установке нозологического диагноза.

При осмотре больного обязательно исследовать дыхательную систему (хрипы в легких, обследовать сердечнососудистую систему, снять ЭКГ и так далее)

Вместе с тем необходимо понимать, что польза обобщающего понятия острого живота в том, что врач или фельдшер, не установив точного диагноза, но констатировав развитие брюшной патологии должен принять срочные меры. Временный фактор имеет важное значение, так как ранняя диагностика острого живота и соответствующая ранняя госпитализация больного позволяет предотвратить развитие осложнений таких как перитонит

Лекцию читал Гарсия Владимир Павлович

Читайте также

StudyPort.Ru — Острый живот

Термином «острый живот» обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь. Первое врачебное обследование больного часто производиться вне стационара (на дому или в поликлинике) . Задачей первичной диагностики является распознавание опасной ситуации и необходимости срочного хирургического лечения. При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому врач обязан быстро госпитализировать больного в профильное учреждение, где в ближайшие время больному должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Даже при подозрении на острый живот больного следует немедленно госпитализировать.

Причины острого живота следующие.

1. Повреждения органов брюшной полости.

2. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, в том числе и перитонит.

3. Перфорация полого органа.

4. Механическая кишечная непроходимость.

5. Острые нарушения мезентериального артериального и венозного кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамической кишечной непроходимостью.

6. Внутренние кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта и в полость брюшины.

7. Острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичника.

Основные клинические признаки острого живота: боль в животе, анемия, шок.

Висцеросоматическая боль при воспалении органа.

Висцеросоматическая боль, сепсис при перитоните.

Острая спазматическая боль при обтурации полого органа (кишечник, желчные протоки) .

Анемия при кровотечении в желудочно-кишечный тракт или брюшную полость.

В методы первичного исследования больного входит следующее.

Анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное) , локализация боли; диспепсические и дизурические явления; температура; перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах живота.

Осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, меняет позу; адинамия, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек полости рта) ; бледность, желтуха, выделения (рвота, стул, кровь) .

Температура: подкрыльцовая и ректальная.

Показатели гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультация сердца.

Исследования живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, объем живота, исследование через прямую кишку (болезненность, нависание стенок) .

Для определения показаний к срочной госпитализации достаточно установить, имеется ли перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение.

Ни в коем случае не вводить наркотики и анальгетики, так как под их воздействием может измениться клиническая картина заболевания, что значительно затрудняет диагностику и может привести к задержке оперативного лечения.

Диагноз при направлении в стационар острый живот или при выявленной причине острого живота указывают нозологическую форму заболевания. К направлению на госпитализацию прилагают выписку из истории заболевания (данные анамнеза и о проведенном лечении) .

При шоке необходимо во время транспортировки в специально оборудованной машине проведение противошокового лечения.

В методы исследования больного в стационаре входит общеклиническое исследование: анамнез, данные физикального исследования по системам.

При исследовании сердечно-сосудистой системы наряду с перкуссией и аускультацией сердца, определением частоты пульса, артериального давления при подозрении на инфаркт миокарда делают ЭКГ. При кровотечении, дегидратации для определения дефицита объема циркулирующей жидкости можно ориентироваться на шоковый индекс.

частота пульса Шоковый индекс = систолическое АД

В норме этот показатель составляет 0,5. Потери объема циркулирующей жидкости до 30% повышают шоковый индекс до 1, при этом показатели частоты пульса и систолического артериального давления около 100. При выраженной картине шока пульс 120 в минуту и систолическое артериальное давление около 80 мм. рт. ст., показатель шокового индекса повышается до 1,5 и свидетельствует о начале опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (пульс 140 в минуту, систолическое артериальное давление 70 мм. рт. ст.) , соответствует уменьшению объема циркулирующей жидкости на 70%.

У женщин при сборе гинекологического анамнеза надо обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последних менструаций. Причиной появления боли в животе в середине менструального цикла может быть апоплексия яичника. При задержке менструации есть основание подозревать внематочную беременность.

Исследование через влагалище обязательно надо проводить при всех острых заболеваниях органов брюшной полости. Это необходимо для диагностики гинекологических заболеваний, являющихся причиной острого живота, а также для выявления распространения воспалительного процесса на брюшину малого таза.

При исследовании через влагалище можно выявить болезненность сводов влагалища, болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной трубе при трубной беременности. Нависание сводов влагалища бывает при скоплении в полости малого таза крови или экссудата.

Лабораторные анализы: гемограмма, энзимы печени и поджелудочной железы.

Рентгенологическое исследование: рентгеноскопия грудной клетки, обзорная рентгенография живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой и в кишечнике, уровней жидкости в кишечнике (при непроходимости) ; затемнения (экссудат) ; обзорная рентгенография и урография для выявления камней в почках и мочеточниках; рентгенконтрастное исследование с дачей в рот водорастворимого контраста при подозрении на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки; ирригоскопия при подозрении на толстокишечную непроходимость.

Ультразвуковое исследование желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, селезенки для выявления воспаления или повреждения органов.

Лапароскопия для выявления воспаления или повреждения органа. Диагностический перитонеальный лаваж производят при подозрении на перфорацию полого органа, внутрибрюшинное кровотечение, не выявляемые другими методами. В брюшную полость вводят катетер через небольшой разрез брюшной стенки по средней линии живота и производят промывание брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия. Примесь крови в промывной жидкости свидетельствует о внутрибрюшинном кровотечении, а желудочно-кишечного содержимого — о перфорации полого органа.

Дифференциальный диагноз

Должны быть исключены заболевания, имитирующие острый живот: инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна — Геноха, кишечные инфекции.

Предоперационная подготовка

Противошоковые мероприятия (коррекция нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, при кровотечения — восполнение кровопотери) . Введение антибиотиков при подтвержденном диагнозе воспаления, перфорации полого органа, кишечной непроходимости.

Лечение

Лечение острого живота сводится к хирургическому лечение повреждений и заболеваний органов брюшной полости.

Подробнее остановимся на лечение перитонита.

Разлитой гнойный перитонит — абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству.

Задачи операции по поводу разлитого перитонита: устранение источника инфицирования брюшной полости; удаление экссудата и инфицированного материала (фибринные пленки) ; механическое очищение (промывание) брюшной полости растворами антисептиков; декомпрессия кишечника; дренирование брюшной полости; надежное закрытие послеоперационной раны.

У подавляющего большинства больных в качестве операционного доступа используют срединную лапаротомию — доступ малотравматичный, дающий возможность провести адекватную ревизию органов брюшной полости.

В случае, если источником перитонита является орган, который может быть удален (червеобразный отросток, желчный пузырь) , и технические условия позволяют это сделать, целесообразно убрать радикально источник инфекции из брюшной полости. При перфорации полого органа чаще всего выполняют ушивание перфоративного отверстия, тем более, если с момента перфорации прошло более 6 ч и можно ожидать массивное бактериальное загрязнение брюшной полости. При разрыве дивертикула или раковой опухоли ушивание дефекта органа, как правило, невыполнимо. Показана резекция пораженного органа или наложение разгрузочной колостомы. При послеоперационном перитоните, вызванном несостоятельностью швов ранее наложенного анастомоза, как правило, не удается ушить дефект в анастомозе вследствие выраженных воспалительно-инфильтративных изменений в окружающих тканях, поэтому чаще приходится ограничиваться подведением двухпросветной дренажной трубки к отверстию для аспирации кишечного содержимого, тампонированием данного участка для отграничения очага инфекции от остальных отделов брюшной полости или выведением самого анастомоза из брюшной полости в подкожную клетчатку или на кожу передней брюшной стенки.

Брюшную полость тщательно осушивают электроотсосом и марлевыми салфетками, удаляют рыхлые налеты фибрина. Затем следует промыть брюшную полость раствором антисептического вещества: диоксидином, фурацилином.

Декомпрессию кишечника осуществляют путем проведения в тонкую кишку через рот длинного двухпросветного дренажа с множественными отверстиями зонда или зонда через прямую кишку с последующей аспирацией находящихся в просвете кишечника жидкости и газа. После завершения декомпрессии кишечника в корень брыжейки вводят 100-120 мл 0,25% раствора новокаина для уменьшения в послеоперационном периоде болевых ощущений и предотвращению пареза кишечника. После этого приступают к дренированию брюшной полости.

При распространенном гнойном перитоните необходимо дренировать брюшную полость 4-5 толстыми дренажами. Дренажи располагают следующим образом: в правом подпеченочном пространстве, левом поддиафрагмальном, правом латеральном канале и в полости малого таза. Все дренажи выводят через отдельные проколы передней брюшной стенки. В брюшной полости оставляют 6-8 микроирригаторов для региональной антибиотикотерапии.

Для предотвращение нагноения послеоперационной раны в подкожной клетчатке оставляют тонкий дренаж с множеством отверстий для аспирации раневого содержимого и промывания подкожной клетчатки растворами антисептиков.

Если во время операции выявлен разлитой гнойный перитонит и источник инфекции удален, необходимо проведение перитонеального лаважа.

Антибактериальная терапия включает введение антибиотиков местно в брюшную полость через микроирригаторы и парентеральное применение антибиотиков.

Борьбу с паралитической непроходимостью кишечника начинают уже на операционном столе (декомпрессия кишечника, введение новокаина в корень брыжейки) . После операции больному 2-3 раза в день откачивают желудочное содержимое, а если его количество достаточно велико (более 1 л) через нос в желудок вводят тонкий зонд для постоянной декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, производят стимуляцию моторики кишечника. Для этого наиболее часто используют прозерин (ингибитор холинэстеразы) , накожную электростимуляцию кишечной деятельности. Угнетающее действие токсинов на моторику кишки устраняют соответствующей дезинтоксикационной и инфузионной терапией.

Важной задачей остается коррекция кислотно-щелочного состояния, водоэлектролитного баланса, восполнение кровопотери.

ОСТРЫЙ ЖИВОТ • Большая российская энциклопедия

• В книжной версии

  Том 24. Москва, 2014, стр. 623

• Скопировать библиографическую ссылку:

  ---

Авторы: А. В. Пугаев, Е. Е. Ачкасов

О́СТРЫЙ ЖИВО́Т в ме­ди­ци­не, на­зва­ние сим­пто­мо­ком­плек­са (силь­ная по­сто­ян­ная или схват­ко­об­раз­ная боль в жи­во­те, рво­та, упор­ная ико­та, за­держ­ка сту­ла и га­зов и др.), ха­рак­тер­но­го гл. обр. для ост­рых за­бо­ле­ва­ний или по­вре­ж­де­ний ор­га­нов брюш­ной по­лос­ти и за­брю­шин­но­го про­стран­ст­ва, обыч­но тре­бую­щих не­от­лож­ной мед. по­мо­щи. Наи­бо­лее час­тые при­чи­ны воз­ник­но­ве­ния О. ж.: ост­рый ап­пен­ди­цит, не­про­хо­ди­мость ки­шеч­ни­ка, пе­ри­то­нит, ко­ли­ка, про­бо­де­ние сте­нок по­ло­го ор­га­на (же­луд­ка, ки­шеч­ни­ка, мат­ки и др.) при яз­вах, опу­хо­лях, ожо­гах, трав­мах и др. Кли­нич. кар­ти­на О. ж. мо­жет раз­ви­вать­ся так­же при за­бо­ле­ва­ни­ях и трав­мах ор­га­нов груд­ной клет­ки (пнев­мо­ния, плев­рит, ин­фаркт мио­кар­да, рас­слое­ние груд­но­го от­де­ла аор­ты, пе­ре­ло­мы рё­бер, ско­п­ле­ние кро­ви или воз­ду­ха в плев­раль­ной по­лос­ти и др.), по­зво­ноч­ни­ка (т. н. дор­со­па­тии, пе­ре­ло­мы), вос­па­ле­нии пе­ри­фе­рич. нер­вов, са­хар­ном диа­бе­те и др. Ди­аг­ноз «ост­рый жи­вот» мо­жет быть лишь пред­ва­ри­тель­ным ди­аг­но­зом, ко­то­рый ус­та­нав­ли­ва­ют боль­но­му (по­ра­жён­но­му) на эта­пе ока­за­ния ему до­боль­нич­ной мед. по­мо­щи. Уточ­не­ние и по­ста­нов­ку окон­чат. ди­аг­но­за с по­сле­дую­щим про­ве­де­ни­ем не­об­хо­ди­мых ле­чеб­ных ме­ро­прия­тий (ча­ще – хи­рур­гич. опе­ра­ции) осу­ще­ст­в­ля­ют в ста­цио­на­ре. При этом ис­поль­зу­ют все воз­мож­ные ме­то­ды ди­аг­но­сти­ки (ла­бо­ра­тор­ные, рент­ге­но­ло­гич., ЭКГ, УЗ-ска­ни­ро­ва­ние, эн­до­ско­пию, ком­пь­ю­тер­ную и маг­нит­но-ре­зо­нанс­ную то­мо­гра­фию и др.).

Острый живот — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Острый живот — это состояние, требующее неотложной помощи и лечения. Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью. У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение пациентов с острым животом, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за этими пациентами.

Целей:

• Объясните, как может поступить пациент с острым животом.

• Опишите обследование пациента с острым животом.

• Создайте дифференциальный диагноз для пациента с острым животом.

• Объясните, как хорошо скоординированный межпрофессиональный командный подход может улучшить результаты для пациентов с острым животом.

Введение

Острый живот — это состояние, требующее неотложной помощи и лечения. Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью. У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. Большинство пациентов с острым животом кажутся больными.

Подход к пациенту с острым животом должен включать тщательный сбор анамнеза и физический осмотр. Местоположение боли имеет решающее значение, поскольку оно может сигнализировать о локализованном процессе.Однако у пациентов со свободным воздухом это может проявляться диффузной болью в животе. Аускультация может выявить отсутствующие звуки кишечника, а пальпация может выявить болезненность отскока и настороженность, что наводит на мысль о перитоните. Причины острого живота включают аппендицит, перфорированную язвенную болезнь, острый панкреатит, разрыв сигмовидного дивертикула, перекрут яичника, заворот, разрыв аневризмы аорты, разрыв селезенки или печени и ишемию кишечника. [1] [2] [3]

Этиология

Общие причины острого живота включают острый аппендицит, холецистит, панкреатит и дивертикулит.Острый перитонит является причиной острого живота и может возникнуть в результате разрыва полого внутреннего органа или как осложнение воспалительного заболевания кишечника или злокачественного новообразования. Сосудистые события, вызывающие острую брюшную полость, включают ишемию брыжейки и разрыв аневризмы брюшной аорты. Акушерские и гинекологические причины включают разрыв внематочной беременности и перекрут яичника. Урологические состояния, включая мочеточниковую колику и пиелонефрит, также могут проявляться в виде острой боли в животе. Многие авторы считают непроходимость тонкой кишки причиной острого живота.Новорожденные могут иметь некротический энтероколит. Заворот средней кишки присутствует в 40% случаев в течение первой недели жизни, 50% в первый месяц и 75% в первый год. Инвагинация обычно возникает в возрасте от 9 до 24 месяцев. Наиболее частой причиной острого детского живота является аппендицит. [4]

Эпидемиология

Точных цифр нет, но от 7% до 10% обращений в отделения неотложной помощи связаны с болью в животе. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), используя данные обследования амбулаторной медицинской помощи национальных больниц с 1999 по 2008 год, сообщили, что одиннадцать процентов обращений в отделения неотложной помощи в 2008 году были связаны с болью в животе, а на боль в животе приходилось 12.5% неотложных или неотложных пациентов. Примерно у одной трети пациентов с болью в животе диагностируется неспецифическая боль в животе. Еще 30% страдают острой почечной коликой. [5]

Патофизиология

Патофизиология каждого заболевания выходит за рамки настоящего обзора. Причины включают инфекцию (аппендицит, дивертикулит) и непроходимость (аппендицит, холецистит). Анатомические аномалии включают мальротацию кишечника. Возраст связан с некоторыми заболеваниями: у пожилых пациентов чаще развиваются дивертикулит, холецистит и неотложные сосудистые заболевания.

Классические проявления аппендицита, холецистита, панкреатита и дивертикулита в значительной степени являются результатом двойной иннервации брюшной полости, как висцеральной, так и соматической. Висцеральные нервы являются частью вегетативной нервной системы и иннервируют внутренние органы. Эти нервы чувствительны к механическому растяжению, воспалению, ишемии и интенсивному сокращению гладких мышц, наблюдаемому при коликах. Боль часто бывает срединной, плохо локализованной, глубокой и тупой. Боль от эмбриональных структур передней кишки, таких как желудок, печень, поджелудочная железа и желчный пузырь, излучается в эпигастрий.Структуры средней кишки, тонкой кишки и аппендикса, околопупочной области и задней кишки, толстой кишки и прямой кишки до нижней части живота. Соматические сенсорные нервы обеспечивают чувствительность париетальной брюшины. Соматическая боль острее и лучше локализована. Соматическая боль предполагает раздражение брюшины. Примером может служить боль по точке Макберни, когда воспаленный или разорванный аппендикс раздражает париетальную брюшину. Поскольку висцеральные и соматические афферентные нервные волокна имеют общие сегменты спинного мозга, висцеральная боль может ощущаться как отраженная боль соматического распределения.Этим объясняется иррадиация холецистита в правую лопатку.

Анамнез и медосмотр

Анамнез и медицинский осмотр служат для исключения одних диагнозов и предложения других. Врачи неотложной помощи хорошо осведомлены о способах проявления этих заболеваний. Немедленное появление боли предполагает сосудистое событие, такое как ишемия брыжейки. Обморок указывает на кровопотерю, как на разрыв внематочной аневризмы брюшной аорты (ААА). Классические проявления имеют различные причины острого живота.Предполагается, что аппендицит начинается с тупой околопупочной боли, которая со временем мигрирует в правый нижний квадрант. Предполагается, что перекрут яичника начинается с внезапной односторонней боли внизу живота, которая усиливается и ослабевает и сопровождается рвотой. К сожалению, большинство болезней не проявляются классически. Протекающая аневризма брюшной аорты может проявляться как почечная колика или как очевидно доброкачественная боль в пояснице. Клиницист просто должен учитывать серьезные диагнозы у пациентов из группы риска.

Боль в разных квадрантах предполагает разные диагнозы. Острый дивертикулит обычно проявляется в левом нижнем квадранте, тогда как холецистит обычно ощущается в эпигастрии или правом подреберье. Диагностировать пациента с полностью развернутым острым животом несложно. Поразительно трудно диагностировать начинающуюся абдоминальную катастрофу у пациента с ранними неспецифическими симптомами.

Прошлая история болезни может иметь значение. Гипертония является фактором риска аневризмы брюшной аорты.Также помогает социальный анамнез в отношении употребления алкоголя и возможного панкреатита.

Медицинский осмотр должен быть целенаправленным и своевременным. Аномальные показатели жизнедеятельности или общий внешний вид пациента, включая выражение лица, цвет и температуру кожи, а также измененное мышление, должны предупреждать клинициста о том, что пациент может находиться в экстремальной ситуации. Необходимо пройти полное обследование брюшной полости. Необходимо оценить шумы кишечника. При пальпации масса, боль, защита и отскок важны.Классическое обучение требует ректального вмешательства у каждого пациента с болью в животе. Литература предполагает, что ректальный осмотр, по крайней мере, при аппендиците, не добавляет никакой полезной информации. Безусловно, ректальное исследование важно при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение или проблемы с простатой. При подозрении на гинекологический источник боли следует провести гинекологический осмотр. Молодому мужчине с болями в животе необходимо обследование яичек, чтобы исключить перекрут яичка. Обследование на грыжу должно быть обычным.

Оценка

Опять же, быстрая первичная диагностика и лечение острого живота имеют решающее значение.Оценка и лечение должны проводиться одновременно. Диагностические вмешательства включают анализ крови и визуализацию. У взрослых старше 40 лет ЭКГ в 12 отведениях может помочь исключить инфаркт миокарда как причину очевидной сильной боли в животе. Важно знать, есть ли у пациента с ишемией брыжейки фибрилляция предсердий. Обычно получают общий анализ крови (CBC), полный метаболический профиль и липазу. При сепсисе или ишемии брыжейки следует назначать лактат. При обследовании внематочной беременности необходим анализ мочи или сыворотки крови на беременность.Диагностическая визуализация быстро продвинулась вперед за последние три десятилетия. Прикроватное ультразвуковое исследование в отделении неотложной помощи может диагностировать холецистит, гидронефроз, гемоперитонеум и наличие аневризмы брюшной аорты менее чем за 5 минут. Диагностическое ультразвуковое исследование является предпочтительным методом лечения холецистита, детского аппендицита, эктопического разрыва и перекрута яичников. Мультисрезовое спиральное КТ-сканирование значительно упростило диагностику острого живота. В большинстве случаев достаточно внутривенного (в / в) контраста.Пероральный контраст занимает много времени и обычно не требуется. МРТ обычно не используется просто из-за того, что потенциально нестабильному пациенту требуется время. [6] [4] [7]

Лечение / ведение

Гипотония и тахикардия предполагают кровопотерю, гиповолемию или сепсис и требуют немедленной агрессивной жидкостной реанимации с адекватным внутривенным доступом большого диаметра. Антибиотики широкого спектра действия, защищающие от грамотрицательных кишечных микроорганизмов, следует вводить своевременно, когда речь идет о инфекции, перитонеальном загрязнении или сепсисе.Больных пациентов следует наблюдать с постоянной реанимацией жизненно важных функций. Адекватное обезболивание с помощью опиоидов является стандартом лечения. Также важно использование противорвотных средств. При подозрении на неотложное хирургическое вмешательство на основании клинических показаний или результатов физикального обследования следует в срочном порядке проконсультироваться с хирургом. Перед проведением потенциально трудоемкого исследования необходимо связаться с хирургом.

Таким образом, острый живот состоит из нескольких внутрибрюшных процессов, которые требуют быстрого вмешательства как для диагностики, так и для лечения.Острый живот может проявляться очевидным или незаметным образом, но его всегда следует распознавать. Обязательны быстрое соответствующее обследование и сопутствующая реанимационная терапия. Если состояние даже возможно хирургическое, также обязательна ранняя консультация хирурга.

Прогноз

В целом, обнаружение острого живота указывает на хирургическую проблему, и в прошлом пациента доставили прямо в операционную. К сожалению, есть также некоторые медицинские расстройства, которые могут проявляться острой болью в животе, требующей медикаментозной терапии.Эти состояния включают острый панкреатит, серповидно-клеточную анемию, диабетический кетоацидоз, криз надпочечников и пиелонефрит. Сегодня ультразвук и / или компьютерная томография широко используются для определения причины острого живота, чтобы хирург заранее знал, чего ожидать во время операции. Это также позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства у пациентов с медицинскими причинами острого живота. Все пациенты с острым животом должны быть осмотрены хирургом. Если состояние пациента стабильно, можно провести визуализационные исследования. Если пациент нестабилен, может потребоваться немедленное хирургическое вмешательство.Прогноз пациентов зависит от причины. [8] [9]

Осложнения

Если не лечить, острый живот может привести к следующему:

Послеоперационная и реабилитационная помощь

Поскольку большинство пациентов с острым животом — пожилые люди, их лучше лечить в отделениях интенсивной терапии. Часто требуются внутривенная гидратация, назогастральная декомпрессия и обезболивание. Роль антибиотиков зависит от причины. Требуется тщательное наблюдение, поскольку у пациентов могут развиться такие осложнения, как ателектаз, кишечная непроходимость, раневые инфекции, ТГВ и пневмония.

Консультации

• Инфекционное заболевание

• Акушер

• Гинеколог

• Уролог

• Сосудистый хирург

0

• Сосудистый хирург

0

14 Другие 9115 9115

Острый живот — заболевание, требующее неотложной помощи и лечения. Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью.У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. Большинство пациентов с острым животом кажутся больными.

Анамнез и медицинский осмотр помогают исключить одни диагнозы и предложить другие. Врачи неотложной помощи хорошо осведомлены о способах проявления этих заболеваний.

Острый живот может проявляться очевидным или неуловимым образом, но его всегда необходимо распознать. Обязательны быстрое соответствующее обследование и сопутствующая реанимационная терапия.Если состояние даже возможно хирургическое, ранняя консультация хирурга обязательна.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Острая боль в животе часто представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, включая гинекологическую, акушерскую, желудочно-кишечную, урологическую, метаболическую и сосудистую этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.

Межпрофессиональный подход и результаты

В то время как общий хирург почти всегда участвует в лечении пациентов с острым животом, важно проконсультироваться с межпрофессиональной группой специалистов, в которую входят акушер, гинеколог и сосудистый хирург. Медсестры также являются важным членом межпрофессиональной группы, поскольку они следят за жизненными показателями пациента. В послеоперационном периоде при болях, инфицировании раны и кишечной непроходимости; фармацевт позаботится о том, чтобы пациент принимал правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики.Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины. Без надлежащего анамнеза радиолог может не знать, что искать или какие дополнительные рентгенологические исследования могут потребоваться. Эта проблема усложняется, когда женщины детородного возраста обращаются с острым животом. Критерии соответствия Американского колледжа радиологии — это основанные на фактических данных руководящие принципы для конкретных клинических заболеваний, которые пересматриваются межпрофессиональным комитетом экспертов каждые три года. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом.В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [10] [Уровень A]

Исход острого живота зависит от причины. Однако для улучшения результатов рекомендуется оперативная консультация межпрофессиональной группы специалистов.

Ссылки

1.

Эльхарделло О.А., МакФи Дж. Пальцевое ректальное исследование у пациентов с острой болью в животе. Emerg Med J.2018 сентябрь; 35 (9): 579-580. [PubMed: 30030218]

2.

Малеки Верки М., Мотамед Н. Гематома прямой мышцы живота как редкий дифференциальный диагноз острого живота; Отчет о болезни. Emerg (Тегеран). 2018; 6 (1): e28. [Бесплатная статья PMC: PMC6036518] [PubMed: 30009230]

3.

Kaushal-Deep SM, Anees A, Khan S, Khan MA, Lodhi M. Первичные патологии слепой кишки, проявляющиеся как острый живот, и критическая оценка их текущих стратегий лечения в экстренных случаях с обзором литературы.Int J Crit Illn Inj Sci. 2018 апрель-июнь; 8 (2): 90-99. [Бесплатная статья PMC: PMC6018260] [PubMed: 29963412]

4.

Li PH, Tee YS, Fu CY, Liao CH, Wang SY, Hsu YP, Yeh CN, Wu EH. Роль неконтрастной компьютерной томографии в оценке пациентов с хирургическим вмешательством брюшной полости. Am Surg. 1 июня 2018 г .; 84 (6): 1015-1021. [PubMed: 29981641]

5.

де Бурле К., Лам А., Ларсен П., Деннет Э. Острая боль в животе — изменения, которые мы оцениваем в течение десятилетия. N Z Med J. 2017 г., 6 октября; 130 (1463): 39-44.[PubMed: 28981493]

6.

Geng WZM, Fuller M, Osborne B, Thoirs K. Значение рентгенограммы прямой брюшной полости для диагностики механической непроходимости кишечника и паралитической кишечной непроходимости у взрослых с острой абдоминальной болью. J Med Radiat Sci. 2018 декабрь; 65 (4): 259-266. [Бесплатная статья PMC: PMC6275248] [PubMed: 30039624]

7.

Mohammed MF, Elbanna KY, Mohammed AME, Murray N, Azzumea F, Almazied G, Nicolaou S. Брюшная полость.Radiol Clin North Am. 2018 июль; 56 (4): 549-563. [PubMed: 29936947]

8.

Накашима Т., Миямото К., Симокава Т., Като С., Хаякава М. Связь между оценками последовательной органной недостаточности и смертностью пациентов с сепсисом в течение первой недели: исследование JSEPTIC DIC. J Intensive Care Med. 2020 июл; 35 (7): 656-662. [PubMed: 29764273]

9.

Pucher PH, Картер NC, Knight BC, Toh S, Tucker V, Mercer SJ. Влияние лапароскопического доступа в неотложной абдоминальной хирургии: одноцентровый анализ 748 последовательных случаев.Ann R Coll Surg Engl. 2018 Апрель; 100 (4): 279-284. [Бесплатная статья PMC: PMC5958847] [PubMed: 29364016]

10.

Bhosale PR, Javitt MC, Atri M, Harris RD, Kang SK, Meyer BJ, Pandharipande PV, Reinhold C, Salazar GM, Shipp TD, Simpson L , Sussman BL, Uyeda J, Wall DJ, Zelop CM, Glanc P. Критерии соответствия ACR® Острая тазовая боль в группе репродуктивного возраста. Ультразвук, июнь 2016; 32 (2): 108-15. [PubMed: 26588104]

Острый живот — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Острый живот — это состояние, которое требует неотложного внимания и лечения.Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью. У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение пациентов с острым животом, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за этими пациентами.

Целей:

• Объясните, как может поступить пациент с острым животом.

• Опишите обследование пациента с острым животом.

• Создайте дифференциальный диагноз для пациента с острым животом.

• Объясните, как хорошо скоординированный межпрофессиональный командный подход может улучшить результаты для пациентов с острым животом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый живот — это состояние, требующее неотложной помощи и лечения.Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью. У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. Большинство пациентов с острым животом кажутся больными.

Подход к пациенту с острым животом должен включать тщательный сбор анамнеза и физический осмотр. Местоположение боли имеет решающее значение, поскольку оно может сигнализировать о локализованном процессе. Однако у пациентов со свободным воздухом это может проявляться диффузной болью в животе.Аускультация может выявить отсутствующие звуки кишечника, а пальпация может выявить болезненность отскока и настороженность, что наводит на мысль о перитоните. Причины острого живота включают аппендицит, перфорированную язвенную болезнь, острый панкреатит, разрыв сигмовидного дивертикула, перекрут яичника, заворот, разрыв аневризмы аорты, разрыв селезенки или печени и ишемию кишечника. [1] [2] [3]

Этиология

Общие причины острого живота включают острый аппендицит, холецистит, панкреатит и дивертикулит.Острый перитонит является причиной острого живота и может возникнуть в результате разрыва полого внутреннего органа или как осложнение воспалительного заболевания кишечника или злокачественного новообразования. Сосудистые события, вызывающие острую брюшную полость, включают ишемию брыжейки и разрыв аневризмы брюшной аорты. Акушерские и гинекологические причины включают разрыв внематочной беременности и перекрут яичника. Урологические состояния, включая мочеточниковую колику и пиелонефрит, также могут проявляться в виде острой боли в животе. Многие авторы считают непроходимость тонкой кишки причиной острого живота.Новорожденные могут иметь некротический энтероколит. Заворот средней кишки присутствует в 40% случаев в течение первой недели жизни, 50% в первый месяц и 75% в первый год. Инвагинация обычно возникает в возрасте от 9 до 24 месяцев. Наиболее частой причиной острого детского живота является аппендицит. [4]

Эпидемиология

Точных цифр нет, но от 7% до 10% обращений в отделения неотложной помощи связаны с болью в животе. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), используя данные обследования амбулаторной медицинской помощи национальных больниц с 1999 по 2008 год, сообщили, что одиннадцать процентов обращений в отделения неотложной помощи в 2008 году были связаны с болью в животе, а на боль в животе приходилось 12.5% неотложных или неотложных пациентов. Примерно у одной трети пациентов с болью в животе диагностируется неспецифическая боль в животе. Еще 30% страдают острой почечной коликой. [5]

Патофизиология

Патофизиология каждого заболевания выходит за рамки настоящего обзора. Причины включают инфекцию (аппендицит, дивертикулит) и непроходимость (аппендицит, холецистит). Анатомические аномалии включают мальротацию кишечника. Возраст связан с некоторыми заболеваниями: у пожилых пациентов чаще развиваются дивертикулит, холецистит и неотложные сосудистые заболевания.

Классические проявления аппендицита, холецистита, панкреатита и дивертикулита в значительной степени являются результатом двойной иннервации брюшной полости, как висцеральной, так и соматической. Висцеральные нервы являются частью вегетативной нервной системы и иннервируют внутренние органы. Эти нервы чувствительны к механическому растяжению, воспалению, ишемии и интенсивному сокращению гладких мышц, наблюдаемому при коликах. Боль часто бывает срединной, плохо локализованной, глубокой и тупой. Боль от эмбриональных структур передней кишки, таких как желудок, печень, поджелудочная железа и желчный пузырь, излучается в эпигастрий.Структуры средней кишки, тонкой кишки и аппендикса, околопупочной области и задней кишки, толстой кишки и прямой кишки до нижней части живота. Соматические сенсорные нервы обеспечивают чувствительность париетальной брюшины. Соматическая боль острее и лучше локализована. Соматическая боль предполагает раздражение брюшины. Примером может служить боль по точке Макберни, когда воспаленный или разорванный аппендикс раздражает париетальную брюшину. Поскольку висцеральные и соматические афферентные нервные волокна имеют общие сегменты спинного мозга, висцеральная боль может ощущаться как отраженная боль соматического распределения.Этим объясняется иррадиация холецистита в правую лопатку.

Анамнез и медосмотр

Анамнез и медицинский осмотр служат для исключения одних диагнозов и предложения других. Врачи неотложной помощи хорошо осведомлены о способах проявления этих заболеваний. Немедленное появление боли предполагает сосудистое событие, такое как ишемия брыжейки. Обморок указывает на кровопотерю, как на разрыв внематочной аневризмы брюшной аорты (ААА). Классические проявления имеют различные причины острого живота.Предполагается, что аппендицит начинается с тупой околопупочной боли, которая со временем мигрирует в правый нижний квадрант. Предполагается, что перекрут яичника начинается с внезапной односторонней боли внизу живота, которая усиливается и ослабевает и сопровождается рвотой. К сожалению, большинство болезней не проявляются классически. Протекающая аневризма брюшной аорты может проявляться как почечная колика или как очевидно доброкачественная боль в пояснице. Клиницист просто должен учитывать серьезные диагнозы у пациентов из группы риска.

Боль в разных квадрантах предполагает разные диагнозы. Острый дивертикулит обычно проявляется в левом нижнем квадранте, тогда как холецистит обычно ощущается в эпигастрии или правом подреберье. Диагностировать пациента с полностью развернутым острым животом несложно. Поразительно трудно диагностировать начинающуюся абдоминальную катастрофу у пациента с ранними неспецифическими симптомами.

Прошлая история болезни может иметь значение. Гипертония является фактором риска аневризмы брюшной аорты.Также помогает социальный анамнез в отношении употребления алкоголя и возможного панкреатита.

Медицинский осмотр должен быть целенаправленным и своевременным. Аномальные показатели жизнедеятельности или общий внешний вид пациента, включая выражение лица, цвет и температуру кожи, а также измененное мышление, должны предупреждать клинициста о том, что пациент может находиться в экстремальной ситуации. Необходимо пройти полное обследование брюшной полости. Необходимо оценить шумы кишечника. При пальпации масса, боль, защита и отскок важны.Классическое обучение требует ректального вмешательства у каждого пациента с болью в животе. Литература предполагает, что ректальный осмотр, по крайней мере, при аппендиците, не добавляет никакой полезной информации. Безусловно, ректальное исследование важно при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение или проблемы с простатой. При подозрении на гинекологический источник боли следует провести гинекологический осмотр. Молодому мужчине с болями в животе необходимо обследование яичек, чтобы исключить перекрут яичка. Обследование на грыжу должно быть обычным.

Оценка

Опять же, быстрая первичная диагностика и лечение острого живота имеют решающее значение.Оценка и лечение должны проводиться одновременно. Диагностические вмешательства включают анализ крови и визуализацию. У взрослых старше 40 лет ЭКГ в 12 отведениях может помочь исключить инфаркт миокарда как причину очевидной сильной боли в животе. Важно знать, есть ли у пациента с ишемией брыжейки фибрилляция предсердий. Обычно получают общий анализ крови (CBC), полный метаболический профиль и липазу. При сепсисе или ишемии брыжейки следует назначать лактат. При обследовании внематочной беременности необходим анализ мочи или сыворотки крови на беременность.Диагностическая визуализация быстро продвинулась вперед за последние три десятилетия. Прикроватное ультразвуковое исследование в отделении неотложной помощи может диагностировать холецистит, гидронефроз, гемоперитонеум и наличие аневризмы брюшной аорты менее чем за 5 минут. Диагностическое ультразвуковое исследование является предпочтительным методом лечения холецистита, детского аппендицита, эктопического разрыва и перекрута яичников. Мультисрезовое спиральное КТ-сканирование значительно упростило диагностику острого живота. В большинстве случаев достаточно внутривенного (в / в) контраста.Пероральный контраст занимает много времени и обычно не требуется. МРТ обычно не используется просто из-за того, что потенциально нестабильному пациенту требуется время. [6] [4] [7]

Лечение / ведение

Гипотония и тахикардия предполагают кровопотерю, гиповолемию или сепсис и требуют немедленной агрессивной жидкостной реанимации с адекватным внутривенным доступом большого диаметра. Антибиотики широкого спектра действия, защищающие от грамотрицательных кишечных микроорганизмов, следует вводить своевременно, когда речь идет о инфекции, перитонеальном загрязнении или сепсисе.Больных пациентов следует наблюдать с постоянной реанимацией жизненно важных функций. Адекватное обезболивание с помощью опиоидов является стандартом лечения. Также важно использование противорвотных средств. При подозрении на неотложное хирургическое вмешательство на основании клинических показаний или результатов физикального обследования следует в срочном порядке проконсультироваться с хирургом. Перед проведением потенциально трудоемкого исследования необходимо связаться с хирургом.

Таким образом, острый живот состоит из нескольких внутрибрюшных процессов, которые требуют быстрого вмешательства как для диагностики, так и для лечения.Острый живот может проявляться очевидным или незаметным образом, но его всегда следует распознавать. Обязательны быстрое соответствующее обследование и сопутствующая реанимационная терапия. Если состояние даже возможно хирургическое, также обязательна ранняя консультация хирурга.

Прогноз

В целом, обнаружение острого живота указывает на хирургическую проблему, и в прошлом пациента доставили прямо в операционную. К сожалению, есть также некоторые медицинские расстройства, которые могут проявляться острой болью в животе, требующей медикаментозной терапии.Эти состояния включают острый панкреатит, серповидно-клеточную анемию, диабетический кетоацидоз, криз надпочечников и пиелонефрит. Сегодня ультразвук и / или компьютерная томография широко используются для определения причины острого живота, чтобы хирург заранее знал, чего ожидать во время операции. Это также позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства у пациентов с медицинскими причинами острого живота. Все пациенты с острым животом должны быть осмотрены хирургом. Если состояние пациента стабильно, можно провести визуализационные исследования. Если пациент нестабилен, может потребоваться немедленное хирургическое вмешательство.Прогноз пациентов зависит от причины. [8] [9]

Осложнения

Если не лечить, острый живот может привести к следующему:

Послеоперационная и реабилитационная помощь

Поскольку большинство пациентов с острым животом — пожилые люди, их лучше лечить в отделениях интенсивной терапии. Часто требуются внутривенная гидратация, назогастральная декомпрессия и обезболивание. Роль антибиотиков зависит от причины. Требуется тщательное наблюдение, поскольку у пациентов могут развиться такие осложнения, как ателектаз, кишечная непроходимость, раневые инфекции, ТГВ и пневмония.

Консультации

• Инфекционное заболевание

• Акушер

• Гинеколог

• Уролог

• Сосудистый хирург

0

• Сосудистый хирург

0

14 Другие 9115 9115

Острый живот — заболевание, требующее неотложной помощи и лечения. Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью.У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. Большинство пациентов с острым животом кажутся больными.

Анамнез и медицинский осмотр помогают исключить одни диагнозы и предложить другие. Врачи неотложной помощи хорошо осведомлены о способах проявления этих заболеваний.

Острый живот может проявляться очевидным или неуловимым образом, но его всегда необходимо распознать. Обязательны быстрое соответствующее обследование и сопутствующая реанимационная терапия.Если состояние даже возможно хирургическое, ранняя консультация хирурга обязательна.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Острая боль в животе часто представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, включая гинекологическую, акушерскую, желудочно-кишечную, урологическую, метаболическую и сосудистую этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.

Межпрофессиональный подход и результаты

В то время как общий хирург почти всегда участвует в лечении пациентов с острым животом, важно проконсультироваться с межпрофессиональной группой специалистов, в которую входят акушер, гинеколог и сосудистый хирург. Медсестры также являются важным членом межпрофессиональной группы, поскольку они следят за жизненными показателями пациента. В послеоперационном периоде при болях, инфицировании раны и кишечной непроходимости; фармацевт позаботится о том, чтобы пациент принимал правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики.Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины. Без надлежащего анамнеза радиолог может не знать, что искать или какие дополнительные рентгенологические исследования могут потребоваться. Эта проблема усложняется, когда женщины детородного возраста обращаются с острым животом. Критерии соответствия Американского колледжа радиологии — это основанные на фактических данных руководящие принципы для конкретных клинических заболеваний, которые пересматриваются межпрофессиональным комитетом экспертов каждые три года. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом.В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [10] [Уровень A]

Исход острого живота зависит от причины. Однако для улучшения результатов рекомендуется оперативная консультация межпрофессиональной группы специалистов.

Ссылки

1.

Эльхарделло О.А., МакФи Дж. Пальцевое ректальное исследование у пациентов с острой болью в животе. Emerg Med J.2018 сентябрь; 35 (9): 579-580. [PubMed: 30030218]

2.

Малеки Верки М., Мотамед Н. Гематома прямой мышцы живота как редкий дифференциальный диагноз острого живота; Отчет о болезни. Emerg (Тегеран). 2018; 6 (1): e28. [Бесплатная статья PMC: PMC6036518] [PubMed: 30009230]

3.

Kaushal-Deep SM, Anees A, Khan S, Khan MA, Lodhi M. Первичные патологии слепой кишки, проявляющиеся как острый живот, и критическая оценка их текущих стратегий лечения в экстренных случаях с обзором литературы.Int J Crit Illn Inj Sci. 2018 апрель-июнь; 8 (2): 90-99. [Бесплатная статья PMC: PMC6018260] [PubMed: 29963412]

4.

Li PH, Tee YS, Fu CY, Liao CH, Wang SY, Hsu YP, Yeh CN, Wu EH. Роль неконтрастной компьютерной томографии в оценке пациентов с хирургическим вмешательством брюшной полости. Am Surg. 1 июня 2018 г .; 84 (6): 1015-1021. [PubMed: 29981641]

5.

де Бурле К., Лам А., Ларсен П., Деннет Э. Острая боль в животе — изменения, которые мы оцениваем в течение десятилетия. N Z Med J. 2017 г., 6 октября; 130 (1463): 39-44.[PubMed: 28981493]

6.

Geng WZM, Fuller M, Osborne B, Thoirs K. Значение рентгенограммы прямой брюшной полости для диагностики механической непроходимости кишечника и паралитической кишечной непроходимости у взрослых с острой абдоминальной болью. J Med Radiat Sci. 2018 декабрь; 65 (4): 259-266. [Бесплатная статья PMC: PMC6275248] [PubMed: 30039624]

7.

Mohammed MF, Elbanna KY, Mohammed AME, Murray N, Azzumea F, Almazied G, Nicolaou S. Брюшная полость.Radiol Clin North Am. 2018 июль; 56 (4): 549-563. [PubMed: 29936947]

8.

Накашима Т., Миямото К., Симокава Т., Като С., Хаякава М. Связь между оценками последовательной органной недостаточности и смертностью пациентов с сепсисом в течение первой недели: исследование JSEPTIC DIC. J Intensive Care Med. 2020 июл; 35 (7): 656-662. [PubMed: 29764273]

9.

Pucher PH, Картер NC, Knight BC, Toh S, Tucker V, Mercer SJ. Влияние лапароскопического доступа в неотложной абдоминальной хирургии: одноцентровый анализ 748 последовательных случаев.Ann R Coll Surg Engl. 2018 Апрель; 100 (4): 279-284. [Бесплатная статья PMC: PMC5958847] [PubMed: 29364016]

10.

Bhosale PR, Javitt MC, Atri M, Harris RD, Kang SK, Meyer BJ, Pandharipande PV, Reinhold C, Salazar GM, Shipp TD, Simpson L , Sussman BL, Uyeda J, Wall DJ, Zelop CM, Glanc P. Критерии соответствия ACR® Острая тазовая боль в группе репродуктивного возраста. Ультразвук, июнь 2016; 32 (2): 108-15. [PubMed: 26588104]

Острый живот — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Острый живот — это состояние, которое требует неотложного внимания и лечения.Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью. У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение пациентов с острым животом, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за этими пациентами.

Целей:

• Объясните, как может поступить пациент с острым животом.

• Опишите обследование пациента с острым животом.

• Создайте дифференциальный диагноз для пациента с острым животом.

• Объясните, как хорошо скоординированный межпрофессиональный командный подход может улучшить результаты для пациентов с острым животом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый живот — это состояние, требующее неотложной помощи и лечения.Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью. У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. Большинство пациентов с острым животом кажутся больными.

Подход к пациенту с острым животом должен включать тщательный сбор анамнеза и физический осмотр. Местоположение боли имеет решающее значение, поскольку оно может сигнализировать о локализованном процессе. Однако у пациентов со свободным воздухом это может проявляться диффузной болью в животе.Аускультация может выявить отсутствующие звуки кишечника, а пальпация может выявить болезненность отскока и настороженность, что наводит на мысль о перитоните. Причины острого живота включают аппендицит, перфорированную язвенную болезнь, острый панкреатит, разрыв сигмовидного дивертикула, перекрут яичника, заворот, разрыв аневризмы аорты, разрыв селезенки или печени и ишемию кишечника. [1] [2] [3]

Этиология

Общие причины острого живота включают острый аппендицит, холецистит, панкреатит и дивертикулит.Острый перитонит является причиной острого живота и может возникнуть в результате разрыва полого внутреннего органа или как осложнение воспалительного заболевания кишечника или злокачественного новообразования. Сосудистые события, вызывающие острую брюшную полость, включают ишемию брыжейки и разрыв аневризмы брюшной аорты. Акушерские и гинекологические причины включают разрыв внематочной беременности и перекрут яичника. Урологические состояния, включая мочеточниковую колику и пиелонефрит, также могут проявляться в виде острой боли в животе. Многие авторы считают непроходимость тонкой кишки причиной острого живота.Новорожденные могут иметь некротический энтероколит. Заворот средней кишки присутствует в 40% случаев в течение первой недели жизни, 50% в первый месяц и 75% в первый год. Инвагинация обычно возникает в возрасте от 9 до 24 месяцев. Наиболее частой причиной острого детского живота является аппендицит. [4]

Эпидемиология

Точных цифр нет, но от 7% до 10% обращений в отделения неотложной помощи связаны с болью в животе. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), используя данные обследования амбулаторной медицинской помощи национальных больниц с 1999 по 2008 год, сообщили, что одиннадцать процентов обращений в отделения неотложной помощи в 2008 году были связаны с болью в животе, а на боль в животе приходилось 12.5% неотложных или неотложных пациентов. Примерно у одной трети пациентов с болью в животе диагностируется неспецифическая боль в животе. Еще 30% страдают острой почечной коликой. [5]

Патофизиология

Патофизиология каждого заболевания выходит за рамки настоящего обзора. Причины включают инфекцию (аппендицит, дивертикулит) и непроходимость (аппендицит, холецистит). Анатомические аномалии включают мальротацию кишечника. Возраст связан с некоторыми заболеваниями: у пожилых пациентов чаще развиваются дивертикулит, холецистит и неотложные сосудистые заболевания.

Классические проявления аппендицита, холецистита, панкреатита и дивертикулита в значительной степени являются результатом двойной иннервации брюшной полости, как висцеральной, так и соматической. Висцеральные нервы являются частью вегетативной нервной системы и иннервируют внутренние органы. Эти нервы чувствительны к механическому растяжению, воспалению, ишемии и интенсивному сокращению гладких мышц, наблюдаемому при коликах. Боль часто бывает срединной, плохо локализованной, глубокой и тупой. Боль от эмбриональных структур передней кишки, таких как желудок, печень, поджелудочная железа и желчный пузырь, излучается в эпигастрий.Структуры средней кишки, тонкой кишки и аппендикса, околопупочной области и задней кишки, толстой кишки и прямой кишки до нижней части живота. Соматические сенсорные нервы обеспечивают чувствительность париетальной брюшины. Соматическая боль острее и лучше локализована. Соматическая боль предполагает раздражение брюшины. Примером может служить боль по точке Макберни, когда воспаленный или разорванный аппендикс раздражает париетальную брюшину. Поскольку висцеральные и соматические афферентные нервные волокна имеют общие сегменты спинного мозга, висцеральная боль может ощущаться как отраженная боль соматического распределения.Этим объясняется иррадиация холецистита в правую лопатку.

Анамнез и медосмотр

Анамнез и медицинский осмотр служат для исключения одних диагнозов и предложения других. Врачи неотложной помощи хорошо осведомлены о способах проявления этих заболеваний. Немедленное появление боли предполагает сосудистое событие, такое как ишемия брыжейки. Обморок указывает на кровопотерю, как на разрыв внематочной аневризмы брюшной аорты (ААА). Классические проявления имеют различные причины острого живота.Предполагается, что аппендицит начинается с тупой околопупочной боли, которая со временем мигрирует в правый нижний квадрант. Предполагается, что перекрут яичника начинается с внезапной односторонней боли внизу живота, которая усиливается и ослабевает и сопровождается рвотой. К сожалению, большинство болезней не проявляются классически. Протекающая аневризма брюшной аорты может проявляться как почечная колика или как очевидно доброкачественная боль в пояснице. Клиницист просто должен учитывать серьезные диагнозы у пациентов из группы риска.

Боль в разных квадрантах предполагает разные диагнозы. Острый дивертикулит обычно проявляется в левом нижнем квадранте, тогда как холецистит обычно ощущается в эпигастрии или правом подреберье. Диагностировать пациента с полностью развернутым острым животом несложно. Поразительно трудно диагностировать начинающуюся абдоминальную катастрофу у пациента с ранними неспецифическими симптомами.

Прошлая история болезни может иметь значение. Гипертония является фактором риска аневризмы брюшной аорты.Также помогает социальный анамнез в отношении употребления алкоголя и возможного панкреатита.

Медицинский осмотр должен быть целенаправленным и своевременным. Аномальные показатели жизнедеятельности или общий внешний вид пациента, включая выражение лица, цвет и температуру кожи, а также измененное мышление, должны предупреждать клинициста о том, что пациент может находиться в экстремальной ситуации. Необходимо пройти полное обследование брюшной полости. Необходимо оценить шумы кишечника. При пальпации масса, боль, защита и отскок важны.Классическое обучение требует ректального вмешательства у каждого пациента с болью в животе. Литература предполагает, что ректальный осмотр, по крайней мере, при аппендиците, не добавляет никакой полезной информации. Безусловно, ректальное исследование важно при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение или проблемы с простатой. При подозрении на гинекологический источник боли следует провести гинекологический осмотр. Молодому мужчине с болями в животе необходимо обследование яичек, чтобы исключить перекрут яичка. Обследование на грыжу должно быть обычным.

Оценка

Опять же, быстрая первичная диагностика и лечение острого живота имеют решающее значение.Оценка и лечение должны проводиться одновременно. Диагностические вмешательства включают анализ крови и визуализацию. У взрослых старше 40 лет ЭКГ в 12 отведениях может помочь исключить инфаркт миокарда как причину очевидной сильной боли в животе. Важно знать, есть ли у пациента с ишемией брыжейки фибрилляция предсердий. Обычно получают общий анализ крови (CBC), полный метаболический профиль и липазу. При сепсисе или ишемии брыжейки следует назначать лактат. При обследовании внематочной беременности необходим анализ мочи или сыворотки крови на беременность.Диагностическая визуализация быстро продвинулась вперед за последние три десятилетия. Прикроватное ультразвуковое исследование в отделении неотложной помощи может диагностировать холецистит, гидронефроз, гемоперитонеум и наличие аневризмы брюшной аорты менее чем за 5 минут. Диагностическое ультразвуковое исследование является предпочтительным методом лечения холецистита, детского аппендицита, эктопического разрыва и перекрута яичников. Мультисрезовое спиральное КТ-сканирование значительно упростило диагностику острого живота. В большинстве случаев достаточно внутривенного (в / в) контраста.Пероральный контраст занимает много времени и обычно не требуется. МРТ обычно не используется просто из-за того, что потенциально нестабильному пациенту требуется время. [6] [4] [7]

Лечение / ведение

Гипотония и тахикардия предполагают кровопотерю, гиповолемию или сепсис и требуют немедленной агрессивной жидкостной реанимации с адекватным внутривенным доступом большого диаметра. Антибиотики широкого спектра действия, защищающие от грамотрицательных кишечных микроорганизмов, следует вводить своевременно, когда речь идет о инфекции, перитонеальном загрязнении или сепсисе.Больных пациентов следует наблюдать с постоянной реанимацией жизненно важных функций. Адекватное обезболивание с помощью опиоидов является стандартом лечения. Также важно использование противорвотных средств. При подозрении на неотложное хирургическое вмешательство на основании клинических показаний или результатов физикального обследования следует в срочном порядке проконсультироваться с хирургом. Перед проведением потенциально трудоемкого исследования необходимо связаться с хирургом.

Таким образом, острый живот состоит из нескольких внутрибрюшных процессов, которые требуют быстрого вмешательства как для диагностики, так и для лечения.Острый живот может проявляться очевидным или незаметным образом, но его всегда следует распознавать. Обязательны быстрое соответствующее обследование и сопутствующая реанимационная терапия. Если состояние даже возможно хирургическое, также обязательна ранняя консультация хирурга.

Прогноз

В целом, обнаружение острого живота указывает на хирургическую проблему, и в прошлом пациента доставили прямо в операционную. К сожалению, есть также некоторые медицинские расстройства, которые могут проявляться острой болью в животе, требующей медикаментозной терапии.Эти состояния включают острый панкреатит, серповидно-клеточную анемию, диабетический кетоацидоз, криз надпочечников и пиелонефрит. Сегодня ультразвук и / или компьютерная томография широко используются для определения причины острого живота, чтобы хирург заранее знал, чего ожидать во время операции. Это также позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства у пациентов с медицинскими причинами острого живота. Все пациенты с острым животом должны быть осмотрены хирургом. Если состояние пациента стабильно, можно провести визуализационные исследования. Если пациент нестабилен, может потребоваться немедленное хирургическое вмешательство.Прогноз пациентов зависит от причины. [8] [9]

Осложнения

Если не лечить, острый живот может привести к следующему:

Послеоперационная и реабилитационная помощь

Поскольку большинство пациентов с острым животом — пожилые люди, их лучше лечить в отделениях интенсивной терапии. Часто требуются внутривенная гидратация, назогастральная декомпрессия и обезболивание. Роль антибиотиков зависит от причины. Требуется тщательное наблюдение, поскольку у пациентов могут развиться такие осложнения, как ателектаз, кишечная непроходимость, раневые инфекции, ТГВ и пневмония.

Консультации

• Инфекционное заболевание

• Акушер

• Гинеколог

• Уролог

• Сосудистый хирург

0

• Сосудистый хирург

0

14 Другие 9115 9115

Острый живот — заболевание, требующее неотложной помощи и лечения. Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью.У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. Большинство пациентов с острым животом кажутся больными.

Анамнез и медицинский осмотр помогают исключить одни диагнозы и предложить другие. Врачи неотложной помощи хорошо осведомлены о способах проявления этих заболеваний.

Острый живот может проявляться очевидным или неуловимым образом, но его всегда необходимо распознать. Обязательны быстрое соответствующее обследование и сопутствующая реанимационная терапия.Если состояние даже возможно хирургическое, ранняя консультация хирурга обязательна.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Острая боль в животе часто представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, включая гинекологическую, акушерскую, желудочно-кишечную, урологическую, метаболическую и сосудистую этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.

Межпрофессиональный подход и результаты

В то время как общий хирург почти всегда участвует в лечении пациентов с острым животом, важно проконсультироваться с межпрофессиональной группой специалистов, в которую входят акушер, гинеколог и сосудистый хирург. Медсестры также являются важным членом межпрофессиональной группы, поскольку они следят за жизненными показателями пациента. В послеоперационном периоде при болях, инфицировании раны и кишечной непроходимости; фармацевт позаботится о том, чтобы пациент принимал правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики.Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины. Без надлежащего анамнеза радиолог может не знать, что искать или какие дополнительные рентгенологические исследования могут потребоваться. Эта проблема усложняется, когда женщины детородного возраста обращаются с острым животом. Критерии соответствия Американского колледжа радиологии — это основанные на фактических данных руководящие принципы для конкретных клинических заболеваний, которые пересматриваются межпрофессиональным комитетом экспертов каждые три года. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом.В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [10] [Уровень A]

Исход острого живота зависит от причины. Однако для улучшения результатов рекомендуется оперативная консультация межпрофессиональной группы специалистов.

Ссылки

1.

Эльхарделло О.А., МакФи Дж. Пальцевое ректальное исследование у пациентов с острой болью в животе. Emerg Med J.2018 сентябрь; 35 (9): 579-580. [PubMed: 30030218]

2.

Малеки Верки М., Мотамед Н. Гематома прямой мышцы живота как редкий дифференциальный диагноз острого живота; Отчет о болезни. Emerg (Тегеран). 2018; 6 (1): e28. [Бесплатная статья PMC: PMC6036518] [PubMed: 30009230]

3.

Kaushal-Deep SM, Anees A, Khan S, Khan MA, Lodhi M. Первичные патологии слепой кишки, проявляющиеся как острый живот, и критическая оценка их текущих стратегий лечения в экстренных случаях с обзором литературы.Int J Crit Illn Inj Sci. 2018 апрель-июнь; 8 (2): 90-99. [Бесплатная статья PMC: PMC6018260] [PubMed: 29963412]

4.

Li PH, Tee YS, Fu CY, Liao CH, Wang SY, Hsu YP, Yeh CN, Wu EH. Роль неконтрастной компьютерной томографии в оценке пациентов с хирургическим вмешательством брюшной полости. Am Surg. 1 июня 2018 г .; 84 (6): 1015-1021. [PubMed: 29981641]

5.

де Бурле К., Лам А., Ларсен П., Деннет Э. Острая боль в животе — изменения, которые мы оцениваем в течение десятилетия. N Z Med J. 2017 г., 6 октября; 130 (1463): 39-44.[PubMed: 28981493]

6.

Geng WZM, Fuller M, Osborne B, Thoirs K. Значение рентгенограммы прямой брюшной полости для диагностики механической непроходимости кишечника и паралитической кишечной непроходимости у взрослых с острой абдоминальной болью. J Med Radiat Sci. 2018 декабрь; 65 (4): 259-266. [Бесплатная статья PMC: PMC6275248] [PubMed: 30039624]

7.

Mohammed MF, Elbanna KY, Mohammed AME, Murray N, Azzumea F, Almazied G, Nicolaou S. Брюшная полость.Radiol Clin North Am. 2018 июль; 56 (4): 549-563. [PubMed: 29936947]

8.

Накашима Т., Миямото К., Симокава Т., Като С., Хаякава М. Связь между оценками последовательной органной недостаточности и смертностью пациентов с сепсисом в течение первой недели: исследование JSEPTIC DIC. J Intensive Care Med. 2020 июл; 35 (7): 656-662. [PubMed: 29764273]

9.

Pucher PH, Картер NC, Knight BC, Toh S, Tucker V, Mercer SJ. Влияние лапароскопического доступа в неотложной абдоминальной хирургии: одноцентровый анализ 748 последовательных случаев.Ann R Coll Surg Engl. 2018 Апрель; 100 (4): 279-284. [Бесплатная статья PMC: PMC5958847] [PubMed: 29364016]

10.

Bhosale PR, Javitt MC, Atri M, Harris RD, Kang SK, Meyer BJ, Pandharipande PV, Reinhold C, Salazar GM, Shipp TD, Simpson L , Sussman BL, Uyeda J, Wall DJ, Zelop CM, Glanc P. Критерии соответствия ACR® Острая тазовая боль в группе репродуктивного возраста. Ультразвук, июнь 2016; 32 (2): 108-15. [PubMed: 26588104]

Острый живот и беременность: история вопроса, этиология, презентация

• Захария С.К., Фенн М., Джейкоб К., Артунгал С.А., Захария С.А.Ведение острого живота во время беременности: современные перспективы. Int J Womens Health . 2019. 11: 119-134. [Медлайн]. [Полный текст].

• Причард Дж. А., Болдуин Р. М., Дики Дж. С. и др. Изменения объема крови во время беременности и послеродового периода, II: потеря эритроцитов и изменения видимого объема крови во время и после родов через естественные родовые пути, кесарева сечения и кесарева сечения плюс тотальная гистерэктомия. Am J Obstet Gynecol . 1962. 84: 1271.

• Ankouz A, Ousadden A, Majdoub KI, Chouaib A, Maazaz K, Taleb KA.Одновременный острый аппендицит и внематочная беременность. J Шок для экстренной травмы . 2009 Январь 2 (1): 46-7. [Медлайн]. [Полный текст].

• Hazebroek EJ, Boonstra O, van der Harst E. Сопутствующая трубная внематочная беременность и острый аппендицит. J Минимально инвазивный гинеколь . 2008 янв-фев. 15 (1): 97-8. [Медлайн].

• Нанда С., Гупта А., Дора А., Гупта А. Острый панкреатит: редкая причина острого живота во время беременности. Arch Gynecol Obstet .2009 Апрель 279 (4): 577-8. [Медлайн].

• Хаскинс И.Н., Розен М.Дж., Прабху А.С., Амдур Р.Л., Розенблатт С., Броди Ф. и др. Пластика пупочной грыжи у беременных: обзор Национальной программы улучшения качества хирургии Американского колледжа хирургов. Грыжа . 2017 21 октября (5): 767-770. [Медлайн].

• Origoni M, Cavoretto P, Conti E, Ferrari A. Изолированный перекрут трубы во время беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol .2009 Октябрь 146 (2): 116-20. [Медлайн].

• Чан СМ, Чен В.Л., Чен Дж.Х., Ву Ю.Л., Хуанг С.К. Острый инфаркт кишечника, вызванный беременностью, у женщины с хроническим идиопатическим тромбозом брыжеечной вены при регулярном лечении антикоагулянтами. Мед Принц Практик . 2009. 18 (5): 422-4. [Медлайн].

• [Рекомендации] Джайн В., Чари Р., Масловиц С., Фарин Д., Комитет материнской медицины плода, Буджолд Э и др. Руководство по ведению беременной с травмой. Банка J Obstet Gynaecol . 2015 июн. 37 (6): 553-74. [Медлайн].

• Коричневый HL. Травма при беременности. Акушерский гинекол . 2009 Июль 114 (1): 147-60. [Медлайн].

• Ханиф С., Ханиф Х., Шариф С. Острый живот на 12 неделе вторичный по отношению к перкрете плаценты. J Coll врачей Surg Pak . 2011 Сентябрь 21 (9): 572-3. [Медлайн].

• Cunningham FG, McCubbin JH. Аппендицит, осложняющий беременность. Акушерский гинекол . 1975 апр. 45 (4): 415-20. [Медлайн].

• McGee TM. Острый аппендицит при беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol . 1989, 29 ноября (4): 378-85. [Медлайн].

• Сиванесаратнам В. Острый живот и акушер. Baillieres Best Practices Clin Obstet Gynaecol . 2000 14 февраля (1): 89-102. [Медлайн].

• Baer JL, Feis RA, Arens RA. Аппендицит при беременности с изменением положения и оси нормального отростка при беременности. ЯМА . 1932. 98: 1359-64.

• Дхар Х. Разрыв не сообщающейся рудиментарной беременности рога матки. J Coll врачей Surg Pak . 2008 января 18 (1): 53-4. [Медлайн].

• Puylaert JB, Rutgers PH, Lalisang RI, de Vries BC, van der Werf SD, Dörr JP, et al. Проспективное исследование ультразвукового исследования в диагностике аппендицита. N Engl J Med . 1987, 10 сентября. 317 (11): 666-9. [Медлайн].

• Lim HK, Bae SH, Seo GS.Диагностика острого аппендицита у беременных: значение сонографии. AJR Ам Дж. Рентгенол . 1992 Сентябрь 159 (3): 539-42. [Медлайн].

• Pedrosa I, Lafornara M, Pandharipande PV, Goldsmith JD, Rofsky NM. Беременные пациентки с подозрением на острый аппендицит: влияние МРТ на отрицательную частоту лапаротомии и частоту перфорации аппендикса. Радиология . 2009 Март 250 (3): 749-57. [Медлайн].

• [Рекомендации] Комитет ACOG по акушерской практике.Рекомендации по диагностической визуализации во время беременности и кормления грудью. Заключение Комитета № 723. Американский колледж акушеров и гинекологов. Доступно по адресу https://www.acog.org/-/media/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/co723.pdf?dmc=1&ts=20180504T1658002860. Октябрь 2017 г .; Доступ: 23 марта 2020 г.

• Katz DS, Klein MA, Ganson G, Hines JJ. Визуализация боли в животе при беременности. Радиол Клин Норт Ам . 2012 января, 50 (1): 149-71. [Медлайн].

• Харви Э. Б., Бойс Дж. Д. Младший, Ханиман М., Фланнери Дж. Т.. Пренатальное рентгеновское облучение и детский рак у близнецов. N Engl J Med . 1985 28 февраля. 312 (9): 541-5. [Медлайн].

• Сингх А., Данрад Р., Хан П.Ф., Блейк М.А., Мюллер П.Р., Новеллин Р.А. МРТ острого живота и таза: острый аппендицит и не только. Рентгенография . 2007 сентябрь-октябрь. 27 (5): 1419-31. [Медлайн].

• Oto A, Ernst RD, Ghulmiyyah LM, Nishino TK, Hughes D, Chaljub G, et al.МРТ при сортировке беременных с острой абдоминальной и тазовой болью. Визуализация брюшной полости . 2009 март-апрель. 34 (2): 243-50. [Медлайн].

• Singh AK, Desai H, Novelline RA. Неотложная МРТ острой тазовой боли: протокол МРТ без перорального контраста. Emerg Radiol . 2009 16 марта (2): 133-41. [Медлайн].

• Masselli G, Brunelli R, Casciani E, Polettini E, Bertini L., Laghi F, et al. Острая боль в животе и тазу во время беременности: МРТ как ценное дополнение к УЗИ ?. Визуализация брюшной полости . 2011 Октябрь, 36 (5): 596-603. [Медлайн].

• Birchard KR, Brown MA, Hyslop WB, Firat Z, Semelka RC. МРТ острой боли в животе и тазу у беременных. AJR Ам Дж. Рентгенол . 2005 Февраль 184 (2): 452-8. [Медлайн].

• Garden AS, Griffiths RD, Weindling AM, Martin PA. Магнитно-резонансная томография с быстрым сканированием в визуализации плода. Am J Obstet Gynecol . 1991 Май. 164 (5, Пет. 1): 1190-6.[Медлайн].

• Moreno CC, Mittal PK, Miller FH. Нефетальная визуализация во время беременности: острый живот / таз. Радиол Клин Норт Ам . 2020 Март 58 (2): 363-380. [Медлайн].

• Kilpatrick CC, Orejuela FJ. Ведение острого живота во время беременности: обзор. Curr Opin Obstet Gynecol . 2008 20 декабря (6): 534-9. [Медлайн].

• Килпатрик С.С., Монга М. Тактика острого живота при беременности. Акушерская гинекология Clin North Am . 2007 Сентябрь 34 (3): 389-402, x. [Медлайн].

• Unal A, Sayharman SE, Ozel L, Unal E, Aka N, Titiz I, et al. Острый живот во время беременности, требующий хирургического вмешательства: серия из 20 случаев. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2011 Ноябрь 159 (1): 87-90. [Медлайн].

• Hedström J, Nilsson J, Andersson R, Andersson B. Изменение лечения желчнокаменной болезни во время беременности — ретроспективный когортный анализ. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2017 Сентябрь 52 (9): 1016-1021. [Медлайн].

• Mazze RI, Källén B. Репродуктивный результат после анестезии и операции во время беременности: исследование реестра 5405 случаев. Am J Obstet Gynecol . 1989 ноябрь 161 (5): 1178-85. [Медлайн].

• Gadacz TR, Talamini MA. Традиционная холецистэктомия в сравнении с лапароскопической. Am J Surg . 1991 Март 161 (3): 336-8. [Медлайн].

• Rege SA, Roshan C, Siddhant V, Shrinivas S, Ajinkya R.Лапароскопическая хирургия неакушерского острого живота во время беременности: ретроспективный обзор серии случаев. J Операция минимального доступа . 2020 янв-март. 16 (1): 54-58. [Медлайн]. [Полный текст].

• [Рекомендации] Перл Дж. П., Прайс Р. Р., Тонкин А. Э., Ричардсон В. С., Стефанидис Д. Рекомендации по использованию лапароскопии во время беременности. Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Доступно по адресу https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-diagnosis-treatment-and-use-of-laparoscopy-for-surgical-problems-during-pregnancy/.Май 2017 г .; Доступ: 23 марта 2020 г.

• Gurbuz AT, Peetz ME. Острый живот у беременной. Есть ли роль лапароскопии? Эндоскопическая хирургия . 1997 г., 11 (2): 98-102. [Медлайн].

• Carver TW, Antevil J, Egan JC, Brown CV. Аппендэктомия на ранних сроках беременности: какой хирургический подход предпочтительнее? Am Surg . 2005 Октябрь 71 (10): 809-12. [Медлайн].

• Saunders P, Milton PJ.Лапаротомия при беременности: оценка точности диагностики и гибели плода. Br Med J . 1973, 21 июля, 3 (5872): 165-7. [Медлайн].

• Каммерер WS. Неакушерские операции при беременности. Мед Клин Норт Ам . 1979 нояб., 63 (6): 1157-64. [Медлайн].

• Аллен Дж. Р., Хеллинг Т. С., Лангенфельд М. Интраабдоминальная хирургия во время беременности. Am J Surg . 1989 декабрь 158 (6): 567-9. [Медлайн].

• Гомес А, Вуд М.Острый аппендицит при беременности. Am J Surg . 1979 Февраль 137 (2): 180-3. [Медлайн].

• Horowitz MD, Gomez GA, Santiesteban R, Burkett G. Острый аппендицит во время беременности. Диагностика и лечение. Arch Surg . 1985 Декабрь 120 (12): 1362-7. [Медлайн].

• Бейли Л. Е., Финли Р. К. мл., Миллер С. Ф., Джонс Л. М.. Острый аппендицит при беременности. Am Surg . 1986 апр. 52 (4): 218-21. [Медлайн].

• Джексон Х., Грейнджер С., Прайс Р., Роллинз М., Эрл Д., Ричардсон В. и др.Диагностика и лапароскопическое лечение хирургических заболеваний во время беременности: научно обоснованный обзор. Эндоскопическая хирургия . 2008 22 сентября (9): 1917-27. [Медлайн].

• Ричардс С., Дайя С. Диагностика острого аппендицита при беременности. Банка J Surg . 1989 Сентябрь 32 (5): 358-60. [Медлайн].

• Babaknia A, Parsa H, Woodruff JD. Аппендицит при беременности. Акушерский гинекол . 1977 Июль 50 (1): 40-4. [Медлайн].

• Финч Д.Р., Ли Э.Острый аппендицит, осложняющий беременность в Оксфордском регионе. Br J Surg . 1974 Февраль 61 (2): 129-32. [Медлайн].

• Brant HA. Острый аппендицит при беременности. Акушерский гинекол . 1967, 29 января (1): 130-8. [Медлайн].

• Lau WY, Fan ST, Yiu TF, Chu KW, Suen HC, Wong KK. Клиническое значение рутинного гистопатологического исследования резецированного отростка и безопасность инверсии отростка. Акушерский гинекологический хирург .1986 Март 162 (3): 256-8. [Медлайн].

• Wu JM, Chen KH, Lin HF, Tseng LM, Tseng SH, Huang SH. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2005 октября, 15 (5): 447-50. [Медлайн].

• БРОНШТЕЙН Е.С., ФРИДМАН М. Острый аппендицит при беременности. Am J Obstet Gynecol . 1963 15 июня. 86: 514-6. [Медлайн].

• Hill LM, Johnson CE, Lee RA. Холецистэктомия при беременности. Акушерский гинекол . 1975 Сентябрь 46 (3): 291-3. [Медлайн].

• Ландерс Д., Кармона Р., Кромблхолм В., Лим Р. Острый холецистит во время беременности. Акушерский гинекол . 1987, январь, 69 (1): 131-3. [Медлайн].

• Ко CW, Бересфорд С.А., Шульте С.Дж., Мацумото А.М., Ли СП. Заболеваемость, естественное течение и факторы риска желчного отложения и камней во время беременности. Гепатология . 2005 г., 41 (2): 359-65. [Медлайн].

• Simmons DC, Tarnasky PR, Rivera-Alsina ME, Lopez JF, Edman CD.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) при беременности без использования лучевой терапии. Am J Obstet Gynecol . 2004 г., май. 190 (5): 1467-9. [Медлайн].

• Friley MD, Douglas G. Острый холецистит при беременности и в послеродовом периоде. Am Surg . 1972 июн. 38 (6): 314-7. [Медлайн].

• Hiatt JR, Hiatt JC, Williams RA, Klein SR. Заболевание желчевыводящих путей при беременности: стратегия хирургического лечения. Am J Surg .1986 Февраль 151 (2): 263-5. [Медлайн].

• Диксон Н.П., Фаддис Д.М., Зильберман Х. Агрессивное лечение холецистита во время беременности. Am J Surg . 1987 Сентябрь 154 (3): 292-4. [Медлайн].

• Свишер С.Г., Шмит П.Дж., Хант К.К., Хияма Д.Т., Беннион Р.С., Свишер Е.М. и др. Заболевание желчевыводящих путей при беременности. Am J Surg . 1994 декабрь 168 (6): 576-9; обсуждение 580-1. [Медлайн].

• Сопер, штат Нью-Джерси, Хантер Дж. Г., Петри Р. Х.Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Эндоскопическая хирургия . 1992 май-июнь. 6 (3): 115-7. [Медлайн].

• Lanzafame RJ. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Хирургия . 1995 Oct.118 (4): 627–31; обсуждение 631-3. [Медлайн].

• Date RS, Kaushal M, Ramesh A. Обзор лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений во время беременности. Am J Surg . 2008 Октябрь 196 (4): 599-608. [Медлайн].

• Corlett RC Jr, Mishell DR Jr.Панкреатит при беременности. Am J Obstet Gynecol . 1972, 1 июня. 113 (3): 281-90. [Медлайн].

• Wilkinson EJ. Острый панкреатит при беременности: обзор 98 случаев и отчет о 8 новых случаях. Наблюдение за акушерскими гинеколами . 1973 Май. 28 (5): 281-303. [Медлайн].

• Jouppila P, Mokka R, Larmi TK. Острый панкреатит при беременности. Акушерский гинекологический хирург . 1974 декабрь 139 (6): 879-82. [Медлайн].

• Рамин К.Д., Рамин С.М., Ричи С.Д., Каннингем Ф.Г.Острый панкреатит при беременности. Am J Obstet Gynecol . 1995 Июль 173 (1): 187-91. [Медлайн].

• DeVore GR. Острая боль в животе у беременных из-за панкреатита, острого аппендицита, холецистита или язвенной болезни. Клин Перинатол . 1980 Сентябрь 7 (2): 349-69. [Медлайн].

• Блок P, Келли TR. Ведение желчнокаменного панкреатита во время беременности и в послеродовой период. Акушерский гинекологический хирург .1989 Май. 168 (5): 426-8. [Медлайн].

• Kaiser R, Berk JE, Fridhandler L. Изменения амилазы сыворотки во время беременности. Am J Obstet Gynecol . 1 июня 1975 г. 122 (3): 283-6. [Медлайн].

• Маккей А.Дж., О’Нил Дж., Имри К.В. Панкреатит, беременность и камни в желчном пузыре. Br J Obstet Gynaecol . 1980, январь 87 (1): 47-50. [Медлайн].

• Strickland DM, Hauth JC, Widish J, Strickland K, Perez R. Активность амилазы и изоамилазы в сыворотке крови беременных женщин. Акушерский гинекол . 1984 марта 63 (3): 389-91. [Медлайн].

• Zhang L, Wang Y, Han J, Shen H, Zhao M, Cai S. Соотношение нейтрофилов и лимфоцитов, гамма-глутамилтранспептидаза, липаза, липопротеины высокой плотности как панель факторов для прогнозирования острого панкреатита во время беременности. Медицина (Балтимор) . 2018 июн.97 (26): e11189. [Медлайн]. [Полный текст].

• Джунджа С.К., Гупта С., Вирк С.С., Тандон П., Биндал В. Острый панкреатит во время беременности: парадигма лечения, основанная на нашем опыте в больнице. Int J Appl Basic Med Res . 2013 июл.3 (2): 122-5. [Медлайн]. [Полный текст].

• Кирби Д.Ф., Фиоренца V, Крейг Р.М. Внутривенная нутритивная поддержка во время беременности. JPEN J Parenter Enteral Nutr . 1988 янв-фев. 12 (1): 72-80. [Медлайн].

• Harer W. Кишечная непроходимость, связанная с беременностью. Акушерский гинекол . 1962.19: 11-5.

• Моррис Э. Кишечная непроходимость, связанная с беременностью. J Obstet Gynaecol Br Commonw . 1965. 72: 36-44.

• Goldthorp WO. Кишечная непроходимость при беременности и в послеродовом периоде. Бр. Дж. Клин Практ . 1966 г., 20 июля (7): 367-76. [Медлайн].

• Gaikwad A, Ghongade D, Kittad P. Смертельный заворот средней кишки: редкая причина гестационной кишечной непроходимости. Визуализация брюшной полости . 2010 июн. 35 (3): 288-90. [Медлайн].

• Harer W. Volvulus, осложняющий беременность, и пустоши. Акушерский гинекол . 1958. 12: 399-406.

• Дэвис MR, Бохон CJ. Кишечная непроходимость при беременности. Clin Obstet Gynecol . 1983 26 декабря (4): 832-42. [Медлайн].

• Pratt AT, Donaldson RC, Evertson LR, Yon JL Jr. Заворот слепой кишки во время беременности. Акушерский гинекол . 1981 июн 57 (6 доп.): 37S-40S. [Медлайн].

• Фаннинг Дж., Кросс CB. Заворот слепой кишки после кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol .1988 Май. 158 (5): 1200-2. [Медлайн].

• White WM, Zite NB, Gash J, Waters WB, Thompson W, Klein FA. Компьютерная томография с низкой дозой облучения для оценки боли в боку у беременных. Дж Эндоурол . 2007 21 ноября (11): 1255-60. [Медлайн].

• Beck WW Jr. Кишечная непроходимость при беременности. Акушерский гинекол . 1974 г., 43 (3): 374-8. [Медлайн].

• Strong DW, Murchison RJ, Lynch DF.Лечение камней в мочеточнике во время беременности. Акушерский гинекологический хирург . 1978 апр. 146 (4): 604-8. [Медлайн].

• Стенд RT. Опухоли яичников при беременности. Акушерский гинекол . 1963. 21: 189.

• Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL и др. Неопластические расстройства. Акушерство Уильямса . 25-е ​​изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2018. Глава 63.

• Ballard CA. Опухоли яичников у пациенток с прерыванием беременности. Am J Obstet Gynecol . 1984, 15 июня. 149 (4): 384-7. [Медлайн].

• Хопкинс МП, Дюшон Массачусетс. Хирургия придатков при беременности. J Репрод Мед . 1986, 31 ноября (11): 1035-7. [Медлайн].

• Чемберлен Г. Гинекологические аспекты острого живота. Ann R Coll Surg Engl . 1969 Сентябрь 45 (3): 174-85. [Медлайн].

• Хиббард LT. Придаточный кручение. Am J Obstet Gynecol . 1985 15 июня.152 (4): 456-61. [Медлайн].

• Lomano JM, Trelford JD, Ullery JC. Перекрут придатков матки, вызывающий острый живот. Акушерский гинекол . 1970 Февраль 35 (2): 221-5. [Медлайн].

• Mashiach S, Bider D, Moran O, Goldenberg M, Ben-Rafael Z. Придаточный перекрут гиперстимулированных яичников при беременности после терапии гонадотропинами. Fertil Steril . 1990, январь, 53 (1): 76-80. [Медлайн].

• Fleischer AC, Stein SM, Cullinan JA, Warner MA.Цветная допплерография перекрута придатков. J Ультразвук Med . 1995 14 июля (7): 523-8. [Медлайн].

• Hurd WW, Miodovnik M, Hertzberg V, Lavin JP. Избирательное ведение отслойки плаценты: проспективное исследование. Акушерский гинекол . 1983, апрель, 61 (4): 467-73. [Медлайн].

• Kåregård M, Gennser G. Заболеваемость и частота рецидивов отслойки плаценты в Швеции. Акушерский гинекол . 1986 апр. 67 (4): 523-8. [Медлайн].

• Masselli G, Brunelli R, Monti R, Guida M, Laghi F, Casciani E, et al. Визуализация острой тазовой боли во время беременности. Insights Imaging . 2014 5 (2): 165-81. [Медлайн].

• Rachagan SP, Raman S, Balasundram G, Balakrishnan S. Разрыв беременной матки — обзор за 21 год. Aust N Z J Obstet Gynaecol . 1991, 31 февраля (1): 37-40. [Медлайн].

• Миллер Д.А., Пол Р.Х. Разрыв матки без рубца. Am J Obstet Gynecol . 1996. 174: 345.

• Nkata M. Разрыв матки: обзор 32 случаев в больнице общего профиля в Замбии. BMJ . 1996 11 мая. 312 (7040): 1204-5. [Медлайн].

• Eden RD, Parker RT, Gall SA. Разрыв беременной матки: обзор за 53 года. Акушерский гинекол . 1986 ноябрь 68 (5): 671-4. [Медлайн].

• Смит LG-младший, Моис К.Дж.-младший, Дилди Г.А., третий, Карпентер Р.Дж.Самопроизвольный разрыв печени при беременности: текущая терапия. Акушерский гинекол . 1991 Февраль 77 (2): 171-5. [Медлайн].

• Хантер СК, Мартин М, Бенда Я.А., Златник Ф.Ю. Пересадка печени после массивного самопроизвольного разрыва печени при беременности, осложненной преэклампсией. Акушерский гинекол . 1995 Май. 85 (5 Пет 2): 819-22. [Медлайн].

• Торговец SH, Мэтью П., Вандерджагт Т.Дж., Howdieshell TR, Crookston KP. Рекомбинантный фактор VIIa в лечении спонтанной субкапсулярной гематомы печени, связанной с беременностью. Акушерский гинекол . 2004 г., май. 103 (5 Пет 2): 1055-8. [Медлайн].

• Dart BW 4th, Cockerham WT, Torres C, Kipikasa JH, Maxwell RA. Новое использование рекомбинантного фактора VIIa при синдроме HELLP, связанном со спонтанным разрывом печени и синдромом брюшной полости. Дж. Травма . 2004 июль 57 (1): 171-4. [Медлайн].

• Дорфман С.Ф., Граймс Д.А., Кейтс В. Младший, Бинкин Нью-Джерси, Кафриссен М.Э., О’Рейли КР. Смертность от внематочной беременности, США, 1979–1980 гг .: клинические аспекты. Акушерский гинекол . 1984 Сентябрь 64 (3): 386-90. [Медлайн].

• Goldner TE, Lawson HW, Xia Z, Atrash HK. Эпиднадзор за внематочной беременностью — США, 1970–1989 гг. MMWR CDC Surveill Summ . 1993 17 декабря. 42 (6): 73-85. [Медлайн].

• Хирата М., Яно Х., Таджи Т., Шираката Ю. Тромбоз брыжеечной вены после оплодотворения через перенос оплодотворения-эмбриона in vitro . World J Gastrointest Surg .2017 27 октября. 9 (10): 209-213. [Медлайн]. [Полный текст].

Руководство по диагностическому пути у пациентов с острой болью в животе — FullText — пищеварительная хирургия 2015, Vol. 32, № 1

Аннотация

Введение: Практика диагностики острой боли в животе в отделении неотложной помощи широко варьируется и в основном основывается на предпочтениях врача. Мы стремились разработать научно обоснованное руководство по диагностике пациентов с абдоминальной болью нетравматического происхождения. Методы: Вся доступная международная литература о пациентах с острой абдоминальной болью была идентифицирована и классифицирована в соответствии с их методологическим качеством членами мультидисциплинарной руководящей группы. Было синтезировано руководство, содержащее научно обоснованные рекомендации вместе с соображениями, основанными на опыте членов группы, предпочтениях пациентов, стоимости, доступности помещений и организационных аспектах. Выводы и рекомендации: Определение: У пациентов с острой болью в животе необходима единообразная терминология, чтобы избежать трудностей в интерпретации и облегчить сравнение результатов между исследованиями.Мы предлагаем использовать следующее определение острой боли в животе: боль нетравматического происхождения с максимальной продолжительностью 5 дней. Клинический диагноз: рекомендуется проводить клиническое обследование, чтобы различать неотложные и неотложные причины. Диагностическая точность клинической оценки недостаточна для установления правильного диагноза, но может различать срочные и не срочные причины. Пациентов с подозрением на несрочный диагноз можно безопасно повторно обследовать на следующий день. На основании современной литературы нельзя сделать никаких выводов о различиях в точности между резидентами и специалистами.О влиянии консультации гинеколога нельзя сделать никаких выводов. У пациентов с подозрением на ургентное состояние оправдано дополнительное обследование. Только подсчет CRP и WBC недостаточен, чтобы отличить срочный диагноз от несрочного. Диагностическая визуализация: нет места традиционной рентгенографии при обследовании пациентов с острой болью в животе из-за отсутствия дополнительных преимуществ помимо клинической оценки. Компьютерная томография обеспечивает наивысшую чувствительность и специфичность у пациентов с острой болью в животе.Положительная прогностическая ценность ультразвука сравнима с КТ и поэтому предпочтительна в качестве первого метода визуализации из-за недостатков компьютерной томографии; отрицательное или неубедительное ультразвуковое исследование сопровождается компьютерной томографией. На основании современной литературы нельзя сделать никаких выводов о дополнительных преимуществах диагностической лапароскопии при обследовании пациентов с острой болью в животе. Лечение антибиотиками следует начинать в течение первого часа после распознавания сепсиса. Прием опиоидов (анальгетиков) снижает интенсивность боли и не влияет на точность физикального обследования.

© 2015 S. Karger AG, Базель

---

Введение

Острая боль в животе — частая жалоба пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи [1]. Примерно 10% обращений в отделение неотложной помощи связаны с острой болью в животе [2]. Острая боль в животе может быть вызвана множеством заболеваний, от легких и самоограничивающихся до опасных для жизни [2].

Ранняя и точная диагностика приводит к более точному ведению и, как следствие, к лучшим результатам.Причины острой боли в животе можно разделить на неотложные и не срочные. Неотложные причины требуют немедленного лечения (в течение 24 часов) для предотвращения осложнений; тогда как в случае не срочных причин немедленное лечение не требуется [2]. Наиболее частыми неотложными причинами являются острый аппендицит, острый дивертикулит и непроходимость кишечника. Наиболее частые не срочные причины — неспецифическая боль в животе (NSAP) и желудочно-кишечные заболевания.

Жалобы на острую боль в животе вначале могут быть очень неспецифическими, а со временем переходить в более специфичные для болезни симптомы.Это увеличивает сложность точного определения причины острой боли в животе. Первым шагом на пути диагностики является клиническая оценка. В повседневной практике предварительный диагноз ставится на основании истории болезни, физического осмотра и, в некоторых случаях, лабораторных показателей. После клинической оценки может быть принято решение о проведении дополнительных диагностических исследований для повышения достоверности диагноза.

Использование дополнительных методов визуализации, таких как простая рентгенография, ультразвук и компьютерная томография (КТ), с годами увеличилось.Всего несколько десятилетий назад, когда визуализация не была широко доступна и ее диагностическая точность была низкой, пациенты немедленно отправлялись в операционную. Однако многие причины можно лечить консервативно, и диагностическая лапароскопия и лапаротомия не помогают [3].

Увеличение использования диагностических методов также имеет недостатки. Визуализация может привести к более высоким затратам, увеличению количества пациентов в отделении неотложной помощи и увеличению риска негативных побочных эффектов, таких как нефропатия, вызванная контрастированием, и воздействие ионизирующего излучения.На сегодняшний день влияние более широкого использования визуализации на экономическую эффективность лечения пациентов с острой абдоминальной болью остается неизвестным.

Несмотря на более широкое использование методов визуализации, острая боль в животе остается серьезной диагностической проблемой. Основная причина острой боли в животе может быть связана с различными специальностями, такими как гинекология, хирургия, внутренние болезни и урология. Это приводит к большим различиям в выборе методов диагностики и лечения.Диагностическая практика варьируется в пределах больниц и специальностей, в основном, в зависимости от предпочтений врача.

Это руководство было разработано для стандартизации методов диагностики пациентов с острой болью в животе и предоставления врачам научно обоснованной поддержки в процессе принятия решений. Междисциплинарная руководящая группа разработала национальное руководство на основе всей доступной международной литературы о методах диагностики у пациентов с острой болью в животе, что сделало руководство применимым на международном уровне.

Методы

Разработка этого руководства была инициирована Ассоциацией хирургов Нидерландов в сотрудничестве с голландскими обществами радиологии, гинекологии и акушерства, врачей неотложной помощи, внутренней медицины и Голландским колледжем врачей общей практики. Методическую поддержку оказал Институт знаний медицинских специалистов. Руководство было разработано в соответствии с требованиями инструмента AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II) (www.acceptcollaboration.org), международно признанный инструмент для оценки качества руководств.

Была сформирована руководящая группа из представителей каждого участвующего общества. Руководящая группа состояла из 2 хирургов, 2 радиологов, терапевта, гинеколога, врача скорой помощи и терапевта. Специфической группы пациентов, состоящей из пациентов с острой болью в животе, не существует. Поэтому взгляды и предпочтения пациентов были описаны на основе существующей литературы.Руководящая группа определила наиболее важные узкие места и разделила их на актуальные области: частота возникновения острой боли в животе, клинический диагноз, методы визуализации, инвазивные диагностические тесты и лечение на этапе диагностики. Двенадцать клинических вопросов были выведены из этих актуальных областей: терминология и определения, диагностическая точность истории болезни, физикальное обследование и лабораторные параметры, разница в диагностической точности между резидентами и персоналом, дополнительная ценность консультации гинекологов по диагностической точности, диагностической точности амбулаторных пациентов. повторная оценка на следующий день, диагностическая точность лабораторных параметров при дифференциации неотложных состояний от нехирургических, диагностическая точность традиционной радиологии, диагностическая точность ультразвукового исследования, диагностическая точность компьютерной томографии (включая оценку влияния различных методов введения контрастных веществ), диагностическая точность МРТ, диагностическая точность диагностической лапароскопии, показания для лечения антибиотиками во время диагностического пути и влияние анальгетиков на надежность физического обследования.

Поиск

Авторы провели систематический поиск литературы в сотрудничестве со специалистом по литературе Института знаний медицинских специалистов. В базах данных Embase, Medline и Cochrane был проведен поиск по ключевым словам, терминам MESH и свободным текстовым словам для острой боли в животе. Полная стратегия поиска добавлена ​​в дополнительное онлайн-приложение 1 (все дополнительные онлайн-материалы см. На сайте www.karger.com/doi/10.1159/000371583). Систематические обзоры и метаанализы подвергались поиску дополнительных релевантных статей вручную.Был проведен дополнительный поиск для выявления существующих руководящих принципов в Sum Search, в Национальном центре обмена информацией и в поисковых системах онлайн. Справочные списки руководств также искали вручную на предмет соответствующих статей.

Названия и аннотации всех статей были проверены на соответствие критериям отбора с использованием заранее определенного набора критериев включения. Исследования, описывающие субпопуляцию пациентов с острой болью в животе или конкретной причиной острой боли в животе, были исключены. Только исследования с участием взрослых пациентов (> 18 лет) соответствовали критериям включения.Исследования, описывающие пациентов с абдоминальной болью из-за травматического происхождения, известной внутриматочной беременностью, геморрагическим или послеоперационным шоком, хронической абдоминальной болью и желудочно-кишечным кровотечением, были исключены. Включенные статьи были затем перераспределены и назначены на соответствующие клинические вопросы.

Critical Appraisal

Члены руководящей группы оценили качество включенных статей, используя национальную систему классификации для разработки руководств на основе фактических данных (www.cbo.nl). Статьи были классифицированы по типу исследования и их методологическому качеству с использованием методологии EBRO [4].

Соответствующие литературные данные по каждому клиническому вопросу были обобщены в таблицах доказательств, и был сделан вывод. В руководстве представлены рекомендации, основанные на выводах литературы, а также соображения, основанные на опыте членов руководящей группы, предпочтениях пациентов, стоимости, доступности помещений и организационных аспектах. Предпочтения пациентов, стоимость, доступность помещений и организационные аспекты описаны в рукописи и отдельно не обсуждаются.

Проект руководства был представлен заинтересованным обществам для комментариев. Эти комментарии обсуждались в руководящей группе. На основании комментариев были внесены поправки. После внесения этих поправок руководство было разослано всем заинтересованным обществам для утверждения и утверждения, что привело к окончательной версии руководства по методам диагностики у пациентов с острой болью в животе.

Результаты

Терминология и определения

В современной литературе для описания пациентов с острой болью в животе используется несколько терминов и определений.Наиболее часто используются термины «острый живот» и «острая боль в животе». В данном руководстве термин «острая боль в животе» является синонимом «острого живота» и определяется как боль в животе нетравматического происхождения с максимальной продолжительностью 5 дней.

Острая боль в животе может быть вызвана множеством основных причин. Причины различаются по степени тяжести, и не все причины острой боли в животе требуют немедленного лечения для предотвращения серьезных осложнений. Для этого руководства классификация срочности, предложенная Lameris et al.был использован [5]. Состояния, не требующие лечения в течение 24 часов для предотвращения осложнений, были классифицированы как не неотложные состояния. Состояния, требующие лечения в течение 24 часов, называются неотложными.

Выводы и рекомендации

Пациентам с острой болью в животе необходима единообразная терминология, чтобы избежать трудностей в интерпретации и облегчить сравнение результатов между исследованиями. Мы предлагаем использовать следующее определение острой боли в животе: боль нетравматического происхождения с максимальной продолжительностью 5 дней.Острую боль в животе можно разделить на неотложные и не срочные причины согласно классификации Lameris et al. [2,5].

Клинический диагноз

Первым шагом на пути диагностики является клиническая оценка. На основании истории болезни, физического осмотра и лабораторных показателей врач решит, необходимы ли дополнительные исследования. Диагностическая точность клинической оценки должна быть достаточно высокой, чтобы оправдать это решение. В большинстве исследований анализировалась комбинация истории болезни, физического осмотра и лабораторных параметров, а не отдельные элементы.Диагноз после клинической оценки сравнивается с референсным диагнозом, чтобы установить диагностическую точность. Были включены только исследования, в которых в качестве эталонного стандарта для окончательного диагноза использовались отчеты о визуализации, патологии и / или хирургическом вмешательстве.

Диагностическая точность истории болезни, физикального обследования и лабораторных параметров

Диагноз, основанный на истории болезни и физическом обследовании, верен у 43 — 59% пациентов с болью в животе ((Уровень доказательности (EL) B) [6, 7]).Диагноз, основанный на истории болезни, физическом осмотре и лабораторных параметрах, верен у 46 — 48% пациентов с болью в животе ((EL A2) [2,8]). Точность диагностики повышается, когда результатом клинической оценки является дифференциация между неотложными и неотложными состояниями, а не конкретный диагноз. Чувствительность истории болезни, физического осмотра и лабораторных показателей выше для дифференциации срочных и несрочных состояний, чем для конкретного диагноза (EL A2) [2] (онлайн-приложение.приложение 2, таблица 2.1). Для пациентов с острой болью в животе не было найдено балльных систем, повышающих точность диагностики.

Разница в диагностической точности между резидентами и персоналом

Соглашение между наблюдателями между резидентами и персоналом является умеренным по нескольким аспектам истории болезни и физикального обследования (κ = 0,29-0,74) [9,10]. Соглашения между резидентами и врачами неотложной помощи для дополнительной диагностической визуализации достаточно (κ = 0,6) [9].

Изучение различий в диагностической точности между резидентами и персоналом затруднено методологическими трудностями.В повседневной практике ординатор сначала осматривает пациента, а затем сотрудники осматривают пациента, обычно после того, как будет сделана визуализация. Презентация может меняться со временем и различаться в моменты экзамена. Это может повлиять на надежность сравнения. В идеале, два наблюдателя обследуют пациента при одинаковых обстоятельствах (онлайн-приложение, приложение 2, таблица 2.2).

Дополнительная ценность консультации гинеколога относительно диагностической точности

Ни в одном исследовании не анализировалось влияние консультации гинеколога на диагностическую точность у пациенток с острой болью в животе.На основании экспертного мнения членов руководящего комитета и членов Голландского общества гинекологии и акушерства был сформирован совет. Консультация гинеколога рекомендуется, если нет разумного негинекологического объяснения боли в животе у пациенток. Воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность и перекрут яичника считаются неотложными гинекологическими причинами. При подозрении на неотложный гинекологический диагноз следует провести консультацию при первом обращении в отделение неотложной помощи.При подозрении на несрочный гинекологический диагноз можно провести консультацию в поликлинике.

Диагностическая точность амбулаторной переоценки на следующий день

Амбулаторная переоценка пациентов с подозрением на неотложное состояние после клинической оценки привела к изменению диагноза у 35%, смене лечения в 19% и изменению с консервативен до хирургического лечения у 4,5% пациентов ((EL B) [11]). Амбулаторное повторное обследование пациентов с подозрением на неотложное состояние после клинической оценки и ультразвукового исследования привело к изменению диагноза у 18%, изменению тактики ведения у 13% и смене консервативного лечения на хирургическое у 3% пациентов ((EL B ) [11]) (онлайн-доп.приложение 2, таблица 2.3).

Диагностическая точность лабораторных параметров для дифференциации неотложных состояний от неотложных

При большом количестве состояний, лежащих в основе острой боли в животе (воспалительные и невоспалительные состояния), значения C-реактивного белка и количества лейкоцитов (WBC) могут быть повышенный ((EL C) [12]). С-реактивный белок имеет умеренную чувствительность (79%) и низкую специфичность (64%) для срочной диагностики у пациентов с абдоминальной болью в отделении неотложной помощи ((EL C) [13]).Уровень липазы и амилазы повышен у 13% пациентов с заболеваниями, отличными от поджелудочной железы. У 1 — 9 1195 у 2% пациентов уровни липазы и амилазы повышены более чем в три раза по сравнению с их контрольными значениями ((EL C) [14]). Чувствительность к С-реактивному белку и количеству лейкоцитов слишком низкая (31-41% для СРБ> 50 мг / л и 66-78% для лейкоцитов> 10 × 10 ⁹ / л), чтобы отличить неотложные состояния от несрочных. Специфичность составляет 90% для CRP> 50 мг / л и 66% для лейкоцитов> 10 × 10 ⁹ / л ((EL A) [2,11] (EL B) [8]).СРБ> 100 мг / л имеет чувствительность от 16 до 23% и специфичность от 75 до 96% для срочных диагнозов ((EL A) [2,11] (EL B) [8]). WBC> 15 × 10 ⁹ / л имеет чувствительность от 25 до 36% со специфичностью от 76 до 92% для срочной диагностики ((EL A) [2,11] (EL B) [8]). СРБ> 50 мг / л в сочетании с лейкоцитами> 10 × 10 ⁹ / л имеет чувствительность от 25 до 76% и специфичность от 67 до 89% ((EL A) [2,11] (EL B) [ 8]). СРБ> 100 мг / л в сочетании с лейкоцитами> 15 × 10 ⁹ / л имеет чувствительность от 7 до 14% и специфичность от 86 до 98% ((EL A) [2,11] (EL B) [ 8]) (онлайн-доп.приложение 2, таблица 2.4).

Выводы и рекомендации

Диагностическая точность анамнеза и физикального обследования недостаточна для постановки правильного диагноза (уровень 2 [6,7]). Диагностическая точность анамнеза, физикального обследования и лабораторных показателей также недостаточна для точного определения правильного диагноза (уровень 1 [2,8]). Однако диагностическая точность анамнеза, физического осмотра и / или лабораторных параметров достаточна для различения срочных и не срочных причин и оправдания выбора дополнительной визуализации при подозрении на неотложные состояния (уровень 2 [2]).Пациенты с подозрением на не срочное состояние не нуждаются в госпитализации и могут вернуться в амбулаторную клинику для повторного обследования на следующий день [11].

На основании современной литературы нельзя сделать никаких выводов о различиях в точности между резидентами и специалистами. О влиянии консультации гинеколога нельзя сделать никаких выводов. При подозрении на неотложный гинекологический диагноз экспертная комиссия советует гинекологическую консультацию во время обращения за медицинской помощью. При подозрении на несрочный гинекологический диагноз можно обратиться к гинекологу в поликлинике.

Если пациенты обращаются с легкими симптомами и после клинической оценки подозрение на неотложное состояние невелико, амбулаторное повторное обследование является безопасной альтернативой вместо дополнительной визуализации [11]. У пациентов с высоким подозрением на неотложное состояние после клинической оценки требуется дополнительная визуализация (уровень 2 [11]). Только подсчет CRP и WBC недостаточен, чтобы отличить неотложные состояния от несрочных. Когда подозревается клинически не срочное состояние, но уровень СРБ выше 100 мг / л или количество лейкоцитов выше 15 × 10 ⁹ / л, возникает подозрение на неотложное состояние, и требуется дополнительное обследование (уровень 1 [2,8, 11]).Первоначально при поступлении в отделение неотложной помощи следует определять только количество CRP и WBC. Другие лабораторные тесты могут быть определены на основании подозрения на конкретный диагноз после истории болезни и физического осмотра.

Методы визуализации

Ранняя и точная диагностика способствует более раннему целевому лечению и имеет первостепенное значение. Несколько исследований показали, что точность клинической оценки недостаточна для постановки конкретного диагноза [2,8,11].Дополнительные методы визуализации могут повысить точность диагностики. Несколько методов визуализации, такие как обычная (обычная) рентгенография, ультразвук, КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ), все чаще используются на протяжении многих лет.

Диагностическая точность традиционной рентгенографии (рентгенография грудной клетки и брюшной полости)

Обычная рентгенография имеет диагностическую точность 47 — 56% ((EL A2) [2,15]). Обычная рентгенография правильно диагностировала наличие причины у 47% пациентов ((EL A2) [16]).Обычная рентгенография не имеет дополнительной ценности по сравнению с клинической оценкой в ​​правильном различении срочных и неотложных причин ((EL A2) [2]). Обычная рентгенография приводит к высокому проценту ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов [17,18]. Даже для конкретных причин, таких как подозрение на перфорацию внутренних органов, мочекаменную болезнь или инородные тела, нет никакой дополнительной ценности [18]. Только при непроходимости кишечника обычная рентгенография имеет более высокую чувствительность, чем клиническая оценка (74 vs.57%). Однако невозможно диагностировать основную причину непроходимости кишечника только с помощью обычной рентгенографии (онлайн-приложение, приложение 2, таблица 2.5).

Диагностическая точность ультразвука

Диагноз, основанный на клинической оценке и ультразвуковом исследовании, соответствует окончательному диагнозу у 53 — 83% пациентов ((EL A2) [2,19,20,21]). У 70% пациентов неотложный диагноз был правильно установлен на основании клинической оценки и ультразвукового исследования ((EL A2) [2]).По сравнению с компьютерной томографией чувствительность и специфичность ультразвука ниже. Однако у ультразвука есть несколько преимуществ перед компьютерной томографией. Ультразвук широко доступен, даже в часы работы по вызову, и не несет риска воздействия ионизирующего излучения или нефропатии, вызванной контрастом. Обратной стороной ультразвука является возможность вариабельности у разных исследователей (онлайн-приложение, приложение 2, таблица 2.6).

Диагностическая точность компьютерной томографии (включая оценку влияния различных методов введения контрастных веществ)

Диагноз, основанный на клинической оценке и традиционной рентгенографии в сочетании с компьютерной томографией, соответствовал окончательному диагнозу в 61.6 — 96% пациентов ((EL A2) [2,15,22,23,24,25]). Сочетание клинической оценки и компьютерной томографии правильно определили неотложную причину у 89% пациентов ((EL A2) [2]). Ни в одном из включенных исследований не оценивался метод введения контрастных веществ (пероральный, ректальный, энтеральный, внутривенный или без него). Использование компьютерной томографии обеспечивает наивысшую чувствительность и специфичность всех методов визуализации. При различении срочных состояний и неотложных состояний чувствительность компьютерной томографии составляет 89%, а специфичность — 77%.Однако у компьютерной томографии есть серьезные недостатки, такие как риск контрастно-индуцированной нефропатии и воздействия ионизирующего излучения.

Руководящая группа рекомендует использовать внутривенный контраст по сравнению с другими методами введения контрастного вещества. Оральное введение контрастного вещества задерживает компьютерную томографию на несколько часов, а другие методы введения контрастного вещества предоставляют мало дополнительной информации. Использование внутривенного контрастного вещества может привести к нефропатии, индуцированной контрастом (CIN).Однако эти доказательства основаны на исследованиях с внутриартериальным введением контрастного вещества. Более поздние исследования показали, что риск CIN минимален, когда eGFR (скорость клубочковой фильтрации) выше 45 мл / мин / 1,73 м ² [26,27,28,29]. Профилактические меры, такие как предварительная гидратация, могут снизить риск CIN. В повседневной практике это может оказаться невозможным для каждого пациента. В экстренных ситуациях правильная диагностика основной патологии (а впоследствии и более раннее начало лечения) важнее возможного риска ЦИН.Таким образом, компьютерная томография может выполняться без профилактических мер и без предварительного ультразвукового исследования у пациентов в критическом состоянии (онлайн-приложение, приложение 2, таблица 2.7).

Диагностическая точность стратегии условной компьютерной томографии

Ультрасонография как отдельный тест имеет более низкую диагностическую точность по сравнению с КТ [2]. Однако у ультразвукового исследования меньше недостатков, таких как риск нефропатии, вызванной контрастированием, и облучения. Другой вариант — выполнить компьютерную томографию после отрицательного или неубедительного ультразвукового исследования (стратегия условной компьютерной томографии).Использование этой стратегии сокращает использование компьютерной томографии и повышает точность диагностики. Стратегия условной компьютерной томографии имеет чувствительность 94% и специфичность 68%.

Диагностическая точность МРТ

Исследования, анализирующие диагностическую ценность МРТ у пациентов с острой болью в животе, не проводились. В будущем, возможно, найдется место МРТ для оценки пациентов с острой болью в животе. Недавние исследования показали, что МРТ достаточно точна для диагностики аппендицита и дивертикулита [30,31].Преимущество МРТ перед компьютерной томографией состоит в том, что не требуется введение контрастных веществ и отсутствие воздействия ионизирующего излучения. Обратной стороной является то, что сканеры МРТ пока еще не широко доступны, а оценка изображений МРТ требует специального обучения [32]. Беременным женщинам с подозрением на неотложную причину следует рассмотреть возможность проведения МРТ из-за серьезных последствий пропущенного диагноза [30,31].

Выводы и рекомендации

Нет места традиционной рентгенографии при обследовании пациентов с острой абдоминальной болью из-за отсутствия дополнительных преимуществ помимо клинической оценки (уровень 1 [2,15]).Компьютерная томография дает самую высокую чувствительность и специфичность у пациентов с острой болью в животе (уровень 1 [2,15,22,23,24]). Из-за недостатков компьютерной томографии в качестве первого метода визуализации предпочтительнее ультразвуковое исследование. Только тяжелобольным пациентам компьютерную томографию следует проводить без предварительного ультразвукового исследования. Если результаты ультразвукового исследования отрицательны или неубедительны, можно выполнить компьютерную томографию (условная стратегия КТ) (уровень 1 [2]).

Исходя из отсутствия современной литературы, МРТ пока что нет места в диагностическом пути.Только беременным женщинам с подозрением на неотложную причину следует рассмотреть возможность проведения МРТ.

Комитет рекомендует завершить диагностику с помощью визуализации при первичной оценке для тех, у кого подозревается срочный диагноз, и не допускать этих пациентов для повторного клинического обследования без визуализации.

Диагностическая лапароскопия

Не проводилось исследований, анализирующих добавленную стоимость диагностической лапароскопии после неубедительных или отрицательных результатов диагностической визуализации у пациентов с острой болью в животе.В отобранных группах пациентов, которым не проводилась предварительная диагностическая визуализация, диагностическая лапароскопия может точно диагностировать причину боли в животе у 80 — 94% пациентов ((EL B) [33,34,35,36,37] ). Послеоперационные осложнения были зарегистрированы у 3,5 — 25% пациентов после диагностической лапароскопии ((EL B) [33,34,36,37]) (онлайн-приложение 2, таблица 2.8). Сообщаемые осложнения варьируются от тяжелых осложнений, таких как септический шок и кожно-кишечный свищ, до раневых инфекций.

Выводы и рекомендации

На основании современной литературы нельзя сделать никаких выводов о добавленной стоимости лапароскопии в диагностике пациентов с острой болью в животе. В исследованиях ценности диагностической лапароскопии изучались группы пациентов, которые не репрезентативны для текущей клинической практики. В этих исследованиях у пациентов не проводилась предоперационная визуализация. Еще один недостаток этих исследований заключается в том, что диагностическая лапароскопия сама по себе используется в качестве справочного диагноза.Это делает невозможным сравнение диагностической точности с другими методами, поскольку оцениваемый тест такой же, как и эталонный стандарт.

За последние несколько лет методы визуализации значительно улучшили диагностическую точность. Лечение причин острой боли в животе также эволюционировало, и не все причины больше нуждаются в хирургическом лечении. По сравнению с методами визуализации диагностическая лапароскопия имеет более высокий риск осложнений. Следовательно, лапароскопия не должна использоваться в диагностике пациентов, если не было выполнено достаточное предварительное обследование.Диагностическая лапароскопия может рассматриваться только у пациентов с высоким подозрением на неотложную причину и безрезультатной визуализацией.

Влияние лечения на диагностическом пути

Показания для лечения антибиотиками на диагностическом пути

Некоторые пациенты, поступающие в отделение неотложной помощи с острой абдоминальной болью, страдают сепсисом. Сепсис отличается высокой летальностью (30-50%). Важной частью лечения сепсиса является выявление первопричины.Кампания по выживанию при сепсисе рекомендует лечить сепсис в течение первого часа после распознавания симптомов [38]. Каждый час задержки приема антибиотиков приводит к увеличению смертности на 7,6% [39]. Это включает в себя начало лечения на этапе диагностики, и это может происходить задолго до того, как будет установлен точный диагноз. Перед началом лечения антибиотиками следует сделать посев крови. Выбор антибиотиков зависит от местных моделей резистентности и национальных рекомендаций (онлайн-приложение.приложение 2, таблица 2.9).

Влияние анальгетиков на надежность медицинского осмотра

Введение анальгетиков в отделении неотложной помощи обычно откладывается, чтобы предотвратить маскировку симптомов. Введение опиоидов не снижает диагностическую точность физикального обследования ((EL A2) [40,41,42,43,44,45,46]) и не влияет на выбор лечения ((EL A2) [40, 42]).

Влияние других анальгетиков, таких как НПВП, еще не оценивалось.Шестьдесят процентов пациентов остались довольны своими анальгетиками. Удовлетворенность пациентов в основном зависела от снижения балла по ВАШ более чем на 20 мм от их начального балла по ВАШ на момент прибытия [47] (онлайн-приложение, приложение 2, таблица 2.10).

Выводы и рекомендации

Лечение антибиотиками следует начинать в течение первого часа после распознавания сепсиса. Задержка лечения септического шока приводит к снижению выживаемости на 7,6% каждый час в течение первых 6 часов (уровень 2 [39]).Выбор антибиотиков зависит от местных патогенов и национальных правил. Прием опиоидов (анальгетиков) снижает интенсивность боли и не влияет на точность физикального обследования (уровень 1 [40,41,42,43,44]).

Заключение

В этом обзоре рекомендаций по методам диагностики пациентов с острой болью в животе обобщается вся доступная литература по методам диагностики. Руководство было разработано для предоставления основанного на фактических данных обзора диагностических возможностей у пациентов с острой абдоминальной болью.Пациентов с острой болью в животе в отделении неотложной помощи оценивают многие разные дисциплины. Следовательно, необходима стандартизация диагностического пути (рис. 1). Не по всем темам было достаточно доказательств, чтобы сделать твердые выводы. Несмотря на отсутствие литературы в некоторых областях, этот обзор является лучшим доступным в настоящее время подходом, основанным на фактических данных. Руководство было разработано и ориентировано на голландскую систему здравоохранения. Тем не менее, это руководство было основано на наилучших доступных международных данных и поэтому применимо ко всем развитым странам.Это руководство представляет собой обзор всех доступных доказательств и может использоваться в качестве справочного руководства для врачей, которые лечат пациентов с острой болью в животе. Параллельно с руководством были разработаны несколько показателей качества (онлайн-приложение, приложение 3). Мониторинг этих показателей качества позволит проверить соблюдение рекомендаций.

Рис. 1

Блок-схема из руководства по острой боли в животе.

Экспертная руководящая группа

Франс В. Дж. Боллен, врач общей практики, отделение медицинской помощи Алмере, Алмере, Нидерланды; Сандра С.Донкервурт, отделение хирургии, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Амстердам, Нидерланды; Марк Х. ван дер Гааст, отделение гинекологии и акушерства, Havenziekenhuis / Erasmus MC, Роттердам, Нидерланды; Reinier W. ten Kate, отделение внутренней медицины, Kennemer Gasthuis, Харлем, Нидерланды; Питер Плантинга, врач скорой помощи, Rijnstate ziekenhuis, Арнем, Нидерланды, и Julien B.C.M. Пуйларт, отделение радиологии, медицинский центр Хаагланден, Гаага, Нидерланды.

Благодарность

Инициатива: Ассоциация хирургов Нидерландов.

В сотрудничестве с: Нидерландской ассоциацией внутренних болезней, Голландским обществом акушерства и гинекологии, Радиологическим обществом Нидерландов, Нидерландским обществом врачей скорой помощи, Голландским колледжем врачей общей практики.

Список литературы

1. Камин Р.А., Новицкий Т.А., Кортни Д.С., Пауэрс Р.Д.: Жемчужины и подводные камни в оценке боли в животе в отделении неотложной помощи.Emerg Med Clin North Am 2003; 21: 61-72, vi.
2. Ламерис В., ван Ранден А., ван Эс Х.В., ван Хизевейк Дж. П., ван Рамсхорст Б., Баума WH и др.: Стратегии визуализации для выявления неотложных состояний у пациентов с острой болью в животе: исследование диагностической точности. BMJ 2009; 338: b2431.
3. Гастингс RS, Пауэрс RD: Боль в животе в ED: ретроспектива 35 лет. Am J Emerg Med 2011; 29: 711-716.
4. van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, Swinkels JA, van Barneveld TA, van de Klundert JLM: richtlijn ontwikkeling, основанное на доказательствах.Хаутен, Бон Стафлеу Ван Логхум, 2004.
5. Ламерис В., ван Ранден А., Дейкграаф М. В., Боссайт PMM, Стокер Дж., Бурмеестер М. А.: Оптимизация использования диагностической визуализации у пациентов с острой болью в животе (OPTIMA): дизайн и обоснование. BMC Emerg Med 2007; 7: 9.
6. Kraemer M, Yang Q, Ohmann C; Группа по изучению острой боли в животе: классификация субпопуляций с незначительными и серьезными диагностическими проблемами при острой боли в животе.Theor Surg 1993; 8: 6-14.
7. Hancock DM, Heptinstall M, Old JM, Lobo FX: Компьютерная диагностика острой боли в животе. Практическое влияние «теоретического упражнения». Теор Сург 1987; 2: 99-105.
8. Laurell H, Hansson LE, Gunnarsson U: Диагностические ошибки и точность диагноза при острой боли в животе.Scand J Gastroenterol 2006; 41: 1126-1131.
9. Pines J, Uscher Pines L, Hall A, Hunter J, Srinivasan R, Ghaemmaghami C: межэкспертные вариации результатов абдоминального обследования ED у пациентов с острой абдоминальной болью. Am J Emerg Med 2005; 23: 483-487.
10. Bjerregaard B, Brynitz S, Holst-Christensen J, Jess P, Kalaja E, Lund-Kristensen J, et al: Надежность истории болезни и физического обследования пациентов с острой болью в животе.Методы Inf Med 1983; 22: 15-18.
11. Toorenvliet BR, Bakker RF, Flu HC, Merkus JW, Hamming JF, Breslau PJ: Стандартная амбулаторная переоценка пациентов, не госпитализированных после обследования в отделении неотложной помощи на предмет острой боли в животе. Мировой журнал J Surg 2010; 34: 480-486.
12. Горанссон Дж., Ларссон А. Уровни С-реактивного белка в плазме при диагностике острых заболеваний брюшной полости. Surg Res Comm 1991; 11: 107-118.
13. Chi CH, Shiesh SC, Chen KW, Wu MH, Lin XZ: C-реактивный белок для оценки острой боли в животе.Ам Дж. Эмерг Мед 1996; 14: 254-256.
14. Чейз К.В., Баркер Д.Е., Рассел В.Л., Бернс Р.П.: Сывороточная амилаза и липаза в оценке острой боли в животе. Am Surg 1996; 62: 1028-1033.
15. MacKersie AB, Lane MJ, Gerhardt RT, Claypool HA, Keenan S, Katz DS и др.: Нетравматическая острая боль в животе: неулучшенная спиральная КТ по ​​сравнению с серией острой брюшной полости с тремя проекциями.Радиология 2005; 237: 114-122.
16. Prasannan S, Zhueng TJ, Gul YA: Диагностическая ценность простых рентгенограмм брюшной полости у пациентов с острой болью в животе. Азиатский журнал J Surg 2005; 28: 246-251.
17. Ламерис В., ван Ранден А., ван Эс Х.В., ван Хизевейк Дж. П., ван Рамсхорст Б., Баума WH и др.: Стратегии визуализации для выявления неотложных состояний у пациентов с острой болью в животе: исследование диагностической точности.BMJ 2009; 339: b2431.
18. van Randen A, Laméris W, Luitse JS, Gorzeman M, Hesselink EJ, Dolmans DE, et al: Роль простых рентгенограмм у пациентов с острой болью в животе в отделении неотложной помощи. Am J Emerg Med 2011; 29: 582-589.e2.
19. Lindelius A, Törngren S, Sondén A, Pettersson H, Adami J: Влияние проведенного хирургом УЗИ на диагностику боли в животе.Emerg Med J 2008; 25: 486-491.
20. Аллеманн Ф., Кассина П., Рётлин М., Ларджадер Ф .: Ультразвуковое сканирование, сделанное хирургами для пациентов с острой болью в животе: перспективное исследование. Eur J Surg 1999; 165: 966-970.
21. Нурал М.С., Джейхан М., Байдин А., Генч С., Байрак И.К., Элмали М.: Роль ультразвукового исследования в диагностике и лечении нетравматической острой боли в животе.Intern Emerg Med 2008; 3: 349-354.
22. Цусима Ю., Ямада С., Аоки Дж., Мотодзима Т., Эндо К.: Влияние компьютерной томографии с контрастным усилением на диагностику и лечение острого живота у взрослых. Clin Radiol 2002; 57: 507-513.
23. Foinant M, Lipiecka E, Buc E, Boire JY: Влияние компьютерной томографии на лечение пациентов с нетравматическим острым животом: 90 пациентов.Дж. Радиол 2008; 88: 559-566.
24. Udayasankar UK, Li J, et al: Острая боль в животе: ценность ряда КТ с ультранизкими дозами и несколькими детекторами без контрастного усиления в качестве замены рентгенограмм брюшной полости. Emerg Radiol 2009; 16: 61-70.
25. Салем Т.А., Моллой Р.Г., О’Дуайер П.Дж.: проспективное исследование роли компьютерной томографии у пациентов с острым животом.Колоректальный Dis 2005; 7: 460-466.
26. Katzberg RW, Newhouse JH: Нефротоксичность, вызванная внутривенным введением контрастного вещества: действительно ли медицинский риск так велик, как мы привыкли верить? Радиология 2010; 256: 21-28.
27. Рудник М., Фельдман Х: Контрастная нефропатия: каковы истинные клинические последствия? Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 263-272.
28. Рао QA, Ньюхаус JH: Риск нефропатии после внутривенного введения контрастного вещества: критический анализ литературы. Радиология 2006; 239: 392-397.
29. Stratta P, Bozzola C, Quaglia M: Ловушка в нефрологии: контрастную нефропатию следует дифференцировать от поражения почек из-за атероэмболической болезни.Дж. Нефрол 2012; 25: 282-289.
30. Heverhagen JT, Zielke A, Ishaque N, Bohrer T, El-Sheik M, Klose KJ: Острый дивертикулит толстой кишки: визуализация с помощью магнитно-резонансной томографии. Магнитно-резонансная визуализация 2001; 19: 1275-1277.
31. Леувенбург М.М., Виарда Б.М., Визер М.Дж., Вроуэнратс BC, Гратама Дж.В., Спилд А и др.: Сравнение стратегий визуализации с условной КТ с контрастным усилением и неулучшенной МРТ у пациентов с подозрением на аппендицит: многоцентровое диагностическое исследование эффективности.Радиология 2013; 268: 135-143.
32. Леувенбург М.М., Виарда Б.М., Бипат С.: Острый аппендицит на МРТ-изображениях брюшной полости: обучение читателей для повышения точности диагностики. Радиология 2012; 264: 455-463.
33. Sözüer EM, Bedirli A, Ulusal M, Kayhan E, Yilmaz Z: Лапароскопия для диагностики и лечения острой боли в животе.J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2000; 10: 203-207.
34. Decadt B, Sussman L, Lewis MP, Secker A, Cohen L, Rogers C и др.: Рандомизированное клиническое испытание ранней лапароскопии в лечении острой неспецифической боли в животе. Br J Surg 1999; 86: 1383-1386.
35. Аль-Мулхим А.С., Насер М.А., Абдулла М.М., Али А.М., Каман Л.: Экстренная лапароскопия при острых абдоминальных состояниях: проспективное исследование.J. Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008; 18: 599-602.
36. Navez B, d’Udekem Y, Cambier E, Richir C, de Pierpont B, Guiot P: Лапароскопия для лечения нетравматического острого живота. World J Surg 1995; 19: 382-386; Обсуждение 387.
37. Караманакос С.Н., Сдралис Э., Панагиотопулос С., Кехагиас I: Лапароскопия в условиях неотложной помощи: ретроспективный обзор 540 пациентов с острой болью в животе.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2010; 20: 119-124.
38. Деллинджер Р.П., Леви М.М., Карлет Дж.М., Бион Дж., Паркер М.М., Яешке Р. и др.: Кампания по выживанию при сепсисе: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2008. Crit Care Med 2008; 36: 296-327.
39. Кумар А., Робертс Д., Вуд К. Э., Лайт Б., Паррилло Дж. Э., Шарма С. и др.: Продолжительность гипотонии до начала эффективной противомикробной терапии является критическим фактором выживания при септическом шоке человека.Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596.
40. Аттард А.Р., Корлетт М.Дж., Киднер Н.Дж., Лесли А.П., Фрейзер И.А.: Безопасность раннего обезболивания при острой боли в животе. BMJ 1992; 305: 554-556.
41. Gallagher EJ, Esses D, Lee C, Lahn M, Bijur P: Рандомизированное клиническое испытание морфина при острой боли в животе.Энн Эмерг Мед 2006; 48: 150-160.
42. LoVecchio F, Oster N, Sturmann K и др.: Использование анальгетиков у пациентов с острой болью в животе. J Emerg 1997; 15: 775-779.
43. Pace S, Burke TF: Внутривенный морфин для раннего обезболивания у пациентов с острой болью в животе.Acad Emerg Med 1996; 3: 1086-1092.
44. Thomas SH, Silen W: Влияние обезболивания недифференцированной боли в животе на диагностическую эффективность. Br J Surg 2003; 90: 5-9.
45. Махадеван М., Графф Л.: проспективное рандомизированное исследование использования анальгетиков у пациентов с ЭД с болью в правом нижнем квадранте живота.Am J Emerg Med 2000; 18: 753-756.
46. Vermeulen B, Morabia A, Unger PF, Goehring C, Grangier C, Skljarov I, et al: Острый аппендицит: влияние раннего обезболивания на точность клинических и ультразвуковых данных при принятии решения об операции — рандомизированное исследование. Радиология 1999; 210: 639-643.
47. Маринсек М., Ковачич Д., Версник Д., Парасух М., Голез С., Подбрегар М.: обезболивающее лечение и предикторы удовлетворенности анальгезией у пациентов с острой недифференцированной болью в животе. Eur J Pain 2007; 11: 773-778.

---

Автор Контакты

с.Л. Ганс

Отделение хирургии (G4-133)

Академический медицинский центр

NL-1105 AZ Амстердам (Нидерланды)

Электронная почта [email protected]

---

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 9 мая 2014 г.
Принято: 15 декабря 2014 г.
Опубликовано онлайн: 28 января 2015 г.
Дата выпуска: март 2015 г.

Количество страниц для печати: 9
Количество рисунков: 1
Количество столов: 0

ISSN: 0253-4886 (печатный)
eISSN: 1421-9883 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/DSU

---

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарственного средства: авторы и издатель приложили все усилия для обеспечения того, чтобы выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствовали текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Острый живот — wikidoc

Главный редактор: C.Майкл Гибсон, магистр медицины, доктор медицины [1]

Обзор

Острый живот — это внезапная сильная боль в животе, которая длится менее 24 часов. Во многих случаях это неотложное состояние, требующее срочной и конкретной диагностики, и лечение обычно включает хирургическое вмешательство.

Классификация

Перитонит

Острый живот иногда используется как синоним перитонита. Это не неправильно; однако перитонит — это более конкретный термин, относящийся к воспалению брюшины.При физикальном обследовании он диагностируется как болезненность при отскоке или боль при снятии давления, а не при приложении давления к животу. Перитонит может быть следствием нескольких заболеваний, особенно аппендицита и панкреатита.

Ишемическая острая брюшная полость

Сосудистые заболевания чаще поражают тонкую кишку, чем толстую. Артериальное кровоснабжение кишечника обеспечивается верхней и нижней брыжеечными артериями (SMA и IMA соответственно), обе из которых являются прямыми ветвями аорты.

Верхняя брыжеечная артерия снабжает:

1. Тонкая кишка
2. Восходящая и проксимальная 2/3 поперечной ободочной кишки

Нижняя брыжеечная артерия снабжает:

1. Дистальная 1/3 поперечной ободочной кишки
2. Нисходящая кишка
3. Сигмовидная кишка

Следует отметить, что изгиб селезенки или соединение между поперечной и нисходящей ободочной кишкой обеспечивается наиболее дистальными частями как нижней брыжеечной артерии, так и верхней брыжеечной артерии.С медицинской точки зрения она называется водоразделом или зоной, особенно уязвимой для ишемии в периоды системной гипоперфузии, например, в состоянии шока (с медицинской точки зрения).

Острый ишемический вид брюшной полости обычно возникает из-за:

1. Тромбоэмболия левой половины сердца, например, может возникнуть во время фибрилляции предсердий, окклюзии SMA.
2. Неокклюзионная ишемия, такая как наблюдаемая при гипотонии, вторичной по отношению к сердечной недостаточности, также может вносить свой вклад, но обычно приводит к инфаркту слизистой оболочки или стенке, в отличие от типичного трансмурального инфаркта, наблюдаемого при тромбоэмболии СМА.
3. Первичные тромбозы брыжеечной вены могут также вызывать ишемию острого живота, обычно вызываемую состояниями гиперкоагуляции, такими как истинная полицитемия.

Причины

Причины угрозы жизни

Общие причины

Причины по системе органов

Сердечно-сосудистая система	Без основных причин
Химические вещества / отравления	Без основных причин
Стоматологический	Без основных причин
Дерматологический	Без основных причин
Побочный эффект препарата	Кломифен
Горло уха и носа	Без основных причин
Эндокринная	Без основных причин
Окружающая среда	Без основных причин
Гастроэнтерологический	Без основных причин
Генетический	Без основных причин
Гематологический	Без основных причин
Ятрогенный	Без основных причин
Инфекционные болезни	Без основных причин
Костно-мышечный / ортопедический	Без основных причин
Неврологический	Без основных причин
Пищевые / метаболические	Без основных причин
Акушерско-гинекологический	Без основных причин
Онкологический	Без основных причин
Офтальмологический	Без основных причин
Передозировка / токсичность	Без основных причин
Психиатрическая больница	Без основных причин
Легочная	Без основных причин
Почечный / электролитный	Без основных причин
Ревматология / иммунология / аллергия	Без основных причин
Половой	Без основных причин
Травма	Без основных причин
Урологический	Без основных причин
Разное	Без основных причин

Причины в алфавитном порядке

Диагностика

История болезни и симптомы

Пациенты с ишемическим типом острого живота с симптомами:

Медицинский осмотр

Живот

При острой ишемической болезни живота звуки кишечника отсутствуют.

Результаты лабораторных исследований

При острой ишемии живота лабораторные исследования выявляют:

CT

Компьютерная томография может обеспечить дифференциальный диагноз между простыми и сложными патологиями, вызывающими острую брюшную полость. Сканирование также может предоставить врачу доказательства необходимости хирургического вмешательства.

Другие результаты визуализации

В случае острого ишемического заболевания брюшной полости рентгенография брюшной полости покажет много уровней жидкости и воздуха, а также обширный отек.

Лечение

Хирургия

Острая ишемия живота требует неотложного хирургического вмешательства. Обычно лечение включает удаление области кишечника, подвергшейся инфаркту, и последующее анастомозирование оставшейся здоровой ткани.

Список литературы

Шаблон: WH Шаблон: WS

Роль УЗИ в лечении острого живота | Ультразвуковой журнал

• 1.

  Картрайт С.Л., Кнудсон М.П.: Оценка острой боли в животе у взрослых. Am Fam Physician 2008, 77: 971–8. Обзор

  PubMed Google ученый

• 2.

  Scaglione M: Функции визуализации и дифференциальная диагностика для своевременного подхода к лечению. В Неотложная радиология брюшной полости . 1-е издание. Springer Heidelberg. Нью-Йорк: Дордрехт, Лондон; 2012: 133–164.

  Глава Google ученый

• 3.

  Rosen MP, Ding A, Blake MA, Baker ME, Cash BD, Fidler JL, Grant TH, Greene FL, Jones B, Katz DS, Lalani T, Miller FH, Small WC, Spottswood S, Sudakoff GS , Тульчинский М., Варшауэр Д.М., Йи Дж., Коли Б.Д.: Критерии соответствия ACR® боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит. J Am Coll Radiol 2011, 8: 749–55. Отзыв 10.1016 / j.jacr.2011.07.010

  Статья PubMed Google ученый

• 4.

  Стокер Дж., Ван Ранден А., Ламерис В., Бурмеестер М.А.: Визуализация пациентов с острой болью в животе. Радиология 2009, 253: 31–46. Обзор 10.1148 / радиол.25310

  Артикул PubMed Google ученый

• 5.

  Регинелли А., Мандато Y, Солаццо А., Берритто Д., Якобеллис Ф., Грасси Р. Ошибки в радиологической оценке пищеварительного тракта: часть II. Semin Ultrasound CT MR 2012, 33 (4): 308–17. 10.1053 / j.sult.2012.01.016

  Статья PubMed Google ученый

• 6.

  Mandato Y, Reginelli A, Galasso R, Iacobellis F, Berritto D, Cappabianca S: Ошибки радиологической оценки пищеварительного тракта: часть I. Semin Ultrasound CT MR 2012, 33 (4): 300–7. 10.1053 / j.sult.2012.01.011

  Статья PubMed Google ученый

• 7.

  Puylaert JB, Rutgers PH, Lalisang RI, de Vries BC, van der Werf SD, Dörr JP, Blok RA: проспективное исследование ультразвукового исследования в диагностике аппендицита. N Engl J Med 1987, 317: 666–9. 10.1056 / NEJM19870

  71103

  CAS Статья PubMed Google ученый

• 8.

  Джамадар Д.А., Якобсон Дж.А., Мораг Й., Гириш Дж., Донг К., Аль-Хавари М., Франц М.Г.: Характерные местоположения паховой области и грыж передней брюшной стенки: сонографические проявления и идентификация клинических ловушек. Am J Roentgenol 2007, 188: 1356–64. 10.2214 / AJR.06.0638

  Артикул Google ученый

• 9.

  Ламерис В., ван Ранден А., Бипат С., Боссайт П.М., Бурмеестер М.А., Стокер Дж.: Ультразвуковое исследование ступенчатой ​​компрессии и компьютерная томография при остром дивертикулите толстой кишки: метаанализ точности теста. Eur Radiol 2008, 18: 2498–511. 10.1007 / s00330-008-1018-6

  Артикул PubMed Google ученый

• 10.

  van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, Ubbink DT, Stoker J, Boermeester MA: Острый аппендицит: метаанализ диагностической эффективности КТ и УЗИ с градуированной компрессией, связанных с распространенностью заболевания. Радиология 2008, 249: 97–106. 10.1148 / radiol.2483071652

  Артикул PubMed Google ученый

• 11.

  Spalinger J, Patriquin H, Miron MC, Marx G, Herzog D, Dubois J, Dubinsky M, Seidman EG: Допплер-УЗИ у пациентов с болезнью Крона: плотность сосудов в пораженном кишечнике отражает активность заболевания. Радиология 2000, 217: 787–91. 10.1148 / radiology.217.3.r00dc19787

  CAS Статья PubMed Google ученый

• 12.

  Danse EM, Kartheuser A, Paterson HM, Laterre PF: Цветная допплерография изменений стенки тонкой кишки в 21 последовательном случае острой мезентериальной ишемии. JBR-BTR 2009, 92: 202–206.

  CAS PubMed Google ученый

• 13.

  Danse EM, Van Beers BE, Jamart J, Hoang P, Laterre PF, Thys FC, Kartheuser A, Pringot J: Прогноз ишемического колита: сравнение цветной допплерографии с ранними клиническими и лабораторными данными. Am J Roentgenol 2000, 175: 1151–4. 10.2214 / ajr.175.4.1751151

  CAS Статья Google ученый

• 14.

  Риполлес Т., Симо Л., Мартинес-Перес М., Пастор М., Игуаль А., Лопес А. Результаты сонографии при ишемическом колите у 58 пациентов. Am J Roentgenol 2005, 184: 777–785. 10.2214 / ajr.184.3.01840777

  Артикул Google ученый

• 15.

  Hoffmann B, Nurnberg D, Westergaard MC: Фокус на воздух в брюшной полости: диагностическое ультразвуковое исследование острого живота. Eur J Emerg Med 2012, 19: 284–91. 10.1097 / MEJ.0b013e3283543cd3

  Артикул PubMed Google ученый

• 16.

  Бонди М., Миллер Р., Збар А., Хазан Й., Аппельман З., Каспи Б., Мейвор Е.: Повышение диагностической точности ультразвукового исследования при подозрении на острый аппендицит с помощью комбинированного трансабдоминального и трансвагинального доступа. Am Surg 2012, 78: 98–103.

  PubMed Google ученый

• 17.

  Диллон С., Халлиган С., Го В., Матраверс П., Чемберс А., Ремедиос Д. Терапевтическое воздействие УЗИ брюшной полости у пациентов с острыми абдоминальными симптомами. Clin Radiol 2002, 57: 268–271. 10.1053 / crad.2001.0862

  CAS Статья PubMed Google ученый

• 18.

  МакГрат Ф.П., Килинг Ф .: Роль ранней сонографии в лечении острого живота. Clin Radiol 1991, 44: 172–174. 10.1016 / S0009-9260 (05) 80862-1

  CAS Статья PubMed Google ученый

• 19.

  Нурал М.С., Джейхан М., Байдин А., Генц С., Байрак И.К., Элмали М.: Роль ультразвукового исследования в диагностике и лечении нетравматической острой боли в животе. Intern Emerg Med 2008, 3: 349–54. 10.1007 / s11739-008-0157-8

  Артикул PubMed Google ученый

• 20.

  Balachandran B, Singhi S, Lal S: Неотложное лечение острого живота у детей. Indian J Pediatr 2013, 80: 226–34. 10.1007 / s12098-013-0991-1

  Артикул PubMed Google ученый

• 21.

  Russo M, Martinelli M, Sciorio E, Botta C, Miele E, Vallone G, Staiano A: Консистенция стула, но не частота, коррелирует с общим временем прохождения через желудочно-кишечный тракт у детей. J Педиатр 2013.

  Google ученый

• 22.

  Esposito F, Di Serafino M, Sgambati P, Mercogliano F, Tarantino L, Vallone G, Oresta P: Ультразвуковые контрастные вещества у педиатрических пациентов: это использование не по назначению? Нормативные требования и ответственность радиолога. Radiol Med 2012, 117 (1): 148–59. 10.1007 / с11547-011-0718-1

  CAS Статья PubMed Google ученый

• 23.

  Васавада П: Ультразвуковая оценка острых абдоминальных состояний у младенцев и детей. Radiol Clin North Am 2004, 42: 445–56. Отзыв 10.1016 / j.rcl.2004.01.003

  Статья PubMed Google ученый

• 24.

  Hong JJ, Cohn SM, Ekeh AP, Newman M, Salama M, Leblang SD: проспективное рандомизированное исследование клинической оценки по сравнению с компьютерной томографией для диагностики острого аппендицита. Surg Infect (Larchmt) 2003, 4: 231–239. 10.1089 / 109629603322419562

  Артикул Google ученый

• 25.

  Flum DR, Koepsell T: Клинические и экономические корреляты неправильно диагностированного аппендицита: общенациональный анализ. Arch Surg 2002, 137: 799–804. 10.1001 / archsurg.137.7.799

  Артикул PubMed Google ученый

• 26.

  Sicard N, Tousignant P, Pineault R, Dube S: Факторы, не относящиеся к пациенту, связанные со скоростью разрыва аппендицита. Br J Surg 2007, 94: 214–221. 10.1002 / bjs.5428

  CAS Статья PubMed Google ученый

• 27.

  Schmutz GR, Benko A, Fournier L, Peron JM, Morel E, Chiche L: Непроходимость тонкой кишки: роль и вклад сонографии. Eur Radiol 1997, 7: 1054–1058. ex 27 10.1007 / s003300050251

  CAS Статья PubMed Google ученый

• 28.

  Baldisserotto M, Marchiori E: Точность некомпрессивной сонографии детей с аппендицитом в соответствии с потенциальными положениями аппендикса. Am J Roentgenol 2000, 175: 1387–92.10.2214 / ajr.175.5.1751387

  CAS Статья Google ученый

• 29.

  Гарсия Пенья Б.М., Мандл К.Д., Краус С.Дж., Фишер А.С., Флейшер Г.Р., Лунд Д.П., Тейлор Г.А.: Ультрасонография и ограниченная компьютерная томография в диагностике и лечении аппендицита у детей. JAMA 1999, 282: 1041–6. 10.1001 / jama.282.11.1041

  Артикул PubMed Google ученый

• 30.

  Ван MJ, Krahn M, Ungar WJ, Caku E, Sung L, Medina LS, Doria AS: Острый аппендицит у маленьких детей: экономическая эффективность УЗИ по сравнению с КТ в диагностике — аналитическая модель марковского решения. Радиология 2009, 250: 378–86. 10.1148 / радиол.2502080100

  Артикул PubMed Google ученый

• 31.

  Bree RL, Ralls PW, Balfe DM, DiSantis DJ, Glick SN, Levine MS, Megibow AJ, Saini S, Shuman WP, Greene FL, Laine LA, Lillemoe K: Оценка пациентов с острым правым верхним квадрантом боль.Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR. Радиология 2000, 215 (доп.): 153–7. из 34

  PubMed Google ученый

• 32.

  Rosen MP, Ding A, Blake MA, Baker ME, Cash BD, Fidler JL, Grant TH, Greene FL, Jones B, Katz DS, Lalani T, Miller FH, Small WC, Spottswood S, Sudakoff GS , Тульчинский М., Варшауэр Д.М., Йи Дж., Коли Б.Д .: Критерии соответствия ACR Боль в правом нижнем квадранте: подозрение на аппендицит. J Am coll Radiol 2011, 8: 749–55. 10.1016 / j.jacr.2011.07.010

  Артикул PubMed Google ученый

• 33.

  Balfe DM, Levine MS, Ralls PW, Bree RL, DiSantis DJ, Glick SN, Megibow AJ, Saini S, Shuman WP, Greene FL, Laine LA, Lillemoe K: Оценка боли в левом нижнем квадранте. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR. Радиология 2000, 215 (доп.): 167–71.

  PubMed Google ученый

• 34.

  Scardapane A, Rubini G, Lorusso F, Fonio P, Suriano C, Giganti M, Stabile Ianora AA: Роль мультидетекторной компьютерной томографии в оценке непроходимости толстой кишки. Recenti Prog Med 2012, 103 (11): 489–92.

  PubMed Google ученый

• 35.

  Lorusso F, Fonio P, Scardapane A, Giganti M, Rubini G, Ferrante A, Stabile Ianora AA: визуализация желудочно-кишечного тракта с помощью мультидетекторной КТ и МРТ. Recenti Prog Med 2012, 103 (11): 493–9.

  PubMed Google ученый

• 36.

  Angelelli G, Moschetta M, Sabato L, Morella M, Scardapane A, Stabile Ianora AA: Значение знака «выступающие губы» при злокачественной непроходимости кишечника. Eur J Radiol 2011, 80 (3): 681–5. 10.1016 / j.ejrad.2010.09.034

  Статья PubMed Google ученый

• 37.

  Gerhardt RT, Nelson BK, Keenan S, Kernan L, MacKersie A, Lane MS: Вывод клинических рекомендаций для оценки неспецифической боли в животе: Руководство по боли в животе в фазе ED (GAPEDS) 1 Этюд. Am J Emerg Med 2005, 23: 709–17. ex 35 10.1016 / j.ajem.2005.01.010

  Артикул PubMed Google ученый

• 38.

  Chen SC, Wang HP, Chen WJ, Lin FY, Hsu CY, Chang Kj, Chen WJ: Выборочное использование ультразвукового исследования для обнаружения пневмоперитонеума. Acad Emerg Med 2002, 9: 643–645. 10.1111 / j.1553-2712.2002.tb02307.x

  Артикул PubMed Google ученый

• 39.

  Setacci F, Sirignano P, de Donato G, Chisci E, Iacoponi F, Galzerano G, Palasciano G, Cappelli A, Setacci C: AAA с сложной шеей: ранние результаты с использованием системы стент-графта Endurant. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012, 44: 274–9. 10.1016 / j.ejvs.2012.04.031

  CAS Статья PubMed Google ученый

• 40.

  Lambert MJ, Villa M: Гинекологический ультразвук в неотложной медицине. Emerg Med Clin North Am 2004, 22: 683–96.Отзыв 10.1016 / j.emc.2004.04.016

  Статья PubMed Google ученый

• 41.

  Derchi LE, Serafini G, Gandolfo N, Gandolfo NG, Martinoli C: Ультразвук в гинекологии. Eur Radiol 2001, 11: 2137–55. Обзор 10.1007 / s003300101080

  CAS Статья PubMed Google ученый

• 42.

  Rebonato A, D’Andrea A, Scialpi M: Безболезненно, но проблематично.Методы визуализации были полезны при диагностике и лечении необычной опухоли. Am J Obstet Gynecol 2013, 208 (3): 237. e1–2

  PubMed Google ученый

• 43.

  Pusiol T, Zorzi MG, Morichetti G, Piscioli I, Scialpi M: Синхронный нефункциональный карциноид двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечная стромальная опухоль высокого риска (GIST) желудка. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2011, 15 (5): 583–5.

  CAS PubMed Google ученый

• 44.

  Cicchiello LA, Hamper UM, Scoutt LM: Ультразвуковая оценка гинекологических причин тазовой боли. Obstet Gynecol Clin North Am 2011, 38: 85–114. viii. Отзыв 10.1016 / j.ogc.2011.02.005

  Статья PubMed Google ученый

• 45.

  Регинелли А., Пецзулло М.Г., Скаглионе М., Скиальпи М., Брунезе Л., Грасси Р.: Желудочно-кишечные расстройства у пожилых пациентов. Radiol Clin North Am 2008, 46 (4): 755–71. 10.1016 / j.rcl.2008.04.013

  CAS Статья PubMed Google ученый

• 46.

  Rosi G, Volterrani L, Macarini L, Cagini L, Cotroneo AR, Scialpi M: межреберная грыжа легкого, вызванная кашлем, успешно диагностирована методами визуализации. Recenti Prog Med 2012, 103 (11): 523–5.

  PubMed Google ученый

• 47.

  Macarini L, Stoppino LP, Centola A, Muscarella S, Fortunato F, Coppolino F, Della Valle N, Ierardi V, Milillo P, Vinci R: Оценка активности болезни Крона подвздошной и толстой кишки: предложение по новой многопараметрической оценке энтерографии МРТ. Radiol Med 2013, 118 (2): 181–195. 10.1007 / с11547-012-0841-7

  CAS Статья PubMed Google ученый

• 48.

  Setacci C, Galzerano G, Setacci F, De Donato G, Sirignano P, Kamargianni V, Cannizzaro A, Cappelli A: Эндоваскулярный подход к синдрому Лерише. J Cardiovasc Surg (Турин) 2012, 53: 301–6. Обзор

  CAS Google ученый

• 49.

  Dialetto G, Reginelli A, Cerrato M, Rossi G, Covino FE, Manduca S, Lassandro F: Эндоваскулярное лечение стент-графтом синдромов грудной аорты: 7-летний опыт. Eur J Radiol 2007, 64 (1): 65–72. Epub 2007 13 августа 10.1016 / j.ejrad.2007.06.019

  Статья PubMed Google ученый

• 50.

  Mazzei MA, Guerrini S, Cioffi Squitieri N, Imbriaco G, Chieca R, Civitelli S, Savelli V, Mazzei FG, Volterrani L: МРТ: какое значение имеет клиническое ведение острого ишемического колита? World J Gastroenterol 2013, 19: 1256–63.10.3748 / wjg.v19.i8.1256

  PubMed Central Статья PubMed Google ученый

• 51.

  Маццеи М.А., Геррини С., Чиоффи Сквитьери Н., Имбриако Дж., Маццеи Ф.Г., Вольтеррани Л.: Необструктивная мезентериальная ишемия после сердечно-сосудистой хирургии: не так уж и редко. Ann Thorac Cardiovsc Surg , в печати.

• 52.

  Mazzei MA, Guerrini S, Cioffi Squitieri N, Genovese EA, Mazzei FG, Volterrani L: Диагностика острой ишемии / инфаркта брыжейки в эпоху мультиспиральной компьютерной томографии. Recenti Prog Med 2012, 103: 435–7.

  PubMed Google ученый

• 53.

  Mazzei MA, Mazzei FG, Marrelli D, Imbriaco G, Guerrini S, Vindigni C, Civitelli S, Roviello F, Grassi R, Volterrani L: Компьютерная томографическая оценка брыжейки: диагностическая ценность при острой мезентериальной ишемии. J Comput Assist Tomogr 2012, 36: 1–7. 10.1097 / RCT.

  No related posts.